Методика фізичної реабілітації хворих на ІХС на санаторному етапі. При ішемічній хворобі серця Реабілітація після ібс

Кардіореабілітація - EURODOCTOR.ru - 2009

Реабілітація при ІХС має на меті відновлення стану серцево-судинної системи, зміцнення загального стану організму та підготовка організму до колишньої фізичної активності.

Перший період реабілітації при ІХС – це адаптація. Пацієнт повинен звикнути до нових кліматичних умов, навіть якщо колишні були гіршими. Акліматизація пацієнта до нових кліматичних умов може тривати близько кількох днів. У ході цього періоду проводиться первинне медичне обстеження пацієнта: лікарі проводять оцінку стану здоров'я пацієнта, його готовність до фізичних навантажень (підйом сходами, гімнастика, лікувальна ходьба). Поступово обсяг фізичного навантаження пацієнта зростає під контролем лікаря. Це проявляється у самообслуговуванні, відвідування їдальні та прогулянок територією санаторію.

Наступний етап реабілітації – основний етап. Він доїться від двох до трьох тижнів. Протягом цього періоду збільшується фізичне навантаження, тривалість, швидкість лікувальної ходьби.

На третьому завершальному етапі реабілітації проводиться заключне обстеження пацієнта. У цей час проводиться оцінка переносимості лікувальної гімнастики, дозованої ходьби та підйомів сходами.

Отже, як Ви вже зрозуміли, основне у кардіореабілітації – це дозоване фізичне навантаження. Це пов'язано з тим, що саме фізична активність як би «тренує» серцевий м'яз і готує його до майбутніх навантажень за щоденної активності, роботи і т.д.

Крім того, наразі достовірно доведено, що фізичні навантаження знижують ризик розвитку серцево-судинних захворювань. Така лікувальна гімнастика може бути профілактикою як розвитку інфарктів, так і інсультів, а також для відновного лікування.

Терренкур -ще один чудовий засіб реабілітації при захворюваннях серця, в т.ч. та ІХС. Терренкур – це дозовані по відстані, часу та куту нахилу піші сходження. Простіше кажучи, терренкур - це метод лікування дозованою ходьбою спеціально організованими маршрутами. Для терренкура не потрібний особливий інвентар або інструменти. Була б гарна гірка. Крім того, підйом сходами – це теж терренкур. Терренкур – це ефективний засіб для тренування серця, що постраждав від ІХС. Крім того, при терренкур неможливо перестаратися, оскільки навантаження вже заздалегідь розраховане та дозоване.

Однак, сучасні тренажери дозволяють проводити терренкур без гірок і сходів. Замість сходження в гору може використовуватися спеціальна механічна доріжка з кутом нахилу, що змінюється, а ходьбу по сходах може замінити степ - тренажер. Такі тренажери дозволяють більш точно регулювати навантаження, забезпечують терміновий контроль, зворотний зв'язок і, що важливо, не залежать від примх погоди.

Важливо пам'ятати, що терренкур – це дозоване навантаження. І не слід намагатися першим забратися на круту гору або найшвидше здолати сходи. Терренкур – це не спорт, а лікувальна фізкультура!

У деяких може виникнути питання, як же можуть поєднуватися навантаження на серце та ІХС? Адже, здавалося б, треба всіляко щадити серцевий м'яз. Однак, це не так, і переоцінити користь фізичних вправ при реабілітації після ІХС – важко.

По-перше, фізична активність допомагає знизити масу тіла, підвищити силу та тонус м'язів. При фізичному навантаженні покращується кровопостачання всіх органів та тканин в організмі, нормалізується доставка кисню до всіх клітин організму.

Крім того, саме серце потроху тренується, і звикає працювати при дещо більшому навантаженні, але при цьому, не доходячи до виснаження. Таким чином, серце «вчиться» працювати за такого навантаження, яке буде за звичайних умов, на роботі, вдома тощо.

Ще варто відзначити такий факт, що фізичні навантаження допомагають зняти емоційну напругу та боротися з депресією та стресом. Після лікувальної гімнастики, як правило, зникають тривожність та занепокоєння. А при регулярних заняттях лікувальної гімнастики зникають безсоння та дратівливість. А як відомо, емоційна складова при ІХС – не менш важливий фактор. Адже, як стверджують фахівці, однією із причин розвитку хвороб серцево-судинної системи є нервово-емоційні навантаження. А лікувальна гімнастика допоможе впоратися з ними.

Важливим моментом при лікувальній гімнастиці є те, що при цьому тренуються не лише серцевий м'яз, а й кровоносні судини серця (коронарні аретрії). При цьому стінка судин стає міцнішою, а також покращується її здатність пристосовуватися до перепадів тиску.

Залежно від стану організму, крім лікувальної гімнастики та ходьби, можуть застосовуватися й інші види фізичної активності, наприклад, біг, енергійна ходьба, їзда на велосипеді або заняття на велотренажері, плавання, танці, катання на ковзанах або на лижах. А ось такі види навантажень, як теніс, волейбол, баскетбол, заняття на тренажерах, не підходять для лікування та профілактики серцево-судинних захворювань, навпаки, вони протипоказані, оскільки статичні тривалі навантаження спричиняють підвищення артеріального тиску та біль у серці.

Крім лікувальної гімнастики, яка, безперечно, є провідним методом реабілітації у хворих на ІХС, для відновлення хворих після цієї недуги застосовуються також фітотерапія та аромотерапія. Лікарі-фітотерапевти кожного пацієнта підбирають лікувальні збори трав. Благотворним впливом на серцево-судинну систему мають такі рослини: астрагал пушистоквітковий, гірчиця сарептська, конвалія травнева, морква посівна, м'ята перцева, калина звичайна, кардамон.

Крім того, сьогодні для реабілітації хворих після ІХС широко застосовується і такий цікавий метод лікування, як аромотерапія.Ароматерапія – метод профілактики та лікування хвороб за допомогою різних ароматів. Такий позитивний вплив запахів на людину відомий ще з давніх часів. Відомо, що жоден лікар Стародавнього Риму, Китаю, Єгипту чи Греції не обходився без лікувальних ароматичних олій. На якийсь час застосування лікувальних олій у медичній практиці було незаслужено забуте. Проте сучасна медицина знову повертається до накопиченого протягом тисячоліть досвіду застосування ароматів у лікуванні хвороб. Для відновлення нормальної роботи серцево-судинної системи використовуються лимонна олія, олія меліси, шавлії, лаванди, розмарину. Санаторій має в своєму розпорядженні спеціально обладнані кабінети для аромапроцедур.

Робота з психологом проводиться у тому випадку, якщо вона потрібна. Якщо Ви страждаєте на депресію, або перенесли стрес, то, безперечно, важлива і психологічна реабілітація, одночасно з лікувальною фізкультурою. Пам'ятайте, що стрес може збільшити перебіг захворювання, призвести до загострення. Ось чому така важлива правильна психологічна реабілітація.

Дієта- Ще один важливий аспект реабілітації. Правильна дієта важлива для профілактики атеросклерозу – основна причина ІХС. Спеціально для Вас дієту розробить лікар-дієтолог, з урахуванням Ваших уподобань. Звісно, ​​від певної їжі доведеться відмовитись. Є менше солі і жирів, і більше овочів і фруктів. Це важливо, тому що при надлишковому надходженні холестерину в організм лікувальна фізкультура буде малоефективною.

Професор Терентьєв Володимир Петрович,Доктор медичних наук, Заслужений лікар РФ, Завідувач кафедри внутрішніх хвороб №1 РостДМУ, Член Міжнародного товариства з кардіологічної реабілітації, Член Правління Всеросійського наукового товариства кардіологів

Професор Багмет Олександр Данилович, Доктор медичних наук, Завідувач кафедри поліклінічної терапії РостДМУ

Професор Кастанаян Олександр Олександрович, Доктор медичних наук, Завідувач кафедри внутрішніх хвороб РостДМУ, Завідувач ревматологічного відділення РостДМУ

Лікар вищої кваліфікаційної категорії, Лікар-кардіолог

РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ

Реабілітації, тобто відновної терапії, хворих з серцево-судинними захворюваннями, метою якої є можливе повніше відновлення працездатності хворих, в СРСР приділялася серйозна увага з давніх-давен. Ще 30-ті роки Г. Ф. Лангом були сформульовані основні засади відновлювальної терапії кардіологічних хворих. Стосовно лікування хворих із серцевою недостатністю Г. Ф. Ланг виділив три етапи.

На першому етапі, на його думку, досягається відновлення компенсації за допомогою медикаментозних засобів, дієти та спокою. Другий етап передбачає можливе підвищення працездатності серця або, вірніше, всього апарату кровообігу за допомогою фізичних методів лікування - гімнастики, масажу, лікувальної фізкультури, а також бальнеотерапевтичних і кліматичних впливів.

Реабілітація хворих. Третій етап лікування, згідно з Г. Ф. Лангом, практично зводиться до встановлення та проведення під лікарським контролем трудового та побутового режиму, що відповідає стану хворого та функціональної здатності його серцево-судинної системи.

Можна бачити, що висунуті Г. Ф. Ланг принципи зберігають своє значення і в даний час. Важливим слід вважати також пропозицію Г. Ф. Ланга диференціювати поняття відновлення працездатності та працездатності, маючи на увазі під першою здатність до роботи взагалі, а під другою – здатність хворого виконувати роботу за своєю професією. Відповідно до цих положень, які по суті випливали з самої Практики радянської охорони здоров'я, в СРСР складалася та розвивалася система відновного лікування осіб із захворюваннями серцево-судинної системи. Для ефективного вирішення зазначеного завдання в нашій країні створено сприятливі умови: неухильно розширюється мережа лікарень та поліклінік, удосконалюються методи функціональної діагностики та лікування, розвивається та приймає все більш досконалі форми санаторно-курортної справи, покращується трудова експертиза та працевлаштування хворих із захворюваннями серцево-судинної системи .

Таким чином, до того часу, коли в зарубіжній медицині знайшов широке застосування термін «реабілітація» стосовно хворих на серцево-судинні захворювання, у Радянському Союзі вже були розроблені теоретичні основи та практичні шляхи відновного лікування цих хворих. Не випадково видний американський кардіолог Raab неодноразово звертав увагу на те, що щороку 5 млн. американців змушені виїжджати за межі своєї країни до центрів здоров'я, тоді як у СРСР до послуг громадян надані тисячі санаторіїв та курортів, де вони проходять один із важливих етапів. реабілітації (Raab, 1962, 1963)

Реабілітація хворих. Термін «реабілітація» стосовно осіб із захворюваннями серцево-судинної системи, що з'явився вперше в 1956 р. на сторінках радянського медичного друку, з'явився швидше лінгвістичною новинкою.

Слід, проте, сказати, що у останні роки нашій країні значно зріс інтерес до проблеми відновного лікування кардіологічних хворих. Ведуться серйозні дослідження з наукового обґрунтування принципів, критеріїв та методів відновного лікування хворих на різних етапах реабілітації, здійснюється об'єднання в єдину систему різних установ, які беруть участь у відновлювальній терапії кардіологічних хворих, створюються центри реабілітації.

Велика увага до проблеми відновного лікування хворих на серцево-судинні захворювання диктується багатьма обставинами, серед яких неухильне зростання числа хворих на ці захворювання є одним з найбільш суттєвих. У нашій країні, як і в інших економічно розвинених країнах, захворювання серцево-судинної системи посідають перше місце серед причин інвалідності.

В. А. Нестеров і В. А. Якобашвілі (1969) повідомляють, що в 1964 р. в Краснодарі атеросклероз коронарних артерій та інфаркт міокарда були найчастішими причинами інвалідності серед усіх серцево-судинних захворювань, становлячи 69,5-84 на 10 000 населення.

Серцево-судинні захворювання є здебільшого людей середнього та похилого віку, що становлять значну частину населення. Якщо ж взяти до уваги, що за останні роки виявляється виражений зсув захворюваності на серцево-судинні захворювання у бік молодшого віку, то необхідність успішного вирішення завдань, пов'язаних з проблемою реабілітацій, стає ще очевиднішою.

Реабілітація хворих. Успіхи, досягнуті в лікуванні хворих на гострий інфаркт міокарда, дозволили зменшити летальність при інфаркті міокарда приблизно в 2 рази.

У зв'язку з цим помітно збільшилася кількість осіб, які перенесли інфаркт міокарда і в той же час втратили працездатність. Згідно з Pell і D'Alonzo (1964), близько 75% осіб, які перенесли перший інфаркт міокарда, протягом найближчих 5 років залишаються живими. До цієї категорії належать частіше люди, які перебувають у найбільш продуктивному та творчому віці, наділені великим життєвим та професійним досвідом, які приносять неоціненну користь суспільству.

За матеріалами ЦІЕТИН (1970), заснованим на аналізі 364 випадків інфаркту міокарда, 51% хворих були у віці 50-59 років, 29% - у віці 40-49 років, 9% - у віці 30-39 років. Відзначено значну різницю у віці за групами інвалідності: серед обмежено працездатних осіб віком 40-49 років було 35,5% у віці 30-39 років - 16,8%, це майже в 3 рази більше, ніж у групі непрацездатних.

Відхід хворих з активного трудового життя пов'язаний із чималими збитками для держави, в якій би сфері професійної діяльності вони до цього не працювали. Проілюструємо це положення даними Helander (1970), що відбивають величину шкоди, заподіяної національної продукції через серцево-судинні захворювання. Йдеться, зокрема, про шведське місто Альвсборг з населенням 375000 чол., де в 1963 р. було 2657 хворих і їм виплачувалася пенсія з непрацездатності в середньому за 90 днів. Відповідними розрахунками встановлено, що через непрацездатність цих хворих було втрачено близько 2,5% національного доходу. Якби ці хворі були працездатні, вони змогли б у 1970 р. дати продукцію на 125 млн. американських доларів.

Реабілітація хворих. Коли йдеться про людей старших вікових груп, то й тут проблема реабілітації має не менше значення, зокрема її соціальний та сімейний аспекти.

Хоча в цих випадках відновне лікування не завжди має на меті повернення хворого до трудової діяльності, проте успішне відновлення у таких хворих здатність до самообслуговування, можливості справлятися з повсякденними побутовими справами полегшує становище інших членів сім'ї і дозволяє $м повернутися до роботи.

Сказаним, безумовно, не вичерпується величезне значення реабілітації у комплексі заходів боротьби з серцево-судинними захворюваннями та його наслідками. Різноманітність та складність цього розділу серцево-судинної патології змушують автора зупинитися на характеристиці лише деяких аспектів цієї проблеми.

Насамперед слід торкнутися змісту поняття реабілітації. Згідно з визначенням ВООЗ (1965), реабілітація, або відновне лікування, є сукупністю лікувальних та соціально-економічних заходів, покликаних забезпечити особам з порушеннями внаслідок хвороби такого фізичного, психічного та соціального стану, який дозволив би їм знову включитися в життя та зайняти відповідне їх можливостям становище у суспільстві.

Реабілітація хворих. До медичних аспектів належать питання ранньої діагностики та своєчасної госпіталізації хворих, можливо раннього застосування патогенетичної терапії та ін.

фізичний аспект, що є частиною медичної реабілітації, передбачає всі можливі заходи щодо відновлення фізичної працездатності, що досягається своєчасною та адекватною активізацією хворих, застосуванням лікувальної фізкультури, а також проведенням фізичних тренувань, що поступово наростають за інтенсивністю, протягом більш-менш тривалого періоду часу.

Важливе значення має психологічний (або психічний) аспект проблеми, який передбачає подолання негативних реакцій з боку психіки хворого, що виникають у зв'язку з хворобою та обумовленою нею зміною матеріального та соціального становища хворого.

Професійний та соціально-економічний аспекти торкаються питань пристосування хворого до відповідного виду праці за спеціальністю або його перекваліфікації, що надає хворому можливість матеріального самозабезпечення у зв'язку з самостійністю у трудовій діяльності. Таким чином, професійний та соціально-економічний аспекти реабілітації належать до галузі, пов'язаної з працездатністю, працевлаштуванням, взаємовідносинами хворого та суспільства, хворого та членів його сім'ї тощо.

Реабілітація хворих. Існує нечіткість у визначенні та трактуванні різних етапів реабілітації.

Нерідко різні аспекти реабілітації поєднуються з її етапами, немає єдності у розумінні початку термінів реабілітації.

Насамперед слід наголосити, що думка про реабілітацію має бути в центрі уваги лікаря вже з часу його першого контакту з хворим. При цьому повинні враховуватися фізіологічні, психологічні, клінічні, соціально-економічні проблеми, які висуває перед хворим захворювання, що виникло у нього. Реабілітацію необхідно розглядати як невід'ємну частину медичного лікування, яке є сукупністю органічно пов'язаних між собою терапевтичних заходів. Реабілітація хворих із серцево-судинними захворюваннями, зокрема хворих на ІХС, є одним із розділів загальної проблеми реабілітації, що вимагає від медичних працівників та суспільства вжиття всіх можливих заходів, які б дозволили повернути людину, яка тимчасово стала інвалідом, до продуктивної праці.

Досі фази реабілітації розумілися різними авторами по-різному, був загальноприйнятої класифікації. Е. І. Чазов (1970), Askanas (1968) розрізняють лікарняний та післялікарняний етапи. Післялікарняний етап складається з: а) санаторного; б) поліклінічного; в) за місцем роботи. Цим етапам відповідають: 1) період стабілізації (консолідації інфаркту міокарда під впливом раннього та комплексного лікування в умовах стаціонару); 2) період мобілізації, що переважно триває в санаторних умовах і має на меті виявлення та найбільший розвиток компенсаторних можливостей організму; 3) період реактивації, пов'язаної з поверненням хворого до професійної діяльності (Є. І. Чазов, 1970; Konig, 1969).

Реабілітація хворих. Існують і інші класифікації, які нині мають лише історичне значення.

Наприклад можна послатися визначення етапів реабілітацій, які дають Rulli і Venerando (1968). Автори виділяють три етапи, перший у тому числі полягає у визначенні стану хворого, другий - у пристосуванні його до нових умов і третій - включення їх у роботу, якщо це сумісно з фактичною працездатністю хворого.

Подібне уявлення про етапи реабілітації малоприйнятне для клініцистів. Недоліком є ​​те, що реабілітація за цією класифікацією є чимось самостійним, у відриві від лікувального процесу, що є однією з неодмінних умов успішного відновлення працездатності.

З клінічної точки зору найбільш прийнятною та зручною є класифікація фаз реабілітації хворих на інфаркт міокарда, запропонована Комітетом експертів ВООЗ (1968), за якою розрізняють: 1) лікарняну фазу, що починається з моменту надходження хворого до стаціонару; 2) фазу реконвалесценції (видужання); програма цієї фази виконується у центрах реабілітації чи, у крайньому разі, вдома під наглядом фахівців; у цю фазу відбувається одужання хворого; 3) фазу постконвалесценції (підтримуючу), ця фаза триває решту життя хворого і проводиться при тривалому диспансерному спостереженні.

Реабілітація хворих. Знання фізіологічних основ реабілітації є одним із вузлових питань у цій проблемі, що визначають правильну орієнтацію лікарів в оцінці працездатності та працездатності хворих та адекватний контроль за проведенням реабілітаційних заходів.

Як, яким чином і в якій мірі фізичне навантаження (робота) або інший вид навантаження впливає на серцево-судинну систему хворого, які механізми, що забезпечують адаптацію хворого до фізичного або іншого навантаження, які шляхи найбільш ефективного використання функціональних резервів, що збереглися у хворого, і поліпшення функціонального стану серцево -судинної та інших систем організму, - ось далеко неповний перелік питань, що відноситься до фізіологічних основ реабілітації, В силу великої значущості даного аспекту проблеми вважаємо за необхідне охарактеризувати його більш докладно.

ФІЗІОЛОГІЧНІ ОСНОВИ РЕАБІЛІТАЦІЇ ХВОРИХ СЕРЦЕВО-СУДИННИМИ ЗАХВОРЮВАННЯМИ

В даний час на підставі даних клінічних та епідеміологічних досліджень склалася думка, що достатня фізична активність може бути одним із реальних засобів профілактики ІХС. Крім того, встановлено, що покращення механічної функції пошкодженого міокарда, зокрема при коронарній недостатності, і відповідно підвищення фізичної активності в цілому відіграють важливу роль у комплексі заходів щодо реабілітації хворих на ІХС та у попередженні рецидивів захворювання (Hellerstein, 1969).

