Какви са кръвните показатели за системно червено? Критерии на Американската асоциация по ревматология
Диагностика на лупус еритематозус
Общи принципи за диагностициране на заболяването
Диагностика на системни лупус еритематозуссе определя въз основа на специално разработени диагностични критерии, предложени от Американската асоциация по ревматология или местния учен Насонова. Освен това, след поставяне на диагноза въз основа на диагностични критерии, се извършват допълнителни изследвания - лабораторни и инструментални, които потвърждават правилността на диагнозата и позволяват да се оцени степента на активност на патологичния процес и да се идентифицират засегнатите органи.В момента най-често използваните диагностични критерии са на Американската ревматологична асоциация, а не на Насонова. Но ние ще представим и двете схеми на диагностични критерии, тъй като в редица случаи домашните лекари използват критериите на Насонова за диагностициране на лупус.
Диагностични критерии на Американската асоциация по ревматологияследното:
- Обрив в областта на скулите на лицето (има червени елементи на обрива, които са плоски или леко повдигнати над повърхността на кожата, разпространявайки се до назолабиалните гънки);
- Дискоидни обриви (издигнати плаки над повърхността на кожата с "черни точки" в порите, лющене и атрофични белези);
- Фоточувствителност (поява на кожни обриви след излагане на слънце);
- Язви по лигавицата устната кухина(безболезнени язвени дефекти, локализирани върху лигавицата на устата или назофаринкса);
- Артрит (засягащ две или повече малки ставихарактеризиращ се с болка, подуване и оток);
- Полисерозит (плеврит, перикардит или неинфекциозен перитонит в настоящето или в миналото);
- Бъбречно увреждане (постоянно наличие на протеин в урината в количество над 0,5 g на ден, както и постоянно присъствие на червени кръвни клетки и отливки (еритроцити, хемоглобин, гранулирани, смесени) в урината);
- Неврологични разстройства: гърчове или психози (налудности, халюцинации), които не са причинени от лекарства, уремия, кетоацидоза или електролитен дисбаланс;
- Хематологични нарушения (хемолитична анемия, левкопения с броя на левкоцитите в кръвта под 1 * 10 9, лимфопения с броя на лимфоцитите в кръвта под 1,5 * 10 9, тромбоцитопения с броя на тромбоцитите под 100 * 10 9). );
- Имунологични нарушения (антитела срещу двойноверижна ДНК в повишен титър, наличие на антитела срещу Sm антиген, положителен LE тест, фалшиво положителна реакция на Васерман към сифилис в продължение на шест месеца, наличие на антилупусен коагулант);
- Повишен титър на ANA (антинуклеарни антитела) в кръвта.
Критериите на Насонова за лупус еритематозусвключват основни и второстепенни диагностични критерии, които са изброени в таблицата по-долу:
| Големи диагностични критерии | Малки диагностични критерии |
| "Пеперуда на лицето" | Телесна температура над 37,5 o C, продължаваща повече от 7 дни |
| Артрит | Неразумна загуба на тегло с 5 или повече кг за кратък период от време и нарушаване на храненето на тъканите |
| Лупусен пневмонит | Капилярит на пръстите |
| LE клетки в кръвта (по-малко от 5 на 1000 левкоцита – единични, 5 – 10 на 1000 левкоцита – умерен брой и повече от 10 на 1000 левкоцита – голям брой) | Кожни обриви като копривна треска или обриви |
| ANF в високи кредити | Полисерозит (плеврит и кардит) |
| Синдром на Werlhoff | Лимфаденопатия (увеличена лимфни каналии възли) |
| Coombs-положителна хемолитична анемия | Хепатоспленомегалия (увеличен черен дроб и далак) |
| Лупус нефрит | Миокардит |
| Хематоксилинови тела в парчета тъкан от различни органи, взети по време на биопсия | увреждане на ЦНС |
| Характерна патоморфологична картина в отстранения далак ("булбозна склероза"), в кожни проби (васкулит, имунофлуоресценция на имуноглобулини върху базалната мембрана) и бъбреци (гломерулен капилярен фибриноид, хиалинни тромби, "телени бримки") | Полиневрит |
| Полимиозит и полимиалгия (възпаление и мускулна болка) | |
| Полиартралгия (болка в ставите) | |
| Синдром на Рейно | |
| Ускоряване на ESR повече от 200 mm / час | |
| Намаляване на броя на левкоцитите в кръвта до по-малко от 4*10 9 /l | |
| Анемия (ниво на хемоглобина под 100 mg/ml) | |
| Намаляване на броя на тромбоцитите под 100*10 9 /l | |
| Увеличаване на количеството глобулинови протеини с повече от 22% | |
| ANF в ниски кредити | |
| Безплатни LE тела | |
| Положителна реакция на Васерман при потвърдена липса на сифилис |
Диагнозата лупус еритематозус се счита за точна и потвърдена, когато се комбинират три големи диагностични критерия, единият от които трябва да бъде или „пеперуда“, или LE клетки в голям брой, а другите два трябва да бъдат някой от горните. Ако човек има само незначителни диагностични признаци или те се комбинират с артрит, тогава диагнозата лупус еритематозус се счита за само вероятна. В този случай за потвърждаване са необходими данни от лабораторни изследвания и допълнителни инструментални изследвания.
Горните критерии на Насонова и Американската асоциация по ревматология са основните при диагностицирането на лупус еритематозус. Това означава, че само въз основа на тях се поставя диагнозата лупус еритематозус. И всички лабораторни изследвания и инструментални методи на изследване са само допълнителни, позволяващи да се оцени степента на активност на процеса, броя на засегнатите органи и общото състояние на човешкото тяло. Диагнозата лупус еритематозус не се поставя само въз основа на лабораторни изследвания и инструментални методи на изследване.
Понастоящем като инструментални диагностични методи за лупус еритематозус могат да се използват ЕКГ, ЕхоКГ, ЯМР, рентгенография на гръдния кош, ултразвук и др. Всички тези методи позволяват да се оцени степента и естеството на увреждането на различни органи.
Кръв (тест) за лупус еритематозус
Сред лабораторните тестове за оценка на интензивността на процеса при лупус еритематозус се използват следните: - Антинуклеарни фактори (ANF) - при лупус еритематозус се откриват в кръвта във високи титри не по-високи от 1: 1000;
- Антитела срещу двойноверижна ДНК (anti-dsDNA-AT) - с лупус еритематозус се откриват в кръвта на 90-98% от пациентите, но обикновено отсъстват;
- Антитела към хистонови протеини – при лупус еритематозус се откриват в кръвта, но в норма липсват;
- Антитела срещу антигена Sm - с лупус еритематозус се откриват в кръвта, но обикновено липсват;
- Антитела срещу Ro/SS-A - при лупус еритематозус се откриват в кръвта, ако има лимфопения, тромбоцитопения, фоточувствителност, белодробна фиброза или синдром на Sjögren;
- Антитела към La/SS-B – при лупус еритематозус се откриват в кръвта при същите условия като антитела към Ro/SS-A;
- Ниво на комплемента - при лупус еритематозус нивото на протеините на комплемента в кръвта е намалено;
- Наличието на LE клетки - при лупус еритематозус те се откриват в кръвта на 80 - 90% от пациентите, но обикновено липсват;
- Антитела срещу фосфолипиди (лупус антикоагулант, антитела срещу кардиолипин, положителен тест на Васерман при потвърдена липса на сифилис);
- Антитела срещу коагулационни фактори VIII, IX и XII (обикновено липсват);
- Повишена ESR с повече от 20 mm / час;
- Левкопения (намаляване на нивото на левкоцитите в кръвта под 4 * 10 9 / l);
- Тромбоцитопения (намаляване на нивото на тромбоцитите в кръвта под 100 * 10 9 / l);
- Лимфопения (намаляване на нивото на лимфоцитите в кръвта под 1,5 * 10 9 / l);
- Повишени кръвни концентрации на серомукоид, сиалови киселини, фибрин, хаптоглобин, С-реактивен протеин на циркулиращи имунни комплекси и имуноглобулини.
