Addison Biermer'in anemisi. Tıbbi bilgi portalı "vivmed"

Etiyoloji ve patogenez. Addison-Birmer anemisinin gelişimi, gastromukoprotein eksikliği ve gıda ile verilen B 12 vitamininin bu emiliminin bir sonucu olarak ihlal ile ilişkilidir. Siyanokobalamin eksikliği ile bağlantılı olarak, dönüşüm folik asit nükleik asitlerin sentezini engelleyen folinik aside dönüşür. Sonuç olarak, megaloblastik hematopoez gelişir ve merkezi ve periferik fonksiyon gergin sistem (dejeneratif değişiklikler omurilik - füniküler miyeloz, sinir liflerinin demiyelinizasyonu, vb.). Bu bozukluklar, beyindeki ciddi atrofik değişikliklere dayanır. glandüler epitel nedeni henüz belli olmayan mide. Anlamı hakkında bir görüş var. bağışıklık mekanizmaları, Addison anemisi olan hastaların kan serumundaki mevcudiyetle kanıtlandığı gibi - gastrik pariyetal hücrelere karşı Birmer antikorları ve mide suyunda - gastromukoproteine ​​karşı antikorlar.

Bazı megaloblastik anemi formlarının gelişiminde genetik faktörlerin rol oynadığı tespit edilmiştir. Otozomal resesif olarak tanımlanan kalıtsal form Mide sıvısında gastromukoprotein bulunmamasına bağlı çocuklarda B12 eksikliği anemisi normal salgı hidroklorik asit ve pepsin.

Klinik. Addison anemisi - Birmer daha çok 50-60 yaş arası kadınları etkiler. Hastalık sinsice başlar. Hastalar hareket ederken halsizlik, yorgunluk, baş dönmesi, baş ağrısı, çarpıntı ve nefes darlığından şikayet ederler. Bazı hastalarda, klinik tabloya dispeptik semptomlar (geğirme, mide bulantısı, dilin ucunda yanma, ishal) hakimdir, daha az sıklıkla - sinir sistemi fonksiyonlarının ihlali (parestezi, soğuk uzuvlar, dengesiz yürüyüş).

Nesnel olarak - soluk cilt (limon sarısı tonlu), skleranın sarılığı, yüzün şişmesi, bazen bacakların ve ayakların şişmesi ve neredeyse doğal olan, dokunulduğunda sternumda ağrı. Yağ metabolizmasındaki azalma nedeniyle hastaların beslenmesi korunur. Nüksetme sırasında vücut ısısı 38--39 °C'ye yükselir.

Sindirim sistemindeki değişikliklerle karakterizedir. Dilin kenarları ve ucu genellikle çatlaklar ve aftöz değişikliklerle (glossit) parlak kırmızıdır. Daha sonra dilin papillaları körelir, pürüzsüz hale gelir ("verniklenir"). Dispeptik fenomenler, mide mukozasının atrofisine bağlı achilia gelişimine bağlıdır. Hastaların yarısında, beşinci kısımda - dalakta karaciğer genişler.

Dolaşım organlarının işlevindeki değişiklikler, taşikardi, hipotansiyon, kalbin genişlemesi, tonların sağırlığı, apeks ve pulmoner gövde üzerinde sistolik üfürüm, şah damarlarında "üst ses" ve ciddi vakalarda dolaşım yetmezliği ile kendini gösterir. Miyokarddaki distrofik değişikliklerin bir sonucu olarak EKG, dişlerin düşük voltajını ve ventriküler kompleksin uzamasını belirler; dişler ? tüm müşteri adaylarında azalma.

Sinir sistemindeki değişiklikler vakaların yaklaşık %50'sinde meydana gelir. Omuriliğin arka ve yan kolonlarında hasar (füniküler miyeloz) karakteristiktir, parestezi, hiporefleksi, bozulmuş derin ve ağrı duyarlılığı ve ciddi vakalarda parapleji ve pelvik organların işlev bozukluğu ile kendini gösterir.

Kan incelendiğinde, yüksek bir renk indeksi (1.2--1.5), megalositlerin ve hatta tek megaloblastların varlığı ile belirgin makro ve anizositoz ve ayrıca keskin bir poikilositoz belirlenir. Oldukça sık olarak, Cabot halkaları ve Jolly cisimcikleri şeklinde çekirdek kalıntılarına sahip eritrositler vardır. Çoğu durumda retikülosit sayısı azalır. Lökopeni, nötrofilik granülositlerin çekirdeklerinin hipersegmentasyonu ile nötropeni (8 yerine 6-8 segment), göreceli lenfositoz vardır. kalıcı işaret Addison anemisi -- Birmer's aynı zamanda trombositopenidir. Kandaki bilirubin miktarı genellikle, ozmotik direnci azalmış megaloblastların ve megalositlerin hemolizinin artması nedeniyle dolaylı fraksiyonu nedeniyle artar.

Kemik iliği noktalamasında, eritropoez elementlerinin keskin bir hiperplazisi tespit edilir, megaloblastların görünümü, ciddi vakalarda sayısı tüm eritroblastik hücrelere göre% 60-80'e ulaşır (bakınız, renk dahil. Şekil II, s. .480). Bununla birlikte granülositlerin olgunlaşmasında gecikme ve trombositlerin yetersiz bağlanması söz konusudur.

Hastalığın seyri döngüsellik ile karakterizedir. Şiddetli anemi ile koma mümkündür. Ancak tanıtımı ile klinik uygulama karaciğer preparatları ve özellikle siyanokobalamin, hastalarda erken sakatlığa neden olan füniküler miyeloz semptomları olan vakalar dışında hastalığın seyri daha elverişli hale geldi. Modern tedavi yöntemleri sayesinde hastalığın nüksetmesini önlemek ve hastanın uzun yıllar pratik bir şekilde iyileşmesini sağlamak mümkündür. Bu bakımdan "malign anemi" terimi anlamsızdır.

Addison - Birmer anemisinin teşhisi özel zorluklara neden olmaz. Aneminin hiperkromik doğası, megalositoz, artmış hemoliz, sindirim kanalı ve sinir sistemindeki değişiklikler, sternalji, kemik iliği punktat çalışma verileri en önemlileridir. teşhis işaretleri Addison-Birmer anemisi.

Ayırıcı tanı, megaloblastik aneminin semptomatik formları ile gerçekleştirilir. İkincisi, varlığı ile karakterize edilir. patolojik süreç (solucan istilası, uzamış enterit, agastri, vb.) ve Addison anemisine özgü üç sistemin lezyonlarından oluşan bir klinik semptom kompleksinin yokluğu - Birmer: sindirim, sinir ve hematopoietik.

Addison-Birmer anemisinin mide kanseri ile birlikte ortaya çıkan semptomatik megaloblastik anemiden ayırt edilmesinde ciddi zorluklar ortaya çıkabilir. Akut lösemi- morfolojik olarak megaloblastlara çok benzeyen, aslında habis lösemik hücreler olan megaloblastoid elementlerin periferik kandaki görünümünün eşlik ettiği eritromiyeloz. Bu gibi durumlarda referans ayırıcı tanı kriterleri, mide floroskopisi, gastroskopi ve kemik iliği punktat çalışmasının sonuçlarıdır (akut eritromiyelozda, blast hücreleri miyelogramda belirlenir).

Tedavi. Etkili bir çare Addison anemisinin tedavisi - Birmer, eylemi promegaloblastları eritroblastlara dönüştürmeyi, yani megaloblastik hematopoezi normoblastik hale getirmeyi amaçlayan siyanokobalamindir. Siyanokobalamin, genellikle tedavinin başlangıcından sonraki 4-6. Daha sonra hematolojik remisyon oluşana kadar doz azaltılır (gün aşırı 200 mcg). Tedavi süresi ortalama 3-4 haftadır. İzole siyanokobalamin eksikliğinde folik asit verilmesi endike değildir. Füniküler miyeloz ile tek doz Siyanokobalamin, %5 piridoksin hidroklorür ve tiamin klorür (her biri 1 ml), kalsiyum pantotenat (0.05 g) ve nikotinik asit(0.025 g) günlük. Füniküler miyelozda, siyanokobalamin uygulamasıyla birlikte gün aşırı 500-1000 mcg uygulanması gereken kobamamid etkilidir.

Koma gelişmesiyle birlikte, 150–300 ml eritrosit kütlesinin veya tam kanın (250–500 ml) hemen transfüzyonu, yükleme dozları siyanokobalamin (2 kez 500 mcg) ile kombinasyon halinde (hasta komadan çıkana kadar) tekrar tekrar gösterilir. bir gün).

Remisyon döneminde Addison - Birmer anemisi olan hastalar dispanserde kayıtlı olmalıdır. Nüksü önlemek için sistematik olarak siyanokobalamin (200-400 mcg ayda 1-2 kez) uygulamak gerekir. Araya giren enfeksiyon, zihinsel travma, cerrahi müdahaleler ve ayrıca ilkbahar ve sonbaharda (hastalığın nüksleri daha sık hale geldiğinde), haftada bir siyanokobalamin uygulanır. Hastalar sistematik kan testleri ile izlenir. Midenin periyodik floroskopisi gereklidir: bazen aneminin seyri mide kanseri ile komplike hale gelir.

1855'te Addison ve 1868'de Biermer tarafından tanımlanan hastalık, doktorlar arasında pernisiyöz anemi, yani ölümcül, habis bir hastalık olarak bilinmeye başlandı. Sadece 1926'da, pernisiyöz anemi için hepatik tedavinin keşfiyle bağlantılı olarak, bu hastalığın mutlak tedavi edilemezliği hakkında bir asırdır hüküm süren fikir çürütüldü.

Klinik. Genellikle 40 yaşın üzerindeki insanları etkiler. Hastalığın klinik tablosu aşağıdaki üçlüden oluşur: 1) sindirim kanalı; 2) hematopoietik sistemin ihlalleri; 3) sinir sistemi bozuklukları.

Hastalığın belirtileri fark edilmeden gelişir. Malign aneminin belirgin bir tablosundan yıllar önce, gastrik asilya tespit edilir ve nadir durumlarda sinir sistemindeki değişiklikler not edilir.

Hastalığın başlangıcında giderek artan fiziksel ve zihinsel bir zayıflık vardır. Hastalar hızla yorulur, baş dönmesi, baş ağrısı, kulak çınlaması, gözlerde "uçan sinekler" ve ayrıca nefes darlığı, en ufak fiziksel eforda çarpıntı, gündüz uyku hali ve gece uykusuzluktan şikayet eder. Daha sonra dispeptik semptomlar (anoreksiya, ishal) birleşir ve hastalar zaten önemli bir anemi durumunda doktora giderler.

Diğer hastalar başlangıçta dilde ağrı ve yanma yaşarlar ve ağız boşluğu hastalıkları uzmanlarına yönelirler. Bu durumlarda, tipik bir glossit belirtilerini ortaya çıkaran dilin bir muayenesi doğru tanı koymak için yeterlidir; ikincisi, hastanın anemik görünümü ve kanın karakteristik tablosu ile desteklenir. Addison-Birmer hastalığına kesin olarak özgü olmasa da, glossit semptomu oldukça patognomoniktir.

Nispeten nadiren, çeşitli yazarlara göre vakaların %1-2'sinde pernisiyöz anemi, miyokard anoksemisinin tetiklediği anjina pektoris ile başlar. Bazen hastalık şu şekilde başlar: sinir hastalığı. Hastalar paresteziden endişe duyarlar - emekleme hissi, distal ekstremitelerde uyuşma veya radiküler nitelikte ağrı.

Hastalığın alevlenme döneminde hastanın görünümü, limon sarısı bir renk tonu ile derinin keskin bir solgunluğu ile karakterizedir. Sklera subikteriktir. Çoğu zaman, deri ve mukoza zarları soluktan daha sarıdır. Bazen yüzde - burun kanatlarında ve elmacık kemiklerinin üzerinde "kelebek" şeklinde kahverengi pigmentasyon görülür. Yüz şişkindir, ayak bilekleri ve ayak bölgesinde şişlik oldukça sık görülür. Hastalar genellikle zayıflamış değildir; aksine, iyi beslenirler ve obeziteye eğilimlidirler. Karaciğer neredeyse her zaman büyümüştür, bazen önemli bir boyuta, duyarsız, yumuşak bir kıvama ulaşır. Dalak daha yoğundur, genellikle palpe edilmesi zordur; splenomegali nadiren görülür.

