Raccomandazioni cliniche Phes. Sindrome postcolecistectomia: cause, sintomi, diagnosi e trattamento

La sindrome postcolecistectomia è una malattia che comprende un intero complesso di varie manifestazioni cliniche sorte durante un'operazione, la cui essenza era l'escissione della cistifellea o la rimozione di calcoli dai dotti biliari.

Il meccanismo scatenante è una violazione della circolazione biliare dopo la rimozione della cistifellea. I medici evidenziano anche una serie di altre ragioni, non ultima la colecistectomia inadeguata.

Il quadro clinico di questo disturbo non è specifico e si esprime nella comparsa di dolori ricorrenti nell'addome e nell'area sotto le costole destre. Inoltre, si verificano disturbi delle feci, perdita di peso e debolezza corporea.

La diagnostica è finalizzata all'effettuazione di un'ampia gamma di esami di laboratorio e strumentali, che devono necessariamente essere preceduti da uno studio dell'anamnesi per stabilire il fatto di una precedente colecistectomia.

Il trattamento è completamente dettato dalla gravità della malattia, motivo per cui può essere conservativo o chirurgico.

La Classificazione Internazionale delle Malattie, Decima Revisione, assegna un codice separato a tale patologia. Il codice ICD-10 per la sindrome postcolecistectomia è K91.5.

Eziologia

La patogenesi finale dello sviluppo di tale malattia non è ancora del tutto compresa, tuttavia, si ritiene che la causa principale sia il processo improprio di circolazione biliare, che si verifica sullo sfondo della rimozione chirurgica della cistifellea o dei calcoli localizzati nei dotti biliari . Questa patologia viene diagnosticata nel 10-30% dei casi dopo una precedente colecistectomia.

Tra i fattori predisponenti che causano la sindrome postcolecistectomia si identificano solitamente:

• preparazione preoperatoria inadeguata, che rende impossibile un'adeguata colecistectomia;
• diagnosi insufficiente;
• operazione non qualificata - ciò include l'inserimento improprio di drenaggi, lesioni ai vasi della cistifellea o delle vie biliari, nonché la rimozione parziale di calcoli;
• riduzione del volume della bile e degli acidi biliari prodotti;
• malattie croniche dell'apparato digerente;
• il decorso di malattie che influiscono negativamente sull'interruzione del deflusso della bile nell'intestino;
• danno microbico al duodeno e ad altri organi del tratto gastrointestinale;
• stenosi parziale o ostruzione completa della papilla duodenale di Vater.

Inoltre, le patologie formatesi sia prima che dopo l'operazione possono influenzare l'insorgenza della PCES. Tali malattie dovrebbero includere:

• discinesia dello sfintere di Oddi e;
• O ;
• processo adesivo localizzato sotto il fegato;
• diverticoli e fistole;
• O ;
• papillostenosi;
• formazione di una cisti nel dotto biliare comune;
• infezione del dotto biliare.

Vale la pena notare che in circa il 5% dei pazienti le cause di questa malattia non possono essere determinate.

Classificazione

Il termine “sindrome postcolecistectomia” comprende una serie di condizioni patologiche, vale a dire:

• interruzione del normale funzionamento dello sfintere di Oddi;
• vera formazione di calcoli nei dotti biliari danneggiati durante la colecistectomia;
• falsa ricomparsa di calcoli o loro rimozione incompleta;
• decorso stenotico del duodenale, cioè restringimento del lume della grande papilla duodenale;
• processo adesivo attivo localizzato nello spazio subepatico;
• la colepancreatite cronica è una lesione infiammatoria simultanea delle vie biliari e del pancreas;
• ulcere gastroduodenali o altri difetti che violano l'integrità della mucosa gastrica o duodenale, di varia profondità;
• restringimento cicatriziale del dotto biliare comune;
• sindrome del moncone lungo, cioè parte del dotto cistico rimasta dopo l'intervento chirurgico;
• pericoledocheale persistente.

Sintomi

Nonostante il fatto che la sindrome postcolecistectomia abbia un gran numero di manifestazioni cliniche, tutte sono aspecifiche, motivo per cui non possono indicare con precisione il decorso di questa particolare malattia, il che complica anche il processo di definizione della diagnosi corretta.

Poiché il dolore è considerato il sintomo principale della malattia, i medici solitamente lo dividono in diversi tipi:

• fiele: il focus è la parte superiore dell'addome o l'area sotto le costole destre. Il dolore spesso si irradia alla schiena e alla scapola destra;
• pancreatico - localizzato più vicino all'ipocondrio sinistro e si estende verso la parte posteriore. Inoltre si osserva una diminuzione dell'intensità del sintomo quando il busto è inclinato in avanti;
• combinato - spesso circondante in natura.

Indipendentemente dal fattore eziologico, il quadro sintomatico di tale patologia comprende:

• attacchi improvvisi e gravi: nella stragrande maggioranza dei casi durano circa 20 minuti e possono ripetersi per diversi mesi. Spesso questa sindrome dolorosa appare dopo aver mangiato cibo durante la notte;
• disturbo dell'atto di defecazione, che si esprime in diarrea abbondante - l'impulso può raggiungere 15 volte al giorno, le feci hanno una consistenza acquosa e un odore fetido;
• aumento della formazione di gas;
• un aumento delle dimensioni della parete anteriore della cavità addominale;
• la comparsa di un caratteristico suono rimbombante;
• formazione di crepe negli angoli della cavità orale;
• perdita di peso corporeo - può essere leggera (da 5 a 8 chilogrammi), moderata (da 8 a 10 chilogrammi) e grave (da 10 chilogrammi a esaurimento estremo);
• debolezza e affaticamento;
• sonnolenza costante;
• diminuzione delle prestazioni;
• attacchi di nausea che terminano con vomito;
• febbre e brividi;
• tensione e ansia;
• sapore amaro in bocca;
• secrezione di una grande quantità di sudore;
• sviluppo ;
• e eruttazione;
• giallo della sclera, delle mucose e della pelle: questo sintomo della sindrome postcolecistectomia si sviluppa abbastanza raramente.

Nei casi di tale malattia nei bambini, i sintomi corrisponderanno pienamente a quanto sopra.

Diagnostica

La nomina e lo studio degli esami di laboratorio e strumentali, nonché l'implementazione delle misure diagnostiche primarie, vengono effettuati da un gastroenterologo. La diagnosi completa inizia con il medico che esegue le seguenti manipolazioni:

• studio dell'anamnesi - per ricercare disturbi cronici del tratto gastrointestinale o del fegato, che aumentano le possibilità di sviluppare PCES;
• analisi della vita e della storia familiare;
• un esame fisico approfondito, che prevede la palpazione e la percussione della parete anteriore della cavità addominale, la valutazione delle condizioni dell'aspetto e della pelle del paziente, nonché la misurazione degli indicatori di temperatura;
• un'indagine dettagliata del paziente - per compilare un quadro sintomatico completo e stabilire la gravità dei segni clinici.

La diagnostica di laboratorio consiste in:

• biochimica del sangue;
• analisi cliniche generali del sangue e delle urine;
• studi microscopici sulle feci;
• analisi delle feci per uova di vermi.

Le seguenti procedure strumentali hanno il maggior valore diagnostico:

• radiografia ed ecografia;
• MSCT del peritoneo;
• TC e RM;
• scintigrafia e gastroscopia;
• FGDS e RCP;
• manometria e sfinterotomia;

Trattamento

Come accennato in precedenza, la terapia per la sindrome postcolecistectomia può essere sia conservativa che chirurgica.

Il trattamento inoperabile della malattia è principalmente mirato all'uso dei seguenti farmaci:

• preparati a base di nitroglicerina;
• antispastici e antidolorifici;
• antiacidi ed enzimi;
• sostanze antibatteriche;
• complessi vitaminici;
• immunomodulatori;
• adattogeni.

Il posto principale nell'eliminazione della malattia è dato alla dieta per la sindrome postcolecistectomia, che ha diverse regole:

• mangiare piccole porzioni;
• il numero di pasti al giorno può arrivare a 7 volte;
• arricchire il menu con fibre alimentari, vitamine e micronutrienti;
• rifiuto completo di cibi fritti e piccanti, prodotti da forno e dolciumi, grassi da cucina e strutto, carni grasse, pollame e pesce, cibi semilavorati e affumicati, marinate e caffè forte, gelati e altri dolci, nonché bevande alcoliche;
• mangiare un gran numero di varietà dietetiche di carne e pesce, legumi e cereali friabili, bacche verdi e non acide, verdura e frutta, latticini a basso contenuto di grassi e pane integrale, tè debole e composte;
• preparare i piatti nei modi più delicati: bollire e cuocere a vapore, stufare e cuocere al forno, ma senza usare grassi e senza ottenere una crosta dorata;
• abbondante regime di bere;
• controllo della temperatura del cibo: non dovrebbe essere né troppo caldo né troppo freddo;
• Ridurre al minimo l'uso del sale.

La base della dietoterapia è il menu delicato n. 5.

Non si può escludere l'uso di procedure fisioterapeutiche nel processo di terapia PCES, tra cui:

Dopo aver consultato il medico è consentito l'uso di metodi terapeutici non tradizionali. I rimedi popolari prevedono la preparazione di decotti medicinali a base di:

• calendula e cetriolo;
• coni di valeriana e di luppolo;
• centaurea e radice di calamo;
• seta di mais e celidonia;
• poligono di uccello e fiori di camomilla;
• Radici di erba di San Giovanni e di elecampane.

