Ekspozimi dhe lidhja e arteries sqetullore. Nivelet e mundshme të lidhjes së arterieve kryesore që nuk shkaktojnë ishemi akute të gjymtyrëve Lidhja e arteries brachiale të rrjedhjes së gjakut kolateral

KIRURGJIA OPERATIVE

gjymtyrët

OPERACIONET NË ANIJE

Operacionet në enët arteriale, venoze dhe limfatike përbëjnë një pjesë të madhe të kirurgjisë moderne dhe në shumë raste janë organ-ruajtje. Kjo është arsyeja pse çdo mjek, dhe veçanërisht një kirurg fillestar, duhet të jetë i pajisur me njohuri për anatominë topografike të enëve të gjakut dhe teknikat bazë kirurgjikale që përdoren për të ndaluar gjakderdhjen dhe për të rivendosur furnizimin me gjak.

Faza aktuale e zhvillimit të kirurgjisë vaskulare karakterizohet nga aftësi të gjera diagnostikuese për shkak të ardhjes së vazografisë perfekte (selektive) me përcaktimin e shpejtësisë, vëllimit të rrjedhës së gjakut dhe nivelit të okluzionit, përdorimit të ultrazërit, metodave radioizotopike dhe tomografike, si dhe. si zhvillimi i llojeve dhe metodave të ndryshme të protetikës dhe kirurgjisë bypass të arterieve dhe venave. Zhvillimi i mikrokirurgjisë, që bën të mundur rivendosjen e rrjedhës së gjakut edhe në enët me diametër 0,5-3 mm, duhet të konsiderohet një arritje e madhe.

Historia e kirurgjisë vaskulare fillon në kohët e lashta. Me emra Antilusa Dhe Filagrius(shek. III-IV) shoqërohen metodat klasike të operacioneve për aneurizmat vaskulare. Ambroise Pare në shekullin e 16-të ai ishte i pari që kreu lidhjen e arterieve në të gjithë. Në 1719 L. Geister propozoi një metodë për lidhjen e izoluar të arterieve dhe venave, dhe në 1793 Deschamps krijoi një gjilpërë të veçantë për të kaluar një ligaturë nën një enë gjaku, e quajtur më vonë gjilpëra Deshana. Kirurgu i parë që qepi murin vaskular ishte Hellowel(1759), dhe zhvillimi i qepjes moderne vaskulare i përket francezit A. Carrel(1902).

LIDHJA E ENJEVE

Në fazën aktuale të zhvillimit të kirurgjisë, lidhja e një ene të madhe gjaku mund të përdoret si një operacion i detyruar, shpesh duke treguar pafuqinë e kirurgut. Lidhja e arteries kryesore, edhe në një vend relativisht të favorshëm nga pikëpamja e zhvillimit të qarkullimit kolateral, është gjithmonë e rrezikshme dhe shoqërohet me nekrozë ose, në rastin më të mirë, me sindromë të rëndë ishemike, të quajtur “sëmundje të enëve të liga”.

278 * ANATOMIA TOPOGRAFIKE DHE KIRURGJIA OPERATIVE O- Kapitulli 4

Oriz. 4-1. Skema e prerjeve për lidhjen e arterieve në të gjithë. 1 - arterie karotide e zakonshme, 2, 3 - arterie subklaviane, 4 - arterie sqetullore, 5 - arterie brachiale, 6 - arterie radiale, 7 - arterie ulnare, 8 - arterie iliake, 9,10 - arterie femorale, 11,12 - arterie e pasme dhe arterie tibiale anteriore. (Nga: Komarov B.D.

Kur hyni në mënyrë operative në anije, është e nevojshme të udhëhiqeni nga linjat e projektimit (Fig. 4-1).

Kur hapni enën vaginale, arteria izolohet nga venat shoqëruese. Nga ana e hendekut midis venës dhe arteries me një gjilpërë De-shana Dy ligatura (qendrore dhe periferike) vendosen në mënyrë alternative nën venë në një distancë prej 1,5-2 cm nga njëra-tjetra (Fig. 4-2). Ndërmjet ligaturave periferike dhe qendrore, ena venoze kryqëzohet në një distancë prej 0,5 cm nga ajo qendrore.

Kur lidhni një trung të madh arterial, fillimisht fundi qendror i anijes lidhet me një nyjë kirurgjikale, pastaj fundi periferik. Më pas 0,5 cm distal nga qendra

Oriz. 4-2. Parimet e përgjithshme të lidhjes së enëve venoze.

Oriz. 4-3. Parimet e përgjithshme të lidhjes së enëve të mëdha arteriale me qepje. Shigjeta tregon drejtimin e rrjedhjes së gjakut, vija me pika tregon kryqëzimin e anijes.

Pas çdo ligature, aplikohet një ligaturë qepëse për të shmangur rrëshqitjen e mundshme të ligaturës për shkak të "klubit" që rezulton (Fig. 4-3).

Pas lidhjes, trungu arterial prehet për të ndërprerë nervat simpatikë që kalojnë nëpër adventicën e enës, gjë që jep efektin e desimpatizimit të saj. Ky manipu- | lacioni krijon kushte më të mira për zhvillimin e qarkullimit të kolateralit.

Mundësitë e rivendosjes së qarkullimit të gjakut nëpër rrugë rrethrrotullimi pas lidhjes së arterieve të mëdha varen nga niveli i lidhjes së këtyre; enët dhe shkalla e zhvillimit të qarkullimit kolateral. Qarkullimi kolateral kryhet kryesisht për shkak të anastomozave ekzistuese midis degëve të trungjeve të ndryshme arteriale, ndërsa kolateralet e sapoformuara fillojnë të funksionojnë vetëm pas 60-70 ditësh.

OPERACIONET MBI ARTERIET

Ndër sëmundjet arteriale që i nënshtrohen trajtimit kirurgjik, mund të dallohen pesë grupe kryesore.

1. Keqformime dhe anomali: koarktim i aortes se pare, arterial i patentuar (botal- I peshkimi) kanal, defekte të kombinuara të zemrës dhe enëve të gjakut, tumore vaskulare (ato I mangioma).

2. Aortoarteriti: një sëmundje Takayasu, sëmundje Raynaud, endarteriti zhdukës, angiiti i trombit (sëmundja Burger).

3. Ateroskleroza dhe pasojat e saj: sëmundjet ishemike të zemrës, sëmundjet ishemike të trurit, gangrena e ekstremiteteve, tromboza dhe aneurizmat arteriale.

Kirurgji operative e gjymtyrëve ♦ 279

4. Lëndimet: dëmtime vaskulare, aneurizma traumatike.

5. Okluzione: akute dhe kronike, emboli dhe trombozë.

LINJAT E PROJEKTIMIT

DHE LIDHJA E ENJEVE TË MËDHA

Ekspozimi dhe lidhja e arteries brachiale (a.brachialis) mbi supe

Linja e projeksionit për ekspozimin e arteries brachiale në të gjithë shpatullën shkon nga maja e aksillës përgjatë sulcus bicipitalis medialis deri në mes të distancës ndërmjet tendinit të bicepsit dhe epikondilit të brendshëm të humerusit (Fig. 4-4).

Oriz. 4-4. Linja e projeksionit të arteries brachiale.(Nga: Kallashnikov R.N., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Një udhëzues praktik për kirurgjinë operative për anesteziologët dhe reanimatorët. - Arkhangelsk, 1999.)

Veshja a. brachialis duhet të kryhet nën nivelin e largimit prej tij a. profunda brachi. Qarkullimi kolateral zhvillohet ndërmjet degëve a. profunda brachii Dhe a. collateralis ulnaris superior me dege te perseritura te arterieve radiale dhe ulnare (a. recurens radialis Dhe ulnaris).

Ekspozimi dhe lidhja e arteries brachiale (a. brachialis) në fosën kubitale

Një prerje për të ekspozuar arterien brakiale në fosën kubitale bëhet në të tretën e mesme të vijës së projeksionit të tërhequr nga një pikë e vendosur 2 cm mbi epikondilin e brendshëm.

Oriz. 4-5. Linja e projeksionit për të ekspozuar arterien brachiale në fosën kubitale.

ka humerus, përmes mesit të bërrylit deri në skajin e jashtëm të parakrahut (Fig. 4-5).

Lidhja e arteries brachiale në fosën ulnar rrallë çon në çrregullime të qarkullimit të parakrahut, pasi ka anastomoza të zhvilluara mirë midis degëve të arteries brachiale dhe enëve të kthimit të arterieve radiale dhe ulnare, të cilat formohen rreth nyjës së bërrylit. rete cubiti.

Ekspozimi i arteries radiale (a. radialis)

Linja e projeksionit të ekspozimit të arteries radiale shkon nga buza mediale e tendinit të bicepsit brachii ose mesi i fosës kubitale deri në pikën e pulsit të arteries radiale ose në një pikë të vendosur 0,5 cm nga brenda nga procesi stiloid i rrezes ( Fig. 4-6).

Oriz. 4-6. Linjat e projeksionit për të ekspozuar arteriet radiale dhe ulnare në parakrah.(Nga: Elizarovsky S.I., Kallashnikov R.N. Kirurgjia operative dhe anatomia topografike. - M., 1967.)

280 < ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4

Ekspozimi i arteries ulnare (a.ulnaris)

Linja e projeksionit të arteries ulnare shkon nga epikondili i brendshëm i humerusit deri në skajin e jashtëm të kockës pisiforme (os pisiforme)(Shih Figurën 4-6).

Ekspozimi dhe lidhja e arteries femorale (a. femoralis)

Linja e projektimit (linja Cache) kalon nga lart poshtë, nga jashtë në brendësi nga mesi i distancës midis shtyllës iliake të përparme të sipërme (spina iliaca anterior superior) dhe simfiza pubike (simfizë pubis) në tuberkulën ngjitëse të femurit (tuberculum adductorium ossis femoris)(Fig. 4-7).

Oriz. 4-8. Zgjedhja e vendndodhjes së ligaturës në arterien popliteale, a-vija e projeksionit të arteries popliteale, 6-degëzimet e arteries popliteale. Rrathët e lehtë tregojnë zonat më të favorshme për lidhjen e arterieve tibiale anteriore dhe të pasme. Vija me pika tregon hapësirën e përbashkët dhe vendet e ligaturave të padëshiruara. 1 - arterie femorale, 2 - arterie genikulare zbritëse, 3 - arterie gjenikulare anësore superiore, 4 - arterie popliteale, 5 - arterie gjenikulare mediale superiore, 6 - arterie genikulare anësore inferiore, 7 - arterie rekurente tibiale anteriore, 8 - arterie gjenikulare inferiore mediale , 9 - arterie tibiale anteriore, 10 - arterie peroneale, 11 - arterie tibiale e pasme. (Nga: Lytkin M.I., Kolomiets V.P. Lëndimi akut i enëve kryesore të gjakut. - M., 1973.)

