Dáva ožarovanie pre onkológiu. Radiačná terapia - rádioterapia

Radiačná terapia sa už desaťročia široko používa ako liečba rakoviny. Zabezpečuje zachovanie orgánu a jeho funkcií, znižuje bolesť, zlepšuje prežívanie a kvalitu života pacienta. Podstatou radiačnej terapie je využitie vysokoenergetického ionizujúceho žiarenia (vlnového alebo korpuskulárneho). Smeruje do oblasti tela postihnutej nádorom. Princíp ožarovania sa redukuje na porušenie reprodukčných schopností rakovinových buniek, v dôsledku čoho sa ich telo zbavuje prirodzeným spôsobom. Rádioterapia poškodzuje rakovinové bunky tým, že poškodzuje ich DNA, takže sa nemôžu deliť a rásť.

Tento spôsob liečby je najúčinnejší na ničenie aktívne sa deliacich buniek. Zvýšená citlivosť malígnych nádorových buniek na ionizujúce žiarenie je spôsobená 2 hlavnými faktormi: po prvé, delia sa oveľa rýchlejšie ako zdravé bunky a po druhé nedokážu opraviť poškodenia tak efektívne ako normálne bunky. Radiačná terapia sa vykonáva pomocou zdroja žiarenia - lineárneho urýchľovača nabitých častíc. Toto zariadenie urýchľuje elektróny a vytvára gama lúče alebo röntgenové lúče.

Niektoré typy radiačnej terapie

Ožarovanie pri nádorových ochoreniach je možné pomocou zdrojov rádioaktívneho žiarenia umiestnených v tele pacienta (tzv. interná radiačná terapia alebo brachyterapia). V tomto prípade je rádioaktívna látka vo vnútri katétrov, ihiel, špeciálnych vodičov, ktoré sú implantované vo vnútri nádoru alebo umiestnené v jeho tesnej blízkosti. Brachyterapia je pomerne bežná liečba rakoviny prostaty, krčka maternice, maternice a prsníka. Žiarenie tak presne ovplyvňuje nádor zvnútra, že negatívny vplyv na zdravé orgány je minimálny.

Niektorým pacientom sa namiesto chirurgického zákroku podáva rádioterapia, napríklad pri rakovine hrtana. V iných prípadoch je radiačná terapia len súčasťou liečebného plánu. Keď sa ožarovanie rakoviny podáva po operácii, nazýva sa to adjuvantné žiarenie. Pred operáciou je možné vykonať rádioterapiu, vtedy sa nazýva neoadjuvantná, čiže indukcia. Takáto radiačná terapia uľahčuje operáciu.

Radiačná terapia je účinok ionizujúceho žiarenia chemických prvkov s výraznou rádioaktivitou na telo pacienta s cieľom vyliečiť nádorové a nádorom podobné ochorenia. Táto metóda výskumu sa tiež nazýva rádioterapia.

Prečo je potrebná radiačná terapia?

Základným princípom, ktorý tvoril základ tejto časti klinickej medicíny, bola výrazná citlivosť nádorového tkaniva, pozostávajúceho z rýchlo sa množiacich mladých buniek, na rádioaktívne žiarenie. Radiačná terapia sa najviac využíva pri rakovine (zhubné nádory).

Ciele rádioterapie v onkológii:

1. Poškodenie rakovinových buniek, po ktorých nasleduje smrť, keď sú vystavené primárnemu nádoru a jeho metastázam do vnútorných orgánov.
2. Obmedzenie a zastavenie agresívneho rastu rakoviny v okolitých tkanivách s možnou redukciou nádoru do operovateľného stavu.
3. Prevencia vzdialených bunkových metastáz.

V závislosti od vlastností a zdrojov lúča sa rozlišujú tieto typy radiačnej terapie:

Je dôležité pochopiť, že zhubné ochorenie je predovšetkým zmena správania rôznych skupín buniek a tkanív vnútorných orgánov. Rôzne možnosti pomeru týchto zdrojov rastu nádoru a zložitosti a často aj nepredvídateľnosti správania rakoviny.

Preto radiačná terapia pre každý typ rakoviny poskytuje iný účinok: od úplného vyliečenia bez použitia ďalších metód liečby až po absolútne nulový účinok.

Radiačná terapia sa spravidla používa v kombinácii s chirurgickou liečbou a použitím cytostatík (chemoterapia). Iba v tomto prípade sa môžete v budúcnosti spoľahnúť na pozitívny výsledok a dobrú dĺžku života.

V závislosti od lokalizácie nádoru v ľudskom tele, umiestnenia životne dôležitých orgánov a cievnych ciest v jeho blízkosti sa výber spôsobu ožarovania vyskytuje medzi vnútorným a vonkajším.

• Vnútorné ožarovanie sa vykonáva, keď sa rádioaktívna látka zavedie do tela cez tráviaci trakt, priedušky, vagínu, močový mechúr, zavedením do ciev alebo kontaktom počas chirurgického zákroku (odštiepenie mäkkých tkanív, postrekovanie brušnej a pleurálnej dutiny).
• Vonkajšie ožarovanie sa vykonáva cez kožu a môže byť všeobecné (vo veľmi zriedkavých prípadoch) alebo vo forme zaostreného lúča na určitú oblasť tela.

Zdrojom energie žiarenia môžu byť tak rádioaktívne izotopy chemikálií, ako aj špeciálne komplexné medicínske zariadenia vo forme lineárnych a cyklických urýchľovačov, betatrónov, gama zariadení. Banálny röntgenový prístroj používaný ako diagnostické zariadenie sa môže použiť aj ako terapeutická metóda expozície pri niektorých typoch rakoviny.

Súčasné použitie vnútorných a vonkajších metód ožarovania pri liečbe nádoru sa nazýva kombinovaná rádioterapia.

V závislosti od vzdialenosti medzi pokožkou a zdrojom rádioaktívneho lúča existujú:

• Diaľkové ožarovanie (teleterapia) - vzdialenosť od pokožky 30-120 cm.
• Zaostrenie na blízko (krátke ohnisko) - 3-7 cm.
• Kontaktné ožarovanie vo forme aplikácie na kožu, ako aj vonkajšie sliznice, viskózne látky s obsahom rádioaktívnych prípravkov.

Ako prebieha liečba?

Vedľajšie účinky a následky

Vedľajšie účinky radiačnej terapie môžu byť všeobecné a lokálne.

Časté vedľajšie účinky radiačnej terapie:

• Astenická reakcia vo forme zhoršenia nálady, objavenia sa príznakov chronickej únavy, zníženia chuti do jedla, po ktorej nasleduje strata hmotnosti.
• Zmeny vo všeobecnom krvnom teste vo forme poklesu erytrocytov, krvných doštičiek a leukocytov.

Miestne vedľajšie účinky radiačnej terapie sú opuch a zápal v miestach kontaktu lúča alebo rádioaktívnej látky s kožou alebo sliznicou. V niektorých prípadoch je možná tvorba ulceróznych defektov.

Zotavenie a výživa po rádioterapii

Hlavné akcie bezprostredne po ukončení radiačnej terapie by mali byť zamerané na zníženie intoxikácie, ktorá sa môže vyskytnúť počas rozpadu rakovinového tkaniva - čo bolo cieľom liečby.

To sa dosiahne pomocou:

1. Bohaté pitie vody s neporušenými vylučovacími funkciami obličiek.
2. Konzumácia potravín s bohatým množstvom rastlinnej vlákniny.
3. Použitie vitamínových komplexov s dostatočným množstvom antioxidantov.

Recenzie:

Irina K., 42 rokov: Pred dvoma rokmi som podstúpila ožarovanie po tom, čo mi diagnostikovali rakovinu krčka maternice v druhom klinickom štádiu. Nejaký čas po liečbe sa dostavila strašná únava a apatia. Prinútil som sa ísť skoro do práce. Podpora nášho ženského kolektívu a práce pomohla dostať sa z depresie. Kreslenie bolesti v panve sa zastavilo tri týždne po kurze.

Valentin Ivanovič, 62 rokov: Podstúpil som ožarovanie po tom, čo mi diagnostikovali rakovinu hrtana. Dva týždne som nemohol hovoriť - nebolo počuť žiadny hlas. Teraz, o šesť mesiacov neskôr, chrapot zostáva. Žiadna bolesť. Na pravej strane hrdla je mierny opuch, ale lekár hovorí, že je to prijateľné. Dostavila sa mierna anémia, no po užití šťavy z granátového jablka a vitamínov sa zdalo, že všetko prešlo.

• Úvod
• externá radiačná terapia
• Elektronická terapia
• Brachyterapia
• Otvorené zdroje žiarenia
• Celkové ožiarenie tela

Úvod

Radiačná terapia je metóda liečby malígnych nádorov ionizujúcim žiarením. Najčastejšie používanou diaľkovou terapiou je vysokoenergetické röntgenové žiarenie. Táto metóda liečby bola vyvinutá za posledných 100 rokov, bola výrazne vylepšená. Používa sa pri liečbe viac ako 50 % onkologických pacientov, zohráva najdôležitejšiu úlohu medzi nechirurgickou liečbou zhubných nádorov.

Krátky exkurz do histórie

1896 Objav röntgenových lúčov.

1898 Objav rádia.

1899 Úspešná liečba rakoviny kože pomocou röntgenových lúčov. 1915 Liečba nádoru krku rádiovým implantátom.

1922 Vyliečenie rakoviny hrtana röntgenovou terapiou. 1928 Röntgen bol prijatý ako jednotka vystavenia žiareniu. 1934 Bol vyvinutý princíp frakcionácie dávok žiarenia.

50. roky 20. storočia. Teleterapia rádioaktívnym kobaltom (energia 1 MB).

60. roky 20. storočia. Získanie megavoltového röntgenového žiarenia pomocou lineárnych urýchľovačov.

90. roky 20. storočia. Trojrozmerné plánovanie radiačnej terapie. Pri prechode röntgenového žiarenia cez živé tkanivo je absorpcia ich energie sprevádzaná ionizáciou molekúl a objavením sa rýchlych elektrónov a voľných radikálov. Najdôležitejším biologickým účinkom röntgenového žiarenia je poškodenie DNA, najmä prerušenie väzieb medzi jej dvoma špirálovitými vláknami.

Biologický účinok radiačnej terapie závisí od dávky žiarenia a dĺžky liečby. Včasné klinické štúdie výsledkov rádioterapie ukázali, že relatívne malé dávky denného ožarovania umožňujú použitie vyššej celkovej dávky, ktorá pri aplikácii do tkanív naraz je nebezpečná. Frakcionácia dávky žiarenia môže výrazne znížiť radiačnú záťaž na normálne tkanivá a dosiahnuť smrť nádorových buniek.

Frakcionácia je rozdelenie celkovej dávky pre externú radiačnú terapiu na malé (zvyčajne jednotlivé) denné dávky. Zabezpečuje zachovanie normálnych tkanív a prednostné poškodenie nádorových buniek a umožňuje použiť vyššiu celkovú dávku bez zvýšenia rizika pre pacienta.

Rádiobiológia normálneho tkaniva

Účinok žiarenia na tkanivá je zvyčajne sprostredkovaný jedným z nasledujúcich dvoch mechanizmov:

• strata zrelých funkčne aktívnych buniek v dôsledku apoptózy (programovaná bunková smrť, ktorá sa zvyčajne vyskytuje do 24 hodín po ožiarení);
• strata schopnosti delenia buniek

Zvyčajne tieto účinky závisia od dávky žiarenia: čím je vyššia, tým viac buniek odumrie. Rádiosenzitivita rôznych typov buniek však nie je rovnaká. Niektoré typy buniek reagujú na ožiarenie prevažne iniciáciou apoptózy, ako sú hematopoetické bunky a bunky slinných žliaz. Väčšina tkanív alebo orgánov má značnú rezervu funkčne aktívnych buniek, takže strata čo i len malej časti týchto buniek v dôsledku apoptózy sa klinicky neprejavuje. Typicky sú stratené bunky nahradené proliferáciou progenitorových alebo kmeňových buniek. Môžu to byť bunky, ktoré prežili po ožiarení tkaniva alebo do neho migrovali z neožiarených oblastí.

Rádiosenzitivita normálnych tkanív

• Vysoká: lymfocyty, zárodočné bunky
• Stredné: epitelové bunky.
• Rezistencia, nervové bunky, bunky spojivového tkaniva.

