Caratteristiche dei suoni cardiaci normali. Auscultazione del cuore: suoni cardiaci Quali sono i suoni cardiaci ritmo ovattato corretto

Fin dalla prima infanzia, tutti hanno familiarità con le azioni di un medico durante l'esame di un paziente, quando si sente il ritmo cardiaco utilizzando un fonendoscopio. Il medico ascolta con particolare attenzione i suoni cardiaci, soprattutto temendo complicazioni dopo malattie infettive, nonché lamentele di dolore in quest'area.

Durante la normale funzione cardiaca, la durata del ciclo a riposo è di circa 9/10 di secondo e si compone di due fasi: la fase di contrazione (sistole) e la fase di riposo (diastole).

Durante la fase di rilassamento la pressione nella camera cambia in misura minore rispetto ai vasi. Il fluido sotto leggera pressione viene iniettato prima negli atri e poi nei ventricoli. Nel momento in cui quest'ultimo si riempie del 75%, gli atri si contraggono e spingono con forza il volume rimanente di liquido nei ventricoli. In questo momento si parla di sistole atriale. Allo stesso tempo, la pressione nei ventricoli aumenta, le valvole si chiudono e le regioni atriali e ventricolari vengono isolate.

Il sangue preme sui muscoli dei ventricoli, allungandoli, provocando una potente contrazione. Questo momento è chiamato sistole ventricolare. Dopo una frazione di secondo, la pressione aumenta così tanto che le valvole si aprono e il sangue scorre nel letto vascolare, liberando completamente i ventricoli, in cui inizia un periodo di rilassamento. Allo stesso tempo, la pressione nell'aorta è così alta che le valvole si chiudono e non rilasciano sangue.

La durata della diastole è più lunga della sistole, quindi c'è abbastanza tempo per riposare il muscolo cardiaco.

Norma

L'apparecchio acustico umano è molto sensibile e capta i suoni più sottili. Questa proprietà aiuta i medici a determinare, in base all'altezza del suono, quanto siano gravi i disturbi nel lavoro del cuore. I suoni durante l'auscultazione sorgono a causa del lavoro del miocardio, dei movimenti delle valvole, del flusso sanguigno. I suoni cardiaci normalmente suonano in modo coerente e ritmico.

Ci sono quattro suoni cardiaci principali:

1. avviene durante la contrazione muscolare.È creato dalla vibrazione di un miocardio teso, dal rumore derivante dal funzionamento delle valvole. L'auscultazione nella regione dell'apice del cuore, vicino al 4o spazio intercostale sinistro, avviene in sincronia con la pulsazione dell'arteria carotide.
2. avviene quasi immediatamente dopo il primo. Si crea a causa dello sbattimento delle alette della valvola. È più sordo del primo ed è udibile da entrambi i lati nel secondo ipocondrio. La pausa dopo il secondo tono è più lunga e coincide con la diastole.
3. tono facoltativo, la sua assenza è normalmente consentita. Viene creato dalla vibrazione delle pareti dei ventricoli nel momento in cui c'è un ulteriore flusso sanguigno. Per determinare questo tono sono necessarie sufficiente esperienza di ascolto e silenzio assoluto. Puoi sentirlo bene nei bambini e negli adulti con una parete toracica sottile. Le persone grasse hanno difficoltà a sentirlo.
4. un altro suono cardiaco facoltativo, la cui assenza non è considerata una violazione. Si verifica quando i ventricoli si riempiono di sangue al momento della sistole atriale. Perfettamente udibile nelle persone di corporatura magra e nei bambini.

Patologia

Le violazioni dei suoni che si verificano durante il lavoro del muscolo cardiaco possono essere causate da vari motivi, raggruppati in due principali:

• Fisiologico quando i cambiamenti sono associati a determinate caratteristiche della salute del paziente. Ad esempio, i depositi di grasso nell'area di ascolto compromettono il suono, quindi i suoni cardiaci risultano ovattati.
• Patologico quando i cambiamenti riguardano vari elementi del sistema cardiaco. Ad esempio, una maggiore densità delle cuspidi AV aggiunge un clic al primo tono e il suono è più forte del normale.

Le patologie che si verificano sul lavoro vengono diagnosticate principalmente mediante auscultazione da parte di un medico durante l'esame di un paziente. In base alla natura dei suoni, viene giudicata l'una o l'altra violazione. Dopo l'ascolto, il medico deve registrare la descrizione dei suoni cardiaci nella cartella del paziente.

I suoni cardiaci che hanno perso la chiarezza del ritmo sono considerati ovattati. Con l'indebolimento dei toni sordi nella regione di tutti i punti di auscultazione, porta all'assunzione delle seguenti condizioni patologiche:

• grave danno miocardico - esteso, infiammazione del muscolo cardiaco, proliferazione del tessuto cicatriziale connettivo;
• pericardite essudativa;
• disturbi non associati a patologie cardiache, ad esempio enfisema, pneumotorace.

Con la debolezza di un solo tono in qualsiasi luogo di ascolto, i processi patologici che portano a ciò sono chiamati più precisamente:

• primo tono senza voce, udito nella parte superiore del cuore indica infiammazione del muscolo cardiaco, sua sclerosi, distruzione parziale;
• secondo tono ovattato nella regione del secondo spazio intercostale a destra parla o restringimento della bocca dell'aorta;
• secondo tono ovattato nella regione del secondo spazio intercostale a sinistra mostra insufficienza della valvola polmonare.

Ci sono tali cambiamenti nel tono del cuore che gli esperti danno loro nomi univoci. Ad esempio, "ritmo della quaglia": il primo tono di applauso cambia nel secondo solito, quindi viene aggiunta l'eco del primo tono. Le gravi malattie del miocardio sono espresse in un "ritmo di galoppo" a tre o quattro membri, cioè il sangue trabocca dai ventricoli, allunga le pareti e le vibrazioni vibrazionali creano suoni aggiuntivi.

Nei bambini si sentono spesso cambiamenti simultanei di tutti i toni in punti diversi a causa della particolarità della struttura del loro torace e della vicinanza del cuore ad esso. Lo stesso si può osservare in alcuni adulti di tipo astenico.

Si sentono i disturbi tipici:

• primo tono alto nella parte superiore del cuore appare con la ristrettezza dell'apertura atrioventricolare sinistra, così come con;
• secondo tono alto nel secondo spazio intercostale a sinistra indica una crescente pressione nella circolazione polmonare, per cui si ha un forte sbattimento dei lembi valvolari;
• secondo tono alto nel secondo spazio intercostale a destra mostra un aumento della pressione nell'aorta.

Le interruzioni del ritmo cardiaco indicano condizioni patologiche del sistema nel suo complesso. Non tutti i segnali elettrici attraversano equamente lo spessore del miocardio, quindi gli intervalli tra i battiti cardiaci hanno durata diversa. Con il lavoro incoerente degli atri e dei ventricoli, si sente un "tono di pistola": una contrazione simultanea delle quattro camere del cuore.

In alcuni casi, l'auscultazione del cuore mostra una separazione dei toni, cioè la sostituzione di un suono lungo con una coppia di suoni brevi. Ciò è dovuto a una violazione della coerenza nel lavoro dei muscoli e delle valvole cardiache.

La separazione del 1° tono cardiaco si verifica per i seguenti motivi:

• la chiusura della valvola tricuspide e mitrale avviene in uno spazio temporaneo;
• la contrazione degli atri e dei ventricoli avviene in momenti diversi e porta a una violazione della conduttività elettrica del muscolo cardiaco.
• La separazione del 2o tono cardiaco avviene a causa della differenza nel tempo di sbattimento dei lembi della valvola.

Questa condizione indica le seguenti patologie:

• aumento eccessivo della pressione nella circolazione polmonare;
• proliferazione dei tessuti del ventricolo sinistro con stenosi della valvola mitrale.

Con l'ischemia del cuore, il tono cambia a seconda dello stadio della malattia. L'esordio della malattia è scarsamente espresso in disturbi sonori. Nei periodi tra gli attacchi non si osservano deviazioni dalla norma. L'attacco è accompagnato da un ritmo frequente, a dimostrazione che la malattia sta progredendo e che i suoni cardiaci nei bambini e negli adulti stanno cambiando.

Gli operatori sanitari prestano attenzione al fatto che i cambiamenti nel tono cardiaco non sono sempre un indicatore di disturbi cardiovascolari. Succede che le cause diventano una serie di malattie di altri sistemi di organi. Toni ovattati, la presenza di toni aggiuntivi indica malattie come malattie endocrine, difterite. Un aumento della temperatura corporea è spesso espresso in violazione del tono cardiaco.

Un medico competente cerca sempre di raccogliere un'anamnesi completa quando diagnostica una malattia. Oltre ad ascoltare i suoni cardiaci, intervista il paziente, esamina attentamente la sua scheda, prescrive ulteriori esami in base alla presunta diagnosi.

L'auscultazione del cuore viene solitamente eseguita in sequenza: in posizione supina (sulla schiena), in posizione eretta del paziente e anche dopo l'attività fisica (ginnastica). Per evitare che i suoni respiratori interferiscano con l'ascolto dei suoni di origine cardiaca, prima dell'ascolto, è necessario invitare il paziente ad inspirare, espirare completamente e poi trattenere il respiro in posizione di espirazione. Questa tecnica è particolarmente importante per i principianti nello studio dell'auscultazione.

È preferibile eseguire l'auscultazione del cuore in modo mediocre, con uno stetoscopio. Dato che i singoli luoghi di ascolto del cuore si trovano a una distanza molto ravvicinata l'uno dall'altro, in casi eccezionali viene utilizzata l'auscultazione diretta con l'orecchio per integrare quella mediocre. Per una corretta valutazione dei dati auscultativi è necessario conoscere i luoghi di proiezione delle valvole cardiache sulla parete toracica e i luoghi del loro miglior ascolto, poiché le vibrazioni sonore dipendono non solo dalla vicinanza dell'apparato valvolare, ma anche da la conduzione di queste vibrazioni attraverso il flusso sanguigno.

La proiezione delle valvole sul torace:
1. La valvola del tronco polmonare si trova dietro la cartilagine della III costola sinistra vicino allo sterno stesso e in parte dietro ad esso;
2. La valvola aortica si trova dietro lo sterno, direttamente al di sotto e più in profondità dell'apertura del tronco polmonare;
3. La valvola mitrale è proiettata nel sito di attacco allo sterno della cartilagine della IV costola sinistra;
4. La valvola tricuspide si trova dietro lo sterno quasi a metà tra i punti di attacco delle cartilagini della V destra e della III costola sinistra.
Nelle persone sane, durante l'auscultazione del cuore, si sentono bene due toni: il tono I che si verifica durante il periodo di sistole è sistolico e il tono II che si verifica durante il periodo diastole è diastolico.

I medici principianti devono abituarsi a prestare sistematicamente attenzione a tutte le caratteristiche dei fenomeni sonori e delle pause. Il primo compito è la definizione orientativa del primo tono, poiché con esso inizia il ciclo sonoro della contrazione cardiaca. Quindi, in ordine sequenziale, si sentono tutti e quattro i fori del cuore.