MËNYRAT PËR TË NDALUAR GJAKRORJEN

Ndalimi i gjakderdhjes duke përdorur një ligaturë u përshkrua në fillim të epokës sonë. Celsus.

Oriz. 4-7. Linja e projeksionit të arteries femorale përgjatë Te Kan. (Nga: Kallashnikov R.H., Nedashkovsky E.V., Zhuravlev A.Ya. Një udhëzues praktik për kirurgjinë operative për anesteziologët dhe reanimatorët. -Arkhangelsk, 1999.)

Kur visheni a. femoralisështë e nevojshme të mbani mend nivelin e shkarkimit a. profunda femoris, lidhja e arteries kryhet distale nga origjina e saj. Qarkullimi kolateral gjatë lidhjes së arteries femorale rikthehet nëpërmjet anastomozave ndërmjet a. glutea inferiore Dhe a. circumflexa femoris lateralis, a. Pudenda e jashtme Dhe a. Pudenda interna, a. obturatoria Dhe a. circumflexa femoris medialis.

Ekspozimi dhe lidhja e arteries popliteale (a. poplitea)

Linja e projeksionit mund të vizatohet vertikalisht përmes mesit të fosës popliteale, duke u kthyer pak nga vija e mesit në anën, në mënyrë që të mos dëmtojë v. saphena parva(Figura 4-8).

Klasifikimi

Metodat për ndalimin e gjakderdhjes ndahen në dy grupe: të përkohshme dhe përfundimtare. Metodat për ndalimin e përkohshëm të gjakderdhjes

përfshijnë ngritjen dhe përkuljen maksimale të gjymtyrëve në nyje, aplikimin e një fashë presioni dhe tamponadë të ngushtë të plagës Mikulich-Radetsky. Nëse gjakderdhja është e natyrës arteriale, mund të drejtoheni në shtypjen e enëve të gjakut mbi vendin e plagës në disa struktura anatomike [për shembull, shtypja e arteries karotide të jashtme (a. carotis externa) në tuberkulën karotide të vertebrës VI të qafës së mitrës; oriz. 4-9].

Gjakderdhja e vogël në ekstremitete mund të kontrollohet duke ngritur ekstremitetin dhe duke e mbushur plagën me garzë ose një fashë presioni. Për të ndaluar përkohësisht gjakderdhjen në mungesë të një frakture,

Kirurgjia operative e ekstremiteteve -O- 281

Oriz. 4-9. Vendet e presionit dixhital të arterieve.(Nga: Komarov DB. Kujdesi urgjent kirurgjik për lëndimet. - M., 1984.)

ndryshoni përkuljen maksimale të gjymtyrëve në nyje mbi vendin e plagës.

Duke përdorur presionin e gishtit, gjakderdhja mund të ndalet për një periudhë të shkurtër kohore dhe përdoret vetëm në raste urgjente përpara se të aplikoni kapëse në një anije të plagosur.

Mbi vendin e gjakderdhjes arteriale, kryesisht në shpatull ose kofshë, aplikohet një turnike gome. Indet e buta vendosen në lëkurë për të parandaluar traumat e panevojshme. Tourniquet aplikohet në mënyrë që pulsimi i arterieve poshtë vendit të aplikimit të tij të ndalojë. Kompresimi shumë i vogël me një tunik nuk e arrin qëllimin; shtrëngimi tepër i ngushtë është i rrezikshëm, pasi nervat dhe enët e gjakut janë të ngjeshura, si rezultat i së cilës mund të zhvillohet paraliza në të ardhmen ose mund të dëmtohet intima e enës, dhe kjo mund të çojnë në formimin e mpiksjes së gjakut dhe gangrenës së gjymtyrëve. Aplikimi i një turiku përdoret jo vetëm për gjakderdhje, por edhe për të parandaluar humbjen e gjakut gjatë operacionit. Megjithatë, kjo metodë nuk duhet të përdoret përkohësisht

simptoma të reja tek të moshuarit me aterosklerozë të theksuar dhe në sëmundjet inflamatore (procesi purulent difuz, limfangjiti, infeksioni anaerobik). Turniquet mbahet në gjymtyrë jo më shumë se 1-2 orë.Pas aplikimit të turniquet vendoset një shënim nën turnike që tregon kohën e aplikimit të turniketit.

Kur enët e mëdha dëmtohen, është e vështirë të ndalosh përkohësisht gjakderdhjen me tamponadë ose fashë. Në raste të tilla përdoren kapëse hemostatike. Peana, Koçera ose “mushkonjë”, me të cilën kapet një enë gjakderdhëse në plagë dhe fashohet, ose vendoset një fashë mbi kapëse, e ndjekur nga dërgimi i pacientit në një institucion mjekësor, ku bëhet ndalimi përfundimtar.

Megjithatë, për shkak të lodhjes së shpejtë të gishtërinjve dhe pamundësisë për të shtypur thellë trungjet arteriale, është më mirë të përdoret një tunik gome, i propozuar në 1873, për të ndaluar përkohësisht gjakderdhjen. Esmar-hom.Është gjithashtu e mundur të aplikohet një kapëse hemostatike në enën e plagës.

Metodat për të ndaluar përfundimisht gjakderdhjen e ndarë në mekanike (aplikimi i kapëseve hemostatike, etj.), fizike (për shembull, metoda e elektrokoagulimit), kimike (përdorimi i peroksidit të hidrogjenit, pasta e dyllit për ndalimin e gjakderdhjes nga venat diploike) dhe biologjike (përdorimi i një sfungjeri hemostatik, omentumi, etj).

Ndërhyrjet kirurgjikale në anije të mëdha, nëse ato janë të dëmtuara, mund të ndahen në dy grupe. Grupi i parë përfshin metodat e lidhjes së një ene në të gjithë ose në një plagë, grupi i dytë përfshin metodat e rivendosjes së rrjedhjes së dëmtuar të gjakut përmes përdorimit të një suture vaskulare dhe angioplastikës.

Lidhja e enëve

Lidhja e një ene në një plagë. Procedura kryhet në raste urgjente për lëndime ose plagë me armë zjarri (Fig. 4-10). Lidhja e një ene në një plagë është metoda më e zakonshme për ndalimin e gjakderdhjes; qëllimi i saj është mbyllja e lumenit të anijes në vendin e lëndimit.

Lidhja e anijes në të gjithë. Gjatë gjithë kohës, arteria më së shpeshti lidhet si një hap paraprak përpara se të hiqet një organ ose pjesë e trupit. Lidhja e enëve

282 <■ ANATOMIA TOPOGRAFIKE DHE KIRURGJIA OPERATIVE ♦ Kapitulli 4

Lidhja e anijeve të kalibrit të vogël ndonjëherë zëvendësohet duke i përdredhur ato.

Oriz. 4-10. Skema për ndalimin e gjakderdhjes duke përdorur një kapëse hemostatike të mbetur në plagë, me tamponadë shtesë të ngushtë Mikulich-Radetzko-

mu.(Nga: Një kurs i shkurtër i kirurgjisë operative me anatominë topografike / Ed. V.N. Shevkunenko. - L., 1947.)

gjatë gjithë kohës, ato kryhen afër vendit të lëndimit për të zvogëluar rrjedhjen e gjakut në pjesën e dëmtuar të organit ose gjymtyrës. . Indikacionet

1. Pamundësia e lidhjes së një ene në një plagë me dëmtime të rënda të indeve.

2. Rreziku i përkeqësimit të procesit infektiv si pasojë e manipulimeve në plagë.

3. Prania e aneurizmës traumatike.

4. Nevoja për të amputuar një gjymtyrë për shkak të një infeksioni anaerobik, kur aplikoni një turnique është kundërindikuar.

5. Rreziku i gjakderdhjes erozive. Qasje operacionale. Kur lidhni arterien përgjatë gjatësisë së saj, janë të mundshme qasje direkte dhe indirekte. Me akses të drejtpërdrejtë, indet e buta shpërndahen përgjatë vijave të projeksionit; me akses indirekt, prerjet e lëkurës bëhen në një distancë prej 1-2 cm nga vija e projeksionit të arteries.

Në disa raste, lidhja e një ene përgjatë gjatësisë së saj kryhet për të fikur përkohësisht qarkullimin e gjakut në një zonë të caktuar, kur pritet humbje e madhe gjaku (për shembull, kur hiqni një sarkome, kofsha lidhet a. iliacae ext.). Ligatura aplikohet për kohëzgjatjen e operacionit dhe më pas hiqet.

Ndonjëherë, në vend të metodës së zakonshme të lidhjes së anijes, ata përdorin të ashtuquajturën qepje të prerjes së vazhdueshme përgjatë Heidenhain(shih kapitullin 6). Gjilpërimi përdoret kur veshja konvencionale nuk është e besueshme për shkak të thellësisë së anijes së kapur ose rrezikut të rrëshqitjes së ligaturës. Për të shmangur lënien e shumë trupave të huaj në plagë në formën e ligaturave të zhytjes, ri-

Qepje vaskulare

Një parakusht i rëndësishëm për zhvillimin e kirurgjisë vaskulare ishte mësimdhënia N.I. Pirogov për modelet e rregullimit të enëve të ekstremiteteve në lidhje me indet përreth, të përshkruara në veprën "Anatomia kirurgjikale e trungjeve dhe fascisë arteriale" (1837).

Ligji I - të gjitha arteriet kryesore me një nyje

venat dhe nervat ekzistues janë të mbyllur në | mbështjelljet fasciale ose vaginat.

Ligji II - muret e këtyre rasteve formohen nga fascia e tyre që mbulon muskujt ngjitur.

Ligji III - në një seksion, mbështjellës vaskulare kam formën e një trekëndëshi, bazën tsh e cila është e kthyer nga jashtë. Maja e vaginës është sigurisht e fiksuar në kockë "direkt ose indirekt". Modelet e vendndodhjes vaskulare

tufat nervore të ekstremiteteve diktojnë nevojën për qasje kirurgjikale në to për të zgjedhur skajin e një muskuli të caktuar që formon një nga anët e hapësirës ndërmuskulare si një udhëzues për prerjen. Për të lundruar më mirë, si gjatë operacioneve në enët e gjakut ashtu edhe gjatë përgatitjes, duhet të mbani mend linjat e projeksionit të enëve të gjakut. Lidhja e trungjeve të mëdha arteriale shpesh shkakton çrregullime të rënda të qarkullimit të gjakut, duke përfunduar me gangrenë të gjymtyrëve. Prandaj, për një kohë të gjatë, kirurgët kanë kërkuar të zhvillojnë operacione që bëjnë të mundur rivendosjen e vazhdimësisë së rrjedhës së gjakut në një arterie të dëmtuar.

