Separación manual de la placenta y liberación de la placenta. Operación de separación manual de placenta.

Equipo:

Condiciones:

· Anestesia intravenosa.

Preparación para la cirugía:

Técnica:

La hendidura genital se abre con la mano izquierda y la mano derecha, en forma de cono, del obstetra se inserta en la cavidad uterina. Después mano izquierda transferido al fondo del útero. El cordón umbilical sirve como guía para ayudar a encontrar la placenta. Al llegar al lugar de unión del cordón umbilical, se determina el borde de la placenta y, mediante movimientos de sierra, se separa la placenta de la pared del útero (sin aplicar fuerza excesiva). Luego, tirando del cordón umbilical con la mano izquierda, se libera la placenta; la mano derecha permanece en la cavidad uterina para realizar un examen de control de sus paredes. El retraso de las piezas se determina examinando la placenta liberada y detectando un defecto en el tejido, las membranas o la ausencia de un lóbulo adicional. Defecto tejido placentario Se identifica examinando la superficie materna de la placenta, extendida sobre una superficie plana. La retención del lóbulo accesorio se indica mediante la identificación de un vaso desgarrado a lo largo del borde de la placenta o entre las membranas. La integridad de las membranas se determina después de su enderezamiento, para lo cual se debe elevar la placenta.

Con la mano derecha, bajo el control de la izquierda, se examina en detalle toda la superficie interna del útero. Al mismo tiempo, se aseguran de que no queden restos de placenta ni coágulos de sangre. La mano exterior masajea el útero para contraerlo. Una vez completada la operación, se retira el brazo de la cavidad uterina. Evaluar el estado de la mujer posparto después de la cirugía.

Examen manual de la cavidad uterina.

Equipo:

· kit de examen estéril canal del parto.

Condiciones:

· Anestesia intravenosa.

Preparación para la cirugía:

La preparación de las manos del cirujano y del perineo de la mujer en trabajo de parto se realiza de acuerdo con estándares generalmente aceptados.

Técnica:

La hendidura genital se abre con la mano izquierda y la mano derecha, en forma de cono, del obstetra se inserta en la cavidad uterina. Después de esto, la mano izquierda se transfiere al fondo del útero. Con la mano derecha, bajo el control de la izquierda, se examina en detalle toda la superficie interna del útero. Al mismo tiempo, se eliminan los restos de placenta y coágulos de sangre. La mano exterior masajea el útero para contraerlo. Una vez completada la operación, se retira el brazo de la cavidad uterina. Evaluar el estado de la mujer posparto después de la cirugía.

Para prevenir la infección posparto en todos los casos. Intervención quirúrgica se prescriben antibióticos.

En caso de pérdida de sangre patológica, se compensa la pérdida de sangre y se lleva a cabo una terapia sintomática.

Sutura de roturas en el canal del parto.

Equipo:

· kit estéril para examen del canal de parto

Condiciones:

· Anestesia por infiltración local.

· Anestesia epidural (si se instaló un catéter durante el parto).

· Anestesia intravenosa según esté indicado (por ejemplo, para laceraciones vaginales profundas).

Preparación:

La preparación de las manos del cirujano y del perineo de la mujer en trabajo de parto se realiza de acuerdo con estándares generalmente aceptados.

Técnica:

ruptura cervical

Métodos para aliviar el dolor

La restauración de la integridad del cuello uterino en casos de rotura de grados I y II suele realizarse sin anestesia. En III grado rotura, está indicada la anestesia.

Técnica de operación

Se utilizan hilos de sutura absorbibles (catgut, vicryl) para cerrar los desgarros cervicales. Es importante tener una buena alineación de los bordes de la herida para promover la curación.

Exponen la parte vaginal del cuello uterino con espéculos anchos y largos y agarran con cuidado los labios uterinos anterior y posterior con unas pinzas de bala, después de lo cual comienzan a restaurar el cuello uterino. Se aplican suturas de catgut separadas desde el borde superior de la ruptura hacia la faringe externa, con la primera ligadura (provisional) ligeramente por encima del sitio de la ruptura. Esto permite al médico bajarlo fácilmente, sin dañar el cuello uterino ya dañado, cuando sea necesario. En algunos casos, una ligadura provisional permite evitar la aplicación de pinzas de bala. Para que los bordes del cuello desgarrado queden correctamente adyacentes entre sí al suturar, se inyecta la aguja directamente en el borde y la punción se realiza a una distancia de 0,5 cm de él. Moviéndose hacia el borde opuesto del desgarro, la aguja se inyecta a una distancia de 0,5 cm de ella y la punción se realiza directamente en el borde. Con esta aplicación, las suturas no se cortan, ya que el cuello uterino sirve como junta. Después de la fusión, la línea de sutura es una cicatriz delgada, uniforme y casi invisible.

En caso de rotura cervical de tercer grado, se realiza adicionalmente un examen manual de control del segmento uterino inferior para aclarar su integridad.

Método de sutura de roturas cervicales con sutura de doble hilera para roturas cervicales de grado II-III.

·Se sujeta el cuello uterino con dos pinzas fenestradas a una distancia de 1,5 a 2 cm del borde de la rotura, los bordes de la herida se extienden en direcciones opuestas. Esto proporciona Buena reseña superficie de la herida. Teniendo en cuenta que cortar heridas cicatrizan mejor, los tejidos triturados y necróticos se extirpan con tijeras. La herida se sutura desde el borde superior hacia el orificio externo del cuello uterino.

La primera fila de suturas (mucomusculares) forma la anatomía. canal cervical. En este caso, se perfora la mucosa en todo su espesor y capa muscular- sólo la mitad del espesor. La inyección y punción de la aguja se realizan a una distancia de 0,3 a 0,5 cm de los bordes de la herida. La primera sutura se coloca en la esquina del vértice del desgarro. La distancia entre las suturas es de 0,7 a 1 cm, la ligadura se realiza desde el lado de la mucosa, apretando las ligaduras se logra una alineación correcta y firme de los bordes de la herida, los ganglios se giran hacia el canal cervical. .

