Montrealská klasifikácia Crohnovej choroby. Čo potrebujú rodičia vedieť o Crohnovej chorobe u detí? Ako dlho trvá liečba Crohnovej choroby?

Diagnóza musí byť potvrdená:

endoskopická a morfologická metóda; a/alebo

endoskopické a Röntgenová metóda.

V prípade potreby vykonajte nasledovné dodatočný výskum:

MRI, CT (diagnostika fistúl, abscesov, infiltrátov);

fistulografia (v prítomnosti vonkajších fistúl);

kapsulová endoskopia (ak existuje podozrenie na léziu tenké črevo a pri absencii striktúr). Malo by sa pamätať na to, že retencia kapsuly v čreve sa pozoruje u 13 % pacientovxvi. V súčasnosti sa u pacientov s CD odporúča vykonať

Röntgenové štúdie (prechod bária cez črevá, CT enterografia) alebo MR enterografia na posúdenie prítomnosti striktúr tenkého črevaxvii,xviii;

balóniková enteroskopia (pri podozrení na poškodenie tenkého čreva).

Všeobecne akceptované sú kritériá spoľahlivej diagnózy CD podľa Lennard-Jones, vrátane identifikácie šiestich kľúčových príznakov choroby:

	Ovplyvňuje od ústnej dutiny po análny				Fibróza: striktúry
		chronický	granulomatózne		Lymfoidné tkanivo(histológia): aftoid
	poškodenie sliznice pier alebo líc;				vredy alebo transmurálny lymfoid
	pyloroduodenálna lézia, lézia				klastre
	tenké črevo, chronické perianálne				Mucín (histológia): normálny obsah
	poraziť				mucín v oblasti aktívneho zápalu
	Intermitentná povaha lézie				sliznice hrubého čreva
	Transmurálna povaha lézie: vredy-				Prítomnosť sarkoidného granulómu
	praskliny, abscesy, fistuly

Diagnóza CD sa považuje za spoľahlivú v prítomnosti akýchkoľvek 3 príznakov alebo keď je zistený granulóm v kombinácii s akýmkoľvek iným príznakom.

Endoskopické kritériá Diagnóza CD je regionálne (intermitentné) poškodenie sliznice, symptóm „dlažobného chodníka“ (kombinácia hlbokých pozdĺžne orientovaných vredov a priečne orientovaných vredov s ostrovčekmi edematóznej hyperemickej sliznice), lineárne vredy (vredy-trhliny), afty a v niektorých prípadoch striktúry a ústie fistuly.

Röntgenové prejavy CD zahŕňajú regionálne, intermitentné lézie, striktúry, dlažobné kocky, fistuly a interintestinálne alebo intraabdominálne abscesy.

Morfologické charakteristiky Stávkové kancelárie poskytujú:

Hlboké štrbinovité vredy prenikajúce do submukózy alebo svalovej vrstvy;

Sarkoidné granulómy (zhluky epiteloidných histiocytov bez ložísk nekrózy a obrovských buniek), ktoré sa zvyčajne nachádzajú v stene resekovanej oblasti a iba v 15-36% prípadov - s biopsiou sliznice);

Fokálna (diskrétna) lymfoplazmacytická infiltrácia lamina propria sliznice;

Transmurálna zápalová infiltrácia s lymfoidnou hyperpláziou vo všetkých vrstvách črevnej steny;

Lézia ilea s štrukturálne zmeny metaplázia vilóznej, mukoidnej alebo pseudopylorickej krypty a chronická aktívny zápal xx;

Intermitentná lézia - striedanie postihnutých a zdravých častí čreva (s

vyšetrenie resekovaného úseku čreva).

Na rozdiel od UC sa pri CD zriedkavo tvoria kryptové abscesy a sekrécia hlienu zostáva normálna.

3.3. ODLIŠNÁ DIAGNÓZA Odlišná diagnóza BC sa vykonáva od xxi:

o kampylobakteriózu, o yersiniózu;

o amébiáza.

helmintické zamorenia;

črevné lézie spojené s antibiotikami (Cl. difficile)xxii;

zápal slepého čreva;

endometrióza;

solitárny rektálny vred;

ischemická kolitída;

aktinomykóza;

radiačné poškodenie čriev;

syndróm dráždivého čreva.

4. KONZERVATÍVNA LIEČBA CROHNOVEJ CHOROBYxxiii

4.1. PRINCÍPY TERAPIE

Možnosti liečby CD zahŕňajú lieky, chirurgiu, psychosociálnu podporu a nutričnú terapiuxxiv.

Výber typu konzervatívnej resp chirurgická liečba určená závažnosťou záchvatu, rozsahom a lokalizáciou lézie gastrointestinálneho traktu, prítomnosťou extraintestinálnych prejavov a črevných

komplikácie (striktúra, absces, infiltrát), trvanie anamnézy, účinnosť a bezpečnosť predchádzajúcej terapie, ako aj riziko rozvoja komplikácií CDxxv,xxvi.

Cieľom terapie CD je navodenie remisie a jej udržanie bez neustáleho užívania kortikosteroidov, prevencia komplikácií CD, prevencia chirurgického zákroku a pri progresii procesu a vzniku život ohrozujúcich komplikácií včasná ordinácia chirurgickej liečby. Keďže chirurgická liečba nevedie k úplné vyliečenie u pacientov s CD aj pri radikálnom odstránení všetkých postihnutých segmentov čreva je nevyhnutná antirelapsová terapia, ktorá sa má začať najneskôr 2 týždne po operáciixxvii.

Lieky, predpisované pacientom s CD sa podmienečne delia na:

1. Látky na navodenie remisie: glukokortikosteroidy (GCS) [systémové (prednizolón a metylprednizolón) a lokálne (budezonid)], biologické lieky: infliximab, adalimumab a certolizumab pegol, ako aj antibiotiká a kyselina 5-aminosalicylová (5-ASA).

2. Prostriedky na udržanie remisie (lieky proti relapsu): Kyselina 5-aminosalicylová a jej deriváty, imunosupresíva [azatioprín (AZA), 6-merkaptopurín (6-MP) a metotrexát], infliximab, adalimumab a certolizumab pegol.

3. Pomocné prípravky na prevenciu komplikácií ochorenia a nežiaducich účinkov liekov (omeprazol, vápnik, doplnky železa a pod.).

Zvlášť treba poznamenať, že GCS nemožno použiť ako udržiavaciu terapiuxxviii.

4.2. CD ILOCEKÁLNEJ LOKALIZÁCIE (terminálna ileitída, ileokolitída). Ľahký útok

Liečba prvej línie pozostáva z budezonidu (9 mg/deň počas 8 týždňov, potom sa dávka znižuje o 3 mg/týždeň až do vysadenia) (LE: 2a, GR B)xxixxxx. Môže byť predpísaný mesalazín

(4 g/deň), hoci metaanalýza 3 hlavné štúdie o účinnosti mesalazínu

V dávka 4 g/deň preukázala štatisticky významnú prevahu lieku nad placebom, tieto

rozdiely nie sú pre klinickú prax významné, keďže pri hodnotení na škále IABKxxxi dosiahli iba 18 bodov. teda presvedčivé dôkazy Použitie liekov 5-ASA ako liečby prvej línie nebolo dosiahnuté.

Terapeutický účinok (prítomnosť klinickej remisie, IABC ≤ 150) sa má vyhodnotiť po 2-4 týždňoch. Ak počas monoterapie mesalazínom dôjde k remisii, liečba sa predlžuje na 8 týždňov. Pri navodení remisie budezonidom sa liečba uskutočňuje podľa nasledujúceho režimu: 9 mg/deň

V počas 8 týždňov, potom znížte o 3 mg týždenne. Udržiavacia liečba sa vykonáva s mesalazínom 4 g/deň ( UD 5, SR D)xxxii. V neprítomnosti terapeutickej odozvy sa liečba uskutočňuje ako pri miernom záchvate CD.

4.3. CD ILOCEKÁLNEJ LOKALIZÁCIE (terminálna ileitída, ileokolitída). Stredný útok

Liečba GCS je indikovaná v kombinácii s imunosupresívami: používajú sa na vyvolanie remisie.

budezonid (9 mg/deň) (LE 1a, GR A) alebo perorálne kortikosteroidy (prednizolón 1 mg/kg alebo metylprednizolón 0,8 mg/kg) (LE 1a, GR A)xxxiii. Rozhodnutie o žiadosti systémový GCS(nie aktuálny GCS

budezonid) sa berie do úvahy s ohľadom na závažnosť systémové prejavy BK. Prítomnosť extraintestinálnych prejavov a/alebo infiltrátu brušná dutina diktuje výber systémového GCS. Súčasne sa predpisujú imunosupresíva: AZA (2 mg/kg), 6-MP (1,5 mg/kg), pri intolerancii na tiopuríny.

