Εντεροπάθεια νεογνών, συμπτώματα, θεραπεία. Ανοσοανεπάρκειες που προκαλούνται από μειωμένη κυτταρική ανοσία
Αφηρημένη
Αυτή η ασθένεια χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας, η οποία εκφράζεται ως αυτοάνοση πολυσυστηματική ανεπάρκεια, που συχνά εκδηλώνεται κλινικά κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής. Υπάρχουν μόνο περίπου 150 περιπτώσεις στον κόσμο που έχουν περιγραφεί μέχρι στιγμής. Το σύνδρομο IPEX προκαλείται από ελάττωμα του γονιδίου FOXP3, το οποίο είναι ένας μεταγραφικός παράγοντας που επηρεάζει τη δραστηριότητα των ρυθμιστικών Τ-κυττάρων που ευθύνονται για τοδιατήρηση της ανοχής. Υπάρχουν περίπου 70 παθογόνες μεταλλάξεις σε αυτό το γονίδιο που έχουν περιγραφεί μέχρι στιγμής. Οι περισσότεροι ασθενείς με σύνδρομο IPEX έχουν κλινικές εκδηλώσεις της νόσου στην πρώιμη νεογνική περίοδο ή κατά τους πρώτους 3-4 μήνες της ζωής τους. Για αυτή τη νόσο είναι χαρακτηριστική η ακόλουθη κλινική τριάδα εκδηλώσεων: Αυτοάνοση εντεροπάθεια (100%), σακχαρώδης διαβήτης (70%), δερματικές βλάβες (65%), καθώς στη δομή του συνδρόμου περιλαμβάνει σοβαρή αναπτυξιακή καθυστέρηση (50%), νόσο του θυρεοειδούς ( 30%), υποτροπιάζουσες λοιμώξεις (20%), σπανιότερη αυτοάνοση κυτταροπενία (Coombs-θετική αιμολυτική αναιμία), πνευμονία, νεφρίτιδα, ηπατίτιδα, αρθρίτιδα, μυοσίτιδα, αλωπεκία. Ωστόσο, περιγράφηκαν ορισμένες περιπτώσεις μεταγενέστερων εκδηλώσεων (σε ασθενείς ηλικίας άνω του 1 έτους) όταν οι ασθενείς δεν εμφάνισαν όλα τα κλινικά και εργαστηριακά συμπτώματα που είναι τυπικά για σοβαρές μορφές της νόσου. Λόγω της σοβαρότητας της νόσου και της υψηλής θνησιμότητας σε αυτή την ομάδα ασθενών, είναι πολύ σημαντικό να διαγνωστεί έγκαιρα και να ξεκινήσει έγκαιρα η θεραπεία. Το άρθροπεριγράφει μια κλινική περίπτωση μόνιμου νεογνικού σακχαρώδους διαβήτη στη δομή του συνδρόμου IPEX.
Σύνδρομο IPEX (Ανοσοανεπάρκεια, Πολυενδοκρινοπάθεια, Εντεροπάθεια, Σύνδρομο X-συνδεδεμένο). Συνώνυμα: XLAAD (σύνδρομο αυτοάνοσης-αλλεργικής δυσρύθμισης που συνδέεται με X) - σπάνια ασθένεια; περίπου 150 περιπτώσεις έχουν περιγραφεί παγκοσμίως. Σύμφωνα με ορισμένες ξένες πηγές, ο επιπολασμός του συνδρόμου IPEX σε ασθενείς με μόνιμο νεογνικό σακχαρώδη διαβήτη είναι περίπου 4%. Το σύνδρομο αυτό χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας, η οποία εκδηλώνεται με αυτοάνοση πολυοργανική βλάβη και τις περισσότερες φορές εκδηλώνεται κλινικά τον πρώτο χρόνο της ζωής. Το 1982 οι Powel et al. περιέγραψε για πρώτη φορά μια οικογένεια στην οποία 19 άντρες είχαν μια ασθένεια συνδεδεμένη με Χ που εκδηλώθηκε με διάρροια και πολυενδοκρινοπάθεια, συμπεριλαμβανομένου του ινσουλινοεξαρτώμενου σακχαρώδους διαβήτη. Αργότερα το 2000, οι Catila et al. εντόπισε μια μετάλλαξη στο γονίδιο που κωδικοποιεί την Ο-τερματική περιοχή σύνδεσης DNA (FKN) σε δύο διάφορους ασθενείςαρσενικό με παρόμοιο κλινική εικόνα. Το 2000-2001 Οι Bennet et al. και Wildin et al. επιβεβαίωσε ανεξάρτητα ότι το σύνδρομο IPEX βασίζεται σε μεταλλάξεις στο γονίδιο FOXP3. Επί του παρόντος, έχουν περιγραφεί περίπου 70 παθογόνες μεταλλάξεις αυτού του γονιδίου. Το γονίδιο FOXP3 είναι ένας μεταγραφικός παράγοντας που επηρεάζει τη δραστηριότητα των ρυθμιστικών Τ κυττάρων που είναι υπεύθυνα για τη διατήρηση της αυτοανοχής. Σύμφωνα με στοιχεία που δημοσίευσαν οι Barzaghi et al. το 2012, ο κύριος μηχανισμός της αυτοάνοσης βλάβης οργάνων στο σύνδρομο IPEX θεωρείται ότι είναι ακριβώς η δυσλειτουργία των ρυθμιστικών Τ κυττάρων. Έτσι, το σύνδρομο IPEX χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη σοβαρής ανοσοανεπάρκειας, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε σηπτικές επιπλοκές και συχνά σε θάνατο. Επί του παρόντος, είναι γνωστά περίπου 300 γονίδια που οδηγούν στην ανάπτυξη πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες(PID). Παλαιότερα πίστευαν ότι αυτές οι ασθένειες είναι πολύ σπάνιες, αλλά μελέτες των τελευταίων ετών δείχνουν τον σημαντικό επιπολασμό τους. Είναι εξαιρετικά σημαντικό να επαγρυπνούν οι παιδίατροι σχετικά με την πιθανή παρουσία PID, ειδικά σε περιπτώσεις σοβαρών λοιμώξεων σε συνδυασμό με αυτοάνοσα νοσήματα στα παιδιά. Στους περισσότερους ασθενείς με σύνδρομο IPEX, οι κλινικές εκδηλώσεις της νόσου ξεκινούν στην πρώιμη νεογνική περίοδο ή κατά τους πρώτους 3-4 μήνες της ζωής. Για αυτήν την παθολογία, μια κλινική τριάδα εκδηλώσεων είναι χαρακτηριστική: αυτοάνοση εντεροπάθεια (100%), σακχαρώδης διαβήτης (70%), δερματικές βλάβες (65%), επίσης η δομή του συνδρόμου περιλαμβάνει σοβαρή αναπτυξιακή καθυστέρηση (50%), θυρεοειδή αδένα βλάβη (30%), υποτροπιάζουσες λοιμώξεις (20%), λιγότερο συχνή αυτοάνοση κυτταροπενία (θετική αιμολυτική αναιμία Coombs), πνευμονίτιδα, νεφρίτιδα, ηπατίτιδα, αρθρίτιδα, μυοσίτιδα, αλωπεκία. Περιγράφονται όμως περιπτώσεις εκδήλωσης άνω του ενός έτους, όταν οι ασθενείς δεν είχαν όλες τις κλινικές και εργαστηριακές εκδηλώσεις που χαρακτηρίζουν τις σοβαρές μορφές της νόσου. Ένα από τα κύρια συστατικά του συνδρόμου IPEX είναι η πολυενδοκρινοπάθεια, που εκδηλώνεται με την ανάπτυξη αυτοάνοσου σακχαρώδους διαβήτη, αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα. Ανοσολογικοί δείκτες ενδοκρινοπαθειών περιλαμβάνουν αντισώματα κατά της ινσουλίνης (IAA), κύτταρα παγκρεατικών νησίδων (ICA), γλουταμική αφυδρογονάση (GAD), φωσφατάση τυροσίνης (IA-2), αντισώματα κατά του μεταφορέα ψευδαργύρου (ZNT8), αντισώματα κατά της θυρεοϋπεροξειδάσης και της θυρεοσφαιρίνης. Ανιχνεύονται επίσης άλλα αυτοαντισώματα - σε ουδετερόφιλα, ερυθροκύτταρα και αιμοπετάλια, αντιπυρηνικά, αντιμιτοχονδριακά, αντισώματα κατά της κερατίνης, του κολλαγόνου κ.λπ. Επιπλέον, για αυτή η ασθένειαΗ ανάπτυξη αυτοάνοσης εντεροπάθειας είναι χαρακτηριστική, κλινικά εκδηλώνεται με άφθονη υδαρή διάρροια με ανάπτυξη συνδρόμου δυσαπορρόφησης, οι ανοσολογικοί δείκτες του οποίου είναι αντισώματα στα εντεροκύτταρα (villin VAA και harmin HAA). Η αύξηση των επιπέδων IgE και η αύξηση του αριθμού των ηωσινόφιλων είναι χαρακτηριστικό των ασθενών με κλασική σοβαρή μορφή της νόσου. Λόγω της σοβαρότητας της νόσου και της υψηλής θνησιμότητας σε αυτή την ομάδα ασθενών, είναι εξαιρετικά σημαντική έγκαιρη διάγνωσηκαι έγκαιρη έναρξη της θεραπείας. Μέχρι σήμερα, η πιο αποτελεσματική μέθοδος θεραπείας είναι η μεταμόσχευση. μυελός των οστώνή αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων. Για τη διόρθωση της ανοσοανεπάρκειας, είναι δυνατή η χρήση ανοσοκατασταλτικής μονοθεραπείας (κυκλοσπορίνη Α, τακρόλιμους) ή συνδυασμένη - συνδυασμός ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων με στεροειδή. Το σιρόλιμους (ραπαμυκίνη) έχει αποδειχθεί αποτελεσματικό, με αρκετούς ασθενείς να βιώνουν παρατεταμένη ύφεση της νόσου. Εκτός από το ανοσοκατασταλτικό, θεραπεία υποκατάστασηςενδοκρινικές διαταραχές, επαρκής διατροφική υποστήριξη, συμπτωματική θεραπεία. Κλινική περίπτωση Ασθενής Κ., γεννημένη στις 19 Απριλίου 2016, εν γένει, βάρους 2840 γρ., μήκος σώματος 51 εκ. Ο τοκετός έγινε με επείγουσα καισαρική τομή λόγω αυξανόμενης ενδομήτριας εμβρυϊκής υποξίας. Το Apgar σκοράρει 7/7 πόντους. Από το ιστορικό είναι γνωστό ότι αυτή η τέταρτη εγκυμοσύνη προχώρησε στο πλαίσιο μιας χρόνιας λοίμωξης των γεννητικών οργάνων, της ανεπάρκειας του πλακούντα, χρόνια γαστρίτιδα, μικρή αύξηση βάρους, ισθμοτραχηλική ανεπάρκεια, απειλή διακοπής την 30η εβδομάδα. Προηγούμενες εγκυμοσύνες κατέληξαν σε αυθόρμητη αποβολή πρώιμες ημερομηνίες. Τα αίτια της αποβολής είναι άγνωστα, η γυναίκα δεν έχει εξεταστεί. Από τη γέννηση, η κατάσταση του παιδιού ήταν σοβαρή λόγω αναπνευστικών διαταραχών και σημείων καταστολής του κεντρικού νευρικού συστήματος (ΚΝΣ). Η IVL πραγματοποιήθηκε. διασωληνώνεται κατά την αποκατάσταση της αυθόρμητης αναπνοής. Από την πρώτη ημέρα της ζωής, αποκαλύφθηκε αύξηση του σακχάρου στο αίμα έως 10,4 mmol/l με αύξηση της δυναμικής έως 29,0 mmol/l, σύμφωνα με το CBS, σημειώθηκαν σημεία μεταβολικής οξέωσης. Η αύξηση των γλυκαιμικών επιπέδων συνοδεύτηκε από γλυκοζουρία (σάκχαρο στα ούρα έως 2000 mg/dl) και κετονουρία. Στη βιοχημική εξέταση αίματος, υπάρχουν σημεία υπερενζυμαιμίας (ALT 87,8 U/l, AST 150 U/l). Τη 2η ημέρα της ζωής, λόγω επίμονης υπεργλυκαιμίας (μέγιστο επίπεδο γλυκόζης στο αίμα 33,6 mmol/l), ξεκίνησε η ενδοφλέβια χορήγηση απλής ινσουλίνης με ρυθμό 0,03-0,1 U/kg/h, ανάλογα με τις τιμές γλυκόζης στο αίμα. Η εντερική διατροφή με προσαρμοσμένα μείγματα ελήφθη κλασματικά μέσω ενός ανιχνευτή. Κατά την καθημερινή παρακολούθηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα στο πλαίσιο της θεραπείας με ινσουλίνη, καταγράφηκε σημαντική μεταβλητότητα της γλυκαιμίας κατά τη διάρκεια της ημέρας από 1,7 έως 22,0 mmol/l. Την 8η ημέρα της ζωής, παρατηρήθηκε επιδείνωση (σημάδια καταστολής του ΚΝΣ, αύξηση της αναπνευστικής ανεπάρκειας, μεταβολικές διαταραχές που σχετίζονται με αντιστάθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων, επίμονος υποπύρετος πυρετός έως 37,9 ° C, φούσκωμα, επαναλαμβανόμενοι έμετοι, διάρροια, τροφικές διαταραχές το δέρμα με τη μορφή ξηρότητας και ξεφλούδισμα μεγάλου στρώματος). Αυτά τα συμπτώματα θεωρήθηκαν ως εκδήλωση νεκρωτικής εντεροκολίτιδας (NEC 2a). Για περαιτέρω εξέταση και θεραπεία, ο ασθενής μεταφέρθηκε στο RRC GBUZ DRB, Petrozavodsk. Κατά την εξέταση στο RRC GBUZ DRB, μια σειρά κλινικών εξετάσεων αίματος αποκάλυψε πτώση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης από 150 σε 110 g/l, λευκοκυττάρωση από 8,9 σε 22,4 χιλιάδες, αλλαγή στη σύνθεση των λευκοκυττάρων λόγω αύξησης του αριθμού των ηωσινόφιλων από 5 έως 31%, μονοκύτταρα και αιμοπετάλια. