Перитонит при деца - гнойно възпаление на перитонеума. Първичен и вторичен перитонит при деца: причини, симптоми, лечение

Тази патология е широко известна в практиката на детската хирургия под наименованията "диплококов", "пневмококов", "криптогенен" или "първичен" перитонит. Най-често заболяването се среща при момичета на възраст от 3 до 7 години. Установено е, че инфекцията навлиза в коремната кухина през влагалището с развитието на ендосалпингит. В по-напреднала възраст това заболяване се среща много по-рядко. Този факт се обяснява с появата на пръчките на Döderlein във влагалището, които, създавайки кисела среда, предотвратяват развитието на твърдоядрена микрофлора.Шировото въвеждане на лапароскопията направи възможно убедително да потвърди тази гледна точка и да промени Тактика за лечение на такива пациенти.

При локализиран процес има прозрачен или мътен мукозен излив в долния етаж на коремната кухина, простиращ се зад манипулатора. Най-голямото количество се открива в тазовата кухина. Матката и фалопиевите тръби са леко едематозни, умерено хиперемирани, яйчниците са непокътнати. Още в този ранен стадий на заболяването, дори при липса на хиперемия на париеталния и висцералния перитонеум, се отбелязват изразени възпалителни промени в ампуларната област на фалопиевите тръби. Фимбриите са рязко хиперемирани, с петехиални кръвоизливи и поради изразен оток се раздалечават настрани под формата на венче. Този признак се нарича симптом на "червено венче" и се причинява от наличието на ендосалпингит, което показва първичната локализация на възпалителния процес. В тази връзка е препоръчително тази патология да се характеризира като първичен ампуларен пелвиоперитонит.

С напредването на заболяването изливът придобива гноен характер, количеството му се увеличава, но остава вискозна мукозна консистенция. Ендоскопски се разкрива картина на остър гноен пелвиоперитонит. Фалопиевите тръбив този момент те рязко се удебеляват поради оток, изразена хиперемия на всички тазови органи и петехиални кръвоизливи се появяват на перитонеума. Дори при такава тежест на процеса яйчниците като правило остават непокътнати, оофоритът се наблюдава изключително рядко.

Клинична картинаи диагностикаКлинично се разграничават две форми на първичен ампуларен пелвиоперитонит - токсичен и локален. Токсичната форма се характеризира с остро и бурно начало на заболяването. Отбелязва се силна болка в корема, обикновено в долните му части. Телесната температура най-често се повишава до 38-39 °C. Повръщането може да се повтори. Често се появяват разхлабени изпражнения, които се появяват, когато перисталтиката се увеличи поради изразен възпалителен процес в коремната кухина.

Наблюдава се значителна тежест на общото състояние, въпреки краткия период от началото на заболяването (понякога само 2-6 часа). Детето обикновено е неспокойно, стене, кожата е бледа, очите са блестящи. Езикът е сух, покрит с бял налеп. При изследване на корема се откриват всички признаци на тежък перитонит: силна болка и ясна скованост във всички части на предната коремна стена, но малко по-голям под пъпа и вдясно. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е положителен. Отбелязва се и умерена пареза на червата. В много случаи е възможно да се открият явления на вулвовагинит с мукопурулентен секрет от влагалището. При изследване периферна кръвустановява се висока левкоцитоза (до 20x10 9 /l и по-висока).

IN последните годиниВ клиничната картина на първичния ампуларен пелвиоперитонит са настъпили промени, характеризиращи се с преобладаване на локализирани (локални) форми. Токсичната форма на заболяването се среща доста рядко (не повече от 5% от случаите).

При локализирана форма на първичен ампуларен пелвиоперитонит, клиничната картина е изтрита, интоксикацията не е изразена, болката често се локализира в долната част на корема или дори само в дясната илиачна област. В същото време телесната температура не достига високи стойности и често е в рамките на 37,5-38 ° C. Въпреки това, по-остра внезапна поява на заболяването, наличие на ARVI по време на прегледа или ARVI, претърпени предния ден - всички тези признаци карат човек да подозира първичен ампуларен пелвиоперитонит. Въпреки това, дори при типична проява на заболяването, се извършва хирургична интервенция, тъй като хирургът не може напълно да изключи диагнозата остър апендицит. Извършете ненужна апендектомия, потенциално причинявайки сериозни усложнения. следоперативни усложнения, като адхезивна чревна обструкция (ACI), прогресиране на възпалителния процес и др. Лапароскопията ви позволява да потвърдите или изключите диагнозата с висока точност.

Лечение и прогнозаДиагностичната лапароскопия често става терапевтична. Извършва се аспирация на гной и се прилага антисептичен разтвор. Апендектомия в такива случаи не се извършва. На всички пациенти се предписва антибактериална терапия с пеницилини или цефалоспорини за 5-7 дни. Прогнозата винаги е благоприятна.

7.12.2. Апендициален перитонит

Перитонитът е често срещано и най-тежко усложнение на острия апендицит в детска възраст, което се среща при 8-10% от всички случаи на заболяването, а при деца от първите 3 години от живота 4-5 пъти по-често, отколкото при по-големи деца. През последните години беше възможно да се намали смъртността сред пациентите, хоспитализирани в началните фази на заболяването, но в напредналите форми смъртността остава много висока.

Класификация От многото предложени класификации най-разпространеният е принципът на разделяне на перитонита според етапите на процеса и разпространението на перитонеалното увреждане, тежестта на чревната пареза (фиг. 7-15).

Трябва да се има предвид най-подходящото разделяне на перитонита на локален и дифузен. Местният перитонит от своя страна се разделя на ограничен и неограничен. Последният се характеризира с възпалителни промени в засегнатата област с възможно изтичане на ексудат в съседната област по пътя на естественото разпространение (десен страничен канал и тазова кухина). При дифузен перитонитВъзпалителните промени в перитонеума не излизат извън границите на лезията по пътя на естественото разпространение. Разпространението на възпалителния процес извън десния страничен канал на практика трябва да се счита за дифузен перитонит.

Най-разпространеното при перитонит е идентифицирането на три фази на неговия курс (реактивна, токсична и фаза на полиморфни разстройства), отразяващи тежестта на клиничните прояви на заболяването. Фазовият характер на хода на перитонита се потвърждава от промени в централната хемодинамика, микроциркулацията и имунологичната реактивност.

Патогенезадифузен перитонит - сложна верига от функционални и морфологични променисистеми и органи. Анатом о-физиологични особености тялото на дететоповлияват хода на апендиксния перитонит. Колкото по-малко е детето, толкова по-бързо гноен процесобхваща всички части на перитонеума. Това се улеснява от ниските пластични свойства на перитонеума и недостатъчното развитие на големия оментум. Интоксикация и метаболитни нарушения, много защитни реакции стават патологични.

Водещата роля в патогенезата на перитонита принадлежи на микробния фактор и състоянието на имунореактивността на организма. Естеството и тежестта на промените зависи от тежестта на патологичния процес. Установено е, че в повечето случаи перитонитът е полимикробно заболяване. Доминиращата роля в развитието му принадлежи на E. coli, но други микроорганизми също са от голямо значение: ентерококи, Klebsiella и други, както и анаероби. При целенасочено изследване анаеробната флора се култивира при повече от една трета от пациентите, а при образуване на интраабдоминални абсцеси - в почти 100% от случаите. Този факт трябва да се вземе предвид при предписване на емпирична антибиотична терапия, тъй като много антибиотици са неефективни срещу анаеробна инфекция.

Един от водещите фактори в развитието на патофизиологичните промени, настъпващи по време на перитонит, е резорбцията от перитонеума на токсични продукти на гноен ексудат от коремната кухина. Повърхността на перитонеума при деца, особено малки деца, е относително по-голяма, отколкото при възрастни. Установено е, че по време на перитонит, особено в началните му етапи, резорбцията на токсични продукти от перитонеума се извършва много интензивно. В резултат на това бактериалните токсини и разпадните продукти на микробните тела навлизат в кръвта и лимфата в големи количества. Това е абсорбцията на токсични продукти, която причинява верига от различни патофизиологични нарушения, включително дехидратация, нарушения на кръвообращението, хипертермия, киселинно-алкални нарушения и др.

При апендициален перитонит децата доста бързо развиват дехидратация и нарушения на кръвообращението. Биологично активните вещества, освободени в големи количества, имат съдоразширяващ ефект, което повишава пропускливостта на съдовата стена и насърчава освобождаването на вода и нискомолекулни протеини от съдовото легло. Ексудацията на течност и протеин в коремната кухина се увеличава. В същото време има значителна загуба на вода поради често повръщане и редки изпражнения. Загубата на течности също се влошава от изпотяване и задух. При пареза на червата в лумена настъпва масивно натрупване на течност. Масивната загуба на течност от кръвния поток води до значително намаляване на обема на кръвта и, следователно, хемоконцентрацията. Хиповолемията и хипоксемията, която се развива след нея, причиняват спазъм на периферните и бъбречните съдове, което води до преразпределение на кръвта при поддържане на храненето на жизненоважни органи, главно сърцето и мозъка (централизация на кръвообращението). В отговор на това възниква компенсаторна тахикардия, което води до пренапрежение на сърдечния мускул и нарушаване на сърдечната функция.

Намаляването на бъбречния кръвен поток допринася за намаляване на филтрацията на урината в бъбречните гломерули и появата на бъбречна исхемия. Впоследствие бъбречната дисфункция води до водни, електролитни и метаболитни нарушения.

Поради спазъм на кожните съдове, преносът на топлина намалява, което влошава хипертермията. При повечето пациенти с гноен перитонит се наблюдава значително повишаване на телесната температура (39-40 ° C и повече). При малките деца с хипертермия, поради повишената консумация на енергия, много бързо се изчерпват енергийните резерви, настъпват метаболитни нарушения и нарушения на дихателната и сърдечно-съдовата система. Всичко това може да доведе до надбъбречна недостатъчност.

Една от важните патофизиологични връзки в развитието на перитонит е метаболитното разстройство. При перитонит попълването е нарушено енергийни ресурсис храната започва използването на въглехидрати от собствените резерви на тялото (чернодробен гликоген). Тогава като източник на енергия се използват протеини и мазнини, чието разграждане в условията на тъканна хипоксия води до натрупване на недостатъчно окислени продукти. Постепенно започва да страда детоксикационната функция на черния дроб. При тежък перитонит се развиват нарушения на протеиновия метаболизъм. Загубата на протеин възниква с ексудат, дифузия в чревния лумен. Развива се диспротеинемия.

Образуването на киселинни продукти променя pH на кръвта - възниква метаболитна ацидоза. Първоначално метаболитните промени се компенсират в достатъчна степен от дишането (поради компенсаторен задух и повишено отделяне на въглероден диоксид) и от бъбреците (чрез реабсорбция на натрий и освобождаване на излишните киселинни радикали). Компенсаторни механизмимного бързо изтощен в условия на перитонит поради ограничаване на дихателните екскурзии поради пареза и чревно подуване, както и поради хемодинамични нарушения. Ацидозата навлиза в стадия на декомпенсация.

При перитонит се наблюдават и значителни нарушения в електролитния метаболизъм. Повръщането и редките изпражнения водят до загуба на течности и електролити (калиеви, натриеви, хлорни йони). Тъй като калиеви и хлоридни йони се губят на фона на намаляване на обема на плазмата, възникват нарушения в киселинно-алкалния баланс, състоящи се в развитието на вътреклетъчна ацидоза на фона на извънклетъчна алкалоза (механизъм на Darrow). Изчерпването на клетката с калиеви йони допринася за нарушаване на синтеза на АТФ и намаляване на енергийните резерви, което води до отслабване на контрактилната сила на миокарда и дихателните мускули. Появяват се задух, тахикардия, ударният обем на сърцето намалява и се развива циркулаторна недостатъчност с явления на обща тъканна хипоксия. Дефицитът на калиеви йони намалява тонуса на гладката мускулатура, което води до развитие и прогресиране на стомашно-чревна пареза.

Следователно основните патофизиологични процеси при перитонит са хиповолемия и нарушения на централната и периферната хемодинамика, промени във водно-електролитния баланс и киселинно-алкалния статус и дисфункция на жизненоважни органи. При тежък перитонит тези нарушения могат да се считат за прояви на перитонеален шок.

Повечето от тези нарушения се отразяват в клинични симптоми. Необходимо е само да се има предвид, че при деца под 3-годишна възраст защитните механизми бързо се превръщат в патологични и общите клинични симптоми преобладават над локалните.

Протичането на дифузен перитонит е придружено от изразени нарушения в имунологичната реактивност на тялото на детето, които имат ясно изразен фазов характер.

В реактивната фаза на перитонита се наблюдава напрежение в факторите на естествената неспецифична реактивност, повишаване на активността на р-лизините, броя на левкоцитите, лимфоцитите, повишаване на нивото на имуноглобулините в кръвния серум, повишаване на отбелязват се абсолютен брой розеткообразуващи клетки и намаляване на относителния брой на Т- и В-лимфоцитите.

В токсичната фаза има допълнително увеличение общо нивонеспецифични показатели, но има промяна в броя на функционално активните левкоцити и спад в концентрацията на серумните имуноглобулини.

Във фазата на многоорганни нарушения се отбелязва пълна недостатъчност защитни сили, катастрофално намаляване на показателите както на специфичните, така и на неспецифичните имунни реакции.

Клинична картина Анамнезата обикновено включва болка, повръщане и повишена телесна температура. В бъдеще болката може да отслабне донякъде, но хипертермията продължава, макар и понякога незначителна; общото състояние също може да се подобри донякъде, но никога не се възстановява до задоволително. След „светлия интервал“ настъпва влошаване: болката в корема отново се засилва, появява се повръщане, общото състояние прогресивно се влошава. Наличието на такава празнина очевидно е свързано с разрушаването и некрозата на нервните окончания в апендикса. Началото на период на влошаване се обяснява с включването на целия перитонеум във възпалителния процес в резултат на перфорация на апендикса или нарушение на целостта на конгломерата с "покрита" перфорация. Възможно е да се развие перитонит без перфорация на апендикса поради преминаване на микрофлора през изменената стена. Скоростта на настъпване на перфорация и продължителността на "светлия интервал" зависи от възрастта на пациента: колкото по-малко е детето, толкова по-бързо настъпва перфорацията и толкова по-кратък е периодът на видимо подобрение. Използването на антибиотици рязко изтрива тежестта на клиничните прояви на апендицит, което увеличава вероятността от развитие на перитонит. Антибиотиците не могат да спрат разрушителния процес, който вече е започнал, но тяхното използване намалява тежестта на болката, температурната реакция и общите нарушения, докато възпалението на перитонеума прогресира. Поради това използването на антибиотици, особено при малки деца, до установяване на причината за болката в корема е противопоказано.

ДиагностикаПри изследване на дете с апендициален перитонит се отбелязва значителна тежест на общото състояние. Кожата е бледа и понякога има "мраморен" оттенък. Очите са блестящи, езикът е сух, с бял налеп. Обикновено има задух, който е по-изразен, колкото по-малко е детето. Често е възможно да се установи несъответствие между честотата на пулса и степента на повишаване на телесната температура. Коремът е подут, рязко болезнен при палпация във всички части, защитното мускулно напрежение и симптомът на Шчеткин-Блумберг са ясно видими, най-изразени в дясната илиачна област.

Понякога има тенезми, редки, чести изпражнения на малки порции, болезнено и често уриниране. Ректалното изследване разкрива силна болка и надвисване на ректалната стена.

