Mitrális szűkület: okok, tünetek, kezelés. A mitralis szűkület tünetei, kezelése és megelőzése

A mitralis szűkület gyakorisága az összes defektus 44-68%-a, és főleg nőkben alakul ki. Általában a hosszú távú reumás endocarditis eredményeként fordul elő; nagyon ritkán veleszületett vagy szeptikus endocarditis eredményeként jelenik meg. A bal pitvarkamrai nyílás szűkülése akkor következik be, amikor a bal pitvarkamrai (mitrális) billentyű szórólapjai összeolvadnak, tömörödnek és megvastagodnak, valamint az ínszálak rövidülnek és megvastagodnak. Ezeknek a változtatásoknak köszönhetően a szelep tölcsér vagy membrán formáját ölti, közepén résnyílással. A billentyűgyűrű heg-gyulladásos szűkülete kisebb jelentőségű a szűkület eredetében. Ha a hiba hosszú ideig fennáll, mész rakódhat le az érintett szelep szövetében.

Hemodinamika. Mitrális szűkület esetén a hemodinamika jelentősen romlik az atrioventricularis nyílás jelentős szűkülése esetén, amikor annak keresztmetszete 4-6 cm 2 -ről (normál) 0,5-1 cm 2 -re csökken. A diasztolé során a vérnek nincs ideje a bal pitvarból a bal kamrába mozogni, és a vér egy része a pitvarban marad, kiegészítve a tüdővénákból kiáramló véráramlással. A bal pitvar túlcsordul és megnövekszik benne a nyomás, amit kezdetben a pitvar fokozott összehúzódása és hipertrófiája kompenzál. A bal pitvar szívizomja azonban túl gyenge ahhoz, hogy hosszú ideig kompenzálja a mitrális nyílás markáns beszűkülését, ezért kontraktilitása meglehetősen gyorsan csökken, a pitvar még jobban kitágul, a nyomás pedig még nagyobb lesz benne. Ez a pulmonalis vénák nyomásának növekedésével, a kis kör arteriolák reflexgörcsével és a pulmonalis artériában a nyomás növekedésével jár, ami a jobb kamra több munkáját igényli. Idővel a jobb kamra hipertrófiát okoz (5. ábra). Mitrális szűkület esetén a bal kamra kevés vért kap, és a normálisnál kevesebb munkát végez, ezért a mérete némileg csökken.

5. ábra. Intrakardiális hemodinamika normális (a) és a bal atrioventricularis nyílás szűkülete (b).

Diagnosztika. A tüdőkeringés torlódása esetén a betegek légszomjat, szívdobogásérzést tapasztalnak fizikai aktivitás közben, néha fájdalmat a szív területén, köhögést és vérzést. A vizsgálat során gyakran észlelnek akrocianózist; jellegzetes pír cianotikus árnyalattal (arcok mitrale). Ha egy hiba gyermekkorban alakul ki, akkor gyakran megfigyelhető a fizikai fejlődés elmaradása és az infantilizmus („mitrális törpeség”).

Néhány Klinikai tünetek mitrális szűkület:

Pulsus differens - akkor jelenik meg, amikor a bal pitvar összenyomja a bal szubklavia artériát.

Az anisocoria a szimpatikus törzsnek a megnagyobbodott bal pitvar általi összenyomásának eredménye.

Nál nél szívterület vizsgálata szívimpulzus gyakran észlelhető a jobb kamra tágulása és hipertrófiája miatt. Az apikális impulzus nem erősödik, tapintással területén az úgynevezett diasztolés macska dorombolást (presystolic tremor) észlelik, i.e. alacsony frekvenciájú diasztolés zörejt határozunk meg.

Ütőhangszerek A bal pitvar és a jobb kamra hipertrófiája miatt felfelé és jobbra tágul a szív tompa zónája. A szív mitrális konfigurációt kap.

Nál nél a szív auszkultációja a mitralis szűkületre jellemző nagyon jellegzetes elváltozásokat észlelnek. Mivel kevés vér jut a bal kamrába, és annak összehúzódása gyorsan megtörténik, az első hang a csúcson hangossá és csapkodóvá válik. Ott a második hang után egy további hangot is meg lehet hallgatni - a nyitó hangot mitrális billentyű. A mitrális billentyű hangos 1., 2. és nyitóhangja a mitralis szűkületre jellemző dallamot, az úgynevezett „fürjritmust” hoz létre. A pulmonalis keringés nyomásának növekedésével a második hang hangsúlya jelenik meg a tüdőtörzs felett.

A mitrális szűkületet diasztolés zörej jellemzi, mivel a diasztolés során a bal pitvarból a kamrába irányuló véráramlás szűkül. Ez a zörej közvetlenül a mitrális billentyű nyitóhangja után jelentkezhet, mivel a pitvar és a kamra közötti nyomáskülönbség miatt a véráramlás sebessége nagyobb lesz a diasztolé elején; A nyomás kiegyenlítődésével a zaj csökken.

Gyakran a zaj a diasztolés végén közvetlenül a szisztolés előtt jelenik meg - preszisztolés zaj, amely akkor fordul elő, amikor a véráramlás felgyorsul a kamrai diasztolé végén a pitvari szisztolés kezdete miatt. A mitralis szűkülettel járó diasztolés zörej a diastole alatt végig hallható, a szisztolés előtt felerősödik, és közvetlenül összeolvad az első tapshanggal.

Impulzus mitralis szűkület esetén a jobb és a bal kézen eltérő lehet. Mivel a bal pitvar jelentős hipertrófiája összenyomja a bal szubklavia artériát, a bal oldali pulzus kitöltése csökken (pulsus differentens). A bal kamra feltöltődésének csökkenésével és a lökettérfogat csökkenésével az impulzus kicsivé válik - pulsus parvus. A mitrális szűkületet gyakran pitvarfibrilláció bonyolítja, ezekben az esetekben a pulzus aritmiás.

Az artériás nyomásáltalában normális marad, néha kissé csökkent szisztolés nyomásés a diasztolés emelkedés.

röntgen Kiderül a bal pitvar erre a hibára jellemző megnagyobbodása, ami a szív „derekának” eltűnéséhez és mitrális konfigurációjának megjelenéséhez vezet. Az első ferde helyzetben a bal pitvar megnagyobbodását a nyelőcső eltérése határozza meg, ami jól látható, ha a beteg bárium-szulfát szuszpenziót vesz. . A pulmonalis keringés nyomásának növekedésével a radiográfiai bizonyítékok a tüdőartéria ívének kidudorodását és a jobb kamra hipertrófiáját mutatják. Néha a röntgenfelvétel a bal atrioventrikuláris billentyű meszesedését mutatja. A tüdőkeringés ereinek elhúzódó magas vérnyomása esetén pneumoszklerózis alakul ki, amely röntgenvizsgálattal is kimutatható.

EKG mitrális szűkület esetén a bal pitvar és a jobb kamra hipertrófiáját tükrözi; a P-hullám mérete és időtartama növekszik, különösen a standard I és II vezetékeknél, a szív elektromos tengelye jobbra eltér, magas hullám jelenik meg R a jobb szív előtti vezetékekben és egy kifejezett hullám S a bal mellkasban.

EchoCG mitralis szűkülettel számos jellegzetes tulajdonságot kap (6. ábra):

6. ábra Echocardiogram bal atrioventricularis nyílás szűkületére. A mitrális billentyű szórólapjainak mozgása U alakú.

GS - mellkas; PSV – a jobb kamra elülső fala; RV - jobb kamra; IVS - interventricularis septum; LV bal kamra; ASMK - a mitrális billentyű elülső szórólapja; LSV - a bal kamra hátsó fala; PSMK - a mitrális billentyű hátsó szórólapja.

1. Az A csúcs élesen csökken vagy eltűnik, ami tükrözi a bal atrioventricularis billentyű szórólapjainak maximális kinyílását a pitvari szisztolés során.

2. Az elülső szeleplap diasztolés záródásának sebessége csökken, ami az E-f intervallum meredekségének csökkenéséhez vezet.

3. A szelepszárnyak mozgása megváltozik. Ha normál esetben a szórólapok ellentétes irányban térnek el diasztolé alatt (az elülső levél az elülső falhoz, a hátsó - a hátsó falhoz), akkor szűkület esetén mozgásuk egyirányúvá válik, mivel a commissurák összeolvadása miatt a masszívabb. elülső szórólap húzza a hátsót. A billentyűk mozgása az echokardiográfián U-alakú konfigurációt vesz fel. Emellett az echokardiográfia segítségével kimutatható a bal pitvar megnagyobbodása, a billentyűk elváltozásai (fibrózis, meszesedés).

Mitrális szűkület esetén a pulmonalis keringés korai szakaszában stagnálás következik be, ami megköveteli kemény munka jobb kamra. Ezért a jobb kamra kontraktilitásának gyengülése és vénás pangás a szisztémás keringésben mitralis szűkülettel korábban és gyakrabban alakulnak ki, mint mitrális billentyű-elégtelenség esetén. A jobb kamra szívizom gyengülése és tágulása néha a jobb atrioventricularis (tricuspidalis) billentyű relatív elégtelenségének megjelenésével jár. Ezen túlmenően a pulmonalis keringés hosszan tartó vénás pangása mitralis szűkülettel az idő múlásával vaszkuláris szklerózishoz és proliferációhoz vezet. kötőszöveti a tüdőben. Egy második, tüdőgát jön létre a vér mozgásához a tüdőkör edényein keresztül, ami tovább bonyolítja a jobb kamra munkáját.

A mitrális szűkület során 3 periódus van:

Kártérítés.

Pulmonális hipertónia, jobb kamrai hipertrófia.

Jobb kamrai elégtelenség (a szisztémás keringés stagnálása).

A mitralis szűkület szövődményei:

Akut bal kamrai elégtelenség (szívasztma, tüdőödéma).

Krónikus szív- és érrendszeri elégtelenség (tüdőtorlódás).

Ritmuszavarok (gyakran pitvarfibrilláció).

Thromboemboliás szindróma.

Fertőző endocarditis megtapadása.

A protézis meghibásodása vagy restenosis a commissurotomia során.

Az MV meszesedésnek 3 foka van:

A kalcium a szelepek szabad szélei mentén vagy külön csomópontokban helyezkedik el;

A szórólapok meszesedése a rostos gyűrűre való átmenet nélkül;

A kalciumtömegek átvitele a rostos gyűrűbe és a környező struktúrákra.

Megkülönböztető diagnózis mitrális szűkület:

A szív myxoma (bal pitvar vagy kamra).

Veleszületett hiba - Lutembashe-szindróma (mitrális billentyű szűkület + ASD).

Nem specifikus aortoarteritis.

Kezelés

Szív elégtelenség

S=1,0-1,5 cm 2 -nél a nehéz terhelés korlátozása van, és a<1.0 см 2 – только небольшие нагрузки.

Diuretikumok - stagnálásra

Szívglikozidok - szisztolés diszfunkció esetén

ACEI legyen óvatos, mert Az értágítók csökkenthetik a perctérfogatot

A hiba műtéti korrekciója

Szelepcsere

Ballon valvuloplasztika

A ballonos billentyűplasztika indikációi (ACC/ A.H.A., 2006)

Mérsékelt/súlyos szűkületben (£1,5 cm2) szenvedő betegek, akiknél a szelep alkalmas valvotomiára +

• Szívelégtelenség FC 2-4.

  Tünetmentes pulmonális hipertóniával (>50 Hgmm) vagy nemrégiben fellépő pitvarfibrillációval.

  Szívelégtelenség FC 3-4 meszes billentyűkkel és nagy műtéti kockázattal.

A szelepcsere jelzései

Betegek, akik nem alkalmasak ballon valvotomy +

• Szívelégtelenség FC 3-4 közepes vagy súlyos szűkülettel (£1,5 cm2).