У цьому положенні по суті головна мета, яку переслідують дослідження з фізіологічних аспектів реабілітації при ІХС.

Реабілітація хворих. Вона зводиться до вивчення ефектів фізичного навантаження на функціональний стан серцево-судинної системи.

Ми повністю поділяємо точку зору Varnauskas (1969), яка полягає в тому, що незалежно від методів відновного лікування та пов'язаних з ними фізіологічних механізмів адаптація системи кровообігу до фізичної (м'язової) роботи, з одного боку, займає центральне положення в оцінці ефекту відновного лікування, а з іншого - саме регулярне фізичне навантаження (тренування) сприймається як цінний засіб реабілітації хворих.

У зв'язку з цим суттєво знати, який тип фізичного навантаження при цьому використовується, чим характеризуються адаптаційні реакції серцево-судинної системи при фізичному навантаженні, у тому числі в умовах попереднього фізичного тренування, які важливі відмінності в адаптаційних реакціях між здоровими людьми та хворими. При цьому повинні враховуватись зміни, що відбуваються з боку дихальної та м'язової систем, нервової системи та деяких видів обміну речовин.

У літературі термін «фізична напруга» зазвичай вживається по відношенню до ритмічної або динамічної м'язової напруги. У зв'язку з цим розрізняють роботу статичних м'язів з переважним ізометричним м'язовим скороченням і динамічну з переважним ізотонічним скороченням. Фізіологічні подібності та відмінності між ними виражаються в тому, що м'язове скорочення супроводжується в тому й іншому випадку розширенням кровоносних судин, проте при ритмічному скороченні відбувається збільшення кровотоку по дилятованих судин.

Реабілітація хворих. При статичному (ізометричному) скороченні дилятовані судини піддаються компресії м'язом, що скоротився, що призводить до зменшення кровотоку в них.

Слід, проте, сказати, що з динамічному скороченні також відбувається механічна компресія судин, але вона має минущий (ритмічний) характер, тоді як із статичному скороченні компресійні екстраваскулярні на судини зумовлюють постійне зниження кровотоку з них.

Диференціація видів м'язового скорочення заснована на особливостях кінетики окисних метаболічних процесів у тканинах і знаходиться відповідно до переважно анаеробного, аеробного або змішаного типів тканинного дихання.

Анаеробний тип дихання зазвичай є при напруженій та короткочасній фізичній роботі, за умов якої відбувається значне скорочення кисневої заборгованості. Остання компенсується під час відпочинку.

Аеробний тип дихання уражає роботи, виконуваної протягом багато часу без великих фізичних зусиль. У цих умовах досягається рівновага між потребами, доставкою та споживанням кисню. Такий відносно стабільний стан називається в літературі як steady state.

Реабілітація хворих. У нормальних умовах фізичної активності в людини має місце поєднання згаданих видів роботи з різними рівнями кисневої заборгованості, т. о. йдеться про роботу, темп і інтенсивність якої може змінюватися, але може залишатися на рівні steady state.

Згідно з наявними спостереженнями, центральна серцево-судинна відповідь на м'язове скорочення, помірне за силою, але доходить до ступеня стомлення, зводиться лише до локальної зміни кровотоку. В умовах стомлення м'язи серцево-судинні реакції характеризуються драматичним підвищенням систолічного та діастолічного системного артеріального тиску. При цьому частота серцевих скорочень та ударний викид помірно збільшуються (Andersen, 1970).

Ми навмисно навели ці дані, запозичені з робіт Rulli (1969), Bruce (1970), Andersen (1970), тому що вважаємо, що вони мають певне значення для практичних заходів щодо реабілітації у сенсі вибору найбільш раціональних форм та ступенів фізичного тренування хворих та оцінки їхньої реакції на фізичне навантаження.

Як критерії оцінки функціонального стану серцево-судинної системи, в тому числі в умовах фізичного навантаження, в даний час використовуються наступні показники: ударний об'єм крові та число серцевих скорочень, висота артеріального тиску і величина периферичного судинного опору, артеріо-венозна різниця по кисню та розподіл периферичного струму крові

Реабілітація хворих. Тим часом для більш глибокої характеристики функціонального стану організму, його резервних та компенсаторних можливостей поряд із дослідженнями основних гемодинамічних зрушень не менш важливим вважатимуться вивчення кисневого режиму.

Вивчення функціонального стану цих систем дозволяє отримати більш повне уявлення про участь кардіальних та екстракардіальних факторів у механізмах адаптації організму серцевого хворого до фізичного навантаження.

Необхідність вивчення різних показників, що характеризують функцію серцево-судинної системи та дихання, випливає із основного призначення системи кровообігу. Воно полягає у створенні адекватного кровотоку через капіляри, що забезпечує необхідний рівень тканинного обміну. Цей механізм лежить в основі пристосування периферичного кровообігу до метаболічних потреб тканин.

Дослідження показали, що у всіх здорових при фізичному навантаженні відбувається збільшення серцевого індексу в середньому на 63% (з коливаннями від 07 до 23 л/м 2 ) вихідного рівня. У обстежених хворих приріст хвилинного обсягу виявився неадекватним. Серцевий викид був більш інертним у хворих з мітральним стенозом та атеросклеротичним кардіосклерозом (в середньому він збільшився на 25 та 22% відповідно), у 2 хворих з вираженим постінфарктним кардіосклерозом цей показник навіть трохи знизився. При цих захворюваннях, особливо при мітральному стенозі, відмічені найнижчі показники серцевого викиду та в умовах спокою. Подібні результати були отримані і в інших дослідженнях.

Реабілітація хворих. Можна припустити, зниження серцевого викиду при мітральному стенозі пов'язані з обмеженням припливу крові внаслідок розвитку другого бар'єру, депонування крові в деяких хворих.

При атеросклеротичному кардіосклерозі викид зменшений, ймовірно, внаслідок зниження скорочувальної здатності міокарда, зменшення коронарного резерву та, можливо, існування розвантажувальних рефлексів на міокард. До аналогічних висновків приходять і інші автори (А. С. Сметнєв та І. І. Сівков, 1965; Г. Д. Карпова, 1966; С. М. Каменкер, 1966; Donald, 1959; Chapman і Fraser, 1954;: Harvey е. а., 1962). Певне значення у зменшенні серцевого індексу, мабуть, має і миготлива аритмія, яка була зареєстрована у 8 хворих з мітральним стенозом та у 4 – з кардіосклерозом.

Очевидно, зазначені механізми набувають ще більшого значення при цих захворюваннях в умовах фізичного навантаження.

Для порівняння наведемо показники серцевого індексу у хворих на гіпертонічну хворобу, з легеневим серцем і недостатністю аортальних клапанів. У всіх цих хворих вихідні показники були в межах величин, властивих здоровим особам, або перевищували їх. Це стосувалося, зокрема, хворих з легеневим серцем та хворих з недостатністю аортальних клапанів. При фізичному навантаженні у всіх хворих спостерігалося значне збільшення показників серцевого індексу: на 54% – при легеневому серці, на 53% – при гіпертонічній хворобі та на 38% – при аортальній недостатності.

Реабілітація хворих. Значне збільшення серцевого викиду при фізичному навантаженні у хворих на гіпертонічну хворобу, невидимому, зумовлене гіпертрофією лівого шлуночка та пов'язаною з нею гіперфункцією міокарда.

Разом з тим при легеневому серці існують механізми, що обмежують приплив крові до серця, зокрема вдутригрудний тиск. Його збільшення навіть у спокої може досягти значних величин, а при фізичному навантаженні воно підвищується ще більше, що призводить до обмеження припливу крові до серця. Мабуть, якби цей фактор був відсутній, слід очікувати ще більшого приросту хвилинного обсягу у хворих із легеневим серцем.

Щодо хворих з аортальною недостатністю, то; незважаючи на порівняно високий показник серцевого індексу у спокої, при фізичному навантаженні його приріст становив лише 38% вихідного рівня, тобто був значно меншим, ніж у здорових. Це може вказувати на те, що механізми, які забезпечують нормальний рівень кровотоку в умовах спокою (великий діастолічний об'єм, гіпертрофія та гіперфункція міокарда), не здатні підтримати хвилинний об'єм у цих хворих адекватно при фізичному навантаженні.

Аналіз даних про зміну серцевого індексу показує, що збільшення хвилинного об'єму крові при фізичному навантаженні у здорових людей відбувається за рахунок збільшення ударного об'єму. У хворих із захворюваннями серця серцевий викид збільшується в основному за рахунок почастішання серцевих скорочень. Більше того, у ряду хворих при фізичному навантаженні зменшувався систолічний об'єм внаслідок зменшення діастолічного наповнення серця через різку тахікардію.

Реабілітація хворих. Отже, характерною особливістю гемодинаміки у серцевих хворих та при ІХС без ознак або з початковими ознаками серцевої недостатності є неадекватне зростання серцевого викиду, що реалізується в основному лише за рахунок почастішання серцевих скорочень.

Зменшення хвилинного об'єму крові у спокої та неадекватне його підвищення при фізичному навантаженні можуть компенсуватися за рахунок мобілізації різних систем, зокрема дихальних ресурсів (збільшення обсягу вентиляції, поглинання кисню тощо). З цієї точки зору цікавить вивчення кисневого режиму та вентиляції під впливом фізичного навантаження. В результаті цих досліджень, проведених з використанням апарату «Белау», нам вдалося виявити певні відмінності у показниках газообміну та легеневої вентиляції у різних груп хворих.

Хвилинний обсяг дихання (МОД) у спокої був дещо вищим у хворих, ніж у здорових, яке приріст значно перевищував показник у контролі. Цей факт свідчить про компенсаторну реакцію апарату дихання при захворюваннях серця, коли приріст хвилинного об'єму крові стає неадекватним ступеню фізичного навантаження. Так, МОД збільшився у здорових осіб на 70%, при мітральному стенозі – на 105%, аортальному пороку – на 90%, гіпертонічної хвороби – на 90%, атеросклеротичному кардіосклерозі – на 95% та при легеневому серці – на 70%.

Відмінності у змінах МОД особливо значні у хворих на мітральний стеноз і атеросклеротичний кардіосклероз, у яких уже в умовах спокою ставлення МОД до хвилинного об'єму крові значно більше, ніж у здорових. Однак слід врахувати, що підвищення обсягу вентиляції дається дорогою ціною і потребує додаткової витрати енергії.

Реабілітація хворих. Так, якщо у здорових збільшення обсягу вентиляції в 2 рази супроводжується підвищенням роботи дихання також приблизно в 2 рази, то у хворих із захворюваннями серця приріст роботи дихання значно вищий.

У хворих фізичне навантаження супроводжується збільшенням поглинання кисню, але внаслідок зниження резервних та адаптаційних здібностей апарату кровообігу це збільшення відбувається у відновлювальному періоді, тоді як під час фізичного навантаження споживання кисню нижче, ніж у здорових. Таким чином, відношення кількості спожитого кисню під час навантаження до рівня його у відновному періоді (коефіцієнт відновлення – КВ) знижується, причому по-різному у різних хворих. У контрольній групі коефіцієнт відновлення дорівнював 1,88, при мітральному стенозі - 1,19, при атеросклеротичному кардіосклерозі-1,08, при аортальному порокі -1,65, при гіпертонічній хворобі - 1,58.

Якщо зіставити ці показники з результатами гемодинамічних досліджень, можна чітко бачити, що вони у повній відповідності з особливостями гемодинаміки в хворих цих груп. Наприклад, при мітральному стенозі та атеросклеротичному кардіосклерозі, як ми вже вказували, відзначалися найнижчі показники серцевого викиду у спокої та при фізичному навантаженні. Природно, як і киснева заборгованість у цих хворих виявилася вищою.

Енергетичні витрати організму повніше характеризуються показниками витрати кисню на одиницю роботи та показником ефективності праці (ЕТ - відношення виконаної роботи до витрати енергії). Ці показники характеризують економічність праці.

Реабілітація хворих. У контрольній групі показник дорівнює 1,99 мл/кгм, а ЕТ – 23,79%.

У хворих ці показники суттєво змінювалися: при мітральному стенозі 2,27 мл/кгм та 20,32% відповідно, при атеросклеротичному кардіосклерозі 2,28 мл/кгм та 20,76%, при аортальному пороку 2,41 мл/кгм та 20, 02%, при гіпертонічній хворобі 2,46 мл/кгм та 19,80%, при легеневому серці 2,45 мл/кгм та 20,44% відповідно.

Збільшення споживання кисню на одиницю роботи та зменшення ефективності праці можуть свідчити про те, що виконання роботи у хворих вимагало значно більшої напруги насамперед серцево-судинної системи, ніж у здорових.

Наведені дані, засновані на порівняльному вивченні ряду показників гемодинаміки та кисневого режиму у здорових та серцевих хворих, вказують на суттєві відхилення досліджених показників у хворих із серцево-судинною патологією, що особливо чітко виявляються за допомогою фізичного навантаження. Ці відхилення різко виражені, зокрема, у хворих на ІХС (коронарний атеросклероз III стадії за класифікацією A. Л. М'ясникова) і у хворих з мітральним стенозом. Результати цих досліджень дозволяють визнати, що серед механізмів, що забезпечують адаптацію організму до фізичного навантаження, поряд з кардіальними певну роль грають екстракардіальні фактори.

Реабілітація хворих. Останні компенсують наявні порушення у функціональному стані серцево-судинної системи, головним чином за рахунок мобілізації дихальних резервів.

Виявлена ​​нами відповідність змін показників, що характеризують кисневий режим і легеневу вентиляцію, з гемодинамічними зрушеннями, що спостерігалися у хворих після фізичного навантаження, дає підставу використовувати метод вивчення показників легеневої вентиляції та газообміну як самостійного та достатньо інформативного критерію для оцінки функціонального стану організму. фізичне навантаження. Цінність методу спіроергометрії полягає, таким чином, у тому, що він дає можливість досліджувати інтегральну функцію кровообігу та дихання у їх взаємодії.

Такий висновок підтверджено спеціальними дослідженнями, проведеними Інститутом кардіології АМН СРСР ім. A. Л. М'ясникова (Д. М. Аронов та К. А. Меметов), в яких методом спіроергометрії були вивчені газовий обмін та легенева вентиляція під впливом фізичного навантаження у хворих на ІХС.

Було досліджено 59 чоловіків із атеросклерозом коронарних артерій віком від 33 до 65 років. З них 35 страждали на атеросклероз коронарних артерій III стадії (за класифікацією А. Л. М'ясникова) і мали атеросклеротичний постінфарктний кардіосклероз з вираженими змінами міокарда. У 24 хворих був атеросклероз коронарних артерій І стадії. Як контроль досліджено 30 практично здорових осіб того ж віку. Методика дослідження полягала у вивченні газообміну та легеневої вентиляції спочатку у спокої, під час фізичного навантаження в умовах steady state та після неї. Спіроергометрія проводилася на апараті «Белау» після попереднього навчання хворих на дихання через загубник. Фізичне навантаження в межах 40-60 Вт давалося протягом 3 хв у вигляді сходження по одноступінчастих сходах у заданому ритмі.

Реабілітація хворих. Можна бачити суттєві відмінності, виявлені насамперед із боку коефіцієнта відновлення (КВ).

Якщо в нормі він дорівнює 1,48, то у хворих на ІХС при аналогічному навантаженні він значно нижчий - 1,11 при I стадії та 0,82 при III стадії коронарного атеросклерозу. Ми надаємо цьому показнику істотне значення, оскільки він дозволяє глибше оцінити стан резервних та адаптаційних можливостей апарату кровообігу за умов навантаження. Зниження величини цього показника у хворих на коронарний атеросклероз пов'язане з тим, що підвищене поглинання кисню відбувається не під час фізичного навантаження, а в основному у відновлювальному періоді - під час відпочинку.

Це свідчить про знижену здатність серцево-судинної системи адаптувати кровотік в органах і тканинах до навантажень, що пред'являються організму. На цьому ж малюнку можна побачити, що з прогресуванням коронарного атеросклерозу збільшується споживання кисню на 1 Кгм роботи (ПОг/кгм). Якщо в контрольній групі на 1 кгм роботи витрачається в середньому 2,12 мл кисню, то у хворих на атеросклероз коронарних артерій I стадії на той же обсяг роботи необхідно 2,26 мл, а у хворих на III стадії захворювання - 2,63 мл кисню. Видно також, що з хворих чітко знижується ефективність праці (ЕТ). Ефективність праці в контрольній групі, у хворих на коронарний атеросклероз I та III стадії відповідно дорівнювала 22,3%, 20,78% та 18,94%.

Таким чином, у хворих на ІХС спостерігається підвищення споживання кисню на одиницю роботи та зниження ефективності праці. Це свідчить про те, що економічність праці у таких хворих знижена, виконання роботи вимагає від них великої витрати енергії, великої напруги скорочувальної функції міокарда та легеневої вентиляції.

Аналіз даних, отриманих в результаті цих досліджень, показав, що підвищення споживання кисню на 1 кг роботи у хворих на ІХС супроводжується зниженням порівняно з нормою коефіцієнта використання кисню (КІ), особливо при фізичному навантаженні.

Реабілітація хворих. КІ, як відомо, є величиною, що характеризує ефективність легеневої вентиляції, і залежить як від стану системи дихання, так і від ударного об'єму серця, тобто від скоротливої ​​здатності міокарда.

Які компенсаторні механізми забезпечують енергетичні витрати хворих під час фізичного навантаження? Дослідження показують, що у хворих як у спокої, так і особливо при навантаженні збільшується хвилинний об'єм дихання (МОД). З іншого боку, виявлено низький приріст споживання кисню за одиницю часу при навантаженні (394 мл у хворих проти 509 мл у здорових). Мінімальний приріст споживання кисню в одиницю часу вказує на знижену здатність міокарда до збільшення хвилинного обсягу, про що свідчать дані про зміну серцевого індексу у хворих на ІХС під впливом фізичного навантаження, наведені вище.

Наведені дослідження характеризують переважно загальні закономірності у змінах функціонального стану апарату кровообігу та дихання, що виникають під впливом фізичного навантаження у хворих на ІХС та інші захворювання серцево-судинної системи. На основі цих даних вдається певною мірою зрозуміти механізми, з одного боку, загальні, а з іншого - специфічні для кожного виду патології, що забезпечують адаптацію серцевих хворих до фізичного навантаження.

Закінчуючи виклад цього розділу, вважаємо за необхідне підкреслити, що ми не ставили собі завдання обговорити всі сторони цієї складної проблеми - проблеми адаптації серцево-судинної системи хворих на ІХС до різного роду навантажень. Саме визначення та вимір оптимальної працездатності при захворюваннях серцево-судинної системи пов'язані з багатьма ще не вирішеними питаннями.

Реабілітація хворих. До них, зокрема, відноситься вплив на процес адаптації статі, віку, ступеня фізичної підготовки (тренованості) людини, її емоційної (психологічної) налаштованості та ін.

Стосовно хворих ІХС при оцінці адаптаційних можливостей серцево-судинної системи, звичайно, необхідно враховувати також ступінь і поширеність атеросклеротичного ураження коронарних судин, можливість поєднання уражень коронарних судин з іншими локалізаціями атеросклерозу, наприклад мозковий, периферичний та ін. При цьому необхідно брати до уваги ступінь ураженості самого серцевого м'яза, вираженість і характер клінічних проявів хвороби, давність перенесеного інфаркту міокарда, кількість інфарктів у минулому, наявність ускладнень та ін. Проте знання їх, на наш погляд, дозволить глибше зрозуміти фізіологічні основи реабілітації.

Особливо мало вивченим є питання про зміни регіонарного кровообігу як у здорових, так і хворих у умовах фізичного навантаження. Це стосується, зокрема, таких судинних басейнів, як коронарний, мозковий, нирковий. Динаміка змін кровотоку в цих органах та перерозподіл крові при атеросклеротичному ураженні судин можуть вплинути на процес адаптації хворого до фізичного навантаження. Тим часом у цьому відношенні є лише непрямі дані, засновані на дослідженні показників гемодинаміки, газообміну та функції дихання електрокардіограми та ін.

Раніше ми спеціально зупинялися на компенсаторно-пристосувальних механізмах, що розвиваються в системі коронарного кровообігу при його порушеннях, зокрема на значенні при цьому колатерального кровообігу, на понятті коронарного резерву та ін. впливи на коронарний кровотік можуть мати безпосереднє відношення до вивчення фізіологічних основ реабілітації при ІХС, можливостей і механізмів адаптації хворих до фізичного навантаження.

