Diagnoza diferenciale e ulçerës peptike. Diagnoza diferenciale e ulçerës gastrike

Diagnoza diferenciale, shumëllojshmëria e manifestimeve klinike të sëmundjes së ulçerës peptike, marrëdhëniet anatomike dhe topografike të organeve të tretjes, e përbashkëta e rregullimit nervor dhe lidhjet e tyre funksionale krijojnë parakushte natyrore për shfaqjen e komplekseve të ngjashme të simptomave klinike në sëmundjet e organeve të ndryshme. zgavrën e barkut dhe disa vështirësi në diagnozën diferenciale.

Në praktikë, sëmundja e ulçerës peptike shpesh duhet të diferencohet nga sëmundjet e tjera të stomakut dhe duodenit, traktit biliar dhe pankreasit.

Gastriti kronik

Gastriti kronik ndryshe nga ulçera peptike, ajo karakterizohet nga një ashpërsi më e madhe e simptomave dispeptike. Shpesh ka një ndjenjë të rëndimit në pjesën e sipërme të barkut dhe një ndjenjë ngopjeje të shpejtë pas marrjes së sasi e madhe ushqim, urth, belching e përmbajtjes së thartë, çrregullime jashtëqitje. Ka një kurs monoton, periudha të shkurtra përkeqësimi me një sindromë dhimbjeje më pak të theksuar sesa me sëmundjen e ulçerës peptike. Ka mungesë të shpeshtësisë sezonale dhe rritje të dhimbjes gjatë ecurisë së sëmundjes. Gjendja e përgjithshme e pacientëve nuk është veçanërisht e shqetësuar. Sidoqoftë, është e pamundur të përjashtohet gastriti, i udhëhequr vetëm nga ankesat e pacientit. Janë të nevojshme ekzaminime të përsëritura me rreze X dhe endoskopike, në të cilat përveç mungesës së një kamareje, zbulohet ngurtësia karakteristike e palosjeve të mukozës gastrike dhe ndryshimet në reliev të saj.

Gastroenteriti kronik

Gastroenteriti kronik, si dhe ulçera peptike, mund të shfaqet si dhimbje në rajonin epigastrik pas ngrënies. Por këto dhimbje shoqërohen me gjëmim të zorrëve dhe dhimbja e fortë gjatë palpimit përcaktohet në rajoni i kërthizës dhe më poshtë. Një sasi e madhe e produkteve të tretjes jo të plotë të ushqimit (fibrat e muskujve, yndyra neutrale, niseshte) zbulohet në feces. Ndër shenjat radiologjike janë të rëndësishme ndryshimet në mukozën e stomakut, evakuimi i shpejtë i kontrastit nga zorra e hollë dhe mbushja e hershme (brenda 2-3 orëve) e cekumit.

Duodeniti dhe piloroduodeniti

Duodeniti dhe piloroduodeniti shpesh shumë të kujton një klinikë ulçera peptike. Ndryshe nga këto të fundit, ato karakterizohen nga:

1) ashpërsia e urisë së vazhdueshme dhe dhimbjeve të natës, që lehtësohen nga të ngrënit, dhe simptomat e vonuara dispeptike;

2) kurs intermitent me periudha të shkurtra acarimi, të ndjekura nga remisione të shkurtra. Ekzaminimi me rreze X nuk tregon shenja të ulçerës; përcaktohen palosje të hipertrofizuara dhe të ndërthurura atipike të mukozës me një lehtësim kokrrizor. Studimet e përsëritura dhe gastroduodenoskopia bëjnë të mundur vendosjen e saktë të diagnozës.

Sëmundja e ulçerës peptike shpesh duhet të diferencohet nga periduodenit me etiologji joulceroze. Zakonisht janë rezultat i një ulçere duodenum, e manifestuar me sindromen pilorike me klinike ulçera peptike. Pas shërimit të ulçerës me periduodenitin e mbetur, intensiteti i dhimbjes zvogëlohet, bëhet konstant dhe zhduket sezonaliteti i fenomenit. Periduodeniti joulceroz mund të shkaktohet nga kolecistiti, divertikuli duodenal, inflamacioni ose ulçera e komplikuar dhe apendiciti kronik. Ndryshe nga ulçera peptike, një periduodenit i tillë manifestohet me dhimbje të vazhdueshme në rajonin epigastrik dhe hipokondriumin e djathtë, që intensifikohet pas ngrënies dhe rrezatohet në shpinë. Vërehen gjithashtu gërvishtje, të përziera dhe një ndjenjë e rëndimit në epigastrium. Në diagnozën e tyre ndihmon shumë ekzaminimi me rreze X, i cili zbulon deformimin e llambës, duodenit, zbrazjen e shpejtë të tij dhe mungesën e shenjave direkte me rreze X të sëmundjes së ulçerës peptike.

Kanceri i stomakut

Kanceri i stomakut, vecanerisht ne faza fillestare, mund të shfaqet me një sërë simptomash klinike dhe të ngjajnë me klinikën e ulçerës peptike. Kur tumori lokalizohet në rajonin pilorik, mund të vërehen dhimbje të forta dhe sekrecioni gastrik vazhdon. Veçanërisht e vështirë është diagnoza diferenciale e formave ulcerative-infiltrative dhe primare të kancerit, të cilat mund të shoqërohen me shenja tipike të sëmundjes së ulçerës peptike. Në disa raste, një ulçerë gastrike mund t'i ngjajë kancerit të stomakut në ecurinë e saj klinike, për shembull, me një ulçerë kaloze të gjatë me dhimbje të vazhdueshme, ulje e sekretimit gastrik dhe formimi i një infiltrati të madh inflamator, i përcaktuar nga palpimi i barkut. Për kancerin e stomakut, shenjat më karakteristike janë: historia e shkurtër, mosha më e madhe e pacientëve, ankesat për dobësi të përgjithshme, lodhje, konstante. dhimbje të dhembshme, pak i varur nga marrja e ushqimit. Shumë prej tyre kanë anemi, rritje të ESR dhe gjakderdhje të fshehtë të vazhdueshme. Format ulcerative-infiltrative karakterizohen nga persistenca e simptomave klinike dhe mungesa e efektit nga trajtimi i përdorur. Fluoroskopia, përveç kamares, zbulon infiltrimin dhe ngurtësimin e murit të stomakut, thyerjen e rrudhave të mukozës dhe mungesën e peristaltikës në zonën e prekur që rrethon kamaren. Rëndësi vendimtare në diagnozën diferenciale të kancerit dhe ulçerës gastrike kanë studimi i dinamikës së sëmundjes, rëntgen, studimet citologjike dhe gastroskopia me biopsi të synuar.

Sëmundja e gurëve të tëmthit dhe kolecistiti kronik

Sëmundja e gurëve të tëmthit dhe kolecistiti kronik shpesh mund të imitojë një ulçerë peptike, e cila shfaqet si dhimbje në pjesën e sipërme të barkut dhe çrregullime dispeptike. Veçoritë dalluese janë se sëmundjet e kanaleve biliare janë më të zakonshme tek gratë, tek njerëzit me gjendje hipertensionale dhe obezitet. Nuk kanë periodicitet acarimi dhe ritëm ditor dhimbjeje. Shfaqja e dhimbjes pas ngrënies është kryesisht për shkak të natyrës së ushqimit (ushqime me yndyrë, mish, vezë, pjata pikante, marinada, kërpudha). Dhimbja shfaqet në periudha të ndryshme pas ngrënies dhe karakterizohet nga polimorfizëm - intensitet dhe kohëzgjatje të ndryshme. Shpesh ato kanë natyrë ngërçe, si sulmet (kolika) dhe janë më intensive sesa me ulçerë peptike. Dhimbja lokalizohet në hipokondriumin e djathtë dhe rrezaton në shpatullën e djathtë dhe një shpatull. Verdhëza mund të shfaqet periodikisht.

Në kolecistiti kronik kohëzgjatja e acarimit është më e shkurtër, zakonisht përcaktohet me ditë, ndërsa me ulçerën peptike - javë, muaj, me një ulje graduale të intensitetit të tyre.

Shenjat objektive përfshijnë zmadhimin e mëlçisë, palpimin dhe dhimbjen me goditje në hipokondriumin e djathtë dhe zonën koledoko-pankreatike. Zbulohen simptoma pozitive të simptomave të Ortner, Murphy dhe phrenicus. Me përkeqësimin e kolecistitit, vërehen ethe, ndryshime patologjike në biliare, një rritje e lehtë e bilirubinës në gjak dhe urobilin në urinë. Shpesh ka një ulje të sekretimit të stomakut.

Çështja e diagnozës përfundimtare zgjidhet me radiografi dhe ekzaminim endoskopik të stomakut, duodenit dhe traktit biliar, të cilat ndihmojnë në identifikimin e kolecistitit kronik, i cili vërehet edhe në disa pacientë dhe është shoqërues me ulçerën peptike.

