Nuk ka shenja radiologjike të një abscesi subfrenik. Abscesi subfrenik (abscesi subfrenik, abscesi infrafrenik)
Akademia Mjekësore e Arsimit Pasuniversitar në Shën Petersburg
Informacion historik
Raportet e hershme të PDA flasin për të vetëm si një gjetje patologjike. PDA e gjetur gjatë autopsisë u përshkruan në një kohë nga Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).
Në 1845, Barlax përshkroi për herë të parë pamjen klinike të PDA në një grua. Ajo u ankua për dhimbje në anën e saj që u shfaq papritur. Gjatë ekzaminimit, timpaniti dhe frymëmarrja amforike me një nuancë metalike u gjetën në këndin e tehut të shpatullës së majtë; u dëgjua gjithashtu një zhurmë spërkatjeje, që tregonte akumulimin e lëngut, i cili ishte një zonë mërzie nën zonën e timpanitit. . Analiza e këtyre të dhënave i lejoi autorit të bënte një diagnozë të saktë të PDA në mënyrë intravitale për herë të parë.
Seksioni konfirmoi praninë e burimit të abscesit - dy ulçera të shpuara të stomakut.
Më pas, një numër punimesh u shfaqën në PDA, në të cilat çështjet diagnostikuese zunë një vend të spikatur për herë të parë.
Leyden (1870) dhe Senator (1884) përshkruan shenja të qarta të PDA. Jaffe (1881) propozoi termin "abscesi subdiafragmatik". Gerlach (1891) vendosi kufijtë anatomikë të abscesit. Novack (1891) përshkroi pamjen e saj patologjike. Schehrlen (1889) ishte i pari që propozoi trajtimin kirurgjik të PDA.
Në të njëjtën periudhë, u shfaqën vepra shtëpiake për këtë temë (E. Moritz, 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). Në 1895, A.A. Gromov propozoi akses transpleural në PDA dhe N.V. Pariysky kreu një hapje ekstrapleurale të abscesit.
Nga fundi i shekullit të 19-të, ka punime që diskutojnë përdorimin e rrezeve X për diagnostikimin e PDA. Për këtë qëllim, ato u përdorën për herë të parë nga Beclere në 1899, dhe në Rusi nga Ya.M. Rosenblat në 1908.
Më pas, u botuan një sërë punimesh të rëndësishme teorike topografiko-anatomike që vërtetuan masat kirurgjikale për trajtimin e PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920).
Në vitet 50-60, interesi për këtë problem u rrit ndjeshëm në BRSS. Në vitin 1958, çështja e PDA u përfshi në programin e Kongresit Gjith-Rus të Kirurgëve.
Me zhvillimin e terapisë me antibiotikë, filloi të zhvillohet jo vetëm trajtimi kirurgjik, por edhe konservativ dhe kompleks i PDA. Ishte në këtë kohë që u zhvilluan parimet e trajtimit kompleks të PDA, të cilat nuk kanë ndryshuar deri më sot (por vetëm janë plotësuar dhe rregulluar). Janë botuar 2 monografi mbi këtë problem (Apovat B.L. dhe Zhielina M.M. "Abscesi subdiafragmatik", M., 1956 dhe Belogorodsky V.M. "Abscesi subfrenik", L., "Mjekësia", 1964) .
Në periudhën 70-90 në BRSS dhe Rusi, interesi për këtë problem mbeti i qëndrueshëm. Në shumë artikuj të këtyre viteve, theksi nuk vihet në trajtimin e PDA, por në diagnostikimin e tyre duke përdorur metoda moderne (ekografi, CT). Këto metoda kanë lehtësuar shumë diagnozën e PDA, madje edhe ato të vogla dhe të vendosura thellë. Në të njëjtën kohë, shumë çështje të parandalimit dhe zbulimit (dhe, rrjedhimisht, trajtimit) sa më të hershëm të PDA mbeten të pazgjidhura.
Për shumë vite, frekuenca e PDA ishte relativisht e vogël - 0.01% (Belogorodsky V.M., 1964). Sidoqoftë, vitet e fundit, me përkeqësimin e kushteve sociale dhe higjienike në Rusi, me një ulje të standardeve të jetesës dhe një situatë të përkeqësuar të krimit, një rritje në incidencën e PDA (lëndimet e barkut, operacionet për ulcerat peptike, kancerin e stomakut dhe zorrës së trashë , një ulje e imunoreaktivitetit në shumicën e popullsisë) duhet të parashikohet e shoqëruar me një ulje të përqindjes së proteinave në dietë). Kjo tregon nevojën që çdo kirurg praktikues të njohë temën.
Koncepti i PDA
PDA - ka një akumulim të qelbit në hapësirën midis diafragmës dhe organeve themelore. Më shpesh, zhvillimi i tij vërehet midis shtresës diafragmatike të peritoneumit dhe organeve ngjitur (fillon si peritonit). Kjo është e ashtuquajtura PDA intraperitoneale. Më rrallë, abscesi ndodhet në mënyrë ekstraperitoneale, duke filluar në hapësirën retroperitoneale si një flegmon.
Absceset mund të lokalizohen në pjesë të ndryshme të hapësirës subfrenike (hapësira subdiafragmatike). I vendosur direkt nën diafragmë, ky absces, në një shkallë ose në një tjetër, prish formën dhe funksionin e diafragmës dhe organeve fqinje. Lokalizimi i abscesit në PDP shkakton vështirësi të mëdha për diagnozën dhe zbrazjen e tij dhe e dallon atë nga absceset e tjera të katit të sipërm të zgavrës së barkut (hepatike, subhepatike, splenike, bursa e omentumit të vogël, abscese të murit të barkut, etj.) .
Të dhëna statistikore
Pyetjes për frekuencën e sëmundjes PDA nuk i është dhënë ende një përgjigje e saktë e bazuar shkencërisht, statistikisht e besueshme, pavarësisht nga numri i madh i punimeve kushtuar kësaj patologjie. Arsyeja kryesore për këtë është rrallësia relative e sëmundjes. Sipas Belogorodsky (1964) nga Spitali Kuibyshev në Leningrad (1945-1960), midis më shumë se 300 mijë pacientëve, pacientët me PDA përbënin 0.01%. Studimet vijuese studiuan një numër shumë më të vogël pacientësh dhe për këtë arsye nuk mund të konsiderohen më të besueshëm statistikisht.
Midis PDA-ve, aktualisht rreth 90% janë postoperative (Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988).
Etiologjia dhe patogjeneza e PDA
Në shfaqjen e PDA, roli kryesor i takon florës mikrobike. Sipas shumicës së autorëve, streptokoku, stafilokoku dhe Escherichia coli gjenden më shpesh në qelb PDA. Shpesh, kulturat nga qelb PDA tregojnë një rritje të florës anaerobe jo-klostridiale.
Më shpesh, burimi i infeksionit në PDA janë proceset lokale purulente-inflamatore të vendosura në zgavrën e barkut. Më shpesh (rreth 90% të rasteve (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) ky është peritonit postoperativ lokal ose difuz. Çdo operacion në organet e barkut mund të çojë në shfaqjen e PDA. Por statistikat tregojnë se më shpesh PDA zhvillohet pas gastrektomisë. rezeksione subtotale të stomakut, operacione për kancerin e pankreasit dhe gjysmës së majtë të zorrës së trashë (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). S.N. Malkova (1988) madje identifikon një "grup rreziku" për zhvillimin e PDA - këta janë pacientë të cilët i janë nënshtruar gastrektomisë ose rezeksionit subtotal të stomakut për kancer, veçanërisht në kombinim me operacionet paragastrike (splenektomia, rezeksioni i pankreasit). Arsyeja për këtë është trauma masive e indeve kirurgjikale, gjakderdhja, dështimi i anastomozave (sidomos ezofageal-intestinale), ulja e imunitetit. në sfondin e intoksikimit nga kanceri, çrregullimet e leukopoizës, splenektomisë dhe anemisë postoperative. Gabimet teknike gjatë operacionit (trajtimi i ashpër i indeve, hemostaza e dobët, trauma në peritoneum, përdorimi i pecetave të thata dhe tamponëve) çojnë në një ulje të rezistencës së peritoneumit ndaj infeksionit. . Edhe pse PDA mund të ndodhë edhe pas operacioneve relativisht të vogla që kanë ndodhur pa ndonjë vështirësi të veçantë teknike (apendektomia, qepja e një ulçere të shpuar, etj.).
Grupi i dytë më i zakonshëm i shkaqeve të PDA është dëmtimi i organeve të barkut (të mbyllura dhe të hapura). Me gjithë larminë e traumave, pasojat e saj kanë tipare të përbashkëta - formimin e hematomave, akumulimet e tëmthit, të cilat më pas acarohen dhe kthehen në abscese të parazitit. Në dëmtimet e hapura, shfaqja e PDA-së vërehet kryesisht kur dëmtohet regjioni peridiafragmatik (plagë me armë zjarri, plagë të shpuara dhe të prera).
Vetëm 10% e pacientëve me PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) nuk kishin histori të operacioneve ose lëndimeve të mëparshme. Ndër sëmundjet që shkaktojnë PDA, vendin e parë e zënë sëmundjet e organeve të katit të sipërm të zgavrës së barkut (kryesisht ulçera peptike, abscese të mëlçisë). Shumë më rrallë, PDA është një ndërlikim i sëmundjeve të organeve të kateve të mesme dhe të poshtme të zgavrës së barkut (apendiciti i paoperuar, sëmundjet e organeve gjenitale femërore, paranefriti purulent, prostatiti). Ndonjëherë PDA ndërlikon rrjedhën e sëmundjeve purulente-inflamatore të mushkërive dhe pleurit (përkundrazi, pleuriti reaktiv shoqërohet shumë më shpesh me PDA me origjinë abdominale).
Anatomia patologjike
Më shpesh, PDA-të janë të vendosura në mënyrë intraperitoneale, më rrallë - në hapësirën retroperitoneale (89-93 dhe 7-11%, përkatësisht - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Me një absces intraperitoneal në fazën fillestare, vërehet transudimi dhe emigrimi i qelizave të gjakut. PDA retroperitoneale fillon me infiltrimin qelizor të indeve dhe zhvillimin e limfadenitit. PDA me origjinë traumatike bazohet në suppurimin e akumulimeve të infektuara të gjakut dhe biliare. Kjo është faza I e zhvillimit të PDA. Inflamacioni mund të ndalet aty. Sipas De Bakey, kjo ndodh në afërsisht 70% të rasteve. Përndryshe, eksudati shfaqet në të çarat e peritoneumit, dhe periadeniti shfaqet në mënyrë retroperitoneale. PDA kufizohet nga zgavra e barkut nga ngjitjet dhe fascia. Abscesi gradualisht rritet dhe mund të arrijë madhësi të konsiderueshme. PDA-të kanë forma të ndryshme, më shpesh të rrumbullakëta. Forma varet nga vendndodhja e abscesit. Organet ngjitur me diafragmën ushtrojnë presion në sipërfaqen e poshtme të abscesit, gjë që mund t'i japë atij një formë të sheshtë.
Ekzistojnë PDA-të intra- dhe ekstraperitoneale, të cilat ndahen në majtas, djathtas dhe mediale. Këto abscese, nga ana tjetër, ndryshojnë në vendndodhje në lidhje me qemerin e diafragmës. Djathtas: anterosuperior, superoposterior, qendror, posterior-inferior. E majta: superior, inferoanterior, posteroinferior, perisplenik. Për më tepër, bëhet dallimi midis absceseve të poshtme ekstraperitoneale në anën e djathtë dhe të majtë.
