Пікова систолічна швидкість кровотоку норма. Ультразвукове дослідження судин. Дослідження судин верхніх кінцівок

Фізичні основиультразвуку та варіанти ультразвукових методівдослідження в кардіології докладно описані в численних посібниках, до яких ми відсилаємо допитливого читача.
В даний час в ангіології найбільшого поширенняотримали наступні методиУЗД:

• ультразвукова доплерографія, що дозволяє вимірювати швидкість потоку крові;
• ультразвукова ангіографія (В-сканування), що забезпечує візуалізацію внутрішнього просвіту судини, вимірювання його діаметра та оцінку стану судинної стінки;
• дуплексне сканування, що поєднує обидва названі вище методи;
• спектральний аналіз та кольорове картування доплерівського сигналу, що дозволяють вивчати характер і швидкість потоку крові в серці та судинах.

Діагностичні прилади, засновані на ефект Допплера, використовуються в клініці більше 30 років. Принцип методу полягає в тому, що частота ультразвукового сигналу при відображенні його від об'єкта, що рухається, змінюється пропорційно швидкості руху об'єкта, що локується, уздовж осі поширення сигналу. Вимірюючи частоту відбитого сигналу і знаючи частоту посланого, можна по зрушенню частоти визначити швидкість руху об'єкта, що досліджується, в напрямку, паралельному ходу вул-
Мал. 3.21. Вікові змінидоппле-тразвукового променя. Слід сра- рограми периферичної артерії.

зу обмовитися, що допплерівське УЗД (Д-УЗД) судин не є методом прямої візуалізації атеросклеротичного ураження артерій, але по зміні швидкості кровотоку дозволяє судити про вираженість судинної патології.
У сучасної діагностикизахворювань серця та судин застосовуються чотири варіанти Д-УЗД.

рости і характер кровотоку.
Спектральний аналіз доплерівських сигналів показав відмінність артеріального кровотоку в залежності від віку навіть у здорових людей (рис. 3.21).
Відомо, що при дослідженні швидкості кровотоку судинами за допомогою ультразвуку ефект Допплера проявляється тим краще, чим вище еластичність стінки судини, ефективний тискі опір. Це виражається у вигляді профілю швидкостей (рис. 3.21) з крутим підйомом прискорення (а). Зниження швидкості руху (b) менш швидке з інцизурою (с), дикротичним зубцем (d), постсистолічним закиданням (е). Еластичний опір артерії зумовлює появу позитивної хвилі (f). Таким чином, достатня еластичність артеріальних стінок дозволяє лівому шлуночку викидати кров в артеріальне русло, навіть якщо артеріально-капілярний опір підвищено. Здатність артерій до еластичного скорочення забезпечує підтримку кровотоку під час діастоли. Внаслідок атеросклерозу еластичність артеріальної стінки знижується, що веде насамперед до зменшення вторинної позитивної хвилі (f), потім відбувається скорочення закидання (е), закруглення вершини та розширення основи головного комплексу допплерограми.
Відповідно до відомих фізичних закономірностей стінка судини має великий акустичним опором у порівнянні з навколишніми тканинами, отже, вона дає більш яскраве відображення УЗ-сигналу, ніж прилеглі м'які тканини. Просвіт судини має мень-
шее акустичне опір, ніж стінка, тому різниця даного показника цих структур буде досить великий, щоб різко контрастувати їх зображення. Таким чином, контури судин та їх просвіт у нормі ідентифікуються досить чітко, при цьому стінки артерій візуалізуються на екрані УЗ-приладу як яскраві структури, а просвіт Рис. 3.23. Приклад дуплексного сканування судна виглядає темним великої артерії (загальна сонна артерія) (рис. 3.22). здорової людини. Пояснення у тексті.

При судинній патології відмінності в акустичному опорі між просвітом судини, її стінками та навколишніми тканинами зменшуються, що веде до зниження контрастних відмінностей між ними.
У сучасній УЗ-діагностиці використовують прилади, що працюють у режимі реального масштабу часу, що означає можливість отримання зображення і контролю за рухом органів відповідно до природного тимчасового ходу. Безумовними перевагами цих приладів, що вигідно відрізняють їх від інших апаратів, є: висока роздільна здатність, можливість отримання зображення в будь-якій площині і під будь-яким кутом сканування судини, що цікавить, незамінність при вивченні рухомих об'єктів, зокрема - пульсуючих судин.
Слід враховувати, що при поширенні УЗ-хвилі різних середовищахвідбувається втрата енергії, і рівень її поглинання залежить від частоти УЗ-сигналу. Чим більша частота, тим вищий ступінь поглинання. Тому в УЗ-скануванні для локації глибоко розташованих судин (грудна, черевна порожнина, заочеревинний простір) використовують датчики із частотою 2,25-3,5 МГц. Для ехолокації поверхневих судин (кінцевості, шия) необхідні УЗ-датчики з частотою 510 МГц.
Безперечним прогресом стала можливість одночасно з В-скануванням виконувати Д-УЗД кровотоку в судині (дуплексне сканування, УЗ-ангіографія). Маючи в своєму розпорядженні мітку, звідки буде здійснено-

Мал. 3.24. Ультразвукове скануваннякоронарних артерій. А – ехограма; Ао

• аорта; ВТПЗ - тракт, що виносить, правого шлуночка; ЛП – ліве передсердя; ЛКА
• ліва коронарна артерія; ПКА – права коронарна артерія. На схемі показано розташування усть коронарних артерій у проекції стулок аортального клапана.

