Истински пемфигус (акантолитичен). Значение на акантолитичните клетки в медицински термини

Пемфигус (Pemphygus; синоним: истински пемфигус, акантолитичен) е автоимунно заболяване, характеризиращо се с образуването на интраепидермални мехури, които се образуват в резултат на акантолиза.

Характеризира се с генерализиране на обриви и постоянно прогресиращ курс, който завършва със смърт за период от 6 месеца до 1,5-2 години (възможни са отклонения, понякога много значителни, и в двете посоки). Нарастващата тежест на заболяването може да бъде прекъсната от ремисии с различна тежест и продължителност. Пемфигусът обикновено засяга хора на възраст 40-60 години, предимно жени, но може да засегне хора от всяка възрастова група.

Разграничават се следните видове пемфигус: вулгарен, вегетативен, с форма на лист, еритематозен. Това разделение е относително: възможна е трансформация на една форма в друга, особено на фона на кортикостероидна терапия и комбинация от различни форми.

Етиология и патогенеза. Неизвестна етиология. Най-обещаващата теория е, че пемфигусът се причинява от представител на ретровирусите при наличие на генетично предразположение. Патогенезата на пемфигуса се основава на автоимунни процеси, чиято същност е образуването на автоантитела към циментиращата междуклетъчна субстанция и клетъчните мембрани на спинозния слой под влияние на промени в тяхната антигенна структура. Те по своята същност принадлежат към IgG и при реакцията на директна имунофлуоресценция се откриват под формата на фиксирани комплекси антиген-антитяло в междуклетъчните мостове (в областта на съединяването на десмозоми и тонофиламенти) на епидермиса, водещи до разрушаване на връзката между клетките - акантолиза, която се улеснява от активирането на естеразни протеолитични системи под действието на имунни комплекси. При извършване на индиректна имунофлуоресцентна реакция в кистозната течност и кръвния серум на пациенти с пемфигус също се откриват "пемфигусоподобни" автоантитела. Има активиране на В- и инхибиране на Т-клетъчния имунитет и намаляване на синтеза на интерлевкин-2. Определено място в патогенезата на истинския пемфигус заема нарушението на водата и особено метаболизъм на солта, видно от рязък спаддневна екскреция на натриев хлорид в урината. Цитологичната характеристика на истинския пемфигус са акантолитичните клетки (клетки на Tzanck), образувани в резултат на загуба на комуникация между кератиноцитите и използвани като диагностичен тест. Те се идентифицират в препарати за пръстови отпечатъци: материал от дъното на прясна ерозия се прехвърля върху предметно стъкло с парче дъвка, стерилизира се чрез кипене, изсушава се на въздух, фиксира се и се оцветява с хематоксилин и еозин. Акантолитични клетки на пемфигус, чиито размери обикновено са по-малки размеринормалните клетки имат много голямо ядро ​​с интензивен лилав или виолетово-син цвят, заемащо почти цялата клетка. Съдържа две или повече светло оцветени ядра. Цитоплазмата е рязко базофилна, около ядрото е светло синя, а по периферията е тъмновиолетова или синя. Акантолитичните клетки могат да бъдат единични или множествени, образувайки клъстери или дори слоеве. В началото акантолитичните клетъчни заболявания не се срещат във всеки препарат; в разгара на болестта има много от тях. Цитологичният метод улеснява разпознаването на пемфигус, особено ако има много акантолитични клетки и те се откриват многократно. Задължителен симптом на истинския пемфигус е акантолизата, водеща до образуване на интраепидермални мехури. Хистологично те се разкриват под формата на хоризонтални пукнатини и кухини, чието съдържание включва фибрин, неутрални левкоцити, понякога еозинофили и комплекси от акантолитични клетки. При вулгарен и вегетативен пемфигус кухините са разположени супрабазално, с листни и еритематозни - в зоната на гранулирания слой, често под роговия слой.

Клинична картина.

Пемфигус вулгарис се среща най-често. Заболяването обикновено започва с увреждане на устната лигавица, което често се улеснява от грип, възпалено гърло, екстракция на зъби и протезиране. Може да остане изолиран от няколко дни до 3-6 месеца или повече, след което кожата се включва в процеса. Малки мехурчета, които се появяват върху лигавиците, първоначално изолирани, могат да бъдат разположени във всяка област; С течение на времето броят на мехурчетата се увеличава. Тяхната тънка и отпусната обвивка, при условия на мацерация и продължителен натиск по време на дъвчене и движение на езика, бързо се отваря, разкривайки болезнени яркочервени или белезникави ерозии, оградени по периферията с парченца белезникав епител. С по-нататъшното нарастване на процеса на ерозия те стават многобройни и се увеличават по размер; сливайки се помежду си, те образуват обширни лезии с назъбени очертания. Слюноотделянето е повишено. Храненето е трудно или почти невъзможно поради болка. При засягане на ларинкса и фаринкса гласът става дрезгав. На червената граница на устните ерозиите са покрити със серозни, хеморагични или импегигинизирани корички. Силна гнилостна миризма от устата преследва пациента и хората около него. В стадия на ремисия ерозиите на устната лигавица зарастват без белези. Понякога първоначалните прояви на заболяването се локализират върху лигавиците на гениталните органи. Вторично се засяга конюнктивата на очите. Увреждането на кожата започва постепенно, с появата на единични мехури, обикновено в областта на гърдите и гърба. С времето броят им се увеличава. Мехурите са разположени на непроменен, по-рядко еритематозен фон; са малки по размер и имат серозно съдържание; след няколко дни те изсъхват в жълтеникави корички, които падат, оставяйки хиперемични петна, или когато мехурът се отвори, се образуват яркочервени ерозии, освобождаващи гъст ексудат. Ерозиите на този етап са слабо болезнени и бързо се епителизират. Общото състояние на пациентите остава задоволително. Вместо обриви. регресират, появяват се нови. Тази начална фаза може да продължи от 2-3 седмици до няколко месеца или дори години. След това идва генерализирането на процеса, характеризиращо се с бързото разпространение на обриви по кожата и прехода към лигавиците на устата и гениталиите, ако не са били засегнати преди това. Обривите стават обилни, дисеминирани и ако не се лекуват могат да доведат до тотално увреждане на кожата. В резултат на ексцентричен растеж поради пилинг на горните слоеве на епидермиса, мехурчетата се увеличават по размер, достигайки 3-4 cm или повече в диаметър; могат да се слеят един с друг; обвивката им е отпусната, а съдържанието им е мътно. Големи мехури, под тежестта на ексудата, придобиват крушовидна форма - „симптом на круша“. Гумите бълбукат дори когато леко нараняванеразкъсване, което води до образуване на ерозии. Ерозията има яркочервен или синкаво-розов цвят; покрити със серозен ексудат, меки сиво-бели или кафеникави налепи или рехави корички, чието бурно отхвърляне причинява леко кървене. Характерни особености на ерозиите при пемфигус са склонност към периферен растеж и липса на епителизация. В резултат на периферен растеж и сливане, ерозиите достигат големи размери - до дланта на възрастен и повече. На места на натиск и триене (лопатки, седалище, големи гънки) могат да възникнат без предварително образуване на мехурчета. Важна характеристика на пемфигус вулгарис, подобно на други форми на истински пемфигус. е симптом на Николски, чиято същност е механично отлепване (отхвърляне и изместване на горните слоеве) на епидермиса. Причинява се от триене с пръсти (плъзгащ се натиск) върху видимо здрава кожа както в близост, така и далеч от блистера, или чрез издърпване на парче от лигавицата на блистера, което води до отлепване на горните слоеве на епидермиса под формата на постепенно стесняваща се лента върху очевидно здрава кожа. Неговата модификация е феноменът на Asbo-Hansen: натиск с пръст върху капака на неотворен пикочен мехур увеличава площта му поради по-нататъшно разслояване на акантолитично променения епидермис с везикална течност.

Когато кожните обриви се генерализират, има влошаване на здравето и общо състояниепациенти: слабост, неразположение, загуба на апетит, безсъние, треска до 38-39 ° C, диария, подуване, особено на долните крайници; възникват вторични инфекции, развива се кахексия, което се улеснява от затруднено хранене в резултат на увреждане на лигавиците на устата, значителна загуба на протеин (плазморея) и интоксикация. Без лечение пациентите умират от вторични инфекции и кахексия.

Пемфигус вегетансхарактеризиращ се с преобладаване на вегетативни елементи и по-доброкачествено протичане. Мехурчетата при пемфигус вегетанс, които се появяват първоначално, както при пемфигус вулгарис, най-често върху устната лигавица, след това се разполагат главно около естествените отвори и в кожните гънки ( аксиларни ямки, слабините, под млечните жлези, интердигиталните гънки, пъпа, зад уши). При отваряне на мехурчета, чиито размери като правило са по-малки от тези на pemphigus vulgaris, на повърхността им се образуват сукулентни растения с розово-червен цвят, мека консистенция, с височина от 0,2 до 1 cm или повече. ерозии; повърхността им е покрита със сивкав налеп, серозен или гноен секрет, корички; има неприятна миризма. По кожата извън гънките и по лигавиците вегетациите са редки; развитието на мехури в тези области е същото като при пемфигус вулгарис, но на границата на лигавиците с кожата (устни, нос, гениталии, анус) периодите на отглеждане са чести. По време на регресията растителността изсъхва, изравнява се и ерозията претърпява епителизация, оставяйки постеруптивна хиперпигментация. Курсът на пемфигус вегетанс е по-дълъг от този на пемфигус вулгарис; може да има пълна и дълготрайна (няколко месеца или дори години) ремисия. Симптомът на Николски е положителен само в близост до лезиите. На видимо здрава кожа се открива, като правило, в терминалния стадий, при който на фона на нарастващото влошаване кожната лезия става изключително подобна на проявите на пемфигус вулгарис.

Пемфигус фолиацеус (ексфолиативен)Той е по-рядко срещан от вулгарен, но по-често вегетативен; лигавиците, с редки изключения, не са засегнати. Характеризира се с плоски, малки мехурчета с тънка и отпусната обвивка. Обикновено се появяват на еритематозен фон. Тяхната гума бързо и лесно се разкъсва дори при леко нараняване или под въздействието на нарастващо налягане от мехурната течност. Образуваните розово-червени ерозии са повърхностни, с обилен серозен секрет, засъхват в ламеларни крусти. Такива корички могат да се образуват, без да се разкъса лигавицата на мехурчетата поради изсъхването на тяхното съдържание. Тънките ламеларни кори приличат на листове хартия, което обяснява името на този сорт. Обикновено коричките не се отхвърлят, тъй като ексудатът продължава да се отделя под тях, което води до образуването на нов слой корички. В резултат на това се образуват масивни слоести кори. Заболяването често започва с увреждане на кожата на лицето, скалпа, гърдите и горната половинагърбове. Понякога се ограничава до тези локализации дълго време– месеци и дори години. По-често има бързо разпространение на процеса по кожата. Засегнатата кожа е дифузно хиперемирана, едематозна, покрита с отпуснати мехури, мокри ерозии, люспи и наслоени корички. Симптомът на Николски е изразен рязко, включително видимо здрава кожа. Курсът на пемфигус фолиацеус може да бъде дълъг - до 2-5 години или повече. Общото състояние на пациентите може да остане задоволително в продължение на много месеци, а понякога и години, но общата слабост и неразположението постепенно се увеличават и настъпва смърт.

Пемфигус еритематозен (себореен)Започва, като правило, с увреждане на лицето или скалпа, последвано от разпространение в гърдите, междулопаточната област, големи гънки и други области на кожата. Рядко се засягат лигавиците и конюнктивата на очите. Първоначалните обриви са представени от розово-червени плаки с диаметър от 2 до 5 см, с ясни граници, заоблени и неправилни очертания. Тяхната повърхност може да бъде покрита с бели, сухи, плътно опаковани люспи, което придава на тези обриви прилика с лезиите на лупус еритематозус. По-често повърхността на плаките е покрита с мастни жълтеникаво-кафяви люспи и корички, което ги прави подобни на проявите на себорейна екзема, особено в случай на плач и ерозия. Симптомът на Николски е положителен или по-често слабо положителен, маргинален. С течение на времето, от 2-3 седмици до 2-3 години или повече, се появяват мехури, подобни на тези при пемфигус вулгарис и пемфигус фолиацеус. Те започват да преобладават в клиничната картина на заболяването, което води до трансформацията на еритематозния пемфигус във вулгарен или по-често листен.

Диагнозата на истинския пемфигус се основава на клиничните симптоми, естеството на симптома на Николски, резултатите от цитологични (клетки на Tzanck), хистологични (интраепидермални мехури) и имунофлуоресцентни изследвания (фиксиране на IgG в междуклетъчното вещество на епидермиса и откриване на циркулиращи “ пемфигусоподобни” автоантитела в кръвта). Диференциална диагноза се извършва с булозен пемфигоид на Левер, херпетиформен дерматит на Дюринг, себорейна екзема, хронична улцерозно-вегетативна пиодермия.

Лечение: основните лекарства са кортикостероидни хормони. Първоначална доза преднизолон от 80 до 100 mg/ден обикновено е достатъчна за спиране на процеса. Понякога обаче са необходими по-високи дози (до 200 mg/ден или повече). При правилно подбрана дневна доза ясен терапевтичен ефект настъпва в рамките на 10-14 дни. Намаляването на дневната доза, особено високата в началото, е възможно незабавно с 1/4-1/3 от първоначалната при спиране на процеса; през следващите 2 седмици дозата по правило не се променя; по-нататъшното намаляване се извършва бавно до минималното ниво на поддръжка. След като се достигне дневната доза от 20-30 mg, по-нататъшното намаляване трябва да се извършва с голямо внимание, за да се избегне рецидив на заболяването. При този подход поддържащата доза може да бъде 5,0-2,5 mg. В допълнение към преднизолон, триамцинолон (кенакорт, полкортолон), метилпреднизолон, метипред, урбазон, дексаметазон, бетаметазон се използват за пемфигус в дози, еквивалентни по ефект на преднизолон.

