Cum să tratați aspergiloza în plămâni. Aspergiloza: tipuri, cauze, semne și tratament

Stefan Schwartz și Markus Ruhnke

Fragment din capitolul 24 din monografie „Aspergillus fumigatus și Aspergiloza”, Ed de J.P. Lungi și W.J. Stenbach, 2009, ASM Press, Washington.

Introducere. Ciupercile din genul Aspergillus sunt cel mai frecvent agent patogen izolat la pacienții cu sinuzită fungică. Aspergiloza sinusurilor paranazale este aproape întotdeauna rezultatul inhalării sporilor din aer. Uneori boala poate apărea ca o complicație după proceduri invazive, cum ar fi operația transsfenoidală. În plus, aspergiloza sinusurilor maxilare a fost descrisă în combinație cu tratamentul stomatologic, cum ar fi terapia endodontică. La astfel de pacienți, materialul de umplere se mută din canalîn sinusurile maxilare, ceea ce se întâmplă destul de des. Interesant, datele experimentale arată că zincul, potențial eliberat din materialul de umplutură, promovează creșterea ciupercilor Aspergillus.

Rinosinuzita cu Aspergillus a fost descrisă pentru prima dată în urmă cu peste un secol, dar propunerile pentru o clasificare cuprinzătoare a sinuzitei fungice care să ia în considerare caracteristicile clinice, radiografice și histologice nu au fost publicate până în 1997. Imaginea principală care vă permite să distingeți diferite forme sinuzita fungică, constă în absența (sinuzita neinvazivă) sau prezența (sinuzita invazivă) a invaziei de elemente fungice și a necrozei tisulare. Infecțiile sinusurilor cu Aspergillus pot fi împărțite în cinci subtipuri majore. Formele invazive sunt sinuzita acuta (rapida, fulminanta), sinuzita cronica (lenta) si sinuzita cronica granulomatoasa; în timp ce formele neinvazive sunt nodul fungic (aspergilom) și sinuzita fungică alergică (Tabelul 1).

În ciuda acestei clasificări a sinuzitei cu Aspergillus în cel puțin cinci subtipuri, datele epidemiologice privind frecvența și distribuția acestor nume sunt limitate. Una dintre cele mai mari serii publicate a analizat datele de la 86 de pacienți cu infecție fungică a sinusurilor dovedită histologic (Driemel și colab., 2007). Sinuzita fungică invazivă a fost observată la 22 de pacienți (11 bărbați) cu o vârstă medie de 57 de ani (interval între 22 și 84 de ani). Dintre aceștia, 41% aveau afecțiuni de imunodeficiență, inclusiv diabet zaharat (trei pacienți), diferite afecțiuni maligne (cinci pacienți) și endocardită bacteriană(un pacient). Nodul de ciuperci a fost identificat la 60 de pacienți (dintre care 26 de bărbați) care aveau o vârstă medie de 54 de ani (interval între 22 și 84 de ani). Stări imunocompromise au fost observate la doar 15% (9/60) dintre acești pacienți, inclusiv diabet zaharat (doi pacienți), tumori solide cu chimioterapie combinată și terapie cu radiatii(patru pacienți). Sinuzita fungică alergică a fost descrisă doar la patru pacienți, care aveau o vârstă medie mai mică de 43 de ani (17 până la 63 de ani) comparativ cu toți ceilalți pacienți.

Interesant, alte rapoarte de sinuzită fungică acută invazivă au găsit această formă exclusiv în severă stări de imunodeficiențăîn special la pacienţii cu hemoblastoze maligne, cum ar fi leucemia acută sau afecţiunile de transplant măduvă osoasă. În cele din urmă, există sinuzitele alergice fungice, despre care nu vor fi discutate în acest capitol.

Nu aspergiloza invaziva sinuzita.

Rinosinuzita acută este cel mai frecvent cauzată de agenți patogeni bacterieni sau virali. În formele cronice și recurente de rinosinuzită neinvazivă, ciupercile pot fi, de asemenea, agentul patogen cauzal. Simptomele prezentate sunt de obicei nespecifice și pot duce la o întârziere a diagnosticului. Cu toate acestea, în sinusurile sfenoide izolate, aproximativ 20% din boli pot provoca aglomerări fungice, Aspergillus fiind cel mai frecvent agent patogen. Până la 60% din cazurile de procese cu formarea de bulgări fungici, cultura de ciuperci nu poate fi determinată și doar un examen histologic poate fi baza pentru diagnostic.

Clasificare.

Formele neinvazive de sinuzită cu Aspergillus apar aproape întotdeauna la pacienții imunocompetenți, care pot fi, în general, împărțite în sinuzită alergică și umflături sinusurilor fungice sau micetoame. Cu toate acestea, alte publicații prezintă alte manifestări. Un studiu prospectiv din India a descris trei tipuri de aspergiloză sinusală, care au fost denumite cronice invazive, non-invazive (ciuperci) și neinvazive distructive. pentru bolile neinvazive distructive și cronice invazive s-a efectuat chimioterapie suplimentară.

Diagnosticare.

Majoritatea pacienților cu sinuzită fungică alergică suferă de sinuzită cronică, polipi nazali, astm și atopie. Semnele sinuzitei fungice alergice sunt prezența „mucinei alergice” în sinusuri, care este adesea multistratificată și constă din resturi celulare, eozinofile, cristale Charcot-Leiden și doar o cantitate mică de elemente fungice. A doua formă neinvazivă de sinuzită cu Aspergillus, micetomul sinusal, este de preferință denumită ciupercă sau aspergilom. Un studiu turc efectuat între 1993 și 1997 a descris 27 de cazuri de sinuzită fungică. Dintre acestea, 22 au fost forme neinvazive și 5 au fost invazive. Unsprezece pacienți au fost diagnosticați cu micetom, nouă au avut sinuzită fungică alergică, trei au avut sinuzită acută fulminantă (fulminantă) și doi au avut sinuzită flască cronică, deși doi pacienți nu au fost incluși în niciunul dintre cele patru subgrupe de sinuzită. În toate cazurile, agentul patogen fungic mycetoma a fost identificat ca Aspergillus.

Pacienții cu aspergilom sinusal raportează de obicei dureri faciale, obstrucție nazală, scurgeri nazale și respirație urât mirositoare (cacosmie). Radiografia arată de obicei o leziune unilaterală a sinusului maxilar, dar pot fi implicate mai multe sinusuri. La majoritatea pacienților cu aspergilom sinusal, tomografia computerizată (CT) detectează densitate eterogenă în sinusurile afectate, inclusiv microcalcificări sau materiale cu densitate metalică. Aceste modificări radiologice sunt determinate de depunerea sărurilor de calciu și formarea de calculi fungici. Detectarea miceliului fungic într-un bolus fungic are o sensibilitate de peste 90% în stabilirea unui diagnostic, în timp ce cultura are o sensibilitate mult mai mică (mai puțin de 30%) în acest subtip de sinuzită fungică. Astfel, din cauza sensibilității scăzute a culturii micologice, histologia trebuie întotdeauna utilizată pentru a pune un diagnostic de sinuzită fungică. Cei factori, cu excepția alergiilor, contribuie la formarea sinuzitei cu Aspergillus la pacienții imunocompetenți este în mare măsură necunoscut. Date recente obținute dintr-un studiu asupra iepurilor imunocompetenți au arătat că aerarea afectată a sinusurilor paranazale este un factor de intrare a sporilor fungici și cel mai important factor conducând la dezvoltarea sinuzitei fungice.

În ciuda absenței invaziei țesutului fungic în sinuzita fungică alergică cauzată de ciuperci din genul Aspergillus și aspergilom al sinusurilor paranazale, aceste subtipuri de sinuzită fungică pot dezvolta includerea structurilor învecinate în procesul inflamator, care uneori necesită tratament chirurgical. Sinuzita alergică cu Aspergillus sau aspergilomul sinusal pot fi însoțite de răspândire orbitală și chiar intracraniană, provocând proptoză, diplopie, pierderea vederii și paralizia nervilor cranieni. Unii indivizi cu sinuzită fungică alergică sau aspergilom sinusal pot prezenta eroziune osoasă, de obicei din cauza inflamație cronicăși extinderea masei fungice într-o măsură mai mare decât datorită invaziei ciupercilor în țesut. Orice sinusuri pot fi afectate, dar predomină leziunea laminei papiracee.

Seria descrisă de Liu și colab. a descris 21 de pacienți imunocompetenți cu o vârstă medie de 25 de ani (9 până la 46 de ani) și un raport bărbați/femei de 3,75:1. Toți pacienții aveau antecedente de sinuzită cronică cu dovezi radiografice de implicare a sinusurilor multiple. Cincisprezece au avut polipi nazali, opt au avut eroziuni osoase CT, opt au avut extensie intracraniană și șase au avut un proces lamina papiracea.

Datorită răspândirii procesului inflamator cu eroziune osoasă într-un subgrup de pacienți imunocompetenți cu sinuzită fungică neinvazivă, unii autori au inventat termenul de „aspergiloză sinusală distructivă neinvazivă” și „sinuzită fungică erozivă”, definind această boală ca intermediar. se formează între aspergilom, sinuzită alergică și cronică fungică, totuși acești termeni nu definesc cauzele care stau la baza bolii.

Tabelul 1. Subtipuri clinice și patologice de sinuzită cu Aspergillus.

Subtip de sinuzită	Clinic	Imunosupresie	Histopatologie
neinvaziv
Alergic	Sinuzită cronică, polipi, adesea atopie		„Mucină alergică” cu eozinofile, cristale Charcot-Leyden, dar puțin miceliu; fără invazie tisulară	Debridare, aerare sinusală, steroizi
Nodul de ciuperci (aspergilom sau micetom)	Simptome de sinuzită cronică, polipi nazali, calcifiere sinusală, uneori atopie		Nodul de ciuperci care conține miceliu poate conține calculi, dar nu există invazie tisulară.	debridiment, aerare sinusală
invaziv
Acut (rapid fulger)	Febră, durere, scurgeri nazale sau congestie, epistază, edem periorbitar, debut rapid		Invazia mucoasei, submucoasei, oaselor și vaselor cu necroză tisulară severă
Cronic	Simptome de sinuzită cronică, adesea diagnosticate greșit ca inflamație pseudotumoroasă asociată cu sindromul apexului orbital		Infarct inflamator cronic împrăștiat cu invazie vasculară a elementelor fungice, acumulare densă de miceliu	Debridare/rezecție, dacă este posibil, inițierea precoce a terapiei antifungice sistemice (de preferință voriconazol)
Granulomatos	Sinuzită cronică lent progresivă asociată cu proptoză		Inflamație granulomatoasă severă fără necroză tisulară, dar care se extinde adesea dincolo de sinusuri	Debridare/rezectie daca este posibil, administrare de terapie antifungica sistemica

Terapie.

Tratamentul sinuzitei neinvazive cu Aspergillus constă în îndepărtarea chirurgicală a mucinei alergice sau a bolusului fungic și aerarea sinusurilor sub observație endoscopică. Folosind aceste abordări, majoritatea pacienților cu boala sinusală Aspergillus obțin o remisiune pe termen lung și nu necesită tratament suplimentar. Cu toate acestea, pacienții cu forme alergice de sinuzită Aspergillus recidivează adesea această boală. Spălarea cu soluție salină izotonică, corticosteroizi topici sau sistemici, precum și terapia imunocorectivă pot preveni ocluzia mucoidă și suprima răspunsul inflamator la acești pacienți.

Un număr limitat de infecții nu necesită terapie antifungică sistemică, iar îmbunătățirea nu a fost dovedită la pacienții cu forme neinvazive de sinuzită cu Aspergillus. Cu toate acestea, terapia cu corticosteroizi poate reduce inflamația locală, care este asociată cu o reducere a numărului de recăderi la pacienții cu sinuzită fungică alergică. În observația a 21 de pacienți cu sinuzită fungică alergică, toți au primit endoscopie transnazală sau transmaxilară efectuată pentru debridare sau irigare, șase pacienți au suferit decompresie orbitală și 3 - craniotomie bifrontală pentru îndepărtarea procesului extradural intracranian. Niciunul dintre pacienți nu a dezvoltat secreție de lichid cefalorahidian. În perioada postoperatorie, un pacient a fost tratat cu amfotericină B, iar ceilalți 20 au primit o cură scurtă de corticosteroizi. Karci şi colab. au raportat o serie de 27 de pacienți cu sinuzită fungică, inclusiv 22 de pacienți cu sinuzită neinvazivă Aspergillus, toți tratați cu intervenție chirurgicală endoscopică a sinusurilor. Infecția a recidivat la 2 cu sinuzită fungică alergică și la un alt pacient cu sinuzită cronică invazivă în decurs de 20 de luni.

Sinuzită acută (fulminantă) invazivă cu Aspergillus.

Sinuzita Aspergillus fulminantă sau acută invazivă a fost descrisă pentru prima dată ca o boală distinctă în 1980. Această formă agresivă de sinuzită Aspergillus se caracterizează printr-un debut brusc cu progresie rapidă și o tendință la invazia distructivă a structurilor adiacente. Acest proces se dezvoltă exclusiv la pacienții cu imunodeficiență severă, inclusiv la pacienții cu neutropenie profundă (adică, leucemie acută, anemie aplastică și afecțiuni după chimioterapie), pacienți cu SIDA sau pacienți după transplant de măduvă osoasă. De remarcat, sinuzita acută invazivă cu aspergiloză este mai puțin frecventă decât aspergiloza pulmonară invazivă, cu o incidență a sinusurilor de numai 5% comparativ cu o incidență pulmonară de peste 56% la pacienții imunodeprimați cu aspergiloză invazivă. Cu toate acestea, aspergiloza pulmonară invazivă și sinuzita pot coexista la pacienți selectați.

Incidența raportată a sinuzitei fungice invazive la pacienții cu transplant de măduvă osoasă variază între 1,7% și 2,6% la cele două instituții între 1983 și 1993. Kennedy şi colab. au raportat că supraviețuirea în sinuzitele fungice invazive nu depindea de vârsta pacienților, de numărul de leucocite la debutul bolii, de doza și tipul terapiei antifungice și de gradul de rezecție chirurgicală. Studiul lor a concluzionat că numai implicarea intracranienă și/sau orbitală este un semn de prognostic slab. O proporție semnificativă de pacienți (50%) nu se recuperează după sinuzita fungică invazivă, în ciuda recuperării neutrofilelor după transplant. În această serie, 61% dintre pacienții care au murit din cauza infecției au suferit o intervenție chirurgicală majoră anterioară, comparativ cu 55% dintre cei care au scăpat de infecție. În contrast, Gillespie et. al. a concluzionat că rezecția chirurgicală complexă cu margini negative și recuperarea după neutropenie pare a fi un factor critic pentru supraviețuirea pacienților cu sinuzită fungică invazivă.

Microbiologie și patologie.