ся реєстрація відбитого сигналу, на будь-якій глибині УЗ-променя під контролем зображення в В-режимі, можна вибирати будь-яку ділянку судини, в якій необхідна реєстрація швидкості кровотоку (рис. 3.23).
Сучасні УЗ-прилади мають можливість поєднувати режими В-сканування, Д-УЗД і кольорового картування потоків, що дозволяє визначати характер і вираженість порушень кровотоку в залежності від тяжкості органічно змін судинної стінки. Іншими словами, такі прилади допомагають паралельно оцінювати морфологічний субстрат та функціональні прояви судинної патології.
УЗД коронарних артерій у діагностиці ІХС не отримало широкого поширення. Тим часом опубліковано численні дані про можливість візуалізації усть коронарних артерій (найчастіше гирло загального стволаЛКА) за допомогою двовимірної ехокардіографії.
Показано, що для локації ЛКА оптимальним є апікальне розташування датчика, при якому вдається візуалізувати артерію на максимальному протязі та нерідко ідентифікувати проксимальний відділ гілки, що обгинає. Перешкодою для спостереження артерії цього доступу є виражена ступінь ожиріння.
Парастернальне ультразвукове вікно приваблює можливістю досліджувати артерію з більшим збільшенням, тому що вона найближча до датчика (рис. 3.24). У пацієнтів з емфіземою легень з цього доступу ЛКА не виявляється через зменшення акустичного вікна. У цих випадках кращим є субкосталь- ний доступ.
У здорових осіб товщина стінок ЛКА становить 1-2 мм, ширина просвіту 3-6 мм. Внутрішній контур артеріальної стінки рівний. При візуальній порівняльній оцінці щільність стінки артерії наближається до щільності лівого прилеглого сегмента аорти і значно поступається щільності переднього і заднього сегментів.
У хворих на ІХСвиявлено збільшення щільності стінок ЛКА, обумовлене атеросклеротичним ураженням.
У літературі є дані про можливість застосування чреспіщеводного УЗД для візуалізації коронарних артерій та вивчення коронарного кровотокуметодом доплерографії та кольорового картування.
Попри багатообіцяючі попередні дані, на думку авторитетних дослідників, обмеженнями методу УЗД коронарних артерій є хибнопозитивні результатиі здатність виявляти лише значні ураження коронарних артерій – стенози не менше ніж на 50%. Крім того, питання специфічно-

Б

А

1

2

3

Мал. 3.25. Приклад дуплексного сканування сонної артерії лише на рівні біфуркації у здорової людини. А - поздовжнє В-сканування; Б - допплерограми кровотоку в загальній (1), зовнішній (2) та внутрішній (3) сонних артеріях.

ності та чутливості методів УЗД у виявленні коронарних стенозів не можна вважати остаточно вирішеними.
Розвиток ультразвукової технології та катетерної техніки призвело до появи методу внутрішньосудинної ультразвукової візуалізації, що дозволяє проводити якісну (суб'єктивну) оцінку біологічних структурв зоні інтересу, кількісно аналізувати акустичні параметри (амплітуду, частоту, кут розсіювання відбитого сигналу, акустичну щільність і неоднорідність тканин), що характеризують об'єкт, що вивчається: судинну стінку, атероматозні та тромботичні накладання.
У хворих на ІХС внутрішньокоронарне УЗД дає можливість якісно та кількісно визначати вираженість стенозу, морфологічну структуру стінки артерії та атеросклеротичної бляшки, а також оцінювати функціональні властивості (еластичність, ригідність). коронарної артерії.
Однак в даний час цей метод, мабуть, слід віднести до категорії екстравагантних, і в найближчі роки він навряд чи стане доступним для широкого застосуванняу клініці.
УЗД брахіоцефальних артерій зараз належить основне значення в діагностиці цереброваскулярної патології, обумовленої ате-

dT

Мал. 3.26. Основні елементи допплерограми загальної сонної артерії. Пояснення у тексті.

розклерозом, тромбозом та емболіями, неспецифічним аортоартеритом, вродженими судинними аномаліями. Вважається, що за допомогою УЗД можна встановити локалізацію та довжину ураження приблизно з тією самою точністю, як і при артеріографії.
Дослідження проводять у положенні хворого, лежачи на спині з відкинутою назад головою, для чого під лопатки може бути підкладений валик.
Датчик встановлюють в області яремної вирізки і відхиляють назад. Лінія сканування проходить у передній площині. При цьому на екрані УЗ-монітора видно дугу аорти з основними гілками, що відходять від неї: лівою загальною сонною і підключичними артеріями. Для дослідження судин шиї УЗ-датчик мають по черзі на обох бічних поверхнях в ділянці грудинно-ключично-соскоподібних м'язів. Лінія сканування приблизно збігається із сагітальною площиною. Тут зазвичай видно загальні сонні артерії та його біфуркації.
На екрані ехолокатора загальна сонна артерія (ОСА) простежується протягом усього зі світлими, рівними, добре помітними стінками. Виразно видно синхронну з серцевими скороченнями пульсація. Крім основного ствола ОСА, добре диференціюються
зовнішня та внутрішня сонні артерії (ВСА), у яких при Д-УЗД реєструються характерні спектри артеріального кровотоку (рис. 3.25).
Особливість кровотоку за брахіоцефальними артеріями у здорових людей полягає в тому, що в жодній з фаз серцевого циклувін не досягає нуля, тому на допплерограмі ОСА розрізняють такі елементи (рис. 3.26):

• МСС – максимальна систолічна швидкість (h);
• ВСС – зростання систолічної швидкості;
• МДС – максимальна діастолічна швидкість (hj);
• КДС – кінцева діастолічна швидкість (h2);
• ПДВ – нахил діастолічної швидкості;
• ПСС – приріст систолічної швидкості;
• ЗА – закриття аорти;
• ОА – відкриття аорти;
• dT – час від відкриття аорти до максимуму ПСС;
• СУ – систолічне прискорення (СУ = ПСС: dT);
• ІЦС – індекс циркулярного опору (ВСС/МСС);
• W-ширина кривої лише на рівні половини МСС.

