Moderné účinné metódy liečby rakoviny a onkológie. Metódy liečby pacientov s rakovinou

Existujúce metódy liečby rakoviny zaručujú úspech iba v počiatočných štádiách bez metastáz. Ani najefektívnejšia liečba rakoviny nezaručuje absenciu recidívy nádoru v budúcnosti. Všetky moderné metódy liečby rakoviny sú založené na odstraňovaní následkov určitých zmien v ľudskom tele. Odstráni sa nádor, nie jeho príčina. Radikálne metódy liečby onkológie ešte neboli vynájdené, takže je príliš skoro hovoriť o úplnom víťazstve nad touto chorobou. Ale vo väčšine prípadov môžu metódy liečby rakoviny predĺžiť život pacienta a zlepšiť jeho kvalitu.

Najmodernejšie a najúčinnejšie základné spôsoby liečby rakoviny

V súčasnosti sa v oficiálnej medicíne používajú tieto hlavné metódy liečby rakoviny, ktorými sú:

• Odstránenie nádoru. Keďže nádorové bunky možno nájsť aj mimo nádoru, odstráni sa s okrajom. Napríklad pri rakovine prsníka sa zvyčajne odstráni celý prsník, ako aj axilárne a podkľúčové lymfatické uzliny. Ak sa napriek tomu nachádzajú nádorové bunky mimo odoberaného orgánu alebo jeho časti, operácia im nezabráni v tvorbe metastáz. Okrem toho sa po odstránení primárneho nádoru zrýchli rast metastáz. Táto metóda však často lieči zhubné nádory (napríklad rakovinu prsníka), ak sa operácia vykoná dostatočne skoro. Moderné metódy liečby rakoviny sú také, že chirurgické odstránenie nádoru je možné vykonať ako pomocou tradičných studených nástrojov, tak aj s použitím nových nástrojov (rádiofrekvenčný nôž, ultrazvukový alebo laserový skalpel atď.). Napríklad najmodernejšie metódy liečby rakoviny hrtana (štádiá I-II) pomocou lasera s priamou laryngoskopiou umožňujú pacientovi zachovať si prijateľný hlas a vyhnúť sa tracheostómii, čo pri tradičných otvorených operáciách (nie endoskopických) zďaleka nie je vždy možné. Laserový lúč v porovnaní s bežným skalpelom znižuje krvácanie počas operácie, ničí nádorové bunky v rane, zabezpečuje lepšie hojenie rán v pooperačné obdobie.
• Chemoterapia. Používajú sa lieky, ktoré sú zamerané na rýchlo sa deliace bunky. Lieky sú účinnou liečbou rakoviny, pretože môžu potlačiť duplikáciu DNA, zasahovať do delenia bunková stena na dve atď. Okrem nádorových buniek v tele sa však intenzívne a rýchlo delia aj mnohé zdravé, napríklad bunky epitelu žalúdka. Poškodzuje ich aj chemoterapia. Preto chemoterapia vedie k závažným vedľajším účinkom. Po ukončení chemoterapie sa zdravé bunky regenerujú. Koncom 90. rokov prišli na trh nové lieky, ktoré napádali proteíny nádorových buniek s malým alebo žiadnym poškodením normálnych deliacich sa buniek. V súčasnosti sa tieto lieky používajú len na určité typy zhubných nádorov.
• Rádioterapia.Žiarenie zabíja zhubné bunky tým, že poškodzuje ich genetický materiál, zatiaľ čo zdravé bunky sú poškodené menej. Na ožarovanie sa používa röntgenové a gama žiarenie (fotóny krátkovlnnej dĺžky, prenikajú do ľubovoľnej hĺbky), neutróny (nemajú náboj, preto prenikajú do ľubovoľnej hĺbky, ale sú účinnejšie vzhľadom na fotónové žiarenie, ich využitie je semi-experimentálne), elektróny (nabité častice prenikajú do tradične malej hĺbky, až 7 cm, pomocou moderných medicínskych urýchľovačov; používajú sa na liečbu zhubných nádorov kože a podkožných buniek) a ťažké nabité častice (protóny, alfa častice, uhlík jadrá atď., vo väčšine prípadov poloexperimentálne).
• Fotodynamická lieková terapia- toto sú najúčinnejšie metódy liečby rakoviny, pretože môžu ničiť bunky malígneho nádoru pod vplyvom svetelného toku určitej vlnovej dĺžky (fotém, fotoditazín, radachlórín, fotosenzy, alasény, fotolón atď.).
• hormonálna terapia. Bunky zhubných nádorov niektorých orgánov reagujú na hormóny, čoho sa využívajú. Takže na použitie pri rakovine prostaty ženský hormón estrogén, pri rakovine prsníka – lieky tlmiace pôsobenie estrogénu, glukokortikoidy – pri lymfómoch. Hormonálna terapia je paliatívna liečba: sama o sebe nedokáže zničiť nádor, ale v kombinácii s inými metódami môže predĺžiť život alebo zlepšiť šance na vyliečenie. Ako paliatívna liečba je účinná: pri niektorých typoch zhubných nádorov predlžuje život o 3-5 rokov.
• Imunoterapia. Imunitný systém sa snaží nádor zničiť. Z viacerých dôvodov to však často nedokáže. Imunoterapia pomáha imunitnému systému bojovať proti nádoru tým, že napáda nádor efektívnejšie alebo tým, že je nádor náchylnejší. Niekedy sa na to používa interferón. Vakcína amerického onkológa Williama Coleyho, ako aj variant tejto vakcíny - picibanil, sú účinné pri liečbe určitých foriem novotvarov.
• Kombinovaná liečba. Každá z metód liečby samostatne (okrem paliatívnej) môže zničiť malígny nádor, ale nie vo všetkých prípadoch. Na zlepšenie účinnosti liečby sa často používa kombinácia dvoch alebo viacerých metód.
• Kryoterapia. Kryoterapia je technika na použitie hlbokého chladu, získaného pomocou tekutého dusíka alebo argónu, na zničenie abnormálneho tkaniva. Kryoterapia sa inak nazýva kryochirurgia alebo kryodeštrukcia, keďže tieto pojmy sú cudzieho pôvodu. V gréčtine „kryo“ znamená „chlad“ a „terapia“ znamená „liečba“. Kryoterapia sa vzťahuje na konvenčnú liečbu rakoviny. Pomocou hlbokého chladu sa ničia niektoré druhy zhubných, ale aj nezhubných nádorov. Keď sú bunky zmrazené, ľadové kryštály, ktoré sa tvoria v bunke a okolo nej, spôsobujú ich dehydratáciu. V tomto bode dochádza k prudkej zmene pH a prietok krvi je obmedzený, takže zmrazené bunky už nemôžu prijímať živiny. Kryoterapiu možno použiť na liečbu rôznych zhubných nádorov a predrakovinové stavy. Je obzvlášť účinný pri odstraňovaní abnormálnych buniek pri rakovine krčka maternice a bazálnych bunkách rakoviny kože. Mnohé štúdie však ukázali, že kryochirurgiu možno úspešne použiť na liečbu iných typov rakoviny, ako je lokalizovaná rakovina prostaty a pečene, retinoblastóm, spinocelulárny karcinóm koža. Prebieha výskum využitia kryoterapie pri iných typoch rakoviny.
• Na zmiernenie utrpenia pacientov v terminálnom štádiu (beznádej, umierajúcich) sa používajú lieky (na boj proti bolesti) a psychiatrické lieky (na boj proti depresii a strachu zo smrti).

Chirurgická liečba: operácia na odstránenie rakoviny a terapia po nej

Chirurgická liečba rakoviny je naďalej na prvom mieste, keďže nejde len o terapeutickú, ale aj diagnostickú metódu. V počiatočných štádiách vývoja zhubných nádorov dáva určité šance na vyliečenie. Takže podľa rôznych autorov je päťročná miera prežitia medzi radikálne operovanými pacientmi s rakovinou pľúc v štádiu I 48-61%, žalúdka - 25-42%, zatiaľ čo v skupine pacientov so štádiom III dosahuje iba 9-18 %.

V praxi sa však kvôli ťažkostiam s včasnou diagnostikou onkológie vnútorných orgánov operácia na odstránenie rakoviny najčastejšie vykonáva na neskoré štádiá vývoj nádoru, keď už v tele existujú metastatické uzliny. V tomto prípade existuje nebezpečenstvo zvýšeného rastu metastáz. Prejav takzvanej výbušnej schopnosti rakoviny sa spomína v mnohých literárnych zdrojoch. Sú opísané prípady zintenzívnenia procesu metastáz v dôsledku chirurgických zákrokov vykonaných s odstránením primárneho nádoru a po paliatívnych operáciách. Tento jav sa reprodukoval aj v experimente (najmä v našich štúdiách).

Uvažovaná závažná komplikácia chirurgickej liečby pacientov so zhubnými nádormi sa spočiatku vysvetľovala masívnym prílevom nádorových buniek do krvného obehu počas operácie. Na základe týchto myšlienok vypracoval N. N. Petrov v 50. rokoch princípy ablastického a antiblastického – systém opatrení, ktorý zahŕňa čo najšetrnejší postoj k nádoru počas operácie (minimálna traumatizácia), ako aj maximálnu možnú radikalitu operácií. Po operácii na odstránenie rakoviny je potrebná seriózna terapia inými metódami, aby sa zabránilo recidíve.

Výsledky štúdií o detekcii nádorových buniek v krvi ukázali, že pri dodržaní pravidiel ablastiky a antiblastiky je počet nádorových buniek v krvi a aktivita metastáz nižšia.

Súčasný koncept je: ak sa stanoví diagnóza "zhubný nádor", je potrebné pristúpiť ku komplexnej liečbe. V prvom rade je vyriešený problém spojený s odstránením veľkej časti nádoru. Odstránenie nádoru je do určitej miery pre organizmus prospešné, keďže sa odstráni zdroj intoxikácie a inhibície obranných systémov organizmu produktmi rozpadu nádoru. Hlavnú úlohu v tejto úlohe zohráva chirurgická metóda. Treba však pamätať na to, že telo by malo byť pripravené na chirurgickú liečbu.

V súčasnosti existujú možnosti, ako telu pomôcť: na tento účel sa používajú adaptogény, ktoré majú účinok regulujúci stres, čím sa znižuje pravdepodobnosť prepuknutia metastázy. To sme dokázali v experimente, ako aj v priebehu štúdie u pacientov so zhubnými nádormi hrtana a hltana. Niektorí pacienti (50 osôb) tvorili kontrolnú skupinu, dostali celý moderný komplex chirurgickej liečby (radikálne odstránenie nádoru). Pacienti z inej skupiny (50 osôb) 7-10 dní pred operáciou a minimálne mesiac po nej dostávali extrakt zo zlatého koreňa (začínalo sa 10 kvapkami ráno a potom sa dávka určila podľa krvného obrazu). U týchto pacientov bol počet pooperačných komplikácií výrazne nižší. Nevyskytli sa prakticky žiadne závažné komplikácie spojené s porušením regeneračných vlastností tkanív, zmenené imunologické parametre sa normalizovali o 3-4 dni rýchlejšie. Aj dlhodobé výsledky boli lepšie: menší počet pacientov mal metastázy a recidívy nádoru.

Preto je potrebné vymenovanie adaptogénov počas obdobia chirurgického zákroku, pretože to pomáha zvýšiť skutočné šance na praktické vyliečenie. Pri operácii sa s úspechom používajú prípravky zo zlatého koreňa (rhodiola), eleuterokoka, ženšenu, leuzey atď.

Liečba rakoviny cytostatikami a chemoterapiou: video, komplikácie, zotavenie a následky v onkológii, ako sa to robí

Liečba cytostatikami sa používa všade, pretože dáva viditeľný výsledok V krátka doba. TO moderné metódy Liečba zhubných nádorov zahŕňa takzvanú cytostatickú terapiu, ktorá zahŕňa použitie chemoterapie a protinádorových antibiotík, ako aj rádioterapiu. So všetkými rozdielmi v metódach v oboch prípadoch, spolu s nádorom, sú ovplyvnené do jedného alebo druhého stupňa normálne tkanivá, čo je hlavnou prekážkou úplného vyliečenia. Preto je liečba rakoviny cytostatikami zložitý a pre telo nebezpečný proces.

Prvé výsledky liečby pomocou chemoterapie v onkológii, v experimente aj na klinike, priniesli povzbudivé výsledky: nádory rýchlo klesali a niekedy úplne vymizli. Čoskoro sa však ukázalo, že takáto liečba rakoviny chemoterapiou má veľmi obmedzené možnosti a navyše spôsobuje množstvo komplikácií. Faktom je, že princípom pôsobenia cytostatických metód je narušenie bunkového delenia. So zvyšujúcimi sa dávkami cytostatík sa poškodzujú nielen nádorové bunky, ale aj normálne sa deliace bunky, čo vedie k poruche krvotvorby, zníženiu počtu bielych krviniek, poruche funkcie imunitných buniek a prirodzenej obranyschopnosti (fagocytóza). V určitom štádiu sa to stáva neprekonateľnou prekážkou na dokončenie chemoterapie nevyhnutnej na deštrukciu celej masy nádorových buniek. V dôsledku toho je dočasná inhibícia rastu nádoru po nútenom ukončení liečby niekedy nahradená jeho veľmi rýchlym vývojom.

Strašnou komplikáciou liečby cytostatikami je navyše vznik nádorových buniek odolných voči liečbe, ktoré sa následne stávajú ohniskami nového procesu. Najzávažnejšie dôsledky chemoterapie v onkológii - patologická zmena imunologický stav tela spojený s dysfunkciou, predovšetkým hematopoetického a endokrinného systému. Určité úspechy sú však evidentné aj pri použití týchto liekov v klinike, až po dosiahnutie úplného vyliečenia takých nádorových ochorení, akými sú Burkittov lymfóm, seminóm, neseminomové testikulárne nádory a choriokarcinóm. Chemoterapia sa stala hlavnou metódou v liečbe leukémie a lymfoproliferatívnych ochorení a nevyhnutnou súčasťou liečby solídnych nádorov spolu s chirurgickou a radiačnou liečbou. Potrebujete vedieť o dôsledkoch chemoterapie v onkológii a zotavení tela v súlade s odporúčaniami ošetrujúceho lekára.

Bohužiaľ, vynález nových výkonných zdrojov energie žiarenia, syntéza nových cytostatík neviedli k výraznému pokroku v liečbe rakoviny. Už teraz je zrejmá potreba na jednej strane nájsť spôsoby, ako zvýšiť účinnosť cytostatickej liečby, znížiť jej nežiaduce účinky a na druhej strane nájsť zásadne nové spôsoby ovplyvňovania nádorového procesu. V závislosti od spôsobu podávania chemoterapie na onkológiu sa riziko nežiaducich účinkov môže znížiť alebo zvýšiť. Pozrite si video chemoterapie pre onkológiu a jej Negatívne dôsledky pre telo pacienta:

V posledných rokoch sa do praxe dostala metóda hypertermie: zahriatie pacienta v anestézii na 43 °C so zavedením malých dávok cytostatík, ktorých účinok na nádor sa za týchto podmienok výrazne zvyšuje.

Pri hľadaní nových ciest sa výskumníci obrátili na prírodné lieky, pričom uprednostňovali tie, ktoré boli najpopulárnejšie v tradičnej medicíne na liečbu rakoviny.

Vedci zistili ešte jednu dôležitú okolnosť. Ukázalo sa, že ak sa v tele vyvolá centrum regenerácie (teda obnovy) normálnych tkanív, potom sa do krvi uvoľnia látky, ktoré brzdia rast nádorov. Ak sa použijú adaptogény alebo vo všeobecnosti látky stimulujúce regeneráciu normálnych tkanív, tvorba týchto látok v organizme stúpa a zvyšuje sa aj inhibícia rastu nádorov.

Je potrebné naučiť sa základy interakcie s Prírodou a používanie prírodných prostriedkov. Dokonca sme vypracovali program pre naturoterapiu, projekt pre onkologické rehabilitačné centrum, ale všetky podniky a pokusy nejako vychovať lekárov narážajú na nepochopenie zo strany zdravotníckych predstaviteľov. Uznávame, že naturopatia zatiaľ zasahuje do dobre fungujúceho zotrvačníka farmaceutického priemyslu, ktorý často sleduje komerčné ciele. Z ľudského hľadiska by mala naturopatia interagovať s farmaceutickým priemyslom.

Radiačná liečba rakoviny chemoterapiou a ožarovaním

Kanadskí vedci dokázali, že radiačná chemoterapia v onkológii spôsobuje nezvratné zmeny v mozgu. Liečba rakoviny ožarovaním je však najúčinnejšia a používa sa u veľkej väčšiny pacientov.

Chemoterapia je považovaná za jednu z najúčinnejších metód liečby rakoviny, napriek tomu, že vedľajšie účinky jej užívania sú už dlho známe. Kanadskí vedci však našli ďalší faktor, ktorý stojí za zamyslenie.

Do experimentu sa zapojili dobrovoľníci, bývalí pacienti s rakovinou, ktorí podstúpili liečbu rakoviny chemoterapiou a ožarovaním, a podarilo sa im zbaviť vážna choroba. Účastníci štúdie pod kontrolou špeciálneho zariadenia vykonávali určité úlohy na kontrolu činnosti svojho mozgu. Todd Handy, profesor psychológie na univerzite, poznamenal, že týmto ľuďom trvalo niekoľko minút, kým sa zamerali na účel príkladu. Zatiaľ čo si ženy mysleli, že sa sústredili na nejakú úlohu, v skutočnosti väčšina ich mozgov bola „vypnutá“. Činnosť ich mozgu v pokoji sa zároveň prakticky nelíšila od práce mozgu tých, ktorí neboli vystavení chemoterapii. Vedci uzatvárajú, že kognitívne schopnosti ľudí, ktorí prežijú chemoterapiu, sa stanú nestabilnými a stratia pozornosť; poznanie - schopnosť absorbovať a pamätať si materiál.

Radiačná metóda liečby rakoviny vedie k metastázam: Vedci z Michiganskej štátnej univerzity zistili, že chemoterapeutické lieky skutočne umožňujú rakovinovým bunkám zakoreniť sa v kostiach. Keď sa rakovinové bunky dostanú do kostnej drene, začnú sa veľmi rýchlo množiť a po akýchkoľvek stratách okamžite obnovia svoje zásoby. Vedci naznačujú existenciu mechanizmov, ktoré vedú k šíreniu rakoviny v kostiach počas chemoterapie. Mnoho druhov rakoviny, ako je rakovina prostaty a rakovina prsníka, sa často šíri metastázovaním do kostí. Hlavný výskumník Laurie McCauley verí, že ich výsledky poskytujú pohľad na to, prečo niektoré druhy rakoviny metastázujú do kostí. Vedci eliminovali jeden z bunkových mechanizmov, ktoré poháňajú šírenie lieku cyklofosfamid. Po zablokovaní jedného z bunkových proteínov – CCL2, sa im podarilo zabrániť vzniku nádorov v kostnom tkanive. Táto štúdia je pilotná štúdia (vykonaná na posúdenie uskutočniteľnosti, časovej náročnosti, nákladov, prítomnosti alebo absencie vedľajších účinkov a hodnotenia) a v budúcnosti vedci plánujú ďalej skúmať mechanizmy, ktoré vedú k šíreniu rakovinových buniek po chemoterapii.

Zároveň nie je žiadnym tajomstvom, že väčšina chemoterapeutických liekov sú bunkové jedy. Ich cytotoxicita je založená na porušení procesu reprodukcie buniek. Chemoterapia pôsobením na aktívne sa množiace nádorové bunky súčasne ničí zdravé, rýchlo rastúce bunky tela. Napríklad bunky vlasov, tráviaceho systému a kostnej drene. Každý rok viac ako 1 milión pacienti s rakovinou dostávajú chemoterapiu, radiačnú terapiu alebo oboje. Napriek tomu zostáva celková účinnosť chemoterapie príliš nízka.

Možno chemoterapia nie je správna cesta. Existuje mnoho štúdií, ktoré potvrdzujú silný protirakovinový potenciál darov prírody. Napríklad orientálne huby, krížová zelenina a slnečný vitamín (vitamín D). Možno by ste sa mali bližšie pozrieť na alternatívy? Problém je v tom, že prírodné liečivá nezarábajú peniaze farmaceutickej lobby, takže ich štúdium nie je rentabilné.

Medzi všetkými metódami boja proti rakovine zaujíma chemoterapia jedno z najdôležitejších miest. Mnoho ľudí platí desiatky tisíc dolárov za šancu predĺžiť si život alebo sa vyliečiť z tejto choroby. Medzitým tieto drahé a vysoko toxické lieky často dávajú len niekoľko mesiacov života alebo dokonca približujú smrť, čím len zvyšujú rast metastáz. Najväčšou nevýhodou tohto postupu je, že spolu s infikovanými bunkami chemoterapia ničí aj zdravé bunky. Tieto toxické látky terapie sú škodlivé najmä pre kostnú dreň, ktorá produkuje krv, pre reprodukčný a tiež tráviaci systém.

Ak podstupujete chemoterapiu a už nemáte imunitu, lebo ju chemoterapia ničí (priznávajú to aj lekári), môže vás zabiť akákoľvek bežná infekcia. Bežná chrípka môže byť pre vás koniec. Napríklad stafylokoková infekcia zo spracovania surového kurčaťa môže byť začiatkom konca pre pacienta s rakovinou, ktorý pokračuje v chemoterapii. Chyťte E. coli alebo salmonelu a zabije vás to. Obyčajná otrava jedlom z rýchleho občerstvenia sa vám stane osudnou.

počas chemoterapie a rádioterapiu bežné nachladnutie alebo chrípka môže spôsobiť smrť, pretože už nemáte biele krvné bunky na boj s infekciami. Samozrejme, nemôžete vypočítať všetky úmrtia spôsobené chemoterapiou, pretože nemocnice a onkológovia môžu vždy povedať, že „rakovina sa rozšírila“ a to je príčina smrti.

