علائم کم خونی آدیسون بیرمر کم خونی پرنیشیوز (بیماری آدیسون بیرمر، کم خونی کمبود B12)

نام دیگر:کم خونی خطرناک، کم خونی کمبود B12، کم خونی مگالوبلاستیک

بیماری ناشی از اختلال در خون سازی به دلیل کمبود ویتامین B12 در بدن.

علائم چشمی. شبکیه رنگ پریده یا خاکستری است، خونریزی در شبکیه ممکن است، آتروفی جزئی اعصاب بینایی. اسکوتوم مرکزی معمولی با کاهش قابل توجه بینایی، به سرعت بهبودی تحت تأثیر درمان با ویتامین B 12، صلبیه سابکتریک.

تظاهرات عمومی. با علائم آسیب به دستگاه گوارش، بافت خونساز و سیستم عصبی.

ضعف، تنگی نفس، خستگی، اختلالات سوء هاضمه ظاهر می شود. با تشدید بیماری، رنگ پریدگی پوست با رنگ زرد لیمویی، گلوسیت گونتر مشخص می شود، فرآیندهای التهابی (زبان "سوخته شده") در ابتدا بیشتر مشخص می شود، بعدا - آتروفیک (زبان "لاک شده"). تغییرات التهابی آتروفیک اغلب به غشای مخاطی لثه ها، گونه ها، حلق، مری گسترش می یابد.

کبد بزرگ شده است، طحال متراکم است. بیماران مستعد چاقی هستند. یک ناهنجاری معده تشخیص داده می شود، در حالی که در شیره معده هیچ فاکتور معده داخلی قلعه وجود ندارد. گاستروسکوپی آتروفی تودرتو یا توتال مخاط معده را نشان می دهد.

از سمت سیستم عصبی مرکزی، علائم تابیتیک و علائم فلج ستون فقرات ممکن است. اغلب رخ می دهد سندرم آستنیک، در اشکال شدیدگاهی اوقات بیماری دیده می شود سندرم هیپوکندریال. در توسعه سریعکم خونی، که منجر به کمبود اکسیژن و ایسکمی مغزی می شود، ممکن است یک کمای خطرناک همراه با از دست دادن هوشیاری، آرفلکسی، فروپاشی، هیپوترمی، تنگی نفس، استفراغ و ادرار غیر ارادی رخ دهد.

در خون، کم خونی هیپرکرومیک با کاهش تعداد گلبول های قرمز خون مشاهده می شود. با افزایش گلبول های قرمز تا 12-15 میکرون در قطر و اشباع آنها با هموگلوبین مشخص می شود. شاخص رنگ 1.4-1.8 است. مقدار ویتامین B 12 در خون کاهش می یابد.

عامل اصلی در اتیولوژی بیماری- کمبود درون زا ویتامین B 12، ناشی از اختلال در جذب آن به دلیل کاهش یا توقف کامل تولید فاکتور داخلی معده قلعه، لازم برای اتصال و جذب ویتامین B12.

موارد بیماری خانوادگی نشان دهنده نقش است عامل ژنتیکی. احتمالاً ژن پاتولوژیک در اتوزوم قرار دارد و با غالبیت ناقص مشخص می شود.

متمایز کردنبا کم خونی ناشی از کمبود اسید فولیک و همچنین به دلیل کمبود ویتامین B 12 با منشأ دیگری.

اولین توصیف از این بیماری متعلق به J. S. Combe (1822) است که آن را "کم خونی اولیه شدید" نامیده است. پزشک انگلیسی Th. آدیسون در سال 1855 این بیماری را با نام "کم خونی ایدیوپاتیک" و پزشک سوئیسی آنتون بیرمر (1827-1892) - در سال 1872 تحت نام "کم خونی خطرناک پیشرونده" توصیف کرد.

این بیماری که توسط آدیسون در سال 1855 و بیرمر در سال 1868 توصیف شد، در بین پزشکان به عنوان کم خونی خطرناک شناخته شد، یعنی یک بیماری کشنده و بدخیم. تنها در سال 1926، در ارتباط با کشف درمان کبدی برای کم خونی خطرناک، ایده ای که برای یک قرن در مورد عدم درمان مطلق این بیماری غالب بود، رد شد.

درمانگاه. معمولا افراد بالای 40 سال را مبتلا می کند. تصویر بالینی بیماری شامل سه گانه زیر است: 1) اختلالات ناشی از دستگاه گوارش; 2) نقض سیستم خونسازی؛ 3) اختلالات سیستم عصبی.

علائم بیماری به طور نامحسوس ایجاد می شود. در حال حاضر سالها قبل از یک تصویر واضح از کم خونی بدخیم، آشیلیا معده تشخیص داده می شود و در موارد نادر، تغییراتی در سیستم عصبی مشاهده می شود.

در ابتدای بیماری، ضعف جسمی و روحی فزاینده ای مشاهده می شود. بیماران به سرعت خسته می شوند، از سرگیجه، سردرد، وزوز گوش، "مگس های پرنده" در چشم ها و همچنین تنگی نفس، تپش قلب در کوچکترین فعالیت بدنی، خواب آلودگی در طول روز و بی خوابی شبانه شکایت دارند. سپس علائم سوء هاضمه (بی اشتهایی، اسهال) اضافه می شود و بیماران در حال حاضر در حالت کم خونی قابل توجه به پزشک مراجعه می کنند.

سایر بیماران در ابتدا درد و سوزش زبان را تجربه می کنند و به متخصصان بیماری های حفره دهان مراجعه می کنند. در این موارد، یک معاینه زبان که نشانه های گلوسیت معمولی را نشان می دهد، برای تشخیص صحیح کافی است. دومی توسط ظاهر کم خون بیمار و تصویر مشخصه خون پشتیبانی می شود. علامت گلوسیت بسیار پاتگنومونیک است، اگرچه برای بیماری آدیسون-بیرمر کاملاً اختصاصی نیست.

به ندرت، به گفته نویسندگان مختلف، در 1-2٪ موارد، کم خونی خطرناک با آنژین صدری شروع می شود که توسط آنکسمی میوکارد تحریک می شود. گاهی اوقات این بیماری به عنوان یک بیماری عصبی شروع می شود. بیماران نگران پارستزی هستند - احساس خزیدن، بی حسی در اندام های انتهایی یا درد با طبیعت رادیکولار.

ظاهر بیمار در طول دوره تشدید بیماری با رنگ پریدگی شدید پوست با رنگ زرد لیمویی مشخص می شود. صلبیه سابکتریک هستند. اغلب پوسته و غشاهای مخاطی بیشتر ایکتریک هستند تا رنگ پریده. رنگدانه های قهوه ای به شکل "پروانه" گاهی اوقات روی صورت - روی بال های بینی و بالای استخوان های زیگوماتیک مشاهده می شود. صورت پف کرده است، تورم در ناحیه مچ پا و پا اغلب مشاهده می شود. بیماران معمولاً لاغر نیستند. برعکس، آنها به خوبی تغذیه می شوند و مستعد چاقی هستند. کبد تقریباً همیشه بزرگ شده است، گاهی اوقات به اندازه قابل توجهی، قوام غیر حساس و نرم می رسد. طحال متراکم تر است، معمولاً به سختی قابل لمس است. اسپلنومگالی به ندرت مشاهده می شود.

علامت کلاسیک - گلوسیت هانتر - در ظاهر نواحی التهابی قرمز روشن روی زبان بیان می شود که به غذا و داروها، به ویژه اسیدهای اسیدی بسیار حساس هستند و باعث می شوند بیمار احساس سوزش و درد کند. نواحی التهاب اغلب در امتداد لبه ها و در نوک زبان قرار دارند، اما گاهی اوقات کل زبان را می گیرند ("زبان سوخته"). اغلب بثورات آفتی روی زبان، گاهی اوقات ترک وجود دارد. تغییرات مشابه می تواند به لثه ها، مخاط باکال، کام نرمو در موارد نادر بر روی غشای مخاطی حلق و مری. در آینده، پدیده های التهابی فروکش کرده و پاپیلاهای زبان آتروفی می شوند. زبان صاف و براق می شود ("زبان لاک زده").

اشتهای بیماران دمدمی مزاج است. گاهی اوقات بیزاری از غذا به خصوص گوشت وجود دارد. بیماران از احساس سنگینی در ناحیه اپی گاستر، معمولاً پس از صرف غذا شکایت دارند.

اشعه ایکس اغلب صافی چین های مخاط معده و تسریع تخلیه را تعیین می کند.

گاستروسکوپی نشان دهنده آتروفی توتال و در موارد کمتری توتال مخاط معده است. علامت مشخصهوجود پلاک های به اصطلاح مادر از مروارید - مناطق آینه ای براق آتروفی مخاطی است که عمدتاً روی چین های مخاط معده متمرکز شده است.

تجزیه و تحلیل محتویات معده، به عنوان یک قاعده، آشیلی و افزایش محتوای مخاطی را نشان می دهد. در موارد نادر، اسید هیدروکلریک آزاد و پپسین در مقدار کمی وجود دارد. از زمان معرفی عمل بالینینمونه هایی با هیستامین موارد کم خونی خطرناک با اسید هیدروکلریک آزاد حفظ شده در شیره معده به طور مکرر شروع به مشاهده کردند.

آزمایش سینگر - یک واکنش رتیکولوسیت موش، به طور معمول، نتیجه منفی می دهد: آب معده بیمار مبتلا به کم خونی خطرناک، هنگامی که به صورت زیر جلدی به موش داده می شود، باعث افزایش تعداد رتیکولوسیت ها نمی شود، که نشان دهنده عدم وجود آن است. عامل داخلی(گاستروموکوپروتئین). موکوپروتئین فروتروس نیز در روش های تحقیقاتی خاص یافت نمی شود.

ساختار بافتی مخاط معده که با بیوپسی به دست می آید، با نازک شدن لایه غدد و کاهش خود غدد مشخص می شود. سلول های اصلی و جداری آتروفیک هستند و با سلول های مخاطی جایگزین می شوند.

تغییرات ذکر شدهبیشتر در فوندوس مشخص می شود، اما می تواند کل معده را بگیرد. به طور معمول، سه درجه آتروفی مخاطی متمایز می شود: در درجه اول، آکلرهیدریا ساده، در درجه دوم - ناپدید شدن پپسین، در سوم - آکیلیا کامل، از جمله عدم وجود ترشح گاستروموکوپروتئین. با کم خونی پرنیشیوز، درجه سوم آتروفی معمولا مشاهده می شود، اما استثناهایی وجود دارد.

آشیلیا معده، به عنوان یک قاعده، در طول بهبودی ادامه می یابد، در نتیجه ارزش تشخیصی خاصی را در این دوره به دست می آورد. گلوسیت ممکن است در طول بهبودی ناپدید شود. ظاهر آن نشان دهنده تشدید بیماری است.

فعالیت آنزیمی غدد روده و همچنین پانکراس کاهش می یابد.

در طول دوره های تشدید بیماری، انتریت گاهی اوقات با مدفوع فراوان و با رنگ شدید مشاهده می شود که به دلیل افزایش محتوای استرکوبیلین - تا 1500 میلی گرم در روز است.

در ارتباط با کم خونی، یک حالت بدون اکسیژن در بدن ایجاد می شود که در درجه اول بر سیستم اندام های گردش خون و تنفسی تأثیر می گذارد. نارسایی عملکردی میوکارد در کم خونی پرنیشیوز به دلیل اختلال در تغذیه عضله قلب و دژنراسیون چربی آن ایجاد می شود.

