بحران در هموگلوبینوری شبانه حمله ای. علل و درمان هموگلوبینوری پراکسیسمال شبانه

در ساعت 12- کم خونی کمبود(بیماری مگالوبلاستیک، مخرب، آدیسون-بیرمر) یک بیماری است که با نقض فرآیند خونسازی به دلیل کمبود ویتامین B12 در بدن مشخص می شود. این خود را عمدتا در پاتولوژیک نشان می دهد مغز استخوان, سیستم عصبیو دستگاه گوارش.

چرا بیماری ایجاد می شود

هموگلوبین پروتئینی است که گلبول های قرمز - گلبول های قرمز را تشکیل می دهد. وظیفه آن انتقال اکسیژن به سلول ها و دفع است دی اکسید کربن. با کمبود گلبول های قرمز و عملکرد سرکوب شده هموگلوبین، کم خونی ایجاد می شود.

بسته به عامل اتیولوژیک و تظاهرات بالینی، متفاوت است. کم خونی مگالوبلاستیک (معروف به کم خونی خطرناک) به دلیل کمبود ویتامین B12 یا اسید فولیک رخ می دهد - موادی که مصرف می کنند مشارکت فعالدر سنتز گلبول های قرمز جدید در بدن. مکانیسم توسعه این بیماری با تغییر شکل و افزایش اندازه گلبول های قرمز آشکار می شود.

علل کم خونی کمبود B12:

علائم و نحوه تشخیص بیماری

در نتیجه کم خونی، اکسیژن رسانی به سلول ها کاهش می یابد. این امر منجر به خستگی، ضعف، سرگیجه و غش، زنگ زدن در گوش، رنگ پریدگی پوست و غشاهای مخاطی، تنگی نفس، تپش قلب، کاهش اشتها و وزن بدن می شود.

سه سندرم عمده وجود دارد که شامل علائم اصلی کم خونی مگالوبلاستیک است:

• . با ضعف، سرگیجه، غش، وزوز گوش، چشمک زن "مگس" در چشم، تنگی نفس، تاکی کاردی، سوزن سوزن شدن در قفسه سینه آشکار می شود.
• سندرم گوارشی. با کاهش اشتها و وزن، تهوع، استفراغ، یبوست، سوزش و تغییر رنگ (تمشک) زبان (گلوسیت) مشخص می شود.
• سندرم عصبی شامل علائم آسیب به سیستم عصبی محیطی، مانند بی حسی و گزگز اندام ها، راه رفتن ناپایدار، ضعف عضلانی. با کمبود طولانی مدت و شدید ویتامین B12، آسیب به نخاع و مغز امکان پذیر است که خود را در از دست دادن حساسیت به لرزش در پاها، تشنج نشان می دهد.

انواع

با توجه به طبقه بندی بین المللی بیماری ها (ICD-10)، آنها متمایز می شوند انواع زیر:

• D51.0 - نارسایی فاکتور داخلی کسل که منجر به کم خونی آدیسون بیرمر می شود. کم خونی خطرناک);
• D51.1 - سوء جذب در ترکیب با دفع پروتئین در ادرار (پروتئینوری).
• D51.2 - کم خونی خطرناک که علائم آن بی حسی یا سوزن سوزن شدن اندام ها (در نتیجه کمبود ترانسکوبالامین II) است.
• D51.3 - کم خونی مرتبط با غذا؛
• D51.8 - انواع دیگر کمبود B12 با کم خونی؛
• D51.9 - کم خونی مگالوبلاستیک، نامشخص.

درجه

علائم بالینی کم خونی کمبود B12 نشانه ای برای آزمایش خون آزمایشگاهی است.

معیار اصلی برای طبقه بندی کم خونی بر اساس شدت، محتوای هموگلوبین در خون است. بسته به سطح هموگلوبین، درجات زیر متمایز می شوند:

• خفیف (میزان هموگلوبین در خون از 90 تا 110 گرم در لیتر)؛
• متوسط ​​(هموگلوبین از 90 تا 70 گرم در لیتر)؛
• شدید (هموگلوبین کمتر از 70 گرم در لیتر).

به طور معمول سطح هموگلوبین خون در مردان 130-160 گرم در لیتر و در زنان 120-150 گرم در لیتر است. میزان هموگلوبین از 110 تا 120 گرم در لیتر حد واسط بین نرمال و کم خونی است.

علائم کم خونی کمبود B12 ممکن است هنوز ظاهر نشود، در حالی که خون قبلاً ناهنجاری هایی را نشان می دهد. تشخیص کم خونی مگالوبلاستیک عمدتاً با تصویر خون انجام می شود.

اقدامات تشخیصی

کم خونی پرنیشیوز دارای تعدادی علائم بالینی خاص و تغییرات در آن است تست های آزمایشگاهیبنابراین تشخیص آن برای یک هماتولوژیست خیلی سخت نیست.

اگر یک سه گانه معمولی از سندرم های کم خونی، گوارشی و عصبی تشخیص داده شود، مطالعه هموگرام و میلوگرام تجویز می شود.

AT خون محیطیبا این بیماری، موارد زیر تغییرات مشخصه:

• شاخص رنگ بالاتر از 1.0 (هیپرکرومیک)؛
• تعداد گلبول های قرمز خون به میزان بیشتری از سطح هموگلوبین کاهش می یابد.
• محتوای و غلظت هموگلوبین در گلبول های قرمز افزایش می یابد.
• ماکروسیتوز - گلبول های قرمز بزرگ هیپرکرومیک در یک اسمیر خون تعیین می شود.
• انیزوپویکیلوسیتوز - گلبول های قرمز به شکل تغییر یافته (اشکی شکل) یافت می شود.
• دانه بندی بازوفیلی گلبول های قرمز؛
• گلبول های قرمز حاوی اجسام Jolly، Bodies Cabot;
• آنیزوسیتوز پلاکتی؛
• تقسیم بیش از حد هسته های نوتروفیل؛
• اریتروکاریوسیت های منفرد، مگالوبلاست ها؛
• کاهش تعداد رتیکولوسیت ها؛
• در اکثر بیماران، لکو- و ترومبوپنی مشاهده می شود - کاهش تعداد لکوسیت ها و پلاکت ها.

موارد زیر در مغز استخوان قرمز یافت می شود: تغییرات پاتولوژیک:

• هیپرپلازی جوانه قرمز با نوع مگالوبلاستیک خونسازی؛
• پرومگالوبلاست، مگالوبلاست؛
• رسیدن ناهمزمان هسته - سیتوپلاسم اکسی دوست است، هسته نابالغ است.
• تقسیم سلولی (میتوز)؛
• بدن کابوت و بدن جولی در گلبول های قرمز.
• تغییرات در سری گرانولوسیتی: متامیلوسیت های غول پیکر و ضربه.

تجویز یکبار ویتامین B12 منجر به تبدیل کامل نوع خونسازی مگالوبلاستیک به حالت نرموبلاستیک می شود، بنابراین توصیه نمی شود یک دوره درمانی قبل از سوراخ استرنوم تجویز شود، در غیر این صورت معاینه مغز استخوان بی اطلاع خواهد بود.

آزمایشات اضافی که ممکن است به تشخیص کم خونی ناشی از کمبود کمک کند عبارتند از:

• تعیین سطح بیلی روبین در خون - افزایش یافته است بیلی روبین غیر مستقیم;
• سطح لاکتات دهیدروژناز - افزایش یافته است.
• FEGDS با بیوپسی - گاستریت آتروفیک؛
• به منظور کنترل اثربخشی درمان و تشخیص افتراقی، تعداد رتیکولوسیت ها در خون در روز 6-7 درمان مجدداً تعیین می شود (باید افزایش تعداد آنها مشاهده شود - "بحران رتیکولوسیت" که یک شاخص است. اثربخشی و صحت تشخیص).

تشخیص این بیماری قبل از هر چیز از کم خونی ناشی از کمبود فولات ضروری است. این دو آسیب شناسی از نظر تظاهرات بالینی و آزمایشگاهی به قدری شباهت دارند که کم خونی خطرناک قبلی (بیماری آدیسون بیرمر) کمبود B12-فولیک نامیده می شد.

شما می توانید بلافاصله با تعیین سطح فولات در سرم خون، تشخیص کم خونی ناشی از کمبود فولات را تایید یا رد کنید. کاهش آن به عنوان پایه ای برای ایجاد این تشخیص عمل می کند. اما چنین مطالعه ای در بسیاری از موسسات موجود نیست. بنابراین، اغلب به تاکتیک های انتصاب مرحله ای ویتامین B12 و اسید فولیک متوسل می شوید.

رفتار

درمان بیماری می تواند هم به صورت سرپایی و هم در بیمارستان بسته به شدت وضعیت بیمار انجام شود.

داروها

درمان کم خونی مگالوبلاستیک با منشا نامشخص با تجویز ویتامین B12 آغاز می شود. محلول سیانوکوبالامین به داخل تزریق می شود دوز روزانه 500 میکروگرم عضلانی روزانه به مدت 2 هفته. اگر «بحران رتیکولوسیتی» در پایان هفته اول رخ ندهد، تشخیص کم خونی ناشی از کمبود فولات محتمل است.

در صورت مثبت شدن نتیجه پس از 2 هفته، آنها به رژیم دوز سیانوکوبالامین 500 میکروگرم یک بار در هفته تغییر می کنند. درمان تا نرمال شدن پارامترهای قرمز خون ادامه می یابد: هموگلوبین، درصد رتیکولوسیت ها، تعداد گلبول های قرمز خون.

