Il flutter atriale è una forma errata di trattamento di cauterizzazione. Trattamento strumentale - cardioversione-defibrillazione

Descrizione:

Il flutter atriale è un aumento significativo delle contrazioni atriali (fino a 200-400 al minuto) mantenendo il corretto ritmo atriale regolare.

A causa dell'elevata frequenza degli impulsi atriali, di solito è accompagnato da un blocco atrioventricolare incompleto, che fornisce un ritmo ventricolare più raro.

Trattamento per flutter atriale:

Il trattamento e la prevenzione secondaria del flutter atriale vengono generalmente eseguiti allo stesso modo del loro sfarfallio. Allo stesso tempo, va notato che il flutter atriale è significativamente più resistente alla terapia farmacologica, sia nell'arrestare i parossismi che nel prevenirli, il che a volte crea grossi problemi. Difficoltà significative possono sorgere anche nel controllo farmacologico della frequenza ventricolare. Allo stesso tempo, a causa dell'instabilità della conduzione atrioventricolare durante il flutter atriale, è piuttosto conservazione a lungo termineè indesiderabile e si dovrebbe compiere il massimo sforzo per ripristinare il ritmo sinusale il prima possibile o per convertire il flutter in flicker.

Per alleviare i parossismi del flutter atriale, vengono utilizzate la terapia farmacologica, la cardioversione elettrica e la stimolazione atriale frequente.

Come per la fibrillazione atriale, per ripristinare il ritmo sinusale vengono utilizzati farmaci antiaritmici di classe IA, 1C e III, che vengono somministrati per via endovenosa o orale. Gli ultimi due gruppi di farmaci sono più efficaci e meno tossici del primo. Si segnala in particolare che per quanto riguarda l'art nuovo farmaco ibutilide a somministrazione endovenosa consente di ripristinare ritmo sinusale in circa il 70% dei pazienti.

Va sottolineato che per evitare un forte aumento della frequenza cardiaca a seguito di un miglioramento della conduzione atrioventricolare, fino a 1:1, un tentativo di cardioversione medica con farmaci delle classi IA e 1C può essere effettuato solo dopo il blocco il nodo atrioventricolare con digossina, verapamil, diltiazem o ß-bloccanti.

Il verapamil è il farmaco di scelta per il controllo farmacologico della frequenza ventricolare nel flutter atriale. Un effetto meno permanente è fornito dai ß-bloccanti e dalla digossina. A causa della resistenza del flutter alla digossina, relativamente grandi dosi farmaco. In generale, il controllo della frequenza cardiaca con farmaci che rallentano la conduzione atrioventricolare è molto meno affidabile in questo disturbo del ritmo rispetto alla fibrillazione atriale. Con la sua inefficacia, vengono utilizzati con successo metodi non farmacologici: ablazione transcatetere e modifica del nodo atrioventricolare.

Flutter atriale (FA)- questa è una delle aritmie cardiache più comuni, rappresenta circa il 10% di tutte le tachiaritmie parossistiche sopraventricolari. È una complicanza comune dell'infarto miocardico acuto e della chirurgia a cuore aperto. Altre cause di flutter atriale includono malattie polmonari croniche, pericardite, tireotossicosi, reumatismi (soprattutto nelle persone con stenosi mitralica), disfunzione del nodo del seno (sindrome tachy-brady), così come altre malattie che contribuiscono alla dilatazione atriale. Il flutter atriale può verificarsi in pazienti di quasi tutte le età. Tuttavia, in coloro che hanno malattie cardiache, è molto più comune.

Fibrillazione atriale (FA)- si tratta di una tachiaritmia sopraventricolare, caratterizzata da un'attivazione elettrica scoordinata degli atri ad una frequenza di 350-700 al minuto, che provoca un deterioramento della contrattilità atriale e l'effettiva perdita della fase di riempimento atriale dei ventricoli.

La fibrillazione atriale è una delle aritmie più comuni e frequenti nella pratica clinica.

Manifestazioni cliniche

Tipicamente, i pazienti con flutter atriale lamentano palpitazioni improvvise, mancanza di respiro, debolezza generale, intolleranza attività fisica o dolore dentro Petto. Tuttavia, sono possibili manifestazioni cliniche più gravi: sincope, vertigini dovute a ipotensione e persino arresto cardiaco, a causa di un tasso più elevato di contrazione ventricolare. La base fisiopatologica di questa sintomatologia è una diminuzione della produzione sistemica, sistemica pressione sanguigna e diminuire flusso sanguigno coronarico. Secondo alcuni rapporti, una diminuzione del flusso sanguigno coronarico può raggiungere il 60% con un aumento della richiesta di ossigeno del miocardio. A causa di gravi disturbi emodinamici, si sviluppa la disfunzione sistolica del cuore, seguita dalla dilatazione delle sue cavità, che alla fine porta all'insufficienza cardiaca.

Classificazione del flutter di padiglioni auricolari

flutter atriale- questa è una tachiaritmia atriale veloce e regolare con una frequenza di eccitazione e contrazione atriale superiore a 200 al minuto. È ormai generalmente accettato che questa aritmia si basi sul meccanismo di rientro dell'eccitazione.

La FA tipica è causata da un circolo atriale destro di macrorientro limitato anteriormente dall'anulus della valvola tricuspide e posteriormente da ostruzioni anatomiche (aperture della vena cava superiore e inferiore, cresta di Eustachio) e da una barriera funzionale sotto forma di creste terminali. In questo caso, l'onda di eccitazione passa attraverso l'istmo inferiore (zona di conduzione ritardata), situato tra la vena cava inferiore e il perimetro della valvola tricuspide. Questo è il cosiddetto TP istmo-dipendente: può essere supervisionato dall'esposizione RF in quest'area.

A seconda della direzione dell'onda di depolarizzazione negli atri, si distinguono due tipi di FA tipica:

— TP con attivazione setto interatriale(MPP) nella direzione caudocranica e le parti laterali dell'atrio destro (RP) - nella direzione craniocaudale, ad es. con la circolazione dell'onda di eccitazione attorno alla valvola tricuspide in senso antiorario (CCW) se vista dall'apice del cuore. Sull'ECG, è caratterizzato da onde F negative nelle derivazioni II, III, aVF, che riflettono l'attivazione sincrona dell'MPP dal basso verso l'alto, e onde flutter positive nella derivazione V1. Il ginocchio discendente delle onde F nelle derivazioni standard inferiori e aumentate è più lungo (più piatto) di quello ascendente (più ripido). Un punto importante è l'ampiezza nettamente inferiore dei complessi di attività elettrica atriale nella derivazione V1, che sono proiettati sulla fase ascendente delle onde TP nella derivazione aVF;

— FA con attivazione opposta delle strutture dell'atrio destro, cioè con circolazione dell'onda di eccitazione in senso orario (CW), caratterizzata elettrocardiograficamente da una direzione positiva delle onde di flutter nelle derivazioni inferiori standard e potenziate e paragonabile per ampiezza alla F -onde nel piombo V1 .

Tuttavia, i segni caratteristici dell'ECG nei pazienti potrebbero non essere sempre, quindi, solo durante l'endoEPS, è possibile dimostrare l'interesse dell'istmo cavatricuspide.

Le tachicardie istmo-dipendenti, oltre alla tipica FA, sono flutter atriale a due onde e ad ansa inferiore. Il TP a due onde è caratterizzato dalla formazione di due onde di depolarizzazione nell'AP, che circolano una dopo l'altra attorno all'anulus della valvola tricuspide nella stessa direzione, determinando un'accelerazione del TP. Allo stesso tempo, la geometria dell'attivazione atriale sull'ECG di superficie non subisce cambiamenti significativi. Questo tipo di aritmia ha probabilmente scarso significato clinico, poiché persiste per un breve periodo di tempo (fino a 11 complessi), trasformandosi successivamente in una tipica FA, meno spesso in fibrillazione atriale.

L'AT dell'ansa inferiore è caratterizzata da uno sfondamento dell'onda di eccitazione attraverso le creste terminali (TC) nelle sue diverse parti con la formazione di un cerchio di rientro attorno all'orifizio della vena cava inferiore con circolazione dell'impulso in senso antiorario (CWW). In questo caso, la caratteristica elettrocardiografica del TP dipenderà dal livello di conduzione attraverso il solco borderline. Varierà da un pattern ECG identico al tipico AFL/CWW, con una leggera diminuzione dell'ampiezza della fase positiva dell'onda di flutter nelle derivazioni inferiori e dell'onda P nella derivazione V1, riflettendo la collisione dei fronti di depolarizzazione in arrivo nelle derivazioni regione del fornice del ventricolo destro (con una svolta dell'onda AFL nella regione della parte caudale TC) a un pattern ECG caratteristico di un tipico TP/CW, che sarà un riflesso dell'attivazione di MPP nella direzione craniocaudale ( con una svolta nella regione del TC craniale). Questi tipi di AFL, così come le forme tipiche di AFL, sono suscettibili di ablazione con radiofrequenza nella regione dell'istmo inferiore.

Il flutter atriale istmo-indipendente include l'ansa superiore, il ciclo multiplo e il flutter atriale sinistro. In caso di TP dell'ansa superiore, l'onda di depolarizzazione, sfondando il TC, forma un cerchio di rientro nella regione del tetto del ventricolo destro lungo il perimetro della vena cava superiore con il polso che circola in senso orario, mentre divisioni inferiori I PP non sono coinvolti nel ciclo TP. La geometria dell'attivazione atriale sull'ECG di superficie è simile al tipico TP/CW.