V prípadoch, keď dôjde k zníženiu počtu buniek v dôsledku straty ich schopnosti proliferácie, rýchlosť obnovy buniek ožiareného orgánu určuje čas, počas ktorého dochádza k poškodeniu tkaniva a ktorý sa môže meniť od niekoľkých dní do rok po ožiarení. To slúžilo ako základ pre rozdelenie účinkov ožiarenia na skoré, alebo akútne a neskoré. Zmeny, ktoré sa vyvinú počas obdobia radiačnej terapie do 8 týždňov, sa považujú za akútne. Takéto rozdelenie by sa malo považovať za svojvoľné.

Akútne zmeny s rádioterapiou

Akútne zmeny postihujú najmä kožu, sliznicu a krvotvorný systém. Napriek tomu, že k úbytku buniek pri ožarovaní dochádza spočiatku čiastočne v dôsledku apoptózy, hlavný efekt ožarovania sa prejavuje v strate reprodukčnej schopnosti buniek a narušení náhrady odumretých buniek. Preto sa najskoršie zmeny objavujú v tkanivách charakterizovaných takmer normálnym procesom obnovy buniek.

Od intenzity ožiarenia závisí aj načasovanie prejavu účinku ožiarenia. Po súčasnom ožiarení brucha dávkou 10 Gy nastáva v priebehu niekoľkých dní odumretie a deskvamácia črevného epitelu, pričom pri frakcionácii tejto dávky dennou dávkou 2 Gy sa tento proces predlžuje na niekoľko týždňov.

Rýchlosť procesov obnovy po akútnych zmenách závisí od stupňa zníženia počtu kmeňových buniek.

Akútne zmeny počas rádioterapie:

• vyvinúť do B týždňov po začatí radiačnej terapie;
• pokožka trpí. Gastrointestinálny trakt, kostná dreň;
• závažnosť zmien závisí od celkovej dávky žiarenia a trvania radiačnej terapie;
• terapeutické dávky sa vyberajú tak, aby sa dosiahlo úplné obnovenie normálnych tkanív.

Neskoré zmeny po radiačnej terapii

Neskoré zmeny sa vyskytujú najmä v tkanivách a orgánoch, ktorých bunky sa vyznačujú pomalou proliferáciou (napríklad pľúca, obličky, srdce, pečeň a nervové bunky), ale neobmedzujú sa len na ne. Napríklad v koži sa okrem akútnej reakcie epidermis môžu po niekoľkých rokoch vyvinúť aj neskoršie zmeny.

Rozlišovanie medzi akútnymi a neskorými zmenami je dôležité z klinického hľadiska. Keďže akútne zmeny sa vyskytujú aj pri tradičnej rádioterapii s frakcionáciou dávky (približne 2 Gy na frakciu 5-krát týždenne), v prípade potreby (vývoj akútnej radiačnej reakcie) je možné zmeniť režim frakcionácie a rozdeliť celkovú dávku na dlhšie obdobie, aby sa ušetrilo viac kmeňových buniek. V dôsledku proliferácie prežijúce kmeňové bunky znovu osídlia tkanivo a obnovia jeho integritu. Pri relatívne krátkom trvaní radiačnej terapie môžu po jej ukončení nastať akútne zmeny. To neumožňuje úpravu frakcionačného režimu na základe závažnosti akútnej reakcie. Ak intenzívna frakcionácia spôsobí pokles počtu prežívajúcich kmeňových buniek pod úroveň potrebnú na efektívnu opravu tkaniva, akútne zmeny sa môžu stať chronickými.

Podľa definície sa neskoré radiačné reakcie objavujú až po dlhšom čase po expozícii a akútne zmeny nie vždy umožňujú predpovedať chronické reakcie. Hoci pri vzniku neskorej radiačnej reakcie zohráva vedúcu úlohu celková dávka žiarenia, významné miesto má aj dávka zodpovedajúca jednej frakcii.

Neskoré zmeny po rádioterapii:

• trpia pľúca, obličky, centrálny nervový systém (CNS), srdce, spojivové tkanivo;
• závažnosť zmien závisí od celkovej dávky žiarenia a dávky žiarenia zodpovedajúcej jednej frakcii;
• zotavenie nenastane vždy.

Radiačné zmeny v jednotlivých tkanivách a orgánoch

Koža: akútne zmeny.

• Erytém pripomínajúci úpal: objavuje sa v 2. – 3. týždni; pacienti zaznamenávajú pálenie, svrbenie, bolestivosť.
• Desquamation: najprv si všimnite suchosť a deskvamáciu epidermis; neskôr sa objaví plač a odkryje sa dermis; zvyčajne do 6 týždňov po ukončení radiačnej terapie sa koža zahojí, zvyšková pigmentácia vybledne v priebehu niekoľkých mesiacov.
• Keď je proces hojenia inhibovaný, dochádza k ulcerácii.

Koža: neskoré zmeny.

• Atrofia.
• Fibróza.
• telangiektázia.

Sliznica ústnej dutiny.

• Erytém.
• Bolestivé vredy.
• Vredy sa zvyčajne zahoja do 4 týždňov po rádioterapii.
• Môže sa vyskytnúť suchosť (v závislosti od dávky žiarenia a hmotnosti tkaniva slinných žliaz vystavených žiareniu).

Gastrointestinálny trakt.

• Akútna mukozitída, ktorá sa prejavuje po 1-4 týždňoch s príznakmi lézie gastrointestinálneho traktu, ktorý bol vystavený žiareniu.
• Ezofagitída.
• Nevoľnosť a vracanie (zapojenie 5-HT 3 receptorov) – s ožiarením žalúdka alebo tenkého čreva.
• Hnačka - s ožiarením hrubého čreva a distálneho tenkého čreva.
• Tenesmus, sekrécia hlienu, krvácanie - s ožiarením konečníka.
• Neskoré zmeny - ulcerácia fibrózy sliznice, nepriechodnosť čriev, nekróza.

centrálny nervový systém

• Nedochádza k akútnej radiačnej reakcii.
• Neskorá radiačná reakcia sa vyvíja po 2-6 mesiacoch a prejavuje sa príznakmi spôsobenými demyelinizáciou: mozog - ospalosť; miecha - Lermittov syndróm (vystreľujúca bolesť do chrbtice, vyžarujúca do nôh, niekedy vyprovokovaná flexiou chrbtice).
• 1-2 roky po rádioterapii sa môže vyvinúť nekróza, ktorá vedie k ireverzibilným neurologickým poruchám.

Pľúca.

• Akútne príznaky obštrukcie dýchacích ciest sú možné po jednorazovom vystavení vysokej dávke (napr. 8 Gy).
• Po 2-6 mesiacoch sa vyvinie radiačná pneumonitída: kašeľ, dyspnoe, reverzibilné zmeny na röntgenových snímkach hrudníka; sa môže zlepšiť vymenovaním liečby glukokortikoidmi.
• Po 6-12 mesiacoch je možný vývoj ireverzibilnej pľúcnej fibrózy obličiek.
• Nedochádza k akútnej radiačnej reakcii.
• Obličky sa vyznačujú výraznou funkčnou rezervou, takže neskorá radiačná reakcia sa môže vyvinúť aj po 10 rokoch.
• Radiačná nefropatia: proteinúria; arteriálna hypertenzia; zlyhanie obličiek.

Srdce.

• Perikarditída - po 6-24 mesiacoch.
• Po 2 a viac rokoch je možný rozvoj kardiomyopatie a porúch vedenia vzruchu.

Tolerancia normálnych tkanív na opakovanú rádioterapiu

Nedávne štúdie ukázali, že niektoré tkanivá a orgány majú výraznú schopnosť zotaviť sa zo subklinického poškodenia žiarením, čo umožňuje, ak je to potrebné, vykonávať opakovanú radiačnú terapiu. Významné regeneračné schopnosti vlastné CNS umožňujú opakované ožarovanie rovnakých oblastí mozgu a miechy a dosahujú klinické zlepšenie pri recidíve nádorov lokalizovaných v kritických zónach alebo v ich blízkosti.

Karcinogenéza

Poškodenie DNA spôsobené radiačnou terapiou môže viesť k rozvoju nového zhubného nádoru. Môže sa objaviť 5-30 rokov po ožiarení. Leukémia sa zvyčajne vyvíja po 6-8 rokoch, solídne nádory - po 10-30 rokoch. Niektoré orgány sú náchylnejšie na sekundárnu rakovinu, najmä ak sa radiačná terapia podávala v detstve alebo dospievaní.

• Sekundárna indukcia rakoviny je zriedkavý, ale vážny dôsledok vystavenia žiareniu charakterizovaný dlhým latentným obdobím.
• U pacientov s rakovinou treba vždy zvážiť riziko vyvolanej recidívy rakoviny.

Oprava poškodenej DNA

Pri niektorých poškodeniach DNA spôsobených žiarením je možná oprava. Pri podávaní viac ako jednej frakčnej dávky denne do tkanív by interval medzi frakciami mal byť aspoň 6-8 hodín, inak je možné masívne poškodenie normálnych tkanív. V procese opravy DNA existuje množstvo dedičných defektov a niektoré z nich predisponujú k rozvoju rakoviny (napríklad pri ataxii-telangiektázii). Bežné dávky radiačnej terapie používané na liečbu nádorov u týchto pacientov môžu spôsobiť závažné reakcie v normálnych tkanivách.

hypoxia

Hypoxia zvyšuje rádiosenzitivitu buniek 2-3 krát a v mnohých malígnych nádoroch sú oblasti hypoxie spojené so zhoršeným zásobovaním krvou. Anémia zvyšuje účinok hypoxie. Pri frakcionovanej rádioterapii sa reakcia nádoru na ožarovanie môže prejaviť reoxygenáciou hypoxických oblastí, čo môže zvýšiť jej škodlivý účinok na nádorové bunky.

Frakcionovaná radiačná terapia

Cieľ

Pre optimalizáciu diaľkovej radiačnej terapie je potrebné zvoliť najvýhodnejší pomer jej nasledujúcich parametrov:

• celková dávka žiarenia (Gy) na dosiahnutie požadovaného terapeutického účinku;
• počet frakcií, do ktorých je rozdelená celková dávka;
• celkové trvanie rádioterapie (definované počtom frakcií za týždeň).

Lineárny kvadratický model

Pri ožiarení dávkami akceptovanými v klinickej praxi je počet odumretých buniek v nádorovom tkanive a tkanivách s rýchlo sa deliacimi bunkami lineárne závislý od dávky ionizujúceho žiarenia (tzv. lineárna, resp. α-zložka účinku ožiarenia). V tkanivách s minimálnou rýchlosťou bunkového obratu je účinok žiarenia do značnej miery úmerný druhej mocnine podanej dávky (kvadratická alebo β-zložka účinku žiarenia).

Z lineárno-kvadratického modelu vyplýva dôležitý dôsledok: pri frakcionovanom ožiarení postihnutého orgánu malými dávkami budú zmeny v tkanivách s nízkou rýchlosťou bunkovej obnovy (neskoro reagujúce tkanivá) minimálne, v normálnych tkanivách s rýchlo sa deliacimi bunkami poškodenie bude bezvýznamná a v nádorovom tkanive bude najväčšia.

Režim frakcionácie

Typicky sa nádor ožaruje raz denne od pondelka do piatku.Frakcionácia sa uskutočňuje hlavne v dvoch režimoch.

Krátkodobá radiačná terapia s veľkými zlomkovými dávkami:

• Výhody: malý počet sedení ožarovania; šetrenie zdrojov; rýchle poškodenie nádoru; nižšia pravdepodobnosť repopulácie nádorových buniek počas obdobia liečby;
• Nevýhody: obmedzená schopnosť zvýšiť bezpečnú celkovú dávku žiarenia; relatívne vysoké riziko neskorého poškodenia v normálnych tkanivách; znížená možnosť reoxygenácie nádorového tkaniva.

Dlhodobá radiačná terapia s malými zlomkovými dávkami:

• Výhody: menej výrazné akútne radiačné reakcie (ale dlhšie trvanie liečby); menšia frekvencia a závažnosť neskorých lézií v normálnych tkanivách; možnosť maximalizácie bezpečnej celkovej dávky; možnosť maximálnej reoxygenácie nádorového tkaniva;
• Nevýhody: veľká záťaž pre pacienta; vysoká pravdepodobnosť repopulácie buniek rýchlo rastúceho nádoru počas obdobia liečby; dlhé trvanie akútnej radiačnej reakcie.

