Клініко - психологічна характеристика порушення пізнавальних процесів та особистості у хворих на епілепсію. Рекомендації для дітей з епілепсією

Епілепсія проявляється повторними непровокованими нападами, що мають характер різноманітних раптових і транзиторних патологічних феноменів, що торкаються свідомості, рухової та чутливої ​​сфери, вегетативної. нервову системуа також психіку пацієнта. Два напади, що виникли у пацієнта протягом 24 годин, вважаються єдиною подією.

Клінічні проявиепілепсії варіабельні та різноманітні. Вони переважно залежать як від форми хвороби, і від віку пацієнтів. Вікові аспекти епілепсії в дитячій неврології передбачають необхідність чіткого виділення вікових залежних форм цієї групи хвороб.

Клінічні прояви епілепсії у дітей та підлітків

Клінічна картина епілепсії включає два періоди: приступний та міжприступний (інтеректальний). Прояви хвороби визначаються наявним у пацієнта типом нападів та локалізацією епілептогенного вогнища. В інтериктальному періоді неврологічна симптоматика у хворого може бути повністю відсутня. В інших випадках неврологічні симптоми у дітей можуть бути обумовлені захворюванням, що викликає епілепсію.

Парціальні напади

Прояви простих парціальних нападів залежать від місця локалізації епілептогенного вогнища (лобова, скронева, тім'яна, потилична частки, періроландична область тощо). До 60-80% епілептичних нападів у дітей і повнолітніх пацієнтів належать до парціальних. Ці напади протікають у дітей з різними феноменами: моторними (тонічні або клонічні судоми у верхніх або нижніх кінцівках, на обличчі – контралатерально наявному вогнищі), соматосенсорними (відчуття оніміння або «проходження струму» в кінцівках або половині особи, протилежних епілептогенному очному) сенсорними (прості галюцинації - акустичні та/або зорові), вегетативними (мідріаз, потовиділення, блідість або гіперемія шкірних покривів, неприємні відчуттяв епігастральній ділянціта ін) та психічними ( минущі порушенняпромови та ін).

Клінічні прояви парціальних нападів є маркерами топіки епілептичного вогнища. При локалізації вогнищ у руховій корі напади, як правило, характеризуються фокальними тонічними та клонічними судомами – моторні напади джексоновського типу. Сенсорні джексонівські напади (фокальні парестезії) виникають за наявності епілептичного вогнища у задній центральній звивині. Зорові напади (прості парціальні), що характеризуються відповідними феноменами (іскри світла, зигзаги перед очима тощо), виникають при розташуванні епілептичних вогнищ у потиличній корі. Різні нюхові ( неприємний запах), акустичні (відчуття шуму у вухах) або смакові (неприємний смак) феномени виникають при локалізації вогнищ, відповідно в області нюхової, слухової або смакової кори. Вогнища, розташовані у премоторній корі, індукують адверсивні напади (поєднання відведення очних яблукта голови з наступними клонічними посмикуваннями); нерідко такі напади трансформуються у вторинно-генералізовані. Парціальні напади бувають простими та складними.

Прості парціальні напади (ПВП).Прояви залежить від локалізації епілептичного вогнища (локалізаційно-обумовлені). ППП є моторними і протікають без зміни або втрати свідомості, тому дитина може розповісти про свої відчуття (крім тих випадків, коли напади відбуваються під час сну).

Для ППП характерне виникнення судом в одній із верхніх кінцівок або в області особи. Ці напади призводять до відхилення голови та відведення очей у бік півкулі, контралатеральної локалізації епілептичного вогнища. Фокальні судоми можуть розпочатися на обмеженій ділянці або генералізуватися, нагадуючи вторинно-генералізовані тоніко-клонічні судоми. Параліч (або парез) Тодда, що виражається в транзиторній слабкості протягом декількох хвилин до декількох годин, а також відведення очних яблук у бік ураженої півкулі служать вказівками на епілептогенний вогнище. Зазначені феномени з'являються у пацієнта після ППП (постиктальний період).

Прості парціальні вегетативні напади (ППЗП).Пропонується окремо виділяти цей різновид порівняно рідко зустрічаються епілептичних нападів. ППЗП індукуються епілептогенними осередками, локалізованими в орбіто-інсуло-темпоральній ділянці. При ППЗП переважають вегетативні симптоми (потовиділення, раптове серцебиття, абдомінальний дискомфорт, бурчання в животі тощо). Вегетативні прояви при епілепсії досить різноманітні та визначаються дигестивними, кардіальними, дихальними, зіниці та деякими іншими симптомами. Абдомінальні та епігастральні епілептичні напади вважаються більш характерними для дітей віком від 3 до 7 років, а кардіальні та фарингооральні частіше зустрічаються у старшому віці. Дихальні та зіниці ППВП властиві для епілепсії у пацієнтів будь-якого віку. Так, клінічно абдомінальні епілептичні напади зазвичай характеризуються виникненням різких болів у ділянці живота (іноді у поєднанні з блювотою). Епігастральні ППЗП виявляються у вигляді різних ознакдискомфорту в епігастральній ділянці (бурчання в животі, нудота, блювання і т. д.). Кардіальні епілептичні напади маніфестують у вигляді тахікардії, підвищення артеріального тиску, болю в серці («епілептична грудна жаба»). Фарингооральні ППВП - це епілептичні пароксизми, що виражаються в гіперсалівації, нерідко в поєднанні з рухами губ та/або язика, ковтанням, облизуванням, пожовуванням і т. д. Основним проявом зіниці ППВП служить поява мідріазу (так звана "зрачкова епілеп"). Респіраторні ППЗП характеризуються нападами порушення дихання – задишки («епілептична астма»).

Складні парціальні напади (СПП).Маніфестація СПП дуже різноманітна, але у всіх випадках пацієнти мають зміни свідомості. Зафіксувати порушення свідомості у дітей грудного та раннього вікудосить складно. Початок СПП може виражатися у вигляді простого парціального нападу (ППП) з подальшим порушенням свідомості; зміни свідомості також можуть виникати безпосередньо у нападі. СПП часто (приблизно в половині випадків) починаються з епілептичної аури (головний біль, запаморочення, слабкість, сонливість, неприємні відчуття в ротовій порожнині, нудота, дискомфорт в області шлунка, оніміння губ, язика або рук; транзиторна афазія, відчуття здавлення в горлі, утруднення дихання, слухові та/або нюхові пароксизми, незвичайне сприйняття всього навколишнього, відчуття déjà vu(вже пережите) або jamais vu(вперше видиме, чутне і ніколи не переживається) тощо), що дозволяє уточнити локалізацію епілептогенного вогнища. Такі феномени, як судомні клонічні рухи, насильницька девіація голови і очей, фокальна тонічна напруга та/або різноманітні автоматизми (рухова нецілеспрямована діяльність, що повторюється: облизування губ, ковтальні або жувальні рухи, химерні рухи пальців, рук і лицьової мускулатури, і т. д.) можуть супроводжувати СПП. Автоматизовані рухи при СПП є цілеспрямованими; контакт із пацієнтом під час нападу втрачається. У грудному і ранньому віці описані автоматизми зазвичай не виражені.

Парціальні напади із вторинною генералізацією (ППВГ).Вторинно-генералізовані парціальні напади бувають тонічними, клонічними або тоніко-клонічними. ППВГ завжди протікають із втратою свідомості. Можуть виникати у дітей та підлітків як після простого, так і після складного парціального нападу. У пацієнтів можлива наявність епілептичної аури (близько 75% випадків), що передує ППВГ. Аура зазвичай носить індивідуальний характері буває стереотипною, а залежно від ураження тієї чи іншої області головного мозку буває моторною, сенсорною, вегетативною, психічною або мовленнєвою.

Під час ППВГ пацієнти непритомніють; вони падають, якщо перебувають над лежачому положенні. Падіння зазвичай супроводжується специфічним гучним криком, що пояснюється спазмом голосової щілини та судорожним скороченням мускулатури грудної клітки.

Генералізовані напади (первинно-генералізовані)

Як і парціальні (фокальні) епілептичні напади, генералізовані напади у дітей досить різноманітні, хоча є дещо стереотипнішими.

Клонічні напади.Виражаються у вигляді клонічних судом, які починаються з раптово виникає гіпотонії або короткого тонічного спазму, за якими йдуть двосторонні (але нерідко асиметричні) посмикування, що можуть переважати в одній кінцівці. Під час нападу відзначаються відмінності в амплітуді та частоті описаних пароксизмальних рухів. Клонічні судоми зазвичай спостерігаються у новонароджених та дітей грудного та раннього віку.

Тонічні напади.Ці судомні напади виражаються у короткочасному скороченні м'язів-екстензорів. Тонічні напади характерні для синдрому Леннокса-Гасто, вони спостерігаються і за інших видів симптоматичних епілепсій. Тонічні напади у дітей частіше відбуваються під час фази не-REM-сну, ніж при неспанні або у фазі REM-сну. При супутньому скороченні дихальної мускулатури тонічні судоми можуть супроводжуватися розвитком апное.

Тоніко-клонічні напади (ТКП).Виражаються як судом, що протікають на кшталт grand mal. Для ТКП характерна тонічна фаза тривалістю менше 1 хвилини, що супроводжується закладом очей нагору. Одночасно відбувається зниження газообміну, зумовлене тонічним скороченням дихальної мускулатури, що супроводжується появою ціанозу. Клонічна судомна фаза нападу слідує за тонічною і виявляється у клонічному посмикуванні кінцівок (зазвичай протягом 1-5 хвилин); газообмін при цьому покращується чи нормалізується. ТКП можуть супроводжуватися гіперсалівацією, тахікардією, а також метаболічним та/або дихальним ацидозом. При ТКП постиктальний стан частіше триває менше 1 години.

