Ortalama fraksiyonasyon ile, tek bir doz. Fraksiyone Radyasyon Tedavisinin Kanser İçin Etkinliği

KONVANSİYONEL OLMAYAN DOZ fraksiyonasyonu

AV Boyko, Chernichenko A.V., S.L. Darialova, Meshcheryakova I.A., S.A. Ter Harutyunyants
MNIOI onları. P.A. Herzen, Moskova

Klinikte iyonlaştırıcı radyasyon kullanımı, radyoterapi aralığı olarak adlandırılan tümör ve normal dokuların radyosensitivitesindeki farklılıklara dayanmaktadır. Biyolojik nesneler üzerindeki iyonlaştırıcı radyasyonun etkisi altında alternatif süreçler ortaya çıkar: hasar ve restorasyon. Temel radyobiyolojik araştırmalar sayesinde, doku kültüründe ışınlama sırasında, radyasyon hasarı derecesinin ve tümörün ve normal dokuların restorasyonunun eşdeğer olduğu ortaya çıktı. Ancak, hastanın vücudundaki bir tümör ışınlandığında durum çarpıcı biçimde değişir. Birincil hasar aynı kalır, ancak kurtarma aynı değildir. Normal dokular, konakçı organizma ile stabil nörohumoral bağlantılardan dolayı radyasyon hasarını, doğal özerkliği nedeniyle bir tümörden daha hızlı ve daha eksiksiz bir şekilde onarır. Bu farklılıkları kullanarak ve bunları yöneterek, normal dokuları korurken tümörün tamamen yok edilmesini sağlamak mümkündür.

Geleneksel olmayan doz fraksiyonasyonu bize radyosensitiviteyi kontrol etmenin en çekici yollarından biri gibi görünüyor. Yeterince seçilmiş bir doz bölme seçeneği ile, herhangi bir ek maliyet olmaksızın, çevre dokular korunurken tümör hasarında önemli bir artış sağlanabilir.

Geleneksel olmayan doz fraksiyonasyonu sorunları tartışılırken, "geleneksel" radyoterapi rejimleri kavramı tanımlanmalıdır. Dünyanın farklı ülkelerinde, radyoterapinin evrimi, farklı, ancak bu ülkeler için "geleneksel" doz fraksiyonlama rejimlerinin ortaya çıkmasına neden olmuştur. Örneğin, Manchester Okulu'na göre, bir radikal radyasyon tedavisi kursu 16 fraksiyondan oluşur ve 3 hafta boyunca gerçekleştirilir, ABD'de ise 35-40 fraksiyon 7-8 hafta içinde verilir. Rusya'da, radikal tedavi durumunda, tümörün morfolojik yapısı ve ışınlama bölgesinde bulunan normal dokuların toleransı ile belirlenen toplam dozlara kadar günde bir kez, haftada 5 kez 1.8-2 Gy fraksiyonasyonu (genellikle 60-70 Gr içinde).

Klinik uygulamada doz sınırlayıcı faktörler, büyük ölçüde fraksiyonasyonun doğasına bağlı olan akut radyasyon reaksiyonları veya radyasyon sonrası gecikmeli hasardır. Geleneksel rejimlerde tedavi edilen hastaların klinik gözlemleri, radyoterapistlerin akut ve gecikmiş reaksiyonların şiddeti arasında beklenen ilişkiyi kurmasına izin vermiştir (başka bir deyişle, akut reaksiyonların yoğunluğu, normal dokularda gecikmiş hasar geliştirme olasılığı ile ilişkilidir). Görünüşe göre, sayısız klinik doğrulamaya sahip olan geleneksel olmayan doz fraksiyonlama rejimlerinin geliştirilmesinin en önemli sonucu, yukarıda açıklanan radyasyon hasarının meydana gelmesine ilişkin beklenen olasılığın artık doğru olmadığı gerçeğidir: gecikmiş etkiler değişikliklere daha duyarlıdır. fraksiyon başına verilen tek odak dozda ve akut reaksiyonlar, toplam doz seviyesindeki dalgalanmalara daha duyarlıdır.

Bu nedenle, normal dokuların toleransı, doza bağlı parametrelerle (toplam doz, toplam tedavi süresi, fraksiyon başına tek doz, fraksiyon sayısı) belirlenir. Son iki parametre, doz birikimi seviyesini belirler. Yapısı kök, olgunlaşan ve fonksiyonel hücreleri (örneğin kemik iliği) içeren epitel ve diğer normal dokularda gelişen akut reaksiyonların yoğunluğu, iyonlaştırıcı radyasyonun etkisi altındaki hücre ölümü seviyesi ile hücre ölümü seviyesi arasındaki dengeyi yansıtır. hayatta kalan kök hücrelerin yenilenmesi. Bu denge öncelikle doz birikiminin düzeyine bağlıdır. Akut reaksiyonların şiddeti, fraksiyon başına uygulanan dozun seviyesini de belirler (1 Gy açısından, büyük fraksiyonlar küçük fraksiyonlardan daha fazla zarar verici etkiye sahiptir).

Maksimum akut reaksiyonlara ulaştıktan sonra (örneğin, ıslak veya birleşik mukozal epitelit gelişimi), kök hücrelerin daha fazla ölümü, akut reaksiyonların yoğunluğunda bir artışa yol açamaz ve sadece iyileşme süresinde bir artışla kendini gösterir. Ve ancak hayatta kalan kök hücre sayısı doku repopülasyonu için yeterli değilse, akut reaksiyonlar radyasyon hasarına dönüşebilir (9).

Radyasyon hasarı, örneğin olgun bağ dokusu ve çeşitli organların parankimal hücreleri gibi hücre popülasyonunda yavaş bir değişiklik ile karakterize edilen dokularda gelişir. Bu tür dokularda hücresel tükenmenin standart tedavi sürecinin bitiminden önce ortaya çıkmaması nedeniyle, ikinci sırasında rejenerasyon mümkün değildir. Bu nedenle, akut radyasyon reaksiyonlarının aksine, doz birikimi seviyesi ve toplam tedavi süresi, geç yaralanmaların şiddetini önemli ölçüde etkilemez. Aynı zamanda, geç hasar, özellikle fraksiyonların kısa sürede iletildiği durumlarda, esas olarak toplam doza, fraksiyon başına doza ve fraksiyonlar arasındaki aralığa bağlıdır.

Antitümör etkisi açısından, sürekli bir ışınlama süreci daha etkilidir. Ancak, akut radyasyon reaksiyonlarının gelişmesi nedeniyle bu her zaman mümkün değildir. Aynı zamanda, tümör dokusu hipoksisinin, ikincisinin yetersiz vaskülarizasyonu ile ilişkili olduğu biliniyordu ve belirli bir dozdan sonra reoksijenasyon ve normal dokuların restorasyonu için tedaviye ara verilmesi önerildi (akut radyasyon gelişimi için kritik). tepkiler) verildi. Elverişsiz bir mola anı, canlılığı koruyan tümör hücrelerinin yeniden popülasyonu riskidir, bu nedenle, bölünmüş bir kurs kullanıldığında, radyoterapi aralığında bir artış gözlenmez. Bölünmenin, bir tedavi molasını telafi etmek için tek bir odak ve toplam doz ayarlaması yapılmadığında, sürekli bir tedavi süreci ile karşılaştırıldığında daha kötü sonuçlar verdiğine dair ilk rapor 1975'te Million et Zimmerman tarafından yayınlanmıştır (7). Daha yakın zamanda, Budhina ve arkadaşları (1980), kesintiyi telafi etmek için gereken dozun günde yaklaşık 0,5 Gy olduğunu hesaplamıştır (3). Overgaard ve arkadaşlarının (1988) daha yakın tarihli bir raporu, eşit derecede radikal tedavi elde etmek için, laringeal kanser tedavisine 3 haftalık bir ara vermenin, ROD'de 0.11-0.12 Gy (yani, 0, 5-5) kadar bir artış gerektirdiğini belirtmektedir. Günde 0,6 Gy) (8). Makale, ROD değeri 2 Gy olduğunda, hayatta kalan klonojenik hücrelerin fraksiyonunu azaltmak için klonojenik hücre sayısının 3 haftalık bir arada 4-6 kez ikiye katlandığını, ikiye katlanma sürelerinin ise 3.5-5 güne yaklaştığını göstermektedir. Fraksiyone radyoterapi sırasında rejenerasyon için doz eşdeğerinin en detaylı analizi Withers ve arkadaşları ve Maciejewski ve arkadaşları tarafından yapılmıştır (13, 6). Çalışmalar, fraksiyone radyoterapide değişen uzunluklarda gecikmelerden sonra, hayatta kalan klonojenik hücrelerin, o kadar yüksek repopülasyon oranları geliştirdiğini, tedavinin her ek gününde bunları telafi etmek için yaklaşık 0,6 Gy'lik bir artış gerektirdiğini göstermektedir. Radyasyon tedavisi sırasında yeniden popülasyonun doz eşdeğerinin bu değeri, bölünmüş seyrin analizinde elde edilen değere yakındır. Bununla birlikte, bölünmüş bir kurs, özellikle akut radyasyon reaksiyonlarının sürekli bir kursu engellediği durumlarda, tedavi toleransını geliştirir.

Daha sonra, aralık 10-14 güne düşürüldü, çünkü. hayatta kalan klonal hücrelerin yeniden popülasyonu 3. haftanın başında başlar.

Bir "evrensel değiştirici" - geleneksel olmayan fraksiyonlama modları - geliştirilmesi için itici güç, belirli bir HBO radyo-duyarlılaştırıcı çalışmasında elde edilen verilerdi. 1960'lı yıllarda, HBOT koşullarında radyasyon tedavisinde büyük fraksiyonların kullanımının, havadaki kontrol gruplarında bile klasik fraksiyonasyondan daha etkili olduğu gösterilmişti (2). Kuşkusuz bu veriler, geleneksel olmayan fraksiyonlama rejimlerinin geliştirilmesine ve uygulamaya konulmasına katkıda bulunmuştur. Bugün bu tür çok sayıda seçenek var. İşte onlardan bazıları.

Hipofraksiyonasyon: klasik moda kıyasla daha büyük, fraksiyonlar (4-5 Gy) kullanılır, toplam fraksiyon sayısı azalır.

hiperfraksiyonasyon"klasik", günde birkaç kez toplanan tek odak dozları (1-1.2 Gy) ile karşılaştırıldığında küçük kullanımı anlamına gelir. Toplam fraksiyon sayısı artırıldı.

Sürekli hızlandırılmış hiperfraksiyonasyon hiperfraksiyonasyonun bir çeşidi olarak: fraksiyonlar klasik olanlara daha yakındır (1.5-2 Gy), ancak günde birkaç kez verilir, bu da toplam tedavi süresini azaltır.

Dinamik fraksiyonasyon: iri fraksiyonların toplamının klasik fraksiyonlama veya günde birkaç kez 2 Gy'den az dozların toplanması ile dönüşümlü olarak yapıldığı doz bölme modu, vb.

Tüm geleneksel olmayan fraksiyonasyon şemalarının inşası, çeşitli tümörlerde ve normal dokularda radyasyon hasarının iyileşmesinin hızı ve bütünlüğündeki farklılıklar ve bunların reoksijenasyon derecesi hakkındaki bilgilere dayanmaktadır.

Bu nedenle, hızlı büyüme oranı, yüksek proliferatif havuz ve belirgin radyosensitivite ile karakterize edilen tümörler, daha büyük tek dozlar gerektirir. Bir örnek, MNIOI'de geliştirilen küçük hücreli akciğer kanserli (SCLC) hastaların tedavi yöntemidir. P.A. Herzen (1).

Tümörün bu lokalizasyonu ile, 7 geleneksel olmayan doz fraksiyonlama yöntemi geliştirilmiş ve karşılaştırmalı bir açıdan incelenmiştir. Bunlardan en etkili olanı günlük doz bölme yöntemiydi. Bu tümörün hücresel kinetiği dikkate alınarak, ışınlama günlük olarak 3.6 Gy'lik büyütülmüş fraksiyonlarla gerçekleştirildi ve günlük 1.2 Gy'lik üç parçaya bölünerek 4-5 saatlik aralıklarla verildi. 13 tedavi günü için SOD, 62 Gy'ye eşdeğer 46.8 Gy'dir. 537 hastadan loko-bölgesel bölgede tümörün tam rezorpsiyonu, klasik fraksiyonasyon ile %27'ye karşılık %53-56 idi. Bunların %23,6'sı lokalize form ile 5 yıllık dönüm noktasını atlattı.

Günlük dozun (klasik veya büyütülmüş) 4-6 saatlik aralıklarla çoklu bölme tekniği giderek daha fazla kullanılmaktadır. Bu teknik kullanılarak normal dokuların daha hızlı ve tam iyileşmesi nedeniyle, normal dokulara zarar verme riskini artırmadan tümördeki dozu %10-15 oranında artırmak mümkündür.

Bu, dünyanın önde gelen kliniklerinin sayısız randomize çalışmasında doğrulanmıştır. Küçük hücreli dışı akciğer kanseri (KHDAK) çalışmasına ayrılmış birkaç çalışma örnek teşkil edebilir.

RTOG 83-11 çalışması (Aşama II), günde iki kez 1.2 Gr fraksiyonlarında verilen farklı SOD düzeylerini (62 Gy; 64.8 Gy; 69.6 Gy; 74.4 Gy ve 79.2 Gy) karşılaştıran bir hiperfraksiyonasyon rejimini incelemiştir. Hastaların en yüksek sağkalım oranı SOD 69.6 Gy ile kaydedildi. Bu nedenle, faz III klinik çalışmalarda, SOD 69.6 Gy (RTOG 88-08) ile bir fraksiyonasyon rejimi incelenmiştir. Çalışmaya, aşağıdaki şekilde randomize edilmiş, lokal olarak ilerlemiş KHDAK'li 490 hasta dahil edilmiştir: günde iki kez grup 1 - 1.2 Gy, SOD 69.6 Gy'ye kadar ve grup 2 - 2 Gy, günde 60 Gy'ye kadar. Bununla birlikte, uzun vadeli sonuçlar beklenenden daha düşüktü: gruplarda medyan sağkalım ve 5 yıllık yaşam beklentisi sırasıyla 12,2 ay, %6 ve 11.4 ay, %5 idi.

FuXL et al. (1997), 74.3 Gy'lik bir SOD'ye kadar 4 saatlik aralıklarla günde 3 kez 1.1 Gy'lik bir hiperfraksiyonasyon rejimini araştırdı. 1, 2 ve 3 yıllık sağkalım oranları hiperfraksiyone RT grubunda %72, %47 ve %28, klasik doz fraksiyonasyon grubunda ise %60, %18 ve %6 idi (4). Aynı zamanda, çalışma grubunda "akut" özofajit, kontrol grubuna (%44) kıyasla önemli ölçüde daha sık (%87) gözlendi. Aynı zamanda geç radyasyon komplikasyonlarının sıklığında ve şiddetinde de artış olmadı.

Saunders NI ve arkadaşlarının (563 hasta) randomize çalışması, iki hasta grubunu (10) karşılaştırdı. Sürekli hızlandırılmış fraksiyonasyon (12 gün boyunca günde 3 kez 1.5 Gy 54 Gy'ye kadar) ve SOD 66 Gy'ye kadar klasik radyasyon tedavisi. Hiperfraksiyonasyon rejimi ile tedavi edilen hastalar, standart rejime (%20) kıyasla 2 yıllık sağkalım oranlarında (%29) önemli bir iyileşme gösterdi. Çalışmada, geç radyasyon yaralanmalarının sıklığında da bir artış kaydedilmedi. Aynı zamanda, çalışma grubunda ciddi özofajit klasik fraksiyonasyona göre daha sık gözlendi (sırasıyla %19 ve %3), ancak bunlar esas olarak tedavinin bitiminden sonra not edildi.

Araştırmanın başka bir yönü, aynı zaman periyodu boyunca birincil tümöre bölgesel bölgelere göre daha büyük bir dozun uygulandığı "alandaki alan" ilkesine göre lokal bölgedeki birincil tümörün farklılaştırılmış ışınlanması yöntemidir. . Uitterhoeve AL ve arkadaşları (2000) çalışmasında EORTC 08912 dozunu 66 Gy'ye çıkarmak için günlük 0.75 Gy ilave etmiştir (artırma - hacim). 1 ve 2 yıllık sağkalım oranları tatmin edici tolere edilebilirlik ile %53 ve %40 idi (12).

Sun LM ve arkadaşları (2000), tümöre 0.7 Gy'lik ek bir günlük lokal doz uygulamıştır; bu, toplam tedavi süresinde bir azalmanın yanı sıra, klasik kullanıldığında %48.1'e kıyasla vakaların %69.8'inde tümör yanıtları elde edilmesini sağlamıştır. fraksiyonasyon rejimi ( onbir). King ve diğerleri (1996), odak dozunda 73.6 Gy'ye (artırma) (5) bir artış ile birlikte hızlandırılmış bir hiperfraksiyonasyon rejimi kullanmıştır. Medyan sağkalım 15.3 aydı; Takip bronkoskopik muayenesi yapılan 18 KHDAK hastası arasında, 2 yıla kadar takip sürelerinde histolojik olarak doğrulanmış lokal kontrol yaklaşık %71 idi.

Bağımsız radyasyon tedavisi ve kombine tedavi ile, Moskova Radyoloji Araştırma Enstitüsü'nde M.I. P.A. Herzen. Sadece skuamöz hücre ve adenojenik kanserde (akciğer, yemek borusu, rektum, mide, jinekolojik kanser) değil, aynı zamanda yumuşak doku sarkomlarında da izoetkili dozlar kullanıldığında, klasik fraksiyonasyondan ve kaba fraksiyonların monoton özetlenmesinden daha etkili oldukları ortaya çıktı.

Dinamik fraksiyonasyon, normal dokuların radyasyon reaksiyonlarını artırmadan SOD'u artırarak ışınlamanın etkinliğini önemli ölçüde artırdı.

Bu nedenle, geleneksel olarak malign tümörlerin radyo-dirençli bir modeli olarak kabul edilen mide kanserinde, dinamik fraksiyonasyon şemasına göre preoperatif ışınlamanın kullanılması, hastaların 3 yıllık sağkalım oranını %47-55'e kıyasla %78'e kadar artırmayı mümkün kılmıştır. cerrahi tedavi veya klasik ve yoğun konsantre ışınlama modunun kombine kullanımı ile. Aynı zamanda, hastaların% 40'ında III-IV derece radyasyon patomorfozu kaydedildi.

