Klasifikacija krvarenja u postporođajnom razdoblju. Krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju Prevencija krvarenja u postporođajnom razdoblju

Krvarenje iz genitalnog trakta u ranom postporođajnom razdoblju (u prva 2 sata nakon rođenja posteljice) može biti uzrokovano:

Zadržavanje dijela posteljice u šupljini maternice;

Hipotonija i atonija maternice;

Nasljedni ili stečeni nedostaci hemostaze (vidi Poremećaji hemostatskog sustava u trudnica);

Ruptura maternice i mekih tkiva porođajnog kanala (vidi Porodna trauma majke).

Postporođajno krvarenje javlja se u 2,5% svih poroda.

Zadržavanje dijelova posteljice u šupljini maternice. Krvarenje koje počinje nakon poroda posteljice često ovisi o tome da se njezin dio (lobulus posteljice, membrana) zadržava u maternici, čime se onemogućuje njezino normalno stezanje. Uzrok zadržavanja dijelova posteljice u maternici najčešće je djelomično srastanje posteljice, kao i nevješto vođenje posteljice (pretjerana aktivnost). Dijagnostika retencije dijelova posteljice u maternici nije teška. Ova se patologija otkriva odmah nakon rođenja posteljice, tijekom pažljivog pregleda, kada se utvrdi defekt tkiva.

Ako postoji defekt u tkivima posteljice, membrana, rastrgana posteljica, kao i žile koje se nalaze duž ruba posteljice i otkinute na mjestu njihovog prijelaza na membrane (mogućnost da odvojeni dodatni režnjić ostane dugotrajan u šupljini maternice), ili čak i ako postoji sumnja u cjelovitost posteljice, potrebno je hitno obaviti ručni pregled maternice i ukloniti njezin sadržaj. Ova operacija defekta posteljice također se izvodi u odsutnosti krvarenja, jer prisutnost dijelova posteljice u maternici prije ili kasnije dovodi do krvarenja, ali i infekcije.

Hipotonija i atonija maternice. Najčešći uzroci krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju su hipotenzija i atonija maternice, pri čemu je postporođajna hemostaza poremećena i ne dolazi do stezanja puknutih žila u području posteljice. Hipotonija maternice shvaća se kao stanje u kojem postoji značajan pad njenog tonusa i smanjenje kontraktilnosti; mišići maternice reagiraju na različite podražaje, ali je stupanj tih reakcija neadekvatan snazi iritacije. Hipotenzija je reverzibilno stanje (slika 22.7).

Riža. 22.7.

Šupljina maternice je ispunjena krvlju.

Uz atoniju, miometrij potpuno gubi tonus i kontraktilnost. Mišići maternice ne reagiraju na podražaje. Dolazi do svojevrsne "paralize" maternice. Atonija maternice izuzetno je rijetka, ali može biti izvor masivnog krvarenja.

Hipotoniju i atoniju maternice predisponiraju pretjerano mlada ili starija dob trudnica, neuroendokrini nedostatak, malformacije maternice, miomi, distrofične promjene u mišićima (prethodni upalni procesi, prisutnost ožiljnog tkiva, veliki broj ranijih poroda i pobačaja). ); hiperekstenzija maternice tijekom trudnoće i poroda (višeplodna trudnoća, polihidramnion, veliki fetus); brzi ili produljeni trudovi sa slabim trudovima i produljenom aktivacijom oksitocina; prisutnost opsežnog područja placente, osobito u donjem segmentu. Kada se kombinira nekoliko gore navedenih razloga, opaža se teška hipotenzija maternice i krvarenje.

Teški oblici hipotenzije maternice i masivno krvarenje obično se kombiniraju s poremećajima hemostaze koji se javljaju kao diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC sindrom). U tom pogledu posebno mjesto zauzimaju krvarenja koja se javljaju nakon šoka različite etiologije (toksični, bolni, anafilaktički), kolapsa povezanog sa kompresijskim sindromom donje pudendalne vene ili na pozadini sindroma aspiracije kiseline (Mendelssohnov sindrom), s embolijom amnionskom tekućinom. Uzrok hipotenzije maternice u ovim patološkim stanjima je blokada kontraktilnih proteina maternice produktima razgradnje fibrina (fibrinogena) ili amnionske tekućine (češće je embolija povezana s prodorom male količine amnionske tekućine, tromboplastina). od kojih pokreće mehanizam diseminirane intravaskularne koagulacije).

Masivno krvarenje nakon poroda može biti manifestacija sindroma višestrukog zatajenja organa, promatranog s gestozom i ekstragenitalnom patologijom. Istodobno, na pozadini mikrocirkulatorne insuficijencije, razvijaju se ishemijske i distrofične promjene i krvarenja u mišićima maternice, karakterizirajući razvoj sindroma šoka maternice. Postoji odnos između težine općeg stanja žene i dubine oštećenja maternice.

Mjere za zaustavljanje krvarenja u slučaju oslabljene kontraktilnosti maternice

Sve mjere za zaustavljanje krvarenja provode se u pozadini infuzijsko-transfuzijske terapije u sljedećem slijedu.

1. Pražnjenje mjehura kateterom.

2. Ako je gubitak krvi veći od 350 ml, izvodi se vanjska masaža maternice kroz prednji trbušni zid. Stavljajući ruku na dno maternice, počnite lagano masirati. Čim maternica postane gusta, tehnikom Crede-Lazarevich iz nje se istiskuju nakupljeni ugrušci. Istodobno se daju uterotonici (oksitocin, metilergometrin). Domaći lijek oraksoprostol dobro se pokazao. Na donji dio trbuha stavi se oblog s ledom.

3. Ako se krvarenje nastavi, a gubitak krvi prelazi 400 ml ili ako je krvarenje jako, potrebno je učiniti manualni pregled maternice u anesteziji, pri čemu se uklanja njezin sadržaj (membrane, krvni ugrušci), nakon čega se izvodi vanjski pregled maternice. -unutarnja masaža maternice izvodi se na šaci (sl. 22.8). Ruka koja se nalazi u maternici je stisnuta u šaku; na šaci, kao na stalku, vanjskom rukom kroz prednju trbušnu stijenku uzastopce masirajte različite dijelove stijenke maternice, istovremeno pritišćući maternicu na pubičnu simfizu. Istodobno s manualnim pregledom maternice intravenski se daje oksitocin (5 jedinica u 250 ml 5% otopine glukoze) s prostaglandinima. Nakon što se maternica kontrahira, ruka se uklanja iz maternice. Potom se provjerava tonus maternice i intravenozno se daju lijekovi koji kontrahiraju maternicu.

4. Ako se nastavi krvarenje, čiji je volumen 1000-1200 ml, treba odlučiti o kirurškom liječenju i uklanjanju maternice. Ne možete se osloniti na ponovnu primjenu oksitocina, manualni pregled i masažu maternice ako prvi put nisu bili učinkoviti. Gubitak vremena kod ponavljanja ovih metoda dovodi do povećanog gubitka krvi i pogoršanja stanja majke: krvarenje postaje masivno, hemostaza je poremećena, razvija se hemoragijski šok i prognoza za pacijenta postaje nepovoljna.

U procesu pripreme za kirurški zahvat koriste se brojne mjere koje sprječavaju dotok krvi u maternicu i izazivaju ishemiju, čime se povećavaju kontrakcije maternice. To se postiže pritiskom trbušne aorte na kralježnicu kroz prednji trbušni zid (slika 22.9). Kako biste pojačali kontrakcije maternice, možete primijeniti stezaljke na vrat maternice prema Baksheevu. U tu svrhu, cerviks je izložen zrcalima. Sa strane su postavljena 3-4 abortera. U ovom slučaju, jedna grana stezaljke postavljena je na unutarnju površinu vrata, druga - na vanjsku površinu. Povlačenjem ručkica stezaljki maternica se pomiče prema dolje. Refleksni učinak na vrat maternice i moguća kompresija silaznih grana materničnih arterija pomažu u smanjenju gubitka krvi. Ako krvarenje prestane, stezne čahure se postupno uklanjaju. Kirurško liječenje hipotenzije maternice treba provoditi u pozadini intenzivne kompleksne terapije, infuzijsko-transfuzijske terapije uz korištenje moderne anestezije i umjetne ventilacije. Ako se operacija izvodi brzo s gubitkom krvi koji ne prelazi 1300-1500 ml, a kompleksna terapija je stabilizirala funkcije vitalnih sustava, možete se ograničiti na supravaginalnu amputaciju maternice. Ako se krvarenje nastavi s jasnim kršenjem hemostaze, razvojem sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije i hemoragičnog šoka, indicirana je histerektomija. Tijekom operacije (ekstirpacije ili amputacije) potrebno je drenirati trbušnu šupljinu, a nakon ekstirpacije vagina se dodatno ostavlja nezašivenom. Podvezivanje krvnih žila maternice kao neovisna kirurška metoda zaustavljanja krvarenja nije postala široko rasprostranjena. Nakon ekstirpacije maternice na pozadini razvijene slike sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, moguće je krvarenje iz batrljka vagine. U ovoj situaciji potrebno je ligirati unutarnje ilijačne arterije. Metoda zaustavljanja krvarenja embolizacijom krvnih žila maternice čini se obećavajućom.

