Vagotomija. Faze i tehnika selektivne proksimalne vagotomije

VAGOTOMIJA(latinski, vagus + grčki, tome incizija, disekcija) - operacija križanja stabala vagusa ili njihovih grana. Jedna je od metoda kirurškog liječenja peptičkog ulkusa; Obično se koristi u kombinaciji s operacijom želuca.

Teorijski preduvjeti za V. bili su eksperimentalni rad škole I. P. Pavlova (1889) i rad Cannona (N. B. Cannon, 1906), koji je dokazao ulogu vagusnih živaca u regulaciji sekretornih i motoričkih funkcija trbuh.

V. potiskuje želučanu sekreciju kao odgovor na zamišljeno hranjenje, a njegovo pražnjenje u prvom razdoblju nakon operacije je mnogo sporije. Također je primijećeno da sjecište vagusnih debla na razini dijafragme ne dovodi do ozbiljnih poremećaja disanja i srčane aktivnosti.

Prvi pokušaj korištenja V. za liječenje čira na želucu u klinici napravili su Exner i Schwarzmann (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912.).

U 20-30-im godinama 20.st. V. nije bio popularan među kirurzima, međutim, pitanja kirurške tehnike i njezinih rezultata povremeno su se raspravljala u literaturi, ali na relativno malom broju promatranja. Interes za ovu operaciju značajno se povećao nakon radova Dragstedta (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) i sur., Koji su predstavili prilično uvjerljiva patofiziološka opravdanja za V. i veliki klinički materijal. Eksperimentalne studije pokazale su da križanje vagusnih debla dovodi do značajnog smanjenja proizvodnje klorovodične kiseline u želucu, a također sprječava nastanak eksperimentalnih peptičkih ulkusa kod životinja. Klinička istraživanja otkrio naglo smanjenje nakon V. 12-satno noćno izlučivanje soli (tzv. bazalno izlučivanje) u bolesnika s ulkusima. Postupno povećanje proizvodnja kiseline, koja se ponekad opaža nakon ove operacije, izravno je povezana s poremećenom evakuacijom iz vagotomiziranog želuca, što rezultira sekundarnom stimulacijom faze hormonske sekrecije. Posljedica toga su teški dispeptički simptomi, izostanak zacjeljivanja ili čak recidiv ulkusa. Upravo iz tog razloga većina autora V. samu bez popratnih drenažnih (olakšavajućih evakuacijskih) intervencija na želucu smatra operacijom koja ne daje pouzdan učinak te je stoga neprihvatljiva za liječenje peptičkog ulkusa.

V. u kombinaciji s operacijama drenaže želuca (piloroplastika, gastroduodeno-, gastrojejunostomija) prilično je raširen od 60-ih godina prošlog stoljeća kao operacija koja značajno smanjuje želučanu sekreciju i stvara uvjete za cijeljenje ulkusa uz minimalan operativni rizik.

V. a ekonomična gastrektomija (hemigastrektomija, antrumektomija) koristi se kao jedna od metoda kirurškog liječenja kompliciranih ulkusa. duodenum. Ovom operacijom u većini slučajeva uklanja se ne samo patološko žarište, već se stvaraju i uvjeti za pouzdano suzbijanje želučane sekrecije u prvoj (nervorefleksnoj) iu drugoj (humoralnoj) fazi.

U praksi kirurškog liječenja peptičkih ulkusa svaka navedena operacija ima svoje indikacije; prava metoda može pružiti maksimalan učinak u odnosu na zacjeljivanje ulkusa uz minimalne neželjene posljedice kirurška intervencija.

Postoje bitno različite varijante V. ovisno o anatomskim detaljima operacije i stupnju postignute denervacije organa. trbušne šupljine. Kod trunkularnog (trunkularnog) V. stabla vagusa obično se križaju u razini dijafragme, prije nego što se granaju, što dovodi do vagalne denervacije ne samo želuca, već i drugih organa. probavni sustav. Selektivna (selektivna) V. sastoji se od križanja svih želučanih ogranaka vagusnih debla, dok funkcionalno važne grane idu do jetre i Solarni pleksus.

Očuvanje visceralne grane vagusni živac koji ide do crijeva, gušterače i bilijarnog trakta, teoretski bi trebao spriječiti razvoj takvih nepoželjne posljedice potpuni V., kao što su proljev, disfunkcija gušterače, žučnog mjehura i bilijarnog trakta. Konačno, uz tzv proksimalni želučani V. ogranci vagusnih živaca selektivno su presijecani samo do gornjih dijelova želuca. Ovom operacijom postiže se djelomična denervacija želuca samo u području distribucije kiseloproizvodnih (parijetalnih) stanica sluznice, pa je neki autori nazivaju „selektivna vagotomija mase parijetalnih stanica” [Amdrup i Griffith (V.M. Amdrup, S.A. Griffith) 1969]. Očuvanje vagalne inervacije antruma želuca osigurano je, prema Holleu i Hartu (F. Holle, N. Hart., 1967), Miller (B. Miller) i sur. (1971), ne samo normalnu motoričku funkciju potonjeg, već i jedan od važnih inhibicijskih mehanizama želučane sekrecije.

Indikacije

Indikacije za upotrebu V., prema većini kirurga, su duodenalni ulkusi koji su komplicirani ili tvrdoglavo otporni na konzervativno liječenje, kao i postoperativni peptički ulkusi. Kao što je već naglašeno, V., u pravilu, treba kombinirati s kirurškim zahvatom na samom želucu (operacije drenaže ili ekonomična resekcija). Istodobno, kod kompliciranih duodenalnih ulkusa (stenoza, penetracija) potrebno je učiniti ekonomičnu resekciju, a kod nekompliciranih ulkusa, različite vrste piloroplastika.

Za želučane čireve V. u pravilu nije indiciran, u tim se slučajevima koristi resekcija želuca u različitim modifikacijama (vidi Billrothove operacije).

Domaći i inozemni kirurzi proučavaju mogućnosti primjene V. u hitnoj kirurgiji - kod perforiranih i krvarećih duodenalnih ulkusa. Ekscizija perforiranog ili krvarećeg ulkusa praćena piloroplastikom i V. su patogenetski utemeljeni kirurški zahvati, koji su popraćeni znatno manjim operativnim rizikom od resekcije želuca. Posljednja okolnost je najvažnija, osobito u starijih bolesnika iu prisutnosti popratnih bolesti.

Tehnika operacije

Priprema za operaciju ne razlikuje se u nikakvim posebnostima i sastoji se od elemenata koji osiguravaju provedbu kirurške intervencije na probavnom traktu. trakt. Ublažavanje boli – općenito.

Transperitonealna vagotomija. Najpovoljniji pristup subfreničnom prostoru omogućuje rez na gornjoj središnjoj liniji. Ezofagusni hiatus dijafragme otvara se za gledanje nakon retrakcije lijevog režnja jetre dugim retraktorom, što je olakšano mobilizacijom režnja rezanjem trokutastog ligamenta jetre.

Trunkalna vagotomija. Za izvođenje stabljike V. potrebno je izolirati živčane debla neposredno iznad dijafragme, čak i prije nego što se dijele na grane. Nakon disekcije sloja peritoneuma koji prekriva dijafragmu na rubu otvora jednjaka, kirurg tupo izolira prednji i stražnji trunkus živaca vagusa od periezofagealnog tkiva. Istezanje želuca olakšava pronalaženje živčanih debla, kojih često može biti više.

Najprije se križa prednji, a potom i stražnji trunkus vagusa (slika 1), a radi sprječavanja regeneracije izrezuju se dijelovi živca duljine 1,5-2 cm i oba kraja vežu ligaturama. Kirurg mora biti siguran da su sve grane vagusnih živaca koje prolaze na ovoj razini prekrižene, budući da učinkovitost operacije ovisi o potpunosti V.

Nakon pažljive hemostaze, incizija peritoneuma dijafragme se zašije s nekoliko prekidnih šavova.

Među pogreškama i opasnostima koje prate operaciju debla V. treba spomenuti nepotpuno križanje dodatnih živčanih debla ili glavnog stražnjeg vagusnog debla, oštećenje mišićne i sluznice jednjaka ili medijastinalne pleure tijekom manipulacija u medijastinumu. u trenutku mobilizacije jednjaka ili kod izolacije stražnjeg trunkusa vagusa.

