Boli sociale tuberculoza hepatita B hepatita C. Dispoziții pentru apărare

Deficiențele funcției și structurii ficatului la pacienții cu tuberculoză pot fi o consecință a influenței intoxicației cu tuberculoză, hipoxemiei, administrarea de medicamente antituberculoase, boli concomitente și leziuni tuberculoase ale sistemului hepatobiliar.

Influența intoxicației cu tuberculoză afectează coagularea enzimatică, protein-sintetică, funcțiile excretorii ficat, determină o scădere a fluxului sanguin volumetric în organ și o încetinire a ratei de eliminare a medicamentelor. Formele comune de tuberculoză pot fi însoțite de hepato- și splenomegalie. Cu amiloidoza generală care se dezvoltă pe fondul tuberculozei, afectarea ficatului este observată în 70-85% din cazuri.

La nivel celular, hipoxia duce la o trecere în lanțul respirator la o cale de oxidare mai scurtă și mai favorabilă din punct de vedere energetic. acid succinic, inhibarea sistemului monooxidazei, care duce la deteriorarea structurii reticulului endoplasmatic și la perturbarea transportului celular.

S-a stabilit secvența pierderii funcțiilor hepatice în timpul hipoxiei: sinteza proteinelor; formarea pigmenților; formarea de protrombine; sinteza carbohidraților; excreţie; formarea ureei; formarea fibrinogenului; esterificarea colesterolului; functie enzimatica. Funcția excretorie suferă mai întâi; absorbţia este perturbată numai atunci când insuficiență respiratorie gradul III. Există, de asemenea, o relație inversă: adăugarea patologiei hepatice la boala de plamani agravează perturbarea ventilației și a schimbului de gaze, care este cauzată de deteriorarea celulelor sistemului reticuloendotelial și cardiovascular și de disfuncția hepatocitelor.

Rezumat al disertațieiîn medicină pe tema Tuberculoza pulmonară în combinație cu hepatita virală cronică: diagnostic, tratament, prognostic

Ca manuscris

PETRENKO Tatiana Igorevna

TUBERCULOZA PULMONARĂ ÎN COMBINAȚIE CU HEPATITA VIRALĂ CRONICĂ: DIAGNOSTIC, TRATAMENT, PROGNOSTIC

14.00.26 - ftiziologie 14.00.10 - boli infecțioase

Novosibirsk - 2008

Lucrarea a fost efectuată la Institutul de Cercetare a Tuberculozei din Novosibirsk al Agenției Federale pentru Sănătate și Dezvoltare Socială

Consultanți științifici:

Doctor în științe medicale, profesor Vladimir Aleksandrovich Krasnov Doctor în științe medicale, profesor Natalya Petrovna Tolokonskaya

Adversari oficiali:

Doctor în științe medicale, profesorul Kononenko Vladimir Grigorievich

Doctor în științe medicale, profesor Kira Igorevna Chuikova Doctor în științe medicale, profesor Inna Fedorovna Kopylova

Organizație principală: Institutul de Cercetare de Ftiziopulmonologie din Sankt Petersburg al Agenției Federale pentru Sănătate și Dezvoltare Socială

Apărarea va avea loc „la /¿^ore la ședința Tezei

Consiliul Național D 062^01 la Universitatea Medicală de Stat din Novosibirsk a Agenției Federale pentru Sănătate și Dezvoltare Socială, la adresa: 630091, Novosibirsk, Krasny Prospekt, 52.

Teza poate fi găsită în biblioteca Universității de Stat din Novosibirsk universitate medicala

Secretar științific al Consiliului de disertație,___

Candidat la Științe Medicale, Conf. univ. N. G. Paturina

DESCRIEREA GENERALĂ A LUCRĂRII

Relevanța problemei. Tuberculoza pulmonară (TJI) este una dintre cele mai importante moderne probleme medicale și sociale datorită prevalenței pe scară largă, a tendinței continue de creștere a numărului de pacienți, a dizabilității și a mortalității ridicate a acestora, dizabilitățiși toxicitatea terapiei antituberculoase (Krasnov V.A. și colab., 2003; Levashev Yu.N., 2003; Shilova M.V., 2005; Mishin V.Yu., 2007). În ultimii ani, o creștere a incidenței infecțiilor combinate care implică diverse virusuri. Dezvoltarea unei boli infecțioase este determinată de o varietate de factori: expunerea la xenobiotice din cauza eșecului mecanismelor de detoxifiere, perturbarea mediului intern al organismului și a sistemului imunitar, epuizarea rezervelor de compensare la persoanele cu patologie concomitentă (Tolokonskaya N. P. et. al., 2007). Modificări ale homeostaziei, natura reacțiilor metabolice și imune în condiții persistente infecții virale cauza noua caracteristici de calitate tuberculoză.

În noul secol, tuberculoza și hepatitele virale B și C sunt recunoscute ca fiind principala patologie (OMS, 2002). Întrebarea influenței reciproce a două infecții - TJI și cronice hepatita virala(CH) prezintă un mare interes datorită frecvenței mari a combinației lor (Elkin A. V. și colab., 2005) și datorită rolului principal al ficatului în răspunsul imun, în detoxifierea și metabolismul medicamentelor antituberculoase (Mishin V). Yu., 2007).

Inhibarea sistemului monooxigenazei hepatice (MOS) duce la o creștere a frecvenței reacțiilor toxice la medicamente, a căror inactivare este efectuată de ficat (Mayansky D.N., Ursov I.G., 1997; Pospelova T.I., Nechunaeva I.N., 2004) . Unul dintre cei mai informativi indicatori ai activității MOS este testul antipirină, care este considerat ca reflectând „metabolismul oxidativ al medicamentelor hepatice” (Gurley B. J. și colab., 1997) și ca „test metabolic general” (Matzke G. R. și colab. , 2000). În ciuda unui număr semnificativ de lucrări dedicate metabolismului antipirinei în timpul diverse boli, doar câțiva evaluează activitatea MOS la pacienții cu TJI (Hamide A. și colab., 1990); dependența stării MOS de metodele și frecvența de administrare a medicamentelor antituberculoase nu a fost determinată.

Terapia bacteriostatică zilnică tradițională de mai multe luni pentru tuberculoză provoacă adesea reacții adverse (în special hepatotoxice) la pacienți, boli induse de medicamente și poate provoca moartea pacientului (Kolpakova T. A., 2002; Decocq G. și colab., 1996; Ungo J. R. și colab. . ., 1998). Datorită creșterii formelor de TJI rezistente la medicamente, experții OMS recomandă prescrierea a 6-8 medicamente antituberculoase (ATD) zilnic fără a ține cont patologie concomitentăși activitatea MOS. Un astfel de tratament provoacă reacții adverse la principalele medicamente anti-TB în 17% din cazuri (Mishin V. Yu. și colab., 2003) și la medicamentele de linia a doua - în 73% (Chukanov V. I. și colab., 2004). Dezvoltarea reacțiilor adverse este limitată

reduce posibilitățile de chimioterapie și reduce eficacitatea tratamentului pacienților cu TJI conform unor criterii precum momentul încetării excreției bacteriene și închiderea cavităților (Mishin V. Yu., 2007).

Începând cu anii 70, la Institutul de Cercetare a Tuberculozei din Novosibirsk, chimioterapia intravenoasă bactericidă pentru pacienții cu TJI a fost dezvoltată și pusă în practică în mod intermitent încă din primele zile de tratament (Ursov I.G. și colab., 1979). Experimentul a arătat că tratamentul intravenos de 2 și 3 ori pe săptămână, în comparație cu administrarea zilnică orală sau intravenoasă de PTP, reduce semnificativ severitatea tulburărilor structurale și metabolice la nivelul ficatului (Kurunov Yu. N. și colab., 1982). Într-un cadru clinic, regimul tratament intravenos De 2 sau 3 ori pe săptămână este foarte eficient, reduce semnificativ numărul de reacții adverse (Borovinskaya T. A., 1983, Kononenko V. G., 1998). Cu toate acestea, introducerea acestei tehnici de chimioterapie în practica larg răspândită a instituțiilor antituberculoase este dificilă din cauza Ordinului nr. medicamente pentru tuberculoză zilnic timp de 2 sau mai multe luni. Motivul este opinia general acceptată că terapia antituberculoză intermitentă duce la dezvoltarea rezistenței secundare la medicamente (SDR) a agentului patogen. Dar acest lucru nu a fost dovedit în cazul prescrierii de steroizi intravenos de 2 sau 3 ori pe săptămână, când concentrațiile de medicamente din sânge sunt de câteva ori mai mari decât concentrațiile minime inhibitorii ale acestora, iar tratamentul este controlat.

Chimioterapia etiotropă singură, fără a afecta mecanismele procesului patologic, adesea nu permite realizarea rezultate bune tratament. S-au acumulat fapte convingătoare care indică faptul că imunitatea este suprimată la pacienții cu forme distructive TJI (Vasilieva G. Yu., 2004), hepatita cronică B și C (Zmyzgova A. V., 2002). Modificările negative ale imunității atât în ​​tuberculoză, cât și în hepatită se manifestă printr-o scădere a numărului de celule T, modificări ale structurii subpopulației acestora, în natura proliferativă a răspunsului limfocitelor T la mitogeni, în perturbarea activității funcționale a monocitelor, o dezechilibru în sistemul de citokine (Royt A. și colab., 2000; Voronkova O. V. și colab., 2007; Lai S. K. și colab., 1997). Prezența imunosupresiei și corelația dintre gradul de severitate a acesteia și severitatea patologiei infecțioase concomitente (tuberculoză pulmonară și hepatită virală) dictează necesitatea căutării. mijloace eficiente imunocorecții ca componentă importantă terapie. În prezent unul dintre direcții promițătoare terapie biologică V Medicină clinică este utilizarea de citokine precum interferonul-a. Acțiunea sa ca inițiator al producției echilibrate de citokine proinflamatorii și antiinflamatorii a fost demonstrată anterior în tipuri variate patologie infecțioasă (Rakhmanova A. G. și colab., 1998; Malinovskaya V. V., 1999; Varfolomeeva S. R. și colab., 2003; Zein N. N., 1998). Este necesar să se dezvolte o terapie universală care vizează autoreglarea organismului, care are un caracter de semnalizare, care se realizează prin alegerea dozelor.

medicamente, cât mai reduse posibil, și metode de administrare (Kolpakov M. A., 2001; Tolokonskaya N. P. și colab., 2007). Aceste argumente au servit la planificarea scopului și obiectivelor acestui studiu, care este dedicat problemelor importante de diagnostic, tratament și prognostic pentru patologia infecțioasă combinată.

Scopul lucrării. Pe baza studiului caracteristicilor diagnostice, a modelelor de progresie, a comparației regimurilor de tratament antituberculoză și a identificării factorilor care influențează prognosticul, pentru a dezvolta tactici terapeutice pentru managementul pacienților cu combinație. patologie infecțioasă- tuberculoza pulmonara si hepatita cronica B si/sau C.

Obiectivele cercetării:

1. Determinați frecvența de detectare și gama de markeri diagnostici ai infecției cu VHB și VHC la pacienții din spitalele antituberculoase cu termeni diferiți cursul tuberculozei pulmonare.

2. Identificarea factorilor medicali și sociali asociați cu evoluția nefavorabilă a tuberculozei pulmonare (la pacienții cu hepatită virală cronică în comparație cu pacienții fără hepatită).

3. Să se determine relația dintre activitatea morfologică a proceselor patologice din ficat cu caracteristici imunologice și răspunsul la terapia antituberculoză la pacienții cu patologie infecțioasă concomitentă.

4. Evaluarea stării sistemului de monooxigenază hepatică la pacienții cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată în timpul terapiei intravenoase intermitente în comparație cu terapia antituberculoză tradițională zilnică.

5. Pentru a studia frecvența, momentul dezvoltării și spectrul rezistenței secundare la medicamente a Mycobacterium tuberculosis la pacienții nou diagnosticați cu tuberculoză pulmonară care au primit chimioterapie intermitentă intravenoasă.

6. Să analizeze rezultatele tratamentului tuberculozei pulmonare la pacienții cu infecție mono și mixtă, ținând cont de diferite regimuri de tratament (intravenos intermitent și zilnic tradițional).

7. Dezvoltarea unor tactici terapeutice eficiente pentru managementul staționar al pacienților cu tuberculoză pulmonară în combinație cu hepatită virală cronică cu includerea reaferonului în terapia antituberculoză.

8. Evaluarea efectului terapiei cu interferon asupra caracteristicilor reacțiilor tisulare la pacienții cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă.

Noutate științifică. Pentru prima dată, au fost studiate modelele de răspuns ale pacientului la deteriorarea simultană a mai multor sisteme ale macroorganismului de către diverși agenți infecțioși, a fost studiată influența proceselor patologice de diferite etiologii unele asupra altora și asupra succesului tratamentului.

cțiuni ale fiecăruia dintre ele.

Pentru prima dată, profilul marker al hepatitei cronice de contact cu sânge a fost determinat la pacienții din spitalele de tuberculoză cu diferite perioade de TL. S-a demonstrat că tuberculoza pulmonară nou diagnosticată este asociată cu un risc relativ crescut de infecție cu NDV, și pe termen lung, inclusiv cu TB cronică - NSU- și NSU + NDV.

Au fost stabiliți factorii asociați cu depistarea hepatitei virale cronice la pacienții cu TL. Au fost identificate caracteristicile clinice ale cursului infecției mixte, precum și parametrii imunologici, morfologici și biochimici care afectează negativ prognosticul tuberculozei pulmonare. S-a demonstrat că prezența patologiei infecțioase concomitente afectează negativ rezultatele tratamentului pacienților cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată.

S-a stabilit că pentru prognoză şi monitorizare complicatii toxice chimioterapie, pentru a determina rata proceselor metabolice în ficatul unui pacient cu tuberculoză pulmonară, metoda optimă de cercetare este un test antipirinic ușor de interpretat, simplu de efectuat și netraumatic pentru pacient (brevet pentru invenție „ Metoda de determinare a antipirinei în salivă” Nr. 2004127706/15 din 16 septembrie 2004).

Pentru prima dată, sa demonstrat că activitatea sistemului monooxigenazei hepatice la pacienții cu tuberculoză pulmonară în timpul tratamentului zilnic cu medicamente antituberculoase scade în comparație cu pacienții care primesc chimioterapie intermitentă intravenoasă, ceea ce indică o natură mai agresivă a chimioterapiei zilnice pentru TBC. în raport cu funcția metabolică ficat.

S-a stabilit că pentru pacienții cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă este de preferat o metodă de tratament extrem de eficientă care previne apariția reacțiilor toxice - chimioterapia intravenoasă intermitentă de 2 ori pe săptămână.

Pentru prima dată, incidența rezistenței secundare la medicamente a fost studiată la pacienții cărora li s-a administrat chimioterapie intermitentă intravenoasă, în comparație cu grupul de tratament oral zilnic. S-a dezvăluit că frecvența de dezvoltare a ganglionilor limfatici secundari în grupurile de pacienți a fost aceeași, iar ganglionii multipli s-au dezvoltat mai puțin frecvent în timpul tratamentului intermitent. În timpul chimioterapiei intermitente intravenoase, ganglionii limfatici secundari au apărut mai lent decât cu consum zilnic medicamente pentru chimioterapie, în medie la 3 luni de la începerea chimioterapiei.

Un indicator al „densității dozei” de medicamente antituberculoase a fost dezvoltat și aplicat cu scopul de a împărți în mod obiectiv pacienții în grupuri de tratament zilnic și intermitent și de a evalua imparțial rezultatele tratamentului pentru TBC la aceștia. Acest indicator a făcut posibilă identificarea unui grup intermediar de pacienți „cu probleme” a căror regularitate a regimului de medicație a fost perturbată din diverse motive și analizarea

pentru a identifica factorii de prognostic nefavorabil pentru evoluția tuberculozei pulmonare la ei.

Pentru prima dată, reaferonul (interferonul) a fost utilizat pentru tratamentul pacienților cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă, prescris într-o doză de 3 milioane UI pe cale rectală prin picurare în zilele terapiei antituberculoase intermitente intravenoase (brevet). pentru invenţia nr. 2002131208/14 din 20 noiembrie 2002). S-a demonstrat că în grupul de pacienți cărora li sa administrat reaferon, au existat mai mulți pacienți care au obținut încetarea excreției bacteriene și închiderea cavității (cavităților) de carie. stadiul terapeutic, și altele întâlniri timpurii decât în ​​grupul de comparaţie. S-a constatat că tratamentul combinat cu reaferon în combinație cu chimioterapie intermitentă intravenoasă de 2 ori pe săptămână a dus la o scădere a timpului de recuperare a parametrilor hemogramei, la o creștere a numărului de limfocite din sânge și a subclaselor acestora și la o scădere a manifestărilor de citoliză. si colestaza.

Pentru prima dată, semnele morfologice ale efectului antiinflamator al reaferonului (atunci când sunt incluse în terapia pacienților cu TL) au fost obținute atât direct în zona inflamației specifice, cât și în țesuturile pulmonare din jur.

Semnificație teoretică și practică. Rezultatele studiului ne permit să extindem înțelegerea existentă a interacțiunii infecției mixte (TL + HCG) în corpul pacientului și influența virusurilor hepatotropice asupra evoluției, tratamentului și prognosticului tuberculozei pulmonare.

A fost dezvoltat un sistem de examinare a pacienților cu tuberculoză pulmonară, care face posibilă identificarea hepatitei virale cronice la aceștia în funcție de etiologia lor, activitatea biochimică și morfologică și, ținând cont de acest lucru, planificarea măsurilor de tratament.

Caracteristicile identificate ale cursului clinic al infecției combinate, caracterizate prin simptome slabe ale fiecărei boli separat, care indică o activitate insuficientă a reacțiilor metabolice și imune ale macroorganismului, determină căutarea măsurilor diagnostice și terapeutice suplimentare care vizează vindecarea clinică completă a pacientului. din tuberculoza pulmonara in conditii de persistenta a virusului.

Pentru a prezice evoluția și rezultatele tuberculozei pulmonare și hepatită cronică B și C, precum și reacțiile adverse la pacienții cu TBC, a fost propus un test antipirinic foarte simplu, neinvaziv, ușor de interpretat, efectuat în timp în timpul terapiei antituberculoase.

În scopul împărțirii obiective a pacienților în grupuri în funcție de regimul de tratament și a evaluării eficacității chimioterapiei, a fost propus un indicator al „densității dozei” de medicamente antituberculoase.

Utilizarea testului antipirină și a indicatorului „densitatea dozei”, împreună cu metodele tradiționale de cercetare clinică și de laborator, au făcut posibilă demonstrarea că administrarea intravenoasă intermitentă.

Chimioterapia este de preferat la pacientii cu TL cu hCG concomitent, ca metoda eficienta si preventiva de tratament in conditiile unui ficat compromis de virus.

Datele clinice, biochimice, imunologice și morfologice obținute indică eficiența terapeutică ridicată a reaferonului la pacienții cu TL cu CG concomitent și ne permit să-l recomandăm pentru utilizare practică.

Tacticile dezvoltate pentru gestionarea pacienților cu infecție mixtă pot îmbunătăți verificarea diagnosticului de hepatită virală cronică în timpul practica TBC cu 89%, crește eficacitatea tratamentului tuberculozei pulmonare: reduce timpul de oprire a excreției bacteriene cu 1,8 luni, închiderea cavităților - cu 1,4 luni.

Dispoziții pentru apărare:

1. O examinare imuno-biochimică cuprinzătoare a pacienților din spitalele ftiziatrice din Novosibirsk face posibilă identificarea markerilor de diagnostic ai infecțiilor cu VHB și VHC în 32 - 48% din cazuri. La pacienții cu tuberculoză pulmonară de lungă durată, riscurile relative de infecție cu VHC și VHC + VHB sunt crescute, iar la pacienții cu tuberculoză nou diagnosticată, riscurile relative de infecție cu VHB sunt crescute.

2. La pacienţii inadaptaţi social cu tuberculoză pulmonară, riscul relativ de depistare a hepatitei virale cronice este crescut. Combinația de tuberculoză pulmonară și hepatită cronică B și C se caracterizează prin: simptome predominant ușoare de intoxicație tuberculoasă cu absența reacție la temperatură; curs asimptomatic al hepatitei cu niveluri crescute de ALT, AST și GGTP; o scădere de 2 ori a probabilității încetării precoce (până la 3 luni) a excreției bacteriene cu un risc relativ de a dezvolta rezistență la medicament la etambutol și kanamicina; o scădere de 2,3 ori a probabilității unei imagini radiografice favorabile la externarea din spital. În absența semnelor clinice evidente de patologie combinată (TL + CG), rolul de metode suplimentare examinări (de laborator, morfologice), care sunt importante de luat în considerare împreună pentru a dezvolta abordări optime de tratament și prognostic.