Абсансні напади (абсанси).Протікають на кшталт petit mal («малого епілептичного нападу») і є короткочасну втратусвідомості з наступною амнезією («завмирання»). Абсансам можуть супроводжувати клонічні посмикування повік або кінцівок, розширення зіниць (мідріаз), зміни м'язового тонусута кольори шкірних покривів, тахікардія, пілоереція (скорочення м'язів, що піднімають волосся) та різні рухові автоматизми.

Абсанси бувають простими та складними. Прості абсанси є нападами короткочасного відключення свідомості (з характерними повільними хвилями на ЕЕГ). Складні абсанси — це порушення свідомості, що поєднуються з атонією, автоматизмами, гіпертонусом м'язів, міоклоніями, нападами кашлю або чхання, а також вазомоторними реакціями. Прийнято також виділяти субклінічні абсанси, тобто транзиторні порушеннябез виражених клінічних проявів, що відзначаються при нейропсихологічному обстеженні та супроводжуються при ЕЕГ-дослідженні повільно-хвильовою активністю.

Прості абсанси трапляються значно рідше, ніж складні. За наявності у пацієнта аури, осередкової рухової активності в кінцівках та постиктальної слабкості, завмирання не розцінюються як абсанси (у таких випадках слід думати про складні парціальні напади).

Псевдоабсанси.Цей тип нападів описаний H. Gastaut (1954) і важко відрізнити від істинних абсансів. При псевдоабсансах також спостерігається короткочасне виключення свідомості із зупинкою погляду, але початок і закінчення нападу дещо уповільнено. Самі псевдоабсансні напади більш тривалі за часом і нерідко супроводжуються парестезіями, феноменом déjà vu, вираженими вегетативними розладами, часто — оглушенням постиктальної. Псевдоабсанси відносяться до парціальних (фокальних) скроневих пароксизму. Вирішальне значенняу диференціації псевдоабсансів від істинних абсансів має ЕЕГ-дослідження.

Міоклонічні напади (епілептичний міоклонус).Міоклонічні посмикування бувають ізольованими або рецидивними. Міоклонії характеризуються короткою тривалістю та швидкими двосторонніми симетричними м'язовими скороченнями, а також залученням різних групм'язів. Міоклонії зазвичай відзначаються у дітей із доброякісними чи симптоматичними формами епілепсії. У структурі групи симптоматичних епілепсій міоклонії можуть відзначатися як при різних непрогресуючих формах хвороби (синдром Леннокса-Гасто та ін), так і при порівняно рідкісних прогресуючих формах міоклонус-епілепсії (хвороба Лафора, хвороба Унферріхта-Лундборга, синдром MERRF ін). Іноді міоклонічна активність асоціюється з атонічними нападами; при цьому діти можуть падати під час ходьби.

Атонічні напади.Характеризуються раптовим падінням вміє стояти та/або ходити дитину, тобто відзначається так звана «дроп-атака» (drop-attack). При атонічному нападі відбувається раптове та виражене зниження тонусу у м'язах кінцівок, шиї та тулуба. Під час атонічного нападу, початку якого може супроводжувати міоклонію, свідомість у дитини порушується. Атонічні напади частіше відзначаються у дітей із симптоматичними генералізованими епілепсіями, але при первинно-генералізованих формах хвороби зустрічаються порівняно рідко.

Акінетичні напади.Нагадують атонічні напади, але, на відміну від них, при акінетичних нападах у дитини відзначається раптова знерухомленість без значного зниження м'язового тонусу.

Термопатологічні прояви епілепсії

Ще 1942 р. A. M. Hoffman і F. W. Pobirs висловили припущення, що напади надлишкового потовиділення є однією з форм фокальної автономної епілепсії. H. Berger (1966) вперше описав лихоманку (гіпертермію) як незвичайний прояв епілепсії, а згодом D. F. Соhn і співавт. (1984) підтвердили цей термопатологічний феномен, назвавши його "термальною епілепсією". Про можливість маніфестації інтермітуючої лихоманки або «фебрильних крампі» при епілепсії повідомляють S. Schmoigl та L. Hohenauer (1966), H. Doose та співавт. (1966, 1970), і навіть K. M. Chan (1992).

T. J. Wachtel та співавт. (1987) вважають, що генералізовані тоніко-клонічні напади можуть призводити до гіпертермії; в їх спостереженнях у 40 пацієнтів з 93 (43%) у момент нападу відзначалося підвищення температури понад 37,8 °С. J. D. Semel (1987) описав складний парціальний епілептичний статус, що маніфестує у вигляді «лихоманки невідомого походження».

У ряді випадків епілепсія може виявлятися як гіпотермії. R. H. Fox та співавт. (1973), D. J. Thomas та I. D. Green (1973) описали спонтанну періодичну гіпотермію при діенцефальній епілепсії, а M. H. Johnson та S. N. Jones (1985) спостерігали епілептичний статус з гіпотермією та метаболічними порушеннями у пацієнта з агенезією мозолистого тіла. W. R. Shapiro та F. Blum (1969) описали спонтанну рецидивну гіпотермію з гіпергідрозом (синдром Шапіро). У класичному варіанті синдром Шапіро представляє поєднання агенезії мозолистого тіла з пароксизмальною гіпотермією та гіпергідрозом (холодний піт), а патогенетично пов'язаний із залученням до патологічний процесгіпоталамуса та інших структур лімбічної системи. Різні дослідники називають синдром Шапіро "спонтанною періодичною гіпотермією" або "епізодичною спонтанною гіпотермією". Подано опис спонтанної періодичної гіпотермії та гіпергідрозу без агенезії corpus callosum. K. Hirayama та співавт. (1994), а потім K. L. Lin та H. S. Wang (2005) описали «реверсивний синдром Шапіро» (агенезія мозолистого тіла з періодичною гіпертермією замість гіпотермії).

У більшості випадків пароксизмальні гіпотермії розглядаються як пов'язані з діенцефальною епілепсією. Хоча, на думку C. Bosacki та співавт. (2005), гіпотеза «діенцефальної епілепсії» стосовно епізодичної гіпотермії недостатньо переконлива, епілептичне походження, принаймні частини випадків синдрому Шапіро та подібних йому станів підтверджується тим, що антиепілептичні препарати попереджають розвиток нападів гіпотермії та гіпергідрозу.

Гіпертермія або гіпотермія не можуть бути чітко віднесені до фокальних або генералізованих пароксизму, але можливість прояви епілептичних нападів у дітей у вигляді виражених температурних реакцій(Ізольовано або у поєднанні з іншими патологічними феноменами) не слід ігнорувати.

Психічні особливості дітей з епілепсією

Багато психічні зміниу дітей та підлітків з епілепсією залишаються не поміченими неврологами, якщо не досягають значної виразності. Тим не менш, без цього аспекту картина клінічних проявів хвороби не може вважатися повною.

Основні види психічних порушень у дітей з епілепсією, настільки ж численні та різноманітні, як пароксизмальні проявихвороби, можна схематично віднести до однієї з чотирьох категорій: 1) астенічні стани(невротичні реакції астенічного типу); 2) порушення психічного розвитку(З різною вираженістю інтелектуального дефіциту); 3) девіантні форми поведінки; 4) афективні розлади.

Найбільш типовими змінами особистості при певній тривалості перебігу епілепсії вважається полярність афекту (поєднання афективної в'язкості схильності «застрявати» на тих чи інших, особливо негативно забарвлених, афективних переживаннях, з одного боку, і афективної вибуховості, імпульсності з великою силою) ; егоцентризм з концентрацією всіх інтересів на потребах і бажаннях; акуратність, що доходить до педантизму; гіперболізоване прагнення до порядку, іпохондричність, поєднання грубості та агресивності по відношенню до одних із догідливістю та улесливістю до інших осіб (наприклад, до старших, від яких хворий залежить).

На додаток до цього, для дітей та підлітків з епілепсією властиві патологічні зміни сфери інстинктів та потягів (підвищений інстинкт самозбереження, підвищення потягів, з чим пов'язані жорстокість, агресивність, іноді – підвищена сексуальність), а також темпераменту (уповільнення темпу психічних процесів, переважання і похмурого настрою).

Менш специфічними у картині стійких змін особи при епілепсії є порушення інтелектуально-мнестичних функцій (уповільненість і тугорухливість мислення — брадифренія, його персеверативність, схильність до деталізації, зниження пам'яті за егоцентричним типом тощо); Зміни, що описуються, стають більш помітними у дітей, які досягли віку початку шкільного навчання.

Взагалі ж серед психічних відхилень, властиві епілепсії, фігурують такі порушення: рецепторні розлади, або сенсопатії (сенестопатії, гіперестезія, гіпестезія); розлади сприйняття (галюцинації: зорові, екстракампінні, слухові, смакові, нюхові, тактильні, вісцеральні, гіпнагогічні та комплексні; псевдогалюцинації); психосенсорні розлади (дереалізація, деперсоналізація, зміна швидкості перебігу подій у часі); афективні порушення (гіпер-і гіпотимія, ейфорія, екстатичні стани, дисфорія, паратимії, апатія; неадекватність, дисоціація та полюсність афекту; страхи, афективний винятковий стан, афективна нестійкість та ін.); розлади пам'яті або дисмнезія (амнезія антероградна, ретроградна, антероретроградна та фіксаційна; парамнезії); порушення уваги (розлади концентрації уваги, «застрягання» уваги, звужена увага); розлади інтелекту (від темпової затримки психомоторного розвитку до деменції); порушення моторики (гіпер-і гіпокінезія); мовні розлади (афазія моторна, сенсорна чи амнестична; дизартрія, олігофазія, брадифазія, мовний автоматизм тощо); так звані «розлади спонукань» (мотивації): гіпер-і гіпобулія; розлади потягу (анорексія, булімія, нав'язливості); порушення сну чи диссомнії (гіперсомнія, гіпосомнія); психопатоподібні розлади (характерологічне порушення емоційно-вольових функцій та поведінки); різні форми дезорієнтації (у часі, оточенні та власної особистості).

