Factorii efectului terapeutic al psihoterapiei. Eficacitatea psihoterapiei

Cum ajută psihoterapia, prin ce mecanisme realizează psihoterapeutul schimbările dorite în gândirea și comportamentul pacientului? Literatura descrie mai mulți factori efect terapeutic, numit diferit de autori diferiți. Vom avea în vedere o clasificare combinată bazată pe cele descrise de R.Corsini și B.Rosenberg (1964), I.Yalom (1970), S.Kratochvil (1978). Unii dintre factorii luați în considerare sunt caracteristici atât pentru psihoterapie individuală, cât și pentru cea de grup, în timp ce alții sunt caracteristici doar pentru psihoterapie de grup.

1. VERSATILITATE. Alte denumiri pentru acest mecanism - „simțul comunității” și „participarea la un grup” - indică faptul că acest factor este observat în psihoterapia de grup și este absent la individ.

Universalitatea înseamnă că problemele pacientului sunt universale, într-o măsură sau alta se manifestă la toți oamenii, pacientul nu este singur în suferința lui.

2. ACCEPTARE (ACCEPTARE).S. Kratochvil numește acest factor „suport emoțional”. Acest ultim termen s-a înrădăcinat în psihoterapia noastră.

Cu sprijin emoțional mare importanță are crearea climei siguranta psihologica. Acceptarea necondiționată a pacientului, împreună cu empatia și congruența terapeutului, este una dintre componentele relației pozitive pe care terapeutul se străduiește să o construiască. Această „triada Roger”, care a fost deja menționată, are o importanță deosebită în terapia individuală și nu mai puțin în terapia de grup. În forma sa cea mai simplă, sprijinul emoțional pentru un individ apare atunci când terapeutul (în terapia individuală) sau membrii grupului (în psihoterapie de grup) îl ascultă și încearcă să-l înțeleagă. Urmează acceptarea și compasiunea. Dacă pacientul este membru al grupului, atunci el este acceptat fără a ține cont de situația lui, de tulburările sale, de comportamentul său și de trecutul său. El este acceptat așa cum este, cu propriile gânduri și sentimente. Grupul îi permite să fie diferit de ceilalți membri ai grupului, de normele societății, nimeni nu-l condamnă.

Într-o oarecare măsură, mecanismului „sprijinului emoțional” corespunde factorului „coeziunii” după I. Yalom (1975). „Coeziunea” poate fi considerată ca un mecanism de psihoterapie de grup, identic cu „sprijinul emoțional” ca mecanism de psihoterapie individuală. Într-adevăr, doar un grup coeziv poate oferi unui membru al grupului sprijin emoțional și poate crea condiții de siguranță psihologică pentru el.

Un alt mecanism apropiat de sprijinul emoțional este „insuflarea speranței” (I. Yalom, 1975). Pacientul aude de la alți pacienți că se simt mai bine, vede schimbările care li se întâmplă, asta îi dă speranță că și el se poate schimba.

3. ALTRUISMUL. Pozitiv efect terapeutic poate fi asigurată nu numai de faptul că pacientul primește sprijin și este ajutat de alții, ci și de faptul că el însuși îi ajută pe ceilalți, îi simpatizează și le discută problemele cu ei. Pacientul care vine în grup demoralizat, nesigur de sine, cu sentimentul că el însuși nu are nimic de oferit în schimb, începe brusc să lucru de grup să se simtă necesar și util celorlalți. Acest factor – altruismul – ajută la depășirea concentrării dureroase asupra propriei persoane, crește sentimentul de apartenență la ceilalți, sentimentul de încredere și stima de sine adecvată.

Acest mecanism este specific psihoterapiei de grup. Este absent în psihoterapia individuală, deoarece acolo pacientul se află exclusiv în postura unei persoane care este ajutată. În terapia de grup, toți pacienții joacă roluri psihoterapeutice în relație cu ceilalți membri ai grupului.

4. RĂSPUNS (CATARSIS). O manifestare puternică a afectelor este o parte importantă a procesului psihoterapeutic. Cu toate acestea, se crede că reacționarea în sine nu duce la nicio modificare, ci creează o anumită bază sau precondiții pentru schimbări. Acest mecanism este universal - funcționează atât în ​​psihoterapia individuală, cât și în cea de grup. Răspunsul emoțional aduce o ușurare semnificativă pacienților și este puternic susținut atât de psihoterapeut, cât și de membrii grupului psihoterapeutic.

Potrivit lui I.Yalom, răspunsul la tristețe, experiențele traumatice și exprimarea emoțiilor puternice, importante pentru individ stimulează dezvoltarea coeziunii de grup. Răspunsul emoțional este susținut de tehnici speciale în psihodramă în „grupuri de întâlnire” („grupuri de întâlnire”). Grupurile de întâlnire stimulează adesea furia și răspunsul acesteia prin lovituri puternice pe o pernă simbolizând inamicul.

5. AUTODEZVOLVARE (AUTO-EXPLORARE). Acest mecanism este mai prezent în psihoterapia de grup. Psihoterapia de grup stimulează sinceritatea, manifestarea gândurilor, dorințelor și experiențelor ascunse. În procesul de psihoterapie, pacientul se dezvăluie.

Pentru a înțelege mai bine mecanismul de autoexplorare și mecanismul de confruntare descris mai jos în psihoterapia de grup, să ne întoarcem la schema lui J. Luft și H. Ingham (1970), cunoscută în literatură ca „fereastra Jogari” (din numele autorilor - Joser și Harry), care transmite clar relația dintre zonele conștiente și inconștiente ale psihicului în relațiile interumane.

1. Zona deschisă („arena”) include comportamente, sentimente și rugăciuni care sunt cunoscute atât de pacientul însuși, de acolo, cât și de toți ceilalți.
2. Zona de punct mort este ceva care este cunoscut de alții, dar nu este cunoscut de pacient.
3. Zona ascunsa – ceva ce este cunoscut doar pacientului.
4. Necunoscutul, sau inconștientul - ceea ce nu este cunoscut de nimeni.

Prin autoexplorare, un membru al grupului își asumă responsabilitatea deoarece își asumă riscul de a realiza sentimente, motive și comportament din zona sa ascunsă sau secretă. Unii psihoterapeuți vorbesc despre „self-stripping”, pe care îl consideră mecanismul principal de creștere într-un grup (O. Mowrer, 1964 și S. Jourard, 1964 - citat în S. Kratochvil, 1978). Bărbatul își scoate masca și începe să vorbească sincer despre motive ascunse despre care grupul cu greu le-ar putea ghici. Este despre despre informații profund intime în care pacientul nu ar avea încredere pentru toată lumea. Pe lângă diversele experiențe și relații asociate cu vinovăția, aceasta include evenimente și acțiuni de care pacientul pur și simplu îi este rușine. Lucrurile pot ajunge la punctul de a se „dezbraca de sine” doar dacă toți ceilalți membri ai grupului reacționează cu înțelegere și sprijin reciproc. Există, totuși, riscul ca, dacă pacientul se deschide și nu primește sprijin, atunci o astfel de „dezbracare de sine” să fie dureroasă pentru el și să provoace traume psihologice.

6. FEEDBACK SAU CONFRONTARE. R. Corsini numește acest mecanism „interacțiune”. Feedback-ul înseamnă că pacientul devine conștient de la ceilalți membri ai grupului cum îi percep comportamentul și cum îi afectează acesta. Acest mecanism, desigur, are loc și în psihoterapia individuală, dar în psihoterapia de grup semnificația lui crește de multe ori. Acesta este probabil principalul factor de vindecare al psihoterapiei de grup. Alți oameni pot fi o sursă pentru că informațiile despre noi înșine, care nu ne sunt destul de disponibile, se află în punctul orb al conștiinței noastre.

Pentru o mai mare claritate, să folosim din nou fereastra Jogari. Dacă în timpul autoexplorării pacientul dezvăluie altora ceva din zona sa secretă, ascunsă, atunci în timpul feedback-ului, alții îi dezvăluie ceva nou despre el însuși din zona punctului său oarbă. Datorită acțiunii acestor două mecanisme – autoexplorare și confruntare – se reduc zona ascunsă și zona punctului mort, datorită cărora aria deschisă („arena”) crește.

ÎN viata de zi cu zi De multe ori întâlnim oameni ale căror probleme sunt scrise direct pe fețe. Și toți cei care intră în contact cu o astfel de persoană nu vor să-și sublinieze deficiențele, pentru că... le este frică să nu pară lipsite de tact sau să-l jignească. Dar această informație este neplăcută pentru o persoană care îi oferă material cu care s-ar putea schimba. Există multe astfel de situații delicate în relațiile interumane.

De exemplu, unei persoane care tinde să vorbească mult și nu înțelege de ce oamenii evită să vorbească cu el i se spune într-un grup de terapie că felul lui comunicare verbala foarte plictisitor. O persoană care nu înțelege de ce mulți oameni sunt neprietenos cu el învață că tonul său ironic inconștient irită oamenii.

Cu toate acestea, nu toate informațiile despre o persoană primite de la alții sunt feedback. Feedback-ul trebuie să fie diferențiat de interpretare. Interpretarea este o interpretare, o explicație; acestea sunt gândurile noastre, raționamentul despre ceea ce am văzut sau auzit. Interpretarea este caracterizată de afirmații precum: „Cred că faci așa și așa”, iar feedback-ul este: „Când faci așa și așa, simt așa...” Interpretările pot fi eronate sau pot reprezenta propria interpretare a interpretului. proiecții. Feedback-ul, în esență, nu poate fi greșit: este o expresie a modului în care o persoană reacționează la alta. Feedback-ul poate fi non-verbal, manifestat prin gesturi sau expresii faciale.

Prezența feedback-ului diferențiat are, de asemenea, o valoare semnificativă pentru pacienți. Nu toate comportamentele pot fi evaluate fără ambiguitate – negativ sau pozitiv – afectează diferit persoane diferite. Pe baza feedback-ului diferențiat, pacientul poate învăța să-și diferențieze comportamentul.

Termenul de confruntare este adesea folosit pentru feedback negativ. G. L. Isurina și V. A. Murzenko (1976) consideră că confruntarea sub forma criticii constructive este un factor psihoterapeutic foarte util. În același timp, ei subliniază că atunci când predomină doar confruntarea, critica nu mai este percepută ca prietenoasă și constructivă, ceea ce duce la creșterea protectie psihologica. Confruntarea trebuie combinată cu sprijinul emoțional, care creează o atmosferă de interes reciproc, înțelegere și încredere.

7. INTRODUCERE (CONȘTIENTĂ). Insight înseamnă înțelegerea și conștientizarea de către pacient a conexiunilor anterior inconștiente dintre caracteristicile personalității sale și modurile dezadaptative de comportament. Insight se referă la învățarea cognitivă și, împreună cu experiența corectivă emoțională (vezi mai jos) și experiența unui nou comportament, este combinată de I. Yalom (1970) în categoria învățării interpersonale.

S. Kratochvil (1978) distinge trei tipuri, sau niveluri, de perspectivă:
Insight N1: Înțelegerea legăturii dintre tulburările emoționale și conflicte intrapersonale si probleme.
Insight N2: conștientizarea propriei contribuții la apariția unei situații conflictuale. Aceasta este ceea ce se numește „conștientizare interpersonală”.
Insight N3: Conștientizare motivele care stau la baza relațiile, stările, sentimentele și modelele de comportament prezente înrădăcinate în trecutul îndepărtat. Aceasta este „conștientizarea genetică”.

Din punct de vedere psihoterapeutic, insight N1 este o formă elementară de conștientizare, care în sine nu are valoare terapeutică: realizarea ei este doar o condiție prealabilă pentru cooperarea eficientă a pacientului în psihoterapie. Cele mai semnificative din punct de vedere terapeutic sunt N2 și N3.

Subiectul unei dezbateri constante în cadrul diferitelor școli psihoterapeutice este întrebarea dacă este suficientă doar conștientizarea genetică sau, dimpotrivă, doar conștientizarea interpersonală. S. Kratochvil (1978), de exemplu, este de părere că doar conștientizarea interpersonală este suficientă. De acolo puteți trece direct la învățarea unor noi moduri de comportament. Conștientizarea genetică, din punctul său de vedere, poate fi utilă prin faptul că îl conduce pe pacient să abandoneze formele de răspuns din copilărie și să le înlocuiască cu reacțiile și atitudinile unui adult.