Реабілітація хворих. Усі матеріали та судження, наведені вище, стосувалися впливу короткочасного фізичного навантаження на функціональні системи організму.

Між тим, принципово важливе значення для проблеми реабілітації мали б дані, що характеризують зміни функціонального стану серцево-судинної системи під впливом тривалого фізичного тренування.

ЗАСТОСУВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ ХВОРИХ ІШЕМІЧНОЇ ХВОРОБИ СЕРЦЯ ДО ФІЗИЧНОЇ ТРЕНУВАННЯ

У літературі є численні повідомлення про сприятливий вплив систематичних фізичних тренувань на клінічний стан хворих на ІХС, проте спеціальних робіт, присвячених вивченню фізіологічних механізмів, що визначають адаптацію серцево-судинної системи до фізичного тренування, мало мало.

Є експериментальні спостереження на тваринах, згідно з якими систематичні фізичні навантаження сприяють розвитку колатерального кровообігу та покращенню кровопостачання міокарда.

Певний інтерес мають спостереження Varnauskas (1960), отримані внаслідок контрастної ангіографії коронарних судин у хворих на ІХС до та під час гострої гіпоксії, спричиненої вдиханням 10% суміші кисню з повітрям.

Реабілітація хворих. Автор спостерігав при цьому помітне збільшення мережі колатеральних судин та видиме розширення гілок коронарних судин.

На підставі подібних спостережень висувається припущення, що систематичне фізичне навантаження або тренування, викликаючи посилення наявної в умовах коронарного атеросклерозу гіпоксії міокарда, може сприяти розкриттю та новоутворенню колатеральних судин, а також розширенню основних гілок коронарних судин, тим самим покращуючи.

Таке припущення робиться головним чином на підставі даних, отриманих в експерименті на тварин, у яких, однак, зміни міокарда, подібні до наявних при ІХС у людини, зазвичай відтворюють за допомогою стенозування або перев'язки однієї або кількох гілок коронарних судин. В цілому ж коронарна система тварин не уражена процесом, подібним до атеросклерозу, а тому є певні межі можливого використання результатів дослідів для розуміння процесів, що відбуваються в людському серці, ураженому атеросклерозом.

Взяти хоча б, наприклад, питання можливості коронарних судин, уражених атеросклеротическим процесом, до розширення. Хоча загальна думка з цього приводу і зводиться до заперечення такої можливості, оскільки, як передбачається, судини і без того перебувають у стані максимального розширення, ми вважаємо, що це питання слід розглядати з позиції стадійності перебігу ІТТ, про що докладно йшлося у розділі про патогенез ішемічної хвороби серця. Можна припустити, що в першому періоді хвороби і в фазі другого періоду, що компенсується, коронарні судини, головним чином судини дрібного калібру, здатні до подальшого розширення, тобто вони зберігають констрикторний тонус, завдяки якому і існує потенціал їх розширення.

Реабілітація хворих. Ми наводили низку доказів на користь виправданості такого уявлення, хоч і вважаємо за необхідне подальше вивчення цього питання.

Більше документована фактичними даними можливість розвитку колатерального кровообігу в умовах стенозуючого коронарного атеросклерозу. У цьому плані велика роль належить, як відомо, чиннику часу. З одного боку, це доводиться морфологічними даними, що свідчать про розвиток інтенсивної мережі колатеральних судин при стенозуючому атеросклерозі, особливо в осіб похилого віку, і про відсутність розвиненої мережі колатералів при гострій закупорці однієї з гілок коронарних артерій при малій мірі атеросклерозу. .

З іншого боку, згідно з експериментальними спостереженнями, поступове зменшення кровопостачання міокарда, спричинене дозованим звуженням одного з основних стволів коронарних судин або послідовною перев'язкою кількох гілок, що відходять від основного ствола коронарних артерій, супроводжується розкриттям та утворенням колатеральних судин.

Ці дані хоч і не відповідають прямо на питання про те, якою мірою регулярне фізичне тренування здатне надати стимулюючий вплив на розвиток колатералей, проте свідчать про велику роль у розвитку колатерального кровообігу гіпоксичного фактора. Ступінь останнього, з одного боку, не повинен бути настільки великим, щоб призвести до пошкодження міокарда, з іншого боку повинен бути достатнім, щоб викликати відповідну судиннорозширювальну реакцію.

Реабілітація хворих. Ретельне вивчення механізму та особливостей розвитку міжкоронарних анастомозів в експерименті на собаках за поступової (хронічної) оклюзії коронарної артерії виявило цікаві закономірності (Schaper, 1969).

Насамперед встановлено, що процес новоутворення колатеральних судин у відповідь на коронарну оклюзію відбувається за рахунок мітотичної проліферації ендотеліальних клітин, гладком'язових клітин та фібробластів, допускається також можливість метапластичної трансформації ендотеліальних клітин у гладком'язові. На думку автора цього дослідження, процес зростання судин тісно пов'язаний з пошкодженням артерії, тобто з напругою судинної стінки, що зросла, проксимальніше оклюзії і з хімічними впливами з гіпоксичної тканини. У цих умовах активізується синтез всіх складових частин артеріальної стінки, і нормальні коронарні артерії розвиваються здебільшого через 6 місяців після коронарної оклюзії. Спочатку у розвитку колатерального кровообігу бере участь багато артеріол, але лише деякі з них трансформуються у великі коронарні артерії, інші з часом повністю вироджуються.

Встановлені закономірності у розвитку колатерального кровообігу важливі з погляду вивчення чинників, створюють постійний стимул збереження та подальшому формуванню додаткової, манівної судинної мережі.

Ми вважаємо, що одним з таких факторів може бути адекватне тривале фізичне тренування, що викликає, що викликає в системі коронарного кровообігу певний ступінь напруги і підвищує інтенсивність метаболічних процесів в міокарді.

Реабілітація хворих. Висуваючи це становище, ми усвідомлюємо, що воно певною мірою носить гіпотетичний характер.

На практиці ми нерідко зустрічаємося з хворими на ІХС, у яких найменше фізичне зусилля викликає різке погіршення стану, що проявляється ангінозним або астматичним нападом, погіршенням коронарного кровообігу та показників ЕКГ. У таких випадках, коли коронарний резерв вичерпаний, навряд чи можна розраховувати на сприятливий ефект фізичного тренування, яке має поступитися місцем прямо протилежній тактиці, що передбачає зменшення роботи серця та потреби його в кисні. Такого ж висновку приходять Mussafia зі співавторами (1969) на підставі вивчення 100 різних за тяжкістю хворих на ІХС, яким застосовувалися проби з дозованим фізичним навантаженням та нітрогліцерином.

При аналізі механізмів гемодинамічної адаптації до фізичного тренування слід брати до уваги її ефект на регуляцію периферичного кровотоку та процес перерозподілу крові. Одне й те саме навантаження, але спостереженням Varnauskas (1966), може викликати помітне зниження кровотоку у низці внутрішніх органів, насамперед у нирках, групи непрацюючих м'язів та інших. У результаті відбувається зменшення величини співвідношення перфузия - вилучення кисню у тканинах, що супроводжується зниженням вмісту кисню у венозної крові та збільшенням артеріо-венозної різниці по кисню. Зниження величини співвідношення перфузія - вилучення кисню може бути викликано шляхом підвищення здатності тканин до вилучення кисню, що пов'язано зі зміною під впливом фізичного тренування активності окислювально-відновних ферментів.

Реабілітація хворих. Таким чином, описані механізми, беручи участь в адаптації серцево-судинної системи до фізичного тренування, дозволяють м'язовим клітинам отримувати більшу кількість кисню.

В результаті очікується поліпшення режиму гемодинаміки, що в першу чергу проявиться зниженням хвилинного об'єму серця. Іншими словами, на виконання роботи з одним і тим же навантаженням після тривалого тренування діяльність серця буде економічнішою, з меншими витратами енергії.

Це положення підтверджується рядом спостережень, що є в Інституті кардіології ім; А. Л. М'ясникова АМН СРСР. У цих дослідженнях була зроблена спроба підвищити адаптаційні можливості серцево-судинної системи та компенсаторні механізми апарату у хворих на серцево-судинні захворювання шляхом застосування систематичних фізичних вправ. Заняття складалися з комплексу лікувальної гімнастики, що чергується з вправами на розслаблення та дихальними вправами.

Тривалість виконання кожного комплексу лікувальної гімнастики відповідно до режиму рухової активності дорівнювала 15-25 хв. Вправи проводили з вихідного положення сидячи або стоячи, у повільному та середньому темпі при поступовому збільшенні фізичного навантаження. Такі вправи сприяють більш рівномірному відтоку крові, запобігають різкому підвищенню тиску в легеневих венах та лівому передсерді.

Реабілітація хворих. Результати динамічного спостереження можна, наприклад, ілюструвати на групі хворих на коронарний атеросклероз, простежених Д. М. Ароновим п К. А. Meметовим.

Після проведеного в умовах санаторію курсу лікування відмічено підвищення коефіцієнта відновлення у хворих на атеросклероз коронарних артерій І стадії на 17,3%, а ІІІ стадії – на 19,5% порівняно з вихідним рівнем. Одночасно відбувалося зниження споживання кисню на 1 кгм роботи, особливо виражене у хворих, які перенесли інфаркт міокарс 2,63 мл кисню на 1 кгм роботи для лікування та 2,2 мл після. У хворих з постінфарктним кардіосклерополіпшенням показників кисневого режиму під впливом систематичного фізичного тренування йшло паралельно поліпшенню показників, що характеризують скорочувальну функцію міокарда.

Описані дані дозволяють вважати, що у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, є можливості відновлення або поліпшення скорочувальної функції серцевого м'яза, що реалізуються в умовах систематичних фізичних тренувань. Можливо, що ці зміни у діяльності серця пов'язані з покращенням метаболічних процесів у міокарді. Таке припущення узгоджується зі спостереженнями, згідно з якими фізичні вправи сприяють переходу іонів калію з поперечносмугастих скелетних м'язів, що скорочуються, в міокард, де в силу хронічної гіпоксії, що розвивається у зв'язку з коронарним атеросклерозом, є порушення електролітного балансу у вигляді зменшення внутрішньоклітинної концентрації калію.

Сприятливий вплив тривалого фізичного тренування на показники гемодинаміки та спіроергометрії у хворих на ІХС, у тому числі у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, показано в роботах McAlpin та Kattus (1966), Gottheiner (1968), Lachmann з співавторами (1969), Bar та ін.

Реабілітація хворих. До факторів, які залучаються до процесу адаптації серцево-судинної системи до фізичних навантажень в умовах тренувань, деякі автори відносять зміни венозної системи.

Вважається, що порушення регуляції тонусу вен може супроводжуватись схильністю до розвитку периферичної веноконстрикції, що веде до виникнення порушень коронарного кровообігу. Усунення чи пом'якшення дії цього чинника сприяє поліпшенню гемодинаміки загалом, що сприятливо відбивається на здатності серцево-судинної системи відповідати фізичні та інші навантаження (Robinson е. а., 1971).

Наведені дослідження є прикладом того, як тривале фізичне тренування може позитивно впливати на процеси пристосування серцево-судинної системи та інших систем організму хворого на ІХС до фізіологічних навантажень, які людина має в житті та професійній діяльності.

Вище йшлося головним чином у тому, з яких механізмів здійснюється ця адаптація. Тим часом з практики добре відомо, що в ряді випадків фізичне навантаження може спричинити тяжкі, часом незворотні порушення діяльності серцево-судинної системи хворого. Так, повідомляється про випадки інфаркту міокарда та смерті під час фізичного навантаження навіть у практично здорових і порівняно молодих людей (Lepeschkin, 1960; Bruce е. а., 1968; Naughton е. а., 1964 та ін.).

Можливість подібних інцидентів обумовлена ​​тим, що ефективні навантаження, що мають на меті сприяти розвитку колатералеї та розширенню вінцевих артерій, повинні бути близькими до критичних, оскільки саме гіпоксія як результат такого навантаження виступає в ролі адекватного подразника, який здатний викликати перелічені вище ефекти.

Реабілітація хворих. Таким чином, по відношенню до хворих на ІХС фізичне навантаження залежно від її інтенсивності та стану хворого може грати роль як патогенного, так і лікувального фактора.

Однією з найважчих завдань реабілітації у зв'язку з цим є встановлення тієї межі ступеня фізичного навантаження, перевищення якої загрожує хворому серйозними наслідками. Це питання, що відноситься до клінічних аспектів реабілітації, оцінки працездатності та працездатності хворих, має безпосередній зв'язок з методами контролю за функціональним станом серцево-судинної системи хворих.

КЛІНІЧНІ АСПЕКТИ РЕАБІЛІТАЦІЇ

Уявлення про здатність хворого до фізичної реадаптації можна отримати на підставі звичайного клінічного дослідження, що передбачає розпитування, огляд та спостереження за хворим при виконанні ним фізичних вправ. На основі клінічних критеріїв зроблено спроби створити різні варіанти функціональної класифікації хворих на ІХС у зв'язку з реабілітацією.

Як приклад можна навести найбільш поширену там класифікацію, засновану на умовах, розроблених Нью-йоркської асоціацією кардіологів (1955). Ця класифікація передбачає чотири функціональні групи хворих залежно від наявності та вираженості у них больового синдрому, задишки та інших суб'єктивних симптомів при фізичній напрузі, стану компенсації та ступеня розладу кровообігу.

Реабілітація хворих. До I групи відносять хворих, у яких в активному стані не виникає болю та ознак декомпенсації.

Навіть значні за рівнем фізичні вправи не викликають таких хворих жодних відхилень проти здоровими людьми.

До ІІ групи належать хворі з незначними симптомами хвороби, що виникають у процесі звичайної діяльності, проте більш напружене фізичне навантаження супроводжується у них задишкою, серцебиттям та нападами стенокардії. У цих хворих немає симптомів декомпенсації.

У ІІІ групу включені хворі, у яких навіть помірні фізичні зусилля викликають напади стенокардії, задишку, серцебиття. Вони можуть розвиватися декомпенсація, проте, піддається терапії.

У хворих IV групи симптоми хвороби є навіть у стані спокою і важко піддаються або зовсім не піддаються лікуванню.

Проте лише клінічний огляд без використання інших, зокрема інструментальних, методів дослідження дозволяє отримати досить адекватну оцінку працездатності хворого лише у 50- 60% випадків (Хроніка ВООЗ, 1969). Це частково залежить, з одного боку, від недостатньої інформативності та об'єктивності анамнестичних даних, з іншого - від того, що несприятливі наслідки фізичних напружень не завжди набувають достатнього клінічного виразу. Через малу надійність клінічних критеріїв вони доповнюються іншими методами дослідження, що найчастіше проводяться в умовах дозованого фізичного навантаження.

Реабілітація хворих. Відомий досвід у цьому плані накопичено у відділенні реабілітації Інституту кардіології ім. A. Л. М'ясникова АМН СРСР.

Як методи, що дають інформацію про реакції серцево-судинної системи на фізичне навантаження у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, була використана телеелектрокардіографія. Ці дослідження проводилися В. М. Старком за допомогою вітчизняного приладу ПЕК-1. Електрокардіограма записувалася в одному з відведень Неба на електрокардіографі з прямим записом. На наступних прикладах телеелектрокардіограм, що відносяться до трьох хворих з перенесеним інфарктом міокарда давністю від 22 до 47 днів, можна бачити, що помірне фізичне навантаження у вигляді ходьби по палаті, прогулянки по коридору і підйому по сходах не викликає несприятливих умов. невеликому почастішання серцевих скорочень, цілком адекватних для даного виду та ступеня навантаження.

При оцінці телеелектрокардіограм даного хворого можна дійти висновку, що резерви коронарного кровообігу дозволяють йому ходити на значні відстані в помірному і навіть швидкому темпі здійснювати підйом на 3-й поверх, але лімітують хворого при підйомі на 4-й поверх.

Ці приклади ілюструють можливості телеелектрокардіографії, перевагою якої є те, що вона дозволяє вивчати реакцію серцево-судинної системи хворих, які перенесли інфаркт міокарда, у природних умовах при виконанні звичних для хворих фізичних навантажень.

Реабілітація хворих. Наступний метод, який був використаний як контроль за станом серцево-судинної системи хворих, це тривалий моніторний електрокардіографічне спостереження.

В умовах відділення реабілітації тривалий моніторний нагляд за ЕКГ хворих, які перенесли інфаркт міокарда, було вперше здійснено в Інституті кардіології ім. A. Л. М'ясникова АМН СРСР. З огляду на особливості методу спостереження за ЕКГ проводилося лише після виконання фізичних навантажень. За допомогою моніторного пристрою вивчалася реакція хворих на виконання різних фізичних навантажень лікувального та побутового характеру, а саме після виконання різних комплексів лікувальної фізкультури, підйому сходами, прогулянок та дозованої ходьби, прийому їжі тощо.

Ці приклади демонструють межі можливості моніторного нагляду за хворими. Цінною властивістю цього методу є можливість сигналізації при раптових погіршення стану хворого, а також можливість спостерігати одночасно за декількома хворими. Недолік полягає у неможливості спостереження за хворим у момент виконання навантаження, а також запис лише одного відведення ЕКГ. Останній недолік притаманний телеелектрокардіографії.

При реєстрації під час навантажень лише одного відведення ЕКГ можна пропустити патологічні зміни, які можуть статися у тих відведеннях, які через технічну недосконалість приладів не записуються. Тому щодо переносимості хворими різних фізичних навантажень необхідно враховувати зміни потенціалу всього серця.

Реабілітація хворих. Крім того, проведення реабілітації передбачає точне кількісне визначення толерантності хворих, які страждають на коронарну недостатність, до фізичних навантажень.

Тому з усіх існуючих методів ми вважаємо найбільш раціональним та показовим метод визначення індивідуальної толерантності хворих до фізичного навантаження, на характеристиці якої зупинимося докладніше.

Дані дослідження проводилися Д. М. Ароновим на 99 хворих із різними стадіями коронарного атеросклерозу (за класифікацією A. Л. М'ясникова). З них з І стадією (ішемічною) було 32 особи, з ІІ стадією (тромбо-некротичною) – 36 осіб та з III стадією (склеротичною) – 31 людина. Хворих з ІІ стадією тобто з гострим інфарктом міокарда, досліджували не раніше ніж через 2 місяці з дня виникнення інфаркту міокарда перед відправкою їх у приміський кардіологічний санаторій. До цього періоду всі вони були активізовані та здійснювали самостійні прогулянки територією інституту.

Приблизно третину становили особи молодого віку (до 39 років включно); переважна кількість хворих була чоловічої статі (91 з 99). Більшість хворих належали до осіб розумової праці. Проте хворі розумової праці до 39 років, зазвичай, систематично протягом багатьох років займалися спортом і мали добре розвинену мускулатуру.

Визначення толерантності до фізичного навантаження велося на велоергометрі, запис ЕКГ у трьох відведеннях по Небу проводилася багатоканальному мінгографі. ЕКГ записувалася в положенні випробуваного сидячи в сідлі ведоергометра до навантаження, а також протягом 10-15 с наприкінці кожної хвилини дослідження та у відновлювальному періоді. Крім того, здійснювався безперервний візуальний осцилоскопічний контроль за діяльністю серця. Поряд з цим вимірювався артеріальний тиск до, під час та після виконання проби.

Реабілітація хворих. Припинення проби з причин, перелічених у пунктах 7-12, проводилося навіть за відсутності негативної динаміки ЕКГ.

фізичне навантаження давалося у зростаючому обсязі, ступенеподібно. Початкове навантаження дорівнювало 50-90 кгм/хв для перенесли гострий інфаркт міокарда, 100-200 кгм/хв для решти хворих і виконувалася випробуваним протягом 5 хв. За відсутності ознак, наведених вище, навантаження збільшувалася на 100% порівняно з вихідною. До виконання кожного наступного ступеня навантаження приступали при повному відновленні контрольної ЕКГ, пульсу та тиску, але не раніше ніж через 10 хв після припинення попереднього навантаження.

Той рівень навантаження, у якому з'являвся одне із вищеперелічених ознак, вважався граничним даного хворого.

Дуже важливим є ретельний відбір хворих для проведення проби з фізичним навантаженням. Остання не повинна проводитися, на нашу думку, у випадках гострого інфаркту міокарда при так званому передінфарктному стані, за наявності катаральних або гарячкових станів. За дотримання цих умов ми в жодного хворого не спостерігали будь-яких ускладнень.