3. Factorii de evoluţie nefavorabilă a tuberculozei pulmonare la pacienţii cu patologie concomitentă sunt: ​​a) prezenţa CHC sau CHV în comparaţie cu CHB; b) fibroză hepatică uşoară versus moderată sau severă; V) grad scăzut activitatea morfologică a hepatitei în comparație cu moderată sau ridicată; d) niveluri normale versus crescute ale ALT și AST; e) neutrofilie pronunțată în sinusoide și lipofuscinoza hepatocitelor în comparație cu absența sau exprimarea slabă a acestor parametri; f) nivelul tuturor limfocitelor este mai mic de 1000 pe µl, iar nivelul celulelor CD4+ este mai mic de 400 celule pe µl comparativ cu nivelul lor ridicat.

4. Chimioterapia intravenoasă intermitentă are o serie de avantaje față de chimioterapia zilnică: a) închiderea mai frecventă a cavităților de carie, b) lipsa suprimării sistemului monooxigenazei hepatice și dezvoltarea rară a complicațiilor toxice, c) lipsa creșterii frecvenței apariției secundare. ganglionii limfatici, iar în cazurile de apariție a acestuia, dezvoltarea de termene ulterioare.

5. Rezultatele efectului imunomodulator al reaferonului în combinație cu chimioterapia intravenoasă intermitentă (de 2 ori pe săptămână) la pacienții cu tuberculoză cu hepatită virală cronică concomitentă sunt: ​​a) scurtarea timpului de încetare a excreției bacteriene și închiderea cavităților de carie, b. ) reducerea semnelor de citoliză şi colestază, c ) scădere manifestări morfologice specifice şi inflamație nespecificăîn țesutul pulmonar.

Aprobarea lucrării. Materialele de disertație au fost raportate și discutate la: al 7-lea congres rusesc al ftiziatricienilor „Tuberculosis today” (Moscova, 2003), la congresul internațional al Societății Europene de Respirație (Glasgow, 2004), la conferința internațională „Dezvoltare cooperare internationalaîn domeniul de studiu boli infecțioase„(Novosibirsk, 2004), în interior conferinta stiintific-practica NNIIT (Novosibirsk, 2005), la o reuniune a Consiliului științific al NNIIT (24 iunie 2005), la congresul internațional al Societății Europene de Respirație (Copenhaga, 2005), la societatea regională a ftiziatricienilor (Novosibirsk, 31 mai, 2005). 2006), la Congresul internațional al Societății Europene de Respirație (München, 2006), la a II-a conferință ruso-germană „Tuberculoză, SIDA, hepatită virală” (Tomsk, 2007), la conferința științifică și practică interregională aniversară „Asistență medicală modernă”. : probleme și perspective” (Novosibirsk, 2007) .

Implementarea rezultatelor cercetării. Materialele disertației, concluziile și recomandările sale sunt utilizate în proces educațional Departamentul de Tuberculoză, Facultatea de Formare Avansată și Departamentul de Anatomie Patologică, Universitatea Medicală de Stat din Novosibirsk. Au fost introduse tacticile dezvoltate pentru gestionarea pacienților cu infecție mixtă practica clinica munca clinica Institutul de Cercetare Novosibirsk tuberculoză, Institutul de Cercetare de Ftiziopulmonologie din Sankt Petersburg, Institutul de Cercetare de Ftiziopulmonologie din Ekaterinburg, Spitalul de specialitate pentru tuberculoză nr. 3 (Novosibirsk).

Domeniul și structura disertației. Lucrarea constă dintr-o introducere, 4 capitole, inclusiv o trecere în revistă analitică a literaturii de specialitate, o descriere a metodelor de cercetare și a caracteristicilor pacienților, rezultatele cercetării proprii și o discuție a rezultatelor, concluzii, practici practice.

Participarea personală a autorului. Lucrarea a fost efectuată la clinica Institutului de Cercetare a Tuberculozei din Novosibirsk (director - profesor V.A. Krasnov), la Departamentul de Anatomie Patologică a Universității Medicale de Stat din Novosibirsk (șeful departamentului - Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, Profesor V.A. Shkurupiy), la Institutul de Imunologie Clinică a Filialei Siberiei a Academiei Ruse de Științe Medicale (director - Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, profesor V.A. Kozlov), Spitalul Regional de Copii Nr. 3 din Novosibirsk (medic șef - Candidat la științe medicale N.A. Nikiforova), Spitalul de tuberculoză nr. 3 din Novosibirsk (medic șef - E.I. Vitenkov ).

Autorul a colectat, a procesat statistic și a analizat în mod independent toate datele obținute. Dirijată studiu clinic aprobat de comitetul local de etică al Institutului de Cercetare a Tuberculozei din Novosibirsk din Rosmedtekhnologii.

Autorul exprimă sinceră mulțumire colegilor săi din cercetarea comună: Profesor asociat al Departamentului de Anatomie Patologică a NSMU, Doctor în Științe Medicale. P.N. Filimonov, cap. Laboratorul de Imunologie Clinică, IKI SB RAMS, Doctor în Științe Medicale, Prof. B.C. Kozhevnikov, cercetător la Laboratorul de Imunologie de la NNIIT, Ph.D. V.V. Romanov, doctori ai laboratorului clinico-biochimic al NNIIT, dr. Yu.M. Kharlamova și N.S. Kizilova, cap dept. DIKB nr 3 dr. A.C. Pozdnyakov, angajați ai NNIIT și ai spitalului de tuberculoză nr. 3 din Novosibirsk. Mulțumiri speciale lui-

Kurunov) și consultanți științifici - Doctor în Științe Medicale, Prof. V.A. Krasnov, doctor în științe medicale, profesorul N.P. Tolokonskaia.

MATERIALE ȘI METODE DE CERCETARE

Caracteristicile pacienților incluși în studiu, conceptul de indicator „densitatea dozei”.

Au fost examinați un total de 566 de pacienți care sufereau de diferite forme de tuberculoză pulmonară în clinica NNIIT și în spitalul de tuberculoză nr. 3 din Novosibirsk în anii 2000 - 2007.

Figura 1 reprezintă schematic etapele studiului.

Structura cercetării. La prima etapă a studiului - rezolvarea problemei co-infectiei cauzate de agenții patogeni ai tuberculozei și hepatitei virale B și/sau C. Frecvența de depistare și gama de markeri diagnostici ai infecțiilor cu NVU și NSU au fost determinate consecutiv la 188 de pacienți. admis la NNIIT în 2002 - 2003 . și la 154 de pacienți internați în spitalul de tuberculoză nr. 3 din Novosibirsk în 2003 -2004. cu perioade diferite de tuberculoză pulmonară. Pacienții cu TB pe termen lung au inclus pacienți a căror perioadă de urmărire în serviciul TB a fost de 1 an sau mai mult.

Frecvența de detectare și variație a markerilor hCG l*342

Caracteristicile morfologice și imunologice ale TP ♦ CG n=84

Efectul diferitelor regimuri de tratament asupra RLN

Tactici terapeutice și diagnostice pentru gestionarea pacienților cu TL+CH

Optimal terapeutic n=134 tactici

Eficacitatea diferitelor regimuri de tratament

Figura 1. Proiectarea studiului

Am studiat factorii medicali și sociali care determină evoluția nefavorabilă a tuberculozei pulmonare (la pacienții cu hepatită virală cronică în comparație cu pacienții fără hepatită). 224 de pacienți au fost examinați și observați prospectiv în clinica NNIIG, dintre care 95 de pacienți nu au avut hepatită (grupul 1), 129 au fost diagnosticați cu hepatită cronică B și C (grupa 2): B (CHB) - la 58 de pacienți, C ( CHC) - în 29, B + C (CHVS) - în 42. Pacienții cu CHB au fost mai în vârstă (36,3 ± 12,2 ani) decât cei cu CHC (26,6 ± 5,6 ani, p = 0,0003) și CHV (29,7 ± 8,7 ani, p = 0,005). Vârsta medie a pacienților care nu au avut hepatită a fost de 30,9 ± 11,2 ani. Pacienții din grupul 1 au fost selectați folosind numere aleatorii. Criterii de excludere: tuberculoză focală și fibro-cavernoasă, pneumonie cazeoasă, forme primare de tuberculoză, tuberculoză generalizată, vârsta pacientului mai mică de 17 ani și peste 70 de ani.

În etapa a 2-a a studiului, la pacienții cu patologie infecțioasă concomitentă, a fost evaluată legătura dintre activitatea morfologică a proceselor patologice din ficat și caracteristicile imunologice și răspunsul la terapia antituberculoză. În primele 2 săptămâni de spitalizare, 84 de pacienți cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă au suferit o biopsie hepatică prin puncție. La acești pacienți au fost determinate relații între parametrii clinici, biochimici, morfologici și imunologici. În plus, am comparat rezultatele examinării imunologice și ale tratamentului spitalicesc al acestor pacienți și 49 de pacienți cu IJT care nu au avut hepatită. Grupurile nu au fost diferite în ceea ce privește sexul, vârsta sau formele procesului de tuberculoză.

La a treia etapă a studiului - studiul reacției macro și microorganismelor la diferite regimuri de terapie antituberculoză. Starea sistemului de monooxigenază hepatică la pacienții cu TL nou diagnosticat a fost evaluată în timpul terapiei intravenoase intermitente în comparație cu aportul zilnic tradițional de medicamente antituberculoase. Testul antipirină a fost studiat în timpul primelor 2 non-

parte a șederii lor în clinica Institutului de Cercetare a Tuberculozei și după 6 luni la 47 de pacienți din grupul de tratament intermitent (cu terapie intravenoasă de 2 ori pe săptămână) și la 52 de pacienți nou diagnosticați din grupul de tratament zilnic.

Am determinat frecvența și momentul dezvoltării, spectrul rezistenței secundare la medicamente (SDR) a Mycobacterium tuberculosis (MBT) la pacienții nou diagnosticați cu TJI (inclusiv cei cu CG concomitent) care primesc chimioterapie intermitentă intravenoasă. Am analizat datele dintr-un test de sensibilitate la medicament al micobacteriilor la 76 de pacienți - izolate bacteriene cu TJT nou diagnosticat, care au fost internați pentru tratament la clinica Institutului de Cercetare a Tuberculozei Novosibirsk în 2004 -2005. Toți acești pacienți nu au primit terapie antituberculoză înainte de internarea în spital. Pacienții au fost selectați aleatoriu în grupurile de tratament zilnic și intermitent. Perioada de urmărire pentru pacienți a fost de 5-14 luni. Chimioterapia intermitentă intravenoasă a fost prescrisă la 38 de pacienți (grupul principal) încă din primele zile de tratament; aportul zilnic de PTP - 38 de pacienți care au alcătuit grupul de comparație. Au fost 11 pacienți cu CHB și/sau CHC concomitent cu tuberculoză în lotul principal și în lotul de comparație 8. RLN-ul Mycobacterium tuberculosis a fost determinat la momentul inițial și la fiecare 2 luni de la începutul tratamentului. Perioada de observație pentru pacienți a variat de la 5 la 14 luni (pe toată durata spitalizării).

În etapa a 4-a a studiului - analiza rezultatelor tratamentului tuberculozei pulmonare la pacienții cu infecție mono și mixtă, ținând cont de diferitele regimuri de chimioterapie (intravenoasă intermitentă și zilnică tradițională) și dezvoltarea optimă. tactici terapeutice. Informațiile privind examinarea dinamică clinică, biochimică, radiologică, bacteriologică, serologică, biochimică, imunologică, morfologică a 224 de pacienți de-a lungul timpului pe parcursul tratamentului spitalicesc au fost introduse în tabelul statistic SPSS. La analiza ulterioară a schemelor de tratament utilizate, s-a dovedit că nu toți pacienții au reușit să finalizeze regimul de terapie antituberculoză în forma în care a fost prescris. Astfel, la unii pacienți, s-a observat dezvoltarea reacțiilor adverse ireversibile sau severe la tratament, ceea ce i-a forțat să întrerupă PTP o perioadă de timp, urmată de o selecție treptată a medicamentelor și a dozelor. La un număr de alți pacienți, în timpul tratamentului, a fost dezvăluită rezistența la medicamente a MBT, care a fost însoțită de semne clinice și radiologice de progresie a bolii, forțând o revizuire a schemelor și regimurilor de tratament. Am împărțit numărul de zile de tratament cu medicamente anti-TB (numărul de doze) pentru fiecare pacient la numărul de zile de spitalizare petrecute în clinică și am obținut o măsură pe care am numit-o „densitatea dozei”. Acest lucru a făcut posibilă identificarea unui grup de pacienți (X) din 224 de pacienți care nu au putut fi clasificați nici în grupul de tratament intermitent (de 2 ori pe săptămână), nici în grupul de tratament zilnic.

Pacienții cu o „densitate de doză” de la 0,22 la 0,3 au fost repartizați în grupa A: 128 de persoane (pe toată perioada șederii lor în spital au urmat regimul de tratament de 2 ori pe săptămână); mai puțin de 0,22 și de la 0,31 la 0,6 - la grupa X: 45 de pacienți (schema de tratament a fost schimbată din motivele enumerate mai sus); de la 0,61 sau mai mult - la grupa B: 51 de pacienți (luând medicamente de 5-7 ori pe săptămână). Pacienții care nu au finalizat cursul tratamentului internat (externați devreme pentru încălcarea regimului; ziua lor de pat a variat de la 8 zile la 3 luni) au fost excluși din analiza rezultatelor terapiei antituberculoase.

Pentru a dezvolta tactici terapeutice eficiente pentru managementul staționar al pacienților cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă, am evaluat rezultatele tratamentului cu Reaferon-EC ca parte a chimioterapiei intermitente intravenoase complexe la 134 de pacienți cu TBC, la 92 (68,7%). dintre ei - în combinație cu hCG B și/sau C. Selecția pacienților în grupurile de comparație a fost efectuată conform criteriilor unui studiu de cohortă prospectiv: 67 de persoane au primit reaferon și au alcătuit lotul I și 67 de pacienți din grupul II. nu a primit reaferon. Cursul tratamentului cu reaferon a fost de 6 luni sau mai mult.

Pentru a identifica semnele influenței terapiei cu interferon asupra caracteristicilor reacțiilor tisulare în tuberculoza pulmonară, au fost selectați 34 de pacienți cu TB infiltrativă în faza de dezintegrare, care au fost supuși anterior unui curs preliminar de terapie de 5-6 luni cu PTP în combinație cu reaferon, după care s-a efectuat tratamentul de rezecție chirurgicală. La momentul operației, la 25 de pacienți din acest grup procesul pulmonar a fost reprezentat de tuberculoame, în 9 - tuberculoză fibro-cavernoasă. Grupul de comparație a fost format din 35 de pacienți operați cu modificări similare la nivelul plămânilor (tuberculoame - la 25 de persoane, cavități fibroase - la 10 persoane), care au fost tratați în aceleași condiții, dar fără referon. La selectarea pacienților pentru grupul de comparație, am căutat să potrivim toți parametrii: sexul, vârsta, natura procesului tuberculozei la momentul respectiv. intervenție chirurgicală, etiologia hepatitei virale cronice.

Obiectul studiului a fost materialul chirurgical din plămâni. Bucăți de țesut din pereții cavernelor, capsulele de leziuni și tuberculoame și zonele nemodificate macroscopic au fost supuse examinării microscopice; bronhia a fost examinată la locul intersecției sale de-a lungul marginii rezecției. Am folosit colorarea cu hematoxilină și eozină, picrofuchsin Van Gieson în combinație cu fuchselin și colorația Tsshpo-Nelsen pentru MBT.

Pentru a obiectiva caracteristicile morfologice țesut pulmonar La pacienții din loturile comparate, preparatele histologice au fost studiate fără a avea nicio informație despre pacient la acel moment. Principalele compartimente structurale ale plămânilor au fost evaluate folosind o metodă dezvoltată de noi împreună cu Dr. med. Scheme P. N. Filimonov pentru morfometrie semicantitativă:

¡.Zone încapsulate necroză cazeoasă(focale și tuberculoame)

A. Maturitatea capsulei: matur - 0 (predomină fibrocitele, aranjament dens al fasciculelor de colagen fără infiltrare limfocitară, limfocitele doar în jurul capsulei sub formă de clustere mici rare), imature - 1 (predomină fibroblastele, fasciculele de colagen sunt laxe, umflate, capsulă infiltrată difuz). cu celule mononucleare)

b. Semne de deteriorare specifică a capsulei: nu - 0, da - 1 (zone de cazeoză ale structurilor capsulei)

c. Infiltrarea inflamatorie a țesutului din jurul capsulei: minim productiv - 0, pronunțat productiv - 1, exudativ - 2

2. Țesut pulmonar la distanță de focarele de inflamație specifică

A. Semne de bronșită cronică: niciuna - 0, remisiune - 1 (infiltrație focală mononucleară a țesutului peribronșic fără semne de epiteliotropism), exacerbare - 2 (natura difuză, adesea asemănătoare mufei a infiltrației peribronșice, amestec semnificativ de celule plasmatice și granulocite neutrofile printre infiltrat celule, semne de deteriorare a epiteliului bronșic, edem stromă)

b. Natura obstructivă a bronșitei: nu - 0, da - 1 (prezența membranei mucoase și/sau exudat purulent, celule epiteliale descuamate)

c. Pneumonie focală: nu - 0, da - 1 (zone fără aer, exudat în lumenul alveolelor, infiltrație neutrofilă a septurilor interalveolare)

(1. Pneumonie interstițial-desquamativă (îngroșarea focală sau difuză a septurilor interalveolare datorită infiltrației celulelor mononucleare, hiperplaziei și descuamării macrofagelor alveolare și alveolocitelor de tip 2 în lumenul alveolar): nu - 0, minim - 1, moderat/sever - 2

3. Tuberculoză bronșică: nu - 0, da - 1 (orice semne de cazeificare a peretelui bronșic cu afectarea epiteliului acestuia)

4. Pneumofibroză (depunerea excesivă a maselor de colagen, proliferarea fibroblastelor de diferite grade de maturitate)

A. Perivascular și peribronșic: niciunul sau minim - O, moderat - 1, pronunțat - 2

b. Interstițial (fără legătură vizibilă cu vasele și bronhiile): nu - O, minim - 1, moderat/sever - 2.

Domeniul de aplicare al examinării pacienților cu tuberculoză pulmonară. Informațiile despre toți pacienții incluși în studiu au fost introduse într-un tabel special. Acestea au acoperit datele pașapoartelor, anamneza, plângerile și semnele obiective ale bolii, boli concomitente, complicații ale procesului tuberculozei, rezultatele de laborator și alte metode de cercetare, natura tratamentului și rezultatele acestuia. Dinamica simptome clinice bolile au fost evaluate pe baza istoricului medical și a rezultatelor examinărilor clinice zilnice ale pacienților examinați.

Examinarea cu raze X a inclus radiografie generală a organelor toracice în două proiecții, tomografie țintită a zonei reactie inflamatoriețesutul pulmonar, tomografia digitală și tomografia computerizată a organelor toracice au fost efectuate conform indicațiilor. Monitorizarea cu raze X a dinamicii procesului de tuberculoză a fost efectuată lunar. „Răspândit” a fost considerat un proces de tuberculoză care a implicat 3 sau mai multe segmente ale plămânilor.

Examenul bacteriologic a inclus culturi de spută pentru MBT și microscopie fluorescentă, care au fost efectuate de trei ori la internare și de două ori pe lună în timpul terapiei antituberculoase. Pacienții cu excreție bacteriană au fost testați pentru sensibilitatea la medicamente a cabinetului la toate medicamentele antituberculoase (linia 1 și a 2-a) și acest test a fost repetat la fiecare 2 luni dacă excreția bacteriană a persistat în timpul chimioterapiei.

O astfel de monitorizare atentă a făcut posibilă identificarea rezistenței primare la medicamente și stabilirea apariției rezistenței secundare la medicamente a MBT, stabilirea momentului de încetare a excreției bacteriene, persistența negativității sputei și evaluarea timpului de închidere a cavităților de carie și radiologic. dinamica în grupurile comparate.

Domeniul examinării pentru diagnosticarea hepatitei virale.

Hepatita la pacienți a fost identificată în timpul examen special care a inclus anamneză, plângeri, examinare obiectivă, cercetare analiza biochimică sânge, ultrasonografie organe cavitate abdominală, o metodă de testare imunosorbantă legată de enzime care a făcut posibilă detectarea markerilor hepatitei B (HBsAg, aHBs, aHBcIgG, aHBcIgM, HBeAg, aHBelgG), hepatitei C (aHCV suma, aHCVIgM, aHCVcorelgG, aHCVNS3VNS4G, aHCVNS3VNS4) D (aHDV suma), polimeraze - reacție în lanț a sângelui și a țesutului hepatic prelevat în timpul biopsiei prin puncție, examinarea morfologică a probelor de biopsie hepatică.

La anamneză, consumul frecvent de alcool a inclus instrucțiuni de a bea băuturi alcoolice puternice o dată pe săptămână sau mai des.

Studiile biochimice au fost efectuate pe un analizor de sistem automatizat Konelab 20, cu o productivitate de 200 de studii fotometrice pe oră. Au fost folosite truse biochimice și materiale de control de la Konelab de la Thermo Clinical Labsystems, Finlanda.

