Proliferativni stadij mijelofibroze. Liječite se u Koreji, Izraelu, Njemačkoj, SAD-u

Hematologija: nacionalno vodstvo/ izd. O. A. Rukavitsyna. - M.: GEOTAR-Media, 2015. - 776 str.

V.P. Pop

Primarna mijelofibroza (PMF, idiopatska mijelofibroza, subleukemijska mijeloza, osteomijelofibroza, osteomijeloskleroza, agnogena mijeloidna metaplazija s mijelofibrozom, idiopatska mijeloidna metaplazija, mijeloskleroza) je kronična klonska mijeloproliferativna bolest koja nastaje kao posljedica transformacije mijeloidnih progenitorskih stanica esa. s razvojem Fibroza BM, prisutnost žarišta ekstramedularne hematopoeze, osobito trolinijske mijeloične metaplazije slezene s teškom splenomegalijom i pojavom leukoeritroblastičnog uzorka periferne krvi, kapljičasti eritrociti periferne krvi, simptomi citopenije ili citoze.

Kod po ICD-10: D47.1 (Kronična mijeloproliferativna bolest): mijelofibroza (s mijeloidnom metaplazijom); mijeloproliferativna bolest, nespecificirana; mijeloskleroza (megakariocita) s mijeloidnom metaplazijom.

EPIDEMIOLOGIJA

Godišnja incidencija PMF-a je 0,5-1,5 slučajeva na 100 000 stanovnika (u SAD-u). Bolest je nešto češća u muškaraca, obično u drugoj polovici života: prosječna dob bolesnika prelazi 50 godina s medijanom od oko 65 godina, broj slučajeva raste s dobi. Istodobno, postoje izvješća o pojavi PMF-a u odraslih osoba mlađih od 30 godina, pa čak iu adolescenciji i djetinjstvu (češće u djevojčica).

GLAVNI PATOGENETSKI MEHANIZMI PRIM

MIJELOFIBROZA

Mijelofibroza se smatra kombinacijom dvaju različitih, ali međusobno povezanih patogenetskih procesa: klonalne mijeloproliferacije kao glavnog pokretača bolesti i upalnog stanja karakteriziranog promjenama u stromi BM s povećanom ekspresijom proupalnih citokina. U 60% bolesnika s PMF-om otkrivena je mutacija JAK2V617F tirozin kinaze, no poremećaj signalnog puta posredovanog JAK2 kinazom i aktivacija transkripcijskih faktora prisutan je u svih bolesnika, neovisno o statusu mutacije JAK2 kinaze. U 5-20% slučajeva otkrivaju se i mutacije drugih gena: MPL(5-10%),TET2 I ASXL1- do 17%, CBL- na 6%, LNK(manje od 5%), IDH1/2 - do 4%, a također IKZF1 ili EZH2. Istovremeno, fibroblasti koštana srž su poliklonalni. Uzrok prekomjerne fibroze BM ostaje nejasan. Sama mijelofibroza je nespecifična upalna reakcija na upalne medijatore i citokine koje proizvode transformirani klon i stanice mikrookruženja. Razlikuju se sljedeći mehanizmi razvoja:

1. Osim mutacije JAK2V617F i drugih gena, 30-40% bolesnika s PMF-om ima razne kromosomske abnormalnosti, što često ukazuje na lošu prognozu (najčešća je delecija dugo rame Kromosomi 20 i 13, trisomija 8 i 9, duplikacija dijelova 1q i trisomija 1q). Trisomija 1q, del(13q), del(20q) i trisomija 8 otkrivaju se u 2/3 bolesnika s kromosomskim aberacijama. Recipročna translokacija t(6;10)(q27;q11) u PMF-u kombinirana je s eozinofilijom; trisomija 13 smatra se mogućim prediktorom brzog smrtnog ishoda. Sustav predviđanja DIPSS Plus za nepovoljni kariotip u PMF-u uzima u obzir detekciju (izolirano ili u kombinaciji) trisomije 8, monosomije 7/7q-, izokromosoma, inverzije, delecije 5/5q-, 12p- ili preraspodjele 11q23.

2. Razni mehanizmi koji dovode do inhibicije apoptoze mogu pridonijeti autonomnoj proliferaciji megakariocita u PMF-u i PV-u.

3. Proliferacija fibroblasta i osteoblasta zbog utjecaja čimbenika rasta koje izlučuju i megakariociti i trombociti, a zatim i rani razvoj mijelofibroza, a često i osteomijeloskleroza - transformirajući čimbenik rasta β, matriks metaloproteinaza 9, kao i drugi citokini (trombocitni čimbenik rasta, bazični fibroblastni čimbenik rasta b-FGF, IL-1, cirkulirajući vaskularni čimbenici, čimbenici stimulacije kolonije). To potvrđuje činjenica da se u pozadini stečenog nedostatka pohrane citokina u gustim granulama trombocita može razviti i PMF (tzv. „bolest pohrane”). Povećana angiogeneza zbog faktora rasta vaskularnog endotela VEGF, kao i faktora rasta hepatocita HGF, ima važnu ulogu u progresiji PMF-a. 70% bolesnika ima povećanu gustoću mikrožila kako u BM tako iu ekstramedularnim žarištima.

4. Mijelofibrozu potiče i narušeni imunološki status – u bolesnika s PMF-om utvrđuje se povećana razina imuni kompleksi i IgG u perifernoj krvi, monoklonska gamopatija, povećan sadržaj imunokompetentnih stanica u histomorfološkim preparatima BM. Važna je ne samo proliferacija megakariocitne loze s defektom sazrijevanja, već i hiperplazija monocita-makrofaga, kao i proliferacija mastocita i bazofila.

5. Proliferacija megakariocitne loze ne potječe samo od koštane srži. Postoje dokazi da značajno povećanje promegakarioblasta u BM PMF-a može biti izvankoštanog podrijetla, vjerojatno zbog hematopoeze u slezeni: povećani sadržaj CD34+ otkriven je u slezeni u usporedbi s BM. U bolesnika s PMF-om broj cirkulirajućih CD34+ također je značajno povećan u perifernoj krvi u usporedbi s drugim cMPD-om, što predviđa evoluciju bolesti u smjeru blastne krize ili akutne leukemije.