Luoghi di ascolto:
Il tono della valvola mitrale si sente più chiaramente all'apice del cuore (1,5 - 2,0 cm medialmente dalla linea emiclaveare sinistra), la valvola dell'arteria polmonare - nel II spazio intercostale sinistro sul bordo dello sterno, il tono aortico - a il bordo dello sterno nel II spazio intercostale destro, valvola tricuspide - alla base del processo xifoideo dello sterno; la valvola aortica viene anche auscultata nel sito di attacco delle costole III-IV - il punto Botkin-Erb (punto di auscultazione V). L'ascolto delle valvole viene effettuato nella sequenza indicata, corrispondente alla frequenza decrescente della loro sconfitta.
Per ciascun ricercatore è necessario determinare:
1. forza o chiarezza dei toni;

2. timbro dei toni;

3. frequenza,

5. presenza o assenza di rumore.

Quando si ascolta un cuore sano, si sentono due toni, che si sostituiscono periodicamente l'uno con l'altro. Iniziando l'auscultazione del cuore dall'alto, sentiamo:

1. suono breve e più forte - primo tono,

2. breve prima pausa,

3. suono più debole e ancora più breve - secondo tono

4. seconda pausa, lunga il doppio della prima.

Il primo tono, a differenza del secondo, è un po' più lungo, più basso di tono, più forte all'apice, più debole alla base, e coincide con il battito dell'apice. È più conveniente per i principianti distinguere il primo tono dal secondo, concentrandosi su una breve pausa, cioè guidati dal fatto che il primo tono si sente prima di esso, o, in altre parole, una breve pausa segue il primo tono . In caso di ritmo cardiaco frequente, quando non è possibile distinguere chiaramente i toni, è necessario, durante l'ascolto, attaccare le dita della mano destra al luogo del battito apicale (o all'arteria carotide sul lato destro). collo). Il tono coincidente con la spinta (o con la pulsazione sull'arteria carotide) sarà il primo. È impossibile determinare il primo tono dal polso sull'arteria radiale, poiché quest'ultimo è in ritardo rispetto al primo tono cardiaco.

Primo tono È formato da 4 componenti principali:

1. Componente atriale- associato a fluttuazioni del miocardio atriale. La sistole atriale precede la sistole ventricolare, quindi normalmente questa componente si fonde con il primo tono, formandone la fase iniziale.

2. Componente valvola- fluttuazione dei lembi delle valvole atrioventricolari nella fase di contrazione. L'entità dell'oscillazione dei lembi di queste valvole è influenzata dalla pressione intraventricolare, che a sua volta dipende dalla velocità di contrazione dei ventricoli.

3. Componente muscolare - avviene anche durante la contrazione dei ventricoli ed è dovuta alle fluttuazioni del miocardio.

4. Componente vascolare- Si forma a causa delle fluttuazioni nelle sezioni iniziali dell'aorta e del tronco polmonare durante il periodo di espulsione del sangue dal cuore.

secondo tono, che si verifica all'inizio della diastole, è formato da 2 componenti principali:
1. Componente valvola- sbattimento delle cuspidi delle valvole aortica e polmonare.
2. Componente vascolare- fluttuazione delle pareti dell'aorta e del tronco polmonare.

Terzo tono a causa delle fluttuazioni che compaiono con il rapido rilassamento dei ventricoli, sotto l'influenza del flusso sanguigno, che fuoriesce dagli atri. Questo tono può essere udito nelle persone sane, soprattutto nei giovani e negli adolescenti. Viene percepito come un suono debole, basso e ovattato all'inizio della diastole dopo 0,12-0,15 s dall'inizio del secondo tono.

quarto tono precede il primo tono e dipende dalle fluttuazioni che si verificano durante la contrazione atriale. Per i bambini e gli adolescenti è considerato fisiologico, la sua comparsa negli adulti è patologica.

Il terzo e il quarto tono si sentono meglio con l'auscultazione diretta, sono chiaramente identificati quando si registra un fonocardiogramma. Il rilevamento di questi toni negli anziani, di regola, indica un grave danno miocardico.

Cambiamenti nei suoni cardiaci

Disattivando entrambi i toni, osservato con una diminuzione della contrattilità del muscolo cardiaco, può essere sia sotto l'influenza di cause extracardiache (eccessivo grasso sottocutaneo, anasarca, sviluppo significativo delle ghiandole mammarie nelle donne, sviluppo pronunciato dei muscoli del torace, enfisema, accumulo di liquido nella cavità della sacca cardiaca: e anche a seguito di lesioni del cuore stesso (miocardite, cardiosclerosi, dovute a scompenso in varie malattie cardiache).

Rafforzare entrambi i toni del cuore dipende da diverse cause extracardiache (torace assottigliato, retrazione dei margini polmonari, tumori del mediastino posteriore) e si può osservare con tireotossicosi, febbre e alcune intossicazioni, come quella da caffeina.

Più spesso si verifica un cambiamento in uno dei toni, che è particolarmente importante nella diagnosi delle malattie cardiache.

Indebolimento del primo tono all'apice del cuore si osserva con insufficienza valvolare mitralica e aortica (dovuta all'assenza di un periodo di valvole chiuse durante la sistole), con restringimento dell'orifizio aortico e con lesioni miocardiche diffuse (dovute a distrofia, cardiosclerosi, miocardite) con infarto miocardico.

Con insufficienza della valvola tricuspide e della valvola del tronco polmonare, si osserva l'indebolimento del primo tono alla base del processo xifoideo dovuto all'indebolimento dei componenti muscolari e valvolari di queste valvole. Il primo suono indebolito sull'aorta è uno dei segni acustici caratteristici dell'insufficienza della valvola semilunare aortica. Ciò si verifica a causa di un aumento della pressione intraventricolare al di sopra del livello dell'atrio sinistro alla fine della diastole, che contribuisce ad una chiusura anticipata della valvola mitrale e limita l'ampiezza del movimento delle sue valvole.

Amplificazione del primo tono(tono di applauso) all'apice del cuore si osserva con una diminuzione del riempimento di sangue del ventricolo sinistro durante la diastole ed è uno dei segni caratteristici della stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro. La ragione del suo rafforzamento è la compattazione dei lembi della valvola mitrale a causa dei loro cambiamenti fibrotici. Queste caratteristiche strutturali della valvola determinano il cambiamento nelle caratteristiche di frequenza-ampiezza del primo tono. È noto che i tessuti densi generano suoni a frequenza più elevata. Il primo tono ("tono di cannone di Strazhesko") è particolarmente forte con il blocco atrioventricolare completo del cuore, quando si verifica una contrazione simultanea degli atri e dei ventricoli. Il rafforzamento del primo tono alla base del processo xifoideo si osserva con stenosi dell'orifizio atrioventricolare destro; si può osservare anche con tachicardia ed extrasistole.

Indebolimento del secondo tono al di sopra della valvola aortica si osserva con la sua insufficienza o per distruzione parziale o totale delle cuspidi della valvola aortica (nel secondo caso il II tono può essere del tutto assente), oppure con il loro compattamento cicatriziale. L'indebolimento del secondo tono sull'arteria polmonare si manifesta con l'insufficienza della sua valvola (cosa estremamente rara) e con una diminuzione della pressione nella circolazione polmonare.

Amplificazione del secondo tono sull'aorta si osserva con un aumento della pressione nella circolazione sistemica nelle malattie accompagnate da ipertensione arteriosa (ipertensione, glomerulonefrite, malattia del rene policistico, ecc.). Un secondo tono nettamente aumentato (clangor) si osserva nella mesaortite sifilitica. Un aumento del secondo tono sull'arteria polmonare si accerta con un aumento della pressione nella circolazione polmonare (cardiopatia mitralica), difficoltà della circolazione sanguigna nei polmoni (enfisema polmonare, pneumosclerosi). Se questo tono è più forte sull'aorta, si parla dell'accento del secondo tono sull'aorta, se è più forte sul tronco polmonare, si parla dell'accento del II tono sull'arteria polmonare.

Biforcazione dei suoni cardiaci.

Suoni cardiaci, termini T diversi componenti vengono percepiti come un unico suono. In alcune condizioni fisiologiche e patologiche non c'è sincronismo nel suono di quei componenti che partecipano alla formazione di un particolare tono. C'è un tono diviso.

La biforcazione dei toni è la selezione dei componenti che compongono il tono. Questi ultimi si susseguono a brevi intervalli (dopo 0,036 s o più). Il meccanismo di biforcazione dei toni è dovuto all'asincronismo nell'attività delle metà destra e sinistra del cuore: la chiusura non simultanea delle valvole atrioventricolari porta alla biforcazione del primo tono, valvole semilunari - alla biforcazione del secondo tono . La biforcazione dei toni può essere fisiologica e patologica. Biforcazione fisiologica (scissione) del tono si verifica quando le valvole atrioventricolari si chiudono in modo asincrono. Ciò può avvenire durante un'espirazione profonda, quando, a causa di un aumento della pressione nella circolazione polmonare, il sangue entra con maggiore forza nell'atrio sinistro e impedisce alla valvola mitrale di chiudersi in tempo.

Divisione fisiologica II tono Si manifesta in connessione con varie fasi della respirazione, poiché durante l'inspirazione e l'espirazione cambia il riempimento sanguigno dei ventricoli sinistro e destro e, di conseguenza, la durata della loro sistole e il tempo di chiusura delle valvole corrispondenti. La biforcazione del secondo tono è particolarmente ben rilevata durante l'auscultazione dell'arteria polmonare. La biforcazione fisiologica del II tono non è permanente (biforcazione non fissa), è strettamente correlata al normale meccanismo della respirazione (diminuisce o scompare durante l'inspirazione), mentre l'intervallo tra la componente aortica e quella polmonare è 0,04-0. .

Biforcazione patologica dei toni può essere dovuto ai seguenti fattori:

1. Emodinamica (aumento del volume sistolico di uno dei ventricoli, aumento della pressione diastolica in uno dei ventricoli, aumento della pressione diastolica in uno dei vasi);

2. Violazione della conduzione intraventricolare (blocco delle gambe del fascio di His);

3. Indebolimento della funzione contrattile del miocardio;

4. Extrasistole ventricolare.

Biforcazione patologica del tono potrebbe esserci una violazione della conduzione intraventricolare (lungo le gambe del fascio di His) a causa di un ritardo nella successiva contrazione di uno dei ventricoli.

Biforcazione patologica II tono si osserva con ipertensione arteriosa, con stenosi dell'orifizio aortico, quando i lembi della valvola aortica si chiudono più tardi della valvola polmonare; in caso di aumento della pressione nella circolazione polmonare (con enfisema, stenosi mitralica, ecc.), quando, al contrario, la valvola del tronco polmonare resta indietro.

Dalla biforcazione dei toni è necessario distinguere l'aspetto toni aggiuntivi.

Questi includono Tono di apertura della valvola mitrale, auscultato durante il restringimento dell'orifizio atrioventricolare sinistro. Il meccanismo della sua insorgenza è associato ad un'improvvisa tensione delle cuspidi valvolari sclerosate, incapaci di spostarsi completamente verso le pareti del ventricolo durante il passaggio del sangue dall'atrio sinistro al ventricolo sinistro. Il tono di apertura della valvola mitrale si verifica immediatamente dopo il II tono dopo 0,07-0,13 secondi, durante il periodo diastole. Si sente meglio all'apice, in combinazione con altri segni auscultatori di stenosi mitralica. In generale, un ulteriore suono di apertura della terza valvola mitrale, combinato con un primo suono cardiaco forte (battito di mani) e un secondo suono cardiaco, forma un ritmo a tre termini che ricorda il grido di una quaglia, - ritmo della quaglia.