Aspergillus flavus a fost izolat de la majoritatea pacienților cu sinuzită fungică acută invazivă. Kennedy şi colab. a raportat că a. flavus (n=9), Aspergillus fumigatus (n=3) și alte specii de Aspergillus nespecificate (n=2) au fost izolate de la 26 de pacienți cu transplant de măduvă osoasă cu sinuzită fungică invazivă. Drakos și colab. au descris 11 pacienți cu sinuzită fungică invazivă care au apărut la 423 de pacienți cu transplant de măduvă osoasă și au izolat A. flavus la 7 pacienți și Aspergillus qadrilineatus la 1 pacient. Cu toate acestea, majoritatea datelor despre sinuzita fungică invazivă au fost publicate cu mai bine de 10 ani în urmă și în acest sens, epidemiologia actuală a A . flavus rămâne în mare parte necunoscut. Nu este clar de ce A . flavus, nu A. fumigatus este mucegaiul predominant întâlnit în sinuzitele fungice acute. În mod curios, sporii lui A. flavus ceva mai mare decât A. fumigatus (8 vs. 3,5 μm), care pot contribui la reținerea lor în tractul respirator superior. În sinuzita acută invazivă, examenul histologic arată de obicei invazia fungică a mucoasei, submucoasei, osului și vaselor cu necroză tisulară extinsă. Invazia tisulară de către neutrofile este de obicei prezentă, dar poate fi mai puțin pronunțată sau absentă la pacienții cu neutropenie. Recent, a fost stabilit rolul important al neutrofilelor ca mecanism de aparareîmpotriva aspergilozei sinusurilor paranazale, care a fost determinată în modele experimentale de șoarece în care neutrofilele au fost epuizate de anticorpi monoclonali antigranulocitari. Prezența neutrofilelor a stat la baza protecției sinusurilor paranazale împotriva infecției acute cu Aspergillus și în curățarea maselor miceliale identificate.

Diagnosticare.

Invazia fungică persistentă a structurilor adiacente este o complicație frecventă și amenințătoare care poate duce la celulită orbitală, retinită, distrugerea palatului și formarea abcesului cerebral. Simptomele care pot ajuta la stabilirea unui diagnostic rapid într-un grup de risc includ febră, dureri faciale, obstrucție nazală sau scurgeri purulente, epitaxie și edem periorbital. CT sau RMN permite depistarea precoce a edemului inflamator al țesuturilor moi, distrugerea osului sau invazia structurilor adiacente și permite măsurile ulterioare de diagnostic și tratamentul chirurgical. Un diagnostic cert de sinuzită acută invazivă cu Aspergillus necesită biopsie tisulară, dar aceasta duce la un risc nedorit de sângerare la pacienții cu trombocitopenie și poate necesita anestezie generală. Endoscopia nazală rigidă poate fi recomandată la pacienții cu risc cu simptome specifice și poate evidenția decolorarea mucoasei, formarea crustei, ulcerația și poate permite biopsia țintită. Dacă o biopsie este posibilă, pregătirea de rutină a probelor este laborioasă și întârzie diagnosticul. Într-un studiu recent, biopsiile congelate au fost comparate cu biopsiile pe termen lung obținute de la 20 de pacienți cu sinuzită fungică invazivă. Evaluarea biopsiilor congelate a dat o sensibilitate de 84% și o specificitate de 100% pentru prezența infecției fungice invazive. În plus, analiza biopsiilor congelate a separat corect cazurile de aspergiloză de cazurile non-aspergiloze. Prin utilizarea acestei tehnici, un diagnostic mai rapid poate duce la o inițiere mai rapidă a terapiei adecvate și va determina cantitatea de tratament chirurgical necesară. Cultura cu tampon nazal are o sensibilitate acceptabilă, dar o specificitate mai degrabă scăzută pentru suspiciunea de sinuzită invazivă cu Aspergillus. De remarcat, culturile obținute din spălări nazale de la voluntari sănătoși produc adesea creșterea fungică (peste 90%), inclusiv speciile de Aspergillus.

Abordări promițătoare de diagnostic sunt identificarea ciupercilor din aglomerări fungice obținute din sinusurile maxilare folosind PCR cu primeri fungici universali pe ADNr 28S și identificarea amplificării prin hidroliză cu sonde specifice speciei, împreună cu secvențierea includ ciuperci din genul Aspergillus, cum ar fi A. fumigatus, A. flavus, A. Niger, A. terreus și A. glaucus. Într-un studiu, 112 specimene au fost obținute de la pacienți cu infecții fungice dovedite histologic. Optzeci și unu de specimene din sinusurile maxilare au fost încorporate în parafină și 31 au fost biopsii proaspete. ADN-ul fungic a fost găsit în toate biopsiile proaspete și numai în 71 (87,7%) probe de țesut încorporat în parafină. Analiza de secvențiere a fost cea mai sensibilă tehnică, deoarece s-au obținut rezultate pozitive la 28 (90,3%) probe proaspete, comparativ cu 24 (77,4%) probe folosind tehnica de hibridizare și doar 16 (51,6%) probe folosind metoda culturii.

Tratament.

Când sunt prezente simptome și manifestări ale sinuzitei invazive cu Aspergillus, trebuie efectuată intervenția chirurgicală și îndepărtarea activă a țesutului mort care poate susține creșterea fungică pentru a obține material pentru examinarea histologică. După aceea, terapia antifungică cu spectru larg trebuie inițiată imediat, chiar înainte de obținerea dovezilor histologice ale invaziei tisulare. Rezecția complexă, inclusiv rezecția majoră, îmbunătățește supraviețuirea și ar trebui încercată.

În ceea ce privește terapia antifungică, amfotericina B a fost standardul de îngrijire în trecut și poate fi utilizată ca un medicament alternativ atunci când resursele sunt limitate. În schimb, unele studii au folosit cu succes itraconazolul, fie singur, fie în combinație cu amfotericina B. Cu toate acestea, răspunsul la amfotericina B este limitat, cu o vindecare completă sau o rată de remisie susținută de numai aproximativ 30%. Folosind amfotericina B lipozomală ca terapie de linia a doua la șapte pacienți cu aspergiloză sinonazală invazivă care nu au reușit terapia convențională cu amfotericină B, Weber și Lopez-Berestein (1987) au raportat un tratament pentru această boală la cinci pacienți. În schimb, o rată a mortalității de cel puțin 50% a fost rescrisă. Medicamentele mai noi, cum ar fi caspofungin, micafungin sau voriconazol, sunt descrise ca tratament eficient pentru sinuzita acută invazivă cu Aspergillus la pacienții imunocompromiși, în monoterapie sau în combinație (medicament de linia a doua). Aceste observații au arătat că efectul de cele mai recente medicamente ca terapie de linia a doua în unele cazuri este fezabilă chiar și fără intervenție chirurgicală. În general, deoarece datele din studii prospective randomizate nu sunt disponibile pentru aceste indicații rare, o strategie de terapie antifungică pentru sinuzita acută invazivă cu Aspergillus ar trebui să fie în concordanță cu o strategie pentru tratamentul aspergilozei pulmonare nivazive care susține voriconazolul ca terapie de primă linie.

Sinuzita cronică cu Aspergillus nivazivny.

Pacienții cu sinuzită cronică invazivă cu Aspergillus suferă de afecțiuni comorbide care provoacă niveluri scăzute de imunosupresie (de exemplu, diabet zaharat slab controlat sau tratament pe termen lung cu corticosteroizi). Sinuzita fungică cronică invazivă poate diferi de celelalte două forme de sinuzită fungică invazivă în cursul său cronic, acumularea densă a miceliului cu formarea de micetom și asocierea cu sindromul apexului orbital, diabetul zaharat și tratamentul cu corticosteroizi. Sindromul apexului orbital se caracterizează prin scăderea vederii și a mișcării ochilor din cauza masei orbitale. Această afecțiune poate fi diagnosticată greșit ca pseudotumoră inflamatorie, iar terapia cu corticosteroizi poate fi inițiată înainte de examinarea ochilor și biopsia adecvate. Strategia optimă de tratament nu a fost încă determinată, dar din cauza prognosticului prost, sinuzita cronică invazivă cu Aspergillus trebuie tratată în același mod ca sinuzita acută invazivă cu Aspergillus, adică cu antifungice cu spectru larg.

Sinuzită cronică granulomatoasă invazivă cu Aspergillus.

Sinuzita granulomatoasă cronică este un sindrom de sinuzită lent progresivă asociată cu proptoză, denumită și sinuzită fungică flască sau granulom paranazal primar. În această afecțiune, preparatele histologice prezintă o inflamație granulomatoasă pronunțată. Granulomul paranazal primar Aspergillus este, printr-o definiție, o infecție cronică a sinusurilor lent progresivă care se extinde dincolo de sinusuri. Acest lucru a fost observat doar la pacienți din Sudan, India și un caz a fost descris în Arabia Saudită și în Statele Unite. Microscopic, diferă de infecția fungică cronică invazivă: există pseudotuberculi care conțin celule gigantice, histiocite, limfocite, celule plasmatice, capilare nou formate, eozinofile și elemente de ciuperci din genul Aspergillus. Dawlatly și colab. au sugerat că, având în vedere asemănările geografice dintre nordul Sudanului și Arabia Saudită, unele dintre afecțiunile inflamatorii granulomatoase care apar în Arabia Saudită, în care agentul etiologic nu a fost identificat, ar putea fi incluse în această categorie.

Descrierile care nu provin din Africa sau subcontinentul indian (de exemplu, din Statele Unite) sugerează că granulomul paranazal primar de Aspergillus afectează aproape exclusiv afro-americanii. Încă nu se știe dacă există o influență climatică și/sau o predispoziție genetică. Pacienții sunt imunocompetenți și se infectează aproape exclusiv cu A. flavus. Interesant este că au adesea eroziune osoasă și distrugere a țesuturilor, care apare ca urmare a răspândirii în masă, mai degrabă decât a invaziei vasculare. Majoritatea persoanelor afectate au proptoză unilaterală. Regresia clară apare de obicei după intervenția chirurgicală pentru a restabili aerarea adecvată a sinusurilor. Cu toate acestea, rata de recurență este foarte mare (aproximativ 80%) și există sugestii că utilizarea antimicoticelor poate sugera o îmbunătățire, dar terapia optimă pentru astfel de afecțiuni rămâne neclară.

Aspergiloza este o boală fungică cauzată de ciuperci din genul Aspergillus care afectează omul și se manifestă prin apariția unor focare primare în țesutul pulmonar, o varietate de leziuni clinice care, în caz de imunodeficiență severă, pot duce la deces.

Ciupercile din genul Aspergillus sunt larg răspândite în natură și se găsesc în sol, fân, cereale, praf din diverse incinte, în special după prelucrarea pieilor și părului de animale. Un punct epidemiologic important este însămânțarea lor frecventă în particule de praf ale instituțiilor medicale, ceea ce determină posibilitatea apariției infecțiilor fungice nosocomiale.

Cauzele Aspergilozei

Agentul cauzal este ciupercile de mucegai din genul Aspergillus, cel mai frecvent reprezentant al cărora este Aspergillus fumigatus (80% din toate cazurile de aspergiloză), mai rar Aspergillus vlavus, Aspergillus niger și altele. Ciupercile din genul Aspergillus (sau Aspergillus spp.) aparțin ciupercilor de mucegai, sunt rezistente la căldură, iar umiditatea ridicată este o condiție favorabilă existenței. Ciupercile din genul Aspergillus se găsesc adesea în zonele rezidențiale, adesea găsite pe suprafața produselor alimentare nepotrivite. Proprietățile patogene ale aspergillus sunt determinate de capacitatea de a secreta alergeni, care se manifestă prin reacții alergice severe, leziuni pulmonare, un exemplu dintre care poate fi aspergiloza bronhopulmonară. De asemenea, unii dintre reprezentanții ciupercilor pot secreta endotoxină care poate provoca intoxicație. Aspergillus sunt rezistente la uscare, pot fi depozitate în particule de praf pentru o lungă perioadă de timp. În detrimentul ciupercilor sunt soluțiile de formol și acid carbolic.

Mecanismul de infecție este aerogen, iar calea principală este aer-praf: cu particule de praf, ciupercile intră în tractul respirator acest fel. Există grupuri de risc profesional pentru infecția cu aspergiloză: muncitori agricoli; angajații fabricilor de țesut și filaturii, precum și pacienții imunocompromiși spitale medicale care prezintă risc de infecție nosocomială.

Un mecanism suplimentar de infecție este infecția endogenă cu aspergillus în cazul în care ciupercile din acest gen sunt deja prezente pe membranele mucoase. Principalul factor care contribuie la răspândirea endogenă a infecției este imunodeficiența, în care în 25% din cazuri se dezvoltă micoze de diverse etiologii, dar a căror pondere principală (până la 75%) este aspergiloza.

O persoană cu aspergiloză nu este contagioasă pentru alții, astfel de cazuri nu au fost descrise.

Susceptibilitatea populației este universală, totuși, persoanele cu imunitate slăbită se îmbolnăvesc în timpul bolilor cronice, proceselor oncologice, după transplantul de organe și țesuturi, cu infecție cu HIV și altele. Sezonalitatea în aspergiloză nu a fost observată.

Imunitatea după o infecție este instabilă, la grupul de pacienți cu imunodeficiență apar boli repetate.

Efectul patogen al Aspergillus spp. pe persoană

Poarta de intrare a infecției în marea majoritate a cazurilor este membrana mucoasă a tractului respirator superior. La început, aspergillus sunt localizați superficial, apoi se adâncesc, provocând ulcerații ale membranei mucoase.

Aspergiloza, locul leziunii

1) Chiar și persoana sanatoasa la inhalarea unei concentrații mari de spori de aspergillus, se poate dezvolta pneumonie - pneumonie interstițială. O trăsătură distinctivă a pneumoniei interstițiale în aspergiloză este formarea de granuloame specifice constând din celule epiteliale gigantice (așa-numitele granuloame cu celule epitelioide). Granuloamele Aspergillus (aspergilom) au formă sferică și sunt focare de inflamație purulentă localizate central, în care se află hife fungice și celule gigantice de-a lungul periferiei. Locurile de localizare a aspergilomului sunt părțile superioare ale plămânilor, ceea ce este confirmat pe radiografie. Ciupercile se găsesc în mucoasa bronșică afectată, în cavitățile pulmonare, focare de bronșiectazie și chisturi; în această formă, ciupercile nu pătrund în țesutul pulmonar (aspergiloză neinvazivă).

2) În paralel cu înfrângerea aparatului respirator în aspergiloză, are loc o scădere a reactivității imunologice a organismului (imunodeficiență). Sunt descrise cazuri de complicații ale bolilor concomitente ale organelor interne, mucoaselor și pielii. Un exemplu sunt abcesele pulmonare, bronșita cronică, bronșiectazia, cancerul pulmonar, tuberculoza, împotriva cărora a apărut o formă pulmonară de aspergiloză, care, desigur, a provocat o complicație a procesului principal. Ultimele decenii arată incidența aspergilozei la persoanele imunodeprimate (infectați cu HIV, bolnavi de cancer care primesc terapie imunosupresoare, primitori de organe).

3) Unul dintre posibile înfrângeri cu aspergiloză - afectarea organelor și sistemelor interne (aspergiloză invazivă), care apare în marea majoritate a cazurilor pe fondul unei scăderi semnificative a imunității. Până la 90% dintre pacienții cu această leziune au două dintre cele trei posibile caracteristici:
numărul de granulocite din sânge este mai mic de 500 de celule în 1 µl;
terapia cu doze mari de glucocorticosteroizi;
terapia citostatică.
În aspergiloza invazivă, aspergilomul se poate forma în organele interne. Derivarea ciupercilor are loc hematogen (cu fluxul sanguin). Plămânii sunt afectați mai întâi, urmați de pleura. Ganglionii limfaticiși alte organe interne. Caracteristică - posibilitatea formării de abcese la locul granuloamelor în majoritatea cazurilor. Natura procesului seamănă cu cea septică, în care mortalitatea este destul de mare (până la 50%).