Selektivna vagotomija, koji osigurava izoliranu denervaciju želuca, tehnički je složeniji zahvat. Ova okolnost, kao i nedovoljna klinička argumentacija prednosti ove metode u odnosu na stem V., još uvijek koči kirurge od njezine široke primjene.

Za izvođenje selektivne V. potrebno je dobro poznavati anatomske detalje grananja vagalnih debla i njihov odnos s žilama male zakrivljenosti želuca; samo pod tim uvjetom moguće je potpuno prijeći sve želučane grane i čuvaju jetrene grane prednjeg (lijevog) vagusnog trupa, koji se nalazi u malom omentumu, i glavnu granu stražnjeg (desnog), ide do solarnog pleksusa.

Za razliku od debla V., sve manipulacije u svrhu prelaska želučanih grana vagusnih debla izvode se ispod otvora jednjaka. Prvo se križaju želučane grane prednjeg (lijevog) trunkusa vagusa. Na maloj krivini želuca podveže se i disecira silazna grana lijeve želučane arterije. Uz zacrtanu liniju, od male krivine do lijevog ruba kardije, između apliciranih stezaljki diseciraju se dijelovi seroznog sloja kroz koji prolaze male vaskularne i živčane grane do male krivine želuca (slika 2). Sve grane zarobljene stezaljkama pažljivo su zavijene.

Stražnji (desni) trup vagusa nalazi se iza jednjaka, ulazeći svojom glavnom granom u solarni pleksus.

Presijecanje želučanih grana stražnjeg trupa postaje moguće ako se osigura dobra vidljivost ovog područja (slika 2). Nakon završetka selektivne želučane V., proksimalni dio male krivine želuca, bez elemenata malog omentuma, peritonizira se sivo-seroznim šavovima.

Proksimalno selektivna vagotomija. Tijekom ove operacije sačuvana su živčana debla koja idu duž male zakrivljenosti do kuta želuca zajedno sa silaznim granama krvnih žila (tzv. Latargetovi živci male zakrivljenosti). Distalna granica skeletizacije male zakrivljenosti želuca označena je na udaljenosti od 4-6 cm od pilorusa, što obično odgovara granici između kiselotvorne i antralne zone. Također je moguće odrediti ovu granicu apsolutno točno pomoću posebne metode(intraoperativna pH-metrija, supravitalno bojenje).

Prvo sve prekriže i pažljivo zavoje male posude i živčane grane koje se protežu od prednjeg trupa do male zakrivljenosti (slika 3). Ova disekcija tkiva malog omentuma na maloj zakrivljenosti nastavlja se prema gore do kardije i dalje do fundusa želuca na njegovom spoju s jednjakom (kut His).

Nakon zatezanja malog omentuma, na isti način se križaju sve grane živaca koje se protežu do male krivine od stražnjeg trupa. Radi se peritonizacija male krivine.

Izvođenje selektivne V. želuca u različitim modifikacijama zahtijeva od kirurga dobro poznavanje anatomije ovog područja i pridržavanje tehnike do najsitnijih detalja. Sve to osigurava cjelovitost želučane šupljine i eliminira neželjene komplikacije.

Postoperativno razdoblje u bolesnika nakon operacije želuca primjenom V. ne razlikuje se značajno od postoperativnog razdoblja nakon konvencionalne gastrektomije.

Komplikacije vagotomije

Odmah komplikacije vagotomije: odgođena evakuacija iz želuca, osobito kod onih koji su operirani zbog ulkusa kompliciranog stenozom izlaznog trakta. Kratkotrajna drenaža želuca nazogastričnom sondom ili kroz privremeno postavljenu gastrostomu obično sprječava ili brzo otklanja ovu komplikaciju.

Kasne komplikacije ili poremećaji uzrokovani V. svode se na kompleks simptoma, koji se u literaturi naziva “postvagotomijski sindrom”. To uključuje prilično širok raspon pritužbi, najčešće osjećaj punoće u epigastriju, disfagiju (vidi), damping sindrom (vidi Postgastroresekcijski sindrom), proljev. Prema nizu istraživača [Cox (A. G. Sokh), 1968; Goligher (J. S. Goligher) i sur., 1968], koji su posebno proučavali ovo pitanje, incidencija postvagotomijskog sindroma nakon V. u kombinaciji s drenažnim operacijama je 10%. U literaturi nema uvjerljivih kliničkih podataka o ovisnosti učestalosti različitih poremećaja o tipu B.

Rezultati uporabe V. za kirurško liječenje peptički ulkus treba smatrati zadovoljavajućim. Takozvane poštedne operacije na želucu u kombinaciji s V. daju manji mortalitet od subtotalnih resekcija. Smrtnost nakon drenažnih operacija u kombinaciji s V., prema domaćim i stranim kirurzima, iznosi 0,5-1,0%. Negativna strana Ove operacije ostavljaju relativno visok postotak recidiva ulkusa (4-8%), prema J. A. Williams i Cox.

Vagotomija u eksperimentu

Vagotomija u eksperimentu- glavna ili pomoćna operacija za proučavanje sudjelovanja vagusnog živca u regulaciji funkcija unutarnjih organa.

Disekcija živca vagusa na vratu toplokrvnih životinja (pas, mačka, kunić) izvodi se u površinskoj anesteziji. Pristup živcu se izvodi incizijom (dužine 5 cm) kože i potkožnog tkiva između sternomastoidnog i sternohioidnog mišića, u kaudalnom smjeru od razine podjezična kost. Nakon širenja ovih mišića na dnu rane, lateralno od dušnika i 1 cm kaudalno od grkljana, napipa se zajednička karotidna arterija, koja se zajedno s neurovaskularnim snopom tupo odvaja od okolnog tkiva i podiže ligaturom. . Vago-simpatičko deblo zavareno na njega secira se iz krvnih žila i uzima za ligaturu. Gusta vezivnotkivna membrana vagosimpatičkog trupa u pasa otvara se uzdužnim rezom oštrim očnim skalpelom i uklanja iz nje nervus vagus, bijele boje sa sedefastom nijansom. Vlakna cervikalnog simpatičkog živca ostaju u debljini membrane vezivnog tkiva. Kod mačaka i kunića ti se živci lako rastavljaju tupim predmetom.

Za akutne pokuse, npr. za električnu stimulaciju središnjeg ili perifernog kraja vratne kralježnice nervus vagus srednji dio odabrano područje živca križa se između dvije ligature.

U polukroničnim pokusima, živac se reže 1-2 dana nakon operacije, kada se životinja potpuno oporavila od anestezije i ozljede. Da bi se to postiglo, nervus vagus se secira što je više moguće, nakon što je prvo prerezan sternohioidni mišić. Ligatura se stavlja ispod živca, živac i ligatura se postavljaju ispod kože. Kožna rana zašivena. Na dan pokusa nekoliko šavovi kože i povucite živac za ligaturu kako biste ga brzo prerezali u pravom trenutku eksperimenta. Višestruko ponovljene "fiziološke transekcije" izloženog živca vagusa izvode se pomoću hladnog bloka.

Za kronične eksperimente s ponovljenim "fiziološkim" V., pripremljeni vagusni živac stavlja se na vrat unutar kožne Filatovljeve stabljike. U ovom slučaju koriste modifikaciju Van Leersum operacije, koja se obično koristi za uklanjanje generala karotidna arterija.

Privremeni "fiziološki" V. kod takvih pasa uzrokovan je ili injekcijom otopine novokaina (2% - 1 ml) u debljinu kožne cijevi ili hlađenjem zajedno s vagusnim živcem. Na izoliranu kožnu cijev stavlja se tankostjena gumena manšeta, ušivena u najlonsku navlaku, kroz koju se propušta voda pod pritiskom od 200 mm Hg. Art., ohlađen na G 3-7e ili zagrijan na 25-30e za brz oporavak provođenje živaca (I. Ya. Serdyuchenko, 1964).

Disekciju vagusnog živca za kronične pokuse treba obaviti izuzetno pažljivo, jer jaka iritacija često dovodi do plućnog edema ili upale pluća i smrti životinje (A.V. Tonkikh, 1949.). Iz istog razloga životinje ne mogu tolerirati istodobnu transekciju obaju vagusnih živaca u vratu.

Ako je za kronične pokuse na psima bilateralni V. potreban, na primjer, za proučavanje funkcija organa probavni trakt, bubrezi itd., proizvodi se u dvije faze.

