Диагностика на раждането – всеки етап има свои анализи и изследвания. "Клиника за нормално раждане"

Партография (според Фридман)

Латентна фаза на раждането : от момента на установяване на редовни контракции до отваряне на маточната кухина с 3-4 см, характеризираща се с честота на слабо болезнени контракции 2-3 за 10 минути, скоростта на разкриване на маточната шийка е 0,35 см/час.

Активна фаза на раждането : от 3-4 см до 8-9 см. Контракциите са интензивни, поне 3 за 10 минути. с болезнени усещания на височината на контракция, Средната скоростразширение на шийката на матката най-малко
1,5-2 см/час при първораждащи жени и 2-2,5 см/час при многораждали.

Фаза на забавяне: от 8-9 см до изгонване на плода. Характеризира се с намаляване на болката от контракциите, тяхната честота и ритъм остават същите, а плодът се движи интензивно през родовия канал.

Критерии за оценка на изпълнението трудова дейност

I стадий на раждане

Честота, продължителност, интензивност, ритъм на контракциите, тяхното увеличаване в активната фаза. Обикновено тонът на матката в първия етап на раждане варира от 30 до 50 mm Hg. Съкратителната активност на матката се изразява в единици Монтевидео (Е.М.) - средната продължителност на контракциите, умножена по броя на контракциите за 10 минути - варира от 150-300 Е.М.

Прогресия на отваряне на маточния фаринкс с вагинален прегледи външни техники по Rogovin, Schatz-Unterbreganz-Zinchenko.

II етап на раждане

Честота, продължителност, интензивност на контракциите и изтласкването, тонус на матката (90-100 mm Hg).

Напредване на предлежащата част на плода по родовия канал по външната и вътрешни изследванияи Piskacek техники.

Критерии за местоположението на представящата глава

Местоположение на главата	Данни от външни изследвания	Данни от вътрешни изследвания
Главата е подвижна над входа на таза	Главата минава над входа на таза	Сакралната кухина е свободна, вътрешната повърхност на матката е свободна
Главата на входа на таза като малък сегмент	Главата е неподвижна, малкият сегмент на главата е под равнината на влизане в таза	Промонторът е достъпен със свит пръст, сакралната кухина е свободна, вътрешната повърхност на пубиса е свободна
Главата е на входа на таза с голям сегмент	По-голямата част от главата е под входа на равнината на аления таз, всички дългове са осезаеми	Главата покрива горната трета на пубиса и сакрума, носът е недостижим, седалищните шипове са свободни
Глава в най-широката част на тазовата кухина	Определя се всяка част от главата, шията на плода	Главата припокрива горната половина на сакрума и пубиса (2), свободна IV и V сакрални прешлении седалищни шипове
Глава в тясната част на тазовата кухина	Главата не е открита	Главата запълва горните две трети от сакрума и вътрешната повърхност на пубиса; седалищните шипове са трудни за достигане
Глава на тазовото дъно	Главата не е открита	Сакралната кухина е пълна с главата изцяло, седалищните шипове не са определени

Скала за зрялост на шийката на матката (споредБърнхил, 1962 г.)

Знак	0 точки	1 точка	2 точки
Консистенция на шийката на матката	Плътен	Омекотена в областта вътрешен фаринксуплътнени	Мек
Цервикална дължина, изтриване	Повече от 2 см	1-2 см	По-малко от 1 см и сплескани
Проходимост на канала на гърлото	Външната ос е затворена	Каналът е проходим за 1 пръст, вътрешният фаринкс е стегнат, върхът на пръста преминава през	Повече от 1 пръст, с изгладена шийка над 2 см
Цервикална позиция	Задно	Преден	Среден

Клинични параметри за оценка на състоянието на майката и плода по време на раждане

Пулс, кръвно налягане, дишане, телесна термометрия 3-4 пъти на ден.

Оценка на вегетативния баланс (вижте тема 2)

Формата на матката, нейният тонус, височината на фундуса на матката, състоянието на долния сегмент на матката, контракционния пръстен и кръглите връзки на матката.