При малките деца общото състояние може да бъде леко увредено в началото, което се свързва с добрите компенсаторни възможности на сърдечно-съдовата система в тази възраст. Дихателната недостатъчност може да излезе на преден план. След известно време настъпва декомпенсация на сърдечно-съдовата и дихателната система, както и на метаболитните процеси, в резултат на което състоянието на пациента започва прогресивно да се влошава. В ранна възраст при апендициален перитонит често се наблюдават редки изпражнения, понякога зелени със слуз.

ЛечениеПеритонитът при деца е трудна задача и се състои от три основни етапа: предоперативна подготовка, хирургическа интервенция и следоперативен период.

Предоперативна подготовка Незабавна хирургична интервенция при перитонит при условия на значителни нарушения вътрешна средатяло - сериозна грешка. Тези промени могат да се влошат по време на операцията и в следоперативния период под въздействието на хирургична травма, грешки при анестезия и по-нататъшно прогресиране на патологичния процес.

Целта на предоперативната подготовка е да се намалят нарушенията в хемодинамиката, киселинно-алкалния статус и водно-електролитния метаболизъм.

Основата на предоперативната подготовка е борбата с хиповолемията и дехидратацията. Степента на дехидратация може да се определи с помощта на следната формула, като се използват стойностите на хематокрита.

където m е телесното тегло, k е коефициентът (за деца над 3 години - 1/5, за деца под 3 години - 1/3).

При провеждане на инфузионна терапия на първо място се предписват разтвори на хемодинамично и детоксикиращо действие (dex-ran, средно молекулно тегло 30 000-40 000, албумин, dext-ran, средно молекулно тегло 50 000-70 000, разтвор на Рингер, кръвна плазма). Обемът и качеството на инфузионната терапия зависят от тежестта на перитонита, естеството на хемодинамичните нарушения и възрастта на пациента. Целият комплекс от предоперативни мерки трябва да бъде завършен за сравнително кратко време (не повече от 2-3 часа).

Терапията с широкоспектърни антибиотици започва още в предоперативния период. Препоръчва се интравенозно приложение на цефалоспорин от трето поколение (цефотаксим, цефтриаксон) или защитен от инхибитор пеницилин (амоксицилин + клавуланова киселина), под чиято защита се извършва операцията. В следоперативния период прилагането на антибиотици продължава под формата на комбинирана антибиотична терапия (цефалоспорин + аминогликозид + метронидазол или амоксицилин-клавуланова киселина + аминогликозид), което позволява покриване на целия спектър от потенциални патогени на перитонит (грам-отрицателни бактерии, ентерококи и анаероби) Интубацията и стомашната промивка помагат за намаляване на интоксикацията, подобряване на дишането, предотвратяване на аспирация. Важна роля, особено при деца в първите месеци от живота, играе борбата срещу хипертермия, пневмония, белодробен оток и конвулсии.

хирургияХирургичната интервенция започва, когато хемодинамичните процеси, киселинно-базовото състояние, водно-електролитният метаболизъм са компенсирани и стабилизирани и телесната температура не надвишава субфебрилните нива. Хирургията за перитонит се извършва за елиминиране на първичния фокус, саниране и дренаж на коремната кухина. Ефектът върху първичния фокус е апендектомия. По-нататъшната тактика зависи от дълбочината на промените в червата и перитонеума. Най-важното в тази ситуация е да се оцени перисталтиката и нарушенията на кръвообращението.

Характеристиките на хирургическата тактика при апендициален перитонит зависят от неговата фаза.

В реактивната фаза по време на операцията обикновено се открива обилен гноен излив в коремната кухина. Чревните бримки са леко подути, хиперемирани, без фибриново покритие и нарушения на кръвообращението. Въпреки факта, че възпалителният процес се разпространява в цялата коремна кухина, местните симптоми все още преобладават, тялото като че ли се справя с възникналите нарушения, използвайки собствените си резерви. Сред интраоперативните мерки в реактивната фаза важна ролясе подлагат на цялостна санация на коремната кухина. След това оперативната рана се зашива плътно, като в таза се оставя силиконов дренаж или полиетиленова тръба от система за еднократно кръвопреливане. Дренажът се въвежда чрез допълнителен пункционен разрез в дясната илиачна област, малко над и латерално на "апендикулярния" разрез. За правилната му фиксация коремната стена се пробива под наклон (под ъгъл 45°), след което дренажът се поставя в десния латерален канал и доколкото е възможно на тазовото дъно (при момчетата - между ректума). и пикочния мехур, при момичетата - между ректума и матката). Диаметърът на отворите в участъка на тръбата, разположен в таза, не трябва да надвишава 0,5 см. При по-малки отвори дренажът бързо се запушва, а при по-големи е възможно изсмукване на чревната стена, оментума и мастните натрупвания. Дренажната тръба се фиксира върху кожата с копринени конци (фиг. 7-16).

По време на токсичната фаза на перитонита в коремната кухина можете да откриете голям бройгной, значителна пареза (до парализа), тежки нарушения на кръвообращението с фибринови отлагания върху чревните бримки. Хирургична тактика за тази фаза на перитонит в основни принципиподобен на този в предишната фаза, но има свои собствени характеристики. Едновременното изплакване на коремната кухина трябва да бъде по-задълбочено и да се използва голямо количество разтвор за изплакване. При значителна чревна пареза се използват различни методи за декомпресия: интубация на тънките черва чрез гастростомия, цекостомия, ретроградна през анусили „изпомпване“ на съдържанието на тънките черва в дебелото черво. Както при ексудативната фаза на перитонита, аспирационният дренаж на тазовата кухина се извършва с помощта на дренажна тръба. Коренът на мезентериума на тънките черва се инокулира с 0,25% разтвор на прокаин. Показана е епидурална анестезия, която се извършва в следоперативния период.

Във фазата на полиморфните разстройства по време на операцията се откриват дълбоки функционални нарушения на червата. Поради неговата парализа се отбелязва стаза и дилатация на тънките черва поради натрупване на течност и газове. В този случай по-често се откриват ограничени абсцеси в коремната кухина. След разделянето на чревните бримки е препоръчително да не се зашива средната лапаротомна рана (лапаростомия). След щателна санация на коремната кухина се извършва дрениране на тазовата кухина със силиконова тръба. Червата се покриват с пластмасов филм с множество дупки до 5 mm, отгоре се поставят салфетки, напоени с вазелин, върху които кожата се доближава до апоневрозата с отделни шевове без напрежение, покриващи само ръбовете на салфетките. Липсата на компресия на червата и възможността за свободно излизане на инфектирания ексудат от коремната кухина през раната спомагат за подобряване на микроциркулацията в червата, възстановяване на перисталтиката и облекчаване на възпалителния процес. В тази фаза на перитонит декомпресията на стомашно-чревния тракт е от особено значение. След 2-3 дни се извършва повторна операция: салфетките и филмът се отстраняват, раната се санира, коремната стена се зашива плътно през всички слоеве с U-образни матрачни копринени конци. Ръбовете на раната се отделят от слетите черва, така че чревните бримки да не се деформират по време на зашиването.

Следоперативно лечениеСлед операцията пациентът се поставя в повдигнато положение в леглото, като повдига главата си под ъгъл от 30 °, което улеснява дишането на детето и насърчава изтичането на ексудат в долната част на корема. Поставете възглавница под сгънатите колене, за да предотвратите плъзгане на детето надолу.

Изключително важно е внимателно да се следи сърдечната дейност (пулс, кръвно налягане, ЕКГ), дишането, протеиновия състав на кръвта, водно-електролитния баланс, киселинно-алкалното състояние на кръвта. През първите 2-3 дни се проследяват телесната температура, пулсът, кръвното налягане и дихателната честота на всеки 2-4 часа. Внимателно измервайте обема на изпитата и парентерално приложената течност и отделената с урината и повръщаното.

В допълнение към общото състояние (реакция на околната среда, апетит, нормализиране на стомашно-чревната функция), изключително важни показатели за хода на възпалителния процес в коремната кухина са динамиката на температурната реакция и картината на периферната кръв.

Комплексът от терапевтични мерки се състои от следните точки: борба с токсикозата и инфекцията, елиминиране на хемодинамични нарушения и хиповолемия, корекция на водно-електролитните и метаболитни промени, елиминиране на анемия и хипопротеинемия.

Голямо значение трябва да се придаде на профилактиката и лечението на респираторни нарушения.Комплексът от тези мерки включва декомпресия на стомаха чрез въвеждане на сонда в него. Постоянното присъствие на сонда през първите 2-3 дни след операцията предотвратява аспирацията, спомага за намаляване на вътреабдоминалното налягане, повишавайки вентилационните възможности на дихателната система.

Превенцията и лечението на дихателната недостатъчност са необходими през непосредствения следоперативен период. Според показанията се извършва катетеризация на трахеобронхиалното дърво, последвано от изсмукване на слуз. Това позволява да се предотврати развитието на ателектаза и пневмония.

В ранния следоперативен период отново могат да възникнат нарушения на хомеостазата поради оперативна травма и протичащ възпалителен процес. Основните са нарушенията на хемодинамиката, киселинно-алкалния статус и водно-електролитния баланс. Повече от една трета от пациентите с дифузен перитонит имат подобни нарушениясъс симптоми на тежка метаболитна ацидоза. Изключително рядко, при много тежки форми на перитонит, се наблюдава метаболитна алкалоза. Корекцията на хемодинамичните промени и метаболитната ацидоза не се различава от тази, извършена в предоперативния период. Постига се чрез интравенозно приложение на плазма, високомолекулни лекарства и 4% разтвор на натриев бикарбонат. Метаболитната алкалоза се коригира чрез интравенозно приложение на 7,5% разтвор на калиев хлорид, разреден средно от 8 до 10 ml (0,5 ml/kg телесно тегло). Респираторната ацидоза, която се появява в следоперативния период, се елиминира чрез дозирана кислородна терапия и евакуация на стомашното съдържимо с помощта на сонда. Корекцията на нарушенията на водно-електролитния метаболизъм не се различава от тази, извършена преди операцията.

Успехът на лечението на перитонит до голяма степен зависи от рационалното използване на антибиотици. Показана е комбинирана антибиотична терапия (на базата на цефалоспорини от трето поколение или защитени от инхибитори пеницилини). За деца, подложени на повторни операции поради усложнения (подчернодробни, субдиафрагмални абсцеси, чревни фистули и др.). При пациенти с предишна хоспитализация и антибиотична терапия, както и при следоперативен перитонит антибиотиците на избор са карбапенеми (imi-penem + cilastatin, meropenem) в монотерапия или в комбинация с аминогликозиди. Важна връзка в следоперативния период при пациенти с перитонит е нормализирането на чревните функции. При тежък перитонит парезата на червата често продължава няколко дни. За борба с постоперативната пареза се използват многократни хипертонични клизми, подкожно се предписват средства, стимулиращи перисталтиката (0,05% разтвор на неостигмин метил сулфат, 0,1 ml на 1 година от живота) и интравенозни трансфузии на хипертонични разтвори на декстроза (10-20 ml от 40 % разтвор), 10% разтвор на натриев хлорид (psG2-shgna 1 година от живота) и разтвори на калиев хлорид. Инфузията на последния се извършва в разтвор на декстроза чрез капково вливане. Най-безопасната концентрация на калиев хлорид е 1%. Необходимо е да се следи редовността на изпражненията: ако се забави, почистващите клизми се правят веднъж на всеки 2 дни. Като се има предвид възможността за образуване на инфилтрати и абсцеси в коремната кухина в постоперативния период е необходим контрол на температурната реакция и съдържанието на левкоцити в периферната кръв. За всички пациенти, дори при липса на оплаквания, е препоръчително периодично да се провежда дигитален преглед на ректума за навременно откриване на тазов инфилтрат или абсцес, тъй като употребата на антибиотици изглажда техните клинични прояви. Лечението на перитонит при деца, особено при малки деца, е задача, която изисква индивидуален подход, като се вземат предвид много фактори. Само масивна комплексна терапиямогат да бъдат ефективни при това тежко заболяване.

7.12.3. Перитонит при новородени

Перитонитът при новородени е сериозно усложнение на патологични състояния с различна етиология. Те включват некротизиращ ентероколит, стомашно-чревни малформации, остър апендицит, ятрогенни перфорации на кухи органи, бактериална инфекция на перитонеума по контактен, хематогенен и лимфогенен път при сепсис. Най-честата причина за перитонит е перфорация на стената на стомашно-чревния тракт (84% от случаите). Вътрематочните чревни перфорации с дефекти в развитието водят до асептичен адхезивен перитонит, постнаталните - до дифузен фибринозно-гноен, фекален перитонит. При некротизиращ ентероколит на фона на интензивна терапия може да се развие ограничен перитонит. Сега рядко се наблюдава неперфоративен фибринозно-гноен перитонит, който се развива вътреутробно с хематогенна, лимфогенна и трансплацентарна инфекция. В постнаталния период инфекцията на перитонеума възниква чрез контакт с гноен периартериит и перифлебит на пъпните съдове, чернодробни абсцеси, гнойни заболяванияретроперитонеално пространство, флегмон на предната коремна стена. Тези форми също се срещат рядко днес.

Класификация.Перитонитът при новородени се класифицира, както следва.

Въз основа на етиологията. Перфориран : некротизиращ ентероколит (постипоксичен, септичен); малформации на стомашно-чревния тракт (сегментен дефект на мускулния слой на стената на кух орган, усложнения с атрезия, волвулус, мекониум илеус, болест на Hirschsprung); остър апендицит; деструктивен холецистит и холангит; Ятрогенна перфорация на кухи органи. Неперфориран перитонит: хематогенна, лимфогенна инфекция на перитонеума; контактна инфекция на перитонеума.

По време на възникване: пренатално; постнатален.

Според степента на разпространение в коремната кухина: дифузен; ограничени.

Според характера на излива в коремната кухина: фиброадхезивен; фибринозно-гноен; фибринозно-гноен, фекален.

Клинична картинапостнатален перфориран перитонит при новородени с дефекти на чревната стена се проявява с остри симптоми на перитонеален шок на 2-3-ия ден от живота. Детето е летаргично и стене. Кожата е бледосива, акроцианоза. Дишането е често и повърхностно поради високото положение на купола на диафрагмата. Сърдечните звуци са заглушени. Обърнете внимание на рязко подуване, напрежение и болка в корема, както и разширяване на подкожната венозна мрежа. При перитонит новородените често изпитват хиперемия на кожата в долната част на корема и гениталиите. Чревната перисталтика не се чува. При перкусия над черния дроб се открива кутиен звук - симптом на изчезването на чернодробната тъпота. Има постоянно повръщане на чревно съдържание, изпражненията и газовете не преминават.

Диагноза Диагнозата се потвърждава от прегледна рентгенова снимка на коремните органи. Под купола на диафрагмата се открива значителен пневмоперитонеум (фиг. 7-17).

ЛечениеЛечението е само хирургично. След пункция на коремната кухина и намаляване на интраабдоминалното налягане се провежда цялостна предоперативна подготовка за 2-3 часа, насочена към елиминиране на симптомите на централизация на кръвообращението. Предпочитание се дава на горната напречна лапаротомия, която позволява пълно изследване на коремните органи. Чревната бримка с зоната на перфорация се зашива към коремната стена под формата на чревна фистула. След това коремната кухина се измива с антисептични разтвори и се зашива, оставяйки дренаж.