U prvoj operaciji, desni živac vagus se prereže na mjestu koje se nalazi distalno od polazišta plućne i srčane grane i povratnog živca. Na donjem dijelu bočnog ruba sternomastoidnog mišića napravi se rez duljine 8-10 cm i nastavlja se u kaudalnom smjeru do velikog prsnog mišića, ali tako da se ne ozlijedi supkutano smještena vanjska strana. jugularna vena. Mišići vrata i prsnog koša se diseciraju od okolnih tkiva i povlače u medijalnom smjeru. Na dnu rane nalazi se neurovaskularni snop koji se sastoji od zajedničke karotidne arterije i vagosimpatičkog trupa. Živac se uvuče u ligaturu i, gurajući veliki prsni mišić prema gore i u stranu, ulazi u prsna šupljina. Koristeći duge kuke pri dobrom osvjetljenju, proširite ranu i disecirajte živac dok potključna arterija. Ovdje kardiopulmonalne grane odlaze od vago-simpatičkog debla, tvoreći subklavijsku petlju, a počinje donji laringealni (rekurentni) živac. Koristeći Deschampsovu iglu, ligatura se postavlja ispod debla živca vagusa, koji se nalazi kaudalno od ishodišta subklavijske petlje. Nastavljajući tupu disekciju trupa živca vagusa, izolirati ga na što većoj udaljenosti, škarama izrezati komad cca. 1 cm i rana se slojevito zašije. Nakon 2-3 tjedna, nakon oporavka životinje, transecira se lijevi cervikalni živac vagus na vratu.

Za dugotrajno preživljavanje pasa s dva presječena živca vagusa potrebno je transektirati jednjak za lažno hranjenje, staviti želučanu fistulu i pažljivo pratiti stanje životinje.

Transekcija oba živca vagusa u donjem torakalnom dijelu jednjaka. Nakon izolacije suprafreničnog dijela jednjaka, sve grane vagusnog živca koje idu duž jednjaka se prerežu; osim toga, prsten se mora ukloniti serozna membrana pokrivajući ovo područje jednjaka, pokušavajući ne ozlijediti mišićni sloj.

Bibliografija: Imperati L., Natale S. i Marinaccio F. Vagotomija želučane zone koja proizvodi kiselinu u liječenju duodenalnog ulkusa, Kirurgija, br. 10, str. 93, 1972.; Mayat V. S., P a n c y p e v Yu. M. i Grinberg A. A. O indikacijama i izboru metode kirurškog liječenja ulkusa želuca i dvanaesnika, u knjizi: Khir. Liječenje želučanog i duodenalnog ulkusa, ur. V. S. Mayata i Yu. M. Pan-tsyreva, str. 117, M., 1968; Norknas P. I. i H o r k u s E. P. Iskustvo 1255 hemigastrektomija s vagotomijom, Vestn, hir., t. 104, JVe 1, str. 73, 1970.; Pantsyrev Yu. M. i dr. Piloroplastika u kombinaciji s vagotomijom u liječenju perforacije duodenalni ulkus, isto, t. 109, broj 7, str. 20, 1972.; A m d g u p E. a. Jensen H. Selektivna vagotomija mase parijetalnih stanica uz očuvanje inervacije nedreniranog antruma, Gastroenterologija, v. 59, str. 522, 1970; Dragstedt L. R. a. Owens F. M. Supra-dijafragmalni dio živaca vagusa u liječenju duodenalnog ulkusa, Proc. Soc. eksp. Biol. (N.Y.), v. 53, str. 152, 1943.; Dragstedt L.R.a. o. Međusobni odnos cefalične i želučane faze želučane sekrecije, Amer. J. Physiol., v. 171, str. 7, 1952.; Farris J. M. a. S m i t h G. K. Vagotomija i piloroplastika, Ann. Surg., v. 152, str. 416, 1960; G o 1 i g h e r J. C. a. o. Petogodišnji do osmogodišnji rezultati kontroliranog ispitivanja elektivne kirurgije duodenalnog ulkusa u Leedsu/Yorku, Brit. med. J., v. 2, str. 781, 1968; Herrington J. L. Antrektomija-vagotomija za duodenalni ulkus, N.Y. Sv. J. Med., v. 63, str. 2489, 1963; H ins haw D. B. a. o. Vagotomija i piloroplastika za perforirani duodenalni ulkus, Amer. J. Surg., v. 115, str. 173, 1968; Latarjet A. RSsection des nerfs de l’estomac, Bull. Akad. M6d. (Pariz), t. 87, str. 681, 1022; M i 1 1 e g V. a. O. Vagotomija ograničena na masu parijetalnih stanica. Arh. Surg., v. 103, str. 153, 1971.; Weinberg J. A. a. o. Vagotomija i piloroplastika u liječenju duodenalnog ulkusa, Amer. J. Surg., v. 92, str. 202, 1956.; Welch S. E. Kirurgija želuca i dvanaesnika, Chicago, 1966.; Williams J. A. a. C ox A. G. Nakon vagotomije, L., 1969.

V. u pokusu- Bryakin M.I. Vagotomija u eksperimentu i klinici, Alma-Ata, 1969, bibliogr.; Pavlov I.P. Operativna metodologija proučavanja probavnih žlijezda, Kompletan. kolekcija soč., svezak 2, str. 536, M.-JI., 1951, bibliogr.; Serdyuchenko I. Ya. O asimetriji toničkih utjecaja vagusnih živaca na srce, Physiol, časopis. SSSR, vol. 50, br. 12, str. 1450, 1964, bibliogr.; Speranskaja E.N. Vodič operativna tehnika u fiziološkom pokusu, D., 1948.

Yu.M.Pantsyrev; N. K. Saradzhev (V. u eksperimentu).

Vagotomija. Visok postoperativni mortalitet, veliki postotak nezadovoljavajućih rezultata nakon gastrektomije, posebice po Billroth-II metodi, bili su razlog traženja operacija koje su manje traumatične i imaju bolje funkcionalne rezultate.

Konkretno, vagotomija se koristi za smanjenje proizvodnje kiseline u želučanim žlijezdama. Živci vagus su sekretorni i motorni živci želuca. Sekretorne grane inerviraju zonu proizvodnje kiseline CO tijela i fundusa želuca, motorne grane inerviraju antralno-piloričnu regiju želuca. S tim u vezi, posljednjih godina, uz resekciju želuca, u liječenju ulkusa sve su se više počeli koristiti lijekovi koji čuvaju organe. kirurške metode liječenje čira na želucu i dvanaesniku, operacije gastrointestinalnog trakta, kod kojih je moguće izliječiti čir uz očuvanje cjelovitosti želuca.

Svrha operacija BN je sačuvati želudac, spriječiti recidiv ulkusa, smanjiti prekomjerno izlučivanje SC i sačuvati dio za probavu, smanjiti životno ugrožavajući rizik resekcije želuca i učestalost njenih komplikacija. Vagotomija, kao patofiziološki opravdana i sigurna kirurška intervencija, najuspješnije ispunjava glavne odredbe terapijske taktike i pruža terapeutski učinak za kronične čireve čak i prije njihovog razvoja. teške komplikacije BU i potpuno čuva organ. Vagotomija s antrumektomijom po metodi Billroth-I ili Billroth-II ima indikacije za veliki broj bolesnika s visokom želučanom sekrecijom, bolesnika s poviješću komplikacija, u nedostatku ozbiljnih popratnih bolesti koje kirurški rizik čine iznimno visokim.

Vagotomija - antrumektomija s Roux-en-Y anastomozom indicirana je kada je duodenalni ulkus udružen s teškim poremećajima duodenalne prohodnosti. U tom slučaju postiže se pouzdana drenaža duodenuma, osim u rijetkim opažanjima kada dolazi do teške ektazije i dekompenzacije. motorička funkcija zahtijevaju dodatnu drenažu. Ostale kirurške intervencije koje se izvode kada je konzervativno liječenje neučinkovito (visoka gastrektomija, vagotomija s operacijama drenaže želuca) nemaju prednosti u odnosu na gore navedene.

Vagotomija kao metoda liječenja ulkusa postala je raširena od 1943. godine nakon rada Dragstedta. Godine 1943. Dragstedt je predložio vagotomiju, t.j. prelazak BN kao metoda promjene želučane sekrecije i motiliteta, što dovodi do zacjeljivanja ulkusa. Prvo iskustvo korištenja SV dalo je negativne rezultate.