4) Restructurarea alergică a organismului - antigenii fungici sunt alergeni puternici care pot provoca reactii alergice cu o leziune predominantă a arborelui bronhopulmonar.

Simptomele aspergilozei

Aspergiloza este clasificată ca invazivă (mai des sunt afectate locurile de pătrundere a agentului patogen - sinusurile, pielea, căile respiratorii inferioare), saprofită (otomicoză, aspergilom pulmonar) și alergică (aspergiloză alergică bronhopulmonară, sinuzită cu aspergillus).

Din punct de vedere clinic, se disting următoarele forme ale bolii:
1) forma bronhopulmonară;
2) formă septică;
3) forma ochiului;
4) forma pielii;
5) înfrângerea organelor ORL;
6) afectarea oaselor;
7) alte forme mai rare de aspergiloză (leziuni ale membranelor mucoase ale cavității bucale, ale sistemului reproducător și altele).

Forma bronhopulmonară- cea mai frecventă formă de aspergiloză, caracterizată prin simptome de traheită, bronșită sau traheobronșită. Pacienții se plâng de slăbiciune, apariția unei tuse cu spută cenușie, eventual cu dungi de sânge, cu mici bulgări (grupuri de ciuperci). Cursul bolii este cronic. Fără tratament specific, boala începe să progreseze - plămânii sunt afectați odată cu debutul pneumoniei. Pneumonia se dezvoltă fie acut, fie complică cursul proces cronic. În apariția sa acută, temperatura pacientului crește la 38-39 ° C, febră de tip greșit (maxim dimineața sau după-amiaza, și nu în dupa-amiaza, ca de obicei). Pacientul tremură, îngrijorat de o tuse pronunțată cu spută vâscoasă de natură mucopurulentă sau cu sânge, dificultăți de respirație, dureri în piept la tuse și respirație, scădere în greutate, lipsă de apetit, slăbiciune în creștere, transpirație abundentă. La examinare, se aud bubuituri umede mici, zgomot de frecare pleurală, scurtarea sunetului de percuție.

Aspergiloză, formă bronhopulmonară

Microscopia sputei evidențiază bulgări verzui-cenușii care conțin acumulări de miceliu de aspergillus. În sângele periferic, leucocitoză pronunțată (până la 20 * 109 / l și mai sus), o creștere a VSH, o creștere a eozinofilelor. Raze X - infiltrate inflamatorii forme rotunjite sau ovale cu un ax infiltrativ de-a lungul periferiei, având tendinta de degradare.

În cursul cronic al aspergilozei, simptomele violente nu apar, procesul fungic se suprapune mai des cu o leziune existentă (bronșiectazie, abces etc.). Pacienții se plâng adesea de mirosul de mucegai din gură, o schimbare a naturii sputei cu bulgări verzui. Numai radiologic, se remarcă apariția umbririi sferice în cavitățile existente cu prezența unui strat de gaz de aer cu pereții cavității - așa-numitul „halo semilună”.

Aspergiloză pulmonară, semilună

Prognosticul de recuperare în formă bronhopulmonară depinde de severitatea cursului procesului și de starea imunității și variază de la 25 la 40%.

Forma septică a aspergilozei apare cu o suprimare bruscă a imunității (de exemplu, stadiul SIDA cu infecție cu HIV). Procesul decurge în funcție de tipul de sepsis fungic. Odată cu leziunea primară a plămânilor, implicarea organelor și sistemelor interne ale corpului pacientului în proces crește progresiv, răspândirea infecției fungice are loc hematogen. În funcție de frecvența daunelor, aceasta sistem digestiv- gastrită, gastroenterită, enterocolită, în care pacienții se plâng de un miros neplăcut de mucegai din gură, greață, vărsături, tulburări ale scaunului cu excreție scaun lichid cu spumă care conţine miceliu al ciupercii. Adesea există leziuni ale pielii, organelor de vedere (uveită specifică), creierului (aspergilom în creier). Dacă aspergiloza se dezvoltă la o persoană infectată cu HIV, atunci boala este însoțită de alte infecții oportuniste (candidoză, criptosporidioză, pneumonie pneumocystis, sarcom Kaposi, infecție cu herpes). Prognosticul bolii este adesea nefavorabil.

Aspergiloza organe ORL continuă cu dezvoltarea otitei medii externe și medii, afectarea sinusurilor paranazale - sinuzită, laringe. Când ochii sunt afectați, se formează uveită specifică, keratită și mai rar endoftalmită. Alte forme ale bolii sunt extrem de rare. Aspergiloza sistemului osos se manifestă prin apariție artrită septică, osteomielita.

Caracteristicile cursului aspergilozei la pacienții infectați cu HIV.

Aspergiloza este cea mai frecventă formă de infecții fungice la acest grup de pacienți. Toți pacienții sunt în ultimul stadiu al infecției cu HIV - stadiul SIDA. Aspergillus sepsis se dezvoltă rapid, cu curs sever si prognoza. Numărul de CD4 nu depășește de obicei 50/µl. Raze X relevă umbrirea focală bilaterală formă sferică. Împreună cu plămânii, sunt afectate organele auzului (otomicoza), afectarea vizuală cu dezvoltarea keratitei, uveitei, endoftalmitei, iar sistemul cardiovascular poate fi adesea afectat (leziuni fungice ale aparatului valvular al inimii, endocardită, miocardită) .

Complicațiile aspergilozei apar în absența unui tratament specific și pe fondul imunodeficienței și reprezintă apariția abceselor extinse, a bolii pulmonare obstructive cronice, a fibrozei pulmonare, a leziunilor organelor interne.
Prognosticul bolii în imunodeficiențe este nefavorabil.

Diagnosticul de aspergiloză

Diagnosticul preliminar este clinic și epidemiologic. Apariția anumitor simptome ale bolii în combinație cu date despre prezența unei anumite profesii, prezența boală concomitentă iar terapia imunosupresoare, precum și imunodeficiența severă, înclină medicii în favoarea unei posibile aspergiloze.

Diagnosticul final necesită confirmarea de laborator a bolii.
1) Examen micologic al materialului (sputa, material bronșic - tampoane, biopsii ale organelor afectate, răzuire ale mucoaselor, frotiuri-amprente). Din sânge, izolarea ciupercilor este rară, așa că un test de sânge de diagnosticare nu are nicio valoare.
2) Studiu serologic sânge pentru a detecta anticorpi la aspergillus (ELISA, RSK), o creștere a concentrației de IgE.
3) Studii paraclinice: analiza generala sânge: leucocitoză, eozinofilie, VSH crescut.
4) Cercetare instrumentală: examinare cu raze X, scanarea CT a plămânilor (detecția sferice sau forma ovala infiltrate volumetrice unilaterale sau simetrice, detecţia infiltratelor sferice în cavităţile existente anterior cu iluminare secerată de-a lungul periferiei).
5) Studii speciale: bronhoscopie, spălături bronșice, lavaj bronhoalveolar sau biopsie de aspirație transtoracică, urmate de examinarea probelor în vederea identificării modificărilor patomorfologice: histologic, focare de necroză, infarcte hemoragice, leziuni vasculare de natură invazivă, detecție vasculară. detectat.

Aspergiloza, creșterea ciupercilor în material

Diagnosticul diferențial se realizează cu leziuni pulmonare de altă etiologie fungică (candidoză, histopalismoză), tuberculoză pulmonară, cancer pulmonar, abces pulmonar și altele.

Tratamentul aspergilozei

Măsurile organizatorice și de regim includ spitalizarea conform indicațiilor (forme severe de boală, aspergiloză invazivă), repaus la pat pe toată perioada febrilă și o dietă completă.

Măsurile terapeutice includ metode chirurgicale și terapie conservatoare.

1) Terapia medicamentoasă conservatoare este o sarcină dificilă și este reprezentată de administrarea de medicamente antimicotice: itraconazol 400 mg/zi oral în cure lungi, amfotericină B 1-1,5 g/kg/zi intravenos cu imunodeficiențe severe, voriconazol 4-6 mg/ kg 2 r / zi intravenos, pospaconazol 200 mg 3 r / zi oral, caspofungin 70 mg-50 mg intravenos. Pe fondul tratamentului, titrurile de anticorpi la aspergillus tind să crească, urmată de o scădere treptată. Terapia este completată cu medicamente de întărire generală, terapie cu vitamine. Toate medicamentele au contraindicații și sunt prescrise exclusiv de medic și sub controlul acestuia.

2) Metode chirurgicale: lobectomie cu îndepărtarea zonelor afectate ale plămânului.
Adesea, astfel de metode sunt eficiente și sunt confirmate de absența recidivei bolii. Când procesul se extinde, terapia conservatoare este conectată.

Eficacitatea tratamentului este mai mare atunci când se utilizează posibilitatea reducerii dozelor de glucocorticosteroizi și terapii imunosupresoare concomitente.

Prevenirea aspergilozei

1) Diagnosticul în timp util și precoce al bolii, începerea la timp a tratamentului specific.
2) Efectuarea examenelor medicale la grupele de risc profesional (muncitori agricoli, salariati fabrici de tesut si filaturi).
3) Vigilență în ceea ce privește posibila aspergiloză la un grup de persoane care suferă de imunodeficiențe în timp ce primesc terapie imunosupresoare, infecții severe (HIV și altele). Testele serologice pozitive pentru anticorpi la aspergillus necesită o examinare amănunțită a pacientului pentru boala.

Specialistul în boli infecțioase Bykova N.I.

Aspergiloza cauzate de ciuperci din genul Aspergillus. De obicei, boala se dezvoltă la pacienții debilitați și la pacienții cu imunodeficiență. La acestea, infecția se manifestă prin necroză a țesutului pulmonar cu formarea de cavități sau infiltrate în diverse corpuri datorită diseminării hematogene. La persoanele cu imunitate normală și la cei care suferă de BPOC, cum ar fi fibroza chistică sau astmul bronșic, Aspergillus spp. provoacă alveolită alergică exogenă.

Ciuperci din genul Aspergillus sunt larg răspândite în natură: sunt prezente în sol, apă, pe plantele în descompunere. Probabilitatea de contact cu sporii speciilor patogene, în primul rând Aspergillus fumigatus, este extrem de mare. Aspergillus fumigatus este cauza celor mai multe forme diseminate și pulmonare de aspergiloză; Agenții infecțioși includ, de asemenea, Aspergillus flavus și Aspergillus niger. Infecția are loc prin inhalarea sporilor, care sunt aproape întotdeauna prezenți în mediu; Nu au fost raportate cazuri de transmitere de la om la om sau de la animal la om.

Principalul grup de risc aspergiloza sunt pacienți cu imunodeficiențe, în special cei care primesc tratament pentru boli limfoproliferative și alte hemoblastoze. Primul obstacol în calea dezvoltării aspergilozei invazive pare a fi fagocitoza agentului patogen de către neutrofile și macrofage. Acesta este probabil motivul pentru care pacienții cu transplant de măduvă osoasă mor adesea din cauza Aspergillus spp. S-a observat o legătură între focarele de aspergiloză din departamentele de transplant și lucrările de reparații din clădire, care sunt însoțite inevitabil de eliberarea de spori fungici în aer.

Din ce în ce mai mult, există rapoarte de invazive aspergiloza la pacienții cu SIDA, precum și la copiii cu boală granulomatoasă cronică. În absența bolilor cronice, aspergiloza este rară și indică întotdeauna un factor predispozant. Aspergiloza neinvazivă poate complica bolile pulmonare cronice precum tuberculoza, bronșiectazia, abcesele sau cancerul pulmonar.

Clinica de aspergiloză la copii

Există trei forme aspergiloza plămân: două neinvazive - aspergiloza și aspergiloza bronhopulmonară alergică - și aspergiloza pulmonară invazivă. Aspergilomul se formează ca urmare a colonizării unei cavități din plămân de către ciuperci, formată ca urmare a unei alte boli, cum ar fi tuberculoza, histoplasmoza sau bronșiectazia. Ciupercile se înmulțesc în țesuturile necrotice fără a pătrunde în peretele cavității, totuși, unii pacienți cu aspergilom experimentează hemoptizie, uneori abundentă, care pune viața în pericol.

Aspergiloza bronhopulmonară alergică este o reacție alergică la ciuperci din genul Aspergillus în boli pulmonare, cum ar fi astmul bronșic și fibroza chistică. Inhalarea sporilor ciupercii duce la creșterea hifelor în bronhii și la apariția dopurilor mucoase, dificultăți de respirație, respirație șuierătoare uscată și tuse. În cele din urmă, se pot forma zone extinse de bronșiectazie. Se caracterizează prin eozinofilie (în sânge și spută) și se infiltrează în plămâni. Studiile imunologice relevă anticorpi IgE la Aspergillus spp. și o creștere a nivelurilor totale de IgE serice. Această formă de aspergiloză este de obicei cauzată de Aspergillus fumigatus; procesul nu trece la țesutul pulmonar.

Aspergiloza pulmonara invaziva se dezvoltă pe fondul imunodeficienței profunde, ceea ce complică terapia hemoblastozelor și transplantul de organe. Riscul este deosebit de mare în cazul neutropeniei prelungite, al tratamentului cu glucocorticoizi și al bolii grefă contra gazdă. Boala începe cu bronhopneumonie necrotică cu germinarea miceliului fungic prin pereții vaselor pulmonare, ceea ce duce adesea la tromboză. Aproximativ o treime dintre pacienți dezvoltă embolie a vaselor inimii, mezenterului, pielii, rinichilor și ficatului. Penetrarea ciupercilor în SNC cu ocluzie vasele cerebrale poate duce la infarct cerebral. Mortalitatea în leziunile SNC ajunge la 50-90%

Ciuperci din genul Aspergillus pot crește ca saprofite în sulful căii nazale externe și, de asemenea, locuiesc în sinusurile paranazale, în special în sinusurile maxilare. Cu imunitate normală, pentru a vindeca aspergiloza sinusurilor paranazale, este suficient drenajul și chiuretajul sinusului afectat. Uneori, creșterea ciupercilor devine invazivă, iar procesul trece la țesuturile învecinate, amenință să distrugă osul și să afecteze orbita și creierul. Această complicație este cea mai tipică pentru pacienții cu recidivă de leucemie acută.

aspergiloza pielii manifestata prin acumulari de vezicule cu continut hemoragic la locurile de instalare a cateterelor venoase sau pete rosii necrotice. Grupul de risc include pacienți cu cateter venos central și pansamente ocluzive, cu toate acestea, cazuri de aspergiloză cutanată au fost descrise la persoane cu imunitate normală după traumatisme.

Pentru formele neinvazive, localizate ciupercă poate crește în caverne tuberculoase sau poate produce granuloame cu creștere radială a hifelor. Cu imunodeficiență, este posibilă creșterea hifelor Aspergillus spp. în tot plămânul; pătrunderea miceliului ciupercii prin pereții vaselor de sânge poate duce la diseminarea infecției. Colorația cu hematoxilină și eozină este de obicei suficientă pentru a detecta hifele în zonele cu pneumonie necrozantă, dar pentru a vedea structura caracteristica miceliu, poate fi necesară colorarea Gomory-Grocott. Hife de Aspergillus spp. au un diametru de 3-4 microni, septate, cu ramificare dihotomică asimetrică și nu se disting în exterior de hifele altor ciuperci, precum Pseudalleschena boydii sau Alternaria spp.

Aspergiloza - micoza sinusurilor nazale la pisici si caini

Lista bolilor fungice de care pot suferi animalele de companie poate ocupa mai mult de o pagină. Toate aceste patologii sunt foarte periculoase, deoarece epuizează foarte mult apărarea corpului animalelor de companie și sunt cunoscute cazuri de decese. Una dintre cele mai frecvente boli este aspergiloza.