·La segunda fila de suturas de catgut (separadas o continuas) forma la porción vaginal del cuello uterino. La primera ligadura se aplica 0,5 cm por encima de la esquina superior del desgarro. Las ligaduras se realizan desde la superficie vaginal del cuello uterino, capturando la parte restante de la capa muscular y colocándola entre las suturas de la primera fila. Atención especial preste atención a la comparación de tejidos en el área de la faringe externa.

ruptura vulvar

En el caso de grietas y desgarros leves en la zona de la vulva y el vestíbulo vaginal, no suele haber síntomas y no se requiere intervención médica.

Técnica de operación

En caso de roturas en la zona del clítoris, se inserta un catéter de metal en la uretra y se deja allí durante toda la operación.

Luego se realiza una punción profunda de los tejidos con una solución de novocaína o lidocaína, después de lo cual se restablece la integridad de los tejidos mediante una sutura de catgut superficial separada y nodal o continua (sin tejidos subyacentes).

Ruptura de la pared vaginal.

La vagina puede dañarse durante el parto en todas sus partes (inferior, media y superior). La parte de abajo La vagina se desgarra simultáneamente con el perineo. Rara vez se observan roturas de la parte media de la vagina, por ser menos fija y más extensible. Las roturas vaginales suelen ser longitudinales, con menos frecuencia en dirección transversal, y a veces penetran bastante profundamente en el tejido perivaginal; V en casos raros también invaden la pared intestinal.

Técnica de operación

La operación consiste en aplicar suturas separadas de catgut después de exponer la herida mediante un espéculo vaginal. Si no hay un asistente para exponer y suturar los desgarros vaginales, se puede abrir con dos dedos (índice y medio) de la mano izquierda separados. A medida que se sutura la herida en las profundidades de la vagina, los dedos que la expanden se retiran gradualmente.

ruptura perineal

Se distingue entre rotura espontánea y violenta del perineo, y según su gravedad se distinguen tres grados:

· I grado: la integridad de la piel y la capa de grasa subcutánea está comprometida comisura posterior vagina;

Segundo grado: además de la piel y la capa de grasa subcutánea, los músculos se ven afectados suelo pélvico(músculo bulbosesponjoso, músculos perineales transversos superficiales y profundos), así como las paredes posterior o lateral de la vagina;

III grado: además de las formaciones anteriores, hay una ruptura del esfínter externo ano y, a veces, la pared anterior del recto.

Métodos para aliviar el dolor

El alivio del dolor depende del grado de rotura perineal. Para las roturas del perineo de 1er y 2do grado, se realiza anestesia local, para suturar los tejidos para las roturas del perineo de 3er grado, está indicada la anestesia.

La anestesia de infiltración local se realiza con una solución de novocaína al 0,5%, que se inyecta en los tejidos del perineo y la vagina desde el exterior. trauma de nacimiento; la aguja se inserta desde el lado de la superficie de la herida en dirección al tejido no dañado. Si se utilizó anestesia regional durante el parto, se continúa mientras dure la sutura.

Técnica de operación

La restauración del tejido perineal se lleva a cabo en una secuencia determinada de acuerdo con características anatómicas músculos del suelo pélvico y tejidos perineales. Superficie de la herida expuesto con espejos o dedos de la mano izquierda. Primero, se colocan suturas en el borde superior del desgarro en la pared vaginal, luego, secuencialmente de arriba a abajo, se colocan suturas anudadas de catgut en la pared vaginal, espaciadas entre 1 y 1,5 cm hasta que se forme una adhesión posterior.

La aplicación de suturas de seda anudadas (lavsan, letilan) a la piel del perineo se realiza en el primer grado de rotura.

Para rotura en etapa II antes (o durante) la sutura pared posterior Las vaginas se cosen con suturas sumergibles interrumpidas separadas utilizando catgut, los bordes de los músculos del suelo pélvico desgarrados, luego se colocan suturas de seda en la piel del perineo (interrumpidas separadas según Donati). Al aplicar suturas, los tejidos subyacentes se recogen para no dejar bolsas debajo de la sutura, en las que es posible una posterior acumulación de sangre. Los vasos individuales que sangran mucho se unen con catgut. Primero se corta el tejido necrótico con unas tijeras.

Al final de la operación, se seca la línea de sutura. hisopo de gasa.

En caso de rotura perineal de tercer grado, la operación comienza con la desinfección de la zona expuesta de la mucosa intestinal (con etanol o solución de clorhexidina) después de retirar las heces con una gasa. Luego se colocan suturas en la pared intestinal. Se pasan finas ligaduras de seda a través de todo el espesor de la pared intestinal (incluso a través de la mucosa) y se atan desde el lado intestinal. Las ligaduras no se cortan y sus extremos se sacan por el ano (en periodo postoperatorio se desprenden solos o se levantan y cortan entre el día 9 y 10 después de la cirugía).

Se cambian los guantes y los instrumentos y luego se conectan los extremos separados del esfínter anal externo mediante una sutura anudada. Luego, la operación se realiza como para una ruptura de grado II.

Amniotomía

Amniotomía - operación de apertura obstétrica Saco amniótico.

Equipo:

Pinzas de bala (amniotomo).

Condiciones para la operación:

Durante el embarazo condición necesaria para amniotomía: la presencia de un cuello uterino maduro (en la escala de Bishop, la madurez cervical es de 6 puntos). Durante el parto, la amniotomía se realiza en ausencia de contraindicaciones.

Preparación para la cirugía:

Es recomendable administrar fármacos antiespasmódicos 30 minutos antes de la amniotomía.