Të dhënat nga autorë të ndryshëm për frekuencën e PDA në lokalizime të ndryshme ndonjëherë ndryshojnë mjaft ndjeshëm. Për shembull, V.M. Belogorodsky (1964) vëzhgoi 163 abscese djathtas, 72 majtas dhe 5 abscese dypalëshe. S.M. Malkova (1986) shkruan se në punën e saj kishte 52% të majtë, 19% të djathtë dhe 29% PDA mesatare.
Duke marrë parasysh të dhënat e punimeve të fundit (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), me sa duket duhet të flasim për dukuri përafërsisht të barabarta PDA majtas dhe djathtas; në çdo rast, diferenca në frekuencën e tyre nuk kalon 10-12%
Sipas natyrës së përmbajtjes, PDA-të janë pa gaz (që përmbajnë vetëm qelb) dhe të gaztë.
Diagnoza e PDA
Simptomat e PDA
Simptoma e parë dhe kryesore e PDA është dhimbja. Dhimbja me PDA zakonisht është e lokalizuar. Shumica e pacientëve raportojnë dhimbje akute, "të mprehta", "djegie". Në fillim të sëmundjes, dhimbja është e moderuar, më rrallë e fortë. Ka ankesa të shpeshta për dhimbje bezdisëse në gjysmën e djathtë të gjoksit, që rrezaton në qafë. Dhimbja shoqëron PDA pothuajse gjatë gjithë rrjedhës së sëmundjes. Dhimbja mund të lehtësohet dhe/ose të intensifikohet me lëvizje, kollë, frymëmarrje ose tendosje. Rrezatimi karakteristik është në brezin e shpatullave, skapulës, klavikulës në të njëjtën anë të PDA. Kjo është pasojë e acarimit të mbaresave të n.phreniсi, fijet e të cilave përhapen në qendrën e tendinit, prandaj rrezatimi vërehet më shpesh kur PDA lokalizohet nën qendrën e diafragmës.
Temperatura e trupit në pacientët me PDA është zakonisht e ngritur. Ethet e ethshme ndonjëherë janë simptoma e vetme e zhvillimit të PDA. Sipas E.I.Bakuradze, ethet janë simptoma kryesore e PDA (Belogorodsky V.M, 1964). Ajo shoqërohet me të dridhura, djersitje, zbehje të fytyrës, gjuhë të thatë dhe ndjenjë rëndeje në pjesët e poshtme të gjoksit. Pulsi në këta pacientë është zakonisht i shpejtë.
Inspektimi dhe palpimi bëjnë të mundur identifikimin e ndryshimeve që mund të tregojnë PDA. Në radhë të parë është pozicioni i detyruar i pacientit. Në shtrat, pacientët zënë një pozicion të lartë, të ngritur në shpinë, shpesh me këmbët e tyre të përkulura. Ndonjëherë pacientët shtrihen në anën e prekur. Gjatë lëvizjes, pacientët shmangin lëvizjet e panevojshme të trupit, duke u mbajtur drejt ose, për shembull, me PDA të anës së djathtë, duke u përkulur përpara dhe djathtas.
Shumë simptoma, ato më karakteristike, përcaktohen nga ekzaminimi i gjoksit.
Tashmë pas ekzaminimit, mund të zbulohet një zgjerim i gjoksit. Langenbuch (1897) e krahasoi formën e saj me një zile (megjithatë, tani askush nuk përshkruan ndryshime të tilla drastike). Ndryshimet më pak të rëndësishme janë mjaft të zakonshme. Vihet re butësia e hapësirave ndërbrinjore dhe zgjerimi i tyre; zgjatja e tyre sipas PDA; dalja e brinjëve false në anën e lënduar (më e theksuar është me grumbullimin e qelbit në pjesët periferike të RAP).
Në fillim të sëmundjes, ekzaminimi i barkut nuk arrin të zbulojë asnjë simptomë të PDA. Më vonë shfaqen simptoma karakteristike - ënjtje e rajonit subkostal me PDA në anën e djathtë dhe frymëmarrje paradoksale, në të cilën rajoni epigastrik tërhiqet kur thith dhe del jashtë gjatë nxjerrjes. Në disa raste, zbulohen ndryshime në lëkurë dhe yndyrë nënlëkurore. Në fazat e mëvonshme, lëkura bëhet paksa e verdhë dhe e thatë në prekje. Ndonjëherë ka një shirit të ënjtjes dhe ënjtjes në sipërfaqen anësore të gjysmës së poshtme të gjoksit; kjo simptomë është për shkak të qarkullimit të dobët në këtë zonë.
Palpimi i gjoksit dhe i barkut pranë diafragmës zbulon tensionin e muskujve që korrespondon me lokalizimin e PDA (më i qartë nga muri i barkut). Ndonjëherë mund të ndjeni skajin e PDA-së ndërsa zbret nga poshtë diafragmës përgjatë sipërfaqes së pasme të murit të përparmë të barkut. Palpimi nga mbrapa me PDA posteriore zbulon butësi dhe tension në pjesën e sipërme të fosës lumbare. Ndryshe nga paranefriti, palpimi i rajonit të mesit nga përpara do të jetë pa dhimbje (më saktë, zona e veshkave).
Simptoma më e rëndësishme e PDA e marrë nga palpimi është ndjeshmëria dhe veçanërisht dhimbja në zonën e vendndodhjes së saj. Në këtë rast, ndonjëherë vërehet një zonë e përhapur e dhimbjes, që korrespondon me vendndodhjen e abscesit. Për të identifikuar dhimbjen, rekomandohet kryerja e kompresimeve në gjoks (Fakson).
Për diagnozën aktuale, është e nevojshme të identifikohet zona e dhimbjes që korrespondon me PDA. Karakteristike është dhimbja në zonën e harkut brinor (përballë brinjëve IX - XI), e vërejtur për herë të parë nga M.M. Kryukov (1901). Kjo simptomë tani quhet simptoma e Kryukov.
Ndonjëherë ka zona me dhimbje të forta në qafë në vendin e ngjitjes së këmbëve të muskulit sternokleidomastoid, në brezin e shpatullave.
Metodat e kërkimit fizik
Ata mund të zbulojnë ndryshime në pozicionin dhe gjendjen e organeve fqinje. Me PDA, zbuloni akumulimin e lëngjeve dhe gazit në vendet ku nuk duhet të jenë, derdhje në zgavrën pleurale, ngjeshje të indeve të mushkërive, hepatoptozë. Këto simptoma shfaqen në një fazë të hershme dhe manifestohen qartë në fazat II dhe III.
PDA pa gaz
Goditja e gjoksit mund të zbulojë një mërzi të vendosur mbi kufirin normal të mëlçisë; kjo mërzi është më pak intensive se mëlçia hepatike. Lëvizshmëria e skajit të poshtëm të mushkërive shpesh zvogëlohet ose mungon.
Reagimi i pleurit me PDA vërehet tashmë në ditët e para (pleurit i thatë). A.A. Troyanov vuri në dukje një kollë të thatë dhe të dhimbshme në pacientët me PDA (pa pështymë), duke e shpjeguar këtë si acarim të mbaresave nervore të ndjeshme të pleurit diafragmatik.
Efuzioni pleural është gjithashtu i zakonshëm në PDA të hershme. Pleuriti efluent me origjinë të tjera mund të komplikojë diagnozën. Është e rëndësishme të theksohet se një pleurit i tillë, edhe me përmasa të mëdha, nuk e zhvendos skajin e mëlçisë poshtë, por mund të zhvendosë (ndryshe nga PDA) hijen e zemrës.
Skaji i poshtëm i mushkërive është i ngjeshur nga PDA, ajrosja e saj zvogëlohet deri në atelektazë. Në varësi të shkallës së ngjeshjes së mushkërive, rezultatet e goditjes do të variojnë nga një tingull pulmonar deri në mërzinë absolute (veçanërisht në pjesën e përparme). Gjatë auskultimit, ju mund të dëgjoni ndryshime të ndryshme - nga dobësimi i frymëmarrjes vezikulare në bronkiale. Në kufirin e abscesit, tingujt e frymëmarrjes zhduken papritur.
Mërzitja e tingullit të goditjes mbi PDA nuk ndryshon me lëvizjet e frymëmarrjes, por kur ndryshon pozicioni i trupit, brezi i mërzisë zhvendoset. Kur një pacient me një absces në anën e djathtë pozicionohet në anën e majtë, zona e mërzisë zhvendoset në të majtë. Abscesi do të largohet nga muri anësor i djathtë i kraharorit, i cili manifestohet me shfaqjen e një toni të qartë pulmonar këtu.
Zhvendosja e mëlçisë së bashku me një absces mbi të çon në votim të mëlçisë. Nëse prekni gjoksin nga pas në këndin e shpatullës së djathtë të pacientit, dora e vendosur në hipokondriumin e djathtë përpara do të ndjejë goditjet e mëlçisë. Kjo është një simptomë e G.G. Yaure (1921).
Me PDA në anën e djathtë, si rregull, buza e poshtme e mëlçisë zbret dhe palpohet mirë.
Gjatë ekzaminimit të gjysmës së majtë të gjoksit, përcaktohen të njëjtat marrëdhënie si në të djathtë, por kupola e majtë e diafragmës nuk ngrihet aq lart sa e djathta (jo më e lartë se brinja e tretë, ndërsa e djathta - deri në të dytën brinjë).
Shfaqja e mërzisë në pjesën e pasme të pjesës së poshtme të gjoksit vërehet edhe me PDA retroperitoneale. Zona e shurdhër nuk arrin një lartësi të madhe. Grumbullimi i qelbit në hapësirën retroperitoneale zbut pjesën e sipërme të fosës lumbare, e ndonjëherë edhe e nxjerr atë. Në këto raste përcaktohen dhimbjet, indet e buta të ngjitura në palpim dhe mungesa e dhimbjes në pjesën e përparme (ndryshe nga paranefriti).
Ndonjëherë goditjet e gjoksit nga përpara zbulojnë nën tonin pulmonar jo mërzinë, por timpanitin. Kjo është një shenjë e gazit në zgavrën e abscesit (gaz PDA). Perkusioni zbulon 3 zona me tone të ndryshme - një ton të qartë të mushkërive, gaz timpanik dhe mpirje të qelbës. Gazi PDA zhvendoset kur ndryshon pozicioni i trupit. Ajo është gjithmonë e vendosur në krye të PDA (simptomë e Dave). Raporti gaz-lëng është qartë i dukshëm në fluoroskopi. Kur auskultoni në zonën e abscesit, mund të dëgjoni zhurmën e një rënieje dhe kur pacienti ndryshon shpejt pozicionin, ndodh "zhurma e spërkatjes" e Hipokratit.
Kur shfaqet pleuriti reaktiv, gjatë goditjes vërehet një tingull me katër faza - toni pulmonar, mpiksja e eksudatit, tingulli timpanik i gazit, toni i shurdhër i qelbës dhe mëlçisë (L.D. Bogalkov).
Metodat me rreze X për diagnostikimin e PDA
Baza e diagnozës radiologjike për PDA është analiza e gjendjes së diafragmës; pastrimi i gazit, errësimi i qelbit. Ndryshimet në mushkëri, zemër dhe mëlçi të shkaktuara nga PDA janë shenja indirekte të saj.