KLINIČKI I LABORATORIJSKI PODACI

U 25% bolesnika s PMF-om bolest je asimptomatska i dijagnosticira se slučajnim otkrivanjem splenomegalije ili promjena u perifernoj krvi. Progresija mijelofibroze korelira s kliničkim i laboratorijskim podacima: povećanje anemije i povećanje veličine slezene. Još jedan karakterističan znak je razvoj ekstramedularnih žarišta hematopoeze, prvenstveno u slezeni i jetri, rjeđe u plućima (hemoptiza, plućna hipertenzija, respiratorno zatajenje), gastrointestinalni trakt (s krvarenjem), izljev u pleuri i perikardu, ascites. Postoje žarišta u medijastinumu, središnjem živčanom sustavu - kompresija leđna moždina, žarišni napadaji; kompresivni bol (ili neurološki defekt) u donjim i gornjim ekstremitetima, otporan na analgetike, te u bubrezima i mjehuru (s pojavom hematurije), periferni

limfni čvorovi, mezenterični ili retroperitonealni limfni čvorovi, koža. Kliničke manifestacije mogu biti:

1) povezana sa značajnom splenomegalijom (od osjećaja težine u abdomenu do periodične akutne boli uzrokovane infarktom slezene i perisplenitisom);

2) uzrokovan prekomjernim staničnim katabolizmom (tzv. opći debilitirajući konstitucijski simptomi - nemotivirani gubitak tjelesne težine, povećana slabost, neobjašnjiva niska temperatura i groznica, obilno noćno znojenje, čijem razvoju značajno doprinosi povećana razina faktora nekroze tumora TNF, hiperurikemija);

3) koji nastaju u vezi s nedostatkom CM (anemija, trombocitopenija).

PMF je jedina bolest među cMPZ s najrazličitijim simptomima. Ovisno o prevalenciji kliničkih i laboratorijskih simptoma, identificirano je 6 varijanti PMF-a: klasični, trombocitemijski, eritremijski, anemični bez retikulocitoze, anemični s retikulocitozom, trombocitopenijski. Uzimajući u obzir evoluciju PMF-a kao cMPD - od hipercelularnosti BM-a, koja se na početku bolesti gotovo ne razlikuje od one u CML-u - do insuficijencije BM-a, kliničke i histološke razlike, kao i povezane taktike liječenja, u praktične svrhe preporučljivo je razlikovati sljedeće faze u razvoju PMF-a:

1) proliferativni (prefibrotični, rani);

2) fibrotični (fibrotično-sklerotični, uznapredovali);

3) transformacija u OB (blastična faza PMF). Među glavnim hematološkim manifestacijama pro-

proliferativna faza PMF se najčešće javlja uz umjerenu leukocitozu. Tipično, broj leukocita u krvi kreće se od 3x10 9 /l do 25x10 9 /l. Moguća eritrocitoza s manifestacijama punokrvnosti, koja se postupno razvija u anemiju otpornu na liječenje, umjerenu splenomegaliju i/ili hepatomegaliju i, često, trombocitozu, koja može nalikovati ET. U 15% bolesnika otkrivaju se laboratorijski znakovi diseminirane koagulacije krvi (povećane produkte razgradnje fibrina). Relativno rijetko se u proliferativnoj fazi otkrivaju znakovi mijeloftize u perifernoj krvi (eritroidni i mijeloidni prekursori - leukoeritroblastični uzorak, te gutatna poikilocitoza). Postoji značajno povišena razina neutrofilne alkalne fosfataze (ALP). CM karakterizira povećana celularnost, trolinijska hiperplazija s izraženim pomakom neutrofilne granulopoeze ulijevo, a moguća je i početna retikulinska mijelofibroza. U diferencijalnoj dijagnozi pletoričnih manifestacija u bolesnika s PMF-om s IP-om, rano i značajno povećanje slezene zbog mijeloične metaplazije u PMF-u, značajke megakariopoeze u PMF-u, kao i identifikacija nedostatka željeza u histološkim preparatima u bolesnika s IP-om su važni. važno.

Fibrotična faza PMF označava progresiju bolesti s razvojem značajnih

mijelofibroza i mijeloidna metaplazija. U bolesnika u ovom stadiju zbog mijelofibroze nije lako aspirirati BM (moguća je “suha punkcija”), razvija se hipocelularnost BM, izražena proliferacija megakariocita i njihov atipizam te pojačani znaci osteoskleroze. Do izražaja dolaze simptomi koji se javljaju u vezi s nedostatkom CM (anemija, trombocitopenija), kao i oni povezani s teškom splenomegalijom uzrokovanom mijeloidnom metaplazijom. Splenomegalija (otkrivena u 97-100% bolesnika s PMF-om) može se otkriti 10 godina prije potpune kliničke i hematološke slike, a kod nekih bolesnika može poslužiti kao svojevrsni marker “sklonosti” PMF-u već od djetinjstva – u oblik detektabilne splenomegalije. Hepatomegalija je također čest simptom PMF-a i javlja se u više od polovice bolesnika u vrijeme postavljanja dijagnoze, ali značajno povećanje jetre obično se opaža u bolesnika s splenektomijom. Uz hepatomegaliju ponekad postoji mogućnost razvoja portalne hipertenzije zbog povećanog protoka krvi u jetri i intrahepatične opstrukcije, sve do trombotičkog bloka sličnog Budd-Chiarijevom sindromu. Anemični sindrom često dolazi do izražaja u kasnoj fazi bolesti. Mogući patogenetski mehanizmi anemije, različitog značaja, su: deficijencija BM, hipervolemija, hipersplenizam, autoimuna hemoliza eritrocita, ubrzana hemoliza eritrocita kao posljedica sindroma paroksizmalne noćne hemoglobinurije, enzimski defekti, pojačana peroksidacija lipida, nedostatak željeza i folne kiseline. . Kako PMF napreduje, anemija, splenomegalija (mogu se uočiti spontane rupture slezene), hemoragijski sindrom, progresivna disfunkcija unutarnjih organa, rekurentna

zarazne komplikacije. Neki pacijenti razviju plućnu hipertenziju praćenu smrću od kardiopulmonalnih poremećaja.

Proliferativna i fibrotična faza su kronične faze PMF-a. Evolucija PMF-a kao bolesti krvnog sustava karakterizirana je postupnim povećanjem leukocitoze s inicijalno različitim brojem leukocita. U 5-20% bolesnika PMF se može razviti tijekom 10 godina sekundarni OL, otporan na liječenje. Razvoj AL-a opaža se iu slučajevima progresivne leukocitoze i leukopenije, no većina bolesnika ne doživi razvoj tipične AL-e.

DIJAGNOSTIKA

Za dijagnosticiranje PMF-a potrebno je izvršiti klinička analiza krvi, RTG ili MRI kostiju (heterogeno povećanje gustoće), MRI (CT, ultrazvuk) slezene i jetre, aspiracija i biopsija BM, citogenetička studija BM i/ili periferne krvi (FISH za otkrivanje citogenetskih abnormalnosti) , PCR leukocita periferne krvi (ili CM) za otkrivanje mutacije JAK2V617F,(i također isključiti bcr/abl). Klasični kriteriji za dijagnozu PMF-a prethodno su uključivali splenomegaliju, kolagensku mijelofibrozu i leukoeritroblastični uzorak periferne krvi. U skladu s kriterijima SZO (2008), suvremena dijagnoza PMF-a temelji se na procjeni kliničkih, morfoloških, citogenetskih i molekularnih podataka (tablica 22.1).