Në raste të tilla, kjo e fundit duhet të diferencohet nga diskinezia biliare, e cila shpesh shoqëron ulçerën duodenale. Ndryshe nga kolecistiti, me diskinezinë nuk ka ndryshime në të gjitha pjesët e biliare gjatë intubimit duodenal. Kolangiografia zbulon shqetësime në lëvizshmërinë e fshikëzës së tëmthit, kanaleve dhe muskul unazor të Oddi. Ndërsa përkeqësimi i ulçerës peptike ulet, manifestimet klinike të diskinezisë biliare zhduken ose zvogëlohen.

Pankreatiti kronik

Pankreatiti kronik kursi i tij mund të ngjajë me një ulçerë peptike. Me të, si me sëmundjen e ulçerës peptike, vërehet dhimbje në pjesën e sipërme të barkut pas ngrënies në kulmin e tretjes. Megjithatë, ato shfaqen më shpesh pas Ushqime qe te shendoshin, janë të një natyre të pasigurt, në rastin e formimit të gurëve në kanalet pankreatike ato bëhen ngërçe. Dhimbja zakonisht lokalizohet në të majtë të vijës së mesme në pjesën e sipërme të barkut, shpesh rrethuese, duke rrezatuar në shpatullën e majtë dhe skapulën. Kur krahasuese ose palpim i thellë ndjeshmëria zbulohet në të majtë të vijës së mesme. Disa pacientë përjetojnë një rritje të sasisë së diastazës në urinë, ndonjëherë edhe glukozuri. Diagnoza e pankreatitit kronik në mungesë të shenjave radiologjike dhe endoskopike të ulçerës peptike konfirmohet me pankreatografi, skanim të pankreasit dhe angiografi.

Apendiksit kronik

Apendiksit kronik në disa raste mund të ketë njëfarë ngjashmërie me sëmundjen e ulçerës peptike. Kjo për faktin se me apendicitin kronik, shpesh vërehet dhimbje në rajonin epigastrik pas ngrënies, e cila shpjegohet me praninë e një spazme refleksore të pilorusit ose periduodenitit, e cila u zhvillua si rezultat i përhapjes së infeksionit përgjatë trakti limfatik nga regjioni ileocekal. Ndryshe nga ulçera peptike, apendiciti kronik ka një histori sulmi. apendiksit akut, periodiciteti i acarimit me fenomene dhimbjesh afatshkurtëra, intensifikimi i tyre gjatë ecjes dhe stresi fizik. Me palpimin dhe goditjen, një zonë me dhimbje të forta përcaktohet në një zonë të kufizuar të rajonit ileocecal. Në rastet që janë të vështira për t'u diagnostikuar ndihmon ekzaminimi me rreze X i sistemit gastroduodenal dhe këndit ileocekal.

Divertikulat e stomakut dhe duodenit

Divertikulat e stomakut dhe duodenit shpesh janë asimptomatike. Kur divertikuli arrin një madhësi të madhe, shfaqen dhimbje dhe ndjesi rëndimi në rajonin epigastrik dhe të vjella. Nëse ndërlikohet nga inflamacioni ose ulçera, kuadri klinik mund të jetë shumë i ngjashëm me atë të ulçerës peptike. Dhimbja vërehet pas ngrënies, periodiciteti i përkeqësimit. Diagnoza në këto raste mund të jetë e vështirë dhe ekzaminimi me rreze X dhe gastroduodenoskopi janë vendimtare këtu.

Sëmundja e ulçerës peptike duhet të diferencohet nga ulçera simptomatike, patogjeneza e së cilës shoqërohet me disa sëmundje themelore ose faktorë specifikë etiologjikë, për shembull, me përdorimin e NSAIDs.

Ulcerat simptomatike, veçanërisht të shkaktuara nga ilaçet, më së shpeshti zhvillohen në mënyrë akute, ndonjëherë duke u shfaqur si gjakderdhje gastrointestinale ose perforim. Kuadri klinik i përkeqësimit të këtyre ulcerave është fshirë, nuk ka sezonalitet apo periodicitet të sëmundjes.

Ulçera gastroduodenale në sindromën Zollinger-Ellison karakterizohet nga një ecuri jashtëzakonisht e rëndë, lokalizim i shumëfishtë dhe diarre e vazhdueshme. Gjatë ekzaminimit të pacientëve të tillë, zbulohet një nivel i rritur ndjeshëm i sekretimit të stomakut (veçanërisht bazal); përmbajtja e gastrinës në serumin e gjakut është 3-4 herë më e lartë se normalja. Në diagnostikimin e sindromës Zollinger-Ellison janë të rëndësishme testet provokuese (me sekretinë, glukagon) dhe ekzaminimi me ultratinguj i pankreasit.

Për ulcerat gastroduodenale në pacientët me hiperparatiroidizëm, përveç kursit të rëndë me recidivat e shpeshta dhe një tendencë për gjakderdhje dhe perforim, shenja karakteristike funksion i rritur gjëndrat paratiroide: dobësi muskulore, dhimbje kockash, etje, poliuri. Diagnoza vendoset në bazë të studimit të përmbajtjes së kalciumit dhe fosforit në serumin e gjakut, pranisë së osteodistrofisë hipertiroide, shenjave karakteristike të dëmtimit të veshkave dhe çrregullimeve neurologjike.

Tuberkulozi i stomakut

Tuberkulozi i stomakut - një nga lokalizimet e rralla të procesit të tuberkulozit. Ndryshimet patologjike mund të shfaqen në formën e tuberkulave solitare ose miliare, një formë hiperplastike difuze dhe më shpesh (deri në 80%) në formën e ulçerave të sheshta sipërfaqësore ose të vogla të thella në formë krateri. Ulçera të tilla shpesh lokalizohen në rajonet pilorik dhe antral dhe shpesh shkaktojnë ngushtim të pilorit ose deformim të stomakut. Klinikisht, sëmundja manifestohet si dhimbje në rajonin epigastrik, por më pak e rëndë sesa me ulçerë stomaku. Vihet re diarre dhe ulje e sekretimit gastrik. Pacientët shpesh zhvillojnë lezione tuberkuloze të mushkërive dhe organeve të tjera. Mungesa e simptomave klinike karakteristike dhe atipikiteti i fotografisë me rreze x shpesh shkaktojnë vështirësi të mëdha në diagnostikimin e sëmundjes dhe vetëm ekzaminimi histologjik i ekzemplarëve të biopsisë ose materialit kirurgjik lejon vendosjen e një diagnoze të saktë.

Limfogranulomatoza e stomakut

Limfogranulomatoza e stomakut i referohet sëmundjeve të rralla.Dëmtimet gastrike më shpesh vërehen me sëmundje sistemike dhe më rrallë si formë e izoluar. Formacionet limfogranulomatoze në murin e stomakut karakterizohen nga formimi i nyjeve të ngjashme me tumorin që dalin në lumenin e stomakut, ose ulçera sipërfaqësore ose të thella. Kuadri klinike i një lezioni të izoluar është shumë i ngjashëm me atë të kancerit ose ulçerës kaloze. Format ulcerative manifestohen me dhimbje epigastrike, gjakderdhje të fshehur ose të bollshme. Simptomat e zakonshme përfshijnë ethe, dobësi, humbje peshe, djersitje dhe kruarje e lëkurës. Leukopenia me neutrofili, eozinofili dhe limfopeni zbulohen në gjak. Për shkak të rrallësisë së limfogranulomatozës së izoluar të stomakut, veçantisë së klinikës dhe ndryshimeve morfologjike në muret e stomakut, të ngjashme me ulçerën e stomakut, diagnoza është jashtëzakonisht e vështirë. Diagnoza vendoset me ekzaminim mikroskopik të mostrave të biopsisë të marra gjatë fibrogastroskopisë ose nga stomaku i resektuar.

Duodenostaza

Duodenostaza - Kjo është një shkelje e funksionit të evakuimit motorik të duodenit. Mund të zhvillohet me sëmundje të traktit biliar dhe pankreasit, periduodenit ose të jetë një sëmundje e pavarur me origjinë neurogjene. Shfaqet sulme periodike dhimbje në rajonin epigastrik, që të kujton dhimbjen nga një ulçerë peptike. Veçoritë e tij dalluese janë: shfaqja e ënjtjes së izoluar në hipokondriumin e djathtë gjatë një sulmi dhimbjeje, të vjella të përmbajtjes gastrike të përzier me një sasi të konsiderueshme biliare.

Diagnoza vendoset nga ekzaminimi me rreze X, i cili zbulon kongjestion në duoden dhe zgjerimin e tij, peristaltikën stenotike dhe antiperistaltikën, stagnimin retrograd të bariumit në stomak dhe zbrazjen e vonuar.