با توجه به اینکه با توجه به ایده های مدرن، کم خونی آدیسون اشاره دارد بیماری های خود ایمنی(گاستریت آتروفیک خودایمنی منجر به توقف سنتز عامل Castle می شود)، درمان کم خونی خطرناک فقط می تواند به بهبود هماتولوژیکی پایدار برسد. برای حفظ بهبودی و جلوگیری از عود بیماری، تزریق سیانوکوبالامین یک بار در ماه با دوز 500 میکروگرم مادام العمر به بیماران نشان داده می شود. چنین بیمارانی تحت نظر پزشک هماتولوژیست قرار دارند.

بیماران با شدت اختلالات عصبیدوز سیانوکوبالامین باید 50 درصد در شش ماه اول درمان افزایش یابد.

در بیماری جدیبیمار - علائم هیپوکسی، نارسایی قلبی عروقی، کمای خطرناک - تزریق اورژانسی توده گلبول قرمز نشان داده شده است.

داروهای مردمی

در سال 1926، برای اولین بار روشی برای درمان کم خونی مگالوبلاستیک با تجویز تجویز شد. رژیم غذایی خاصحاوی جگر خام گوساله

برای این منظور، جگر گوساله خام بدون چربی مناسب است، که باید دو بار از چرخ گوشت عبور داده شود و 200 گرم قبل از هر وعده غذایی مصرف شود.

برخی از داروهای مردمی دیگر ممکن است به تسکین علائم بیماری کمک کنند. برخی از آنها:

• با ضعف شدید، 1 قاشق غذاخوری مصرف کنید. ل سیر با عسل قبل از هر وعده غذایی؛
• جوشانده گل آذین شبدر قرمز 1 قاشق غذاخوری مصرف کنید. ل 3 بار در روز؛
• جوشانده گل رز را 1 لیوان 3 بار در روز بعد از غذا به عنوان نوشیدنی گرم مصرف کنید.

در شرایط مدرن، بیماری آدیسون بیرمر به خوبی به درمان پاسخ می دهد. داروهای مصنوعیویتامین B12 که به خوبی قابل تحمل و ارزان هستند. بنابراین طب سنتی فقط ارزش کمکی دارد. تشخیص کم خونی B12 با هر دستور العمل عامیانه ای تنها پس از مشورت با متخصص خون امکان پذیر است.

پیامدهای احتمالی و پیش آگهی

اصطلاح "کم خونی خطرناک" ("کم خونی بدخیم")، همانطور که قبلا ذکر شد، فقط اهمیت تاریخی دارد. پیش آگهی بیماری مطلوب است. علیرغم این واقعیت که کم خونی مگالوبلاستیک اغلب مزمن است و نیاز به درمان نگهدارنده مادام العمر دارد، کیفیت زندگی بیماران در حال بهبودی اندک است. این افراد می توانند رهبری کنند تصویر فعالزندگی

یک پیش آگهی مهم در بیماران مبتلا به نوع پیشرفته کم خونی، همراه با ایجاد هیپوکسی، نارسایی قلبی ریوی و کما باقی می ماند. این شرایط نیاز به شروع فوری مراقبت های ویژه دارد که تاخیر در آن می تواند منجر به آن شود نتیجه کشنده.

بیماری آدیسون نام دیگری دارد - بیماری برنز. این به معنای نقض عملکرد غدد فوق کلیوی است. به نوبه خود، این نقض می کند تعادل هورمونیدر نتیجه، سنتز گلوکوکورتیکوئیدها کاهش می یابد یا به طور کامل ناپدید می شود.

بیماری آدیسون بیرمر دارای تعداد زیادی علائم است که عمدتاً به دلیل شکست بیشتر قشر مغز است. علت این بیماری می تواند متفاوت باشد. در 8 مورد از هر 10 مورد، بیماری آدیسون بیرمر به دلیل یک فرآیند خودایمنی در بدن ایجاد می شود.

اما گاهی اوقات این بیماری می تواند با سل همراه باشد که غدد فوق کلیوی را تحت تاثیر قرار داده است. آسیب شناسی می تواند مادرزادی و ارثی باشد. نوع خود ایمنیاین بیماری بیشتر در نیمی از زنان جامعه دیده می شود.

شایع ترین علائم بیماری آدیسون درد، اختلالات گوارشی و افت فشار خون است. آسیب شناسی می تواند منجر به اختلالات متابولیک شود. چنین بیماری را می توان با کمک طب سنتی نیز درمان کرد که کار غدد فوق کلیوی را بهبود می بخشد و همچنین به مبارزه با میکروب ها و التهاب کمک می کند.

مشخصات عمومی بیماری

بیماری آدیسون، که عکس آن به وضوح منطقه آسیب دیده را نشان می دهد، می تواند هم با اولیه و هم همراه باشد نارسایی ثانویه. همانطور که بسیاری از مردم می دانند، آسیب شناسی غدد درون ریز را تحت تاثیر قرار می دهد، غدد درون ریز، که مسئول تولید برخی از بیشتر هستند. هورمون های مهمدر بدن انسان این اندام ها دارای 2 ناحیه هستند:

• پوسته؛
• ماده مغزی

هر منطقه مسئول سنتز انواع مختلفی از هورمون ها است. AT مدولاتولید نوراپی نفرین و آدرنالین آنها به ویژه برای یک فرد ضروری هستند موقعیت استرس زا، این هورمون ها به استفاده از تمام ذخایر بدن کمک می کنند.

هورمون های دیگری نیز در قشر مغز سنتز می شوند.

• کورتیکوسترون. برای تعادل متابولیسم آب و نمک در بدن ضروری است و همچنین مسئول تنظیم الکترولیت ها در سلول های خونی است.
• دئوکسی کورتیکوسترون سنتز آن نیز برای متابولیسم آب و نمکعلاوه بر این، بر کارایی و مدت زمان استفاده از عضلات تأثیر می گذارد.
• کورتیزول مسئول تنظیم متابولیسم کربن و همچنین تولید منابع انرژی است.

غده هیپوفیز، غده ای که در ناحیه ای از مغز قرار دارد، تأثیر زیادی بر قشر آدرنال دارد. غده هیپوفیز هورمون خاصی تولید می کند که غدد فوق کلیوی را تحریک می کند.

همانطور که در بالا ذکر شد، بیماری آدیسون-بیرمر دو نوع دارد. اولیه این خود بیماری است، زمانی که کار غدد فوق کلیوی به دلیل عوامل منفی به طور کامل مختل می شود. ثانویه به معنای کاهش میزان سنتز ACTH است که به نوبه خود عملکرد غدد درون ریز را مختل می کند. زمانی که غده هیپوفیز تولید می کند مقدار ناکافیهورمون ها برای یک دوره طولانی - فرآیندهای دیستروفیک در قشر آدرنال می توانند شروع به توسعه کنند.

علل بیماری

شکل اولیه بیماری آدیسون-بیرمر بسیار نادر است. این احتمال به یک اندازه در مردان و زنان یافت می شود. در بیشتر موارد، تشخیص برای افرادی انجام می شود که سن آنها بین 30 تا 50 سال است.

شکل مزمن این بیماری نیز وجود دارد. چنین توسعه آسیب شناسی با فرآیندهای منفی مختلف امکان پذیر است. تقریباً در همه موارد، یعنی در 80٪، علت بیماری آدیسون-بیرمر یک وضعیت خودایمنی بدن است. در 1 مورد از 10 مورد، علت آسیب شناسی شکست قشر آدرنال توسط یک بیماری عفونی، به عنوان مثال، سل است.

برای 10 درصد باقی مانده از بیماران، علل ممکن است ماهیت متفاوتی داشته باشند:

• این می تواند تحت تأثیر استفاده طولانی مدت از داروها، به ویژه، گلوکوکورتیکوئیدها قرار گیرد.
• انواع عفونت قارچی؛
• آسیب به غدد درون ریز؛
• آمیلوئیدوز؛
• تومورهای خوش خیم و بدخیم؛
• عفونت های باکتریایی با سیستم ایمنی ضعیف انسان؛
• اختلال عملکرد هیپوفیز؛
• استعداد ژنتیکی برای بیماری

سندرم های دیگری نیز می توانند به دلیل بیماری آدیسون ایجاد شوند، مانند بحران آدرنال، که زمانی رخ می دهد که غلظت هورمون های آدرنال خیلی کم باشد.

محتمل ترین دلایل بحران وجود دارد:

• شرایط استرس زا شدید؛
• نقض دوز هنگام تهیه دوره درمان با داروهای هورمونی؛
• ضایعه عفونی قشر آدرنال می تواند بیماری را تشدید کند.
• ضربه به غدد فوق کلیوی؛
• اختلالات گردش خون، مانند لخته شدن خون.

علائم بیماری

علائم بیماری آدیسون به طور مستقیم به نقض سنتز انواع خاصی از هورمون ها بستگی دارد. تظاهرات بالینی این بیماری ممکن است متفاوت باشد. عوامل تعیین کننده شکل آسیب شناسی و مدت آن است.