  Súlyos szűkületben (£1,0 cm2), súlyos pulmonalis hypertoniában (>60 Hgmm) és 1-2. osztályú szívelégtelenségben szenvedő betegek.

Szelepcsere mechanikus vagy biológiai vagy xenoprotézissel.

A mitrális szűkület a mitrális nyílás szűkülete, amely megakadályozza a vér áramlását a bal pitvarból a bal kamrába. A legtöbb gyakori ok- reumás láz. A tünetek ugyanazok, mint a szívelégtelenségnél. A nyitóhang és a diasztolés zörej objektíven meghatározott. A diagnózis fizikális vizsgálat és echokardiográfia alapján történik. A prognózis kedvező. A mitrális szűkület gyógyszeres kezelése vízhajtókat, béta-blokkolókat vagy sebességcsökkentő kalciumcsatorna-blokkolókat és antikoagulánsokat foglal magában. A mitralis szűkület műtéti kezelése súlyosabb esetekben ballonos valvotomiából, commissurotomiából vagy billentyűcseréből áll.

ICD-10 kód

I05.0 Mitrális szűkület

Járványtan

A mitralis szűkület szinte mindig az akut reumás láz következménye. Az incidencia jelentősen eltér: a fejlett országokban 100 000 lakosra 1-2 esetet, míg a fejlődő országokban (pl. India) 100 000 lakosra 100-150 reumás mitralis billentyű betegséget figyelnek meg.

A mitralis szűkület okai

A mitrális szűkület szinte mindig az akut reumás láz (RF) következménye. Izolált, „tiszta” mitrális szűkület az esetek 40%-ában fordul elő az összes reumás szívbetegségben szenvedő betegnél; más esetekben - kombináció elégtelenséggel és más szelepek károsodásával. A számhoz ritka okok A mitrális szűkület magában foglalja a reumás betegségeket (rheumatoid arthritis, szisztémás lupus erythematosus) és a mitrális gyűrű meszesedését.

Patogenezis

Reumás mitrális szűkület esetén a billentyűlepedékek tömörödése, fibrózisa és meszesedése, a commissura menti összeolvadás figyelhető meg, a húrok gyakori érintettségével. Normális esetben a mitrális nyílás területe 4-6 cm 2, és a bal pitvar üregében a nyomás nem haladja meg az 5 Hgmm-t. Amikor a bal pitvarkamrai nyílás 2,5 cm 2 -re szűkül, akadályba ütközik a vér normális áramlása a bal pitvarból a bal kamrába, és a szelepnyomás gradiense növekedni kezd. Ennek eredményeként a bal pitvar üregében a nyomás 20-25 Hgmm-re emelkedik. A bal pitvar és a bal kamra közötti nyomásgradiens elősegíti a vér mozgását a szűkült nyíláson keresztül.

A szűkület előrehaladtával a transzmissziós nyomásgradiens növekszik, lehetővé téve a diasztolés véráramlás fenntartását a szelepen keresztül. A Gorlin-képlet szerint a mitrális billentyű területét (5MK) a transzmissziós gradiens (MG) és a mitrális véráramlás (MBF) értékei határozzák meg:

BMK - MK/37,7 ∆DM

A mitrális szívhibák fő hemodinamikai következménye a pulmonális keringés (PCC) pangása. A bal pitvarban mérsékelt nyomásnövekedés (legfeljebb 25-30 Hgmm) esetén a véráramlás az ICC-ben megnehezül. A pulmonalis vénák nyomása megnövekszik, és a kapillárisokon keresztül a pulmonalis artériába kerül, ami vénás (vagy passzív) pulmonalis hipertónia kialakulását eredményezi. Amikor a nyomás a bal pitvarban több mint 25-30 mm-rel nő. Hg nő a tüdőkapillárisok megrepedésének és az alveoláris tüdőödéma kialakulásának veszélye. Ezeknek a szövődményeknek a megelőzése érdekében a pulmonalis arteriolák protektív reflexgörcse lép fel. Ennek eredményeként a jobb kamrából csökken a véráramlás a sejtkapillárisokba, de a nyomás a pulmonalis artéria(artériás, vagy aktív, pulmonális hipertónia alakul ki).

A betegség korai szakaszában a pulmonalis artériában csak fizikai vagy érzelmi stressz esetén növekszik meg a nyomás, amikor az ICC-ben a véráramlás fokozódnia kell. A betegség késői stádiumait a tüdőartéria magas nyomásértékei jellemzik még pihenés és még nagyobb növekedés edzés közben. A pulmonális hipertónia hosszú távú fennállását az ICC arteriolák falában proliferatív és szklerotikus folyamatok kialakulása kíséri, amelyek fokozatosan eltűnnek. Annak ellenére, hogy az artériás pulmonalis hypertonia fellépése kompenzációs mechanizmusnak tekinthető, a kapilláris véráramlás csökkenése miatt a tüdő diffúziós kapacitása is erősen lecsökken, különösen terheléskor, i. aktiválódik a hypoxemia következtében kialakuló pulmonalis hypertonia progresszió mechanizmusa. Az alveoláris hypoxia direkt és közvetett mechanizmusokon keresztül pulmonális érszűkületet okoz. A hipoxia közvetlen hatása a vaszkuláris simaizomsejtek depolarizációjával (a sejtmembránok káliumcsatornáinak működésében bekövetkezett változások közvetítésével) és összehúzódásukkal jár. Közvetett mechanizmus endogén mediátorok (például leukotriének, hisztamin, szerotonin, angiotenzin II és katekolaminok) érfalára gyakorolt ​​hatásából áll. A krónikus hipoxémia endothel diszfunkcióhoz vezet, ami az endogén relaxáló faktorok, köztük a prosztaciklin, a prosztaglandin E2 és a nitrogén-monoxid termelésének csökkenésével jár. Az endothel diszfunkció hosszú távú fennállása miatt a tüdőerek obliterációja és az endotélium károsodása következik be, ami viszont fokozott véralvadáshoz, a simaizomsejtek in situ thrombusképződésre hajlamos proliferációjához és a trombózis fokozott kockázatához vezet. szövődmények a későbbi krónikus poszttrombotikus pulmonális hipertónia kialakulásával.

A pulmonális hipertónia okai a mitrális defektusokban, beleértve a mitrális szűkületet is, a következők:

• a nyomás passzív átvitele a bal pitvarból a pulmonalis vénás rendszerbe;
• a pulmonalis arteriolák görcsössége a tüdővénák megnövekedett nyomására válaszul;
• a kis tüdőerek falának duzzanata;
• a tüdőerek obliterációja az endotélium károsodásával.

A mitralis szűkület progressziójának mechanizmusa a mai napig nem tisztázott. Számos szerző a jelenlegi (gyakran szubklinikai) billentyűgyulladást tartja a fő tényezőnek, mások a billentyűszerkezetek turbulens véráramlás általi traumáinak tulajdonítják a vezető szerepet, és trombózisos tömegek képződnek a billentyűkre, ami a mitrális nyílás szűkülésének hátterében áll.

A mitralis szűkület tünetei

A mitralis szűkület tünetei nem korrelálnak jól a betegség súlyosságával, mivel a legtöbb esetben a patológia lassan halad előre, és a betegek anélkül csökkentik aktivitásukat, hogy ezt észrevennék. Sok betegnek nincsenek klinikai megnyilvánulásai, amíg a terhesség vagy a pitvarfibrilláció ki nem alakul. A kezdeti tünetek általában a szívelégtelenség jelei (légszomj terheléskor, orthopnea, paroxizmális éjszakai nehézlégzés, fáradtság). Általában 15-40 évvel a reumás láz epizódja után jelentkeznek, de a fejlődő országokban akár gyermekeknél is megjelenhetnek a tünetek. A paroxizmális vagy tartós pitvarfibrilláció fokozza a meglévő diasztolés diszfunkciót, tüdőödémát és akut nehézlégzést okoz, ha kamrai összehúzódások rosszul irányított.

A pitvarfibrilláció szívdobogásként is megjelenhet; a véralvadásgátló gyógyszert nem kapó betegek 15%-ánál szisztémás embóliát okoz végtag ischaemiával vagy stroke-kal.

A ritkább tünetek közé tartozik a kis tüdőerek szakadása és a tüdőödéma okozta hemoptysis (különösen a terhesség alatt, amikor a vértérfogat nő); diszfónia a bal visszatérő gégeidegnek a kitágult bal pitvar vagy tüdőartéria általi összenyomása miatt (Ortner-szindróma); tüdőtünetek artériás magas vérnyomásés jobb kamrai elégtelenség.

A mitralis szűkület első tünetei

Ha a mitrális nyílás területe >1,5 cm2, a tünetek hiányozhatnak, de a transzmissziós véráramlás növekedése vagy a diasztolés telődési idő csökkenése éles növekedés nyomás a bal pitvarban és a tünetek megjelenése. A dekompenzációt kiváltó (kiváltó) tényezők: fizikai aktivitás, érzelmi stressz, pitvarfibrilláció, terhesség.

A mitralis szűkület első tünete (az esetek kb. 20%-ában) embóliás esemény, leggyakrabban stroke lehet, a betegek 30-40%-ánál állandó neurológiai deficit alakul ki. A thromboembolia egyharmada a pitvarfibrilláció kialakulását követő 1 hónapon belül, kétharmada az első évben alakul ki. Az embólia forrása általában a bal pitvarban, különösen annak függelékében található trombusok. A stroke mellett a lépben, a vesékben és a perifériás artériákban kialakuló embóliák is előfordulhatnak.

A sinus ritmusban az embólia kockázatát a következők határozzák meg:

• kor;
• a bal pitvar trombózisa;
• mitrális nyílás területe;
• egyidejű aorta-elégtelenség.

A pitvarfibrilláció tartós formájával jelentősen megnő az embólia kockázata, különösen akkor, ha a betegnek már voltak hasonló szövődményei. A bal pitvar spontán kontrasztnövelése a nyelőcső-echokardiográfia során szintén a szisztémás embólia kockázati tényezője.

Amikor az ICC-ben megnő a nyomás (különösen a passzív pulmonális hipertónia szakaszában), akkor edzés közbeni légszomj panaszok jelentkeznek. A szűkület előrehaladtával kisebb terhelés mellett légszomj lép fel. Emlékeztetni kell arra, hogy a légszomj panaszai még kétségtelenül pulmonalis hipertónia esetén is hiányozhatnak, mivel a beteg mozgásszegény életmódot folytathat, vagy tudat alatt korlátozhatja a mindennapi életet. a fizikai aktivitás. A paroxizmális éjszakai nehézlégzés az ICB-ben a vér stagnálása következtében jelentkezik, amikor a beteg fekszik, az intersticiális tüdőödéma és az ICB ereiben a vérnyomás éles emelkedéseként. A pulmonalis kapillárisokban megnövekedett nyomás, valamint a plazma és a vörösvértestek kiszivárgása az alveolusok lumenébe miatt hemoptysis alakulhat ki.

A betegek gyakran panaszkodnak fokozott fáradtságra, szívdobogásérzésre és a szívműködés zavaraira is. Előfordulhat átmeneti rekedtség (Ortner-szindróma). Ez a szindróma a kompresszió eredményeként jelentkezik visszatérő ideg megnagyobbodott bal pitvar.

A mitralis szűkületben szenvedő betegek gyakran tapasztalnak terheléses anginához hasonló mellkasi fájdalmat. Legvalószínűbb okuk a pulmonalis hipertónia és a jobb kamrai hipertrófia.

Súlyos dekompenzáció esetén facies mitralis (kékes-rózsaszín kipirulás az orcákon, ami csökkent ejekciós frakcióval, szisztémás érszűkülettel és jobb oldali szívelégtelenséggel jár), epigasztrikus pulzáció és a jobb kamrai szívelégtelenség jelei figyelhetők meg.