Терапията с кортикостероиди, която обикновено продължава дълго време, понякога в продължение на много години, неизбежно е придружена от различни усложнения, включително комплекса от симптоми на Иценко-Кушинг, затлъстяване, стероиден диабет, ерозивна и язвена патология на храносмилателния тракт, хипертония, тромбоза и тромбоемболизъм, остеопороза, водеща до вертебрална фрактура, хеморагичен панкреатит, безсъние, еуфория, депресия, остра психоза, инфаркт на миокарда, мозъчен инсулт, както и добавяне на различни инфекции. За да се предотвратят усложнения, се препоръчва диета, богати на протеинии витамини, с рязко ограничаване на въглехидрати, мазнини и готварска сол; прием на калиев хлорид до 3 g на ден; протектори на стомашната лигавица, както и анаболни хормони, витамини от група В, а при вторична инфекция - антибиотици и противокандидози. Като допълнение към кортикостероидната терапия, особено при тежки формипемфигус се предписват метотрексат, азатиоприн и циклофосфамид, чиито имуносупресивни ефекти са добре известни. Метотрексат се прилага интрамускулно по 25 mg на интервали от 1 седмица; за курс от 6-8 инжекции. Броят на курсовете и интервалите между тях се определят от тежестта на заболяването. Азатиоприн и циклофосфамид се предписват перорално съответно 50-250 mg (2,5 mg на 1 kg телесно тегло) и 100-200 mg на ден. Продължителността на употребата на цитостатиците зависи от терапевтичен ефекти тяхната поносимост. Най-сериозните усложнения при лечение с цитостатици включват язва на лигавицата на храносмилателния тракт, дисфункция на черния дроб, бъбреците, панкреаса, хемопоетични нарушения, усложнения на микробни, микотични, вирусни инфекции, нарушения на сперматозоидите и оогенезата, алопеция. За да се отстранят циркулиращите автоантитела от тялото и да се повиши чувствителността към кортикостероидни хормони, се използват екстракорпорални методи на лечение, особено в началните стадии на заболяването: плазмафереза, хемосорбция и хемодиализа. В случай на изразено инхибиране на Т-клетъчния имунитет, тактивин се предписва 100 mcg подкожно през ден (№ 10), след това 100 mcg на всеки 15 дни в продължение на 2-4 месеца. Локално лечениес пемфигус играе поддържаща роля. Използват се разтвори на анилинови багрила, кортикостероидни мехлеми (целестодерм V с гарамицин, хиоксизон и др.), 5% дерматол или ксероформен мехлем. Прогнозата за пемфигус винаги е сериозна, предотвратяване на рецидиви, в допълнение към рационално лечение, включва нежни общ режим, изключване на настинки, интензивна инсолация. Пациентите с пемфигус трябва да бъдат под постоянно медицинско наблюдение.

БУЛОЗЕН ПЕМФИГОИД

Булозен пемфигоид (син. неакантолитичен пемфигус, булозен пемфигоид на Левър) – доброкачествен хронично заболяванекожа, първичен елементот които е мехурче, което се образува субепидермално без признаци на акантолиза. В тази връзка акантолитичните клетки не се откриват, симптомът на Николски е отрицателен.

Етиология и патогенеза. Етиологията на заболяването е неизвестна. Поради факта, че дерматозата в някои случаи може да бъде паранеопластична по природа, всички възрастни пациенти с булозен пемфигоид се подлагат на онкологичен преглед, за да се изключи рак на вътрешните органи. Допуска се вирусна етиология на дерматозата. Автоалергичната патогенеза на заболяването е най-обоснована: открити са автоантитела (обикновено IgG, по-рядко IgA и други класове) към базалната мембрана на епидермиса, циркулиращи както в кръвта, така и във везикалната течност и фиксирани в местата на образуване на мехури. . Циркулиращите и фиксираните антитела се откриват съответно при индиректни и директни имунофлуоресцентни реакции. Смята се, че когато в областта се образуват мехурчета с автоантитела базална мембранасе свързват с антигени и активират комплемента. Този процес е придружен от увреждане на клетките на базалния слой. Лизозомни ензими възпалителни клетки, привлечени към мястото на действие под въздействието на хемотаксичната активност на компонентите на комплемента, засилват деструктивните процеси в областта на базалната мембрана, което завършва с образуването на балон.

Най-ранната хистологична характеристика на пемфигоида е образуването на субепидермални микровакуоли. Сливането им води до образуването на мехури, които отделят епидермиса от дермата, понякога около мехурчетата остават микровакуоли. Свежите мехурчета са кръгли и малки по размер; междуклетъчните лакуни са разширени, но без признаци на акантолиза. Скоро след образуването на мехури настъпва реепителизация на дъното им.

Електронната микроскопия разкри, че мехурчетата възникват в прозрачната ламина - зоната между базалните клетки плазмената мембранаи базалната плоча. В дермата има инфилтрат от неутрофили, еозинофили и хистиоцити. Увеличаването на възпалителните явления в клиничната картина на дерматозата е придружено от увеличаване на броя на еозинофилите и гранулоцитите не само в дермата, но и в съдържанието на мехурчетата; докато изсъхват, мононуклеарните клетки започват да преобладават.

Клинична картина. Булозен пемфигоид се наблюдава предимно при хора над 60 години. Увреждането на лигавиците, за разлика от истинския пемфигус, не е неизбежно, въпреки че не е изключително рядко. Заболяването при добро общо състояние започва с появата на мехури върху еритематозни или еритематозно-едематозни петна, по-рядко върху видимо непроменена кожа. Средно големи мехури с диаметър 1-2 cm, полусферична форма, с плътно, напрегнато покритие, серозно или серозно-хеморагично съдържание. Поради плътното покритие те са по-устойчиви от мехурчетата на истинския пемфигус. Ерозиите след отварянето им не са склонни да растат периферно и бързо се епителизират. Когато съдържанието на мехурите и отделянето от ерозия изсъхне, се образуват жълтеникави и жълтеникаво-кафяви корички с различни размери и дебелина. Преобладаващата локализация е долната половина на корема, ингвиналните гънки, аксиларните ямки и флексорните повърхности на ръцете и краката. Лезиите могат да бъдат обширни, обхващащи големи участъци от кожата, и много ограничени, представени от единични мехури, например само в областта на пъпа. Увреждането на лигавиците се наблюдава при приблизително 20-40% от пациентите с булозен пемфигоид и възниква, с редки изключения, вторично; ограничено, като правило, до устната кухина и протича без силна болка и обилно слюноотделяне, червената граница на устните остава свободна от обриви. С напредване на процеса, а понякога и от самото начало, мехурите му се разпространяват по кожата, докато се образува генерализиран и дори универсален обрив. В редки случаи се образуват големи мехури с диаметър от 5 до 10 cm, последвани от обширни ерозивни повърхности или в началото на заболяването се появяват мехури, уртикария и папули, които с течение на времето се заменят с мехури. Обривът на булозен пемфигоид често е придружен от сърбеж с различна интензивност, парене и болка. Курсът на булозен пемфигоид е хроничен, понякога продължава много години: може да бъде прекъснат от ремисии, обикновено непълни. Рецидивите често се причиняват от ултравиолетови лъчи, както естествени, така и изкуствени. С течение на времето тежестта на заболяването постепенно отслабва и настъпва възстановяване. Въпреки това, такъв успешен резултат не винаги се случва: булозен пемфигоид е потенциално сериозно заболяване, което не изключва смърт.

Диагнозата на булозен пемфигоид се основава на клинични и хистологични данни и резултати от индиректни и директни имунофлуоресцентни изследвания. Особено трудно е да се разграничи пемфигоидът от пемфигус вулгарис, особено в началните етапи, когато акантолитичните клетки често не се откриват. Окончателна диагнозапомагат да се установят резултатите от хистологични (субепидермално, а не интраепидермално местоположение на пикочния мехур) и имунофлуоресцентни (луминесценция в областта на базалната мембрана, а не в областта на спинозния слой) изследвания. Заболяването често се диференцира от херпетиформния дерматит на Dühring.

Лечение: предписват се кортикостероидни хормони (40-80 mg преднизолон на ден). Продължителността на лечението и скоростта на намаляване на дневната доза се определят от тежестта на заболяването. Използват се и цитостатици (азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат), както при истинския пемфигус. Откриването на IgA антитела в базалната мембрана или предимно неутрофилен инфилтрат служи като индикация за предписване на сулфонови лекарства, по-специално диаминодифенил сулфон, авлосулфон 50 mg два пъти дневно съгласно схемите, приети за дерматит херпетиформис. Външната терапия е подобна на тази при пемфигус. Прогнозата е по-благоприятна, отколкото при истински пемфигус.

ХЕРПЕТИФОРМИСЕН ДЕРМАТИТ НА ДЮРИНГ

Херпетиформният дерматит на Дюринг е хронично рецидивиращо кожно заболяване, характеризиращо се с истински полиморфизъм на обрива (везикули, мехури, папули, мехури, еритема) и силен сърбеж.

Етиология и патогенеза. Неизвестна етиология. Предполага се автоимунната природа на заболяването, както се доказва от чувствителната към глутен ентеропатия, открита при по-голямата част от пациентите, и откриването на IgA отлагания (антитела срещу структурните компоненти на дермалните папили близо до базалната мембрана) в дермоепидермалното съединение чрез директен имунофлуоресценция. IgA депозитите са разположени предимно под формата на гранули на върха на дермалните папили и вътре в тях. При някои пациенти циркулиращи имунни комплексиглутенови антитела (IgA). Свръхчувствителността към йод и генетичното предразположение играят определена роля в патогенезата на заболяването. Херпетиформният дерматит може да се наблюдава и като параонкологична дерматоза.

Хистологично се идентифицират субепидермални мехури, чието серозно съдържание често е богато на еозинофили. Мехурите са оградени с папиларни микроабсцеси (натрупвания на неутрофилни и еозинофилни гранулоцити), разположени по върховете на дермалните папили. Кръвоносни съдоведермата е разширена и заобиколена от инфилтрати, образувани от неутрофили, еозинофили, разрушени ядра („ядрен прах“) и мононуклеарни клетки с примес от неутрофилни левкоцити. С течение на времето инфилтратът става непрекъснат, обикновено с преобладаване на еозинофили. Дъното на субепидермалните мехури може постепенно да се покрие с регенериращ епидермис.

Клинична картина. Заболяването се среща на всяка възраст, малко по-често на 30-40 години. Провокиращата роля на приема на големи количества нишесте и йод, прекомерната инсолация и вирусни заболявания. Началото на заболяването обикновено е постепенно, продължава седмици и месеци. Заболяването става хронично и се прекъсва от ремисии с продължителност от 3 месеца до 1 година или повече. Кожните обриви могат да бъдат предшествани от неразположение, лека треска, усещане за изтръпване и особено често сърбеж. Характерен е истинският полиморфизъм на обрива, причинен от комбинация от еритематозни петна, уртикариоподобни ефлоресценции, папули и везикули, към които могат да се прикрепят мехури. Истинският полиморфизъм се допълва от фалшив полиморфизъм (ерозии, екскориации, крусти). Еритематозните петна обикновено са малки, кръгли, имат доста ясни граници; поради добавянето на излив от разширени съдове, те се трансформират в образувания, подобни на уртикария, склонни към периферен растеж и сливане помежду си в обширни огнища с розово-синкав цвят, кръгли и често изпъкнали или странни очертания с ясни граници. Тяхната повърхност е осеяна с екскориации, серозни и хеморагични кори, везикули, обикновено разположени под формата на пръстени с диаметър 2-3 cm или повече. При натрупване на инфилтрат еритематозните петна се трансформират в сочни розово-червени папули с първоначално гладка повърхност, които с течение на времето придобиват пруригинозни черти. Уртикариформни и папулозни обриви могат да се появят без предварителен еритематозен стадий. Малки везикули (2-3 mm в диаметър) се появяват върху засегнатата или видимо здрава кожа, отличават се с плътно покритие и прозрачно съдържание, което с времето става мътна и може да стане гнойна. Когато съдържанието на везикулите изсъхне, се образуват корички, а когато се отварят, което най-често се случва под въздействието на надраскване, се откриват ерозии. Везикулите, групирани заедно, приличат на херпесни обриви. Мехурчетата имат същите клинични и еволюционни характеристики като везикулите, но се различават само от последните големи размери(диаметърът им е от 0,5 до 2 cm или повече). Обривите обикновено са симетрични; разположени върху екстензорните повърхности на ръцете и краката, лактите, коленете и раменете, както и върху сакрума, задните части, долната част на гърба, задната част на врата, скалпа и лицето. Те често се групират заедно. Увреждането на лигавиците е нехарактерно; Само понякога в устната кухина се появяват везикулобулозни елементи, последвани от прехода им към ерозия. С регресията на обривите на дерматит херпетиформис, като правило, остават хипо- и хиперпигментирани петна. Субективно се отбелязва силен сърбеж, понякога до парене, понякога болка. Общото състояние на пациентите по време на рецидиви може да бъде нарушено: телесната температура се повишава, сърбежът се засилва и сънят е нарушен. Лабораторните промени включват честа еозинофилия в кръвта и кистозната течност.

Диагнозата се основава на клинични находки. За да потвърдите диагнозата, определете броя на еозинофилите в кръвта и кистозната течност. Повишеното ниво в двете течности или в една от тях показва диагноза дерматит херпетиформис, но липсата на еозинофилия не го изключва; йоден тест (тест на Jadassohn) се използва в две модификации: кожно и орално. За 1 кв. cm видимо здрава кожа, за предпочитане предмишницата, нанесете мехлем с 50% калиев йодид под компрес за 24 часа. Тестът се счита за положителен, ако на мястото на приложение на мехлема се появят еритема, везикули или папули. При отрицателен резултатПерорално се предписват 2-3 супени лъжици 3-5% разтвор на калиев йодид. Тестът се счита за положителен, когато се появят признаци на обостряне на заболяването. При тежки случаи на дерматит херпетиформис вътрешният тест може да предизвика рязко обостряне на заболяването, така че не трябва да се извършва в такива случаи. Най-надеждните резултати са хистологично изследване, което позволява да се открие субепидермален мехур, папиларни микроабсцеси и „ядрен прах“. Особено ценни са директните имунофлуоресцентни данни, които разкриват IgA отлагания, разположени в гранули или линейно в областта на епидермално-дермалното съединение. Диференциална диагноза се извършва с булозен пемфигоид, пемфигус, булозна токсидермия.

Лечение: Пациентите с дерматит херпетиформис трябва да се изследват за наличие на съпътстващи заболявания, предимно стомашно-чревни, фокални инфекции, онкологични, особено с атипични форми на заболяване на улиците на възрастните хора и старост. Диетата е важна: от диетата се изключват храни, съдържащи йод и глутен. Най-ефективни са сулфоновите средства: диафенилсулфон (DDS, дапсон, авлосулфон), диуцифон, сулфапиридин и др. Диафенилсулфон или диуцифон обикновено се предписват 0,05-0,1 g 2 пъти на ден в цикли от 5-6 дни на интервали от 1-3 дни . Курсовата доза зависи от ефективността и поносимостта на лекарството. Ако клиничните прояви на херпетиформен дерматит са резистентни към сулфонови лекарства, кортикостероидните хормони са показани в средни дневни дози. Локално се предписват топли бани с калиев перманганат; блистери и мехури се отварят, след което се третират с фукорцин или воден разтворбагрила; 5% дерматол маз; кортикостероидни мехлеми и аерозоли.