Klinička slika. Glavni simptom hipotenzije maternice je krvarenje. Krv se ispušta u ugrušcima različite veličine ili istječe u mlazu. Krvarenje može imati valoviti karakter: prestaje, a zatim se ponovno obnavlja. Naknadne kontrakcije su rijetke i kratke. Nakon pregleda, maternica je mlitava, velika u veličini, gornja granica doseže pupak i iznad. Prilikom izvođenja vanjske masaže maternice iz nje se oslobađaju krvni ugrušci, nakon čega se tonus maternice može vratiti, ali tada je ponovno moguća hipotenzija.

Uz atoniju, maternica je mekana, tijestasta, njezine konture nisu definirane. Čini se da se maternica širi po trbušnoj šupljini. Njegovo dno doseže xiphoid proces. Javlja se kontinuirano i jako krvarenje. Ako se ne pruži pravovremena pomoć, brzo se razvija klinička slika hemoragičnog šoka. Javljaju se bljedilo kože, tahikardija, hipotenzija i hladnoća u ekstremitetima. Količina izgubljene krvi žene nakon poroda ne odgovara uvijek težini bolesti. Klinička slika uvelike ovisi o početnom stanju rodilje i brzini krvarenja. S brzim gubitkom krvi, hemoragijski šok može se razviti za nekoliko minuta.

Dijagnostika. Uzimajući u obzir prirodu krvarenja i stanje maternice, dijagnosticiranje hipotenzije maternice nije teško. U početku krv izlazi s ugrušcima, ali kasnije gubi sposobnost zgrušavanja. Stupanj oštećenja kontraktilnosti maternice može se razjasniti umetanjem ruke u njezinu šupljinu tijekom ručnog pregleda. Uz normalnu motoričku funkciju maternice, sila kontrakcija maternice jasno se osjeća rukom umetnutom u njezinu šupljinu. Kod atonije nema kontrakcija, maternica ne reagira na mehanički podražaj, dok kod hipotenzije postoje slabe kontrakcije kao odgovor na mehanički podražaj.

Diferencijalna dijagnoza obično se provodi između hipotenzije maternice i traumatskih ozljeda porođajnog kanala. Ozbiljno krvarenje s opuštenom velikom maternicom slabo oblikovanom kroz prednji trbušni zid ukazuje na hipotonično krvarenje; krvarenje s gustom, dobro kontrahiranom maternicom ukazuje na oštećenje mekih tkiva, grlića maternice ili rodnice, što se definitivno dijagnosticira pregledom vaginalnim spekulumom. Mjere za zaustavljanje krvarenja.

Prevencija. U postporođajnom razdoblju prevencija krvarenja uključuje sljedeće.

1. Pravovremeno liječenje upalnih bolesti, borba protiv induciranih pobačaja i spontanih pobačaja.

2. Racionalno vođenje trudnoće, prevencija gestoza i komplikacija trudnoće, cjelovita psihofiziološka i preventivna priprema za porod.

3. Racionalno vođenje porođaja: pravilna procjena opstetričke situacije, optimalna regulacija porođaja, ublažavanje boli tijekom porođaja i pravovremeno rješavanje pitanja kirurškog porođaja.

4. Racionalno vođenje razdoblja nakon poroda, profilaktička primjena lijekova koji uzrokuju kontrakcije maternice, počevši od kraja razdoblja izgona, uključujući razdoblje nakon poroda i prva 2 sata ranog razdoblja nakon poroda.

5. Povećana kontraktilnost postporođajne maternice.

Obavezno je pražnjenje mokraćnog mjehura nakon poroda, led na donjem dijelu trbuha nakon poroda, povremena vanjska masaža maternice, pažljivo bilježenje količine izgubljene krvi i procjena općeg stanja rodilje. .

Postporođajno krvarenje. Klasifikacija

Definicija 1

Postporođajno krvarenje je gubitak više od 0,5 litara krvi kroz porođajni kanal nakon poroda i više od jedne litre nakon carskog reza.

U većini slučajeva procjenjuje se približno gubitak krvi od 500 ml, što podrazumijeva podcjenjivanje stvarne slike gubitka krvi. Fiziološkim se konvencionalno smatra gubitak krvi do 0,5% tjelesne težine žene.

Krvarenje se može razviti nakon normalnog i patološkog poroda.

Teški gubitak krvi dovodi do

razvoj akutne anemije u trudnice;
poremećaj funkcioniranja vitalnih organa (pluća, mozak, bubrezi);
vazospazam prednjeg režnja hipofize i razvoj Sheehanovog sindroma.

Klasifikacija krvarenja u postporođajnom razdoblju prema vremenu nastanka:

rano krvarenje pojavljuje se unutar 24 sata nakon rođenja;
u ranom postporođajnom razdoblju - dva sata nakon rođenja;
kasno krvarenje pojavljuje se nakon 24 sata nakon rođenja;
u kasnom postporođajnom razdoblju - do 42 dana nakon rođenja.

Klasifikacija Svjetske zdravstvene organizacije identificira sljedeće vrste krvarenja:

primarni postporođajni;
sekundarni postporođajni;
odgođeno odvajanje i oslobađanje posteljice.

Krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju

Definicija 2

Krvarenja koja se javljaju u ranom postporođajnom razdoblju nazivamo patološkim krvarenjima iz spolnih organa žene tijekom prva dva sata nakon poroda. Javlja se u 2-5% poroda.

Glavni uzroci krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju:

hipotenzija i atonija maternice;
patologije sustava koagulacije krvi, oslabljena hemostaza, koagulopatija;
ozljede mekog tkiva porođajnog kanala;
iracionalna primjena lijekova (dugotrajna uporaba antispazmodičkih i tokolitičkih lijekova, antikoagulansa, antitrombocitnih sredstava, masivne infuzije otopina).

Krvarenje u kasnom postporođajnom razdoblju

U kasnom postporođajnom razdoblju krvarenje se javlja unutar dva sata i unutar 42 dana nakon rođenja. Najčešće se kasno krvarenje nakon poroda pojavljuje 7-12 dana nakon rođenja.

Uz normalnu involuciju i normalno stanje majke, krvarenje maternice u postporođajnom razdoblju traje do 3-4 dana, tamne je boje i u umjerenim količinama. Krvavi iscjedak se promatra do tjedan dana.

Uzroci kasnog postporođajnog krvarenja su različiti:

poremećaji u procesima epitelizacije endometrija i involucije maternice;
benigne ili maligne bolesti maternice (rak vrata maternice, submukozni fibroidi maternice);
zadržavanje dijelova posteljice u maternici;
smanjena kontraktilnost maternice;
nepotpuna ruptura maternice;
infekcije nakon poroda;
neuspjeh ožiljka nakon carskog reza;
korionepiteliom;
placentni polip;
kongenitalne koaugolopatije;
zadržavanje dijelova posteljice u maternici;
odbacivanje mrtvog tkiva nakon poroda;
dehiscencija rubova rane nakon carskog reza.

Kliničke manifestacije kasnog krvarenja:

krvavi iscjedak iz maternice, obilan ili oskudan, razvija se postupno, može biti periodičan ili konstantan;
bol u cijelom trbuhu ili donjem dijelu trbuha - bolna, grčevita, stalna ili ponavljajuća;
Kada je zaražen, znojenje se povećava, pojavljuju se glavobolje, zimica, tjelesna temperatura raste.

S masivnim krvarenjem razvija se sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije ili hemoragijski šok. U prisutnosti infektivnog procesa pojavljuje se tahikardija, iscjedak krvi dobiva neugodan miris, bolovi u donjem dijelu trbuha, a žena nakon porođaja razvija groznicu.

Kako bi se spriječilo postporođajno krvarenje, potrebno je odmah identificirati žene s rizikom od krvarenja:

s hiperekstenzijom maternice;
višerotkinja;
imati povijest pobačaja;
koji imaju kongenitalne koagulopatije i upalne bolesti genitalnih organa;
s preeklampsijom.

Krvarenje nakon poroda (u trećem porođajnom razdoblju) iu ranim postporođajnim razdobljima može nastati kao posljedica poremećaja procesa odvajanja posteljice i otpuštanja posteljice, smanjene kontraktilne aktivnosti miometrija (hipo- i atonija maternice), traumatskog oštećenja porođajnog kanala i poremećaja u sustavu hemokoagulacije. .

Fiziološki prihvatljivim tijekom poroda smatra se gubitak krvi do 0,5% tjelesne težine. Volumen gubitka krvi veći od ovog pokazatelja treba smatrati patološkim, a gubitak krvi od 1% ili više klasificira se kao masivan. Kritični gubitak krvi je 30 ml po 1 kg tjelesne težine.

Hipotonično krvarenje uzrokovana je stanjem maternice u kojemu postoji značajan pad njezina tonusa i značajno smanjenje kontraktilnosti i ekscitabilnosti. Uz hipotenziju maternice, miometrij neadekvatno reagira na snagu podražaja na mehaničke, fizičke i medicinske utjecaje. U tom slučaju mogu se primijetiti razdoblja naizmjeničnog smanjenja i vraćanja tonusa maternice.

Atonično krvarenje posljedica je potpunog gubitka tonusa, kontraktilne funkcije i ekscitabilnosti neuromuskularnih struktura miometrija koje su u stanju paralize. U tom slučaju miometrij nije u stanju osigurati dovoljnu postporođajnu hemostazu.

