Ručno odvajanje posteljice i oslobađanje posteljice. Operacija ručnog odvajanja posteljice
Oprema:
Uvjeti:
· Intravenska anestezija.
Priprema za operaciju:
Tehnika:
Lijevom rukom otvara se spolni prorez, a desna, stožasta ruka opstetričara uvodi se u šupljinu maternice. Nakon toga lijeva ruka prenesena u fundus maternice. Pupčana vrpca služi kao vodič za pronalaženje posteljice. Dolazeći do mjesta pričvršćivanja pupkovine, određuje se rub posteljice i pokretima piljenja posteljica se odvaja od stijenke maternice (bez upotrebe prekomjerne sile). Zatim se povlačenjem pupkovine lijevom rukom oslobađa posteljica; desna ruka ostaje u šupljini maternice kako bi se izvršio kontrolni pregled njegovih zidova. Kašnjenje dijelova određuje se ispitivanjem oslobođene placente i otkrivanjem defekta u tkivu, membranama ili odsutnosti dodatnog lobula. Mana tkivo placente identificiran pregledom materinske površine posteljice, raširene na ravnoj površini. Zadržavanje akcesornog režnja naznačeno je identifikacijom rastrgane žile duž ruba posteljice ili između membrana. Cjelovitost ovoja utvrđuje se nakon što su ispravljene, za što treba podići posteljicu.
Desnom rukom, pod kontrolom lijeve, detaljno se pregleda cijela unutarnja površina maternice. Pritom paze da nema ostataka posteljice ili krvnih ugrušaka. Vanjska ruka masira maternicu kako bi se stegla. Nakon završetka operacije ruka se vadi iz šupljine maternice. Procijeniti stanje porodilje nakon operacije.
Ručni pregled šupljine maternice
Oprema:
· sterilni pribor za pregled rodni kanal.
Uvjeti:
· Intravenska anestezija.
Priprema za operaciju:
Priprema ruku kirurga i perineuma trudnice provodi se prema općeprihvaćenim standardima.
Tehnika:
Lijevom rukom otvara se spolni prorez, a desna, stožasta ruka opstetričara uvodi se u šupljinu maternice. Nakon toga, lijeva ruka se prenosi na dno maternice. Desnom rukom, pod kontrolom lijeve, detaljno se pregleda cijela unutarnja površina maternice. Istodobno se uklanjaju ostaci posteljice i krvni ugrušci. Vanjska ruka masira maternicu kako bi se stegla. Nakon završetka operacije ruka se vadi iz šupljine maternice. Procijeniti stanje porodilje nakon operacije.
Za sprječavanje postporođajne infekcije u svim slučajevima kirurška intervencija propisuju se antibiotici.
U slučaju patološkog gubitka krvi, gubitak krvi se nadoknađuje i provodi simptomatska terapija.
Šivanje ruptura u rodnom kanalu
Oprema:
· sterilni pribor za pregled porođajnog kanala
Uvjeti:
· Lokalna infiltracijska anestezija.
· Epiduralna anestezija (ako je tijekom poroda ugrađen kateter).
· Intravenska anestezija prema indikacijama (na primjer, za duboke vaginalne razderotine).
priprema:
Priprema ruku kirurga i perineuma trudnice provodi se prema općeprihvaćenim standardima.
Tehnika:
Ruptura vrata maternice
Metode ublažavanja boli
Vraćanje cjelovitosti cerviksa u slučajevima rupture I i II stupnja obično se izvodi bez anestezije. Na III stupanj stručne spreme rupture, indicirana je anestezija.
Tehnika operacije
Za zatvaranje cervikalnih razdora koriste se resorptivni konci (catgut, vicryl). Važno je dobro poravnati rubove rane kako bi se pospješilo zacjeljivanje.
Širokim, dugim spekulumima otkrivaju vaginalni dio vrata maternice i pincetom pažljivo hvataju prednju i stražnju usnicu maternice, nakon čega počinju obnavljati vrat maternice. Od gornjeg ruba rupture prema vanjskom ždrijelu postavljaju se odvojeni catgut šavovi, s prvom ligaturom (provizornom) nešto iznad mjesta rupture. To omogućuje liječniku da ga lako, bez ozljeđivanja već oštećenog grlića maternice, spusti kada je to potrebno. U nekim slučajevima, privremena ligatura omogućuje izbjegavanje primjene pinceta. Kako bi se osiguralo da su rubovi razderanog vrata ispravno priliježući jedan uz drugog prilikom šivanja, igla se ubrizgava izravno na rub, a ubod se vrši na udaljenosti od 0,5 cm od njega.Pomicanjem na suprotni rub suze, igla se ubrizgava na udaljenosti od 0,5 cm od nje, a ubod se vrši izravno na rubu. Ovom primjenom šavovi se ne prorezuju, jer cerviks služi kao brtva. Nakon spajanja, linija šava je tanak, ravnomjeran, gotovo nevidljiv ožiljak.
U slučaju rupture grlića maternice trećeg stupnja dodatno se provodi kontrolni ručni pregled donjeg segmenta maternice kako bi se razjasnio njegov integritet.
Metoda šivanja ruptura vrata maternice dvorednim šavom za rupture vrata maternice II-III stupnja.
·Grlić maternice se hvata s dvije fenestrirane stezaljke na udaljenosti 1,5–2 cm od ruba puknuća, rubovi rane se rašire u suprotnim smjerovima. Ovo osigurava dobra recenzija površina rane. S obzirom na to posjekotine bolje zacjeljuju, zgnječena i nekrotična tkiva izrezuju se škarama. Rana se zašije od gornjeg ruba prema vanjskom otvoru vrata maternice.
Prvi red šavova (muko-mišićni) čini anatomiju cervikalni kanal. U ovom slučaju, sluznica je probušena cijelom svojom debljinom, i mišićni sloj- samo pola debljine. Injekcija i ubod igle se izvode na udaljenosti od 0,3-0,5 cm od rubova rane. Prvi šav se postavlja na kutu vrha pukotine. Razmak između šavova je 0,7-1 cm Ligatura se izvodi sa strane sluznice, zatezanjem ligatura postiže se pravilno i čvrsto poravnanje rubova rane, čvorovi se skreću u cervikalni kanal. .