Técnica de operación:

Durante un examen vaginal, se pasa una mandíbula de unas pinzas tipo bala a lo largo de los dedos de la mano examinadora y se perforan las membranas con el extremo afilado del instrumento. Se insertan los dedos en el lugar de la punción y se ensancha el orificio de las membranas. La punción se realiza fuera de la contracción con mínima tensión sobre el saco amniótico, de forma excéntrica, lo que garantiza facilidad de ejecución y seguridad. En caso de polihidramnios, el OB se libera lentamente bajo el control de los dedos para evitar la pérdida de pequeñas partes del feto y del cordón umbilical.

MÉTODOS PARA AISLAR LA TERMINACIÓN SEPARADA

OBJETIVO: Aislar la placenta separada.

INDICACIONES: Signos positivos de separación de placenta y pujo ineficaz.

MÉTODO ABULADZE:

Realizar un suave masaje del útero para conseguir contraerlo.

Tomar con ambas manos pared abdominal en el pliegue longitudinal e invite a la mujer en trabajo de parto a empujar. La placenta separada suele nacer fácilmente.

MÉTODO CREDET-LAZAREVICH: (se utiliza cuando el método de Abuladze es ineficaz).

Lleve el fondo del útero a la posición media y con un ligero masaje externo haga que el útero se contraiga.

Párese a la izquierda de la mujer en trabajo de parto (frente a sus pies), agarre el fondo del útero con la mano derecha, de modo que pulgar estaba en la pared anterior del útero, la palma en el fondo y cuatro dedos en la superficie posterior del útero.

Apriete la placenta: apriete el útero en dirección anteroposterior y al mismo tiempo presione su parte inferior hacia abajo y hacia adelante a lo largo del eje pélvico. Con este método, la placenta separada sale fácilmente. Si el método Credet-Lazarevich no es efectivo, la separación manual de la placenta se lleva a cabo de acuerdo con las reglas generales.

Indicaciones:

sin signos de separación de la placenta dentro de los 30 minutos posteriores al nacimiento del feto,

pérdida de sangre que excede el nivel permitido

tercera etapa del trabajo de parto,

· la necesidad de un vaciado rápido del útero en caso de antecedentes difíciles y parto operatorio y condición histopática del útero.

2) iniciar la infusión intravenosa de cristaloides,

3) proporcionar un alivio adecuado del dolor (anestesia intravenosa a corto plazo (¡anestesiólogo!

4) apretar el cordón umbilical en la pinza,

5) inserte una mano enguantada esterilizada a lo largo del cordón umbilical hasta el útero hasta la placenta,

6) encuentra el borde de la placenta,

7) con un movimiento de sierra, separe la placenta del útero (sin aplicar fuerza excesiva),

8) sin retirar la mano del útero, utilice la mano exterior para retirar la placenta del útero,

9) después de extraer la placenta, comprobar la integridad de la placenta,

10) controlar las paredes del útero con la mano en el útero, asegurarse de que las paredes del útero estén intactas y que no queden elementos del óvulo fertilizado,

11) hacer masaje ligero el útero, si no es lo suficientemente denso,

12) retira la mano del útero.

Evaluar el estado de la mujer posparto después de la cirugía.

En caso de pérdida de sangre patológica es necesario:

· reponer la pérdida de sangre.

· Realizar medidas correctoras choque hemorrágico y síndrome DIC (tema: Sangrado en la placenta y en el posparto temprano. Shock hemorrágico y síndrome DIC).

18. Examen manual de las paredes de la cavidad uterina.

Examen manual de la cavidad uterina.

1. Preparación para la cirugía: limpieza de las manos del cirujano, tratamiento de los genitales externos y la parte interna de los muslos con una solución antiséptica. Coloque almohadillas estériles en la pared abdominal anterior y debajo del extremo pélvico de la mujer.

2. Anestesia (mezcla de oxígeno nitroso o administración intravenosa de sombrevin o calypsol).

3. Con la mano izquierda se abre la hendidura genital, con la mano derecha se introduce en la vagina y luego en el útero, se inspeccionan las paredes del útero: si quedan restos de placenta, se extraen.

4. Con una mano introducida en la cavidad uterina, se encuentran y extraen los restos de la placenta. La mano izquierda se encuentra en el fondo del útero.

Revisión de cavidad instrumental útero posparto

Se insertan un espéculo de Sims y un elevador en la vagina. La vagina y el cuello uterino se tratan con una solución antiséptica, el cuello uterino se fija por el labio frontal con unas pinzas de bala. Se utiliza una cureta grande y roma (Bumon) para inspeccionar las paredes del útero: desde el fondo del útero hacia el segmento inferior. El material extraído se envía para examen histológico (Fig. 1).

Arroz. 1. Examen instrumental de la cavidad uterina.

TÉCNICA PARA EL EXAMEN MANUAL DE LA CAVIDAD UTERINA

Información general: La retención de partes de la placenta en el útero es una complicación grave del parto. Su consecuencia es el sangrado, que ocurre poco después del nacimiento de la placenta o más. fechas tardías. El sangrado puede ser severo. potencialmente mortal mujeres posparto. Los trozos retenidos de placenta también contribuyen al desarrollo de enfermedades sépticas posparto. En caso de sangrado hipotónico, esta operación tiene como objetivo detener el sangrado. En un entorno clínico, antes de la cirugía, informe al paciente sobre la necesidad y esencia de la operación y obtenga el consentimiento para la cirugía.

Indicaciones:

1) defecto de la placenta o de las membranas fetales;

2) seguimiento de la integridad del útero después de intervenciones quirúrgicas, parto prolongado;

3) sangrado hipotónico y atónico;

4) parto en mujeres con cicatriz uterina.

Equipo de trabajo:

1) yodo (solución de yodonato al 1%);

2) bolas de algodón;

3) fórceps;

4) 2 pañales esterilizados;

6) guantes esterilizados;

7) catéter;

9) formulario de consentimiento para intervención médica,

10) máquina de anestesia,

11) propafol 20 mg,

12) jeringas esterilizadas.

Etapa preparatoria para realizar la manipulación.

Secuencia de ejecución:

Retire el pie de la cama de Rakhmanov.

Realizar cateterismo vesical.