La FA multiciclo è caratterizzata dalla presenza simultanea di diversi cicli di attivazione atriale a causa della possibilità di rotture multiple di onde di eccitazione attraverso il TC.

In più casi rari i circoli di macrorientro possono formarsi nell'atrio sinistro e si verificano più frequentemente nei pazienti che hanno subito un intervento chirurgico nell'atrio sinistro. Il quadro elettrocardiografico in queste varianti di LT sarà molto variabile.

Trattamento del flutter atriale

terapia d'urgenza

L'assistenza di emergenza per AFL dipende dalle manifestazioni cliniche. Pazienti con acuto collasso vascolare, ischemia cerebrale, angina pectoris o con manifestazioni crescenti di insufficienza cardiaca, è indicata la cardioversione sincronizzata di emergenza. Il ripristino riuscito del ritmo sinusale può essere ottenuto con uno shock inferiore a 50 J utilizzando correnti monofase e con correnti bifasiche anche con meno energia. L'uso di farmaci di classe Ia, Ic e III aumenta le possibilità di utilizzare la terapia con impulsi elettrici.

La stimolazione atriale frequente, transesofagea o intraatriale, è il metodo di scelta per il ripristino del ritmo sinusale. Secondo la letteratura medica, la sua efficacia è in media dell'82% (dal 55 al 100%). La stimolazione ultrafrequente è particolarmente giustificata nell'AFL dopo la cardiochirurgia, poiché gli elettrodi atriali epicardici vengono spesso lasciati in questi pazienti nel periodo postoperatorio. La stimolazione atriale (ECS) deve essere avviata a una frequenza superiore di 10 impulsi rispetto all'attività elettrica atriale spontanea nella fibrillazione atriale. Per verificare l'effettivo ingresso nel ciclo tachicardico si consiglia di aumentare la frequenza dell'ECS con un incremento di 10 extrastimoli. Un brusco cambiamento nella morfologia delle onde TP sull'ECG di superficie nelle derivazioni standard inferiori e migliorate indica la commutazione (ripristino) del TP. La cessazione del pacemaker a questo punto può essere accompagnata dal ripristino del ritmo sinusale. La frequenza critica richiesta per terminare il primo tipo di FA è generalmente superiore del 15-25% rispetto alla frequenza di flutter. L'uso di chinidina, disopiramide, novocainamide, propafenone, ibutilide aumenta le possibilità di efficacia della stimolazione ultrafrequente per ripristinare il ritmo sinusale. I tentativi di terminare l'AFL mediante stimolazione in sovrafrequenza possono spesso portare all'induzione della fibrillazione atriale, che spesso precede il ritorno spontaneo al ritmo sinusale. L'induzione della fibrillazione atriale è più probabile quando si utilizza una modalità di stimolazione ultrafrequente più "ad alta velocità" (la durata del ciclo durante la stimolazione supera il ciclo TP del 50% o più).

Numerosi farmaci (ibutilide, flecainide) ripristinano efficacemente il ritmo sinusale nell'AFL, ma aumentano significativamente il rischio di sviluppare tachicardia ventricolare fusiforme. Né gli inibitori della conduzione AV né il cordarone si sono dimostrati efficaci nel ripristinare il ritmo sinusale, sebbene possano controllare efficacemente la frequenza cardiaca.

Nella maggior parte dei casi, con conduzione AV 2:1 o superiore, i pazienti non presentano disturbi emodinamici. In tale situazione, il medico può optare per farmaci che rallentano la conduzione AV. I farmaci di scelta dovrebbero essere considerati i calcioantagonisti (serie non diidroperidina) e gli adrenobloccanti. Un controllo della frequenza adeguato, sebbene difficile da ottenere, è particolarmente importante se il ripristino del ritmo sinusale è ritardato (p. es., se è necessaria una terapia anticoagulante). Inoltre, se è prevista la cardioversione medica, è necessario il controllo della tachisistolia, poiché i farmaci antiaritmici, come i farmaci di classe Ic, possono ridurre la frequenza atriale e causare un aumento paradossale della frequenza ventricolare dovuto al rallentamento della conduzione AV latente, che peggiorerà la stato clinico del paziente.

Se l'AFL dura più di 48 ore, i pazienti devono essere trattati con terapia anticoagulante prima della cardioversione elettrica o medica.

Terapia farmacologica permanente

La terapia profilattica farmacologica cronica per l'AFL è solitamente imperiale e la sua efficacia è determinata da tentativi ed errori. Tradizionalmente, è stata raccomandata la doppia terapia, utilizzando sia un farmaco che blocca efficacemente la conduzione a livello della giunzione atrioventricolare sia un agente attivo di membrana. L'eccezione sono i farmaci di classe III (sotalolo, cordaron), che combinano le caratteristiche di tutte le classi di terapia antiaritmica.

Ablazione transcatetere dell'istmo cavotricuspide nel flutter atriale istmo-dipendente

È ormai riconosciuto che la creazione di un blocco bidirezionale completo nell'istmo tra la vena cava inferiore e il perimetro della valvola tricuspide mediante ablazione transcatetere a radiofrequenza (RFA) è una procedura altamente efficace e sicura per l'eliminazione di AFL e sta gradualmente prendendo piede una posizione di leadership nella struttura vari modi trattamento di queste aritmie. L'ablazione con radiofrequenza può essere eseguita durante il LT o durante il ritmo sinusale. In precedenza, si riteneva che il criterio per l'efficacia dell'operazione fosse il sollievo dalla fibrillazione atriale. Successivamente, sono stati sviluppati criteri rigorosi per ottenere un blocco di conduzione bidirezionale nella regione dell'istmo inferiore, che ha aumentato significativamente l'efficacia a lungo termine della RFA.

Nel centro chirurgico a raggi GVKG loro. acad. N. N. Burdenko nel periodo dal 1999. al 2004 eseguito più di cento interventi per flutter atriale tipico. La verifica del blocco di conduzione nella regione dell'istmo inferiore è stata effettuata sulla base di criteri locali per il raggiungimento del blocco di conduzione nell'area di interesse e sulla base della tecnica tradizionale di verifica del blocco di conduzione (indiretta). L'efficacia della procedura senza AAT di mantenimento secondo i risultati dell'osservazione prospettica è stata dell'88%. La gestione combinata dei pazienti comprendeva: impianto di un sistema per un pacemaker permanente, ripetuti interventi nell'area delle vene polmonari, ripresa della TAA. In queste condizioni, è stato possibile ottenere un controllo efficace del ritmo sinusale durante l'anno solare nel 96% di tutti i pazienti. osservazioni cliniche. Abbiamo dimostrato miglioramento significativo funzione di pompaggio degli atri, che può in definitiva spiegare le significative dinamiche cliniche positive. La qualità della vita era significativamente più alta nei pazienti dopo RFA.

Un altro studio prospettico randomizzato ha confrontato l'efficacia dell'AAT orale permanente (61 pazienti con AFL) e l'ablazione con radiofrequenza. A osservazione dinamica, che era di 21±11 mesi, il ritmo sinusale è stato mantenuto solo nel 36% dei pazienti trattati con TAA, mentre dopo RFA - nell'80% dei pazienti. Inoltre, il 63% dei pazienti riceve permanenti terapia farmacologica, ha richiesto uno o più ricoveri, rispetto al 22% dei pazienti RFA.

Un'indicazione assoluta per AF RFA è quando si sviluppa resistenza o intolleranza a più TAA, o quando il paziente non desidera ricevere TAA a lungo termine. Tuttavia, lo sviluppo della resistenza è il risultato in molti casi uso a lungo termine AAT, che è già inappropriato per motivi finanziari e per il rischio di sviluppare un effetto proaritmico di AAT. Pertanto, riteniamo che RFA sia indicato già quando il paziente è d'accordo con la sua attuazione, e il primo parossismo prolungato di AFL è un'indicazione assoluta per RFA.

Flutter atriale si riferisce a grave insufficienza cardiaca. Il ritmo viene ripristinato nella maggior parte dei casi da solo, ma a volte è necessaria l'assistenza medica. L'emodinamica gradualmente disturbata (flusso sanguigno) e un aumento del carico sul cuore portano allo sviluppo di insufficienza cardiaca, alla formazione di coaguli di sangue e ad altre complicazioni che peggiorano la qualità della vita del paziente. Nel trattamento del flutter atriale viene spesso utilizzata la chirurgia, soprattutto se quadro clinico aumenta gradualmente, nonostante l'assunzione di farmaci.

Flutter è una descrizione del sintomo principale caratteristico di questo tipo di aritmia. Gli atri si contraggono rapidamente, a una velocità fino a 250 volte al minuto, ricevendo un impulso dal focus di sostituzione dei segnali (ectopici). È localizzato nello spazio sopraventricolare, principalmente nella parte inferiore dell'atrio sinistro. Sullo sfondo del flutter, si manifesta il blocco del nodo atrioventricolare. Quando viene raggiunta la soglia dei 400 battiti al minuto, si parla di una forma di insufficienza ciliare (fibrillazione atriale). Entrambe le fasi dello sviluppo dell'aritmia sono strettamente interconnesse, quindi le parole "flutter", "fibrillazione" e "sfarfallio" sono usate da molti come sinonimi di un processo patologico. È estremamente problematico identificarlo su un ECG (elettrocardiogramma) a causa della sua manifestazione caotica.

Il codice ICD (International Classification of Diseases) per il flutter atriale è assegnato a I48. Viene utilizzato dai medici quando si effettua una diagnosi e si scrive una conclusione in moduli medici. Alla gente comune non è necessario conoscere la decodifica di queste informazioni.