در الکتروکاردیوگرام، علائم ایسکمی میوکارد را می توان مشاهده کرد - یک موج T منفی در تمام لیدها، ولتاژ پایین، گشاد شدن مجتمع بطنی. در طول بهبودی، نوار قلب طبیعی می شود.

درجه حرارت در طول دوره عود اغلب به 38 درجه و ارقام بالاتر می رسد، اما بیشتر اوقات زیر تب است. افزایش دما عمدتاً به دلیل فرآیند تجزیه شدن گلبول های قرمز خون است.

تغییرات در سیستم عصبی از نظر تشخیصی و پیش آگهی بسیار مهم است. اساس پاتولوژیک سندرم عصبی دژنراسیون و اسکلروز ستون های خلفی و جانبی است. نخاعیا به اصطلاح میلوز فونیکولی. تصویر بالینی این سندرم شامل ترکیبی از فلج اسپاستیک نخاعی و علائم تابیتیک است. موارد اول عبارتند از: پاراپارزی اسپاستیک با افزایش رفلکس، کلونوس و رفلکس های پاتولوژیک بابینسکی، روسولیمو، بخترف، اوپنهایم. علائم شبیه‌سازی نوارهای پشتی (شبه‌ها) عبارتند از: پارستزی (احساس خزیدن، بی‌حسی اندام‌های انتهایی)، درد کمربند، افت فشار خون و کاهش رفلکس‌ها تا آرفلکسی، نقض حساسیت ارتعاشی و عمیق، آتاکسی حسی و اختلال عملکرد. اندام های لگنی.

گاهی اوقات علائم غالب است مسیرهای هرمییا ستون های خلفی نخاع؛ در حالت دوم، تصویری شبیه به برگه ها ایجاد می شود. در شدیدترین و نادرترین اشکال بیماری، کاشکسی همراه با فلج، از دست دادن کامل حساسیت عمیق، آرفلکسی، اختلالات تروفیک و اختلال در عملکرد اندام های لگنی ایجاد می شود (مشاهده ما). بیشتر اوقات لازم است بیمارانی با علائم اولیه میلوز فونیکولی که به صورت پارستزی، درد رادیکولار، اختلالات خفیف حساسیت عمیق بیان می شود، مشاهده شود. راه رفتن ناپایدارو افزایش جزئی در رفلکس های تاندون.

آسیب به اعصاب جمجمه، عمدتا بینایی، شنوایی و بویایی، کمتر شایع است و بنابراین علائم مربوطه از حواس (از دست دادن بویایی، کاهش شنوایی و بینایی) وجود دارد. یک علامت مشخصه اسکوتوم مرکزی است که با از دست دادن بینایی همراه است و تحت تأثیر درمان با ویتامین B12 به سرعت ناپدید می شود (S. M. Ryse). در بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز، آسیب به نورون محیطی نیز رخ می دهد. این فرمکه به عنوان پلی نوریت شناخته می شود، به دلیل تغییرات دژنراتیو در اعصاب مختلف - سیاتیک، مدین، اولنار و غیره، یا شاخه های عصبی فردی است.

اختلالات روانی نیز مشاهده می شود: ایده های هذیانی، توهم، گاهی اوقات پدیده های روان پریشی با حالت های افسردگی یا شیدایی. زوال عقل در افراد مسن شایع تر است.

در طول دوره عود شدید بیماری ممکن است رخ دهد کما(کما پرنیسیوزوم) - از دست دادن هوشیاری، کاهش دما و فشار خون، تنگی نفس، استفراغ، آرفلکسی، ادرار غیر ارادی. هیچ رابطه دقیقی بین ایجاد علائم کما و کاهش شاخص های کمی قرمز خون وجود ندارد. گاهی اوقات بیمارانی که 10 واحد هموگلوبین در خون دارند به کما نمی روند، گاهی اوقات با 20 واحد یا بیشتر هموگلوبین کما ایجاد می شود. در پاتوژنز کمای پرنیشیوز، نقش اصلی را نرخ سریع کم خونی ایفا می کند که منجر به ایسکمی شدید و هیپوکسی مراکز مغز، به ویژه منطقه بطن سوم (AF Korovnikov) می شود.

عکس خون. در مرکز تصویر بالینی بیماری تغییراتی در سیستم خونساز وجود دارد که منجر به ایجاد کم خونی شدید می شود (شکل 42).

نتیجه اختلال در خون سازی مغز استخوان نوعی کم خونی است که در طول دوره عود بیماری به درجه بسیار بالایی می رسد: مشاهداتی وجود دارد که (با نتیجه مطلوب!) هموگلوبین به 8 واحد (1.3 گرم٪) کاهش یافته است. و تعداد گلبول های قرمز خون - تا 140000.

مهم نیست که چقدر هموگلوبین کم می شود، تعداد گلبول های قرمز خون حتی کمتر می شود، در نتیجه شاخص رنگ همیشه از یک تجاوز می کند، در موارد شدید به 1.4-1.8 می رسد.

بستر مورفولوژیکی هیپرکرومی گلبول های قرمز بزرگ و غنی از هموگلوبین - ماکروسیت ها و مگالوسیت ها است. قطر دومی به 12-14 میکرون یا بیشتر می رسد، محصول نهایی خون سازی مگالوبلاستیک است. راس منحنی اریتروسیتومتری از حالت عادی به سمت راست منتقل می شود.

حجم یک مگالوسیت 165 میکرومتر مکعب یا بیشتر است، یعنی 2 برابر حجم یک نرموسیت. بر این اساس، محتوای هموگلوبین در هر مگالوسیت جداگانه به طور قابل توجهی بالاتر از حد طبیعی است. مگالوسیت ها تا حدودی بیضی یا بیضی شکل هستند. آنها به شدت رنگ آمیزی شده اند، شفافیت مرکزی را نشان نمی دهند (جدول 19، 20).

در طول دوره عود، اشکال دژنراتیو گلبول های قرمز مشاهده می شود - گلبول های قرمز سوراخ شده بازوفیلی، اسکیزوسیت ها، پویکیلوسیت ها و میکروسیت ها، گلبول های قرمز با بقایای هسته حفظ شده به شکل اجسام جولی، حلقه های Cabot و غیره، و همچنین شکل های هسته ای. (مگالوبلاست ها). بیشتر اوقات اینها اشکال ارتوکرومیک با هسته پیکنوزی کوچک (به اشتباه به عنوان "نورموبلاست" نامیده می شوند)، کمتر - مگالوبلاست های پلی کروماتوفیل و بازوفیل با هسته ای با ساختار معمولی هستند.

تعداد رتیکولوسیت ها در طول دوره تشدید به شدت کاهش می یابد.

ظهور رتیکولوسیت ها در خون به تعداد زیاد نشان دهنده بهبودی نزدیک است.

تغییرات در خون سفید کمتر مشخصه کم خونی خطرناک نیست. در طول عود کم خونی پرنیشیوز، لکوپنی (تا 1500 یا کمتر)، نوتروپنی، ائوزینوپنی یا آنئوزینوفیلی، آبازوفیلی و مونوپنی مشاهده می شود. در میان سلول های سری نوتروفیل، یک "تغییر به راست" با ظهور اشکال غول پیکر چند بخش هسته ای عجیب و غریب که حاوی حداکثر 8-10 بخش هسته ای است، مشاهده می شود. همراه با جابجایی نوتروفیل ها به راست، یک جابجایی به چپ نیز با ظهور متامیلوسیت ها و میلوسیت ها وجود دارد. در بین مونوسیت ها اشکال جوان وجود دارد - مونوبلاست. لنفوسیت ها در کم خونی پرنیشیوز تغییر نمی کنند، اما درصد آنها افزایش می یابد (لنفوسیتوز نسبی).

تعداد پلاکت ها در طول دوره تشدید تا حدودی کاهش می یابد. در برخی موارد، ترومبوسیتوپنی مشاهده می شود - تا 30000 یا کمتر. پلاکت ها ممکن است از نظر اندازه غیر معمول باشند. قطر آنها به 6 میکرون یا بیشتر می رسد (به اصطلاح مگاپلاکت ها). اشکال دژنراتیو نیز وجود دارد. ترومبوسیتوپنی در کم خونی پرنیشیوز معمولاً همراه نیست سندرم هموراژیک. فقط در موارد نادر، پدیده های خونریزی مشاهده می شود.

خون سازی مغز استخوان. تصویر خون سازی مغز استخوان در کم خونی پرنیشیوز بسیار پویا است (شکل 43، a، b؛ جدول 21، 22).

در طول دوره تشدید بیماری، نقطه نقطه مغز استخوان از نظر ماکروسکوپی به رنگ قرمز روشن فراوان به نظر می رسد که با رنگ پریده در تضاد است. به نظر آبکیخون محیطی تعداد کل عناصر اصلی مغز استخوان(میلوکاریوسیت ها) افزایش یافت. نسبت بین لکوسیت ها و erythroblasts leuko/erythro به جای 3:1-4:1 معمولاً برابر با 1:2 و حتی 1:3 می شود. بنابراین، غلبه مطلق اریتروبلاست ها وجود دارد.

در موارد شدید، در بیماران درمان نشده، با کمای پرنیشیوز، اریتروپویزیس کاملاً بر اساس نوع مگالوبلاستیک انجام می شود. همچنین به اصطلاح رتیکولومگالوبلاست - سلول ها وجود دارد نوع شبکه ای شکل نامنظم، با پروتوپلاسم آبی کم رنگ گسترده و هسته ای از ساختار سلولی ظریف، که تا حدودی به صورت غیر عادی قرار دارد. ظاهراً مگالوبلاست ها در کم خونی پرنیشیوز می توانند هم از هموسیتوبلاست ها (از طریق مرحله اریتروبلاست ها) و هم از سلول های شبکه ای (بازگشت به اریتروپویزیس آنژیوبلاستیک جنینی) منشاء بگیرند.

نسبت های کمی بین مگالوبلاست ها با درجات مختلف بلوغ (یا "سنین" متفاوت) بسیار متغیر است. غلبه پرومگالوبلاست ها و مگالوبلاست های بازوفیل در نقطه استرنوم تصویری از مغز استخوان "آبی" ایجاد می کند. برعکس، غلبه مگالوبلاست‌های کاملاً هموگلوبینیزه و اکسی‌فیل، تصوری از مغز استخوان «قرمز» ایجاد می‌کند.

یکی از ویژگی های سلول های سری مگالوبلاستیک هموگلوبینیزاسیون اولیه سیتوپلاسم آنها با ساختار ظریف هسته است که هنوز حفظ شده است. ویژگی بیولوژیکی مگالوبلاست ها آناپلازی است، یعنی. از دست دادن توانایی ذاتی سلول برای رشد طبیعی، متمایز و تبدیل نهایی به گلبول قرمز. تنها بخش ناچیزی از مگالوبلاست ها به مرحله نهایی رشد خود بالغ می شوند و به مگالوسیت های بدون هسته تبدیل می شوند.