Operirani pacijenti doživjeli su želučanu atoniju, proljev, čireve itd. U tom smislu Dragstedt (1946) je predložio kombiniranje vagotomije s operacijom drenaže GEA. Wineberg (1947.) predložio je kombiniranje vagotomije s piloroplastikom, Smithwick i sur. (1946.) - s resekcijom polovice želuca, Edwards i sur. (1947.) - s antrumektomijom, Lagrot i sur. (1959) - s GDA, Hendry (1961) - s piloroplastikom prema Finneyju, Kirku (1972) - s uklanjanjem sluzi iz antruma želuca.

Za eliminaciju štetne posljedice SV je predložila SJV, t.j. vagotomija uz očuvanje jetrenih grana lijeve i celijačne grane desne BN (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). U U zadnje vrijeme SPV se široko koristi. Vagotomija je ubrzo postala raširena, a njezini neposredni rezultati bili su dobri. Međutim, proučavajući dugoročne rezultate, pokazalo se da prelazak BN dovodi do spazma pilorusa. Osim toga, zbog kašnjenja hrane, druga faza se pojačala želučana probava, što je u nekim slučajevima dovelo do recidiva. S tim u vezi, interes za ovu operaciju je osjetno smanjen.

Međutim, 50-ih godina. ponovno se pojavio interes za vagotomiju, ali u drugačijoj verziji. Pokazalo se da kombinacija vagotomije s operacijama drenaže daje značajan učinak vrhunski rezultati. Bit ove operacije je da se denervira tijelo i fundus želuca, koji proizvodi SC, te da se očuva inervacija antruma želuca. PWS smanjuje osjetljivost glavnih i parijetalnih stanica na gastrin bez značajnog utjecaja na njegovu proizvodnju. Ova operacija ne remeti inervaciju antruma želuca i omogućuje održavanje porcionirane evakuacije iz želuca.

U tom se slučaju mehanizam autoregulacije lučenja SC-a antrumom želuca ne mijenja i prirodni prolaz kroz duodenum nije poremećen. Osim toga, očuvanje inervacije antruma želuca čini piloroplastiku učinkovitijom ako je potrebno. Za razliku od SV, SPV ne remeti inervaciju trbušnih organa. Zbog toga se malo mijenja funkcija jetre, žučnog mjehura, gušterače i oslobađanje probavnih hormona (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987.).

SPV se naširoko koristi za duodenalni ulkus, piloroduodenalni ulkus, piloroduodenalna stenoza u kombinaciji s operacijom drenaže.

Postoje tri glavne vrste vagotomije:
1) bilateralni SV;
2) bilateralni SJV;
3) SPV.

Vrste vagotomije:
a - stabljika; b - selektivni želudac; c - selektivni proksimalni

Trunkalna vagotomija.
Postoje tri vrste SV:
1) transtorakalni (Dragstedt, 1943);
2) transabdominalni supradijafragmatični (Preri, 1927.);
3) transabdominalni subfrenični (Etner, 1911).

Subdijafragmalna vagotomija obično se koristi abdominalnim putem. SV nastaje križanjem trupova BN-a, ali cijelim opsegom jednjaka iznad ishodišta jetrenih i celijakalnih ogranaka. SV često daje neželjene negativne posljedice(poremećaj motoričke funkcije žučnog mjehura i bilijarnog trakta, disfunkcija gušterače, proljev). U slučaju SGV-a križaju se sve želučane grane prednjeg i stražnjeg trunkusa BN-a, čuvajući grane koje idu prema jetri i pleksusu celijakije.

Nakon prijelaza najprije lijevog, a zatim desnog BN-a, jednjak se pažljivo ispituje kako bi se otkrile i prešle dodatne grane, koje se opažaju u 15-20% slučajeva. Najčešće se dodatne grane nalaze u blizini lijevog polukruga jednjaka. Na kraju se križa uzdužni sloj mišića jednjaka kroz koji prolaze itramuralne grane BN.

Selektivna gastrična vagotomija. Postoje tri varijante SJV:
1) prednji trup, stražnji selektivni (Jackson, 1946.);
2) prednji selektivni, stražnji trup (Burge, 1964.);
3) bilateralni selektivni (Franksson, 1948).

Ključ uspješne provedbe gastrointestinalnog trakta je potpuno raskrižje svih želučanih grana gastrointestinalnog trakta.

Selektivna želučana vagotomija:
a — mobilizacija lijevog režnja jetre; b - disekcija peritoneuma koji pokriva jednjak; c — sjecište želučanih grana lijevog BN; d — sjecište želučanih grana desnog BN

SPV metoda. Nedavno je postao široko rasprostranjen kao metoda liječenja čira na dvanaesniku. postoji značajna količina opcije za izvođenje ove operacije. To je djelomična denervacija želuca (tijela i fundusa), tj. odjeljci u kojima se nalaze parijetalne stanice koje proizvode kiselinu. S takvom vagotomijom očuvana je inervacija antruma, što osigurava njegovu normalnu motoričku funkciju. Uz SV i SGV, uz smanjenje sekretorne funkcije želuca, poremećena je njegova motorička funkcija. U tom smislu, kako bi se spriječila stagnacija u želucu, nadopunjuju se operacijom drenaže: piloroplastika, gastroduodenostomija, gastrojejunostomija. Postoje piloroplastike po Heineke-Mikulich i Finney.

SPV opcije (ne za A.A. Shalimova, V.F. Saenko):
a - modifikacija A.A. Shalimova; b - prema Hillu i Barkeru; c - prema Inbergu; d - prema Petropoulosu; d - prema Tayloru; e - prema Horng-Shi-Chenu

Općeprihvaćenom SPV tehnikom čuvaju se područja veće zakrivljenosti sluznice koja luče SC. U tom smislu, neki autori su predložili izvođenje djelomične denervacije velike zakrivljenosti želuca, uglavnom u području sinusa, a drugi autori (M.I. Kuzin i P.M. Postolov, 1978.) predložili su, uz denervaciju želuca duž male zakrivljenosti, fundusa, kako bi se izvršila denervacija želuca duž veće krivine, križajući desnu i lijevu gastroepiploičnu arteriju na udaljenosti od 4-5 cm lijevo od pilorusa.

SPV se proizvodi na sljedeći način. Za pregled kardijalnog dijela želuca i abdominalnog dijela jednjaka križa se lijevi trokutasti ligament, a jetrenim spekulumom pomiče lijevi režanj jetre udesno. Povlačenjem prema dolje prednje stijenke želuca, prijeđite peritoneum (dijafragmatično-ezofagealni ligament) na prednjoj stijenci jednjaka iznad jetrenih grana, izolirajte trup lijevog BN (napipa se u obliku vrpce pri povlačenju. želudac) i uzeti ga na držač. Otvaranjem VJ i povlačenjem prema dolje stražnjom stijenkom želuca pronalazi se trup desne BN i uzima na držač (može se napipati u obliku vrpce između jednjaka, desne noge dijafragme i aorta).

Da bi se odredila točka sjecišta živčanih grana, koja se podudara s granicom antruma i tijela želuca, koriste se anatomski orijentiri i neki testovi. Povlačeći želudac prema dolje, nalazi se prednji Latarget živac u obliku bijele tanke vrpce ispod prednjeg sloja peritoneuma malog omentuma i njegov ulaz u stijenku želuca (obično 6-7 cm od pilorusa) u u obliku guščjeg stopala, njegova proksimalna grana odgovara granici antruma i tijela želuca duž male zakrivljenosti.

Dodatno, metoda intragastrične pH-metrije koristi se za određivanje granice antruma i tijela želuca, dok se istovremeno razjašnjava pH u cijeloj zoni želuca koja proizvodi kiselinu za naknadnu kontrolnu usporedbu s pH nakon denervacije ovog zona. Kroz prozor napravljen u gastrointestinalnom traktu pregledava se stražnja površina malog omentuma, pronalazi se završetak stražnjeg Latarget živca i određuje se točka u kojoj se želučane grane ovog živca počinju križati.