Klasik semptom - Hunter's glossitis - dilde, yiyecek ve ilaçlara, özellikle asidik olanlara karşı çok hassas olan ve hastanın yanma hissi ve ağrı hissetmesine neden olan parlak kırmızı iltihap bölgelerinin ortaya çıkmasıyla ifade edilir. Enflamasyon alanları daha çok dilin kenarlarında ve ucunda lokalizedir, ancak bazen tüm dili ("haşlanmış dil") yakalarlar. Çoğu zaman dil üzerinde aft şeklinde döküntüler, bazen de çatlaklar olur. Bu tür değişiklikler diş etlerine, yanak mukozasına, yumuşak damağa ve nadir durumlarda farinks ve yemek borusu mukozasına yayılabilir. Daha öte inflamatuar olaylar azalır ve dilin papillaları körelir. Dil pürüzsüz ve parlak hale gelir ("vernikli dil").

Hastaların iştahı kaprislidir. Bazen yiyeceklere, özellikle ete karşı bir isteksizlik vardır. Hastalar genellikle yemek yedikten sonra epigastrik bölgede bir ağırlık hissinden şikayet ederler.

X-ışını sıklıkla mide mukozasının kıvrımlarının düzgünlüğünü ve hızlandırılmış tahliyeyi belirler.

Gastroskopi, mide mukozasının yuvalanmış, daha az sıklıkla toplam atrofisini ortaya çıkarır. Karakteristik bir semptom, sözde sedef plakların varlığıdır - esas olarak mide mukozasının kıvrımlarında lokalize olan mukozal atrofinin parlak ayna alanları.

Mide içeriğinin analizi, kural olarak, achilia'yı ortaya çıkarır ve artan içerik mukus Nadir durumlarda, içinde bulunurlar çok sayıda serbest hidroklorik asit ve pepsin. Histamin testinin klinik uygulamaya girmesinden bu yana, mide sıvısında korunmuş serbest hidroklorik asit ile pernisiyöz anemi vakaları daha yaygın hale geldi.

Şarkıcı testi - kural olarak sıçan-retikülosit reaksiyonu verir olumsuz sonuç: Zararlı anemisi olan bir hastanın mide suyu, bir sıçana deri altından uygulandığında, retikülosit sayısında bir artışa neden olmaz, bu da bir iç faktörün (gastromukoprotein) yokluğunu gösterir. Demirli mukoprotein, özel araştırma yöntemlerinde de bulunmaz.

Biyopsi ile elde edilen mide mukozasının histolojik yapısı, glandüler tabakanın incelmesi ve bezlerin kendisinde bir azalma ile karakterize edilir. Baş ve parietal hücreler atrofiktir ve mukus hücreleri ile değiştirilir.

Bahsedilen değişiklikler en çok fundusta telaffuz edilir, ancak tüm mideyi yakalayabilir. Geleneksel olarak, üç derece mukozal atrofi ayırt edilir: birinci derecede, basit aklorhidri, ikinci derecede - pepsinin kaybolması, üçüncü - gastromukoprotein salgılanmasının olmaması da dahil olmak üzere tam akili. Pernisiyöz anemi ile genellikle üçüncü derece atrofi görülür, ancak istisnalar da vardır.

Gastrik achylia, kural olarak, remisyon sırasında devam eder, böylece iyi bilinen bir durum elde eder. teşhis değeri bu dönemde. Glossit remisyon sırasında kaybolabilir; görünüşü, hastalığın alevlenmesine işaret eder.

Bağırsak bezlerinin yanı sıra pankreasın enzimatik aktivitesi azalır.

Hastalığın alevlenme dönemlerinde, bazen günde 1500 mg'a kadar artan stercobilin içeriğinden kaynaklanan bol miktarda, yoğun renkli dışkı ile enterit görülür.

Anemi ile bağlantılı olarak, öncelikle dolaşım ve solunum organlarının sistemini etkileyen, vücudun anoksik bir durumu gelişir. Pernisiyöz anemide fonksiyonel miyokardiyal yetmezlik, kalp kasının yetersiz beslenmesi ve yağlı dejenerasyonundan kaynaklanır.

Elektrokardiyogramda miyokardiyal iskeminin semptomları not edilebilir - tüm derivasyonlarda negatif bir T dalgası, düşük voltaj, ventriküler kompleksin genişlemesi. Remisyon sırasında elektrokardiyogram normal hale gelir.

Nüksetme dönemindeki sıcaklık genellikle 38 ° ve daha yüksek rakamlara yükselir, ancak daha sıklıkla subfebrildir. Sıcaklıktaki artış, esas olarak kırmızı kan hücrelerinin artan parçalanma sürecinden kaynaklanmaktadır.

Sinir sistemindeki değişiklikler teşhis ve prognostik açıdan çok önemlidir. Sinir sendromunun patolojik temeli, omuriliğin arka ve yan kolonlarının dejenerasyonu ve sklerozu veya sözde füniküler miyelozdur. Bu sendromun klinik tablosu, spastik spinal paralizi ve tabetik semptomların kombinasyonlarından oluşur. İlki şunları içerir: Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim'ın artan refleksleri, klonu ve patolojik refleksleri ile spastik paraparezi. Dorsal sekmeleri ("psödotabes") taklit eden semptomlar şunları içerir: paresteziler (emekleme hissi, distal ekstremitelerde uyuşma), kuşak ağrısı, hipotansiyon ve arefleksiye kadar reflekslerde azalma, bozulmuş titreşim ve derin hassasiyet, duyusal ataksi ve bir bozukluk pelvik organların işlevinde.

Bazen omuriliğin piramidal yollarındaki veya arka kolonlarındaki hasar belirtileri baskındır; ikinci durumda, tabloları andıran bir resim oluşturulur. Hastalığın en şiddetli, nadir formlarında kaşeksi, felç, derin duyarlılığın tamamen kaybı, arefleksi, trofik bozukluklar ve pelvik organların işlev bozukluğu ile gelişir (bizim gözlemimiz). Parestezi, radiküler ağrı, hafif derin hassasiyet ihlalleri, dengesiz yürüyüş ve tendon reflekslerinde hafif bir artışla ifade edilen füniküler miyelozun ilk semptomları olan hastaları daha sık görmek gerekir.

Başta görsel, işitsel ve koku alma olmak üzere kranial sinirlerde hasar daha az yaygındır ve bu nedenle duyulardan karşılık gelen semptomlar vardır (koku kaybı, işitme ve görmede azalma). Karakteristik bir semptom, görme kaybının eşlik ettiği ve B12 vitamini tedavisinin (S. M. Ryse) etkisi altında hızla kaybolan merkezi bir skotomdur. Pernisiyöz anemili hastalarda periferik nöronda da hasar meydana gelir. Polinöritik olarak adlandırılan bu form, çeşitli sinirlerdeki - siyatik, medyan, ulnar vb. veya bireysel sinir dallarındaki dejeneratif değişikliklerden kaynaklanır.

Zihinsel bozukluklar da gözlemlenir: kuruntulu fikirler, halüsinasyonlar, bazen depresif veya manik ruh halleriyle psikotik fenomenler; bunama yaşlı insanlarda daha yaygındır.

Hastalığın şiddetli nüksetme döneminde koma (coma perniciosum) oluşabilir - bilinç kaybı, sıcaklık ve kan basıncında düşüş, nefes darlığı, kusma, arefleksi, istemsiz idrara çıkma. Koma semptomlarının gelişimi ile kırmızı kanın kantitatif göstergelerindeki düşüş arasında kesin bir ilişki yoktur. Bazen kanda 10 ünite hemoglobin bulunan hastalar komaya girmezler, bazen 20 ünite ve üzeri hemoglobin ile koma gelişir. Zararlı koma patogenezinde, ana rol, hızlı anemi oranı tarafından oynanır, bu da beynin merkezlerinde, özellikle üçüncü ventrikül bölgesinde (AF Korovnikov) şiddetli iskemiye ve hipoksiye yol açar.

Kan resmi. Hastalığın klinik tablosunun merkezinde, şiddetli anemi gelişimine yol açan hematopoietik sistemdeki değişiklikler vardır (Şekil 42).

Bozulmuş kemik iliği hematopoezinin sonucu, hastalığın nüksetme döneminde son derece yüksek bir dereceye ulaşan bir tür anemidir: (olumlu bir sonuçla!) Hemoglobinin 8 birime (% 1,3 g) düştüğü gözlemler vardır, ve eritrosit sayısı - 140.000'e kadar.

Hemoglobin ne kadar düşük olursa olsun, kırmızı kan hücrelerinin sayısı daha da düşer, bunun sonucunda renk indeksi her zaman birden fazla olur ve ciddi vakalarda 1.4-1.8'e ulaşır.

Hiperkrominin morfolojik substratı büyük, hemoglobin açısından zengin eritrositler - makrositler ve megalositlerdir. 12-14 mikron veya daha fazla bir çapa ulaşan ikincisi, megaloblastik hematopoezin son ürünüdür. Eritrositometrik eğrinin tepe noktası normalden sağa kaydırılır.

Bir megalositin hacmi 165 µm3 veya daha fazladır, yani bir normositin hacminin 2 katıdır; buna göre, her bir megalositteki hemoglobin içeriği normalden önemli ölçüde yüksektir. Megalositler biraz oval veya eliptik şekildedir; yoğun renklidirler, merkezi bir açıklık göstermezler (Tablo 19, 20).

Nüksetme döneminde, eritrositlerin dejeneratif formları gözlenir - bazofilik olarak delinmiş eritrositler, şizositler, poikilositler ve mikrositler, Jolly cisimleri, Cabot halkaları vb. (megaloblastlar). Daha sıklıkla bunlar, küçük bir piknotik çekirdeğe sahip ortokromik formlardır (yanlış bir şekilde "normoblastlar" olarak adlandırılır), daha az sıklıkla - tipik bir yapıya sahip bir çekirdeğe sahip polikromatofilik ve bazofilik megaloblastlardır.

Alevlenme döneminde retikülosit sayısı keskin bir şekilde azalır.

Kandaki retikülositlerin çok sayıda ortaya çıkması, yakın bir remisyona işaret eder.

Beyaz kandaki değişiklikler, pernisiyöz anemi için daha az karakteristik değildir. Pernisiyöz aneminin nüksetmesi sırasında lökopeni (1500'e kadar veya daha az), nötropeni, eozinopeni veya aneozinofili, abasofili ve monopeni gözlenir. Nötrofilik serinin hücreleri arasında, 8-10'a kadar nükleer segment içeren tuhaf dev polisegmentonükleer formların ortaya çıkmasıyla "sağa kayma" not edilir. Nötrofillerin sağa kayması ile birlikte, metamyelositlerin ve miyelositlerin ortaya çıkmasıyla birlikte sola da bir kayma vardır. Monositler arasında genç formlar vardır - monoblastlar. Pernisiyöz anemide lenfositler değişmez, fakat yüzde artarlar (göreceli lenfositoz).

Alevlenme döneminde trombosit sayısı bir miktar azalır. Bazı durumlarda, trombositopeni not edilir - 30.000'e kadar veya daha az. Trombositlerin boyutu atipik olabilir; çapları 6 mikron veya daha fazlasına ulaşır (sözde megaplatelet); dejeneratif formları da vardır. Pernisiyöz anemide trombositopeniye kural olarak hemorajik sendrom eşlik etmez. Sadece nadir durumlarda kanama fenomeni görülür.

Kemik iliği hematopoezi. Pernisiyöz anemide kemik iliği hematopoezi tablosu çok dinamiktir (Şekil 43, a, b; Tablo 21, 22).

Hastalığın alevlenme döneminde, kemik iliği noktalı makroskobik olarak periferik kanın soluk, sulu görünümü ile tezat oluşturan bol, parlak kırmızı görünür. Kemik iliğinin çekirdekli elementlerinin (miyelokaryositler) toplam sayısı artar. Lökositler ve eritroblastlar arasındaki löko/eritro oranı 3:1-4:1 yerine normalde 1:2 ve hatta 1:3 olur; bu nedenle, eritroblastların mutlak bir üstünlüğü vardır.