<150) на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами проводится снижение дозы ГКСaž do úplného zrušenia: prednizolón - zníženie o 5-10 mg týždenne, metylprednizolón - 4-8 mg týždenne, budezonid - užívajte 9 mg / deň počas 8 týždňov, potom znížte o 3 mg týždenne.

Celkové trvanie liečby GCS by nemalo presiahnuť 12 týždňov xxxiv. Udržiavacia liečba imunosupresívami sa vykonáva najmenej 4 roky (LE 1a, SR A)xxxv,xxxvi.

(relaps 3-6 mesiacov po vysadení kortikosteroidov) je indikovaná biologická liečba (infliximab, adalimumabxxxvii,xxxviii) alebo chirurgická liečba (LE 1b, SR A)xxxix.

Udržiavacia liečba po dosiahnutí remisie biologickou liečbou sa uskutočňuje infliximabom/adalimumabom v kombinácii s imunosupresívami xl, xli. Taktika antirelapsovej terapie po chirurgickej liečbe je popísaná v časti 5.5. Antirelapsová terapia po chirurgickej liečbe CD.“

4.4. BC TRUBEK. Ľahký útok.

Mierne záchvaty CD hrubého čreva možno účinne liečiť perorálnym sulfasalazínom 4 g alebo perorálnym mesalazínom 4 g (LE: 1b, GR A). Terapeutický účinok sa hodnotí po 2-4 týždňoch. Keď sa dosiahne klinická remisia (SABI ≤ 150), udržiava sa aj udržiavacia liečba sulfasalazínom alebo mesalazínom 4 g (najmenej 4 roky) xlii. Pri absencii terapeutickej odpovede sa liečba vykonáva ako pri stredne ťažkom záchvate CD (LE 1a,

CP B).

4.5. BC TRUBEK. Stredný útok.

Je indikovaná terapia systémovými kortikosteroidmi v kombinácii s imunosupresívami: na vyvolanie remisie sa používa prednizolón 1 mg/kg alebo metylprednizolón 0,8 mg/kg (LE 1a, GR A)xliii. Súčasne

predpisujú sa imunosupresíva: AZA (2 mg/kg), 6-MP (1,5 mg/kg) a pri intolerancii na tiopuríny.

- metotrexát (25 mg/týždeň s.c. alebo i.m.). Účinok terapie GCS sa hodnotí v priebehu 1-3 týždňov. Liečba plnou dávkou GCS by sa nemala vykonávať dlhšie ako 1-3 týždne. Po dosiahnutí klinickej remisie (IABC<150) на фоне продолжения терапии иммуносупрессорами проводится снижение дозы ГКСaž do úplného zrušenia: prednizolón - zníženie o 5-10 mg týždenne, metylprednizolón - 4-8 mg týždenne. Celkové trvanie liečby GCS by nemalo presiahnuť 12 týždňov. Udržiavacia liečba imunosupresívami sa vykonáva najmenej 4 roky (LE 1a, GR A)xlv.

Pri absencii účinku kortikosteroidov alebo exacerbácii CD po vysadení/znížení dávky steroidov (forma závislá od hormónov) alebo neúčinnosti imunosupresívnej liečby

(relaps 3-6 mesiacov po vysadení kortikosteroidov) je indikovaná biologická liečba (infliximab, adalimumab xlvi, xlvii) alebo chirurgická liečba (LE 1b, SR A) xlviii, xlix.

Udržiavacia liečba po dosiahnutí remisie biologickou liečbou sa uskutočňuje infliximabom/adalimumabom v kombinácii s imunosupresívami. Taktika antirelapsovej terapie po chirurgickej liečbe je popísaná v časti 5.5. Antirelapsová terapia po chirurgickej liečbe CD.“

4.6. HEAVY ATTACK BC (akákoľvek lokalizácia).

Ťažký záchvat CD vyžaduje intenzívnu protizápalovú liečbu systémovými kortikosteroidmi:

Intravenózne podávanie GCS: prednizolón 2 mg/kg/deň (napríklad 25 mg 4-krát denne) počas 7-10 dní s následným prechodom na perorálne podávanie GCS (prednizolón 1 mg/kg telesnej hmotnosti alebo metylprednizolón 8 mg/ kg). V prvých 5-7 dňoch je vhodné kombinovať perorálne kortikosteroidy s dodatočným intravenóznym podávaním prednizolónu 50 mg/deň.

Predpis imunosupresív: AZA (2-2,5 mg/kg), 6-MP (1,5 mg/kg), a pri intolerancii na tiopuríny - metotrexát (25 mg/týždeň s.c. alebo i.m.).

Antibakteriálna terapia (EL5, SR D):

o 1.línia - metronidazol 1,5 g/deň + fluorochinolóny (ciprofloxacín, ofloxacín) IV. 10-14 dní;

o 2. línia - intravenózne cefalosporíny 7-10 dnílii,liii

Údaje získané zo systematických prehľadov a metaanalýz diktujú potrebu ďalšieho výskumu na posúdenie vhodnosti používania antibiotík pri liečbe CDliv.

Infúzna terapia: korekcia nerovnováhy proteín-elektrolyt, detoxikácia.

Korekcia anémie (krvné transfúzie pri anémii pod 80 g/l, potom terapia doplnkami železa, najlepšie parenterálne).

Enterálna výživa u podvyživených pacientov.

Keď sa dosiahne klinická remisia, ďalšia liečba (udržiavacia liečba imunosupresívami/biologická liečba, zníženie dávky perorálnych kortikosteroidov) sa uskutočňuje rovnakým spôsobom ako pri stredne ťažkom záchvate. Ak po 7-10 dňoch IV terapie GCS nedôjde k žiadnemu účinku, je indikovaná biologická liečba (adalimumab/infliximab) alebo chirurgická liečba.

4.7. CD S PERIANÁLNYMI LÉZIAMI

Perianálne prejavy CD si často vyžadujú chirurgickú liečbu, a preto sú popísané v časti 5.5, „Chirurgická liečba perianálneho CD“.

4.8. CD TENKÉHO ČREVA (okrem terminálnej ileitídy).

Pri miernom ataku je indikovaný mesalazín 4 g/deň a v rovnakej dávke sa pokračuje ako udržiavacia liečba najmenej 2 roky (LE: 2b, GR B). Prednosť by mali mať lieky s obalom, ktorý zabezpečí vytvorenie dostatočnej koncentrácie mesalazínu v postihnutej oblasti (etylcelulózový obal).

Stredný útok vyžaduje systémovú hormonálnu liečbu v kombinácii s imunosupresívami: prednizolón 1 mg/kg alebo metylprednizolón 0,8 mg/kg (LE 1a, GR A) sa predpisujú v kombinácii s imunosupresívami: AZA (2-2,5 mg/kg), 6- MP (1,5 mg /kg), a pri intolerancii na tiopuríny - metotrexát (25 mg/týždeň s.c. alebo i.m.). Pri infiltráte brušnej dutiny sa predpisujú antibiotiká: metronidazol intravenózne + fluorochinolóny (hlavne) parenterálne 10–14 dní (LE 1a, SR A).lv. V prípade potreby je predpísaná nutričná podpora (enterálna výživa).

Po dosiahnutí remisie sa najmenej 4 roky vykonáva udržiavacia liečba imunosupresívami. Neúčinnosť liečby GCS alebo vznik hormonálnej závislosti je indikáciou pre predpis biologickej liečby: infliximab/adalimumab.

Liečba ťažkého záchvatu je opísaná v časti 4.6, ale nevyhnutná je nutričná podpora (enterálna výživa).

4.9. VYBRANÉ ASPEKTY TERAPIE

Pri hormonálnej terapii je nevyhnutné postupné znižovanie dávky steroidov až do úplného vysadenia. Celková dĺžka hormonálnej liečby by nemala presiahnuť 12 týždňov. Počas terapie GCS je indikované súčasné užívanie doplnkov vápnika, vitamínu D (prevencia osteoporózy), inhibítorov protónovej pumpy a kontrola hladiny glukózy v krvi.