Informații de bază despre boală

Aspergiloza este o micoză (adică o infecție fungică) care se dezvoltă în nasul și sinusurile pisicilor și câinilor.În unele zone ale țării, această patologie poate fi destul de comună. Boala se caracterizează prin dezvoltarea rapidă a semnelor clinice, inclusiv scurgeri nazale groase. Această patologie poate fi dificil de diagnosticat și tratat. Cu cât mai devreme proprietarul medic veterinar bănuiește că ceva nu este în regulă, cu atât mai probabil tratament de succes.

Cum se îmbolnăvesc animalele de o infecție fungică? Agentul cauzal (adică ciuperci din genul Aspergillus) se găsește aproape peste tot în mediul extern. Atât oamenii, cât și animalele sunt expuse în mod constant la aceste ciuperci, dar doar câteva sunt capabile să provoace boli.

De obicei, aspergiloza la animale se dezvoltă numai la acei indivizi al cărui sistem imunitar este inițial „incompetent” sau slăbit sever ca urmare a unor boli, sunt predispuși animalele de companie cu sinuzită deja existentă (adică cei care suferă de inflamație a sinusurilor). În plus, ciupercile se simt deosebit de confortabil în corpul animalelor care au fost tratate de mult timp. antibiotice puternice sau medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.

În cele din urmă, animalele de companie care poartă chimioterapie sau cei care au un stadiu preclinic al unei boli (diabetul zaharat este deosebit de periculos în acest sens), sunt mai susceptibili la aspergiloză. Totuși, toate cele de mai sus nu înseamnă deloc că ciuperca nu poate infecta animalele sănătoase cu un sistem imunitar normal. Rețineți că boala apare la mai mult de 73% dintre câini, pentru pisici acest tip de patologie este relativ rară.

Când un animal de companie inhalează spori de ciuperci (și, după cum am spus, aceștia sunt peste tot), ciuperca se instalează în căile nazale. Există mai multe forme ale bolii, de la o infecție ușoară pe suprafața membranelor mucoase până la cele mai severe procese, când miceliul ciupercii pătrunde și distruge baza osoasă a sinusurilor intracraniene.

Simptome și diagnostic

Care sunt simptomele aspergilozei? Există trei semne clinice care sunt caracteristice acestei boli specifice:

„plexus” abundent, iar la început exudatul este clar, dar ulterior devine foarte înnorat. Din când în când, nasul poate sângera.
Pe partea „facială” a nasului, destul de adânc, dureros și aproape nevindecător ulcere .
Durere sau disconfort în zona nasului sau a feței. Acest lucru este ușor de determinat dacă încercați să „simți” fața unui animal bolnav: cu siguranță nu va fi încântat.

Cu aspergiloza, unul, și mai des, toate cele trei simptome enumerate vor fi prezente. Totuși, așa cum este ușor de înțeles, doar pentru unul semne clinice a vorbi despre prezența unei infecții fungice complexe este oarecum presumptuos... Cum se poate face atunci un diagnostic?

Există mai multe modalități de a obține date exacte. În cel mai simplu caz, se ia un tampon de bumbac, umezit cu soluție salină caldă, apoi se iau tampoane de pe suprafața membranei mucoase a cavității nazale. Diagnosticul se bazează pe examinarea microscopică a tamponului utilizat. Din păcate, aceasta este departe de a fi o garanție. diagnostic corect, deoarece chiar și într-un animal de companie perfect sănătos în nas puteți găsi adesea unul dintre reprezentanții genului Aspergillus.

Acest lucru complică foarte mult procesul de diagnosticare. Prin urmare, utilizarea acestei metode în detectarea aspergilozei nu este, în general, recomandată. radiografii sinusurile și zonele nazale arată adesea distrugerea oaselor sinusurilor, dar aceasta este deja o „metodă a ultimei șanse”, deoarece în astfel de etape procesul a mers atât de departe încât manifestările sale (inclusiv eliberarea bucăților de oase distruse și mucoase) sunt evidente.

Arată utilizarea unui mic flexibil bronhoscop(off-label, dar totuși) pentru a examina sinusurile și a lua biopsie tisulară din zona infectată la limita zonelor sănătoase și afectate. Aceasta este o metodă de diagnosticare foarte eficientă.

Terapie și prevenire

Care este tratamentul pentru aspergiloza la animale? Există două forme: locale și sistemice. Pentru tratament sistemic deseori folosit oral medicamente antifungice . cum ar fi itraconazolul sau fluconazolul. Aceasta este doar rata de succes a terapiei în acest caz rareori depășește 70%.

O abordare alternativă implică perfuzii intermitente (direct în cavitatea nazală și sinusuri) medicamentul antifungic enilconazol. Mai mult, în acest caz, este necesară introducerea chirurgicală a drenajului de spălare. Operația este destul de complicată, dar merită, deoarece rata de succes a tratamentului se apropie de 90%. Această metodă poate fi laborioasă, murdară și nu toate animalele o tolerează bine. O abordare mai blândă a tratamentului local a fost stăpânită de medicii veterinari germani cu nu mai mult de cinci ani în urmă.

Dăruiește animale de companie locale sau anestezie generala (în funcție de mărimea și agresivitatea sa), după care agentul antifungic, care acționează ca clotrimazol(un medicament bazat pe acesta - Lotrimin), turnat sub presiune direct în sinusuri. Rata de succes a tratamentului depășește 94%, ceea ce este un succes cert. În ciuda faptului că această metodă a fost testată pe câini, nimic nu împiedică aplicarea ei la pisici. Indiferent de metoda de tratament, cei mai importanți factori în victoria completă asupra ciupercii sunt depistare precoce și terapie în timp util. Acesta este singurul mod de a învinge aspergiloza la câini și alte animale de companie.

Pentru câinii mari, metodele au fost deja dezvoltate și sunt aplicate în practică. tratament chirurgical . dar si in acest caz vorbim numai despre îndepărtarea oaselor puternic corodate. Zonele îndepărtate pot fi înlocuite cu inserții sintetice. După operație, este indicat să spălați cavitățile cu compozițiile pe care le-am menționat deja mai sus.

Cum poate fi prevenită aspergiloza? Aspergillus nu se poate transmite între animale sau oameni; infecția apare numai la persoanele susceptibile, prin inhalarea sporilor fungici(răspândit în mediu). Deci nu există recomandări preventive specifice sau generale.

Dar este în întregime în puterea ta să oferi animalelor de companie hrană de calitate. la timp pentru a le vaccina împotriva bolilor infecțioase periculoase și a efectua tratamente în timp util împotriva helminților. Astfel poți menține sistemul imunitar al animalului în stare bună. De asemenea, nu face numire independentăși introducerea de medicamente: unele dintre ele pot „planta” puternic sistemul imunitar, ceea ce contribuie la apariția și dezvoltarea unei game largi de boli fungice.

Dar! Acest lucru nu înseamnă deloc că nu vă puteți îngrijora cel puțin pentru cele mai elementare precauții și igiena personală. Proprietarii unui animal infectat poartă lentile de contact ar trebui să știe asta poate provoca aspergiloza boală oculară gravă. Dacă observați că se formează răni pe sau în interiorul nasului animalului de companie sau dacă sunteți îngrijorat de fluxul constant de muci din căile nazale ale acestuia, contactați imediat medicul veterinar. Animalul tău de companie cu siguranță nu se va înrăutăți din cauza asta și îi poți salva atât sănătatea, cât și pe a ta. Amintiți-vă că aspergiloza la pisici și câini este o boală periculoasă.

Aspergiloza

Aspergiloza este o boală fungică. Agentul cauzal al căruia este ciuperca Aspergillus. Aspergillus poate provoca o varietate de micoze superficiale și profunde ale organelor interne, pielii și mucoaselor, astfel încât aspergiloza este studiată într-o serie de discipline clinice: micologie, pneumologie. otolaringologie. dermatologie. oftalmologie etc. În ultimele două decenii, frecvența infecției cu aspergiloză în populație a crescut cu 20%, ceea ce se asociază cu creșterea numărului de pacienți cu imunodeficiență congenitală și dobândită, răspândirea dependenței de droguri și a infecției cu HIV. utilizarea irațională a antibioticelor, utilizarea medicamentelor imunosupresoare în oncologie și transplantologie. Toate acestea confirmă încă o dată relevanța tot mai mare a aspergilozei.

Cauzele aspergilozei

Agenții cauzali ai aspergilozei la om pot fi următoarele tipuri mucegaiuri din genul Aspergillus: A. flavus, A. Niger, A. Fumigatus, A. nidulans. A. terreus, A. clavatus. Aspergillus sunt aerobi și heterotrofi; capabil să crească la temperaturi de până la 50°C, să persiste mult timp atunci când este uscat și congelat. În mediu, aspergillus sunt omniprezente - în sol, aer, apă. Condiții favorabile pentru creșterea și reproducerea aspergillusului se găsesc în sistemele de ventilație și duș, aparate de aer condiționat și umidificatoare de aer, lucruri și cărți vechi, pereți și tavane umede, alimente depozitate pe termen lung, plante agricole și de interior etc.

Infecția cu aspergiloză apare cel mai adesea prin inhalare prin inhalarea particulelor de praf care conțin miceliul ciupercii. Cel mai mare risc Muncitorii agricoli, lucrătorii din întreprinderile de tors și țesut hârtie, morarii, precum și crescătorii de porumbei sunt susceptibili la boală, deoarece porumbeii, mai des decât alte păsări, suferă de aspergiloză. Apariția unei infecții fungice este facilitată de infecția în timpul procedurilor invazive: bronhoscopie, puncție a sinusurilor paranazale. biopsie endoscopică etc. Nu este exclus cale de contact transmiterea aspergilozei prin pielea afectată și mucoasele. Infecția alimentară este posibilă și la consumul de alimente contaminate cu aspergillus (de exemplu, carne de pui).

Cu exceptia infecție exogenă Aspergillus, cazuri de autoinfecție (când este activată de ciuperci care trăiesc pe piele, mucoasa faringelui și tractul respirator) și infecție transplacentară. Factorii de risc pentru incidența aspergilozei includ imunodeficiențe de orice origine, boli cronice ale sistemului respirator (BPOC, tuberculoză, bronșiectazie, astm bronșic etc.), diabet zaharat. disbacterioza. arsuri; luarea de antibiotice, corticosteroizi și citostatice, efectuarea radioterapiei. Cazuri frecvente de dezvoltare a micozelor etiologie mixtă cauzate de diferite tipuri de ciuperci - aspergillus, candida, actinomicete.

Clasificarea aspergilozei

Astfel, în funcție de modalitățile de răspândire a infecției fungice, se disting aspergiloza endogenă (autoinfecție), exogenă (cu transmitere pe cale aeriană și alimentară) și transplacentară (cu infecție verticală).

Prin localizare proces patologic se disting următoarele forme de aspergiloză: bronhopulmonară (inclusiv aspergiloză pulmonară), organe ORL, piele, ochi, os, septică (generalizată) etc. Leziunea primară a căilor respiratorii și plămânilor reprezintă aproximativ 90% din toate cazurile de aspergiloză. ; sinusurile paranazale - 5%. Implicarea altor organe este diagnosticată la mai puțin de 5% dintre pacienți; diseminarea aspergilozei se dezvoltă în aproximativ 30% din cazuri, în principal la indivizii debili, cu un fond premorbid împovărat.

Cea mai studiată formă de patologie până în prezent este aspergiloza pulmonară. Stadiile inițiale ale aspergilozei bronhopulmonare sunt deghizate ca o clinică de traheobronșită sau bronșită. Pacienții sunt îngrijorați de tusea cu spută cenușie, hemoptizie, slăbiciune generală, pierdere în greutate. Când procesul se extinde la plămâni, se dezvoltă o formă pulmonară de micoză - pneumonia cu Aspergillus. În faza acută, apare febră de tip greșit, frisoane, tuse cu spută mucopurulentă abundentă, dificultăți de respirație, dureri în piept. Când respirați din gură, poate exista un miros de mucegai. Cu ajutorul examinării microscopice a sputei, sunt detectate colonii de miceliu și spori de aspergillus.

La pacienții cu boli concomitente ale sistemului respirator (fibroză pulmonară, emfizem, chisturi, abces pulmonar, sarcoidoză, tuberculoză, hipoplazie, histoplasmoză), se formează adesea aspergilom pulmonar - focalizare încapsulată conţinând hife fungice, fibrină, mucus şi elemente celulare. Moartea pacienților cu aspergilom poate apărea ca urmare a hemoragiei pulmonare sau a asfixiei.

Aspergiloza organelor ORL poate apărea sub formă de otită externă sau otită medie. rinita. sinuzita. amigdalită. faringită. În cazul otitei cu aspergillus, apar mai întâi hiperemie, peeling și mâncărime ale pielii canalului auditiv extern. În timp, canalul urechii este umplut cu o masă cenușie liberă care conține filamente și spori ai ciupercii. Aspergiloza se poate răspândi la timpanînsoțită de dureri ascuțite înjunghiate în ureche. Sunt descrise leziunile sinusurilor maxilare și sfenoidale, osul etmoid, trecerea invaziei fungice la orbite. Aspergiloza oculară poate lua forma conjunctivitei. blefarita ulcerativa. keratită nodulară. dacriocistita. blefaromeibomita, panoftalmita. Complicațiile sub formă de ulcere corneene profunde nu sunt neobișnuite. uveita. glaucom. pierderea vederii.

Aspergiloza pielii se caracterizează prin apariția eritemului, infiltrații, scuame maronii și mâncărimi moderate. În cazul dezvoltării onicomicozei, apare deformarea plăcilor unghiilor. decolorare la galben închis sau maro-verzui, unghii care se prăbușesc. Aspergiloza tractului gastrointestinal apare sub masca gastrită erozivă sau enterocolită. tipic pentru el este mirosul de mucegai din gură, greață, vărsături, diaree.

Forma generalizată a aspergilozei se dezvoltă cu diseminarea hematogenă a aspergillusului de la focarul primar către diferite organe și țesuturi. Cu această formă a bolii, apare endocardita cu aspergillus. meningita. encefalită; abcese cerebrale. rinichi, ficat, miocard; afectarea oaselor, tractului gastrointestinal, organelor ORL; aspergillus sepsis. Mortalitatea prin aspergiloză septică este foarte mare.

În funcție de forma de micoză, pacienții sunt îndrumați pentru o consultație cu un specialist de profil adecvat: un pneumolog. otolaringolog. oftalmolog. micolog. În timpul diagnosticului de aspergiloză mare atentie se acordă anamnezei, inclusiv profesionale, prezența patologiei pulmonare cronice și imunodeficiența. Dacă se suspectează o formă bronhopulmonară de aspergiloză, se efectuează radiografia și CT pulmonar. bronhoscopie cu prelevare de spută, lavaj bronhoalveolar.

Baza diagnosticului de aspergiloză este un complex de studii de laborator, materialul pentru care poate fi spută. spălări de la bronhii, răzuire de pe piele și unghii netede, scurgeri din sinusuri și canalul auditiv extern, amprente de pe suprafața corneei, fecale etc. Aspergillus poate fi detectat prin microscopie, cultură, PCR. reacții serologice (ELISA, RSK, RIA). Este posibil să se efectueze teste alergice cutanate cu antigene de aspergillus.