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα βιοχημικής εξέτασης αίματος, καταγράφηκε υποπρωτεϊναιμία έως 36,4 g/l (N 49-69), τάση για υπονατριαιμία 135 mmol/l (N 135-155) με κανονικόςκάλιο 4,7 mmol/l (Ν 4,5-6,5), υπερζυμωματαιμία AlAT-87 U/l (N0-40) και AST 150 U/l (N0-40), αύξησε τον τίτλο CRP στα 24,7 mg/m. Δεν υπάρχει ανάπτυξη μικροχλωρίδας στην καλλιέργεια αίματος, βρέθηκε εντερόκοκκος στην καλλιέργεια ούρων. Σε σχέση με την επίμονη υπεργλυκαιμία, προσδιορίστηκε το επίπεδο του C-πεπτιδίου, το οποίο αποδείχθηκε μειωμένο (0,1 nmol/l, N0,1-1,22 nmol/l). Στο υπερηχογραφική εξέτασηαποκάλυψε πνευματοποίηση των εντερικών τοιχωμάτων και αύξηση του μεγέθους του παγκρέατος (κεφαλή - 9,0 mm, σώμα - 9,0 mm, ουρά - 10,0 mm), στη δυναμική υπήρξε εξέλιξη του μεγέθους. Έλαβε παρεντερική διατροφή, θεραπεία έγχυσης με στόχο την εξάλειψη ηλεκτρολυτών διαταραχών, αντιβιοτική θεραπεία, ινσουλίνη χορηγήθηκε ενδοφλεβίως. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, οι ηλεκτρολυτικές διαταραχές εξαλείφθηκαν, ωστόσο, δεν κατέστη δυνατό να επιτευχθεί σταθεροποίηση των δεικτών γλυκόζης και οι έντονες δυσπεπτικές διαταραχές παρέμειναν επίσης. Κατά την προσπάθεια αποκατάστασης της εντερικής διατροφής, παρατηρήθηκε φούσκωμα, εμφανίστηκαν έμετοι και διάρροια. Την 19η ημέρα της ζωής του, το αγόρι μεταφέρθηκε στην εντατική σε κρίσιμη κατάσταση. περιγεννητικό κέντροΚλινικές του Κρατικού Ιατρικού Πανεπιστημίου της Αγίας Πετρούπολης. Κατά την εισαγωγή, το παιδί έχει ένα νωθρό, μη συναισθηματικό κλάμα, αυθόρμητο σωματική δραστηριότητακαι ο μυϊκός τόνος μειώθηκαν, τα νεογνικά αντανακλαστικά ήταν αδύναμα. Πυρετός (θερμοκρασία σώματος 38,1 °C). Μεγάλο fontanel 1,0 × 1,0 cm, βυθιζόμενο. Το δέρμα είναι χλωμό, ξηρό, ο σίδηρος είναι μειωμένος, το ξεφλούδισμα με μεγάλο έλασμα. Κατά τη διάρκεια της ακρόασης, η αναπνοή ήταν δύσκολη, ομοιόμορφα σε όλα τα μέρη των πνευμόνων. αναπνευστικός ρυθμός 46 ανά λεπτό. Οι ήχοι της καρδιάς ήταν ρυθμικοί, ελαφρώς πνιγμένοι. καρδιακός ρυθμός - 156 ανά λεπτό. Υπήρχε ένα έντονο φούσκωμα, μια μέτρια διόγκωση του ήπατος. Ο ρυθμός διούρησης - 7-8 ml / kg / h (έναντι της συνεχιζόμενης θεραπείας έγχυσης). Υδατώδες κόπρανα 7-9 φορές την ημέρα. Η δυναμική της αύξησης βάρους ήταν αρνητική (βάρος γέννησης - 2840 g, κατά την εισαγωγή στην κλινική του Κρατικού Παιδιατρικού Ιατρικού Πανεπιστημίου της Αγίας Πετρούπολης - 2668 g). Στη μονάδα εντατικής θεραπείας συνεχίστηκε η θεραπεία έγχυσης με στόχο την εξάλειψη των διαταραχών ηλεκτρολυτών. Η υπονατριαιμία είναι δύσκολο να διορθωθεί λόγω αντισταθμιστικό μηχανισμόισορροπία της ωσμωτικότητας του αίματος ως απόκριση στην υπεργλυκαιμία, συνοδευόμενη από πολυουρία έως 7-8 ml/kg/h και απώλεια νατρίου στα ούρα, καθώς και σοβαρή εντεροπάθεια (κοπράνο 6-10 φορές την ημέρα, άφθονα, υγρά έως 350 ml / ημέρα). Η ινσουλίνη έλαβε ενδοφλεβίως 0,01-0,04 U/kg/h, ανάλογα με τη γλυκόζη του αίματος. Η μερική εντερική διατροφή διεξήχθη με ένα παστεριωμένο μίγμα-υδρολύματος με μια σταδιακή μετάβαση από τη σίτιση με σωλήνα σε ανεξάρτητη κλασματική σίτιση στο πλαίσιο της σταθεροποίησης της κατάστασης. Την 28η ημέρα της ζωής του, μεταφέρθηκε στο παθολογικό τμήμα νεογνών και βρεφών, όπου συνεχίστηκε η εξέταση και η θεραπεία. Κατά την εξέταση, παρατηρήθηκε αναιμία στο αιμογράφημα (αιμοσφαιρίνη - 93 g/l, ερυθροκύτταρα - 2,91 ∙ 1012/l). λευκοκυττάρωση (έως 28,7 ∙ 109/l), σοβαρή ηωσινοφιλία (έως 61%). σε βιοχημική εξέταση αίματος, υποπρωτεϊναιμία (συνολική πρωτεΐνη - 38,4 g/l). Κατά την εξέταση των επιπέδων ορμονών στο αίμα, ανιχνεύτηκε εκ νέου χαμηλό επίπεδο C-πεπτίδιο - 0,5 ng/ml (Ν 0,1-1,22 nmol/l); οι ορμόνες του θυρεοειδούς ήταν φυσιολογικές (T 4 free - 14,8 pmol / l (N 10,0-23,2); TSH - 6,28 μU / ml (N 0,23-10,0). Ο συνδυασμός νεογνικού σακχαρώδη διαβήτη, εντεροπάθεια, ειδικές δερματικές εκδηλώσειςκαι σημεία χρόνιας υποτροπιάζουσας λοίμωξης (εμπύρετος πυρετός, αύξηση της λευκοκυττάρωσης μετά τη διακοπή του αντιβιοτική θεραπεία) κατέστησε δυνατή την υποψία του ασθενούς για σύνδρομο IPEX, η δομή του οποίου περιλαμβάνει ανοσοανεπάρκεια. Για να διευκρινιστεί η φύση της πολυενδοκρινοπάθειας, διεξήχθη μια μελέτη με στόχο την αναζήτηση ανοσολογικών δεικτών. Ως αποτέλεσμα, ένας υψηλός τίτλος αντισωμάτων κατά της θυρεοϋπεροξειδάσης (243,9 Med/ml, Ν 0-30) και αντισωμάτων στις νησίδες Langerhans σε θετικό τίτλο (αντισώματα κατά GAD1,29 U/ml, Ν 0-1,0), Ο τίτλος των αντισωμάτων στην ινσουλίνη ήταν 5,5 U/ml (Ν 0,0-10,0). Δεν ανιχνεύθηκαν αντισώματα στα κύτταρα των επινεφριδίων που παράγουν στεροειδή. Έτσι, αποδείχθηκε η αυτοάνοση φύση του σακχαρώδη διαβήτη και διαγνώστηκε αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα. Λαμβάνοντας υπόψη την παρουσία κλινικών και εργαστηριακών σημείων ανοσοανεπάρκειας, πραγματοποιήθηκε σε βάθος ανοσολογική εξέταση, ανιχνεύθηκε υψηλό επίπεδο IgE (573,6 IU/ml με ρυθμό 0-15). Πραγματοποιήθηκε μελέτη μοριακής γενετικής (multigenic targeted sequencing) με αποτέλεσμα να ανιχνευθεί μετάλλαξη στο γονίδιο FOXP3, επιβεβαιώνοντας την παρουσία του συνδρόμου IPEX στο παιδί. Σε ηλικία δύο μηνών τεσσάρων ημερών λόγω του υψηλού κινδύνου σήψης και της απειλής θανατηφόρο αποτέλεσματο αγόρι μεταφέρθηκε στο Ομοσπονδιακό κρατικό δημοσιονομικό ίδρυμα «FNKTs DGOI τους. Ντμίτρι Ρογκάτσεφ» του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας για ανοσοκατασταλτική θεραπεία και μεταμόσχευση μυελού των οστών. Στην παρουσιαζόμενη κλινική περίπτωση, ανιχνεύθηκε προηγουμένως μη περιγραφόμενη μετάλλαξη του γονιδίου FOXP3 c.1190G > T (p.Arg397Leu) σε παιδί με νεογνικό σακχαρώδη διαβήτη, πρωτοπαθή ανοσοανεπάρκεια και σοβαρή εντεροπάθεια. Η ανάλυση DNA της μητέρας του ασθενούς αποκάλυψε την ίδια βλάβη στην ετερόζυγη κατάσταση. Η ανιχνευθείσα παραλλαγή εντοπίζεται στην περιοχή του C-τερματικού κεφαλιού που δεσμεύει το DNA και θεωρείται παθογόνος από τα κύρια προγνωστικά προγράμματα (Polyphen2, SIFT, Mutation Taster). Ένα σημαντικό έμμεσο επιχείρημα υπέρ της παθογένειας της ταυτοποιημένης παραλλαγής είναι το γεγονός ότι οι μεταλλάξεις γ. 1189C > T και s. 1190G>A, που επηρεάζει το ίδιο κωδικόνιο 397, είχαν βρεθεί προηγουμένως σε ασθενείς με σύνδρομο IPEX. Είναι γνωστό ότι οι μητέρες ασθενών με σύνδρομο IPEX χαρακτηρίζονται από την παρουσία πολλαπλών επεισοδίων αυθόρμητων αποβολών ενώ φέρουν αρσενικά έμβρυα. Στην περιγραφόμενη περίπτωση, το ιστορικό της μητέρας του ασθενούς (φορέας της μετάλλαξης) επιδεινώθηκε επίσης από αποβολή στα αρχικά στάδια. Αυτό επιβεβαιώνει για άλλη μια φορά ότι η νέα μετάλλαξη που ανακαλύψαμε έχει σοβαρό αντίκτυπο στη λειτουργία του FOXP3, προκαλώντας αυξημένη εμβρυϊκή θνησιμότητα. Η γενετική επαλήθευση του νεογνικού σακχαρώδη διαβήτη είναι εξαιρετικά χρήσιμη, καθώς επιτρέπει την αποσαφήνιση της φύσης της νόσου και την επιλογή της βέλτιστης θεραπευτικής στρατηγικής. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα για ασθενείς με σύνδρομες μορφές, οι οποίες, κατά κανόνα, έχουν σοβαρή πορεία. Η ανίχνευση μιας μετάλλαξης σε ένα άρρωστο παιδί είναι πολύ σημαντική για την ιατρική γενετική συμβουλευτική της οικογένειας, καθώς καθιστά δυνατή τη διεξαγωγή προγεννητικής διάγνωσης DNA σε περίπτωση επακόλουθων κυήσεων. ο κλινική περίπτωσηδείχνει ότι η αλληλεπίδραση ιατρών διαφόρων ειδικοτήτων (νεογνολόγοι, ενδοκρινολόγοι, γαστρεντερολόγοι, ανοσολόγοι, γενετιστές) συμβάλλει στην αποτελεσματικότερη καθιέρωση της σωστής διάγνωσης σε ασθενείς με σπάνιες παθήσεις.
Μαρία Ε Τουρκούνοβα
Κρατικό Παιδιατρικό Ιατρικό Πανεπιστήμιο Αγίας Πετρούπολης, Υπουργείο Υγείας της Ρωσικής ΟμοσπονδίαςΤα αυτοαντισώματα έναντι του Harmonin και του Villin είναι διαγνωστικοί δείκτες σε παιδιά με σύνδρομο IPEX
Πηγή: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3826762/
Σχεδίασε και ανέπτυξε πειράματα: V.L. Bozi R.B. Πειράματα που έγιναν: CL E. Bazzigaluppi CB. Τα δεδομένα που αναλύθηκαν: VL LP FB RB Ε. Bosi. Αντιδραστήρια / υλικά / εργαλεία ανάλυσης που χρησιμοποιούνται: LP FB. Έγραψε το άρθρο: Ε. Μπόζη. Συνέβαλε στη συγγραφή/επιμέλεια του χειρογράφου: VL LP FB RB.
Τα αυτοαντισώματα του επιπεφυκότα των αντιγόνων εντεροκυττάρων (75 kDa πρωτεΐνη USH1C) και των λαχνών (πρωτεΐνη που δεσμεύει την ακτίνη 95 kDa) σχετίζονται με ανοσολογική δυσρύθμιση, πολυενδοκρινοπάθεια, εντεροπάθεια, σύνδρομο X-συνδεδεμένο (IPEX). Σε αυτή τη μελέτη, αξιολογήσαμε τη διαγνωστική αξία των αρμονικών και των αυτοαντισωμάτων λαχνών σε σύνδρομα IPEX και παρόμοια με IPEX. Τα αυτοαντισώματα αρμονίνης και βιλλίνης μετρήθηκαν με μια νέα ποσοτικοποίηση του φωταυγούς συστήματος ανοσοκαθίζησης (LIPS) σε ασθενείς με IPEX, σύνδρομο παρόμοιο με IPEX, πρωτογενείς ανοσοανεπάρκειες (PID) με εντεροπάθεια, όλα διαγνώστηκαν με αλληλουχία γονιδίου FOXP3 και σε διαβήτη τύπου 1 (T1D), κοιλιοκάκη και υγιείς αιμοδότες ως μάρτυρες. Αυτοαντισώματα Harmonin και villin ανιχνεύθηκαν σε 12 (92%) και 6 (46%) από 13 ασθενείς με IPEX και κανέναν από τους ασθενείς με IPEX, PID, T1D, κοιλιοκάκη, αντίστοιχα. Όλοι οι ασθενείς με IPEX, συμπεριλαμβανομένου ενός περιστατικού με όψιμη και άτυπη κλινική εικόνα, είχαν είτε αυτοαντισώματα αρμονικής και/ή λαχνών είτε βρέθηκαν θετικοί σε αντισώματα εντεροκυττάρων με έμμεσο ανοσοφθορισμό. Όταν μετρήθηκαν σε ασθενείς με IPEX σε ύφεση μετά από ανοσοκατασταλτική θεραπεία ή μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων, τα αρμονικά αυτοαντισώματα και τα αυτοαντισώματα λαχνών σε όλες τις περιπτώσεις έγιναν μη ανιχνεύσιμα ή παρέμειναν σε χαμηλούς τίτλους, αλλά σε μία στην οποία τα αρμονικά αυτοαντισώματα παρέμειναν σταθερά υψηλά. Σε έναν ασθενή, η κορυφή των αρμονικών αντισωμάτων είναι παράλληλη με τη φάση της υποτροπιάζουσας εντεροπάθειας. Η μελέτη μας δείχνει ότι τα μετρούμενα με LIPS αρμονικά και αυτοαντισώματα λαχνών είναι ευαίσθητοι και ειδικοί δείκτες IPEX, διαφοροποιούν το IPEX, συμπεριλαμβανομένων των άτυπων περιπτώσεων, από άλλες διαταραχές πρώιμης παιδικής ηλικίας που σχετίζονται με εντεροπάθεια και είναι χρήσιμα για τον έλεγχο και την κλινική παρακολούθηση των προσβεβλημένων παιδιών.