آناپلازی سلولی در کم خونی بدخیم دارای ویژگی های مشترک با آناپلازی سلولی در نئوپلاسم های بدخیم و لوسمی است. شباهت مورفولوژیکی با سلول های بلاستوما به ویژه در مگالوبلاست های پلی مورفونکلئر، "هیولایی" مشهود است. بررسی تطبیقی ​​ریخت شناسی و ویژگی های بیولوژیکیمگالوبلاست در کم خونی بدخیم، هموسیتوبلاست در لوسمی و سلول های سرطانیدر نئوپلاسم های بدخیم ما را به ایده مشترک احتمالی مکانیسم های پاتوژنتیک در این بیماری ها سوق داد. دلایلی وجود دارد که فکر کنیم هم لوسمی ها و هم نئوپلاسم های بدخیم، مانند کم خونی بدخیم، در شرایط کمبود عوامل خاص لازم برای توسعه طبیعیسلول ها.

مگالوبلاست ها بیان مورفولوژیکی نوعی "دیستروفی" قرمز هستند سلول هسته ایکه "فاکتور بلوغ" خاصی ندارد - ویتامین B 12. همه سلول های ردیف قرمز به یک اندازه آناپلاستیک نیستند؛ - برخی از سلول ها به شکل سلول های انتقالی بین نورمو و مگالوبلاست ظاهر می شوند. اینها به اصطلاح ماکرونورموبلاست هستند. این سلول ها که تمایز آنها به ویژه دشوار است، معمولاً در آنها یافت می شوند مرحله اولیهبهبودی ها با پیشرفت بهبودی، نورموبلاست ها به منصه ظهور می رسند و سلول های سری مگالوبلاستیک به پس زمینه فرو رفته و کاملاً ناپدید می شوند.

لکوپوز در حین تشدید با تاخیر در بلوغ گرانولوسیت ها و وجود متامیلوسیت های غول پیکر و نوتروفیل های پلی مورفونکلئر مشخص می شود که اندازه آنها 2 برابر بزرگتر از نوتروفیل های طبیعی است.

تغییرات مشابه - نقض پیری و پلی مورفیسم برجسته هسته ها - در سلول های غول پیکر مغز استخوان نیز مشاهده می شود. هم در مگاکاریوسیت های نابالغ و هم در اشکال "بیش از حد رسیده" چند شکلی، فرآیندهای تشکیل و جدا شدن پلاکت ها مختل می شود. مگالوبلاستوز، نوتروفیل های پلی سگمنتونوکلئر و تغییرات در مگاکاریوسیت ها به همین علت وابسته هستند. این دلیل ناکافی بودن یک عامل خونساز خاص - ویتامین B12 است.

خون سازی مغز استخوان در مرحله بهبودی هماتولوژیک، در صورت عدم وجود سندرم کم خونی، بر اساس نوع نرمال (نورموبلاستیک) رخ می دهد.

افزایش تجزیه گلبول‌های قرمز یا اریترورکسیس در سراسر سیستم رتیکولوهیستوسیتی، از جمله در خود مغز استخوان، جایی که بخشی از اریترومگالوبلاست‌های حاوی هموگلوبین تحت فرآیند کاریو و سیتورهکسیس قرار می‌گیرد، رخ می‌دهد که منجر به تشکیل قطعات اریتروسیسیسی می‌شود. . دومی تا حدودی وارد جریان خون می شود، تا حدی توسط سلول های شبکه فاگوسیتیک - ماکروفاژها دستگیر می شود. همراه با پدیده اریتروفاژی، تجمع قابل توجهی از رنگدانه حاوی آهن، هموسیدرین، که از هموگلوبین گلبول های قرمز تخریب شده منشأ می گیرد، در اندام ها یافت می شود.

افزایش تجزیه گلبول های قرمز زمینه را برای نسبت دادن کم خونی خطرناک به دسته کم خونی همولیتیک (همانطور که نویسندگان قدیمی اجازه داده بودند) نمی دهد، زیرا اریتروکسی که در خود مغز استخوان رخ می دهد به دلیل خون سازی معیوب است و ثانویه است.

علائم اصلی افزایش تجزیه گلبول های قرمز در کم خونی خطرناک عبارتند از رنگ آمیزی ایکتریک پوست و غشاهای مخاطی، بزرگ شدن کبد و طحال، سرم طلایی رنگی شدید با افزایش محتوای بیلی روبین "غیر مستقیم"، حضور مداوم اوروبیلین در ادرار و پلیوکرومی. صفرا و مدفوع با افزایش قابل توجهی در محتوای استرکوبیلین در مدفوع.

آناتومی پاتولوژیک. به لطف پیشرفت های درمان مدرن، کم خونی خطرناک در این بخش اکنون بسیار نادر است. در کالبد شکافی، کم خونی تمام اندام ها در عین حفظ بافت چربی چشمگیر است. انفیلتراسیون چربی میوکارد ("قلب ببر")، کلیه ها، کبد وجود دارد، در دومی نکروز چربی مرکزی لوبول ها نیز مشاهده می شود.

در کبد، طحال، مغز استخوان، غدد لنفاوی، به ویژه خلف صفاق، رسوب قابل توجهی از یک رنگدانه ریزدانه زرد قهوه ای - هموسیدرین وجود دارد که واکنش مثبتی به آهن می دهد. هموسیدروز در سلول‌های کوپفر در امتداد حاشیه لوبول‌های کبدی بارزتر است، در حالی که در طحال و مغز استخوان، هموسیدروز بسیار کمتر مشخص می‌شود و گاهی اوقات رخ نمی‌دهد (بر خلاف آنچه در کم خونی همولیتیک واقعی مشاهده می‌شود). مقدار زیادی آهن در لوله های پیچ خورده کلیه ها رسوب می کند.

تغییرات در اندام های گوارشی بسیار مشخص است. پاپیل های زبان آتروفیک هستند. تغییرات مشابهی را می توان در قسمتی از غشای مخاطی حلق و مری مشاهده کرد. در معده، آتروفی مخاط و غدد آن یافت می شود - آنادنیا. یک فرآیند آتروفیک مشابه در روده ها وجود دارد.

در سیستم عصبی مرکزی، به طور عمده در ستون های خلفی و جانبی نخاع، تغییرات دژنراتیو مشاهده می شود که به عنوان اسکلروز ترکیبی یا میلوز فونیکولار شناخته می شود. به ندرت، کانون های ایسکمیک با نرم شدن نکروز در نخاع یافت می شوند. بافت عصبی. نکروز و کانون های رشد گلیال در قشر مغز شرح داده شده است.

یک علامت معمولی از کم خونی خطرناک، مغز استخوان آبدار زرشکی مایل به قرمز است که به شدت با رنگ پریدگی پوست و کم خونی همه اندام ها در تضاد است. مغز استخوان قرمز نه تنها در استخوان های صاف و اپی فیز استخوان های لوله ای، بلکه در دیافیز دومی نیز یافت می شود. همراه با هیپرپلازی مغز استخوان، کانون های خون ساز خارج مدولاری (انباشتگی اریتروبلاست ها و مگالوبلاست ها) در پالپ طحال، کبد و غدد لنفاوی مشاهده می شود. عناصر رتیکولو-هیستوسیتی در اندام های خون ساز و کانون های خارج مدولاری خون سازی، پدیده اریتروفاگوسیتوز را آشکار می کنند.

امکان انتقال کم خونی خطرناک به حالت آپلاستیک، که توسط نویسندگان قبلی به رسمیت شناخته شده بود، در حال حاضر رد شده است. یافته های مقطعی مغز استخوان قرمز نشان می دهد که خون سازی تا آخرین لحظه زندگی بیمار حفظ می شود. نتیجه کشنده نه به دلیل آپلازی آناتومیک اندام خونساز، بلکه به دلیل این واقعیت است که خونسازی مگالوبلاستیک دارای نقص عملکردی قادر به ارائه فرآیندهای حیاتی برای بدن نیست. تنفس اکسیژنحداقل گلبول های قرمز لازم

اتیولوژی و پاتوژنز. از آنجایی که بیرمر آنمی "مضر" را به عنوان یک بیماری مستقل معرفی کرد، توجه پزشکان و پاتولوژیست ها با این واقعیت به خود جلب کرد که آشیلیا معده (که طبق سال های اخیر مشخص شده است که به هیستامین مقاوم است) به طور مداوم در این بیماری مشاهده می شود. بیماری، و آتروفی مخاط معده در بخش (آنادنیا بطنیکولی) یافت می شود. به طور طبیعی، تمایل به ایجاد ارتباط بین وضعیت دستگاه گوارش و ایجاد کم خونی وجود داشت.

مطابق با ایده های مدرنسندرم کم خونی پرنیشیوز باید به عنوان مظهر کمبود ویتامین B12 درون زا در نظر گرفته شود.

مکانیسم مستقیم کم خونی در بیماری آدیسون بیرمر این است که به دلیل کمبود ویتامین B12، متابولیسم نوکلئوپروتئین مختل می شود که منجر به اختلال در فرآیندهای میتوز در سلول های خون ساز، به ویژه در اریتروبلاست های مغز استخوان می شود. سرعت آهسته اریتروپویزیس مگالوبلاستیک به دلیل کاهش سرعت فرآیندهای میتوزی و کاهش تعداد خود میتوزها است: به جای سه میتوز مشخصه اریتروپویزیس نرموبلاستیک، اریتروپویزیس مگالوبلاستیک با یک میتوز ادامه می یابد. این بدان معنی است که در حالی که یک پرونورموبلاست 8 گلبول قرمز تولید می کند، یک پرومگالوبلاست تنها 2 گلبول قرمز تولید می کند.

فروپاشی بسیاری از مگالوبلاست‌های هموگلوبینیزه شده که زمان «خلع هسته‌ای» و تبدیل شدن به گلبول‌های قرمز را نداشتند، همراه با تمایز دیرهنگام آنها («سقط اریتروپوئزیس»)، دلیل اصلی عدم جبران فرآیندهای خون‌ساز برای فرآیندهای خونریزی و کم خونی است. توسعه می یابد، همراه با افزایش تجمع محصولات استفاده نشده تجزیه هموگلوبین.

مورد دوم با داده های مربوط به تعیین گردش آهن (با کمک ایزوتوپ های رادیواکتیو) و همچنین افزایش دفع رنگدانه های خون - urobilin و غیره تأیید می شود.

در ارتباط با ماهیت درون زا-بیماری "کمبود" کم خونی کم خونی پرنیشیوز، دیدگاه های غالب قبلی در مورد اهمیت افزایش تجزیه گلبول های قرمز در این بیماری، دستخوش تجدید نظر اساسی شده اند.

همانطور که مشخص است، کم خونی پرنیشیوز به عنوان کم خونی همولیتیک طبقه بندی می شود و اریتروپویزیس مگالوبلاستیک به عنوان پاسخی از مغز استخوان به افزایش تجزیه گلبول های قرمز در نظر گرفته می شود. با این حال، نظریه همولیتیک نه در آزمایش، نه در کلینیک یا در کلینیک تأیید نشده است. عمل پزشکی. هنگامی که حیوانات با هسته همولیتیک مسموم شدند، حتی یک آزمایشگر نتوانست تصویری از کم خونی خطرناک به دست آورد. کم خونی از نوع همولیتیک، نه در آزمایش و نه در کلینیک، با واکنش مگالوبلاستیک مغز استخوان همراه است. در نهایت، تلاش ها برای درمان کم خونی پرنیشیوز با طحال برداری برای کاهش تجزیه گلبول های قرمز نیز شکست خورده است.