Diagnosticul diferențial al aspergilozei pulmonare se realizează cu boli inflamatorii ale tractului respirator de etiologie virală sau bacteriană, sarcoidoză, candidoză. tuberculoza pulmonara. fibroză chistică. tumori pulmonare etc. Aspergiloza pielii si unghiilor este asemanatoare cu epidermofitoza. rubromicoza. sifilis. tuberculoză, actinomicoză.

În funcție de severitatea stării pacientului și de forma aspergilozei, tratamentul poate fi efectuat în ambulatoriu sau într-un spital de profil adecvat. Terapia antifungică se efectuează cu medicamente: amfotericină B, voriconazol, itraconazol, flucitozină, caspofungin. Medicamentele antifungice pot fi administrate pe cale orală, intravenoasă, sub formă de inhalare. Cu aspergiloza pielii, unghiilor și mucoaselor, se efectuează un tratament local al focarelor cu agenți antifungici, antiseptice și enzime. Terapia antifungică durează de la 4 până la 8 săptămâni, uneori până la 3 luni sau mai mult.

În aspergilomul pulmonar este indicat tactici chirurgicale– rezecție economică a plămânului sau lobectomie. În procesul de tratare a oricărei forme de aspergiloză, este necesar să se efectueze o terapie stimulativă și imunocorectivă.

Prognoza și prevenirea aspergilozei

Cel mai favorabil curs se observă cu aspergiloza pielii și mucoaselor. Mortalitatea din formele pulmonare de micoză este de 20-35%, iar la persoanele cu imunodeficiență - până la 50%. Forma septică a aspergilozei are un prognostic prost. Măsurile de prevenire a infecției cu aspergiloză includ măsuri de îmbunătățire a condițiilor sanitare și igienice: controlul prafului la locul de muncă, angajații mori, grânare, magazine de legume, întreprinderi de țesut care poartă echipament individual de protecție (respiratoare), îmbunătățirea ventilației atelierelor și depozitelor, examinarea micologică periodică a persoane din grupurile de risc.

Aspergiloza: tratament, simptome, cauze, semne

Aspergiloza este o infecție oportunistă cauzată de inhalarea sporilor mucegaiului Aspergillus; sporii invadează vasele de sânge, provocând necroză hemoragică și infarct.

Simptomele pot semăna cu astmul, pneumonia, sinuzita sau o boală sistemică rapid progresivă. Diagnosticul este în primul rând clinic, dar poate fi confirmat prin tomografie, histopatologie cu colorare a probei și culturi de testare. Tratamentul este voriconazol, amfotericină B (sau compușii săi asociați lipidelor), caspofungină, itraconazol sau flucitozină. Aspergilomul poate necesita rezecție chirurgicală. Recidiva este tipică.

Specia Aspergillus este printre cele mai comune mucegaiuri de mediu, adesea existente sau în creștere pe următoarele:

Vegetație în descompunere (de exemplu grămezi de compost).

materiale izolante.

Supape pentru aparate de aer condiționat sau încălzitoare.

Săli de operație și săli de pacienți.

Inventarul spitalului.

Praf în aer.

Cea mai frecventă localizare a aspergillus la pacienții cu infecție HIV este plămânii. Implicarea plămânilor se poate exprima în colonizare saprofită, aspergiloză alergică bronhopulmonară, neinvazivă sau necrozantă cronică, proces bronșic obstructiv, aspergiloză bronșică necrozantă pseudomembranoasă, traheobronșiolită ulceroasă și asemănătoare ciumei și, în cele din urmă, acțiune infecțioasă HIV, cu acțiune infecțioasă. care apar cu aspergiloza apare in 70-90% din cazuri. Complexul de simptome clinice denumit „aspergiloză pulmonară invazivă” include implicarea întregului lobi pulmonar, cavități și diseminare miliară. Histologic, în plămâni se găsesc zone de infarcte cu tromboză a vaselor pulmonare de către ciuperci.

Patogeneza aspergilozei

Infecțiile invazive sunt de obicei dobândite prin inhalarea sporilor sau uneori prin introducere directă prin pielea ruptă.

Principalii factori de risc includ următorii:

Neutropenie.

Terapie de lungă durată cu corticosteroizi în doze mari.

Transplant de organe (în special transplant de măduvă osoasă).

Boli ereditare asociate cu funcția neutrofilelor (de exemplu, boala granulomatoasă cronică).

SIDA.

Specia Aspergillus sp. tinde să afecteze locurile deschise, cum ar fi cavitățile pulmonare cauzate de o boală pulmonară anterioară (de exemplu, dilatație bronșică, tumoră, tuberculoză), sinusuri sau canale auditive externe (otomicoză). Astfel de infecții tind să fie local invazive și distructive, deși ocazional apare răspândirea sistemică, în special la pacienții imunocompromiși.

A. fumigatus este cea mai frecventă cauză a bolii pulmonare invazive; A. flavus provoacă cel mai adesea infecție extrapulmonară invazivă, probabil pentru că acești pacienți sunt imunocompromiși mai sever decât cei infectați cu A. fumigatus.

Infecțiile focale, de obicei ale plămânilor, pot duce la formarea de aspergilom. Este o creștere caracteristică a unor mase complicate de hife, cu exsudat de fibrină și puține celule inflamatorii, de obicei încapsulate în țesut fibros. Uneori există o invazie locală a țesutului la periferia cavității, dar, de obicei, ciupercile locuiesc numai în interiorul cavității fără o invazie locală vizibilă.

Forma cronică a aspergilozei invazive apare ocazional, în special la pacienții cu boală granulomatoasă cronică, care se caracterizează printr-un defect moștenit al celulei fagocitare. Speciile de Aspergillus pot provoca, de asemenea, endoftalmită după traumatisme sau intervenții chirurgicale oculare (sau pe cale hematogenă) și infecție cu proteze intravasculare și intracardiace.

Aspergiloza superficială primară este mai puțin frecventă, dar se poate dezvolta cu arsuri; sub un bandaj etanș; după o leziune a corneei (keratită); sau în sinusuri, gura, nas sau canalul auditiv extern.

Aspergiloza bronhopulmonară alergică este o reacție alergică la A. fumigatus care are ca rezultat inflamarea plămânilor fără legătură cu invazia țesutului fungic.

Simptome și semne de aspergiloză

Aspergiloza pulmonară cronică provoacă tuse, adesea cu hemoptizie și dificultăți de respirație. Aspergiloza pulmonară invazivă netratată provoacă, de obicei, insuficiență respiratorie rapid progresivă, în cele din urmă fatală.

Aspergiloza extrapulmonară invazivă începe cu leziuni ale pielii, sinuzită sau pneumonie și poate afecta ficatul, rinichii, creierul și alte țesuturi; adesea duce rapid la moarte.

Aspergiloza sinusurilor poate forma aspergilom sau poate provoca sinuzită fungică alergică sau inflamație granulomatoasă cronică, lentă, invazivă, cu febră, rinită și cefalee. Pacienții pot prezenta necroză a pielii peste nas sau sinusuri, ulcerații ale palatului și gingiilor, simptome de tromboză a sinusurilor cavernose sau leziuni pulmonare sau diseminate.

Când plămânii sunt afectați, nu există manifestări clinice specifice. De obicei se observă febră. Dificultăți de respirație se dezvoltă la pacienții cu boli pulmonare bilaterale, iar durerea și hemoptizia, prăfuirea sputei purulente caracterizează prezența unei cavități în juliul superior și obstrucția bronșică. Aspergiloza pulmonară, mai ales invazivă, decurge nefavorabil, deoarece este adesea însoțită de leziuni extrapulmonare.

Caracteristicile radiologice ale aspergilozei pulmonare sunt foarte diverse și includ cavitățile lobului superior, leziunile CLN și pleura. Pacienții cu boală pulmonară unilaterală au un prognostic mai bun decât pacienții cu boală pulmonară bilaterală, care sunt mai susceptibili de a dezvolta un proces diseminat. Infiltratele focale sunt relativ stabile timp de câteva luni. La pacienții cu carii, mortalitatea este mai mare datorită dezvoltării sângerării.

Creierul este al doilea organ cel mai frecvent afectat de aspergillus; abcesele sunt localizate în principal în emisfere, cerebel și trunchi cerebral. De asemenea, sunt descrise leptomeningite și leziuni ale vaselor cerebrale cu circulație cerebrală afectată. Mai des, leziunile Aspergillus SNC sunt detectate la autopsie, deși este posibilă o biopsie a creierului sub controlul tomografiei computerizate și imagistică prin rezonanță magnetică (RMN). În lichidul cefalorahidian, pleocitoza mare (>1000 leucocite per 1 mm1) este detectată cu un raport variabil de monocite și neutrofile, o scădere moderată a conținutului de zahăr și o creștere moderată a concentrației de proteine.

Leziunea Aspergillus a inimii este de obicei detectată la autopsie. În literatura străină, sunt raportate mai multe cazuri de pericardită, endocardită cu excrescențe laxe masive și abcese epicardice și miocardice. Cu multiple abcese la nivelul miocardului și epicardului, tulburările de ritm sunt caracteristice - bradicardie, bigeminie, tahicardie ventriculară. Toate cazurile de afectare a inimii la pacienții cu infecție HIV au fost asociate cu aspergiloza plămânilor și a creierului.

Afectarea rinichilor de către aspergillus poate fi atât o reflectare a diseminării procesului, cât și poate exista izolat (aspergilom). Aspergilomul renal izolat este observat la persoanele care utilizează substanțe narcotice pe cale intravenoasă, manifestările lor sunt febră, durere în regiunea lombară, piurie și hematurie. CT poate evidenția aspergilom sau abcese care se extind de-a lungul țesutului perinefric până la ficat și diafragmă. Aspergiloza renală este aproape întotdeauna o constatare patologică (microabcese, aspergilom).

Când pielea este deteriorată, poarta de intrare este foliculii de păr. La pacienții fără infecție cu HIV, aspergiloza cutanată rezultă cel mai adesea din diseminarea dintr-un alt loc. Pacienții cu infecție HIV în stadiile târzii ale bolii pot dezvolta atât primar, cât și proces secundar. Este posibilă dezvoltarea aspergilozei mucoasei bucale, care se manifestă prin ulcerație necrotică a palatului moale și este însoțită de dureri severe. Odată cu răspândirea leziunii, limba și faringele, precum și aproape întregul tract gastrointestinal, pot fi implicate în proces. Tiroidita cu Aspergillus este descrisă ca o manifestare a unui proces diseminat. Osteomielita cu Aspergillus se poate dezvolta ca urmare a diseminării hematogene, în acest caz, vertebrele, oasele lungi și craniul sunt afectate. Aspergillus (în principal A. fumigatus) este cauza a 80% din sinuzitele fungice la pacienții cu infecție HIV. Sinuzita apare ca o boală acută cu distrugere severă a țesuturilor. Progresul procesului în sinusuri poate duce la deteriorarea țesutului osos al orbitei, a creierului. Posibilă dezvoltare a mastoiditei sau implicarea altor oase, precum și inflamația urechii medii, urmată de otomastoidită (dar nu există afectare pulmonară).

Diagnosticul de aspergiloză

De obicei, cultura fungică și histopatologia probelor de țesut

Deoarece specia Aspergillus este comună în mediul înconjurător, culturile de spută pozitive pot fi asociate cu contaminarea sau colonizarea neinvazivă la pacienții cu boală pulmonară cronică; culturile pozitive sunt semnificative în principal atunci când sunt obținute de la pacienți cu susceptibilitate crescută din cauza imunosupresiei sau când există suspiciuni puternice din cauza constatărilor imagistice tipice. În schimb, culturile de spută de la pacienți cu aspergilom sau aspergiloză pulmonară invazivă sunt adesea negative, deoarece cavitățile sunt adesea izolate de căile aeriene și deoarece boala invazivă progresează în primul rând prin invazie vasculară și infarcte tisulare.

Dacă se suspectează infecția, se efectuează o radiografie toracică și o scanare CT a sinusurilor. Ciuperca mobilă din leziunea cavitară este caracteristică ambelor, deși majoritatea leziunilor sunt focale și dure. Uneori, imagistica dezvăluie dovezi ale unui halou (o umbră de aer rarefiat care înconjoară nodulul) reprezentând cavitația (formarea cavității) în cadrul leziunii necrotice. Unii pacienți prezintă infiltrate pulmonare generalizate difuze.

Cultura de testare și histopatologia probei de țesut sunt de obicei necesare pentru confirmare; proba se prelevează de obicei din plămâni la bronhoscopie și din sinusuri la rinoscopie anterioară. Deoarece culturile de testare necesită timp și rezultatele histologice pot fi fals negative, majoritatea deciziilor de tratament se bazează pe dovezi clinice puternice. Focarele mari de creștere fungică eliberează adesea un număr semnificativ de embolii care pot oclude vasele de sânge și pot oferi specimene pentru diagnostic.

Există diverse teste serologice, dar de valoare limitată, pentru diagnosticarea rapidă a aspergilozei invazive acute, care pune viața în pericol. Detectarea antigenelor precum galactomananii poate fi specifică, dar nu este suficient de sensibilă pentru a identifica majoritatea cazurilor pe baza lor. primele etape. Hemoculturile sunt aproape întotdeauna negative, chiar și în cazuri rare endocardita.

Diagnosticul de viață al aspergilozei este foarte dificil din cauza absenței și semnelor patognomonice ale diferitelor forme ale bolii. Confirmare de laborator - depistarea aspergillus atât în cultură, cât și la examinarea microscopică a materialului. Cea mai eficientă modalitate de a face acest lucru este utilizarea unei biopsii tisulare a plămânului sau a altui organ afectat, cu toate acestea, din cauza severității stării pacientului și a posibilității de sângerare, o biopsie este rar utilizată. Ciupercile izolate numai în cultură pot fi rezultatul contaminării sau colonizării. Studiile serologice în diagnosticul clinic nu sunt suficient de eficiente.

Principala metodă de depistare a leziunilor este CT. Semnele de aspergiloză invazivă a plămânilor sunt focare mici (mai puțin de 2 cm) situate sub pleura, asociate cu vase și un simptom de halo (o zonă de hemoragie în jurul focarului de micoză, care este, de asemenea, inerentă altor leziuni fungice și bacteriene) , precum și indurații triunghiulare cu o bază adiacentă pleurei.

Pe măsură ce boala progresează, mai mult semne târzii- distrugerea țesutului pulmonar și dezvoltarea cavităților cu conținut și aer deasupra acestuia (simptomul semilună sau seceră, care este, de asemenea, nepatognomonic pentru aspergiloză). Semne similare sunt observate la 25-80% dintre pacienți. Cu toate acestea, alte semne mai nespecifice (de exemplu, modificări ale sticlei șlefuite) pot fi prezente la 50% până la 80% dintre pacienții cu aspergiloză pulmonară. Semnele de deteriorare a sinusurilor paranazale la tomografia computerizată sunt distrugerea osoasă, cu posibilă implicare a țesuturilor moi. În aspergiloza cerebrală, CT arată abcese unice sau multiple înconjurate de o zonă de edem. În același timp, este necesar să diagnostic diferentiat cu toxoplasmoza SNC, abcese bacteriene, limfom etc.

Voriconazol sau amfotericină B.

Uneori o intervenție chirurgicală pentru aspergilom.

