A láb vaszkuláris iszkémiája. Az alsó végtagok krónikus ischaemia - kezelés, diagnózis és tünetek

Minden sejt, szövet, szerv emberi test oxigén kell. Pontosan erre van szükség normál magasságúés a fejlődés. A szervezetben minden folyamat az oxigén részvételével megy végbe.

Ha pedig a szervezet ilyen vagy olyan okból nem kap elég oxigént, a sejtek szenvednek annak hiányától, nem működnek teljes kapacitással, vagy akár el is pusztulnak. Az oxigénhiányos sejteket ischaemiának nevezik. Bármely szerv és testrész szenvedhet ischaemiától emberi test, az alsó végtagok sem kivételek.

1 Miért fordul elő ischaemia?

Ischaemia alsó végtagok a legtöbb esetben (kb. 96%) az érrendszeri érelmeszesedés, és különösen az elágazás miatt következik be hasi aorta, csípőartériák vagy a belőlük elágazó artériák. Az érelmeszesedés olyan állapot, amikor a szervezet, mivel felesleges felhalmozódás koleszterin, trigliceridek, plakkok rakódnak le az erek falában.

Ezen plakkok miatt az artéria lumenje beszűkül, és a véráramlás lelassul vagy leáll. Néha a plakkok letörhetnek és a vérárammal együtt vándorolhatnak, miközben eltömítik az ér bármely lumenét. Ezt az állapotot emboliának nevezik. Ezenkívül a lábak vaszkuláris ischaemia gyakran előfordul cukorbetegségben szenvedő betegeknél, az érfalak gyulladásában - endarteritisben, fokozott koagulálhatóság vér, ha magas a trombózis kockázata.

Az ischaemia előfordulásának előfeltételei is vannak. A tapasztalt dohányosok nagy százaléka első kézből ismeri az alsó végtagok ischaemiáját. A dohányzás a fő provokáló tényező az ischaemia kialakulásában. Ezen tényezők közé tartozik a magas vérnyomás, megnövekedett szint koleszterin és „rossz” lipoproteinek, túlsúly testek.

2 Mik az alsó végtagi ischaemia tünetei?

A legfigyelemreméltóbb és fontos tünet- fájdalom a lábizmokban, leggyakrabban a vádliizmokban, ami járás közben jelentkezik. A betegek ezt az állapotot úgy írhatják le, mint „nyomás”, „szorítás”, „égés”, „bilincselés”. Ezek a fájdalmak elmúlnak, ha abbahagyja a járást és rövid pihenőt tart. Újra felerősödnek futás, lépcsőzés vagy sétatempó növelése közben. Ennek a tünetnek saját neve van - „szakaszos claudicatio”.

Az ischaemiás végtagot bőrszárazság, sápadtság jellemzi, az ilyen végtag hőmérséklete csökken, érintése hideg. Szubjektíven a betegek hidegrõl, hidegrõl, kúszásérzésrõl, a lábak zsibbadásáról és a szõrnövekedés leállásáról panaszkodnak a végtagokon. A láb ischaemiában szenvedő férfiak fele impotenciában szenved. Ha az állapot romlik, a beteg nem részesül kezelésben, repedések, végtagok trofikus fekélyei léphetnek fel.

Figyelemre méltó, hogy a diabetes mellitusban szenvedő embereknél a fekélyek fájdalommentesek, ami rontja az ilyen betegek vonzerejét az orvoshoz a kialakulásuk szakaszában. A fekélyek nekrotikussá válhatnak, fekete foltok jelennek meg, először a lábujjak, a sarok területén, majd a fedő területeken gangréna képződik.

3 Mi az alsó végtagok ischaemia?

Az ischaemiát akutra és krónikusra osztják. Az akut a viszonylagos jólét hátterében, spontán módon, hirtelen jelentkezik. BAN BEN rövid idő tünetek alakulnak ki, és a beteg jóléte romlik. Ez egy olyan állapot, amely azonnali orvosi ellátást igényel. Az akut ischaemia gyakran az ér trombózisa vagy embólia következtében alakul ki ateroszklerotikus plakk vagy vérrög.

Az embóliák szív eredetűek lehetnek, például ha a betegnek ritmuszavarai vannak, például pitvarfibrilláció vagy éraneurizma, az ér sérülése miatt vérrögök alakulhatnak ki.

Krónikus ischaemia alsó végtagok - ez egy olyan állapot, amely fokozatosan, hosszú időn keresztül alakul ki, a beteg jólétének fokozatos romlásával; gyakoribb a dohányzók és a cukorbetegek körében. Ennek oka a legtöbb esetben az obliteráló érelmeszesedés.

Az ischaemia osztályozásánál az akut és a krónikus mellett fontos figyelembe venni a súlyosságot is. Az ischaemia súlyossága szerint szakaszokra osztható:

• 1. szakasz - a beteg panaszkodik fájdalomról, merevség érzéséről, égő érzésről a lábizmokban nehéz fizikai terhelés során. Ezek a panaszok 1 km-nél nagyobb távolság megtétele utáni gyalogláskor jelentkeznek;
• 2a szakasz - már 250 és 1000 m közötti séta közben jelentkeznek fájdalompanaszok;
• 2b szakasz - fájdalommentes gyaloglási távolság 50-250 m;
• 3. szakasz - Fájdalom lép fel 50 méternél kevesebb séta közben, zavarja éjszaka, nyugalomban;
• 4. stádium - az erős, tartós, elviselhetetlen fájdalom mellett fekélyek, nekrózisok, a lábujjak és a sarok elfeketedése, gangréna alakul ki.

A besorolás szerint a harmadik szakasztól kezdődően az ischaemia kritikusnak tekinthető, amelyben az artériában szinte teljesen hiányzik a véráramlás, és a véráramlás helyreállítása nélkül gangréna alakul ki. Megfelelő műtéti kezelés nélkül a gyógyszeres kezelés sajnos ebben a szakaszban gyakorlatilag hatástalan, a kritikus ischaemiában szenvedő betegnél egy éven belül végtagamputáció vár.

4 Dohányzás vagy séta?

Külön szeretném érinteni a dohányzás és az alsó végtagok ischaemiájának témáját. A dohányzás megkezdésekor kevesen gondolnak arra, hogy 15-20 év után láb nélkül maradnak. Miért történik ez? A nikotin növeli az érrendszeri tónust, ami érszűkülethez vezet dohányzó emberek a vér besűrűsödik, ami fokozott trombózisveszélyhez vezet, emelkedik a vérnyomás, ezek és más tényezők is hozzájárulnak az ischaemia kialakulásához.

Egyes tartósan dohányzók, akik súlyos alsó végtag ischaemiában szenvednek, amikor megtudják, hogy az amputáció előtt kockáztatják a dohányzást, abbahagyják a hosszú távú dohányzást. rossz szokás egy pillanat alatt. De a többség a cigaretta mellett dönt, és fogyatékkal élő dohányossá válik. Minden dohányost figyelmeztetni kell a dohányzás ilyen következményeire, és mindenki úgy dönt, hogy dohányzik vagy sétál.

5 Az alsó végtagok ischaemiájának diagnózisa

A beteg vizsgálatakor az orvos figyelemmel kíséri a láb bőrének színét, hőmérsékletét, az alsó végtag artériáiban a pulzáció meglétét vagy hiányát, távoli területekről kiindulva határozza meg a bőr érzékenységét. Fontos továbbá a panaszok, a kórelőzmények gondos összegyűjtése, a betegség kialakulására hajlamosító tényezők, a kísérő betegségek azonosítása.

Főbb módszerek műszeres diagnosztika vannak:

A vérerek közvetlen diagnosztizálásán túlmenően alkalmazzák is laboratóriumi módszerek: vér biokémiája (koleszterinszint meghatározása, lipid spektrum, fibrinogén, vércukorszint), EKG, EchoCG, szemfenék vizsgálat, vese ultrahang. Az azonosításhoz végezzen diagnosztikát egyidejű patológia. Az összes betegség figyelembevétele érdekében döntse el a kezelési taktikát.