Майже всі описані вище порушення можуть наводити або супроводжуватися тими чи іншими порушенням свідомості. Тому в «епілептопсіхіатрії» А. І. Болдарєвим (2000) насамперед розглядаються синдроми зміни свідомості: синдром підвищення ясності свідомості та синдроми зниження ясності свідомості (парціальні та генералізовані).

Синдром підвищення ясності свідомості (або синдром наднеспання).Зустрічається при епілепсії досить часто, хоча залишається маловивченим. Зміст синдрому підвищення ясності свідомості визначають наступним чином: ясність, жвавість та чіткість сприйняття; швидка орієнтація в оточуючому, миттєвість і яскравість спогадів, легкість вирішення ситуації, що виникла, швидкий перебіг розумових процесів, чуйна відгуковність на все, що відбувається. Вважається, що найвиразніше синдром підвищення ясності свідомості проявляється при гіпертимії, а також при гіпоманіакальному та екстатичному станах.

Синдроми зниження ясності свідомості парціальні.При епілепсії є перехідними станами між збереженою та глибоко порушеною свідомістю пацієнта. Вони можуть виникати в перед-, між- або постприступному періодах і досить різноманітні (зниження сприйнятливості зовнішніх стимулів і подразників, порушення їх асоціативної переробки, загальмованість різного ступеня вираженості, транзиторне зниження інтелекту, уповільнення реакцій та психічних процесів, зниження комунікабельності, обсягу уваги, порушення спогадів, а також частковий розлад орієнтації в часі, оточенні та власній особистості тощо). До «особливих станів свідомості» А. І. Болдарєв (2000) відносить психосенсорні розлади та зміни сприйняття в часі (включаючи феномени) déjà vuі jamais vu). При епілепсії сноподібні стани ( dreamy states) є нерідким варіантом парціального розладу свідомості (за типом jamais vuабо déjà vu); їх тривалість варіює від кількох секунд або хвилин до кількох годин на добу. Сноподібні стани характерні для скроневої епілепсії. Епілептичні транси – невмотивоване та необґрунтоване переміщення пацієнта з одного місця в інше, що відбувається на тлі часткового розладу свідомості та зовні впорядкованої поведінки, а також подальшої неповної амнезії. Транси різної тривалості (від кількох годин до кількох тижнів) можуть провокуватися емоційним стресомта/або гострою соматичною патологією(ГРЗ тощо. буд.) .

Синдроми зниження ясності свідомості генералізованіпорівняно численні . До них прийнято відносити такі психопатологічні феномени: оглушеність (утруднення та уповільнення освіти/відтворення асоціацій); делірій (розлад свідомості, насичений зоровими та/або слуховими галюцинаціями з наступною неповною амнезією); онейроїд (сновидний стан, при якому грізоподібні події відбуваються в суб'єктивному нереальному просторі, але сприймаються як реальні); просонні стани (зміна свідомості та неповна орієнтація в тому, що відбувається, або відсутність орієнтації та неспання після пробудження); сомнамбулізм (ходіння у нічний час у стані неповного сну); прості психомоторині напади (короткочасні - по кілька секунд, одиночні автоматичні дії з вимкненням свідомості) і складні психомоторні напади (триваліші - до 1 хвилини і більше, напади автоматизму з вимкненням свідомості, що нагадують короткочасні сутінкові стани); сутінкові стани свідомості (повна дезорієнтація пацієнта, афективна напруженість, галюцинації, марення інтерпретація того, що відбувається, збудження, неадекватна та невмотивована поведінка); аментивні стани (глибоке порушення орієнтації в навколишньому та власної особистості у поєднанні з нездатністю до освіти та відтворення асоціацій; після виходу хворого з аментивного стану відзначається повна амнезія); сопорозний стан (глибоке порушення свідомості, з якого пацієнта можна вивести на нетривалий час різким роздратуванням – короткочасне часткове прояснення свідомості; при виході із сопорозного стану відзначається антероградна амнезія); кома (глибокий несвідомий стан з відсутністю реакції на зовнішні подразники- зіниці та корнеальний рефлекси не визначаються; після виходу з коматозного станумає місце антероградна амнезія); ундулюючий розлад свідомості (перехитні коливання свідомості - від ясного до повного її виключення).

Інші психічні розладипри епілепсії, що зустрічаються у дитячому віці, представлені такими порушеннями: синдром дереалізації (порушення просторового сприйняття під час нападів); синдроми порушення сприйняття у часі ( déjà vu, jamais vu, déjà entendu(Вже почуте)); синдром поєднання психосенсорних розладів із частковою зміною свідомості, порушенням сприйняття в часі та екстатичним станом (психосенсорні розлади — деперсоналізаційні та дереалізаційні, включаючи порушення схеми тіла, екстатичний стан, нереальність часу тощо); синдром психосенсорних розладів та онейроїдного стану (комплексний синдром грубої дереалізації, деперсоналізації та онейроїду); синдром невизначеності суб'єктивних переживань (неможливість конкретизувати власні суб'єктивні відчуття та переживання, іноді зі слуховими чи зоровими галюцинаціями); синдром дисоціації між об'єктивними та суб'єктивними переживаннями (заперечення пацієнтом наявності багатоформних або абортивних епілептичних нападів, що відзначаються як уночі, так і в денний час); комплексні синдроми (складні напади із поєднанням різних відчуттів, вісцеровегетативних проявів, афективних порушень та інших симптомів); маячні синдроми(паранояльний, параноїдний або парафренний); кататонічне субступорозний стан (неповна знерухомленість при затяжних та хронічних епілептичних психозах, що нерідко поєднується з частковим або повним мутизмом, м'язовим гіпертонусом та явищами негативізму); кататонічні синдроми (кататонічне збудження - імпульсивність, манерність, неприродність, рухове збудження, або ступор - мутизм, каталепсія, ехолалія, ехопраксія, стереотипія, гримасування, імпульсні акти); синдром Кандинського-Клерамбо або синдром психічного автоматизму (псевдогалюцинації, психічні автоматизми, марення переслідування та впливу, почуття оволодіння та відкритості; можливі 3 варіанти психічного автоматизму: асоціативний, кінестетичний та сенестопатичний); синдром психічної розгальмованості або гіперкінетичний синдром (загальна розгальмованість з рухами, що швидко змінюються, непосидючість, неможливість концентрації уваги, підвищена відволікальність, непослідовність у діях, порушення логічної побудови, непослух).

Когнітивні порушення при епілепсії

Порушення когнітивних функцій зустрічаються при парціальних та генералізованих формах епілепсії. Характер когнітивного «епілептичного» дефіциту може бути набутим, флюктуючим, прогресуючим, хронічним і деградуючим (що призводить до розвитку деменції).

T. Deonna та E. Roulet-Perez (2005) виділяють 5 груп основних факторів, що потенційно пояснюють когнітивні (та поведінкові) проблеми у дітей при епілепсії: 1) патологія головного мозку (вроджена чи набута); 2) епілептогенне ушкодження; 3) епілепсія як основа електрофізіологічної дисфункції; 4) вплив лікарських препаратів; 5) вплив психологічних факторів.

Структура інтелекту у хворих з епілепсією характеризується порушенням сприйняття, зниженням концентрації уваги, обсягу короткочасної та оперативної пам'яті, моторної активності, зорово-моторної координації, конструктивного та евристичного мислення, швидкості формування навичок і т. д., що обумовлює у пацієнтів труднощі у соціальній та освіті, знижуючи якість життя. Негативний впливна когнітивні функції раннього дебюту епілепсії, рефрактерності до терапії, що проводиться, токсичного рівня антиепілептичних препаратів у крові продемонстровано багатьма дослідниками.

Cимптоматичні епілепсії внаслідок органічного ушкодження ЦНС також є серйозним фактором ризику порушення когнітивних функцій. Порушення вищих психічних функцій при епілепсії залежить від локалізації вогнища епілептичної активності та/або структурного пошкодження мозку. При лівому ушкодженні у дітей з лобовою епілепсією відзначається дефіцит рішучості, вербальної довготривалої пам'яті, складнощі у зорово-просторовому аналізі. Часті напади у них впливають на рівень уваги та здатність до гальмування імпульсивних відповідей; пацієнти з дебютом епілепсії віком до 6 років не здатні до побудови поведінкової стратегії.

При генералізованій епілепсії епілептиформні зміни на ЕЕГ викликають транзиторні порушення когнітивних функцій (подовження часу реакції та ін.).

Грубі порушення когнітивних функцій властиві епілептичним енцефалопатіямраннього дитячого віку(Раня міоклонус-енцефалопатія, синдроми Отахари, Веста, Леннокса-Гасто та ін). Комплексні парціальні напади, правопівкульна локалізація епілептогенного фокусу знижують підтримку (стійкість) уваги, а феномен ЕЕГ-патерну продовженої пік-хвильової активності у фазу повільно-хвильового сну впливає на вибірковість та розподіл уваги.