Зважаючи на практичну значущість питання спеціально зупинимося на моментах, що послужили приводом для припинення подальшого виконання навантаження хворим.

Реабілітація хворих. Найбільш частим приводом для цього було горизонтальне або «коритоподібне» зсув вниз на 1 мм і більше інтервалу S - Г в одному (21 людина) або 2 і більше (38 осіб) відведеннях.

Підйом інтервалу S - Т на 1 мм або більше відзначався у 17 осіб, причому 16 з них перенесли інфаркт міокарда 2-3 міс тому або в більш віддалений період. Слід сказати, що підйом S - Т нагору, як правило, наступав у тих відведеннях, де були глибокі зубці Q або QS.

Інверсія зубця Т в одному або більше відведеннях спостерігалася також відносно часто – у 24 із 99 хворих.

Різкі коливання (переважно у бік підвищення) артеріального тиску було виявлено лише в 2 хворих. У жодному разі не спостерігалося тенденції до зниження кров'яного тиску.

Наш досвід показує, що хворі з коронарною недостатністю можуть виконувати значний обсяг роботи, якщо робота провадиться з малою потужністю. При перевищенні потужності «ішемічні» зміни ЕКГ виникають за значно меншого обсягу роботи.

Як ілюстрацію наводимо таке спостереження.

Хворий Т., 50 років, переніс повторний інфаркт міокарда задньої стінки лівого шлуночка серця. Через 27г місяців після гострого інфаркту проведена велоергометрія. Роботу об'ємом 1000 кгм з потужністю 200 кгм/хв виконав без будь-яких об'єктивних та суб'єктивних відхилень. При підвищенні ж потужності роботи з 200 до 250 кгм/хв на 2-й хвилині роботи у хворого з'явилося «ішемічне» зниження інтервалу S-Т у двох відведеннях і виник напад стенокардії.

Реабілітація хворих. Враховуючи цей факт, дуже важливо визначити не тільки загальний обсяг роботи, яку може вільно виконувати хворий на ІХС, але й потужність, з якою ця робота проводиться.

У цьому заслуговують на увагу індивідуальні показники потужності роботи у хворих з коронарною недостатністю, які, за нашими спостереженнями, варіюють в межах 50-600 кгм/хв.

Таким чином, дані визначення толерантності до фізичного навантаження можуть суттєво доповнити уявлення про зрушення, що відбуваються у стані хворих, про резервні можливості коронарного кровообігу і дозволяють тим більш точно визначити ступінь працездатності та працездатності хворих. На основі цих даних можуть бути побудовані більш раціональні та суворо індивідуальні для кожного випадку рекомендації щодо фізичної активності хворого у побутовому та професійному плані.

Цікаві результати дослідження динаміки частоти серцевих скорочень у хворих на ІХС при виконанні ними так званого порогового навантаження, тобто такого навантаження, яке викликає ішемічні зрушення на ЕКГ. Дані змушують з обережністю поставитися до рекомендацій ВООЗ, згідно з якими хворим на інфаркт міокарда в процесі фізичних тренувань можна доводити частоту пульсу до 120 в 1 хв без загрози будь-яких ускладнень. Тому при оцінці фізичної працездатності хворого метод кількісного визначення толерантності хворого до фізичного навантаження порівняно з іншими методами є більш точним та безпечним.

Реабілітація хворих. Наприклад, визначення фізичної працездатності у здорових провадиться за допомогою обчислення коефіцієнта максимального поглинання кисню.

Для його визначення потрібно виконання випробуваним максимальної роботи з доведенням частоти пульсу до 150-200 хв. Наші спостереження з очевидністю свідчать про непридатність такої тактики щодо хворих на ІХС.

При оцінці фізичної працездатності та для успішної реабілітації хворих на ІХС слід брати до уваги вік, характер професії та професійний досвід хворого, умови його життя, ступінь його емоційності та психологічний стан, особливості реакції на сімейну та виробничу обстановку та яр.

На можливість повернення хворого до нормального життя та до трудової діяльності впливають інші чинники, зокрема тривалість вимушеного усунення хворого від професійної діяльності. Згідно зі статистичними даними ВООЗ, ймовірність повернення хворого на працю незалежно від функціонального стану серцево-судинної системи різко зменшується, коли перебування на інвалідності триває більше року.

Через велику значущість психологічних аспектів проблеми реабілітації і водночас малої їх вивченості вважаємо за необхідне охарактеризувати їх докладніше.

Ви можете записатися на прийом до кардіолога за телефоном 8-863-322-03-16 або скористатисяелектронним записом на консультацію.

Редактор статті: Кутенко Володимир Сергійович

Надіслати свою гарну роботу до бази знань просто. Використовуйте форму нижче

Студенти, аспіранти, молоді вчені, які використовують базу знань у своєму навчанні та роботі, будуть вам дуже вдячні.

Розміщено на http://www.allbest.ru/

РОСІЙСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ СОЦІАЛЬНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

лікувальна фізична культура при ішемічній хворобі серця

МОСКВА 2016

Вступ

1. Поняття ішемічна хвороба серця.

2. Сприяючі фактори та причини захворювання.

3. Клінічні прояви ІХС.

4. Особливості лікувальної фізичної культури:

4.1 Періоди ЛФК

4.2 Завдання ЛФК

Вступ

Відновна терапія або реабілітація хворих на ішемічну хворобу серця є одним із приватних розділів реабілітації в медицині. Вона зародилася у роки першої світової війни, коли вперше виникла і почала вирішуватися завдання відновлення здоров'я та працездатності інвалідів війни. Практично проблема реабілітації виникла в галузі травматології і незабаром стала поширюватися на інші області: каліцтва, психічні та деякі соматичні захворювання. При цьому одним із важливих елементів реабілітації була працетерапія, вперше застосована в англійських шпиталях для інвалідів першої світової війни та що проводилася під керівництвом кваліфікованих робітників, які пішли на пенсію.

Незважаючи на те, що реабілітація хворих на серцево-судинні захворювання оформилася як самостійна галузь медицини відносно недавно, багато елементів її існували вже на початку розвитку радянської охорони здоров'я. Варто наголосити, що соціальне забезпечення є матеріальним джерелом, яке гарантує різні форми прояву занепокоєння держави про своїх громадян, які втратили працездатність. Інакше висловлюючись, система соціального забезпечення інвалідів одна із неодмінних умов успішного функціонування служби реабілітації.

Лікувальні та реабілітаційні заходи при ішемічній хворобі серця повинні перебувати в їх діалектичній єдності та тісному взаємозв'язку. При інфаркті міокарда та інших формах ішемічної хвороби серця навряд чи можна виділити суто лікувальні та реабілітаційні заходи.

Вчасно розпочата та адекватно проведена реабілітація на тлі патогенетичного лікування сприяє більш ранньому та стабільному поновленню здоров'я та працездатності у більшості хворих на гострий інфаркт міокарда. У той же час пізніше додаток реабілітаційних заходів дає гірші результати.

Активне розширення режиму хворих при гострому інфаркті міокарда, безумовно, відноситься до сфери так званого фізичного аспекту реабілітації. Разом з тим раннє розширення режиму може мати, і суто терапевтичне значення - при схильності до недостатності кровообігу, особливо за лівошлуночковим типом, сидяче положення сприяє зменшенню венозного припливу до серця, зменшує тим самим і ударний об'єм і, отже, роботу серця. У такий спосіб лікується одне з найбільш серйозних ускладнень – серцева астма та набряк легень.

Глава 1. Поняття ішемічна хвороба серця

Ішемічна хвороба серця (ІХС) - цим терміном фахівці поєднують групу гострих та хронічних серцево-судинних захворювань, в основі яких лежить, відповідно, гостре або хронічне порушення кровообігу у вінцевих (коронарних) артеріях, які забезпечують кров'ю серцевий м'яз (міокард). Ішемічна хвороба серця Хронічна хвороба, обумовлена ​​недостатністю кровопостачання міокарда, у переважній більшості випадків є наслідком атеросклерозу коронарних артерій серця.

З цим захворюванням стикалися, напевно, все: не в себе, так у близьких родичів.

Ішемічна хвороба серця має кілька форм:

Стенокардія;

Інфаркт міокарда;

Атеросклеротичний кардіосклероз;

Відповідно, до захворювань, що характеризуються гострим порушенням коронарного кровообігу (гостра ішемічна хвороба серця), відносять гострий інфаркт міокарда, раптову коронарну смерть. Хронічне порушення коронарного кровообігу (хронічна ішемічна хвороба серця) проявляється стенокардією, різними порушеннями серцевого ритму та/або серцевою недостатністю, які можуть супроводжуватись або не супроводжуватись стенокардією.

Вони зустрічаються у хворих як ізольовано, так і в поєднанні, у тому числі і з різними їх ускладненнями та наслідками (серцева недостатність, порушення серцевого ритму та провідності, тромбоемболії).

Ішемічна хвороба серця - це стан, при якому дисбаланс між потребою серцевого м'яза (міокарда) у кисні та його доставкою призводить до кисневого голодування серцевого м'яза (гіпоксії міокарда) та накопичення токсичних продуктів обміну речовин у міокарді, що спричиняє біль. Причинами порушення кровотоку коронарними артеріями є атеросклероз і спазм судин.

Серед основних факторів, що викликають ішемічну хворобу серця, крім віку – куріння, ожиріння, підвищений артеріальний тиск (гіпертонія), безконтрольний прийом лікарських засобів та ін.

Причиною нестачі кисню є закупорка коронарних артерій, яка, у свою чергу, може бути спричинена атеросклеротичною бляшкою, тромбом, тимчасовим спазмом коронарної артерії або їх поєднанням. Порушення прохідності коронарних артерій і викликає ішемію міокарда - недостатнє надходження крові та кисню до серцевого м'яза.

Справа в тому, що з часом відкладення холестерину і кальцію, а також розростання сполучної тканини в стінках коронарних судин потовщують їхню внутрішню оболонку і призводять до звуження просвіту. Часткове звуження коронарних артерій, що обмежує кровопостачання серцевого м'яза, може викликати стенокардію (грудну жабу) - болі, що стискають за грудиною, напади яких найчастіше виникають при збільшенні робочого навантаження на серці і відповідно його потреби в кисні. Звуження просвіту коронарних артерій сприяє також утворенню в них тромбозів. Коронаротромбоз призводить зазвичай до інфаркту міокарда (омертвіння та подальшого рубцювання ділянки серцевої тканини), що супроводжується порушенням ритму серцевих скорочень (аритмією) або, у гіршому випадку, блокадою серця. "Золотим стандартом" у діагностиці ішемічної хвороби серця стала катетеризація його порожнин. Через вени та артерії в камери серця проводять довгі гнучкі трубки (катетери). За рухом катетерів стежать на екрані телевізора та відзначають наявність будь-яких аномальних з'єднань (шунтів). Після введення в серце спеціальної контрастної речовини отримують зображення, що рухається, на якому видно місця звужень коронарних артерій, негерметичність клапанів і порушення роботи серцевого м'яза. Крім того, застосовують також методику ехокардіографії - ультразвуковий метод, що дає зображення серцевого м'яза та клапанів у русі, а також ізотопне сканування, що дозволяє за допомогою малих доз радіоактивних ізотопів отримати зображення камер серця. Оскільки звужені коронарні артерії не в змозі задовольнити потребу серцевого м'яза в кисні, що зростає при фізичних навантаженнях, для діагностики часто застосовують навантажувальні проби з одночасною реєстрацією електрокардіограми та холтер-моніторинг ЕКГ. Лікування ішемічної хвороби серця засноване на використанні медикаментозних засобів, які відповідно до показань кардіолога або зменшують навантаження на серце, знижуючи кров'яний тиск і зрівнюючи серцевий ритм, або викликають розширення самих коронарних артерій. До речі, розширити звужені артерії можна і механічним шляхом за допомогою методу коронарної ангіопластики. Коли таке лікування виявляється безуспішним, зазвичай кардіохірурги вдаються до операції шунтування, суть якої - у напрямку крові з аорти за венозним трансплантатом до нормальної ділянки коронарної артерії в обхід звуженої її ділянки.

Стенокардія - напад раптового болю в грудях, який завжди відповідає наступним ознакам: має чітко виражений час виникнення та припинення, з'являється за певних обставин (при ходьбі звичайної, після їжі або з тяжкою ношею, при прискоренні руху, підйомі в гору, різкому зустрічному вітрі, іншому фізичному зусиллі); біль починає стихати або зовсім припиняється під впливом нітрогліцерину (через 1-3 хвилини після прийому таблетки під язик). Біль розташовується за грудиною (найбільш типово), іноді - в ділянці шиї, нижньої щелепи, зубах, руках, надпліччя, в ділянці серця. Характер її - давить, стискає, рідше пекучий або обтяжливий за грудиною. Одночасно може підвищитися артеріальний тиск, шкіра блідне, покривається пітом, коливається частота пульсу, можливі екстрасистоли.

Глава 2. Сприяючі фактори та причини захворювання

ішемічний хвороба серце гімнастика

Причинною ішемією міокарда може бути закупорка судини атеросклеротичною бляшкою, процес утворення тромбу або спазм судин. Поступово закупорка судини, що збільшується, зазвичай призводить до хронічної недостатності кровопостачання міокарда, яка проявляється як стабільна стенокардія напруги. Утворення тромбу або спазм судини веде до гострої недостатності кровопостачання міокарда, тобто інфаркту міокарда.

У 95-97% випадків причиною розвитку ішемічної хвороби серця стає атеросклероз. Процес закупорки просвіту судини атеросклеротичними бляшками, якщо він розвивається в коронарних артеріях, викликає недостатність харчування серця, тобто ішемію. Однак заради справедливості варто відзначити, що атеросклероз не є єдиною причиною ІХС. Недостатність харчування серця може бути викликана, наприклад, збільшенням маси (гіпертрофією) серця при гіпертонії, у людей фізично важкої праці чи спортсменів. Наголошуються і деякі інші причини розвитку ІХС. Іноді ІХС спостерігається при аномальному розвитку коронарних артерій, запальних хвороб судин, при інфекційних процесах і т.д.

Однак відсоток випадків розвитку ІХС з причин, не пов'язаних з атеросклеротичними процесами, є досить незначним. У будь-якому випадку ішемія міокарда пов'язана зі зменшенням діаметра судини, незалежно від причин, що викликали це зменшення.

Велике значення у розвитку ІХС мають так звані фактори ризику ІХС, які сприяють виникненню ІХС та створюють загрозу її подальшого розвитку. Умовно їх можна розділити на великі групи: змінювані і незмінні чинники ризику ІХС.

Для класифікації багатьох факторів ризику, пов'язаних із серцево-судинними захворюваннями, в епідеміологічних дослідженнях пропонуються різні моделі. Як варіант, показники ризику можна класифікувати в такий спосіб.

Біологічні детермінанти або фактори:

Літній вік;

Чоловіча стать;

Генетичні фактори, що сприяють виникненню дисліпідемії, гіпертензії, толерантності до глюкози, цукрового діабету та ожиріння. ішемічний фізичний культура лікувальний

Анатомічні, фізіологічні та метаболічні (біохімічні) особливості:

Дисліпідемія;

артеріальна гіпертензія (АГ);

Ожиріння та характер розподілу жиру в організмі;

Цукровий діабет.

Поведінкові (біхевіоральні) фактори:

Харчові звички;

Куріння;

Рухова активність;

Споживання алкоголю;

Поведінка, що сприяє виникненню захворювань коронарних артерій.

Імовірність розвитку коронарної хвороби серця та інших серцево-судинних захворювань збільшується синергічно зі збільшенням числа та «потужності» цих факторів ризику.

Розгляд окремих чинників.

Вік: відомо, що атеросклеротичний процес починається у дитячому віці. Результати аутопсичних досліджень підтверджують, що з віком прогресує атеросклероз. Поширеність інсульту ще більше пов'язана із віком. З кожним десятиліттям після досягнення 55-річного віку кількість інсультів подвоюється.

Результати спостережень показують, що рівень ризику з віком збільшується, навіть якщо інші фактори ризику залишаються в «нормальному» діапазоні. Разом з тим, цілком очевидно, що значний ступінь збільшення ризику коронарної хвороби серця та інсульту з віком пов'язаний з тими факторами ризику, на які можна впливати. Видозміна основних факторів ризику в будь-якому віці знижує ймовірність поширення захворювань та смертності внаслідок початкових або рецидивуючих серцево-судинних захворювань. Останнім часом велику увагу почали приділяти впливу на фактори ризику у дитячому віці, щоб звести до мінімуму ранній розвиток атеросклерозу, а також знизити «перехід» факторів ризику з віком.

Стать: серед безлічі суперечливих положень, що стосуються ІХС, одне не викликає сумнівів - переважання серед хворих осіб чоловічої статі. У жінок кількість захворювань повільно зростає у віці від 40 до 70 років. У жінок, що менструюють, ІХС відзначається рідко, причому зазвичай за наявності факторів ризику куріння, артеріальна гіпертонія, цукровий діабет, гіперхолестренемія, а також захворювання статевої сфери. Статеві відмінності особливо різко виступають у молодому віці, а з роками починають зменшуватися, і в літньому віці обидві статі страждають на ІХС однаково часто.

Генетичні фактори: значення генетичних факторів у розвитку коронарної хвороби серця добре відоме, для людей, чиї батьки чи інші члени сім'ї мають симптоматичну коронарну хворобу серця, характерний підвищений ризик розвитку захворювання. Асоційоване збільшення відносного ризику значною мірою коливається і може бути в 5 разів вищим, ніж у осіб, чиї батьки та близькі родичі не страждали на серцево-судинні захворювання. Надмірний ризик особливо високий, якщо розвиток коронарної хвороби серця у батьків чи інших членів сім'ї відбувся до 55-річного віку. Спадкові фактори сприяють розвитку дисліпідемії, гіпертензії, цукрового діабету, ожиріння та, можливо, певних структур поведінки, що призводять до розвитку захворювання серця.

Нераціональне харчування: більшість факторів ризику розвитку ІХС пов'язані з способом життя, одним із важливих компонентів якого є харчування. У зв'язку з необхідністю щоденного прийому їжі та величезною роллю цього процесу в життєдіяльності нашого організму, важливо знати та дотримуватися оптимального раціону харчування. Давно помічено, що висококалорійне харчування з великим вмістом у харчовому раціоні тваринних жирів є найважливішим фактором ризику атеросклерозу.

Цукровий діабет: обидва типи діабету помітно підвищують ризик розвитку ІХС та захворювань периферичних судин, причому у жінок більшою мірою, ніж у чоловіків. Підвищення ризику пов'язане як із самим діабетом, так і з більшою поширеністю у цих хворих інших факторів ризику (дисліпідемія, артеріальна гіпертонія). Підвищена поширеність зустрічається вже за інтолерантності до вуглеводів, що виявляється за допомогою вуглеводного навантаження. Ретельно вивчається "синдром інсулінрезистентності", або "метаболічний синдром": поєднання порушеної толерантності до вуглеводів з дисліпідемією, гіпертонією та ожирінням, при якому ризик розвитку ІХС високий. Для зниження ризику розвитку судинних ускладнень у хворих на діабет необхідні нормалізація вуглеводного обміну та корекція інших факторів ризику. Особам зі стабільним діабетом І та ІІ типів показані фізичні навантаження, які сприяють поліпшенню функціональної здатності.

Надлишкова маса тіла (Ожиріння): до найбільш значущих і в той же час факторів ризику ІХС, що найбільш легко модифікуються, відноситься ожиріння. В даний час отримані переконливі дані про те, що ожиріння є не тільки незалежним фактором ризику серцево-судинних захворювань, але й однією з ланок, можливо, пусковим механізмом інших факторів. Так, у низці досліджень була виявлена ​​пряма залежність між смертністю від серцево-судинних захворювань та масою тіла. Небезпечніше так зване абдомінальне ожиріння (чоловічого типу), коли жир відкладається на животі.

Низька фізична активність: в осіб із низькою фізичною активністю ІХС розвивається частіше, ніж в осіб, які ведуть фізично активний спосіб життя. При виборі програми фізичних вправ необхідно враховувати 4 моменти: вид фізичних вправ, їх частоту, тривалість та інтенсивність. Для цілей профілактики ІХС та зміцнення здоров'я найбільше підходять фізичні вправи, до яких залучаються регулярні ритмічні скорочення великих груп м'язів, швидка ходьба, біг підтюпцем, їзда на велосипеді, плавання, ходьба на лижах та ін.