Drugi red catgut šavova (odvojenih ili kontinuiranih) tvori vaginalni dio cerviksa. Prva ligatura se postavlja 0,5 cm iznad gornjeg kuta razderotine. Ligature se izvode s vaginalne površine cerviksa, zahvaćajući preostali dio mišićnog sloja i postavljajući ih između šavova prvog reda. Posebna pažnja obratite pažnju na usporedbu tkiva u području vanjskog ždrijela.
Ruptura vulve
Kod pukotina i lakih razderotina u području vulve i predvorja rodnice obično nema simptoma i nije potrebna medicinska intervencija.
Tehnika operacije
Za puknuća u području klitorisa, metalni kateter se umetne u mokraćnu cijev i ostavi tamo tijekom cijelog trajanja operacije.
Zatim se izvodi duboka punkcija tkiva s otopinom novokaina ili lidokaina, nakon čega se obnavlja integritet tkiva pomoću odvojenog i nodalnog ili kontinuiranog površinskog (bez temeljnih tkiva) catgut šava.
Ruptura stijenke vagine
Rodnica se tijekom poroda može oštetiti u svim dijelovima (donjem, srednjem i gornjem). Donji dio Rodnica je razderana istovremeno s međicom. Rupture srednjeg dijela vagine, kao manje fiksirane i više rastezljive, rijetko se bilježe. Vaginalne rupture obično idu uzdužno, rjeđe - u poprečnom smjeru, ponekad prodirući prilično duboko u perivaginalno tkivo; V u rijetkim slučajevima napadaju i zid crijeva.
Tehnika operacije
Operacija se sastoji od nanošenja zasebnih prekinutih catgut šavova nakon izlaganja rane pomoću vaginalnog spekuluma. Ako nema pomoćnika za otkrivanje i šivanje vaginalnih razdora, možete ga otvoriti s dva raširena prsta (kažiprstom i srednjim) lijeve ruke. Kako se rana u dubini vagine šiva, prsti koji je šire postupno se izvlače.
Ruptura međice
Razlikuju se spontana i nasilna ruptura međice, a prema težini razlikuju se tri stupnja:
· I stupanj - narušen je integritet kože i potkožnog masnog sloja stražnja komisura vagina;
Drugi stupanj - osim kože i potkožnog masnog sloja zahvaćeni su i mišići dno zdjelice(bulbspongiosus mišić, površinski i duboki poprečni perinealni mišići), kao i stražnje ili bočne stijenke vagine;
III stupanj - uz gore navedene formacije, postoji ruptura vanjskog sfinktera anus, a ponekad i prednji zid rektuma.
Metode ublažavanja boli
Ublažavanje boli ovisi o stupnju rupture međice. Za rupture perineuma 1. i 2. stupnja provodi se lokalna anestezija, za šivanje tkiva za rupture perineuma 3. stupnja indicirana je anestezija.
Lokalna infiltracijska anestezija provodi se 0,5% -tnom otopinom novokaina, koji se ubrizgava u tkiva perineuma i vagine izvana. porodna trauma; igla se uvodi sa strane površine rane u smjeru neoštećenog tkiva. Ako je tijekom poroda korištena regionalna anestezija, ona se nastavlja za vrijeme trajanja šivanja.
Tehnika operacije
Obnova perinealnog tkiva provodi se u određenom slijedu u skladu s anatomske značajke mišići dna zdjelice i perinealna tkiva. Površina rane izloženi zrcalima ili prstima lijeve ruke. Najprije se postavljaju šavovi na gornji rub pukotine u stijenci vagine, zatim se uzastopno od vrha prema dolje postavljaju čvorni šavovi od catguta na stijenku vagine, razmaknuti 1–1,5 cm dok se ne formira stražnja priraslica.
Primjena čvornih svilenih (lavsan, letilan) šavova na kožu perineuma provodi se u prvom stupnju rupture.
Za stupanj II rupture prije (ili kao) šivanja stražnji zid Rodnice se zašiju zasebnim prekidnim potopnim šavovima katgutom, rubovima pokidanih mišića dna zdjelice, zatim se na kožu međice postave svileni šavovi (odvojeni prekidni po Donatiju). Prilikom nanošenja šavova, podležeća tkiva se pokupe kako ne bi ostali džepovi ispod šava u kojima je moguće naknadno nakupljanje krvi. Pojedine žile koje jako krvare podvežu se katgutom. Nekrotično tkivo prvo se odreže škarama.
Na kraju operacije linija šavova se suši tupfer od gaze.
U slučaju rupture međice trećeg stupnja, operativni zahvat započinje dezinfekcijom eksponiranog područja sluznice crijeva (otopinom etanola ili klorheksidina) nakon uklanjanja fecesa vatom od gaze. Zatim se postavljaju šavovi na stijenku crijeva. Tanke svilene ligature provlače se kroz cijelu debljinu stijenke crijeva (uključujući i kroz sluznicu) i podvezuju s crijevne strane. Ligature se ne režu i njihovi se krajevi izvode kroz anus (in postoperativno razdoblje skidaju se sami ili se povlače i odrežu 9-10.dan nakon operacije).
Mijenjaju se rukavice i instrumenti, a zatim se čvorastim šavom spajaju odvojeni krajevi vanjskog analnog sfinktera. Tada se operacija izvodi kao kod rupture II stupnja.
Amniotomija
Amniotomija - opstetrička operacija otvaranja amnionska vreća.
Oprema:
Pinceta (amniotom).
Uvjeti za operaciju:
Tijekom trudnoće nužan uvjet za amniotomiju - prisutnost zrelog cerviksa (na Bishopovoj ljestvici zrelost cerviksa je 6 bodova). Tijekom poroda, amniotomija se izvodi u nedostatku kontraindikacija.
Priprema za operaciju:
Preporučljivo je primijeniti spazmolitike 30 minuta prije amniotomije.
Tehnika operacije:
Tijekom vaginalnog pregleda, čeljust klešta prolazi duž prstiju ruke koja pregledava i oštrim krajem instrumenta se probijaju membrane. Prsti se umetnu u mjesto uboda i proširi se rupa u membranama. Punkcija se izvodi izvan kontrakcije uz minimalnu napetost amnionske vrećice, ekscentrično, što osigurava jednostavnost izvođenja i sigurnost. U slučaju polihidramnija, OB se polako oslobađa pod kontrolom prstiju kako bi se spriječio gubitak malih dijelova fetusa i pupkovine.