Chytiť v nemocnici supermikróba, t.j. vírus a/alebo baktériu, ktoré sú odolné voči antibiotikám, je pomerne jednoduché a v dnešnej dobe to nie je nič neobvyklé. Takže vaša nemocničná izba môže byť veľmi dobre živnou pôdou pre infekčné patogény, a práve tam môžete zobrať niečo život ohrozujúce. Často sa presne toto stane.

Otázku účinnosti cytotoxickej chemoterapie si pred viac ako 20 rokmi ako prvý dôkladne položil onkológ-epidemiológ resp. lekársky štatistik, Dr Ulrich Abel z onkologického centra nemeckého mesta Heidelberg. Po analýze tisícok publikácií v onkologických časopisoch a zborníkoch, osobnom rozhovore so stovkami odborníkov z rôznych ústavov zhrnul výsledky do zásadného článku. Tu sú jeho zistenia:

• Chemoterapia nezvyšuje prežívanie pacientov ani nezlepšuje kvalitu ich života pri väčšine najbežnejších typov rakoviny (prsníka, prostaty, žalúdka, hrubého čreva, pľúc, mozgu a pod.), kde sa však masovo využíva.
• Asi 80 % všetkých prípadov použitia chemoterapie nemá žiadne vedecké opodstatnenie.
• Len asi v 3 % prípadov niektorých skôr zriedkavých foriem rakoviny (lymfogranulomatóza, detská leukémia, rakovina semenníkov u mužov a jedna forma rakoviny vaječníkov u žien) môže chemoterapia prispieť k úplnému vyliečeniu.

Obzvlášť tragická je známa skutočnosť, že pacienti, ktorí boli na začiatku podrobení niekoľkým chemoterapiám, často strácajú možnosť využívať netoxické, imunostimulačné, bioterapeutické metódy. A keďže chemoterapia stále nevylieči 96 – 98 % všetkých druhov rakoviny, tí, ktorí ju dostávajú, majú len malú šancu na uzdravenie.

Je príznačné, že citačný index tejto základnej publikácie je veľmi nízky. Nie kvôli jej nedostatku informácií; práve naopak, pre jeho absolútnu nespochybniteľnosť odborníkmi dodnes.

Podľa poprednej onkologičky a hlavnej lekárky Health Center for Space Technologies, profesorky Neumyvakin (Nemecko), Eleny Seewald, bez použitia chemoterapie je možné zbaviť sa nádoru alternatívnymi metódami až u 100 % pacientov, ktoré sa používajú v pomenovanom centre. Ale aj jedna chemoterapia spôsobí nezvratný onkologický proces.

Najlepšie nové spôsoby: Alternatívna inovatívna liečba rakoviny

Ide o nové spôsoby liečby rakoviny, nie úplne odskúšané typy terapií, ktoré sú v štádiu vedeckého, klinického výskumu a experimentov, ktoré neboli zahrnuté do terapeutických štandardov prijatých v onkológii WHO. Účinnosť a bezpečnosť akejkoľvek experimentálnej techniky si vyžaduje ďalšie štúdium, pretože neexistuje úplné informácie o vplyve nových spôsobov liečby rakoviny na rakovinové bunky a organizmus. Predpokladá sa však, že existuje vedecká hypotéza, ktorá vysvetľuje, aké účinky sa očakávajú a prečo. Experimentálna liečba si vyžaduje dostatočné vedecké dôkazy a klinické skúšky. Aplikácia alternatívnej liečby rakoviny u pacientov je náročná a vyžaduje si iný právny rámec ako štandardná liečba. Inovatívna liečba rakoviny môže byť účinná, ale jej implementácia do zdravotníckej praxe závisí od implementácie zložitých administratívnych postupov, ktoré sú dnes štandardizované vo všetkých krajinách.

Experimentálne najlepšie spôsoby liečby rakoviny sú dôležitou súčasťou medicíny, bez ktorej je vývoj nemožný. Štandardné typy modernej terapie boli vo svojej dobe tiež experimentálne. Do polovice 20. storočia neboli experimentálne metódy liečby nijako regulované. Experimenty sa často robili na ľuďoch bez ich súhlasu alebo bez úplného vedomia liečby. To si vyžiadalo vytvorenie medzinárodných nariadení, ktoré chránia zdravie ľudí zapojených do terapie (smernice GCP). Tieto pravidlá upravujú používanie experimentálnych liečebných postupov. V súčasnosti možno experimentálne metódy liečby vykonávať len na dobrovoľníkoch s ich písomným súhlasom s liečbou a plným vedomím.

Druhy experimentálnej liečby

High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) – na zničenie nádoru.

• Génová terapia- pre ľudí s genetickou predispozíciou na zhubné nádory. Génová terapia je zavedenie génov do nádoru, ktoré spôsobujú odumieranie buniek (samovoľne alebo pod vplyvom chemoterapie) alebo zabraňujú ich množeniu.
• kryoablácia- proces lokálneho zmrazenia a devitalizácie tkanív, ktorý umožňuje cielene vytvárať zónu nekrózy požadovaného tvaru a veľkosti na deštrukciu postihnutého tkaniva a priľahlých zdravých buniek pozdĺž okraja.
• lokálna hypertermia. Zasadnutie zahrievania nádorových tkanív na teplotu, ktorá spôsobí ich smrť. Hypertermické sedenia vyžadujú špeciálne vybavenie. Nezamieňajte s fyzioterapiou vo vírivke, niekedy označovanej ako „hypertermické sedenie“.
• Angiostatické lieky- lieky zasahujúce do tvorby kapilár v nádore, po ktorých nádorové bunky odumierajú, zbavené prístupu k živinám. Niektoré blokátory angiogenézy sa už v onkológii využívajú, no štúdium nových farmakologických látok pokračuje.
• Laserová terapia- metóda založená na premene svetelnej energie laserového lúča na teplo: teplota vnútri žľazy dosiahne na niekoľko sekúnd 60 °C. Na pozadí tejto teploty sa rýchlo rozvíja bunková smrť.
• Použitie anaeróbnych baktérií na zničenie centrálnej časti nádoru, kde lieky dobre neprenikajú. Okraj nádoru je dobre zničený chemoterapiou.
• Očkovanie proti malígnym bunkám.
• Viaczložkové systémy pri ktorých sa súčasne predpisuje niekoľko liekov, ktoré majú synergický účinok. To vám umožňuje dosiahnuť terapeutický účinok s nižšími dávkami liekov ako pri štandardnej chemoterapii. Viaczložkové systémy sú pokusmi spojiť princípy klasickej a celostnej medicíny.
• Nanoterapia- na sledovanie stavu ľudského tela možno použiť aj zavedenie nanorobotov do ľudského tela, ktoré buď dopravia liek do požadovaného bodu, alebo zaútočia na zhubný nádor a jeho metastázy samotné (možno kombinovať) dlho. Sľubná technológia budúcnosti, ktorá sa momentálne vyvíja.
• Neutrónová záchytná terapia. Zavedenie špeciálnych nerádioaktívnych liekov do tela, ktoré sa selektívne akumulujú v rakovinovom nádore. Potom sa nádor ožiari prúdom slabého neutrónového žiarenia. Lieky aktívne reagujú na toto žiarenie a mnohonásobne ho zosilňujú vo vnútri samotného nádoru. V dôsledku toho rakovinové bunky odumierajú. Zároveň sú celkové dávky žiarenia, ktoré človek dostáva, oveľa nižšie ako pri použití klasickej rádioterapie. Sľubná vysoko presná a bezpečná terapia. V súčasnosti prebieha výskum týkajúci sa vytvárania nanotechnológií určených na zlepšenie dodávania takýchto liekov do nádoru.

Nedostatky

• nepredvídateľnosť konania. Menej informácií o možných vedľajších účinkoch v porovnaní s konvenčnou terapiou.
• Ťažkosti pri hľadaní organizácie, ktorá poskytuje účinnú liečbu.
• Potreba platiť za terapiu, ak sa pacient nezúčastňuje klinických štúdií.

Našli novú vakcínu proti malígnym bunkám

Vedci našli vakcínu proti rakovine: Cieľom terapie je naučiť telo rozpoznať molekulu nachádzajúcu sa v 90 % všetkých rakovinových buniek.

Predbežné testy ukázali, že vakcína proti rakovine dokáže zapnúť imunitnú odpoveď proti rakovinovým bunkám a potlačiť ochorenie. Vedci sa domnievajú, že vakcína môže byť účinná proti malým nádorom a tiež pomôcť pacientom, ktorí podstúpili liečbu a obávajú sa recidívy proti malígnym bunkám.

Normálne rakovinové bunky nevyvolávajú reakciu imunitného systému tela, pretože nie sú rozpoznané ako hrozba. Vakcína proti rakovine, ktorú vyvinula farmaceutická spoločnosť Vaxil Biotheraputics v spolupráci s Tel Avivskou univerzitou, má za cieľ vycvičiť imunitný systém tak, aby reagoval na molekulu MUC1, ktorá sa nachádza v drvivej väčšine rakovinových buniek. Molekula je tiež súčasťou bežných buniek, ale jej množstvo v nich je príliš malé na to, aby vyvolalo reakciu. ImMucin už po dvoch až štyroch injekciách vyvolal špecifickú imunitnú odpoveď na rakovinové bunky u všetkých desiatich pacientov v prvých testoch. Testy novej vakcíny proti rakovine sa konali v jeruzalemskom lekárskom centre Hadassah, podľa ich výsledkov sa tri testované osoby, ktoré trpeli rakovinou krvi, úplne vyliečili a siedmi sa zlepšili.

Liečba rakoviny dendritickými bunkami

Dendritické bunky proti rakovine sú akousi „veliteľskou kabínou“ imunity v tele. Vakcinácia dendritickými bunkami je liečba rakoviny, ktorá využíva pozoruhodnú schopnosť dendritických buniek označiť antigén (charakteristický znak rakoviny). Dendritické bunky prenášajú informácie o antigénoch imunitným bunkám nazývaným T bunky, ktoré pomocou poskytnutých identifikačných značiek (CTL: cytotoxické T lymfocyty) rozpoznávajú a špecificky napádajú rakovinové bunky nesúce tento antigén. Je to liečba, ktorá sa zameriava iba na rakovinové bunky prenosom informácií o rakovine do dendritických buniek.

Zdravé bunky nie sú napadnuté, takže prakticky neexistujú žiadne vedľajšie účinky. Keďže nedochádza k veľkej záťaži organizmu, tento typ liečby je vhodný pre pacientov s pokročilými onkologickými ochoreniami. Rakovinové bunky sú rozpoznané a napadnuté molekulárnej úrovni, v dôsledku čoho možno očakávať efekt pri liečbe najmenších nerozpoznaných lézií, ako aj pri liečbe rakoviny ťažko chirurgicky odstrániteľnými infiltračnými dendritickými bunkami.

Možno ambulantná liečba. Raz za 2 týždne sa odoberie malé množstvo krvi zo žily (25 ml). Po delení buniek sa izolujú monocyty, ktoré sa kultivujú Vysoké číslo dendritické bunky. Prostredníctvom kultivácie s priradením buniek rakovinový antigén, získanej z bunkového materiálu nádoru pacienta alebo umelých antigénov (peptidy s dlhým reťazcom), sa získa vakcína z dendritických buniek. Podáva sa vakcína proti rakovine subkutánna injekcia do oblasti blízkej lymfatickej uzliny spojenej s miestom ohniska ochorenia. Zabíjačské T-lymfocyty podporované T-pomocnými bunkami, ktoré prenášajú informácie o cieľových bunkách, napádajú rakovinové bunky.

Liečba dendritickými bunkami trvá približne 3 mesiace, počas ktorých pacient každé 2 týždne daruje krv a dostane injekciu pripravenej vakcíny. Odber krvi zo žily (vždy) trvá približne 5 minút. Nová vakcína sa pripravuje každé 2 týždne, nie je potrebné zmrazovanie, čo umožňuje podať vždy čerstvú vakcínu.

V tejto oblasti sú úspešní najmä Japonci. Musím povedať, že rakovinové bunky majú veľa typov antigénov (identifikačné znaky). Niekedy však rakovinové bunky tieto identifikačné znaky skryjú, aby sa vyhli dohľadu nad imunitným systémom. V súlade s tým, čím viac informácií naznačuje rakovinové bunky (peptidy) vo vakcíne, tým vyššia je pravdepodobnosť detekcie rakovinových buniek a ako ukazujú výsledky klinických štúdií, tým účinnejšia bude vakcína. Mnoho japonských medicínskych centier bolo úspešných pri príprave vysoko účinných vakcín s dendritickými bunkami s peptidmi s dlhým reťazcom WT1, NY-ESO-1 a ďalšími.

Vďaka funkcii pamäťových T buniek pretrváva terapeutický účinok vakcíny dlhodobo podaná liečba spĺňa kritériá na hodnotenie účinnosti liečby podľa systému irRC (kritériá súvisiace s imunitnou odpoveďou).

Delenie buniek sa uskutočňuje vo vysoko sterilnom kultivačnom centre, úplne izolovanom od kontaktu s vonkajším svetom. Úroveň sterility laboratórneho vybavenia pri výrobe vakcín môže konkurovať takzvaným čistým priestorom – sterilným miestnostiam používaným vo farmaceutickom priemysle. Vykonáva sa dokonalá kontrola, aby sa zabránilo baktériám a vírusom infikovať dôležité imunitné bunky pacienta. Bol vyvinutý systém prevencie ľudského faktora: celý proces kultivácie buniek prebieha pod kontrolou počítačových systémov.

Článok bol čítaný 24 522 krát.

V súčasnosti má onkológia výkonné metódy liečby rakoviny, ktoré umožňujú dosiahnuť úspech, najmä v počiatočných štádiách ochorenia. Na liečbu nádorových ochorení existujú tri hlavné metódy: chirurgická, radiačná a medikamentózna. S tým druhým sa často kombinujú všetky systémové metódy ovplyvňovania nádoru: hormonálna terapia, imunoterapia a niekedy aj rôzne typy bioterapie.

Chirurgická metóda zahŕňa priame odstránenie nádoru pri dodržaní povinných pravidiel ablastickej chirurgie, špecifických princípov onkochirurgie. Liečenie ožiarením- dopad na nádor prúdom jedného alebo druhého typu žiarenia (röntgenové lúče, gama lúče, prúd rýchlych elektrónov atď.). Chemoterapia- zavedenie liekov, ktoré majú škodlivý účinok hlavne na nádorové bunky, do organizmu. V niektorých prípadoch môžu chemoterapeutické lieky úplne zničiť nádor, ale častejšie - inhibujú jeho vývoj.

Chirurgická metóda a radiačná liečba sú lokálne metódy, ktoré priamo ovplyvňujú rastovú zónu samotného nádoru, okolité tkanivá a spôsoby regionálneho metastázovania. Chemoterapia - systémová metóda liečbu, keďže lieky pôsobia na nádorové bunky kdekoľvek v tele. Podľa moderných koncepcií sú všetky zhubné nádory systémovými ochoreniami. Najvhodnejšie je použitie chemoterapie. Absencia možnosti (až na zriedkavé výnimky) izolovaného účinku chemoterapeutických liekov na nádorové bunky obmedzuje jeho použitie.

Skúsenosti nahromadené modernou onkologickou praxou umožňujú s úplnou diagnózou (lokalizácia, štádium, stupeň diferenciácie, lokálna prevalencia alebo generalizácia) jednoznačne odporučiť najefektívnejšie metódy liečby procesu. V prípadoch skorých štádií malígnych novotvarov alebo s dlhotrvajúcim lokálnym rozšírením, ktoré je celkom typické pre nádory hlavy a krku, je opodstatnené a účinné

ale chirurgická alebo radiačná liečba, tzn. lokálna, čo je stále hlavná metóda liečby väčšiny nádorov.

Chirurgické zákroky sa v liečbe onkologických pacientov používajú už dlhú dobu. Skutočné úspechy z používania operácií sa dostavili až po vytvorení základných predstáv o nádorovom ochorení ako o bunkovom ochorení, t.j. koncom devätnásteho a začiatkom dvadsiateho storočia. Zároveň boli vyvinuté hlavné varianty operácií a vyvinuté špeciálne pravidlá pre ablastikov, ktorých starostlivé dodržiavanie výrazne zvyšuje úspešnosť chirurgickej intervencie. V upravenej podobe sa väčšina týchto štandardných operácií používa dodnes.

Začiatok rozvoja radiačnej liečby zhubných nádorov sa datuje do prvej tretiny 20. storočia. Táto metóda liečby mnohých novotvarov sa stala metódou voľby. Pri radiačnej liečbe, rôzne možnosti vzdialené a kontaktné účinky na nádor: diaľková a intrakavitárna gama terapia, röntgenová terapia, zavedenie nosičov žiarenia do nádorového tkaniva (ihly, nite) atď. Na ochranu zdravých tkanív, ktoré vstupujú do radiačnej zóny, sa používajú rôzne zariadenia a úpravy.

Od 40-tych rokov. V 20. storočí bola vyvinutá špeciálna medikamentózna terapia zhubných nádorov. Chemoterapia zahŕňa všetky metódy liečivého pôsobenia na nádor: chemoterapia, hormonálna terapia, imunoterapia. Stále sa hľadajú iné spôsoby liečby. Aktívne sa rozvíja bioterapia rakoviny a fotodynamická terapia.

Akákoľvek špecifická protinádorová liečba má byť až na zriedkavé výnimky predpísaná po morfologickom overení patologického procesu. Veľký význam pre výber optimálnej terapeutickej taktiky má okrem potvrdenia malignity procesu aj makroskopická forma rastu a morfologickým vyšetrením stanovený stupeň diferenciácie nádoru.

Moderné štandardy radikálnej liečby onkologických pacientov zahŕňajú použitie všetkých existujúcich metód špeciálnej protinádorovej liečby v rôznych kombináciách, čo vám umožňuje získať oveľa viac efektívne výsledky než z použitia niektorého z typov liečby. Pre každý typ a lokalizáciu nádorov sú známe ich optimálne možnosti liečby, najčastejšie poskytujúce rekonvalescenciu.

Najlepšie výsledky spravidla poskytuje komplexná terapia, ak je indikovaná a uskutočniteľná podľa objektívneho stavu pacienta. Všetky možnosti špeciálnej protinádorovej liečby nie sú pacientovi ľahostajné, často spôsobujú výrazné poškodenie činnosti vnútorných orgánov, hormonálneho stavu a imunity. Po stanovení diagnózy nádorového ochorenia a posúdení prevalencie a stupňa malignity, pred riešením medicínskych a taktických problémov, je potrebné charakterizovať celkový stav pacienta. Pomocou tradičných vyšetrovacích metód je potrebné posúdiť stav kardiovaskulárneho systému, dýchacích orgánov, gastrointestinálneho traktu, obličiek, pečene, pankreasu a endokrinného systému. Funkčné poruchy zistené pri vyšetrení výrazne ovplyvňujú výber taktiky liečby.

V každom konkrétnom prípade nádorového ochorenia lekárskej taktiky Primárnu liečbu určuje rada troch odborníkov: chirurg, ožarovač a chemoterapeut. To určuje, ktorá z existujúcich možností liečby v ktorom štádiu, v akom režime by sa mala u daného pacienta použiť. V prípadoch recidívy a metastáz, ako aj objavenia sa iného nádoru, diskusia o pláne primárnej liečby ex consilium musia byť tiež prísne dodržiavané. Kolegiálne sa diskutuje o možnosti vykonania radikálnej liečby v plnom rozsahu, berúc do úvahy možné komplikácie priebehu samotného nádorového procesu a sprievodnej patológie. To posledné často výrazne obmedzuje možnosti liečby. Majú radi Detailný popis samotný nádor, je potrebné predložiť pri konzultácii.

V onkologickej praxi je potrebné rozlišovať medzi:

"kombinovaná liečba" pri použití niekoľkých rôznych metód, ktoré majú rovnaké zameranie; napríklad lokálny účinok na nádor – ožarovanie a potom operácia, alebo v opačnom poradí – operácia potom ožarovanie;

kombinovaná liečba - použitie rôznych spôsobov jeho implementácie v rámci jednej metódy, napríklad dva typy ožarovania - diaľková gama terapia a ktorýkoľvek z variantov kontaktného ožarovania, chemoterapia + hormonálna terapia atď.;

"komplexná liečba" zahŕňa protinádorové účinky lokálne-regionálneho aj všeobecného typu, napr

ožarovanie, chirurgia, polychemoterapia. Poradie ich vykonávania môže byť tiež rôzne, ide však o použitie troch alebo viacerých typov liečby: ožarovanie + chemoterapia + chirurgický zákrok, je možné zaradiť fotodynamická terapia a/alebo bioterapia atď. Pre väčšinu nádorov po radikálnej liečbe je riziko recidívy a metastáz obzvlášť dôležité počas nasledujúcich 5 rokov. Po tomto období sa úmrtnosť ľudí, ktorí podstúpili liečbu nádoru, prakticky zhoduje s úmrtnosťou v zodpovedajúcich vekových skupinách. Nepriaznivé sú najmä prvé 2 roky po radikálnej liečbe z hľadiska možnosti obnovenia rastu nádoru. V 3. roku frekvencia recidív a metastáz prudko klesá. Po 3 rokoch po radikálnej liečbe sú hlavnými momentmi pri absencii príznakov relapsu takmer u všetkých pacientov stupeň dysfunkcie, komplikácie a dôsledky špeciálnej liečby. V 4. a 5. roku sa zaznamenávajú len ojedinelé prípady obnovenia rastu nádoru, v dôsledku čoho prestáva byť riziko recidívy alebo metastázy v tomto období na prvom mieste v prognostickom hodnotení pacienta.