Infecțiile invazive necesită, de obicei, tratament activ cu amfotericină B intravenoasă sau voriconazol (8 este în general considerat agentul cel mai preferat). Itraconazolul oral (dar nu fluconazolul) poate fi eficient în unele cazuri. Caspofungina sau alte echinocandine pot fi utilizate ca terapie în cazuri extrem de severe. Terapia combinată cu azoli și echinocandine sau amfotericină B și echinocandine este eficientă la unii pacienți.

De obicei tratament complet necesită retragerea imunosupresiei (de exemplu, neutropenie, corticosteroizi). Recidiva este posibilă dacă neutropenia nu este oprită.

Aspergiloamele nu necesită sau nu răspund la terapia antifungică sistemică, dar pot necesita rezecție datorită efectelor locale, în special hemoptiziei.

Amfotericina B este utilizată ca principal medicament în tratamentul aspergilozei, ca alternativă se utilizează itraconazol sau amfotericina B lipozomală.

Durata tratamentului depinde de manifestările clinice și poate fi pe viață. Anularea medicamentelor antifungice este posibilă după șase luni de ART eficient. Uneori recurg la îndepărtarea chirurgicală a aspergilomului, în funcție de localizarea procesului, de severitatea stării și de parametrii imunității pacientului. Condiție obligatorie tratamentul cu succes al micozelor profunde la pacienții cu infecție HIV - ART.

Stefan Schwartz și Markus Ruhnke

Fragment din capitolul 24 din monografia „Aspergillus fumigatus și Aspergiloza”. Ed de J.P. Lungi și W.J. Stenbach, 2009, ASM Press, Washington.

Introducere. Ciupercile din genul Aspergillus sunt cel mai frecvent agent patogen izolat la pacienții cu sinuzită fungică. Aspergiloza sinusurilor paranazale este aproape întotdeauna rezultatul inhalării sporilor din aer. Uneori boala poate apărea ca o complicație după proceduri invazive, cum ar fi operația transsfenoidală. În plus, aspergiloza sinusurilor maxilare a fost descrisă în combinație cu tratamentul stomatologic, cum ar fi terapia endodontică. La astfel de pacienți, materialul de obturație se deplasează de la canalul radicular la sinusurile maxilare, ceea ce se întâmplă destul de des. Interesant, datele experimentale arată că zincul, potențial eliberat din materialul de umplutură, promovează creșterea ciupercilor Aspergillus.

Rinosinuzita cu Aspergillus a fost descrisă pentru prima dată în urmă cu peste un secol, dar propunerile pentru o clasificare cuprinzătoare a sinuzitei fungice care să ia în considerare caracteristicile clinice, radiografice și histologice nu au fost publicate până în 1997. Tabloul principal care distinge diferitele forme de sinuzită fungică este absența (sinuzita neinvazivă) sau prezența (sinuzita invazivă) a invaziei cu elemente fungice și necroza tisulară. Infecțiile sinusurilor cu Aspergillus pot fi împărțite în cinci subtipuri majore. Formele invazive sunt sinuzita acuta (rapida, fulminanta), sinuzita cronica (lenta) si sinuzita cronica granulomatoasa; în timp ce formele neinvazive sunt nodul fungic (aspergilom) și sinuzita fungică alergică (Tabelul 1).

În ciuda acestei clasificări a sinuzitei cu Aspergillus în cel puțin cinci subtipuri, datele epidemiologice privind frecvența și distribuția acestor nume sunt limitate. Una dintre cele mai mari serii publicate a analizat datele de la 86 de pacienți cu infecție fungică a sinusurilor dovedită histologic (Driemel et al. 2007). Sinuzita fungică invazivă a fost observată la 22 de pacienți (11 bărbați) cu o vârstă medie de 57 de ani (interval între 22 și 84 de ani). Dintre aceștia, 41% aveau afecțiuni de imunodeficiență, inclusiv diabet zaharat (trei pacienți), diferite afecțiuni maligne (cinci pacienți) și endocardită bacteriană (un pacient). Nodul de ciuperci a fost identificat la 60 de pacienți (dintre care 26 de bărbați) care aveau o vârstă medie de 54 de ani (interval între 22 și 84 de ani). Stări de imunodeficiență au fost observate la doar 15% (9/60) dintre acești pacienți, inclusiv diabet zaharat (doi pacienți), tumori solide cu chimioterapie și radioterapie combinată (patru pacienți). Sinuzita fungică alergică a fost descrisă doar la patru pacienți, care aveau o vârstă medie mai mică de 43 de ani (17 până la 63 de ani) comparativ cu toți ceilalți pacienți.

Interesant este că alte rapoarte de sinuzită fungică acută invazivă au găsit această formă exclusiv în stări severe de imunodeficiență, în special la pacienții cu hemoblastoze maligne, cum ar fi leucemia acută sau afecțiuni după transplantul de măduvă osoasă. În cele din urmă, există sinuzitele alergice fungice, despre care nu vor fi discutate în acest capitol.

Sinuzita neinvazivă cu Aspergillus.

Clasificare.

Diagnosticare.

Pacienții cu aspergilom sinusal raportează de obicei dureri faciale, obstrucție nazală, scurgeri nazale și respirație urât mirositoare (cacosmie). Radiografia arată de obicei o leziune unilaterală a sinusului maxilar, dar pot fi implicate mai multe sinusuri. La majoritatea pacienților cu aspergilom sinusal, tomografia computerizată (CT) detectează densitate eterogenă în sinusurile afectate, inclusiv microcalcificări sau materiale cu densitate metalică. Aceste modificări radiologice sunt determinate de depunerea sărurilor de calciu și formarea de calculi fungici. Detectarea miceliului fungic într-un bolus fungic are o sensibilitate de peste 90% în stabilirea unui diagnostic, în timp ce cultura are o sensibilitate mult mai mică (mai puțin de 30%) în acest subtip de sinuzită fungică. Astfel, din cauza sensibilității scăzute a culturii micologice, histologia trebuie întotdeauna utilizată pentru a pune un diagnostic de sinuzită fungică. Cei factori, cu excepția alergiilor, contribuie la formarea sinuzitei cu Aspergillus la pacienții imunocompetenți este în mare măsură necunoscut. Date recente obținute dintr-un studiu pe iepuri imunocompetenți au arătat că aerarea afectată a sinusurilor paranazale este un factor de intrare a sporilor fungici și un factor major care duce la dezvoltarea sinuzitei fungice.

În ciuda absenței invaziei fungice în țesut în sinuzita fungică alergică cauzată de ciuperci din genul Aspergillus. și aspergilomul sinusurilor paranazale, cu aceste subtipuri de sinuzită fungică, se poate dezvolta includerea structurilor învecinate în procesul inflamator, care necesită uneori tratament chirurgical. Sinuzita alergică cu Aspergillus sau aspergilomul sinusal pot fi însoțite de răspândire orbitală și chiar intracraniană, provocând proptoză, diplopie, pierderea vederii și paralizia nervilor cranieni. La unii indivizi cu sinuzită fungică alergică sau aspergilom sinusal, poate fi găsită eroziunea osoasă, care se datorează, de obicei, inflamației cronice și extinderii masei fungice, mai degrabă decât din cauza invaziei tisulare a ciupercilor. Orice sinusuri pot fi afectate, dar predomină leziunea laminei papiracee.

Tabelul 1. Subtipuri clinice și patologice de sinuzită cu Aspergillus.

Aspergiloza

Cauzele Aspergilozei

Mecanismul de infecție este aerogen, iar calea principală este aerul-praf: cu particule de praf, ciupercile din acest gen intră în tractul respirator. Există grupuri de risc profesional pentru infecția cu aspergiloză: muncitori agricoli; angajații fabricilor de țesut și ai întreprinderilor de filare, precum și pacienții imunocompromiși ai spitalelor medicale care prezintă risc de infecție nosocomială.

O persoană cu aspergiloză nu este contagioasă pentru alții, astfel de cazuri nu au fost descrise.

Imunitatea după o infecție este instabilă, la grupul de pacienți cu imunodeficiență apar boli repetate.

Efectul patogen al Aspergillus spp. pe persoană

Aspergiloza, locul leziunii

1) Chiar și la o persoană sănătoasă, atunci când o concentrație mare de spori de aspergillus este inhalată, se poate dezvolta pneumonie - pneumonie interstițială. O trăsătură distinctivă a pneumoniei interstițiale în aspergiloză este formarea de granuloame specifice constând din celule epiteliale gigantice (așa-numitele granuloame cu celule epitelioide). Granuloamele Aspergillus (aspergilom) au formă sferică și sunt focare de inflamație purulentă localizate central, în care se află hife fungice și celule gigantice de-a lungul periferiei. Locurile de localizare a aspergilomului sunt părțile superioare ale plămânilor, ceea ce este confirmat pe radiografie. Ciupercile se găsesc în mucoasa bronșică afectată, în cavitățile pulmonare, focare de bronșiectazie și chisturi; în această formă, ciupercile nu pătrund în țesutul pulmonar (aspergiloză neinvazivă).

3) Una dintre leziunile posibile în aspergiloză este afectarea organelor și sistemelor interne (aspergiloza invazivă), care apare în majoritatea covârșitoare a cazurilor pe fondul unei scăderi semnificative a imunității. Până la 90% dintre pacienții cu această leziune au două dintre cele trei posibile caracteristici:

Numărul de granulocite din sânge este mai mic de 500 de celule la 1 µl;

Terapie cu doze mari de glucocorticosteroizi;

Terapie cu citostatice.

În aspergiloza invazivă, aspergilomul se poate forma în organele interne. Derivarea ciupercilor are loc hematogen (cu fluxul sanguin). În primul rând, plămânii sunt afectați, urmați de pleura, ganglionii limfatici și alte organe interne. Caracteristică - posibilitatea formării de abcese la locul granuloamelor în majoritatea cazurilor. Natura procesului seamănă cu cea septică, în care mortalitatea este destul de mare (până la 50%).

4) Restructurarea alergică a organismului - antigenii fungici sunt alergeni puternici care pot provoca reacții alergice cu o leziune primară a arborelui bronhopulmonar.

Simptomele aspergilozei

Din punct de vedere clinic, se disting următoarele forme ale bolii:

1) forma bronhopulmonară;

2) formă septică;

3) forma ochiului;

4) forma pielii;

5) înfrângerea organelor ORL;

6) afectarea oaselor;

7) alte forme mai rare de aspergiloză (leziuni ale membranelor mucoase ale cavității bucale, ale sistemului reproducător și altele).

Forma bronhopulmonară- cea mai frecventă formă de aspergiloză, caracterizată prin simptome de traheită, bronșită sau traheobronșită. Pacienții se plâng de slăbiciune, apariția unei tuse cu spută cenușie, eventual cu dungi de sânge, cu mici bulgări (grupuri de ciuperci). Cursul bolii este cronic. Fără tratament specific, boala începe să progreseze - plămânii sunt afectați odată cu debutul pneumoniei. Pneumonia se dezvoltă fie acut, fie complică cursul unui proces cronic. În apariția sa acută, temperatura pacientului crește la 38-39 ° C, febră de tip greșit (maxim dimineața sau după-amiaza și nu seara, ca de obicei). Pacientul tremură, îngrijorat de o tuse pronunțată cu spută vâscoasă de natură mucopurulentă sau cu sânge, dificultăți de respirație, dureri în piept la tuse și respirație, scădere în greutate, lipsă de apetit, slăbiciune în creștere, transpirație abundentă. La examinare, se aud bubuituri umede mici, zgomot de frecare pleurală, scurtarea sunetului de percuție.

Aspergiloză, formă bronhopulmonară

Microscopia sputei evidențiază bulgări verzui-cenușii care conțin acumulări de miceliu de aspergillus. În sângele periferic, leucocitoză pronunțată (până la 20 * 109 / l și mai sus), o creștere a VSH, o creștere a eozinofilelor. Radiologic - infiltrate inflamatorii de forme rotunde sau ovale cu ax infiltrativ de-a lungul periferiei, cu tendinta de dezintegrare.

Aspergiloză pulmonară, semilună

Prognosticul de recuperare în formă bronhopulmonară depinde de severitatea cursului procesului și de starea imunității și variază de la 25 la 40%.

Forma septică a aspergilozei apare cu o suprimare bruscă a imunității (de exemplu, stadiul SIDA cu infecție cu HIV). Procesul decurge în funcție de tipul de sepsis fungic. Odată cu leziunea primară a plămânilor, implicarea organelor și sistemelor interne ale corpului pacientului în proces crește progresiv, răspândirea infecției fungice are loc hematogen. În funcție de frecvența deteriorării, acesta este sistemul digestiv - gastrită, gastroenterită, enterocolită, în care pacienții se plâng de un miros neplăcut de mucegai din gură, greață, vărsături, tulburări ale scaunului cu eliberarea de scaune libere cu spumă care conține miceliu de ciuperca. Adesea există leziuni ale pielii, organelor de vedere (uveită specifică), creierului (aspergilom în creier). Dacă aspergiloza se dezvoltă la o persoană infectată cu HIV, atunci boala este însoțită de alte infecții oportuniste (candidoză, criptosporidioză, pneumonie pneumocystis, sarcom Kaposi, infecție cu herpes). Prognosticul bolii este adesea nefavorabil.

Caracteristicile cursului aspergilozei la pacienții infectați cu HIV.

Aspergiloza este cea mai frecventă formă de infecții fungice la acest grup de pacienți. Toți pacienții sunt în ultimul stadiu al infecției cu HIV - stadiul SIDA. Sepsisul Aspergillus se dezvoltă rapid, cu o evoluție și un prognostic sever. Numărul de CD4 nu depășește de obicei 50/µl. Radiografia a evidențiat umbrirea focală bilaterală de formă sferică. Împreună cu plămânii, sunt afectate organele auzului (otomicoza), afectarea vizuală cu dezvoltarea keratitei, uveitei, endoftalmitei, iar sistemul cardiovascular poate fi adesea afectat (leziuni fungice ale aparatului valvular al inimii, endocardită, miocardită) .

Prognosticul bolii în imunodeficiențe este nefavorabil.

Diagnosticul de aspergiloză

Diagnosticul preliminar este clinic și epidemiologic. Apariția anumitor simptome ale bolii în combinație cu datele despre prezența unei anumite profesii, prezența unei boli concomitente și a terapiei imunosupresoare, precum și a imunodeficienței severe, înclină medicul în favoarea unei posibile aspergiloze.

Diagnosticul final necesită confirmarea de laborator a bolii.

1) Examen micologic al materialului (sputa, material bronșic - tampoane, biopsii ale organelor afectate, răzuire ale mucoaselor, frotiuri-amprente). Din sânge, izolarea ciupercilor este rară, așa că un test de sânge de diagnosticare nu are nicio valoare.

2) Examinarea serologică a sângelui pentru a detecta anticorpi la aspergillus (ELISA, RSK), o creștere a concentrației de IgE.

3) Studii paraclinice: hemoleucograma completă: leucocitoză, eozinofilie, VSH crescut.

4) Studii instrumentale: examinare cu raze X, scanare CT a plămânilor (detecția infiltratelor volumetrice unilaterale sau simetrice de formă sferică sau ovală, depistarea infiltratelor sferice în cavitățile existente anterior cu iluminare în formă de semilună de-a lungul periferiei).

5) Studii speciale: bronhoscopie, spălături bronșice, lavaj bronhoalveolar sau biopsie de aspirație transtoracică, urmate de examinarea probelor în vederea identificării modificărilor patomorfologice: histologic, focare de necroză, infarcte hemoragice, leziuni vasculare de natură invazivă, detecție vasculară. detectat.