ПредотвратяванеВ момента се обръща специално внимание на профилактиката на перитонит при новородени. Ранното диагностициране на малформации и заболявания, водещи до перитонит, може значително да намали честотата му и да подобри резултатите от лечението.

7.12.4. Некротизиращ ентероколит

Една от най-честите причини за постнатален перфориран перитонит (60% от всички перфорации) е хеморагичен или септичен инфаркт, който се развива в резултат на нарушения на кръвообращението в стената на стомашно-чревния тракт. Сред децата в периода на адаптация некротизиращият ентероколит се среща в 0,25%, а сред децата, нуждаещи се от интензивни грижи в неонаталния период - в 4%. Некротизиращият ентероколит е полиетиологично заболяване. В ранния неонатален период заболяването се развива при деца, претърпели тежка неонатална хипоксия и асфиксия; може също да бъде усложнение на инфузионна терапия и заместващо кръвопреливане, приложено през пъпната вена; може да се развие с декомпенсация на тежка вродено уврежданесърце и декомпенсирана форма на болестта на Hirschsprung. Нерационалното използване на антибиотици също допринася за развитието на ентероколит. Наред с директния увреждащ ефект на някои антибиотици (ампицилин, тетрациклин) върху чревната лигавица, от съществено значение е потискането на колонизационната резистентност на сапрофитната флора с развитието на тежка дисбиоза. Въпреки разнообразието етиологични факториПатогенезата на некротизиращия ентероколит включва тежки микроциркулаторни нарушения в стената на стомашно-чревния тракт. Централизацията на кръвообращението настъпва със спазъм на мезентериалните съдове (до пълно спиране на кръвообращението), което се разрешава чрез чревна пареза с кръвоизливи. Морфологично се установяват големи или малки инфаркти на чревната стена. По-честото увреждане на недоносените бебета се обяснява с ниската устойчивост на техните капиляри към промени в налягането в съдовото легло. Предимно увреждане настъпва в дисталния илеум и ъглите на дебелото черво (илеоцекален, чернодробен, слезков, сигмоиден). Процесът започва с некроза на лигавицата, след което се разпространява в субмукозния, мускулен и серозен слой, завършвайки с перфорация (фиг. 7-18).

Клинична картина и диагноза В клиничната картина на некротизиращ ентероколит при деца, които са претърпели хронична перинатална хипоксия и инфекция, се отбелязва ясен етапен ход на заболяването.

Стадий I може да се разглежда като продромален. Състоянието на децата в риск, претърпели перинатална хипоксия и инфекция, е по-близко до тежко поради неврологични разстройства, респираторни увреждания и сърдечно-съдова дейност. От стомашно-чревния тракт се откриват симптоми на дискинезия. Бавно интермитентно сукане, регургитация по време и след хранене с мляко, понякога жлъчка, недохранване, аерофагия, подуване на корема, безпокойство на детето при галене на корема при липса на симптоми на перитонеално дразнене, забавено преминаване на мекониеви изпражнения, бърза загубателесно тегло. Рентгенографията показва повишено равномерно газонапълване на всички части на стомашно-чревния тракт с леко удебеляване на чревните стени.

Етап II се характеризира с клинични прояви на некротизиращ ентероколит. При новородени на 5-9-ия ден от живота състоянието се влошава, симптомите на динамична чревна обструкция се увеличават, дефицитът на телесно тегло е 10-15% поради дехидратация. Детето суче лошо, повръща с примес на жлъчка, подуване на корема се увеличава и се появява локална болка, най-често в дясната илиачна област. Изпражненията са чести, настъпват в оскъдни порции, с примес на слуз и зеленина. Цветът на изпражненията се определя от естеството на патологичната чревна микрофлора. По този начин стафилококовата дисбактериоза се характеризира с изразена обща токсикоза, а в течните, пенести изпражнения има слуз и зеленина. Грам-отрицателната инфекция се характеризира по-скоро с тежка дехидратация, оскъдни, порести, бледожълти изпражнения със слуз и голямо воднисто петно. Обикновената рентгенова снимка на коремните органи показва повишено неравномерно газово пълнене на стомашно-чревния тракт със зона на засенчване, съответстваща на зоната на максимално увреждане на червата. Стомахът е раздут, с нива на течност. Характерно е удебеляването на сенките на чревните стени поради техния оток, възпаление и междуконтурен излив. Твърдостта на чревните стени води до изправяне на техните контури. Появява се субмукозна кистозна пневматоза на чревната стена (фиг. 7-19). В тежки случаи се открива газ в порталната система на черния дроб (фиг. 7-20). Прогресивната дехидратация и загубата на телесно тегло допълнително нарушават микроциркулацията на чревната стена и допринасят за прогресирането на некротичния процес. Нарушенията на бариерната функция на чревната стена са придружени от тежка инфекциозна токсикоза.

Етап III- (преперфорация) изразена е чревна пареза. Продължителността на етапа е не повече от 12-24 ч. Състоянието е много тежко, симптомите на токсикоза и ексикоза са изразени, характеризиращи се с упорито повръщане на жлъчка и "изпражнения", силно подуване, болка и напрежение в целия корем. Перисталтиката е бавна, но се чува. Изпражненията и газовете не преминават. Анусът е затворен. При ректален преглед (пръст, сонда) се отделя алена кръв. Рентгенологично, поради хидроперитонеума, засенчването на коремната кухина се увеличава, външните контури на чревните бримки губят своите ясни очертания (фиг. 7-21).

Етап IV - (разпространен перфориран перитонит) се характеризира със симптоми на перитонеален шок и чревна парализа. Особеността на перфориран перитонит при некротизиращ ентероколит е значителна площ на чревно увреждане, тежестта на адхезивно-възпалителния процес в коремната кухина и умерен пневмоперитонеум (фиг. 7-22).

По-благоприятно усложнение на некротизиращия ентероколит е ограниченият перитонит, наблюдаван в една трета от случаите по време на лечението. При дете с клинични симптоми на ентероколит в коремната кухина (обикновено в илиачната област) се появява плътен инфилтрат с ясни контури, умерено болезнен. На фона на продължаващите консервативна терапиявъзможна е както пълна резорбция на инфилтрата, така и неговото абсцесиране с образуване на чревна фистула на предната коремна стена. При извършване на диференциална диагноза възникват големи трудности, тъй като клиничните прояви са подобни на остър апендицит.

> Лечение на перитонит при деца

Възпалението на перитонеума се нарича перитонит. Заболяването перитонит при деца възниква като усложнение след операция, например, когато апендицитът е отстранен. Болестта се класифицира в два вида: първична и вторична. Първичното е по-лесно от вторичното, но ако пренебрегнете оплакванията на детето, последствията могат да бъдат много сериозни, дори фатални.

Перитонитът при деца се различава от подобно заболяване при възрастни, тъй като органите не са напълно оформени и системите на тялото работят с пълен капацитет. Лечението се предписва от лекар, самолечението е неприемливо.

Детският апендиксален перитонит има два основни вида.

Свободен перитонит или разпространена форма. Този сорт включва няколко вида, които определят къде се намира източникът на заболяването:

• Локализация на възпалението в областта на сляпото черво, име: локално неограничено;
• Областта на възпаление не се простира отвъд долната част на перитонеума, име: дифузна;
• Процесът на възпаление обхваща дъното и средата на перитонеума, име: дифузен;
• Цялата кухина е засегната, име: общ.

Много често свободният перитонит придружава така наречения гноен излив. На мястото на локализация се натрупва течност, което усложнява хода на заболяването и неговото лечение.

Абсцедиране

Абсцедиращ перитонит или локализирана форма. В този случай са възможни следните:

• Апендиксален инфилтрат, когато областта на апендикса е удебелена с продукти на възпалителния процес (кръв, клетки, гноен излив);
• Периапендикуларен абсцес от три степени, означава пълно нагнояване;
• Комбинирана форма, когато обширен абсцес и гноен излив усложняват проблема;
• Формата на пълно възпаление е най-опасният подвид на перитонит за живота на детето, придружено от сепсис и инфекциозно-токсичен шок.

Тежките последици от втория тип понякога са неизбежни.

Защо възниква перитонит?

Причините за това заболяване при дете са разнообразни, списъкът е както следва:

Харесвате ли статията? Дял!

Във връзка с

Съученици

Най-често се появява апендициален перитонит, тъй като апендицитът при деца, особено малките, е много труден за диагностициране: симптомите са подобни на други заболявания.

Етапи на апендиксния перитонит:

1. Реактивен. Валиден около ден от момента на локализиране.
2. Токсичен. Издържа до 72 часа.
3. Терминал. Признаците се появяват на третия ден.

На всеки етап апендикуларният перитонит има специфични симптоми. Колкото по-рано започне подходящо лечение, толкова по-голям е шансът да се избегнат сериозни усложнения.

Възрастните трябва да обърнат внимание, че състоянието на бебето се влошава точно пред очите ни. Струва си да се отбележи, че признаците на заболяването при деца могат да бъдат много различни от съответните симптоми при възрастни или възрастни хора. Началният етап при първите не е толкова идентифициран, симптомите са изгладени и признаците не се усещат. Въпреки това, перитонитът се развива и може да стане гноен с нарастването на фокуса на възпалението.

На какви симптоми трябва да реагират възрастните:

• Гадене и повръщане;
• Висока телесна температура на бебето (повече от 38 градуса);
• Остра болка в десния хипохондриум, която след това се разпространява в цялата коремна кухина;
• Общото състояние се влошава: детето е капризно, неспокойно, изпитва силна слабост;
• Чревна дисфункция (диария и обструкция са еднакво възможни);
• Често уриниране, често придружено от болка;
• Нарушение на съня (страхове и безсъние);
• Загуба на апетит;
• Коремните мускули са напрегнати (лесно се определят чрез палпация).

На ранен етап някои симптоми понякога изчезват, настъпва фалшиво подобрение на здравето, но телесната температура остава висока. Детето изпитва облекчение, но след това състоянието рязко се влошава, симптомите се появяват отново с нова сила.

По време на фалшиво подобрение лечението не трябва да се спира при никакви обстоятелства, тъй като причините за перитонит не са елиминирани.

Късните етапи се характеризират със следните симптоми:

• Тежка дехидратация;
• Тенът придобива сив оттенък;
• Очите блестят и се насълзяват;
• Лигавицата изсъхва, детето изпитва силна жажда;
• Езикът се покрива с бял налеп;
• Сърдечната честота се увеличава значително;
• Появява се подуване на корема;
• Столът изчезва;
• Палпацията става болезнена.

Диагностика

Първото нещо, което родителите трябва да направят, е незабавно да се обадят на лекар. След установяване на диагнозата детето се хоспитализира.

Стационарната диагностика включва:

• Кръвни изследвания;
• Изследвания на урина;
• Ултразвуково изследване;
• Рентгенови снимки.

При сериозни ситуации: пункция, лапароскопия (хирургично изследване), лапароцентеза (пункция, изпомпване на гной или течност).

Най-често лечението е невъзможно без операция. Причините за възпалителния процес могат да бъдат различни, но хирургическата интервенция е неизбежна.

Операцията за възпаление на перитонеума се извършва на няколко етапа:

1. Подготовка за операция. Комплексът от мерки зависи от стадия и вида на заболяването. Понякога това отнема повече от три часа.
2. Хирургия за отстраняване на причината за възпалението. Възможно отстраняване на част от червата.
3. Изплакване на зоната със специален състав, включващ антибиотик и други антибактериални лекарства.
4. Зашиване. Раната се зашива, поставя се дренаж и през него се инжектират дезинфекциращи разтвори след операцията, по време на възстановителния период.

Успоредно с горното се провежда мощна инфузионна терапия:

• Инжекции с антибиотици;
• Лекарства за понижаване на телесната температура;
• Продукти за подобряване на метаболизма и микроциркулацията на кръвта.

Рехабилитация и профилактика

След операцията детето е под лекарско наблюдение. Необходимо е да се осигури правилната позиция (повдигната глава). Необходимо е да се предотврати инфекция, по-нататъшна дехидратация и интоксикация на тялото.

Ако бебето изпитва болка, се прилагат болкоуспокояващи. Спазва се щадяща диета за нормализиране на работата на червата. Тестовете се правят редовно.

Перитонитът е опасно заболяване. Абсолютно неприемливо е самолечението и забавянето на обаждането на линейка. Важно е да не пропускате началния етап и да потърсите медицинска помощ навреме. Понякога това е единственият начин да се спаси животът на детето.

Като превантивна мярка се провежда просветна работа сред населението. Възрастните трябва да разберат, че навременното търсене на помощ от специалист ще помогне да се избегнат усложнения. Ключът към успеха в лечението на това заболяване е ясното разбиране на случващото се и навременната хирургическа намеса. Прогнозата за възстановяване в такива случаи винаги е положителна.

Перитонит се нарича остро възпалениеслоеве на перитонеума, който се развива в резултат на агресивното влияние на различни дразнители (инфекциозни, неинфекциозни). Развитието на перитонит е придружено от прогресивно влошаване на състоянието на пациента и силна болка. Според медицинската статистика смъртта от перитонит представлява около 20% от смъртните случаи от остра хирургична патология.

Има много причини за перитонит в коремната кухина, така че има няколко класификации на възпаление на перитонеума, които се основават на различни симптоми.

Какво причинява перитонит? Според пътищата на заразяване се разграничават:

• Първичен перитонит (когато възпаление се развива след инфекция чрез кръв или лимфа от орган).
• Вторичен перитонит (когато възпалението се развие в резултат на нараняване или операция). Сред тези перитонити има:
• перфоративен (при разкъсване на стената на орган, разположен в коремната кухина);
• травматичен (в резултат на нараняване на корема);
• инфекциозно-възпалителни (по време на прехода на патологичния процес от коремния орган към перитонеума);
• постоперативни (поради хирургични интервенции на коремните органи).
• Третичен перитонит (когато възпаление на перитонеума възниква на фона на отслабен имунитет по време на тежки генерализирани инфекции или имунодефицитни състояния).

В зависимост от степента и какво се възпалява по време на перитонит в коремната кухина, има:

• Ограничен (засягането на перитонеума възниква на мястото на първичния фокус) - апендикуларен, субхепатален, субфреничен, пелвиоперитонит.
• Често срещани:
• дифузен перитонит (включени са две области на коремната кухина);
• дифузен (включени са повече от две области на коремната кухина);
• общо (целият перитонеум е възпален).

Според патогенезата се разграничава перитонит, който се развива в резултат на инфекция, стомашно съдържимо (заедно с солна киселина), чревно съдържимо (изпражнения и микрофлора), жлъчка (при руптура на жлъчния мехур), урина (при руптура на бъбречното легенче или уретери), кръв (при наранявания или рефлукс на кръвта по време на обилна менструация през фалопия тръби).

Най-честите причини за перитонит са:

• разкъсване на апендикса;
• перфорирана язва на стомаха или дванадесетопръстника;
• перфорация на чревната стена на мястото на коремен тиф по време на коремен тиф;
• увреждане на чревната стена от чуждо тяло;
• некроза на част от червата поради удушена херния;
• разкъсване на чревния дивертикул;
• разкъсване на червата поради чревна обструкция;
• перфорация на стената на орган от злокачествен тумор.

При някои състояния (например при синдром на хипертония в системата на чернодробната портална вена) течността изтича в коремната кухина от разширени вени - асцит. Тази течност различни причиниможе да се възпали. При вътрешно кървене (от черния дроб, далака, бъбреците) възниква хемоперитонеум (кръвен перитонит).