6 Ischaemia kezelése

Ha az alsó végtagok ischaemiáját a legkorábbi stádiumban észlelik, amikor nincsenek nyilvánvaló klinikai tünetek vagy trofikus rendellenességek tünetei, gyógyszeres kezelés lehetséges. Tartalmazza az alkalmazást gyógyszerek, vérhígítók, koleszterinszintet csökkentő, normalizáló gyógyszerek vérnyomás, véráramlás javítását célzó gyógyszerek, szükség esetén fájdalomcsillapítók.

A kezelőorvos minden esetben egyénileg írja elő a kezelést, figyelembe véve az egyidejű patológiát és egyéni tolerancia beteg. Hatékony a korai szakaszban testmozgás, a mozgásterápia, fizioterápiás kezelés mestere által kiválasztott és kifejlesztett, hiperbár oxigénterápia. De ha a gyógyszeres terápia nem hoz eredményt, és az ischaemia mértéke nő, akkor jelezni kell sebészet.

Alkalmaz következő módszereketérműtétek:

• ballon angioplasztika - az edény kiterjesztése speciális ballonnal, ami a véráramlás normalizálását eredményezi;
• stent felszerelése edénybe;
• endarterectomia - plakk eltávolítása egy edényben;
• bypass műtét és protetika.

Ha egy végtag gangrénája alakult ki, ezek a műtéti kezelési módszerek hatástalanok, és csak a végtag amputációja mentheti meg a beteget.
Az ischaemia minden szakaszában kötelező teljes kudarc a dohányzástól, a testsúly stabilizálásától, vérnyomás, koleszterinszint. Racionálisra van szükség kiegyensúlyozott étrend, a fizikai inaktivitás megelőzése.

Fontos, hogy figyelemmel kísérje egészségi állapotát, ne feledje a végtag-ischaemia tüneteit, és az első vészharangokra forduljon orvosához.

Akut artériás elzáródások — akut rendellenesség a vérkeringés az artéria embolus vagy trombus általi elzáródásának helyétől távolabb. A feltétel sürgősnek minősül. Az elzáródás helyétől proximálisan és disztálisan a normál véráramlás megszakad, ami további trombusképződéshez vezet. A folyamat magában foglalhatja a kollaterálisokat, és a thrombus a vénás rendszerig terjedhet. Az állapot a kezdetétől számított 4-6 órán belül reverzibilisnek tekinthető (az angol szakirodalom ezt az időszakot „arany időszaknak” nevezi). Ezt követően a mély ischaemia visszafordíthatatlan nekrotikus változásokhoz vezet.

Kód a betegségek nemzetközi osztályozása ICD-10 szerint:

• I74.2
• I74.3
• I74.9

Statisztikai adat. A kórházi kezelések gyakorisága 5-10:10 000 lakos. Az időskori halálozás és végtagvesztés vezető oka. Az uralkodó életkor 60 év felett van. Az uralkodó nem a férfi.

Okoz

Etiológia
. Az artériás embólia egy ér elzáródása a véráramon keresztül átvándorolt ​​embólia által. Az embóliákat a lézió elsődleges forrása szerint osztályozzák. bal fele szív... szívritmuszavar, szívinfarktus, műtéti trauma, szűkület következtében kialakuló fali trombus mitrális billentyű, szívbelhártyagyulladás és bármilyen eredetű szívgyengeség... Növényzetek a billentyűkön... Idegen testek... Daganatok.. Forrás - aorta... Szklerotikus plakkok... Trauma, majd trombózis... Aneurizma... Idegentestek.. Forrás - tüdővénák... Trombózis... Trauma, majd trombózis... Daganatok.. Forrás - jobb szív: az interventricularis hibáival és interatrialis septum.. Forrás - erek nagy kör vérkeringés: az interventricularis és interatrialis septa hibáival.
. Artériás trombózis. Virchow patogenetikai hármasa: károsodás érfal, a vérösszetétel változásai, a véráramlás zavarai (annak lamináris áramlása).. Az érfal károsodása... Az atherosclerosis megszüntetése... Arteritis: szisztémás allergiás vasculitis(thromboangiitis obliterans, nem specifikus aortoarteritis, periarteritis nodosa), fertőző arteritis... Trauma... Iatrogén érkárosodás... Egyéb (fagyás, expozíció miatt elektromos áram stb.) .. Vérbetegségek: polycythemia vera, leukémia.. Belső szervek betegségei (érelmeszesedés, hipertóniás betegség, rosszindulatú daganatok stb.) .. Véráramlási zavarok... Extravazális kompresszió... Aneurizma... Görcs... Akut kudarc vérkeringés, összeomlás... Korábbi műtét az artériákon.

Az akut végtagi ischaemia osztályozása
. Stressz ischaemia: az ischaemia jeleinek hiánya nyugalomban és megjelenésük edzés közben.
. Ischaemia I. fokozat. Az érintett végtag érzékenysége és mozgása megmarad. Az I. fokozatú ischaemiát zsibbadás, hidegség és paresztézia jellemzi. IB fokozatú ischaemia esetén fájdalom jelentkezik a végtag disztális részein.
. Ischaemia II. Jellegzetes érzékenységi zavarok, valamint a végtag aktív mozgásai: a parézistől (IIA fokozat) a plegiáig (IIB).
. A III fokú ischaemiát a nekrobiotikus jelenségek kezdete jellemzi, amely klinikailag a subfascialis ödéma (IIIA) megjelenésében fejeződik ki, majd később - izomkontraktúra: részleges (IIIB) vagy teljes (IIIB).

Genetikai vonatkozások. Lehetséges kombináció örökletes megnövekedett véralvadással és hiperlipidémia szindrómákkal.
Klinikai megnyilvánulások

. Öt fő tünet- az angol nyelvű szakirodalomban az „öt P” tünetegyüttes. (Ha ezen jelek bármelyike ​​fennáll, rutinszerű vizsgálat szükséges az elzáródás azonosítására. A közelebbi erek elzáródása a tünetek gyorsabb progressziójához vezet. Az aorta bifurkáció szintjén lévő elzáródás mindkét oldalon károsodási tüneteket okozhat.) . Fájdalom (Fájdalom) - az elzáródás helyétől távolabb lokalizálódik, diffúz, fokozatosan erősödik (néha az elzáródás spontán megszűnésével eltűnik). Leggyakrabban ez az embólia első jele. A végtag helyzetének változásával nem javul A pulzusmentesség kötelező az embólia vagy trombózis diagnosztizálásához. Az orvosok gyakran nem képesek a pulzus meghatározásához a. dorsalis pedis, ami diagnosztikai hibákhoz vezet. A pulzus meghatározásakor mindkét végtagon össze kell hasonlítani.Sápadt (Pallor) - a bőrszín eleinte sápadt, majd cianózis lép fel. A végtag hőmérsékletét egymás után felülről lefelé kell ellenőrizni. Krónikus ischaemia jelei lehetnek (bőrsorvadás [szárazság, ráncosodás, hámlás], szőrhiány, a körmök megvastagodása és törékenysége). Paresztézia - zsibbadás, bizsergő érzés, mászó „libabőr” jelentkezik a trombózis korai szakaszában. Először a tapintási érzékenység (az érintés érzése) eltűnik. Cukorbetegség esetén a tapintási érzékenység kezdetben csökkenhet. A fájdalom és a mély érzékenység megszűnése súlyos ischaemiára utal.Bénulás - motoros funkcióáltal megsértve késői szakaszokés mély ischaemiát jelez.

A legtöbb gyakori lokalizáció embólia (az aorta összes fő ága mentén) .. Combcsonti ütőér— 30% .. csípő — 15% .. poplitealis — 10% .. brachialis — 10% .. aorta bifurkációja — 10% .. mesenterialis — 5% .. vese — 5%.
. Az artériákban az elzáródás mértékének meghatározása Pulzus hiánya alatta, az elzáródás szintje felett annak erősödése A tünetek általában egy ízülettel az okklúzió szintje alatt jelentkeznek.
. Az embólia és trombózis klinikai képének eltérései.. Embólia... Gyakran szívbetegség előzi meg: reumás mitrális szűkület, MI, bal pitvar myxoma... Az embóliát gyakran szívritmuszavar váltja ki... Más esetekben nagy artériák aneurizmái vannak... A betegség hirtelen jelentkezik, erős fájdalommal... Szint felett embólia - az artéria fokozott pulzációja. Trombózis ... Az anamnézisben - krónikus betegségek erek (artériák ateroszklerózisa vagy endarteritis) ... Trofikus rendellenességek előzik meg: a végtagok hypotrichosisa atherosclerosissal, a láb hiperkeratózisa, a körömlemezek deformációja stb. ... A tünetek fokozatosan jelentkeznek. Gyakrabban először a paresztézia, majd a fájdalom... Szisztolés zörej auskultáció során az elzáródás helye felett és az érintetlen oldal artériái felett... Előzheti meg trauma vagy beavatkozás az ereken.