Η ανοσολογική απορρύθμιση, η πολυενδοκρινοπάθεια, η εντεροπάθεια, το X-συνδεδεμένο σύνδρομο (IPEX) είναι μια μονογονιδιακή αυτοάνοση νόσος που χαρακτηρίζεται από σοβαρή εντεροπάθεια, διαβήτη τύπου 1 (T1D) και έκζεμα. Το σύνδρομο προκαλείται από μεταλλάξεις στο γονίδιο FOXP3 που ευθύνεται για σοβαρή παραβίασηρυθμιστικά Τ (Treg) κύτταρα. Ενώ η γενετική ανάλυση είναι η μέθοδος επιλογής για την οριστική διάγνωση, δεν υπάρχει σαφής συσχέτιση μεταξύ γονότυπου και φαινοτύπου και η πορεία της νόσου ποικίλλει από ασθενή σε ασθενή. Επιπλέον, παρά την ταξινόμηση του IPEX ως ανοσοανεπάρκεια, δεν υπάρχουν σαφείς ανοσολογικές παράμετροι που να προβλέπουν τη σοβαρότητα της νόσου ή την ανταπόκριση στη θεραπεία -. Επιπλέον, διαταραχές με παρόμοιο κλινικό φαινότυπο, που ονομάζονται σύνδρομα τύπου IPEX, μπορεί να υπάρχουν απουσία μεταλλάξεων FOXP3, γεγονός που καθιστά δύσκολη την κλινική διαχείρισηκαι επιλογή θεραπευτικών παραγόντων. Επομένως, η αναγνώριση δεικτών που σχετίζονται ειδικά με τη δυσλειτουργία του ανοσοποιητικού συστήματος IPEX θα ήταν εξαιρετικά χρήσιμη για διαγνωστικούς σκοπούς. Τα κυκλοφορούντα αυτοαντισώματα των εντεροκυττάρων που ανιχνεύονται με έμμεσο ανοσοφθορισμό έχουν περιγραφεί στο παρελθόν σε συνδυασμό με διάφορες εντεροπάθειες, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που τελικά αναγνωρίστηκαν ως σύνδρομο IFEX, αλλά μοριακούς στόχουςΑυτοί οι ορολογικοί δείκτες ήταν από καιρό άγνωστοι. Ένα διαφορετικό εντεροκυτταρικό αυτοαντιγόνο που αναγνωρίστηκε από τους ορούς ασθενών με IPEX αναγνωρίστηκε στη συνέχεια ως η πρωτεΐνη AIE-75 των 75 kDa και περαιτέρω χαρακτηρίστηκε ως πρωτεΐνη του συνδρόμου Usher (USH1C), επίσης γνωστή ως αρμονική, μια πρωτεΐνη που αναφέρεται ότι είναι μέρος της υπερμοριακής πρωτεΐνης δίκτυα, δεσμεύοντας διαμεμβρανικές πρωτεΐνες στον κυτταροσκελετό σε κύτταρα φωτοϋποδοχέα και τριχωτά κύτταρα εσωτερικό αυτί. Αυτοαντισώματα αρμονίνης (HAA) που ανιχνεύθηκαν με ανοσοστύπωμα και ραδιοσυνδέτη έχουν αναφερθεί σε ασθενείς με IPEX και σε μικρό ποσοστό ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου. Πιο πρόσφατα, μια πρωτεΐνη που δεσμεύει την ακτίνη, ονομαζόμενη ακτίνη 95 kDa, που εμπλέκεται στην οργάνωση του κυτταροσκελετού της ακτίνης στο όριο της επιθηλιακής βούρτσας, έχει περιγραφεί ως ένας επιπλέον στόχος αυτοαντισωμάτων σε μια υποομάδα ασθενών με IPEX. Αντίθετα, από ό,τι γνωρίζουμε, δεν έχουν αναφερθεί πληροφορίες για τα αυτοαντισώματα HAA ή λαχνών (VAA) σε σύνδρομα παρόμοια με IPEX, πρωτογενείς ανοσοανεπάρκειες (PID) με εντεροπάθεια ή σε διαταραχές που συχνά σχετίζονται με IPEX, όπως η T1D και διάφορες αυτοάνοσες εντεροπάθειες προέλευση.
Ο στόχος αυτής της μελέτης ήταν η ανάπτυξη ποσοτικών αναλύσεων για τη μέτρηση των HAA και VAA με βάση το πρόσφατα αναπτυγμένο Σύστημα Ανοσοκατακρήμνισης Φωτεινής Ανοσοποίησης (LIPS), για τον προσδιορισμό της διαγνωστικής τους ακρίβειας σε σύνδρομα IPEX, παρόμοια με IPEX και PID, για την αξιολόγησή τους σύμφωνα με τα αντισώματα των εντεροκυττάρων. ελέγχονται με ανοσοφθορισμό και αξιολογούν την αξία τους στην κλινική παρακολούθηση ασθενών με IPEX.
Δεκατρείς ασθενείς με IPEX και 14 ασθενείς με σύνδρομο παρόμοιο με IPEX εξετάστηκαν σε LIPS για την παρουσία HAA και VAA. Ως μάρτυρες, εξετάσαμε 5 ασθενείς με PID διαφορετικής προέλευσης [δύο με ανεπάρκεια CD25, δύο με σύνδρομο Wiskott Aldrich (WAS)) και έναν με ανεπάρκεια απαμινάσης αδενοσίνης σε σοβαρή συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια (ADA-SCID), όλες οι καταστάσεις που χαρακτηρίζονται από πρώιμη έναρξη εντεροπάθειας ] , 123 με T1D, 70 με κοιλιοκάκη και 123 υγιείς αιμοδότες. Η διάγνωση του IPEX βασίστηκε σε κλινικά και μοριακά ευρήματα σύμφωνα με τα κριτήρια που έχει θέσει η Ιταλική Ένωση Παιδιατρικής Αιματολογίας και Ογκολογίας (AIEOP, www.AIEOP.org). Οι μεταλλάξεις και τα κλινικά δεδομένα ασθενών με IPEX και IPEX φαίνονται στους πίνακες S1 και S2, αντίστοιχα. Όλοι οι ασθενείς με IPEX, με εξαίρεση τους Pt19, Pt21, Pt22 και Pt24, έχουν περιγραφεί σε προηγούμενες δημοσιεύσεις, - . Η PT24 είναι μια άτυπη μορφή της νόσου που χαρακτηρίζεται από καθυστερημένη έναρξη, χωρίς σημάδια εντεροπάθειας, αλλά σοβαρή γαστρίτιδα παρουσία φλεγμονωδών βλεννογονικών διηθημάτων που σχετίζονται με ατροφία των λαχνών. Γενικό επίπεδοΗ IgG ήταν διαθέσιμη σε 10 από τους 13 ασθενείς με IPEX που μελετήθηκαν: από αυτούς, οι 8 ήταν σε φυσιολογικό εύροςανά ηλικία (με μόνο έναν ασθενή σε ενδοφλέβια (IV) θεραπεία Ig), ενώ σε δύο περιπτώσεις ήταν ελαφρώς αυξημένες. Οι ασθενείς που διαγνώστηκαν με σύνδρομο παρόμοιο με IPEX είχαν κλινικές εκδηλώσεις IPEX αλλά ήταν αρνητικοί για μεταλλάξεις στο γονίδιο FOXP3. Ασθενείς όπως το IPEX παρουσίασαν τουλάχιστον έναν από τους κύριους κλινικά χαρακτηριστικά IPEX (αυτοάνοση εντεροπάθεια και/ή T1D) που σχετίζεται με μία ή περισσότερες από τις ακόλουθες αυτοάνοσες ή ανοσολογικές ασθένειες: δερματίτιδα, θυρεοειδίτιδα, αιμολυτική αναιμία, θρομβοπενία, νεφροπάθεια, ηπατίτιδα, αλωπεκία, υπερ IgE με ή χωρίς ηωσινοφιλία. Κλινικές και εργαστηριακές παράμετροι απέκλεισαν άλλες μονογονιδιακές ασθένειες όπως το WAS, το σύνδρομο Omenn, το σύνδρομο υπερ IgE και το αυτοάνοσο λεμφοϋπερπλαστικό σύνδρομο. Τουλάχιστον ένα δείγμα ορού από ασθενείς με σύνδρομα IPEX και παρόμοια με IPEX ήταν διαθέσιμο για ανάλυση αυτοαντισωμάτων κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Σε έξι ασθενείς με IPEX, πολλά δείγματα ορού ελήφθησαν επίσης κατά τη διάρκεια της κλινικής παρακολούθησης και χρησιμοποιήθηκαν για πρόσθετες μετρήσεις αυτοαντισωμάτων για τη διερεύνηση συσχέτισης με την κλινική έκβαση (Δείγματα Pt12:8 από τη γέννηση έως 8 ετών, δείγματα Pt14:7 από 6 μηνών έως 13 ετών , Δείγματα Pt17-3, 4 μήνες έως 3,5 έτη, Pt19:44 δείγματα, 4 μήνες έως 2 έτη, Δείγματα Pt22:3, 0 έως 5 μήνες, Pt 23:44, 4 έως 10 έτη). Όλοι οι ασθενείς με PID διαγνώστηκαν βάσει μοριακών εξετάσεων. Οι ασθενείς με T1D ήταν όλοι πρόσφατες περιπτώσεις, με διάγνωση βασισμένη στα κριτήρια της Αμερικανικής Ένωσης Διαβήτη. ασθενείς με κοιλιοκάκη μελετήθηκαν τη στιγμή της διάγνωσης με βάση τη βιοχημεία της νήστιδας.
Σύμφωνα με τη δήλωση του Ελσίνκι, δόθηκε γραπτή ενημερωμένη συγκατάθεση εκ μέρους των ανηλίκων/παιδιών που συμμετείχαν σε αυτή τη μελέτη. Η μελέτη εγκρίθηκε από την τοπική επιτροπή δεοντολογίας της έρευνας στο San Raffaele.
Όλοι οι ασθενείς που ταξινομήθηκαν ως με σύνδρομο IPEX ή παρόμοιο με IPEX εισήχθησαν για μεταλλάξεις FOXP3. Το γονιδιωματικό DNA απομονώθηκε από το περιφερικό αίμα χρησιμοποιώντας τη μέθοδο φαινόλης-χλωροφόρμιου ή το QIAamp DNA Blood Mini Kit (Qiagen) ακολουθώντας τις οδηγίες του κατασκευαστή. Έντεκα εξόνια, συμπεριλαμβανομένων όλων των ορίων ιντρονίου-εξονίου, ενισχύθηκαν από γονιδιωματικό DNA με PCR με ειδικά ζεύγη πλευρικών εκκινητών ιντρονίων. Τα ενισχυμένα γονιδιακά θραύσματα αλληλουχήθηκαν χρησιμοποιώντας το κιτ ανακύκλωσης BigDye Terminator (Applied Biosystems) σε έναν αυτοματοποιημένο γενετικό αναλυτή ABI PRISM 3130xl και έναν γενετικό αναλυτή ABIPRISM 3730 (Applied Biosystems).
Η κωδικοποιητική αλληλουχία λουσιφεράσης Renilla κλωνοποιήθηκε στο πλασμίδιο pTnT (Promega, Μιλάνο, Ιταλία) για τη δημιουργία του φορέα pTnT-Rluc. Οι πλήρους μήκους κωδικοποιητικές αλληλουχίες αρμονικού και λαχνών DNA στη συνέχεια ενισχύθηκαν με RT-PCR και κλωνοποιήθηκαν χωριστά σε pTnT-Rluc προς τα κάτω και στο πλαίσιο με λουμιφεράση Renilla. Ανασυνδυασμένη χιμαιρική Rluc-Harmonin και Rluc-Villin εκφράστηκαν in vitro-συζευγμένη μεταγραφή και μετάφραση χρησιμοποιώντας το pTnT-γρήγορο SPM κυτταρόλυμα δικτυοερυθροκυττάρων κουνελιού σύστημα (Promega). Για να ελεγχθεί η παρουσία HAA ή VAA, το Rluc-Harmonin και το Rluc-Villin χρησιμοποιήθηκαν ως αντιγόνα στο LIPS (17) επωάζοντας 4 × 106 μονάδες φωτός με 1 μl ορού κάθε ασθενούς σε PBS ph 7,4-Tween 0,1% (PBST ) για 2 ώρες σε θερμοκρασία δωματίου, IgG-άνοσα σύμπλοκα απομονώθηκαν με προσθήκη Protein-A-Sepharose (GE Healthcare, Μιλάνο, Ιταλία) ακολουθούμενη από επώαση 1 ώρας στους 4 °C και πλύση με PBST μη δεσμευμένου Ag με διήθηση το 96 -πηγαδάκι φίλτρου Costar 3504 (Corning Life Sciences, Tewkesbury, Η.Π.Α.). Τα ανοσοκαταβυθισμένα αντιγόνα ποσοτικοποιήθηκαν στη συνέχεια με μέτρηση της ανακτηθείσας δραστικότητας λουσιφεράσης μετά την προσθήκη υποστρώματος λουμιφεράσης Renilla (Promega) και μετρώντας την εκπομπή φωτός για 2 δευτερόλεπτα σε φωτόμετρο Centro XS3 (Berthold Technologies GmbH & Co. KG, Bad Wildbad, Γερμανία). Τα αποτελέσματα εκφράστηκαν σε αυθαίρετες μονάδες που προέρχονται είτε από τον δείκτη αντισωμάτων (BAA) χρησιμοποιώντας θετικούς και αρνητικούς ορούς σύμφωνα με τον τύπο (ορός ελέγχου cps-cps-αρνητικός ορός) / (cps-θετικός ορός-cp-αρνητικός ορός) x100, είτε από μια τυπική καμπύλη (HAA) που αποτελείται από σειριακές αραιώσεις θετικού αποθέματος ορού. Το όριο θετικότητας ορίστηκε στο 99ο εκατοστημόριο των τιμών που παρατηρούνται σε υγιείς αιμοδότες, όπως συνηθίζεται στα εργαστήρια ευαίσθητων αυτοαντισωμάτων T1D που αναλύουν την ευαισθησία και την ειδικότητα.
Τα αυτοαντισώματα εντεροκυττάρων προσδιορίστηκαν σε πληθυσμούς ασθενών που μοιάζουν με IPEX και IPEX με έμμεσο ανοσοφθορισμό σε κρυοστατικές θέσεις φυσιολογικής νήστιδας ανθρώπου ή πιθήκου όπως περιγράφηκε προηγουμένως.
Δείκτες αυτοαντισώματος για T1D και κοιλιοκάκη, συμπεριλαμβανομένων αντισωμάτων κατά της αποκαρβοξυλάσης του γλουταμινικού οξέος (GADA), της πρωτεΐνης 2 που σχετίζεται με το ινσουλίνωμα, της ινσουλίνης, του μεταφορέα ψευδαργύρου 8 και της τρανσγλουταμινάσης-C, μετρήθηκαν σε όλα τα IPEX, IPEX, PID, T1D, κοιλιοκάκη. ασθένεια και υγιείς μάρτυρες, ομάδες ελέγχου δότη με ανοσοκατακρήμνιση χρησιμοποιώντας LIPS ή ραδιοαντικείμενο όπως περιγράφηκε προηγουμένως. Όλα τα αποτελέσματα εκφράστηκαν σε αυθαίρετες μονάδες που προέρχονται από τυπικές καμπύλες που λαμβάνονται με σειριακή αραίωση θετικών αρχικών ορών.
Αυτή η μελέτη χρησιμοποίησε μόνο περιγραφική στατιστική. Ο υπολογισμός του 99ου εκατοστημόριου αυθαίρετων μονάδων σε αιμοδότες για την επιλογή κατωφλίου πραγματοποιήθηκε με χρήση Stata (StataCorp LP, ΗΠΑ). Προϋπόθεση πιθανότητα θετικής (ευαισθησίας) ή αρνητικής εξέτασης (ειδικότητα) για HAA ή VAA ανάλογα με την παρουσία ή απουσία κατάστασης νόσου IPEX και την αντίστοιχη διαστήματα εμπιστοσύνηςΤο 95% υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας τον ιστότοπο Vassar Stats για στατιστικούς υπολογισμούς (http://vassarstats.net/clin1.html). Η συσχέτιση μεταξύ των τίτλων HAA και VAA βασίστηκε σε κριτήρια συσχέτισης κατάταξης Spearman και υπολογίστηκε χρησιμοποιώντας το λογισμικό Graphpad Prism 5.