Štandardné typy liečby nádorov sa líšia pre lokálne pokročilé procesy, diseminované a „systémové“ nádorové ochorenia. Vo väčšine prípadov je pri procesoch, ktoré majú lokoregionálny variant distribúcie, aj primárna úprava len lokálny efekt. Hlavnými typmi lokálne-regionálnej terapie sú chirurgická a radiačná liečba, fotodynamická terapia.

Varianty systémovej chemoterapie boli vyvinuté pre nádorovú patológiu, ktorá má spočiatku systémové rozšírenie: leukémia alebo nádory s včasnými, zvyčajne subklinickými metastázami (rakovina prsníka, nádory zo zárodočných buniek atď.).

7.1. CHIRURGICKÁ LIEČBA

Chirurgická metóda zostáva lídrom v liečbe značného počtu onkologických ochorení. Úlohy riešené počas chirurgického zákroku sú rôzne. V tomto ohľade existuje niekoľko možností operácie v závislosti od účelu chirurgickej intervencie.

Najčastejšie sa operácia vykonáva so stanovenou morfologickou diagnózou a za prítomnosti adekvátnych predstáv o prevalencii nádoru. V takýchto prípadoch vykonajte radikálna operácia, odstránenie primárneho nádoru v rámci zdravých tkanív, pričom sa predpokladá odstránenie celého nádoru s nádejou na úplné vyliečenie. Operácia môže byť doplnená chemoterapiou a/alebo ožarovaním. Problém radikálnej intervencie v onkológii zatiaľ nie je vyriešený a je veľmi diskutabilný. Princíp nie je vždy opodstatnený: širšia resekcia znamená menšiu šancu na lokálnu recidívu. Väčšina pacientov nezomrie na lokoregionálne, ale na vzdialené metastázy.

Pri výraznom rozšírení nádoru umožňuje dodatočné použitie radiačných a liekových účinkov na nádor pred operáciou zmenšiť objem nádoru, v dôsledku čoho je pomerne často možné vykonať chirurgický zákrok, ktorý možno považovaný za radikálny. V takýchto prípadoch sa vykonávajú rozšírené operácie, keď sú do objemu odoberaných tkanív zahrnuté susedné alebo vzdialené lymfatické kolektory. V niektorých prípadoch sú potrebné kombinované operácie. Kombinovanými operáciami sa rozumejú operácie, pri ktorých sa okrem postihnutého orgánu čiastočne alebo úplne odstráni aj susedný orgán. Aj keď je koncept radikalizmu v onkológii skôr podmienený, keďže skutočný biologický radikalizmus sa nehodnotí v čase intervencie, ale až po niekoľkých rokoch, je bezpodmienečne nutné klinicky posúdiť možnosť liečby.

Základné princípy onkologickej chirurgie: dodržiavanie zónovania a opláštenia. Pri vykonávaní operácie na malígnych novotvaroch je povinné dodržiavať zásady ablasty a antiblasty. Na tento účel sa pozoruje anatómia a puzdro operácie na orgáne, odstránenie zón regionálnej metastázy ako jedného bloku s postihnutým orgánom. V operačnom poli sa najskôr podviažu tepny, potom žily, pretože opačné poradie podviazania ciev vedie k zvýšeniu krvného tlaku v zóne nádoru a zvýšeniu jeho lymfogénneho šírenia. Počas operácie je potrebné liečiť postihnutý orgán čo najšetrnejšie, aby sa zredukoval karcinóm, ktorý sa pri operácii pozoruje u 40 % pacientov. Nevyhnutná je častá zmena.

chirurgická bielizeň a ohraničenie nádoru obrúskami na prevenciu implantačných metastáz. Nádor sa odstráni v rámci zdravých tkanív, fasciálneho puzdra alebo s časťou orgánu, niekedy postihnutých susedných orgánov. Odstránenie regionálnych lymfatických kolektorov sa vykonáva v jednom celku. Vyžaduje sa histologická kontrola pozdĺž resekčnej línie. Pri výbere hraníc resekcie je potrebné čo najviac zachovať funkciu beznádorových častí orgánov. V súčasnosti sa takéto princípy aktívne uplatňujú antiblasty, ako aplikácia počas operácie špecifická protirakovinové lieky: zavedenie chemoterapeutických liekov do dutiny, ožarovanie operačného poľa po odstránení nádoru.

Potrebu splniť tieto požiadavky dokazuje skutočnosť, že výsledky 5-ročného sledovania po chirurgickej liečbe väčšiny zhubných nádorov vo všeobecných chirurgických nemocniciach sú v priemere viac ako trojnásobne nižšie ako po liečbe v špecializovaných nemocniciach. onkologické kliniky(napr. pri rakovine žalúdka 12 % oproti 37 %).

Paliatívna a symptomatická chirurgia sa tiež používajú s úplným pochopením povahy a rozsahu nádoru. V domácej praxi je zvykom rozlišovať medzi týmito pojmami. Symptomatická chirurgia odstraňuje akýkoľvek príznak, niekedy pôsobením na nádor (pozri kapitolu 28 „Symptomatická liečba“). Pri paliatívnej chirurgii sa dočasný terapeutický účinok uskutočňuje ovplyvnením objemu nádoru a hlavný symptóm prejavu ochorenia sa zvyčajne eliminuje.

Symptomatická liečba sa môže uskutočniť v ktoromkoľvek štádiu liečby alebo monitorovania pacientov s rakovinou. Takéto operácie sa niekedy vykonávajú pred začiatkom radikálnej liečby, napríklad tracheostómia - pred začiatkom liečby ožarovaním s hrozbou stenózy hrtana, epicystostómia - s retenciou moču atď. Ak radikálna liečba nie je možná, potom chirurgická liečba sa nevykonáva v plnom rozsahu. V tomto prípade chirurgická intervencia nie je zameraná na vyliečenie pacienta, ale na zlepšenie jeho stavu. Najčastejšími komplikáciami vyžadujúcimi symptomatickú chirurgickú intervenciu sú nádory. duté orgány. Môžu to byť poruchy priechodnosti - stenóza výtokového úseku žalúdka, pažeráka, obštrukčná nepriechodnosť hrubého alebo tenkého čreva.

Potom po frekvencii nasleduje krvácanie, perforácia dutých orgánov, tvorba fistúl (interorganických). Pomerne často sa vyvíja zápalový proces - vo forme infiltrátu, abscesu atď. Nádorová stenóza bronchu vedie k rozvoju atelektázy zodpovedajúceho segmentu alebo laloku pľúc a zápalu pľúc. Rast nádoru môže viesť k stlačeniu príslušných tubulárnych štruktúr a rozvoju hydronefrózy (s kompresiou močovodu), venózna trombóza, kompresná črevná obštrukcia, závažné neurologické poruchy. Symptomatická chirurgická intervencia je zvyčajne oveľa menšia ako štandardná a vykonáva sa iba na odstránenie akéhokoľvek príznaku spôsobeného nádorom: zastavenie krvácania, odstránenie ohniska zápalu, otvorenie abscesu, prerezanie veľkého nervového kmeňa na úľavu od bolesti atď. V súčasnosti sa operácia začala ako symptomatická, zvyčajne sa vykonáva na núdzové indikácie, napríklad pri pľúcnom, maternicovom, gastrointestinálnom krvácaní, expandovať, ak je to možné, na paliatívne (cytoreduktívne).

Paliatívna(z lat. pallio- kryt, hladký) možnosť operácie zahŕňa zásah, pri ktorom nie je stanovená úloha úplnej eliminácie nádoru. Ako radikálnejšia možnosť liečby ako symptomatická operácia je paliatívna operácia vykonávaná na primárnom ohnisku.

Pri výskyte vzdialených metastáz, kedy je vyliečenie zjavne nedosiahnuteľné, sa vykonávajú paliatívne operácie – odstránenie primárneho nádoru vo výške typického radikálneho zásahu alebo čiastočné odstránenie nádoru. Paliatívna chirurgia pri lokálnom rozšírení nádoru pomerne často predstavuje zásah približne rovnakého objemu ako štandardný, ale zjavne nie radikálny, keď rozšírenie nádoru do susedných životne dôležitých orgánov neumožňuje zachytiť potrebné množstvo tkaniva. Zvyšky nádoru sú označené markermi, aby sa označila oblasť následného ožarovania a vyhodnotila sa účinnosť ďalšej liečby alebo monitorovala progresia procesu. Indikácie pre paliatívnu resekciu sa vyskytujú u nádorov, ktoré sú vysoko citlivé na ožarovanie a medikamentóznu liečbu, ako sú hemoblastózy. V takýchto prípadoch chirurg odstráni hlavnú masu nádoru alebo metastáz s nádejou na úspech v ďalšej liečbe.

Paliatívne operácie majú určitý význam pri zmierňovaní vážneho utrpenia pacientov. Vedú k zníženiu bolesti, zlepšujú funkciu okolitých orgánov, odstraňujú ďalšie bolestivé príznaky. V súvislosti s výdobytkami modernej chemoterapie takéto zásahy, ktoré eliminujú veľké množstvo nádorov v tele, umožňujú realizovať variant systémovej liečby aj v štádiu generalizácie procesu.

V súčasnosti sa paliatívne chirurgické zákroky vykonávajú aj na orgánoch, kde sa nachádzajú solitárne alebo jednotlivé (nie viac ako 3) metastázy. Najbežnejšími orgánmi sú pľúca a pečeň. Jednotlivé vzdialené metastázy môžu mať najrozmanitejšiu lokalizáciu: vaječníky, tkanivá prednej brušnej steny alebo vonkajšie vrstvy hrudníka atď. Z orgánov hlavy a krku sú najčastejšie v štítnej žľaze solitárne metastázy zo vzdialených orgánov (rakovina obličiek, hematosarkóm, nádory zo zárodočných buniek a pod.).

Môžu sa odstrániť aj osamelé a dokonca aj jednotlivé metastázy v mozgu, osamelé kostné metastázy chirurgicky. V niektorých prípadoch sa odstránia iba vzdialené metastázy, ak sú jednotlivé alebo lokálne zoskupené (v pľúcach, pečeni atď.) A povaha primárneho procesu neohrozuje rýchle šírenie. Napríklad podobné vlastnosti sú zaznamenané pri nádoroch obličiek. Na spomalenie progresie procesu (adjuvantná chemoterapia) sú po operácii predpísané ďalšie metódy (lieková a hormonálna terapia).

Indikácie pre paliatívnej starostlivosti rozširovať, keď sa ožarovanie a liečebné metódy zlepšujú. Pokroky v chemorádioterapii na začiatku 90. rokov 20. storočia umožnilo výrazne zvýšiť prežitie v rade lokalizácií nádorov vnútorných orgánov, keď je radikálny zásah zjavne nemožný z dôvodu technických vlastností. Paliatívna chirurgia sa tak stala súčasťou kombinovanej liečby. V takýchto prípadoch sú tzv cytoreduktívne(kytos- bunka, + redukcia- zníženie). Chirurg môže byť poverený vykonaním cytoredukčnej operácie, keď nie je možná radikálna operácia, chirurgická intervencia sa vykonáva iba s cieľom odstrániť maximálnu masu nádoru, po ktorej nasleduje vymenovanie chemoterapie a / alebo ožarovania. Táto technika je široko používaná u pacientov s rakovinou semenníkov a vaječníkov, ako aj v iných prípadoch.

nádory v pokročilom štádiu procesu, ako povinnú súčasť komplexnej liečby, ak nám morfologická štruktúra umožňuje počítať s dobrým efektom chemorádioterapie. Potom zostáva primárne zameranie alebo metastázy a objavujú sa podmienky pre účinný vplyv na nádor pomocou chemoterapie alebo rádioterapie. Zvlášť cenné je zachovanie uspokojivej kvality života pri takejto liečbe. V súčasnosti sa táto taktika používa v popredných onkologických inštitúciách našej krajiny a v iných nádorových lokalizáciách. Primárne nádory akejkoľvek lokalizácie (obličky, hrubého čreva, prsníka atď.) Je možné odstrániť v prítomnosti vzdialených metastáz.

Pri absencii adekvátnych predstáv o morfologickej štruktúre a prevalencii nádoru, diagnostické chirurgické zákroky. Operácia v objeme biopsie nádoru sa vykonáva, ak existujú objektívne ťažkosti pri stanovení morfologickej diagnózy. Tieto ťažkosti sú spojené buď so silne výrazným stromálnym komponentom v nádore, a preto v opakovane získaných vpichoch nie sú žiadne výpovedné bunky, alebo pre ich umiestnenie na ťažko dostupnom mieste (pod lebečnou bázou, napr. hlboké oblasti tváre). Niekedy sa nápady o morfologickej štruktúre nádoru nezískajú kvôli ťažkostiam pri interpretácii zriedkavého cytologického obrazu atď.

V takýchto prípadoch sa vykonáva diagnostická operácia v rozsahu odstránenia kúska nádoru alebo enukleácie formácie, ak to nie je spojené s technickými ťažkosťami. Počas operácie sa materiál odoberá aj z dôvodu potreby získania značného množstva materiálu na adekvátnu diagnostiku, napríklad hemoblastóz, alebo na vykonanie niektorých špecifických biochemických reakcií a testov s nádorovým tkanivom, napríklad stanovenie hladiny hormonálnych receptorov v nádore. V niektorých prípadoch je potrebné stanoviť štádium procesu, potom sa vykoná audit hrudnej alebo brušnej dutiny a biopsia z rôznych oblastí, aby sa objasnila povaha a prevalencia procesu. Do kategórie diagnostiky patria operácie druhého pohľadu – diagnostická operácia, ktorá sa vykonáva na posúdenie reziduálneho nádoru u pacientov bez klinických prejavov ochorenia po chemoterapii. Tieto chirurgické zákroky nie sú široko používané, pretože nevedú k zlepšeniu prežitia.

Pri absencii úplnej diagnózy, ak je podozrenie na nádor, a profylaktická operácia za účelom odstránenia tkaniva, ktoré sa môže zmeniť na malígny nádor, alebo z klinických dôvodov nemožno vylúčiť nástup nádorového rastu. Pri liečbe prekanceróz z hľadiska sekundárnej prevencie majú práve takéto preventívne operácie prvoradý význam pre úplné vyliečenie hyperkeratózy. Často v týchto prípadoch pred úplnou excíziou formácie so základnými tkanivami nie je možné vykonať spoľahlivú diagnózu, ktorá vylučuje nástup vývoja nádoru. Aby sa zabránilo nádoru, a často s terapeutický účel, v počiatočných štádiách procesu sa odstraňujú napríklad polypy v hrubom čreve, podozrivé pigmentové a iné hyperkeratotické prednádorové útvary na koži. IN zriedkavé prípady môže sa navrhnúť profylaktická operácia vo forme odstránenia celého orgánu, napríklad u žien s rodinnou anamnézou rakoviny prsníka, keď je riziko zhubného nádoru veľmi vysoké.

Preventívne operácie na oblastiach regionálnych metastáz spočívajú v odstránení vlákna a lymfatických uzlín z týchto oblastí štandardným preventívnym spôsobom. Indikáciou pre takéto operácie môže byť napríklad chýbajúca možnosť adekvátneho sledovania týchto oblastí. Takže cikatrické zmeny v lôžku štítnej žľazy po operácii neumožňujú spoľahlivú kontrolu palpácie, čo vylučuje vývoj metastáz. Pri často metastázujúcich alebo lokálne pokročilých nádoroch sa preventívne vykonávajú aj operácie na dráhach regionálnych metastáz. Ak je oblasť regionálnej metastázy pokrytá posunutou nohou kožno-svalovo-tukovej chlopne, je tiež potrebný preventívny zásah.

V prítomnosti realizovaných metastáz môžu byť operácie radikálne, paliatívne a symptomatické. V najväčších oblastiach akumulácie lymfatických uzlín boli vyvinuté štandardné varianty takýchto operácií: Duquesneho operácia na lymfatických cestách inguinálnej zóny, axilárna lymfadenektómia atď. Pre nádory v oblasti hlavy a krku Crileho operácia a excízia fasciálneho puzdra tkaniva krku (pozri kapitolu 22 „Nádory hlavy a krku“).

Rekonštrukčné (rekonštrukčné) operácie, vykonávané po objemovom chirurgické zákroky v rôznych oddeleniach

tela, umožňujú obnoviť vzhľad pacienta alebo funkciu tela po primárnej operácii. Obnovovacie operácie sa vykonávajú buď súčasne s hlavným chirurgickým zákrokom, alebo s oneskorením po vzniku zodpovedajúcich porúch v dôsledku liečby. Napríklad obnovenie chýbajúcich častí tváre, náhrada kostného tkaniva, inštalácia kovových alebo syntetických protéz po operácii, obnovenie integrity hltana v prítomnosti faryngostómu po operácii, obnovenie končatiny atď.

Počas operácie sa často vykonáva niekoľko operácií súčasne. Pred operáciou sa posudzuje možnosť a nevyhnutnosť vykonania radikálnej operácie a eliminácie vedúceho symptómu nádoru. Diagnóza súvisiace komplikácie do značnej miery určuje priebeh nadchádzajúcej chirurgickej intervencie. V moderných podmienkach sa častejšie vykonáva súčasne rozšírená alebo kombinovaná radikálna a rekonštrukčná chirurgia.

Vo všetkých vyššie uvedených prípadoch bolo možné vyrobiť ut podporné operácie, napríklad na inštaláciu katétrov do žily alebo tepny, čím sa zabráni početným prepichnutiam.

Zo všetkých špeciálnych metód protinádorovej liečby, len pre chirurgickú liečbu, možno urobiť výnimku v zmysle stanovenia morfologickej diagnózy pred vykonaním chirurgickej liečby. Použitie radiačnej liečby a chemoterapie nemožno začať bez morfologickej diagnózy a štúdie rozsahu nádoru.

V chirurgii sa používa skalpel chirurga a také metódy fyzikálneho ovplyvnenia nádoru ako kryogénne a laserové, ktoré sa tiež považujú za možnosti chirurgickej liečby. Každá z týchto metód má svoje špecifické indikácie na použitie a špecifické vlastnosti konečného terapeutického účinku. Kryodestrukcia sa často používa ako šetriaca možnosť chirurgickej liečby v počiatočných štádiách vonkajších lokalizácií nádorov, po ktorých nasleduje tvorba minimálnych jaziev, čo je dôležité najmä v oblasti tváre. Laserová koagulácia, okrem podobných indikácií, môže byť použitá na účely rekanalizácie dýchacieho traktu a pažeráka. V niektorých prípadoch je pomocou týchto metód možné radikálne odstrániť malé primárne nádory hrtana, bronchopulmonálneho stromu a rôznych častí žalúdka.

dochno-črevný trakt, močový mechúr, t.j. nádory vnútorných orgánov.

Úžasný chirurg A.I. Savitsky hovorieval: „Veľký nádor je malá operácia, malý nádor je veľká operácia“. Tento vzorec je teraz zmenený a v praxi má nasledovné znenie: "Veľký nádor - ešte väčšia operácia." Operácie objemových novotvarov si často vyžadujú významné zásahy. Potom spravidla ide o použitie techník. rekonštrukčné plasty v oblasti prevádzky. Častejšie sú takéto zásahy sprevádzané súčasným odstránením vlákien a lymfatických uzlín v oblastiach regionálnej metastázy.

Využitie moderných metód anestézie počas operácie aj v pooperačnom období výrazne rozšírilo rozsah operačných výkonov u pacientov s nízkou funkčnou výkonnosťou. Napríklad tracheoplastická operácia na krku, segmente alebo zónaktómia pri rakovine pľúc v dôsledku respiračného zlyhania, resekcia obličky pre bilaterálne lézie alebo nízka kontralaterálna funkcia obličiek.

V modernej onkochirurgii existujú dva jasné trendy. Na jednej strane sa rozširujú indikácie na chirurgické zákroky pri bežných nádoroch až po hemikorporektómiu. Operácie, ktoré boli predtým považované za nemožné, sú hlásené. Klinická štúdia vývojových znakov rôznych nádorov ukázala, že niektoré z nich sa pomerne dlho šíria len lokálne (rakovina pažeráka, žalúdka, ako aj rakovina väčšiny nádorov orgánov hlavy a krku), zatiaľ čo hematogénne šírenie v týchto nádoroch nastáva neskoro. To bol úplne opodstatnený základ pre rozvoj rozšírených operácií na primárnom ohnisku.

Po operácii pacienti zriedka žijú viac ako 5 rokov, v najlepšom prípade 2-3 roky. Rozšírenie indikácií na chirurgické zákroky je spravidla spôsobené absenciou iných možností liečby. Smrť pacientov vo väčšine prípadov nastáva v dôsledku implementácie mikrometastáz, ktoré sa „nedajú udržať skalpelom“.

Do praxe boli zavedené operácie ako gastrektómia s disekciou lymfatických uzlín a multiviscerálne resekcie priľahlých lymfatických uzlín.

orgánov, rozšírené pankreatoduodenálne resekcie, operácie rakoviny etmoidného labyrintu s prístupom do mozgových štruktúr, nazývané kraniofaciálne resekcie a pod. Moderná technická podpora umožňuje kontrolovať neprítomnosť nádoru pozdĺž hranice resekcie pri takto rozšírených operáciách cytologickým alebo histologickým vyšetrením zodpovedajúcich oblastí tkaniva.

Rozšírenie rozsahu chirurgických zákrokov uľahčili úspechy modernej anestéziológie a resuscitácie, vďaka ktorým začala klesať pooperačná úmrtnosť. Pri hodnotení celkového stavu a rozhodovaní o operácii treba pamätať na to, že starší a senilný vek pri absencii výrazných funkčných porúch nie je kontraindikáciou chirurgickej liečby. U onkologických pacientov je pravdepodobnosť venóznej embólie vysoká, preto sa pred operáciou vyšetruje stav žíl nôh pomocou ultrazvuku. A potom počas operácie a niekoľko dní po nej sa využíva variabilná pneumatická kompresia alebo elektrická stimulácia svalov nôh.