З віком, навіть у здорових людей, змінюється діаметр сонних артерійта, відповідно, показники кровотоку. У міру наростання стенозування ВСА більше 60% її просвіту відзначається збільшення лінійної швидкості кровотоку в ділянці стенозу. На спектрограмі це відображається підвищенням систолічної частоти частоти ультразвукового сигналу до 2000-2300 Гц і вище, реєструється турбулентний потік з розширенням спектра як у фазі систоли, так і у фазі діастоли, зникає "вікно" під систолічним піком.
У спектральному аналізі доплерограми для визначення стенозування сонних артерій виділяють три основні ознаки: зміна пікової систолічної частоти, величина спектрального розширення доплерівського сигналу, форма спектрограми, що огинає.
З впровадженням методів В-сканування та дуплексного дослідженняз'явилася можливість документально підтверджувати еволюцію атеро-

Мал. 3.27. Схема визначення ступеня стенозування артерії за даними ультразвукового сканування. Пояснення у тексті.

склеротичної бляшки від моменту її появи до розвитку стенозу або оклюзії артерії.
В одному з наших досліджень у режимі скринування було виконано 2300 ультразвукових ангіографій сонних артерій у пацієнтів з різними серцево-судинними захворюваннями, але за відсутності чітких клінічних проявівхронічної цереброваскулярної недостатності (ХЦВН) Серед усіх обстежених найчастішою (84%) патологією була ІХС.
Окрему групу склали 54 хворих з атеросклеротичним ураженням брахіоцефальних артерій та клінічними ознаками ХЦВН II-IV ступеня. Пацієнтам цієї групи, крім УЗД сонних артерій, були виконані висхідна церебральна ангіографія та операція каротидної ендартеректомії з подальшим макро- та мікроскопічним аналізом біопсійного операційного матеріалу (професор І.В.Суходоло).
У роботі використовували ехо-камери SSD-280 (фірма Aloka, Японія), Ultramark-9 HDI (фірма ATL, США) і високочастотний (7,5 МГц) лінійний зонд. Двовимірне сканування сонних артерій виконували в поздовжній та поперечній проекціях з передньобічної поверхні шиї при максимальному відведенні голо-

ви. Для кількісної оцінки амплітуди, частоти та інтенсивності відбитого сигналу від об'єкта, що стробується, застосовували вбудовану в прилад програму гістометричного аналізу.
У хворих на ІХС атеросклеротичний ураження сонних артерій виявлено в кожному четвертому випадку. Найчастіше (83,3%) бляшки локалізувалися у верхній третині та біфуркації ОСА. Асиметричне поразка спостерігалося вчетверо рідше, ніж двостороннє і “багатоповерхове”. Причому останній вид ураження у хворих на ХЦВН встановлено у 85,2%. У 8 хворих на ІХС виявлено безсимптомне одностороннє стенозування ВСА понад 75% просвіту судини. Тут же слід зауважити, що й у хворих із синдромом ХЦВН не вдалося простежити паралелізму між ступенем стенозування. каротидних артерійта тяжкістю неврологічного дефіциту. Це підтверджує літературні дані про те, що у 15-20% випадків навіть повна одностороння оклюзія ВСА може протікати безсимптомно.
При зіставленні частоти виявлення каротидних стенозів за допомогою УЗД та рентгеноконтрастної ангіографії кореляційний аналізпоказав високий збіг (r=0,789; рlt;0,01) результатів обох методів. Однак, на нашу думку, застосування двоосьового УЗД дозволяє точніше визначати ступінь стенозування артерій. Це пов'язано з тим, що при вимірі діаметра судини в одній поздовжній проекції справжня величина стенозу спотворюється, особливо при ексцентричних бляшках, тоді як поперечне УЗ-
сканування дає можливість визначати площу перерізу артерії та ступінь її стенозу (рис. 3.27).
У ході дослідження каротидних стенозів нашу увагу привернула неоднорідність інтенсивності відображення сигналу, що могло відбивати особливості морфологічної структури атероматозних накладень. Спочатку серед усіх УЗ-знахідок було виділено два різновиди бляшок.

• щільні (“тверді”) та нещільні (“м'які”).