Diagnosztika

Laboratóriumi adatok. A PTI emelkedik. A vérzési idő csökken. Fibrinogén - tartalom nő. BAN BEN posztoperatív időszak ellenőrizni kell... Napi diurézis.. OAM.. ACR.. Szérum myoglobin.. Szérum karbamid.. Szérum elektrolitok, elsősorban kálium.

Speciális tanulmányok. Doppler-szonográfia: véráramlás jelenléte vagy hiánya. Preoperatív angiográfia. Ha a kezdet akut, embóliaforrás van a szívben, és a betegnek korábban nem szerepelt intermittáló claudicatio, akkor nincs szükség preoperatív angiográfiára.
Megkülönböztető diagnózis. A hasi aorta aneurizma boncolása. A végtag mélyvénáinak akut thrombophlebitise (fehér fájdalmas flegmázia).

Kezelés

KEZELÉS
Álló üzemmód.
A kezelési taktika az ischaemia mértékétől függ. Tenziós ischaemia és IA fokozat - korlátozhatja magát a konzervatív kezelésre. Ha érembóliás betegnél 24 órán belül, trombózisosnál 7 napon belül nincs hatás, szervmegőrző terápia szükséges. sebészet. Ischaemia IB-IIB fok - sürgősségi műtét a véráramlás helyreállítására irányul (thrombus - vagy embolectómia, helyreállító műtét kitérő). IIIA-IIIB fokú ischaemia - sürgősségi thrombus - vagy embolectomia, bypass műtét, szükségszerűen fasciotomiával kiegészítve. Egyes esetekben a műtétet a végtag regionális perfúziója kíséri. Ischaemia IIIB fok - az érintett végtag elsődleges amputációja, mert a véráramlás helyreállítása autointoxicációhoz és a beteg halálához vezethet.

Konzervatív terápia. Ha hatástalan drog terápia Nem szabad habozni a sebészeti beavatkozással, mivel a passzív taktika a beteg halálához vezethet a fokozódó mérgezés miatt.
. Antitrombotikus terápia Heparin - először 100 IU/kg (5000-10000 IU) IV vagy 20.000-30.000 IU (1000-1500 IU/h) IV csepegtető, majd 60.000-80.000 IU/nap (PTT véralvadási idő alatt vagy INR). A frakcionált heparinizálást legfeljebb 10 napig folytatják. 1-3 nappal a heparin abbahagyása előtt indirekt antikoagulánsokat kezdenek. Ellenjavallatok: allergiás reakciók, vérzéses diathesis, trauma (például fejsérülés), haematuria, hemoptysis, akutan kialakult aorta aneurizma. Antikoagulánsok közvetett cselekvés: etil-biszkumacetát, fenindion. Az indirekt antikoagulánsok hatását a PTI meghatározásával szabályozzák (50-40%-on tartják, amíg fennáll a trombózis veszélye). Vérzés esetén hagyja abba a gyógyszer szedését, kezdje el a menadion-nátrium-hidrogén-szulfit, P-vitamin, C-vitamin, kalcium-klorid, vérlemezke tömeg transzfúziója, frissen fagyasztott vérplazma.. Fibrinolízis aktivátorai, pl. xanthinol-nikotinát.. Thrombocyta-aggregáció gátló szerek... Pentoxifillin... Acetilszalicilsav(indirekt antikoagulánsokkal együtt nem írható fel) ... Dipiridamol.

Fibrinolitikus szerek (fibrinolizin, streptokináz, streptodecase, altepláz [szöveti plazminogén aktivátor]). Ellenjavallt intracardialis trombusban szenvedő betegeknél az ismételt embólia kialakulásának kockázata miatt, valamint nemrégiben MI, aneurizmák, preparáló aorta aneurizma, stroke, trauma, súlyos artériás magas vérnyomás, legutóbbi műtétek után.
. Ischaemiás végtag vérkeringésének javítására.. az alprostadil elég hatásos - értágító, aniaggregáns hatású, javítja a mikrokeringést.. a görcsoldók (papaverin hidroklorid, drotaverin) sokkal kevésbé hatékonyak.. fizioterápiás eljárások (diadinamikus áramok, mágnesterápia, regionális baroterápia) ha a beteg állapota kielégítő .
. A szöveti anyagcsere javítására az ischaemiás zónában - proteázgátlók (aprotinin), antioxidánsok.
. A magas diurézis (lehetőleg 100 ml/h) biztosítására - infúziós terápia.
Sebészet. Közvetett embolus és thrombectomia. Leggyakrabban a Fogarty ballonkatétert használják. Endarterectomia és bypass műtét - ha a Fogarty-módszer nem alkalmazható.

Posztoperatív kezelés- antikoaguláns terápia a visszatérő embólia és rethrombosis megelőzésére.
Komplikációk. Acidosis, myoglobinuria, hyperkalaemia. Az elzáródás visszaesése. Tartós elzáródás a trombus vagy embólia megszüntetésének képtelensége miatt. A reperfúziós szindróma olyan szindróma, amely akkor jelentkezik, amikor a véráramlás helyreáll az ischaemiás végtagban; megnyilvánulásai hasonlóak a pozíciósérüléshez és részben a szindrómához hosszan tartó kompresszió.. Hajlamosító tényezők: kombinált artériás károsodás, mély és elhúzódó ischaemia, artériás hipotenzió.. Mind a felső, mind az alsó végtagon megfigyelhető.. Klinikai tünetek... Erős fájdalom nyugalomban... Az érintett idegek beidegzési területeinek hipotézise... Az érintett végtag izomzatának bénulása a korábbi elzáródástól távolabb ... Fájdalmas feszült duzzanat... Mérgezés (hányás, súlyos fejfájás, tudatzavar) ... Oliguria.. Korai következmények fel nem ismert reperfúziós szindróma: szepszis, myoglobinuria és veseelégtelenség, sokk, többszörös szervi elégtelenség szindróma. Késői következmények fel nem ismert reperfúziós szindróma: ischaemiás kontraktúrák, fertőzések, kausalgia, gangréna.

Lefolyás és prognózis . 90% kedvező eredményeket nál nél időben történő kezelés. Késői kezdés kezelés vagy annak hiánya halált vagy végtag elvesztését okozza. A kórházi mortalitás a kiváltó tényezőktől függően 20-30%.

ICD-10. I74 Artériák embóliája és trombózisa. I74.2 Artériás embólia és trombózis felső végtagok. I74.3 Az alsó végtagok artériáinak embóliája és trombózisa. I74.9 Meghatározatlan artériák embóliája és trombózisa.

A felső végtagok ischaemiához vezető érbetegségei kevésbé gyakoriak, mint az alsó végtagok betegségei [Spiridonov A.A., 1989; Sultanov D. D., 1996; Bergau J.J., 1972], és ez elsősorban annak köszönhető anatómiai jellemzők: a felső végtagokat az alsókhoz képest jól fejlett kollaterális és kevésbé jellemzi izomtömeg. A felső végtagok ischaemiája azonban gyakran nem kevésbé kifejezett következményekkel jár, mint az alsó végtagok ischaemiája, és gyakran amputációval végződik, különösen akkor, ha disztális formák vereségeket. Ugyanakkor az amputációk aránya továbbra is meglehetősen magas, és J.H.Rapp (1986) és J.L.Mills (1987) szerint eléri a 20%-ot.

Egyes szerzők szerint a felső végtagok krónikus artériás elégtelensége a végtagok ischaemiás eseteinek 0,5%-át és az artériákon végzett sebészeti beavatkozások 0,9%-át teszi ki.