Rádiosenzitivita nádorov

Na radiačnú terapiu niektorých nádorov, najmä lymfómov a seminómov, postačuje ožarovanie v celkovej dávke 30-40 Gy, čo je približne 2-krát menej ako celková dávka potrebná na liečbu mnohých iných nádorov (60-70 Gy). . Niektoré nádory, vrátane gliómov a sarkómov, môžu byť odolné voči najvyšším dávkam, ktoré im môžu byť bezpečne dodané.

Tolerované dávky pre normálne tkanivá

Niektoré tkanivá sú obzvlášť citlivé na žiarenie, takže dávky, ktoré sa na ne aplikujú, musia byť relatívne nízke, aby sa predišlo neskorému poškodeniu.

Ak dávka zodpovedajúca jednej frakcii je 2 Gy, potom budú tolerantné dávky pre rôzne orgány nasledovné:

• semenníky - 2 Gy;
• šošovka - 10 Gy;
• oblička - 20 Gy;
• svetlo - 20 Gy;
• miecha - 50 Gy;
• mozog - 60 gr.

Pri dávkach vyšších, ako sú uvedené, sa riziko akútneho radiačného poškodenia dramaticky zvyšuje.

Intervaly medzi frakciami

Po rádioterapii sú niektoré poškodenia, ktoré spôsobuje, nezvratné, ale niektoré sú zvrátené. Pri ožiarení jednou frakčnou dávkou denne je proces opravy až do ožiarenia ďalšou frakčnou dávkou takmer úplne dokončený. Ak sa na postihnutý orgán aplikuje viac ako jedna zlomková dávka denne, potom by interval medzi nimi mal byť aspoň 6 hodín, aby sa obnovilo čo najviac poškodených normálnych tkanív.

Hyperfrakcionácia

Pri sčítaní niekoľkých zlomkových dávok menších ako 2 Gy možno celkovú dávku žiarenia zvýšiť bez zvýšenia rizika neskorého poškodenia normálnych tkanív. Aby sa predišlo predĺženiu celkového trvania radiačnej terapie, mali by sa používať aj víkendy alebo by sa mala použiť viac ako jedna zlomková dávka denne.

Podľa jednej randomizovanej kontrolovanej štúdie vykonanej u pacientov s malobunkovým karcinómom pľúc, režimu CHART (Continuous Hyperfractionated Accelerated Radio Therapy), v ktorom sa podávala celková dávka 54 Gy v zlomkových dávkach 1,5 Gy 3-krát denne počas 12 po sebe nasledujúcich dní. , sa zistilo, že je účinnejšia ako tradičná schéma radiačnej terapie s celkovou dávkou 60 Gy rozdelenou do 30 frakcií s trvaním liečby 6 týždňov. Nezistilo sa žiadne zvýšenie frekvencie neskorých lézií v normálnych tkanivách.

Optimálny režim rádioterapie

Pri výbere režimu rádioterapie sa v každom prípade riadia klinickými znakmi ochorenia. Radiačná terapia sa vo všeobecnosti delí na radikálnu a paliatívnu.

radikálna rádioterapia.

• Zvyčajne sa vykonáva s maximálnou tolerovanou dávkou na úplné zničenie nádorových buniek.
• Nižšie dávky sa používajú na ožarovanie nádorov charakterizovaných vysokou rádiosenzitivitou a na usmrtenie buniek mikroskopického reziduálneho nádoru so strednou rádiosenzitivitou.
• Hyperfrakcionácia v celkovej dennej dávke do 2 Gy minimalizuje riziko neskorého radiačného poškodenia.
• Závažná akútna toxická reakcia je prijateľná vzhľadom na očakávané predĺženie dĺžky života.
• Pacienti sú zvyčajne schopní podstúpiť ožarovanie denne počas niekoľkých týždňov.

Paliatívna rádioterapia.

• Účelom takejto terapie je rýchle zmiernenie stavu pacienta.
• Priemerná dĺžka života sa nemení alebo sa mierne zvyšuje.
• Výhodné sú najnižšie dávky a frakcie na dosiahnutie požadovaného účinku.
• Malo by sa zabrániť dlhodobému akútnemu radiačnému poškodeniu normálnych tkanív.
• Neskoré radiačné poškodenie normálnych tkanív nemá klinický význam.

externá radiačná terapia

Základné princípy

Liečba ionizujúcim žiarením generovaným vonkajším zdrojom je známa ako terapia ožarovaním vonkajším lúčom.

Povrchovo lokalizované nádory možno liečiť nízkonapäťovým röntgenovým žiarením (80-300 kV). Elektróny emitované vyhrievanou katódou sa urýchľujú v röntgenovej trubici a. zasiahnutím volfrámovej anódy spôsobujú röntgenové brzdné žiarenie. Rozmery lúča žiarenia sa vyberajú pomocou kovových aplikátorov rôznych veľkostí.

Pre hlboko uložené nádory sa používajú megavoltové röntgeny. Jednou z možností takejto rádioterapie je použitie kobaltu 60 Co ako zdroja žiarenia, ktorý vyžaruje γ-lúče s priemernou energiou 1,25 MeV. Na získanie dostatočne vysokej dávky je potrebný zdroj žiarenia s aktivitou približne 350 TBq.

Na získanie megavoltového röntgenového žiarenia sa však oveľa častejšie používajú lineárne urýchľovače, v ich vlnovode sú elektróny urýchľované takmer na rýchlosť svetla a smerované do tenkého, priepustného cieľa. Energia výsledného röntgenového bombardovania sa pohybuje od 4 do 20 MB. Na rozdiel od žiarenia 60Co sa vyznačuje väčšou penetračnou silou, vyšším dávkovým príkonom a lepšou kolimáciou.

Konštrukcia niektorých lineárnych urýchľovačov umožňuje získať elektrónové lúče rôznych energií (zvyčajne v rozsahu 4-20 MeV). Pomocou röntgenového žiarenia získaného v takýchto inštaláciách je možné rovnomerne ovplyvniť pokožku a tkanivá nachádzajúce sa pod ňou do požadovanej hĺbky (v závislosti od energie lúčov), za ktorou dávka rýchlo klesá. Hĺbka ožiarenia pri energii elektrónu 6 MeV je teda 1,5 cm a pri energii 20 MeV dosahuje približne 5,5 cm Megavoltové žiarenie je účinnou alternatívou kilovoltážneho žiarenia pri liečbe povrchovo uložených nádorov.

Hlavné nevýhody nízkonapäťovej rádioterapie:

• vysoká dávka žiarenia na kožu;
• relatívne rýchle zníženie dávky, keď preniká hlbšie;
• vyššia dávka absorbovaná kosťami v porovnaní s mäkkými tkanivami.

Vlastnosti megavoltovej rádioterapie:

• distribúcia maximálnej dávky v tkanivách umiestnených pod kožou;
• relatívne malé poškodenie kože;
• exponenciálny vzťah medzi znížením absorbovanej dávky a hĺbkou prieniku;
• prudký pokles absorbovanej dávky nad stanovenú hĺbku ožiarenia (zóna penumbra, penumbra);
• schopnosť meniť tvar lúča pomocou kovových obrazoviek alebo viaclistových kolimátorov;
• možnosť vytvorenia gradientu dávky cez prierez lúča pomocou klinových kovových filtrov;
• možnosť ožiarenia v akomkoľvek smere;
• možnosť prinesenia väčšej dávky do nádoru krížovým ožiarením z 2-4 polôh.

Plánovanie rádioterapie

Príprava a realizácia externej rádioterapie zahŕňa šesť hlavných etáp.

Dozimetria lúča

Pred začatím klinického používania lineárnych urýchľovačov sa má stanoviť ich dávkovanie. Vzhľadom na charakteristiky absorpcie vysokoenergetického žiarenia je možné dozimetriu vykonávať pomocou malých dozimetrov s ionizačnou komorou umiestnenou v nádrži s vodou. Je tiež dôležité merať kalibračné faktory (známe ako výstupné faktory), ktoré charakterizujú expozičný čas pre danú absorpčnú dávku.

počítačové plánovanie

Na jednoduché plánovanie môžete použiť tabuľky a grafy založené na výsledkoch dozimetrie lúča. Ale vo väčšine prípadov sa na dozimetrické plánovanie používajú počítače so špeciálnym softvérom. Výpočty sú založené na výsledkoch dozimetrie lúča, ale závisia aj od algoritmov, ktoré berú do úvahy útlm a rozptyl röntgenových lúčov v tkanivách rôznych hustôt. Tieto údaje o hustote tkaniva sa často získavajú pomocou CT vykonávaného v polohe pacienta, v ktorej bude v radiačnej terapii.

Definícia cieľa

Najdôležitejším krokom pri plánovaní rádioterapie je definovanie cieľa, t.j. objem tkaniva, ktoré sa má ožarovať. Tento objem zahŕňa objem nádoru (určený vizuálne počas klinického vyšetrenia alebo pomocou CT) a objem priľahlých tkanív, ktoré môžu obsahovať mikroskopické inklúzie nádorového tkaniva. Nie je jednoduché určiť optimálnu cieľovú hranicu (plánovaný cieľový objem), čo súvisí so zmenou polohy pacienta, pohybom vnútorných orgánov a v súvislosti s tým nutnosťou rekalibrácie aparátu. Dôležité je aj určenie polohy kritických orgánov, t.j. orgány vyznačujúce sa nízkou toleranciou voči žiareniu (napríklad miecha, oči, obličky). Všetky tieto informácie sa zadávajú do počítača spolu s CT vyšetreniami, ktoré úplne pokrývajú postihnutú oblasť. V relatívne nekomplikovaných prípadoch sa objem cieľa a poloha kritických orgánov stanoví klinicky pomocou jednoduchých röntgenových snímok.

Plánovanie dávky

Cieľom plánovania dávok je dosiahnuť rovnomernú distribúciu efektívnej dávky žiarenia v postihnutých tkanivách tak, aby dávka pre kritické orgány neprekročila ich únosnú dávku.

Parametre, ktoré sa môžu počas ožarovania meniť, sú nasledovné:

• rozmery nosníka;
• smer lúča;
• počet zväzkov;
• relatívna dávka na lúč („hmotnosť“ lúča);
• distribúcia dávky;
• použitie kompenzátorov.

Overenie liečby

Je dôležité správne nasmerovať lúč a nespôsobiť poškodenie kritických orgánov. Na tento účel sa pred rádioterapiou zvyčajne používa rádiografia na simulátore, môže sa tiež vykonávať pri liečbe megavoltových röntgenových prístrojov alebo elektronických portálových zobrazovacích zariadení.

Výber režimu rádioterapie

Onkológ určí celkovú dávku žiarenia a zostaví frakcionačný režim. Tieto parametre spolu s parametrami konfigurácie lúča plne charakterizujú plánovanú radiačnú terapiu. Tieto informácie sa zadávajú do počítačového overovacieho systému, ktorý riadi implementáciu liečebného plánu na lineárnom urýchľovači.

Novinka v rádioterapii

3D plánovanie

Azda najvýznamnejším vývojom vo vývoji rádioterapie za posledných 15 rokov bola priama aplikácia skenovacích metód výskumu (najčastejšie CT) pre topometriu a radiačné plánovanie.

Plánovanie počítačovej tomografie má niekoľko významných výhod:

• schopnosť presnejšie určiť lokalizáciu nádoru a kritických orgánov;
• presnejší výpočet dávky;
• schopnosť skutočného 3D plánovania na optimalizáciu liečby.

Konformná lúčová terapia a viaclistové kolimátory

Cieľom rádioterapie bolo vždy dodávať vysokú dávku žiarenia do klinického cieľa. Na to sa zvyčajne používalo ožarovanie pravouhlým lúčom s obmedzeným použitím špeciálnych blokov. Časť normálneho tkaniva bola nevyhnutne ožiarená vysokou dávkou. Umiestnením blokov určitého tvaru, vyrobených zo špeciálnej zliatiny, do dráhy lúča a využitím schopností moderných lineárnych urýchľovačov, ktoré sa objavili vďaka inštalácii viaclistových kolimátorov (MLC). je možné dosiahnuť priaznivejšie rozloženie maximálnej dávky žiarenia v postihnutej oblasti, t.j. zvýšiť úroveň zhody radiačnej terapie.