Coloque un pañal esterilizado debajo de la mujer en trabajo de parto y el segundo sobre su estómago.

Trate los genitales externos, la parte interna de los muslos, el perineo y el área anal con yodo (solución de yodonato al 1%).

Las operaciones se realizan bajo anestesia intravenosa mediante inhalación de óxido nitroso y oxígeno en una proporción de 1:1.

Ponte un delantal, desinfecta tus manos, ponte mascarilla, bata y guantes esterilizados.

La etapa principal de la manipulación.

Con la mano izquierda se extienden labios, y la mano derecha, doblada en forma de cono, se inserta en la vagina y luego en la cavidad uterina.

La mano izquierda se coloca sobre la pared abdominal anterior y la pared del útero desde el exterior.

La mano derecha, situada en el útero, controla las paredes, la zona placentaria y los ángulos uterinos. Si se encuentran lóbulos, fragmentos de placenta o membranas, se extraen a mano.

Si se detectan defectos en las paredes del útero, se retira la mano de la cavidad uterina y se realiza una sección transversal, sutura de la rotura o extirpación del útero (médico).

La etapa final de la manipulación.

11.Quitar los guantes, sumergir en un recipiente con desinfectante.

medio.

12.Coloque una bolsa de hielo en la parte inferior del abdomen.

13. Realizar un seguimiento dinámico del estado de la mujer posparto.

(control de la presión arterial, pulso, color de la piel

tegumento, estado del útero, secreción del tracto genital).

14. Según lo prescrito por el médico, comience la terapia antibacteriana y administre

medicamentos uterotónicos.

Indicaciones:

1. Sangrado en la 3ª etapa del parto provocado por anomalías en la separación de la placenta.
2. No hay signos de separación placentaria o sangrado dentro de los 30 minutos posteriores al nacimiento.
3. Si los métodos externos para liberar la placenta no son efectivos.
4. En desprendimiento prematuro placenta normalmente ubicada.

Equipo: pinza, 2 pañales esterilizados, pinzas, bolitas esterilizadas, antiséptico cutáneo.

Preparación para la manipulación:

1. Lávese las manos quirúrgicamente, use guantes esterilizados.
2. Asear los genitales externos.
3. Coloque pañales esterilizados debajo de la pelvis de la mujer y sobre su estómago.
4. Trate los genitales externos con un antiséptico para la piel.
5. La operación se realiza bajo anestesia intravenosa.

Realizando la manipulación:

1. Los labios se separan con la mano izquierda y la mano derecha se dobla formando un cono. parte trasera mirando hacia el sacro, se inserta en la vagina y luego en el útero, guiado por el cordón umbilical.
2. Se encuentra el borde de la placenta y, mediante movimientos de "aserrado" de la mano, la placenta se separa gradualmente de la pared del útero. En este momento, la mano exterior ayuda a la mano interior, presionando el fondo del útero.
3. Después de la separación de la placenta, se lleva al segmento inferior del útero y se retira con la mano izquierda tirando del cordón umbilical.
4. Con la mano derecha, vuelva a examinar cuidadosamente la superficie interna del útero para excluir la posibilidad de retención de partes de la placenta.
5. Luego se retira la mano de la cavidad uterina.

Completando la manipulación:

1. Informe al paciente que el procedimiento ha finalizado.
2. Desinfección de equipos reutilizables: espejo, pinzas elevadoras según OST en 3 etapas (desinfección, limpieza previa a la esterilización, esterilización). Desinfección de guantes usados: (ciclo O - enjuague, ciclo I - inmersión a 60 /) con posterior eliminación clase “B” - bolsas amarillas.
3. Desinfección del material de apósito usado con posterior eliminación de acuerdo con SanPiN 2.1.7. – 2790-10..
4. Manejar sillón ginecológico con un trapo empapado en desinfectante. solución dos veces con un intervalo de 15 minutos.
5. Lavar las manos de la manera habitual y escurrir. Tratar con crema hidratante.
6. Ayude al paciente a levantarse de la silla.

Fecha agregada: 2014-11-24 | Vistas: 1961 | infracción de copyright

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Las intervenciones quirúrgicas en el período posparto y posparto temprano incluyen:
- separación manual de la placenta y liberación de la placenta;
- examen manual de las paredes de la cavidad uterina;
- sutura de roturas en los tejidos blandos del canal del parto (cuello uterino, vagina, vulva), perineo (perineorrafia);
- legrado del útero posparto.

OPERACIONES EN EL PERIODO DE SEGUIMIENTO
Liberación manual placenta y secreción placentaria
La separación manual de la placenta es una operación obstétrica que consiste en separar la placenta de las paredes del útero con una mano insertada en la cavidad uterina, seguido de la extracción de la placenta.

Indicaciones:
Adhesión apretada parcial o completa de la placenta. Normal periodo de sucesión caracterizado por la separación de la placenta de las paredes del útero y la expulsión de la placenta en los primeros 10 a 15 minutos después del nacimiento del niño. Si no hay signos de separación de la placenta dentro de los 30 minutos posteriores al nacimiento del bebé (con una fijación firme parcial o total de la placenta), está indicada una operación para separar manualmente la placenta y liberarla.

El cuadro de unión apretada de la placenta puede ocurrir con placenta accreta. Sin embargo, en ausencia de datos sobre acreta en la etapa prenatal, este diagnóstico solo puede establecerse durante la operación de separación manual de la placenta. En algunas observaciones, generalmente después del uso de contracciones uterinas o durante una palpación aproximada del útero antes del nacimiento de la placenta, la placenta separada se estrangula en el cuello uterino, lo que puede simular la imagen de una placenta que no se ha separado.

Métodos para aliviar el dolor
Intravenoso o inhalación anestesia general, en presencia de un catéter instalado en el espacio epidural con el fin de aliviar el dolor durante el parto - regional extendido.