Na temelju europske konsenzusne klasifikacije za stupnjevanje mijelofibroze (2005.) razlikuju se tri stupnja mijelofibroze (tablica 22.2).

Također je potrebno razlikovati mijelofibrozu povezanu s progresijom IP i ET (tablica 22.3.).

Tablica 22.1. Dijagnostički kriteriji za primarnu mijelofibrozu (Svjetska zdravstvena organizacija, 2008.)

Tablica 22.2. Europska konsenzusna klasifikacija za stupnjevanje mijelofibroze (Thiele J. et al., 2005.)

Tablica 22.3. Dijagnostički kriteriji za postpolicitemičnu/posttrombocitemičnu mijelofibrozu (Međunarodna radna skupina za kriterije istraživanja i liječenja mijelofibroze, 2008.)

*Potrebna su ≥2 kriterija.

U diferencijalnoj dijagnozi treba isključiti bolesti koje mogu uzrokovati razvoj mijelofibroze. Neki su autori primijetili smanjenje ozbiljnosti klinički simptomi u bolesnika s PMF-om u razdoblju od 15 godina. Stoga su pacijenti kojima je dijagnoza dijagnosticirana prije 1987. imali veću vjerojatnost da će imati konstitucionalne simptome (groznica, noćno znojenje, gubitak težine), veću učestalost splenomegalije i hepatomegalije te češće fazu osteoskleroze u trenutku dijagnoze nego oni kojima je dijagnoza dijagnosticirana 1990-ih Međutim, nije pronađena značajna razlika u prognostičkim čimbenicima i preživljenju između ovih skupina bolesnika.

Jedna od glavnih metoda za dijagnosticiranje PMF-a ostaje trefin biopsija nakon koje slijedi histološki i/ili histomorfometrijski pregled BM. U vezi s kliničkim i histološkim razlikama između početne prefibrotičke faze PMF-a i uznapredovalih faza s razvojem kolagenske fibroze BM-a, koristi se termin koji odražava histološke značajke rane (proliferativne) faze PMF-a - esencijalni megakariocit. -granulocitna metaplazija. U esencijalnoj megakariocitno-granulocitnoj metaplaziji opaža se neoplastična proliferacija poremećenih megakariocitnih i granulocitnih linija. Već u ovoj fazi može doći do mijeloidne metaplazije. Histopatološki, CM, kako u esencijalnoj megakariocitno-granulocitnoj metaplaziji tako iu klasičnom PMF-u, dominiraju atipični, uvećani i nezreli megakariociti s nezrelim displastičnim jezgrama poput oblaka, koji se ne opažaju u ET i PV. Značajke megakariopoeze mogu biti razlikovna dijagnostička značajka proliferativne (prefibrotičke) faze PMF-a, koja razlikuje PMF od drugih cMPD-ova.

Mijelofibroza kod PMF-a, kao i kod svih cMPD-a, generalizirani je proces koji napreduje različitim brzinama s heterogenom težinom u različitim područjima CM-a – u ilijakalnim kostima, kralješcima i prsnoj kosti. Evolucija fibroze BM u u Velikoj mjeri je povezana s prevlašću velikih atipičnih, vjerojatno dugovječnih i hiperploidnih megakariocita, prije nego s porastom progenitorskih stanica. U isto vrijeme, kod mijeloične metaplazije slezene povezane s PMF-om, megakariocitopoeza slezene ima značajne razlike.

chiya: megakariociti su smanjeni u veličini, njihov nuklearno-citoplazmatski omjer je poremećen, utvrđeno je relativno povećanje učestalosti promegakarioblasta; Općenito, ekstramedularnu megakariocitopoezu karakterizira viši stupanj nezrelosti od megakariocitopoeze koštane srži u PMF-u.

Mijelofibroza je pratilac razvoja svih mijeloproliferativnih bolesti i manifestira se u različitim stupnjevima ozbiljnost pri razne bolesti, a podaci o njegovoj progresiji ostaju vrlo heterogeni. U radu M. Adamkova i sur. (1998) u primarnoj dijagnozi temeljenoj na histološkom polukvantitativnom mjerenju impregniranih retikulinskih vlakana, mijelofibroza je otkrivena u više od 94,4% bolesnika s PMF-om, u 27,3% bolesnika s IP-om, u 21% bolesnika s ET-om, te također u 48% bolesnika s KML . U ponovljenim biopsijama, najčešća progresija bila je mijelofibroza u PMF-u.

Mijelofibroza BM može se pojaviti ne samo s PMF-om, već i kao ishod s drugim CMPD-om - IP, ET. U isto vrijeme, budući da je fibroza BM netumorska reakcija stromalnih stanica BM, može se razviti i u drugim bolestima koje nisu povezane s CMPD. Sekundarna fibroza BM javlja se i u nekim drugim onkohematološkim bolestima: KML, leukemija vlasastih stanica, rjeđe u OL, akutna mijelofibroza - rijetka zloćudna bolest krvnog sustava s lošom prognozom; s MDS-om (“crossover syndrome”), malignim limfomima. Fibroza BM također se opaža sa čvrsti tumori s metastazama u BM (rak prostatna žlijezda, dojke, pluća). Često se fibroza BM razvija u difuznim bolestima vezivnog tkiva (SLE, sistemska sklerodermija) - kao autoimuna fibroza BM, a ponekad i kao koegzistencija dviju bolesti - teške fibroze BM i SLE. Opisano je nekoliko slučajeva povezanosti fibroze koštane srži s visceralnom lišmaniozom, mijeloidnom metaplazijom kod tuberkuloze i nedostatkom vitamina D kod rahitisa.

RIZIČNA STRATIFIKACIJA PACIJENATA S PRIMARNOM MIJELOFIBROZOM

Zbog različite težine bolesti i različitih kombinacija čimbenika loše prognoze

Razvijeno je nekoliko prognostičkih sustava za procjenu preživljenja i odabir liječenja pacijenata s PMF-om. Prema B. Dupriezu i sur. (1996), nepovoljni prognostički čimbenici uključivali su: dob iznad 60 godina, hepatomegaliju, gubitak težine, nisku razinu hemoglobina, nisku ili vrlo visoku razinu leukocita, visok postotak cirkulirajućih blasta, muški spol i trombocitopeniju. U studiji S. Ozen i sur. (1997) glavni pokazatelji koji značajno skraćuju preživljenje bili su anemija (hematokrit manji od 30%) i trombocitopenija (razina trombocita manja od