Include anche il ritmo a tre termini ritmo galoppo ricorda il passo di un cavallo al galoppo. Esistono un ritmo di galoppo presistolico, che è causato da un tono cardiaco patologico IV e un ritmo di galoppo sommativo, la cui insorgenza è associata all'imposizione dei toni III e IV; un tono aggiuntivo con questo ritmo si sente solitamente a metà della diastole. Un ritmo di galoppo si sente in caso di grave danno miocardico (infarto miocardico, miocardite, nefrite cronica, ipertensione, ecc.).

Con una tachicardia grave, si verifica un accorciamento della pausa diastolica fino alle dimensioni di quella sistolica. Nella parte superiore di I e II, i toni diventano quasi identici nella sonorità, che è servita come base per chiamare un'immagine così auscultatoria ritmo del pendolo o, simile al battito cardiaco fetale, embriocardia. Ciò può essere osservato nell'insufficienza cardiaca acuta, nella tachicardia parossistica, nella febbre alta, ecc.

Soffi al cuore

I rumori possono verificarsi sia all'interno del cuore (intracardiaci) che all'esterno (extracardiaci).

I principali meccanismi per la formazione dei soffi intracardiaci sono i cambiamenti nella dimensione delle aperture del cuore e i cambiamenti nella velocità del flusso sanguigno. La loro presenza può dipendere dalle proprietà reologiche del sangue e talvolta dalle irregolarità delle valvole endocardiche, nonché dallo stato dell'intima dei vasi.

I soffi intracardiaci vengono classificati in biologico, che sono causati da cambiamenti anatomici nelle aperture e nell'apparato valvolare (malformazioni acquisite e congenite) e inorganico o funzionale, derivante da valvole anatomicamente intatte e associato a cambiamenti nell'attività del cuore, con diminuzione della viscosità del sangue

Una posizione intermedia tra i rumori organici e quelli funzionali è occupata dai rumori di insufficienza muscolare relativa delle valvole. Rumore relativo da insufficienza della valvola avviene durante la dilatazione dei ventricoli e, di conseguenza, l'espansione dell'orifizio atrioventricolare, e quindi anche una valvola invariata non può chiuderla completamente. Con il miglioramento della contrattilità miocardica, il rumore può scomparire. Un meccanismo simile si verifica in violazione del tono dei muscoli papillari.

In base al momento di comparsa del rumore in relazione alle fasi dell'attività cardiaca si distinguono soffi cardiaci sistolici e diastolici.

Si sentono soffi sistolici tra i toni I e D (in una breve pausa) e soffi diastolici - tra P e il tono I successivo (in una lunga pausa). Il rumore può occupare l'intera pausa o solo parte di essa. Per origine emodinamica si distinguono soffi da eiezione e soffi da rigurgito.

I soffi sistolici possono essere organici e funzionali e solitamente sono più forti dei soffi diastolici in intensità.

Soffio sistolico Si verifica quando il sangue incontra un ostacolo sul suo cammino. Si divide in due tipologie principali:

1. Soffio sistolico da eiezione(con stenosi della bocca dell'aorta o del tronco polmonare: poiché durante l'espulsione del sangue dai ventricoli, si verifica un restringimento del vaso sul percorso del flusso sanguigno);

2. Soffio sistolico di rigurgito(con insufficienza delle valvole mitrale o tricuspide; in questi casi, nella sistole dei ventricoli, il sangue va non solo all'aorta e al tronco polmonare, ma anche indietro agli atri attraverso un'apertura atrioventricolare non completamente coperta.) Si verifica un soffio diastolico. sia in caso di stenosi delle aperture atrioventricolari, perché durante la diastole si verifica un restringimento del percorso del flusso sanguigno dagli atri ai ventricoli, sia in caso di insufficienza della valvola aortica o della valvola polmonare - a causa del flusso inverso del sangue dalle vasi ai ventricoli nella fase diastole.

In base alle loro proprietà, i rumori si distinguono:

1. per timbro (morbido, soffio; o ruvido, raschiante, segante);

2. per durata (breve e lunga),

3. in base al volume (basso e alto);

4. dall'intensità della dinamica (diminuzione o aumento del rumore);

LUOGHI DI MIGLIOR ASCOLTO E CONDUTTIVITÀ DEL RUMORE:

I rumori si sentono non solo nei classici luoghi di ascolto dei toni, ma anche a una certa distanza da essi, soprattutto lungo il percorso del flusso sanguigno. Con stenosi aortica il soffio è condotto nella carotide e nelle altre arterie maggiori e si sente anche sulla schiena a livello delle vertebre toraciche I-III. Soffio di insufficienza della valvola aortica effettuato, invece, al ventricolo, cioè a sinistra in basso, e il punto di ascolto passa lungo questa linea fino allo sterno, al suo bordo sinistro, nel punto di attacco della terza cartilagine costale. Nelle fasi iniziali del danno alle valvole aortiche, ad esempio nell'endocardite reumatica, un leggero soffio diastolico, di regola, non si sente nel solito posto (il secondo spazio intercostale a destra), ma solo sul bordo sinistro dello sterno nel terzo o quarto spazio intercostale - nel cosiddetto quinto punto. Rumore dovuto ad insufficienza della valvola bicuspide portato fino al secondo spazio intercostale o a sinistra fino all'ascella. Con insufficienza del setto ventricolare il rumore si diffonde attraverso lo sterno da sinistra a destra.

Tutti i rumori di conduzione perdono forza in proporzione al quadrato della distanza; questa circostanza aiuta a comprendere la loro localizzazione. In presenza di insufficienza della valvola mitrale e stenosi dell'orifizio aortico, noi, andando dall'alto lungo la linea che collega i luoghi del loro ascolto, sentiremo prima un rumore decrescente di insufficienza morale, e poi un rumore crescente di stenosi aortica. Solo il rumore presistolico a una stenosi mitralica ha la portata molto piccola di distribuzione; talvolta viene auscultato in un'area molto limitata.

I soffi sistolici di origine aortica (restringimento della bocca, irregolarità della parete aortica, ecc.) sono ben udibili nella fossa soprasternale. Con una significativa espansione dell'atrio sinistro, a volte si sente il soffio sistolico dell'insufficienza mitralica a sinistra della colonna vertebrale a livello delle vertebre toraciche VI-VII.

soffi diastolici ,

a seconda della parte della diastole che si verifica, si dividono in protodiastolica (all'inizio della diastole, greco protos - il primo), mesodiastolica (che occupa solo la metà della diastole, greco mesos - medio) e presistolica o telediastolica (a la fine della diastole, aumentando fino al rumore del primo tono, greco telos - fine). La stragrande maggioranza dei soffi diastolici sono organici. Solo in alcuni casi possono essere uditi senza la presenza di danni organici alle valvole e agli orifizi.

Soffi diastolici funzionali.

Ci sono presistolici funzionali rumore di selce quando, nell'insufficienza della valvola aortica, l'onda posteriore del sangue solleva il lembo della valvola morale, restringendo l'orifizio atrioventricolare sinistro, creando così una stenosi mitralica relativa. mesodiastolico Rumore di Coombs può verificarsi all'inizio di un attacco reumatico dovuto all'edema dell'orifizio atrioventricolare sinistro e all'insorgenza della sua relativa stenosi. Quando si rimuove la fase essudativa il rumore può scomparire. Graham-Ancora rumore può essere determinato in diastole sull'arteria polmonare, quando il ristagno nel piccolo circolo provoca stiramento ed espansione dell'arteria polmonare, in relazione alla quale vi è una relativa insufficienza della sua valvola.

In presenza di rumore, è necessario determinare la sua relazione con le fasi dell'attività cardiaca (sistolica o diastolica), chiarire il luogo del suo miglior ascolto (epicentro), conduttività, forza, variabilità e carattere.

Caratteristiche dei soffi in alcuni difetti cardiaci.

insufficienza della valvola mitrale caratterizzato dalla presenza di un soffio sistolico all'apice del cuore, che si sente insieme ad un tono indebolito o al suo posto, diminuisce verso la fine della sistole, è piuttosto acuto, ruvido, ben condotto sotto l'ascella, meglio udibile nella posizione del paziente sul lato sinistro.

A stenosi dell'orifizio atrioventricolare sinistro il rumore si presenta nella mesodiastole, è di natura crescente (crescendo), si sente all'apice, non è condotto da nessuna parte. Spesso termina con un applauso che tono. È meglio definito nella posizione del paziente sul lato sinistro. Il rumore presistolico, il battito delle mani I tono e il "doppio" II-nd danno una melodia tipica della stenosi mitralica.

A insufficienza della valvola aortica il soffio diastolico inizia subito dopo il II tono, in protodiastole, diminuendo gradualmente verso la sua fine (decrescendo), meglio udibile al punto 5, meno pronunciato nel 2° spazio intercostale a destra dello sterno, effettuato all'apice del cuore, il il soffio è debole, si sente meglio durante il trattenimento del respiro dopo un respiro profondo. Si sente meglio nella posizione eretta del paziente, soprattutto quando il busto è inclinato in avanti.

Nei casi stenosi aortica si sente un soffio sistolico nel secondo spazio intercostale a destra, sul bordo dello sterno. È molto acuto, ruvido, smorza il tono I, è auscultato durante tutta la sistole ed è molto conduttivo, ben auscultato sui vasi del collo, sul dorso lungo la colonna vertebrale.

A insufficienza della valvola tricuspide Il massimo suono del rumore è determinato alla base del processo xifoideo dello sterno. Con danno organico alla valvola, il soffio sistolico è ruvido, chiaro, mentre con relativa insufficienza valvolare è più debole, soffio.

Dei difetti più rari, in cui è determinato il soffio sistolico, indicare stenosi dell'orifizio dell'arteria polmonare(il massimo del suo sondaggio è nel secondo spazio intercostale a sinistra dello sterno, si effettua alla clavicola sinistra e alla metà sinistra del collo); fessura del dotto Botalliano(soffio sistole-diastolico in 3-4 spazi intercostali); difetto del setto ventricolare(nel 4o spazio intercostale, leggermente verso l'esterno dal bordo sinistro dello sterno, viene eseguito sotto forma di "raggi della ruota" - dall'epicentro del rumore in un cerchio, forte, acuto nel timbro).

Soffi extracardiaci (extracardiaci).

I rumori possono verificarsi non solo all'interno del cuore, ma anche all'esterno, in sincronia con le contrazioni cardiache. Distinguere tra soffio pericardico o soffio pericardico da frizione e soffio pleuropericardico da frizione.

Soffio pericardico si sente soprattutto per fenomeni infiammatori del pericardio, nell'infarto miocardico, nella tubercolosi con deposito di fibrina, ecc. Il rumore da attrito pericardico è caratterizzato da:

1. È appena percettibile o molto ruvido, con l'auscultazione diretta a volte provoca anche disagio, poiché si sente direttamente sotto l'orecchio,

2. Il rumore è associato alle fasi dell'attività cardiaca, ma non esattamente: va dalla sistole alla diastole e viceversa (in sistole è solitamente più forte);

3. Quasi mai si irradia,

4. Variabile nel luogo e nel tempo;

5. Quando ci si sporge in avanti, quando si sta a quattro zampe e quando si preme con uno stetoscopio, il rumore aumenta.