Диагностика на лупус еритематозус, тестове. Как да различим лупус еритематозус от псориазис, екзема, склеродермия, лишеи и уртикария (препоръки от дерматолог) - видео
Лечение на системен лупус еритематозус
Общи принципи на терапията
Тъй като точни причинилупус еритематозус е неизвестен, няма терапии, които могат напълно да излекуват това заболяване. В резултат на това се използва само патогенетична терапия, чиято цел е да потисне възпалителен процес, предотвратяване на рецидиви и постигане на стабилна ремисия. С други думи, лечението на лупус еритематозус е да забави прогресията на заболяването, доколкото е възможно, да удължи периодите на ремисия и да подобри качеството на живот на човека. Основните лекарства при лечението на лупус еритематозус са глюкокортикостероидни хормони(Преднизолон, Дексаметазон и др.), Които се използват постоянно, но в зависимост от активността на патологичния процес и тежестта на общото състояние на човека, дозировката им се променя. Основният глюкокортикоид при лечението на лупус е преднизолон. Това лекарство е избраното лекарство и за него се изчисляват точните дози за различни клинични варианти и активност на патологичния процес на заболяването. Дозите за всички други глюкокортикоиди се изчисляват въз основа на дозите на преднизолон. Списъкът по-долу показва дозировки на други глюкокортикоиди, еквивалентни на 5 mg преднизолон:
- Бетаметазон - 0,60 mg;
- Хидрокортизон - 20 mg;
- Дексаметазон - 0,75 mg;
- Дефлазакорт – 6 mg;
- Кортизон – 25 mg;
- Метилпреднизолон - 4 mg;
- параметазон - 2 mg;
- преднизон - 5 mg;
- триамцинолон - 4 mg;
- Флурпреднизолон - 1,5 mg.
Така, на първа степен на активностпатологичен процес Преднизолон се използва при терапевтични дози 0,3 – 0,5 mg на 1 kg телесно тегло на ден, на втора степен на активност– 0,7 – 1,0 mg на 1 kg тегло на ден и на трета степен– 1 – 1,5 mg на 1 kg телесно тегло на ден. В посочените дози преднизолон се използва от 4 до 8 седмици, след което дозата на лекарството се намалява, но никога не се отменя напълно. Първоначално дозата се намалява с 5 mg на седмица, след това с 2,5 mg на седмица и след известно време с 2,5 mg на всеки 2 до 4 седмици. Общо дозата се намалява, така че 6-9 месеца след започване на преднизолон поддържащата доза става 12,5-15 mg на ден.
По време на лупусна криза, включващи няколко органа, глюкокортикоидите се прилагат интравенозно в продължение на 3 до 5 дни, след което се преминава към приемане на лекарства в таблетки.
Тъй като глюкокортикоидите са основното средство за лечение на лупус, те се предписват и използват при задължителен, а всички други лекарства се използват допълнително, като се избират в зависимост от тежестта клинични симптомии от засегнатия орган.
Така, с висока степен на активност на лупус еритематозус, с лупусни кризи, с тежък лупусен нефрит, с тежко увреждане на централната нервна система, с чести рецидивии нестабилност на ремисия, в допълнение към глюкокортикоидите се използват цитостатични имуносупресори (циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин, метотрексат и др.).
За тежки и широко разпространени кожни лезииАзатиоприн се използва в доза от 2 mg на 1 kg телесно тегло на ден в продължение на 2 месеца, след което дозата се намалява до поддържаща доза: 0,5 - 1 mg на 1 kg телесно тегло на ден. Азатиоприн се приема в поддържаща доза в продължение на няколко години.
За тежък лупусен нефрит и панцитопения(намаляване на общия брой на тромбоцитите, еритроцитите и левкоцитите в кръвта) използвайте циклоспорин в доза от 3 - 5 mg на 1 kg телесно тегло.
С пролиферативен и мембранозен лупусен нефрит, с тежко увреждане на централната нервна системаИзползва се циклофосфамид, който се прилага интравенозно в доза 0,5 - 1 g на m2 телесна повърхност веднъж месечно в продължение на шест месеца. След това в продължение на две години лекарството продължава да се прилага в същата доза, но веднъж на всеки три месеца. Циклофосфамидът осигурява преживяемостта на пациенти, страдащи от лупусен нефрит и помага за контролиране на клиничните симптоми, които не се повлияват от глюкокортикоидите (увреждане на ЦНС, белодробен кръвоизлив, белодробна фиброза, системен васкулит).
Ако лупус еритематозус не се повлиява от терапия с глюкокортикоиди, тогава вместо тях се използват метотрексат, азатиоприн или циклоспорин.
С ниска активност на патологичния процес с уврежданекожата и ставитеАминохинолиновите лекарства (хлорохин, хидроксихлорохин, плаквенил, делагил) се използват при лечението на лупус еритематозус. През първите 3-4 месеца лекарствата се използват по 400 mg на ден, а след това по 200 mg на ден.
С лупусен нефрит и наличие на антифосфолипидни тела в кръвта(антитела към кардиолипин, лупус антикоагулант) се използват лекарства от групата на антикоагулантите и антиагрегантите (Аспирин, Курантил и др.). Ацетилсалициловата киселина се използва предимно в малки дози - 75 mg на ден за продължително време.
Лекарства от групата на нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), като ибупрофен, нимезулид, диклофенак и др., се използват като лекарства за облекчаване на болката и облекчаване на възпаление при артрит, бурсит, миалгия, миозит, умерен серозит и треска. .
В допълнение към лекарствата, за лечение на лупус еритематозус се използват методи на плазмафереза, хемосорбция и криоплазмасорбция, които позволяват отстраняването на антитела и възпалителни продукти от кръвта, което значително подобрява състоянието на пациентите, намалява степента на активност на патологичния процес и намалява скоростта на прогресиране на патологията. Тези методи обаче са само спомагателни и следователно могат да се използват само в комбинация с приема на лекарства, а не вместо тях.
За лечение кожни проявилупус, е необходимо външно използване на слънцезащитни продукти с UVA и UVB филтри и мехлеми с локални стероиди (флуорцинолон, бетаметазон, преднизолон, мометазон, клобетазол и др.).
Понастоящем в допълнение към тези методи при лечението на лупус се използват лекарства от групата на блокерите на тумор некротизиращия фактор (Infliximab, Adalimumab, Etanercept). Тези лекарства обаче се използват изключително като пробно, експериментално лечение, тъй като днес не се препоръчват от Министерството на здравеопазването. Но получените резултати ни позволяват да разглеждаме блокерите на фактора на туморната некроза като обещаващи лекарства, тъй като ефективността на тяхното използване е по-висока от тази на глюкокортикоидите и имуносупресорите.
В допълнение към описаните лекарства, използвани директно за лечение на лупус еритематозус, това заболяване изисква употребата на витамини, калиеви съединения, диуретици и антихипертензивни лекарства, транквиланти, противоязвени и други лекарства, които намаляват тежестта на клиничните симптоми в различни органи, както и като възстановяване на нормалния метаболизъм. При лупус еритематозус можете и трябва допълнително да използвате всякакви лекарства, които подобряват общо здравословно състояниечовек.
Лекарства за лупус еритематозус
В момента се използва за лечение на лупус еритематозус следните групилекарства: - Глюкокортикостероиди (преднизолон, метилпреднизолон, бетаметазон, дексаметазон, хидрокортизон, кортизон, дефлазакорт, параметазон, триамцинолон, флурпреднизолон);
- Цитостатични имуносупресори (азатиоприн, метотрексат, циклофосфамид, циклоспорин);
- Антималарийни лекарства - аминохинолинови производни (Хлорохин, Хидроксихлорохин, Плаквенил, Делагил и др.);
- TNF алфа блокери (Infliximab, Adalimumab, Etanercept);
- Нестероидни противовъзпалителни средства (диклофенак, нимезулид,
Антитела срещу нуклеопротеиниможе да се определи чрез имунологични реакции.
1. Тест за откриване на LE клетки. През 1948 г. Hargraves et al. в намазки костен мозъкИ периферна кръвПри пациенти със SLE по време на инкубация при 37 ° C са открити левкоцити със специални включвания, които се наричат LE клетки. Хазерик и др. показват, че подобни клетки се появяват в случаите, когато левкоцити от здрави индивиди се инкубират със серум или плазма от пациенти със СЛЕ. LE клетъчният тест е положителен в 75% от случаите. Особено често се идентифицират в острия период. LE клетките не са специфични за SLE, но колкото по-често се възпроизвежда положителен тест при повтарящи се изследвания, толкова по-голяма е вероятността за тази диагноза.