Međutim, s kliničkog gledišta, podjelu postporođajnog krvarenja na hipotonično i atonično treba smatrati uvjetnom, budući da medicinska taktika prvenstveno ne ovisi o vrsti krvarenja, već o masivnosti gubitka krvi, brzini krvarenja, učinkovitost konzervativnog liječenja i razvoj DIC sindroma.

Što uzrokuje krvarenje u razdoblju nakon poroda i ranom postporođajnom razdoblju

Iako se hipotonično krvarenje uvijek razvija iznenada, ne može se smatrati neočekivanim, budući da svako specifično kliničko promatranje otkriva određene čimbenike rizika za razvoj ove komplikacije.

Fiziologija postpartalne hemostaze

Hemohorionski tip placentacije određuje fiziološki volumen gubitka krvi nakon odvajanja posteljice u trećem porođajnom razdoblju. Ovaj volumen krvi odgovara volumenu interviloznog prostora, ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene (300-400 ml krvi) i ne utječe negativno na stanje žene nakon poroda.

Nakon odvajanja posteljice otvara se opsežno, bogato vaskularizirano (150-200 spiralnih arterija) subplacentalno područje, što stvara realnu opasnost od brzog gubitka velike količine krvi. Postporođajna hemostaza u maternici osigurava se kontrakcijom glatkih mišićnih elemenata miometrija i stvaranjem tromba u krvnim žilama mjesta posteljice.

Intenzivno povlačenje mišićnih vlakana maternice nakon odvajanja posteljice u postporođajnom razdoblju doprinosi kompresiji, uvijanju i povlačenju spiralnih arterija u debljinu mišića. Istodobno počinje proces stvaranja tromba, čiji razvoj je olakšan aktivacijom čimbenika koagulacije trombocita i plazme, te utjecajem elemenata fetalnog jaja na proces hemokoagulacije.

Na početku stvaranja tromba, labavi ugrušci su labavo vezani za žilu. Lako se skidaju i ispiru krvotokom kada se razvije hipotenzija maternice. Pouzdana hemostaza postiže se 2-3 sata nakon stvaranja gustih, elastičnih fibrinskih krvnih ugrušaka, čvrsto povezanih sa stijenkom krvnog suda i prekrivajući njihove nedostatke, što značajno smanjuje rizik od krvarenja u slučaju smanjenog tonusa maternice. Nakon stvaranja takvih krvnih ugrušaka, rizik od krvarenja se smanjuje uz smanjenje tonusa miometrija.

Posljedično, izolirano ili kombinirano kršenje predstavljenih komponenti hemostaze može dovesti do razvoja krvarenja u razdoblju nakon poroda i ranom postporođajnom razdoblju.

Poremećaji postporođajne hemostaze

Poremećaji u sustavu hemokoagulacije mogu biti uzrokovani:

promjene u hemostazi koje su postojale prije trudnoće;
poremećaji hemostaze zbog komplikacija trudnoće i porođaja (antenatalna smrt fetusa i njegovo dugotrajno zadržavanje u maternici, gestoza, prerano odvajanje posteljice).

Poremećaji kontraktilnosti miometrija, koji dovode do hipo- i atoničnih krvarenja, povezani su s različitim uzrocima i mogu se pojaviti prije početka trudova i tijekom poroda.

Osim toga, svi čimbenici rizika za razvoj hipotenzije maternice mogu se podijeliti u četiri skupine.

Čimbenici određeni karakteristikama socio-biološkog statusa pacijenta (dob, socio-ekonomski status, profesija, ovisnosti i navike).
Čimbenici određeni premorbidnom pozadinom trudnice.
Čimbenici određeni osobitostima tijeka i komplikacijama ove trudnoće.
Čimbenici povezani s karakteristikama tijeka i komplikacija ovih poroda.

Prema tome, sljedeće se može smatrati preduvjetima za smanjenje tonusa maternice čak i prije početka porođaja:

Osobe od 30 godina i starije su najrizičnije za hipotenziju maternice, osobito prvorotke.
Razvoju postporođajnog krvarenja kod studentica doprinosi veliki mentalni stres, emocionalni stres i prenaprezanje.
Paritet rođenja nema presudan utjecaj na učestalost hipotoničnog krvarenja, budući da se patološki gubitak krvi kod prvorotkinja javlja jednako često kao i kod višerotkinja.
Disfunkcija živčanog sustava, vaskularnog tonusa, endokrine ravnoteže, homeostaze vode i soli (edem miometrija) zbog raznih ekstragenitalnih bolesti (prisutnost ili pogoršanje upalnih bolesti; patologija kardiovaskularnog, bronhopulmonalnog sustava; bolesti bubrega, bolesti jetre, bolesti štitnjače, šećerna bolest, dijabetes), ginekološke bolesti, endokrinopatije, poremećaji metabolizma lipida itd.
Distrofične, cicatricijalne, upalne promjene u miometriju, koje su uzrokovale zamjenu značajnog dijela mišićnog tkiva maternice vezivnim tkivom, zbog komplikacija nakon prethodnih poroda i pobačaja, operacija na maternici (prisutnost ožiljka na maternice), kronični i akutni upalni procesi, tumori maternice (miomi maternice).
Nedostatak neuromuskularnog aparata maternice na pozadini infantilizma, abnormalnog razvoja maternice i hipofunkcije jajnika.
Komplikacije ove trudnoće: zadačna prezentacija ploda, FPN, prijeteći pobačaj, previja ili nisko smještena posteljica. Teški oblici kasne gestoze uvijek su popraćeni hipoproteinemijom, povećanom propusnošću vaskularnog zida, opsežnim krvarenjima u tkivima i unutarnjim organima. Tako je teško hipotonično krvarenje u kombinaciji s gestozom uzrok smrti u 36% trudnica.
Prenapetost maternice zbog velikog ploda, višestruka trudnoća, polihidramnion.

Najčešći uzroci disfunkcije miometrija koji nastaju ili se pogoršavaju tijekom poroda su sljedeći.

Iscrpljenost neuromuskularnog aparata miometrija zbog:

pretjerano intenzivan trud (brz i brz porod);
diskordinacija rada;
dugotrajni porođaj (slabost porođaja);
iracionalna primjena uterotoničnih lijekova (oksitocin).

Poznato je da u terapijskim dozama oksitocin uzrokuje kratkotrajne, ritmičke kontrakcije tijela i fundusa maternice, nema značajan učinak na tonus donjeg segmenta maternice i brzo ga uništava oksitocinaza. U tom smislu, kako bi se održala kontraktilna aktivnost maternice, potrebna je njegova dugotrajna intravenska kap po kap.

Dugotrajna primjena oksitocina za indukciju i stimulaciju poroda može dovesti do blokade neuromuskularnog aparata maternice, što rezultira njezinom atonijom i posljedičnom imunošću na lijekove koji stimuliraju kontrakcije miometrija. Povećava se rizik od embolije amnionskom tekućinom. Stimulativni učinak oksitocina slabije je izražen kod višerotkinja i žena starijih od 30 godina. Istodobno, preosjetljivost na oksitocin zabilježena je u bolesnika s dijabetes melitusom i patologijom diencefalne regije.

Kirurški porod. Učestalost hipotenzivnog krvarenja nakon kirurškog poroda je 3-5 puta veća nego nakon vaginalnog poroda. U ovom slučaju, hipotenzivno krvarenje nakon kirurškog porođaja može biti uzrokovano različitim razlozima:

komplikacije i bolesti koje su uzrokovale kirurški porod (slabost rada, placenta previa, gestoza, somatske bolesti, klinički uska zdjelica, anomalije rada);
faktori stresa u vezi s operacijom;
utjecaj lijekova protiv bolova koji smanjuju tonus miometrija.

Treba napomenuti da operativni porod ne samo da povećava rizik od razvoja hipotoničnog krvarenja, već stvara i preduvjete za pojavu hemoragičnog šoka.

Oštećenje neuromuskularnog aparata miometrija zbog ulaska u krvožilni sustav maternice tromboplastičnih tvari s elementima oplođenog jajašca (placenta, membrane, amnionska tekućina) ili produkti infektivnog procesa (chorioamnionitis). U nekim slučajevima klinička slika uzrokovana embolijom amnionskom tekućinom, korioamnionitisom, hipoksijom i drugim patologijama može biti zamagljena, abortivne prirode i očitovati se prvenstveno hipotoničnim krvarenjem.

Primjena lijekova tijekom poroda koji smanjuju tonus miometrija (lijekovi protiv bolova, sedativi i antihipertenzivi, tokolitici, trankvilizatori). Treba napomenuti da se pri propisivanju ovih i drugih lijekova tijekom poroda u pravilu ne uzima uvijek u obzir njihov opuštajući učinak na tonus miometrija.

U razdoblju nakon poroda i ranom postporođajnom razdoblju, smanjenje funkcije miometrija pod drugim od gore navedenih okolnosti može biti uzrokovano:

grubo, prisilno vođenje poroda i ranog postporođajnog razdoblja;
gusto pričvršćivanje ili placenta accreta;
zadržavanje dijelova posteljice u šupljini maternice.

Hipotonično i atonično krvarenje može biti uzrokovano kombinacijom nekoliko ovih razloga. Tada krvarenje poprima najopasniji karakter.

Uz navedene čimbenike rizika za razvoj hipotoničnog krvarenja, njihovoj pojavi prethodi i niz nedostataka u vođenju rizičnih trudnica kako u klinici tako iu rodilištu.