Şiddetli vakalarda, tedavi edilmemiş pernisiyöz koma hastalarında eritropoez tamamen megaloblastik tipe göre yapılır. Ayrıca retikülomegaloblastlar da vardır - geniş soluk mavi bir protoplazmaya ve biraz eksantrik olarak yerleştirilmiş hassas bir hücresel yapıya sahip bir çekirdeğe sahip, retiküler tipte düzensiz şekilli hücreler. Görünen o ki, pernisiyöz anemideki megaloblastlar hem hemositoblastlardan (eritroblastların aşaması yoluyla) hem de retiküler hücrelerden (embriyonik anjiyoblastik eritropoiezise dönüş) kaynaklanabilir.

Farklı olgunluk derecelerine (veya farklı "yaşlara") sahip megaloblastlar arasındaki kantitatif oranlar çok değişkendir. Sternal noktadaki promegaloblastların ve bazofilik megaloblastların baskınlığı, "mavi" kemik iliği resmini oluşturur. Aksine, tamamen hemoglobinize, oksifilik megaloblastların baskınlığı "kırmızı" kemik iliği izlenimi verir.

Megaloblastik serinin hücrelerinin karakteristik bir özelliği, sitoplazmalarının erken hemoglobinizasyonudur ve çekirdeğin hassas yapısı hala korunmuştur. Megaloblastların biyolojik özelliği anaplazidir, yani. hücrenin normal, farklılaşan gelişme ve nihai olarak bir eritrosit haline dönüşme konusundaki doğal yeteneğinin kaybı. Megaloblastların yalnızca önemsiz bir kısmı, gelişimlerinin son aşamasına kadar olgunlaşır ve nükleerden bağımsız megalositlere dönüşür.

Malign anemideki hücresel anaplazi, malign neoplazmalar ve lösemideki hücresel anaplazi ile ortak özelliklere sahiptir. Blastoma hücreleri ile morfolojik benzerlik, özellikle polimorfonükleer, "canavar" megaloblastlarda belirgindir. Morfolojik ve karşılaştırmalı çalışma biyolojik özellikler malign anemide megaloblastlar, lösemide hemositoblastlar ve kanser hücreleri malign neoplazmalarda, bizi bu hastalıklarda patogenetik mekanizmaların olası bir ortaklığı fikrine götürdü. Hem lösemilerin hem de habis anemi gibi habis neoplazmların, vücutta oluşturulan hücrelerin normal gelişimi için gerekli olan spesifik faktörlerin eksikliği koşullarında ortaya çıktığını düşünmek için nedenler vardır.

Megaloblastlar, belirli bir olgunlaşma faktörü olan B 12 vitamini "eksik" olan kırmızı nükleer hücrenin bir tür "distrofisinin" morfolojik ifadesidir. normo- ve megaloblastlar arasındaki geçiş hücrelerinin şekli; bunlar sözde makronormoblastlardır. Ayrışma için özel zorluklar sergileyen bu hücreler genellikle remisyonun ilk aşamasında bulunur. Remisyon ilerledikçe normoblastlar ön plana çıkar ve megaloblastik serinin hücreleri arka plana çekilir ve tamamen yok olur.

Bir alevlenme sırasında lökopoez, granülositlerin olgunlaşmasında bir gecikme ve boyutları normal nötrofillerinkinden 2 kat daha büyük olan dev metamyelositler ve polimorfonükleer nötrofillerin varlığı ile karakterize edilir.

Kemik iliğinin dev hücrelerinde de benzer değişiklikler - yaşlanma ihlali ve çekirdeklerin belirgin bir polimorfizmi - not edilir. Hem olgunlaşmamış megakaryositlerde hem de "olgunlaşmamış" polimorfik formlarda, trombositlerin oluşum ve ayrılma süreçleri bozulur. Megaloblastoz, polisegmentonükleer nötrofiller ve megakaryositlerdeki değişiklikler aynı nedene bağlıdır. Bu neden, belirli bir hematopoetik faktör olan B12 vitamininin yetersizliğidir.

Hematolojik remisyon aşamasındaki kemik iliği hematopoezi, anemik bir sendromun yokluğunda normal (normoblastik) tipe göre gerçekleşir.

Eritrositlerin artan bir parçalanması veya eritrorez, hemoglobin içeren eritromegaloblastların bir kısmının eritrosit parçalarının oluşumuyla sonuçlanan karyo- ve sitoreksis sürecine maruz kaldığı kemik iliğinin kendisi de dahil olmak üzere retikülohistiyositik sistem boyunca gerçekleşir - şizositler. İkincisi kısmen kan dolaşımına girer, kısmen fagositik retiküler hücreler - makrofajlar tarafından yakalanır. Eritropaji fenomeni ile birlikte, organlarda tahrip olmuş eritrositlerin hemoglobininden kaynaklanan demir içeren bir pigment olan hemosiderin önemli birikimleri bulunur.

Eritrositlerin artan parçalanması, pernisiyöz anemiyi hemolitik anemiler kategorisine atfetmek için zemin vermez (eski yazarların izin verdiği gibi), çünkü kemik iliğinin kendisinde meydana gelen eritreksi, kusurlu hematopoezden kaynaklanır ve ikincildir.

Zararlı anemide artan eritrosit parçalanmasının ana belirtileri, deri ve mukoza zarlarının ikterik renklenmesi, genişlemiş karaciğer ve dalak, artan "dolaylı" bilirubin içeriğine sahip yoğun renkli altın kan serumu, idrarda sürekli ürobilin varlığı ve dışkıda stercobilin içeriğinde önemli bir artış ile safra ve dışkı pleiyokromisi.

Patolojik anatomi. başarı sayesinde modern terapi Kesitte pernisiyöz anemi artık çok nadirdir. Otopside, yağ dokusunu korurken tüm organların anemisi dikkat çekicidir. kayıt edilmiş yağlı sızma miyokard ("kaplan kalbi"), böbrekler, karaciğer, ikincisi ayrıca merkezi içerir yağ nekrozu karanfiller.

Karaciğer, dalak, kemik iliği, Lenf düğümleri, özellikle retroperitoneal, demire pozitif reaksiyon veren ince taneli sarı-kahverengi bir pigment - hemosiderin önemli bir birikimi belirlenir. Hemosideroz, hepatik lobüllerin çevresi boyunca Kupffer hücrelerinde daha belirginken, dalak ve kemik iliğinde hemosideroz çok daha az belirgindir ve bazen ortaya çıkmaz (gerçek hemolitik anemide gözlenenin aksine). Böbreklerin kıvrımlı tübüllerinde çok fazla demir birikir.

Sindirim organlarındaki değişiklikler çok karakteristiktir. Dilin papillaları atrofiktir. Farenks ve yemek borusunun mukoza zarında da benzer değişiklikler gözlemlenebilir. Midede mukoza ve bezlerinin atrofisi bulunur - anadenia. Bağırsaklarda da benzer bir atrofik süreç vardır.

Merkezi sinir sisteminde, esas olarak omuriliğin arka ve yan kolonlarında, kombine skleroz veya füniküler miyeloz olarak adlandırılan dejeneratif değişiklikler kaydedilmiştir. Daha az yaygın olarak, omurilikte nekrotik yumuşama ile iskemik odaklar bulunur. sinir dokusu. Serebral kortekste nekroz ve glial büyüme odakları tarif edilmiştir.

Pernisiyöz aneminin tipik bir belirtisi, derinin genel solgunluğu ve tüm organların anemisiyle keskin bir tezat oluşturan koyu kırmızı-kırmızı sulu kemik iliğidir. Kırmızı kemik iliği sadece yassı kemiklerde ve tübüler kemiklerin epifizlerinde değil, aynı zamanda ikincisinin diyafizinde de bulunur. Kemik iliği hiperplazisi ile birlikte, dalak pulpası, karaciğer ve lenf düğümlerinde ekstramedüller hematopoez odakları (eritroblastların ve megaloblastların birikmesi) not edilir. Hematopoetik organlardaki ve ekstramedüller hematopoez odaklarındaki retikülo-histiyositik elementler, eritrofagositoz fenomenini ortaya çıkarır.

Önceki yazarlar tarafından tanınan pernisiyöz aneminin aplastik bir duruma geçiş olasılığı şu anda reddedilmektedir. Kırmızı kemik iliğinin kesitsel bulguları hematopoezin hastanın yaşamının son anına kadar korunduğunu göstermektedir. Ölümcül sonuç, hematopoietik organın anatomik aplazisi nedeniyle değil, fonksiyonel olarak kusurlu megaloblastik hematopoezin vücut için hayati süreçleri sağlayamaması nedeniyle oluşur. oksijen solunumu gerekli minimum eritrosit sayısı.

Etiyoloji ve patogenez. Biermer "zararlı" anemiyi bağımsız bir hastalık olarak seçtiğinden, klinisyenlerin ve patologların dikkati, (son yıllara göre histamine dirençli olduğu ortaya çıkan) gastrik asilinin bu durumda sürekli olarak gözlenmesi gerçeğiyle çekilmiştir. hastalık ve mide mukozasının atrofisi kesitte bulunur ( anadenia ventriculi). Doğal olarak, sindirim sisteminin durumu ile anemi gelişimi arasında bir bağlantı kurma arzusu vardı.

Göre modern fikirler Pernisiyöz anemik sendrom, endojen B12 vitamini eksikliğinin bir tezahürü olarak düşünülmelidir.

Addison-Birmer hastalığındaki aneminin doğrudan mekanizması, vitamin B12 eksikliği nedeniyle nükleoprotein metabolizmasının bozulmasıdır, bu da hematopoietik hücrelerde, özellikle kemik iliği eritroblastlarında mitotik süreçlerin bozulmasına yol açar. Megaloblastik eritropoezin yavaş hızı, hem mitotik süreçlerdeki yavaşlamadan hem de mitozların kendi sayılarındaki azalmadan kaynaklanır: normoblastik eritropoezin özelliği olan üç mitoz yerine, megaloblastik eritropoez bir mitozla ilerler. Bu, bir pronormoblast 8 eritrosit üretirken, bir promegaloblast sadece 2 eritrosit ürettiği anlamına gelir.

"Denükleasyon" yapmak ve eritrositlere dönüşmek için zamanı olmayan birçok hemoglobinize megaloblastın çökmesi, gecikmiş farklılaşmalarıyla birlikte ("eritropoez kürtajı"), hematopoietik süreçlerin kanama ve anemi süreçlerini telafi etmemesinin ana nedenidir. hemoglobin yıkımı için kullanılmayan ürünlerin birikmesiyle birlikte gelişir.

İkincisi, demir dolaşımını belirleme verileriyle doğrulanır (kullanarak Radyoaktif İzotoplar), ayrıca kan pigmentlerinin atılımının artması - ürobilin, vb.

Pernisiyöz aneminin tartışılmaz bir şekilde yerleşik "eksik" endojen-avitaminsiz doğası ile bağlantılı olarak, bu hastalıkta artan eritrosit parçalanmasının önemine dair daha önce baskın olan görüşler radikal bir revizyondan geçmiştir.

Bilindiği gibi, pernisiyöz anemi hemolitik anemi olarak sınıflandırılmış ve megaloblastik eritropoez, kemik iliğinin artan eritrosit yıkımına bir tepkisi olarak kabul edilmiştir. Bununla birlikte, hemolitik teori ne deneyde, ne klinikte, ne de klinikte doğrulanmamıştır. tıbbi uygulama. Hayvanlar hemolitik bir çekirdekle zehirlendiğinde, hiçbir deneyci zararlı aneminin resimlerini elde edemedi. Ne deneyde ne de klinikte hemolitik tip anemiye kemik iliğinin megaloblastik reaksiyonu eşlik eder. Son olarak, kırmızı kan hücrelerinin parçalanmasını azaltmak için pernisiyöz anemiyi splenektomi ile tedavi etme girişimleri de başarısız oldu.