Как се проявява перитонитът? Симптомите на перитонит при възрастни са много ясни. Първите признаци на перитонит са силна болка и положителен симптом на перитонеално дразнене. Болков синдроме водеща по симптоми. Болката е непоносима и принуждава пациентите да заемат принудително положение - настрани с плътно притиснати към корема крака. В клиничната терапия се разграничават три фази на заболяването:

• Реактивна (начална, ексудативна) фаза. Обикновено се появява през първите два дни. Началният перитонит се проявява под формата на нарастващи симптоми: от коремни спазми до непоносима силна болка. В този случай възниква рефлекторно напрежение на мускулите на предната коремна стена, в резултат на което стомахът на пациента става като дъска. от общи симптомипациентът се оплаква от силна слабост, телесната му температура се повишава.
• Токсична фаза на перитонит. Това е период на въображаемо подобрение на благосъстоянието на пациента. Пациентите са инхибирани, често еуфорични. През този период токсините се натрупват в коремната кухина и проникват в кръвта. Често пациентите страдат от гадене и повръщане (като признак на нарастваща интоксикация на тялото). Външният вид на пациентите се променя: чертите на лицето се изострят, кожата става бледа. Около 1/5 от пациентите с перитонит умират по време на токсичния стадий. Това често се дължи на факта, че няколко дни след началото на заболяването, след приемане на голям брой болкоуспокояващи, състоянието на пациента се „подобрява“, което се възприема като възстановяване.
• Терминална фаза (многоорганни нарушения). Защитните сили на организма са изтощени. В резултат на това настъпва рязко влошаване на състоянието на пациента: изтощително повръщане, силно подуване на коремакорема, най-малкото движение причинява силна болка в пациента, вътрешните органи се подуват, което води до тежък задух, сърцебиене и урината спира да тече. Кожата придобива землист цвят, бузите и очите са хлътнали. Само всеки десети пациент оцелява в терминалния стадий, дори ако се извърши операция.

Според данните медицинска статистика, най-честият е усложнения апендицит с перитонит. Усложнение на апендицит с перитонит се среща в 10-15%, докато гангренозен апендицит се открива в почти 95% от случаите на разкъсване на апендикса.

Малко по-различна картина може да се наблюдава при жлъчен перитонит. Възниква поради изтичане на жлъчка от жлъчния мехур в коремната кухина. Протичането на жлъчния перитонит зависи от обема на отделената жлъчка и нейната стерилност. Ако жлъчката навлезе в коремната кухина в малки количества, тогава перитонитът може да бъде подостър или хроничен по природа с лека болка и перитонеални признаци.

Друга клинична картина се развива с бързия поток на жлъчката в коремната кухина. В този случай симптомите се увеличават много бързо, развива се жлъчен хеморагичен перитонит и настъпва смърт.

Билиарният перитонит се развива като ранна последица след отстраняване на флегмонозен или гангренозен холецистит в резултат на изплъзване на нишки от конеца след операция. При поставяне на диагнозата основният симптом ще бъде скорошна холецистектомия (отстраняване на жлъчния мехур).

Колко време ще отнеме да умрете от перитонит, ако не потърсите помощ навреме? Няма ясна статистика по този въпрос. Това зависи от много фактори (възраст, ход на заболяването, съпътстващи заболявания).

Има ли някакви шансове да оцелеете с обширен перитонит? Можем да кажем с увереност, че без подходяща медицинска помощ 100% от пациентите умират от обширен перитонит.

Симптомите и лечението на перитонит при възрастни се различават от тези при деца. Причините за перитонит при деца могат да бъдат много различни. Най-често перитонитът възниква поради разкъсване на коремни органи. Перфориран перитонит при деца в повечето случаи се развива след апендицит (апендикуларен перитонит). Но децата често изпитват перитонит, чиято причина е изключително трудна за установяване (така наречения криптогенен).

В зависимост от причината за перитонит и възрастта на детето, симптомите, протичането и прогнозата на перитонита се променят. В детската хирургия има специални формиперитонит, който не се среща при възрастни:

• криптогенен пелвиоперитонит при момичета;
• перфориран перитонит, развиващ се на фона на некротизиращ ентероколит при новородени (по-често се среща при недоносени деца поради тежка асфиксия по време на раждане);
• перитонит на фона на малформации на храносмилателния тракт (болест на Hirschsprung, мекониум илеус, атрезия).

Как да определим перитонит?При преглед и палпация на пациентите се определят следните симптоми:

• подвижността на предната коремна стена е ограничена - тя не участва в дишането;
• предната коремна стена е силно напрегната, може да се наблюдава асиметрия или прибиране на корема;
• коремът е силно болезнен при палпация;
• определя се положителен симптом на перитонеално дразнене (симптом на Шчеткин-Блумберг) - при натискане и след това рязко отстраняване на ръката от мястото на локализация най-голямата болкаима повишена болка;
• По време на вагинален преглед жените изпитват болка и увисване на задния влагалищен свод;
• при ректален прегледможете да палпирате инфилтрата в таза.

При потупване на предната стена на коремната кухина чернодробната тъпота изчезва и в целия корем се чува тимпанит (звук от биене на барабан). При слушане на червата с помощта на фонендоскоп не се чуват движения на червата (смъртно мълчание) или се откриват патологични чревни звуци.

Обикновено поставянето на диагноза перитонит не е трудно. Но за да се потвърди и изясни, са необходими допълнителни методи за изследване (лабораторна диагностика и инструментални методи на изследване):

• общ кръвен тест (определят се признаци на възпаление - увеличаване на броя на левкоцитите, ускоряване на скоростта на утаяване на еритроцитите);
• биохимичен кръвен тест (идентифицира възможната причина за развитието на перитонит, определя степента на нарушение на киселинно-алкалния баланс в кръвта);
• общ анализ на урината;
• Ултразвук на коремните органи, ако е необходимо - ултразвук на тазовите органи (ултразвукът може да разкрие първичния фокус);
• Рентгенография на коремната кухина (симптомът "сърп" е надежден признак за перфорирана язва, чашките на Kloiber за чревна непроходимост);
• пункция през задния вагинален форникс (често там се натрупва течност или гной, тъй като между влагалището и ректума има най-дълбокия джоб на перитонеума в таза);
• лапароцентеза (получаване на излив от коремната кухина);
• компютърна томография.

Как се лекува перитонит? Лечението на перитонит винаги е хирургично. Предшества се от предоперативна подготовка, без която е трудно да се постигнат добри резултати по време на операцията.

Предоперативната подготовка включва:

• катетеризация на пациента през субклавиалната вена;
• изпразване на пикочния мехур и инсталиране на катетър в него (за наблюдение на бъбречната функция по време на операция);
• изпразване на стомаха с помощта на сонда;
• заместване на обема на циркулиращата кръв чрез субклавиален катетър (вливат се колоидни и кристалоидни разтвори, антибиотици, елиминира се алкализацията на кръвта);
• антиензимна терапия;
• медикаментозно поддържане на функциите на черния дроб и бъбреците, сърдечната дейност;
• премедикация (подготовка за обща анестезия).

Самата хирургична интервенция се извършва след подготовка на пациента и след въвеждането му в състояние на дълбока анестезия. По време на операция за перитонит е необходимо:

• откриване и премахване на източника на инфекция;
• измийте коремната кухина;
• инсталирайте тръба за изпускане на газ в червата;
• дрениране на коремната кухина.

Достъпът при перитонит е медианен (по бялата линия на корема), от пубиса до пъпа и гръдната кост. Такъв голям достъп е необходим, за да се изплакне старателно коремната кухина.

Ходът на операцията до голяма степен зависи от причината за перитонит:

• когато органът е перфориран (например с перфорирана стомашна язва), той се зашива;
• в случай на чревен перитонит, който се развива на фона на чревна непроходимост, част от червата се отстранява, за да се образува изкуствена анастомоза или със стома, поставена на предната коремна стена;
• Когато апендиксът е перфориран, той се отстранява и чревният дефект се зашива.

След идентифициране и елиминиране на причината за перитонит, цялата коремна кухина се измива с антисептични разтвори и след това се изсушава. Как да измиете коремната кухина? Съвременната медицина има избор от силни антисептици, чиито разтвори се използват за измиване на коремната кухина по време на перитонит (хлорхексидин, фурацилин).

За да се отстранят газовете от червата след операция, по време на операцията в тънките черва се монтира специална газова тръба.

Преди зашиване на коремната кухина в джобовете, образувани от листовете на перитонеума, се вкарват дренажни тръби, през които през първите дни ще се отстрани изливът.

Следоперативното лечение е насочено към възстановяване на тялото след операцията и нормализиране на всички органи и системи от органи. Следоперативен възстановителен периодможе грубо да се раздели на:

• Рано (до 5 дни). В ранния период на пациентите се дава:
• интензивна лекарствена (инфузионна) терапия - вливане на до 10 литра течност на ден;
• детоксикация (отстраняване на токсични разпадни продукти от тялото);
• антибиотична терапия;
• стимулиране на чревната дейност;
• имунокорективна терапия;
• подпомагане на сърдечно-съдовата дейност;
• наблюдение и предотвратяване на усложнения.
• Късно (преди изписване, обикновено 2-3 седмици).
• Дистанционно (до връщане на работа или до инвалидизиране).

Колко дълго се лекува перитонит? Ако постоперативен периодпротича благоприятно, тогава дренажите могат да бъдат отстранени на 3-4-ия ден, а конците на 8-9-ия ден. От 5-6 дни на пациента може да бъде разрешено да се движи из болницата. По правило след отстраняване на шевовете пациентите се изписват у дома.

Диетата след перитонит е от голямо значение за възстановяването. Независимо от причината за чревния перитонит, след операцията на пациента се предписва пълно гладуване през първите 2-3 дни. От втория следоперативен ден започва парентерално хранене (разтвор на глюкоза, аминокиселини). Ако пациентът се възстанови добре и има чревна перисталтика (движение), може да му се даде да пие на малки глътки - не повече от 1 чаена лъжичка на час, като постепенно се увеличава обемът. В същото време те преминават към хранене с течна храна през сонда.

Пациентът може да премине към обичайно хранене само след установяване на нормална чревна подвижност, газове са преминали спонтанно и са се появили първите изпражнения. Диетата на пациента през първата седмица след операцията трябва да бъде възможно най-нежна:

• хранене най-малко 6 пъти на ден;
• порциите са малки;
• температурата на храната не трябва да бъде по-висока от стайната;
• повечето ястия трябва да бъдат в течна форма - първи ястия (слаби бульони, пюрирани супи, пюрирани супи), картофено пюре, рохко сварени яйца, желе;
• 3-4 дни след началото на храненето можете да добавите към диетата варено постно месо или рибно пюре, мазни каши, нискомаслени млечни продукти;
• от менюто се изключва тлъсто месо, бобови растения, зеле, лесно смилаеми въглехидрати, пресен хляб, подправки;
• Диетата след изписване също трябва да бъде щадяща (трябва да се избягват мазни, пържени, горещи, пикантни храни, печени изделия, бял хляб, преяждане, алкохолни напитки).

Как да се възстановим след операция за перитонит? Клиничните препоръки след операция за перитонит включват:

• Теглото на разрешените за носене тежки предмети не трябва да надвишава 3 кг през първите 3 месеца след операцията.
• Въздържание от интимност най-малко 1,5 месеца след операцията.
• туризъм, физиотерапияза укрепване на коремните мускули.
• Плуване.

След такава тежка операция пациентът трябва да промени трайно начина си на живот, тъй като управлението е много активен живот, особено в периода на възстановяване, може да доведе до нежелани последствия.

Какви последствия могат да възникнат при пациенти в следоперативния период? Последствията след операция за перитонит могат да бъдат ранни и дългосрочни. обикновено, ранни усложненияперитонит възниква, когато пациентът потърси медицинска помощ късно. Те включват състояния, които могат да доведат до смърт:

• остра съдова недостатъчност;
• токсичен шок;
• кървене;
• сепсис;
• синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC синдром).

Дългосрочните последици от перитонит включват заболявания или патологични състояния, които възникват след изписване от болницата:

• чревна пареза;
• чревна непроходимост;
• адхезивна болест;
• женско безплодие;
• абсцес между чревните бримки;
• хернии

Може ли перитонитът да бъде излекуван? Прогнозата за здравето на пациента след операцията зависи от:

• възраст на пациента;
• разливане на процеса;
• периодът, изминал от началото на заболяването до операцията;
• колко бързо се развива перитонит;
• тежестта на клиничните прояви;
• квалификация на хирурга;
• адекватност на инфузионната терапия;
• съпътстващи патологии.

Прогнозата за живота на пациента също зависи от причината за перитонит. Например, при рак на червата, продължителността на живота на пациента след операцията ще бъде по-кратка, отколкото при апендицит.

Колко живеят след операцията? Ако операцията е успешна, тогава продължителността на живота на пациента след операцията зависи от самия него. Смъртта на пациент след операция може да настъпи само ако настъпят ранни или късни последствия.

Специално вниманиезаслужава детска смъртност от перитонит. Това е особено изразено при недоносени деца, за които последствията от дифузен перитонит са катастрофални: в почти 80% от случаите на перфориран перитонит при недоносени новородени те завършват със смърт.

Прогнозата за живота на пациента с обширен перитонит не е напълно благоприятна: в 40% от случаите такъв перитонит завършва със смърт. Но смъртността при ограничен (локален) перитонит е доста ниска (не повече от 2-3%). Съвременната медицина разполага с широка гама от антибиотици, които могат да помогнат за намаляване на смъртните случаи.

Перитонитът е опасна остра хирургична патология, която не търпи отлагане. Променливостта на клиничната картина на перитонита значително усложнява диагностиката му. Ето защо, с интензивна коремна болка, всички хирургични лекари (хирурзи, педиатрични хирурзи, гинеколози), на първо място, трябва да внимават за перитонит.

Перитонитът при деца е остър възпалителен процес, който възниква поради нарушение на защитната функция на перитонеума. Основните причини за развитието на заболяването са екзо- и ендогенни фактори. Клиницистите отбелязват, че най-често перитонитът при деца се развива в резултат на остър апендицит. Ако не бъде предоставена навреме помощ на детето, могат да последват сериозни последствия. възпалителни процесии дори смърт.

В зависимост от причината за заболяването може да се направи класификация детски перитонит. Според разпространението на заболяването се разграничават:

Според локализацията перитонитът при деца може да бъде от следната форма:

• апендиксният перитонит при деца се характеризира със събиране на кръв, гной и редица уплътнения от клетките около апендикса;
• Криптогенният или първичен перитонит при деца най-често се проявява на възраст 4-7 години. Тази форма на заболяването засяга само момичета, тъй като инфекцията навлиза в перитонеума през влагалището. Криптогенният тип е разделен на още две форми: локален и токсичен. Те са трудни за разграничаване от обикновения апендицит, така че пациентите се подлагат на апендектомия;
• перитонит при новородени се характеризира с перфорация на стената на стомашно-чревния тракт или развитие на чревни дефекти;
• периапендикуларен абсцес от три степени - открива се като натрупване на гной;
• комбиниран перитонит - натрупване на гной и течност в перитонеума;
• тоталната форма е придружена от сепсис и шок от инфекции и токсини.

При новородени перитонитът се разделя на няколко други вида. По етиология:

По степен на растеж:

Според естеството на развитието на патологичния процес:

• фиброадхезив;
• фибринозно-гноен;
• фекален

Лекарите разграничават 3 етапа на перитонит:

• реактивен - продължава максимум 24 часа от началото на заболяването;
• токсичен - продължава 72 часа;
• терминал - определя се на 3-тия ден.