Treba uzeti u obzir komplicirane preduvjete za razvoj hipotoničnog krvarenja tijekom poroda:

diskordinacija rada (više od 1/4 opažanja);
slabost rada (do 1/5 opažanja);
čimbenici koji dovode do hiperekstenzije maternice (veliki fetus, polihidramnion, višestruka trudnoća) - do 1/3 opažanja;
visoki traumatizam rodnog kanala (do 90% opažanja).

Mišljenje da se smrt zbog opstetričkog krvarenja ne može spriječiti duboko je pogrešno. U svakom konkretnom slučaju uočen je niz taktičkih pogrešaka koje je moguće spriječiti, a koje su povezane s nedovoljnim promatranjem te nepravodobnom i neadekvatnom terapijom. Glavne pogreške koje dovode do smrti bolesnika od hipotoničnog krvarenja su sljedeće:

nepotpun pregled;
podcjenjivanje stanja pacijenta;
neadekvatna intenzivna njega;
odgođena i neadekvatna nadoknada gubitka krvi;
gubitak vremena pri korištenju neučinkovitih konzervativnih metoda zaustavljanja krvarenja (često opetovano), a kao rezultat toga - kasna operacija - uklanjanje maternice;
kršenje kirurške tehnike (duga operacija, ozljeda susjednih organa).

Patogeneza (što se događa?) tijekom krvarenja u placenti i ranom postporođajnom razdoblju

Hipotonično ili atonično krvarenje, u pravilu, razvija se u prisutnosti određenih morfoloških promjena u maternici koje prethode ovoj komplikaciji.

U histološkom pregledu preparata maternice uklonjene zbog hipotoničnog krvarenja, gotovo sva opažanja pokazuju znakove akutne anemije nakon masivnog gubitka krvi, koje karakteriziraju bljedilo i tupost miometrija, prisutnost oštro proširenih zjapećih krvnih žila, odsutnost krvi stanica u njima ili prisutnost nakupina leukocita zbog preraspodjele krvi.

Značajan broj uzoraka (47,7%) pokazao je patološko urastanje korionskih resica. Istodobno su među mišićnim vlaknima pronađene korionske resice prekrivene sincicijskim epitelom i pojedinačne stanice korionskog epitela. Kao odgovor na uvođenje elemenata koriona, stranih mišićnom tkivu, dolazi do limfocitne infiltracije u sloju vezivnog tkiva.

Rezultati morfoloških istraživanja pokazuju da je u velikom broju slučajeva hipotenzija maternice funkcionalne prirode, a krvarenje se moglo spriječiti. Međutim, kao rezultat traumatičnog porođaja, produljena stimulacija porođaja se ponavlja

manuelni ulazak u postporođajnu maternicu, intenzivna masaža “maternice na šaku”, veliki broj crvenih krvnih stanica s elementima hemoragične impregnacije, među mišićnim vlaknima uočavaju se višestruki mikropoderotini stijenke maternice, što smanjuje kontraktilnost miometrija.

Horioamnionitis ili endomiometritis tijekom poroda, koji se nalaze u 1/3 slučajeva, izrazito nepovoljno utječu na kontraktilnost maternice. Među nepravilno smještenim slojevima mišićnih vlakana u edematoznom vezivnom tkivu primjećuje se obilna infiltracija limfoleukocita.

Karakteristične promjene su i edematozno oticanje mišićnih vlakana i edematozno popuštanje intersticijalnog tkiva. Postojanost ovih promjena ukazuje na njihovu ulogu u pogoršanju kontraktilnosti maternice. Ove promjene najčešće su rezultat anamneze opstetričkih i ginekoloških bolesti, somatskih bolesti i gestoza, što dovodi do razvoja hipotoničnog krvarenja.

Posljedično, često je neispravna kontraktilna funkcija maternice uzrokovana morfološkim poremećajima miometrija, koji su nastali kao posljedica upalnih procesa i patološkog tijeka ove trudnoće.

I samo u izoliranim slučajevima razvija se hipotonično krvarenje kao posljedica organskih bolesti maternice - višestruki fibroidi, opsežna endometrioza.

Simptomi krvarenja nakon poroda i ranog postpartalnog razdoblja

Krvarenje u razdoblju nakon poroda

Hipotonija maternice često počinje već u porođajnom razdoblju, koje ujedno ima duži tijek. Najčešće se u prvih 10-15 minuta nakon rođenja fetusa ne opažaju intenzivne kontrakcije maternice. Vanjskim pregledom maternica je mlohava. Njegova gornja granica je u razini pupka ili znatno više. Treba naglasiti da spore i slabe kontrakcije maternice sa svojom hipotenzijom ne stvaraju odgovarajuće uvjete za retrakciju mišićnih vlakana i brzo odvajanje posteljice.

Do krvarenja u tom razdoblju dolazi ako je došlo do djelomičnog ili potpunog odvajanja posteljice. Međutim, obično nije trajno. Krv se oslobađa u malim obrocima, često s ugrušcima. Kada se posteljica odvoji, prvi dijelovi krvi nakupljaju se u šupljini maternice i vagini, stvarajući ugruške koji se ne oslobađaju zbog slabe kontraktilne aktivnosti maternice. Takvo nakupljanje krvi u maternici i rodnici često može stvoriti pogrešan dojam da nema krvarenja, zbog čega se može kasno započeti s odgovarajućim terapijskim mjerama.

U nekim slučajevima krvarenje u poporodnom razdoblju može biti posljedica zadržavanja odvojene posteljice zbog uklještenja njezina dijela u rog maternice ili spazma vrata maternice.

Spazam vrata maternice nastaje zbog patološke reakcije simpatičkog dijela pleksusa zdjeličnih živaca kao odgovor na ozljedu porođajnog kanala. Prisutnost posteljice u šupljini maternice s normalnom ekscitabilnošću njezinog neuromuskularnog sustava dovodi do pojačanih kontrakcija, a ako postoji prepreka oslobađanju posteljice zbog spazma cerviksa, dolazi do krvarenja. Uklanjanje cervikalnog spazma moguće je primjenom antispazmodika nakon čega slijedi oslobađanje posteljice. U suprotnom, pod anestezijom treba napraviti ručno vađenje posteljice uz pregled postporođajne maternice.

Smetnje u pražnjenju posteljice najčešće su uzrokovane nerazumnim i grubim manipulacijama maternice pri preuranjenom pokušaju pražnjenja posteljice ili nakon primjene velikih doza uterotonika.

Krvarenje zbog patološkog pričvršćivanja posteljice

Decidua je funkcionalni sloj endometrija koji se mijenja tijekom trudnoće, a sastoji se od bazalnog (smještenog ispod implantiranog oplođenog jajašca), kapsularnog (prekriva oplođeno jajašce) i parijetalnog (ostatak decidue koji oblaže šupljinu maternice) dijelova. .

U bazalnoj decidui nalaze se kompaktni i spužvasti slojevi. Bazalna lamina posteljice formirana je od kompaktnog sloja koji se nalazi bliže korionu i citotrofoblastu resica. Pojedinačne horionske resice (sidrene resice) prodiru u spužvasti sloj, gdje se fiksiraju. Tijekom fiziološkog odvajanja posteljice, ona se odvaja od stijenke maternice u razini spužvastog sloja.

Kršenje odvajanja posteljice najčešće je uzrokovano njezinim čvrstim pričvršćivanjem ili srastanjem, au rjeđim slučajevima urastanjem i klijanjem. Ova patološka stanja temelje se na izraženoj promjeni strukture spužvastog sloja bazalne decidue ili njegovoj djelomičnoj ili potpunoj odsutnosti.

Patološke promjene u spužvastom sloju mogu biti uzrokovane:

prethodno pretrpjeli upalne procese u maternici nakon poroda i pobačaja, specifične lezije endometrija (tuberkuloza, gonoreja, itd.);
hipotrofija ili atrofija endometrija nakon kirurških intervencija (carski rez, konzervativna miomektomija, kiretaža maternice, ručno odvajanje posteljice u prethodnim porodima).

Također je moguće implantirati oplođeno jajašce u područja s fiziološkom hipotrofijom endometrija (u području istmusa i cerviksa). Vjerojatnost patološkog pričvršćivanja posteljice povećava se s malformacijama maternice (septum u maternici), kao iu prisutnosti submukoznih miomatoznih čvorova.

Najčešće postoji tijesno pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens), kada korionske resice čvrsto rastu zajedno s patološki promijenjenim nerazvijenim spužvastim slojem bazalne decidue, što dovodi do kršenja odvajanja posteljice.

Postoji djelomično gusto pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens partialis), kada samo pojedinačni režnjevi imaju patološku prirodu pričvršćivanja. Rjeđe je potpuno gusto pričvršćivanje posteljice (placenta adhaerens totalis) - po cijeloj površini posteljice.

Placenta accreta nastaje djelomičnim ili potpunim nedostatkom spužvastog sloja decidue zbog atrofičnih procesa u endometriju. U ovom slučaju korionske resice su neposredno uz mišićni sloj ili ponekad prodiru u njegovu debljinu. Razlikuju se djelomično prirasla posteljica (placenta accreta partialis) i potpuna placenta prirasla totalis.

Mnogo su rjeđe ozbiljne komplikacije kao što su urastanje resica (placenta increta), kada korionske resice prodiru u miometrij i narušavaju njegovu strukturu, te urastanje (placenta percreta) resica u miometrij u znatnu dubinu, sve do visceralnog peritoneuma. .