Il trattamento chirurgico della sindrome postcolecistectomia consiste nell'asportazione di calcoli o cicatrici appena formati o rimossi in modo incompleto durante un'operazione precedente, nonché nel drenaggio e nel ripristino della pervietà dei dotti biliari.

Possibili complicazioni

Ignorare i segni clinici o la riluttanza a cercare assistenza medica ripetuta è irto dello sviluppo di:

• sindrome da proliferazione batterica;
• esaurimento o ;
• deformità scheletriche;
• negli uomini;
• interruzione del ciclo mestruale nelle donne.

Inoltre, non si può escludere la possibilità delle seguenti complicanze postoperatorie:

• divergenza delle suture chirurgiche;
• infezione della ferita;
• formazione di ascessi;

Prevenzione e prognosi

Le principali misure preventive per prevenire lo sviluppo di tale malattia sono considerate:

• diagnosi approfondita e preparazione del paziente prima della colecistectomia;
• rilevamento ed eliminazione tempestiva di malattie gastroenterologiche o patologie epatiche che possono provocare PCES;
• alimentazione corretta ed equilibrata;
• completa cessazione delle cattive abitudini;
• Sottoporsi regolarmente a un esame preventivo completo presso un istituto medico.

La prognosi della sindrome postcolecistectomia è dettata direttamente dal fattore eziologico che ha provocato lo sviluppo di un tale complesso di sintomi. Tuttavia, nella stragrande maggioranza delle situazioni, si osserva un esito favorevole e lo sviluppo di complicanze si osserva in circa ogni 5 pazienti.

Parliamo dei sintomi e del trattamento della sindrome postcolecistectomia. Questa condizione patologica può svilupparsi dopo la rimozione della cistifellea. Il quadro clinico si manifesta con dolore e altri sintomi spiacevoli.

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Il sito fornisce informazioni di riferimento. Una diagnosi e un trattamento adeguati della malattia sono possibili sotto la supervisione di un medico coscienzioso. Eventuali farmaci hanno controindicazioni. È necessaria la consultazione con uno specialista e uno studio dettagliato delle istruzioni! .

Sintomi e trattamento

La sindrome postcolecistectomia non include le conseguenze di operazioni eseguite con violazioni, pancreatite postoperatoria o colangite.

I pazienti con calcoli nei dotti biliari e quando sono compressi non sono inclusi in questo gruppo. Circa il 15% dei pazienti è suscettibile di sviluppare la malattia.

Nelle persone anziane, questa cifra raggiunge circa il 30%. Le donne si ammalano 2 volte più spesso degli uomini.

Sintomi caratteristici

I sintomi dello sviluppo della sindrome sono i seguenti:

1. Attacchi dolorosi. A seconda della differenza di intensità, saranno fortemente espressi o diminuiranno. Il dolore sordo o tagliente si sviluppa in quasi il 70% dei pazienti.
2. La sindrome dispeptica è definita da nausea, vomito, bruciore di stomaco, diarrea e gonfiore. L'eruttazione si osserva con un sapore amaro.
3. La sindrome da malassorbimento si sviluppa a causa della ridotta funzione secretoria. Il cibo è scarsamente assorbito nel duodeno.
4. Il peso corporeo diminuisce e ad una velocità non tipica per le caratteristiche del corpo del paziente.
5. L’ipovitaminosi è una conseguenza dello scarso assorbimento di cibi sani e vitamine.
6. Un aumento della temperatura è tipico durante le condizioni acute.
7. L'ittero è un segno di danno epatico e di funzionamento compromesso.

Caratteristiche del trattamento della PCES

I principi del trattamento dovrebbero basarsi sulla manifestazione del quadro sintomatico.

La sindrome si sviluppa a causa di disturbi nel funzionamento degli organi digestivi.

Tutta la terapia terapeutica è selezionata solo su base strettamente individuale. Il gastroenterologo prescrive farmaci che supportano il trattamento della patologia sottostante.

La mebeverina o la drotaverina aiutano ad alleviare gli attacchi di dolore. Nel trattamento chirurgico, i metodi sono determinati dal consiglio medico.

Cause della malattia

L'operazione provoca una certa ristrutturazione nel funzionamento del sistema biliare. Il rischio principale nello sviluppo della sindrome riguarda le persone che soffrono di calcoli biliari da molto tempo.

Di conseguenza, nel corpo si sviluppano varie patologie di altri organi. Questi includono gastrite, epatite, pancreatite, duodenite.

Se il paziente è stato esaminato correttamente prima dell'intervento e la colecistectomia stessa è stata eseguita tecnicamente in modo impeccabile, la sindrome non si manifesta nel 95% dei pazienti.


La sindrome postcolecistectomia si verifica per i seguenti motivi:

• Processi infettivi nelle vie biliari;
• Pancreatite cronica - secondaria;
• Con aderenze nell'area situata sotto il fegato, che causano il deterioramento del funzionamento del dotto biliare comune;
• Granulomi o neuromi nell'area della sutura postoperatoria;
• Nuovi calcoli nei dotti biliari;
• Rimozione incompleta della cistifellea;
• Lesioni nell'area della vescica e dei dotti a seguito di manipolazioni chirurgiche.

I disturbi patologici nella circolazione della bile dipendono direttamente dalla cistifellea.

Se viene rimosso, si verifica un guasto nella funzione del serbatoio ed è possibile un deterioramento del benessere generale.

Non sempre gli esperti possono determinare con precisione le cause dello sviluppo di questa sindrome. Sono diversi e non tutti sono stati studiati fino in fondo.

Oltre ai motivi descritti, è impossibile stabilire quello reale. La sindrome può verificarsi immediatamente dopo l'operazione o molti anni dopo.

Classificazione secondo Galperin

Il danno ai dotti biliari può essere precoce o tardivo. Sono detti anche freschi i primitivi, ottenuti durante l'operazione stessa di asportazione della cistifellea. Quelli tardivi si formano a seguito di interventi successivi.

I danni ai dotti che non vengono rilevati immediatamente dopo l’intervento chirurgico possono portare a problemi di salute.

La sindrome può manifestarsi durante qualsiasi periodo di recupero.

Il famoso chirurgo E.I. Halperin nel 2004 ha proposto una classificazione dei danni ai dotti biliari, che sono una delle principali cause dello sviluppo della sindrome postcolecistectomia.

La prima classificazione è determinata dalla complessità del danno e dalla natura del flusso biliare:

1. Il tipo A si sviluppa quando il contenuto della bile fuoriesce dal dotto o dai rami epatici.
2. Il tipo B è caratterizzato da danni significativi ai dotti, con aumento della secrezione biliare.
3. Il tipo C si osserva in caso di ostruzione patologica dei dotti biliari o epatici se sono stati clippati o legati.
4. Il tipo D si verifica quando i dotti biliari sono completamente divisi.
5. Il tipo E è il tipo più grave, in cui il contenuto della bile fuoriesce o entra nella cavità addominale e si sviluppa la peritonite.

La seconda dipende dal momento in cui è stato scoperto il danno:

• Danni durante l'operazione stessa;
• Danni riconosciuti nel periodo postoperatorio.

Questa classificazione è importante per una diagnosi approfondita e l'identificazione dei metodi di trattamento chirurgico per la sindrome postcolecistectomia.

Segni clinici ed ecografici

Quando si diagnostica la sindrome, è necessario analizzare la storia medica e i reclami del paziente. Quanto dura il quadro sintomatico, in quale periodo dopo l'intervento sono comparsi i sintomi?

Una consultazione dei medici rivela la complessità e la durata dei precedenti interventi chirurgici.

È importante quale fosse il grado di sviluppo della colelitiasi prima della rimozione della cistifellea per determinare i principali metodi di trattamento.

È importante che gli specialisti scoprano la predisposizione ereditaria alle malattie del tratto gastrointestinale.

L'esame di laboratorio include il seguente elenco:

1. È necessario un esame del sangue clinico per determinare la presenza di lesioni infiammatorie, rilevare il livello dei leucociti e la possibile anemia.
2. Viene eseguito un esame del sangue biochimico per monitorare il livello degli enzimi digestivi, che possono indicare disturbi nel funzionamento del fegato, del pancreas o disfunzione dello sfintere di Oddi.
3. Analisi generale delle urine per prevenire complicazioni nel sistema genito-urinario.
4. Coprogramma e analisi delle feci per oviverme.

Un'ecografia addominale è necessaria per un esame approfondito delle condizioni dei dotti biliari, del fegato e dell'intestino. Il metodo consente di rilevare il ristagno della bile nei dotti e la presenza della loro deformazione.

La colecistopancreatografia retrograda è indicata per sospetta presenza di calcoli nei dotti biliari, la loro rimozione simultanea è possibile. La tomografia computerizzata aiuta a identificare varie lesioni e la formazione di tumori di varia localizzazione.

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Diagnosi differenziale della patologia

Per effettuare una diagnosi accurata e corretta è necessaria la diagnosi differenziale. Attraverso questo metodo di ricerca è possibile distinguere una malattia da un'altra con una precisione del 100%.

Un quadro sintomatico simile del decorso della malattia può indicare diverse malattie che richiedono un trattamento diverso.