Pri predpisovaní imunosupresív (AZA, 6-MP, metotrexát) je potrebné mať na pamäti, že ich účinok sa v dôsledku terapeutickej koncentrácie liečiva v tele vyvíja v priemere do 3 mesiacov u tiopurínov a 1 mesiaca u metotrexátu. Počas liečby sa odporúča mesačné monitorovanie hladín leukocytov.

Pred vykonaním biologickej (anticytokínovej) liečby je potrebné konzultovať s lekárom TBC a vykonať skríning na tuberkulózu (test kvantiferónu, a ak to nie je možné, test Mantoux, test Diaskin). Prísne dodržiavanie dávkovania a harmonogramu podávania lixu je povinné. Nepravidelné podávanie biologických liekov zvyšuje riziko alergických reakcií a zlyhania liečby.

Liečba infliximabom (Remicade) sa uskutočňuje v počiatočnej dávke 5 mg/kg a zahŕňa indukčnú kúru troch infúzií podľa schémy „0-2-6“, t.j. s druhým podaním lieku po 2 týždňoch a tretím podaním 6 týždňov po prvej infúzii. Infúzie ako súčasť ďalšej udržiavacej liečby sa vykonávajú každých 8 týždňov. U niektorých pacientov môže byť na dosiahnutie účinku potrebné zvýšiť dávku na 10 mg/kg a skrátiť trvanie podávania na 6 týždňov.

Indukčná kúra adalimumabu (Humira) zahŕňa 160 mg subkutánnu dávku, po ktorej nasleduje 80 mg dávka o 2 týždne neskôr. Ďalšie podania (ako súčasť udržiavacej liečby) sa vykonávajú od 4 týždňov od začiatku liečby, 40 mg subkutánne každé 2 týždne.

Aby bola biologická (anticytokínová) liečba účinnejšia, musí sa kombinovať s imunosupresívnou (azatioprínovou) liečbou. Uskutočnenie chirurgického zákroku počas liečby imunosupresívami a biologickými liekmi spravidla nevyžaduje zmenu antirelapsovej terapie.

Prevencia oportúnnych infekciílxi

TO Rizikové faktory pre rozvoj oportúnnych infekcií zahŕňajú:

Lieky: azatioprín, intravenózna hormonálna terapia 2 mg/kg alebo perorálne viac ako 20 mg denne počas viac ako 2 týždňov, biologická liečba;

Vek nad 50 rokov;

Sprievodné choroby: chronické choroby pľúc, alkoholizmus, organické

ochorenia mozgu, cukrovka.

V súlade s európskym konsenzom o prevencii, diagnostike a liečbe oportúnnych infekcií pri IBD podliehajú takíto pacienti povinnej očkovacej profylaxii. Požadované minimum očkovania je:

Rekombinantná HBV vakcína;

Polyvalentná inaktivovaná pneumokoková vakcína;

Trivalentná inaktivovaná vakcína proti vírusu chrípky.

U žien mladších ako 26 rokov sa pri absencii vírusu v čase skríningu odporúča očkovanie proti ľudskému papilomavírusu.

5. CHIRURGICKÁ LIEČBA CROHNOVEJ CHOROBY

Väčšina pacientov s CD podstúpi počas svojho života aspoň jeden chirurgický zákrok na gastrointestinálnom trakte. Neschopnosť dosiahnuť radikálne vyliečenie u pacientov s CD často vedie k opakovaným resekciám, čím sa zvyšuje riziko syndrómu krátkeho čreva. Moderná taktika chirurgickej liečby CD je zameraná na vykonávanie limitovaných resekcií, a ak je to možné, orgánov zachovávajúcich intervencie (strituroplastika, dilatácia striktúry) lxii.

5.1. INDIKÁCIE CHIRURGICKEJ LIEČBY CD

Indikácie pre chirurgickú intervenciu pri CD zahŕňajú akútne a chronické komplikácie, ako aj neúčinnosť konzervatívna terapia a oneskorený fyzický vývojlxiii. 5.1.1. Akútne komplikácie CD zahŕňajú črevné krvácanie, intestinálnu perforáciu a toxickú dilatáciu hrubého čreva.

O črevné krvácanie Núdzový chirurgický zákrok je indikovaný vtedy, keď nie je možné stabilizovať hemodynamiku pacienta napriek transfúziám červených krviniek a intenzívnej hemostatickej liečbe lxiv. Črevné krvácanie sa diagnostikuje pri strate viac ako 100 ml krvi/deň podľa objektívnych laboratórnych metód (scintigrafia, stanovenie hemoglobínu v stolici metódou hemoglobínkyanid) alebo pri objeme stolice s vizuálne zistiteľnou prímesou krvi. je viac ako 800 ml/deň. V takýchto prípadoch sa vykonáva resekcia postihnutej oblasti čreva (s anastomózou alebo bez nej) s povinnou intraoperačnou enteroskopiou alebo kolonoskopiou.lxv

Perforácia tenkého čreva do voľnej brušnej dutiny je pomerne zriedkavá komplikácia a zvyčajne sa vyskytuje buď distálne alebo proximálne od čreva s prítomnosťou striktúry. Pri zistení ohrozujúcich symptómov (peritoneálne symptómy, voľná plynatosť v dutine brušnej podľa prieskumnej R-grafiky) je indikovaný urgentný chirurgický zákrok, ktorý sa v takejto situácii môže obmedziť na resekciu postihnutej oblasti s vytvorením anastomózy resp. stómia lxvi. V prípade núdzového chirurgického zákroku sa treba vyhnúť vytvoreniu primárnej anastomózy bez ochrany pomocou dvojhlavňovej ileostómie.

Perforácia hrubého čreva Na CD je extrémne zriedkavé. Operáciou voľby je subtotálna resekcia hrubého čreva s vytvorením ileostómie.

Toxická dilatácia hrubého čreva je zriedkavou komplikáciou CD a predstavuje rozšírenie hrubého čreva až na 6,0 cm alebo viac, ktoré nie je spojené s obštrukciou, so symptómami intoxikácie. Rizikové faktory pre toxickú dilatáciu zahŕňajú hypokaliémiu, hypomagneziémiu, prípravu čreva na kolonoskopiu s osmotickými laxatívami a

lieky proti hnačke. Vývoj toxickej dilatácie je indikovaný náhlym znížením frekvencie stolice na pozadí existujúcej hnačky, nadúvania, ako aj náhlym znížením alebo vymiznutím bolesti a zvýšením príznakov intoxikácie (zvýšenie tachykardie, zníženie v krvnom tlaku). Operáciou voľby je subtotálna resekcia hrubého čreva s jednoradovou ileostómiou.

5.1.2. Chronické komplikácie zahŕňajú striktúry, abdominálnu infiltráciu, vnútorné alebo vonkajšie črevné fistuly a prítomnosť neoplázie lxviii.

5.1.3. Neúčinnosť konzervatívnej terapie a oneskorený fyzický vývoj

O neúčinnosti konzervatívnej terapie svedčí prítomnosť hormonálnej závislosti a rezistencie (pozri časť 2.2. Klasifikácia CD). Prejavom neadekvátnej medikamentóznej terapie je aj oneskorený telesný vývoj, najčastejšie sa vyskytuje pri postihnutí hornej časti gastrointestinálneho traktu.

5.2. CHIRURGICKÁ LIEČBA CD TENKÉHO ČREVA A ILEOCEKÁLNEJ ZÓNY

Približne 1/3 všetkých pacientov s CD má takúto lokalizáciu a sú často komplikované

tvorba striktúry ilea alebo ileocekálnej chlopne. Operáciou voľby je resekcia ileocekálnej oblasti s tvorbou ileo-ascendoanastomózy lxix, lxx.

Ak sa po prvom kurze zistí striktúra konzervatívna liečba(t.j. použitie GCS), resekcia postihnutej oblasti čreva je indikovaná ako prvý stupeň liečby, a nie opakovaný priebeh konzervatívnej (hormonálnej) terapie.

Pri prítomnosti aktívneho CD s tvorbou abdominálneho abscesu sú potrebné antibiotiká, ako aj drenáž abscesu alebo resekcia postihnutej oblasti. Je možné vykonať drenáž chirurgicky alebo v špecializovaných centrách a s dostatočnou kvalifikáciou perkutánnou drenážou. Posledná možnosť sa môže použiť iba pri absencii striktúry postihnutej oblasti, čo určuje potrebu resekcie postihnutej oblasti.