U zhvilluan sutura vaskulare anësore dhe rrethore (Fig. 4-11). Sutura anësore përdoret për plagët parietale, dhe sutura rrethore përdoret për plagë të plota anatomike | ndërprerja e anijes.

Fazat e aplikimit të një suture vaskulare

1. Mobilizimi i mjetit lundrues.

2. Inspektimi i indeve të buta, enëve, nervave, kockave dhe trajtimi parësor kirurgjik i plagës.

3. Përgatitja e skajeve të enës për qepje (në skajet e enëve vendosen tunika gome ose kapëse vaskulare).

4. Qepje direkte.

Oriz. 4-11. Metodat e trajtimit të lëndimeve vaskulare, A-

aplikimi i një suture anësore, 6 - resektimi i seksionit të dëmtuar të arteries, c - aplikimi i një suture rrethore, d - zëvendësimi i arteries. (Nga: Kirurgjia urgjente e zemrës dhe enëve të gjakut / Redaktuar nga M.E. De-Beiki, B.V. Petrovsky. - M.,

5. Fillimi i rrjedhjes së gjakut nëpër enë, kontrollimi i ngushtësisë së qepjes dhe kalueshmërisë së enës. Kërkesat themelore për suturat vaskulare

1. Skajet e qepura të enëve duhet të preken përgjatë vijës së qepjes me sipërfaqen e tyre të brendshme të lëmuar (endoteli).

2. Aplikimi i një suture vaskulare duhet të kryhet pa dëmtuar endotelin e enëve që qepen.

3. Lidhja e skajeve të enës së dëmtuar duhet të jetë me ngushtim minimal të lumenit të saj.

4. Krijimi i ngushtësisë absolute të murit vaskular.

5. Parandalimi i mpiksjes së gjakut: materiali që përdoret për qepjen e enëve të gjakut nuk duhet të jetë në lumen dhe në kontakt me gjakun.

Një kusht i rëndësishëm është mobilizimi i mjaftueshëm i enës, gjakderdhja e plotë e fushës kirurgjikale me shtrëngim të përkohshëm të pjesëve proksimale dhe distale të anijes. Sutura aplikohet duke përdorur instrumente speciale dhe gjilpëra atraumatike, të cilat

Kirurgjia operative e ekstremiteteve -O- 283

siguron trauma minimale në murin e enëve të gjakut, veçanërisht rreshtimin e brendshëm të saj (intimën).

Kur aplikoni një qepje vaskulare, membranat e brendshme të enëve sigurohen që ato të ngjiten me njëra-tjetrën. Nuk duhet të ketë materiale qepjeje ose seksione të guaskës së mesme ose të jashtme në lumen, pasi ato mund të shkaktojnë trombozë. Skajet e qepura të enës lahen me heparinë dhe njomet periodikisht. Shmangni marrjen e gjakut në materialin e qepjes.

Ndryshe nga një qepje arteriale, një qepje venoze aplikohet me më pak tension të fillit kur shtrëngohen qepjet individuale. Gjatë qepjes së venës, përdoren qepje më të rralla (afërsisht 2 mm larg). Sa më të trasha të jenë muret e enës, sa më të rralla të jenë shtresat, aq më e ngushtë mund të sigurohet ena.

Një qepje vendoset nëpër të gjitha shtresat e murit të enëve të gjakut. Skajet e enëve që qepen duhet të jenë në kontakt përgjatë vijës së qepjes me membranën e tyre të brendshme. Gjilpëra futet afërsisht 1 mm nga buza e enës, qepjet e qepjeve vendosen në një distancë prej 1-2 mm nga njëra-tjetra. Me mure të ndryshuara patologjikisht, ka një tendencë për të prerë shtresat dhe për këtë arsye, kur qepni enët me diametër të madh, më shumë inde kapet në shtresë dhe distanca midis qepjeve individuale rritet. Sutura vaskulare duhet të mbyllet si përgjatë vijës së kontaktit ndërmjet mureve të enëve, ashtu edhe në pikat ku kalojnë fijet. Kjo sigurohet duke shtrënguar mjaftueshëm qepjet. Kur aplikoni një qepje, një asistent ruan vazhdimisht tensionin në fije. Kontrolli i ngushtësisë kryhet pas aplikimit të një suture duke hequr kapësen distale. Nëse nuk ka gjakderdhje të konsiderueshme, hiqni kapësin qendror dhe aplikoni një tampon të lagur me kripë të ngrohtë në enë për disa minuta për të ndaluar gjakderdhjen përgjatë vijës së qepjes.

Parandalimi i formimit të trombit në një enë gjatë shtrëngimit të përkohshëm konsiston në injektimin lokal të heparinës në segmentet aferente dhe eferente të enës ose në qarkullimin e përgjithshëm të gjakut, në një venë 5-10 minuta para mbylljes së enës. Kur shtrëngoni një enë për një kohë të gjatë, këshillohet që të hapni pak kapëset distale dhe proksimale përpara se të vendosni suturat e fundit për të hequr çdo të mundshme.

284 ♦ ANATOMIA TOPOGRAFIKE DHE KIRURGJIA OPERATIVE « Kapitulli 4

mund të formohen mpiksje gjaku. Pas vendosjes së një suture dhe çlirimit të arteries nga kapëset ose tunikat, duhet të siguroheni që të ketë pulsim në pjesën periferike të enës. Klasifikimi i qepjeve vaskulare. NË Aktualisht, janë të njohura më shumë se 60 modifikime të sutures vaskulare manuale. Ato mund të ndahen në katër grupe.

Grupi I - më i përdoruri

mbështjellin qepjet Carrel, Morozova dhe etj.; Një anastomozë midis segmenteve të enëve krijohet me një qepje të vazhdueshme.

Grupi II - sutura everting; një qepje e vazhdueshme e dyshekut bën të mundur arritjen e kontaktit më të mirë intim.

III grup - sutura intususceptive të propozuara Murphy në 1897

Grupi IV - metoda të ndryshme të forcimit të anastomozave duke përdorur proteza të absorbueshme.

Qepje vaskulare Karel. Pas mobilizimit dhe përjashtimit të pjesëve proksimale dhe distale të enës nga qarkullimi i gjakut duke përdorur kapëse speciale, të dy skajet e këtyre të fundit qepen nëpër të gjitha shtresat me tre sutura-qëndrime udhëzuese, të vendosura në një distancë të barabartë nga njëra-tjetra. Gjatë aplikimit të një suture vaskulare, qepjet e qëndrimit shtrihen në mënyrë që vija e kontaktit midis skajeve të enëve të ketë formën e një trekëndëshi. Në intervalet midis qepjeve të fiksuara, skajet ngjitur të enës qepen

Oriz. 4-12. Teknika e qepjes vaskulare Karel. a - skajet me një qepje të ndërthurur të vazhdueshme, c - qepje e enës së aneurizmave të enëve periferike. - M., 1970.)

shtresë e vazhdueshme e vazhdueshme. Qepjet e vazhdueshme të qepjeve kryhen në një distancë prej 1 mm nga njëra-tjetra nëpër të gjitha shtresat me një kapje të lehtë të skajeve të enës përgjatë gjithë perimetrit, në mënyrë që pas shtrëngimit të qepjeve, fijet të mos dalin në lumenin e saj (Fig. 4-12).

Tegeli Karel ka disa disavantazhe.

Qepja e mbyll enën me një fije në formën e një unaze kokëfortë.

Shpesh fijet dalin në lumenin e enës.

Vulja jo gjithmonë siguron një vulë të plotë

njësi.

Oferta Karel, Padyshim që luajti një rol të rëndësishëm në zhvillimin e kirurgjisë vaskulare, megjithëse futja e qepjes vaskulare në praktikën klinike nuk ndodhi për shumë vite, pasi kirurgët në atë kohë nuk kishin mjete për të luftuar trombozën postoperative. Antikoagulantët u shfaqën vetëm 30 vjet pas publikimit të parë Karel.

Qepje vaskulare Morozova. Gjatë aplikimit të suturës së parë vaskulare, përdoren dy sutura dermale në vend të tre suturave të propozuara Karel. I Skajet e enës lidhen me dy sutura të ndërprera I me qëndrime të vendosura në anët e kundërta. Midis suturave të aplikuara aplikohet një qepje mbështjellëse e vazhdueshme dhe filli i qepjes duhet mbajtur vazhdimisht në tension në mënyrë që të veprojë si një qepje e tretë fiksuese, duke rritur lumenin e enës.

tsa bashkohen nga tre qepje qëndrimi, b - qepje me sutura thithëse.(Nga: Kirurgjia

Qepje vaskulare Henkina. Midis suturave të qëndrimit vendosen sutura shumë të rralla të ndërmjetme të ndërprera. Pastaj linja e qepjeve mbështillet me një mëngë të prerë nga muri i autovenës. Mëngë është e qepur në enën pas adventicisë me tre sutura sipër dhe tre në fund. Ky modifikim redukton numrin e qepjeve të ndërmjetme dhe, për rrjedhojë, zvogëlon gjasat e formimit të trombit dhe ngushtimit të enëve të gjakut.

Qepje vaskulare Sapozhnikova. Pas heqjes së segmenteve qendrore dhe periferike të arteries së dëmtuar (nëse defekti nuk është më shumë se 4 cm), fundi i saj aduktues mobilizohet. Në skajet e prera me teh përgjatë sipërfaqeve anësore, gërshërët e mprehtë bëjnë prerje rreth 2 mm në mënyrë që të gjitha shtresat të priten në të njëjtin nivel. Kjo bën të mundur përdredhjen e murit të anijes në formën e një prangaje. Prangat e formuara në skajet qendrore dhe periferike bashkohen dhe qepen me një qepje të vazhdueshme nëpër të gjitha shtresat.

Kështu, pas qepjes, rreshtimi i brendshëm i segmenteve të enëve është në kontakt të ngushtë, duke siguruar mbylljen e qepjes vaskulare. Avantazhi i këtij modifikimi është se lumeni i enës në vendin e anastomozës është më i gjerë se segmentet ngjitëse dhe eferente. Kjo krijon kushte të mira për qarkullimin e gjakut, sidomos në ditët e para, kur edema pas operacionit ngushton lumenin e enës.

Vaskulare tegeliPolyantseva. Suturat e qëndrimit aplikohen në formën e qepjeve në formë U-je, të cilat ngjitin murin e brendshëm të enës. Pas shtrirjes së suturave të aplikuara, përdoret një qepje e vazhdueshme e vazhdueshme.

Vaskulare tegeliJeboli-Grossa. Sutura e përhershme në formë U-je mund të bëhet duke përdorur sutura të ndërprera dhe dysheku, si dhe një suture të vazhdueshme dysheku.

Qepjet vaskulare të përhershme. Kërkesat themelore për suturat vaskulare plotësohen gjithashtu nga suturat e përhershme (Fig. 4-13).