Симптоми

Острата болка, като първи признак, може да е изключение, а не правило. Тялото на детето все още се развива, така че симптомите на заболяването започват с обичайното влошаване на състоянието. Признаците на перитонит при деца не са ясно изразени. Ако перитонитът е провокиран от наранявания, апендицит, инфекция, тогава могат да се появят следните симптоми:

• летаргичен вид;
• безпокойство и сълзливост;
• апетитът се влошава;
• лош сън;
• топлина;
• проблеми с изпражненията;
• локализирана коремна болка;
• подуване на корема;
• кожата става суха и леко потъмнява.

За първичен перитонит токсична формасе характеризира с бързо развитие на клиничната картина. Наблюдават се следните признаци:

• болка в долната част на корема;
• топлина;
• често повръщане;
• диарични изпражнения;
• обща тежест в тялото;
• бледа кожа;
• блестящи очи;
• сухота в устата, език с бяло покритие.

При локализирана форма признаците на заболяването са по-малко ясни. Характеризира се с:

• неприятни усещания в дясната илиачна област;
• телесна температура максимум 38;
• ОРВИ.

Апендиксният перитонит се характеризира с абдоминален, инфекциозно-възпалителни и адаптационни синдроми. Коремни признаци:

• видимост на увреждане на коремната стена;
• нелокализирана коремна болка;
• мускулно напрежение на коремната стена;
• усещане за обемна формация или течност в перитонеума.

Инфекциозни и възпалителни симптоми могат да бъдат:

• нарушение на съня;
• хипертермия;
• промени в общата реактивност на тялото.

Адаптивните признаци се проявяват под формата на следните симптоми:

• стомахът се възпалява;
• често повръщане;
• анорексия;
• плътността на урината се увеличава;
• бъбречната филтрация е нарушена;
• кожата и мембраните на очите пожълтяват;
• хипоксия;
• хиповолемия;
• депресия;
• кома;
• дисметаболичен признак.

Диагностика

При първите признаци трябва незабавно да потърсите медицинска помощ. Първоначално, ако състоянието на детето позволява, се извършва подробен физикален преглед за изясняване на медицинската история. При пристигането в болницата са необходими изследвания на кръв и урина. Точна диагноза може да се направи с помощта на рентгенови лъчи или ултразвук.

С перитонит при деца на различни възрастиИма само един начин за борба с него - операция. Хирургът извършва лапаротомия и изследва състоянието на перитонеума. Ако има нужда, причинителят на инфекцията се отстранява и се измива с антибиотици и антибактериални средства. При зашиване на раната се прикрепя малък дренаж за подаване на антибиотици.

В следоперативния период детето се лекува:

• антибиотици във вена;
• антипиретик;
• таблетки за интоксикация и за подобряване на кръвообращението;
• ограничаване на диетата.

Лечението на перитонит при деца отнема доста дълъг период. След операцията трябва да следвате диета. Детето може:

• пилешки бульони;
• чист йогурт;
• зеленчуково пюре;
• оризова каша с вода;
• плодове и горски плодове.

Без препоръките и инструкциите на лекар не трябва да предприемате никакви мерки. Състоянието на детето може бързо да се влоши. Ако са спазени всички правила на следоперативния период, тогава възстановяването настъпва доста бързо.

Усложнения

Перитонитът за малки пациенти е опасен поради редица усложнения:

• сепсис;
• нарушения на бъбреците;
• адхезивни заболявания;
• стомашно-чревни заболявания.

Предотвратяване

Болестта може да бъде предотвратена, ако следвате основните правила здрав образживот. Това включва правилното хранене, дневния режим и личната хигиена. Ако има леко съмнение за заболяване, родителите трябва да се свържат професионална помощвместо да се самолекувате.

Какъв вид заболяване е перитонит? Това е остър стадий на възпалителния процес, възникнал поради дисфункция на перитонеума. Най-често перитонитът при деца се проявява с апендицит след операция за отстраняването му. Ако на детето не бъде оказана навременна помощ, могат да последват сериозни усложнения и смърт.

Перитонитът при деца се различава значително от заболяването при възрастни, тъй като вътрешните органи на децата не са напълно оформени и системите работят с пълен капацитет. В случай на заболяване само хирургът избира метода на лечение, самолечението и използването на традиционната медицина са напълно неприемливи.

Статията ще обсъди перитонит. Какъв вид заболяване е това, какви са неговите симптоми и причини за развитие? Ще говорим и за лечението и прогнозата, профилактиката и възможните усложнения.

Причини за развитието на болестта

Лекарите идентифицират факторите, които провокират развитието на това състояние при децата. Основните причини за перитонит:

• обостряне на остър апендицит;
• кървене в коремната кухина;
• чревна непроходимост;
• червеи;
• възпалителни процеси във вътрешните органи или в коремната кухина;
• пъпен сепсис;
• инфекции;
• разкъсвания в коремната кухина;
• наранявания и рани в коремната област;
• наличието на мекониум в перитонеума.

Много е трудно да се диагностицира апендицит при деца. Това заболяване е по-често срещано сред възрастните. Но при деца апендиксният перитонит най-често се появява след операция (апендицитът изисква такова лечение). Симптомите са много подобни на други заболявания на перитонеума. И колкото по-малко е детето, толкова по-трудно е да се постави точна диагноза.

Апендицитът преминава през следните етапи:

• Реактивен период. Издържа около ден.
• Токсичният стадий продължава 72 часа.
• Краен етап, появи се очевидни признацизаболяване, висока температура.

Всеки етап има свои собствени признаци и симптоми; колкото по-рано се открие заболяването, толкова по-голям е шансът да се избегнат усложнения.

Класификация

В зависимост от причините за перитонит и неговото разпространение са разработени следните класификации:

• Според разпространението перитонитът се различава: локален; разлято; общ.
• Според локализацията на заболяването при децата се разграничават следните форми: Апендикулярна – характеризира се със събиране на кръв, клетки и гной около апендикса; Първичен перитонит при деца (криптогенен), най-често се среща при деца между 4 и 7 годишна възраст. Формата на заболяването засяга само момичета, когато инфекцията навлиза в перитонеума през влагалището. Перитонитът при новородени възниква поради перфорация на стената на стомашно-чревния тракт или развитие на дефекти в червата. Комбиниран перитонит - когато гной и течност се натрупват директно в перитонеума.

Остра болка при деца се появява в много редки случаи. Тъй като тялото на детето се формира, симптомите на перитонит при деца се проявяват с общо влошаване на състоянието им. Трябва да се отбележи, че всички характерни особеностизаболяванията не са ясно изразени.

Основните симптоми на перитонит при деца, ако са причинени от апендицит, нараняване или инфекция:

• сълзливост, безпокойство на детето;
• муден външен вид;
• слаб апетит;
• безсъние;
• висока телесна температура;
• подуване на корема;
• диария или запек;
• болка в корема;
• суха кожа.

Първичният перитонит се характеризира с бързо развитие на заболяването. Наблюдават се следните признаци:

• висока телесна температура;
• болка в долната част на корема;
• повръщане;
• диария;
• бледа и суха кожа;
• искрящи очи;
• бяло покритиена езика;
• жажда.

При локализирана форма на перитонит при деца симптомите са по-малко изразителни, но се появяват, както следва:

• дискомфорт в дясната страна на корема;
• телесна температура не по-висока от 38 градуса;
• бързо развиващи се симптоми на ARVI.

Родителите трябва да имат предвид, че симптомите на заболяването при деца се различават значително от тези при възрастни. В началния етап признаците на заболяването може изобщо да не се наблюдават. Но въпреки това перитонитът се развива допълнително и може да се развие в гнойна форма, тъй като фокусът на възпалението бързо се увеличава.

Възрастните трябва да обърнат внимание на следните предупредителни знаци и незабавно да потърсят медицинска помощ. Пуснете аларма, ако детето ви:

• повръщане и гадене;
• телесна температура над 38 градуса;
• остра болка в дясната страна на корема;
• общото състояние бързо се влошава;
• чревна дисфункция;
• болезнено и често уриниране;
• загуба на апетит;
• много напрегнати коремни мускули.

На ранен етап симптомите понякога изчезват и настъпва временно подобрение на благосъстоянието (фалшиво), но телесната температура остава висока. Детето се чувства по-добре, но след това състоянието рязко се влошава и симптомите започват да се появяват с нова сила. По време на периода на фалшиво подобрение лечението не може да бъде спряно, тъй като причините, които провокират перитонит, не са напълно елиминирани.

В по-късните стадии на заболяването се наблюдават следните симптоми на перитонит при деца:

• очите постоянно сълзят и блестят;
• кожата става сива;
• липса на движение на червата в продължение на няколко дни;
• ускорен пулс;
• силна пулсираща болка в корема.

Диагностика

При първите признаци на заболяване трябва незабавно да потърсите медицинска помощ. Лекарят преглежда пациента, взема кръв и урина за анализ и провежда ултразвукова диагностика.

При тежки и напреднали случаи се извършва пункция и оперативна намеса, може да се направи пункция на перитонеума и изпомпване на течност и гной (при спешност).

Единствения начинлечение на тежък перитонит - хирургична интервенция. Хирургът извършва лапаротомия и изследва перитонеума. Ако е необходимо, причината за инфекцията се елиминира, перитонеалната кухина се измива с антибактериални средства и антибиотици. След зашиване на раната се прикрепя малък дренаж за прилагане на антибиотици.

В следоперативния период на перитонит децата се лекуват, както следва:

• Антибиотиците се инжектират във вена.
• На детето се дават антипиретични лекарства.
• Въведете лекарствасрещу интоксикация и за подобряване на кръвообращението.
• Подлагат ги на строга диета.

Много е важно да се придържате към специална диета след лечение на перитонит. След операцията детето може да яде:

• бульони (пилешки или пуешки);
• кисели млека без добавки (класически);
• зеленчуково пюре;
• оризова кашана водата;
• горски плодове и плодове.

Не трябва да приемате никаква храна или лекарства без знанието на Вашия лекар. Ако всички правила за лечение на перитонит при деца и клинични насокиАко лекарите се спазват, възстановяването ще дойде много бързо.

Усложнения

Въпреки нивото на съвременната медицина, перитонитът е опасен поради редица усложнения:

• адхезивни заболявания;
• сепсис;
• бъбречна дисфункция;
• смущения във функционирането на стомашно-чревния тракт.

В този случай усложненията може да не възникнат веднага, а няколко години след първичния перитонит при деца. Това са доста чести явления в детската хирургия.

Рехабилитация и профилактика

Това сериозно заболяване може да бъде предотвратено, основното е да се придържате към здравословен начин на живот, който включва:

• правилното хранене;
• спазване на режима на сън и будност;
• спазване на правилата за лична хигиена;

Освен това трябва да запомните две важни правила:

• при първото подозрение родителите трябва да потърсят професионална помощ;
• не се самолекувайте, това може да доведе до сериозни усложненияи дори смърт на бебе.

Ключът към успеха при лечението на това заболяване е навременната хирургическа намеса. Прогнозата за възстановяване в такива случаи е положителна.

Заболяването се развива постепенно, началният етап преминава в компенсиран стадий (когато самият организъм е в състояние да се справи с възпалението). След това обаче започва етапът на декомпенсация (тялото вече не е в състояние да се бори, загубило е цялата си сила, пациентът е много отслабен и летаргичен). В този случай само хирургическа интервенция може да спаси живота на детето. От голямо значение за успеха на операцията е навременният достъп до лекар и общото здравословно състояние на детето по време на хоспитализацията.

Нека обобщим

Перитонитът в медицината се нарича възпаление на коремната област. Освен това, това заболяване при децата има редица отличителни черти. Техните органи и системи продължават да се формират, така че симптомите не са толкова ясно изразени. Трябва внимателно да наблюдавате детето и да го покажете на хирурга при първите симптоми. Забавянето на справянето с това заболяване може да струва живота на детето. Рискът от смърт при перитонит при деца е 50-90% от всички случаи.

Родителите трябва да направят всичко, за да предотвратят развитието на перитонит при деца. Болестите трябва да се лекуват своевременно вътрешни органии инфекции, които могат да предизвикат развитие на перитонит. Дори леко заболяванеили просто стомашно-чревно разстройство може да доведе до сериозни последици. За да избегнете това ужасно заболяване, цялото семейство трябва да се опита да води здравословен начин на живот, да осигури на детето правилно хранене и да се увери, че има правилна почивка. Родителите носят пълна отговорност за живота и здравето на децата си. само правилна организацияживотът на детето може да сведе до минимум риска от развитие на опасни заболявания.

Перитонитът при деца се развива по-често като усложнение на апендицит. Причината за перитонит при деца може да бъде и перфорация на язва поради стафилококов или коремен ентероколит, перфорация на дивертикула на Мекел. По-рядко перитонитът се развива в резултат на възпалителен процес в жлъчния мехур и яйчниците. Специално място заема диплококовият перитонит; Входната врата на инфекцията може да бъде лигавицата на фаринкса и вагината. Развитието на перитонит е придружено от повръщане и коремна болка; апетитът се влошава, детето става неспокойно или летаргично (адинамично), температурата обикновено се повишава до 38-38,5 °. Тъй като перитонеума се включва във възпалителния процес, пулсът се увеличава, което не съответства на температурата, левкоцитозата се увеличава. Често се задържат изпражнения, но е възможна диария при малки деца. По-нататъшното прогресиране на перитонита води до тежка интоксикация, състоянието се влошава рязко: адинамията се увеличава, кожата придобива сивкав оттенък и се развива дехидратация поради многократно повръщане. Появяват се жажда, сухи лигавици и кожа; езикът е сух, обложен. Пулсът става често и слаб. Най-голямото значение при диагностицирането на перитонит при деца е идентифицирането на локални симптоми. По правило се открива изразена дифузна болка по време на палпация и перкусия на корема, защитно напрежение в мускулите на коремната стена и симптом на Shchetkin-Blumberg. Перисталтиката е отслабена, а в напреднали случаи се развива метеоризъм поради пареза на червата.

Особено трудно е да се диагностицира перитонит при деца през първите 3 години от живота, тъй като на тази възраст могат да се появят същите общи нарушения при различни заболявания, оплакванията не могат да бъдат надеждно идентифицирани и изследването на корема често се усложнява от детето поведение. В такива случаи е необходимо да се палпира корема на детето по време на сън, който може да се предизвика изкуствено (след клизма с хлоралхидрат), но това може да се използва само от лекар в болница (виж Апендицит, при деца). Специално внимание заслужава перитонит при новородени. Може да се развие като проява на сепсис. Мекониум перитонит възниква поради вродена обструкциячервата, перфорацията може да бъде и следствие от малформация на чревната стена. Клиничната картина в тези случаи се характеризира с упорито повръщане, коремът е раздут, често се установява подуване на предната коремна стена.

Лечение на перитонитсе състои в спешна хирургична интервенция. Детето трябва незабавно да бъде отведено в хирургическа болница, като се спазват същите правила, както при перитонит при възрастен (виж по-горе): не пийте и не яжте, не правете очистващи клизми и др.

Във всички случаи е необходима предоперативна подготовка (вж. Предоперативен периодпри деца) в продължение на няколко часа. Целта на операцията е да се елиминира източникът на перитонит и да се отстрани излив от коремната кухина. При дифузен апендициален перитонит при деца в следоперативния период успешно се използва дълготрайна промивка на коремната кухина. Антибиотиците се прилагат интрамускулно или интравенозно, както и в коремната кухина. Показана е и интравенозна инжекция капково приложение 10% разтвор на глюкоза с инсулин, плазма, физиологични разтвори.