Conștientizarea genetică este o explorare a propriei istorii de viață care îl conduce pe pacient să înțeleagă modurile sale actuale de a se comporta. Cu alte cuvinte, este o încercare de a înțelege de ce o persoană a devenit așa cum este. I. Yalom (1975) consideră că conștientizarea genetică are o valoare psihoterapeutică limitată, ceea ce este puternic în dezacord cu poziția psihanaliştilor.

Dintr-un anumit punct de vedere, insight-ul poate fi considerat ca o consecință a psihoterapiei, dar se poate vorbi despre el ca un factor sau mecanism terapeutic, deoarece este în primul rând un mijloc de schimbare a formelor dezadaptative de comportament și de eliminare a simptomelor nevrotice. În atingerea acestor obiective, este, de regulă, întotdeauna un factor foarte eficient, dar nu neapărat necesar. ÎN ideal pe baza conștientizării profunde, simptomele pot dispărea și comportamentul se poate schimba. Cu toate acestea, relațiile dintre conștientizare, simptome și comportament sunt de fapt mult mai complexe și mai puțin clare.

8. EXPERIENȚA EMOȚIONALĂ CORECTIVĂ. Experiența emoțională corectivă este o experiență intensă a relațiilor sau situațiilor actuale, datorită căreia se corectează generalizarea incorectă făcută pe baza experiențelor dificile din trecut.

Acest concept a fost introdus de psihanalistul F. Alexander în 1932. Alexander credea că, deoarece mulți pacienți au suferit traume psihologice în copilărie din cauza atitudine rea părinților la ei, atunci terapeutul trebuie să creeze o „experiență emoțională corectivă” pentru a neutraliza efectele traumei primare. Terapeutul reacționează la pacient altfel decât părinții lui au reacționat la el în copilărie. Pacientul trăiește emoții, compară relații, își corectează pozițiile. Psihoterapia are loc ca proces de reeducare emoțională.

Cel mai exemple vii poate fi luat din fictiune: povestea lui Jean Valjean din „Les Miserables” de V. Hugo și o serie de povești din operele lui A.S. Makarenko, de exemplu, episodul când Makarenko încredințează toți banii coloniei unui singur tip, un fost hoț. Încrederea neașteptată, care vine în contrast cu ostilitatea și neîncrederea justificată anterior, corectează relațiile existente printr-o experiență emoțională puternică și schimbă comportamentul tipului.

În timpul ajustării emoționale, oamenii din jurul lor se comportă diferit decât s-ar putea aștepta un pacient cu forme de comportament neadecvate pe baza generalizării sale false (generalizarea). Această nouă realitate face posibilă rediferențierea, adică distingerea între situațiile în care un răspuns dat este adecvat sau nu. Datorită acestui fapt, sunt create condițiile prealabile pentru a rupe cercul vicios.

Deci, esența acestui mecanism este că pacientul, într-o situație psihoterapeutică (fie psihoterapie individuală sau de grup), retrăiește un conflict emoțional pe care nu l-a putut rezolva până acum, ci reacția la comportamentul său (psihoterapeutul). sau membrii grupului) diferit de cel pe care îl provoacă de obicei la alţii.

De exemplu, o pacientă cu sentimente puternice de neîncredere și agresivitate față de bărbați, rezultate din experiențele și dezamăgirile ei din trecut, ar putea fi de așteptat să aducă această neîncredere și agresivitate față de pacienții de sex masculin din grupul de psihoterapie. Manifestările neașteptate din partea bărbaților pot avea un impact eficient aici: ei nu se distanțează de pacient, nu manifestă iritare și nemulțumire, ci, dimpotrivă, sunt răbdători, politicoși și afectuoși. Pacienta, care se comportă în conformitate cu experiența anterioară, începe treptat să realizeze că reacțiile ei generalizate primare sunt inacceptabile în noua situație și va încerca să le schimbe.

Un tip de experiență corectivă într-un grup este așa-numita „repetiție corectivă a familiei primare” propusă de I. Yalom (1975) - o repetare a relațiilor familiale ale pacientului în grup. Un grup seamănă cu o familie: membrii ei sunt într-o mare măsură depind de lider; membrii grupului pot concura între ei pentru a câștiga favoarea „parentală”. Situația terapeutică poate evoca o serie de alte analogii cu familiile pacienților, poate oferi experiențe corective și poate lucra prin relații nerezolvate și conflicte din copilărie. Uneori, grupul este condus în mod deliberat de un bărbat și o femeie, astfel încât situația de grup să imite cât mai bine situația familiei. Relațiile slab adaptative dintr-un grup nu au voie să „înghețe” în stereotipuri rigide, așa cum se întâmplă în familii: sunt comparate, reevaluate, pacientul este încurajat să testeze noi, mai multe mod matur comportament.

9. TESTAREA COMPORTAMENTULUI NOI („VERIFICAREA REALITATII”) ȘI PREDAREA NOI MODI DE COMPORTAMENT.

În conformitate cu conștientizarea vechilor stereotipuri dezadaptative ale comportamentului, are loc treptat o tranziție către dobândirea celor vechi. Grupul psihoterapeutic asigură acest lucru întreaga linie oportunități. Progresul depinde de disponibilitatea pacientului pentru schimbare, de gradul de identificare a acestuia cu grupul, de persistența principiilor și pozițiilor sale anterioare, de trăsăturile individuale de caracter.

În consolidarea noilor reacții, impulsul din grup joacă un rol important. Pacientul nesigur din punct de vedere social, care încearcă să obțină acceptarea prin așteptare pasivă, începe să devină activ și să-și exprime propria părere. Mai mult, prin aceasta nu numai că nu pierde simpatia camarazilor săi, dar ei încep să-l aprecieze și să-l recunoască mai mult. Ca urmare a acestui feedback pozitiv, noul comportament este întărit și pacientul devine convins de beneficiile acestuia.

Dacă apare schimbarea, aceasta declanșează un nou ciclu de învățare interpersonală bazat pe feedback-ul continuu. I. Yalom (1975) vorbește despre prima întorsătură a „spiralei de adaptare”, care își are originea în cadrul grupului și apoi depășește granițele acestuia. Pe măsură ce comportamentul neadecvat se schimbă, capacitatea pacientului de a îmbunătăți relațiile crește. Datorită acestui fapt, tristețea și depresia lui scad, cresc încrederea în sine și sinceritatea. Alte persoane le place mult mai mult acest comportament decât comportamentul anterior și exprimă sentimente mai pozitive, ceea ce, la rândul său, întărește și stimulează alte schimbări pozitive. La sfarsitul acestei spirale adaptative, pacientul atinge independenta si nu mai necesita tratament.

În psihoterapia de grup se poate folosi și pregătirea planificată sistematic - antrenament bazat pe principiile învățării. De exemplu, unui pacient nesigur i se oferă „antrenament de comportament asertiv”, în timpul căruia trebuie să învețe să insiste pe cont propriu, să-și afirme opinia și să ia decizii independente. Restul membrilor grupului îi rezistă, dar el trebuie să convingă pe toată lumea de corectitudinea părerii sale și să câștige. Finalizarea cu succes a acestui exercițiu câștigă aprobarea și laudele grupului. După ce a experimentat satisfacție, pacientul va încerca să transfere noua experiență de comportament într-o situație de viață reală.

În mod similar, într-un grup poți învăța să rezolvi situatii conflictuale sub forma unei „dispute constructive”, dezacord cu regulile stabilite.

Când se învață noi moduri de comportament, modelarea și imitarea comportamentului celorlalți membri ai grupului și al terapeutului joacă un rol important. I. Yalom (1975) numește acest mecanism de acțiune terapeutică „imitând comportamentul”, iar R. Corsini (1989) îl numește „modelare”. Oamenii învață să se comporte observând comportamentul celorlalți. Pacienții își imită semenii, observând ce forme de comportament le aprobă grupul și pe care le resping. Dacă pacientul observă că alți membri ai grupului sunt deschiși și își asumă anumite riscuri asociate cu autodezvăluirea, iar grupul aprobă acest comportament, atunci acest lucru îl ajută să se comporte în același mod.

10. PREZENTAREA INFORMAȚIILOR (ÎNVĂȚAREA PRIN OBSERVAȚIE).
În grup, pacientul dobândește noi cunoștințe despre modul în care oamenii se comportă, informații despre relațiile interpersonale și strategiile interpersonale adaptative și dezadaptative. Ceea ce se înțelege aici nu este Părereși interpretările pe care pacientul le primește cu privire la propriul său comportament și informațiile pe care le dobândește ca urmare a observațiilor sale asupra comportamentului celorlalți.

Pacientul face o analogie, generalizează și trage concluzii. El învață observând. În felul acesta învață unele dintre legile relațiilor umane. Acum poate privi aceleași lucruri cu laturi diferite, se familiarizeze cu opinii diferite pe aceeasi problema. Va învăța multe chiar dacă nu participă activ.

Mulți cercetători subliniază în special importanța observației pentru schimbarea pozitivă. Pacienții care au observat pur și simplu comportamentul altor membri ai grupului și-au folosit observațiile ca sursă de conștientizare, înțelegere și rezolvare a propriilor probleme.

R. Corsini (1989), când studiază factorii efectului terapeutic al psihoterapiei, îi împarte în trei sfere - cognitivă, emoțională și comportamentală. Autorul consideră că „universalitatea”, „simțul”, „modelarea” sunt factori cognitivi; la factorii emoționali - „acceptare”, „altruism” și „transfer” (un factor bazat pe conexiuni emoționale între terapeut și pacient sau între pacienții din grupul psihoterapeutic); la cele comportamentale - „verificarea realității”, „răspuns emoțional” și „interacțiune” (confruntare). R. Corsini consideră că acești nouă factori stau la baza schimbării terapeutice. Factorii cognitivi, scrie R. Corsini, se rezumă la porunca „cunoaște-te pe tine însuți”; emoțional - „a-ți iubi aproapele” și comportamental - „a face bine”. Nu este nimic nou sub soare: filozofii ne-au învățat aceste precepte de mii de ani.

EFICACITATEA PSIHOTERAPIEI

În 1952, psihologul englez Hans Aysenck a comparat eficacitatea terapiei psihodinamice tradiționale cu eficacitatea terapiei convenționale. metode medicale tratamentul nevrozelor sau fără tratament la câteva mii de pacienți. Rezultatele obținute de psiholog i-au surprins și înspăimântat pe mulți terapeuți: utilizarea terapiei psihodinamice nu crește șansele de recuperare ale pacienților; mai mulți pacienți netratați s-au recuperat efectiv decât cei care au primit tratament psihoterapeutic (72% față de aproximativ 66%). În anii următori, Aysenck și-a întărit concluziile cu dovezi suplimentare (1961, 1966), deoarece criticii continuau să susțină că a greșit. L-au acuzat că a exclus din analiza sa mai multe studii care susțineau eficiența psihoterapiei. Ca contraargumente au citat următoarele: este posibil ca pacienții care nu au primit terapie să sufere de tulburări mai puțin profunde decât cei care au primit-o; este posibil ca pacienții non-medici să fi primit terapie de la psihoterapeuți frecventi; terapeuții care evaluează pacienții netratați pot să fi folosit criterii diferite, mai puțin stricte decât psihoterapeuții care își evaluează propriii pacienți. Au existat multe dezbateri cu privire la modul de interpretare a rezultatelor lui H.Aysench, iar această dezbatere a arătat că trebuie dezvoltate metode mai fiabile de evaluare a eficacității.

Din păcate, munca de evaluare a performanței variază în continuare foarte mult ca calitate. În plus, după cum subliniază D. Bernstein, E. Roy și colab. (1988), este dificil de definit exact ce se înțelege prin terapie de succes. Deoarece unii terapeuți sunt interesați de schimbările în domeniile conflictelor inconștiente sau ale forței ego-ului, în timp ce alții sunt interesați de schimbările în comportamentul deschis, diferiți cercetători în eficiență au judecăți diferite despre dacă terapia a fost eficientă pentru un anumit pacient. Aceste puncte trebuie reținute atunci când se iau în considerare studiile privind eficacitatea generală a psihoterapiei.