افزایش دفع رنگدانه ها در کم خونی پرنیشیوز نه با تخریب گلبول های قرمز تازه تشکیل شده در خون در گردش، بلکه با پوسیدگی مگالوبلاست ها و مگالوسیت های حاوی هموگلوبین حتی قبل از ورود به خون محیطی توضیح داده می شود. در مغز استخوان و کانون های خون سازی خارج مدولاری. این فرض با واقعیت افزایش اریتروفاگوسیتوز در مغز استخوان بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز تأیید می شود. افزایش محتوای آهن در سرم خون که در دوره عود کم خونی خطرناک ذکر شده است عمدتاً با اختلال در استفاده از آهن توضیح داده می شود، زیرا در طول دوره بهبودی، محتوای آهن در خون به مقادیر طبیعی باز می گردد.

علاوه بر افزایش رسوب در بافت های رنگدانه حاوی آهن - هموسیدرین و محتوای بالادر خون، آب دوازدهه، ادرار و مدفوع رنگدانه های بدون آهن (بیلی روبین، اوروبیلین)، در بیماران مبتلا به کم خونی خطرناک در سرم خون، ادرار و مغز استخوان، مقدار پورفیرین افزایش یافته و مقادیر کمی هماتین یافت می شود. پورفیرینمی و هماتینمی به دلیل استفاده ناکافی از رنگدانه های خون است. اندام های خونساز، در نتیجه این رنگدانه ها در خون گردش می کنند و از طریق ادرار از بدن دفع می شوند.

مگالوبلاست ها (مگالوسیت ها) در کم خونی پرنیشیوز و همچنین مگالوبلاست های جنینی (مگالوسیت ها)، بسیار غنی از پورفیرین هستند و نمی توانند به اندازه گلبول های قرمز طبیعی ناقل اکسیژن کامل باشند. این نتیجه گیری با واقعیت ثابت شده افزایش مصرف اکسیژن توسط مغز استخوان مگالوبلاستیک سازگار است.

نظریه ویتامین B12 در پیدایش کم خونی پرنیشیوز، که عموماً توسط هماتولوژی و کلینیک های مدرن به رسمیت شناخته شده است، نقش عوامل اضافی را که در ایجاد کم خونی نقش دارند، به ویژه، پایین بودن کیفی ماکرومگالوسیت ها و "قطعات" آنها - پویکیلوسیت ها را رد نمی کند. ، اسکیزوسیت ها و "شکنندگی" ماندن آنها در خون محیطی. با توجه به مشاهدات تعدادی از نویسندگان، 50٪ از گلبول های قرمز تزریق شده از یک بیمار مبتلا به کم خونی خطرناک به یک گیرنده سالم از 10-12 تا 18-30 روز در خون بیمار باقی می مانند. حداکثر طول عمر گلبول های قرمز در هنگام تشدید کم خونی پرنیشیوز از 27 تا 75 روز است، بنابراین، 2-4 برابر کمتر از حد طبیعی است. در نهایت، خواص همولیتیک اندکی مشخص در پلاسمای بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز، که با مشاهدات گلبول های قرمز از اهداکنندگان سالم به بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز تزریق شده و در معرض پوسیدگی تسریع در خون گیرندگان ثابت شده است، برخی (به هیچ وجه). مهمترین) اهمیت (همیلتون و همکاران، یو. ام. بالا).

پاتوژنز میلوز فونیکولار و همچنین سندرم کم خونی پرنیشیوز با تغییرات آتروفیک در مخاط معده همراه است که منجر به کمبود می شود. کمپلکس ویتامین AT.

مشاهدات بالینی که تأثیر مفید استفاده از ویتامین B12 را در درمان میلوز فونیکولار نشان می دهد، به ما امکان می دهد تشخیص دهیم سندرم عصبیبا بیماری بیرمر (همراه با سندرم کم خونی) تظاهرات کمبود ویتامین B12 بدن.

مسئله علت شناسی بیماری آدیسون-بیرمر هنوز باید حل نشده در نظر گرفته شود.

بر اساس دیدگاه های مدرن، بیماری آدیسون بیرمر یک بیماری است که با پستی مادرزادی دستگاه غدد فوندوس معده مشخص می شود که با افزایش سن به شکل چرخش زودرس غدد تولید کننده گاستروموکوپروتئین لازم برای جذب ویتامین B12 آشکار می شود. .

این در مورد گاستریت آتروفیک (گاستریت آتروفیکانس) نیست، بلکه در مورد آتروفی معده (آتروفی معده) است. بستر مورفولوژیکی این فرآیند دیستروفی عجیب تودرتو است، به ندرت آتروفی منتشر شده است، که عمدتاً غدد فوندیک فوندوس معده (anadenia ventriculi) را تحت تأثیر قرار می دهد. این تغییرات، که باعث ایجاد "لکه های مروارید" شناخته شده برای آسیب شناسان قرن گذشته می شود، در داخل بدن در طی معاینه گاستروسکوپی (نگاه کنید به بالا) یا با بیوپسی از مخاط معده شناسایی می شوند.

قابل توجه مفهومی است که توسط تعدادی از نویسندگان (تیلور، 1959؛ رویت و همکاران، 1964) در مورد پیدایش خودایمنی آتروفی معده در کم خونی خطرناک ارائه شده است. این مفهوم با شناسایی آنتی بادی های خاص در سرم خون اکثر بیماران مبتلا به کم خونی خطرناک که به طور موقت تحت تأثیر کورتیکواستروئیدها علیه سلول های جداری و اصلی غدد معده ناپدید می شوند و همچنین داده های ایمونوفلورسانس که وجود آنتی بادی های ثابت شده در سیتوپلاسم سلول های جداری.

اعتقاد بر این است که اتوآنتی بادی ها علیه سلول های معده نقش بیماری زایی در ایجاد آتروفی مخاط معده و اختلالات بعدی عملکرد ترشحی آن دارند.

مسیر آزمایش میکروسکوپینمونه برداری از مخاط معده در دومی، یک ارتشاح لنفوئیدی قابل توجهی یافت شد که به عنوان شواهدی از مشارکت سلول های ایمنی بدن در آزادسازی یک خودایمنی خاص ارگان در نظر گرفته می شود. فرآیند التهابیبه دنبال آن آتروفی مخاط معده رخ می دهد.

در این راستا، فراوانی ترکیبات مشخصه کم خونی پرنیشیوز بیرمر شایسته توجه است. تصویر بافت شناسیآتروفی و ​​انفیلتراسیون لنفوئیدی مخاط معده با تیروئیدیت لنفوئیدی هاشیموتو. علاوه بر این، در بیماران متوفی مبتلا به کم خونی بیرمر، علائم تیروئیدیت اغلب (در کالبد شکافی) مشاهده می شود.

به نفع مشترک بودن ایمونولوژیک کم خونی بیرمر و تیروئیدیت هاشیموتو، تشخیص آنتی بادی های ضد تیروئید در خون بیماران مبتلا به کم خونی بیرمر، از سوی دیگر، آنتی بادی ها علیه سلول های جداری مخاط معده در بیماران مبتلا به ضایعات تیروئید، در به نفع اشتراک ایمنی طبق نظر ایروین و همکاران (1965)، آنتی بادی علیه سلول های جداری معده در 25 درصد از بیماران مبتلا به تیروئیدیت هاشیموتو یافت می شود (آنتی بادی های ضد تیروئید در 70 درصد موارد در همان بیماران یافت می شود).

نتایج مطالعات بستگان بیماران مبتلا به کم خونی بیرمر جالب توجه است: به گفته نویسندگان مختلف، آنتی بادی ها علیه سلول های جداری مخاط معده و سلول های غده تیروئید، و همچنین نقض ترشح و جذب (در رابطه با ویتامین B 12) عملکرد معده، حداقل در 20٪ از بستگان بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز بیرمر مشاهده می شود.

مطابق با آخرین تحقیقاتگروهی از محققان آمریکایی که با استفاده از روش رادیو دیفیوژن بر روی 19 بیمار مبتلا به کم خونی پرنیشیوز انجام شد، وجود آنتی بادی در سرم خون همه بیماران را یافتند که یا فاکتور داخلی را مسدود می کند یا عامل داخلی (IF) و فاکتور داخلی را متصل می کند. کمپلکس HF+B12.

آنتی بادی های ضد HF نیز در شیره معده و بزاق بیماران مبتلا به کم خونی بیرمر یافت شده است.

آنتی بادی ها همچنین در خون نوزادان (تا 3 هفتگی) متولد شده از مادران مبتلا به کم خونی خطرناک که حاوی آنتی بادی های ضد HF در خون هستند، یافت می شود.

در اشکال کم‌خونی کمبود B12 در دوران کودکی، که با مخاط معده دست نخورده اتفاق می‌افتد، اما با اختلال در تولید فاکتور ذاتی (به زیر مراجعه کنید)، آنتی‌بادی‌ها علیه دومی (آنتی بادی‌های ضد HF) تقریباً در 40٪ موارد شناسایی می‌شوند.

آنتی بادی ها در کم خونی خطرناک دوران کودکی که به دلیل اختلال در جذب ویتامین B 12 در سطح روده رخ می دهد، شناسایی نمی شوند.

با توجه به داده های فوق، پاتوژنز عمیق B12 کم خونی کمبودبیرمر به عنوان یک درگیری خود ایمنی ظاهر می شود.

به طور شماتیک، وقوع سندرم نوروآنمیک (کمبود B12) در بیماری آدیسون-بیرمر را می توان نشان داد. به روش زیر.

مسئله ارتباط بین کم خونی پرنیشیوز و سرطان معده نیازمند توجه ویژه است. این سوال مدتهاست توجه محققان را به خود جلب کرده است. از اولین توصیفات کم خونی بدخیم، مشخص شده است که این بیماری اغلب با نئوپلاسم های بدخیم معده ترکیب می شود.

بر اساس آمار ایالات متحده (cit. Wintrobe)، سرطان معده در 12.3٪ (در 36 مورد از 293) از کسانی که در اثر کم خونی بدخیم در سن بالای 45 سال فوت کرده اند رخ می دهد. بر اساس داده های خلاصه جمع آوری شده توسط A. V. Melnikov و N. S. Timofeev، فراوانی سرطان معده در بیماران مبتلا به کم خونی بدخیم، که بر اساس مواد بالینی، رادیولوژیکی و مقطعی ایجاد شده است، 2.5٪ است، یعنی. حدود 8 برابر بیشتر از جمعیت عمومی (0.3٪). فراوانی سرطان معده در بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز، به گفته همین نویسندگان، 2 تا 4 برابر بیشتر از سرطان معده در افراد هم سن و سالی است که از کم خونی رنج نمی برند.

توجه به افزایش بروز سرطان معده در بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز جلب شده است سال های گذشتهکه باید با افزایش طول عمر بیماران (به دلیل بیا درمانی موثر) و بازسازی پیشرونده مخاط معده توضیح داده شود. در بیشتر موارد، این بیماران مبتلا به کم خونی خطرناک هستند که به سرطان معده مبتلا می شوند. با این حال، نباید از این احتمال غافل شد که سرطان معده خود گاهی اوقات تصویری از کم خونی خطرناک را ارائه می دهد. در عین حال، همانطور که برخی از نویسندگان پیشنهاد کردند، لازم نیست که سرطان بر فوندوس معده تأثیر بگذارد، اگرچه محلی سازی تومور در این بخش مطمئناً اهمیت "تشدید" دارد. به گفته S. A. Reinberg، از 20 بیمار مبتلا به سرطان معده و کم خونی خطرناک، تنها 4 نفر دارای تومور موضعی در ناحیه قلب و زیر قلب بودند. 5 تومور در آنتروم داشتند، 11 - در بدن معده. یک تصویر خونی پرنیشیوز-کم خون می تواند در هر محلی از سرطان معده ایجاد شود، همراه با آتروفی منتشر مخاط همراه با درگیری غدد فوندوس معده در این فرآیند. مواردی وجود دارد که تصویر خونی کم خونی خطرناک تنها علامت سرطان معده بود (مورد مشابهی توسط ما شرح داده شد)1.