Iné moderný smer v onkochirurgii - minimalizácia operačného poškodenia pri zachovaní radikálnosti operácie. Ukazovatele definujúce takéto príležitosti sú starostlivo zvážené. Typické radikálne operácie boli vyvinuté spravidla pred príchodom moderných diagnostických metód. Často sú zbytočne ochromujúce. V súčasnosti sa v počiatočných štádiách používajú ekonomické resekcie. Funkčne šetriace operácie zachovávajúce orgány sa často vykonávajú v štádiu III procesu.

Rovnaká tendencia modernej onkologickej chirurgie niekedy znamená odmietnutie operácie s cieľom zachrániť postihnutý orgán, ak sa tým zabezpečí uspokojivá kvalita života v procese, ktorý je zjavne neliečiteľný. V takýchto prípadoch je výpočet úspešnosti ďalšej liečby založený na realizácii chemorádioterapie.

Je potrebné rozlišovať medzi pojmami „operabilita“ a „resekabilita“. Prevádzkyschopnosť- charakteristika celkového somatického stavu pacienta. Resekovateľnosť charakterizuje stav nádoru. Napríklad, ak je diagnostikovaná rakovina ústnej dutiny v počiatočnom štádiu u pacienta, ktorý nedávno prekonal ťažkú ​​mozgovú príhodu

následky, potom by sme u inoperabilného pacienta mali hovoriť o resekovateľnom nádore.

Vo všeobecnosti nedostatok zaručeného vyliečenia pri použití chirurgických metód naznačuje, že vyhliadky na rozvoj onkológie sú spojené s hľadaním nových prostriedkov chemoterapie a radiačnej liečby a ich komplexným používaním spolu s chirurgickými zákrokmi.

7.2. APLIKÁCIA KRYODESTRUKCIE A LASEROVÉHO ŽIARENIA V ONKOLOGICKEJ PRAXI

Od 70-tych rokov. minulého storočia sa v onkologickej praxi začala používať nová metóda ovplyvnenia nádoru pomocou nízkych teplôt, tzv. cryodestruction(deštrukcia nádoru zmrazením). Používa sa ako samostatná metóda av kombinácii s inými metódami liečby, najmä chirurgickými, radiačnými a medicínskymi.

Na rozdiel od radiačných a chemoterapeutických účinkov kryodeštrukcia neovplyvňuje nepriaznivo imunitu a hematopoézu. Jeho protinádorový účinok je založený na zložitých fyzikálnych, chemických a biologických procesoch. Počas kryodeštrukcie sa bunky ničia rozbitím vnútrobunkových štruktúr ľadovými kryštálmi („osmotický šok bunky“) a zosilnením procesov oxidácie lipidov, ktoré sú konštrukčný komponent bunkové membrány. Prichádza akási biologická inertnosť ohniska kryonekrózy, čo nám umožňuje nazvať túto metódu „fyziologická exstirpácia“. V súčasnosti sa skúma vplyv vystavenia nízkym teplotám v rozmedzí od 0 do -196 °C.

Ako chladivo možno použiť tuhé, kvapalné a plynné látky. Nie sú rovnaké vo svojich mraziacich vlastnostiach. V onkochirurgii sa uprednostňuje použitie tekutého dusíka, ktorého bod varu je -196 °C, čím je možné dosiahnuť hlboké zmrazenie nádorového tkaniva.

Doteraz vytvorené významné množstvo rôzne kryogénne zariadenia, špeciálne navrhnuté pre tú či onú lokalizáciu a povahu nádorov. V otorinolaryngológii sa teda najčastejšie využívajú kryogénne autonómne aplikátory.

logické a zubná prax(KM-22, KUAS-01). Zásobník aplikátora je naplnený tekutým dusíkom z Dewarovej nádoby. Zmrazenie sa vykonáva kontaktom pracovnej plochy špičiek s nádorom. Pri rozsiahlych alebo mnohopočetných nádoroch kože a pier sa používa dusíkový kryosprej (KR-02), ktorým kryoagens prehľadne dávkujete.

V onkologickej praxi sa hojne využívajú aj stacionárne kryochirurgické prístroje pracujúce na tekutom dusíku (KAUM-01, KPRK-01), ktoré umožňujú kombinovať kontaktný efekt na nádor s možnosťou rozprašovania kryoagens. Tieto zariadenia majú automaticky riadený režim zmrazovania a následného rozmrazovania tkaniva.

Konečný efekt pri kryodeštrukcii závisí nielen od teploty chladiva, ale aj od časových režimov expozície, vrátane rýchlosti ochladzovania, minimálnej teploty, jej expozície, času a rýchlosti ohrievania a napokon od počtu opakovaných cyklov. Obdobie od začiatku zmrazovania po úplné rozmrazenie sa zvyčajne označuje ako cyklus. Zo všetkých týchto podmienok je najdôležitejšia rýchlosť ochladzovania, pretože od toho závisí tvorba počtu a veľkosti ľadových kryštálov vo vnútri aj mimo nádorovej bunky. Pri vykonávaní kryodeštrukcie je potrebné vziať do úvahy, že vzdialenosť medzi hranicami zmrazenia a zónou nekrózy pozdĺž povrchu a do hĺbky je 5-6 mm, takže oblasť zmrazenia by mala vždy presahovať patologicky zmenené tkanivo o túto hodnotu. Táto okolnosť sa musí riadiť najmä pri výbere veľkosti pracovnej plochy aplikátora.

Na dosiahnutie terapeutického účinku počas kryodeštrukcie nádorov musia byť splnené nasledujúce podmienky:

Chladenie by sa malo vykonávať pri vysokej rýchlosti, kým sa nedosiahnu najnižšie teploty;

Použite viacnásobnú kryoterapiu v jednom sedení (až 2-3 cykly), pretože objem nekrotického tkaniva priamo závisí od počtu cyklov;

Zmrazenie tkanív by malo presahovať vonkajšiu hranicu nádoru o 1,5-2 cm.

Po zmrazení nádoru sa tkanivo v mieste expozície stáva hyperemickým a edematóznym, na 3. deň získa kyanotický odtieň a vodnatú konzistenciu, na 7.-10. deň sa prekryje

Ide o tmavohnedú chrastu, ktorá je od zdravých tkanív ohraničená tmavým alebo jasnočerveným okrajom. V 3. týždni sú odmietnuté nekrotické hmoty a vzniká granulačné tkanivo, úplné vyliečenie nastáva za 25-30 dní. Na mieste bývalý nádor zanecháva mäkkú jazvu.

Pre dobrý klinický efekt našla kryodestrukcia široké uplatnenie v neurochirurgii, onkológii ORL, onkogynekológii a pri lokalizácii nádorov v oblasti hlavy a krku. Táto metóda je široko používaná pre zhubné nádory koža najmä ak existuje viacero lézií. Pri vykonávaní cryodestruction nie je potrebná špeciálna anestézia, s výnimkou prípadov, keď nádor hlboko infiltruje základné tkanivá.

V ambulantnej praxi sa kryodestrukcia využíva pri liečbe nezhubných nádorov nosovej dutiny, úst, ucha a pod.(pigmentové nádory, hemangiómy, papilómy, polypy a pod.).

V posledných rokoch sa na zvýšenie účinku kryodeštrukcie používa v kombinácii s lokálnou hypertermiou, čo znižuje frekvenciu relapsov rakoviny ústnej dutiny 3-4 krát. Podobný účinok sa dosiahol, keď bola kryodeštrukcia kombinovaná s ultrazvukovou liečbou nádoru. V druhom prípade dochádza k zvýšeniu účinku nízkych teplôt, zrýchleniu priebehu reparačných procesov.

Metóda cryodestruction má nasledujúce pozitívne vlastnosti:

Zvyšuje radikalitu chirurgickej liečby, zlepšuje dlhodobé výsledky liečby;

Zabraňuje šíreniu nádorových buniek počas operácie;

Má hemostatický účinok;

Umožňuje vám odstrániť syndróm výraznej bolesti s bežným nádorovým procesom;

Umožňuje ambulantnú liečbu vonkajších lokalizácií benígnych a malígnych nádorov a neovplyvňuje schopnosť pacientov pracovať;

Po kryodeštrukcii nie je potrebné lekárske ošetrenie ohniska kryonekrózy;

Nevyžaduje anestéziu.

Kryodestrukcia sa používa v onkológii hlavy a krku a pri chirurgických zákrokoch. Napríklad po vykonaní laryngofissúry sa vykoná kryodestrukcia nádoru hrtana.

Spolu s metódou cryodestruction, použitie lasery.

Názov "laser" znamená zosilnenie svetla stimulovanou emisiou. Teoretické základy tohto efektu kvantovej elektroniky vyvinuli koncom 50. rokov minulého storočia ruskí vedci N.G. Basov a A.M. Prochorov. Prvé prevádzkové inštalácie optických kvantových generátorov – laserov – boli navrhnuté v roku 1960 v USA. Začiatkom 60-tych rokov minulého storočia sa v našej krajine, Spojených štátoch a niektorých ďalších krajinách uskutočnili prvé štúdie o vplyve laserového žiarenia na biologické objekty. Ukázali, že použitie ostrého zaostrovania pri vysokých výkonoch a energii žiarenia umožňuje odparovanie a rezanie biologických tkanív, čo viedlo k použitiu laserov v chirurgii a onkológii.

Proces laserovej expozície začína absorpciou energie biologickým objektom. Časť energie sa zvyčajne stráca odrazom žiarenia a rozptylom svetla časticami tkaniva. Konečný efekt laserového žiarenia závisí od mnohých faktorov: vlnová dĺžka žiarenia, kontinuálny alebo pulzný režim žiarenia, hustota, sila žiarenia, charakter biologického objektu (vlastnosti tkaniva a jeho prekrvenie) atď.

Žiarenie v červenej a infračervenej oblasti spektra, keď je absorbované tkanivami, sa premieňa na teplo, ktoré môže byť vynaložené na odparovanie kvapalných médií, vytváranie akustických oscilácií a stimuláciu rôznych biochemických reakcií. V kontinuálnom režime žiarenia prevláda najmä tepelný efekt, ktorý sa prejavuje pri stredných výkonoch koaguláciou a pri vysokých vyparovaním biologických tkanív. V pulznom režime má pôsobenie lasera „výbušný charakter“ a je sprevádzané spolu s tepelným pôsobením vytváraním kompresných a riediacich vĺn šíriacich sa hlboko do objektu.

V klinickej onkológii sa používa laserové žiarenie vysokej hustoty a výkonu. Pri pôsobení takéhoto laserového žiarenia dochádza k extrémne rýchlemu odparovaniu intersticiálnej a intracelulárnej tekutiny a následne k spáleniu suchého zvyšku.

ka. Hodnota expozície určuje stupeň deštrukcie tkaniva. Pohyb laserového lúča pri použití ako „laserový skalpel“ vedie k odparovaniu tkaniva a vytvoreniu lineárneho rezu. Takéto rany majú charakteristické morfologické znaky, ktoré ich ostro odlišujú od rán iného pôvodu. Sú charakterizované koagulačnou nekrózou, po ktorej nasleduje tvorba termálneho nekrotického escharu. Ten zvyčajne tesne pokrýva povrch rany.

Bezprostredne po expozícii laserom môže byť ťažké určiť celý objem nekrotického tkaniva. Hranica tkanív vystavených koagulačnej nekróze sa stabilizuje hlavne za deň. Počas tohto časového obdobia vo zvyšných tkanivách na krátku vzdialenosť pozdĺž hranice s tepelnou nekrózou, rôzneho stupňa závažnosť edému, hyperémia, perivaskulárne diapedetické krvácania. Histologicky sa zreteľne rozlišuje zóna koagulačnej nekrózy, ktorej periférna časť je úzka voľná vrstva a zóna zápalového edému. V laserových ranách, na rozdiel od rán iného pôvodu, sú prechodné zóny z koagulovaných tkanív do životaschopných tkanív slabo vyjadrené alebo dokonca chýbajú. Regenerácia v týchto prípadoch začína v bunkách zóny nepoškodenej laserovým žiarením.

Jedným z prvých domácich lekárskych vysokoenergetických laserových systémov bol "Impulse-1". Jeho emitorom je neodýmový optický kvantový generátor s vlnovou dĺžkou 1,06 mikrónu a nominálnou výstupnou energiou 500 joulov na impulz. Nízka mobilita tejto inštalácie obmedzuje možnosti jej aplikácie. V súčasnosti sa používa len pri nádorových ochoreniach kože.

Ako "laserový skalpel" sú najpoužívanejšie lasery s plynným oxidom uhličitým pracujúce v pulznom a kontinuálnom režime. V závislosti od hustoty a sily žiarenia sa prejavujú účinky rezania alebo povrchovej koagulácie tkanív. Medzi takéto laserové zariadenia patrí „Scalpel-1“ s vlnovou dĺžkou 10,6 mikrónov a maximálnym výstupným výkonom minimálne 5 W s možnosťou jeho regulácie v širokom rozsahu. Pohyblivosť jeho svetlovodu má šesť stupňov voľnosti.

Inštalácia Romashka-1, podobne ako Scalpel-1, bola vyvinutá na báze plynových kontinuálnych laserov na oxid uhličitý s výstupným výkonom až 30 W. Dá sa použiť aj na

pôsobenie na nádorové tkanivá, ale menej vhodné na prácu v hlbokých chirurgických ranách.

Romashka-2 je prvá domáca mikrochirurgická jednotka. Je určený na odparovanie, koaguláciu a prípravu tenkých bioštruktúr v povrchových a hlbokých operačných poliach s fokusovaným žiarením pri manipuláciách, a to aj pod operačným mikroskopom. V týchto prípadoch je neviditeľný laserový lúč zameraný na objekt pomocou špeciálneho indikátora viditeľného héliovo-neónového žiarenia kombinovaného s ním. Táto inštalácia generuje žiarenie s vlnovou dĺžkou 10,6 mikrónov, výkonom najmenej 15 W a priemer zaostreného bodu žiarenia nepresahuje 1,5 mm. Expozičný čas môže byť od 0,1 do 9,9 s v závislosti od požadovaného režimu činnosti žiariča. Pokiaľ ide o konštrukčné prvky, Romashka-2 sa v mnohých ohľadoch podobá skalpelu-1, pričom sa od neho líši iba prítomnosťou optickej jednotky na kombináciu oxidu uhličitého a hélium-neónového žiarenia. Táto inštalácia v poslednej dobe nachádza čoraz častejšie využitie v onkológii ORL.

V súčasnosti argónový a ytriový hliníkový granát s neodymovými laserovými systémami, vybavenými flexibilnými monofilnými svetlovodmi, umožňujú laserové žiarenie dopraviť do akéhokoľvek vnútorného orgánu a vykonávať vysoko účinné bezkrvné rezanie alebo fotokoaguláciu tkanív. Domáca inštalácia tohto typu je Um-101.

V onkologickej praxi sa na liečbu kožných novotvarov najčastejšie používa laserové žiarenie, a to pomocou prístrojov pulzného alebo kontinuálneho pôsobenia. V týchto prípadoch sa prejavia najmä výhody pulzného lasera. Náraz začína vytvorením imobilizačnej bariéry okolo nádoru sériou impulzov po obvode, ustupujúcich od viditeľných hraníc nádoru o 5-10 mm. V dôsledku toho dochádza k trombóze krvných a lymfatických ciev, čo zabraňuje možnému šíreniu nádorových buniek mimo patologického zamerania. Potom sa vykoná biopsia na konečné stanovenie morfologickej diagnózy a potom sa pristúpi k ožarovaniu zvyškov samotného novotvaru.

Liečba kožných nádorov kontinuálnym laserom sa v zásade uskutočňuje rovnakým spôsobom. Sústredený lúč obklopuje nádor pozdĺž periférie, vrátane blízkeho vizuálneho

zdravé oblasti kože, postupne ju presúvať k samotnému nádoru a takto „odparovať“.

Vo všetkých prípadoch je potrebná lokálna anestézia 0,5% roztokom novokaínu. V prípade kožných nádorov umiestnených v blízkosti oka by malo byť oko spoľahlivo chránené. Ak to nie je možné, potom je lepšie opustiť používanie lasera.

Rýchle hojenie rán po použití laseru, ktoré prebieha prevažne ambulantne, spravidla s dobrými kozmetickými výsledkami, prispieva k skorému liečebná rehabilitácia pacientov.

V laserovej chirurgii nádorov horných dýchacích ciest sú najpoužívanejšie lasery na CO 2 argón, ytriový hliníkový granát a neodým s vysokou hustotou výkonu, konštruované pre prácu v kontinuálnom alebo pulznom režime, čo umožňuje získať tak rezné, ako aj koagulačné účinky.

Povinnou podmienkou úspešnej laserovej operácie je dobrá viditeľnosť a exofytická forma rastu nádoru s jasnými hranicami. Môžu to byť hemangiómy, lymfangiómy, adenómy, papilómy a fibrómy nosohltanu, nezhubné nádory hltana, polypy a granulómy hrtana a úplne počiatočné štádiá malígnych nádorov.

Infiltratívny rast alebo vysoká lokálna prevalencia dokonca exofytických nádorov obmedzuje použitie laserového žiarenia aspoň za účelom radikálnej liečby.

Pri nádoroch hrtana, priedušnice alebo priedušiek, pažeráka spolu s úplnou elimináciou malých novotvarov je v niektorých prípadoch možné vykonať transtumorálnu rekanalizáciu týchto orgánov s paliatívnym účelom.

V súčasnosti sa laserová metóda stále viac využíva na liečbu prekanceróznych ochorení sliznice pier a ústnej dutiny, ako účinný spôsob prevencie zhubných novotvarov.

Pri brušnej chirurgii pri onkologických ochoreniach vnútorných orgánov sa lasery využívajú najmä v reznom režime.

7.3. LIEČENIE OŽIARENÍM

Liečenie ožiarením- spôsob liečby pomocou ionizujúceho žiarenia. Začiatok vývoja radiačnej metódy na liečbu malígnych ochorení

kvalitatívnych nádorov pripadá na koniec 30. rokov XX. Najprv sa do praxe zaviedla röntgenová terapia, ktorá výrazne zlepšila výsledky liečby onkologických ochorení. S rozvojom radiačných metód liečby sa od rádioterapie prakticky upustilo. V súčasnosti sa úspešne používa pri niektorých lokálnych povrchových nádoroch: rakovina pier, kožné bazaliómy a pod. okamžité a dlhodobé komplikácie ožiarenia. Protónový lúč má najväčší škodlivý účinok na nádor a šetrí zdravé tkanivá, ktoré spadajú do zóny ožarovania.

Medzi rôznymi metódami liečby v klinickej onkológii zaujíma radiačná terapia jedno z popredných miest. Podľa WHO 70-75% pacientov s rakovinou potrebuje radiačnú terapiu. Radiačná terapia je v súčasnosti vedúcou metódou konzervatívnej liečby. Môže byť použitý ako radikálna, tak aj ako paliatívna možnosť liečby pacientov s rakovinou. Radiačnou metódou sa môže vyliečiť každý piaty onkologický pacient.

Medzi výhody radiačnej terapie patrí jej dobrá znášanlivosť, možnosť dosiahnutia stabilného vyliečenia vo včasných štádiách niektorých nádorov pri zachovaní funkcie postihnutého orgánu. Použitie radiačnej liečby ako paliatívnej liečby, sebaterapia v neoperovateľných prípadoch je spomedzi ostatných terapeutických opatrení najúčinnejšia.

Hlavným cieľom rádioterapie je maximalizovať škodlivý účinok v nádore s minimálnym poškodením zdravých tkanív. Štúdium rádiobiologických charakteristík rôznych druhov energie, ich škodlivý účinok na nádory rôznej štruktúry, v určitej hĺbke, umožnilo vyvinúť metódy, ktoré vytvárajú optimálne podmienky ožarovania v každom konkrétnom prípade. Dosahuje sa to predovšetkým použitím rôznych druhov žiarenia a rôznych energií, keďže prenikavá sila a charakter priestorového rozloženia dávok závisí od energie žiarenia a jeho druhu (elektromagnetické žiarenie, elementárne častice).

Radiačná terapia je založená na princípe deštrukcie nádorových buniek ionizujúcim žiarením ako v primárnom ohnisku,

a v oblastiach regionálnych metastáz. Ionizujúce, t.j. iónotvorné žiarenie môže byť elektromagnetického charakteru (γ-lúče, - fotón, kvantové žiarenie) alebo vo forme elementárnych častíc (korpuskulárne žiarenie - elektróny, pozitróny a pod.).

Elektromagnetické žiarenie (γ-lúče) vyžarujú rozpadajúce sa jadrá prírodných a umelých rádioaktívnych látok, alebo vzniká druhýkrát pri zrážke nabitých častíc s jadrami spomaľujúcej látky, napríklad v röntgenových trubiciach, lineárnych urýchľovačoch. Výsledné RTG žiarenie z rôznych zdrojov sa líši vlnovou dĺžkou a líši sa od prirodzeného γ-žiarenia, čo sa odráža v niektorých parametroch radiačnej záťaže v ľudských tkanivách a zohľadňuje sa pri výpočte dávky. Žiarenie vo forme toku neutrónov a pozitrónov preniká najhlbšie a preto sa využíva na ožarovanie hlboko uložených nádorov a pre svoju vysokú hustotu je účinné, a preto sa využíva pri ožarovaní recidivujúcich nádorov.

