Krizat në hemoglobinurinë paroksizmale të natës. Shkaqet dhe trajtimi i hemoglobinurisë paroksizmale të natës

NE 12- anemia e mungesës(sëmundja megaloblastike, dëmtuese, Addison-Birmer) është një sëmundje e karakterizuar nga një shkelje e procesit hematopoietik për shkak të mungesës në trup të vitaminës B12. Ajo manifestohet kryesisht në patologjike palca e eshtrave, sistemi nervor dhe traktit gastrointestinal.

Pse zhvillohet sëmundja

Hemoglobina është proteina që përbën eritrocitet - qelizat e kuqe të gjakut. Funksioni i tij është të transportojë oksigjen në qeliza dhe të sekretojë dioksid karboni. Me mungesë të qelizave të kuqe të gjakut dhe një funksion të shtypur të hemoglobinës, zhvillohet anemia.

Në varësi të faktorit etiologjik dhe manifestimeve klinike, ka të ndryshme. Anemia megaloblastike (aka. anemi e demshme) ndodh për shkak të mungesës së vitaminës B12 ose acidit folik – substanca që marrin Pjesëmarrja aktive në sintezën e qelizave të reja të kuqe të gjakut në trup. Mekanizmi i zhvillimit të kësaj sëmundjeje manifestohet nga një ndryshim në formë dhe një rritje në madhësinë e qelizave të kuqe të gjakut.

Shkaqet e anemisë së mungesës së B12:

Simptomat dhe mënyrat për të zbuluar sëmundjen

Si rezultat i anemisë, ka një furnizim të reduktuar të qelizave me oksigjen. Kjo çon në lodhje, dobësi, marramendje dhe të fikët, zhurmë në vesh, zbehje të lëkurës dhe mukozave, gulçim, palpitacione, humbje të oreksit dhe peshës trupore.

Ekzistojnë tre sindroma kryesore që përfshijnë simptomat kryesore të anemisë megaloblastike:

• . Manifestohet me dobësi, marramendje, të fikët, tringëllimë në veshët, "miza" vezulluese në sy, gulçim, takikardi, ndjesi shpimi gjilpërash në gjoks.
• Sindromi gastroenterologjik. Karakterizohet me ulje të oreksit dhe peshës, të përziera, të vjella, kapsllëk, djegie dhe njollë (mjedër) e gjuhës (glositis).
• sindromi neurologjik. Përfshin simptoma të dëmtimit të sistemit nervor periferik, të tilla si mpirje dhe ndjesi shpimi gjilpërash të ekstremiteteve, ecje e paqëndrueshme, dobësi e muskujve. Me mungesë të zgjatur dhe të rëndë të vitaminës B12, dëmtimi i palcës kurrizore dhe trurit është i mundur, i cili manifestohet në humbjen e ndjeshmërisë ndaj dridhjeve në këmbë, konvulsione.

Llojet

Sipas klasifikimit ndërkombëtar të sëmundjeve (ICD-10), ato dallojnë llojet e mëposhtme:

• D51.0 - Pamjaftueshmëria e faktorit të brendshëm të Castle, që çon në anemi të Addison-Birmer ( anemi e demshme);
• D51.1 - keqpërthithja në kombinim me ekskretimin e proteinave në urinë (proteinuria);
• D51.2 - anemi pernicioze, simptomat e së cilës janë mpirje ose ndjesi shpimi gjilpërash të ekstremiteteve (si rezultat i mungesës së transkobalaminës II);
• D51.3 - anemi e lidhur me ushqimin;
• D51.8 - lloje të tjera të mungesës së B12 me anemi;
• D51.9 - anemi megaloblastike, e paspecifikuar.

Diplomat

Shenjat klinike të anemisë së mungesës së B12 janë një tregues për një test gjaku laboratorik.

Kriteri kryesor për klasifikimin e anemisë sipas ashpërsisë është përmbajtja e hemoglobinës në gjak. Në varësi të nivelit të hemoglobinës, dallohen shkallët e mëposhtme:

• e lehtë (përmbajtja e hemoglobinës në gjak nga 90 në 110 g/l);
• e moderuar (hemoglobina nga 90 në 70 g/l);
• e rëndë (hemoglobina më pak se 70 g/l).

Normalisht, niveli i hemoglobinës në gjak është 130-160 g/l tek meshkujt dhe 120-150 g/l tek femrat. Përmbajtja e hemoglobinës nga 110 në 120 g/l është e ndërmjetme midis normës dhe anemisë.

Simptomat e anemisë së mungesës së B12 mund të mos shfaqen ende, ndërkohë që gjaku tashmë shfaq anomali. Diagnoza e anemisë megaloblastike vendoset kryesisht nga tabloja e gjakut.

Masat diagnostikuese

Anemia pernicioze ka një sërë simptomash specifike klinike dhe ndryshime në testet laboratorike Prandaj, diagnoza e saj nuk është shumë e vështirë për një hematolog.

Nëse zbulohet një treshe tipike e sindromave anemike, gastrointestinale dhe neurologjike, përshkruhet një studim hemogram dhe mielogram.

AT gjaku periferik me këtë sëmundje, si më poshtë ndryshime karakteristike:

• indeksi i ngjyrave mbi 1.0 (hiperkromik);
• numri i qelizave të kuqe të gjakut zvogëlohet në një masë më të madhe se niveli i hemoglobinës;
• rritet përmbajtja dhe përqendrimi i hemoglobinës në eritrocitet;
• makrocitoza - eritrocitet e mëdha hiperkromatike përcaktohen në një njollë gjaku;
• anizopoikilocitoza - gjenden eritrocite të një forme të ndryshuar (në formë loti);
• granulariteti bazofilik i eritrociteve;
• eritrocite që përmbajnë trupa Jolly, trupa Kabot;
• anizocitoza e trombociteve;
• hipersegmentimi i bërthamave të neutrofileve;
• eritrokariocite të vetme, megaloblaste;
• ulje e numrit të retikulociteve;
• në shumicën e pacientëve, vërehet leuko- dhe trombopeni - një rënie në numrin e leukociteve dhe trombociteve.

Më poshtë gjenden në palcën e eshtrave të kuqe: ndryshimet patologjike:

• hiperplazia e embrionit të kuq me llojin megaloblastik të hematopoiezës;
• promegaloblaste, megaloblaste;
• pjekja asinkrone e bërthamës - citoplazma është oksifile, bërthama është e papjekur;
• ndarja e qelizave (mitoza);
• Trupat kabot dhe trupat Jolly në eritrocite;
• ndryshimet në serinë granulocitare: metamyelocitet gjigante dhe thikë.

Një administrim i vetëm i vitaminës B12 çon në një transformim të plotë të llojit megaloblastik të hematopoiezës në një normoblastik, prandaj, nuk rekomandohet të përshkruhet një kurs terapeutik përpara një punksioni sternor, përndryshe ekzaminimi i palcës kockore do të jetë joinformativ.

Testet shtesë që mund të ndihmojnë në vendosjen e diagnozës së anemisë së mungesës përfshijnë:

• përcaktimi i nivelit të bilirubinës në gjak - zbulohet një rritje bilirubina indirekte;
• niveli i laktat dehidrogjenazës - i rritur;
• FEGDS me biopsi - gastrit atrofik;
• për të kontrolluar efektivitetin e terapisë dhe diagnozën diferenciale, numri i retikulociteve në gjak ripërcaktohet në ditën e 6-7 të terapisë (duhet të vërehet një rritje në numrin e tyre - "kriza retikulocitare", që është një tregues të efektivitetit dhe korrektësisë së diagnozës).

Është e nevojshme të dallohet kjo sëmundje para së gjithash nga anemia e mungesës së folatit. Këto dy patologji kanë një ngjashmëri të tillë të manifestimeve klinike dhe laboratorike, saqë anemia pernicioze e hershme (sëmundja Addison-Birmer) quhej mungesa e B12-folikut.

Ju mund të konfirmoni ose kundërshtoni menjëherë diagnozën e anemisë së mungesës së folatit duke përcaktuar nivelin e folatit në serumin e gjakut. Ulja e tij shërben si bazë për vendosjen e kësaj diagnoze. Por një studim i tillë nuk është i disponueshëm në shumë institucione. Prandaj, më shpesh përdorni taktikat e marrjes në faza të vitaminës B12 dhe acidit folik.

Mjekimi

Trajtimi i sëmundjes mund të kryhet si në baza ambulatore ashtu edhe në spital, në varësi të ashpërsisë së gjendjes së pacientit.

barna

Terapia për aneminë megaloblastike me origjinë të paspecifikuar fillon me caktimin e vitaminës B12. Tretësira e cianokobalaminës injektohet në doza e perditshme 500 mikrogramë në mënyrë intramuskulare në ditë për 2 javë. Nëse një "krizë retikulocitare" nuk ndodh në fund të javës së parë, diagnoza e anemisë së mungesës së folatit është më e mundshme.

Në rast të një rezultati pozitiv pas 2 javësh, kalohet në regjimin e dozimit të cianokobalaminës 500 mcg një herë në javë. Terapia vazhdon deri në normalizimin e parametrave të kuq: hemoglobina, përqindja e retikulociteve, numri i rruazave të kuqe të gjakut.