Técnica de operación
La posición de la mujer en la mesa de operaciones (cama de parto) corresponde a la de las operaciones vaginales: boca arriba, con las piernas dobladas a la altura de las caderas y articulaciones de rodilla y fijado en soportes para piernas.

La partera produce tratamiento antiséptico Genitales externos de una mujer. La vejiga de la mujer debe vaciarse mediante un catéter. El cirujano realiza un tratamiento antiséptico de las manos según el principio de preparación para cirugía abdominal y usa guantes quirúrgicos largos esterilizados. Con su mano izquierda, abre los labios de la mujer e inserta su mano derecha en forma de cono (“mano de obstetra”) en la cavidad uterina. Con la mano izquierda fija su trasero desde el exterior a través de un pañal esterilizado. El cordón umbilical sirve como guía para ayudar a encontrar la placenta. Al llegar al lugar de unión del cordón umbilical, el médico determina el borde de la placenta y, con un movimiento de dientes de sierra, la separa de la pared del útero. Luego, con la mano izquierda, tirando del cordón umbilical se libera la placenta. La mano derecha permanece en la cavidad uterina para realizar un examen de control de sus paredes. Se presta especial atención a la zona placentaria, que tiene una superficie rugosa debido a los restos de fragmentos de la capa esponjosa de la decidua.

En estudio de control es necesario establecer la integridad de las paredes y la ausencia de partes retenidas de la placenta y membranas que deben retirarse. La operación finaliza con un suave masaje externo-interno del útero contra el fondo. reintroducción fármaco reductor.

En el caso de placenta accreta, intentar extraerla manualmente es ineficaz. El tejido placentario se desgarra y no se separa de la pared uterina, provocando sangrado profuso, que puede conducir rápidamente al desarrollo de un shock hemorrágico. En este sentido, si se sospecha placenta accreta, está indicada laparotomía seguida de histerectomía.

En algunos casos, si se dispone de las capacidades adecuadas (personal experimentado altamente calificado, posibilidad de reinfusión de sangre, ligadura de emergencia o taponamiento temporal con balón ilíaco interno o embolización). arterias uterinas) en ausencia de sangrado masivo y placenta accreta parcial en un área pequeña, es posible utilizar métodos de tratamiento que preserven el órgano (escisión del área afectada del miometrio y cirugía plástica de la pared uterina).

Examen manual de las paredes de la cavidad uterina.
El examen manual del útero es una operación obstétrica que consiste en examinar las paredes del útero con una mano insertada en su cavidad.

Indicaciones:
Defecto de la placenta o de las membranas (retención de partes de la placenta en el útero).
sangrado uterino en el período posparto (con mayor frecuencia, sangrado hipotónico, rara vez, rotura uterina).
Seguimiento de la integridad del útero tras intervenciones quirúrgicas, parto con cicatriz uterina, rotura cervical de tercer grado, malformaciones uterinas (útero bicorne, útero en silla de montar, tabique en el útero, etc.).

El retraso de las piezas se determina examinando la placenta liberada y detectando un defecto en el tejido, las membranas o la ausencia de un lóbulo adicional. Un defecto del tejido placentario se identifica examinando la superficie materna de la placenta, extendida sobre una superficie plana. La retención del lóbulo accesorio se indica mediante la identificación de un vaso desgarrado a lo largo del borde de la placenta o entre las membranas. La integridad de las membranas se determina después de su enderezamiento, para lo cual se debe elevar la placenta. El sangrado del útero en el período posparto temprano suele ser causado por su hipotensión, que se manifiesta por su gran tamaño, laxitud y falta de contracción adecuada para el masaje.

Métodos para aliviar el dolor
Anestesia regional intravenosa, inhalatoria o prolongada.

Técnica de operación
Técnica de operación para el examen manual de las paredes de la cavidad uterina en fases iniciales corresponde a aquel durante la separación de la placenta y la descarga de la placenta. La localización del lugar de la placenta se determina a mano y si se detecta tejido placentario retenido, restos de membranas y coágulos de sangre, se eliminan. Se comprueba cuidadosamente el área de los ángulos uterinos. La operación finaliza con un suave masaje externo-interno del útero en el contexto de la administración repetida del fármaco contraído.

El examen manual de las paredes del útero posparto durante la hemorragia posparto tiene dos objetivos: diagnóstico y terapéutico. La tarea de diagnóstico es inspeccionar las paredes del útero para determinar su integridad e identificar el lóbulo de la placenta retenido. El objetivo terapéutico es estimular el aparato neuromuscular del útero mediante un suave masaje externo-interno del útero en el contexto de la administración repetida de fármacos contráctiles. Si se detecta una rotura de la pared uterina se procede a laparotomía con posterior restauración de la integridad de la pared o histerectomía (según el situación clínica). Si se encuentran restos de tejido placentario, se extraen.

INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS EN EL PERÍODO POSPARTO
El período posparto comienza desde el momento del nacimiento de la placenta y dura de 6 a 8 semanas. El período posparto se divide en temprano (dentro de las 2 horas posteriores al nacimiento) y tardío. En la literatura occidental, a principios periodo posparto Incluye las primeras 24 horas después del nacimiento.

Indicaciones:
Las indicaciones para la intervención quirúrgica en el posparto temprano son:
- rotura o corte en el perineo;
- ruptura de las paredes vaginales;
- rotura cervical;
- rotura vulvar;
- formación de hematomas de vulva y vagina;
- inversión uterina (discutida en el capítulo correspondiente).

ruptura cervical
Según la profundidad de las roturas cervicales, existen tres grados de gravedad de esta complicación:
- grado - lágrimas de no más de 2 cm de largo;
- II grado: desgarros que superan los 2 cm de longitud, pero que no llegan a la bóveda vaginal;
- III grado: roturas profundas del cuello uterino, que llegan a las bóvedas vaginales o se extienden hasta ellas.

Métodos para aliviar el dolor
Restaurar la integridad del cuello uterino después de una rotura de grados I y II generalmente no requiere anestesia. Para la rotura de grado III, está indicado el alivio del dolor (anestesia intravenosa de corta duración o analgesia epidural).