Queste differenze sono talvolta difficili da determinare e richiedono uno studio dettagliato dell'intera storia.

La diagnosi differenziale si compone di 3 fasi:

1. Nella prima fase è importante raccogliere tutto ciò che riguarda la malattia, lo studio dell'anamnesi e le cause che provocano lo sviluppo, condizione necessaria per la scelta competente dei metodi diagnostici. Le cause di alcune malattie saranno le stesse. Similmente alla sindrome, possono svilupparsi altri problemi al tratto digestivo.
2. Nella seconda fase è necessario esaminare il paziente e identificare i sintomi della malattia. La fase è di fondamentale importanza, soprattutto quando si fornisce il primo soccorso. La mancanza di studi di laboratorio e strumentali rende difficile fare una diagnosi e i medici devono fornire cure di emergenza.
3. Nella terza fase, questa sindrome viene studiata in laboratorio e utilizzando altri metodi. Viene stabilita una diagnosi finale.

In medicina esistono programmi informatici che facilitano il lavoro dei medici. Permettono di effettuare, in tutto o in parte, la diagnosi differenziale.

I medici consigliano di fare affidamento sull'eliminazione delle cause del dolore nel trattamento della sindrome. Disturbi funzionali o strutturali nel tratto gastrointestinale, nel fegato o nelle vie biliari provocano più spesso dolore parossistico.

Per eliminarli sono indicati i farmaci antispastici:

• Drotaverina;
• Mebeverina.

La carenza di enzimi è la causa di problemi digestivi e provoca dolore.

Quindi è indicato l'assunzione di farmaci enzimatici:

• Creonte;
• Festa;
• Panzinorm forte.

Come risultato dell'operazione, la biocenosi intestinale viene interrotta.


È necessario ripristinare la microflora intestinale con l'aiuto di farmaci antibatterici:

• doxiciclina;
• Furazolidone;
• Intertrix.

La terapia del corso con questi farmaci è necessaria per 7 giorni.

Quindi è necessario il trattamento con agenti che attivano il livello batterico:

• Bifidumbatterina;
• Linux.

La terapia farmacologica viene effettuata tenendo conto della patologia di base che causa la sindrome.

Le indicazioni per l'uso di qualsiasi farmaco sono possibili solo sulla base delle raccomandazioni di un gastroenterologo. I principi del trattamento farmacologico possono essere sostituiti da procedure chirurgiche.

Segni caratteristici di esacerbazione

Dopo la rimozione della cistifellea, il processo di formazione dei calcoli nel corpo non si ferma. Soprattutto se i precedenti fattori provocatori erano gravi patologie del fegato e del pancreas.

Possono verificarsi esacerbazioni della sindrome postcolecistectomia a causa del mancato rispetto della dieta. Mangiare troppo e cibi grassi sono pericolosi.

Il sistema alimentare del paziente non può far fronte alla digestione di cibi pesanti. Si sviluppa una riacutizzazione con diarrea, febbre e deterioramento della salute generale.

Il sintomo più pericoloso è un attacco di dolore. Può verificarsi all'improvviso ed è caratterizzata da una localizzazione forte, spesso crescente, in quasi tutto l'addome.

Anche l'assunzione errata dei farmaci, l'ignorare le raccomandazioni del medico e l'uso di rimedi popolari possono causare esacerbazioni. Il decorso grave è caratterizzato da difficoltà nella diagnosi e nel trattamento.

Un'altra causa di riacutizzazione è talvolta l'ostruzione dei dotti con nuovi calcoli.

In questo fattore, un attacco doloroso si sviluppa improvvisamente e gravemente. Gli antidolorifici non aiutano.
Il paziente suda, sviluppa vertigini e sviene. È necessario il ricovero urgente.

La diagnosi urgente è importante nelle prime ore dopo una riacutizzazione. Il trattamento consisterà in un intervento chirurgico.

Caratteristiche della nutrizione e della dieta

Una condizione necessaria per il trattamento della malattia è l'osservanza di una dieta equilibrata. Per migliorare il funzionamento dell'apparato digerente, la nutrizione viene mostrata secondo il principio della dieta n. 5.


Le sue caratteristiche principali sono quelle di soddisfare i requisiti:

• La dieta ottimale è in parti frazionate, almeno 6 volte durante la giornata;
• I cibi caldi e freddi sono controindicati;
• Inserimento obbligatorio di prodotti contenenti fibre, pectina, sostanze lipotrope;
• Assunzione di liquidi di almeno 2 litri al giorno;
• I grassi e le proteine ​​dovrebbero essere circa 100 g;
• Carboidrati circa 450 g;
• Sono vietati cibi fritti, grassi e affumicati;
• Piatti consigliati al consumo: zuppe di verdure e cereali, carni magre bollite o al forno;
• Si sconsigliano verdure verdi, prodotti da forno, cibi dolci, latticini grassi, legumi e funghi.

Prestare attenzione ad un adeguato apporto di vitamine, in particolare dei gruppi A, K, E, D e acido folico. Assicurati di aumentare l'assunzione di integratori di ferro.

I medici consigliano di perdere peso lentamente. Qualsiasi stress fisico ed emotivo è controindicato.

La necessità di un trattamento chirurgico

Il trattamento conservativo sarà inefficace se nei condotti si formano calcoli di grandi dimensioni. Quindi viene prescritto un intervento chirurgico. Questo metodo è indicato anche in caso di rapida perdita di peso, forti attacchi di dolore combinati con vomito.

Il metodo più delicato è la papillosfinterotomia endoscopica.

Attraverso metodi chirurgici, i dotti biliari vengono ripristinati e drenati. Le operazioni diagnostiche vengono prescritte meno spesso quando i metodi già citati per identificare il problema non hanno aiutato.

Le operazioni chirurgiche sono prescritte per lo sviluppo di cicatrici nelle aree precedentemente operate. Il trattamento chirurgico della sindrome è accompagnato da varie complicazioni.

Le cuciture di scarsa qualità che divergono lungo i bordi della ferita provocano la diffusione della bile in tutto il corpo. Devono essere riapplicati. L'infezione nella ferita chirurgica causerà lesioni purulente.

Tutte le misure preventive dovrebbero includere un attento esame del paziente nei primi giorni dopo il trattamento chirurgico. È importante evitare processi infiammatori nel pancreas, nello stomaco e nelle vie biliari.

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Le malattie del sistema epatobiliare, responsabile della funzione della digestione e dell'escrezione dei prodotti metabolici, sono suscettibili di trattamento conservativo. Solo in rari casi, con la formazione di calcoli nella cistifellea che bloccano i dotti escretori, si ricorre all'intervento chirurgico. La sindrome postcolecistectomia (PCS) è una condizione in cui, dopo la soppressione, si manifesta una violazione dell'attività motoria del muscolo anulare e del duodeno (duodeno). Il processo patologico è accompagnato da dolore e dispepsia (disfunzione digestiva).

Cause della sindrome postcolecistectomia

La patologia si sviluppa qualche tempo dopo la colecistectomia (in circa il 15% dei casi). Sullo sfondo della rimozione degli organi, si sviluppano disturbi circolatori nell'area biliare. La cistifellea è un serbatoio e un fornitore di secrezioni per l'intestino. Il risultato di un apporto insufficiente del sistema digestivo è la sua disfunzione. Lo stato di salute del paziente peggiora, i sintomi preoperatori basati sulla sindrome dolorosa ritornano. Numerosi fattori possono provocare la PCES:

1. Le misure diagnostiche non vengono eseguite completamente, compromettendo la qualità dell'intervento chirurgico.
2. Danni ai vasi del tratto escretore verificatisi durante la colecistectomia, installazione inadeguata dei drenaggi.
3. Produzione insufficiente di acidi biliari da parte del fegato.
4. La causa dell'anomalia sono spesso le malattie croniche del tratto digestivo, che impediscono l'esportazione delle secrezioni nel duodeno.
5. Vasocostrizione nella papilla duodenale maggiore o distruzione microbica della microflora.

Una delle cause della PHES è un frammento di una formazione densa (calcolo) rimasto durante l'intervento chirurgico nei dotti biliari.

Le patologie nell'anamnesi possono fungere da fattore scatenante per lo sviluppo della sindrome:

• infiammazione della mucosa intestinale (duodenite) o del pancreas (pancreatite);
• movimento insufficiente del cibo (discinesia), disfunzione dello sfintere di Oddi, patologia da reflusso gastroesofageo;
• sporgenza della parete del duodeno, presenza di una fistola (fistola), lesioni ulcerative;
• la formazione di aderenze nell'area subepatica, cisti nel condotto, ernia del diaframma;
• sindrome dell'intestino irritabile, disbatteriosi, papillostenosi;
• epatite, fibrosi epatica.

Le cattive condizioni dopo la colecistectomia possono essere influenzate da uno o più motivi. Nel 3% dei casi la patogenesi non può essere determinata. La manifestazione dell'anomalia si verifica nei pazienti adulti. La malattia dei calcoli biliari che richiede un intervento chirurgico in un bambino è estremamente rara. Lo sviluppo della PCES in tenera età viene registrato in casi isolati.