شایع ترین تظاهرات بالینی پاتولوژی به شرح زیر است:

• پاتولوژی آدیسونی به دلایلی نام خاص خود را از بیماری برنز دارد. بارزترین علامت این بیماری نقض رنگدانه است. رنگ پوست تغییر می کند. رنگ غشاهای مخاطی تغییر می کند. همه چیز در مورد رنگدانه های بیش از حد است. با کمبود هورمون های آدرنال، ACTH بسیار بیشتری تولید می شود، این با نیاز به تحریک کار غدد درون ریز توضیح داده می شود.
• یکی از تظاهرات بالینی شایع این بیماری افت فشار خون مزمن است. این می تواند منجر به سرگیجه و حالت غشحساسیت به دمای پایین را افزایش می دهد.
• با کار ناکافی غدد درون ریز، کل ارگانیسم ضعیف می شود. اگر تو داری خستگی مداوم، خستگی، باید با پزشک متخصص مشورت کنید.
• با این آسیب شناسی، اغلب اختلالاتی در کار دستگاه گوارش وجود دارد، این می تواند خود را به شکل استفراغ نشان دهد. حالت تهوع مداومو اسهال

• این بیماری می تواند بر مؤلفه احساسی تأثیر بگذارد. حالت افسردگییکی از تظاهرات بالینی بیماری آدیسون است.
• بیماران افزایش حساسیت به محرک ها را گزارش کردند. حس بویایی، شنوایی تشدید می شود، فرد طعم غذا را بهتر احساس می کند. در بیشتر موارد، بیماران ترجیح می دهند غذاهای شور بخورند.
• درد در بافت عضلانی نیز می تواند از علائم آسیب شناسی آدیسون باشد. این با افزایش غلظت پتاسیم در توضیح داده می شود رگ های خونی.
• همانطور که در بالا ذکر شد، یکی از تظاهرات بالینی این بیماری، بحران آدرنال است که در نتیجه کاهش شدید سطح هورمون های غدد درون ریز رخ می دهد. محبوب ترین علائم بحران عبارتند از درد در ناحیه شکم، فشار خون پایین و اختلال در تعادل نمک.

تشخیص بیماری

اول از همه، بیماران به تغییرات در سایه پوست توجه می کنند. این پدیده نشان دهنده فعالیت ناکافی هورمون های آدرنال است. هنگام مراجعه به پزشک متخصص در این شرایط، او توانایی غدد فوق کلیوی را برای افزایش سنتز هورمون ها تعیین می کند.

تشخیص بیماری آدیسون با وارد کردن ACTH و اندازه گیری میزان کورتیزول در عروق خونی قبل از تجویز دارو و 30 دقیقه پس از واکسیناسیون انجام می شود. اگر بیمار بالقوه مشکلی در عملکرد غدد فوق کلیوی نداشته باشد، سطح کورتیزول افزایش می یابد. اگر غلظت ماده مورد آزمایش تغییر نکرده باشد، فرد دچار اختلال در عملکرد غدد درون ریز می شود. در برخی موارد، برای تشخیص دقیق تر، محتوای هورمون در اوره اندازه گیری می شود.

درمان آسیب شناسی

در طول درمان باید به رژیم غذایی توجه ویژه ای شود. باید متنوع باشد، باید حاوی مقدار لازم پروتئین، چربی و کربوهیدرات باشد تا بدن را تامین کند. توجه ویژه ای باید به ویتامین های B و C شود. آنها را می توان در سبوس، گندم، میوه ها و سبزیجات یافت. علاوه بر این، به بیمار توصیه می شود جوشانده های بیشتری از گل رز وحشی یا توت سیاه بنوشد.

با بیماری آدیسون، میزان سدیم در بدن کاهش می یابد، به همین دلیل توصیه می شود که بر روی غذاهای شور تمرکز کنید. علاوه بر این، آسیب شناسی با افزایش غلظت پتاسیم در رگ های خونی مشخص می شود، توصیه می شود غذاهایی که سرشار از پتاسیم هستند در رژیم غذایی گنجانده نشود. اینها شامل سیب زمینی و آجیل است. به بیماران توصیه می شود تا حد امکان غذا بخورند. قبل از رفتن به رختخواب، متخصصان پزشکی خوردن شام را توصیه می کنند، این کار باعث کاهش احتمال هیپوگلیسمی در صبح می شود.

تقریباً تمام دستور العمل های عامیانه با هدف تحریک قشر آدرنال هستند. قوم شناسیاثر ملایمی دارد اثرات جانبیعملا غایب کاربرد دستور العمل های عامیانهنه تنها عملکرد غدد فوق کلیوی را بهبود می بخشد، بلکه تأثیر مثبتی بر وضعیت کل ارگانیسم به عنوان یک کل دارد. با کمک این رویکرد، می توان کار دستگاه گوارش را عادی کرد، برای مقابله با فرآیندهای التهابی. طبیعت مزمن. توصیه می شود از چندین دستور العمل به نوبه خود استفاده کنید، این امر از اعتیاد بدن جلوگیری می کند.

پیشگیری و پیش بینی

اگر درمان به موقع شروع شود و تمام توصیه های پزشک متخصص رعایت شود، نتیجه بیماری مطلوب خواهد بود. این بیماری به هیچ وجه بر امید به زندگی تأثیر نخواهد گذاشت. در برخی موارد، بیماری آدیسون با یک عارضه همراه است - بحران آدرنال. در چنین شرایطی باید فوراً با یک متخصص مشورت کنید. یک بحران می تواند کشنده باشد. بیماری آدیسون با خستگی سریع، کاهش وزن و کاهش اشتها همراه است.

تغییر در سایه پوست در همه موارد رخ نمی دهد، بدتر شدن کار غدد درون ریز به تدریج رخ می دهد، بنابراین تشخیص این موضوع برای شخص دشوار است. در چنین شرایطی وضعیت بحرانیبه طور ناگهانی و غیر منتظره برای بیمار ایجاد می شود. بیشتر اوقات، علت برخی از عوامل منفی مانند استرس، عفونت یا آسیب است.

از آنجایی که بیماری آدیسون اغلب ماهیت خود ایمنی دارد، عملاً هیچ اقدام پیشگیرانه ای وجود ندارد. شما باید وضعیت خود را پیگیری کنید سیستم ایمنی، از مصرف خودداری کنید نوشیدنی های الکلی، سیگار کشیدن. کارشناسان پزشکی توجه به موقع به تظاهرات بیماری های عفونی به ویژه سل را توصیه می کنند.

هموگلوبینوری اصطلاحی است که چندین نوع از وضعیت علامت دار ادرار را ترکیب می کند که در آن هموگلوبین آزاد (Hb) در آن ظاهر می شود. ساختار مایع را تغییر می دهد و آن را در رنگ های صورتی تا تقریبا سیاه رنگ می کند.

هنگام ته نشین شدن، ادرار به وضوح به 2 لایه تقسیم می شود: لایه بالاییرنگ خود را از دست نمی دهد ، اما شفاف می شود ، در حالی که قسمت پایین کدر می ماند ، غلظت ناخالصی ها را افزایش می دهد و رسوبات حاصل از ریزه ها در پایین رسوب می کند.

با هموگلوبینوری، علاوه بر هموگلوبین، ادرار ممکن است حاوی: متهموگلوبین، هموگلوبین آمورف، هماتین، پروتئین، گچ (هیالین، گرانول) و همچنین بیلی روبین و مشتقات آن باشد.

هموگلوبینوری شدید، که باعث مسدود شدن لوله های کلیوی می شود، می تواند منجر به نارسایی حاد کلیوی شود. با افزایش مزمن تجزیه گلبول های قرمز خون، لخته های خون ممکن است بیشتر در کلیه ها و کبد ایجاد شود.

علل

به طور معمول، هموگلوبین آزاد فرد سالمدر خون، و حتی بیشتر در ادرار، گردش نمی کند. شاخص طبیعی تشخیص ردپای Hb فقط در پلاسمای خون است.

ظهور این پروتئین تنفسی در مایع خون - هموگلوبینمی، پس از همولیز (تخریب گلبول های قرمز) ناشی از تعدادی از بیماری ها و عوامل خارجی مشاهده می شود:

• عوارض در انتقال خون؛
• مصرف سموم همولیتیک؛
• کم خونی؛
• بارداری
• سوختگی گسترده؛
• بیماری های عفونی;
• هموگلوبینوری پراکسیسمال؛
• خونریزی های شدید؛
• هیپوترمی؛
• صدمات.

بیماری ها، شرایط و عوامل فوق، باعث ظاهر شدنهموگلوبین در پلاسما می تواند منجر به ظاهر شدن آن در ادرار شود. اما حالت هموگلوبینوری فقط پس از رسیدن به غلظت خاصی رخ می دهد. تا زمانی که این آستانه (125-135 میلی‌گرم) نرسد، هموگلوبین نمی‌تواند از سد کلیوی عبور کرده و وارد ادرار شود.

با این حال، ظاهر هموگلوبین در ادرار می تواند نه تنها ناشی از هموگلوبینمی باشد، بلکه در نتیجه انحلال گلبول های قرمز در آن نیز رخ می دهد که در نتیجه هماچوری ظاهر می شود. این نوع هموگلوبینوری کاذب یا غیر مستقیم نامیده می شود.

علائم و تشخیص

علائم هموگلوبینوری به سرعت ایجاد می شود - به دنبال تغییر رنگ ادرار، پوسترنگ پریده، مایل به آبی یا ایکتریک شود. آرترالژی رخ می دهد - درد و درد مفاصل "پرواز" که با تورم، قرمزی یا محدودیت عملکرد همراه نیست.

حالت تب دار و نیمه هذیان، همراه با افزایش ناگهانی دمای بدن، ممکن است با حملات تهوع و استفراغ تشدید شود. کبد و طحال بزرگ شده اند، درد در کلیه ها و / یا کمر ممکن است.

هنگام تشخیص، لازم است سایر شرایط را حذف کنید - هماچوری، آلکاپتونوری، ملانینوری، پورفیری، میوگلوبینوری. برای تأیید وضعیت هموگلوبینوری، اول از همه، آزمایشاتی انجام می شود که مشخص می کند کدام ذرات ادرار را قرمز رنگ کرده اند - رنگ خوراکی، گلبول های قرمز یا هموگلوبین.