V prípade krátkych striktúr jejuna alebo ilea, vrátane anastomóznych striktúr po predchádzajúcej resekcii, je alternatívou resekcie striktúroplastika, ktorá sa vyhne rozsiahlym resekciám tenkého čreva. Tento zásah je možný, ak dĺžka striktúry nie je väčšia ako 10 cm.Kontraindikáciou striktúroplastiky je prítomnosť infiltrátu, abscesu, malígnych útvarov v stene čreva, prípadne aktívne krvácanie a ťažký zápal postihnutého miesta.

Pri absencii infiltrácie a abscesu je výhodné vykonať chirurgickú intervenciu na tenkom čreve a ileocekálnej zóne pomocou laparoskopickej metódy lxxi, lxxii.

Súčasná tvorba dvoch anastomóz nevedie k zvýšeniu výskytu pooperačných komplikácií a výskytu relapsu ochorenia lxxiii. Preferovanou technikou tvorby anastomózy na tenkom čreve je aplikácia hardvérovej anastomózy typu „side-by-side“, ktorá znižuje pravdepodobnosť jej zlyhania lxxiv a následného rozvoja striktúry.

5.3. CHIRURGICKÁ LIEČBA CD TRUBKU

Obmedzené poškodenie hrubého čreva pri CD (menej ako tretina hrubého čreva) nevyžaduje

kolektómia. V tomto prípade sa môžete obmedziť resekcia postihnutého segmentu s tvorbou črevnej anastomózy v zdravých tkaniváchlxxv,lxxvi. Ak je lézia v ascendent

v hrubom čreve by mala byť hranica proximálnej resekcie umiestnená na úrovni ciev stredného hrubého čreva, pričom by sa mali zachovať. Pravá hemikolektómia je indikovaná, keď je ireverzibilná zápalové procesy vo vzostupnom a/alebo priečnom hrubom čreve. V tejto situácii je možné vykonať aj rozšírenú pravostrannú hemikolektómiu. Pri ľavostrannej lézii sa vykonáva resekcia ľavých častí s vytvorením kolorektálnej anastomózy a pri postihnutí v. zápalový proces Je tiež možné vytvoriť ascendorektálnu anastomózu v priečnom hrubom čreve.

Pre rozšírenú CD hrubého čreva s ťažkými klinickými prejavmi je operácia voľby subtotálna resekcia hrubého čreva s ileostómiou s jedným valcom. Distálnu časť hrubého čreva je možné neresekovať za predpokladu, že v nej nie je výrazný zápal a priviesť ju na prednú brušnú stenu vo forme jednoradličkového sigmostómu, prípadne ponoriť zošitý koniec pod panvovú pobrušnicu. .

Alternatívna operácia je kolprotektómia s vytvorením terminálnej ileostómie s jedným valcom. Táto intervencia sa vykonáva iba u pacientov so závažnou aktivitou zápalového procesu v konečníku alebo závažnými perianálnymi prejavmi, pretože znemožňuje ďalšiu obnovu pohybu análneho čreva. Zároveň, ak je to možné, sa treba vyhnúť abdominoperineálnej exstirpácii z dôvodu extrémne nízkych reparačných schopností a rizika vzniku rozsiahlych perineálnych rán, ktoré sa následne sekundárnym zámerom dlho hoja, čo pacientov invalidizuje a obmedzuje ich sociálne činnosť.

Pri absencii závažných klinických prejavov u pacientov s celkovým poškodením hrubého čreva s minimálnou aktivitou zápalových zmien v konečníku, adekvátnou funkciou zadržiavania črevného obsahu a absenciou perianálnych lézií je operácia voľby kolektómia s tvorbou ileorektálne anastomóza lxxvii.

Možnosť vytvorenia ileo-analu rezervoárová anastomóza (IARA) pri CD hrubého čreva je kontroverzný vzhľadom na vysoký výskyt komplikácií a časté indikácie na odstránenie rezervoáru. Priemerná dĺžka života pacientov po vytvorení IRA bez trvalej ileostómie zároveň dosahuje 10 rokov, čo je dôležité pre mladých, práceschopných pacientov lxxviii. Hlavnými problémami, ktoré ohrozujú pacienta s IARA v dôsledku Crohnovej choroby, je vznik perianálnych lézií a Crohnova choroba rezervoáru tenkého čreva.

Prevádzka „vypínacia“ tranchitída črevného obsahu cez hrubé črevo vytvorením dvojhlavňovej ileostómie alebo kolostómie je indikovaná len u extrémne podvyživených pacientov a u tehotných žien. Tento typ chirurgickej liečby je dočasný. Vzhľadom na to, že pri UC nie je znemožnenie prechodu cez hrubé črevo účinné, je potrebné vykonať presnú diferenciálnu diagnostiku medzi CD hrubého čreva a UC.

Všetky uvedené chirurgické zákroky možno bezpečne vykonať pomocou laparoskopických technológiílxxix.

Ak sa zistí krátka striktúra hrubého čreva, je možné vykonať

endoskopická dilatácia lxxx je však táto manipulácia spojená s vyšším rizikom relapsu ochorenia v porovnaní s resekciou postihnutej oblasti čreva lxxxi, lxxxii. Výkon

Stricturoplastika pri striktúrach hrubého čreva sa neodporúča.

5.4. CHIRURGICKÁ LIEČBA CD ZAHŔŇAJÚCEHO HORNÝ GASTROINTESTINÁLNY TRAKT

Zapojenie črevnej oblasti proximálne od terminálneho ilea do zápalového procesu často vedie k vzniku mnohopočetných striktúr a interintestinálnych fistúl, čo vedie k nepriaznivej prognóze CD. Chirurgická liečba zahŕňa vytvorenie bypassovej anastomózy, strikturoplastiku a resekciu postihnutej oblasti. K tvorbe anastomózy bypassu tenkého čreva by sa malo uchýliť len vo výnimočných prípadoch pre vysoké riziko vzniku syndrómu prerastania baktérií v odpojenej časti tenkého čreva a malignity. Rozsiahle resekcie prispievajú k vzniku syndrómu krátkeho tenkého čreva lxxxiii. V prítomnosti jedného alebo viacerých

pre nerozšírené striktúry môže byť operáciou voľby strikturoplastika v rôznych variantochlxxxiv.

Striktury gastroduodenálnej zóny (zvyčajne duodenum) sú prístupné balónikovej dilatácii. Účinná je aj strikturoplastika.

5.5. LIEČBA CD S PERIANÁLNYMI LÉZIAMIlxxxv

Perianálne prejavy sa vyvinú u 26-54 % pacientov trpiacich CD1xxxvi,lxxxvii a sú bežnejšie, keď je postihnuté hrubé črevo. Najpresnejšie diagnostické metódy sú MRI panvy, lokálne vyšetrenie v narkóze a v špecializovanom centre ultrazvuk s rektálnou sondou. Fistulografia je menej presná ako MRI pri diagnostike perianálnych fistúl.

Účelom vyšetrenia perianálnych prejavov CD je predovšetkým vylúčiť akútny hnisavý proces v pararektálnej oblasti vyžadujúci urgentnú chirurgickú liečbu.

Prístup k operácii v perianálnej oblasti by mal byť individuálny pre každého pacientalxxxviii,lxxxix.

Perianálne prejavy pri CD vylučujú možnosť použitia salicylátov na udržanie remisie a vyžadujú použitie imunosupresív (azatioprín, 6-mekarptopurín,

metotrexát) a/alebo biologické lieky (infliximab, adalimumab) v štandardných dávkach. Perianálne prejavy CD vyžadujú aj podávanie metronidazolu 0,75 g/deň a/alebo ciprofloxacínu 1 g/deň xc. Antibiotiká sa predpisujú dlhodobo (až 6 mesiacov alebo kým sa neobjavia vedľajšie účinky). Lokálne použitie steroidných liekov a aminosalicylátov na pararektálne fistuly je neúčinné. Účinné je pridať metronidazol do terapie vo forme čapíkov a mastí.

V prítomnosti praskliny análny kanál Chirurgický zákrok sa neodporúča a uprednostňuje sa vyššie opísaná konzervatívna terapia.

Jednoduché fistuly, ktoré nie sú sprevádzané žiadnymi príznakmi, nevyžadujú operáciu. Dynamické pozorovanie je indikované na pozadí vyššie opísanej konzervatívnej terapie. Ak sú prítomné príznaky, je možné fistulu eliminovať pomocou fistulotomyxci alebo jej adekvátnej drenáže inštaláciou latexových setonových drénov. Indikáciou pre inštaláciu setonov je vo väčšine prípadov zapojenie časti zvierača do fistulózneho traktu. Pri absencii zápalu rektálnej sliznice je možné vykonať redukciu mukosvalového laloku konečníka plastickou operáciou vnútornej fistuly xcii.