Zararlı anemide artan pigment atılımı, dolaşımdaki kanda yeni oluşan eritrositlerin yok edilmesiyle değil, hemoglobin içeren megaloblastların ve megalositlerin periferik kana girmeden önce parçalanmasıyla açıklanır, yani. Kemik iliğinde ve ekstramedüller hematopoez odaklarında. Bu varsayım, pernisiyöz anemili hastaların kemik iliğinde tarafımızdan bulunan artmış eritrofagositoz gerçeğiyle doğrulanmaktadır. Pernisiyöz aneminin nüksetme döneminde kaydedilen kan serumundaki demir içeriğindeki artış, esas olarak demirin bozulmuş kullanımı ile açıklanır, çünkü remisyon döneminde kandaki demir içeriği normal değerlere döner.

Pernisiyöz anemili hastalarda demir içeren pigment - hemosiderin dokularında artan birikime ve kanda, duodenal sıvıda, idrarda ve dışkıda demir içermeyen pigmentlerin (bilirubin, ürobilin) ​​içeriğinin artmasına ek olarak kan serumu, idrar ve kemik iliği artan miktar porfirin ve az miktarda hematin. Porfirinemi ve hematinemi, kan pigmentlerinin yetersiz kullanımına bağlıdır. hematopoietik organlar, bunun sonucunda bu pigmentler kanda dolaşır ve idrarla vücuttan atılır.

Pernisiyöz anemide megaloblastlar (megalositler) ve embriyonik megaloblastlar (megalositler) porfirin açısından son derece zengindir ve normal eritrositler kadar tam teşekküllü oksijen taşıyıcıları olamazlar. Bu sonuç, megaloblastik kemik iliği tarafından artan oksijen tüketimi gerçeğiyle tutarlıdır.

Genel olarak modern hematoloji ve klinikler tarafından tanınan pernisiyöz anemi oluşumuna ilişkin B12-avitaminous teorisi, anemi gelişimine katkıda bulunan ek faktörlerin, özellikle makromegalositlerin ve bunların "fragmanlarının" - poikilositlerin niteliksel yetersizliğinin rolünü dışlamaz. , şizositler ve periferik kanda kalmalarının "kırılganlığı". Bazı yazarların gözlemlerine göre, pernisiyöz anemisi olan bir hastadan sağlıklı bir alıcıya nakledilen eritrositlerin %50'si, sağlıklı bir alıcının kanında 10-12 ila 18-30 gün arasında kalır. Zararlı aneminin alevlenmesi sırasında eritrositlerin maksimum ömrü 27 ila 75 gündür, bu nedenle normalden 2-4 kat daha azdır. Son olarak, pernisiyöz anemisi olan hastalara transfüze edilen sağlıklı donörlerden alınan eritrositlerin gözlemlenmesiyle kanıtlanan, pernisiyöz anemisi olan hastaların plazmasının hafifçe belirgin hemolitik özellikleri ve alıcıların kanında hızlı bir şekilde bozunma meydana gelmesi de bazı (hiçbir şekilde değil) en yüksek) önem (Hamilton ve diğerleri, Yu. M. Bala).

Füniküler miyelozun yanı sıra pernisiyöz anemik sendromun patogenezi, B vitamini kompleksinin eksikliğine yol açan mide mukozasındaki atrofik değişikliklerle ilişkilidir.

Klinik Gözlemler Füniküler miyeloz tedavisinde B12 vitamini kullanımının yararlı etkisini belirleyenler, Birmer hastalığındaki (anemik sendromla birlikte) sinir sendromunu vücudun B12 vitamini eksikliğinin bir tezahürü olarak tanımamıza izin verir.

Addison-Birmer hastalığının etiyolojisi sorusu hala çözülmemiş olarak kabul edilmelidir.

Modern görüşlere göre, Addison-Birmer hastalığı, B12 vitamininin asimilasyonu için gerekli olan gastromukoproteini üreten bezlerin yaşla birlikte erken evrimi şeklinde ortaya çıkan, midenin fundusunun glandüler aparatının konjenital yetersizliği ile karakterize edilen bir hastalıktır. .

Bu atrofik gastrit (gastrit atrofikans) ile ilgili değil, mide atrofisi (atrofi gastrit) ile ilgilidir. Bu tuhaf distrofik sürecin morfolojik substratı, esas olarak midenin fundusunun fundik bezlerini (anadenia ventriculi) etkileyen, nadiren diffüz atrofidir. Geçen yüzyılın patologları tarafından bilinen "sedef lekeleri" yaratan bu değişiklikler, in vivo olarak gastroskopik inceleme (yukarıya bakın) sırasında veya mide mukozasının biyopsisi ile tespit edilir.

Pernisiyöz anemide gastrik atrofinin otoimmün oluşumu hakkında bazı yazarlar (Taylor, 1959; Roitt ve meslektaşları, 1964) tarafından öne sürülen kavram dikkate değerdir. Bu kavram, pernisiyöz anemisi olan hastaların çoğunun kan serumunda kortikosteroidlerin etkisi altında mide bezlerinin paryetal ve ana hücrelerine karşı geçici olarak kaybolan spesifik antikorların saptanması ve ayrıca sabit antikorların varlığını gösteren immünofloresan verileri ile desteklenir. parietal hücrelerin sitoplazması.

Mide hücrelerine karşı otoantikorların, mide mukozasının atrofisinin gelişmesinde ve ardından salgılama fonksiyonundaki bozuklukların gelişmesinde patogenetik bir rol oynadığına inanılmaktadır.

Biyopsi alınan mide mukozasının mikroskobik incelemesiyle, ikincisinde önemli bir lenfoid infiltrasyon bulundu; bu, immünokompetan hücrelerin, mide mukozasının müteakip atrofisi ile birlikte organa özgü bir otoimmün enflamatuar süreci serbest bırakmaya katılımının kanıtı olarak kabul edilir.

Bu bağlamda, Birmer'in pernisiyöz anemisinin karakteristik özelliği olan kombinasyonların sıklığı dikkate değerdir. histolojik resim Hashimoto lenfoid tiroiditi ile mide mukozasının atrofisi ve lenfoid infiltrasyonu. Ayrıca, Birmer anemisi olan ölen hastalarda sıklıkla tiroidit belirtileri bulunur (otopside).

Birmer anemisi ve Hashimoto tiroiditinin immünolojik ortaklığı lehine, Birmer anemisi olan hastaların kanında antitiroid antikorların saptanması, diğer yandan tiroid lezyonları olan hastalarda mide mukozasının parietal hücrelerine karşı antikorların saptanması gerçeği konuşur. immünolojik ortaklığın lehine. Irvine ve arkadaşlarına (1965) göre, Hashimoto tiroiditli hastaların %25'inde gastrik parietal hücrelere karşı antikorlar bulunur (antitiroid antikorları aynı hastalarda vakaların %70'inde bulunur).

Birmer anemisi olan hastaların akrabalarının çalışmalarının sonuçları ilgi çekicidir: çeşitli yazarlara göre, mide mukozasının parietal hücrelerine ve tiroid bezinin hücrelerine karşı antikorlar ve ayrıca salgı ve adsorpsiyon ihlali (ilişkili olarak) B 12 vitamini) midenin işlevleri, Birmer pernisiyöz anemisi olan hastaların akrabalarının en az %20'sinde görülür.

Pernisiyöz anemili 19 hasta üzerinde radyodifüzyon yöntemi kullanılarak yapılan son araştırmalara göre, bir grup Amerikalı araştırmacı, tüm hastaların kan serumunda ya intrinsik faktörü “bloke eden” ya da hem intrinsik faktörü (IF) bağlayan antikorların varlığını buldu. ) ve HF+ kompleksi AT 12.

Anti-HF antikorları, Birmer anemisi olan hastaların mide sıvısında ve tükürüğünde de bulunmuştur.

Kanda anti-HF antikorları bulunan pernisiyöz anemili annelerden doğan bebeklerin (3 haftaya kadar) kanında da antikorlar bulunur.

Bozulmamış mide mukozası ile ortaya çıkan, ancak intrinsik faktör üretiminin bozulduğu (aşağıya bakınız) B12 eksikliği anemisinin çocukluk formlarında, vakaların yaklaşık %40'ında ikincisine karşı antikorlar (anti-HF antikorları) saptanır.

Bağırsak seviyesinde B 12 vitamini emiliminin bozulması nedeniyle ortaya çıkan çocukluk çağı pernisiyöz anemisinde antikorlar saptanmaz.

Yukarıdaki veriler ışığında Birmer'in B12 eksikliği anemisinin derin patogenezi otoimmün bir çatışma olarak görünmektedir.

Şematik olarak, Addison-Birmer hastalığında nöroanemik (B12 eksikliği) sendromunun oluşumu aşağıdaki gibi gösterilebilir.

Pernisiyöz anemi ile mide kanseri arasındaki ilişki sorusu özel olarak ele alınmasını gerektirir. Bu soru uzun zamandır araştırmacıların ilgisini çekmiştir. Malign aneminin ilk tanımlarından bu yana, bu hastalığın sıklıkla midenin malign neoplazmaları ile birleştiği bilinmektedir.

ABD istatistiklerine göre (cit. Wintrobe), 45 yaş üzerinde kötü huylu anemiden ölenlerin %12,3'ünde (293 vakanın 36'sında) mide kanseri görülmektedir. A. V. Melnikov ve N. S. Timofeev tarafından toplanan özet verilere göre, klinik, radyolojik ve kesit materyalleri temelinde oluşturulan malign anemili hastalarda mide kanseri sıklığı% 2,5'tir, yani. genel popülasyondan yaklaşık 8 kat daha fazla (% 0,3). Aynı yazarlara göre pernisiyöz anemisi olan hastalarda mide kanseri görülme sıklığı, aynı yaştaki anemisi olmayan kişilerde mide kanseri görülme sıklığından 2-4 kat daha fazladır.

Son yıllarda pernisiyöz anemili hastalarda mide kanseri vakalarındaki artış dikkat çekicidir, bu durum hastaların ömrünün uzaması (etkili Bia-terapi nedeniyle) ve mide mukozasının ilerleyici yeniden yapılanması ile açıklanmalıdır. Çoğu durumda, bunlar mide kanseri geliştiren pernisiyöz anemili hastalardır. Bununla birlikte, mide kanserinin kendisinin bazen pernisiyöz anemi tablosu vermesi olasılığını gözden kaçırmamak gerekir. Aynı zamanda, bazı yazarların öne sürdüğü gibi, tümörün bu bölümdeki lokalizasyonu kesinlikle "ağırlaştırıcı" bir öneme sahip olsa da, kanserin midenin fundusunu etkilemesi gerekli değildir. S. A. Reinberg'e göre, mide kanseri ve pernisiyöz anemi kombinasyonu olan 20 hastadan sadece 4'ünde kardiyak ve subkardiyal bölgelerde lokalize bir tümör vardı; 5'inin antrumda, 11'inin mide gövdesinde bir tümörü vardı. Pernisiyöz-anemik bir kan tablosu, mide kanserinin herhangi bir yerinde gelişebilir ve buna, midenin fundus bezlerinin sürece dahil olmasıyla birlikte mukozanın yaygın atrofisi eşlik eder. Gelişmiş pernisiyöz anemik kan tablosunun mide kanserinin tek semptomu olduğu durumlar vardır (benzer bir vaka tarafımızdan tarif edilmiştir)1.

Gelişim açısından şüpheli belirtiler kanserli tümör Pernisiyöz anemili bir hastada midenin bozulması, öncelikle anemi tipinin hiperkromiden normohipokromiye değişmesi, ikincisi hastada gelişen B12 vitamini tedavisine dirençlilik ve üçüncüsü yeni semptomların ortaya çıkması düşünülmelidir. pernisiyöz aneminin özelliği olmayan şeyler: iştahın kaybolması, kilo kaybı. Bu semptomların ortaya çıkması, doktorun hastayı olası bir mide blastomu yönünden derhal muayene etmesini zorunlu kılar.

Olumsuz bir sonuç bile olsa vurgulanmalıdır. röntgen muayenesi mide tümörün olmadığını garanti edemez.

Bu nedenle, blastoma gelişimine dair makul şüpheler uyandıran bazı klinik ve hematolojik semptomların varlığında bile, belirtildiği gibi bir cerrahi müdahale - bir deneme laparotomisi - düşünmek gerekir.