Počítačový program poskytuje takú postupnosť a množstvo posunutia okvetných lístkov v kolimátore, čo vám umožňuje získať lúč požadovanej konfigurácie.

Minimalizáciou objemu normálnych tkanív prijímajúcich vysokú dávku žiarenia je možné dosiahnuť distribúciu vysokej dávky hlavne v nádore a vyhnúť sa zvýšeniu rizika komplikácií.

Dynamická a intenzitne modulovaná radiačná terapia

Pomocou štandardnej metódy radiačnej terapie je ťažké efektívne ovplyvniť cieľ, ktorý má nepravidelný tvar a nachádza sa v blízkosti kritických orgánov. V takýchto prípadoch sa využíva dynamická radiačná terapia, kedy sa prístroj otáča okolo pacienta, pričom kontinuálne vyžaruje röntgenové žiarenie, alebo sa intenzita lúčov vyžarovaných zo stacionárnych bodov moduluje zmenou polohy lopatiek kolimátora, prípadne sa oba spôsoby kombinujú.

Elektronická terapia

Napriek skutočnosti, že elektrónové žiarenie je ekvivalentné fotónovému žiareniu z hľadiska rádiobiologického účinku na normálne tkanivá a nádory, z hľadiska fyzikálnych charakteristík majú elektrónové lúče určité výhody oproti fotónovým lúčom pri liečbe nádorov lokalizovaných v určitých anatomických oblastiach. Na rozdiel od fotónov majú elektróny náboj, takže keď prenikajú tkanivom, často s ním interagujú a stratou energie spôsobujú určité následky. Ožiarenie tkaniva pod určitú úroveň je zanedbateľné. To umožňuje ožarovať objem tkaniva do hĺbky niekoľkých centimetrov od povrchu kože bez poškodenia pod nimi ležiacich kritických štruktúr.

Porovnávacie vlastnosti terapie elektrónovým a fotónovým lúčom Terapia elektrónovým lúčom:

• obmedzená hĺbka prieniku do tkanív;
• dávka žiarenia mimo užitočného lúča je zanedbateľná;
• najmä indikované pre povrchové nádory;
• napr. rakovina kože, nádory hlavy a krku, rakovina prsníka;
• dávka absorbovaná normálnymi tkanivami (napr. miecha, pľúca) pod cieľom je zanedbateľná.

Terapia fotónovým lúčom:

• vysoká penetračná sila fotónového žiarenia, ktorá umožňuje liečbu hlboko uložených nádorov;
• minimálne poškodenie kože;
• Vlastnosti lúča umožňujú lepšie prispôsobenie sa geometrii ožarovaného objemu a uľahčujú krížové ožarovanie.

Generovanie elektrónových lúčov

Väčšina rádioterapeutických centier je vybavená vysokoenergetickými lineárnymi urýchľovačmi schopnými generovať röntgenové aj elektrónové lúče.

Pretože elektróny sú vystavené značnému rozptylu pri prechode vzduchom, na radiacu hlavu zariadenia je umiestnený vodiaci kužeľ alebo trimer, ktorý kolimuje elektrónový lúč blízko povrchu kože. Ďalšiu korekciu konfigurácie elektrónového lúča je možné vykonať pripevnením olovenej alebo cerrobendovej membrány na koniec kužeľa alebo pokrytím normálnej kože okolo postihnutej oblasti olovenou gumou.

Dozimetrické charakteristiky elektrónových lúčov

Dopad elektrónových lúčov na homogénne tkanivo je opísaný nasledujúcimi dozimetrickými charakteristikami.

Dávka versus hĺbka prieniku

Dávka sa postupne zvyšuje na maximálnu hodnotu, po ktorej prudko klesá takmer na nulu v hĺbke rovnajúcej sa obvyklej hĺbke prieniku elektrónového žiarenia.

Absorbovaná dávka a energia toku žiarenia

Typická hĺbka prieniku elektrónového lúča závisí od energie lúča.

Povrchová dávka, ktorá sa zvyčajne charakterizuje ako dávka v hĺbke 0,5 mm, je oveľa vyššia pre elektrónový lúč ako pre megavoltové fotónové žiarenie a pohybuje sa od 85 % maximálnej dávky pri nízkych energetických hladinách (menej ako 10 MeV) na približne 95 % maximálnej dávky pri vysokej energetickej hladine.

Pri urýchľovačoch schopných generovať elektrónové žiarenie sa úroveň energie žiarenia pohybuje od 6 do 15 MeV.

Profil nosníka a zóna penumbra

Penumbra zóna elektrónového lúča sa ukáže byť o niečo väčšia ako zóna fotónového lúča. Pre elektrónový lúč nastáva zníženie dávky na 90 % stredovej axiálnej hodnoty približne 1 cm smerom dovnútra od podmienenej geometrickej hranice ožarovacieho poľa v hĺbke, kde je dávka maximálna. Napríklad lúč s prierezom 10x10 cm2 má efektívnu veľkosť ožarovacieho poľa iba Bx8 cm. Zodpovedajúca vzdialenosť pre fotónový lúč je len približne 0,5 cm.Pre ožiarenie toho istého cieľa v rozsahu klinickej dávky je preto potrebné, aby mal elektrónový lúč väčší prierez. Táto vlastnosť elektrónových lúčov sťažuje párovanie fotónových a elektrónových lúčov, pretože nie je možné zabezpečiť rovnomernosť dávky na hranici ožarovacích polí v rôznych hĺbkach.

Brachyterapia

Brachyterapia je typ radiačnej terapie, pri ktorej je zdroj žiarenia umiestnený v samotnom nádore (množstvo žiarenia) alebo v jeho blízkosti.

Indikácie

Brachyterapia sa vykonáva v prípadoch, keď je možné presne určiť hranice nádoru, keďže ožarovacie pole je často vybrané pre relatívne malý objem tkaniva a ponechanie časti nádoru mimo ožarovacieho poľa so sebou nesie značné riziko recidívy na hranici ožarovaného objemu.

Brachyterapia sa aplikuje na nádory, ktorých lokalizácia je vhodná ako pre zavedenie a optimálne umiestnenie zdrojov žiarenia, tak aj pre jeho odstránenie.

Výhody

Zvýšenie dávky žiarenia zvyšuje účinnosť potlačenia rastu nádoru, no zároveň zvyšuje riziko poškodenia normálnych tkanív. Brachyterapia umožňuje priniesť vysokú dávku žiarenia do malého objemu, obmedzeného hlavne nádorom, a zvýšiť účinnosť dopadu naň.

Brachyterapia vo všeobecnosti netrvá dlho, zvyčajne 2-7 dní. Kontinuálne nízkodávkové ožarovanie poskytuje rozdiel v rýchlosti obnovy a repopulácie normálnych a nádorových tkanív a následne výraznejší deštruktívny účinok na nádorové bunky, čo zvyšuje účinnosť liečby.

Bunky, ktoré prežijú hypoxiu, sú odolné voči radiačnej terapii. Nízkodávkové ožarovanie počas brachyterapie podporuje reoxygenáciu tkaniva a zvyšuje rádiosenzitivitu nádorových buniek, ktoré boli predtým v stave hypoxie.

Rozloženie dávky žiarenia v nádore je často nerovnomerné. Pri plánovaní radiačnej terapie je potrebné dbať na to, aby tkanivá okolo hraníc objemu žiarenia dostali minimálnu dávku. Tkanivo v blízkosti zdroja žiarenia v strede nádoru často dostáva dvojnásobnú dávku. Hypoxické nádorové bunky sa nachádzajú v avaskulárnych zónach, niekedy v ložiskách nekrózy v strede nádoru. Preto vyššia dávka ožiarenia centrálnej časti nádoru neguje rádiorezistenciu tu nachádzajúcich sa hypoxických buniek.

Pri nepravidelnom tvare nádoru umožňuje racionálne umiestnenie zdrojov žiarenia vyhnúť sa poškodeniu normálnych kritických štruktúr a tkanív, ktoré sa okolo neho nachádzajú.

Nedostatky

Mnohé zdroje žiarenia používané v brachyterapii vyžarujú γ-lúče a zdravotnícky personál je vystavený žiareniu.Aj keď sú dávky žiarenia malé, treba túto okolnosť brať do úvahy. Expozíciu zdravotníckeho personálu možno znížiť používaním nízkoaktívnych zdrojov žiarenia a ich automatickým zavádzaním.

Pacienti s veľkými nádormi nie sú vhodní na brachyterapiu. môže sa však použiť ako adjuvantná liečba po externej rádioterapii alebo chemoterapii, keď sa veľkosť nádoru zmenší.

Dávka žiarenia emitovaného zdrojom klesá úmerne so štvorcom vzdialenosti od neho. Preto, aby sa ožiaril zamýšľaný objem tkaniva adekvátne, je dôležité starostlivo vypočítať polohu zdroja. Priestorové usporiadanie zdroja žiarenia závisí od typu aplikátora, lokalizácie nádoru a od toho, aké tkanivá ho obklopujú. Správne umiestnenie zdroja alebo aplikátorov si vyžaduje špeciálne zručnosti a skúsenosti, a preto nie je všade možné.

Štruktúry obklopujúce nádor, ako sú lymfatické uzliny so zjavnými alebo mikroskopickými metastázami, nie sú vystavené ožarovaniu implantovateľnými zdrojmi žiarenia alebo zdrojmi žiarenia vstrekovanými do dutiny.

Odrody brachyterapie

Intrakavitárne - rádioaktívny zdroj sa vstrekuje do akejkoľvek dutiny umiestnenej vo vnútri tela pacienta.

Intersticiálna - rádioaktívny zdroj sa vstrekuje do tkanív obsahujúcich nádorové ohnisko.

Povrch - rádioaktívny zdroj je umiestnený na povrchu tela v postihnutej oblasti.

Indikácie sú:

• rakovina kože;
• očné nádory.

Zdroje žiarenia je možné zadávať manuálne a automaticky. Manuálnemu zavedeniu sa treba vyhnúť vždy, keď je to možné, pretože vystavuje zdravotnícky personál nebezpečenstvu ožiarenia. Zdroj sa vstrekuje cez injekčné ihly, katétre alebo aplikátory, ktoré sú vopred zapustené v nádorovom tkanive. Inštalácia „studených“ aplikátorov nie je spojená s ožarovaním, takže si môžete pomaly zvoliť optimálnu geometriu zdroja ožarovania.

Automatizované zavádzanie zdrojov žiarenia sa vykonáva pomocou zariadení, ako je napríklad "Selectron", bežne používaných pri liečbe rakoviny krčka maternice a rakoviny endometria. Táto metóda spočíva v počítačovom dodávaní peliet z nehrdzavejúcej ocele, ktoré obsahujú napríklad cézium v ​​pohároch, z olovenej nádoby do aplikátorov vložených do dutiny maternice alebo vagíny. Tým sa úplne eliminuje ožiarenie operačnej sály a zdravotníckeho personálu.

Niektoré automatizované injekčné prístroje pracujú so zdrojmi žiarenia vysokej intenzity, ako je Microselectron (irídium) alebo Cathetron (kobalt), procedúra liečby trvá až 40 minút. Pri brachyterapii s nízkymi dávkami musí byť zdroj žiarenia ponechaný v tkanivách mnoho hodín.

Pri brachyterapii sa väčšina zdrojov žiarenia odstráni po dosiahnutí vypočítanej dávky. Existujú však aj trvalé zdroje, vstrekujú sa do nádoru vo forme granúl a po ich vyčerpaní sa už neodstraňujú.

Rádionuklidy

Zdroje y-žiarenia

Rádium sa používa ako zdroj y-žiarenia v brachyterapii už mnoho rokov. V súčasnosti je mimo prevádzky. Hlavným zdrojom y-žiarenia je plynný dcérsky produkt rozpadu rádia radón. Rádiové trubice a ihly musia byť utesnené a často kontrolované na netesnosť. Nimi vyžarované γ-lúče majú relatívne vysokú energiu (v priemere 830 keV) a na ochranu pred nimi je potrebný dosť silný olovený štít. Pri rádioaktívnom rozpade cézia nevznikajú plynné dcérske produkty, jeho polčas rozpadu je 30 rokov a energia y-žiarenia je 660 keV. Cézium vo veľkej miere nahradilo rádium, najmä v gynekologickej onkológii.