بسته به شدت علائم و وضعیت عمومی بیمار، پزشک معالج را انتخاب می کند. معاینات لازمو توالی آنها از مطالعات آزمایشگاهی زیر و روشهای تشخیص عملکردی:

• تجزیه و تحلیل کلی بالینی (هموگرام) ادرار و خون؛
• تجزیه و تحلیل بیوشیمیایی ادرار؛
• آزمایش سولفات آمونیوم؛
• تجزیه و تحلیل برای محتوای هموسدرین و ریزه در رسوب.
• "تست کاغذی" - الکتروفورز ادرار و ایمونوالکتروفورز؛
• باکتریوری - تجزیه و تحلیل باکتریوسکوپی رسوب ادرار.
• کواگولوگرام (هموستازیوگرام) - مطالعه انعقاد؛
• تست کومباس؛
• میلوگرام (پنکسیون مغز استخوان از جناغ سینه یا ایلیوم)؛
• سونوگرافی دستگاه تناسلی ادراری؛
• رادیوگرافی کلیه ها

تمایز انواع هموگلوبینوری بر اساس تفاوت در عوامل علّی مهم است.

بیماری مارکیافاوا-میشلی

با حمله هموگلوبینوری شبانهمشکل و درد در بلع

بیماری مارکیافاوا-میشلی یا به شکلی دیگر هموگلوبینوری حمله ای شبانه یک بیماری اکتسابی است. کم خونی همولیتیکناشی از تخریب گلبول های قرمز معیوب در داخل رگ ها. این یک شکل نادر از کم خونی همولیتیک (1:500000) است که برای اولین بار در سنین 20 تا 40 سالگی تشخیص داده می شود.

بیماری Marchiafava-Micheli در اثر جهش جسمی ژنی در کروموزوم X در یکی از سلول های بنیادی ایجاد می شود. توسعه طبیعیغشاهای گلبول های قرمز، پلاکت ها و لکوسیت ها.

هموگلوبینوری پاروکسیسمال شبانه با ویژگی های مشخصه ویژه ای که منحصر به فرد است متمایز می شود، که شامل افزایش لخته شدن خون می شود، همچنین در مورد دوره کلاسیک آن، توجه داشته باشید:

• تخریب گلبول های قرمز خون (Hb) در طول خواب رخ می دهد.
• همولیز خود به خود؛
• زردی یا رنگ برنزی پوست؛
• مشکل و درد در بلع؛
• سطح هموگلوبین A - کمتر از 60 گرم در لیتر؛
• لکوپنی و ترومبوسیتوپنی؛
• افزایش تعداد اشکال نابالغ گلبول های قرمز؛
• نتیجه آزمایش آنتی گلوبولین منفی؛
• درد احتمالی شکم

هموگلوبینوری پراکسیسمال شبانه اغلب می تواند منجر به اختلال در ادراک و عملکرد مغز شود. در صورت نادیده گرفتن علائم و عدم درمان کافی، ترومبوز ایجاد می شود که در 40 درصد موارد علت مرگ می شود.

برای روشن شدن تشخیص بیماری Marchiafava-Micheli، از تست های اضافی استفاده می شود - فلوسیتومتری، تست Hem (تست اسید) و تست هارتمن (تست ساکارز). برای تعیین استفاده می شوند حساسیت بیش از حدگلبول های قرمز معیوب PNH که فقط برای این نوع هموگلوبینوری مشخص است.

در درمان بیماری، به عنوان یک قاعده، از روش های زیر استفاده می شود:

1. انجام انتقال خون 5 بار شسته شده یا گلبول های قرمز ذوب شده - حجم و دفعات تزریق کاملاً فردی است و علاوه بر این به وضعیت فعلی بستگی دارد.
2. تجویز داخل وریدی ایمونوگلوبولین آنتی تیموسیت - 150 میلی گرم بر کیلوگرم در روز، یک دوره 4 تا 10 روزه.
3. دریافت توکوفرول، آندروژن، کورتیکواستروئیدها و هورمون های آنابولیک. به عنوان مثال، nerabol - 30 50 میلی گرم در روز برای یک دوره 2 تا 3 ماهه. جبران کمبود آهن - مصرف داروها فقط به صورت خوراکی و در دوزهای کم.
4. درمان ضد انعقاد - پس از مداخلات جراحی.

AT موارد شدیدپیوند مغز استخوان مرتبط انجام می شود.

بیماری کنت

میوگلوبینوری پاروکسیسمال سمی گوارشی (بیماری Count's, Yukov's, Sartlan) تقریباً همه علائم هموگلوبینوری را ایجاد می کند. علاوه بر انسان، دام، حیوانات اهلی، پنج گونه ماهی نیز بیمار هستند. با آسیب به ماهیچه های اسکلتی، سیستم عصبی و کلیه ها مشخص می شود. اشکال شدیدبیماری ها منجر به تخریب بافت عضلانی می شود.

علت اصلی بیماری در انسان و پستانداران است مسمومیت سمیماهی رودخانه، به ویژه چربی و احشاء آن را تحت تاثیر قرار داد.

مهم! بخش سمی به ویژه تهاجمی و از نظر حرارتی پایدار است - حرارت درمانیاز جمله جوشاندن به مدت یک ساعت در دمای 150 درجه سانتی گراد و/یا انجماد عمیق طولانی مدت این سم را خنثی نمی کند. فقط پس از چربی زدایی خاص فرو می ریزد.

در یک فرد بیمار، درمان با هدف مسمومیت عمومی، تصفیه خون و افزایش سطح هموگلوبین A است.

هموگلوبینوری پاروکسیسمال - بیماری هارلی

این نام یک گروه کامل را پنهان می کند که تقریباً یکسان و به شدت متحد می شوند علائم شدید، و علاوه بر این بسته به دلایلی که باعث ایجاد آنها شده است به زیرگونه ها تقسیم می شود.

هموگلوبینوری سرد مزمن - سندرم Donath-Laidsteiner

این تنوع باعث خنک شدن طولانی مدت یا هیپوترمی شدید بدن ناشی از قرار گرفتن در بدن می شود آب سرد(کمتر در هوای یخ زده). این در سندرم دونوتان-لایدشتاینر متفاوت است - ظهور همولیزین های دو فازی در پلاسما، که باعث تحریک سیستم فعال سازی کمپلمان می شود و باعث همولیز در داخل عروق می شود.

فعال شدن سیستم کمپلمان مکانیسم مؤثر اصلی التهاب و اختلال عملکرد سیستم ایمنی است که با بتاگلوبولین (جزء C3) شروع می شود و در یک آبشار رو به افزایش، سایر ایمونوگلوبولین های قابل توجه را تحت تأثیر قرار می دهد.

انواع سرد ناشی از هیپوترمی به صورت حمله ای پیش می رود. شرح حمله معمولی، که می تواند حتی پس از خنک شدن جزئی (از قبل در<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• لرز ناگهانی و شدید - تا یک ساعت؛
• پرش بدن -> 39 درجه سانتیگراد.
• ادرار قرمز تیره در طول روز دفع می شود.
• همیشه - درد شدید در کلیه ها؛
• اسپاسم عروق کوچک؛
• ممکن است - استفراغ، زردی پوست، افزایش شدید کبد و طحال؛

حمله با افتادن بدن و ترشح عرق فراوان به پایان می رسد. حملات می توانند قوی و مکرر باشند (در زمستان - تا چند بار در هفته).

لازم به ذکر است که برخی از بیماران تشنج با تظاهرات "تنبل" از همه علائم، کشیدن دردهای کسل کنندهدر اندام ها و آثار کوچکی از هموگلوبین آزاد در ادرار.

تشخیص با آزمایش آزمایشگاهی Donotan-Laidsteiner مشخص می شود - وجود همولیزین، آمبوسپتور آن تنها در دمای پایین به گلبول های قرمز متصل می شود و وجود آنتی بادی های DL مخصوص آنتی ژن گروه خونی P مشخص می شود.

آزمایش روزنباخ ممکن است به ویژه ارزشمند باشد - هنگامی که دست ها (روی هر دو شانه در امتداد تورنیکه) در آب یخ غوطه ور می شوند، در یک مورد مثبت، پس از 10 دقیقه، ظاهر Hb در سرم (> 50٪) مشاهده می شود و این امکان وجود دارد. حمله کوتاههموگلوبینوری

درمان شامل حذف شدید قرار گرفتن در معرض سرما است. درمان سرکوب کننده سیستم ایمنی فقط طبق تجویز پزشک انجام می شود.

به عنوان پاد پاد انواع سرد، کم خونی های همولیتیک خودایمنی ناشی از همولیزین های حرارتی وجود دارد.

حمله ای عفونی هموگلوبینوری سردمی تواند ناشی از بیماری های عفونی مانند آنفولانزا باشد

علامتی که در پس زمینه تعدادی از بیماری های عفونی رخ می دهد:

• آنفولانزا
• مونوکولوز؛
• سرخک؛
• اوریون؛
• مالاریا؛
• سپسیس

این همچنین شامل هموگلوبینوری سیفیلیتیک جدا شده (هموگلوبینوری سیفیلیتیک) می شود. هر نوع عفونت ویژگی های خاص خود را دارد، به عنوان مثال، وجود هموگلوبین در ادرار ناشی از سرد شدن توسط سیفلیس ثالثیه، برخلاف معمول "نوع سرد"، با وجود آگلوتین های "سرد" در خون همراه نیست. پلاسما

با توجه به روند جهانی شدن، تب هموگلوبینوریک در حال ظهور است.