Прогресуюча нейрональна ішемія є однією з передумов епілептогенезу як наслідок хронічної судинної недостатності. Зміни церебральної перфузії можуть бути функціональним субстратом порушень когнітивних/психофізіологічних функцій.

Більшість антиепілептичних препаратів може викликати психотропні ефекти(тривога та порушення настрою, що побічно порушують когнітивні функції) . Негативними ефектамицих препаратів є зниження уваги, погіршення пам'яті та швидкості психічних процесів і т. д. T. A. Ketter та співавт. (1999) висловили гіпотезу про різні профілі антиепілептичної та психотропної дії (седативної, стимулюючої або змішаної) препаратів, що використовуються в лікуванні епілепсії.

Продовження статті читайте у наступному номері.

Література

1. Епілепсія в нейропедіатрії (колективна монографія) / За ред. Студенікіна Ст М. М.: Династія. 2011, 440 с.
2. Епілептичні syndromes в дитинстві, дітей і adolescence (Roger J., Bureau M., Dravet Ch., Genton P. et al., eds.). 4 th ed. (з відео). Montrouge (France). John Libbey Eurotext. 2005. 604 p.
3. Encyclopedia of basic epilepsy research / Three-volume set (Schwartzkroin P., ed.). vol. 1-3. Philadelphia. Elsevier/Academic Press. 2009. 2496 p.
4. Chapman K., Rho J. M. Pediatric epilepsy case studies. З готівки і дитини через говірку. CRC Press/Taylor&Francis Group. Boca Raton-London. 2009. 294 p.
5. Berger H. An unusual manifestation epilepsy: fever // Postgrad. Med. 1966. Vol. 40. P. 479-481.
6. Лін К. L., Wang H. S. Reverse Shapiro's syndrome: unusual cause of fever of unknown origin // Brain Dev. 2005. Vol. 27. P. 455-457.
7. Dundar N. O., Boz A., Duman O., Aydin F.та ін. Спонтанні periodic hypothermia and hyperhidrosis // Pediatr. Neurol. 2008. Vol. 39. P. 438-440.
8. Ковальов В. В.Епілепсія. Розділ XIX. У кн.: Психіатрія дитячого віку: Посібник для лікарів. Вид-е 2-ге., перераб. та доповн. М: Медицина. 1995. С. 482-520.
9. Dunn D. W. Neuropsychiatric aspects of epilepsy in children // Epilepsy Behav. 2003. Vol. 4. P. 98-100.
10. Austin JK, Dunn D. W. Progressive behavioral changes in children with epilepsy // Prog. Brain Res. 2002. Vol. 135. P. 419-427.
11. Болдарєв А. І.Психічні особливості хворих на епілепсію. М: Медицина. 2000. 384 с.
12. Балканська С. В.Когнітивні аспекти епілепсії у дитячому віці. У кн: Проблеми дитячої неврології/За ред. Г. Я. Хулупа, Г. Г. Шанько. Мінськ: Харвест. 2006. С. 62-70.
13. Deonna T., Roulet-Perez E. Cognitive і behavioural disorders epileptic origin в children. London. Mac Keith Press. 2005. 447 p.
14. Sanchez-Carpintero R., Neville B. G.Додаткова ability in children with epilepsy // Epilepsia. 2003. Vol. 44. S. 1340-1349.
15. Tromp SC, Weber JW, Aldenkamp AP, Arends J.та ін. Relative influence epileptic seizures and epilepsy syndrome on cognitive function // J. Child Neurol. 2003. Vol. 18. P. 407-412.
16. Aldenkamp A. P. Effects of antiepileptic drugs on cognition // Epilepsia. 2001. Vol. 42. Suppl. 1. S. 46-49.
17. Ketter T. A., Post R. M., Theodore W. H.Позитивні і negative psychiatric effects antiepileptic drugs in patients with seizure disorders // Neurology. 1999. Vol. 53. P. 53-67.

В. М. Студенікін, доктор медичних наук, професор, академік РАЄ

ФДБУ «НЦЗД» РАМН,Москва

Уляна Бурлуцькамолода життєрадісна жінка. Разом із чоловіком вони виховують довгоочікуваного сина. Все було б ідеально, якби не одне але. Маленький Яромирз народження хворий на епілепсію. Переступивши поріг будинку молодої оренбурзької родини, кореспондент AіФ.ru познайомилася з побутом хворої дитини та дізналася, як залишатися щасливою матір'ю навіть у найскладніших ситуаціях.

«Проходьте, ви якраз вчасно! Ми зараз займаємося на вертикалізаторі. Побачте, що ми вміємо робити! - З усмішкою зустрічає мене Уляна Бурлуцька, молода мама.

Біля величезного дзеркала на платформі з кріпленнями (вертикалізатор — механізм, який допомагає людині перебувати у вертикальному положенні — прим. автора) стоїть хлопчик років двох, регоче і б'є долонями по дзеркалу.

«Граємо у долоньки. Про цю вправу я дізналася з Інтернету, з блогу однієї американки. Ще півроку тому Яромир не вмів знаходити своє відображення, не фокусувався. А зараз такий прогрес!» - Розповідає Уляна.

«Жила як молочний комбінат»

Патологія у розвитку дитини – наслідок епілепсії. Перший напад у хлопчика стався ще у пологовому будинку, на третій день життя. Після цього випадку дитина протягом місяця перебувала у різних відділеннях лікарні — від дитячої кімнати у пологовому будинку до реанімації. Додому хлопчика привезли, коли йому йшов другий місяць.

«Я в той час була дуже глибокої депресії. Єдиною метою для мене було зціджувати молоко, щоб зберегти лактацію до повернення сина. Жила як молочний комбінат, тільки для цього».

Чому у її хлопчика виявили епілепсію, Уляна не розуміє досі. У спадок це захворювання перейти не могло - в роді ніхто не хворів. На світ хлопчик з'явився через кесарів розтин - найбезпечніший для дитини спосіб народження. За медичними показниками причиною міг послужити лише довгий безводний період при пологах, але і це лише припущення.

Переживши лихоліття, Уляна не перестає сподіватися на краще: «Нам дуже пощастило. Яромир народився в сім'ї, де про нього постійно дбають і де дуже люблять його».

Нині хлопчику вже 1 рік 8 місяців. Фізично він абсолютно здоровий, але через епілепсію дуже відстає в розвитку, його вміння можна порівняти з діями 7-місячного немовляти. Поки що він не може сидіти і ходити. Говорить лише слово "мама", але видає багато звуків. Він вміє будувати очі, посміхатися, реготати, може тримати іграшки та підтягувати ноги до обличчя. Усього цього Уляна добилася постійними заняттями, незважаючи на категоричні заборони лікарів.

Тато - Дід Мороз

Багато речей, над якими батьки здорових дітей навіть не замислюються, є перешкодою для дітей-інвалідів. Наприклад, у сім'ї Бурлуцьких нещодавно з'явилася проблема з коляскою: у стандартні російські Яромир зі своїм зростанням вже не міститься, а імпортні коштують дорого. Федеральна програма підтримки дітей-інвалідів відшкодовує батькам далеко не всі витрати.

«Добре, що іноді нам допомагають знайомі. Ось той візок дали покористуватися на якийсь час, ми вдячні і за це».

На прогулянку з 4 поверху Уляна з Яромиром виходить поетапно. Спочатку на собі стягує візок — ліфта в хаті немає, а вже потім виносить сина. Допомогти нема кому — всі рідні на роботі. А батько Яромира Сергій- працює до ночі. «Він у нас, як Дід Мороз, приходить — і одразу свято», — жартує Уляна.

Зайти з коляскою до магазину чи поліклініки — ціла проблема, причому не тільки для Уляни, а й для інших мам та інвалідів: візок може просто не поміститися у вузьких коридорах чи проходах. «Як я понесу Яромира на руках, він важить уже 11 кг! А ще потрібно взяти кошик, класти у нього продукти. Тому я вже не звертаю уваги на заборони, роблю як мені треба».

З магазину додому Уляна повертається також поетапно: спочатку заносить Яромира, потім покупки, потім візок. "У мене вже руки сильніші, ніж у чоловіка", - сміється дівчина.

Одна годівля займає 40 хвилин, у хлопчика вже виросли зуби, але жувати не може. До того ж після народження у лікарні Яромира місяць годували через зонд, і у нього не розвивався смоктальний рефлекс. Не всі продукти, на жаль батьків, добре приймає. М'ясо, наприклад, їсть лише з цукром, а чай п'є із сіллю.

«Він дуже любить солодку їжу, і я розумію чому. При розумових навантаженняхнавіть здоровій людині корисно з'їсти шоколадку чи цукор. А оскільки у Яромирки травма, будь-яка дія для нього – велике навантаження».

Уляна не шкодує свого сина, хорошому сенсіслова. Вона впевнена, що більше вправ вони освоїть, чим складнішими вони будуть — тим краще розвиватиметься мозок дитини.

Все, як у математиці

В останні 3 місяці Яромир не має зовнішніх епілептичних нападів, хоча на електроенцефалограмі видно хвильову активність. Мама Яромира розповідає, що поки ЕЕГ не стане чистою, лікарі забороняють проводити будь-які процедури. Яромиру протипоказано все: масаж, ЛФК, війта-терапія, басейн та багато інших методів реабілітації.