Страница 1 от 2

Истински пемфигус- хронично автоимунно заболяване, което се характеризира с появата на мехури върху видимо непроменена кожа и/или лигавици, разположени интраепидермално и образувани в резултат на акантолиза.

Епидемиология

Честотата на истинския пемфигус сред всички кожни заболявания е 0,7-1%, като вулгарният (обикновен) пемфигус представлява до 80% от случаите на истински пемфигус. Жените боледуват по-често след 40 години, в последните годинизачестиха случаите на заболяване при млади хора от 18 до 25 години; Децата и юношите страдат от истински пемфигус изключително рядко.

Класификация

Разграничете 4 клинични разновидности на истински пемфигус:
■ вулгарен (обикновен);
■ вегетативен;
■ листовидна;
■ еритематозен (себореен).

Етиология

Етиологията на заболяването е неизвестна. Понастоящем се признава водещата роля на автоимунните процеси, които се развиват в отговор на промени в антигенната структура на епидермалните клетки под въздействието на различни увреждащи агенти. Възможно е увреждане на клетките в резултат на химични, физични, биологични фактори, по-специално действието на ретровирусите е възможно на фона на повишена активност на протеолитичните ензими, участващи в механизмите на развитие на акантолизата.

Патогенеза

В резултат на увреждащото действие върху епидермалните клетки и производството на специфични IgG връзките между епидермалните клетки се разрушават, последвано от образуване на мехури. Водещата връзка в морфогенезата на истинския пемфигус е акантолизата, която се причинява от взаимодействието на пемфигусен IgG с гликопротеини клетъчни мембрани(антигени на пемфигус), което води до разрушаване на десмозоми и нарушаване на способността на кератиноцитите да се възпроизвеждат.

Рисковите фактори за развитието на истински пемфигус могат да включват различни екзогенни и ендогенни фактори (включително генетично предразположение).

Клинични признаци и симптоми на истински пемфигус

Всички клинични форми се характеризират с продължително хронично вълнообразно протичане, водещо при липса на лечение до нарушение на общото състояние на пациентите.

Пемфигус вулгарис: мехури с различни размери с тънка отпусната обвивка със серозно съдържимо, появяващи се върху видимо непроменена кожа и/или лигавици на устата, носа, назофаринкса, орофаринкса и гениталиите.
Първият обрив най-често се появява по лигавицата на устата, носа, фаринкса и/или червената граница на устните. Дълго време пациентите се наблюдават от зъболекари или УНГ лекари за стоматит, гингивит, ринит, ларингит и др. Пациентите се притесняват от болка при хранене, говорене и преглъщане на слюнка. Характерен признак- хиперсаливация и специфична миризма от устата.
След това след 3-6 месеца или в рамките на една година процесът се разраства с увреждане на кожата. Мехурчетата се задържат за кратко време, а на лигавиците понякога остават незабелязани, поради факта, че кориците на мехурчетата са тънки и бързо се отварят, образувайки дълготрайни, незарастващи болезнени ерозии. Някои мехури по кожата могат да се свият в корички. Ерозиите при пемфигус вулгарис обикновено са ярко розови на цвят с лъскава, влажна повърхност. Особеността на ерозиите е тенденцията към периферен растеж, докато е възможна генерализация на кожния процес с образуването на обширни лезии, влошаване на общото състояние, добавяне на вторична инфекция, развитие на интоксикация и смърт при липса на лечение. . Симптом на Николски (отделяне на слоевете на епидермиса, покриващи основния слой, с лека механично въздействие) може да бъде положителен както в лезията, така и близо до нея, и дори на видимо здрава кожа далеч от лезията.

Себореен, или еритематозен, пемфигус (синдром на Senir-Usher): за разлика от пемфигус вулгарис, който засяга първо лигавиците, процесът започва в себорейните зони (по кожата на лицето, гърба, гърдите, скалпа).
В началото на заболяването по лицето се появяват еритематозни лезии с ясни граници, по повърхността на които има жълтеникави или кафяво-кафяви корички с различна дебелина. Мехурите обикновено са малки по размер и бързо изсъхват в сивкаво-жълтеникави корички, които, когато се обелят, разкриват ерозирана повърхност. Мехурите имат много тънка, отпусната обвивка, която се задържа за кратко време, така че мехурите често остават незабелязани от пациентите и лекарите. Симптомът на Николски е положителен в лезиите. Поради наличието на сравнително ясни граници на лезията, кори или люспи, еритема, обостряне на процеса по време на инсолация, себореен пемфигус често трябва да се диференцира от себореен дерматитили дискоиден лупус еритематозус. Заболяването може да бъде ограничено в продължение на месеци или години, след което да се разпространи и да засегне нови участъци от кожата и лигавиците (обикновено устната кухина), когато процесът се генерализира, заболяването придобива характеристиките на пемфигус вулгарис.

Пемфигус фолиацеусхарактеризиращ се с еритемато-сквамозни обриви, тънкостенни мехури, които се появяват многократно на едни и същи места, когато се отварят, се откриват розово-червени ерозии с последващо образуване на ламеларни корички, понякога доста масивни поради постоянното изсъхване на отделящия се ексудат. Увреждането на лигавиците не е типично. Възможно бързо разпространение на обриви под формата на плоски мехури, ерозии, сливащи се помежду си, слоести корички, люспи с развитието на ексфолиативна еритродермия, влошаване на общото състояние и добавяне на вторична инфекция. Смъртта може да настъпи от сепсис или кахексия. Симптомът на Николски е положителен дори при видимо здрава кожа.

Пемфигус вегетанс дълги годиниможе да протече доброкачествено, като има ограничени лезии при задоволително състояние на пациента. Мехури най-често се появяват по лигавиците на устната кухина, около естествените отвори (уста, нос, гениталии и др.) и в областта кожни гънки(аксиларни, ингвинални, зад ухото, под млечните жлези). В дъното на ерозиите се образуват меки, сочни, зловонни растителности, покрити със серозни и / или гнойни плаки с наличие на пустули по периферията, което позволява да се разграничи това заболяване от хронична вегетативна пиодерма. Симптомът на Николски е положителен само в близост до лезиите. В терминалния стадий кожният процес е много подобен на пемфигус вулгарис.
Разделянето на истинския пемфигус на различни клинични форми е произволно, т.к клиничната картина на един вид може да наподобява тази на друг, възможно е и преминаване от една форма в друга. Принципите на терапията не се различават значително в различните клинични форми, но има някои характеристики на управлението на пациента, които ще бъдат описани по-долу.

Диагнозата на истинския пемфигус се поставя въз основа на клиничната картина на заболяването, положителния симптом на Николски и неговите модификации (феноменът "круша", описан от Н. Д. Шеклаков, симптомът на Г. Асбое-Хансен), които се основават на феномен на акантолиза и лабораторни методи за изследване, като например:
■ цитологичен анализ за наличие на акантолитични клетки в отпечатъчни петна от дъното на ерозии (наличието на акантолитични клетки в мехури не е патогномонично, но е много важно диагностичен знакзаболявания);
■ хистологично изследване(позволява ви да откриете интраепидермалното местоположение на пукнатини и мехури);
■ метод на директна имунофлуоресценция (определя наличието на имуноглобулини от клас G в междуклетъчното адхезивно вещество на епидермиса).

Диференциална диагноза

Провеждайте с булозен пемфигоид на Lever, херпетиформен дерматит на Dühring, хроничен доброкачествен фамилен пемфигус на Gougereau-Hailey-Hailey, лупус еритематозус, себореен дерматит, синдром на Lyell, хронична вегетативна пиодерма.

Булозен пемфигоид на Левърсе различава от истинския пемфигус по наличието на напрегнати мехури с плътно покритие, сравнително бързо епителизиращи (при липса на вторична инфекция) ерозии, липсата на симптом на Николски, субепидермалното местоположение на мехурите, липсата на акантолитични клетки и местоположението на класа G имуноглобулини по протежение на базалната мембрана на епидермиса.

Характеризира се, за разлика от истинския пемфигус, с мултиморфен сърбящ обрив, плътни напрегнати мехури върху едематозна хиперемична основа, бърза епителизация на ерозиите, липса на признак на Николски и акантолитични клетки в отпечатъка от дъното на ерозията, субепидермално. местоположение на мехури, отлагане на имуноглобулин А в областта на дермалните папили, високо съдържаниееозинофили в кистозна течност и/или периферна кръв.

За хроничен доброкачествен фамилен пемфигус Gougereau-Hailey-HaileyОтличителна черта е фамилният характер на лезията, доброкачествен курс, влошаване през лятото, наличие на лезии на любими места ( странична повърхностшията, аксиларните, ингвиналните гънки, областта на пъпа), наличието на мацерация с образуването на извити пукнатини, подобни на церебрални извивки, патогномонични за това заболяване. Симптомът на Николски не винаги е положителен и само при лезии. Откриват се акантолитични клетки, но без признаци на дегенерация; Отлагането на имуноглобулини не е типично. Заболяването протича с периоди на ремисии и обостряния и не изисква постоянно лечение. Обривите често реагират на регресия, дори когато се предписва само локална терапия без използване на системни лекарства.

Дискоиден лупус еритематозуссе отличава с характерна триада от симптоми под формата на еритема, хиперкератоза и атрофия. Липсват акантолитични клетки и интраепидермални мехури. Симптомът на Николски е отрицателен.

Себореен дерматит, въпреки приликата със себореен пемфигус, е доста лесно да се разграничи от него поради липсата на клинични и лабораторни признаци на акантолиза, увреждане на лигавиците, хистологични и имунофлуоресцентни признаци, характерни за истинския пемфигус.
За разлика от истинския пемфигус Синдром на Лайел- остро тежко заболяване, което е придружено от треска, полиморфизъм на обриви и обикновено е свързано с приема на лекарства.
За хронична вегетативна пиодермаВ допълнение към признаците, напомнящи за вегетативния пемфигус, са характерни симптомите на тежка пиодерма: ерозии, язви, дълбок фоликулит. В същото време симптомът на Николски е отрицателен и няма лабораторни признаци на истински пемфигус.

стр.: 50-60

Е.Н. Охотникова1, доктор на медицинските науки, професор, ръководител. Катедра по педиатрия № 1, L.D. Калюжная1, доктор на медицинските науки, професор, ръководител. Катедра по дерматовенерология, Ю.И. Гладуш2, генерален директор, T.P. Иванова1, Т.Н. Ткачева1, Н.Ю. Яковлева1, Е.В. Нощувка1 1Национал медицинска академияследдипломно образование на името на P.L. Шупика, О.Н. Гришченко2, О.А. Matash22Национална детска специализирана болница "OHMATDET", Киев

Пемфигус (pemphigus, pemphigus acantholyticus, ICD-10 - L10) е тежко автоимунно заболяване на кожата и лигавиците, чиято морфологична основа е акантолизата - нарушение на адхезията между епидермалните клетки на кожата или лигавиците, предизвикано от свързване на автоантитела с кератиноцитите и водещо до образуване на мехури. Пемфигус засяга предимно хора над 35 години, най-често жени. Децата се разболяват много рядко. Истински пемфигус - злокачествено заболяване, характеризиращ се с хроничен вълнообразен ход, развитие на мехури върху непроменена кожа и лигавици и нарушение на общото състояние на пациентите. Без лечение заболяването обикновено е фатално.

Епидемиология

Честотата на пемфигус вулгарис обикновено е 0,5-3,2 случая на 100 хиляди души от населението. Честотата на акантолитичен пемфигус (ALP) в Беларус достига 0,27 на 100 хил. население, в други страни - от 0,08-0,96 (в западноевропейските страни - Финландия, Франция, Гърция) до 1,6 на 100 хил. население в страните от Средния Изток (Израел и Иран).

Етиология

Етиологията на LSA е неизвестна. Появата му може да бъде причинена както от генетични, така и от външни фактори. Установена е връзка на HLA с антигени DR4, DR14, DQ1 и DQ3. Началото на заболяването може да бъде провокирано от външни фактори като инфекция, професионална дейност, използването на определени хранителни продуктии лекарства, физични фактори, вируси. Външни фактори могат да предизвикат производството на цитокини, което води до автоимунен процес, който уврежда тъканта. Има различни теории за произхода на ALP: вирусна, неврогенна, токсична, автоалергична, ендокринна, метаболитна и др. Що се отнася до патогенезата на истинския пемфигус, общоприето е задължителното наличие на акантолиза.

Патогенеза

Първи етап развитието на процеса се дължи на активирането на автореактивни Т клетки. По неизвестни причини автоантигенът навлиза в кръвта, откъдето се абсорбира от макрофагите и В-клетките. Навлизането на антиген в кръвта може да бъде предизвикано от ендемични фактори, вирусни и бактериални инфекции и употребата на лекарства, съдържащи сулфхидрилна група; Продължителното излагане на горещ климат и слънце също играе провокираща роля.
Втора фаза имунна реакцияводи до активиране на В-клетки и синтез на антитела с висок афинитет от подклас IgG 4, които се откриват в серума на 70-80% от пациентите по време на обостряне на заболяването. Известно е, че активираните В-лимфоцити преминават към синтеза на IgG 4 под въздействието на интерлевкини, продуцирани от тип 2 Т хелперни клетки (Th2 лимфоцити). Едновременно с развитието на имунен отговор към собствен антиген (подобно на отговор към чужд антиген) в организма започват да функционират механизми на толерантност. Една от хипотезите, които обясняват защо не всички предразположени индивиди развиват пемфигус, е предположението, че в повечето случаи не се активират Th2 лимфоцити, а Th1 клетки, които не са в състояние да индуцират превключването на B лимфоцитите към синтеза на IgG 4 . В този случай автореактивните Т и В клетки персистират в тялото, но произведените автоантитела не причиняват акантолиза на епидермиса. Само свързването на автоантитела с кератиноцитите води до нарушаване на адхезията между епидермалните клетки на кожата или лигавиците, което предизвиква образуването на мехури.