Dinamica indicatorilor principali stare functionala analizele hepatice au fost efectuate conform unui test de sânge biochimic, care a fost efectuat la internarea în spital, iar apoi lunar. Au fost evaluate nivelul de bilirubină totală, legată și liberă, activitatea enzimelor marker hepatice (AJIT, ACT, GGTP, ALP), indicele de protrombină -PTI, fibrinogenul și testul timolului.

Pacienții cu markeri ai hepatitei B și/sau C au fost supuși biopsiei hepatice cu ac, inflamație și scleroză în preparate histologice

evaluat conform R.G.Knodell (1981), V.V.Serov, L.O. Severgina (1996).

Biopsia de puncție percutanată a ficatului a fost efectuată cu un ac Menghini sub anestezie într-o sală de operație. Materialul de puncție a fost trimis la laboratorul de patologie. Fragmentele de țesut au fost fixate în formol neutru 10%, deshidratate în alcooli de concentrație crescândă și încorporate în parafină. În secțiunile colorate cu hematoxilină și eozină și van Gieson, activitatea modificărilor necroinflamatorii a fost determinată după principiile evaluării semicantitative de către R.G. Rnodell et al., conform schemei lui V.V. Serova, L.O. Severgină cu adăugarea unor parametri precum degenerarea grasă a hepatocitelor (0-3 puncte), prezența granulocitelor neutrofile în sinusoide (0-3 puncte), pericelular (0-3 puncte) și fibroza pericentrală (0-3 puncte) , corpi perisinusoidali apoptotici (0-2 puncte), infiltrarea plasmocitară a căilor porte (0-3 puncte).

Am folosit un test de antipirină pe care l-am îmbunătățit, bazat pe metoda V.V. Brodie și co-autori (1949) modificat de D. Davidsson, J. Mac Intyre (1956) (brevet pentru invenție nr. 2004127706/15 din 16.09.2004).

Metode de cercetare imunologică.

Examenul imunologic a inclus o evaluare cantitativă a limfocitelor și a subclaselor lor purtătoare de molecule CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+ utilizând anticorpi monoclonali marcați cu fluorocromi (FITC, ficoeritrină, proteină peridid-clorofilă) produși de Sorbent, MedBioSpe Dickinr (MedBioSpee Dickson) și (STATELE UNITE ALE AMERICII). Activitatea funcțională a legăturii monocite-macrofag a fost evaluată prin determinarea granulocitelor și monocitelor care au absorbit latexul marcat cu FITC și expresia moleculelor HLA-DR (Sorbent, Rusia) pe monocite; chemiluminiscența activă și spontană dependentă de lucigenină a neutrofilelor, conținutul celulelor producătoare de TNF.

Citometria a fost efectuată utilizând programul CellQuest (Becton Dickinson, SUA) pe un instrument FACSCallibur (Becton Dickinson, SUA). Aceste metode au fost efectuate așa cum este descris în instrucțiunile producătorilor de anticorpi.

Regimuri de terapie antituberculoză.

Un grup de pacienți cu un regim de tratament intermitent a primit patru medicamente antituberculoase (ATD) de două ori pe săptămână: etambutol 20 mg/kg oral pirazinamidă 25 mg/kg, 1 oră mai târziu streptomicina sau kanamicina intramusculară în doză de 16 mg/kg, iar altul după 1 oră - picurare intravenoasă de izoniazidă 12 mg/kg, iar apoi rifampicină 7,5 mg/kg. A urmat o ordine strictă a programărilor medicamente, ținând cont de viteza de creare a concentrației maxime de medicamente în plămâni în timpul în diverse feluri introducerea lor.

Chimioterapia zilnică a fost efectuată în conformitate cu prevederile de reglementare stabilite prin ordinul nr. 109 din 21.03.03.

Pe fondul chimioterapiei efectuate timp de șase sau mai multe luni, dinamica procesului de tuberculoză a fost studiată folosind următoarele criterii: rata de încetare a excreției bacteriene și închiderea cavităților de degradare.

Metodologie tratament complex pacienți cu tuberculoză pulmonară cu CG concomitent, inclusiv terapia intermitentă cu medicamente antituberculoase și reaferon.

Pentru a crește eficacitatea managementului terapeutic al pacienților cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă, a fost utilizat interferon-a - reaferon-EC recombinant (Vector-Medica, Novosibirsk, Rusia) la o doză de 3 milioane UI de uscat. materie dizolvată în 50 ml soluție salină picurare rectală timp de 30 de minute 15-20 de minute după administrare intravenoasă medicamente pentru chimioterapie de 2 ori pe săptămână, în zilele terapiei antituberculoase.

În medie, pacienții au primit reaferon timp de 6 luni în paralel cu terapia anti-tuberculoză intermitentă (brevet pentru invenție nr. 2002131208/14 din 20 noiembrie 2002).

Metode de cercetare statistică.

Prelucrarea statistică a rezultatelor cercetării a fost efectuată conform metodelor standard folosind software-ul Microsoft Excel 2000, Statistica 6.0 și SPSS 12.0. În același timp, indicatori statistici precum media aritmetică, deviație standard, eroarea standard a mediei. Când este îndeplinită condiția de normalitate a distribuției (testul Kolmogorov-Smirnov), semnificația statistică a diferențelor (p) a fost determinată folosind testul t Student, Pearson %2, testul u Mann-Whitney, testul Wilcoxon pereche. Dacă într-un tabel 2x2 cel puțin una dintre frecvențele comparate a fost mai mică de 5, a fost folosit testul exact al lui Fisher pentru a obține valoarea p a nivelului de semnificație atins.

Riscul relativ a fost calculat ca raportul de incidență între indivizii expuși și neexpuși la factori de risc. Odds ratio (OR) a fost definit ca raportul dintre șansele unui eveniment dintr-un grup și șansele unui eveniment din celălalt grup. Precizia statistică a mărimii efectului observat a fost exprimată folosind 95% interval de încredere(IC 95%).

Probabilitatea rezultatului (încetarea excreției bacteriene sau închiderea cavităților) a fost evaluată prin metode Kaplan-Meier (K-M) și comparații perechi folosind testul log-rank. Datele din tabele sunt prezentate ca medie aritmetică ± eroarea standard a mediei. Diferențele au fost considerate semnificative statistic la p< 0,05.

REZULTATELE CERCETĂRII ȘI DISCUȚIA LOR

Combinația dintre tuberculoză pulmonară și hepatită virală cronică B și/sau C este problema reala medicament datorită apariției sale frecvente, lipsei unor tactici dezvoltate pentru gestionarea și tratamentul unor astfel de pacienți, lipsa cunoștințelor despre prognosticul evoluției și rezultatele tuberculozei pulmonare la pacienții cu hepatită cronică concomitentă.

Studiile autorilor individuali și propriile observații indică o incidență ridicată a infecțiilor cu NDV și NSU în rândul pacienților cu tuberculoză pulmonară. Cifrele pentru această depistare variază semnificativ, ceea ce poate fi explicat prin diferențele dintre situația epidemică (în funcție de teritoriu și perioada de timp), domeniul de aplicare al metodelor utilizate pentru diagnosticarea hepatitei cronice, precum și diferențele dintre populațiile de pacienți examinați.

Astfel, Zaretsky B.V. (1997) și Kamelzhanova B.T. (2003) oferă informații despre pacienții cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată. Infecția lor principală a fost infecția cu NDV.

La examinarea a 188 de pacienți cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată, care au fost internați consecutiv la NIIT în 2002 - 2003 ( tuberculoza infiltrativa plămâni - 165 persoane, tuberculoză pulmonară diseminată - 19, pleurezie tuberculoasă - 4) s-a constatat că 60 de persoane (31,9%) aveau rezultat pozitiv pentru unul sau mai mulți markeri ELISA ai infecțiilor cu NDV și NSU. Au avut o incidență mult mai mare a infecției cu NSU- și NSU + NSU decât în ​​studiile de mai sus (Tabelul 1).

Tabel 1. Frecvența de apariție a diferiților markeri ELISA ai infecțiilor cu NDV și NSU la pacienții cu tuberculoză pulmonară conform diferiților autori (în%)

Indicator Rezultatele noastre n=188 Date de la B.V. Zaretsky (1997) n = 266 Date de la Kamelzhanova B.T. (2003) n = 252

Markeri ai infecției cu NDV 14,9% 43% 47,5%

Inclusiv numai НВвА^ 4,2% 12,1% 5,1%

Markeri ai infecției cu NSV 6,9% 2,0% 4,8%

Markeri NVU + NSU 10,1% 5,4% fără date

În 2003-2004 154 de pacienți internați consecutiv la spitalul de tuberculoză nr. 3 din Novosibirsk au fost examinați pentru markeri ai infecției cu NVU și NSU. Dintre aceștia, au fost identificați 74 de pacienți (48%)

ry. Majoritatea infectați au fost bărbații (65 pacienți - 87,8%) cu exacerbarea formelor cronice de TL, care au fost bolnavi de mult timp. Astfel, a fost observată exacerbarea procesului tuberculozei sub formă de tuberculoză diseminată la 7 persoane (9,5%), infiltrativă - la 15 (20,3%), TB fibros-cavernoasă - la 19 (25,7%), pneumonie cazeoasă (ca rezultat de tuberculoză fibro-cavernoasă) - în 3 (4%), adică. În total, au fost 44 de astfel de pacienți bolnavi pe termen lung (59,5%). Au fost 7 (9,5%) pacienți nou diagnosticați cu tuberculoză diseminată, 23 (31%) cu tuberculoză infiltrativă. Proporția pacienților cu diverse opțiuni hepatita sa dovedit a fi aproximativ aceeași (Figura 2).

Figura 2. Spectrul de markeri identificați ai infecției cu NVU și NSU la pacienții spitalului de tuberculoză nr. 3 din Novosibirsk (n = 74)

Au fost identificați următorii markeri: aHBcog1gM - în 1 (1,35%), HBsAg - în 8 (10,8%), aHBcogIgO - în 48 (64,9%), HBeAg - în 1 (1,35%), аНСУ^в - în 50 (67,6%) ) %, аНСУ^М - în 22 (29,7 %), adică aНВСОг^О și аНСУ^й au fost întâlnite cel mai des, iar la 22 din 50 de pacienți cu aHSU^O (44%) s-au dovedit a avea aHSY^M, indicând o posibilă activitate de reproducere a virusului HSV.

În lotul de pacienți care suferă de TL de mult timp (n = 44), proporțiile pacienților cu infecție NSU (43,2%) și NIV + NSU (43,2%) au fost mari, iar proporția pacienților cu infecție NIV a fost de 13,6 % . În lotul de pacienți cu TL nou diagnosticat (n = 30), a predominat proporția persoanelor cu infecție VNI (63,3%) decât cu NSU (20%) și NIV + NSU (16,7%) (comparativ cu pacienții cu infecție pe termen lung = 0,0001, x2) - Astfel, la pacienții infectați cu virus cu tuberculoză de lungă durată, în comparație cu cei nou diagnosticați, riscurile relative de a avea infecție cu NSU sunt mai mari (de 2,2 ori, 95% CI 1,8-2,5), NUS + NDV (2,6 ori, 95% CI 2,1-3), iar riscul relativ de infecție cu NDV, dimpotrivă, scade (4,6 ori, 95% CI 3,7-5,6). Acest lucru poate fi explicat prin faptul că pacienții care suferă de tuberculoză de mult timp au de 4,3 ori mai multe șanse să indice că au fost în închisoare în trecut (p = 0,006, %2). De asemenea, definiți

Un rol semnificativ în acest proces poate fi jucat de frecvența ridicată a formelor integrative de infecție cu NDV, care sunt greu de diagnosticat.

Identificarea factorilor care indică inadaptarea socială a pacienților cu tuberculoză pulmonară este asociată cu prezența riscurilor relative crescute de depistare a hepatitei virale cronice B și C:

lipsa muncii permanente (p = 0,03);

Abuzul de alcool (p = 0,009), fumat (p = 0,047), consum de droguri (p = 0,0005);

Şederea anterioară în închisoare (p = 0,0003);

Aderență slabă la terapia antituberculoză (p = 0,01).

Absența simptomelor clinice de tuberculoză pulmonară a fost detectată în

33 (34,7%) din 95 de pacienți din grupa 1 (cu tuberculoză pulmonară) și 53 (41,1%) din 129 pacienți din grupa 2 (cu hepatită cronică B și C concomitentă cu tuberculoză) (p > 0,05, y2). Adică 38,4% dintre pacienți au indicat absența oricăror plângeri. Tuberculoza pulmonară a fost depistată atunci când au fost supuși unui examen fluorgrafic, cel mai adesea la cererea pentru un loc de muncă.

Cele mai frecvente plângeri la pacienții din grupele 1 și 2 au fost tuse (62,9%) cu producție de spută (50,4%), slăbiciune (45,1%), transpirație (41,1%), pierderea în greutate, febră scăzută, dificultăți de respirație. la efort. Au fost mai puțin frecvente plângeri de febră până la niveluri febrile, dureri în piept la respirație și tuse și pierderea poftei de mâncare. Una dintre plângerile cel mai frecvent raportate de către pacienți a fost febra, o creștere a temperaturii corpului de la subfebril la numărul febril (50,9%), care i-a determinat pe pacienți să caute asistenta medicala. Această plângere a fost observată semnificativ mai rar la pacienții cu hepatită: 58 din 129 comparativ cu 56 din 95 (p = 0,04, %2).

Pacienții din loturile 1 și 2 au prezentat la fel de rar tulburări gastrointestinale la internare: 6 din 95 din grupul 1 și 11 din 129 pacienți din grupul 2 (p = 0,7, x2) - Cele mai frecvente plângeri au fost greața, greutatea și durerea în ipocondrul drept, lipsa poftei de mâncare.

Evaluarea datelor fizice (matitate a sunetului de percuție, respirație alterată, respirație șuierătoare peste plămâni) la internare nu a evidențiat diferențe semnificative la pacienții din loturile comparate. Nu s-au constatat diferențe între indicatori analiza generala sânge în loturile comparate, precum și frecvența excreției bacteriene, care a fost detectată la 74 (77,9%) din 95 din grupul 1, iar în grupul de pacienți cu TL în combinație cu hepatita cronică B și C - la 105 (81, 4%) din 129 de pacienți (p = 0,4, %2).

De remarcat este faptul că riscul de rezistență la medicament la etambutol este de 2,2 ori mai mare (p< 0,05) и в 2,9 раза - к кана-мицину (р < 0,05) у пациентов с микст-инфекцией. Оказалось неприемлемым использовать эти весьма активные противотуберкулёзные препараты с наименьшим гепатотоксическим действием у больных с компрометированной вирусом печенью.

A avea hepatită de 3 ori a crescut șansele de niveluri crescute

ALT (pag< 0,01), в 3,3 раза - ACT (р < 0,001) и в 4,6 раза - ГГТП (р < 0,0001) в начале противотуберкулёзной терапии. Морфологическая активность гепатита (по шкале Knodell R. G., 1981) прямо коррелировала с уровнями АЛТ (г = 0,49, р = 0,000003), ACT (г = 0,45, р = 0,00002) и ГГТП (г = 0,4, р = 0,00033).

Astfel, la pacienții cu TL cu CG concomitent, formele cu simptomatologie scăzută de hepatită cronică B și/sau C au fost mai frecvente (91,5%), care se caracterizează prin absența oricăror simptome gastrointestinale, absența sau creșterea ușoară a activității ALT și AST. (1,25 -2,45 ori). Nu au avut icter pe toată durata spitalizării.

Cursul latent al hCG duce adesea la subdiagnostic și subestimarea rolului leziunilor hepatice în tuberculoză. S-a dovedit că hepatita cronică afectează negativ procesul pulmonar: prezența hepatitei virale la pacienții cu tuberculoză pulmonară a redus de 2 ori probabilitatea încetării precoce (până la 3 luni) a excreției bacteriene și a redus probabilitatea unui tablou radiologic favorabil la externare din spital de 2,3 ori.

Biopsie hepatică prin puncție a fost efectuată la 84 de pacienți cu TL nou diagnosticat, la care, la internarea în clinica NNIIT, s-au constatat următoarele: hepatită cronică B - 36 (42,9%), C - 23 (27,4%), B. + C-25 (29,8%). În lotul de comparație au fost 49 de pacienți cu TL fără semne de hepatită.

Descoperit caracteristici morfologice hepatită la pacienții cu tuberculoză pulmonară: depistarea mai frecventă a componentei reactive a inflamației - leucocite polimorfonucleare printre celulele infiltratului inflamator al tractului portal și parenchimului lobular; lipofuscinoza, în principal a părților pericentrale ale lobulilor; pletora centro-pericentrală, uneori însoțită de atrofia trabeculelor hepatocitelor din părțile centrale ale lobulilor; fibroza pericentrala. Toate aceste caracteristici par să indice că pacienții au o tulburare pe termen lung flux venos din ficat și sunt, de asemenea, o reflectare morfologică a modificărilor asociate cu consumul mai frecvent de alcool și droguri de către pacienții din loturile luate în considerare (jumătate dintre pacienții TL cu hepatită cronică au indicat consum frecvent de alcool, iar 1/5 pacienți au indicat consum de droguri intravenos). ).

Pentru toți parametrii de evaluare semi-cantitativă a modificărilor histologice din ficat, indicatorii pentru CHC și CHB au fost mai mari decât cei pentru CHB. Este interesant să comparăm modificările morfologice care se numără printre așa-numiții „markeri morfologici” ai etiologiei CG. O triadă de semne caracteristice CHC (degenerarea grasă a hepatocitelor, foliculii limfoizi, deteriorarea căile biliare), a fost semnificativ mai puțin frecventă la pacienții cu CHB. Prezența a două virusuri (B + C) a dus la o deteriorare crescută a ficatului (Tabelul 2). Datele noastre indică, de asemenea, un stadiu mai pronunțat de cronicitate (fibroză) la momentul studiului la pacienții cu CHC și CHV, ceea ce ne permite să luăm în considerare acest grup de pacienți cu antituberculoză.

instituţiile ca grup risc crescut dezvoltarea reacțiilor hepatotoxice în timpul terapiei antituberculoase.

Tabel 2. Rezultatele evaluării semicantitative* a parametrilor patomorfologici ai biopsiilor hepatice la pacienții cu hepatită virală

Parametri (scoruri) Tip hepatită p**

I CHB (n = 36) II CHG (n = 23) III CHV (n = 25) 1-P 1-SH

Necroza periportală 0,4 ±0,6 2,2±1,5 2,1±1,6 0,001" 0,001"

Necroză lobulară 0,5±0,9 1,8±1,3 1,5±1,4 0,001" 0,005"

Degenerarea grăsimilor 1,3±1 2,1±1 2,1±1,1 0,02" 0,02"

Foliculi limfoizi 0,1±0,3 0,9±1,1 1,3±1,3 0,01" 0,001"

Leziuni ale epiteliului canaliculelor biliare 0,2±0,5 0,9±0,9 1±1 0,01" 0,003"

Fibroza portală, stadiul 1,5±0,5 2±0,7 2,1±0,6 0,03" 0,001"

Activitate, grad 1,1±0,3 1,8±0,4 1,7±0,7 0,001" 0,001"

Fibroza pericelulară 0,3±0,6 0,6±0,7 0,8±0,8 - 0,05"

Lipofuscinoză 1,9±0,7 0,8±1 1±1,1 0,001" 0,01"

Notă: * - după Serov V.V. și Severgina L.O (1996, cu suplimentare);

** - testul Mania-Whitney;" - diferențe semnificative statistic (p< 0,05)

Adesea, severitatea modificărilor morfologice detectate nu corespundea unui tablou biochimic și clinic favorabil, dar a făcut posibilă stabilirea activității inflamației și stadiul fibrozei hepatice și clarificarea diagnosticului de hepatită cronică la pacienții cu LT.

În momentul efectuării biopsiei de puncție hepatică la pacienții cu toate tipurile de hepatită, gradul predominant de activitate morfologică a inflamației a fost minim - la 49 de persoane (58,3%) și moderat - la 35 (41,7%) (conform lui V.V. Serov, L. O. Severgina, 1996). În același timp, distribuția gradelor de activitate în rândul hepatitei a fost inegală (Figura 3), la CHB activitatea este statistic semnificativ mai mică decât la CHC și CHV (p = 0,0001, x2) -

S-a dovedit că o creștere a gradului de activitate morfologică a hepatitei (CHC + CHV în total) duce la o scădere a perioadei medii de încetare a excreției bacteriene: cu o activitate de 2-3 puncte conform V.V. Serov - 3,4 luni (95% CI 2,5-4,3), iar cu activitate 1 punct - 7,4 luni (95% CI 4-10,8, p = 0,014, analiza Kaplan-Meier).