Физиологични функции.

Оценка на характера и интензивността на труда, болезнени усещанияродилки, свързани с контракции на матката.

Местоположение на презентационната част.

Слушане и преброяване на сърдечната честота на плода в периода на разширяване на шийката на матката с цял околоплоден сак на всеки 15-20 минути, с освобождаване на околоплодна течност на всеки 10-15 минути. Обърнете внимание на ритъма и звучността на сърдечните тонове. В II По време на раждането сърдечната дейност на плода се оценява след всяко усилие.

Средната сърдечна честота на плода за определен период от време варира от 120-160 в минута - базално сърдечен пулс. Интраминутната амплитуда на колебанията на сърдечната честота на плода е в диапазона 6-25 удара.

Увеличаването на сърдечната честота на плода с амплитуда над 15 удара в минута и продължителност над 15 секунди се нарича акселерация. Периодичното монотонно ускорение показва умерена хипоксия на плода. Намаляване на сърдечната честота на плода с амплитуда над 15 удара в минута и продължителност над 15 секунди се нарича децелерация. Във връзка с контракцията се разграничават ранни, късни, променливи забавяния. Късните, продължителни и променливи децелерации показват вътрематочно страдание на плода.

Принципи клинично управлениераждане

Корекция на водно-електролитния баланс чрез приемане на течност на малки порции.

Спазмолитици и аналгетици в активната фаза на раждането по време на неговия неусложнен ход, като се вземе предвид ефектът на лекарствата върху базалния вегетативен баланс.

Жената може да бъде позволена да натиска само когато главата на плода е спусната до тазовото дъно (ранното напъване с висока глава е опасно за вътречерепни и нараняване на гръбначния мозъкза плода).

От момента на врязване на главата осигурете акушерска помощ:

предотвратяване на преждевременното удължаване на главата

намаляване на перинеалното напрежение

регулиране на бутането

отстраняване на главата от гениталния процеп извън контракцията

освобождаване на раменния пояс и раждане на торса на плода

Ако перинеумът е значителна пречка за зараждащата се глава, тогава трябва да се извърши епизиотомия или перинеотомия. Епизиотомията е показана при заплаха от разкъсване на "ниския" перинеум, тясна срамна дъга, инфантилизъм, седалищна частплод, цикатрициални промени в перинеума, акушерски вагинални операции, заплаха от централно разкъсване на перинеума; перинеотомия - ако има заплаха от разкъсване на „високия“ перинеум. Дисекцията се извършва, когато предлежащата част на плода се спусне върху тазовото дъно и се появи напрежение в перинеума. Според препоръчаната от СЗО перинатална технология за раждане, системното използване на епизиотомия не е оправдано.

След раждането на главата тя трябва да бъде само поддържана, без активно завъртане на главата или издърпване с фиксиран раменен пояс: опасност от нараняване на гръбначния мозък на ниво C 4 , където се намира дихателният център (неврогенна асфиксия на новороденото), увреждане на стената на артериите в напречните процеси на шийните прешлени, кръвоснабдяването на продълговатия мозък и шийния отдел на гръбначния стълб (дори незначително увреждане на стената на вертебралната артерия може да причини спазъм, нарушаване на вертебробазиларния кръвен поток - моментална смърт на плода или развитие на парализа при новородено (A.Yu. Datner, 1978).

Ако е необходимо да премахнете раменния пояс, трябва да действате внимателно. След обръщане на плода с лице в желаната посока, плодът се отклонява назад, докато предното рамо на границата на горната и средната третина влезе под утробата. След това главата се повдига напред и перинеумът се измества от задното рамо. Когато раменният пояс е освободен, подмишнициПоказалците се вкарват и торсът на плода се създава чрез издърпване към корема на майката. Ако раждането на раменния пояс е трудно, първо се отстранява „задната“ ръка на плода и след това се поставя тялото на плода.