В малък процент от случаите това явление се среща и при други заболявания, придружени от производството на ANF. Последните принадлежат към антителата от клас IgG. Според повечето автори отговорният антиген е структурата на нуклеопротеините, други изследователи придават особено значение на антителата към ДНК.
Има две фази във феномена LE:
А) имунологични. Клетъчно увреждане с деформация (подуване) на ядрото и загуба на хроматин, базофилия, което служи като предпоставка за проява на активност на антитела. Това е последвано от фиксиране на антитела върху ядрото, което е маскирано поради отрицателния заряд на нуклеиновите киселини;
Б) неспецифични. Ядреният материал под формата на сивкаво-опушена маса се фагоцитира от клетки, които стават типични за лупус еритематозус. Комплементът има определено значение както при въздействието на антителата, така и при фагоцитозата. Феноменът LE е следствие както от отговора на антитялото, така и от фагоцитозата на опсонизиран материал от клетъчните ядра. Фагоцитите са предимно полиморфонуклеарни неутрофили и по-рядко еозинофилни и базофилни гранулоцити. Така наречените свободни частици имат разнообразна форма. Те могат да бъдат хомогенно или нехомогенно оцветени. В някои случаи това са променени нефагоцитирани ядра, а в други са ядрени структури, които вече са били фагоцитирани и са се появили от унищожени фагоцити. Големи, оцветени с хематоксилин структури са резултат от флокулация. Същото се случва и в тъканите.
In vivo, LE клетките присъстват в периферната кръв, нерикардните и плевралните изливи и в кожните лезии.
Клетъчният тест LE има следните модификации:
Директен тест с използване на проби от кръв и костен мозък от пациента;
Индиректен тест, използващ донорни левкоцити като субстрат за анализ на серума на пациента и оценка на фагоцитозата.
На практика обикновено се използва директен вариант на теста. Методът Rebuck също е информативен.
2. Розетка реакция. Наблюдаваните розетки се състоят от кръгли или неправилна форма LE частици, заобиколени от полиморфонуклеарни гранулоцити. Вероятно централните структури представляват междинен етап между "свободните тела" и LE клетките.
3. „В клетките“ според Heller и Zimmermann приличат на типичните LE клетки, но включванията са по-малко хомогенни, така че разликите в цвета между включванията и ядрата на фагоцитните клетки са слабо изразени.
4. Нуклеофагоцитоза, т.е. откриване на фагоцитоза на ядра без типични промени в техните структури, което няма диагностична стойност за SLE.
5. Други методи за откриване на антитела към нуклеопротеини: RSC, имунофлуоресценция на Friou, както и аглутинация на частици носители, конюгирани с нуклеопротеини. Като цяло има ясна корелация с теста за LE клетки.
Конфигурацията на нуклеопротеините, действащи като антигени, все още не е известна. Tan et al., използвайки фосфатен буфер, извличат разтворимата фракция на нуклеопротеина от клетките на телешкия тимус. Този антиген реагира с антитела срещу нуклеопротеини от SLE пациенти, както и някои пациенти с RA. След третиране на лекарството с трипсин и дезоксирибонуклеаза антигенността се губи. Авторите предполагат, че както хистоните, така и ДНК участват в образуването на антигенни детерминанти, но повечето антитела срещу нуклеопротеини реагират с неразтворими нуклеопротеини и дават хомогенна флуоресценция. Антителата към разтворимата фракция на нуклеопротеините се характеризират с преобладаващо периферно оцветяване (свързване), което е характерно и за антителата към ДНК. Анти-ДНК серумите съдържат предимно антитела срещу нуклеопротеините.
Антитела срещу ДНК. Както показа анализът на експерименталните данни, нативната ДНК е доста слаб антиген. При използване на денатурирана ДНК и адювант е възможно да се индуцира производството на антитела. Това обяснява защо анти-ДНК антителата, изследвани при СЛЕ, реагират отчасти с денатурирана ДНК, отчасти с нативна ДНК, а понякога и с двете. Последните са разнородни. Местата за свързване на антигена включват последователност от пет бази (сред които гуанозинът играе специална роля) и очевидно са разположени в различни области на макромолекулата. Аденозинът и тимидинът вероятно са от особено значение. Антителата срещу денатурирана ДНК често реагират с денатурирана РНК.
Антителата срещу ДНК заслужават специално внимание, тъй като са силно специфични за SLE. За да се реши дали са насочени срещу нативна или денатурирана ДНК, се използва реакция на пасивна аглутинация (антигенът е предварително конюгиран с носител: латекс или еритроцити). Това е доста чувствителен метод, даване положителен резултатв 50-75% от случаите. При директно утаяване в агар гел положителни резултати се получават само в 6-10% от случаите, а при имуноелектрофореза - в 35-80% от случаите. Има доказателства за производството на антитела към естествената ДНК практическо значение, тъй като това явление е много специфично за SLE. За тази цел се използва RIM или имунофлуоресценция. Първият тест използва белязана ДНК. След добавянето на Ab-съдържащ серум се извършва разделяне на свободна и свързана ДНК, обикновено чрез утаяване с амониев сулфат или полиетилен гликол, филтриране през милипорни филтри (целулоза) или използване на техниката на двойно антитяло. Последен методпо-специфичен, тъй като елиминира влиянието на неспецифичното свързване на основния протеин върху ДНК. Способността за свързване на серуми на пациенти със SLE може да бъде 30-50 пъти по-висока от тази на здрави индивиди. Критични фактори са различното молекулно тегло на ДНК, както и наличието на денатурирана ДНК и други протеини. На практика често се използва техниката на "твърда фаза": ДНК се фиксира върху повърхността на пластмаса или целулоза. На втория етап се извършва инкубация с тестовия серум. За свързване на антитела се използва белязан анти-Ig. Произходът на ДНК не играе съществена роля в тези реакции. Когато комплексите антиген-антитяло се разделят, винаги настъпва известна денатурация. Конвенционални методипречистванията не гарантират пълно елиминиране на тази ДНК. ДНК на бактериофага е много по-стабилна. Техниката ELISA може да се използва по подобен начин.
Благодарение на използването на трипанозоми или Crithidia luciliae е възможно да се открият антитела срещу ДНК чрез имунофлуоресценция. В тези флагелати ДНК е локализирана в гигантски митохондрии. При правилно боравене и прилагане индиректен методИмунофлуоресценцията може да открие само ДНК антитела. Чувствителността на този тест е малко по-ниска от RIM. Използвайки анти-C3 серум, маркиран с флуоресцеин изотиоцианат, могат да бъдат открити С-свързани антитела към ДНК, което очевидно е ценно за определяне на активността на процеса.
Антителата към нативната ДНК имат диагностична стойност почти само при SLE (в острия период в 80-98%, в ремисия - 30-70%); само понякога се срещат при определени форми на увеит. При други заболявания се дискутира въпросът дали говорим конкретно за антитела към нативна ДНК. Високият титър не винаги се комбинира с изразена активност на процеса. Едновременна промяна в концентрацията на комплемента предполага увреждане на бъбреците. IgG антителата вероятно играят по-голяма патогенетична роля от IgM. Един положителен тест за откриване на антитела срещу ДНК позволява да се направи диагностично, но не и прогностично заключение и само поддържането на повишено ниво на тези антитела за дълъг период от време може да се разглежда като прогностично неблагоприятен признак. Намалените нива предвещават ремисия или (понякога) смърт. Някои автори отбелязват по-изразена връзка между активността на процеса и съдържанието на антитела, фиксиращи комплемента.
При имунофлуоресценция антителата срещу ДНК се откриват главно по периферията на ядрото, но понякога се разпределят в други области под формата на деликатна мрежеста формация. С достатъчно помощ чувствителни методиВъзможно е да се открие ДНК в серума с концентрация до 250 mg/l.