Yumuşak doku sarkomlarında, orijinal dinamik fraksiyonasyon şeması kullanılarak cerrahiye ek olarak radyasyon tedavisinin kullanılması, 5 yıllık sağkalımda %56'dan 65'e bir artışla lokal nüks sıklığını %40,5'ten %18,7'ye düşürmeyi mümkün kılmıştır. %. Radyasyon patomorfoz derecesinde önemli bir artış kaydedildi (III-IV radyasyon patomorfoz derecesi %57'ye karşı %26'ya karşı) ve bu göstergeler lokal nükslerin sıklığıyla (%2'ye karşı %18) korelasyon gösterdi.

Bugün, yerli ve dünya bilimi, geleneksel olmayan doz fraksiyonasyonu için çeşitli seçeneklerin kullanılmasını önermektedir. Bir dereceye kadar, bu çeşitlilik, hücrelerde ölümcül olmayan ve potansiyel olarak ölümcül hasarın onarımı, yeniden popülasyon, oksijenasyon ve reoksijenasyon dikkate alındığında, hücre döngüsünün aşamaları boyunca ilerleme, yani. tümörün radyasyona tepkisini belirleyen ana faktörler, klinikte bireysel tahmin için neredeyse imkansızdır. Şimdiye kadar, bir doz fraksiyonlama rejimi seçmek için yalnızca grup özelliklerine sahibiz. Bu yaklaşım, çoğu klinik durumda, makul endikasyonlarla, geleneksel olmayan fraksiyonasyonun klasik olana göre avantajlarını ortaya koymaktadır.

Bu nedenle, geleneksel olmayan doz fraksiyonasyonunun, normal dokuları korurken radyasyon tedavisinin sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirirken, tümöre ve normal dokulara radyasyon hasarının derecesini alternatif bir şekilde aynı anda etkilemeyi mümkün kıldığı sonucuna varılabilir. NFD'nin gelişimi için beklentiler, ışınlama rejimleri ve tümörün biyolojik özellikleri arasında daha yakın korelasyonların araştırılmasıyla ilişkilidir.

Kaynakça:

1. Boyko A.V., Trakhtenberg A.Kh. Lokalize bir küçük hücreli akciğer kanseri formu olan hastaların karmaşık tedavisinde radyasyon ve cerrahi yöntemler. Kitapta: "Akciğer Kanseri" - M., 1992, s. 141-150.

2. Darialova S.L. Malign tümörlü hastaların radyasyon tedavisinde hiperbarik oksijenasyon. Kitaptaki bölüm: "hiperbarik oksijenasyon", M., 1986.

3. Budhina M, Skrk J, Smid L, ve diğerleri: Bölünmüş radyasyon tedavisinin dinlenme aralığında yeniden çoğalan tümör hücresi. Stralentherapie 156:402, 1980

4. Fu XL, Jiang GL, Wang LJ, Qian H, Fu S, Yie M, Kong FM, Zhao S, He SQ, Liu TF Küçük hücreli olmayan akciğer kanseri için hiperfraksiyone hızlandırılmış radyasyon tedavisi: klinik faz I/II denemesi. //Int J Radiat Oncol Biol Phys; 39(3):545-52 1997

5. King SC, Acker JC, Kussin PS, et al. Küçük hücreli dışı akciğer kanserinin tedavisi için eşzamanlı bir destek kullanılarak yüksek doz hiperfraksiyone hızlandırılmış radyoterapi: olağandışı toksisite ve umut verici erken sonuçlar. //Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996;36:593-599.

6. Maciejewski B, Withers H, Taylor J, ve diğerleri: Oral kavite ve orofarenks kanseri için radyoterapide doz fraksiyonasyonu ve rejenerasyonu: Tümör doz yanıtı ve yeniden popülasyon. Int J Radiat Oncol Biol Phys 13:41, 1987

7. Million RR, Zimmerman RC: Florida Üniversitesi'nin çeşitli baş ve boyun skuamöz hücreli karsinomları için bölünmüş kurs tekniğinin değerlendirilmesi. Yengeç 35:1533, 1975

8. Overgaard J, Hjelm-Hansen M, Johansen L, ve diğerleri: Larinks karsinomunda birincil tedavi olarak geleneksel ve bölünmüş radyoterapinin karşılaştırılması. Açta Oncol 27:147, 1988

9. Peters LJ, Ang KK, Thames HD: Baş ve boyun kanserinin radyasyon tedavisinde hızlandırılmış fraksiyonasyon: Farklı stratejilerin kritik bir karşılaştırması. Açta Oncol 27:185, 1988

10. Saunders MI, Dische S, Barrett A, et al. Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde konvansiyonel radyoterapiye karşı sürekli hiperfraksiyone hızlandırılmış radyoterapi (CHART): randomize çok merkezli bir çalışma. CHART Yönlendirme Komitesi. //lanset. 1997;350:161-165.

11. Sun LM, Leung SW, Wang CJ, Chen HC, Fang FM, Huang EY, Hsu HC, Yeh SA, Hsiung CY, Huang DT İnoperabl küçük hücreli olmayan akciğer kanseri için eşlik eden boost radyasyon tedavisi: bir prospektifin ön raporu randomize çalışma. //Int J Radiat Oncol Biol Phys; 47(2):413-8 2000

12. Uitterhoeve AL, Belderbos JS, Koolen MG, van der Vaart PJ, Rodrigus PT, Benraadt J, Koning CC, Gonzalez Gonzalez D, Bartelink H Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde günlük sisplatin ile kombine yüksek doz radyoterapinin toksisitesi: sonuçlar EORTC 08912 faz I/II çalışmasının sonuçları. Avrupa Kanser Araştırma ve Tedavi Örgütü. //Eur J Kanser; 36(5):592-600 2000

13. Withers RH, Taylor J, Maciejewski B: Radyoterapi sırasında hızla çoğalan tümör klonojeninin tehlikesi. Açta Oncol 27:131, 1988

Radyoterapi doz fraksiyonasyonunun radyobiyolojik prensipleri ana hatlarıyla verilmiş ve radyasyon terapisi doz fraksiyonlama faktörlerinin malign tümörlerin tedavisinin sonuçları üzerindeki etkisi analiz edilmiştir. Yüksek proliferatif potansiyele sahip tümörlerin tedavisinde çeşitli fraksiyonasyon rejimlerinin kullanımına ilişkin veriler sunulmaktadır.

Doz Fraksiyonasyonu, radyasyon tedavisi

Kısa adres: https://website/140164946

IDR: 140164946

bibliyografya Radyasyon Tedavisinin Temelleri Doz Fraksiyonasyonu

• Coutard, H. Rontgentherapie der Karzinome/H. Coutard//Strahlentherapie.-1937.-Vol. 58.-s. 537-540.
• Withers, H.R. Değiştirilmiş fraksiyonasyon şemaları için biyolojik temel/H.R. Withers//Cancer-1985.-Vol. 55.-s. 2086-2095.
• Wheldon, T.E. Kanser araştırmalarında matematiksel modeller/T.E. Wheldon//In: Kanser araştırmalarında matematiksel modeller.-Ed. Adam Hilger.-IOP Publishing Ltd.-Bristol ve Philadelphia.-1988.-247p.
• Klinik radyobiyoloji / S.P. Yarmonenko, [ve diğerleri]//M: Medicine.-1992.-320p.
• Radyoterapide Fraksiyonasyon/J. Fowler, //ASTRO Kasım. 1992.-501c.
• Fowler, J.F. Derleme makalesi -Lineer-kuadratik formül ve fraksiyone radyoterapide ilerleme/J.F. Fowler//Brit. J. Radiol.-1989.-Cilt. 62.-s. 679-694.
• Withers, H.R. Değiştirilmiş fraksiyonasyon şemaları için biyolojik temel/H.R. Withers//Cancer-1985.-Vol. 55.-s. 2086-2095.
• Fowler, J.F. Brakiterapinin Radyobiyolojisi/J.F. Fowler//in: Brakiterapi HDR ve LDR.-Ed. Martinez, Orton, Mold.-Nucletron.-Columbia.-1989.-P. 121-137.
• Denekamp, ​​​​J. Hücre kinetiği ve radyasyon biyolojisi/J. Denekamp//Int. J. Radyat. Biol.-1986.-Vol. 49.-s. 357-380.
• İlerlemiş baş ve boyun karsinomunun radyoterapisinin sonucu için genel tedavi süresinin önemi: tümör farklılaşmasına bağımlılık/O. Hansen, //Radyother. Oncol.-1997.-Vol. 43.-P. 47-52.
• Fowler, J.F. Fraksiyonasyon ve terapötik kazanç/J.F. Fowler//in: Radyoterapinin Biyolojik Temeli.-ed. G. G. Steel, G. E. Adams ve A. Horwich.-Elsevier, Amsterdam.-1989.-P.181-207.
• Fowler, J.F. Radyoterapide kısa programlar ne kadar faydalıdır? / J.F. Fowler//Radyother. Oncol.-1990.-Vol. 18.-S.165-181.
• Fowler, J.F. Radyoterapide standart olmayan fraksiyonasyon (editoryal)/J.F. Fowler//Int. J. Radyat. onkol. Biol. Fizik.-1984.-Vol. 10.-s. 755-759.
• Fowler, J.F. Radyoterapide uzatılmış fraksiyonasyon ile lokal kontrol kaybı/J.F. Fowler//In: Uluslararası Radyasyon Onkolojisi Kongresi 1993 (ICRO"93).-S.126.
• Wheldon, T.E. Fraksiyonasyon/T.E.'nin boşluk sonrası hızlandırılmasıyla radyoterapi rejimlerindeki boşlukların telafi edilmesi için radyobiyolojik gerekçe Wheldon//Brit. J. Radiol.-1990.-Cilt. 63.-s. 114-119.
• İlerlemiş baş boyun kanseri için hiperfraksiyone radyoterapinin geç etkileri: RTOG 83-13/Fu KK., //Int. J. Radyat. onkol. Biol. Fizik.-1995.-Vol. 32.-s. 577-588.
• Baş ve boyun skuamöz hücreli karsinomlar için hiperfraksiyonasyon ve hızlandırılmış fraksiyonasyonun iki varyantını standart fraksiyonasyon radyoterapisiyle karşılaştırmak için bir radyasyon tedavisi onkoloji grubu (RTOG) faz III randomize çalışması: RTOG 9003/Fu KK., //Int. J. Radyat. onkol. Biol. Fizik-2000.-Vol. 48.-s. 7-16.
• Baş ve boyun skuamöz hücreli karsinomlar için hiperfraksiyonasyon ve hızlandırılmış fraksiyonasyonun iki varyantını standart fraksiyonasyon radyoterapisiyle karşılaştırmak için bir radyasyon tedavisi onkoloji grubu (RTOG) faz III randomize çalışması: RTOG 9003/Fu KK., //Int. J. Radyat. onkol. Biol. Phys.-1999.-Vol. 45 destek 3.-P. 145.
• EORTC, ilerlemiş baş ve boyun kanserinde günde üç fraksiyon ve misonidazol (deneme no. 22811) üzerinde randomize çalışma: uzun vadeli sonuçlar ve yan etkiler/W. van den Bogaert, //Radyother. Oncol.-1995.-Vol. 35.-s. 91-99.
• Konvansiyonel fraksiyonasyona (CF) kıyasla hızlandırılmış fraksiyonasyon (AF), ilerlemiş baş ve boyun kanserinin radyoterapisinde lokal-bölgesel kontrolü iyileştirir: EORTC 22851 randomize çalışma/J.-C'nin sonuçları. Horiot, //Radyother. Oncol.-1997.-Vol. 44.-s. 111-121.
• Baş ve boyun ve küçük hücreli dışı akciğer kanserinde CHART ile konvansiyonel radyoterapinin randomize çok merkezli denemeleri: bir ara rapor/M.I. Saunders, //Br. J. Cancer-1996.-Cilt. 73.-s. 1455-1462.
• Baş ve boyun/M.I.'de konvansiyonel radyoterapiye karşı CHART'ın randomize, çok merkezli bir denemesi. Saunders, //Radyother. Oncol.-1997.-Vol. 44.-s. 123-136.
• CHART rejimi ve morbidite/S. Dische, //Acta Oncol.-1999.-Vol. 38, No. 2.-P. 147-152.
• Hızlandırılmış hiperfraksiyonasyon (AHF), lokal olarak ilerlemiş baş ve boyun kanserinin (HNC) postoperatif ışınlanmasında geleneksel fraksiyonasyondan (CF) üstündür: proliferasyonun etkisi/H.K. Awwad, //Br. J. Cancer.-1986.-Cilt. 86, No. 4.-P. 517-523.
• Çok ilerlemiş ve ameliyat edilemeyen baş ve boyun kanserlerinin tedavisinde hızlandırılmış radyasyon tedavisi/A. Lusinchi, //Int. J. Radyat. onkol. Biol. Fizik.-1994.-Vol. 29.-s. 149-152.
• Radyoterapide hızlanan: ilk sonuçlar, aero-sindirimle ilgili en iyi sonuçlar, en iyi sonuçlar. Dupuis, //Ann. Otolaringol. Chir. Cervocofac.-1996.-Vol. 113.-s. 251-260.
• Farinks ve larinks/B.J.'nin ileri skuamöz hücreli karsinomları için hiperfraksiyone ve geleneksel günde bir kez radyasyonun prospektif randomize bir denemesi. Cummings, //Radyother. Oncol.-1996.-Vol. 40.-S30.
• Baş ve boyun kanserinde hızlandırılmış ve geleneksel radyoterapinin randomize bir denemesi/S.M. Jackson, //Radyother. Oncol.-1997.-Vol. 43.-P. 39-46.
• Baş ve boyundaki skuamöz hücreli karsinomun (SCC) birincil tedavisi olarak geleneksel radyoterapi. Haftada 5'e karşı 6 fraksiyondan oluşan randomize çok merkezli bir çalışma - DAHANCA 6 ve 7 deneme/J'den ön rapor. Overgaard, //Radyother. Oncol.-1996.-Vol. 40.-S31.
• Holsti, L.R. İlerlemiş baş ve boyun kanseri için hızlandırılmış hiperfraksiyonasyonda doz artışı/Holsti L.R.//In: International Congress of Radiation Oncology.-1993 (ICRO"93).-P.304.
• Radyoterapide fraksiyonasyon/L. Moonen, // Kanser Tedavisi. İncelemeler.-1994.-Vol. 20.-p. 365-378.
• Baş ve boyun kanseri için radyoterapide haftada 7 gün fraksiyonasyonun randomize klinik çalışması. Tedavi toksisitesi/K hakkında ön rapor. Skladowski, //Radyother. Oncol.-1996.-Vol. 40.-S40.
• Withers, H.R. EORTC hiperfraksiyonasyon denemesi/H.R. Withers//Radyother. Oncol.-1992.-Vol. 25.-s. 229-230.
• Lokal olarak ilerlemiş gırtlak kanseri formlarına sahip hastaların dinamik doz multifraksiyonasyon rejimi kullanılarak tedavisi / Slobina E.L., [ve diğerleri] / / Healthcare.-2000.-No. 6.-p. 42-44.
• Dinamik doz multifraksiyonasyon modunda ışınlama kullanılarak lokal olarak ilerlemiş gırtlak kanseri olan hastaların tedavisinin uzun vadeli sonuçları / Slobina E.L., [ve diğerleri] / / Koleksiyonda: III Onkologlar ve BDT Radyologları Kongresi Materyalleri , Minsk.-2004.-s . 350.

Radyasyon tedavisi yöntemleri, ışınlanmış odağa iyonlaştırıcı radyasyon sağlama yöntemine bağlı olarak harici ve dahili olarak ayrılır. Yöntemlerin kombinasyonuna kombine radyasyon tedavisi denir.

Harici ışınlama yöntemleri - radyasyon kaynağının vücudun dışında olduğu yöntemler. Harici yöntemler, radyasyon kaynağından ışınlanan odağa farklı mesafeler kullanarak çeşitli kurulumlarda uzaktan ışınlama yöntemlerini içerir.

Harici ışınlama yöntemleri şunları içerir:

Uzaktan y-terapi;

Uzak veya derin radyoterapi;

Yüksek enerjili bremsstrahlung tedavisi;

Hızlı elektronlarla terapi;

Proton tedavisi, nötron ve diğer hızlandırılmış parçacıklarla tedavi;

Işınlamanın uygulama yöntemi;

Yakın odaklı röntgen tedavisi (kötü huylu cilt tümörlerinin tedavisinde).

Uzaktan radyasyon tedavisi statik ve mobil modlarda gerçekleştirilebilir. Statik ışınlamada, radyasyon kaynağı hastaya göre sabittir. Mobil ışınlama yöntemleri arasında döner sarkaç veya sektör teğetsel, rotasyonel yakınsak ve kontrollü hızda rotasyonel ışınlama bulunur. Işınlama bir alan üzerinden gerçekleştirilebilir veya çok alanlı olabilir - iki, üç veya daha fazla alan aracılığıyla. Bu durumda, karşı veya çapraz alanların çeşitleri vb. mümkündür Işınlama, açık bir ışınla veya çeşitli şekillendirme cihazları kullanılarak gerçekleştirilebilir - koruyucu bloklar, kama biçimli ve dengeleyici filtreler, kafes diyafram.

Işınlama uygulama yöntemiyle, örneğin oftalmik uygulamada, patolojik odakta radyonüklid içeren aplikatörler uygulanır.

Yakın odaklı X-ışını tedavisi, cildin kötü huylu tümörlerini tedavi etmek için kullanılırken, dış anottan tümöre olan mesafe birkaç santimetredir.

Dahili ışınlama yöntemleri - radyasyon kaynaklarının vücudun dokularına veya boşluklarına verildiği ve ayrıca hastaya verilen bir radyofarmasötik ilaç şeklinde kullanıldığı yöntemler.

Dahili ışınlama yöntemleri şunları içerir:

intrakaviter ışınlama;

interstisyel ışınlama;

Sistemik radyonüklid tedavisi.

Brakiterapi sırasında, radyasyon kaynakları, bir endostat ve radyasyon kaynaklarının (ardyükleme ilkesine göre ışınlama) sıralı olarak sokulmasıyla özel cihazlar yardımıyla içi boş organlara verilir. Farklı lokalizasyonlardaki tümörlerin radyasyon tedavisinin uygulanması için çeşitli endostatlar vardır: metrokolpostatlar, metastatlar, kolpostatlar, proktostatlar, stomatlar, özofagostatlar, bronkostatlar, sitostatlar. Kapalı radyasyon kaynakları, çoğu durumda silindirler, iğneler, kısa çubuklar veya toplar şeklinde bir filtre kabuğuna yerleştirilmiş radyonüklidler endostatlara girer.

Gamma Knife ve Cyber ​​​​Knife ile radyocerrahi tedavisi sırasında, çoklu kaynaklarla üç boyutlu (üç boyutlu - 3 boyutlu) radyoterapi için hassas optik kılavuz sistemleri kullanılarak özel stereotaksik cihazlar kullanılarak küçük hedeflerin hedefli ışınlanması gerçekleştirilir.