Iridium sa vyrába vo forme mäkkého drôtu. V porovnaní s tradičnými rádiovými alebo céziovými ihlami pre intersticiálnu brachyterapiu má množstvo výhod. Tenký drôt (priemer 0,3 mm) môže byť vložený do pružnej nylonovej trubice alebo dutej ihly, ktorá bola predtým zavedená do nádoru. Hrubší drôt v tvare vlásenky možno priamo zaviesť do nádoru pomocou vhodného puzdra. V USA je irídium dostupné na použitie aj vo forme peliet zapuzdrených v tenkom plastovom obale. Iridium vyžaruje γ-lúče s energiou 330 keV a olovená clona s hrúbkou 2 cm umožňuje pred nimi spoľahlivo chrániť zdravotnícky personál. Hlavnou nevýhodou irídia je jeho relatívne krátky polčas rozpadu (74 dní), čo si vyžaduje použitie čerstvého implantátu v každom prípade.

Izotop jódu, ktorý má polčas rozpadu 59,6 dňa, sa používa ako trvalý implantát pri rakovine prostaty. Vyžarované γ-lúče majú nízku energiu a keďže žiarenie vyžarované pacientmi po implantácii tohto zdroja je zanedbateľné, pacienti môžu byť prepustení skôr.

Zdroje β-žiarenia

Doštičky, ktoré vyžarujú β-lúče, sa používajú najmä pri liečbe pacientov s nádormi oka. Platne sú vyrobené zo stroncia alebo ruténia, ródia.

dozimetria

Rádioaktívny materiál sa implantuje do tkanív v súlade so zákonom o distribúcii dávok žiarenia, ktorý závisí od použitého systému. V Európe boli klasické implantačné systémy Parker-Paterson a Quimby do značnej miery nahradené parížskym systémom, ktorý je vhodný najmä pre implantáty z irídiového drôtu. Pri dozimetrickom plánovaní sa používa drôt s rovnakou lineárnou intenzitou žiarenia, zdroje žiarenia sú umiestnené paralelne, priamo, na ekvidištantných čiarach. Ak chcete kompenzovať "nepretínajúce sa" konce drôtu, trvať o 20-30% dlhšie, ako je potrebné na liečbu nádoru. V objemovom implantáte sú zdroje v priereze umiestnené vo vrcholoch rovnostranných trojuholníkov alebo štvorcov.

Dávka, ktorá sa má dodať do nádoru, sa vypočíta manuálne pomocou grafov, ako sú napríklad Oxfordské tabuľky, alebo na počítači. Najprv sa vypočíta základná dávka (priemerná hodnota minimálnych dávok zdrojov žiarenia). Terapeutická dávka (napr. 65 Gy počas 7 dní) sa volí na základe štandardu (85 % základnej dávky).

Normalizačný bod pri výpočte predpísanej dávky žiarenia pre povrchovú a v niektorých prípadoch intrakavitárnu brachyterapiu sa nachádza vo vzdialenosti 0,5-1 cm od aplikátora. Intrakavitárna brachyterapia u pacientok s rakovinou krčka maternice alebo endometria má však niektoré črty.Najčastejšie sa pri liečbe týchto pacientok používa manchesterská metóda, podľa ktorej sa normalizačný bod nachádza 2 cm nad vnútorným os maternice a 2 cm od dutiny maternice (tzv. bod A). Vypočítaná dávka v tomto bode umožňuje posúdiť riziko radiačného poškodenia močovodu, močového mechúra, konečníka a iných panvových orgánov.

Perspektívy rozvoja

Na výpočet dávok dodaných do nádoru a čiastočne absorbovaných normálnymi tkanivami a kritickými orgánmi sa čoraz viac používajú komplexné metódy trojrozmerného dozimetrického plánovania založené na použití CT alebo MRI. Na charakterizáciu dávky ožiarenia sa používajú iba fyzikálne pojmy, pričom biologický účinok ožiarenia na rôzne tkanivá je charakterizovaný biologicky účinnou dávkou.

Pri frakcionovanom podávaní vysokoaktívnych zdrojov u pacientok s rakovinou krčka maternice a tela maternice sa komplikácie vyskytujú menej často ako pri manuálnom podávaní nízkoaktívnych zdrojov žiarenia. Namiesto kontinuálneho ožarovania implantátmi s nízkou aktivitou je možné uchýliť sa k prerušovanému ožarovaniu implantátmi s vysokou aktivitou a tým optimalizovať distribúciu dávky žiarenia, čím sa stáva rovnomernejším v celom objeme ožarovania.

Intraoperačná rádioterapia

Najdôležitejším problémom radiačnej terapie je priniesť do nádoru čo najvyššiu dávku žiarenia, aby sa predišlo radiačnému poškodeniu normálnych tkanív. Na vyriešenie tohto problému bolo vyvinutých množstvo prístupov, vrátane intraoperačnej rádioterapie (IORT). Spočíva v chirurgickej excízii tkanív postihnutých nádorom a jednorazovom diaľkovom ožiarení ortovoltážnymi röntgenovými alebo elektrónovými lúčmi. Intraoperačná rádioterapia sa vyznačuje nízkou mierou komplikácií.

Má však niekoľko nevýhod:

• potreba dodatočného vybavenia na operačnej sále;
• potreba dodržiavať ochranné opatrenia pre zdravotnícky personál (keďže na rozdiel od diagnostického RTG vyšetrenia je pacient ožarovaný v terapeutických dávkach);
• potreba prítomnosti onkorádiológa na operačnej sále;
• rádiobiologický účinok jednej vysokej dávky žiarenia na normálne tkanivá susediace s nádorom.

Hoci dlhodobé účinky IORT nie sú dobre známe, údaje na zvieratách naznačujú, že riziko nežiaducich dlhodobých účinkov jednorazovej dávky žiarenia do 30 Gy je zanedbateľné, ak normálne tkanivá s vysokou rádiosenzitivitou (veľké nervové kmene, krv cievy, miecha, tenké črevo) sú chránené.pred ožiarením. Prahová dávka radiačného poškodenia nervov je 20-25 Gy a latentné obdobie klinických prejavov po ožiarení sa pohybuje od 6 do 9 mesiacov.

Ďalším nebezpečenstvom, ktoré je potrebné zvážiť, je indukcia nádoru. Množstvo štúdií na psoch preukázalo vysoký výskyt sarkómov po IORT v porovnaní s inými typmi rádioterapie. Okrem toho je plánovanie IORT náročné, pretože rádiológ nemá presné informácie o množstve tkaniva, ktoré sa má pred operáciou ožarovať.

Použitie intraoperačnej radiačnej terapie pre vybrané nádory

Rakovina konečníka. Môže byť užitočný pri primárnej aj recidivujúcej rakovine.

Rakovina žalúdka a pažeráka. Dávky do 20 Gy sa zdajú byť bezpečné.

rakovina žlčovodu. Možno opodstatnené s minimálnou reziduálnou chorobou, ale nepraktické s neresekovateľným nádorom.

Rakovina pankreasu. Napriek použitiu IORT nebol dokázaný jeho pozitívny vplyv na výsledok liečby.

Nádory hlavy a krku.

• IORT je podľa jednotlivých centier bezpečná metóda, dobre tolerovaná a s povzbudivými výsledkami.
• IORT je zaručená pre minimálnu reziduálnu chorobu alebo recidivujúci nádor.

mozgových nádorov. Výsledky sú neuspokojivé.

Záver

Intraoperačná rádioterapia, jej použitie obmedzuje nedoriešenie niektorých technických a logistických aspektov. Ďalšie zvýšenie zhody externej radiačnej terapie eliminuje výhody IORT. Okrem toho je konformná rádioterapia reprodukovateľnejšia a bez nedostatkov IORT, pokiaľ ide o dozimetrické plánovanie a frakcionáciu. Použitie IORT je stále obmedzené na malý počet špecializovaných centier.

Otvorené zdroje žiarenia

Úspechy nukleárnej medicíny v onkológii sa využívajú na nasledujúce účely:

• objasnenie lokalizácie primárneho nádoru;
• detekcia metastáz;
• sledovanie účinnosti liečby a detekcia recidívy nádoru;
• cielená radiačná terapia.

rádioaktívne značky

Rádiofarmaká (RP) pozostávajú z ligandu a pridruženého rádionuklidu, ktorý emituje γ lúče. Distribúcia rádiofarmák pri onkologických ochoreniach sa môže odchyľovať od normálu. Takéto biochemické a fyziologické zmeny v nádoroch nie je možné zistiť pomocou CT alebo MRI. Scintigrafia je metóda, ktorá umožňuje sledovať distribúciu rádiofarmák v organizme. Neposkytuje síce možnosť posúdiť anatomické detaily, no napriek tomu sa všetky tieto tri metódy navzájom dopĺňajú.

V diagnostike a na terapeutické účely sa používa niekoľko rádiofarmák. Napríklad rádionuklidy jódu sú selektívne prijímané aktívnym tkanivom štítnej žľazy. Ďalšími príkladmi rádiofarmák sú tálium a gálium. Pre scintigrafiu neexistuje ideálny rádionuklid, ale technécium má oproti iným mnoho výhod.

Scintigrafia

Na scintigrafiu sa zvyčajne používa γ-kamera.So stacionárnou γ-kamerou je možné získať plenárne a celotelové snímky v priebehu niekoľkých minút.

Pozitrónová emisná tomografia

PET využíva rádionuklidy, ktoré emitujú pozitróny. Ide o kvantitatívnu metódu, ktorá vám umožňuje získať vrstvené obrazy orgánov. Použitie fluorodeoxyglukózy značenej 18F umožňuje posúdiť využitie glukózy a pomocou vody značenej 15O je možné študovať prietok krvi mozgom. Pozitrónová emisná tomografia umožňuje odlíšiť primárny nádor od metastáz a zhodnotiť životaschopnosť nádoru, obrat nádorových buniek a metabolické zmeny v reakcii na liečbu.

Aplikácia v diagnostike a v dlhodobom horizonte

Scintigrafia kostí

Scintigrafia kostí sa zvyčajne vykonáva 2-4 hodiny po injekcii 550 MBq 99Tc-značeného metyléndifosfonátu (99Tc-medronátu) alebo hydroxymetyléndifosfonátu (99Tc-oxidronátu). Umožňuje vám získať multiplanárne obrázky kostí a obraz celej kostry. Pri absencii reaktívneho zvýšenia osteoblastickej aktivity môže kostný nádor na scintigramoch vyzerať ako "studené" zameranie.

Vysoká citlivosť kostnej scintigrafie (80-100%) pri diagnostike metastáz rakoviny prsníka, rakoviny prostaty, bronchogénnej rakoviny pľúc, rakoviny žalúdka, osteogénneho sarkómu, rakoviny krčka maternice, Ewingovho sarkómu, nádorov hlavy a krku, neuroblastómu a rakoviny vaječníkov. Citlivosť tejto metódy je o niečo nižšia (približne 75 %) v prípade melanómu, malobunkového karcinómu pľúc, lymfogranulomatózy, rakoviny obličiek, rabdomyosarkómu, mnohopočetného myelómu a rakoviny močového mechúra.

Scintigrafia štítnej žľazy

Indikácie pre scintigrafiu štítnej žľazy v onkológii sú nasledujúce:

• štúdium osamelého alebo dominantného uzla;
• kontrolná štúdia v dlhodobom období po chirurgickej resekcii štítnej žľazy pre diferencovaný karcinóm.

Terapia otvorenými zdrojmi žiarenia

Cielená rádioterapia rádiofarmakami, selektívne absorbovanými nádorom, existuje už asi pol storočia. Racionálny farmaceutický prípravok používaný na cielenú radiačnú terapiu by mal mať vysokú afinitu k nádorovému tkanivu, vysoký pomer ohnisko/pozadie a mal by byť dlhodobo zadržaný v nádorovom tkanive. Rádiofarmaceutické žiarenie by malo mať dostatočne vysokú energiu, aby poskytlo terapeutický účinok, ale malo by byť obmedzené hlavne na hranice nádoru.

Liečba diferencovaného karcinómu štítnej žľazy 131 I

Tento rádionuklid umožňuje zničenie tkaniva štítnej žľazy, ktoré zostalo po totálnej tyreoidektómii. Používa sa aj na liečbu recidivujúcej a metastatickej rakoviny tohto orgánu.