Glavni suvremeni sustavi stadija za pacijente s PMF-om su međunarodni prognostički indeks IPSS, koji se može koristiti u dijagnozi, dinamički IPSS (DIPSS), prikladan za procjenu preživljenja u bilo kojem trenutku bolesti, DIPSS indeks prilagođen dobi za mlade pacijente. IPSS indeks temelji se na rezultatima studije preživljenja koju je provela Međunarodna radna skupina za istraživanje i liječenje mijelofibroze na temelju podataka 1054 bolesnika s PMF-om od 7. međunarodnih centara, ovisno o prisutnosti sljedećih pet čimbenika loše prognoze: dob iznad 65 godina (ili odsutna - za bolesnike manje od 65 u aaDIPSS indeksu), prisutnost konstitucionalnih simptoma, razina hemoglobina manja od 100 g/l, leukocitoza veća od 25x10 9 /l, prisutnost cirkulirajućih blasta ≥1% U isto vrijeme, 525 pacijenata imalo je dovoljno

točna količina opažačkih podataka iz kojih su razvijeni DIPSS i aaDIPSS. Uzimajući u obzir još tri faktora loše prognoze - trombocitopeniju manju od 100x10 9 /l, potrebu za transfuzijom eritrocita i identifikaciju nepovoljnog kariotipa (+8, -7/7q-, i(17q), inv(3) ), -5/5q-, 12p - ili 11q23 preraspodjele) - poboljšani

DIPSS ljestvica - DIPSS Plus, vidi tablicu. 22.4). Osim

Štoviše, u DIPSS Plus, na temelju nove studije (n=884), identificirana je dodatna skupina visokog rizika, kod kojih su čimbenici kao što su monosomalni kariotip, inv(3)/i(17q), cirkulirajući blasti >9%, leukociti >40x10 9 /l značajno skratili preživljenje u usporedbi s visokorizičnom skupinom: medijan preživljenja bio je 9 odnosno 23 mjeseca. (DIPSS Plus 2 ljestvica). Ostali čimbenici rizika u tim sustavima (na primjer, veličina slezene, kao i razne genske mutacije, uključujući JAK2, TET2, IDH) nije pokazao negativan utjecaj na preživljavanje ili transformaciju u akutnu leukemiju.

LIJEČENJE

Trenutno liječenje PMF-a još uvijek skromno poboljšava ukupno preživljenje i nije ljekovito, iako su se nedavno pojavili obećavajući lijekovi koji modificiraju bolest.

Tablica 22.4. Prognostički pokazatelji za bolesnike s primarnom mijelofibrozom

za potpunu remisiju. Povijesno gledano, liječenje ove kategorije bolesnika bilo je pretežno potporno. Alotransplantacija hematopoetskih matičnih stanica pojavila se kao potencijalno kurativna terapija za PMF, ali postoji visok rizik od smrtnosti povezane s transplantacijom ili teških komplikacija, bez obzira na intenzitet režima kondicioniranja. Trenutno postoje tradicionalni pristupi (terapija hemokomponentama, androgeni, glukokortikoidi, talidomid*, hidroksiurea*, splenektomija, terapija zračenjem) i istraživački antimijeloproliferativni pristupi (inhibitori JAK2-kinaza, histon deacetilaze, PI3K/AKT/mTOR i toplinski šok proteini) i antifibrotici (frezolimumab*, simtuzumab♠), od kojih su mnogi (npr. ruksolitinib) već odobreni za liječenje PMF-a. Zbog izraženih razlika u klinički tijek PMF, ovisno o fazi bolesti, kao i ovisno o identificiranim rizičnim skupinama, postoji značajna varijabilnost ukupnog preživljenja, što dovodi do nejednakih pristupa u liječenju, s obzirom na često značajne nuspojave terapije. Na temelju podataka o stratifikaciji rizika pomoću sustava DIPSS Plus (DIPSS Plus 2), predložena je terapija prilagođena riziku za bolesnike s PMF-om.

Algoritam za odabir strategije liječenja bolesnika s PMF-om, na temelju rizične skupine prema ljestvici DIPSS Plus 2, prikazan je na slici. 22.1.

Revidirani kriteriji odgovora koje je 2013. predložila Međunarodna radna skupina za istraživanje i liječenje mijeloproliferativnih novotvorina i Europska mreža leukemije mogu se koristiti za procjenu odgovora na liječenje (vidi tablicu 22.5).

Za skupinu s niskim rizikom (0 bodova) i neke bolesnike s srednjim rizikom 1 (1 bod) moguće je promatranje bez ikakve terapijske intervencije. U nekih bolesnika sa simptomima povezanim s prisutnošću splenomegalije, ekstramedularne hematopoeze, plućne hipertenzije (kao manifestacije nehepatosplenske ekstramedularne hematopoeze), slabosti, boli u kostima, pruritusa ili trombocitoze s trombozom, kao i znakova simptomatske anemije, teške leukocitoze ili konstitucionalni simptomi [profuzno - noćno znojenje, vrućica ili gubitak težine (kaheksija)], već mogu biti indikacija za početak tradicionalna terapija, iako je prikladniji za skupinu pacijenata sa srednjim rizikom 2 (DIPSS Plus - 2-3 boda) ili visokim rizikom (4 ili više bodova na DIPSS Plus).

Jedan od tradicionalne metode je liječenje simptomatske anemije. U malog udjela bolesnika neovisnih o transfuziji s hemoglobinom manjim od 100 g/l u odsutnosti značajne splenomegalije (palpabilna slezena manje od 5 cm ispod ruba lijevog rebrenog luka), EPO se može koristiti s niskom razinom serumskog EPO (u studiji F. Cervantesa i sur., 2004., ta je razina manja od 125 IU/l). Kod splenomegalije više od 5 cm ispod lijevog ruba rebrenog luka primjena EPO je opasna zbog mogućnosti jatrogenog rasta

studije splenomegalije i leukemijske transformacije. To može biti zbog činjenice da normalno vezanje EPO na njegov receptor također dovodi do aktivacije JAK2 kinaza.

Tradicionalniji tretman za anemiju u PMF-u su androgeni (na primjer, testosteron enantat* 400-600 mg intramuskularno jednom tjedno, fluoksimesteron* 10 mg 2-3 puta dnevno oralno ili danazol 600 mg/dan oralno) i prednizolon (0,5 mg/dan). kg dnevno). Androgeni se obično koriste za anemiju s niskim brojem retikulocita i neuspješnom terapijom prednizonom. Bolesnici s kromosomskim abnormalnostima manje su osjetljivi na androgeno liječenje. Prednizolon per os koristi se i za liječenje hemolitička anemija. Za anemiju su također učinkoviti talidomid* 50 mg/dan sa ili bez prednizolona ili lenalidomid (10 mg/dan) sa/ili bez prednizolona (10 mg/dan). Stopa odgovora za svaku spomenutu metodu je 15-25%, trajanje odgovora je 1-2 godine. Valja napomenuti da je lenalidomid najučinkovitiji u prisutnosti del(5q): tijekom terapije se pokazalo da ti bolesnici postižu potpunu remisiju, pa otkrivanje 5q u bolesnika može poslužiti kao osnova za diferenciranu ranu primjenu ovog lijeka u prisutnost simptoma PMF-a. Drugi moderni derivat talidomida*, lijek pomalidomid*, također je učinkovit za anemiju, ali uglavnom kod JAK2V617F-pozitivnih pacijenata s teškom splenomegalijom. Glavne nuspojave: hepatotoksičnost i virilizirajuće djelovanje androgena, periferna neuropatija kod talidomida* i mijelosupresija (neutropenija i trombocitopenija) kod lenalidomida, sklonost trombozi (indicirana je istodobna primjena acetilsalicilne kiseline). Talidomid* i Lena-lidomid su kontraindicirani u žena u reproduktivnoj dobi. Glukokortikoide treba izbjegavati u slučajevima dijabetesa i osteoporoze, a androgene ili danazol u slučajevima povišene razine prostata-specifičnog antigena ili anamneze raka prostate. Transfuzije crvenih krvnih zrnaca indicirane su bolesnicima s kliničkim manifestacijama anemičnog sindroma kako bi se razina hemoglobina održala na razini na kojoj nestaju simptomi uzrokovani anemijom. Ciklosporin A također se može koristiti za liječenje anemije ovisne o transfuziji u bolesnika s PMF-om.