9 TiTii HPuWiffi"

Numărul de pacienți

♦ХГВ АХГС 1ХГВС

Figura 3. Distribuția hepatitei după gradul de activitate morfologică (după V.V. Serov)

Cu CHC + CHVS și prezența fibrozei severe (3-4 puncte conform lui Ishak), excreția bacteriană s-a oprit la toți cei 14 pacienți, iar cu fibroză slabă (1-2 puncte) - doar la 1 din 25 (p = 0 ). 08, x2)-

S-a stabilit o legătură între markerii citolizei hepatice și eficacitatea tratamentului tuberculozei: excreția bacteriană s-a oprit cu un nivel crescut de AJIT la 23 din 24 de pacienți (TJI + CH) și cu un nivel normal - la 9 din 15 ( p = 0,016, x2); cavitățile s-au închis (terapeutic) cu un nivel crescut de ALT la 23 din 24 de pacienți (TL + CH), și cu un nivel normal - în 11 din 20 (p = 0,0045, x2) - Un model similar a fost găsit pentru ACT același tendinţă. Astfel, cu niveluri inițial mai ridicate de activitate biochimică a hepatitei, răspunsul la tratamentul procesului tuberculozei a fost mai mare.

Absența sau expresia slabă a manifestărilor morfologice și biochimice ale hCG, adică tipul de răspuns hiporegenerativ al macroorganismului la o infecție virală, indică eșecul mecanismelor de adaptare și imunitate, ceea ce nu permite pacientului să obțină o completare completă. cura clinica tuberculoza pulmonara.

Cu neutrofilie ușoară a sinusurilor, doar 2 din 44 de pacienți nu au avut nicio închidere a cavităților, iar cu neutrofilie semnificativă, în 10 din 34 (p = 0,007, x2). Neutrofilia sinusoidală reflectă atât nivelul general de neutrofile din sânge, cât și severitatea componentei reactive a hepatitei și poate fi asociată în mare măsură cu boala alcoolica ficat. Datele indică faptul că, cu o componentă reactivă mai pronunțată a hepatitei, regenerarea plămânilor este afectată: cavitățile de dezintegrare se închid mai des în prezența unui nivel minim de neutrofilie sinusoidală comparativ cu unul semnificativ (OR 8,8; CI 95% 1,8-43,5).

Folosind exemplul pacienților cu tuberculoză pulmonară cu CHC și CHV concomitent, s-a constatat că, în prezența lipofuscinozei severe a hepatocitelor, cavitățile nu s-au închis la 3 din 5 pacienți, în timp ce în cazul lipofuscinozei slabe sau a absenței acesteia - numai la 5 din 5 pacienți.. 41 (p = 0,042, x2) - Lipofuscinoza severă a hepatocitelor poate deveni și un marker al unui risc crescut de excreție continuă a bacililor: în prezența acestui parametru, excreția bacteriană s-a oprit în 1 din 4 pacienți, iar în absență - în 31 din 35 ( p = 0,015, x0> adică neutrofiloza pronunțată a sinusoidelor și lipofuscinoza hepatocitelor sunt factori negativi care afectează negativ prognosticul tuberculozei pulmonare.

La persoanele fără hepatită, nu s-au găsit diferențe semnificative în probabilitatea de a obține rezultatul TJI (închiderea cavităților) între două grupuri cu niveluri diferite de limfocite sanguine CD4+, în timp ce la pacienții cu CG concomitent (închiderea cavităților în cel mult 6 luni). , închiderea prin mijloace terapeutice) Au existat astfel de diferențe: cu un nivel CD4+ (la internare) mai mic de 400 de celule, perioada medie de închidere a cavităților a fost de 5,4 luni (95% CI 4,7-6,1), și cu un nivel mai mare de 400 de celule

3,6 luni (95% CI 3-4,1, p = 0,013, K-M). Același model a fost găsit pentru un număr total de limfocite mai mic de 1000 per μl la pacienții cu CH concomitent: timpul mediu până la închidere a fost de 5,6 luni (IC 95% 4,9-6,3), în timp ce la cei cu niveluri de limfocite mai ridicate timpul a fost de 3,6 luni. luni (IC 95% 3-4,1, p = 0,01, K-M). La calcularea momentului de închidere a cavităților din plămâni prin mijloace terapeutice la toți pacienții (inclusiv cei fără hCG), s-a constatat, de asemenea, că, cu un nivel total de limfocite mai mic de 1000 per μl, timpul de închidere a cavităților a fost prelungit cu aproape 2 luni în comparație cu pacienții al căror nivel de limfocite a depășit 1000 per µl (6,9 luni, 95% CI 5,6-8,1 și 5,1 luni, 95% CI 4,3-5,9, p = 0,036, K-M). Rezultatele obținute indică faptul că la persoanele cu limfopenie absolută și CD4+ (asociată, după cum se poate presupune, cu prezența infecțiilor hepatotrope și a altor infecții virale, subpondere, consum de droguri etc.), procesele de reparare a plămânilor sunt în mod clar încetinite.

S-a demonstrat că la pacienții cu TJI în combinație cu hCG, se observă o evoluție nefavorabilă a tuberculozei atunci când:

Prezența CHC sau CHV versus prezența CHB;

Gradul scăzut de activitate morfologică a hepatitei în comparație cu moderat sau ridicat;

Fibroză hepatică uşoară versus moderată sau severă;

Niveluri normale versus crescute ale AJ1T și AST;

Neutrofilie severă în sinusoidele hepatice în comparație cu ușoară;

Lipofuscinoza severă a hepatocitelor în comparație cu ușoară sau absentă;

Nivelul total de limfocite este mai mic de 1000 per pl, iar nivelul celulelor CD4+ este mai mic de 400 de celule per pl comparativ cu nivelul lor ridicat.

Semnele enumerate mai sus trebuie luate în considerare la alegerea tacticii pentru managementul și tratamentul pacienților cu TL cu CG concomitent. Aceste întrebări sunt urgente pentru ftiziatricieni practici deoarece nu au fost studiate și necesită o discuție specială. Se știe că medicamentele antituberculoase provoacă reacții adverse, dintre care cele mai grave ca severitate și posibile consecințe includ cele neuro și hepatotoxice. Potrivit lui Mishin M. Yu și colab. (2004) în procesul de chimioterapie combinată, fondul metabolic general (homeostazia) al organismului și funcționarea principalelor organe ale sistemului de detoxifiere - ficatul și rinichii - sunt perturbate. Funcția hepatică afectată în timpul tratamentului cu PTP se datorează faptului că multe medicamente sunt metabolizate în acesta, iar acest lucru provoacă hepatotoxicitatea lor. efecte toxice, caracterizată printr-o încălcare a funcțiilor antitoxice, proteine-sintetice ale ficatului, o creștere reversibilă a enzimelor indicator - ALT, AST, GGTP, fosfataza alcalină, generală și bilirubina directă. S-a dovedit că un test antipirinic foarte simplu, neinvaziv, ușor de interpretat, efectuat de-a lungul timpului în timpul terapiei antituberculoase, permite să prezicăm dezvoltarea reacțiilor adverse la pacienții cu TBC.

Conform testului antipirină, a existat o scădere semnificativă statistic a activității MOS hepatice (creștere a timpului de înjumătățire al antipirinei (p = 0,001), scădere a constantei de eliminare (p = 0,001)) la pacienții cu TBC în timpul antipirinei zilnice. tratamentul tuberculozei (n = 52) în comparație cu grupul de pacienți cu tratament intermitent (n = 47). Incidența reacțiilor adverse în grupul de tratament zilnic a fost, de asemenea, semnificativ mai mare, predominând reacțiile toxice, necesitând întreruperea chimioterapiei și a terapiei patogenetice de lungă durată (de la 2 săptămâni la 3 luni) (OR 4,3, IC 95% 1,810,5) ( Tabelul 3).

Tabelul 3. Caracteristicile reacțiilor adverse la pacienții din grupurile comparate în timpul terapiei antituberculoase

Semn Pacienți Reacții alergice Reacții toxice Toxic reactii alergice

Neurotoxic Hepatotoxic

Severitate moderată Extrem de severă

Grup de tratament zilnic (n = 52) 0 7 4 13 4

Grup de tratament intermitent (n = 47) 5 0 1 2 2

În lotul de tratament intermitent s-au observat predominant reacții alergice, care au fost ameliorate rapid prin administrarea de medicamente desensibilizante (1-2 zile).

Tabelul 4 prezintă date care indică o creștere a nivelului markerilor biochimici ai citolizei și colestazei la pacienții care primesc chimioterapie zilnică, spre deosebire de grupul de tratament intermitent.

Tabelul 4. Indicatori biochimici sânge la pacienții din loturile comparate la internarea în spital și după 3 luni de terapie antituberculoză______

Pacienţi Biochimic ^h. indicatori Grup de tratament zilnic (n = 52) M±t P* Grup intermitent. tratament (n = 47) M±w P* Interval normal

Bilirubină totală (µmol/l) Inițial 8,8±0,5 0,1 8,3±0,6 0,15 3,417,0

Dinamica 10,7±0,6 9,1±0,5

ALT (U/l) Inițial 39,5±9,0 0,008# 43,1±7,8 0,001# 0-40

Dinamica 74,6±13,2 27,9±7,2

AST (U/l) Inițial 39,9±8,9 0,005# 39,8±4,5 0,06 0-40

Dinamica 64,8±8,6 33,2±5,1

GGTP (U/l) Inițial 38,1±4,1 0,002# 38,3±7,7 0,8 0-80

Dinamica 68,1±6,9 30,8±3,2

Note * - diferențele au fost comparate folosind testul Wilcoxon pereche; # - diferențe semnificative statistic față de valorile inițiale (p< 0,05)

Toate aceste fapte indică cel mai important avantaj al tehnicii de chimioterapie intravenoasă intermitentă - tolerabilitatea sa mai bună datorită încărcăturii reduse de medicament pe corpul pacientului. Această abordare a tratamentului TL este cea mai inofensivă dintre cele existente în prezent, deoarece nu afectează activitatea sistemului monooxigenazei hepatice și nu provoacă manifestări de citoliză și colestază la pacient. Metoda chimioterapiei intravenoase intermitente trebuie recomandată în tratamentul pacienților cu tuberculoză pulmonară în combinație cu hepatită cronică, deoarece este blândă și previne efectele toxice în condițiile unui ficat compromis.

La pacienții cu TL cu hCG concomitent cu niveluri „normale”.

ALT și AST, rata de inactivare a antipirinei a fost mai mare decât la pacienții cu niveluri ridicate de markeri de citoliză și nu s-a modificat în timpul terapiei antituberculoase. Poate că unul dintre motivele pentru nivelurile „normale” de ALT și AST la pacienții cu hepatită cronică este capacitatea determinată genetic de a inactiva rapid xenobioticele, inclusiv acești markeri biochimici. Rata metabolică ridicată la acești pacienți pare să fie responsabilă pentru nivelurile normale (scăzute) de ALT și AST. O atenție deosebită trebuie acordată acestor pacienți, deoarece experimentează reacții adverse la chimioterapie la fel de des ca și pacienții cu hCG care au niveluri crescute de ALT și AST (reacțiile adverse au apărut la 3 din 11 pacienți cu niveluri normale de ALT și AST și la 3 din din 12 pacienți cu valori crescute ale acestor markeri biochimici (p = 1,0, TTF)) și de mare viteză inactivarea medicamentelor pentru chimioterapie poate duce la eșecuri în tratamentul TL și la dezvoltarea micobacteriilor VLU.

În ultimii ani, cercetătorii au indicat că valoarea serice a ALT nu se corelează cu severitatea bolii hepatice și în sine are un mic valoare de prognostic(Kaplan M. M., 2002). Cu toate că nivel inalt ALT este de obicei asociată cu leziuni semnificative ale hepatocitelor; activitatea scăzută a ALT nu indică întotdeauna o boală hepatică ușoară. Studiile au arătat că la 1-29% dintre pacienții cu infecție cu VHC și nivel normal ALT are stadiul 3-4 de fibroză conform materialului de biopsie (Bacon B. R., 2002). M. L. Shiffman şi colab. (2000) au evidențiat leziuni hepatice avansate (fibroză/ciroză de legătură) la 11,4% dintre pacienții cu activitate normală a ALT, iar modificări inflamatorii ale tractului portal în alți 25,7%. Una dintre explicațiile pentru acest fenomen, în opinia noastră, poate fi inactivarea accelerată a ALT și AST de către sistemul monooxigenazei „metabolizator rapid”.

Astfel, este dificil să supraestimăm importanța testului antipirinic, care ne permite să identificăm rata metabolică la un pacient cu o combinație de TL și CG în timpul tratamentului cu PTP toxice, când valorile normale ale ALT și AST pot ascunde. leziuni hepatice grave.

La pacienții cu activitate moderată a hepatitei cronice, în comparație cu pacienții care au avut activitate inflamatorie minimă (conform rezultatelor biopsiei hepatice), în timpul terapiei antituberculoase, o tendință spre inhibarea ratei de inactivare a antipirinei și o scădere a activitatea MOS hepatică a fost dezvăluită (Tabelul 5). Acest lucru nu a afectat incidența reacțiilor adverse la acești pacienți, deoarece majoritatea dintre ei (7 din 9) au fost tratați folosind terapie intermitentă. Reactii adverseîntâlnit la 3 pacienţi cu activitate minimă CHG și la 3 pacienți cu activitate moderată (p = 0,9, TTF).

Reacțiile adverse au fost diagnosticate la 32 din 76 (42,1%) pacienți cu TL fără hepatită și la 6 din 23 (26,1%) pacienți cu CH concomitent (p = 0,26, x2)■

Tabel 5. Principalii parametri farmacocinetici ai testului antipirinic la pacienții cu tuberculoză pulmonară cu activitate hepatitică minimă și moderată inițial și în timpul terapiei antituberculoase

X^ Pacienți Min. activ- Moderat, activ- P* Minim. activ- moderat, activ- P*

N.

Indicatori. initial (n = 14) initial (n = 9) dinamica (n = 14) dinamica (n = 9)

Т1/2 (oră) 6,5±0,7 6,9±1,2 0,3 7,9±1,4 12,9±3,1 0,09

Clearance (ml/oră/kg) 11,3±2,1 19,1±5,0 0,4 7,2±1,1 7,5±1,2 0,8

Constant 0,1±0,01 0,1±0,02 0,9 0,1±0,01 0,08±0,01 0,08

eliminare (ora"1)

Notă: * - Testul U Mann-Whitney

Se crede că administrarea intermitentă a medicamentelor antituberculoase conduce la dezvoltarea rezistenței secundare la medicamente (SDR) în Mycobacterium tuberculosis. Cu toate acestea, această problemă nu este închisă: există studii despre cursuri scurte de chimioterapie intermitentă care infirmă opinia de mai sus. Pentru a studia frecvența dezvoltării și spectrul VLU mycobacterium tuberculosis la pacienții nou diagnosticați cu TB care primesc chimioterapie intermitentă intravenoasă în comparație cu pacienții similari din grupul de tratament zilnic, a fost întreprins un studiu bacteriologic pe 76 de pacienți - excretori bacterieni, dintre care 38. primit PTP într-un mod intermitent (grup principal) și 38 - zilnic (grup de comparație).

Ca urmare a chimioterapiei, excreția bacteriană s-a oprit la 36 (94,7%) pacienți din grupul principal și la 34 (89,5%) din grupul de comparație după o medie de 3,17 ± 0,4 și, respectiv, 2,7 ± 0,5 luni (p = 0,17, testul Mann-Whitney U). Excreția bacteriană la momentul externării a rămas la 2 pacienți din lotul principal și la 4 din lotul de comparație.

În timpul chimioterapiei intermitente intravenoase, VDR a apărut la 5 (13,2%) persoane, dintre care rezistența la mai multe medicamente a apărut la unul. În grupul de tratament zilnic, VDR s-a dezvoltat la 4 persoane (10,5%), dintre care rezistența la multidrog a apărut la 3 persoane. Termen mediu aspectul VLU a fost de 3 ± 0,3, respectiv 2 ± 0 luni (p = 0,03, testul Mann-Whitney U).

Astfel, incidența VLU în cazul chimioterapiei intermitente intravenoase este aceeași ca și în cazul administrării zilnice orale de medicamente antituberculoase, dar multiple secundare.

rezistența la medicamente se dezvoltă mai rar. În timpul chimioterapiei intermitente intravenoase, RLN apare mai lent decât în ​​cazul chimioterapiei zilnice.

Am evaluat pozitiv faptul că, în grupul de tratament intermitent, nu a fost detectat niciun VDR la rifampicină în niciun caz (cu excepția unui pacient cu rezistență secundară la multidrog), deoarece se știe că rezistența la medicament la acest medicament duce la o creștere semnificativă a numărului. a eșecurilor tratamentului și a recidivelor procesului, chiar și cu regimuri standard de chimioterapie de 3 sau 4 medicamente (Espinal M. A., 2000). Experții OMS subliniază că rifampicina este o componentă cheie a chimioterapiei moderne împotriva tuberculozei și cea mai medicament important cu un regim de tratament pe termen scurt (T. Frieden, M. Espinal, 2004). În grupul de tratament zilnic, s-a observat rezistență secundară la multimedicamente la 3 pacienți și la 1 pacient - rezistență la medicament la rifampicină, rifabutină și protionamidă. Pe baza acestor rezultate, s-a ajuns la concluzia că administrarea intravenoasă de rifampicină evită dezvoltarea VLU la acest medicament, care asigură efectul sterilizant al chimioterapiei la pacienții cu tuberculoză.

Folosind indicatorul „densitate de doză” al medicamentelor antituberculoase, pacienții au fost împărțiți în mod obiectiv în grupuri de tratament intermitent (A) și zilnic (B) pentru a evalua rezultatele tratamentului tuberculozei la ei. Acest indicator a făcut posibilă identificarea unui grup intermediar de pacienți care au primit un regim de terapie variabilă (grupul X) și analiza factorilor lor de prognostic nefavorabil pentru evoluția tuberculozei pulmonare.

Astfel, în lotul X au fost mai mulți pacienți cu boală pulmonară bilaterală diseminată (p = 0,02, TTF), cu manifestări clinice de tuberculoză: debut acut al bolii (p = 0,036, x2) > lipsa poftei de mâncare (p = 0,08, TTF). ), auscultatie - rale umede si uscate peste plamani (p = 0,069, x2), aproape jumatate dintre pacienti au emis MVT multirezistenta (p = 0,07, TTF). La analizarea eficacității chimioterapiei, ei au arătat o scădere a ratei de încetare a excreției bacteriene (p = 0,005, K-M) și închiderea cavităților de carie (p = 0,047, K-M) în comparație cu pacienții din grupurile de tratament intermitent și zilnic.

Pacienții din celelalte două grupuri (A și B) au avut un tablou clinic similar al tuberculozei pulmonare și aproximativ aceeași rată de încetare a excreției bacteriene și de închidere a cavităților de carie. Cu toate acestea, în grupul de tratament intermitent au existat mai mulți pacienți care au avut închiderea completă a cavităților de carie decât în ​​grupul de tratament zilnic (p = 0,012, x2) (Tabelul 6).

Tabelul 6. Închiderea cavităților de carie la pacienți diverse grupuri

Închiderea dis- Grupa A Grupa X Grupa B

da (n = 101) (n = 37) (n = 36)

Abs. % Abs. % Abs. %

Complet 94 93,1 31 83,8 29 80,6

Parțial 2 2,0 2 5,4 6 16,7

Nu se închide 5 5,0 4 10,8 1 2,8

Odată cu creșterea „densității dozei”, a fost observată o creștere a incidenței și a severității reacțiilor toxice (p = 0,0001, TTF) (Tabelul 7).

Tabel 7. Tolerabilitatea terapiei antituberculoase la pacienți _ diferite grupuri __

Tolerabilitatea terapiei antituberculoase Grupa A (n = 113) Grupa X (n = 42) Grupa B (n = 49) P*

Abs. % Abs % Abs. %

Satisfăcător 88 77,9 26 61,9 24 49,0 0,001#

Nesatisfăcător, - inclusiv: 25 22,1 16 38,1 25 51,0

Reacţii alergice 9 8,0 5 P.9 0 0 0,064

Reacții toxice 9 8,0 10 23,8 21 42,9 0,0001"

Reacții toxico-alergice 7 6,2 1 2,4 4 8,2 0,5

Notă: *-%2 Pearson; * - diferențe semnificative statistic (p< 0,05)

Nu a existat nicio relație între dezvoltarea reacțiilor toxice și prezența hepatitei cronice concomitente (p = 0,78, %2). La pacienții cu reacții toxice, eficacitatea terapiei antituberculoase a fost mai slabă în comparație cu pacienții fără reacții toxice: o creștere a timpului de închidere a cavităților de carie a fost găsită la pacienții din grupul B și grupul X în comparație cu grupul A (p = 0,059, K-M) și o creștere a timpului de încetare a excreției bacteriene la pacienții din grupul X comparativ cu grupurile A și B (p = 0,04, K-M). Acest lucru nu a fost observat la pacienții fără reacții toxice din loturile comparate. Datorită faptului că la majoritatea pacienților au apărut reacții toxice în primele 10-14 zile de spitalizare (32 din 40 de pacienți), cea mai buna metoda Metoda intermitentă de administrare a PTP din primele zile de tratament s-a dovedit a preveni dezvoltarea reacțiilor toxice.

Pentru a dezvolta tactici eficiente pentru managementul pacienților cu TL cu hepatită B și C concomitentă, a fost efectuată o examinare cuprinzătoare.

studiul și evaluarea eficacității tratamentului lor cu Reaferon-EC (interferon-a), prescris la o doză de 3 milioane UI pe cale rectală prin picurare în zilele terapiei antituberculoase intermitente intravenoase (de 2 ori pe săptămână).