Tahmin etmek. 1926'da önerilen hepatik tedavi ve modern B i2 vitamini tedavisi, "malignitesini" kaybetmiş olan hastalığın seyrini kökten değiştirdi. Şimdi, koma durumunda vücudun oksijen açlığı (anoksi) fenomeni ile ortaya çıkan malignan aneminin ölümcül sonucu nadirdir. Remisyon sırasında hastalığın tüm semptomları ortadan kalkmasa da, anti-anemik ilaçların sistematik kullanımının bir sonucu olarak ortaya çıkan kalıcı kan remisyonu, aslında pratik bir iyileşme ile eşdeğerdir. Bilinen tam ve nihai iyileşme vakaları vardır, özellikle de henüz bir sinir sendromu geliştirmek için zamanı olmayan hastalarda.

Tedavi. İlk kez Minot ve Murphy (1926), çiğ dana karaciğerinden zengin özel bir diyet kullanarak malign anemisi olan 45 hastanın tedavi edildiğini bildirmiştir. En aktifi az yağlı dana ciğeriydi, iki kez kıyma makinesinden geçirildi ve hastaya yemeklerden 2 saat önce günde 200 g verildi.

Pernisiyöz anemi tedavisinde büyük bir başarı, etkili karaciğer ekstraktlarının hazırlanması olmuştur. Parenteral olarak uygulanan karaciğer ekstraktlarından en ünlüsü, karaciğerden ekstrakte edilen Sovyet campolon'du. sığırlar ve 2 ml'lik ampullerde üretilmiştir. Kobaltın anti-anemik rolüne ilişkin raporlarla bağlantılı olarak, kobaltla zenginleştirilmiş karaciğer konsantreleri oluşturulmuştur. Benzer bir Sovyet ilacı - antianemin - zararlı anemili hastaların tedavisi için ev kliniklerinde başarıyla kullanıldı. Antianemin dozajı - hematolojik remisyon elde edilene kadar kas başına günlük 2 ila 4 ml. Uygulama, 12-20 ml'lik büyük bir Campolone dozunun ("Campolon etkisi" olarak adlandırılan) tek bir uygulamasının eşdeğer etkide olduğunu göstermiştir. tam kurs aynı ilacın enjeksiyonları, günde 2 ml.

Modern araştırmalara göre, hepatik ilaçların pernisiyöz anemideki etkisinin özgüllüğü, içlerindeki hematopoietik vitamin (B12) içeriğinden kaynaklanmaktadır. Bu nedenle, antianemik ilaçların standardizasyonunun temeli, 1 ml'de mikrogram veya gama cinsinden B12 vitamininin kantitatif içeriğidir. Çeşitli serilerdeki Campolon, 1,3 ila 6 µg/ml, antianemin - 0,6 µg/ml B12 vitamini içerir.

Sentetik folik asit üretimi ile bağlantılı olarak, ikincisi zararlı anemiyi tedavi etmek için kullanıldı. Pernisiyöz anemiye neden olan folik asit pernisiyöz anemiye neden olan 30-60 mg veya daha fazla dozda (maksimum 120-150 mg'a kadar) pernisiyöz olarak veya parenteral olarak verilir. hızlı ilerleme remisyonlar. Yine de negatif özellik folik asit doku vitamin B12 tüketiminin artmasına neden olmasıdır. Bazı raporlara göre folik asit, füniküler miyeloz gelişimini engellemez, hatta uzun süreli kullanımda katkıda bulunur. Bu nedenle Addison-Birmer anemisinde folik asit kullanılmamıştır.

Şu anda, B12 vitamininin yaygın uygulamaya girmesi nedeniyle, 25 yıldır (1925-1950) kullanılan pernisiyöz anemi tedavisinde yukarıdaki ilaçlar önemini yitirmiştir.

En iyi patogenetik etki pernisiyöz anemi tedavisinde B12 vitamininin parenteral (kas içi, deri altı) kullanımından elde edilir. Bir alevlenme sırasında uygulanan doygunluk tedavisi veya "şok tedavisi" ile bir remisyon döneminde uygulanan "idame tedavisi" arasında bir ayrım yapılmalıdır.

doygunluk tedavisi. Başlangıçta, 2-3 μg olarak belirlenen günlük insan B12 vitamini ihtiyacına dayanarak, nispeten küçük dozlarda B12 - 15? günlük mü yoksa 30 mu? 1-2 gün sonra. Aynı zamanda, alınanların çoğunun 30? B12 vitamini vücuttan idrarla atılır. Ancak sonraki çalışmalar, plazmanın B12 bağlama kapasitesinin (esas olarak a-globulin içeriğine bağlı olarak) ve B12 vitamini kullanım derecesinin, vücudun B12 vitamini ihtiyacına bağlı olarak, başka bir deyişle derecesine göre değiştiğini göstermiştir. dokulardaki vitamin B12 eksikliğinin Ungley'e göre ikincisinde normal B12 vitamini içeriği 1000-2000? (0.1-0.2 g), bunun yarısı karaciğerdedir.

Mollin ve Ross'a göre, klinik olarak 1000 enjeksiyondan sonra füniküler miyeloz tablosu ile kendini gösteren vücuttaki ciddi B12 eksikliği ile? B12 vitamini vücutta 200-300?

Klinik deneyimler, küçük dozlarda B12 vitamininin pratik olarak klinik iyileşmeye ve normal (veya normale yakın) kan sayımlarının restorasyonuna yol açmasına rağmen, B12 vitamininin doku rezervlerini eski haline getirmek için hala yetersiz olduğunu göstermiştir. Vücudun B12 vitamini ile yetersiz doyması, klinik ve hematolojik remisyonun (koruma) bilinen bir yetersizliği olarak kendini gösterir. artık etkiler glossit ve özellikle nörolojik fenomenler, eritrositlerin makrositozları) ve hastalığın erken nüksetme eğilimi. Yukarıdaki nedenlerden dolayı, küçük dozlarda B12 vitamini kullanımı uygun görülmemektedir. Pernisiyöz aneminin alevlenme döneminde B12 vitamini eksikliğini gidermek için şu anda orta-100-200? ve büyük - 500-1000? - B12 vitamini dozları.

Pratik olarak, pernisiyöz aneminin alevlenmesi için bir şema olarak, 100-200'de B12 vitamini enjeksiyonları önerilebilir. ilk hafta boyunca her gün (bir retikülosit krizinin başlangıcına kadar) ve ardından hematolojik remisyonun başlangıcına kadar gün aşırı. Ortalama olarak, 3-4 haftalık bir tedavi süresi ile B12 vitamininin kurs dozu 1500-3000'dir.

Füniküler miyeloz ile daha büyük (şok) B12 vitamini dozları belirtilir - 500-1000 ? 10 gün boyunca her gün veya gün aşırı ve ardından stabil bir terapötik etki elde edilene kadar haftada 1-2 kez - tüm nörolojik semptomların ortadan kalkması.

Pozitif sonuçlar - füniküler miyelozlu 12 hastanın 11'inde (ayrıca rehabilitasyonlu 8 hastada) belirgin bir iyileşme - L. I. Yavorkovsky tarafından 4- aralıklarla 15-200 mcg'lik bir dozda endolubial B12 vitamini uygulamasıyla elde edildi. 840 mcg'ye kadar kurs tedavisi için toplam 10 gün. Şiddetli meningeal sendroma kadar (baş ağrısı, mide bulantısı, ense sertliği, ateş) komplikasyon olasılığı göz önüne alındığında, B12 vitamininin endolubal uygulama endikasyonu aşırı şiddetli füniküler miyeloz vakalarıyla sınırlandırılmalıdır. Yakın geçmişte füniküler miyeloz tedavisinde kullanılan diğer yöntemler: omurganın diyatermisi, büyük dozlarda çiğ domuz midesi (günde 300-400 g), günde 50-100 mg B1 vitamini - artık değerini kaybetmiştir. nörolojik bozukluklar için önerilen B1 vitamini hariç, özellikle sözde polinöritik formda.

Füniküler miyeloz için B12 vitamini ile tedavi süresi genellikle 2 aydır. B12 vitamininin ana dozu - 10.000'den 25.000'e mi?

Chevallier, istikrarlı bir remisyon elde etmek için şunu tavsiye etti: uzun süreli tedavi en yüksek kırmızı kan seviyeleri elde edilene kadar (hemoglobin - 100 birim, eritrositler - 5.000.000'in üzerinde) büyük dozlarda (günde 500-1000 ?) B12 vitamini.

Büyük dozlarda B12 vitamininin uzun süreli kullanımı ile bağlantılı olarak, B12 hipervitaminozu olasılığı sorusu ortaya çıkar. B12 vitamininin vücuttan hızla atılması nedeniyle bu sorun olumsuz olarak giderilir. birikmiş zengin klinik deneyim uzun süreli kullanımda bile vücudun B12 vitamini ile aşırı doygunluk belirtilerinin pratikte olmadığını doğrular.

Oral vitamin B12 ile kombine edildiğinde etkilidir. eşzamanlı alım gastrik antianemik faktör - gastromukoprotein. Pernisiyöz anemili hastaların tedavisinde gastromukoprotein ile kombinasyon halinde B12 vitamini içeren tablet preparatlarının oral yoldan uygulanmasıyla olumlu sonuçlar elde edilmiştir.

Özellikle, kullanıldığında olumlu sonuçlar kaydedildi. yerli uyuşturucu mukovit (ilaç, midenin pilor kısmının mukoza zarından 0.2 g gastromukoprotein ve 200 veya 500 mcg B12 vitamini içeren tabletler halinde üretilmiştir).

Son yıllarda, pernisiyöz anemili hastaların tedavisinde en az 300? intrinsik faktör olmadan günde. Aynı zamanda, uygulanan B12 vitamininin% 10'unun, yani yaklaşık 30'unun bile emilmesinin hematolojik remisyonun başlamasını sağlamak için oldukça yeterli olduğuna güvenilebilir.

B12 vitamininin başka şekillerde uygulanması da önerilir: hematolojik remisyonun başlangıcına kadar günde 100-200 mcg dozunda dil altı ve burun içi - damla veya sprey şeklinde - ardından günde 1-3 kez idame tedavisi. hafta.

Gözlemlerimize göre hematopoez dönüşümü B12 vitamini enjeksiyonundan sonraki ilk 24 saat içinde gerçekleşir ve kemik iliği hematopoezinin nihai normalleşmesi B12 vitamini uygulamasından 48-72 saat sonra tamamlanır.

Bir megaloblastik tipteki hematopoezi normoblastik olana dönüştürme olasılığına, her iki tipteki eritroblastların tek bir ana hücreden oluşumu açısından üniter teorinin ışığında karar verilir. Kemik iliğinin "eritrosit olgunlaşma faktörü" (B12 vitamini, folinik asit) ile yaklaşan doygunluğunun bir sonucu olarak, bazofilik eritroblastların gelişme yönü değişir. İkincisi, bölünmeyi ayırt etme sürecinde normoblastik serinin hücrelerine dönüşür.

B12 vitamini enjeksiyonundan 24 saat sonra, bazofilik eritroblastların ve megaloblastların büyük ölçüde bölünmesiyle ifade edilen hematopoezde radikal değişiklikler meydana gelir ve bunların yeni eritroblast formlarına - esas olarak mezo- ve mikrojenerasyonlara - farklılaşması. Bu hücrelerin "megaloblastik geçmişine" işaret eden tek işaret, sitoplazmanın yüksek derecede hemoglobinizasyonu ile hala gevşek yapısını koruyan çekirdek arasındaki orantısızlıktır. Hücre olgunlaştıkça, çekirdeğin ve sitoplazmanın gelişimindeki ayrışma düzelir. Hücre nihai olgunlaşmaya ne kadar yakınsa, normoblasta o kadar yaklaşır. Daha fazla gelişme Bu hücrelerin çekirdekten arındırılması, nihai hemoglobinizasyonu ve eritrositlere dönüştürülmesi, normoblastik tipe göre hızlandırılmış bir hızda gerçekleşir.