Інтенсивність ехо-сигналу від нещільних бляшок не перевищувала 19 Дб і за рівнем наближалася до такої від близької щитовидної залозищо, власне, і дозволило класифікувати ці бляшки як “м'які”, або пухкі.
Друга категорія бляшок відрізнялася
читальною (30-40 Дб) інтенсивністю відбитого сигналу, гістометричний аналіз якого перевищував рівень інтенсивності сигналу від судинної стінки. Ці бляшки були віднесені до щільних або гомогенних.
Гістометричне розкладання відбитої УЗ-хвилі дозволяє оцінювати консистенцію бляшки по максимальній амплітуді інтенсивності ехо-сигналу, а її структуру (однорідність, неоднорідність) - за частотою максимального рівня у всьому спектрі сигналу (рис. 3.28).
Зіставлення гістометричного аналізу В-сканування атеросклеротичних бляшокта результатів гістоморфологічного дослідження операційного матеріалу, отриманого після каротидної ендартеректомії (54 хворих), дозволило виділити цілком певні ехоморфоструктурні критерії класифікації атеросклерозу. За масивністю включення до бляшки грубих кальцинозних та фіброзних конгломератів, наявності казеозного некрозу та набухання, які знайшли своє відображення в даних УЗД, всі бляшки були поділені на 3 типи:

• 1-й тип - "м'які", пухкі бляшки з низькою акустичною щільністю та амплітудою ехо-сигналу в діапазоні від 8 до 18 Дб (рис. 3.28.а);
• 2-й тип – гетерогенні бляшки з широким діапазоном амплітудних характеристик інтенсивності ехо-сигналу (рис. 3.28.б);
• 3-й тип – щільні, гомогенні бляшки з високою частотою амплітуд гістограми у смузі інтенсивності ехо-сигналу від 19 до 35-40 Дб рис. 3.28.в);

Дискримінантний аналіз результатів В-сканування та морфологічного дослідження показав достовірність ультразвукової ідентифікації пухких ліпідних накладень у 95,8 %, гетерогенних фіброзних бляшок у 77,5 % та щільних кальцинованих та покритих виразками бляшок у 80 % випадків.
Не позбавлені цікавості наші спостереження локалізації атеросклеротичних бляшок різних типіву каротидному басейні (рис. 3.29). Так, бляшки 1-го типу в 90% випадків розташовувалися в нижній та середній третинах ОСА, у ряді спостережень циркулярно звужуючи просвіт судини протягом до 2 см. гетерогенної структури(2-го типу) зустрічалися частіше (83%) у верхній третині та в області біфуркації ОСА. Атероматозні накладення 3-го (гомогенного) структурного типу у 94% спостережень локалізовувалися в області біфуркації та у гирлах ВСА; такі бляшки в 34% випадків мали концентричну форму з виступаючими в просвіт судини фрагментами, в 8% - неправильну раковиноподібну форму, найбільш ймовірно, внаслідок виразки поверхні бляшки. Серед усіх хворих з виявленим атеросклерозом сонних артерій у 12% виявлено поєднання бляшок різних структурних типів в одній судині та багатоповерхове ураження ОСА та ВСА.

Важливо відзначити, що, не знайшовши прямої залежності між ступенем стенозування сонних артерій та тяжкістю клінічних проявів ХЦВН, ми виявили зв'язок між структурними типами атеросклеротичного ураження судин та особливостями клінічної симптоматики. Так, у 173 хворих зі стенозами ВСА менше 75% при 3-му (щільному, гомогенному) структурному типібляшок неврологічний дефіцит спостерігався лише у 5% випадків, тоді як наявність пухких та гетерогенних бляшок у 64% хворих супроводжувалося неврологічними порушеннямирізної тяжкості (канд.мед.наук
М.П.Плотніков).
З урахуванням викладеного, при оцінці атеросклеротичного ураження сонних артерій за допомогою В-ангіосканування, нам доцільно визначати не лише ступінь стенозування судин, а й інтенсивність ехо-сигналу, що характеризує структурні особливості атероматозних накладень, що, у свою чергу, підтверджено повним збігом результатів УЗД із даними гістоморфологічного дослідження.
Як було зазначено вище, нині дуплексне сканування сонних артерій (див. рис. 3.22) є головним методом діагностики ка-

ротидних стенозів. Стандартизоване дуплексне УЗД лежить в основі багатоцентрових міжнародних досліджень, таких як “Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke” (ACSRS) та “Asymptomatic Carotid Surgery Trial” (ACST), у яких ми брали участь. На думку деяких дослідників, за своєю діагностичною значущістю дуплексне УЗД перевершує ангіографію навіть при передопераційному обстеженні хворих на каротидний атеросклероз. Ось, що пише професор П.Р.Ф.Белл із Великобританії: “ У нашій практиці ангіографія не виконується, якщо до цього немає спеціальних показаньМи покладаємося виключно на характер поразки за даними дуплексного сканування. Ангіографія призначається, якщо при дуплексному скануванні є проксимальний або дистальний обрив зображення, і вона не робиться всім хворим. У нас не було проблем при дотриманні цього правилабільш ніж у 300 спостереженнях каротидних ендартеректомій” .
Дуплексне скануваннядозволяє добре візуалізувати атеро-склеротичну бляшку і визначати характерні зміникровотоку в ділянці стенозу (рис. 3.30).
При стенозі ВСА на допплерограмах виявляють такі найважливіші зміни:

• ділянка артерії з підвищеною швидкістюкровотоку в галузі звуження просвіту судини атеросклеротичною бляшкою (рис. 3.30.б);
• ділянку артерії з турбулентним струмом крові, що виражається в типовому накладенні допплерівських високочастотних сигналів (пов'язаних з підвищенням швидкості потоку) та низькочастотних сигналів (обумовлених вібрацією стінок судини) (рис. 3.30.в);
• зниження швидкості кровотоку у ВСА на 30% та більше порівняно з контрлатеральною артерією;
• зменшення діастолічної складової швидкості кровотоку в ОСА порівняно з контрлатеральною артерією.