Mijelofibroza (idiopatska mijeloidna metaplazija, mijelofibroza s mijeloidnom metaplazijom) je kronična i obično idiopatska bolest koju karakterizira fibroza koštane srži, splenomegalija i anemija uz prisustvo nezrelih i kapljičastih crvenih krvnih stanica. Dijagnoza zahtijeva pregled koštane srži i isključivanje drugih uzroka koji mogu izazvati sekundarnu mijelofibrozu. Obično se provodi liječenje održavanja.

ICD-10 kod

C94.5 Akutna mijelofibroza

Epidemiologija

Vrhunac incidencije idiopatske mijelofibroze javlja se između 50. i 70. godine života.

Uzroci mijelofibroze

Mijelofibrozu karakterizira fibrozna degeneracija koštane srži s gubitkom hematopoetskih stanica i kasnijim razvojem ekstramedularne hematopoeze (uglavnom u jetri i slezeni, čija se veličina značajno povećava). Ova patologija obično je primarna bolest, što je vjerojatno posljedica neoplastične transformacije multipotentnih matičnih stanica koštane srži - te matične stanice stimuliraju fibroblaste koštane srži (ovaj proces nije dio neoplastične transformacije) na napredno obrazovanje kolagena. Mijelofibroza također može nastati zbog različitih hematoloških, onkoloških i zarazne bolesti. Osim toga, mijelofibroza može biti komplikacija kronična mijeloična leukemija a javlja se u 15-30% bolesnika s pravom policitemijom i dug tečaj bolesti. Veliki broj nezrele crvene krvne stanice i granulociti ulaze u krvotok (leukoeritroblastoza), što može biti praćeno povećanom aktivnošću LDH u krvi. Mijelofibroza rezultira zatajenjem hematopoeze koštane srži s razvojem anemije i trombocitopenije. Rjeđa varijanta ove bolesti je maligna ili akutna mijelofibroza, koju karakterizira brža progresija; moguće je da je ovaj oblik bolesti zapravo prava megakariocitna leukemija.

Stanja povezana s mijelofibrozom

Simptomi mijelofibroze

Rani stadiji mogu biti asimptomatski. Može se pojaviti splenomegalija; za više kasne faze pacijenti se mogu žaliti na opću slabost, gubitak tjelesne težine, vrućicu i mogu se otkriti infarkti slezene. 50% bolesnika ima hepatomegaliju. Ponekad se otkrije limfadenopatija, ali ovaj simptom je netipičan za ovu bolest. Približno 10% bolesnika brzo napreduje akutna leukemija.

Dijagnoza mijelofibroze

Na idiopatsku mijelofibrozu treba posumnjati u bolesnika sa splenomegalijom, infarktom slezene, anemijom ili neobjašnjivo povišenim razinama LDH. Ako se sumnja na bolest, potrebno je napraviti opći klinički test krvi i provesti morfološku studiju periferne krvi i koštane srži s citogenetskom analizom. Potrebno je isključiti druge bolesti povezane s mijelofibrozom (npr. kronične infekcije, granulomatozne bolesti, metastaze raka, leukemija vlasastih stanica, autoimune bolesti); U tu svrhu obično se provodi pretraga koštane srži (ako su dostupni odgovarajući klinički i laboratorijski podaci).

Krvne stanice imaju različite morfološku strukturu. Anemija je karakteristična značajka bolest i ima tendenciju napredovanja. Eritrociti su normokromno-normocitni s blagom poikilocitozom, uz to se uočava retikulocitoza i polikromatofilija. Crvena krvna zrnca s jezgrom mogu se naći u perifernoj krvi. U kasnijim fazama bolesti, crvene krvne stanice su deformirane i mogu imati oblik kapi; Ove promjene su sasvim dovoljne da se posumnja na ovu bolest.

Broj bijelih krvnih stanica obično je povišen, ali vrlo varijabilan. U pravilu se nalaze nezreli neitrofili, a mogu biti prisutni i blastni oblici (čak i u odsutnosti akutne leukemije). Na početku bolesti broj trombocita može biti visok, normalan ili nizak; Kako bolest napreduje, postoji tendencija ka trombocitopeniji. Razine progenitorskih stanica mogu se povećati u perifernoj krvi (što se otkriva brojanjem CD34+ stanica).

Aspirat koštane srži obično je suh. Budući da se fibroza koštane srži mora otkriti da bi se potvrdila dijagnoza, a fibroza može biti neravnomjerno raspoređena, ako je prva biopsija neinformativna, mora se ponoviti na drugom mjestu.

05.10.2017

Mijelofibrozu (mijeloproliferativnu bolest) karakteriziraju: anemija različitog intenziteta, razne promjene u perifernoj krvi, mijeloidna metaplazija slezene i organa te fibroza koštane (koštane) srži. Patologija se javlja zbog mutiranog klona, ​​koji potječe iz hematopoetske matične stanice. Liječenje mijelofibroze usmjereno je na ublažavanje stanja bolesnika i smanjenje simptoma. Ako se dijagnoza potvrdi, pacijentu se daje invaliditet.

Početni stadij mijelofibroze

Simptomi i manifestacije

Možda neće biti simptoma mijelofibroze; pacijenti postaju svjesni prisutnosti bolesti tijekom patoloških pregleda. To je zato što je mijelofibroza bolest koja sporo napreduje. Ova patologija nema izraženu podjelu prema znaku. Postoji dobna ovisnost - javlja se kod ljudi starost, otkrivanja su rijetka među mladima.
Bolest daje simptomatske manifestacije u kasnijim fazama i izražene su standardnim poremećajima dobrobiti za anemiju:

• bezrazložna slabost;
• stalna pospanost;
• pretjerani umor;
• dispneja.