Cause

Il criterio principale (segno) della fibrillazione atriale è una contrazione caotica ad alta frequenza. Si verifica per la maggior parte per colpa di lesioni organiche del muscolo cardiaco causate da vari processi patologici. Puoi verificarli di seguito:

• reumatismi;
• ischemia;
• cardiomiopatia;
• sindrome da disfunzione del nodo del seno;
• infarto miocardico;
• broncopneumopatia cronica ostruttiva;
• malattie infiammatorie;

• aterosclerosi;
• distrofia miocardica;
• ipertensione;
• sindrome di Wolff-Parkinson-White;
• enfisema;
• tromboembolismo.

Tra le altre ragioni, si possono distinguere fattori non cardiaci che influenzano lo sviluppo del flutter atriale:

• diabete;
• intossicazione di varia origine;
• apnea notturna (interruzione a breve termine della respirazione durante il sonno);
• ipokaliemia (bassi livelli di potassio);
• ipertiroidismo (iperattività della ghiandola tiroidea).

I seguenti fattori possono diventare un trigger (trigger) per un attacco:

• tempo atmosferico;
• sovraccarico fisico e mentale;
• fatica;
• bevanda abbondante;
• malfunzionamenti del tratto gastrointestinale;
• l'uso di bevande alcoliche.

Durante la diagnosi, la predisposizione ereditaria non è esclusa, soprattutto se non è possibile identificare il fattore causale. In tali casi, stiamo parlando di una forma di aritmia idiopatica (indefinita).

Meccanismo di sviluppo

È consuetudine considerare il meccanismo di macro-rientro come base per la fibrillazione atriale. È un'eccitazione ripetitiva dei tessuti muscolari del cuore. L'attacco è causato dalla circolazione del circolo di rientro atriale destro. Da un lato è limitato dall'anulus della valvola tricuspide e dall'altro dalla vena cava e dalla cresta di Eustachio. In poche parole, l'impulso si muove in cerchio, coinvolgendo nel processo tutti i tessuti vicini che normalmente non dovrebbero contrarsi. Il fattore scatenante di questo fallimento può essere extrasistoli atriali. La frequenza della depolarizzazione è di 250-300 battiti al minuto.

Il nodo atrioventricolare non può passare un gran numero di segnali al ventricolo (oltre 200). Alcuni impulsi sono bloccati. Spesso il rapporto è 2:1. In questo caso, se gli atri si contraggono a una frequenza di 300 battiti al minuto, i ventricoli solo 150. A volte la proporzione è molto più alta (4:1, 5:1). I suoi cambiamenti portano a salti nella frequenza cardiaca. Il rapporto più pericoloso è 1:1. Una tale frequenza di contrazioni può provocare gravi interruzioni dell'emodinamica e perdita di coscienza.

Classificazione

È consuetudine dividere il flutter atriale in 2 tipi principali:

• forma tipica considerata l'opzione di errore più comune. Un'ondata di eccitazione passa attraverso l'atrio destro. Il numero di contrazioni varia da 200 a 300. La maggior parte della contrazione è in senso antiorario (attorno alla valvola tricuspide). Solo in ogni 10 pazienti il ​​processo avviene nella direzione opposta.
• Una varietà atipica è caratterizzata da un'ondata di eccitazione che non passa nel solito cerchio. Lei si muove valvola mitrale e bocche delle vene cave. Caratteristica distintiva di questa forma è l'incapacità di eliminare il suo attacco con stimolazione transesofagea.

In base alla durata dell'attacco, la fibrillazione atriale è suddivisa nelle seguenti forme:

• La varietà parossistica si manifesta con attacchi che durano non più di 1 settimana. Il loro verificarsi è caotico. Il ripristino del normale ritmo sinusale avviene entro 2 giorni. Puoi fermare il parossismo metodi medici(terapia farmacologica ed elettropulsata).

• La forma persistente di flutter può durare più di 7 giorni. Senza assistenza medica il ritmo non tornerà. Affinché l'aritmia smetta di persistere (rimanendo permanentemente), vengono utilizzati alcuni farmaci e la cardioversione elettrica.
• Il flutter costante è un fallimento a lungo termine che è stato interrotto senza successo o non è stato trattato affatto. La chirurgia è spesso usata come terapia.

Sintomi di fallimento

L'intensità e la frequenza degli attacchi di flutter atriale dipendono dalla forma e dal fattore causale dell'aritmia. È caratterizzato dal seguente quadro clinico:

• debolezza generale;
• sensazione di schiacciamento al petto;
• attacchi di angina;
• dispnea;
• aumento della pressione;
• vertigini;
• diminuzione delle prestazioni.

Disturbato da parossismi di flutter di padiglioni auricolari sia una volta all'anno sia 2-3 volte al giorno. Nei casi più gravi, il paziente può perdere conoscenza. Un presagio di ciò è una diminuzione dell'acuità visiva, vertigini e una sensazione di mancanza d'aria.

Diagnostica

Se vengono rilevati sintomi di un malfunzionamento del battito cardiaco, il paziente deve consultare un cardiologo per condurre un esame e prescrivere tutto esami necessari. Il rilevamento del flutter atriale si verifica spesso sull'ECG. Lo specialista sarà in grado di vedere le onde F atriali con complessi ventricolari regolari e invariati. Per più impostazione precisa la diagnosi dovrà essere monitoraggio quotidiano ECG per rilevare la relazione di fallimento con vari fattori.

Inoltre, devi passare ecografia cuori. Il cardiologo sarà in grado di valutare la struttura dell'organo, la sua contrattilità e funzione della valvola. Per ottenere un quadro più accurato di ciò che sta accadendo nel corpo, dovrai eseguire esami del sangue e delle urine. Ti permetteranno di vedere il livello degli ormoni, l'equilibrio degli elettroliti ed escludere la presenza di reumatismi.

Un corso di trattamento

Il trattamento del flutter atriale dovrebbe essere completo. Può includere i seguenti metodi:

• assunzione di farmaci;
• etnoscienza;

• Intervento chirurgico;
• terapia con elettropulsazione (defibrillazione);
• modifica dello stile di vita.

Il medico curante dovrebbe prescrivere correttamente le pillole e dare raccomandazioni sulla correzione dello stile di vita e sui metodi per fermare l'attacco. Si concentra sull'età del paziente, le sue condizioni, la presenza di altre patologie e la causa del fallimento. Con cura, viene elaborato un regime terapeutico per anziani, donne incinte e bambini.

Misure di primo soccorso

Le cure di emergenza per il flutter atriale parossistico sembrano nel seguente modo:

• Nei casi più gravi viene somministrato amiodarone. Se l'effetto non viene raggiunto, dopo mezz'ora viene effettuata un'iniezione di "Digossina". 2 ore dopo l'inizio dell'attacco, viene eseguita la stimolazione elettrica transesofagea o viene avviata la terapia con impulsi elettrici.
• Con una condizione relativamente stabile, al paziente viene somministrata una soluzione di magnesio e potassio, vengono effettuate iniezioni di "Digossina". Se il trattamento non ha prodotto risultati, avviare la terapia con elettropulsazione.

In molti casi, l'attacco può essere fermato. Se tuttavia si è sviluppato in una forma ciliare di aritmia, è necessario eseguire la defibrillazione.

Pur mantenendo la normale emodinamica per fase preospedaliera puoi passare all'uso di compresse per via orale (attraverso la bocca). L'attacco viene interrotto più rapidamente assumendo "Chinidina" o "Propranololo" in combinazione con medicinali a base di potassio e magnesio.

Terapia medica

Il trattamento medico per il flutter atriale è il seguente:

• I beta-bloccanti ("propranololo", "metaprololo") riducono la frequenza delle contrazioni riducendo gli effetti dell'adrenalina.

• Gli antagonisti del calcio ("Amlodipina", "Verapamil") hanno un effetto vasodilatatore, grazie al quale si riduce il carico sul cuore.
• I bloccanti del potassio ("Amiadarone", "Sotanol") rallentano i processi elettrici nel miocardio.
• Gli antagonisti del sodio ("chinidina", "propranorm") ne bloccano i canali, il che porta all'inibizione dell'onda di eccitabilità e alla cessazione dell'aritmia.
• I glicosidi cardiaci ("Digitoxin", "Cordigit") riducono la frequenza delle contrazioni, riducendo la conduttività del nodo atrioventricolare.
• Gli anticoagulanti ("Eparina", "Clexane") sono prescritti come mezzo per prevenire la formazione di coaguli di sangue.
• I preparati di magnesio e potassio ("Asparkam", Doppelherz Aktiv) migliorano la trasmissione neuromuscolare, normalizzano pressione sanguigna e stabilizzare la conduzione degli impulsi.

Con lo sviluppo della sindrome di Wolff-Parkinson-White, i fallimenti di conduzione compaiono lungo i percorsi principali. I medici prescrivono solo anticoagulanti e farmaci che bloccano il potassio e il sodio. Altri medicinali sono controindicati o inefficaci.

Terapia dell'elettropulso

La terapia dell'elettropulso per il flutter atriale viene eseguita con l'inefficacia dei farmaci e il rapido aggravamento della condizione. La sua essenza sta nell'applicazione della corrente sul petto per depolarizzare il muscolo cardiaco e tornare al ritmo sinusale.

• intossicazione da glicosidi;
• aritmia sinusale;
• un tipo costante di flutter atriale;
• processi infiammatori nel muscolo cardiaco.