Використовуваний у літературі термін "гемодинамічно значимий стеноз" досі не отримав достатньо чіткого визначення. Під ним зазвичай мають на увазі таку стадію стенозуючого процесу, при якій виникає зниження мозкового кровотоку. Клінічно було встановлено, що ішемічні порушення мозкового кровообігу з найбільшою частотою виникають при звуженні просвіту ВСА на 75-90%. Однак у ряді випадків навіть повна оклюзія ВСА може не виявлятися клінічно і, навпаки, ішемічні мозкові катастрофи можуть розвиватися при невеликих стенозах. Це зумовлено тим, що небезпека розвитку церебральної артеріо-артеріальної емболії залежить не від ступеня стенозування, а від структури атеросклеротичної бляшки, виразок та крововиливів, інтрамуральних та пристінкових тромбів.

Мал. 3.31. Ультразвукова класифікація атеросклеротичних бляшок у сонних артеріях. А - схематичне зображення ехоморфоструктури бляшок; Б – ультразвукове зображення бляшок (вказані стрілками). Інші пояснення у тексті.

У сучасній зарубіжній літературі для поєднання подібних атеросклеротичних поразок сонних артерій визначено таке поняття, як “ембологенний потенціал бляшки з нестабільною морфологічною структурою”.
Сучасні УЗ-прилади 4-5 покоління оснащені спеціальними програмамикомп'ютерної обробки зображення, що дозволяє з високою точністю вимірювати акустичні параметри ехо-сигналу, що у свою чергу, дає можливість детально аналізувати структурні характеристики об'єкта, що вивчається, зокрема - морфологічні особливостіатеросклеротичних бляшок.
На підставі результатів УЗД запропоновано різні класифікаціїкаротидних атеросклеротичних бляшок. Наприклад, їх ділять на гомогенні та гетерогенні, виділяють також м'які, щільні та кальциновані бляшки. Більш прогресивною є класифікація, описана в 1993 р. і знайшла своє застосування в міжнародному багатоцентрове дослідженняза протоколом ACSRS. В цій
класифікації виділено 5 ехо-типів атеросклеротичних бляшок каротидної локалізації (рис. 3.31).
Тип I: однорідні ехонегативні (м'які) бляшки з наявністю (або без) ехопозитивної (щільної) покришки;
Тип II: переважно ехонегативні бляшки з більш ніж 50% ехопозитивними компонентами;
Тип III: переважно ехопозитивні бляшки з більш ніж 50% ехонегативними включеннями;
Тип IV: однорідні ехопозитивні (щільні) бляшки;
Тип V: бляшки, які неможливо класифікувати через те, що велика кальцифікація створює інтенсивну акустичну тінь.
При клінічному зіставленні виявлено, що ехопозитивні, щільні фіброзовані бляшки з товстою фіброзною покришкою частіше

Таблиця 3.1.
Співвідношення кістково-брахіального індексу (ЛБІ) з тяжкістю клінічних проявів артеріальної недостатності нижніх кінцівок.
Величина ЛБІ, ум.од. Клінічна ознака
1,2±0,1 норма
0,6±0,2 переміжна кульгавість
0,3±0,1 ішемічний біль у спокої

1. 1 ±0,1 загрозливий некроз тканин

зустрічаються у асимптомних хворих та розглядаються як бляшки зі стабільною морфоструктурою. Бляшки ехонегативні, м'які, з багатим відкладенням ліпідів або з крововиливами, що частіше виявлялися у хворих з симптомами ХЦВН, були пов'язані з високою частотою мозкових інсультів.
Ця класифікація визнана більш надійною в динамічному спостереженніза хворими з каротидними стенозами порівняно з об'єктивним неврологічним дослідженням, оскільки запропоновані градації атеросклеротичних бляшок дозволяють краще ідентифікувати каротидні ураження високим ризиком ішемічного інсульту.
На закінчення залишається коротко згадати про те, що на сьогоднішній день єдиним реальним засобом усунення стенозу та профілактики інсульту залишається операція каротидної ендартеректомії, одним із аспектів якої є проблема рестенозу. При цьому показано, що протягом двох років після операції рестеноз зазвичай пов'язаний з гіперплазією ендотелію і гладком'язових клітин інтими, а більш пізні терміни- З новоутворюваною атеросклеротичною бляшкою. У свя-
У
Мал. 3.33. Приклад ультразвукової спектрограми стегнової (А), підколінної (Б) і задньої великогомілкової (В) артерій здорової людини.

1. - систолічний пік; хвилі спектро-грами прямого (2), зворотного (3) та відбитого (4) кровотоку; 5 - смуга частот огинаючої спектрограми; 6 - систолічне вікно.

з цим, цілком очевидно, що в тривалому післяопераційне спостереженняза такими пацієнтами методом вибору є якісне дуплексне УЗД сонних артерій.
УЗД черевної аорти та магістральних артерійнижніх кінцівок дозволяє визначати рівень сегментарної оклюзії, тяжкість стенозуючого ураження судин та вираженість порушень регіонарного кровообігу у хворих на ОАНК.
В ангіохірургічній практиці найбільш поширеною є УЗ-допплерографія (флуометрія), яка дає можливість оцінити пульсовий кровотік, систолічний тиск (рис. 3.32) та швидкість кровотоку за артеріями. При ОААНК важливим діагностичним показникомє рівень регіонарного систолічного тискуу різних сегментах кінцевостей порівняно з величиною АТ у плечовій артерії.
Дослідження виконують при горизонтальному положенніхворого. Манжету сфігмоманометра шириною 18 см накладають на досліджувану ділянку кінцівки (стегно, гомілку); УЗ-датчик встановлюють проекції артерії під кутом 45° убік припливу крові; поява першого сигналу під час випускання повітря з манжети показує величину систолічного АТ у цьому сегменті. Аналогічно вимірюють тиск у плечових артеріях, після чого обчислюють індекс регіонарного тиску систоли, як відношення тиску в сегменті ноги до величини тиску в брахіальній артерії. У здорових людей цей індекс зазвичай перевищує 1,0.
У хворих на ОААНК при ішемії II ступеня індекс тиску на стегні коливається від 0,9 до