Sistemik radyonüklid tedavisinde, hastaya ağızdan verilen radyofarmasötikler (RP), belirli bir dokuya tropik olan bileşikler kullanılır. Örneğin, iyot radyonüklidi dahil edilerek, tiroid bezinin kötü huylu tümörleri ve metastazlar tedavi edilir, osteotropik ilaçların eklenmesiyle kemik metastazları tedavi edilir.

Radyasyon tedavisi türleri. Radyasyon tedavisinin radikal, palyatif ve semptomatik hedefleri vardır. Radikal radyasyon tedavisi, hastayı radikal dozlar ve primer tümörün ve lenfojen metastaz alanlarının ışınlama hacimleri kullanarak iyileştirmek için gerçekleştirilir.

Tümörün boyutunu ve metastazları küçülterek hastanın ömrünü uzatmayı amaçlayan palyatif tedavi, radikal radyasyon tedavisine göre daha küçük doz ve hacimlerde radyasyonla gerçekleştirilir. Belirgin bir olumlu etkiye sahip bazı hastalarda palyatif radyoterapi sürecinde, toplam dozlarda ve radikallere maruz kalma hacimlerinde bir artışla hedefi değiştirmek mümkündür.

Semptomatik radyasyon tedavisi, bir tümörün gelişimi ile ilişkili herhangi bir ağrılı semptomu (ağrı sendromu, kan damarlarının veya organların sıkışma belirtileri vb.) hafifletmek, yaşam kalitesini iyileştirmek için gerçekleştirilir. Işınlama hacimleri ve toplam dozlar, tedavi etkisine bağlıdır.

Radyasyon tedavisi, radyasyon dozunun zaman içinde farklı dağılımı ile gerçekleştirilir. Şu anda kullanılan:

Tek ışınlama;

Fraksiyonlu veya fraksiyonel ışınlama;

sürekli ışınlama

Tek maruziyete bir örnek, radyasyon tedavisinin tek seansta uygulandığı proton hipofizektomisidir. Sürekli ışınlama, interstisyel, intrakaviter ve uygulama tedavi yöntemleri ile gerçekleşir.

Fraksiyone ışınlama, uzaktan tedavide ana doz ayarlama yöntemidir. Işınlama, ayrı kısımlarda veya fraksiyonlarda gerçekleştirilir. Çeşitli doz fraksiyonlama şemaları kullanılır:

Her zamanki (klasik) ince fraksiyonasyon - haftada 5 kez günde 1.8-2.0 Gy; SOD (toplam fokal doz) - 45-60 Gy, tümörün histolojik tipine ve diğer faktörlere bağlı olarak;

Ortalama fraksiyonasyon - günde 4.0-5.0 Gy haftada 3 kez;

Büyük fraksiyonasyon - haftada 1-2 kez günde 8.0-12.0 Gy;

Yoğun konsantre ışınlama - örneğin ameliyat öncesi ışınlama olarak 5 gün boyunca günlük 4.0-5.0 Gy;

Hızlandırılmış fraksiyonasyon - tüm tedavi boyunca toplam dozda bir azalma ile geleneksel fraksiyonlarla günde 2-3 kez ışınlama;

Hiperfraksiyonasyon veya multifraksiyonasyon - günlük dozu 2-3 fraksiyona bölmek, fraksiyon başına dozu 4-6 saat aralıklarla 1.0-1.5 Gy'ye düşürürken, kursun süresi değişmeyebilir, ancak toplam doz , kural olarak artar ;

Dinamik fraksiyonasyon - tedavinin bireysel aşamalarında farklı fraksiyonasyon şemaları ile ışınlama;

Bölünmüş kurslar - kursun ortasında veya belirli bir doza ulaştıktan sonra 2-4 hafta boyunca uzun bir ara veren bir ışınlama rejimi;

Toplam vücut foton ışınlamasının düşük dozlu çeşidi - toplamda 0.1-0.2 Gy'den 1-2 Gy'ye;

Toplamda 1-2 Gy'den 7-8 Gy'ye kadar toplam vücut foton ışınlamasının yüksek doz varyantı;

Vücudun alt toplam foton ışınlamasının düşük dozlu varyantı, toplamda 1-1.5 Gy'den 5-6 Gy'ye;

Vücudun toplamda 1-3 Gy'den 18-20 Gy'ye kadar subtotal foton ışınlamasının yüksek doz varyantı;

Tümör lezyonu durumunda cildin çeşitli modlarda elektronik toplam veya subtotal ışınlanması.

Fraksiyon başına dozun boyutu, tedavi sürecinin toplam süresinden daha önemlidir. Büyük kesirler küçük kesirlerden daha etkilidir. Kesirlerin sayılarında azalma ile büyütülmesi, toplam kurs süresi değişmezse, toplam dozda bir azalma gerektirir.

Dinamik doz fraksiyonasyonu için çeşitli seçenekler, P. A. Herzen Moskova Optik Araştırma Enstitüsü'nde iyi bir şekilde geliştirilmiştir. Önerilen seçeneklerin, klasik fraksiyonlamadan veya eşit kaba fraksiyonların toplanmasından çok daha etkili olduğu ortaya çıktı. Bağımsız radyasyon tedavisi yapılırken veya kombine tedavi açısından, akciğerin skuamöz hücreli ve adenojen kanseri, yemek borusu, rektum, mide, jinekolojik tümörler, yumuşak doku sarkomları için izo-etkili dozlar kullanılır. Dinamik fraksiyonasyon, normal dokuların radyasyon reaksiyonlarını artırmadan SOD'u artırarak ışınlamanın etkinliğini önemli ölçüde artırdı.

Hayatta kalan klonal hücrelerin repopülasyonu 3. haftanın başında göründüğünden, bölünmüş kurs sırasında aralığın değerinin 10-14 güne düşürülmesi önerilir. Bununla birlikte, bölünmüş bir kurs, özellikle akut radyasyon reaksiyonlarının sürekli bir kursu engellediği durumlarda, tedavinin tolere edilebilirliğini artırır. Çalışmalar, hayatta kalan klonojenik hücrelerin, o kadar yüksek üreme oranları geliştirdiğini, her ek dinlenme gününün telafi etmek için yaklaşık 0,6 Gy'lik bir artış gerektirdiğini göstermektedir.

Radyasyon tedavisi yapılırken, malign tümörlerin radyosensitivitesini değiştirme yöntemleri kullanılır. Radyasyona maruz kalmanın radyosensitizasyonu, çeşitli yöntemlerin radyasyon etkisi altında doku hasarında artışa yol açtığı bir süreçtir. Radyo koruması - iyonlaştırıcı radyasyonun zararlı etkisini azaltmayı amaçlayan eylemler.

Oksijen tedavisi, normal basınçta nefes almak için saf oksijen kullanarak ışınlama sırasında bir tümörü oksijenlendirme yöntemidir.

Oksijenobaroterapi, 3-4 atm'ye kadar basınç altında özel basınç odalarında nefes almak için saf oksijen kullanılarak ışınlama sırasında tümörün oksijenlenmesi yöntemidir.

SL'ye göre oksijen etkisinin oksijen baroterapisinde kullanımı. Darialova, özellikle baş ve boyundaki farklılaşmamış tümörlerin radyasyon tedavisinde etkiliydi.

Bölgesel turnike hipoksisi, ekstremitelerin malign tümörleri olan hastaları, onlara pnömatik turnike uygulama koşulları altında ışınlama yöntemidir. Yöntem, turnike uygulandığında normal dokulardaki p0 2'nin ilk dakikalarda neredeyse sıfıra inmesi, tümördeki oksijen tansiyonunun ise bir süre anlamlı kalması esasına dayanmaktadır. Bu, normal dokulara radyasyon hasarı sıklığını artırmadan tek ve toplam radyasyon dozlarını artırmayı mümkün kılar.

Hipoksik hipoksi, ışınlama seansı öncesinde ve sırasında hastanın %10 oksijen ve %90 nitrojen (HHS-10) içeren gaz halinde hipoksik bir karışım (HGM) veya oksijen içeriği %8'e düştüğünde (HHS-) soluduğu bir yöntemdir. 8). Tümörde sözde akut-hipoksik hücreler olduğuna inanılmaktadır. Bu tür hücrelerin ortaya çıkma mekanizması, diğer faktörlerin yanı sıra, hızla büyüyen bir artan basıncın neden olduğu, kılcal damarların bir kısmında kan akışının kesilmesine kadar - periyodik, kalıcı, keskin bir azalmayı içerir. tümör. Bu tür akut hipoksik hücreler radyo-dirençlidir; eğer ışınlama seansı sırasında mevcutlarsa, radyasyona maruz kalmaktan "kaçarlar". Bu yöntem, Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Rus Onkoloji Merkezi'nde, yapay hipoksinin, tümörde hipoksik radyo-dirençli hücrelerin varlığı ile belirlenen önceden var olan "negatif" terapötik aralığın değerini azalttığı gerekçesi ile kullanılmaktadır. normal dokularda neredeyse tamamen yokluğu. Yöntem, ışınlanmış tümörün yakınında bulunan radyasyon tedavisine oldukça duyarlı normal dokuları korumak için gereklidir.

Lokal ve genel termoterapi. Yöntem, tümör hücreleri üzerinde ek bir yıkıcı etkiye dayanmaktadır. Yöntem, normal dokulara kıyasla kan akışının azalması ve bunun sonucunda ısının uzaklaştırılmasının yavaşlaması nedeniyle oluşan tümörün aşırı ısınması ile doğrulanır. Hiperterminin radyosensitize edici etkisinin mekanizmaları, ışınlanmış makromoleküllerin (DNA, RNA, proteinler) onarım enzimlerinin bloke edilmesini içerir. Sıcaklık maruziyeti ve ışınlamanın bir kombinasyonu ile, mitotik döngünün senkronizasyonu gözlenir: yüksek sıcaklığın etkisi altında, aynı anda çok sayıda hücre, ışınlamaya en duyarlı olan G2 fazına girer. En sık kullanılan lokal hipertermi. Mikrodalga (UHF) hipertermi için "YAKHTA-3", "YAKHTA-4", "PRI-MUS ve + I" cihazları, tümörü dışarıdan ısıtmak için çeşitli sensörlere sahip veya sensörün boşluğa sokulmasıyla ( renkli iç metin için Şekil 20, 21'e bakın). Örneğin, bir prostat tümörünü ısıtmak için bir rektal prob kullanılır. 915 MHz dalga boyuna sahip mikrodalga hipertermi ile prostat bezindeki sıcaklık 40-60 dakika boyunca otomatik olarak 43-44 °C arasında tutulur. Işınlama, hipertermi seansından hemen sonra gelir. Eşzamanlı radyasyon tedavisi ve hipertermi olasılığı vardır (Gamma Met, İngiltere). Şu anda, tümörün tamamen gerilemesi kriterine göre, termoradyasyon tedavisinin etkinliğinin, tek başına radyasyon tedavisinden bir buçuk ila iki kat daha yüksek olduğuna inanılmaktadır.

Yapay hiperglisemi, çoğu normal dokuda bu göstergede çok hafif bir düşüşle, tümör dokularında hücre içi pH'ın 6.0 ve altına düşmesine yol açar. Ek olarak, hipoksik koşullar altında hiperglisemi, radyasyon sonrası iyileşme süreçlerini engeller. Işınlama, hipertermi ve hipergliseminin aynı anda veya sırayla yapılması optimal kabul edilir.

Elektron alıcı bileşikler (EAS), oksijenin etkisini (elektron afinitesini) taklit edebilen ve hipoksik hücreleri seçici olarak hassaslaştırabilen kimyasallardır. En yaygın olarak kullanılan EAS, özellikle bir dimetil sülfoksit (DMSO) solüsyonunda lokal olarak uygulandığında metronidazol ve misonidazoldür, bu da bazı tümörlerde yüksek konsantrasyonlarda ilaç oluştururken radyasyon tedavisinin sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirmeyi mümkün kılar.

Dokuların radyosensitivitesini değiştirmek için, DNA onarımı inhibitörleri gibi oksijen etkisi ile ilişkili olmayan ilaçlar da kullanılır. Bu ilaçlar arasında 5-florourasil, purin ve pirimidin bazlarının halojenli analogları bulunur. Bir duyarlılaştırıcı olarak, antitümör aktivitesi olan bir DNA sentezi inhibitörü olan oksiüre kullanılır. Antitümör antibiyotik aktinomisin D ayrıca radyasyon sonrası iyileşmeyi de zayıflatır.DNA sentez inhibitörleri geçici olarak kullanılabilir.

Mitotik döngünün en radyosensitif fazlarında daha sonra ışınlanmaları amacıyla tümör hücre bölünmesinin yapay senkronizasyonu. Bazı umutlar, tümör nekroz faktörünün kullanımına bağlıdır.

Tümör ve normal dokuların radyasyona duyarlılığını değiştiren çeşitli ajanların kullanılmasına poliradyomodifikasyon denir.

Kombine tedavi yöntemleri - çeşitli cerrahi, radyasyon tedavisi ve kemoterapi dizilerinde bir kombinasyon. Kombine tedavide, radyasyon tedavisi öncesi veya sonrası ışınlama şeklinde gerçekleştirilir, bazı durumlarda intraoperatif ışınlama kullanılır.

Preoperatif irradyasyonun hedefleri, özellikle büyük tümörlerde, operasyon sınırlarını genişletmek için tümörü azaltmak, tümör hücrelerinin proliferatif aktivitesini baskılamak, eşlik eden inflamasyonu azaltmak ve bölgesel metastaz yollarını etkilemektir. Preoperatif ışınlama, nüks sayısında ve metastaz oluşumunda azalmaya yol açar. Preoperatif ışınlama, doz seviyeleri, fraksiyonlama yöntemleri ve operasyon zamanlamasının atanması konularını ele alma açısından karmaşık bir görevdir. Tümör hücrelerine ciddi hasar vermek için sağlıklı dokular ışınlama bölgesine girdiği için ameliyat sonrası komplikasyon riskini artıran yüksek tümör öldürücü dozlar uygulamak gerekir. Aynı zamanda, hayatta kalan hücreler çoğalmaya başlayabileceğinden, işlem ışınlamanın bitiminden kısa bir süre sonra yapılmalıdır - bu, canlı radyo dirençli hücrelerin bir klonu olacaktır.

Bazı klinik durumlarda preoperatif ışınlamanın avantajlarının hasta sağkalım oranlarını artırdığı ve nüks sayısını azalttığı kanıtlandığından, bu tür tedavinin ilkelerine kesinlikle uymak gerekir. Şu anda, günlük doz bölme ile kaba fraksiyonlarda preoperatif ışınlama gerçekleştirilir, dinamik fraksiyonasyon şemaları kullanılır, bu da preoperatif ışınlamayı kısa sürede tümör üzerinde yoğun bir etki ile çevreleyen dokuların göreceli olarak korunmasını mümkün kılar. Operasyon, yoğun konsantre ışınlamadan 3-5 gün sonra, dinamik bir fraksiyonasyon şeması kullanılarak ışınlamadan 14 gün sonra reçete edilir. Preoperatif ışınlama 40 Gy dozunda klasik şemaya göre yapılırsa, radyasyon reaksiyonlarının azalmasından 21-28 gün sonra bir operasyon reçete edilmesi gerekir.

Ameliyat sonrası ışınlama, radikal olmayan operasyonlardan sonra tümör kalıntıları üzerinde ek bir etki olarak ve ayrıca bölgesel lenf düğümlerinde subklinik odakları ve olası metastazları yok etmek için gerçekleştirilir. Cerrahinin antitümör tedavinin ilk aşaması olduğu durumlarda, tümörün radikal olarak çıkarılmasıyla bile, çıkarılan tümörün yatağının ve bölgesel metastaz yollarının yanı sıra tüm organın ışınlanması tedavi sonuçlarını önemli ölçüde iyileştirebilir. . Ameliyattan en geç 3-4 hafta sonra postoperatif ışınlamaya başlamak için çaba göstermelisiniz.

İntraoperatif ışınlama sırasında, anestezi altındaki bir hasta, açık bir cerrahi alandan tek bir yoğun radyasyon maruziyetine maruz bırakılır. Sağlıklı dokuların mekanik olarak amaçlanan ışınlama bölgesinden basitçe uzaklaştırıldığı bu tür ışınlamanın kullanılması, lokal olarak ilerlemiş neoplazmalarda radyasyona maruz kalmanın seçiciliğini arttırmayı mümkün kılar. Biyolojik etkinlik göz önüne alındığında, 15 ila 40 Gy arasındaki tek dozların toplamı, klasik fraksiyonlama ile 60 Gy veya daha fazlasına eşdeğerdir. 1994 yılında Lyon'daki V. Uluslararası Sempozyumda, intraoperatif ışınlama ile ilgili sorunlar tartışılırken, radyasyon hasarı riskini ve gerekirse daha fazla harici ışınlama olasılığını azaltmak için maksimum doz olarak 20 Gy kullanılması tavsiye edildi.

Radyasyon tedavisi çoğunlukla patolojik odak (tümör) ve bölgesel metastaz alanları üzerinde bir etki olarak kullanılır. Bazen sistemik radyasyon tedavisi kullanılır - sürecin genelleştirilmesinde palyatif veya semptomatik amaçlı toplam ve alt toplam ışınlama. Sistemik radyasyon tedavisi, kemoterapi ilaçlarına dirençli hastalarda lezyonların gerilemesini mümkün kılar.

RADYOTERAPİ TEKNİK DESTEK

5.1. HARİCİ IŞIN TERAPİSİ İÇİN CİHAZLAR

5.1.1. X-ray terapi cihazları

Uzaktan radyasyon tedavisi için X-ışını tedavisi cihazları, uzun mesafe ve yakın mesafe (yakın odaklı) radyasyon tedavisi için cihazlara ayrılır. Rusya'da, X-ışını tüpünde 100 ila 250 arasında bir voltaj tarafından X-ışını radyasyonunun üretildiği "RUM-17", "X-ışını TA-D" gibi cihazlarda uzun menzilli ışınlama gerçekleştirilir. kV. Cihazlar, bakır ve alüminyumdan yapılmış bir dizi ek filtreye sahiptir; bunların kombinasyonu, tüp üzerindeki farklı voltajlarda, yarım zayıflama tabakası ile karakterize edilen, patolojik odağın farklı derinlikleri için gerekli radyasyon kalitesini ayrı ayrı elde etmenizi sağlar. . Bu röntgen cihazları, tümör dışı hastalıkları tedavi etmek için kullanılır. Yakın odaklı X-ışını tedavisi, 10 ila 60 kV arasında düşük enerjili radyasyon üreten RUM-7, X-ray-TA gibi cihazlarda gerçekleştirilir. Yüzeysel malign tümörleri tedavi etmek için kullanılır.