Антитела срещу РНК, или антирибозомни антитела, се откриват при 40-80% от пациентите със СЛЕ. Техният титър не зависи от нивото на антителата срещу ДНК и степента на активност на процеса. Много по-рядко се откриват антитела срещу РНК при миастения гравис, склеродермия, ревматоиден артрит, включително синдром на Sjögren, както и сред роднини на пациента и при здрави индивиди. Те реагират както с естествена, така и със синтетична РНК. При други заболявания почти никога не се срещат. При синдрома на Sharp се откриват антитела предимно срещу RNP. Антителата при SLE са относително хетерогенни и реагират предимно с уридинови бази, а при склеродермия - с урацилови бази на РНК. Антитела срещу синтетичната полирибоаденилова киселина се откриват при 75% от пациентите със SLE, 65% от пациентите с дискоиден лупус и 0-7% от пациентите с други заболявания на съединителната тъкан. Антитела често се откриват при роднини на пациенти със SLE (главно IgM). Рибозомните антитела реагират в някои случаи със свободната рибозомна РНК.
Антитела срещу хистон. Хистоните са смес от протеини с ниско молекулно тегло, които свързват ДНК чрез техните основни структури. Antihistone Abs се откриват при лупус (предимно лекарствено индуциран) и RA. Те показват малко по-различни специфики. Така при SLE тези антитела са насочени главно срещу HI, H2B и H3. Откриват се при 30-60%, а в ниски титри дори при 80% от пациентите. Антителата срещу H2B са свързани с фоточувствителността. При лупус, предизвикан от прокаинамид, откритите ANF са насочени предимно срещу хистони. В клиничните прояви това са предимно IgG антитела към комплекса H2A-H2B, а при асимптоматични състояния това са IgM антитела, при които не може да се разпознае тяхната специфичност към определен клас хистони. Най-високият титър на антихистонови антитела е описан при ревматоиден васкулит (това се дължи само отчасти на кръстосано реагиращата RF). Високочувствителните методи, като имунофлуоресценция, RIM, ELISA, имуноблотинг, позволяват анализ с помощта на най-пречистените хистони. Антителата срещу хистоните не са специфични за вида или тъканта.
Антитела към нехистонови протеини- към извличащи се ядрени антигени. Отговорният антиген е хетерогенен. Основните му фрагменти са Sm и RNP антигени. Вероятно има и други фракции, както се вижда от данните от имуноелектрофореза с екстракти от заешки и телешки тимус.
Имунофлуоресценцията демонстрира модела на петното. Локализацията на антителата е доста трудна за установяване. Целият набор от антитела срещу нехистонови протеини може да бъде определен в теста за пасивна аглутинация и RSK. Положителни резултати са получени при SLE в 40-60%, с ревматоиден артрит- в 15,5% и при други заболявания на съединителната тъкан - в 1% от случаите. Особено място заема синдромът на Шарп.
Антигенът се екстрахира от клетъчната ядрена фракция с помощта на фосфатен буфер. Стабилен е на рибо- и дезоксирибонуклеази, трипсин, етер и нагряване до 56 °C. Химически това е гликопротеин. При SLE антителата срещу Sm антигена се откриват в почти 30% от случаите чрез утаяване в гела и пасивна аглутинация и обратно: когато тези антитела са открити, 85% от пациентите са имали системен лупус еритематозус.
Sm антителата утаяват пет малки РНК (U1, U, U4-U6). RNP антителата разпознават 5s нуклеотидната последователност заедно със специфична полипептидна структура. Всъщност сплайсингът може да бъде блокиран с помощта на антитела, но все още няма данни, показващи патогенетична роля на тези механизми. Според нови изследвания, местата на свързване на два вида антитела са разположени на една и съща молекула, с различни епитопи. Sm-Ar може също да присъства в свободна форма. Sm антителата се свързват с нуклеотидна последователност, близка до протеиновата структура.
Антитела срещу центромерни антигенинасочени срещу кинетоструктурите на центромера. Антигенът се открива в метафаза. Най-подходящи за откриването му са бързоделящите се клетъчни линии, например, HEp-2 линия, получена от култивирани клетки от ларингеален карцином.
RM-1-комплекс. Очевидно това е хетерогенен антиген, който е чувствителен към топлина и третиране с трипсин. Имаше високо съдържание в тимусната жлезателета, по-специално, също и в нуклеолите. Антитела срещу този антиген се откриват при комбинация от полимиозит и склеродермия в 12% от случаите, с полимиозит в 9% и склеродермия в 8% от случаите. Понякога PM-1 антителата служат като единственият тип откриваеми автоантитела и по този начин представляват специален диагностична стойност. Докладваните по-рано високи нива на тези антитела са причинени от наличието на примеси.
PCNA. Антителата към този антиген се откриват чрез полиморфна имунофлуоресценция с помощта на клетъчна линия.
Ми-система. Както показаха сравнително нови проучвания, IgG функционира като антиген, но в леко модифицирана форма; въпреки това, опит за идентифициране на антитела с помощта ревматоиден фактор, беше неуспешен. Въпросът за диагностичната стойност на антителата може да се счита за неоснователен.
Антитела срещу нуклеолисъщо се открива при SLE (приблизително 25% от случаите), но много по-често (повече от 50%) и във висок титър при генерализираната форма на склеродермия, освен това при почти 8% от пациентите с ревматоиден артрит.
За оценка на имунната система на пациенти със СЛЕ е препоръчително да се определи нивото на антителата срещу ДНК и активността на комплемента. Изключително ниско нивопоследният с доста висок титър на комплемент-фиксиращи антитела към ДНК показва активна фазазаболявания, засягащи бъбреците. Намаляването на титъра на комплемента често предхожда клинична криза. Нивото на IgG антитела (към ДНК и РНК) е особено свързано с активността на имунните реакции при SLE.
Лечението с кортикоиди и имуносупресори често води до бързо намаляване на ДНК-свързващия капацитет, което може да се обясни не само с намаляване на производството на антитела. Анти-ДНК антитела понякога се откриват в лекарствени форми, особено при лечение с хидралазин.
При RA често се идентифицират SLE-подобни форми на заболяването, при които се откриват LE клетки. В съответствие с това се наблюдава имунофлуоресценция и се определят антитела срещу нуклеопротеини. В изключителни случаи се откриват антитела срещу ДНК, като в този случай е възможна комбинация от две заболявания. ANF при ревматоиден артрит най-често принадлежи към имуноглобулини от клас М.
При склеродермия ANF също се открива доста често (60-80%), но техният титър обикновено е по-нисък, отколкото при RA. Разпределението на имуноглобулиновите класове съответства на това при SLE. В 2/3 от случаите флуоресценцията е петниста, в 1/3 - хомогенна. Флуоресценцията на нуклеолите е доста характерна. В половината от наблюденията антителата свързват комплемента. Прави впечатление известно разминаване между положителните резултати обща дефиниция ANF и отсъствието или производството на антитела с нисък титър срещу нуклеопротеини и ДНК. Това показва, че ANF са насочени главно срещу вещества, които не съдържат хроматин. Няма връзка между наличието на ANF и продължителността или тежестта на заболяването. Най-често се установяват корелации при тези пациенти, чийто серум също съдържа ревматоиден фактор.
В допълнение към ревматичните заболявания, ANF се открива при хроничен активен хепатит (30-50% от случаите). Титърът им понякога достига 1:1000. Според различни автори при дискоиден лупус еритематозус ANF се открива при максимум 50% от пациентите.
Имунофлуоресценцията е почти идеален метод за скрининг. Когато титърът на Ab е под 1:50, той не е много информативен (особено при възрастни хора). Титри над 1:1000 се наблюдават само при SLE, лупоиден хепатит и понякога при склеродермия. Най-често се откриват антитела към нуклеопротеините (94%). Информативен тест е откриването на антитела срещу ДНК.
Основните тестове за лупус са определянето на антинуклеарни антитела (ANA) и комплемент; има спомагателна роля.
Анализ на кръвта
При кръвен тест за лупус е възможна патология на всеки кръвен елемент. Следователно, общ кръвен тест - важен компонентпървоначална и последваща оценка на всички пациенти с лупус. При липса на подходящи лекарства, намаляването на броя на клетките обикновено е вторично поради периферна деструкция, а не потискане на костния мозък.