1. 8. Човниково-брахіальний індекс (ЛБІ) знижується приблизно до 0,7. при ішемії III ступеняЛБІ знижується до 0,5. при ішемії

1. ступеня ЛБІ падає до 0,3 і нижче. Іншими словами, при поразці, що оклюзує Рис. 3.34. артерій нижніх кінцівок зниження ЛЗВ

Ультразвукове корелює з тяжкістю тканинної ішемії ангіосканування (табл. 31)
черев-HoiA аорти (АТ) Графічна реєстрація Д-УЗД дозволя-
здорової людини в
поздовжній (А) та
поперечної (Б)
проекції.

Мал. 3.36. Ультразвукове зображенняатеросклеротичної бляшки (вказана стрілками) у стегнової артерії при поздовжньому (А) та поперечному (Б) скануванні.

ет оцінювати якісні та кількісні характеристики кровотоку в судинах кінцівок (рис. 3.21, 3.33). Якісна характеристикавключає оцінку огинаючої спектрограми, величину спектрального розширення. У нормі є 3 хвилі спектрограми: прямого, зворотного та відбитого кровотоку; вузька смуга частот розташовується вздовж огинаючої спектрограми, під систолічним піком формується вікно (рис. 3.33).
При оклюзії аортоклубового сегмента на спектрограмі стегнової артерії реєструється порушення форми огинаючої, зникнення зворотного та відбитого кровотоку, збільшення часу підйому кривої та зниження пікової систолічної частоти. Такі ж зміни спостерігаються у кровотоку по підколінній артерії у хворих з оклюзією стегнового сегмента.
При стенозі клубової, стегнової артерії на спектрограмах з дистальних судин відзначаються притуплення вершини, зникнення хвилі зворотного кровотоку, зниження пікової систолічної частоти
Метод В-сканування дає можливість візуальної оцінки атеросклеротичного ураження черевної аорти та її магістральних гілок.
За літературними даними, використання УЗ-ангіосканування дозволяє отримати зображення аорти у всіх здорових осіб. Сканування в поздовжній площині, так само як і в поперечній, дає Рис. 3.37. узі загальної стегнової (А), можливість вивчати аорту на мак-
підколін-ної (Б) і задньої великогомілкової симальної протязі. При
(В) артерій здорової людини в цьому режимі аорта має вигляд трубчастої
дуплексного сканування.

структури, що поступово звужується в дистальному напрямку. У нормі стінок аорти гладкий, рівний контур, їх товщина не перевищує 3 мм. Стінка аорти значно товща стінки, розташованої поруч нижньої порожнистої вени. В обох площинах сканування просвіт аорти (діаметром 2,0-2,4 см) однорідний, не містить жодних включень та відбитих сигналів, має темний колір(Рис. 3.34). Відмінною особливістюаорти є чітко видима при В-скануванні пульсація на всьому протязі аорти, що збігається з серцевими скороченнями.
При поперечному скануванні в області біфуркації аорти по обидва боки хребта можна розрізнити два невеликі, діаметром 1,11,2 см, округлі пульсуючі утворення - загальні клубові артерії.
Здухвинні артерії як праворуч, так і ліворуч, простежуються протягом 6-8 см у дистальному напрямку від біфуркації аорти. Вони мають вигляд трубчастих структур з рівними, гладкими контурами внутрішньо-


1

2

А

Б

Мал. 3.38. Дуплексне сканування нестенозуючого атеросклерозу стегнової артерії.

1. - Мітка встановлена ​​в центральній частині просвіту судини. Амплітуда та конфігурація спектрограми кровотоку (А) не відрізняється від норми (див. рис. 3.33.А).
2. - Мітка встановлена ​​над бляшкою. На допплерограмі (Б) реєструється зменшення швидкості та турбулентний характер кровотоку: зниження систолічного піку, розширення спектру частот, зникнення вікна та хвилі відбитого кровотоку.

ній поверхні стін і чітко видиму пульсацію. Діаметр загальних клубових артерійдорівнює 1,1±0,1 см, а зовнішніх клубових

• 0,9±0,1 см.

Дослідження периферичних артерійпочинають з стегнового пучка, для чого УЗ-датчик мають вертикально, безпосередньо під пупартової зв'язкою в анатомічній проекції судин. Під постійним візуальним контролем досліджуваної судини датчик зміщують вниз переднемедіальной поверхні стегна. При цьому оцінюється стан стегнової артерії на максимальному протязі у дистальному напрямку. Аналогічно досліджують підколінну артерію, У положенні хворого лежачи на животі (рис. 3.35).
Уражені атеросклерозом стінки периферичних артерій мають нерівні контури(Рис. 3.36). Відбиваюча здатність їх різна: максимальний ехосигнал дають кальциновані бляшки, інші ділянки стінки мають меншу інтенсивність відбиття, проте вона завжди вища, ніж у стінок неураженої судини.
У місцях стенозування артерій, як правило, добре видно ділянки кальцинозу стінки, які відрізняються вищою ехоплотністю. Проте на відміну повної оклюзії завжди збережений просвіт судини.
При стенозах спостерігається феномен зникнення пульсації стінок артерії. Локальні стенози зумовлюють зникнення пульсації, що важко розрізнити, на невеликій ділянці артерії. У разі протяжного стенозу добре помітно зниження пульсації при наближенні до зони стенозу.