Recenziile recente sunt mai optimiste decât studiile lui H. Aysenck. O serie de lucrări au respins „ipoteza nulă” a lui H. Aysench, iar acum procentul real de recuperare spontană variază de la 30 la 45.

Folosind o procedură matematică specială numită meta-analiză („analiza analizelor”), Smith M. L., Glass G. V., Miller T. J. (1980) au comparat rezultatele a 475 de studii care au raportat starea pacienților care au primit psihoterapie și a celor care nu au primit tratament. Principala constatare a fost că pacientul mediu care a primit psihoterapie s-a simțit mai bine decât 80% dintre cei care nu au primit terapie. Alte meta-analize au confirmat această concluzie. Aceste recenzii au arătat că atunci când rezultatele tuturor formelor de tratament psihologic sunt luate în considerare împreună, este susținută opinia că psihoterapia este eficientă.

Cu toate acestea, criticii meta-analizei susțin că chiar și o combinație atât de complexă de rezultate, reprezentând un „mash” de studii bune și mediocre ale eficacității tratamentului. diverse metode, poate induce în eroare. Potrivit criticilor, aceste studii nu răspund mai mult întrebare importantă: care metode sunt cele mai eficiente în tratarea anumitor pacienţi.

Care dintre principalele abordări psihoterapeutice este cea mai eficientă în general, sau care abordare este de preferat atunci când se tratează probleme specifice ale pacienților? Cele mai multe recenzii nu sunt găsite diferențe semnificativeîn eficacitatea generală a celor trei domenii principale ale psihoterapiei. Criticii au subliniat că aceste recenzii și meta-analize nu sunt suficient de sensibile pentru a detecta diferențele dintre metodele individuale, dar chiar și studiile care au comparat cu atenție tratamentele psihodinamice, fenomenologice și comportamentale nu au găsit diferențe semnificative între aceste abordări, deși au remarcat avantaj fata de nici un tratament. Atunci când sunt identificate diferențe între metode, există tendința de a găsi metode comportamentale mai eficiente, în special în tratamentul anxietății. Rezultatele favorabile ale terapiei comportamentale și atractivitatea terapiei fenomenologice pentru mulți psihoterapeuți au făcut ca aceste două abordări să devină din ce în ce mai populare, în timp ce utilizarea terapiei psihodinamice ca metodă dominantă de tratament a devenit din ce în ce mai puțin populară.

Evaluarea cercetărilor privind eficacitatea psihoterapiei poate fi abordată dintr-o perspectivă complet diferită și formula întrebarea în felul următor: Sunt corecte încercările de a măsura eficacitatea psihoterapiei?

Cu privire la problema eficacității psihoterapiei, mulți împărtășesc opinia exprimată încă din 1969 de H.H.Strupp, Bergin A.E. (citat de R. Corsini): Problema cercetării psihoterapiei ar trebui formulată ca o întrebare științifică standard: ce intervenții terapeutice specifice produc modificări specifice la pacienți specifici în condiții specifice?

R. Corsini, cu umorul său caracteristic, scrie că găsește răspunsul „cel mai bun și mai complet” la această întrebare în C. Patterson (1987): înainte de a putea fi aplicat orice model supus cercetării, avem nevoie de: 1) probleme de taxonomie sau tulburări psihologice ale pacientului, 2) taxonomia personalităților pacienților, 3) taxonomia tehnicilor terapeutice, 4) taxonomia terapeuților, 5) taxonomia circumstanțelor. Dacă ar fi să creăm astfel de sisteme de clasificare, problemele practice ar fi insurmontabile. Deci, să presupunem că cele cinci clase de variabile enumerate conțin fiecare zece clasificări proiect de cercetare va necesita 10x10x10x10x10 sau 100.000 de elemente. Din aceasta, C. Petterson concluzionează că nu avem nevoie de analize complexe ale multor variabile și ar trebui să renunțăm să mai încercăm studiu precis psihoterapie, deoarece acest lucru pur și simplu nu este posibil.

Psihoterapia este o artă bazată pe știință și, la fel ca arta, măsurile simple ale unei activități atât de complexe nu sunt aplicabile.

Mulți oameni se întreabă care psihoterapia este cea mai eficientă. Și răspunsul ar părea evident. Mergem la cursuri de psihanaliză și ei ne spun: „Psihanaliza este cea mai eficientă direcție, doar tratează cauzele, iar orice alte metode vizează doar corectarea simptomelor.” La cursurile de terapie comportamentală ne vor spune: „Terapia comportamentală. este cea mai eficientă direcție, pentru că avem o justificare teoretică și empirică strictă”, iar când vom ajunge la direcția umanistă, ei ne vor spune: „Principalul este autorealizarea individului, și nu simptomul”. si vor avea si ei dreptate. Cum sunt lucrurile cu adevărat. De fapt, totul este foarte ambiguu și nu este atât de ușor să verificați eficacitatea uneia sau aceleia terapii, fie și numai din cauza următoarelor probleme:

1. Criterii de sănătate diferite în diferite domenii ale psihoterapiei (în consecință, nu este clar dacă este chiar posibil să se evalueze terapia comportamentală după același criteriu ca și psihanaliza).
2. Orientare pe termen lung și pe termen scurt - diferite direcții pot fi eficiente în diferite grade, în funcție de focalizarea timpului. O metodă aduce doar un efect temporar, dar rapid, care afectează rezultatele cercetărilor, deși atunci întâlnim o recidivă și, dimpotrivă, o altă metodă poate să nu aibă efect asupra pacientului ani de zile, până când în cele din urmă duce la o vindecare completă. .
3. Dificultatea de a efectua cercetări datorită amplorii sale.
4. Dificultate în compararea rezultatelor terapiei din cauza factorilor străini (de exemplu, nu putem spune că terapeutul pe care îl evaluăm în terapia Gestalt este la fel de competent în domeniul său precum terapeutul pe care îl evaluăm în cercetarea terapiei cognitive).

Există și alte dificultăți. Cu toate acestea, au fost încă efectuate o serie de studii. Ce am obținut ca rezultat? Cele mai vechi studii au fost efectuate de G. Eysenck. Eysenck a avut întotdeauna o atitudine negativă față de psihoterapie, crezând că nu are nicio bază științifică. Pentru a-și demonstra părerea, a trecut în revistă nouăsprezece publicații referitoare la rezultatele psihoterapiei și a ajuns la o concluzie șocantă: conform diverselor date, „îmbunătățirea” a avut loc în 39-77% din cazuri, iar o gamă atât de largă nu poate decât să trezească suspiciuni; E clar că ceva nu era în regulă aici. Mai mult decât atât: combinând datele luate în considerare, Eysenck a primit o cifră medie de 66% - și apoi a citat dovezi din alte studii, conform cărora s-a observat o îmbunătățire la 66-72% dintre nevroticii aflați în tratament în spital, dar nu au primit psihoterapie.

Concluzia lui Eysenck a fost că nu există nicio dovadă că psihoterapia este responsabilă pentru efectele sale pretinse; consecinţa radicală a acestui fapt a fost concluzia că orice pregătire a psihoterapeuţilor trebuie să înceteze de acum înainte.

Cu toate acestea, de atunci au existat multe alte studii, mai diferențiate, care încă indică faptul că psihoterapia este în general eficientă, cel puțin în comparație cu placebo.

De atunci, multe sute de publicații au apărut despre rezultatele psihoterapiei; aceste studii variază enorm în ceea ce privește calitatea științifică, dimensiunile eșantioanelor examinate, măsurile de îmbunătățire utilizate și prezența sau absența grupurilor de comparație; În consecință, împrăștierea datelor obținute este foarte mare.

Cu toate acestea, o meta-analiză - o revizuire atentă a materialelor bazată pe calitatea științifică și diferențele metodologice - încă arată că dovezile pentru psihoterapie sunt mai puternice. În 1975, Lester Luborsky de la Universitatea din Pennsylvania a publicat o meta-analiză detaliată a aproape o sută de studii controlate; a concluzionat că majoritatea studiilor indică proportie mare pacienţii care au beneficiat de psihoterapie. Spre deosebire de afirmațiile lui Eysenck, două treimi din studii au arătat o îmbunătățire semnificativă la pacienții tratați, comparativ cu cei care nu au făcut-o. (Dacă excludem cazurile de intervenție minimă din considerare, superioritatea psihoterapiei față de nicio terapie devine și mai pronunțată.)

O meta-analiză și mai amplă din 1980 a 475 de studii efectuate de un alt grup de cercetători, care a folosit o gamă largă de măsuri de rezultat pentru a compara pacienții care primesc psihoterapie cu membrii grupurilor de control, a condus la concluzia fără echivoc că terapia a fost benefică în majoritate (deși nu majoritatea).în toate) cazurile.

Cu toate acestea, un aspect pe care metaanaliza l-a relevat a fost deconcertant: indiferent de forma de psihoterapie, aproximativ două treimi dintre pacienți beneficiază de ea. Totuși, dacă fiecare tip de psihoterapie funcționează din anumite motive - determinate de teoria pe care se bazează tipul - atunci cum pot funcționa toate la fel de bine?

Explicația acestui fenomen se rezumă la faptul că diferite tipuri de psihoterapie au componente comune, în primul rând relația de ajutor dintre terapeut și pacient. Alți cercetători indică alți factori comuni: oportunitatea de a evalua realitatea într-un mediu protejat, speranța de alinare generată de terapie, care motivează pacientul să se schimbe.

ÎN anul trecut Cu toate acestea, analize mai nuanțate încep să ofere dovezi că unele tipuri de psihoterapii sunt mai eficiente decât altele în tratarea anumitor tulburări.

În plus, a fost relevată superioritatea terapiei comportamentale și cognitiv-comportamentale pentru sindromul de panică și alte manifestări de anxietate; terapie cognitivă - tratamentul fobiilor sociale; psihoterapie de grup - în tratamentul tulburărilor de personalitate; Terapia cognitiv-comportamentală și interpersonală, sau ambele, în combinație cu prescrierea de antidepresive - în tratamentul depresiei.

Deși au fost efectuate multe sute de studii privind rezultatele, oamenii de știință au început abia recent să izoleze relațiile cauzale în cadrul tratamentelor. Cifrele generale furnizate de meta-analiză nu le dezvăluie. Printre altele, ei mediază rezultatele obținute de psihoterapeuții individuali. Studiile recente, în schimb, au început să lege descoperirile de terapeuții înșiși. Studiul Luborsky și al colegilor a trei abordări diferite de tratament dependența de droguri a arătat că alegerea abordării este mai puțin importantă decât caracteristicile personale ale terapeutului.

Puteți găsi alte studii prin link-uri, dar vom încerca să transmitem ideea generală.

1. Putem spune cu siguranță că terapia comportamentală arată cele mai bune rezultate, iar psihanaliza arată cele mai proaste rezultate, deoarece psihanaliştii în unele cazuri reușesc să înrăutățească și starea pacientului.
2. În general, diferența dintre terapia comportamentală și alte domenii nu este mare și este foarte posibil ca aceasta să fie conectată cu studiul tratamentului acelor probleme, al căror tratament este cel mai eficient cu ajutorul terapiei comportamentale. De exemplu, în tratamentul schizofreniei, terapia cognitiv-comportamentală nu arată o eficacitate mai mare decât în ​​alte domenii.
3. Diferite tipuri de psihoterapie sunt eficiente în mod diferit în lucrul cu diferite tulburări și tipuri de clienți (diferitele tipuri de psihoterapie sunt potrivite pentru diferiți clienți).
4. Cele mai multe studii dedicate studierii eficacității psihoterapiei și-au pierdut deja relevanța.
5. Eficacitatea psihoterapiei este influențată mai mult de factorii terapeutici generali decât de metoda în sine. Acestea includ: personalitatea terapeutului, personalitatea pacientului, caracteristicile interacțiunii lor și alte variabile.
6. Eficacitatea psihoterapiei este influențată de factori extraterapeutici și uneori chiar mai mult decât procesul de terapie în sine. Aceasta include efectul placebo și diverse distorsiuni cognitive.