A felső végtagok ischaemiájának első leírása a 19. század elejére nyúlik vissza, amikor Maurice Raynaud először azonosította 1846-ban. független betegség"átmeneti állapot

szimmetrikus digitális ischaemia a kis digitális erek károsodott reakcióképessége miatt." Azonban jóval M. Raynaud első publikációja előtt az irodalomban már voltak rendszerezetlen jelentések az ujjak hasonló elváltozásairól.

Az első jelentés az aortaív ágainak károsodásáról egy szifiliszben szenvedő betegnél Davishez (1839) tartozik. Savory (1856) bemutatott egy fiatal nő leírását, akinél mindkét felső végtag artériái és a nyak bal oldala eltüntettek; nagy valószínűséggel ezek a változások a nem specifikus aortoarteritisre jellemzőek. 1875-ben Broadbent jelentést tett közzé arról, hogy a radiális artériában nincs pulzus.

Szinte egyidejűleg megtörténtek az első lépések a kéz ischaemia eredetének feltárásában, köszönhetően a fejlesztésnek és a további aktív tanulás kóros anatómia.

Az aortaívből kilépő nagy artériák beszűküléséről szóló első jelentés Yelloly patológusé (1823). 1843-ban jelent meg Tiedemenn „Az artériák szűküléséről és elzáródásáról” című alapműve, 1852-ben pedig Rokitansky „On Something” című esszéje. főbb betegségek

artériák", amelyben először ismertetik az artériák falában bekövetkezett változásokat, és feltételezik, hogy lehetséges okok különféle elpusztító betegségek.

A felső végtagok betegségei természetesen a kéz angiográfiájának szükségességéhez vezettek. Haschek és Lindenthal 1896-ban elsőként végeztek posztmortem angiográfiát egy amputált felső végtagon. Berberich és Kirsch (1923) számoltak be elsőként sikeres in vivo angiográfiáról.

Krónikus ischaemia A felső végtagok bármely szisztémás betegség következménye, de lehet ateroszklerotikus elváltozások vagy neurovaszkuláris szindrómák megnyilvánulása is.

A kar ischaemiához vezető leggyakoribb szisztémás betegségek a Raynaud-kór vagy szindróma, a thrombangiitis obliterans (Buerger-kór), a nem specifikus aortoarteritis, az atherosclerosis és ritkábbak a scleroderma, a periarteritis nodosa.

Az elsődleges vasculitis etiológiája nem ismert, de számos elmélet létezik egy adott szisztémás betegség előfordulásával kapcsolatban, és ezeknek az elméleteknek mindegyikének joga van létezni. A szisztémás betegségek általában fertőzések, mérgezések, védőoltások beadása, esetleg hipotermia után alakulnak ki, a betegség vírusos etiológiája nem zárható ki. Például periarteritis nodosa esetén gyakran magas titerű HBs antigént mutatnak ki a betegek vérében. Periarteritis nodosa mind az artériák, mind a vénák károsodása jellemzi, amelyek falai fibrinoid nekrózison és gyulladásos elváltozásokon mennek keresztül, amelyek mindhárom réteget érintik. Az elmúlt években a HBs antigén immunglobulinokkal és komplementtel kombinált rögzítését fedezték fel az érintett erek falában.

Nál nél szisztémás scleroderma

(SSD) progresszív fibrózis figyelhető meg véredény, a kéz és a felsőtest bőre, valamint a vázizmok és a belső szervek fibrózisában való érintettség. A betegség patogenezisének fontos láncszeme a mikrocirkuláció megsértése az endotélium proliferációjával és elpusztulásával, a fal megvastagodásával és a mikrovaszkuláris erek lumenének szűkülésével, vasospasmussal, a kialakult elemek aggregációjával, a kapilláris hálózat stasisával és deformációjával. Ezek a változások az ujjbegyek lágy szöveteinek nekrózisához vezetnek.

A neurovaszkuláris szindrómákban van krónikus sérülés neurovaszkuláris köteg kívülről. Ebben az esetben a szubklavia artéria izolált károsodása lehetséges.

Nem specifikus aortoarteritisben szenvedő betegeknél a felső végtag ischaemia alakulhat ki, ha a subclavia artéria részt vesz a gyulladásos folyamatban. Alapján különböző szerzők(A.V. Pokrovsky, A.A. Spiridonov), az esetek 80% -ában az artéria második vagy harmadik szegmense érintett, az esetek 10-22% -ában - a szubklavia artéria proximálisabb szegmensei (B. V. Petrovsky, J. Oberg).

Tovább korai fázis Az érfal megvastagszik, ami egyenetlenséghez vezet, de az ér lumenének szűkítése nélkül. Az arteritis előrehaladtával szegmentális szűkületek és elzáródások képződnek, amelyek kialakulása végtag ischaemiához vezet.

Az érelmeszesedés nagyokat érint fő artériák: a felső végtag ischaemiája esetén ez a subclavia artéria és általában annak első szegmense. A felső végtagok iszkémiája az aortaív ágainak proximális ateroszklerotikus elváltozásaival a betegek 30% -ánál figyelhető meg, és ezek 1/10-e kritikus [Beloyartsev D.F., 1999]. I.A. Belichenko (1966) szerint ischaemia

a felső végtag e formájú elváltozás esetén 42%-a. Az ateroszklerotikus plakk beszűkíti vagy elzárja az artéria lumenét, és a legtöbb esetben az agy vérellátását az artéria csigolyán keresztül megfosztják, ami néha kompenzálja a kar ischaemiáját.

Különböző szerzők szerint a gyulladásos elváltozások gyakorisága a felső végtag artériáiban thromboangiitis obliterans esetén 50-80%, és az esetek 75%-ában mind az alsó, mind a felső végtag artériái érintettek.

Etiológia és patogenezis thromboangiitis obliterans (OT) nem teljesen tisztázott. Számos elmélet létezik a thromboangiitis obliterans előfordulásáról, mint például a genetikai hajlam, az allergiás és autoimmun elméletek és sok más. Ezen elméletek mindegyikének joga van létezni.

Az OT egyik fő okának joggal tekintik az autoimmun elméletet. Ebben az esetben az érfal megváltozott endothelsejtek általi károsodása figyelhető meg, ami viszont a T- és B-limfociták aktiválásához, keringő immunkomplexek és biológiailag aktív aminok képződéséhez vezet.

Egyes szerzők a genetikai hajlamot veszik figyelembe az OT etiopatogenezisében. A HLA-rendszer génjei elsősorban az immunválasz szabályozásához kapcsolódnak, azonban a betegség megvalósítása nem mindig lehetséges provokáló tényezők nélkül. külső környezet. A dohány összetevőivel szembeni allergiát a betegség kiváltó egyik fő tényezőjének tekintik. Határozott kapcsolat van a dohányzással vagy a dohányrágással, és sok szerző szerint minden OT-ban szenvedő beteg

erős dohányosok. Egyelőre azonban nem világos, hogy a dohány hatása vazoaktív vagy immunológiai. BAN BEN Utóbbi időben Adatok merültek fel a hasis és a kokain hatásáról a felső végtagokat érintő OT kialakulására. Az utóbbi időben az OT prevalenciájának növekedése a nők körében a dohányosok számának növekedésével jár együtt, és a klinikai tünetek megnyilvánulása náluk gyakran a kéz károsodásával párosul.

A lehetséges etiológiai okok között szóba kerül a gombás és rickettsia fertőzések - Rickettsia mooseri, Rickettsia burnetii - részvétele.

A felső végtagok ischaemiájának patogenezise szisztémás betegségek gyulladásos elváltozásokra vezethető vissza az artériák falában, és thromboangiitis obliterans esetén - a vénákban is (25-40%).

A felső végtag artériáinak thromboangiitis obliterans-szal járó károsodását az artériákban túlnyomóan közepes és kis átmérőjű gyulladásos elváltozások jellemzik. Az elváltozás leggyakrabban megfigyelt disztális formája az alkar artériáit, a tenyéríveket és a digitális artériákat érinti [Sultanov D.D., 1996; Machleder H.I., 1988; Fronek A., 1990]. Felfedik az adventitia és az intima nyálkahártya-duzzadását, ami a vérellátás károsodásához és az ischaemia megjelenéséhez vezet. De ezzel a betegséggel a felső végtagok artériáinak proximális részeinek károsodása is lehetséges. Az irodalomban elszigetelt beszámolók vannak a subclavia izolált szűkületéről és hónalj artériák.