Gjatë studimit të parë (fluoroskopi ose radiografi), zbulohen ndryshime karakteristike të PDA: ose errësimi mbi vijën e diafragmës (sikur të dalë në hijen e mëlçisë) me PDA pa gaz, ose një fokus pastrimi me një horizontale të poshtme. vijë e ndarë nga mushkëria me harkun e diafragmës. Ndonjëherë është e mundur të vërehet një pozicion më i lartë i kupolës së diafragmës dhe një rënie në lëvizshmërinë e saj.
Imobiliteti i plotë i kupolës së diafragmës kur pacienti është në pozicion vertikal dhe lëvizshmëria ose lëvizshmëria minimale pasive kur pacienti është horizontal janë karakteristikë për PDA.
Me PDA, përcaktohet një rënie në ajrosjen e pjesëve të poshtme të mushkërive, të ngritura nga një diafragmë e lartë. Në këtë rast, shpesh vërehen akumulime të lëngjeve - derdhje reaktive - në sinusin pleural. Ekzaminimi me rreze X ndihmon në identifikimin e ndryshimeve në organet fqinje: zhvendosja e boshtit gjatësor të zemrës, deformimi i stomakut, zhvendosja poshtë e këndit të shpretkës së zorrës së trashë.
Megjithatë, metoda me rreze X nuk zbulon gjithmonë PDA. Kjo ndodh ose sepse PDA nuk është “pjekur” dhe nuk ka marrë formë, ose sepse fotografia e marrë gjatë studimit është vlerësuar gabimisht.
Për shkak të fryrjes dhe infiltrimit të diafragmës gjatë PDA, ajo trashet në 8-17 cm Konturet e kupolës së diafragmës bëhen të paqarta dhe të paqarta.
Shenja radiologjike më karakteristike e PDA janë ndryshimet në zonën e kryqit të diafragmës. V.I. Sobolev (1952) zbuloi se me PDA, këmbët e diafragmës bëhen më të dukshme. Kjo shenjë shfaqet shumë herët në PDA, ndaj është e vlefshme për diagnostikimin e hershëm.
Për shkak të pranisë së gazit në organet e zbrazëta të PD, mund të kërkohet diagnoza diferenciale e PDA me gaz nga tabloja normale. Diagnoza e PDA në të majtë është e vështirë për shkak të pranisë së gazit në stomak dhe zorrë të trashë. Në raste të paqarta, fluoroskopia me një suspension bariumi të marrë nga goja ndihmon.
Ajri në një PD të lirë identifikohet në radiografi si një shirit në formë shale mbi mëlçi dhe nuk ka asnjë nivel lëngu poshtë tij, si në pjesën e poshtme të PD. Gazi në një absces pulmonar dhe zgavër tuberkuloz është i ngjashëm me gazin PDA, i vetmi ndryshim është se ato ndodhen mbi diafragmë.
Ekzaminimet e përsëritura me rreze X kanë një rëndësi të madhe në diagnostikimin e PDA. Pacientët që shfaqin shenja të një ndërlikimi fillestar në periudhën postoperative, edhe nëse janë të lehta, duhet t'i nënshtrohen ekzaminimit me rreze X. Veçanërisht të vlefshme janë fotografitë serike, në të cilat jo vetëm zbulohet PDA, përcaktohet forma dhe vendndodhja e saj, por edhe dinamika e procesit dhe ndryshimet në madhësinë e abscesit janë të dukshme. Studimet e përsëritura janë të rëndësishme pas evakuimit të efuzionit pleural, i cili shpesh maskon PDA. Metoda me rreze X mund të përdoret për të monitoruar zgavrën e abscesit. PDA shpesh zbrazet dobët edhe përmes kanaleve për shkak të veçorive anatomike. Fluoroskopia ju lejon të përcaktoni arsyet e vonesës në rikuperimin e pacientit, nëse ka.
Vitet e fundit, tomografia e kompjuterizuar (CT) është futur në praktikën klinike. Kjo metodë është shumë e mirë për diagnostikimin e PDA. Rezolucioni i tij është 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Me CT, ekziston nevoja për të diferencuar lëngun në zgavrat e barkut dhe pleurit, pasi diafragma shpesh nuk vizualizohet në tomogramet aksiale - dendësia e saj optike është e barabartë me densitetin e mëlçisë dhe shpretkës. Për ta bërë këtë, fotografitë përsëriten në stomak ose në anën e shëndetshme - organet zhvendosen dhe lëngu lëviz. Lëngu në zgavrën pleurale ndodhet posterolateralisht, në zgavrën e barkut - anterior dhe medial, që korrespondon me anatominë e PD dhe sinuseve pleural. Duke përdorur CT, është gjithashtu e mundur të përjashtohet PDA në rastet kur fotografia nuk është plotësisht e qartë. Në materialin e E.A. Bazhanova (“Tomografia kompjuterike në diagnostikimin e absceseve subdiafragmatike // Kirurgjia, -1991-Nr. 3, f. 47-49) nga 49 pacientët e vëzhguar, në 22 diagnoza e PDA u hoq pas CT, në 27 të mbetur ajo u konfirmua dhe u zbulua në operacion.
Metoda të tjera instrumentale për diagnostikimin e PDA
Le të prekim shkurtimisht metoda të tjera përveç radiologjike për diagnostikimin e PDA.
Metoda më e rëndësishme, e përhapur kohët e fundit është ultrasonografia (ekografia, ekografia). Rezolucioni i tij në lidhje me PDA është shumë i lartë dhe i afrohet 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). PDA-të e vogla të anës së majtë vizualizohen disi më keq, veçanërisht ato të rrethuara nga ngjitjet abdominale. Vlera e metodës është padëmshmëria e saj, joinvaziviteti, mundësia e vëzhgimit dhe kontrollit dinamik të gjendjes postoperative të zgavrës purulente. Nën kontrollin me ultratinguj, mund të kryhet kullimi me shpim i absceseve (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).
Vërehet efektiviteti i termografisë së kristalit të lëngshëm (Smirnov V.E., 1990), por numri i vëzhgimeve këtu është i vogël.
Laparotomia përdoret si faza e fundit e kërkimit diagnostik për PDA (me qëllim, përveç kësaj, nëse është e mundur, kullimin e abscesit përmes manipuluesve). Sidoqoftë, metoda "e mbyllur" e trajtimit të PDA nuk njihet nga të gjithë (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Mundësitë e laparotomisë janë të kufizuara edhe në rastet e ngjitjeve të rënda në zgavrën e barkut.
B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D.; 1986) vë në dukje efektivitetin e skanimit të izotopeve me Ga 67 dhe Zn 111. Këta izotopë janë tropikë ndaj leukociteve, kjo është ajo që bazohet kjo teknikë. Qelizat e bardha të gjakut të marra nga pacienti inkubohen me izotop dhe më pas kthehen. Leukocitet nxitojnë në fokusin purulent dhe do të ketë një "shkëlqim" të shtuar. Metoda është e aplikueshme në diagnostikimin jo vetëm të PDA, por edhe të absceseve të tjera abdominale.
Diagnoza laboratorike e PDA
Këto studime zënë një vend të madh në diagnostikimin dhe kontrollin e rrjedhës së PDA. Nuk ka ndryshime specifike për PDA në analiza. Analizat e gjakut tregojnë ndryshime karakteristike të proceseve të përgjithshme purulente (anemi, leukocitozë me zhvendosje majtas, sedimentim të përshpejtuar të eritrociteve, disproteinemi, shfaqje të proteinës C-reaktive, etj.). Për më tepër, është e rëndësishme që këto ndryshime të vazhdojnë gjatë terapisë me antibiotikë. Disa informacione rreth gjenezës së PDA mund të merren duke ekzaminuar punksionet (zbulimi i tirozinës, hematoidinës, pigmenteve biliare).
Pikat kryesore të diagnozës diferenciale
Në procesin e diagnostikimit të PDA, bëhet e nevojshme diferencimi i tij nga sëmundjet e tjera.
Dallimi kryesor midis PDA është vendndodhja e thellë e burimit të sëmundjes, forma në formë kube e diafragmës, qëndrimi i saj i lartë, kufizimi i lëvizjeve, si dhe shfaqja e timpanitit ose mërzitjes nën diafragmë.
Në një pacient me PDA, me goditje, vëmendja tërhiqet nga shfaqja e mërzisë në vende të pazakonta. Zbulohet mbi kufijtë normalë të mëlçisë, ndonjëherë duke arritur në brinjët II-III përpara dhe në mes të skapulës në pjesën e pasme. Kjo pamje mund të vërehet me pleurit eksudativ.
Diagnoza diferenciale për pleuritin bazal është shumë më e vështirë. Shenjat e tij dalluese janë vendndodhja e procesit në zgavrën e gjoksit, një rritje e mprehtë e dhimbjes me çdo lëvizje të diafragmës, frymëmarrje e cekët dhe e shpeshtë. Megjithatë, diagnoza diferenciale e këtyre sëmundjeve është e vështirë (shih Tabelën 1).
Tabela 1
Shenjat e diagnozës diferenciale të PDA dhe pleurit efuzion
| PDA | Pleuriti purulent |
| Historia e sëmundjes së barkut | Historia e sëmundjeve të gjoksit |
| Me PDA anteriore, mërzia në formë kube arrin në brinjët II-III përgjatë l.medioclavicularis | Pika më e lartë e mërzisë është në sqetull, dhe prej andej niveli i mërzisë zvogëlohet drejt shtyllës kurrizore dhe në pjesën e përparme (Trekëndëshi i Garland) |
| Mbi mërzinë, ka lëvizshmëri të dallueshme të skajit të mushkërive gjatë frymëzimit të thellë. | Skaji pulmonar mbi mërzinë është i palëvizshëm |
| Në lobet e poshtme të mushkërive - frymëmarrja vezikulare, papritmas ndalesa në kufirin e mërzisë | Frymëmarrja dobësohet gradualisht |
| Dridhjet e zërit u shtuan | Dridhjet e zërit dobësohen |
| Fërkimi pleural fërkohet mbi mërzinë | Nuk ka fërkim me fërkim pleural (shfaqet ndërsa zvogëlohet derdhja) |
| Midis mërzisë së PDA dhe zemrës është një zonë e tingullit normal pulmonar (shenjë e hidhur) | Me pleurit purulent në të djathtë, mërzia e tij bashkohet me zemrën |
| Zhvendosje e lehtë e zemrës (me një skaj të ngritur të mëlçisë) | Shpesh zemra zhvendoset sipas vëllimit të derdhjes |
| Dhimbje dhe ndjeshmëri në zonën e brinjëve të poshtme (Kryukova's sm) | Mund të jetë më e lartë, mbi derdhje; nuk ka brinjë në zonën IX-XI |
| Ka simptoma të barkut | Nuk ka simptoma abdominale |
| Zhvendosja poshtë e mëlçisë (në kërthizë) | Zhvendosja e mëlçisë është e rrallë dhe e vogël |
Me gangrenën e mushkërive, ndodh një infiltrim i gjerë i indit të mushkërive, duke shkaktuar mpirje të tingullit të goditjes, i cili mund të ngjajë me pamjen e PDA-së pa gaz. Gjendje e rëndë e përgjithshme, temperaturë e lartë e trupit; simptomat e theksuara pulmonare dhe pështyma me erë të keqe lejojnë diagnozën e saktë të gangrenës në mushkëri.