METODE IZOLACIJE ODVOJENE NAKNADNE EMISIJE
NAMJENA: Izolirati odvojenu posteljicu
INDIKACIJE: Pozitivni znakovi odvajanja posteljice i neučinkovito potiskivanje
ABULADZE METODA:
Provedite blagu masažu maternice kako biste je stegli.
Uzmi objema rukama trbušni zid u uzdužni nabor i pozvati porodilju da gurne. Odvojena posteljica obično se lako rađa.
CREDET-LAZAREVICH METODA: (koristi se kada je Abuladzeova metoda neučinkovita).
Dovedite dno maternice u srednji položaj i laganom vanjskom masažom potaknite kontrakciju maternice.
Stanite lijevo od porodilje (okrenuti prema njezinim stopalima), uhvatite desnom rukom dno maternice, tako da palac bio je na prednjem zidu maternice, dlan je bio na dnu, a četiri prsta su bila na stražnjoj površini maternice.
Stisnite posteljicu: stisnite maternicu anteroposteriorno i istovremeno pritisnite njezino dno prema dolje i naprijed duž osi zdjelice. Ovom metodom odvojeni porod lako izlazi van. Ako je metoda Credet-Lazarevich neučinkovita, ručno odvajanje posteljice provodi se prema općim pravilima.
Indikacije:
nema znakova odvajanja placente unutar 30 minuta nakon rođenja fetusa,
gubitak krvi koji prelazi dopuštenu razinu
treća faza porođaja,
· potreba za brzim pražnjenjem maternice u slučaju prethodnih otežanih i operativni porod i histopatsko stanje uterusa.
2) započeti intravenoznu infuziju kristaloida,
3) osigurati odgovarajuće ublažavanje boli (kratkotrajna intravenska anestezija (anesteziolog!
4) zategnite pupčanu vrpcu na stezaljku,
5) staviti sterilnu ruku u rukavici duž pupkovine u maternicu do posteljice,
6) pronaći rub posteljice,
7) piljenjem odvojite posteljicu od maternice (bez upotrebe pretjerane sile),
8) bez skidanja ruke s maternice, vanjskom rukom izvadite posteljicu iz maternice,
9) nakon vađenja posteljice provjeriti cjelovitost posteljice,
10) rukom u maternici kontrolirati stijenke maternice, uvjeriti se da su stijenke maternice netaknute i da nema elemenata oplođenog jajašca,
11) učiniti lagana masaža maternica, ako nije dovoljno gusta,
12) izvadite ruku iz maternice.
Procijeniti stanje porodilje nakon operacije.
U slučaju patološkog gubitka krvi potrebno je:
· nadoknaditi gubitak krvi.
· Provesti korektivne mjere hemoragijski šok i DIC sindrom (tema: Krvarenje u porodu i ranom postporođajnom razdoblju. Hemoragijski šok i DIC sindrom).
18. Ručni pregled stijenki šupljine maternice
Ručni pregled šupljine maternice
1. Priprema za operaciju: čišćenje ruku kirurga, tretiranje vanjskih genitalija i unutarnje strane bedara antiseptičkom otopinom. Postavite sterilne jastučiće na prednji trbušni zid i ispod zdjelice žene.
2. Anestezija (smjesa dušikovog kisika ili intravenska primjena sombrevina ili kalipsola).
3. Lijevom rukom raširi se spolni prorez, desna se uvuče u rodnicu, a zatim u maternicu, pregledaju se stijenke maternice: ako ima ostataka posteljice, uklanjaju se.
4. Rukom uvučenom u šupljinu maternice pronalaze se i uklanjaju ostaci posteljice. Lijeva ruka nalazi se na fundusu maternice.
Revizija instrumentalne šupljine postporođajna maternica
Simsov spekulum i lift se umetnu u vaginu. Vagina i cerviks se tretiraju antiseptičkom otopinom, cerviks se fiksira prednjom usnom pincetom. Tupom velikom (Bumon) kiretom pregledavaju se stijenke maternice: od fundusa maternice prema donjem segmentu. Izvađeni materijal šalje se na histološku pretragu (slika 1).
Riža. 1. Instrumentalni pregled šupljine maternice
TEHNIKA MANUELNOG PREGLEDA ŠUPLJINE MATERNICE
Opće informacije: zadržavanje dijelova posteljice u maternici ozbiljna je komplikacija poroda. Njegova posljedica je krvarenje, koje se javlja ubrzo nakon poroda posteljice ili više kasni datumi. Krvarenje može biti jako opasno po život porodilje. Zadržani komadići posteljice također doprinose razvoju septičkih postporođajnih bolesti. U slučaju hipotoničnog krvarenja ova operacija je usmjerena na zaustavljanje krvarenja. U kliničkim uvjetima prije kirurškog zahvata upoznati bolesnika s potrebom i suštinom kirurškog zahvata te dobiti pristanak za kirurški zahvat.
Indikacije:
1) defekt posteljice ili fetalnih ovoja;
2) praćenje integriteta maternice nakon kirurških intervencija, dugotrajnog poroda;
3) hipotonično i atonično krvarenje;
4) porođaj u žena s ožiljkom na maternici.
Oprema radnog mjesta:
1) jod (1% otopina jodonata);
2) pamučne kuglice;
3) pinceta;
4) 2 sterilne pelene;
6) sterilne rukavice;
7) kateter;
9) obrazac pristanka na medicinski zahvat,
10) aparat za anesteziju,
11) propafol 20 mg,
12) sterilne šprice.
Pripremna faza izvođenja manipulacije.
Redoslijed izvršenja:
Uklonite nožni kraj Rakhmanovljevog kreveta.
Provedite kateterizaciju mjehura.
Stavite jednu sterilnu pelenu ispod porodilje, a drugu na trbuh.
Tretirajte vanjske genitalije, unutarnju stranu bedara, perineum i analno područje jodom (1% otopina jodonata).
Operacije se izvode u intravenskoj anesteziji uz inhalaciju dušikovog oksida i kisika u omjeru 1:1.
Stavite pregaču, dezinficirajte ruke, stavite sterilnu masku, ogrtač i rukavice.
Glavna faza manipulacije.