Intervento chirurgico

Il trattamento chirurgico è raccomandato in assenza di risultati dopo l'assunzione di farmaci e l'aggravamento dei disturbi emodinamici. Di solito viene eseguita l'ablazione con radiofrequenza, la cui essenza è la cauterizzazione focus ectopico o un pacemaker è installato come pacemaker artificiale. In entrambi i casi, l'operazione viene eseguita dal chirurgo, guidato da standard e algoritmi di azione generalmente accettati.

Di seguito puoi vedere come viene eseguita l'ablazione con radiofrequenza:

• perforato in anestesia locale arteria femorale e il catetere è inserito. Il medico lo consegna direttamente alla sezione necessaria del muscolo cardiaco.
• Utilizzando uno studio elettrofisiologico, lo specialista trova la posizione esatta del focus degli impulsi ectopici e lo cauterizza.

Il pacemaker è installato come segue:

• Sotto anestesia locale una vena succlavia è perforata. Attraverso di esso, gli elettrodi vengono inseriti nelle parti necessarie del cuore.
• Quindi viene praticata un'incisione nella pelle muscolo pettorale e installa il dispositivo. I lati opposti dei fili sono collegati ad esso.

etnoscienza

Strutture medicina tradizionale non possono eliminare il fattore causale, ma sono in grado di integrare il regime terapeutico principale. Con il loro aiuto, il paziente saturerà il corpo con sostanze utili e lenirà sistema nervoso. Le ricette più rilevanti sono:

• Versare 30 g di germogli di calendula con 500 ml di acqua bollente e chiudere il contenitore con un coperchio. Dopo 2-3 ore, rimuovere la materia prima. Bere un infuso da 120 ml almeno 3-4 volte al giorno.
• Mescolare 1:1 tintura di biancospino e propoli. Prendi la miscela risultante in 0,5 cucchiaini. 3 volte al giorno.
• Unire in proporzioni uguali i succhi di barbabietole, carote e ravanelli. Si consiglia di bere la bevanda finita ogni giorno per 1-2 bicchieri per diversi mesi.

Complicazioni

Il flutter atriale e le manifestazioni che lo accompagnano esauriscono il muscolo cardiaco. A poco a poco, il paziente può sviluppare le seguenti complicazioni:

• forme ventricolari di aritmia;
• colpo;
• asistolia (arresto cardiaco);
• infarto miocardico;
• tromboembolia;
• occlusione (ostruzione) dei vasi sanguigni;
• insufficienza cardiaca.

Previsione e prevenzione

Il flutter atriale è abbastanza resistente ai farmaci antiaritmici e ha una tendenza alla ricaduta, che spesso si trasforma in fibrillazione atriale. A lungo corso il fallimento aumenta la probabilità di sviluppare complicanze potenzialmente letali. Si può migliorare la prognosi visitando un cardiologo, seguendo i suoi consigli e seguendo le regole di prevenzione stilate dagli Istituti Nazionali di Sanità. Sono elencati di seguito:

• impegnarsi nel trattamento delle patologie primarie;
• evitare situazioni stressanti;
• praticare sport a un ritmo moderato;
• rifiutare le cattive abitudini;
• smettere di consumare caffeina e bevande energetiche;
• evitare il sovraccarico fisico e mentale;
• prendere i farmaci prescritti;
• sottoporsi regolarmente agli esami necessari;
• dormire a sufficienza (almeno 7-8 ore al giorno).

Pertanto, il flutter atriale è una forma pericolosa di aritmia che può peggiorare e causare complicazioni. È necessario intraprendere il trattamento quando vengono rilevati i suoi primi segni per evitare l'intervento chirurgico. Se segui tutte le raccomandazioni del medico, prendi i farmaci prescritti e ti sottoponi a esami regolari, puoi migliorare la qualità della vita e prevenire conseguenze pericolose.

Data di pubblicazione dell'articolo: 03/01/2017

Ultimo aggiornamento dell'articolo: 18/12/2018

Da questo articolo imparerai: cos'è il flutter atriale, qual è il meccanismo della sua comparsa. Quali fattori contribuiscono allo sviluppo della patologia, alla sua diagnosi, trattamento e prevenzione.

Il flutter atriale è un'aritmia caratterizzata da contrazioni atriali rapide ma ritmiche. È meno comune della fibrillazione (contrazioni caotiche accelerate). Tale aritmia colpisce solo lo 0,09% delle persone in tutto il mondo, mentre la fibrillazione si verifica nel 3% della popolazione.

La malattia procede sotto forma di convulsioni. Esiste un trattamento volto ad alleviare un attacco già iniziato (parossismo), nonché a ridurre la frequenza e prevenire il ripetersi degli attacchi. Esistono anche metodi radicali che aiutano a sbarazzarsi definitivamente della malattia.

Per prescrivere un trattamento, contattare un cardiologo o un aritmologo.

Cosa succede con il flutter atriale

Questa aritmia si verifica a causa di una violazione della conduzione di un impulso nel cuore.

Normalmente, l'impulso si diffonde attraverso il cuore in questo modo:

1. Formata in nodo del seno, che si trova nella parte superiore dell'atrio destro.
2. Da lì viene eseguito contemporaneamente a: cardiomiociti ( cellule muscolari- quando l'impulso li raggiunge, si contraggono) dell'atrio destro, attraverso il fascio di Bachmann ai cardiomiociti dell'atrio sinistro e lungo i tratti di conduzione internodale fino al nodo atrioventricolare, che si trova sotto l'atrio destro. Cioè, in questa fase, sono ridotti atrio destro e l'atrio sinistro, così come l'impulso raggiunge il nodo atrioventricolare.
3. Attraverso il nodo atrioventricolare, l'impulso viene trasmesso al sistema di conduzione dei ventricoli: al fascio di His, alle sue gambe, quindi alle fibre di Purkinje e quindi ai cardiomiociti ventricolari. Il nodo atrioventricolare non è in grado di condurre un impulso con ad alta velocità. Ciò è necessario per ritardare l'impulso in modo che la sistole (contrazione) dei ventricoli avvenga solo dopo la fine della sistole atriale.

Con il flutter atriale, il corso dell'impulso lungo il sistema di conduzione atriale viene interrotto. Comincia a circolare nell'atrio destro in un cerchio. Per questo motivo, si verifica una ripetuta rieccitazione del miocardio atriale e si contraggono a una frequenza compresa tra 250 e 350 battiti al minuto.

Il ritmo ventricolare può rimanere normale o essere rapido, ma non quanto il ritmo atriale. Ciò è spiegato dal fatto che il nodo atrioventricolare non è in grado di condurre un impulso così spesso e inizia a condurre solo ogni secondo impulso dagli atri (a volte ogni terzo, quarto o addirittura quinto). Pertanto, se gli atri si contraggono a una frequenza di 300 bpm, la frequenza ventricolare può essere di 150, 100, 75 o 60 bpm.

L'eccezione sono i pazienti con sindrome di WPW. Il loro cuore contiene un fascio anormale aggiuntivo (fascio di Kent), che può condurre gli impulsi dall'atrio al ventricolo più velocemente del nodo atrioventricolare. Pertanto, il flutter atriale in questi pazienti comporta spesso flutter ventricolare.

Cause di flutter atriale

L'aritmia si verifica sullo sfondo o come complicazione postoperatoria(di solito nella prima settimana dopo l'intervento cardiaco).

Cosa può provocare un attacco nelle persone inclini al flutter atriale:

Calore;

fatica;

uso di alcol o droghe.

A volte i parossismi compaiono sotto l'influenza di questi fattori negativi, e talvolta spontaneamente.

Sintomi

L'attacco si sviluppa improvvisamente. Durante questo, il paziente si sente forte battito cardiaco o disagio nell'area del cuore. Spesso i pazienti descrivono le loro sensazioni come "interruzioni" nel lavoro del cuore, il cuore "rimbomba", "salta fuori dal petto".

Inoltre, il parossismo è accompagnato da debolezza, vertigini, pressione ridotta, a volte - mancanza di respiro.

A volte il flutter atriale è asintomatico (soprattutto se la frequenza ventricolare è normale). Ma il trattamento è ancora necessario, poiché questa aritmia può portare a complicazioni pericolose.

Possibili complicazioni

Il più comune:

Le ultime due aritmie sono molto pericolose e possono essere fatali.

Il flutter atriale compromette la circolazione sanguigna (emodinamica) in vasi coronarici conseguente insufficiente afflusso di sangue al miocardio. Ciò può causare un microinfarto, un attacco di cuore o arresto improvviso cuori.

Attacchi frequenti portano allo sviluppo di insufficienza cardiaca cronica.

Inoltre, ripetuti parossismi di flutter atriale aumentano il rischio di coaguli di sangue, che possono portare a:

• blocco arteria polmonare;
• blocco dei vasi della cavità addominale;
• blocco dei vasi delle estremità;
• colpo.

Diagnostica

Si compone di 3 fasi:

1. Visita iniziale del paziente: il medico registra i reclami del paziente, raccoglie un'anamnesi, misura la frequenza cardiaca e la pressione.
2. ECG: con il suo aiuto è possibile rilevare la patologia. A volte prescritto (ECG giornaliero).
3. Ulteriore esame e determinazione delle cause dell'aritmia. In questa fase, al paziente può essere prescritto (ecografia del cuore), analisi biochimica sangue, ecocardiografia transesofagea, elettrocardiografia transesofagea.