След раждането на плода започва третият, следродилен период на раждане, най-краткият, но опасен с възможност за кървене. Провежда се активно и очаквателно, а при риск от кървене се провежда профилактика: интравенозно приложение на 1 ml 0,002% разтвор на метилергометрин или 5 единици окситоцин при последния опит за експулсия или веднага след раждането на плода. .

За да се установят признаци на отделяне на плацентата, трябва да се ръководи от принципите на Шрьодер, Алфред, Кюстнер-Чукалов-Довженко, Клайн. При отделена плацента, ако тя не се освободи, използвайте отделянето на плацентата по Абуладзе, Креде-Лазаревич и др.

След раждането на плацентата тя задължително се изследва и се определя общата загуба на кръв, която не трябва да надвишава 0,5% от телесното тегло на майката. Изследването със спекулум на шийката на матката, вагината и външните гениталии се извършва както при първораждащи, така и при многораждали жени. При идентифициране на разкъсвания на меките тъкани родовия канали перинеумите им се зашиват под анестезия.

Според препоръките на международната среща на СЗО за перинатални технологии, няма оправдание процентът на цезаровите сечения по време на раждане във всеки конкретен регион да бъде повече от 10-15%. Няма индикации жените да бръснат пубисното си окосмяване преди раждане и няма предимство да се правят клизми преди раждане. По време на раждане или раждане бременните жени трябва да бъдат поставени в удобна позиция. В нито един географски регион делът на предизвикания труд не трябва да надвишава 10%. Болкоуспокояващи и анестетици лекарстваИзползвайте само както е указано.

Изкуствено разкъсване на мембраните ранни стадиине е оправдано. Трябва да се обърне внимание на емоционалните, психологическите и социални аспектиобслужваща по време на раждане (Медицински вестник, 20.24.90).

В прогностичен план трябва да се има предвид и биоритмологията на началото на раждането. В 68% от наблюденията началото на раждането настъпва през първата половина на деня (0-12 часа). Когато раждането започне през втората половина на деня, средната продължителност на раждането се увеличава с 2-4 часа, честотата на аномалиите на родовата сила, раждането и следродилен кръвоизливдвойки. Средна продължителностнеусложнено раждане при първични жени в рамките на 7-12 часа. (10 часа, 0,5 часа, 0,25 часа), за многораждали жени - в рамките на 6-8 часа. (7 часа, 0,25 часа, 0,2 часа).

Раждането е процес на изхвърляне от матката на плода, плацентата с ципите и амниотичната течност след края на цикъла на неговото развитие. Физиологично ражданенастъпват средно след 10 акушерски месеца (280 дни или 40 седмици).
Механизми на раждането.Въпреки това механизмите на започване на раждането остават неясни голям бройизследвания по този въпрос. U различни видовеорганизми, тези механизми се различават. Например при зайци началото на раждането е свързано с прекратяване на действието на прогестерона. Но този механизъм няма убедителни доказателствапо отношение на човек. Ролята на окситоцина и простагландините в инициирането на раждането в момента се изследва. Известно е, че към края на бременността броят на чувствителните към окситоцин рецептори се увеличава в децидуалните и миометриалните клетки. Окситоцинът, като се свързва с тези рецептори, стимулира освобождаването на простагландини, особено PGE 2. В допълнение, окситоцинът може да увеличи пропускливостта на калциевите йони, които активират актин и миозин. Предполага се също, че децидуалният пролактин участва в модулирането на действието на окситоцин.
Повечето интересна хипотезаизложено от Liggins, че сигналът за началото на раждането е освобождаването на кортизол от плода. Проучванията са проведени върху овце и хипофизната жлеза или адреналектомията доведоха до удължаване на бременността, а прилагането на кортизол и ACTH на плода предизвика преждевременно раждане. През 1933 г. Malpas описва забавено раждане при аненцефалични бременни жени и предполага, че причината е дефект в хипоталамо-хипофизно-надбъбречната ос.