Liečba nádorov z derivátov 131I-MIBG neurálnej lišty

Meta-jódbenzylguanidín značený131I (131I-MIBG). úspešne používané pri liečbe nádorov z derivátov neurálnej lišty. Týždeň po vymenovaní rádiofarmaka môžete vykonať kontrolnú scintigrafiu. Pri feochromocytóme poskytuje liečba pozitívny výsledok vo viac ako 50% prípadov, s neuroblastómom - v 35%. Liečba 131I-MIBG tiež poskytuje určitý účinok u pacientov s paragangliómom a medulárnou rakovinou štítnej žľazy.

Rádiofarmaká, ktoré sa selektívne hromadia v kostiach

Frekvencia kostných metastáz u pacientov s rakovinou prsníka, pľúc alebo prostaty môže byť až 85 %. Rádiofarmaká, ktoré sa selektívne akumulujú v kostiach, sú svojou farmakokinetikou podobné ako vápnik alebo fosfát.

Použitie rádionuklidov, selektívne sa hromadiacich v kostiach, na odstránenie bolesti v nich začalo s 32 P-ortofosfátom, ktorý sa síce ukázal ako účinný, no pre svoj toxický účinok na kostnú dreň sa veľmi nepoužíval. 89 Sr bol prvý patentovaný rádionuklid schválený na systémovú liečbu kostných metastáz pri rakovine prostaty. Po intravenóznom podaní 89 Sr v množstve ekvivalentnom 150 MBq je selektívne absorbovaný oblasťami skeletu postihnutými metastázami. Je to spôsobené reaktívnymi zmenami v kostnom tkanive obklopujúcom metastázu a zvýšením jej metabolickej aktivity.Inhibícia funkcií kostnej drene sa objaví asi po 6 týždňoch. Po jednorazovej injekcii 89 Sr u 75 – 80 % pacientov bolesť rýchlo ustúpi a progresia metastáz sa spomalí. Tento efekt trvá od 1 do 6 mesiacov.

Intrakavitárna terapia

Výhodou priameho podávania rádiofarmák do pleurálnej dutiny, perikardiálnej dutiny, brušnej dutiny, močového mechúra, likvoru alebo cystických nádorov je priamy účinok rádiofarmák na nádorové tkanivo a absencia systémových komplikácií. Typicky sa na tento účel používajú koloidy a monoklonálne protilátky.

Monoklonálne protilátky

Keď sa pred 20 rokmi prvýkrát použili monoklonálne protilátky, mnohí ich začali považovať za zázračný liek na rakovinu. Úlohou bolo získať špecifické protilátky proti aktívnym nádorovým bunkám, ktoré nesú rádionuklid, ktorý tieto bunky ničí. Rozvoj rádioimunoterapie je však v súčasnosti viac problematický ako úspešný a jej budúcnosť je neistá.

Celkové ožiarenie tela

Na zlepšenie výsledkov liečby nádorov citlivých na chemoterapiu alebo rádioterapiu a eradikáciu kmeňových buniek zostávajúcich v kostnej dreni pred transplantáciou darcovských kmeňových buniek sa používa zvýšenie dávok chemoterapeutických liekov a vysokodávkové ožarovanie.

Ciele pre ožarovanie celého tela

Zničenie zostávajúcich nádorových buniek.

Zničenie reziduálnej kostnej drene, aby sa umožnilo prihojenie darcovskej kostnej drene alebo darcovských kmeňových buniek.

Poskytovanie imunosupresie (najmä keď darca a príjemca sú HLA inkompatibilní).

Indikácie pre vysokodávkovú terapiu

Iné nádory

Medzi ne patrí neuroblastóm.

Typy transplantácie kostnej drene

Autotransplantácia – kmeňové bunky sa transplantujú z krvi alebo kryokonzervovanej kostnej drene získanej pred vysokodávkovým ožiarením.

Alotransplantácia – transplantuje sa kostná dreň kompatibilná alebo nekompatibilná (ale s jedným identickým haplotypom) pre HLA získanú od príbuzných alebo nepríbuzných darcov (za účelom výberu nepríbuzných darcov boli vytvorené registre darcov kostnej drene).

Skríning pacientov

Choroba musí byť v remisii.

Nesmie dôjsť k vážnemu poškodeniu obličiek, srdca, pečene a pľúc, aby sa pacient vyrovnal s toxickými účinkami chemoterapie a celotelového ožarovania.

Ak pacient dostáva lieky, ktoré môžu spôsobiť toxické účinky podobné účinkom celotelového ožarovania, mali by sa špecificky vyšetriť orgány, ktoré sú najviac náchylné na tieto účinky:

• CNS - pri liečbe asparaginázy;
• obličky - pri liečbe platinových prípravkov alebo ifosfamidu;
• pľúca - pri liečbe metotrexátom alebo bleomycínom;
• srdce - pri liečbe cyklofosfamidom alebo antracyklínmi.

V prípade potreby je predpísaná doplnková liečba na prevenciu alebo nápravu dysfunkcií orgánov, ktoré môžu byť celotelovým ožiarením obzvlášť postihnuté (napríklad centrálny nervový systém, semenníky, mediastinálne orgány).

Príprava

Hodinu pred expozíciou pacient užíva antiemetiká vrátane blokátorov spätného vychytávania serotonínu a intravenózne mu podá dexametazón. Na dodatočnú sedáciu možno podať fenobarbital alebo diazepam. U malých detí sa v prípade potreby uchýli k celkovej anestézii ketamínom.

Metodológia

Optimálna úroveň energie nastavená na linac je približne 6 MB.

Pacient leží na chrbte alebo na boku, prípadne striedavo poloha na chrbte a na boku pod clonou z organického skla (plexiskla), ktorá zabezpečuje ožarovanie kože plnou dávkou.

Ožarovanie sa vykonáva z dvoch protiľahlých polí s rovnakým trvaním v každej polohe.

Stôl je spolu s pacientom umiestnený vo väčšej vzdialenosti od röntgenového prístroja ako zvyčajne, takže veľkosť ožarovacieho poľa pokrýva celé telo pacienta.

Distribúcia dávok pri celotelovom ožiarení je nerovnomerná, čo je spôsobené nerovnomerným ožiarením v predozadnom a zadnom prednom smere pozdĺž celého tela, ako aj nerovnakou hustotou orgánov (najmä pľúc v porovnaní s inými orgánmi a tkanivami). Na rovnomernejšiu distribúciu dávky sa používajú bolusy alebo tienenie pľúc, ale spôsob ožarovania opísaný nižšie pri dávkach nepresahujúcich toleranciu normálnych tkanív robí tieto opatrenia nadbytočnými. Najrizikovejším orgánom sú pľúca.

Výpočet dávky

Distribúcia dávky sa meria pomocou kryštálových dozimetrov fluoridu lítneho. Dozimeter sa aplikuje na kožu v oblasti vrcholu a spodnej časti pľúc, mediastína, brucha a panvy. Dávka absorbovaná tkanivami umiestnenými v strednej čiare sa vypočíta ako priemer výsledkov dozimetrie na prednom a zadnom povrchu tela alebo sa vykoná CT celého tela a počítač vypočíta dávku absorbovanú konkrétnym orgánom alebo tkanivom. .

Režim ožarovania

dospelých. Optimálne frakčné dávky sú 13,2-14,4 Gy v závislosti od predpísanej dávky v bode normalizácie. Je vhodnejšie zamerať sa na maximálnu tolerovanú dávku pre pľúca (14,4 Gy) a neprekračovať ju, pretože pľúca sú orgány obmedzujúce dávku.

deti. Tolerancia detí voči žiareniu je o niečo vyššia ako u dospelých. Podľa schémy odporúčanej Radou pre lekársky výskum (MRC) je celková dávka žiarenia rozdelená na 8 frakcií po 1,8 Gy, každá s trvaním liečby 4 dni. Používajú sa iné schémy celotelového ožarovania, ktoré tiež dávajú uspokojivé výsledky.

Toxické prejavy

akútne prejavy.

• Nevoľnosť a vracanie – zvyčajne sa objavia približne 6 hodín po expozícii prvej zlomkovej dávke.
• Opuch príušnej slinnej žľazy – vzniká v prvých 24 dňoch a potom sám vymizne, hoci pacienti zostávajú sucho v ústach ešte niekoľko mesiacov.
• Arteriálna hypotenzia.
• Horúčka kontrolovaná glukokortikoidmi.
• Hnačka - objavuje sa na 5. deň v dôsledku radiačnej gastroenteritídy (mukozitídy).

Oneskorená toxicita.

• Pneumonitída, ktorá sa prejavuje dýchavičnosťou a charakteristickými zmenami na RTG hrudníka.
• Ospalosť spôsobená prechodnou demyelinizáciou. Objaví sa v 6-8 týždni, sprevádzaná nechutenstvom, v niektorých prípadoch aj nevoľnosťou, vymizne do 7-10 dní.

neskorá toxicita.

• Katarakta, ktorej frekvencia nepresahuje 20%. Typicky sa výskyt tejto komplikácie zvyšuje medzi 2 a 6 rokmi po expozícii, po ktorej nastane plató.
• Hormonálne zmeny vedúce k rozvoju azoospermie a amenorey a následne sterility. Veľmi zriedkavo sa zachová plodnosť a je možné normálne tehotenstvo bez zvýšenia prípadov vrodených anomálií u potomstva.
• Hypotyreóza, ktorá sa vyvíja v dôsledku radiačného poškodenia štítnej žľazy, v kombinácii s poškodením hypofýzy alebo bez nej.
• U detí môže byť narušená sekrécia rastového hormónu, čo v kombinácii so skorým uzavretím epifýznych rastových zón spojených s celotelovým ožiarením vedie k zastaveniu rastu.
• Vývoj sekundárnych nádorov. Riziko tejto komplikácie po ožiarení celého tela sa zvyšuje 5-krát.
• Dlhodobá imunosupresia môže viesť k rozvoju malígnych nádorov lymfatického tkaniva.

Radiačná terapia - rádioterapia

Radiačná terapia (rádioterapia) je všeobecne akceptovaná bezpečná a účinná metóda liečby zhubných nádorov. Výhody tejto metódy pre pacientov sú nepopierateľné.

Rádioterapia zabezpečuje zachovanie anatómie a funkcie orgánu, zlepšuje kvalitu života a mieru prežitia a znižuje bolesť. Po celé desaťročia radiačná terapia LT) sa široko používa pri väčšine druhov rakoviny. Žiadna iná liečba rakoviny nie je taká účinná ako náhrada radiačnej terapie na zabíjanie nádorov alebo na zmiernenie bolesti a iných symptómov.

Radiačná terapia sa používa pri liečbe takmer všetkých malígnych novotvarov. v akýchkoľvek tkanivách a orgánoch, v ktorých sa vyskytujú. Žiarenie na onkológiu sa používa samostatne alebo v kombinácii s inými metódami, ako je chirurgia alebo chemoterapia. Rádioterapia sa môže podať na úplné vyliečenie rakoviny alebo na zmiernenie jej symptómov, keď zmiznutie nádoru nie je možné.

V súčasnosti je možné úplné vyliečenie u viac ako 50 % prípadov zhubných nádorov, pri ktorých je rádioterapia mimoriadne dôležitá. Typicky asi 60 % pacientov liečených na rakovinu vyžaduje rádiológiu v určitom štádiu ochorenia. To sa, žiaľ, v ruskej realite nedeje.

Čo je rádioterapia?

Radiačná terapia zahŕňa liečbu malígnych novotvarov pomocou vysokoenergetického žiarenia. Radiačný onkológ používa žiarenie na úplné vyliečenie rakoviny alebo zmiernenie bolesti a iných symptómov, ktoré sú spôsobené nádorom.

Princíp pôsobenia ožarovania pri rakovine sa redukuje na porušenie reprodukčných schopností rakovinových buniek, teda ich schopnosti reprodukovať sa, v dôsledku čoho sa ich telo prirodzene zbavuje.

Rádioterapia poškodzuje rakovinové bunky tým, že poškodzuje ich DNA, takže bunky už nie sú schopné deliť sa a rásť. Táto metóda liečby rakoviny je najúčinnejšia pri ničení aktívne sa deliacich buniek.

Vysoká citlivosť malígnych nádorových buniek na žiarenie je spôsobená dvoma hlavnými faktormi:

1. delia sa oveľa rýchlejšie ako zdravé bunky a
2. nie sú schopné opraviť poškodenie tak efektívne ako zdravé bunky.