55 de pacienți din grupa I și 64 de pacienți din grupa II au fost excretoare de bacterii. În timpul șederii și tratamentului în clinică, 52 de pacienți din grupul I au oprit terapeutic excreția bacteriană după o medie de 3,02 ± 0,36 luni, în timp ce în lotul II, excreția bacteriană în stadiul terapeutic a dispărut la 50 de persoane în medie după 4,8 ± 0,6 luni. Adică, în lotul de pacienți care au primit reaferon (grupul I), au fost mai mulți pacienți care au obținut încetarea excreției bacteriene în stadiul terapeutic și într-un timp mai devreme comparativ cu grupul II (mai devreme cu 1,8 luni, p = 0,02, K -M). La analizarea ratei de încetare a excreției bacteriene prin mijloace terapeutice în rândul pacienților cu CG concomitent, diferențele dintre grupuri s-au dovedit a fi, de asemenea, semnificative statistic. În lotul I de 46 de pacienți cu tuberculoză pulmonară, MBT+, cu CHB concomitent B și/sau C, excreția bacteriană s-a oprit în timpul spitalizării la 43 (93,5%) în medie după 4,0 ± 0,6 luni. În grupul II de 37 de pacienți cu TL, MBT+, cu CHB B și/sau C concomitent, excreția bacteriană s-a oprit în timpul spitalizării în 27 (73,0%) în medie după 6,0 ± 1,1 luni (p = 0,05, K-M). Excreția bacteriană nu s-a oprit la 3 (6,5%) și, respectiv, la 10 (27,0%) pacienți cu CH concomitent (p = 0,01, TTF).

53 de pacienți din grupa I și 59 de pacienți din grupul II au prezentat carii. Pe parcursul șederii și tratamentului în clinica NNIIT, cavitățile de carie au fost închise terapeutic la 47 de pacienți din lotul I în medie după 5,2 ± 0,4 luni, în timp ce în lotul II - la 42 de persoane în medie după 6,6 ± 0,5 luni. Adică, pacienții tratați cu reaferon sunt caracterizați prin închiderea mai devreme a cavității (cavităților) de degradare în comparație cu grupul de pacienți netratați cu reaferon (mai devreme cu 1,4 luni, p = 0,045, K-M). În lotul I de 44 de pacienți cu TL cu CHB concomitent B și/sau C, închiderea completă a cariei a avut loc în timpul spitalizării la 38 (86,4%), în medie, după 7,0 ± 0,8 luni. În grupul II de 35 de pacienți cu TL cu CHB concomitent B și/sau C, cavitățile de carie s-au închis complet în timpul spitalizării în 24 (68,6%) în medie după 8,0 ± 0,1 luni (p = 0,1, K-M). Cavitățile nu s-au închis la 6 (13,6%) și, respectiv, 11 (31,4%) pacienți (p = 0,05, TTF).

În timpul tratamentului cu Reaferon, s-a observat o scădere a markerilor de citoliză și colestază (Figura 4), care nu a fost observată în grupul de comparație (Figura 5).

ALT p=0,08 AST p=0,01 GGTP p=0,08

Figura 4. Parametrii biochimici ai sângelui la pacienții din grupa I

Notă: * - diferențe semnificative statistic (p< 0,05)

60 50 40 30 20 10 0

ALT p=0,08 AST p=0,4 GGTP p=0,5

La internare la spital

Sh după 4 luni

Figura 5. Parametrii biochimici ai sângelui la pacienții din grupa II

Terapia cu Reaferon la pacienți a contribuit la normalizarea mai devreme a parametrilor hemogramei în comparație cu pacienții din grupul II (p = 0,048, K-M).

La 45 de pacienți din grupa I și la 37 de pacienți din grupa II cu infecție mixtă, a fost efectuat un examen imunologic inițial și după 4 luni de tratament, care a inclus o evaluare cantitativă a limfocitelor și a acestora.

subclase care transportă molecule SBZ+, SB4+, SB8\ SE16+, SB19+ (tabel

Tabel 8. Conținutul principalelor subpopulații de limfocite din sângele pacienților din grupele I și II la momentul inițial și după 4 luni de terapie

Celule (mii pe µl) Donatori (n = 68) Grupul I (n = 45) Р* Grupul II (n = 37) р**

Inițial După 4 luni. Inițial După 4 luni.

Limfocite 1882±80 2052±125 2438±141 0,04" 2191±138 2259±106 0,5

SBZ+ 1183±46 1352±97 1591±110 0,07 1465±109 1439±76 0,8

SB4+ 730±58,3 822±64,6 980±70,4 0,08 900±74,4 859±45,8 0,9

SB8+ 465±53,6 563±57,5 721±53,5 0,007* 645±51,1 734±50,6 0,03*

SB16+ 354±33,3 378±43,4 458±40,7 0,1 379±35,7 428±33,8 0,15

SB19+ 211±24,5 251±28,1 302±26,7 0,01# 276±28,1 296±22,9 0,2

Notă: * - test pereche Wilcoxon pentru grupa I; ** - test Wilcoxon pereche pentru grupa II; * - diferențe semnificative statistic față de valorile inițiale (p< 0,05)

La pacienții din grupa I, în timpul tratamentului cu reaferon, sa observat o creștere a conținutului de limfocite și subclasele lor SOZ+, CD4+, CD8+, CD19+. În lotul de comparație (grupul II), în timpul terapiei antituberculoase, nu s-au constatat modificări semnificative ale numărului de limfocite și subclaselor acestora, cu excepția unei creșteri a conținutului de limfocite CD8+. Adică, îmbunătățirea clinică și biochimică s-a corelat cu o creștere a conținutului de celule sanguine imunocompetente ale pacienților în timpul tratamentului cu reaferon.

Unii pacienți din grupul reaferon (n = 34) și grupul de comparație (n = 35) au suferit operații de rezecție după 5-6 luni de terapie antituberculoză. Materialul chirurgical al plămânilor a fost supus examinării histologice, precodând astfel încât patologul să nu aibă nicio informație despre pacient în momentul microscopiei. Rezultatele morfometriei au fost prezentate în puncte și au fost folosite tabele de contingență pentru a le evalua cu calculul criteriului %2 (sau test precis Fischer). Rezultatele obţinute sunt prezentate în tabelele 9 şi 10.

La pacienții din grupul reaferon, s-a găsit mai des o capsulă matură a focarului de tuberculoză, s-a observat o severitate mai mică a inflamației în jurul capsulei, iar în țesutul pulmonar din jur, manifestări de bronșită cronică, obstrucție bronșică și tuberculoză bronșică de la tăietură. off site au fost mai puțin frecvente decât în ​​grupul de comparație. Rezultatele morfologice obținute indică faptul că utilizarea reaferonului împreună cu chimioterapia intravenoasă intermitentă la pacienții cu tuberculoză este însoțită de o scădere a manifestărilor inflamatorii atât direct la locul infecției, cât și la distanță.

Tabelul 9. Evaluare examinare microscopicațesut pulmonar rezecat în zona leziunii specifice la pacienții din grupurile comparate

Pacienții semnează grupul Reaferon (n = 34) Grupul de comparație (n = 35) P

Maturitatea capsulei Matură 12 5 0,04**#

Imatur 22 30

Deteriorarea specifică a capsulei Absenta 22 19 0,38*

Disponibil 12 16

Inflamație în jurul capsulei Productiv minim 13 6 0,08*

Productiv pronunțat 11 11

Exudativ 10 18

Notă: * - x2 Pearson; ** - TTF; * - diferențe semnificative statistic (p< 0,05)

Tabelul 10. Evaluarea examenului microscopic al rezecatului

țesut pulmonar în afara locului unei leziuni specifice la pacienți _grupuri comparate_

„Semnul pacienților ~~- Grupul Reaferon (n = 34) Grupul de comparație (n = 35) R

Bronșită cronică Remisie 12 5 0,04**#

Exacerbare 22 30

Obstrucție bronșică Absenta 10 1 0,003**"

Disponibil 24 34

Pneumonie focală Absent 25 20 0,2**

Disponibil 9 15

Pneumonie interstițială-desquamativă Absenta 3 0 0,18*

Minim 11 14

Pronunțată 20 21

Tuberculoză bronșică Absent 22 14 0,035**"

Disponibil 12 21

Modificări fibroase de-a lungul vaselor și bronhiilor Minim 3 10 0,07*

Moderat 23 21

Pronunțat 8 4

Fibroză interstițială Absenta 5 0 0,047**

Minim 13 19

Pronunțată 16 16

Notă: * - Pearson X2; ** - TTF; * - diferențe semnificative statistic (p<

Datele clinice, biochimice, imunologice și morfologice au demonstrat eficacitatea terapeutică ridicată și buna tolerabilitate a reaferonului la pacienții cu tuberculoză pulmonară cu hepatită virală cronică concomitentă și ne permit să-l recomandăm pentru utilizare practică.

1. Proporția pacienților din spitalele antituberculoase la care au fost detectați markeri ai hepatitei virale B și C variază de la 32 la 48%. Tuberculoza pulmonară nou diagnosticată este asociată cu un risc relativ crescut de infecție cu VHB și pe termen lung - infecția cu VHC și VHC + VHB.

2. Au fost identificați factori medicali și sociali asociați cu evoluția nefavorabilă a tuberculozei pulmonare:

2.1. Pacienții cu tuberculoză pulmonară și semne de inadaptare socială (lipsa muncii permanente; abuz de alcool, fumat, consum de droguri; șederi anterioare în închisoare; aderență slabă la terapia antituberculoză) au riscuri relative crescute de a avea hepatită virală cronică.

2.2. Combinația de tuberculoză pulmonară și hepatită cronică B și C se caracterizează prin simptome predominant ușoare ale intoxicației cu tuberculoză, cu absența unei reacții la temperatură, o frecvență ridicată a excreției bacteriene cu un risc relativ de a dezvolta rezistență la medicament la etambutol și kanamicina, un clinic asimptomatic. curs de hepatită cu niveluri crescute de AJIT, AST și GGTP.

2.3. Prezența hepatitei virale la pacienții cu tuberculoză pulmonară reduce de 2 ori probabilitatea încetării precoce (până la 3 luni) a excreției bacteriene și de 2,3 ori probabilitatea unei imagini favorabile cu raze X la finalizarea etapei de spitalizare a tratamentului.

3. La pacienții cu tuberculoză pulmonară în combinație cu hepatită cronică, se observă o evoluție nefavorabilă a tuberculozei în următoarele cazuri: prezența CHC sau CHBV în comparație cu CHB; fibroză hepatică ușoară versus moderată sau severă; grad scăzut de activitate morfologică a hepatitei în comparație cu moderată sau ridicată; „normal” versus niveluri ridicate de AJIT și ACT; neutrofilie pronunțată în sinusoidele hepatice în comparație cu ușoară; lipofuscinoza pronunțată a hepatocitelor în comparație cu ușoară sau absentă; un nivel de număr total de limfocite mai mic de 1000 per pl și un nivel de CD4+ mai mic de 400 de celule per pl comparativ cu un nivel mai ridicat.

4. Terapia antituberculoză intermitentă intravenoasă nu inhibă activitatea sistemului monooxigenazei hepatice în comparație cu tratamentul tradițional zilnic, care este asociat clinic cu o scădere a numărului de complicații cu medicamente toxice (OR)

4,3; CI 95% 1,8-10,5).

5. Incidența rezistenței secundare la medicamente a fost comparabilă în diferite regimuri de tratament (intravenos intermitent și zilnic tradițional). Cu chimioterapia intravenoasă intermitentă, riscul de rezistență secundară la multidrog este redus, VLU apare mai lent decât cu chimioterapia zilnică, în medie la 3 luni de la începerea chimioterapiei, care coincide cu momentul încetării excreției bacteriene la pacienții din ambele loturi.

6. Identificarea grupurilor de pacienți în funcție de regimul de dozare al medicamentelor antituberculoase este importantă în determinarea eficacității tratamentului și a prognosticului.

6.1. Proporția pacienților cu închiderea cavităților de carie în timpul chimioterapiei intermitente intravenoase a fost cu 12,5% mai mare decât în ​​cazul tratamentului zilnic. Odată cu creșterea „densității dozei” de medicamente anti-tuberculoză, frecvența și severitatea reacțiilor toxice adverse au crescut, ceea ce a afectat negativ eficacitatea terapiei anti-tuberculoză. Nu a existat o dependență cantitativă a reacțiilor toxice de prezența hepatitei cronice concomitente.

6.2. La pacienții cu o „densitate de doză” mai mică de 0,22 și de la 0,31 la 0,6, au fost identificați factori asociați semnificativ cu un prognostic nefavorabil al tuberculozei: afectarea pulmonară bilaterală diseminată, debutul acut al bolii, lipsa poftei de mâncare, rale umede și uscate peste plămânilor, descarcă micobacterii cu multirezistență la medicamente, o creștere a incidenței și severității reacțiilor toxice.

7. Combinația de chimioterapie intravenoasă intermitentă cu administrarea prin picurare rectală de reaferon de 2 ori pe săptămână pentru tuberculoza pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă crește eficacitatea tratamentului, ceea ce se reflectă în scurtarea timpului de încetare a excreției bacteriene și de închidere. a cavităților de degradare, normalizarea parametrilor hemogramei, reducerea manifestărilor de citoliză și colestază, restabilirea conținutului de celule imunocompetente din sângele pacienților.

8. Chimioterapia intermitentă intravenoasă complexă în combinație cu reaferon duce la scăderea manifestărilor morfologice ale inflamației specifice și nespecifice în țesutul pulmonar.

1. Pentru a evalua tulburările funcționale ale sistemelor de reglementare care determină natura evoluției infecțiilor combinate (tuberculoză pulmonară și hepatită cronică B și/sau C), este necesar să se utilizeze o serie de indicatori: test biochimic de sânge (bilirubină și fracțiunile sale, ALT, AST, fosfatază alcalină, GGTP, probă de timol), HBsAg, aHBcIgG, aHBcIgM,

aNSU-total prin imunotest enzimatic, studiu morfologic al biopsiilor hepatice, indicatori ai stării imune.

2. Pentru a prezice evoluția, rezultatele tuberculozei pulmonare și reacțiile adverse ale terapiei antituberculoase, la începutul și în timpul chimioterapiei la pacienții cu infecție mixtă, este necesar să se evalueze parametrii farmacocinetici ai metabolismului antipirinic, să se acorde atenție creșterii timpul de înjumătățire și scăderea constantei de clearance și eliminare.

3. Pentru a compara imparțial rezultatele tratamentului pacienților care primesc medicamente pentru chimioterapie intermitent și zilnic, vă recomandăm să utilizați indicatorul „densitatea dozei”, care este egal cu numărul de zile de tratament cu medicamente antituberculoase (numărul de doze) împărțit la numărul total de zile de pat petrecute de pacient în spital. Această abordare a cercetării ne permite să identificăm un grup de pacienți „cu probleme” care, din diverse motive, nu pot finaliza schemele de chimioterapie prescrise și necesită o evaluare individualizată a eficacității măsurilor de tratament.

4. Deoarece la majoritatea pacienților s-au dezvoltat reacții toxice în primele 2 săptămâni de administrare a medicamentelor antituberculoase, pentru a le preveni la pacienții cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă (inclusiv la pacienții cu valori „normale” AJIT și ACT) se recomanda efectuarea chimioterapiei intravenoase intermitente inca din primele zile de tratament.

5. Pentru a crește eficacitatea terapeutică a tratamentului pacienților cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică B și C concomitentă, este necesar din primele zile de tratament să se prescrie Reaferon-EC în doză de 3 milioane UI, dizolvată în 50 ml. de soluție salină rectal prin picurare la 15-20 de minute după administrarea intravenoasă a medicamentelor chimice de 2 ori pe săptămână, în zilele terapiei antituberculoase. Cursul tratamentului cu reaferon trebuie să fie de 6 luni sau mai mult, luând în considerare datele clinice, biochimice și radiologice.

1. Petrenko T. I. Utilizarea terapiei limfotrope și endolimfatice la pacienții cu boli pulmonare / E. A. Prokopenko, T. I. Petrenko, J1. D. Sidorova, I. V. Savitskaya // Buletinul Filialei Siberiei a Academiei Ruse de Științe Medicale. - 1995. - Nr. 2. - P. 96-98.

2. Petrenko T. I. Eficiența formei de dozare lipozomale a medicamentelor antibacteriene în terapia prin inhalare a tuberculozei experimentale / Yu. N. Kurunov, I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. I. Petrenko, N. N. Yakovchenko, A. V. Svistelnik, P. N. Problemimonov / N. tuberculoză. - 1995. - Nr. 1. - P. 38-40

3. Petrenko T. I. Intrarea limfogenă în circulația pulmonară a rifampicinei administrată oral în forme convenționale și lipozomale / T. I. Petrenko, I. G. Ursov, Yu. N. Kurunov, Yu. I. Borodin,

L. D. Sidorova // Probleme de tuberculoză. - 1995. - Nr. 3. - P. 53-54.

4. Petrenko T. I. Studiul posibilității de intrare limfohematogenă în țesutul pulmonar a unui antibiotic lipofil administrat oral / T. I. Petrenko, Yu. N. Kurunov, I. G. Ursov // Buletinul Filialei Siberiei a Academiei Ruse de Științe Medicale. - 1999. - Nr 2. - P. 52-54.

5. Petrenko T. I. Evaluarea comparativă a stării imune a pacienților cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată și atunci când aceasta este combinată cu hepatită cronică / T. I. Petrenko, V. V. Romanov, E. G. Ronzhina, E. M. Zhukova, Yu. N. Kurunov, V. S. Kozhevnikov // Mater, V. V. Romanov științifice și practice. conf. „Inovații în protejarea sănătății oamenilor”. - Novosibirsk. - 2001. - S. 172173.

6. Petrenko T. I. Terapia ambulatorie a pacienților cu tuberculoză pulmonară. Metoda bactericidă / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. A. Borovinskaya, V. A. Potashova, S. L. Naryshkina, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina - Novosibirsk. : tipografia Institutului de Termofizică SB RAS, 2001. - 124 p.

7. Petrenko T. I. Caracteristici clinice și biochimice ale cursului tuberculozei pulmonare nou diagnosticate în combinație cu patologia ficatului / T. I. Petrenko, Yu. N. Kurunov, N. P. Tolokonskaya, E. G. Ronzhina, Yu. M. Kharlamova, L.V. Music // Mater, științific si practice. conf. „Inovații în protejarea sănătății oamenilor”. - Novosibirsk. - 2001. - S. 97-99.

8. Petrenko T. I. Organizarea și eficacitatea tratamentului ambulatoriu al tuberculozei limitate în Siberia / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko // Mater, științific-practic conf. „Inovații în protejarea sănătății oamenilor”. - Novosibirsk. - 2001. - S. 203205.

9. Petrenko T. I. Comparație de scheme pentru diagnosticarea expresă a hepatitei virale / T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. N. Kurunov // A doua Conf. științifică. „Probleme de patologie infecțioasă în regiunile Siberia, Orientul Îndepărtat și Nordul Îndepărtat.” - Novosibirsk. - 2002. - P. 52.

10. Petrenko T. I. Caracteristici clinice și de laborator ale tuberculozei în combinație cu hepatită / E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. N. Kurunov // A doua Conf. științifică. „Probleme de patologie infecțioasă în regiunile Siberia, Orientul Îndepărtat și Nordul Îndepărtat.” - Novosibirsk. - 2002. - P. 209.

11. Petrenko T. I. Caracteristici clinice și biochimice ale cursului tuberculozei pulmonare nou diagnosticate în combinație cu patologia ficatului / Yu. N. Kurunov, N. P. Tolokonskaya, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, Yu. M. Kharlamova, L.V. Music // International Conf. „Tuberculoza – o problemă veche în noul mileniu”. - Novosibirsk. - 2002. - P. 101-102.

12. Petrenko T. I. Evaluarea comparativă a stării imune a pacienților cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată și atunci când aceasta este combinată cu hepatită cronică / V. V. Romanov, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, E. M. Zhukova, Yu N. Kurunov, V. S. Kozhevni // International Conf.kov „Tuberculoza – o problemă veche în noul mileniu”. - Novosibirsk. - 2002. - P. 144.

13. Petrenko T. I. Organizarea și eficacitatea tratamentului ambulatoriu

tuberculoză limitată în Siberia / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko // International Conf. „Tuberculoza este o problemă veche în noul mileniu”. - Novosibirsk. - 2002. -S. 166-168.

14. Petrenko T. I. Caracteristici ale cursului tuberculozei pulmonare în combinație cu patologia ficatului / T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, V. V. Romanov, P. N. Filimonov, Yu. M. Kharlamova, Yu. N Kurunov // Al 12-lea Congres național pentru bolile respiratorii. - 2002. - Nr. 129.

15. Petrenko T. I. Tratamentul în ambulatoriu al pacienților cu tuberculoză în stadiul actual / I. G. Ursov, T. A. Borovinskaya, V. A. Krasnov, V. A. Potashova, E. G. Ronzhina, S. L. Naryshkina , T. I. Petrenko // Al 12-lea Congres național privind respirația - 2002. - Nr. 177.