Este de remarcat faptul că poziția modernă privind eficacitatea psihoterapiei este clară - cea mai eficientă terapie este cea mai cuprinzătoare. De exemplu, mulți autori sunt de acord că combinarea farmacoterapiei și a terapiei cognitiv-comportamentale este mai eficientă decât utilizarea lor separată (deși, desigur, există cazuri când utilizarea medicamentelor este o contraindicație pentru psihoterapie). De asemenea, influența complexă a mediului, atunci când clientul este plasat într-un anumit mediu care îl schimbă, este mai eficientă decât întâlnirile individuale periodice. Astfel, mai eficientă va fi direcția psihoterapiei, care vizează studiul sistematic al personalității, a tuturor sferelor sale: emoțional, cognitiv, comportamental.

Să remarcăm un alt punct că toate direcțiile moderne ale psihoterapiei ajung treptat la acest concept, i.e. ele includ diverse elemente de lucru care vizează diferite zone ale individului. De exemplu, terapia comportamentală a inclus inițial o componentă cognitivă. Psihanaliștii au început să folosească metode umaniste de interacțiune cu clienții. În loc de sugestii directe, hipnoza a început să folosească regresia și căutarea cauzelor problemei.

Inițial, este posibil să se desemneze o singură direcție, care a inclus studiul aproape tuturor componentelor personalității - terapia Gestalt (de unde, de fapt, numele direcției, Gestalt - întregul). Cu toate acestea, în versiunea timpurie, Gestalt era mai aproape de psihanaliza, motiv pentru care eficacitatea a fost scăzută. Acum, terapia Gestalt este ceva diferit, combinând munca cu gândirea, emoțiile și comportamentul. Munca în Gestalt vizează atât momentul actual, cât și găsirea cauzei problemei. În versiunea sa modernă, include și munca de coaching.

Motivul principal pentru eficacitatea mai scăzută a Gestalt în comparație cu aceeași terapie cognitiv-comportamentală și hipnoză în mai multe moduri. Gestalt folosește în mod activ starea de transă pentru a găsi cauzele bolii, cu toate acestea, terapeuții înșiși nu recunosc acest lucru. Astfel, nu există îndrumări direcționate această stare ca și în hipnoterapie și, în consecință, munca în ea este mai puțin eficientă. Există, de asemenea, o serie de probleme cu terapia cognitiv-comportamentală. Aceasta este în primul rând lipsa formalizării procedurilor terapeutice și, prin urmare, nivelul scăzut de pregătire a specialiștilor. Ei bine, un alt motiv este lipsa unei baze teoretice și empirice clare. Din anumite motive, gestaștii cred că cea mai bună alegere ca bază teoretică este teoria Gestalt și conceptele filozofice ale existențialiștilor. În timp ce terapia în sine se bazează complet pe principii raționale și include o componentă comportamentală destul de puternică. De asemenea, trebuie remarcat faptul că din Gestalt terapia cognitiv-comportamentală a preluat majoritatea tehnicilor sale. De asemenea, cea mai modernă direcție a terapiei cognitive (mindfulness - plinătatea conștiinței) a ajuns tocmai la același concept care a fost propus inițial de terapia Gestalt - aceasta este conștientizarea non-judecată.

Cea mai importantă concluzie este că psihoterapia în general nu este la fel de eficientă atunci când se lucrează cu probleme mentale. De regulă, o gamă destul de limitată de probleme poate fi rezolvată cu ajutorul psihoterapiei. Problemele comportamentale specifice (de exemplu, fobiile specifice) sunt rezolvate cel mai rapid și eficient. Unele domenii au ca scop formarea și schimbarea caracterului, dar o astfel de muncă durează cel mai adesea ani de zile și rareori duce la rezultate. Vorbind despre boli psihotice (atunci când tulburările stau în funcționarea creierului), aici psihoterapia este în principiu ineficientă (poate fi eficientă doar dacă simptom psihotic cauzate de motive psihologice). În astfel de cazuri, psihoterapia este pur și simplu o metodă de creștere a adaptării sociale a pacientului.

Un medicament universal deţinând mai multe importante efecte farmacologice:
- anxiolitic (sedativ și vegetotrop)
- nootrop
- protector împotriva stresului

Terapie eficientă distonie vegetativ-vasculară la pacienţii tineri

E. N. Dyakonova, doctore Stiinte Medicale, Profesor
V. V. Makerova
Instituția de învățământ de la bugetul de stat de învățământ profesional superior IvSMA Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Ivanovo rezumat. Sunt luate în considerare abordări ale tratamentului distoniei vegetativ-vasculare la pacienții tineri în combinație cu tulburări de anxietate și depresie. Studiul a inclus 50 de pacienți cu vârsta cuprinsă între 18 și 35 de ani cu sindrom de distonie vegetativ-vasculară; eficacitatea și siguranța terapiei au fost evaluate în timpul tratamentului și după întreruperea tratamentului.
Cuvinte cheie: distonie vegetativ-vasculară, tulburări anxio-depresive, astenie.

Abstract. S-a discutat tratamentul distoniei vegetativ-vasculare la pacienții tineri în combinație cu tulburări de anxietate și depresie. Studiul a inclus 50 de pacienți cu vârsta cuprinsă între 18 și 35 de ani cu un sindrom de distonie vegetativ-vasculară. Pe parcursul tratamentului și după anularea acestuia, au fost evaluate eficacitatea și siguranța terapiei.
Cuvinte cheie: distonie vegetativ-vasculară, tulburări anxioase și depresive, astenie.

Termenul „distonie vegetativ-vasculară” (VSD) este adesea înțeles ca tulburări autonome multisistem cauzate psihogen, care pot fi o nosologie independentă și, de asemenea, acționează ca manifestări secundare ale somaticelor sau boli neurologice. În același timp, severitatea patologiei vegetative agravează cursul bolii de bază. Sindromul distoniei vegetativ-vasculare afectează semnificativ starea fizică și emoțională a pacienților, determinând direcția în care aceștia caută ajutor medical. În structura morbidității generale, tulburările sistemului nervos autonom ocupă unul dintre locurile de frunte (categoria G90.8 conform ICD-10). Astfel, prevalența distoniei vegetativ-vasculare în populația generală, conform diverșilor autori, variază de la 29,1% la 82,0%.

Unul dintre caracteristici cheie VSD este o manifestare clinică polisistemică. Distonia vegetativ-vasculară include trei sindroame generalizate. Primul este sindromul psihovegetativ (PVS), care se manifestă prin tulburări paroxistice permanente cauzate de disfuncția sistemelor cerebrale nespecifice (sisteme autonome suprasegmentare). Al doilea este sindromul de insuficiență autonomă progresivă și al treilea este sindromul vegetativ-vascular-trofic.

Tulburările din spectrul de anxietate sunt observate la mai mult de jumătate dintre pacienții cu VSD. Ele capătă o semnificație clinică deosebită la pacienții cu profil somatic, inclusiv patologie funcțională, deoarece în aceste cazuri există întotdeauna experiențe anxioase de diferite grade de severitate: de la înțelegere psihologică la panică sau la tulburarea de anxietate generalizată (TAG). După cum demonstrează practica de zi cu zi, tuturor pacienților cu acest tip de tulburare li se prescrie terapie anxiolitică sau sedativă. În special, se folosesc diverse tranchilizante: benzodiazepine, non-benzodiazepine, antidepresive. Terapia anxiolitică îmbunătățește semnificativ calitatea vieții acestor pacienți și contribuie la o mai bună compensare a acestora în timpul procesului de tratament. Cu toate acestea, nu toți pacienții tolerează bine aceste medicamente datorită dezvoltării rapide efecte secundare sub formă de letargie, slabiciune musculara, tulburări de atenție, coordonare și uneori simptome de dependență. Ținând cont de problemele remarcate, în ultimii ani a existat o nevoie tot mai mare de medicamente cu efect anxiolitic al unei structuri non-benzodiazepine. Acestea pot include medicamentul Tenoten, care conține anticorpi împotriva proteinei specifice creierului S-100, care au suferit procesări tehnologice în timpul procesului de producție. Ca rezultat, Tenoten conține anticorpi activi de eliberare la proteina S-100 specifică creierului (PA-AT S-100). S-a demonstrat că medicamentele cu eliberare active au o serie de caracteristici tipice care le permit să fie integrate în farmacologia modernă (specificitate, non-dependență, siguranță, eficiență ridicată).

Proprietățile și efectele anticorpilor activi cu eliberare la proteina S-100 specifică creierului au fost studiate în multe studii experimentale. Medicamentele create pe baza lor sunt utilizate în practica clinică ca agenți anxiolitici, vegetativi, de protecție împotriva stresului pentru tratamentul anxietății și tulburări autonome. Țintă moleculară PA-AT S-100 este o proteină neurospecifică care leagă calciul S-100, care este implicată în cuplarea proceselor informaționale și metabolice din sistemul nervos, transmiterea semnalului prin mesageri secundari („mesageri”), procese de creștere, diferențiere, apoptoza neuronilor si a celulelor gliale. În studiile asupra liniilor celulare Jurkat și MCF-7, s-a demonstrat că PA-AT S-100 își exercită acțiunea, în special, prin receptorul sigma1 și situsul glicină al receptorului glutamat NMDA. Prezența unei astfel de interacțiuni poate indica influența medicamentului Tenoten asupra diferitelor sisteme mediatoare, inclusiv transmiterea GABAergică și serotoninergică.

Trebuie remarcat faptul că, spre deosebire de anxioliticele benzodiazepine tradiționale, PA-AT S-100 nu provoacă sedare și relaxare musculară. În plus, PA-AT S-100 contribuie la restabilirea proceselor de plasticitate neuronală.

S. B. Shvarkov și colab. a constatat că utilizarea RA-AT S-100 timp de 4 săptămâni la pacienții cu tulburări psihovegetative, inclusiv cele cauzate ischemie cronică creierul, a dus nu numai la o scădere semnificativă a severității tulburărilor de anxietate, ci și scădere vizibilă tulburări vegetative. Acest lucru a oferit autorilor posibilitatea de a considera Tenoten nu numai ca un corector de dispoziție, ci și ca un stabilizator vegetativ.

M. L. Amosov și colab. la observarea unui grup de 60 de pacienți cu atacuri ischemice tranzitorii în diferite teritorii vasculare și tulburări emoționale însoțitoare, au descoperit că utilizarea RA-AT S-100 poate reduce anxietatea. Efectul anxiolitic nu a fost practic diferit de efectul anti-anxietate al fenazepamului, în timp ce tolerabilitatea medicamentului care conține PA-AT S-100 s-a dovedit a fi semnificativ mai bună și, spre deosebire de utilizarea derivaților de benzodiazepină, nu au existat efecte secundare.

Cu toate acestea, nu există suficiente lucrări care să demonstreze eficacitatea Tenotenului în corectarea tulburărilor autonome la tineri.

Scopul acestei lucrări a fost de a evalua eficacitatea și siguranța medicamentului Tenoten în tratamentul distoniei vegetativ-vasculare la pacienții tineri (18-35 de ani).

Materiale și metode de cercetare

Un total de 50 de pacienți (8 bărbați și 42 de femei) cu vârsta cuprinsă între 18 și 35 de ani (vârsta medie 25,6 ± 4,1 ani) cu sindrom de distonie autonomă, tulburări emoționale și performanță scăzută au fost incluși în studiu.

Studiul nu a inclus pacienți care au luat medicamente psihotrope și vegetotrope în cursul lunii precedente; femeile însărcinate în timpul alăptării; cu semne de boli somatice severe conform anamnezei, examenului fizic și/sau analizelor de laborator și instrumentale, care ar putea interfera cu participarea la program și ar putea afecta rezultatele.

Toți pacienții au primit Tenoten pe cale orală, conform instrucțiunilor de utilizare medicală a medicamentului, 1 comprimat de 3 ori pe zi timp de 4 săptămâni (28-30 de zile) fără aport alimentar, sublingual. În timpul studiului, a fost interzisă utilizarea medicamentelor vegetotrope, hipnotice, sedative, precum și tranchilizante și antidepresive.