Ispezione iniziale

Durante un attacco, il polso sulle mani può essere normale (60-90 battiti / min) o accelerato (fino a 150 battiti / min). La pulsazione delle vene giugulari è solitamente accelerata e corrisponde alla frequenza della contrazione atriale. La pressione può essere ridotta.

ECG

Non ci sono onde P sull'ECG, ma onde F a dente di sega che precedono i battiti ventricolari. Questi ultimi non vengono modificati e non presentano deviazioni dalla norma. Di fronte a ciascun complesso ventricolare c'è lo stesso numero onde F (2, 3, 4 o 5).

Flutter atriale all'ECG

I cambiamenti sul cardiogramma sono visibili solo durante un attacco. Ma poiché il parossismo può durare per molto tempo, correggilo con elettrocardiogramma convenzionaleè abbastanza reale.

Se il flutter atriale si verifica frequentemente, ma gli attacchi sono di breve durata, viene prescritto il monitoraggio Holter, un ECG che utilizza un dispositivo portatile durante il giorno per "catturare" l'ora del parossismo.

Ulteriore esame

Per prescrivere un trattamento adeguato, è necessario identificare la causa dell'aritmia.

Per questo, viene utilizzata l'ecocardiografia. Con questo metodo è possibile diagnosticare difetti cardiaci.

Fanno anche un esame del sangue.

• ormoni tiroidei - per rilevare livelli elevati di ormoni tiroidei (ipertiroidismo);
• sugli elettroliti - per diagnosticare una mancanza di potassio nel corpo (ipokaliemia);
• sul fattore reumatoide - per rilevare i reumatismi (spesso diventa la causa).

L'ecocardiografia transesofagea è indicata nei pazienti con attacchi frequenti per verificare la presenza di coaguli di sangue nel cuore.

L'elettrocardiografia transesofagea aiuta a stabilire il meccanismo esatto per lo sviluppo dell'aritmia (esattamente come l'impulso circola attraverso l'atrio).

Come sbarazzarsi della malattia

Attualmente è stata sviluppata una terapia efficace per alleviare gli attacchi di flutter atriale, ma questa aritmia è difficile da curare completamente - in molti pazienti riappaiono i parossismi. In tali casi viene utilizzato un trattamento radicale, che aiuta a eliminare definitivamente la malattia nel 95% dei casi.

Vale anche la pena notare che oltre a trattare l'aritmia stessa, viene trattata anche la malattia di base che ha contribuito al suo aspetto.

Maggiori informazioni su farmaci e trattamento non farmacologico flutter atriale stesso, continua a leggere.

Trattamento medico del parossismo

Si svolge in 2 fasi:

1. Innanzitutto, abbassa la frequenza cardiaca con beta-bloccanti (metoprololo e altri) o bloccanti canali del calcio(Diltiazem, Verapamil).
2. Poi se ne introducono altri (Amiodarone, Sotalolo, Ibutilide) per eliminare completamente il disturbo del ritmo.

Altri metodi per fermare un attacco

Questi includono:

• La stimolazione transesofagea (TEPS) è l'eliminazione dell'aritmia con l'aiuto di uno speciale pacemaker, che viene inserito attraverso l'esofago.
• Cardioversione elettrica - recupero ritmo corretto applicando una scarica elettrica alla regione del cuore.

Trattamento farmacologico a lungo termine

I beta-bloccanti o i bloccanti dei canali del calcio possono essere prescritti per prevenire una ricaduta.

Per evitare la formazione di coaguli di sangue, viene utilizzato il warfarin o l'aspirina.

Metodi radicali

Se trattamento farmacologico non aiuta, e l'aritmia si ripresenta ancora, prescrivere (distruzione mediante radiofrequenze) o crioablazione (distruzione-congelamento) dei percorsi attraverso i quali circola l'impulso durante un attacco.

crioablazione

È installato anche un pacemaker, che imposta il ritmo cardiaco corretto.

Prevenzione

Se sei a rischio (vedi la tabella "Condizioni cardiache che causano flutter atriale" e "Fattori che aumentano il rischio di sviluppare questa aritmia" nella sezione "Cause"), assicurati di rispettare le seguenti regole:

1. Abbandona le cattive abitudini, così come l'uso di caffè, tè forti e bevande energetiche.
2. Consulta il tuo medico e scegli un regime esercizi di fisioterapia considerando lo stato del sistema cardiovascolare. Potrebbe essere consigliato di camminare di più o di fare esercizi speciali.
3. Evitare la carenza di potassio nel corpo. Mangiare più prodotti ricco di questo macronutriente. Il potassio si trova in albicocche secche, prugne, noci, uvetta, alghe, legumi, pomodori, farina d'avena, carote, banane, kiwi, uva, barbabietole, avocado, latte, manzo, pesce magro.

Se soffri di insufficienza cardiaca e ti sono stati prescritti diuretici, contatta Attenzione speciale a questo punto, poiché i diuretici rimuovono il potassio dal corpo. Ma non esagerare, poiché anche un eccesso di questo elemento può causare problemi sistema cardiovascolare e con i reni. Prima di modificare la tua dieta, consulta uno specialista e, se possibile, fai un esame del sangue per il potassio.

Le stesse regole si applicano a coloro che l'hanno già sperimentato fenomeno spiacevole come il flutter atriale. Se l'attacco è stato interrotto con successo, prendi tutti i medicinali prescritti dal tuo medico e segui le misure preventive per prevenire il ripetersi della malattia.

Descrizione

flutter atriale- tachiaritmia con il ritmo atriale frequente corretto (fino a 200-400 per 1 min.). Il flutter atriale si manifesta con palpitazioni parossistiche che durano da pochi secondi a diversi giorni, ipotensione arteriosa, vertigini, perdita di coscienza. Per rilevare il flutter atriale, esame clinico, ECG a 12 derivazioni, monitoraggio Holter, elettrocardiografia transesofagea, ritmografia, ecografia del cuore, EFI. Il flutter atriale viene trattato con terapia farmacologica, ablazione con radiofrequenza e pacemaker atriale Scopri di più Flutter atriale fibrillazione atriale Flutter atriale - trattamento a Mosca

Il flutter atriale è una tachicardia sopraventricolare caratterizzata da un ritmo atriale eccessivamente veloce ma regolare. Insieme alla fibrillazione atriale (fibrillazione) (attività atriale frequente, ma irregolare, irregolare), il flutter si riferisce a varietà di fibrillazione atriale. La fibrillazione atriale e il flutter sono strettamente correlati e possono alternarsi, sostituendosi reciprocamente. In cardiologia, il flutter atriale è molto meno comune della fibrillazione atriale (0,09% contro 2-4% nella popolazione generale) e di solito si manifesta sotto forma di parossismi. Il flutter atriale è più comune negli uomini di età superiore ai 60 anni.

Cause di flutter atriale

Nella maggior parte dei casi, il flutter atriale si verifica sullo sfondo di malattie organiche cuori. Le cause di questo tipo di aritmia possono servire come cardiopatia reumatica, malattia coronarica (cardiosclerosi aterosclerotica, infarto miocardico acuto), cardiomiopatia, distrofia miocardica, miocardite, pericardite, ipertensione, SSSU, sindrome WPW. Il flutter atriale può complicare il decorso del primo periodo postoperatorio dopo un intervento cardiaco per difetti cardiaci congeniti, innesto di bypass dell'arteria coronaria.

Il flutter atriale si verifica anche in pazienti con BPCO, enfisema polmonare ed embolia polmonare. Con il cuore polmonare, il flutter atriale è talvolta accompagnato da insufficienza cardiaca allo stadio terminale. I fattori di rischio per il flutter atriale che non sono associati a patologie cardiache possono essere diabete mellito, tireotossicosi, sindrome apnea notturna, alcol, droghe e altre intossicazioni, ipokaliemia.

Se la tachiaritmia atriale si sviluppa in una persona praticamente sana senza una ragione apparente, si parla di flutter atriale idiopatico. Il ruolo di una predisposizione genetica all'insorgenza di fibrillazione atriale e flutter non è escluso.

La patogenesi del flutter atriale

La base della patogenesi del flutter atriale è il meccanismo di macro-rientro - rieccitazione multipla del miocardio. Un tipico parossismo del flutter atriale è dovuto alla circolazione di un ampio circolo atriale destro di rientro, delimitato anteriormente dall'anulus tricuspide e posteriormente dalla cresta di Eustachio e dalla vena cava. Brevi episodi di fibrillazione atriale o extrasistoli atriali possono agire come fattori scatenanti necessari per l'induzione dell'aritmia. Allo stesso tempo, c'è un'alta frequenza di depolarizzazione atriale (circa 300 battiti al minuto).

Poiché il nodo AV non è in grado di trasmettere impulsi di questa frequenza, solo la metà degli impulsi atriali viene solitamente condotta al ventricolo (blocco 2:1), quindi i ventricoli si contraggono a una frequenza di circa 150 bpm. in un minuto. Molto meno spesso, i blocchi si verificano in un rapporto di 3:1, 4:1 o 5:1. Se il coefficiente di conduzione cambia, il ritmo ventricolare diventa irregolare, che è accompagnato da un brusco aumento o diminuzione della frequenza cardiaca. Un rapporto estremamente pericoloso della conduzione atrioventricolare è un rapporto di 1:1, manifestato da un forte aumento della frequenza cardiaca fino a 250-300 battiti. al minuto, diminuire gittata cardiaca e perdita di coscienza.