Radiačný onkológ môže vykonávať externú (externú) rádioterapiu, pri ktorej je zdrojom žiarenia lineárny urýchľovač častíc (zariadenie, ktoré urýchľuje elektróny za vzniku röntgenových alebo gama lúčov).

Brachyterapia - Vnútorná radiačná terapia

Ožarovanie pri rakovine je možné aj pomocou zdrojov rádioaktívneho žiarenia, ktoré sú umiestnené v tele pacienta (tzv. brachyterapia alebo interná RT).

V tomto prípade sa rádioaktívna látka nachádza vo vnútri ihiel, katétrov, zŕn alebo špeciálnych vodičov, ktoré sú dočasne alebo trvalo implantované do nádoru alebo umiestnené v jeho tesnej blízkosti.

Brachyterapia je veľmi rozšírená metóda radiačnej terapie pri rakovine prostaty, maternice a krčka maternice či prsníka. Radiačná metóda tak presne ovplyvňuje nádor zvnútra, že následky (komplikácie po rádioterapii na zdravých orgánoch) sú prakticky vylúčené.

U niektorých pacientov s rakovinou sa namiesto chirurgického zákroku podáva radiačná terapia. Podobne sa často lieči rakovina prostaty a hrtana.

Adjuvantná liečba rádioterapiou

V niektorých prípadoch je RT len súčasťou pacientovho liečebného plánu. Keď je po operácii predpísané ožarovanie rakoviny, nazýva sa to adjuvantné žiarenie.

Napríklad žena môže dostať radiačnú terapiu po operácii zachovávajúcej prsník. To vám umožní úplne vyliečiť rakovinu prsníka a zachovať anatómiu prsníka.

Indukčná rádioterapia

Okrem toho je možné pred operáciou vykonať rádioterapiu. V tomto prípade sa nazýva neoadjuvantná alebo indukčná a môže zlepšiť mieru prežitia alebo uľahčiť chirurgovi vykonanie operácie. Príklady tohto prístupu sú ožarovanie pri rakovine pažeráka, konečníka alebo pľúc.

Kombinovaná liečba

V niektorých prípadoch sa pred chirurgickým odstránením rakoviny pacientovi podáva RT v spojení s chemoterapiou. Kombinovaná liečba znižuje množstvo chirurgického zákroku, ktorý by inak mohol byť potrebný. Napríklad niektorí pacienti trpiaci rakovinou močového mechúra, pri súčasnom vymenovaní všetkých troch metód liečby, je možné tento orgán úplne zachrániť. Je možné súčasne viesť chemoterapiu a rádioterapiu bez chirurgického zákroku, aby sa zlepšila lokálna odpoveď nádoru na liečbu a znížila sa závažnosť metastáz (šírenie nádoru).

V niektorých prípadoch, ako je rakovina pľúc, hlavy a krku alebo krčka maternice, môže byť táto liečba dostatočná bez nutnosti chirurgického zákroku.

Keďže žiarenie poškodzuje aj zdravé bunky, je veľmi dôležité, aby bolo zacielené na oblasť rakovinového nádoru. Čím menej žiarenia ovplyvňuje zdravé orgány, tým menšie sú možné negatívne dôsledky rádioterapie. Preto sa pri plánovaní liečby využívajú rôzne zobrazovacie metódy (zobrazenie nádoru a okolitých orgánov), ktoré zaisťujú presné dodanie žiarenia do nádoru, ochranu priľahlých zdravých tkanív a zníženie závažnosti nežiaducich účinkov a komplikácií rádioterapie. neskôr.

Rádioterapia s modulovanou intenzitou – IMRT

Presnejšiu korešpondenciu radiačnej dávky s objemom novotvaru poskytuje moderná metóda trojrozmernej konformnej rádioterapie nazývaná intenzitou modulovaná rádioterapia (IMRT). Tento spôsob ožarovania pri rakovine umožňuje bezpečne dodávať vyššie dávky do nádoru ako pri tradičnej RT. Často sa IMRT používa v spojení s obrazom riadenou rádioterapiou (IGRT), ktorá zaisťuje mimoriadne presné dodanie zvolenej dávky žiarenia do malígneho novotvaru alebo dokonca do špecifickej oblasti v rámci nádoru. Moderný vývoj v oblasti rádiológie v onkológii, ako je RTRT, umožňuje prispôsobiť priebeh zákroku charakteristike orgánov náchylných na pohyb, ako sú pľúca, ako aj nádorov, ktoré sa nachádzajú v blízkosti životne dôležitých orgánov a tkanív.

Stereotaktická rádiochirurgia

Iné metódy ultrapresného dodania žiarenia do nádoru zahŕňajú stereotaktickú rádiochirurgiu, počas ktorej sa na určenie presných súradníc nádoru používa trojrozmerné zobrazovanie. Potom sa cielené röntgenové alebo gama lúče zbiehajú na nádor, aby ho zničili. Technika Gamma Knife využíva zdroje kobaltového žiarenia na zaostrenie viacerých lúčov do malých oblastí. Stereotaktická radiačná terapia tiež využíva lineárne urýchľovače častíc na dodávanie žiarenia do mozgu. Podobne je možné liečiť nádory a iné lokalizácie. Tento typ radiačnej terapie sa nazýva extrakraniálna stereotaktická rádioterapia (alebo telová SR). Táto metóda je obzvlášť cenná pri liečbe pľúcnych nádorov, rakoviny pečene a kostí.

Radiačná terapia sa tiež používa na zníženie prietoku krvi do nádorov umiestnených v orgánoch bohatých na cievy, ako je pečeň. Takže v priebehu stereotaxickej chirurgie sa používajú špeciálne mikroguľôčky naplnené rádioaktívnym izotopom, ktoré upchávajú cievy nádoru a spôsobujú jeho hladovanie.

Okrem aktívnej liečby rakoviny je rádioterapia aj paliatívna metóda. To znamená, že RT môže zmierniť bolesť a utrpenie pacientov s pokročilými formami malígnych novotvarov. Paliatívne ožarovanie pri rakovine zlepšuje kvalitu života pacientov, ktorí pociťujú silnú bolesť, ťažkosti s pohybom alebo jedením na pozadí rastúceho nádoru.

Možné komplikácie – účinky radiačnej terapie

Radiačná liečba rakoviny môže následne spôsobiť významné vedľajšie účinky. Spravidla je ich výskyt spôsobený poškodením zdravých buniek počas ožarovania. Vedľajšie účinky a komplikácie radiačnej terapie sú zvyčajne kumulatívne, to znamená, že sa nevyskytujú okamžite, ale v určitom čase od začiatku liečby. Účinky môžu byť mierne alebo závažné v závislosti od veľkosti a umiestnenia nádoru.

Najčastejšími vedľajšími účinkami rádioterapie sú podráždenie alebo poškodenie kože v blízkosti ožarovanej oblasti a únava. Kožné prejavy zahŕňajú suchosť, svrbenie, olupovanie alebo tvorbu pľuzgierov či pľuzgierov. Únava pre niektorých pacientov znamená len miernu únavu, zatiaľ čo iní sa sťažujú na silné vyčerpanie a sú povzbudzovaní, aby podstúpili kúru zotavenia po rádioterapii.

Ďalšie vedľajšie účinky radiačnej terapie zvyčajne závisia od typu liečenej rakoviny. Medzi tieto následky patrí plešatosť alebo bolesť hrdla s rádiológiou v onkológii: nádory hlavy a krku, ťažkosti s močením pri ožarovaní panvových orgánov atď. Pre viac informácií o vedľajších účinkoch, následkoch a komplikáciách radiačnej terapie by ste sa mali porozprávať so svojím onkológom, kto môže vysvetliť, čo očakávať počas konkrétnej liečby. Vedľajšie účinky môžu byť krátkodobé alebo chronické, no mnohí ich vôbec nepociťujú.

Ak pacient podstúpil dlhú komplexnú liečbu, môže byť potrebné zotavenie po kurzoch radiačnej terapie, napríklad pri všeobecnej intoxikácii tela. Niekedy na obnovenie stačí správna výživa, dostatočné množstvo odpočinku. Pri vážnejších komplikáciách si zotavenie tela vyžaduje lekársku pomoc.

Čo čaká pacienta počas liečby?

Boj s rakovinou (zhubným nádorom) je veľkou skúškou pre každého pacienta. Nižšie uvedené stručné informácie o rádioterapii vám pomôžu pripraviť sa na náročný boj. Zaoberá sa hlavnými ťažkosťami a problémami, s ktorými sa môže stretnúť každý pacient počas radiačnej terapie alebo stereotaktickej rádiochirurgie. V závislosti od konkrétneho prípadu ochorenia môže každá fáza liečby získať svoje vlastné rozdiely.

Predbežná konzultácia

Úplne prvým krokom v boji proti rakovine pomocou rádioterapie je konzultácia s radiačným onkológom, ktorý sa špecializuje na radiačnú terapiu zhubných nádorov. Ošetrujúci onkológ, ktorý stanovil diagnózu rakoviny, posiela pacienta na konzultáciu k tomuto špecialistovi. Po podrobnej analýze prípadu si lekár vyberie jednu alebo inú metódu rádioterapie, ktorá je podľa jeho názoru v tejto situácii najvhodnejšia.

Okrem toho radiačný onkológ v prípade potreby určí ďalší spôsob liečby, ako je chemoterapia alebo chirurgický zákrok, a poradie a kombinácie terapeutických kurzov. Lekár tiež informuje pacienta o cieľoch a plánovaných výsledkoch terapie a informuje ho o možných vedľajších účinkoch, ktoré sa často vyskytujú v priebehu RT. Rozhodnutie o začatí rádioterapie by mal pacient urobiť triezvo a rozvážne, po podrobnom rozhovore s onkológom, ktorý by sa mal porozprávať aj o iných alternatívach rádioterapie. Predbežné konzultácie s radiačným onkológom sú pre pacienta výbornou príležitosťou na objasnenie všetkých nejasných otázok o ochorení a jeho možnej liečbe.

Predbežné vyšetrenie: Zobrazovanie nádorov

Po predbežnej konzultácii začína druhá, nemenej dôležitá etapa: vyšetrenie pomocou zobrazovacích techník, ktoré umožňuje presne určiť veľkosť, obrysy, lokalizáciu, prekrvenie a ďalšie znaky nádoru. Na základe získaných výsledkov bude lekár schopný jasne naplánovať priebeh radiačnej terapie. V tomto štádiu bude pacient spravidla musieť podstúpiť vyšetrenie počítačovou tomografiou (CT), v dôsledku čoho lekár dostane podrobný trojrozmerný obraz novotvaru vo všetkých detailoch.

Špeciálne počítačové programy umožňujú otáčať obraz na obrazovke počítača vo všetkých smeroch, čo umožňuje zobraziť nádor z akéhokoľvek uhla. V niektorých prípadoch sa však vyšetrenie v štádiu plánovania rádioterapie neobmedzuje len na jedno CT vyšetrenie. Niekedy sú potrebné ďalšie diagnostické možnosti, ako je zobrazovanie magnetickou rezonanciou (MRI), pozitrónová emisná tomografia (PET), PET-CT (kombinácia PET a CT) a ultrazvuk (ultrazvuk). Vymenovanie dodatočného vyšetrenia závisí od rôznych faktorov vrátane lokalizácie nádoru v konkrétnom orgáne alebo tkanive, typu novotvaru a celkového stavu pacienta.

Každé rádioterapeutické sedenie začína umiestnením pacienta na liečebný stôl. V tomto prípade je potrebné s absolútnou presnosťou znovu vytvoriť samotnú polohu, v ktorej sa vykonalo predbežné vyšetrenie pomocou zobrazovacích metód. To je dôvod, prečo sa v predbežných štádiách v niektorých prípadoch robia na koži pacienta značky špeciálnym nezmazateľným fixom a niekedy drobné tetovania vo veľkosti špendlíkovej hlavičky.

Tieto označenia pomáhajú zdravotníckemu personálu zabezpečiť, aby bolo telo pacienta presne umiestnené počas každého sedenia rádioterapie. V štádiu predbežného vyšetrenia sa niekedy vykonávajú merania na výrobu pomocných zariadení na rádioterapiu. Ich typ závisí od presnej polohy novotvaru. Napríklad v prípade rakoviny hlavy a krku alebo nádorov mozgu sa často vyrába fixačná tuhá maska ​​hlavy a v prípade lézií brušných orgánov sa vyrába špeciálny matrac, ktorý presne zodpovedá obrysom tela pacienta. . Všetky tieto prístroje zaisťujú zachovanie polohy pacienta počas každého sedenia.