A thromboangiitis obliterans gyakrabban fordul elő fiatal és középkorú férfiaknál. átlagos életkor nem haladja meg a 30 évet), és az utóbbi időben növekedési tendenciát mutatott

a nők körében növekszik, és gyakran a betegség az érintett végtag amputációjával végződik.

A felső végtagok ischaemiájának megjelenését általában az alsó végtagok ischaemia vagy migrációs thrombophlebitis előzi meg, bár elsődleges elváltozások kezek A felső végtagi ischaemia klinikai megnyilvánulásai az OT-ben az ujjak vagy a kéz hegyén végzett munka során zsibbadtsággal vagy fájdalommal kezdődnek. Az OT-ban szenvedő betegek 44%-a tapasztal Raynaud-jelenséget.

A felső végtagok ischaemiájának klinikai tünetei változatosak: a zsibbadástól és a paresztéziától a fekélyes-nekrotikus elváltozásokig. A felső végtagok krónikus ischaemiájának számos osztályozása létezik. A.V. Pokrovsky (1978) a felső végtagok krónikus ischaemiájának 4 fokozatát különbözteti meg:

I fokozat - zsibbadás, paresztézia;

II fokozat - fájdalom mozgás közben;

III fokozat- nyugalmi fájdalom;

IV fokozat - trofikus rendellenességek.

BAN BEN Nemzetközi osztályozás a felső végtagok ischaemia, az utolsó két fokozat a kritikus ischaemia fogalmába egyesül.

A végtag ischaemia súlyossága az érkárosodás mértékétől, valamint a kollaterálisok fejlettségi fokától függ. Minél magasabb az elzáródás mértéke, annál súlyosabb az ischaemia. Ez alól kivételt képezhetnek a végtag disztális részeit érintő betegségek (kéz, ujjak OT-val, szisztémás scleroderma, periarteritis nodosa).

A vándorló thrombophlebitis az OT egyik patognomonikus tünete, és különböző szerzők szerint a betegek 25-45%-ában fordul elő. Az esetek 1/3-ában a migrációs thrombophlebitis kóros betegséggel kombinálódik

a felső végtagok artériáinak giája. A felső végtagi ischaemia kezdeti klinikai tünetei OT-ban az ujjak vagy a kéz zsibbadása vagy fájdalma. A betegség előrehaladtával általában trofikus változások jelennek meg, amelyeket a distalis phalangusok nekrózisa kísér, különösen a körömágy közelében és a körmök alatt, valamint intenzív fájdalom. A fájdalom főként az elváltozás disztális formájában jelentkezik, és az idegvégződések gyulladásban való érintettsége okozza. A trofikus rendellenességek gyakran kisebb sérülések után jelentkeznek. A fekélyek és nekrózis körül hiperémia és az ujjak duzzanata figyelhető meg, és gyakran másodlagos fertőzés is társul. J. Nielubowicz (1980) szerint a sebészeti kórházakba először bekerült betegek 15%-ánál végeznek amputációt a felső végtagokon, de ezek elvégzése a betegség aktív időszakában a seb hosszan tartó nem gyógyulásával jár, ami gyakran vezet újra amputáció több magas szint. Ebben a tekintetben minden sebészeti beavatkozás előtt meg kell határozni a gyulladás aktivitását, és gyulladáscsökkentő terápiát kell előírni, beleértve a citosztatikumokkal és hormonális gyógyszerekkel végzett pulzusterápiát.

A felső végtagok ischaemiájának diagnosztizálása OT alatt. A felső végtagok ischaemia mértékének megítélését nagymértékben a klinikai kép határozza meg. Néha a helyes diagnózis felállítása az anamnézis átfogó elemzésének és a fizikális vizsgálatnak (az artériák tapintásának és auskultációjának) eredményein múlik.

A fizikális vizsgálatnak tartalmaznia kell mindkét felső végtag külső vizsgálatát, tapintását és auskultációját, mindkét oldalon vérnyomásméréssel. A karok közötti nyomásgradiens nem haladhatja meg a 15 Hgmm-t. V.K.Bumeister (1955), 500 vizsgált egészséges emberek, kiderült

37%-ának mindkét karjában azonos volt a vérnyomás, a különbség 5 Hgmm. - 42%-ban, a különbség 10 Hgmm. - 14%-ban és 15 Hgmm-ben. - a vizsgáltak 7%-ánál.

A hullámosságot a végtag négy pontján határozzák meg - a hónaljban, a könyökhajlatban és az alkar disztális részein, ahol a radiális és az ulnaris artériák a felszínhez legközelebb helyezkednek el. Kötelező az artéria radiális pulzusának meghatározása is a kar hátulról elrabolt teszt során. A pozitív teszt a neurovaszkuláris szindrómákra jellemző.

Klinikai vizsgálatban kötelező a szupra- és szubklavia területek, míg kísérletileg igazolt és klinikailag megerősített, hogy zaj akkor lép fel, ha egy ér keresztmetszeti területének 60%-ára szűkül. A zaj hiánya nem zárja ki az artériás elzáródást.

A supraclavicularis és subclavia területek tapintásával kóros képződmények azonosíthatók, amelyek a subclavia artéria összenyomódásának okai lehetnek.

Műszeres diagnosztikai módszerek. A felső végtagok artériáinak betegségeinek klinikai tüneteinek hasonlósága gyakran diagnosztikai hibákat okoz, és műszeres módszerek komplexének alkalmazását igényli, beleértve a duplex szkennelést, a kapillaroszkópiát, a lézeres áramlásmérőt, a pletizmográfiát, az angiográfiát, valamint a laboratóriumi kutatási módszereket.

A végtag ischaemia mértékének felmérésében jelentős szerepet játszik a kéz transzcutan oxigénfeszültségének (TcPO 2) meghatározása. A TcP0 2 normál értéke 50-55 Hgmm felett van, a TcP0 2 40-45 Hgmm között van. kompenzáltnak tekinthető, és a kéz TcP0 2 csökkenése 25 Hgmm alatt van. kritikus ischaemiára jellemző.

Az utóbbi időben egyre nagyobb szerep jut az elváltozások diagnosztizálásában

nem csak az alsó, hanem a felső végtagok artériáit is duplex szkenneléshez (DS) rendelik, és adatok jelentek meg a végtagok artériáinak disztális részeinek vizsgálatáról, beleértve az alkar, kéz artériáinak DS-ét is. , az ujjak és még a körömágy is az OT alatt [Kuntsevich G.I., 2002], ahol diagnosztikai kritérium Az artériák falának megvastagodása az OT alatt az intima-media komplex (IMC) értékének több mint 0,5 mm-rel, a tenyérívben és a digitális artériákban - több mint 0,4, illetve 0,3 mm-rel, valamint a az érfal echogenitása. Az érfal hosszan tartó megvastagodása a fő megváltozott véráramlás regisztrálásával hemodinamikailag jelentős szűkület jelenlétét jelzi.

Az OT diagnosztikájában szerepet játszik a széleslátóterű capillaroscopy módszer fontos szerep, különösen a felső végtagok kritikus ischaemiájában, amikor a subpapilláris plexus erősödése és a kapillárisok lefolyásának megzavarása figyelhető meg [Kalinin A.A., 2002], valamint átmérőjük és számuk csökkenése.

Szükség esetén többet is pontos diagnózis angiográfiát végeznek. Előnyben részesítik a felső végtag szelektív angiográfiáját Seldinger technikával. A felső végtag arteriográfiája során nehezen láthatók a tenyéri és a digitális artériák az injekció beadása utáni esetleges görcsök miatt. kontrasztanyag. Ezt a feltételt meg kell különböztetni artériás elzáródás nagy és kis artériák egyaránt. Ezért a kontrasztanyag bevezetése előtt egy görcsoldót (például papaverint) fecskendeznek be az artériás ágyba.

Laboratóriumi diagnosztika képet ad a gyulladásos folyamat aktivitásáról a szervezetben. A valódi OT aktivitás mutatói az adatok humorális immunitás- keringő immunkomplexek, immunglobulinok

vagyunk M és G. A betegek több mint 60%-ánál megnő a vér C-reaktív fehérje tartalma. Növekedése ben is megfigyelhető aktív időszak gyulladás. A gyorsított ESR és a leukocitózis nem mindig lehetséges. A gyulladásos folyamat aktivitása a gyulladáscsökkentő terápia közvetlen indikációja.