علائم مشکوک از نظر توسعه تومور سرطانیدر مورد معده در بیمار مبتلا به کم خونی پرنیشیوز باید اولاً تغییر نوع کم خونی از هیپرکرومیک به نورموهیپوکرومیک، ثانیاً ایجاد مقاومت در بیمار نسبت به درمان با ویتامین B12 و ثالثاً ظهور علائم جدید در نظر گرفته شود. که مشخصه کم خونی خطرناک نیستند: ناپدید شدن اشتها، کاهش وزن. بروز این علائم پزشک را موظف می کند که بلافاصله بیمار را در جهت بلاستوم معده احتمالی معاینه کند.

باید تاکید کرد که حتی یک نتیجه منفی از معاینه اشعه ایکس معده نمی تواند عدم وجود تومور را تضمین کند.

بنابراین، اگر حتی برخی از علائم بالینی و هماتولوژیک وجود داشته باشد که ظن منطقی به ایجاد بلاستوم را برانگیزد، باید آن را نشان داده شود. مداخله جراحی- لاپاراتومی آزمایشی

پیش بینی. درمان کبدی، که در سال 1926 پیشنهاد شد، و درمان مدرن با ویتامین B i2، سیر بیماری را که "بدخیمی" خود را از دست داده بود، به طور اساسی تغییر داد. اکنون نتیجه کشندهکم خونی بدخیم که با پدیده گرسنگی اکسیژن بدن (آنوکسی) در حالت کما رخ می دهد، نادر است. اگرچه همه علائم بیماری در طول بهبودی ناپدید نمی شوند، با این وجود، بهبودی مداوم خون، که در نتیجه استفاده سیستماتیک از داروهای ضد کم خونی رخ می دهد، در واقع به منزله بهبودی عملی است. موارد شناخته شده ای از بهبودی کامل و نهایی وجود دارد، به ویژه آن دسته از بیمارانی که هنوز زمان ایجاد سندرم عصبی را نداشته اند.

رفتار. برای اولین بار مینوت و مورفی (1926) درمان 45 بیمار مبتلا به کم خونی بدخیم را با استفاده از رژیم غذایی خاصسرشار از جگر خام گوساله فعال ترین جگر گوساله کم چرب بود که دو بار از چرخ گوشت عبور داده شد و 200 گرم در روز 2 ساعت قبل از غذا به بیمار داده شد.

یک دستاورد بزرگ در درمان کم خونی پرنیشیوز تهیه عصاره موثر کبد بوده است. از بین عصاره های کبدی که به صورت تزریقی تجویز می شد، معروف ترین آن کامپولون شوروی بود که از کبد استخراج می شد. گاوو در آمپول های 2 میلی لیتری تولید می شود. در ارتباط با گزارشات نقش ضد کم خونی کبالت، کنسانتره های کبدی غنی شده با کبالت ایجاد شده است. یک داروی مشابه شوروی - آنتی آنمین - با موفقیت در کلینیک های داخلی برای درمان بیماران مبتلا به کم خونی خطرناک استفاده شد. دوز آنتی آنمین - از 2 تا 4 میلی لیتر در هر عضله در روز تا زمانی که بهبودی خونی حاصل شود. تمرین نشان داده است که یک بار مصرف یک دوز عظیم کامپولون در 12-20 میلی لیتر (به اصطلاح "Campolon Impact") اثری معادل دارد. دوره کاملتزریق همان دارو، 2 میلی لیتر در روز.

بر اساس مطالعات مدرن، اختصاصی بودن اثر داروهای کبدی در کم خونی پرنیشیوز به دلیل وجود ویتامین خونساز (B12) در آنها است. بنابراین، مبنای استانداردسازی داروهای ضد کم خونی، محتوای کمی ویتامین B12 بر حسب میکروگرم یا گاما در هر میلی لیتر است. کامپولون سری های مختلف حاوی 1.3 تا 6 میکروگرم در میلی لیتر، آنتی آنمین - 0.6 میکروگرم در میلی لیتر ویتامین B12 است.

در ارتباط با تولید اسید فولیک مصنوعی، از این اسید فولیک برای درمان کم خونی خطرناک استفاده شد. اسید فولیک با دوز 30 تا 60 میلی‌گرم یا بیشتر (تا حداکثر 120 تا 150 میلی‌گرم به صورت تزریقی) برای بیمار تجویز می‌شود و باعث کم‌خونی خطرناک در بیمار می‌شود. پیشروی سریعبهبودی ها با این حال خاصیت منفیاسید فولیک این است که منجر به افزایش مصرف ویتامین B12 بافتی می شود. بر اساس برخی گزارش ها، اسید فولیک از ایجاد میلوز فونیکولی جلوگیری نمی کند و حتی با استفاده طولانی مدت به آن کمک می کند. بنابراین اسید فولیک در کم خونی آدیسون بیرمر استفاده نشده است.

در حال حاضر، در ارتباط با معرفی ویتامین B12 به عمل گسترده، داروهای فوق در درمان کم خونی پرنیشیوز که به مدت 25 سال (1925-1950) استفاده می شد، اهمیت خود را از دست داده است.

بهترین اثر بیماری زایی در درمان کم خونی پرنیشیوز از مصرف تزریقی (داخل عضلانی، زیر جلدی) ویتامین B12 حاصل می شود. باید بین درمان اشباع یا "شوک درمانی" که در طول تشدید انجام می شود و "درمان نگهدارنده" که در دوره بهبودی انجام می شود، تمایز قائل شد.

اشباع درمانی در ابتدا بر اساس نیاز روزانه انسان به ویتامین B12 که 2-3 میکروگرم تعیین شد، تجویز دوزهای نسبتاً کمی از ویتامین B12 - 15 پیشنهاد شد؟ روزانه یا 30؟ بعد از 1-2 روز در نظر گرفته شد که مقدمه دوزهای بزرگغیر عملی با توجه به این واقعیت است که بسیاری از دریافت بیش از 30؟ ویتامین B12 از طریق ادرار از بدن دفع می شود. با این حال، مطالعات بعدی نشان داد که ظرفیت اتصال پلاسما به B12 (به طور عمده به محتوای β-گلوبولین بستگی دارد) و میزان استفاده از ویتامین B12 بسته به نیاز بدن به ویتامین B12، به عبارت دیگر، در درجه متفاوت است. کمبود ویتامین B12 در بافت ها محتوای طبیعی ویتامین B12 در دومی به گفته اونگلی 1000-2000 است؟ (0.1-0.2 گرم) که نیمی از آن در کبد است.

به گفته مولین و راس، با کمبود شدید B12 بدن که از نظر بالینی با تصویر فونیکولار میلوز آشکار می شود، پس از تزریق 1000؟ ویتامین B12 در بدن 200-300 ? حفظ می شود.

تجربه بالینی نشان داده است که اگرچه دوزهای کوچک ویتامین B12 عملاً منجر به بهبود بالینی و بازیابی پارامترهای خون طبیعی (یا نزدیک به نرمال) می شود، اما هنوز برای بازگرداندن ذخایر بافتی ویتامین B12 کافی نیست. اشباع بیش از حد بدن با ویتامین B12 خود را به عنوان یک فرودستی شناخته شده بهبودی بالینی و هماتولوژیک نشان می دهد (حفظ اثرات باقی ماندهگلوسیت و به ویژه پدیده های عصبی، ماکروسیتوز گلبول های قرمز) و در تمایل به عودهای زودرس بیماری. به دلایل فوق، استفاده از دوزهای کم ویتامین B12 نامناسب تلقی می شود. به منظور رفع کمبود ویتامین B12 در دوره تشدید کم خونی پرنیشیوز، در حال حاضر پیشنهاد می شود از متوسط ​​100-200 استفاده شود؟ و بزرگ - 500-1000؟ - دوز ویتامین B12.

عملاً به عنوان طرحی برای تشدید کم خونی پرنیشیوز، آیا می توان تزریق ویتامین B12 را در 100-200 توصیه کرد؟ روزانه در طول هفته اول (تا شروع بحران رتیکولوسیت) و سپس یک روز در میان تا شروع بهبودی هماتولوژیک. به طور متوسط، با یک دوره درمان 3-4 هفته، دوز دوره ویتامین B12 1500-3000 است.

با میلوز فونیکولی، دوزهای عظیم (شوک) ویتامین B12 نشان داده شده است - 500-1000؟ روزانه یا یک روز در میان به مدت 10 روز، و سپس 1-2 بار در هفته تا زمانی که یک اثر درمانی پایدار به دست آید - ناپدید شدن همه علائم عصبی.

نتایج مثبت - بهبود قابل توجه در 11 بیمار از 12 بیمار مبتلا به میلوز فونیکولار (به علاوه در 8 بیمار دارای توانبخشی) - توسط L.I. Yavorkovsky با تجویز اندولوبیال ویتامین B12 با دوز 15-200 میکروگرم در فواصل 4-10 به دست آمد. روز، در مجموع برای دوره درمان تا 840 میکروگرم. با توجه به احتمال عوارض، تا شدید سندرم مننژیال(سردرد، تهوع، سفتی گردن، تب)، اندیکاسیون تجویز اندولوبال ویتامین B12 باید به موارد استثنایی شدید میلوز فونیکولار محدود شود. روش های دیگری که در گذشته اخیر برای درمان میلوز فونیکولی استفاده می شد: دیاترمی ستون فقرات، معده خوک خام در دوزهای زیاد (300-400 گرم در روز)، ویتامین B1 50-100 میلی گرم در روز - اکنون ارزش خود را از دست داده اند. به استثنای ویتامین B1 توصیه شده برای اختلالات عصبیبه خصوص در شکل موسوم به پلی نورتیک.

مدت درمان با ویتامین B12 برای میلوز فونیکولی معمولا 2 ماه است. سرفصل دوز ویتامین B12 - از 10000 تا 25000؟.

شوالیه توصیه کرد که برای دستیابی به بهبودی پایدار، درمان طولانی مدتویتامین B12 در دوزهای عظیم (500-1000 ? در روز) تا زمانی که بالاترین سطوح قرمز خون به دست آید (هموگلوبین - 100 واحد، گلبول های قرمز - بیش از 5000000).

در ارتباط با استفاده طولانی مدت از دوزهای انبوه ویتامین B12، این سوال در مورد احتمال هیپرویتامینوز B12 مطرح می شود. این موضوع به دلیل حذف سریع ویتامین B12 از بدن به صورت منفی حل می شود. ثروتمند انباشته شده تجربه بالینیعدم وجود عملی علائم اشباع بیش از حد بدن با ویتامین B12 را حتی با استفاده طولانی مدت تأیید می کند.

مصرف خوراکی ویتامین B12 در ترکیب با مصرف همزمان عامل ضد کم خونی معده - گاستروموکوپروتئین موثر است. نتایج مطلوبی در درمان بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز با تجویز خوراکی قرص های حاوی ویتامین B12 در ترکیب با گاستروموکوپروتئین به دست آمده است.