Duke pasur parasysh se sipas ide moderne, i referohet anemisë së Addison-it sëmundjet autoimune(gastriti atrofik autoimun çon në ndërprerjen e sintezës së faktorit Kalaja), trajtimi i anemisë pernicioze mund të arrijë vetëm remision të qëndrueshëm hematologjik. Për të ruajtur faljen dhe për të parandaluar përsëritjen e sëmundjes, pacientëve u tregohet futja e cianokobalaminës një herë në muaj në një dozë prej 500 mcg për jetën. Pacientë të tillë i nënshtrohen vëzhgimit shpërndarës nga një hematolog.

Pacientët me të rënda çrregullime neurologjike doza e cianokobalaminës duhet të rritet me 50% për gjashtë muajt e parë të terapisë.

Në gjendje e rëndë pacienti - simptoma të hipoksisë, pamjaftueshmëri kardiovaskulare, koma prenicoze - tregohet një transfuzion urgjent i masës eritrocitare.

Mjetet juridike popullore

Në vitin 1926, një metodë për trajtimin e anemisë megaloblastike u propozua për herë të parë duke përshkruar dietë të veçantë që përmban mëlçi të papërpunuar të viçit.

Për këtë, mëlçia e viçit të papërpunuar është më e përshtatshme, e cila duhet të kalohet dy herë në një mulli mishi dhe të merret 200 g para çdo vakti.

Disa ilaçe të tjera popullore mund të ndihmojnë në lehtësimin e simptomave të sëmundjes. Disa prej tyre:

• me dobësi të rëndë, merrni 1 lugë gjelle. l. hudhër me mjaltë para çdo vakti;
• zierje e tufë lulesh të tërfilit të kuq marrin 1 lugë gjelle. l. 3 herë në ditë;
• Një zierje e kofshëve të trëndafilit merrni 1 gotë 3 herë në ditë pas ngrënies si një pije e nxehtë.

Në kushtet moderne, sëmundja Addison-Birmer i përgjigjet mirë trajtimit. droga sintetike vitaminë B12, të cilat tolerohen mirë dhe janë të lira. Prandaj, mjekësia tradicionale ka vetëm një vlerë ndihmëse. Mund të trajtohet për diagnostikimin e anemisë B12 me ndonjë recetë popullore vetëm pas konsultimit me një hematolog.

Pasojat dhe prognoza e mundshme

Termi "anemi pernicioze" ("anemi malinje"), siç u përmend më herët, ka vetëm rëndësi historike. Prognoza e sëmundjes është e favorshme. Pavarësisht se anemia megaloblastike është më së shpeshti kronike dhe kërkon terapi mirëmbajtjeje gjatë gjithë jetës, cilësia e jetës së pacientëve në remision vuan pak. Këta njerëz mund të udhëheqin imazh aktiv jeta.

Një prognozë e rëndësishme mbetet në pacientët me një formë të avancuar të anemisë, e shoqëruar me zhvillimin e hipoksisë, dështimit pulmonar të zemrës dhe koma. Këto kushte kërkojnë fillimin e menjëhershëm të kujdesit intensiv, vonesa e të cilit mund të çojë në rezultat vdekjeprurës.

Sëmundja e Addison-it ka një emër tjetër - sëmundja e bronzit. Me këtë nënkuptohet një shkelje e funksionimit të gjëndrave mbiveshkore. Nga ana tjetër, kjo shkel ekuilibri hormonal, si rezultat, sinteza e glukokortikoideve zvogëlohet ose zhduket plotësisht.

Sëmundja Addison-Birmer ka një numër të madh simptomash, të cilat janë kryesisht për shkak të dëmtimit të pjesës më të madhe të korteksit. Shkaku i kësaj sëmundjeje mund të jetë i ndryshëm. Në 8 nga 10 raste, sëmundja Addison-Birmer zhvillohet për shkak të një procesi autoimun në trup.

Por edhe ndonjëherë sëmundja mund të shoqërohet me tuberkuloz, i cili ka prekur gjëndrat mbiveshkore. Patologjia mund të jetë e lindur dhe mund të jetë e trashëguar. tip autoimun Sëmundja është më e zakonshme në gjysmën e femrave të popullsisë.

Simptomat më të zakonshme të sëmundjes së Addison-it janë dhimbjet, shqetësimet gastrointestinale dhe hipotensioni. Patologjia mund të çojë në çrregullime metabolike. Një sëmundje e tillë mund të trajtohet edhe me ndihmën e mjekësisë tradicionale, e cila do të përmirësojë punën e gjëndrave mbiveshkore, si dhe do të ndihmojë në luftën kundër mikrobeve dhe inflamacionit.

Karakteristikat e përgjithshme të sëmundjes

Sëmundja e Addison-it, fotografia e së cilës tregon qartë zonën e prekur, mund të jetë si me primare ashtu edhe me pamjaftueshmëri dytësore. Siç e dinë shumë njerëz, patologjia prek gjëndrat endokrine, të cilat janë përgjegjëse për prodhimin e disa prej hormonet e rëndësishme në trupin e njeriut. Këto organe kanë 2 zona:

• kore;
• substancë e trurit.

Çdo zonë është përgjegjëse për sintetizimin e llojeve të ndryshme të hormoneve. AT medulla prodhimi i norepinefrinës dhe adrenalinës. Ato janë veçanërisht të nevojshme për një person në situatë stresuese, këto hormone do të ndihmojnë për të përdorur të gjitha rezervat e trupit.

Hormonet e tjera sintetizohen gjithashtu në korteks.

• Kortikosteroni. Është i nevojshëm për ekuilibrin e metabolizmit të ujit dhe kripës në trup, si dhe është përgjegjës për rregullimin e elektroliteve në qelizat e gjakut.
• Deoksikortikosteroni. Sinteza e tij kërkohet gjithashtu për metabolizmi ujë-kripë, për më tepër, ndikon në efikasitetin dhe kohëzgjatjen e përdorimit të muskujve.
• Kortizoli është përgjegjës për rregullimin e metabolizmit të karbonit, si dhe për prodhimin e burimeve të energjisë.

Gjëndra e hipofizës, një gjëndër e vendosur në rajonin e trurit, ka një ndikim të madh në korteksin adrenal. Gjëndra e hipofizës prodhon një hormon të veçantë që stimulon gjëndrat mbiveshkore.

Siç u përmend më lart, sëmundja Addison-Birmer ka dy lloje. Primar kjo është vetë sëmundja, kur puna e gjëndrave mbiveshkore prishet plotësisht për shkak të faktorëve negativë. E mesme nënkupton një ulje të sasisë së ACTH të sintetizuar, e cila, nga ana tjetër, dëmton funksionimin e gjëndrave endokrine. Kur gjëndrra e hipofizës prodhon një sasi të pamjaftueshme hormonet për një periudhë të gjatë - proceset distrofike në korteksin adrenal mund të fillojnë të zhvillohen.

Shkaqet e sëmundjes

Forma kryesore e sëmundjes Addison-Birmer është mjaft e rrallë. Ka të njëjtat gjasa të gjendet si tek meshkujt ashtu edhe tek femrat. Në shumicën e rasteve, diagnoza vendoset tek personat, mosha e të cilëve është nga 30 deri në 50 vjeç.

Ekziston edhe një formë kronike e sëmundjes. Një zhvillim i tillë i patologjisë është i mundur me procese të ndryshme negative. Pothuajse në të gjitha rastet, përkatësisht në 80%, shkaku i sëmundjes Addison-Birmer është një gjendje autoimune e trupit. Në 1 nga 10 raste, shkaku i patologjisë është humbja e korteksit adrenal nga një sëmundje infektive, për shembull, tuberkulozi.

Për 10% të mbetur të pacientëve, shkaqet mund të jenë të një natyre të ndryshme:

• kjo mund të ndikohet nga përdorimi afatgjatë i barnave, në veçanti, glukokortikoideve;
• llojet e infeksioneve fungale;
• dëmtimi i gjëndrave endokrine;
• amiloidoza;
• tumore të natyrës beninje dhe malinje;
• infeksionet bakteriale me një sistem imunitar të dobësuar të njeriut;
• mosfunksionimi i hipofizës;
• predispozicion gjenetik ndaj sëmundjes.

Sindroma të tjera mund të zhvillohen edhe për shkak të sëmundjes së Addison-it, si kriza mbiveshkore, e cila ndodh kur përqendrimi i hormoneve mbiveshkore është shumë i ulët.

Ka shkaqet më të mundshme të krizës:

• gjendje e rëndë stresuese;
• shkelje në dozën gjatë përpilimit të një kursi trajtimi me barna hormonale;
• një lezion infektiv i korteksit adrenal mund të përkeqësojë sëmundjen;
• trauma në gjëndrat mbiveshkore;
• çrregullime të qarkullimit të gjakut, të tilla si mpiksja e gjakut.

Simptomat e sëmundjes

Simptomat e sëmundjes së Addison varen drejtpërdrejt nga shkeljet e sintezës së llojeve të caktuara të hormoneve. Manifestimet klinike të sëmundjes mund të jenë të ndryshme. Faktorët përcaktues janë forma e patologjisë dhe kohëzgjatja e saj.