Classificazione del flutter di padiglioni auricolari

Esistono varianti tipiche (classiche) e atipiche del flutter atriale. Con la versione classica del flutter atriale, la circolazione dell'onda di eccitazione avviene nell'atrio destro in un cerchio tipico, allo stesso tempo si sviluppa una frequenza di flutter di 240-340 al minuto. Il tipico flutter atriale è istmo-dipendente, cioè può essere interrotto e riportato al ritmo sinusale mediante crioablazione, ablazione con radiofrequenza, stimolazione transesofagea nella regione dell'istmo cavo-tricuspidale (istmo) come anello più vulnerabile nel macro-re- ciclo di ingresso.

A seconda della direzione della circolazione dell'onda di eccitazione, si distinguono due tipi di flutter atriale classico: antiorario - l'onda di eccitazione circola intorno alla valvola tricuspide antiorario (90% dei casi) e orario - l'onda di eccitazione circola in senso orario nella macro- anello di rientro (10% dei casi).

Il flutter atriale atipico (indipendente dall'istmo) è caratterizzato dalla circolazione di un'onda di eccitazione nell'atrio sinistro o destro, ma non in un cerchio tipico, che è accompagnato dalla comparsa di onde con una frequenza di flutter di 340-440 al minuto. Tenendo conto del luogo in cui si forma il circolo di macro-rientro, si distinguono il flutter atriale destro (multiciclo e ansa superiore) e il flutter atriale indipendente dall'istmo atriale sinistro. Il flutter atriale atipico non può essere trattato con TPEX a causa dell'assenza di una zona di conduzione lenta.

Dal punto di vista del decorso clinico, il flutter atriale si è sviluppato per la prima volta, in forma parossistica, persistente e permanente. Forma parossistica dura meno di 7 giorni e si ferma da solo. La forma persistente di flutter atriale ha una durata superiore a 7 giorni, mentre l'auto-ripristino del ritmo sinusale è impossibile. Si parla di forma permanente di flutter atriale se la terapia medica o elettrica non ha portato l'effetto desiderato o non è stata eseguita.

Il significato patogenetico del flutter atriale è determinato dalla frequenza cardiaca, da cui dipende la gravità sintomi clinici. La tachisistole porta alla disfunzione contrattile diastolica e quindi sistolica del miocardio ventricolare sinistro e allo sviluppo di insufficienza cardiaca cronica. Con flutter atriale, c'è una diminuzione del flusso sanguigno coronarico, che può raggiungere il 60%.

in-pharma.ru

Cos'è?

Il flutter atriale è chiamato contrazione atriale frequente fino a 400 al minuto mantenendo il ritmo regolare corretto. Gli impulsi frequenti sono accompagnati da un blocco parziale della regione atrioventricolare e portano a un raro ritmo ventricolare.

Un attacco di flutter atriale è un parossismo che dura da pochi secondi a diversi giorni. A causa dell'instabilità del ritmo, c'è una transizione al ritmo sinusale o alla fibrillazione atriale, che si verifica più spesso. Il paziente presenta a turno tutti e tre i fenomeni, ma raramente può sviluppare una forma stabile o permanente della malattia.

Il flutter atriale può essere rilevato solo attraverso una diagnostica complessa e dopo un monitoraggio a lungo termine delle condizioni del paziente. I sintomi sono assenti nella maggior parte dei casi.

Tipi di flutter

Non c'è divisione in flutter atriale parossistico e costante, ma è diviso in tipi. Esistono due tipi di flutter atriale:

• atipico;
• tipico.

La vista atipica si distingue per il movimento dell'impulso nell'atrio destro o sinistro, ma il processo non influisce sulla valvola tricuspide. Tale flutter si verifica sullo sfondo delle operazioni cardiache.

Una manifestazione tipica del flutter atriale si verifica con il movimento accelerato di un impulso elettrico attorno alla valvola atriale destra. La patologia può essere eliminata solo mediante ablazione. La procedura non è complicata, ma richiede professionalità ed esperienza da uno specialista.

Cause

Ci sono molte ragioni per la comparsa del flutter atriale e non tutte sono direttamente correlate al lavoro del sistema cardiovascolare. In alcuni casi, una persona non ha altre malattie e si verifica un attacco di flutter. Riguarda fattore ereditario se c'era una storia familiare di malattie cardiache, il rischio di insorgenza aumenta più volte.

Le malattie del sistema cardiovascolare possono provocare flutter atriale:

• vari difetti cardiaci;
• ischemia;
• ipertensione arteriosa;
• processi infiammatori delle membrane del cuore;
• insufficienza cardiaca;
• chirurgia a cuore aperto.

Oltre alle malattie cardiache, il flutter atriale può causare altri gravi disturbi:

• malattie endocrine, in particolare diabete mellito e tireotossicosi;
• sovrappeso;
• disfunzione polmonare cronica.

Sintomi

I sintomi della malattia dipendono dalla forma del suo decorso. Ognuno di loro ha le sue differenze e si manifesta in modi diversi, ma in una certa misura sono molto simili.

Tipo parossistico

Il flutter atriale si verifica a intervalli diversi e dura in modi diversi. Durante l'anno, una persona può sperimentare singoli attacchi o parossismi giornalieri fino a 2-3 al giorno. Si verificano sia negli uomini che nelle donne, anche i criteri di età non esistono, ma si verificano più spesso negli uomini vecchiaia o se sono presenti malattie cardiovascolari.

Il flutter atriale è associato a emozioni e generali condizione fisica persona. I seguenti fattori provocano un attacco:

• cattive abitudini;
• fatica;
• esercizio fisico;
• fluttuazioni della temperatura corporea;
• liquido in eccesso;
• disturbi digestivi.

Le palpitazioni sono il sintomo principale del flutter atriale parossistico, ma possono essere confuse con un sovraffaticamento temporaneo. Nella speranza che tutto vada via da solo, una persona perde un punto importante e ignora i sintomi. Se il trattamento non viene avviato prima che compaiano le prime complicanze, allora la chirurgia è indispensabile e il miocardio e le altre membrane saranno irreparabilmente danneggiate. Un'alta frequenza di contrazioni porta a una serie di sintomi caratteristici:

• vertigini;
• febbre
• perdita di conoscenza;
• arresto cardiaco transitorio.

Una manifestazione così pericolosa sintomi gravi senza cure, finiranno con gravi conseguenze per il corpo o la morte.

Tipo fisso

Questo forma pericolosa malattie su stato iniziale non appare. I primi sintomi si verificano quando gli effetti di un picco di pressione portano a una diminuzione del flusso sanguigno nelle arterie coronarie. I pazienti di solito consultano un medico quando si verificano sintomi di insufficienza cardiaca.

Diagnostica

Impedire possibili complicazioni e le conseguenze, è importante diagnosticare tale violazione in tempo. Poiché il flutter atriale si verifica sempre all'improvviso e l'attacco stesso non dura a lungo, non è così facile anticipare la violazione. Esistono diversi metodi per monitorare la frequenza cardiaca e le contrazioni:

• elettrocardiografia (ECG);
• ricerca secondo il metodo Norman Holter;
• studio elettrofisiologico.

Molto spesso, se vi sono sospetti di anomalie nel funzionamento del sistema cardiovascolare, viene utilizzato un ECG per la diagnosi. Con l'aiuto di un apparato speciale di un elettrocardiografo, viene registrata la differenza di potenziale che si verifica sulla superficie. pelle durante il lavoro del muscolo cardiaco.

Il metodo ECG è stato utilizzato per più di 100 anni e nel corso degli anni il dispositivo stesso è stato migliorato e gli specialisti che hanno eseguito la procedura sono stati in grado di studiare a fondo tutte le sfumature dello studio. I moderni dispositivi ECG sono diventati più precisi, compatti e avanzati. Il progresso consente, conduce Studio ECG anche a casa, il che è molto conveniente per il flutter atriale. Puoi prendere un attacco prendendo un cardiogramma più volte al giorno, e in un ambiente ospedaliero questo non è sempre conveniente. La maggior parte delle cliniche e degli uffici privati ​​offre ECG ai pazienti a distanza utilizzando un normale telefono fisso.

Il metodo Norman Holter o monitoraggio Holter viene utilizzato per determinare la frequenza dei parossismi e le loro cause. Il monitoraggio continuo della pressione sanguigna e degli indicatori ECG mostra fluttuazioni quando esposto al cuore stimolo esterno risposta allo stress fisico e mentale. Per risultati accuratiè importante che il paziente registri tutte le sue azioni e sentimenti durante lo studio quotidiano.

Le persone hanno spesso paura della procedura dell'esame elettrofisiologico, ma non dovresti aver paura. L'esame si riferisce a una procedura minimamente invasiva, durante la quale vengono inviati cateteri flessibili con contatti elettrici attraverso le vene al cuore. In questo modo il ritmo e le potenzialità vengono registrate direttamente dalle camere del cuore. Con l'aiuto dello studio, è possibile rilevare la patologia che ha portato a violazioni, nonché determinare con precisione la posizione del danno miocardico.

Inoltre, per stabilire una diagnosi accurata e le cause della malattia, viene prescritto un esame ecografico, che aiuta a determinare la condizione delle valvole e la dimensione del cuore. L'ecocardiografia registra la contrattilità miocardica.

Metodi di trattamento

Il trattamento di un fenomeno come il flutter atriale dipende dalle condizioni del paziente, dalla frequenza degli attacchi, dalla presenza di malattie concomitanti, E caratteristiche individuali organismo. Il trattamento del flutter atriale viene effettuato con diversi metodi, tenendo conto dei sintomi della malattia.