Vypracovanie plánu rádioterapie

Po ukončení vyšetrenia a analýze získaných snímok sa ďalší odborníci podieľajú na príprave plánu rádioterapie. Ako pravidlo, toto lekársky fyzik a dozimetrista, ktorej úlohou je študovať fyzikálne aspekty radiačnej terapie a prevenciu komplikácií (dodržiavanie bezpečnostných postupov) počas liečby.

Pri zostavovaní plánu odborníci zohľadňujú rôzne faktory. Najdôležitejšie z nich sú typ malígneho novotvaru, jeho veľkosť a lokalizácia (vrátane blízkosti životne dôležitých orgánov), údaje z dodatočného vyšetrenia pacienta, napríklad laboratórne testy (krvotvorba, funkcia pečene atď.), celkový zdravotný stav , prítomnosť závažných komorbidít, minulé skúsenosti s RT a mnohé ďalšie. Berúc do úvahy všetky tieto faktory, špecialisti individualizujú plán radiačnej terapie a vypočítajú dávku žiarenia (celkovú pre celý priebeh a dávku pre každé sedenie rádioterapie), počet sedení potrebný na získanie plnej dávky, ich trvanie a intervaly medzi nimi presné uhly, pod ktorými by mali röntgenové lúče dopadať na nádor atď.

Polohovanie pacienta pred začatím rádioterapie

Pred začiatkom každého sedenia sa pacient musí prezliecť do nemocničného plášťa. Niektoré centrá radiačnej terapie umožňujú nosiť počas procedúry vlastné oblečenie, preto je lepšie prísť na sedenie vo voľnom oblečení z mäkkých látok, ktoré neobmedzujú pohyb. Na začiatku každého sedenia je pacient umiestnený na liečebnom stole, čo je špeciálne lehátko napojené na rádioterapeutický prístroj. V tomto štádiu sú na telo pacienta upevnené aj pomocné zariadenia (upevňovacia maska, držiak atď.), ktoré boli vyrobené počas predbežného vyšetrenia. Fixácia tela pacienta je nevyhnutná na zabezpečenie zhody rádioterapie (presná zhoda lúča žiarenia s obrysmi nádoru). Od toho závisí úroveň možných komplikácií a následkov po rádioterapii.

Ošetrovací stôl je možné posúvať. V tomto prípade sa zdravotnícky personál riadi značkami, ktoré boli predtým aplikované na kožu pacienta. To je nevyhnutné na presné zasiahnutie nádoru gama lúčmi počas každého sedenia radiačnej terapie. V niektorých prípadoch sa po umiestnení a zafixovaní polohy tela pacienta na gauči urobí dodatočná snímka bezprostredne pred samotným rádioterapeutickým sedením. Je to nevyhnutné na odhalenie akýchkoľvek zmien, ktoré mohli nastať od prvého vyšetrenia, ako je zväčšenie veľkosti nádoru alebo zmena jeho polohy.

Pre niektoré RT prístroje je kontrolná snímka pred sedením povinná, v iných prípadoch závisí od preferencie radiačného onkológa. Ak v tomto štádiu odborníci zistia akékoľvek zmeny v správaní nádoru, vykoná sa primeraná korekcia polohy pacienta na liečebnom stole. To pomáha lekárom uistiť sa, že liečba prebieha dobre a že nádor dostáva presnú dávku žiarenia, ktorú potrebuje na jeho zabitie.

Ako prebieha radiačná terapia?

Zariadenie nazývané lineárny lekársky urýchľovač častíc alebo jednoducho lineárny urýchľovač je zodpovedné za produkciu röntgenových alebo gama lúčov. Väčšina zariadení tohto druhu je vybavená masívnym zariadením nazývaným portál, ktorý sa počas sedenia neustále otáča okolo stola pacienta a vyžaruje okom neviditeľné a nijako nepociťované žiarenie. V tele portálu je zabudované špeciálne a veľmi dôležité zariadenie: viaclistový kolimátor.

Vďaka tomuto zariadeniu sa vytvára špeciálna forma lúča gama lúčov, ktorá umožňuje presne liečiť nádor žiarením v akomkoľvek uhle, prakticky bez toho, aby sa prekročili jeho hranice a bez poškodenia zdravých tkanív. Prvých niekoľko sedení radiačnej terapie je dlhších ako nasledujúce a každé trvá asi 15 minút. Je to spôsobené technickými ťažkosťami, ktoré môžu nastať pri počiatočnom umiestnení pacienta na pohovku alebo kvôli potrebe ďalších snímok. Na dodržanie všetkých bezpečnostných pravidiel je potrebný čas. Nasledujúce sedenia sú zvyčajne kratšie. Dĺžka pobytu pacienta v rádioterapeutickom centre je spravidla vždy 15 až 30 minút od vstupu do čakárne až po odchod zo zdravotníckeho zariadenia.

Komplikácie a potreba sledovania

Radiačná terapia je často sprevádzaná rozvojom nežiaducich účinkov (komplikácií), ktorých povaha a závažnosť závisí od typu a lokalizácie nádoru, celkovej dávky žiarenia, stavu pacienta a iných faktorov. Účinky gama žiarenia sú kumulatívne, to znamená, že sa hromadia v tele, čo znamená, že najčastejšie nežiaduce a vedľajšie účinky, ako následky radiačnej terapie, sa prejavia až po niekoľkých sedeniach. Preto je potrebné pred zákrokom aj počas neho vždy udržiavať kontakt s radiačným onkológom a informovať lekára o všetkých následných zdravotných problémoch, ktoré rádioterapiu sprevádzajú.

Zotavenie po rádioterapii s komplikáciami

Po ukončení radiačnej terapie môže byť potrebné obnoviť telo, takže onkológ musí vypracovať plán dynamického monitorovania, ktorý vám umožní sledovať účinky liečby a predchádzať komplikáciám a recidíve nádoru. Prvá konzultácia s odborníkom je spravidla potrebná 1-3 mesiace po ukončení RT a intervaly medzi následnými návštevami lekára sú asi 6 mesiacov. Tieto hodnoty sú však podmienené a závisia od správania nádoru v každom prípade, keď sa konzultácie môžu vyžadovať menej často alebo častejšie.

Pozorovanie špecialistom po ukončení radiačnej terapie umožňuje včas odhaliť možnú recidívu nádoru, na čo môžu poukazovať určité symptómy, ktoré pacienta znepokojujú, alebo objektívne príznaky, ktoré lekár odhalí. V takýchto prípadoch onkológ nariadi príslušné testy, ako sú krvné testy, MRI, CT alebo ultrazvuk, röntgen hrudníka, skenovanie kostí alebo špecifickejšie postupy.

Stupeň opatrení na obnovenie tela po radiačnej terapii závisí od stupňa komplikácií, intoxikácie zdravých tkanív vystavených žiareniu. Lekárska pomoc nie je vždy potrebná. Mnohí pacienti po ožarovaní nepociťujú žiadne následky a komplikácie, okrem celkovej únavy. Telo sa zotaví v priebehu niekoľkých týždňov vyváženou stravou a odpočinkom.

V modernej onkológii interná liečenie ožiarením, ktorá spočíva v expozícii vysoko aktívnym rádiologickým lúčom, ktoré vznikajú v tele pacienta alebo priamo na povrchu kože.

Intersticiálna technika využíva röntgenové lúče, ktoré pochádzajú z rakovinového nádoru. Intrakavitárna brachyterapia zahŕňa umiestnenie terapeutického činidla do chirurgickej dutiny alebo hrudnej dutiny. Episklerálna terapia je špeciálna metóda na liečbu malígnych novotvarov očných orgánov, pri ktorej je zdroj žiarenia umiestnený priamo na oku.

Brachyterapia je založená na rádioaktívnom izotope, ktorý sa do tela dostáva prostredníctvom tabliet alebo injekcií, po ktorých sa rozšíri do celého tela a poškodí patologické a zdravé bunky.

Ak sa neprijmú žiadne terapeutické opatrenia, izotopy sa po niekoľkých týždňoch rozpadajú a stanú sa neaktívnymi. Neustále zvyšovanie dávkovania zariadenia má v konečnom dôsledku veľmi nepriaznivý vplyv na susediace nezmenené oblasti.

Radiačná terapia v onkológii: metodológia

1. Nízkodávková radiačná terapia trvá niekoľko dní a rakovinové bunky sú nepretržite vystavované ionizujúcemu žiareniu.
2. Liečba ultravysokými dávkami röntgenového žiarenia sa vykonáva v jednom sedení. Robotický stroj umiestni rádioaktívny prvok priamo na nádor. Okrem toho umiestnenie rádiologických zdrojov môže byť dočasné alebo trvalé.
3. Permanentná brachyterapia je technika, pri ktorej sú zdroje žiarenia chirurgicky všité do tela. Rádioaktívny materiál nespôsobuje pacientovi žiadne zvláštne nepohodlie.
4. Na dočasnú brachyterapiu sa do patologického ložiska privádzajú špeciálne katétre, cez ktoré vstupuje vyžarujúci element. Po vystavení patológii miernymi dávkami sa zariadenie odstráni z pacienta v pohodlnej vzdialenosti.

Systémová radiačná terapia v onkológii

Pri systémovej radiačnej terapii pacient užíva ionizujúcu látku prostredníctvom injekcií alebo tabliet. Aktívnym prvkom liečby je obohatený jód, ktorý sa využíva najmä v boji proti rakovine štítnej žľazy, ktorej tkanivá sú obzvlášť citlivé na jódové prípravky.

V niektorých klinických prípadoch je systémová radiačná terapia založená na kombinácii zlúčeniny monoklonálnej protilátky a rádioaktívneho prvku. Charakteristickým rysom tejto techniky je jej vysoká účinnosť a presnosť.

Kedy sa podáva radiačná terapia?

Pacient je vystavený radiačnej terapii vo všetkých štádiách operácie. Niektorí pacienti sú liečení sami, bez chirurgického zákroku alebo iných procedúr. Pre inú kategóriu pacientov sa predpokladá súčasné použitie radiačnej terapie a cytostatickej liečby. Trvanie expozície pri rádioterapii súvisí s typom liečenej rakoviny a cieľom liečby (radikálna alebo paliatívna).

Radiačná terapia v onkológii, ktorá sa vykonáva pred operáciou, sa nazýva neoadjuvantná. Cieľom tejto liečby je zmenšenie nádoru, aby sa vytvorili priaznivé podmienky pre operáciu.

Rádiologická liečba podávaná počas operácie sa nazýva intraoperačná rádioterapia. V takýchto prípadoch možno fyziologicky zdravé tkanivá chrániť fyzikálnymi prostriedkami pred účinkami ionizujúceho žiarenia.

Vedenie rádiologickej terapie po chirurgickom zákroku sa nazýva adjuvantná expozícia a vykonáva sa na neutralizáciu možných reziduálnych rakovinových buniek.

Radiačná terapia v onkológii - dôsledky

Radiačná terapia v onkológii môže spôsobiť skoré aj neskoré vedľajšie účinky. Akútne vedľajšie účinky sa pozorujú priamo počas operácie, zatiaľ čo chronické sa dajú zistiť niekoľko mesiacov po ukončení liečby.

1. Akútne radiačné komplikácie sa vyskytujú v dôsledku poškodenia rýchlo sa deliacich normálnych buniek v oblasti žiarenia. Zahŕňajú podráždenie kože v poškodených oblastiach. Ide napríklad o dysfunkciu slinných žliaz, vypadávanie vlasov alebo problémy s močovým systémom.
2. Prejavy neskorých vedľajších účinkov sa môžu vyskytnúť v závislosti od lokalizácie primárnej lézie.
3. Fibrotické zmeny v koži (náhrada normálneho tkaniva tkanivom jazvy, čo vedie k obmedzenému pohybu postihnutej oblasti tela).
4. Poranenie čriev, ktoré spôsobuje hnačku a spontánne krvácanie.
5. Poruchy mozgovej aktivity.
6. Neschopnosť mať deti.
7. V niektorých prípadoch existuje riziko relapsu. Takže napríklad mladí pacienti majú zvýšené riziko tvorby po rádioterapii, pretože tkanivá tejto oblasti sú veľmi citlivé na účinky ionizujúceho žiarenia.