Куріння: куріння впливає і розвиток атеросклерозу, і процеси тромбообразования. У сигаретному димі міститься понад 4000 хімічних компонентів. З них нікотин і оксид вуглецю є основними елементами, які негативно впливають на діяльність серцево-судинної системи.

Споживання алкоголю: залежність між споживанням алкоголю і смертністю від ІХС така: у тих, хто не п'є і п'є, багато ризику смертельного результату вище, ніж у тих, хто п'є помірно (до 30 г на день у перерахунку на чистий етанол). Незважаючи на те, що помірні дози алкоголю знижують ризик розвитку ІХС, інша дія алкоголю на здоров'я (підвищення артеріального тиску, ризику раптової смерті, вплив на психосоціальний статус) не дозволяє рекомендувати алкоголь для профілактики ІХС.

Психосоціальні фактори: відомо, що в осіб з вищими рівнями освіти та соціально-економічним становищем ризик розвитку ІХС нижчий, ніж з нижчими. Таку закономірність лише частково можна пояснити різницею у рівні загальновизнаних чинників ризику. Самостійну роль психосоціальних чинників у розвитку ІХС визначити складно, оскільки їх кількісний вимір становить великі труднощі. Насправді часто виявляють осіб із поведінкою так званого типу «А». p align="justify"> Робота з ними спрямована на зміну їх поведінкових реакцій, зокрема на зниження характерного для них компонента ворожості.

Найбільших успіхів у профілактиці ІХС можна досягти, дотримуючись двох головних стратегічних напрямків. Перше з них - популяційне - полягає у зміні способу життя великих груп населення та навколишнього середовища з метою зниження впливу факторів, що сприяють епідемії ІХС. Друге полягає у виявленні осіб з високим ризиком розвитку та прогресування ІХС для подальшого його зниження.

До факторів ризику ІХС, що змінюються, відносяться:

Артеріальна гіпертензія (тобто підвищений тиск),

Куріння,

Надмірна маса тіла,

Порушення вуглеводного обміну (зокрема цукровий діабет),

Малорухливий спосіб життя (гіподинамія),

Нераціональне харчування,

Підвищений вміст у крові холестерину тощо.

Найбільш небезпечними з точки зору можливого розвитку ІХС є артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, куріння та ожиріння.

До незмінних факторів ризику ІХС, як відомо з назви, ставляться ті, яких вже, як кажуть, нікуди не дінешся. Це такі фактори, як:

Вік (старше 50-60 років);

Чоловіча стать;

Обтяжена спадковість, тобто випадки захворювання на ІХС у найближчих родичів.

У деяких джерелах можна знайти іншу класифікацію факторів ризику ІХС, за якою вони поділяються на соціально-культурні (екзогенні) та внутрішні (ендогенні) фактори ризику ІХС. Соціально-культурними факторами ризику ІХС називають ті з них, які обумовлені середовищем проживання людини. Серед цих факторів ризику ІХС найбільш поширені:

неправильне харчування (надмірне споживання висококалорійної їжі, насиченої жирами та холестерином);

Гіподинамія;

Нервово-психічні перенапруги;

Куріння;

Алкоголізм;

Ризик виникнення ІХС у жінок збільшиться при тривалому застосуванні гормональних контрацептивів.

Внутрішні фактори ризику називають ті з них, які викликані станом організму хворого. Серед них:

Гіперхолестеринемія, тобто підвищений вміст у крові холестерину;

Артеріальна гіпертензія;

Ожиріння;

Порушення обміну речовин;

Жовчнокам'яна хвороба;

Деякі особливості особистості та поведінки;

Спадковість;

Віковий та статевий фактори.

Помітне впливом геть ризик розвитку ІХС надають такі, здавалося б які стосуються кровопостачання серця чинники, як часті стресові ситуації, психічне перенапруга, розумове перевтома.

Втім, найчастіше «винні» не стреси власними силами, які вплив на особливості особистості людини. У медицині виділяється два поведінкові типи людей, їх прийнято називати типом А і типом Б. До типу А відносяться люди з легковозбудимою нервовою системою, найчастіше холеричного темпераменту. Відмінна особливість цього типу - прагнення до змагання з усіма та перемоги будь-що-будь. Така людина схильна до завищених амбіцій, пихатої, постійно незадоволена досягнутим, перебуває у вічній напрузі. Кардіологи стверджують, що саме цей тип особистості найменше здатний адаптуватися до стресової ситуації, і у людей цього типу ІХС розвивається набагато частіше (у молодому віці – у 6,5 разів), ніж у людей так званого типу Б, урівноважених, флегматичних, доброзичливих .

Глава 3. Клінічні прояви ІХС

Першими ознаками ІХС, зазвичай, стають тяжкі відчуття - тобто ознаки суто суб'єктивні. Чим раніше хворий загострить на них увагу, тим краще. Приводом для звернення до кардіолога має бути будь-яке неприємне відчуття в ділянці серця, особливо якщо воно незнайоме хворому і раніше не відчувалося їм. Втім, те саме стосується і «знайомих» відчуттів, які змінили свій характер або умови виникнення. Підозра на ІХС має виникнути у хворого і в тому випадку, якщо болі в загрудинній ділянці виникають при фізичному чи емоційному навантаженні та проходять у спокої, мають характер нападу. Крім того, будь-яка загрудинна біль монотонного характеру теж вимагає негайного звернення до кардіолога, незалежно ні від сили болю, ні від молодого віку хворого, ні від хорошого самопочуття в інший час.

Як мовилося раніше, зазвичай ІХС протікає хвилеподібно: періоди спокою без прояви виражених симптомів змінюються епізодами загострення захворювання. Розвиток ІХС триває десятиліттями, за час прогресування захворювання можуть змінюватися його форми та, відповідно, клінічні прояви та симптоми. Виходить, що симптоми та ознаки ІХС - це симптоми та ознаки однієї з його форм, кожна з яких має свої особливості та перебіг. Тому ми будемо розглядати симптоми ІХС, що найбільш часто зустрічаються, в тій же послідовності, в якій розглядали її основні форми в розділі «Класифікація ІХС». Втім, слід зазначити, що близько однієї третини пацієнтів з ІХС можуть взагалі не відчувати жодних симптомів захворювання, і навіть не знати про його існування. Особливо це стосується хворих на безболеву ішемію міокарда. Інші можуть турбувати такі симптоми ІХС, як біль у грудній клітці, біль у руці, біль у нижній щелепі, біль у спині, задишка, нудота, надмірне потовиділення, серцебиття або порушення серцевого ритму.

Що стосується симптомів такої форми ІХС як раптова серцева смерть, то про них можна сказати дуже небагато: за кілька днів до нападу у людини з'являються неприємні приступоподібні відчуття в загрудинній області, часто спостерігаються психоемоційні розлади, страх близької смерті. Симптоми раптової серцевої смерті: непритомність, зупинка дихання, відсутність пульсу на великих артеріях (сонних та стегнових); відсутність тонів серця; розширення зіниць; поява блідо-сірого відтінку шкіри. Під час нападу, який часто відбувається вночі уві сні, через 120 секунд після початку починають гинути клітини головного мозку. Через 4-6 хвилин наступають незворотні зміни центральної нервової системи. Приблизно через 8-20 хвилин серце зупиняється і настає смерть.

Найбільш типовим та поширеним проявом ІХС є стенокардія (або грудна жаба). Основним симптомом цієї форми ішемічної хвороби серця є біль. Біль під час нападу стенокардії найчастіше локалізується в загрудинній ділянці, зазвичай з лівого боку, в ділянці серця. Біль може поширюватися на плече, руку, шию, іноді в спину. При нападі стенокардії можлива як біль, а й відчуття здавлювання, тяжкості, печіння за грудиною. Інтенсивність болю теж може бути різна - від легкої до нестерпно сильної. Біль нерідко супроводжується почуттям страху смерті, тривогою, загальною слабкістю, надмірною пітливістю, нудотою. Хворий блідий, у нього знижується температура тіла, шкіра стає вологою, дихання часто і поверхневе, частішає серцебиття.

Середня тривалість нападу стенокардії, зазвичай, невелика, вона рідко перевищує 10 хвилин. Ще одна відмінна ознака стенокардії - напад досить легко усувається за допомогою нітрогліцерину. Розвиток стенокардії можливий у двох варіантах: стабільному чи нестабільному. Для стабільної стенокардії характерні болі тільки при навантаженні, фізичному або нервово-психічному. У спокої болі швидко проходять самі або після прийому нітрогліцерину, який розширює судини та допомагає налагодити нормальне кровопостачання. При нестабільній стенокардії загрудинні болі виникають у спокої або при найменшому навантаженні, з'являється задишка. Це дуже небезпечний стан, який може тривати кілька годин і часто призводить до розвитку інфаркту міокарда.

За симптомами напад інфаркту міокарда можна сплутати з нападом стенокардії, але тільки на його початковому етапі. Пізніше інфаркт розвивається зовсім інакше: це напад загрудинного болю, який не вщухає протягом кількох годин і не усувається прийомом нітрогліцерину, що, як ми говорили, було характерною рисою нападу стенокардії. Під час нападу інфаркту міокарда часто значно підвищується тиск, піднімається температура тіла, може виникнути стан ядухи, перебої серцевого ритму (аритмія).

Основними проявами кардіосклерозу є ознаки серцевої недостатності та аритмії. Найпомітніший симптом серцевої недостатності - це патологічна задишка, що виникає при мінімальному фізичному навантаженні, а іноді навіть у стані спокою. Крім того, ознаками серцевої недостатності можуть бути посилене серцебиття, підвищена стомлюваність та набряки, спричинені надмірною затримкою рідини в організмі. Симптоми аритмій можуть бути різні, тому що ця загальна назва для абсолютно різних станів, які поєднує тільки те, що вони пов'язані з перебоями в ритмі серцевих скорочень. Символ, що поєднує різні види аритмій - це неприємні відчуття, пов'язані з тим, що хворий відчуває, як «неправильно» б'ється його серце. При цьому серцебиття може бути прискореним (тахікардія), урідженим (брадикардія), серце може битися з перебоями тощо.

Слід ще раз нагадати, що, подібно до більшості серцево-судинних захворювань, ішемічна хвороба розвивається у хворого протягом багатьох років, і чим раніше поставлено правильний діагноз і розпочато відповідне лікування, тим більше у хворого шансів на повноцінне життя надалі.

Глава 4. Особливості лікувальної фізичної культури

4.1 Періоди ЛФК

Методика лікувальної гімнастики розробляється, залежно від належності хворого однієї із трьох груп, за класифікацією всесвітньої організації охорони здоров'я.

До І групи віднесено хворих зі стенокардією без перенесеного інфаркту міокарда;

До II групи - з постінфарктним кардіосклероз;

До III групи – з постінфарктною аневризмою лівого шлуночка.

Фізичне навантаження дозують на підставі визначення стадії захворювання:

I (початкова) – клінічні ознаки коронарної недостатності спостерігаються після значних фізичних та нервово-психічних напружень;

II (типова) - коронарна недостатність виявляється після навантаження (швидка ходьба, підйоми сходами, негативні емоції тощо);

III (різко виражена) – клінічні симптоми патології відзначаються при незначній фізичній напругі.

У передопераційному періоді для визначення толерантності до фізичного навантаження застосовують дозовані проби з фізичним навантаженням (велоергометрія, подвоєна проба Майстра та ін.).

У хворих І групи гемодинамічні показники після фізичного навантаження вищі, ніж у хворих інших груп.

Руховий режим допускає включення фізичних вправ всім м'язових груп, виконуваних з повною амплітудою. Дихальні вправи переважно динамічного характеру.

Тривала іммобілізація (хворих на хронічну ішемічну хворобу серця) після операції негативно впливає на функцію серцево-судинної системи, викликає порушення трофіки центральної нервової системи, збільшує загальний опір у периферичних судинах, що відбивається несприятливо на роботі серця. Дозовані фізичні вправи стимулюють обмінні процеси у міокарді, знижують чутливість коронарних артерій до гуморальних спазмолітичних впливів, збільшують енергетичні можливості міокарда.

Після хірургічного лікування хворих на хронічну ішемічну хворобу серця передбачається раннє проведення лікувальної гімнастики (у першу добу) та поступове розширення рухової активності, а до кінця перебування в стаціонарі - перехід до активних тренувальних навантажень. При кожній зміні комплексу фізичних вправ необхідно отримати зведення про реакцію хворого навантаженням, яке надалі є основою підвищення навантаження, збільшення активності, і веде до скорочення термінів стаціонарного лікування.

Після операції для підбору фізичних вправ хворих поділяють на 2 групи: з неускладненим та ускладненим перебігом післяопераційного періоду (ішемія міокарда, легеневе ускладнення). При неускладненому післяопераційному перебігу виділяють 5 періодів ведення хворих:

I – ранній (1-3-й день);

II – палатний (4-6-й день);

III - малих тренувальних навантажень (7-15-й день);

IV – середніх тренувальних навантажень (16-25-й день);

V – підвищених тренувальних навантажень (з 26-30-го дня до виписки зі стаціонару).

Тривалість періодів різна, тому що післяопераційне перебіг часто має ряд особливостей, які вимагають зміни характеру фізичного навантаження.

4.2 Завдання ЛФК

До завдань ЛФК при ішемічній хворобі серця належать:

сприяння регулюванню координованої діяльності всіх ланок кровообігу;

ѕ розвиток резервних можливостей серцево-судинної системи людини;

поліпшення коронарного та периферичного кровообігу;

поліпшення емоційного стану пацієнта;

¾ підвищення та підтримання фізичної працездатності;

ѕ вторинна профілактика ІХС.

4.3 Методичні особливості ЛФК

Застосування фізичних вправ при серцево-судинних захворюваннях дозволяє використовувати всі механізми їхньої лікувальної дії: тонізуючого впливу, трофічної дії, формування компенсацій та нормалізації функцій.

За багатьох захворювань серцево-судинної системи обмежується руховий режим хворого. Хворий пригнічений, «занурений у хворобу», у центральній нервовій системі переважають гальмівні процеси. У цьому випадку фізичні вправи набувають важливого значення для надання загального тонізуючого впливу. Поліпшення функцій всіх органів та систем під впливом фізичних вправ попереджає ускладнення, активізує захисні сили організму та прискорює одужання. Поліпшується психоемоційний стан хворого, що, безперечно, також позитивно впливає на процеси саногенезу. Фізичні вправи покращують трофічні процеси у серці та у всьому організмі. Вони збільшують кровопостачання серця за рахунок посилення вінцевого кровотоку, розкриття резервних капілярів та розвитку колатералів, активізують обмін речовин. Усе це стимулює відновлювальні процеси у міокарді, підвищує його скорочувальну здатність. Фізичні вправи покращують загальний обмін в організмі, знижують вміст холестерину в крові, затримуючи розвиток атеросклерозу. Дуже важливим механізмом є формування компенсацій. При багатьох захворюваннях серцево-судинної системи, особливо при тяжкому стані хворого, використовуються фізичні вправи, що надають дію через позасерцеві (екстракардіальні) фактори кровообігу. Так, вправи для дрібних м'язових груп сприяють просуванню крові по венах, діючи як м'язовий насос і викликаючи розширення артеріол, знижують периферичний опір артеріальному кровотоку. Дихальні вправи сприяють притоку венозної крові до серця за рахунок ритмічної зміни внутрішньочеревного та внутрішньогрудного тиску. Під час вдиху негативний тиск у грудній порожнині має присмоктувальну дію, а підвищується при цьому внутрішньочеревний тиск як би вичавлює кров із черевної порожнини в грудну. Під час видиху полегшується просування венозної крові з нижніх кінцівок, оскільки внутрішньочеревний тиск у своїй знижується.

Нормалізація функцій досягається поступовим та обережним тренуванням, яке зміцнює міокард і покращує його скорочувальну здатність, відновлює судинні реакції на м'язову роботу та зміну положення тіла. Фізичні вправи нормалізують функцію регулюючих систем, їхню здатність координувати роботу серцево-судинної, дихальної та інших систем організму під час фізичних навантажень. Таким чином, підвищується здатність виконувати більший обсяг роботи. Систематичні заняття фізичними вправами впливають на артеріальний тиск через багато ланок регулюючих систем тривалого впливу. Так, під впливом поступового дозованого тренування збільшується тонус блукаючого нерва та продукція гормонів (наприклад, простогландинів), що знижують артеріальний тиск. У результаті спокої уріджується частота серцевих скорочень і знижується артеріальний тиск.

Особливо слід зупинитися на спеціальних вправах, які, діючи переважно через нервово-рефлекторні механізми, знижують артеріальний тиск. Так, дихальні вправи з подовженням видиху та урідженням дихання знижують частоту серцевих скорочень. Вправи в розслабленні м'язів і для дрібних груп м'язів знижують тонус артеріол і зменшують периферичний опір току крові. При захворюваннях серця та судин фізичні вправи удосконалюють (нормалізують) адаптаційні процеси серцево-судинної системи, які полягають у посиленні енергетичних та регенеративних механізмів, що відновлюють функції та порушені структури. Фізична культура відіграє велике значення для профілактики захворювань серцево-судинної системи, оскільки заповнює нестачу рухової активності сучасної людини. Фізичні вправи підвищують загальні адаптаційні (пристосувальні) можливості організму, його опірність до різних стресових впливів, даючи психічну розрядку та покращуючи емоційний стан.

Фізичне тренування розвиває фізіологічні функції та рухові якості, підвищуючи розумову та фізичну працездатність. Активізація рухового режиму різними фізичними вправами вдосконалює функції систем, що регулюють кровообіг, покращує скорочувальну здатність міокарда і кровообіг, зменшує вміст ліпідів і холестерину в крові, підвищує активність системи згортання крові, сприяє розвитку колатеральних судин, знижує гіпоксію, т.е. більшості факторів ризику основних хвороб серцево-судинної системи

Таким чином, фізична культура показана всім здоровим людям не лише як оздоровчий, а й як профілактичний засіб. Особливо вона необхідна тим особам, які нині здорові, але мають якісь чинники ризику серцево-судинних захворювань. Для осіб, які страждають на серцево-судинні захворювання, фізичні вправи є найважливішим реабілітаційним засобом та засобом вторинної профілактики.

Показання та протипоказання до застосування лікувальної фізкультури. Фізичні вправи як лікування та реабілітації показані при всіх захворюваннях серцево-судинної системи. Протипоказання мають лише тимчасовий характер. Лікувальна фізкультура протипоказана у гострій стадії захворювання (міокардит, ендокардит, стенокардія та інфаркт міокарда в період частих та інтенсивних нападів болю в ділянці серця, виражених порушеннях серцевого ритму), при наростанні серцевої недостатності, приєднанні тяжких ускладнень з боку інших органів. При знятті гострих явищ і припинення наростання серцевої недостатності, поліпшення загального стану слід розпочинати заняття фізичними вправами.

4.4 Комплекс лікувальної гімнастики

p align="justify"> Дієвим методом профілактики ІХС, крім раціонального харчування, є помірні заняття фізкультурою (ходьба, біг підтюпцем, ходьба на лижах, туризм, їзда на велосипеді, плавання) і загартовування організму. При цьому не слід захоплюватися підйомом тягарів (гір, великих гантелей та ін.) і виконувати тривалі (більше години) пробіжки, що викликають сильну втому.

Дуже корисна щоденна ранкова гімнастика, що включає наведений нижче комплекс вправ:

Вправа 1: Початкове становище (і.п.) - стоячи, руки на поясі. Відвести руки в сторони - вдих; руки на пояс - видих. 4-6 разів. Дихання рівномірне.

Вправа 2: І.П. - Те саме. Руки вгору - вдих; нахил вперед - видих. 5-7 разів. Темп середній (т.с.).

Вправа 3: І.П. - стоячи, руки перед грудьми. Відвести руки в сторони - вдих; повернутися до в.п. - Видихнув. 4-6 разів. Темп повільний (т.м.).

Вправа 4: І.П. - сидячи. Зігнути праву ногу - бавовна; повернутися до в.п. Те саме з іншою ногою. 3-5 разів. Т.с.

Вправа 5: І.П. - стоячи біля стільця. Присісти - видих; встати - вдих. 5-7 разів. Т.м.