Insieme al soffio pericardico, si distingue il falso rumore di sfregamento pericardico (pleuropericardico), associato alla pleurite secca delle parti della pleura adiacenti al cuore, principalmente a sinistra. Le contrazioni del cuore, aumentando il contatto tra pericardio e pleura, contribuiscono alla comparsa del rumore di attrito. La differenza dal soffio pericardico vero e proprio è che si sente solo con la respirazione profonda, intensificata durante l'inspirazione e localizzata principalmente al margine sinistro del cuore.

Soffi cardiopolmonari si originano nelle parti dei polmoni adiacenti al cuore, raddrizzandosi durante la sistole a causa della diminuzione del volume del cuore. L'aria, penetrando in questa parte dei polmoni, produce un rumore vescicolare ("respirazione vescicolare") e sistolico nel tempo.

Auscultazione delle arterie e delle vene.

In una persona sana, puoi ascoltare i toni sulle arterie di medie dimensioni (carotide, succlavia, femorale, ecc.). Come nel cuore, su di essi si sentono spesso due toni. Le arterie vengono palpate preliminarmente, quindi viene attaccato un imbuto stetoscopico, cercando di non comprimere la nave, evitando il verificarsi di rumore stenotico.

Normalmente si sentono due toni (sistolico e diastolico) sulle arterie carotide e succlavia. Sull'arteria femorale si sente solo il primo tono sistolico. In entrambi i casi, il primo tono è parzialmente cablato, parzialmente formato nel sito di auscultazione. Il secondo tono è completamente condotto dalle valvole semilunari.

L'arteria carotide si sente a livello della laringe dall'interno m. Stemo-cleido-mastoidei e succlavia - sul lato esterno, immediatamente sopra la clavicola o sotto la clavicola nel suo terzo esterno. L'ascolto di altre arterie non dà toni.

In caso di insufficienza della valvola aortica con un polso veloce pronunciato (pulsus celer), i toni possono essere uditi anche sopra le arterie, dove di solito non vengono uditi, sopra l'aorta addominale, le arterie brachiali e radiali. Sopra l'arteria femorale con questo difetto, a volte si sentono due toni ( Traube doppio tono), a causa delle forti fluttuazioni della parete vascolare sia nella fase di sistole che in diastole. Inoltre, possono verificarsi toni nelle arterie periferiche con pronunciata ipertrofia ventricolare sinistra e tireotossicosi dovuta all'aumento della pulsazione vascolare.

Si possono sentire rumori anche sopra le arterie. Ciò si osserva nei seguenti casi:

1. Flusso sanguigno cablato nella stenosi aortica, aterosclerosi con alterazioni dell'intima e aneurismi;

2. Sistolico, associato ad una diminuzione della viscosità del sangue e ad un aumento della velocità del flusso sanguigno (con anemia, febbre, tireotossicosi;

3. Locale - quando l'arteria viene compressa dall'esterno (ad esempio, mediante punti pleurici attorno all'arteria succlavia), con stenosi sclerotica o, al contrario, con aneurisma;

4. in caso di insufficienza della valvola aortica sull'arteria femorale con una leggera compressione della stessa, si sente doppio rumore di Vinogradov-Durozier, nella prima fase causato da uno stetoscopio schiacciato, nella seconda probabilmente da un flusso sanguigno inverso.

Quando si ascoltano le vene, si utilizza esclusivamente l'auscultazione del bulbo della vena giugulare sopra la clavicola, più spesso a destra. Lo stetoscopio deve essere posizionato con molta attenzione per evitare rumori di compressione. Con una diminuzione della viscosità del sangue, dovuta ad un aumento del flusso sanguigno nei pazienti con anemia, qui si sente rumore, continuamente, quasi indipendentemente dalle contrazioni del cuore. Per sua natura è musicale e basso e viene chiamato "il rumore dell'alto". Questo rumore si sente meglio girando la testa nella direzione opposta. Questo rumore non ha alcun valore diagnostico particolare, soprattutto perché raramente può essere osservato nelle persone sane.

In conclusione, va notato che per ascoltare il cuore bisogna imparare ad ascoltarlo. Innanzitutto è necessario ascoltare ripetutamente persone sane con battito cardiaco lento, poi con tachicardia, poi con fibrillazione atriale, dandosi il compito di distinguere i toni. A poco a poco, man mano che si acquisisce esperienza, il metodo analitico di studio della melodia del cuore deve essere sostituito da uno sintetico, quando viene rilevata la totalità dei sintomi sonori dell'uno o dell'altro. un altro difetto viene percepito nel suo insieme, il che accelera il processo diagnostico. Tuttavia, nei casi complessi, si dovrebbe provare a combinare questi due approcci allo studio dei fenomeni acustici del cuore. Per i medici alle prime armi, è considerata molto utile una descrizione verbale dettagliata della melodia cardiaca di ciascun paziente, prodotta in una determinata sequenza, ripetendo la sequenza dell'auscultazione. La descrizione dovrebbe includere una descrizione dei suoni cardiaci in tutti i punti di ascolto, nonché le principali proprietà del rumore. Si consiglia di utilizzare la rappresentazione grafica della melodia cardiaca utilizzata nelle cliniche. Entrambi questi metodi mirano a coltivare l'abitudine all'auscultazione sistematica.

L'autoeducazione all'auscultazione dovrebbe essere praticata con tenacia, senza lasciarsi turbare dagli inevitabili fallimenti iniziali. Va ricordato che "il periodo di apprendimento dell'auscultazione dura tutta la vita".

Quando il cuore funziona, nelle sue camere e nei vasi principali si verifica periodicamente una caduta di pressione (gradiente di pressione), che contribuisce all'apertura e alla chiusura delle valvole cardiache. Il lavoro delle valvole, la tensione delle strutture muscolari e dei vasi principali durante il periodo di espulsione del sangue dai ventricoli creano le corrispondenti fluttuazioni, che percepiamo auscultativamente come toni (fig. 331). In sostanza, questi non sono toni, ma rumori: oscillazioni aperiodiche a frequenza diversa. Ma nella medicina domestica vengono solitamente chiamati toni. Ai fini pratici, questo è conveniente, poiché non c'è confusione tra suoni cardiaci e soffi che si verificano in caso di difetti cardiaci.
L'apertura delle valvole cardiache è accompagnata dalla comparsa di vibrazioni a bassa frequenza che il nostro orecchio non percepisce, ma quando

Quando le valvole si chiudono si verificano sempre oscillazioni ad alta frequenza che ascoltiamo sotto forma di suoni cardiaci.
I toni emergenti sono chiaramente associati alle fasi dell'attività cardiaca - con sistole e diastole dei ventricoli.
La sistole ventricolare ha diverse fasi (Fig. 332):

nuovi vasi portano all'apertura delle valvole semilunari dell'aorta e dell'arteria polmonare;

• fase di eiezione - inizia immediatamente dopo l'apertura delle valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare, la forza di contrazione dei ventricoli aumenta verso la fine della fase di eiezione, il sangue viene espulso dai ventricoli nei vasi principali.

La diastole ventricolare inizia dopo la fine del periodo di eiezione con una fase di rilassamento isometrico (isovolumico) dei ventricoli, durante la quale la pressione nei ventricoli diminuisce, il gradiente che ne risulta tra la bassa pressione nei ventricoli e l'alta pressione nei grandi vasi provoca una riflusso di sangue dai vasi nei ventricoli, che chiude le valvole semilunari dell'aorta e dell'arteria polmonare.
La diminuzione della pressione ventricolare provoca l’apertura silenziosa delle valvole mitrale e tricuspide. Ciò contribuisce
gradiente di pressione tra atri e ventricoli (negli atri è 5-10 mm Hg, nei ventricoli 0-5 mm Hg) A causa della differenza di pressione, i ventricoli si riempiono gradualmente, prima rapidamente - la fase di rapido riempimento dei ventricoli poi lentamente - fase di riempimento lento o diastasi. Con una frequenza cardiaca normale, la diastasi occupa la maggior parte della diastole. Dopo la diastasi, a causa della contrazione atriale, inizia una fase di riempimento attivo dei ventricoli, un periodo di rapido riempimento diastolico attivo dei ventricoli, al termine di questa fase compaiono i lembi.
Quindi il ciclo si ripete.
Nella pratica clinica, entrambe le fasi dell'attività cardiaca, questo tolu e la diastole, sono solitamente divise in determinati segmenti o periodi. Ciò è necessario per comprendere l'origine e la differenziazione dei toni aggiuntivi e dei soffi cardiaci.
I medici stranieri dividono la sistole in 3 parti: protosie tola (la parte iniziale della sistole), mesosistole - la parte centrale e telesistole - la parte finale (Zuckerman, 1963). Nel nostro paese questa divisione non viene quasi mai utilizzata, la sistole è divisa in segmenti fisici: un terzo, metà o l'intera sistole.
Ci sono 3 periodi in diastole (Fig. 333). La divisione si basa sulla presa in considerazione di alcuni punti di riferimento sull'ECG, FCG e sullo sfigmogramma registrati in modo sincrono:

Riso. 333. Registrazione sincrona di ECG e FCG. La fase dell'attività cardiaca della sistole e della diastole, punti di riferimento per il loro conto alla rovescia, divisione della diastole in 3 periodi

• protodiastole, corrisponde ad un segmento dal II al III tono (il III tono avviene dopo 0,12-0,19 s dall'inizio del tono); Senza

1. tono, la fine della protodiastole può essere un punto situato a metà della distanza tra il II tono e l'inizio della presistole; la protodiastole comprende un periodo di rilassamento isometrico dei ventricoli e il loro rapido riempimento passivo;

• mesodiastole, si trova tra la protodiastole e la presistole, che corrisponde approssimativamente alla fase di lento riempimento dei ventricoli;
• presistole, la parte finale della diastole, è determinata dall'inizio dell'onda P sull'ECG all'onda Q e corrisponde al periodo di rapido riempimento attivo dei ventricoli a seguito della contrazione (sistole) degli atri.

Caratteristiche cliniche dei toni
All'auscultazione del cuore all'apice e alla base del processo xifoideo si sentono 2 toni, con enfasi sul primo (Fig. 334).
/ sistole diastole / sistole diastole
Ecco, ecco
I tono II tono I tono II tono
I toni sono separati da periodi di silenzio:

• sistole (pausa sistolica) espulsione silenziosa del sangue dai ventricoli;
• diastole (pausa diastolica) riempimento silenzioso dei ventricoli. Il primo periodo di silenzio è breve, il secondo - 1/3-1/2 in più del primo. La differenza nella durata della sistole e della diastole dipende dalla frequenza cardiaca, più spesso il cuore si contrae, minore è la differenza tra loro.

La prima sillaba più forte (Là) corrisponde al tono I. Il primo tono si verifica all'inizio della sistole ventricolare dopo una lunga pausa. Pertanto, è chiamato sistolico. La sua durata è di 0,09-0,12 s, ha un timbro basso, più forte all'apice che allo sterno in prossimità del processo xifoideo, ciò è dovuto alla maggiore tensione sistolica del ventricolo sinistro e alla localizzazione più superficiale dell'apice. Alla base del processo xifoideo il I tono è meno forte che all'apice.