Lijevom rukom se šire stidne usne, a desna ruka, savijena u obliku stošca, umetne se u rodnicu, a zatim u šupljinu maternice.
Lijeva ruka je položena na prednju trbušnu stijenku i stijenku maternice izvana.
Desna ruka, smještena u maternici, kontrolira zidove, područje posteljice i kutove maternice. Ako se pronađu lobuli, fragmenti posteljice, membrane, uklanjaju se ručno
Ako se otkriju nedostaci na stijenkama maternice, ruka se vadi iz šupljine maternice i izvodi se transekcija, šivanje rupture ili uklanjanje maternice (liječnik).
Završna faza manipulacije.
11. Skinite rukavice, uronite u posudu s dezinficijensom
sredstva.
12. Stavite vrećicu leda na donji dio trbuha.
13. Provesti dinamičko praćenje stanja rodilje
(kontrola krvnog pritiska, pulsa, boje kože
integument, stanje maternice, iscjedak iz genitalnog trakta).
14. Prema preporuci liječnika započeti i primijeniti antibakterijsku terapiju
uterotoničnih lijekova.
Indikacije:
- Krvarenje u 3. fazi porođaja uzrokovano abnormalnostima u odvajanju posteljice.
- Nema znakova odvajanja posteljice ili krvarenja unutar 30 minuta nakon rođenja.
- Ako vanjske metode oslobađanja posteljice nisu učinkovite.
- Na prerano odvajanje normalno smještena posteljica.
Oprema: stezaljka, 2 sterilne pelene, pinceta, sterilne kuglice, antiseptik za kožu.
Priprema za manipulaciju:
- Perite ruke kirurški, nosite sterilne rukavice.
- Toalet vanjskih genitalija.
- Stavite sterilne pelene ispod ženine zdjelice i na trbuh.
- Tretirajte vanjske genitalije antiseptikom za kožu.
- Operacija se izvodi u IV anesteziji.
Izvođenje manipulacije:
- Lijevom rukom raširite stidne usne, a desnu savijte u konus, stražnja strana okrenuta prema sakrumu, umetnuta u vaginu, a zatim u maternicu, vođena pupkovinom.
- Pronađe se rub posteljice i "piljenjem" pokretima ruke posteljica se postupno odvaja od stijenke maternice. U ovom trenutku, vanjska ruka pomaže unutarnjoj ruci, pritiskajući fundus maternice.
- Nakon odvajanja posteljice, ona se dovodi do donjeg segmenta maternice i uklanja lijevom rukom povlačenjem pupkovine.
- Desnom rukom ponovno pažljivo pregledajte unutarnju površinu maternice kako biste isključili mogućnost zadržavanja dijelova posteljice.
- Zatim se ruka izvadi iz šupljine maternice.
Završetak manipulacije:
- Obavijestite pacijenta da je postupak završen.
- Dezinfekcija opreme za višekratnu upotrebu: ogledalo, pinceta za podizanje prema OST-u u 3 faze (dezinfekcija, predsterilizacijsko čišćenje, sterilizacija). Dezinfekcija korištenih rukavica: (O ciklus - ispiranje, I ciklus - uranjanje na 60 /) s naknadnim zbrinjavanjem klase “B” - žute vrećice.
- Dezinfekcija korištenog zavojnog materijala s naknadnim zbrinjavanjem u skladu sa SanPiN 2.1.7. – 2790-10..
- Ručka ginekološka stolica krpom namočenom u sredstvo za dezinfekciju. otopine dva puta u razmaku od 15 minuta.
- Operite ruke na uobičajeni način i ocijediti. Tretirajte hidratantnom kremom.
- Pomozite pacijentu da ustane sa stolice.
Datum dodavanja: 2014-11-24 | Pregleda: 1961 | kršenje autorskih prava
| | | | | | | | |
Kirurški zahvati u porodnom i ranom postporođajnom razdoblju uključuju:
- ručno odvajanje posteljice i oslobađanje posteljice;
- ručni pregled zidova šupljine maternice;
- šivanje ruptura u mekim tkivima porođajnog kanala (cerviks, vagina, vulva), perineum (perineorafija);
- kiretaža postpartalne maternice.
OPERACIJE U PRAĆENOM RAZDOBLJU
Ručno otpuštanje posteljica i iscjedak posteljice
Ručno odvajanje posteljice je opstetrička operacija koja uključuje odvajanje posteljice od stijenki maternice rukom uvučenom u šupljinu maternice, nakon čega slijedi odstranjivanje posteljice.
Indikacije:
Djelomično ili potpuno čvrsto pričvršćivanje posteljice. Normalan razdoblje sukcesije karakterizira odvajanje posteljice od stijenki maternice i izbacivanje posteljice u prvih 10-15 minuta nakon rođenja djeteta. Ako nema znakova odvajanja posteljice unutar 30 minuta nakon rođenja djeteta (s djelomičnim ili potpunim čvrstim pričvršćivanjem posteljice), indicirana je operacija ručnog odvajanja posteljice i oslobađanja posteljice.
Slika čvrstog pripoja posteljice može se javiti kod placente accreta. Međutim, u nedostatku podataka o prirastu u antenatalnom razdoblju, ova se dijagnoza može postaviti samo tijekom operacije ručnog odvajanja posteljice. U nekim opažanjima, obično nakon upotrebe kontrakcija maternice ili tijekom grube palpacije maternice prije rođenja posteljice, odvojena posteljica je ugušena u grliću maternice, što može simulirati sliku posteljice koja se nije odvojila.
Metode ublažavanja boli
Intravenozno ili inhalacijom opća anestezija, u prisutnosti katetera ugrađenog u epiduralni prostor u svrhu ublažavanja boli tijekom poroda - prošireni regionalni.
Tehnika operacije
Položaj žene na operacijskom stolu (porodnom krevetu) odgovara onom tijekom vaginalnih operacija - na leđima, nogu savijenih u kukovima i zglobovi koljena i fiksirani u držačima za noge.