Вправа 6: І.П. - сидячи на стільці. Присісти попереду стільця; повернутися до в.п. Дихання не затримувати. 5-7 разів. Т.м.

Вправа 7: І.П. - те саме, ноги випрямлені, руки вперед. Зігнути ноги в колінах, руки - на пояс; повернутися до в.п. 4-6 разів. Т.с.

Вправа 8: І.П. - стоячи, відвести праву ногу назад, руки вгору - вдих; повернутися до в.п. - Видихнув. Те саме з лівої ноги. По 4-6 разів. Т.м.

Вправа 9: І.П. - стоячи, руки на поясі. Нахили вліво-вправо. по 3-5 разів. Т.м.

Вправа 10: І.П. - стоячи, руки перед грудьми. Відвести руки в сторони - вдих; повернутися до в.п. - Видихнув. 4-6 разів. Т.с.

Вправа 11: І.П. - стоячи. Відвести праву ногу та руку вперед. Те саме з лівої ноги. По 3-5 разів. Т.с.

Вправа 12: І.П. - стоячи, руки вгору. Присісти; повернутися до в.п. 5-7 разів. Т.с. Дихання рівномірне.

Вправа 13: І.П. - те саме, руки вгору, кисті "в замок". Обертання тулуба. 3-5 разів. Т.м. Дихання не затримувати.

Вправа 14: І.П. - стоячи. Крок з лівої ноги вперед - руки нагору; повернутися до в.п. Те саме з правої ноги. По 5-7 разів. Т.с.

Вправа 15: І.П. - стоячи, руки перед грудьми. Повороти ліворуч-праворуч з розведенням рук. 4-5 разів. Т.м.

Вправа 16: І.П. - стоячи, руки до плечей. По черзі випрямлення рук. 6-7 разів. Т.с.

Вправа 17: Ходьба на місці або по кімнаті – 30 с. Дихання рівномірне.

Список використаної літератури

1. Захворювання серця та реабілітація / М. Л. Поллок, Д. Х. Шмідт. - Київ. Олімпійська література, 2000. - 408 с.

2. Ішемічна хвороба серця/А. Н. Іньков. - Ростов н / д: Фенікс, 2000. - 96 с.

3. Лікувальна фізична культура: Довідник/В. А. Єпіфанова. - М.: Медицина, 1987. - 528 с.

4. Загальна фізіотерапія. Підручник для студентів медичних вузів/В. М. Боголюбов, Г. Н. Пономаренко. - М.: Медицина, 1999. - 430 с.

5. Поліклінічний етап реабілітації хворих на інфаркт міокарда / В. С. Гасілін, Н. М. Куликова. - М.: Медицина, 1984. - 174 с.

6. Попередження захворювань серця/Н. С. Молчанов. - М.: "Знання", 1970. - 95 с.

7. http://www.cardiodoctor.narod.ru/heart.html

8. http://www.diainfo2tip.com/rea/ibs.html

9. http://www.jenessi.net/fizicheskaya_reabilitaciya/47-3.3.- fizicheskaya-reabilitaciya-pri.html

10. http://www.jenessi.net/fizicheskaya_reabilitaciya/49-3.3.2.-metodika-fizicheskojj.html

Розміщено на Allbest.ru

Подібні документи

Поширеність клінічних форм ішемічної хвороби серця, гендерний, віковий та психологічний аспекти хвороби серця. Розробка психокорекційної програми з метою покращення психологічного благополуччя людей з ішемічною хворобою серця.

дипломна робота , доданий 20.11.2011


Форми ішемічної хвороби серця: стенокардія, інфаркт міокарда, атеросклеротичний кардіосклероз. Причини дисбалансу між потребою серцевого м'яза (міокарда) у кисні та його доставкою. Клінічні прояви ІХС. Лікувальна фізична культура.

курсова робота , доданий 20.05.2011


Класифікація, клінічна картина прояву ішемічної хвороби серця. Значення генетичних факторів у розвитку коронарної хвороби серця. Методи діагностики, лікування. Модифікація життя. Роль фельдшера у профілактиці ішемічної хвороби серця.

дипломна робота , доданий 28.05.2015


Поняття ішемічної хвороби серця, її види, симптоми, лікування та профілактика. Причини порушення кровотоку коронарними артеріями. Захворюваність на серцево-судинні захворювання в Росії і смертність від них. Чинники, що впливають на схильність.

курсова робота , доданий 07.04.2015


Класифікація ішемічної хвороби серця. Чинники ризику розвитку ІХС. Стенокардія: клініка; диференційний діагноз. Купірування нападу стенокардії. Лікування в період між нападами. Лікувальне харчування при ІХС. Профілактика ішемічної хвороби серця.

контрольна робота , доданий 16.03.2011


Основний симптом ішемічної хвороби. Клініка синдрому, механізми розвитку (патогенезу). Діагностичні критерії, що унеможливлюють стенокардію. Вивчення поінформованості різних вікових груп населення про перші симптоми ішемічної хвороби серця.

курсова робота , доданий 21.04.2015


Чинники ризику серцево-судинних захворювань, лікування. Особливості психічного стану пацієнтів. Порівняльний аналіз сестринського процесу при ішемічну хворобу серця у пацієнтів кардіологічного, терапевтичного, хірургічного відділень.

дипломна робота , доданий 15.06.2015


Вплив факторів ризику на розвиток ішемічної хвороби серця, її форми (стенокардія, інфаркт міокарда) та ускладнення. Атеросклероз як головна причина розвитку ішемічної хвороби серця. Діагностика та принципи медикаментозної корекції порушень.

контрольна робота , доданий 22.02.2010


Симптоми ішемічної хвороби серця (ІХС). Традиційні інструментальні методи діагностики ІХС. Електрокардіографія (ЕКГ) у спокої, добове моніторування ЕКГ Холтером. Діагностичні можливості ехокардіографії. Навантажувальні тести, коронарографія.

курсова робота , доданий 22.02.2013


Ішемічна хвороба серця: поняття, класифікація та типи, ступінь поширеності в сучасній Росії, стратегія та тактика лікування, фармакологічна дія та ефективність Моночинкве. Фармакоекономічна оцінка лікування ішемічної хвороби.

При ішемічній хворобі серця методи консервативного лікування недостатньо ефективні, тому нерідко доводиться вдаватися до хірургії. Оперативне втручання проводять за певними показаннями. Відповідний варіант хірургічного лікування вибирають індивідуально, враховуючи низку критеріїв, особливості перебігу хвороби та стану організму хворого.

Показання до хірургічного лікування

Оперативне втручання при ІХС проводять із метою реваскуляризації міокарда. Це означає, що за допомогою операції відновлюють судинне кровопостачання серцевого м'яза та кровотік по артеріях серця, включаючи їхні гілки, коли просвіт судин звужений більш ніж на 50%.

Основна мета оперативного втручання – усунення атеросклеротичних змін, що призводять до коронарної недостатності. Така патологія є частою причиною смерті (10% від населення).

За потреби хірургічного втручання враховують ступінь ураження коронарних артерій, наявність супутніх захворювань, технічні можливості медичного закладу.

Операція необхідна за наявності таких факторів:

• патології сонної артерії;
• зниженою скорочувальною функцією міокарда;
• гостру серцеву недостатність;
• атеросклерозу коронарних артерій;
• множинного ураження коронарних артерій.

Усі ці патології можуть супроводжувати ішемічну хворобу серця. Оперативне втручання необхідне підвищення якості життя, зниження ризиків ускладнень, позбавлення деяких проявів хвороби чи його зниження.

Оперативне втручання не проводять на ранніх термінах після інфаркту міокарда, а також у разі тяжкої серцевої недостатності (III стадія, ІІ стадія розглядається індивідуально).

Усі операції при ІХС діляться на 2 великі групи – прямі та непрямі.

Прямі операції при ІХС

Найбільш поширені та ефективні методи прямої реваскуляризації. Таке втручання потребує тривалої реабілітації, подальшої медикаментозної терапії, але здебільшого відновлює кровотік та покращує стан серцевого м'яза.

Аортокоронарне шунтування

Методика є мікрохірургічною та передбачає використання штучних судин – шунтів. Вони дозволяють відновити нормальний кровотік від аорти до коронарних артерій. Замість ураженої ділянки судин кров рухатиметься шунтом, тобто створюється новий обхідний шлях.

Як відбувається операція, можна зрозуміти, переглянувши цей анімаційний ролик:

Аортокоронарне шунтування може виконуватися на працюючому чи непрацюючому серці. Перша методика складніша у виконанні, але знижує ризик ускладнень та прискорює одужання. При операції на непрацюючому серці використовують апарат штучного кровообігу, який тимчасово виконуватиме функції органу.

Операція може також проводитися ендоскопічним методом. У такому разі розрізи роблять мінімальні.

Аортокоронарне шунтування може бути маммарно-коронарним, аутоартеріальним або аутовенозним. В основі такого поділу тип використовуваних шунтів.

За успішного проведення операції прогноз сприятливий. Така методика приваблива певними перевагами:

• відновленням кровотоку;
• можливістю замінити кілька уражених ділянок;
• значне підвищення якості життя;
• збільшенням тривалості життя;
• припиненням нападів стенокардії;
• зниження ризику інфаркту міокарда.

Аортокоронарне шунтування привабливе можливістю застосування при стенозі одразу кількох артерій, що більшість інших методик не дозволяє. Така техніка показана пацієнтам з високою групою ризику, тобто при серцевій недостатності, цукровому діабеті, старше 65 років.

Можливе застосування коронарного шунтування за ускладненої форми ішемічної хвороби серця. Мається на увазі знижена фракція викиду лівого шлуночка, аневризм лівого шлуночка, мітральна недостатність, фібриляція передсердь.

До вад аортокоронарного шунтування можна віднести можливі ускладнення. Під час операції або після неї є ризик:

• кровотечі;
• інфаркту;
• тромбозу;
• звуження шунту;
• інфікування рани;
• медіастеніту.

Аортокоронарне шунтування не забезпечує постійного ефекту. Зазвичай термін служби шунтів становить 5 років.

Таку методику називають також операцією Деміхова-Колесова та вважають золотим стандартом коронарного шунтування. Її основна відмінність полягає у використанні внутрішньої грудної артерії, яка є природним шунтом. Обхідний шлях для кровотоку у разі створюється від цієї артерії до коронарної. З'єднання виконують нижче за ділянку стенозу.

Доступ до серця забезпечується серединною стернотомією, одночасно з такими маніпуляціями виконують забір аутовенозного трансплантату.

Основні переваги такої операції такі:

• стійкість мамарної артерії до атеросклерозу;
• довговічність мамарної артерії як шунт (у порівнянні з веною);
• відсутність у внутрішньої грудної артерії варикозу та клапанів;
• зниження ризику рецидиву стенокардії, інфаркту, серцевої недостатності; необхідності повторної операції;
• покращення роботи лівого шлуночка;
• здатність мамарної артерії до збільшення в діаметрі.

Головний недолік маммарно-коронарного шунтування полягає у складності техніки. Виділення внутрішньої грудної артерії утруднене, крім того, вона відрізняється невеликим діаметром та тонкою стінкою.

При маммарно-коронарному шунтуванні можливість реваскуляризації кількох артерій обмежується, оскільки є лише дві внутрішні грудні артерії.

Стентування коронарних артерій

Таку методику називають внутрішньосудинним протезуванням. З метою операції використовують стент, що є сітчастим каркасом з металу.

Операцію виконують через стегнову артерію. У ній роблять прокол і за допомогою провідникового катетера вводять спеціальний балон зі стентом. Балон розправляє стент, а просвіт артерії відновлюється. Встановлюють стент навпроти атеросклеротичної бляшки.

Як відбувається встановлення стенту, наочно показує цей анімаційний ролик:

Через використання під час операції балона таку методику часто називають балонною ангіопластикою. Застосування балона необов'язкове. Деякі види стентів розкриваються самостійно.

Найбільш сучасний варіант – скаффолди. Такі стінки мають біорозчинне покриття. Ліки виділяються протягом кількох місяців. Воно загоює внутрішню оболонку судини і запобігає її патологічному розростанню.

Така методика приваблива мінімальною травматичністю. До переваг стентування відносять також такі фактори:

• ризик повторного стенозу значно знижується (особливо при використанні стентів із лікарським покриттям);
• організм відновлюється набагато швидше;
• відновлення нормального діаметра ураженої артерії;
• не потрібен загальний наркоз;
• кількість можливих ускладнень мінімальна.

Виділяють деякі недоліки коронарного стентування. Вони стосуються наявності протипоказань до операції та складності її проведення у разі кальцієвих відкладень у судинах. Ризик повторного стенозу не виключається, тому пацієнту необхідний прийом профілактичних засобів.

Використання стентування не є виправданим при стабільному перебігу ішемічної хвороби серця, але показано при її прогресуванні або підозрі на інфаркт міокарда.

Аутопластика коронарних артерій

Така методика є в медицині щодо молодої. Вона має на увазі використання тканин свого організму. Джерелом є вени.

Цю операцію називають також аутовенозним шунтуванням. Як шунт використовують ділянку поверхневої вени. Джерелом може бути гомілка або стегно. Найбільш ефективна заміни коронарного судини підшкірна вена гомілки.

Проведення такої операції передбачає умови штучного кровообігу. Після зупинки серця проводять ревізію коронарного русла та накладають дистальний анастомоз. Потім серцеву діяльність відновлюють та накладають проксимальний анастомоз шунта з аортою, при цьому виконують її бічне відтискання.

Така методика приваблива малою травматичністю щодо зшитих кінців судин. Стінка вени, що використовується, поступово перебудовується, що забезпечує максимальну подібність трансплантата з артерією.

Недолік методу полягає в тому, що при необхідності заміни великої ділянки посудини просвіт кінцівставки відрізняється по діаметру. Особливості техніки операції у такому разі можу призвести до виникнення турбулентних потоків крові та тромбозу судин.

Балонна дилатація вінцевих артерій

Цей метод заснований на розширенні звуженої артерії за допомогою особливого балончика. Його вводять у потрібну ділянку за допомогою катетера. Там балончик роздмухується, усуваючи стеноз. Таку методику зазвичай застосовують при ураженні 1-2 судин. Якщо ділянок стенозу більше, то доречніше проведення коронарного шунтування.

Вся процедура відбувається під контролем рентгена. Балончик можна заповнювати кілька разів. Для ступеня залишкового стенозу проводиться ангіографічний контроль. Після операції обов'язково призначають антикоагулянти та антиагреганти, щоб уникнути тромбоутворення в розширеній посудині.

Спочатку проводять коронарографію стандартним способом, використовуючи ангіографічний катетер. Для подальших маніпуляцій застосовують катетер-провідник, який необхідний проведення дилатаційного катетера.

Балонна ангіопластика є основним методом лікування при запущеній ішемічній хворобі серця та ефективна у 8 випадках з 10. Така операція особливо доречна, коли стеноз спостерігається на невеликих ділянках артерії, а кальцієві відкладення незначні.

Оперативне втручання не завжди дозволяє позбутися стенозу повністю. Якщо судина має діаметр більше 3 мм, додатково до балонної дилатації може бути проведено коронарне стентування.

Дивіться анімацію проведення балонної ангіопластики зі стентуванням:

У 80% випадків стенокардія зникає повністю або її напади виявляються значно рідше. Практично у всіх пацієнтів (понад 90%) толерантність до фізичних навантажень підвищується. Поліпшується перфузія та скорочувальна здатність міокарда.

Основний недолік методики – ризик оклюзії та перфорації судини. У такому випадку може знадобитися термінове аортокоронарне шунтування. Існує ризик інших ускладнень – гострого інфаркту міокарда, спазму коронарної артерії, фібриляції шлуночків.

Анастомоз із шлунково-сальниковою артерією.

Така методика означає необхідність розтину черевної порожнини. Шлунково-сальникову артерію виділяють у жировій тканині та кліпують її бічні гілки. Дистальну частину артерії відсікають і проводять у порожнину перикарди до потрібної ділянки.

Перевага цієї техніки полягає в аналогічних біологічних особливостях шлунково-сальникової та внутрішньої грудної артерії.

Сьогодні така методика менш популярна, оскільки несе ризик ускладнень, пов'язаних з додатковим розкриттям черевної порожнини.

Нині таку техніку використовують нечасто. Основне показання до неї – найпоширеніший атеросклероз.

Операція може проводитись відкритим чи закритим методом. У першому випадку ендартеректомію проводять з передньої міжшлуночкової гілки, що забезпечує звільнення бічних артерій. Роблять максимальний розріз та витягують атероматозно змінену інтиму. Утворюється дефект, який закривають латкою з автовени, а в неї вшивають внутрішню грудну артерію (кінець у бік).

Об'єктом закритої техніки зазвичай є права коронарна артерія. Роблять розріз, відшаровують бляшку і виймають її з просвіту судини. Потім у цю ділянку вшивають шунт.

Успішність операції безпосередньо залежить від діаметра коронарної артерії – чим він більший, тим сприятливіший прогноз.

До недоліків такої методики відносять технічну складність та високий ризик тромбозу коронарної артерії. Можлива також повторна оклюзія судини.

Непрямі операції при ІХС

Непряма реваскуляризація збільшує приплив крові до серцевого м'яза. Для цього застосовують механічні засоби та хімічні речовини.

Основна мета оперативного втручання – створити додаткове джерело кровопостачання. За допомогою непрямої реваскуляризації відновлюють кровообіг у невеликих артеріях.

Така операція проводиться з метою припинити передачу нервового імпульсу та зняти артеріальний спазм. Для цього кліпують або руйнують нервові волокна у симпатичному стовбурі. При техніці кліпування є можливість повернення прохідності нервового волокна.

Радикальною технікою є руйнування нервового волокна електричним впливом. У такому разі операція є високоефективною, але її результати незворотні.

Сучасна симпатектомія є ендоскопічною методикою. Вона проводиться під загальною анестезією та повністю безпечна.

Переваги такого втручання полягають у отриманому ефекті – знятті судинного спазму, спаданні набряку, зникненні больових відчуттів.

Симпатектомія недоречна при вираженій серцевій недостатності. Серед протипоказань також низка інших захворювань.

Кардіопексія

Таку методику називають також кардіоперікардопексією. Як додаткове джерело кровопостачання використовується перикард.

У ході операції отримують позаплевральний доступ до передньої поверхні перікарда. Її розкривають, відсмоктують із порожнини рідину та розпорошують стерильний тальк. Такий підхід називають методом (модифікацією) Томпсона.

Операція призводить до розвитку асептичного запального процесу лежить на поверхні серця. В результаті перикард та епікард тісно зрощуються, розкриваються інтракоронарні та розвиваються екстракоронарні анастомози. Це забезпечує додаткову реваскуляризацію міокарда.

Розрізняють також оментокардіопексію. Додаткове джерело кровопостачання у такому разі виробляють із клаптя великого сальника.

Джерелом кровопостачання можуть також інші матеріали. При пневмокардіопексії це легеня, при кардіоміопексії – грудний м'яз, при діафрагмокардіопексії – діафрагма.

Операція Вайнберга

Така техніка є проміжною між прямими та непрямими оперативними втручаннями при ішемічній хворобі серця.

Поліпшення кровопостачання міокарда виконується за рахунок імплантації до нього внутрішньої грудної артерії. Використовується кровоточивий дистальний кінець судини. Він імплантується у товщу міокарда. Спочатку формується внутрішньоміокардіальна гематома, а потім між внутрішньою грудною артерією та гілками коронарних артерій розвиваються анастомози.

Сьогодні таке оперативне втручання нерідко проводять двосторонньо. Для цього вдаються до трансстернального доступу, тобто мобілізації внутрішньої грудної артерії протягом усього.

Основний недолік такої методики у тому, що вона забезпечує негайний ефект.

Операція Фієскі

Така техніка дозволяє посилити колатеральне кровопостачання серця, що потрібне при коронарній недостатності хронічного характеру. Полягає методика у двосторонній перев'язці внутрішніх грудних артерій.

Перев'язку виконують на ділянці нижче перикардодіафрагмальної гілки. Завдяки такому підходу по всій артерії посилюється кровообіг. Цей ефект забезпечується збільшенням скидання крові у вінцеві артерії, що пояснюється збільшенням тиску у перикардіально-діафрагмальних гілках.

Лазерна реваскуляризація

Така методика вважається експериментальною, але досить поширеною. Пацієнту виконують розріз на грудях для підведення до серця спеціального провідника.