به طور خاص، نتایج مثبت در هنگام استفاده مشاهده شد داروی داخلی mucovit (این دارو در قرص های حاوی 0.2 گرم گاستروموکوپروتئین از غشای مخاطی قسمت پیلور معده و 200 یا 500 میکروگرم ویتامین B12 تولید شد).

در سال های اخیر، گزارش هایی از نتایج مثبت در درمان بیماران مبتلا به کم خونی پرنیشیوز با ویتامین B12 به صورت خوراکی با دوز حداقل 300 گزارش شده است؟ در روز بدون عامل درونی در عین حال، می توان روی این واقعیت حساب کرد که جذب حتی 10٪ از ویتامین B12 تجویز شده، یعنی تقریباً 30 درجه، برای اطمینان از شروع بهبودی هماتولوژیک کافی است.

همچنین تجویز ویتامین B12 به روش‌های دیگر پیشنهاد می‌شود: زیر زبانی و داخل بینی - به صورت قطره یا اسپری - با دوز 100-200 میکروگرم در روز تا زمان شروع بهبودی خون و به دنبال آن درمان نگهدارنده 1-3 بار در روز. هفته

طبق مشاهدات ما، دگرگونی خون سازی در 24 ساعت اول پس از تزریق ویتامین B12 رخ می دهد و عادی سازی نهایی خون سازی مغز استخوان 48-72 ساعت پس از تجویز ویتامین B12 کامل می شود.

امکان تبدیل یک نوع خون سازی مگالوبلاستیک به یک نرموبلاستیک در پرتو نظریه واحد از نقطه نظر پیدایش اریتروبلاست های هر دو نوع از یک سلول تک والد تصمیم گیری می شود. در نتیجه اشباع آینده مغز استخوان با "فاکتور بلوغ گلبول های قرمز" (ویتامین B12، اسید فولینیک)، جهت رشد اریتروبلاست های بازوفیل تغییر می کند. دومی، در فرآیند تقسیم افتراق، به سلول های سری نرموبلاستیک تبدیل می شود.

در عرض 24 ساعت پس از تزریق ویتامین B12، تغییرات اساسی در خون سازی رخ می دهد که در تقسیم انبوه اریتروبلاست های بازوفیل و مگالوبلاست ها با تمایز دومی به اشکال جدید اریتروبلاست ها - عمدتاً نسل های مزو و میکرو بیان می شود. تنها نشانه ای که به "گذشته مگالوبلاستیک" این سلول ها اشاره می کند، عدم تناسب بین درجه بالای هموگلوبینیزاسیون سیتوپلاسم و هسته ای است که هنوز ساختار شل خود را حفظ کرده است. با بالغ شدن سلول، تفکیک در رشد هسته و سیتوپلاسم هموار می شود. هر چه سلول به بلوغ نهایی نزدیکتر باشد، بیشتر به نورموبلاست نزدیک می شود. پیشرفتهای بعدیاز این سلول ها - خلع هسته آنها، هموگلوبینیزاسیون نهایی و تبدیل آنها به گلبول های قرمز - بر اساس نوع نورموبلاستیک، با سرعتی تند انجام می شود.

در بخشی از گرانولپوئز، بازسازی افزایش یافته گرانولوسیت ها، به ویژه ائوزینوفیل ها وجود دارد که در میان آنها یک جابجایی شدید به چپ با ظهور تعداد قابل توجهی از پرومیلوسیت ها و میلوسیت های ائوزینوفیل وجود دارد. برعکس، در میان نوتروفیل ها یک تغییر به راست با غلبه مطلق اشکال بالغ وجود دارد. مهمترین آنها ناپدید شدن نوتروفیل های پلی بخش هسته ای است که مشخصه آنمی پرنیشیوز است. در همان دوره، مورفوفیزیولوژی طبیعی سلول های غول پیکر مغز استخوان و روند طبیعی تشکیل پلاکت ها بازسازی می شود.

بحران رتیکولوسیت در روز 5-6 رخ می دهد.

بهبودی هماتولوژیک با شاخص های زیر تعیین می شود: 1) شروع واکنش رتیکولوسیت. 2) عادی سازی خون سازی مغز استخوان؛ 3) عادی سازی خون محیطی؛ 4) بازگرداندن محتوای طبیعی ویتامین B12 در خون.

پاسخ رتیکولوسیت که به صورت گرافیکی به صورت منحنی بیان می شود، به نوبه خود به درجه کم خونی (با تعداد اولیه گلبول های قرمز نسبت معکوس دارد) و سرعت پاسخ مغز استخوان بستگی دارد. هرچه منحنی سریعتر افزایش یابد، کاهش آن کندتر است، که گاهی اوقات با افزایش دوم قطع می شود (مخصوصاً با درمان نامنظم).

ایزاکس و فریدمن فرمولی را پیشنهاد کردند که با آن در هر مورد می توان حداکثر درصد رتیکولوسیت های مورد انتظار تحت تأثیر درمان را محاسبه کرد:

جایی که R حداکثر درصد مورد انتظار رتیکولوسیت ها است. En تعداد اولیه گلبول های قرمز در میلیون ها است.

مثال. تعداد گلبولهای قرمز در روز شروع درمان 2500000 گلبول قرمز بود.

اثر فوری درمان با ویتامین B12 به معنای پر کردن خون محیطی با گلبول های قرمز تازه تشکیل شده تنها از روز 5-6 پس از تجویز داروی ضد کم خونی شروع می شود. درصد هموگلوبین کندتر از تعداد گلبول های قرمز افزایش می یابد، بنابراین نشانگر رنگ در بهبودی معمولاً کاهش می یابد و کمتر از یک می شود (شکل 44). به موازات توقف اریتروپوز مگالوبلاستیک و بازیابی تصویر خون طبیعی، علائم افزایش تجزیه گلبول های قرمز نیز کاهش می یابد: زردی پوست ناپدید می شود، کبد و طحال به کاهش می یابد. اندازه های معمولی، میزان رنگدانه های سرم خون، صفرا، ادرار و مدفوع کاهش می یابد.

بهبودی بالینی در ناپدید شدن تمام علائم پاتولوژیک از جمله کم خونی، سوء هاضمه، عصبی و چشمی بیان می شود. یک استثناء آشیلیای مقاوم به هیستامین است که معمولاً در طول بهبودی ادامه می یابد.

بهبود وضعیت عمومی: افزایش قدرت، ناپدید شدن اسهال، کاهش دما - معمولاً قبل از ناپدید شدن علائم کم خونی رخ می دهد. گلوسیت تا حدودی کندتر از بین می رود. در موارد نادر، ترمیم ترشح معده نیز وجود دارد. تا حدودی، پدیده های عصبی کاهش می یابد: پارستزی و حتی آتاکسی ناپدید می شوند، حساسیت عمیق ترمیم می شود و وضعیت روان بهبود می یابد. در اشکال شدید، پدیده های عصبی به سختی قابل برگشت هستند، که با تغییرات دژنراتیو در بافت عصبی همراه است. اثربخشی درمان با ویتامین B12 دارای یک حد شناخته شده است که با رسیدن به آن، رشد شمارش خون متوقف می شود. به دلیل افزایش سریعتر تعداد گلبول های قرمز در مقایسه با افزایش هموگلوبین، شاخص رنگ به 0.9-0.8 کاهش می یابد و گاهی اوقات حتی کمتر، کم خونی هیپوکروم می شود. به نظر می رسد درمان با ویتامین B12 با تسهیل حداکثر استفاده از آهن برای ساخت هموگلوبین گلبول قرمز، منجر به تخلیه ذخایر آن در بدن می شود. ایجاد کم خونی هیپوکرومیک در این دوره نیز با کاهش جذب آهن غذایی ناشی از آشیلیا همراه است. بنابراین، در این دوره از بیماری، توصیه می شود به درمان با آماده سازی آهن - Ferrum hydrogenio reductum، 3 گرم در روز (مصرف اسید هیدروکلریک) یا هموستیمولین تغییر دهید. نشانه ای برای تجویز آهن در بیماران مبتلا به کم خونی خطرناک می تواند کاهش آهن پلاسما از افزایش (تا 200-300 درصد) در طول دوره تشدید به ارقام غیر طبیعی در طول بهبودی باشد. نشانگر اقدام مفیدآهن در این دوره برای افزایش استفاده از آهن رادیواکتیو (Fe59) از 20-40٪ (قبل از درمان) به حالت عادی (پس از درمان با ویتامین B12) است.

در مورد استفاده از تزریق خون در کم خونی پرنیشیوز در هر مورد با توجه به نشانه ها تصمیم گیری می شود. یک نشانه بی قید و شرط، کمای خطرناک است که به دلیل افزایش هیپوکسمی، زندگی بیمار را تهدید می کند.

با وجود دستاوردهای درخشان در درمان کم خونی پرنیشیوز، مشکل درمان نهایی آن هنوز حل نشده باقی مانده است. حتی در زمان بهبودی طبیعیخون، تغییرات مشخصه در گلبول های قرمز (آنیزو پویکیلوسیتوز، ماکروسیت های منفرد) و جابجایی نوتروفیل ها به راست قابل تشخیص است. مطالعه شیره معده در بیشتر موارد آشیلی دائمی را نشان می دهد. تغییرات در سیستم عصبی حتی در غیاب کم خونی نیز می تواند پیشرفت کند.

با توقف معرفی ویتامین B12 (به یک شکل یا دیگری)، خطر عود بیماری وجود دارد. مشاهدات بالینی نشان می دهد که عود بیماری معمولاً در عرض 3 تا 8 ماه پس از قطع درمان رخ می دهد.

در موارد نادر، عود بیماری پس از چند سال رخ می دهد. بنابراین، در یک بیمار 60 ساله که مشاهده کردیم، تنها 7 (!) سال پس از قطع کامل مصرف ویتامین B12، عود بیماری رخ داد.

درمان نگهدارنده شامل تجویز یک مصرف پیشگیرانه (ضد عود) ویتامین B12 است. در این صورت، باید از این واقعیت است که نیاز روزانه به آن در یک فرد، طبق مشاهدات نویسندگان مختلف، از 3 تا 5 است. بر اساس این داده ها، می توان توصیه کرد که 2-3 بار در ماه، 100 ? یا هفتگی 50 ویتامین B12 به صورت تزریقی.

به عنوان یک درمان نگهدارنده در حالت بهبودی کامل بالینی و هماتولوژیک و برای پیشگیری از عود، داروهای خوراکی - موکویت با یا بدون فاکتور داخلی (به بالا مراجعه کنید) نیز می تواند توصیه شود.

جلوگیری. پیشگیری از تشدید کم خونی خطرناک به تجویز سیستماتیک ویتامین B12 کاهش می یابد. شرایط و دوزها به صورت جداگانه تنظیم می شوند (به بالا مراجعه کنید).

کم خونی-B12-کمبود (کم خونی ADDison - BIRMER)- تشکیل مگالوبلاست ها در مغز استخوان، تخریب درون مغز استخوان گلبول های قرمز. تغییرات در سیستم عصبی به شکل میلوز فونیکولی.