Primalja proizvodi antiseptički tretman vanjske genitalije žene. Ženin mjehur mora se isprazniti pomoću katetera. Kirurg provodi antiseptičko liječenje ruku prema principu pripreme za abdominalna kirurgija i nosi sterilne dugačke kirurške rukavice. Lijevom rukom raširi ženine stidne usne, a svoju stožastu ("ruka opstetričara") desnu ruku uvuče u šupljinu maternice. Lijevom rukom fiksira donju stranu s vanjske strane kroz sterilnu pelenu. Pupčana vrpca služi kao vodič za pronalaženje posteljice. Nakon što je došao do mjesta pričvršćivanja pupkovine, liječnik određuje rub posteljice i pomoću zuba pile je odvaja od stijenke maternice. Zatim lijevom rukom povlačenjem pupkovine oslobađa se posteljica. Desna ruka ostaje u šupljini maternice kako bi se izvršio kontrolni pregled njezinih zidova. Posebna se pažnja posvećuje području posteljice, koje ima hrapavu površinu zbog zaostalih fragmenata spužvastog sloja decidue.
Na kontrolna studija potrebno je utvrditi cjelovitost stijenki i odsutnost zaostalih dijelova posteljice i ovoja koje je potrebno odstraniti Operacija završava nježnom vanjsko-unutarnjom masažom maternice na pozadini ponovno uvođenje reducirajući lijek.
U slučaju placente accreta, pokušaj njenog ručnog uklanjanja je neučinkovit. Placentalno tkivo se trga i ne odvaja se od stijenke maternice, uzrokujući obilno krvarenje, što može brzo dovesti do razvoja hemoragičnog šoka. U tom smislu, ako se sumnja na placentu accreta, indicirana je laparotomija nakon koje slijedi histerektomija.
U nekim slučajevima, ako su dostupne odgovarajuće mogućnosti (visokokvalificirano iskusno osoblje, mogućnost reinfuzije krvi, hitnog podvezivanja ili privremene unutarnje tamponade ilijačnog balona ili embolizacije maternične arterije) u nedostatku masivnog krvarenja i djelomične placente accreta na malom području, moguće je koristiti metode liječenja koje čuvaju organe (ekscizija zahvaćenog područja miometrija i plastična kirurgija stijenke maternice).
Ručni pregled zidova šupljine maternice
Manuelni pregled maternice je opstetrička operacija koja uključuje pregled stijenki maternice rukom uvučenom u njezinu šupljinu.
Indikacije:
Defekt posteljice ili ovoja (zadržavanje dijelova posteljice u maternici).
Krvarenje iz maternice u postporođajnom razdoblju (najčešće hipotonično krvarenje, rijetko - ruptura maternice).
Praćenje cjelovitosti maternice nakon operativnih zahvata, poroda s ožiljkom na maternici, rupture vrata maternice III stupnja, malformacija maternice (dvoroga maternica, sedlasta maternica, pregrada u maternici i sl.).
Kašnjenje dijelova određuje se ispitivanjem oslobođene placente i otkrivanjem defekta u tkivu, membranama ili odsutnosti dodatnog lobula. Defekt placentarnog tkiva identificira se pregledom materinske površine posteljice, raširene na ravnoj površini. Zadržavanje akcesornog režnja naznačeno je identifikacijom rastrgane žile duž ruba posteljice ili između membrana. Cjelovitost ovoja utvrđuje se nakon što se ispravi, za što treba podići posteljicu. Krvarenje iz maternice u ranom postporođajnom razdoblju najčešće je uzrokovano njezinom hipotenzijom, što se očituje njezinom velikom veličinom, opuštenošću i nedostatkom odgovarajuće kontrakcije za masažu.
Metode ublažavanja boli
Intravenska, inhalacijska ili produljena regionalna anestezija.
Tehnika operacije
Tehnika operacije za ručni pregled stijenki šupljine maternice na početne faze odgovara onom tijekom odvajanja posteljice i pražnjenja posteljice. Položaj placente određuje se rukom i, ako se otkrije zaostalo placentno tkivo, ostaci ovoja i krvni ugrušci, uklanjaju se. Područje uglova maternice pažljivo se provjerava. Operacija završava nježnom vanjsko-unutarnjom masažom maternice na pozadini ponovljene primjene kontraktirajućeg lijeka.
Manuelni pregled stijenki postpartalne maternice tijekom postporođajnog krvarenja ima dva cilja: dijagnostički i terapijski. Dijagnostički zadatak je pregledati zidove maternice kako bi se utvrdio njihov integritet i identificirala zadržana lobula posteljice. Terapijski cilj je stimulacija neuromuskularnog aparata maternice nježnom vanjsko-unutarnjom masažom maternice uz ponovnu primjenu kontraktilnih lijekova. Ako se otkrije ruptura stijenke maternice, prelazi se na laparotomiju s naknadnom obnovom cjelovitosti stijenke ili histerektomijom (ovisno o klinička situacija). Ako se nađu ostaci tkiva posteljice, uklanjaju se.
OPERATIVNI ZAHVATI U POSTPORODNOM RAZDOBLJU
Postporođajno razdoblje počinje od trenutka rođenja posteljice i traje 6-8 tjedana. Postporođajno razdoblje dijelimo na rano (unutar 2 sata nakon rođenja) i kasno. U zapadnoj književnosti rano postporođajno razdoblje uključuje prva 24 sata nakon rođenja.
Indikacije:
Indikacije za kiruršku intervenciju u ranom postporođajnom razdoblju su:
- puknuće ili rez u perineumu;
- puknuće vaginalnih stijenki;
- ruptura cerviksa;
- ruptura vulve;
- stvaranje hematoma vulve i vagine;
- inverzija maternice (raspravljano u odgovarajućem poglavlju).
Ruptura vrata maternice
Ovisno o dubini rupture vrata maternice, razlikuju se tri stupnja ozbiljnosti ove komplikacije:
- I stupanj - suze ne duže od 2 cm;
- II stupanj - suze duže od 2 cm, ali ne dopiru do svoda vagine;
- III stupanj - duboke rupture cerviksa, koje dosežu svodove vagine ili se protežu na njih.
Metode ublažavanja boli
Vraćanje cjelovitosti cerviksa nakon rupture I i II stupnja obično ne zahtijeva anesteziju. Za rupturu III stupnja indicirano je ublažavanje boli (kratkotrajna intravenska anestezija ili epiduralna analgezija).