16. Petrenko T. I. Natura modificărilor morfologice la pacienții cu tuberculoză pulmonară în combinație cu hepatită / P. N. Filimonov, T. I. Petrenko, E. G. Ronzhina, Yu. N. Kurunov //12 Congresul Național pentru Bolile de Organe de respirație. - 2002. - Nr. 180.

17. Petrenko T. I. La transferul timpuriu la tratamentul ambulatoriu al pacienților nou diagnosticați cu tuberculoză pulmonară / I. G. Ursov, V. A. Krasnov, T. A. Borovinskaya, V. A. Potashova, S. L. Naryshkina, E G. Ronzhina, T. I. Petrenko3 // - Probleme 20 de tuberculoză 2. - P. 25-27.

18. Petrenko T. I. Caracteristici ale cursului tuberculozei pulmonare la pacienții cu patologie hepatică / V. A. Krasnov, E. G. Ronzhina, T. I. Petrenko, V. V. Romanov, Yu. M. Kharlamova, L. V. Musico, P. N. Filimonov, N. P. Tolokov S. Kozhey, V. N. Kurunov // Probleme de tuberculoză. -2003,-Nr.4.-S. 26-28.

19. Petrenko T. I. Dinamica producției de TNF-α în monocite la pacienții cu tuberculoză pulmonară / V. V. Romanov, V. S. Kozhevnikov, N. V. Pronkina, Yu. N. Kurunov, T. I. Petrenko // 13 Congresul Național al Bolilor Respiratorii. - Saint Petersburg. - 2003. - P. 289 - Nr. 106.

20. Petrenko T. I. Producția de factor de necroză tumorală de către monocite în tuberculoza pulmonară / V. S. Kozhevnikov, V. V. Romanov, N. V. Pronkina, Yu. N. Kurunov, T. I. Petrenko // Materiale 7- Primul Congres rus al ftiziologilor „Tuberculosis Today”. - Moscova. - 2003. - P. 70.

21. Petrenko T. I. Caracteristici morfologice ale leziunilor hepatice la pacienții cu tuberculoză pulmonară / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, E. G. Ronzhina, Yu. N. Kurunov // Materiale ale celui de-al 7-lea Congres rus al ftiziologilor „Tuberculoza” astăzi”. - Moscova. - 2003. - P. 75.

22. Petrenko T. I. Caracteristici ale modificărilor morfologice ale ficatului la pacienții cu tuberculoză pulmonară în combinație cu hepatită cronică de diverse etiologii / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, E. G. Ronzhina, Yu. N. Kurunov, D. V Krasnov, T. G. Beschetings // al științificului și al practicii întregi rusești. conferința „Tuberculoza. Probleme de diagnostic, tratament și prevenire.” - Saint Petersburg. - 2003. - P. 156-157.

23. Petrenko T. I. Statutul imunitar al pacienților cu tuberculoză pulmonară și în combinație cu leziuni hepatice de diverse etiologii (hepatită cronică B, C, B + C) / T. I. Petrenko, V. V. Romanov // Culegere de lucrări științifice.

lucrări ale Institutului de Cercetare a Tuberculozei din Novosibirsk al Ministerului Sănătății din Rusia (1999-2003) - Novosibirsk. - 2003. - P. 86-102.

24. Petrenko T. I. Influența Liv-52 asupra activității sistemelor monooxigenazei hepatice la pacienții cu tuberculoză pulmonară / T. I. Petrenko, U. M. Char-lamova, N. S. Kisilova // European Respiratory Journal. - 2004. - Vol. 24. -Supp. 34. - P. 340

25. Petrenko T. I. Activitatea sistemului monooxigenazei hepatice la pacienții cu tuberculoză pulmonară / T. I. Petrenko, Yu. M. Kharlamova, N. S. Kizilova // Rezumate ale rapoartelor internaționale. conf. „Dezvoltarea cooperării internaționale în domeniul studiului bolilor infecțioase”. - Novosibirsk. - 2004. - P. 149.

26. Petrenko T. I. Trăsături morfologice ale ficatului la pacienții cu tuberculoză pulmonară nou diagnosticată / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // Rezumate ale conferinței internaționale. „Dezvoltarea cooperării internaționale în domeniul studiului bolilor infecțioase”. - Novosibirsk. -2004. - P. 150.

27. Petrenko T. I. Caracteristicile clinicii, diagnosticul și tratamentul pacienților cu tuberculoză pulmonară tratată anterior ineficient / T. I. Petrenko, T. A. Khudyakova, JI. V. Muzyko, E. M. Zhukova // Culegere de lucrări științifice, practice, de conferință. „Probleme ale tuberculozei și modalități moderne de a le rezolva.” -Tomsk.-2004.-S. 121-122

28. Petrenko T. I. Aplicarea metodei HPLC pentru studiul farmacocineticii în terapia bactericidă a tuberculozei pulmonare / JI. A. Kozhanova, T. I. Petrenko, N. S. Kizilova, JI. I. Eremeeva, Yu. M. Kharlamova // VII Conferința „Analitica Siberiei și a Orientului Îndepărtat”. - Novosibirsk. - 2004. - P. 125.

29. Petrenko T. I. Apariția markerilor hepatitei B și C la pacienții cu tuberculoză pulmonară / T. I. Petrenko, V. V. Romanov // Plenul de vizită al Societății Naționale de Cercetare „Noi orizonturi de gastroenterologie”. - Moscova. - 2004. - G-23. -CU. 200-201.

30. Petrenko T. I. Efectul Liv-52 asupra activității sistemului monooxigenazei hepatice la pacienții cu tuberculoză pulmonară / T. I. Petrenko, Yu. M. Kharlamova, N. S. Kizilova, E. M. Zhukova // Plenul de vizitare al NOGR " Noi orizonturi în gastroenterologie. " - Moscova. - 2004. - G-23. - p. 193-194.

31. Pat. 2228197 Federația Rusă, MPK7 A 61 K 38/21, A 61 R 31/06. Metoda de tratare a tuberculozei pulmonare / Petrenko T. I.; solicitantul și titularul de brevet Novosib. Institutul de Cercetare a Tuberculozei. - nr.2002131208/14; aplicarea 20.11.02; publ. 05/10/04, Buletin. Nr. 13. - 420 p.: ill.

32. Pat. 2243776 Federația Rusă, MPK7 A 61 K 35/10, A 61 R 31/06. Metoda de tratare a tuberculozei pulmonare / Petrenko T. I.; solicitantul și titularul de brevet Novosib. Institutul de Cercetare a Tuberculozei. - nr. 2003120877/14; aplicarea 07/08/03; publ. 10.01.05, Buletin. Nr. 1. -615 p.: ill.

33. Petrenko T. I. Caracteristici ale diagnosticului, tabloului clinic și tacticii de tratament ale formelor progresive de tuberculoză pulmonară în condiții epidemiologice moderne / T. I. Petrenko, T. A. Khudyakova, N. S. Kizilova, E. A. Zhukova // All-Russian Scientific .-pract. conf. „Probleme actuale de diagnosticare

nostici și tratamentul tuberculozei”. - St.Petersburg. - 2005. - P. 91-93.

34. Petrenko T. I. Estimarea fenotipului de hidroxilare la pacienții cu tuberculoză pulmonară ca metodă de prognoză a rezultatelor polichimioterapiei / T. I. Petrenko, U. M. Charlamova, N. S. Kisilova // European Respiratory Journal. - 2005. - Vol. 26. - Sup. 49. - P. 656.

35. Petrenko T. I. Starea clinică și biochimică a pacienților cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică concomitentă B și/sau C / T. I. Petrenko, V. A. Krasnov, Yu. M. Kharlamova, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Khudyakova // Probleme ale tuberculoza si bolile pulmonare. - 2006. -№3.-S. 42-45.

36. Petrenko T. I. Caracteristicile clinice și biochimice ale pacienților cu tuberculoză pulmonară cu hepatită cronică concomitentă B și/sau C / T. I. Petrenko, V. A. Krasnov, Yu. M. Kharlamova, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Bolile Khudyakova // În . - 2006. - vol. 4. - Nr. 1.-S. 41-44.

37. Petrenko T. I. Rezultatele clinice și morfologice ale tuberculozei pulmonare concomitent cu hepatita cronică / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, N. S. Kisilova, T. A. Hudiakova // European Respiratory Journal. - 2006. - Vol. 28. -Supp. 50.-P. 13.-E 194.

38. Petrenko T. I. Interferon-a și sistemul hepatic monooxygenas la pacienții cu tuberculoză pulmonară / T. I. Petrenko, N. S. Kizilova, U. M. Harlamova // European Respiratory Journal. - 2006. - Vol. 28. - Sup. 50. - P. 140. - P. 876.

39. Petrenko T. I. Fenotipul de influență a hidroxilării asupra hepatotoxicității induse de tracțiune antituberculoză / T. I. Petrenko, U. M. Harlamova, N. S. Kizilova // European Respiratory Journal. - 2006. - Vol. 28. - Sup. 50. - P. 505.-E 2913.

40. Pat. 2272286 Federația Rusă, IPC7 G 01 N 33/48. Metoda de determinare a antipirinei în salivă / Petrenko T.I. ; solicitantul și titularul de brevet Novosib. Institutul de Cercetare a Tuberculozei. - nr. 2004127706/15; aplicarea 16.09.04; publ. 20.03.06, Buletin. - Nr. 8. - 673 p.: ill.

41. Petrenko T. I. Caracteristicile clinice și morfologice comparative ale cursului și rezultatelor procesului pulmonar la pacienții cu tuberculoză în combinație cu hepatită cronică / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, N. S. Kizilova, T. A. Khudyakova / / Siberian Consilium. - 2006. - Nr 3. -S. 25-31.

42. Petrenko T. I. Hepatita virală cronică la un pacient cu tuberculoză pulmonară / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // Materiale ale celui de-al VIII-lea Congres rus al ftiziologilor „Tuberculoza în Rusia. Anul este 2007.” - Moscova. -2007.-S. 412.

43. Petrenko T. I. Rezistența secundară la medicamente la pacienții care primesc chimioterapie intermitentă intravenoasă / T. I. Petrenko, A. G. Cherednichenko, V. A. Krasnov, JI. V. Muzyko // Materiale ale celui de-al VIII-lea Congres rus al Ftiziatricilor „Tuberculoza în Rusia. Anul este 2007.” -Moscova. - 2007. - P. 443.

44. Petrenko T. I. Hepatita cronică B și C la pacienții cu tuberculoză

sănătate pulmonară / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov // II Conferința ruso-germană a Forumului Koch-Mechnikov „Tuberculoză, SIDA, hepatită virală...”. - Tomsk. -2007. - p. 104-105.

45. Petrenko T. I. Profilul marker al hepatitei B și C la pacienții cu tuberculoză pulmonară cronică nou diagnosticată / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, V. V. Romanov, E. I. Vitenkov, T. R Amitina, I.K. Pasazhennikova, E.E. Lipkina // Siberian Consilium - 2007. - Nr 8. -S. 70-72.

ALT-alanin aminotransferaza

ACT - aspartat aminotransferaza

VH - virusuri ale hepatitei

SDR - rezistență secundară la medicamente

11 "111 - gamaglutamil transpeptidaza

CI - interval de încredere

ELISA - imunotest enzimatic

K-M - metoda Kaplan-Meier

MBT - Mycobacterium tuberculosis

MOS - sistem monooxigenază

NNIIT - Institutul de Cercetare a Tuberculozei din Novosibirsk

SAU - raportul de cote

PTP - medicamente antituberculoase

TL - tuberculoză pulmonară

TTF - testul exact al lui Fisher

CH - hepatită cronică

CHB - hepatită virală cronică B

CHC - hepatită virală cronică C

CHV - hepatită virală cronică B+C

ALP - fosfatază alcalină

HBV - virusul hepatitei B

HCV - virusul hepatitei C

LISTA DE ABREVIERI

Solicitant

T.ILetrenko

Semnat pentru publicare la 17 septembrie 2008. Format 60x84 1/16 Typeset Taime Hârtie offset Condiții. cuptor l. 2.0 Tiraj 100 de exemplare. Comanda nr. 64 Imprimare pe un risograf Shg-ZOO ER

Tipărit la Instituția Federală de Stat Novosibirsk Institutul de Cercetare a Tuberculozei 630040, Novosibirsk, st. Okhotskaya 81a

Bolile sociale sunt boli ale oamenilor, a căror apariție și răspândire este asociată cu condiții socio-economice neplăcute (boli venerice, tuberculoză etc.).

Riscurile naturale și sociale includ:

1. Epidemii de boli infecțioase:

Infecție virală - gripă;

boala Botkin, hepatită virală;

Tuberculoză;

Boli transmise prin alimente (infecții de origine alimentară, alimente

otrăvire).

2. Boli cu transmitere sexuală:

sifilis;

Gonoree.

3. Boli oncologice

În Ucraina au fost înregistrate 9 milioane de cazuri de boli infecțioase pe an.

Să ne uităm la unele dintre cele mai importante boli infecțioase cauzate de viruși.

Viruși

Cea mai frecventă infecție virală este: gripa, care apare ca o epidemie anual. În țările dezvoltate, gripa variază în funcție de sezon. Locul 1 – 2 la statistica deceselor prin boli infecțioase, iar în ceea ce priveşte semnificaţia socială prima poziţie între toate bolile care afectează organismul uman.

În Ucraina, între 10 și 126 de milioane de oameni suferă de gripă și infecții respiratorii acute pe tot parcursul anului. Aceasta reprezintă aproximativ 95% din toate bolile infecțioase.

Prima epidemie de gripă din istorie a avut loc în 1889.

Un altul a măturat Europa în 1918 - 1920, cu morți 20 de milioane de oameni.

Virusul gripal este foarte volubil, are tipurile A, B, C, D, precum și multe alte subtipuri.

Cei mai frecventi virusuri sunt A (gripa Nakon, gripa chineza). Se transmite prin contactul cu persoanele bolnave prin mici picături care intră în aer atunci când pacientul tușește sau strănută. Perioada de incubație este de 1-2 zile.

Simptome gripei:

Pacientul îngheață;

Creșterea ridicată a temperaturii;

Se simte durere severă;

Dureri musculare.

Există pericolul de a obține o infecție secundară (de exemplu, pneumonie, inflamație a urechii medii, pleurezie etc.), care poate duce chiar la moarte.

În unele cazuri, gripa provoacă complicații precum:

Leziuni ale inimii, rinichilor, articulațiilor, creierului și meningelor.

În fiecare an, între 5 și 15% dintre oamenii din lume suferă de gripă, aproximativ 2 milioane de oameni mor din cauza gripei.

Toată lumea știe că o boală este mai ușor de prevenit decât de vindecat. Cea mai bună formă de prevenire a gripei este activarea apărării organismului.

Remedii homeopate complexe precum aflubină și imun, poate oferi asistență în acest sens.

Una dintre cele mai eficiente metode de prevenire a gripei din lume este imunizare vaccinuri antigripale. Când se utilizează vaccinuri, protecția împotriva bolii ajunge la 90-98%.

Boala Botkin sau hepatită virală

Această boală este asociată cu răspândirea unei infecții virale. Se știe, cel puțin șapte surse de boală– A, B, C, D, E, G și TTV cu specificitate și severitate diferite ale consecințelor.

Cel mai comun și mai puțin periculos este

hepatita A. Aceasta este o boală a „mâinilor murdare”, adică asociată cu nerespectarea regulilor de igienă personală. Surse hepatita A De asemenea, intră în corpul uman din apă și alimente contaminate. De regulă, hepatita A nu provoacă forme severe sau cronice. Boala se vindecă în 2 săptămâni.

Este foarte periculos și comun Hepatita B, Infectează 350 de milioane de oameni de pe planetă. Se caracterizează printr-o perioadă lungă de incubație și consecințe severe (ciroză și cancer la ficat). Este suficient să spunem că cancerul la ficat 9 din 10 cazuri sunt o consecință a hepatitei anterioare.

Virusul se transmite prin majoritatea fluidelor corporale (sânge, saliva). Riscul apare atunci când aceste fluide trec de la persoane infecțioase la persoane sănătoase prin:

Contacte sexuale;

Consumul de droguri infecțioase;

Transfuzie de sânge și componente ale acestora;

De la mamă infecțioasă la copil;

La aplicarea tatuajelor și a altor proceduri atunci când pielea și membranele mucoase sunt deteriorate.

Transfuziile de sânge și actul sexual oferă o sută la sută șanse de infecție. Tinerii cu vârsta cuprinsă între 125 și 29 de ani se infectează foarte des ca urmare a injectării de droguri.

Virusul hepatitei B este capabil să nu-și arate prezența mult timp, așteptând momentul în care reacția de protecție a organismului slăbește.

Activarea virusului este cauzată de răceli, gripă și utilizarea nejustificată a antibioticelor.

Virusul C, pe care îl numesc experții "ucigaș blând" foarte periculos. Boala trece fără simptome pentru o perioadă foarte lungă de timp, dar în cele mai multe cazuri se termină cu leziuni hepatice severe. 150 de milioane de oameni sunt purtători de hepatită C. Infecția cu virusul hepatitei C se produce la fel ca și hepatita B, dar mai des această formă de hepatită se contractă prin proceduri medicale, în special prin transfuzii de sânge.

hepatită este una dintre cele mai frecvente infecții din lume. Fiecare a treia persoană de pe planetă suferă de aceasta, adică. aproximativ 2 miliarde de oameni. Mulți oameni suferă de forma cronică. Regula de bază pentru prevenirea acestor boli este:

Spălarea mâinilor înainte de a mânca;

Fierbe apa pentru baut;

Spălați legumele și fructele înainte de a mânca;

Când aveți contact sexual, utilizați prezervative.

O modalitate fiabilă de a vă proteja împotriva hepatitei B este vaccinarea.

Cu tuberculoza, există un risc mare de a dezvolta hepatită virală B, D și C. Acest proces se manifestă prin frecvența ridicată de detectare a markerilor de infecție virală pentru fiecare tip de boală. Această cifră variază de la 10% la 36,5%, ceea ce este semnificativ mai mare decât la pacienții sănătoși. Hepatita B, C și D pe fondul tuberculozei se dezvoltă din cauza:

• Număr semnificativ de purtători asimptomatici de infecție
• Şederea prelungită în condiţii spitaliceşti caracterizate prin încărcare parenterală crescută
• Progresia stării imunosupresoare, care este cauzată de cursul tuberculozei sau de terapia de tratament în curs.

Combinația dintre tuberculoză și hepatită nu poate fi detectată la început, deoarece boala apare într-o formă anicterică și subclinică în comparație cu pacienții la care hepatita nu este complicată de alte afecțiuni.

Un semn caracteristic al dezvoltării hepatitei de tip B la pacienții cu simptome de tuberculoză este o perioadă icterică lungă și detectarea prelungită a HBsAg. La astfel de pacienți, boala devine adesea cronică și purtătorii virusului sunt determinați.

Puteți găsi informații detaliate despre tuberculoză

Patogeneza

Agentul cauzator al hepatitei B este rezistent la temperaturi scăzute, precum și la diferite soluții dezinfectante

Boala se transmite percutanat, perinatal și, de asemenea, pe cale sexuală. Susceptibilitatea la acest virus la oameni este destul de mare. Pătrunde în organism prin piele, precum și prin mucoase, după care este introdus în hepatocite. În interiorul căilor biliare apar modificări patologice în forma B. Cu un proces activ, există un risc mare de a dezvolta ciroză hepatică.

Purtători de hepatită C sunt pacienții care suferă de boală hepatică acută sau cronică, ale căror analize de sânge determină prezența anti-VHC. Hepatita C se transmite de obicei prin contact cu sânge. Infecția apare prin transfuzie de sânge sau prin utilizarea instrumentelor medicale contaminate. Infecțiile perinatale, casnice și sexuale nu pot fi excluse.

Este demn de remarcat faptul că VHC poate fi prezent în interiorul celulelor și țesuturilor timp de câțiva ani fără a provoca un răspuns imun adecvat. Cu inflamația prelungită, boala progresează brusc, se dezvoltă ciroza și se formează hepatocarcinoame. Metodele de diagnostic clinice și de laborator disting formele acute și cronice ale formei C a bolii.

Este de remarcat faptul că hepatita cronică, precum și ciroza hepatică, se pot manifesta aproape în același mod. Boala poate fi detectată prin biopsie hepatică cu o examinare histologică suplimentară a probelor de biopsie.

De asemenea, merită luate în considerare semnele extrahepatice care indică hepatita C:

• Anemia de tip aplastic
• Periartrita nodulară
• Trombocitopenie
• Deteriorarea glandei tiroide
• Dermatomiozita
• Macroglobulinemie
• Cardiomiopatie.

Destul de des, hepatita D se dezvoltă pe fondul tipului B. Boala se caracterizează prin severitate și are de obicei un prognostic nefavorabil pentru pacient.

Purtătorii formei D sunt pacienții care suferă de forme acute sau cronice de HDV.