Автоимунна хемолитична анемия се открива в по-малко от 10% от случаите. Тестът на Coombs, както директен, така и индиректен, може да бъде положителен при липса на активна хемолиза. Неспецифични, показващи хронично заболяване, се развива в 80% от случаите, левкопения - в 50%. Абсолютната лимфопения се среща по-често от неутропенията. За съжаление, критерият за лимфопения (
Тромбоцитопенията може да бъде умерена (50-100×109/l), хронична и напълно безсимптомна или тежка (
Скоростта на утаяване на еритроцитите често е повишена при SLE и обикновено не се счита за надежден маркер клинична активност. Увеличаването на С-реактивния протеин може да означава инфекция, но този признак не е абсолютен.
Тест за антинуклеарни антитела и комплемент
Определянето на серологичните параметри е част от основните изследвания за лупус и проследяване на пациенти със СЛЕ. Терминът обхваща изследвания, извършени с помощта на кръвен серум, въпреки че плазмата може да се използва за откриване на антитела (но не и функционални анализи на комплемента). Например, определянето на способността на серумния комплемент да лизира червените кръвни клетки на овце (тест CH50) не може да се извърши с помощта на плазма, тъй като се смята, че активирането на комплемента в плазмата с етилендиаминтетраоцетна киселина и цитрат не настъпва поради тяхното хелатиране на калция .
Идентифицирането на ANA по време на първоначалния тест за лупус е ключово, тъй като диференциалната диагноза в такава ситуация се свежда до автоимунни заболявания. Трябва да се помни, че 2% от здравите млади жени също имат ANA, така че този тест трябва да се счита за показателен. След еднократното им идентифициране последващите измервания не се считат за показателни за оценка на активността на процеса. Антитела срещу двойноверижна ДНК - не само основната диагностичен анализза лупус, но също и в някои случаи (особено при увреждане на бъбреците) - маркер за лоша прогноза и висока активност. Анти-BT антитела, които разпознават детерминанти на протеини, свързани с малки нуклеопротеини, участващи в обработката на трансферната РНК. имат диагностична стойност, но не са специфични само за лупус. Антителата срещу рибонуклеопротеините също не корелират с активността на заболяването. Те често се срещат при пациенти с един (или повече) от следните симптоми: фоточувствителност, сухота в очите и устата [синдром на Sjögren], подостри кожни лезии, риск от раждане на дете с неонатален лупус. Антителата срещу SSA/Ro антигена, в зависимост от метода на тяхното откриване, оцветяват цитоплазмения компонент на клетката в съответния цвят и следователно някои случаи на ANA-отрицателен лупус могат да бъдат свързани с тях. Ако се подозира ANA-отрицателен лупус, диагнозата е доста трудна за поставяне, тъй като няма откриваеми автоантитела.
Протеините от системата на комплемента, автоантителата и интегралните компоненти на имунните комплекси могат да бъдат изследвани както функционално (СН50), така и за антигенна структура (С3, С4). Повечето лаборатории определят съдържанието на C3 и C4, тъй като те са стабилни и не изискват специална обработка, за разлика от CH50. CH50 разкрива способността на серумния комплемент да лизира овчи червени кръвни клетки; тази способност намалява с разреждането на серума, което води до лизиране на 50% от червените кръвни клетки на овцете, покрити с антитела. Намаляване на CH50 се наблюдава при дефицит или повишена консумация на определени компоненти на комплемента. Всъщност нито един от тези методи за оценка на системата на комплемента не позволява да се разграничи увеличеното потребление от намаления синтез на неговите компоненти. Такава диференциация изисква идентифициране на продукти от разграждането на комплемента (например С3). Такива изследвания имат диагностична стойност, но не се извършват в повечето търговски лаборатории.
Основата на тактиката за лечение на пациенти със SLE е идентифицирането на тестове за лупус, които определят риска от обостряне на заболяването, особено тези, водещи до необратимо увреждане на жизнените показатели. важни органи. Вероятно ранното лечение на пациенти с висок риск влияе върху по-късната заболеваемост и смъртност. Интересът към оценката на системата на комплемента и идентифицирането на антитела срещу ДНК при изследване на пациенти с лупус възниква след дългосрочно наблюдение, което разкрива намаляване на нивата на комплемента и повишаване на нивото на антитела срещу ДНК при тежки случаи на заболяването.
Тези резултати от теста за лупус се обясняват с факта, че имунни комплексипредизвикват активиране на комплемента, който присъства локално или в циркулиращата кръв и е способен да стимулира възпалителни клетки, което води до увреждане на съдовете. Определянето на ДНК антитела и комплемент е важна част от основния преглед, но лечението зависи повече от клиничната картина, отколкото от серологичните данни. С течение на времето обикновено става ясно дали серологичните промени във всеки конкретен случай предвещават и съпътстват обостряне на заболяването или не. Известно е, че в някои случаи се наблюдават ниски нива на комплемента и високи нива на анти-ДНК антитела с относителна клинична ремисия. Обратно, има пациенти, за които многократно се установява, че имат последователна клинична и серологична активност при тестовете за лупус. В такива случаи индикацията за лечение е промяна в серологичните параметри преди появата на клиничните симптоми, което помага за предотвратяване на рецидив. Тези данни са получени през клинично изпитване, посветен на изследването на клинично стабилни пациенти със серологични признаци на активност, както и с цел да се установи дали антителата срещу ДНК, C3, C4 и продукта на разпадане на комплемента C3 са предвестници на екзацербация, както и дали кратък курс на глюкокортикоидите могат да предотвратят появата на заболяването. Въпреки че проучването е относително малко, то показва, че профилактичните глюкокортикоиди предотвратяват рецидив. Най-малкото, честотата на тестване на урината за лупус трябва да се увеличи при пациенти с повишени нива на анти-ДНК антитела и намален комплемент. Предполага се, че някои антинуклеарни антитела са селективни биологични маркери на активен SLE (особено лупусен нефрит).
Диагностицирането на лупус може да бъде трудно. Може да отнеме месеци или дори години, докато лекарите съберат симптомите и точно диагностицират това сложно заболяване. Пациентът може да развие признаците, споменати в тази част, в течение на дълъг периодзаболяване или кратък периодвреме. Диагнозата на SLE е строго индивидуална и е невъзможно да се потвърди това заболяване по наличието на един симптом. Правилната диагноза на лупус изисква познания и информираност от страна на лекаря и добра комуникация от страна на пациента. Кажете на лекаря всичко, точно медицинска история(например какви здравословни проблеми сте имали и за колко време, какво е отключило началото на заболяването) е от съществено значение за диагностичния процес. Тази информация, заедно с обективно изследванеи резултати лабораторни изследвания, помага на лекаря да обмисли или действително потвърди други състояния, които може да са подобни на SLE. Поставянето на диагноза може да отнеме време и заболяването може да не бъде потвърдено веднага, а само когато се появят нови симптоми.
Няма един тест, който може да определи дали човек има СЛЕ, но няколко лабораторни теста могат да помогнат на лекаря да постави диагноза. Използват се тестове, които откриват специфични автоантитела, които често присъстват при пациенти с лупус. Например, тестването на антинуклеарни антитела обикновено се извършва за откриване на автоантитела, които антагонизират компонентите на ядрото или „командния център“ на собствените клетки на човека. Много пациенти имат положителен тест за антинуклеарни антитела; въпреки това някои лекарства, инфекции и други заболявания също могат да доведат до положителен резултат. Тестът за антинуклеарни антитела просто предоставя още една следа за лекаря, за да постави диагноза. Има и кръвни изследвания за отделни видовеавтоантитела, които са по-специфични за хора с лупус, въпреки че не всички хора с лупус са положителни за тях. Тези антитела включват анти-ДНК, анти-Sm, RNP, Ro (SSA), La (SSB). Лекарят може да използва тези тестове, за да потвърди диагнозата лупус.