Клинична картина и видове пемфигус

Към групата истински (акантолитичен) пемфигус Следните форми включват:
вулгарен;
вегетативен;
листовидна (ексфолиативна);
еритематозен (себореен, синдром на Senir-Usher).
В повечето случаи процесът започва с устна лигавица, след това може да се разпространи върху кожата и лигавиците. Тези промени могат да бъдат единствените симптоми на заболяването в продължение на няколко месеца или дори години. В устната кухина процесът протича по различен начин, отколкото върху кожата, което се обяснява с анатомичните особености на епитела. Обикновено не се наблюдават типични мехури по устната лигавица. Като правило, пемфигус вулгарис в устната кухина протича без мехури. Първоначално епителът на мястото на лезията става мътен, в центъра на лезията се появява ерозия, която бързо се разпространява по периферията. Ако прокарате шпатула или тампон върху такъв замъглен епител, горният слой лесно се отстранява, разкривайки ерозивната повърхност. Ерозиите на пемфигуса се предлагат в различни размери - от малка абразия до големи повърхности със застоял червен цвят, често те са „голи“ (без плака) или покрити с доста лесно отстранима фибринозна плака. Обриви се появяват върху непроменени или умерено възпалени лигавици. В този случай се отбелязва доста силна болка, особено при хранене и говорене. Слюноотделянето се увеличава. Ерозиите се заразяват с микрофлора и процесът е по-тежък в несанирана устна кухина. Добавянето на кокова флора, кандидоза и особено фузоспирохетоза влошава състоянието на пациента. Освен това се появява тежка гнилостна миризма.
На кожата мехури се появяват върху непроменена или леко хиперемирана основа, локализирана главно в местата на триене с дрехи, натиск, мацерация (корем, гръб, подмишници, ингвинални гънки и др.). Няколко часа след появата им мехурчетата стават отпуснати, могат да придобият крушовидна форма и след това да се отворят, образувайки ерозии, които се покриват с корички. Често се свързва пиогенна инфекция. Кожните ерозии също са много болезнени. Тяхната епителизация по време на благоприятен курспемфигус протича без белези.
Освен лигавицата на устната кухина и кожата, пемфигусът може да засегне предимно други лигавици – фаринкс, хранопровод, стомах, черва, дихателни пътища, вагина. Често се откриват увреждания на вътрешните органи, както и значителни промени в централната и периферната нервна система. Тези промени не са специфични за пемфигуса и имат дистрофичен характер.
Ход на заболяването обикновено хроничен или подостър, по-рядко остър. Преди употребата на глюкокортикостероиди (GCS) продължителността на заболяването варира от 2 месеца до 2 години и изходът обикновено е фатален, но в някои случаи ALP е доброкачествен дори без лечение. По-често процесът се характеризира с вълнообразен ход: периодите на обостряне са последвани от ремисии, понякога възникващи спонтанно, но в повечето случаи под влияние на лечението.

Диагностика

Диагнозата ALP се установява въз основа на клинични данни (увреждане на лигавиците и кожата), положителен знак на Николски, резултати цитологични изследвания(откриване на акантолитични клетки - Tzanck клетки), данни от реакция на директна имунофлуоресценция (RIF), при която се определя луминесценцията на междуклетъчното вещество на спинозния слой, когато секцията се третира с конюгат на антитела срещу човешки IgG с флуоресцеин.
Симптом на Николски ви позволява да откриете нарушение на силата повърхностни слоевеепидермис под слабо механично въздействие. Това явление обаче може да бъде положително при различни форми на пемфигус, както и при други заболявания: херпетиформен дерматит на Дюринг, епидермолиза и редица други дерматози. При пемфигус не винаги се определя, особено при ранни стадиизаболявания. Следователно, той не е патогномоничен за ALP и липсата му във всеки конкретен случай не изключва тази диагноза.
Общоприетият диагностичен метод е цитологичен метод на пръстови отпечатъци (метод Tzanck, 1948) – откриване на акантолитични клетки от повърхността на прясна ерозия. Въпреки това, не винаги е възможно да се идентифицират акантолитичните клетки. Това зависи от редица причини, предимно от стадия на заболяването и формата на пемфигус. Откриването на акантолитични клетки в петна от пръстови отпечатъци е допълнителен тест, но в никакъв случай не замества хистологичното изследване.
За да се гарантира правилната диагноза, е необходимо да се извърши кожна биопсия от лезия с пресни мехури . Препаратът показва междуклетъчен оток на епидермиса и разрушаване на десмозоми в долните части на малпигиевия слой. Има пукнатини и мехури, локализирани предимно супрабазално. Кухината на пикочния мехур е изпълнена с акантолитични клетки.
Необходимо условиеКвалифицирана диагноза на истински пемфигус е провеждането на RIF. През косвен RIF Антитела срещу компоненти на епидермиса се откриват, когато криосекциите на маймунския хранопровод се третират със серум от пациенти и луминисцентен серум срещу човешки IgG. Директен RIF в кожни участъци на пациенти директно открива антитела от клас IgG, локализирани в междуклетъчните пространства на спинозния слой на епидермиса.
Благодарение на скорошния напредък в изследването на антигените, свързани с истинския пемфигус, вече е възможно да се извърши имунохимични изследвания, което прави възможно по-ясното разграничаване на булозни дерматози и различни форми на истински пемфигус. При пациенти с пемфигус се откриват автоантитела към протеини междуклетъчна адхезиякожни кератиноцити - дезмоглеин-3 и дезмоглеин-1, които са част от дезмозоми и образуват контакти между клетките.

Нивото на циркулиращите антитела срещу човешки дезмоглеин-3 е повишено в серума на 80-85% от пациентите с пемфигус в сравнение с контролните донорски серуми. Лечението с GCS води до намаляване на техните серумни нива при 80% от пациентите с повишени титри. Идентифицирани са случаи на клинично подобрение без намаляване на титъра на антителата срещу дезмоглеин-3.

Диференциална диагноза

Истинският пемфигус трябва да се диференцира предимно от пемфигоид, ексудативна еритема мултиформе, лекарствени алергии, булозна форма на червено лихен планус, херпетиформен дерматит, булозна епидермолиза. Но акантолитичните клетки се срещат само при пемфигус.

Лечение

Основните лечения за пемфигус са кортикостероиди (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон) и цитостатици. Използването на GCS при повечето пациенти води до пълно или почти пълно изчезване клинични признацизаболявания. Въпреки това, ако терапията бъде спряна, обикновено настъпва рецидив. Следователно, лечението на такива пациенти трябва да се извършва непрекъснато, дори и с пълно отсъствиеклинични признаци на заболяването. Използват се високи, така наречените натоварващи дози, които се избират индивидуално (50-80 mg преднизолон или 8-10 mg дексаметазон на ден при възрастни пациенти), за 10-15 дни (до 3-4 седмици), докато новите обриви спират. След това дозата бавно се намалява и се коригира до индивидуални поддържащи дневни дози: 10-15 mg преднизолон или 0,5-1 mg дексаметазон. При продължителна употреба на GCS почти всички пациенти изпитват различни странични ефекти, реактивността на организма намалява.
За да се намали броят на усложненията, се препоръчва да се ограничи приема на готварска сол и вода, да се приемат вътрешно витамини, особено витамин С и група В, калиев хлорид 0,5-1 g 3 пъти на ден или други калиеви препарати (панангин, калиев оротат). ). Диетата трябва да бъде предимно протеинова с ограничени мазнини и въглехидрати.
Едновременно с кортикостероидите се използват цитостатици за лечение на пемфигус, главно метотрексат: 35-50 mg веднъж седмично.
Локална терапия е насочен към борба с вторичната инфекция, дезодориране на устната кухина и намаляване на болката. Препоръчва се цялостна санация на устната кухина, използване на антисептични разтвори в недразнещи концентрации, болкоуспокояващи под формата на устни вани, апликации, смазване и използване на кортикостероидни мехлеми. При кандидоза се използва противогъбична терапия. Когато са засегнати устните, страданието на пациентите се облекчава от мехлеми с GCS и антибиотици, маслен разтвор на витамин А и др. Но дори и при правилно и навременно лечение, прогнозата за истински пемфигус, като се вземат предвид усложненията на терапията с GCS , остава неблагоприятен.
Като илюстрация представяме клиничен случай тежко протичане LSA при пациент, лекуван в педиатричното отделение на Националната детска специализирана болница (NDCH) "ОХМАТДЕТ".
В нашата практика това беше рядко тежък случай системен курс LPA при юноши представлява трудно диагностично предизвикателство за много педиатри, които са наблюдавали този пациент. Поради това представлява значителен интерес за практикуващите педиатри от различни специалности.
Момиче Н., 15 г.,жителка на село, тя е приета в педиатричното отделение на НДК „Охматдет” след преместване от отделението по пулмология на Окръжна детска болница в гр. в тежко състояниепоради дихателна недостатъчност(DN) III степен на смесен характер, сърдечна недостатъчност (СН) стадий II-A с диагноза: „Бронхиална астма, персистираща форма, умерена тежест, период на обостряне; пемфигус вулгарис на лигавиците, вторичен хиперкортицизъм.
От историята на живота: дете от трета нормална бременност, трето физиологично раждане (има двама здрави по-големи братя), тегло при раждане - 4 кг, ръст - 54 см. До 2-годишна възраст често е боледувала от леки и средно тежки респираторни заболявания. На 5 години тя страда субмандибуларен лимфаденитнеизвестна етиология; на 6 години - мезаденит поради ARVI; на 8 години – цервикална лимфаденопатия; На 14 години тя страда от ентероколит, за което е хоспитализирана. От 5-годишна възраст е наблюдавана от ендокринолог поради увеличена щитовидна жлеза. Преди това заболяване тя се занимава активно със спорт и се състезава в различни междуучилищни състезания.
Семейна история обременен: баща му е участник в ликвидирането на последствията от аварията в атомната електроцентрала в Чернобил, майка му почина от множествена склероза.
От медицинската история: в края на януари 2008 г. без видими причиниПо устните, лигавицата на устната кухина и външните гениталии се появиха отпуснати мехури, които бързо се отвориха, образувайки ерозивна, болезнена и дълго заздравяваща повърхност. През целия период на заболяването не са наблюдавани кожни лезии. Консултиран със зъболекар по местоживеене, диагнозата е поставена: „ Афтозен стоматит, гингивит, глосит. Назначен локална терапия, което нямаше ефект. Лекувана е в МБАЛ „Централ“. окръжна болницапо местоживеене с диагноза „Еритема мултиформе ексудативна“, където получава цефазолин, нистатин, локално метиленово синьо, стоматидин, фурацилин. По време на преглед

Индекс	дата
	преди да влезе в НДСБ			останете в NDSB
	март 2008 г	май 2008 г	март 2009 г	получени	април 2009 г	май 2009 г	16.06.2009
Хемограма: червени кръвни клетки, 10 12 /l хемоглобин, g/l левкоцити, 10 9 /l еозинофили,% пробождания, % сегментиран, % лимфоцити, % моноцити, % тромбоцити, 10 6 /l ESR, mm/h	– – 8,2 8 5 69 7 11 – 25	– – 7,6 6 8 58 11 17 – 34	4,26 140 10,2 0 3 73 19 5 – 33	4,9 146 10,5 16 0 58 19 7 438 22	4,47 141 19,0 2 1 73 14 10 240 13	4,26 133 12,6 2 5 75 13 5 220 29	3,6 110 12,6 2 9 76 9 5 430 36
Урограма	без патология	глоба	еритроцитурия се появи и се увеличи в общия анализ на урината и според Нечипоренко
Бактериална културас устната лигавица	Пневмококи
HIV маркери: антитела срещу HIV1 и HIV2 и p24 Ag	не е открит	не е открит
Реакция на Васерман	отрицателен	отрицателен
Акантолитични клетки в изстъргвания от устната лигавица	открити	открити