Técnica de operación
La técnica de costura no presenta grandes dificultades. Exponen la parte vaginal del cuello uterino con espéculos anchos y largos y agarran con cuidado los labios uterinos anterior y posterior con abrazaderas de ventana, determinan la gravedad de la rotura cervical y luego comienzan a restaurarla. En caso de rotura cervical de tercer grado, antes de la sutura, se realiza un examen manual de control del segmento uterino inferior para aclarar su integridad.

Desde el ángulo de la rotura hacia la faringe externa se colocan suturas separadas con material absorbible, preferiblemente sintético (Vicryl Rapid, Safil Rapid). La primera ligadura (provisional) se aplica ligeramente por encima del lugar de la rotura. Esto permite al médico bajarlo fácilmente, sin dañar el cuello uterino ya dañado, cuando sea necesario y evita la posibilidad de sangrado de un vaso no capturado en la sutura en la esquina de la herida. Para que los bordes del cuello desgarrado queden correctamente adyacentes entre sí al suturar, se inyecta la aguja directamente en el borde y la punción se realiza a una distancia de 0,5 cm de él. Moviéndose hacia el borde opuesto del desgarro, la aguja se inyecta a una distancia de 0,5 cm de ella y la punción se realiza directamente en el borde. Una vez que el cuello uterino ha sanado, la línea de sutura aparece como una cicatriz delgada, uniforme y casi invisible.

Ruptura de la pared vaginal.
La vagina puede dañarse en cualquiera de sus secciones (tercio inferior, medio, superior) o en toda su longitud. La parte inferior de la vagina suele romperse al mismo tiempo que el perineo. Rara vez se observan roturas de la parte media de la vagina, por ser menos fija y más extensible. Brecha en tercio superior generalmente continúa en la brecha en todo momento. Las roturas vaginales suelen ser longitudinales, con menos frecuencia en dirección transversal; también pueden tener una combinación de un comienzo longitudinal desde el fondo de saco, con una transición oblicua a la pared lateral y luego en dirección transversal al útero en el tercio inferior de la vagina. A veces las roturas penetran bastante profundamente en el tejido perivaginal; en casos raros se desplazan a la pared del recto.

Métodos para aliviar el dolor
Restaurar la integridad de la vagina con una pequeña rotura a veces no requiere anestesia o anestesia local con una solución de novocaína al 0,5% o lidocaína al 1-2%, también se puede utilizar spray de lidocaína al 10%. Es recomendable realizar anestesia epidural si se conserva el catéter insertado durante el parto. Para la rotura de grado III, se requiere alivio del dolor (anestesia intravenosa a corto plazo o anestesia epidural).

Técnica de operación
La operación consiste en colocar suturas separadas con material absorbible después de exponer la herida mediante un espéculo vaginal. Si no hay un asistente para exponer y suturar los desgarros vaginales, puede abrirlo con dos dedos (índice y medio) de la mano izquierda separados. A medida que se sutura la herida en las profundidades de la vagina, los dedos que la expanden se retiran gradualmente. La sutura a veces puede presentar dificultades importantes; es necesario seleccionar el tamaño de aguja y la longitud del hilo adecuados para garantizar un cierre seguro de la vagina en caso de desgarros profundos y elevados. Al perforar la pared posterior de la vagina, se debe evitar perforar el recto. Si existe sospecha de sutura del recto, es necesario realizar Examen rectal. Si se detecta una sutura en la pared intestinal, se cambian los guantes y se retira esta sutura del lado vaginal.Rotura de la vulva

A menudo se observan daños en la vulva y el vestíbulo vaginal durante el parto, especialmente en primigrávidas. Para las grietas y desgarros menores en esta área, generalmente no hay síntomas y no se requiere intervención médica. Si es necesario suturar, se utiliza anestesia local (novocaína, lidocaína o epidural, si se conserva el catéter epidural insertado durante el parto).

Técnica de operación
Para desgarros profundos en la zona del clítoris, se recomienda insertar un catéter metálico en la uretra y dejarlo colocado durante toda la operación para evitar puntos y posterior oclusión o deformación de la uretra. Luego se realiza anestesia local inyectando tejido con una solución de novocaína o lidocaína, se puede utilizar anestesia epidural a través de un catéter insertado durante el parto. Después de la anestesia con sutura superficial separada, interrumpida o continua (posiblemente sin involucrar los tejidos subyacentes), se restablece la integridad de los tejidos con material de sutura absorbible.

Hematomas de vulva y vagina.
El hematoma es una hemorragia debida a la rotura de vasos sanguíneos en el tejido situado debajo y encima del músculo principal del suelo pélvico (músculo elevador del ano) y su fascia. Más a menudo, se produce un hematoma debajo de la fascia y se disemina a la vulva y las nalgas, con menos frecuencia, por encima de la fascia y se disemina a lo largo del tejido perivaginal en sentido retroperitoneal (en casos graves, hasta la región perirrenal).

Los síntomas de los hematomas de tamaño significativo son dolor y sensación de presión en el lugar de localización (tenesmo debido a la compresión del recto), así como anemia general (con un hematoma grande). Al examinar a las mujeres en posparto, se descubre una formación similar a un tumor de color azul violeta, que sobresale hacia la vulva o hacia la luz de la abertura vaginal. Al palpar un hematoma se observa su fluctuación. Si el hematoma se propaga al tejido paramétrico, examen vaginal El útero es empujado hacia un lado y entre él y la pared pélvica hay una formación similar a un tumor estacionaria y dolorosa. En esta situación, es difícil diferenciar un hematoma de una rotura uterina incompleta en el segmento inferior. Urgente cirugía necesario para un rápido aumento del tamaño del hematoma con signos de anemia, así como para un hematoma con sangrado externo abundante.