Liečba komplexných fistúl zahŕňa inštaláciu latexových setonových drenážov v kombinácii s agresívnou liekovou terapiou. Vzhľadom na vysokú účinnosť biologickej liečby pri správnej drenáži komplexných fistúl je opodstatnené skoré podanie infliximabu alebo adalimumabu. Avšak komplexné perianálne fistuly, ktoré s vysokou frekvenciou vedú k rozvoju hnisavé komplikácie, sú často indikáciou na prerušenie prechodu cez hrubé črevo vytvorením dvojhlavňovej ileostómie.

Rektovaginálne fistuly vo väčšine prípadov vyžadujú chirurgický zákrok. Iba v určitých situáciách, v prítomnosti nízkej fistuly medzi konečníkom a vestibulom vagíny, je možná iba konzervatívna liečba. V ostatných prípadoch je indikovaná chirurgická liečba pod krytom ileostómie. V prítomnosti aktívneho poškodenia rekta adekvátna protizápalová terapia pred chirurgickým zákrokom zvyšuje účinnosť intervencie.

Najnepriaznivejším faktorom, ktorý zvyšuje pravdepodobnosť trvalej ileostómie alebo kolostómie, je prítomnosť striktúry dolná ampulárna stenóza konečníka alebo análneho kanála. Vo väčšine prípadov si tieto komplikácie vyžadujú proktektómiu alebo abdominoperineálnu exstirpáciu rekta. V niektorých situáciách, pri absencii aktívneho zápalu v prekrývajúcich sa častiach čreva, je možná tvorba striktúry.

5.5. ANTIREKURENČNÁ TERAPIA PO CHIRURGICKEJ LIEČBE CD

Dokonca aj pri úplnom odstránení všetkých makroskopicky zmenených častí čreva chirurgický zákrok nevedie k úplnému vyliečeniu: klinicky do 5 rokov

významný relaps sa pozoruje u 28-45% pacientov a do 10 rokov - u 36-61%, čo diktuje

nutnosť pokračovať v antirelaps terapii po operácii CDxciii,xciv. TO

faktory, ktoré výrazne zvyšujú riziko pooperačný relaps, zahŕňajú: fajčenie, anamnézu dvoch alebo viacerých resekcií čreva, anamnézu rozsiahlych resekcií tenkého čreva (>50 cm), perianálne lézie, penetrujúci fenotyp cv.

V závislosti od kombinácie rizikových faktorov, ako aj od účinnosti predtým podávanej antirelapsovej terapie, je potrebné pacientov po operácii stratifikovať do skupín s rôznym rizikom pooperačnej recidívy. V skupine s nízkym rizikom recidívy CD je vhodné predpísať mesalazín (4 g) alebo sulfasalazín (4 g). Pacienti so stredným rizikom sú kandidátmi na liečbu azatioprínom (2,5 mg/kg/deň) alebo 6-merkaptopurínom (1,5 mg/kg/deň) xcvi. U pacientov s vysokým rizikom relapsu je vhodné začať kúru biologickej liečby anti-TNF liekmi (infliximab, adalimumab, certolizumab pegol) ešte pred kontrolným endoskopickým vyšetrením.

Liečba proti relapsu sa odporúča začať 2 týždne po operácii. Po 6-12 mesiacoch sa všetkým operovaným pacientom s CD odporúča absolvovať kontrolné vyšetrenie, predovšetkým endoskopické. Ak nie je možné zobraziť anastomickú oblasť, prítomnosť alebo neprítomnosť relapsu by sa mala určiť na základe kombinácie údajov z röntgenového vyšetrenia (zvyčajne CT) a neinvazívnych markerov zápalu - C-reaktívny proteín, fekálny kalprotektín atď. .

Tabuľka 5.5. Škála endoskopickej aktivity pre pooperačný relaps Crohnovej choroby podľa

Rutgeertsxcviii

	Definícia
	Žiadne známky zápalu
	≤5 afty
	>5 áft s normálnou sliznicou medzi nimi alebo rozšírené
	oblasti zdravej sliznice medzi závažnejšími ulceráciami resp
	lézie obmedzené na ileokolickú anastomózu.
	Difúzna aftózna ileitída s difúzne zapálenou sliznicou
	Difúzny zápal s veľkými vredmi, dlažobnými kockami a/alebo zúžením
	lumen.

Pri absencii známok zápalu alebo detekcie minimálnych (i1 na Rutgeertsovej stupnici) zápalových zmien má liečba pokračovať. Prítomnosť výraznejších zápalových zmien (i2-i4) poukazuje na neúčinnosť liečby a mala by slúžiť ako indikácia na zintenzívnenie liečby: pridanie imunosupresív u pacientov, ktorí ich predtým nedostávali, alebo vykonávanie biologickej liečby adalimumabxcixom alebo infliximabcom u pacientov na udržiavacej liečbe terapia azatioprínom/6 - merkaptopurínom. V budúcnosti, bez ohľadu na charakter ochorenia a klinickú manifestáciu CD, by sa kontrolné testy mali vykonávať aspoň raz za 1-3 roky. endoskopické vyšetrenie podľa rovnakého algoritmu na výber lieku proti relapsu (obrázok 1)ci.

Obrázok 1. Algoritmus na prevenciu pooperačného relapsu Crohnovej choroby

Hodnotenie rizika pooperačnej recidívy Crohnovej choroby:

Prenikavý fenotyp

Perianálne lézie

Anamnéza dvoch alebo viacerých resekcií čreva

História resekcie rozšíreného segmentu tenkého čreva (>50 cm)

Nízky risk	Stredné riziko	Vysoké riziko
Mesalazín alebo abstinovať	AZA alebo 6-MP v kombinácii s	Infliximab/Adalimumab
z terapie	metronidazol
Kontrola endoskopické vyšetrenie za 6-12 mesiacov
Žiadna recidíva	Žiadna recidíva	Žiadna recidíva
Kolonoskopia za 1-3 roky	Kolonoskopia za 1-3 roky	Kolonoskopia za 1-3 roky
Recidíva	Recidíva	Recidíva
AZA/6-MP príp	AZA/6-MP príp	zmena biologickej
infliximab/adalimumab	infliximab/adalimumab	liek alebo optimalizácia
		infliximab/adalimumab

6. PREDPOVEĎ

Crohnova choroba je charakterizovaná progresívnym poškodením čriev. V čase diagnózy sú komplikácie (striktúry, fistuly) zistené len u 10-20 % pacientov, kým do 10 r. podobné komplikácie vyvinúť u >90 % pacientov. Do 10 rokov sa operácia v dôsledku komplikácií a/alebo zlyhania konzervatívnej terapie vykoná u polovice pacientov s CD a u 35 – 60 % sa do 10 rokov po operácii rozvinie recidíva ochorenia. Hormonálna závislosť pri CD bola zistená aspoň raz u 30 % pacientov počas 10 rokov.

Prognosticky nepriaznivé faktory s CD sú fajčenie, vznik ochorenia v detstva perianálne lézie, fenotyp penetrujúceho ochorenia a rozšírené ochorenie tenkého čreva.

LITERATÚRA

i Gastroenterológia. Národné vedenie/ Ed. V.T. Ivashkina, T.L. Lapina. GEOTAR Media, 2008. –

II.

iii Pracovná skupina pre úrovne dôkazov OCEBM. "Úrovne dôkazov v Oxforde 2011". Oxfordské centrum pre Na zaklade evidencie

iv Vorobyov G.I., Khalif I.L. Nešpecifické zápalové ochorenia čriev. Mikloš, 2008.

v Sandborn WJ, Feagan BG, Hanauer SB, Lochs H, Löfberg R, Modigliani R a kol. Prehľad indikátorov aktivity a cieľových ukazovateľov účinnosti pre klinické štúdie liečebnej terapie u dospelých s Crohnovou chorobou. Gastroenterológia 2002;122:512–30

vi Silverberg MS, Satsangi J, Ahmad T, Arnott ID, Bernstein CN, Brant SR a kol. Smerom k integrovanej klinickej, molekulárnej a sérologickej klasifikácii zápalového ochorenia čriev: Správa pracovnej skupiny Svetového gastroenterologického kongresu v Montreale v roku 2005. Can J Gastroenterol 2005;19 (Suppl A): 5–36

vii Cosnes J, Cattan S, Blain A, Beaugerie L, Carbonnel F, Parc R a kol. Dlhodobý vývoj chorobného správania Crohnovej choroby. Inflamm Bowel Dis 2002;8:244–50

ix Najlepší WR, Becktel JM, Singleton JW, Kern F Jr. Vývoj indexu aktivity Crohnovej choroby Národná kooperatívna štúdia Crohnovej choroby. Gastroenterológia. 1976 Mar;70(3):439-44.