Na radiačnú terapiu sa využíva žiarenie generované rôznymi prístrojmi (röntgenové prístroje, cyklické a lineárne urýchľovače ľahkých častíc s energiou 5-45 MEV, urýchľovače ťažkých častíc s energiami 200 MEV a viac), ale aj žiarenie z prírodných a umelé rádioaktívne izotopy: kobalt, cézium, Kalifornia, jód atď. Účinok radiačnej liečby do značnej miery závisí od zdroja, teda od charakteru žiarenia a od dávky radiačnej liečby.

Existujú dve hlavné metódy radiačnej terapie:

Diaľkové (röntgenová terapia, gama terapia, terapia brzdným žiarením a rýchlymi elektrónmi, terapia protónmi, neutrónmi, pi-mezónmi s energiou 200 MEV a viac);

Kontakt – využívajú to rôznymi spôsobmi privedenie zdrojov žiarenia do nádoru (intrakavitárne, intersticiálne, aplikácia). Aplikácia - spočíva v priblížení zdroja k nádorovému tkanivu alebo na vzdialenosť 1-2 cm.V súčasnosti sa používajú endostaty s automatickým prívodom zdroja žiarenia po fixácii prístroja v požadovanej polohe, zvyčajne vo vnútri dutiny (po zaťažení) , sú najpoužívanejšie. Pri intrakavitárnom ožarovaní sa zdroj zavedie do dutiny postihnutého orgánu - konečníka, maternice atď.

Intersticiálne ožarovanie sa uskutočňuje chirurgickým zavedením rádioaktívnych zdrojov priamo do nádoru. Vykonáva sa pomocou špeciálnych nástrojov a s použitím ochranných pomôcok pre lekára a zdravotnícky personál. Pacienti podstupujúci intersticiálnu rádioterapiu sú na špeciálnych „aktívnych“ oddeleniach vybavených ochrannými pomôckami. Intersticiálna metóda radiačnej terapie môže byť úspešne použitá na liečbu rakoviny kože, pier, jazyka a ústnej sliznice. Rádioaktívne zdroje sú vo forme nití, guľôčok, granúl, drôtikov, pričom v nádore vzniká vysoká dávka (vo vzdialenosti až 2 cm od liečiva), pričom v okolitých tkanivách dávka prudko klesá. Pri vykonávaní radiačnej liečby je veľmi dôležité rozložiť lieky v nádore tak, aby bol ožarovaný rovnomerne. Posledne menovaný je ťažko realizovateľný, ak je nádor veľký, má nepravidelný tvar alebo nemá jasné hranice, preto sa intersticiálna radiačná terapia používa hlavne pri obmedzených novotvaroch, ktorých objem sa dá jasne definovať. Všetky kontaktné typy ožiarenia sa priaznivo vyznačujú prudkým poklesom hodnoty dávky v najbližších vzdialenostiach od zdroja. Druh kontaktného ožarovania je metóda selektívnej akumulácie rádioaktívnych izotopov v určitých tkanivách. Rádioizotop sa užíva perorálne per os alebo podávané parenterálne. Takto sa napríklad lieči rádioaktívny jód (pozri odsek 30.6 „Rakovina štítnej žľazy“) alebo rádioaktívny fosfor (32 R), ktorý sa hromadí najmä v retikulárnom a kostnom tkanive, ktorý sa používa pri erytrémii alebo mnohopočetných kostných metastázach.

Intersticiálna metóda využíva kontinuálne ožarovanie až do zamýšľanej celkovej dávky. Celková fokálna dávka sa zvyčajne upraví na 60-70 Gy za 6-7 týždňov.

Princíp pôsobenia ožiarenia na živá bunka je nasledujúca. Pri ožarovaní vznikajú v nádorovom tkanive ióny rôznych znakov a v dôsledku toho vznikajú chemicky agresívne voľné radikály, ktoré poškodzujú štruktúru a funkciu hlavných biologických molekúl, predovšetkým DNA. V bunke aj mimo nej dochádza k radiačne-chemickým zmenám, dochádza k poškodeniu jadra DNA a membránového komplexu. Existujú hrubé porušenia vlastností proteínov, cytoplazmy, enzýmov, všetkých metabolických procesov, čo spôsobuje bunkovú smrť. V dôsledku toho prichádza

deštrukcia (nekróza) nádorového tkaniva a jeho následné nahradenie spojivovým tkanivom. V lekárskej praxi sa používajú subletálne a potenciálne letálne dávky žiarenia. Smrteľné dávky sa nepoužívajú, aby nedošlo k poškodeniu zdravého tkaniva.

Ožarovanie má škodlivý účinok na všetky tkanivá tela. Najcitlivejšie na žiarenie u detí a dospelých sú červená kostná dreň, pohlavné žľazy, epitel tráviaceho traktu a očná šošovka. Najmenej citlivé sú vláknité tkanivo, parenchým vnútorných orgánov, chrupavka, kosti, nervové tkanivo, svaly a teda nádory, ktoré sa z týchto tkanív vyvinuli. Citlivosť na ožiarenie je v nádorovom tkanive vždy vyššia ako v pôvodných a okolitých normálnych tkanivách, hoci tieto sú vždy vystavené určitému stupňu škodlivých účinkov žiarenia. Histologická štruktúra nádoru teda umožňuje posúdiť citlivosť nádoru na žiarenie.

Najcitlivejšie na ožiarenie sú nádory, ktoré majú tkanivový zdroj, ktorého bunky sa neustále delia, nádory s nízkym stupňom diferenciácie, ktoré majú exofytický rastový vzorec a dobré okysličenie. Naopak, vysoko diferencované nádory, ktoré majú endofytický rastový vzorec, veľký objem a v dôsledku toho slabo okysličené bunky, nie sú veľmi citlivé na ožiarenie. Spôsob ožarovania a dávka sa volí v závislosti od týchto faktorov, pričom treba brať do úvahy rádioterapeutický interval (rozdiel v schopnosti zotavenia a rádiocitlivosti nádorových a normálnych tkanív pri rovnakej absorbovanej dávke žiarenia).

Je potrebné vziať do úvahy škodlivý účinok žiarenia nielen na nádorové bunky, ale aj na bunky zdravých tkanív, preto sa počas liečby ožarovaním prijímajú opatrenia na maximalizáciu šetrenia normálnych tkanivových štruktúr obklopujúcich nádor, ktoré nevyhnutne spadajú do ožiarenia. zóne, aby sa predišlo nežiaducim reakciám ožarovania a komplikáciám, ktoré môžu stav zhoršiť.organizmus tak v priebehu liečby, ako aj počas celého nasledujúceho obdobia života pacienta. Neustále sa vyvíjajú nové prostriedky na ochranu intaktných orgánov a tkanív. Interval medzi ukončením ožarovania a operáciou by mal byť dostatočný na plnú realizáciu efektu radiačnej záťaže a nemal by sa zhodovať s vrcholom radiačných reakcií, aby sa zabezpečilo čo najlepšie hojenie pooperačnej rany.

Vďaka technologickému pokroku a pokroku v rádiobiológii boli v súčasnosti vyvinuté rôzne techniky na zvýšenie intervalu rádioterapie. Patria sem fyzikálne, biologické a chemické prostriedky.

Okrem optimálneho výberu typu žiarenia a jeho energie sa využívajú rôzne prístroje a parametre ožarovania (kučeravé polia, bloky na ochranu určitých častí tela, multifield, mobilné spôsoby ožarovania, použitie klinových filtrov, širokospektrálne používané pri ožarovaní nádorov hlavy a krku, mriežky, roztoky, variácie frakčného ožarovania atď.). Využíva sa selektívny ohrev nádorového tkaniva až na 39-40 °C, pričom sa zvyšuje prietok krvi, čím sa zlepšuje okysličenie nádoru. Pri teplote 42-47 °C sú procesy obnovy po ožiarení inhibované. V praxi oddelení nádorov hlavy a krku sú takémuto účinku zvyčajne vystavené rozsiahle neoperovateľné metastázy.

Biologické prostriedky zahŕňajú metódy ožarovania v podmienkach kyslíkovej baroterapie, hypo- a hypertermie, hyperglykémie atď. Pri nadmernej saturácii kyslíkom sa zvyšuje citlivosť buniek na žiarenie, takže škodlivý účinok v nádore je výraznejší ako bez techniky. hyperbarická oxygenoterapia v rovnakej dávke. Ožarovanie v hypoxických podmienkach sa používa na ochranu zdravých tkanív. Hypoxická rádioterapia umožňuje zvýšiť dávku radiačnej terapie so vzdialeným variantom ožarovania o 20-40%. Počas operácie sa pri celkovej hypoxii aplikuje do lôžka nádoru dávka až 25 Gy na jedno ožarovacie sedenie. Umelé dočasné zvýšenie hladiny cukru v krvi, a teda aj v nádore, spôsobuje zvýšenie oxidačných procesov v jeho tkanive a zvyšuje citlivosť na žiarenie. V podmienkach fotosenzibilizácie sa výrazne zvyšuje citlivosť nádoru na žiarenie.

Chemické činidlá zahŕňajú spôsoby použitia liekov, ktoré chránia zdravé tkanivá (rádioprotektory) alebo zvyšujú rádioaktivitu nádoru (niektoré lieky na chemoterapiu, metronidazol atď.).

Radiačná terapia je predpísaná iba s morfologicky overeným procesom. Výnimka je povolená len v urgentnej situácii, napríklad ak je mediastinum poškodené so syndrómom hornej dutej žily alebo ak je trachea stlačená nádorovým kong-

lomerat. Diagnóza v takýchto prípadoch je založená na údajoch z röntgenového vyšetrenia a potom o otázke urgentnej radiačnej záťaže rozhoduje rada.

Žiarenie môže byť radikálne, paliatívne alebo používané v kombinácii s chirurgickým zákrokom. Radikálna radiačná terapia zahŕňa úplné potlačenie životaschopnosti malígneho nádoru. Pri mnohých novotvaroch strednej rádiosenzitivity, ak sa ochorenie zistí v počiatočných štádiách, je to veľmi reálna úloha. Pri rakovine hlavy a krku radikálna radiačná terapia často lieči počiatočné štádiá rakoviny hrtana, dolnej pery a nosohltanu. Niekedy sa zistí vysoká citlivosť rakoviny sliznice ústnej dutiny a jazyka s úplným vyliečením procesu z prebiehajúcej radiačnej liečby. V nezávislom pláne sa ožarovanie používa pri liečbe zhubných nádorov krčka maternice, ústnej dutiny, hltana, hrtana a pažeráka. Pri plánovaní radikálnej radiačnej liečby sa žiareniu na ovplyvnenie subklinických metastáz vystavuje zóna klinického šírenia primárneho nádoru a oblasť, kde sa nachádzajú lymfatické kolektory I. rádu. Pri realizovaných metastázach sa ožarovacie polia rozširujú, zachytávajú regionálne lymfatické uzliny bez známok klinického poškodenia. Radiačná liečba je najúspešnejšia v skorých štádiách ochorenia, vysokej rádiosenzitivite nádoru bez metastáz, alebo pri jednej regionálnej metastáze malej veľkosti.

Radiačná terapia v kombinácii s chirurgickým zákrokom sa používa v troch variantoch, ktoré majú svoje indikácie – predoperačná radiačná terapia, pooperačná a vykonávaná v predoperačnom aj pooperačnom období.

V prvom rade sa predbežnými výpočtami pokúša vytvoriť v tele pacienta čo najpriaznivejšie priestorové rozloženie absorbovanej energie žiarenia s prihliadnutím na reakcie ožarovaného nádoru a normálnych tkanív. Štúdium okamžitého a oneskoreného rádiobiologického účinku umožňuje vyvinúť optimálne možnosti frakcionácie, rytmu a dávky žiarenia, ktoré sa líšia v rôznych lokalizáciách a typoch nádoru.

Osobitná pozornosť v radiačnej terapii sa venuje štúdiu rádiobiologických základov frakcionácie (berúc do úvahy časový faktor). Pri rôznej frakcionácii nerovnaká regeneračná schopnosť tkanív po čiastočnom

poškodenie, úlohou je optimálne zvoliť racionálny rytmus ožarovacích sedení.

Pri radiačnej terapii orgánov hlavy a krku v nezávislý plán na dosiahnutie radikálneho alebo paliatívneho účinku sa široko používa vybraný rytmus denného ožiarenia 2 Gy (5-krát týždenne; týždenne - 10 Gy). Celková fokálna dávka je v tomto prípade (pri priemernej rádiosenzitivite nádoru) 60-70 Gy. Radiačná terapia sa uskutočňuje podľa rozdeleného programu: prvý cyklus je až do celkovej fokálnej dávky 30 Gy, po ktorej nasleduje prestávka v liečbe na 2-3 týždne. Druhý cyklus sa tiež uskutočňuje s jednou fokálnou dávkou 2 Gy až do celkovej fokálnej dávky 40 Gy (celková celková dávka - 70 Gy). Tým sa dosiahne predĺženie intervalu rádioterapie a v konečnom dôsledku lepšia znášanlivosť liečby ožarovaním. Súčasne sú slabo vyjadrené nežiaduce radiačné reakcie (všeobecné a lokálne), účinnosť liečby sa zvyšuje.

V súčasnosti sa za optimálnu považuje multifrakcionácia ožiarenia, t.j. sčítanie vhodnej dávky pre daný nádor a daný typ okolitých tkanív formou rozdelenia dennej dávky do niekoľkých frakcií, pričom celková fokálna dávka neklesá, expozičný čas sa nepredlžuje a lokálna včasná radiačná reakcia výrazne klesá. Takéto režimy tiež znižujú počet neskorých komplikácií ožarovania.

Pri realizácii programov radiačnej liečby malígnych novotvarov hlavy a krku rôzne lokalizácie zóna ožarovania zahŕňa nádor, oblasť regionálnych metastáz a zóny subklinických metastáz. Takže pre nádory nosohltanu je metódou voľby externá radiačná terapia, niekedy v kombinácii s intrakavitárnym ožarovaním. Používa sa 4-polové ožarovanie - dve bočné protiľahlé polia o veľkosti 6-8x12 cm a dve predné v zygomatickej oblasti o veľkosti 4X6 cm.Stredový lúč smeruje pod uhlom 30?.

Hodnota celkovej dávky závisí od histologickej štruktúry. Pri lymfoepitelióme je to 55 Gy (pri jednorazovej dávke 2 Gy). Ožarovanie klinicky detekovateľných metastáz a oblastí subklinického šírenia sa vykonáva z predného obrazcového poľa s rozmermi 16-18x12-14 cm, pokrývajúceho celú oblasť krku a podkľúčovej kosti. stredná časť krk je chránený oloveným blokom na ochranu hrtana a miechy. Jednorazová dávka 1,8-2 Gy. Celková celková dávka je 45-50 Gy. V oblasti zistených metastáz

Pre niektoré konglomeráty sa dávka zvyšuje na 65 Gy. U starších pacientov sa odporúča vykonať rozdelený priebeh radiačnej terapie. Niekedy je externé ožarovanie doplnené intrakavitárnym ožarovaním, takáto terapia sa nazýva kombinovaná radiačná terapia.

Vplyvom ožiarenia dochádza v nádorovom tkanive v určitom slede k nasledujúcim zmenám: úbytok nádoru v dôsledku odumierania najcitlivejších na radiačné elementy, rozvoj granulačného tkaniva a enkapsulácia skupín malígnych buniek, tzv. vzhľad vaskularizácie nádoru, potom sa vyvinie fibrózne tkanivo.

Úlohou predoperačného ožarovania je deštrukcia najcitlivejších buniek a zníženie životaschopnosti zvyšných nádorových elementov, zníženie zápalu, stimulácia vývoja spojivového tkaniva a enkapsulácia jednotlivých komplexov rakovinových buniek, obliterácia malých ciev , čím sa znižuje riziko metastáz, zmenšenie veľkosti nádoru a jeho jasnejšie ohraničenie od zdravých.tkanín. To všetko môže viesť k presunu nádoru, ktorý je na hranici operability, do operovateľného stavu. Pri vykonávaní predoperačnej rádioterapie sa celková fokálna dávka upraví na 40-45 Gy, 2 Gy denne.

V tých istých lokalizáciách sa ožarovanie používa aj v kombinácii hlavne s chirurgickým zákrokom. Ožarovanie je možné aplikovať pred operáciou aj v pooperačnom období. V predoperačnom období je cieľom rádioterapie zmenšiť veľkosť novotvaru a vykonať operáciu v ablastickejších podmienkach. Pri ožarovaní zón primárneho nádoru a regionálnej metastázy sú poškodené najzhubnejšie a proliferujúce bunky. Posledne menované sú väčšinou lokalizované na periférii nádoru. V dôsledku ožiarenia sa veľkosť nádoru zmenšuje, čo často prispieva k prechodu nádoru do operovateľného stavu, vo všeobecnosti sa zvyšuje diferenciácia zvyšných nádorových buniek. V dôsledku nárastu postradiačnej sklerózy pozdĺž periférie nádoru sa zlepšuje separácia od zdravých tkanív. To všetko zvyšuje resekabilitu nádoru. V dôsledku ožiarenia sa znižuje pravdepodobnosť recidívy a metastáz po operácii, pretože po ožiarení klesá riziko šírenia buniek počas operácie.

Pooperačná radiačná expozícia pomáha ničiť nádorové bunky zostávajúce počas neradikálnych alebo podmienečne radikálnych operácií. Je zameraná na prevenciu relapsov a zníženie možnosti metastáz. V niektorých prípadoch sa ožarovanie vykonáva pred a po operácii. Ožarovanie je súčasťou kombinovaných a komplexná liečba väčšina lokalizácií rakoviny, vrátane najbežnejších nádorov. Ožarovanie sa používa pri rakovine pľúc, prsníka, vaječníkov, tela maternice, močového mechúra atď.

Ožarovanie sa môže podávať počas operácie. V závislosti od úloh sa vykonáva buď ožarovanie lôžka nádoru, sčítané raz veľká dávka, alebo ožarovať nádor pred jeho odstránením, alebo reziduálny nádor, ak nie je možné vykonať radikálnu operáciu, alebo ožarovať neodstrániteľný novotvar.

V súčasnosti sa radiačná terapia vo vlastnej forme častejšie používa ako paliatívne opatrenie alebo je zameraná na zníženie bolesti a zlepšenie kvality života. V tomto prípade ožarovanie inhibuje rast nádoru, znižuje jeho biologickú aktivitu, znižuje jeho veľkosť v dôsledku smrti najagresívnejších buniek, sprievodnej zápalovej reakcie. V dôsledku toho dochádza k zníženiu bolesti, prejavom stlačenia vnútorných orgánov a nervových kmeňov. Ožarovanie určitých oblastí mozgu a miechy sa vykonáva v dávke nie vyššej ako 20-30 Gy. Niekedy sa ožarovanie podniká ako pokus o liečbu, keď nie je možné použiť radikálnejšie metódy na základe možnej individuálnej citlivosti nádoru. V zriedkavých prípadoch sa vzdialená gama terapia používa systémovo, ako metóda podobná účinku chemoterapie pri zovšeobecnení procesu. Ožarovanie je buď celé telo (celkové ožiarenie), alebo veľké objemy, polovica tela (medzisúčet ožiarenia).

V rámci komplexnej liečby je účinné použitie žiarenia s polychemoterapiou alebo hormonálnou terapiou. Liečba sa môže vykonávať súčasne alebo postupne. Najbežnejšou chemoradiačnou liečbou je malobunkový karcinóm pľúc, lymfosarkóm, rakovina prsníka, nádory zo zárodočných buniek, atď.

binácie a možnosti komplexnej terapie, ktorá zahŕňa ožarovanie, sa využívajú v modernej onkológii.

Ožarovanie sa vykonáva dvoma hlavnými spôsobmi: kontaktným a diaľkovým. Pri druhom z nich sa používajú statické a mobilné inštalácie. Medzi kontaktnými metódami sú aplikačné, intrakavitárne a intersticiálne. Pri kontaktných metódach ožarovania sa zdroj žiarenia nachádza v bezprostrednej blízkosti nádoru alebo sa vstrekuje do nádoru. Typ ožarovania sa volí v závislosti od hĺbky nádoru a jeho vzťahu k okolitým orgánom.

Hĺbka prieniku žiarenia do tkanív závisí od hmotnosti častice a jej náboja. Rozlišujte fotónové a korpuskulárne žiarenie. Kvantové žiarenie nemá prakticky žiadnu hmotnosť a preniká hlboko do tkanív. Používa sa na vonkajšie ožiarenie vo forme gama zariadení. Z korpuskulárnych typov žiarenia sa využívajú neutróny a protóny. Neutróny sa používajú pri liečbe rádiorezistentných nádorov alebo relapsov.

Pri diaľkovej a kontaktnej radiačnej terapii sa najčastejšie používa gama žiarenie rádioaktívneho kobaltu. V gama prístrojoch rôznych konštrukcií slúži rádioaktívny kobalt ako vysoko aktívny náboj (asi 600 curie). Gama žiarenie sa od RTG líši posunutím maxima ionizácie z povrchu kože o 0,5 cm hlboko do podkožia, čo má za následok zvýšenie hlbokej dávky bez výraznejších radiačných reakcií kože. V našej krajine sú všeobecne známe zariadenia ako AGAT-S, AGAT-R, ROKUS-M. Ďalším vylepšením gama aparátu bol vývoj rotačných aparátov AGAT-R-2 a AGAT-R-3. Tieto zariadenia sú určené na diaľkovú gama terapiu s automatickým prehrávaním. jednotlivé programy v statickom a pohyblivom režime.