Métodos para aliviar el dolor
La operación se realiza bajo anestesia general o anestesia epidural. Técnica de operación

La operación consta de los siguientes pasos:
- incisión del tejido por encima del hematoma;
- eliminación de coágulos de sangre;
- ligadura de vasos sangrantes o sutura con suturas en forma de 8 con material de sutura absorbible;
- cierre a veces con drenaje de la cavidad del hematoma.

Para el hematoma del ligamento ancho del útero, se realiza una laparotomía; Se abre el peritoneo entre el ligamento redondo del útero y el ligamento infundibulopélvico, se extrae el hematoma y se aplican ligaduras a los vasos dañados. Si no hay rotura uterina, se completa la operación. Si los hematomas son de tamaño pequeño y están localizados en la pared de la vulva o la vagina, está indicada su apertura instrumental (bajo anestesia local), vaciar y suturar con suturas en forma de X o Z.

ruptura perineal
La rotura perineal es más común en primigrávidas. Se distingue entre rotura espontánea y violenta del perineo, y según su gravedad se distinguen tres grados:
- I grado: se daña la integridad de la piel y la capa de grasa subcutánea de la comisura vaginal posterior;
- II grado: además de la piel y la capa de grasa subcutánea, se ven afectados los músculos del suelo pélvico (músculo bulboesponjoso, músculos perineales transversos superficiales y profundos), así como las paredes posteriores o laterales de la vagina;
- III grado: además de las formaciones anteriores, hay una ruptura del esfínter externo del ano y, a veces, de la pared anterior del recto. Algunas guías consideran que la afectación de la pared rectal es un desgarro de grado IV.

Métodos para aliviar el dolor
El alivio del dolor depende del grado de rotura perineal. Para las roturas del perineo de 1er y 2do grado, se realiza anestesia local, para suturar los tejidos para las roturas del perineo de 3er grado, está indicada la anestesia. La anestesia de infiltración local se realiza con una solución de novocaína al 0,25-0,5% o una solución de lidocaína al 1-2%, que se inyecta en los tejidos del perineo y la vagina fuera de la lesión del parto; la aguja se inyecta desde el lado de la superficie de la herida en dirección al tejido no dañado. Si se utilizó anestesia epidural durante el parto, se continúa durante la sutura en lugar de anestesia local o anestesia.

Técnica de operación
La restauración del tejido perineal se lleva a cabo en una secuencia determinada de acuerdo con las características anatómicas de los músculos del suelo pélvico y los tejidos perineales.

Se tratan los genitales externos y las manos del obstetra. La superficie de la herida se expone con espejos o con los dedos de la mano izquierda. Primero, se colocan suturas en el borde superior del desgarro en la pared vaginal, luego, secuencialmente de arriba a abajo, se colocan suturas interrumpidas con material de sutura absorbible en la pared vaginal, espaciadas entre 1 y 1,5 cm hasta que se forme una adherencia posterior. La aplicación de suturas interrumpidas de seda no absorbible (lavsan, letilan) a la piel del perineo se realiza en el primer grado de rotura. Estos puntos se quitarán el día 5. periodo posparto. Con menos frecuencia, se utiliza una sutura subcutánea con material de sutura absorbible.

En caso de rotura de grado II, después (o mientras) se sutura la pared posterior de la vagina, los bordes de los músculos desgarrados del suelo pélvico se cosen con suturas sumergibles interrumpidas separadas con material absorbible, luego se colocan suturas separadas en el piel del perineo (quizás para una mejor comparación de los bordes de la herida, separe los interrumpidos según Donati). Al aplicar suturas, los tejidos subyacentes se recogen para no dejar bolsas debajo de la sutura, en las que es posible una posterior acumulación de sangre. Los vasos individuales que sangran mucho se unen con material de sutura. Primero se corta el tejido necrótico con unas tijeras, se pueden suturar los músculos desgarrados y al mismo tiempo la piel del perineo mediante el método Shute. Es mejor usar absorbible. material de sutura. La sutura comienza desde el borde inferior de la herida, perforando la piel a una distancia de 0,5 a 1 cm desde su borde con una punción en la capa subcutánea. Después de esto, se cambia la dirección de la aguja y el músculo del lado opuesto se captura en la sutura, y luego, pasando por debajo de la parte inferior de la herida, el músculo del lado original se captura en la sutura. Luego, la sutura se dirige nuevamente en la dirección opuesta hacia la capa subcutánea y se perfora en la piel. La costura se completa volviendo al lado original, agarrando el borde superior de la piel según Donati. El principio y el final del hilo se levantan y atan con cuidado. Así, al suturar según Shuta, se capturan todas las capas del perineo, pero no quedan nudos dentro de los tejidos. La sutura del perineo cuando está desgarrado o cortado suele requerir de 2 a 4 nudos Shuta.

Al final de la operación, la línea de sutura se seca con una gasa y se trata. Solución antiséptica. En caso de rotura perineal de tercer grado, la operación comienza con la desinfección de la zona expuesta de la mucosa intestinal (con etanol o solución de clorhexidina) después de retirar las heces con una gasa. Luego se colocan suturas en la pared intestinal. Se aplican ligaduras finas (Vicryl Rapid) a la pared intestinal (incluso a través de la membrana mucosa). Si se supone que se deben quitar las ligaduras, se realizan y se atan desde el costado del intestino. Luego no se cortan las ligaduras y se retiran sus extremos a través del ano (en el postoperatorio se desprenden solas o se aprietan y cortan al día 9-10 después de la operación).

Se cambian los guantes y los instrumentos y luego se conectan los extremos separados del esfínter anal externo mediante suturas sueltas con material absorbible. En este caso, es necesario encontrar y sacar su parte reducida para asegurar una comparación completa de los bordes. Luego se completa la operación, como en el caso de una rotura de grado II. Legrado del útero posparto

Indicaciones:
La principal indicación para el legrado del útero posparto es posterior. hemorragia post parto, causada por retención de tejido placentario y subinvolución del útero.

Métodos para aliviar el dolor
Intravenoso, con menos frecuencia anestesia por inhalación o anestesia epidural prolongada.