Для дослідження черевної аорти, черевної, мезентеріальних та ниркових артерій використовуємо конвексний датчик 2.5-5 МГц.

Натискайте на зображення, щоб збільшити.

Фото.Ниркові артерії відходять від черевної аорти трохи нижче за верхню брижової артерії- На рівні II поперекового хребця. Кпереду від ниркової артерії розташовується ниркова вена, у воротах нирки обидві судини перебувають кпереду від ниркової балії. Права ниркова артерія – це єдиний велика посудина, що проходить позаду нижньої порожнистої вени. Ліва ниркова вена проходить через «пінцет» між аортою та верхньою брижової артерією. Часто зустрічається кільцеподібна ліва ниркова вена, коли одна гілка розташовується попереду, а інша - позаду аорти.

Спочатку оцінимо розміри нирки, товщину паренхіми, стан чашково-лоханкового комплексу. Далі простежимо аорту від черевного ствола до біфуркації при режимах сірої шкали і ЦДК. За наявності атеросклеротичних бляшок в аорті, можливий стеноз усть. ниркової артерії, особливо у літніх чи хворих цукровим діабетом. Якщо можливо, знайдіть ниркові артерії на поперечному зрізі аорти при скануванні через передню стінку живота, рухаючи датчик від верхньої артерії брижової вздовж аорти. Праву ниркову артерію знайти простіше, ніж ліву. Простежимо її перебіг від аорти до воріт нирки, де вона поділяється на сегментарні гілки. Ліву ниркову артерію краще видно у положенні на боці. Ретельно огляньте черевну аортуі нирки, щоб виявити додаткові гілки ниркових артерій з нижніх відділіваорти або клубових артерій.

Фото.А - При ЦДК видно, що від аорти (АТ) відходить права ниркова артерія (RRА) і прямує до воріт нирки; спереду від правої ниркової артерії розташовується права ниркова вена (RRV). Акустичним вікном є паренхіма печінки. Б — При ЦДК у положенні правому боці акустичним вікном служить ліва нирка- добре видно як ліва ниркова артерія і вена у воротах нирки діляться на сегментарні та міжчасткові судини. Кілька додаткових ниркових артерій (стрілки) йдуть до лівої нирки.

Фото.А - У воротах нирки головна ниркова артерія ділиться на п'ять сегментарних: задня, верхівкова, верхня, середня та нижня. Сегментарні артерії проходять через синус і поділяються на міжчасткові артерії, що розташовуються між пірамідами в паренхімі нирки. Міжчасткові артерії продовжуються в дугоподібні (аа. arcuatae) → міждолькові (аа. interlobular) → артеріоли клубочків (vas afferens), що приносять, → капілярні клубочки (glomeruli). Кров від клубочка відтікає в артерії, що виносять, з яких формуються прямі венули (venulae rectae) і міждолькові вени (venae interlobulares). Міждолькові вени та прямі венули утворюють дугові вени (vv. arcuatae). Потім кров надходить у міжчасткові (vv.interlobares) → сегментарні (vv. segmentares) → ниркові вени (v. renales) → нижню порожнисту вену.

Слід оцінити ниркову артерію при виході з аорти, в проксимальному, середньому та дистальному сегменті, а також верхівкову, середню та нижню сегментарні артерії. Як мінімум, у семи точках по обидва боки проводимо спектральний аналіз доплерівської кривої. Прозвертайте увагу на високошвидкісний потік та турбулентність, оскільки вони можуть бути пов'язані зі стенозом.

Важливо!Кут між площиною сканування та посудиною має бути від 30° до 60°.

Оцінюємо пікову систолічну (PSV) та кінцево-діастолічну (EDV) швидкості кровотоку, а також час прискорення (Ao AT). Пікова систолічна(PSV) та кінцева діастолічна (EDV) Швидкості визначаються на вершині найвищого систолічного піку і в кінці діастоли, відповідно. Час прискорення(Ao AT) визначається від початку систолічного руху до високого систолічного піку. Систолічне прискорення(Ao Accel) визначається шляхом поділу пікової систолічної зміни швидкості кровотоку на час прискорення. Індекс резистентності(RI) = (пікова систолічна швидкість кровотоку – швидкість кровотоку в кінці діастоли) / пікова систолічна швидкість кровотоку.

Нормальний спектр ниркових артерій та судин паренхіми нирок має виражений систолічний пік з антеградним діастолічним потоком протягом усього серцевого циклу. У нормі у дорослих пікова систолічна швидкість (PSV) у нирковій артерії 100-180 см/с, звичайно діастолічна швидкість(EDV) - 25-50 см/с; RI на головній нирковій артерії в ділянці воріт нирки повинен бути менше 0.7, а на міжчасткових артеріях 0.34-0.74, різниця RI правої та лівої нирки не перевищує 0,05.