Granülopoez kısmında, granülositlerin, özellikle eozinofillerin, görünümle birlikte sola keskin bir kaymanın olduğu gelişmiş bir rejenerasyonu vardır. önemli miktar eozinofilik promiyelositler ve miyelositler. Aksine, nötrofiller arasında, olgun formların mutlak hakimiyeti ile sağa bir kayma vardır. En önemlisi pernisiyöz anemi karakteristiği olan polisegmentonükleer nötrofillerin kaybolmasıdır. Aynı dönemde dev kemik iliği hücrelerinin normal morfofizyolojisi ve trombosit oluşumunun normal süreci yeniden başlar.

5-6. günde retikülosit krizi ortaya çıkar.

Hematolojik remisyon belirlenir aşağıdaki göstergeler: 1) bir retikülositik reaksiyonun başlangıcı; 2) kemik iliği hematopoezinin normalleşmesi; 3) periferik kanın normalleşmesi; 4) kandaki normal B12 vitamini içeriğinin restorasyonu.

Grafiksel olarak bir eğri olarak ifade edilen retikülosit yanıtı, sırasıyla aneminin derecesine (başlangıçtaki kırmızı kan hücrelerinin sayısı ile ters orantılıdır) ve kemik iliğinin tepki hızına bağlıdır. Eğri ne kadar hızlı yükselirse, düşüşü o kadar yavaş olur ve bazen ikinci bir artışla kesintiye uğrar (özellikle düzensiz tedavide).

Isaacs ve Friedeman, her bir durumda tedavinin etkisi altında beklenen maksimum retikülosit yüzdesini hesaplamanın mümkün olduğu bir formül önerdiler:

Burada R, retikülositlerin beklenen maksimum yüzdesidir; En, milyon cinsinden başlangıçtaki eritrosit sayısıdır.

Örnek. Tedavinin başladığı günkü eritrosit sayısı 2.500.000 idi.

B12 vitamini tedavisinin periferik kanın yeni oluşan eritrositlerle doldurulması açısından ani etkisi, uygulamadan sonraki 5-6. günden itibaren etkisini göstermeye başlar. antianemik ilaç. Hemoglobin yüzdesi eritrosit sayısından daha yavaş artar, bu nedenle remisyondaki renk göstergesi genellikle azalır ve birden az olur (Şekil 44). Megaloblastik eritropoezin sona ermesine ve normal bir kan tablosunun restorasyonuna paralel olarak, eritrositlerin artan yıkımının semptomları da azalır: kabuğun sarılığı kaybolur, karaciğer ve dalak normal boyutlara küçülür, kandaki pigment miktarı serum, safra, idrar ve dışkı azalır.

Klinik remisyon, hepsinin kaybolmasıyla ifade edilir. patolojik semptomlar anemik, dispeptik, nörolojik ve oküler dahil. Bir istisna, genellikle remisyon sırasında devam eden histamine dirençli achilia'dır.

Gelişme Genel durum: güçte bir artış, ishalin kaybolması, sıcaklıkta bir düşüş - genellikle anemik semptomların kaybolmasından önce ortaya çıkar. Glossit biraz daha yavaş elimine edilir. Nadir durumlarda, gastrik sekresyonun restorasyonu da vardır. Bir dereceye kadar sinir olayları azalır: parestezi ve hatta ataksi kaybolur, derin hassasiyet geri yüklenir ve ruhsal durum düzelir. -de şiddetli formlar sinir dokusundaki dejeneratif değişikliklerle ilişkili olan sinir fenomenleri neredeyse geri döndürülemez. B12 vitamini tedavisinin etkinliğinin bilinen bir sınırı vardır ve bu sınıra ulaşıldığında kan sayımı artışı durur. daha fazlası için teşekkürler hızlı büyüme hemoglobindeki artışa kıyasla eritrosit sayısı, renk indeksi 0.9-0.8'e düşer ve bazen daha da düşük olan anemi hipokromik bir karakter kazanır. Görünüşe göre B12 vitamini tedavisi, eritrosit hemoglobini oluşturmak için demirin maksimum kullanımını kolaylaştırarak vücuttaki rezervlerinin tükenmesine yol açıyor. Bu dönemde hipokromik anemi gelişimi, achilia nedeniyle diyet demirinin emiliminin azalmasıyla da desteklenir. Bu nedenle, hastalığın bu döneminde, demir preparatları - Ferrum hidrojenio reductum, günde 3 g (hidroklorik asit içmek gerekir) veya hemostimülin ile tedaviye geçilmesi tavsiye edilir. Pernisiyöz anemili hastalarda demir atanmasının bir endikasyonu, alevlenme döneminde yüksek (% 200-300'e kadar) olan plazma demirinin remisyon sırasında normalin altındaki rakamlara düşmesi olabilir. gösterge yararlı eylem Bu dönemdeki demir, radyoaktif demir (Fe59) kullanımını %20-40'tan (tedaviden önce) normale (B12 vitamini ile tedaviden sonra) çıkarmaktır.

Her durumda pernisiyöz anemide kan transfüzyonlarının kullanılması sorununa endikasyonlara göre karar verilir. Koşulsuz endikasyon, artan hipoksemi nedeniyle hastanın yaşamını tehdit eden zararlı bir komadır.

Pernisiyöz anemi tedavisindeki parlak başarılara rağmen, nihai tedavisi sorunu hala çözülmemiştir. remisyonda bile normal kan, eritrositlerdeki karakteristik değişiklikler (aniso-poikilositoz, tek makrositler) ve nötrofillerin sağa kayması tespit edilebilir. Mide suyunun incelenmesi çoğu durumda kalıcı achilia'yı ortaya çıkarır. Kansızlık olmasa bile sinir sistemindeki değişiklikler ilerleyebilir.

B12 vitamini girişinin kesilmesiyle (şu veya bu şekilde), hastalığın nüksetme tehdidi vardır. Klinik gözlemler, hastalığın nüksetmelerinin genellikle tedavinin kesilmesinden sonraki 3 ila 8 ay içinde ortaya çıktığını göstermektedir.

Nadir durumlarda, hastalığın nüksleri birkaç yıl sonra ortaya çıkar. Yani gözlemlediğimiz 60 yaşındaki bir hastada, B12 vitamini alımının tamamen kesilmesinden sadece 7(!) yıl sonra nüks meydana geldi.

İdame tedavisi, B12 vitamininin profilaktik (nüksetme önleyici) alımının reçete edilmesinden oluşur. Bu durumda, çeşitli yazarların gözlemlerine göre, bir kişinin günlük ihtiyacının 3'ten 5'e kadar olduğu gerçeğinden hareket edilmelidir. Bu verilere dayanarak hastaya ayda 2-3 kez, 100 ? veya haftalık 50 ??vitamin B12 enjeksiyonu şeklindedir.

Tam bir klinik ve hematolojik remisyon durumunda idame tedavisi olarak ve nükslerin önlenmesi için ilaçlar da önerilebilir. sözlü eylem- İntrinsik faktör içeren veya içermeyen mukovit (yukarıya bakın).

Önleme. Pernisiyöz anemi alevlenmelerinin önlenmesi, sistematik B12 vitamini uygulamasına indirgenir. Terimler ve dozajlar ayrı ayrı belirlenir (yukarıya bakın).

ANEMİ-B12-EKSİKLİĞİ (ANEMİ ADDison - BİRMER)- kemik iliğinde megaloblast oluşumu, eritrositlerin kemik iliği içinde yıkımı. sinir sisteminde füniküler miyeloz şeklinde değişiklikler.

Etiyoloji ve patogenez

Biri vurgular biyolojik eylem B12 vitamini folik asidin aktivasyonudur, B12 vitamini kemik iliği hematopoezi için doğrudan gerekli olan folik asidin folat türevlerinin oluşumunu destekler. B12 vitamini ve folat eksikliği ile DNA sentezi bozulur, bu da hücre bölünmesinin ihlaline, boyutlarında artışa ve kalitatif yetersizliğe yol açar. Eritroblastik germ hücreleri en önemli şekilde etkilenir: eritroblastlar yerine, büyük embriyonik hematopoez hücreleri, megaloblastlar kemik iliğinde bulunurlar, tam teşekküllü bir eritrosit için "olgunlaşamazlar", yani olamazlar hemoglobin ve oksijen taşır. Megalositlerin ortalama ömrü, "normal" eritrositlerinkinden yaklaşık 3 kat daha azdır. B12 vitamininin ikinci koenziminin eksikliği ile - bir iç faktör - anemi gelişimi için başka bir mekanizma vardır - sinir sistemi için toksik olan metilmalonik asit birikimi ile yağ metabolizmasının ihlali vardır. Sonuç olarak, füniküler miyeloz oluşur - kemik iliğinde hematopoez ihlali ve anemi gelişimi. B12 eksikliği anemisi ayrıca, atrofik gastrit nedeniyle gastrointestinal sistemdeki vitaminin emiliminin bozulması veya midenin glandüler aparatının konjenital yetmezliğinin bir sonucu olarak gelişirken, mide suyunda gastromukoprotein yoktur. B12 ve koenzimlerinin parçalanması ve emiliminde doğrudan yer alır.

klinik

Hastalık fark edilmeden başlar, halsizlik yavaş yavaş ilerler, çarpıntı, baş dönmesi ve nefes darlığı, özellikle fiziksel efor sırasında ortaya çıkar, ani hareketler, çalışma kapasitesi azalır, iştah kötüleşir, mide bulantısı mümkündür. Genellikle hastaların doktora gittikleri ilk şikayet dilde yanma hissidir, nedeni karakteristiktir. Bu hastalık atrofik glossit. Sinir sistemindeki distrofik değişikliklerin bir sonucu olarak cilt anestezisi ve parestezi meydana gelir, ağır vakalarda sıklıkla yürüme bozukluğu (spastik paraparezi) görülür ve fonksiyonel bozukluklar meydana gelebilir. Mesane ve rektum, uyku bozulur, duygusal dengesizlik, depresyon ortaya çıkar. Bir hastayı muayene ederken, cildin ve mukoza zarlarının solukluğuna (genellikle megalositlerin parçalanmasının artması ve salınan hemoglobinden bilirubin oluşumu nedeniyle sarımsı bir renk tonu ile), yüzün şişmesine dikkat edilir; parlak kırmızı, parlak, pürüzsüz bir dil (papillanın şiddetli atrofisi nedeniyle) çok karakteristiktir - "cilalı" bir dil. Atrofik gastrit çok karakteristiktir. Çoğu zaman, düz ve bazı tübüler kemiklere hafifçe vurulduğunda, ağrı not edilir - kemik iliği hiperplazisinin bir işareti. B12 eksikliği anemisinin yaygın bir semptomu, düşük ateş sıcaklığı.

Teşhis

Periferik kanda eritrosit sayısında keskin bir düşüş belirlenir (0.8 X 1012'ye kadar), renk indeksi yüksek kalır - 1.2-1.5. Kırmızı kan hücreleri aynı boyutta değildir (anizositoz), büyük eritrositler - makrositler baskındır, birçok eritrosit oval, raket, hilal ve diğer (poikilositoz) şeklinde bir şekle sahiptir.

Kemik iliği noktalarında, kırmızı mikrop hücrelerinin sayısı, lökosit mikrop hücrelerinin 3-4 katı kadar keskin bir şekilde artar (normal - zıt oran). Kan plazmasında serbest bilirubin ve demir içeriğinde bir artış vardır (30-45 mmol / l'ye kadar).

Tedavi

B12 vitamini reçete edilir. Tedavi, günde 1 kez deri altından veya kas içinden 100-300 mikrogram vitamin verilmesiyle başlar. Tedavinin 2.-3. gününde eritropoez tamamen normale döner ve 5.-6. günde yeni oluşan tam teşekküllü eritrositler gerekli miktarda kan dolaşımına girmeye başlar ve hastalar yavaş yavaş normal hissederler. Kan tablosunun restorasyonundan sonra, idame tedavisine geçerler - hastanın hayatı boyunca gerçekleştirilen 50-100 μg'lık bir dozda B12 vitamini verilmesi. Sinir sistemi bozukluklarında ilk aşamada nörotropik ilaçlar kullanılır.