Лазер використовується для виконання отворів у міокарді та створення каналів для надходження крові. Упродовж кількох місяців ці канали закриваються, але ефект зберігається на роки.

Завдяки створенню часових каналів стимулюється утворення нової мережі судин. Це дозволяє компенсувати перфузію міокарда та усунути ішемію.

Лазерна реваскуляризація є привабливою тим, що може бути виконана пацієнтам, які мають протипоказання до аортокоронарного шунтування. Зазвичай такий підхід потрібний при атеросклеротичному ураженні дрібних судин.

Лазерну техніку можна використовувати в комплексі з коронарним шунтуванням.

Перевага лазерної реваскуляризації полягає у проведенні на працюючому серці, тобто апарат штучного кровопостачання не потрібний. Лазерна методика приваблива також мінімальною травматичністю, невисоким ризиком ускладнень та нетривалим відновлювальним періодом. Використання такої техніки усуває больовий імпульс.

Реабілітація після хірургічного лікування ІХС

Після будь-якого типу оперативного втручання потрібна корекція способу життя. Вона спрямована на харчування, фізичні навантаження, режим відпочинку та праці, порятунок від шкідливих звичок. Такі заходи необхідні прискорення реабілітації, зниження ризику рецидивів хвороби та розвитку супутніх патологій.

Операція при ішемічній хворобі серця проводиться за певними показаннями. Розрізняють кілька хірургічних методик, при виборі відповідного варіанта враховують клінічну картину хвороби та анатомію ураження. Оперативне втручання не означає скасування медикаментозної терапії – обидві методики застосовуються у комплексі та доповнюють одна одну.

Розділ 2.0. Фізична реабілітація при атеросклерозі, ішемічній хворобі серця та інфаркті міокарда.

2.1 Атеросклероз.

Атеросклероз - хронічний патологічний процес, що викликає зміну стінок артерій в результаті відкладення ліпідів, подальшого утворення фіброзної тканини та формування бляшок, що звужують просвіт судин.

Атеросклероз не вважають самостійним захворюванням, оскільки клінічно він проявляється загальними та місцевими порушеннями кровообігу, частина яких є самостійними нозологічними формами (захворюваннями). При атеросклерозі відбувається відкладення холестерину та тригліцеридів у стінках артерій. У плазмі вони пов'язані з білками і називаються ліпопротеїнами. Існують ліпопротеїни високої щільності (ЛПЗЩ) та низької щільності (ЛПНЩ). Як правило, ЛПВЩ не сприяє розвитку атеросклерозу та пов'язаних з ним захворювань. І навпаки, існує пряма залежність між вмістом у крові ЛПНГ та розвитком таких захворювань, як ішемічна хвороба серця та інші.

Етіологія та патогенез.Захворювання розвивається повільно, спочатку безсимптомно, проходить кілька стадій, у яких відбувається поступове звуження просвіту судин.

До причин, що призводять до атеросклерозу, належать:

• 
  неправильне харчування, що містить надлишок жирів та вуглеводів та нестачу вітаміну С;
• 
  психоемоційна напруга;
• 
  такі захворювання, як діабет, ожиріння, зниження функції щитовидної залози;
• 
  порушення нервової регуляції судин, пов'язане з інфекційними та алергічними захворюваннями;
• 
  гіподинамія;
• 
  куріння та ін.

Це звані чинники ризику, сприяють розвитку захворювання.

При атеросклерозі порушується кровообіг різних органів, залежно від локалізації процесу. При ураженні вінцевих (коронарних) артерій серця з'являються болі в ділянці серця і порушується функція серця (детальніше дивись про це в розділі «Ішемічна хвороба серця»). При атеросклерозі аорти виникають біль за грудиною. Атеросклероз судин головного мозку викликає зниження працездатності, головний біль, тяжкість у голові, запаморочення, погіршення пам'яті, ослаблення слуху. Атеросклероз ниркових артерій призводить до склеротичних змін у нирках та до підвищення артеріального тиску. При ураженні артерій нижніх кінцівок виникають болі в ногах при ходьбі (докладніше про це дивись у розділі про облітеруючий ендартеріїт).

Склерозовані судини зі зниженою еластичністю легше піддаються розриву (особливо у разі підвищення артеріального тиску внаслідок гіпертонічної хвороби) і дають крововилив. Втрата гладкості внутрішньої оболонки артерії та виразка бляшок у поєднанні з порушеннями згортання крові може стати причиною утворення тромбу, який робить судину непрохідною. Тому атеросклероз може супроводжуватися низкою ускладнень: інфаркт міокарда, крововилив у мозок, гангрена нижніх кінцівок та ін.

Тяжкі ускладнення і поразки, викликані атеросклерозом, важко піддаються лікуванню. Тому бажано приступати до лікування якомога раніше при початкових проявах захворювання. Тим більше що атеросклероз зазвичай розвивається поступово і може тривалий час протікати майже безсимптомно, не викликаючи погіршення працездатності та самопочуття.

Лікувальна дія фізичних вправ, насамперед, проявляється у їх позитивному впливі на обмін речовин. Заняття лікувальною фізкультурою стимулюють діяльність нервової та ендокринної систем, що регулюють усі види обміну речовин. Дослідження, проведені на тваринах, переконливо доводять, що систематичні заняття фізичними вправами мають нормалізуючу дію на вміст ліпідів у крові. Численні спостереження за хворими на атеросклероз і людьми похилого віку також свідчать про сприятливу дію різної м'язової діяльності. Так, у разі підвищення холестерину в крові курс лікувальної фізкультури знижує його часто до нормальних величин. Застосування фізичних вправ, що мають спеціальну лікувальну дію, наприклад, що покращує периферичний кровообіг, сприяє відновленню моторно-вісцеральних зв'язків, порушених внаслідок захворювання. В результаті реакції реакції серцево-судинної системи стають адекватними, зменшується кількість збочених реакцій. Спеціальні фізичні вправи покращують кровообіг тієї області чи органу, харчування яких порушено внаслідок ураження судин. Систематичні заняття розвивають колатеральний (окольний) кровообіг. Під впливом фізичних навантажень нормалізується надмірна вага.

При початкових ознаках атеросклерозу та наявності факторів ризику для профілактики подальшого розвитку захворювання необхідно усунути ті з них, на які можна впливати. Тому ефективні заняття фізичними вправами, дієта зі зниженням продуктів, багатих жиром (холестерином) та вуглеводами, відмова від куріння.

Основними завданнями лікувальної фізкультури є:активізація обміну речовин, поліпшення нервової та ендокринної регуляції обмінних процесів, підвищення функціональних можливостей серцево-судинної та інших систем організму.

Методика ЛФК включає більшість фізичних вправ: тривалі прогулянки, гімнастичні вправи, плавання, ходьба на лижах, біг, веслування, спортивні ігри. Особливо корисні фізичні вправи, які виконуються в аеробному режимі, коли потреба м'язів, що працюють, в кисні повністю задовольняється.

Фізичні навантаження дозуються залежно від функціонального стану хворого. Зазвичай, вони спочатку відповідають фізичним навантаженням, які застосовуються для хворих, віднесених до I функціонального класу (дивися ішемічну хворобу серця). Потім заняття слід продовжувати у групі «Здоров'я», у фітнесцентрі, у клубі любителів бігу чи самостійно. Такі заняття проводяться 3-4 рази на тиждень по 1-2 години. Вони повинні продовжуватися постійно, оскільки атеросклероз протікає як хронічне захворювання, а фізичні вправи попереджають його розвиток.

При вираженому прояві атеросклерозу, заняття лікувальною гімнасткою включаються вправи всім м'язових груп. Вправи загальнотонізуючого характеру чергуються з вправами для дрібних груп м'язів і дихальних. При недостатності кровообігу головного мозку обмежуються рухи, пов'язані з різкою зміною положення голови (швидкі нахили та повороти тулуба та голови).

2.2. Ішемічна хвороба серця (ІХС).

Ішемічна хвороба серця – гостре або хронічне ураження серцевого м'яза внаслідок недостатності кровообігу міокардачерез патологічні процеси у вінцевих артеріях.Клінічні форми ІХС: атеросклеротичний кардіосклероз, стенокардія та інфаркт міокарда.

ІХС серед захворювань серцево-судинної системи має найбільше поширення, супроводжується великою втратою працездатності та високою смертністю.

Виникненню цього захворювання сприяють фактори ризику (див. розділ «Атеросклероз»). Особливо несприятлива наявність одночасно кількох факторів ризику. Наприклад, малорухливий спосіб життя та куріння збільшують можливість захворювання у 2-3 рази. Атеросклеротичні зміни вінцевих артерій серця погіршують приплив крові, що є причиною розростання сполучної тканини та зниження кількості м'язової, оскільки остання дуже чутлива до нестачі харчування. Часткове заміщення м'язової тканини серця на сполучну як рубців називається кардіосклерозом. Атеросклероз вінцевих артерій, атеросклеротичний кардіосклероз знижують скорочувальну функцію серця, викликають швидку втому при фізичній роботі, задишку, серцебиття. З'являються болі за грудиною та у лівій половині грудної клітини. Працездатність знижується.

Стенокардія – клінічна форма ішемічної хвороби, при якій виникають напади раптового болю в грудях, зумовлені гострою недостатністю кровообігу серцевого м'яза.

Найчастіше стенокардія є наслідком атеросклерозу вінцевих артерій. Болі локалізуються за грудиною або зліва від неї, поширюються в ліву руку, ліву лопатку, шию і бувають стискаючого, що давить або пекучого характеру.

Розрізняють стенокардію напруги, коли напади болю виникають при фізичному навантаженні (ходьба, підйом сходами, перенесення тяжкості), і стенокардія спокою, коли напад виникає без зв'язку з фізичними зусиллями, наприклад, під час сну.

За течією буває кілька варіантів (форм) стенокардії: рідкісні напади стенокардії, стабільна стенокардія (приступи в одних і тих же умовах), нестабільна стенокардія (частішання нападів, які виникають при менших, ніж раніше напруженнях), передінфарктний стан (приступи зростають за частотою, інтенсивності та тривалості, з'являється стенокардія спокою).

При лікуванні стенокардії важливе значення має регламентація рухового режиму: необхідно уникати фізичних навантажень, що призводять до нападу, при нестабільній та передінфарктній стенокардії режим обмежують до постільної.

Дієта має бути з обмеженням обсягу та калорійності їжі. Необхідні медикаменти, що покращують вінцевий кровообіг і усувають емоційну напругу.

Завдання ЛФК при стенокардії: стимулювати нейрогуморальні регуляторні механізми для відновлення нормальних судинних реакцій при м'язовій роботі та покращити функцію серцево-судинної системи, активізувати обмін речовин (боротьба з атеросклеротичними процесами), покращити емоційно-психічний стан, забезпечити адаптацію до фізичних навантажень.

В умовах стаціонарного лікування при нестабільній стенокардії та передінфарктному стані до занять лікувальної гімнастики приступають після припинення сильних нападів на постільному режимі, при інших варіантах стенокардії на палатному режимі. Проводиться поступове розширення рухової активності та проходження всіх наступних режимів.

Методика ЛФК та ​​сама, що з інфаркті міокарда. Переведення з режиму на режим здійснюється в попередні терміни. Нові вихідні положення (сидячи, стоячи) включаються до занять відразу ж, без попередньої обережної адаптації. Ходьба на палатному режимі починається з 30-50 м-коду і доводиться до 200-300м-коду, на вільному режимі відстань ходьби збільшується до 1-1,5 км. Темп ходьба повільний з перервами для відпочинку.

На санаторному чи поліклінічному етапі відновного лікування руховий режим призначається залежно від функціонального класу, якого відносять хворого. Тому доцільно розглянути методику визначення функціонального класу на основі оцінки толерантності хворих до фізичного навантаження.

Визначення толерантності до фізичного навантаження (ТФН) та функціонального класу хворого на ІХС.

Дослідження проводиться на велоергометрі в положенні сидячи під електрокардіографічним контролем. Хворий виконує 3-5-хвилинні ступінчастопідвищуючі фізичні навантаження, починаючи з 150 кгм/хв: II ступінь - 300 кгм/хв, III ступінь - 450 кгм/хв і т.д. - До визначення граничного, переносимого хворим, навантаження.

При визначенні ТФН використовуються клінічні та електрокардіографічні критерії припинення навантаження.

До клінічним критеріямвідносяться: досягнення субмаксимальної (75-80%) вікової ЧСС, напад стенокардії, зниження артеріального тиску на 20-30% або відсутність його підвищення при зростанні навантаження, значне підвищення артеріального тиску (230 130 мм рт. ст), напад задухи, виражена задишка, різка слабкість, відмова хворого подальшого проведення проби.

До електрокардіографічнимкритеріям відносяться: зниження або підйом сегмента ST електрокардіограми на 1 мм і більше, часті електросистоли та інші порушення збудливості міокарда (пароксизмальна тахікардія, миготлива аритмія), порушення атріовентрикулярної або внутрішньошлуночкової провідності, різке зниження величин зубця R. вище перерахованих ознак.

Припинення проби на самому її початку (1-а – 2-а хвилина першого ступеня навантаження) свідчить про вкрай низький функціональний резерв коронарного кровообігу, воно властиве хворим на IV функціональний клас (150 кгм/хв або менше). Припинення проби в межах 300-450 Г кгм/хв, також говорить про невисокі резерви вінцевого кровообігу III функціональний клас. Поява критеріїв припинення проби в межах 600 кгм/хв – ІІ функціональний клас, 750 кгм/хв і більше – І функціональний клас.

Крім ТФН у визначенні функціонального класу мають значення та клінічні дані.

До Iфункціональному класувідносять хворих з рідкісними нападами стенокардії, що виникають при надмірних фізичних навантаженнях з добре компенсованим станом кровообігу та вище зазначеної ТФН.

До другому функціональному класувідносяться хворі з рідкісними нападами стенокардії напруги (наприклад при підйомі в гору, сходами), з задишкою при швидкій ходьбі та ТФН 600.

До IIIфункціональному класувідносяться хворі з частими нападами стенокардії напруги, що виникають при звичайних навантаженнях (ходьба по рівному місцю), недостатністю кровообігу І та ІІ А ступеня, порушеннями серцевого ритму, ТФН – 300-450 кгм/хв.

До IVфункціональному класувідносяться хворі з частими нападами стенокардії спокою або напруги, з недостатністю кровообігу II Б ступеня, ТФН – 150 кгм/хв і менше.

Хворі IV функціонального класу не підлягають реабілітації у санаторії чи поліклініці, їм показано лікування та реабілітація у лікарні.

Методика ЛФК хворих на ІХС на санаторному етапі.

ХворіIфункціонального класу займаються за програмою тренуючого режиму.У заняттях лікувальною фізкультурою, крім вправ помірної інтенсивності, допускаються 2-3 короткочасні навантаження великої інтенсивності. Тренування в дозованій ходьбі починається з проходження 5 км, дистанція поступово збільшується та доводиться до 8-10 км, при швидкості ходьби 4-5 км/год. Під час ходьби виконуються прискорення, ділянки маршруту можуть мати підйом 10-15. Після того, як хворі добре освоюють дистанцію в 10 км, вони можуть приступати до тренування бігом підтюпцем у чергуванні з ходьбою. За наявності басейну проводяться заняття у басейні, тривалість їх поступово збільшується з 30 хв до 45-60 хв. Використовуються також рухливі та спортивні ігри – волейбол, настільний теніс та ін.

ЧСС при заняттях може досягати 140 ударів за хвилину.

Хворі II функціонального класу займаються за програмою щадно-тренуючого режиму. У заняттях лікувальної фізкультури використовуються навантаження помірної інтенсивності, хоча допускаються короткочасні фізичні навантаження великої інтенсивності.

Дозована ходьба починається з дистанції 3 км і поступово доводиться до 5-6 км. Швидкість ходьби спочатку 3 км/годину, потім 4 км/година. Частина маршруту може мати підйом 5-10.

При заняттях у басейні поступово збільшується час перебування у воді, тривалість заняття доводиться до 30-45 хв.

Прогулянки на лижах здійснюються у повільному темпі.

Максимальні зрушення ЧСС – до 130 ударів за хвилину.

Хворі III функціонального класу займаються за програмою щадного режиму санаторію. Тренування в дозованій ходьбі починається з дистанції 500 м і щодня збільшується на 200-500 м і поступово доводиться до 3 км зі швидкістю 2-3 км/год.

При плаванні використовується спосіб брас. Проводиться навчання правильного дихання з подовженням видиху у воду. Тривалість заняття 30 хв. За будь-яких форм заняття використовуються лише малоінтенсивні фізичні навантаження.

Максимальні зрушення ЧСС під час занять до 110 уд/хв.

Слід зазначити, що засоби та методики заняття фізичними вправами у санаторіях можуть значно відрізнятися у зв'язку з особливостями умов, оснащеністю, підготовленістю методистів.

Багато санаторій мають в даний час різні тренажери, насамперед велоергометри, тредбани, на яких дуже легко точно дозувати навантаження з електрокардіографічним контролем. Наявність водойми та човнів дозволяє успішно використовувати дозоване веслування. У зимовий час за наявності лиж та лижних черевиків чудовим засобом реабілітації є ходьба на лижах, суворо дозована.

Донедавна хворим ІХС IV класу лікувальна фізкультура мало призначалася, оскільки вважалося, що може викликати ускладнення. Однак успіхи лікарської терапії та реабілітації хворих на ІХС дозволили розробити спеціальну методику для цього важкого контингенту хворих.

Лікувальна фізична культура для хворих на ІХС IV функціонального класу.

Завдання реабілітації хворих на ІХС IV функціонального класу зводяться до наступного:

1. 
   домогтися повного самообслуговування хворих;
2. 
   пристосувати хворих до побутових навантажень малої та помірної інтенсивності (миття посуду, приготування їжі, ходьба по рівній місцевості, перенесення невеликих вантажів, підйом на один поверх);
3. 
   зменшити прийом ліків;
4. 
   покращити психічний стан.

Заняття фізичними вправами повинні проводитися лише за умов кардіологічного стаціонару. Точне індивідуальне дозування навантажень має здійснюватися за допомогою велоергометра з електрокардіографічним контролем.

Методика занять зводиться до такого. Спочатку визначається індивідуальна ТФН. Зазвичай у хворих на IV функціонального класу вона не перевищує 200 кгм/хв. Встановлюють 50% рівень навантаження, тобто. у разі – 100 кгм/мин. Це навантаження і є тренуючою, тривалість роботи спочатку 3 хв. Вона проводиться під контролем інструктора 5 разів на тиждень.

При стабільно адекватної реакції на це навантаження вона подовжується на 2-3 хв і доводиться за більш-менш тривалий термін до 30 хв за одне заняття.

Через 4 тижні проводиться повторне визначення ТФН. За її підвищенні визначається новий 50% рівень. Тривалість тренувань до 8 тижнів. Перед тренуванням на велотренажері або після неї хворий займається лікувальною гімнастикою в п.п. сидячи. У заняття включаються вправи для дрібних та середніх груп м'язів з кількістю повторень 10-12 та 4-6 разів відповідно. Загальна кількість вправ – 13–14.

Заняття на велотренажері припиняються у разі однієї з ознак погіршення коронарного кровообігу, про які йшлося вище.

Для закріплення досягнутого ефекту стаціонарних занять хворим рекомендується домашнє тренування у доступній формі.

У осіб, які припинили тренування вдома, вже через 1-2 місяці спостерігається погіршення стану.

На поліклінічному етапі реабілітації програма занять хворих на ІХС має дуже подібний характер із програмою амбулаторних занять хворих після інфаркту міокарда, але з сміливішим нарощуванням обсягу та інтенсивності навантажень.

2.3. Інфаркт міокарда.

(Інфаркт міокарда ІМ) є ішемічний некроз серцевого м'яза, обумовлений коронарною недостатністю.Найчастіше провідною етіологічною причиною інфаркту міокарда є коронарний атеросклероз.

Поряд з головними факторами гострої недостатності коронарного кровообігу (тромбозом, спазмом, звуженням просвіту, атеросклеротичною зміною коронарних артерій) велику роль у розвитку інфаркту міокарда відіграють недостатність колатерального кровообігу у вінцевих артеріях, тривала гіпоксія, тривала гіпоксія, що прославляють тривалу ішемію клітин.

Інфаркт міокарда – захворювання на поліетиологічне. У його виникненні безперечну роль відіграють фактори ризику: гіподинамія, надмірне харчування та збільшена вага, стреси та ін.