Budući da patologija može izazvati povećanje veličine slezene, simptomatske manifestacije imaju odnos s organom:

• negativni osjećaji tijekom jela;
• žgaravica i nadutost;
• oticanje nogu ispod čašice koljena.

Promijenjena slezena dostiže velike parametre i zauzima prostor u peritoneumu. To uzrokuje infarkt slezene; glavni znakovi su oštra bol na lijevoj strani i osjećaj trenja peritoneuma.

Mijelofibroza također može uzrokovati niz općih manifestacija:

• Osjetiti jak svrbež(češće - u toplini);
• bol u kostima;
• grčevi mišića potkoljenice;
• znakovi gihta.

Bolest može uzrokovati gastrointestinalno i kapilarno krvarenje, a idiopatska mijelofibroza u 30% slučajeva izaziva lokalnu osteosklerozu.

Uzroci

Primarna mijelofibroza je češća od sekundarne mijelofibroze. Razvija se zbog malignosti pluripotentnih matičnih stanica u koštanoj srži. Ove stanice pojačavaju proizvodnju kolagena na račun BM fibroblasta (ne sudjeluju u malignitetu).

U primarnom obliku patologije oslobađa se značajan broj nukleiranih normoblasta (eritrocita) s leukoeritroblastima (granulocitima). Povećava se sadržaj LDH u krvnoj plazmi. Nedostatak CM javlja se s progresijom trombocitopenije i anemije. Akutna leukemija, koja nije podložna kemoterapiji, javlja se u 10% slučajeva.

Uzroci primarne mijelofibroze nisu poznati, ali sekundarni oblik patologije javlja se zbog bolesti koja utječe na koštanu srž. VM može pokrenuti:

• metastaze raka;
• policitemija;
• HIV infekcija;
• limfom;
• kronična leukemija ili akutna leukemija;
• multipli mijelom.

Patološki proces može započeti pod utjecajem niza toksina (benzena) ili zračenja (X-zrake).

Mijelofibrozu karakteriziraju poremećaji:

• fibroza koštane srži;
• leuko-eritroblastna krvna slika;
• ekstramedularna hematopoeza.

U početnoj fazi opaža se precijenjenost patoloških megakariocita. Oni proizvode faktore rasta, izazivajući proliferaciju fibroblasta.

Dijagnoza

Za identifikaciju patologije koriste se laboratorijske pretrage I klinička istraživanja. Test krvi je ključan. Kada potvrdi prisutnost stanica s jezgrom skupine eritrocita i mladih granulocita, dijagnoza se smatra istinitom.

Anemija se može pojaviti kod primarne mijelofibroze

Prisutnost bolesti potvrđuje povećana koncentracija mokraćne kiseline. Broj leukocita (bijelih krvnih stanica) jako se povećava. Stanični metabolički procesi promjene u krvi, što uzrokuje nedostatak vitamina B9 topljivog u vodi. Dolazi do nedostatka željeza, što je uzrokovano krvarenjem u probavnom sustavu i promjenama veličine slezene.

Specijalisti ne rade punkciju koštane srži kako bi potvrdili bolest - svi testovi su bili netočni i rezultat je bio pogrešan. To je uzrokovano ožiljnim tkivom koje sprječava prikupljanje materijala za izvršenje. ovu studiju. Međutim, trepanobiopsija formativnog zdjelična kost omogućuje prepoznavanje patologije s visokim stupnjem vjerojatnosti, budući da je najveći od 3 para.
Glavne studije koje pacijent prolazi ako se sumnja na patologiju su sljedeće:

• histološki pregled koštane srži;
• citogenetička studija koštane srži;
• citološki pregled koštane srži;
• CT ili ultrazvuk trbušne šupljine.

Visoku pouzdanost pokazala je studija tkiva impregnacijom pomoću otopine srebrnog nitrata - omogućuje određivanje koncentracije retikulina. Ovisno o rezultatima studija i provedenih testova, određuje se stadij bolesti.

Faze patologije

Prema klasifikaciji, mijelofibroza je podijeljena u 6 tipova, određenih simptomatskim manifestacijama:

• trombocitomski;
• klasični;
• anemičan bez retikuloze;
• eritremičan;
• anemičan s retikulozom;
• trombocitopeničan.

Tijek mijelofibroze podijeljen je u tri faze:

• Rano, inače – proliferativno.
• Fibrotično-sklerotično.
• Faza u kojoj se opaža akutna leukemija, inače poznata kao faza eksplozije.

Progresija bolesti utvrđuje se kao rezultat istraživanja veličine slezene. Značajnu ulogu igra razvoj simptoma anemije.

Prva i druga faza su kronične i uzrokovane su polaganim pogoršanjem leukocitoze. Prema podacima, samo 15% pacijenata pati od prijelaza patologije u akutnu (sekundarnu) leukemiju, koja je neizlječiva bolest.

Liječenje mijelofibroze

Još nisu razvijene taktike liječenja koje bi preokrenule bolest. Zbog toga se metode odabiru prema individualnoj slici od strane specijaliste hematologa. Liječenje primarne mijelofibroze usmjereno je na ublažavanje simptomatske manifestacije, popratne patologije komplikacije. Početak terapije jamči usporavanje patološki proces i prognoza.

Liječenje započinje terapijom usmjerenom na obnavljanje slezene i dovođenje koncentracije hemoglobina na fiziološka norma. Koriste se sljedeće palijativne mjere:

• androgeni;
• embolizacija slezene;
• kemoterapija;
• terapija radijacijom.

Metode tradicionalni tretman ne dovode do poboljšanja stanja bolesnika – koriste se složene tehnike. Postoje slučajevi primjene alogene transplantacije matičnih stanica bez primjene ablacije BM među osobama starije dobne skupine. Provodi se kod pacijenata mlađih od 65 godina. Kada liječenje ne djeluje pozitivni rezultati, a stanje bolesnika pogoršava, primijeniti radikalna metoda – kirurška intervencija za uklanjanje slezene.

Predviđanja i prevencija

Ako se stanje bolesnika pogoršava i progresivna anemija u kombinaciji s splenomegalijom, prognoza je nepovoljna - očekivani životni vijek pacijenta nije dulji od 3 godine. 1/5 svih slučajeva mijelofibroze je završeno koban zbog razvoja akutne leukemije. Kada se razina hemoglobina može stabilizirati i vratiti u normalu, prognoza je povoljna - pacijent će živjeti dugo.

Mijelofibroza je bolest koštane srži koja može dovesti do smrti. Iz tog razloga, nakon potvrde onkološkog procesa, pacijentu se daje invaliditet. Grupa se određuje prema težini stanja osobe. Na početna patologija, kada nema pouzdanih informacija o dijagnozi, invalidnost se ne daje.

Zbog nedovoljnog poznavanja mehanizama mijelofibroze, nema specifi preventivne mjere nije razvijeno. Glavna prevencija je pridržavanje osnova zdravog načina života, preventivni pregledi za ranu dijagnozu.