Me abscese pulmonare, ndryshe nga PDA, pacientët përjetojnë ethe të zgjatur remitente, mpirje të tingullit të goditjes, frymëmarrje të dobësuar në mungesë të frymëmarrjes dhe simptoma të një zgavër në mushkëri me gazra dhe qelb. Pas hapjes së abscesit, pështyma purulente sekretohet në bronk për një kohë të gjatë. Diagnoza diferenciale në këto raste lehtësohet nga ekografia dhe radiografia.
Piopneumotoraksi akut ndodh shpesh pas një tendosjeje fizike, duke dhënë një pamje të shokut ose kolapsit me dhimbje të mprehtë në gjoks, gulçim, zbehje, e cila i ngjan pamjes së një depërtimi të PDA në zgavrën pleurale. Piopneumotoraksit akut i paraprin një sëmundje afatgjatë e mushkërive (tuberkulozi, abscesi i mushkërive).
Shenjat dalluese të një abscesi të mëlçisë janë një rrjedhë subakute e sëmundjes, ethe remitente, dhimbje në hipokondriumin e djathtë, e përkeqësuar nga kollitja dhe thithja, dobësimi i ekskursioneve të frymëmarrjes të diafragmës, hepatomegalia me vendndodhje normale të skajit të përparmë të mëlçisë, ndryshime në kufijtë e mëlçisë gjatë ndryshimit të pozicionit të trupit, dhimbje në rajonin suprahepatik, mungesë e pleurit reaktiv. Diagnoza diferenciale më e saktë është e mundur me anë të ekografisë dhe CT.
Sëmundjet e hapësirës retroperitoneale mund të prodhojnë simptoma të ngjashme me ato të PDA ekstraperitoneale. Këto janë paranefriti, abscesi retroperitoneal dhe gëlbaza. Shenjat e zakonshme për këto sëmundje dhe PDA janë dhimbja e lokalizuar në pjesët e pasme dhe posterolaterale të trupit, ethet dhe ënjtja e lëkurës. Dhimbja gjatë paranefritit lokalizohet midis brinjës XII dhe kreshtës iliake, rrezaton në kofshë dhe intensifikohet me ndryshimet në pozicionin e trupit. Nuk ka simptoma personale të lidhura me paranefritin. Fokusi në këtë rast qëndron më afër sipërfaqes së trupit, kështu që fenomenet nga indet e buta të shpinës shfaqen më herët dhe ndodhin më shpesh sesa me PDA. Konturet e shpinës janë zbutur, gjysma e sëmurë e saj fryhet, gjë që është veçanërisht e qartë kur ekzaminohet një pacient i ulur. Me paranefritin, dhimbja është më e theksuar në këndin midis brinjës XII dhe muskujve të gjatë të shpinës. Dhe përsëri, rezultatet e ultrazërit dhe CT janë vendimtare në diagnozë.
tabela 2
Diagnoza diferenciale e PDA dhe sëmundjeve të fshikëzës së tëmthit
| Kolecistiti | PDA |
| Ethe | Ethe |
| Dhimbje në hipokondriumin e djathtë | Dhimbje në hipokondriumin e djathtë |
| Të lidhura me dietën e varfër | Nuk shoqërohet me një çrregullim diete |
| I hequr me drogë | Nuk mund të lehtësohet nga droga |
| Obeziteti si një gjendje predispozuese | Sëmundje purulente e mëparshme, trauma (kirurgji) |
| Simptomat e Kehr, Ortner, Murphy (+) | Simptomat e Kehr, Ortner, Murphy (-) |
| Nuk ka zonë hiperestezie në lëkurën e brezit të shpatullës së djathtë | Ekziston një zonë hiperestezie në lëkurën e parakrahut të djathtë |
| Qëndrimi normal dhe lëvizshmëria e diafragmës | Pozicioni i lartë i diafragmës dhe kufizimi i lëvizjeve të saj |
| Ecuria e sëmundjes është periodike, me remisione | Kursi është pak a shumë i zgjatur, pa remisione |
| Dhimbje në hipokondriumin e djathtë | (+) Simptoma e Kryukov |
Tabela 3
Diagnoza diferenciale e PDA dhe hernies diafragmatike
| PDA | Hernia diafragmatike |
| Historia e sëmundjes së PD (më saktë, organet e saj) | Historia e traumës që i paraprin fillimit të sëmundjes |
| Sëmundja zhvillohet sipas llojit të inflamacionit për një periudhë më të gjatë ose më të shkurtër kohore | Sëmundja zgjat me vite dhe manifestohet me dhimbje dhe shqetësime në kalimin e zorrëve |
| Ndonjëherë dukuri inflamatore të theksuara në PD | Nuk ka fenomene inflamatore |
| Pozicioni i lartë i diafragmës, mërzi në goditje (abscesi pa gaz), timpaniti me absces gazi | Mërzi mbi diafragmë kur ka një hernie të organeve të dendura. Tympaniti në diafragmë, ndonjëherë ka mpirje poshtë nga përmbajtja e organeve të zbrazëta (stomak) |
| Rrezet X: nën diafragmën e lartë ka një formë gjysmësferike të gazit dhe nën të ka një nivel horizontal të qelbit. | Rrezet X: errësim nën diafragmë - nëse ka hernie të mëlçisë, peristaltikë të organit të mbytur, ndonjëherë nivel lëngu. Kontrasti studim me bazën ndihmon |
| Qëndrueshmëria e fotografisë me rreze X | Në mënyrë tipike (!) paqëndrueshmëria e fotografisë me rreze X |
Trajtimi me PDA
Baza e trajtimit për PDA është trajtimi kirurgjik (hapja dhe drenazhimi). Zakonisht plotësohet me terapi konservative (detoksifikimi, antibakterial, simptomatik). Por metodat konservative nuk mund të zëvendësojnë ndërhyrjen kirurgjikale. Prandaj, ky seksion do të diskutojë metodat kirurgjikale, ose më saktë, qasjet e ndryshme për hapjen e PDA.
Operacioni i hapjes së PDA është larg nga një ndërhyrje e sigurt, e cila shoqërohet me veçoritë anatomike të vendndodhjes së absceseve dhe shoqërohet me vdekshmëri të lartë prej kohësh. Çështja e funksionimit më të mirë për PDA në fakt zbret në çështjen e aksesit të sigurt në të.
Numri më i madh i metodave për trajtimin kirurgjik të PDA u propozuan në fund të shekullit të 19-të dhe fillimit të shekullit të 20-të. Në këtë kohë, një numër i akseseve më të thjeshta, më të shkurtra dhe më të sigurta në PDA rifillojnë.
Në çdo rast individual, qasja ndaj PDA përcaktohet nga lokalizimi i PDA dhe marrëdhëniet topografiko-anatomike në zonën e abscesit.
Por ka një sërë dispozitash të përgjithshme gjatë operacionit, pavarësisht nga mënyra e ndërhyrjes. Kjo përfshin pozicionin e pacientit në tryezën e operacionit. Pacienti duhet të shtrihet ose në anën e tij të shëndetshme ose në shpinë, pak i prirur në anën e shëndetshme dhe me një jastëk të vendosur nën trupin e tij. Në pozicionin anësor, këmba e shtrirë në tavolinë është e përkulur dhe e lidhur me të.
Anestezia gjatë operacioneve është zakonisht e përgjithshme.
Prerja bëhet shpesh në zonën e abscesit, por jo domosdoshmërisht në qendër. Më shpesh, abscesi hapet ashpër përmes një prerjeje të vogël dhe më pas vrima zmadhohet me pincë në madhësinë e kërkuar. Zbrazja e PDA duhet të bëhet ngadalë, përndryshe pacienti mund të shembet. Pas zbrazjes së abscesit, është e nevojshme të inspektoni zgavrën e abscesit, të grisni litarët ekzistues me gisht, të hapni gjerësisht xhepat dhe gropat, duke eliminuar urat midis tyre. Tjetra, është e nevojshme të sigurohet kullimi i mirë i zgavrës së abscesit. Më parë, më shpesh përdoreshin tamponët me vaj Vishnevsky, të futur në zgavër; ndonjëherë futeshin tampona dhe kullimi. Vitet e fundit, metoda më e popullarizuar (si më efektive) është metoda e kullimit të furnizimit-aspirimit të zgavrës PDA, në veçanti, kullimit të silikonit me dy lumen (sipas Kashinin N.N., Bystritsky A.L.; 1980). Me këtë metodë trajtimi, zgavra e abscesit pastrohet më shpejt dhe qëndrimi i pacientit në spital reduktohet.
Qasjet më të zakonshme në DAP të lokalizimit më të zakonshëm
Akses transpleural për absceset superiore anteriore dhe posteriore
Një prerje e lëkurës 10-12 cm e gjatë bëhet mbi vendndodhjen e PDA-së, mundësisht në skajin e saj të poshtëm. Indi pritet shtresë pas shtrese deri në brinjë. 1-2 brinjë janë resektuar në mënyrë subperiostale. Pas kësaj vendosen qepje përgjatë skajeve të plagës, duke bashkuar dhe qepur periosteumin dhe pleurën brinjë me atë diafragmatike. Qepni me gjilpërë, ose sutura të ndërprera, ose të ndërprera. Pas vendosjes së suturave, bëhet një prerje në zonën e kufizuar nga suturat, priten shtresat e qepura të pleurës, pritet më thellë diafragma dhe zbrazet abscesi. Tamponët (kullimet) futen në zgavrën e abscesit.
Vështirësia dhe rreziku i kësaj metode është se operacioni kryhet në një diafragmë lëvizëse dhe kërkon teknikë delikate. Nuk është gjithmonë e mundur të shmanget lëshimi i qelbës përmes shpimeve në diafragmë; ndonjëherë pleura çahet, vrimat në të janë të vështira për t'u qepur dhe për këtë arsye ekziston rreziku i madh i pleurit purulent.
Aksesi pleural në anën e djathtë për absceset anterosuperior është universal. Qasja anësore.
Një prerje e lëkurës 10-12 cm e gjatë bëhet përgjatë brinjës X, paralel me skajin e pritur të sinusit pleural. Lëkura dhe indi nënlëkuror janë disektuar, posti m.serratus është i prerë; Brinjët IX dhe X resektohen për 8-10 cm. Priten fijet e holla fibroze që fiksojnë buzën e sinusit në skajet e brinjëve. Pas kësaj, skaji i sinusit hiqet lehtësisht nga muri i gjoksit, diafragma dhe lëviz lart. Lotët pleural qepen menjëherë. Një prerje përgjatë fibrave ekspozon fascinë intraperitoneale dhe peritoneumin diafragmatik mbi abscesin. Diafragma është prerë përgjatë plagës, buza e sipërme e saj është e qepur me catgut në muskujt e gjoksit. Ata shpojnë abscesin dhe, pasi kanë marrë qelb, e hapin atë. Nëse nuk fitohet qelb, peritoneumi qërohet anash dhe bëhen punksione në drejtime të ndryshme derisa të gjendet një absces dhe më pas zbrazet me prerje. Rishikimi i zgavrës, lëmimi i mureve, tamponada (kullimi).