«Як російські медики не розуміють, що, окрім позбавлення від нападів, дитині потрібен і звичайний розвиток. Воно неможливе без цих процедур! У Європі цього ставляться інакше, в Америці, навіть у Індії. У сина дуже викривлений хребет, бо слабкі м'язи. Це потрібно виправляти, але в лікарнях просити про це поки що марно. Доводиться шукати приватних фахівців», — нарікає дівчина, сідаючи дитину в ортопедичне сидіння та пристібаючи ремінцями.

Уляна зізнається, що сама, на свій страх і ризик, потихеньку робить йому масаж, гімнастику після сну та інші вправи. Каже, що зробить усе для того, щоб мозок дав команду йти ногам.

«Колись почула таку цитату: «Якщо інтеграл не береться цілком, треба брати його частинами». Тому у нас, як у математиці: спочатку розминаємо пальчики, потім стопу, коліна та вище. А мозок колись сам зрозуміє, що м'язи готові йти і дасть команду», — сподівається молода мама.

Пристебнутий до незручного сидіння, Яромир починає пхикати. Уляна тут же на телефоні включає пісню Боба Марлі, і дитина заспокоюється, навіть видає звуки в такт.

«Коли йому щось не подобається, лише музика рятує. У цьому кріслі немає підтримки для шиї та голови, а йому важко тримати її. От і викручуємось, як можемо».

Багато труднощів Уляна не сприймає як непереборні. До проблем із сином ставиться легко, з посмішкою і навіть десь філософськи: каже, що ця ситуація навчила її не боятися і не загадувати далеко вперед.

«Мені неприємно, коли мене запитують, чи не хочу я народити ще одного здорового. І так у всьому. У нас інваліди — люди з обмеженими можливостями, а за кордоном - з підвищеними потребами. Що тут ще додати?

«Втрачаємо час сина»

У Мережі Уляна спілкується з такими ж батьками, як вона, і змушена констатувати, що Росія багато в чому не пристосована для дітей-інвалідів. Дитячі автокрісла не призначені для перевезення дітей із проблемами опорно-рухового апарату. Невролог, у якого спостерігається Яромир у поліклініці, один на весь район, потрапити до нього на прийом можна лише записавшись за місяць. Не всі рекомендовані лікарями ліки можна знайти у Росії.

«Зараз ми приймаємо два протиепілептичні препарати, слава богу, що їх ми отримуємо безкоштовно, федеральної програми. Нам ще рекомендували гормони, але в Росії їх знайти неможливо – не привозять. На жаль, знайомих за кордоном у нас також немає, щоб висилали. Інтернет-аптекам, щиро сказати, не довіряю».

Якийсь час тому батьки Яромира вирішили змінити ліки. Виявилося, що протягом року вони пили ліки, які їм абсолютно не допомагають.

«Ми починали з мінімальної дози і коли через рік дійшли до максимальної, жодних змін не відчули. Перейшли на французький препаратз таким самим діючою речовиною, і процес розвитку у дитини пішов».

Нещодавно Уляна дізналася, що в Іспанії існує унікальна методика індивідуального підбору протиепілептичного препарату. Протягом тижня дитині дають різні ліки та спостерігають за реакцією організму за декількома видами обстеження, недоступними в Росії.

«Правильно підібраний препарат – це більше половини успіху. Якщо у нас зникнуть напади, нам можна буде проходити реабілітацію, отже, і розвиток у нього піде ще швидше. Поки що ми просто втрачаємо час, не мій, а його. Його час та його можливості, щоб наздогнати однолітків».

Сім'я Бурлуцьких уже розпочала підготовку до виїзду на обстеження за кордон: готують закордонні паспорти, збирають гроші. Але ні пенсії з інвалідності, ні зарплати батька не вистачить для того, щоб потрапити до іспанської клініки. Підбір необхідних ліків обійдеться батькам хлопчика 18-20 тисяч євро.

«Дуже важко знати, що у твоєї дитини будь-якої миті може статися напад. А головне, що ти в цій ситуації абсолютно безпорадний, нічим не можеш допомогти йому. Тільки чекаєш, щоб не трапилося чогось гіршого. Дивуюся, коли батьки лають своїх дітей через те, що вони надто активні, бігають. Якщо дитина здорова, вона бігатиме, і цьому треба радіти! Мені спочатку було важко дивитися на інших дітей. А зараз я зрозуміла, що у моєї дитини буде своя, несхожа на решту історії, і все йтиме так, як потрібно саме їй».

Допомогти Яромиру Бурлуцькому:

Отримувач: Бурлуцька Уляна

ІПН: 7707083893

КПП: 561202001

БІК: 045354601

К/с: 30101810600000000601

Л/с: 40817810146000071085

Банк одержувача: Оренбурзьке відділення №8623 Ощадбанку Росії Оренбург.

Слід зазначити, що у різному віці в дітей віком зустрічаються різні формиЕпілепсії. Тобто симптоми епілепсії у дітей, а отже, і форми епілепсії у новонароджених дітей, дітей раннього віку та підлітків можуть принципово відрізнятися.

Запитання батьків

Деякі види епілепсії, що мають характерні клінічні прояви, починаються лише у дитячому віці, причому у певні роки життя дитини. Клінічні прояви нападів за цих форм епілепсії пов'язані з незрілістю мозку. У міру зростання напади цього типу можуть припинитися: вони або проходять, або перетворюються на напади інших типів.

Так наприклад, інфантильні спазми(Синдром Веста) - напади у вигляді «кивків», «складувань», як правило, починаються в перші 6 місяців життя і спостерігаються тільки в перші 1-1,5 роки життя. Діти старше 1-2 років ці напади або повністю проходять, або трансформуються на інші: напади падінь, напади «замирань» и другие2. Синдром Веста часто переходить в іншу важку форму епілепсії дитячого віку - синдром Леннокса-Гасто, для якого характерне поєднання нападів кількох типів (напади падінь, напади «завмирань», тонічні судомні напади). При цьому може бути затримка розумового розвитку.

Відрізняються й АЕП, які застосовують у дітей різного віку. Так, наприклад, деякі препарати мають вікові обмеження, тобто. вказівку в інструкції на вік, коли препарат не можна застосовувати. У ряду препаратів є спеціальні дитячі лікарські форми: краплі, сиропи, мікрогранули, які є особливо зручними для лікування дітей грудного, молодшого та дошкільного віку.

Батьків дитини, у якої виник епілептичний напад або вже поставлений діагноз «епілепсія», хвилює безліч питань, які вони хотіли б обговорити з лікарем. Вони турбуються про майбутню дитину: наскільки ця хвороба позначиться на долі їхньої дочки чи сина, на її навчанні, виборі професії, чи буде вона щасливою в особистому житті, чи зможе вона створити сім'ю, мати здорових дітей.

У той же час їх дуже хвилюють питання, що стосуються і найближчого майбутнього, відповідь на які має бути отримана якнайшвидше. Чи повторюватимуться напади? Як можна додатково допомогти лікуванню дитини? Якого режиму дня має дотримуватися дитина? Чи зможе він ходити до звичайної школи? І часто проблеми, з якими стикаються батьки дітей з епілепсією, залежать від віку дитини.

Іноді перші хвилювання батьків виявляються передчасними. Не завжди випадково виявлені зміни на електроенцефалограмі або вперше виник напад вказують на те, що дитина хвора на епілепсію, і напади повторюватимуться і вимагатимуть лікування.

дії батьків

Однак навіть якщо діагноз вже точно встановлений, не слід зневірятися. Діти з епілепсією часто відрізняються від здорових дітей лише тим, що вони іноді виникають напади. В іншому, ці діти такі ж, як і інші: вони добре вчаться, вони веселі та активні, у них багато друзів і таке інше. Звичайно, є і маленькі пацієнти з тяжким перебігом хвороби, для яких рекомендовано спеціальне спостереження.

Надмірна тривога за дитину, бажання захистити її від будь-яких неприємностей, труднощів, невиправданих обмежень, у тому числі ізоляції від колективу однолітків, - подібна реакція батьків на хворобу дитини зустрічається досить часто. Проте вона може лише нашкодити дитині, сформувати в неї почуття несамостійності, незахищеності, своєї неповноцінності, комплексу неповноцінності; привести до соціальної ізоляціїта поганий адаптації в суспільстві. В результаті дитина може вилікуватися від епілепсії, а несприятливі наслідкиподібних дій батьків, можуть зберігатися і негативно вплинути на його майбутнє.

Дитина, яка стала жертвою гіперопіки батьків, що захищала її від будь-якої «перевтоми» і вирішувала за неї всі важливі питання, можливо, не захоче «розлучатися» з нападами, оскільки роль «хворого» стає для неї психологічно комфортною. Тому всі обмеження мають бути ретельно продумані індивідуально для кожного хворого.

Головна мета допомоги батьків хворій дитині полягає у формуванні її гармонійною та повноцінною особистістю, потрібним та повноцінним членом суспільства, у максимально можливої соціальної адаптаціїмалюка та розвитку його здібностей та талантів. Навіть якщо напади продовжуватимуться, зовсім не обов'язково, що захворювання триватиме все життя.

Можливості медицини нині дуже великі й у часто дозволяють вилікувати це захворювання. Потрібно намагатися допомогти дитині та її лікарю у боротьбі з цією хворобою.

При епілепсії спостерігається ригідність мислення та емоцій, застрявання на малоістотних деталях, полярність емоцій (емоційна вибуховість, агресивність до жорстокості, улесливість, екзальтація, ласкавість у поєднанні зі злісністю та мстивістю), педантизм.