Bremsstrahlung generované cyklickými alebo lineárnymi elektrónovými urýchľovačmi má nepochybnú výhodu oproti gama žiareniu. Má vysokú penetračnú schopnosť a vyznačuje sa posunom maximálnej dávky do hĺbky tkanív, pričom kožné a podkožné dávky sú výrazne znížené, čo je veľmi dôležité pri liečbe nádorov hlavy a krku. Prenikavá sila lúča zrýchlených elektrónov generovaných rovnakými zariadeniami je oveľa menšia. Hĺbka prieniku elektrónov pri energii 15 MeV je teda

8 cm , 25 MEV - 14 cm, pričom hlbšie vrstvy tkanív nie sú vystavené žiareniu, preto pre malé hĺbky patologického ohniska (ktoré je typické pre nádory hlavy a krku) má použitie elektrónového žiarenia nepochybné výhody. Elektrónové ožarovanie sa osvedčilo pri liečbe rádiorezistentných, plytko ležiacich nádorov, relapsov, metastáz v oblasti krku a supraklavikulárnych oblastí.

Sľubnou metódou na liečbu malígnych novotvarov je použitie ťažkých častíc. Pri vykonávaní radiačnej terapie kontaktnou metódou sa používajú rádioaktívne kobaltové prípravky vo forme ihiel, granúl alebo kúskov drôtu, ktoré sa používajú pri intrakavitárnych, intersticiálnych a aplikačných metódach liečby. V arzenáli technických prostriedkov na vykonávanie intrakavitárnych metód liečby existujú rôzne typy hadicových gama zariadení typu AGAT-V. Takže "AGAT-V-3" je určený na liečbu nádorov ženských pohlavných orgánov, konečníka a malígnych novotvarov ústnej dutiny so zdrojom zvýšenej aktivity.

Terapeutická dávka okolo pevného rádioaktívneho liečiva, automaticky podávaná zariadením pomocou endostatu, ktorý fixuje liečivo v ústnej dutine, je distribuovaná v okruhu 2 cm; ako sa polomer zväčšuje, dávka klesá. Je možné priniesť veľkú ohniskovú dávku do nádoru s prudkým poklesom dávky smerom k zdravým tkanivám. Klinické využitie prípravkov rádioaktívneho kobaltu pomocou takýchto technických prostriedkov umožňuje dosiahnuť výhodnú priestorovú distribúciu dávok, skrátiť dobu ožarovania, zabezpečiť striktnú geometrickú lokalizáciu prípravkov vzhľadom na cieľ ožiarenia a úplnejšie vyriešiť problém personálu. radiačnej bezpečnosti.

Citlivosť buniek na ožiarenie nie je v rôznych štádiách bunkového cyklu rovnaká. Najcitlivejšie na žiarenie sú aktívne sa deliace bunky. Časť nádorových buniek je v čase ožarovania v pokoji. Sú odolnejšie voči žiareniu, a preto pri pôsobení radiačnej terapie neumierajú. Na zvýšenie účinnosti radiačnej liečby boli vyvinuté rôzne metódy na synchronizáciu bunkového cyklu nádorových buniek.

Lieky môžu byť použité ako rádiomodifikátory, ktoré zvyšujú škodlivý účinok iónov

žiarenie na nádorové tkanivo, pričom škodlivý účinok na normálne tkanivá je minimálny. Chemoterapeutické činidlá majú niekoľko možností interakcie s radiačnou terapiou. Chemoterapeutické lieky zvyšujú citlivosť nádorových buniek na ožiarenie, inhibujú regeneračnú schopnosť subletálneho a potenciálne letálneho poškodenia nádorových buniek. Najúčinnejšia je zmena bunkovej kinetiky pomocou terapie fázovo špecifickými protinádorovými látkami. Na tento posledný účel sa používajú fluóruracil a cisplatina, niekedy v kombinácii. Používajú sa podobné vlastnosti gemcitabínu, interferónu atď.

Pri solídnych nádoroch sa liečba začína aj polychemoterapiou, po ktorej sa rozhoduje o otázke vykonania ožarovania alebo chirurgickej liečby, keďže ožarovanie môže byť predoperačné aj pooperačné. Kombinácia polychemoterapie a radiačnej terapie zlepšuje okamžité a dlhodobé výsledky liečby rôznych typov novotvarov.

V prípade vysokej citlivosti nádoru na chemoterapeutické lieky sa radiačná terapia vykonáva v kombinácii s medikamentóznou terapiou (pri malobunkovom karcinóme pľúc, lymfogranulomatóze, lymfosarkóme, Ewingovom nádore, rakovine prsníka, semennom semenníkov atď.). V súčasnosti je hlavnou systémovou liečbou chemoterapia a možno k nej pridať radiačnú terapiu na zlepšenie lokálnej kontroly alebo profylaktické ožarovanie.

Pri ožarovaní nádorov u detí vytvárajú zdravé tkanivá rastúceho organizmu vážne problémy, pri pôsobení ionizujúceho žiarenia vznikajú skoré a neskoré komplikácie. Skoré radiačné reakcie majú rôznu intenzitu v závislosti od charakteru ožarovaných tkanív a dávky ožiarenia. Vzniká erytém kože, opuch mozgového tkaniva, demyelinizácia miechy, zápal pľúc. Stomatitída, glosofaryngitída, laryngitída, ezofagitída sa vyvíja na sliznici horných dýchacích ciest a v ústnej dutine a laryngofaryngu. Všetky tieto javy sú rýchlo zastavené miernou protizápalovou lokálnou liečbou a prerušením radiačnej terapie. Neskoré zmeny sú oveľa závažnejšie, niekedy nezvratné. V závislosti od toho, ktorý orgán spadol do ožiarenej zóny,

cheniya, rozvíjať zmeny v srdci, pľúcach, mozgu a mieche, kostnej kostre a mäkkých tkanivách. Tieto zmeny môžu spôsobiť ťažké postihnutie a dokonca smrť (najmä v detstve).

V súčasnosti je stále prakticky nemožné úplne sa vyhnúť radiačným reakciám a komplikáciám, avšak miera závažnosti týchto reakcií sa vďaka použitiu novej techniky a vybavenia výrazne znížila. Existujú lokálne a všeobecné radiačné reakcie.

Lokálne reakcie, ktoré sa vyskytujú počas liečby, sa objavia až 3 mesiace po ukončení ožarovania. Volajú sa skoré. Patria sem radiačné zmeny na koži (erytém, suchá a mokrá epidermitída) a slizniciach (edém a hyperémia, keratinizácia, deskvamácia epitelu, membranózna a konfluentná rádioepitelitída, erózia, laryngitída a ezofagitída). Na liečbu lokálnych radiačných poškodení sa používajú krémy s obsahom metyluracilu, kortikosteroidy a kvalitné obohatené tuky. Pre ústnu dutinu sa široko používa zavlažovanie, oplachovanie antiseptickými roztokmi, bylinné infúzie a odvarky, aplikácie s olejovými formuláciami s vitamínmi rozpustnými v tukoch.

Celkové funkčné poruchy centrálneho nervového systému, hematopoetických orgánov a gastrointestinálneho traktu sú v súčasnosti pri lokálnych formách expozície zriedkavé. Takéto reakcie sa môžu prejaviť ako bolesť hlavy, ospalosť, kolísanie krvného tlaku. Chuť do jedla je znížená, nauzea, vracanie, stredne závažná leuko- a trombocytopénia. Ako symptomatický liek je dôležité dodržiavať režim spánku a dlhé prechádzky na čerstvom vzduchu; hemostimulanciá, antihistaminiká a iné lieky sa užívajú perorálne na symptomatické účely.

Reakcie, ktoré sa vyvinú 3 mesiace alebo dokonca niekoľko rokov po ožiarení, sa nazývajú neskoré alebo radiačné komplikácie. Neskoré radiačné zmeny v tkanivách sú výsledkom degeneratívnych procesov s následnými sekundárnymi procesmi, najmä ischémiou a fibrózou. Pri radiačnej terapii nádorov hlavy a krku sa najčastejšie pozorujú fibrózne zmeny v podkoží a menej často induratívny edém, ktorý sa pomerne často vyskytuje v oblasti brady a podčeľuste. Pri chybách v plánovaní programu sa môžu vytvárať radiačné vredy,

ktoré sa zvyčajne pre prudký pokles reparačných schopností dobre nehoja a vyžadujú dlhodobá liečba, zatiaľ čo antibiotiká, antiseptiká, hormonálne a vstrebateľné látky sa používajú lokálne a systémovo. V niektorých prípadoch s neúčinnosťou konzervatívnej liečby je potrebné vykonať excíziu vonkajšieho radiačné vredy s plastickým uzáverom defektu arterializovanou chlopňou z neožiarenej oblasti.

Klinický syndróm (všeobecná radiačná reakcia) vo forme slabosti, letargie, nevoľnosti, poruchy chuti do jedla a spánku, lymfocytopénie a leukopénie možno pozorovať u oslabených pacientov s nádormi hlavy a krku alebo s hrubým porušením metód a techník ožarovania. terapiu.

Radiačná liečba je kontraindikovaná v mnohých situáciách na strane nádoru: hrozba perforácie, rozkladný nádor, pri zápalových ochoreniach vyvolaných novotvarom. Zo sprievodných celkových stavov a ochorení sú absolútnymi kontraindikáciami ožarovania trombo- a leukopénia, anémia, sepsa, kachexia a aktívne formy tuberkulózy.

7.4. LIEČIVÉ PROTINÁDOROVÉ

TERAPIA

Medikamentózna terapia je treťou špecifickou možnosťou liečby zhubných nádorov, ktorých význam neustále narastá vďaka intenzívnemu rozvoju tejto oblasti onkologickej vedy, vzniku čoraz účinnejších liekov. Podľa amerických autorov sa asi 6,5 % pacientov s rakovinou dá vyliečiť iba liekmi.

Medikamentózna terapia zhubných nádorov - použitie na terapeutické účely rôznych činidiel, ktoré sa líšia pôsobením a účinkom, ktoré buď inhibujú proliferáciu alebo ireverzibilne poškodzujú nádorové bunky. Vzhľadom na to, že etiológia malígnych nádorov nie je úplne objasnená, ich etiotropná liečba je nemožná. Skôr môžeme hovoriť o patogenetickej orientácii liečby zhubných nádorov, ktorá postihuje niektoré štruktúry nádorovej bunky alebo oslabuje niektoré väzby vo vývoji nádoru. V tomto ohľade je použitie chemoterapie obzvlášť objavné.

V súčasnosti lieková protinádorová terapia zahŕňa všetky typy systémových účinkov: chemoterapiu, endokrinnú, imunitnú, ako aj aktívne sa rozvíjajúce oblasti bioterapie. Chemoterapeutické lieky majú priamy cytotoxický účinok na malígny nádor, zatiaľ čo hormonálna terapia a imunoterapia ovplyvňujú nádorové tkanivo nepriamo.

V súčasnosti sa v liečbe zhubných nádorov používa viac ako 100 liekov. Delia sa do skupín: alkylačné zlúčeniny, antimetabolity, protinádorové antibiotiká, rastlinné prípravky a skupina liekov zmiešaného typu.

Vo väčšine prípadov je známe, ktorá zložka nádorovej bunky chemoterapeutikum ničí alebo do akého metabolického biochemického procesu nádorového tkaniva sa dostáva. Kurzy polychemoterapie, t.j. použitie viacerých liekov, ktoré ovplyvňujú rôzne štruktúry nádorovej bunky alebo strómy nádoru, čo je oveľa účinnejšie ako monochemoterapia.

Protinádorová aktivita alkylačných zlúčenín (cyklofosfamid, sarkolyzín, prospidium, chlorid, deriváty nitrózomočoviny) je spôsobená ich schopnosťou disociovať na vodné roztoky s tvorbou karbóniových, sulfóniových alebo azóniových katiónov, ktoré reagujú s nukleofilnými skupinami nukleových kyselín a bunkových proteínov. Alkylačné činidlá nahrádzajú v organických zlúčeninách atóm vodíka alkylovou skupinou, ktorá blokuje replikáciu DNA. Biologický účinok týchto liekov sa prejavuje v poškodení mechanizmov, ktoré zabezpečujú životaschopnosť bunky, čo vedie k zastaveniu jej delenia a smrti. Široko používané sú alkylačné liečivá patriace do skupiny chlóretylamínov alebo etylénamínov, ktoré sú veľmi aktívne pri nádoroch hematopoetického a lymfoidného tkaniva, ako aj pri niektorých solídnych nádoroch.

Prípravky nitrozometylmočoviny patria do skupiny organických zlúčenín s vysokou biologickou aktivitou a od klasických alkylačných cytostatík sa líšia tým, že až po sérii metabolických premien vstupujú do rovnakých biochemické reakcie, čo sú alkylačné látky. Schopnosť rozpúšťať sa v lipidoch zabezpečuje ich rýchly prechod cez systém cytoplazmatických membrán a hematoencefalickú bariéru.

Protinádorové antimetabolity (5-fluóruracil, metotrexát, 6-merkaptopurín atď.) sú vo svojej chemickej štruktúre analógmi látok, ktoré zabezpečujú normálne biochemické reakcie v bunkách. Chemická identita antimetabolitov im umožňuje súťažiť s normálnymi metabolitmi, najmä prekurzormi nukleových kyselín, o blokovanie rôzne štádiá metabolické procesy a tým narúšajú syntézu nukleových kyselín. Antimetabolity inhibujú syntézu purínov a pyrimidínov, inhibujú enzýmy. To všetko je nevyhnutné pre stavbu DNA, navyše antimetabolity narúšajú syntézu RNA. To vedie k hlbokým metabolickým poruchám v bunke a prenosu genetickej informácie v dôsledku defektov v štruktúre DNA a RNA. Spektrum použitia antimetabolitov je pomerne široké, vrátane možnosti ich využitia pri liečbe nádorov hlavy a krku.

Protinádorové antibiotiká interagujú s bunkovou DNA, menia jej matricovú aktivitu v procesoch replikácie a transkripcie. Antibiotiká zabezpečujú kovalentnú väzbu DNA, inhibíciu topoizomerázy II a tvorbu voľných radikálov. Bol preukázaný selektívny účinok bleomycínu na skvamocelulárne formy rakoviny, a preto sa široko používa pri liečbe rakoviny hrtana, kože atď.

V posledných rokoch sa veľká pozornosť venuje protirakovinovým liekom taxánovej rady, ktoré sú rastlinného pôvodu a vykazujú aktivitu proti množstvu nádorov, ktoré zvyčajne nie sú citlivé na chemoterapiu. Medzi rastlinnými prípravkami sa rozlišujú inhibítory mitózy, ktoré narúšajú tvorbu bunkového vretienka a poškodzujú cytoskelet, čím narúšajú pohyb intracelulárneho transportu. Taxol je droga získaná z kôry tisu. Chemoterapeutické lieky rastlinného pôvodu zahŕňajú aj vinkristín, vinblastín, teniposid, etoposid atď. Lieky tejto skupiny sa aktívne používajú v rôznych režimoch chemoterapie pre nádory hlavy a krku.

Koncom 60. rokov. bolo otvorené minulé storočie nová skupina protinádorové zlúčeniny - komplexné soli cisdichlóraminoplatiny (chlorid diaminoplatiny). Podľa mechanizmu účinku sú deriváty platiny podobné alkylačným liekom. V súčasnosti je veľa platinových prípravkov zahrnutých do liečebných režimov väčšiny nádorov hlavy a krku.

Selektivita pôsobenia chemoterapeutických liekov na nádorové tkanivá je relatívna, do značnej miery trpia bunky normálnych intaktných tkanív. Otázka výberu vhodných liekov je obzvlášť dôležitá, pretože použitie látok, na ktoré tento nádor nie je citlivý, môže pacientovi iba uškodiť v dôsledku závažnej toxicity chemoterapie vo všeobecnosti.

Prevažná väčšina cytostatík je určená na použitie ako systémová chemoterapia. K tomu použite zavedenie liekov perorálne alebo parenterálne (subkutánne, intramuskulárne, intravenózne). Všeobecné liečivé pôsobenie je v tomto prípade zamerané na potlačenie rastu nádorov, primárnych aj metastatických, bez ohľadu na lokalizáciu nádorov. Táto metóda je určená na všeobecný resorpčný protinádorový účinok.

Protinádorové lieky sa tiež používajú na prevažne lokálne účinky, ale systémové účinky zostávajú. Pri lokálnej chemoterapii sa do povrchových nádorových ložísk aplikujú cytostatiká vo vhodných liekových formách (aplikácie, masti, roztoky). Na kožné nádory sa používa napríklad kolhamická masť. Cytostatiká sa môžu podávať injekčne do seróznych dutín (v prítomnosti ascitu alebo pleurisy) alebo do miechového kanála (intratekálne) pri poškodení mozgových blán, intravezikálne pri novotvaroch močového mechúra a pod. Regionálna chemoterapia je účinok protinádorového liečivo vo zvýšenej koncentrácii zavedením do ciev, ktoré vyživujú novotvar. Táto technika obmedzuje tok chemoterapeutického lieku do iných orgánov a tkanív.

Rôzne skupiny liekov sa používajú ako monoterapia alebo v kombinácii s očakávaním súhrnného účinku. Medikamentózna liečba má systémový účinok, pretože rast nádoru je potlačený nielen v oblasti primárneho zamerania, ale aj v oblastiach regionálnych metastáz a vzdialených ložísk. Používa sa ako doplnok k chirurgickej a radiačnej liečbe a samostatne. Ešte intenzívnejšie pôsobí komplexná aplikácia všetkých špeciálnych druhov terapie v onkológii. To výrazne rozširuje terapeutické možnosti. Výber možnosti liekovej terapie, posúdenie možností komplexného pôsobenia sa vykonáva s prihliadnutím na citlivosť nádoru a štádium ochorenia.

Kombinovaný kumulatívny účinok chemoterapeutických liekov umožňuje vyliečiť množstvo nádorových ochorení iba touto metódou. Ide o niektoré hemoblastózy, zhubné nádory semenníkov, chorionkarcinóm. Ten, ktorý je jedným z najagresívnejších nádorov u žien, je citlivý na polychemoterapiu u viac ako 80 % žien. V rovnakom percente prípadov sa toto ochorenie vylieči použitím polychemoterapie aj s prítomnosťou vzdialených metastáz v pľúcach.

Pre nádory akejkoľvek lokalizácie klinické pozorovaniačasto odhalia realizáciu mikrometastáz skoro po chirurgickej liečbe, čo si vynútilo vývoj metód liečby metastáz ešte pred ich klinickou manifestáciou. Tento princíp bol implementovaný v tzv adjuvans systémová terapia: po operácii sa vykonávajú liečebné cykly, aby sa zabránilo rozvoju relapsov a metastáz. Najčastejšie sa na tento účel používa polychemoterapia. Adjuvantná chemoterapia sa začala zaraďovať do štandardov liečby rakoviny prsníka, nádorov zo zárodočných buniek, niektorých typov sarkómov atď.

Neskôr sa v predoperačnom období začala používať chemoterapia (indukcia, neoadjuvant) režim. Cieľom tejto liečby je redukcia primárneho nádoru a jeho metastáz, zlepšenie dlhodobých výsledkov liečby, prežívania pacienta a kvality života. Štúdium nádorového tkaniva v chirurgickom materiáli pri tomto liečebnom režime umožňuje vyhodnotiť účinnosť zvolenej terapie podľa stupňa poškodenia nádoru. Zistené zmeny sa nazývajú drogová patomorfóza. V pooperačnom období alebo pri recidíve ochorenia možno použiť účinné kombinácie liekov.

Chemoterapia v kombinácii s radiačnou terapiou sa často používa ako rádiosenzibilizátor, vďaka čomu možno dosiahnuť výrazný terapeutický účinok pri nízkych dávkach žiarenia, ktoré nie sú cytotoxické. Významný rádiosenzibilizačný účinok sa dosiahne použitím taxánov, gemcitabínu, vinorelbínu.

Vyhliadky na zvýšenie účinnosti chemoterapie malígnych novotvarov sú spojené nielen s hľadaním celkom selektívne pôsobiacich nových cytostatík, ale aj cielené štúdium už známych cytostatík otvára určité možnosti na zlepšenie ich terapeutických vlastností.

výber nových kombinácií (zvyčajne 3-4 lieky), zmeny v režimoch podávania liekov, individualizácia liečby a pod. Výber liekov sa uskutočňuje za určitých podmienok: každé z liekov používaných v kombinácii musí byť individuálne aktívne proti danému nádoru.

Každé z cytostatík, ktoré tvoria kombináciu, musí mať iný typ klinická toxicita, ktorá umožňuje ich užívanie v plných dávkach bez veľkého rizika súčtu vedľajšie účinky; s prihliadnutím na výber cytostatík podľa ich účinku na rôzne fázy bunkového cyklu. Výsledkom je, že kombinovaná chemoterapia (polychemoterapia) znižuje pravdepodobnosť sekundárnej rezistencie a môže viesť k zvýšeniu intenzity a selektivity poškodenia nádoru bez zvýšenia vedľajších účinkov.

Štúdium úlohy hormónov pri vzniku zhubných nádorov ukázalo, že existuje zásadná možnosť terapeutického ovplyvnenia tohto procesu pomocou hormonálnej terapie. To vytvára podmienky pre použitie hormónov alebo genetických analógov hormónov ako protinádorových látok. V praxi je hormonálna terapia účinná len pri solídnych malígnych novotvaroch orgánov produkujúcich hormóny alebo hormonálne závislých (rakovina prsníka, rakovina prostaty, rakovina endometria). Z nádorov hlavy a krku je na niektoré hormonálne vplyvy náchylná rakovina štítnej žľazy. Moderné prístupy k hormonálnej terapii nádorov zahŕňajú niekoľko hlavných oblastí:

Zníženie hladiny hormónov, ktoré stimulujú rast nádoru priamym pôsobením na endokrinné žľazy alebo prostredníctvom regulačných systémov;

Blokovanie stimulačného účinku hormónov na nádorové bunky pôsobením na cieľové bunky, a to aj pomocou špecifických liekov;

Zvýšenie citlivosti nádorových buniek na cytostatiká a využitie hormónov ako nosičov protirakovinových liečiv.