Hernia diafragmatike

Në hernie diafragmatike, si me ulcerat peptike, pacientët ankohen për dhimbje në rajonin epigastrik gjatë ose pas ngrënies, dhimbje gjatë natës, një ndjenjë rëndimi në epigastrium dhe çrregullime dispeptike. Në disa raste vërehet gjakderdhje e dukshme ose e fshehur ezofageal-gastrike. Këto ankesa shoqërohen me zhvillimin e ezofagitit ulceroz dhe gastritit të lokalizuar.

Ndryshe nga ulçera peptike, me hernie diafragmatike, dhimbja lokalizohet lart në epigastrium, në zonën e procesit xiphoid dhe prapa sternumit. Nuk ka periodicitet të rreptë; intensiteti dhe kohëzgjatja e tyre ndryshojnë. Dhimbja shpesh rrezaton lart dhe prapa - në shpinë, në shpatullën e majtë. Një ndjesi djegieje prapa sternumit ose përgjatë ezofagut gjatë ose pas ngrënies është tipike. Një ekzaminim i synuar me rreze X i gjoksit dhe sistemit gastroduodenal është i një rëndësie vendimtare në diagnozën diferenciale të këtyre sëmundjeve.

Hernia e vijës së bardhë të barkut

Hernia e vijës së bardhë të barkut në disa raste, mund të shkaktojë dhimbje të mprehta në rajonin epigastrik dhe çrregullime dispeptike, si ulçera peptike. Në pacientë të tjerë, një hernie epigastrike mund të shoqërojë një ulçerë peptike dhe sëmundja themelore nuk diagnostikohet. Diagnoza diferenciale e këtyre dy sëmundjeve me një ekzaminim të kujdesshëm të pacientit nuk shkakton vështirësi, megjithatë, prania e një hernie epigastrike e detyron mjekun të kryejë një ekzaminim me rreze X të stomakut dhe duodenit për të parandaluar gabimet diagnostike dhe taktike kur duke vendosur për kirurgji.

Diskinezia e zorrëve

Në diskinezitë e zorrëve Manifestimet klinike mund të jenë të ngjashme me ato të ulçerës peptike. Pacientët ankohen për dhimbje në rajonin epigastrik ose lokalizim tjetër, çrregullime dispeptike. Shenjat dalluese të diskinezive të komplikuara nga koliti janë: një histori e konstipacionit të zgjatur, zëvendësimi periodik i kapsllëkut me diarre "të rreme", një ndjenjë e jashtëqitjes jo të plotë. Shpesh dhimbja nuk varet nga natyra e ushqimit të marrë; lehtësimi vërehet pas jashtëqitjes dhe daljes së gazit. Një ekzaminim objektiv zbulon dhimbje përgjatë zorrës së trashë, më së shpeshti tërthor, zbritës dhe sigmoid.

Në ekzaminim me rreze x vërehet spazma e theksuar e këtyre pjesëve të zorrës së trashë ose kolospazma totale. Diskinezia e zorrëve dhe koliti mund të shoqërojnë sëmundjen e ulçerës peptike, por mungesa e shenjave të ulçerës peptike gjatë fluoroskopisë ose fibrogastroduodenoskopisë flet në favor të diskinezisë.

>> Ulçera peptike

Ulçera peptike e stomakut dhe duodenit është një nga sëmundjet më të zakonshme traktit gastrointestinal. Sipas të dhënave moderne, më shumë se 10% e popullsisë së përgjithshme të planetit vuan nga kjo sëmundje. Për më tepër, sëmundja e ulçerës peptike është jashtëzakonisht e madhe sëmundje e rrezikshme, për shkak të komplikimeve që mund të lindin gjatë evolucionit të kësaj sëmundjeje. Shumica komplikime të rrezikshme Sëmundja e ulçerës peptike janë: gjakderdhja e brendshme, perforimi i ulçerës, depërtimi i ulçerës në organet fqinje, malinjiteti i ulçerës (shndërrimi i ulçerës në tumor malinj, kanceri i stomakut), stenoza (ngushtimi) i pjesëve të ndryshme të stomakut.

Idetë për etiologjinë dhe patogjenezën e ulçerës gastrike dhe duodenale kohët e fundit kanë pësuar ndryshime të rëndësishme. Për momentin, infeksioni Helicobacter pylori konsiderohet si lidhja qendrore në patogjenezën e ulcerave. Në këtë drejtim, kërkesat për metodat diagnostike dhe trajtimin e kësaj sëmundjeje.

Diagnoza e ulçerës peptike fillon me mbledhjen e të dhënave anamnestike që synojnë sqarimin e ankesave të pacientit dhe të dhënave për fillimin e sëmundjes dhe evoluimin e saj që nga momenti i shfaqjes së saj.

Një simptomë tipike e ulçerës peptike është dhimbja në pjesën e sipërme të barkut (rajon epigastrik). Një ulçerë e trupit të stomakut ose kardiak karakterizohet nga dhimbje të shurdhër dhe të dhimbshme të projektuara në rajonin epigastrik në të majtë të vijës së mesme. Dhimbja zakonisht shfaqet ose përkeqësohet pas ngrënies (30-60 minuta). Ulçera pilorike e stomakut dhe ulçera duodenale karakterizohen nga dhimbje që shfaqen shumë më vonë pas ngrënies (2-3 orë), si dhe "dhimbje uria" që shfaqet gjatë natës ose më afër mëngjesit. Dhimbja zakonisht përhapet në ana e majte epigastrium, mund të rrezatojë në gjoks ose në fund të shpinës. Karakterizohet nga një ulje e dhimbjes pas marrjes antacidet. "Dhimbjet e urisë" largohen pas ngrënies. Shpesh dhimbja që shoqëron një ulçerë peptike është atipike. Për shembull, në afërsisht gjysmën e rasteve të ulçerës peptike, dhimbja mund të shfaqet në pjesën e poshtme të sternumit (zona e procesit xiphoid) dhe të imitojë sëmundjet e zemrës. Me një ulçerë të pilorit dhe duodenit, dhimbja mund të lokalizohet në hipokondriumin e duhur, duke simuluar kolecistitin. Përcaktimi i varësisë së dhimbjes nga koha e ditës dhe nga marrja e ushqimit e ndihmon mjekun të diferencojë sëmundjen e ulçerës peptike nga sëmundjet e tjera me një sindromë të ngjashme dhimbjeje.

Përveç dhimbjes, ulçera peptike karakterizohet nga prania e çrregullimeve të tretjes. Shpesh paraqiten të vjella me përmbajtje acidike, të cilat shfaqen në kulmin e dhimbjes dhe i sjellin një farë lehtësimi pacientit (ndonjëherë, në luftën kundër dhimbjes, pacientët provokojnë në mënyrë të pavarur të vjella). Prania e urthit dhe belching është gjithashtu karakteristike, që tregon një shkelje të funksionit motorik të stomakut.

Në disa raste (në pacientë të rinj ose të moshuar), sëmundja e ulçerës peptike mund të jetë plotësisht asimptomatike; manifestimet e para të sëmundjes në këtë rast mund të jenë ndërlikimet e sëmundjes.

Në procesin e mbledhjes së një anamneze, mjeku vizaton Vëmendje e veçantë mbi stilin e jetesës së pacientit, vendin e punës, stresin, dietën, zakonet e këqija, përdorimin kronik të barnave antiinflamatore josteroide (aspirinë, indometacinë, ibuprofen, etj.). Identifikimi i këtyre pikave është i rëndësishëm jo vetëm për një diagnozë gjithëpërfshirëse të sëmundjes së ulçerës peptike, por edhe për përshkrimin e trajtimit adekuat, faza e parë e të cilit do të jetë eliminimi i faktorëve të dëmshëm që kontribuojnë në formimin e ulçerës.

Një pikë e rëndësishme në mbledhjen e anamnezës është sqarimi i evolucionit të sëmundjes që nga momenti i shfaqjes së saj. Sëmundja e ulçerës peptike karakterizohet nga zhvillimi ciklik me periudha të alternuara të përkeqësimit dhe periudhave të faljes. Përkeqësimet janë zakonisht sezonale dhe më së shpeshti ndodhin në pranverë dhe vjeshtë. Periudha e faljes mund të zgjasë nga disa muaj deri në disa vjet.

Vëmendja i kushtohet pranisë së sëmundjeve gastrointestinale në historinë e jetës së pacientit. Në shumicën e rasteve, zhvillimi i ulçerës peptike paraprihet nga gastriti ose duodeniti. Zbulimi i këtyre detajeve është thelbësor për të marrë një pamje të saktë të një të veçantë rasti klinik dhe më së shumti për diagnostikimin e ulçerës peptike fazat e hershme ekzaminimet. Të dhënat anamnestike ndihmojnë mjekun të hartojë skemën e saktë për ekzaminimin e mëtejshëm të pacientit dhe të bëjë një diagnozë diferenciale midis ulçerës peptike dhe sëmundjeve të tjera me simptoma të ngjashme.