Uzaktan ışınlama için ana cihazlar, çeşitli tasarımların (“Agat-R”, “Agat-S”, “Rocus-M”, “Rocus-AM”) gama terapötik birimleri ve bremsstrahlung veya foton üreten elektron hızlandırıcılardır. 4 ila 20 MeV arasındaki enerjiler ve farklı enerjilerdeki elektron ışınları. Nötron ışınları siklotronlar üzerinde üretilir, protonlar senkrofazotronlar ve senkrotronlar üzerinde yüksek enerjilere (50-1000 MeV) hızlandırılır.

5.1.2. Gama terapi cihazları

Uzaktan gama tedavisi için radyonüklid radyasyon kaynakları olarak en sık 60 Co ve l 36 C kullanılır. 60 Co'nun yarı ömrü 5.271 yıldır. Kız nüklid 60 Ni stabildir.

Kaynak, çalışmadığı durumda güvenilir bir koruma sağlayan gama aparatının radyasyon kafasının içine yerleştirilmiştir. Kaynak, çapı ve yüksekliği 1-2 cm olan bir silindir şeklindedir.

paslanmaz çelikten dökülen kaynağın aktif kısmı bir dizi disk şeklinde içeriye yerleştirilmiştir. Radyasyon başlığı, çalışma modunda γ-radyasyon ışınının serbest bırakılmasını, oluşmasını ve yönlendirilmesini sağlar. Cihazlar, kaynaktan onlarca santimetre uzaklıkta önemli bir doz oranı oluşturuyor. Radyasyonun belirli bir alanın dışında emilmesi, özel bir tasarıma sahip bir diyafram ile sağlanır. Statik için cihazlar var

kim ve mobil maruz kalma. yerleşimde 22. Son durumda, bir gama terapötik radyasyon kaynağı, bir hastanın uzaktan ışınlanması için bir cihaz veya her ikisi de ışınlama sürecinde aynı anda verilen ve kontrollü bir programa göre birbirine göre hareket eder. örneğin, Agat- C"), rotasyonel ("Agat-R", "Agat-R1", "Agat-R2" - sektör ve dairesel ışınlama) ve yakınsak ("Rokus-M", kaynak aynı anda iki koordineli döngüye katılır. karşılıklı dik düzlemlerde hareketler ) (Şekil 22).

Rusya'da (St. Petersburg), örneğin, bir gama-terapötik döner-yakınsayan bilgisayarlı kompleks "Rokus-AM" üretilir. Bu kompleks üzerinde çalışırken, 0-^360 ° içinde hareket eden radyasyon kafası ile açık bir deklanşörle ve minimum 10 ° aralıklarla dönme ekseni boyunca belirtilen konumlarda durdurularak rotasyonel ışınlama yapmak mümkündür; yakınsama olasılığını kullanın; sektör salınımını iki veya daha fazla merkezle gerçekleştirin ve sektördeki radyasyon kafasını eksantriklik ekseni boyunca hareket ettirme olasılığı ile tedavi masasının sürekli uzunlamasına hareketi ile ışınlama tarama yöntemini uygulayın. Gerekli programlar sağlanmıştır: ışınlama planının optimizasyonu ile ışınlanmış hastada doz dağılımı ve ışınlama parametrelerinin hesaplanması için görevin çıktısı. Sistem programı yardımıyla ışınlama, kontrol ve seans güvenliğinin sağlanması süreçleri kontrol edilir. Cihazın oluşturduğu alanların şekli dikdörtgendir; alanın boyutunu 2,0x2,0 mm'den 220 x 260 mm'ye değiştirme sınırları.

5.1.3. parçacık hızlandırıcılar

Bir parçacık hızlandırıcı, elektrik ve manyetik alanların yardımıyla, termal enerjiden çok daha yüksek bir enerjiye sahip yönlendirilmiş elektron, proton, iyon ve diğer yüklü parçacıkların elde edildiği fiziksel bir kurulumdur. Hızlanma sürecinde parçacık hızları artar. Parçacık ivmesinin temel şeması üç aşama sağlar: 1) ışın oluşumu ve enjeksiyonu; 2) ışın hızlandırma ve 3) hedef üzerine ışın çıkarma veya hızlandırıcının kendisinde çarpışan ışınların çarpışması.

Işın oluşumu ve enjeksiyon. Herhangi bir hızlandırıcının ilk elemanı, düşük enerjili parçacıkların (elektronlar, protonlar veya diğer iyonlar) yönlendirilmiş bir akış kaynağına ve ayrıca ışını kaynaktan çeken yüksek voltajlı elektrotlara ve mıknatıslara sahip bir enjektördür. şekillendirin.

Kaynak, ortalama başlangıç ​​enerjisi, ışın akımı, enine boyutları ve ortalama açısal sapma ile karakterize edilen bir parçacık ışını oluşturur. Enjekte edilen ışının kalitesinin bir göstergesi, yayma gücüdür, yani ışın yarıçapı ile açısal sapmasının çarpımıdır. Yayma ne kadar düşükse, yüksek enerjili parçacıkların son demetinin kalitesi o kadar yüksek olur. Optik ile benzer şekilde, emisyona bölünen parçacık akımına (açısal sapmaya bölünen parçacık yoğunluğuna karşılık gelir) ışın parlaklığı denir.

Işın ivmesi. Işın, haznelerde oluşturulur veya elektrik alanının hızı ve dolayısıyla parçacıkların enerjisini arttırdığı hızlandırıcının bir veya birkaç haznesine enjekte edilir.

Parçacık hızlandırma yöntemine ve hareketlerinin yörüngesine bağlı olarak, tesisatlar doğrusal hızlandırıcılara, döngüsel hızlandırıcılara, mikrotronlara ayrılır. Lineer hızlandırıcılarda, parçacıklar yüksek frekanslı bir elektromanyetik alan kullanılarak bir dalga kılavuzunda hızlandırılır ve düz bir çizgide hareket eder; döngüsel hızlandırıcılarda, elektronlar artan bir manyetik alan yardımıyla sabit bir yörüngede hızlandırılır ve parçacıklar dairesel yörüngeler boyunca hareket eder; mikrotronlarda hızlanma spiral bir yörüngede gerçekleşir.

Lineer hızlandırıcılar, betatronlar ve mikrotronlar iki modda çalışır: 5-25 MeV enerji aralığı ile elektron ışını çıkarma modunda ve 4-30 MeV enerji aralığı ile X-ışını bremsstrahlung üretme modunda.

Döngüsel hızlandırıcılar ayrıca 100-1000 MeV enerji aralığında proton demetleri ve diğer ağır nükleer parçacıklar üreten senkrotronları ve senkrosiklotronları içerir. Proton ışınları elde edilmiş ve büyük fiziksel merkezlerde kullanılmıştır. Uzaktan nötron tedavisi için tıbbi siklotron kanalları ve nükleer reaktörler kullanılır.

Elektron ışını, hızlandırıcının vakum penceresinden kolimatör aracılığıyla çıkar. Bu kolimatöre ek olarak, hastanın vücudunun hemen yanında aplikatör adı verilen başka bir kolimatör vardır. Bremsstrahlung oluşumunu azaltmak için bir dizi düşük atom numaralı diyaframdan oluşur. Aplikatörler, ışınlama alanını barındırmak ve sınırlamak için çeşitli boyutlarda mevcuttur.

Yüksek enerjili elektronlar, foton radyasyonuna göre havada daha az saçılırlar, ancak, ışın yoğunluğunu enine kesitinde eşitlemek için ek araçlar gerektirirler. Bunlar, örneğin, birincil kolimatörün arkasına yerleştirilen tantal ve profilli alüminyumdan yapılmış tesviye ve saçılma folyolarını içerir.

Bremsstrahlung, yüksek atom numaralı bir malzemeden yapılmış bir hedefte hızlı elektronlar yavaşladığında üretilir. Foton ışını, hedefin hemen arkasında bulunan bir kolimatör ve ışınlama alanını sınırlayan bir diyafram tarafından oluşturulur. Ortalama foton enerjisi ileri yönde maksimumdur. Işın kesitindeki doz oranı homojen olmadığı için dengeleme filtreleri takılır.

Şu anda, konformal ışınlamayı gerçekleştirmek için çok yapraklı kolimatörlere sahip lineer hızlandırıcılar oluşturulmuştur (renk ekindeki Şekil 23'e bakın). Konformal ışınlama, karmaşık konfigürasyonun kıvrımlı alanları oluşturulurken bilgisayar kontrolü kullanılarak kolimatörlerin ve çeşitli blokların konumunun kontrolü ile gerçekleştirilir. Konformal radyasyona maruz kalma, üç boyutlu maruz kalma planlamasının zorunlu kullanımını gerektirir (renk ekindeki Şekil 24'e bakın). Hareketli dar loblara sahip çok yapraklı bir kolimatörün varlığı, radyasyon ışınının bir kısmını bloke etmeyi ve gerekli ışınlama alanını oluşturmayı mümkün kılar ve lobların konumu bilgisayar kontrolü altında değişir. Modern kurulumlarda, alanın şekli sürekli olarak ayarlanabilir, yani ışınlanan hacmi korumak için ışının dönüşü sırasında taç yaprakların konumu değiştirilebilir. Bu hızlandırıcılar sayesinde tümör ve çevresindeki sağlıklı doku sınırında maksimum doz düşüşü yaratmak mümkün hale geldi.

Diğer gelişmeler, modüle edilmiş yoğunluğa sahip modern ışınlama için hızlandırıcılar üretmeyi mümkün kılmıştır. Yoğun modülasyonlu ışınlama, sadece gerekli herhangi bir şekle sahip bir radyasyon alanı yaratmanın değil, aynı seansta farklı yoğunluklarda ışınlamanın da gerçekleştirilebildiği bir ışınlamadır. Daha fazla iyileştirme, görüntü düzeltmeli radyoterapiyi mümkün kılmıştır. Yüksek hassasiyetli ışınlamanın planlandığı özel lineer hızlandırıcılar oluşturulmuş olup, radyasyon maruziyeti seans sırasında konik ışın üzerinde floroskopi, radyografi ve volumetrik bilgisayarlı tomografi yapılarak kontrol edilip düzeltilmektedir. Tüm tanılama yapıları lineer hızlandırıcıda yerleşiktir.

Hastanın lineer elektron hızlandırıcının tedavi masasında sürekli kontrol edilen pozisyonu ve monitör ekranında izo-doz dağılımının kayması üzerindeki kontrol nedeniyle, solunum sırasında tümörün hareketine bağlı hata riski ve sürekli bir dizi organın meydana gelen yer değiştirmesi azalır.

Rusya'da, hastaları ışınlamak için çeşitli hızlandırıcı türleri kullanılmaktadır. Yerli lineer hızlandırıcı LUER-20 (NI-IFA, St. Petersburg), bremsstrahlung 6 ve 18 MB'nin sınır enerjisi ve 6-22 MeV elektronları ile karakterize edilir. NIIFA, Philips lisansı altında, dozimetrik ekipman ve bir planlama bilgisayar sistemi ile donatılmış lineer hızlandırıcılar SL-75-5MT üretmektedir. PRIMUS (Siemens), çok yapraklı LUE Clinac (Varian) vb. hızlandırıcılar vardır (renk ekindeki Şekil 25'e bakın).

Hadron tedavisi için tesisler. Sovyetler Birliği'nde radyasyon tedavisi için gerekli parametrelere sahip ilk tıbbi proton ışını oluşturuldu

1967'de Ortak Nükleer Araştırma Enstitüsü'nde 680 MeV Phasotron'da V.P. Dzhelepov'un önerisiyle verildi. Klinik çalışmalar, SSCB Tıp Bilimleri Akademisi Deneysel ve Klinik Onkoloji Enstitüsü'nden uzmanlar tarafından gerçekleştirildi. 1985'in sonunda, JINR'nin Nükleer Sorunlar Laboratuvarı'nda altı kabinli bir klinik-fiziksel kompleksin oluşturulması tamamlandı ve şunları içerir: geniş ve dar proton ışınlarına sahip derin yerleşimli tümörleri ışınlamak için tıbbi amaçlar için üç proton kanalı. çeşitli enerjiler (100 ila 660 MeV); 30 ila 80 MeV enerjili negatif l-mezonların yoğun ışınlarını elde etmek ve radyasyon terapisinde kullanmak için tıbbi amaçlar için l-mezon kanalı; Büyük dirençli tümörlerin ışınlanması için tıbbi amaçlar için ultra hızlı nötronların kanalı (ışındaki nötronların ortalama enerjisi yaklaşık 350 MeV'dir).

X-Ray Radyoloji Merkez Araştırma Enstitüsü ve St. Petersburg Nükleer Fizik Enstitüsü (PNPI) RAS, rotasyonel bir ışınlama ile birlikte dar bir yüksek enerjili proton demeti (1000 MeV) kullanarak proton stereotaksik tedavi yöntemini geliştirdi ve uyguladı. senkrosiklotrondaki teknik (renkli Şekil 26'ya bakın). Bu ışınlama yönteminin "boyunca" avantajı, proton tedavisine tabi tutulan nesne içindeki ışınlama bölgesinin net bir lokalizasyonu olasılığıdır. Bu durumda, keskin ışınlama sınırları ve ışınlama merkezindeki radyasyon dozunun, ışınlanmış nesnenin yüzeyindeki doza yüksek bir oranı sağlanır. Yöntem, beynin çeşitli hastalıklarının tedavisinde kullanılır.

Rusya'da Obninsk, Tomsk ve Snezhinsk'teki araştırma merkezleri hızlı nötron tedavisinin klinik denemelerini yürütüyor. Obninsk'te, Fizik ve Enerji Enstitüsü ile Rusya Tıp Bilimleri Akademisi Tıbbi Radyolojik Araştırma Merkezi (MRRC RAMS) arasındaki işbirliği çerçevesinde 2002 yılına kadar. ortalama nötron enerjisi yaklaşık 1.0 MeV olan 6 MW'lık bir reaktörün yatay ışını kullanıldı. Şu anda, küçük boyutlu nötron jeneratörü ING-14'ün klinik kullanımı başlamıştır.

Tomsk'ta, Nükleer Fizik Araştırma Enstitüsü'nün U-120 siklotronunda, Onkoloji Araştırma Enstitüsü çalışanları, ortalama 6.3 MeV enerjili hızlı nötronlar kullanıyor. 1999'dan beri, Snezhinsk'teki Rus Nükleer Merkezinde, 12-14 MeV'lik bir nötron ışını üreten NG-12 nötron jeneratörü kullanılarak nötron tedavisi gerçekleştirilmektedir.

5.2. KONTAK IŞIN TERAPİSİ İÇİN CİHAZLAR

Kontak radyasyon tedavisi, brakiterapi için, kaynakları tümörün yakınına otomatik olarak yerleştirmenize ve hedeflenen ışınlamayı gerçekleştirmenize izin veren çeşitli tasarımlarda bir dizi tüp cihazı vardır: Agat-V, Agat-VZ, Agat-VU, Agam cihazları γ-radyasyon 60 Co (veya 137 Cs, l 92 lr), 192 1r kaynağı olan "Mikroselektron" (Nükletron), 137 Cs kaynağı olan "Selektron", kaynak ile "Anet-V" kaynakları olan seriler karışık gama-nötron radyasyonunun 252 Cf (renkli ek üzerindeki Şekil 27'ye bakın).

Bunlar, endostat içinde belirli bir programa göre hareket eden bir kaynak tarafından yarı otomatik çok konumlu statik ışınlamaya sahip cihazlardır. Örneğin, gama terapötik intrakaviter çok amaçlı cihaz "Agam", bir dizi sert (jinekolojik, ürolojik, diş) ve esnek (gastrointestinal) endostatları iki uygulamada - koruyucu bir radyolojik koğuşta ve bir kanyonda.

Kapalı radyoaktif preparatlar kullanılır, boşluklara enjekte edilen aplikatörlere yerleştirilen radyonüklidler. Aplikatörler kauçuk bir tüp veya özel metal veya plastik olanlar şeklinde olabilir (renkli ekteki şekil 28'e bakın). Işınlama seansı sonunda kaynağın endostatlara otomatik olarak verilmesini ve özel bir saklama kabına otomatik olarak geri dönmesini sağlamak için özel bir radyoterapi tekniği vardır.

Agat-VU tipi aparat, küçük çaplı metastatları içerir - 0,5 cm, bu sadece endostatları yerleştirme yöntemini basitleştirmekle kalmaz, aynı zamanda tümörün şekli ve boyutuna göre doz dağılımını oldukça doğru bir şekilde oluşturmanıza izin verir. Agat-VU tipi cihazlarda, 60 Co'nun yüksek aktiviteli üç küçük boyutlu kaynağı, her biri 20 cm uzunluğundaki yörüngeler boyunca 1 cm'lik bir adımla ayrı ayrı hareket edebilir. Küçük boyutlu kaynakların kullanımı, küçük hacimler ve uterus boşluğunun karmaşık deformiteleri için önemli hale gelir, çünkü invaziv kanser formlarında perforasyon gibi komplikasyonların önlenmesine izin verir.

Ortalama bir doz hızı (MDR - Orta Doz Hızı) ile 37 Cs gama terapötik aparatı "Selektron" kullanmanın avantajları, neredeyse sabit bir radyasyon doz hızı koşulları altında ışınlamaya izin veren 60 Co'dan daha uzun bir yarı ömür içerir. Aynı zamanda, çok sayıda küresel veya küçük boyutlu doğrusal şekilli (0.5 cm) emitörlerin mevcudiyeti ve alternatif aktif emitörler ve aktif olmayan simülatörler olasılığı nedeniyle uzamsal doz dağılımındaki geniş çeşitlilik olasılıklarını genişletmek de önemlidir. Cihazda lineer kaynaklar, 2,53-3,51 Gy/h'lik soğurulan doz oranları aralığında adım adım hareket ettirilir.

"Anet-V" cihazında karışık gama-nötron radyasyonu 252 Cf kullanılarak intrakaviter radyasyon tedavisi yüksek doz hızı (HDR - Yüksek Doz Hızı), radyo dirençli tümörlerin tedavisi de dahil olmak üzere uygulama yelpazesini genişletmiştir. "Anet-V" cihazının, üç radyonüklid 252 Cf kaynağının ayrık hareketi ilkesini kullanarak üç kanallı tip metastatlarla tamamlanması, bir (belirli konumlarda yayıcının eşit olmayan maruz kalma süresi ile) kullanılarak toplam izodoz dağılımlarının oluşturulmasına izin verir. , rahim boşluğunun ve servikal kanalın gerçek uzunluğuna ve şekline göre radyasyon kaynaklarının iki, üç veya daha fazla hareket yörüngesi. Radyasyon tedavisinin etkisi altında tümör geriledikçe ve rahim boşluğunun ve servikal kanalın uzunluğu azaldıkça, çevredeki normal organlara radyasyon maruziyetini azaltmaya yardımcı olan bir düzeltme (ışıma çizgilerinin uzunluğunda azalma) olur.