Hormonálna terapia rakoviny štítnej žľazy je obmedzená vzhľadom na skutočnosť, že z mnohých jej morfologických variantov možno diferencovať hormonálne závislé, najmä papilárne nádory. Zavedenie tyroxínu (hormónu štítnej žľazy) vo vysokých dávkach má inhibičný účinok na

tyreotropnú funkciu hypofýzy a v dôsledku toho stabilizuje rast alebo spôsobuje regresiu primárneho nádoru a metastáz. Tento efekt sa prejavuje len pri vysoko diferencovaných nádoroch. Hormonálna terapia, podobne ako chemoterapia, je sľubnou a neustále sa rozvíjajúcou oblasťou medikamentóznej liečby zhubných nádorov.

Pri vzniku a vývoji nádorového procesu je veľa dôležitosti má stav imunologickej reaktivity organizmu. Imunitné procesy do značnej miery určujú prognózu ochorenia a účinnosť prijatých terapeutických opatrení. Je dokázané, že u všetkých pacientov užívajúcich cytostatiká a glukokortikoidy, ktoré sú často zaradené do polychemoterapeutických systémov, dochádza k zníženiu imunity. Efektívna chemoterapia spolu s klinickým zlepšením vedie k pozitívnym zmenám v stave imunologickej reaktivity organizmu, problematika imunokorekcie pri použití chemoterapie je dôkladne študovaná.

7.5. VEDĽAJŠIE ÚČINKY ŽIARENIA A CHEMOTERAPIE. KOMPLIKÁCIE, LIEČBA KOMPLIKÁCIÍ

Tkanivá s vysokou úrovňou proliferácie sú chemoterapiou vážne poškodené. To sa prejavuje vo forme hematopoézy, alopécie, porušení sexuálnej sféry, porúch gastrointestinálneho traktu. Všetky tieto javy si často vyžadujú terapeutické opatrenia, lokálne aj všeobecné.

Pre radiačnú záťaž sú typické skôr lokálne zmeny. Dochádza k poklesu reparačných procesov, dlhodobej absencii sklonu k epitelizácii. Pooperačné rany sa hoja dlhšie. Chemoradiačná liečba má to isté miestna akcia. Na aktiváciu procesov hojenia sa používajú aplikácie, obklady so stimulačnými, protizápalovými a inými symptomatickými prostriedkami.

Najalarmujúcejšie sú všeobecné javy intoxikácie, sprevádzané zmenou krvného obrazu, poruchou funkcie obličiek a pečene. Ak sa vyskytnú príznaky poškodenia pečene, je potrebné vylúčiť prítomnosť pečene

titánov akejkoľvek genézy, ako pomalé sérum alebo infekčná hepatitída môže zhoršiť stav pacienta.

Aby sa predišlo javom zlyhania obličiek, ktoré môžu byť často vyvolané cytostatikami (platinové lieky, metotrexát atď.), Hyperhydratácia sa vykonáva zavedením 2,5 - 3,0 litra tekutiny (5 - 20% roztok glukózy, zmes glukóza-novokaín, Ringerov roztok), alkalizácia moču - zavedenie hydrogénuhličitanu sodného. Okrem toho sa zavádzajú vitamíny C, skupina B, ATP, kokarboxyláza, srdcové glykozidy, diuretiká, reopolyglucín atď.

Na liečbu renálnej a hepatálnej insuficiencie, nefropatie kyseliny močovej, pozri kap. 28 „Symptomatická liečba“.

7.6. BIOTERAPIA RAKOVINY

Bioterapia rakoviny- nový smer v terapii rakoviny; v liečbe sa používajú lieky biogénneho pôvodu. Pod bioterapiou sa rozumie viacero typov prostriedkov, ktoré sa výrazne líšia mechanizmom účinku. Bioterapia rakoviny zahŕňa také spôsoby ovplyvnenia nádoru, ako je použitie vakcín, cytokínov, inhibítorov rastových faktorov a enzýmov, monoklonálnych protilátok, použitie liekov, ktoré narúšajú angiogenézu v nádore a terapia genetickým inžinierstvom. Niektoré z nich sú zamerané na posilnenie prirodzenej imunity, aktiváciu väzieb T- a B-buniek, makrofágov, prirodzených zabíjačov a komplementového systému. Iné lieky sa používajú na posilnenie zdrojov chorého organizmu, ktoré sú oveľa širšie, ako je nám známa myšlienka imunity.

Všetky nádory sú zvyčajne monoklonálnej povahy; sú potomkami jednej mutantnej bunky, markerové mutácie sú prítomné vo všetkých nádorových bunkách. To umožňuje detegovať dostatočný počet molekúl v mutantnej DNA pri analýze samotného nádoru a lymfatických uzlín, krvi a kostnej drene obsahujúcich nádorové bunky.

Základom pre detekciu tumor-asociovaných antigénov boli fakty známe z klinickej praxe – regresia primárneho ložiska melanómu a metastáz karcinómu obličky v pľúcach. Objav nádorových antigénov, na ktoré je možné dosiahnuť protinádorovú imunitnú odpoveď z bunkových a

humorálne zložky imunity, bol dôvodom vzniku vakcíny proti rakovine. Prvé pokusy o protinádorové očkovanie sa datujú na začiatok 20. storočia. V súčasnosti je známych niekoľko tried antigénov spojených s nádorom. Niektoré z antigénov sú vlastné iba nádorom a mnohé (rakovinové-testikulárne antigény). Niektoré antigény sú charakteristické pre normálne bunky v určitých štádiách diferenciácie, čo odráža dlho známy fakt návratu nádorových buniek do embryonálnych alebo skorších štádií bunkového vývoja od kmeňových po zrelé (diferenciačné antigény). Niektoré gény sú vlastné celkom normálnym bunkám, ale v nádorových bunkách sú prítomné v nadbytku (hyperexprimované antigény). Vírusové antigény sú dôležité vo vírusovom mechanizme karcinogenézy, v ktorom sa predpokladá, že protinádorová odpoveď je do určitej miery zachovaná imunokompetentnými bunkami. Existujú aj iné triedy antigénov, ktoré imunitný systém nerozpozná ako cudzie. Na zvýšenie provokácie imunitnej odpovede sa používajú adjuvans bakteriálneho pôvodu, ako je Bacilli Calmette-Guerin (BCG), ktoré stimulujú nešpecifickú imunitnú odpoveď, humorálnu aj bunkovú.

Na základe autológnych nádorových buniek vznikajú takzvané celobunkové vakcíny. Účinok týchto vakcín možno zvýšiť podávaním mikrobiálnych adjuvans alebo použitím techník genetického inžinierstva. Modifikované nádorové bunky slúžia ako základ na prípravu protinádorových vakcín.

Objav nádorovo asociovaných antigénov a monoklonálnych protilátok umožnil ich využitie v diagnostike a liečbe onkologických ochorení. Už prvé pokusy o použitie rádionuklidom značených monoklonálnych protilátok ukázali, že v onkológii sa objavil nový, vysoko špecifický a veľmi sľubný diagnostický prístup, ktorý v prípade zlepšenia nahradí všetky ostatné diagnostické metódy. V súčasnosti sa už robia pokusy využiť túto metódu na liečbu nádorov.

Takmer každé terapeutické činidlo spojené so špecifickou MCA je fixované v mieste produkcie antigénu, t.j. priamo v tkanivách malígneho novotvaru. Toto použitie liekov sa nazýva „cielená chemo-

terapia - cielená terapia. Tento typ liečby využíva lieky, ktorých pôsobenie je nasmerované na špecifické „ciele“ v nádore alebo v tkanivách, ktoré zabezpečujú životne dôležitú aktivitu nádoru. Tieto molekuly majú zvyčajne komplexnú proteínovú povahu, sú prítomné prevažne v nádore a ich prítomnosť pre nádorové tkanivo je pre nádor dôležitejšia ako pre normálne telesné tkanivá. Medzi takéto cielené lieky patria napríklad protinádorové protilátky. To zahŕňa aj také spôsoby ovplyvnenia nádoru, ako je supresia expresie ochranných proteínov nádorovými bunkami, normalizácia apoptózy nádorových buniek zavedením nemutovaného génu p53 a ďalšie faktory.

hrá dôležitú úlohu v diagnostike a liečbe rakoviny monoklonálne protilátky (MCA). Vyrábajú sa v B-lymfocytoch ako odpoveď na cudzie látky vstupujúce do ľudského tela. Táto technika je založená na použití protilátok zameraných na špecifický nádorový antigén. Názov vychádza z technických vlastností tvorby lieku: bunky produkujúce protilátky sú potomkami jednej bunky, t.j. „monoklonálne“. Koncom 90. rokov. sa objavili monoklonálne protilátky a začali sa zavádzať do klinickej praxe. Rituximab alebo Mabthera bol vytvorený ako prvý, čo je monoklonálna protilátka proti antigénu CD20. Kombinácia protilátok s antigénom CD20 indukuje signály apoptózy v bunke a závislé od komplementu, ako aj cytotoxicitu uskutočňovanú protilátkami bez účasti komplementu.

Na diagnostické účely sa na detekciu používa MCA antigény v nádorových bunkách a na určenie lokalizácie nádorov v tele. Takže na diagnostiku hematologických ochorení, na diferenciálnu diagnostiku malígnych nádorov a imunitného stavu pacienta sa široko používajú MCA na ľudské diferenciačné antigény. Na základe týchto reakcií je založené určovanie pôvodu nádorov s ich nízkym stupňom diferenciácie (imunohistochémia). Lokalizácia nádorových buniek v tele sa sleduje zavedením značených mAb a registráciou miest ich fixácie na gama kamere. Lieky na báze MCA sa vyznačujú selektívnym účinkom na nádorové bunky, čo výrazne znižuje toxické vedľajšie účinky liečby.

V posledných rokoch sa veľa štúdií venovalo angiogenéze, tvorbe nových krvných ciev pri malígnych nádoroch. Tento proces je najdôležitejším faktorom určujúcim progresiu nádoru a má významný vplyv na citlivosť nádoru na chemoterapiu a hormonálnu terapiu, ako aj na prognózu ochorenia. Faktor vaskulárnej permeability je najdôležitejším pozitívnym regulátorom angiogenézy. OTVORENÉ celý riadok faktory, ktoré hrajú významnú úlohu v angiogenéze. V súlade s tým sa vyvíjajú a už boli vyvinuté lieky na chemoterapiu, ktoré inhibujú a narúšajú proces tvorby krvných ciev, ktoré poskytujú nádoru plastový materiál. Bevacizumab je prvý antiangiogénny liek, ktorý inhibuje rast siete krvných ciev v nádorovom tkanive, čím sa znižuje prísun živín a kyslíka. Liečivo selektívne pôsobí na proteín prírodného pôvodu nazývaný vaskulárny endoteliálny rastový faktor (VEGF), ktorý je kľúčovým mediátorom angiogenézy.

V súčasnosti sa všetky tieto oblasti aktívne rozvíjajú, no väčšinou sú lieky vyvinuté na báze bioterapie v klinickej praxi stále málo využívané.

7.7. FOTODYNAMICKÁ TERAPIA

Fotodynamická terapia - zásadne nový prístup k liečbe onkologických pacientov a niektorých prekanceróznych ochorení. Za zakladateľa fototerapie je považovaný Nilson Rydberg Finsent, ktorý za prácu v tejto oblasti získal v roku 1908 Nobelovu cenu. Mechanizmus účinku je nasledujúci. Intravenózny fotosenzibilizátor sa koncentruje v nádore. Ukázalo sa, že rakovinové bunky akumulujú fotosenzibilizátor 10-15 krát viac ako zdravé. 3 hodiny po intravenóznom podaní fotosenzibilizátora zostáva len v rakovinových bunkách. Ak je v tomto čase lúč svetla nasmerovaný do oblasti, kde nádor rastie, potom v bunkách nastáva fotochemická reakcia, v dôsledku ktorej nádorové bunky odumierajú. Okrem toho svetlo ovplyvní iba rakovinové bunky. Chorý orgán sa ožaruje lúčom červeného svetla s určitou vlnovou dĺžkou, ktorého zdrojom je laser. Samotné svetlo je pre bunky tela neškodné. Dokáže zahriať iba tkanivá a nízkoenergetické laserové žiarenie excituje fotosenzibilizátor, prenáša energiu

svetlo na kyslík v živej bunke. Fotochemická reakcia produkuje singletový kyslík a ďalšie vysoko reaktívne voľné radikály, ktoré sú toxické pre rakovinové bunky. Tie bunky, v ktorých je veľa fotosenzibilizátora, dostávajú nezvratné poškodenie a odumierajú. Nádor je nahradený normálnym spojivové tkanivo. Vysoká selektivita metódy je jej hlavnou výhodou.

Indikáciou na použitie fotodynamickej terapie môže byť akýkoľvek povrchovo lokalizovaný nádor – na koži, slizniciach alebo v dutom orgáne (bazocelulárna rakovina kože, rakovina kože tváre, rakovina pier a jazyka, rakovina genitálií, rakovina močového mechúra, mnohopočetný melanóm, intradermálne metastázy rakoviny).mliečna žľaza a pod.). Tento typ liečby sa často používa pri recidivujúcich nádoroch, pretože opakované použitie chemoterapie a radiačnej liečby je zbytočné. Hoci sa skúsenosti s využitím fotodynamickej terapie len hromadia, doterajšie skúsenosti nám umožňujú považovať tento spôsob liečby zhubných nádorov za veľmi perspektívny. Úplná regresia nádoru pod vplyvom fotodynamickej terapie je zaznamenaná u 48-81 % pacientov.

7.8. HODNOTENIE ÚČINKU LIEČBY

Pri akejkoľvek možnosti liečby sa okrem priameho terapeutického účinku hodnotí frekvencia recidív a načasovanie ich výskytu, trvanie remisie, celkové prežívanie a prežívanie bez recidívy.

Hodnotenie terapeutického účinku protirakovinové lieky sa vyrábajú ihneď po ukončení terapie. Objektívny účinok sa odhaduje nasledovne.

1. Úplná remisia – úplné vymiznutie všetkých klinických a laboratórnych prejavov nádorového procesu po dobu minimálne 4 týždňov. Pri hemoblastózach postihujúcich kostnú dreň je potrebná úplná normalizácia myelogramu a hemogramu.

2. Čiastočná remisia – redukcia všetkých meraných nádorov minimálne o 50 % po dobu minimálne 4 týždňov.

3. Stabilizácia – pokles o menej ako 50 % pri absencii nových lézií alebo zväčšenie nádorových ložísk nie viac ako

o 25 %.

4. Progresia - zvýšenie veľkosti nádorov o 25% alebo viac a / alebo objavenie sa nových lézií.

Veľkosti primárneho nádoru a metastáz sú definované ako súčin dvoch najväčších kolmých priemerov. Ak nie sú možné dve merania, určí sa jedna veľkosť. Pre niektoré miesta nádoru boli vyvinuté iné odhady účinnosti. Napríklad pre kostné metastázy: úplná regresia - úplné vymiznutie všetkých lézií na röntgenových snímkach alebo skenoch; čiastočný účinok - čiastočná redukcia metastáz, ich rekalcifikácia alebo zníženie hustoty osteoblastických lézií; stabilizácia - žiadne zmeny do 8 týždňov od začiatku liečby; progresia - zvýšenie existujúcich alebo objavenie sa nových metastáz. Pri hodnotení objektívneho účinku sa zohľadňuje aj dynamika biochemických a imunologických markerov nádorov.

Častejšie sa hodnotenie uskutočňuje podľa kritérií objektívneho a subjektívneho účinku vypracovaných výborom expertov WHO. Stav pacienta sa musí posúdiť v ktorejkoľvek fáze pozorovania a liečby, a preto sa takmer vo všetkých nevyhnutných prípadoch používajú rovnaké techniky. Subjektívny efekt posudzujú samotní pacienti: znížením alebo vymiznutím bolesti, pozitívnou zmenou telesnej hmotnosti – prírastkom hmotnosti alebo vymiznutím edému.

Celkový stav pacienta možno hodnotiť 5-bodovým systémom (WHO).

0 - plne aktívny, schopný vykonávať prácu, ktorú vykonával pred chorobou, bez obmedzenia.

1 - má ťažkosti pri vykonávaní fyzickej alebo namáhavej práce. Schopný vykonávať ľahkú a sedavú prácu.

2 - Obslúži sa úplne, ale nie je schopný vykonávať prácu. Väčšinu dňa trávi v posteli.

3 - slúži sám s obmedzeniami. Viac ako 50 % času strávite ležaním.

4 - úplná invalidita, neschopný sa sám obslúžiť, pripútaný na lôžko.

Presnejší odhad robí Karnofského stupnica(tabuľka 7.1) na určenie funkčnej aktivity.

Tabuľka 7.1.Karnofského stupnica

Popis fyzického stavu	Aktivita, %
Normálne, žiadne sťažnosti, žiadne príznaky choroby
Schopný normálnej činnosti, s menšími príznakmi alebo príznakmi choroby
Normálna aktivita s námahou, niektorými príznakmi alebo príznakmi choroby
Stará sa o seba, neschopný bežných činností alebo aktívnej práce
Občas potrebuje pomoc, ale väčšinu svojich potrieb dokáže uspokojiť
Vyžaduje značnú lekársku starostlivosť a častú lekársku starostlivosť
Zdravotne postihnutí, ktorí potrebujú lekársku starostlivosť, vrátane lekárskej
Ťažké postihnutie, indikovaná hospitalizácia, hoci smrť nehrozí
Hospitalizácia je nevyhnutná, pacient potrebuje aktívnu podpornú starostlivosť
Umieranie, rýchla progresia patologických procesov

Existujú tri hlavné oblasti malígnych nádorov: chirurgické, radiačné a medicínske. Každý z týchto typov môže byť použitý samostatne alebo v rôznych kombináciách. Chirurgia a rádioterapia sú lokoregionálne liečby; liečba s použitím chemoterapeutických liekov, hormónov je klasifikovaná ako systémová. Výber metódy liečby do značnej miery závisí od typu nádoru, jeho biologických charakteristík, lokalizácie a prevalencie procesu, veku a celkového stavu pacienta.

Kombinovaná metóda poskytuje dva alebo viac podobných účinkov (rôzne zdroje žiarenia počas radiačnej terapie) na nádor a metastázy. Komplexná liečba zahŕňa dva alebo viac heterogénnych účinkov na nádorový proces, ale súčasne je povinná aspoň jedna metóda zameraná na deštrukciu nádorových buniek cirkulujúcich v krvnom obehu alebo usadených v tkanivách mimo lokálnej regionálnej zóny lézie.

Klinika je otvorená denne.

Prijímacie hodiny lekárov sú od 10:00 do 16:00.

Sobota - od 10:00 do 13:00

skype (valentin200440)

Chirurgické metódy sú najmä metódy lokálnej liečby, založené najmä na nožovej alebo elektrochirurgickej excízii primárneho ložiska zhubného nádoru. Medzi chirurgické metódy patrí aj zmrazenie nádorového tkaniva, kryochirurgia a deštrukcia nádoru laserovým lúčom.

Napriek rôznym druhom mechanických a fyzický dopad, všetky tieto metódy sú primárne zamerané na priame odstránenie alebo zničenie nádoru na základe myšlienky, že spočiatku má lokálny charakter. Inými slovami, chirurgické metódy sú najúčinnejšie pri liečbe počiatočných štádií vývoja nádoru.

V súčasnosti je možné chirurgicky liečiť nádory takmer všetkých lokalizácií. Široko používaný je chirurgický zákrok pri rakovine pažeráka, pľúc, hrtana, štítnej žľazy, priedušnice, prsníka, žalúdka, hrubého čreva, obličiek, močového mechúra, vnútorných orgánov ženských pohlavných orgánov. okrem toho chirurgická liečba vedie pri nádoroch mäkkých tkanív a retroperitoneálneho priestoru, sarkómoch pohybového aparátu. Medzi rôznymi metódami liečby malígnych novotvarov (chirurgia, ožarovanie, chemoterapia) je podiel chirurgických metód 40-50% (bez paliatívnych a skúšobných operácií).

Pri diskusii o liečebnom pláne pre každého onkologického pacienta, ktorý musí nevyhnutne vykonať skupina onkológov (chirurg, rádiológ, chemoterapeut), sa určujú indikácie na použitie liečebnej metódy, ktorá môže byť v tomto konkrétnom prípade najúčinnejšia. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy vek pacienta, prítomnosť sprievodných ochorení, lokalizáciu malígneho nádoru, stupeň jeho prevalencie, rýchlosť rastu a morfologickú štruktúru nádoru. Len objektívnou diskusiou o týchto údajoch možno definitívne vyriešiť otázku vhodnosti použitia chirurgickej metódy liečby.

Kontraindikácie chirurgickej liečby rakoviny

Kontraindikáciou radikálnej chirurgickej liečby je zovšeobecnenie nádorového procesu - rozvoj diseminácie a objavenie sa vzdialených metastáz, ktoré nie je možné odstrániť počas operácie. Takáto generalizácia sa spravidla pozoruje u zle diferencovaných foriem rakoviny, ktoré prebiehajú biologicky veľmi agresívne.

Kontraindikáciou operácie môže byť aj celkový vážny stav pacienta, vzhľadom na vysoký vek a prítomnosť nekompenzovaných sprievodných chronických ochorení srdca, pľúc, pečene, obličiek. Avšak po starostlivej príprave takýchto pacientov v stacionárne podmienky všeobecný stav a funkčné ukazovatele sa môže výrazne zlepšiť, čo naznačuje, že prišla kompenzácia. V takýchto prípadoch, najmä s lokalizovaným nádorovým procesom, by sa mala znovu prediskutovať otázka možnosti chirurgickej liečby.