Tehnika operacije
Tehnika šivanja ne predstavlja velike poteškoće. Izlažu vaginalni dio vrata maternice širokim, dugim spekulumima i pažljivo hvataju prednje i stražnje usne maternice prozorskim stezaljkama, utvrđuju težinu rupture vrata maternice, a zatim ga počinju obnavljati. U slučaju rupture vrata maternice trećeg stupnja, prije šivanja, provodi se kontrolni ručni pregled donjeg segmenta maternice kako bi se razjasnio njegov integritet.
Od kuta rupture prema vanjskom ždrijelu postavljaju se zasebni šavovi s apsorbirajućim, po mogućnosti sintetskim (Vicryl Rapid, Safil Rapid), materijalom. Prva ligatura (privremena) postavlja se malo iznad mjesta rupture. To omogućuje liječniku da lako, bez ozljeđivanja već oštećenog grlića maternice, spušta prema potrebi i sprječava mogućnost krvarenja iz žile koja nije uhvaćena šavom u kutu rane. Kako bi se osiguralo da su rubovi razderanog vrata ispravno priliježući jedan uz drugog prilikom šivanja, igla se ubrizgava izravno na rub, a ubod se vrši na udaljenosti od 0,5 cm od njega.Pomicanjem na suprotni rub suze, igla se ubrizgava na udaljenosti od 0,5 cm od nje, a ubod se vrši izravno na rubu. Nakon što cerviks zacijeli, linija šava se pojavljuje kao tanak, ravnomjeran, gotovo nevidljiv ožiljak.
Ruptura stijenke vagine
Vagina može biti oštećena u bilo kojem dijelu (donja, srednja, gornja trećina) ili cijelom dužinom. Donji dio vagine često pukne istodobno s međicom. Rupture srednjeg dijela vagine, kao manje fiksirane i više rastezljive, rijetko se bilježe. Praznina u gornja trećina obično se nastavlja u prazninu. Vaginalne rupture obično idu uzdužno, rjeđe - u poprečnom smjeru; također mogu imati kombinaciju uzdužnog početka od forniksa, s kosim prijelazom na bočnu stijenku, a zatim u poprečnom smjeru do maternice u donjoj trećini. vagina. Ponekad rupture prodiru dosta duboko u perivaginalno tkivo; u rijetkim slučajevima pomaknu se na stijenku rektuma.
Metode ublažavanja boli
Vraćanje cjelovitosti vagine s malom rupturom ponekad ne zahtijeva anesteziju ili je dovoljna lokalna anestezija s otopinom novokaina 0,5% ili lidokaina 1-2%, možete koristiti i lidokain sprej 10%. Preporučljivo je učiniti epiduralnu anesteziju ako je sačuvan kateter umetnut tijekom poroda. Za rupturu III stupnja potrebno je ublažavanje boli (kratkotrajna intravenska anestezija ili epiduralna anestezija).
Tehnika operacije
Operacija se sastoji od postavljanja zasebnih prekidnih šavova s materijalom koji se apsorbira nakon izlaganja rane pomoću vaginalnog spekuluma. Ako nema pomoćnika za otkrivanje i šivanje vaginalnih razderotina, možete ga otvoriti s dva raširena prsta (kažiprstom i srednjim) lijeve ruke. Kako se rana u dubini vagine šiva, prsti koji je šire postupno se izvlače. Šivanje ponekad može predstavljati značajne poteškoće; potrebno je odabrati odgovarajuću veličinu igle i duljinu konca kako bi se osiguralo sigurno zatvaranje vagine za duboke, visoko ležeće razderotine. Prilikom bušenja stražnje stijenke vagine izbjegavajte bušenje rektuma. Ako postoji sumnja na šivanje rektuma, potrebno je izvršiti rektalni pregled. Ako se otkrije šav na stijenci crijeva, mijenjaju se rukavice i taj se šav uklanja s vaginalne strane.Ruptura vulve
Često se primjećuju oštećenja vulve i vaginalnog predvorja tijekom poroda, osobito kod primigravida. Za pukotine i manje poderotine na ovom području obično nema simptoma i nije potrebna medicinska intervencija. Ako je potrebno šivanje, onda se koristi lokalna anestezija (novokain, lidokain ili epiduralna - ako je sačuvan epiduralni kateter umetnut tijekom poroda).
Tehnika operacije
Za duboke razderotine u području klitorisa, preporuča se umetnuti metalni kateter u uretru i ostaviti ga na tom mjestu tijekom cijelog trajanja operacije kako bi se izbjeglo šivanje i naknadna okluzija ili deformacija uretre. Zatim se provodi lokalna anestezija ubrizgavanjem otopine novokaina ili lidokaina u tkivo; epiduralnu anesteziju možete koristiti kroz kateter umetnut tijekom poroda. Nakon anestezije odvojenim prekinutim ili kontinuiranim površinskim šavom (može i bez zahvaćanja pozadinskih tkiva), cjelovitost tkiva se uspostavlja upijajućim šavnim materijalom.
Hematomi vulve i vagine
Hematom je krvarenje uslijed pucanja krvnih žila u tkivu ispod i iznad glavnog mišića dna zdjelice (m. levator ani) i njegove fascije. Češće se hematom pojavljuje ispod fascije i širi se na vulvu i stražnjicu, rjeđe - iznad fascije i širi se duž perivaginalnog tkiva retroperitonealno (u teškim slučajevima, do perinefrične regije).
Simptomi hematoma značajne veličine su bol i osjećaj pritiska na mjestu lokalizacije (tenezmi zbog kompresije rektuma), kao i opća anemija (s velikim hematomom). Pregledom rodilja nalazi se tumorska tvorba plavoljubičaste boje koja strši prema van prema vulvi ili u lumen otvora rodnice. Pri palpaciji hematoma uočava se njegova fluktuacija.Ako se hematom proširi na parametarsko tkivo, vaginalni pregled Maternica je potisnuta u stranu, a između nje i stijenke zdjelice nalazi se nepokretna i bolna tvorba nalik tumoru. U ovoj situaciji teško je razlikovati hematom od nepotpune rupture maternice u donjem segmentu. Hitno kirurgija neophodan za brzo povećanje veličine hematoma sa znakovima anemije, kao i za hematom s jakim vanjskim krvarenjem.
Metode ublažavanja boli
Operacija se izvodi u općoj anesteziji ili epiduralnoj anesteziji. Tehnika operacije
Operacija se sastoji od sljedećih koraka:
- rez tkiva iznad hematoma;
- uklanjanje krvnih ugrušaka;
- podvezivanje žila koje krvare ili šivanje šavovima u obliku 8 s upijajućim šavnim materijalom;
- zatvaranje ponekad s drenažom hematomske šupljine.