اتیولوژی و پاتوژنز

یکی از برجسته می کندعملکرد بیولوژیکی ویتامین B12 فعال کردن اسید فولیک است، ویتامین B12 باعث تشکیل مشتقات فولات اسید فولیک می شود که مستقیماً برای خون سازی مغز استخوان ضروری هستند. با کمبود ویتامین B12 و فولات، سنتز DNA مختل می شود که به نوبه خود منجر به نقض تقسیم سلولی، افزایش اندازه و پایین بودن کیفی آنها می شود. سلول های میکروب اریتروبلاستیک به طور قابل توجهی تحت تأثیر قرار می گیرند: به جای اریتروبلاست ها، سلول های بزرگ در مغز استخوان یافت می شوند. خون سازی جنینی- مگالوبلاست ها، آنها قادر به "بلوغ" شدن به یک گلبول قرمز کامل نیستند، یعنی نمی توانند هموگلوبین و اکسیژن را حمل کنند. میانگین طول عمر مگالوسیت ها تقریباً 3 برابر کمتر از گلبول های قرمز طبیعی است. با کمبود کوآنزیم دوم ویتامین B12 - یک عامل داخلی - مکانیسم دیگری برای ایجاد کم خونی وجود دارد - متابولیسم چربی با تجمع اسید متیل مالونیک که برای سیستم عصبی سمی است، نقض می شود. در نتیجه، میلوز فونیکولی رخ می دهد - نقض خون سازی در مغز استخوان و ایجاد کم خونی. کم خونی کمبود B12 همچنین در نتیجه اختلال در جذب ویتامین در دستگاه گوارش به دلیل گاستریت آتروفیک یا در نتیجه نارسایی مادرزادی دستگاه غدد معده ایجاد می شود، در حالی که در شیره معده هیچ گونه گاستروموکوپروتئینی وجود ندارد. به طور مستقیم در تجزیه و جذب B12 و کوآنزیم های آن نقش دارد.

درمانگاه

بیماری به طور نامحسوس شروع می شود، ضعف به تدریج پیشرفت می کند، تپش قلب، سرگیجه و تنگی نفس ظاهر می شود، به خصوص در هنگام فعالیت بدنی، حرکات ناگهانی، ظرفیت کار کاهش می یابد، اشتها بدتر می شود، حالت تهوع ممکن است. اغلب اولین شکایتی که بیماران با آن به پزشک مراجعه می کنند، احساس سوزش زبان است، علت آن مشخصه این بیماریگلوسیت آتروفیک در نتیجه تغییرات دیستروفیک در سیستم عصبی، بیهوشی و پارستزی پوست رخ می دهد، در موارد شدید، اغلب اختلال راه رفتن (پاراپازیس اسپاستیک) مشاهده می شود و ممکن است اختلالات عملکردی رخ دهد. مثانهو رکتوم، خواب مختل است، بی ثباتی عاطفی، افسردگی ظاهر می شود. هنگام معاینه بیمار، به رنگ پریدگی پوست و غشاهای مخاطی (معمولاً با رنگ زرد به دلیل افزایش متلاشی شدن مگالوسیت ها و تشکیل بیلی روبین از هموگلوبین آزاد شده) توجه می شود، پف صورت. یک زبان قرمز روشن، براق و صاف (به دلیل آتروفی شدید پاپیلاها) بسیار مشخص است - یک زبان "صیقل خورده". گاستریت آتروفیک بسیار مشخص است. اغلب، هنگام ضربه زدن بر روی استخوان های صاف و لوله ای، درد مشاهده می شود - نشانه هیپرپلازی مغز استخوان. علامت شایعکم خونی کمبود B12 دمای زیر تب است.

تشخیص

در خون محیطی، کاهش شدید تعداد گلبول های قرمز تعیین می شود (تا 0.8 X 1012)، شاخص رنگ بالا باقی می ماند - 1.2-1.5. گلبول های قرمز از نظر اندازه یکسان نیستند (آنیزوسیتوز)، گلبول های قرمز بزرگ - ماکروسیت ها غالب هستند، بسیاری از گلبول های قرمز شکلی به شکل بیضی، راکت، هلال و غیره دارند (پویکیلوسیتوز).

در نقطه نقطه مغز استخوان، تعداد سلول های میکروب قرمز به شدت افزایش می یابد، 3-4 برابر بیشتر از سلول های جوانه لکوسیت (طبیعی - نسبت مخالف). در پلاسمای خون، میزان بیلی روبین آزاد و آهن (تا 30-45 میلی مول در لیتر) افزایش می یابد.

رفتار

ویتامین B12 تجویز می شود. درمان با تزریق 100-300 میکروگرم ویتامین به صورت زیر جلدی یا عضلانی 1 بار در روز شروع می شود. در روز دوم تا سوم درمان، گلبول قرمز کاملاً نرمال می شود و در روز پنجم تا ششم، گلبول های قرمز تازه تشکیل شده شروع به ورود به جریان خون می کنند. مقدار مورد نیاز، وضعیت سلامتی بیماران به تدریج عادی می شود. پس از بازسازی تصویر خون، آنها به درمان نگهدارنده تغییر می کنند - معرفی ویتامین B12 با دوز 50-100 میکروگرم، که در طول زندگی بیمار انجام می شود. در صورت اختلالات سیستم عصبی، در مرحله اول از داروهای نوروتروپیک استفاده می شود.

پیش بینی

با درمان کافی مطلوب است. بدون درمان، بیماری پیشرفت می کند و می تواند منجر به مرگ بیمار شود.

بیماری آدیسون بیرمر شایع است بیماری مزمنانسان، که از سمت سیستم خونی با خون سازی مگالوبلاستیک، کم خونی پیشرونده، از سمت دستگاه گوارش - با آشیلی معده و از طرف سیستم عصبی - با پدیده میلوز فونیکولی به شکل ضایعات مشخص می شود. ستون های جانبی و خلفی نخاع.

در معاینه هماتولوژیک، کم خونی از نوع هیپرکرومیک، خون سازی مغز استخوان مگالوبلاستیک و افزایش همولیز را مشاهده می کنیم.

اساس این بیماری اختلال در جذب ویتامین B12 از دستگاه گوارش است.

تاریخچه تحصیل. تصویر بالینی کم خونی خطرناک برای اولین بار در انگلستان توسط آدیسون در سال 1855 توصیف شد. تصویر بالینیاین بیماری، آن را از سایر اشکال کم خونی جدا می کند. ارلیخ مشخصات اصلی هماتولوژیک این بیماری را ارائه کرد. انگلیسی ها آن را بیماری آدیسون می نامند، آلمانی ها - بیماری بیرمر یا بیرمر-ارلیخ.

قبل از ظهور روش های مؤثر درمان، بیماری به صورت بدخیم و به تدریج پیش می رفت. به طور غیرقابل کنترلی بدتر شد حالت عمومیبیمار این با نام بیماری مطابقت دارد - anemia perniciosa progressiva، یعنی کم خونی بدخیم پیشرونده.

این نام در حال حاضر اساساً قابل توجیه نیست: بیماری با درمان مناسب پیشرفت نمی کند، بدخیم بودن آن متوقف شده است. اما حتی در حال حاضر، بیماری آدیسون-بیرمر اغلب در همه کشورها به عنوان کم خونی پرنیسیوزا شناخته می شود.

همانطور که در بالا نشان داده شد، ارلیخ ویژگی اصلی هماتولوژیک این بیماری را - خونسازی مغز استخوان مگالوبلاستیک ارائه داد. لیختنشتاین سندرم نوروآنمیک را در این نوع کم خونی توصیف کرد. فنویک توجه را به آتروفی مخاط معده جلب کرد و فابر بر پایداری آشیلیا معده تأکید کرد.

از اهمیت زیادی در مطالعه پاتوژنز و کلینیک کم خونی پرنیشیوز معرفی به عمل درمان با کبد بود. فیزیولوژیست آمریکایی ویپل، با تکرار خونریزی فراوان در سگ ها، به کم خونی مداوم در آنها دست یافت. او در تلاش برای درمان های مختلف برای این کم خونی تجربی، نشان داد که بهترین نتیجه با دادن جگر تازه به این سگ ها به دست می آید.

در 1926-1927. بر اساس این مطالعات توسط ویپل، مینوت و مورفی، با استفاده از رژیم غذایی کبدی در انسان های مبتلا به کم خونی با ماهیت های مختلف، نتایج بسیار خوبی در کم خونی پرنیشیوز به دست آمد.

در 1928-1929. Castle ثابت کرد که برای خونسازی طبیعی، یک عامل خارجی موجود در گوشت و یک عامل داخلی موجود در شیره معده طبیعی ضروری است.

در سال 1948، ویتامین B12 از کبد و بعداً از Streptomyces griseus جدا شد. غرب از آن برای بیماری آدیسون بیرمر استفاده کرد. ویتامین B12 یک عامل ضد آسیب کبدی و یک عامل غذایی خارجی است.

از سال 1926، از زمان کار مینوت و مورفی، دوران مطالعه توصیفی کم خونی پرنیشیوز به پایان رسیده است. شرایط برای مطالعه عمیق پاتوژنز این بیماری ایجاد شد، راه های جدیدی برای مطالعه هماتولوژی باز شد.

اتیولوژی. بیماری آدیسون بیرمر یک بیماری است که دارای یک ویژگی خاص - بالینی، هماتولوژیک و هیستوپاتولوژیک است. پاتوژنز آن به اندازه کافی روشن شده است. اتیولوژی در حال حاضر ناشناخته باقی مانده است. به آن "کریپتوژنیک"، "ایدیوپاتیک"، "قانونی" می گویند. این اصطلاحات بیانگر ناآگاهی ما از علت واقعی بیماری است. با این حال، آنها بیماری آدیسون بیرمر را از گروهی از کم خونی های مگالوبلاستیک دیگر که علت آن مشخص است، جدا می کنند.

اینها عبارتند از کم خونی های مگالوبلاستیک علامت دار خطرناک: 1) با تهاجم کرمی، 2) با اسپرو، 3) در دوران بارداری، 4) با برخی ضایعات ارگانیک معده (سرطان معده، برداشتن کامل).

شروع و توسعه بیماری آدیسون بیرمر با افزایش سن مرتبط است. این بیماری افراد بالغ و مسن است. در سنین زیر 20 سال بسیار نادر است. از 30-21 سالگی به تدریج میزان بروز کم خونی پرنیشیوز افزایش می یابد و در سنین 50-41 سالگی و 60-51 سالگی به بالاترین قد می رسد. این دو گروه سنی بیش از نیمی از بیماران را تشکیل می دهند. در زنان، شروع بیماری اغلب می تواند با شروع یائسگی همراه باشد.

ارزش شناخته شده دارای استعداد ارثی است. بیماری آدیسون بیرمر در اعضای یک خانواده وجود دارد. نمی توان این را فقط با همان شرایط زندگی توضیح داد: آنها از خویشاوندان خونی هستند. برمر یک شجره نامه می دهد: از 16 عضو خانواده، خویشاوندان خونی، 7 نفر از کم خونی رنج می برند، 5 نفر از آنها دارای کم خونی پرنیسیوزا هستند. جالب اینجاست که در بین دو مورد اخیر دوقلو هستند.

در همین خانواده مواردی از بیماری آدیسون بیرمر و هیپوکرومی ضروری وجود دارد نارسایی کمبود آهن. می توان به یک حقارت ارثی مغز استخوان فکر کرد. اما می توان فرض کرد که وضعیت اولیه و عمومی دستگاه گوارش عبارت است از: آشیلیا در بیماری بیرمر و کم خونی ناشی از فقر آهن گوارشی.