I TONO II tono

Base

mancia
Fondazione - -
Riso. 334. Fonocardiogramma e schema dei toni normali durante l'ascolto della pia all'apice e alla base del cuore
L'altezza delle oscillazioni e delle barre riflette! sonorità (volume) tygt e pausa breve - sistole, lunga - diastole.
Quando si ascolta il cuore alla base nel II spazio intercostale a destra e a sinistra sul bordo dello sterno, dopo una breve pausa auscultatoria (sistole ventricolare), si sentono anche 2 toni, ma con un'enfasi sulla seconda sillaba, più forte.
sistole/diastole sistole/diastole
ecco, ecco
I tono II tono I tono II tono
La seconda sillaba che suona corrisponde al secondo tono. Il secondo tono è sorto ^ i all'inizio della diastole, quindi è chiamato tono diastolico (gt; e più corto (0,05-0,07 s) del primo tono, più alto.
Il suono ascoltatorio dell'II tono sull'aorta e sull'arteria polmonare è lo stesso, sebbene la pressione nell'arteria polmonare sia significativamente inferiore rispetto all'aorta. La somiglianza del suono è spiegata dal fatto che i clan dell'arteria polmonare si trovano più superficialmente, più vicini alla parete toracica, mentre le valvole aortiche sono più distanti da essa.

Il meccanismo di comparsa dei toni I e I, III e IV
Quando si verifica il primo tono, il ruolo principale spetta a tre fattori:

• fluttuazioni dei lembi tesi delle valvole mitrale e tricuspide all'inizio della sistole nella fase di tensione ventricolare isometrica, quando tutte le valvole sono chiuse;
• fluttuazioni nei muscoli dei ventricoli, del setto, dei muscoli papillari, delle corde durante il periodo di tensione isometrica;
• fluttuazioni nelle sezioni iniziali dell'aorta e dell'arteria polmonare all'inizio del periodo di espulsione del sangue dai ventricoli.

Il secondo tono si forma all'inizio della diastole chiudendo le valvole dell'aorta e dell'arteria polmonare a causa del flusso inverso del sangue dai vasi ai ventricoli, che sono in uno stato di rilassamento. Un ruolo insignificante nella comparsa del secondo tono appartiene alla vibrazione delle pareti dell'aorta e dell'arteria polmonare, causata dallo stesso flusso sanguigno inverso del terzo tono. Il tono fisiologico III si sente nei bambini, negli adolescenti e nei giovani con fisico astenico. La sua comparsa in un'altra categoria di pazienti, nelle persone di mezza età, e ancor più nelle fasce di età più anziane, indica la necessità di un esame cardiologico approfondito. Il III tono si sente poco (dopo 0,12-0,15 s) dopo il II tono. Si trova nella protodiastole ed è percepito come un'eco del II tono (Fig. 335).

Riso. 335. Il terzo tono fisiologico.

Il terzo tono nasce dalle vibrazioni delle pareti dei ventricoli durante il loro rapido riempimento passivo di sangue all'inizio della diastole. La condizione principale per la comparsa dell'III tono è il tono elevato e l'elasticità del miocardio, presente nei bambini e nei giovani.
Il tono III ha un timbro basso, è tranquillo, breve (0,03-0,06 s). Un terzo tono si sente all'apice del cuore e sopra la zona di ottusità cardiaca assoluta, meglio con il paziente disteso sulla schiena, ma più spesso entro 1-3 minuti dallo spostamento dalla posizione verticale a quella orizzontale. A volte può essere udito in un paziente sdraiato con un'espirazione profonda o in posizione sul lato sinistro. In posizione eretta, il tono III si sente estremamente raramente.
Quarto tono. Il quarto tono fisiologico si sente anche negli adolescenti e nei giovani adulti, ma molto raramente. Si verifica dopo la contrazione degli atri al momento del rapido riempimento dei ventricoli ed è associato alla vibrazione delle pareti dei ventricoli, che hanno un tono elevato e una buona elasticità. Un migliore tono IV si sente sdraiato, durante l'espirazione. Il luogo dell'ascolto è il massimo.

1. il tono viene percepito come un suono breve (0,03-0,10 s) tranquillo immediatamente prima del primo tono, cioè alla fine della diastole, la melodia del cuore suona così (Fig. 336):

(ta) /

Riso. 336. Il quarto tono fisiologico.

Sul fonocardiogramma, il tono IV presenta 2-3 oscillazioni di bassa ampiezza che si verificano 0,08-0,15 s dall'inizio dell'onda P sull'ECG.
Le caratteristiche principali dei toni I, II, 111, IV sono brevemente presentate nella Tabella. 10.
Tabella 10. Caratteristiche principali dei suoni cardiaci normali

segni	1 1011	II giugno	Malato	Tono IV
Luoghi del miglior ascolto	superiore	Base	Superiore o più vicino a 1 minerale	superiore
Relazione con le fasi cardiache	Sibilo all'inizio della sistole dopo una lunga pausa auscultatoria dopo la diastole	In *mai all'inizio della diastole dopo un piccolo passo auscultatorio; 1 - dopo la sistole	Si verifica all'inizio della diastole, subito dopo il secondo tono	Si verifica alla fine della diastole prima del tono I
Continuo ib	0,09 0,12 secondi	0,05 0,07 secondi	0,03 -0,06 secondi	0,03-0,10 secondi
L'ora è più caratteristica di	30-120 Hz	70-150 Hz	10 70 Hz	70-100 Hz
Caratteristiche ascoltatorie	Forte, basso, lungo, più forte in alto	Forte, alto, corto, più forte alla base		Silenzioso, sordo, basso, basso
Coincidenza con il battito dell'apice	partite	11° abbinato	Non corrisponde	Non corrisponde

L'elemento più importante di un'auscultazione qualificata del cuore è la capacità di distinguere il tono I dal II (Tabella 10), determinare correttamente le fasi dell'attività cardiaca - sistole e diastole, correlare correttamente toni e rumori aggiuntivi alle fasi dell'attività cardiaca. Tutto ciò è la base per la diagnosi clinica di un cuore sano o malato. Se è difficile distinguere tra i toni I e II durante l'auscultazione, viene utilizzata la tecnica dell'auscultazione simultanea del cuore e della palpazione del battito apicale. Per fare ciò, il fonendoscopio deve essere spostato dall'alto verso lo sterno e oltre

impostare la parte superiore con 2 dita della mano destra. Il tono che coincide con il movimento dell'apice è il I tono. Nel caso in cui il battito apicale non sia palpabile, sono guidati dalla pulsazione dell'arteria carotide. Il fonendoscopio viene posizionato sull'apice del cuore e 2 dita della mano destra sull'arteria carotide nel triangolo carotideo, ma senza pizzicarla. Normalmente, la pulsazione dell'arteria carotide coincide quasi con il primo tono, solo 0,1 s in ritardo. Concentrarsi sulla pulsazione dell'arteria radiale è meno affidabile, poiché questo ritardo aumenta a 0,15-0,24 s.
Quindi, per distinguere tra i toni I e II, devi concentrarti su:

• luogo di ascolto: il I tono si sente ed è caratterizzato da qualità nella parte superiore, il II tono - alla base del cuore,
• il rapporto tra i toni e le pause auscultatorie, cioè rispetto alle fasi dell'attività cardiaca: I segue dopo una lunga pausa auscultatoria (diastole), II - dopo una breve (sistole);
• volume: il suono è più forte in alto, il tono II - alla base del cuore;
• l'altezza dei toni: il tono I è molto basso, sordo, il solco II è più alto, sonoro;
• durata: il primo è più lungo, il secondo tono è più breve;
• coincidenza con il battito apicale: il 1° tono coincide con il battito apicale, il 2° tono non coincide, suona nel momento dell'assenza del battito apicale e del polso dell'arteria carotide.

Con una frequenza cardiaca elevata (sperone emotivo, fisico), è spesso difficile o addirittura impossibile distinguere la parte superiore I dalla parte superiore II anche quando si utilizza la tecnica del battito apicale e della palpazione dell'arteria carotide.
Cambiamento nella sonorità (intensità) dei suoni cardiaci
Un cambiamento nella sonorità dei toni può avvenire sotto forma di amplificazione o indebolimento (silenziamento) di entrambi i toni in tutti i punti di auscultazione, o in uno di essi, o in un punto di ascolto separato (Fig. 337). Tutte ragioni che contribuiscono ad un il cambiamento nella sonorità dei toni, sia fisiologico che patologico, può essere diviso in 2 gruppi

• extracardiaco;
• cardiaco.

Cause extracardiache:

• lo stato fisico del corpo (riposo prolungato, stress fisico, emotivo);

-D-I

P
1x	T-
U e Su pag
	pG
0	e e
A

ECG
FKG, toni Toni normali
Rafforzamento dei toni I e II
Indebolimento dei toni I e II
Indebolimento del tono
Indebolimento del tono dell'aorta
Indebolimento del tono dell'arteria polmonare
Forte amplificazione del tono I
Amplificazione del II tono sull'aorta (enfasi)
Rafforzamento del II tono sull'arteria polmonare (enfasi)

Riso. 337. Opzioni per modificare la sonorità dei suoni cardiaci. Immagine grafica.

• ispessimento o assottigliamento della parete toracica;
• lo stato dei polmoni (gonfiore, compattazione, formazione di cavità, rughe);
• lo stato della pleura (riempimento della cavità pleurica con fluido, aria);
• lo stato dello stomaco (la dimensione della bolla di gas);
• livello del diaframma.

Ragioni cardinali:

• tipo di emodinamica (ipercinetica, ipocinetica, jy-cinetica);
• insufficienza cardiovascolare acuta e cronica;
• condizione del pericardio (fusione di lamine, riempimento del pericardio con aria, liquido);
• lo stato del miocardio (ipertrofia, infiammazione, distrofia, cardiosclerosi);
• lo stato delle valvole (tenuta, fusione dei lembi, distruzione dei lembi);
• lo stato dei principali vasi (restringimento, espansione). Convenzionalmente, nella clinica si distinguono diverse gradazioni di sonorità dei toni:
• toni forti;
• i toni sono fortissimi, amplificati;
• toni ovattati: la sonorità dei toni è ridotta, indebolita (le parole "toni indeboliti" non sono usate in presenza del paziente);
• toni ovattati - toni auscultatori appena percettibili;
• i toni non si sentono.