Qasja e pasme
Një prerje e lëkurës përgjatë brinjës së 11-të, duke filluar nga muskujt e gjatë të shpinës. Brinja XI ekspozohet dhe resektohet (nëse është e nevojshme, fundi i XII) dhe muskujt ndër brinjë ndahen troç. Pas mobilizimit të sinusit (shih teknikën e mobilizimit më lart), pleura ndahet nga brinjët (me një sfungjer), pastaj nga diafragma dhe shtyhet lart. Muskuli i diafragmës pritet përgjatë fibrave dhe hapet diafragma. Hapja, kullimi. Nëse nuk ka absces në zonën e prerjes, peritoneumi hiqet nga sipërfaqja e poshtme e diafragmës derisa të gjendet abscesi.
Qasja subkostale ekstraperitoneale. Qasja e përparme dhe anësore
Një prerje lëkure 10 cm e gjatë paralel me harkun brinjor, duke filluar nga buza anësore e muskulit rectus abdominis dhe deri te milingona l.axillaris. (qasja anteriore) ose nga l.medioclav. te l.axillaris media. Indi shpërndahet në aponeurozë dhe fibra të muskujve tërthor. Bëhet një prerje në pjesën e tij prezantuese, harku brinor tërhiqet lart dhe përpara. Kirurgu e rrëshqet gishtin lart përgjatë fascisë tërthore, duke e hequr atë nga sipërfaqja e brendshme e muskulit transversus dhe sipërfaqja e poshtme e diafragmës. Pasi ka përcaktuar luhatjen, kirurgu hap abscesin me një lëvizje lart të gishtit. Nëse abscesi nuk është i prekshëm, kryhet një punksion. Mungesa e aksesit - mbajtja e qelbës nëse buza e harkut brinjor shtypet kundër mëlçisë. Kjo mund të kërkojë aplikimin e kundër-hapjes. Një prerje e dytë bëhet në lëkurë, inde dhe fascinë sipërfaqësore 5-6 cm nga plaga, pas së cilës indi i murit të barkut ndahet përmes prerjes së parë duke përdorur një pincë. Nga prerja e dytë ato depërtojnë në të parën në të njëjtën mënyrë. Nga plaga e re, kirurgu heq peritoneumin dhe e disekon atë nën abscesin në fund të tij (metoda e K.S. Shakhov, 1960).
Qasja e pasme
Prerja e lëkurës 12-15 cm paralelisht dhe poshtë brinjës XII, diseksioni i indit me m.serratus post.inf. Indi disekohet pasi plaga është zgjeruar në fascinë tërthore. Shkëputja e fascisë, indeve dhe peritoneumit nga sipërfaqja e poshtme e diafragmës. Diafragma incizohet dhe PDA drenohet.
Qasja e sipërme mediale për PDA anteriore
Prerje e sipërme e vijës së mesme në fascinë transversale 8 cm.Infiltrimi i indeve preperitoneale me novokainë. Shkëputja e peritoneumit me gisht lart dhe anash. Hapja e abscesit.
Qasja subkostale transperitoneale
Përdoret për PDA anteriore. Një prerje shtresë pas shtrese e murit abdominal në një gisht poshtë buzës brinjë nga muskuli rektus në median l.axillaris. Pas hapjes së zgavrës së barkut, gjendet PDA. Buza e poshtme e mëlçisë është e qepur në buzën e poshtme të plagës për të kufizuar zgavrën e barkut. Tamponët duhet të futen në këndin e jashtëm të plagës në zgavrën e barkut. Hapja, kullimi.
Qasja e pasme ekstrapleurale për absceset e pasme ekstraperitoneale
Një prerje 10-15 cm bëhet në anën e pasme përgjatë brinjës së 11-të. Rezeksioni i tij (nëntotal). Gjendet dhe mobilizohet palosja kalimtare e pleurit. Diafragma është e ekspozuar dhe e prerë përgjatë fibrave deri në peritoneum. Nëse konstatohet një absces, peritoneumi disektohet, përndryshe peritoneumi zhvishet nga sipërfaqja e poshtme e diafragmës dhe gjendet abscesi.
Akses ekstraperitoneal posterior
I mirë për PDA ekstraperitoneale të pasme. Prerja është poshtë dhe paralel me brinjën XII, duke filluar 3 gishta tërthor nga vija paravertebrale në sqetull. Indi shpërndahet në fascinë tërthore (nëse është e nevojshme, duke resektuar brinjën XII). Veprimet e mëtejshme janë të njëjta si me qasjen e përparme. Me aksesin retroperitoneal krijohen kushtet më të favorshme për kullimin e PDA.
Menaxhimi postoperativ i pacientëve
Pas hapjes së PDA-së, zgavra e saj eliminohet në periudha të ndryshme. Sipas V.M. Belogorodsky (1964) kjo është 30-50 ditë. Kur përdorni furnizimin aktiv dhe kullimin e shkarkimit, zgavra mbyllet mesatarisht në 20-27 ditë (Kapshin N.N., Bystritsky A.L.; 1980).
Pas operacionit, pacientët duhet të vendosen në një pozicion të favorshëm për kullimin e qelbit. Për prerjet e pasme - Fowler's; për pjesën e përparme dhe anësore - në anën. Është më mirë të bëni veshjen e parë pas 5-7 ditësh; Tamponët duhet të hiqen gradualisht.
Në periudhën postoperative janë shumë të dobishme fizioterapia, ushtrimet e frymëmarrjes dhe aktivizimi i hershëm i pacientit. Antibiotikët përshkruhen sipas indikacioneve strikte (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), njëri prej të cilëve është hapja e zgavrës pleurale gjatë operacionit. Një lehtësim adekuat i dhimbjes pas operacionit është i nevojshëm, gjë që lehtëson manifestimin e aktivitetit motorik.
Me zgjedhjen e duhur të aksesit dhe një operacion të kryer mirë, prognoza është e favorshme. Vdekshmëria pas operacionit është zakonisht për shkak të sëmundjeve shoqëruese të sistemit kardiopulmonar. Sipas A.L. Bystritsky, vdekshmëria është 7.3% (Bystritsky A.L., Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986).
Bibliografi
1. Aliev S.A. Diagnoza dhe trajtimi i absceseve subfrenike // Kirurgjia, - 1991 - Nr. 3 f.47-49
2. Bazhanov E.A. Tomografia e kompjuterizuar në diagnozën e absceseve subfrenike // Buletini i Kirurgjisë - 1986 - Nr. 11, f. 26-29
3. Belogorodsky V.M. Abscesi subfrenik. L., Mjekësi, 1964, 151 f.
4. Bystritsky A.L., Fastberg K.A., Golubev L.P., Ledenev V.M. Trajtimi i absceseve subfrenike // Mjekësia Sovjetike, - 1986 - Nr. 12. F. 109-112
5. Grinev M.V., Telnikov V.I. Absceset e zgavrës peritoneale pas apindektomisë // Kirurgjia klinike - 1984 - Nr. 4 f.8-10
6. Gulevsky B.A., Slepukha A.G., Kazakova E.E., Slepushkina A.I. Absceset subdiafragmatike postoperative dhe trajtimi i tyre // Buletini i Kirurgjisë, - 1988 - Nr. 10 t. 141 - f. 102-105
7. Gumerov A.A., Gainanov F.Kh., Mamleev I.A., Semkinev V.A., Biryukov A.V. Abscesi subfrenik me apendiksit retrocekal tek fëmijët // Buletini i Kirurgjisë - 1992 - Nr. 1,2,3 f. 317-319
8. Dubov E.Ya., Chervonekis A.V. Diagnostifikimi me ultratinguj për sëmundjet akute kirurgjikale të organeve të barkut // Kirurgjia - 1984 - Nr. 1 f. 89-91
9. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I. Absceset subfrenike // Kirurgjia klinike, - 1984 - Nr. 1 f. 59-61
10. Zaitsev V.T., Slyshkov V.P. Abscesi subfrenik // Kirurgjia klinike. – 1985 - Nr.5 f. 64-65
11. Kalinin N.N., Bystritsky A.L. Drenazhi i mbyllur automatik i programuar me aspirim-flush në trajtimin e proceseve intra-abdominale // Kirurgjia - 1980 - Nr. 12 f. 43-46
12. Krivitsky D.I., Palomarchuk V.I. Drenazhi i shpuar i absceseve të mëlçisë dhe zgavrës së barkut nën kontrollin e ekotomoskopisë dhe laparoskopisë // Kirurgjia klinike - 1990 - nr. 1 f. 49-50
13. Lys P.V., Kondatsrov N.V. Shkaqe të rralla të abscesit subdiafragmatik // Çështjet Mjekësore - 1982 - Nr. 12 f. 51-52
14.Malinovsky I.N., Savchuk B.D. Absceset e mbetura të zgavrës së barkut // Kirurgjia - 1986 - Nr. 10 f. 123-127
15. Malkova S.I. Taktikat për absceset nëndiafragmatike // Buletini i Kirurgjisë - 1986 - Nr. 6, t. 142 f. 71-74
16.Nepokoichitsky E.O., Rodina L.I. Abscesi nëndiafragmatik // Buletini i Kirurgjisë - 1988 - Nr. 3, vëllimi 140 f. 52-55
17. Ryskulova K.R. Drenazhi perkutan i absceseve të mëlçisë dhe hapësirës nëndiafragmatike // Kujdesi shëndetësor i Kirgistanit - 1988 - Nr. 6 f. 43-44
18. Smirnov V.E., Vartaev I.E., Lavrenin P.M. Diagnoza e abscesit subfrenik posteroinferior duke përdorur termografi me kristal të lëngshëm // Kirurgji klinike - 1990 - nr. 1 f.72
19. Suleimenov R.N. Diagnoza e absceseve subfrenike dhe subhepatike // Kujdesi shëndetësor i Kazakistanit - 1988 - Nr. 5 f. 16-19
20. Tyukarkin M.Yu., Babykin V.V., Zezin V.P. Laparoskopia diagnostike dhe terapeutike për komplikimet pas operacioneve në organet e barkut // Kirurgjia klinike - 1989 - nr. 1 f.58
Një absces subfrenik është një grumbullim i enizuar i qelbës midis sipërfaqes së poshtme të diafragmës dhe sipërfaqes së sipërme të mëlçisë (djathtas) ose vaultit gastrik dhe shpretkës (majtas). Abscesi subfrenik i anës së djathtë është më i zakonshëm. Burimi i një abscesi subdiafragmatik është vatra e inflamacionit purulent të organeve të barkut (ulçera e shpuar dhe duodenale, pezmatimi i rrugëve biliare dhe pankreasit, abscesi i mëlçisë, apendiciti akut, dizenteria amebike, kist ekinokoku i acaruar), ndonjëherë mushkëritë etj. Formimi i një abscesi subfrenik mund të shkaktohet edhe nga trauma abdominale e hapur dhe e mbyllur dhe plagët torako-abdominale. Më shpesh, abscesi subfrenik lokalizohet në mënyrë intraperitoneale.
Figura klinike e një abscesi subfrenik shpesh është e paqartë, pasi zakonisht shfaqet në sfondin e një sëmundjeje të rëndë. Simptomat më tipike janë ethet e zgjatura, të dridhura, oreksi, dobësia dhe depresioni mendor. Pacienti merr një pozicion të detyruar gjysmë-ulur. Frymëmarrja është e butë. Me bark, tension i muskujve dhe dhimbje në hipokondriumin e djathtë, me një rritje të kufijve të mëlçisë. Në leukocitozën e gjakut, përshpejtimi. Në rastet më të rënda, simptomat e një abscesi subfrenik janë dhimbje në hipokondriumin e djathtë, e përkeqësuar nga frymëmarrja e thellë, kollitja, lëvizjet e papritura, rrezatimi në brezin e shpatullave, klavikulën e djathtë, skapulën, temperaturën, leukocitozën. me një absces subfrenik luan një rol vendimtar (kupola e diafragmës është e ngritur, e palëvizshme; poshtë ka gaz dhe një nivel lëngu horizontal).