X Grigorieva G.A., Meshalkina N.Yu. O probléme systémových prejavov zápalové ochoreniačrevá. Pharmateka. 2011. Číslo 15. P. 44-49

xi Horsthuis K, Bipat S, Bennink RJ, Stoker J. Zápalové ochorenie čriev diagnostikované pomocou US, MR, scintigrafie a CT: metaanalýza prospektívnych štúdií. Rádiológia 2008;247(1):64–79.

xii Chashkova E.Yu., Vladimirova A.A., Neustroev V.G. atď. Zápalové ochorenia hrubého čreva - aspekty diagnostiky. Bulletin Východosibírske vedecké centrum Sibírskej pobočky Ruskej akadémie lekárskych vied. 2011. Číslo 4-2. s. 209-221

xii Vorobyov G.I., Orlova L.P., Samsonova T.V., Kapuller L.L., Mikhailova T.L., Khalif I.L. Možnosti ultrazvukového vyšetrenia v diagnostike Crohnovej choroby. Ultrazvukové a funkčná diagnostika. 2010. Číslo 1. P.

xiv Issa M, Ananthakrishnan AN, Binion GR. Clostridium difficile a zápalové ochorenie čriev. Inflamm

Bowel Dis. 2008; 14:1432-42

xv Nguyen GC, Kaplan GG, Harris ML a kol. Národný prieskum prevalencie a vplyvu infekcie Clostridium difficile medzi hospitalizovanými pacientmi so zápalovým ochorením čriev. Am J Gastroenterol. 2008; 103: 1443-50

xvi Cheifetz AS, Kornbluth AA, Legnani P a kol. riziko zadržania kapsulového endoskopu u pacientov so známou alebo suspektnou Crohnovou chorobou. Am J Gastroenterol. 2006; 101: 2218-22

xvii Spada C, Riccioni ME, Costamagna G. Pacienti so známou striktúrou tenkého čreva alebo s príznakmi tenkého čreva

črevná obštrukcia sekundárna pri Crohnovej chorobe by nemala vykonávať video kapsulovú endoskopiu bez predchádzajúceho testovania priechodnosti tenkého čreva. Am J Gastroenterol. 2007; 102:1542-3

xviii Spada C, Shah SK, Riccioni ME a kol. Video kapsulová endoskopia u pacientov so známou alebo suspektnou striktúrou tenkého čreva predtým testovaná s rozpúšťacou kapsulou na priechodnosť. J Clin Gastroenterol. 2007; 42:576-82.

xix Lennard-Jones JE. Klasifikácia zápalových ochorení čriev. Scand J Gastroenterol Suppl. 1989;170:2-6.

xx Tertychny AS, Andreev AI, Geboes K. Moderné prístupy k morfologickej diagnostike zápalových ochorení čriev na základe endoskopických biopsií. Archív patológie. 2011; T.73; #1: 40-47

xxi Vyhlásenie o lekárskej pozícii Americkej gastroenterologickej asociácie: pokyny pre hodnotenie a manažment chronickej hnačky. Gastroenterológia 1999;116(6):1461–3

xxii Korneeva O.I., Ivashkin V.T. Kolitída spojená s antibiotikami: patomorfológia, klinický obraz, liečba. Ruský žurnál gastroenterológie, hepatológie, koloproktológie. 2007. T. 17. Číslo 3. S. 65-71.

xxiii Golovanchikova V.M., Shifrin O.S., Ivashkin V.T. Moderné prístupy k liečbe chronických zápalových ochorení čriev. Ross. med. viesť. 2009. T. 14, č. 3. P. 29–37

xxiv Gert Van Assche, Axel Dignass, Julian Panes a spol. Druhý Európan konsenzus založený na dôkazoch o diagnostike a manažmente Crohnovej choroby: Súčasný manažment. Journal of Crohn's and Colitis (2010) 4, 28–58

xxv Carter MJ, Lobo AJ, Travis SP. Sekcia IBD, British Society of Gastroenterology. Pokyny na liečbu zápalového ochorenia čriev u dospelých. Gut 2004;53 (Suppl 5): V1 – V16.

xxvi Simms L, Steinhart AH. Budezonid na udržanie remisie pri Crohnovej chorobe Cochrane Database Syst Rev 2001:CD002913.

Závažná črevná patológia (zvyčajne na hranici terminálnej zóny ilea a počiatočnej časti hrubého čreva) s neznámou príčinou je. Liečba je komplexná a pokračuje počas celého života pacienta. Chronické ochorenie je exprimovaný v špecifickom granulomatóznom zápale, keď sa v stene a blízkych lymfatických uzlinách tvoria uzliny z nahromadenia lymfocytov, eozinofilov a epiteloidných buniek.

Dôsledky spôsobujú tvorbu hnisavých abscesov, drsných jaziev, zúženie lúmenu, prasknutie (preniknutie) čreva, masívne krvácanie. Fistulové dráhy spájajú črevá s močového mechúra, ďalšie slučky u žien s vagínou siahajú až na kožu brucha.

Nástup choroby je tínedžerské roky, pokračuje aj v dospelosti. O úspešná terapia poskytuje dlhodobé remisie. Strata časti črevného povrchu prispieva k zhoršenej absorpcii a peristaltike, čo je nedostatok živiny, takže orgány a systémy trpia. Extraintestinálne formy postihujú oči, kožu a ústnu dutinu. Pacienti sa už s prvými príznakmi obracajú na lekárov rôznych odborností. Ak chcete diagnostikovať, musíte podstúpiť vážne vyšetrenie.

Klinický obraz Crohnovej choroby pozostáva z príznakov enteritídy alebo kolitídy (zápalový proces v tenkom a hrubom čreve). Keď nie je známa etiológia ochorenia, lekári sú nútení použiť schválený štandardný protokol na liečbu ako usmernenie. Obsahuje zoznam povinných liekov, symptomatických liekov, dávkovanie pre deti a dospelých v akútnom období a na udržiavacie použitie.

Špecialisti vyvíjajú nové lieky, ale ich použitie je povolené až po vykonaní klinických skúšok a dosiahnutí spoľahlivých pozitívnych výsledkov.

K úlohám liečebný proces zahŕňa:

• zmiernenie akútneho zápalu;
• úľava od bolesti pri silnej bolesti;
• normalizácia stolice prostredníctvom stravy a zastavenie hnačky;
• odstránenie toxických látok, ktoré sa hromadia v dôsledku rozpadu tkaniva;
• kompenzácia nedostatku vitamínov, bielkovín, mikroelementov;
• obnovenie funkcie orgánov;
• podpora štádia remisie a prevencia exacerbácií;
• boj proti komplikáciám.

Úroveň moderných medicínskych poznatkov o patológii neumožňuje úplne vyliečiť chorobu, ale nazhromaždili sa značné skúsenosti v boji proti deštrukcii pomocou rôzne skupiny lieky. Ich účel závisí od formy ochorenia a závažnosti priebehu. Pri výbere produktu odborníci používajú schému na určenie ukazovateľa biologickej aktivity procesu v bodoch.

Crohnova choroba sa môže liečiť monoterapiou (jeden liek) a kombinovaným účinkom viacerých liekov. Od drogových skupín po rôzne obdobia choroby platia:

• deriváty kyseliny salicylovej;
• kortikosteroidné hormóny;
• blokátory hyperaktívnej imunitnej odpovede;
• antibiotiká.

Vyvíjajú sa alternatívne spôsoby liečby. Medzi nimi:

• plazmosorpcia a plazmaferéza;
• metódou hyperbarickej oxygenácie (pacient je umiestnený v komore s vysoká koncentrácia kyslík);
• zavedenie vlastných kmeňových buniek alebo lieku od darcov (Polychrome);
• výroba liekov na báze marihuany;
• homeopatické lieky;
• geneticky modifikované baktérie.