: хемограма: левкоцити – 8.2x10 9 /l, еозинофили – 8%, лентовидни неутрофили – 5%, сегментирани неутрофили – 69%, лимфоцити – 7%, моноцити – 11%, СУЕ – 25 mm/h; общ анализурина – без патология; бактериологично изследване (култура от устна лигавица) – растеж на пневмококи; маркерите за HIV инфекция са отрицателни.
Терапията беше неефективна: образуването на мехури продължи, улавяйки все повече и повече области на лигавиците; старите зарастваха много бавно, без да оставят белези. Кожата остана непокътната. От април 2008 г. се появява и периодично се повтаря през целия период на наблюдение субфебрилна температура . Пациентката е преместена в дерматологичното отделение на Окръжна детска болница, където е хоспитализирана два пъти (1-ви път за 9 дни, 2-ри път за 1 месец). Подозира се пемфигус на лигавиците. Направена е ехография на коремни органи - без патология. Биохимичният кръвен тест е нормален. Маркерите за сифилис не са идентифицирани. Хемограмата показва относителна лимфопения с нормален брой левкоцити, абсолютна и относителна моноцитоза, СУЕ – 34 mm/час (виж табл. 1). След допълнителен преглед(откриване на акантолитични клетки в изстъргвания от устната лигавица). диагноза: "Акантолитичен пемфигус на лигавиците" .
От края на май 2008 г. момичето получава кортикостероидна терапия (преднизолон 60 mg на ден интрамускулно), кларитромицин, нистатин, локален триместин, левомикол. След 3 седмици беше прехвърлено на перорално приложениепреднизолон в начална дневна доза от 35 mg (0,7 mg/kg/ден), последвана от постепенен спаддози до 5 mg на ден в продължение на 2 месеца. Отбелязан е положителен, но нестабилен ефект: при достигане на доза от 5 mg на ден настъпва ново обостряне (август 2008 г.; фиг. 1). След 1 месец (края на септември 2008 г.) тя е приета отново в дерматологичния отдел по местоживеене, където дозата на GCS е увеличена до 25 mg на ден, след което се отбелязва бавно подобрение на състоянието на устната лигавица. само след 3 месеца (в края на декември 2008 г.). По това време (11 месеца след началото на заболяването) за първи път се появиха кашлица и задух. физическа дейностна фона на поредната вълна от субфебрилитет, която постепенно се засилваше.
Рецидив на екзацербация се разви 1 месец (през януари 2009 г.) от началото неприятна миризмаот устата, след което се появиха отпуснати мехури по лигавицата устната кухина, белезникав налеп по езика (Фиг. 2 а, б), хиперемия на външните гениталии и за първи път - симптоми на бронхиална обструкция, за което пациентката е хоспитализирана в пулмологията на Окръжна Детска болница по местоживеене. местоживеене, където е поставена диагнозата: „Бронхиална астма, персистираща форма, умерена тежест, екзацербация, II степен ДН при дете с пемфигус вулгарис на лигавиците, вторичен хиперкортицизъм“ . Момичето беше в болницата 1 месец. По време на изследването (вижте таблица 1): ESR остава повишена (33 mm/h), биохимични изследваниякръвта и общият анализ на урината са нормални, бактериологичното изследване на петна от устната лигавица не разкрива растеж на патологични микроорганизми; Ехографията на коремни органи и ЕКГ са в нормални граници. Според рентгенографията на гръден кош (СН) е установено хиперинфлация на белодробния паренхим . Терапията е предписана съгласно Протокола за лечение на бронхиална астма (заповед на Министерството на здравеопазването на Украйна № 767 от 27 декември 2005 г.): инфузионна терапияс аминофилин, цефтриаксон (5 дни), вентолин + ингакорт 1 вдишване 2 пъти на ден, преднизолон - 15 mg на ден перорално, аспаркам - 1 таблетка на ден. Състоянието на момичето прогресивно се влошава както на устната лигавица, така и на дихателните органи, поради което на 24 март 2009 г. тя е преместена в педиатричното отделение на Националната детска болница "Охматдет".
При приемане в NDSB "OKHMATDET" Състоянието на момичето е тежко поради тежка ДН (III степен) със смесен характер (предимно поради бронхиална обструкция), HF II-A с прояви на централна цианоза, тахикардия и ограничение на двигателната активност. Телесна температура – ​​37,7 °C, дихателна честота (RR) – 34 за 1 min, сърдечна честота (HR) – 130 за 1 min, кръвно налягане (BP) – 140/110 mm Hg. Арт., насищане с кислород (SaO2) – 88%. Говори трудно поради подуване на езика и тежестта на ДН, храненето е затруднено поради болка при дъвчене и преглъщане. Кожата е чиста, бледа, мраморна, забелязва се сухота, дисталните части на крайниците са цианотични, подкожната съдова мрежа е изразена; прояви на вторичен хиперкортицизъм (хирзутизъм, лунообразно лице) с общо изтощение (телесно тегло - 48 kg при височина 162 cm). На лицето периодично се появява ярък руж, покриващ областта на бузите и моста на носа: дифузна еритема върху непроменена кожа, която не се издига над нейната повърхност. Лимфните възливъв всички групи малки, еластични.
Лигавицата на устната кухина, включително венците, е синкаво-лилава, оточна, изтънена, на места с елементи на ерозия. Езикът е увеличен по размер, покрит с лъскав, гладък, тънък белезникав филм; зъбите са непокътнати. Устните са синкави, подути, с пигментация след зараснали ерозии.
Гръден кошзначително подути (дори супраклавикуларните ямки са изгладени), при топографска перкусия има разширяване на полетата на Керниг и спускане на долната граница на белите дробове; със сравнителна перкусия - на фона на изразен боксов тон на места в междулопаточното пространство и в долни секциибели дробове - тимпанит. Аускултация: в горните части на двата бели дроба дишането е рязко отслабено; в долните части, на фона на отслабено дишане, има леки сухи хрипове, на места бронхофония, амфорично дишане.
Граници относителна глупостсърцата са умерено стеснени. Сърдечният ритъм е правилен, сърдечните тонове са отслабени, няма шумове.
Корем с нормален размер, подкожен васкулатуране се изразява. При дълбока палпацияИма болка в целия епигастриум, черният дроб е на 2-2,5 см под ребрената дъга, слезката не се палпира. Ежедневно изхождане без особености. Диурезата е запазена, липсват периферни отоци. Урина тухлен цвят, уринирането може да бъде болезнено. Маркирани периодична болкав костите. Няма деформации на ставите, движенията във всички стави са пълноценни. Лигавицата на външните полови органи е оточна, хиперемирана и на места ерозирана.
Резултати от лабораторни изследвания:
хемограма (в течение на времето - виж Таблица 1): повишен хемоглобин (146 g/l), умерена тромбоцитоза (438x106/l), еозинофилия (16%), относителна лимфопения (19%), СУЕ - 22 mm/h;
биохимичен анализкръв: ALT – 16 U/L (норма – до 40), AST – 24 U/L (норма – до 40 U/L), общ билирубин – 7,4 µmol/L, директен – 0 µmol/L;
протеинограма: общ протеин – 76,8 g/l, албумини – 33,72 g/l, глобулини – 43,08 g/l, α 1 – 3,61 g/l, α 2 – 9,6 g/l, β – 10,75 g/l, γ – 19,12 g/l, A/G – 0,78, сулфургликоиди – 0,21, CRP – (+) , антистрептолизин-О – отрицателен, ревматоиден фактор– отрицателен;
общ имуноглобулин Е (IgE) – 110 IU/ml (възрастова норма – под 200 IU/ml);
урограма: жълта урина, прозрачна, специфично тегло – 1,021, реакция – 6,0, следи от белтък, без захар, натрупвания на левкоцити до 70 в зрителното поле, непроменени еритроцити – 25-30 в зрителното поле, няма цилиндри, епителни клетки - малко, без слуз;
анализ на урината по Нечипоренко: левкоцити - 3250 в 1 ml, еритроцити - 87 500 в 1 ml;
Цитоскопия на влагалищна цитонамазка (при преглед от гинеколог): левкоцити - обилно, еритроцити - обилно, плосък епител - малко, флора - коки, пръчици - оскъдно; гонококи, трихомонади - не се откриват;
цитоскопия на промивни води от трахеобронхиалното дърво: светложълт цвят, мукопурулентен характер, вискозна консистенция, левкоцити - малко, еритроцити - малко непроменени, епител - малко, алвеоларни макрофаги - малко, влакна - няма, фибрин - умерено , спирали на Кършман - не са открити, флора - кокобациларна, малко.
резултати инструментално изследванепредставени в

Вид преглед

Резултати от проучването

Рентгенова снимка на ОГК
Липсват инфилтративни сенки, белодробни полета с повишена пневматизация, повишен интерстициален модел, сърцето е намалено по размер, куполът на диафрагмата е деформиран поради плеврални сраствания
Ехография на коремни органи
Черен дроб, панкреас, бъбреци – без патология
Бронхоскопия
На езика, в областта на фаринкса - мехури, пълни с кръв, кръвоизливи по задната стена на фаринкса; в трахеята и главните бронхи има гъста мукопурулентна храчка значителна сума
компютър
томография (CT) OGK
Дифузна хипервентилация на белите дробове поради бронхообструкция на малките бронхи, стените на бронхите са удебелени, луменът е разширен с образуване на множество цилиндрични и сакуларни бронхиектазии, а на места има зони на хипопневматоза (фиг. 3 a-c) . трахея, големи бронхипроходим. В медиастинума има малко количество въздух и меки тъканиврата
функция външно дишане(FVD)
FVC – 33%, FEV1 – 14%, индекс на Tiffno – 36%, SES 25-75 – 6%, SES 75 – 5%.
Тест със салбутамол 500 мг през пулверизатор е отрицателен
Фиброезофагогастродуоденоскопия (FEGDS)
Лигавицата на целия хранопровод е подута, хиперемирана, без огнища на деструкция. Кардията се затваря напълно. В стомаха има малко количество секрет без патологични примеси. Лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника е хиперемична, едематозна, без огнища на деструкция. Заключение: катарален езофагогастродуоденит

На момичето е назначена следната терапия:
преднизолон в дневна доза от 15 mg е заменен с метипред - 12 mg, а от 03.04.2009 г. дозата е увеличена на 44 mg (1 mg/kg/ден за преднизолон) по препоръка на проф. Л.Д. Калюжная;
кислородна терапия чрез маска;
курс на бронхосанация (№ 4) за 2 седмици;
милдронат (1 капка 2 пъти на ден);
предуктал (1 капка 2 пъти на ден) в 3-4 седмични курсове;
атенолол – 25 mg 2 пъти на ден, дългосрочно;
квамател – 20 mg 2 пъти на ден, продължително;
калцемин – 2 таблетки на ден, продължително време;
Diflucan на кратки курсове 3-5 дни на всеки 3 седмици;
инфузионна терапия с ципрофлоксацин (400 mg/ден) и флуконазол (400 mg/ден) за 6 дни.
При използване на спазмолитици (папаверин, дибазол) момичето има нежелана реакция под формата на уртикария, повишен задух и тахикардия. Влошаване на състоянието е отбелязано и на предишния етап, когато е предписан аминофилин (повишен задух, тежка тахикардия). Увеличаване на сърдечната честота също беше отбелязано след инхалации на салбутамол (Вентолин), формотерол и беродуал. При извършване на каквито и да е инхалации (аминофилин, лазолван, ацетилцистеин, минерална вода) се забелязва увеличаване на бронхиалната обструкция.
Като се вземат предвид особеностите на клиничната картина на заболяването и данните от медицинската история, продължителна употреба GCS, при пациент с пемфигус вулгарис на лигавиците с вторична инфекция на дихателните пътища, се подозира имунодефицит (вторичен (?)), което изисква изключване на дисеминирана туберкулоза, белодробна микоза с изход в хронична обструктивен бронхитсъс симптоми на вторичен тежък емфизем.
Момичето е на преглед Главният детски дерматолог проф. Л.Д. Калюжная: Диагнозата "Акантолитичен пемфигус" беше потвърдена, препоръча се увеличаване на дозата на GCS със скорост 1 mg / kg на ден с преднизолон до подобряване на състоянието на лигавиците, последвано от бавно намаляване на дозата.
Проверени педиатър и алерголог проф. Е.Н. Охотникова и детския гръден хирург проф. П.П. Сокур . Диагнозата бронхиална астма е изключена. Задължително диагностично търсенес широк диференциална диагнозавъв връзка с клиничните прояви на тежък бронхообструктивен синдром в комбинация с увреждане на лигавиците:
идиопатичен фиброзиращ алвеолит;
белодробна фиброза при дифузни заболявания на съединителната тъкан (по-вероятно системен лупус еритематозус (SLE) в крайния етап);
дисеминирана белодробна туберкулоза;
кистозна фиброза;
белодробен васкулит (синдром на Churg-Strauss (CSS), синдром на Behçet);
белодробна аспергилоза;
вродени аномалии в развитието на белите дробове;
имунна недостатъчност;
рецидивираща херпесна инфекция.
За целите на диференциалната диагноза са проведени голям обем инструментални и лабораторни изследвания.
1. Необходимостта от диференциална диагноза със SLE е причинена от тежко увреждане на лигавиците, наличие на еритем с типична локализация, болки в ставите, загуба на тегло и предишен плеврит (както се вижда от сраствания в плеврална кухина), персистираща субфебрилна температура, хронична белодробен процес(в крайните етапи - белодробна фиброза поради деформиращи процеси с възможно образуване на бронхиектазии). Решен следните показатели:
LE клетки – не са открити;
антинуклеарни антитела (ANA): идентифициран – 4.8, с отрицателна стойност по-малка от 1,1);
антитела към нативна ДНК - не се откриват;
Не са открити анти-ДНК антитела, свързани със СЛЕ;
ежедневна загуба на белтък в урината – следи;
анализ на урината според Зимницки: колебания в специфичното тегло - от 1010 до 1024, дневна диуреза– 450 мл, от които нощна – 220 мл;
анализ на урината по Нечипоренко: левкоцити - 3250 в 1 ml, еритроцити - 87 500 в 1 ml, вече не се променят;
реакция на Васерман (RW) – отрицателна;
циркулиращи имунни комплекси (ЦИК) – 69 опт. единици (при нормално – по-малко от 50 оптични единици).
Като се има предвид изразената левкоцитурия и еритроцитурия с леко променени еритроцити, когато нормален анализурина според Зимницки и липсата на загуба на протеин в дневната урина, за да се изясни локуса на еритроцитурия, момичето е прегледано от гинеколог и уролог.
Преглед от гинеколог: вулвит, вторичен адхезивен процес във влагалището. Цитоскопия на влагалищна цитонамазка: еритроцити - обилно, плосък епител - малко, флора - коки, пръчици - оскъдни.
Преглед от уролог: хеморагичен цистит; цистоскопията не е показана поради състоянието на лигавиците. При анализ на урина, събрана през мек катетър от Пикочен мехур: левкоцити – 6 500 в 1 ml, еритроцити – 19 000 в 1 ml.
Необходимо е по-убедително лабораторно потвърждение за установяване на диагнозата SLE.
2. Имайки предвид наличието на бронхиектазии, признаци на предишен плеврит, продължителен супресивна терапия, постоянна субфебрилна температура, отслабване, бяха проведени проучвания за изключване на белодробна туберкулоза:
култура на храчки и промивни води от трахеобронхиалното дърво върху среда на Jensen - не са открити микобактерии (култивиране за 2 месеца);
тройна цитоскопия на храчки и промивни води от трахеобронхиалното дърво - не са установени микобактерии;
полимеразна верижна реакция (PCR) за Mycobacterium tuberculosis – отрицателна;
реакцията на Манту е отрицателна;
консултация Главният детски фтизиатър проф. О.И. Белогорцева: Няма доказателства в полза на туберкулозата.
3. С цел изключване имунодефицит , въз основа на които неспецифична хрон бронхопулмонален процесе извършено имунологично изследване

	Коремни мускули. количество левкоцити N – 7,6-10,6 х10 9 /л	Коремни мускули. количество лимфоцити N – 2,1-5,2 х10 9 /л	Т лимфоцити N – 55-75%, N – 1,2-3,9 х10 9 /л	В лимфоцити N – 12-25%, N – 0,25-1,3 х10 9 /л	Т-помощ. %	Т-супа. %	Tx/Ts Н - 1,5-2,2	IgG Н - 7,2-17,1 g/l	IgA Н - 0,47-2,5 g/l	IgM Н - 0,15-1,88 g/l	IgE н<200 Iu/ml
При постъпване
юни 2009 г