Aspergiloza, creșterea ciupercilor în material

Diagnosticul diferențial se realizează cu leziuni pulmonare de altă etiologie fungică (candidoză, histopalismoză), tuberculoză pulmonară. cancer de plamani. abces pulmonar si altele.

Tratamentul aspergilozei

Măsurile organizatorice și de regim includ spitalizarea conform indicațiilor (forme severe de boală, aspergiloză invazivă), repaus la pat pe toată perioada febrilă și o dietă completă.

Măsurile terapeutice includ metode chirurgicale și terapie conservatoare.

2) Metode chirurgicale: lobectomie cu îndepărtarea zonelor afectate ale plămânului.

Adesea, astfel de metode sunt eficiente și sunt confirmate de absența recidivei bolii. Când procesul se extinde, terapia conservatoare este conectată.

Eficacitatea tratamentului este mai mare atunci când se utilizează posibilitatea reducerii dozelor de glucocorticosteroizi și terapii imunosupresoare concomitente.

Prevenirea aspergilozei

1) Diagnosticul în timp util și precoce al bolii, începerea la timp a tratamentului specific.

2) Efectuarea examenelor medicale la grupele de risc profesional (muncitori agricoli, salariati fabrici de tesut si filaturi).

3) Vigilență în ceea ce privește posibila aspergiloză la un grup de persoane care suferă de imunodeficiențe în timp ce primesc terapie imunosupresoare, infecții severe (HIV și altele). Testele serologice pozitive pentru anticorpi la aspergillus necesită o examinare amănunțită a pacientului pentru boala.

Specialistul în boli infecțioase Bykova N.I.

Aspergiloza pulmonară este o boală infecțioasă de etiologie fungică. Se dezvoltă în principal la persoanele cu un sistem imunitar slăbit. Pe lângă sistemul respirator, infecția poate afecta sistemul nervos central, membranele mucoase și pielea. Aspergiloza este detectată în timp util doar în 25% din cazuri, ceea ce este asociat cu absența simptomelor specifice bolii și imperfecțiunea metodelor de diagnosticare.

Agentul cauzal al aspergilozei

Boala este cauzată de ciuperci patogene aparținând genului Aspergillus. Există 15 specii periculoase pentru oameni. Toți membrii genului Aspergillus sunt larg răspândiți în mediu.

Trăiesc în sol, puțuri de ventilație, aparate de aer condiționat, umidificatoare, pereții caselor vechi, cârpe, oale cu plante de interior, Produse alimentare. Umiditatea ridicată și căldura favorizează reproducerea aspergillus. Sporii fungici se găsesc în cantități mari în praful de uz casnic și de construcții. Cel mai adesea, muncitorii din construcții, muncitorii agricoli și crescătorii de păsări intră în contact cu agentul patogen..

Aspergillus aerobe și heterotrofe, rezistente la uscare și îngheț. Sunt adaptați pentru a supraviețui în condiții mediu intern persoană. Enzimele fungice - keratinaza și elastaza - sunt capabile să distrugă țesutul pulmonar. A. flavus eliberează toxine în sângele uman.

Infecția apare cel mai adesea prin inhalarea sporilor ciupercii. Mai rar, infecția pătrunde în corpul uman cu alimente sau printr-o rană deschisă. De asemenea, este posibilă transmiterea transplacentară a aspergilozei de la mamă la copil și autoinfecție în cazul infecției fungice a pielii și mucoaselor.

Aspergillus crește în cultură pe medii Sabouraud, Chapek-Dox, must-agar. Coloniile se formează în 2-4 zile. Aspergillus poate rezista la temperaturi de până la 40 0 C și peste. Coloniile sunt albe, pufoase, rotunjite, se întunecă cu timpul. Unele specii se disting prin culoarea galbenă, verde și neagră.

Factori care predispun la infecția cu aspergiloză

La risc sunt persoanele care au suferit transplant pulmonar și au boli cronice ale sistemului respirator:

astm bronsic,
tuberculoză,
emfizem,
sarcoidoza,
histoplasmoza,
abces pulmonar,
arsuri și leziuni pulmonare
tumori,
bronșiectazie.

De asemenea, probabilitatea de a contracta aspergiloza pulmonara creste odata cu patologiile sistemice care reduc imunitatea, precum SIDA, diabetul zaharat, anemia aplastica, fibroza chistica. Rezistența organismului scade odată cu fumatul, utilizarea pe termen lung a antibioticelor, citostaticelor și medicamente hormonale, consumul frecvent de alcool, dupa operatii chirurgicale. Boala se poate dezvolta la persoanele cu tulburări congenitale sistem imunitar.

Patogeneza bolii

Nu în toate cazurile, contactul cu agentul patogen duce la aspergiloză.

Când intră în plămânii unei persoane sănătoase, majoritatea sporilor fungici sunt neutralizați de sistemul mucociliar al tractului respirator. Macrofagele tisulare fagocitează sporii fungici rămași, împiedicând creșterea și reproducerea aspergillusului. Hifele fungice sunt prea mari pentru macrofagele alveolare. Protecția împotriva creșterii invazive a aspergillus este realizată de neutrofile. Astfel, există trei linii de apărare a organismului împotriva infecției cu ciuperci patogene.

Cu neutropenia cronică sau o scădere a activității fagocitelor cu numărul lor normal, ciupercile încep să colonizeze în mod activ membranele mucoase ale tractului respirator inferior. Ele sunt capabile să germineze pereții vaselor de sânge, ducând la sângerare și tromboză.

Sporii Aspergillus se răspândesc în tot corpul prin fluxul sanguin, afectând alte organe. Cel mai adesea, aspergiloza diseminată afectează inima, rinichii, creierul, ficatul, țesutul osos, ochii și aparatul auditiv.

La functionare normala al sistemului imunitar în plămâni, se formează un focar izolat de patologie - aspergilom. Aceasta este o cavitate înconjurată de o capsulă, în interiorul căreia există mucus, puroi, hife fungice, fibrină. Ciupercile pot coloniza cavitățile care au apărut în plămâni ca urmare a bolilor cronice.

Agenții cauzali ai aspergilozei secretă otravă - aflatoxina, care provoacă ciroza hepatică, are un efect carcinogen. La pacienții cu imunodeficiențe se dezvoltă micoze combinate - candidoza se alătură aspergilozei.

Clasificarea bolii

Aspergiloza plămânilor este împărțită în următoarele tipuri:

aspergiloza acuta invaziva,
aspergiloză necrozantă cronică,
aspergiloză bronhopulmonară alergică,
traheobronșită invazivă cu aspergillus,
traheobronșită ulcerativă cu aspergillus,
traheobronșită pseudomembranoasă cu aspergillus.

Împărțirea patologiei în aspergiloză a plămânilor și arborele traheobronșic este condiționată, deoarece de obicei boala afectează întregul sistemul respirator. Agentul cauzal afectează adesea zonele periferice ale plămânilor. Arborele traheobronșic este portalul de intrare pentru infecția fungică.

O poziție specială o ocupă aspergiloza diseminată, care se dezvoltă cu imunodeficiențe. Formele acute și cronice ale bolii necesită diverse metode diagnostic si tratament.

Semne de boală

Aspergiloza acută are următoarele simptome la om:

creșterea temperaturii corpului,
tuse seacă,
dispnee.

Pentru forma acută a bolii, sputa cu sânge nu este caracteristică. Febra poate fi ușoară la persoanele care iau corticosteroizi. Dificultățile de respirație apare adesea în cazul traheobronșitei.

În aspergiloza cronică apare tuse paroxistica cu spută groasă de consistență mucoasă și culoare cenușie. Uneori există cheaguri de sânge în spută. O persoană simte durere în piept, își pierde pofta de mâncare, pierde în greutate, obosește rapid. Respirația pacientului capătă un miros caracteristic de mucegai.

Aspergiloza bronhopulmonară alergică se dezvoltă în principal la pacienții cu astm bronșic atopic. Principalele simptome ale aspergilozei la astfel de pacienți sunt însoțite de o creștere a crizelor de astm.

Diagnosticare

Un pacient cu suspiciune de aspergiloză pulmonară este îndrumat către un pneumolog sau micolog. Pentru medic, istoricul pacientului este de mare importanță:

prezența riscurilor profesionale,
imunodeficiență congenitală sau dobândită,
luând glucocorticoizi și citostatice,
boli pulmonare cronice,
a suferit transplanturi de organe.

Sunt urmate proceduri standard:

bronhoscopie,
biopsie toracoscopică,
puncție transtoracică.

Pentru a izola agentul patogen, se examinează sputa obținută în urma bronhoscopiei. Determinarea culturii ciupercii durează de la 3 la 5 zile. Rezultatul obținut este departe de a fi întotdeauna de încredere, deoarece există o posibilitate de apariție a Aspergillus Mediul extern. Prin urmare, se recomandă combinarea examenului microbiologic cu microscopia sputei sau spălărilor alveolare. Aspergillus sunt identificați prin aranjamentul caracteristic al hifelor și al conidiilor.

Pe primele etape Una dintre cele mai informative metode de diagnostic este tomografia computerizată. Examinarea plămânilor pacientului relevă focare multiple de întunecare cu un diametru de 1-3 cm. Sigiliile țesutului din jurul focarelor sunt edem sau o consecință a hemoragiei și sunt considerate semne precoce ale aspergilozei. La boala cronica zonele de necroză apar sub formă de semilună sau menisc. Aspergiloza afectează adesea zonele periferice ale plămânilor.

Examinarea cu raze X ajută la detectarea cavităților asociate cu pleura în stadiile ulterioare ale bolii. Pentru a detecta anticorpi la un agent patogen din sânge, se utilizează o metodă imunotestul enzimatic. Folosind PCR, se verifică prezența ADN-ului de aspergillus în sânge. La diagnosticarea micozelor invazive, fragmentele peretelui celular al ciupercilor și produsele lor metabolice sunt determinate în sânge.

Pentru a diagnostica aspergiloza alergică se efectuează teste cutanate cu antigene fungice. În sângele pacientului, nivelul eozinofilelor crește, iar IgE și IgG la aspergillus apar pe fondul exacerbării astmului bronșic.

Pentru control starea generala pacientului i se prescrie un test de sânge general și biochimic, un test general de urină. Aspergiloza se diferențiază de alte micoze, tuberculoză, cancer, pneumonie, fibroză chistică, infecții virale și bacteriene.

Tratament medical

Tratamentul aspergilozei se efectuează atât acasă, cât și în spital. Cele mai frecvente medicamente utilizate pentru infecțiile fungice sunt amfotericina B și triazolii antifungici.

Triazolii antifungici sunt un grup mare de medicamente care includ voriconazol, itraconazol, ravoconazol, posaconazol etc. Alegerea medicamentului trebuie făcută de către medicul curant, concentrându-se pe severitatea bolii, forma acesteia și prezența patologiilor concomitente. Triazolii inhibă sinteza ergosterolului, un element structural membrana celulara aspergillus, care duce la moartea celulelor. Diviziunea celulară a ciupercilor este perturbată, creșterea se oprește. Se produc preparate pentru administrare intravenoasă și sub formă de tablete. La pacienții cu risc, nivelul este monitorizat substante medicinaleîn sânge pentru a preveni apariția reacțiilor adverse.

Amfotericina B - antibiotic macrolide, care acționează asupra ciupercilor prin legarea de ergosterol. De asemenea, medicamentul provoacă o cascadă de reacții oxidative care distrug celulele agentului patogen. Amfotericina B se administrează prin injecție intravenoasă. Principalul dezavantaj al medicamentului este reacțiile adverse severe, cum ar fi bronhospasm, dureri de cap, greață, vărsături. Utilizarea sa pe termen lung poate provoca insuficiență renală. Cu prudență, Amfotericina B este prescrisă diabeticilor, pacienților cu rinichi bolnavi și beneficiarilor de măduvă osoasă. Formele lipozomale ale amfotericinei B au fost dezvoltate cu mai puțină toxicitate.

Echinocandine - Caspofungin, Micafungin și Anidulafungin sunt de asemenea folosite pentru aspergiloză. Aceste medicamente inhibă sinteza polizaharidelor peretelui celular patogen, care sunt responsabile pentru menținerea formei și rezistenței celulei. Medicamentele se administrează numai intravenos și pot fi utilizate în asociere cu alți agenți antifungici.

Se recomandă începerea tratamentului aspergilozei cu voriconazol. În formele severe ale bolii, se preferă administrare intravenoasă droguri. A doua linie de terapie include Amfotericina B în combinație cu Itraconazol sau Caspofungin. Atunci când alegeți medicamente, trebuie luată în considerare această rezistență diferite feluri aspergillus la substanța activă a medicamentului poate diferi. Durata tratamentului variază de la 2 la 12 săptămâni. Pacienții cu imunodeficiențe ar trebui să ia antimicotice până la restabilirea sistemului imunitar.

Tratamentul chirurgical al aspergilozei

Tratamentul chirurgical se efectuează pentru formele locale invazive de aspergiloză pulmonară. Există trei indicații principale pentru intervenție:

amenințarea cu încălcarea integrității pereților artera pulmonara,
necesitatea de a reduce volumul maselor fungice înainte de transplantul de măduvă osoasă sau chimioterapie,
biopsie pulmonară deschisă pentru a confirma diagnosticul.

Hemoragiile pulmonare sunt cauza decesului la pacientii cu neutropenie in 10-15% din cazuri. În perioada în care imunitatea este redusă, aspergillus crește în bronhii și pătrunde în vasele mici, provocând hemoragii locale. Când funcția măduvei osoase este restabilită, conținutul de fagocite din țesuturi crește. Leucocitele atacă celulele patogene cu ajutorul enzimelor proteolitice. Acest lucru distruge zone țesut pulmonar.

Dacă leziunea este situată în apropierea arterei pulmonare, răspunsul imun poate provoca perforarea peretelui arterial, ducând la sângerare pulmonară severă.

Pentru pacienții cu aspergiloză, perioada de restabilire a numărului și activității granulocitelor este cea mai periculoasă. Intervenția chirurgicală reduce riscul de complicații după transplantul de măduvă osoasă, mai ales dacă unul sau doi lobi ai plămânului pot fi îndepărtați.

Tratamentul aspergilozei alergice

Aspergiloza alergică este adesea confundată cu astmul sau tuberculoza rezistentă la terapie. Absența tratament adecvat duce la dezvoltarea formelor severe ale bolii. Pacientul dezvoltă multe bronșiectazii, pneumofibroză, funcția respirației externe este perturbată.

Tratamentul aspergilozei pulmonare alergice se realizează în două etape. În stadiul acut al bolii, glucocorticosteroizii sistemici sunt prescriși pentru a ameliora obstrucția. Luarea de medicamente antifungice în această perioadă poate provoca o deteriorare bruscă a stării pacientului, care este asociată cu aspectul un numar mare antigene în degradarea aspergillus. Utilizarea corticosteroizilor inhalatori pentru cazuri severe proces inflamator iar o cantitate mare de spută este considerată ineficientă. Inhalațiile sunt utilizate în timpul remisiunii pentru a preveni reapariția astmului bronșic.

În a doua etapă a tratamentului se introduc medicamente antifungice. Scopul numirii lor este de a elimina agentul patogen din tractul respirator al pacientului, unde Aspergillus acționează ca o sursă constantă de antigene. În aspergiloza alergică, itraconazolul este cel mai frecvent utilizat. Alte medicamente sunt utilizate în cazuri izolate.

În perioada de tratament este monitorizat nivelul imunoglobulinelor de clasa E. O creștere a IgE indică o eficacitate slabă a tratamentului primit și dezvoltarea unui sindrom obstructiv.