Niektoré lieky sa používajú v iných oblastiach medicíny. Napríklad naltrexón sa používa v narkológii na odstránenie závislosti od opiátov a alkoholu, ale je schopný blokovať nervových zakončení podieľa sa na zápalovom procese. Preto má podporný účinok pri komplexnej terapii.

Lieky na mierne ochorenie

IN mierny stupeň aktivity procesu je najviac indikované použitie salicylátov (Sulfasalazin, Salofalk, Melasazin, Budenofalk, Pentaxa, Mesacol, Salozinal). Lieky sa užívajú perorálne, v rektálne čapíky, sa pripravujú vo forme suspenzie. Osvedčená účinnosť pri zápalovom procese v ileu a hrubom čreve. Tablety sa líšia dávkovaním a stupňom absorpcie.

Napríklad mesalazín sa vyrába v rozpustnom obale. Absorbuje sa 15-30% v ileu, zvyšok ide do hrubého čreva. Salofalk je vhodný na udržiavaciu liečbu vo fáze remisie. Budenofalk sa neodporúča na liečbu pacientov s léziami v žalúdku, počiatočných častiach tenkého čreva, očí, kĺbov alebo kože.

Budezonid sa používa zo skupiny kortikosteroidov. Od iných hormonálne lieky má najmenej negatívnych vlastností.

Lieky na ťažkú ​​Crohnovu chorobu

Je možné vyliečiť Crohnovu chorobu v stredne ťažkej až ťažkej forme? Gastroenterológovia odpovedajú pozitívne, ale objasňujú: "Nie navždy liečiť, ale znížiť exacerbácie." K dispozícii sú silné lieky komplexný vplyv pre patológiu.

Kortikosteroidy sú hormóny kôry nadobličiek, známe pre svoj silný protizápalový účinok. Používa sa v tabletách alebo injekciách. Denná dávka kontrolovaná lekárom sa postupne znižuje, keď sa stav pacienta zlepšuje a prechádza na minimálnu údržbu.

Najčastejšie sa používajú Prednizolón, Metylprednizolón, Budesonid. Ak sú postihnuté dolné regionálne úseky čreva, podáva sa v mikroklystíre dvakrát denne. Lieky sú zahrnuté v štandardných kombináciách so salicylátmi a antibakteriálnymi látkami. Výsledok liečby sa zlepšuje pri predpisovaní Prednizolónu s Metronidazolom alebo Sulfasalazínom. Nahradenie mesalazínom v malých dávkach sa vykonáva pri znížení aktivity zápalu.

Imunosupresíva - potláčajú hyperreakciu, nepoužívajú sa ako samostatný liek. Dodnes sa lekári nezhodujú na vhodnosti jeho použitia. Bežne sa používa azatioprín, metotrexát a 6-merkaptopurín. Na jednej strane sú pozorovania hojenia fistúl v ťažkom štádiu Crohnovej choroby, na druhej strane lieky spôsobujú výrazné negatívne poruchy (leukopénia, zápal pankreasu). Nainštalované zvýšené riziko transformácia granulomatóznych zmien na malígny nádor.

Antibiotiká sa predpisujú v prípade hnisavých komplikácií, sekundárnej infekcie a detekcie bolestivých infiltrátov v peritoneálnej dutine. Užívané drogy veľký rozsah akcie (Ciprofloxacín, Rifaximin), skupina semisyntetických penicilínov (Ampicilín, Pentrexil). Trvanie antibiotickej liečby Crohnovej choroby by nemalo presiahnuť 10-14 dní kvôli nebezpečenstvu závažnej dysbiózy.

Na zvýšenie účinku sa antibiotiká kombinujú s antibakteriálnymi látkami: Clotrimazol, Metronidazol. Účinné pri lokalizácii zápalu v konečníku a okolo konečníka.

Skupina liekov vyrobených genetickým inžinierstvom sa vyrába z ľudských alebo zvieracích krvných protilátok proti tumor nekrotizujúcemu faktoru alfa. Zástupcovia: Infliximab, Adalimumab, Golimumab, Etanercept. Vedolizimab blokuje črevné receptory, ktoré podporujú zápal. Liečebná dávka infliximabu je rozdelená na 3 časti. Podáva sa intravenózne v zriedenom fyziologickom roztoku. Riešenie. Druhýkrát po 2 týždňoch, tretíkrát po 4 týždňoch. Vedci sa domnievajú, že liek je schopný simulovať správnu imunitnú odpoveď.

Produkty doplnkovej a udržiavacej terapie

Pri liečbe Crohnovej choroby u dospelých a detí nie je možné robiť bez symptomatických liekov. Na zmiernenie príznakov použite:

1. Lieky proti bolesti – nie všetky lieky, ktoré zmierňujú kŕčovité sťahy čriev, sú na tento účel vhodné. Napríklad také populárnymi prostriedkami, pretože Imodium a Difenoxylát na pozadí hnačky zvyšujú tlak vo vnútri čreva, čo podporuje perforáciu. V prípade potreby sa používajú pod dohľadom lekára v nemocničnom prostredí. Almagel je povolený, ak nie sú žiadne známky obštrukcie.
2. Enterosorbenty pomáhajú odstraňovať produkty rozpadu tkaniva a odpad z čriev. Predpísať Polysorb, Smecta, Enterosgel.
3. Enzýmy - kompenzujúce podráždenie pankreasu, normalizujú trávenie, sú indikované Panzinorm, Mexase, Festal. Pri rozsiahlych léziách (odstránenie ilea) sa používa cholestyramín, ktorý viaže mastné kyseliny.
4. Multivitamíny – prežíva pacient s poruchou vstrebávania v čreve nedostatok vitamínu. Každý je dôležitý vitamíny rozpustné v tukoch(A, D, E), B12 a kyselina listová.
5. Nedostatok mikroelementov je pokrytý prípravkami vápnika, zinku a horčíka.
6. Na podporu sa odporúčajú probiotiká črevnú flóru, zodpovedný za spracovanie potravy, vstrebávanie, regionálnu imunitu.
7. Keď hemoglobín a červené krvinky klesnú, príznaky anémia z nedostatku železa Indikované sú doplnky železa.
8. Konvulzívny syndróm a ťažká hnačka sa eliminujú užívaním Loperamidu 4-krát denne pred jedlom.

Vysadenie liekov sa vykonáva postupne, pomalým tempom. Pacient zostáva na minimálnej udržiavacej dávke niekoľko mesiacov alebo rokov. Závisí to od zvyškových regionálnych zmien a stupňa porúch trávenia. Gastroenterológovia zistili, že úplné vysadenie liekov vedie k exacerbáciám po 6-12 mesiacoch.

Ako inter-relapsovú terapiu je možné použiť 5-ASA, Metronidazol (ak nespôsobuje skreslenie chuti a neuropatiu), Infliximab (každé 2 mesiace), Azatioprin. Aby sa predišlo negatívnym účinkom liekov, mesačné monitorovanie sa vykonáva pomocou krvných testov.

Pacienti s Crohnovou chorobou vyžadujú neustále diétna výživa. Líši sa počas obdobia exacerbácie a remisie. Odmietnutie obmedzení spôsobuje novú exacerbáciu so závažnejšími príznakmi. Podľa Pevznerovej klasifikácie sa výber v rôznych štádiách ochorenia líši v rámci možností tabuľky č. 4 (a, b, c, d).

Výživové ciele:

• poskytovanie tela dostatočné množstvo bielkoviny, tuky a sacharidy, obsah kalórií, zloženie vitamínov, berúc do úvahy neustále straty;
• maximálne šetrenie zapálených oblastí čreva;
• vylúčenie produktov s obsahom dráždivých látok, ktoré podporujú kvasenie a nadúvanie.

• časté kŕmenie s malými porciami a intervalmi 3 hodín;
• vyhýbanie sa prejedaniu alebo dlhodobému hladu;
• vytváranie podmienok na konzumáciu teplých jedál, teplé a studené jedlá sú rovnako škodlivé;
• pitie veľkého množstva vody od 2,5 litra počas obdobia medzi relapsmi až do 3,5 litra s častými hnačkami;
• zákaz korenistých a mastných jedál, omáčok, plnotučné mlieko, čerstvá zelenina a ovocie (povolené sú iba varené kompóty), vyprážané mäso a ryby.

V prípade ťažkého stavu pacienta sa parenterálna výživa používa intravenózne. špeciálne lieky, tvoriace potrebné kalorické požiadavky. Ak je prehĺtanie narušené, nutričná zmes sa podáva cez nazogastrickú sondu. Beztrosková diéta je indikovaná pri príprave na operáciu, u pacientov s črevnými fistulami, obštrukciou a v detstve.