Перитонитът при деца е доста често срещан и се различава по тежест, особено при малки деца. Анатомичните и физиологичните характеристики на перитонеума и омента при новородени и малки деца (слаби рестриктивни способности поради ниските пластични свойства на перитонеума, недоразвитие на омента) допринасят за появата на дифузен перитонит. Перитонитът протича най-тежко при новородени. Смъртността сред тях досега достига 75-80% (С. Я. Долецки, А. И. Ленюшкин). В повечето случаи перитонитът се развива вторично, разпространявайки се от коремните органи или коремната стена. Първичният перитонит при деца е по-рядък (обикновено пневмококова етиология).

Клиничната картина на перитонит при деца се различава малко от тази при възрастни: болка, повръщане, подуване на корема, напрежение в мускулите на коремната стена и други симптоми на перитонеално дразнене, повишена температура, несъответствие с пулса, токсикоза, повишени левкоцити в кръвта. При новородени често се открива подуване на корема без ясно изразено мускулно напрежение.

Диагнозата на перитонит при малки деца и новородени често е много трудна. Страхът от лекаря, неспокойното поведение на детето по време на прегледа, неговата активна защита и липсата на данни за субективните усещания на пациента по време на палпация на корема усложняват диагнозата. Употребата на антибиотици и болкоуспокояващи (пантопон) прави симптомите на перитонит по-слабо изразени. Прогнозата трябва да се прави предпазливо. Ранната диагностика, навременното и правилно лечение го правят по-благоприятен.

Лечението се провежда в хирургична болница. В комплекса от събития централно място е отделено на ранна хирургия. Консервативни дейности, проведени преди, по време и след операцията, се свеждат до борба с гнойни инфекции, интоксикация, сенсибилизация, нарушения на водно-солевия метаболизъм и активност стомашно-чревния тракт, а също така осигуряват повишаване на защитните сили на организма, предотвратяване и лечение на пневмония.

IN напоследъкДетските хирурзи обръщат все повече внимание на предоперативната подготовка на деца с тежък перитонит. Подготовката за операция може да отнеме от 1 до 5 часа. Въпросът за времето за подготовка и необходимите мерки се решава във всеки случай индивидуално (вид перитонит, тежест на състоянието, продължителност на заболяването). Предоперативната подготовка включва предписване и приложение на антибиотици преди операцията; прилагане на сърдечни и болкоуспокояващи (0,1 ml 10% разтвор на кофеин и 1% разтвор на омнопон); перинефрална блокада с 0,25% разтвор на новокаин (10 ml от всяка страна); стомашна промивка, понякога оставяща постоянна сонда; въвеждане на висока газоотводна тръба, прилагане на прозерин; венесекция и едновременно приложение на 25-30 ml кръв или плазма, 10 ml 20% разтвор на глюкоза, 2-3 ml 10% разтвор на натриев и калциев хлорид, 2 ml 0,25% разтвор на новокаин; дългосрочно интравенозно капково приложение на течност (5% разтвор на глюкоза или 10% разтвор на глюкоза и Рингер в съотношение 3: 1 с добавяне на витамини С, В1, физиологичен разтвор); предписване на дифенхидрамин, пиполфен или супрастин; при хипертермия - приложение на 1% разтвор на амидопирин и 50% разтвор на аналгин, физическо охлаждане. Когато извършвате дейности по тази схема, използвайте специфични за възрастта дозипосочените средства.

Хирургичната интервенция за перитонит се свежда до елиминиране на инфекциозния фокус, отстраняване (изсмукване) на гной от коремната кухина, въвеждане на антибиотици в коремната кухина и осигуряване на възможността за тяхното по-нататъшно интраперитонеално приложение чрез тънък дренаж. Консервативните мерки в следоперативния период се извършват главно по същата схема, а повторните операции се извършват според показанията.

Сред видовете перитонит, които не се срещат при възрастни, трябва да се разграничи мекониевият перитонит - асептично възпаление на перитонеума, причинено от навлизане на меконий в коремната кухина. Обикновено се проявява в пренаталния период. Може да се развие в резултат на вродена чревна обструкция с нейната перфорация, както и с мекониева обструкция, свързана с наличието на вродена кистозна фиброза (виж) и най-неблагоприятната прогностично.

Клинични симптоми: подуване на корема и разширени кожни вени, неукротимо повръщане на жлъчка, липса на изпражнения, бавна перисталтика. Понякога в коремната кухина се усещат туморни образувания. Рентгеновото изследване разкрива подуване на горните части на червата с газове, нива на течности, свободен газ в коремната кухина и калцификации на фона на чревни бримки.

Лечението е хирургично. Проходимостта на червата се възстановява, перфорацията се зашива и след тоалетна се инжектират антибиотици в коремната кухина. В случай на мекониева обструкция се извършва ентеростомия. Вискозният мекониум се измива през ентеростомата чрез гумен катетър, поставен в него.

За втечняването му се прилагат 10-15 ml 5% панкреатин. Някои автори предпочитат резекция с отстраняване на чревната бримка по Mikulicz (S. Ya. Doletsky, S. Dimitrov).

При децата най-често се среща перитонит с апендикуларен и криптогенен характер, освен това е особено разграничен перитонитът на новородените. Перитонитът при деца в резултат на възпалителни процеси на жлъчния мехур и перфорация на язва на дванадесетопръстника е изключително рядък и според клиничната картина на заболяването не се различава от перитонит при възрастни (както и посттравматичен).

Апендикуларен перитонит.Перитонитът е най-тежкото усложнение на острия апендицит в детска възраст, среща се в 6,2-25% от случаите на остър апендицит, а при деца под 3-11 години 4-5 пъти по-често, отколкото при по-големи деца

възраст.

Това се обяснява с късното диагностициране на острия апендицит поради замъглената клинична картина, преобладаването на общите симптоми над локалните, липсата на опит на амбулаторните лекари и широкото използване на антибиотици, които променят клиничната картина на апендицит, но не предотвратяват прогресирането на възпалителния процес в коремната кухина. Във всеки случай, ако възпалителният процес се простира извън дясната странична вдлъбнатина, трябва да се счита за дифузен перитонит.

Анатомичните и физиологичните характеристики на тялото на детето влияят върху хода на апендиксния перитонит. Колкото по-малко е детето, толкова по-бързо гнойният процес се разпространява във всички части на перитонеума. Това се улеснява от ниските пластични свойства на перитонеума и функционалното недоразвитие на големия оментум. Интоксикацията нараства по-бързо, метаболитните процеси се развиват

нарушения.

Трябва да се отбележи обаче, че при деца под 3-годишна възраст защитните механизми бързо се превръщат в патологични и общите клинични симптоми преобладават над локалните.

В реактивната фаза на заболяването тялото на детето губи кислород, протеини и вода, но това не засяга клетъчния метаболизъм, ензимните системи функционират нормално, поради което на този етап при детето локалните симптоми преобладават над общите. Детето е неспокойно, не спи, отказва храна, пита

пийте. Появява се повръщане. Коремът има редовна форма, идентифицирайте активно и пасивно мускулно напрежение, симптом на Шчеткин -J! Bloomberg става положителен. При сравнително палпиране на корема тези симптоми са най-изразени в дясната субилиачна област. Изпражненията обикновено са нормални.

В токсичната фаза настъпват смущения в клетъчния метаболизъм. В допълнение към дефицита на вода, сол и протеини, има дисфункция на ензимната система, клетъчната маса губи аниони и катиони. Клинични симптомипричинени от изявени признаци на интоксикация. Детето продължава да се тревожи, понякога се появява слабост, чертите на лицето се изострят, повръщането е често и зелено. Лигавиците на устата и езика стават сухи. Тахикардията е изразена. Коремът леко променя конфигурацията си и става подут. Появява се болезненост, активната и пасивна мускулна защита е по-изразена във всички части на корема. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е рязко положителен. Изпражненията при малки деца често са течни със слуз и зеленина.

Терминалната фаза се характеризира с по-дълбоки нарушения във функционирането на тялото и въздействието на токсините върху всички органи и системи, включително централната нервна система. През този период се наблюдават тежки нарушения на хемодинамиката, киселинно-алкалния статус и водно-електролитния баланс.

Основните симптоми са нарушена периферна микроциркулация: бледност на кожата и лигавиците, мраморна кожа, симптом на "бледо петно". Кожата е студена, влажна, със сив нюанс. Има задух и повърхностно дишане. Промени настъпват и в поведението на детето: появяват се летаргия, адинамия, летаргия, особено при хипертермия, делириум. Хипертермията е симптом, характерен за перитонит, достигащ високи стойности (39-40°C) и трудно се повлиява от лекарствена терапия.

Хемодинамичните нарушения се изразяват в тахикардия, понижено артериално и централно венозно налягане и се обясняват с хиповолемия.

При изследване на корема при по-големи деца се открива изразено разпространено мускулно напрежение (корем с форма на дъска). При малки деца ранно развиващата се чревна пареза сравнително лесно преодолява съпротивлението на коремните мускули и коремът изглежда подут. Перисталтичните звуци не се чуват. Симптомите на перитонеално дразнене са изразени. При ректално изследване на пациента се забелязва увисване на форникса и силна болка. Диференциалната диагноза на перитонит е особено трудна при малки деца, тъй като симптомите му имат значителни сходства с клиничната картина на плевропневмония, тежки форми на диспепсия, дизентерия и редица други соматични и инфекциозни заболявания. В този случай е необходимо да се вземат предвид първоначалните прояви на заболяването. Ако пациентът има перитонит на апендикса,

Ако заболяването е сдвоено, тогава в началото на заболяването болката в корема преобладава над всички симптоми, след което се появяват други симптоми. Основният симптом на перитонит, който премахва всички съмнения, е, разбира се, пасивно мускулно напрежение в корема, което остава дори ако детето е предизвикано да спи; За да направите това, след почистваща клизма, 3% разтвор на хлоралхидрат се инжектира в ректума. Дозите на лекарството в зависимост от възрастта са както следва: до 1 година - 10-15 ml; от 1 година до 2 години - 15-20 ml; от 2 до 3 години - 20-25 мл. Детето заспива след 15-20 минути, двигателната възбуда изчезва, психо-емоционалните реакции и активното напрежение в корема се облекчават. Изследването на дете по време на сън позволява не само да се разграничи активната от пасивната защита, но и да се получат надеждни данни за пулса и дишането, а също така улеснява прегледа на детето и аускултацията на корема и гръдния кош.

Ако диагнозата не може да бъде изяснена, тогава се препоръчва хирургична интервенция, но е по-препоръчително първо да се извърши лапароскопия и да се установи точна диагноза. При деца в тежко състояние, както и при малки деца, лапароскопията трябва да се извършва под интубационна анестезия.

Планът за изследване на пациент с перитонит за определяне на тежестта на състоянието и фазата на заболяването трябва да включва редица лабораторни и функционални методи за изследване: определяне на нивата на хемоглобина, хематокрита и електролита. Тахикардия, понижено артериално и повишено централно венозно налягане, промени в реограмата показват нарушение на централната и периферната хемодинамика. Появата на алкалоза, обикновено свързана със значителна хипокалиемия, се счита за неблагоприятен прогностичен показател.

Лечението на перитонита се състои от три основни части: предоперативна подготовка, хирургична интервенция и следоперативно лечение на пациента.

Основата на предоперативната подготовка е борбата с хиповолемията и дехидратацията. За инфузионна терапия се използват разтвори с хемодинамично и детоксикиращо действие (хемодез, реополиглюкин, полиглюкин, албумин, разтвор на Рингер, кръвна плазма).

Интравенозното приложение на широкоспектърни антибиотици е задължително. Сондирането и стомашната промивка са манипулации, насочени към намаляване на интоксикацията, подобряване на дишането и предотвратяване на аспирация.

Важен фактор при подготовката на пациента за операция и анестезия е борбата с хипертермията, извършвана както чрез физически методи (охлаждане), така и чрез лекарства. Показана е интубационна комбинирана анестезия.

Хирургичното лечение включва две задачи: елиминиране на източника на перитонит и саниране на коремната кухина.

"4 Pepntpni! 209

Общоприетият подход при възрастни пациенти с разпространен перитонит е средна лапаротомия. В детската хирургия достъпът се определя от стадия на перитонита и възрастта на детето. В реактивния стадий (първите 24 часа), особено при деца под 3-годишна възраст, се използва подходът на Волкович-Дяконов [Isekov Yu.F. et al., 1980; Dreyer K.L. et al., 1982]. Този достъп, въпреки сравнително малкия размер на коремната кухина при деца, не пречи на основната задача на хирургическата интервенция - санирането на коремната кухина. Ако перитонитът е диагностициран дълго време (повече от 3 дни), е показана средна лапаротомия.

Следващите последователни етапи на операцията са евакуация на ексудат, елиминиране на източника на перитонит, тоалетна на коремната кухина и зашиване на коремната кухина.

Ексудатът се отстранява с помощта на електрическо изсмукване. Апендектомията се извършва със задължителното потапяне на пънчето в кисетични и z-образни конци. Тоалетната на коремната кухина се извършва чрез промивка. Средата за изплакване е базирана на изотоничен или слаб хипертоничен солеви разтвори, разтвор на фурацилин в разреждане 1: 5000, в който повечето хирурзи включват антибиотици (аминогликозиди) със скорост 1 g / l. Общият обем на течността за изплакване е 2-3 литра. Лаважът се извършва като последна процедура след завършване на апендектомията.

Крайният етапхирургията е най-противоречивата както сред възрастните, така и сред педиатричните хирурзи. Въпросът дали да се зашие плътно коремната кухина и да се оставят дренажи и тампони не е окончателно решен. Привържениците на слепия шев използват микроиригатори за прилагане на антибиотици.

Отводняването на коремната кухина се извършва с помощта на специални дренажи от силиконова гума, лента от гумени ръкавици, но в особено тежки случаи на широко разпространен перитонит в крайната фаза не е необходимо да се зашива средната лапаротомна рана. След цялостна санация на коремната кухина се извършва дренаж със силиконова тръба на малкия таз. Червата се покриват с полиетиленово фолио с множество изрязани ромбовидни отвори с диаметър до 5 mm, а отгоре се поставят салфетки, напоени с вазелин. Над тях кожата с апоневрозата се събира с отделни шевове без напрежение, покриващи само ръбовете на салфетката. Липсата на компресия на червата и възможността за свободно излизане на инфектирания ексудат от коремната кухина през раната спомагат за подобряване на чревната микроциркулация, възстановяване на перисталтиката и облекчаване на възпалителния процес. След 2-3 дни се извършва повторна операция: салфетките и филмът се отстраняват, раната на коремната стена се зашива плътно през всички слоеве. Ръбовете на раната са отделени от червата толкова много, че когато се зашият, чревните бримки не се деформират.

Перитонеалната диализа, за съжаление, не гарантира срещу такива усложнения като появата на остатъчни язви в коремната кухина, инфилтрати, евентрация и образуване на фистули. Перитонеалната диализа в педиатричната практика се използва по строги показания - при широко разпространен перитонит и в неговата терминална фаза.

Във всички останали случаи операцията трябва да завърши с цялостна санация на коремната кухина и въвеждане на микроиригатори за антибактериална терапия в следоперативния период. Успехът на лечението на перитонит до голяма степен се определя от правилното лечение на пациента след операцията, като задължително се вземат предвид следните условия: 1) масивна антибактериална терапия, корекция на метаболитни нарушения и борба с интоксикацията; 2) борбата за възстановяване на моторно-евакуационната функция на храносмилателния тракт.