Uz ove komplikacije, klinička slika procesa odvajanja posteljice u trećoj fazi rada ovisi o stupnju i prirodi (potpuni ili djelomični) poremećaja posteljice.

Kod djelomično čvrstog pripoja posteljice i kod djelomične placente accreta zbog njezine fragmentirane i neravnomjerne odvojenosti uvijek dolazi do krvarenja koje počinje od trenutka odvajanja normalno priraslih područja posteljice. Stupanj krvarenja ovisi o poremećaju kontraktilne funkcije maternice na mjestu pričvršćivanja posteljice, budući da se dio miometrija u projekciji neodvojenih dijelova posteljice i u obližnjim područjima maternice ne kontrahira u potrebnoj mjeri. , koliko je potrebno za zaustavljanje krvarenja. Stupanj slabljenja kontrakcije jako varira, što određuje kliničku sliku krvarenja.

Kontraktilna aktivnost maternice izvan mjesta ugradnje placente obično ostaje na dovoljnoj razini, zbog čega relativno dugo krvarenje može biti beznačajno. U nekih trudnica, kršenje kontrakcije miometrija može se proširiti na cijelu maternicu, uzrokujući hipo- ili atoniju.

S potpunim tijesnim pričvršćivanjem posteljice i potpunim srastanjem posteljice i odsutnošću njezinog prisilnog odvajanja od stijenke maternice, krvarenje se ne događa jer nije narušen integritet interviloznog prostora.

Diferencijalna dijagnoza različitih patoloških oblika pričvršćivanja posteljice moguća je samo tijekom njezinog ručnog odvajanja. Osim toga, ova patološka stanja treba razlikovati od normalnog pričvršćivanja posteljice u tubarnom kutu dvoroge i dvostruke maternice.

Ako je posteljica čvrsto prirasla, u pravilu je uvijek moguće rukom potpuno odvojiti i odstraniti sve dijelove posteljice i zaustaviti krvarenje.

U slučaju placente accreta dolazi do jakog krvarenja pri pokušaju ručnog odvajanja. Posteljica se odvaja u komadićima i nije potpuno odvojena od stijenke maternice; dio režnjeva posteljice ostaje na stijenci maternice. Brzo se razvijaju atonično krvarenje, hemoragijski šok i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije. U ovom slučaju, za zaustavljanje krvarenja, moguće je samo uklanjanje maternice. Sličan izlaz iz ove situacije moguć je i s urastanjem i rastom resica u debljinu miometrija.

Krvarenje zbog zadržavanja dijelova posteljice u šupljini maternice

U jednoj od opcija, postporođajno krvarenje, koje obično počinje odmah nakon otpuštanja posteljice, može biti posljedica zadržavanja njezinih dijelova u šupljini maternice. To mogu biti režnjići posteljice, dijelovi ovojnice koji sprječavaju normalne kontrakcije maternice. Uzrok retencije dijelova posteljice najčešće je djelomična placenta acreta, kao i nepravilno vođenje trećeg poroda. Nakon pažljivog pregleda posteljice nakon rođenja, najčešće se, bez većih poteškoća, otkrivaju defekti u tkivima posteljice, membrane i prisutnost puknutih žila duž ruba posteljice. Identifikacija takvih nedostataka ili čak sumnja u cjelovitost posteljice služi kao indikacija za hitan ručni pregled postpartalne maternice s uklanjanjem njezinog sadržaja. Ova operacija se izvodi čak i ako nema krvarenja kada se otkrije defekt posteljice, jer će se on sigurno pojaviti kasnije.

Neprihvatljivo je izvoditi kiretažu šupljine maternice, ova operacija je vrlo traumatična i ometa procese stvaranja tromba u posudama placentarnog područja.

Hipo- i atonično krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju

U većini slučajeva, u ranom postporođajnom razdoblju, krvarenje počinje kao hipotonično, a tek potom se razvija atonija maternice.

Jedan od kliničkih kriterija za razlikovanje atonskog krvarenja od hipotoničnog je učinkovitost mjera usmjerenih na povećanje kontraktilne aktivnosti miometrija ili nedostatak učinka njihove uporabe. Međutim, takav kriterij ne omogućuje uvijek razjašnjavanje stupnja oštećenja kontraktilne aktivnosti maternice, budući da neučinkovitost konzervativnog liječenja može biti posljedica ozbiljnog oštećenja hemokoagulacije, koja u nizu slučajeva postaje vodeći čimbenik.

Hipotonično krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju često je posljedica stalne hipotenzije maternice opažene u trećoj fazi porođaja.

Moguće je razlikovati dvije kliničke varijante hipotenzije maternice u ranom postporođajnom razdoblju.

Opcija 1:

krvarenje je obilno od samog početka, popraćeno masivnim gubitkom krvi;
maternica je mlitava, sporo reagira na uvođenje uterotoničnih lijekova i manipulacije usmjerene na povećanje kontraktilnosti maternice;
Hipovolemija brzo napreduje;
razvijaju se hemoragijski šok i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije;
promjene u vitalnim organima porodilje postaju nepovratne.

Opcija 2:

početni gubitak krvi je mali;
postoje ponovljena krvarenja (krv se oslobađa u obrocima od 150-250 ml), koja se izmjenjuju s epizodama privremene obnove tonusa maternice s prestankom ili slabljenjem krvarenja kao odgovor na konzervativno liječenje;
javlja se privremena prilagodba majke na razvoj hipovolemije: krvni tlak ostaje unutar normalnih vrijednosti, postoji bljedilo kože i blaga tahikardija. Dakle, kod velikog gubitka krvi (1000 ml ili više) tijekom duljeg vremenskog razdoblja, simptomi akutne anemije su manje izraženi, a žena se s tim stanjem bolje nosi nego kod brzog gubitka krvi u istoj ili čak manjoj količini, kada kolaps i smrt se mogu brže razviti.

Treba naglasiti da stanje bolesnika ne ovisi samo o intenzitetu i trajanju krvarenja, već io općem početnom stanju. Ako je snaga tijela žene nakon porođaja iscrpljena i reaktivnost tijela smanjena, tada čak i neznatno prekoračenje fiziološke norme gubitka krvi može izazvati tešku kliničku sliku ako je već u početku došlo do smanjenja volumena krvi (anemija, preeklampsija, bolesti kardiovaskularnog sustava, poremećeni metabolizam masti).

S nedovoljnim liječenjem u početnom razdoblju hipotenzije maternice, poremećaji njegove kontraktilne aktivnosti napreduju, a odgovor na terapijske mjere slabi. Istodobno se povećava volumen i intenzitet gubitka krvi. U određenom stadiju krvarenje se značajno pojačava, stanje trudnice se pogoršava, simptomi hemoragičnog šoka brzo se pojačavaju i razvija se sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, koji ubrzo dolazi do faze hipokoagulacije.

U skladu s tim mijenjaju se pokazatelji sustava hemokoagulacije, što ukazuje na izraženu potrošnju čimbenika koagulacije:

smanjuje se broj trombocita, koncentracija fibrinogena i aktivnost faktora VIII;
potrošnja protrombina i povećanje trombinskog vremena;
povećava se fibrinolitička aktivnost;
pojavljuju se produkti razgradnje fibrina i fibrinogena.

Uz manju početnu hipotenziju i racionalno liječenje, hipotonično krvarenje može se zaustaviti unutar 20-30 minuta.

S teškom hipotenzijom maternice i primarnim poremećajima u sustavu hemokoagulacije u kombinaciji s sindromom diseminirane intravaskularne koagulacije, trajanje krvarenja se povećava, a prognoza se pogoršava zbog značajne složenosti liječenja.

Uz atoniju, maternica je mekana, mlohava, slabo definiranih kontura. Fundus maternice doseže xiphoid proces. Glavni klinički simptom je kontinuirano i obilno krvarenje. Što je veće područje placentarnog područja, to je veći gubitak krvi tijekom atonije. Vrlo brzo nastaje hemoragijski šok čije su komplikacije (zatajenje više organa) uzrok smrti.

Obdukcija otkriva akutnu anemiju, krvarenja ispod endokarda, ponekad značajna krvarenja u području zdjelice, edem, kongestiju i atelektazu pluća, distrofične i nekrobiotske promjene na jetri i bubrezima.

Diferencijalna dijagnoza krvarenja zbog hipotenzije maternice treba se provesti s traumatskim ozljedama tkiva rodnog kanala. U potonjem slučaju, krvarenje (različitog intenziteta) će se promatrati s gustom, dobro kontrahiranom maternicom. Postojeća oštećenja tkiva porođajnog kanala utvrđuju se pregledom uz pomoć spekuluma i u skladu s tim otklanjaju uz odgovarajuće ublažavanje boli.