Αυξημένες συγκεντρώσεις HAA στην κυκλοφορία βρέθηκαν σε 12 από τους 13 (92%) ασθενείς με IPEX, ενώ ήταν αρνητικές σε ασθενείς με IPEX, PID, T1D και κοιλιοκάκη (Εικόνα 1Α). Αυξημένες συγκεντρώσεις VAA στην κυκλοφορία βρέθηκαν σε 6 (46%) ασθενείς με IPEX (Pt19, Pt14, Pt12, Pt17, Pt3, Pt21, με τους τελευταίους τέσσερις να έχουν τίτλους ίσους ή μεγαλύτερους από 98 VAA AU), συμπεριλαμβανομένου ενός ασθενούς χωρίς HAA (Pt17 ), στη συνέχεια πώς τα VAA ήταν αρνητικά σε ομάδες που μοιάζουν με IPEX και άλλες ομάδες ελέγχου ασθενειών (Εικόνα 1Β). Όλοι οι ασθενείς με IPEX ήταν θετικοί είτε για HAA είτε για VAA, με αποτέλεσμα έναν συνδυασμό ευαισθησίας δοκιμών HAA και VAA 100% (95% CI: 71,6 έως 100%) και ειδικότητας δοκιμής 97,6% (95% CI: 92,5 έως 99,4%) για τη διάγνωση του συνδρόμου IPEX. Κανένα κλινικό ή φαινοτυπικό χαρακτηριστικό δεν συσχετίστηκε με την παρουσία κανενός αυτοαντισώματος σε ασθενείς με IPEX. Δεν παρατηρήθηκε σημαντική συσχέτιση σε ασθενείς με IPEX μεταξύ των τιτάνων αυτοαντισωμάτων ΑΑΑ και VAA (Spearman r = -0,3 p = ns). Το GADA, ως τα πιο κοινά αυτοαντισώματα T1D, βρέθηκαν σε ασθενείς με IPEX (9 από 13, 5 με T1D), σύνδρομο τύπου IPEX (4 από 14, 2 με T1D) και PID (3 από 5, 1 με T1D) ( Εικ. 1C). Άλλα αυτοαντισώματα T1D βρέθηκαν σε χαμηλότερες αναλογίες, συμπεριλαμβανομένων αυτοαντισωμάτων ινσουλίνης σε 5 IPEX, 4 παρόμοια με IPEX και 2 PID και αυτοαντισώματα Zinc Transporter 8 σε έναν ασθενή IPEX. Δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση μεταξύ των τίτλων GADA και HAA ή VAA (Spearman r = -0,017 p = ns και r = 0,34 p = ns, αντίστοιχα). Κανένας από τους ασθενείς με IPEX, σύνδρομο παρόμοιο με IPEX ή PID δεν είχε αυτοαντισώματα IgA ή IgG ιστών τρανσγλουταμινάσης-C που σχετίζονται με κοιλιοκάκη (δεν παρουσιάζονται δεδομένα).
Τίτλοι IgG ορού HAA (πλαίσιο Α), VAA (πίνακας Β) και GADA (πλαίσιο C) που εκφράζονται ως αυθαίρετες μονάδες σε IPEX (n=13), παρόμοιο με IPEX (n=14), PID (n=5), T1D (VAA και GADA n = 123, VAA n = 46), ασθενείς με κοιλιοκάκη (HAA n = 70, VAA n = 46, GADA n = 44) και μάρτυρες (HAA και VAA n = 123, GADA n = 67). Η διακεκομμένη γραμμή υποδεικνύει το όριο για τη θετικότητα.
Όλοι οι οροί IPEX, εκτός από έναν (Pt 22), 10 οροί τύπου IPEX και 3 PID, δοκιμάστηκαν για αντισώματα εντεροκυττάρων με ανοσοφθορισμό σε τομές εντερικού κρυοστάτη. Όλοι οι ασθενείς με IPEX που εξετάστηκαν ήταν θετικοί για εντεροκυτταρικά αντισώματα. Οι θετικοί HAA οροί έδειξαν ισχυρή αντιδραστικότητα έναντι των εντερικών εντεροκυττάρων και του κυτοσόλης με την υψηλότερη ένταση στο όριο της βούρτσας (Εικόνα 2Α). Η απομονωμένη υψηλού τίτλου VAA έδειξε ισχυρή χρώση για να καθαρίσει το όριο αλλά όχι το κυτταρόπλασμα (Εικόνα 2Β). Εκτός της ομάδας ασθενών IPEX, μόνο ένας ορός από ασθενή με λοίμωξη PID με μετάλλαξη γονιδίου CD25 και αρνητικό για HAA και VAA (Pt L1) έδειξε θετική χρώση των εντεροκυττάρων που περιορίζονταν στο όριο του χεριού (Εικόνα 2C).
Το HAA από το IPEX Pt 19 δεσμεύει το περίγραμμα του χεριού και το εντεροκυτταρικό κυτταρόπλασμα (πλαίσιο Α), ενώ το VAA από το IPEX Pt 17 δεσμεύει μόνο το περίγραμμα του χεριού (πίνακας Β). Το IgG από το PID Pt L1 δεσμεύει το όριο της βούρτσας εντεροκυττάρων (πίνακας C). Χωρίς δέσμευση σε Pt L30 παρόμοιο με IPEX (πίνακας D).
Σειριακά δείγματα για μετρήσεις HAA και VAA ήταν διαθέσιμα για 6 ασθενείς με IPEX (Pt12, Pt14, Pt17, Pt19, Pt22 και Pt23): όλοι τους υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων (HSCT) ως ιατρική θεραπείαπροηγείται σε 4 περιπτώσεις μεταβλητής περιόδου συστηματικής ανοσοκαταστολής. Κατά τη στιγμή αυτής της αναφοράς (Απρίλιος 2013), όλοι οι ασθενείς με μεταμόσχευση εκτός από δύο ήταν ζωντανοί, σε κλινική ύφεση από την εντεροπάθεια τους και δεν λάμβαναν ανοσοκατασταλτική θεραπεία (Πίνακας S1). Η γενετική ανάλυση του περιφερικού αίματος που συλλέχθηκε μετά τη μεταμόσχευση έδειξε 100% χιμαιρισμό δότη σε 4 περιπτώσεις (Pt12, Pt14, Pt19 και Pt22) και μικτό χιμαιρισμό δότη/λήπτη σε άλλους ασθενείς. Κατά την έναρξη της εντεροπάθειας, τρεις ασθενείς είχαν και HAA και VAA (Pt12, Pt14 και Pt19), ένας είχε μόνο VAA (Pt17) και δύο είχαν μόνο HAA (Pt22 και Pt23) (Εικόνα 3). Σε πέντε περιπτώσεις (Pt12, Pt14, Pt17, Pt22 και Pt23), η κλινική ύφεση ή αξιοσημείωτη βελτίωση μετά από ανοσοκαταστολή ή HSCT συνοδεύτηκε από μείωση και στους τίτλους HAA και/ή VAA που έγιναν μη ανιχνεύσιμοι ή παρέμειναν σε πολύ χαμηλούς τίτλους σε τέσσερις περιπτώσεις με τη μεγαλύτερη παρατήρηση. Σε μία περίπτωση (Pt19) μετά από HSCT, το VAA έγινε μη ανιχνεύσιμο ενώ το HAA παρέμεινε σε υψηλούς τίτλους παρά την κλινική ύφεση (Εικόνα 3D). Σε τουλάχιστον μία περίπτωση (Pt14), το HAA βρέθηκε να είναι ένας ευαίσθητος δείκτης εντεροπάθειας: τα HAA ανιχνεύθηκαν σε υψηλούς τίτλους σε συνδυασμό με σοβαρή εντεροπάθεια τη στιγμή της διάγνωσης IPEX και στη συνέχεια μειώθηκαν κατά τη διάρκεια της κλινικής και ιστολογικής ύφεσης μετά από ανοσοκατασταλτική θεραπεία, κορυφώνοντας κατά τη διάρκεια της κλινικής υποτροπής και στη συνέχεια έγινε επίμονα μη ανιχνεύσιμη μετά από επιτυχή HSCT και κλινική ύφεση (Εικόνα 3Β). Αν και λιγότερο συνηθισμένο, το VAA έδειξε ένα μοτίβο παρόμοιο με αυτό του HAA. Η πτώση των αυτοαντισωμάτων που παρατηρήθηκε μετά την HSCT οφειλόταν σε ανεπάρκεια Β-λεμφοκυττάρων και IgG δευτερογενώς στην προετοιμασία. Πράγματι, με εξαίρεση τον Pt22, ο οποίος είχε μια σύντομη μετεγχειρητική μεταμόσχευση, όλοι οι ασθενείς με μειωμένους τίτλους HAA ή VAA μετά από HSCT (Pt12, 17 και 23) ήταν ήδη ανοσοποιημένοι και η θεραπεία με IVIg ήταν ανεξάρτητη κατά τη διάρκεια της πρώτης μετα-HSCT.
Ο κατακόρυφος άξονας υποδεικνύει HAA (διαμάντια) και VAA (τρίγωνα), τίτλους αυτοαντισωμάτων, εκφρασμένους σε αυθαίρετες μονάδες, κατά μήκος του χρόνου του οριζόντιου άξονα σε μήνες. Η κάθετη διακεκομμένη γραμμή υποδηλώνει την ημερομηνία HSCT, οι οριζόντιες διακεκομμένες και διακεκομμένες γραμμές υποδεικνύουν το όριο για τη θετικότητα HAA και VAA, αντίστοιχα.
Σε αυτή τη μελέτη, δείχνουμε ότι το HAA και το VAA, που μετρώνται εύκολα με τις νέες αναλύσεις LIPS και χρησιμοποιούνται σε συνδυασμό, είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι και συγκεκριμένοι δείκτες του συνδρόμου IPEX και μπορούν να προβλέψουν την κλινική του έκβαση. Στην πραγματικότητα, όλοι οι ασθενείς με IPEX με διάγνωση επιβεβαιωμένη με γενετικό έλεγχο είχαν αυξημένες συγκεντρώσεις HAA ή VAA. Αντίθετα, κανένας από τους ασθενείς με εντεροπάθεια χωρίς μεταλλάξεις FOXP3 (π.χ., τύπου IPEX ή PID), ασθενείς με T1D ή ασθενείς με κοιλιοκάκη δεν ήταν θετικός για HAA ή VAA. Από τους δύο δείκτες, το HAA είχε την υψηλότερη ευαισθησία, που βρέθηκε σε 12 από τους 13 ασθενείς με IPEX, ενώ οι VAA βρέθηκαν μόνο σε έξι από αυτούς. Συγκεκριμένα, το HAA και το VAA αποδείχθηκαν πολύτιμοι δείκτες του συνδρόμου IPEX και σε άτυπες περιπτώσεις όπως η Pt24 όπου η εντεροπάθεια δεν ήταν μέρος της κλινικής εικόνας, αντίθετα κυριαρχούσε σοβαρή γαστρίτιδα στην οποία υπήρχε υποψία IPEX και στη συνέχεια επιβεβαιώθηκε με αλληλουχία γονιδίου FOXP3 μόνο μετά την ανίχνευση αυξημένου HAA . Στο μέλλον, μια νέα ανάλυση LIPS θα επιτρέψει πιο συστηματικό έλεγχο για HAA και VAA σε ασθενείς με ετερογενή κλινικά σύνδρομα, με δυνατότητα ανίχνευσης περισσότεροπεριπτώσεις κλινικά άτυπων συνδρόμων IPEX.
Η GADA ήταν η δεύτερη πιο συχνή αντίδραση αυτοαντισώματος που παρατηρήθηκε σε ασθενείς με IPEX μετά το HAA. Αν και το GADA είναι ο πιο κοινός δείκτης αυτοαντισώματος T1D, με ευρύ φάσματίτλου κατά την κλινική έναρξη, δεν σχετίζονται πάντα με διαβήτη. Στην πραγματικότητα, μπορούν να βρεθούν σε άλλα αυτοάνοσα νοσήματα, συμπεριλαμβανομένου του συνδρόμου Tough Man και της αυτοάνοσης πολυενδοκρινοπάθειας (APS). Είναι ενδιαφέρον ότι σε ασθενείς με AFP, η GADA σχετίζεται περισσότερο με την ανάπτυξη γαστρεντερικών συμπτωμάτων παρά με τον διαβήτη. Περιέργως, και στους ασθενείς μας με IPEX, η GADA ήταν κατά κύριο λόγο διαδεδομένη χωρίς να συνδέεται πάντα με την T1D.
Εκτός από το ότι είναι ακριβείς δείκτες του συνδρόμου IPEX, τα HAA και VAA μπορεί να έχουν πιθανή προγνωστική αξία, ειδικά σε σχέση με τη σχετική εντεροπάθεια. Έξι ασθενείς με διαθέσιμα δείγματα μετά τη δειγματοληψία εμφάνισαν υψηλούς τίτλους τόσο HAA όσο και VAA κατά τη στιγμή της διάγνωσης ή κατά την έναρξη των γαστρεντερικών συμπτωμάτων και πριν από τη θεραπεία. Στη συνέχεια, σε πέντε περιπτώσεις μετά από ανοσοκατασταλτική θεραπεία και/ή HSCT (Pt12, Pt14, Pt17, Pt22, και Pt23), οι τίτλοι HAA και VAA μειώθηκαν, έγιναν μη ανιχνεύσιμοι ή παρέμειναν σε χαμηλούς τίτλους γύρω από το όριο ανίχνευσης, αντανακλώντας την κλινική και ιστολογική ύφεση του τη σχετική εντεροπάθεια. Σε ένα από αυτά (Pt14), μια παροδική υποτροπή της εντεροπάθειας που εμφανίστηκε κατά τη διάρκεια της ανοσοκατασταλτικής θεραπείας συνοδεύτηκε από κορύφωση HAA ακολουθούμενη από πτώση μετά την κλινική ύφεση. Δυστυχώς, σε αυτόν τον ασθενή, η έλλειψη διαδοχικών δειγμάτων δεν μας επέτρεψε να καθορίσουμε το χρονοδιάγραμμα της αύξησης των αυτοαντισωμάτων πριν από την υποτροπή της εντεροπάθειας. Σε μία περίπτωση (Pt19), η κλινική ύφεση συνοδεύτηκε από μείωση της VAA, αλλά όχι της HAA, η οποία παρέμεινε σε υψηλούς τίτλους έως και 15 μήνες μετά την HSCT. Η διαπίστωση μείωσης των τίτλων HAA και VAA μετά από HSCT στους περισσότερους αλλά όχι σε όλους τους ασθενείς είναι εξαιρετικά ενδιαφέρουσα, πιθανώς σχετίζεται με την επιβίωση των υπολειπόμενων λεμφοκυττάρων ξενιστών ή των πλασματοκυττάρων που είναι υπεύθυνα για την επίμονη παραγωγή αυτών των αυτοαντισωμάτων.