Le caratteristiche dei toni elencate possono riguardare entrambi i toni, un tono, un tono in un punto di ascolto separato.
Varianti di sonorità dei toni di una persona sana
La sonorità dei suoni cardiaci nelle persone sane è esclusivamente individuale, e dipende da una serie di ragioni.
I toni forti si sentono in tutti gli individui sani di età inferiore ai 40-50 anni.
Toni molto forti (amplificati) si sentono negli adolescenti, negli astenici con una parete toracica sottile, negli individui emaciati, durante lo stress emotivo e fisico, che è associato ad un'accelerazione dell'emodinamica. La sonorità dei toni aumenta con un'espirazione profonda, sporgendosi in avanti a causa dell'avvicinamento del cuore alla parete toracica. Toni molto forti sono possibili in individui eccitabili che hanno un'emodinamica di tipo ipercinetico (aumento della frequenza, della forza e
velocità di contrazione ventricolare), questo è particolarmente vero per molti giovani.
Toni ovattati - uditi negli iperstenici, in individui con muscoli altamente sviluppati, abbondanza di grasso corporeo, in donne con ghiandole mammarie significativamente sviluppate. Il motivo dei toni ovattati è l'ispessimento della parete toracica. I suoni cardiaci diventano ovattati nella posizione orizzontale del paziente durante il riposo prolungato, durante il sonno, con un respiro profondo, che è associato allo spostamento del cuore all'indietro, alla distanza dalla parete toracica e ad un'ampia copertura da parte dei bordi dei polmoni.
I toni sono molto ovattati: non si osservano nelle persone sane.
Un cambiamento nella sonorità di uno dei toni o in uno dei punti di ascolto in una persona sana si osserva relativamente raramente: rafforzamento del II tono sull'aorta, cioè un suono più forte sull'aorta rispetto al II tono sull'aorta l'arteria polmonare, si nota con un aumento fidologico, a breve termine della pressione sanguigna, che si verifica con stress emotivo e fisico; zke. Un leggero aumento del II solco sull'aorta si osserva nelle persone di età superiore ai 40 anni, soprattutto negli uomini. Ciò è dovuto ad un certo aumento della pressione sanguigna a questa età e alla chiusura delle valvole semilunari aortiche. La predominanza del suono del II tono sull'aorta rispetto all'arteria polmonare, o viceversa, è chiamata accento.
Negli adolescenti si osserva un rafforzamento del II tono sull'arteria polmonare rispetto al II tono sull'aorta (accento fisiologico). Ciò è dovuto al fatto che l'arteria polmonare nei bambini e negli adolescenti si trova più vicino alla parete toracica rispetto all'aorta, nell'arteria polmonare degli adolescenti la pressione sanguigna è leggermente più alta che negli adulti. Il rafforzamento del II tono sull'arteria polmonare appare durante l'inspirazione, soprattutto in posizione orizzontale, che è associato ad un aumento del flusso sanguigno al cuore destro, ad un aumento dell'espulsione del sangue dal ventricolo destro e, di conseguenza, ad un aumento della pressione sanguigna nell’arteria polmonare.
Non si osserva l'indebolimento dei toni individuali nelle persone sane.
Cambiamento nella sonorità di entrambi i toni in patologia
Cause extracardiache Rafforzamento dei toni con:

• avvicinamento del cuore alla parete toracica anteriore (corrugamento dei bordi dei polmoni, gonfiore del mediastino posteriore, alto livello del diaframma);
• risonanza dei toni nelle grandi cavità dei polmoni situate vicino al cuore, con pneumotorace del lato sinistro, bolla gassosa allargata dello stomaco);
• miglioramento della conduzione dei toni da parte dei bordi compattati del polmone vicino al cuore.

Indebolimento dei toni a:

• aumento dello spessore della parete toracica (obesità, gonfiore del tessuto sottocutaneo nella regione del cuore, enfisema sottocutaneo, tumore della parete toracica);
• coprire il cuore con polmoni enfisematosi;
• distanza dell'apice del cuore dalla parete toracica con pleurite essudativa sinistra.

Cause cardiache Rafforzamento dei toni con:

• tipo ipercinetico di emodinamica (distonia neurocircolatoria, ipertensione);
• tachicardia di qualsiasi origine (febbre, anemia, malattie infettive, malattie polmonari, ecc.),
• I ipertiroidismo;
• accumulo di gas nel pericardio (risonanza).

Indebolimento dei toni a:

• insufficienza cardiovascolare acuta;
• danno miocardico (miocardite, miocardiosclerosi, distrofia miocardica);
• danno al pericardio (pericardite adesiva, pericardite essudativa);
• ipotiroidismo.

I suoni cardiaci non si sentono con enfisema pronunciato, con miocardite grave, pericardite essudativa, nello stato agonico del paziente.
Modifica della sonorità del I o del II tono
Il cambiamento nella sonorità di uno dei toni è dovuto principalmente a cause cardiache.
Amplificazione del 1° tono:

• stenosi mitralica (battito del I tono), dovuta al ridotto riempimento sanguigno del ventricolo sinistro, elevata forza e velocità di contrazione del ventricolo sinistro semivuoto, elevata velocità di movimento delle cuspidi della valvola mitrale;
• rafforzamento del tono durante contrazioni extrasistoliche (riduzione del ventricolo mezzo vuoto, un gran grado di apertura della valvola prima della sistole);
• "Tono di cannone" - un tono I separato acuto e forte che si verifica con il blocco atrioventricolare completo ed è causato dalla contrazione simultanea casuale degli atri e dei ventricoli.

Indebolimento del 1° tono (più comune dell'amplificazione):

• distruzione delle valvole mitrale e tricuspide (chiusura incompleta delle valvole nella fase di contrazione isometrica);
• relativa insufficienza della valvola mitrale;
• insufficienza della valvola aortica (mancanza di un periodo di valvole chiuse);
• miocardite, cardiosclerosi;
• grave ipertrofia del ventricolo sinistro;
• diminuzione dell'elasticità (fibrosi), calcificazione dei lembi della valvola mitrale;
• blocco atrioventricolare;
• grave bradicardia sinusale.

Cambiamento nella sonorità del secondo tono.
Rafforzamento del II tono sull'aorta:

• tensione del grande circolo della circolazione sanguigna di qualsiasi genesi;
• sigillo sclerotico dei lembi valvolari.

Indebolimento del II tono sull'aorta:

• distruzione delle valvole aortiche (difetto - insufficienza aortica);
• restringimento della bocca dell'aorta;
• stenosi mitralica;
• insufficienza ventricolare sinistra;
• ipotensione arteriosa.

Rafforzamento del II tono sull'arteria polmonare:

• ipertensione polmonare di qualsiasi origine: malattie polmonari, alterata emodinamica del piccolo circolo - restringimento, trombosi dei rami dell'arteria polmonare, difetti mitralici, difetti cardiaci congeniti, miocardite, infarto miocardico acuto.

Indebolimento del II tono sull'arteria polmonare:

• stenosi o insufficienza tricuspide;
• stenosi delle valvole dell'arteria polmonare;
• insufficienza miocardica del ventricolo destro.

Caratteristiche dei suoni cardiaci.

L'apertura delle valvole non è accompagnata da fluttuazioni distinte, cioè quasi in silenzio, e la chiusura è accompagnata da un complesso quadro auscultatorio, considerato come I e II tono.

IOtono si verifica quando le valvole atrioventricolari (mitrale e tricuspide) si chiudono. Più forte, più duraturo. Questo è un tono sistolico, poiché si sente all'inizio della sistole.

IItono Si forma quando le valvole semilunari dell'aorta e dell'arteria polmonare si chiudono.

IOtono chiamato sistolico e secondo il meccanismo di formazione costituito 4 componenti:

componente principale- valvolare, rappresentato dalle oscillazioni di ampiezza risultanti dal movimento delle cuspidi della valvola mitrale e tricuspide alla fine della diastole e all'inizio della sistole, e l'oscillazione iniziale si osserva quando le cuspidi della valvola mitrale sono chiuse, e l'oscillazione finale si osserva quando le cuspidi della valvola tricuspide sono chiuse, pertanto le componenti mitralica e tricuspide sono isolate;

componente muscolare– le oscillazioni di bassa ampiezza si sovrappongono alle oscillazioni di alta ampiezza della componente principale ( tensione ventricolare isometrica, appare in circa 0,02 sec. al componente valvola e stratificato su di esso); e si presentano anche di conseguenza contrazioni ventricolari asincrone durante la sistole, cioè a seguito della contrazione dei muscoli papillari e del setto interventricolare, che assicurano lo sbattimento delle cuspidi delle valvole mitrale e tricuspide;

componente vascolare- oscillazioni di bassa ampiezza che si verificano al momento dell'apertura delle valvole aortica e polmonare a seguito della vibrazione delle pareti dell'aorta e dell'arteria polmonare sotto l'influenza del flusso sanguigno che si sposta dai ventricoli ai vasi principali all'inizio la sistole ventricolare (periodo di esilio). Queste oscillazioni si verificano dopo il componente valvola dopo circa 0,02 secondi;

componente atriale- oscillazioni di bassa ampiezza derivanti dalla sistole atriale. Questa componente precede la componente valvolare del I tono. Si rileva solo in presenza di sistole atriale meccanica, scompare con fibrillazione atriale, ritmo nodale e idioventricolare, blocco AV (mancanza di onda di eccitazione atriale).

IItono chiamato diastolico e si verifica a seguito dello sbattimento delle cuspidi delle valvole semilunari dell'aorta e dell'arteria polmonare. Iniziano la diastole e terminano la sistole. Comprende 2° componenti:

componente della valvola si verifica a seguito del movimento delle valvole delle valvole semilunari dell'aorta e dell'arteria polmonare al momento del loro battito;

componente vascolare associato alla vibrazione delle pareti dell'aorta e dell'arteria polmonare sotto l'influenza del flusso di sangue diretto verso i ventricoli.

Quando si analizzano i toni cardiaci, è necessario determinarli quantità, scopri cos'è il tono Primo. Con una frequenza cardiaca normale la soluzione a questo problema è chiara: il tono avviene dopo una pausa più lunga, cioè diastole, II tono - dopo una breve pausa, ad es. sistole. Con la tachicardia, soprattutto nei bambini, quando la sistole è uguale alla diastole, questo metodo non è informativo e viene utilizzata la seguente tecnica: auscultazione in combinazione con palpazione del polso sull'arteria carotide; il tono che coincide con l'onda del polso è I.

Negli adolescenti e nei giovani con una parete toracica sottile e un tipo di emodinamica ipercinetica (aumento della velocità e della forza, durante lo stress fisico e mentale), compaiono toni III e IV aggiuntivi (fisiologici). Il loro aspetto è associato alla fluttuazione delle pareti dei ventricoli sotto l'influenza del sangue che si sposta dagli atri ai ventricoli durante la diastole ventricolare.

IIItono - protodiastolico, Perché appare all'inizio della diastole immediatamente dopo il II tono. Si sente meglio con l'auscultazione diretta all'apice del cuore. È un suono debole, basso e breve. È un segno di buon sviluppo del miocardio dei ventricoli. Con un aumento del tono miocardico ventricolare nella fase di rapido riempimento nella diastole ventricolare, il miocardio inizia a oscillare e vibrare. Auscultato fino a 0,14 -0,20 dopo il II tono.

Tono IV - presistolico, perché appare alla fine della diastole, precede il I tono. Suono molto silenzioso e breve. Si sente in persone con un aumento del tono miocardico ventricolare ed è dovuto alle fluttuazioni nel miocardio ventricolare quando il sangue entra in loro nella fase di sistole atriale. Si sente più spesso in posizione verticale negli atleti e dopo uno stress emotivo. Ciò è dovuto al fatto che gli atri sono sensibili alle influenze simpatiche, quindi, con un aumento del tono del simpatico NS, c'è un certo vantaggio nelle contrazioni atriali dei ventricoli, e quindi la quarta componente del tono I inizia a essere ascoltato separatamente dal tono I ed è chiamato tono IV.

CaratteristicheIOEIItoni.

Il tono si sente più forte all'apice e sulla valvola tricuspide alla base del processo xifoideo all'inizio della sistole, cioè dopo una lunga pausa.

Il II tono si sente più forte alla base - II spazio intercostale a destra e a sinistra sul bordo dello sterno dopo una breve pausa.

Il tono è più lungo, ma più basso, durata 0,09-0,12 sec.

II tono è più alto, più breve, durata 0,05-0,07 sec.

Il tono che coincide con il battito dell'apice e con la pulsazione dell'arteria carotide è il tono I, il tono II non corrisponde.

Il tono non coincide con il polso sulle arterie periferiche.