Con i parossismi, è importante fornire il primo soccorso al paziente per abbreviare l'attacco e prevenirne le conseguenze. Se una persona ha, oltre al flutter atriale, angina pectoris, ischemia cerebrale o insufficienza cardiaca, sarà necessaria la cardioversione. Una scarica fino a 50 J è sufficiente per ripristinare il normale ritmo sinusale. Per le persone che hanno subito un precedente intervento chirurgico al cuore, gli elettrodi vengono spesso lasciati per la stimolazione continua con il metodo intra-atriale.

A uso frequente stimolazione elettrica per aumentare l'efficacia della tecnica scelta, vengono utilizzati i seguenti farmaci:

• disopiramide;
• novocainamide;
• ibutilide;
• flecainide.

Questi farmaci ripristinano il ritmo sinusale con stimolazione frequente ma aumentano il rischio di tachicardia ventricolare. Se il flutter atriale dura più di 2 giorni prima della cardioversione, deve essere eseguita una terapia anticoagulante. Inoltre, è richiesto un monitoraggio ECG costante.

Per una persona soggetta ad attacchi di fibrillazione atriale o flutter atriale per tutta la vita, è importante assumere farmaci per prevenire le convulsioni. Raccolta farmaco efficace spesso non facile. Per scegliere il più sicuro e metodo di successo trattamento che una persona deve provare vari farmaci fino al raggiungimento del risultato desiderato. Il monitoraggio del trattamento viene effettuato con l'aiuto di un regolare esame ECG.

Oltre alla cardioversione di emergenza e alla terapia farmacologica, viene utilizzata l'ablazione transcatetere dell'istmo cavotricuspide. Solo creazione blocco completoè il più modo effettivo combattere il flutter atriale. La procedura è sicura e, soprattutto, minimamente invasiva. Viene eseguito sia durante un attacco che nel normale ritmo sinusale.

Questo metodo viene utilizzato quando si verifica l'assuefazione a stimoli elettrici costanti e dopo un aumento dell'intervallo e della durata dell'attacco. La scelta spetta sempre al paziente, ma va ricordato che la cardioversione è una misura temporanea e l'ablazione, se non per sempre, quindi per lungo tempo, allevia pericolosi parossismi.

www.sosudinfo.com

1 Cause di accadimento

Il flutter atriale è più comune negli uomini che nelle donne ed è più comune negli anziani. Quasi sempre, il flutter atriale si verifica in un cuore che ha patologia organica: quando il paziente è affetto da cardiopatia reumatica o congenita, infarto cronico o cardiosclerosi post-infartuale, ipertensione grave, miocardite, scompenso cardiaco.

Il flutter atriale può svilupparsi nelle persone che soffrono di malattie polmonari croniche, iperproduzione di ormoni tiroidei - tireotossicosi. Molto raramente, il flutter atriale non è accompagnato da lesione organica muscolo cardiaco, questi sono casi piuttosto eccezionali, ma possono verificarsi in persone che abusano di alcol. Flutter atriale può verificarsi con intossicazione da digossina, dopo l'intervento chirurgico sulle valvole cardiache.

2 Come si sviluppa il flutter?

Il meccanismo di sviluppo si basa sul meccanismo del “macro-rientro”. La sua essenza è che il muscolo cardiaco è soggetto a ripetute eccitazioni "in cerchio", la contrazione atriale provoca sempre più contrazioni e l'eccitazione ricircola nel muscolo cardiaco. Il nodo AB si trova tra atri e ventricoli. Non riesce a trasmettere ai ventricoli un impulso così frequente che gli atri generano.

Pertanto, il nodo AB stabilisce una sorta di blocco per questi impulsi e trasmette solo ogni secondo impulso atriale ai ventricoli. A volte ogni terzo o ogni quarto. Ma più spesso, le contrazioni atriali e ventricolari sono correlate come 2:1. Ciò impedisce una contrazione ventricolare troppo rapida, che può essere estremamente pericolosa. Se tutte le camere del cuore si contraggono ritmo atriale, c'è un forte aumento della frequenza cardiaca, una diminuzione del flusso sanguigno al cuore, perdita di coscienza, che può essere fatale.

3Classificazione

Il flutter atriale è classificato in:

• tipico,
• atipico.

In una forma tipica, l'onda di eccitazione circola in un tipico cerchio nell'atrio destro. Questa forma è registrata nell'85-90% dei pazienti, la frequenza di contrazione delle camere superiori del cuore è di 250-350 al minuto. Elettrocardiograficamente, con una forma tipica nelle derivazioni III, aVF, le onde F del flutter sono negative e in V1 sono positive. La forma tipica viene ripristinata a un ritmo normale durante la stimolazione.

Forma atipica caratterizzato da una frequenza atriale più elevata di 340-430 al minuto, ciò è dovuto alla circolazione delle onde in entrambi gli atri non in un circolo tipico. Questo forma transitoria tra flutter e fibrillazione atriale. La forma atipica è resistente al ritmo. Secondo il decorso clinico, ci sono forme di flutter:

• parossistico,
• permanente.

Il flutter atriale, che si manifesta sotto forma di attacchi di varia durata, ma non più di 7 giorni, è chiamato parossistico. Se il tempo del flutter atriale supera le due settimane o più, allora questa forma di flutter è chiamata permanente o cronica.

4Quadro clinico

Segni simili sono caratteristici della forma parossistica o cronica. Ma un quadro clinico più vivido si osserva con il flutter parossistico. Pertanto, la clinica sarà considerata sull'esempio del parossismo. Vale la pena notare che i parossismi possono verificarsi con frequenze diverse: da una volta all'anno a più volte al giorno.

I principali sintomi del parossismo sono l'improvvisa insorgenza di palpitazioni, vertigini, sensazione di mancanza d'aria, grave debolezza, dolore parossistico al cuore. Se il paziente ha una patologia cardiaca organica pronunciata, segni e sintomi di parossismo da flutter possono essere una diminuzione della pressione sanguigna, aumento della frequenza cardiaca, sbiancamento della pelle, tosse, emottisi. Segni di insufficienza cardiaca possono svilupparsi o peggiorare.

La gravità della clinica, dei sintomi e dei segni dipende maggiormente dall'entità delle contrazioni ventricolari, nonché tolleranza individuale pazienti con flutter atriale. Maggiore è la frequenza ventricolare, più gravi sono le condizioni del paziente e più pronunciati sono i sintomi. Ma vengono descritti anche casi di decorso asintomatico di questa forma di aritmia.

5 Complicazioni

Indipendentemente dalla gravità dei sintomi o dalla clinica, il flutter atriale è pericoloso per le sue complicanze. Questa forma di aritmia può trasformarsi in fibrillazione atriale e ventricolare, c'è un'alta probabilità di formazione di coaguli di sangue e tromboembolia, a seguito della quale può svilupparsi ictus, embolia polmonare. Questi stati in una grande percentuale casi portano alla morte o all'invalidità.

6Diagnosi

Durante una visita medica, il polso arriva fino a 120-180 al minuto, a volte fino a 300 al minuto. Quando si esamina l'area del collo, si osserva una pulsazione delle vene del collo, con auscultazione - tachicardia, il tono I può essere migliorato. Il principale metodo diagnostico è l'ECG. Esistono segni ECG speciali che consentono di diagnosticare questa forma di aritmia, tutti gli operatori sanitari li conoscono e spesso non è difficile fare una diagnosi ECG.

I principali segni ECG di flutter atriale sono:

• la presenza sull'ECG di onde di flutter regolari e identiche F, simili ai denti di una sega, che sono ben registrate nelle derivazioni I, II, aVF e nel torace destro;
• la stessa altezza e larghezza delle onde F sull'ECG, con un ginocchio ascendente ripido e discendente più dolce;
• la presenza di complessi QRS normali e invariati sull'ECG, ognuno dei quali è preceduto da un certo numero di onde F (2:1, 3:1, 4:1);
• pari Intervalli RR sull'ECG, ma se cambia il grado di passaggio degli impulsi attraverso il nodo AB, può cambiare anche la durata degli intervalli R-R;
• Le onde F passano l'una nell'altra senza alcun intervallo sull'ECG.

Oltre all'elettrocardiogramma, i metodi diagnostici includono il monitoraggio Holter ECG (questo metodo di ricerca consente di correggere i parossismi durante il giorno, così come di notte), l'ecocardiografia (determina la struttura del miocardio, lo stato delle valvole, le camere cardiache), esami del sangue e ormoni tiroidei.

7Trattamento

L'obiettivo del trattamento è fermare l'eventuale parossismo, controllare la frequenza delle contrazioni ventricolari, prevenire le ricadute e le complicanze del flutter. Il modo migliore per fermare il parossismo del flutter atriale è la defibrillazione elettrica. Si raccomanda di utilizzare questo metodo di trattamento dopo che la diagnosi è stata stabilita, senza indugio. In particolare la defibrillazione è indicata per collasso, insufficienza ventricolare sinistra acuta, sincope.

Di solito, una scarica di 50 kJ è sufficiente per fermare il parossismo. Inoltre, il parossismo può essere fermato dalla stimolazione transesofagea. Se non è possibile produrre i metodi di trattamento di cui sopra, il sollievo dall'attacco viene effettuato con i farmaci. Ma è raro ripristinare il ritmo durante il flutter dopo una singola iniezione di antiaritmici.