Nakon utvrđivanja mjesta početka vagotomije, nekoliko neurovaskularnih snopova se hvata, križa i zatim veže zajedno s dijelovima prednjeg i stražnjeg sloja peritoneuma malog omentuma na samom rubu male zakrivljenosti želuca. Dva držača se provuku kroz jednu zajedničku rupu i stezaljke se postave između stijenke želuca duž njegove male zakrivljenosti i malog omentuma. Laganim povlačenjem držača želuca prema dolje i ulijevo, a malog omentuma gore i udesno, olakšava se daljnje odvajanje malog omentuma od želuca. Pri približavanju kardijalnom dijelu želuca ne smije se izgubiti iz vida Latarget živac kako bi se izbjeglo njegovo oštećenje.

Nakon što su stigli do kardijalnog dijela želuca, grane jednjaka-srčanog živca koje izlaze iz lijeve BN pažljivo se presjeku. Iza jednjaka u visini srčanog otvora postavlja se držač. Podižući glavno deblo desne BN i jednjak s držačima, križaju više živčanih debla koji idu do kardijalnog dijela želuca, jednjaka, skeletizirajući jednjak na udaljenosti od najmanje 5-6 cm iznad kardijalnog otvora.

Pažljivo pregledavajući lijevi rub kardijalnog dijela želuca i jednjaka, križaju se sve izravne živčane grane. U svrhu potpunije denervacije, uzdužni mišićni sloj jednjaka presijeca se kružno 1,5-2 cm iznad kardijalnog otvora.

Za potpuniju denervaciju tijela želuca i očuvanje inervacije njegovog antralnog dijela, predlaže se (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987.) da se denervacija ne širi prelaskom želučanih grana Latarget živca distalno, već poprečno. prelaze sve slojeve stijenke želuca do male SB zakrivljenosti preko " vrana noga» s prijelazom na prednji i stražnji zid želuca za 1,5-2 cm; nakon toga rubovi reza se uzdužno šivaju, a na malu krivinu postavljaju se zasebni trbušni šavovi. Kako bi se spriječio refluks, provodi se Nissenova ezofagofundoplikacija.

Za intraoperativno praćenje kompletnosti vagotomije predložene su mnoge metode: I) test metilenskim modrilom (Lee, 1969.); 2) intragastrična pH-metrija (Grassi, 1970.); 3) test s Kongo crvenilom (Saik i sur., 1976.); 4) test s neutralnom crvenom (Cole, 1972); 5) test s deoksi-D-glukozom (Frank, 1968.); 6) test električne stimulacije (Burge i sur., 1958.); 7) elektrogastromiografska metoda (A.A. Shalimov et al., 1979) itd.

Vagotomija s operacijom drenaže. Trenutno se PPV nadopunjuje operacijom drenaže za piloroduodenalnu stenozu. Pravilno izvedena drenažna operacija uklanja zastoj u želucu, pretjeranu stimulaciju stanica koje proizvode gastrin, pojačano lučenje gastrin i na taj način pospješuje zacjeljivanje čira i sprječava njegov ponovni nastanak. Kao drenažne operacije nakon vagotomije koriste se GEA, piloroplastika i GDA.

GEA kao drenažna operacija izvodi se kod teških deformiteta i upalnih infiltracija duodenuma, kada je piloroplastika nemoguća.

Piloroplastika se obično izvodi u nedostatku velikih upalnih infiltrata u duodenumu. Sve metode piloroplastike, ovisno o karakteristikama lokalizacije ulkusa i tehnici izvođenja, dijele se u dvije skupine: 1) s ekscizijom ulkusa i 2) s napuštanjem ulkusa.
Trenutno se razne metode široko koriste kao operacije odvodnje.

S piloroplastikom po Finneyjuželudac po velikoj krivini i duodenum se zašiju u dužini od 4-6 cm, tako da se pilorus nalazi u gornjem dijelu. Zatim se otvori lumen oba organa rezom koji prolazi od velike zakrivljenosti želuca kroz pilorus do silaznog dijela duodenuma. Oblik kroja podsjeća na obrnuto slovo "i". Nakon toga se na stražnju usnicu anastomoze postavlja kontinuirani preklapajući catgut šav, a na prednju usnu anastomoze krzneni šav koji se uvija ili Connel, a zatim sivo-serozni šavovi u obliku slova U.

GDA za Zhabule(Jaboulay). Nakon mobilizacije duodenuma po Kocheru, dovodi se do prednje stijenke prepilornog želuca. Prvi red serozno-mišićnih šavova nanosi se u dužini od 4-5 cm, otvore se lumeni crijeva i želuca na udaljenosti od 0,5 cm od serozno-seroznih šavova i zašije se stražnja usna anastomoze. kontinuirani catgut šav. Kontinuirani catgut šav, potopljeni krzneni šav ili Connel šav također se primjenjuju na prednju usnu anastomoze. Zatim se primjenjuju sivo-serozni šavovi. Tako se dobiva bočna anastomoza između antruma želuca i silaznog dijela duodenuma izvan zone ulcerativne infiltracije stijenke crijeva.

Vagotomija s antrumektomijom indiciran za piloroduodenalni ulkus s naglo povećanim lučenjem SA i za duodenostazu. Tijekom ove operacije vrlo je važno odrediti opseg antruma želuca. U tu svrhu koriste se različite indikatorske metode i koristi se transiluminacijska kemotopografska antrumektomija, intragastrična pH-metrija, EI i selektivna intraarterijska gastrokromoskopija neutralnim crvenilom. Ako je nemoguće odrediti granice antruma, odaberite liniju sjecišta želuca: duž manje zakrivljenosti - ne niže od druge vene uz prednju stijenku želuca i duž veće zakrivljenosti - na razini spoj gastroepiploične arterije.

Neki kirurzi (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) kombiniraju vagotomiju s potpuno uklanjanje CO iz antruma želuca - izvor gastrina, eliminirajući oba mehanizma stimulacije sekrecije; drugi (Holle, 1968.) smatraju dovoljnim djelomično uklanjanje CO uz očuvanje inervacije preostalog dijela, smatrajući da ove mjere u kombinaciji uz odgovarajuću drenažu želuca dovoljne su za smanjenje želučane sekrecije.

Varijante piloroplastike (prema A.A. Shalimovu, V.F. Saenko):
1 - prema Heineke-Mikulich; 2—prema Finneyju; 3 - prema Judd-Horsleyu; 4 - prema Weber-Braitsev; 5 - prema Straussu; 6 - prema Routu; 7 - prema Deaver-Burdenu; 8 - prema Weinbergu; 9 - prema Mochelu; 10 - prema Austu; 11 - Judd Tanaka; 12—prema Ballinger—Solanke; 13 - prema Imparto-Hausonu; 14 - prema Burryju. Brdo; 15— nema Ovist

Široko se koriste piloroplastika po Finneyju i GDA po Jabouletu, koje stvaraju uvjete za drenažu najniže smještenih dijelova želuca i održavaju kontinuitet probavnog trakta.

Piloroplastika po Heineke-Mikulich sastoji se od uzdužne disekcije stijenki želuca i duodenuma proksimalno i distalno od pilorusa za 2 cm i šivanja rubova reza u poprečnom smjeru.

Gastrojejunostomija. Kao drenirajući želudac, izvodi se uglavnom kod upalnih infiltracija, velikih cikatricijalnih promjena na dvanaesniku i kod nisko ležećih ulkusa, kada se ne može izvesti piloroplastika. To je zbog činjenice da sam GEA često uzrokuje niz komplikacija (stagnacija u aferentnoj petlji, opstrukcija anastomoze, žučno povraćanje itd.).

Nakon vagotomije s piloroplastikom, smrtnost je 0,25-0,6% (M.I. Kuzin, M.A. Chistova, 1987.). Prema autorima, dodatak vagotomije operaciji želučane drenaže u nekim slučajevima dovodi do razvoja damping sindroma zbog nekontroliranog izlijevanja želučanog sadržaja u želudac, a destrukcija pilorusa ili primjena GDA stvara uvjete za razvoj duodenogastričnog refluksa.

Na duodenalni ulkus operacija odabira smatra se SPV-om. Ako nema stenoze, ova operacija se izvodi bez operacije želučane drenaže. Nakon PPV-a rijetko se opaža duodenogastrični refluks i razvoj damping sindroma, smrtnost je 0,3% (V.I. Oskretkov i sur., 1998; V.P. Petrov i sur., 1998). Klinički rezultati nakon njega (nakon 5 godina): izvrsni i dobri u 79%, zadovoljavajući u 18%, nezadovoljavajući u 2,6% bolesnika (M.I. Kuzin, 1987.). Pri liječenju duodenalnog ulkusa u bolesnika s kronična opstrukcija Vagotomija se izvodi u kombinaciji s ekonomičnom gastrektomijom i aplikacijom Roux-en-Y GEA (anastomoza u obliku slova U).