Megkülönböztető diagnózis. A felső végtagok ischaemiájának differenciáldiagnózisát az OT alatt kell elvégezni szisztémás vasculitis (szisztémás scleroderma, periarteritis nodosa), Raynaud-kór és -szindróma, a felső végtagok iszkémiája esetén a szubklavia artéria elzáródásával atherosclerosisban és nem specifikus aortoarteritisben, mint pl. valamint a kar ischaemiájával neurovaszkuláris betegségekben.szindrómák.

Szisztémás scleroderma (SSc) esetén az erek, a kezek bőrének és a felsőtestnek progresszív fibrózisa, valamint a vázizmok és a belső szervek érintettsége figyelhető meg a fibrózisban. A betegség patogenezisének fontos láncszeme a mikrocirkuláció megsértése az endotélium proliferációjával és elpusztulásával, a fal megvastagodásával és a mikrovaszkuláris erek lumenének szűkülésével, érgörcsökkel, a kialakult elemek aggregációjával, sztázisával és a kapilláris hálózat deformációjával. . Ezek a változások az ujjbegyek lágy szöveteinek nekrózisához vezetnek. Scleroderma esetén bőrelváltozások az ujjakon gyakran hasonlóak más betegségek változásaihoz. Raynaud-jelenség a diffúz SSc-ben szenvedő betegek 85%-ánál figyelhető meg. A legtöbb fontos jellemzője a scleroderma a bőr atrófiája és bőr alatti szövet, különösen az ujjak (ún. sclerodactyly), az arc és felső fele törzs, és kisebb mértékben - alsó végtagok. A betegség általában az élet 3-4. évtizedében kezdődik. Természetesen ugyanakkor

Elsápadnak („halottak”), majd cianotikussá válnak. A szklerodaktilia az ujjbegyek fekélyesedéséhez és a köröm falánkjainak oszteolíziséhez vezet. A külső változásokkal egyidejűleg a szkleroderma is érinti belső szervek(tüdőfibrózis, nyelőcsősorvadás, gyomoratónia, esetleges szívburokgyulladás).

Raynaud-kór esetén hideg vagy érzelmi inger hatására az ujjak ereinek görcsössége figyelhető meg. Az érrendszeri támadások lokalizációja általában szimmetrikus, lehetséges gangréna az ujjbegyek bőrén. A Raynaud-kórt gyakran fokozott izzadás kíséri az érintett végtag távolabbi részein.

Rendkívül ritka, hogy a nagy átmérőjű artériák (subklavia artériák) görcsje ergot tartalmú gyógyszerek szedése során jelentkezhet. A modern gyakorlatban az anyarozsot migrén vagy méhvérzés kezelésére használják.

A periarteritis nodosa-t az artériák és a vénák károsodása jellemzi, amelyek falai fibrinoid nekrózison és gyulladásos elváltozásokon mennek keresztül, amelyek mindhárom réteget érintik. BAN BEN utóbbi évek A HBs antigén rögzítését immunglobulinokkal és komplementtel kombinálva kimutatták az érintett erek falában.

A kéz ischaemia neurovaszkuláris szindrómákban általában Raynaud-szindrómaként nyilvánul meg. A neurovaszkuláris köteg összenyomódásának fontos diagnosztikai kritériuma a kar hátulról elrabolt tesztje. Ebben az esetben a pulzáció eltűnése figyelhető meg a radiális artériában.

A betegek nagy csoportjában vannak úgynevezett foglalkozási érbetegségek, amelyek a felső végtagok ischaemiájához vezethetnek. Az artériás és vénás sérülések mind a mindennapi életben, mind a felső végtagok túlzott fizikai igénybevételével előfordulhatnak. Tehát például hosszú

a kezet érő vibráció (pneumatikus ütőszerszámok, fűrészek stb.) érgörcs miatt fehér ujj szindrómához vezethet. Ha be kezdeti időszak A betegeknél érzékenységi zavarok és paresztézia figyelhető meg, a későbbi stádiumokban a Raynaud-szindróma jelei dominálnak, és az ujjbegyek ismétlődő vasospasmusa miatt ezek a változások hasonlóak a scleroderma változásaihoz. Ebben az esetben reszorpció figyelhető meg csontszerkezetek a distalis phalangusokban vagy azok másodlagos hypervascularisatiójában.

A szövetek nagy elektromos feszültségnek (1000 V felett) való kitétele kiterjedt szövetkárosodást eredményez, de szöveti nekrózis vagy artériás trombózis az áram belépési és kilépési pontja között bárhol előfordulhat.

Sportolóknál a kéz ischaemia sérülés után vagy éles és erős kézrablás – úgynevezett pillangóütés (úszók, baseballjátékosok stb.) – következtében figyelhető meg.

Kezelés. Minden betegnél a kezelés konzervatív intézkedésekkel kezdődik, figyelembe véve az etiopatogenetikai tényezőket és a gyulladásos aktivitás párhuzamos meghatározását, valamint a dohányzás teljes abbahagyását.

Gyógyszeres kezelés A krónikus ischaemia mértékétől függően célszerű felírni. A felső végtagok I fokú ischaemia esetén előnyben részesítik a mikrokeringést javító gyógyszereket (trental, agapurin, prodectin), értágítókat (mydocalm, bupa-tol), myolitikumokat (no-shpa, papaverin), B-vitaminokat (B 1). , B 6, B 12 ). Lehetőség van fizioterápiás eljárások alkalmazására - hidrogén-szulfid, radon, narzán fürdő, fizikoterápia. A felső végtagok II fokú ischaemia esetén, konzervatív terápia. A fenti kezelési intézkedések mellett célszerű

de adjunk hozzá intravénás infúziókat reopoliglucin oldattal - 400 ml trental oldattal 10 ml naponta 10-15 napig. A felső végtagok kritikus fokú ischaemiája esetén a szokásos thrombocyta-aggregáció ellenes terápia mellett mindig meghatározzák a gyulladás aktivitását.

A humorális immunitás (CIC, M és G immunglobulinok) növekedése, a C-reaktív fehérje a gyulladás aktivitását jelzi, ami gyulladásgátló pulzusterápia (citosztatikumok és hormonális gyógyszerek) alkalmazását igényli.

Az antikoaguláns terápiát (aszpirin - 10 mg/nap, direkt és indirekt antikoagulánsok) a koagulogram paramétereinek változásától függően végezzük.

A kritikus ischaemia enyhítése a prosztaglandin E1 (vazaprosztán) intravénás infúziójának felírásával lehetséges 60 mcg/nap dózisban 20-30 napig, pulzusterápiával kombinálva, a laboratóriumi paraméterektől függően. Trofikus fekélyek esetén célszerű használni helyi kezelés, előnyben részesítve vizesoldat jód (jódpiron). Vannak jelentések az Argosulfan krém hatékonyságáról.

A vasospasticus állapotokat leggyakrabban blokkolókkal kezelik kalcium csatornák- nifedipin, de ez nem vonatkozik a dohányosokra és a hidegre érzékenyekre. A konzervatív kezelési módszerek közé tartozik a rezerpin intraartériás beadása, a prosztaglandinok infúziója és a plazmaferézis.

Ha a konzervatív kezelés hatástalan, és fennáll a felső végtag elvesztésének veszélye, sebészeti beavatkozást végeznek. A krónikus artériás elzáródás miatti műtéti indikációi közé tartozik a végtag diszfunkciója, mozgás- és nyugalmi fájdalom, trofikus rendellenességek és akut ischaemia.

Meghatározzák az angiográfiás és a duplex szkennelési adatokat

megosztva a sebészi kezelés taktikáját.

Proximális elváltozásokra szubklavia artériák Gyakrabban nem a kar ischaemiát, hanem a lopási szindrómát figyelik meg, így minden műtét elsősorban az agyi ischaemia megszüntetésére irányul, a kar ischaemia pedig másodlagos jellegű. Ezek a műtétek intra- és extrathoracalisra oszthatók (lásd az 5. fejezetet).