Classificazione e principali sintomi

Il quadro clinico della patologia dipende dalle cause; la sindrome postcolecistectomia è classificata in tre tipi:

1. Il primo gruppo comprende le conseguenze dell'intervento chirurgico sugli organi del sistema epatobiliare, effettuato dopo una diagnosi errata. Come risultato dell’errore, il benessere del paziente non è migliorato e sono comparsi i sintomi della PCES.
2. Il secondo tipo è una colecistectomia eseguita in modo errato, che ha danneggiato il dotto biliare (coledoco) o quando l'organo è stato rimosso è rimasto un frammento inaccettabilmente lungo. Possibile comparsa di una fistola sulla sutura o localizzazione del processo infiammatorio nel pancreas.
3. Il terzo gruppo, il più comune, comprende la disfunzione del tratto digestivo, direttamente lo spasmo dello sfintere, che regola il flusso della bile nel duodeno.

Il sintomo principale della sindrome sono attacchi di dolore che durano 15-25 minuti per due mesi o più. Sono localizzati nella parte superiore del peritoneo, estendendosi all'ipocondrio e indietro sul lato destro quando il dotto biliare comune e il muscolo anulare sono interrotti. Se è compromessa la funzione dello sfintere pancreatico, il dolore si irradia al lato sinistro o è di natura avvolgente e si attenua quando ci si piega. Sensazioni spiacevoli possono comparire immediatamente dopo aver mangiato o iniziare improvvisamente durante il sonno notturno insieme a vomito e nausea.

La sindrome postcolecistectomia è accompagnata anche da sintomi secondari:

1. Diarrea con frequenti movimenti intestinali liquidi, con un forte odore specifico. Steatorrea, caratterizzata da feci oleose con una lucentezza lucida.
2. Dispepsia dovuta alla crescita di batteri patogeni nella microflora intestinale.
3. Formazione eccessiva di gas, gonfiore addominale.
4. Ipovitaminosi dovuta allo scarso assorbimento del duodeno.
5. Violazione dell'epidermide agli angoli della bocca sotto forma di crepe.
6. Debolezza, stanchezza.

Un sintomo accompagnatorio è la perdita di peso corporeo di 5-10 chilogrammi, fino all'esaurimento.

Diagnostica

Il quadro clinico dello stato anormale dopo la rimozione della cistifellea non presenta sintomi specifici caratteristici della malattia. Pertanto, è necessario diagnosticare la sindrome postcolecistectomia tenendo conto di un approccio integrato. Le attività mirano a scoprire le ragioni della terapia completa.

Per determinare le condizioni alla base dello sviluppo della patologia, viene prescritto un esame del sangue di laboratorio; in base ai risultati, viene confermata o esclusa la presenza di un processo infiammatorio. La ricerca strumentale ha lo scopo di identificare la disfunzione degli organi interni che influenzano il funzionamento del sistema biliare. La diagnostica si basa sull'utilizzo di:

1. Radiografia dello stomaco che utilizza una sostanza speciale per rilevare ulcere, spasmi, neoplasie e tumori oncologici.
2. MSCT (tomografia computerizzata a spirale), che consente di determinare la condizione dei vasi sanguigni e degli organi digestivi, il fatto dell'infiammazione del pancreas.
3. MRI (risonanza magnetica) del fegato.
4. Ultrasuoni (esame ecografico) del peritoneo per rilevare i resti di calcoli che ostruiscono i dotti.
5. Radiografia dei polmoni, forse la causa del dolore è la presenza di processi anormali nell'organo.
6. Fibrogastroduodenoscopia del duodeno.
7. La scintigrafia, che consente di identificare una violazione del flusso biliare, la procedura viene eseguita utilizzando un pennarello speciale che mostra il luogo di ristagno della secrezione.
8. Manometria del dotto comune e dello sfintere.
9. ECG (elettrocardiogramma) del muscolo cardiaco.

Un metodo obbligatorio per fare una diagnosi e il più informativo è la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), che consente di determinare lo stato dei dotti biliari, la velocità di produzione delle secrezioni e la posizione dei calcoli.

Trattamento

L'eliminazione della patologia viene effettuata mediante terapia conservativa se si basa su un'interruzione del funzionamento degli organi interni. L'intervento chirurgico ripetuto è indicato se vengono rilevati frammenti di calcoli o divergenza dei bordi della sutura chirurgica del sistema biliare. Per normalizzare la condizione dei pazienti con sindrome postcolecistectomia, si raccomanda il trattamento con ricette di medicina alternativa.

Droghe

La terapia farmacologica si effettua prescrivendo:

• enzimi: “Panzinorm”, “Pancreatina”, “Creonte”;
• probiotici: “Enterol”, “Laktovit”, “Duyufalac”;
• bloccante dei canali del calcio "Spasmomen";
• epatoprotettori: “Galstena”, “Hofitol”, “Gepabene”;
• farmaci antinfiammatori: Ibuprofene, Paracetamolo, Aceclofenac;
• anticolinergici: “Platifillin”, “Spazmobrew”, “Atropina”;
• farmaci antibatterici: Biseptolo, Eritromicina, Ceftriaxone;
• antispastici: “Gimecromon”, “Mebeverine”, “Drotaverine”;
• complesso minerale e vitaminico contenente ferro.

Le tattiche di trattamento dipendono dalla malattia che ha scatenato lo sviluppo della sindrome postcolecistectomia.

Rimedi popolari

È possibile curare una malattia con il consiglio della medicina alternativa dopo aver consultato un medico, a condizione che non vi sia alcuna reazione allergica ai componenti. Le ricette mirano a normalizzare la funzionalità epatica e a rimuovere i calcoli dalla cistifellea. Per ottenere infusi e decotti viene utilizzata una raccolta di erbe officinali e ingredienti naturali. Raccomandazioni dei guaritori tradizionali:

1. Per rimuovere i noccioli, la radice di ortica (100 g) viene schiacciata, versata con acqua bollente pre-preparata (200 g), tenuta a bagnomaria per 1 ora, filtrata e bevuta 5 volte, 1 cucchiaino ciascuna.
2. Per le malattie del fegato e della cistifellea, si consiglia un rimedio preparato con semi di panace e miele in proporzioni uguali, assunto 5 minuti prima di colazione, pranzo e cena, 0,5 cucchiai. l.
3. L'edera fresca schiacciata (50 g) viene versata in 0,5 litri di vino rosso secco, lasciata in infusione per sette giorni e consumata a piccolo sorso dopo i pasti.

Per normalizzare il funzionamento del tratto digestivo, complicato da diarrea o stitichezza, si consiglia quanto segue: per movimenti intestinali liquidi - succo di equiseto (50 g) mescolato con sciroppo di mele cotogne (50 g), diviso in tre volte, da bere durante il giorno. Se il rapporto è difficile, un modo efficace è assumere un cucchiaino di olio di sesamo al mattino, pomeriggio e sera.

Il trattamento complesso della sindrome postcolecistectomia (PCES) eviterà la completa interruzione del sistema digestivo.

Cos'è la sindrome postcolecistectomia

Uno dei metodi di trattamento delle malattie della cistifellea è la colecistectomia, un'operazione per rimuovere questo organo. Fondamentalmente, viene eseguito per la malattia dei calcoli biliari.

Ma la pratica dimostra che l'operazione non sempre libera una persona dai disturbi che hanno causato la rimozione della sua cistifellea. Il 30-40% dei pazienti operati avverte nuovamente dolore nell'ipocondrio destro e nella regione epigastrica, presenta disturbi digestivi. Sintomi spiacevoli possono comparire diversi giorni o anni dopo l’intervento.

Il termine "sindrome postcolecistectomia" unisce un gruppo di malattie che sono accompagnate da dolore, indigestione, ittero e prurito della pelle in pazienti sottoposti a colecistectomia. Questo termine è conveniente come diagnosi preliminare e aiuta a scoprire le cause della ricorrenza dei reclami.

La causa più comune di rinnovamento del dolore sono i calcoli del dotto biliare. In rari casi, ciò è associato alla presenza di una cisti del dotto biliare. Un benessere insoddisfacente può essere causato anche da malattie del fegato che si sviluppano o aumentano a causa della stasi della bile.

Vale la pena notare che la rimozione della cistifellea non libera il paziente dai disturbi metabolici e dalla tendenza alla formazione di calcoli.
Per evitare un disturbo completo dell'apparato digerente, è necessario trattare tempestivamente la sindrome postcolecistectomia (PCS).

Trattamento della sindrome postcolecistectomia

Il trattamento della sindrome dovrebbe essere completo e mirato ad eliminare i disturbi degli organi e dei sistemi che hanno causato sintomi spiacevoli (fegato, vie biliari, pancreas, tratto digestivo).

La base della terapia è l'aderenza alla dieta corretta (tabella n. 5). Senza questo, assumere farmaci è inutile. La scelta del trattamento farmacologico dipende dai risultati dell'esame, dalle condizioni del paziente, dai sintomi principali.

Con un aumento del tono dello sfintere di Oddi, vengono prescritti farmaci per eliminare lo spasmo:

• Antispastici muscolari (,).
• Nitrati: , .
• Anticolinergici: , .
• Un farmaco con effetti coleretici e antispastici.

Per trattare la sindrome postcolecistectomia con aumento della pressione all'interno del duodeno, vengono prescritti antibiotici, poiché sono i batteri nell'intestino che stimolano la fermentazione e l'aumento della pressione all'interno di questo organo cavo. A questo scopo vengono utilizzati .

Per la diarrea vengono prescritti batteri lattici ().