Për të qepur murin e pasmë të skajeve proksimale dhe distale të enës, fillimisht aplikohet një qepje dysheku e ndërprerë në qoshe pa shtrënguar qepjet. Vetëm pas qepjes së të gjithë murit të pasmë, ata bashkojnë skajet e enës, duke tensionuar njëkohësisht fijet dhe duke arritur në këtë mënyrë një vijë të ngushtë tegeli. Qepja e parë e ndërprerë është e lidhur. Fundi është i lidhur me të

Kirurgji operative e gjymtyrëve ♦ 285

Oriz. 4-13. Metoda e aplikimit të një suture vaskulare dysheku everting.(Nga: Petrovsky B.V., Milanov O.B.

shtresë e vazhdueshme. Këndi i dytë i plagës vaskulare është qepur me një suturë tjetër dysheku të ndërprerë, me të cilën lidhet fundi i fillit të një suture të vazhdueshme. Muri i përparmë është i qepur me një qepje të vazhdueshme dysheku. Qepja e dyshekut ka disa disavantazhe.

1. Mund të çojë në ngushtim të zonës anastomotike.

2. Parandalon rritjen dhe zgjerimin e arteries.

Qepje të tjera vaskulare

Për plagët jo të plota, veçanërisht lara-lara, të anijes, mund të përdorni një qepje në formë U ose në formë lake, më pas të përforcuar me disa qepje me nyje.

Për plagët lineare gjatësore ose të vogla me vrima, mund të aplikohen një sërë suturash të ndërprera. Ngushtimi i lumenit që ndodh më pas nivelohet nëse nuk arrin një shkallë shumë të madhe dhe nuk kalon 2/3 e diametrit të enës.

Për plagët e vogla anësore, veçanërisht venat, mund të kufizoheni në aplikimin e një ligature parietale.

Nëse madhësia e defektit anësor në murin arterial është aq e madhe sa mund të ndodhë ngushtimi i tepërt i lumenit gjatë aplikimit të suturës lineare të përshkruar më sipër, defekti mund të mbyllet duke përdorur një copëz nga muri i një vene aty pranë, një përplasje nga e cila është qepur në murin arterial me një suturë të shpeshtë të ndërprerë ose të vazhdueshme. Me anatomike te plote

286 <■ ANATOMIA TOPOGRAFIKE DHE KIRURGJIA OPERATIVE o Kapitulli 4

Kur anija është thyer dhe është e pamundur të bashkohen skajet e saj pa tension, një pjesë e venës transplantohet në vendin e defektit. Për kirurgjinë plastike, zakonisht përdoret vena safene. Vena duhet të kthehet dhe të qepet me skajin periferik në skajin qendror të arteries në mënyrë që valvulat të mos ndërhyjnë në rrjedhën e gjakut. Më pas, muri i venës transformohet funksionalisht dhe, pas ekzaminimit histologjik, i ngjan murit të arteries.

Kur aplikoni ndonjë qepje, skajet e enës duhet të preken pa tension. Për ta bërë këtë, heqja e enës duhet të bëhet me masë, dhe gjymtyra duhet të vendoset në një pozicion në të cilin përafrimi i skajeve do të ishte maksimal (për shembull, përkulja në nyjen e gjurit gjatë qepjes së arteries popliteale). Është e nevojshme të sigurohet që asistenti të shtrijë saktë dhe në mënyrë të barabartë skajet e fijeve të fiksimit, pasi përndryshe muri i kundërt mund të kapet në shtresë. Një suturë vaskulare aplikohet vetëm pas trajtimit të plotë kirurgjik të plagës. Nëse supurimi i plagës është i mundur, aplikimi i një suture vaskulare është kundërindikuar.

METODAT E LIDHJES TË ANIJEVE TË PASQYRA

Këto metoda përfshijnë përdorimin e strukturave të jashtme të anijes (për shembull, një unazë Donetsk), në

me ndihmën e të cilave invaginojnë njërin skaj të enës në tjetrin me fiksim të mureve të enës në kornizën e jashtme të ngurtë.

VASKULARE INVAGINUESE SIGURT

Unaza Donetsk

Një nga modifikimet e njohura të qepjes së përhershme për të shmangur ngushtimin e anastomozës është lidhja e anijes duke përdorur unaza metalike. Donetsk(1957) të kalibrave të ndryshëm, me thumba të veçanta në buzë.

Teknika. Fundi qendror i enës futet në lumenin e unazës dhe del me piskatore në formën e një prangaje në mënyrë që skajet e saj të shpohen me thumba. Pastaj fundi qendror i enës, i vendosur në një unazë, futet në lumenin e skajit periferik të enës, muret e kësaj të fundit vendosen gjithashtu në thumba me piskatore (Fig. 4-14).

Qepje intususceptive Murphy

Thelbi i qepjes intususceptive sipas metodës Murphy konsiston në faktin se një segment periferik i anijes vendoset në skajin qendror të përmbysur të anijes, si rezultat i të cilit ndodh kontakti intim i membranave të brendshme të anijes, duke siguruar

III EH i

| në: 5 J

Oriz. 4-14. Qepja e një ene duke përdorur unaza Donetsk, a - unazë, b - qepje nga fundi në fund, c - qepje nga fundi në anë, d - qepje anash. (Nga: Petrovsky B.V., Milanov O.B. Kirurgjia e aneurizmave vaskulare periferike. - M., 1970.)

Kirurgji operative e gjymtyrëve ♦ 287

ngushtimi i anastomozës dhe parandalimi i daljes së fijeve në lumenin e enës. Metoda e intussusceptimit është më e përshtatshme në rastet kur duhet të qepen arterie të kalibrave të ndryshëm dhe kur diametri i segmentit qendror të arteries është më i vogël se ai periferik.

Lidhja e arteries sqetullore
Linja e projeksionit të arteries shkon në kufirin midis të tretës së përparme dhe të mesme të gjerësisë së sqetullës ose përgjatë kufirit të përparmë të rritjes së flokëve (sipas N.I. Pirogov) ose është një vazhdim lart i brazdës mediale të shpatullës (sipas te Langenbeck). Krahu është në pozicion rrëmbimi. Një prerje e lëkurës 8-10 cm e gjatë bëhet mbi muskulin coracobrachialis, 1-2 cm nga linja e projeksionit. Indi nënlëkuror dhe fashia sipërfaqësore janë disektuar.

Fascia e duhur pritet përgjatë një sondë me brazdë. Muskuli coracobrachialis zhvendoset nga jashtë me një goditje dhe muri medial i mbështjellësit fascial të muskulit pritet përmes sondës. Arteria shtrihet pas nervit mesatar ose në pirunin e formuar nga këmbët mediale dhe anësore të nervit. Jashtë është n. musculocutaneus, medialisht - n. ulnaris, cutaneus antebrachii medialis, cutaneus brachii medialis, mbrapa - n. radialis. Vena sqetullore, dëmtimi i së cilës është i rrezikshëm për shkak të mundësisë së embolisë ajrore, duhet të mbetet mediale ndaj plagës kirurgjikale. Arteria është e lidhur.

Qarkullimi kolateral pas lidhjes së arteries sqetullore kryhet nga degët e arteries subklaviane (aa. transversa colli, suprascapularis) dhe arteria sqetullore (aa. thoracodorsalis, circumflexa scapulae).

Lidhja e arteries brachiale
Linja e projeksionit të arteries korrespondon me brazdë mediale të shpatullës, por për t'iu afruar anijes rekomandohet përdorimi i një afrimi rrethrrotullues për të shmangur dëmtimin ose përfshirjen e nervit median në mbresë. Krahu është në pozicion rrëmbimi. Një prerje 5-6 cm e gjatë bëhet përgjatë skajit medial të muskulit biceps brachii, 1-1,5 cm nga jashtë dhe përpara vijës së projeksionit. Lëkura, indi nënlëkuror, fascia sipërfaqësore dhe intrinsike shpërndahen shtresë pas shtrese. Muskuli biceps që shfaqet në plagë tërhiqet nga jashtë me një goditje. Pas prerjes së murit të pasmë të vaginës së bicepsit, i vendosur mbi arterie, nervi mesatar shtyhet nga brenda me një goditje të hapur, arteria brachiale izolohet nga venat shoqëruese dhe lidhet.

Qarkullimi kolateral kryhet nga degët e arteries së thellë brachiale me degët rekurente të arterieve ulnare dhe radiale.

Lidhja e arteries radiale
Vija e projeksionit të arteries radiale lidh mesin e bërrylit me pikën e pulsit. Dora është në një pozicion të shtrirë. Gjatë projeksionit të enës bëhet një prerje e lëkurës 6-8 cm e gjatë. Fascia e duhur hapet duke përdorur një sondë me brazdë dhe gjendet arteria radiale me venat e saj shoqëruese. Në gjysmën e sipërme të parakrahut kalon ndërmjet m. brachioradialis (jashtë) dhe m. pronator teres (brenda) i shoqëruar nga dega sipërfaqësore e nervit radial, në gjysmën e poshtme të parakrahut - në brazdë midis rn. brachioradialis dhe rn. flexor carpi radialis. Një ligaturë aplikohet në arterien e izoluar.

Lidhja e arteries ulnare
Linja e projeksionit shkon nga kondili i brendshëm i humerusit në kockën pisiforme. Kjo linjë korrespondon me rrjedhën e arteries ulnare vetëm në të tretën e mesme dhe të poshtme të parakrahut. Në të tretën e sipërme të parakrahut, vendndodhja e arteries ulnare korrespondon me vijën që lidh mesin e bërrylit me një pikë të vendosur në kufirin e të tretës së sipërme dhe të mesme të skajit medial të parakrahut. Dora është në një pozicion të shtrirë.

Një prerje e lëkurës 7-8 cm e gjatë bëhet përgjatë vijës së projeksionit. Pas disektimit të fascisë së parakrahut, muskuli flexor carpi ulnaris tërhiqet nga brenda me një grep dhe futet në hendekun midis këtij muskuli dhe muskulit sipërfaqësor flexor digitorum. Arteria shtrihet pas shtresës së thellë të fascisë së parakrahut. Ajo shoqërohet nga dy vena, dhe nervi ulnar ndodhet jashtë arteries. Arteria është e izoluar dhe e lidhur.

Lidhja e arteries femorale
Linja e projeksionit me gjymtyrën e rrotulluar nga jashtë dhe pak të përkulur në nyjet e gjurit dhe të ijeve shkon nga mesi i ligamentit inguinal deri te kondili femoral medial. Lidhja e arteries mund të kryhet nën ligamentin inguinal, në trekëndëshin femoral dhe kanalin femoropopliteal.