Faza e dytë e diagnozës është ekzaminimi i pacientit. Mjeku i kushton vëmendje gjendjes dhe peshës së pacientit, të cilat mund të reduktohen për shkak të të vjellave të shpeshta ose abstenimit të qëllimshëm të pacientit nga ushqimi (për të shmangur dhimbjen ose urthin). Palpimi i barkut zbulon dhimbje në rajonin epigastrik. Ulçera kronike mund të zbulohet si një gungë e dhimbshme.

Faza tjetër e diagnozës është metoda e ekzaminimit paraklinik.

Më parë rol i rendesishem kishte një përkufizim të aciditetit lëngu gastrik dhe ritmet e sekretimit të stomakut. Aktualisht, kjo metodë e hulumtimit ka humbur rëndësinë e saj të mëparshme, pasi është bërë e qartë se aciditeti i rritur nuk është aspak një faktor kryesor në zhvillimin e sëmundjes së ulçerës peptike. Megjithatë, në disa raste, përcaktimi i aciditetit ndihmon në përcaktimin shkaqe të rralla ulcerat, për shembull sindroma Zollinger-Ellison (e shkaktuar nga prania e një tumori që sekreton gastrinë, një hormon që stimulon sekretimin e acidit).

Metoda më e thjeshtë për diagnostikimin e ulçerës gastrike dhe duodenale dhe komplikimeve të saj është ekzaminimi me rreze X duke përdorur kontrast. Në prani të shkatërrimit ulcerativ të murit të organit, zbulohet një pamje specifike e një "nishe" të mbushur me një masë kontrasti. Madhësia dhe vendndodhja e kamares na lejojnë të gjykojmë karakteristikat e ulçerës. Ekzaminimi me rreze X mund të përcaktojë gjithashtu disa ndërlikime të sëmundjes së ulçerës peptike. Për shembull, me perforim, ajri zbulohet në zgavrën peritoneale; me stenozë vërehet një ngadalësim i zbrazjes së stomakut ose deformimi i tij dhe me depërtim akumulohet një masë kontrasti në kanalin e komunikimit ndërmjet stomakut dhe organit në të cilin është bërë penetrimi.

Shpesh, vizita e parë te mjeku nga një pacient që vuan nga ulçera peptike shoqërohet me zhvillimin e një prej ndërlikimeve të kësaj sëmundjeje. Në raste të tilla kërkohet diagnostifikimi urgjent gjendje akute dhe pranimi masat emergjente për të shpëtuar jetën e pacientit.

Nëse dyshohet për perforim, kryhet radiografi urgjente pa kontrast. Nëse ka simptoma të gjakderdhjes së brendshme, kryhet fibrogastroduodenoskopi. Thelbi i metodës është futja e një sistemi imazherie me fibra optike në zgavrën e stomakut. Pajisjet moderne të fibroskopisë janë të pajisura me pjesë shtesë që lejojnë manipulime shtesë: termokoagulimi i enëve të gjakderdhjes, grumbullimi i materialeve për biopsi, etj. Fibroskopia lejon një diagnozë të saktë të ulçerës dhe përcakton madhësinë dhe vendndodhjen e saj. Për të diferencuar kancerin e stomakut, bëhet analiza histologjike e materialeve të marra për biopsi. Zbulimi i qelizave atipike tregon degjenerim malinj të ulçerës.

Nëse pas shtrimit në spital pacienti ka një "bark akut" (pasojë e perforimit të ulçerës), laparoskopia diagnostike, e cila, nëse është e nevojshme, kthehet në laparotomi (hapje e zgavrës së barkut) dhe operacion për eliminimin e shkakut të "barkut akut".

Aktualisht, një diagnozë gjithëpërfshirëse e sëmundjes së ulçerës peptike kërkon përcaktimin e infeksionit Helicobacter pylori, faktori kryesor në formimin e ulçerës. Për të diagnostikuar një infeksion Helicobacter pylori merret gjak dhe ekzaminohet për praninë e antitrupave anti-Helicobacter. Nëse zbulohet helikobakterioza, përshkruhet trajtim kompleks që synon çrrënjosjen e infeksionit (metronidazol, klaritromicinë, omeprazol).

Diagnoza diferenciale

Në procesin e diagnostikimit të sëmundjes së ulçerës peptike, bëhet e nevojshme diferencimi i saj nga sëmundjet e tjera me pamje klinike të ngjashme.

Në kolecistitin kronik, dhimbja zakonisht shfaqet pas ngrënies së ushqimeve të yndyrshme dhe lokalizohet në hipokondriumin e duhur dhe nuk largohet pas marrjes së antiacideve. Në pankreatiti kronik, dhimbja ka karakter brezor dhe shoqërohet me çrregullime të tretjes: fryrje, diarre, kapsllëk.

Gastriti dhe duodeniti mund të kenë një pamje klinike të ngjashme me ulçerën peptike. Kriteri kryesor diagnostik është zbulimi i një defekti ulceroz në murin e stomakut ose duodenit. Ulçera simptomatike mund të shoqërojë sëmundje të tilla si sindroma Zollinger-Ellison, përdorimi kronik i barnave anti-inflamatore.

Një pikë e rëndësishme është diferencimi i ulçerës gastrike nga kanceri primar i ulçerës gastrike. (ulçera duodenale rrallë bëhet malinje), e cila kryhet në bazë të të dhënave klinike dhe ekzaminimit histologjik të indeve që formojnë muret e ulçerës.

Diagnoza e saktë e sëmundjes së ulçerës peptike është pika më e rëndësishme për përshkrimin e mëtejshëm të trajtimit adekuat dhe prognozën e sëmundjes.

Bibliografi:

1. Maev I.V. Diagnoza dhe trajtimi i ulçerës gastrike dhe duodenale, M, 2003
2. Mikhailov A.P. Ulçera akute dhe erozione traktit tretës, Shën Petersburg, 2004
3. Nikolaeva E.V. Ulçera gastrike në Shën Petersburg. : Nev.prospekt, 1999

Diagnoza e kanceritËshtë veçanërisht e vështirë në rast të transformimit malinj të ulçerës së stomakut. Në figurë tashmë kemi paraqitur në mënyrë skematike ato pjesë të stomakut që, sipas të dhënave empirike, janë veçanërisht të prirura për zhvillimin e kancerit nga ulçera. Një pamje tipike me rreze x e limfosarkomës gastrike përshkruhet si trashje difuze e të gjithë murit të stomakut.
Shumica limfosarkoma diagnostikuar si kancer në stomak.

E dyshimtë për neoplazi malinje shenjë radiologjikeështë edhe i ashtuquajturi kënd i hapur i stomakut te një pacient në pozicion në këmbë. Normalisht, këndi i formuar nga stomaku është akut; nëse ky kënd është i hapur, pra ka një kënd të drejtë, ekziston një dyshim i fortë për kancer, edhe nëse të tjerët nuk janë identifikuar ende shenja tipike. Kjo simptomë e thjeshtë do të ndihmojë në zbulimin e hershëm të shumë rasteve të kancerit të stomakut.

Gjithashtu jep disa udhëzime lokalizimi. Nga 157 vëzhgimet e veta të kancerit të stomakut, ai u shpërnda si më poshtë: rajoni prepilor - në 70 pacientë, antral - në 17, lakim më i vogël - në 23, lakim më i madh - në 10, kardia - në 18, kancer difuz - në 9 pacientë .
Kështu, ndryshimet në rajonin prepilorik më e dyshimta.

Parietografia(tomogrami pas pneumoperitoneumit është aplikuar dhe stomaku është fryrë duke përdorur pluhur shkumëzues) ju lejon të merrni një imazh të patëmetë të trashjes karcinomatoze të murit të stomakut dhe kryesisht kontribuon në përcaktimin e shtrirjes së procesit (Porcher, Stoessel).

Diferencimi midis ulçerës dhe kancerit të stomakut ka kaq shumë e rëndësishme se këshillohet të përmblidhen të gjitha konsideratat që një mjek duhet të ketë parasysh për çdo pacient.

Anamneza: frekuenca flet në favor të një ulçere, por nuk përjashton mundësinë e kancerit (ulcer-kancer!). Shfaqja parësore e ulçerës në një pacient mbi 50 vjeç është e dyshimtë për një neoplazi malinje.
Të dhënat hulumtim fizik dhe simptomat e përgjithshme (anemi, humbje peshe, ROE e përshpejtuar) në fazat e hershme nuk kanë rëndësi vendimtare.

Më e rëndësishmja, por jo gjithmonë vendimtare udhëzimet jep një ekzaminim me rreze X.
Lokalizimi: ulçerat e lakimit më të madh kanë më shumë gjasa të jenë të dyshimta për një neoplazmë malinje dhe në lakimin më të vogël ka më shpesh ulçera beninje. Ulcerat e shumta janë zakonisht beninje.