Temas tedavisi için bilgisayar destekli bir planlama sisteminin varlığı, birincil odağın şekline ve kapsamına tam olarak karşılık gelen doz dağılımı seçimi ile her bir özel durum için klinik ve dozimetrik analiz yapılmasını mümkün kılar, bu da mümkün kılar. çevredeki organlara radyasyon maruziyetinin yoğunluğunu azaltmak için.

Orta (MDR) ve yüksek (HDR) aktivite kaynakları kullanılırken tekli toplam odak dozlarının fraksiyonlama modunun seçimi esas olarak

İlk görev, tümöre getirmektir. en uygun

toplam doz. Optimum değerin bulunduğu seviye olarak kabul edilir.

Kabul edilebilir bir radyasyon yüzdesi ile en yüksek kür yüzdesi beklenir

normal dokulara zarar.

pratikte Optimum- tedavi eden toplam doz

Bu lokalizasyon ve histolojik yapıdaki tümörleri olan hastaların% 90'ından fazlası

normal dokularda turlar ve hasar hastaların en fazla %5'inde meydana gelir

nyh(Şek. rv.l). Yerelleştirmenin önemi tesadüfen vurgulanmaz: sonuçta,

yalan komplikasyon çekişme! Omurga bölgesindeki tümörlerin tedavisinde

radyasyon miyelitinin% 5'i bile kabul edilemez ve gırtlak ışınlaması ile - hatta 5 № kıkırdağının nekrozu Uzun yıllara dayanan deneysel ve klinik çalışmalara dayanarak

bazı çalışmalar örnek teşkil etmiştir etkili emilen dozlar. Subklinik tümör yayılımı alanındaki tümör hücrelerinin mikroskobik kümeleri, bir dozda ışınlama ile elimine edilebilir. 45-50 gr 5 hafta boyunca ayrı fraksiyonlar şeklinde. Malign lenfomalar gibi radyosensitif tümörlerin yok edilmesi için yaklaşık olarak aynı hacim ve radyasyon ritmi gereklidir. Skuamöz hücreli karsinom hücrelerinin yok edilmesi ve ad-

nokarsinom dozu gerekli 65-70 gr 7-8 hafta içinde ve radyorezistan tümörler - kemik ve yumuşak doku sarkomları - üzerinde 70 gr yaklaşık aynı dönem için. Skuamöz hücreli karsinom veya adenokarsinomun kombine tedavisi durumunda radyasyon dozu aşağıdakilerle sınırlıdır: 40-45 4-5 hafta Gy, ardından tümör kalıntısının cerrahi olarak çıkarılması. Bir doz seçerken, sadece tümörün histolojik yapısı değil, aynı zamanda büyümesinin özellikleri de dikkate alınır. Hızlı büyüyen neoplazmalar

yavaş büyüyen radyasyonlara göre iyonlaştırıcı radyasyona duyarlıdır. ekzofitik tümörler endofitikten daha radyosensitiftir, çevreleyen dokulara sızar.Farklı iyonlaştırıcı radyasyonun biyolojik etkisinin etkinliği aynı değildir. Yukarıdaki dozlar "standart" radyasyon içindir. Başına Standart, 200 keV sınır enerjisi ve 3 keV/μm ortalama lineer enerji kaybı ile X-ışını radyasyonunun etkisini kabul eder.

Bu tür radyasyonun (RBE) göreli biyolojik etkinliği -

I için nita Yaklaşık olarak aynı RBE, gama radyasyonu ve hızlı elektron demeti için farklıdır. Ağır yüklü parçacıkların ve hızlı nötronların RBE'si çok daha yüksektir - yaklaşık 10. Farklı fotonların ve parçacıkların RBE'si farklı dokular ve fraksiyon başına dozlar için aynı olmadığından, ne yazık ki bu faktörü hesaba katmak oldukça zordur. radyasyonun miktarı sadece toplam dozun değeriyle değil, emildiği süre ile de belirlenir.Her durumda en uygun doz-zaman oranını seçerek, mümkün olan maksimum etkiyi elde edebilirsiniz. Bu ilke, toplam dozu ayrı fraksiyonlara (tek dozlar) bölerek uygulanır. saat fraksiyonlu ışınlama tümör hücreleri, farklı büyüme ve üreme aşamalarında, yani farklı radyoaktivite dönemlerinde ışınlanır. Sağlıklı dokuların yapılarını ve işlevlerini bir tümörde olduğundan daha tam olarak eski haline getirme yeteneğini kullanır.Bu nedenle, ikinci görev doğru fraksiyonasyon rejimini seçmektir. Tek bir dozu, fraksiyon sayısını, aralarındaki aralığı ve buna bağlı olarak toplam süreyi belirlemek gerekir.

radyasyon tedavisinin etkinliği Pratikte en yaygın olanı klasik ince fraksiyonlama modu. Tümör haftada 5 kez 1.8-2 Gy dozunda ışınlanır.

Amaçlanan toplam doza ulaşılana kadar bölerim. Toplam tedavi süresi yaklaşık 1.5 aydır. Mod, yüksek ve orta derecede radyosensitiviteye sahip çoğu tümörün tedavisi için geçerlidir. kaba fraksiyonasyon günlük dozu artırmak 3-4 Gy ve haftada 3-4 kez ışınlama yapılır. Bu mod, radyo-dirençli tümörlerin yanı sıra, hücreleri ölümcül olmayan hasarı onarma potansiyeli yüksek olan neoplazmalar için tercih edilir. Bununla birlikte, kaba fraksiyonasyonda, daha sık

özellikle uzun vadede küçük radyasyon komplikasyonları gözlenir.

Hızla çoğalan tümörlerin tedavisinin etkinliğini artırmak için, çoklu fraksiyonlama: doz maruziyeti 2 Gy en az 4-5 saat ara ile günde 2 kez yapılır. Toplam doz% 10-15 ve kurs süresi - 1-3 hafta azalır. Tümör hücrelerinin, özellikle hipoksi durumundakilerin, ölümcül olmayan ve potansiyel olarak ölümcül yaralanmalardan kurtulmak için zamanları yoktur.Örneğin, lenfomaların, küçük hücreli akciğer kanserinin, servikal lenfatikte tümör metastazlarının tedavisinde kaba fraksiyonasyon kullanılır.

bazı düğümler Yavaş büyüyen neoplazmalarda mod kullanılır aşırı-

Fraksiyonasyon: 2.4 Gy'lik günlük radyasyon dozu 2 fraksiyona bölünmüştür

1.2 gr. Bu nedenle, ışınlama günde 2 kez, ancak günlük olarak yapılır.

doz, ince fraksiyonasyondan biraz daha yüksektir. Işın reaksiyonları

toplam dozda 15-% artışa rağmen, belirtiler belirgin değildir.

% 25. Özel bir seçenek sözde radyasyonun bölünmüş seyri. Toplam dozun yarısını (genellikle yaklaşık 30 Gy) tümöre kadar topladıktan sonra 2-4 hafta ara verin. Bu süre zarfında sağlıklı doku hücreleri, tümör hücrelerinden daha iyi iyileşir. Ayrıca tümörün küçülmesi nedeniyle hücrelerinin oksijenlenmesi artar. interstisyel radyasyona maruz kalma, tümöre implante edildiğinde

yut radyoaktif kaynaklar, kullanım sürekli ışınlama modu

birkaç gün veya hafta içinde. __________ bu modun avantajı

hücre döngüsünün tüm aşamalarında radyasyona maruz kalma. Sonuçta, hücrelerin mitoz fazında radyasyona en duyarlı olduğu ve sentez fazında biraz daha az olduğu ve dinlenme fazında ve postsentetik dönemin başlangıcında hücrenin radyosensitivitesinin minimum olduğu bilinmektedir. uzaktan parçalanmış ışınlama ayrıca denedi

döngünün farklı aşamalarında hücrelerin eşit olmayan duyarlılığını kullanın.Bunun için hastaya, sentez aşamasında hücreleri yapay olarak geciktiren kimyasallar (5-florourasil vinkristin) enjekte edildi. Hücre döngüsünün aynı fazında olan hücrelerin dokusunda böyle bir yapay birikime döngü senkronizasyonu denir.Bu nedenle, toplam dozu bölmek için birçok seçenek kullanılır ve bunlar nicel göstergelere göre karşılaştırılmalıdır. farklı fraksiyonasyon rejimlerinin etkinliği, F. Ellis tarafından önerilen konsept nominal standart doz (NSD). NSD- normal bağ dokusunda önemli bir hasarın olmadığı tam bir radyasyon kürü için toplam dozdur. Ayrıca önerilen ve özel tablolardan elde edilebilecek gibi faktörlerdir. kümülatif radyasyon etkisi (CRE) ve zaman-doz oranı- fraksiyonasyon (WDF), her ışınlama seansı ve tüm ışınlama kursu için.

• giriiş
• dış ışın radyasyon tedavisi
• elektronik terapi
• Brakiterapi
• Açık radyasyon kaynakları
• Toplam vücut ışınlaması

giriiş

Radyasyon tedavisi, kötü huylu tümörleri iyonlaştırıcı radyasyonla tedavi etme yöntemidir. En yaygın olarak kullanılan uzaktan terapi, yüksek enerjili röntgenlerdir. Bu tedavi yöntemi son 100 yılda geliştirildi, önemli ölçüde iyileştirildi. Kanser hastalarının %50'den fazlasının tedavisinde kullanılır, malign tümörlerin ameliyatsız tedavileri arasında en önemli rolü oynar.

Tarihe kısa bir gezi

1896 X-ışınlarının keşfi.

1898 Radyumun keşfi.

1899 Cilt kanserinin röntgen ile başarılı tedavisi. 1915 Boyun tümörünün radyum implantla tedavisi.

1922 X-ışını tedavisi ile gırtlak kanserinin tedavisi. 1928 X-ışını radyasyona maruz kalma birimi olarak kabul edildi. 1934 Radyasyon dozu fraksiyonasyonu ilkesi geliştirildi.

1950'ler. Radyoaktif kobalt ile teleterapi (enerji 1 MB).

1960'lar. Lineer hızlandırıcılar kullanarak megavolt x-ışını radyasyonunun elde edilmesi.

1990'lar. Radyasyon tedavisinin üç boyutlu planlaması. X-ışınları canlı dokudan geçtiğinde, enerjilerinin emilmesine moleküllerin iyonlaşması ve hızlı elektronların ve serbest radikallerin ortaya çıkması eşlik eder. X ışınlarının en önemli biyolojik etkisi, özellikle iki sarmal zinciri arasındaki bağların kopması olan DNA hasarıdır.

Radyasyon tedavisinin biyolojik etkisi radyasyon dozuna ve tedavi süresine bağlıdır. Radyoterapi sonuçlarının erken klinik çalışmaları, nispeten küçük dozlara günlük maruz kalmanın, dokulara bir kerede uygulandığında güvenli olmayan daha yüksek bir toplam dozun kullanımına izin verdiğini göstermiştir. Radyasyon dozunun fraksiyonlanması, normal dokular üzerindeki radyasyon yükünü önemli ölçüde azaltabilir ve tümör hücrelerinin ölümünü sağlayabilir.

Fraksiyonasyon, harici ışın radyasyon tedavisi için toplam dozun küçük (genellikle tek) günlük dozlara bölünmesidir. Normal dokuların korunmasını ve tümör hücrelerine öncelikli hasar verilmesini sağlar ve hasta için riski artırmadan daha yüksek bir toplam doz kullanmanıza olanak tanır.

Normal dokunun radyobiyolojisi

Radyasyonun dokular üzerindeki etkisine genellikle aşağıdaki iki mekanizmadan biri aracılık eder:

• apoptozun bir sonucu olarak olgun fonksiyonel olarak aktif hücrelerin kaybı (genellikle ışınlamadan sonraki 24 saat içinde meydana gelen programlanmış hücre ölümü);
• hücrelerin bölünme yeteneğinin kaybı

Genellikle bu etkiler radyasyon dozuna bağlıdır: ne kadar yüksekse, o kadar fazla hücre ölür. Bununla birlikte, farklı hücre tiplerinin radyosensitivitesi aynı değildir. Bazı hücre tipleri, hematopoietik hücreler ve tükürük bezi hücreleri gibi ağırlıklı olarak apoptozu başlatarak ışınlamaya yanıt verir. Çoğu doku veya organ, önemli bir fonksiyonel olarak aktif hücre rezervine sahiptir, bu nedenle apoptoz sonucunda bu hücrelerin küçük bir kısmının bile kaybı klinik olarak ortaya çıkmaz. Tipik olarak, kayıp hücreler progenitör veya kök hücre proliferasyonu ile değiştirilir. Bunlar, doku ışınlamasından sonra hayatta kalan veya ışınlanmamış alanlardan dokuya göç eden hücreler olabilir.

Normal dokuların radyosensitivitesi

• Yüksek: lenfositler, germ hücreleri
• Orta: epitel hücreleri.
• Direnç, sinir hücreleri, bağ dokusu hücreleri.

Çoğalma yeteneklerinin kaybolması sonucu hücre sayısında azalma olduğu durumlarda, ışınlanan organın hücrelerinin yenilenme hızı, doku hasarının ortaya çıktığı ve birkaç gün ile birkaç gün arasında değişebilen süreyi belirler. ışınlamadan bir yıl sonra. Bu, ışınlamanın etkilerini erken, akut ve geç olarak ayırmanın temeli olarak hizmet etti. Radyasyon tedavisi sırasında 8 haftaya kadar gelişen değişiklikler akut olarak kabul edilir. Böyle bir bölünme keyfi olarak kabul edilmelidir.

Radyasyon tedavisi ile akut değişiklikler

Akut değişiklikler esas olarak deriyi, mukoza zarını ve hematopoietik sistemi etkiler. Işınlama sırasında hücre kaybının başlangıçta kısmen apoptoza bağlı olmasına rağmen, ışınlamanın ana etkisi, hücrelerin üreme yeteneğinin kaybı ve ölü hücrelerin değiştirilmesinin bozulmasında kendini gösterir. Bu nedenle, en erken değişiklikler, neredeyse normal bir hücre yenilenme süreci ile karakterize edilen dokularda ortaya çıkar.

Işınlama etkisinin tezahürünün zamanlaması ayrıca ışınlamanın yoğunluğuna da bağlıdır. 10 Gy'lik bir dozda karın eş zamanlı ışınlanmasından sonra, birkaç gün içinde bağırsak epitelinin ölümü ve dökülmesi meydana gelirken, bu doz günlük 2 Gy'lik bir dozla fraksiyonlandığında, bu süreç birkaç hafta uzar.

Akut değişikliklerden sonra iyileşme süreçlerinin hızı, kök hücre sayısındaki azalmanın derecesine bağlıdır.

Radyasyon tedavisi sırasında akut değişiklikler:

• radyasyon tedavisinin başlamasından sonraki B hafta içinde gelişir;
• cilt acı çeker. Gastrointestinal sistem, kemik iliği;
• değişikliklerin şiddeti, toplam radyasyon dozuna ve radyasyon tedavisinin süresine bağlıdır;
• terapötik dozlar, normal dokuların tam restorasyonunu sağlayacak şekilde seçilir.

Radyasyon Tedavisi Sonrası Geç Değişiklikler

Geç değişiklikler esas olarak, hücreleri yavaş çoğalma (örneğin, akciğerler, böbrekler, kalp, karaciğer ve sinir hücreleri) ile karakterize edilen doku ve organlarda meydana gelir, ancak bunlarla sınırlı değildir. Örneğin deride, epidermisin akut reaksiyonuna ek olarak, birkaç yıl sonra daha sonraki değişiklikler gelişebilir.

Akut ve geç değişiklikler arasındaki ayrım klinik açıdan önemlidir. Doz fraksiyonlamalı (haftada 5 kez fraksiyon başına yaklaşık 2 Gy) geleneksel radyasyon tedavisi ile de akut değişiklikler meydana geldiğinden, gerekirse (akut radyasyon reaksiyonunun gelişimi), toplam dozu bir süreye dağıtarak fraksiyonlama rejimini değiştirmek mümkündür. Daha fazla kök hücre kurtarmak için daha uzun süre. Proliferasyonun bir sonucu olarak, hayatta kalan kök hücreler dokuyu yeniden dolduracak ve bütünlüğünü geri kazanacaktır. Nispeten kısa bir radyasyon tedavisi süresi ile, tamamlanmasından sonra akut değişiklikler meydana gelebilir. Bu, akut reaksiyonun ciddiyetine dayalı olarak fraksiyonlama rejiminin ayarlanmasına izin vermez. Yoğun fraksiyonasyon, hayatta kalan kök hücre sayısında etkili doku onarımı için gereken seviyenin altına düşmeye neden olursa, akut değişiklikler kronikleşebilir.

Tanıma göre, geç radyasyon reaksiyonları ancak maruz kaldıktan uzun bir süre sonra ortaya çıkar ve akut değişiklikler her zaman kronik reaksiyonları tahmin etmeyi mümkün kılmaz. Geç radyasyon reaksiyonunun gelişmesinde toplam radyasyon dozu öncü bir rol oynamasına rağmen, bir fraksiyona karşılık gelen dozun da önemli bir yeri vardır.

Radyoterapi sonrası geç değişiklikler:

• akciğerler, böbrekler, merkezi sinir sistemi (CNS), kalp, bağ dokusu acı çeker;
• değişikliklerin şiddeti, toplam radyasyon dozuna ve bir fraksiyona karşılık gelen radyasyon dozuna bağlıdır;
• kurtarma her zaman gerçekleşmez.

Bireysel doku ve organlarda radyasyon değişiklikleri

Cilt: akut değişiklikler.

• Güneş yanığına benzeyen eritem: 2-3. haftada ortaya çıkar; hastalar yanma, kaşıntı, ağrı not eder.
• Soyulma: önce epidermisin kuruluğuna ve soyulmasına dikkat edin; daha sonra ağlayan görünür ve dermis açığa çıkar; genellikle radyasyon tedavisinin tamamlanmasından sonraki 6 hafta içinde cilt iyileşir, kalıntı pigmentasyon birkaç ay içinde kaybolur.
• İyileşme süreci engellendiğinde ülserasyon meydana gelir.

Cilt: geç değişiklikler.

• Atrofi.
• Fibrozis.
• telenjiektazi.

Ağız boşluğunun mukoza zarı.

• eritem.
• Ağrılı ülserler.
• Ülserler genellikle radyasyon tedavisinden sonra 4 hafta içinde iyileşir.
• Kuruluk oluşabilir (radyasyonun dozuna ve radyasyona maruz kalan tükürük bezi dokusunun kütlesine bağlı olarak).