Toți pacienții au fost evaluați pentru tulburări autonome folosind tabelul Wein (mai mult de 25 de puncte indică prezența distoniei vegetativ-vasculare); evaluarea nivelului de anxietate - conform scalei de anxietate HADS (8–10 puncte - anxietate exprimată subclinic; 11 sau mai multe puncte - anxietate exprimată clinic); depresie - conform scalei depresiei HADS (8–10 puncte - depresie exprimată subclinic; 11 sau mai multe puncte - depresie exprimată clinic). În perioada de studiu, starea pacienților a fost evaluată de 4 ori: prima vizită - înainte de începerea medicamentului, a doua vizită - după 7 zile de terapie, a treia vizită - după 28-30 de zile de tratament, a patra vizită - după 7 zile de la tratament. sfârşitul terapiei (a 37-a zi de la începerea terapiei). La fiecare etapă am evaluat starea neurologică, variabilitatea frecvenței cardiace (HRV) și starea pe scale: disfuncția autonomă a venei A. M., anxietatea/depresia HADS, precum și chestionarul SF-36 (versiunea rusă creată și recomandată de ICCI), care permite determinarea nivelului fizic. funcționare (PF) și sănătatea psihologică (MH). După a 30-a zi de administrare a Tenoten, eficacitatea terapiei a fost evaluată suplimentar pe scara CGI-I.

Analiza HRV a fost efectuată pentru toți subiecții inițial în decubit dorsal și în condițiile unui test ortostatic activ (AOP) în conformitate cu „Recomandările grup de lucru Societatea Europeană de Cardiologie și Societatea Nord-Americană de Stimulare și Electrofiziologie” (1996) pe dispozitivul VNSspectr. Studiul a fost efectuat nu mai devreme de 1,5 ore după masă, cu anularea obligatorie a procedurilor fizice și tratament medicamentosținând cont de momentul îndepărtării medicamentului din organism după o pauză de 5-10 minute. Starea vegetativă a fost studiată prin analiza HRV utilizând înregistrări de 5 minute ale cardiointervalogramei (CIG) într-o stare de veghe relaxată în decubit dorsal după 15 minute de adaptare și în timpul unui test ortostatic. Au fost luate în considerare numai secțiunile staționare ale ritmogramelor, adică înregistrările au fost permise pentru analiză după eliminarea tuturor artefactelor posibile și dacă pacientul era în ritm sinusal. Au fost studiate caracteristicile spectrale ale ritmului cardiac, care fac posibilă identificarea componentelor periodice în fluctuațiile ritmului cardiac și cuantificarea contribuției acestora la dinamica generală a ritmului. Spectrele de variabilitate ale intervalelor R-R au fost obținute folosind transformata Fourier. La efectuarea analizei spectrale au fost evaluate următoarele caracteristici:

• TP „putere totală” - puterea totală a spectrului reglare neuroumorală, care caracterizează efectul total al tuturor componentelor spectrale asupra ritmului sinusal;
• HF „frecvență înaltă” - oscilații de înaltă frecvență care reflectă activitatea departamentului parasimpatic al sistemului nervos autonom;
• LF „frecvență joasă” - oscilații de joasă frecvență care reflectă activitatea părții simpatice a sistemului nervos autonom;
• VLF „frecvență foarte joasă” - oscilații de frecvență foarte joasă, care fac parte din spectrul reglării neuroumorale, care include complexul diverși factori, afectând bătăile inimii(influențe ergotrope cerebrale, umoral-metabolice etc.);
• LF/HF - un indicator care reflectă echilibrul influențelor simpatice și parasimpatice, măsurate în unități normalizate;
• VLF%, LF%, HF% sunt indicatori relativi care reflectă contribuția fiecărei componente spectrale la spectrul reglării neuroumorale.

Toți parametrii de mai sus au fost înregistrați atât în ​​repaus, cât și în timpul unui test ortostatic activ.

Analiza statistică a rezultatelor studiului a fost efectuată utilizând Statistica 6.0 folosind metode parametrice și neparametrice (testele Student, Mann-Whitney). Ca nivel de prag semnificație statistică a fost acceptată o valoare de p = 0,05.

Rezultatele și discuția lor

Toți pacienții s-au plâns de scăderea performanței, slăbiciune generală, oboseală, ezitare tensiune arteriala(în 72% a fost redusă și a ajuns la 90–100/55–65 mm Hg; în 10%, tensiunea arterială a crescut periodic la 130–140/90–95 mm Hg). Durerile de cap la 72% dintre pacienți nu au fost constante și au fost asociate cu creșterea stresului mental sau emoțional. 24% au experimentat periodic dureri la nivelul scalpului și la palparea mușchilor pericranieni. 72% dintre pacienți au avut tulburări de somn, 18% au avut cardialgie și o senzație de întrerupere a funcției cardiace. Hiperhidroza palmelor și picioarelor, dermografie roșie persistentă și acrocianoză au fost observate de jumătate dintre pacienți. Manifestari clinice tulburări funcționale ale tractului gastrointestinal (TGI) (constipație, flatulență, dureri abdominale) au fost înregistrate la 10% din numărul total de pacienți examinați.

Analiza datelor anamnestice a arătat că aproximativ 80% dintre subiecți au avut un factor de stres. Când au fost intervievați, 30% dintre pacienți au asociat stresul cu activitate profesională, 25% - cu studii, 10% - cu familia si copiii, 35% - cu relatii personale.

Analiza Spitalului Anxiety and Depression Scale (HADS) a evidențiat anxietate exprimată subclinic la 26% dintre pacienți și anxietate semnificativă clinic la 46% dintre pacienți. Jumătate dintre pacienți (50%) au experimentat adesea tensiune și frică; 6% dintre pacienți au simțit în mod constant un sentiment de tensiune internă și anxietate. Atacurile de panică au avut loc la 16% dintre respondenți. 10% dintre pacienti au avut depresie subclinica si semnificativa clinic.

Încălcările componentei psihologice a sănătății (MH) au fost semnificative conform chestionarului SF-36 și au fost asociate cu un nivel crescut de anxietate. În același timp, funcționarea fizică (PF) nu a afectat activitățile zilnice ale subiecților.

Evaluarea eficacității și siguranței tratamentului a arătat o prevalență clară a rezultatelor pozitive la utilizarea medicamentului Tenoten.

Ulterior, pe baza rezultatelor unui studiu dinamic al variabilității ritmului cardiac, toți pacienții au fost împărțiți retrospectiv în două grupuri.

Primul grup a fost format din 45 de persoane (90%), având inițial tulburări ale autonomiei cu dinamică pozitivă clară conform rezultatelor HRV după a 30-a zi de administrare a Tenoten. Erau pacienți fără semne de depresie semnificativă clinic. Datele inițiale pentru acest grup de pacienți au fost: numărul de puncte pe scara Wein - 25–64 (media 41,05 ± 12,50); pe scala de anxietate HADS - 4–16 (9,05 ± 3,43); pe scara depresiei HADS - 1–9 (5,14 ± 2,32). Când se evaluează calitatea vieții pe scara SF-36, nivelul sănătate fizică(PF) a fost 45,85 ± 7,31 și nivelul sănătății mintale (MH) a fost 33,48 ± 12.

După șapte zile de administrare a Tenoten, toți pacienții au observat subiectiv o îmbunătățire a stării de bine, cu toate acestea, valorile numerice medii au evidențiat diferențe semnificative în acest grup numai pe scara de anxietate HADS (p.
Orez. 1. Dinamica scorurilor pe scara de anxietate HADS la pacienții din primul grup (*р) O analiză ulterioară a dinamicii indicatorilor din cadrul scalelor din primul grup a arătat că cele mai mari și semnificativ modificări ale stării au avut loc după 30 de zile de la început de administrare Tenoten.A existat o tendință pozitivă sub forma unei scăderi a numărului și a severității simptomelor distoniei vegetativ-vasculare: conform scalei Wayne, numărul de puncte a scăzut semnificativ la 8–38 (media 20,61 ± 9,52). ) (pag
Orez. 2. Dinamica scorurilor pe scara A. M. Wayne la pacienții din primul grup (*p)

Orez. 3. Dinamica indicatorilor sănătății fizice (PF) și mintale (MH) la pacienții din primul grup (*p Analiza scalei de anxietate HADS a arătat că 68% nu au experimentat deloc o stare de tensiune față de 100% care au experimentat tensiune înainte de tratament ;în 6%, numărul de puncte a rămas neschimbat, în restul de 26%, numărul de puncte a scăzut (pacienții nu au mai simțit teamă. În perioada de observație, nu au existat perioade de creștere a tensiunii arteriale la pacienții din primul grup. Pacienții nu au prezentat plângeri active de durere în zona mușchilor pericranieni, cu toate acestea, după concentrarea atenției asupra acestei zone, au observat dureri de cap rare.Dermografismul a rămas neschimbat.Intreruperi rare ale funcției cardiace au fost observate de 4% dintre pacienți. 26 din 40 de persoane, somnul a revenit la normal.

Un studiu efectuat în a 37-a zi (șapte zile după întreruperea medicamentului) nu a evidențiat diferențe semnificative față de indicatorii din a 30-a zi de a lua Tenoten, adică efectul rezultat din administrarea medicamentului a persistat.

Al doilea grup a inclus 5 persoane cu dinamica pozitivă slabă în indicatorii studiului de variabilitate a ritmului cardiac. Erau pacienți care au avut inițial semne de anxietate și depresie semnificative clinic.

Datele înainte de începerea terapiei pentru acest grup de pacienți au fost: numărul de puncte pe scara Wein 41–63 (media 51,80 ± 8,70); Scala de anxietate HADS 9–18 (13,40 ± 3,36); Scala de depresie HADS 7–16 (10,60 ± 3,78). La evaluarea calității vieții pe scara SF-36, acești pacienți au avut un nivel de sănătate fizică semnificativ redus, care a fost de 39,04 ± 7,88, precum și un nivel de sănătate mintală - 24,72 ± 14,57. Analiza dinamicii indicatorilor din al doilea grup după 30 de zile de administrare a Tenoten a relevat o tendință de scădere a disfuncției autonome pe scara Wein - de la 51,8 la 43,4 puncte; simptome anxietate-depresive pe scala HADS anxietate/depresie - de la 13,4 la 10,4 puncte, respectiv de la 10,6 la 8,6 puncte; conform SF-36, scorul de sănătate mintală (MH) a crescut de la 24,72 la 33,16, iar scorul de sănătate fizică (PF) a crescut de la 39,04 la 43,29. Cu toate acestea, aceste valori nu au atins diferențe semnificative statistic, ceea ce indică necesitatea selecției individuale a duratei și regimului de terapie la pacienții cu anxietate și depresie semnificative clinic.

Astfel, o împărțire retrospectivă a pacienților în două grupuri în timpul unei examinări aprofundate a făcut posibilă identificarea semnelor de anxietate și depresie semnificative clinic într-unul dintre grupuri, care inițial nu diferă semnificativ de majoritatea respondenților. Analiza dinamicii indicatorilor pe scalele principale după o lună de administrare a Tenoten, 1 comprimat de 3 ori pe zi, nu a evidențiat diferențe semnificative în acest grup. Efectele anxiolitice și vegetative ale Tenotenului în grupul de anxietate și depresie severă clinic cu regimul de tratament obișnuit (1 comprimat de 3 ori pe zi) au apărut doar pe termen lung, ceea ce poate servi drept justificare pentru corectarea regimului de tratament și prescrierea 2 tablete de 3 ori pe zi. În consecință, datele obținute indică necesitatea de a selecta diferite regimuri de utilizare a Tenoten în funcție de severitatea simptomelor de anxietate și depresie, ceea ce oferă o abordare individuală pentru fiecare pacient, formând o aderență ridicată la tratament.

Analiza variabilității ritmului cardiac la pacienții din primul grup a arătat modificări semnificative semnificative după 30 de zile de la administrarea Tenoten, care au persistat la 7 zile după întreruperea medicamentului. În timpul analizei spectrale la sfârșitul unei luni de terapie valori absolute puterile componentelor LF și HF și, din această cauză, puterea totală a spectrului (TP) a fost semnificativ mai mare decât în ​​studiul înainte de a lua medicamentul (de la 1112,02 ± 549,20 la 1380,18 ± 653,80 și de la 689, 16 ± 485,23). până la 1219,16 ± 615,75, respectiv, p

Orez. 4. Indicatori spectrale ai HRV în repaus la pacienții din primul grup (* semnificația diferențelor: comparativ cu indicatorul inițial, p În timpul analizei spectrale în timpul unui test ortostatic activ după terapie, o reactivitate mai scăzută a diviziunii simpatice a sistemului nervos autonom (ANS). ) a fost notat în comparație cu datele inițiale, acest lucru este evidențiat de valorile indicatorilor LF/HF și %LF, și anume LF/HF - 5,89 (1,90–11,2) și respectiv 6,2 (2,1–15,1), %LF - 51,6 (27–60) și 52,5 (28–69) (p.