Manifestimet klinike më të zakonshme të patologjisë janë si më poshtë:

• Patologjia Addisonian ka emrin e saj të sëmundjes së bronzit për një arsye. Shenja më e dukshme e kësaj sëmundjeje është një shkelje e pigmentimit. Lëkura ndryshon ngjyrën e saj. Ngjyra e mukozave ndryshon. Gjithçka ka të bëjë me pigmentimin e tepërt. Me mungesë të hormoneve mbiveshkore, prodhohet shumë më tepër ACTH, kjo shpjegohet me nevojën për të stimuluar punën e gjëndrave endokrine.
• Një nga manifestimet klinike të zakonshme të sëmundjes është hipotensioni kronik. Kjo mund të çojë në marramendje dhe gjendje të fikëti rrit ndjeshmërinë ndaj temperaturave të ulëta.
• Me punën e pamjaftueshme të gjëndrave endokrine, i gjithë organizmi dobësohet. Nëse keni lodhje e vazhdueshme, lodhje, duhet të konsultoheni me një mjek specialist.
• Me këtë patologji, shpesh ka shqetësime në punën e traktit gastrointestinal, kjo mund të shfaqet në formën e të vjellave, të përziera të vazhdueshme dhe diarre.

• Sëmundja mund të ndikojë në komponentin emocional. gjendje depresiveështë një nga manifestimet klinike të sëmundjes Addison.
• Pacientët raportuan rritje të ndjeshmërisë ndaj stimujve. Shqisa e nuhatjes, dëgjimi rëndohet, personi e ndjen më mirë shijen e ushqimit. Në shumicën e rasteve, pacientët preferojnë të hanë ushqime të kripura.
• Dhimbja në indin e muskujve mund të jetë gjithashtu një simptomë e patologjisë Addisonian. Kjo shpjegohet me një rritje të përqendrimit të kaliumit në enët e gjakut.
• Siç u përmend më lart, një nga manifestimet klinike të sëmundjes është një krizë mbiveshkore, e cila ndodh si rezultat i një rënie të mprehtë të nivelit të hormoneve të gjëndrave endokrine. Simptomat më të njohura të një krize janë dhimbja në bark, presioni i ulët i gjakut dhe ekuilibri i shqetësuar i kripës.

Diagnoza e sëmundjes

Para së gjithash, pacientët i kushtojnë vëmendje ndryshimeve në hijen e lëkurës. Ky fenomen sinjalizon një aktivitet të pamjaftueshëm të hormoneve mbiveshkore. Kur i referohet një specialisti mjekësor në këtë situatë, ai përcakton aftësinë e gjëndrave mbiveshkore për të rritur sintezën e hormoneve.

Diagnoza e sëmundjes së Addison-it bëhet me futjen e ACTH dhe matjen e përmbajtjes së kortizolit në enët e gjakut para administrimit të ilaçit dhe 30 minuta pas vaksinimit. Nëse pacienti i mundshëm nuk ka probleme me funksionet e gjëndrave mbiveshkore, niveli i kortizolit do të rritet. Nëse përqendrimi i substancës testuese nuk ka ndryshuar, personi ka shqetësime në funksionimin e gjëndrave endokrine. Në disa raste, për një diagnozë më të saktë, matet përmbajtja e hormonit në ure.

Trajtimi i patologjisë

Gjatë trajtimit, vëmendje e veçantë duhet t'i kushtohet dietës. Duhet të jetë i larmishëm, duhet të përmbajë sasinë e nevojshme të proteinave, yndyrave dhe karbohidrateve për të siguruar trupin. Vëmendje e veçantë duhet t'i kushtohet vitaminave B dhe C. Ato mund të gjenden në krunde, grurë, fruta dhe perime. Përveç kësaj, pacientit këshillohet të pijë më shumë zierje me bazë trëndafili të egër ose rrush pa fara e zezë.

Me sëmundjen e Addison-it, përmbajtja e natriumit në trup zvogëlohet, për këtë arsye rekomandohet të fokusoheni në ushqimet e kripura. Përveç kësaj, patologjia karakterizohet nga një përqendrim i shtuar i kaliumit në enët e gjakut, rekomandohet të mos përfshihen ushqime të pasura me kalium në dietë. Këto përfshijnë patatet dhe arrat. Pacientët këshillohen të hanë sa më shpesh të jetë e mundur. Para se të shkoni në shtrat, ekspertët mjekësorë rekomandojnë të hani darkë, kjo do të zvogëlojë mundësinë e hipoglikemisë në mëngjes.

Pothuajse të gjitha recetat popullore kanë për qëllim stimulimin e korteksit adrenal. etnoshkenca ka një efekt të lehtë efekte anësore praktikisht mungon. Aplikacion receta popullore jo vetëm që do të përmirësojë funksionimin e gjëndrave mbiveshkore, por gjithashtu do të ketë një efekt pozitiv në gjendjen e të gjithë organizmit në tërësi. Me ndihmën e kësaj qasjeje, është e mundur të normalizohet puna e traktit gastrointestinal, për të luftuar proceset inflamatore. natyra kronike. Rekomandohet të përdorni disa receta me radhë, kjo do të shmangë varësinë e trupit.

Parandalimi dhe parashikimi

Nëse terapia fillon në kohën e duhur dhe ndiqen të gjitha rekomandimet e një specialisti mjekësor, rezultati i sëmundjes do të jetë i favorshëm. Sëmundja nuk do të ndikojë në jetëgjatësinë në asnjë mënyrë. Në disa raste, sëmundja e Addison shoqërohet nga një ndërlikim - një krizë mbiveshkore. Në një situatë të tillë, duhet menjëherë të kërkoni këshillën e një specialisti mjekësor. Një krizë mund të jetë fatale. Sëmundja e Addison-it shoqërohet me lodhje të shpejtë, humbje peshe dhe humbje të oreksit.

Ndryshimet në hijen e lëkurës nuk ndodhin në të gjitha rastet, përkeqësimi i punës së gjëndrave endokrine ndodh gradualisht, kështu që është e vështirë për një person ta zbulojë këtë vetë. Në një situatë të tillë situatë kritike zhvillohet në mënyrë të papritur dhe të papritur për pacientin. Më shpesh, shkaku është ndonjë faktor negativ, si stresi, infeksioni ose lëndimi.

Meqenëse sëmundja e Addison-it është shpesh në natyrë autoimune, praktikisht nuk ka masa parandaluese. Ju duhet të mbani gjurmët tuaja sistemi i imunitetit, shmangni konsumin pijet alkoolike, pirja e duhanit. Ekspertët mjekësorë rekomandojnë vëmendje në kohë ndaj manifestimeve të sëmundjeve infektive, veçanërisht tuberkulozit.

Hemoglobinuria është një term që kombinon disa lloje të gjendjes simptomatike të urinës, në të cilën shfaqet hemoglobina e lirë (Hb). Ndryshon strukturën e lëngut dhe e ngjyros atë me ngjyra nga rozë në pothuajse të zezë.

Kur vendoset, urina ndahet qartë në 2 shtresa: shtresa e sipërme nuk e humbet ngjyrën, por bëhet transparente, ndërsa pjesa e poshtme mbetet e turbullt, rrit përqendrimin e papastërtive dhe sedimenti nga detriti precipiton në fund.

Me hemoglobinuri, përveç Hb, urina mund të përmbajë: methemoglobinë, hemoglobinë amorfe, hematinë, proteina, gips (hialine, granulare), si dhe bilirubinë dhe derivatet e saj.

Hemoglobinuria masive, duke shkaktuar bllokimin e tubulave renale, mund të çojë në dështim akut të veshkave. Me rritjen kronike të zbërthimit të qelizave të kuqe të gjakut, mund të formohen mpiksje gjaku, më shpesh në veshka dhe mëlçi.

Shkaqet

Normalisht, hemoglobina e lirë person i shëndetshëm në gjak, e aq më tepër në urinë, nuk qarkullon. Treguesi normal është zbulimi i gjurmëve të Hb vetëm në plazmën e gjakut.

Shfaqja e kësaj proteine ​​të frymëmarrjes në lëngun e gjakut - hemoglobinemia, vërehet pas hemolizës (shkatërrimit të qelizave të kuqe të gjakut) të shkaktuar nga një sërë sëmundjesh dhe faktorësh të jashtëm:

• komplikime në transfuzionin e gjakut;
• gëlltitja e helmeve hemolitike;
• anemi;
• shtatzënisë
• djegie të gjera;
• sëmundjet infektive;
• hemoglobinuria paroksizmale;
• hemorragji masive;
• hipotermi;
• lëndimet.

Sëmundjet, kushtet dhe faktorët e mësipërm, duke shkaktuar pamjen hemoglobina në plazmë mund të çojë në shfaqjen e saj në urinë. Por, gjendja e hemoglobinurisë ndodh vetëm pasi të arrijë një përqendrim të caktuar. Derisa të arrihet ky prag (125-135 mg%), Hb nuk mund të kalojë barrierën renale dhe të kalojë në urinë.

Megjithatë, shfaqja e hemoglobinës në urinë mund të shkaktohet jo vetëm nga hemoglobinemia, por të ndodhë edhe si pasojë e tretjes së eritrociteve në të, e cila u shfaq si pasojë e hematurisë. Kjo lloj hemoglobinurie quhet false ose indirekte.