Komplikimet e abscesit subfrenik: reaktive, depërtimi i qelbit në zgavrën pleurale ose abdominale, në perikardium. serioze, pa operacion zakonisht përfundon me vdekje.
Metoda kryesore e trajtimit për abscesin subfrenik është kirurgjia. Një punksion diagnostik është i lejueshëm vetëm në mënyrë që kur të merret qelbi nga hapësira nëndiafragmatike, operacioni mund të fillojë menjëherë. Qasja në abscesin subfrenik përmes gjoksit është transpleural dhe ekstrapleural. Pas zbrazjes së abscesit, zgavra kullohet dhe futen tampona me pomadë Vishnevsky dhe drenazhe gome. Tamponët ndërrohen për herë të parë në ditën e 5-7.
Në periudhën postoperative indikohet përdorimi i antibiotikëve, vitaminave, kontrolli i gjoksit dhe zgavrës së barkut. Është e nevojshme të ndërrohen veshjet, të cilat mund të lagen për shkak të sekrecioneve purulente, si dhe për kujdesin e lëkurës: lubrifikimi me vazelinë sterile, pastë Lassar.
Abscesi subfrenik (abscesi subfrenik) është një grumbullim i kufizuar i qelbit në hapësirën subfrenike midis diafragmës dhe organeve ngjitur me sipërfaqen e poshtme të saj, kryesisht mëlçinë në të djathtë, stomakun dhe shpretkën në të majtë.
Hapësira subfrenike mbi mëlçi ndahet nga ligamenti pezullues i mëlçisë (lig. suspensorium hepatis) në një gjysmë më të madhe të djathtë dhe më të vogël të majtë të izoluar nga njëra-tjetra.
Ligamenti koronar i mëlçisë (lig. coronarium hepatis) kufizon çarjen subfrenike nga mbrapa, dhe dy ligamente trekëndore (lig. triaagulare dext. et sin.) - nga anët. Normalisht, nën kupolën e majtë të diafragmës ka gjithashtu një hendek midis diafragmës dhe stomakut dhe shpretkës ngjitur me sipërfaqen e poshtme të saj. Këto të çara komunikojnë me zgavrën e barkut, duke përfaqësuar në thelb një pjesë të saj; dhe vetëm gjatë procesit inflamator në disa zona të hapësirës nëndiafragmatike formohen shumë herët ngjitjet, me të cilat zona e inflamacionit kufizohet shpejt nga zgavra e lirë e barkut. Zonat e përshkruara të hapësirës subfrenike nuk komunikojnë me njëra-tjetrën, dhe për këtë arsye procesi suppurativ në njërën prej tyre zakonisht nuk përhapet në të tjerët.
Dallohen këto lokalizime të abscesit subdiafragmatik: anterior i sipërm i djathtë; superoposterior i djathtë; majtas sipërme-pasme. Përveç kësaj, identifikohen abscese subdiafragmatike ekstrahepatike. Në katin e sipërm të zgavrës së barkut mbi zorrën e trashë dhe mezokolon tërthor: djathtas mëlçia e poshtme; majtas inferoanterior (pregastrik); majtas infero-posterior (retrogastrik). Një absces subdiafragmatik zhvillohet kryesisht në hapësirën e djathtë subfrenike, me rreth gjysmën e të gjitha absceseve të vendosura në hapësirën e sipërme të djathtë. Kjo shpjegohet me faktin se gjatë një procesi inflamator në një nga organet e barkut, limfat, dhe së bashku me të edhe infeksioni, nxitojnë në centrum tendineum diaphragmatis dhe hapësira e djathtë subfrenike infektohet kryesisht.
Abscesi subdiafragmatik zakonisht vërehet në moshën 30-50 vjeç, 3 herë më shpesh tek meshkujt sesa tek femrat. Megjithatë, një absces subfrenik mund të zhvillohet në fëmijëri dhe pleqëri, por shumë më rrallë.
Abscesi subfrenik, si rregull, është një ndërlikim i proceseve inflamatore të organeve të barkut: apendiciti i shpuar, ulçera gastrike dhe duodenale e shpuar, forma të rënda të kolecistitit akut dhe kolengitit. Më rrallë, një absces subfrenik zhvillohet me paranefrit, dhe aq më rrallë me procese të përgjithshme purulente dhe piemi. Së fundi, një absces subfrenik mund të zhvillohet si rezultat i një rupture të një abscesi intrahepatik, me lëndime të mëlçisë ose pas lëndimeve torakoabdominale.
Një absces subfrenik është një absces lokal i formuar midis kupolës së diafragmës dhe organeve ngjitur të zgavrës së sipërme të barkut (mëlçisë, stomakut dhe shpretkës).
Abscesi subfrenik i anës së djathtë është më i zakonshëm. Burimi i një abscesi subdiafragmatik është vatra e inflamacionit purulent të organeve të barkut (ulçera e shpuar e stomakut dhe duodenit, inflamacioni i traktit biliar dhe pankreasit, abscesi i mëlçisë, apendiciti akut, dizenteria amebike, cisti ekinokoksik suppurant dhe nganjëherë kisti i ekinokokut) pleurit. Formimi i një abscesi subdiafragmatik mund të shkaktohet edhe nga trauma abdominale e hapur dhe e mbyllur dhe plagët torakoabdominale. Më shpesh, një absces subfrenik ndodhet brenda peritoneumit.
Figura klinike e një abscesi subfrenik shpesh është e paqartë, pasi zakonisht shfaqet në sfondin e një sëmundjeje të rëndë. Në fazën fillestare të një abscesi subfrenik, mund të vërehen simptoma të përgjithshme: dobësi, djersitje, të dridhura, ethe, të cilat janë karakteristike edhe për absceset e tjera të barkut. Ndonjëherë zhvillimi i një abscesi subdiafragmatik fillon me shpejtësi me shfaqjen e simptomave të peritonitit akut. Dhe vetëm pas një kohe të gjitha simptomat lokale përqendrohen në hipokondriumin e duhur. Në rastet kur një absces subfrenik zhvillohet me simptoma ngadalë në rritje, metodat fizike të ekzaminimit të pacientit kanë një rëndësi të madhe.
Pas ekzaminimit, zbulohet një zgjatje përpara dhe drejt rajonit të mëlçisë - brinja e djathtë ngrihet dhe, së bashku me pjesën e poshtme të gjoksit, del përpara dhe anash. Kjo zonë vonon kur thithni. Kur palponi hapësirat e poshtme ndërkostale djathtas ose majtas, zbulohet një pikë e dhimbshme e mprehtë, që korrespondon me vendndodhjen e pozicionit më të afërt të abscesit subdiafragmatik me gjoksin - simptoma e Kryukov. Ngjeshja e harkut brinjor nga përpara në mbrapa ose nga anët shkakton dhimbje të forta. Kur abscesi është i madh, mëlçia zhvendoset poshtë dhe ka lëvizshmëri të kufizuar. Të gjitha këto simptoma janë pak a shumë të shprehura qartë në fazat e mëvonshme të zhvillimit të procesit.
Abscesi subfrenik shumë shpesh zhvillohet si një ndërlikim i një sërë sëmundjesh të organeve të barkut për të cilat është kryer operacioni. Prandaj, kur në ditën e 6-10 pas operacionit ka një rritje graduale të temperaturës, shfaqen të dridhura, veçanërisht nëse janë zhvilluar komplikime në pleurë, rritje e rrahjeve të zemrës, dobësi e përgjithshme, dobësi, leukocitozë e lartë dhe simptoma të tjera të infeksionit akut purulent. duhet dyshuar për mundësinë e zhvillimit të një abscesi subfrenik.
Me zhvillimin e mëtejshëm të sëmundjes, simptomatologjia zvogëlohet në një pamje në rritje të sepsës. Ajo shoqërohet me dhimbje të shkallëve të ndryshme në pjesën e sipërme të barkut. Në fillim, dhimbja është e shurdhër dhe pacienti nuk mund të përcaktojë me saktësi vendndodhjen e saj. Më vonë bëhet mjaft i mprehtë me ndikim në shpatullën e djathtë dhe brezin e shpatullave. Shpesh diferenca e duhur brinore bëhet e dhimbshme kur preket. Ka dhimbje të shtuara me frymëmarrje të thellë dhe një kollë karakteristike të dhimbshme të thatë, ndonjëherë lemza të dhimbshme të vazhdueshme. Shfaqet gulçim. Kur abscesi subfrenik ndodhet në pjesën e djathtë superoposteriore të hapësirës subfrenike, pacientët ankohen për dhimbje në zonën e veshkës së djathtë.
Një ndërlikim i rëndë i abscesit subdiafragmatik është depërtimi i qelbës përmes diafragmës me formimin e empiemës pleurale, abscesit pulmonar, fistulës bronkopleurale dhe gangrenës në mushkëri. Empiema mund të ndodhë pa depërtuar qelb në diafragmë si pasojë e infeksionit të derdhjes reaktive në zgavrën e djathtë pleurale. Shumë më rrallë ka një depërtim të abscesit në zgavrën e lirë të barkut me zhvillimin e mëvonshëm të peritonitit. Komplikimet rëndojnë jashtëzakonisht ecurinë e abscesit dhe janë shkaku kryesor i vdekshmërisë. Ato lindin, si rregull, me njohjen e parakohshme dhe të vonuar të një abscesi subdiafragmatik.
Diagnoza e abscesit subfrenik
Abscesi subfrenik diferencohet nga ulçera peptike e stomakut dhe duodenit, apendiciti purulent, sëmundjet e mëlçisë dhe traktit biliar dhe ekinokoku i mëlçisë i acaruar.
Metodat diagnostikuese:
- ekzaminim me rreze X;
- Ultratinguj i zgavrës së barkut;
- CT scan.
Trajtimi i abscesit subfrenik
Trajtimi konservativ me antibiotikë kryhet vetëm në fazat fillestare të sëmundjes. Metoda kryesore e trajtimit është hapja kirurgjikale dhe drenimi i abscesit. Kirurgjia për abscesin subfrenik kryhet nëpërmjet aksesit transtorakal ose transabdominal, i cili mundëson kushte adekuate për drenim. Prerja kryesore nganjëherë plotësohet me një kundër-hapje. Abscesi subfrenik zbrazet ngadalë dhe inspektohet kaviteti i tij. Trajtimi kompleks i abscesit subfrenik përfshin terapi antibakteriale, detoksifikuese, simptomatike dhe restauruese.
Barnat esenciale
Ka kundërindikacione. Kërkohet konsulta e specializuar.
- (agjent antibakterial baktericid me spektër të gjerë). Regjimi i dozimit: në mënyrë intravenoze, të rriturit dhe fëmijët mbi 12 vjeç ose që peshojnë më shumë se 40 kg - 1.2 g të barit (1000 + 200 mg) me një interval prej 8 orësh, në rast të infeksionit të rëndë - me një interval prej 6 orësh. .