Gastrointestinal sistem.

• Radyasyona maruz kalan gastrointestinal sistem lezyonunun semptomları ile 1-4 hafta sonra kendini gösteren akut mukozit.
• Özofajit.
• Mide bulantısı ve kusma (5-HT3 reseptörlerinin katılımı) - mide veya ince bağırsağın ışınlanması ile.
• İshal - kolon ve distal ince bağırsağın ışınlanması ile.
• Tenesmus, mukus salgılanması, kanama - rektumun ışınlanması ile.
• Geç değişiklikler - mukoza zarının fibrozu ülserasyonu, bağırsak tıkanıklığı, nekroz.

Merkezi sinir sistemi

• Akut radyasyon reaksiyonu yoktur.
• Geç radyasyon reaksiyonu 2-6 ay sonra gelişir ve demiyelinizasyonun neden olduğu semptomlarla kendini gösterir: beyin - uyuşukluk; omurilik - Lermitte sendromu (omurgada ağrı, bacaklara yayılan, bazen omurganın fleksiyonu ile tetiklenen).
• Radyasyon tedavisinden 1-2 yıl sonra nekroz gelişerek geri dönüşü olmayan nörolojik bozukluklara yol açabilir.

Akciğerler.

• Yüksek dozda (örn., 8 Gy) tek bir maruziyetten sonra hava yolu obstrüksiyonunun akut semptomları mümkündür.
• 2-6 ay sonra radyasyon pnömonisi gelişir: öksürük, dispne, göğüs radyografilerinde geri dönüşümlü değişiklikler; glukokortikoid tedavisinin atanmasıyla düzelebilir.
• 6-12 ay sonra böbreklerde geri dönüşümsüz pulmoner fibroz gelişimi mümkündür.
• Akut radyasyon reaksiyonu yoktur.
• Böbrekler önemli bir fonksiyonel rezerv ile karakterize edilir, bu nedenle 10 yıl sonra bile geç bir radyasyon reaksiyonu gelişebilir.
• Radyasyon nefropatisi: proteinüri; arteriyel hipertansiyon; böbrek yetmezliği.

Kalp.

• Perikardit - 6-24 ay sonra.
• 2 yıl veya daha uzun bir süre sonra kardiyomiyopati ve iletim bozukluklarının gelişmesi mümkündür.

Normal dokuların tekrarlanan radyoterapiye toleransı

Son çalışmalar, bazı doku ve organların subklinik radyasyon hasarından kurtulma konusunda belirgin bir yeteneğe sahip olduğunu göstermiştir, bu da gerekirse tekrarlanan radyasyon tedavisinin yapılmasını mümkün kılar. CNS'de bulunan önemli rejenerasyon yetenekleri, beynin ve omuriliğin aynı alanlarının tekrar tekrar ışınlanmasına izin verir ve kritik bölgelerde veya yakınında lokalize olan tümörlerin nüksetmesinde klinik iyileşme sağlar.

karsinojenez

Radyasyon tedavisinin neden olduğu DNA hasarı, yeni bir malign tümörün gelişmesine yol açabilir. Işınlamadan 5-30 yıl sonra ortaya çıkabilir. Lösemi genellikle 6-8 yıl sonra, katı tümörler - 10-30 yıl sonra gelişir. Bazı organlar, özellikle çocukluk veya ergenlik döneminde radyasyon tedavisi verilmişse, ikincil kansere daha yatkındır.

• İkincil kanser indüksiyonu, uzun bir latent periyot ile karakterize edilen radyasyona maruz kalmanın nadir fakat ciddi bir sonucudur.
• Kanser hastalarında, indüklenmiş kanser nüksü riski her zaman tartılmalıdır.

Hasarlı DNA'nın onarımı

Radyasyonun neden olduğu bazı DNA hasarları için onarım mümkündür. Günde birden fazla fraksiyonel doz dokulara getirildiğinde, fraksiyonlar arasındaki aralık en az 6-8 saat olmalıdır, aksi takdirde normal dokularda büyük hasar meydana gelebilir. DNA onarım sürecinde bir takım kalıtsal kusurlar vardır ve bunlardan bazıları kanser gelişimine yatkındır (örneğin ataksi-telanjiektazide). Bu hastalarda tümörleri tedavi etmek için kullanılan geleneksel radyasyon tedavisi, normal dokularda ciddi reaksiyonlara neden olabilir.

hipoksi

Hipoksi, hücrelerin radyosensitivitesini 2-3 kat artırır ve birçok malign tümörde, bozulmuş kan akışıyla ilişkili hipoksi alanları vardır. Anemi, hipoksinin etkisini artırır. Fraksiyone radyasyon tedavisi ile, tümörün radyasyona reaksiyonu, hipoksik alanların reoksijenasyonunda kendini gösterebilir ve bu da tümör hücreleri üzerindeki zararlı etkisini artırabilir.

Fraksiyone Radyasyon Tedavisi

Hedef

Uzaktan radyasyon tedavisini optimize etmek için, aşağıdaki parametrelerinin en avantajlı oranını seçmek gerekir:

• istenen terapötik etkiyi elde etmek için toplam radyasyon dozu (Gy);
• toplam dozun dağıtıldığı fraksiyonların sayısı;
• toplam radyoterapi süresi (haftadaki fraksiyon sayısı ile tanımlanır).

Doğrusal ikinci dereceden model

Klinik uygulamada kabul edilen dozlarda ışınlandığında, hızla bölünen hücrelere sahip tümör dokusu ve dokularındaki ölü hücrelerin sayısı, doğrusal olarak iyonlaştırıcı radyasyon dozuna (doğrusal olarak adlandırılan veya ışınlama etkisinin α-bileşeni) bağlıdır. Minimum hücre devir hızına sahip dokularda, radyasyonun etkisi büyük ölçüde verilen dozun karesi ile orantılıdır (radyasyonun etkisinin ikinci dereceden veya β-bileşeni).

Doğrusal-kuadratik modelden önemli bir sonuç çıkar: etkilenen organın küçük dozlarla fraksiyone ışınlanmasıyla, düşük hücre yenileme hızına sahip dokulardaki (geç reaksiyon gösteren dokular) değişiklikler minimum olacaktır, hızlı bölünen hücrelere sahip normal dokularda, hasar önemsiz olacak ve tümör dokusunda en büyüğü olacak. .

Fraksiyonasyon modu

Tipik olarak, tümör pazartesiden cumaya günde bir kez ışınlanır Fraksiyonasyon esas olarak iki modda gerçekleştirilir.

Büyük fraksiyonel dozlarla kısa süreli radyasyon tedavisi:

• Avantajlar: az sayıda ışınlama seansı; kaynak tasarrufu; hızlı tümör hasarı; tedavi süresi boyunca tümör hücrelerinin yeniden popülasyonunun daha düşük olasılığı;
• Dezavantajları: güvenli toplam radyasyon dozunu artırma yeteneğinin sınırlı olması; normal dokularda nispeten yüksek geç hasar riski; tümör dokusunun reoksijenasyon olasılığını azaltır.

Küçük fraksiyonel dozlarla uzun süreli radyasyon tedavisi:

• Avantajlar: daha az belirgin akut radyasyon reaksiyonları (ancak daha uzun tedavi süresi); normal dokularda geç lezyonların daha az sıklığı ve şiddeti; güvenli toplam dozu maksimize etme olasılığı; tümör dokusunun maksimum reoksijenasyonu olasılığı;
• Dezavantajları: hasta için büyük yük; tedavi süresi boyunca hızla büyüyen bir tümörün hücrelerinin yeniden popülasyonunun yüksek olasılığı; uzun süreli akut radyasyon reaksiyonu.

Tümörlerin radyosensitivitesi

Bazı tümörlerin, özellikle lenfoma ve seminomun radyasyon tedavisi için, diğer birçok tümörün (60-70 Gy) tedavisi için gereken toplam dozdan yaklaşık 2 kat daha az olan toplam 30-40 Gy dozda radyasyon yeterlidir. . Gliomalar ve sarkomlar dahil olmak üzere bazı tümörler, kendilerine güvenli bir şekilde verilebilecek en yüksek dozlara dirençli olabilir.

Normal dokular için tolere edilen dozlar

Bazı dokular özellikle radyasyona karşı hassastır, bu nedenle geç hasarı önlemek için bunlara uygulanan dozlar nispeten düşük olmalıdır.

Bir fraksiyona karşılık gelen doz 2 Gy ise, çeşitli organlar için toleranslı dozlar aşağıdaki gibi olacaktır:

• testisler - 2 Gy;
• mercek - 10 Gy;
• böbrek - 20 Gy;
• hafif - 20 Gy;
• omurilik - 50 Gy;
• beyin - 60 Gr.

Belirtilenden daha yüksek dozlarda, akut radyasyon hasarı riski çarpıcı biçimde artar.

hizipler arasındaki aralıklar

Radyasyon tedavisinden sonra neden olduğu hasarın bir kısmı geri döndürülemez, ancak bir kısmı tersine çevrilir. Günde bir fraksiyonel doz ile ışınlandığında, bir sonraki fraksiyonel dozla ışınlamaya kadar onarım süreci neredeyse tamamen tamamlanır. Etkilenen organa günde birden fazla fraksiyonel doz uygulanırsa, aralarındaki aralık en az 6 saat olmalıdır, böylece mümkün olduğunca çok sayıda hasarlı normal doku restore edilebilir.

hiperfraksiyonasyon

2 Gy'den daha az fraksiyonel dozlar toplanırken, normal dokularda geç hasar riskini artırmadan toplam radyasyon dozu arttırılabilir. Radyasyon tedavisinin toplam süresinin artmasını önlemek için hafta sonları da kullanılmalı veya günde birden fazla fraksiyonel doz kullanılmalıdır.

Küçük hücreli akciğer kanserli hastalarda yürütülen bir randomize kontrollü araştırmaya göre, art arda 12 gün boyunca günde 3 kez 1.5 Gy fraksiyonel dozlarda toplam 54 Gy dozun uygulandığı CHART rejimi (Sürekli Hiperfraksiyone Hızlandırılmış Radyo Terapisi) 6 haftalık bir tedavi süresi ile 30 fraksiyona bölünmüş toplam 60 Gy dozu ile geleneksel radyasyon tedavisi şemasından daha etkili olduğu bulundu. Normal dokularda geç lezyon sıklığında artış olmadı.

Optimal radyoterapi rejimi

Bir radyoterapi rejimi seçerken, her durumda hastalığın klinik özellikleri tarafından yönlendirilirler. Radyasyon tedavisi genellikle radikal ve palyatif olarak ikiye ayrılır.

radikal radyoterapi.

• Genellikle tümör hücrelerinin tamamen yok edilmesi için tolere edilen maksimum doz ile gerçekleştirilir.
• Yüksek radyosensitivite ile karakterize edilen tümörleri ışınlamak ve orta derecede radyosensitiviteye sahip mikroskobik kalıntı tümör hücrelerini öldürmek için daha düşük dozlar kullanılır.
• 2 Gy'ye kadar toplam günlük dozda hiperfraksiyonasyon, geç radyasyon hasarı riskini en aza indirir.
• Yaşam beklentisinde beklenen artış göz önüne alındığında, ciddi bir akut toksik reaksiyon kabul edilebilir.
• Tipik olarak, hastalar birkaç hafta boyunca günlük olarak radyasyon seanslarına maruz kalabilirler.

Palyatif radyoterapi.

• Böyle bir tedavinin amacı, hastanın durumunu hızla hafifletmektir.
• Yaşam beklentisi değişmez veya biraz artar.
• İstenen etkiyi elde etmek için en düşük dozlar ve fraksiyonlar tercih edilir.
• Normal dokulara uzun süreli akut radyasyon hasarından kaçınılmalıdır.
• Normal dokulara geç radyasyon hasarının klinik önemi yoktur.

dış ışın radyasyon tedavisi

Temel prensipler

Harici bir kaynak tarafından üretilen iyonlaştırıcı radyasyonla tedavi, harici ışın radyasyon tedavisi olarak bilinir.

Yüzeysel yerleşimli tümörler düşük voltajlı röntgen (80-300 kV) ile tedavi edilebilir. Isıtılmış katot tarafından yayılan elektronlar, x-ışını tüpünde hızlandırılır ve. tungsten anoda çarparak X-ışını bremsstrahlung'a neden olurlar. Radyasyon ışınının boyutları, çeşitli boyutlardaki metal aplikatörler kullanılarak seçilir.

Derin yerleşimli tümörler için megavolt x-ışınları kullanılır. Bu tür radyasyon tedavisi için seçeneklerden biri, ortalama 1.25 MeV enerjili gama ışınları yayan bir radyasyon kaynağı olarak kobalt 60 Co'nun kullanılmasını içerir. Yeterince yüksek bir doz elde etmek için yaklaşık 350 TBq aktiviteye sahip bir radyasyon kaynağına ihtiyaç vardır.

Bununla birlikte, lineer hızlandırıcılar megavolt X-ışınları elde etmek için çok daha sık kullanılır; dalga kılavuzlarında elektronlar neredeyse ışık hızına kadar hızlandırılır ve ince, geçirgen bir hedefe yönlendirilir. Ortaya çıkan X-ışını bombardımanının enerjisi 4 ila 20 MB arasında değişmektedir. 60 Co radyasyonunun aksine, daha büyük nüfuz gücü, daha yüksek doz hızı ve daha iyi kolimasyon ile karakterize edilir.

Bazı lineer hızlandırıcıların tasarımı, çeşitli enerjilerde (genellikle 4-20 MeV aralığında) elektron ışınlarının elde edilmesini mümkün kılar. Bu tür kurulumlarda elde edilen X-ışını radyasyonunun yardımıyla, altında bulunan deri ve dokuları istenen derinliğe (ışınların enerjisine bağlı olarak) eşit olarak etkilemek mümkündür, bunun ötesinde dozun hızla azalması. Böylece, 6 MeV'lik bir elektron enerjisinde maruz kalma derinliği 1.5 cm'dir ve 20 MeV'lik bir enerjide yaklaşık 5.5 cm'ye ulaşır Megavolt radyasyon, yüzeysel yerleşimli tümörlerin tedavisinde kilovoltaj radyasyonuna etkili bir alternatiftir.

Düşük voltajlı radyoterapinin ana dezavantajları:

• cilde yüksek doz radyasyon;
• daha derine indikçe dozda nispeten hızlı azalma;
• yumuşak dokulara kıyasla kemikler tarafından emilen daha yüksek doz.

Megavolt radyoterapinin özellikleri:

• cilt altında bulunan dokularda maksimum dozun dağılımı;
• cilde nispeten az hasar;
• absorbe edilen doz azalması ve penetrasyon derinliği arasındaki üstel ilişki;
• belirtilen ışınlama derinliğinin ötesinde emilen dozda keskin bir azalma (penumbra bölgesi, penumbra);
• metal ekranlar veya çok yapraklı kolimatörler kullanarak kirişin şeklini değiştirme yeteneği;
• kama şeklindeki metal filtreler kullanılarak ışın kesiti boyunca bir doz gradyanı oluşturma olasılığı;
• herhangi bir yönde ışınlama olasılığı;
• 2-4 pozisyondan çapraz ışınlama ile tümöre daha büyük bir doz getirme olasılığı.

Radyoterapi planlaması

Dış ışın radyasyon tedavisinin hazırlanması ve uygulanması altı ana aşamadan oluşur.

Işın dozimetrisi

Lineer hızlandırıcıların klinik kullanımına başlamadan önce doz dağılımları belirlenmelidir. Yüksek enerjili radyasyonun absorpsiyonunun özellikleri göz önüne alındığında, bir su tankına yerleştirilmiş bir iyonizasyon odası olan küçük dozimetreler kullanılarak dozimetri gerçekleştirilebilir. Belirli bir absorpsiyon dozu için maruz kalma süresini karakterize eden kalibrasyon faktörlerinin (çıkış faktörleri olarak bilinir) ölçülmesi de önemlidir.

bilgisayar planlaması

Basit planlama için, ışın dozimetrisinin sonuçlarına dayalı tablolar ve grafikler kullanabilirsiniz. Ancak çoğu durumda, dozimetrik planlama için özel yazılıma sahip bilgisayarlar kullanılır. Hesaplamalar, ışın dozimetrisinin sonuçlarına dayanmaktadır, ancak aynı zamanda farklı yoğunluktaki dokularda X-ışınlarının zayıflamasını ve saçılımını hesaba katan algoritmalara da bağlıdır. Bu doku yoğunluğu verileri genellikle hastanın radyasyon tedavisi göreceği pozisyonda yapılan BT kullanılarak elde edilir.

Hedef Tanımı

Radyoterapi planlamasında en önemli adım hedefin yani hedefin belirlenmesidir. Işınlanacak doku hacmi. Bu hacim, tümörün hacmini (klinik muayene sırasında veya BT ile görsel olarak belirlenir) ve tümör dokusunun mikroskobik inklüzyonlarını içerebilen bitişik dokuların hacmini içerir. Hastanın pozisyonundaki bir değişiklik, iç organların hareketi ve bununla bağlantılı olarak aparatın yeniden kalibre edilmesi ihtiyacı ile ilişkili olan optimal hedef sınırını (planlanan hedef hacim) belirlemek kolay değildir. Kritik organların konumunun belirlenmesi de önemlidir, yani. radyasyona karşı düşük tolerans ile karakterize edilen organlar (örneğin, omurilik, gözler, böbrekler). Tüm bu bilgiler, etkilenen bölgeyi tamamen kapsayan CT taramaları ile birlikte bilgisayara girilir. Nispeten komplike olmayan durumlarda, hedefin hacmi ve kritik organların konumu, geleneksel radyografiler kullanılarak klinik olarak belirlenir.

Doz planlaması

Doz planlamasının amacı, etkilenen dokularda etkili radyasyon dozunun tek tip bir dağılımını sağlamak ve böylece kritik organlara verilen dozun tolere edilebilir dozunu aşmamasıdır.

Işınlama sırasında değiştirilebilecek parametreler şunlardır:

• kiriş boyutları;
• ışın yönü;
• demet sayısı;
• ışın başına nispi doz (ışın “ağırlığı”);
• doz dağılımı;
• kompansatör kullanımı.

Tedavi Doğrulaması

Işını doğru yönlendirmek ve kritik organlara zarar vermemek önemlidir. Bunun için radyografi genellikle radyasyon tedavisinden önce bir simülatör üzerinde yapılır, ayrıca megavoltajlı röntgen makineleri veya elektronik portal görüntüleme cihazları ile tedavi sırasında da yapılabilir.

Radyoterapi rejimi seçimi

Onkolog toplam radyasyon dozunu belirler ve bir fraksiyonasyon rejimi hazırlar. Bu parametreler, ışın konfigürasyonunun parametreleri ile birlikte, planlanan radyasyon tedavisini tam olarak karakterize eder. Bu bilgi, tedavi planının bir lineer hızlandırıcı üzerinde uygulanmasını kontrol eden bir bilgisayar doğrulama sistemine girilir.