Епілепсія - хронічне захворювання, викликане ураженням ЦНС і виявляється припадковими станами і досить часто зміною особистості.

Звуження свідомості, що супроводжується розгальмованістю звичних дій (одягаються без причини, треті долоні, підстрибують, ляскають тощо). Чим молодші діти, тим більше виражений руховий компонент. До 6 років може спостерігатись неадекватна активність, після цього дитина не пам'ятає. Після 6 років до 11-12 – частіше спостерігається снохождение, скоромовлення, що характеризується вигуками, набором слів, але пам'ятає; страхи денні та нічні – дитина раптом прокидається, супроводжується галюцинаціями. У підлітків – «оральний» автоматизм, який виглядає як короткочасне ковтання, жування, цмокання, смоктання, підвищене слиновиділення- Не пам'ятає.

Психологічна характеристика дітей із наслідками органічного ушкодження головного мозку різної етіології

При ревматичних процесах відзначаються фізична та психічна астенія, пасивність, схильність до аутизму, апатія, психози, коливання настрою. Порушення інтелектуальної працездатності відбивається на процесах читання, письма та рахунки.

При сифілісі відзначаються виражені коливання настрою та поступове зниженняінтелекту.

При шизофренії поступове наростання недоумства, відхід у собі, поява своєрідних інтересів.

33. Поняття "затримка психічного розвитку". Структура дефекту

РБ дана категорія дітей окреслюється «діти з порушеннями психічного розвитку, зумовленими затримкою чи розладом психічного розвитку». Їх характерні незрілість емоційно-вольової сфери і недорозвинення пізнавальної діяльності (Н.М. Назарова). ЗПР проявляється у зниженні загального запасу знань, обмеженості уявлень, зниження цілеспрямованості у діяльності та поведінці (І.І. Мамайчук).

Структура дефекту при ЗПР в дітей віком 6-7 років було описано Є.С. Слєпович. Відповідно до її досліджень у дітей із ЗПР рівнопокладено страждає особистість та діяльність. Порушено інтелектуально-мнестичну діяльність. Результатом трьох порушень є несформованість:

Мотиваційно-вольова основа діяльності у всіх видах діяльності.

Труднощі в оперуванні у сфері образів, уявлень. У реальному житті це проявляється у проблемах уяви, проблемах прояву емпатії.

Усіх видів знаково-символічної діяльності: моделювання, схематизування, кодування, декодування. Це також позначається на розвитку мови та освоєнні морально-моральних норм.

Зрештою порушення призводять до проблем соціалізації.

Класифікації ЗПР

К.С. Лебединський виділив 4 групи ЗПР: 1. ЗПР на кшталт гармонійного інфантилізму – діти цієї групи запізнюються у розвитку, але це носить гармонійний характер – страждає однаковою мірою психічний і фізичний розвиток. Відставання розвитку на рік, півтора – генетично зумовлені форми психічного розвитку (батьки дозрівали повільно), у підвищеній виснажуваності, не сформованості саморегуляції, недорозвиненість уваги, пам'яті, мислення. Затримати таку дитину в дитячому садку ще на рік. 2. ЗПР соматогенного походження. Обов'язково повинні збігтися такі групи факторів: наявність тяжкого хронічного захворювання, яке призводить до астенії, специфічна соціальна ситуація виховання дитини проявляється у відношенні з батьками та з однолітками (пороки серця, хвороби нирок), ізоляція дитини (часто у лікарні, санаторії). У разі основні прояви ЗПР будуть пов'язані з порушенням саморегуляції. 3. ЗПР психогенного походження. Такі типи виховання як гіпоопіка чи гіперопіка провокуватимуть ЗПР. У цих випадках вищі психічні функціїнедостатньо сформовані т.к. недостатньо сформована неусвідомленість, особистісно – смислове поле, тривала травмуюча ситуація. Діти, у яких виснажений енергетичний потенціал, розвиваються соматичні захворювання. Проблема виховання за умов дитячого будинку.

4. ЗПР церебрально-органічного генезу (мінімальна мозкова дисфункція – у зарубіжній термінології). Ендогенні та екзогенні причини, генетично обумовлені форми шкідливості під час вагітності, надмірна вага вагітної жінки, тяжкий емоційний стан під час вагітності, неготовність жінки до вагітності (після захворювання).

Спостерігається 2 категорії дітей: - діти з переважним ураженням емоційно-вольової сфери: емоційна лабільність, примхливі, дратівливі, часто кричать, плачуть, можуть бути агресивними до інших і собі, емоційна холодність, не вміють співпереживати, співчувати, не вміють долати труднощі. - Діти з переважним ураженням когнітивної сфери: зазнають труднощів у сприйнятті простору, просторово-часові відносини, порушено впізнавання предметів, порушена просторово-організаційна діяльність, страждає пам'ять (більше механічна, ніж логічна).

Класифікація ЗПР за Дем'яновим, він виділяє 10 груп ЗПР. У Дем'янова ЗПР розглядається ширше і включає всі види психічних порушень, крім розумової відсталості: 1.Група з церебрастенічним синдромом - звуження зорової та слухової пам'яті, низька швидкість запам'ятовування, низька здатність до тривалого психічного процесу. 2.Група з інфантилічним синдромом – гармонійний інфантилізм, дисгармонічний психічний інфантилізм, психофізичний інфантилізм при ендокринній недостатності, характеризується диспластичністю (незграбні, незграбні). Група з невропатоподобним синдромом – легка органічна недостатність проявляється порушенням поведінки як крикливості, зайвої збудливості, схильність до примх. У багатьох дітей є відрижка, блювання, нічні страхи, нетримання сечі, емоційна сферанестійка, на заняттях метушливість, швидке виснаження. Група з психопатоподібним синдромом – ЗПР із синдромом гіперактивності, ЗПР із синдромом гіпоактивності, нерішучі у виборі дії, ЗПР з аутистичним синдромом, незручні рухи, наявність рухових стереотипів, наявність мовних штампів, не прагнуть спілкування та гри. ЗПР при ДЦП – характерна рухова недостатність, що призводить до порушень чутливості та розладів візуально-просторової орієнтації. Для емоцій характерна підвищена синзитивність, ці діти переживають дефект. У 65-70% дітей із ДЦП відрізняється затримка психічного розвитку. Темп розумових операцій сповільнений. Діти відчувають страхи та депресії. ЗПР при загальному недорозвиненні мови. У цих дітей більшою мірою страждає вербально-логічне мислення. Основні шкільні проблеми – освоєння читання, письма та рахунки. ЗПР при дефектах слуху - страждає вербально-логічне мислення, важко формуються поняття і знижена здатність до узагальнення та абстрагування. До підліткового віку діти починають переживати свій дефект, почуття неповноцінності, підвищується самооцінка. ЗПР при тяжких дефектах зору. ЗПР проявляється у відставанні розвитку моторної сфери, що негативно впливає розвиток просторових функцій, отже наочно-действенное і наочно-образное мислення формується з труднощами, утруднюється ігрова здатність. ЗПР при тяжких соматичних захворюваннях(Див. Лебединського). ЗПР при тяжкій сімейно-побутовій занедбаності – емоційна та сенсорна депревація дитини. Психічна депревація може призводити до зниження пізнавальної активності, зниження емоційно-вольової сфери, до звуження знань про навколишнє середовище, знання безсистемні, поверхневі. Чи не вміють планувати, не можуть організувати свою волю для подолання перешкод. У 1 класі страхи перед шкільним навчаннямта шкільна дезадаптація. Декілька видів психічного недорозвинення можуть бути одночасно.

35 . Психолого-педагогічна характеристика дітей із труднощами у навчанні, зумовленими затримкою психічного розвитку. Особливості особистості цих дітей.

Пам'ять. Через зниження психічної активності у дітей страждає пам'ять. Мимовільне та довільне запам'ятовування призводить до меншого обсягу засвоєння матеріалу. Страждає логічна – через брак здібностей встановлювати смислові зв'язки, механічна – через слабкість ЦНС. Механічна страждає більше, ніж логічна. Короткочасна пам'ять відрізняється зниженням швидкості та обсягом запам'ятовування. Продуктивність пам'яті повільно наростає дитину із ЗПР, залежить від зовнішніх перешкод. Наочне запам'ятовування краще ніж вербально-опосередковане. Діти із ЗПР можуть встановити зв'язок між словом, яке необхідно запам'ятати та картинкою, яка пов'язана. Зв'язки сам встановлює, але надалі не може відтворити зв'язок по картинці. Знижена кількість слів. Швидко забуває прочитане, насилу запам'ятовує умову завдання. Увага. Характеризується недостатнім розвитком та незрілістю. Порушення концентрації уваги через підвищення стомлюваності ЦНС. Коливання уваги. Надзвичайно обмежений обсяг уваги. Неселективна увага – не може відібрати те, що йому потрібне. Не вміє зосереджуватися на суттєвих ознаках, що не можуть диференціювати за ступенем важливості. "Прилипання уваги" або персеверація уваги - важко перемикатися на інший об'єкт. Особистість дитини із ЗПР. Дитина віддає перевагу ситуативно-діловому спілкуванню, внеситуативно - пізнавальне спілкування виникає рідко і в основному з приводу якоїсь діяльності. Комунікація з однолітками залежить від статусу дитини на групі. Дітей із тяжкими дефектами використовують діти із ЗПР в обслуговуванні. Говорять лише про свої якості, цінність спілкування, пізнавальну, побутову діяльність обирають останніми.

Подібна інформація.