Lidhja e arteries femorale në trekëndëshin femoral. Duke përdorur një prerje 8-9 cm të gjatë përgjatë vijës së projeksionit, lëkura, indi nënlëkuror, fascia sipërfaqësore dhe lata e kofshës shpërndahen shtresë pas shtrese. Në majë të trekëndëshit, muskuli sartorius tërhiqet nga jashtë me një goditje të hapur. Duke prerë murin e pasmë të vaginës së muskulit sartorius duke përdorur një sondë me brazdë, enët e femurit ekspozohen. Me anë të një gjilpëre ligature, një fije vendoset nën arterie, e cila shtrihet në majë të venës femorale dhe anija lidhet. Qarkullimi kolateral gjatë lidhjes së arteries femorale nën origjinën e arteries së thellë femorale kryhet nga degët e kësaj të fundit.

Lidhja e arteries popliteale
Pozicioni i pacientit është në stomak. Vija e projeksionit është tërhequr përmes mesit të fosës popliteale. Një prerje 8-10 cm e gjatë përdoret për të disektuar lëkurën, indin nënlëkuror, fascinë sipërfaqësore dhe intrinsike. Nën fascinë në fibër kalon n. tibialis, e cila tërhiqet me kujdes nga jashtë me një goditje të hapur. Nën të gjendet vena popliteale dhe akoma më thellë dhe disi nga brenda në indin afër femurit, arteria popliteale është e izoluar dhe e lidhur. Qarkullimi kolateral kryhet nga degët e rrjetit arterial të nyjës së gjurit.

Lidhja e arteries tibiale anteriore
Vija e projeksionit të arteries lidh mesin e distancës midis kokës së fibulës dhe tuberositas tibiae me mesin e distancës midis kyçeve të këmbës. Një prerje e lëkurës 7-8 cm e gjatë bëhet përgjatë vijës së projeksionit. Pas diseksionit të indit nënlëkuror, fascisë sipërfaqësore dhe intrinsike, m.-ja tërhiqet medialisht me grepa. tibialis anterior dhe anash - m. Extensor digitorum longus. Në të tretën e poshtme të këmbës duhet të depërtoni midis m. tibialis anterior dhe m. zgjatues hallucis longus. Arteria me venat shoqëruese ndodhet në membranën ndërkockore. Jashtë tij shtrihet nervi i thellë peroneal. Arteria e izoluar është e lidhur.

Lidhja e arteries tibiale të pasme
Linja e projeksionit të arteries shkon nga një pikë 1 cm e pasme nga skaji i brendshëm i tibisë (lart) deri në pikën e mesit të distancës midis malleolusit medial dhe tendinit të Akilit (poshtë).

Lidhja e arteries tibiale të pasme në të tretën e mesme të këmbës. Një prerje e lëkurës 7-8 cm e gjatë bëhet përgjatë vijës së projeksionit. Indi nënlëkuror, fascia sipërfaqësore dhe e brendshme e këmbës disekohen shtresë pas shtrese. Skaji medial i muskulit gastrocnemius tërhiqet nga pas me një goditje. Muskuli soleus pritet përgjatë fibrave, 2-3 cm larg vijës së ngjitjes së tij me kockën dhe skaji i muskulit tërhiqet mbrapa me një grep. Arteria gjendet prapa shtresës së thellë të fascisë së duhur të këmbës, e cila është e ndarë përgjatë një sondë me brazdë. Arteria ndahet nga venat shoqëruese dhe nervi tibial kalon nga jashtë dhe lidhet sipas rregullave të përgjithshme.

Teknika e ekspozimit të arteries sqetullore (qasje indirekte).

Një prerje e lëkurës sipas Pirogov bëhet përgjatë kufirit midis pjesëve të përparme dhe të mesme të sqetullës. Indi nënlëkuror dhe fashia sipërfaqësore janë disektuar. Veshjet fasciale të muskulit coracobrachialis dhe koka e shkurtër e muskulit biceps brachii hapen, muskujt hiqen dhe tërhiqen medialisht. Duke përdorur një sondë me brazdë, muri medial i vaginës së këtyre muskujve disekohet dhe përcaktohet nervi mesatar.

Arteria aksilare ndodhet në indin nënlëkuror pas nervit mesatar. Anija izolohet duke përdorur një desektor dhe lidhet.

Qarkullimi kolateral gjatë lidhjes së arteries axillare në pjesën e sipërme (proksimale me origjinën e aa.subscapularis, circumflexae humeri anterioris et posterioris).

Megjithëse arteria sqetullore ka një numër të madh harqesh anësore të shkurtra dhe të gjera, dhe qarkullimi kolateral i gjakut në këtë zonë mund të konsiderohet i mjaftueshëm, ekzistojnë pjesë të caktuara të kësaj ene, lidhja e të cilave është e rrezikshme për sa i përket mundësisë së zhvillimit të gangrenës së gjymtyrë. Ky është një seksion i arteries nën origjinën e a. circumflexa humeri posterior dhe sipër degës së a. profunda brachii, d.m.th. ne bashkimin me arterien brakiale.

Sidoqoftë, rrjedha e gjakut rikthehet përmes harqeve kryesore të kolateralit:

• 1* ramus descendens a. transversae colli anastomoze me a. subscapularis (përmes degës së saj - a. circumflexa scapulae);
• 2* a. skapula transversae (nga a. subclavia) anastomozon me aa. circumflexa scapulae et a. humeri posterior;
• 3* dege nderbrinjore a.mammariae intemae anastomoze me a. thoraca lateralis (nganjëherë a. thoracoacromialis), si dhe përmes arterieve lokale në muskujt ngjitur.

Qarkullimi kolateral gjatë lidhjes së arteries axillare në pjesën e poshtme: restaurohet nëpërmjet kolateraleve ndërmjet a. profunda brachii dhe aa. circumflexae humeri anterior et posterior; dhe në një masë më të vogël përmes kolateraleve të shumta ndërmuskulare. Restaurimi i plotë i qarkullimit të gjakut nuk ndodh këtu, sepse këtu zhvillohen kolaterale më pak të fuqishme.

Komplikimet pas veshjes: lëndimi i venës së brendshme jugulare dhe v. sqetullat gjatë ekspozimit të arteries sqetullore mund të çojnë në emboli ajri; përdorimi i një qasjeje rrethrrotullimi për izolimin e saj e eliminon këtë rrezik. Nekroza e gjymtyrës gjatë lidhjes së arteries sqetullore ndodh në 28,3%.

3. Arteria brakiale (a. brachialis) fillon në nivelin e skajit të poshtëm të muskulit pectoralis madhor, i vendosur në mes të muskulit biceps brachii (Fig. 56). Në fosën kubitale, arteria brachiale shtrihet nën aponeurozën e muskulit biceps brachii dhe ndahet në arteriet radiale dhe ulnare. Arteria e thellë brachiale, degët muskulare dhe arteriet kolaterale ulnare superiore dhe inferiore largohen nga arteria brachiale. Arteria e thellë brachiale(a. profunda brachii) zbret poshtë dhe mbrapa, së bashku me nervin radial shkon në kanalin brakial-muskulor, spirale rreth humerusit nga prapa dhe vazhdon (pasi del nga kanali) në arterien radiale kolaterale, e cila lëshon degë në nyja e bërrylit. Degët muskulare nisen nga arteria e thellë brachiale (tek muskuli triceps brachii), dega deltoid (tek muskuli me të njëjtin emër); arteriet që furnizojnë humerusin dhe arterien e mesme kolaterale (në nyjen e bërrylit).

Arteria kolaterale ulnare superiore(a. collateralis ulnaris superior) fillon nga arteria brachiale në pjesën e mesme të shpatullës, kalon në brazdë ulnare mediale posteriore, u jep degëzime muskujve ngjitur dhe kapsulës së nyjës së bërrylit. Arteria kolaterale ulnare e poshtme(a. collateralis ulnaris inferior) fillon mbi epikondilin medial të humerusit, u jep degëza nyjës së bërrylit dhe muskujve fqinjë.

Arteria ulnare(a. ulnaris) fillon nga arteria brachiale në nivelin e qafës së radiusit, kalon nën teres pronator, pastaj kalon në brazdë ulnar në parakrah së bashku me venat ulnar dhe nervin dhe shkon në dorë. Në anën palmare të dorës, arteria ulnare anastomozohet me degën sipërfaqësore të arteries radiale dhe formohet hark sipërfaqësor palmar(arcus palmaris superficialis), i cili ndodhet nën aponeurozën palmare (Fig. 57). Degët muskulare nisen nga arteria ulnare, arteria ulnare rekurente, arteria e përbashkët ndërkockore, degët palmare dhe dorsal e kyçit të dorës dhe dega e thellë palmare. Arteria ulnare rekurente(a. recurens ulnaris) niset nga pjesa fillestare e arteries ulnare, kalon lart dhe anastomozohet me arterien kolaterale ulnare inferiore (dega anteriore) dhe me arterien kolaterale ulnare superiore (dega e pasme). Arteria e zakonshme ndërkockore(a. interossea communis) niset nga fillimi i arteries ulnare dhe ndahet menjëherë në arteriet ndërkockore anteriore dhe të pasme. Arteria ndërkockore anteriore(a. interossea anterior) shkon përgjatë anës së përparme të membranës ndërkockore të parakrahut, lëshon degë muskulore dhe merr pjesë në formimin e rrjetës së përparme të kyçit të dorës. Arteria ndërkockore e pasme(a. interossea posterior) shpon membranën ndërkockore të parakrahut, lëshon degë muskulore dhe merr pjesë në formimin e rrjetës dorsale të kyçit të dorës. Dega e kyçit të dorës dorsale(g. carpalis dorsalis) niset nga arteria ulnare pranë kockës pisiforme, merr pjesë në formimin e rrjetit dorsal të kyçit të dorës. Degë e thellë palmare(r. palmaris profundus) niset anash nga arteria ulnare në nivelin e kockës pisiforme dhe, duke u anastomozuar me pjesën fundore të arteries radiale, merr pjesë në formimin e harkut të thellë palmar. Nga harku sipërfaqësor i pëllëmbës distal në hapësirën ndërdigjitale të dytë, të tretë dhe të katërt shtrihen tre arterie dixhitale të zakonshme palmare(aa. digitales palmares communes).

Oriz. 56.

Pamja e përparme.

• 1 - arteria brachiale,
• 2 - arteria e thellë e shpatullës,
• 3 - arteria kolaterale ulnare superiore,
• 4 - arteria kolaterale ulnare e poshtme,
• 5 - tendina biceps brachii,
• 6 - muskul biceps brachii,
• 7 - degët në lëkurë dhe muskuj,
• 8 - degët e muskujve,
• 9 - muskul coracobrachialis,
• 10 - muskuli gjoksor i madh.