Ellenőrzés és auskultáció

Vizsgálattal és tapintással kimutatható I (S1) és II (S2) szívhangok. Az S1 a legjobban a csúcson, az S2 pedig a szegycsont bal felső szélén tapintható a legjobban. Az S3 (P) pulmonalis komponens felelős az impulzusért, és a pulmonális artériás hipertónia eredménye. A bal sternális határon tapintható, látható RV pulzáció kísérheti a jugularis vénás tágulást, ha pulmonális artériás hipertónia áll fenn és jobb kamrai diasztolés diszfunkció alakul ki.

A mitralis szűkületben a csúcsimpulzus leggyakrabban normális vagy csökkent, ami a bal kamra normális működését és a térfogat csökkenését tükrözi. A precordialis régióban tapintható első hang a mitralis billentyű elülső ívének megőrzött mozgékonyságára utal, sárga oldalhelyzetben diasztolés tremor érezhető. A pulmonális hipertónia kialakulásával szívimpulzus figyelhető meg a szegycsont jobb széle mentén.

A mitrális szűkület auscultatory képe meglehetősen jellemző, és a következő jeleket tartalmazza:

• felfokozott (pattanó) hang I, melynek intenzitása a szűkület előrehaladtával csökken;
• a második hangot követő mitrális billentyű nyitás tónusa, amely a billentyű meszesedésével eltűnik;
• diasztolés zörej a csúcson maximummal (mezodiasztolés, presystolés, pandiasztolés), amelyet bal oldalsó helyzetben kell hallgatni.

Az auskultáció hangos S1-et mutat, amelyet a stenotikus mitrális billentyű hirtelen záródása okoz, mint egy „felfújó” vitorla; ez a jelenség a legjobban a tetején hallható. Jellemzően a pulmonalis artériás hipertónia miatt megnövekedett P-vel járó S hasadás is hallható. A legszembetűnőbb a szórólapok bal kamrába (LV) nyíló korai diasztolés kattanása, amely a szegycsont bal alsó határánál a leghangosabb. Alacsonyan csökkenő-növekvő dörmögő diasztolés zörej kíséri, mely a szívcsúcson (vagy a tapintható apikális impulzus felett) lévő tölcsérrel ellátott sztetoszkópon keresztül hallható legjobban a kilégzés végén, amikor a beteg balján fekszik. oldal. A nyitótónus lágy lehet vagy hiányozhat, ha a mitrális billentyű szklerotikus, fibrotikus vagy megkeményedett. A kattanás közelebb kerül a P-hez (megnöveli a zörej időtartamát), ahogy a mitralis szűkület súlyossága és a bal pitvari nyomás nő. A diasztolés zörej fokozódik a Valsalva manőverrel (amikor a vér a bal pitvarba áramlik), edzés után, valamint guggoláskor és kézfogáskor. Ez kevésbé kifejezett lehet, ha a megnagyobbodott jobb kamra a bal kamrát hátulról kiszorítja, és ha egyéb rendellenességek (pulmonális artériás hipertónia, jobb billentyűbetegség, pitvarfibrilláció gyors kamrai frekvenciával) csökkentik a véráramlást a mitrális billentyűn keresztül. A preszisztolés fokozódás a mitrális billentyű nyitásának szűkülésével jár a bal kamrai összehúzódás során, ami szintén előfordul pitvarfibrilláció, de csak egy rövid diasztolé végén, amikor a bal pitvarban még mindig magas a nyomás.

Következő diasztolés zörej kombinálható mitrális szűkület zörejével:

• Graham Still zörej (halk, csökkenő diasztolés zörej, amely leginkább a bal szegycsont határán hallható, és amelyet a tüdőbillentyű súlyos pulmonális hipertónia miatti regurgitációja okoz);
• Austin Flint zörej (a szív csúcsán hallható középső vagy késői diasztolés zörej, amelyet az aorta regurgitációs áramlásának a mitrális billentyűkre gyakorolt ​​hatása okoz), amikor reumás carditis befolyásolja a mitrális és aortabillentyűket.

A mitrális szűkület zörejét utánzó diasztolés zörejeket okozó rendellenességek közé tartozik a mitralis regurgitáció (a mitrális nyíláson keresztüli nagy áramlás miatt), az aorta regurgitáció (ami Austin Flint zörejt okoz), és a pitvari myxoma (amely általában változó térfogatú zörejt okoz pozícióval minden szívverésnél).

A mitrális szűkület cor pulmonale tüneteit okozhatja. Klasszikus jel facies mitralis(a bőr hiperémiája szilvás árnyalattal az arccsont területén) csak akkor jelentkezik funkcionális állapot a pulzusszám alacsony, és a pulmonális hipertónia kifejezett. Okok facies mitralis bőr értágulat és krónikus hipoxémia válik.

Néha a mitrális szűkület első tünetei embóliás stroke vagy endocarditis megnyilvánulásai. Ez utóbbi ritkán fordul elő mitrális szűkülettel, amelyet nem kísér mitrális regurgitáció.

A pulmonális hipertónia klinikai megnyilvánulásai mitrális szűkületben

A pulmonalis hipertónia első tünetei nem specifikusak, és ez nagymértékben megnehezíti a korai diagnózist

A nehézlégzést mind a pulmonális hipertónia jelenléte, mind pedig az okozza, hogy a szív nem képes növelni a perctérfogatot edzés közben. A légszomj általában belégzési jellegű, a betegség kezdetén időszakos, csak mérsékelt fizikai aktivitás mellett jelentkezik, majd a tüdőartéria nyomásának növekedésével minimális fizikai aktivitás mellett jelentkezik, és nyugalomban is jelen lehet. Magas pulmonális hipertónia esetén száraz köhögés léphet fel. Emlékeztetni kell arra, hogy a betegek tudat alatt korlátozhatják a fizikai aktivitást, alkalmazkodva egy bizonyos életmódhoz, ezért a légszomj panaszai néha még kétségtelen pulmonális hipertónia esetén is hiányoznak.

Gyengeség, fokozott fáradtság – e panaszok okai lehetnek a fix perctérfogat (fizikai aktivitás hatására nem növekszik az aortába kibocsátott vér mennyisége), a pulmonalis vaszkuláris rezisztencia növekedése, valamint a perifériás szervek csökkent perfúziója, ill. vázizmok a perifériás keringés károsodása okozza.

A szédülést és az ájulást hipoxiás encephalopathia okozza, amelyet általában fizikai aktivitás vált ki.

A szegycsont mögötti és attól balra lévő tartós fájdalmat a pulmonalis artéria túlfeszítése, valamint a hipertrófiás szívizom elégtelen vérellátása okozza (relatív koszorúér-elégtelenség).

Megszakítások a szív működésében és a szívverésben. Ezek a tünetek a pitvarfibrilláció gyakori előfordulásával járnak.

A hemoptysis a pulmonalis-bronchialis anasztomózisok felszakadása következtében következik be a magas vénás pulmonális hipertónia hatására, és a tüdőkapillárisokban megnövekedett nyomás, valamint a plazma és a vörösvértestek izzadásának következménye lehet az alveolusok lumenébe. A hemoptysis tüdőembólia és tüdőinfarktus tünete is lehet.

A pulmonalis hypertonia súlyosságának jellemzésére használja funkcionális besorolás A WHO által javasolt keringési elégtelenségben szenvedő betegek számára:

• I. osztály - pulmonális hipertóniában szenvedő betegek, de a fizikai aktivitás korlátozása nélkül. A szokásos fizikai aktivitás nem okoz légszomjat, gyengeséget, mellkasi fájdalmat vagy szédülést;
• osztály - pulmonális hipertóniában szenvedő betegek, ami a fizikai aktivitás némi csökkenéséhez vezet. Nyugalomban jól érzik magukat, de a szokásos fizikai aktivitást légszomj, gyengeség, mellkasi fájdalom, szédülés kíséri;
• III. osztály - pulmonális hipertóniában szenvedő betegek, amelyek a fizikai aktivitás súlyos korlátozásához vezetnek. Nyugalomban jól érzik magukat, de egy kis fizikai aktivitás légszomjat, gyengeséget, mellkasi fájdalmat, szédülést okoz;
• IV osztály - pulmonális hipertóniában szenvedő betegek, akik a felsorolt ​​tünetek nélkül nem tudnak semmilyen fizikai tevékenységet végezni. Légszomj vagy gyengeség néha még nyugalmi állapotban is jelentkezik, a kellemetlen érzés minimális fizikai aktivitás mellett fokozódik.

Űrlapok

A mitrális szűkületet súlyosság szerint osztályozzák (ACC/AHA/ASE 2003-as útmutató frissítése). a az echokardiográfia klinikai alkalmazása).

A mitralis szűkület osztályozása fok szerint

A mitralis szűkületben a mitralis billentyűk megvastagodnak és mozdulatlanná válnak, a mitrális nyílás pedig a commissura összeolvadása miatt beszűkül. A leggyakoribb ok a reumás láz, bár a legtöbb beteg nem emlékszik a betegségre. A ritkább okok közé tartozik a veleszületett mitralis szűkület, szeptikus endocarditis, szisztémás lupus erythematosus, pitvari myxoma, rheumatoid arthritis, rosszindulatú karcinoid szindróma pitvari söntéssel jobbról balra. Ha a billentyű nem záródik teljesen, mitralis regurgitáció (MP) fordulhat elő mitrális szűkülettel egyidejűleg. Sok reumás láz következtében kialakuló mitralis szűkületben szenvedő betegnek aorta regurgitációja is van.

A mitrális billentyű nyílásának normál területe 4-6 cm2. Az 1-2 cm2-es terület mérsékelt vagy súlyos mitralis szűkületre utal, és gyakran okoz klinikai tüneteket edzés közben. Négyzet

A bal pitvar megnagyobbodásával járó billentyűpatológia hajlamos a pitvarfibrilláció (AF) és a tromboembólia kialakulására.

Komplikációk és következmények

A gyakori szövődmények közé tartozik a pulmonalis artériás hipertónia, a pitvarfibrilláció és a thromboembolia.

A mitrális szűkület diagnosztizálása

Az előzetes diagnózist klinikailag állítják fel, és echokardiográfiával igazolják. A kétdimenziós echokardiográfia információt nyújt a billentyű meszesedésének mértékéről, a bal pitvar méretéről és a szűkületről. A Doppler echokardiográfia információt nyújt a transzvalvuláris gradiensről és a pulmonalis artériás nyomásról. A transoesophagealis echokardiográfiával a bal pitvarban, különösen a bal pitvarban kisméretű trombusok kimutathatók vagy kizárhatók, melyeket gyakran nem mutatnak ki transzthoracalis vizsgálattal.

Radiográfia mellkasáltalában a bal szív határának kiürülését mutatja a bal pitvari tágult függelék miatt. A pulmonalis artéria fő törzse látható lehet; a leszálló jobb pulmonalis artéria átmérője meghaladja a 16 mm-t, ha a pulmonalis hypertonia súlyos. Tüdővénák felső lebenyek kitágulhat, mert az alsó lebenyek vénái összenyomódnak, ami a felső lebenyek torlódását okozza. A megnagyobbodott bal pitvar kettős árnyéka a szív jobb kontúrja mentén észlelhető. Az alsó hátsó tüdőmezőkben lévő vízszintes vonalak (Kerley-vonalak) az intersticiális ödémát jelzik magas nyomású a bal pitvarban.

Szívkatéterezést csak a koszorúér-betegség preoperatív kimutatására írnak elő: értékelhető a bal pitvar megnagyobbodása, a pulmonalis artéria nyomása és a billentyűk területe.

A páciens EKG-ját a P-mitrale megjelenése (széles, PQ bevágással), eltérés jellemzi. elektromos tengely szív jobbra, különösen a pulmonalis hipertónia kialakulásával, valamint a jobb (izolált mitrális szűkülettel) és a bal (mitrális elégtelenséggel kombinálva) kamrák hipertrófiája.