ПЕДАГОГАМ І БАТЬКАМ ДІТЕЙ З ЕПІЛЕПСІЄЮ

Особливості дітей з епілепсією

До епілепсії в даний час відносять захворювання головного

мозку, що виявляється повторними епілептичними нападами

Необхідно особливо наголосити, що епілепсія не відноситься до

психічним захворюванням, а відноситься до захворювань головного

мозку.

Багато батьків бояться діагнозу епілепсія, віддають перевагу

приховувати його, вважаючи це захворювання ганебним для себе і

оточуючих. Насправді, це не так. Історія знає чимало

відомих імен серед людей, які страждають на епілепсію, - це

А.Македонський, Ю.Цезар, Авіценна, Сократ, Петро Перший,

Ф.М.Достоєвський, А.Нобель та інші. Напади не були перешкодою

для їхньої діяльності. Епілепсія і сьогодні буває у багатьох людей і не

заважає їх повноцінному та плідному життю. Причиною цього

є регулярні відвідування лікаря та точне дотримання

медичних призначень та режиму.

Основний прояв захворювання – епілептичні напади.

Однак не всі епілептичні напади є епілепсією. У

дитини можуть виникнути епілептичні напади на фоні

температури, що позначається як фебрильні напади, після

вакцинації, при тяжкій черепно-мозковій травмі. При наявності

одноразового нападу слід встановити його причину та з'ясувати у

лікаря, чи можливий перехід судом в епілепсію. У 20% дітей судоми

виникають одноразово і надалі не трансформуються в

епілепсію. Але частина дітей такий перехід може статися. Тому

дитина з одноразовим епілептичним нападом має перебувати

під наглядом лікаря тривалий час.

Особливості роботи педагога з дітьми, які страждають на епілепсію

Виховання та навчання дітей, які страждають на епілепсію, в нашій

країні пов'язано з багатьма труднощами. Це зв'язано з тим що

патогенез цього захворювання ще поки що перебуває в стадії вивчення, і

дати докладні поради, однаково придатні для будь-якої дитини,

страждає на епілепсію, неможливо, т.к. кожен випадок суто

індивідуальний.

Крім того, епілепсія є одним з найбільш

стигматизуючих захворювань психоневрологічного профілю

Поширена в суспільстві думка про те, що епілепсія -

психічне захворювання, хибно. Відповідно до міжнародної

класифікації хвороб, травм та причин смерті (МКХ-10), епілепсія

є розладом неврологічним. У хворих можуть

формуватися вторинні (неврозоподібні та психопатоподібні)

порушення психічної діяльності, але в більшості випадків це

пов'язано не з перебігом хвороби, а з психологічними та соціальними

проблемами, які часто призводять епілептика до вимушеної

дезадаптації. О.В.Островська пише: «У ряді випадків психологічні

і соціальні проблемидля хворих на епілепсію є більш

серйознішими, ніж напади. Часто це накладає обмеження на

функціонування особистості та як наслідок призводить до зниження

якості життя». Недостатня поінформованість серед населення

про справжню природу епілепсії призводить до такого явища, як

стигматизація.

Особливо трагічно, якщо хвороба з'явилася у дитячому віці,

коли в людини тільки формується ставлення до себе та до

навколишнього світу. У дитини - епілептика уявлення про себе та про

картини світу спотворені. Він частіше, ніж інші, стикається з

насмішками, відчуженням, зневагою, агресією,

поблажливою жалістю. Сумно, як і педагоги іноді займають

неправильну позицію, відмовляючись приймати таких дітей у дитячі

сади, школи, намагаючись перевести їх на домашнє навчання. Батьки,

намагаючись захистити нервову систему дитини від перенапруги, також

обмежують його діяльність, часто «перегинаючи ціпок».

На жаль, всі ці дії, як показує практика,

більшою мірою призводять не до очікуваної користі, а лише до

розвитку багатьох комплексів, які, у свою чергу, можуть в

надалі призвести до аутостигматизації. Дитина починає

відчувати сором, труднощі при спілкуванні, у нього знижена

самооцінка. Якось зіткнувшись із явищем стигми, він

підсвідомо чекає та боїться її.

Щоб запобігти цьому, необхідно зрозуміти: діти, які страждають

епілепсією, потребують не тільки медикаментозного лікування, а й

особливу підтримку з боку колективу і, зокрема, педагогів.

Педагоги, безперечно, мають бути добре поінформовані.

Вони повинні не тільки правильно орієнтуватися в

тих випадках, коли трапляється епілептичний напад, але й знати про ті

специфічні характерологічні розлади, які можуть

виникати у дітей, які страждають на епілепсію, правильно розуміти їх

дії, вчинки, підтримувати здорову емоційну обстановку

у класі, не допускати агресії. Це дуже важливо, т.к. від педагога

залежить формування особистості, характеру, ставлення дитини до себе та

оточуючим, і, отже, його соціальні настанови та місце в

суспільстві.

Так що ж робити педагогові, якщо у нього виявилася дитина з

діагнозом «епілепсія»? Насамперед - не лякатися і не панікувати.

Якщо дитина відвідує звичайну (не спеціалізовану) - установу

освіти отже, це не протипоказано.

Насамперед, необхідна довірча бесіда з батьками

дитини. Педагог повинен з'ясувати, як часто відбуваються напади,

який вони мають характер, як впливає перебіг хвороби на формування

особи. Також педагогу необхідно знати, які

протиепілептичні препарати приймає дитина, як надати

першу допомогу при нападі і як при необхідності зв'язатися з

батьками чи найближчими родичами.

Якщо епілептичний напад все ж таки стався, не треба лякатися

та кричати. Щоб дитина не завдала собі ударів і пошкоджень, її

потрібно укласти щось м'яке, підтримуючи голову руками.

спробувати, наскільки можливо, звільнити дитину від одягу

(Розстебнути сорочку, послабити ремінь). Не можна залишати дитину

одного під час нападу.

Поширена думка, що для уникнення прикусу мови потрібна

вкласти в рот епілептику ложку або інший схожий предмет,

обгорнутий м'якою тканиною. Однак останнім часом багато

доктор медичних наук, керівник Неврологічного центру

епілептології, нейрогенетики та дослідження мозку Університетської

клініки КрасДМУ ім. проф. В.Ф. Війно-Ясенецького, пише: «Не треба

нічого вставляти між зубами дитині, яка перебуває у нападі»

Також не потрібно заливати в рот ніякої рідини доти, доки

напад не закінчиться.

Необхідно терміново зателефонувати батькам дитини або її близьким

родичам. Викликати « швидку допомогу» потрібно далеко не завжди, а

тільки у таких випадках:

1) якщо тривалість нападу перевищує 5 хвилин;

2) якщо є порушення дихальних функцій;

3) якщо прихід до тями після нападу здійснюється занадто

повільно;

4) якщо напади відбуваються серійно, один за одним;

5) якщо епілептичний напад трапився у воді;

6) якщо під час нападу дитина була травмована.

В інших випадках не потрібно звертатися на станцію

"швидкої допомоги", не потрібно викликати бригаду лікарів і тим більше

відправляти дитину до стаціонару. Крім того, що в цьому немає

необхідності, це психологічно пригнічує на хворих

епілепсія. Тому краще додзвонитися до батьків та викликати їх на

місце події.

Після нападу зазвичай настає сон. До приїзду батьків

дитину потрібно укласти в ізольованому тихому приміщенні, де є

достатня притока свіжого повітря. Але й під час сну бажано,

щоб його хтось спостерігав, т.к. напад може повторитися, навіть без

пробудження.

Якщо напад відбувається на очах у інших дітей, не потрібно

акцентувати їхню увагу на цьому. Взагалі, не потрібно зайвий раз

нагадувати дитині про її недугу. Не слід обговорювати факт хвороби з

зайві обмеження. Дитина, яка страждає на епілепсію, не повинна

бути «виключеним» із соціуму, він може і повинен брати участь у

спортивних та масових заходах у міру своїх сил (за

погодженню з лікарем).

Вже згаданий раніше Н.А. Шнайдер у своєму зверненні до

педагогам пише: «Хвора на епілепсію дитина, в цілому, не відрізняється

з інших дітей. Він такий же розумний, красивий, цікавий та потрібний.

Він такий же добрий. Він такий самий молодець, як і всі дітлахи. А то,

що в нього час від часу трапляються напади – це лише одна

з його індивідуальних особливостей, яку потрібно просто зрозуміти та

прийняти. І яка в жодному разі не робить його гіршим або в чомусь

обмеженішими за інших дітей. Йому просто потрібно трохи більше

уваги та турботи. Тільки і всього. А так – він такий самий, як усі.

Це те, в чому Ви повинні переконати себе, своїх колег, друзів хворого

дитини і, звичайно, найменшого чоловічка, на долю якого

випало таке страждання.

Знайте, що у Ваших силах зробити значний внесок у те, щоб

дитина, хвора на епілепсію, не виросла відстороненою від життя».

нападу та особливостях життєдіяльності дитини хворої

епілепсією

Існують певні правила поведінки батьків при

епілептичний напад у дитини. При виникненні нападу:

Розстебнути комір та звільнити від тісного одягу;

Видалити сторонні предмети з ротової порожнини;

Покласти дитину на спину та повернути голову на бік;

Не намагатись розтиснути щелепи за допомогою будь-яких предметів;

Не давати жодних ліків та рідин через рот;

Виміряти температуру;

Уважно спостерігати за перебігом нападу;

Перебувати біля дитини до припинення нападу.

Як допомогти правильному соціального становленнядитини з

епілептичними нападами?