Началото на подготвителния период за раждане съвпада с началото на съзряването на епифизно-хипоталамо-хипофизната система на плода. Освобождаването на фетални надбъбречни хормони в фетоплацентарната и майчината циркулация променя метаболизма на стероидите: намаляване на нивата на прогестерон поради ефекта на феталния кортизол върху 17-а-хидроксилазата и 17-20-лиазата на плацентата в полза на повишаване в производството на естроген. Освобождаването на кортизол предизвиква отделянето в урината на термостабилен протеин, вещество, което активира фосфолипаза, което води до освобождаване арахидонова киселинаИ рязко увеличениепроизводство на простагландини. Може би кортизолът играе роля в процеса на дегенерация на епитела на децидуата и амниона, поради хемоконстриктивна исхемия на мембраните, което води до освобождаване на лизозомни ензими, които стимулират производството на PG и ограничават продължителността на бременността.

Влиянието на раждането върху тялото на майката.
Консумация на енергия. Раждането е период на значителен разход на енергия, главно поради контракциите на матката. Енергията се осигурява предимно от метаболизма на гликогена. В момента в акушерска практикажената не получава храна в началото на раждането и по този начин запасите от гликоген бързо се изчерпват и енергията се генерира чрез окисляване на мазнините. Това може да доведе до натрупване на кетони в кръвта, образуване на D-3 хидроксимаслена киселина и в по-малка степен млечна киселина. Впоследствие се развива умерена метаболитна ацидоза. Това се случва главно във втория етап на раждането, въпреки че рН на кръвта остава нормален обсегот 7,3 на 7,4 поради компенсация за умерена респираторна алкалоза, произтичащи от хипервентилация, която е често срещана по това време. Допълнителният разход на енергия води до умерено повишаване на телесната температура, съпроводено с изпотяване и загуба на течности от тялото. Телесната температура по време на раждане, при липса на кетоацидоза, се повишава не повече от 37,8 C. Промени на сърдечно-съдовата система. Функционалната работа на сърцето се увеличава с 12% през периода на отваряне и с 30% през периода на изтласкване, Повишена функционална работасърдечната честота се изразява чрез увеличаване на ударния обем и сърдечната честота. Средно аритметично артериално наляганенараства с около 10%, като в момента на свиване може да бъде значително по-голям. Тези промени в сърдечната функция прогресивно нарастват в съответствие със силата на маточните контракции. В края на раждането налягането се повишава с 40-50 mmHg. Изкуство. и повишен кръвен поток голям кръг. След раждането настъпват допълнителни промени във функционирането на сърцето. Обикновено в рамките на 3-4 дни се наблюдава умерена брадикардия и увеличаване на ударния обем.Тези промени могат да бъдат опасни при жени с декомпенсирана сърдечна патология или тежка анемия.

ПРЕДВАРИТЕЛЕН ПЕРИОД (от 38 седмици преди началото на раждането), характеризиращ се с:
- образуване на генерична доминанта в централната нервна система от страната на плацентата (клиника: сънливост, загуба на тегло с 1-2 kg),
- преобладаване на активността на адренергичната нервна система, повишена активност на ацетилхолин,
- повишена секреция на естриол с промяна в съотношението естроген/прогестерон,
- промени в електролитния състав на кръвта: повишени нива на калий и калций, понижени нива на магнезий,
- образуване на долния сегмент на матката,
- фиксиране на предлежащата част на плода,
- структурни променишийка на матката („зряла“ шийка на матката),
- повишена секреция на кортизол от плода,
- отделяне на долния полюс на амниотичния сак,
- появата на "предвестници" на раждането.

Прогонващи сили на предците:
1. Контракциите са периодични, повтарящи се контракции на матката.
2. Напъване - контракциите едновременно с контракциите коремна стенавъзникващи рефлексивно, когато главата натиска мускулите тазовото дъно.