A szűkület súlyosságát Doppler ultrahanggal értékelik. Az átlagos transzmissziós nyomásgradiens és a mitrális billentyű területe folyamatos hullámtechnikával meglehetősen pontosan meghatározható. A pulmonalis hypertonia, valamint az egyidejű mitralis és aorta regurgitáció mértékének felmérése nagy jelentőséggel bír.

További információk szerezhetők be stresszteszttel (stressz echokardiográfia) a transzmissziós és tricuspidalis véráramlás rögzítésével. 50 mm-es mitrális billentyű területtel. rt. Művészet. (terhelés után) ballonos mitralis valvuloplasztikára kell gondolni.

Ezenkívül a transzoesophagealis echocardiographia során a spontán echokontraszt az embóliás szövődmények független előrejelzője mitrális szűkületben szenvedő betegeknél.

A transzoesophagealis echokardiográfia lehetővé teszi a bal pitvar thrombus jelenlétének vagy hiányának tisztázását, valamint a mitralis regurgitáció mértékének tisztázását a tervezett ballonos mitralis valvuloplasztika során. Ezenkívül a transzvalvuláris vizsgálat lehetővé teszi a billentyűkészülék állapotának és a szubvalvuláris struktúrákban bekövetkezett változások súlyosságának pontos felmérését, valamint a resztenózis valószínűségének felmérését.

Szívkatéterezés és nagyszerű hajók Olyan esetekben végezzük, amikor műtéti beavatkozást terveznek, és a non-invazív vizsgálatok adatai nem adnak egyértelmű eredményt. A nyomás közvetlen mérése a bal pitvarban és a bal kamrában transzseptális katéterezést igényel, ami szükségtelen kockázattal jár. Közvetett módszer a bal pitvar nyomásának mérése a pulmonalis artéria éknyomásának meghatározására szolgál.

Megkülönböztető diagnózis

Nál nél alapos vizsgálat diagnózis mitrális betegségáltalában nincs kétség.

A mitrális szűkület megkülönböztethető a bal pitvari myxomától, egyéb billentyűhibáktól (mitralis elégtelenség, tricuspidalis billentyű szűkület), pitvari sövény defektustól, tüdővéna szűkülettől, veleszületett mitralis szűkülettől.

Példák a diagnózis megfogalmazására

• Reumás szívbetegség. Kombinált mitrális betegség a bal atrioventricularis nyílás harmadik fokú szűkületének túlsúlyával. Pitvarfibrilláció, állandó forma, tachysystole. Mérsékelt pulmonális hipertónia. NC PB szakasz, III FC.
• Reumás szívbetegség. Kombinált mitrális billentyű betegség. Mitrális szelep csere (Meding - 23) DD/MM/GG-től. NC szakasz IIA, FC II.

A mitralis szűkület kezelése

A mitralis szűkületben szenvedő betegek kezelésének fő célja a prognózis javítása és a várható élettartam növelése, a betegség tüneteinek enyhítése.

A mitralis szűkület gyógyszeres kezelése

A gyógyszeres kezelés alkalmazható a mitralis szűkület tüneteinek szabályozására, például felkészülésként műtéti beavatkozás, A vizelethajtók csökkentik a bal pitvari nyomást és enyhítik az ICB panzióval járó tüneteket. Ugyanakkor a diuretikumokat óvatosan kell alkalmazni, mivel a perctérfogat csökkenése lehetséges; a béta-blokkolók és a ritmust lassító kalciumcsatorna-blokkolók (verapamil és diltiazem) csökkentik a pulzusszámot nyugalomban és edzés közben, javítva a bal oldali telődést. kamra a diasztolé meghosszabbításával. Ezek a gyógyszerek enyhíthetik a testmozgással kapcsolatos tüneteket, és különösen sinus tachycardia és pitvarfibrilláció esetén javasoltak.

A pitvarfibrilláció a mitralis szűkület gyakori szövődménye, különösen idősebb embereknél. A thromboembolia kockázata pitvarfibrilláció jelenlétében jelentősen megnő (10 éves túlélés - a betegek 25% -a, szemben a szinuszritmusban szenvedő betegek 46% -ával).

Indirekt antikoagulánsok (warfarin, kezdő adag 2,5-5,0 mg, INR kontroll alatt) javallt;

• minden pitvarfibrillációval szövődött mitralis szűkületben szenvedő beteg (paroxizmális, perzisztens vagy állandó forma);
• olyan betegek, akiknek kórtörténetében embóliás események fordultak elő, még akkor is, ha a sinusritmus megmaradt;
• a bal pitvarban trombusos betegek;
• súlyos mitralis szűkületben szenvedő betegek és azok a betegek, akiknél a bal pitvar mérete >55 mm.

A kezelés az INR ellenőrzése alatt történik, melynek célszintje 2-3. Ha a betegnél az antikoaguláns kezelés ellenére embóliás szövődmények lépnek fel, javasolt a kezelés kiegészítése. acetilszalicilsav 75-100 mg/nap dózisban (alternatíva a dipiridamol vagy a klopidogrél). Meg kell jegyezni, hogy nem végeztek randomizált, kontrollált vizsgálatokat az antikoagulánsok mitralis szűkületben szenvedő betegeknél történő alkalmazásával kapcsolatban; az ajánlások a pitvarfibrillációban szenvedő betegek csoportjaiból nyert adatok extrapolációján alapulnak.

Mivel mitralis szűkületben szenvedő betegeknél a pitvarfibrilláció megjelenése dekompenzációval jár, ezért az elsődleges kezelés a kamrai ritmus lassítására irányul, mint már említettük, a választott gyógyszerek lehetnek béta-blokkolók, verapamil vagy diltiazem. A digoxin is használható, de a szűk terápiás intervallum és a béta-blokkolóknál gyengébb képessége az edzés során megnövekedett pulzusszám megelőzésére korlátozza a használatát. Az elektromos kardioverziónak is van korlátozott használat tartós pitvarfibrillációra, mivel a pitvarfibrilláció műtéti kezelése nélkül nagyon magas a visszaesés valószínűsége.

A mitralis szűkület műtéti kezelése

A mitralis szűkület kezelésének fő módszere a sebészi, mivel ma nincs olyan gyógyszeres kezelés, amely lassítaná a szűkület progresszióját.

Betegek több súlyos tünetek vagy pulmonális artériás hipertónia bizonyítéka esetén valvotómia, commissurotomia vagy billentyűcsere szükséges.

A választott eljárás a percutan ballon mitralis valvuloplasztika. Ez a mitralis szűkület sebészi kezelésének fő módszere, emellett nyílt commissurotomiát és mitrális billentyű pótlást alkalmaznak.

A perkután ballon-valvotomia a legkedveltebb módszer fiatal betegek számára; idősebb betegek, akiknél nem végezhetők invazívabb beavatkozások, valamint olyan betegek, akiknél nincs jelentős billentyű meszesedés, subvalvularis deformitás, bal pitvari thrombus vagy jelentős mitralis regurgitáció. Ebben az eljárásban echokardiográfiás irányítás mellett a ballont átengedik interatrialis septum jobbról a bal pitvarba, és fújja fel, hogy elválassza a csatlakoztatott mitrális billentyű szórólapokat. Az eredmények összehasonlíthatók az invazívabb műtétek hatékonyságával. A szövődmények ritkák, és magukban foglalják a mitralis regurgitációt, az embóliát, a bal kamrai perforációt és a pitvari septum defektusát, amely valószínűleg fennmarad, ha a pitvarok közötti nyomáskülönbség nagy.

Perkután ballonos mitralis valvuloplasztika javasolt a következő csoportokhoz 1,5 cm2-nél kisebb mitrális nyílás területű betegek:

• dekompenzált betegek perkután mitralis valvuloplasztikára kedvező tulajdonságokkal (I. osztály, B evidenciaszint);
• dekompenzált betegek, akiknél a műtéti kezelés ellenjavallt vagy magas a műtéti kockázat (I. osztály, evidenciaszint! és C);
• tervezett elsődleges esetén műtéti korrekció defektus nem megfelelő billentyűmorfológiájú, de kielégítő klinikai jellemzőkkel rendelkező betegeknél (IIa osztály, C evidencia szint);
• megfelelő morfológiai és klinikai jellemzőkkel rendelkező „tünetmentes” betegek, akiknél magas a thromboemboliás szövődmények kockázata vagy a hemodinamikai dekompenzáció magas kockázata;
• embóliás szövődmények anamnézisében (IIa. osztály, C bizonyítási szint);
• a spontán echokontraszt jelenségével a bal pitvarban (IIa osztály, C evidencia szint);
• állandóval ill paroxizmális forma pitvarfibrilláció (IIa osztály, C bizonyítási szint);
• 50 Hgmm-nél nagyobb szisztolés nyomás a pulmonalis artériában. (IIa. osztály, C bizonyítási szint);
• ha jelentős, nem szívműtétre van szükség (IIa osztály, C bizonyítási szint);
• terhesség tervezése esetén (IIa osztály, C evidencia szint).

A percutan mitralis valvuloplastika megfelelő jellemzői a következők hiánya:

• klinikai: idős kor, commissurotomia anamnézisében, IV. funkcionális osztályú szívelégtelenség, pitvarfibrilláció, súlyos pulmonalis hypertonia;
• morfológiai: bármilyen fokú mitrális billentyű meszesedés, fluorográfiával értékelve, a mitrális billentyű nagyon kis területe, súlyos tricuspidalis regurgitáció.

Súlyos subvalvularis betegségben, billentyű meszesedésben vagy trombusban szenvedő betegek a bal pitvarban commissurotomia jelöltjei lehetnek, amelynek során az összetartozó mitrális billentyű íveket a bal pitvaron és a bal kamrán átvezetett tágítóval (zárt commissurotomia) vagy manuálisan (nyílt commissurotomia) választják el. ). Mindkét műtét thoracotomiát igényel. A választás a műtéti helyzettől, valamint a fibrózis és meszesedés mértékétől függ.

A mitrális billentyű javítása (nyílt commissurotomia) vagy cseréje az alábbi I. osztályú indikációk esetén történik.

III-IVFK szívelégtelenség és mérsékelt vagy súlyos mitralis szűkület esetén, ha:

• lehetetlen mitrális ballonos valvuloplasztikát végezni;
• A mitrális ballonos billentyűplasztika ellenjavallt a bal pitvarban fellépő trombus miatt, antikoagulánsok alkalmazása ellenére, illetve egyidejűleg mérsékelt vagy súlyos mitralis regurgitáció miatt;
• A billentyű morfológiája nem alkalmas mitrális ballonos billentyűplasztikára.

Mérsékelt vagy súlyos mitralis szűkület és egyidejűleg mérsékelt vagy súlyos mitralis regurgitáció esetén (ha a javítás nem lehetséges, billentyűcsere javasolt).

A szelepcsere az utolsó lehetőség. Mitrális billentyűvel rendelkező betegek számára írják fel

Súlyos mitrális szűkület és súlyos pulmonalis hipertónia (a pulmonalis artéria szisztolés nyomása több mint 60 Hgmm), az I-II. osztályú szívelégtelenség tünetei esetén mitrális billentyű csere javasolt (IIa osztályú javallatok), kivéve, ha mitrális ballonplasztika vagy mitrális billentyű javítás figyelembe kell venni A mitralis szűkületben szenvedő betegeket, akiknél nem jelentkeznek dekompenzáció tünetei, évente meg kell vizsgálni. A vizsgálat magában foglalja a panaszgyűjtést, a kórelőzményt, a vizsgálatot, a mellkasröntgent és az EKG-t. Ha a beteg állapota az előző időszakhoz képest megváltozott, vagy egy korábbi vizsgálat eredménye szerint súlyos mitralis szűkület van, akkor indokolt. Echokardiográfia. Minden más esetben az éves echokardiográfia nem kötelező. Ha a beteg szívdobogásról panaszkodik, 24 órás (Holter) EKG monitorozás javasolt a pitvarfibrilláció rohamainak kimutatására.