Simptomat dhe diagnoza

Shenjat e hemoglobinurisë zhvillohen me shpejtësi - pas një ndryshimi në ngjyrën e urinës, lëkurën bëhen të zbehtë, kaltërosh ose ikterike. Shfaqet artralgjia – dhimbje dhe dhimbje kyçesh “fluturuese” që nuk shoqërohen me ënjtje, skuqje apo kufizim të funksionit.

Një gjendje e ethshme, gjysmë delirioze, e shoqëruar me një rritje të papritur të temperaturës së trupit, mund të përkeqësohet nga periudha të përziera dhe të vjella. Mëlçia dhe shpretka janë zgjeruar, dhimbjet në veshka dhe / ose në pjesën e poshtme të shpinës janë të mundshme.

Gjatë diagnostikimit, është e nevojshme të përjashtohen kushte të tjera - hematuria, alkaptonuria, melaninuria, porfiria, mioglobinuria. Për të konfirmuar gjendjen e hemoglobinurisë, para së gjithash, kryhen teste që zbulojnë se cilat grimca e ngjyrosin urinën me ngjyrë të kuqe - ngjyra ushqimore, eritrocitet ose hemoglobina.

Në varësi të ashpërsisë së simptomave dhe gjendjes së përgjithshme të pacientit, mjeku që merr pjesë zgjedh ekzaminimet e nevojshme dhe sekuenca e tyre nga studimet laboratorike dhe metodat e mëposhtme të diagnostikimit funksional:

• analiza të përgjithshme klinike (hemogram) të urinës dhe gjakut;
• analiza biokimike e urinës;
• testi i sulfatit të amonit;
• analiza për përmbajtjen e hemosedrinës dhe detritit në sediment;
• "test letre" - elektroforeza e urinës dhe imunoelektroforeza;
• bakteriuria - analiza bakterioskopike e sedimentit të urinës;
• koagulogrami (hemostasiogram) - një studim i koagulimit;
• testi Coombas;
• mielogrami (punksioni i palcës së eshtrave nga sternumi ose ilium);
• Ultratinguj i sistemit gjenitourinar;
• radiografi e veshkave.

Diferencimi i varieteteve të hemoglobinurisë bazohet në ndryshimin në faktorët shkakësorë të rëndësishëm.

Sëmundja Marchiafava-Micheli

Me paroksizmale hemoglobinuria e natës vështirësi dhe dhimbje në gëlltitje

Sëmundja Marchiafava-Micheli ose në një mënyrë tjetër, hemoglobinuria paroksizmale e natës është e fituar. anemi hemolitike shkaktuar nga shkatërrimi i qelizave të kuqe të gjakut me defekt brenda enëve. Kjo është një formë e rrallë e anemisë hemolitike (1:500,000), e diagnostikuar për herë të parë midis moshës 20 dhe 40 vjeç.

Sëmundja Marchiafava-Micheli shkaktohet nga një mutacion somatik i një gjeni në kromozomin X në një nga qelizat burimore që është përgjegjëse për zhvillim normal membranat e eritrociteve, trombociteve dhe leukociteve.

Hemoglobinuria paroksizmale e natës dallohet nga karakteristika të veçanta karakteristike që janë unike për të, të cilat përfshijnë një rritje të mpiksjes së gjakut, gjithashtu në rastin e rrjedhës së saj klasike, vini re:

• shkatërrimi i qelizave të kuqe të gjakut (Hb) ndodh gjatë gjumit;
• hemoliza spontane;
• zverdhje ose ngjyrim bronzi i lëkurës;
• vështirësi dhe dhimbje në gëlltitje;
• niveli i hemoglobinës A - më pak se 60 g / l;
• leukopeni dhe trombocitopeni;
• rritja e numrit të formave të papjekura të eritrociteve;
• rezultat negativ i testit antiglobulin;
• dhimbje të mundshme të barkut.

Hemoglobinuria paroksizmale e natës shpesh mund të çojë në dëmtim të perceptimit dhe funksionit të trurit. Në rast të shpërfilljes së simptomave dhe mungesës së trajtimit adekuat, shfaqet tromboza, e cila në 40% të rasteve bëhet shkak i vdekjes.

Për të sqaruar diagnozën e sëmundjes Marchiafava-Micheli, përdoren teste shtesë - citometria e rrjedhës, testi Hem (testi i acidit) dhe testi Hartman (testi i saharozës). Ato përdoren për të përcaktuar mbindjeshmëria Qelizat e kuqe të gjakut me defekt PNH, e cila është karakteristike vetëm për këtë lloj hemoglobinurie.

Në trajtimin e sëmundjes, si rregull, përdoren metodat e mëposhtme:

1. Kryerja e një transfuzioni të eritrociteve të lara 5 herë ose të shkrirë - vëllimi dhe shpeshtësia e transfuzionit janë rreptësisht individuale dhe varen gjithashtu nga gjendja aktuale.
2. Administrimi intravenoz i imunoglobulinës antitimocitare - 150 mg / kg në ditë, një kurs prej 4 deri në 10 ditë.
3. Marrja e tokoferolit, androgjeneve, kortikosteroideve dhe hormoneve anabolike. Për shembull, nerabol - 30 50 mg në ditë për një kurs prej 2 deri në 3 muaj. Rimbushja e mungesës së hekurit - marrja e barnave vetëm nga goja dhe në doza të vogla.
4. Terapia antikoagulante - pas ndërhyrjeve kirurgjikale.

AT raste ekstreme kryhet një transplant i lidhur me palcën e eshtrave.

Sëmundja e Kontit

Mioglobinuria paroksizmale ushqimore-toksike (sëmundja e Count, Yukov, Sartlan) shkakton pothuajse të gjitha shenjat e hemoglobinurisë. Përveç njerëzve, kafshët, kafshët shtëpiake, janë të sëmurë edhe pesë lloje peshqish. Karakterizohet nga dëmtimi i muskujve skeletorë, sistemit nervor dhe veshkave. forma të rënda sëmundjet çojnë në shkatërrimin e indeve të muskujve.

Shkaku kryesor i sëmundjes tek njerëzit dhe gjitarët është helmimi toksik ka prekur peshkun e lumit, veçanërisht yndyrën dhe të brendshmet e tij.

E rëndësishme! Fraksioni toksik është veçanërisht agresiv dhe termikisht i qëndrueshëm - trajtimit të ngrohjes, duke përfshirë zierjen për një orë në 150 ° C dhe / ose ngrirjen e thellë të zgjatur nuk e neutralizojnë këtë toksinë. Ajo shembet vetëm pas degresimit të veçantë.

Në një person të sëmurë, trajtimi ka për qëllim dehjen e përgjithshme, pastrimin e gjakut dhe rritjen e nivelit të hemoglobinës A.

Hemoglobinuria paroksizmale – sëmundja e Harley

Ky emër fsheh një grup të tërë, duke u bashkuar pothuajse identik, ashpër simptoma të rënda, dhe i cili ndahet gjithashtu në nënspecie në varësi të arsyeve që i kanë shkaktuar ato.

Hemoglobinuria paroksizmale e ftohtë - sindroma Donath-Laidsteiner

Kjo shumëllojshmëri shkakton ftohje të zgjatur ose një hipotermi të mprehtë të trupit të shkaktuar nga qëndrimi brenda ujë të ftohtë(më rrallë në ajër të ftohtë). Ai ndryshon në sindromën Donotan-Laidsteiner - shfaqja në plazmë e hemolizinave dyfazore, të cilat nxisin sistemin e aktivizimit të komplementit dhe shkaktojnë hemolizë brenda enëve.

Aktivizimi i sistemit të komplementit është mekanizmi kryesor efektor i inflamacionit dhe mosfunksionimit imunitar, i cili fillon me betaglobulinën (komponenti C3) dhe në një kaskadë në rritje, prek imunoglobulina të tjera të rëndësishme.

Shumëllojshmëria e ftohtë e shkaktuar nga hipotermia vazhdon paroksizmale. Përshkrim sulm tipik, e cila mund të ndodhë edhe pas ftohjes së lehtë (tashmë në<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• të dridhura të papritura dhe të forta - deri në një orë;
• kërcim t trupit –> 39°C;
• urina e kuqe e errët ekskretohet gjatë ditës;
• gjithmonë - dhimbje të forta në veshka;
• spazma e enëve të vogla;
• e mundur - të vjella, zverdhje e lëkurës, një rritje e mprehtë e mëlçisë dhe shpretkës;

Sulmi përfundon me rënien e trupit dhe lëshimin e djersës së bollshme. Sulmet mund të jenë të forta dhe të shpeshta (në dimër - deri në disa herë në javë).

Duhet të theksohet se disa pacientë kanë kriza me manifestime "të ngadalta" të të gjitha simptomave, duke tërhequr dhimbje të shurdhër në ekstremitete dhe gjurmë të vogla të hemoglobinës së lirë në urinë.

Diagnoza përcaktohet nga testi laboratorik Donotan-Laidsteiner - përcaktohet prania e hemolizinës, amboceptori i së cilës lidhet me eritrocitet vetëm në temperatura të ulëta dhe prania e antitrupave DL specifike për antigjenin e grupit P të gjakut.

Testi i Rosenbach mund të jetë veçanërisht i vlefshëm - kur duart janë zhytur (në të dy shpatullat përgjatë turnikut) në ujë me akull, në një rast pozitiv, pas 10 minutash, vërehet shfaqja e Hb në serum (> 50%) dhe është e mundur. sulm i shkurtër hemoglobinuria.