Nem elhúzódó elzáródásokhoz ütőér vagy az alkar artériáiban lehetséges a szokásos bypass műveletek elvégzése. Az autológ vénát előnyben részesítik söntként, ha nem mutat gyulladásra utaló jeleket. Ellenkező esetben szintetikus protéziseket használnak.

Sajnos az OT szabványos bypass műveleteinek hosszú távú eredménye sok kívánnivalót hagy maga után. Ennek oka elsősorban a kiáramlási pálya rossz állapota és a gyulladásos folyamat visszaesése, ami szűkülethez vezet az anasztomózis területén. A műtéti kezelés eredményének javításában nem kis jelentőségű a preoperatív és szükség esetén a posztoperatív immunszuppresszív terápia.

Az alkar és a kéz artériáinak sebészeti kezelése továbbra is vitatott, mivel a hiánya vagy rossz disztális áramlása korlátozza a szokásos helyreállító műtétek alkalmazását.

Ha a múlt század 50-es éveiben a felső végtag artériáinak distalis károsodási formáinál a konzervatív és palliatív sebészeti módszerek kerültek előtérbe, akkor jelenleg a distalis károsodási formáknál a végtag megmentése érdekében lehetséges nem szabványos kezelési módszerek végrehajtása - a vénás véráramlás arterializálása a kézben [Pokrovsky A.V., Dan V.N., 1989], a nagyobb omentum átültetése, osteotra-

Panáció az alkar csontjairól. Ez utóbbi módszer csak a II. stádiumú ischaemia esetén hatásos.

A kéz vénás véráramlásának arterializálásának technikája egy arteriovenosus fistula bevezetésére korlátozódik az elzáródás helyéhez közeli változatlan artériás szakasz és a felületes vagy mély között. vénás rendszer ecsetek

A felső végtagi ischaemia kezelésében fontos szerepet játszik a thoracalis sympathectomia (újabban endoszkópos). A pozitív reaktív hyperemia teszt a mellkasi sympathectomia indikációja, amely során 2 vagy 3 felső mellkasi gangliont eltávolítanak. Egyes adatok szerint a sympathectomia hatékonysága OT-ben meglehetősen magas: alkalmazása csökken fájdalom szindrómaés csökkenti az amputáció gyakoriságát [Betkovsky B.G., 1972; Alukhanyan O.A., 1998; Ishibashi H., 1995].

Szisztémás betegségek esetén előnyben részesítik a konzervatív kezelési módszereket, bár bizonyos esetekben a periarteriális vagy a nyaki szimpatektómia hatásos. R.Go-mis a periarterialis sympathectomia hatékonyságáról számol be OT, Raynaud-szindróma és még periarteritis nodosa esetén is.

A scleroderma megnyilvánulásainak alulbecslésével kapcsolatos diagnosztikai hibák gyakran helytelen kezelési taktikához vezetnek. Például a scleroderma jele Raynaud-szindróma és a pikkelysömör jelenléte esetén a scalenotomia elfogadhatatlan a műtéti területen a hegesedési folyamat súlyosbodása miatt, ami elkerülhetetlenül növekedéshez vezet. magának a Raynaud-szindrómának a súlyosságában. Az ilyen betegek konzervatív kezelést igényelnek a speciális reumatológiai osztályokon.

A kombináció kötelező konzervatív módszerek kezeléssel sebészeti beavatkozások. Például az OT-vel mindenekelőtt

pulzusterápia segítségével meg kell szüntetni a gyulladás aktivitását, majd műtéti beavatkozást kell végezni.

Előrejelzés. Nál nél a helyes megközelítés A betegek ezen kategóriájának kezelésének prognózisa kedvező. A kezelés hatékonyságának fő feltételei a gyulladás időben történő megelőzése és a dohányzás teljes abbahagyása.

Irodalom

Alukhanyan O.A. Az első tapasztalat a video-asszisztált thoracoscopos felső mellkasi szimpatektómiák használatáról az érbetegségek kezelésében/"/Skandináv országok és régiók 3. Nemzetközi Kongresszusa. - 1998.

Baranov A.A., Shilkina N.P., Nasonov E.L. Az immunglobulin E túltermelése során betegségek megszüntetése perifériás artériák//Ék. med.-1991.-T.69,

szám 4.-P.45-48.

Belojarcev D. F. Az aortaív ágainak proximális lézióinak sebészeti kezelésének eredményei érelmeszesedésben: Téziskivonat. dis. ... az orvostudományok doktora - M., 1999. Kalinin A.A. A felső végtagok artériáinak elzáródásának diagnosztizálása és kezelése thromboangiitis obliteransban szenvedő betegeknél: Tézis kivonata. dis. az orvostudományok kandidátusa - M., 2002. - 24 p.

Kuncevics G.I., Shutikhina I.V., Ter-Khachatu-rova I.E., Kalinin A.A. A körömágy ereinek vizsgálata segítségével kétoldalas szkennelés gyakorlatilag egészséges egyének csoportjában//Az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának Orosz Orvosi Akadémia Posztgraduális Oktatási Osztálya Ultrahangdiagnosztikai Osztályának fennállásának 10. évfordulója alkalmából rendezett ultrahangdiagnosztikai konferencia anyaga//Ultrahang diagnosztika. -2002.-2.-P.286.

Petrovsky B.V., Belichenko I.A., Krylov V.S. Az aortaív ágainak sebészete.-M.: Medicina, 1970.

Pokrovszkij A.V., Dan V.N., Chupin A.V., Kalinin A.A. A felső végtagok kritikus ischaemiájának kombinált kezelése thromboangiitis obliteransban szenvedő betegeknél // Proc. tudományos Konf.-M., 2001. Sultanov D.D., Khodzhimuradov G.M., Rakhimov A.B. A felső végtagok artériáinak perifériás elzáródásának sebészeti kezelése // Mellkasi és kardiovaszkuláris sebészet. - 1996.-319.

Chupin A.V. Az alsó végtagok kritikus ischaemiájának diagnosztizálása és kezelése thromboangiitis obliteransban szenvedő betegeknél: Tézis kivonata. dis. ...Dr. med. nauk.-M., 1999. Yarygin N.E., Romanov V.A., Lileeva M.A. Klinikai morfológiai jellemzők thromboangiitis obliterans//Tényleges-

a betegek diagnosztizálásának, kezelésének és orvosi vizsgálatának fontos kérdései reumás betegségek: Szo. tudományos tr. Jaroszlavl Állami Egészségügyi Intézet. - 1988.-P.111-114. Aerbajinai W. HLA II. osztályú DNS tipizálás Buerger-kórban//Int.J.Cardiol. - 1997. - 54. kötet - Suppl. - S. 197. Ala-Kulju K, Virkkula L. Omentális lábszár alkalmazása a felső végtagokat érintő Buerger-kór kezelésére//Vasa. - 1990. - 19. évf., N 4. - P.330 - 333.

Bergau J.J., Conn J., Trippel O.H. Senere kéz ischaemia//Ann.surg. - 1972 .- 73. évf. - P.301.

Bergquist D., Ericsson B.F., Konrad P., Bergenz S.S. A felső végtag artériás sebészete//World J.Surg. - 1983. - Vol.7, N 6. -P.786-791.

Femandes Miranda C et al. Thromboangiitis obliterans (Buerger-kór) 41 eset vizsgálata (commenty/Med.clin.Barc. - 1993.- 25. kötet, N 9.-P.321-326.).

Gordon R., Garret H. A felső végtagi artériák atheromatosus és aneurizmális betegségei//Vascular Surgery/Ed.R.Rutherford. - Philadelphia, 1984. - P.688-692. Ishibashi H., Hayakawa N., Yamamoto H. et al. Nimura Thoracoscope sympathectomia Buerger-kór miatt: jelentés négy beteg sikeres kezeléséről. Sebészeti Osztály, Tokai Kórház, Nagoya, Japán. FORRÁS: Surg Today, 1995. - Vol.25(2). -P.180-183. Izumi Y. et al. Az artériás rekonstrukció eredményei Buerger-kórban//Nippon-Geca-Gakkai-Zasshi - 1993. - 94. kötet, 7. szám - P.751-754. Machleder H.L. A felső végtag vasocclusiós rendellenességei//Curr.problémák Durgban. - 1988. - 25. kötet (l). - P.l-67. Mills J.L., Friedman E.I., Porter J.M. A felső végtagi vérszegénység okozta kisartéria-betegség//Amer.J.Surg. - 1987. - Vol.206, N 4. -P.521-528.