Εισαγωγή αυτών των δεικτών αυτοαντισώματος σε νοσοκομειακή πρακτικήθα ήταν σχετικά απλό δεδομένης της ευκολίας μέτρησής τους με τα πρόσφατα αναπτυγμένα LIPS. Πρόσφατα, αυτή η τεχνολογία έχει προταθεί ως μια νέα μη ραδιενεργή διαδικασία για την αντικατάσταση του ραδιενεργού αντισώματος και του χρυσού προτύπου in vitro πρωτεΐνης-Α ανοσοκαταβύθισης μεταγραμμένων και μεταφρασμένων ανασυνδυασμένων ανθρώπινων αντιγόνων σημασμένων με 35S-μεθειονίνη επικυρωμένα από καθιερωμένα προγράμματα τυποποίησης αυτοαντισωμάτων και στα δύο T1D και κοιλιοκάκη. Σε πρόσφατες αναφορές, το LIPS έχει δείξει απόδοση συγκρίσιμη με τις αναλύσεις ραδιοεπικοινωνίας και καλύτερη από την προϋπάρχουσα ELISA, . Σε αυτή τη μελέτη, τα LIPS σχεδιάστηκαν χρησιμοποιώντας Renilla (Rluc)-Harmonin και Rluc-Villin ανασυνδυασμένη χιμαιρική λουμιφεράση ως αντιγόνα, με αποτέλεσμα μια ανάλυση με χαμηλό θόρυβο υποβάθρου και γραμμική ποσοτικοποίηση αυτοαντισωμάτων ικανή να διακρίνει θετικά αποτελέσματααπό αρνητικά δείγματα ορού. Έτσι, η μέτρηση των HAA και VAA χρησιμοποιώντας LIPS αποδείχθηκε μια γρήγορη, απλή και αναπαραγώγιμη δοκιμή, εύκολα εφαρμόσιμη για κλινική χρήση.
Είναι ενδιαφέρον ότι η ίδια διαγνωστική απόδοση των συνδυασμένων HAA και VAA παρατηρήθηκε με αυτοαντισώματα εντεροκυττάρων που ανιχνεύθηκαν με συμβατικό έμμεσο ανοσοφθορισμό. Παραμένει επίσης ασαφές, αλλά αξίζει να ελεγχθεί στο μέλλον, εάν οι αρμονικές και οι λάχνες είναι τα μόνα αντιγόνα που αναγνωρίζονται στα εντεροκύτταρα από αυτοαντισώματα που σχετίζονται με την IPEX ή εάν δεν έχουν ακόμη εντοπιστεί άλλοι στόχοι αυτοαντιγόνων εντεροκυττάρων αντισωμάτων που σχετίζονται με την IPEX.
Μέχρι στιγμής, το IPEX έχει θεωρηθεί ως Τ-κύτταρο, δηλαδή ανοσολογική ασθένειαΔυσλειτουργίες Treg, , , με περιορισμένη προσοχή σε σχετιζόμενα ελαττώματα στη χυμική ανοσολογική απόκριση: τα αποτελέσματά μας υπογραμμίζουν τη συσχέτιση των κύριων μεταλλάξεων του γονιδίου FOXP3 με ένα αξιόπιστο και ποσοτικοποιήσιμο ειδικό για το αντιγόνο αυτοαντίσωμα. Ωστόσο, επειδή τα Β κύτταρα δεν εκφράζουν το FOXP3, οι μεταλλάξεις του FOXP3 είναι απίθανο να επηρεάσουν άμεσα την ανάπτυξη των Β κυττάρων ή/και την παραγωγή αντισωμάτων. Ωστόσο, πρόσφατες μελέτες υποδεικνύουν ότι τα Β κύτταρα μπορούν να είναι τόσο άμεσοι όσο και έμμεσοι στόχοι της ανασταλτικής λειτουργίας με τη μεσολάβηση των κυττάρων Treg και η αλλαγή των κυττάρων Treg επηρεάζει τους τίτλους αυτοαντισωμάτων τόσο σε μοντέλα ποντικών όσο και σε ανθρώπους. Η απουσία των κυττάρων Treg σχετίζεται με ανώμαλη ανάπτυξη Β κυττάρων, απώλεια αλλεργίας Β κυττάρων και ανάπτυξη μακρόβιων πλασματοκυττάρων. Επιπλέον, πρόσφατα αποδείχθηκε ότι στους ανθρώπους, η ανεπάρκεια FOXP3 οδηγεί στη συσσώρευση αυτοαντιδραστικών κλώνων στο ώριμο διαμέρισμα των κυττάρων Β, υποδεικνύοντας σημαντικό ρόλο για τα κύτταρα Treg στον έλεγχο του σημείου ελέγχου από την οπτική γωνία των περιφερειακών Β κυττάρων.
Οι μηχανισμοί που ευθύνονται για την αυτοανοσοποίηση ορμονών και λαχνών στο IPEX και ο ρόλος αυτών των αυτοαντιγόνων στις παθολογικές εκδηλώσεις του συνδρόμου IPEX παραμένουν άγνωστοι. Η αρμονίνη εκφράζεται σε αρκετούς ιστούς, μεταξύ των οποίων το λεπτό έντερο, κόλον, νεφρός, μάτι, προθάλαμος του έσω ωτός και, ασθενώς, πάγκρεας. Στο έντερο, η έκφραση του εναρμονιστή εντοπίζεται κυρίως στα επιθηλιακά κύτταρα της επιφάνειας του αυλού και στο άνω μισό των εντερικών κρυπτών και πιθανώς εντοπίζεται στις μικρολάχνες του χεριού. παρόμοιος εντοπισμός έχει δειχθεί για τις λάχνες , . Λαμβάνοντας υπόψη ότι το κύριο ιστοπαθολογικό χαρακτηριστικό της εντεροπάθειας IPEX είναι η ατροφία των λαχνών με αποπτωτικό θάνατο των επιθηλιακών κυττάρων του εντέρου σε συνδυασμό με μέτρια έως σοβαρή φλεγμονή, είναι πιθανό ότι οι αρμονικές και οι λάχνες μπορεί να λειτουργήσουν ως κατάλληλοι μοριακοί στόχοι παθογόνου αυτοανοσίας σε αυτό το πλαίσιο.
Αυτή η μελέτη έδειξε ότι τα HAA και VAA που μετρήθηκαν με LIPS είναι ακριβείς διαγνωστικοί δείκτες του συνδρόμου IPEX, με 100% αντιστοιχία για τις μεταλλάξεις του γονιδίου FOXP3 που διαφοροποιούν το IPEX, συμπεριλαμβανομένων των άτυπων περιπτώσεων, από άλλες παιδικές διαταραχές που σχετίζονται με εντεροπάθειες. Συνολικά, αυτά τα δεδομένα υποδεικνύουν ότι τα HAA και VAA θα πρέπει να περιλαμβάνονται στη διαγνωστική ροή και κλινική παρατήρησηγια ασθενείς με σύνδρομο IPEX, στους οποίους αλλαγές στους τίτλους HAA και VAA ενδεικτικές υποτροπιάζουσας εντεροπάθειας μπορεί να βοηθήσουν τους κλινικούς γιατρούς να λάβουν γρήγορες θεραπευτικές αποφάσεις.
Κλινικά χαρακτηριστικά ασθενών με IPEX.
Κλινικά χαρακτηριστικά ασθενών που μοιάζουν με IPEX.
Κάντε κλικ εδώ για περισσότερες πληροφορίες.
Οι συγγραφείς είναι ευγνώμονες στους συναδέλφους τους που ευγενικά παρείχαν δείγματα ορού και κλινικές πληροφορίεςστους ασθενείς τους με IPEX και IPEX: E. S. Kang και Y. H. Choe, Σεούλ, Δημοκρατία της Κορέας. G. Zuin, Μιλάνο, Ιταλία; A. Staiano, R. Tronchone και V. Discepolo, Νάπολη, Ιταλία. J. Schmidtko, Βέρνη, Ελβετία; Α. IkinciogullariZ. SedaUyan, M. Aydogan, E. O. Zu, Ankara, Turkey; G.R. Corazza and R. Ciccocioppo, Παβία, Ιταλία. S. Vignola, Γένοβα, Ιταλία; A. Bilbao and S. Sanchez-Ramon, Μαδρίτη, Ισπανία. J. Reichenbachand Μ. Hoernes, Ζυρίχη, Ελβετία; M. Abinun and M. Slatter, Newcastle upon Tyne, U.K. M. Cipolli, Βερόνα, Ιταλία; F. Gurakan, Άγκυρα, Τουρκία; F. Locatelli και B. Lucarelli, Ρώμη, Ιταλία. C. Cancrini και S. Corrente, Ρώμη, Ιταλία. A. Tommasini, Τεργέστη, Ιταλία; L. Guidi, Ρώμη, Ιταλία; E. Richmond Padilla and O. Porras, San José, Κόστα Ρίκα; S. Martino and D. Montin, Τορίνο, Ιταλία. M. Hauschild, Γερμανία; K. Nadeau and M. Butte, Stanford, CA; A. Aiuti, G. Barera, F. Meschi and R. Bonfanti, Μιλάνο, Ιταλία. Οι συγγραφείς ευχαριστούν επίσης τους: M. Cecconiand D. Coviello για τον προσδιορισμό του γονότυπου FOXP3. και μέλη της Ιταλικής Ομάδας Μελέτης IPEX (www.ipexconsortium.org) R. Badolato, M. Cecconi, G. Colarusso, D. Coviello, E. Gambinera και A. Tommasini για υποστήριξη και ενθάρρυνση. Οι συγγραφείς είναι ευγνώμονες στους ασθενείς και τις οικογένειές τους για την εμπιστοσύνη και τη συμμετοχή τους στην έρευνά μας.
Το σύνδρομο IPEX είναι ένα σύνδρομο ανοσολογικής απορρύθμισης, πολυενδοκρινοπάθειας και εντεροπάθειας με υπολειπόμενη κληρονομικότητα συνδεδεμένη με Χ (Ανοσοδιατάξεις, Πολυενδοκρινοπάθεια και Εντεροπάθεια, X-Linked).
Συμπτώματα: Πολυενδοκρινοπάθεια (παραβίαση των ενδοκρινών αδένων), που εκδηλώνεται με την ανάπτυξη σακχαρώδους διαβήτη τύπου 1. Σε αυτόν τον τύπο διαβήτη, τα κύτταρα του ανοσοποιητικού επιτίθενται και καταστρέφουν τα παγκρεατικά κύτταρα που παράγουν ινσουλίνη, μια ορμόνη που εμπλέκεται στο μεταβολισμό (ανταλλαγή) της γλυκόζης (ζάχαρης) στο σώμα. Σε ασθενείς με IPEX, δεν παράγεται ινσουλίνη, αναπτύσσεται κατάσταση υπεργλυκαιμίας - υψηλή περιεκτικότητασακχάρου στο αίμα. Είναι επίσης δυνατή η ανάπτυξη αυτοάνοσης θυρεοειδίτιδας - φλεγμονή του θυρεοειδούς αδένα που προκαλείται από επίθεση του δικού του ανοσοποιητικού συστήματος, ο θυρεοειδής αδένας δεν μπορεί πλέον να εκτελέσει σωστά τις λειτουργίες του (για παράδειγμα, ο μεταβολισμός του ασβεστίου στο σώμα διαταράσσεται). Η εντεροπάθεια (λοίμωξη του γαστρεντερικού σωλήνα) εκδηλώνεται με επίμονη διάρροια που ξεκινά πριν ή κατά τη διάρκεια του φαγητού, πιθανή εντερική αιμορραγία. Αιμολυτική αναιμία - αιμόλυση (καταστροφή) ερυθρών αιμοσφαιρίων και μείωση της ποσότητας της αιμοσφαιρίνης. Δερματικά εξανθήματαανά τύπο εκζέματος (δερματικό εξάνθημα, που συνοδεύεται από κνησμό και ξεφλούδισμα). Αρθρίτιδα (φλεγμονή των αρθρώσεων), λεμφαδενοπάθεια (αύξηση και πόνος λεμφαδένες), νεφρική βλάβη. Καχεξία ( ακραίο βαθμόεξάντληση). Αυξημένη ευαισθησία σε λοιμώξεις λόγω της παρουσίας δυσρύθμισης του ανοσοποιητικού συστήματος (μειωμένη αλληλεπίδραση των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος μεταξύ τους και με άλλα κύτταρα) ή/και ουδετεροπενίας (μείωση του αριθμού των ουδετερόφιλων - κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος των οποίων η κύρια λειτουργία είναι η προστασία από λοιμώξεις): πνευμονία (φλεγμονή των πνευμόνων), περιτονίτιδα ( πυώδης φλεγμονήπεριτόναιο), σήψη (δηλητηρίαση αίματος), σηπτική αρθρίτιδα(πυώδης φλεγμονή των αρθρώσεων).
Το σύνδρομο IPEX σχετίζεται με μεταλλάξεις στο γονίδιο FOXP3
Μέθοδος έρευνας: Αλληλουχία γονιδίου FOXP3
πρωτεΐνη συνδρόμου), η οποία παίζει σημαντικό ρόλο στη λειτουργία του κυτταροσκελετού. Ρυθμίζει τον πολυμερισμό της ακτίνης. Η φυσιολογική λειτουργία αυτής της πρωτεΐνης είναι απαραίτητη για την πλήρη κινητικότητα των κυττάρων, την πόλωσή τους, το σχηματισμό φιλοπόδων κατά τη χημειοταξία, την κυτταρική προσκόλληση και το σχηματισμό μιας ανοσολογικής σύναψης κατά την αλληλεπίδραση των κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος.
Ανάλογα με τη θέση των μεταλλάξεων και το μήκος της γονιδιακής περιοχής που επηρεάζονται από αυτές, αναπτύσσονται τρεις κλινικές παραλλαγές της νόσου: πλήρες σύνδρομο Wiskott-Aldrich (συνέπεια διαγραφών) και παραλλαγές με μεμονωμένη εκδήλωση θρομβοπενίας ή ουδετεροπενίας. Η κλασική εικόνα του συνδρόμου Wiskott-Aldrich χαρακτηρίζεται από θρομβοπενία με μικρά αιμοπετάλια, έκζεμα και υποτροπιάζουσες λοιμώξεις.
Το σύνδρομο Wiskott-Aldrich χαρακτηρίζεται από πολλαπλές διαταραχές στο ανοσοποιητικό σύστημα, που επηρεάζουν κυρίως τη φαγοκυτταρική και κυτταρολυτική δραστηριότητα των έμφυτων κυττάρων ανοσίας, π.χ. λειτουργίες που εξαρτώνται περισσότερο από την κίνηση των κυττάρων και την ενεργό συμμετοχή του κυτταροσκελετού. Η παραβίαση του σχηματισμού μιας ανοσολογικής σύναψης μεταξύ των Τ-λεμφοκυττάρων και της APC επηρεάζει όλες τις εκδηλώσεις προσαρμοστικής ανοσίας.
Αταξία-τελαγγειεκτασία (σύνδρομο Louis-Bar)
Κληρονομική νόσος που προκαλείται από ελάττωμα στο γονίδιο ATM (Ataxia telangiectasia mutated). Αναφέρεται σε ασθένειες που βασίζονται στο σύνδρομο των χρωμοσωμικών καταστροφών. Η ασθένεια αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα μεταλλάξεων που συμβαίνουν σε οποιοδήποτε μέρος του γονιδίου ATM. Το αποτέλεσμα των μεταλλάξεων μπορεί να είναι η πλήρης απουσία ή εξασθένηση της σύνθεσης της πρωτεΐνης ΑΤΜ, καθώς και η σύνθεση μιας λειτουργικά ελαττωματικής πρωτεΐνης.