Liječenje krvarenja nakon poroda i ranog postporođajnog razdoblja

Upravljanje razdobljem sukcesije tijekom krvarenja

Trebali biste se pridržavati iščekivajuće aktivne taktike za upravljanje razdobljem nakon poroda.
Fiziološko trajanje porodnog razdoblja ne smije biti dulje od 20-30 minuta. Nakon tog vremena, vjerojatnost spontanog odvajanja posteljice smanjuje se na 2-3%, a mogućnost krvarenja naglo raste.
U trenutku izbijanja glavice, porodilja se intravenski primjenjuje 1 ml metilergometrina na 20 ml 40% otopine glukoze.
Intravenska primjena metilergometrina uzrokuje dugotrajne (2-3 sata) normotoničke kontrakcije maternice. U suvremenom opstetriciji metilergometrin je lijek izbora za medikamentoznu profilaksu tijekom poroda. Vrijeme njegove primjene trebalo bi se podudarati s trenutkom pražnjenja maternice. Intramuskularna primjena metilergometrina za sprječavanje i zaustavljanje krvarenja nema smisla zbog gubitka faktora vremena, budući da se lijek počinje apsorbirati tek nakon 10-20 minuta.
Izvodi se kateterizacija mjehura. U tom slučaju često dolazi do pojačane kontrakcije maternice, praćene odvajanjem posteljice i iscjedakom posteljice.
Započinje intravenska kapajna primjena 0,5 ml metilergometrina uz 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5% otopine glukoze.
Istodobno se započinje s infuzijskom terapijom kako bi se adekvatno nadoknadio patološki gubitak krvi.
Odredite znakove odvajanja placente.
Kada se pojave znakovi odvajanja posteljice, posteljica se izolira jednom od poznatih metoda (Abuladze, Crede-Lazarevich).

Ponovljena i ponovljena uporaba vanjskih metoda za oslobađanje posteljice je neprihvatljiva, jer to dovodi do izraženog poremećaja kontraktilne funkcije maternice i razvoja hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju. Osim toga, uz slabost ligamentnog aparata maternice i njegove druge anatomske promjene, gruba uporaba takvih tehnika može dovesti do inverzije maternice, popraćene teškim šokom.

Ako nema znakova odvajanja posteljice nakon 15-20 minuta uvođenjem uterotonika ili ako nema učinka od uporabe vanjskih metoda za oslobađanje posteljice, potrebno je ručno odvojiti posteljicu i osloboditi posteljicu. . Pojava krvarenja u nedostatku znakova odvajanja posteljice je indikacija za ovaj postupak, bez obzira na vrijeme proteklo nakon rođenja fetusa.
Nakon odvajanja posteljice i uklanjanja posteljice, pregledavaju se unutarnje stijenke maternice kako bi se isključili dodatni režnjići, ostaci tkiva posteljice i ovojnice. Istodobno se uklanjaju parijetalni krvni ugrušci. Ručno odvajanje posteljice i pražnjenje posteljice, čak i ako nije praćeno velikim gubitkom krvi (prosječni gubitak krvi 400-500 ml), dovodi do smanjenja volumena krvi u prosjeku za 15-20%.
Ako se otkriju znakovi placente accreta, pokušaji njezinog ručnog odvajanja trebaju se odmah zaustaviti. Jedini način liječenja ove patologije je histerektomija.
Ako se tonus maternice ne obnovi nakon manipulacije, primjenjuju se dodatni uterotonici. Nakon kontrakcije maternice, ruka se uklanja iz šupljine maternice.
U postoperativnom razdoblju prati se stanje tonusa maternice i nastavlja se s primjenom uterotonika.

Liječenje hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju

Glavna značajka koja određuje ishod poroda tijekom postpartalnog hipotoničnog krvarenja je volumen izgubljene krvi. Među svim pacijentima s hipotoničnim krvarenjem, volumen gubitka krvi uglavnom je raspoređen na sljedeći način. Najčešće se kreće od 400 do 600 ml (do 50% promatranja), rjeđe - prije uzbekistanskih promatranja, gubitak krvi se kreće od 600 do 1500 ml, u 16-17% gubitak krvi kreće se od 1500 do 5000 ml ili više.

Liječenje hipotoničnog krvarenja prvenstveno je usmjereno na vraćanje dovoljne kontraktilne aktivnosti miometrija u pozadini odgovarajuće infuzijsko-transfuzijske terapije. Ako je moguće, treba utvrditi uzrok hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci u borbi protiv hipotoničnog krvarenja su:

zaustaviti krvarenje što je brže moguće;
prevencija razvoja masivnog gubitka krvi;
obnova deficita BCC;
sprječavanje pada krvnog tlaka ispod kritične razine.

Ako se hipotonično krvarenje pojavi u ranom postporođajnom razdoblju, potrebno je pridržavati se strogog redoslijeda i faznosti poduzetih mjera za zaustavljanje krvarenja.

Shema za borbu protiv hipotenzije maternice sastoji se od tri faze. Dizajniran je za krvarenje u tijeku, a ako je krvarenje zaustavljeno u određenoj fazi, tada je učinak sheme ograničen na ovu fazu.

Prva razina. Ako gubitak krvi prelazi 0,5% tjelesne težine (u prosjeku 400-600 ml), prijeđite na prvu fazu borbe protiv krvarenja.

Glavni zadaci prve faze:

zaustaviti krvarenje bez dopuštanja većeg gubitka krvi;
osigurati vremenski i volumenski adekvatnu infuzijsku terapiju;
provesti točan obračun gubitka krvi;
ne dopustite manjak naknade gubitka krvi više od 500 ml.

Mjere prve faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja

Pražnjenje mjehura s kateterom.
Dozirana nježna vanjska masaža maternice 20-30 s svake 1 minute (tijekom masaže treba izbjegavati grube manipulacije koje dovode do masivnog ulaska tromboplastičnih tvari u krvotok majke). Vanjska masaža maternice provodi se na sljedeći način: kroz prednju trbušnu stijenku dlanom desne ruke prekrije se dno maternice i bez upotrebe sile se izvode kružni pokreti masiranja. Maternica postaje gusta, krvni ugrušci koji su se nakupili u maternici i sprječavaju njezinu kontrakciju uklanjaju se blagim pritiskom na dno maternice i nastavlja se s masažom do potpunog kontrakcije maternice i prestanka krvarenja. Ako se nakon masaže maternica ne kontrahira ili se kontrahira, a zatim ponovno opusti, nastavite s daljnjim mjerama.
Lokalna hipotermija (primjena ledenog obloga 30-40 minuta u intervalima od 20 minuta).
Punkcija/kateterizacija velikih krvnih žila za infuzijsko-transfuzijsku terapiju.
Intravenska kapajna primjena 0,5 ml metilergometrina s 2,5 jedinica oksitocina u 400 ml 5-10% otopine glukoze brzinom od 35-40 kapi/min.
Nadoknada gubitka krvi u skladu s njezinim volumenom i odgovorom tijela.
Istovremeno se radi manualni pregled maternice nakon poroda. Nakon obrade vanjskog spolovila majke i ruku kirurga, u općoj anesteziji, s rukom uvedenom u šupljinu maternice, pregledavaju se stijenke maternice kako bi se isključile ozljede i zaostali ostaci posteljice; ukloniti krvne ugruške, osobito zidne ugruške, koji sprječavaju kontrakcije maternice; provesti reviziju integriteta zidova maternice; treba isključiti malformaciju maternice ili tumor maternice (često je uzrok krvarenja miomatozni čvor).

Sve manipulacije na maternici moraju se provoditi pažljivo. Grubi zahvati na maternici (masaža šake) značajno remete njenu kontraktilnu funkciju, dovode do opsežnih krvarenja u debljini miometrija i pridonose ulasku tromboplastičnih tvari u krvotok, što negativno utječe na hemostatski sustav. Važno je procijeniti kontraktilni potencijal maternice.

Pri ručnom pregledu provodi se biološki test kontraktilnosti u kojem se intravenozno ubrizgava 1 ml 0,02% otopine metilergometrina. Ako postoji učinkovita kontrakcija koju liječnik opipa rukom, rezultat liječenja smatra se pozitivnim.

Učinkovitost ručnog pregleda maternice nakon poroda značajno se smanjuje ovisno o povećanju trajanja razdoblja hipotenzije maternice i količini gubitka krvi. Stoga je preporučljivo ovu operaciju izvesti u ranoj fazi hipotoničnog krvarenja, odmah nakon što se utvrdi nedostatak učinka od primjene uterotonika.

Manuelni pregled maternice nakon poroda ima još jednu važnu prednost jer omogućuje pravovremeno otkrivanje rupture maternice, koja u nekim slučajevima može biti skrivena slikom hipotoničnog krvarenja.

Inspekcija porođajnog kanala i šivanje svih puknuća vrata maternice, stijenki rodnice i perineuma, ako ih ima. Poprečni šav od katguta nanosi se na stražnju stijenku cerviksa blizu unutarnjeg otvora.
Intravenska primjena vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti maternice: 100-150 ml 10% otopine glukoze, askorbinska kiselina 5% - 15,0 ml, kalcijev glukonat 10% - 10,0 ml, ATP 1% - 2,0 ml, kokarboksilaza 200 mg.

Ne treba računati na učinkovitost ponovljenog ručnog pregleda i masaže maternice ako željeni učinak nije postignut prvi put.

Za suzbijanje hipotoničnog krvarenja neprikladne su i nedovoljno potkrijepljene metode liječenja kao što su primjena stezaljki na parametrij za kompresiju materničnih žila, stezanje bočnih dijelova maternice, tamponada maternice itd. Osim toga, ne pripadaju patogenetski potkrijepljenim metodama. liječenja i ne osiguravaju pouzdanu hemostazu, njihova primjena dovodi do gubitka vremena i odgođene primjene uistinu potrebnih metoda za zaustavljanje krvarenja, što pridonosi povećanom gubitku krvi i težini hemoragičnog šoka.