Oriz. 57. Arteriet e parakrahut dhe të dorës. Pamja e përparme: 1 - arteria kolaterale ulnare e poshtme, 2 - arteria brachiale,

• 3 - flexor sipërfaqësor i gishtit, 4 - arterie ulnare rekurente, 5 - arterie ulnare,
• 6 - arteria ndërkockore anteriore, 7 - flexor i thellë i gishtit, 8 - rrjeti palmar i kyçit të dorës,
• 9 - degë e thellë palmare, 10 - hark i thellë palmar, 11 - arterie metakarpale palmare, 12 - hark palmar sipërfaqësor, 13 - arterie dixhitale të zakonshme palmare, 14 - arterie dixhitale palmare të duhura, 15 - arterie të gishtit të madh, 16 - degë palmare sipërfaqësore, - kuadrati pronator, 18 - arteria radiale, 19 - arteria ndërkockore e pasme,
• 20 - arterie ndërkockore e zakonshme, 21 - arterie rekurente radiale, 22 - degë e thellë e nervit radial, 23 - teres pronator, 24 - nervi mesatar.

Arteria radiale(a. radialis) zbret nën fascinë dhe lëkurën, më pas, duke kaluar rreth procesit stiloid të rrezes, kalon në pjesën e pasme të dorës dhe përmes hapësirës së parë ndërmetakarpale depërton në pëllëmbë. Seksioni terminal i arteries radiale anastomozohet me degën e thellë palmare të arteries ulnare dhe formon harkun e thellë palmar (arcus palmaris profundus). Nga ky hark nisen arteriet metakarpale palmare (aa. metacarpeae palmares), të cilat derdhen në arteriet dixhitale të zakonshme palmare (degët e harkut palmar sipërfaqësor) (Fig. 58). Në pëllëmbë, arteria radiale lëshon arterien e gishtit të madh (a. princeps pollicis), e cila lëshon degë në të dy anët e gishtit të madh dhe arteria radiale e gishtit tregues (a. radialis indicis). Nga arteria radiale përgjatë gjatësisë së saj shtrihet arteria rekurente radiale (a. reccurens radialis), e cila anastomozohet me arterien kolaterale radiale, dega palmare sipërfaqësore (r. palmaris superficialis), duke u anastomozuar në pëllëmbë me seksionin terminal të arteries ulnare. ; dega e kyçit të dorës së dorës (g. carpalis palmaris), që merr pjesë në formimin e rrjetit palmar të kyçit të dorës, dega karpale dorsale (g. carpalis dorsalis), që merr pjesë së bashku me degën me të njëjtin emër të arteries ulnare dhe me degët e arterieve ndërkockore në formimin e rrjetit dorsal të kyçit të dorës. Nga ky rrjet nisen 3-4 arterie metakarpale dorsale (aa. metacarpales dorsales), dhe prej tyre - arteriet dixhitale dorsale (aa. digitales dorsales).

Oriz. 58.

• 1 - arteria e përparme ndërkockore,
• 2 - dega karpale palmare,
• 3 - rrjeti palmar i kyçit të dorës,
• 4 - arterie ulnare, 5 - degë e thellë palmare e arteries ulnare,
• 6 - harku i thellë palmar,
• 7 - arteriet metakarpale palmare,
• 8 - arteriet dixhitale të zakonshme palmare, 9 - arteriet dixhitale të duhura palmare, 10 - arteria e gishtit të madh, 11 - arteria radiale,
• 12 - dega karpale palmare.

Projeksioni i arteries sqetullore: përgjatë vijës në kufirin midis të tretës së përparme dhe të mesme të gjerësisë së sqetullës ose përgjatë kufirit të përparmë të rritjes së qimeve në sqetull (sipas Pirogov).

Teknika për ekspozimin dhe lidhjen e arteries axillare:

1. Pozicioni i pacientit: në anën e pasme, gjymtyra e sipërme zhvendoset anash në një kënd të drejtë dhe shtrihet në një tavolinë anësore.

2. Një prerje e lëkurës, yndyrë nënlëkurore, fascia sipërfaqësore 8-10 cm e gjatë, pak përpara vijës së projeksionit, që korrespondon me konveksitetin e barkut të muskulit coracobrachialis.

3. Duke përdorur një sondë me brazdë, disekojmë murin e përparmë të vaginës së muskulit coracobrachialis.

4. E tërheqim muskulin nga jashtë dhe, me kujdes, për të mos dëmtuar venën sqetullore të lidhur me fascien, disekojmë murin e pasmë të vaginës së muskulit korakobrakial (që është edhe muri i përparmë i mbështjellësit vaskular)

5. Zgjatim skajet e plagës, nxjerrim në pah elementet e tufës neurovaskulare: përpara arteria axillare (3) mbulohet nga nervi mesatar (1), anash - nga nervi muskulokutan (2), medial - nga nervat medial të lëkurës së shpatullës dhe parakrahut (6), nga nervi ulnar, prapa - nervi radial dhe axillar. Vena sqetullore (5) dhe nervat lëkurore të shpatullës dhe parakrahut janë zhvendosur nga ana mediale, nervi mesatar është zhvendosur anash dhe arteria axillare është e izoluar.

6. Arteria lidhet me dy ligatura (dy per seksionin qendror, nje per periferiken) POSHTE ORIGJINA e tr. thyrocervicalis MBI ORIGJINËN e arteries nënskapulare (a.subscapularis). Qarkullimi kolateral zhvillohet për shkak të anastomozave midis arteries supraskapulare (nga trungu tirocervikal i arteries subklaviane) dhe arteries skapulare rrethore (nga arteria nënskapulare - një degë e arteries axillare), si dhe midis arteries tërthore të qafës ( një degë e arteries subklaviane) dhe arteria torakodorsale (nga arteria nënskapulare - degët e arteries axillare).

Arteria tibiale e pasme, e vendosur në 3kanali i kyçit të brendshëm:

1 kanal (menjëherë pas malleolusit medial) - tendin i pjesës së pasme muskul tibial;

Kanali 2 (pas kanalit 1) - tendin fleksor i gjatë gishtat;

Kanali 3 (pas kanalit 2) - enët tibiale të pasme dhenervi tibial i shtrirë prapa tyre;

4 kanali (i pasëm dhe i jashtëm nga kanali i 3-të) - tendin i gjatë flexor gishti i madh.

1.10. Qasje në arterien tibiale anteriore

Vija e projeksionit të arteries tibiale anteriore është tërhequr nga pika në mes të distancës midis kokës fibula dhe tuberoziteti tibial deri në një pikë në mes të malleolusit të jashtëm dhe të brendshëm.

A. Qasja në gjysmën e sipërme të këmbës

Prerje e lëkurës përgjatë vijës së projeksionit nga tuberoziteti tibial kockat poshtë 8-10 cm të gjata;

Indi dhjamor nënlëkuror dhe fashia sipërfaqësore disekohen shtresë pas shtrese. Fascia e duhur e këmbës ekzaminohet me kujdes për të zbuluar

shtresa e indit lidhor midis muskulit tibialis anterior dhe muskulit zgjatues të gishtit të zgjatur. Muskujt janë të ndarë dhe, me ndihmën e grepave të hapura, tërhiqen përpara dhe anash;

Arteria e përparme tibiale ndodhet në membranën ndërkockore, me nervin e thellë peroneal të shtrirë anash saj.

b. Qasja në gjysmën e poshtme të këmbës

Një prerje e lëkurës përgjatë vijës së projeksionit është 6-7 cm e gjatë, buza e poshtme e së cilës ligament duhet të përfundojë 1-2 cm mbi kyçin e këmbës;

Pas disektimit të indit dhjamor nënlëkuror, fascia sipërfaqësore dhe e brendshme e këmbës, tendinat e muskulit tibialis anterior dhe extensor hallucis longus ndahen me grepa;

Arteria e përparme tibiale dhe nervi i thellë peroneal që shtrihet medialisht prej saj gjenden në sipërfaqen e jashtme të përparme të tibisë.

P. OPERACIONET THEMELORE

MBI ENET E GJAKUT

Pranohen operacione për dëmtime dhe sëmundje vaskulare të ndarë në 4 grupe (nga):

1.Operacione që eliminojnë lumenin e enëve të gjakut.

2.Operacione që rivendosin kalueshmërinë vaskulare.

3.Operacionet paliative.

4.Operacione në nervat autonome që inervojnë enët e gjakut.

2.1. Lidhja e enëve të gjakut (dispozita të përgjithshme)

Lidhja vaskulare mund të përdoret për të përkohshme ose ndalimi përfundimtar i gjakderdhjes. Kushtojini vëmendje zbatimi i gjerë në qendrat e kujdesit shëndetësor pacientët me patologji vaskulare që i nënshtrohen ndërhyrjeve kirurgjikalerestaurimi i kalueshmërisë vaskulare, lidhja e kryesore anija për të ndaluar përfundimisht gjakderdhjen mund të ndërmerret vetëm si mjeti i fundit (lëndim i rëndë i kombinuar, pamundësia e ofrimit të kujdesit angiologjik të kualifikuar kur ka fluks të madh viktimash ose mungesëtë nevojshme për kryerjen e operacioneve ndërhyrjet

mjetet). Duhet mbajtur mend se kur lidhni një anije kryesore, pamjaftueshmëria kronike e rrjedhës së gjakut zhvillohet gjithmonë në një shkallë ose në një tjetër, duke çuar në zhvillimin e çrregullimeve funksionale me ashpërsi të ndryshme, ose, në rastin më të keq, gangrenë. Kur kryeni një operacion - lidhjen e një anijeje - duhet t'i përmbaheni rreptësisht një numri dispozitash të përgjithshme.

Qasje në internet. Aksesi operativ duhet të sigurojë një ekzaminim të mirë jo vetëm të anijes së dëmtuar, por edhe të komponentëve të tjerë të paketës neurovaskulare, me trauma minimale. Është më mirë të përdoren prerje tipike përgjatë linjave të projeksionit për të hyrë në enët e mëdha. Nëse plaga ndodhet në projeksionin e tufës neurovaskulare, atëherë qasja mund të arrihet përmes saj. Trajtimi kirurgjik i plagës i kryer në këtë rast reduktohet në heqjen e indeve të kontaminuara dhe jo të qëndrueshme, si dhe në heqjen e zonave të dëmtuara të enës. Pasi tufa neurovaskulare, së bashku me mbështjellësin fascial përreth, të ekspozohet në masë të mjaftueshme, është e nevojshme të "izolohet" ena e dëmtuar, d.m.th., të ndahet nga përbërësit e tjerë të tufës neurovaskulare. Kjo fazë e aksesit kirurgjik kryhet si më poshtë: pasi ka kapur fascinë me piskatore anatomike, kirurgu, duke e goditur lehtë sonden me brazdë përgjatë enës, e çliron atë nga indet përreth. Mund të përdoret një teknikë tjetër: një kapëse e tipit mushkonja me nofulla të mbyllura është instaluar sa më afër murit të anijes. Me kujdes (për të shmangur dëmtimin e murit vaskular ose këputjen e enës) duke lëvizur nofullat përgjatë njërit ose tjetrit mur, anija çlirohet nga fascia përreth. Për të kryer me sukses një teknikë kirurgjikale, është e nevojshme të izolohet një enë 1-1,5 cm mbi dhe poshtë vendit të lëndimit.