Nakon ekonomične gastrektomije (piloroantrumektomija, hemigastrektomija) postgastroresekcijski sindromi razvijaju se relativno rjeđe nego nakon opsežne distalne gastrektomije. Stopa smrtnosti nakon takvih operacija je 1,6%.

Selektivna proksimalna vagotomija- kirurgija, jedna od mogućnosti za operaciju vagotomija, koji se sastoji u sjecištu vagusnog živca (vagusa) ili njegovih pojedinačnih ogranaka, potičući izlučivanje klorovodične kiseline u želucu. Selektivna proksimalna vagotomija, kao i druge opcije vagotomije, koristi se za liječenje želučanog i duodenalnog ulkusa, refluksnog ezofagitisa i drugih bolesti povezanih s kiselinom. Šifra selektivne proksimalne vagotomije (bez drenaže) A16.16.018.002.

Selektivna proksimalna vagotomija, u usporedbi s drugim opcijama vagotomije, proizvodi minimalan broj komplikacija. U modernim uvjetimačesto se izvodi u kombinaciji s drugim operacijama na probavnom traktu, uključujući minimalno invazivni pristup, laparoskopiju, kao i medicinsko-termalne metode.

Razlika između selektivne proksimalne vagotomije i drugih vrsta vagotomija

Važan nedostatak klasična verzija Vagotomija je da prerezani vagalni živci inerviraju ne samo polja želuca koja proizvode kiselinu, već i njegova druga područja i druge organe probavnog sustava. Stoga se nakon njihove denervacije često javlja tzv. postvagotomijski sindrom koji se sastoji od poremećaja motiliteta želuca i drugih organa, koji se često očituje u obliku teškog proljeva, kao i drugih ozbiljnih komplikacija.

Kako bi se smanjio učinak denervacije područja želuca koja ne sadrže parijetalne stanice koje izlučuju kiselinu, razvijena je operacija selektivne proksimalne vagotomije u kojoj se parasimpatička denervacija provodi samo u zonama koje proizvode kiselinu - fundusu želudac i tijelo želuca. Važno je očuvati inervaciju antruma želuca, kako se ne bi poremetio mehanizam regulacije neutralizacije kiseline.

Ograničenja selektivne proksimalne vagotomije

Selektivna proksimalna vagotomija ima ograničenu primjenu u kirurškom liječenju "složenih" ulkusa lukovice dvanaesnika, budući da je u takvih bolesnika vrlo rijetko kombinacija svih potrebnih uvjeta: odsutnost izražene hipersekretorne aktivnosti želuca (do 30 mmol/l); prisutnost nepromijenjene sluznice antruma i fundusa želuca; odsutnost sub- i dekompenziranih oblika duodenostaze. Selektivna proksimalna vagotomija mora biti dopunjena uklanjanjem ulkusa i duodenoplastikom, ako nema organskog zatajenja sfinktera pilorusa, odnosno piloroplastikom, ako postoji organsko ili funkcionalno zatajenje sfinktera pilorusa (V.V. Sakharov).

Laparoskopska selektivna proksimalna vagotomija metodom skeletizacije je dugotrajna, tehnički složena, skupa kirurška intervencija i može se uspješno izvesti u specijaliziranim medicinske ustanove(O.V. Oorzhak).

Kontrola potpunosti vagotomije

Budući da je svrha operacije selektivne proksimalne vagotomije potisnuti vagusna vlakna koja idu u polja želuca koja proizvode kiselinu, a ne preći ostatak, kontrola cjelovitosti vagotomije je najvažnija komponenta operacije. Timovi liječnika i inženjera pod vodstvom dopisnog člana. RAMS Yu.M. Pantsyreva i akad. RAS A.N. Devyatkov je razvio opremu i metodu za praćenje potpunosti vagotomije pomoću intraoperativne intragastrične pH-metrije. Za intraoperativnu pH-metriju koristi se posebna pH sonda s kanalom za aspiraciju želučanog sadržaja i intraoperacijski acidogastrometar. Lijekovi koji utječu na želučanu sekreciju isključeni su iz preoperativne pripreme. Nakon laparotomije i revizije trbušne šupljine intravenski se daje pentagastrin u dozi od 0,006 mg po kg težine bolesnika ili histamin u dozi od 0,024 mg/kg. U pozadini stimulacije lučenja, mjere se početne pH vrijednosti u želucu. Prilikom određivanja hipo- i anacidnosti, test se smatra neinformativnim i ne provodi se. 3-45 minuta nakon primjene pentagastrina (histamina) stimulacija sekrecije nastavlja se tijekom cijele operacije. Tijekom vagotomije i nakon njezina završetka provodi se pažljiva aspiracija želučanog sadržaja kroz sondu. Nakon izvođenja selektivne proksimalne vagotomije, mjerenje kiselosti sluznice kirurg postiže pritiskom antimonske elektrode na stijenku želuca bez pretjeranog pritiska duž četiri glavne linije - male i velike zakrivljenosti, prednje i stražnji zid. U prisutnosti izlučujućih polja, provodi se dodatno križanje netaknutih živčanih vlakana i ponovljena kontrola vagotomije. Vagotomija se smatra završenom kada se pH na cijeloj površini želučane sluznice poveća na 5 ili više (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999.).
		Intraoperativna pH sonda s obrazom kalomelom referentna elektroda i kanal za aspiraciju želučanog sadržaja

Stručne medicinske publikacije koje se bave problematikom selektivne proksimalne vagotomije

• Stanulis A.I., Kuzeev R.E., Goldberg A.P., Naumov P.V., Kuzina O.A. Nova metoda selektivne proksimalne vagotomije u liječenju duodenalnog ulkusa // Zdravstvena zaštita i medicinska tehnologija. – 2004. – broj 4. – str. 22–23.

Želučana vagotomija je intervencija koja se koristi kod bolesti probavnog sustava uzrokovanih prekomjernim stvaranjem klorovodične kiseline koja je dio želučanog soka.

Sinteza klorovodične kiseline događa se u stanicama želučane sluznice i uvelike ovisi o inervaciji koju osigurava vagusni živac. Odgovoran je ne samo za regulaciju izlučivanja želučanog soka, već i za pokretljivost organa.

Presijecanje živčanog debla ili pojedinih grana normalizira otpuštanje klorovodične kiseline, što uzrokuje ulcerativna lezija sluznice gastrointestinalnog trakta. Smanjuje se agresivni učinak želučanog soka, što potiče zacjeljivanje erozivne i ulcerativne površine.

Češće se metoda koristi kao element kirurške intervencije. Provodi se u kombinaciji s minimalnom resekcijom organa. Posljednjih godina stručnjaci smatraju da je učinkovitije kombinirati sjecište vlakana vagusnog živca s uklanjanjem područja sluznice zahvaćene čirom.

Operacija je nisko traumatična i uzrokuje samo 1% smrti, stoga se naširoko koristi kod starijih osoba s nizom popratnih bolesti.

Dakle, ciljevi operacije su sljedeći:

• smanjena proizvodnja klorovodične kiseline;
• regeneracija sluznice zahvaćene kiselinom;
• smanjujući vjerojatnost relapsa peptičkog ulkusa.

Ova vrsta operacije ima nedostatke. Uslijed denervacije dolazi do usporavanja motiliteta, pa se hrana sporije kreće u duodenum. Da bi se ubrzala njegova probava, dolazi do sekundarnog oslobađanja klorovodične kiseline. Zbog toga ulkus sporo zacjeljuje i recidivira u 10% operiranih bolesnika.

Indikacije i kontraindikacije

Operacija presijecanja elemenata vagusnog živca ima svoje indikacije. To uključuje sljedeće okolnosti:

• neiscjeljivanje na pozadini konzervativne terapije;
• česti recidivi peptičkog ulkusa;
• komplicirani ulkusi želuca i dvanaesnika (stenoza, perforacija, želučano ili crijevno krvarenje);
• postoperativni ulkusi gastrointestinalnog trakta;
• hiatalna kila, komplicirana razvojem.

U hitnoj operaciji koristi se stem metoda operacije. Provodi se brže, jer je lakše u odnosu na kirurška tehnika. Uz planirani pristup, prednost se daje selektivnoj proksimalnoj metodi.