Trajtimi konsiston në përjashtimin e rreptë të ekspozimit ndaj të ftohtit. Terapia imunosupresive kryhet vetëm siç përshkruhet nga një mjek.

Si antipode ndaj varieteteve të ftohta, ekzistojnë anemi hemolitike autoimune të shkaktuara nga hemolizinat termike.

Paroksizmale infektive hemoglobinuria e ftohtë mund të shkaktohet nga sëmundje infektive si gripi

Një simptomë që shfaqet në sfondin e një numri sëmundjesh infektive:

• grip;
• monokuloza;
• fruthi;
• shytat;
• malaria;
• sepsis.

Kjo përfshin gjithashtu Hemoglobinuria syphilitic të izoluar veçmas (haemoglobinuria syphilitica). Çdo lloj infeksioni ka specifikat e veta, për shembull, prania e hemoglobinës në urinë e shkaktuar nga ftohja nga sifilizi terciar, ndryshe nga "varianti i ftohtë" i zakonshëm, nuk shoqërohet me praninë e aglutinave "të ftohta" në gjak. plazma.

Për shkak të tendencave të globalizimit, ethet hemoglobinurike po fitojnë aktualizim.

Trajtimi kryhet sipas sëmundjes themelore. Sqarimi i diagnozës kryhet për të përjashtuar patologji të tjera.

Duhet theksuar se me sëmundjen Harley, në anamnezën e të gjithë pacientëve pothuajse gjithmonë ka indikacione për lues dhe një reaksion pozitiv RW, dhe për hemoglobinurinë e ftohtë, përshkruhen raste të transmetimit të trashëguar të simptomës në luetikë.

Hemoglobinuria marshuese

Një paradoks që nuk kuptohet plotësisht. Besohet se baza ngarkesa të rritura në këmbë, të cilat, me praninë e detyrueshme të lordozës së shtyllës kurrizore, shkaktojnë shkelje të qarkullimit të veshkave. Hemoglobinuria marshuese mund të ndodhë për arsyet e mëposhtme:

• pas vrapimit të maratonave;
• shëtitje ose ushtrime të tjera të gjata dhe të rënda fizike (me theks në këmbë);
• kalërim;
• mësimet e kanotazhit;
• gjatë shtatzënisë.

Në simptoma, përveç lordoza e mesit, gjithmonë vihet re mungesa gjendje me ethe, dhe kur kërkime laboratorike zbulohet një reaksion pozitiv i benzidinës dhe mungesa e eritrociteve në urinë.

Hemoglobinuria marshuese nuk shkakton komplikime dhe kalon vetvetiu. Rekomandohet të bëni një pushim nga aktivitetet sportive (të tjera).

Hemoglobinuria traumatike dhe kalimtare

Për të vendosur një diagnozë të tillë, prania e fragmenteve të shkatërruara të eritrociteve në gjak bëhet vendimtare. formë e pazakontë. Gjatë sqarimit të diagnozës, është e rëndësishme të zbulohet se për çfarë, cilat janë arsyet dhe në cilin vend ka ndodhur shkatërrimi i qelizave të kuqe të gjakut:

• sindroma e përplasjes - shtrydhja e zgjatur;
• hemoglobinuria marshuese;
• stenoza e valvulës së zemrës së aortës;
• defekte të valvulave artificiale të zemrës;
• hipertensioni arterial malinj;
• dëmtimi mekanik i enëve të gjakut.

Hemoglobinuria kalimtare shfaqet në pacientët që marrin suplemente hekuri. Nëse zbulohet, nevojitet një konsultë për të rregulluar dozat dhe regjimin e trajtimit për sëmundjen themelore.

Nëse gjeni në veten tuaj simptomat kryesore të hemoglobinurisë - urinën e kuqe, duhet të kontaktoni një terapist ose hematolog.

Hemoglobinuria paroksizmale e natës (sëmundja Marchiafava-Mikeli, sëmundja Strübing-Marchiafava) është një anemi hemolitike e fituar e shoqëruar me shkatërrimin intravaskular të eritrociteve me defekt.

Hemoglobinuria paroksizmale e natës është një sëmundje e rrallë e fituar e shkaktuar nga prishja e membranës së eritrociteve dhe e karakterizuar nga anemi hemolitike kronike, hemoglobinuria dhe hemosiderinuria intermitente ose persistente, ngjarje, tromboza dhe hipoplazia e palcës kockore. Hemoglobinuria paroksizmale e natës është një nga format e rralla të anemisë hemolitike. Ka 1 rast të kësaj sëmundjeje për 500,000 individë të shëndetshëm. Sëmundja zakonisht diagnostikohet fillimisht tek individët Grupmosha 20-40 vjeç, por mund të shfaqet edhe tek të moshuarit.

Çfarë provokon hemoglobinurinë paroksizmale të natës (sëmundja Marquiafava-Micheli): Hemoglobinuria paroksizmale e natës është një sëmundje e fituar, me sa duket për shkak të një mutacioni somatik inaktiv në një nga qelizat burimore. Gjeni mutant (PIGA) ndodhet në kromozomin X; mutacioni prish sintezën e glikozilfosfatidilinozitolit. Ky glikolipid është i nevojshëm për fiksim në membranë qelizore një numër proteinash, duke përfshirë CD55 (një faktor që përshpejton inaktivizimin e komplementit) dhe protetinën.

Deri më sot, në pacientët me hemoglobinuri paroksizmale të natës, është zbuluar mungesa e rreth 20 proteinave në qelizat e gjakut. Së bashku me klonin patologjik, pacientët kanë edhe qeliza staminale dhe qeliza gjaku normale. Përqindja e qelizave patologjike ndryshon në pacientë të ndryshëm dhe madje në të njëjtin pacient në periudha të ndryshme.

Gjithashtu sugjerohet që hemoglobinuria paroksizmale e natës rezulton nga përhapja e një kloni të qelizave staminale të palcës kockore me defekt; një klon i tillë krijon të paktën tre popullata eritrocitesh që ndryshojnë në ndjeshmëri ndaj komponentëve të aktivizuar të komplementit.Rritja e ndjeshmërisë së komplementit është më karakteristike për eritrocitet e reja qarkulluese.

Në hemoglobinurinë paroksizmale të natës, leukocitet dhe trombocitet, si dhe eritrocitet, karakterizohen gjithashtu nga defekte strukturore në membranat e tyre. Mungesa e imunoglobulinave në sipërfaqen e këtyre qelizave flet në favor të faktit se hemoglobinuria paroksizmale e natës nuk i përket sëmundjeve autoagresive. Të dhënat e grumbulluara tregojnë praninë e dy popullatave të pavarura të eritrociteve - patologjike (që nuk mbijetojnë deri në pjekuri) dhe të shëndetshme. Uniformiteti i dëmtimit të membranës së eritrociteve, leukociteve dhe trombociteve është një argument në favor të faktit se me me shumë gjasa informacioni patologjik merret nga qeliza pararendëse e zakonshme e mielopezës. Roli kryesor në gjenezën e komplikacioneve trombotike i përket shkatërrimit intravaskular të eritrociteve dhe stimulimit të procesit të koagulimit nga faktorë të çliruar gjatë kalbjes së tyre.

Patogjeneza (çfarë ndodh?) gjatë hemoglobinurisë paroksizmale të natës (sëmundja Marquiafava-Micheli): Për shkak të mungesës së dy proteinave - faktorit përshpejtues të kalbjes (CD55) dhe protetinës (CD59, një frenues i kompleksit të sulmit membranor), rritet ndjeshmëria e eritrociteve ndaj veprimit litik të komplementit. Faktori përshpejtues i kalbjes shkatërron C3-konvertazat dhe C5-konvertazat e rrugëve klasike dhe alternative, dhe protetina parandalon polimerizimin e komponentit C9 të katalizuar nga kompleksi C5b-8 dhe, për rrjedhojë, prish formimin e kompleksit të sulmit membranor.
Edhe trombocitet i mungojnë këto proteina, por jetëgjatësia e tyre nuk shkurtohet. Nga ana tjetër, aktivizimi i komplementit në mënyrë indirekte stimulon grumbullimin e trombociteve dhe rrit koagulimin e gjakut. Kjo ndoshta shpjegon tendencën për trombozë.

Simptomat e hemoglobinurisë paroksizmale të natës (sëmundja Marquiafava-Micheli): Përcaktoni një formë idiopatike të hemoglobinurisë paroksizmale të natës dhe hemoglobinurisë paroksizmale të natës si një sindromë që shoqëron një sërë sëmundjesh. Rrallë, haset edhe një variant i veçantë i hemoglobinurisë idiomatike paroksizmale të natës, zhvillimi i së cilës i paraprin një fazë hipoplazie hematopoietike.