Фото. A - Спектр від середньої частини правої ниркової артерії у 2-денної дівчинки демонструє виражений систолічний пік з антеградним потоком по всій діастолі. B - Спектр від внутрішньониркової артерії у недоношеної 26-денної дівчинки показує відносно високий опір (RI 0,88), який вважається нормальним для недоношених новонароджених.

Гемодинамічно значущий стеноз ниркової артерії зазвичай визначається при зменшенні діаметра на 50-60%. Критерії для діагностики гемодинамічно значущого стенозу ниркової артерії:

• Пікова систолічна швидкість ниркової артерії 180-200 см/сек або більше;
• Співвідношення піку систоли в нирковій артерії та піку систоли в аорті на рівні ниркової артерії (RAR) перевищує 3.3;

Важливо!Молоді пацієнти без стенозу можуть мати високі (понад 180 см/сек) значення систолічного піку аорти та її гілок. Літні пацієнти з тяжкою серцевою недостатністю та поганим серцевим викидом можуть мати низький систолічний пік навіть у ділянці стенозу. Співвідношення піку систоли в нирковій артерії та піку систоли в аорті на рівні ниркової артерії дозволяє нівелювати ці особливості.

• При стенозі ниркової артерії кровотік у дистальних відділах (внутрішньониркові судини) згасає – “tardus-parvus” ефект. Tardus означає повільно чи пізно, а parvus дрібно чи мало. Tardus вказує, що систолічне прискорення повільне і час досягнення пікової систолічної швидкості збільшується. Parvus свідчить про те, що систолічний пік має низьку висоту, що означає повільну швидкість потоку. Індекс прискорення менше 300 см/сек 2 або час розгону понад 0,07 секунди вважається ненормальним і вказує на стеноз ниркової артерії в 60% випадків. Деякі автори використовують прискорення 0,10 або 0,12 секунд як відсічення для значних стенозів, що підвищує специфічність.
• Співвідношення пікової систолічної швидкості ниркової та міжчасткової артерій (RIR) не повинно перевищувати 5.

Фото.Стеноз правої ниркової артерії при доплерографії. А – Підвищена пікова систолічна швидкість ниркової артерії – 382,3 см/сек. Б - пікова систолічна швидкість аорти на рівні ниркових артерій - 88.6 см/сек. Нирково-аортальне співвідношення становить 4,3, що свідчить про значний стеноз ниркової артерії. На внутрішньониркових сегментарних артеріях є демпфування сигналу - характерна крива tardus-parvus. Зверніть увагу на округлий контур раннього систолічного піку і тривалий час розгону.

Важливо!Стеноз ниркової артерії можна запідозрити непрямим ознакам— загасання доплерівського сигналу в сегментарних або міжчасткових артеріях. Оцінка внутрішньониркового кровотоку - це легкий, точний і швидкий спосібвиявлення ниркового стенозу.

Але не можна використовувати лише цей метод. Форма кривих при доплері внутрішньониркових артерій залежить від еластичності судин, резистентності мікроциркуляторного русла, а також від струму крові, що входить. У пацієнтів із змінами в дрібних судинахнирок, наприклад, при діабетичної нефропатії, феномен загасання сигналу у внутрішньониркових судинах навіть при високому рівністеноз ниркової артерії може бути знищений. Навпаки, затухаючі внутрішньониркові хвилі можна побачити без значущого стенозу ниркової артерії у хворих з аортальним стенозом або оклюзією аорти.

Фото.А – Стеноз ниркової артерії зліва: пікова систолічна швидкість – 419 см/сек, кінцева діастолічна швидкість – 42,8 см/сек, індекс резистентності – 0,9. Б - пікова систолічна швидкість в лівій нирковій артерії 282 см/сек, що вказує на стеноз. Зверніть увагу (малюнок В), доплер внутрішньониркових судин на вигляд нормальний. Стеноз було підтверджено під час магнітно-резонансної ангіографії.

Фото.Виражений стеноз правої ниркової артерії у молодого чоловіка: А - На ангіограмі виражений стеноз у середньому сегменті правої головної ниркової артерії (товста стрілка) та додаткова артерія (тонкі стрілки). Б - Пікова систолічна швидкість на нирковій артерії всього 111 см/сек - спектральний доплер не бачить стенозу. На кольоровому доплері помітно звуження правої ниркової артерії (стрілка). AO - аорта; GB - жовчний міхур; IVC - нижня порожниста вена; LI - печінка; РК - права нирка; RRA – права ниркова артерія.

Фото.Виражений стеноз середнього сегмента правої ниркової артерії у Літня жінка. А - пікова систолічна швидкість (PSV) на нирковій артерії 438 см/сек, нирково-аортальне співвідношення 5,1 (438/86). Б - Спектральний аналіз міжчасткової артерії показує типові для стенозу зміни: низька PSV - 14 см/сек; час прискорення систоли 0,18 секунди, IR 0,43, співвідношення ниркова/міждолова артерії (RIR) 438/14=31,3. На ангіографії стеноз у середньому сегменті правої ниркової артерії підтверджений.

Фото.При спектральній доплерографії нирок у чоловіка похилого віку виявили зміни на рівні внутрішньониркових артерій: A — Спектральний аналіз сегментарної артерії показує турбулентний і хаотичним характер струму крові — сплески сигналу по контуру (стрілки), але час систолічного прискорення не змінено — 0,04 секунди. B — На міжчастковій артерії ламінарний потік крові — гладкий контур, але час систолічного прискорення збільшено — 0,13 секунди. C - Ангіографія показує виражений стеноз середнього сегмента лівої ниркової артерії.