Перитонитът в повечето случаи е полимикробно заболяване, при което се култивират асоциации на микроорганизми, често с явно преобладаване на чревната флора, както и Proteus и Pseudomonas aeruginosa; анаеробите съставляват средно 30%, а в лумена на гангренозния процес се открива неспорообразуваща анаеробна флора при 100% [Kuzin M.I., 1983; Roy V.P., 1983], най-често се изолират бактероиди. По време на лечението микрофлората може да се промени значително към преобладаване на грам-отрицателни. Аминогликозидите (канамицин, гентамицин), цефалоспорините, полусинтетичните пеницилини (ампицилин, карбеницилин) и нитрофураните имат най-голяма активност при деца срещу свързаната перитонеална флора сред съвременните антибиотици. Като се има предвид ролята на анаеробната флора, употребата на метронидазол е показана при перитонит. Необходимо е да се помни влиянието на антибиотиците върху биоценозата на тялото и развитието на дисбактериоза, което от своя страна може да причини автореинфекция на пациента в следоперативния период.

Интравенозното и интраперитонеалното приложение на антибиотици в комбинация е общоприето, както и интрамускулни инжекции. През последните години в литературата се появиха работи за интраартериалните и ендолимфните пътища на приложение на антибиотици при перитонит.

Обемът на инфузионната терапия се състои от дневната необходима възраст, изчислена съгласно таблицата на Абърдийн, дефицита на обема на циркулиращата кръв и патологични загубис хипертермия чрез изпотяване, изпотяване на течност в чревния лумен по време на пареза. Изчислението се основава на 10 ml/(kg-ден) за всеки градус над 37°C, 10 mg/(kg-ден) за всеки 10 вдишвания над нормата, 20 ml/(kg-ден) за втора степен на пареза, 40 ml/ (kg-ден) за пареза трета степен.

Качественият състав на инжектираните разтвори се определя от нуждите на организма от протеини, въглехидрати, електролити и необходимостта от свързване и отстраняване на токсините.

Предписват се заместители на плазмата с ниско молекулно тегло: хемодез в размер на 10 ml / (kg-ден), реополиглюкин 15 ml / kg, консервирана кръв, плазма или протеинови плазмени заместители в размер на 1-2,5 g протеин / (kg- ден). Останалият обем течност се попълва с 10% разтвор на глюкоза с инсулин и калий.

При възстановяване на bcc показателите на хемоглобина трябва да бъдат не по-ниски от 100 g/l, хематокрит - не по-нисък от 30%, общ протеин - 60 g/l, съотношение A/G - 1 -1,2, съдържание на калий - 3,5-4,5 mmol/l.

Енергийните разходи се попълват чрез преливане на 10-20% разтвор на глюкоза, 6-8 ml 96° алкохол на 100 ml 10% глюкоза (1 g глюкоза - 4 калории; 1 g алкохол - 7,5 калории).

В случай на продължителен тежък перитонит и невъзможност за орално хранене се предписва парентерално хранене с аминокиселини и мастни емулсии. Възстановяването на моторно-евакуационната функция на стомашно-чревния тракт е една от основните задачи на интензивното лечение на пациенти с перитонит в следоперативния период.

Тъй като интоксикацията и влошаването на регионалния кръвоток играят основна роля в патогенезата на чревната пареза, нейното лечение задължително включва детоксикационна терапия и подобряване на хемодинамиката. Комплексът за борба с парезата на стомашно-чревния тракт включва също така неговата декомпресия (сондиране на стомаха, интубация на червата в напреднал стадий), прилагане на хипертонични и сифонни клизми, стимулиране на перисталтиката с 0,05% разтвор на прозерин или димекаин (0,1 ml за 1 година живот , но не повече от 1 ml), използването на новокаинови блокади и епидурална анестезия. Според G. A. Bairov наличието на апендициален перитонит е индикация за използване на епидурална анестезия. При катетеризация на епидуралното пространство върхът на катетъра трябва да е на нивото на IV-V гръдни прешлени (необходим е радиологичен контрол), продължителността на анестезията е 4-5 дни, интервалите между прилагането на тримекаин са 3 часа Програмата за инфузионна терапия трябва да осигури попълване на нуждите на организма от калий. Добър ефектПрилагането на сорбитол помага за предотвратяване на пареза.

През последните години се появи работа, показваща висока ефективност хипербарна кислородна терапияс перитонит [Gorokhovsky V.I., 1981; Исаков Ю. Ф. и др., 1981]. Подобряването на оксигенацията на тъканите, стимулирането на регенеративните процеси, подобряването на микроциркулацията и реологичните свойства на кръвта и клетъчните имунни механизми обясняват терапевтичния ефект на този метод.

За целите на детоксикацията в литературата от последните години се отбелязва използването на хемо- и лимфосорбция. въпреки това страхотно преживяванеТези методи на лечение не се използват в педиатричната хирургична практика.

Криптогенен перитонит.В клиничната практика при деца

Тогенният перитонит е относително рядък. Той е известен

в литературата под различни имена: първичен, хематогенен, пневмококов, диплококов и др. Нито едно от имената не е абсолютно точно, тъй като пътищата на инфекция на коремната кухина не са изяснени, естеството на микрофлората на перитонеалния ексудат е разнообразно , и може да няма растеж на микрофлората.

Момичетата са по-склонни да страдат от криптогенен перитонит. Така от 127 пациенти с криптогенен перитонит, описани от N. L. Kush (1973), 122 са момичета. Това показва връзка между това заболяване и състоянието на половите органи. Най-често боледуват деца от 3 до 8 години. Намаляването на честотата при по-възрастните момичета е свързано с промяна на вагиналната среда към киселинната страна, което не е благоприятно за разпространението на пневмококи.

Има три форми на криптогенен перитонит: токсичен, септикопиемичен, локализиран. През последните години се наблюдава по-леко, често абортивно протичане на заболяването.

Тежките форми се характеризират с остро начало на заболяването, бързо прогресиращо протичане (2-5 часа) с нарастваща интоксикация. Пациентите се оплакват от коремна болка, често с несигурна локализация, но понякога локализирана в долната част на корема или в първата половина. Отбелязват се висока телесна температура (до 39 ° и дори 40 ° C), хиперлевкоцитоза.

При преглед се забелязва подуване на корема, болка при палпация във всички части и положителен знак на Shchetkin-Blumberg. Перисталтиката не се чува. При ректално изследване се наблюдава надвисване на предната стена на ректума.

Перитонеалният ексудат е течен, лепкав, мътен, без мирис, без фибрин. Количеството на излива варира и зависи от тежестта на заболяването. Отбелязват се хиперемия на чревни бримки, тръби, фимбрии на тръбите и понякога субсерозни кръвоизливи. Хистологичното изследване на апендикса разкрива признаци на периапендицит.

В литературата има доста еднакви съобщения за причинителя на криптогенния перитонит, показващ диплококова инфекция (пневмококи) с голям процент стерилни култури. Само задълбочено бактериологично изследване с инокулация на ексудат върху различни хранителни среди и динамично наблюдение на микробния растеж в продължение на 10 дни позволява да се идентифицират микробите при 90% от пациентите с хематогенен перитонит [Поляк М. С., Жигулин В. П., 1970]. При половината от пациентите изолираните бактерии принадлежат към монокултура, при други - към асоциации, принадлежащи към видове, които растат в червата: бактерии от групата на Escherichia coli, ентерококи, клостридии, стафилококи. Особеността на тези микроби е тяхната склонност към анаеробиоза. Освен това при деца от 1 година до 4 години преобладават коковите бактерии: стафилококи, ентерококи, пневмококи. Грам-отрицателни

Пръчките, заедно с коковата флора, се изолират при деца над 4 години. При тежки форми на перитонит по-често се изолират пневмококи, бета-хемолитични стрептококи и ешерихия коли с хемолитична активност.

Повечето автори смятат, че в случай на криптогенен перитонит е препоръчителна хирургическа интервенция, главно поради трудностите на диференциалната диагноза с острия апендицит. Лапароскопията ви позволява да поставите правилната диагноза и при наличие на криптогенен перитонит да въведете антибиотици в коремната кухина.

Най-препоръчително е да се предписват антибиотици от групата на аминогликозидите, хлорамфеникол, ампицилин.

Оперативната интервенция завършва с отстраняване на ексудат, апендектомия и прилагане на антибиотици. В следоперативния период продължава детоксикацията и антибактериалната терапия.

Перитонит при новородени.Перитонитът при новородени е сериозно усложнение на редица различни заболявания и малформации на стомашно-чревния тракт.

Почти до 40-те години на този век диагнозата перитонит при новородени се поставя само при аутопсия. Малформациите и "спонтанните перфорации" се считат за основна причина за перитонит.

По-нататъчно развитиенаука, морфологични и експериментални изследвания позволиха да се установи, че генезисът на много "спонтанни" перфорации се крие в исхемия на чревната стена - заболяване, което от 60-те години на нашия век в световната литература е получило името "некротичен ентероколит". . Първата успешна хирургична интервенция при перитонит при новородено е извършена през 1943 г.

Перитонитът при новородени е полиетиологично заболяване и, както показват многобройни проучвания, причините за него могат да бъдат: 1) малформации на стомашно-чревния тракт; 2) некротизиращ ентероколит; 3) ятрогенна чревна перфорация; 4) бактериална инфекция на перитонеума чрез контакт, хематогенен или лимфогенен път при сепсис.

По наши данни в 85% от случаите причината за перитонит е перфорация на стената на стомашно-чревния тракт.

Вътрематочните чревни перфорации (с чревни малформации) водят до асептичен, адхезивен перитонит, постнаталните - до дифузен фибринозно-гноен, фекален перитонит. При некротизиращ ентероколит на фона на интензивна терапия може да се развие ограничен перитонит.

Рядко се среща неперфоративен фибринозно-гноен перитонит, който се развива вътреутробно с хематогенна и лимфогенна, трансплацентарна инфекция и с възходяща инфекция на родовия канал. В постнаталния период инфекцията на перитонеума се наблюдава по-често при контакт с гноен периартериит и перифлебит на пъпните съдове, абсцес

чернодробно заболяване, гнойни заболявания на ретроперитонеалното пространство, флегмон на предната коремна стена, гноен омфалит.

Ние предлагаме работна класификация на перитонит при новородени, както следва.

I. По етиологична и патогенетична характеристика. А. Перфориран перитонит:

1) с некротизиращ ентероколит:

а) постхипоксичен,

б) септична;

2) с малформации на стомашно-чревния тракт:

а) сегментни дефекти на стената на паднал орган,

б) дефекти в развитието, причиняващи механична обструкция на стомаха
пре-чревен тракт;

1) с хематогенна, лимфогенна инфекция на перитонеума;

2) при контактно заразяване на бойния лист.
II. Според времето на поява на перитонит:

1) пренатален,

2) постнатален.

III. Според степента на разпространение на процеса в коремната кухина:

1) разлято,

2) ограничен.

IV. Според естеството на излива в коремната кухина:

1) фиброадхезив,

2) фибринозно-гноен,

3) фибринозно-гноен, фекален.

Клиничната картина и диагнозата на перитонита до голяма степен се определят от неговата етиология.

Перфорираният перитонит се характеризира с рязко влошаване на състоянието на пациента, проявяващо се със симптоми на перитонеален шок, летаргия, адинамия и понякога тревожност. Кожата е сиво-бледа, суха, студена. Дишането е често, повърхностно, пъшкане, приглушени сърдечни тонове, тахикардия. Рязко подуване, напрежение, болка при палпация. Перисталтиката не се чува. Чернодробна тъпота не се открива. Повръщане, примесено с жлъчка и чревно съдържимо. Председател Игазовете не преминават. Когато радиографията се извършва във вертикално положение, се определя свободният въздух под купола на диафрагмата. Малките компенсаторни възможности бързо водят до тежки нарушения на хомеостазата и смърт на детето след 12-24 часа.

Клиничната картина на дифузен неперфоративен перитонит се характеризира с по-постепенно нарастване на симптомите на интоксикация и чревна пареза с изразена хипертермична реакция и промени в хемограмата (неутрофилия, повишена ESR и др.). По правило реакцията от предната коремна стена е по-изразена: хиперемия, инфилтрация, разширена венозна мрежа, подуване на външните гениталии. Хепатоспленомегалията е значително изразена. Рентгенологично се отбелязва хидроперитонеум.

Ярката клинична картина на перитонит в разгара на заболяването, като правило, не предизвиква диагностични затруднения.

Причините за перфорация на стомашно-чревния тракт могат да бъдат следните малформации: 1) малформации, причиняващи механична чревна непроходимост: а) с явления на обструктивна обструкция (атрезия, мекониум илеус, болест на Hirsch. Prung); б) със симптоми на странгулация (волвулус, странгулирана вътрешна херния); 2) сегментни дефекти на стената на стомашно-чревния тракт (дефект на мускулния слой на изолирана част от стената на кух орган, ангиоматоза на чревната стена).

Дефектите, които причиняват механична обструкция на стомашно-чревния тракт, в 50% от случаите водят до вътрематочна чревна перфорация и адхезивен перитонит. До раждането на бебето перфорацията обикновено е затворена и изтеклия мекониум е калциран. Има два вида вътрематочен перитонит: 1) фиброадхезивен (значителни сраствания в коремната кухина); 2) кистозна (образуване на кистозна кухина с фиброзни стени в свободната коремна кухина, комуникираща с чревния лумен чрез перфорация).

Постнаталните перфорации на стомашно-чревния тракт поради дефекти в развитието винаги са придружени от фибринозно-гноен, фекален перитонит.

Трудно е да се диагностицира вътрематочен адхезивен перитонит преди операцията. Умерената болка и напрежението в коремните мускули на фона на симптомите на атрезия на тънките черва и рентгенологично откриваемите калцификации в свободната коремна кухина помагат да се подозира. При кистичен перитонит рентгенологично се определя кистозна кухина в свободната коремна кухина, често в съседство с предната стена. Стените на кистата са удебелени, калцирани и в нейния лумен се открива високо ниво на течност.

Сегментните малформации на стомашно-чревния тракт в първите дни от живота на децата нямат симптоми, които предвещават катастрофа. Перфорацията винаги се развива остро, в средата на пълно благополучие, на 3-6-ия ден от живота се проявява като картина на перитонеален шок. Клинично и рентгенологично тази група пациенти има голямо количество свободен газ в коремната кухина, което води до тежки нарушениядишане и сърдечна дейност.

Характеристика на перфориран перитонит при некротизиращ ентероколит е голямата площ на чревно увреждане и тежестта на адхезивно-възпалителния процес в коремната кухина. Пневмоперитонеумът е умерен.

По-благоприятна форма на перитонеални усложнения на некротизиращ ентероколит при новородени е ограничен перитонит, наблюдаван в "/3 ​​случая. В тези случаи НаНа фона на симптомите на ентероколит в коремната кухина се появява плътен инфилтрат с ясни контури, умерено болезнен, често локализиран в дясната илиачна област. При отваряне на чревния лумен и образуване на абсцес на инфилтрата, бележка

Има увеличение на размера му, тревожността на детето се увеличава, особено при палпиране на корема. Открива се напрежение на мускулите на коремната стена и общото състояние се влошава. Често тези симптоми са трудни за улавяне, тъй като се появяват на фона на тежко, обикновено септично състояние.