Keď sa teplota, bolesť a hnačka znížia, bude potrebný postupný prechod na diétu č.4c.

Tradičné metódy

K ľudovým radám pri liečbe Crohnovej choroby majú lekári mimoriadne negatívny postoj. Nezvyčajná povaha črevného zápalu by mala pacienta pripraviť na starostlivé používanie rastlinných liekov, liečivé byliny so svojou chorobou. Bylinné infúzie, indikované pri bežnej chronickej kolitíde a enteritíde, sú prísne zakázané pri poškodení čreva granulomatóznym zápalom.

Medzi odporúčaniami tradičná medicína Existujú odvary z koreňa bahniatka, skorocelu, harmančeka a rebríka na perorálne podávanie a klystíry. Rastlinné zloženie spôsobuje ešte viac alergií tráviaci trakt, nepodporuje, ale ničí dosiahnuté výsledky liečby. Preto sú lekári kategoricky proti dodatočné zaťaženie komplikujúcu terapiu.

Cvičebná terapia na pomoc terapii

Niektoré webové stránky tvrdia, že je bezpečné cvičiť, ak máte Crohnovu chorobu. Autori zrejme spravidla prezentujú to, čo chcú, no sami majú od terapie ďaleko. Pripomeňme, že každý šport si vyžaduje nielen pohyb, ale aj dosahovanie zlepšené výsledky. Stres zo súťaženia vydržia len zdraví ľudia. Dokonca aj šachisti sa nervovo zrútia.

Akýkoľvek stres (nie nevyhnutne fyzický) prispieva k zlyhaniu dosiahnutého liečebného výsledku a vedie k exacerbácii Crohnovej choroby s bolesťou a hnačkou. Preto sa zameriame na praktické cvičenia fyzická terapia a zvážiť možnosti cvičebnej terapie, ktoré sú možné doma.

Skutočnosť zlepšenia nie je spochybnená imunitný systém pri miernom zaťažení. Môže to byť dlhá prechádzka čerstvý vzduch, triedy v bazéne.

Zvláštnosťou gymnastických techník pre črevá je povinná poloha v ľahu.

Dôležité! Meraním indikátora vnútrobrušný tlak u ležiaceho človeka sa zistilo, že orgány z brušnej dutiny sa pohybujú smerom nahor, črevá sú oslobodené od stlačenia a všetky časti hrubého čreva sú na rovnakej úrovni. To zlepšuje mikrocirkuláciu krvi a normalizuje stolicu.

U pacientov s Crohnovou chorobou počas akútneho stavu je akékoľvek cvičenie prísne kontraindikované, odporúča sa prísny pokoj na lôžku.

Počas remisie lekári odporúčajú robiť jogu. Zahŕňa osvojenie si dychových praktík, možnosť duševnej relaxácie a vykonávanie cvikov v pomalom tempe.

Triedy by sa mali začať pod dohľadom špecialistu. Po naučení základných ásan môže pacient cvičiť doma. Pacient potrebuje cvičenia na odstránenie tvorby plynov a uvoľnenie napätia v brušnej dutine. Ich pravidelné vykonávanie má liečivý účinok.

Trvanie a účinnosť liečby

Liečba akútne štádium komplex protizápalových liekov trvá 2-3 mesiace, po ktorých nasleduje udržiavacia terapia. Konkrétne obdobie závisí od výberu lieku a stavu pacienta. Napríklad kortikosteroidy nemožno užívať dlhodobo, negatívnym efektom je vznik osteoporózy, cukrovka, hypertenzia, črevné krvácanie.

Antibiotická terapia nie je povolená dlhšie ako dva týždne. V závažných prípadoch sú na zvýšenie účinku predpísané 2 lieky s rôznym smerom účinku. Iné lieky sa užívajú v minimálnej dávke niekoľko mesiacov alebo rokov. Nahradenie liekmi rovnakej skupiny sa vykonáva.

Najlepším pozitívnym výsledkom liečby je dosiahnutie dlhodobej remisie, keď sa exacerbácie vyskytujú 1-2 krát za 20 rokov. Lekári poznamenávajú, že, bohužiaľ, relapsy sa vyskytujú častejšie v 50-78% prípadov. Vykonávanie chirurgické odstránenie nezvratne zmenená oblasť čreva - spôsob, ako predĺžiť obdobie medzi relapsmi. 65 % pacientov vyžaduje opätovnú intervenciu v nasledujúcich 5 rokoch.

Ako dlho trvá liečba Crohnovej choroby?

Pacienti musia podstupovať liečbu po zvyšok svojho života. Dávky a lieky sa menia, ale hrozba exacerbácie sa neodstráni. Hlavnou príčinou smrti choroby je núdzové podmienky spôsobené vredmi prenikajúcimi do brušnej dutiny, zápal pobrušnice, krvácanie. Riziko degenerácie do malígneho nádoru sa prudko zvyšuje.

Je možné úplne vyliečiť chorobu?

Choroba sa zatiaľ nedá vyliečiť. Lekári trvajú na tom, aby pacienti dodržiavali zdravý režim, prestali fajčiť, úplné odmietnutie z alkoholu. Ak sa pacienti nechcú starať o svoje zdravie, frekvencia recidív sa zvyšuje takmer 3-krát. A smrteľné výsledky sú 3,5-4,8 krát.

Vo zvlnenom priebehu ochorenia sa striedajú exacerbácie a remisie. V miernych a stredne ťažkých formách sa u pacientov niekoľko mesiacov a rokov nevyskytujú príznaky patológie.

V akých situáciách je potrebná ústavná alebo chirurgická liečba?

Liečba pacienta v nemocnici začína konzervatívnou liečbou, ak je závažná celkové príznaky intoxikácia, vysoká horúčka, zimnica, vracanie, strata tekutín s častými hnačkami. Hospitalizácia je nevyhnutná pre príznaky podráždenia brušnej steny(peritonitída), akútne krvácanie, palpačná identifikácia oblastí zhutnenia.

Pacientom je predpísaná parenterálna výživa, intravenózne podanie lieky. Ak závažnosť stavu nie je možné odstrániť do 5-7 dní, odporúča sa chirurgická intervencia. Odhaduje sa, že až 60 % pacientov potrebuje operáciu. Ak pacient odmietne, zo zdravotných dôvodov je potrebné operovať neskôr. Ale výsledok bude horší v dôsledku vážnejšieho poškodenia imunitného systému.

Existujú absolútne indikácie (bez operácie človek zomrie) a relatívne, kedy je možné pacienta pripraviť a operovať podľa plánu. Medzi absolútne patria:

• prasknutie črevnej steny s uvoľnením obsahu do brušnej dutiny, fekálna peritonitída;
• črevná obštrukcia spôsobená jazvami;
• akútne krvácanie z ciev zapojených do zápalového procesu;
• tvorba fistulových ciest v močové cesty, vagína, maternica.

Pod celková anestézia chirurg po otvorení brušnej dutiny (laparotómia) podviaže krvácajúcu cievu, odstráni (resekuje) neživotaschopný úsek čreva s prepojením vyššie uvedených a pod ním ležiacich slučiek, fistulárnych dráh. Peritoneálna dutina sa premyje antiseptikom, nechajú sa v nej drenážne hadičky na odstránenie tekutiny a rana sa zašije.

Relatívne indikácie sú:

• neúčinný priebeh plnohodnotnej konzervatívnej terapie;
• čiastočná črevná obštrukcia;
• známky poškodenia kĺbov, očí, kože, ktoré sa nedajú liečiť terapeutickými metódami.

Chirurgovia bežne vykonávajú:

• otvorenie a odvodnenie abscesov;
• resekcia jednotlivých segmentov čreva;
• plastická chirurgia zúžení;
• aplikácia bypassových anastomóz, odstránenie stómie na koži brucha.

Po operácii pacient okrem starostlivosti o ranu dostáva celú škálu konzervatívnej terapie. Je potrebné poznamenať, že v prípade ochorenia krvi nemôže operácia pacienta úplne vyliečiť. Príčiny ochorenia zostávajú, takže je možné len oddialiť komplikácie a odstrániť život ohrozujúce situácie.

Metódy používané pri liečbe Crohnovej choroby dávajú pacientovi nádej na možnú úľavu od bolestivé príznaky na dlhú dobu. Veľký význam má správnu implementáciu odporúčaní lekára, účasť na terapeutických opatreniach.