Tahmin etmek

Yeterli tedavi ile olumlu. Tedavi edilmezse hastalık ilerler ve hastanın ölümüne yol açabilir.

İkincisi, hastaların dolaşımdaki otoantikorları vardır: %90'ında midenin parietal hücrelerine, %60'ında Castle'ın içsel faktörüne. Parietal hücrelere karşı antikorlar, B12 vitamini emiliminde bozulma olmaksızın atrofik gastritli her ikinci hastada ve rastgele seçilen hastaların %10-15'inde de saptanır, ancak genellikle bunlara karşı antikorları yoktur. iç faktör Kale.

Üçüncüsü, Addison-Birmer hastalığı olan kişilerin akrabalarının bu hastalıktan muzdarip olma olasılığı daha yüksektir ve kansızlığı olmayanlar bile Castle'ın iç faktörüne karşı antikorlar tespit edebilir.

Klinik tablo esas olarak B12 vitamini eksikliği belirtilerinden oluşur (bkz. "B12 vitamini eksikliği: genel bakış"). Hastalık yavaş yavaş başlar ve yavaş ilerler. Laboratuar muayenesinde hipergastrinemi ve mutlak aklorhidri (pentagastrin verilmesine yanıt olarak bile hidroklorik asit üretilmez) ve ayrıca kan tablosunda ve diğer laboratuvar parametrelerinde değişiklikler ortaya çıkar (bkz. "Megaloblastik anemi: tanı").

Değiştirme tedavisi tedaviden önce sinir dokusunda geri dönüşü olmayan değişikliklerin meydana geldiği durumlar dışında, bu hastalarda B12 vitamini eksikliğinin neden olduğu bozuklukları tamamen ve kalıcı olarak ortadan kaldırır. Bununla birlikte, hastalar adenomatöz mide poliplerine son derece yatkındır ve mide kanseri geliştirme olasılığı yaklaşık iki kat fazladır. Düzenli guaiac örnekleri ve gerekirse ek çalışmalar dahil olmak üzere gözlem gösterilirler.

MAKALE

KONU HAKKINDA: Anemi Addison-Birmer. Mide kanserinde anemi. hipoplastik anemi

Anemi Addison-Birmer

Etiyoloji ve patogenez. Addison-Birmer anemisinin gelişimi, gastromukoprotein eksikliği ve gıda ile verilen B 12 vitamininin bu emiliminin bir sonucu olarak ihlal ile ilişkilidir. Siyanokobalamin eksikliği ile bağlantılı olarak folik asidin folinik aside dönüşümü bozulur ve bu da nükleik asitlerin sentezini engeller. Sonuç olarak, megaloblastik hematopoez gelişir ve merkezi ve periferik sinir sistemlerinin işlevi bozulur (omurilikte dejeneratif değişiklikler - füniküler miyeloz, sinir liflerinin demiyelinizasyonu, vb.). Bu bozukluklar, midenin glandüler epitelindeki ciddi atrofik değişikliklere dayanır ve bunun nedeni hala belirsizdir. Addison-Birmer anemili hastaların kan serumunda gastrik parietal hücrelere karşı antikorların ve mide sıvısında gastromukoproteine ​​karşı antikorların bulunmasının kanıtladığı gibi, bağışıklık mekanizmalarının önemi hakkında bir görüş vardır.

Bazı megaloblastik anemi formlarının gelişiminde genetik faktörlerin rol oynadığı tespit edilmiştir. Çocuklarda B12 eksikliği anemisinin otozomal resesif kalıtsal bir formu, normal hidroklorik asit ve pepsin salgılanmasıyla birlikte mide suyunda gastromukoprotein olmaması nedeniyle tarif edilmiştir.

Klinik. Addison-Birmer anemisi en sık 50-60 yaş arası kadınları etkiler. Hastalık sinsice başlar. Hastalar hareket ederken halsizlik, yorgunluk, baş dönmesi, baş ağrısı, çarpıntı ve nefes darlığından şikayet ederler. Bazı hastalarda, klinik tabloya dispeptik semptomlar (geğirme, mide bulantısı, dilin ucunda yanma, ishal) hakimdir, daha az sıklıkla - sinir sistemi fonksiyonlarının ihlali (parestezi, soğuk uzuvlar, dengesiz yürüyüş).

Nesnel olarak - cildin solgunluğu (limon sarısı tonlu), skleranın sarılığı, yüzün şişmesi, bazen bacakların ve ayakların şişmesi ve neredeyse doğal olan, dokunulduğunda sternumda ağrı. Yağ metabolizmasındaki azalma nedeniyle hastaların beslenmesi korunur. Nüksetme sırasında vücut ısısı 38-39 °C'ye yükselir.

Sindirim sistemindeki değişikliklerle karakterizedir. Dilin kenarları ve ucu genellikle çatlaklar ve aftöz değişikliklerle (glossit) parlak kırmızıdır. Daha sonra dilin papillaları körelir, pürüzsüz hale gelir ("verniklenir"). Dispeptik fenomenler, mide mukozasının atrofisine bağlı achilia gelişimine bağlıdır. Hastaların yarısında, beşinci kısımda - dalakta karaciğer genişler.

Dolaşım organlarının işlevindeki değişiklikler, taşikardi, hipotansiyon, kalbin genişlemesi, tonların sağırlığı, apeks ve pulmoner gövde üzerinde sistolik üfürüm, juguler damarlar üzerinde "üst gürültü" ve ciddi vakalarda - dolaşım yetmezliği ile kendini gösterir. Miyokarddaki distrofik değişikliklerin bir sonucu olarak EKG, dişlerin düşük voltajını ve ventriküler kompleksin uzamasını belirler; dişler Τ tüm müşteri adaylarında azalma.

Sinir sistemindeki değişiklikler vakaların yaklaşık %50'sinde meydana gelir. Omuriliğin arka ve yan kolonlarında hasar (füniküler miyeloz) karakteristiktir, parestezi, hiporefleksi, bozulmuş derin ve ağrı duyarlılığı ve ciddi vakalarda parapleji ve pelvik organların işlev bozukluğu ile kendini gösterir.

Kan incelendiğinde, yüksek bir renk indeksi (1.2-1.5), megalositlerin ve hatta tek megaloblastların yanı sıra keskin bir poikilositozun varlığıyla belirgin makro ve anizositoz belirlenir. Oldukça sık olarak, Cabot halkaları ve Jolly cisimcikleri şeklinde çekirdek kalıntılarına sahip eritrositler vardır. Çoğu durumda retikülosit sayısı azalır. Lökopeni, nötrofilik granülositlerin çekirdeklerinin hipersegmentasyonu ile nötropeni (8 yerine 6-8 segment), göreceli lenfositoz vardır. Trombositopeni ayrıca Addison-Birmer anemisinin değişmez bir semptomudur. Kandaki bilirubin miktarı genellikle, ozmotik direnci azalmış megaloblastların ve megalositlerin hemolizinin artması nedeniyle dolaylı fraksiyonu nedeniyle artar.

Kemik iliği noktalamasında, eritropoez elementlerinin keskin bir hiperplazisi tespit edilir, megaloblastların görünümü, ciddi vakalarda sayısı tüm eritroblastik hücrelere göre% 60-80'e ulaşır (bakınız, renk dahil. Şekil II, s. 480). Bununla birlikte granülositlerin olgunlaşmasında gecikme ve trombositlerin yetersiz bağlanması söz konusudur.

Hastalığın seyri döngüsellik ile karakterizedir. Şiddetli anemi ile koma mümkündür. Ancak karaciğer preparatlarının ve özellikle siyanokobalamin'in klinik pratiğe girmesiyle birlikte hastalarda erken sakatlığa neden olan füniküler miyeloz olguları dışında hastalığın seyri daha elverişli hale gelmiştir. Modern tedavi yöntemleri sayesinde hastalığın nüksetmesini önlemek ve hastanın uzun yıllar pratik bir şekilde iyileşmesini sağlamak mümkündür. Bu bakımdan "malign anemi" terimi anlamsızdır.

Addison anemisi - Birmer'in teşhisi herhangi bir özel zorluğa neden olmaz. Aneminin hiperkromik doğası, megalositoz, artmış hemoliz, sindirim kanalı ve sinir sistemindeki değişiklikler, sternalji, kemik iliği punktat çalışma verileri Addison-Birmer anemisinin en önemli tanısal belirtileridir.

Ayırıcı tanı, megaloblastik aneminin semptomatik formları ile gerçekleştirilir. İkincisi, ana patolojik sürecin varlığı (helmintik istila, uzun süreli enterit, agastri, vb.) ve Addison-Birmer anemisine özgü üç sistemin lezyonlarının klinik semptom kompleksinin olmaması ile karakterize edilir: sindirim, sinir ve hematopoietik.

Addison-Birmer anemisinin mide kanseri ile ortaya çıkan semptomatik megaloblastik anemi ile ve ayrıca akut lösemi - eritromiyeloz ile birlikte, aslında megalo-blastoid elementlerin periferik kanındaki görünümüyle birlikte ciddi zorluklar ortaya çıkabilir. , malign lösemik hücreler, morfolojik olarak megaloblastlara çok benzer. Bu gibi durumlarda referans ayırıcı tanı kriterleri, mide floroskopisi, gastroskopi ve kemik iliği punktat çalışmasının sonuçlarıdır (akut eritromiyelozda, blast hücreleri miyelogramda belirlenir).

Tedavi. Addison-Birmer anemisi için etkili bir tedavi, eylemi promegaloblastları eritroblastlara dönüştürmeyi, yani megaloblastik hematopoezi normoblastik hale getirmeyi amaçlayan siyanokobalamindir. Siyanokobalamin, genellikle tedavinin başlangıcından sonraki 4-6. Daha sonra hematolojik remisyon oluşana kadar doz azaltılır (gün aşırı 200 mcg). Tedavi süresi ortalama 3-4 haftadır. İzole siyanokobalamin eksikliğinde folik asit verilmesi endike değildir. Füniküler miyelozda, günlük %5 piridoksin hidroklorür ve tiamin klorür (her biri 1 ml), kalsiyum pantotenat (0.05 g) ve nikotinik asit (0.025 g) solüsyonu ile kombinasyon halinde tek doz siyanokobalamin 10 gün boyunca günde 1000 mcg'ye çıkarılır. . Füniküler miyelozda, siyanokobalamin uygulamasıyla birlikte gün aşırı 500-1000 mcg verilmesi gereken kobamamid etkilidir.

Koma gelişmesiyle birlikte, 150-300 ml eritrosit kütlesinin veya tam kanın (250-500 ml) hemen transfüzyonu, siyanokobalamin yükleme dozları (2 kez 500 mcg) ile kombinasyon halinde (hasta komadan çıkana kadar) tekrar tekrar gösterilir. bir gün).

Addison anemisi olan hastalar - Remisyon döneminde bira ölçüsü dispanser kayıtlarında olmalıdır. Relapsları önlemek için sistematik olarak siyanokobalamin (200-400 mcg ayda 1-2 kez) uygulamak gerekir. Araya giren enfeksiyon, zihinsel travma, cerrahi müdahaleler ve ayrıca ilkbahar ve sonbaharda (hastalığın nüksleri daha sık hale geldiğinde), haftada bir siyanokobalamin uygulanır. Hastalar sistematik kan testleri ile izlenir. Midenin periyodik floroskopisi gereklidir: bazen aneminin seyri mide kanseri ile komplike hale gelir.

Mide kanserinde anemi

Mide kanserinde megaloblastik anemi, gastromukoprotein üreten mide fundus bezlerinde tümör hasarının bir sonucu olarak gelişir ve sıklıkla kemik iliğine tümör metastazları eşlik eder. Mide kanserinde megaloblastik anemi, aşağıdaki özelliklerde klasik Addison-Birmer anemisinden farklıdır: ilerleyici kilo kaybı, siyanokobalamin etkisizliği, hafif hiperkromik-megalositik kan rengi şiddeti, genellikle eritroblastların (normositlerin) megalositler, megaloblastlar, sık nötrofilik lökositoz üzerinde baskınlığı lökomoid kayması ve bazı durumlarda - hipertrombositoz ve kural olarak hiperhemoliz belirtilerinin olmaması. Belirleyici teşhis kriteri, midenin floroskopi verileri ve sıklıkla kanser hücrelerinin bulunduğu kemik iliği punktat çalışmasıdır.