Ограниченият перитонит на етапа на инфилтрация подлежи на консервативно лечение, което в 38% от случаите води до облекчаване на възпалителния процес. Даваме предпочитание на следните антибиотици: групата на цефалоспорините, оксацилин, гентамицин. Показана е селективна деконтаминация на червата, а в най-тежките случаи пълна деконтаминация в гнотобиологичен изолатор.

Селективната деконтаминация се предписва от момента на ентералното хранене чрез прилагане на антибиотици, които не се абсорбират от чревната лигавица. Най-често гентамицин се предписва в доза 10 mg/(kg-ден), канамицин 10-20 mg/(kg-ден), невиграмон 0,1 mg/(kg-ден) за период от 7-10 дни. от последващо приложение на бифидум-бактерин 2,5-5 дози 3-4 пъти на ден за период от 2-4 седмици под контрола на анализ на изпражненията за дисбактериоза. В допълнение, заедно със заместителната терапия, стимулираща терапия (антистафилококови лекарства, анти- coliplasm), лекарства, които облекчават имунния блок (левамизол, тималин, продигиозан), десенсибилизиращи средства. Витамините и ензимните препарати се предписват съгласно общите принципи.

Хирургичното лечение на некротизиращ ентероколит е показано: 1) на етапа на дифузен перфориран перитонит; 2) с остър чревен инфаркт; 3) на етапа на предперфорация с неефективността на интензивната консервативна терапия за 6-12 часа и увеличаване на клиничните и радиологични симптоми; 4) с образуване на абсцес на инфилтрата на коремната кухина.

Най-често се използва трансректален достъп. При дифузен перитонит операция на избор е резекция на некротичната част на червата с отстраняване на двойна чревна стома. След едновременно измиване на коремната кухина с разтвори на антисептици и антибиотици, последната се зашива, оставяйки катетър за прилагане на антисептици (диоксидин). В случай на пълно увреждане на дебелото черво препоръчваме операция за изключване чрез поставяне на неестествен анус върху терминалния илеум (илеостомия).

В случаите на абсцесиране на коремния инфилтрат е необходима абсцесотомия. Чрез малък разрез на предната коремна стена абсцесната кухина се дренира възможно най-внимателно, без да се нарушава ограничителната капсула. По правило се образува ниска чревна фистула. Характеристика на чревните фистули при новородени е тяхното независимо затваряне при облекчаване на основното заболяване.

Онлайн достъп.Препоръчително е да се използва трансректален или напречен разрез.

При пациенти с вътрематочен адхезивен перитонит е необходимо

Необходимо е да се извърши отделяне на сраствания, резекция на атретичната част на червата, последвана от анастомоза от край до край или отстрани до страната. Използваме едноредов U-образен копринен серомускулен шев.

При сегментарни дефекти на дебелото черво операцията по избор е изолиране на зоната на перфорация на коремната стена под формата на колостомия. Стомашните перфорации се зашиват с двуредови конци. Коремната кухина се промива с разтвори на антисептици и антибиотици и се зашива плътно. Реконструктивното затваряне на колостомията се извършва след 3- 4 месеца

Ятрогенен перитонит.Ятрогенните перфорации включват перфорации на стомашно-чревния тракт, които възникват при нарушаване на техниките за сондиране, инструменталните методи на изследване и почистващите клизми. Механичната травма е основната причина за ятрогенна перфорация на стената на кух орган, главно ректума, областта на ректосигмоидната зона.

Във всички случаи перфорацията на ректума прониква в коремната кухина, локализира се на предната стена в зоната на преходната гънка на перитонеума и се придружава от дифузен хеморагично-гноен фекален перитонит.

Обикновено веднага след манипулацията настъпва рязко влошаване на състоянието на детето, придружено от симптоми на перитонеален шок. Типичната клинична картина на дифузния перитонит се развива много бързо.

Операцията по избор при ректална перфорация е зашиване на перфорационния отвор с прилагане на проксимална сигмостома. Санирането на коремната кухина се извършва съгласно общите правила.

Неперфоративен перитонит.Неперфоративен или септичен перитонит се развива при новородени поради вътрематочна или постнатална инфекция. По наши данни се среща в 16% от случаите.

При вътрематочна инфекция тежък септичен процес със серозно-гноен перитонит, плеврит, перикардит и менингит, причинени както от грам-положителна, така и от грам-отрицателна флора, често се развива хематогенно и лимфогенно.

В постнаталния период перитонитът възниква, когато гнойна инфекция преминава през контакт от пъпните съдове или от ретроперитонеалното пространство.

Неперфоративният постнатален перитонит в приблизително 50% от случаите има ограничен характер.

При новородени, в случай на вътрематочна инфекция, симптомите на перитонит се появяват на 1-вия ден от живота. Клиничните симптоми са общи и локални: тежка токсикоза, повръщане на жлъчка, подуване на корема Икоремна болка, задържане на изпражнения. Коремната стена е удебелена, напрегната, лъскава, появява се хиперемия.

Рентгенографията разкрива значителен хидроперитонеум, потъмняващ коремната кухина и водещ до неясни контури на чревните бримки. Има потъмняване на горния етаж на коремната кухина поради хепатоспленомегалия.

Клиничната картина на постнатален перитонит се развива постепенно на фона на огнище на гнойна инфекция. Наблюдава се постепенно влошаване на състоянието и увеличаване на токсикозата, появяват се симптоми на пареза на стомашно-чревния тракт: повръщане, подуване на корема, задържане на изпражненията, след това се увеличава напрежението в мускулите на коремната стена и се отбелязва подуване, което се разпространява към външния гениталиите. При ограничен перитонит, инфилтратът на коремната кухина преминава към предната коремна стена, често в областта на възпалението на пъпните съдове.

Рентгеновите лъчи разкриват хидроперитонеум и пареза на червата; чревните стени не са удебелени. Удебеляване на предната коремна стена. В случай на инфилтрация се появява потъмняване в коремната кухина, което избутва чревните бримки.

Терапевтичната тактика за неперфоративен перитонит първоначално се състои от консервативна антибактериална и инфузионна терапия за спиране както на първичния източник на инфекция, така и на началния перитонит. Ако няма ефект Vв рамките на 6-12 часа и увеличаване на клиничните и рентгенологични симптоми, се препоръчва операция. Коремната кухина незабавно се измива с разтвори на антисептици и антибиотици със задължителен дренаж на източника на гнойна инфекция.

N. S. Tokarenko (1981) предлага лапароцентеза с катетеризация на коремната кухина и фракционно изплакване с антибиотични разтвори за лечение на септичен перитонит.

При ограничен перитонит на етапа на образуване на абсцес са показани абсцесотомия и дренаж на абсцесната кухина.

Какъв вид заболяване е перитонит? Това е остър стадий на възпалителния процес, възникнал поради дисфункция на перитонеума. Най-често перитонитът при деца се проявява с апендицит след операция за отстраняването му. Ако на детето не бъде оказана навременна помощ, могат да последват сериозни усложнения и смърт.

Перитонитът при деца се различава значително от заболяването при възрастни, тъй като вътрешните органи на децата не са напълно оформени и системите работят с пълен капацитет. В случай на заболяване само хирургът избира метода на лечение, самолечението и използването на традиционната медицина са напълно неприемливи.

Статията ще обсъди перитонит. Какъв вид заболяване е това, какви са неговите симптоми и причини за развитие? Ще говорим и за лечението и прогнозата, профилактиката и възможните усложнения.

Причини за развитието на болестта

Лекарите идентифицират факторите, които провокират развитието на това състояние при децата. Основните причини за перитонит:

• обостряне на остър апендицит;
• кървене в коремната кухина;
• чревна непроходимост;
• червеи;
• възпалителни процеси във вътрешните органи или в коремната кухина;
• пъпен сепсис;
• инфекции;
• разкъсвания в коремната кухина;
• наранявания и рани в коремната област;
• наличието на мекониум в перитонеума.

При децата е много трудно.Това заболяване е по-често при възрастните. Но при деца апендиксният перитонит най-често се появява след операция (апендицитът изисква такова лечение). Симптомите са много подобни на други заболявания на перитонеума. И колкото по-малко е детето, толкова по-трудно е да се постави точна диагноза.

Преминава през следните етапи:

• Реактивен период. Издържа около ден.
• Токсичният стадий продължава 72 часа.
• Терминалният стадий, появяват се очевидни признаци на заболяването, температурата остава висока.

Всеки етап има свои собствени признаци и симптоми; колкото по-рано се открие заболяването, толкова по-голям е шансът да се избегнат усложнения.

Класификация

В зависимост от причините за перитонит и неговото разпространение са разработени следните класификации:

• Според разпространението перитонитът се различава: локален; разлято; общ.
• Според локализацията на заболяването при децата се разграничават следните форми: Апендикулярна – характеризира се със събиране на кръв, клетки и гной около апендикса; при деца (криптогенен), най-често се среща при деца между 4 и 7 години. Формата на заболяването засяга само момичета, когато инфекцията навлиза в перитонеума през влагалището. Перитонитът при новородени възниква поради перфорация на стената на стомашно-чревния тракт или развитие на дефекти в червата. Комбиниран перитонит - когато гной и течност се натрупват директно в перитонеума.

Симптоми

Остра болка при деца се появява в много редки случаи. Тъй като тялото на детето се формира, симптомите на перитонит при деца се проявяват с общо влошаване на състоянието им. Трябва да се отбележи, че всички характерни признаци на заболяването не са ясно изразени.

Основните симптоми на перитонит при деца, ако са причинени от апендицит, нараняване или инфекция:

• сълзливост, безпокойство на детето;
• муден външен вид;
• слаб апетит;
• безсъние;
• висока телесна температура;
• подуване на корема;
• диария или запек;
• болка в корема;
• суха кожа.

Първичният перитонит се характеризира с бързо развитие на заболяването. Наблюдават се следните признаци:

• висока телесна температура;
• болка в долната част на корема;
• повръщане;
• диария;
• бледа и суха кожа;
• искрящи очи;
• бял налеп върху езика;
• жажда.

При локализирана форма на перитонит при деца симптомите са по-малко изразителни, но се появяват, както следва:

• дискомфорт в дясната страна на корема;
• телесна температура не по-висока от 38 градуса;
• бързо развиващи се симптоми на ARVI.

Родителите трябва да имат предвид, че симптомите на заболяването при деца се различават значително от тези при възрастни. В началния етап признаците на заболяването може изобщо да не се наблюдават. Но въпреки това перитонитът се развива допълнително и може да премине в гнойна форма, тъй като фокусът на възпалението бързо се увеличава.

Възрастните трябва да обърнат внимание на следните предупредителни знаци и незабавно да потърсят медицинска помощ. Пуснете аларма, ако детето ви:

• повръщане и гадене;
• телесна температура над 38 градуса;
• остра болка в дясната страна на корема;
• общото състояние бързо се влошава;
• чревна дисфункция;
• болезнено и често уриниране;
• загуба на апетит;
• много напрегнати коремни мускули.

На ранен етап симптомите понякога изчезват и настъпва временно подобрение на благосъстоянието (фалшиво), но телесната температура остава висока. Детето се чувства по-добре, но след това състоянието рязко се влошава и симптомите започват да се появяват с нова сила. По време на периода на фалшиво подобрение лечението не може да бъде спряно, тъй като причините, които провокират перитонит, не са напълно елиминирани.

В по-късните стадии на заболяването се наблюдават следните симптоми на перитонит при деца:

• очите постоянно сълзят и блестят;
• кожата става сива;
• липса на движение на червата в продължение на няколко дни;
• ускорен пулс;
• силна пулсираща болка в корема.

Диагностика

При първите признаци на заболяване трябва незабавно да потърсите медицинска помощ. Лекарят преглежда пациента, взема кръв и урина за анализ и провежда ултразвукова диагностика.

При тежки и напреднали случаи се извършва пункция и оперативна намеса, може да се направи пункция на перитонеума и изпомпване на течност и гной (при спешност).

Лечение

Единственият начин за лечение на тежък перитонит е операцията. Хирургът извършва лапаротомия и изследва перитонеума. Ако е необходимо, причината за инфекцията се елиминира, перитонеалната кухина се измива с антибактериални средства и антибиотици. След зашиване на раната се прикрепя малък дренаж за прилагане на антибиотици.

В следоперативния период на перитонит децата се лекуват, както следва:

• Антибиотиците се инжектират във вена.
• На детето се дават антипиретични лекарства.
• Предписани лекарства за интоксикация и за подобряване на кръвообращението.
• Подлагат ги на строга диета.

Много е важно да се придържате към специална диета след лечение на перитонит. След операцията детето може да яде:

• бульони (пилешки или пуешки);
• кисели млека без добавки (класически);
• зеленчуково пюре;
• оризова каша с вода;
• горски плодове и плодове.

Не трябва да приемате никаква храна или лекарства без знанието на Вашия лекар. Ако се спазват всички правила за лечение на перитонит при деца и клиничните препоръки на лекарите, възстановяването ще настъпи много бързо.

Усложнения

Въпреки нивото на съвременната медицина, перитонитът е опасен поради редица усложнения:

• адхезивни заболявания;
• сепсис;
• бъбречна дисфункция;
• смущения във функционирането на стомашно-чревния тракт.

В този случай усложненията може да не възникнат веднага, а няколко години след първичния перитонит при деца. Това са доста чести явления в детската хирургия.

Рехабилитация и профилактика

Това сериозно заболяване може да бъде предотвратено, основното е да се придържате към здравословен начин на живот, който включва:

• правилното хранене;
• спазване на режима на сън и будност;
• спазване на правилата за лична хигиена;

Освен това трябва да запомните две важни правила:

• при първото подозрение родителите трябва да потърсят професионална помощ;
• Не се самолекувайте, това може да доведе до сериозни усложнения и дори смърт на бебето.

Ключът към успеха при лечението на това заболяване е навременната хирургическа намеса. Прогнозата за възстановяване в такива случаи е положителна.

Прогноза

Заболяването се развива постепенно, началният етап преминава в компенсиран стадий (когато самият организъм е в състояние да се справи с възпалението). След това обаче започва етапът на декомпенсация (тялото вече не е в състояние да се бори, загубило е цялата си сила, пациентът е много отслабен и летаргичен). В този случай само хирургическа интервенция може да спаси живота на детето. От голямо значение за успеха на операцията е навременният достъп до лекар и общото здравословно състояние на детето по време на хоспитализацията.

Нека обобщим

Перитонитът в медицината се нарича възпаление на коремната област. Освен това, това заболяване при деца има редица отличителни черти. Техните органи и системи продължават да се формират, така че симптомите не са толкова ясно изразени. Трябва внимателно да наблюдавате детето и да го покажете на хирурга при първите симптоми. Забавянето на справянето с това заболяване може да струва живота на детето. Рискът от смърт при перитонит при деца е 50-90% от всички случаи.

Родителите трябва да направят всичко, за да предотвратят развитието на перитонит при деца. Необходимо е своевременно да се лекуват заболявания на вътрешните органи и инфекции, които могат да провокират развитието на перитонит. Дори леко заболяване или просто стомашно-чревно разстройство може да доведе до сериозни последствия. За да избегнете това ужасно заболяване, цялото семейство трябва да се опита да води здравословен начин на живот, да осигури на детето правилно хранене и да се увери, че има правилна почивка. Родителите носят пълна отговорност за живота и здравето на децата си. Само правилната организация на живота на детето може да сведе до минимум риска от развитие на опасни заболявания.