Opis:

Mijelofibroza (myelofibrosis) je mijeloproliferativna bolest, koju karakterizira različita težina - od umjerene do teške, vrlo raznolike promjene u perifernoj krvi, fibroza koštane srži i mijeloidna metaplazija slezene, jetre i drugih organa.

Simptomi:

Mijelofibroza se može pojaviti u pozadini prave ili trombocitemije, ali obično se razvija kao primarni proces. Treba još jednom naglasiti da je ovo bolest osoba srednje i starije životne dobi: najveća incidencija je uočena kod dobna skupina 50-70 godina. Podjednako često obolijevaju osobe oba spola.

Bolest sporo napreduje, a zbog skrivenog početka dijagnoza se često postavlja prilikom pregleda bolesnika iz sasvim drugog razloga. Često se opažaju simptomi uzrokovani anemijom: pospanost, slabost i tjelesna aktivnost. Ponekad su prve manifestacije bolesti simptomi uzrokovani povećanjem slezene, naime nadutost, osjećaj nelagode nakon jela, pa čak iu području gležnja. Splenomegalija - gotovo stalni znak, slezena je u nekim slučajevima malo povećana, u drugima dostiže ogromne veličine, zapravo zauzimajući cijeli trbušne šupljine. Infarkt slezene prati akutna bol u lijevom hipohondriju i šum peritonealnog trenja. Često se otkriva hepatomegalija. nastaje kao posljedica slezenske vene, stvaranja ekstramedularnih infiltrata proliferirajućih stanica duž portalnog trakta ili njegove povećane opskrbe krvlju. U bolesnika s portalna hipertenzija može nastati i .

Znakovi se često nalaze. Pacijenti također pate od svrbeža, koji postaje posebno bolan za toplog vremena. Nastaju u mišiće potkoljenice, bol u kostima, a svi ti simptomi se vrlo lako mogu pripisati dobi pacijenta.

Povremeno funkcionalni poremećaji trombociti su uzrok intradermalnih krvarenja i gastrointestinalno krvarenje. Otprilike 1/3 pacijenata s mijelofibrozom ima žarišnu osteosklerozu, koja obično zahvaća kosti aksijalnog skeleta i proksimalne epifize humerusa i femur. Rijetko su zahvaćena druga područja kostura, poput lubanje.

Tijek i prognoza

Stanje mnogih pacijenata duge godine ostaje stabilan na normalna razina hemoglobina i minimalne splenomegalije. U nekih bolesnika bolest je manje benigna, karakterizirana postupnim pogoršanjem zdravlja, progresijom anemije i splenomegalije. Prosječni rokživot od trenutka dijagnoze je 3 godine, ali mnogi pacijenti žive duže. Nepovoljni prognostički znakovi su teška anemija koja se ne može otkloniti transfuzijom krvi, teška, spontana krvarenja i brz gubitak tjelesna težina. Svi ovi simptomi mogu biti posljedica nedostatka folna kiselina. Uzrok smrti najčešće je progresivna anemija, oko 20% bolesnika umire od akutne mijeloblastične anemije.

Uzroci:

Bolest nastaje kao posljedica proliferacije mutantnog klona koji potječe iz hematopoetske matične stanice koja je sposobna diferencirati prema eritrocitima, granulocitima i trombocitima. Također se često opaža proliferacija osteoblasta i stvaranje novog tkiva. koštano tkivo. Nije poznato je li fibroza koštane srži odgovor na poremećaje u staničnoj proliferativnoj aktivnosti hematopoetski sustav ili komponenta takvih patoloških proliferativnih reakcija. Mijeloidna metaplazija slezene, jetre i drugih organa obično se smatra kompenzacijski proces; moguće je, međutim, da je to rezultat proliferacije matičnih stanica.

Liječenje:

Za liječenje je propisano sljedeće:

Specifičan tretman Ne. Bolesnici s umjerenim simptomima zahtijevaju samo periodične preglede. Anemija je glavni razlog za početak terapije. Često se nedostatak folata može dobro liječiti folnom kiselinom. Mijelofibroza je jedna od rijetkih bolesti kod koje je indicirano dugotrajno preventivno uzimanje folne kiseline u dozi od 5 mg/dan. Trebali biste se uvjeriti da pacijent nema poremećenu apsorpciju vitamina B12. Mnogim se pacijentima propisuju androgeni, ali potonji nisu uvijek učinkoviti, ako se stanje popravi, to je tek nakon nekoliko tjedana.

Ako je anemija toliko jaka da uzrokuje kardiovaskularni poremećaji, tada je potrebno transfuzirati krv, pokušavajući održati hemoglobin na razini od 90-100 g / l. Međutim, prije pokretanja ponovljenog programa transfuzije, trebali biste pažljivo procijeniti opće stanje pacijent. Potom je porast razine hemoglobina često manji od očekivanog, au konačnici njegov porast postaje manji po veličini i kraće u vremenu, a poboljšanje traje samo 1-2 tjedna. To može biti posljedica uništavanja transfuziranih crvenih krvnih stanica u slezeni.

Taloženje krvi u slezeni je važan razlog razvoj anemije, stupanj taloženja mora se odrediti pomoću 51Cr. Vrlo učinkovita sredstva Myelosan smanjuje veličinu slezene - kratki tijek liječenja ovim lijekom dovodi do dugoročnog poboljšanja stanja bolesnika.

Za smanjenje veličine slezene također se koristi zračenje, čiji su rezultati dvosmisleni. Ne preporuča se pribjegavati splenektomiji u starijih bolesnika zbog visoke smrtnosti i brojnih komplikacija, kao i zbog mogućeg reaktivnog porasta broja trombocita. Sigurnija metoda embolizacije je kroz intraarterijski kateter.

• Što je mijelofibroza
• Što uzrokuje mijelofibrozu?
• Simptomi mijelofibroze
• Dijagnoza mijelofibroze
• Liječenje mijelofibroze
• Prevencija mijelofibroze
• Kojim liječnicima se trebate obratiti ako imate mijelofibrozu?

Što je mijelofibroza

Mijelofibroza (myelofibrosis) je mijeloproliferativna bolest koju karakterizira anemija različitog intenziteta - od umjerene do teške, vrlo raznolike promjene u perifernoj krvi, fibroza koštane srži i mijeloidna metaplazija slezene, jetre i drugih organa. Bolest je posljedica proliferacije mutantnog klona dobivenog iz hematopoetskih matičnih stanica, sposobnih za diferencijaciju prema crvenim krvnim stanicama, granulocitima i trombocitima. Također se često opaža proliferacija osteoblasta i stvaranje novog koštanog tkiva. Nije poznato je li fibroza koštane srži reakcija na poremećaje proliferativne aktivnosti stanica hematopoetskog sustava ili je sastavni dio takvih patoloških proliferativnih reakcija. Mijeloidna metaplazija slezene, jetre i drugih organa obično se smatra kompenzacijskim procesom; moguće je, međutim, da je to rezultat proliferacije matičnih stanica.