Anaciditeti është shumë i dyshimtë për kancerin.
Gastroskopia Dhe ekzaminim citologjik Përmbajtja e stomakut është e vlefshme vetëm në duart e një studiuesi me përvojë.

Ulçera beninje pas strikte trajtim konservativ(pushimi, ushqimi çdo 2 orë, alkalet dhe qetësues) radiografikisht zbulon një tendencë për të zhvillimi i kundërt, neoplazia malinje mbetet pothuajse gjithmonë pa. ndryshimet.

Kur një ulçerë zbulohet me rreze X të duodenit, ata përpiqen të marrin një imazh të kamares ulcerative, e cila arrihet më së miri kur ekzaminohet në pozicionin e parë të zhdrejtë, pasi ulçera duodenale vërehen pothuajse ekskluzivisht në muret e përparme dhe të pasme.

Për të identifikuar një kamareështë e nevojshme të sigurohet mbushja e mjaftueshme e llambës me masën e kontrastit. Ndonjëherë duhet të jeni të kënaqur me identifikimin e njollës së mbetur. Rrezet X të ulçerës duodenale zbulojnë më mirë ndryshimet cikatriale sesa në stomak. Ato shprehen me deformime llambash, të cilat, në varësi të shkallës, shfaqen më mirë qoftë me mbushje më të ngushtë ose më të dobët. Deformimet e llambës, në varësi të pamjes së tyre kur transndriçohen në pozicionin e parë të zhdrejtë, përcaktohen si forma treflete ose fluture.

Në varësi të vendndodhjes së ulçerës dhe shkalla e rrudhave cikatriale, vërehen modele të ndryshme karakteristike radiologjike të ulçerës duodenale (Hafter). Nëse ndryshimet cikatriale ndodhin në kulmin e ulçerimit, para ngushtimit në zonën recesive, ndodh formimi i të ashtuquajturit xhepi. Ulcerat e vendosura poshtë llambës janë të rralla; ato simptomat klinike korrespondon me klasiken ulçera duodenale Megjithatë, këto ulçera kanë 2 herë më shumë gjasa të ndërlikohen nga gjakderdhja (Ramsdell dhe bashkëpunëtorët).

Ulçera peptike e stomakut dhe duodenit.

Simptomat karakteristike (BU 12 pk) përfshijnë dhimbje urie, dhimbje natën, belçim të thartë dhe nëse ndërlikohen me gjakderdhje, jashtëqitje të ngurta. Në 8-10% të rasteve, një rrjedhë asimptomatike e ulçerës është e mundur, kur perforimi ndodh në sfondin e mirëqenies së plotë, pa simptoma të mëparshme. Një nga simptomat kryesore të perforimit të ulçerës është mungesa e mërzisë hepatike gjatë goditjes, që tregon praninë e gazit të lirë në zgavrën e barkut nën kupolën e diafragmës në të djathtë, e zbuluar gjatë një ekzaminimi me rreze X të pacientit në anën e majtë ose në këmbë.

Kolecistiti akut.

Karakterizohet nga sulme të përsëritura dhimbje akute në hipokondriumin e djathtë, të cilat shoqërohen me temperaturë, të vjella të përsëritura dhe ndonjëherë edhe verdhëz. Me zhvillimin e peritonitit, diagnoza diferenciale është e vështirë, por teknologjia video endoskopike ndihmon për të njohur shkakun e sëmundjes. Objektivisht, është e mundur të zbulohet tensioni i muskujve vetëm në rajonin iliake të djathtë, ku ndonjëherë zbulohet një fshikëz e tëmthit e zgjeruar, e tensionuar dhe e dhimbshme. Vihet re simptoma pozitive e Ortner-it, simptoma e frenikut, leukocitoza e lartë dhe takikardia.

Pankreatiti akut.

Fillimi i sëmundjes paraprihet nga gabimet në dietë (ngrënia e ushqimeve të yndyrshme, pikante, të pasura, alkooli). Karakterizohet nga fillimi i menjëhershëm i dhimbjes së brezit, i shoqëruar me të vjella të pakontrollueshme të përmbajtjes gastrike me biliare. Pacienti bërtet nga dhimbja, nuk mund të gjejë pozicion i rehatshëm ne krevat. Objektivisht: barku është i zgjatur, muskujt e murit të përparmë të barkut janë të tensionuar, peristaltika është dobësuar. Zbulohen simptoma pozitive të Voskresensky dhe Mayo-Robson. Në gjak ka leukocitozë me zhvendosje të formulës majtas, nivel të lartë të amilazës dhe ndonjëherë bilirubinë. Videoendolaparoskopia zbulon pllaka nekroza yndyrore në peritoneum dhe në omentumin më të madh, efuzion hemorragjik, pankreas me hemorragji të zeza.

Apendiciti akut.

Fillimi i apendiksit karakterizohet nga dhimbje në epigastrium (ose në rajonin e kërthizës - simptoma e Kocher), e lokalizuar në rajonin iliake të djathtë. Dhimbja intensifikohet gjatë ecjes. Simptomat e acarimit peritoneal bëhen pozitive dhe temperatura e trupit rritet. Në rastet e avancuara zhvillohet peritoniti purulent lokal dhe më pas difuz, shkaku i të cilit mund të jetë perforimi i apendiksit të ndryshuar në mënyrë destruktive. Për të konfirmuar diagnozën, ndonjëherë mund të ketë nevojë për endolaparoskopi video ose laparatomi të vijës së mesme.

Obstruksioni akut i zorrëve.

Dhimbjet e barkut janë paroksizmale, me natyrë ngërçe. Vërehet djerse te ftohta, zbehje e lëkurës (gjatë mbytjes). Dhimbja mund të ulet: për shembull, ka pasur një volvulus, dhe më pas zorra u drejtua, gjë që çoi në zhdukjen e dhimbjes, por zhdukja e dhimbjes është një shenjë shumë tinëzare, pasi me mbytje ndodh nekroza CI e zorrëve, e cila çon deri në vdekje mbaresa nervore, pra, zhdukja e dhimbjes.

Shfaqen të vjella të përsëritura, fillimisht me përmbajtjen e stomakut, pastaj me përmbajtjen e 12 p.c. (vjellja biliare vjen nga ora 12 p.c.). Më pas, të vjellat shfaqen me një erë të pakëndshme (fekale). Gjuha është e thatë. Fryrje dhe asimetri e barkut, mbajtje e jashtëqitjes dhe gazrave.

Tingujt e zorrëve mund të dëgjohen, edhe nga larg, të dukshme peristaltike e rritur. Ju mund të palponi një lak të ënjtur të zorrëve (simptomë e Val). Është e domosdoshme të ekzaminohen pacientët për rektum: ampula e rektumit është bosh (simptomë e Grekov ose "simptomë e spitalit Obukhov").

Një studim me fluoroskopi pa kontrast të organeve të barkut zbulon kupat e Kloiber.

Tromboza e enëve mezenterike.

Karakterizohet nga sulm i papritur dhimbje barku pa lokalizim specifik. Pacienti është i shqetësuar, sillet në shtrat. Intoksikimi dhe hipotension arterial, pamja e mundshme jashtëqitje e lirshme i përzier me gjak, por më shpesh nuk ka jashtëqitje. Barku është i zgjatur pa tension në muskujt e murit të përparmë të barkut dhe nuk ka peristaltikë. Takikardi, shpesh fibrilacioni atrial. Për qëllime diagnostike kryhet video endolaparoskopi, gjatë së cilës derdhja hemorragjike dhe ndryshime nekrotike sythe të zorrëve.

Aneurizma e aortës abdominale disekuese.

Është më e zakonshme në pleqëri për shkak të ndryshimeve aterosklerotike në këtë pjesë të aortës. Fillimi i sëmundjes është akut, me dhimbje të forta në epigastrium. Barku nuk është i fryrë, por ka pak tension në muskujt e murit të përparmë të barkut. Gjatë palpimit të barkut, mund të përcaktohet një formacion i dhimbshëm, i ngjashëm me tumorin, pulsues, mbi të cilin dëgjohet një tingull i ashpër. zhurmë sistolike. Ka edhe takikardi me ulje presionin e gjakut. Pulsimi i arterieve iliake dobësohet ose mungon, gjymtyrët e poshtme ftohtë. Kur përfshihet në procesin e bifurkacionit të aortës dhe gojës arteriet renale zbulohen shenjat ishemi akute veshkat, anuria me shenja në rritje të dështimit të zemrës.

Infarkti akut i miokardit miokardi.