Druga faza. Ako krvarenje ne prestane ili se ponovno nastavi i iznosi 1-1,8% tjelesne težine (601-1000 ml), tada trebate prijeći na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci druge faze:

zaustaviti krvarenje;
spriječiti veći gubitak krvi;
izbjeći nedostatak naknade za gubitak krvi;
održavati omjer volumena ubrizgane krvi i krvnih nadomjestaka;
spriječiti prijelaz kompenziranog gubitka krvi u dekompenzirani;
normalizirati reološka svojstva krvi.

Mjere druge faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

5 mg prostina E2 ili prostenona ubrizgava se u debljinu maternice kroz prednju trbušnu stijenku 5-6 cm iznad ušća maternice, čime se potiče dugotrajna učinkovita kontrakcija maternice.
Intravenski se daje 5 mg prostina F2a razrijeđenog u 400 ml kristaloidne otopine. Treba imati na umu da dugotrajna i masivna uporaba uterotonika može biti neučinkovita ako se masivno krvarenje nastavi, budući da hipoksična maternica ("šok maternica") ne reagira na primijenjene uterotonike zbog iscrpljenosti svojih receptora. U tom smislu, primarne mjere za masivno krvarenje su nadoknada gubitka krvi, uklanjanje hipovolemije i korekcija hemostaze.
Infuzijsko-transfuzijska terapija provodi se brzinom krvarenja iu skladu sa stanjem kompenzacijskih reakcija. Daju se sastojci krvi, plazmosupstituirajući onkotski aktivni lijekovi (plazma, albumin, protein), koloidne i kristaloidne otopine izotonične krvnoj plazmi.

U ovoj fazi borbe protiv krvarenja, s gubitkom krvi koji se približava 1000 ml, trebate otvoriti operacijsku salu, pripremiti donatore i pripremiti se za hitnu transsekciju. Sve manipulacije se izvode u odgovarajućoj anesteziji.

Kada se bcc obnovi, indicirana je intravenska primjena 40% otopine glukoze, korglikona, panangina, vitamina C, B1, B6, kokarboksilaza hidroklorida, ATP, kao i antihistaminika (difenhidramin, suprastin).

Treća faza. Ako krvarenje nije prestalo, gubitak krvi je dosegao 1000-1500 ml i nastavlja se, opće stanje majke nakon poroda se pogoršalo, što se manifestira u obliku trajne tahikardije, arterijske hipotenzije, tada je potrebno prijeći na treći faza, zaustavljanje postporođajnog hipotoničnog krvarenja.

Značajka ove faze je kirurška intervencija za zaustavljanje hipotoničnog krvarenja.

Glavni zadaci treće faze:

zaustavljanje krvarenja uklanjanjem maternice prije razvoja hipokoagulacije;
sprječavanje nedostatka naknade za gubitak krvi veći od 500 ml uz održavanje omjera volumena primijenjene krvi i krvnih nadomjestaka;
pravodobna kompenzacija respiratorne funkcije (ventilacije) i bubrega, što omogućuje stabilizaciju hemodinamike.

Mjere treće faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja:

U slučaju nekontroliranog krvarenja, traheja se intubira, započinje mehanička ventilacija i transekcija u endotrahealnoj anesteziji.

Uklanjanje maternice (ekstirpacija maternice s jajovodima) provodi se u pozadini intenzivnog kompleksnog liječenja uz primjenu odgovarajuće infuzijske i transfuzijske terapije. Ovakav volumen operacije je zbog činjenice da površina rane cerviksa može biti izvor intraabdominalnog krvarenja.
Kako bi se osigurala kirurška hemostaza u kirurškom području, osobito u pozadini sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, provodi se podvezivanje unutarnjih ilijačnih arterija. Tada pulsni tlak u zdjeličnim žilama pada za 70%, što doprinosi oštrom smanjenju protoka krvi, smanjuje krvarenje iz oštećenih žila i stvara uvjete za fiksaciju krvnih ugrušaka. U tim uvjetima, histerektomija se izvodi u "suhim" uvjetima, što smanjuje ukupni gubitak krvi i smanjuje ulazak tromboplastinskih tvari u sustavnu cirkulaciju.
Tijekom operacije potrebno je drenirati trbušnu šupljinu.

U eksangviniranih bolesnika s dekompenziranim gubitkom krvi operacija se izvodi u 3 faze.

Prva razina. Laparotomija s privremenom hemostazom primjenom stezaljki na glavne žile maternice (uzlazni dio arterije maternice, arterija jajnika, arterija okruglog ligamenta).

Druga faza. Operativna pauza, kada se sve manipulacije u trbušnoj šupljini zaustavljaju 10-15 minuta kako bi se vratili hemodinamski parametri (povećanje krvnog tlaka na sigurnu razinu).

Treća faza. Radikalno zaustavljanje krvarenja - ekstirpacija maternice s jajovodima.

U ovoj fazi borbe protiv gubitka krvi potrebna je aktivna višekomponentna infuzijsko-transfuzijska terapija.

Dakle, osnovni principi borbe protiv hipotoničnog krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju su sljedeći:

započeti sve aktivnosti što je ranije moguće;
uzeti u obzir početno zdravstveno stanje pacijenta;
strogo slijedite slijed mjera za zaustavljanje krvarenja;
sve poduzete mjere liječenja moraju biti sveobuhvatne;
isključiti ponovnu upotrebu istih metoda borbe protiv krvarenja (ponovljeni ručni ulasci u maternicu, repozicioniranje stezaljki itd.);
primijeniti suvremenu adekvatnu infuzijsko-transfuzijsku terapiju;
koristiti samo intravenoznu metodu davanja lijekova, budući da je u trenutnim okolnostima apsorpcija u tijelu oštro smanjena;
pravodobno riješiti pitanje kirurške intervencije: operacija se mora provesti prije razvoja trombohemoragičnog sindroma, inače često više ne spašava ženu nakon poroda od smrti;
ne dopustite da krvni tlak padne ispod kritične razine dugo vremena, što može dovesti do nepovratnih promjena u vitalnim organima (cerebralni korteks, bubrezi, jetra, srčani mišić).

Podvezivanje unutarnje ilijakalne arterije

U nekim slučajevima nije moguće zaustaviti krvarenje na mjestu reza ili patološkog procesa i tada postaje potrebno podvezati glavne krvne žile koje opskrbljuju ovo područje na određenoj udaljenosti od rane. Da bismo razumjeli kako izvršiti ovu manipulaciju, potrebno je prisjetiti se anatomskih značajki strukture onih područja gdje će se izvršiti podvezivanje krvnih žila. Prije svega, trebali biste se usredotočiti na podvezivanje glavne žile koja opskrbljuje krvlju ženske genitalije, unutarnje ilijačne arterije. Abdominalna aorta u razini LIV kralješka podijeljena je na dvije (desnu i lijevu) zajedničku ilijačnu arteriju. Obje zajedničke ilijačne arterije idu od sredine prema van i prema dolje duž unutarnjeg ruba velikog mišića psoasa. Anteriorno od sakroilijačnog zgloba, zajednička ilijačna arterija dijeli se na dvije žile: deblju, vanjsku ilijačnu arteriju, i tanju, unutarnju ilijačnu arteriju. Zatim unutarnja ilijačna arterija ide okomito prema dolje, do sredine duž posterolateralne stijenke zdjelične šupljine i, dosežući veliki išijatični foramen, dijeli se na prednje i stražnje grane. Od prednje grane unutarnje ilijačne arterije polaze: unutarnja pudendalna arterija, uterinska arterija, umbilikalna arterija, inferiorna vezikalna arterija, srednja rektalna arterija, inferiorna glutealna arterija, opskrbljujući krvlju zdjelične organe. Od stražnje grane unutarnje ilijačne arterije polaze sljedeće arterije: iliopsoas, lateralna sakralna, obturatorna, gornja glutealna, koje opskrbljuju krvlju zidove i mišiće zdjelice.

Podvezivanje unutarnje ilijačne arterije najčešće se izvodi kada je arterija maternice oštećena tijekom hipotoničnog krvarenja, rupture maternice ili produžene histerektomije s dodacima. Za određivanje položaja unutarnje ilijačne arterije koristi se promontorij. Otprilike 30 mm dalje od nje graničnu crtu presijeca unutarnja ilijačna arterija koja se mokraćovodom duž sakroilijačnog zgloba spušta u šupljinu zdjelice. Za podvezivanje unutarnje ilijačne arterije disecira se stražnji parijetalni peritoneum od promontorijuma prema dolje i prema van, zatim se pincetom i žljebastom sondom tupo odvaja zajednička ilijačna arterija i, spuštajući se niz nju, utvrđuje mjesto njezine podjele na vanjsku i nalaze se unutarnje ilijačne arterije. Iznad ovog mjesta proteže se odozgo prema dolje i izvana prema unutra svijetla vrpca mokraćovoda, koju je lako prepoznati po ružičastoj boji, sposobnosti stezanja (peristalta) pri dodiru i ispuštanju karakterističnog zvuka pucanja pri klizanju s prstiju. Mokraćovod se retrahira medijalno, a unutarnja ilijačna arterija imobilizira se iz membrane vezivnog tkiva, podveže ligaturom od katguta ili lavsana, koja se uvodi ispod žile pomoću Deschampsove igle s tupim vrhom.