Simptomat e hemoglobinurisë paroksizmale të natës janë shumë të ndryshueshme - nga beninje e lehtë në agresive të rënda. Në formën klasike, hemoliza ndodh gjatë kohës që pacienti është duke fjetur (hemoglobinuria e natës), e cila mund të jetë për shkak të ulje e lehtë pH i gjakut gjatë natës. Megjithatë, hemoglobinuria vërehet vetëm në rreth 25% të pacientëve, dhe në shumë prej tyre jo gjatë natës. Në shumicën e rasteve, sëmundja manifestohet me simptoma të anemisë. Pas infeksionit mund të ndodhin shpërthime hemolitike, të rënda Aktiviteti fizik, kirurgjia, menstruacionet, transfuzionet e gjakut dhe futja e preparateve të hekurit për qëllime terapeutike. Hemoliza shoqërohet shpesh me dhimbje kockash dhe muskujsh, keqtrajtim dhe ethe. Karakterizohet nga shenja të tilla si zbehja, ikteri, ngjyrimi bronzi i lëkurës dhe splenomegalia e moderuar. Shumë pacientë ankohen për vështirësi ose dhimbje në gëlltitje dhe shpesh ndodhin hemolizë spontane intravaskulare dhe infeksione.

Hemoglobinuria paroksizmale e natës shpesh shoqëron aneminë aplastike, preleukeminë, çrregullimet mieloproliferative dhe leuçeminë akute mieloide. Zbulimi i splenomegalisë në një pacient me anemi aplastike duhet të shërbejë si bazë për ekzaminim në mënyrë që të zbulohet hemoglobinuria paroksizmale e natës.
Anemia është shpesh e rëndë, me nivele të hemoglobinës 60 g/L ose më të ulëta. Leukopenia dhe trombocitopenia janë të zakonshme. Në një njollë gjaku periferik, si rregull, vërehet një pamje e normocitozës, megjithatë, me hemosiderinuri të zgjatur, shfaqet mungesa e hekurit, e manifestuar nga shenjat e anizocitozës dhe prania e eritrociteve hipokromike mikrocitare. Rritet numri i retikulociteve, me përjashtim të rasteve kur ka dështim të palcës kockore. Palca e eshtrave zakonisht është hiperplastike në fillim të sëmundjes, por hipoplazia dhe madje aplazia mund të zhvillohen më vonë.

Niveli fosfataza alkaline në neutrofile zvogëlohet, ndonjëherë deri në mungesë të plotë. Të gjitha shenjat e hemolizës intravaskulare mund të jenë të pranishme, por zakonisht vërehet hemosiderinuria e rëndë, e cila çon në mungesë hekuri. Përveç kësaj, hemosiderinuria kronike shkakton depozitimin e hekurit në tubulat renale dhe mosfunksionimin e pjesëve të tyre proksimale. Testi antiglobulin zakonisht është negative.

Tromboza venoze shfaqet në rreth 40% të pacientëve dhe është shkaku kryesor i vdekjes. Zakonisht preken venat e zgavrës së barkut (hepatike, portale, mezenterike dhe të tjera), e cila manifestohet me sindromën Budd-Chiari, splenomegali kongjestive dhe dhimbje barku. Tromboza e sinuseve të dura mater është më pak e zakonshme.

Diagnoza e hemoglobinurisë paroksizmale të natës (sëmundja Marquiafava-Micheli): Diagnoza e hemoglobinurisë paroksizmale të natës duhet të dyshohet te pacientët me anemi hemolitike, të shoqëruar me urinë të zezë, leukocitopeni dhe trombocitopeni dhe komplikime trombotike. rëndësi ka mikroskopi të sedimentit të urinës të ngjyrosur për hekur për të zbuluar hemosiderinuria, një test pozitiv i benzidinës Gregersen me urinë.

Në gjak zbulohet anemia normokromike, e cila më vonë mund të bëhet hipokrome. Numri i retikulociteve u rrit pak. Numri i leukociteve dhe trombociteve zvogëlohet. Në plazmë, përmbajtja e hemoglobinës së lirë rritet. Në disa raste, vërehet një ulje e përmbajtjes së hekurit në serum dhe një rritje e nivelit të bilirubinës. Proteinuria dhe numri i hemoglobinës mund të zbulohet në urinë.

Mielogrami zakonisht tregon shenja të rritjes së eritropoezës. Në biopsinë e palcës kockore hiperplazia e indit hematopoietik për shkak të rritjes së numrit të eritro- dhe normoblastet, grumbullimi i eritrociteve të hemolizuara në lumenin e sinuseve të dilatuara, zona me hemorragji. Është e mundur një rritje e numrit të plazmës dhe qelizave mast. Numri i granulociteve dhe megakariociteve zakonisht zvogëlohet. Në disa pacientë, mund të zbulohen fusha shkatërrimi, të përfaqësuara nga stroma edematoze, qelizat dhjamore. Një rritje e theksuar e indit dhjamor në palcën e eshtrave konstatohet kur sëmundja shoqërohet me zhvillimin e hipoplazisë hematopoietike.

Testi Ham (testi i acidit) dhe testi Hartman (testi i saharozës) janë specifikë për hemoglobinurinë paroksizmale të natës, pasi bazohen në shenjën më karakteristike për këtë sëmundje - rritjen e ndjeshmërisë së eritrociteve me defekt PNH ndaj komplementit.

Hemoglobinuria paroksizmale e natës mund të fillojë me hipoplazinë e mëparshme hematopoietike, ndonjëherë ndodh në fazat e mëvonshme. Në të njëjtën kohë, ka raste me shfaqjen në faza të ndryshme të sëmundjes të shenjave të hemolizës intravaskulare, me teste pozitive të acidit dhe sheqerit. Në raste të tilla, flitet për sindromën PNH ose anemi hipoplastike. Pacientët që zhvilluan leuçemi mieloide akute dhe eritromielozë në sfondin e hemoglobinurisë paroksizmale të natës, sindromës kalimtare të hemoglobinurisë paroksizmale të natës në leuçeminë akute mieloblastike, osteomielosklerozën dhe metastazat e kancerit në palcën e eshtrave u përshkruan. Në aneminë dizeritropoetike trashëgimore me normoblaste multinukleare, mund të zbulohet një test Hem pozitiv.

Në disa raste, është e nevojshme që diagnoza diferenciale ndërmjet hemoglobinurisë paroksizmale të natës dhe anemisë hemolitike autoimune me hemolizina termike, kur një test saharozë mund të japë një rezultat të rremë pozitiv. Diagnoza e saktë ndihmon një test ndër-saharozë duke përdorur serumin e gjakut të pacientit dhe eritrocitet e donatorëve, i cili zbulon praninë e hemolizinave. Në kampionin e saharozës, aktivizimi i komplementit sigurohet nga forca e ulët jonike e tretësirës së inkubacionit. Ky test është më i ndjeshëm por më pak specifik se testi i Hamit.

Metoda më e ndjeshme dhe specifike është citometria e rrjedhës, e cila ju lejon të vërtetoni mungesën e protetinës dhe një faktori që përshpejton inaktivizimin e komplementit në eritrocite dhe neutrofile.

Diagnoza diferenciale kryhet me disa forma të anemisë hemolitike autoimune, që ndodh me hemolizë intravaskulare, sëmundje të veshkave (me proteinuri të rëndë), anemi aplastike, intoksikim me plumb. Me anemi të rëndë, indikohen transfuzionet e eritrociteve të lara me solucion izotonik të klorurit të natriumit; për parandalimin dhe trajtimin e trombozës - terapi antikoagulante. Mungesa e hekurit trajtohet me suplemente hekuri. Përgatitjet e tokoferolit janë të dobishme, si dhe hormonet anabolike (nerobol, retabolil).

Trajtimi i hemoglobinurisë paroksizmale të natës (sëmundja Marchiafava-Micheli): Trajtimi i hemoglobinurisë paroksizmale të natës është simptomatik, pasi nuk ka terapi specifike. Metoda kryesore e terapisë për pacientët me hemoglobinuri paroksizmale të natës janë transfuzionet e eritrociteve të lara (të paktën 5 herë) ose të shkrira, të cilat, si rregull, tolerohen mirë nga pacientët për një kohë të gjatë dhe nuk shkaktojnë izosensibilizim. Transfuzionet e gjakut të plotë ose të qelizave të kuqe të gjakut të sapopërgatitur me jetëgjatësi më pak se 7 ditë janë kundërindikuar për shkak të mundësisë së rritjes së hemolizës, zhvillimit të krizave të hemoglobinurisë për shkak të pranisë së leukociteve në këto mjete transfuzioni, gjë që çon në formimin e e antitrupave antileukocitare dhe aktivizimit të komplementit.

Vëllimi dhe shpeshtësia e transfuzioneve varet nga gjendja e pacientit, ashpërsia e anemisë dhe përgjigja ndaj terapisë së vazhdueshme të transfuzionit të gjakut. Pacientët me hemoglobinuri paroksizmale të natës transfuzionet e shpeshta mund të prodhohen antitrupa kundër eritrociteve dhe antileukociteve.
Ne keto raste masa eritrocitare zgjidhet sipas testit indirekt Coombs, lahet shume here me solucion fiziologjik.

Në trajtimin e hemoglobinurisë paroksizmale të natës, nerobol përdoret në një dozë ditore prej 30-50 mg për të paktën 2-3 muaj. Megjithatë, në një numër pacientësh, pas ndërprerjes së barit ose gjatë trajtimit, vërehet një rritje e shpejtë e hemolizës. Ndonjëherë marrja e këtij grupi të barnave shoqërohet me një ndryshim në testet e funksionit të mëlçisë, zakonisht të kthyeshme.