Pritja operative. Gjatë lidhjes së arterieve të mëdha dhe të mesme, duhet të aplikohen 3 ligatura të materialit suture jo të absorbueshëm (Fig. 2.1).

ngjyra:e zezë;hapësira midis shkronjave: .05pt">Fig. 2.1

Ligatura e parë - ligatura pa qepje. Fija e qepjes vendoset nën enë sipër (në lidhje me drejtimin e rrjedhjes së gjakut) zonën e dëmtuar. Për të lehtësuar këtë procedurë, një gjilpërë Deschamps përdoret për një anije të shtrirë sipërfaqësisht ose një gjilpërë Cooper nëse anija e lidhur është e thellë.

Për të shmangur bllokimin e nervit në ligaturë ose dëmtimin e venës, gjilpëra duhet të futet nga ana e nervit (venës). Fije është e lidhur me një nyjë kirurgjikale;

Ligatura e 2-të - ligatura me qepje. Aplikohet poshtë ligaturës pa qepje, por mbi vendin e dëmtimit. Duke përdorur një gjilpërë shpuese, afërsisht në gjysmë të trashësisë së saj, ena shpohet dhe fashohet në të dy anët. Kjo lidhje do të parandalojë rrëshqitjen e ligaturës së sipërme pa qepje;

Ligatura e tretë - ligatura pa qepje. Aplikohet poshtë vendit të dëmtimit të enëve për të parandaluar gjakderdhjen kur gjaku hyn në enën e dëmtuar përmes kolateraleve.

Pas lidhjes së vazës së dëmtuar, për zhvillimin sa më të shpejtë të rrjedhës së gjakut kolateral, rekomandohet kalimi i saj ndërmjet ligaturës së 2-të dhe të tretë. Lidhja e venës që shoqëron arterien kryesore është e papërshtatshme, pasi ajo vetëm do të përkeqësojë qarkullimin e gjakut distal në vendin e lidhjes.

Procedura kirurgjikale përfundon me një ekzaminim të plotë të elementeve të mbetur të paketës neurovaskulare për të identifikuar dëmtimet e mundshme.

Qepja e plagës kirurgjikale. Nëse plaga është e cekët dhe nuk ka dyshim për cilësinë e trajtimit kirurgjik, atëherë ajo qepet fort në shtresa. Përndryshe, plaga qepet me sutura të rralla, duke lënë një drenazh të bërë me doreza gome.

2.2. Rrugët e rrjedhjes së gjakut kolateral

kur lidhni anije të mëdha

2.2.1. Rrjedha kolaterale e gjakut

gjatë lidhjes së arteries karotide të përbashkët

Qarkullimi rrethor në rajonin e furnizuar nga arteria e lidhur kryhet:

Përmes degëve të arteries karotide të jashtme nga ana e shëndoshë, duke u anastomozuar me degët e arteries karotide të jashtme të anës së operuar;

Përgjatë degëve të arteries subklaviane (trungu skilo-cervikal - arteria tiroide inferiore) në anën e operuar, duke u anastomozuar me degët e arteries karotide të jashtme (arteria e sipërme tiroide) edhe në anën e operuar;

Përmes arterieve komunikuese të përparme dhe të pasme të arteries karotide të brendshme. Për të vlerësuar mundësinë e qarkullimit të gjakut nëpër këto enë, këshillohet të përcaktohet indeksi kranial
(CI), pasi në dolikocefalët (CI është më i vogël ose i barabartë me 74.9) më shpesh,
se në brakicefalët (CI e barabartë me ose më e madhe se 80.0) një ose të dyja
Nuk ka arterie lidhëse:

CHI = Wx100/D

ku W është distanca midis tuberkulave parietale, D është distanca midis glabelës dhe protrusionit të jashtëm okupital.

Përmes degëve të arteries oftalmike të anës së operuar me degët terminale të arteries karotide të jashtme (arteriet maxillare dhe sipërfaqësore temporale).

2.2.2.

arteria karotide e jashtme

Rrugët për zhvillimin e rrjedhës së gjakut kolateral janë të njëjta si nëlidhja e arteries karotide të përbashkët, me përjashtim të degëve të subklavisëarteriet nga ana e operacionit. Për parandalimin e trombozësarteria e brendshme karotide, nëse është e mundur,këshillohet lidhja e arteries karotide të jashtme në intervalmidis origjinës së arterieve tiroide superiore dhe gjuhësore.

2.2.3. Rrjedha kolaterale e gjakut gjatë lidhjes
arteriet subklaviane dhe sqetullore

Mënyrat për zhvillimin e rrjedhës qarkore të gjakut gjatë lidhjesarteria subklaviane në segmentin e saj të parë (para hyrjes në interscalenehapësirë) deri në origjinën e arteries tërthore të skapulës dhePraktikisht nuk ka arterie të brendshme mamare. VetëmRruga e mundshme e furnizimit me gjak janë anastomozat ndërmjetarteriet nderbrinjore dhe deget torakale te aksilesarteriet (arteria që rrethon skapulën dhe arteria kraharore dorsaleqelizat). Lidhja në segmentin e dytë të arteries subklaviane (nëhapësira intersticiale) ju lejon të merrni pjesë në rrethrrotullim qarkullimi i gjakut përgjatë rrugës së përshkruar më sipër të arteries transversaleskapula dhe arteria e brendshme mamare. Lidhja subklaviane arteriet

në segmentin e 3-të (deri në skajin e brinjës së parë) ose salcëarteria sqetullore në segmentin 1 ose 2 (përkatësisht deri në muskul i vogël pectoralis ose nën të) shton rrethrrotulliminburimi i fundit i rrjedhjes së gjakut është dega e thellë e transversalitarteriet e qafës. Lidhja e arteries sqetullore në segmentin e 3-të (ngaskaji i poshtëm i gjoksit të vogël në skajin e poshtëm të gjoksit të madh muskujt) më poshtë origjina e arteries nenskapulare nuk le rrugepër qarkullimin qarkullues të gjakut.

2.2.4. Rrjedha kolaterale e gjakut gjatë lidhjes

arteria brachiale

Lidhja e arteries brakiale mbi origjinën e arteries së thellë brachiale është e papranueshme për shkak të mungesës së mundësive për zhvillimin e qarkullimit të bypass-it.

Kur lidhet arteria brachiale nën origjinën e arteries së thellë brachiale dhe arteries ulnare komunikuese superiore, deri në ndarjen e saj në arteriet ulnare dhe brachiale, qarkullimi i gjakut distal në vendin e lidhjes ndodh përgjatë dy rrugëve kryesore:

1. Arteria e thellë brachiale → arteria kolaterale e mesme →
rrjeti i nyjës së bërrylit → arteria rekurente radiale → radiale
arterie;

2. Arteria brakiale (në varësi të nivelit të lidhjes) →
arteria kolaterale ulnare superiore ose inferiore →
rrjeti i nyjës së bërrylit → ulnar i përparshëm dhe i pasmë i përsëritur
arterie - "arteria ulnare.

2.2.5. Rrjedha kolaterale e gjakut gjatë lidhjes

arteriet ulnare dhe radiale

Rivendosja e rrjedhës së gjakut gjatë lidhjes së arterieve radiale ose ulnare kryhet për shkak të harqeve palmare sipërfaqësore dhe të thella, si dhe një numri të madh të degëve të muskujve.

2.2.6. Rrjedha kolaterale e gjakut gjatë lidhjes

arteria femorale

Kur lidhet arteria femorale në bazën e trekëndëshit femoral mbi origjinën e arteries epigastrike sipërfaqësore dhe arteries sipërfaqësore që rrethon ilium, zhvillimi i qarkullimit qarkor është i mundur përmes enëve të emërtuara, duke anastomozuar, përkatësisht, me degët e sipërme. arteria epigastrike dhe degët perforuese të arterieve lumbare. Sidoqoftë, rruga kryesore për zhvillimin e qarkullimit qarkullues të gjakut do të shoqërohet me arteriet e thella të femurit:

Arteria iliake e brendshme - arteria obturatore -
degë sipërfaqësore e arteries mediale që rrethon femurin
kockë - arterie e thellë femorale;

Arteria iliake e brendshme - superiore dhe inferiore
arteria gluteale - dega ngjitëse e arteries anësore
që rrethon femurin - arteria e thellë femorale.

Kur lidhet arteria femorale brenda trekëndëshit femoral poshtë origjinës së arteries së thellë femorale, brenda kanalit femoral anterior, zhvillimi i qarkullimit qarkor do të shoqërohet me degën zbritëse të arteries së jashtme që rrethon femurin dhe anastomozohet me anteriorin dhe arteriet tibiale rekurente të pasme që dalin nga arteria tibiale anteriore.

Kur lidhet arteria femorale brenda kanalit ngjitës nën origjinën e arteries zbritëse të gjurit, së bashku me qarkullimin rrethrrotullues që zhvillohet përgjatë rrugës së përshkruar më sipër (kur lidhet arteria femorale nën origjinën e arteries së thellë të femurit), kolaterali qarkullimi i gjakut kryhet edhe nëpërmjet anastomozave ndërmjet arteries zbritëse të gjurit dhe arteries rekurente tibiale anteriore, që del nga arteria tibiale anteriore.

2.2.7. Rrjedhja kolaterale e gjakut gjatë lidhjes së arteries popliteale

Mënyrat e zhvillimit të qarkullimit rrethrrotullues gjatë veshjesarteria popliteale janë të ngjashme me rrugët gjatë lidhjes së femurit arteriet brenda kanalit ngjitës poshtë origjinësarteria zbritëse e gjurit.

2.2.8. Rrjedha kolaterale e gjakut gjatë lidhjes së pjesës së përparme dhe arteriet tibiale të pasme

Rivendosja e rrjedhjes së gjakut kur vishni pjesën e përparme ose të pasme arteriet tibiale ndodhin për shkak të të dy degëve muskulare,dhe arteriet që marrin pjesë në formimin e rrjetit vaskular të kyçeve të jashtme dhe të brendshme.

2.3. OPERACIONET QË RISHTIRIN kalueshmërinë vaskulare

2.3.1. Rivendosja e përkohshme e kalueshmërisë së anijes (bypass i përkohshëm i jashtëm)

Bypass i anijes - ky është rikthimi i anashkalimit të rrjedhës së gjakutenë kryesore ushqimore. Kryesisht kirurgji bypasspërdoret për eliminimin e ishemisë së organeve ose segmentevegjymtyrët me ngushtim të konsiderueshëm (më shumë se 80%) ose të plotë pengimi i enës kryesore, si dhe për qëllim të ruajtjes furnizimi me gjak në inde gjatë operacioneve në një anije të madhe. Shuntimi i jashtëm siguron rifillimin e rrjedhjes së gjakutduke anashkaluar zonën e prekur.