În timpul intervenției parenterale, sângele poate fi o sursă de infecție în aproape orice fază a dezvoltării HDV. La recuperare, se observă o eliberare treptată a virusului din celulele hepatice, IgM anti-HDV dispare, iar IgG anti-HDV scade.

Diagnosticare

Dacă hepatita apare pe fondul tuberculozei respiratorii, există o mare probabilitate ca boala să nu fie detectată în timp util. De obicei, este diagnosticat accidental - ca urmare a testelor de laborator. Progresia bolii și dezvoltarea ei într-o formă cronică are un impact negativ asupra evoluției unei boli precum tuberculoza, complicând tratamentul acesteia.

Dificultăţile se manifestă în imposibilitatea terapiei continue antituberculoase. Este posibil ca tratamentul pentru afecțiunea de bază să nu fie atât de eficient pe cât se aștepta.

Tratament

Tratamentul patogenetic al hepatitei în formă acută sau cronică pe fondul tuberculozei necesită respectarea mai multor reguli ale unui regim de protecție, aderarea la o dietă specială și utilizarea diferitelor medicamente pentru tulburările patologice funcționale ale ficatului.

Replicarea virală poate fi suprimată de interferonul gamma. Utilizarea sa este indicată pentru o cură de până la șase luni la o doză de 3.000.000 UI de trei ori pe săptămână (se asigură administrarea subcutanată și intramusculară).

Un astfel de tratament nu poate fi efectuat în cazuri de ciroză hepatică evidentă, precum și afecțiuni concomitente severe, tulburări mintale, leucopenie, consum excesiv de băuturi alcoolice, trombocitopenie.

Dacă tratamentul anterior nu a dat efectul scontat, se recomandă repetarea cursului de terapie. Tratamentul combinat cu interferon gamma și ribavirină poate fi mai eficient. Interferonul gamma este prescris în aceeași doză, iar ribavirina este recomandată a fi utilizată într-o doză zilnică de 1000-1200 mg. Tratamentul unei boli cronice asociate cu tuberculoza trebuie convenit cu un specialist in boli infectioase.

Tratamentul cuprinzător va reduce riscul de deces.

Prevenirea

Hepatita virală pe fondul tuberculozei este destul de greu de vindecat, dar poate fi prevenită. Măsuri preventive în secțiile de tuberculoză de miere. instituţiile presupun implementarea sterilizării mierii. instrumente, utilizarea seringilor de unică folosință, control sporit asupra procesului de transfuzie de sânge, precum și asupra celorlalte componente ale acestuia.

Prevenirea bolii se realizează și prin vaccinare. Imunizarea pasivă are loc folosind imunoglobulina hiperimună donatoare. Un astfel de tratament preventiv va fi eficient numai dacă începe nu mai târziu de 2 zile de la momentul infecției.

Respectarea regulilor de prevenire vă va ajuta să vă protejați pe dumneavoastră și familia dvs. de astfel de boli insolubile precum hepatita și tuberculoza.

Cât costă să-ți scrii lucrarea?

Selectați tipul de muncă Teză (licență/specialist) Parte a tezei Diploma de master Cursuri cu practică Teoria cursului Rezumat Eseu Lucrare test Obiective Lucrare de certificare (VAR/VKR) Plan de afaceri Întrebări pentru examen Diploma de MBA Teză (facultate/școală tehnică) Altele Cazuri Lucrări de laborator, RGR Ajutor online Raport de practică Căutare informații Prezentare PowerPoint Rezumat pentru școala absolventă Materiale însoțitoare pentru diplomă Articolul Test Desene mai mult »

Mulțumesc, ți-a fost trimis un e-mail. Verifica-ti email-ul.

Doriți un cod promoțional pentru o reducere de 15%?

Primiți SMS
cu cod promoțional

Cu succes!

?Furnizați codul promoțional în timpul conversației cu managerul.
Codul promoțional poate fi aplicat o singură dată la prima comandă.
Tipul codului promoțional - " munca de absolvent".

Bolile sociale și pericolul lor pentru societate

Introducere

Boală cauzată de virusul imunodeficienței umane (HIV)

Tuberculoză

Hepatita virala

Antrax

Helmintiaza

Concluzie

Lista literaturii folosite

Introducere

Bolile semnificative din punct de vedere social sunt boli cauzate în primul rând de condițiile socio-economice, care provoacă daune societății și necesită protecție socială a unei persoane.

Bolile sociale sunt boli umane, a căror apariție și răspândire depind în mare măsură de influența condițiilor nefavorabile ale sistemului socio-economic. Către S. b. includ: tuberculoza, bolile cu transmitere sexuală, alcoolismul, dependența de droguri, rahitismul, deficiențele de vitamine și alte boli de malnutriție, unele boli profesionale. Răspândirea bolilor sociale este facilitată de condițiile care dau naștere antagonismului de clasă și exploatării muncitorilor. Eliminarea exploatării și a inegalității sociale este o condiție prealabilă necesară pentru lupta cu succes împotriva bolilor sociale. În același timp, condițiile socio-economice au un impact direct sau indirect asupra apariției și dezvoltării multor alte boli umane; Rolul caracteristicilor biologice ale agentului patogen sau al corpului uman nu trebuie, de asemenea, subestimat atunci când se utilizează termenul „boli sociale”. Prin urmare, din anii 1960-70. acest termen își găsește o utilizare din ce în ce mai limitată.

În legătură cu problema agravată a bolilor semnificative din punct de vedere social, Guvernul Federației Ruse a emis Rezoluția nr. 715 din 1 decembrie 2004, Moscova „Cu privire la aprobarea listei bolilor semnificative social și a listei bolilor care prezintă un pericol pentru alții. ”

Rezoluția include:

1. Lista bolilor semnificative din punct de vedere social:

1. tuberculoza.

2. infectii cu transmitere predominant sexuala.

3. hepatita B.

4. hepatita C.

5. boala cauzata de virusul imunodeficientei umane (HIV).

6. neoplasme maligne.

7. diabet zaharat.

8. tulburări psihice și tulburări de comportament.

9. boli caracterizate prin hipertensiune arterială.

2. Lista bolilor care prezintă un pericol pentru alții:

1. boala cauzata de virusul imunodeficientei umane (HIV).

2. febre virale transmise de artropode și febre hemoragice virale.

3. helmintiază.

4. hepatita B.

5. hepatita C.

6. difterie.

7. infectii cu transmitere sexuala.

9. malarie.

10. pediculoza, acariaza si altele.

11. morva si melioidoza.

12. antrax.

13. tuberculoza.

14. holera.

Să luăm în considerare unele dintre cele mai comune și periculoase boli din lista de mai sus, incluse în grupele 1 și 2.

1. Boală cauzată de virusul imunodeficienței umane (HIV)

Infecția cu HIV, ca un incendiu, a cuprins acum aproape toate continentele. Într-un timp neobișnuit de scurt, a devenit problema numărul unu pentru Organizația Mondială a Sănătății și ONU, împingând cancerul și bolile cardiovasculare pe locul doi. Poate că nicio boală nu a cerut oamenilor de știință mistere atât de serioase într-o perioadă atât de scurtă de timp. Războiul împotriva virusului SIDA este purtat pe planetă cu eforturi tot mai mari. În fiecare lună, presa științifică mondială publică noi informații despre infecția cu HIV și agentul ei cauzal, care de multe ori ne obligă să ne schimbăm radical punctul de vedere asupra patologiei acestei boli. Mai sunt și mai multe mistere. În primul rând, neașteptarea apariției și rapiditatea răspândirii HIV. Întrebarea cu privire la motivele apariției sale nu a fost încă rezolvată. Durata medie și maximă a perioadei sale latente este încă necunoscută. S-a stabilit că există mai multe varietăți de agent patogen SIDA. Variabilitatea sa este unică, așa că există toate motivele de a ne aștepta ca alte variante ale agentului patogen să fie descoperite în diferite regiuni ale lumii, iar acest lucru poate complica dramatic diagnosticul. Mai multe mistere: care este legătura dintre SIDA la oameni și bolile asemănătoare SIDA la animale (maimuțe, pisici, oi, vite) și care este posibilitatea integrării genelor agentului cauzal al SIDA în aparatul ereditar al celulelor germinale? Mai departe. Numele în sine este corect? SIDA înseamnă sindromul imunodeficienței dobândite. Cu alte cuvinte, principalul simptom al bolii este deteriorarea sistemului imunitar. Dar în fiecare an se acumulează din ce în ce mai multe date care demonstrează că agentul cauzator al SIDA afectează nu numai sistemul imunitar, ci și sistemul nervos. Se întâmpină dificultăți complet neprevăzute în dezvoltarea unui vaccin împotriva virusului SIDA. Particularitățile SIDA includ faptul că este, aparent, prima imunodeficiență dobândită din istoria medicinei asociată cu un anumit agent patogen și caracterizată prin răspândirea epidemiei. A doua caracteristică este înfrângerea aproape „țintită” a celulelor T-helper. A treia caracteristică este prima boală epidemică umană cauzată de retrovirusuri. În al patrulea rând, SIDA nu este similar în caracteristicile clinice și de laborator cu orice alte imunodeficiențe dobândite.

Tratament și prevenire: tratamente eficiente pentru infecția cu HIV nu au fost încă găsite. În prezent, în cel mai bun caz, nu putem decât să amânăm rezultatul fatal. Eforturile speciale trebuie concentrate pe prevenirea infecțiilor. Medicamentele și măsurile moderne utilizate pentru infecția cu HIV pot fi împărțite în etiologice, care afectează virusul imunodeficienței, patogenetice, corectoare ale tulburărilor imune și simptomatice, care vizează eliminarea infecțiilor oportuniste și a proceselor neoplazice. Dintre reprezentanții primului grup, preferința ar trebui, desigur, acordată azidotimidinei: datorită acesteia, este posibilă slăbirea manifestărilor clinice, îmbunătățirea stării generale a pacienților și prelungirea vieții acestora. Cu toate acestea, recent, judecând după unele publicații, un număr de pacienți au devenit refractari la acest medicament. Al doilea grup include imunomodulatorii (levamisol, izopripozină, timozină, timopentin, impreg, indometacin, ciclosporină A, interferon și inductorii săi, tativină etc.) și imunosubstituiți (timocite mature, măduvă osoasă, fragmente de timus). Rezultatele utilizării lor sunt destul de discutabile, iar un număr de autori neagă, în general, oportunitatea oricărei stimulări a sistemului imunitar la pacienții cu infecție HIV. Ei cred că imunoterapia poate promova reproducerea nedorită a HIV. Terapia simptomatică se desfășoară conform principiilor nosologice și adesea aduce o ușurare vizibilă pacienților. Ca o ilustrare, ne putem referi la rezultatul iradierii cu fascicul de electroni a focarului principal al sarcomului Kaposi.

Baza luptei moderne împotriva infecției cu HIV ar trebui să fie prevenirea răspândirii acesteia. Aici, o atenție deosebită ar trebui acordată educației pentru sănătate pentru a schimba obiceiurile comportamentale și de igienă. În activitatea educațională sanitară, este necesară dezvăluirea modalităților de transmitere a bolii, subliniind în special faptul că cea principală este cea sexuală; arată nocivitatea promiscuității și necesitatea folosirii prezervativelor, în special în timpul contactelor ocazionale. Persoanele cu risc sunt sfătuite să nu participe la donație, iar femeile infectate sunt sfătuite să se abțină de la sarcină; Este important să avertizați împotriva folosirii periuțelor de dinți, a aparatelor de ras și a altor articole de igienă personală care pot fi contaminate cu sângele și alte fluide corporale ale persoanelor infectate.

În același timp, infecția este imposibilă prin picături în aer, prin contactele casnice și prin alimente. Un rol important în combaterea răspândirii infecției cu HIV îl revine identificării active a persoanelor infectate prin utilizarea sistemelor de testare pentru determinarea anticorpilor antivirali. Această definiție include donatorii de sânge, plasmă, spermă, organe și țesuturi, precum și homosexuali, prostituate, dependenți de droguri, partenerii sexuali ai pacienților cu infecție HIV și cei infectați, pacienții cu boli cu transmitere sexuală, în primul rând sifilis. Testarea serologică pentru HIV ar trebui să fie efectuată de cetățenii ruși după o lungă ședere în străinătate și de studenții străini care trăiesc în Rusia, în special de cei care sosesc din regiuni endemice pentru infecția cu HIV. O măsură urgentă de prevenire a infecției cu HIV rămâne înlocuirea tuturor seringilor cu seringi de unică folosință, sau cel puțin respectarea strictă a regulilor de sterilizare și utilizare a seringilor obișnuite.

SIDA este una dintre cele mai importante și tragice probleme care au apărut înaintea întregii omeniri la sfârșitul secolului al XX-lea. Iar ideea nu este doar că multe milioane de persoane infectate cu HIV au fost deja înregistrate în lume și peste 200 de mii au murit deja, ci că la fiecare cinci minute pe glob o persoană este infectată. SIDA este o problemă științifică complexă. Chiar și abordările teoretice pentru rezolvarea unei astfel de probleme precum curățarea aparatului genetic al celulelor de informații străine (în special, virale) sunt încă necunoscute. Fără rezolvarea acestei probleme, nu va exista o victorie completă asupra SIDA. Și această boală a ridicat multe întrebări științifice...

SIDA este o problemă economică gravă. Întreținerea și tratarea persoanelor bolnave și infectate, dezvoltarea și producerea de medicamente de diagnostic și terapeutice, efectuarea cercetării științifice fundamentale etc. costă deja miliarde de dolari. Problema protejării drepturilor bolnavilor de SIDA și a celor infectați, a copiilor, rudelor și prietenilor acestora este, de asemenea, foarte dificilă. De asemenea, este dificil de rezolvat problemele psihosociale care apar în legătură cu această boală.

SIDA nu este o problemă doar pentru medici și personalul medical, ci și pentru oamenii de știință de multe specialități, oameni de stat și economiști, avocați și sociologi.

2. Tuberculoza

Printre bolile legate de bolile sociale, tuberculoza ocupă un loc aparte. Natura socială a tuberculozei este cunoscută de mult timp. La începutul secolului al XX-lea, această boală era numită „sora sărăciei”, „boala proletarului”. În vechiul Sankt Petersburg, pe partea Vyborg, rata mortalității prin tuberculoză a fost de 5,5 ori mai mare decât în ​​regiunile centrale, iar în condițiile moderne bunăstarea materială a oamenilor joacă un rol important în apariția tuberculozei. Așa cum arată un studiu efectuat la Departamentul de Sănătate Publică și Asistență Sanătății din Universitatea de Medicină din Sankt Petersburg, numit după. acad. I.P.Pavlova, iar la sfârșitul secolului XX, situația financiară și materială a 60,7% dintre bolnavii de tuberculoză era definită ca nesatisfăcătoare.

În prezent, incidența tuberculozei în țările în curs de dezvoltare este mult mai mare decât în ​​țările dezvoltate economic. În ciuda realizărilor enorme ale medicinei în tratamentul pacienților cu tuberculoză, această problemă continuă să rămână foarte relevantă în multe țări. De menționat că țara noastră a făcut progrese semnificative în reducerea incidenței tuberculozei într-o anumită perioadă. Cu toate acestea, în ultimul deceniu al secolului al XX-lea, poziția noastră cu privire la această problemă a slăbit considerabil. Din 1991, după mulți ani de declin, incidența tuberculozei în țara noastră a început să crească. În plus, există o rată rapidă de deteriorare a situației. În 1998, numărul pacienților nou diagnosticați cu tuberculoză din Federația Rusă s-a dublat mai mult decât în ​​1991. În Sankt Petersburg, incidența tuberculozei active (la 100.000 de locuitori) a crescut de la 18,9 în 1990 la 42,5 în 1996. Un număr de cazuri epidemiologice indicatorii sunt utilizați pentru a caracteriza eficacitatea controlului tuberculozei.

Morbiditate. După cum sa menționat mai sus, numărul de pacienți nou diagnosticați cu tuberculoză activă a avut tendința de a crește în ultimii ani.

Din numărul total de pacienți nou diagnosticați, 213 erau bărbați, iar aproape jumătate dintre ei aveau 20-40 de ani. Peste 40% dintre cei identificați au fost izolați de TBC, iar în mai mult de 1/3 formele deja avansate de tuberculoză au fost detectate pentru prima dată. În primul rând, toate acestea indică o situație epidemiologică nefavorabilă pentru tuberculoză și, în al doilea rând, că partea asocială a societății (persoane fără adăpost, alcoolici, persoane întemnițate pentru infracțiuni) constituie o parte semnificativă a contingentului de bolnavi de tuberculoză nou diagnosticați. La contorizarea cazurilor pentru prima dată, următoarele nu sunt incluse:

a) pacienti inregistrati in alta regiune;

b) cazuri de recidivă a bolii.

Durere. Indicatorii de morbiditate, în legătură cu succesul tratamentului pacienților cu tuberculoză și în perioada în care a existat o scădere de 5 ori a incidenței, au scăzut doar de 2 ori. Adică acest indicator, cu eforturi de succes de reducere a tuberculozei, se modifică într-un ritm mai lent decât rata de incidență.

Mortalitate. Datorită progreselor în tratamentul tuberculozei, rata mortalității prin tuberculoză a scăzut de 7 ori pe o perioadă de 20 de ani. Din păcate, în ultimii ani, schimbările pozitive în reducerea prevalenței tuberculozei ca fenomen social s-au oprit și, dimpotrivă, există chiar tendințe negative. Rata mortalității cauzate de tuberculoză în Federația Rusă s-a mai mult decât dublu, ajungând la 16,7 la 100 de mii de locuitori în 1998.

Experiența mondială, precum și experiența țării noastre, au arătat că cea mai eficientă instituție de tratament și prevenire pentru lucrul cu bolnavii de tuberculoză este un dispensar antituberculos. În funcție de zona de serviciu, dispensarul poate fi district, oraș sau regional. Dispensarul antituberculoză funcţionează pe principiul teritorial-incintă. Întreaga zonă de serviciu este împărțită în secțiuni, iar fiecărei secții este repartizat un medic TB. În funcție de condițiile locale (numărul de persoane înregistrate și focare de infecție cu tuberculoză, prezența marilor întreprinderi industriale etc.), populația dintr-o zonă TB poate varia de la 20-30 mii la 60 mii. Este important ca granița clinici din mai multe zone terapeutice și un loc de tuberculoză au coincis, astfel încât medicul local de TB a lucrat îndeaproape cu anumiți medici generaliști, pediatri și medici generaliști.

În structura unui dispensar anti-tuberculoză, partea principală este legătura ambulatoriului. Pe lângă cabinetele obișnuite (cabinete medicale, sală de tratament, cabinet de diagnostic funcțional, este foarte de dorit să existe un cabinet stomatologic. Desigur, o parte integrantă este un laborator bacteriologic și un cabinet de raze X. Unele dispensare au stații fluorografice. În plus, pot exista și spitale.

Dispensarul efectuează toate lucrările de combatere a tuberculozei în zona de operare conform unui plan cuprinzător. Este foarte important să participați la implementarea unui astfel de plan nu numai din partea instituțiilor medicale, ci și a altor departamente. Succesul real în reducerea incidenței tuberculozei poate fi obținut doar prin implementarea programului interdepartamental „Tuberculoza”, care a fost dezvoltat și la Sankt Petersburg. Partea principală a planului cuprinzător constă în măsuri sanitare și preventive:

Organizarea identificării în timp util a pacienților și a revaccinării persoanelor neinfectate;

Organizarea identificării în timp util a pacienților și a examinărilor preventive în masă;

Îmbunătățirea focarelor de infecție tuberculoasă, amenajări de locuințe pentru purtători de bacili;

Plasarea pacienților în muncă;

Munca educațională sanitară.

Un loc semnificativ în planul cuprinzător îl ocupă noile metode de diagnostic și tratament al pacienților, tratamentul în spital și în sanatoriu și formarea medicilor în ftiziologie.

Există mai multe modalități de a identifica pacienții cu tuberculoză. Locul principal este ocupat (80% din toți pacienții identificați) de identificare atunci când pacienții solicită ajutor medical. Rolul medicilor de clinică aici este foarte important; de regulă, persoana bolnavă merge primul acolo. Examenele medicale preventive direcționate joacă un rol. Observarea contactelor și a datelor din studiile patologice ocupă un loc nesemnificativ. Această din urmă metodă indică deficiențe în activitatea instituțiilor de tratament și prevenire a tuberculozei.

Un dispensar antituberculoză este o instituție închisă, adică. pacientul este îndrumat acolo de către un medic care identifică o astfel de boală. Când tuberculoza este detectată în orice instituție medicală, o „Notificare a unui pacient diagnosticat cu tuberculoză activă pentru prima dată în viață” este trimisă la dispensarul antituberculoză de la locul de reședință al pacientului.

Medicul de la dispensarul antituberculos organizează o examinare amănunțită și, când diagnosticul este clarificat, înregistrează pacientul la dispensar.

În țara noastră, prevenirea tuberculozei se realizează în două direcții:

1. Prevenirea sanitară.

2. Prevenirea specifică.

Mijloacele de prevenire sanitară includ măsuri care vizează prevenirea infectarii persoanelor sănătoase cu tuberculoză, îmbunătățirea situației epidemiologice (inclusiv dezinfecția curentă și finală, educarea abilităților de igienă la bolnavii de tuberculoză).