Deschampsovu iglu treba uvesti vrlo pažljivo kako se vrhom ne bi oštetila prateća unutarnja ilijačna vena koja na ovom mjestu prolazi sa strane i ispod istoimene arterije. Preporučljivo je primijeniti ligaturu na udaljenosti od 15-20 mm od mjesta podjele zajedničke ilijačne arterije u dvije grane. Sigurnije je ako se ne podveže cijela unutarnja ilijačna arterija, već samo njezina prednja grana, no njezino izoliranje i postavljanje niti ispod nje tehnički je puno teže od podvezivanja glavnog stabla. Nakon postavljanja ligature ispod unutarnje ilijačne arterije, Deschampsova igla se povlači unazad i konac se veže.

Nakon toga liječnik koji je prisutan na operaciji provjerava pulsiranje arterija u donjim ekstremitetima. Ako postoji pulsiranje, tada je unutarnja ilijakalna arterija komprimirana i može se vezati drugi čvor; ako nema pulsacije, onda se podveže vanjska ilijačna arterija, pa se prvi čvor mora razvezati i ponovno tražiti unutarnja ilijačna arterija.

Nastavak krvarenja nakon podvezivanja ilijačne arterije posljedica je funkcioniranja tri para anastomoza:

između arterija iliopsoas, koje proizlaze iz stražnjeg trupa unutarnje ilijačne arterije, i lumbalnih arterija, koje se granaju iz abdominalne aorte;
između bočne i srednje sakralne arterije (prva proizlazi iz stražnjeg debla unutarnje ilijačne arterije, a druga je neparena grana trbušne aorte);
između srednje rektalne arterije, koja je ogranak unutarnje ilijačne arterije, i gornje rektalne arterije, koja nastaje iz donje mezenterične arterije.

Uz pravilno podvezivanje unutarnje ilijačne arterije, prva dva para anastomoza funkcioniraju, osiguravajući dovoljnu opskrbu maternice krvlju. Treći par je spojen samo u slučaju neadekvatno niske ligacije unutarnje ilijačne arterije. Stroga bilateralnost anastomoza omogućuje jednostrano podvezivanje unutarnje ilijačne arterije u slučaju rupture maternice i oštećenja njezinih žila s jedne strane. A. T. Bunin i A. L. Gorbunov (1990) vjeruju da kada se podveže unutarnja ilijačna arterija, krv ulazi u njezin lumen kroz anastomoze iliopsoasnih i bočnih sakralnih arterija, u kojima protok krvi ima suprotan smjer. Nakon podvezivanja unutarnje ilijakalne arterije, anastomoze odmah počinju funkcionirati, ali krv koja prolazi kroz male krvne žile gubi svoja arterijska reološka svojstva i njezine se karakteristike približavaju venskim. U postoperativnom razdoblju sustav anastomoze osigurava odgovarajuću opskrbu maternice krvlju, dovoljnu za normalan razvoj sljedeće trudnoće.

Prevencija krvarenja u razdoblju nakon poroda i ranom postporođaju

Pravovremeno i adekvatno liječenje upalnih bolesti i komplikacija nakon kirurških ginekoloških zahvata.

Racionalno vođenje trudnoće, prevencija i liječenje nastalih komplikacija. Prilikom prijave trudnice u antenatalnu kliniku potrebno je identificirati skupinu visokog rizika za mogućnost krvarenja.

Potpuni pregled treba provesti pomoću suvremenih instrumentalnih (ultrazvuk, Doppler, ehografska funkcionalna procjena stanja fetoplacentarnog sustava, CTG) i laboratorijskih istraživačkih metoda, kao i konzultirati trudnice sa srodnim stručnjacima.

Tijekom trudnoće potrebno je nastojati održati fiziološki tijek gestacijskog procesa.

U žena s rizikom od razvoja krvarenja, preventivne mjere u izvanbolničkim uvjetima uključuju organiziranje racionalnog režima odmora i prehrane, provođenje zdravstvenih postupaka usmjerenih na povećanje neuropsihičke i fizičke stabilnosti tijela. Sve to doprinosi povoljnom tijeku trudnoće, poroda i postporođajnog razdoblja. Ne smije se zanemariti ni metoda fiziopsihoprofilaktičke pripreme žene za porod.

Tijekom trudnoće provodi se pažljivo praćenje prirode njezinog tijeka, a moguća kršenja se odmah identificiraju i uklanjaju.

Sve trudnice s rizikom od razvoja postporođajnog krvarenja, kako bi se provela posljednja faza sveobuhvatne prenatalne pripreme, 2-3 tjedna prije poroda, moraju biti hospitalizirane u bolnici, gdje se razvija jasan plan za vođenje poroda. te se provodi odgovarajući pretpregled trudnice.

Tijekom pregleda procjenjuje se stanje fetoplacentalnog kompleksa. Pomoću ultrazvuka proučava se funkcionalno stanje fetusa, određuje se položaj posteljice, njezina struktura i veličina. Uoči poroda, procjena stanja pacijentovog hemostatskog sustava zaslužuje ozbiljnu pozornost. Sastojke krvi za moguću transfuziju također treba pripremiti unaprijed, metodama autodoniranja. U bolnici je potrebno odabrati grupu trudnica za izvođenje carskog reza prema planu.

Da biste pripremili tijelo za porod, spriječili anomalije rada i spriječili povećani gubitak krvi bliže očekivanom datumu poroda, potrebno je pripremiti tijelo za porod, uključujući i uz pomoć pripravaka prostaglandina E2.

Kvalificirano vođenje poroda s pouzdanom procjenom opstetričke situacije, optimalna regulacija poroda, adekvatno ublažavanje boli (dugotrajna bol iscrpljuje rezervne snage organizma i remeti kontraktilnu funkciju maternice).

Svi porođaji trebaju se provoditi pod nadzorom srca.

Tijekom procesa vaginalnog poroda potrebno je pratiti:

priroda kontraktilne aktivnosti maternice;
podudarnost između veličine prednjeg dijela fetusa i majčine zdjelice;
napredovanje prednosnog dijela fetusa u skladu s ravninama zdjelice u različitim fazama poroda;
stanje fetusa.

Ako dođe do anomalija porođaja, potrebno ih je pravodobno otkloniti, a ako nema učinka, problem treba riješiti operativnim porodom prema odgovarajućim indikacijama u hitnom postupku.

Svi uterotonici moraju se propisivati strogo diferencirano i prema indikacijama. U tom slučaju pacijent mora biti pod strogim nadzorom liječnika i medicinskog osoblja.

Pravilno upravljanje porodnim i postporođajnim razdobljima uz pravovremenu upotrebu uterotoničnih lijekova, uključujući metilergometrin i oksitocin.

Na kraju druge faze porođaja intravenski se daje 1,0 ml metilergometrina.

Nakon rođenja bebe, mjehur se isprazni kateterom.

Pažljivo praćenje pacijentice u ranom postporođajnom razdoblju.

Kada se pojave prvi znakovi krvarenja, potrebno je strogo se pridržavati faza mjera za suzbijanje krvarenja. Važan čimbenik u pružanju učinkovite skrbi za masivno krvarenje je jasna i specifična raspodjela funkcionalnih odgovornosti između cjelokupnog medicinskog osoblja na porodničkom odjelu. Sve opstetričke ustanove moraju imati dovoljne zalihe krvnih sastojaka i krvnih nadomjestaka za adekvatnu infuzijsku i transfuzijsku terapiju.

Rusija je 12., 13. i 14. listopada domaćin velikog društvenog događaja besplatnog testiranja zgrušavanja krvi - "INR Day". Kampanja se poklapa sa Svjetskim danom tromboze.

07.05.2019

Učestalost meningokokne infekcije u Ruskoj Federaciji u 2018. (u usporedbi s 2017.) porasla je za 10% (1). Jedan od uobičajenih načina prevencije zaraznih bolesti je cijepljenje. Suvremena konjugirana cjepiva usmjerena su na sprječavanje pojave meningokokne infekcije i meningokoknog meningitisa kod djece (čak i vrlo male djece), adolescenata i odraslih.

Medicinski članci

Oftalmologija je jedno od područja medicine koja se najdinamičnije razvija. Svake godine pojavljuju se tehnologije i postupci koji omogućuju postizanje rezultata koji su se činili nedostižnim prije samo 5-10 godina. Na primjer, početkom 21. stoljeća, liječenje dalekovidnosti povezane sa starenjem bilo je nemoguće. Najviše na što je stariji pacijent mogao računati je...

Gotovo 5% svih malignih tumora su sarkomi. Vrlo su agresivni, brzo se hematogeno šire i skloni su recidivu nakon liječenja. Neki se sarkomi razvijaju godinama bez ikakvih znakova...

Virusi ne samo da lebde u zraku, već mogu sletjeti i na rukohvate, sjedala i druge površine, a pritom ostaju aktivni. Stoga je na putovanju ili na javnim mjestima preporučljivo ne samo isključiti komunikaciju s drugim ljudima, već i izbjegavati...

Povratak dobrog vida i zauvijek reći zbogom naočalama i kontaktnim lećama san je mnogih ljudi. Sada se to može brzo i sigurno pretvoriti u stvarnost. Potpuno beskontaktna Femto-LASIK tehnika otvara nove mogućnosti laserske korekcije vida.

Krvarenje u razdoblju nakon poroda i ranom postpartumu

Što je krvarenje u razdoblju nakon poroda i ranom postporođaju -

Što izaziva / Uzroci krvarenja u razdoblju nakon poroda i ranom postporođaju:

Fiziologija postpartalne hemostaze