Për të luftuar hipoplazinë e palcës së eshtrave, zakonisht përdoret imunoglobulina antitimocitare, si në aneminë aplastike. Një dozë totale prej 150 mg/kg administrohet në mënyrë intravenoze për 4-10 ditë.

Në pacientët me hemoglobinuri paroksizmale të natës, për shkak të humbjes së vazhdueshme të hekurit, shpesh zhvillohet mungesa e tij në organizëm. Meqenëse një rritje e hemolizës vërehet shpesh në sfondin e marrjes së preparateve të hekurit, ato duhet të përdoren per os dhe në doza të vogla. Antikoagulantët indikohen pas operacionit, por ato nuk duhet të administrohen për një kohë të gjatë. Ka një sërë raportimesh për zhvillimi i papritur hemoliza pas administrimit të heparinës.

Është raportuar se disa pacientë efekt i mirë jepen doza të larta të kortikosteroideve; androgjenët mund të jenë të dobishëm.

Hipoplazia dhe tromboza e palcës së eshtrave, veçanërisht në pacientët e rinj, janë indikacione për transplantimin e palcës kockore të përputhshme me HLA nga vëlla e motra ose motrat (nëse ka) tashmë në një fazë të hershme të sëmundjes. Për të shkatërruar klonin patologjik të qelizave, mjafton kimioterapia përgatitore konvencionale.

Efektiviteti i splenektomisë nuk është vërtetuar, dhe vetë operacioni tolerohet dobët nga pacientët.

Hemoglobinuria paroksizmale e natës (PNH) është një sëmundje e rrallë (jetime) me një sërë foto klinike. Humbja e proteinës GPI-AP, për shkak të mutacionit somatik në sipërfaqen e qelizës, është një lidhje kryesore në patogjenezën. Hemoliza, tromboza dhe citopenia janë manifestime klinike karakteristike. Standardi i artë për diagnozën është citometria e rrjedhës. Transplantimi i qelizave staminale dhe agjenti biologjik eculizumab janë trajtimet më aktuale.

Metodat moderne të diagnostikimit dhe trajtimit të hemoglobinurisë paroksizmale të natës

Hemoglobinuria paroksizmale e natës (APG) - sëmundje të rralla (jetime) me paraqitje të ndryshme klinike. Humbja e proteinës GPI-AP, për shkak të mutacionit somatik në sipërfaqen e qelizës, është aktori kryesor në patogjenezë. Simptoma karakteristike janë hemoliza, tromboza dhe citopenia. Standardi i artë i diagnozës është citometria e rrjedhës. Transplantimi i qelizave staminale dhe agjenti biologjik ekulizumab janë metodat më moderne të trajtimit.

Hemoglobinuria paroksizmale e natës (PNH) është një sëmundje e rrallë (jetime). Vdekshmëria në PNH është rreth 35% brenda 5 viteve nga fillimi. Fatkeqësisht, shumica e rasteve mbeten të padiagnostikuara. Manifestimet klinike janë të ndryshme dhe pacientët mund të vëzhgohen me diagnoza të tilla si anemia aplastike, tromboza. etiologji e paqartë, anemi hemolitike, anemi refraktare (sindroma mielodisplastike). Mosha mesatare e pacientëve është 30-35 vjeç.

Lidhja kryesore në patogjenezë është humbja, për shkak të mutacionit somatik, e proteinës GPI-AP (proteina ankoruese glikozil-fosfatidilinositol) në sipërfaqen e qelizës. Kjo proteinë është një spirancë, në rast të humbjes së së cilës disa nga proteinat e rëndësishme nuk mund të ngjiten në membranë. Shumë proteina humbasin aftësinë për t'u bashkuar, e cila përdoret për diagnostikimin e PNH me imunofenotipizimin (CD59 - eritrocite, CD16 -, CD24 - granulocitet, CD14 - monocite). Qelizat me shenja të mungesës së proteinave të studiuara quhen një klon PNH. Të gjitha këto proteina duhet të ndërveprojnë me proteinat e sistemit të komplementit, veçanërisht me C3b dhe C4b, duke shkatërruar komplekset enzimatike të rrugëve klasike dhe alternative të komplementit dhe në këtë mënyrë të ndalojnë reaksionin zinxhir të komplementit. Mungesa e proteinave të mësipërme çon në shkatërrimin e qelizave me aktivizimin e sistemit të komplementit.

Ekzistojnë tre sindroma kryesore klinike në PNH: hemolitike, trombotike dhe citopenike. Çdo pacient mund të ketë një, dy ose të tre sindromat. Forma "klasike" është manifestimi i sëmundjes në formën e hemolizës së rëndë ± trombozës, palca e eshtrave në këtë formë është hipercelulare. Ekziston një formë e veçantë e kombinimit të PNH dhe dështimit të palcës kockore (PNH + anemi aplastike, PNH + sindroma mielodisplastike), kur nuk ka manifestime klinike të theksuara, por ka shenja laboratorike indirekte të hemolizës. Së fundi, ekziston një formë e tretë, subklinike, në të cilën nuk ka klinike dhe shenja laboratorike hemolizë, por ka dështim të palcës kockore dhe një klon të vogël (≤ 1%) PNH.

Hemoliza lidhet kryesisht me mungesën e proteinës CD59 (frenues i membranës së lizës reaktive (MIRL)) në sipërfaqen e eritrociteve. Hemoliza në PNH është intravaskulare, kështu që urina e errët (hemosiderinuria) dhe dobësi e madhe. Një rënie e haptoglobinës regjistrohet në laborator (reagimi mbrojtje fiziologjike me hemolizë), një rritje në dehidrogjenazën e laktatit (LDH), një test pozitiv për hemoglobinën e lirë në urinë (hemosiderinuria), një ulje e hemoglobinës me një rritje të mëvonshme të retikulociteve, një rritje në fraksionin e palidhur të bilirubinës. Testi Hem (hemoliza e qelizave të kuqe të gjakut kur një mostër gjaku i shtohen disa pika acidi) dhe testi i saharozës (shtimi i saharozës aktivizon sistemin e komplementit) përdoren për të diagnostikuar PNH.

Aktualisht, besohet se hemoliza rrjedh pothuajse vazhdimisht, por ka periudha intensifikimi. Nje numer i madh i hemoglobina e lirë shkakton një kaskadë manifestimesh klinike. Hemoglobina e lirë lidhet në mënyrë aktive me oksidin nitrik (NO), duke çuar në disrregullim të tonit të muskujve të lëmuar, aktivizimin dhe grumbullimin e trombociteve (dhimbje barku, disfagi, impotencë, trombozë, hipertensioni pulmonar). Hemoglobina e lirë që nuk lidhet me haptoglobinën dëmton veshkat (tubulonekrozë akute, nefropati pigmentare) dhe mund të çojë në dështim të veshkave pas disa vitesh. Urina e errët në mëngjes është për shkak të aktivizimit të sistemit të komplementit për shkak të acidozës respiratore gjatë gjumit. Mungesa e urinës së errët në disa pacientë në prani të shenjave të tjera laboratorike të hemolizës (rritje e LDH) nuk bie ndesh me diagnozën dhe shpjegohet me lidhjen e hemoglobinës së lirë me haptoglobinën dhe oksidin nitrik, si dhe me riabsorbimin e hemoglobinës në veshka.

Tromboza diagnostikohet në 40% të pacientëve dhe është shkaku kryesor i vdekjes, më shpesh tromboza e venave të vetë mëlçisë (sindroma Budd-Chiari) dhe PE. Tromboza në PNH ka karakteristika specifike: shpesh përkon me episodet e hemolizës dhe ndodh pavarësisht nga terapia antikoagulante e vazhdueshme dhe një klon i vogël PNH. Në vërtetimin patofiziologjik të trombozës, diskutohet aktivizimi i trombociteve për shkak të mungesës së CD59, aktivizimi i endotelit, fibrinoliza e dëmtuar, formimi i mikrogrimcave dhe hyrja e fosfolipideve në gjak si rezultat i aktivizimit të sistemit të komplementit. Një numër autorësh tregojnë për rritjen e D-dimerëve dhe dhimbjen e barkut si parashikuesit kryesorë të trombozës.

Patogjeneza e sindromës së dështimit të palcës kockore në PNH është e paqartë. Qelizat staminale normale (GPI+) dhe qelizat staminale të mutuara (GPI-) bashkëjetojnë në palcën e eshtrave. Shfaqja e një kloni të vogël (më pak se 1%) PNH vërehet shpesh në pacientët me anemi aplastike dhe sindromë mielodisplastike.

Standardi i artë për diagnostikimin e PNH është imunofenotipizimi i qelizave të gjakut periferik për praninë e një kloni PNH. Në përfundim të studimit, tregohet madhësia e klonit PNH në eritrocite (CD 59 -), granulocite (CD16 -, CD24 -) dhe monocite (CD14 -). Një metodë tjetër diagnostike është FLAER (aerolizina e toksinës inaktive të etiketuar në mënyrë fluoreshente), një aerolizinë toksine bakteriale e etiketuar në mënyrë fluoreshente që lidhet me proteinën GPI dhe fillon hemolizën. Avantazhi i kësaj metode është aftësia për të testuar të gjitha linjat qelizore në një kampion, disavantazhi është pamundësia e testimit me një numër shumë të ulët granulocitesh, gjë që vërehet në aneminë aplastike.