درمان با توجه به بیماری زمینه ای انجام می شود. شفاف سازی تشخیص به منظور حذف سایر آسیب شناسی ها انجام می شود.

لازم به ذکر است که با بیماری هارلی، در سرگذشت همه بیماران تقریباً همیشه نشانه هایی از لوس و واکنش RW مثبت وجود دارد و برای هموگلوبینوری سرد مواردی از انتقال ارثی علامت در لوتیک ها شرح داده شده است.

هموگلوبینوری مارشینگ

پارادوکسی که به طور کامل درک نشده است. اعتقاد بر این است که اساس افزایش بارهاروی پاها، که با وجود اجباری لوردوز ستون فقرات، باعث اختلال در گردش خون کلیوی می شود. هموگلوبینوری مارشینگممکن است به دلایل زیر رخ دهد:

• پس از دویدن ماراتن؛
• پیاده روی یا سایر فعالیت های بدنی طولانی و سنگین (با تاکید بر پاها)؛
• اسب سواری؛
• آموزش قایقرانی؛
• در دوران حاملگی.

در علائم، علاوه بر لوردوز کمری، غیبت همیشه مورد توجه قرار می گیرد حالت تب دار، و وقتی که تحقیقات آزمایشگاهییک واکنش مثبت بنزیدین و عدم وجود گلبول های قرمز در ادرار تشخیص داده می شود.

هموگلوبینوری مارشینگ عوارضی ایجاد نمی کند و خود به خود برطرف می شود. توصیه می شود از فعالیت های ورزشی (سایر) استراحت کنید.

هموگلوبینوری تروماتیک و گذرا

برای ایجاد چنین تشخیصی، وجود قطعات تخریب شده گلبول های قرمز در خون تعیین کننده می شود. شکل غیر معمول. در هنگام روشن شدن تشخیص، مهم است که بفهمیم به دلیل چه چیزی، دلایل چیست و در چه مکانی تخریب گلبول های قرمز اتفاق افتاده است:

• سندرم تصادف - فشردن طولانی مدت؛
• هموگلوبینوری مارشینگ؛
• تنگی دریچه قلب آئورت؛
• نقص دریچه مصنوعی قلب؛
• فشار خون شریانی بدخیم؛
• آسیب مکانیکی به رگ های خونی

هموگلوبینوری گذرا در بیمارانی که مکمل آهن مصرف می کنند رخ می دهد. در صورت تشخیص، مشاوره برای تنظیم دوزها و رژیم درمانی برای بیماری زمینه ای ضروری است.

اگر در خود علامت اصلی هموگلوبینوری - ادرار قرمز را پیدا کردید، باید با یک درمانگر یا هماتولوژیست تماس بگیرید.

هموگلوبینوری پاروکسیسمال شبانه (بیماری مارکیفاوا-میکلی، بیماری Strübing-Marchiafava) یک کم خونی همولیتیک اکتسابی است که با تخریب داخل عروقی گلبول های قرمز معیوب همراه است.

هموگلوبینوری پاروکسیسمال شبانه یک بیماری اکتسابی نادر است که در اثر اختلال در غشای گلبول های قرمز ایجاد می شود و با کم خونی همولیتیک مزمن، هموگلوبینوری متناوب یا مداوم و هموسیدرینوری، حوادث، ترومبوز و هیپوپلازی مغز استخوان مشخص می شود. هموگلوبینوری پاروکسیسمال شبانه یکی از اشکال نادر کم خونی همولیتیک است. به ازای هر 500000 فرد سالم 1 مورد این بیماری وجود دارد. این بیماری معمولاً ابتدا در افراد تشخیص داده می شود گروه سنی 20-40 سال است، اما ممکن است در افراد مسن نیز رخ دهد.

چه چیزی باعث ایجاد هموگلوبینوری پراکسیسمال شبانه (بیماری مارکیافوا-میشلی) می شود:هموگلوبینوری شبانه حمله ای یک بیماری اکتسابی است که ظاهراً به دلیل یک جهش سوماتیک غیرفعال در یکی از سلول های بنیادی است. ژن جهش یافته (PIGA) روی کروموزوم X قرار دارد. این جهش سنتز گلیکوزیل فسفاتیدیلینوزیتول را مختل می کند. این گلیکولیپید برای تثبیت مورد نیاز است غشای سلولیتعدادی پروتئین از جمله CD55 (عاملی که غیرفعال شدن کمپلمان را تسریع می کند) و پروتتین.

تا به امروز، در بیماران مبتلا به هموگلوبینوری شبانه حمله ای، عدم وجود حدود 20 پروتئین در سلول های خونی آشکار شده است. همراه با کلون پاتولوژیک، بیماران دارای سلول های بنیادی و سلول های خونی طبیعی نیز هستند. سهم سلول های پاتولوژیک در بیماران مختلف و حتی در یک بیمار در زمان های مختلف متفاوت است.

همچنین پیشنهاد می‌شود که هموگلوبینوری شبانه حمله‌ای ناشی از تکثیر یک کلون سلول‌های بنیادی مغز استخوان معیوب است. چنین کلونی حداقل سه جمعیت از گلبول های قرمز را ایجاد می کند که از نظر حساسیت به اجزای فعال کمپلمان متفاوت هستند. افزایش حساسیت کمپلمان مشخصه گلبول های قرمز جوان در گردش است.

در هموگلوبینوری شبانه حمله ای، لکوسیت ها و پلاکت ها و همچنین گلبول های قرمز نیز با نقص ساختاری در غشای خود مشخص می شوند. عدم وجود ایمونوگلوبولین ها در سطح این سلول ها به نفع این واقعیت است که هموگلوبینوری شبانه حمله ای به بیماری های خود تهاجمی تعلق ندارد. داده های انباشته شده نشان دهنده وجود دو جمعیت مستقل از گلبول های قرمز است - پاتولوژیک (بقای نرسیده به بلوغ) و سالم. یکنواختی آسیب به غشای گلبول های قرمز، لکوسیت ها و پلاکت ها دلیلی بر این واقعیت است که با به احتمال زیاداطلاعات پاتولوژیک توسط سلول پیش ساز مشترک میلوپوئز دریافت می شود. نقش اصلی در پیدایش عوارض ترومبوتیک مربوط به تخریب داخل عروقی گلبول های قرمز و تحریک فرآیند انعقاد توسط عوامل آزاد شده در طی پوسیدگی آنها است.

پاتوژنز (چه اتفاقی می افتد؟) در طول هموگلوبینوری شبانه حمله ای (بیماری مارکیفاوا-میشلی):به دلیل عدم وجود دو پروتئین - فاکتور تسریع کننده پوسیدگی (CD55) و پروتتین (CD59، مهار کننده کمپلکس حمله غشایی)، حساسیت گلبول های قرمز به عمل لیتیک مکمل افزایش می یابد. فاکتور تسریع کننده فروپاشی C3-convertases و C5-convertases مسیرهای کلاسیک و جایگزین را از بین می برد و محافظ از پلیمریزاسیون جزء C9 که توسط کمپلکس C5b-8 کاتالیز می شود جلوگیری می کند و بنابراین تشکیل مجتمع حمله غشایی را مختل می کند.
پلاکت ها نیز فاقد این پروتئین ها هستند، اما طول عمر آنها کوتاه نمی شود. از سوی دیگر، فعال شدن کمپلمان به طور غیر مستقیم باعث تحریک تجمع پلاکتی و افزایش لخته شدن خون می شود. این احتمالاً تمایل به ترومبوز را توضیح می دهد.

علائم هموگلوبینوری پراکسیسمال شبانه (بیماری مارکیافوا-میشلی):یک نوع ایدیوپاتیک از هموگلوبینوری شبانه حمله ای و هموگلوبینوری شبانه حمله ای را به عنوان یک سندرم که با تعدادی از بیماری ها همراه است، اختصاص دهید. به ندرت، یک نوع خاص از هموگلوبینوری حمله‌ای شبانه اصطلاحی نیز مشاهده می‌شود که پیش از ایجاد آن مرحله‌ای از هیپوپلازی خونساز است.

علائم هموگلوبینوری شبانه حمله ای بسیار متغیر است - از خوش خیم خفیف تا تهاجمی شدید. در شکل کلاسیک، همولیز در هنگام خواب رخ می دهد (هموگلوبینوری شبانه)، که ممکن است به دلیل کاهش جزئی PH خون در شب با این حال، هموگلوبینوری فقط در حدود 25٪ از بیماران مشاهده می شود، و در بسیاری از آنها در شب مشاهده نمی شود. در بیشتر موارد، این بیماری با علائم کم خونی ظاهر می شود. شعله ور شدن همولیتیک ممکن است پس از عفونت، شدید رخ دهد فعالیت بدنی، جراحی، قاعدگی، انتقال خون و معرفی فرآورده های آهن برای اهداف درمانی. همولیز اغلب با درد استخوان و ماهیچه، ضعف و تب همراه است. با علائمی مانند رنگ پریدگی، ایکتروس، رنگ برنزی پوست و طحال متوسط ​​مشخص می شود. بسیاری از بیماران از مشکل یا درد در بلع شکایت دارند و اغلب همولیز داخل عروقی و عفونت خود به خود رخ می دهد.