Orez. 5. Indicatori spectrale ai HRV în timpul unui test ortostatic la pacienții din primul grup (* semnificația diferențelor: în comparație cu indicatorul inițial, p Astfel, în primul grup, la efectuarea HRV după 30 de zile de la administrarea Tenoten, există o creștere a puterea totală a spectrului datorită influenței crescute a componentei HF-, precum și normalizării influențelor simpatico-parasimpatice în timpul testului de fond În testul ortostatic activ rămân aceleași tendințe, dar mai puțin pronunțate.Analiza dinamicii coeficientul 30/15 sugerează o reactivitate crescută a secțiunii parasimpatice a SNA și, în consecință, o creștere a potențialului adaptativ ca urmare a terapiei la pacienții din primul grup (Tabelul 1).

tabelul 1
Indicatori spectrale ai HRV în repaus și în timpul unui test ortostatic la pacienții din primul grup

Parametru	Prima vizită (proiecție)	A doua vizită (7 ± 3 zile)	A treia vizită (30 ± 3 zile)	4 vizite (36 ± 5 zile)
Înregistrare de fundal
TP, ms²	2940,82 ± 1236,48	3096,25 ± 1235,26	4103,11 ± 1901,41*	3932,59 ± 1697,19*
VLF, ms²	1139,67 ± 729,00	1147,18 ± 689,00	1503,68 ± 1064,69*	1402,43 ± 857,31*
LF, ms²	1112,02 ± 549,20	1186,14 ± 600,97	1380,18 ± 653,80*	1329,98 ± 628,81*
HF, ms²	689,16 ± 485,23	764,34 ± 477,75	1219,16 ± 615,75*	1183,57 ± 618,93*
LF/HF	2,08 ± 1,33	1,88 ± 1,12	1,28 ± 0,63*	1,27 ± 0,62*
VLF, %	36,93 ± 16,59	35,77 ± 15,45	35,27 ± 11,44	35,14 ± 11,55
LF, %	38,84 ± 11,62	38,61 ± 11,54	34,25 ± 8,40	34,39 ± 8,51
HF, %	24,16 ± 11,90	25,50 ± 11,69	30,45 ± 10,63*	30,43 ± 10,49*
Testul ortostatic
TP, ms²	1996,98 ± 995,85	2118,59 ± 931,04	3238,68 ± 1222,61*	3151,52 ± 1146,54*
VLF, ms²	717,18 ± 391,58	730,91 ± 366,16	1149,43 ± 507,10*	1131,77 ± 504,30*
LF, ms²	1031,82 ± 584,41	1101,43 ± 540,25	1738,68 ± 857,52*	1683,89 ± 812,51*
HF, ms²	248,00 ± 350,36	269,93 ± 249,64	350,59 ± 201,57*	336,05 ± 182,36*
LF/HF	6,21 ± 3,69	5,27 ± 2,68	5,93 ± 3,37	5,59 ± 2,68
VLF, %	36,82 ± 10,69	34,64 ± 9,80	36,93 ± 13,33	36,93 ± 12,72
LF, %	51,64 ± 12,20	52,34 ± 11,23	52,48 ± 12,16	52,27 ± 11,72
HF, %	11,51 ± 9,71	12,69 ± 7,60	10,50 ± 4,09	10,75 ± 3,671
K 30/15	1,26 ± 0,18	1,32 ± 0,16	1,44 ± 0,11	1,44 ± 0,11

Notă. *Semnificația diferențelor: comparativ cu indicatorul inițial, p

La pacienții din al doilea grup, analiza spectrală a indicatorilor de variabilitate a frecvenței cardiace (înregistrare de fundal și test ortostatic activ) la sfârșitul unei luni de terapie nu a evidențiat o dinamică semnificativ semnificativă a valorilor numerice ale indicatorilor de putere ai LF și Componentele HF și, din această cauză, puterea totală a spectrului (TP) . Toți pacienții au prezentat hipersimpaticotonie și reactivitate simpatică ridicată înainte de începerea terapiei și o scădere ușoară a valorilor numerice la sfârșitul terapiei, cu toate acestea, contribuția procentuală a diviziunii simpatice a SNA „înainte”, „în timpul terapiei” și „ după finalizarea ei” a rămas neschimbată (Fig. 6, 7).

Orez. 6. Indicatori spectrale ai HRV în repaus la pacienții din al doilea grup

Orez. 7. Indicii spectrale ai HRV în timpul testului ortostatic la pacienții din al doilea grup

O analiză a dinamicii raportului 30/15 sugerează o reactivitate parasimpatică scăzută și un potențial de adaptare redus înainte de începerea terapiei cu Tenoten și o reactivitate crescută și, în consecință, o creștere a potențialului de adaptare ca urmare a tratamentului la pacienții din al doilea grup. până la sfârșitul terapiei (Tabelul 2).

masa 2
Indicii spectrale ai HRV în repaus și în timpul testului ortostatic la pacienții din al doilea grup

Înregistrare de fundal	Prima vizită (proiecție)	A doua vizită (7 ± 3 zile)	A treia vizită (30 ± 3 zile)	4 vizite (36 ± 5 zile)
TP, ms²	2573,00 ± 1487,89	2612,80 ± 1453,45	2739,60 ± 1461,93	2589,80 ± 1441,07
VLF, ms²	1479,40 ± 1198,51	1467,80 ± 1153,00	1466,60 ± 1110,23	1438,00 ± 1121,11
LF, ms²	828,80 ± 359,71	862,60 ± 369,07	917,60 ± 374,35	851,60 ± 354,72
HF, ms²	264,60 ± 153,49	282,40 ± 150,67	355,40 ± 155,11	300,20 ± 132,73
LF/HF	4,06 ± 3,02	3,86 ± 2,76	3,10 ± 2,21	3,36 ± 2,37
VLF, %	50,80 ± 15,01	50,00 ± 14,40	48,00 ± 13,29	49,60 ± 14,42
LF, %	35,00 ± 5,79	35,40 ± 5,94	35,80 ± 5,81	35,40 ± 6,15
HF, %	14,20 ± 9,55	14,60 ± 9,50	16,20 ± 9,01	15,00±8,92
K 30/15	1,16 ± 0,12	1,22±0,08	1,31 ± 0,08	1,35±0,04
Testul ortostatic
TP, ms²	1718,80 ± 549,13	1864,00 ± 575,61	1857,00 ± 519,17	1793,40 ± 538,21
VLF, ms²	733,80 ± 360,43	769,60 ± 370,09	759,40 ± 336,32	737,40 ± 338,08
LF, ms²	799,00 ± 341,97	881,20 ± 359,51	860,60 ± 307,34	826,20 ± 326,22
HF, ms²	186,20 ± 143,25	213,20 ± 119,58	237,00 ± 117,84	229,80 ± 123,20
LF/HF	6,00 ± 3,56	5,36 ± 3,32	4,60 ± 2,92	4,64 ± 2,98
VLF, %	42.00 ± 11.00	40,40 ± 9,45	40,00 ± 9,38	40,20 ± 9,28
LF, %	45,60 ± 12,46	46,60 ± 12,22	46,20 ± 11,54	45,80 ± 12,24
HF, %	12,40 ± 11,33	13,20 ± 10,28	14.00 ± 9.08	14,20 ± 9,98

Astfel, medicamentul pe care îl avea Tenoten influență pozitivă privind starea sistemului nervos autonom la pacienții cu VSD în combinație cu depresie semnificativă clinic. Cu toate acestea, o durată de tratament de 30 de zile este insuficientă pentru acest grup de pacienți, care servește drept bază pentru continuarea tratamentului sau utilizarea unui regim alternativ de 2 comprimate de 3 ori pe zi.

Concluzie

Tenotenul este un medicament sedativ și stabilizator vegetativ, cu un nivel ridicat de siguranță dovedit. Utilizarea Tenotenului pare extrem de promițătoare la pacienții tineri cu distonie vegetativ-vasculară.

• Studiul a înregistrat că Tenoten duce la normalizarea (stabilizarea) echilibrului autonom în orice tip de distonie vegetativ-vasculară (simpatico-tonică, parasimpatico-tonică), creșterea sprijinului autonom al funcțiilor de reglare ale organismului și creșterea potențialului adaptativ.
• Tenotenul are un efect pronunțat anti-anxietate și stabilizator vegetativ.
• În timpul terapiei cu Tenoten, nivelul de sănătate mentală și fizică (conform chestionarului SF-36) a devenit semnificativ mai ridicat, indicând o îmbunătățire a calității vieții pacienților.
• Recepția Tenoten de către pacienții cu clinice semne pronunțate anxietatea și depresia necesită abordare diferentiata la regimul de tratament și durata acestuia.
• Studiul a remarcat că Tenotenul nu provoacă efecte secundare și este bine tolerat de către pacienți.
• Tenotenul poate fi utilizat ca monoterapie pentru distonia vegetativ-vasculară la pacienții tineri (18-35 ani).

Literatură

1. Amosov M. L., Saleev R. A., Zarubina E. V., Makarova T. V. Utilizarea medicamentului tenoten în tratamentul tulburărilor emoționale la pacienții cu accidente cerebrovasculare tranzitorii // Russian Psychiatric Journal. 2008; 3:86–91.
2. Neurologie. Conducerea națională/ Ed. E. I. Guseva, A. N. Konovalova, V. I. Skvortsova etc. M.: GEOTAR-Media, 2010.
3. Wayne A. M. et al. Tulburări autonome.Clinica, tratament, diagnostic. M.: Agenţia de Informaţii Medicale, 1998. 752 p.
4. Vorobyova O.V. Distonie autonomă- ce se ascunde în spatele diagnosticului? // Pacient dificil. 2011; 10.
5. Mikhailov V. M. Variabilitatea ritmului cardiac. Ivanovo, 2000. 200 p.
6. Shvarkov S. B., Shirshova E. V., Kuzmina V. Yu. Doze ultra-scăzute de anticorpi la proteina S100 în tratamentul tulburărilor autonome și al anxietății la pacienții cu boli organice și boli functionale SNC // Medic curant. 2008; 8:18–23.
7. Epshtein O. I., Beregovoi N. A., Sorokina N. S. și colab.. Influența diferitelor diluții ale anticorpilor potențați la proteina S-100 specifică creierului asupra dinamicii potențarii post-tetanice în supraviețuirea felurilor de hipocamp // Buletin de biologie și medicină experimentală . 1999; 127(3):317–320.
8. Epshtein O. I., Shtark M. B., Dygai A. M. și colab. Farmacologia dozelor ultra-scăzute de anticorpi la regulatorii funcției endogene: monografie. M.: Editura RAMS, 2005.
9. Epshtein O.I. Doze ultra-scăzute (povestea unui studiu). Studiu experimental al dozelor ultra-scăzute de anticorpi la proteina S-100: monografie. M.: Editura RAMN, 2005. S. 126–172.
10. Kheifets I. L., Dugina Yu. L., Voronina T. A. și colab.. Participarea sistemului serotoninergic la mecanismul de acțiune al anticorpilor la proteina S-100 în doze ultra-scăzute // Bulletin of Experimental Biology and Medicine. 2007; 143(5):535–537.
11. Kheifets I.A., Molodavkin G.M., Voronina T.A. și colab.. Participarea sistemului GABA-B la mecanismul de acțiune al anticorpilor la proteina S-100 în doze ultra-scăzute // Buletinul de biologie și medicină experimentală. 2008; 145(5):552–554.