Tutti i farmaci hanno un elenco di controindicazioni ed effetti collaterali e sono prescritti solo da un medico.

Sono possibili metodi chirurgici di trattamento PCES, che mirano a drenare e ripristinare la pervietà dei dotti biliari.

Domande dei lettori

18 ottobre 2013 Ciao, per favore dimmi che 3 mesi fa ho subito un'operazione per rimuovere la cistifellea, posso andare in un fitness club o è troppo presto, e quando posso farlo? Grazie

Regole nutrizionali per la sindrome postcolecistectomia

Per la sindrome postcolecistectomia con un tasso ridotto di escrezione biliare, è indicata la dieta n. 5g.

Il contenuto calorico giornaliero del cibo è di circa 3000 kcal. Piccoli pasti, 4-6 volte al giorno. Nella tua dieta, devi prestare attenzione agli alimenti che contengono vitamine del gruppo B.

Base della dieta:

• Pane di frumento e segale
• Grassi animali e vegetali in rapporto 1:1. I grassi animali includono il burro, i grassi vegetali l'olio d'oliva e l'olio di mais.
• Carni magre (bollite, al forno, al vapore)
• Pesce magro
• Uova sode o strapazzate
• Zuppe di verdure e latte
• frutti dolci
• Verdure bollite o al forno
• Liquido - in quantità normale

Sono vietati condimenti, cipolle, aglio, spezie, cioccolato, frutta acida, bevande gassate e alcol.

Per la PCES nella fase acuta si consiglia la dieta n. 5. Il suo contenuto calorico è di 2000 kcal al giorno. Comprende una quantità normale di alimenti proteici, un contenuto ridotto di carboidrati e grassi (è escluso l'olio vegetale). Sono vietati fibre, condimenti e cioccolato. Pasti 5-6 volte al giorno, quantità normale di liquidi.

Consentito:

• Il pane di ieri, i cracker
• Zuppe di purea di verdure
• Carne magra e pesce sotto forma di cotolette al vapore, soufflé
• 1 uovo al giorno
• Verdure bollite
• Frutti e bacche dolci sotto forma di composte, gelatine, gelatine
• Una piccola quantità di latte, ricotta magra e kefir, un po' di panna acida

Difficilmente puoi mangiare dolci. Sono vietati carne e pesce grassi, frutta e verdura cruda, brodi di carne e funghi, cipolle, aglio e ravanelli.

La prognosi per il recupero dalla sindrome dipende dal successo nel trattamento della malattia di base che ha causato il complesso dei sintomi della PCES.

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Il trattamento chirurgico nella stragrande maggioranza dei pazienti con colelitiasi e malattia cronica del dotto biliare porta al completo recupero e al ripristino della capacità lavorativa. Tuttavia, in un certo numero di pazienti ciò non porta ad un miglioramento delle loro condizioni e in alcuni l'operazione diventa causa di nuove malattie non meno gravi. Dopo il trattamento chirurgico (intervento), i pazienti spesso conservano una serie di sintomi della malattia che erano presenti prima dell'intervento, o ne compaiono di nuovi.

Questa condizione dei pazienti è caratterizzata da un concetto collettivo, una comunità di sintomi chiamata sindromi postcolecistectomia (PCES). Il problema della diagnosi e del trattamento della PCES continua ad essere molto rilevante. Ciò è dovuto al continuo aumento del numero di pazienti affetti da colelitiasi e fenomeni dolorosi dopo colecistectomia, e alle gravi difficoltà nella diagnosi e nel trattamento di questa sindrome. La sua essenza è di natura relativa, intendendo come somma di vari tipi di disturbi e complicanze che insorgono dopo interventi sulle vie biliari e soprattutto colecistectomia. La PCES si sviluppa a causa di complicazioni o malattie concomitanti di altri organi.

Con questo termine si intende anche una condizione patologica, che talvolta non ha alcun collegamento con l'operazione eseguita [E.I. Galperin, 1976; E.V. Smirnov, 1976; I.I. Goncharik, 1980; FR. Burton, 1992]. Questa sindrome si verifica spesso a causa di errori diagnostici, tattici e tecnici commessi durante la prima operazione [B.V. Petrovsky et al., 1980; Sauerbruch, 1992]. L’incidenza di sintomi dolorosi e complicanze (attacchi dolorosi in regione epigastrica, colangite, stenosi del CBD, calcoli “dimenticati” o neoformati, ecc.) dopo interventi eseguiti di colecistectomia cronica è del 10-20% [B.N. Chernov et al., 1996; Botny et al., 1993, e circa il 30% degli interventi per bronchite cronica [V.M. Sitenko e A.I. Nechai, 1974].

Il termine PCES, diffuso nella letteratura chirurgica, dimostra che la causa principale di questa sindrome è la perdita della colecisti, che la colecistectomia è un intervento non fisiologico e che è la causa di quelle alterazioni patologiche che si sviluppano nelle vie biliari e organi vicini. Tuttavia, nonostante ciò, alcuni autori [P. Malle-Guy, Kestene, 1973] giustamente propongono ed insistono nel chiamarla sindrome post-colecistectomia, volendo sottolineare il fatto che le condizioni dolorose del fegato e delle vie biliari riscontrate dopo la colecistectomia non sempre sono associate all'intervento eseguito o a patologie della il sistema biliare.

Spesso, qui "colpevole" non è tanto la rimozione della cistifellea, ma malattie croniche atipiche del fegato, del pancreas, dello stomaco, del duodeno e persino, come notano gli autori, della spondiloartrosi. Da questo punto di vista il termine PCES non suona così bene, poiché l’asportazione della cistifellea non sempre provoca condizioni dolorose. È stato accertato che nel 60% dei pazienti i disturbi postoperatori sono causati da calcoli lasciati nei dotti biliari durante il primo intervento, malattie del sistema biliopancreatico non diagnosticate e non eliminate. Secondo la letteratura la frequenza dei calcoli (residui) rimasti nelle vie biliari è del 2-10% [V.N. Klimov et al., 1982; E.Usche et al., 1993].

La diagnosi dei cambiamenti anatomici e funzionali che si verificano nella regione epatopancreatoduodenale dopo un intervento chirurgico sui dotti biliari presenta notevoli difficoltà. Negli ultimi anni, metodi più informativi di EI sono stati utilizzati con successo per diagnosticare questi cambiamenti, in particolare la colangiopancreatografia retrograda, la TC e l'ecografia. Questi metodi di ricerca forniscono informazioni molto preziose per la diagnosi.

Grazie alla loro introduzione nella pratica clinica, è stato possibile non solo ridurre significativamente il numero di reinterventi per queste complicanze, ma anche ridurre significativamente (7%) la mortalità. A seconda della malattia, le cause della PCES sono diverse: ostruzione meccanica dei dotti biliari, processi infiammatori negli organi della zona epatopancreatoduodenale, malattie di altri organi e sistemi.

PCES è diviso in due gruppi, a causa di:
1) malattie associate alla colecistite (CP, epatite, IB, CP);
2) errori tecnici e tattici commessi durante l'operazione, nonché disturbi funzionali del sistema nervoso e disfunzione delle vie biliari [A.I. Krakowski et al, 1978].

La ripetizione dell'intervento è necessaria solo per i pazienti del secondo gruppo, nei quali la PHES è causata principalmente da calcoli rimasti (residui) nelle vie biliari o riformati (recidiva), restringimenti cicatriziali o fibrosi del dotto biliare comune, alterazioni infiammatorio-cicatriziali. nell'area dell'EDA e del BDS, ipertensione biliare, CP, nonché fistole biliari esterne, moncone eccessivamente lungo (più di 1 cm) del dotto cistico, restringimento cicatriziale post-traumatico, rimozione incompleta della cistifellea, aderenze nella cavità addominale, infiammazione dei linfonodi pericoledocheali (linfoadenite pericoledocheale) [V.T. Zaitsev, 1982; S.S. Balalykin, 1986].

Il quadro clinico della PCES è dovuto principalmente alla violazione del deflusso naturale della bile e ai suoi disturbi caratteristici (coliche epatiche, ittero, prurito). I sintomi clinici della PCES spesso corrispondono ai fenomeni esistenti nei pazienti prima dell'intervento chirurgico. Oltre alla sindrome del dolore, che di solito si manifesta sotto forma di colica biliare o pancreatica, sono caratteristici anche fenomeni clinici di ipertensione biliare, sintomi di mammella e colangato, ecc. Il dolore è solitamente localizzato nel quadrante superiore destro dell'addome.

Le nostre osservazioni e i dati della letteratura mostrano che lo sviluppo della PCES è dovuto a una serie di fattori che contribuiscono (alterazione del metabolismo del colesterolo, sviluppo di un processo patologico, nuove condizioni anatomiche e fisiologiche legate alla rimozione dei calcoli biliari) [Kh.Kh. Mansurov, 1982].

È noto che la colecistectomia eseguita per la colecistite cronica non libera il paziente dai disturbi metabolici e dalla discolia. Questi disturbi persistono dopo la colecistectomia.