Ova vrsta intervencije je kontraindicirana u sljedećim slučajevima:

• kronične bolesti različitih organa i sustava u stanju dekompenzacije;
• onkološke bolesti;
• akutna zarazna patologija;
• pretilost;
• intestinalna atonija;
• patologija zgrušavanja krvi.

Priprema

Pripremna faza za operaciju nema posebnih značajki. Provodi se prema istim medicinskim normama kao i ostali zahvati na organima probavnog trakta koji se izvode u općoj anesteziji.

Pacijent mora proći kompletan laboratorijski pregled, uključujući sljedeće:

• opći testovi krvi i urina;
• biokemija krvi;
• test krvi za zgrušavanje.

Provode se instrumentalne manipulacije: EKG, rendgenski pregled pluća.

Provode se i specijalizirani pregledi probavnog sustava. To uključuje fibrogastroduodenoskopiju, kroz koju se procjenjuju sekretorne i motoričke funkcije te stanje sluznice organa. Osim toga, preporučuje se rendgenski pregled s uvođenjem kontrastnog sredstva u želudac, što pomaže u određivanju veličine i dubine ulcerativnih defekata.

PH-metrija pokazuje stupanj kiselosti želučanog soka. Njegovo dinamičko praćenje prije i poslije operacije postat će pokazatelj učinkovitosti intervencije.

Vrste i faze provedbe

Razvijeno je nekoliko vrsta operacija, od kojih svaka ima svoje indikacije. Koji odabrati odlučuje specijalist, uzimajući u obzir dob pacijenta, trajanje i težinu bolesti, opće stanje zdravlje.

Glavne vrste vagotomije:

• stabljika;
• selektivno;
• selektivni proksimalni.

Trunkalna vagotomija je presjek vagalnih stabala iznad dijafragme dok se ne granaju u male grane. Ovim zahvatom radikalno se rješava problem upale više organa probavnog sustava. Ali u isto vrijeme, operacija ih lišava inervacije, što pridonosi desinkronizaciji i nestabilnosti funkcija organa, što se prvenstveno tiče.

Najprije se izoliraju i dijele prednja i stražnja grana vagusnog živca. Kirurzi počinju s granama prednjeg trupa, koje inerviraju želudac i jetru. Zatim prelaze na stražnji trup, koji prolazi iza jednjaka i također je uključen u inervaciju gušterače i crijeva.

Selektivna ekscizija živčanih grana koje idu do želuca provodi se ispod razine dijafragme. Inervacija ostalih probavnih organa je očuvana.

Ali najčešće se koristi selektivna proksimalna vagotomija - operacija presijecanja živčanih vlakana koja idu do gornjih dijelova želuca. Njegova prednost je očuvanje funkcije evakuacije organa.

Ovo je vrlo selektivna operacija, budući da se presjeku samo vagusna vlakna koja inerviraju stanice koje proizvode kiselinu. Može se koristiti u prisutnosti stalno ponavljajućeg peptičkog ulkusa probavnih organa.

Kirurzi koriste sljedeće pristupe: otvoreni (laparotomija) - najtraumatičnija metoda, endoskopska opcija.

Živčana vlakna sijeku na različite načine:

• mehanički (skalpel);
• toplinska (koagulacija);
• kombinirano (uključujući korištenje otopina kemikalija).

Tijekom intervencije posebnim uređajima prati se kiselost želučanog soka. Ovo je neophodno kako bi se provjerila potpunost denervacije određenih područja sluznice.

Rehabilitacija

Razdoblje oporavka uključuje sljedeće aktivnosti:

• Pravilna prehrana. Značajke - frakcijsko (svaka 2-3 sata), u malim obrocima s izuzetkom tople, hladne, pržene i začinjene hrane. Prihvatljiva je samo kuhana, pirjana i parena hrana. Koriste se omotajuće, lako probavljive i hranjive namirnice. Dijeta se širi vrlo postupno.
• Opće zdravstvene aktivnosti - šetnje na svježem zraku, hladan i topao tuš, dovoljno sna.
• Fizioterapeutski postupci - tonik masaža, blatne aplikacije na području abdomena, magnetna terapija, elektroterapija.
• Uklanjanje fizičkog i živčanog preopterećenja.

Komplikacije

Negativne posljedice uzrokuju poremećaji parasimpatičke inervacije probavnog trakta. Postoje rane i kasne komplikacije.

Rane komplikacije uključuju:

• oštećenje jednjaka, pleuralnih slojeva tijekom operacije (tijekom modifikacije stabljike);
• stenoza otvora koji povezuje želudac i dvanaesnik;
• stagnacija hrane u želucu zbog denervacije.

Za poboljšanje drenažna funkcija radi se piloroplastika.

U medicinskoj literaturi postoji takav izraz kao "postvagotomski sindrom". Odnosi se na kasne komplikacije koje se javljaju nekoliko godina nakon operacije.

Ovo patološko stanje karakteriziraju sljedeće manifestacije:

• nestabilna stolica s prevlašću proljeva;
• otežano gutanje;
• gušenje pri jelu;
• osjećaj nelagode i punoće u želucu;
• podrigivanje zraka ili pojedene hrane.

Ovaj sindrom nastaje zbog poremećaja motiliteta i probave, metabolizma žučne kiseline, promjena crijevna flora. U tom slučaju hrana stagnira u želucu i dvanaesniku. Moguć je razvoj fermentacijskih i truležnih procesa u probavnim organima, što može dovesti do smrti.

Čest je i damping sindrom - brzo oslobađanje hrane iz želuca uz poremećaj njezine probave.

Nekoliko godina nakon operacije debla ponekad se dijagnosticira kolelitijaza koja zahtijeva kirurško liječenje. To je zbog stagnacije žuči. Vjerojatni su recidivi i razvoj peptičkog ulkusa.

Cijena

Cijene operacije određuju mnogi čimbenici:

• regija Rusije;
• ugled klinike;
• moderna oprema;
• kvalifikacije kirurga;
• modifikacija operacije;
• udobnost boravka, kvaliteta pripreme bolesnika i postoperativne njege;
• vrsta anestezije.

Osim toga, stariji pacijenti zahtijevaju veću pozornost i korištenje raznih lijekovi u vezi sa popratne bolesti. Stoga je za njih boravak u dobroj klinici možda skuplji.

Trošak intervencije kreće se od 20 do 130 tisuća rubalja.

Operacija rezanja vlakana vagusnog živca je nisko-traumatična i štedi organe. Obično oslobađa bolesnika od čira na želucu i njegovih karakterističnih neugodnih simptoma. Osoba se vraća aktivnom životu. Ali pravovremeni kontakt sa stručnjacima i kompetentan terapijski tretman će eliminirati intervenciju kirurga.

Koristan video o vagotomiji

Vagotomija je kirurški zahvat, intervencija u želučanoj šupljini kod čira, poremećaja jednjaka i dvanaesnika. Operacijom se smanjuje prekomjerno lučenje klorovodične kiseline. Želučani rezervoar je sačuvan u cijelosti ili djelomično, kao i dovoljna količina kiseline za normalnu probavu.

Vagotomija uključuje odsijecanje ogranaka nervusa vagusa (vagus) odgovornog za poticanje lučenja želučanog soka. Zahvaljujući operaciji smanjuje se stvaranje kiselog soka u želucu, smanjuje se djelovanje na sluznicu crijeva, a čirevi zacjeljuju.

Liječenje ulkusa provodi se prema nekoliko shema. Postoje matična, selektivna i selektivna proksimalna vagotomija.

Trunkalna kirurgija je proces u kojem se vagalni trunk presječe iznad područja dijafragme do mjesta podjele trunkusa. Dovodi do sloma inervacije, do poremećaja cjelovitosti veza između organa, tkiva i živčanog sustava. Nemoguće bez naknadnih manipulacija drenaže.

Selektivna metoda sastoji se u rezanju želučanih ogranaka i očuvanju njihovog dijela usmjerenog prema jetrenoj regiji i solarnom pleksusu. Rez se napravi ispod ezofagealnog hijatusa dijafragme.

Proksimalna selektivna metoda omogućuje vam da prijeđete dijelove vagusa usmjerene prema gornjem dijelu želučanog spremnika, čime se u najvećoj mjeri čuva izvorni želučani i probavni trakt. Proksimalna vagotomija zahvaća područja koja sadrže stanice koje proizvode kiselinu. Kod ove vrste nema potrebe za operacijom drenaže.