Надайте дитині якомога більше самостійності,

оскільки це фундамент його подальшого дорослого життя. Безумовно,

спокійніше, коли дитина завжди «на очах», але набагато важливіша за вашу

самозаспокоєності дати дитині шанс стати у майбутньому повноцінним

людиною, яка не потребує постійної опіки близьких. Як здорові

діти самостійно пізнають світ і діють, виходячи із власного

досвіду, так само повинні пізнавати мир і діти з епілепсією, як би не

було важко змиритися з цим їхнім батькам.

Ніколи не слід використовувати епілепсію як привід уникнути

будь-яких неприємних, або просто небажаних для вас чи дитини

дій. У сім'ї не робіть поблажок дитині з нападами і не

ставте його у виняткове становище порівняно з братами та

сестрами. Він так само може виконувати доручення по дому.

допомагати прибиранню, мити посуд тощо. Приступи не повинні бути

використано як привід для ухилення від неприємних обов'язків.

Інакше, звикаючи в дитинстві до подібних хитрощів, йому й надалі

захочеться ними скористатися в важких ситуаціях, що, у свою

черга, може призвести до психічним проблемам, пов'язаним з

небажанням «розлучатися» із нападами.

На уроках фізичного виховання, якщо у дитини немає

нападів можна під наглядом педагога займатися фізкультурою.

Чи небезпечно працювати за комп'ютером дитині з епілепсією?

Припущення про провокуючий вплив на напади, роботи

за комп'ютером сильно перебільшено. Однак у людей із підвищеною

чутливістю до світловим миготінням подібні побоювання

виправдані, хоча категоричним протипоказанням для роботи з

комп'ютером вони є. При правильно підібраному лікуванні та

дотримання ряду захисних заходів можна не позбавляти людину

задоволення (або потреби) роботи за комп'ютером. При цьому

бажано дотримання деяких правил:

Відстань від очей до екрана монітора має бути не меншою

см (для 14-ти дюймових екранів).

Екран монітора має бути чистим з правильно

відрегульованими параметрами зображення.

Комп'ютер має бути встановлений у світлому приміщенні.

Монітор необхідно розташувати так, щоб уникнути відблисків від

вікон чи інших джерел світла.

При виборі монітора віддавати перевагу стандарту SVGA з

частотою розкладки щонайменше 60 гц.

Вимкніть інші монітори або телевізори з поля зору.

Уникати програм, які використовують більшу частину екрану

як світлого фону, або зменшити робоче вікно програми з

зміною фону вікна на менш контрастний (бажано з наявністю

зелених тонів).

Уникати розглядати дрібні деталі зображення на екрані з

близької відстані.

Постаратися не працювати за комп'ютером у збудженому або

перевтомленому стані, при недосипанні.

Слід враховувати, що комп'ютер може стати важливим фактором

соціального становлення людини із епілептичними нападами.

Які порушення поведінки можуть виникнути?

Перше місце за частотою народження у дітей, які страждають

епілепсією, займають астенічні стани (слабкість, стомлюваність,

зниження працездатності тощо).

На другому місці знаходяться порушення поведінки.

Наступну групу складають так звані афективні

розлади, тобто. стану збудження.

Перелічені вище види розладів можуть поєднуватися в одного

хворого, а можуть виступати як єдиний прояв.

Докладніше зупинимося на порушення поведінки.

Порушення поведінки у дітей з епілепсією пов'язані, з однією

сторони, із захворюванням, а з іншого боку, обумовлені

особливостями виховання, сім'єю дитини. Часті конфлікти у ній,

відсутність узгоджених дій батьків у вихованні дитини

може спричинити порушення поведінки.

Для дитини з епілепсією звичайні подразники можуть виявитися

надсильними та вивести його з рівноваги. Нерідко навіть

незначний привід може призвести до неадекватної емоційної

спалаху. Діти молодшого вікучасто вередують, плачуть, а в

більш старшому віці - грубіянить, іноді роблять руйнівні

дії та агресивні вчинки.

З розладів поведінки найчастіше зустрічається

розгальмованість: діти дратівливі, збуджені, непосидючі,

надмірно рухливі, ні на хвилину не залишаються у спокої. Все, що

знаходиться в полі їхнього зору, не залишається поза увагою. Часом важко

зрозуміти, що вони хочуть.

Розгальмованість проявляється у рухах, а й у

мовлення, бажання, емоції, у всій поведінці. Ці порушення

виявляються ще сильніше, коли є дефекти виховання -

виконання всіх бажань і забаганок дитини негайно.

У деяких випадках розгальмованість досягає такого ступеня,

що хворих на хвилину не можна залишити без нагляду.

Протилежною формою порушення поведінки є

гіпоактивність. Ці діти малорухливі. Вони важко адаптуються до

життя. Навіть у простих життєвих ситуаціяхвони виявляються

безпорадними.

Можливо, варіант контрастного поведінки дитини. У колективі

хворий слухняний, а вдома - розгальмований та деспотичний.

У підлітків порушення поведінки можуть досягати значної

ступеня виразності. У цьому випадку формується аномальна

особистість, егоїстична, із переоцінкою свого «я». Такі підлітки

вимагають від батьків придбання дорогих модних речей, хоча

самі ще не заробляють.

Деякі з підлітків, які вважаються «важкими» вдома,

стаціонарі перетворюються, наслідують оточуючим, виконують усі

Лікарські призначення.

Інші поводяться як «важкі» не лише вдома, а й у колективі,

стаціонарі. Такі діти некеровані, конфліктують через дрібниці. Вони

можуть налаштовувати на свій лад інших дітей. Їхня поведінка представляє

собою результат не стільки хвороби, скільки розбещеності, відсутності

шанобливого ставлення до інших.

Порушення поведінки іноді розвиваються внаслідок

неправильного уявлення про епілепсію як невиліковну хворобу.

Наприклад, коли хворим кажуть, що їх все життя чекає

приймати ліки та суворо дотримуватися численних обмежень,

вони часто виникає депресія, тобто. стійке зниження настрою.

Іноді хворі відмовляються від лікування взагалі, що небезпечно для них

життя. Батьки у зв'язку з неправильними уявленнями про

епілепсії іноді малюють похмуру картину майбутньої своєї дитини,

надмірно його шкодують і опікуються, що також відбивається на його

поведінці.

Порушення поведінки виступають як фактор,

ускладнює лікування епілепсії, посилюючи тим самим її перебіг.

Враховуючи все вищевикладене, поведінка дитини багато в чому

визначається батьками. І сформуються порушення поведінки у

хворого чи ні, залежить, насамперед, від сім'ї, у якій

виховується дитина.

Тому батьки мають встановити довірчі стосунки

з лікарем дитини. Вони мають чітко усвідомлювати, що

епілепсія, таке саме захворювання, як і багато інших. Ніхто з членів

сім'ї не винен у хворобі дитини.

Цілком безглуздо весь час скаржитися. Якщо дитина

захворів, треба зробити все, щоб йому допомогти. Не слід наголошувати

Недоліки дитини. Неприпустимо на нього кричати, застосовувати тілесні

покарання. Але й не можна пробачати йому провини. Тільки рівне

спокійне ставлення до дитини дозволить уникнути батьків

проявів порушень поведінки в нього. Необхідно адаптувати

дитину до колективу. Більшість дітей з епілепсією можуть і повинні

здобувати освіту.

Батькам слід пам'ятати, що постійна опіка призводить до

вихованню у дитини егоїзму. Тому дуже важливо прищепити дитині

доброту та турботу про ближніх. Якщо в сім'ї є молодші діти,

необхідно залучати дитину до опіки за ними. Якщо хворий

єдина в сім'ї дитина, то важливо прищепити їй любов до птахів і

тварин. Допомога та турбота, годування, догляд за тваринами є

Хорошим засобом профілактики егоїзму, агресивності в дітей віком.

Діти з епілепсією часто відзначається уразливість. Деякі

батьки посилюють її тим, що ізолюють дітей від однолітків, не

дозволяють грати з іншими дітьми, побоюючись настання нападу.

Усунення дітей від ігор, розваг, позбавлення спілкування зі

однолітками сприяє душевному спустошенню.

Якщо на епілепсію хворий підліток, то батькам дуже важливо

правильно роз'яснити йому суть хвороби та необхідність дотримання

певних правил у житті. Переконання, розмова «на рівних»

діють більш переконливо, ніж наказовий тон. Все має бути

аргументовано, чіток сформульовано, щоб підлітку було

гранично ясно: це можна, а це справді не можна.

Батьки повинні пам'ятати, що з прикладу, який вони подають,

починається всяке виховання. Що б не говорили батьки та

вихователі, які б шляхетні думки та переконання вони не

розвивали, ці думки та переконання не нададуть на дитину корисну

дії, якщо вони не підкріплюватимуться відповідним

поведінкою старших.

Для того, щоб суттєво скоротилася кількість обмежень

та заборон, встановлених для дітей з епілепсією, необхідно, перш за все

всього, підвищення рівня освіченості, як сім'ї, так і суспільства

загалом. Необхідно постійно заохочувати дітей до різних активних

діям, що не становлять небезпеки для їхнього здоров'я.

ЦЕ ВАЖЛИВО ПАМ'ЯТАТИ!

Так, ваша дитина відрізняється від інших дітей,

йому важче, ніж звичайній дитині.

Але йому, як і всім дітям,

потрібна любов, ласка, гра

та спілкування з близькими людьми.

Його життя - це не лише тренування,

лікування, реабілітація

та спеціальні заняття,

це гра, радість та задоволення,

без яких немає дитинства!