Durata tratamentului variază de la 1 la 8 luni. Terapia selectată în mod corespunzător ajută la obținerea unei remisiuni stabile. După recuperare, pacienților li se recomandă să se supună periodic unei examinări, inclusiv determinarea conținutului de IgE din sânge și diagnosticarea stării sistemului respirator. Acest lucru va ajuta la detectarea reapariției bolii în timp util.

Prevenirea bolilor

Metode de prevenire primară a aspergilozei nu există încă. Au fost făcute încercări de prevenire a dezvoltării bolii la pacienții imunocompromiși cu amfotericină B inhalată și itraconazol oral, dar aceste măsuri s-au dovedit a fi ineficiente. Singura modalitate de a proteja împotriva bolii pentru persoanele cu risc este o examinare în timp util.

Aspergiloza pulmonară este una dintre cele mai frecvente infecții nosocomiale. Respectarea standardelor sanitare în spațiile spitalului, instalarea de filtre pentru purificarea aerului în saloane și reparațiile la timp contribuie la reducerea probabilității de infectare a pacienților. Persoanele care lucrează cu pământ, animale, materiale de construcție ar trebui să folosească măști de protecție.

Aspergiloza plămânilor- o boală de etiologie fungică care afectează toate părțile sistemului respirator, apare sub formă acută sau cronică, se caracterizează printr-o varietate simptome clinice cu semne de alergie. Tabloul clinic al bolii include tuse, hemoptizie, febră și dificultăți de respirație. Diagnosticul se stabilește pe baza radiografiei și tomografiei toracice, bronhoscopiei, diagnostic serologic, cercetare de laborator a materialului patologic. Se prescrie un tratament conservator cu fungicide, dacă este necesar în combinație cu antibiotice și glucocorticosteroizi. Aspergilomul este îndepărtat chirurgical.

Aspergiloza pulmonară în ceea ce privește prevalența ocupă primul loc printre micozele pulmonare. 75% din toate cazurile de infecții fungice ale tractului respirator sunt cauzate de aspergillus. Ciupercile de mucegai care provoacă dezvoltarea bolii sunt omniprezente. Cel mai mare conținut de spori de aspergillus din mediu se observă în țările arabe. Concentrația lor este mai mare în interior. Persoanele care sunt forțate să intre în contact cu material contaminat cu spori fungici din cauza activităților lor profesionale, precum și pacienții cu imunosupresie de orice geneză, se îmbolnăvesc. 20% dintre primitorii de organe și țesuturi dezvoltă aspergiloză în perioada postoperatorie. În jumătate dintre ei, boala duce la moarte.

Cauze

Agenții cauzali ai bolii sunt ciupercile din genul Aspergillus. Sporii lor se găsesc în aer, sol și apă, miceliul crește activ în condiții de umiditate ridicată. Sporii Aspergillus sunt rezistenți la uscare și persistă mult timp în particulele de praf. Muștele, gândacii și alte insecte contribuie la răspândire. Oamenii întâlnesc în mod regulat agenți patogeni, mulți inhalează spori fungici zilnic, dar aspergiloza pulmonară se dezvoltă într-o parte relativ mică a populației. Factorii de risc pentru apariția patologiei sunt:

stare de imunodeficiență. Pacienții cu funcții imunitare afectate sunt susceptibili la boală. infecție fungică adesea detectat la indivizii cu imunodeficiență primară, pacienții cu SIDA, boli oncologice și diabet zaharat. Transplantul pulmonar este complicat de micoză la fiecare al cincilea pacient; oarecum mai rar, aspergiloza se dezvoltă la receptorii măduvei osoase, pancreasului și rinichilor. Apariția unei stări patologice contribuie la utilizarea pe termen lung a medicamentelor antibacteriene, corticosteroizilor și citostaticelor.
Patologia cronică a plămânilor. Locurile preferate de localizare a aspergilomului sunt formațiunile cavitare ale țesutului pulmonar, bronșiectazii. Boala este adesea diagnosticată la pacienții cu forme cronice de tuberculoză, oncopatologie a sistemului respirator, pacienți cu fibroză chistică, BPOC.
Invazie masivă de Aspergillus. Persoanele cu un sistem imunitar care funcționează normal, dar care lucrează în condiții de contaminare masivă a mediului extern cu spori de mucegai se îmbolnăvesc. Grupul de risc include lucrătorii din mori, ferme de păsări, fabrici de bere, fermieri și reprezentanți ai altor profesii. Sporii de Aspergillus pot fi găsiți în cantități mari în materiile prime de filare, sistemele de ventilație și aer condiționat și echipamentele sanitare.

Patogeneza

Aspergiloza pulmonară exogenă se dezvoltă de obicei din inhalarea sporilor fungici. Cu imunosupresie severă, este posibilă activarea aspergillusului saprofit, care trăiește pe piele și pe membranele mucoase. Apare autoinfecția. Aspergillus intră în sistemul respirator. Cu un răspuns imun celular complet, se observă distrugerea și fagocitoza hifelor fungice. Cu o ingerare masivă de spori fungici în organism și/sau o încălcare a funcțiilor imunității celulare, predomină răspunsul umoral. Granuloamele se formează conținând hife de ciuperci patogene - aspergilom. Sunt detectate în bronșiectazii, cavități tuberculoase și alte cavități ale plămânilor, pe mucoasele traheei și bronhiilor. Această formă a bolii este neinvazivă.

Aspergiloza invazivă apare pe fondul imunodeficienței severe, cu o scădere semnificativă a nivelului de granulocite din sânge. infecție fungică se raspandeste pe cale hematogena, afecteaza parenchimul pulmonar, pleura, ganglionii limfatici. Granuloamele multiple se formează în diferite organe și țesuturi. Cursul bolii devine septic. În plus, unele specii de Aspergillus produc cantități mari de micotoxine, în timp ce altele sunt alergeni puternici. Se dezvoltă micotoxicoze și reacții alergice.

Clasificare

Există mai multe clasificări ale formei pulmonare a bolii. După mecanismul infecției, se disting aspergiloza exogenă și cea endogenă. sistemul bronhopulmonar. Procesul poate fi acut sau cronic. Unii experți în domeniul pneumologiei disting separat înfrângerea plămânilor și a tractului respirator. Clasificarea de lucru reflectă gradul de invazie a agenților patogeni, proprietățile toxice ale acestora, localizarea procesului, prezența sensibilizării organismului și caracteristicile evoluției bolii. Include:

Aspergiloza pulmonară neinvazivă. Există aspergilom pulmonar unic și multiplu cu un curs relativ benign.
Aspergiloza invazivă a căilor respiratorii. Formele pulmonare invazive sunt aspergiloza bronșică necrozantă izolată, pneumonia, pleurezia și diseminarea pulmonară cronică a etiologiei fungice.
Aspergiloza alergică a bronhiilor și plămânilor. Hipersensibilitatea la alergenii fungici duce la dezvoltarea aspergilozei bronhopulmonare alergice - astm bronșic micogen și alveolită alergică exogenă.

Simptomele aspergilozei pulmonare

Tabloul clinic în leziunile micotice ale organelor respiratorii depinde de forma procesului patologic. Aspergilomul non-invaziv se caracterizează printr-un curs asimptomatic. Nu este posibil să se determine durata perioadei de incubație. Boala este descoperită întâmplător în timpul unei examinări preventive cu raze X a plămânilor. Apariția sângelui în spută indică germinarea vaselor de către miceliul fungic și începutul unui proces invaziv.

Când un număr mare de agenți patogeni sunt inhalați, se dezvoltă traheobronșita Aspergillus sau pneumonia interstițială. Manifestările clinice sunt precedate de o scurtă - de la 1-3 ore până la 3 zile - perioadă incubație. Există o senzație persistentă neîncetată de amărăciune în gură, durere în gât. Există o creștere a temperaturii până la un număr mare, însoțită de dureri ale oaselor, frisoane. Pneumonia cu Aspergillus se caracterizează printr-o febră de tip greșit. Temperatura crește dimineața, scade la valori normale sau subfebrile seara.

Boala progresează rapid. Tusea la începutul bolii este dureroasă, paroxistică în natură, devine ulterior productivă. Conținutul cenușiu-verzui sau sângeros al bronhiilor este separat. Pacientul suferă de dificultăți de respirație chiar și cu o ușoară sarcină. Deranjat de dureri intense în piept, agravate de respirație și schimbarea poziției corpului. Simptomele intoxicației generale sunt exprimate: slăbiciune, transpirație, lipsă de apetit, oboseală, pierdere în greutate. Se determină palpitațiile și întreruperile ritmului cardiac. Aspergiloza pulmonară acută invazivă este adesea însoțită de afectarea sinusurilor paranazale și erupții cutanate maculopapulare.

Cu infecția endogenă, aspergiloza pulmonară are un curs cronic primar. A lui manifestari clinice diferă de imaginea pneumoniei interstițiale în simptome lente cu stare subfebrilă prelungită, sindrom de durere ușoară. Micoza se dezvoltă pe fondul tuberculozei persistente, sarcoidozei, BPOC și a altor patologii pulmonare și schimbă oarecum imaginea bolii de bază. Pacienții observă de obicei o creștere a dificultății de respirație și a tusei, găsesc bulgări gri-verzi în spută.

Aspergiloza alergică apare cel mai adesea sub formă de astm bronșic sever dependent de hormoni. Se manifestă prin atacuri frecvente de sufocare în timpul zilei și nopții, respirație șuierătoare și greutate în piept, accese de tuse uscată. Pacienții cu alveolită alergică se plâng de dificultăți în creștere și de evacuare a unei cantități mici de spută mucoasă. forma acuta alveolita este însoțită de semne de stare generală de rău, artralgie.

Complicații

Diagnosticul în timp util și tacticile de tratament alese corect permit obținerea recuperării la 25-50% dintre pacienții cu aspergiloză respiratorie. Complicațiile apar cu orice formă a bolii. Frecvența și severitatea lor depind direct de starea sistemului imunitar și de prezența patologiilor de fond. Aspergiloza agravează cursul procesului patologic de bază. Pacienții cu aspergilom dezvoltă adesea hemoptizie. 25% dintre astfel de pacienți mor din cauza hemoragiei pulmonare. Aspergiloza bronhopulmonară acută invazivă cu o scădere pronunțată a imunității duce la apariția sepsisului micogen cu mortalitate ridicată (50%). curs cronic devine complicat insuficiență cardiopulmonarăși invaliditatea ulterioară a pacientului.

Diagnosticare

Pacienții cu manifestări pulmonare de aspergiloză sunt examinați de un pneumolog. La colectarea unei anamnezi se precizează profesia, prezența patologiei bronhopulmonare cronice, imunodeficiența primară sau secundară. Examenul și examenul fizic au evidențiat o varietate de simptome nespecifice. În cazul pneumoniei cu Aspergillus, se aud zgomote mici, uscate și umede, pe scară largă. În alte cazuri, datele auscultatorii sunt de obicei rare sau reflectă cursul procesului de fundal. Principalele metode de diagnosticare sunt:

Diagnosticarea radiațiilor. Imaginea cu raze X în plămâni este diversă. Se determină infiltrate eozinofile instabile, umbre dense rotunjite sau sferice cu cavități de degradare, localizate în principal în lobii superiori plămâni, diseminare mică-focală. Un semn caracteristic al aspergilomului este prezența unei iluminări în formă de seceră în cavitatea unei formațiuni rotunde sau ovale, care se schimbă odată cu schimbarea poziției corpului (simptomul de zdrăngănit). Când cavitatea aspergilomului este umplută cu contrast, mase fungice plutesc în sus (simptomul de plutire).
Cercetare de laborator.În analiza clinică generală a sângelui, leucocitoză, eozinofilie, creșterea VSH. Microscopia sputei, spălările bronșice relevă hife fungice. Metoda de cultură vă permite să creșteți colonii de aspergillus pe medii nutritive. Cu ajutorul testelor serologice (ELISA, RSK) sunt detectați anticorpi împotriva ciupercilor de mucegai. Pentru pacienții cu o formă alergică a bolii, este caracteristică o creștere a nivelului total de IgE. În aspergiloza cronică, nivelul IgG crește.
Bronhoscopie. Când endoscopia bronhiilor este determinată de deformarea arborelui traheobronșic, semne de inflamație catarală a mucoasei bronșice. Când un bronhoscop intră într-un aspergilom, un strat pufos de culoare gri-galben sau culoare verzuie, cu dificultate despărțit de pereții cavității. Se efectuează microscopia și examenul cultural al materialului patologic obținut.

Aspergiloza pulmonară trebuie diferențiată de bolile de natură tumorală, tuberculoza, sarcoidoza, pneumonia distructivă de altă etiologie. ÎN În ultima vreme Micoza agravează adesea cursul patologiei de mai sus, prin urmare, ftiziatricienii și oncologii participă adesea la căutarea diagnosticului. Datorită înfrângerii frecvente a organelor ORL de către agenții patogeni, toți pacienții cu suspiciune de aspergiloză sunt îndrumați pentru o consultație cu un medic otorinolaringolog.

Tratamentul aspergilozei pulmonare

Durata terapiei și volumul măsurilor terapeutice depind de forma bolii și de starea imunității pacientului. Aspergiloza bronșică, pneumonia micotică ușoară la persoanele imunocompetente se vindecă în 7-10 zile în regim ambulatoriu. Indicațiile pentru spitalizare sunt hemoptizia, un episod prelungit de febră febrilă, o perioadă prelungită de atac de astm bronșic. Principalul grup de medicamente utilizate pentru tratarea acestei patologii sunt antifungice active împotriva aspergillus.

În paralel, se efectuează terapia medicamentoasă a procesului de fundal. Sunt folosite medicamente antibacterieneși hormoni corticosteroizi. Alimentația pacienților cu aspergiloză trebuie să fie completă, echilibrată, bogată în calorii. Aspergilom, însoțit de hemoptizie, sunt supuse extirparei chirurgicale. Se efectuează o rezecție pulmonară sau lobectomie. În caz de insuficiență respiratorie severă, ligatura arterei bronșice corespunzătoare este utilizată ca măsură temporară pentru a preveni sângerarea.

Prognoza si prevenirea

În formele ușoare de aspergiloză, prognosticul este favorabil, recuperare totală. Cronizarea procesului duce la formare cord pulmonar si handicap. Imunodeficiența severă poate contribui la generalizarea micozei și poate duce la moartea pacientului. Ca măsură preventivă, persoanele din grupurile de risc profesional ar trebui să folosească echipament individual de protecție și să fie supuse unor examinări preventive regulate. Pacienții cu tulburări severe ale sistemului imunitar sunt supuși angajării raționale și examinării serologice regulate pentru aspergiloză. Le este interzis să mănânce alimente cu mucegai, să stea mult timp în încăperi umede și prăfuite.

CATEGORII

Screening

Ecografia extremităților

Tipuri de ultrasunete

ecografie abdominală

ecografie toracică

ARTICOLE POPULARE

	Negația nu cu verbe (în formă personală, la infinitiv, sub formă de gerunziu) se scrie separat: nu lua, nu era, neștiind, încet.
	Prezentare, raportare principalele trăsături ale filosofiei Renașterii
	Stilul de ficțiune
	Copiii pământului Prezentare noi suntem copiii pământului pentru grădină
	Prezentare pe tema barierelor în calea comunicării, munca a fost făcută de studenți.Fără comunicare, ne închidem.

2023 "kingad.ru" - examinarea cu ultrasunete a organelor umane