Inoltre, anche dopo la colecistectomia, nella maggior parte dei pazienti, la bile continua a rimanere litogenica, con un basso coefficiente colato-colesterolo. Inoltre, dopo la rimozione del dotto biliare, viene eliminato il suo effetto riflesso e umorale sullo sfintere dell'ampolla del fegato e del pancreas e sulla colecinesi, e il declino di questo ruolo è accompagnato da una violazione del passaggio della bile, della digestione, soprattutto grassi e altre sostanze lipidiche. La proprietà battericida della bile diminuisce, a seguito della quale la microflora del duodeno si diffonde, la crescita e l'attività dei microbi intestinali vengono indebolite e la circolazione degli acidi biliari e di altri componenti della bile nella zona epatico-intestinale viene interrotta.

Sotto l'influenza della microflora patogena, gli acidi biliari subiscono la deconiugazione, che porta all'infiammazione del tratto intestinale, allo sviluppo di gastrite da reflusso, duodenite e colite. Discinesia duodenale, ipertensione, reflusso duodenogastrico, flusso inverso del contenuto duodenale nel dotto biliare comune e nel dotto pancreatico [PL. Grigoriev, E.P. Jakovenko, 1993]. In questo contesto, la pancreatite reattiva e l'epatite sono associate alla rottura dello sfintere duttale.

Pertanto, lo sviluppo della PCES fin dall'inizio è associato a una violazione della composizione colica della bile, al suo passaggio nel duodeno, alla funzione motoria dello sfintere dell'ampolla epatopancreatica (discinesia) e quindi a una diminuzione del processo digestivo , disbatteriosi, deconiugazione degli acidi biliari, sviluppo di duodenite e altri disturbi che si verificano nel sistema digestivo.

Le cause della PCES sono diverse. La loro frequente combinazione, il quadro clinico poco chiaro e la mancanza di consapevolezza dei professionisti in questo settore fanno sì che molte cause rimangano poco chiare. Le cause dello sviluppo della sindrome del dolore dopo la colecistectomia sono divise in due gruppi: sindrome del dolore associata all'operazione e dolore che non ha alcuna connessione con essa.

Il gruppo delle sindromi dolorose ricorrenti associate all'intervento chirurgico comprende la rimozione incompleta o calcoli CBD di nuova formazione, moncone GB residuo o moncone RA lungo, stenosi cicatriziale del dotto epatobiliare accompagnata da compressione del dotto biliare comune, pancreatite indurativa, restringimento cicatriziale della papilla Vater, colangite ascendente che si verifica dopo CDA, chiusura (obliterazione) di BDA, CP, colangioepatite cronica, discinesia duodenobiliare, linfoadenite paracoledocale, aderenze addominali.

Le cause della sindrome dolorosa non correlate all'operazione sono l'ernia iatale (HH), l'ulcera duodenale, la gastrite cronica, l'urolitiasi, i tumori maligni dello stomaco, i tumori benigni del pancreas, il cancro duttale e la malattia epatica polichistica.

Per evitare tali omissioni, si consiglia durante ogni intervento sulle vie biliari un'accurata ispezione delle stesse (colangiografia intraoperatoria, sondaggio dei dotti, colangiografia diagnostica, colangiografia televisiva a raggi X con doppio contrasto) [B.V. Petrovsky et al, 1980].

Non c'è dubbio che l'uso di metodi diagnostici per la colecistite acuta e cronica e l'ulteriore miglioramento del trattamento chirurgico porteranno ad un migliore successo nel trattamento chirurgico dei pazienti con malattie del sistema biliare.

Sulla base dei dati clinici è stato dimostrato che il moncone PP (un calcolo nel moncone o la sua infiammazione purulenta) non gioca un ruolo particolare nella diagnosi della PCES e che la questione di una “nuova bolla” o di un grosso moncone nel nella maggior parte dei casi è artificiale. Presentato da numerosi autori [P. Malle-Guy, 1973, ecc.], tra le cause di PCES la distonia dello sfintere di Oddi è dello 0,2%.

La formazione di calcoli nelle vie biliari si associa spesso a difficoltà nel deflusso della bile (stenosi cicatriziale, ipertensione dello sfintere di Oddi, sclerosi della testa del pancreas, ecc.).

GB residui o un grosso moncone di GB, soprattutto se sono presenti calcoli, sono la causa della malattia nei pazienti e devono essere rimossi.

Diversi autori sono del parere che dopo la colecistectomia, con libero deflusso della bile nel duodeno, non si abbia dilatazione dei dotti. Quest'ultima si verifica solo nei casi in cui l'ostruzione al deflusso della bile non viene eliminata durante l'intervento o si verifica dopo lo stesso.

A questo proposito, quando c'è una combinazione di pronunciata dilatazione dei dotti e dolore, si raccomanda di eseguire interventi chirurgici ripetuti, il cui scopo è quello di controllare i dotti biliari ed eliminare gli ostacoli identificati. Dopo la colecistectomia, una complicanza grave a lungo termine è il “restringimento della cicatrice” dei dotti, che nella maggior parte dei casi si verifica a causa del danneggiamento dei dotti durante l’intervento chirurgico.

Le cause dello sviluppo di condizioni patologiche dopo interventi sulle vie biliari e colecistectomia sono divise in tre gruppi: lesioni organiche delle vie biliari, malattie della zona epatopancreatoduodenale e lesioni di altri organi e sistemi.

Il gruppo delle lesioni organiche delle vie biliari comprende: “calcoli dimenticati” nel lume delle vie biliari, restringimento delle vie biliari, insufficienza dello sfintere di Oddi, restringimento cicatriziale delle vie biliari, vie biliari residue o dotto biliare eccessivamente lungo moncone delle vie biliari, danno iatrogeno all'epaticocoledoco e conseguenti restringimenti cicatriziali, IT delle vie biliari, colangite.

Malattie degli organi della zona epatopancreatoduodenale: epatite cronica, discinesia biliare, epatite cronica e cirrosi, tumori del sistema biliopancreatico, linfoadenite paracoledocica.

Lesioni di altri organi e apparati: ulcere dello stomaco e del duodeno, gastrite, duodenite, tumori dello stomaco e dell'intestino, colite cronica, ernia del duodeno, discinesia del duodeno, esofagite da reflusso (ER), sindrome diencefalica.

Il primo gruppo di ragioni è associato sia a un difetto tecnico che a un esame insufficiente del dotto biliare durante l'intervento. Solo le cause di questo gruppo sono direttamente o indirettamente correlate ad una precedente colecistectomia.

L'ultimo gruppo di ragioni è associato a difetti nell'esame preoperatorio dei pazienti e a malattie non diagnosticate degli organi digestivi.

Le malattie di altri organi e sistemi vengono solitamente rilevate nel periodo postoperatorio.

Una causa comune di PCES è la ritenzione di calcoli nei dotti, che si verifica principalmente a causa di una revisione intraoperatoria insufficiente e difettosa, quando durante l'intervento non vengono utilizzati metodi speciali di emergenza (colangiografia, ecc.) per lo studio del dotto biliare, nonché a causa di a difficoltà tecniche ea causa della insufficiente esperienza del chirurgo.

La causa dello sviluppo della PHES possono essere anche drenaggi “immersi” nel lume delle vie biliari ed incrostati [A.I. Krakovsky et al, 1978], che hanno portato al loro ostacolo.

La causa della PCES può anche essere la duodenite postoperatoria, che è accompagnata da alterazioni delle funzioni motorie e di evacuazione del duodeno, sintomi dispeptici, sensazione di pesantezza e dolore nella regione epigastrica.

Dopo la rimozione della cistifellea, in momenti diversi si possono osservare sintomi di pancreatite reattiva, in cui si osserva dolore addominale, accompagnato da nausea, amarezza in bocca e sintomi di flatulenza. Questi fenomeni sono causati dall'attivazione del processo infiammatorio nel tratto gastrointestinale superiore, dalla soppressione della funzione escretoria del pancreas, ecc. La causa della PCES è più spesso la colangite, la coledocolitiasi, i cambiamenti infiammatori cicatriziali nell'articolazione ostruttiva, ecc.

Spesso si sviluppa anche l'infiammazione dei dotti biliari intraepatici (colangite). Dopo l'intervento chirurgico, ciò avviene in presenza di fistole interne e BDA. La colangite è una compagna costante dell'ostruzione calcolitica dei dotti biliari e del loro restringimento cicatriziale e si manifesta con iperemia dei dotti biliari ed edema e, nei casi più gravi, si verifica il flemmone dei dotti biliari.

Con quest'ultimo, la bile diventa torbida, si addensa e alla fine diventa purulenta. Nel parenchima epatico si formano molteplici focolai distruttivi, ulcere, ecc. Con lo sviluppo inverso del processo infiammatorio a seguito di cambiamenti cicatriziali nelle vie biliari, possono verificarsi il loro restringimento, la degenerazione fibrosa del fegato e persino la cirrosi biliare.

Ci sono:
1) piccante;
2) ricorrente cronico;
3) colangite sclerosante primitiva.

Nella patogenesi della colangite acuta, il ruolo principale è giocato dalla rapida obliterazione dei dotti biliari, a seguito della quale la pressione al loro interno aumenta bruscamente e si verifica una massiccia penetrazione dei microbi e delle loro tossine nei dotti biliari. La causa dello sviluppo della colangite è spesso E. coli, stafilococchi, streptococchi, microbi anaerobici, batterioidi, ecc. [IN E. Kochorowsz et al., 1984; M.W. Laung et al, 1994]. L'infezione può diffondersi anche per via ematogena, ma spesso passa attraverso il BDS.