Indikácie pre chirurgickú liečbu rakoviny

Chirurgická liečba je indikovaná a ako ukázala skúsenosť, je najúčinnejšia v prítomnosti nasledujúcich stavov.

1. Lokalizácia malígneho nádoru v časti postihnutého orgánu (lalok, segment, sektor), keď sa nádor nerozšíri za seróznu membránu alebo puzdro pokrývajúce orgán. S klíčením druhého a rozvojom metastáz v regionálnych lymfatické uzliny použiteľná je aj chirurgická metóda, no dlhodobé výsledky sa v takýchto prípadoch výrazne zhoršujú.

2. Exofytická povaha nádoru, keď sú jeho hranice dobre definované a nádorový uzol je jasne obmedzený od okolitého tkaniva. Ak je nádor infiltrátom bez jasných hraníc, potom to výrazne znižuje možnosť radikálnej excízie, pretože je veľmi ťažké určiť skutočné rozšírenie nádoru v orgáne. V takýchto prípadoch histologické vyšetrenie odstráneného preparátu pozdĺž línie chirurgického rezu často odhalí nádorové bunky.

3. Zachovanie vysokého stupňa bunkovej diferenciácie nádoru, teda prítomnosť obrazu štrukturálnej zrelosti, kedy si nádorové tkanivo oproti normálnemu, aj keď menej dokonalému, do určitej miery stále zachováva svoje morfologické a funkčné znaky. Naopak, prognóza sa prudko zhoršuje pri chirurgickej liečbe zhubných nádorov nízkeho stupňa zrelosti so stratou diferenciácie buniek.

4. Pomalá rýchlosť progresie nádoru, ktorá sa zisťuje na základe štúdia anamnestických údajov, výsledkov dispenzárneho pozorovania, porovnaním fluorogramov a röntgenových snímok zhotovených v predchádzajúcich rokoch pri preventívnej fluorografii, prihlásením sa na liečbu v sanatóriu, prijatím do práce, atď. Existuje určitý vzťah medzi klinickým priebehom a morfologickými charakteristikami nádoru. Pri dlhom, torpídnom vývoji ochorenia, niekedy vypočítanom na mnoho mesiacov a dokonca rokov, je vysoká pravdepodobnosť relatívne vysokého stupňa zrelosti malígneho nádoru. Takže napríklad klinický priebeh vysoko diferencovaných foriem papilárnej rakoviny štítnej žľazy a malígnych črevných karcinoidov môže byť niekoľko rokov, zatiaľ čo pacienti so slabo diferencovanými formami rakoviny štítnej žľazy, žalúdka, čriev, prsníka majú spravidla krátku anamnézu a klinicky sú tieto nádory mimoriadne agresívne. Na druhej strane, klinický priebeh malígnych novotvarov je determinovaný nielen stupňom zrelosti bunkových elementov nádoru, ale aj reaktivitou organizmu, ktorá je veľmi dôležitá pri výbere chirurgickej metódy liečby.

Predpokladom chirurgickej intervencie pri zhubných nádoroch je dodržiavanie zásad onkologického radikalizmu, čo zahŕňa znalosť biologických charakteristík šírenia nádoru v rámci postihnutého orgánu, možnosti prechodu do susedných orgánov a tkanív, ako aj jasné pochopenie spôsoby metastázovania cez lymfatické kolektory.

Chyby pri chirurgických operáciách

Prax ukazuje, že chirurgovia, ktorí nemajú špeciálnu prípravu na operovanie onkologických pacientov a nemajú dostatočné znalosti o klinických a biologických zákonitostiach vzniku rakoviny, sa dopúšťajú množstva závažných chýb, ktoré fatálne ovplyvňujú ďalší osud pacienta.

Pomerne často sa pri kožnom melanóme vykonáva ambulantné, neradikálne, kozmetické odstránenie nádoru, ktorý sa mylne považuje za „krtka“, „ veková škvrna“ atď. Niekedy sa uchýlia k biopsii takéhoto vzdelania, čo je úplne neprijateľné. Pri rakovine prsníka, mäkkých tkanív končatín a trupu je niekedy enukleácia nádorových uzlín obmedzená bez urgentného histologického vyšetrenia odstráneného nádorového tkaniva, aj keď v takýchto prípadoch sa musí bezpodmienečne vykonať. Častou chybou pri rakovine žalúdka, hrubého čreva, hrtana, štítnej žľazy, krčka maternice je vykonávanie operácií, ktoré úplne nespĺňajú zásady onkologickej chirurgie. Najmä tkanivo obklopujúce orgán s lymfatickými uzlinami nie je vždy dostatočne široko odstránené. Ani v dobre vybavených chirurgických ambulanciách sa pri resekcii orgánu postihnutého nádorom často nevykonáva histologická kontrola pomocou urgentnej biopsie. Medzitým v takýchto prípadoch počas plánovaného histologického vyšetrenia môžu byť nádorové bunky detegované pozdĺž línie chirurgického rezu. To naznačuje, že objem operácie bol stanovený nesprávne a liečba sa ukázala ako neradikálna,

Chirurgická intervencia vykonávaná v súlade s onkologickým radikalizmom nevyhnutne zabezpečuje jasnú implementáciu nasledujúcich základných smerníc.

1. Široká excízia orgánu alebo tkanív, z ktorých pochádza malígny nádor. Vzhľadom na charakteristiku šírenia nádoru, za najradikálnejšie treba považovať celkové alebo medzisúhrnné odstránenie postihnutého orgánu, napríklad pri rakovine prsníka - jeho úplné odstránenie, pri rakovine žalúdka - totálna alebo medzisúčet gastrektómia, pri rakovine pľúc - pneumonektómia. Prítomnosť v niektorých prípadoch obmedzeného procesu však umožňuje považovať za možné vykonávať ekonomické operácie, pri ktorých sa odstráni iba postihnutý lalok, sektor alebo segment orgánu. Napríklad pri malom karcinóme pľúc možno vykonať lobektómiu, pri počiatočnom karcinóme štítnej žľazy – hemityreoidektómiu s odstránením istmu, pri ohraničenom karcinóme hrtana – horizontálnu alebo vertikálnu resekciu orgánu. Vykonávanie takýchto operácií, niekedy v kombinácii s ožarovaním alebo chemoterapiou, neznižuje mieru radikalizmu a zároveň je z hľadiska funkčnosti výhodnejšie.

2. Odstránenie regionálnych lymfatických uzlín, ktoré sú zónou možných metastáz alebo už postihnuté metastázami. Takéto regionálne lymfatické kolektory pre mliečnu žľazu sú axilárne a podkľúčové lymfatické uzliny. Odtok lymfy zo žalúdka sa uskutočňuje predovšetkým v lymfatických uzlinách veľkého a menšieho omenta. Pri rakovine krčka maternice a tela maternice sú lymfogénne metastázy v prvom štádiu obmedzené na panvu iliakálnych a obštrukčných jamiek. Pre radikálnejšiu excíziu lymfatické cievy a ich uzliny sú odstránené s okolitým tukovým tkanivom vo fasciálnom puzdre, ktoré ich zahŕňa.

3. Odstránenie postihnutého orgánu, regionálneho lymfatického kolektora a v prípade potreby okolitých tkanív sa zvyčajne vykonáva ako jeden blok, pretože tento charakter chirurgického zákroku zvyšuje mieru radikalizmu v dôsledku skutočnosti, že povrch nádor nie je obnažený, lymfatické cesty nie sú skrížené a následne sa znižuje možnosť kontaminácie operačného poľa nádorovými bunkami. Aby sa znížila takzvaná manipulačná diseminácia, operačná technika by mala byť atraumatická, s vylúčením priameho kontaktu rúk operujúceho chirurga a chirurgických nástrojov s nádorom. To všetko vytvára podmienky pre ablačný chirurgický výkon, rovnako ako asepsa zabezpečuje preventívne opatrenia, aby sa zabránilo infekčnej kontaminácii operačnej rany.

Prežitie po operácii rakoviny

V súčasnosti sú vyvinuté typické operácie pre rakovinu rôznej lokalizácie, zabezpečujúce najväčšiu mieru onkologického radikalizmu a vysokú efektivitu dlhodobých výsledkov. Takže radikálna mastektómia pre lokalizované formy rakoviny prsníka vám umožňuje získať stabilné päťročné zotavenie u 70-85% pacientov. Predĺžená exstirpácia maternice pre rakovinu tohto orgánu v kombinácii s radiačnou liečbou poskytuje päťročné vyliečenie u 74-82% pacientok, rozšírená laryngektómia pri rakovine hrtana (v zmysle kombinovanej liečby) - u 60-70%, celková a subtotálna tyreoidektómia pre vysoko diferencované a lokalizované formy rakoviny štítnej žľazy - v 80-84%. Výsledky chirurgickej liečby rakoviny žalúdka sú o niečo horšie - päťročné prežitie je 35-40%. Avšak po radikálnych resekciách žalúdka pre rakovinu, ktorá napáda len sliznicu a svalovú vrstvu, stúpne päťročné prežitie na 70 %. Exstirpácia konečníka rôzne formy rakovina vo všeobecnosti poskytuje päťročnú mieru prežitia 35-40%. Po pneumonektómii a lobektómii pre všetky formy rakoviny pľúc žije 25-30% operovaných pacientov 5 rokov. Niet pochýb, že so zlepšením podmienok pre viac skoré odhalenie zhubných nádorov a včasná realizácia radikálnych operácií by mohla výrazne zlepšiť výsledky chirurgickej liečby.

Rozsah operácie

Avšak v súčasnosti chirurgické operáciečasto sa to musí robiť za menej priaznivé podmienky keď už má nádorový proces významnú prevalenciu. V týchto podmienkach má osobitný význam výber optimálneho variantu objemu chirurgickej intervencie. V posledných desaťročiach sa o tejto otázke aktívne diskutovalo. V zásade sa hovorilo o dvoch uhloch pohľadu. Podľa prvého bol objem chirurgického zákroku určený vzorcom: „malý nádor - veľká operácia, veľký nádor - malá operácia“, t.j. pri rozšírené nádorov, je zbytočné rátať s radikalizmom, dokonca rozšírením hraníc chirurgickej intervencie. Operácia by sa v takýchto prípadoch mala vykonávať ako paliatívna alebo skúšobná. Podľa iného uhla pohľadu „malý nádor vyžaduje veľkú operáciu a veľký nádor ešte väčšiu“. Zástancovia tohto pohľadu sú za rozšírenie rozsahu chirurgickej intervencie, aj keď nádor prerástol do susedných orgánov a tkanív a existujú vzdialené, ale vyliečiteľné metastázy. Ponúkajú vykonávanie rozšírených alebo kombinovaných chirurgických zákrokov. Vážne argumenty v prospech takýchto rozsiahlych operácií sú nasledujúce údaje. Vykonané vedecké štúdie ukázali, že mnohým pacientom je odmietnutá radikálna liečba kvôli chybnému nadhodnoteniu prevalencie nádorového procesu. Zistilo sa teda, že u 15% pacientov po predtým vykonaných skúšobných torakotómiách pre údajne inoperabilný karcinóm pľúc bolo možné vykonať radikálne operácie s opakovaným zásahom, viac ako 20% pacientov s karcinómom žalúdka bolo tiež mylne uznaných ako inoperabilných počas laparotómie . Títo pacienti boli skúsenejšími onkologickými chirurgmi radikálne operovaní.

Podľa posmrtných štúdií dlhodobo zosnulých po typických, takzvaných radikálnych operáciách rakoviny pľúc, sa takmer v polovici prípadov zisťujú relapsy a metastázy v dôsledku nedostatočne adekvátneho objemu operácie. Rozumným rozšírením hraníc chirurgickej intervencie aj pri pokročilých formách rakoviny je teda možné skutočne poskytnúť pomoc ešte väčšej skupine pacientov. Zvýšené používanie kombinovanej terapie, doplnenie chirurgického zákroku žiarivou energiou alebo chemoterapiou, zlepšuje dlhodobú mieru zotavenia.

Krajnú pozíciu zaujímajú chirurgovia, ktorí pri pokročilých formách rakoviny vnútorných orgánov vykonávajú takzvané superradikálne operácie. Napríklad pri pokročilom karcinóme žalúdka sa robí totálna gastrektómia, resekcia hrubého čreva, časti ľavého laloka pečene, časti pankreasu, odstránenie sleziny a pľúcneho laloku, kde sú metastázy. Pri pokročilom karcinóme maternice sa robí takzvaná panvová eviscerácia – odstránenie maternice, konečníka, močového mechúra s transplantáciou močovodov do sigmatu. Rovnako rozsiahle výkony sa robia aj pri pokročilom karcinóme jazyka a dna ústnej dutiny - odstránenie jazyka, resekcia dolnej čeľuste, odstránenie svalov dna ústnej dutiny, resekcia hltana, excízia hrtana. a metastázy v lymfatických uzlinách krku.

Niekedy sú takéto superradikálne operácie ochromujúce a vážne zneschopňujú pacienta. Takou je napríklad disekcia polovice ramenného pletenca alebo dolnej končatiny spolu s polovicou kostí veľkej panvy. Fyziologická a psychologická rehabilitácia pacientov, ktorí podstúpili takéto operácie, je veľmi náročná úloha. Štúdium dlhodobých výsledkov po takýchto superradikálnych operáciách núti človeka k veľkej rezervovanosti pri ich realizácii. V mnohých prípadoch sa však zdajú opodstatnené a môžu ich vykonať dobre vyškolení chirurgovia, ak sú k dispozícii potrebné podmienky (komplexné vybavenie, špecialisti na anestéziológiu a rehabilitáciu).

Paliatívne operácie

Spolu s vykonávaním radikálnych operácií rakoviny sa vykonávajú takzvané paliatívne operácie. Snáď žiadna iná oblasť chirurgie nevykonáva toľko paliatívnych operácií ako v onkológii, vzhľadom na stále Vysoké číslo pacientov diagnostikovaných v neskorých štádiách ochorenia.

Paliatívna chirurgia sa dá zhruba rozdeliť do dvoch kategórií. V niektorých prípadoch sa vykonávajú naliehavé indikácie s priamym ohrozením života pacienta v dôsledku komplikovaného priebehu ochorenia. Takže je napríklad potrebné zaviesť tracheostómiu so stenózou hrtana rakovinový nádor; podviazať krčnú tepnu v prípade krvácania z rozpadajúceho sa nádoru nosovej dutiny a vedľajších nosových dutín; pri rakovine pažeráka, na vytvorenie gastrostómie pre umelé kŕmenie podvyživený pacient s neliečiteľným nádorom, stenózou výtokovej časti žalúdka, gastroenteroanastomózou; uchýliť sa k vnucovaniu neprirodzené konečník s črevnou obštrukciou spôsobenou obštrukciou nádoru. Pri týchto operáciách sa nádor neodstráni, ale vytvárajú sa mu podmienky na relatívny odpočinok; v dôsledku toho sa intoxikácia, strata krvi znižuje a stav pacienta sa zlepšuje, čo môže trvať dlho, počítané na mesiace a niekedy aj roky. Táto kategória operácií zahŕňa nútenú resekciu žalúdka v dôsledku hojné krvácanie z dezintegrujúceho nádoru, resekcia hrubého čreva v dôsledku obštrukčnej obštrukcie, lobektómia alebo pneumonektómia so vznikom abscesu na pozadí pľúcneho nádoru alebo hrozbou krvácania pri neliečiteľných vzdialených metastázach.

Iný typ paliatívnej operácie sa vykonáva plánovane, aby sa odstránilo hlavné telo nádoru, aby sa následne pôsobilo na zvyšok nádoru alebo jeho metastázy pomocou energie žiarenia alebo protirakovinových liekov. Deje sa tak najmä pri bežných formách papilárneho ovariálneho karcinómu a seminómu s metastázami do pľúc, rozkladajúceho sa veľkého nádoru mliečnej žľazy.

V mnohých prípadoch sa pri vykonávaní takzvaných radikálnych operácií zistí výrazne väčšia prevalencia nádorového procesu, ako sa zdalo na začiatku alebo počas intervencie. Operácie tohto druhu sú v podstate paliatívne a vyžadujú si v budúcnosti ďalšie terapeutické účinky. Je potrebné poznamenať, že počet takýchto operácií sa zjavne neustále zvyšuje, pretože sa rozširujú možnosti ich technickej realizácie a arzenál dodatočné finančné prostriedkyúčinky na zvyšky nádoru. Podmienečne medzi paliatívne operácie patrí ooforektómia, adrenalektómia alebo orchiektómia, vykonávaná v zmysle komplexnej liečby už generalizovaného nádorového procesu pri niektorých hormonálne závislých formách rakoviny.

Diagnostická operácia rakoviny

Osobitné miesto v chirurgickej liečbe pacientov s rakovinou zaujímajú diagnostické alebo prieskumné operácie. Spravidla sú záverečná fáza diagnostike, kedy sa vo väčšine prípadov definitívne zistí povaha nádoru a stupeň jeho prevalencie.

V skutočnosti takmer každá operácia vykonaná pre zhubný nádor začína revíziou, počas ktorej by sa spolu s vyšetrením a palpáciou mali použiť aj morfologické diagnostické metódy (biopsia, diagnostická punkcia). Výsledky týchto metód umožňujú najobjektívnejšie zdôvodniť odmietnutie radikálnej operácie s histologickým potvrdením vzdialených metastáz a vyriešiť otázku vhodnosti medikamentóznej alebo radiačnej liečby na paliatívne účely. Pre správne plánovanie radiačnej liečby (určenie hraníc radiačných polí) počas skúšobných operácií je vhodné vyznačiť hranice nádoru.

Elektrochirurgické a kryochirurgické metódy liečby rakoviny

Elektrochirurgický spôsob liečby sa často používa na zvýšenie ablasticity zásahu pri infiltratívnych formách malígnych nádorov, kde nie sú jasne definované hranice rastu nádoru (rakovina jazyka a hornej čeľuste, sarkómy mäkkých tkanív, infiltratívne formy rakoviny prsníka ). Široko sa používa elektrokoagulácia polypov a vilóznych nádorov konečníka, polypov žalúdka a hrubého čreva.

Kryochirurgia alebo kryodeštrukcia (deštrukcia, nádory zmrazením) našla uplatnenie pri zhubných nádoroch kože pokožky hlavy a krku, červeného okraja pier, dutiny ústnej a nosovej dutiny a zvukovodu. Najvyššia miera vyliečenia (až 96 %) bola dosiahnutá pri malígnych novotvaroch kože tváre, pokožky hlavy a spodnej pery. Kryogénna metóda liečby sa môže použiť ambulantne, pretože sa vyznačuje jednoduchosťou techniky, absenciou výrazných reakcií a komplikácií.

Liečba rakoviny sa uskutočňuje pomocou štandardných chirurgických zákrokov nazývaných radikálne operácie. Indikáciou pre radikálne operácie sú výsledky predoperačných klinických, inštrumentálnych, laboratórne vyšetrenie pacienta a revízne údaje patologického procesu počas operácie, ktoré potvrdzujú neprítomnosť vzdialených metastáz a klíčenie do susedných anatomických štruktúr.

Liečba rakoviny je možná typickými, kombinovanými a rozšírenými radikálnymi operáciami. Chirurgovia musia často operovať pacientov, ktorých nádorový proces prekročil rámec orgánu a presunul sa do iných anatomických štruktúr. V takýchto prípadoch, pri absencii vzdialených metastáz, je potrebné dodatočné odstránenie alebo čiastočná resekcia iných orgánov a tkanív. Takéto radikálne operácie sa nazývajú kombinované. Napríklad odstránenie žalúdka v kombinácii s resekciou chvosta pankreasu pri rakovine žalúdka.

Rozšírené chirurgické zákroky zahŕňajú tie, ktoré sú sprevádzané odstránením lymfatických uzlín. Okrem toho sa vyvinuli takzvané superradikálne operácie, kedy sa spolu s orgánom, v ktorom sa nachádza primárny nádor, úplne odstráni niekoľko susedných orgánov (v dôsledku ich nádorového postihnutia) alebo významná časť tela. Príkladom takejto operácie môže byť exenterácia panvy s odstránením konečníka, genitálií a močového mechúra. Takáto operácia sa niekedy vykonáva pre lokálne pokročilý karcinóm konečníka alebo karcinóm maternice, opäť za predpokladu, že neexistujú žiadne vzdialené metastázy. Vhodnosť vykonávania superradikálnych operácií na liečbu rakoviny zostáva diskutabilná.

Výdobytkom onkochirurgie posledných desaťročí je zavedenie orgánov konzervačných a rekonštrukčných operácií do praxe. Je to spôsobené pokrokmi vo včasnej diagnostike nádorového procesu.
Pri operáciách na zachovanie orgánov sa objem chirurgického zákroku redukuje na relatívne lokálne odstránenie primárneho nádoru v zdravých tkanivách s elimináciou alebo dokonca ponechaním regionálnych lymfatických uzlín. Medzi takéto operácie patrí napríklad radikálna sektorová resekcia mliečnej žľazy.

Aby sa zachovala kvalita života onkologických pacientov, eliminovali sa výrazné kozmetické defekty po radikálnych chirurgických zákrokoch, používajú sa rekonštrukčné operácie - obnova prsníka, odstránenie významných kozmetických defektov v oblasti hlavy a krku atď.

Jednotliví pacienti s určité typy rakoviny, pri ktorých sú regionálne lymfatické uzliny dostupné na vyšetrenie, môže byť obmedzené na lokálne odstránenie nádoru v zdravých tkanivách. Regionálne lymfatické uzliny ako imunitný orgán sú ponechané. Takíto pacienti sú monitorovaní a iba s klinickými prejavmi metastáz v regionálnych lymfatických uzlinách sú odstránení.