L'auscultazione del cuore viene eseguita nei seguenti punti:

la regione dell'apice del cuore, che è determinata dalla localizzazione del battito apicale. A questo punto si sente una vibrazione sonora che avviene durante il funzionamento della valvola mitrale;

II spazio intercostale, a destra dello sterno. Qui si sente la valvola aortica;

II spazio intercostale, a sinistra dello sterno. Qui viene auscultata la valvola polmonare;

regione del processo xifoideo. Qui si sente la valvola tricuspide

punto (zona) Botkin-Erbe(Spazio intercostale III-IV 1-1,5 cm lateralmente (a sinistra) dal bordo sinistro dello sterno. Qui si sentono vibrazioni sonore che si verificano durante il funzionamento della valvola aortica, meno spesso - mitrale e tricuspide.

Durante l'auscultazione, vengono determinati i punti di massimo rilevamento dei toni cardiaci:

Tono: l'area dell'apice del cuore (il tono è più forte di II)

II tono: la regione della base del cuore.

La sonorità del II tono è paragonata alla sinistra e alla destra dello sterno.

Nei bambini sani, negli adolescenti, nei giovani con corporatura astenica, si osserva un aumento del II tono sull'arteria polmonare (più silenzioso a destra che a sinistra). Con l'età si osserva un aumento del II tono sopra l'aorta (II spazio intercostale a destra).

All'auscultazione, analizzare sonorità toni cardiaci, che dipende dall'effetto sommativo di fattori extra e intracardiaci.

A fattori extracardiaci includono lo spessore e l'elasticità della parete toracica, l'età, la posizione del corpo e l'intensità della ventilazione polmonare. Le vibrazioni sonore vengono condotte meglio attraverso una sottile parete toracica elastica. L'elasticità è determinata dall'età. Nella posizione verticale la sonorità dei toni cardiaci è maggiore che nella posizione orizzontale. Al culmine dell'inspirazione, la sonorità diminuisce, mentre nell'espirazione (così come durante lo stress fisico ed emotivo) aumenta.

I fattori extracardiaci includono processi patologici di origine extracardiaca, ad esempio, con un tumore del mediastino posteriore, con un diaframma alto (con ascite, nelle donne in gravidanza, con obesità di tipo medio), il cuore “preme” di più contro la parete toracica anteriore e la sonorità dei toni cardiaci aumenta.

La sonorità dei toni cardiaci è influenzata dal grado di ariosità del tessuto polmonare (la dimensione dello strato d'aria tra il cuore e la parete toracica): con una maggiore ariosità del tessuto polmonare, la sonorità dei toni cardiaci diminuisce (con enfisema), con una diminuzione dell'ariosità del tessuto polmonare, aumenta la sonorità dei suoni cardiaci (con increspamento del tessuto polmonare, che circonda il cuore).

Nella sindrome della cavità, i toni cardiaci possono acquisire sfumature metalliche (la sonorità aumenta) se la cavità è grande e le pareti sono tese.

L'accumulo di liquido nella striscia pleurica e nella cavità pericardica è accompagnato da una diminuzione della sonorità dei toni cardiaci. In presenza di cavità d'aria nel polmone, pneumotorace, accumulo di aria nella cavità pericardica, aumento della bolla di gas dello stomaco e flatulenza, aumenta la sonorità dei suoni cardiaci (a causa della risonanza delle vibrazioni sonore nella cavità aerea ).

A fattori intracardiaci, che determina il cambiamento nella sonorità dei toni cardiaci nella persona sana e nella patologia extracardiaca, si riferisce al tipo di cardioemodinamica, che è determinato da:

la natura della regolazione neurovegetativa del sistema cardiovascolare nel suo insieme (il rapporto tra il tono delle divisioni simpatica e parasimpatica dell'ANS);

il livello di attività fisica e mentale di una persona, la presenza di malattie che colpiscono il collegamento centrale e periferico dell'emodinamica e la natura della sua regolazione neurovegetativa.

Assegnare 3 tipi di emodinamica:

eucinetico (normocinetico). Il tono della divisione simpatica del SNA e il tono della divisione parasimpatica del SNA sono equilibrati;

ipercinetico. Predomina il tono della divisione simpatica del SNA. Caratterizzato da un aumento della frequenza, della forza e della velocità di contrazione dei ventricoli, un aumento della velocità del flusso sanguigno, che è accompagnato da un aumento della sonorità dei toni cardiaci;

ipocinetico. Predomina il tono della divisione parasimpatica del SNA. C'è una diminuzione della sonorità dei toni cardiaci, che è associata a una diminuzione della forza e della velocità di contrazione dei ventricoli.

Il tono del sistema nervoso autonomo cambia durante il giorno. Durante le ore attive della giornata, aumenta il tono della divisione simpatica dell'ANS e di notte - la divisione parasimpatica.

Con malattie cardiache I fattori intracardiaci includono:

cambiamento nella velocità e nella forza delle contrazioni dei ventricoli con un corrispondente cambiamento nella velocità del flusso sanguigno;

un cambiamento nella velocità di movimento delle valvole, che dipende non solo dalla velocità e dalla forza delle contrazioni, ma anche dall'elasticità delle valvole, dalla loro mobilità e integrità;

distanza percorsa dalla foglia - distanza da ?????? Prima?????. Dipende dall'entità del volume diastolico dei ventricoli: più è grande, minore è la distanza percorsa, e viceversa;

il diametro dell'apertura della valvola, le condizioni dei muscoli papillari e della parete vascolare.

Un cambiamento nei toni I e II si osserva con difetti aortici, con aritmie, con violazioni della conduzione AV.

Con insufficienza aortica la sonorità del II tono diminuisce alla base del cuore e del I tono - nella parte superiore del cuore. La diminuzione della sonorità del secondo tono è associata ad una diminuzione dell'ampiezza dell'apparato valvolare, che si spiega con un difetto delle valvole, una diminuzione della loro superficie e una chiusura incompleta delle valvole al momento del il loro sbattere. Riduzione della sonoritàIOtoniè associato ad una diminuzione delle oscillazioni valvolari (oscillazione - ampiezza) del tono I, che si osserva con grave dilatazione del ventricolo sinistro nell'insufficienza aortica (l'apertura aortica si espande, si sviluppa una relativa insufficienza mitralica). Diminuisce anche la componente muscolare del tono I, che è associata all'assenza di un periodo di tensione isometrica, perché non esiste un periodo di chiusura completa delle valvole.

Con stenosi aortica una diminuzione della sonorità dei toni I e II in tutti i punti auscultatori è associata a una significativa diminuzione del movimento del flusso sanguigno, che, a sua volta, è dovuta a una diminuzione della velocità di contrazione (contrattilità?) dei ventricoli che lavorano contro la valvola aortica ristretta. Con la fibrillazione atriale e la bradiaritmia si verifica un cambiamento irregolare nella sonorità dei toni, associato a un cambiamento nella durata della diastole e ad un cambiamento nel volume diastolico del ventricolo. Con un aumento della durata della diastole, aumenta il volume del sangue, che è accompagnato da una diminuzione della sonorità dei toni cardiaci in tutti i punti auscultatori.

Con bradicardia si osserva un sovraccarico diastolico, pertanto è caratteristica una diminuzione della sonorità dei toni cardiaci in tutti i punti auscultatori; con tachicardia il volume diastolico diminuisce e il suono aumenta.

Con patologia dell'apparato valvolareè possibile un cambiamento isolato nella sonorità del I o del II tono.

Con la stenosiAVbloccoAVaritmie aumenta la sonorità del I tono.

Con stenosi mitralica Tonifica sbattimento. Ciò è dovuto ad un aumento del volume diastolico del ventricolo sinistro e da allora. il carico cade sul ventricolo sinistro, c'è una discrepanza tra la forza delle contrazioni del ventricolo sinistro e il volume del sangue. C'è un aumento della distanza percorsa, tk. La BCC diminuisce.

Con una diminuzione dell'elasticità (fibrosi, Sanoz), diminuisce la mobilità delle valvole, il che porta a riduzione della sonoritàIOtoni.

Con il blocco AV completo, caratterizzato da un ritmo diverso delle contrazioni atriali e ventricolari, può verificarsi una situazione in cui gli atri e i ventricoli si contraggono simultaneamente - in questo caso, c'è aumento della sonoritàIOtoni nella parte superiore del cuore - Il tono "a cannone" di Strazhesko.

Attenuazione della sonorità isolataIOtoni osservato con insufficienza mitralica e tricuspide organica e relativa, che è caratterizzata da un cambiamento nelle cuspidi di queste valvole (reumatismi passati, endocardite) - deformazione delle cuspidi, che provoca la chiusura incompleta delle valvole mitrale e tricuspide. Di conseguenza, si osserva una diminuzione dell'ampiezza delle oscillazioni della componente valvolare del primo tono.

Con l'insufficienza mitralica diminuiscono quindi le oscillazioni della valvola mitrale la sonorità diminuisceIOtoni all'apice del cuore e con la tricuspide - sulla base del processo xifoideo.

Porta alla completa distruzione della valvola mitrale o tricuspide estinzioneIOtoni - nella parte superiore del cuore,IItoni - nella regione della base del processo xifoideo.

Cambiamento isolatoIItoni nella regione della base del cuore si osserva in persone sane, con patologia extracardiaca e patologia del sistema cardiovascolare.

Cambiamento fisiologico II tono ( amplificazione della sonorità) sopra l'arteria polmonare si osserva nei bambini, negli adolescenti, nei giovani, soprattutto durante l'attività fisica (aumento fisiologico della pressione nell'ICC).

Nelle persone anziane amplificazione della sonoritàIIsuoni sull'aorta associato ad un aumento della pressione nel BCC con una pronunciata compattazione delle pareti dei vasi sanguigni (aterosclerosi).

AccentoIIsuoni sull'arteria polmonare osservato nella patologia della respirazione esterna, stenosi mitralica, insufficienza mitralica, malattia aortica scompensata.

Indebolimento della sonoritàIItoni sopra l'arteria polmonare è determinata con insufficienza tricuspide.

Variazione del volume dei suoni cardiaci. Possono verificarsi in amplificazione o indebolimento, possono essere contemporaneamente per entrambi i toni o isolatamente.

Indebolimento simultaneo di entrambi i toni. Cause:

1. extracardiaco:

Sviluppo eccessivo di grasso, ghiandola mammaria, muscoli della parete toracica anteriore

Pericardite effusiva del lato sinistro

Enfisema

2. intracardico - diminuzione della contrattilità del miocardio ventricolare - distrofia miocardica, miocardite, miocardiopatia, cardiosclerosi, pericardite. Una forte diminuzione della contrattilità miocardica porta ad un forte indebolimento del primo tono, nell'aorta e nell'LA diminuisce il volume del sangue in entrata, il che significa che il secondo tono si indebolisce.

Aumento simultaneo del volume:

Parete toracica sottile

Increspamento dei bordi polmonari

Aumentare la posizione del diaframma

Formazioni volumetriche nel mediastino

Infiltrazione infiammatoria dei bordi dei polmoni adiacenti al cuore, poiché il tessuto denso conduce meglio il suono.

La presenza di cavità d'aria nei polmoni situati vicino al cuore

Un aumento del tono del sistema nervoso simpatico, che porta ad un aumento della velocità di contrazione del miocardio e della tachicardia - eccitazione emotiva, dopo uno sforzo fisico intenso, tireotossicosi, nella fase iniziale dell'ipertensione arteriosa.

GuadagnoIOtoni.

Stenosi mitralica - sbattimento tono. Il volume del sangue diminuisce alla fine della diastole nel ventricolo sinistro, il che porta ad un aumento della velocità di contrazione del miocardio e ai lembi della valvola mitrale.