Според диагностичните критерии на Американския колеж по ревматология, ревизия от 1982 г., има 11 от следните:
Единадесет диагностични признака на SLE
- червено в областта на скулите (под формата на "пеперуда", върху кожата на гърдите в областта на "деколтето", на гърба на ръцете)
- дискоидни (люспести, дисковидни язви, най-често по кожата на лицето, скалпа или гърдите)
- (чувствителност към слънчева светлина за кратък период от време (не повече от 30 минути)
- язви в устата (болка в гърлото, устата или носа)
- артрит (болка, подуване в ставите)
- серозит ( серозна мембранаоколо белите дробове, сърцето, перитонеума, причиняващи болка при промяна на позицията на тялото и често придружени от затруднено дишане)_
- засягане на бъбреците
- проблеми, свързани с увреждане на централната нервна система(психоза и гърчове, които не са свързани с лекарства)
- хематологични проблеми (намален брой кръвни клетки)
- имунологични нарушения (които повишават риска от вторични инфекции)
- антинуклеарни антитела (автоантитела, които действат срещу ядрата на собствените клетки на тялото, когато тези клетъчни части погрешно се възприемат като чужди (антиген)
Тези диагностични критерии са предназначени да позволят на лекаря да разграничи СЛЕ от други заболявания на съединителната тъкан и 4 от горните признаци са достатъчни за поставяне на диагноза. В същото време наличието само на един признак не изключва заболяването. В допълнение към признаците, включени в диагностичните критерии, пациентите със СЛЕ могат да имат допълнителни симптомизаболявания. Те включват трофични разстройства(загуба на тегло, засилена до появата на петна от плешивост или пълна плешивост), треска с немотивиран характер. Понякога първият признак на заболяването може да бъде необичайна промяна в цвета кожата(сини, бели) пръсти или част от пръст, нос, уши поради настинка или емоционален стрес. Тази промяна в цвета на кожата се нарича синдром на Рейно. други общи симптомимогат да се появят заболявания - свиване на мускулите или дискомфорт в корема, придружен от гадене, повръщане и понякога диария.
Около 15% от пациентите със СЛЕ също имат синдром на Sjogren или така наречения „sicca syndrome“. Това е хронично състояние, което е придружено от сухота в очите и сухота в устата. Жените също могат да изпитат сухота на лигавиците на гениталните органи (вагината).
Понякога хората със СЛЕ изпитват депресия или неспособност за концентрация. Бързи промени в настроението или необичайно поведение могат да възникнат поради следните причини:
Тези явления могат да бъдат свързани с автоимунно възпаление в централната нервна система
Тези прояви могат да бъдат нормална реакцияда промените благосъстоянието си
Състоянието може да бъде свързано с нежелани лекарствени ефекти, особено когато се добави ново лекарство или се появят нови влошаващи се симптоми. Повтаряме, че признаците на SLE могат да се появят за дълъг период от време. Въпреки че много пациенти със СЛЕ обикновено имат множество симптоми, повечето обикновено имат множество здравословни проблеми, които се влошават с времето. Повечето пациенти със СЛЕ обаче се чувстват добре по време на терапията, без признаци на органно увреждане.
Такива състояния на централната нервна система може да изискват добавянето на лекарства, различни от основните лекарства лечение на SLEзасягащи централната нервна система. Ето защо понякога ревматологът се нуждае от помощ от лекари от други специалности, по-специално психиатър, невролог и др.
Някои тестове се използват по-рядко, но могат да бъдат полезни, ако симптомите на пациента останат неясни. Лекарят може да назначи биопсия на кожата или бъбреците, ако са засегнати. Обикновено при диагностициране се предписва тест за сифилис - реакцията на Васерман, тъй като някои лупусни антитела в кръвта могат да причинят фалшиво положителна реакция към сифилис. Положителен анализне означава, че пациентът има сифилис. Освен това всички тези тестове само помагат на лекаря да даде насоки и информация за поставяне на правилната диагноза. Лекарят трябва да сравни пълна картина: медицинска история, клинични симптоми и данни от тестове за точно определяне дали дадено лице има лупус.
Други лабораторни тестове се използват за проследяване на развитието на заболяването от момента на поставяне на диагнозата. Пълна кръвна картина, изследване на урината, биохимичен анализскоростта на утаяване на кръвта и еритроцитите (ESR) може да предостави ценна информация. ESR е индикатор за възпаление в организма. Тя диагностицира колко бързо червените кръвни клетки падат на дъното на епруветката, съдържаща несъсирваща кръв. Повишаването на ESR обаче не е важен показател за SLE, но в комбинация с други показатели може да предотврати някои усложнения при SLE. Това се отнася преди всичко за добавяне на вторична инфекция, която не само усложнява състоянието на пациента, но и създава проблеми в терапия за SLE. Друг тест показва нивото на група протеини в кръвта, наречена комплемент. Хората с лупус често имат ниски нива на комплемента, особено по време на обостряне на заболяването.
Диагностични правила за SLE
- Разпит за появата на признаци на заболяването (история на заболяването), наличието на роднини с някакви заболявания
- Пълен медицински преглед (от глава до пети)
Лабораторно изследване:
- Общ клиничен анализкръвно броене на всички кръвни клетки: левкоцити, еритроцити, тромбоцити
- Общ анализ на урината
- Биохимичен кръвен тест
- Изследване на общия комплемент и някои компоненти на комплемента, които често се откриват при ниска и висока активност на SLE
- Тестване за антинуклеарни антитела - положителни титри при повечето пациенти, но положителността може да се дължи на други причини
- Тест за други автоантитела (анти-двуверижна ДНК, анти-рибунуклеопротеин (RNP), анти-Ro, анти-La) – един или повече от тези тестове са положителни при SLE
- Изследването на реакцията на Васерман е кръвен тест за сифилис, който в случай на пациенти със СЛЕ е фалшиво положителен, а не индикатор за заболяване от сифилис
- Кожна и/или бъбречна биопсия
SLE, еритема по бузите (пеперуда)
Системният лупус еритематозус (SLE) е автоимунно системно заболяване на съединителната тъкан и кръвоносните съдове, характеризиращо се с образуването на множество антитела към собствените клетки и техните компоненти и развитието на възпаление на имунния комплекс с увреждане на много органи и системи.
Етиология на СЛЕ
Предполага се етиологичната роля на следните фактори:
Хронична вирусна инфекция (РНК-съдържащи и бавни ретровируси). Доказателство е откриването в кръвта на пациенти със системен лупус еритематозус на много антитела срещу тези вируси и откриването с помощта на електронна микроскопия на вирусни включвания в ендотела, лимфоцитите, в бъбречни и кожни биопсии.
Генетичен фактор. Установено е повишаване на честотата на системния лупус еритематозус в семействата на пациенти с това заболяване. При системен лупус еритематозус HLA A 1, B 8, DR 2, DR 3 са по-чести, отколкото в популацията. Предполага се, че рискът от системен лупус еритематозус се определя от четири независими сегрегиращи гена.
Патогенеза на SLE
Отнася се до автоимунни заболявания. При условия на дефицит на Т-супресорната функция на лимфоцитите се наблюдава производството на голям брой автоантитела: антинуклеарни, анти-ДНК, микрозоми, лизозоми, митохондрии, профилирани елементикръв и др. Най-голямо патогенетично значение имат антителата към нативната ДНК (nDNA), които се свързват с nDNA, образуват имунни комплекси и активират комплемента. Те се отлагат върху базалните мембрани на различни вътрешни органии кожата, причиняват възпаление и увреждане. В същото време се увеличава лизозомният пермеабилитет, освобождават се медиатори на възпалението и се активира кининовата система.
Провокиращи фактори: непоносимост към лекарства, ваксини, серуми, фоточувствителност, ултразвуково облъчване, бременност, раждане, аборт.
Клинична картина на СЛЕ
Боледуват предимно жени, най-често на възраст 14-40 години. Първоначални прояви: слабост, загуба на тегло, повишена телесна температура.