Prevenirea specifică este vaccinarea și revaccinarea, chimioprofilaxia.

Pentru a reduce cu succes incidența tuberculozei, sunt necesare alocații semnificative de stat pentru asigurarea de locuințe pentru purtătorii de bacili, pentru tratamentul în sanatoriu al pacienților, pentru a oferi medicamente gratuite pacienților ambulatori etc.

Strategia principală a OMS pentru combaterea tuberculozei este în prezent programul DOTS (o abreviere a cuvintelor în limba engleză „Directly observed treatment, short-course”, care poate fi tradus ca „chimioterapie controlată a activității scurte”). Include secțiuni precum identificarea pacienților cu tuberculoză infecțioasă care solicită îngrijire medicală prin analiza manifestărilor clinice ale bolilor pulmonare și analiza microscopică a sputei pentru prezența microbacteriilor acido-rezistente; prescrierea chimioterapiei în două etape pacienților identificați.

Ca principal obiectiv specific al luptei împotriva tuberculozei, OMS propune cerința de a obține recuperarea la cel puțin 85% dintre pacienții noi cu forme infecțioase de tuberculoză pulmonară. Programele naționale care reușesc să realizeze acest lucru au următorul impact asupra epidemiei; Morbiditatea tuberculozei și intensitatea răspândirii agentului infecțios scade imediat, incidența tuberculozei scade treptat, iar rezistența la medicamente se dezvoltă mai rar, ceea ce facilitează tratarea pacienților în viitor și o face mai accesibilă.

Până la începutul anului 1995, aproximativ 80 de țări adoptaseră strategia DOTS sau începuseră să o adapteze la condițiile lor; Aproximativ 22% din populația lumii trăiește în regiunile în care programul DOTS este implementat și multe țări au atins rate ridicate de vindecare a tuberculozei.

Adoptarea Legii Federației Ruse „Cu privire la protecția populației împotriva tuberculozei” (1998) propune dezvoltarea de noi abordări conceptuale, metodologice și organizaționale pentru formarea unui sistem de îngrijire antituberculoză ambulatoriu și internat. Oprirea exacerbarii problemei tuberculozei în condițiile socio-economice schimbate din Rusia este posibilă numai prin consolidarea rolului statului în prevenirea acestei infecții, creând un nou concept pentru realizarea și gestionarea măsurilor antituberculoase.

Măsurile preventive sunt luate în toate focarele, dar în primul rând în cele mai periculoase. Prima prioritate este spitalizarea pacientului. După tratamentul internat, pacienții sunt trimiși la un sanatoriu (gratuit).

Persoanele care au fost în contact cu pacienții sunt observate în dispensarul antituberculos conform grupei a 4-a de înregistrare a dispensarului. Li se administrează chimioprofilaxie și, dacă este necesar, vaccinarea sau revaccinarea cu BCG.

Organizarea lucrului antituberculos.

Dacă primul principiu al luptei împotriva tuberculozei în țara noastră este natura sa de stat, atunci al doilea poate fi numit tratament și profilactic, al treilea principiu este organizarea activității antituberculoase de către instituții specializate, participarea largă a tuturor unităților de îngrijire a sănătății. în această lucrare.

Planul cuprinzător de combatere a tuberculozei include următoarele secțiuni: consolidarea bazei materiale și tehnice, incl. dotarea unităților de sănătate, asigurarea personalului necesar și îmbunătățirea calificărilor acestora, realizarea de măsuri care vizează reducerea rezervorului de infecție tuberculoasă și prevenirea răspândirii acestuia în rândul populației sănătoase, identificarea și tratarea pacienților.

Trebuie amintit că tuberculoza este controlată, adică. bolile controlabile, infecțioase și implementarea unor măsuri clare și în timp util pentru prevenirea tuberculozei pot realiza o reducere semnificativă a prevalenței acestei boli periculoase.

3. Sifilis

Transformările sociale și economice din Rusia în anii 90 ai secolului XX au fost însoțite de o serie de consecințe negative. Printre acestea se numără epidemia de sifilis, care a afectat majoritatea teritoriilor Federației Ruse. În 1997, incidența acestei infecții a crescut de 50 de ori în total față de 1990, iar incidența copiilor a crescut de 97,3 ori.

Epidemia a implicat populația tuturor teritoriilor din regiunea de nord-vest a Rusiei. Cele mai mari rate de incidență a sifilisului au avut loc în regiunea Kaliningrad. De menționat că această regiune a fost primul teritoriu unde a început epidemia HIV. Incidența sifilisului la copii în 1997 (anul creșterii maxime) în teritoriile din Nord-Vest a fost caracterizată de indicatori diferiți.

S-au dovedit a fi cele mai înalte din regiunile Novgorod, Pskov, Leningrad și Kaliningrad. Astfel de teritorii se numesc teritorii cu risc. În ultimii ani, incidența sifilisului a început să scadă treptat, dar încă rămâne la un nivel ridicat. În 2000, în Federația Rusă în ansamblu, au fost identificați peste 230 de mii de pacienți cu toate formele de sifilis, inclusiv peste 2 mii de cazuri înregistrate în rândul copiilor sub 14 ani (în 1997-1998, peste 3 mii de boli au fost înregistrate). diagnosticate anual, din care 700 800 de cazuri în rândul copiilor sub 1 an). Potrivit dispensarului dermatovenerologic, în regiunea Leningrad în anii 1990-1991. Au fost identificați aproximativ 90 de pacienți cu sifilis. În anul 2000, au fost diagnosticate peste 2 mii de cazuri noi de boală. De remarcat că printre bolnavi, 34% erau locuitori din mediul rural, adică această problemă nu este doar în orașele mari. Un studiu al structurii de vârstă a persoanelor cu sifilis în anul 2000 a arătat că cea mai mare parte (42,8%) erau tineri cu vârsta cuprinsă între 20-29 de ani (Fig. 4).

Peste 20% din structură a fost ocupată de bărbați și femei din grupa de vârstă 30-39 de ani. Cu toate acestea, grupul cu cel mai mare risc de apariție a bolii sunt persoanele cu vârsta între 18 și 19 ani. Acest grup, care include doar două categorii de vârstă, a reprezentat aproximativ 10% din cazurile de sifilis, în timp ce alte grupuri includ 10 sau mai multe categorii de vârstă ale populației. Au fost identificate și 133 de cazuri de sifilis în rândul copiilor și adolescenților.

La cele spuse, trebuie adăugat că în ultimii ani sifilisul a ocupat primul loc printre cauzele avortului din motive medicale. Viața neîmplinită, alături de natalitatea scăzută în general din ultimul deceniu, caracterizează și incidența sifilisului ca o problemă socială gravă. Incidența ridicată a sifilisului, confirmând modificările care s-au produs în comportamentul sexual al populației, dă motive de a prezice o creștere a incidenței altor infecții cu transmitere sexuală, inclusiv infecția cu HIV.

Situația epidemiologică asociată cu creșterea epidemică a bolilor cu transmitere sexuală, inclusiv sifilisul, a devenit atât de gravă încât a servit drept subiect de discuție specială la Consiliul de Securitate al Federației Ruse, unde a fost luată o decizie corespunzătoare (Yu. K. Skripkin şi colab., 1967). Deoarece sifilisul în timpul unui focar de epidemie are caracteristici semnificative care contribuie la activarea procesului, se acordă atenție creșterii eficacității tratamentului, reabilitării și măsurilor preventive. Este de remarcat faptul că există mulți factori care provoacă și contribuie la creșterea incidenței sifilisului.

Factorul 1 - condițiile sociale: nivelul extrem de scăzut de informare despre bolile cu transmitere sexuală în rândul populației țării; o creștere catastrofală a consumului de droguri; creșterea progresivă a alcoolismului; propagandă activă, imorală a sexului de către toate tipurile și mijloacele de comunicare; dificultăți economice ale țării; o creștere progresivă a numărului de șomeri; lipsa prostituției legalizate.

Factorul 2: situația medicală generală din țară; o scădere pronunțată a imunității la o parte semnificativă a populației din cauza sărăcirii; o creștere a numărului de forme manifeste de sifilis și manifestări maligne, atipice; Diagnosticul sifilisului secundar proaspăt și recurent este dificil din cauza atipicii și a numărului mic de erupții cutanate și a vizitelor rare la instituțiile medicale; o creștere a numărului de pacienți cu sifilis ascuns și necunoscut; tendința de a auto-medica un contingent semnificativ de oameni.

Se atrage atenția serioasă asupra faptului că antibioticele sunt utilizate pe scară largă în țară pentru bolile intercurente care contribuie la imunosupresie și modifică tabloul clinic și cursul procesului sifilitic. Infecția sifilitică a suferit un patomorfism semnificativ în ultimele decenii. Deci, V.P. Adaskevich (1997) subliniază evoluția mai blândă a sifilisului, fără consecințele severe observate cu câteva decenii în urmă. În ultimii ani, sifilisul tuberculos și gingival s-au rar întâlnit, la fel și leziunile severe ale sistemului nervos central (meningită sifilitică acută, dureri și crize tabetice, atrofie tabetică a nervilor optici, forme maniacale și agitate de paralizie progresivă, artropatie), guma. ale oaselor craniului și ale organelor interne. Mult mai puțin frecvente sunt leziunile sifilitice severe ale ficatului, anevrismul de aortă, insuficiența valvei aortice etc.. Cu toate acestea, bolile de natură combinată - tuberculoza și sifilisul, sifilisul și infecția cu HIV - au devenit mai frecvente.

În scopul informațiilor mai detaliate despre caracteristicile clinicii moderne de sifilis, V.P. Adaskevich (1997) a rezumat unicitatea clinică a simptomelor perioadelor primare și secundare de sifilis, caracteristice timpului prezent.

Caracteristicile clinice ale perioadei primare sunt: ​​formarea șancrului multiplu la 50-60% dintre pacienți, creșterea numărului de cazuri de șancru ulcerativ; este înregistrat șancrul gigant herpetic; formele atipice de șancru au devenit mai frecvente; Mai des se observă forme complicate de șancru cu piodermie, infecții virale cu formare de fimoză, parafimoză și balanopostită.

Numărul pacienților cu șancru extragenital a crescut: la femei - în principal pe mucoasele cavității bucale și faringelui, la bărbați - în zona anală; De remarcat este absența sclerodenitei regionale la 7-12% dintre pacienți.

Caracteristicile clinice ale perioadei secundare: se înregistrează mai des elementele rozeola și rozeola-papulare; erupția cu rozeola este observată pe față, palme și tălpi. Elementele rozeoloase atipice sunt posibile la un număr semnificativ de pacienți: elevatoare, urticariene, granulare, confluente, solzoase. La pacienții cu sifilis secundar proaspăt, combinația de sifilide palmoplantare cu leucodermie și alopecie a devenit mai frecventă.

În cazul sifilisului secundar recurent, la pacienți va predomina o erupție papulară, mai rar o erupție cu rozeola. Leziunile izolate cu simptome scăzute ale palmelor și tălpilor sunt frecvente; La un număr semnificativ de pacienți, sunt adesea înregistrate papule erozive și condiloame late ale zonei anogenitale. Sifilidele secundare pustuloase sunt depistate mai rar, iar dacă apar, sunt impetiginoase superficiale.

De remarcat este predominanța cazurilor de sifilis secundar recurent în rândul populației tratate de pacienți, care este o consecință a prezentării tardive și a depistării tardive a formelor proaspete.

V.P. Adaskevich (1997) și un număr de autori notează anumite dificultăți în detectarea treponoamelor palide în secreția sifilidelor. Frecvența de detectare a treponoamelor palide în descărcarea șancrului în timpul sifilisului primar nu depășește 85,6-94% și 57-66% în descărcarea elementelor papulare în timpul studiilor repetate.

Manifestările perioadei terțiare de sifilis sunt în prezent rar înregistrate și se caracterizează prin lipsa simptomelor clinice, tendința la manifestări de natură sistemică din organele interne, cu o evoluție ușoară. Aproape nu există cazuri de sifilis terțiar cu erupții cutanate tuberculoase abundente, gingii și deformări osoase semnificative.

În ultimele decenii, s-a înregistrat o creștere semnificativă a formelor latente de sifilis, care, potrivit unor date, reprezintă 16 până la 28% din toate cazurile de boală depistate pe an, ceea ce poate fi complicat de probleme epidemiologice semnificative.

Pentru a reduce cu succes incidența sifilisului, a fost stabilită necesitatea unui set de măsuri. Diagnosticul în timp util cu identificarea surselor și a contactelor este combinat cu prescrierea activă a tratamentului modern, în conformitate cu caracteristicile corpului pacientului și unicitatea simptomelor procesului. Activitatea desfășurată de numeroase institute de cercetare, departamente de boli de piele și venerice ale institutelor medicale, care vizează îmbunătățirea metodelor de tratare a sifilisului, a fost discutată în mod repetat la congrese și simpozioane internaționale ale medicilor dermatovenerologi. În același timp, au fost elaborate recomandări și instrucțiuni pentru utilizarea metodelor și regimurilor fundamentate teoretic și testate practic, care asigură un efect terapeutic deplin pe parcursul multor ani de observații clinice.

Principii și metode de tratament. Medicamentele utilizate pentru tratarea pacienților cu sifilis se numesc medicamente antisifilitice. Acestea sunt prescrise după ce a fost stabilit un diagnostic cu confirmare obligatorie prin datele de laborator. Se recomandă începerea tratamentului cât mai devreme posibil (în cazul sifilisului activ precoce - în primele 24 de ore), deoarece cu cât tratamentul este început mai devreme, cu atât prognosticul este mai favorabil și rezultatele sale sunt mai eficiente.

Reducerea incidenței sifilisului și prevenirea acestuia nu este doar o sarcină medicală, ci statul și societatea în ansamblu.

4. Hepatită virală

Hepatita virală este un grup de forme nosologice de boli de natură etiologică, epidemiologică și clinică diferită, care apar cu afectare predominantă a ficatului. În funcție de caracteristicile lor medicale și socio-economice, ele se numără printre cele mai frecvente zece boli infecțioase ale populației Rusiei moderne.

Următoarele sunt în prezent supuse înregistrării oficiale în Formularul nr. 2 al Observației Statistice a Statului Federal în conformitate cu ICD-X:

Hepatita acută virală, inclusiv hepatita acută A, hepatita acută B și hepatita acută C;

Hepatita virală cronică (prima stabilită), inclusiv hepatita cronică B și hepatita cronică C;

Transportul agentului cauzal al hepatitei virale B;

Transportul agentului cauzal al hepatitei virale C

Ultimii cinci ani au fost marcați de o creștere semnificativă a prevalenței tuturor formelor nosologice de hepatită virală, care este asociată atât cu următoarea creștere ciclică, cât și cu o gamă largă de condiții sociale de viață ale populației care contribuie la implementarea infecției. căi de transmisie. În anul 2000, comparativ cu 1998, incidența hepatitei A a crescut cu 40,7%, a hepatitei B cu 15,6% și a hepatitei C cu 45,1%. Ratele hepatitei B parenterale latente au crescut cu 4,1% și ale hepatitei C cu 20,6%. Înregistrarea oficială a cazurilor nou diagnosticate de hepatită virală cronică (B și C), care a început abia în 1999, a relevat că rata pe an a crescut cu 38,9%. Ca urmare, în anul 2000, instituțiile de tratament și prevenire ale țării au identificat și înregistrat 183 mii cazuri de hepatită virală acută (inclusiv: A - 84, B - 62, C - 31, altele - 6 mii cazuri); 296 mii cazuri de purtător al agentului cauzal al hepatitei virale B și C (140, respectiv 156 mii cazuri); 56 de mii de cazuri de hepatită virală cronică B și C nou diagnosticate (21, respectiv 32 mii de cazuri).

Astfel, numărul tuturor cazurilor de hepatită virală în anul 2000 a depășit 500 mii, inclusiv numărul cazurilor acute de hepatită (A, B, C), care apar în formă manifestă și latentă - 479 mii (din care B și C - 390 mii). cazuri). Raportul dintre formele manifeste și nemanifestate înregistrate a fost de 1:2,2 pentru hepatita B și 1:5,0 pentru hepatita C.

Prevalența totală a tuturor formelor de hepatită B și hepatită C la 100 de mii de locuitori este aproape aceeași - 152,4 și 150,8. Dacă numărul de cazuri nou diagnosticate de hepatită cronică virală este exclus din indicatori, valorile vor fi reduse la 138,2 și, respectiv, 129,6. În ceea ce privește prevalența hepatitei A, aceasta este de peste 3 ori mai mică decât fiecare dintre hepatitele parenterale luate în considerare.

Diferențele de frecvență și proporție a morbidității la copiii cu diferite forme de hepatită virală sunt clar vizibile, care se rezumă la o prevalență semnificativă a hepatitei A la copii.Dintre hepatitele parenterale, copiii au șanse de 2 ori mai mari de a suferi de hepatită B decât hepatita. C (atât formele acute, cât și cele cronice).

Evaluând importanța hepatitei pentru sănătatea publică, prezentăm și statistici privind mortalitatea: în 2000, 377 de persoane au murit din cauza hepatitei virale în Rusia, inclusiv 4 de hepatită A, 170 de hepatită acută B, 15 de hepatită acută C și 15 de hepatită cronică virală. hepatită 188 persoane (rata mortalității a fost de 0,005%, 0,27%, 0,04% și, respectiv, 0,33%).

Analiza informațiilor statistice oficiale a conturat contururile sociale, medicale și demografice ale problemei hepatitei virale. În același timp, nu este mică importanță să caracterizăm parametrii economici ai acestor infecții, ceea ce ne permite să folosim cifre pentru a judeca prejudiciile cauzate economiei și, în cele din urmă, să facem singura alegere corectă în ceea ce privește strategia și tactica de combatere a acestora. .

O comparație a pierderilor economice asociate cu un caz de hepatită de diverse etiologii indică faptul că cele mai mari daune sunt cauzate de hepatitele B și C, care sunt asociate atât cu durata cursului (tratamentului) acestor boli, cât și cu posibilitatea de cronicizare a procesul.

Valorile date ale daunelor (pe 1 caz), calculate pentru Federația Rusă, pot fi utilizate pentru a determina pierderile economice totale atât pentru țară în ansamblu, cât și pentru regiunile sale individuale. În acest ultim caz, dimensiunea erorii în valorile de semnificație obținute va depinde în principal de cât de diferiți sunt parametrii de bază ai daunei per 1 caz de boală (raportul dintre copii și adulți bolnavi, durata tratamentului internat, costul unui pat zi, salariile muncitorilor etc.) diferă în regiune și în media națională.

Cele mai mari pierderi economice din morbiditate în 2000 au fost asociate cu hepatita B - 2,3 miliarde de ruble. Prejudiciul cauzat de hepatita C este ceva mai mic - 1,6 miliarde de ruble. și cu atât mai puțin din hepatita A - 1,2 miliarde de ruble.

În anul 2000, prejudiciul economic de la toate hepatitele virale din țară a depășit 5 miliarde de ruble, ceea ce în structura pagubelor totale de la cele mai frecvente boli infecțioase (25 de forme nosologice fără gripă și ARVI) a însumat 63% (Fig. 2). . Aceste date fac posibilă caracterizarea hepatitei virale nu numai în general, ci și compararea semnificației economice a formelor nosologice individuale.

Astfel, rezultatele analizei incidenței și parametrilor economici ai hepatitei virale ne permit să considerăm aceste boli drept una dintre problemele cu cea mai mare prioritate ale patologiei infecțioase în Rusia modernă.

5. Antrax

Antraxul este o boală antropozoonotică infecțioasă acută cauzată de Bacillus anthracis și apare predominant sub formă cutanată; formele inhalatorie și gastrointestinale sunt mai puțin frecvente.

În fiecare an, în întreaga lume sunt înregistrate între 2.000 și 20.000 de cazuri de antrax. Această infecție a căpătat o relevanță deosebită după utilizarea sporilor de Bacillus anthracis ca armă bacteriologică în Statele Unite în toamna anului 2001.

Bacillus anthracis aparține familiei Bacilaceae și este o tijă gram-pozitivă, nemotilă, care formează spori și formează capsule, care crește bine pe medii nutritive simple; formele vegetative mor rapid în condiții anaerobe, când sunt încălzite sau sunt expuse la dezinfectanți. Sporii sunt foarte rezistenți la factorii de mediu. Rezervorul principal pentru agentul patogen este solul. Sursa de infecție este bovinele, oile, caprinele, porcii, cămilele. Poartă de intrare

Agentul cauzal al hepatitei B este ADN-ul care conține virusul hepatitei B (cunoscut și ca HBV și HVB), numit și particulă Dane.

Ce este sifilisul? Cum te poți infecta cu sifilis? Care este probabilitatea de infectare dintr-un contact sexual fără prezervativ cu un pacient cu sifilis?

Tabloul clinic general al virusului imunodeficienței, simptomele sale primare și procedura de detectare. Modalități posibile de infectare a unei persoane cu SIDA, măsuri de prevenire și prevenire. Tratamentul conservator al bolii și eficacitatea acesteia. Teste SIDA.