Trajtimi mund të ndahet në terapi mirëmbajtjeje, profilaksë tromboze, imunosupresion, stimulim të eritropoezës, transplantim të qelizave staminale, trajtim me agjentë biologjikë. Terapia e mirëmbajtjes përfshin transfuzionet e eritrociteve, caktimin e acidit folik, vitaminës B12, preparateve të hekurit. Shumica e pacientëve me PNH "klasike" janë të varur nga transfuzioni. Hemokromatoza, me dëmtim të zemrës dhe mëlçisë, është e rrallë në pacientët me PNH, pasi hemoglobina filtrohet në urinë. Janë përshkruar raste të hemosiderozës renale.

Parandalimi i trombozës kryhet me warfarin dhe heparinë me peshë të ulët molekulare, INR duhet të jetë në nivelin 2.5-3.5. Rreziku i trombozës nuk varet nga madhësia e klonit PNH.

Imunosupresioni kryhet me ciklosporinë dhe imunoglobulinë antitimocitare. Gjatë hemolizës akute, prednizoloni përdoret në një kurs të shkurtër.

Transplantimi i qelizave staminale është metoda e vetme që jep një shans shërim i plotë. Fatkeqësisht, komplikimet dhe vështirësitë në përzgjedhjen e donatorëve të lidhura me transplantin alogjenik kufizojnë aplikimin e kësaj metode. Vdekshmëria në pacientët me PNH me transplant alogjenik është 40%.

Që nga viti 2002, ilaçi eculizumab, i cili është një agjent biologjik, është përdorur në botë. Ilaçi është një antitrup që bllokon komponentin C5 të sistemit të komplementit. Përvoja e aplikimit ka treguar një rritje të mbijetesës, një ulje të hemolizës dhe trombozës dhe një rritje të cilësisë së jetës. .

Rasti klinik i variantit "klasik" të PNH.

Pacienti D., 29 vjeç. Ankesa për dobësi, ngjyrim i verdhë i sklerës, urina e errët në mëngjes, disa ditë - urina është e verdhë, por e turbullt, me erë të pakëndshme. Në maj të vitit 2007, urina e errët u shfaq për herë të parë. Në shtator 2007, ajo u ekzaminua në Qendrën e Kërkimeve Hematologjike (SSC), Moskë. Bazuar në praninë e një testi Hema pozitiv dhe një testi të saharozës, zbulimi në gjak i 37% (normale - 0) i një kloni eritrocitar me imunofenotipin CD55- / CD59-, hemosiderinuria, anemia, retikulocitoza në gjak deri në 80 % (normale - 0,7-1%), hiperbilirubinemia për shkak të bilirubinës indirekte, u vendos diagnoza: PNH, anemi folike dytësore dhe mungesë hekuri.

Hemoliza u rrit në sfondin e shtatzënisë në vitin 2008. Në qershor 2008, në një periudhë prej 37 javësh, C-seksioni për shkak të shkëputjes së pjesshme të placentës dhe kërcënimit të hipoksisë fetale. Periudha postoperative ishte e ndërlikuar nga akute dështimi i veshkave, hipoproteinemia e rëndë. Në sfondin e terapisë intensive, dështimi akut i veshkave u zgjidh në ditën e katërt, numërimi i gjakut u kthye në normale, sindroma edematoze u ndal. Një javë më vonë, temperatura rritet në 38-39 ˚С, dobësi, të dridhura. U vendos një diagnozë e metroendometritit. Terapia ishte joefektive, mitra u ekstirpua me tuba. Periudha postoperative u ndërlikua nga dështimi i mëlçisë me sindromat e kolestazës, citolizës, inflamacionit mezenkimal, hipoproteinemisë së rëndë dhe trombocitopenisë. Ultrasonografia zbuloi trombozë të venave të vetë mëlçisë dhe vena portale. Kryerja e terapisë antibakteriale dhe antikoagulante, futja e hepatoprotektorëve, prednizolonit, terapi zëvendësuese FFP, EMOLT, trombokoncentrat.

Ajo u shtrua sërish në Qendrën Shkencore Shtetërore për shkak të trombozës së portalit dhe venave të veta të mëlçisë, trombozës së degëve të vogla. arterie pulmonare, zhvillim komplikime infektive me ascit në rritje të shpejtë. Kryerja e terapisë intensive antikoagulante, terapia me antibiotikë çoi në rikanalizimin e pjesshëm të venës porta dhe venave të duhura të mëlçisë, u vu re një ulje e ascitit. Në të ardhmen, pacientit iu injektua për një kohë të gjatë me heparinë me peshë të ulët molekulare - clexane.

Aktualisht, sipas parametrave laboratorikë, pacienti ka hemolizë - një ulje e hemoglobinës në 60-65 g / l (normale 120-150 g / l), retikulocitozë deri në 80% (normale - 0,7-1%), një rritje në Nivelet e LDH në 5608 U / l (norma -125-243 U / l), hiperbilirubinemia deri në 300 μmol / l (norma - 4-20 μmol / l). Imunofenotipizimi i gjakut periferik - vlera totale e klonit të eritrocitit PNH 41% (normale - 0), granulocitet - FLAER-/CD24- 97,6% (normale - 0), Monocitet - FLAER-/CD14- 99,3% (normale - 0) . Terapia e vazhdueshme zëvendësuese kryhet me eritrocite të lara (2-3 transfuzione çdo 2 muaj), acid folik, preparate hekuri, vitaminë B12. Duke pasur parasysh rrezikun shumë të lartë trombogjenik, kryhet terapi me warfarin (INR - 2.5). Pacienti u përfshi në regjistrin kombëtar të PNH për planifikimin e terapisë me eculizumab.

Rasti klinik i kombinimit të anemisë aplastike dhe PNH.

Pacienti E., 22 vjeç. Ankesa për dobësi të përgjithshme, tringëllimë në veshët, gjakderdhje të mishrave të dhëmbëve, mavijosje në trup, humbje peshe prej 3 kg, temperaturë deri në 38 g.

Fillimi i sëmundjes është gradual, rreth 1 vjeç, kur në trup filluan të shfaqen mavijosje. Gjashtë muaj më parë, gjakderdhja e mishrave të dhëmbëve u bashkua, dobësia e përgjithshme u intensifikua. Në prill 2012 u regjistrua një ulje e hemoglobinës në 50 g/l. Në Spitalin Qendror të Qarkut terapia me vitaminë B12 dhe preparate hekuri nuk dha efekt pozitiv. Në departamentin e hematologjisë të Spitalit Klinik Republikan - anemi e rëndë, Hb - 60 g / l, leukopeni 2,8 × 10 9 / l (norma - 4,5-9 × 10 9 / l), trombopeni 54 × 10 9 / l (norma - 180-320 × 10 9 / l), rritje në LDH - 349 U / l (norma 125-243 U / l).

Sipas biopsisë së aspirimit të palcës kockore, një ulje e mikrobeve megakariocitare. Imunofenotipizimi i gjakut periferik - vlera totale e klonit të eritrocitit PNH 5,18%, granulocitet - FLAER-/CD24- 69,89%, Monocitet - FLAER-/CD14- 70,86%.

Pacienti iu nënshtrua transfuzionit të eritrociteve tre herë. Aktualisht po shqyrtohet mundësia e transplantimit të qelizave staminale alogjene ose caktimi i terapisë biologjike.

A.V. Kosterina, A.R. Akhmadeev, M.T. Savinova

Universiteti Shtetëror Mjekësor Kazan

Spitali Klinik Republikan i Ministrisë së Shëndetësisë të Republikës së Tatarstanit, Kazan

Kosterina Anna Valentinovna - Asistente e Departamentit të Terapisë Spitalore, KSMU

Literatura:

1. Luzzatto L. Hemoglobinuria paroksizmale e natës. Hematologji 2000 // Programi i Edukimit të Shoqatës Amerikane të Hematologjisë. - 2000. - R. 28-38.

2. Parker C., Omine M., Richards S. et. al. per Grupi Ndërkombëtar i Interesit PNH. Diagnoza dhe menaxhimi i hemoglobinurisë paroksizmale të natës // Gjaku. - 2005. - Vëll. 106, nr 12. - R. 3699-709.

3. Hillman P., Lewis S.M., Bessler M., Luzzatto L., Dacie J.V. Historia natyrore e hemoglobinurisë paroksizmale të natës // N. Engl. J. Med. - 1995. - Vëll. 333, nr 19. - R. 1253-8.

4. Brodsky R.A., Mukhina G.L., Li S. et. al. Zbulimi dhe karakterizimi i përmirësuar i hemoglobinurisë paroksizmale të natës duke përdorur aerolizinën fluoreshente // Am. J.Clin. Pathol. - 2000. - Vëll. 114, nr 3. - R. 459-66.

5. Hall C., Richards S., Hillman P. Profilaksia primare me warfarin parandalon trombozën në hemoglobinurinë paroksizmale të natës (PNH) // Gjak. - 2003. - Vëll. 102, nr 10. - R. 3587-91.

6. Kelly R.J., Hill A., Arnold L.M. etj. al. Trajtimi afatgjatë me eculizumab në hemoglobinurinë paroksizmale të natës: efikasitet i qëndrueshëm dhe mbijetesë e përmirësuar // Gjak. - 2011. - Vëll. 117, nr 25. - R. 6786-92.