Увреждане на кожата и лигавиците
Най-честият синдром е системен лупус еритематозус. Само 10-15% от пациентите нямат кожни промени. Dubois (1976) посочва, че има 28 вида кожни промени при това заболяване. Най-характерните са следните:
изолирани или сливащи се еритематозни петна с различни форми и размери, едематозни, ограничени от здравата кожа. Най-често се наблюдава по лицето, шията, гърдите, лактите, коленете, глезенни стави. Особено характерно диагностично високо значимо е "пеперуда"(разположение на еритематозни петна по носа и бузите). Често еритематозните петна са изключително ярки, червени (като след слънчево изгаряне) и подути;
при хроничен ходсистемен лупус еритематозус, еритематозни лезии се характеризират с инфилтрация, хиперкератоза, пилинг и цикатрична атрофия на кожата;
лупус хейлит- изразено зачервяване на устните със сивкави люспи, корички, ерозии, последвано от развитие на огнища на атрофия на червената граница на устните;
капиляри- в областта на върховете на пръстите, по дланите, ходилата има червени подути петна с телеангиектазии, атрофия на кожата;
енантема на устната лигавица- области на еритема с кръвоизливи и ерозии;
булозни, нодуларни уртикариални, хеморагични обриви, livedo reticularis с кожни язви;
трофични нарушения - суха кожа, косопад, крехкост, чупливост на ноктите;
върху лигавицата на устната кухина и носа - ерозивни, язвени лезии, белезникави плаки, еритематозни петна, възможна перфорация на носната преграда;
с подостър кожен лупус еритематозус има пръстеновиден обрив с телеангиектазия, депигментация в центъра. Разполагат се по лицето, шията, гърдите и крайниците. Подобни кожни промени често се наблюдават при пациенти с HLA DR 3 и B 8
Увреждане на опорно-двигателния апарат
Поражение костно-ставна системасе проявява със следните симптоми:
болката в една или повече стави е интензивна и продължителна;
симетричен полиартрит, засягащ проксималните интерфалангеални стави на ръцете, петно-фалангеални, карпометакарпални, коленни стави;
произнесе сутрешна скованостзасегнати стави;
развитие на флексионни контрактури на пръстите поради тендинит, тендовагинит;
образуване на ревматоидна ръка поради промени в периартикуларните тъкани; ерозия ставни повърхностинехарактерно (може да се появи само при 5% от пациентите);
възможно развитие на асептична некроза на главата бедрена кост, раменна кост и други кости.
Могат да възникнат големи трудности при диференциалната диагноза на ставния синдром при системен лупус еритематозус и ставни лезии при ревматоиден артрит.
Мускулното увреждане се проявява с миалгия, тежка мускулна слабост, понякога се развива полимиозит, подобен на дерматомиозит.
Увреждане на белия дроб
Увреждането на белите дробове се проявява със следните симптоми:
суха или изпотена плевритс болка в гърдите и тежък задух поради натрупване на големи количества течност; като правило се наблюдава двустранен плеврит;
лупус пневмонит(белодробен васкулит) се характеризира със задух, суха кашлица и понякога хемоптиза; при рентгеново изследванев белите дробове се открива дисковидна ателектаза долни секции, понякога се виждат инфилтративни сенки. При хроничния ход на лупусния пневмонит се наблюдава увреждане интерстициална тъканбели дробове с повишен белодробен модел;
синдром на белодробна хипертония;
възможен тромбоемболизъм белодробна артерия (ТЕЛА).
Увреждане на сърдечно-съдовата система
Възможно развитие панкардит, но най-често се наблюдава перикардит, обикновено суха, но понякога се развива тежко ексудативен перикардит. При висока степен на активност има дифузен миокардит, усложнена от циркулаторна недостатъчност.
Увреждане на ендокарда (ендокардит на Либман-Сакс) се наблюдава при панкардит и води до увреждане на клапния апарат на сърцето. По-често се среща митрална недостатъчност, а по-рядко аортна клапа. Сърдечните дефекти предизвикват съответни шумове по време на аускултация (систоличен шум на върха на сърцето с митрална недостатъчност, диастоличен шумнад аортата при недостатъчност на аортната клапа). Брадавични отлагания по клапите могат да бъдат открити чрез ехокардиоскопия.
Засягат се съдове, предимно артерии със среден и малък калибър. Има съобщения за участие в патологичен процес субклавиална артерия, коронарни артерии, което може да доведе до развитие на миокарден инфаркт. Доста често се наблюдава тромбофлебитповърхностни вени на рамото, предната повърхност на гръдния кош.
Увреждане на стомашно-чревния тракт и черния дроб
Пациентите са загрижени за гадене, повръщане и липса на апетит. Увреждането на хранопровода се проявява чрез неговото разширяване и ерозивни промени в лигавицата. Често се откриват язви по лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника. Увреждането на съдовете на мезентериума води до силна болка в корема, главно около пъпа (коремна криза), и ригидност на коремните мускули.
Увреждането на черния дроб е клинично изявено лупус хепатит(увеличен черен дроб, жълтеница с различна тежест, повишени нива на аминотрансферазите в кръвта).
Бъбречно увреждане (лупусен нефрит)
Според класификацията на СЗО се разграничават следните морфологични варианти на лупусен нефрит:
I — няма промени в биопсичната проба;
II - мезангиален нефрит;
III - фокален пролиферативен гломерулонефрит;
IV - дифузен пролиферативен гломерулонефрит;
V - мембранен гломерулонефрит;
VI - склерозиращ гломерулонефрит.
Лупусен нефритсе проявява в следните клинични форми (М. М. Иванова, 1994):
бързо прогресираща лупусен нефрит(тежък нефротичен синдром, злокачествена артериална хипертония, бързо развитие на бъбречна недостатъчност);
нефротична форма на гломерулонефрит (за разлика от нелупусния нефрит, протеинурията е по-слабо изразена, по-често се наблюдава артериална хипертония и хематурия, хиперхолестеролемията е по-слабо изразена);
активен лупусен нефрит с тежка уринарен синдром(протеинурия над 0,5 g/ден, микрохематурия, левкоцитурия);
нефрит с минимален уринарен синдром - протеинурия под 0,5 g / ден, микрохематурия - единични червени кръвни клетки в зрителното поле, лека левкоцитурия, артериално наляганенормално.
М. М. Иванова (1994) дава следните критерии за активността на лупусния нефрит:
Клинични и лабораторни критерии
Протеинурия 1 g/ден; еритроцитурия 10 000 в 1 μl урина; хиалинни и гранулирани отливки > 250 в 1 μl урина; повишени нива на серумен креатинин; намалена гломерулна филтрация.
Имунологични критерии с имуноморфология
Ниско ниво на CH 50 в комбинация с високи титри на антитела срещу ДНК, рязък спадсъдържание на компоненти на комплемента С 3, С 4; високо ниво на CEC; отлагания на IgG и C 3 върху гломерулната базална мембрана; отлагания на IgG и С3 в дермоепидермалното съединение.
Морфологичен критерии за активност на нефрит
Фибриноидни промени в бримките; фибриноидна некроза; хематоксилинови тела; полумесец; хиалинови тромби; интракапилярна клетъчна пролиферация; интерстициална инфилтрация плазмени клетки, лимфоцити; тромбоцитни кръвни съсиреци; артериит, артериолит.
Увреждане на нервната система
Увреждането на нервната система се наблюдава при почти всички пациенти и се причинява от васкулит, тромбоза, инфаркт и кръвоизлив в различни части на мозъка. IN последните годиниОсновна роля в увреждането на нервната система играят антиневронните антитела, които увреждат мембраните на невроните.
Увреждането на нервната система може да има следните клинични прояви: главоболие, психични разстройства, конвулсивен синдром(вид епилепсия на темпоралния лоб), дисфункция на черепните нерви, мононевропатия, полиневропатия, мозъчно-съдов инцидент (поради тромбоза, кръвоизлив). Рядко се наблюдава миелит.
Клинични варианти на протичане на SLE
V. A. Nasonova (1972) идентифицира варианти на хода на системния лупус еритематозус (остър, подостър, хроничен) в зависимост от началото на заболяването и по-нататъшното прогресиране.
При остро протичаненачалото на заболяването е внезапно, телесната температура е висока, характеризира се с остър полиартрит с остра болка в ставите, изразени кожни промени, тежък полисерозит, увреждане на бъбреците, нервната система, трофични нарушения, загуба на тегло, рязко повишаване на ESR, панцитопения, голям брой LE клетки в кръвта, високи ANF кредити. Продължителността на заболяването е 1-2 години.
Подостро протичанехарактеризиращ се с постепенно развитие, ставен синдром, нормален или субфебрилна температуратяло, кожни промени. Активността на процеса е минимална за значително време, ремисиите са дълги (до шест месеца). Но постепенно процесът се генерализира и се развиват множество увреждания на органи и системи.