Πρωτεΐνη ATM - πρωτεϊνική κινάση σερίνης-θρεονίνης. Η κύρια λειτουργία του είναι να εκκινεί σήματα επισκευής για θραύσματα δίκλωνου DNA που συμβαίνουν τόσο υπό φυσιολογικές συνθήκες (κατά τη διάρκεια της μείωσης, αναδιάταξη των γονιδίων V των υποδοχέων αναγνώρισης αντιγόνου κ.λπ.) όσο και που προκαλούνται από τη δράση εξωτερικοί παράγοντες(για παράδειγμα, ιονίζουσα ακτινοβολία). Όταν το DNA σπάει, η ATM κινάση αυτοφωσφορυλιώνεται και αλλάζει από διμερή σε μονομερή μορφή. Η κινάση ATM παρέχει φωσφορυλίωση των πρωτεϊνών του συμπλέγματος MRN και των σχετικών παραγόντων που πραγματοποιούν άμεσα την επιδιόρθωση του DNA. Σε περίπτωση μικρού αριθμού διαλειμμάτων, εκτελούν με επιτυχία αυτή τη λειτουργία. Εάν δεν είναι δυνατή η επιτυχής αποκατάσταση, αναπτύσσεται απόπτωση, που προκαλείται από τον παράγοντα p53. Η έλλειψη πλήρους επιδιόρθωσης του DNA προκαλεί την αστάθεια του γονιδιώματος, με αποτέλεσμα την αύξηση της ραδιοευαισθησίας των κυττάρων, της συχνότητας ανάπτυξης κακοήθεις όγκουςιδιαίτερα τα λεμφώματα και οι λευχαιμίες.
Το πιο χαρακτηριστικό κλινικό σημάδι αταξίας-τελαγγειεκτασίας είναι η προοδευτική αταξία, που εκδηλώνεται με αλλαγή στο βάδισμα. Προκαλείται από νευροεκφυλισμό με παρεγκεφαλιδική ατροφία. Η ανάπτυξη νευροεκφυλιστικών διεργασιών οφείλεται στο γεγονός ότι κατά την ωρίμανση των νευρώνων του εγκεφάλου συμβαίνουν διεργασίες ανασυνδυασμού του DNA, συνοδευόμενες από τις διπλές διακοπές του. Ένα άλλο σύμπτωμα που καθόρισε το όνομα της νόσου, η τελαγγειεκτασία, είναι η επίμονη διαστολή των αιμοφόρων αγγείων του ματιού και του προσώπου.
Η παραβίαση της επιδιόρθωσης των θραύσεων του DNA που συμβαίνουν κατά την ωρίμανση των Τ- και Β-λεμφοκυττάρων αποτελεί επίσης τη βάση της ανοσοανεπάρκειας που παρατηρείται στην αταξία-τελαγγειεκτασία. Η ανοσοανεπάρκεια εκδηλώνεται σε χρόνιες υποτροπιάζουσες βακτηριακές και ιογενείς λοιμώδεις ασθένειες του βρογχοπνευμονικού μηχανισμού, οι οποίες συνήθως προκαλούν το θάνατο του ασθενούς.
σύνδρομο Nijmegen
Το Nijmegen είναι η πόλη στην Ολλανδία όπου περιγράφηκε για πρώτη φορά το σύνδρομο. Αυτή η κληρονομική ασθένεια αναφέρεται ως σύνδρομα χρωμοσωμικών καταστροφών, που συνοδεύονται από το σχηματισμό αστάθειας του γονιδιώματος. Η ανάπτυξη αυτής της ασθένειας σχετίζεται με μια μετάλλαξη στο γονίδιο NBS1, το προϊόν του οποίου, η νιβρίνη, εμπλέκεται στην επιδιόρθωση του DNA ως μέρος του συμπλέγματος MRN, ως υπόστρωμα για φωσφορυλίωση από την πρωτεϊνική κινάση ATM. Από αυτή την άποψη, τόσο η παθογένεια όσο και οι κλινικές εκδηλώσεις του συνδρόμου Nijmegen πρακτικά συμπίπτουν με εκείνες της αταξίας-τελαγγειεκτασίας. Και στις δύο περιπτώσεις αναπτύσσονται νευροεκφυλιστικές αλλαγές, ωστόσο, στο σύνδρομο Nijmegen κυριαρχούν τα φαινόμενα μικροκεφαλίας, αφού διεργασίες ανασυνδυασμού DNA συμβαίνουν και κατά την ωρίμανση των εγκεφαλικών νευρώνων.
Αυτοάνοσο λεμφοπολλαπλασιαστικό σύνδρομο
Η ασθένεια χαρακτηρίζεται από εξασθενημένη απόπτωση και σχετιζόμενη μη κακοήθη λεμφοπολλαπλασιασμό, υπερανοσοσφαιριναιμία, αυτοάνοσες διεργασίες και αύξηση της περιεκτικότητας CD3+ CD4-CD8- κυττάρων στο αίμα. Οι μεταλλάξεις που υποκρύπτουν το σύνδρομο εντοπίζονται συχνότερα στο γονίδιο TFRRSF6 που κωδικοποιεί τον υποδοχέα Fas (CD95). Μόνο μεταλλάξεις που προκαλούν αλλαγές στην ενδοκυτταρική περιοχή του μορίου CD95 οδηγούν σε κλινικές εκδηλώσεις. Λιγότερο συχνά, οι μεταλλάξεις επηρεάζουν τον συνδέτη Fas και τα γονίδια κασπάσης 8 και 10 (βλ. Ενότητα 3.4.1.5). Οι μεταλλάξεις εκδηλώνονται με μια εξασθενημένη έκφραση μορίων που κωδικοποιούνται από το αντίστοιχο γονίδιο και μια εξασθένηση ή ολική απουσίαμετάδοση αποπτωτικού σήματος.
Χ-συνδεδεμένο λεμφοπολλαπλασιαστικό σύνδρομο
Μια σπάνια ανοσοανεπάρκεια που χαρακτηρίζεται από μια διεστραμμένη αντιική, αντικαρκινική και ανοσολογική απόκριση. Ο αιτιολογικός παράγοντας του Χ-συνδεδεμένου λεμφοϋπερπλαστικού συνδρόμου είναι ο ιός Epstein-Barr. Ο ιός εισέρχεται στα Β κύτταρα μέσω της αλληλεπίδρασης του μορίου gp150 του ιικού φακέλου με τον υποδοχέα CD21 στην κυτταρική μεμβράνη. Σε ασθενείς με Χ-συνδεδεμένο λεμφοπολλαπλασιαστικό σύνδρομο, εμφανίζεται πολυκλωνική ενεργοποίηση των Β κυττάρων και ανεμπόδιστη αναπαραγωγή του ιού.
Η μόλυνση από τον ιό Epstein-Barr στο Χ-συνδεδεμένο λεμφοϋπερπλαστικό σύνδρομο είναι το αποτέλεσμα μιας μετάλλαξης στο γονίδιο SH2D1A που κωδικοποιεί την πρωτεΐνη προσαρμογέα SAP [ Πρωτεΐνη που σχετίζεται με το μόριο σηματοδότησης λεμφοκυτταρικής ενεργοποίησης (SLAM).]. Η περιοχή SH2 της πρωτεΐνης SAP αναγνωρίζει το μοτίβο τυροσίνης στο κυτταροπλασματικό τμήμα του SLAM και σε έναν αριθμό άλλων μορίων. Οι διεργασίες που αναπτύσσονται στα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος κατά την ενεργοποίηση που μεσολαβεί μέσω του υποδοχέα SLAM παίζουν πρωταγωνιστικό ρόλο στην αντιϊκή ανοσία. Ο υποδοχέας SLAM εκφράζεται σε θυμοκύτταρα, Τ-, Β-δενδρικά κύτταρα και μακροφάγους. Η έκφραση ενισχύεται κατά την ενεργοποίηση των κυττάρων. Η ρυθμιστική δράση της πρωτεΐνης SAP σχετίζεται με την καταστολή της δραστηριότητας των φωσφατάσης τυροσίνης σε
4.7. Ανοσοανεπάρκειες | |
σχετικά με το SLAM. Απουσία SAP, η φωσφατάση SH-2 συνδέεται ελεύθερα με τον υποδοχέα SLAM, τον αποφωσφορυλιώνει και καταστέλλει τη μεταγωγή σήματος. Δεν υπάρχει ενεργοποίηση των κύριων τελεστών της αντι-ιικής προστασίας - Τ- και ΝΚ-κύτταρα, γεγονός που οδηγεί σε ανεξέλεγκτη αναπαραγωγή του ιού Epstein-Barr. Επιπλέον, το SAP διευκολύνει την αλληλεπίδραση της κινάσης τυροσίνης Fyn με τον υποδοχέα SLAM, ο οποίος διευκολύνει τη μετάδοση του σήματος ενεργοποίησης.
Σε μια ποικιλία κλινικών εκδηλώσεων του Χ-συνδεδεμένου λεμφοϋπερπλαστικού συνδρόμου, η πιο σταθερή είναι η κεραυνοβόλος Λοιμώδης μονοπυρήνωση, καλοήθεις και κακοήθεις λεμφοϋπερπλαστικές διαταραχές, καθώς και δυσγαμμασφαιριναιμία ή υπογαμμασφαιριναιμία. Μεταξύ των τοπικών βλαβών, επικρατεί η ηπατική βλάβη που προκαλείται από διήθηση με μολυσμένα από τον ιό Epstein-Barr κύτταρα Β και ενεργοποιημένα Τ κύτταρα, που οδηγεί σε νέκρωση του ηπατικού ιστού. Η ηπατική ανεπάρκεια είναι μία από τις κύριες αιτίες θανάτου σε ασθενείς με Χ-συνδεδεμένο λεμφοϋπερπλαστικό σύνδρομο.
σύνδρομο IPEX
X-συνδεδεμένο σύνδρομο ανοσολογικής απορρύθμισης, πολυενδοκρινοπάθειας και εντεροπάθειας ( Ανοσολογική απορρύθμιση, πολυενδοκρινοπάθεια, εντεροπάθεια X-συνδεδεμένο σύνδρομο) αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα μεταλλάξεων στο γονίδιο FOXP3, που βρίσκεται στο χρωμόσωμα Χ. Το FOXP3 είναι το «κύριο γονίδιο» που είναι υπεύθυνο για την ανάπτυξη ρυθμιστικών Τ κυττάρων του φαινοτύπου CD4+ CD25+. Αυτά τα κύτταρα παίζουν κεντρικό ρόλο στην αναστολή της δραστηριότητας των αυτοειδικών κλώνων Τ-λεμφοκυττάρων στην περιφέρεια. Ένα ελάττωμα στο γονίδιο FOXP3 σχετίζεται με την απουσία ή την ανεπάρκεια αυτών των κυττάρων και την αναστολή διαφόρων αυτοάνοσων και αλλεργικών διεργασιών.
Το σύνδρομο IPEX εκδηλώνεται με την ανάπτυξη πολλαπλών αυτοάνοσων βλαβών των ενδοκρινικών οργάνων, πεπτικό σύστημακαι το αναπαραγωγικό σύστημα. Αυτή η ασθένεια ξεκινά από μικρή ηλικία και χαρακτηρίζεται από βλάβη σε έναν αριθμό ενδοκρινικών οργάνων (σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι, θυρεοειδίτιδα) με υψηλό επίπεδοαυτοαντισώματα, σοβαρή εντεροπάθεια, καχεξία, κοντό ανάστημα, αλλεργικές εκδηλώσεις(έκζεμα, τροφική αλλεργία, ηωσινοφιλία, αυξημένα επίπεδα IgE), καθώς και αιματολογικές αλλαγές (αιμολυτική αναιμία, θρομβοπενία). Τα άρρωστα παιδιά (αγόρια) πεθαίνουν κατά τον πρώτο χρόνο της ζωής τους από επαναλαμβανόμενες σοβαρές μολυσματικές ασθένειες.
σύνδρομο APECED
Αυτοάνοση πολυενδοκρινοπάθεια, καντιντίαση, εξωδερμική δυστροφία ( Αυτοάνοση πολυενδοκρινοπάθεια, καντιντίαση, εξωδερμική δυστροφία) είναι ένα αυτοάνοσο σύνδρομο που προκαλείται από ελάττωμα στην αρνητική επιλογή των θυμοκυττάρων. Η αιτία του είναι μεταλλάξεις στο γονίδιο AIRE που ευθύνεται για την έκτοπη έκφραση πρωτεϊνών ειδικών οργάνων σε επιθηλιακά και δενδριτικά κύτταρα του μυελού του θύμου αδένα που είναι υπεύθυνα για την αρνητική επιλογή (βλ. ενότητα 3.2.3.4). Η αυτοάνοση διαδικασία επηρεάζει κυρίως τους παραθυρεοειδείς αδένες και τα επινεφρίδια, καθώς και τις νησίδες του παγκρέατος (αναπτύσσεται διαβήτης τύπου Ι), τον θυρεοειδή αδένα και τα γεννητικά όργανα.
Συχνά συνοδεύεται από την ανάπτυξη καντιντίασης. Αποκαλύπτονται επίσης ελαττώματα στη μορφογένεση των παραγώγων του εξωδερμίου.
Κατά την εξέταση του φάσματος των πρωτογενών ανοσοανεπάρκειων, η απουσία νοσολογικών μονάδων που σχετίζονται με την παθολογία των ΝΚ κυττάρων προσελκύει την προσοχή. Μέχρι σήμερα, έχουν περιγραφεί ελαφρώς περισσότερες από δώδεκα μεταλλάξεις που επηρεάζουν τη λειτουργία αυτών των κυττάρων σε άτομα, γεγονός που μας επιτρέπει να συμπεράνουμε ότι οι ανοσοανεπάρκειες που επηρεάζουν επιλεκτικά τα κύτταρα ΝΚ είναι εξαιρετικά σπάνιες.
4.7.2. HIV λοίμωξη και σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας
Εκτός από τις πρωτογενείς ανοσοανεπάρκειες, η μόνη ασθένεια για την οποία η βλάβη στο ανοσοποιητικό σύστημα είναι η βάση της παθογένεσης και καθορίζει τα συμπτώματα είναι το σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας (AIDS). Σύνδρομο επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας- AIDS). Μόνο που μπορεί να αναγνωριστεί ως ανεξάρτητη επίκτητη νόσος ανοσοανεπάρκειας.