Terhesség alatt a betegek tüdő- és mérsékelt szűkület csak kapni lehet gyógyszeres kezelés. A vízhajtók és a béta-blokkolók használata biztonságos. Ha véralvadásgátló kezelésre van szükség, a betegek heparin injekciót írnak elő, mivel a warfarin ellenjavallt.

Megelőzés

A mitralis szűkületben szenvedő betegek további kezelésének taktikájának legfontosabb kérdése a reumás láz visszaesésének megelőzése hosszú hatástartamú penicillin gyógyszerekkel, valamint a hiba műtéti korrekciója után minden beteg számára (beleértve a megelőzést is). fertőző endocarditis). A benzatin-benzilpenicillint 2,4 millió egység adagban írják fel felnőtteknek és 1,2 millió egység gyermekeknek intramuszkulárisan havonta egyszer.

Minden mitralis szűkületben szenvedő betegnek ajánlott másodlagos megelőzés reumás láz visszaesései. Ezenkívül minden beteg számára javallott a fertőző endocarditis profilaxisa.

Tünetmentes betegeknél csak a visszatérő reumás láz profilaxisa szükséges [pl. intramuszkuláris injekciók benzilpenicillin (penicillin G nátriumsó steril) 1,2 millió egység 3 vagy 4 hetente] 25-30 éves korig és az endocarditis megelőzése kockázatos beavatkozások előtt.

Előrejelzés

A mitralis szűkület természetes története változó, de a tünetek megjelenése és a súlyos rokkantság közötti idő körülbelül 7-9 év. A kezelés eredménye a beteg életkorától, funkcionális állapotától, pulmonális artériás hipertóniától és a pitvarfibrilláció mértékétől függ. A valvotomia és commissurotomia eredménye egyenértékű, mindkét módszer lehetővé teszi a billentyűfunkció helyreállítását a betegek 95%-ánál. Idővel azonban a legtöbb beteg funkciója hanyatlik, és sok esetben ismételt eljárásra van szükség. A halálozás kockázati tényezői a pitvarfibrilláció és a pulmonális hipertónia. A halál oka általában szívelégtelenség vagy tüdő- vagy agyi érembólia.

A mitrális szűkület általában lassan halad előre, és hosszú kompenzációval jelentkezik. A betegek több mint 80%-a 10 évig él túl a CHF tüneteinek vagy mérsékelt jeleinek hiányában (a NUNA szerint FC I-II). A dekompenzált és nem operált betegek 10 éves túlélési aránya sokkal rosszabb, és nem haladja meg a 15%-ot. Amikor súlyos pulmonalis hipertónia alakul ki átlagos kifejezés túlélése nem haladja meg a 3 évet.

Között szerves betegségek a vezető szerepet a veleszületett és szerzett szívhibák töltik be. A mitrális billentyű sérülései játszanak létfontosságú fejlesztés alatt súlyos jogsértések hemodinamika és szívelégtelenség előfordulása. A szívhibák egyike a mitralis szűkület, vagyis a szív mitrális billentyűjének szűkülete, amely más billentyűpatológiákkal kombinálható, és kezelés nélkül súlyos következményekkel jár.

A betegség jellemzői

A mitrális billentyű a bal kamra és a bal pitvar határán helyezkedik el, és két vékony, mozgatható szórólappal rendelkező kötőszöveti képződményt képvisel. A legtöbb fontos feladat A szelepek a következők: amikor a vér a bal pitvarkamrai nyíláson (mitrális nyíláson) keresztül áramlik a pitvarból a kamrába, a szelepek kinyílnak és felszabadítják az áramlást. Ezután, amikor a vér a kamrából az aortába áramlik, a szelep bezárul, megakadályozva a vér visszaáramlását a pitvarba. Amikor egészséges emberben a mitrális billentyű bezárul, még egy minimális rés sem marad, és nem fordul elő fordított véráramlás (regurgitáció).

Által különböző okok gyermekeknél és felnőtteknél a kötőszövetet hegszövet helyettesítheti, ami összenövéseket vagy hegzsinórok megjelenését eredményezheti a mitrális nyílás rostos gyűrűjén vagy magának a mitrális billentyű levélkéin. A szívhibák csoportjába tartozó betegséget, amely az atrioventrikuláris nyílás szűküléséhez és a diasztolés véráramlás megzavarásához vezet a szív bal kamráiban, mitrális billentyű szűkületnek nevezik. Normális esetben a mitrális nyílás mérete 4-6 cm2, a szűkület diagnózisa kisebb számra szűkül, a tünetek pedig 2 cm2-re szűkülve kezdenek megjelenni.

A mitrális billentyű szűkülete a meghatározott határokig és még tovább a bal pitvarból a teljes vérmennyiségnek a bal kamrába való kilökődéséhez vezet. Kezdetben kompenzációs mechanizmusok kezdenek működni, amelyek a pitvar nyomásának 5-25 Hgmm-es növekedését okozzák, a szisztolé meghosszabbodik, és fokozatosan kialakul a bal pitvar hipertrófiája. Mindezek a jelenségek megkönnyítik a vér átáramlását a beszűkült atrioventrikuláris nyíláson. De annak ellenére, hogy kezdetben a hemodinamika nem változik, a mitrális szűkület és a nyomás növekedése előrehalad, ami elkerülhetetlenül a pulmonális hipertónia megjelenéséhez vezet.

Pulmonalis hypertonia jelenlétében a jobb kamra terhelése nagy, a jobb pitvar ürítése nehézkes. Ennek eredményeként a szív jobb oldala súlyos megvastagodását és kamráinak megnyúlását (dilatáció) észleli. A szívelégtelenség tünetei alakulnak ki, ami hemodinamikai dekompenzációt okoz a szisztémás keringésben. A csökkent perctérfogat miatt az egész szervezet szenved, a szövetek és szervek hipoxiája lép fel. Kezelés nélkül a beteg súlyos szívelégtelenségben hal meg - annak végső stádiumában.

A patológia osztályozása

Először is, a patológia felosztása a szűkült mitrális nyílás területe alapján (fokban):

1. Első fokú - terület több mint 3 négyzetcm.
2. Másodfokú - terület 2,3-2,9 nm.
3. Harmadik fokozat - terület 1,7-2,2 nm.
4. Negyedik fokozat - terület 1,0-1,6 nm.

A betegség tünetei attól függően változnak, hogy a mitralis szűkület milyen stádiumon megy keresztül. A szakaszban a besorolás a következő:

1. A teljes kompenzáció szakasza, vagy az első szakasz - a betegnek nincs panasza, de a szív meghallgatásakor objektív jelek észlelhetők.
2. A hemodinamikai zavarok megjelenésének szakasza, vagy a második szakasz. A fizikai aktivitás során a betegség jellegzetes klinikai képe jelenik meg.
3. A pulmonalis keringés stagnálási szakasza vagy harmadik szakasza. Többek között a szisztémás keringés stagnálásának jelei kezdenek fokozatosan kialakulni.
4. A kifejezett stagnálás szakasza mindkét vérkeringési körben, vagy a negyedik szakasz. Ebben a szakaszban kezd megjelenni a pitvarfibrilláció.
5. A dekompenzáció (dystrophia) vagy ötödik szakasz. A szívelégtelenség eléri legsúlyosabb stádiumát.

Okoz

Mint már említettük, a mitrális szűkület etiológiája szinte mindig szerzett betegségekkel és állapotokkal jár. A szűkület veleszületett formái rendkívül ritkák. A legtöbb esetben (legfeljebb 85%) a betegség okait a reuma - akut reumás láz - okozza. Ennek hátterében reumás szívgyulladás alakul ki, ill gyulladásos folyamat a szív izom- és kötőszövetében. Az A csoportos hemolitikus streptococcus által okozott mandulagyulladás szövődménye lehet a reuma, a mandulagyulladás szövődményei pedig általában 2-3 hét után jelentkeznek. Reuma esetén a billentyűk megvastagodnak, mozgásuk korlátozott, összeolvadnak, a mitrális nyílás mérete csökken.

Egyéb okok, amelyek provokálhatják a mitrális billentyű szűkületét:

1. CHD (veleszületett szívhibák). Néha, más hibák hátterében, a mitrális szűkület az életkorral lép fel.
2. Az érelmeszesedés zsíros plakkok képződése a koszorúerekben és a szívben.
3. A meszesedés a kalcium lerakódások megjelenése a szeleplapokon, ami valamilyen módon a bemenet szűküléséhez vezet.
4. A szívkamrák trombózisa - a megjelenő vérrög szűkítheti az atrioventrikuláris nyílást.
5. Szifilisz - ez a patológia előrehaladott stádiumban a mitrális szelepen tapadások és hegek megjelenését is kiválthatja.
6. Szívsérülések - ritka esetekben autóbaleset vagy mellkasi ütés után hegek képződnek a szelepen.
7. Besugárzás, sugárzás - ezek a tényezők a szelepen tapadások és hegek megjelenéséhez is vezethetnek.
8. Fertőző endocarditis - baktériumok vagy vírusok provokálhatják a szívszövet gyulladását és a szelephibák megjelenését.
9. Daganatok vagy metasztázisok - az onkológiai folyamatok blokkolhatják a mitrális nyílást, ami szűkülethez vezethet.

Mivel az utóbbi években sokkal ritkábban diagnosztizálják a reumát, mint korábban, a mitrális billentyű szűkülete is ritkábban fordul elő. Mindazonáltal a fent említett betegségek mindegyike kockázati tényező marad, valamint fogadó sugárkezelésés egyes jelentések szerint ürömöt és gyógyszereket szed a migrén kezelésére.

A mitrális billentyű szűkületének tünetei

Általános szabály, hogy a betegség évek alatt előrehalad, így előfordulhat, hogy az ember sokáig nem ismeri a fennálló problémát. Mivel az első tünet a fizikai aktivitással szembeni tolerancia csökkenése, a beteg egyszerűen fokozatosan megtagadhatja őket, és továbbra sem fordít időt az egészségére. Sok embernél a kezdeti klinikai tünetek terhesség, stressz, a szervezet egyéb túlterhelése vagy szövődmények, különösen a pitvarfibrilláció kialakulása során jelentkeznek. Gyakran a legelső jel a thromboembolia epizódja, gyakrabban a szélütés vagy a kamrafibrilláció epizódja.

Lehetséges, hogy hosszú ideig nem fordulnak elő ilyen szövődmények és a szívelégtelenség progressziója. Ezután a betegség tünetei a következők:

• légszomj terheléskor, majd nyugalomban;
• légszomj rohamai éjszaka;
• fokozott fáradtság, fáradtság;
• ortopnoe;
• köhögés;
• hemoptysis;
• átmeneti rekedt hang;
• megszakítások a szívverésben;
• terheléses anginához hasonló mellkasi fájdalom;
• sápadt bőr;
• kékes-rózsaszín pír az arcokon;
• pulzáció az epigastriumban;
• nehézség a gyomorban;
• megnagyobbodott és fájdalmas máj;
• ascites;
• a lábak duzzanata.

Ha a betegséget reuma provokálja, de hasonló jelek 15-30 évvel az átadása után jelennek meg, de esetleg többen is gyors fejlődés eseményeket.

Szövődmények és megelőzésük

Minél kisebb a mitrális nyílás fennmaradó területe, annál kifejezettebbek a tünetek, annál rosszabbul tolerálja a személy bármilyen terhelést, és annál nagyobb a valószínűsége a szövődmények gyors kialakulásának. Csak esély megelőzésére – kezdje el korán konzervatív terápia, amely a betegség kezdeti szakaszában jól megbirkózik a kialakuló hemodinamikai zavarokkal és megakadályozza azok előrehaladását.