Radyoterapide yeni

3D planlama

Son 15 yılda radyoterapinin gelişimindeki belki de en önemli gelişme, topometri ve radyasyon planlaması için tarama araştırma yöntemlerinin (çoğunlukla BT) doğrudan uygulanması olmuştur.

Bilgisayarlı tomografi planlamasının bir dizi önemli avantajı vardır:

• tümörün ve kritik organların lokalizasyonunu daha doğru bir şekilde belirleme yeteneği;
• daha doğru doz hesaplaması;
• Tedaviyi optimize etmek için gerçek 3D planlama yeteneği.

Konformal ışın tedavisi ve çok yapraklı kolimatörler

Radyoterapinin amacı her zaman klinik bir hedefe yüksek dozda radyasyon vermek olmuştur. Bunun için, genellikle özel blokların sınırlı kullanımıyla dikdörtgen bir kirişle ışınlama kullanıldı. Normal dokunun bir kısmı kaçınılmaz olarak yüksek dozda ışınlandı. Özel bir alaşımdan yapılmış belirli bir şekle sahip blokları kiriş yoluna yerleştirerek ve üzerlerine çok yapraklı kolimatörlerin (MLC) yerleştirilmesi nedeniyle ortaya çıkan modern lineer hızlandırıcıların yeteneklerini kullanarak. etkilenen bölgede maksimum radyasyon dozunun daha uygun bir dağılımını elde etmek mümkündür, yani. radyasyon tedavisinin uygunluk seviyesini artırmak.

Bilgisayar programı, kolimatördeki yaprakların böyle bir dizisini ve miktarını sağlar, bu da istenen konfigürasyonun ışınını almanızı sağlar.

Yüksek doz radyasyon alan normal dokuların hacmini en aza indirerek, esas olarak tümörde yüksek doz dağılımı elde etmek ve komplikasyon riskinde bir artıştan kaçınmak mümkündür.

Dinamik ve Yoğunluk Modülasyonlu Radyasyon Tedavisi

Standart radyasyon tedavisi yöntemini kullanarak, düzensiz bir şekle sahip olan ve kritik organların yakınında bulunan hedefi etkili bir şekilde etkilemek zordur. Bu gibi durumlarda, dinamik radyasyon tedavisi, cihazın hasta etrafında dönmesi, sürekli x-ışınları yayması veya sabit noktalardan yayılan ışınların yoğunluğunun kolimatör taç yapraklarının konumu değiştirilerek modüle edilmesi veya her iki yöntemin birleştirilmesi durumunda kullanılır.

elektronik terapi

Elektron radyasyonunun normal dokular ve tümörler üzerindeki radyobiyolojik etkisi açısından foton radyasyonuna eşdeğer olmasına rağmen, bazı anatomik bölgelerde yerleşik tümörlerin tedavisinde elektron ışınlarının fiziksel özellikler açısından foton ışınlarına göre bazı avantajları vardır. Fotonların aksine elektronların bir yükü vardır, bu nedenle dokuya girdiklerinde genellikle onunla etkileşime girerler ve enerji kaybederek belirli sonuçlara neden olurlar. Dokunun belirli bir seviyenin altında ışınlanması ihmal edilebilir düzeydedir. Bu, alttaki kritik yapılara zarar vermeden bir doku hacmini cilt yüzeyinden birkaç santimetre derinliğe kadar ışınlamayı mümkün kılar.

Elektron ve Foton Işın Terapisinin Karşılaştırmalı Özellikleri Elektron Işın Terapisi:

• dokulara sınırlı penetrasyon derinliği;
• faydalı ışının dışındaki radyasyon dozu ihmal edilebilir;
• özellikle yüzeysel tümörler için endikedir;
• örneğin cilt kanseri, baş ve boyun tümörleri, meme kanseri;
• hedefin altında yatan normal dokular (örn. omurilik, akciğer) tarafından emilen doz ihmal edilebilir düzeydedir.

foton ışını tedavisi:

• derin yerleşimli tümörlerin tedavisine izin veren foton radyasyonunun yüksek nüfuz gücü;
• minimum cilt hasarı;
• Işın özellikleri, ışınlanan hacmin geometrisi ile daha iyi uyum sağlar ve çapraz ışınlamayı kolaylaştırır.

Elektron ışınlarının üretilmesi

Çoğu radyoterapi merkezi, hem X-ışınları hem de elektron ışınları üretebilen yüksek enerjili lineer hızlandırıcılarla donatılmıştır.

Elektronlar havadan geçerken önemli bir saçılıma maruz kaldıklarından, elektron ışınını cilt yüzeyine yakın bir yerde hizalamak için aparatın radyasyon başlığına bir kılavuz koni veya düzeltici yerleştirilir. Elektron ışını konfigürasyonunun daha fazla düzeltilmesi, koninin ucuna bir kurşun veya serrobend diyaframı takılarak veya etkilenen alanın etrafındaki normal deriyi kurşun kauçukla kaplayarak yapılabilir.

Elektron ışınlarının dozimetrik özellikleri

Elektron ışınlarının homojen bir doku üzerindeki etkisi aşağıdaki dozimetrik özelliklerle açıklanmaktadır.

Doza karşı penetrasyon derinliği

Doz kademeli olarak maksimum bir değere yükselir, bundan sonra elektron radyasyonunun normal penetrasyon derinliğine eşit bir derinlikte neredeyse sıfıra keskin bir şekilde düşer.

Absorbe edilen doz ve radyasyon akı enerjisi

Bir elektron demetinin tipik penetrasyon derinliği, demetin enerjisine bağlıdır.

Genellikle 0,5 mm derinlikteki doz olarak karakterize edilen yüzey dozu, bir elektron ışını için megavolt foton radyasyonundan çok daha yüksektir ve düşük enerji seviyelerinde (10 MeV'den az) maksimum dozun %85'i arasında değişir. yüksek enerji seviyesinde maksimum dozun yaklaşık %95'ine kadar.

Elektron radyasyonu üretebilen hızlandırıcılarda radyasyon enerji seviyesi 6 ila 15 MeV arasında değişir.

Kiriş profili ve yarı gölge bölgesi

Elektron ışınının yarı gölge bölgesinin, foton ışınınınkinden biraz daha büyük olduğu ortaya çıktı. Bir elektron ışını için, merkezi eksenel değerin %90'ına kadar olan doz azalması, dozun maksimum olduğu bir derinlikte ışınlama alanının koşullu geometrik sınırından yaklaşık 1 cm içeri doğru gerçekleşir. Örneğin, 10x10 cm2 kesitli bir kiriş, sadece Bx8 cm'lik bir etkin ışınlama alanı boyutuna sahiptir. Bir foton ışını için karşılık gelen mesafe sadece yaklaşık 0,5 cm'dir.Bu nedenle, aynı hedefi klinik doz aralığında ışınlamak için elektron ışınının daha büyük bir kesite sahip olması gerekir. Elektron ışınlarının bu özelliği, farklı derinliklerde ışınlama alanlarının sınırlarında doz tekdüzeliğini sağlamak imkansız olduğundan, foton ve elektron ışınlarını eşleştirmeyi sorunlu hale getirir.

Brakiterapi

Brakiterapi, bir radyasyon kaynağının tümörün kendisine (radyasyon miktarı) veya yakınına yerleştirildiği bir radyasyon tedavisi türüdür.

Belirteçler

Işınlama alanı genellikle nispeten küçük bir doku hacmi için seçildiğinden ve tümörün bir kısmını ışınlama alanının dışında bırakmak önemli bir tekrarlama riski taşıdığından, tümörün sınırlarını doğru bir şekilde belirlemenin mümkün olduğu durumlarda brakiterapi yapılır. ışınlanmış hacmin sınırında.

Brakiterapi, lokalizasyonu hem radyasyon kaynaklarının yerleştirilmesi hem de optimal konumlandırılması ve çıkarılması için uygun olan tümörlere uygulanır.

Avantajlar

Radyasyon dozunun arttırılması, tümör büyümesinin baskılanmasının etkinliğini arttırır, ancak aynı zamanda normal dokulara zarar verme riskini de arttırır. Brakiterapi, esas olarak tümör tarafından sınırlanan küçük bir hacme yüksek dozda radyasyon getirmenize ve üzerindeki etkinin etkinliğini artırmanıza izin verir.

Brakiterapi genellikle uzun sürmez, genellikle 2-7 gün sürer. Sürekli düşük dozlu ışınlama, normal ve tümör dokularının iyileşme ve yeniden popülasyon oranlarında bir fark sağlar ve sonuç olarak, tümör hücreleri üzerinde tedavinin etkinliğini artıran daha belirgin bir zararlı etki sağlar.

Hipoksiden kurtulan hücreler radyasyon tedavisine dirençlidir. Brakiterapi sırasında düşük doz ışınlama, doku reoksijenasyonunu destekler ve daha önce hipoksi durumunda olan tümör hücrelerinin radyosensitivitesini arttırır.

Bir tümördeki radyasyon dozunun dağılımı genellikle düzensizdir. Radyasyon tedavisi planlanırken radyasyon hacminin sınırları etrafındaki dokuların minimum dozu almasına özen gösterilmelidir. Tümörün merkezindeki radyasyon kaynağının yakınındaki doku, genellikle dozun iki katını alır. Hipoksik tümör hücreleri avasküler bölgelerde, bazen tümörün merkezinde nekroz odaklarında bulunur. Bu nedenle, tümörün orta kısmının daha yüksek bir radyasyon dozu, burada bulunan hipoksik hücrelerin radyo-direncini ortadan kaldırır.

Düzensiz bir tümör şekli ile radyasyon kaynaklarının rasyonel konumlandırılması, etrafındaki normal kritik yapılara ve dokulara zarar gelmesini önlemeyi mümkün kılar.

Kusurlar

Brakiterapide kullanılan radyasyon kaynaklarının birçoğu gama ışınları yayar ve tıbbi personel radyasyona maruz kalır.Radyasyon dozları küçük olsa da bu durum dikkate alınmalıdır. Tıbbi personelin maruziyeti, düşük aktiviteli radyasyon kaynakları kullanılarak ve bunların otomatik olarak uygulanmasıyla azaltılabilir.

Büyük tümörlü hastalar brakiterapi için uygun değildir. ancak, tümörün boyutu küçüldüğünde, harici ışın radyasyon tedavisi veya kemoterapiden sonra adjuvan tedavi olarak kullanılabilir.

Bir kaynaktan yayılan radyasyon dozu, ondan uzaklığın karesiyle orantılı olarak azalır. Bu nedenle, amaçlanan doku hacmini yeterince ışınlamak için kaynağın konumunu dikkatlice hesaplamak önemlidir. Radyasyon kaynağının uzaysal düzeni, aplikatörün tipine, tümörün konumuna ve onu çevreleyen dokulara bağlıdır. Kaynağın veya uygulayıcıların doğru konumlandırılması özel beceri ve deneyim gerektirir ve bu nedenle her yerde mümkün değildir.

Belirgin veya mikroskobik metastazları olan lenf düğümleri gibi tümörü çevreleyen yapılar, implante edilebilir veya kavite enjekte edilmiş radyasyon kaynakları tarafından ışınlamaya tabi değildir.

Brakiterapi çeşitleri

İntrakaviter - hastanın vücudunda bulunan herhangi bir boşluğa radyoaktif bir kaynak enjekte edilir.

Geçiş reklamı - tümör odağı içeren dokulara radyoaktif bir kaynak enjekte edilir.

Yüzey - etkilenen bölgedeki vücudun yüzeyine bir radyoaktif kaynak yerleştirilir.

Göstergeler şunlardır:

• Cilt kanseri;
• göz tümörleri.

Radyasyon kaynakları manuel ve otomatik olarak girilebilir. Tıbbi personeli radyasyon tehlikelerine maruz bıraktığından, mümkün olduğunca manuel yerleştirmeden kaçınılmalıdır. Kaynak, daha önce tümör dokusuna gömülü olan enjeksiyon iğneleri, kateterler veya aplikatörler aracılığıyla enjekte edilir. "Soğuk" aplikatörlerin kurulumu ışınlama ile ilişkili değildir, bu nedenle ışınlama kaynağının optimum geometrisini yavaşça seçebilirsiniz.

Radyasyon kaynaklarının otomatik girişi, rahim ağzı kanseri ve endometriyal kanser tedavisinde yaygın olarak kullanılan "Selektron" gibi cihazlar kullanılarak gerçekleştirilir. Bu yöntem, örneğin camlarda sezyum içeren paslanmaz çelik peletlerin kurşunlu bir kaptan rahim veya vajina boşluğuna yerleştirilmiş aplikatörlere bilgisayarlı olarak verilmesinden oluşur. Bu, ameliyathanenin ve tıbbi personelin maruz kalmasını tamamen ortadan kaldırır.

Bazı otomatik enjeksiyon cihazları, Microselectron (iridyum) veya Cathetron (kobalt) gibi yüksek yoğunluklu radyasyon kaynaklarıyla çalışır, tedavi prosedürü 40 dakika kadar sürer. Düşük doz brakiterapide radyasyon kaynağı dokularda saatlerce bırakılmalıdır.

Brakiterapide, radyasyon kaynaklarının çoğu, hesaplanan doza maruz kalındıktan sonra uzaklaştırılır. Ancak kalıcı kaynaklar da vardır, tümör içine granül şeklinde enjekte edilirler ve tükendikten sonra artık çıkarılmazlar.

radyonüklidler

y-radyasyonu kaynakları

Radyum, uzun yıllardır brakiterapide y-radyasyonu kaynağı olarak kullanılmaktadır. Şu anda kullanım dışıdır. Y-radyasyonunun ana kaynağı, radyumun bozunmasının gaz halindeki yan ürünüdür, radon. Radyum tüpleri ve iğneleri sızdırmaz hale getirilmeli ve sık sık sızıntı olup olmadığı kontrol edilmelidir. Yaydıkları gama ışınları nispeten yüksek bir enerjiye sahiptir (ortalama olarak 830 keV) ve bunlara karşı korunmak için oldukça kalın bir kurşun kalkan gereklidir. Sezyumun radyoaktif bozunması sırasında gaz halindeki yavru ürünler oluşmaz, yarı ömrü 30 yıldır ve y-radyasyonunun enerjisi 660 keV'dir. Sezyum, özellikle jinekolojik onkolojide radyumun yerini büyük ölçüde almıştır.

İridyum yumuşak tel şeklinde üretilir. İnterstisyel brakiterapi için geleneksel radyum veya sezyum iğnelerine göre bir takım avantajları vardır. İnce bir tel (0,3 mm çapında) esnek bir naylon tüpe veya önceden tümöre yerleştirilmiş içi boş iğneye yerleştirilebilir. Daha kalın bir saç tokası şeklindeki tel, uygun bir kılıf kullanılarak doğrudan tümöre yerleştirilebilir. ABD'de iridyum, ince bir plastik kabuk içinde kapsüllenmiş peletler biçiminde de kullanılabilir. İridyum, 330 keV enerjili gama ışınları yayar ve 2 cm kalınlığındaki kurşun ekran, tıbbi personelin bunlardan güvenilir bir şekilde korunmasını mümkün kılar. İridyumun ana dezavantajı, her durumda yeni bir implant kullanılmasını gerektiren nispeten kısa yarı ömrüdür (74 gün).

Yarılanma ömrü 59.6 gün olan iyotun izotopu prostat kanserinde kalıcı implant olarak kullanılmaktadır. Yaydığı γ-ışınları düşük enerjilidir ve bu kaynağın implantasyonundan sonra hastalardan yayılan radyasyon ihmal edilebilir düzeyde olduğundan hastalar erken taburcu edilebilir.

β-radyasyon kaynakları

β-ışınları yayan plakalar esas olarak göz tümörlü hastaların tedavisinde kullanılır. Plakalar stronsiyum veya rutenyum, rodyumdan yapılmıştır.

dozimetri

Radyoaktif malzeme, kullanılan sisteme bağlı olan radyasyon dozu dağılım yasasına uygun olarak dokulara implante edilir. Avrupa'da, klasik Parker-Paterson ve Quimby implant sistemleri, özellikle iridyum tel implantları için uygun olan Paris sistemi tarafından büyük ölçüde yerini almıştır. Dozimetrik planlamada aynı lineer radyasyon yoğunluğuna sahip bir tel kullanılır, radyasyon kaynakları paralel, düz, eşit mesafeli çizgilere yerleştirilir. Telin "kesişmeyen" uçlarını telafi etmek için, tümörün tedavisi için gerekenden %20-30 daha uzun sürer. Toplu implantta, kesitteki kaynaklar eşkenar üçgen veya karelerin köşelerinde bulunur.

Tümöre verilecek doz, Oxford çizelgeleri gibi grafikler kullanılarak veya bir bilgisayarda manuel olarak hesaplanır. İlk olarak, temel doz hesaplanır (radyasyon kaynaklarının minimum dozlarının ortalama değeri). Terapötik doz (örneğin, 7 gün boyunca 65 Gy) standarda (temel dozun %85'i) göre seçilir.

Yüzey ve bazı durumlarda intrakaviter brakiterapi için öngörülen radyasyon dozu hesaplanırken normalizasyon noktası aplikatörden 0,5-1 cm mesafede bulunur. Bununla birlikte, serviks veya endometrium kanseri olan hastalarda intrakaviter brakiterapi bazı özelliklere sahiptir.Çoğu zaman, bu hastaların tedavisinde Manchester yöntemi kullanılır, buna göre normalleşme noktası uterusun iç os'unun 2 cm üzerinde bulunur ve Rahim boşluğundan 2 cm uzakta (A noktası olarak adlandırılır). Bu noktada hesaplanan doz, üreter, mesane, rektum ve diğer pelvik organlara radyasyon hasarı riskini değerlendirmeyi mümkün kılar.

Kalkınma beklentileri

Tümöre iletilen ve normal dokular ve kritik organlar tarafından kısmen emilen dozları hesaplamak için, BT veya MRI kullanımına dayalı karmaşık üç boyutlu dozimetrik planlama yöntemleri giderek daha fazla kullanılmaktadır. Işınlama dozunu karakterize etmek için sadece fiziksel kavramlar kullanılırken, ışınlamanın çeşitli dokular üzerindeki biyolojik etkisi biyolojik olarak etkili bir doz ile karakterize edilir.