Η ιστορία της ανακάλυψης του AIDS χρονολογείται από το 1981, όταν μια αναφορά ομάδων γιατρών από τη Νέα Υόρκη και το Λος Άντζελες δημοσιεύτηκε στα πρακτικά του Κέντρου Ελέγχου Νοσημάτων (ΗΠΑ, Ατλάντα) σχετικά με μια ασυνήθιστη ασθένεια που καταγράφηκε σε ομοφυλόφιλους άνδρες. Χαρακτηρίστηκε από μια σοβαρή μορφή πνευμονίας που προκαλείται από τον ευκαιριακό μύκητα Pneumocystis carinii. Σε επόμενες αναφορές, δόθηκαν δεδομένα για την επέκταση της ομάδας ασθενών και δεδομένα για την παρουσία ανοσοανεπάρκειας που σχετίζεται με απότομη μείωση της περιεκτικότητας των CD4+ Τ-λεμφοκυττάρων στην κυκλοφορία, συνοδευόμενη από την ανάπτυξη μολυσματικών διεργασιών που μπορεί να προκληθούν , εκτός από πνευμονοκύστες, από άλλα προαιρετικά παθογόνα. Μερικοί ασθενείς ανέπτυξαν σάρκωμα Kaposi, το οποίο χαρακτηρίστηκε από μια επιθετική πορεία ασυνήθιστη για αυτό. Μέχρι τη στιγμή που δημοσιεύθηκαν αυτά τα υλικά, το 40% των ασθενών που εντοπίστηκαν είχαν πεθάνει. Αργότερα αποδείχθηκε ότι η επιδημία της νόσου είχε ήδη καταλάβει την ισημερινή Αφρική, όπου η ασθένεια εξαπλώνεται κυρίως μέσω της ετεροφυλοφιλικής σεξουαλικής επαφής. Η διεθνής ιατρική κοινότητα δεν έχει μόνο αναγνωρίσει την ύπαρξη μιας νέας νοσολογικής μορφής - «σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας» ( Σύνδρομο Επίκτητης Ανοσοανεπάρκειας), αλλά
και σηματοδότησε την αρχή μιας πανδημίας αυτής της ασθένειας. Το δραματικό ντεμπούτο του AIDS το έφερε στην προσοχή του κοινού, πολύ πέρα από το επαγγελματικό περιβάλλον. Στην ιατρική επιστήμη, ιδιαίτερα στην ανοσολογία, το πρόβλημα του AIDS έχει επηρεάσει σημαντικά την κατανομή των προσπαθειών και των οικονομικών για την ανάπτυξη της επιστημονικής έρευνας. Αυτή ήταν η πρώτη φορά που μια ασθένεια που σχετίζεται με μια κυρίαρχη βλάβη του ανοσοποιητικού συστήματος αποδείχθηκε τόσο σημαντική από επιστημονική και κοινωνική άποψη.
Προς την αριθμός αρχών 2007Τα άτομα που μολύνθηκαν από τον ιό HIV ανήλθαν σε 43 εκατομμύρια, εκ των οποίων τα 25 εκατομμύρια πέθαναν, η ετήσια αύξηση σε αυτόν τον αριθμό είναι 5 εκατομμύρια και το ετήσιο ποσοστό θνησιμότητας είναι 3 εκατομμύρια. Το 60% των μολυσμένων ζει στην υποσαχάρια Αφρική.
Το 1983 σχεδόν ταυτόχρονα στη Γαλλία [L. Montagnier (L. Montagnier)]
και Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής [R.S. Γκάλο ( R.C. Gallo )] έχει οριστεί
4.7. Ανοσοανεπάρκειες | |
η ιογενής φύση του AIDS και ο αιτιολογικός παράγοντας του - HIV (ιός ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας, Ιός ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας - HIV). Ανήκει σε ρετροϊούς, δηλ. ιούς στους οποίους το RNA χρησιμεύει ως φορέας κληρονομικών πληροφοριών και διαβάζεται με χρήση αντίστροφης μεταγραφάσης. Αυτός ο ιός ανήκει στην υποοικογένεια των φακοϊών - ιών βραδείας δράσης, που προκαλούν ασθένειεςμε μακρύ περίοδος επώασης. Το γένος HIV περιλαμβάνει το είδος HIV-1, το οποίο είναι ο αιτιολογικός παράγοντας τυπικό σχήμα AIDS, και HIV-2, που διαφέρει από τον HIV-1 στις λεπτομέρειες της δομής και της παθογόνου δράσης, αλλά σε γενικές γραμμές παρόμοιο με αυτό. Ο HIV-2 προκαλεί μια ηπιότερη παραλλαγή της νόσου, που εντοπίζεται κυρίως στην Αφρική. Οι παρακάτω πληροφορίες ισχύουν κυρίως για τον HIV-1 (εκτός εάν αναφέρεται διαφορετικά). Υπάρχουν 3 ομάδες HIV - Μ, Ο και Ν, χωρισμένες σε 34 υποτύπους.
Η τρέχουσα αποδεκτή άποψη είναι ότι ο HIV-1 προήλθε από έναν ιό χιμπατζή στη Δυτική Αφρική (πιθανότατα στο Καμερούν, μια ενδημική χώρα του HIV) γύρω στη δεκαετία του 1930. Ο HIV-2 προέρχεται από τον ιό πιθήκου SIVsm. Οι παραλλαγές του HIV-1 είναι άνισα κατανεμημένες σε όλο τον κόσμο. Στις ανεπτυγμένες χώρες της Δύσης, επικρατεί ο υποτύπος Β, στην Κεντρική Ευρώπη και τη Ρωσία - οι υποτύποι Α, Β και οι ανασυνδυαστές τους. Άλλες παραλλαγές κυριαρχούν στην Αφρική και την Ασία, με όλους τους γνωστούς υποτύπους HIV να υπάρχουν στο Καμερούν.
Μορφολογία, γονίδια και πρωτεΐνες του ιού της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας
Η δομή του HIV φαίνεται στο Σχ. 4.46. Ο ιός έχει διάμετρο περίπου 100 nm. Περιβάλλεται από ένα κέλυφος από το οποίο προεξέχουν σε σχήμα μανιταριού
κέλυφος
Πρωτεΐνες και ένζυμα του νουκλεοκαψιδίου
Νουκλεοκαψίδιο
Ρύζι. 4.46. Δομικό διάγραμμα του ιού της ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας 1 (HIV-1)
Κεφάλαιο 4 |
||||||||||||||||||||
Ρύζι. 4.47. Δομή γονιδιώματος του ιού ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας 1 (HIV-1). Υποδεικνύεται η θέση των γονιδίων σε δύο μόρια RNA του ιού
αιχμές, το εξωτερικό μέρος των οποίων σχηματίζεται από την πρωτεΐνη φακέλου gp120, και τα γειτονικά και διαμεμβρανικά μέρη σχηματίζονται από την πρωτεΐνη gp41. Οι αιχμές αντιπροσωπεύουν τριμερή ονομασμένων μορίων. Αυτές οι πρωτεΐνες εμπλέκονται στην αλληλεπίδραση μεταξύ του ιού και του κυττάρου ξενιστή και η ανοσολογική απόκριση του ξενιστή στρέφεται κυρίως εναντίον τους. Πιο βαθύ είναι το στρώμα μήτρας, το οποίο λειτουργεί ως πλαίσιο. Το μεσαίο τμήμα του ιού σχηματίζεται από ένα καψίδιο σε σχήμα κώνου, το οποίο περιέχει γονιδιωματικό RNA. Οι νουκλεοπρωτεΐνες και τα ένζυμα εντοπίζονται επίσης εδώ: αντίστροφη μεταγραφάση (ρ66/ρ51), ιντεγκράση (ρ31-32), πρωτεάση (ρ10) και ραπανοσίνη (ρ15).
Η γενετική δομή του HIV και οι πρωτεΐνες που κωδικοποιούνται από τα γονίδιά του φαίνονται στο Σχ. 4.47. Δύο μονόκλωνα μόρια RNA με συνολικό μήκος 9,2 kb περιέχουν 9 γονίδια που κωδικοποιούν 15 πρωτεΐνες HIV. Οι αλληλουχίες που κωδικοποιούν τις δομές του ιού περιορίζονται στα άκρα 5' και 3' από μακριές τερματικές επαναλήψεις (LTR -Long τερματικές επαναλήψεις) που εκτελούν ρυθμιστικές λειτουργίες. Τα δομικά και τα ρυθμιστικά γονίδια αλληλοεπικαλύπτονται εν μέρει. Τα κύρια δομικά γονίδια είναι τα 3-gag, pol και env. Το γονίδιο gag καθορίζει τον σχηματισμό αντιγόνων πυρήνα ειδικών για την ομάδα - του νουκλεοειδούς και της μήτρας. Το γονίδιο pol κωδικοποιεί την πολυμεράση του DNA (αντίστροφη μεταγραφάση) και άλλες νουκλεοτιδικές πρωτεΐνες. Το γονίδιο env κωδικοποιεί τον σχηματισμό των πρωτεϊνών φακέλου που αναφέρθηκαν παραπάνω. Σε όλες τις περιπτώσεις, το πρωτογενές γονιδιακό προϊόν υφίσταται επεξεργασία, δηλ. διασπώνται σε μικρότερες πρωτεΐνες. Τα ρυθμιστικά γονίδια βρίσκονται μεταξύ των γονιδίων pol και env (γονίδια vif, vpr, vpu, vpx, rev, tat) και, επιπλέον, καταλαμβάνουν το 3'-τελικό τμήμα του γονιδιώματος (θραύσματα γονιδίων tat και rev, γονίδιο nef) . Οι πρωτεΐνες που κωδικοποιούνται από ρυθμιστικά γονίδια είναι σημαντικές για το σχηματισμό του ιού και τη σχέση του με το κύτταρο. Από αυτές, οι πιο σημαντικές πρωτεΐνες είναι η tat, ένας μετενεργοποιητής μεταγραφής και η nef (27 kDa), ο αρνητικός ρυθμιστής της. Η ελαττωματική πρωτεΐνη nef ανιχνεύεται σε μολυσμένα από τον ιό HIV "μακριού ήπατα" που δεν έχουν εξέλιξη της νόσου.
Οι πρωτεΐνες φακέλου gp120 και gp41 είναι πιο σημαντικές για την ανοσολογία της λοίμωξης HIV, τη διάγνωση και την ανάπτυξη προσεγγίσεων στην ανοσοθεραπεία του AIDS. Η εξαιρετικά υψηλή μεταβλητότητα του HIV συνδέεται με το γονιδίωμα menv. Το γονίδιο περιέχει 5 σταθερές (C) και πέντε μεταβλητές (V) περιοχές. Στην τελευταία, η αλληλουχία αμινοξέων ποικίλλει από το ένα απομονωμένο ιό στο άλλο κατά 30-90%. Ο μεταβλητός βρόχος V3 είναι ιδιαίτερα σημαντικός για την ανοσογονικότητα. Η συχνότητα των μεταλλάξεων στο γονίδιο env είναι 10-4-10-5 συμβάντα ανά γονιδίωμα ανά κύκλο, δηλ. 2-3 τάξεις μεγέθους υψηλότερη από τη συνήθη συχνότητα γονιδιακών μεταλλάξεων. Ένα σημαντικό μέρος του μορίου καταλαμβάνεται από υπολείμματα υδατανθράκων.
4.7. Ανοσοανεπάρκειες | |
Μόλυνση κυττάρων με ιό ανθρώπινης ανοσοανεπάρκειας
Η διαδικασία μόλυνσης των ανθρώπινων κυττάρων με HIV και η επακόλουθη αντιγραφή του περιλαμβάνει διάφορα στάδια. Στην πρώιμη φάση κύκλος ζωήςδιακρίνονται οι ακόλουθες φάσεις:
– Σύνδεση HIV στην κυτταρική επιφάνεια (λήψη).
– σύντηξη των μεμβρανών του ιού και του κυττάρου και η διείσδυση του ιού στο κύτταρο (σύντηξη και "γδύσιμο").
– έναρξη της αντίστροφης μεταγραφής. σχηματισμός ενός συγκροτήματος προενσωμάτωσης·
– μεταφορά του συμπλόκου προ-ενσωμάτωσης στο νουκλεόπλασμα.
– ενσωμάτωση του προϊού στο γονιδίωμα του κυττάρου.
Προς την Τα στάδια της όψιμης φάσης του κύκλου ζωής του HIV περιλαμβάνουν:
– μεταγραφή του ιικού RNA στο ενσωματωμένο προϊικό πρότυπο DNA.
– εξαγωγή ιικού RNA στο κυτοσόλιο.
– μετάφραση ιικού RNA, επεξεργασία πρωτεϊνών.
– συναρμολόγηση του ιικού σωματιδίου στην κυτταρική μεμβράνη.
– απελευθέρωση του νεοσχηματισμένου ιού.
Οι κύριες πύλες εισόδου της μόλυνσης είναι οι βλεννογόνοι του ουρογεννητικού και του πεπτικού συστήματος. Η διείσδυση του ιού στο σώμα διευκολύνεται σε μεγάλο βαθμό παρουσία βλάβης στον βλεννογόνο, αλλά η μόλυνση είναι δυνατή ακόμη και απουσία τους. Σε αυτή την περίπτωση, ο ιός συλλαμβάνεται από τις διεργασίες των δενδριτικών κυττάρων που διεισδύουν στον αυλό του οργάνου. Σε κάθε περίπτωση, τα δενδριτικά κύτταρα είναι τα πρώτα που αλληλεπιδρούν με τον HIV. Μεταφέρουν τον ιό στον περιφερειακό λεμφαδένα, όπου μολύνει τα CD4+ Τ κύτταρα κατά την αλληλεπίδραση των δενδριτικών κυττάρων με τα Τ-λεμφοκύτταρα κατά την παρουσίαση του αντιγόνου.
Η λήψη του HIV οφείλεται στην αμοιβαία αναγνώριση του τριμερούς της πρωτεΐνης gp120 του ιού και της μεμβρανικής γλυκοπρωτεΐνης CD4 του κυττάρου ξενιστή. Και στα δύο μόρια, οι θέσεις που είναι υπεύθυνες για την αλληλεπίδρασή τους είναι εντοπισμένες. Στο μόριο gp120, αυτή η περιοχή βρίσκεται στο C-τελικό τμήμα της (υπολείμματα 420-469), επιπλέον, υπάρχουν 3 ακόμη περιοχές σημαντικές για το σχηματισμό της θέσης αλληλεπίδρασης με το CD4 και η περιοχή (254-274) υπεύθυνος για τη διείσδυση του ιού στο κύτταρο μετά τη δέσμευση στη μεμβράνη CD4. Στο μόριο CD4, η θέση δέσμευσης gp120 βρίσκεται στο Ν-τερματικό V-πεδίο (D1) και περιλαμβάνει αλληλουχίες υπολειμμάτων 31-57 και 81-94.
Δεδομένου ότι ο υποδοχέας για τον HIV είναι το μόριο CD4, το φάσμα των κυττάρων-στόχων αυτού του ιού προσδιορίζεται από την έκφρασή του (Πίνακας 4.20). Φυσικά, οι κύριοι στόχοι για αυτό είναι τα CD4+ Τ-λεμφοκύτταρα, καθώς και τα ανώριμα θυμοκύτταρα που εκφράζουν και τους δύο συν-υποδοχείς (CD4 και CD8). Τα δενδριτικά κύτταρα και τα μακροφάγα που εκφράζουν ασθενώς το CD4 στη μεμβράνη μολύνονται επίσης αποτελεσματικά από τον ιό και χρησιμεύουν ως ενεργοί παραγωγοί του (ο αναδιπλασιασμός του HIV στα δενδριτικά κύτταρα είναι ακόμη υψηλότερος από ότι στα Τ-λεμφοκύτταρα). Άλλα κύτταρα που περιέχουν τουλάχιστον μικρές ποσότητες CD4 στην επιφάνεια είναι επίσης στόχοι του HIV - ηωσινόφιλα, μεγακαρυοκύτταρα, ενδοθηλιακά κύτταρα, μερικά επιθηλιακά (επιθήλιο θύμου, εντερικά Μ-κύτταρα) και νευρικά κύτταρα(νευρώνες, μικρογλοιακά κύτταρα, αστροκύτταρα, ολιγοδενδροκύτταρα), σπερματοζωάρια, χοριοναλαντοειδή κύτταρα, γραμμωτοί μύες.