فرض قبلی مبنی بر اینکه بیماری آدیسون-بیرمر می تواند در نتیجه سوء تغذیه طولانی مدت، چه از نظر کمی و چه از نظر کیفی (کمبود پروتئین ها، ویتامین ها، به ویژه کمپلکس B، ویتامین C) ایجاد شود، محقق نشد. مشاهدات خارج از کشور (چین، جاوه، هند)، و همچنین تجربه محاصره، نشان می دهد که چنین سوء تغذیه می تواند باعث کم خونی شود، اما کم خونی آدیسون-بیرمر در این شرایط بیشتر از حد معمول و حتی کمتر شایع است. بر اساس گزارش های کالبد شکافی، موارد مرگ ناشی از بیماری بیرمر در سال های 1932-1935 بوده است. 0.3-0.5٪ کالبد شکافی، در طول محاصره (1942-1944) - 0.1-0.16٪، و در سال 1945 - 0.07٪. با این حال، کم خونی مگالوبلاستیک در ایالات متحده در کودکانی که با شیرخشک تغذیه می شوند، توصیف شده است.

بسیاری از نویسندگان هر گونه اهمیت شرایط کار و زندگی در بروز بیماری آدیسون بیرمر را انکار می کنند. با این حال، تجزیه و تحلیل دقیق موارد فردی، چیز دیگری را نشان می دهد. بنابراین، نویسندگان آمریکایی به شیوع بالای بیماری آدیسون بیرمر در افرادی که با سرب و گازهای روشنایی کار می کنند اشاره می کنند. برخی از نویسندگان شروع این بیماری را به مسمومیت مزمن با مونوکسید کربن نسبت می دهند.

یک نشانه جالب این است که بیماری آدیسون بیرمر بیشتر است بیماری مشترکدر عرض های جغرافیایی شمالی هر چه بیشتر به سمت جنوب بروید، نادرتر است. بروز بیماری آدیسون-بیرمر در هر 100000 نفر جمعیت در ایالت های شمالیایالات متحده 6.9 است، در ایالت های جنوبی - 2.4، در نروژ - 9.18، در ایتالیا - 2.3، در سیلان - 3.3، در شیلی - موارد جدا شده. این جملات هیچ معنای کلی ندارند.

پاتوژنز. مطالعه پاتوژنز در سال های اخیر بسیار پربار بوده و منجر به تغییرات قابل توجهی در دیدگاه ما در مورد ماهیت بیماری شده است.

اولین آثار در این راستا متعلق به دانشمندان آمریکایی مینوت و مورفی است که اثر درمانی عالی را از تجویز کبد خام ایجاد کردند. بعدها نشان داده شد که اقدام مشابهدارای فرآورده های به دست آمده از معده خوک و همچنین عصاره های غلیظ تهیه شده از کبد است. این مطالعات نشان داده است که کبد حاوی موادی است که دارای آن است اثر درمانیبا بیماری آدیسون بیرمر

در 1928-1929. تعدادی از آثار Castle ظاهر شد که طرحی از پاتوژنز این بیماری را ایجاد کرد که تا همین اواخر به طور کلی پذیرفته شده بود. کسل نشان داد که گوشتی که در معرض عملکرد گوارشی شیره معده افراد سالم قرار می گیرد، هنگامی که از طریق دهان به بیماران مبتلا به کم خونی خطرناک داده می شود، باعث افزایش تعداد رتیکولوسیت ها و سپس هموگلوبین و گلبول های قرمز می شود. اثر مشابهی توسط گوشت در معرض آب معده با اسیدیته کم اعمال شد. گوشت بدون درمان قبلی با شیره معده و همچنین شیره معده به تنهایی اثر مشابهی نداشت. در مواردی که گوشت در معرض عمل آب معده بیماران مبتلا به کم خونی آدیسون-بیرمر قرار گرفت، محتوای گلبول های قرمز، رتیکولوسیت ها و هموگلوبین تغییر نکرد.

از این آزمایشات به این نتیجه رسید که در شیره معده بیماران ماده خاصی به نام فاکتور داخلی وجود ندارد که در ترکیب با عامل خارجی موجود در غذا، ماده خاصی را تشکیل دهد که برای خون سازی طبیعی لازم است و به نام هموپویتین در افراد سالم، عامل "ذاتی" در شیره معده به مقدار کافی وجود دارد، بنابراین، در طول پردازش غذا با شیره معده، ترکیبی از عوامل "خارجی" و "داخلی" با تشکیل هموپوئیتین رخ می دهد. اثری که هنگام تجویز کبد و فرآورده‌های آن به بیماران به دست می‌آید با رسوب هماتوپویتین در کبد همراه است.

چنین تصوری از بیماری آدیسون-بیرمر به عنوان یک "بیماری کمبود" مثمر ثمر بوده و در اصل تا به امروز تغییر نکرده است. با این حال، کشف ویتامین B12 تغییرات قابل توجهی را در ایده های موجود ایجاد کرد و امکان روشن شدن تعدادی از مسائل را فراهم کرد.

همانطور که مشخص است، در سال 1948 Ricks در ایالات متحده آمریکا و Lester-Smith در انگلستان از کبد ویتامین B12 کریستالی حاوی کبالت - سیانوکوبالامین جدا کردند. این دارو که قبلاً در دوزهای 1-3 سال بود، هنگام تجویز تزریقی در بیماران مبتلا به کم خونی آدیسون-بیرمر تأثیر قابل توجهی داشت. استفاده از دوزهای زیاد دارو باعث شد توسعه معکوسو علائم آسیب به سیستم عصبی، که در طول درمان با کامپولون مشاهده نشد.

ویتامین B12 که از طریق دهان (حداقل در دوزهای معمولی) بدون افزودن یک عامل "داخلی" به شکل عصاره مخاط معده مصرف می شود، اثر درمانی ندارد. در تمام خواص، ویتامین B12 با عامل ضد کم خونی موجود در کبد یکسان بود و قبلاً هماتوپویتین نامیده می شد.

این داده‌ها مبنایی برای این دیدگاه بود که تغییرات در خون‌سازی، مشخصه بیماری آدیسون-بیرمر، بر اساس نوع مگالوبلاستیک و همچنین ضایعات دژنراتیو نخاع، نتیجه‌ی ویتامین B12 است.

تعیین کمی ویتامین B12 با روش های میکروبیولوژیکی این امکان را به وجود آورد که به وضوح مشخص شود که در بیماری آدیسون-بیرمر محتوای آن در خون به شدت کاهش می یابد.

تزریق عضلانی چندین میکروگرم ویتامین B12 منجر به افزایش محسوس محتوای آن در خون و تبدیل سریع خون ساز مگالوبلاستیک به نرموبلاستیک می شود.

هنگامی که ویتامین B12 به صورت خوراکی در ترکیب با فاکتور "ذاتی" به شکل آماده سازی مخاط معده تجویز می شود، یک اثر درمانی واضح مشاهده می شود.

بنابراین، عامل «ذاتی» ماده‌ای نیست که وقتی با عامل «خارجی» ترکیب شود، هماتوپوئیتین را تشکیل می‌دهد، بلکه نقش آن این است که باعث استخراج و جذب ویتامین B12 از غذا می‌شود.

مسئله ماهیت عامل "ذاتی" برای مدت طولانی نامشخص بود تا اینکه گلس و همکاران با روش الکتروفورتیک نشان دادند که این عامل متعلق به گاستروموکوپروتئین های ترشح شده از معده است.

مکانیسم های دقیق تر عمل عامل ذاتی هنوز نامشخص است. او، به احتمال زیاد، وارد ترکیبی ناپایدار با ویتامین B12 می شود، آن را از غذا استخراج می کند و جذب آن را تسهیل می کند. گاستروموکوپروتئین کمتر روی دیواره روده اثر می گذارد

در بیماری آدیسون بیرمر، هیچ عامل "ذاتی" در محتویات معده وجود ندارد. در نتیجه، نقض شدید جذب و جذب ویتامین B12 رخ می دهد و کمبود ویتامین B12 درون زا ایجاد می شود. تظاهرات بالینیکه تغییرات در خون، سیستم عصبی و غیره است.

اکنون می توان مسئله محل تولید عامل "داخلی" در یک فرد را حل شده در نظر گرفت، اگرچه برای مدت طولانی بهانه ای برای بحث بود. بنابراین، Meilengracht بر اساس آزمایشات انجام شده بر روی معده خوک، معتقد بود که این عامل در بخش پیلور معده و بخش اولیه دوازدهه تولید می شود.

با این حال، Castle و Fox نشان دادند که بزرگترین اثر شفابخشدر بیماری آدیسون بیرمر دارای داروهایی است که از بخش های بنیادی و قلبی معده انسان به دست می آید.

در سال 1941، O.B. Makarevich و S. Ya. Rappoport ثابت کردند که عصاره‌های قسمت فوندیک معده انسان هنگام تجویز به موش‌ها باعث ایجاد بیشترین رتیکولوسیتوز می‌شوند.

سرانجام، مطالعات بافت شناسیمعده افراد مبتلا به کم خونی خطرناک نشان داد که چشمگیرترین تغییرات آتروفیک نه در پیلور، بلکه در فوندوس معده مشاهده می شود. Yu. M. Lazovsky و O. B. Makarevich همچنین ثابت کردند که جایگزینی خونسازی مگالوبلاستیک با خونسازی نرموبلاستیک در جنین انسان تقریباً همزمان با تشکیل غدد فوندوس معده اتفاق می افتد.

نظریه "شروع کننده" ارائه شده توسط Meilengracht، که بر اساس آن غدد قسمت انتهایی معده ماده خاصی را ترشح می کنند، که به نوبه خود باعث تحریک ترشح عامل "داخلی" توسط غدد پیلور می شود، محقق نشد.

شرایط اخیر همچنین توضیح می دهد که چرا کم خونی خطرناک پس از برداشتن معده به ندرت ایجاد می شود.

در بیماری آدیسون بیرمر، عامل "ذاتی" در معده تشکیل نمی شود. این با آشیلیا همراه نیست، زیرا در غیاب اسید هیدروکلریکاین عامل در محتویات معده تعیین می شود. علاوه بر این، همانطور که مشخص است، در 2٪ موارد مبتلا به بیماری آدیسون بیرمر، ترشح معده قابل حفظ است.

به طور کلی پذیرفته شده است که علت اختلال در ترشح عامل "داخلی" - گاستروموکوپروتئین - در این بیماری تغییرات التهابی و دژنراتیو در مخاط فوندوس معده است. با این حال، پاسخ به سؤال اساسی در مورد علت اصلی این تغییرات غیرممکن است.

در حال حاضر تعدادی از کار تجربیکه نقض عصب معده و بطن های بریده شده از آن در سگ ها منجر به کاهش شدید و حتی ناپدید شدن عامل "داخلی" از شیره معده می شود.
بنابراین، پاتوژنز بیماری آدیسون-بیرمر به این واقعیت خلاصه می شود که در نتیجه نقض تأثیرات نوروتروفیک و تغییرات دژنراتیو در غدد مخاط فوندوس معده، ترشح گاستروموکوپروتئین مختل می شود. در این راستا، استخراج از غذا و جذب ویتامین B12 مختل شده و کمبود ویتامین B12 درون زا ایجاد می شود.

صفحه 1 - 1 از 4
صفحه اصلی | قبلی | 1