. Заключение на имунолог: не са намерени доказателства в подкрепа на имунодефицит. Съществуващите промени в имунограмата може да се дължат на продължителна употреба на имуносупресивни лекарства. Нивото на секреторния IgA в слюнката е 0,7 g/l (нормално е 1-2 g/l).
Освен това е извършена диференциална диагноза с HIV инфекция:
антитела срещу HIV1 и HIV2, както и p24 Ag, не са открити.
4. Да се ​​изключи кистозна фиброза извършен е тест за пот: концентрацията на хлориди в потта е 10 meq/l (нормално по-малко от 40 meq/l).
5. Като се има предвид тежък белодробен емфизем, изключен дефицит на α1-антитрипсин според нивото на този ензим в кръвта - 2,3 g/l (норма - 2-4 g/l).
6. Направена е диференциална диагноза с системен васкулит , по-специално с синдром – изключително рядко заболяване в педиатричната практика. Сред възрастното население жените боледуват 3 пъти по-често от мъжете. Ето защо, като се вземат предвид пола и възрастта на момичето, което по това време наближава 16 години, този вариант на патология също се разглежда. Поради факта, че този системен васкулит е рядък, препоръчително е да се спрем на клиничните диагностични критерии за SS синдром:
астма – веднага става тежка, което принуждава лекарите да предписват системни кортикостероиди в ранен стадий. Обострянията на заболяването се появяват често и се контролират слабо от умерени дози кортикостероиди. С появата на признаци на системен васкулит, тежестта на астмата намалява. Плевралните промени са относително чести, ексудатът съдържа голям брой еозинофили;
летливи белодробни инфилтрати: Характеристика на хода на астмата е появата на белодробни инфилтрати. Те се регистрират при 2/3 от пациентите, което прави диагнозата SS синдром по-вероятна. Инфилтратите в белите дробове са преходни по природа, често локализирани в няколко сегмента, могат да се разпространят в интерстициалната тъкан и бързо да се обърнат, когато се предписва GCS;
алергичен ринит, синузит се срещат при 70% от пациентите;
кръвна еозинофилия – повече от 10%;
екстраваскуларна тъканна еозинофилия – по данни от биопсия;
моно/полиневропатия наблюдава се при повече от 60% от пациентите; Може да има признаци на увреждане на централната нервна система под формата на емоционални разстройства, хеморагични инсулти, инфаркти и епилептични припадъци.
За да се постави диагноза SS синдром, трябва да са налице 4 от 6 критерия, с диагностична чувствителност над 85%.
Интервалът от време между началото на астмата и появата на признаци на системен васкулит е средно 3 години. Колкото по-кратък е, толкова по-неблагоприятна е прогнозата за SES. Обобщението на процеса се предшества от период на продължителна треска, тежка интоксикация и загуба на телесно тегло. Появяват се клинични симптоми на увреждане на други органи и системи. При 2/3 от пациентите - кожни прояви под формата на болезнена пурпура, петехии в долните крайници, по-рядко - уртикария, булозен обрив, язви. Увреждане на лигавиците не е описано. От храносмилателната система - коремна болка, диария при 1/3 от пациентите, причината за която е еозинофилен гастроентерит, перфорация на червата поради некротизиращ васкулит, васкулит на мезентериалните съдове. От страна на сърцето - коронарит, еозинофилен миокардит с изход във фиброза и перикардит, наблюдавани при 20% от пациентите, но причиняват до 50% от смъртните случаи. Бъбречното засягане е по-рядко при SSS.

Данни от прегледа на момичето:
p-ANCA – не се открива;
IgE – 110 IU/ml (възрастова норма – под 200 IU/ml);
цитоскопия пръстови отпечатъци от повърхността на лигавицата на бузите, езика, външните гениталии: слоеве стратифициран плосък епител с признаци на дистрофия, на места до некробиоза на отделни клетки; натрупване на еозинофилни левкоцити с примес на сегментирани неутрофили, базофили и единични клетки от моноцитната серия; в някои области има обширни слоеве, състоящи се изключително от еозинофили. Заключение на морфолог: некротизиращ мукозит, най-вероятно от алергичен произход;
еозинофилия в кръвта - 16%; при по-нататъшно изследване на фона на повишени дози кортикостероиди броят на еозинофилите е в нормални граници;
Рентгенография на OGK: белодробни полета с повишена пневматизация, повишен интерстициален модел, без инфилтративни сенки, сърцето е намалено по размер, куполът на диафрагмата е деформиран поради плеврални сраствания, няма инфилтративни промени. Трябва да се отбележи, че инфилтратите в SES са преходни по природа, те бързо претърпяват обратно развитие, когато се предписва GCS. Момичето е получавало дълго време кортикостероидна терапия, така че инфилтрати може да не са открити на етапа на прегледа. Плевралните промени при SSF са относително чести. Наличието на плеврални сраствания показва, че момичето е страдало от плеврит;
КТ на ОГК: дифузна хипервентилация на белите дробове поради бронхообструкция на малки бронхи, стените на бронхите са удебелени, луменът е разширен с образуване на множество цилиндрични и сакуларни бронхиектазии, на места има зони на хипопневматоза. . При SChS се откриват промени и в бронхите, чиито стени са удебелени; на места те могат да бъдат разширени до образуването на бронхиектазии. Тези рентгенологични находки корелират с еозинофилна инфилтрация на съдовите стени и нейното разширяване в интерстициалната тъкан;
нямаше кожен синдром, преобладаваха лезии на лигавиците с потвърдена акантолиза;
моно/полиневропатиен синдром не се наблюдава;
ринит и синузит не са клинично отбелязани.
В този случай 3 от 6 диагностични критерия (симптоми на астма, еозинофилия на кръвта и тъканите) не бяха изпълнени с достатъчно лабораторно потвърждение и следователно не беше възможно да се потвърди или изключи SES.
7. Като се има предвид увреждането на лигавиците на устната кухина и външните гениталии, се извършва диференциална диагноза с Болест на Бехтерев .
Основните клинични признаци на болестта на Бехчет включват 4 вида прояви:
орално - под формата на дълбок, много болезнен афтозен стоматит, гингивит, глосит, фарингит;
очни - хипопион, хореоретинит, иридоциклит и често - панувеит с прогресивно намаление на зрението;
некротични генитални язви, последвани от груби белези;
кожни промени - характерен еритема нодозум, язвени лезии, тромбофлебит, пиодермия.
Малките признаци на болестта на Бехчет включват:
ставен синдром под формата на асиметричен моноолигоартрит на средните стави без развитие на деструктивни промени;
ерозивни и язвени лезии на храносмилателния тракт навсякъде;
тромбофлебит на големи вени - горна и долна празна вена;
тежко увреждане на централната нервна система - менингоенцефалит, полиневропатия, деменция.
Началото може да бъде остро или постепенно. Показателно е, че в детска възраст от първите симптоми на заболяването (немотивирана треска, главоболие, рецидивиращ стоматит) до пълната картина на болестта на Бехчет могат да минат няколко години (от 1 до 10). Протичането на болестта на Бехчет е силно променливо. Протичането е типично вълнообразно с по-чести рецидиви в ранните години на заболяването и редки екзацербации след 5-7 години. В детска възраст рядко се наблюдава вторична амилоидоза на бъбреците и червата. Рисковите фактори за развитие на амилоидоза включват начало на заболяването в юношеска възраст, мъжки пол, пълна форма на заболяването, тежест и продължителност на заболяването. Описани са случаи на бързо развитие на амилоидоза след 1,5-2 години. В допълнение към амилоидозата, болестта на Бехчет може да бъде усложнена от аневризма на белодробната артерия, вътречерепни артериални аневризми и тромбоза на долната и горната празна вена.
Няма специфични лабораторни признаци на болестта на Бехтерев, така че диагнозата се поставя въз основа на резултатите от дългосрочно клинично наблюдение. Описан е положителен тест за петергия, който се състои в подкожно инжектиране на физиологичен разтвор на трапезна сол 0,5-1 ml (при положителен тест се появява хиперемия на местата на инжектиране). Момичето е изследвано за петергия - след 24 и 72 часа резултатът е отрицателен.
Пациентът е наблюдаван с течение на времето от офталмолог: не е открита патология на зрителните органи. Характерът на увреждането на лигавиците не е язвен, а ерозивен, което позволява да се изключи болестта на Бехчет.
8. Като се има предвид тежък бронхообструктивен синдром, диференциалната диагноза е извършена с алергична бронхопулмонална аспергилоза (ABPA) на белите дробове , чиито диагностични критерии включват:
симптоми на астма;
инфилтрати в белите дробове;
еозинофилия на кръв и храчки;
култура на Aspergillus от храчка;
положителен кожен тест за алергени Aspergillus fumigatus;
повишено ниво на общия IgE;
повишено ниво на специфичен IgE към A. fumigatus;
повишено ниво на IgG до A. fumigatus.
За целта бяха извършени:
двойна култура на храчка и промивна вода от трахеобронхиалното дърво върху среда на Sabouraud: A. fumigatus- Не е намерен;
определяне на нивото на общия IgE - в рамките на възрастовата норма;
определяне на съдържанието на специфични IgE до Aspergillus spp.– ниско ниво на специфични IgE към Candida albicans- високо ниво;
кръвен тест: кръвна еозинофилия при постъпване – 16%;
цитоскопия на храчки - левкоцити в голям брой, от които има много еозинофили;
Рентгенова снимка на ОГК: белодробни полета без инфилтративни сенки.
Според данните от клиничните и лабораторни изследвания и поради липсата на положителен ефект по време на лечението с GCS, ABPA е изключен.
9. Вродени аномалии на бронхопулмоналната система не са потвърдени от данните от анамнезата (момичето е израснало като относително здраво дете, посещава часове по физическо възпитание, участва в спортни състезания, в междуучилищни олимпиади), резултатите от повторната бронхоскопия и КТ на OGK.
10. Херпесни инфекции бяха изключени два пъти: антитела срещу HSV типове 1, 2, 6, 8, EBV не бяха открити.
11. Поради тежка тъканна еозинофилия е извършена диференциална диагноза с хипереозинофилен синдром с извършване на стернална пункция. Заключение на хематолог въз основа на резултатите от миелограмата: препаратите са умерено хипоцелуларни, като поддържат основните костно-мозъчни показатели в нормални граници. Не са намерени доказателства в подкрепа на хипереозинофилен синдром.
Чрез изключване ex consilio се постави диагнозата:
основни: „Акантолитичен пемфигус със системно увреждане на лигавиците (устна кухина, трахеобронхиално дърво, пикочни пътища, репродуктивна система, храносмилателен тракт);
усложнения: „Муко-пурулентен обструктивен бронхит с вторичен тежък емфизем, образуване на множество ателектази и хипоксична кардиопатия.“
Тактиката на по-нататъшната терапия се състои в избор на антибиотична терапия въз основа на чувствителността към микрофлората на трахеобронхиалното дърво ( Staphylococcus epidermidisметицилин-резистентен 10 5 mt/ml + Enterococcus faecalis 105 mt/ml, чувствителен към ванкомицин, тейкопланин). При инфузионна терапия антибиотиците бяха заменени с ванкомицин (до 14 дни), метронидазол, бисептол (7 дни). Освен това лечебният комплекс включва милдронат и лазолван 6 ml на ден. При ентерално приложение на ацетилцистеин в доза от 1200 mg се наблюдава повишена бронхиална обструкция.
Извършени са 4 бронхоскопии, което е позволило да се заключение на пулмолози : възпалителният процес на бронхопулмоналната система трябва да се тълкува като системно увреждане на лигавицата на фона на основното заболяване.
Биопсията на лигавицата на устната кухина, както и на трахеята и бронхите се оказа несъстоятелна поради слабата уязвимост на лигавиците и опасността от кървене.
На 4-та седмица от това лечение състоянието на момичето се подобри: активността й се увеличи (тя можеше бавно да ходи из сградата, но трудно се изкачи на втория етаж поради значително увеличаване на задуха), дихателната честота се нормализира ( 16-18 в минута) и цианозата на кожата намаля (SaO 2 - 95-97%), сърдечната честота - 80-90 в минута, болката в сърцето и костите изчезна, кръвното налягане леко се понижи (115/80 -85 mm Hg). Кашлицата е станала по-рядка, храчките са прозрачни и по-малко вискозни. Отбелязана е и положителна динамика от страна на лигавиците: отокът на езика намалява, ерозиите по повърхността на бузите и външните гениталии са почти епителизирани. Има известна положителна динамика по отношение на параметрите на хемограмата (ESR се нормализира - 13 mm / h, с умерена левкоцитоза - 19x10 9 /l от неутрофилен характер поради сегментирани форми – 73%, вероятно поради GCS терапия); урограми (въпреки че в анализа на урината според Нечипоренко: левкоцити - 2500 на 1 ml, червени кръвни клетки – 40 000 в 1 мл); FVD данни: FVC - 72%, FEV 1 - 23%, Tiffno индекс - 36%, SES 25-75 - 8%, SES 75 - 8%.
Въпреки това, до края на април 2009 г. настъпи влошаване: от дихателната система - бронхообструкцията се засили, появиха се дистанционни хрипове, което беше свързано с увеличаване на обема на храчките в дихателните пътища по време на употребата на ацетилцистеин при доза от 1 200 mg/ден; върху лигавиците – възстановителните процеси се забавят, появяват се нови мехури. Хематологичните показатели се влошават: СУЕ се повишава (20 mm/h), нивото на серогликоидите се повишава - 0,45 опт. единици, което ни принуди да засилим имуносупресивната терапия: метотрексат беше включен в лечението в доза от 15 mg/седмица (10 mg/m2/седмица), дозата на metypred беше увеличена до 1,5 mg/kg/ден. През следващите 2 седмици задухът намаля, сухите хрипове изчезнаха и появата на нови обриви спря. Момичето в стабилно състояние със средна тежест е изписано вкъщи за 2 седмици с препоръки да продължи приема на метипред и метотрексат в предишните дози, както и калциеви и калиеви добавки, атенолол и квамател.
2 седмици по-късно, в средата на май 2009 г., момичето отново е хоспитализирано с влошаване на състоянието поради повишена бронхиална обструкция (DN - III-IV степен) и IIA HF. Явленията на вторичен хиперкортицизъм все още продължават. Имаше оплаквания от слабост, кардиалгия, главоболие, лош сън и осалгия. Кашлицата стана честа, непродуктивна, болезнена, на сутринта имаше оскъдно отделяне на слузно-гнойни храчки. Цианозата на кожата се увеличава. Минималната физическа активност е придружена от значително повишаване на сърдечната честота (100-110 за 1 минута в покой, 130-140 за 1 минута след леко ходене из отделението). Сърдечните звуци са отслабени, дихателна аритмия. Аускултация над белите дробове: рязко отслабено дишане, изолирани сухи хрипове при издишване. Лигавицата на устната кухина е по-малко оточна, по-слабо хиперемирана, изтънена, езикът е епителизиран на 2/3, има малко ново мехурче в сублингвалната област. Лигавицата на венците е изтънена, оголва долната част на зъбите и не кърви.
ЕКГ: нисък предсърден ритъм, респираторна аритмия, нарушение на фазата на късна камерна реполяризация, хипоксични промени в миокарда.
ЕхоКГ: лява камера: EDV – 74 ml, EF – 63% – контрактилитетът е добър; дебелината на междупредсърдната преграда е 6 mm, диаметърът на аортата е 22 mm, диаметърът на белодробния ствол е 26 mm, градиентът на налягането през белодробната клапа е 4 mm Hg. Art., градиент на налягането на аортната клапа - 4 mm Hg. Изкуство. Няма данни за клапна или миокардна патология.
Многократно консултирана от дерматолог проф. Л.Д. Kalyuzhnaya: поради липсата на ефект на високи дози GCS върху лигавиците, се препоръчва намаляване на дозата на метипред; и пулмолог-терапевт проф. VC. Гаврисюк : наличието на тежък бронхообструктивен синдром, вторичен емфизем, множествена ателектаза е свързано с увреждане на бронхиалната лигавица, нейното подуване и намалена дренажна функция. Няма доказателства в подкрепа на белодробна фиброза. Препоръчително е да се използва втори цитостатик Sandimmune, последвано от заместване на метотрексат и съвместно с имунолог да се обмисли възможността за лечение с интравенозен имуноглобулин.
Като се има предвид тежестта на състоянието на пациента, гнойната природа на храчките и повишаването на хематологичните показатели за активност, лечението се засилва с инфузионна терапия в размер на изпотяване с антибиотици - цефтриаксон + таргоцид, след това ципрофлоксацин, левофлоксацин (7- 10 дни всеки), метаболити (последователно милдронат, рибоксин), лазолван. Според препоръките на кардиолога атенололът е заменен с дигоксин в доза 0,00125 mg 3 пъти дневно. Тя получи Berodual чрез инхалация и след това Spiriva (тъй като β 2 агонистът, включен в Berodual, увеличи кардиалгията). Терапията с квамател, калциеви и калиеви препарати продължи, докато дозата на GCS беше намалена. Извършени са още 3 бронхосанации. В храчки: с цитоскопия - левкоцити в голям брой, от които има много еозинофили, с бактериологично изследване - Стафилококус ауреус 5x105 клетки/ml. Антибактериалната терапия се провежда, като се вземе предвид чувствителността на микрофлората.
Състоянието на момичето се подобри: проявите на дихателна и сърдечна недостатъчност намаляха, двигателната активност леко се увеличи, нивото на показателите за хематологична активност намаля, но не се наблюдава положителна динамика в лигавиците, тахикардията продължава (сърдечна честота - 100-110 на минута в покой ), въпреки приемането на дигоксин в продължение на 2 седмици.
До края на май 2009 г. състоянието на пациента отново се влоши: телесната температура се повиши, тахикардия, тахипнея, слабост се засилиха, СУЕ се увеличи (45 mm / h), храчките станаха мукопурулентни (с отрицателни резултати от посявките на храчки за флора), кашлицата стана болезнена , отделянето на храчки се влоши, появиха се нови мехури по устната лигавица.
Проведено радиография на OGKза да се изключи плеврит: не са идентифицирани данни в полза на плеврит, отбелязани прогресивни симптоми на емфизем. ЕКГ показва признаци на биоелектрическо напрежение в дясната страна на сърцето на фона на миокардна хипоксия. Увеличаването на дозата на сърдечните гликозиди без наблюдение на тяхното съдържание в кръвната плазма по време на приема на GCS (конкуренция за транспортни протеини) се счита за неподходящо, страхувайки се от токсичен ефект. Към лечението отново бяха добавени β-блокери (50 mg/ден) и еналаприл (10 mg/ден).
Отново на консултация с имунолог:данните от имунограмата (виж Таблица 3) съответстват на възрастта; не е имало нужда от прилагане на имуноглобулини. Отговорът на терапията беше непълен и непоследователен. Поради целесъобразността на тактиката, насочена към потискане на активността на Т-лимфоцитите с минимално инхибиране на репаративните процеси, се препоръчва втори цитостатик, сандимун, последван от опит за спиране на метотрексат; ако е неефективен, използвайте CD-3 моноклонални антитела .
При лечението на 1 юни 2009 г. sandimmune беше добавен към метотрексат в доза от 200 mg на ден. В този момент дозата на GCS е 0,8 mg/kg/ден за преднизолон. Проведени са отново 3 сеанса бронхосанираща терапия.
Въпреки терапията състоянието на момичето прогресивно се влошава: слабостта и DN се увеличават, което пречи на пациента да се движи активно, появяват се болки в корема, костите и признаци на анемия. Парентералното лечение е заменено с интравенозно приложение на метипред, квамател, калий и са добавени активният метаболит на витамин D3 (форкал) и вобензим. Появи се устойчива кислородна зависимост.
Проведено е изследване на киселинно-алкалното състояние на кръвта: рН – 7,35; pCO 2 – 62; pO 2 – 31; BE – +6,5.
Биохимичните показатели на кръвта (общ протеин, билирубин и неговите фракции, ALT, AST, електролити, креатинин, глюкоза, урея) по време на динамично изследване през целия период на заболяването са в нормални граници, с изключение на глюкозата (7,2 mmol / l). ) и урея (7,9 mmol/l) в края на живота.
На 17 юни 2009 г. момичето е преместено в интензивното отделение поради тежка сърдечно-белодробна недостатъчност. Само постоянната кислородна терапия чрез назални канюли направи възможно поддържането на SaO 2 на правилното ниво. На 22.06.2009 г. след бронхосанация е взето кожно ламбо за хистологично изследване. Поради неефективност на спонтанното дишане, момичето не е екстубирано и прехвърлено на апаратна вентилация. След 7 дни, на 29 юни 2009 г., беше регистрирана асистолия, мерките за реанимация бяха неефективни и момичето почина. Патологичен преглед не е извършен поради отказ на близки.
Сложността на този случай на ALP се състои преди всичко в рядкостта на тази патология не само при възрастни, но особено при деца, което доведе до необходимостта от изключително широка и задълбочена диференциална диагноза с различни заболявания (SLE, белодробна туберкулоза, кистозна фиброза, имунодефицити, дефицит на α 1 -антитрипсин, системен васкулит, ABPA, вродени аномалии на бронхите, херпесни инфекции, HIV инфекция, хипереозинофилен синдром). В допълнение, протичането на заболяването се характеризира с изключителна агресивност с развитие на смърт 1,5 години след началото на заболяването, генерализирано засягане в процеса на лигавиците на три системи на тялото (дихателна, храносмилателна и пикочно-полова система) без видими кожни лезии и неуспешно лечение. Този случай на заболяване при тийнейджър още веднъж привлича вниманието на педиатрите към очертаващата се през последните десетилетия тенденция на „подмладяване“ на заболявания, характерни преди това само за възрастни, и отразява проблема с бързото „нахлуване“ на „възрастната“ патология в педиатрична практика.