Varianti abdominal (gastralgjik) i fillimit të infarktit të miokardit (MI) vërehet më shpesh me MI diafragmatike të pasme (të poshtme), e manifestuar me dhimbje të forta në epigastrium ose në zonën e hipokondriumit të djathtë; gjysma e djathtë barku. Në të njëjtën kohë, ka të vjella, fryrje, diarre dhe parezë të zorrëve. Gjatë palpimit të barkut, vërehet tension dhe dhimbje në murin e përparmë të barkut. Është e nevojshme të diferencohet ky opsion nga pankreatiti, ulçera e shpuar stomaku, kolecistiti, apendiciti, obstruksioni i zorrëve, helmim nga ushqimi. Diagnoza e këtij varianti të MI bëhet në bazë të EKG-së dinamike, sindromës resorbuese-nekrotike, shfaqjes së shënuesve të nekrozës së miokardit, duke marrë parasysh ndryshimet biokimike karakteristike për sëmundjet akute të përmendura të organeve të barkut, duke identifikuar ndryshimet fizike. të sistemit kardio-vaskular(aritmi, rënie e presionit të gjakut, zhurma të mbytura të zemrës).

Me një të përcaktuar keq foto klinike sëmundjes, duhet të ndiqen taktikat e mëposhtme:

· monitorim i vazhdueshëm (për orë) i pacientit, duke marrë parasysh dinamikën sindromi abdominal dhe manifestimet kardiake të sëmundjes;

· Regjistrime të përsëritura të EKG-së, duke përfshirë pistat përgjatë Sky;

· Kontrolli dinamik i objektivit parametrat biokimikë;

· mbikëqyrja e pacientëve të tillë së bashku me kirurgun;

Më pas, pasi pacienti largohet nga gjendje e rëndë, ekzaminim të plotë traktit gastrointestinal.

Pneumonia e lobit të poshtëm dhe/ose pleuriti.

Karakterizohet nga një fillim akut me shenja inflamacioni indet e mushkërive(kollë, dhimbje therëse në gjysmën e prekur të gjoksit, shenja dehjeje, lidhje e dhimbjes me aktin e frymëmarrjes). Ndihmon në diagnostikimin ekzaminim me rreze x organet e gjoksit, në raste të dyshimta - endovideolaparoskopia.

Mjekimi.

Çështja e përdorimit të medikamenteve për dhimbjet e barkut është mjaft komplekse. Disa e konsiderojnë një vendim të gabuar për të mos lehtësuar dhimbjet akute të barkut me faza paraspitalore për shkak të rrezikut të zbutjes së figurës akute patologji kirurgjikale, gjë që mund të vështirësojë diagnozën. Përkrahësit e menaxhimit të dhimbjes besojnë se lehtësimi adekuat i hershëm i dhimbjes mund të parandalojë zhvillimin e shokut të dhimbshëm.

Për ta përmbledhur, mund të themi se për dhimbjet e barkut të shkaktuara nga sëmundjet akute organet e barkut, në fazën paraspitalore administrimi i analgjezikëve është ende i kundërindikuar. Vështirësia e diferencimit të patologjisë kirurgjikale nga patologjia jokirurgjikale në këtë fazë është shumë e rëndësishme, prandaj, për çdo manifestim të dhimbjes së barkut, duhet, nëse është e mundur, të përmbahet nga administrimi i analgjezikëve derisa të sqarohet situata klinike.

Për dhimbje barku biliare, kolestazë, dhimbje barku renale ose ureterale, sindromën e zorrës së irrituar, është e mundur të përdoren antispazmatikë. Terapia me infuzion në fazën paraspitalore shërben vetëm për transportin e sigurt të pacientit në spital. Për këtë qëllim përdoren reopolyglucina, disol, trisol, tretësira 5% e glukozës dhe tretësira fiziologjike e klorurit të natriumit.

Parandalimi.

Për qëllime sigurie dhe parandalimi komplikime të rënda pacientët me dhimbje barku nëse dyshohet për një "bark akut", ato i nënshtrohen shtrimi urgjent në spital në spitalin kirurgjik.

Ascitet e tensionuara

Ascitet(nga greqishtja "askos" - qese, qese) është një gjendje në të cilën ka një akumulim patologjik të lëngjeve në zgavrën e barkut.

Etiologjia asciti në 90% të rasteve shoqërohet me sëmundje kronike të mëlçisë: hipertension portal (i zhvilluar si rezultat i cirrozës së mëlçisë), hepatiti alkoolik, pengim i venave hepatike (sindroma Budd-Chiari).

Shkaqe të tjera të ascitit përfshijnë sëmundjet e zemrës (dështimi i zemrës, perikarditi konstriktiv), neoplazitë malinje (karcinomatoza, pseudomyxoma peritonei), sëmundjet e peritoneumit ( peritoniti infektiv), hipoalbuminemia e rëndë (sindroma nefrotike), sëmundje të tjera (tumore dhe kista ovariane, pankreatiti, sarkoidoza, lupus eritematoz sistemik, miksedema).

Në patogjenezën e ascitit në cirrozën e mëlçisë vërehet një rritje e aktivitetit të reninës, aldosteronit, angiotenzinës, vazopresinës në gjak, si dhe aktiviteti i sistemit nervor simpatik.

Për të shpjeguar zhvillimin e ascitit në dëmtimin e mëlçisë të dekompensuar që ndodh me sindromën hipertensioni portal, janë propozuar 3 teori kryesore.

Teoria e "mbushjes" shtrat vaskular» parashtron qëndrimin se zhvillimi i ascitit bazohet në rritjen e riabsorbimit të Na + në tubulat renale, me sa duket nën ndikimin e një "stimuli" të caktuar nga mëlçia e prekur. Rritja e riabsorbimit të natriumit shoqërohet me një rritje të vëllimit të plazmës.

Pozicioni themelor i një teorie tjetër ( teoria e "mbushjes së pamjaftueshme të shtratit vaskular") është se në fillim të formimit të ascitit në sfondin e hipertensionit portal dhe hipoalbuminemisë, vërehet një ulje e vëllimit të lëngut intravaskular, gjë që çon në aktivizimin e mekanizmave të mbajtjes së Na +.

Teoria e "vazodilatimit periferik"‒ teoria e modifikuar e “mbushjes së pamjaftueshme të shtratit vaskular” dhe, sipas ide moderne, është më i justifikuari. Përkrahësit e kësaj teorie sugjerojnë se shkaku kryesor i formimit të ascitit është zhvillimi i zgjerimit arteriolar, i shoqëruar nga një rritje e kapacitetit vaskular, një rënie në vëllimin efektiv të plazmës dhe një rritje kompensuese e riabsorbimit të Na + në veshka.

Zhvillimi i ascitit në tumoret malinje dhe infeksionet që përfshijnë peritoneumin. Në kancer, ka disa mekanizma të mundshëm për zhvillimin e ascitit:

për shkak të metastazave hematogjene ose të kontaktit me zhvillimin e karcinomatozës peritoneale dhe eksudimit inflamator sekondar; si rezultat i ngjeshjes ose mbirjes së traktit të daljes limfatike nga një tumor; në rast disfate anije të mëdha(për shembull, me zhvillimin e sindromës Budd-Chiari); për shkak të dëmtimit masiv metastatik të mëlçisë.

Peritoniti infektiv(më së shpeshti tuberkuloz) i shoqëruar me eksudacion të pasura me proteina lëngu në zgavrën e barkut dhe difuzioni i ujit nga qarkullimi i gjakut përgjatë gradientit të presionit onkotik.

Klasifikimi.

Asciti klasifikohet sipas sasisë së lëngut, pranisë së infeksionit të lëngut ascit dhe përgjigjes ndaj terapisë medikamentoze.

Nga sasia e lëngjeve në zgavrën e barkut:

· i vogël;

· i moderuar;

· domethënëse (ascit i tensionuar, masiv).

Nga kontaminimi i përmbajtjes:

· përmbajtje sterile;

· përmbajtje të infektuar;

Peritoniti bakterial spontan.

Sipas përgjigjes ndaj terapisë me ilaçe:

· i përshtatshëm për terapi medikamentoze;

· ascit refraktar (i turpshëm ndaj trajtimit).

Kriteret për ascitin rezistent (refraktar) janë mungesa e një rënieje të peshës trupore të pacientit ose një rënie prej më pak se 200 g/ditë për 7 ditë në sfondin e një diete me pak kripë (5 g kripë tryezë në ditë). dhe terapi intensive me diuretikë (spironolactone 400 mg/ditë dhe furosemid 160 mg/ditë).mg/ditë), si dhe një ulje e sekretimit të natriumit urinar në më pak se 78 mmol/ditë. Për ascitin rezistent flitet edhe në rastet kur nuk ulet ose përsëritet shpejt pas laparocentezës, ose ndërlikimet e terapisë me diuretikë nuk lejojnë që diuretikët të përshkruhen në doza efektive. Në praktikë, kriteret për ascitin rezistent zbulohen në më pak se 10% të pacientëve me cirrozë të mëlçisë.