Nielubowicz J., Rosnovski A., Pruszynski B. et al. A Buerger-kór természetrajza//J.Cardio-vasc.Surg. - 21. kötet - P.529-540. | | | | | 24

Az OAN sürgős patológia, amely általában azonnali műtétet igényel ritka esetekben, konzervatív kezelés. Az alsó végtagok artériás elégtelensége okozhatja különböző okok miattés mindenesetre akut kíséri ischaemiás szindróma amely veszélyt jelent az emberi életre.

Az artériás elégtelenség okai

Az OAN diagnosztizálásában három fő kifejezést kell megkülönböztetni:

Az embólia olyan állapot, amikor az artéria lumenének elzáródása a vérárammal együtt szállított thrombus töredékével történik (ebben az esetben a trombust embolusnak nevezik).
Az akut trombózis olyan állapot, amelyet a vérrög kialakulása jellemez, amely az érfal patológiája következtében képződik, és lezárja az ér lumenét.
A görcs egy olyan állapot, amelyet az artéria lumenének összenyomódása jellemez belső vagy külső tényezők hatására. Általában, ezt az állapotot izmos vagy vegyes típusú artériákra jellemző.

Fényképek az alsó végtagok artériáinak elzáródásának diagnosztizálásáról

A többségben klinikai esetek, etiológiai tényező az embólia kialakulása szívpatológia, amely magában foglalja különböző fajták cardiopathia, szívinfarktus, reumás folyamatok következtében kialakuló szívelváltozások. Nem szabad megfeledkeznünk arról a tényről, hogy a szívpatológia típusától függetlenül a jogsértések nagy jelentőséggel bírnak az embólia kialakulásában pulzus. Az embóliától eltérően a trombózis fő oka az érfal atherosclerotikus elváltozása. A görcs oka, amint fentebb említettük, az ütés külső tényező(trauma, sokk, hipotermia). Ritkábban - belső tényező(környező szövetek gyulladása).

A végtagok artériáinak artériás elégtelenségének diagnosztizálása

Az állapot diagnosztizálásában akut elzáródás az artériáknak 5 fő tünete van:

1. Fájdalom a végtagokban. Általában az első tünet, amelyet maga a beteg észlel.
2. Károsodott érzékenység. A páciens „tűk és tűk” érzését észleli, mintha a lábán ült volna. Többben nehéz helyzetek a károsodott érzékenység az érzéstelenítés állapota előtt fejezhető ki, amikor a beteg nem érzi a végtagját.
3. változás bőr. Az enyhe sápadtságtól a kifejezett cianózisig.
4. Az artéria pulzációjának hiánya a lézió szintje alatt. Általában, ezt a tünetet alapvető fontosságú az OAN kialakulásának diagnosztizálásában.
5. Az érintett végtag hőmérsékletének csökkenése.

A páciens megkérdezésekor figyelni kell a fenti tünetek megjelenésének időpontjára és lefolyásuk jellegére. A gondosan összegyűjtött anamnézis segíthet a diagnózis felállításában és tovább sikeres kezelés az alsó végtagok ischaemia. Az embóliát a betegség hirtelen fellépése jellemzi gyors fejlődés képek az artériás elégtelenségről. Trombózis esetén a betegség kialakulása általában kevésbé súlyos.

Az alsó végtagok elzáródásának osztályozása Saveljev szerint

Az alsó végtag artériáinak akut trombózisának diagnosztizálása során a páciens megkérdezésekor megállapíthatja, hogy korábban gyors lábfáradtságot, fájdalmat tapasztalt. vádli izmait megerőltetéskor a végtagok zsibbadásának érzése. Ezek a tünetek az alsó végtagok ereinek krónikus artériás elégtelenségére jellemzőek, és az artériák ateroszklerotikus károsodására utalnak.

A fizikális vizsgálaton és az anamnézis felvételen kívül jelentős szerepe van a diagnózis felállításában. instrumentális módszerek diagnosztika A fő diagnosztikai módszer az Doppler ultrahang. Lehetővé teszi megkülönböztető diagnózis az OAN okait, tisztázza az elváltozás helyét, felméri az artériás fal károsodásának természetét, taktikát dönt további kezelés beteg.

Hasznos cikk:

Az érrendszeri elváltozások diagnosztizálásának másik módszere az angiográfia. Különbség ez a módszer„invazivitása”, radiopaque szerek alkalmazásának szükségessége, és alkalmazása a beteg bizonyos előkészítését is igényli. Ezért az alkalmazás ultrahang diagnosztika akut artériás elégtelenségben előnyösebb.

Az alsó végtagok akut ischaemiájának osztályozása Saveljev szerint

A diagnózis után fontos feladat az alsó végtagok ischaemia mértékének meghatározása. BAN BEN jelenleg a V.S. által létrehozott osztályozást használják. Saveljev. Az osztályozás ismerete létfontosságú az alsó végtagok akut artériás elégtelenségének kezelésében a műtéti beavatkozás taktikájának eldöntésekor. A véráramlási zavar mértékének ismeretében az orvosnak fogalma van magának a műtétnek a sürgősségéről és a további preoperatív előkészítés lehetőségéről.

Rutherford-osztályozás az alsó végtagok akut artériás elégtelenségének diagnosztizálására

Tehát az akut ischaemia 3 fokozata van:

1 evőkanál. - végtagfájdalom, zsibbadás, hidegség, paresztézia érzése;

2a art. – aktív mozgászavar;

2b art. – aktív mozgások hiányzó;

2v art. – a végtag subfascialis ödémája;

3a art. – részleges izomkontraktura;

3b art. – teljes izomkontraktúra;

Az első két fokú ischaemia (1 és 2A) esetén az orvosnak még mindig van lehetősége késleltetni sebészet legfeljebb 24 óráig, kiegészítő vizsgálat, vagy a beteg további műtétre való felkészítése céljából. Súlyosabb fokú ischaemia esetén a műtéti beavatkozás kerül előtérbe és a műtét elhalasztása csak 2B ischaemia fokú (2 órás) esetén lehetséges.

Fontos megjegyezni, hogy az akut artériás elégtelenség fő kezelési módja az embólia vagy akut trombózis kialakulásában sebészeti javítás fő véráramlás. A műtét volumenét, a beavatkozás végrehajtásának taktikáját, az érzéstelenítés módját a sebész határozza meg betegenként egyénileg. Lehetőség van mind a nyílt sebészeti kezelés alkalmazására: embolektómia, tipikus megközelítésű thrombectomia, bypass műtét, mind a röntgen endovaszkuláris kezelés, amennyiben rendelkezésre állnak a szükséges műszerek.

Az alsó végtagok akut artériás elégtelenségének konzervatív kezelése lehetséges az antikoaguláns, vérlemezke- és görcsoldó terápia időben történő megkezdésével és jó kollaterális véráramlás. Ilyenkor lehetőség nyílik a trombus „feloldására” (lízisére), vagy a kollaterálisok miatti véráramlás kompenzálására.

1 evőkanálnál. – Az ischaemia 2. szakasza, a véráramlás helyreállítása lehetséges. Súlyosabb formákban az egyetlen műtéti kezelés a végtag amputációja. Az érrendszeri átjárhatóság helyreállításának technikai lehetősége ellenére a végtag-ischaemia által kiváltott bomlástermékek a fő véráramba kerülve szövődményeket (például akut veseelégtelenség kialakulását) provokálhatnak, amelyek következményei sokkal rosszabbak, mint az érrendszer elvesztése. magát a végtagot. Esélyek végzetes kimenetel ebben az esetben jelentősen megnőnek.

Fénykép az alsó végtagok iszkémiájáról a kezelés során

Akut artériás elégtelenség végtagok nem olyan gyakori patológia, mint a stroke vagy a szívinfarktus. Azonban a tünetek és a taktika ismerete kezelés ennek a betegségnek mindkettő számára fontos hétköznapi ember, és számára szakorvos, ez utóbbi profiljától függetlenül. az élet közvetlenül függ a fizikai aktivitás személy.