A leggyakoribb szövődmények a tüdőben fordulnak elő. Ide tartozik a szív-asztma, hörghurut, bronchopneumonia, lebenyes tüdőgyulladásés tüdőödéma, pneumothorax, és mindez a fennálló pulmonális hipertóniából és a tüdőkeringés pangásából ered. Nagy a valószínűsége az extrasystole, a tachycardia paroxizmusának, a pitvarfibrillációnak és a pitvarlebegésnek is. Ha a betegnél már kialakult pitvarfibrilláció, ezt felismerik kritikus időszak mitralis szűkület során, mivel gyorsabban halad tovább.

A mitrális billentyű szűkületének súlyos stádiumaiban gyakran ismétlődő tüdőembólia fordul elő tüdőinfarktus. A bal pitvarból származó vérrögök behatolhatnak az agyba, és szélütést okozhatnak, valamint hatással lehetnek a vesére, a lépre és a lábakra. Pitvarfibrilláció esetén a thromboembolia kockázata soha nem volt magasabb, különösen az időseknél. A beteg meghalhat akut szívelégtelenségben vagy kamrafibrillációban. Általánosságban elmondható, hogy kezelés nélkül a hemodinamikai zavarok elkerülhetetlenül szövődményekhez és halál mitralis billentyű szűkületből.

A patológia diagnosztizálása

A beteg vizsgálata és fizikális vizsgálata során az orvos a következő rendellenességeket állapíthatja meg:

• kóros szívhangok és zörej (különösen diasztolés zörej);
• fokozott szívzörej a fizikai aktivitás során;
• szív lüktetése a szegycsont bal szélén;
• a nyaki vénák duzzanata;
• diasztolés remegés bal oldalon fekve;
• kékes árnyalat az arcokon az arccsontban;
• hasi megnagyobbodás;
• a lábak (általában a lábak és a lábfejek) duzzanata.

Ha a beteg aktív reumában szenved, ez a vérvizsgálatokban is megmutatkozik (megnövekedett leukociták, véralvadási zavarok, specifikus mutatók). A vizeletvizsgálatok gyakran mutatnak fehérjét és fehérvérsejteket, valamint a veseelégtelenség egyéb jeleit. De a műszeres vizsgálatok fontosabbak a mitrális szűkület kimutatásához:

1. EKG. Olyan változásokat rögzítenek, amelyek a bal kamra és a pitvar szívizom hipertrófiáját, valamint a szívritmus különböző zavarait tükrözik. A szabványos, 12 elvezetéses EKG-ból származó szükséges adatok hiányában a Holter monitorozási módszert alkalmazzák.
2. Mellkas röntgen. Érzékeli a torlódást a tüdőben, a szív konfigurációjának változásait, a szív árnyékának kiterjesztését.
3. A szív ultrahangja. Nemcsak a billentyűben fellépő összes változás azonosítását teszi lehetővé, hanem a véráramlás nyomásának és sebességének, a szívkamrák méretének, a szívizom hipertrófia mértékének, egyéb billentyűhibáknak és szerves elváltozásoknak a mérését is.
4. Szívkatéterezés. Ha a diagnózis tisztázatlan, műtét előtt, illetve a szív bal kamráiban a nyomáskülönbség pontosabb mérése érdekében javasolt.

Konzervatív és sebészeti kezelés

A kezelés típusát minden beteg számára egyénileg választják ki a betegség stádiumától és progressziójának sebességétől, valamint a meglévő szövődményektől függően. Így a hiba teljes kompenzálásával és a mitrális nyílás kismértékű szűkítésével a gyógyszerek megakadályozhatják a vér stagnálását, és a műtét nem javallt. A második és a harmadik szakasz (a defektus szubkompenzációjának szakasza) már műtétre, valamint állandó gyógyszerhasználatra utal. A nagyfokú kockázat miatt súlyos szövődmények a mitralis szűkület dekompenzált stádiumában sebészi kezelést már nem végeznek. A terminális szakasz csak palliatív kezelést tesz lehetővé az emberi szenvedés enyhítésére.

Általában a mitrális szűkület kezelésére használt gyógyszerek a következők:

1. Szívglikozidok a pitvarfibrilláció kezelésére és a kamrai kontraktilitások fokozására (Korglikon, Digitoxin).
2. Diuretikumok az ödéma csökkentésére és a tüdőkeringés torlódásának csökkentésére (Veroshpiron, Lasix).
3. Nitrátok az expanzióhoz perifériás erek valamint fájdalom, légszomj és egyéb tünetek csökkentése (nitroglicerin, Cardiket).
4. ACE-gátlók és angiotenzin-receptor-blokkolók a szívvédő hatás érdekében és a szívizomsejtek pusztulásának megelőzésére (Valz, Ramipril).
5. Béta-blokkolók a ritmus lassítására és megelőzésére súlyos formák szívritmuszavarok (Nebilet, Bisoprolol).
6. Véralvadásgátlók trombózis megelőzésére (Heparin, Warfarin).
7. Antibiotikumok, glükokortikoszteroidok, NSAID-ok reuma esetén, ha vannak, vagy ismételt reumás rohamok esetén.

A műtétek a mitrális billentyű szűkületének 2-3. (néha 4) szakaszában javasoltak.

Ellenjavallatok, kivéve a betegség súlyos szakaszát, vannak akut fertőzések, szomatikus betegségek a dekompenzáció stádiumában, akut szívbetegségek. A valvuloplasztikát meszesedés, a szelepek súlyos deformációja, a papilláris izmok károsodása, akkordok hiányában végzik. A legelterjedtebb eljárás a ballonos billentyűplasztika, melynek során a mitrális nyílásba ballonnal ellátott katétert helyeznek, majd a ballon felfújásával ez utóbbit kiszélesítik. Ha billentyű-elégtelenség és vérrögképződés van a szívben, nem végeznek műtétet.

Ha ez a beavatkozás tilos vagy hatástalan, vannak más típusú műveletek is. A nyitott valvuloplasztika magában foglalja az összeolvadt lyuk kivágását a szegycsontban lévő bemetszésen keresztül. A zárt vagy nyitott commissurotomia a meszesedések, vérrögök és összenövések eltávolításával jár, majd a billentyű és a mitrális nyílás plasztikai műtétjére kerül sor. Ha a betegnél a szelepberendezés súlyos deformációja van, szélsőséges intézkedést alkalmaznak - a mitrális billentyű cseréjét. A mesterséges protézisek nagy kockázatot jelentenek a vérrögök kialakulásában, ezért az embernek élete végéig véralvadásgátlót kell szednie. A biológiai szelepek ebből a szempontból nem veszélyesek, de rövid élettartamuk miatt rendszeres cserét igényelnek.

Népi módszerek és életmód

Egyetlen népi gyógymód sem segít megoldani a problémát - megszabadulni a mitrális billentyű szűkületétől. Ezért kívánság szerint csak olyan helyreállító készítményeket és főzeteket ihat, amelyek pozitív hatással vannak a szívizomra és az erekre. Sokkal fontosabb a gyakorlás megfelelő táplálkozás- ne éljen vissza sóval, zsírokkal, füstölt húsokkal. A duzzanat megelőzése, a gyakoribb séta és a stressz elkerülése érdekében célszerű az elfogyasztott folyadék mennyiségét kontrollálni.

Mit ne tegyen

A mitrális szűkület esetén nem végezhet olyan típusú munkát, amelyhez társul fizikai munka vagy nagy érzelmi stresszel jár. Szigorúan tilos túlhűteni, edzeni aktív fajok sport Hasi műtétek, nőgyógyászati ​​és fogászati ​​beavatkozások végzésekor nem szabad megfeledkezni az antibiotikumok előzetes szedéséről. Szigorúan tilos terhességet tervezni, ha 1,6 cm2-nél nagyobb szűkület van. és a betegség tüneteinek fennállása esetén, ellenkező esetben létfontosságú okokból megszakítása indokolt.

Megelőzés és prognózis

Nélkül szükséges kezelést A hosszú távú prognózis kedvezőtlen - 7-10 év telhet el a tünetek megjelenése és a súlyos fogyatékosság diagnózisa között. Az emberek körülbelül 80%-a 10 évig vagy tovább él, de a dekompenzáció stádiuma nélkül. Ha a patológia már idáig eljutott, akkor a 10 éves túlélési arány 10%-ra csökken. A pulmonalis hipertónia kialakulásával az élettartam nem haladja meg a 3 évet. Modern kilátás A billentyűcsere nélküli műtétek az emberek 95%-át meggyógyítják, de néhány esetben ismételt beavatkozásra van szükség.

A következő intézkedések fontosak a betegség megelőzése érdekében:

• a reuma kezelésének korai megkezdése;
• a krónikus fertőzés gócainak fertőtlenítése;
• kardiológus megfigyelése, ha Ön veszélyeztetett;
• mitralis szűkület esetén fontos a reumás láz epizódjainak másodlagos megelőzése, havi egyszeri folyamatos penicillin adásával, életkorának megfelelő adagban.

Mitrális szűkület- a bal atrioventricularis nyílás szűkülése a billentyűk egymással való összeolvadása miatt kéthús szelep, subvalvularis struktúrák változásai és a szelepgyűrű rostos degenerációja. Ez akadályokat képez a bal pitvarból a vér áramlásában, és a lökettérfogat és a perctérfogat csökkenésével jár. A mitrális szűkület pulmonális hipertóniás szindrómához vezet. A mitralis szűkület leggyakoribb oka a reuma.

A mitralis szűkület osztályozása

A legtöbb széleskörű felhasználás Oroszországban megkapta a mitrális szűkület besorolását, amelyet A.N. Bakulev és E.A. Damir.

Ez magában foglalja a hiba kialakulásának 5 szakaszát:

I – a vérkeringés teljes kompenzációjának szakasza. A beteg nem panaszkodik, hanem mikor objektív vizsgálat mitralis szűkületre jellemző jelek észlelhetők. A mitrális nyílás területe 3-4 cm2, a bal pitvar mérete nem haladja meg a 4 cm-t.

II – relatív keringési elégtelenség stádiuma. A páciens fizikai megterhelés során fellépő légszomjra panaszkodik, a pulmonalis keringésben a magas vérnyomás jeleit észlelik, a vénás nyomás enyhén emelkedik, de a keringési elégtelenség kifejezett jeleit nem észlelik. A mitrális nyílás területe körülbelül 2 cm2. A bal pitvar mérete 4-5 cm.

III – a súlyos keringési elégtelenség kezdeti szakasza. Ebben a szakaszban a pulmonalis és a szisztémás keringésben a stagnálás jelenségei vannak. A szív megnagyobbodott. A vénás nyomás jelentősen megnő. A máj megnagyobbodása van. A mitrális nyílás területe 1-1,5 cm2. A bal pitvar mérete legalább 5 cm.

IV – kifejezett keringési elégtelenség stádiuma jelentős stagnálással a szisztémás körben. A szív jelentősen megnagyobbodott, a máj nagy méretek, sűrű. Magas vénás nyomás. Néha enyhe ascites és perifériás ödéma. Ez a szakasz magában foglalja a pitvarfibrillációban szenvedő betegeket is. Terápiás kezelés javulást ad. A mitrális nyílás 1 cm2-nél kisebb, a bal pitvar mérete meghaladja az 5 cm-t.

V – a keringési elégtelenség terminális disztrófiás stádiumának felel meg V.Kh. Vasilenko és N.D. Strazhesko. Jelentősen megnövekszik a szív mérete, nagy máj, élesen megnövekedett vénás nyomás, ascites, jelentős perifériás ödéma és állandó légszomj, még nyugalomban is. A terápiás kezelésnek nincs hatása. A mitrális nyílás területe kisebb, mint 1 cm2, a bal pitvar mérete több mint 5 cm.