Nëse lëndohet një anije e madhe dhe është e pamundur të sigurohetkujdes i kualifikuar angiologjik në të ardhmen e afërt, me qëllim të ndalimit të përkohshëm të gjakderdhjes dhe parandalimitdëmtimi i indit ishemik (veçanërisht në ato rajone ku nuk kaose rrugët për rrjedhjen e gjakut bypass janë të pamjaftueshme), mund të përdoret operacioni i përkohshëm i jashtëm i bypass-it.

Fazat e funksionimit:

1. Qasje në internet.

2. Procedura operative:

A. Bypass i jashtëm i përkohshëm

Ndalimi i gjakderdhjes nga një anije e dëmtuar nga
duke aplikuar ligatura proksimale dhe distale në vendin e lëndimit
ose rrotullues;

Injektimi së pari në pjesën proksimale të enësgjilpërat e shuntit, më pas, pas mbushjes së shuntit me gjak, nëproksimale (Fig. 2.2).

ngjyra:e zezë;hapësira e shkronjave:.15pt">Fig. 2.2

b. Nëse një anije me kalibër të madh është dëmtuar, është e këshillueshme

për përdorim të përkohshëm të anashkalimit të jashtëm

tub plastik i silikonizuar:

- aplikimi i turniketave proksimale dhe distale në vend dëmtim;

- futja e një tubi të përshtatshëm për diametrin e enës përmes defektit nëmurin e anijes në drejtim proksimal dhe fiksimin e tij nëmuri vaskular me një ligaturë. Turnstile më pas lirohetduke mbushur tubin me gjak. Tani fundi i lirë i tubit është futurnë enë në drejtimin distal dhe të fiksuar me një ligaturë (Fig.2.3). Për monitorimin vizual të gjendjes së tubit dhe futjesmedikamente, një pjesë e tubit është e ekspozuar ndaj lëkurës.

Në çdo rast të anashkalimit të përkohshëm të jashtëm brendapacienti duhet t'i nënshtrohet trajtimit restaurues në orët e ardhshmekirurgjia vaskulare.

2.3.2. Ndalimi përfundimtar i gjakderdhjes

(operacionet e rikuperimit)

Ndërhyrja kirurgjikale për të rivendosur integritetin anija përbëhet

1. Qasje e shpejtë.

2. Procedura kirurgjikale:

madhësia e shkronjave: 8.0 pt; ngjyra: e zezë; hapësira e shkronjave: .1pt"> Fig. 2.3

Aplikimi i turniketave sipër dhe poshtë vendit të lëndimit;

Ekzaminim të plotë të enëve të gjakut, nervave, kockave dhe indeve të butapër të identifikuar natyrën dhe shkallën e dëmit;

Për të eliminuar vazospazmën, infiltrimin e indeve paravazale me një zgjidhje të ngrohtë novokaine 0.25%, intravaskulareadministrimi i vazodilatorëve;

Rivendosja e integritetit të anijes duke aplikuar manualose qepje vaskulare mekanike.

3. Qepja e plagëspas pastrimit të tij (heqja e mpiksjes së gjakut, indet e paqëndrueshme dhe shpëlarja me antibiotikë).

Momenti më vendimtar dhe më i vështirë i operacionitpritja është për të rivendosur integritetin e anijes, pasi nga kirurgut i kërkohet të zgjedhë jo vetëm taktikën optimale opsioni i mbylljes së një defekti në një enë për të shmangur ngushtimin e tij, por edhe aplikoni më të përshtatshmet nga më shumë se 60 (, 1955) modifikimet e qepjes vaskulare.

2. 3.3. Teknika dhe metodat bazë të lidhjes

enët e gjakut

Fazat e aplikimit të një suture vaskulare:

1. Mobilizimi i anijes: përdorni një kapëse të lakuar për ta izoluarpara, sipërfaqet anësore dhe së fundi e pasme Anija merret në një mbajtëse, fashohet dhe degët shtrihen nga degët e saj.

Mobilizimi përfundon kur mbaronështë e mundur afrimi i anijes së dëmtuar më shumë pa të rëndësishme tensioni.

2. Afrimi i skajeve të enës: kapen skajet e eneskapëse vaskulare të aplikuara në rrafshin sagittalpër të lehtësuar rrotullimin e tyre, në një distancë prej 1,5-2,0 cm nga skajet.Shkalla e ngjeshjes së mureve të enëve me kapëse duhet të jetë e tillë që ena të mos rrëshqasë, por intima të mos dëmtohet.

3. Përgatitja e skajeve të enës për qepje: ena lahettretësirë ​​antikoagulante dhe e prerë e ndryshuar ose e pabarabartëskajet e murit, adventicia e tepërt.

4. Aplikimi i një suture vaskulare: përdoret një metodë ose një tjetëraplikimi i qepjes manuale ose mekanike. Duhen qepjeaplikojeni në një distancë prej 1-2 mm nga buza e enës dhe vëzhgoni të njëjtën gjëdistanca ndërmjet tyre. Para se të shtrëngoni tegelin e funditështë e nevojshme të largohet ajri nga lumeni i enës. Për këtë ata heqinturinike (zakonisht nga një zonë periferike) dhe mbusheni enënajri që zhvendos gjakun ose një shiringë përdoret për të mbushur enëntretësirë ​​e kripur përmes hendekut të qepjes së fundit të lirshme.

5. Lënia e gjakut të rrjedhë nëpër anije: Hiqni fillimisht pjesën distale dhe vetëm pas kësaj turniqet proksimale.

Kërkesat për një qepje vaskulare:

Sutura vaskulare duhet të mbyllet;

Nuk duhet të shkaktojë ngushtim të enëve të qepura;

Zonat e qepura duhet të lidhen nga brendamembranat (intima);

Duhet të jetë në kontakt me gjakun që kalon përmes enës sipërdorni sa më pak material për qepje.

Klasifikimi i qepjeve vaskulare:

Qepje vaskulare

Manual Mekanike

Rajonale

- intussusception

Nyjor

E vazhdueshme

Suturat vaskulare më të përdorura janë:

A. Tegel margjinale e vazhdueshme Carrel:

- aplikimi i suturave të qëndrimit: skajet e enës shpohen në të gjithë trashësinë e mureve në mënyrë që nyja të jetë anashadventicia. Mbivendosur në distanca të barabarta edhe dy tegela qëndrimi. Kur shtrihen qepjet e qëndrimit, muri ena merr formën e një trekëndëshi, i cili eliminonqepja e mëtejshme e murit të kundërt (Fig. 2.4 a);

- duke përdorur një nga fijet e qepjeve të qëndrimit, aplikojeni shtresë e përdredhur e vazhdueshme me një hap me syth 0,5-1,0 mm (Fig. 2.4 b). Pasi të keni qepur njërën anë të trekëndëshit, fijeni përdoret për qepje, e lidhur me njërën nga fijet e qepjes - mbajtësit. Qepni anët e mbetura në të njëjtën mënyrë. trekëndësh, duke rrotulluar enën me doreza.

Oriz. 2.4.

b. Qepje e veçantë e Briand dhe Jaboulei:

në formë U-jeqëndrojnë suturat, nyjet e të cilave shtrihen në anën e adventicisë predha;

Rrotullimi i anijes duke përdorur sutures qëndrimi, ndani P-sutura në formë me hapje 1 mm përgjatë gjithë perimetrit të anastomozës (Fig. 2.5).

Kjo qepje nuk pengon rritjen e enës, pra përdorimin e sajmundësisht te fëmijët.

ngjyra:e zezë;hapësira midis shkronjave: .1pt">Fig. 2.5

V. Qepje intususceptive me pranga të dyfishtë Solovyov:

- aplikimi i 4 suturave të qëndrimit invaginues në të njëjtën mënyrëdistancë nga njëri-tjetri në mënyrën e mëposhtme: në qendërfundi i enës, duke u larguar nga buza e saj me 1,5 pjesë të diametrit, dy herë ngamembrana e saj adventiciale qepet në një zonë të vogël. Pastajme të njëjtën fije, në një distancë prej 1 mm nga buza e enës, qepet.mur nëpër të gjitha shtresat. Segmenti periferik i enës qepet meanët e intimës nëpër të gjitha shtresat (Fig. 2.6 a);

- kur lidhni suturat qëndrojnë në intimën e segmentit qendrorkthehet nga jashtë dhe invaginon në lumenin e periferisësegment (Fig. 2.6 b).

Oriz. 2.6

Nëse shtresa nuk është e mbyllur fort, ndanisutura të ndërprera në zonën e manshetës.

d. Qepja e murit të pasmë, e aplikuar kur

pamundësia e rrotullimit të anijes, Blalock:

Aplikimi i një suture të vazhdueshme në formë U në murin e pasmëenë: gjilpëra futet nga ana e adventicisë dhe nxorrën nga ana

intime Në një seksion tjetër të enës, e njëjta gjilpërë dhe fije injektohen nga ana intimale, dhe më pas përmes të gjithë murit nga jashtë në brendësi (Fig. 2.7).

ngjyra:e zezë;hapësira e shkronjave: .1pt">Fig. 2.7

Duke i tërhequr në mënyrë të barabartë fijet në drejtime të kundërta, tegelinshtrëngoni derisa guaska e brendshme të jetë në kontakt të ngushtësegmente të enëve të qepura;

Aplikimi i qepjeve në murin e përparmë të një suture të vazhdueshme dhelidhjen e fijeve nga shtresat e mureve të pasme dhe të përparme.

2.3.4. Teknika taktike për rivendosjen e integritetit të anijes

1. Në rast të plagës së plotë të tërthortë të enës, pas ekscizionit të skajeve të ndryshuara, formohet një anastomozë “fund më skaj”. Kjoe mundur me një defekt të indit vaskular deri në 3-4 cm, por kërkon më shumëmobilizimin e saj të gjerë.

2. Nëse defekti në indin e enëve të gjakut është më shumë se 4 cm, atëherë kalueshmëria e arteriesrestauruar me autovenoz të marrë nga vena e madhe safenekofshë ose vena e jashtme e shpatullës. Gjatësia e graftit autovenozduhet të jetë 3-4 cm më i madh se defekti që zëvendësohet. Për shkak tëprania e një aparati valvulash, fundi distal i autovenësqepen në segmentin proksimal (qendror) të arteries dhe anasjelltas.

3. Në rast të defekteve të theksuara në enët arteriale të mëdhakalibrit në operacionin e restaurimit këshillohet të përdoretproteza vaskulare sintetike.

4. Në rast të një plage tërthore të murit të vazës, një margjinale tegeli.

5. Plaga gjatësore e enës qepet me duke përdorur një copëz autovenoze (Fig. 2.8) ose një copëz