Asociat cu acest fișier 50 fișier(e). Printre acestea: strukturirovannie_tehniki_terapii_sherman.doc, Effektivnaya_terapia_posttravmaticheskogo_stressovogo.pdf, A_Lengle_Yavlyaetsya_li_lyubov_schastyem.pdf, Gorbatova E.A. - Teoria și practica pregătirii psihologice (Ps și încă 40 fișier(e).
Afișați toate fișierele legate

Terapie eficientă pentru tulburarea de stres post-traumatic
tulburări
Editat de
Edna B. Foa Terence M. Keane Matthew J. Friedman
Moscova
"Cogito-Center"
2005

UDC 159.9.07 BBK88 E 94
Toate drepturile rezervate. Orice utilizare a materialului din această carte, integral sau parțial
fără permisiunea deținătorului drepturilor de autor este interzisă
Editat de E
FUND
Foa. Terence M. Keane, Matthew Friedman
Traducere din engleză sub redactie generală N. V. Tarabrina
Traducători: V.A. Agarkov, SA. Pitt- capitolele 5, 7, 10, 17, 19, 22, 27 O.A. cioara - Capitolul 1,
2,11,12,14,15,16, 23, 24, 26 E.S. Kalmykova- capitolele 9, 21 EL. Misko- capitolele 6, 8, 18, 20 ML.
Padun- capitolele 3, 4, 13, 25
E 94 Terapie eficientă pentru post-traumatice tulburare de stres/ Ed. Edna Foa,
Terence M. Keane, Matthew Friedman. - M.: „Kogito-Center”, 2005. - 467 p. (Psihologie clinica)
UDC 159.9.07 BBK88
Acest ghid se bazează pe o analiză a rezultatelor studiilor privind eficacitatea psihoterapiei pentru adulți, adolescenți și copii cu tulburare de stres posttraumatic (PTSD). Scopul manualului este de a ajuta clinicianul în gestionarea acestor pacienți.
Deoarece terapia PTSD este efectuată de specialiști cu diferite formare profesională, autorii capitolelor de manual au avut o abordare interdisciplinară a problemei. Cartea în ansamblu reunește eforturile psihologilor, psihiatrilor, asistenților sociali, terapeuților prin artă, consultanti de familie si altele.Capitolele manualului se adreseaza unei game largi de specialisti implicati in tratamentul PTSD.
Cartea constă din două părți. Capitolele primei părți sunt dedicate unei imagini de ansamblu asupra rezultatelor celor mai importante studii. A doua parte conține scurta descriere folosind diferite abordări terapeutice pentru a trata PTSD.
© Traducere în rusă de către Cogito Center, 2005 © The Guilford Press, 2000
ISBN 1-57230-584-3 (engleză) ISBN 5-89353-155-8 (rusă)

Cuprins i. Introducere.............................................................................................................7
2. Diagnostic și evaluare...........................................................................................28
Terence M. Keane, Frank W. Wethers și Edna B. Foa
I. Abordări ale tratamentului PTSD: o revizuire a literaturii
3. Debriefing psihologic...................................................................51
Jonathan E. Bisson, Alexander S. McFarlane, Suzanne Ros
4. ...............................................75
5. Psihofarmacoterapia......................................................................... 103
6. Tratamentul copiilor și adolescenților................................................................ 130
7. Desensibilizare și reprocesare prin mișcări oculare.... 169
8. Terapie de grup...................................................................................189
David W. Foy, Shirley M. Glynn, Paula P. Schnurr, Mary K. Jankowski, Melissa S. Wattenberg,
Daniel S. Weiss, Charles R. Marmar, Fred D. Guzman
9. Terapie psihodinamică..............................................................212
10. Tratament în spital.............................................................................239
ȘI. Reabilitare psihosocială.......................................................270
12. Hipnoza.............................................................................................................298
Etzel Cardena, Jose Maldonado, Otto van der Hart, David Spiegel
13. ....................................................336
David S. Riggs
^.Terapia prin artă..............................................................................................360
David Reed Johnson

II. Ghid de terapie
15. Debriefing psihologic................................................................377
Jonathan E. Bisson, Alexander Macfarlane, Suzanne Ros
16. Terapie cognitiv comportamentală............................................381
Barbara Olasov Rothbaum, Elizabeth A. Meadows, Patricia Resick, David W. Foy
17. Psihofarmacoterapia.........................................................................389
Matthew J. Friedman, Jonathan R.T. Davidson, Thomas A. Mellman, Stephen M. Southwick
18. Tratamentul copiilor și adolescenților...............................................................394
Judith A. Cohen, Lucy Berliner, John S. March
19. Desensibilizare și procesare
folosind mișcările ochilor......................................................................398
Cloud M. Chemtob, David F. Tolin, Bessel A. van der Kolk, Roger C. Pitman
20. Terapie de grup...................................................................................402
David W. Foy, Shirley M. Glynn, Paula P. Schnurr, Mary K. Jankowski, Melissa S. Wattenberg,
Daniel S. Weiss, Charles R. Marmar, Fred D. Guzman
21. Terapie psihodinamică..............................................................405
Harold S. Kadler, Arthur S. Blank Jr., Janice L. Krapnick
22. Tratament în spital.............................................................................408
Christine A. Curti, Sandra L. Blum
23. Reabilitare psihosocială.......................................................414
Walter Penk, Raymond B. Flannery Jr.
24. Hipnoza.............................................................................................................418
Etzel Cardena, Jose Maldonado, Otto van der Hart, David Spiegel
25. Terapie matrimonială și de familie....................................................423
David S. Riggs
26. Terapia prin artă..............................................................................................426
David Reed Johnson
27. Concluzie și concluzii.............................................................................429
Aryeh W. Shalev, Matthew J. Friedman, Edna B. Foa, Terence M. Keene
Index de subiect
457

1
Introducere
Edna B. Foa, Terence M. Keane, Matthew J. Friedman
Membrii unei comisii speciale create pentru a dezvolta ghiduri pentru metodele de tratament pentru PTSD au fost direct implicați în pregătirea materialelor prezentate în această carte. Această comisie este organizată de Consiliul de Administrație al Societății Internaționale de Cercetare stres traumatic(Societatea Internațională pentru Studii de Stres Traumatic, ISTSS) în noiembrie 1997.
Scopul nostru a fost să descriem diferite căi terapie, bazată pe o revizuire a literaturii clinice și de cercetare extinse, pregătită de experți în fiecare domeniu specific. Cartea constă din două părți. Capitolele primei părți sunt dedicate unei imagini de ansamblu asupra rezultatelor celor mai importante studii. A doua parte oferă o scurtă descriere a utilizării diferitelor abordări terapeutice în tratamentul PTSD. Acest ghid își propune să informeze clinicienii cu privire la evoluțiile pe care le-am identificat ca fiind cele mai bune pentru tratamentul pacienților diagnosticați cu tulburare de stres posttraumatic (PTSD). PTSD este o afecțiune mentală complexă care se dezvoltă ca urmare a trăirii unui eveniment traumatic. Simptomele care caracterizează PTSD includ reluarea repetată a evenimentului sau a episoadelor traumatice; evitarea gândurilor, amintirilor, oamenilor sau locurilor asociate evenimentului; amorțeală emoțională; excitare crescută. PTSD este adesea comorbid cu alte tulburări mintale și este o boală complexă care poate fi asociată cu morbiditate semnificativă, dizabilitate și afectare a vieții. funcții importante.

8
În elaborarea acestui ghid de practică, Comitetul Selectat a recunoscut că experiențele traumatice pot duce la dezvoltare diverse încălcări, cum ar fi depresia generală, fobiile specifice; tulburări de stres extrem nespecificate altfel (DESNOS), tulburări de personalitate precum borderline tulburare de anxietate si tulburarea de panica. Cu toate acestea, obiectivul principal al acestei cărți este tratamentul PTSD și simptomele sale, care sunt enumerate în cea de-a patra ediție a Manualului de diagnostic și statistică a tulburărilor mintale. (Manualul de diagnostic și statistic al tulburărilor mintale, DSM-IV, 1994)
Asociația Americană de Psihiatrie.
Autorii ghidului recunosc că scopul diagnostic al PTSD este limitat și că aceste limitări pot fi deosebit de evidente la pacienții care au suferit abuz sexual sau fizic în copilărie. Adesea, pacienții diagnosticați cu DESNOS au o gamă largă de probleme în relațiile cu alte persoane, care contribuie la tulburări în funcționarea personală și socială. Se știe relativ puține despre tratamentul de succes al acestor pacienți. Consensul în rândul clinicienilor, susținut de date empirice, este că pacienții cu acest diagnostic au nevoie de termen lung și tratament complex.
Grupul de lucru a recunoscut, de asemenea, că PTSD este adesea comorbid cu alte tulburări mintale și că acestea boli însoțitoare necesită sensibilitate, atenție din partea personalului medical, precum și clarificarea diagnosticului pe parcursul întregului proces de tratament.
Tulburările care necesită o atenție specială sunt abuzul chimicaleși depresia generală ca cele mai frecvente afecțiuni comorbide.
Practicienii se pot referi la liniile directoare pentru aceste tulburări pentru a dezvolta planuri de tratament pentru persoanele care demonstrează mai multe tulburări și la comentariile din Capitolul 27.
Acest ghid se bazează pe cazuri de adulți, adolescenți și copii care suferă de PTSD. Scopul ghidului este de a ajuta clinicianul în tratarea acestor persoane. Deoarece PTSD este tratat de clinicieni cu o varietate de medii, aceste capitole au fost dezvoltate folosind o abordare interdisciplinară. Psihologii, psihiatrii, asistenții sociali, terapeuții prin artă, consilierii de familie și alți specialiști au participat activ la procesul de dezvoltare. În consecință, aceste capitole se adresează unei game largi de profesioniști implicați în tratamentul PTSD.
Comisia specială a exclus din luare în considerare persoanele care sunt în prezent supuse violenței sau insultelor. Acești indivizi (copii care locuiesc cu o persoană abuzivă, bărbați

9 și femeile care suferă de abuz și violență în casa lor), precum și cele care trăiesc în zone de război, pot îndeplini, de asemenea, criteriile de diagnostic
PTSD. Cu toate acestea, tratamentul lor și problemele legale și etice asociate diferă semnificativ de tratamentul și problemele pacienților care au suferit evenimente traumatice în trecut. Pacienții aflați direct într-o situație traumatică necesită o atenție specială din partea clinicienilor. Aceste circumstanțe necesită elaborarea unor orientări practice suplimentare.
Se cunosc foarte puține lucruri despre tratamentul PTSD în regiunile industrializate. Cercetarea și dezvoltarea pe aceste teme se desfășoară în principal în țările industrializate occidentale.
Comisia specială este foarte conștientă de aceste limitări culturale. Există o credință tot mai mare că PTSD este un răspuns universal la evenimentele traumatice care se găsește în multe culturi și societăți. Cu toate acestea, este nevoie de o cercetare sistematică pentru a determina măsura în care tratamentele, atât psihoterapeutice, cât și psihofarmacologice, care s-au dovedit eficiente în societățile occidentale, vor fi eficiente în alte culturi.
În general, practicienii nu ar trebui să se limiteze doar la abordările și tehnicile prezentate în acest manual. Integrarea creativă a noilor abordări care au demonstrat eficacitatea în tratamentul altor tulburări și au o bază teoretică suficientă este încurajată pentru a îmbunătăți rezultatele tratamentului.
PROCESUL DE LUCRU LA GHID
Procesul de dezvoltare pentru acest ghid a fost următorul. Copreședinți
O comisie specială a identificat specialiști în principalele școli terapeutice și metode de terapie care sunt utilizate în prezent în lucrul cu pacienții care suferă de
PTSD. Pe măsură ce s-au găsit noi metode eficiente de terapie, componența Comisiei speciale s-a extins. Astfel, Comisia specială a inclus specialiști din diverse abordări, orientări teoretice, școli terapeutice și de formare profesională. Obiectivul Ghidului și formatul acestuia au fost stabilite de Comisia Specială în cadrul unei serii de întâlniri.
Copreședinții au instruit membrii Comisiei speciale să pregătească un articol pe fiecare domeniu de terapie. Fiecare articol trebuia scris de un expert recunoscut, cu sprijinul unui asistent, pe care l-a ales independent dintre alți membri ai panelului sau clinicieni.