Za hematom širokog ligamenta maternice izvodi se laparotomija; Peritoneum između okruglog ligamenta maternice i infundibulopelvičnog ligamenta se otvara, hematom se uklanja, a ligature se nanose na oštećene žile. Ako nema rupture maternice, operacija je završena. Ako su hematomi male veličine i lokalizirani u stijenci vulve ili vagine, indicirano je njihovo instrumentalno otvaranje (pod lokalna anestezija), pražnjenje i šivanje šavovima u obliku slova X ili Z.
Ruptura međice
Ruptura međice je češća u prvo trudnica. Razlikuju se spontana i nasilna ruptura međice, a prema težini razlikuju se tri stupnja:
- I stupanj - oštećen je integritet kože i potkožnog masnog sloja stražnje vaginalne komisure;
- II stupanj - osim kože i potkožnog masnog sloja, zahvaćeni su mišići dna zdjelice (bulbospongiozni mišić, površinski i duboki poprečni perinealni mišići), kao i stražnji ili bočni zidovi vagine;
- III stupanj - osim gore navedenih formacija, dolazi do rupture vanjskog sfinktera anusa, a ponekad i prednjeg zida rektuma. Neke smjernice smatraju da je zahvaćenost rektalne stijenke razderotina IV stupnja.
Metode ublažavanja boli
Ublažavanje boli ovisi o stupnju rupture međice. Za rupture perineuma 1. i 2. stupnja provodi se lokalna anestezija, za šivanje tkiva za rupture perineuma 3. stupnja indicirana je anestezija. Lokalna infiltracijska anestezija provodi se s 0,25-0,5% -tnom otopinom novokaina ili 1-2% -tnom otopinom lidokaina, koji se ubrizgava u tkiva međice i vagine izvan porođajne ozljede; igla se ubrizgava sa strane površine rane u smjeru neoštećenog tkiva. Ako je tijekom poroda korištena epiduralna anestezija, ona se nastavlja za vrijeme trajanja šivanja umjesto lokalna anestezija odnosno anestezije.
Tehnika operacije
Obnova perinealnog tkiva provodi se u određeni slijed u skladu s anatomskim karakteristikama mišića dna zdjelice i perinealnog tkiva.
Obrađuju se vanjski spolni organi i ruke opstetričara. Površina rane se izlaže zrcalima ili prstima lijeve ruke. Najprije se postavljaju šavovi na gornjem rubu razderotine u stijenci rodnice, zatim se redom odozgo prema dolje postavljaju prekidni šavovi s resorptivnim šavnim materijalom na stijenku rodnice, razmaknuti 1-1,5 cm dok se ne formira stražnja priraslica. Nanošenje prekidnih neresorptivnih svilenih (lavsan, letilan) konaca na kožu međice provodi se kod prvog stupnja rupture. Ovi šavovi će biti uklonjeni petog dana postporođajno razdoblje. Rjeđe se koristi potkožni šav s apsorbirajućim materijalom za šavove.
U slučaju II stupnja rupture, nakon (ili dok) se stražnja stijenka rodnice sašije, rubovi razderanih mišića dna zdjelice se zašiju odvojenim prekidnim potopnim šavovima s materijalom koji apsorbira, zatim se odvojeni šavovi postave na kožu. perineuma (možda radi bolje usporedbe rubova rane odvojiti prekinute po Donatiju). Prilikom nanošenja šavova, podležeća tkiva se pokupe kako ne bi ostali džepovi ispod šava u kojima je moguće naknadno nakupljanje krvi. Pojedinačne žile koje jako krvare povezuju se šavnim materijalom. Nekrotično tkivo se najprije odsiječe škarama, a pokidani mišići i istovremeno koža međice mogu se zašiti metodom Shute. Bolje je koristiti apsorbirajuće šavni materijal. Šav počinje od donjeg ruba rane ubodom kože na udaljenosti od 0,5-1 cm od ruba ubodom u potkožni sloj. Nakon toga se mijenja smjer igle i šavom se hvata mišić na suprotnoj strani, a zatim prolazeći ispod dna rane šavom se hvata mišić na izvornoj strani. Zatim se šav ponovno usmjerava u suprotnom smjeru u potkožni sloj i ubada u kožu. Šav se dovršava vraćanjem na izvornu stranu, hvatajući gornji rub kože po Donatiju. Početak i kraj niti su pažljivo povučeni i vezani. Dakle, kod šivanja prema Shuti, svi slojevi perineuma su zarobljeni, ali nema čvorova unutar tkiva. Šivanje perineuma kada je pocijepan ili posječen obično zahtijeva 2 do 4 Shuta čvora.
Na kraju operacije, linija šava se suši gazom i tretira antiseptička otopina. U slučaju rupture međice trećeg stupnja, operativni zahvat započinje dezinfekcijom eksponiranog područja sluznice crijeva (otopinom etanola ili klorheksidina) nakon uklanjanja fecesa vatom od gaze. Zatim se postavljaju šavovi na stijenku crijeva. Tanke ligature (Vicryl Rapid) nanose se na stijenku crijeva (uključujući i kroz sluznicu). Ako se ligature trebaju ukloniti, one se izvode i podvezuju sa strane crijeva. Tada se ligature ne odsijecaju i njihovi se krajevi odstranjuju kroz anus (u postoperativnom razdoblju se skidaju sami ili se zatežu i odrežu 9-10. dana nakon operacije).
Promijene se rukavice i instrumenti, a zatim se spoje rastavljeni krajevi vanjskog analnog sfinktera prekidnim šavovima s upijajućim materijalom. U tom slučaju potrebno je pronaći i ispisati njegov smanjeni dio kako bi se osigurala potpuna usporedba rubova. Tada se operacija završava kao i kod rupture II stupnja Kiretaža postporođajne maternice
Indikacije:
Glavna indikacija za kiretažu postporođajne maternice je kasnije postporođajno krvarenje, uzrokovane zadržanim placentnim tkivom i subinvolucijom maternice.
Metode ublažavanja boli
Intravenozno, rjeđe inhalacijska anestezija ili produljena epiduralna anestezija.