La gravità dei sintomi clinici dipende dai cambiamenti morfologici che si verificano nelle pareti dei dotti biliari. A seconda della gravità di questi cambiamenti, si distinguono la colangite catarrale, flemmana, purulenta e ostruttiva. La colangite catarrale e flemmana si manifesta solitamente con un aumento della temperatura corporea, a volte ittero della pelle, dolore moderato nell'ipocondrio destro, ecc. La colangite purulenta può avere un decorso fulmineo, in cui fin dalle prime ore la temperatura sale a 40 C, si sviluppa shock settico, NP, ecc.

Con la colangite purulenta nel fegato si formano ulcere multiple piccole o individuali di grandi dimensioni. Questa complicanza si manifesta con dolore all'ipocondrio destro, brividi, febbre, deviazione termica frenetica, sudorazione profusa, ingrossamento del fegato e forte dolore all'ipocondrio destro. Nel sangue si osserva leucocitosi con uno spostamento neutrofilo. La quantità di urobilina nelle urine aumenta.

La colangite che si sviluppa sullo sfondo della coledocolitiasi e della stenosi duttale cicatriziale può diventare ricorrente. Ogni recidiva si manifesta con la comparsa periodica di ittero e brividi, che scompaiono quando viene ripristinato il deflusso della bile. Quando si formano ulcere, si notano cambiamenti significativi nel sangue e nelle urine, isterleucocitosi, uno spostamento della formula dei leucociti a sinistra e una granularità tossica dei neutrofili. Si notano iperbilirubinemia e disproteinemia.

Nelle forme gravi di colangite acuta, può svilupparsi la NP. C'è una sensazione di pesantezza e dolore nell'ipocondrio destro. Si verificano fenomeni di grave intossicazione e ittero. Se i dotti biliari si ostruiscono, le feci potrebbero scolorirsi. Il blocco a lungo termine delle vie biliari, anche dopo l'eliminazione, diventa spesso la causa dello sviluppo di colangite cronica e sclerosi delle vie biliari.

La colangite cronica ricorrente si verifica quasi inosservata. Si sviluppa con ostruzione parziale e stenosi delle vie biliari e in presenza di BDA, quando si verifica il reflusso del contenuto intestinale. Con un lungo decorso di tale colangite, si sviluppa spesso la cirrosi biliare.

Caledocolipiasi. Come è noto, il luogo principale di formazione dei calcoli è la cistifellea, dalla quale entrano il CBD [K. Niederle et al., 1982; A. Sobanski, 1986]. Ciò è evidenziato dalla composizione chimica delle pietre situate nei dotti biliari [S.Yu. Knubovich, 1981; A.G. Petrosyan, 1984]. La formazione primaria di calcoli nelle vie biliari si osserva solo nel 3-5,7% dei casi [V.V. Vinogradov et al., 1977; A. Sobanski, 1988].

La formazione primaria di calcoli nelle vie biliari è facilitata da infezioni, CBD, legature poste sull'epaticocoledoco, disturbi del deflusso della bile e della funzione motoria del tratto gastrointestinale, gravidanza, tumori, presenza di pancreatite, restringimento dell'articolazione addominale ed epaticocoledoco, reflusso duodenocoledocheale, ecc. [Yu.M. Dederer et al., 1983].

La coledocolitiasi è caratterizzata da attacchi ricorrenti di dolore nell'ipocondrio destro, accompagnati da ittero, colangite, prurito, brividi e febbre. Sono caratteristici anche l'aumento dei livelli di bilirubina e la presenza di colangite pronunciata. In alcuni casi, la coledocolitiasi può manifestarsi senza sintomi pronunciati.

Stenosi BDS. Tra le cause del deflusso compromesso della bile, un posto speciale è occupato dal restringimento del BDS. Rappresenta il 55,4% di tutti gli interventi eseguiti sulla via biliare comune [AA. Movčun, 1984; B.V. Petrovsky et al, 1986]. Esistono restringimenti primari e secondari del BDS.

Il restringimento primario si verifica senza cambiamenti nei dotti biliari. Il restringimento secondario si verifica a causa di cambiamenti già esistenti nella regione epatocoledocheale [V.V. Vinogradov et al., 1973]. A seconda della causa in cui si sono verificate si distinguono: a) contrazioni post-traumatiche; b) contrazioni infiammatorie e c) contrazioni di origine riflessa. Le costrizioni post-traumatiche si verificano a seguito di lesioni da pietre e danni causati durante le operazioni.

Le costrizioni di origine riflessa si verificano nella colecistite calcolitica e cronica e come risultato di uno spasmo prolungato dei muscoli addominali. La stenosi dell'articolazione addominale può verificarsi anche in caso di malattie degli organi vicini [K. Fulton et al, 1992]. Molto spesso (nel 26-30% dei pazienti) si verificano restringimenti infiammatori cicatriziali dell'articolazione addominale e coledscolitiasi amplulare [B.V. Petrovsky et al., 1980; RA. Mehrabyan et al., 1984].

Lesione infiammatoria del BDS (panillite). Si verifica nel 27,5-75% dei casi, soprattutto nelle malattie della zona biliopancreatoduodenale [V. Lembke et al., 1994]. La paggillite si osserva prevalentemente (88%) nel periodo postoperatorio. La pervietà compromessa del BDS durante la papillite porta all'ipertensione nei dotti biliari e pancreatici e allo sviluppo della colangite. Come risultato della papillite si sviluppa la sclerosi del tessuto LBD, che nel 7-39,3% dei pazienti diventa la causa della formazione di papillostenosi cicatriziale [A. .Janaka et al., 1992].

Diagnostica. Per diagnosticare correttamente i pazienti affetti da PCES è necessario studiarne attentamente le cause sia prima dell'intervento chirurgico che nel periodo postoperatorio. Un'anamnesi accuratamente raccolta e una corretta registrazione dei dati provenienti da uno studio del sistema epatopancreobiliare aiutano a identificare le cause dello sviluppo della PHES. Nello studio di questi pazienti, oltre all'uso di metodi biochimici ben noti, viene studiata anche l'attività degli enzimi PS. Per questo gruppo di pazienti, l'IR del tratto gastrointestinale e lo studio con contrasto dei dotti biliari sono considerati obbligatori. Per determinare le condizioni del dotto pancreatico, viene eseguito RPCG.

Dopo la colecistectomia si sviluppano spesso epatite reattiva, colite, disbiosi intestinale e altri processi patologici, la cui diagnosi si basa sui dati di uno studio del quadro clinico di queste malattie. Per identificare le cause della PCES è molto importante l'utilizzo di metodiche di contrasto per lo studio delle vie biliari. In presenza di una fistola biliare si ritiene obbligatorio eseguire la fistolocolangiografia. Quest'ultimo consente di chiarire le cause dell'ostruzione del CBD e del funzionamento della fistola, determinare il livello di ostruzione, il luogo di comunicazione della fistola con il dotto biliare e, in base a ciò, scegliere ulteriori tattiche di trattamento.

I test clinici e di laboratorio sono importanti per diagnosticare la colangite acuta. L'RI con contrasto è considerato particolarmente prezioso, così come lo studio del contenuto duodenale. In caso di RI, oltre allo stato delle vie biliari, compresa la papilla di Vater, sono necessarie la colangiografia per infusione, la RPCG endoscopica, la colangiografia transepatica percutanea, la colangiografia endovenosa, l'ecografia, la TC, la fistolocolangiografia, l'epatografia, la risonanza magnetica, la coledocoscopia e l'endosonografia. più informativo [AA Pishkin et al., 1992; Rigauts et al, 1992]. Questi metodi di ricerca consentono di ottenere un quadro chiaro e completo dello stato del sistema biliare, soprattutto prima di ripetuti interventi su di essi e durante l'intervento chirurgico.

Attualmente, nella diagnosi delle malattie della zona pancreatobiliare, soprattutto dopo la colecistectomia, grande importanza è attribuita all'RPCG endoscopico.

Le indicazioni per questo metodo di ricerca sono:
1) recidiva da cause sconosciute, ittero;
2) dolore nella parte superiore dell'addome, le cui cause potrebbero essere impossibili da determinare con altri metodi di ricerca;
3) c'è il sospetto di colelitiasi, restringimento del CBD.

L'RPCG è un metodo efficace e affidabile per diagnosticare l'ittero di vario tipo. Permette nella stragrande maggioranza dei casi di identificare i processi patologici che si verificano nei dotti biliari. Senza l’uso di questo metodo è quasi impossibile identificare la vera causa della PCES.

Trattamento. Il trattamento delle malattie delle vie biliari che causano la PCES ha una serie di caratteristiche. È molto importante stabilire la dieta corretta per questi pazienti (dietoterapia). La dieta dovrà essere differenziata, in funzione del tempo trascorso dopo l'intervento, della gravità dei fenomeni clinici della PCES, del peso corporeo e delle proprietà litogeniche della bile.

La terapia farmacologica è mirata a correggere ed eliminare la discinesia e altri fenomeni dello sfintere di Oddi e del duodeno. Anche una dieta equilibrata svolge un ruolo importante nella prevenzione della PCES, soprattutto nel primo periodo postoperatorio. Per la colestasi viene prescritta una dieta lipotropa (tabella n. 5), ricca di proteine ​​e sostanze lipotrope, acidi grassi semisaturi (vitamine del gruppo B).