Списъкът с литература е в редакцията

Терминът " акантолитичен пемфигус„(AP) обхваща група злокачествени кистозни заболявания, които засягат кожата и лигавиците. АП е автоимунно, потенциално фатално заболяване на кожата и лигавиците, което се проявява клинично с наличието на интраепидермални мехури. Лечение на пациенти с акантолитичен пемфигусе един от най-трудните проблеми в дерматологията.

Смъртността в резултат на това заболяване достига 30% през първите две години. Без употребата на глюкокортикостероидни лекарства (GCSP), смъртта през този период е почти неизбежна. Ремисиите са нестабилни дори в случай на постоянна поддържаща терапия с GCS.

AP е известен още от времето на Хипократ. Преди появата на произведенията на P.V. Nikolsky (1889) нарича пемфигус булозна кожна лезия с неизвестен произход. През 1953 г. W.F. Lever с помощта на патохистологичния метод, а през 1964 г. EH Buetner и R.E. Jordon, използвайки имунофлуоресцентния метод, описва морфологичните особености на тази дерматоза.

АП се отличава от другите заболявания от групата на булозните дерматози освен по клиничната картина и по тежкото протичане и неблагоприятната прогноза. Принадлежи към органо-автоимунните заболявания. Основните патохистологични Симптом на акантолитичен пемфигусе акантолиза- загуба на комуникация между клетките на малпигиевия слой на многослоен плосък епител. За цитологично изследване материалът се взема чрез пръстови натривки, които се оцветяват по метода May-Grunwald-Giemsa. акантолизадиагностицира въз основа на откриване на ерозии на повърхността или на дъното на мехури от акантолитични клетки. Акантолитичните клетки на Tzanck са клетки от малпигиевия слой на стратифицирания плосък епител, които са претърпели дегенеративно-дистрофични промени. Те се оцветяват в интензивно лилаво, обикновено имат по-малък размер от нормалните клетки и ядро, заемащо две трети от клетъчната площ, и няколко нуклеоли.

АП е дерматоза, която се открива сравнително рядко. Според Н.Д. Шеклакова, се диагностицира при 0,74% от всички пациенти с дерматологични заболявания. Случаи на АП в света са регистрирани на възраст между 3 и 89 години. Заболеваемостта при мъжете и жените според едни автори е еднаква, но според други боледуват предимно жените. Понастоящем AP се диагностицира при пациенти от всички раси и етнически групи, предимно сред евреите. AP е широко разпространена в Русия, честотата е около 0,028 на 10 000 души от населението. Сред пациентите с акантолитичен пемфигусна възраст от 15 до 84 години 71,3% са жени, при които обикновен пемфигус е диагностициран при 77,8%, листен - при 9,7%, себореен - при 9,7%, вегетативен - при 2,8%.

Пемфигус (пемфигус) е хронично, тежко заболяване на кожата и лигавиците, характеризиращо се с обрив от мехури върху привидно непроменена кожа или лигавици.

Има истински пемфигус, или акантолитичен, и неакантолитичен.

ДА СЕ акантолитичен пемфигусКлиничните му разновидности включват следното: вулгарно вегетативно, листовидно и себорейно или еритематозно.

Всички клинични разновидности на истинския пемфигус се характеризират с наличието на акантолиза (една от формите на дегенеративни промени в епидермалните клетки), която се състои от разтопяване на междуклетъчните мостове, дегенеративни промени в ядрата и загуба на част от протоплазмата; в резултат на това има нарушаване на комуникацията не само между клетките на малпигиевия слой, но и между слоевете на епидермиса. Такива така наречени акантолитични клетки се откриват лесно в цитонамазка от пръстови отпечатъци, взета от дъното на пикочния мехур или повърхност. Всеки клиничен стадий съответства на определена цитологична картина. Мехурите се образуват поради акантолиза в епидермиса. Акантолитичният пемфигус най-често засяга хора на възраст 40-60 години. В детска възраст заболяването се наблюдава много рядко.

ДА СЕ неакантолитичен пемфигусвключват самия неакантолитичен пемфигус (булозен пемфигоид), мукозинехиален атрофиращ булозен дерматит (пемфигус на очите, цикатрициален пемфигус) и доброкачествен неакантолитичен пемфигус само на лигавицата на устната кухина. При неакантолитичен пемфигус се образуват мехури поради възпалителен процес.

Етиологията на пемфигуса не е ясна.

Пемфигус вулгарис. При повече от половината от пациентите заболяването започва с увреждане на лигавицата на устната кухина или устните. Мехури по лигавицата се срещат рядко, тъй като обвивките им лесно се разрушават, оставяйки ерозии, обикновено разположени върху непроменената лигавица. Мехурите по кожата първоначално са напрегнати и имат прозрачно (серозно) съдържание; образуват се ерозии с бледо розов или яркочервен цвят и се свиват в хлабави или плътни корички. В началната фаза на пемфигус, която продължава от няколко седмици до няколко месеца, обривите по лигавиците или кожата не предизвикват субективни усещания или са минимални. В острата фаза броят на обривите се увеличава, често се образуват обширни, много болезнени ерозивни повърхности, появяват се раздразнителност, потиснато състояние на ума и с дифузни лезии на лигавицата на устата и устните, храненето става трудно. При някои пациенти се увеличава.

Пемфигус вегетансТой е много по-рядко срещан от вулгарния. Мехурчетата, по-малки отколкото при пемфигус вулгарис, са разположени по лигавиците на устата, устните, около естествените отвори на тялото и в гънките на кожата. Обилното изпускане от повърхността на лезиите излъчва неприятна миризма. На повърхността на ерозиите се образуват папиломатозни израстъци, напомнящи широки кондиломи, характерни за вторичния рецидивиращ сифилис. Пациентите се оплакват от болка в лезиите.

Пемфигус фолиацеусхарактеризиращ се с много повърхностно разположение на плоски мехури с тънки капаци. Повърхността на получените ерозии е покрита с тънки листовидни корички. Процесът се разпространява доста бързо по цялата кожа, но явлението кахексия се увеличава бавно, заболяването продължава години.

Себореен (еритематозен) пемфигусзапочва с увреждане на кожата на лицето, скалпа, гърба и гърдите. Първоначално се появяват еритематозно-сквамозни лезии, наподобяващи себореен или лупус еритематозус. По-късно лезията става широко разпространена, лезиите се покриват с мастни жълтеникави люспи, появяват се повърхностни слабо напрегнати мехури, ерозии и разхлабени корички.

При всички разновидности на истински пемфигус в острата фаза се откриват акантолитични клетки и като правило се открива ясно симптомът на Николски (когато издърпате парче от капака на пикочния мехур, привидно непроменените горни слоеве на епидермиса се откъсват като панделка).

При всички клинични форми на истински пемфигус заболяването постепенно прогресира и се развива кахексия; изходът е фатален.

Правилно неакантолитичен пемфигус(булозен пемфигоид) има няколко клинични разновидности: универсален, полиморфен и мономорфен, както и неакантолитичен пемфигус на лигавиците. Мехурите са напрегнати и се образуват под епидермиса (). Тази форма на пемфигус често наподобява херпетиформен дерматит на Дюринг (виж Болест на Дюринг); за разлика от последното, субективните усещания са по-слабо изразени, тестовете с калиев йодид са отрицателни.

При самия неакантолитичен пемфигус, за разлика от истинския пемфигус, той е относително благоприятен. Самият неакантолитичен пемфигус, като правило, се среща при хора в напреднала и сенилна възраст.

Мукозинехиален атрофиращ булозен дерматит(пемфигус на очите, пемфигус на конюнктивата, цикатрициален пемфигоид) се наблюдава главно при възрастни хора. По кожата и лигавиците на очите, устата, носа, фаринкса и гениталиите се появяват мехури с последващо образуване на белези и атрофични участъци. Заболяването продължава много години и може да доведе до стесняване на хранопровода.

Мехурите са разположени субепидермално (няма акантолиза).