Klinika.

Asciti mund të ndodhë papritur ose të zhvillohet gradualisht gjatë disa muajve. Një vëllim i vogël i lëngut ascitik mund të mos shkaktojë simptoma.

Asciti mund të shoqërohet me një ndjenjë të rëndimit dhe dhimbjes në bark, si dhe me fryrje. Me rritjen e vëllimit të lëngjeve në zgavrën e barkut, pacienti përjeton simptomat e mëposhtme: vështirësi në përkulje, gulçim gjatë ecjes, ënjtje të këmbëve, fryrje, shtim në peshë, kthim në kërthizë ose herniet e kërthizës; tek burrat - ënjtje e skrotumit; tek gratë mund të ketë ënjtje të labisë së jashtme.

Ekzaminimi fizik në pacientët me ascit më të madh se 500 ml mund të zbulojë mpirje në goditje dhe luhatje (simptomë që tregon praninë e lëngut të lirë në zgavrën e barkut).

Perkusioni i barkut zbulon mërzinë në zonat anësore të barkut dhe një tingull timpanik në qendër. Lëvizja e pacientit në anën e majtë bën që tingulli i shurdhër të zhvendoset poshtë, mbi gjysmën e majtë të barkut dhe një tingull timpanik shfaqet në të djathtë.

Në prani të lëngut të encistuar të shkaktuar nga peritoniti ngjitës i etiologjisë tuberkuloze ose nga një kist ovarian, zona e zbulimit të tingullit timpanik me goditje nuk zhvendoset kur ndryshon pozicioni i pacientit.

Për të zbuluar një sasi të vogël lëngu, përdoret goditje me pacientin në këmbë: me ascit, një tingull i shurdhër ose i shurdhër shfaqet në pjesën e poshtme të barkut, duke u zhdukur kur pacienti shkon në. pozicion horizontal. Për të njëjtin qëllim përdoret një teknikë palpimi si luhatja e lëngjeve: doktor dora e djathtë jep goditje të forta në të gjithë sipërfaqen e barkut, dhe pëllëmba e dorës së majtë ndjen një valë të transmetuar në murin e kundërt të barkut. Me ascit masiv, veçanërisht intensiv, palpimi i murit të barkut është i dhimbshëm dhe vërehet zgjatja e kërthizës.

Pacientët përjetojnë edemë periferike, ashpërsia e së cilës mund të mos korrespondojë me ashpërsinë e ascitit. Ato lindin për shkak të ngjeshjes së venës kava inferiore nga lëngu ascitik, si dhe si rezultat i hipoalbuminemisë. Përveç kësaj, vërehen simptoma të tilla si venat me variçe të këmbëve, venat hemorroide; zhvendosja lart e diafragmës (shfaqet gulçim), zhvendosja e zemrës dhe rritja e presionit në venë jugulare; hernia diafragmatike dhe refluksi i ezofagut, të cilat kontribuojnë në erozionin e ezofagut dhe gjakderdhjen nga venat me variçe. Në pjesën e përparme të shtrirë muri i barkut mund të shihen kolateralet venoze (“koka e Meduzës”).

Efuzioni pleural, zakonisht anën e djathtë, është i pranishëm në afërsisht 10% të pacientëve me ascit të shkaktuar nga cirroza. Një nga mekanizmat kryesorë për formimin e efuzionit pleural është lëvizja e lëngut peritoneal lart përmes diafragmës. enët limfatike. Defektet e fituara diafragmatike dhe rritja e presionit portal mund të luajnë një rol të caktuar në këtë proces. Eliminimi ose reduktimi i ascitit çon në zhdukjen e efuzionit pleural.

Gjatë ekzaminimit të pacientëve me ascit, mund të identifikohen shenja të sëmundjes kronike të mëlçisë: verdhëza, eritema palmare, venat merimangë. Palpimi i mëlçisë mund të jetë i vështirë për shkak të akumulimit të lëngut ascitik në zgavrën e barkut.

Prania e një "nyjeje të motrës Mary Joseph" (një nyje limfatike e fortë në zonën e kërthizës) mund të jetë dëshmi e karcinomatozës peritoneale për shkak të tumoreve të stomakut, pankreasit ose tumoreve parësore të mëlçisë.

Zbulimi i nyjës së Virchow ( nyja limfatike supraklavikulare në të majtë) është në favor të neoplazite malinje në zonë seksionet e sipërme Trakti gastrointestinal.

Në pacientët me sëmundje kardiovaskulare ose sindromë nefrotike, mund të zbulohet anasarka.

Një ndërlikim karakteristik asciti mund të jetë peritonit bakterial spontan.

Një mjek që dyshon për gjakderdhje duhet t'u përgjigjet pyetjeve të mëposhtme.

• Nëse ka një gjakderdhje gastrointestinale?
• Cili ishte burimi i saj?
• A vazhdon gjakderdhja?
• Sa është shkalla e gjakderdhjes?
• Cila është ashpërsia e humbjes së gjakut?

Simptomat

Manifestimet klinike të gjakderdhjes akute, veçanërisht masive gastroduodenale janë mjaft të qarta dhe përbëhen nga simptoma të përgjithshme karakteristike të humbjes së gjakut (dobësi e rëndë, marramendje, humbje e vetëdijes) dhe manifestime karakteristike të gjakderdhjes në lumenin e traktit gastrointestinal (hematomesis, melena ose hematochezia. ). Në një pjesë të konsiderueshme të pacientëve, gjakderdhja ndodh në sfondin e një përkeqësimi të sëmundjes së ulçerës peptike ose në anamnezë mund të vërehen shenja tipike të kësaj sëmundjeje me një sindromë dhimbjeje karakteristike "ulcerative" dhe sezonalitet të acarimeve. Në disa pacientë, mund të gjenden indikacione për joefektivitetin e kryer më parë trajtim kirurgjik kur u rishfaq sindromi i dhimbjes duhet të shoqërohet kryesisht me arsimin ulçera peptike. Të vjellat e përgjakshme dhe jashtëqitjet e ftohta janë shenja afërsisht po aq të zakonshme të gjakderdhjes së etiologjisë ulcerative, megjithëse kur ulçera lokalizohet në duodenum, më shpesh zbulohet melena e izoluar.

Gjetjet e ekzaminimit fizik

Të dhënat e ekzaminimit fizik na lejojnë të gjykojmë ashpërsinë e gjakderdhjes dhe me sa duket burimin e saj. Vetëdija e hutuar, zbehje e rëndë e lëkurës, puls i shpejtë i mbushjes dhe tensionit të dobët, ulje e presionit të gjakut dhe presioni i pulsit, prania e një sasie të madhe gjaku dhe mpiksje në stomak, dhe kur ekzaminimi rektal- përmbajtja e lëngshme e zezë ose e përzier me gjak - shenja të gjakderdhjes masive akute. Në fakt, në raste të tilla po flasim shoku hemorragjik(mungesa e vëllimit globular të gjakut, zakonisht më shumë se 30%). Me të lehta dhe gradë të mesme ashpërsia e gjakderdhjes gastrointestinale (ulja e vëllimit të qelizave të kuqe të gjakut në qarkullim me më pak se 30%), manifestimet klinike janë më pak të theksuara. Gjendja e përgjithshme e pacientëve, si rregull, mbetet e kënaqshme ose e moderuar, parametrat hemodinamikë janë brenda kufijve normalë ose ndryshojnë mesatarisht, nuk ka vëllim të madh gjaku në stomak. Të vjellat dhe melena përsëriten rrallë.

Metodat instrumentale

Sot, metoda kryesore për diagnostikimin e burimit të llojit, natyrës së gjakderdhjes dhe prognozës së përsëritjes së saj, sigurisht që mbetet fibroezofagogastroduodenoskopia emergjente (FEGDS). Ai luan një rol jashtëzakonisht të rëndësishëm në përcaktimin e taktikave të trajtimit.

Indikacionet kryesore për kryerjen e urgjencës ekzaminim endoskopik trakti i sipërm i tretjes - pacienti ka shenja të gjakderdhjes akute gastrointestinale ose dyshim për të dhe nevojën për hemostazë përmes endoskopit. Efektiviteti i studimit është më i lartë sa më herët të kryhet - në mënyrë ideale brenda orës së parë (maksimumi 2 orë) nga momenti i shtrimit në spital. FEGDS bën të mundur zbulimin e komplikimeve të kombinuara të sëmundjes - stenozën piloroduodenale dhe depërtimin e ulçerës.

Treguesi për FEGDS të përsëritur (dinamik) është nevoja për monitorim aktiv të burimit të gjakderdhjes për shkak të rrezikut të mbetur të përsëritjes së tij (kontrolli aktiv FEGDS), gjakderdhje e përsëritur që zhvillohet në spital në një pacient me rrezik ekstrem operacional dhe anestetik me gjakderdhje ulcerative.