هموگلوبینوری پراکسیسمال شبانه اغلب با کم خونی آپلاستیک، پره لوسمی، اختلالات میلوپرولیفراتیو و لوسمی میلوئید حاد همراه است. تشخیص اسپلنومگالی در یک بیمار مبتلا به کم خونی آپلاستیک باید به عنوان مبنایی برای معاینه به منظور تشخیص هموگلوبینوری شبانه حمله ای باشد.
کم خونی اغلب شدید است و سطح هموگلوبین آن 60 گرم در لیتر یا کمتر است. لکوپنی و ترومبوسیتوپنی شایع هستند. در اسمیر خون محیطی، به عنوان یک قاعده، تصویری از نرموسیتوز مشاهده می شود، با این حال، با هموسیدرینوری طولانی مدت، کمبود آهن رخ می دهد که با علائم آنیزوسیتوز و وجود گلبول های قرمز هیپوکروم میکروسیتی آشکار می شود. تعداد رتیکولوسیت ها افزایش می یابد، مگر در مواردی که نارسایی مغز استخوان وجود دارد. مغز استخوان معمولاً در شروع بیماری هیپرپلاستیک است، اما هیپوپلازی و حتی آپلازی ممکن است بعداً ایجاد شود.

مرحله فسفاتاز قلیاییدر نوتروفیل ها کاهش می یابد، گاهی اوقات تا فقدان کامل آن. همه علائم همولیز داخل عروقی ممکن است وجود داشته باشد، اما هموسیدرینوری شدید معمولاً مشاهده می شود که منجر به کمبود آهن می شود. علاوه بر این، هموسیدرینوری مزمن باعث رسوب آهن در لوله های کلیوی و اختلال در عملکرد قسمت های پروگزیمال آنها می شود. تست آنتی گلوبولینمعمولا منفی است

ترومبوز وریدی در حدود 40 درصد از بیماران رخ می دهد و علت اصلی مرگ و میر است. وریدهای حفره شکمی (کبدی، پورتال، مزانتریک و غیره) معمولاً تحت تأثیر قرار می گیرند که با سندرم Budd-Chiari، اسپلنومگالی احتقانی و درد شکمی ظاهر می شود. ترومبوز سینوس های سخت شامه کمتر شایع است.

تشخیص هموگلوبینوری پاروکسیسمال شبانه (بیماری مارکیافوا-میشلی):در بیماران مبتلا به کم خونی همولیتیک، همراه با ادرار سیاه، لکوسیتوپنی و ترومبوسیتوپنی و عوارض ترومبوتیک باید به تشخیص هموگلوبینوری شبانه حمله ای مشکوک بود. اهمیتدارای میکروسکوپی از رسوب ادرار رنگ آمیزی شده برای آهن به منظور تشخیص هموسیدرینوری، تست بنزیدین گرگرسن مثبت با ادرار.

در خون، کم خونی نوروکرومیک تشخیص داده می شود که بعداً می تواند هیپوکروم شود. تعداد رتیکولوسیت ها اندکی افزایش یافت. تعداد لکوسیت ها و پلاکت ها کاهش می یابد. در پلاسما، محتوای هموگلوبین آزاد افزایش می یابد. در برخی موارد، کاهش محتوای آهن سرم و افزایش سطح بیلی روبین وجود دارد. تعداد پروتئین و هموگلوبین را می توان در ادرار تشخیص داد.

میلوگرام معمولاً علائم افزایش اریتروپویزیس را نشان می دهد. در بیوپسی مغز استخوان، هیپرپلازی بافت خون ساز به دلیل افزایش تعداد اریترو و نرموبلاست، تجمع گلبول های قرمز همولیز شده در لومن سینوس های متسع، مناطق خونریزی. افزایش تعداد پلاسما و ماست سل ها امکان پذیر است. تعداد گرانولوسیت ها و مگاکاریوسیت ها معمولاً کاهش می یابد. در برخی از بیماران، زمینه های تخریب را می توان شناسایی کرد که توسط استرومای ادماتیک، سلول های چربی نشان داده می شود. هنگامی که بیماری با ایجاد هیپوپلازی خونساز همراه باشد، افزایش قابل توجهی در بافت چربی در مغز استخوان مشاهده می شود.

تست هام (تست اسید) و تست هارتمن (تست ساکارز) برای هموگلوبینوری شبانه حمله‌ای خاص هستند، زیرا بر اساس مشخص‌ترین علامت برای این بیماری - افزایش حساسیت گلبول‌های قرمز معیوب PNH به مکمل هستند.

هموگلوبینوری پراکسیسمال شبانه ممکن است با هیپوپلازی خونساز قبلی شروع شود، گاهی اوقات در مراحل بعدی رخ می دهد. در همان زمان، مواردی با ظهور در مراحل مختلف بیماری علائم همولیز داخل عروقی، با آزمایش اسید و قند مثبت وجود دارد. در چنین مواردی، از سندرم PNH یا کم خونی هیپوپلاستیک صحبت می شود. بیمارانی که مبتلا به لوسمی میلوئیدی حاد و اریترومیلوز در زمینه هموگلوبینوری شبانه حمله‌ای، سندرم گذرا هموگلوبینوری حمله‌ای شبانه در لوسمی میلوبلاستیک حاد، استئومیلوسکلروز و متاستازهای سرطانی به مغز استخوان بودند، شرح داده شدند. در کم خونی دیسریتروپوئیتیک ارثی با نورموبلاست های چند هسته ای، ممکن است تست Hem مثبت تشخیص داده شود.

در برخی موارد لازم است تشخیص های افتراقیبین هموگلوبینوری شبانه حمله ای و کم خونی همولیتیک خود ایمنی با همولیزین های حرارتی، زمانی که آزمایش ساکارز می تواند نتیجه مثبت کاذب بدهد. تشخیص صحیحآزمایش متقاطع ساکارز با استفاده از سرم خون بیمار و گلبول های قرمز اهداکننده کمک می کند، که حضور همولیزین ها را آشکار می کند. در نمونه ساکارز، فعال سازی مکمل توسط قدرت یونی پایین محلول جوجه کشی انجام می شود. این تست نسبت به تست هام حساسیت بیشتری دارد اما اختصاصیت کمتری دارد.

حساس ترین و خاص ترین روش فلوسیتومتری است که به شما امکان می دهد فقدان محافظ و عاملی را که غیرفعال شدن کمپلمان را روی گلبول های قرمز و نوتروفیل ها تسریع می کند، ایجاد کنید.

تشخیص افتراقی با برخی از اشکال کم خونی همولیتیک خود ایمنی، که با همولیز داخل عروقی، بیماری کلیوی (با پروتئینوری شدید)، کم خونی آپلاستیک، مسمومیت با سرب رخ می دهد، انجام می شود. با کم خونی شدید، تزریق گلبول های قرمز شسته شده با محلول ایزوتونیک کلرید سدیم نشان داده می شود. برای پیشگیری و درمان ترومبوز - درمان ضد انعقاد. کمبود آهن با مکمل های آهن درمان می شود. آماده سازی توکوفرول و همچنین هورمون های آنابولیک (nerobol، retabolil) مفید هستند.

درمان هموگلوبینوری پاروکسیسمال شبانه (بیماری مارشیافاوا-میشلی):درمان هموگلوبینوری پراکسیسمال شبانه علامتی است، زیرا درمان خاصی وجود ندارد. روش اصلی درمان برای بیماران مبتلا به هموگلوبینوری شبانه حمله ای، تزریق گلبول های قرمز شسته شده (حداقل 5 بار) یا ذوب شده است، که، به عنوان یک قاعده، برای مدت طولانی توسط بیماران به خوبی تحمل می شود و باعث ایجاد حساسیت نمی شود. انتقال خون کامل یا گلبول های قرمز تازه تهیه شده با ماندگاری کمتر از 7 روز به دلیل احتمال افزایش همولیز، ایجاد بحران هموگلوبینوری به دلیل وجود لکوسیت ها در این محیط های انتقال خون منع مصرف دارد که منجر به تشکیل خون می شود. آنتی بادی های ضد لکوسیت و فعال سازی کمپلمان

حجم و تعداد دفعات انتقال خون به وضعیت بیمار، شدت کم خونی و پاسخ به درمان مداوم انتقال خون بستگی دارد. بیماران مبتلا به هموگلوبینوری پراکسیسمال شبانه تزریق مکررمی توان آنتی بادی های ضد گلبول قرمز و ضد لکوسیت تولید کرد.
در این موارد توده گلبول قرمز با توجه به تست کومبس غیرمستقیم انتخاب می شود، بارها با سالین شستشو می شود.

در درمان هموگلوبینوری پراکسیسمال شبانه، نروبول با دوز روزانه 30-50 میلی گرم برای حداقل 2-3 ماه استفاده می شود. البته در تعدادی از بیماران پس از قطع دارو یا در طول درمان، افزایش سریع همولیز مشاهده می شود. گاهی اوقات مصرف این گروه از داروها با تغییر در تست های عملکرد کبدی که معمولاً برگشت پذیر است، همراه است.

برای مبارزه با هیپوپلازی مغز استخوان، معمولاً از ایمونوگلوبولین آنتی تیموسیتی استفاده می شود، مانند کم خونی آپلاستیک. دوز کل mg/kg 150 به مدت 10-4 روز به صورت داخل وریدی تجویز می شود.

در بیماران مبتلا به هموگلوبینوری شبانه حمله ای، به دلیل از دست دادن مداوم آهن، اغلب کمبود آن در بدن ایجاد می شود. از آنجایی که افزایش همولیز اغلب در پس زمینه مصرف آماده سازی آهن مشاهده می شود، آنها باید از طریق سیستم عامل و در دوزهای کوچک استفاده شوند. داروهای ضد انعقاد پس از جراحی اندیکاسیون دارند، اما نباید برای مدت طولانی تجویز شوند. تعدادی گزارش در مورد توسعه ناگهانیهمولیز پس از تجویز هپارین

گزارش شده است که برخی از بیماران اثر خوببا توجه به دوزهای بالای کورتیکواستروئیدها؛ آندروژن ها ممکن است مفید باشند.