Hipoplastik (aplastik) anemi

Hipo ve aplastik anemi, hematopoezin derin baskılanması sonucu gelişen, sürekli ilerleyen bir anemidir.

etiyoloji. Hipoplastik anemi, çeşitli maddelerin etkisi altında ortaya çıkar. dış etkenler ilaçları içerir: amidoprin, sitostatik ilaçlar (miyelosan, klorbutin, sitozar, dopan, tiyofosfamid, benzotef, merkaptopürin, vb.), antibiyotikler (levomisetin, streptomisin, vb.); kimyasal maddeler: benzen, benzin, arsenik, ağır metaller(cıva, zismut); radyasyon enerjisi (X-ışınları, radyum, radyoizotoplar); bulaşıcı süreçler (sepsis, grip, viral hepatit, bazı tüberküloz türleri). Gerçek hipoplastik anemi de ayırt edilir.

Hipoplastik aneminin patogenezi, patojenik faktörlerin kemik iliği hematopoezi üzerindeki toksik etkisi ile ilişkilidir, yani kök hücre, yetersizliği tüm kemik iliği filizlerinin çoğalma ve farklılaşma süreçlerinin bozulmasına yol açar. Kök hücre mikroçevresini oluşturan stromal elementlerin seviyesindeki değişikliklerin yanı sıra immün lenfositler tarafından hematopoezin baskılanması olasılığı göz ardı edilmemiştir.

Sitokimyasal ve otoradyografik çalışmaların yardımıyla, hematopoietik kan hücrelerinin metabolizmasının çeşitli bozuklukları ve her şeyden önce nükleoproteinlerin metabolizması ortaya çıktı. Görünüşe göre, bu bozukluklar nedeniyle hematopoietik hücreler, farklılaşmaları ve çoğalmaları için çok gerekli olan çeşitli hematopoietik maddeleri (siyanokobalamin, demir, hematopoietinler) ememezler. Hipo ve aplastik anemide bu maddelerin kan serumundaki düzeyi artar. Ayrıca çeşitli organ ve dokularda (karaciğer, dalak, kemik iliği, deri vb.) Demir içeren pigment birikimi vardır. Hemosiderozun nedenleri, hemoglobin oluşumunun ihlali, eritropoezin inhibisyonu ve niteliksel olarak kusurlu eritrositlerin artan yıkımıdır. Organ ve dokuların hücresel elementlerine daha yoğun bir demir alımı olasılığı, içlerindeki metabolik süreçlerin ihlali nedeniyle de varsayılmaktadır. Sık kan nakli de bir rol oynar.

Hastalığın gelişiminde belirleyici rol, görünüşe göre, bağışıklık ve endokrin-metabolik değişimlere aittir. Hematopoez üzerinde ters, inhibe edici bir etkiye sahip olan hipofiz-adrenal sistemin ve dalağın fonksiyonel durumunun ihlalinin patogenetik rolünü doğrulayan veriler vardır.

Klinik. Hipoplastik (aplastik) anemi esas olarak genç ve orta yaşlarda görülür. hastalık ile başlar Genel zayıflık, baş dönmesi, baş ağrısı, kulak çınlaması. Bazı durumlarda, genel adinami, kemik ağrısı, hemorajik belirtiler (nazal, dişeti, uterus, renal, gastrointestinal ve diğer kanamalar) ile karakterize edilen akut bir başlangıç ​​vardır. Kanamanın patogenezinde, kan pıhtılaşma sistemindeki bozukluklar, trombositopeniye bağlı hipoagülasyonun yanı sıra damar duvarının geçirgenliğinin artması ve direncinin azalmasının yanı sıra, özellikle ilk evresinde rol oynar.

Hemolitik bir bileşen - sarılık varlığında, kanamalı cilt ve mukoza zarlarında keskin bir solgunluk vardır. Çoğu durumda, dolaşım organlarında değişiklikler vardır: taşikardi, kalbin sınırlarının genişlemesi, tonların sağırlığı, kalbin tepesi ve tabanı üzerinde sistolik üfürüm, kan basıncını düşürür. Periferik lenf düğümleri, karaciğer ve dalak büyümemiştir. Çoğu durumda vücut ısısı normaldir, artışı genellikle ikincil bir enfeksiyonun eklenmesiyle ilişkilidir.

Kan tablosu pansitopeni ile karakterizedir. Şiddetli anemi (normokromik, rejeneratör), nötropeniye bağlı lökopeni ve bir dizi pozitif testin (kanama süresinin uzaması, pozitif turnike semptomu, kan pıhtısı retraksiyonunun zayıflaması veya yokluğu) ortaya çıkmasıyla birlikte şiddetli trombositopeni tipiktir. Kısmi hipoplastik anemide trombosit sayısı normaldir.

Hipoplastik anemide kemik iliğini incelerken, farklı gelişim aşamalarında olgunlaşmalarının ihlali ile toplam nükleer punktat element sayısında bir azalma vardır. Aplastik anemi ile kemik iliğinin ilerleyici yıkımı gelişir - panmiyeloftizis. Mikroskobik olarak, bu durumda, aralarında lenfoid, plazma, yağ hücreleri ve makrofajların hakim olduğu yalnızca tek kemik iliği elemanları bulunur. Trepanobiyopsi ile elde edilen preparatlarda miyeloid dokunun yağ dokusu ile yer değiştirmesi söz konusudur.

Alösemik lösemi ile ayırıcı tanı yapılır. Sternum ponksiyonu ve trepanobiyopsi sonuçları belirleyici tanısal değere sahiptir. ilyum. Lösemi ile kemik iliğinin lösemik metaplazisi, hipoplastik anemi ile - yıkımı not edilir.

Hemorajik olaylarla ortaya çıkan hipoplastik anemi sıklıkla Werlhof hastalığını simüle eder. Aralarındaki ayırıcı tanı, esas olarak aneminin doğası ve kemik iliği hematopoezinin resmi temelinde gerçekleştirilir. Werlhof hastalığında anemi derecesi kan kaybının yoğunluğu için yeterliyse, o zaman hipoplastik anemide böyle bir yeterlilik yoktur. Bununla birlikte, Werlhof hastalığı, kemik iliği punktatında artan megakaryosit içeriği ile karakterize edilirken, hipoplastik anemide ya yokturlar ya da içerikleri keskin bir şekilde azalır ve diğer kemik iliği filizleri inhibe edilir. Kemik iliği çalışması, Marchiafava-Micheli hastalığı ile hemolitik bir bileşenle ortaya çıkan hipoplastik aneminin ayırıcı tanısında da öncü bir rol oynar.

Akış. Klinik seyrin özelliklerine göre, aşağıdaki hipo ve aplastik anemi varyantları ayırt edilir: akut ve subakut aplastik anemi, subakut ve kronik hipoplastik, hemolitik bileşenli kronik hipoplastik anemi ve korunmuş trombositopoez ile kısmi hipoplastik anemi.

Hipoplastik anemili hastaların yaşam beklentisi 2 ila 10 yıl veya daha fazladır. Aplastik anemi yüksek ölüm oranına sahiptir. Ölüm nedeni genellikle ilişkilidir inflamatuar süreçler veya ciddi anemizasyona bağlı kalp yetmezliği. Ayrıca hayati organlarda (özellikle beyinde) kanamalar vardır.

Hastalığın prognozunu belirlemedeki kriterlerden biri de kemik iliği koloni oluşum testi olabilir. CFU (kemik iliğinin koloni oluşturan birimi) değerleri 20-105 nükleer hücrenin üzerinde olduğunda prognoz olumludur, düşük değerler olumsuz prognozu (kemik iliği aplazisi) gösterir. Olumsuz bir işaret, trombosit sayısının 10 17 l'nin altına ve nötrofilik granülositlerin 0,2 g / l'nin altına düşmesidir.

Tedavi. Hipoplastik aneminin karmaşık tedavisinde kan transfüzyonları baskın bir rol oynar. Şiddetli hemorajik sendromda, 250-500 ml'lik tek bir dozda hemostatik özellikleri koruyan taze sitratlı kan veya kısa raf ömrüne sahip kanın (5 güne kadar) tekrarlanan transfüzyonları tercih edilir. Orta derecede kanama ile, esas olarak antianemik bir etki elde etmek için, 150-300 ml'lik bir eritrosit kütlesi kullanmak daha iyidir. Hemolitik bileşeni olan hastalara yıkanmış eritrositlerin transfüzyonları gösterilir.

Kan nakli haftada 1-2 kez ve gerekirse daha sık yapılır. Lökosit ve trombosit kütlesi, lökosit ve trombosit sayısında keskin bir azalma, pürülan-septik süreçlerin ortaya çıkması ve şiddetli kanama ile reçete edilir.

Aynı zamanda, özellikle tekrarlanan transfüzyonlarda, alıcının enjekte edilen lökosit ve trombosit antijenleri tarafından olası duyarlılığının farkında olunmalıdır. Bu nedenle, HLA sistemine göre uyumluluğu dikkate alarak transfüzyon ortamını seçmeye çalışılmalıdır.

Hemoterapi, eritropoezi düzenleyiciler ve uyarıcılar olarak bir B vitaminleri kompleksinin eklenmesiyle birleştirilmelidir.

Özellikle şiddetli kanama ve hemolitik sendrom ile yaygın olarak kullanılan kortikosteroidler, 2-3 hafta boyunca yüksek dozlarda (prednizolon-1 -1.5 mg / kg) uygulanır ve ardından idame dozlarına geçiş (15-20 mg). Kortikosteroidlerle tedavi süresi kesinlikle bireyseldir (3-4 haftadan 2-3 aya kadar) ve hastalığın seyrine bağlıdır. Anabolik steroidler de 4-6-8 hafta süreyle (metandrostenolon - nerobol, retabolil vb.) kullanılır; androjenler (%5 yağ çözeltisi testosteron propiyonat 1 ml günde 1 kez) birkaç ay boyunca. Hemostatik amaçla hemostatik ve vazokonstriktif ajanlar reçete edilir (askorbik, aminokaproik asit, askorutin, disinon, kalsiyum preparatları, vb.). Hemosideroz varlığı ile bağlantılı olarak, Desferal kas içinden günde 1-2 kez 500 mg reçete edilir.

verimsizlik durumunda konservatif tedavi birbirleriyle kombinasyon halinde daha etkili olan donör (allojenik) kemik iliği nakli ve splenektomi gösterilmiştir. Dalağın bir bağışıklık organı olarak çıkarılması, kemik iliğinin daha iyi aşılanmasına katkıda bulunur. Ameliyattan sonra dalağın hematopoez üzerindeki patolojik etkisi ortadan kalkar, bu da durumu açıklar. olumlu etki splenektomi.

Hipoplastik anemi için karmaşık terapi sayesinde, şu anda uzun süreli remisyonlara ulaşmak ve mortaliteyi azaltmak mümkündür. Bununla birlikte, aplastik anemide, yukarıdaki terapötik önlemlerin kullanımı etkisizdir.

Hipo ve aplastik aneminin önlenmesi, vücuda maruz kalma ile ilişkili iş yerinde güvenlik önlemlerine sıkı sıkıya uyulmasını içerir. zararlı faktörler (röntgen, benzen vb.). Belirli şartların bulunduğu sanayi işletmelerinde çalışanlar mesleki tehlikeler hematopoezi etkileyen (boyalar, cıva buharı, benzin, benzen vb.) yılda en az iki kez sistematik hematolojik izleme gerektirir. Kontrolsüz kullanımı da sınırlamak gerekiyor. ilaçlar sitopenik aktivite ile. İlaç, röntgen ve radyoterapi sürecinde, kan bileşiminin sistematik olarak izlenmesi (en az haftada bir kez) yapılmalıdır. Hipoplastik anemisi olan hastalar sürekli dispanser gözlemine tabidir.

Referanslar

1. Dahili hastalıklar / Altında. ed. prof. G. I. Burchinsky. - 4. baskı, gözden geçirilmiş. ve ek - K.: Vishcha okulu. Baş Yayınevi, 2000. - 656 s.