10
Au fost necesare articole pentru a revizui literatura de specialitate privind cercetarea în domeniu și practica clinică.
Recenzii de literatură pe fiecare subiect sunt compilate folosind motoare de căutare online, cum ar fi Literatura internațională publicată despre stresul traumatic
Literatură internațională despre stresul traumatic, PILOTS), MEDLINE și PsycLIT În versiunea finală, articolele au fost reduse la un format standard și au fost limitate în lungime. Autorii au citat literatură pe această temă, au prezentat evoluțiile clinice, au oferit o revizuire critică a bazei științifice pentru o anumită abordare și au prezentat articolele catedrei. Articolele completate au fost apoi distribuite tuturor membrilor Comisiei Speciale pentru comentarii și discuții active. Rezultatele recenziilor cu modificări s-au transformat în articole și, ulterior, au devenit capitole ale acestei cărți.
Pe baza articolelor și a studiului atent al literaturii, un set de brief recomandari practice pentru fiecare abordare terapeutică. Acesta poate fi găsit în partea a II-a.
Fiecare abordare sau modalitate terapeutică din ghid a fost evaluată în funcție de eficacitatea sa terapeutică. Aceste evaluări au fost standardizate conform unui sistem de codificare adaptat de Agenția pentru Politici și Cercetare în Îngrijirea Sănătății (AHCPR).
Sistemul de evaluare de mai jos este o încercare de a formula recomandări pentru practicieni pe baza progreselor științifice disponibile.
Manualul a fost revizuit de toți membrii Comitetului Special, convenit și apoi prezentat Consiliului de Administrație al ISTSS, prezentat mai multor asociații profesionale pentru revizuire, prezentat la Forumul Public al Convenției Anuale ISTSS și postat pe site-ul web.
ISTSS pentru comentariile membrilor laici ai comunității științifice. Materialele rezultate în urma acestei lucrări au fost incluse și în manual.
Cercetările publicate despre PTSD, ca și în cazul altor tulburări mintale, conțin anumite limitări. În special, majoritatea studiilor folosesc criterii de includere și excludere pentru a determina dacă diagnosticul este adecvat pentru un anumit caz; prin urmare, este posibil ca fiecare studiu să nu reprezinte pe deplin spectrul de pacienți care caută tratament. Studiile PTSD, de exemplu, adesea nu includ pacienți cu tulburări de abuz de substanțe, risc de sinucidere, tulburări neuropsihologice, întârzieri de dezvoltare sau cardiovascular boli. Acest ghid acoperă studii care nu se adresează acestor populații de pacienți.

11
PROBLEME CLINICE Tipul de leziune
Cele mai multe studii clinice randomizate efectuate pe veterani ai războaielor (în principal Vietnam) au arătat că pentru această populație, tratamentul a fost mai puțin eficient în comparație cu persoanele care nu au participat la operațiuni de luptă, al căror PTSD a fost asociat cu alte experiențe traumatice (de exemplu, cu viol, accidente accidente, dezastre naturale). Acesta este motivul pentru care unii experți consideră că veteranii de război care suferă de PTSD sunt mai puțin sensibili la tratament decât cei care au suferit alte tipuri de traume. Această concluzie este prematură. Diferența dintre veterani și alți pacienți cu PTSD se poate datora severității și cronicității mai mari a PTSD, mai degrabă decât caracteristicilor specifice traumei militare. În plus, ratele scăzute de eficacitate a tratamentului pentru veterani pot fi asociate cu caracteristicile eșantionului, deoarece grupurile sunt uneori formate din veterani voluntari, pacientii cronici cu deficiențe multiple. În general, în acest moment nu se poate trage o concluzie clară că PTSD după anumite traume poate fi mai rezistent la tratament.
Singură și leziuni multiple
Nu au fost efectuate studii în rândul pacienților cu PTSD. studii clinice pentru a răspunde la întrebarea dacă numărul de traume anterioare poate influența cursul tratamentului pentru PTSD. Deoarece majoritatea studiilor au fost efectuate fie pe veterani militari, fie pe femei abuzate sexual, dintre care majoritatea au suferit mai multe traume, s-a constatat că multe din ceea ce se știe despre eficacitatea tratamentului se aplică persoanelor care au avut experiențe traumatice multiple. Studiile asupra indivizilor cu traumatizare unică și multiplă ar fi de mare interes pentru a determina dacă se așteaptă ca primii să răspundă mai bine la tratament. Cu toate acestea, efectuarea unor astfel de studii poate fi destul de complexă, deoarece ar fi necesar să se controleze factori precum diagnosticele concomitente, severitatea și natura cronica PTSD și fiecare dintre acești factori poate fi un predictor mai semnificativ al rezultatului tratamentului decât cantitatea de traumă experimentată.

Anul emiterii: 2005

Gen: Psihologie

Format: PDF

Calitate: OCR

Descriere: Membrii unei comisii speciale create pentru a dezvolta linii directoare pentru metodele de tratament pentru PTSD au fost direct implicați în pregătirea materialelor prezentate în cartea „Terapia eficientă pentru tulburarea de stres post-traumatic”. Acest panou a fost organizat de Consiliul de Administrație al Societății Internaționale pentru Studiile Stresului Traumatic (ISTSS) în noiembrie 1997. Scopul nostru a fost să descriem diferitele tratamente pe baza unei revizuiri a literaturii clinice și de cercetare extinse, pregătită de experți în fiecare domeniu specific. . Cartea „Terapia eficientă pentru tulburarea de stres post-traumatic” constă din două părți. Capitolele primei părți sunt dedicate unei imagini de ansamblu asupra rezultatelor celor mai importante studii. A doua parte oferă o scurtă descriere a utilizării diferitelor abordări terapeutice în tratamentul PTSD. Acest ghid își propune să informeze clinicienii cu privire la evoluțiile pe care le-am identificat ca fiind cele mai bune pentru tratamentul pacienților diagnosticați cu tulburare de stres posttraumatic (PTSD). PTSD este o afecțiune mentală complexă care se dezvoltă ca urmare a trăirii unui eveniment traumatic. Simptomele care caracterizează PTSD includ reluarea repetată a evenimentului sau a episoadelor traumatice; evitarea gândurilor, amintirilor, oamenilor sau locurilor asociate evenimentului; amorțeală emoțională; excitare crescută. PTSD este adesea comorbid cu alte tulburări mintale și este o boală complexă care poate fi asociată cu morbiditate semnificativă, dizabilitate și afectare a funcțiilor vitale.

La elaborarea acestui ghid practic, o comisie specială a confirmat că experiențele traumatice pot duce la dezvoltarea diferitelor tulburări, precum depresia generală, fobiile specifice; tulburări de stres extrem nespecificate altfel (DESNOS), tulburări de personalitate, cum ar fi tulburarea de anxietate limită și tulburarea de panică. Cu toate acestea, obiectivul principal al acestei cărți este tratamentul PTSD și simptomele sale, care sunt enumerate în cea de-a patra ediție a Manualului de Diagnostic și Statistic al Tulburărilor Mintale (DSM-IV, 1994) al Asociației Americane de Psihiatrie.
Autorii manualului Tratamente eficiente pentru tulburarea de stres post-traumatic recunosc că scopul diagnostic al PTSD este limitat și că aceste limitări pot fi deosebit de evidente la pacienții care au suferit abuz sexual sau fizic în copilărie. Adesea, pacienții diagnosticați cu DESNOS au o gamă largă de probleme în relațiile cu alte persoane, care contribuie la tulburări în funcționarea personală și socială. Se știe relativ puține despre tratamentul de succes al acestor pacienți. Consensul în rândul clinicienilor, susținut de date empirice, este că pacienții cu acest diagnostic necesită tratament pe termen lung și complex. Comisia Specială a recunoscut, de asemenea, că PTSD este adesea însoțită de alte tulburări mintale, iar aceste comorbidități necesită sensibilitate, atenție și clarificarea diagnosticului de către personalul medical pe tot parcursul procesului de tratament. Tulburările care necesită o atenție specială sunt abuzul de substanțe și depresia generală ca fiind cele mai frecvente afecțiuni comorbide. Practicienii se pot referi la liniile directoare pentru aceste tulburări pentru a dezvolta planuri de tratament pentru persoanele care demonstrează mai multe tulburări și la comentariile din Capitolul 27.
Tratamentul eficient pentru tulburarea de stres post-traumatic se bazează pe cazuri de adulți, adolescenți și copii care suferă de PTSD. Scopul manualului este de a ajuta clinicianul în gestionarea acestor persoane. Deoarece PTSD este tratat de clinicieni cu o varietate de medii, aceste capitole au fost dezvoltate folosind o abordare interdisciplinară. Psihologii, psihiatrii, asistenții sociali, terapeuții prin artă, consilierii de familie și alți specialiști au participat activ la procesul de dezvoltare. În consecință, aceste capitole se adresează unei game largi de profesioniști implicați în tratamentul PTSD.
Comisia specială a exclus din luare în considerare persoanele care sunt în prezent supuse violenței sau insultelor. Acești indivizi (copii care locuiesc cu o persoană abuzivă, bărbați și femei care sunt abuzați și abuzați în casa lor) și cei care trăiesc în zonele de război pot îndeplini, de asemenea, criteriile pentru diagnosticarea PTSD. Cu toate acestea, tratamentul lor și problemele legale și etice asociate diferă semnificativ de tratamentul și problemele pacienților care au suferit evenimente traumatice în trecut. Pacienții aflați direct într-o situație traumatică necesită o atenție specială din partea clinicienilor. Aceste circumstanțe necesită elaborarea unor orientări practice suplimentare.
Se cunosc foarte puține lucruri despre tratamentul PTSD în regiunile industrializate. Cercetarea și dezvoltarea pe aceste teme se desfășoară în principal în țările industrializate occidentale. Comisia specială este clar conștientă de aceste limitări culturale. Există o credință tot mai mare că PTSD este un răspuns universal la evenimentele traumatice care se găsește în multe culturi și societăți. Cu toate acestea, este nevoie de o cercetare sistematică pentru a determina măsura în care tratamentele, atât psihoterapeutice, cât și psihofarmacologice, care s-au dovedit eficiente în societățile occidentale, vor fi eficiente în alte culturi. În general, practicienii nu ar trebui să se limiteze doar la abordările și tehnicile prezentate în acest manual. Integrarea creativă a noilor abordări care au demonstrat eficacitatea în tratamentul altor tulburări și au o bază teoretică suficientă este încurajată pentru a îmbunătăți rezultatele tratamentului.

Cartea „Terapia eficientă pentru tulburarea de stres post-traumatic” se bazează pe o analiză a rezultatelor cercetărilor privind eficacitatea psihoterapiei pentru adulți, adolescenți și copii care suferă de tulburare de stres post-traumatic (PTSD). Scopul manualului este de a ajuta clinicianul în gestionarea acestor pacienți. Întrucât tratamentul PTSD este efectuat de specialiști cu pregătire profesională variată, autorii capitolelor manualului au abordat problema interdisciplinară. Cartea în ansamblu reunește eforturile psihologilor, psihiatrilor, asistenților sociali, terapeuților artistici, consilierilor de familie etc. Capitolele manualului se adresează unei game largi de specialiști implicați în tratamentul PTSD.
Terapia eficientă pentru tulburarea de stres post-traumatic este o carte în două părți. Capitolele primei părți sunt dedicate unei imagini de ansamblu asupra rezultatelor celor mai importante studii. A doua parte oferă o scurtă descriere a utilizării diferitelor abordări terapeutice pentru tratamentul PTSD.

„Terapia eficientă pentru tulburarea de stres post-traumatic”

1. Diagnostic și evaluare

Abordări de tratament pentru PTSD: o revizuire a literaturii

1. Debriefing psihologic
2. Psihofarmacoterapia
3. Tratamentul copiilor și adolescenților
4. Terapie de grup
5. Terapie psihodinamică
6. Tratament în spital

Reabilitare psihosocială

1. Hipnoza
2. Terapia prin artă

Ghid de terapie

1. Debriefing psihologic
2. Terapie cognitiv comportamentală
3. Psihofarmacoterapia
4. Tratamentul copiilor și adolescenților
5. Desensibilizare și reprocesare prin mișcări oculare
6. Terapie de grup
7. Terapie psihodinamică
8. Tratament în spital
9. Reabilitare psihosocială
10. Hipnoza
11. Terapie matrimonială și de familie
12. Terapia prin artă

Concluzie și concluzii