- (agjent antibakterial baktericid me spektër të gjerë). Regjimi i dozimit: IV, të rriturit dhe fëmijët mbi 12 vjeç, doza mesatare ditore është 1-2 g ceftriaxone një herë në ditë ose 0,5-1 g çdo 12 orë Në raste të rënda ose në rastet e infeksioneve të shkaktuara nga patogjenë mesatarisht të ndjeshëm. , doza ditore mund të rritet në 4 g.
- (Antibiotiku cefalosporin i gjeneratës IV). Regjimi i dozimit: intravenoz, të rriturit dhe fëmijët që peshojnë më shumë se 40 kg me funksion normal të veshkave 0,5-1 g (për infeksione të rënda deri në 2 g) ose thellë intramuskulare në intervale prej 12 orësh (për infeksione të rënda - pas 8 orësh).
- (agjent antiprotozoal, antibakterial). Regjimi i dozimit: IV për të rriturit dhe fëmijët mbi 12 vjeç, një dozë e vetme është 0,5 g Shpejtësia e administrimit IV jet ose me pika është 5 ml/min. Intervali midis injeksioneve është 8 orë.
- (agjent antimikrobik, baktericid, antibakterial). Regjimi i dozimit: IV, me infuzion: ≤ 500 mg - mbi 20-30 minuta, > 500 mg për 40-60 minuta. Doza mesatare ditore është 2000 mg (4 injeksione). Doza maksimale ditore është 4000 mg (50 mg/kg). Doza rregullohet duke marrë parasysh ashpërsinë e gjendjes, peshën trupore dhe funksionin e veshkave të pacientit.
- (agjent antibakterial, baktericid). Regjimi i dozimit: të rriturit, 0,5 g intravenoz çdo 6 orë ose 1,0 g çdo 12 orë Kohëzgjatja e infuzionit është të paktën 60 minuta, shpejtësia është 10 mg/min.
Përkufizimi
Një absces subfrenik është çdo absces i vendosur në pankreas midis diafragmës dhe zorrës së trashë.
Hapësira subfrenike është një pjesë e pjesës së sipërme të barkut, e kufizuar sipër, pas dhe anash nga diafragma, poshtë nga mëlçia dhe shpretka, nga përkulja shpretke e zorrës së trashë dhe përpara nga muri i përparmë i barkut.
Shpina dhe lig. falciforme ndajnë hapësirën subfrenike në dy gjysma (djathtas dhe majtas). Ka hapësira subfrenike intraperitoneale dhe ekstraperitoneale.
Shkaqet
Burimi i infeksionit dhe rruga e përhapjes së tij në një rast të veçantë nuk mund të përcaktohet gjithmonë. Burimet më të zakonshme janë proceset purulente në zonën e barkut.
Burimet më të zakonshme janë ulçera e shpuar e stomakut dhe duodenit, apendiciti akut, mbytja e mëlçisë dhe fshikëzës së tëmthit. Burime të tjera mund të jenë shpretka, pankreasi, abscesi paranefritik, shtojcat e mitrës, zorra e trashë, osteomieliti i brinjëve. Në statistikat më të reja, mbizotërojnë indikacionet e origjinës postoperative të abscesit subdiafragmatik - kryesisht për shkak të operacioneve në organet e pankreasit (stomak, duoden, fshikëz e tëmthit, mëlçi, pankreas).
Gjithashtu janë të mundshme infeksione direkte (trauma të hapura), limfogjene (abscesi pulmonar, gangrenë, bronkiektazi) dhe hematogjene të hapësirës subfrenike.
Transferimi i infeksionit në hapësirën subdiafragmatike favorizohet nga faktorë të tillë si: lëvizjet e diafragmës sinkrone me frymëmarrjen me luhatje të presionit dhe krijimi i një efekti pompimi në hapësirën nëndiafragmatike, dalja e eksudatit nga zgavra e barkut në pozicionin shtrirë. , sipas ligjeve të hidraulikës.
Përdorimi i antibiotikëve dhe sulfonamideve maskon pamjen klinike, por nuk parandalon shfaqjen e një abscesi.
Më shpesh, bakteret coli, streptokokët dhe stafilokokët gjenden në këtë absces. Patogjenë të tjerë, duke përfshirë bakteret anaerobe, janë gjithashtu më pak të zakonshëm.
Absceset subdiafragmatike intraperitoneale janë më të shpeshta se ato ekstraperitoneale. Më shpesh ato janë në anën e djathtë. Absceset subfrenike dypalëshe janë të rralla.
Lokalizimet tipike të absceseve subfrenike janë:
- ndërmjet kupolës së djathtë të diafragmës dhe konveksitetit të lobit të djathtë të mëlçisë. Lokalizimi mund të jetë i përparmë ose i pasmë;
- hapësira nën kupolën e majtë të diafragmës dhe sipërfaqja e sipërme e lobit të majtë të mëlçisë dhe fundusit të stomakut;
- hapësira ndërmjet kupolës së majtë të diafragmës, shpretkës dhe përkuljes së shpretkës së zorrës së trashë.
Absceset subfrenike mund të arrijnë madhësi të konsiderueshme. Ato rriten ndjeshëm kur formohen gazra. Nën tensionin e qelbës, ndodh zhvendosja e organeve ngjitur. Kështu, për shembull, diafragma lëviz lart, mediastinumi - në anën e kundërt.
Simptomat
Simptomat e abscesit subfrenik janë komplekse. Ai kombinon fenomenet e përgjithshme, simptomat lokale dhe simptomat e sëmundjes themelore. Aktualisht, më shpesh abscesi subdiafragmatik është një ndërlikim pas operacionit, kështu që simptomat e tij mbivendosen në fenomenet e periudhës pas operacionit, madje edhe të zgjatura në këtë rast. Trajtimi me antibiotikë errëson shumë pamjen klinike. Prandaj, një nuk mund të presim manifestime të dhunshme të shenjave klasike - të dridhura, temperaturë të lartë, leukocitozë të lartë etj. Por, pavarësisht se simptomat nuk janë shumë të theksuara, gjendja e përgjithshme është ende e rëndë, pulsi është i shpejtë, evidentohet edhe takipnea. zgjidhja postoperatore e statusit abdominal vonohet, barku është i zgjatur, zorrët paretike, dhimbje palpimi vërehet në zonën e hipokondriumit dhe ndonjëherë në rajonin epigastrik, ku muri i barkut mund të jetë i qëndrueshëm. Lëkura në zonat e projeksionit të abscesit subfrenik shpesh janë të buta me brumë.Këto zona janë të dhimbshme kur goditen.
Hapësirat ndër brinjësh janë të lëmuara. Frymëmarrja në anën përkatëse të gjoksit është pak prapa. Një nga simptomat e hershme është të vjellat e vazhdueshme. Kompleksi i tretë i simptomave është kuadri klinik i sëmundjes, ndërlikim i së cilës është abscesi subdiafragmatik.Të dhënat nga analizat laboratorike janë tregues jo vetëm i pranisë së një abscesi nëndiafragmatik, por edhe i sëmundjes themelore. Zakonisht ka leukocitozë të lartë, një zhvendosje majtas, limfopeni, ROE të përshpejtuar, hipoproteinemi dhe një rrip Veltman i shkurtuar shumë.
Kuadri klinik shpesh ndërlikohet nga derdhja pleurale shoqëruese.
Diagnostifikimi
Diagnoza e abscesit subdiafragmatik është e vështirë. Gjëja më e rëndësishme për të menduar është mundësia e një ndërlikimi të tillë. Dhe një absces nëndiafragmatik duhet të merret në konsideratë gjithmonë kur, pas një procesi inflamator akut në bark dhe në periudhën pas operacionit pas operacionit abdominal, ka një ngadalësim në rikuperimin e gjendjes së përgjithshme, kur është e pashpjegueshme pse ndodhin fenomenet e intoksikimit, kur ato septike. në zonën subdiafragmatike shfaqen temperatura dhe dhimbje ose ndjenja e rëndimit. Këto simptoma sugjerojnë praninë e një abscesi subfrenik. Ato nuk janë patognostike. Të dhënat me rreze X janë gjithashtu shenja indirekte. Ekziston një pozicion i lartë i diafragmës dhe kufizim i lëvizjes së saj, dhe me përmbajtjen e gazrave në absces - një hije ujë-ajër. Eksudati reaktiv zakonisht gjendet në sinusin pleural. Për abscese më të vogla është i nevojshëm ekzaminimi tomografik.
Dëshmi e saktësisë së diagnozës mund të jetë vetëm evakuimi i qelbit nga hapësira subfrenike përmes një punksioni diagnostik. Është e lejuar vetëm nëse jeni gati për të kryer operacionin e menjëhershëm. Kryerja e një punksioni me evakuimin e qelbit dhe administrimi i antibiotikëve nga brenda, si metodë e pavarur terapeutike, shoqërohet me rreziqe dhe pasiguri të rezultatit terapeutik.
Komplikimet e absceseve subdiafragmatike më së shpeshti janë të drejtuara në zgavrën e kraharorit (empiema pleurale, pneumonia, pneumonia e abscesit, fistula bronkiale, depërtimi i qelbës në pleurë, në perikard) dhe, më rrallë, në zgavrën e barkut (depërtimi në qelb. zgavrën e lirë të barkut, duke shkaktuar peritonit, etj.).
Në diagnozën diferenciale duhet mbajtur parasysh: empiema pleurale, pneumonia, abscesi i mëlçisë, paranefriti dhe absceset tipike në regjionin epigastrik.
Abscesi subdiafragmatik është zakonisht një sëmundje akute, por duhet pasur parasysh se mund të ndodhë edhe në mënyrë kronike.
Parandalimi
Trajtimi i abscesit subfrenik është kirurgjik. Ai konsiston në hapjen e abscesit dhe kullimin e tij. Ajo kryhet nëpërmjet tre qasjeve klasike: 1. Transperitoneal abdominal ose ekstraperitoneal abdominal; 2. Transpleural; 3. Retroperitoneal posterior.
Mundësia më e mirë për shikim krijohet nga një qasje transpleurale. Për shkak të rrezikut të infeksionit pleural, është e nevojshme, në mungesë të ngjitjeve, të kryhet një pleuroskopi paraprake - qepja e diafragmës në pleurën parietale. Më të sigurtat janë qasjet ekstrapleurale dhe ekstraperitoneale. Këshillohet që kullimi i absceseve të mëdha të shoqërohet me një sistem thithjeje. Në periudhën pas operacionit, antibiotikët përdoren për mjekim të përgjithshëm dhe lokal sipas antibiogramit.
Kur shfaqet pleuriti reaktiv, gjatë goditjes vërehet një tingull me katër faza - toni pulmonar, mpiksja e eksudatit, tingulli timpanik i gazit, toni i shurdhër i qelbës dhe mëlçisë (L.D. Bogalkov).
Metodat me rreze X për diagnostikimin e PDA
Baza e diagnozës radiologjike për PDA është analiza e gjendjes së diafragmës; pastrimi i gazit, errësimi i qelbit. Ndryshimet në mushkëri, zemër dhe mëlçi të shkaktuara nga PDA janë shenja indirekte të saj.
Gjatë studimit të parë (fluoroskopi ose radiografi), zbulohen ndryshime karakteristike të PDA: ose errësimi mbi vijën e diafragmës (sikur të dalë në hijen e mëlçisë) me PDA pa gaz, ose një fokus pastrimi me një horizontale të poshtme. vijë e ndarë nga mushkëria me harkun e diafragmës. Ndonjëherë është e mundur të vërehet një pozicion më i lartë i kupolës së diafragmës dhe një rënie në lëvizshmërinë e saj.