هیپوپلازی و ترومبوز مغز استخوان، به ویژه در بیماران جوان، نشانه هایی برای پیوند مغز استخوان سازگار با HLA از خواهر و برادریا خواهران (در صورت وجود) در مرحله اولیه بیماری. برای از بین بردن کلون پاتولوژیک سلول ها، شیمی درمانی آماده سازی معمولی کافی است.

اثربخشی اسپلنکتومی به اثبات نرسیده است و خود این عمل توسط بیماران تحمل ضعیفی دارد.

هموگلوبینوری پاروکسیسمال شبانه (PNH) یک بیماری نادر (یتیم) با انواع مختلف است. تصویر بالینی. از دست دادن پروتئین GPI-AP، به دلیل جهش سوماتیک در سطح سلول، پیوند اصلی در پاتوژنز است. همولیز، ترومبوز و سیتوپنی تظاهرات بالینی مشخص هستند. استاندارد طلایی برای تشخیص فلوسیتومتری است. پیوند سلول های بنیادی و عامل بیولوژیکی اکولیزوماب رایج ترین درمان ها هستند.

روش های مدرن تشخیص و درمان هموگلوبینوری شبانه حمله ای

هموگلوبینوری پاروکسیسمال شبانه (APG) - بیماری های نادر (یتیم) با تظاهرات بالینی متفاوت. از دست دادن پروتئین GPI-AP، به دلیل جهش سوماتیک در سطح سلول، بازیگر اصلی در پاتوژنز است. همولیز، ترومبوز و سیتوپنی علائم مشخصه هستند. استاندارد طلایی تشخیص فلوسیتومتری است. پیوند سلول های بنیادی و عامل بیولوژیکی اکولیزوماب مدرن ترین روش های درمانی هستند.

هموگلوبینوری پاروکسیسمال شبانه (PNH) یک بیماری نادر (یتیم) است. مرگ و میر در PNH حدود 35٪ در عرض 5 سال از شروع است. متأسفانه اکثر موارد تشخیص داده نشده باقی می مانند. تظاهرات بالینی متفاوت است و بیماران را می توان با تشخیص هایی مانند کم خونی آپلاستیک، ترومبوز مشاهده کرد. علت نامشخص، کم خونی همولیتیک، کم خونی مقاوم به درمان (سندرم میلودیسپلاستیک). میانگین سنی بیماران 30-35 سال است.

پیوند اصلی در پاتوژنز، از دست دادن پروتئین GPI-AP (پروتئین لنگر گلیکوزیل-فسفاتیدیل‌لینوزیتول) بر روی سطح سلول به دلیل جهش جسمی است. این پروتئین یک لنگر است که در صورت از بین رفتن آن، برخی از پروتئین های مهم نمی توانند به غشاء بچسبند. بسیاری از پروتئین ها توانایی اتصال را از دست می دهند، که برای تشخیص PNH با ایمونوفنوتایپ (CD59 - گلبول های قرمز، CD16 -، CD24 - گرانولوسیت ها، CD14 - مونوسیت ها) استفاده می شود. سلول های دارای نشانه های عدم وجود پروتئین های مورد مطالعه کلون PNH نامیده می شوند. همه این پروتئین ها باید با پروتئین های سیستم کمپلمان، به ویژه با C3b و C4b تعامل داشته باشند، کمپلکس های آنزیمی مسیرهای مکمل کلاسیک و جایگزین را از بین ببرند و در نتیجه واکنش زنجیره ای کمپلمان را متوقف کنند. عدم وجود پروتئین های فوق منجر به تخریب سلولی پس از فعال شدن سیستم کمپلمان می شود.

سه سندرم بالینی اصلی در PNH وجود دارد: همولیتیک، ترومبوتیک و سیتوپنیک. هر بیمار ممکن است یک، دو یا هر سه سندرم را داشته باشد. شکل "کلاسیک" تظاهرات بیماری به شکل همولیز شدید ± ترومبوز است، مغز استخوان در این شکل هیپرسلولار است. شکل جداگانه ای از ترکیب PNH و نارسایی مغز استخوان (PNH + آنمی آپلاستیک، PNH + سندرم میلودیسپلاستیک) وجود دارد، زمانی که هیچ تظاهرات بالینی مشخصی وجود ندارد، اما علائم آزمایشگاهی غیرمستقیم همولیز وجود دارد. در نهایت، شکل سوم تحت بالینی وجود دارد که در آن هیچ بالینی و علائم آزمایشگاهیهمولیز، اما نارسایی مغز استخوان و یک کلون کوچک (≤ 1٪) PNH وجود دارد.

همولیز تا حد زیادی با عدم وجود پروتئین CD59 (مهارکننده غشاء لیز واکنشی (MIRL)) در سطح گلبول های قرمز همراه است. همولیز در PNH داخل عروقی است، بنابراین ادرار تیره (هموسیدرینوری) و ضعف بزرگ. کاهش هاپتوگلوبین در آزمایشگاه ثبت می شود (واکنش حفاظت فیزیولوژیکیبا همولیز)، افزایش لاکتات دهیدروژناز (LDH)، تست مثبت هموگلوبین آزاد در ادرار (هموسیدرینوری)، کاهش هموگلوبین با افزایش متعاقب رتیکولوسیت ها، افزایش کسر غیرمرتبط بیلی روبین. آزمایش همولیز (همولیز گلبول قرمز هنگامی که چند قطره اسید به نمونه خون اضافه می شود) و آزمایش ساکارز (افزودن ساکارز سیستم کمپلمان را فعال می کند) برای تشخیص PNH استفاده می شود.

در حال حاضر، اعتقاد بر این است که همولیز تقریباً به طور مداوم جریان دارد، اما دارای دوره های تشدید است. تعداد زیادی ازهموگلوبین آزاد باعث ایجاد مجموعه ای از تظاهرات بالینی می شود. هموگلوبین آزاد به طور فعال به اکسید نیتریک (NO) متصل می شود که منجر به اختلال در تنظیم تون عضلات صاف، فعال شدن و تجمع پلاکت ها می شود (درد شکمی، دیسفاژی، ناتوانی جنسی، ترومبوز، فشار خون ریوی). هموگلوبین آزاد که به هاپتوگلوبین متصل نمی شود به کلیه ها آسیب می رساند (توبولونکروز حاد، نفروپاتی رنگدانه ای) و می تواند پس از چند سال منجر به نارسایی کلیه شود. ادرار تیره در صبح به دلیل فعال شدن سیستم کمپلمان به دلیل اسیدوز تنفسی در هنگام خواب است. عدم وجود ادرار تیره در برخی از بیماران در حضور سایر علائم آزمایشگاهی همولیز (افزایش LDH) با تشخیص منافات ندارد و با اتصال هموگلوبین آزاد به هاپتوگلوبین و اکسید نیتریک و بازجذب هموگلوبین در کلیه ها توضیح داده می شود.

ترومبوز در 40 درصد بیماران تشخیص داده می شود و علت اصلی مرگ و میر است، اغلب ترومبوز وریدهای خود کبد (سندرم Budd-Chiari) و PE. ترومبوز در PNH دارای ویژگی های خاصی است: اغلب با دوره های همولیز همزمان می شود و علیرغم درمان مداوم ضد انعقاد و یک کلون کوچک PNH رخ می دهد. در اثبات پاتوفیزیولوژیک ترومبوز، فعال شدن پلاکت به دلیل کمبود CD59، فعال شدن اندوتلیال، اختلال در فیبرینولیز، تشکیل میکروذرات و ورود فسفولیپیدها به خون در نتیجه فعال شدن سیستم کمپلمان مورد بحث قرار می گیرد. تعدادی از نویسندگان به افزایش D-dimers و درد شکمی به عنوان پیش‌بینی‌کننده‌های اصلی ترومبوز اشاره می‌کنند.

پاتوژنز سندرم نارسایی مغز استخوان در PNH نامشخص است. سلول های بنیادی طبیعی (GPI+) و سلول های بنیادی جهش یافته (GPI-) با هم در مغز استخوان وجود دارند. ظاهر یک کلون کوچک (کمتر از 1٪) PNH اغلب در بیماران مبتلا به کم خونی آپلاستیک و سندرم میلودیسپلاستیک مشاهده می شود.

استاندارد طلایی برای تشخیص PNH، ایمونوفنوتایپ کردن سلول های خون محیطی برای حضور یک کلون PNH است. در نتیجه گیری از مطالعه، اندازه کلون PNH در گلبول های قرمز (CD 59 -)، گرانولوسیت ها (CD16 -، CD24 -) و مونوسیت ها (CD14 -) نشان داده شده است. یکی دیگر از روش های تشخیصی FLAER (آئرولیزین سم غیرفعال با برچسب فلورسنت)، یک آئرولیزین سم باکتریایی با برچسب فلورسنت است که به پروتئین GPI متصل می شود و همولیز را آغاز می کند. مزیت این روش امکان آزمایش تمام رده های سلولی در یک نمونه است، عیب آن عدم امکان آزمایش با تعداد بسیار کم گرانولوسیت است که در کم خونی آپلاستیک مشاهده می شود.