Per eliminare il dolore e i sintomi dispeptici al fine di correggere la funzione degli sfinteri dei dotti biliari e del duodeno, vengono prescritti nitroglicerina, raglan, cerucal, sulpiride e per l'adsorbimento degli acidi biliari - almagel, fosfolugel, colesterolo, bilignina. Per attenuare i fenomeni infiammatori di CO, vengono prescritti dinod, vikair, ecc. E per sopprimere l'attività della microflora patogena: enteroseptolo, biseptolo, furazolidone ed eritromicina.

Nella colangite, gli obiettivi importanti del trattamento sono: eliminare l’infezione, disintossicare e aumentare la resistenza e le capacità rigenerative del corpo, garantire il libero flusso della bile, ecc.

Con la colangite purulenta vengono eseguiti il ​​drenaggio esterno delle vie biliari e la loro igienizzazione periodica.

Con lo sviluppo di epatite reattiva aspecifica vengono prescritti Essentiale, Legalen, Lipamide e, in presenza di pancreatite, anche inibitori degli enzimi pancreatici. Per sopprimere il processo di formazione dei calcoli e prevenire l'obesità, che è strettamente associata a questo, viene prescritta una dieta ipocalorica. Per regolare la composizione chimica della bile si consigliano preparati biliari (lyobil, holonerton, ruganol). Questi farmaci aiutano a normalizzare il contenuto di colesterolo nella bile, a correggere il rapporto colato-colesterolo, a lisare i calcoli di colesterolo, ecc. Se la PCES è causata da malattie organiche della zona biliopancreato-papillare, è indicato un intervento chirurgico ripetuto.

L'obiettivo principale degli interventi ripetuti è ripristinare il libero flusso della bile nel DP mediante coledocotomia o BDA. Se è presente una stenosi cicatriziale o numerosi piccoli calcoli, una massa simile a mastice, così come se è rimasta una parte della cistifellea o è rimasto un moncone della cistifellea eccessivamente lungo, questi vengono rimossi.

Le peculiarità dell'operazione ripetuta sono determinate dai cambiamenti nelle condizioni topografiche e anatomiche, dallo sviluppo di un ampio processo adesivo, che aumenta significativamente il rischio dell'operazione e predetermina la possibilità di errori tecnici e tattici. Gli errori tecnici sono associati a danni ai dotti biliari e agli organi vicini e derivano da una preparazione inadeguata dei pazienti e dalla scelta di un metodo chirurgico inadeguato. L'ambito della preparazione preoperatoria dei pazienti con PCES dipende dalla gravità delle forme cliniche della malattia, dall'età del paziente e dal processo patologico concomitante. L’entità e la natura del reintervento dipendono dalla causa specifica della PCES.

Se rimane un lungo ceppo del GB o se il GB non viene completamente rimosso, vengono rimossi. In questi casi, la parte rimanente della cistifellea viene separata e rimossa, lasciando un breve moncone della cistifellea. Se il moncone RA è lungo, viene resecato. L'intervento è assolutamente indicato nell'epatocoledocolitiasi, nel restringimento epatico, nelle vie biliari comuni e nella BDS, nonché in presenza di CP [A.I. Krakowski et al., 1978; E.I. Galperin et al, 1982].

I calcoli rimanenti nel CBD possono spesso essere rimossi attraverso un tubo di drenaggio per coledocostomia utilizzando un “cestino” Dormiya, un catetere a palloncino e altri strumenti simili. Piccoli calcoli di colesterolo possono diminuire di dimensioni o essere completamente lisati e quindi, attraverso il risciacquo quotidiano con una soluzione calda di novocaina allo 0,25% e l'iniezione a goccia di 40-60 mila unità di eparina, vengono spinti nel lume del duodeno. Parallelamente a questo vengono prescritti antispastici (no-spa, atropina, platafillina). In alcuni casi, i calcoli possono essere rimossi dal lume dei condotti utilizzando un dispositivo speciale.

Negli ultimi anni si è diffuso il metodo endoscopico per rimuovere i calcoli dal lume delle vie biliari. Grazie all'utilizzo di questo metodo, l'efficacia del trattamento della coledocolitiasi raggiunge attualmente l'80-95%. Recentemente si è iniziato ad utilizzare anche la metodica della litotrissia extracorporea, soprattutto nei casi in cui non sia possibile rimuovere i calcoli con il metodo endoscopico [O.V. Sarukhanyan et al., 1991; DB. Kolesnikov et al., 1993; BS Briskin et al., 1997; CD. Becker et al., 1987; K. Ukushima et al., 1992].

Questi interventi senza sangue vengono eseguiti dopo 3-4 settimane. dopo l'operazione. Se sono inefficaci dopo 2-3 mesi. Dopo la prima operazione, viene eseguito un intervento chirurgico ripetuto. In presenza di calcoli residui e ricorrenti del dotto biliare comune, nonché di pancreatite stenotica, gli interventi chirurgici ripetuti nella maggior parte dei casi si completano con il drenaggio interno dei dotti biliari.

Se nel periodo postoperatorio viene rilevato un restringimento dell'articolazione addominale, soprattutto in presenza di pancreatite, la papillosfinterotomia transduodenale viene eseguita come operazione più razionale e fisiologicamente giustificata [B.V. Petrovsky et al., 1980; SA. Jones, 1978]. La frequenza di questo intervento è pari al 30% degli interventi ripetuti [AC. Movčun, 1984].

Negli ultimi anni, la pallitomia endoscopica mediante elettrocoagulazione ha iniziato ad essere eseguita nella pratica clinica. Durante l'endoscopia (duodenoscopia), vengono rimossi anche i FB identificati.

La papillosfinterotomia endoscopica è indicata per:
1) coledocolitiasi, restringimento del CBD terminale;
2) stenosi primaria e secondaria (postoperatoria) dell'articolazione addominale;
3) pallite stenosante o presenza di calcoli del BDS inclusi. Grazie all'utilizzo di questo metodo, così come alla rimozione dei calcoli dal CBD mediante il metodo endoscopico, è spesso possibile salvare i pazienti da operazioni addominali.

Dopo una papillosfinterotomia endoscopica eseguita correttamente, i sintomi dell'ipertensione biliare vengono solitamente eliminati, i segni clinici e di laboratorio del cancro al seno scompaiono, i sintomi della CP si riducono significativamente e i sintomi della colangite si riducono o completamente scompaiono. I dati letterari indicano che la papillosfinterotomia endoscopica è un metodo efficace per il trattamento dell'ittero derivante dalla stenosi dell'articolazione addominale, dalla coledocolitiasi e da altre cause.

Nei casi di restringimento post-traumatico delle vie biliari extraepatiche, la BDA viene applicata tra la via biliare comune e il duodeno o TC. Negli ultimi anni, durante gli interventi eseguiti per la stenosi cicatriziale dell'articolazione addominale, hanno cominciato ad essere utilizzati un bisturi laser e strumenti speciali [AA Movchun, 1986; R. Saner et al., 1986], con l'aiuto del quale viene eseguita una dissezione senza sangue del BJ e un “incollaggio” del duodeno e del dotto biliare comune, senza suture (sfinteroplastica senza suture).

In caso di restringimento elevato del CBD, viene applicato il BDA per ripristinare il deflusso della bile e, se tale operazione è impossibile, viene eseguita la ricanalizzazione dell'area ristretta, lasciando in questo punto il drenaggio del cloruro di vinile. Quest'ultimo viene escreto secondo Felker (Figura 38) oppure attraverso il parenchima epatico. Il drenaggio viene lasciato per 4-6 mesi.

Figura 38. Drenaggio del CBD secondo Felker

Durante ripetuti interventi sulle vie biliari, di regola, si osservano cambiamenti cicatriziali nel legamento epatoduodenale, che creano notevoli difficoltà durante l'intervento chirurgico nell'area del dotto biliare comune e del dotto valvolare.In presenza di epatite cronica, para -la simpaticectomia arteriosa viene eseguita per migliorare la circolazione sanguigna nel fegato [B.V. Petrovsky et al., 1988]. Una frequente compagna di malattie delle vie biliari è la linfoadenite pericoledocheale, che non sempre scompare dopo la rimozione della cistifellea e spesso successivamente provoca disfunzione dello sfintere di Oddi, provoca la compressione del CBD e contribuisce allo sviluppo della pancreatite.

Risultati insoddisfacenti del trattamento chirurgico dei XX vengono rilevati durante il primo anno dopo l'intervento. Il follow-up dinamico di questi pazienti aiuta a identificare tempestivamente alcuni disturbi nella zona epatoduodenale e ad effettuare trattamenti farmacologici e termali coerenti a lungo termine e, se necessario, interventi chirurgici ripetuti. Questo approccio consente di migliorare i risultati del trattamento di questi pazienti.

Nella prevenzione della PHES, il posto di primo piano è occupato da un approfondito esame postoperatorio dei pazienti e dall'attuazione tempestiva dell'intervento chirurgico per la colelitiasi, durante il quale è considerato obbligatorio condurre uno studio delle vie biliari extraepatiche. Anche l'intervento chirurgico tempestivo per la colelitiasi è importante. Sia i risultati immediati che quelli a lungo termine del trattamento di questi pazienti sono più favorevoli e la PHES si osserva relativamente meno se la colecistectomia viene eseguita nel periodo iniziale della malattia, anche prima dello sviluppo delle complicanze.