Técnica de operación
En condiciones asépticas después del vaciado. Vejiga El cuello uterino se expone con un catéter utilizando espejos en forma de cuchara, se fija con unas pinzas de bala y se lleva hacia abajo. Si es necesario, se dilata el cuello uterino con dilatadores de Hegar. Determine la longitud de la cavidad uterina utilizando una sonda. Se inserta una cureta roma en la cavidad uterina y se raspan sus paredes mediante movimientos desde el fondo del ojo hasta el cuello uterino. Es aconsejable realizar un seguimiento ecográfico de la eficacia del legrado de las paredes de la cavidad del útero posparto. Si se sospecha placenta accreta, se recomienda la histeroscopia y, según indicaciones y condiciones, histeroresectoscopia.

Es necesario distinguir: a) separación manual de la placenta (separatio placentae manualis); b) extracción manual de la placenta (extractio placentae manualis); c) examen manual del útero (revisio uteri manualis). En el primer caso estamos hablando acerca de sobre la separación de la placenta, que aún no se ha separado (parcial o completamente) de las paredes del útero; en el segundo caso, sobre la extirpación de la placenta que ya se ha separado, pero que no ha sido liberada debido a hipotensión del útero, membranas abdominales o contracción espástica de las paredes uterinas. La primera operación es más difícil y va acompañada de una conocida peligro de infección de la mujer en trabajo de parto en comparación con el examen manual del útero. La operación de examen manual del útero se entiende como una intervención realizada para detectar, separar y eliminar una parte retenida de la placenta o para controlar la cavidad uterina, que suele ser necesaria después de una rotación, aplicación difícil. pinzas obstétricas o embriotomía.

Indicaciones para la separación manual de placenta.

1) sangrado en la tercera etapa del parto, que afecta el estado general de la madre en trabajo de parto, presión arterial y pulso; 2) retraso en la liberación de la placenta durante más de 2 horas y falta de uso de pituitrina, tomando Crede sin anestesia y bajo anestesia. Para la separación manual de la placenta se utiliza anestesia por inhalación o administración intravenosa de epontol. La mujer en trabajo de parto es colocada mesa de operaciones o sobre un lecho transversal y preparar con cuidado. El obstetra se lava las manos hasta los codos con diocida o según Kochergin - Spasokukotsky Técnica de la operación. El obstetra lubrica una mano con aceite de vaselina esterilizado, dobla la mano de una mano formando un cono y, separando los labios con los dedos I y II de la otra mano, inserta la mano en la vagina y el útero. Para orientarse, el obstetra pasa la mano a lo largo del cordón umbilical y luego, acercándose a la placenta, se dirige a su borde (generalmente ya parcialmente separado).

Habiendo determinado el borde de la placenta y comenzando a separarla, el obstetra masajea el útero con la mano exterior para contraerlo y mano interior, proveniente del borde de la placenta, separa la placenta con movimientos en dientes de sierra (Fig. 289). Habiendo separado la placenta, el obstetra, sin quitar la mano, con la otra mano, tirando con cuidado del cordón umbilical, extrae la placenta. La inserción secundaria de la mano en el útero es extremadamente indeseable, ya que aumenta el riesgo de infección. La mano debe retirarse del útero sólo cuando el obstetra esté convencido de que la placenta extraída está intacta. La extracción manual de la placenta ya separada (si los métodos externos no tienen éxito) también se realiza bajo anestesia profunda; esta operación es mucho más sencilla y da mejores resultados.

Arroz. 289. Separación manual de la placenta.

Examen manual de la cavidad uterina.

Indicaciones para la cirugía: I) retención de lóbulos o partes de lóbulos de la placenta, duda sobre su integridad, independientemente de la presencia o ausencia de sangrado; 2) sangrado en presencia de retención de todas las membranas; 3) después de tal operaciones obstétricas, como embriotomía, rotación externa-interna, aplicación de fórceps abdominales, si las dos últimas operaciones fueron técnicamente difíciles. El examen manual de la cavidad uterina cuando los lóbulos placentarios retenidos o dudas sobre su integridad está ciertamente indicado, ya que los lóbulos placentarios retenidos amenazan con sangrar y infección. El pronóstico es peor cuanto más tarde se realiza la intervención después del nacimiento. El examen manual del útero (así como el examen del cuello uterino con espejos) está indicado después de todas las operaciones vaginales difíciles para identificar (o excluir) oportunamente la rotura del útero. bóvedas vaginales y cuello uterino. Al examinar manualmente el útero, es necesario recordar la posibilidad de error debido a que el obstetra examina mal el lado del útero adyacente al dorso de su mano (el izquierdo al insertar mano derecha, derecha - al insertar la mano izquierda). Para evitar un error tan peligroso y realizar un examen detallado de todo el superficie interiorútero, es necesario realizar una rotación circular adecuada de la mano durante la operación. La separación manual de la placenta (en menor medida, el examen manual del útero) sigue siendo una intervención seria, aunque la frecuencia de complicaciones después de esta operación ha aumentado. disminuyó significativamente. Sin embargo, el enorme peligro que amenaza a la madre no sólo si rechaza esta operación, sino también si retrasa la separación manual de la placenta, exige que todo médico y partera lo domine. La hemorragia obstétrica es una patología en la que no sólo se requiere atención de urgencia. Es responsabilidad de todo médico independientemente de su experiencia y especialidad, pero también de las parteras.

Examen instrumental de la cavidad uterina.

Las indicaciones para el legrado uterino son lóbulos retrasados ​​​​o dudas sobre la integridad de la placenta. Esta operación tiene partidarios individuales. Sin embargo, nuestros datos sobre su efecto inmediato y resultados a largo plazo indican la necesidad de un examen manual más cuidadoso de la cavidad uterina. Si existe una sospecha de retención de un lóbulo en el útero en esos días del período posparto, cuando el útero ya ha disminuido drásticamente de tamaño, está indicado el legrado.