Imobiliteti i plotë i kupolës së diafragmës kur pacienti është në pozicion vertikal dhe lëvizshmëria ose lëvizshmëria minimale pasive kur pacienti është horizontal janë karakteristikë për PDA.
Me PDA, përcaktohet një rënie në ajrosjen e pjesëve të poshtme të mushkërive, të ngritura nga një diafragmë e lartë. Në këtë rast, shpesh vërehen akumulime të lëngjeve - derdhje reaktive - në sinusin pleural. Ekzaminimi me rreze X ndihmon në identifikimin e ndryshimeve në organet fqinje: zhvendosja e boshtit gjatësor të zemrës, deformimi i stomakut, zhvendosja poshtë e këndit të shpretkës së zorrës së trashë.
Megjithatë, metoda me rreze X nuk zbulon gjithmonë PDA. Kjo ndodh ose sepse PDA nuk është “pjekur” dhe nuk ka marrë formë, ose sepse fotografia e marrë gjatë studimit është vlerësuar gabimisht.
Për shkak të fryrjes dhe infiltrimit të diafragmës gjatë PDA, ajo trashet në 8-17 cm Konturet e kupolës së diafragmës bëhen të paqarta dhe të paqarta.
Shenja radiologjike më karakteristike e PDA janë ndryshimet në zonën e kryqit të diafragmës. V.I. Sobolev (1952) zbuloi se me PDA, këmbët e diafragmës bëhen më të dukshme. Kjo shenjë shfaqet shumë herët në PDA, ndaj është e vlefshme për diagnostikimin e hershëm.
Për shkak të pranisë së gazit në organet e zbrazëta të PD, mund të kërkohet diagnoza diferenciale e PDA me gaz nga tabloja normale. Diagnoza e PDA në të majtë është e vështirë për shkak të pranisë së gazit në stomak dhe zorrë të trashë. Në raste të paqarta, fluoroskopia me një suspension bariumi të marrë nga goja ndihmon.
Ajri në një PD të lirë identifikohet në radiografi si një shirit në formë shale mbi mëlçi dhe nuk ka asnjë nivel lëngu poshtë tij, si në pjesën e poshtme të PD. Gazi në një absces pulmonar dhe zgavër tuberkuloz është i ngjashëm me gazin PDA, i vetmi ndryshim është se ato ndodhen mbi diafragmë.
Ekzaminimet e përsëritura me rreze X kanë një rëndësi të madhe në diagnostikimin e PDA. Pacientët që shfaqin shenja të një ndërlikimi fillestar në periudhën postoperative, edhe nëse janë të lehta, duhet t'i nënshtrohen ekzaminimit me rreze X. Veçanërisht të vlefshme janë fotografitë serike, në të cilat jo vetëm zbulohet PDA, përcaktohet forma dhe vendndodhja e saj, por edhe dinamika e procesit dhe ndryshimet në madhësinë e abscesit janë të dukshme. Studimet e përsëritura janë të rëndësishme pas evakuimit të efuzionit pleural, i cili shpesh maskon PDA. Metoda me rreze X mund të përdoret për të monitoruar zgavrën e abscesit. PDA shpesh zbrazet dobët edhe përmes kanaleve për shkak të veçorive anatomike. Fluoroskopia ju lejon të përcaktoni arsyet e vonesës në rikuperimin e pacientit, nëse ka.
Vitet e fundit, tomografia e kompjuterizuar (CT) është futur në praktikën klinike. Kjo metodë është shumë e mirë për diagnostikimin e PDA. Rezolucioni i tij është 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Me CT, ekziston nevoja për të diferencuar lëngun në zgavrat e barkut dhe pleurit, pasi diafragma shpesh nuk vizualizohet në tomogramet aksiale - dendësia e saj optike është e barabartë me densitetin e mëlçisë dhe shpretkës. Për ta bërë këtë, fotografitë përsëriten në stomak ose në anën e shëndetshme - organet zhvendosen dhe lëngu lëviz. Lëngu në zgavrën pleurale ndodhet posterolateralisht, në zgavrën e barkut - anterior dhe medial, që korrespondon me anatominë e PD dhe sinuseve pleural. Duke përdorur CT, është gjithashtu e mundur të përjashtohet PDA në rastet kur fotografia nuk është plotësisht e qartë. Në materialin e E.A. Bazhanova (“Tomografia kompjuterike në diagnostikimin e absceseve subdiafragmatike // Kirurgjia, -1991-Nr. 3, f. 47-49) nga 49 pacientët e vëzhguar, në 22 diagnoza e PDA u hoq pas CT, në 27 të mbetur ajo u konfirmua dhe u zbulua në operacion.
Metoda të tjera instrumentale për diagnostikimin e PDA
Le të prekim shkurtimisht metoda të tjera përveç radiologjike për diagnostikimin e PDA.
Metoda më e rëndësishme, e përhapur kohët e fundit është ultrasonografia (ekografia, ekografia). Rezolucioni i tij në lidhje me PDA është shumë i lartë dhe i afrohet 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). PDA-të e vogla të anës së majtë vizualizohen disi më keq, veçanërisht ato të rrethuara nga ngjitjet abdominale. Vlera e metodës është padëmshmëria e saj, joinvaziviteti, mundësia e vëzhgimit dhe kontrollit dinamik të gjendjes postoperative të zgavrës purulente. Nën kontrollin me ultratinguj, mund të kryhet kullimi me shpim i absceseve (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).
Vërehet efektiviteti i termografisë së kristalit të lëngshëm (Smirnov V.E., 1990), por numri i vëzhgimeve këtu është i vogël.
Laparotomia përdoret si faza e fundit e kërkimit diagnostik për PDA (me qëllim, përveç kësaj, nëse është e mundur, kullimin e abscesit përmes manipuluesve). Sidoqoftë, metoda "e mbyllur" e trajtimit të PDA nuk njihet nga të gjithë (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Mundësitë e laparotomisë janë të kufizuara edhe në rastet e ngjitjeve të rënda në zgavrën e barkut.
B.D. Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D.; 1986) vë në dukje efektivitetin e skanimit të izotopeve me Ga 67 dhe Zn 111. Këta izotopë janë tropikë ndaj leukociteve, kjo është ajo që bazohet kjo teknikë. Qelizat e bardha të gjakut të marra nga pacienti inkubohen me izotop dhe më pas kthehen. Leukocitet nxitojnë në fokusin purulent dhe do të ketë një "shkëlqim" të shtuar. Metoda është e aplikueshme në diagnostikimin jo vetëm të PDA, por edhe të absceseve të tjera abdominale.
Diagnoza laboratorike e PDA
Këto studime zënë një vend të madh në diagnostikimin dhe kontrollin e rrjedhës së PDA. Nuk ka ndryshime specifike për PDA në analiza. Analizat e gjakut tregojnë ndryshime karakteristike të proceseve të përgjithshme purulente (anemi, leukocitozë me zhvendosje majtas, sedimentim të përshpejtuar të eritrociteve, disproteinemi, shfaqje të proteinës C-reaktive, etj.). Për më tepër, është e rëndësishme që këto ndryshime të vazhdojnë gjatë terapisë me antibiotikë. Disa informacione rreth gjenezës së PDA mund të merren duke ekzaminuar punksionet (zbulimi i tirozinës, hematoidinës, pigmenteve biliare).
Pikat kryesore të diagnozës diferenciale
Në procesin e diagnostikimit të PDA, bëhet e nevojshme diferencimi i tij nga sëmundjet e tjera.
Dallimi kryesor midis PDA është vendndodhja e thellë e burimit të sëmundjes, forma në formë kube e diafragmës, qëndrimi i saj i lartë, kufizimi i lëvizjeve, si dhe shfaqja e timpanitit ose mërzitjes nën diafragmë.
Në një pacient me PDA, me goditje, vëmendja tërhiqet nga shfaqja e mërzisë në vende të pazakonta. Zbulohet mbi kufijtë normalë të mëlçisë, ndonjëherë duke arritur në brinjët II-III përpara dhe në mes të skapulës në pjesën e pasme. Kjo pamje mund të vërehet me pleurit eksudativ.
Diagnoza diferenciale për pleuritin bazal është shumë më e vështirë. Shenjat e tij dalluese janë vendndodhja e procesit në zgavrën e gjoksit, një rritje e mprehtë e dhimbjes me çdo lëvizje të diafragmës, frymëmarrje e cekët dhe e shpeshtë. Megjithatë, diagnoza diferenciale e këtyre sëmundjeve është e vështirë (shih Tabelën 1).
Tabela 1
Shenjat e diagnozës diferenciale të PDA dhe pleurit efuzion
| PDA | Pleuriti purulent |
| Historia e sëmundjes së barkut | Historia e sëmundjeve të gjoksit |
| Me PDA anteriore, mërzia në formë kube arrin në brinjët II-III përgjatë l.medioclavicularis | Pika më e lartë e mërzisë është në sqetull, dhe prej andej niveli i mërzisë zvogëlohet drejt shtyllës kurrizore dhe në pjesën e përparme (Trekëndëshi i Garland) |
| Mbi mërzinë, ka lëvizshmëri të dallueshme të skajit të mushkërive gjatë frymëzimit të thellë. | Skaji pulmonar mbi mërzinë është i palëvizshëm |
| Në lobet e poshtme të mushkërive - frymëmarrja vezikulare, papritmas ndalesa në kufirin e mërzisë | Frymëmarrja dobësohet gradualisht |
| Dridhjet e zërit u shtuan | Dridhjet e zërit dobësohen |
| Fërkimi pleural fërkohet mbi mërzinë | Nuk ka fërkim me fërkim pleural (shfaqet ndërsa zvogëlohet derdhja) |
| Midis mërzisë së PDA dhe zemrës është një zonë e tingullit normal pulmonar (shenjë e hidhur) | Me pleurit purulent në të djathtë, mërzia e tij bashkohet me zemrën |
| Zhvendosje e lehtë e zemrës (me një skaj të ngritur të mëlçisë) | Shpesh zemra zhvendoset sipas vëllimit të derdhjes |
| Dhimbje dhe ndjeshmëri në zonën e brinjëve të poshtme (Kryukova's sm) | Mund të jetë më e lartë, mbi derdhje; nuk ka brinjë në zonën IX-XI |
| Ka simptoma të barkut | Nuk ka simptoma abdominale |
| Zhvendosja poshtë e mëlçisë (në kërthizë) | Zhvendosja e mëlçisë është e rrallë dhe e vogël |
Me gangrenën e mushkërive, ndodh një infiltrim i gjerë i indit të mushkërive, duke shkaktuar mpirje të tingullit të goditjes, i cili mund të ngjajë me pamjen e PDA-së pa gaz. Gjendje e rëndë e përgjithshme, temperaturë e lartë e trupit; simptomat e theksuara pulmonare dhe pështyma me erë të keqe lejojnë diagnozën e saktë të gangrenës në mushkëri.
Me abscese pulmonare, ndryshe nga PDA, pacientët përjetojnë ethe të zgjatur remitente, mpirje të tingullit të goditjes, frymëmarrje të dobësuar në mungesë të frymëmarrjes dhe simptoma të një zgavër në mushkëri me gazra dhe qelb. Pas hapjes së abscesit, pështyma purulente sekretohet në bronk për një kohë të gjatë. Diagnoza diferenciale në këto raste lehtësohet nga ekografia dhe radiografia.