Përgatitja për ekzaminimin e traktit të sipërm të tretjes përfshin po aq zbrazje e plotë lumenin e tyre, duke larë gjakun dhe mpiksjen nga mukoza e ezofagut, stomakut dhe duodenit. Besohet se në shumicën e rasteve ky problem mund të zgjidhet duke larë stomakun me ujë "akulli" përmes një tubi të trashë stomaku. Diametri i madh i brendshëm i sondës lejon evakuimin e mpiksjeve të mëdha, dhe hipotermia lokale lejon uljen e intensitetit të gjakderdhjes ose ndalimin e plotë të saj.

Mbështetje anestezike për situata emergjente ndërhyrjet endoskopike ndryshon shumë. Një pjesë e konsiderueshme e studimeve mund të kryhen nën anestezi lokale të fytit duke përdorur premedikacion. Nëse sjellja e shqetësuar e pacientit e bën të vështirë ekzaminimin ose kryerjen adekuate të hemostazës, përdoren qetësues intravenoz, si dhe anestezi intravenoze ose (nëse gjendja e pacientit është e paqëndrueshme) endotrakeale.

Ekzaminimi me rreze X trakti i sipërm tretës si një metodë e diagnostikimit urgjent të gjakderdhjes gastrointestinale është zbehur në sfond. Përdoret kryesisht pas ndalimit të gjakderdhjes si një metodë për marrjen e informacionit shtesë në lidhje me gjendjen anatomike dhe funksionin e evakuimit motorik të traktit gastrointestinal. Megjithatë, në mungesë të kushteve për kryerjen e një ekzaminimi endoskopik dhe aftësisë së madhe praktike të mjekut, metoda me rreze x lejon zbulimin e një ulçere në 80-85% të rasteve.

Metoda angiografike diagnoza e gjakderdhjes ka ende mjaft përdorim të kufizuar. Përdoret në institucione të specializuara që kanë pajisjet e nevojshme. Teknika e mirë-zhvilluar e kateterizimit vaskular Seldinger ka bërë e mundur për të kryer vizualizimi selektiv apo edhe superselektiv i trungut celiak, arteries mezenterike superiore dhe degëve të tyre, si dhe trungjeve venoze. Kufizimet e metodës në lidhje me kushtet e kirurgjisë urgjente shpjegohen jo vetëm nga kompleksiteti i saj teknik, por edhe nga përmbajtja relativisht e ulët e informacionit: kontrast i mirë i ekstravazateve nga burimi i gjakderdhjes është i mundur vetëm me gjakderdhje arteriale intensitet mjaft të lartë.

Indikacionet për angiografi selektive mund të ndodhë në rastet e gjakderdhjeve të përsëritura të përsëritura, kur burimi i hemorragjisë nuk përcaktohet as në mënyrë endoskopike ose Metoda me rreze X kërkimore. Natyrisht, angiografia diagnostike kryhet si faza e parë e ndërhyrjes terapeutike endovaskulare që synon infuzion selektiv. barnat vazokonstriktore, embolizimi i një arterie ose vene gjakderdhjeje, ose aplikimi i një anastomoze portosistemike intrahepatike transjugulare për hipertensionin portal dhe gjakderdhje masive nga variçet e ezofagut.

Përvoja e akumuluar në përdorimin e diagnozës angiografike të gjakderdhjes ezofagogastroduodenale tregon se ajo mund të jetë një ndihmë e mirë në identifikimin e sëmundjeve të tilla të rralla që çojnë në gjakderdhje si aneurizmat vaskulare të çara, fistulat vaskulare-intestinale, hemobilia dhe sindroma e hipertensionit portal.

Metodat laboratorike

Një test gjaku urgjent ofron informacion të vlefshëm diagnostikues. Një rënie në përqendrimin e hemoglobinës, një rënie në numrin e qelizave të kuqe të gjakut, një rënie në hematokritin dhe leukocitoza padyshim ofrojnë udhëzime në lidhje me ashpërsinë e humbjes së gjakut. Ndërkohë, në orët e para nga fillimi i gjakderdhjes akute, të gjithë këta tregues mund të ndryshojnë në mënyrë të parëndësishme dhe, për rrjedhojë, kanë një rëndësi relative. Ashpërsia e vërtetë e anemisë bëhet e qartë vetëm pasi të ketë kaluar një ditë dhe më shumë, kur hemodilucioni kompensues është zhvilluar tashmë për shkak të lëngut ekstravaskular, të nevojshme për trupin për të rivendosur vëllimin e gjakut intravaskular.

Studimi i vëllimit të gjakut dhe përbërësve të tij bën të mundur përcaktimin më të saktë të vëllimit të humbjes së gjakut. Ndër metodat ekzistuese shpërndarja më e madhe Ne morëm një metodë shumëngjyrëshe me bojë T-1824 (Evans blu) dhe një metodë izotopi duke përdorur eritrocite të etiketuara. I pranueshëm për kirurgji urgjente metoda të thjeshta duke përdorur nomograme, për shembull, përcaktimi i vëllimit globular bazuar në përqendrimin e hematokritit dhe hemoglobinës. Vlera më e lartë në gjakderdhje akute ka një rënie të vëllimit globular, pasi restaurimi i mungesës së tij ndodh ngadalë, ndërsa ulja e treguesve të tjerë (vëllimi i plazmës qarkulluese dhe bcc) nivelohet relativisht shpejt.

Diagnoza diferenciale

Në shumë pacientë, gjakderdhja ndodh në sfondin e një përkeqësimi të sëmundjes së ulçerës peptike ose në anamnezë është e mundur të vërehen shenja tipike të kësaj sëmundjeje me një sindromë dhimbjeje karakteristike "ulcerative" dhe sezonalitet të acarimeve. Në disa raste, mund të gjenden indikacione për joefektivitetin e trajtimit kirurgjik të kryer më parë, kur sindroma e dhimbjes së sapo shfaqur duhet të shoqërohet, para së gjithash, me formimin e një ulçere peptike.

Gjakderdhja nga këputjet në membranën mukoze të kryqëzimit ezofagogastrik (sindroma Mallory-Weiss) duhet të dyshohet nëse në pacientët e rinj që abuzojnë me alkoolin, periudhat e përsëritura të të vjellave rezultojnë në shfaqjen e gjakut të kuq në të vjella. Në pacientët e moshuar, është e nevojshme të identifikohen ose përjashtohen faktorët që predispozojnë për këputje të kryqëzimit ezofagogastrik (sëmundje të rënda të sistemit kardiovaskular dhe mushkërive, hernie hiatale).

Prania e ankesave të paqarta “stomak”, humbje peshe dhe gjendjen e përgjithshme pacienti (i ashtuquajturi sindromi i simptomave të vogla) bëhet për të dyshuar tumori i stomakut si shkak i gjakderdhjes. Të vjellat në këto raste shpesh kanë karakterin e “trumit të kafesë”.

Për gjakderdhje nga variçet e ezofagut karakterizohet nga të vjella të përsëritura gjak i errët. Jashtëqitja e ngurtë zakonisht shfaqet brenda 1-2 ditësh. Ndër sëmundjet e pësuar, është e rëndësishme të theksohen sëmundjet e mëlçisë dhe traktit biliar (kryesisht cirroza e mëlçisë), si dhe sulmet e rënda të përsëritura. pankreatiti akut. Nga praktika klinike dihet se këta pacientë shpesh vuajnë nga alkoolizmi.

Të dhënat e anamnezës duhen sqaruar me kujdes për të mos humbur shumë faktorë të rëndësishëm që mund të shkaktojë gjakderdhje akute gastrointestinale. Është e nevojshme të përcaktohet prania e rëndë sëmundjet terapeutike me çrregullime të rënda hemodinamike (infarkt miokardi, aksident cerebrovaskular, etj.), sëmundjet sistemike(sëmundjet e gjakut, uremia etj.), trajtimi i mundshëm me medikamente që kanë efekt ulcerogjen.

Diagnoza diferenciale në disa raste kryhet me gjakderdhje nga pjesa e sipërme traktit respirator, nazofaringut dhe mushkërive kur gjaku i gëlltitur nga një pacient mund të simulojë gjakderdhje nga trakti tretës. Një anamnezë e mbledhur me kujdes dhe ekzaminimi i pacientit lejon që dikush të dyshojë hemorragji pulmonare: karakterizohet nga ngjyra e kuqe e ndezur e gjakut të shkumëzuar, që zakonisht lirohet kur kolliteni ose pështyni veçmas. Duhet mbajtur mend gjithashtu se ngjyrosja e zezë e jashtëqitjes është e mundur pas marrjes së medikamenteve të caktuara (preparate hekuri, vikalina, karboleni, etj.).

Savelyev V.S.

Sëmundjet kirurgjikale