Tachicardia

Extrasistole

Fibrillazione atriale, forma tachy

Blocco AV incompleto, quando la contrazione P-esima coincide con la contrazione F-s: il tono di cannone di Strazhesko.

IndebolimentoIOtoni:

Insufficienza della valvola mitrale o tricuspide. L'assenza di valvole chiuse porta ad un forte indebolimento della componente valvolare e muscolare

Insufficienza della valvola aortica - più sangue entra nei ventricoli durante la diastole - aumento del precarico

Stenosi dell'orifizio aortico - Il tono si indebolisce a causa della grave ipertrofia del miocardio LV, una diminuzione della velocità di contrazione miocardica dovuta alla presenza di un aumento del postcarico

Malattie del muscolo cardiaco, accompagnate da una diminuzione della contrattilità miocardica (miocardite, distrofia, cardiosclerosi), ma se la gittata cardiaca diminuisce, diminuisce anche il tono II.

Se nella parte superiore del I tono il volume è uguale al II o più forte del II tono - indebolimento del I tono. Il tono non viene mai analizzato sulla base del cuore.

Cambio di volumeIItoni. La pressione nel LA è inferiore alla pressione nell'aorta, ma la valvola aortica si trova più in profondità, quindi il suono sopra i vasi ha lo stesso volume. Nei bambini e nelle persone sotto i 25 anni si osserva un aumento funzionale (accento) del II tono sopra LA. Il motivo è la posizione più superficiale della valvola LA e la maggiore elasticità dell'aorta, con una minore pressione al suo interno. Con l’età, la pressione sanguigna nel BCC aumenta; LA si sposta all'indietro, l'accento del secondo tono su LA scompare.

Ragioni dell'amplificazioneIIsuoni sull'aorta:

Aumento della pressione sanguigna

Aterosclerosi dell'aorta, dovuta alla compattazione sclerotica delle valvole, appare un aumento del II tono sopra l'aorta - tonoBittorf.

Ragioni dell'amplificazioneIItoni su LA- aumento della pressione nel BCC con cardiopatia mitralica, malattie respiratorie croniche, ipertensione polmonare primaria.

IndebolimentoIItoni.

Sopra l'aorta: - insufficienza della valvola aortica - assenza di un periodo di chiusura (?) della valvola

Stenosi aortica - a seguito di un lento aumento della pressione nell'aorta e di una diminuzione del suo livello, la mobilità della valvola aortica diminuisce.

Extrasistole - dovuta ad un accorciamento della diastole e ad una piccola gittata cardiaca di sangue nell'aorta

Grave ipertensione arteriosa

Ragioni dell'indebolimentoIItoni su LA– insufficienza delle valvole LA, stenosi della bocca LA.

Divisione e biforcazione dei toni.

Nelle persone sane, c'è asincronismo nel lavoro dei ventricoli destro e sinistro nel cuore, normalmente non supera 0,02 secondi, l'orecchio non coglie questa differenza di tempo, sentiamo il lavoro dei ventricoli destro e sinistro come toni singoli .

Se il tempo di asincronismo aumenta, ogni tono non viene percepito come un singolo suono. Su FKG viene registrato entro 0,02-0,04 sec. Biforcazione - raddoppio più evidente del tono, tempo di asincronismo 0,05 sec. e altro ancora.

Le ragioni della biforcazione dei toni e della scissione sono le stesse, la differenza sta nel tempo. La biforcazione funzionale del tono può essere udita alla fine dell'espirazione, quando la pressione intratoracica aumenta e il flusso sanguigno dai vasi ICC all'atrio sinistro aumenta, con conseguente aumento della pressione sanguigna sulla superficie atriale della valvola mitrale. Ciò ne rallenta la chiusura, che porta all'auscultazione della scissione.

La biforcazione patologica del tono I si verifica a causa di un ritardo nell'eccitazione di uno dei ventricoli durante il blocco di una delle gambe del fascio di His, ciò porta ad un ritardo nella contrazione di uno dei ventricoli o con ventricolo extrasistole. Grave ipertrofia miocardica. Uno dei ventricoli (più spesso il sinistro - con ipertensione aortica, stenosi aortica) il miocardio viene eccitato più tardi, ridotto più lentamente.

BiforcazioneIItoni.

La biforcazione funzionale è più comune della prima, si verifica nei giovani alla fine dell'inspirazione o all'inizio dell'espirazione, durante l'esercizio. Il motivo è la fine non simultanea della sistole dei ventricoli sinistro e destro. La biforcazione patologica dell'II tono è più spesso osservata sull'arteria polmonare. Il motivo è l’aumento della pressione nell’IWC. Di regola, l'amplificazione del II tono sulla sinistra è accompagnata da una biforcazione del II tono sulla la.

Toni aggiuntivi.

Nella sistole, compaiono toni aggiuntivi tra i toni I e II, questo, di regola, un tono chiamato clic sistolico, appare quando la valvola mitrale prolassa (cede) a causa del prolasso della foglia della valvola mitrale durante la sistole nella cavità LA - un segno di displasia del tessuto connettivo. Si sente spesso nei bambini. Il clic sistolico può essere precoce o tardivo sistolico.

Nella diastole durante la sistole appare il tono patologico III, il tono patologico IV e il tono dell'apertura della valvola mitrale. IIItono patologico avviene dopo 0,12-0,2 sec. dall'inizio del II tono, cioè all'inizio della diastole. Può essere ascoltato a qualsiasi età. Si verifica nella fase di riempimento rapido dei ventricoli nel caso in cui il miocardio ventricolare abbia perso il tono, quindi, quando la cavità del ventricolo si riempie di sangue, il suo muscolo si allunga facilmente e rapidamente, la parete ventricolare vibra e si viene prodotto il suono. Auscultato in caso di danno miocardico grave (infezioni miocardiche acute, miocardite grave, distrofia miocardica).

PatologicoIVtono si verifica prima del tono I alla fine della diastole in presenza di atri affollati e di una forte diminuzione del tono miocardico ventricolare. Il rapido allungamento della parete dei ventricoli che hanno perso il tono, quando un grande volume di sangue entra in essi nella fase di sistole atriale, provoca fluttuazioni del miocardio e appare un tono patologico IV. I toni III e IV si sentono meglio all'apice del cuore, sul lato sinistro.

ritmo di galoppo descritto per la prima volta da Obraztsov nel 1912 - "un grido di aiuto del cuore". È un segno di una forte diminuzione del tono miocardico e di una forte diminuzione della contrattilità del miocardio ventricolare. Così chiamato perché ricorda il ritmo di un cavallo al galoppo. Segni: tachicardia, indebolimento del tono I e II, comparsa del tono patologico III o IV. Pertanto, si sentono protodiastolico (ritmo in tre parti dovuto alla comparsa del III tono), presistolico (III tono alla fine della diastole attorno al IV tono patologico), mesodiastolico, sommativo (con tachicardia grave i toni III e IV si fondono). nel mezzo della sommatoria diastole III tono).

Tono di apertura della valvola mitrale- un segno di stenosi mitralica, appare dopo 0,07-0,12 secondi dall'inizio del secondo tono. Con la stenosi mitralica, i lembi della valvola mitrale si fondono insieme, formando una sorta di imbuto attraverso il quale il sangue dagli atri entra nei ventricoli. Quando il sangue scorre dagli atri ai ventricoli, l'apertura della valvola mitrale è accompagnata da una forte tensione delle valvole, che contribuisce alla comparsa di un gran numero di vibrazioni che formano il suono. Insieme al I tono forte e applauso, il II tono sulle forme LA "ritmo della quaglia" O Melodia della stenosi mitralica, meglio udibile all'apice del cuore.

pendoloritmo- Una melodia cardiaca è relativamente rara, quando entrambe le fasi sono equilibrate a causa della diastole e la melodia ricorda il suono di un pendolo oscillante. In casi più rari, con una significativa diminuzione della contrattilità miocardica, la sistole può aumentare e la durata del pop diventa uguale alla diastole. È un segno di una forte diminuzione della contrattilità miocardica. La frequenza cardiaca può essere qualsiasi cosa. Se il ritmo del pendolo è accompagnato da tachicardia, ciò indica embriocardia, cioè, la melodia ricorda il battito cardiaco di un feto.

I suoni cardiaci sono la somma di vari fenomeni sonori che si verificano durante il ciclo cardiaco. Di solito si sentono due toni, ma nel 20% degli individui sani si sentono il 3° e il 4° tono. Con la patologia, la caratteristica dei toni cambia.

Il primo tono (sistolico) si sente all'inizio della sistole.

Esistono 5 meccanismi per la comparsa del 1° tono:

1. La componente valvolare nasce dal fenomeno sonoro che si verifica quando la valvola mitrale si chiude all'inizio della sistole.
2. Oscillazione e chiusura dei lembi della valvola tricuspide.
3. Fluttuazioni delle pareti dei ventricoli nella fase di contrazione isometrica all'inizio della sistole, quando il cuore spinge il sangue nei vasi. Questa è la componente muscolare del 1° tono.
4. Fluttuazioni delle pareti dell'aorta e dell'arteria polmonare all'inizio del periodo di esilio (componente vascolare).
5. Vibrazioni delle pareti degli atri alla fine della sistole atriale (componente atriale).

Il primo tono viene normalmente auscultato in tutti i punti auscultatori. Il luogo della sua valutazione è la parte superiore e il punto Botkin. Metodo di valutazione: confronto con il 2o tono.

Il primo tono è caratterizzato dal fatto che

a) avviene dopo una lunga pausa, prima di una breve;

b) nella parte superiore del cuore è più del 2° tono, più lungo e più basso del 2° tono;

c) coincide con il battito dell'apice.

Dopo una breve pausa si comincia a sentire un secondo tono meno sonoro. Il 2° tono si forma a seguito della chiusura di due valvole (aorta e arteria polmonare) alla fine della sistole.

Esiste una sistole meccanica e una sistole elettrica che non coincide con quella meccanica. Il 3o tono può essere presente nel 20% delle persone sane, ma più spesso nei malati.

Il 3o tono fisiologico si forma a seguito delle fluttuazioni delle pareti dei ventricoli durante il loro rapido riempimento di sangue all'inizio della diastole. Di solito si nota nei bambini e negli adolescenti a causa del tipo ipercinetico del flusso sanguigno. Il 3° tono viene registrato all'inizio della diastole, non prima di 0,12 secondi dopo il 2° tono.

Il terzo tono patologico forma un ritmo a tre membri. Si verifica a causa del rapido rilassamento dei muscoli dei ventricoli che hanno perso il tono con il rapido afflusso di sangue al loro interno. Questo è il "grido del cuore per chiedere aiuto" o ritmo del galoppo.

Il 4° tono può essere fisiologico e si verifica prima del 1° tono nella fase diastolica (tono presistolico). Queste sono le fluttuazioni delle pareti degli atri alla fine della diastole.

Normalmente si verifica solo nei bambini. Negli adulti è sempre patologica, dovuta alla contrazione dell'atrio sinistro ipertrofico con perdita del tono muscolare ventricolare. Questo è il ritmo del galoppo presistolico.

Si possono sentire dei clic anche durante l'auscultazione. Un clic è un suono acuto e di bassa intensità udibile durante la sistole. I clic si distinguono per tonalità elevata, durata più breve e mobilità (incostanza). È meglio ascoltarli con un fonendoscopio a membrana.