Доброкачествен неакантолитичен пемфигус само на устната лигавицахарактеризиращ се с появата на субепителни (без акантолиза) мехури само върху устната лигавица. Боледуват предимно жени над 40 години. Болестта е склонна към самовъзникващи ремисии.

При всички форми на неакантолитичен пемфигус липсва симптомът на Николски, но може да се наблюдава отлепване на целия епидермис на разстояние 3-5 mm от лезията.

Пемфигус (pemphigus; от гръцки pemphix, pemphigos - балон) е сериозно заболяване на кожата и често лигавиците; характеризиращ се с обрив от мехури върху привидно непроменена кожа или лигавици. С използването на кортикостероиди в терапията изходът от заболяването за повечето пациенти вече не е фатален.

Групата на истинския или акантолитичен пемфигус включва следните разновидности на пемфигус: вулгарен (p. vulgaris), вегетативен (p. vegetans), листен (p. foliaceus) и себореен или еритематозен (p. seborrhoicus, s. erythematosus) . Някои автори включват бразилския пемфигус (fogo selvagem) в тази група, считайки го за вариант на листен. Най-често заболяването се среща на възраст 40-60 години, предимно при жени.

Групата на така наречения неакантолитичен пемфигус включва самия неакантолитичен пемфигус или булозен пемфигоид, мукозинехиален атрофиращ булозен дерматит (пемфигус на очите) и доброкачествен неакантолитичен пемфигус само на лигавицата на устната кухина. Тези заболявания се характеризират, в допълнение към клиничните характеристики, като цяло задоволителна прогноза за живота на пациента.

Терминът „пемфигус“ се използва и за обозначаване на други заболявания, характеризиращи се с обриви с мехури: неонатален пемфигус, вроден пемфигус, сифилитичен пемфигус и др.

Етиологията на истинския пемфигус не е ясна. Има няколко теории за неговия произход: вирусни, неврогенни, метаболитни (особено водно-солеви), ендокринни, ензимни, токсични и накрая наследствени, които имат най-малко привърженици.

Пемфигус вулгарис. При повече от 60% от пациентите заболяването започва с увреждане на лигавицата на устната кухина или устните, но рядко се наблюдават мехури с такава локализация, тъй като обвивките им са тънки и лесно се разрушават. Образуваните ерозии се намират върху видимо непроменената лигавица. Мехурите по кожата като правило са повече или по-малко напрегнати и първоначално са пълни с прозрачно серозно съдържание. Ерозиите имат бледорозов или яркочервен цвят, повърхността им може да бъде покрита с гъст серозен или дори гноен ексудат, който често се свива в корички. На засегнатите места остава пигментация с различна степен на интензивност.

В началния етап, който може да продължи от няколко седмици до няколко месеца, по кожата или лигавиците се появяват единични мехури, а ерозиите бързо се епителизират. Общото състояние на пациента е задоволително, субективните усещания липсват или са минимални.

В етапа на обостряне (генерализация) изригването на мехури се увеличава, ерозиите често се сливат, образувайки обширни ерозивни повърхности. На лигавицата на устата и червената граница на устните ерозиите също се сливат помежду си, са много болезнени и храненето често е изключително трудно. Общото състояние на пациентите се влошава значително: температурата се повишава, появяват се безсъние, раздразнителност, депресия. При по-нататъшно прогресиране на заболяването и увеличаване на симптомите на интоксикация се развива кахексия. Ако няма подобрение спонтанно (изключително рядко) или под въздействието на кортикостероидна терапия, тогава етапът на генерализация завършва със смъртта на пациента.

При лечение с кортикостероидни лекарства обикновено настъпва епителизация; нови мехурчета се появяват все по-рядко. Общото състояние на пациента се подобрява, работоспособността му се възстановява. Впоследствие, когато пациентът получава "поддържащи" дневни дози кортикостероидни лекарства, могат да се появят единични малки мехурчета по кожата или лигавиците, но получените ерозии бързо се епителизират и общото състояние на пациента не се нарушава, освен ако заболяването не навлезе отново в острата фаза. сцена.

Пемфигус вегетансизолиран от И. Нойман. Заболяването много често започва с увреждане на устната лигавица, но доста бързо се появяват мехури около естествените отвори на тялото и в големите гънки на кожата. При отваряне на мехурчетата на повърхността на ерозията се образуват папиломатозни израстъци. Обилният секрет от повърхността на лезиите лесно се разлага, излъчвайки изключително неприятна миризма. Лезиите се разпространяват поради серпегиниращ растеж, а самите лезии много напомнят на condylomas lata, характерни за вторичния рецидивиращ период на сифилис. Пациентите се оплакват от болезненост в лезиите, парене и понякога сърбеж. С напредването на процеса болестта също завършва със смърт.

Пемфигус фолиацеусописано от P. L. Cazenave; характеризиращ се с повърхностно разположени плоски мехурчета с тънки корици, които лесно се разрушават. Бледорозовата повърхност на ерозиите обикновено е покрита с тънки ламеларни корички. Понякога големи участъци от кожата са непрекъсната мокра (понякога суха) ерозивна повърхност. Процесът се разпространява доста бързо по цялата кожа, косата често пада и се наблюдава тежка дистрофия на ноктите. Периодично процесът избледнява. При някои пациенти, при продължително съществуване на лезии, на повърхността им се наблюдават папиломатозни и верукозни образувания. Симптомите на кахексия нарастват бавно и процесът може да продължи много години. Липсват първоначални прояви на пемфигус фолиацеус върху устната лигавица, като цяло устната лигавица се засяга изключително рядко.

Себореен пемфигус[синоним: еритематозен пемфигус (p. erythematosus), синдром на Senir-Usher], описан от Senir и Usher (F. Senear, B. Usher). Заболяването често започва с увреждане на кожата на лицето, гърдите, гърба и скалпа. Първоначално се появяват еритематозно-сквамозни лезии, наподобяващи себорейна екзема или лупус еритематозус. След отстраняване на люспите повърхността на лезията става леко влажна, често с точковидни вдлъбнатини. По-късно лезията става широко разпространена. Лезиите са покрити с мастни жълтеникави люспи и рехави корички. Появяват се повърхностни, слабо напрегнати мехурчета. Устната лигавица често е въвлечена в процес, който протича доста бавно и е относително доброкачествен. При някои пациенти себорейният пемфигус може да се трансформира в листовидна или вулгарна форма със съответния курс.

Бразилски пемфигуснаблюдава се ендемично предимно в района на р. Амазонки. Заболяването започва с появата на плоски мехурчета и по клинична картина наподобява пемфигус фолиацеус. В хроничния ход се отбелязва анкилоза на големи стави, атрофия на мускулите и млечните жлези при жените. Устната лигавица не е засегната. За разлика от pemphigus foliaceus, неговата прогноза е малко по-добра. Заболяването се наблюдава на възраст 10-30 години.

При всички клинични разновидности на истински пемфигус в острия стадий може да се открие симптомът на P. V. Nikolsky (1896), който се изразява в отделянето на епидермиса (епител), когато прокарате пръст под лек натиск върху очевидно непроменена кожа или при издърпване парче от капака на пикочния мехур.

Хистопатология на истински пемфигус. Акантолизата е интегрална патогенетична връзка във всички клинични разновидности на истинския пемфигус. В резултат на акантолизата, която се състои в разтапянето на протоплазмените клетъчни процеси (мостове), загубата на поддържащия апарат (тонофибрили) от клетките и дегенеративните промени в ядрата, възниква нарушение на комуникацията не само между отделните клетки на малпигиевия слой. , но и между отделните слоеве на епидермиса. Такива променени клетки (акантолитични клетки на пемфигус) могат лесно да бъдат открити на дъното на мехурчетата или на повърхността на ерозията (фиг. 1). За да се открият тези клетки, A. Tzank предложи да се изследват остъргвания от дъното на мехури или ерозии. В нашата страна за тази цел използваме изследване на пръстови отпечатъци, а не остъргвания. Всеки клиничен стадий на пемфигус съответства на определена цитологична картина. Акантолитичните клетки се откриват при всички пациенти в стадия на обостряне (генерализация) на процеса, докато в началния стадий и стадий на епителизация те не винаги се откриват (различни степени на тежест на акантолизата).

Лечението на истински пемфигус се извършва с кортикостероидни лекарства (кортизон, преднизон, преднизолон, триамцинолон, дексаметазон и др.). Първоначално (в рамките на 12-15 дни) се предписват "ударни" дневни дози от хормона, например 40-60-80 mg преднизолон, в резултат на което новите обриви обикновено спират. След това (на всеки 3-5 дни) дневната доза на лекарството постепенно се намалява с 2,5-5 mg, докато се установи минималната "поддържаща" доза, равна на средно 20-5 mg или по-малко. Лечението с „поддържащи” дневни дози кортикостероиди се провежда в продължение на много месеци и години.

Терапията с кортикостероидни лекарства, особено ако продължи дълго време, причинява редица странични ефекти: повишено кръвно налягане; кръв, обостряне на стомашни и дуоденални язви, нарушения на въглехидратния метаболизъм („стероиден диабет“), синдром на Иценко-Кушинг, развитие на остеопороза и др. Много от нежеланите реакции могат да бъдат предотвратени или смекчени чрез предписване на подходяща симптоматична терапия. Диетата на пациенти с истински пемфигус трябва да бъде богата на протеини и витамини, като в същото време е необходимо да се ограничи консумацията на въглехидрати и готварска сол.

Започването на лечение с кортикостероидни лекарства, особено когато се предписват високи дневни дози, трябва да се извърши в болнична обстановка. В амбулаторни условия лечението може да се проведе с "поддържащи" дози кортикостероиди. В този случай трябва редовно да изследвате урината и кръвта си за захар, както и периодично да изследвате кръвта си за протромбин. Германий е от известно значение при лечението на истински пемфигус (по-специално себореен), който се прилага интравенозно при 0,3-0,5-1 g на интервали от 3-5 дни до обща доза от 6-8 g. Антибиотиците се предписват за : появата на интеркурентни заболявания.

Доброкачествен фамилен хроничен пемфигус Gougereau - Haley-Haley(Gougerot, Hailey-Hailey) се характеризира с появата предимно върху кожата на шията, лопатките, подмишниците, ингвинално-бедрените гънки, малки мехури, ерозии, корички, както и малки растителности. Симптомът на Николски е положителен в непосредствена близост до лезиите. Акантолитичните клетки се откриват и в петна от пръстови отпечатъци от повърхността на ерозиите, но за разлика от клетките при пемфигус вулгарис, те са по-малки и по-мономорфни. Заболяването може да започне във всяка възраст, не винаги се отбелязва фамилният му характер. Прогнозата е благоприятна.

Лечение: в периоди на обостряне се използват кортикостероидни лекарства, антибиотици, големи дози витамин А, лезиите се третират с алкохолни разтвори на анилинови багрила и течност Castellani. Всъщност неакантолитичният пемфигус или булозен пемфигоид има следните клинични разновидности: универсален, когато кожата и лигавиците са засегнати, полиморфни и мономорфни разновидности (само кожата е засегната) и действителен неакантолитичен пемфигус на лигавиците (с увреждане на лигавицата на устата, носа, ларинкса, гениталиите). Под епидермиса се образуват мехурчета, не се наблюдава акантолиза; мехурите по кожата често са полусферични и напрегнати. Някои пациенти, заедно с мехури по кожата, имат петна, уртикоидни елементи (полиморфен вариант), което много напомня на клиниката на херпетиформния дерматит на Дюринг. За разлика от последното, субективните усещания (сърбеж, парене) са по-слабо изразени, тестовете с калиев йодид са отрицателни, а диамино-дифенил сулфоните (DDS) нямат терапевтичен ефект. При неакантолитичен пемфигус знакът на Николски отсъства.

Лечение: преднизолон в умерени дневни дози (40-30 mg), при показания - антибиотици; лечение на лезии с алкохолни разтвори на анилинови багрила; Лечението обикновено е ефективно, но има рецидиви на заболяването. Прогнозата е благоприятна, ако заболяването не е усложнено от добавянето на интеркурентни заболявания.

Пемфигус на очите, конюнктивата [очен пемфигус (pemphigus ocularis, s. conjunctivae); синоним: мукозинехиален атрофиращ булозен дерматит, цикатрициален пемфигоид, доброкачествен пемфигоид на лигавиците] се среща на всяка възраст, но по-често при възрастните хора. Засяга се лигавицата на очите, което води до сливане на конюнктивата на клепачите с конюнктивата на очната ябълка (symblepharon) и стесняване на палпебралната фисура (фиг. 2). Развитието на офталмосклероза понякога води до пълна слепота. Обриви под формата на мехури с последващо образуване на белези, сраствания и области на атрофия могат да се появят първично или след увреждане на очите върху лигавиците на устата, носа, фаринкса, хранопровода и гениталиите. Много по-рядко в процеса участват гладката кожа и кожата на скалпа. Заболяването продължава много години и почти не оказва влияние върху общото състояние. Опасността се крие в образуването на сраствания между лигавиците, участващи в процеса, възможна слепота и накрая развитието на стриктури на хранопровода до неговата перфорация. Мехурите са анатомично разположени субепидермално и няма явления на акантолиза. Някои пациенти получават спонтанно излекуване. Предписването на преднизолон в дневни дози от 40 до 20-15 mg в комбинация с делагил (хлорохин, резоквин) 0,25 g два пъти дневно в продължение на един месец при повтарящи се курсове обикновено значително подобрява хода на заболяването.

Доброкачественият неакантолитичен пемфигус само на лигавицата на устната кухина е описан от Б. М. Пашков и Н. Д. Шеклаков. При това заболяване субепителните мехури без акантолиза се появяват само върху устната лигавица (фиг. 3). Те се намират върху непроменената или леко хиперемирана лигавица на небцето, бузите, устните, венците и езика. Понякога се образуват мехури в рамките на няколко минути след енергично триене на лигавицата, като например бузата, с шпатула. Заболяването се наблюдава предимно при жени над 40-годишна възраст, склонно е към спонтанни ремисии и е доста резистентно към терапия с кортикални стероиди в умерени дневни дози и антималарийни лекарства (делагил, хлорохин, резоквин). На мястото на обрива няма белези, атрофии или сраствания.

Ориз. 1. Акантолитични клетки на пемфигус (X 750).
Ориз. 2. Груба адхезия на конюнктивата на клепачите с пемфигус на окото.
Ориз. 3. Неакантолитичен пемфигус (булозен пемфигоид): увреждане на червената граница на кожата на устните и езика.