Per ridurre la frequenza delle contrazioni dei ventricoli, vengono utilizzati verapamil, diltiazem, b-bloccanti, glicosidi cardiaci. Per ridurre il rischio di tromboembolia, vengono utilizzati eparina e warfarin. Possono essere utilizzati metodi chirurgici di trattamento: radiofrequenza o crioablazione del fuoco di macro-rientro, a seguito del quale si verifica la sua distruzione, questi metodi vengono utilizzati con una forma costante di flutter. È anche possibile installare un pacemaker.

8 Metodi popolari di trattamento

Nonostante lo sviluppo della medicina, rimangono aderenti al trattamento dell'aritmia con rimedi popolari. I medici sono di due menti su questo. L'uso di rimedi popolari non è proibito, l'importante è che i pazienti, usando questo o quel rimedio popolare, sappiano del loro effetti collaterali. Ed è meglio prima di usare i rimedi popolari, consultare un medico e scoprire se è giusto che tu lo usi.

I rimedi popolari che sono comuni nel trattamento includono:

• un decotto di rosa canina con miele,
• infuso di melissa,
• decotto di radici di valeriana,
• decotto di asparagus officinalis,
• infuso di achillea alle erbe.

Si consiglia di assumere decotti e infusi all'interno, prima dei pasti, in un ciclo di almeno 3-4 settimane. Certo, è impossibile curare il flutter atriale solo con rimedi popolari. In combinazione con metodi tradizionali trattamento, il trattamento con rimedi popolari può avere un effetto riparatore e sedativo.

9Prevenzione

Le misure preventive comprendono la diagnosi tempestiva e il trattamento della patologia cardiaca, la normalizzazione del peso corporeo, la cessazione del fumo e del consumo di alcol, un'attività fisica sufficiente, dieta bilanciata, controlli annuali. È molto più facile prevenire una malattia che curarla. Pertanto, è necessario monitorare lo stato del proprio cuore e, con il minimo cambiamento nel suo lavoro o nel proprio benessere, è necessario visitare l'ufficio del medico.

zabserdce.ru

Cause

Il flutter atriale può essere causato sia da una malattia del cuore stesso, sia da malattie che colpiscono altri organi interni, che però influenzano gli impulsi elettrici che passano attraverso il cuore.
Principale motivi cardiologici che causano TP sono:

• ischemia cardiaca;
• Aterosclerosi;
• Tendenza a formare coaguli di sangue;
• Ipertensione;
• Diversi tipi di cardiomiopatia;
• Anomalie delle valvole cardiache (soprattutto mitrale);
• allargamento anormale delle camere del cuore (ipertrofia);
• Conseguenze della chirurgia a cuore aperto.

Malattie organi interni che può causare flutter atriale:

• Una ghiandola tiroidea iperattiva (ipertiroidismo);
• Embolia polmonare (quando un coagulo di sangue si trova in un vaso sanguigno nel polmone)
• Enfisema del polmone.

Sostanze che contribuiscono al flutter atriale:

• Alcol (vino, birra, liquore, vodka);
• Droghe che causano una sensazione di intossicazione, pillole dimagranti, medicine per il raffreddore che contengono caffeina, ecc.

Sintomi

Succede che il flutter atriale venga rilevato durante un ECG. Cioè, in alcuni casi si verifica in modo asintomatico. Tuttavia, la stragrande maggioranza dei pazienti ha ancora esperienza malessere associato a questa patologia. Tra loro:

• cardiopalmo;
• Dispnea;
• Ansia.

A volte il flutter atriale è accompagnato da:

• angina pectoris;
• Sensazione di debolezza e/o vertigini;
• Svenimento.

Diagnostica

Ad oggi, il principale evento diagnostico per rilevare il flutter atriale è un elettrocardiogramma. L'esame può essere sia una tantum che 24 ore su 24 (monitoraggio Holter), quando un piccolo dispositivo è attaccato al corpo del soggetto, che non causa particolari inconvenienti, che registra gli indicatori ECG durante il giorno.
Oltre all'elettrocardiogramma, una buona misura diagnostica è l'ecocardiogramma, una tecnica che utilizza le onde sonore per scattare una foto dell'interno del cuore durante un battito cardiaco e tra un battito e l'altro. obiettivo principale questo testè identificare i problemi con le valvole cardiache, controllare la funzione ventricolare e rilevare i coaguli atriali (se presenti).

Il test è sicuro, quindi viene eseguito anche per le donne in gravidanza durante l'esame del cuore fetale.

Trattamento

Gli obiettivi del trattamento AFL sono controllare la frequenza cardiaca, ripristinare il normale ritmo sinusale e prevenire futuri episodi simili che potrebbero portare a un infarto o ictus.

A seconda della gravità della condizione, al paziente può essere offerto sia terapeutico che chirurgia(raramente).

Terapia farmacologica

Per prevenire futuri episodi di tachicardia sopraventricolare, ai pazienti viene prescritto un trattamento quotidiano prendendo determinati farmaci che aiutano a mantenere il cuore sano.

La scelta dei farmaci per il trattamento del flutter atriale dipende dalla frequenza della fibrillazione atriale e dalle condizioni generali del paziente.

Fondamentalmente, per combattere la tachicardia sopraventricolare, vengono utilizzati farmaci antiaritmici (beta-bloccanti e calcio-antagonisti), con i quali è possibile convertire il flutter atriale in ritmo sinusale normale, ridurre la frequenza e la durata degli episodi di flutter, nonché prevenire futuri attacchi di svolazzare. Riga farmaci antiaritmici non piccolo, ma molto spesso i medici prescrivono Anaprilin, Metoprololo e Bisoprololo.

Galleria fotografica dei farmaci antiaritmici

Per prevenire lo sviluppo di un ictus, è obbligatorio assumere anticoagulanti, farmaci progettati per prevenire l'ictus. Cioè, se una persona ha insufficienza cardiaca congestizia e malattia della valvola mitrale, ci sono tutte le ragioni per presumere che a un certo punto possa svilupparsi un ictus cerebrale. Pertanto, alle persone con fibrillazione atriale costante vengono prescritti farmaci per fluidificare il sangue: warfarin, eparina, ecc.

Galleria fotografica di anticoagulanti

Nei casi in cui il rischio di ictus è accettabile, ma è molto basso, si rinuncia all'aspirina.

Tuttavia, non dobbiamo dimenticare che l'aspirina può causare sanguinamento gastrico, intestinale, emorroidario e di altro tipo, oltre a contribuire allo sviluppo di ulcere gastriche.

Trattamento strumentale - cardioversione-defibrillazione

Questa tecnica prevede l'uso corrente elettrica, da cui il cuore è "scioccato" e quindi ritorna al normale ritmo sinusale.

Per eseguire la procedura, viene utilizzato un dispositivo speciale: un defibrillatore. Quando la seduta si svolge come previsto, in ospedale, poi, a causa del dolore della procedura, tutto avviene in lieve anestesia generale.

Nel 90% dei casi la defibrillazione cardioversione funziona perfettamente e il ritmo cardiaco viene ripristinato. Tuttavia, il 10% dei pazienti riferisce che l'aritmia ritorna qualche tempo dopo la procedura.

Un altro svantaggio della cardiodefibrillazione è il rischio di ictus. Pertanto, quando possibile, i medici preferiscono trattare con fluidificanti del sangue qualche tempo prima della procedura.

Trattamento chirurgico - ablazione con catetere

Il vantaggio dell'ablazione transcatetere è la sua bassa invasività.

L'essenza della procedura è la seguente: in primo luogo, viene determinata con precisione la posizione del fuoco aritmogeno, quindi viene inserito un catetere, che consente di distruggere il percorso anomalo e garantisce un flusso uniforme di impulsi elettrici.

L'ablazione transcatetere va quasi sempre senza complicazioni, ma a volte è inefficace.

trattamento domiciliare

Le persone con diagnosi di flutter atriale dovrebbero assumere i farmaci prescritti dal loro medico: questo è l'unico trattamento a cui dovrebbero aderire.

Niente stimolanti Erbe medicinali E additivi del cibo non puoi bere senza consultare il tuo medico, poiché tale "attività amatoriale" può provocare fibrillazione atriale e morte del paziente.

Complicazioni

La complicanza più grave, oltre alla fibrillazione atriale, che può causare flutter atriale, è l'ictus.

Lo sviluppo di un ictus, sullo sfondo della tachicardia sopraventricolare, si verifica come segue: a causa del flutter atriale, il cuore non può pompare correttamente il sangue e inizia a muoversi attraverso il flusso sanguigno più lentamente del solito. In questo scenario, aumenta la probabilità di formazione di un coagulo di sangue che, una volta nel cuore, può esfoliarsi in grumi più piccoli, che a loro volta porteranno il sangue al cervello. Se ciò accade, allora c'è un'alta probabilità di bloccare uno dei vasi sanguigni del cervello, e questo è irto di un ictus.

Un'altra grave complicanza del flutter atriale è l'insufficienza cardiaca. Il meccanismo per lo sviluppo dell'insufficienza cardiaca è il seguente: la tachicardia prolungata indebolisce il muscolo cardiaco, il che peggiora la sua funzione di pompaggio. E l'insufficienza cardiaca è proprio quella condizione in cui il cuore non può pompare Abbastanza sangue che passa vasi sanguigni malato.

Il flutter atriale, che è causato da qualche malattia che non è accompagnata da gravi danni al cuore (ad esempio polmonite), di solito scompare dopo il trattamento della patologia sottostante e non si ripresenta mai. Per coloro che hanno malattie cardiache, il flutter atriale può essere stato pericoloso pertanto, i nuclei al minimo sospetto di TP dovrebbero contattare un cardiologo.

www.serdcemed.ru Ipertrofia ventricolare sinistra all'ecg