Odabir metode rada

Morfologija ulcerativne upale, lokalizacija i parametri gastrointestinalnog trakta i sekrecije utječu na izbor kirurškog zahvata:

• ako ulkus izravno zahvaća želudac, vrši se resekcija dvije trećine ili tri četvrtine želuca;
• u slučaju duodenalne bolesti, vagotomija se izvodi kako bi se isključila povećana sekrecija neuro-refleksne faze;
• u slučaju akutnih komplikacija ulkusa, poželjna je operacija stabla;
• elektivne operacije podrazumijevaju selektivnu metodu zahvata s najmanjom denervacijom.

U svakom konkretnom slučaju izbor stabla ili selektivne metode vrlo je sporan. Krug stabla je lakši za izvođenje, ali manje fiziološki od selektivne operacije. Kada je riječ o hitnoj kirurškoj intervenciji kod akutnog ulkusa, prednost se daje trunkalnoj vagotomiji kao hitnijoj metodi. Postbulbarna peptička ulkusna bolest, operirana i složena povezana sa starošću popratne bolesti smatraju se razlogom za obaveznu operaciju drenaže.

Nisko smješten želučani ulkus bit će indikacija za antralnu resekciju. Operacija se izvodi kirurškim rezanjem vagusa i medikamentno-termalnim uništavanjem ogranka želučanog živca vagusa kombinacijom alkoholno-vokainske hiperionske otopine i elektrotermalne elektrokoagulacijske reakcije.

Nedostaci shema vagotomije

Sve tri mogućnosti liječenja ulkusa imaju nedostatke, moderna medicina odmiče se od shematskog liječenja ulkusa, preferirajući individualni pristup ovisno o razumnim indikacijama bolesnika.

Praksa pokazuje da se tijekom operacije stabljike križaju jetrene i celijačne grane vagusa, a posljedice su manifestacija postvagotomijskog sindroma, izostanak kvalitetnih veza između jetre i gušterače te središnjeg živčanog sustava. Izbjeći negativne posljedice operacije, uz uobičajene otvorena metoda koristi se laparoskopska vagotomija.

Tehnika izvođenja vagotomije kod ulkusa

Minimalno invazivne kirurške metode sve su popularnije i zamjenjuju ih klasične vrste operativni. postignuće terapeutski učinak uz minimalnu traumu i oštećenje susjednih organa i tkiva glavni je zadatak moderno liječenječirevi Visokoprecizni instrumenti i kirurški uređaji učinili su laparoskopiju široko rasprostranjenom.

Kirurški zahvat laparoskopijom izvodi se tako da pacijent leži na leđima, raširenih nogu i uzdignutog kraja stola od glave. Kirurg stoji između nogu operirane osobe, njegov pomoćnik stoji s desne strane pacijenta.

Laparoskopija koristi:

• kirurške škare;
• disektor;
• traumatske stezaljke;
• elektrokirurške kuke;
• klip aplikator;
• retraktori nogu dijafragme.

Medicinski troakari smješteni su prema anatomskim točkama. Optika troakar 30 od deset milimetara ugrađena je pet centimetara iznad lijeve strane pupkovine. Troakari za manipulaciju uvode se ispod xiphoidnog nastavka, pet do šest centimetara udesno i iznad pupkovine ispod lijevog luka rebra na srednjoj traci ključne kosti.

Nakon završetka provjere anatomski položaj, izvodi se prvi dio operacije debla - stražnja vagotomija.

Stražnja trunkalna vagotomija

Lijevi dio jetre retraktorom se retrahira od subksifoidnog trokara. Stezaljka se umetne na lijevu stranu hipohondrija, skrećući ispod trbušnog dijela jednjaka. Trakcija srčanog odjeljka izvodi se duž osi jednjaka kako bi se izbjeglo oštećenje žila male zakrivljenosti želuca. Peritoneum se ispravlja zajedno s vlaknima s vrha omentuma.

Dijafragmalni desni krak malog omentuma je otvoren i rastegnut okomito, a Desna strana omentalne burze u blizini hepatogastričnih živčanih završetaka.

Ciljevi postupka posteriorne transekcije debla su desna kruna dijafragme i Spigelijev režanj jetre. U tom procesu, peritoneum oko jednjaka se rasteže, kao rezultat je moguće doći do tkiva gastrointestinalnog trakta.

U ovoj fazi operacije jasno se pojavljuje bjelkasta svijetla linija - nervus vagus, koji se hvata stezaljkom i odvaja od žila koagulacijskom kirurškom kukom s disektorom.

Oko centimetar vagusa se izrezuje između kvačica, zatim šalje na histološku laboratorijsku pretragu.

Selektivna disekcija želučanih ogranaka prednjeg vagusa

Druga faza je selektivno rezanje grana želuca prednjeg vagusa. Antitraumatska stezaljka koristi se za pregled omentuma niže u kutu želuca do mjesta "vraninog stopala" - završne grane prednjih živaca želuca.

Otkriveno u u najvećoj mjeri kranijalni dio vrana stopala, želučani dio živca je ukršten prema gore blizu želuca. Svaki živac opskrbljen antrumom i pilorusom ostaje netaknut.

Peritoneum se pomakne uvis i prereže peritoneum, nakon čega se otkrije mišićni dio male zakrivljenosti.

Na mjestu kardije disekcija odstupa ulijevo prema dolje od prethodne linije, a rez se pravi u trbušnom dijelu jednjaka. krajnja točka rez - vrh kuta. Glavni zadatak je presjeći sva vlakna koja se granaju u lijevom dijelu vagusa.

U nekim slučajevima radi se peritonizacija male krivine ili jednostavnija inačica selektivnog kirurškog zahvata - linearna seromiotomija mehaničkim šavom. U ovom slučaju isključena je mukotrpna disekcija. Na 6-7 cm od mjesta pilorusa, prednja stijenka želuca je pričvršćena linearnim šivanjem na jednjak. Šav ide 2-3 cm paralelno s malom zakrivljenošću.

Laparoskopska vagotomija za peptički ulkus ne samo da je učinkovita, već također omogućuje najmanju štetu tijelu zbog nepostojanja velikih rezova i brzog razdoblje oporavka, pri čemu visoka cijena alati za šivanje i kasete čine ga prilično skupim.

Učinkovitost vagotomije

Nakon operacije peptički ulkus se može ponoviti. Izlučivanje kiselina i enzima želučane sluznice (pepsina) nastoji se obnoviti u istom volumenu tijekom vremena. 4% operiranih žali se na mučninu, nadutost i proljev povezane s poremećenom motoričkom funkcijom gastrointestinalnog trakta. Česta žgaravica, povraćanje, podrigivanje i osjećaj preuranjene sitosti znakovi su da je možda potrebna ponovna operacija.

Neki od pacijenata koji su prošli trunkalnu vagotomiju, obratio se medicinskim ustanovama s kamenjem koje se pojavilo u žučni mjehur 2-3 godine nakon operacije. Relaps ulceracije najčešće se javlja nakon operacije debla. Nedovoljno potpuna operacija ili neuspjeh šavova može dovesti do postoperativnih kila.

Provjera cjelovitosti vagotomije

Recidivi i komplikacije mogu biti povezani s nedovoljnom učinkovitošću i potpunošću postupka. Jedna od glavnih faza operacije peptičkog ulkusa je provjera cjelovitosti izvedene vagotomije. Ova kontrola se provodi na više načina. Najučinkovitija je pH-metrija, koja je mjerenje razine kiselosti želuca. Glavni zadatak takvog testa je utvrditi jesu li sva vagusna vlakna potisnuta i postoje li stanice koje proizvode kiselinu.

Praćenje kiselosti i potpunosti vagotomije provodi se na kraju operacije mjernom elektrodom pritisnutom na stijenku želuca duž linija:

• velika zakrivljenost;
• mala zakrivljenost;
• prednji zid;
• mali zid.

Ako se otkrije područje s proizvodnjom kiseline, vagusna vlakna se dodatno odrežu i ponovno se provjerava potpunost vagotomije. Operacija se smatra uspješnom ako je pH cijele želučane sluznice najmanje 5.

Suvremeni hitni prijemi često koriste stem laparoskopski zahvat i drenažni kirurški zahvat u kombinaciji kako bi se postigla maksimalna eliminacija naknadnih komplikacija.