680 Κεφάλαιο 4
Πίνακας 4.20. Η κατάσταση των ανοσολογικών παραμέτρων στο σύνδρομο επίκτητης ανοσοανεπάρκειας
Δείκτης | Προκλινική | Κλινικό στάδιο |
εκδηλώσεις |
||
Αριθμός λεμφοκυττάρων | ||
κανονική ή μειωμένη | Λιγότερα από 200 κύτταρα ανά |
|
1 μl αίματος |
||
Κανονικό ή αυξημένο | κανονική ή μειωμένη |
|
(το ποσοστό μπορεί να είναι |
||
Αναλογία CD4+ /CD8+ | ||
Αναλογία Th1/Th2 | κανονική ή μειωμένη | |
Κυτταροτοξική δράση | Αυξημένη | |
Τ κύτταρα iCal | ||
Απόκριση Τ κυττάρων | κανονική ή μειωμένη | έντονα κατάθλιψη |
για μιτογόνα | ||
κανονική ή μειωμένη | ||
Αντιγοναιμία | Εμφανίζεται | Λείπει |
2η–8η εβδομάδα | ||
Αντισώματα σε κυκλοφορία | Συνήθως εμφανίζονται μετά | Παρόν |
Διαλυτοί παράγοντες σε | Διαλυτές μορφές α-αλυσίδας IL-2R, CD8, TNFR, |
|
κυκλοφορία | β2-μικροσφαιρίνη, νεοπτερίνη |
|
Μειωμένο χαρακτηριστικό |
||
Λεμφοειδείς ιστοί, επίσης | Πρώιμη μείωση του περιεχομένου | Ισχυρή καταστολή |
αναφέρεται με βλέννα | καταστολή των CD4+ Τ κυττάρων | Τ κύτταρα, ιδιαίτερα υπο- |
ty κοχύλια | Πληθυσμοί CD4+ |
|
έμφυτη ανοσία | φυσιολογικό ή κατασταλμένο | Μελαγχολικός |
Πρόσθετα μόρια απαραίτητα για να εισέλθει ο HIV στα κύτταρα, οι συν-υποδοχείς του είναι 2 υποδοχείς χημειοκίνης: CXCR4 (ο υποδοχέας για τη χημειοκίνη CXCL12) και CCR5 (ο υποδοχέας για τις χημειοκίνες CCL4 και CCL5). Σε μικρότερο βαθμό, ο ρόλος ενός συνυποδοχέα είναι εγγενής σε ακόμη περισσότερους από δώδεκα υποδοχείς χημειοκίνης. Το CXCR4 χρησιμεύει ως συν-υποδοχέας για τα στελέχη HIV-1 που καλλιεργούνται Τ κυτταρικές γραμμέςκαι CCR5 - για στελέχη που καλλιεργούνται σε σειρές μακροφάγων (υπάρχει σε μακροφάγα, δενδριτικά κύτταρα και επίσης σε CD4+ Τ κύτταρα). Και οι δύο αυτοί υποδοχείς ταξινομούνται ως ροδοψίνης, μεταδίδοντας ένα σήμα στο κύτταρο μέσω της G-πρωτεΐνης που σχετίζεται με αυτούς (βλ. Ενότητα 4.1.1.2). Και οι δύο χημειοϋποδοχείς αλληλεπιδρούν
Με πρωτεΐνη gp120; η θέση δέσμευσης για αυτούς τους υποδοχείς ανοίγει στο μόριο gp120 μετά από αλληλεπίδραση με το CD4 (Εικ. 4.48). Τα διαφορετικά στελέχη του HIV διαφέρουν ως προς την εκλεκτικότητά τους για ορισμένους συν-υποδοχείς. Βοηθητικός ρόλος στην υποδοχήΟ HIV-2 παίζεται από μόρια προσκόλλησης, ιδιαίτερα το LFA-1. Κατά τη μόλυνση των δενδριτικών κυττάρων στην αλληλεπίδραση
Με Ο HIV λαμβάνει μέρος υποδοχέα λεκτίνηςΣΗΜΑ DC.
4.7. Ανοσοανεπάρκειες | |
Υπερμεταβλητές περιοχές του gp120
Ρύζι. 4.48. Σχέδιο αλληλεπίδρασης μεταξύ του ιού και του κυττάρου στόχου κατά τη διάρκεια της μόλυνσης του. Μια από τις επιλογές για την αλληλεπίδραση των μορίων υποδοχέα των Τ-κυττάρων και των μορίων HIV-1, η οποία εξασφαλίζει τη διείσδυση του ιού στο κύτταρο, απεικονίζεται.
Οι συνυποδοχείς παίζουν σημαντικό ρόλο στη σύντηξη του περιβλήματος του ιού με την κυτταρική μεμβράνη. Από την πλευρά του ιού, τον κύριο ρόλο στη σύντηξη παίζει η πρωτεΐνη gp41. Μετά τις φάσεις της σύντηξης (σύντηξης) και του «γδύματος» του ιού, σχηματίζεται ένα σύμπλεγμα ρεβερσετάσης, το οποίο παρέχει αντίστροφη μεταγραφή με το σχηματισμό δίκλωνου προϊικού DNA.
Με τη βοήθεια του ιικού ενζύμου ιντεγκράση, το cDNA ενσωματώνεται στο DNA του κυττάρου, σχηματίζοντας έναν προϊό. Ένα χαρακτηριστικό της ενσωμάτωσης των γονιδίων του HIV στο κυτταρικό γονιδίωμα είναι ότι δεν απαιτείται κυτταρική διαίρεση για την εφαρμογή του. Ως αποτέλεσμα της ενσωμάτωσης, σχηματίζεται μια λανθάνουσα μόλυνση, η οποία συνήθως περιλαμβάνει Τ-κύτταρα μνήμης, «αδρανείς» μακροφάγους που χρησιμεύουν ως απόθεμα μόλυνσης.
Η αντιγραφή του HIV συμβαίνει κυρίως ή αποκλειστικά σε ενεργοποιημένα κύτταρα. Η ενεργοποίηση των CD4+ Τ κυττάρων επάγει τον μεταγραφικό παράγοντα NF-KB, ο οποίος συνδέεται με προαγωγείς τόσο του κυτταρικού όσο και του ιικού DNA. Η κυτταρική RNA πολυμεράση μεταγράφει το ιικό RNA. Νωρίτερα από άλλα, τα γονίδια tat και rev μεταγράφονται, τα προϊόντα των οποίων εμπλέκονται στην αντιγραφή του ιού.Το Tat είναι μια πρωτεΐνη που αλληλεπιδρά με μακριές τερματικές αλληλουχίες (LTR), η οποία αυξάνει δραματικά τον ρυθμό μεταγραφής του ιού. Το Rev είναι μια πρωτεΐνη που διευκολύνει την έξοδο από τον πυρήνα των μεταγραφών mRNA του ιού, τόσο ματισμένου όσο και μη ματισμένου. Το mRNA του ιού που απελευθερώνεται από τον πυρήνα χρησιμεύει ως πρότυπο για τη σύνθεση δομικών και ρυθμιστικών πρωτεϊνών. Οι δομικές πρωτεΐνες gag, env, pol σχηματίζουν ένα ιικό σωματίδιο που αναβλύζει από το κύτταρο.
Η διέγερση των λεμφοκυττάρων από μιτογόνα ενισχύει την αναπαραγωγή του HIV και την κυτταροπαθογόνο δράση του. Αυτό μπορεί να διευκολυνθεί από ενδογενείς παράγοντες που συνοδεύουν την κυτταρική ενεργοποίηση, που προκαλούνται σε ενεργοποιημένα λεμφοκύτταρα και μακροφάγους (ο NF-κΒ έχει ήδη αναφερθεί). Οι κυτοκίνες, ιδιαίτερα ο TNFa και η IL-6, μπορούν επίσης να είναι τέτοιοι παράγοντες. Το πρώτο ενεργοποιεί τη μεταγραφή των γονιδίων του HIV, το δεύτερο διεγείρει την έκφραση του HIV στα κύτταρα ξενιστές. Οι παράγοντες διέγερσης αποικιών GM-CSF και G-CSF έχουν παρόμοια δράση. Οι IL-1, IL-2, IL-3 και IFNγ μπορούν να δράσουν ως συμπαράγοντες ενεργοποίησης του HIV. Οι γλυκοκορτικοειδείς ορμόνες των επινεφριδίων συμβάλλουν στην εφαρμογή του γενετικού προγράμματος HIV. Η IL-4, η IL-7 και η IFNα έχουν αντίθετα αποτελέσματα.
Ανοσολογική απόκριση στα αντιγόνα HIV
Η οξεία ιογενής λοίμωξη χαρακτηρίζεται από σχετικά γρήγορο σχηματισμό αντιγονοειδικών CD4+ και CD8+ Τ κυττάρων που συνθέτουν IFNγ. Αυτό οδηγεί σε ταχεία πτώση του περιεχομένου του ιού στο αίμα, αλλά όχι στην εξαφάνισή του. Η κυτταρική απόκριση στη λοίμωξη HIV συνίσταται στον σχηματισμό ειδικών για αντιγόνο CD4+ Τ-βοηθών και CD8+ Τ-φονέων. Τα κυτταροτοξικά CD8+ Τ κύτταρα ανιχνεύονται σε όλο το AIDS εκτός από τα τελευταία στάδια, ενώ τα ειδικά για τον ιό CD4+ Τ κύτταρα ανιχνεύονται μόνο στα αρχικά στάδια της νόσου. Τα CD8+ T-killers σκοτώνουν τα μολυσμένα κύτταρα πριν ο ιός φύγει από το κύτταρο, διακόπτοντας έτσι την αναπαραγωγή του ιού. Υπάρχει σαφής αντίστροφη σχέση μεταξύ του τίτλου του ιού στο πλάσμα του αίματος και του αριθμού των ειδικών CD8+ Τ-φονέων. Μια αύξηση στην πολλαπλασιαστική δραστηριότητα των CD4+ και CD8+ αντιγόνων-ειδικών Τ κυττάρων συσχετίζεται με επιβράδυνση της εξέλιξης της νόσου. Για ασθενείς που περιέχουν μεγάλο αριθμό CD8+ T-killer, η αργή εξέλιξη της νόσου είναι χαρακτηριστική. Τα CD4+ Τ κύτταρα παίζουν επίσης σημαντικό ρόλο στην εξάλειψη του ιού: υπάρχει σχέση μεταξύ της πολλαπλασιαστικής απόκρισης των CD4+ Τ κυττάρων στα αντιγόνα HIV και του επιπέδου του ιού στο πλάσμα. Σημειώνεται ότι η βαρύτητα της ιαιμίας είναι πιο στενά αντιστρόφως συσχετισμένη με την παραγωγή της IL-2 από την IFNγ. Στη χρόνια ιογενή λοίμωξη, τα τελεστικά Τ κύτταρα διατηρούνται ποσοτικά, αλλά αλλάζουν λειτουργικά. Μειωμένη ικανότητα των CD4+ Τ κυττάρων να συνθέτουν IL-2. ο σχηματισμός κυτταροτοξικών μορίων από τα CD8+ Τ-κύτταρα εξασθενεί. Η μειωμένη πολλαπλασιαστική δραστηριότητα των CD8+ Τ κυττάρων πιστεύεται ότι προκύπτει από τη μειωμένη παραγωγή IL-2 από βοηθούς CD4+. Η αποδυνάμωση της αντι-ιικής προστασίας διευκολύνεται από τη διαφοροποίηση των CD4+ Τ κυττάρων σε βοηθητικά τύπου Th2. Ακόμη και το φάσμα των κυτοκινών που συντίθενται από CD8+ κυτταροτοξικά Τ λεμφοκύτταρα χαρακτηρίζεται από την κυριαρχία των κυτοκινών Th2.
Θα ήταν φυσικό να περιμένουμε ότι οι ανοσολογικές διεργασίες, οι οποίες, αν και σε εξασθενημένη μορφή, αναπτύσσονται ως απάντηση σε έναν εισβολέα ιού, θα ήταν σε θέση τουλάχιστον να μικρό βαθμόπροστατεύστε το σώμα από μόλυνση. Στην πραγματικότητα, αν συμβεί αυτό, τότε μόνο στις αρχική περίοδοασθένειες. Στη συνέχεια, παρά την παρουσία αντιγονοειδικών CD4+ και CD8+ Τ κυττάρων, λαμβάνει χώρα εντατική αντιγραφή του ιού. Αυτό είναι συνέπεια της επιλογής ιών με αλλαγές στους επιτόπους που αναγνωρίζονται από
Οι καταστάσεις που προκαλούνται από εξασθενημένη κυτταρική ανοσία (ελάττωμα Τ κυττάρων) είναι σοβαρά συνδυασμένα σύνδρομα ανοσοανεπάρκειας. Σε ορισμένους ασθενείς, αυτές οι μορφές ανοσοανεπάρκειας μπορεί να προκαλέσουν την ανάπτυξη εξαιρετικά επικίνδυνων ασθενειών (έως και απειλητικές για τη ζωή), ενώ σε άλλους - μόνο μικρά προβλήματα υγείας. Ας σταθούμε λεπτομερέστερα σε ασθένειες που αναπτύσσονται κατά παράβαση της κυτταρικής ανοσίας.
Χρόνια καντιντίαση του δέρματος και των βλεννογόνων
Η καντιντίαση (τσίχλα) αναπτύσσεται όταν το δέρμα και οι βλεννογόνοι επηρεάζονται από μυκητιασική λοίμωξη. Σε σπάνιες περιπτώσεις, η μόλυνση μπορεί να εξαπλωθεί στα εσωτερικά όργανα.Προδιάθεση για ανάπτυξη καντιντίασης υπάρχει με εκλεκτική ανεπάρκεια Τ-κυττάρων. Η θεραπεία της καντιντίασης απαιτεί τη χρήση ειδικών αντιμυκητιακά φάρμακα(Μερικοί ασθενείς χρειάζονται ισόβια θεραπεία συντήρησης.)
Μεταφυσιακή χονδροδυσπλασία
Αυτή η ασθένεια είναι μια αυτοσωμική υπολειπόμενη ανοσοανεπάρκεια. Συχνό σε συγγενικούς γάμους. Οι ασθενείς που πάσχουν από μεταφυσιακή χονδροδυσπλασία έχουν λεπτά εύθραυστα μαλλιά και είναι πολύ ευαίσθητοι σε ιογενείς λοιμώξεις. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η ασθένεια μπορεί να θεραπευτεί με μεταμόσχευση μυελού των οστών.Χ-συνδεδεμένο λεμφοπολλαπλασιαστικό σύνδρομο
Το X-συνδεδεμένο λεμφοπολλαπλασιαστικό σύνδρομο χαρακτηρίζεται από αυξημένη ευαισθησία στον ιό Epstein-Barr. Ιός Epstein-Barrμπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη επικίνδυνων ασθενειών (λοιμώδης μονοπυρήνωση, απλαστική αναιμία, καρκίνος των λεμφαδένων, ανεμοβλογιά, αγγειίτιδα, έρπης).Πρέπει να σημειωθεί ότι αυτή η ασθένεια κληρονομείται μόνο από τους άνδρες.