درمان را می توان به درمان نگهدارنده، پیشگیری از ترومبوز، سرکوب سیستم ایمنی، تحریک اریتروپوئز، پیوند سلول های بنیادی، درمان با عوامل بیولوژیکی تقسیم کرد. درمان نگهدارنده شامل تزریق گلبول های قرمز، تجویز اسید فولیک، ویتامین B12، آماده سازی آهن است. اکثر بیماران مبتلا به PNH "کلاسیک" وابسته به انتقال خون هستند. هموکروماتوز، با آسیب به قلب و کبد، در بیماران مبتلا به PNH نادر است، زیرا هموگلوبین در ادرار فیلتر می شود. مواردی از هموسیدروز کلیوی شرح داده شده است.

پیشگیری از ترومبوز با وارفارین و هپارین با وزن مولکولی کم انجام می شود، INR باید در سطح 2.5-3.5 باشد. خطر ترومبوز به اندازه کلون PNH بستگی ندارد.

سرکوب سیستم ایمنی با سیکلوسپورین و ایمونوگلوبولین آنتی تیموسیتی انجام می شود. در طول همولیز حاد، پردنیزولون در یک دوره کوتاه استفاده می شود.

پیوند سلول های بنیادی تنها روشی است که فرصت می دهد درمان کامل. متأسفانه، عوارض و مشکلات در انتخاب اهداکننده مرتبط با پیوند آلوژنیک، کاربرد این روش را محدود می‌کند. مرگ و میر در بیماران مبتلا به PNH با پیوند آلوژنیک 40٪ است.

از سال 2002 داروی اکولیزوماب که یک عامل بیولوژیکی است در دنیا مورد استفاده قرار گرفت. این دارو یک آنتی بادی است که جزء C5 سیستم کمپلمان را مسدود می کند. تجربه کاربرد افزایش بقا، کاهش همولیز و ترومبوز و افزایش کیفیت زندگی را نشان داده است. .

مورد بالینی نوع "کلاسیک" PNH.

بیمار D.، 29 ساله. شکایت از ضعف، رنگ زرد صلبیه، ادرار تیره در صبح، برخی روزها - ادرار زرد، اما کدر، با بوی نامطبوع است. در می 2007، ادرار تیره برای اولین بار ظاهر شد. در سپتامبر 2007، او در مرکز تحقیقات هماتولوژی (SSC)، مسکو مورد معاینه قرار گرفت. بر اساس وجود آزمایش هما مثبت و آزمایش ساکارز، تشخیص در خون 37٪ (نرمال - 0) یک کلون گلبول قرمز با ایمونوفنوتیپ CD55- / CD59-، هموسیدرینوری، کم خونی، رتیکولوسیتوز در خون تا 80 % (طبیعی - 0.7-1%)، هیپربیلی روبینمی ناشی از بیلی روبین غیر مستقیم تشخیص داده شد: PNH، فولیک ثانویه و کم خونی فقر آهن.

در سال 2008، همولیز در پس زمینه بارداری افزایش یافت. در ژوئن 2008، در یک دوره 37 هفته، سزارینبه دلیل جدا شدن جزئی جفت و تهدید هیپوکسی جنین. دوره بعد از عمل با حاد پیچیده بود نارسایی کلیه، هیپوپروتئینمی شدید. در پس زمینه درمان فشرده، نارسایی حاد کلیه در روز چهارم برطرف شد، شمارش خون به حالت عادی بازگشت، سندرم ادماتوز متوقف شد. یک هفته بعد، درجه حرارت به 38-39 درجه سانتیگراد افزایش می یابد، ضعف، لرز. تشخیص متروآندومتریت داده شد. درمان بی اثر بود، رحم با لوله خارج شد. دوره بعد از عمل با نارسایی کبد همراه با سندرم های کلستاز، سیتولیز، التهاب مزانشیمی، هیپوپروتئینمی شدید و ترومبوسیتوپنی پیچیده بود. سونوگرافی ترومبوز وریدهای خود کبد را نشان داد و ورید پورتال. انجام درمان ضد باکتری و ضد انعقاد، معرفی محافظ های کبدی، پردنیزولون، درمان جایگزین FFP، EMOLT، ترومبوکنسانتره.

او به دلیل ترومبوز پورتال و وریدهای خود کبد، ترومبوز شاخه های کوچک دوباره در مرکز علمی دولتی بستری شد. شریان ریوی، توسعه عوارض عفونیبا آسیت به سرعت در حال رشد. انجام درمان فشرده ضد انعقاد، درمان آنتی بیوتیکی منجر به کانالیزاسیون نسبی ورید باب و وریدهای مناسب کبد شد، کاهش آسیت مشاهده شد. در آینده، بیمار به مدت طولانی هپارین با وزن مولکولی کم - کلکسان تزریق شد.

در حال حاضر، با توجه به پارامترهای آزمایشگاهی، بیمار همولیز دارد - کاهش هموگلوبین به 60-65 گرم در لیتر (طبیعی 120-150 گرم در لیتر)، رتیکولوسیتوز تا 80٪ (طبیعی - 0.7-1٪)، افزایش در سطح LDH به 5608 U / L (هنجار -125-243 U / L)، هیپربیلی روبینمی تا 300 میکرومول در لیتر (هنجار - 4-20 میکرومول در لیتر). ایمونوفنوتیپینگ خون محیطی - مقدار کل کلون PNH گلبول قرمز 41٪ (طبیعی - 0)، گرانولوسیتها - FLAER-/CD24- 97.6٪ (طبیعی - 0)، مونوسیتها - FLAER-/CD14- 99.3٪ (طبیعی - 0) . درمان جایگزینی مداوم با گلبول های قرمز شسته شده (2-3 تزریق هر 2 ماه)، اسید فولیک، آماده سازی آهن، ویتامین B12 انجام می شود. با توجه به خطر ترومبوژنیک بسیار بالا، درمان با وارفارین (INR - 2.5) انجام می شود. بیمار برای برنامه ریزی درمان با اکولیزوماب وارد ثبت ملی PNH شد.

مورد بالینی ترکیب کم خونی آپلاستیک و PNH.

بیمار E.، 22 ساله. شکایت ضعف عمومی، وزوز گوش، خونریزی لثه، کبودی روی بدن، کاهش وزن 3 کیلوگرم، تب تا 38 گرم.

شروع بیماری تدریجی است، در حدود 1 سالگی، زمانی که کبودی شروع به ظاهر شدن روی بدن کرد. شش ماه پیش، خونریزی لثه پیوست، ضعف عمومی تشدید شد. در آوریل 2012 کاهش هموگلوبین به 50 گرم در لیتر ثبت شد. در بیمارستان ناحیه مرکزی، درمان با ویتامین B12 و آماده سازی آهن تأثیر مثبتی نداشت. در بخش هماتولوژی بیمارستان بالینی جمهوری - کم خونی شدید، Hb - 60 گرم در لیتر، لکوپنی 2.8 × 10 9 / l (نرمال - 4.5-9 × 10 9 / l)، ترومبوپنی 54 × 10 9 / l (نرمال - 180-320 × 10 9 / l)، افزایش LDH - 349 U / L (هنجار 125-243 U / L).

با توجه به بیوپسی آسپیراسیون مغز استخوان، کاهش میکروب مگاکاریوسیتی. ایمونوفنوتیپینگ خون محیطی - مقدار کل کلون PNH گلبول قرمز 18/5 درصد، گرانولوسیتها - FLAER-/CD24- 89/69 درصد، مونوسیتها - FLAER-/CD14- 86/70 درصد.

بیمار سه بار تحت تزریق اریتروسیت قرار گرفت. در حال حاضر امکان پیوند سلول های بنیادی آلوژنیک یا تعیین درمان بیولوژیکی در حال بررسی است.

A.V. کوسترینا، A.R. آخمادف، M.T. ساوینووا

دانشگاه پزشکی دولتی کازان

بیمارستان بالینی جمهوری خواه وزارت بهداشت جمهوری تاتارستان، کازان

کوسترینا آنا والنتینوونا - دستیار بخش درمان بیمارستانی، KSMU

ادبیات:

1. Luzzatto L. هموگلوبینوری پاروکسیسمال شبانه. هماتولوژی 2000 // برنامه آموزش انجمن هماتولوژی آمریکا. - 2000. - R. 28-38.

2. پارکر سی.، اومینه ام.، ریچاردز اس. و. al. برایگروه بین المللی علاقه PNH. تشخیص و مدیریت هموگلوبینوری شبانه حمله ای // خون. - 2005. - جلد. 106، شماره 12. - R. 3699-709.

3. هیلمن پی.، لوئیس اس. ام.، بسلر ام.، لوزاتو ال.، داسی جی.وی. تاریخچه طبیعی هموگلوبینوری شبانه حمله ای // N. Engl. جی. مد. - 1995. - جلد. 333، شماره 19. - ر 1253-8.

4. Brodsky R.A., Mukhina G.L., Li S. et. al. تشخیص و شناسایی بهبود یافته هموگلوبینوری شبانه حمله ای با استفاده از آئرولیزین فلورسنت // Am. جی کلین. پاتول. - 2000. - جلد. 114، شماره 3. - ر 459-66.

5. Hall C., Richards S., Hillman P. پیشگیری اولیه با وارفارین از ترومبوز در هموگلوبینوری شبانه حمله ای (PNH) جلوگیری می کند // خون. - 2003. - جلد. 102، شماره 10. - ر 3587-91.

6. کلی R.J.، Hill A.، Arnold L.M. et. al. درمان طولانی مدت با اکولیزوماب در هموگلوبینوری شبانه حمله ای: اثربخشی پایدار و بهبود بقا // خون. - 2011. - جلد. 117، شماره 25. - ر 6786-92.