Розмір та локалізація інфаркту міокарда залежать від калібру та друкарні закупореної або звуженої артерії.

Розрізняють:

а) великий інфаркт міокарда- великовогнищевий, що захоплює стінку, перегородку, верхівку серця;

б) дрібновогнищевий інфаркт, що вражає частини стінки;

в) мікроінфаркт, при якому осередки інфаркту видно лише під мікроскопом

При интрамуральном ІМ некроз вражає внутрішню частину стінки м'язів, а при трансмуральном - всю товщину його стінки. Некротичні м'язові маси піддаються розсмоктування та заміщення грануляційною сполучною тканиною, яка поступово перетворюється на рубцеву. Розсмоктування некротичних мас та утворення рубцевої тканини триває 1,5-3 місяці.

Захворювання зазвичай починається з появи інтенсивних болів за грудиною та в ділянці серця; болі продовжуються годинами, а іноді 1-3 дні, затихають повільно і переходять у тривалий тупий біль. Вони носять стискаючий, давить, що роздирає характер і іноді бувають настільки інтенсивними, що викликають шок, що супроводжується падінням артеріального тиску, різкою блідістю обличчя, холодним потом і втратою свідомості. Після болем протягом півгодини (максимум 1-2 годин) розвивається гостра серцево-судинна недостатність. На 2-3 день відзначається підвищення температури, розвивається нейтрофільний лейкоцитоз, збільшується швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ). Вже перші години розвитку інфаркту міокарда з'являються характерні зміни електрокардіограми, що дозволяють уточнити діагноз і локалізацію інфаркту.

Медикаментозне лікування в цей період спрямоване, насамперед, проти болю, на боротьбу із серцево-судинною недостатністю, а також на попередження повторних коронарних тромбозів (застосовуються антикоагулянти – засоби, що зменшують згортання крові).

Рання рухова активізація хворих сприяє розвитку колатерального кровообігу, сприятливо впливає на фізичний і психічний стан хворих, вкорочує період госпіталізації і не збільшує ризик смертельного результату.

Лікування та реабілітація хворих на ІМ здійснюється за трьома етапами: стаціонарним (лікарняним), санаторним (або реабілітаційним кардіологічним центром) та поліклінічним.

2.3.1 Лікувальна фізкультура при ІМ на стаціонарному етапі реабілітації .

Фізичні вправи на цьому етапі мають велике значення не тільки для відновлення фізичних можливостей хворих на ІМ, але й значною мірою важливі як засіб психологічного впливу, що вселяє у хворого віру у одужання та здатність повернутися до праці та у суспільство.

Тому чим раніше, але з урахуванням індивідуальних особливостей захворювання, буде розпочато заняття лікувальною гімнастикою, тим краще буде загальний ефект.

Фізична реабілітація на стаціонарному етапі спрямована на досягненні такого рівня фізичної активності хворого, при якому він міг би обслужити себе, піднятися на один поверх сходами і здійснювати прогулянки до 2-3 км на 2-3 прийоми протягом дня без істотних негативних реакцій .

Завдання ЛФК першому етапі спрямовані на:

Профілактику ускладнень, пов'язаних із постільним режимом (тромбоемболія, застійна пневмонія, атонія кишечника та ін.)

Поліпшення функціонального стану серцево-судинної системи (насамперед тренування периферичного кровообігу при щадному навантаженні на міокард);

Створення позитивних емоцій та надання тонізуючого впливу на організм;

Тренування ортостатичної стійкості та відновлення простих рухових навичок.

На стаціонарному етапі реабілітації залежно від тяжкості перебігу захворювання всіх хворих на інфаркт поділяють на 4 класи. В основу цього поділу хворих покладено різні види поєднань, таких основних показників особливостей перебігу захворювання, як обширність та глибина ІМ, наявність та характер ускладнень, вираженість коронарної недостатності (див. табл.2.1)

Таблиця 2.1.

Класи тяжкості хворих на інфаркт міокарда.

Активізація рухової активності та характер ЛФК залежать від класу тяжкості захворювання.

Програма фізичної реабілітації хворих на ІМ у лікарняну фазу будується з урахуванням належності хворого до одного з 4-х класів тяжкості стану.

Клас тяжкості визначають на 2-3 день хвороби після ліквідації больового синдрому та таких ускладнень, як кардіогенний шок, набряк легень, тяжкі аритмії.

Ця програма передбачає призначення хворому на той чи інший характер побутових навантажень, методику занять лікувальною гімнастикою та допустиму форму проведення дозвілля.

Залежно від тяжкості ІМ лікарняний етап реабілітації проводиться у строки від трьох (при дрібноосередковому неускладненому ІМ) до шести (при обширному, трансмуральному ІМ) тижнів.

Численні дослідження показали, що найкращі результати лікування досягаються, якщо заняття лікувальною гімнастикою починаються в ранні терміни. Лікувальна гімнастика призначається після припинення больового нападу та ліквідації тяжких ускладнень (серцева недостатність, значні порушення серцевого ритму та ін.) на 2-4 день хвороби, коли хворий перебуває на постільному режимі.

На постільному режимі на першому занятті в положенні лежачи застосовуються активні рухи в дрібних і середніх суглобах кінцівок, статичні напруження м'язів ніг, вправи в розслабленні м'язів, вправи за допомогою інструктора ЛФК для великих суглобів кінцівок, вправи дихальні без поглиблення дихання, елементи масажу (погладжування) нижніх кінцівок та спини при пасивних поворотах хворого на правий бік. На другому занятті додаються активні рухи у великих суглобах кінцівок. Рухи ногами виконуються по черзі, рухами, що ковзають, по ліжку. Хворого навчають економному, без зусиль повороту на правий бік та піднесення тазу. Після чого дозволяється самостійно повертатись на правий бік. Всі вправи виконуються в повільному темпі, кількість повторень вправ для дрібних груп м'язів 4-6 разів, для великих груп м'язів – 2-4 рази. Між вправами включаються паузи для відпочинку. Тривалість занять до 10-15 хвилин.

Через 1-2 дні під час занять ЛГ проводиться присаджування хворого зі зваженими ногами за допомогою інструктора ЛФК або медсестри на 5-10 хвилин, воно повторюється протягом дня ще 1-2 рази.

Заняття ЛГ поводяться у вихідних положеннях лежачи на спині, правому боці і сидячи. Збільшується кількість вправ для дрібних, середніх та великих м'язових груп. Вправи для ніг з підніманням їх над ліжком проводиться по черзі то правою, то лівою ногою. Амплітуда рухів поступово збільшується. Дихальні вправи проводяться з поглибленням та подовженням видиху. Темп вправ повільний та середній. Тривалість заняття 15-17 хвилин.

Критеріями адекватності фізичних навантажень є почастішання пульсу спочатку на 10-12уд/хв., а потім до 15-20 уд/хв. Якщо пульс частішає більше, потрібно робити паузу для відпочинку, виконувати статичні дихальні вправи. Допустимо підвищення систолічного тиску на 20-40 мм р.ст., а діастолічного на - 10мм р.ст.

Через 3-4 дні після ІМ при 1-му та 2-му класі тяжкості ІМ і 5-6 і 7-8 днів при 3-му та 4-му класі тяжкості хворого переводять на палатний режим.

Завдання цього режиму: попередження наслідків гіподинамії, щадне тренування кардіореспіраторної стінки, підготовка хворого до ходьби коридором та побутовими навантаженнями, підйому сходами.

ЛГ проводиться у вихідних положеннях лежачи, сидячи та стоячи, збільшується кількість вправ для тулуба та ніг та зменшується для дрібних м'язових груп. Дихальні вправи та вправи у розслабленні м'язів застосовуються для відпочинку після важких вправ. Наприкінці основної частини заняття здійснюється освоєння ходьби. Першого дня піднімають хворого зі страховкою та обмежуються його адаптацією до вертикального положення. З другого дня дозволяють ходити по 5-10 метрів, потім щодня збільшують відстань ходьби на 5-10 метрів. У першій частині занять застосовують вихідні положення лежачи та сидячи, у другій частині заняття – сидячи та стоячи, у третій частині заняття – сидячи. Тривалість заняття 15-20 хвилин.

Коли хворий опанує ходьбу на 20-30 метрів, починають застосовувати спеціальне заняття дозованою ходьбою. Дозування ходьби невелике, але щодня збільшується на 5-10 метрів і доводиться до 50 метрів.

Крім цього, хворі роблять УГГ, включаючи до неї окремі вправи з комплексу ЛГ. 30-50% часу хворі проводять сидячи та стоячи.

Через 6-10 днів після ІМ при 1-му класі тяжкості ІМ, 8-13 днів – при 2-му класі, 9-15 днів – при 3-му класі та індивідуально при 4-му класі хворі переводяться на вільний режим.

Завдання ЛФК на цьому руховому режимі наступні: підготовка хворого до повного самообслуговування та виходу на прогулянку на вулицю, до дозованої ходьби у тренувальному режимі.

Застосовуються такі форми ЛФК: УГГ, ЛГ, дозована ходьба, тренування підйому сходами.

У заняттях лікувальної гімнастики та ранкової гігієнічної гімнастики застосовуються активні фізичні вправи всім м'язових груп. Включаються вправи з легкими предметами (гімнастичним ціпком, булавами, м'ячем), які складніші з координації рухів. Так само, як і на попередньому режимі використовуються дихальні вправи та вправи у розслабленні м'язів. Збільшується кількість вправ, що виконуються у положенні стоячи. Тривалість заняття 20-25 хвилин.

Дозована ходьба, спочатку коридором, починається з 50 метрів, темп 50-60 кроків за хвилину. Відстань ходьби щодня збільшується так, щоб хворий міг проходити коридором 150-200 метрів. Потім здійснюється вихід хворого для прогулянки надвір. До кінця перебування в лікарні він повинен проходити за день 2-3 км за 2-3 прийоми. Темп ходьби поступово збільшується, спочатку 70-80 кроків за 1 хв, а потім 90-100 кроків за хвилину.

Тренування підйому сходами здійснюється дуже обережно. Вперше відбувається підйом на 5-6 ступенів з відпочинком на кожній. Під час відпочинку проводиться вдих, під час підйому – видих. На другому занятті під час видиху хворий проходить дві сходинки, під час вдиху – відпочиває. На наступних заняттях переходять на звичайну ходьбу сходами з відпочинком після проходження маршу сходів. До кінця режиму хворий освоює підйом на поверх.

Адекватність фізичного навантаження можливостям хворого контролюється реакцією ЧСС. На постільному режимі почастішання пульсу має перевищувати 10-12 уд/мин, але в палатному і вільному ЧСС має перевищувати 100 уд/мин.

2.3.2. Лікувальна фізкультура при ІМ на санаторному етапі реабілітації.

Завданнями ЛФК на цьому етапі є: відновлення фізичної працездатності хворих, психологічна реадаптація хворих, підготовка хворих до самостійного життя та виробничої діяльності.

Заняття лікувальною фізкультурою починаються зі щадного режиму, який багато в чому повторює програму вільного режиму в лікарні та триває 1-2 дні, якщо хворий виконав її у стаціонарі. У разі коли хворий не виконав у лікарні цю програму або пройшло після виписки зі стаціонару багато часу, цей режим триває 5-7 днів.

Форми ЛФК на щадному режимі: УГГ, ЛГ, тренувальна ходьба, прогулянки, тренування у підйомі сходами. Методика ЛГ мало відрізняється від методики, яка застосовується на вільному режимі лікарні. У заняттях поступово збільшується кількість вправ та їх повторень. Тривалість занять ЛГ збільшується від 20 до 40 хвилин. У заняття ЛГ включається проста та ускладнена ходьба (на носках з високим підйомом колін), різні метання. Тренувальна ходьба проводиться за спеціально обладнаним маршрутом, починаючи з 500 м з відпочинком (3-5 хв) у середині, темп ходьби 70-90 кроків за хвилину. Дистанція ходьби щодня збільшується на 100-200 м-коду і доводиться до 1 км.

Прогулянки починаються з 2 км і доводяться до 4 км у дуже спокійному, доступному темпі кроків. Щодня проводяться тренування у підйомі сходами, та освоюється підйом на 2 поверхи.

При освоєнні цієї програми хворий переводиться на щадно-тренувальний режим. Форми ЛФК розширюються за рахунок включення ігор, подовження тренувальної ходьби до 2 км на день та збільшення темпу до 100-110 крок/хв. Прогулянкова ходьба становить день 4-6 км і її збільшується з 60-70 до 80-90 крок/мин. Підйом сходами на 2-3 поверхи.

У заняттях ЛГ використовуються різноманітні вправи без предметів та з предметами, а також вправи на гімнастичних снарядах та короткочасний біг.

На тренувальний режим ЛФК переводяться хворі лише І та ІІ класу тяжкості ІМ. У цьому режимі у заняттях ЛГ збільшується труднощі виконання вправ (використання обтяжень, вправ із опором та інших.), кількість повторень вправ і тривалість всього заняття збільшується до 35-45 хв. Тренувальний ефект досягається за рахунок виконання тривалої роботи помірної інтенсивності. Тренувальна ходьба 2-3 км з темпом 110-120 крок/хв, прогулянкова ходьба 7-10 км на день, підйом сходами 4-5 поверхів.

Програма занять ЛФК у санаторії багато в чому залежить від його умов та обладнання. Зараз багато санаторій добре оснащені тренажерами: велоергометрами, тредбанами, різними силовими тренажерами, що дозволяють стежити за ЧСС (ЕКГ, АТ) у процесі виконання фізичних навантажень. Крім цього, взимку можна використовувати ходьбу на лижах, а влітку – веслування.

Слід лише орієнтуватися на допустимі зрушення ЧСС: на щадному режимі пік ЧСС – 100-110 уд/хв; тривалість 2-3 хв. на щадно-тренувальному пік ЧСС - 110-110 уд/хв, тривалість піку до 3-6 хв. 4-6 разів на день; на тренувальному режимі пік ЧСС – 110-120 уд/хв, тривалість піку – 3-6 хв 4-6 разів на день.

2.3.3 Лікувальна фізкультура за ІМ на поліклінічному етапі.

Хворі, що перенесли ІМ, на поліклінічному етапі являють собою осіб, які страждають на хронічну ІХС з постінфарктним кардіосклерозом. Завдання ЛФК цьому етапі такі:

Відновлення функції серцево-судинної системи шляхом включення механізмів компенсації кардіального та екстракардіального характеру;

Підвищення толерантності до фізичних навантажень;

Вторинна профілактика ІХС;

Відновлення працездатності та повернення до професійної праці, збереження відновленої працездатності;

Можливість часткової чи повної відмови від медикаментів;

Поліпшення якості життя хворого.

На поліклінічному етапі реабілітація рядом авторів підрозділяється на 3 періоди: щадний, щадно-тренувальний та тренувальний. Деякі додають четвертий – підтримуючий.

Найкращою формою є тривалі тренувальні навантаження. Вони протипоказані тільки при: аневризмі лівого шлуночка, частих нападах стенокардії малих зусиль і спокою, серйозних порушеннях серцевого ритму (миготлива аритмія, часта політопна або групова екстрасистолія, пароксизмальна тахікардія, артеріальна гіпертензія зі стабільно підвищеним діас. ), схильності до тромбоемболічних ускладнень.

При інфаркті міокарда до тривалих фізичних навантажень дозволяється починати через 3-4 місяці після ІМ.

За функціональними можливостями, що визначаються за допомогою велоергометрії, спіроергометрії або клінічних даних, хворі відносяться до 1-П функціональних класів – «сильна група», або до III функціонального класу – «слабка» група. Якщо заняття (групові, індивідуальні) проводяться під наглядом інструктора ЛФК, медичного персоналу, то вони називаються контрольованими або частково контрольованими, що проводяться в домашніх умовах за індивідуальним планом.

Хороші результати фізичної реабілітації після інфаркту міокарда на поліклінічному етапі дає методика, розроблена Л.Ф. Ніколаєвої, ТАК. Ароновим та Н.А. Білий. Курс тривалих контрольованих тренувань поділяється на 2 періоди: підготовчий, тривалістю 2-2,5 місяці та основний, тривалістю 9-10 місяців. Останній підрозділяється на 3 підперіоди.

У підготовчому періоді заняття проводяться груповим методом у залі 3 десь у тиждень по 30-60 хв. Оптимальна кількість хворих у групі 12-15 осіб. У процесі занять методист повинен здійснювати контроль за станом, що займаються: за зовнішніми ознаками втоми, суб'єктивними відчуттями, ЧСС, частотою дихання та ін.

При позитивних реакціях на навантаження попереднього періоду хворих переводять в основний період тривалістю 9-10 місяців. Він складається із 3-х етапів.

Перший етап основного періоду триває 2-2,5 місяці. До занять на цьому етапі включаються:

1. Вправи в тренувальному режимі з кількістю повторень окремих вправ 6-8 разів, виконуваних у середньому темпі.

2. Ускладнену ходьбу (на шкарпетках, п'ятах, на внутрішній та зовнішній стороні стопи по 15-20 с).

3. Дозовану ходьбу в середньому темпі у вступній та заключній частинах заняття; у швидкому темпі (120 кроків за хв), двічі в основній частині (4хв).

4. Дозований біг у темпі 120-130 кроків за хв. (1 хв.) або ускладнену ходьбу («лижний крок», ходьба з високим підйомом колін протягом 1 хв).

5. Тренування на велоергометрі з дозуванням фізичного навантаження за часом (5-10 хв.) та потужністю (75% від індивідуальної порогової потужності). За відсутності велоергометр можна призначити сходження на сходинку тієї ж тривалості.

6. Елементи спортивних ігор.

ЧСС під час навантажень може становити 55-60% від порогової у хворих ІІІ функціонального класу («слабка група») та 65-70% - у хворих І функціонального класу («сильна група»). При цьому «пік» ЧСС може досягати 135 уд./хв., з коливаннями від 120 до 155 уд./хв.

Під час занять ЧСС типу «плато» може досягати 100-105 хв у «слабкій» і 105-110 - у «сильній» підгрупах. Тривалість навантаження на цьому пульсі – 7-10 хв.

На другому етапі тривалістю 5 місяців програма тренувань ускладнюється, збільшується тяжкість та тривалість навантажень. Застосовується дозований біг у повільному та середньому темпі (до 3 хв), робота на велоергометрі (до 10 хв) з потужністю до 90% від індивідуального порогового рівня, гра у волейбол через сітку (8-12 хв) із забороною стрибків та однохвилинним відпочинком через кожні 4 хв.

ЧСС при навантаженнях типу «плато» досягає 75% від порогового у «слабкій» групі та 85% - у «сильній». «Пік» ЧСС досягає 130-140 уд/хв.

Зменшується роль ЛГ та збільшується значення циклічних вправ та ігор.

На третьому етапі тривалістю 3 місяці відбувається інтенсифікація навантажень не так за рахунок збільшення «пікових» навантажень, скільки внаслідок подовження фізичних навантажень типу «плато» (до 15-20 хв). ЧСС на піку навантаження досягає 135 уд/хв у «слабкій» і 145 - у «сильній підгрупах; приріст пульсу при цьому становить більше 90% по відношенню до ЧСС спокою та 95-100% по відношенню до порогової ЧСС.

Контрольні питання та завдання

1. Дайте уявлення про атеросклероз та фактори його
викликають.

2. Захворювання та ускладнення при атероксклерозі.

3. Механізми лікувальної дії фізичних вправ при
атеросклероз.

4. Методика занять фізичними вправами при
початкових стадіях розвитку атеросклерозу

5. Дайте визначення ІХС та фактори, що її викликають.
Назвіть її клінічні форми.

6. Що таке стенокардія та її види, варіанти перебігу
стенокардії?

7. Завдання та методики ЛФК при стенокардії на стаціонарному та
поліклінічному етапах?

8. Визначення толерантності до фізичного навантаження та
функціонального класу хворого Характеристика функціональних
класів?

9. Фізична реабілітація хворих на ІХС IV функціонального
класу?

10. Поняття про інфаркт міокарда, його етіологія та патогенез.

11. Види та класи тяжкості інфарктів міокарда.

12. Охарактеризуйте клінічну картину інфаркту міокарда.

13. Завдання та методики фізичної реабілітації при ІМ на
стаціонарному етапі.

14. Завдання та методика фізичної реабілітації при ІМ на
санаторний етап.

15. Завдання та методика фізичної реабілітації при ІМ на
поліклінічному етапі.