Klinikai kép.

A mitralis szűkületben szenvedő betegek fő panasza a légszomj a vérkeringés perctérfogatának csökkenése és a mechanizmus megsértése miatt. külső légzés. Intenzitása közvetlenül függ a mitrális nyílás szűkületének mértékétől.

A szívdobogás a mitralis szűkület második jele a légszomj után, és a kompenzációs mechanizmus megnyilvánulása a vérkeringés elégtelen perctérfogata esetén.

A hemoptysis és a tüdőödéma kevésbé gyakori, és főleg akkor fordul elő, ha a reumás vasculitis a tüdővénák és a hörgőerek súlyos torlódásával párosul. Ritkábban a hemoptysis tüdőinfarktushoz kapcsolódik.

A tüdőödémát súlyos pulmonális hipertónia okozza bal kamrai elégtelenséggel kombinálva. Az ebből eredő hipoxia megnövekedett permeabilitáshoz vezet érfalés a vér folyékony frakciójának behatolása az alveolusokba.

köhögés - gyakori tünet mitralis szűkület, és általában pangásos bronchitishez társul.

A szív területén jelentkező fájdalom kevésbé állandó jele ennek a hibának, csak a bal pitvar jelentős növekedése esetén jelentkezik, amelyet a bal koszorúér összenyomódása kísér.

Az általános fizikai gyengeség nagyon jellemző a mitralis szűkületre, és ennek következménye krónikus hipoxia test, különösen a vázizmok. A mitrális szűkület klinikai megnyilvánulásai nagyon változatosak. A jogsértések elfedhetik intrakardiális hemodinamika egyéb okok miatt egyáltalán nem okoz szubjektív érzeteket, és egyúttal halálos kimenetelű, hirtelen akut szívelégtelenséget okozhat.

Diagnosztika.

Tipikus esetekben a bőr sápadtsága az ajkak, az arcok és az orrhegy cianózisával.

Nagyon jellemzőek az auskultációs adatok: „pattanás”, „ágyúgolyó” első hang, a második hang akcentusa és bifurkációja a pulmonalis artéria felett.

Ennek a hangnak a második összetevője „kattanásként” van regisztrálva.

A szívcsúcs feletti presystolés amplifikációval járó diasztolés zörej a mitralis szűkület jellegzetes auscultatory jele, ha a sinus ritmus megmarad.

Tachycardia esetén a felsorolt ​​auszkultációs jelek hiányozhatnak. Ezért a beteg vizsgálatakor csökkenteni kell a pulzusszámot (nyugtatni, vízszintes helyzetbe hozni, esetleg gyógyszereket igénybe venni), majd megismételni az auskultációt és a fonokardiográfiát.

A röntgenjelek meglehetősen jellemzőek: a szív mitrális konfigurációjú, a pulmonalis artéria éles kitágulása és a bal pitvari függelék, a vegyes természetű tüdőerek kifejezett torlódása, súlyos esetekben a hemosiderosis jelei. A jobb oldali vetületben lévő röntgenfelvétel a jobb kamra megnagyobbodását mutatja a retrosternalis tér kitöltésével.

A kontrasztos nyelőcső ebben a vetületben kis sugarú (legfeljebb 6 cm-es) ív mentén tér el, ami a bal pitvar megnagyobbodását jelzi. Jellemző elektrokardiográfiás jelek a szív elektromos tengelyének jobbra való eltérése, a jobb kamra és a bal pitvar hipertrófiájára utaló jelek, valamint több helyen a pitvarfibrilláció. késői szakaszok betegségek.

A fonokardiográfiás jelek általában megfelelnek más auskultációknak. Az echokardiográfiás adatok nagyon jellemzőek, lehetővé téve a mitrális nyílás pontos mérését és a természetről alkotott képet. anatómiai változások billentyű (2. ábra, a, b), felismeri a bal pitvar trombózisának jelenlétét és értékeli a szívműködést.

Kezelés.

A mitralis szűkületben szenvedő betegek fő kezelési módja a műtét.

A sebészeti kezelés a II-IV. stádiumú betegségben szenvedő betegek számára javasolt. Az I. stádiumú betegeknél nincs szükség műtétre. V. stádiumú mitralis szűkületben szenvedő betegeknél a sebészeti kezelés abszolút ellenjavallt, mivel nagyon magas kockázattal jár.

Mitrális szűkület esetén zárt (vagyis mesterséges keringés nélkül) és nyitott (mesterséges keringés körülményei között) is elvégezhető. sebészeti beavatkozások. Az utolsó csoportba tartoznak a billentyűmegőrző beavatkozások (nyitott mitralis commissurotomia), valamint a műprotézissel történő billentyűcsere. Szövődménymentes mitralis szűkület esetén zárt mitralis commissurotomia végezhető.

Zárt mitralis commissurectomia

A műtét a mitrális nyílás digitális vagy műszeres kitágításából áll, oly módon, hogy a mitrális billentyű fúzióját a kommiszúrák területén subvalvuláris struktúrákkal osztják fel. A zárt mitralis commissurotomia történhet a szív bal vagy jobb oldali megközelítéséből, de jelenleg elsősorban jobb oldali anterolaterális thoracotomiából történik. Ez a hozzáférés szükség esetén lehetővé teszi a hiba kijavítását mesterséges keringés körülményei között. A szív jobb oldali hozzáféréséből történő beavatkozáskor az ujjat és a műszert az interatrialis horonyon keresztül a mitrális billentyűbe helyezik (3. ábra, a, b). A bal pitvarban fellépő trombus, a mitrális billentyű kiterjedt meszesedése, a zárt commissurotomia kísérleteinek eredménytelensége, valamint súlyos billentyű-elégtelenség (II-es vagy annál magasabb fokozat), a commissura szétválása vagy a szelep károsodása esetén. szelepszerkezetek, mesterséges keringés mellett folytatják a hiba nyílt korrekcióját.

Nyitott mitralis commissurotomia

A nyitott mitralis commissurotomia elvégzése magában foglalja a szűkületes mitrális billentyű commissurainak és subvalvularis összenövéseinek elvágását vizuális ellenőrzés mellett, mesterséges keringés mellett (4. ábra).

Ha a billentyű megőrzése nem lehetséges (súlyos subvalvularis összenövések, masszív meszesedés, aktív fertőző endocarditis jeleinek jelenléte esetén), valamint mitrális billentyű-elégtelenség esetén korábbi commissurotomiák után, pótlást kell végezni (ábra). 5) mesterséges vagy biológiai protézisek használatával (6. ábra) .

A mitralis szűkület szövődménymentes korrekciójának egyik lehetséges módja a perkután ballon tágítás. A módszer lényege, hogy röntgen- és ultrahangvezérlés mellett speciális ballont helyezünk a mitrális billentyű nyílásába, és a ballon éles felfújásával kitágítjuk, ami biztosítja a szeleplapok szétválását és a szűkület megszüntetését. A mitrális billentyű műszerezése két megközelítéssel szállítható: antegrád (tól combi véna az interatrialis septumon keresztül a bal pitvarba) vagy retrográd (a femoralis artériából a bal kamrába).

Az egyik súlyos betegségek szívbetegség mitralis szűkület. Jellemzője a bal kamrát és a megfelelő pitvart összekötő nyílás szűkülése, amely között egy speciális mitrális billentyű található. Ha lumenje csökken, ez az oka annak, hogy a vér áthaladása megnehezül.

A betegség elterjedtsége

Leggyakrabban a mitrális billentyű szűkületét a nyugdíj előtt álló embereknél diagnosztizálják. A 40-60 éves betegeket érinti, akik között a nők sokkal gyakoribbak. Igaz, a betegség aligha nevezhető gyakorinak, az emberek legfeljebb 0,08% -a szenved tőle.

Igaz, ha szerzett szívhibát diagnosztizáltak, akkor 90% az esélye annak, hogy a mitrális billentyű érintett lesz. A reumában szenvedőknél 75% az esély a szívizom károsodására.

A betegség leírása

Mitrális szűkület és mitrális elégtelenség alakul ki a billentyű fibrotikus elváltozásaival. Ezeket a komiszúrák összeolvadása, a szelepek meszesedése és megvastagodása kíséri. Emellett megfigyelhető a húrok inas részeinek megrövidülése és összeolvadása. A mitrális billentyű tölcsér alakúvá válik. A betegség sajátossága, hogy a járat nem záródik be teljesen. A kamrába áthaladó vér részben visszatér a bal pitvarba. Ezt a folyamatot regurgitációnak nevezik.

Ha be jó állapotban a lyuk területe körülbelül 4-6 cm 2 lehet, majd kritikus helyzetben 0,5 cm 2 -re csökkenhet. Ugyanakkor a bal pitvarban megnő a nyomás, ami annak túlműködését okozza. Ezt követően a pulmonalis vénákban megnő a nyomás, és megkezdődik az arteriolák görcsössége a tüdőkeringésben. Mindez a jobb kamra működésének romlásához, vénás pangáshoz, szupraventrikuláris tachyarrhythmiákhoz vezet.

Problémák okai

Annak érdekében, hogy időben figyeljen a betegségre, ismernie kell a mitrális szűkület jeleit. De azt is fontos megérteni, hogy pontosan mi vezethet a betegség kialakulásához.

A leggyakoribb ok a reumás betegségek. Ezek egyébként akár streptococcus-fertőzés okozta torokfájás szövődményeként is kialakulhatnak. Az esetek 75%-ában a reuma vezet ezekhez az elváltozásokhoz. Ha ez a betegség a szűkület oka, akkor megnyilvánulásai meglehetősen gyorsan fejlődnek. Ez az állandó traumatikus hatásnak köszönhető magas vérnyomás vér a szelephez.

A betegség veleszületett patológia is lehet. Ebben az esetben elég fiatalon Mitrális billentyű szűkületet diagnosztizálnak. Ilyen helyzetekben általában nem alkalmazzák a gyógyszeres kezelést. A betegség veleszületett formájában az egyetlen módja annak, hogy megszabaduljon a problémától, a műtét.

A meglehetősen ritka okok közé tartozik az ionizáló sugárzás vagy bizonyos gyógyszerek, például üröm tartalmú gyógyszerek szedése is.

Ezenkívül a mitrális szűkületet kalciumlerakódások, daganatok vagy vérrögök is okozhatják.

A betegségtípusok osztályozása

Az orvosok a betegség öt szakaszát különböztetik meg. Ha eleinte a betegség semmilyen módon nem jelentkezik, akkor kialakulása során halált is okozhat.

Az első szakaszt kompenzációsnak is nevezik. A betegségnek nincsenek tünetei, a betegek akár jelentős fizikai aktivitást is végezhetnek anélkül, hogy tudnának a problémákról. Általában a szokásos megelőző vizsgálatok során fedezik fel.

Szubkompenzációs vagy másodfokú mitralis szűkület esetén a tünetek a fizikai aktivitás során kezdenek megjelenni. A szelep lumenje jelentősen szűkül, növelve a jobb kamra terhelését. A stádiumot a bal pitvarban a vérnyomás gradiensének növekedése jellemzi. Ez szükségessé válik a perctérfogat azonos szinten tartása érdekében.

A harmadik szakaszban vannak torlódás a vérkeringésben. A szívizom és a máj megnagyobbodását is diagnosztizálják. Ez jelentősen növeli a vénás nyomást.

A negyedik szakaszban súlyos keringési elégtelenség jelenik meg. Komoly torlódást, a máj jelentős megnagyobbodását és szerkezetének tömörödését is mutatja, perifériás ödéma, ascites jelentkezik.

Az ötödik fokon kezdik visszafordíthatatlan változások belső szervekben. A betegség ödéma megjelenéséhez, még nyugalmi légszomjhoz, kardiomegaliához és májcirrózishoz vezet.