Što uzrokuje mijelofibrozu?

Patogeneza (što se događa?) tijekom mijelofibroze

Simptomi mijelofibroze

Mijelofibroza može nastati zbog policitemija vera ili trombocitemija, ali se obično razvija kao primarni proces. Treba još jednom naglasiti da je to bolest osoba srednje i starije dobi: maksimalna incidencija se opaža u dobnoj skupini od 50-70 godina. Podjednako često obolijevaju osobe oba spola.

Bolest sporo napreduje, a zbog skrivenog početka dijagnoza se često postavlja prilikom pregleda bolesnika iz sasvim drugog razloga. Često se opažaju simptomi povezani s anemijom: pospanost, slabost i otežano disanje tijekom vježbanja. Ponekad su prve manifestacije bolesti simptomi uzrokovani povećanjem slezene, odnosno nadutost, nelagoda nakon jela, žgaravica, pa čak i oticanje gležnjeva. Splenomegalija je gotovo stalni simptom, u nekim slučajevima slezena je blago povećana, u drugima doseže ogromne veličine, zapravo zauzimajući cijelu trbušnu šupljinu. Infarkt slezene popraćen je akutnom boli u lijevom hipohondriju i bukom peritonealnog trenja. Često se otkriva hepatomegalija. Portalna hipertenzija nastaje kao posljedica tromboze slezene vene, stvaranja ekstramedularnih infiltrata proliferirajućih stanica duž portalnog trakta ili njegove povećane prokrvljenosti. Bolesnici s portalnom hipertenzijom mogu doživjeti krvarenje, proširene vene vene jednjaka i ascites.

Često se nalaze znakovi gihta. Pacijenti također pate od svrbeža, koji postaje posebno bolan za toplog vremena. Javljaju se grčevi u mišićima potkoljenice i bolovi u kostima, a svi ti simptomi se vrlo lako mogu pripisati dobi bolesnika.

Funkcionalni poremećaji trombocita koji se ponekad javljaju uzrokuju intradermalna krvarenja i gastrointestinalna krvarenja. Otprilike 1/3 bolesnika s mijelofibrozom ima žarišnu osteosklerozu, koja obično zahvaća kosti aksijalnog skeleta i proksimalne epifize humerusa i femura. Rijetko su zahvaćena druga područja kostura, poput lubanje.

Tijek i prognoza

Stanje mnogih pacijenata godinama ostaje stabilno s normalnom razinom hemoglobina i minimalnom splenomegalijom. U nekih bolesnika bolest je manje benigna, karakterizirana postupnim pogoršanjem zdravlja, progresijom anemije i splenomegalije. Prosječni životni vijek od dijagnoze je 3 godine, ali mnogi pacijenti žive duže. Loši prognostički znakovi uključuju tešku anemiju koja se ne može ispraviti transfuzijom krvi, tešku leukopeniju, spontano krvarenje i brz gubitak težine. Svi ovi simptomi mogu biti posljedica nedostatka folne kiseline. Uzrok smrti najčešće je progresivna anemija, oko 20% bolesnika umire od akutne mijeloične leukemije.

Dijagnoza mijelofibroze

Do vremena kada se prijavite za medicinska pomoć anemija se nalazi u 2/3 svih bolesnika. Biti slabo ili umjereno izražen na rani stadiji Bolest postaje teža kako napreduje. Primjećuje se polikromazija, anizocitoza, poikilocitoza i pojavljuju se stanice u obliku suze. U perifernoj krvi često se nalaze eritrociti s jezgrom i nezreli granulociti. Do nedostatka folne kiseline često dolazi zbog nedovoljnog unosa hranom i povećane izmjene krvnih stanica. U slučaju gubitka krvi dolazi do nedostatka željeza. Broj leukocita često je povećan, zastupljeni su uglavnom zrelim leukocitima, a obično se nalaze i nezreli oblici.

Broj trombocita može biti nizak ili visok, ovisno o stadiju bolesti. Na rane faze njihov broj može doseći 1000·10 9 /l. Morfologija trombocita je promijenjena, au razmazu periferne krvi nalaze se divovski oblici i fragmenti cirkulirajućih megakariocita. Kako bolest napreduje i slezena se povećava, broj trombocita se smanjuje.

Punkcije koštane srži obično su neuspješne (“suha punkcija”), međutim zbog žarišna priroda lezije u mijelofibrozi, ponekad je moguće dobiti punktate hiperplastičnih područja. Za točna dijagnoza treba učiniti trepanobiopsiju karlična kost. Aktivnost hematopoetskih stanica i stupanj fibroze koštane srži su varijabilni. Metodom posrebrivanja može se otkriti povećanje broja retikulinskih vlakana čak iu hiperplastičnim fragmentima.

Razina mokraćne kiseline u krvi obično je visoka kod mijelofibroze.

Liječenje mijelofibroze

Nema specifičnog liječenja. Bolesnici s umjerenim simptomima zahtijevaju samo periodične preglede. Anemija je glavni razlog za početak terapije. Često se nedostatak folata može dobro liječiti folnom kiselinom. Mijelofibroza je jedna od rijetkih bolesti kod koje je indicirano dugotrajno preventivno uzimanje folne kiseline u dozi od 5 mg/dan. Trebali biste se uvjeriti da pacijent nema poremećenu apsorpciju vitamina B12. Mnogim se pacijentima propisuju androgeni, ali potonji nisu uvijek učinkoviti, ako se stanje popravi, to je tek nakon nekoliko tjedana.

Ako je anemija toliko jaka da uzrokuje kardiovaskularne poremećaje, tada je potrebno dati transfuziju krvi, nastojeći održati hemoglobin na razini od 90-100 g/l. Međutim, prije započinjanja ponovljenog programa transfuzije potrebno je pažljivo procijeniti opće stanje bolesnika. Nakon transfuzije krvi, porast razine hemoglobina često je manji od očekivanog, au konačnici porast postaje manji po veličini i kraće traje, s poboljšanjem koje traje samo 1-2 tjedna. To može biti posljedica uništavanja transfuziranih crvenih krvnih stanica u slezeni.

Taloženje krvi u slezeni važan je uzrok anemije; stupanj taloženja mora se odrediti pomoću 51 Cr. Myelosan je vrlo učinkovito sredstvo za smanjenje veličine slezene - kratki tijek liječenja ovim lijekom dovodi do dugoročnog poboljšanja stanja pacijenta.

Za smanjenje veličine slezene također se koristi zračenje, čiji su rezultati dvosmisleni. Ne preporuča se pribjegavati splenektomiji u starijih bolesnika zbog visoke smrtnosti i brojnih komplikacija, kao i zbog mogućeg reaktivnog porasta broja trombocita. Sigurnija metoda embolizacije je kroz intraarterijski kateter.