Tehnika operacije
U aseptičnim uvjetima nakon pražnjenja Mjehur Cerviks maternice se otkrije kateterom pomoću zrcala u obliku žlice, fiksira se pincetom i spusti prema dolje. Ako je potrebno, cerviks se dilatira Hegar dilatatorima. Odredite duljinu šupljine maternice pomoću sonde. Tupa kireta se uvodi u šupljinu maternice i njezine stijenke se stružu pokretima od fundusa prema cerviksu. Preporučljivo je provesti ultrazvučno praćenje učinkovitosti kiretaže zidova šupljine maternice nakon poroda. Ako se sumnja na placentu accreta, preporuča se histeroskopija, a prema indikacijama i ako postoje uvjeti histerorezektoskopija.
Treba razlikovati: a) ručno odvajanje posteljice (separatio placentae manualis); b) ručno vađenje posteljice (extractio placentae manualis); c) ručni pregled maternice (revisio uteri manualis).U prvom slučaju govorimo o o odvajanju posteljice, koja se još nije odvojila (djelomično ili potpuno) od zidova maternice; u drugom slučaju - o uklanjanju posteljice koja se već odvojila, ali nije otpuštena zbog hipotenzije maternice, trbušnih pokrivača ili spastične kontrakcije stijenki maternice.Prva operacija je teža i popraćena je poznatim opasnost od infekcije rodilje u usporedbi s ručnim pregledom maternice. Pod operacijom ručnog pregleda maternice podrazumijeva se zahvat koji se poduzima radi otkrivanja, odvajanja i uklanjanja zaostalog dijela posteljice ili kontrole šupljine maternice, što je obično potrebno nakon otežane rotacije, aplikacije opstetrička pinceta odnosno embriotomija.
Indikacije za ručno odvajanje posteljice
1) krvarenje u trećem porođajnom razdoblju koje utječe na opće stanje rodilje, krvni tlak i puls; 2) kašnjenje u oslobađanju posteljice više od 2 sata i neuspjeh primjene pituitrina, uzimanje Credea bez anestezije i pod anestezijom.Za ručno odvajanje posteljice koristi se inhalacijska anestezija ili intravenska primjena epontola. Porodilja se postavlja na operacijski stol ili na poprečnu posteljicu i pažljivo pripremiti. Opstetričar opere ruke do lakata diocidom ili po Kočerginu - Spasokukotskom.Tehnika operacije. Opstetričar namaže jednu ruku sterilnim vazelinskim uljem, savije šaku jedne ruke u konus i, raširivši stidne usne I i II prstima druge ruke, uvuče ruku u rodnicu i maternicu. Za orijentaciju, opstetričar vodi ruku duž pupkovine, a zatim, približavajući se posteljici, ide do njenog ruba (obično već djelomično odvojen).
| Nakon što je utvrdio rub posteljice i počeo je odvajati, opstetričar vanjskom rukom masira maternicu kako bi je skupio, te unutarnja ruka, koji dolazi s ruba posteljice, odvaja posteljicu pilastim pokretima (Sl. 289). Nakon što je odvojio posteljicu, opstetričar, ne skidajući ruku, drugom rukom, pažljivo povlačeći pupčanu vrpcu, uklanja posteljicu. Sekundarno umetanje ruke u maternicu izuzetno je nepoželjno, jer povećava rizik od infekcije. Ruku treba ukloniti iz maternice tek kada se opstetričar uvjeri da je izvađena posteljica netaknuta. Ručno odstranjivanje već odvojene posteljice (ako su vanjske metode neuspješne) također se izvodi u dubokoj anesteziji; ova operacija je puno jednostavnija i daje bolje rezultate. |
Ručni pregled šupljine maternice
Indikacije za operaciju: I) zadržavanje režnjića ili dijelova režnjića posteljice, sumnja u njenu cjelovitost, bez obzira na prisutnost ili odsutnost krvarenja; 2) krvarenje u prisutnosti retencije svih membrana; 3) nakon takvog opstetričke operacije, kao što su embriotomija, vanjsko-unutarnja rotacija, primjena abdominalnih pinceta, ako su posljednje dvije operacije bile tehnički teške.Ručni pregled šupljine maternice kod zaostalih režnjeva posteljice ili sumnje u njihovu cjelovitost svakako je indiciran, budući da zaostali režnjići posteljice prijete krvarenjem i infekcija. Prognoza je lošija što je poslije poroda intervencija učinjena.Ručni pregled maternice (kao i pregled vrata maternice zrcalom) indiciran je nakon svih težih vaginalnih operacija kako bi se pravovremeno utvrdilo (ili isključilo) pucanje maternice, vaginalni svodovi i cerviks. Prilikom ručnog pregleda maternice potrebno je imati na umu mogućnost pogreške zbog činjenice da opstetričar slabo pregledava onu stranu maternice koja je uz dorzum njegove ruke (lijevu prilikom umetanja desna ruka, desno - pri umetanju lijeve ruke). Kako bismo spriječili takvu vrlo opasnu grešku i proveli detaljan pregled cijele unutarnja površina maternice, tijekom operacije potrebno je napraviti odgovarajuću kružnu rotaciju šake.Manualno odvajanje posteljice (u manjoj mjeri ručni pregled maternice) još uvijek je ozbiljan zahvat, iako je učestalost komplikacija nakon ove operacije znatno veća. znatno smanjio. Međutim, ogromna opasnost koja prijeti majci ne samo ako odbije ovu operaciju, nego i ako odgodi ručno odvajanje posteljice, zahtijeva od svakog liječnika i primalje da to svlada.Kvarenje iz poroda je patologija kod koje hitna pomoć nije samo odgovornost svakog liječnika bez obzira na njegovo iskustvo i specijalnost, ali i primalje.
Instrumentalni pregled šupljine maternice
Indikacije za kiretažu maternice su odgođeni lobuli ili sumnje u cjelovitost posteljice. Ova operacija ima pojedinačne pristaše. Međutim, naši podaci o njegovoj neposrednoj i dugoročni rezultati ukazuju na potrebu pažljivijeg ručnog pregleda šupljine maternice. Ako postoji sumnja na zadržavanje lobule u maternici u onim danima postpartalnog razdoblja, kada je maternica već naglo smanjena u veličini, indicirana je kiretaža.