Хроничен ходсе проявява като моно- или малък синдром в продължение на много години. Общо състояниеостава задоволителен за дълго време. В ранните етапи се наблюдават кожни промени, ставен синдром. Процесът протича бавно, като впоследствие се засягат много органи и системи.
Диагностика на СЛЕ
Диагностични критерии за системен лупус еритематозус според V. A. Nasonova (1972).
Големи диагностични критерии
"Пеперуда" на лицето;
лупус артрит;
лупус пневмонит;
LE клетки в кръвта (в норма - липсват; до 5 на 1000 левкоцита - единични, 5-10 на 1000 левкоцита - умерено количество, повече от 10 - голямо количество);
ANF в голямо заглавие;
автоимунен синдром на Werlhoff;
Coombs-положителна хемолитична анемия;
лупусен нефрит;
хематоксилинови тела в биопсичен материал: подути ядра на мъртви клетки с лизиран хроматин;
характерна патоморфология в отстранения далак ("луковична склероза" - слоесто пръстеновидно разрастване на колагенови влакна под формата на съединител около склеротични артерии и артериоли) или в кожни биопсии (васкулит, имунофлуоресценция на имуноглобулини върху базалната мембрана в областта на дермоепидермалното съединение), (гломерулен капилярен фибриноид, хиалинови кръвни съсиреци, феноменът на "телени бримки" - удебелени базални мембрани на гломерулни капиляри, импрегнирани с плазмени протеини), синовия, лимфен възел.
Малки диагностични критерии
Треска над 37,5 ºС за няколко дни;
немотивирана загуба на тегло (5 kg или повече за кратко време) и нарушена трофика;
капилярит на пръстите на ръцете;
неспецифичен кожен синдром ( еритема мултиформеуртикария);
полисерозит - плеврит, перикардит;
лимфаденопатия;
хепатоспленомегалия;
миокардит;
увреждане на централната нервна система;
полиневрит;
полимиозит, полимиалгия;
полиартралгия;
Синдром на Рейно;
повишаване на ESR (над 20 mm / h);
левкопения (по-малко от 4 × 10 9 / l);
анемия (хемоглобин под 100 g/l);
тромбоцитопения (по-малко от 100 × 10 9 / l;
хипергамаглобулинемия (повече от 22%);
ANF в нисък титър;
свободни LE тела;
постоянно положителна реакция на Васерман;
променена тромбоеластограма.
Диагнозата системен лупус еритематозус е надеждна, когато се комбинират три основни признака, единият от които е задължителен - наличието на "пеперуда", голям брой LE клетки или висок титър на ANF, хематоксилинови телца. Когато са налице само незначителни признаци или когато незначителните признаци се комбинират с лупусен артрит, диагнозата системен лупус еритематозус се счита за вероятна.
Трябва да се вземат предвид и диагностичните критерии за APA. Наличието на 4 от 11 признака прави диагнозата системен лупус еритематозус надеждна.
Лабораторни данни
Общ кръвен тест: почти всички пациенти имат значително увеличение на ESR, повече от половината имат левкопения с промяна в кръвната картина към промиелоцити, миелоцити и млади в комбинация с лимфопения, доста често хипохромна анемия, в в редки случаихемолитична анемия се развива с положителен тест на Coombs и може да се появи тромбоцитопения. Откриването на голям брой LE клетки е патогномонично. LE клетките са зрели неутрофили, чиято цитоплазма е почти изцяло изпълнена с фагоцитирано ядро на мъртъв левкоцит, докато собственото му ядро е изтласкано към периферията (откриването на най-малко 5 LE клетки на 1000 левкоцита е диагностично значимо). LE клетките се образуват в присъствието на антитела, които реагират с ДНК-хистоновия комплекс и комплемента.
Единични лупусни клетки се срещат и при други заболявания. Могат да се открият и свободно разположени разрушени левкоцитни ядра (хематоксилин, лупусни телца), понякога заобиколени от левкоцити - феноменът на розетката!
Диагностични критерии за системен лупус еритематозус, ACR (1982), актуализиран от ACR (1997)
| Критерий | Значение |
| Обрив по скулите и бузите | Фиксиран еритем, плосък или повдигнат над кожата, без да засяга назолабиалните гънки |
| Дискоидни обриви | Еритематозни надигнати петна със съседни люспи и фоликулни тапи, развиващи атрофични белези с течение на времето |
| Фоточувствителност | Кожни обриви в резултат на необичайна реакция към слънчева светлина- трябва да се записва медицинска история или фоточувствителността трябва да се наблюдава от лекар< |
| Язви в устата | Язвите в устата или назофаринкса, обикновено болезнени, трябва да бъдат прегледани от лекар |
| Артрит | Неерозивен артрит на две или повече периферни стави, с болезненост, подуване или излив |
| Серозит | Плеврит - плевритна болка или шум от плеврално триене, изслушан от лекар или има инструментални данни за плеврален излив или Перикардит - документиран инструментално или шум от перикардно триене, чут от лекар |
| Бъбречни нарушения | Постоянна протеинурия над 0,5 g/ден или цилиндрурия (еритроцитна, гранулирана, смесена) |
| Неврологични разстройства | Конвулсии, гърчове - при липса на прием на определени лекарства или известни метаболитни нарушения (уремия, кетоацидоза, електролитен дисбаланс) или психоза (при същите условия) |
| Хематологични нарушения | Хемолитична анемия с ретикулоцитоза или левкопения (< 4000 в 1 мкл в двух или более анализах) или лимфопения (< 1500 клеток в 1 мкл в двух или более анализах) или тромбоцитопения (< 100 000 в 1 µl) |
| Имунологични нарушения | Положителен LE тест или повишени титри на антитела срещу нативна ДНК или антитела срещу антиген на Smith (той съдържа U 1 рибонуклеопротеиновия епитоп и няколко други наситени с уридин рибонуклеопротеини). Положителна находка за антифосфолипидни антитела, която се базира на:
|
| Антинуклеарни антитела | Повишени титри на ANAT, открити чрез имунофлуоресценция при липса на прием на лекарства, които могат да предизвикат лупус-подобен синдром |
Забележка:дискоидни огнища на лупус - кожна (негенерализирана) форма на лупус, проявяваща се с отделни огнища на кожни лезии на открити части на тялото - лице, шия, уши, устни. Дискоидният лупус еритематозус се характеризира с три основни признака: еритема, хиперкератоза (лющене на кожата), атрофия.
Общ анализ на урината
Химия на кръвта: хиперпротеинемия и диспротеинемия, главно поради хипергамаглобулинемия. γ-глобулиновата фракция съдържа лупус фактор, който е отговорен за образуването на LE клетки и други антипуклеарни фактори. Биохимичните признаци на възпаление са изразени: съдържанието на сиалови киселини, фибрин, серомукоид, хаптоглобин се повишава, появява се С-реактивен протеин.
Имунологични кръвни изследвания: криопреципитини, антитела срещу ДНК, антинуклеарен фактор (ANF). Антителата срещу ДНК се определят чрез реакция на пасивна хемаглутинация, при която червените кръвни клетки на овцете се зареждат с ДНК, както и чрез радиоимунно свързване на белязана с йод nDNA и имунофлуоресценция. При 30-40% от пациентите се откриват антитела срещу антигена на Smith (вид антинуклеарно антитяло). ANF е IgG, насочен срещу клетъчните ядра на пациента и се определя чрез имунофлуоресценция. Като антигенен материалТе вземат срезове от черен дроб на плъх, богат на ядра, върху които са наслоени серумът на пациента и белязаните с флуоресцеин антиглобулини. SLE се характеризира най-вече с периферна, крайна луминесценция, причинена от наличието на антитела срещу ДНК, и висок титър на тази реакция, повече от 1:1000. Препоръчително е да се изследва комплементът CH 50 и неговите компоненти, чието намаляване корелира с активността на лупусния нефрит. Често се наблюдава намаляване на броя и функционалната активност на Т-лимфоцитите, включително Т-супресорите, и хиперфункция на В-лимфоцитите, хипер- и дисимуноглобулинемия (повишени нива на IgG, IgM в кръвта). С помощта на специални методи се откриват антитела срещу левкоцити (гранулоцити, В-клетки, Т-клетки) и тромбоцити.