Serviks ve uterus gövdesi kanseri olan hastalarda yüksek aktiviteli kaynakların fraksiyone uygulanmasıyla, komplikasyonlar, düşük aktiviteli radyasyon kaynaklarının manuel olarak uygulanmasından daha az sıklıkla meydana gelir. Düşük aktiviteli implantlarla sürekli ışınlama yerine, yüksek aktiviteli implantlarla aralıklı ışınlamaya başvurabilir ve böylece radyasyon dozu dağılımını optimize ederek ışınlama hacmi boyunca daha homojen hale getirilebilir.

intraoperatif radyoterapi

Radyasyon tedavisinin en önemli sorunu, radyasyonun normal dokulara zarar vermesini önlemek için mümkün olan en yüksek radyasyon dozunu tümöre getirmektir. Bu sorunu çözmek için intraoperatif radyoterapi (IORT) dahil olmak üzere bir dizi yaklaşım geliştirilmiştir. Tümörden etkilenen dokuların cerrahi olarak çıkarılmasından ve ortovoltaj x-ışınları veya elektron ışınları ile tek bir uzaktan ışınlamadan oluşur. İntraoperatif radyasyon tedavisi, düşük komplikasyon oranı ile karakterizedir.

Bununla birlikte, bir takım dezavantajları vardır:

• ameliyathanede ek ekipman ihtiyacı;
• tıbbi personel için koruyucu önlemlere uyma ihtiyacı (çünkü tanısal röntgen muayenesinden farklı olarak hasta terapötik dozlarda ışınlanır);
• ameliyathanede onkoradyolog bulunması ihtiyacı;
• tek bir yüksek doz radyasyonun tümöre bitişik normal dokular üzerindeki radyobiyolojik etkisi.

IORT'nin uzun vadeli etkileri iyi anlaşılmamış olsa da, hayvan verileri, yüksek radyosensitiviteye sahip normal dokular (büyük sinir gövdeleri, kan) durumunda 30 Gy'ye kadar tek bir radyasyon dozunun olumsuz uzun vadeli etkileri riskinin ihmal edilebilir olduğunu göstermektedir. damarlar, omurilik, ince bağırsak) radyasyona maruz kalmaktan korunur. Sinirlere radyasyon hasarının eşik dozu 20-25 Gy'dir ve ışınlamadan sonra klinik belirtilerin gizli süresi 6 ila 9 ay arasında değişmektedir.

Dikkate alınması gereken bir diğer tehlike de tümör indüksiyonudur. Köpeklerde yapılan bir dizi çalışma, diğer radyoterapi türlerine kıyasla IORT sonrası sarkom insidansının yüksek olduğunu göstermiştir. Ayrıca IORT planlaması da zordur çünkü radyolog ameliyattan önce ışınlanacak doku miktarı hakkında doğru bilgiye sahip değildir.

Seçilmiş tümörler için intraoperatif radyasyon tedavisinin kullanımı

rektum kanseri. Hem birincil hem de tekrarlayan kanserler için faydalı olabilir.

Mide ve yemek borusu kanseri. 20 Gy'ye kadar olan dozlar güvenli görünmektedir.

safra kanalı kanseri. Muhtemelen minimal rezidüel hastalık ile haklı, ancak rezeke edilemeyen bir tümör ile pratik değil.

pankreas kanseri. IORT kullanımına rağmen tedavi sonucuna olumlu etkisi kanıtlanmamıştır.

Baş ve boyun tümörleri.

• Bireysel merkezlere göre IORT, iyi tolere edilen ve cesaret verici sonuçları olan güvenli bir yöntemdir.
• IORT, minimal rezidüel hastalık veya tekrarlayan tümör için garanti edilir.

BEYİn tümörü. Sonuçlar tatmin edici değil.

Çözüm

İntraoperatif radyoterapi, kullanımı bazı teknik ve lojistik yönlerin çözülmemiş doğasını sınırlar. Harici ışın radyasyon tedavisinin uygunluğunun daha da artması, IORT'nin faydalarını ortadan kaldırır. Ek olarak, konformal radyoterapi daha tekrarlanabilirdir ve dozimetrik planlama ve fraksiyonasyonla ilgili IORT'nin eksikliklerinden arındırılmıştır. IORT'nin kullanımı hala az sayıda uzmanlaşmış merkezle sınırlıdır.

Açık radyasyon kaynakları

Nükleer tıbbın onkolojideki başarıları aşağıdaki amaçlar için kullanılmaktadır::

• primer tümörün lokalizasyonunun netleştirilmesi;
• metastaz tespiti;
• tedavinin etkinliğinin izlenmesi ve tümör nüksünün saptanması;
• hedefe yönelik radyasyon tedavisi.

radyoaktif etiketler

Radyofarmasötikler (RP'ler), bir ligand ve γ ışınları yayan ilgili bir radyonüklidden oluşur. Onkolojik hastalıklarda radyofarmasötiklerin dağılımı normalden sapabilir. Tümörlerdeki bu tür biyokimyasal ve fizyolojik değişiklikler BT veya MRI kullanılarak tespit edilemez. Sintigrafi, radyofarmasötiklerin vücuttaki dağılımını takip etmenizi sağlayan bir yöntemdir. Anatomik detayları değerlendirmeye fırsat vermese de yine de bu üç yöntem birbirini tamamlar.

Teşhis ve tedavi amaçlı birçok radyofarmasötik kullanılmaktadır. Örneğin, iyot radyonüklidleri aktif tiroid dokusu tarafından seçici olarak alınır. Radyofarmasötiklerin diğer örnekleri talyum ve galyumdur. Sintigrafi için ideal bir radyonüklid yoktur, ancak teknesyumun diğerlerine göre birçok avantajı vardır.

sintigrafi

Sintigrafi için genellikle bir γ-kamera kullanılır.Sabit bir γ-kamera ile birkaç dakika içinde tam ve tüm vücut görüntüleri elde edilebilir.

Pozitron emisyon tomografi

PET, pozitron yayan radyonüklidleri kullanır. Bu, organların katmanlı görüntülerini elde etmenizi sağlayan nicel bir yöntemdir. 18 F ile işaretlenmiş florodeoksiglukoz kullanımı, glikoz kullanımını yargılamayı mümkün kılar ve 15 O ile işaretlenmiş su yardımıyla beyin kan akışını incelemek mümkündür. Pozitron emisyon tomografisi, primer tümörü metastazlardan ayırt etmeyi ve tümör canlılığını, tümör hücre dönüşümünü ve tedaviye yanıt olarak metabolik değişiklikleri değerlendirmeyi mümkün kılar.

Teşhiste ve uzun vadede uygulama

Kemik sintigrafisi

Kemik sintigrafisi genellikle 550 MBq 99Tc etiketli metilen difosfonat (99Tc-medronat) veya hidroksimetilen difosfonat (99Tc-oksidronat) enjeksiyonundan 2-4 saat sonra gerçekleştirilir. Kemiklerin çok düzlemli görüntülerini ve tüm iskeletin görüntüsünü almanızı sağlar. Osteoblastik aktivitede reaktif bir artış olmadığında, sintigramlarda bir kemik tümörü "soğuk" bir odak gibi görünebilir.

Meme kanseri, prostat kanseri, bronkojenik akciğer kanseri, mide kanseri, osteojenik sarkom, rahim ağzı kanseri, Ewing sarkomu, baş ve boyun tümörleri, nöroblastom ve yumurtalık kanseri metastazlarının tanısında kemik sintigrafisinin yüksek duyarlılığı (%80-100). Melanom, küçük hücreli akciğer kanseri, lenfogranülomatozis, böbrek kanseri, rabdomiyosarkom, multipl miyelom ve mesane kanseri için bu yöntemin duyarlılığı biraz daha düşüktür (yaklaşık %75).

tiroid sintigrafisi

Onkolojide tiroid sintigrafisi endikasyonları şunlardır:

• soliter veya baskın bir düğümün incelenmesi;
• Diferansiye kanser için tiroid bezinin cerrahi rezeksiyonu sonrası uzun süreli kontrol çalışması.

Açık radyasyon kaynakları ile tedavi

Tümör tarafından seçici olarak emilen radyofarmasötiklerle hedefe yönelik radyasyon tedavisi, yaklaşık yarım yüzyıldır var. Hedefe yönelik radyasyon tedavisi için kullanılan rasyonel bir farmasötik preparasyon, tümör dokusu için yüksek bir afiniteye, yüksek bir odak/arka plan oranına sahip olmalı ve tümör dokusunda uzun süre kalmalıdır. Radyofarmasötik radyasyon, terapötik bir etki sağlamak için yeterince yüksek bir enerjiye sahip olmalı, ancak esas olarak tümörün sınırları ile sınırlı olmalıdır.

Diferansiye tiroid kanseri tedavisi 131 I

Bu radyonüklid, total tiroidektomi sonrası kalan tiroid bezi dokusunun yok edilmesini mümkün kılar. Ayrıca bu organın tekrarlayan ve metastatik kanserini tedavi etmek için kullanılır.

Nöral krest türevlerinden tümörlerin tedavisi 131 I-MIBG

131 I (131 I-MIBG) ile etiketlenmiş meta-iyodobenzilguanidin. sinir kretinin türevlerinden tümörlerin tedavisinde başarıyla kullanılır. Radyofarmasötiğin atanmasından bir hafta sonra kontrol sintigrafisi yapabilirsiniz. Feokromositoma ile tedavi, vakaların% 50'sinden fazlasında, nöroblastom ile -% 35'inde olumlu bir sonuç verir. 131 I-MIBG ile tedavi, paraganglioma ve medüller tiroid kanserli hastalarda da bir miktar etki sağlar.

Kemiklerde seçici olarak biriken radyofarmasötikler

Meme, akciğer veya prostat kanserli hastalarda kemik metastazlarının sıklığı %85 kadar yüksek olabilir. Kemiklerde seçici olarak biriken radyofarmasötikler farmakokinetik olarak kalsiyum veya fosfata benzer.

Kemiklerde seçici olarak biriken radyonüklidlerin, içlerindeki ağrıyı gidermek için kullanımı, etkili olduğu ortaya çıkmasına rağmen, kemik iliği üzerindeki toksik etkisi nedeniyle yaygın olarak kullanılmayan 32 P-ortofosfat ile başladı. 89 Sr, prostat kanserinde kemik metastazlarının sistemik tedavisi için onaylanan ilk patentli radyonükliddir. 150 MBq'ye eşdeğer miktarda 89 Sr'nin intravenöz uygulamasından sonra, metastazlardan etkilenen iskelet bölgeleri tarafından seçici olarak emilir. Bunun nedeni metastazı çevreleyen kemik dokusundaki reaktif değişiklikler ve metabolik aktivitesindeki artıştır.Kemik iliği fonksiyonlarının inhibisyonu yaklaşık 6 hafta sonra ortaya çıkar. Hastaların %75-80'inde tek bir 89 Sr enjeksiyonundan sonra ağrı hızla azalır ve metastazların ilerlemesi yavaşlar. Bu etki 1 ile 6 ay arasında sürer.

intrakaviter tedavi

Radyofarmasötiklerin plevral boşluk, perikardiyal boşluk, karın boşluğu, mesane, beyin omurilik sıvısı veya kistik tümörlere doğrudan uygulanmasının avantajı, radyofarmasötiklerin tümör dokusu üzerindeki doğrudan etkisi ve sistemik komplikasyonların olmamasıdır. Tipik olarak, bu amaç için kolloidler ve monoklonal antikorlar kullanılır.

monoklonal antikorlar

20 yıl önce monoklonal antikorlar ilk kez kullanıldığında, çoğu kişi onları kanser için mucize bir tedavi olarak görmeye başladı. Görev, bu hücreleri yok eden bir radyonüklid taşıyan aktif tümör hücrelerine spesifik antikorlar elde etmekti. Bununla birlikte, radyoimmünoterapinin gelişimi şu anda başarılı olmaktan çok problemlidir ve geleceği belirsizdir.

Toplam vücut ışınlaması

Kemo veya radyasyon tedavisine duyarlı tümörlerin tedavi sonuçlarını iyileştirmek ve kemik iliğinde kalan kök hücrelerin yok edilmesini sağlamak için, donör kök hücre nakli öncesi kemoterapi ilaçlarının dozlarında artış ve yüksek doz radyasyon kullanılır.

Tüm vücut ışınlaması için hedefler

Kalan tümör hücrelerinin yok edilmesi.

Donör kemik iliği veya donör kök hücrelerinin engraftrasyonuna izin vermek için kalıntı kemik iliğinin yok edilmesi.

İmmünosupresyonun sağlanması (özellikle donör ve alıcı HLA uyumsuz olduğunda).

Yüksek doz tedavisi için endikasyonlar

Diğer tümörler

Bunlara nöroblastom dahildir.

Kemik iliği nakli türleri

Ototransplantasyon - kök hücreler, yüksek doz radyasyondan önce elde edilen kan veya kriyoprezerve edilmiş kemik iliğinden nakledilir.

Allotransplantasyon - ilgili veya ilişkisiz donörlerden elde edilen HLA için kemik iliği uyumlu veya uyumsuz (ancak aynı haplotip ile) transplante edilir (ilgisiz donörleri seçmek için kemik iliği donör kayıtları oluşturulmuştur).

Hastaların taranması

Hastalık remisyonda olmalıdır.

Hastanın kemoterapi ve tüm vücut radyasyonunun toksik etkileriyle baş edebilmesi için böbrek, kalp, karaciğer ve akciğerlerde ciddi bir bozulma olmaması gerekir.

Hasta, tüm vücut ışınlamasına benzer toksik etkilere neden olabilecek ilaçlar alıyorsa, bu etkilere en duyarlı organlar özel olarak araştırılmalıdır:

• CNS - asparaginaz tedavisinde;
• böbrekler - platin müstahzarları veya ifosfamid tedavisinde;
• akciğerler - metotreksat veya bleomisin tedavisinde;
• kalp - siklofosfamid veya antrasiklinlerin tedavisinde.

Gerekirse, tüm vücut ışınlamasından özellikle etkilenebilecek organların (örneğin merkezi sinir sistemi, testisler, mediastinal organlar) işlev bozukluklarını önlemek veya düzeltmek için ek tedavi reçete edilir.

Eğitim

Hasta maruz kalmadan bir saat önce, serotonin geri alım blokerleri dahil antiemetikler alır ve intravenöz deksametazon verilir. Ek sedasyon için fenobarbital veya diazepam verilebilir. Küçük çocuklarda gerekirse ketamin ile genel anesteziye başvurun.

metodoloji

Linac üzerinde ayarlanan optimum enerji seviyesi yaklaşık 6 MB'dir.

Hasta, tam doz cilt ışınlaması sağlayan organik camdan (Perspex) yapılmış bir ekranın altında sırt üstü veya yan ya da sırt üstü ve yan pozisyonda dönüşümlü olarak yatar.

Işınlama, her pozisyonda aynı süreye sahip iki zıt alandan gerçekleştirilir.

Masa, hastayla birlikte, röntgen cihazından normalden daha uzak bir yere yerleştirilmiştir, böylece ışınlama alanının boyutu hastanın tüm vücudunu kaplar.

Tüm vücut ışınlaması sırasında doz dağılımı, tüm vücut boyunca ön-arka ve arka-ön yönlerde eşit olmayan ışınlamanın yanı sıra organların (özellikle akciğerlerin diğer organ ve dokulara kıyasla) eşit olmayan yoğunluğundan dolayı düzensizdir. . Dozun daha düzgün dağılımı için boluslar kullanılır veya akciğerler korunur, ancak normal dokuların toleransını aşmayan dozlarda aşağıda açıklanan ışınlama rejimi bu önlemleri gereksiz kılar. En riskli organ akciğerlerdir.

Doz hesaplama

Doz dağılımı, lityum florür kristal dozimetreler kullanılarak ölçülür. Dozimetre, akciğerlerin apeks ve tabanı, mediasten, karın ve pelvis bölgesindeki cilde uygulanır. Orta hatta bulunan dokular tarafından emilen doz, vücudun ön ve arka yüzeylerindeki dozimetri sonuçlarının ortalaması olarak hesaplanır veya tüm vücudun BT'si yapılır ve bilgisayar belirli bir organ veya doku tarafından emilen dozu hesaplar. .

ışınlama modu

yetişkinler. Optimal fraksiyonel dozlar, normalleşme noktasında reçete edilen doza bağlı olarak 13.2-14.4 Gy'dir. Akciğerler doz sınırlayıcı organlar olduğundan, akciğerler için maksimum tolere edilen doza (14.4 Gy) odaklanmak ve onu aşmamak tercih edilir.

Çocuklar. Çocukların radyasyona toleransı yetişkinlerden biraz daha yüksektir. Tıbbi Araştırma Konseyi (MRC) tarafından önerilen şemaya göre, toplam radyasyon dozu, her biri 4 günlük tedavi süresi olan 1.8 Gy'lik 8 fraksiyona bölünmüştür. Tatmin edici sonuçlar veren diğer tüm vücut ışınlama şemaları da kullanılır.

toksik belirtiler

akut belirtiler.

• Bulantı ve kusma - genellikle ilk fraksiyonel doza maruz kaldıktan yaklaşık 6 saat sonra ortaya çıkar.
• Parotis tükürük bezinin şişmesi - ilk 24 gün içinde gelişir ve daha sonra hastalar ağızda birkaç ay kuru kalmasına rağmen kendi kendine kaybolur.
• Arteriyel hipotansiyon.
• Glukokortikoidler tarafından kontrol edilen ateş.
• İshal - radyasyon gastroenteriti (mukozit) nedeniyle 5. günde ortaya çıkar.

Gecikmiş toksisite.

• Göğüs röntgeninde nefes darlığı ve karakteristik değişikliklerle kendini gösteren pnömoni.
• Geçici demiyelinizasyon nedeniyle uyuşukluk. Anoreksiya ile birlikte 6-8 haftada ortaya çıkar, bazı durumlarda bulantı da 7-10 gün içinde kaybolur.

geç toksisite.

• Sıklığı %20'yi geçmeyen katarakt. Tipik olarak, bu komplikasyonun insidansı, maruziyetten 2 ila 6 yıl sonra artar ve ardından bir plato oluşur.
• Azospermi ve amenore gelişimine yol açan hormonal değişiklikler ve ardından - kısırlık. Çok nadiren, doğurganlık korunur ve yavrularda konjenital anomali vakalarında bir artış olmadan normal bir hamilelik seyri mümkündür.
• Tiroid bezine radyasyon hasarı sonucu gelişen hipotiroidizm, hipofiz bezine verilen hasarla birlikte veya onsuz.
• Çocuklarda, büyüme hormonu salgılanması bozulabilir ve bu, tüm vücut ışınlaması ile ilişkili epifizyal büyüme plakalarının erken kapanması ile birlikte büyümenin durmasına yol açar.
• Sekonder tümörlerin gelişimi. Tüm vücudun ışınlanmasından sonra bu komplikasyon riski 5 kat artar.
• Uzun süreli immünosupresyon, lenfoid dokunun malign tümörlerinin gelişmesine yol açabilir.