A szűkület alakja halszájhoz hasonlíthat - tölcsér alakú. Hasonlíthat egy kabát hurkra, vagy dupla kúpos jellemzi.

A lumen méretétől függően éles (0,5 cm2-nél kisebb), kifejezett (0,5-1 cm2) és mérsékelt (legfeljebb 1,5 cm2) szűkületet különböztetünk meg.

A betegség tünetei

Ha a mitrális szűkület csak most kezdett kialakulni, akkor speciális vizsgálat nélkül nem lehet tudni róla. Igaz, a romlás hirtelen megjelenhet. A betegség kialakulását jelezhetik a szívműködés megszakadásai, az összehúzódások gyakoriságának hirtelen emelkedése, az ok nélküli légszomj megjelenése. Mindez arra utal, hogy mitralis szűkület alakulhat ki. A tünetek azt jelzik, hogy a szöveti körkörös hipoxia megkezdődött. Ez az állapot nagyon gyakran kíséri ezt a hibát.

A kezdeti szakaszban ezek a jelek jelentős fizikai aktivitás után jelennek meg. De idővel a teljes nyugalom állapotában kezdenek megjelenni.

A betegség másik jele a köhögés. Ez így nyilvánul meg krónikus forma pangásos bronchitis. Egyes esetekben hemoptysis is előfordulhat.

A klinikai kép magában foglalja a szívfájdalmat, gyengeséget, fáradtságot és még némi rekedtséget is. Ezek mind arra utalnak, hogy mitrális szűkülete van. A tünetek közé tartozik még az ajkak cianózisa, a nasolabialis háromszög és más bőr sápadtsága, az orcák kipirulása, tachycardia, a mellkas deformációja (az úgynevezett szívpúp), valamint a nyaki vénák duzzanata.

Az egyik fő tünet a szívasztma is. Hirtelen fulladásos rohamokban fejeződik ki. A bal kamra zavara miatt keletkeznek.

A betegség meghatározása

A fent leírt tünetek mellett számos olyan jel is van, amelyek meghatározására az orvos összpontosít pontos diagnózis. De ehhez meg kell látogatnia egy kardiológust. Csak ő tudja pontosan meghatározni a mitrális szűkületet. Egyébként a szívzörej ennek a betegségnek az egyik jele. De ezen túlmenően a betegséget a tüdő pangása, szívritmuszavar, trombusképződés és pulmonalis hypertonia jelzi.

Számos jel van, amelyek alapján az orvos előre jelezheti a betegség kialakulását. Az orvosok ellenőrzik a következő tünetek bal pitvar megnagyobbodás:

Popova: a bal kar artériáiban csökkent pulzustöltés figyelhető meg.

Nesterova: tapintással meghatározhatja a bal pitvar és a megfelelő kamra váltakozó impulzusait.

Cassio: az első hang az apikális impulzus után késik.

Botkina I: bal fele a mellkas vizuálisan csökken.

Botkin II: sípoló légzés a szegycsont bal széle mentén, és crepitus figyelhető meg.

Auenbrugger: epigasztrikus pulzáció van a bal kamrában.

Rajtuk kívül a jelenléte szelep tünetekés a szívizom károsodott pumpáló funkciója által okozott betegség jelei. Ezt bizonyítja az úgynevezett „fürjritmus”, az alacsony frekvenciájú diasztolés zaj jelenléte, valamint a bazális régiókban hallható nedves hangok. Problémákat jelez a szív határainak jobb oldali kitágulása is.

A gyanú megerősítése érdekében a kardiológus hardveres vizsgálat elvégzését javasolhatja, amely megerősíti a mitrális szűkület diagnózisát. Auszkultáció, amely lehetővé teszi a legtöbb azonosítást jelentős jelek, megbízható diagnosztikai módszer. Ezért ne becsülje alá egy orvos szavait, aki azt mondja, hogy valószínűleg szűkület alakul ki Önnél.

Kutatási módszerek

A diagnózis pontos felállítása és a mitrális nyílás lumenének szűkületének mértékének meghatározása érdekében különféle diagnosztikai módszerek alkalmazhatók.

Az elektrokardiográfia a kezdeti szakaszban gyakran változatlan. De a mitrális billentyű elégtelensége esetén az elektromos tengely balra való eltérése figyelhető meg. Más mutatók is változnak. A súlyos szűkületet a tengely jobbra való eltérése jellemzi. Mind a pitvarok, mind a jobb kamra hipertrófiájának jeleit mutatja. Gyakori tünet a pitvari extrasystoles megjelenése, és fejlettebb esetekben - pitvarfibrilláció.

Az echokardiográfia nemcsak a mitrális nyílás szűkületének meghatározását teszi lehetővé, hanem a bal pitvar és a kamra falainak és üregeinek méretének pontos felmérését is. Ezzel a vizsgálattal felmérheti a mitrális billentyű állapotát. A Doppler segítségével láthatja a vér kóros mozgását a megfelelő kamrából a bal pitvar felé. Az echokardiográfia az egyik leginkább informatív módszerek vizsgálatok. Különféle szívhibák diagnosztizálására használható.

A röntgenvizsgálat a 4. ív lekerekítését mutatja az anteroposterior vetületben, ami a bal kamra hipertrófiás jelenségei miatt figyelhető meg. A képek a 3. boltív kidudorodását is szemléltetik. A bal pitvar megnagyobbodása következtében fordul elő. Ez különösen jól látható a bal oldalsó vetületben, ebben a helyzetben ez a szakasz egy nagyobb sugarú ív mentén elmozdítja a nyelőcsövet, ami a benne lévő kontrasztanyaggal láthatóvá válik. A mitrális szűkületet a szívizom alakjának megváltozása is jellemzi. Ebben az esetben a pulmonalis törzs jobban tágítható, mint az aorta.

Lehetséges szövődmények

Ha mitrális nyílás szűkületet diagnosztizáltak, akkor nem hagyhatja, hogy a betegség lefolyása lefolyása legyen. Ez számos probléma kialakulásával jár.

Például a betegség súlyos szakaszaiban szívelégtelenség alakul ki. Ahol kóros állapot túl gyengén pumpálják a vért a szervezetben.

Egy másik szövődmény lehet a pitvarfibrilláció. A bal oldal kitágulása aritmia kialakulásához vezet. Ennek eredményeként a bal pitvar összehúzódásai kaotikus módon jelentkeznek.

A betegség a vér stagnálásához is vezet a tüdőben. Megindul a duzzadásuk, és a plazma összegyűlik az alveolusokban. Mindezt köhögés, egyes esetekben még vérzés is kíséri.

Egyes esetekben vérrögök kezdenek kialakulni a pitvar üregében szűkület miatt. A vérárammal átterjedhetnek az egész testre, ami súlyos problémákhoz vezethet.

A mitrális szűkület a szívüreg tágulásához is vezet. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a nyílás beszűkül, a bal pitvar folyamatosan telítődik vérrel. A betegség előrehaladtával a szív jobb oldalának mérete növekszik.

Gyakrabban kapcsolódó problémák a betegség harmadik szakaszában kezdenek kialakulni.

Gyógyszeres kezelés

Ha a betegséget olyan szakaszban észlelték, amikor a klinikai tünetek még nem fejeződnek ki, akkor a terápia célja annak biztosítása, hogy a hemodinamika ne változzon a mitrális szűkület során. Ehhez az orvosok javasolják a fizikai aktivitás enyhe korlátozását és az étkezési szokások módosítását. Tehát, ha lehetséges, kerülni kell a só és az olyan élelmiszerek fogyasztását, amelyek folyadékvisszatartáshoz vezetnek a szervezetben.

A tünetek megjelenésekor a kezelés célja a szívelégtelenség csökkentése, az aritmia megszüntetése és a vérrögképződés megakadályozása. A terápia célja a fertőző endocarditis kialakulásának megakadályozása is, amely gyakran a baktériumok szervezetbe kerülése következtében alakul ki.

A szívelégtelenség csökkentése érdekében szívglikozidok és diuretikumok alkalmazása szükséges. Az első közülük szelektíven növeli a szívösszehúzódásokat. Ezek általában eszközök növényi eredetű. Ezek lehetnek olyan gyógyszerek, mint a Strophanthin, Cymarin, Periplocin, Neriolin. Lassítják a szívverést, növelve az egyes összehúzódások erejét. A diuretikumok célja a felesleges só és víz eltávolítása a szervezetből. Ez csökkenti a szív terhelését. Az orvos Dichlorothiazidet vagy Furosemidet írhat fel.

A vérrögképződés megelőzhető olyan gyógyszerekkel, amelyek hígítják a vért. Ez akkor szükséges, ha mitrális billentyű betegsége van, túlnyomóan szűkülettel. Olyan gyógyszereket írhatnak fel, mint a Heparin, Warfarin, Omefin, Sinkumar és Pelentan.

Béta-blokkolókat is felírnak, amelyek csökkenthetik a pulzusszámot és ezáltal a vérnyomást. Ezenkívül a terápia során vérlemezke-gátló szereket, például acetilszalicilsavat használnak.

A kardiológusok bizonyos esetekben antibiotikumok szedését javasolják. Erre a kezelés, a foghúzás vagy egyéb olyan beavatkozások során van szükség, amelyek során fennáll a baktériumok szervezetbe jutásának veszélye. Az a tény, hogy az érintett mitrális billentyű érzékenyebb a lehetséges fertőzésekre.

Sebészet

Nem minden esetben segítséggel gyógyszereket lehetséges a mitralis szűkülettel diagnosztizált beteg állapotának helyreállítása. A kezelés bizonyos esetekben nem hozza meg a kívánt hatást.

Általános szabály, hogy a betegség harmadik szakaszától kezdve a kardiológusok azt javasolják, hogy ne tagadják meg a sebészeti kezelést. Hagyományos vagy minimálisan invazív módszerekkel végezhető. Természetesen az utóbbiak előnyösebbek. Kevésbé traumatikusak és jobban tolerálhatók.

NAK NEK hagyományos módszerek közé tartozik a valvuloplasztika. Ez a módszer nyitott bemetszést igényel a szív körül. A műtét során a sebész feldarabolja az összeolvadt szelepeket. De a jövőben újra csatlakozhatnak, és a műveletet meg kell ismételni.

A legtöbb hatékony módszer a szelep cseréje. Ennél az eljárásnál sem a hemodinamika mitrális szűkületben, sem a betegség súlyossága nem fontos. Előrehaladott körülmények között is kivitelezhető. Csereként mechanikus vagy biológiai szelepek használhatók. Igaz, az előbbi alkalmazása tele van trombózis kialakulásának kockázatával. Az utóbbiak élettartama korlátozott.

Valvotomia

A ballonos valvuloplasztika célja a mitrális billentyű javítása közvetlen szívműtét nélkül. Ez fut a következő módon. A sebész egy vékony katétert helyez be a femorális artériába. A végére egy speciális kannát helyeznek el. A katétert az artérián keresztül a mitrális billentyűhöz vezetik. Amikor a helyére került, a ballon felfújódik, és ennek következtében a biztosítékkal rendelkező szelepszárnyak szétválnak. Ezt követően leeresztik és eltávolítják a szívüregből.

Az eljárás röntgen-ellenőrzés mellett történik. De végrehajtásának számos ellenjavallata van. Tehát, ha a mitrális billentyű szűkületét annak elégtelenségével kombinálják, vagy vérrögök vannak a szívüregben, akkor a valvotomia nem hajtható végre. Fennáll a szövődmények veszélye is. Az ilyen beavatkozás következtében a szelep alakja megváltozhat. Emiatt leállhat a lyuk bezárása. Szintén lehetetlen kizárni a tüdőartéria vagy az agyi erek embóliájának kialakulását a vérrögök vagy a billentyűszövet töredékei miatt.

A legtöbb esetben körülbelül 10 év elteltével ismételt beavatkozásra van szükség.