ПРЕЗ 1-ВИ РАЖДЕН ПЕРИОД (период на дилатация)
Промени в миометриума:
Контракцията е свиването на мускулните влакна,
Ретракцията е изместване на мускулни влакна с нарастващо удебеляване на тялото на матката, разтягане на долния сегмент и изглаждане на шийката на матката.
Разсейването е разтягане на цервикалните мускули, свързано с ретракционно пренареждане на мускулните влакна. Дистракцията води до пълно отваряне на маточната ос.
° Ефект на Фергюсън - повишено производство на окситоцин от хипофизната жлеза в отговор на разтягане на шийката на матката и горна третавлагалището.
Процеси на първия етап на раждане:
- изглаждане и разширяване на шийката на матката, разгръщане на долния сегмент,
- образуване на ВЪТРЕШЕН КОНТАКТЕН ПОЯС - мястото, където главата е покрита от стените на долния сегмент с разделянето на околоплодната течност на предна и задна. Хидравличното действие на околоплодния мехур възниква само когато достатъчно количествоамниотична течност,
- образуване на фетален мехур - части от мембраните на долния полюс яйцеклетка, които проникват с амниотичната течност в цервикалния канал и насърчават изглаждането на шийката на матката и отварянето на фаринкса,
- образуване на КОНТРЮЦИОНЕН ПРЪСТЕН - границата между удебеления миометриум на горния сегмент и разтегнатия долен сегмент на матката. Определя се само когато избие вода. Процесът на прибиране води до образуването на пръстена. Нормалната височина на контракционния пръстен е 8 см. Контракционният пръстен се палпира само при изпускане на околоплодна течност. Контракционна височина в изправено положение. пръстените косвено показват степента на отваряне на фаринкса на матката: 1 пръст над пубиса = 4 см, 2 пръста = 6 см, 3 пръста = 8 см и 4 пръста над пубиса = 10 см. ( пълно отварянеакушерски фаринкс), - навременно освобождаване на амниотична течност

За диагностициране на изтичане на вода се използват: цитонамазка (симптом на хартията), диагностичен „амниотест“, интраамниално приложение на индиго кармин (във влагалището се поставя контролен стерилен тампон), наблюдение (с контролна подложка) под контрола на телесната температура.
Фази на първия етап на раждането (Freedman).
1. Латентна фаза - преди акушерския отвор с 4 см = 5 -8 часа.
2. Активна фаза - от 4 см до пълно отваряне на акушерския фаринкс = 2 - 4 часа, средна скорост на отваряне на акушерския фаринкс при първескини = 1,0° 1,2 см/час, при многораждали жени = 1,5 - 2,0 см / час.
а) фаза на ускорение
б) максимална фаза на повдигане
в) фаза на забавяне2 - от 8 см до пълно отваряне, продължителност при 1-во раждане = 1 час (не повече от 3 часа), при многораждали = 15 минути. (не повече от 1 час).
ПАРТОГРАМА (крива на Фридман): графично регистриране на раждането с оценка на степента на отваряне на шийката на матката, напредване на предлежащата част на плода по родовия канал, кръвно налягане и телесна температура на майката, сърдечна дейност на плода.

Критерии за оценка на трудовата дейност.
1. ОЦЕНКА НА БАЗАЛНИЯ ТОНУС - най-ниският миометриален тонус извън контракцията. Нормалният тонус на матката в 1-ви етап на раждане се сравнява с тонуса на четириглавия бедрен мускул, равен на 10±2 mmHg.
2. ЧЕСТОТА НА КОНТРАКЦИИТЕ (увеличава се в легнало положение): нормална - 2-5/10 мин., тахисистолия - повече от 5/10 мин., брадисистолия - под 2/10 мин.
3. РЕДОВНОСТ.
4. ИНТЕНЗИТЕТ (СИЛА) НА КОНТРАКЦИИТЕ3 (при първото раждане повече отколкото при следващите) се определя от вътрематочното налягане по време на контракциите. В 1-ви период нормалната сила на контракциите е 30-60 mmHg, а във 2-ри период - 80-100 mmHg.
5. ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА ДОГОВОРА - от началото на контракцията до пълен релаксмиометриум: в 1-ви период е равен (според токографията) ° 80-90 сек., във 2-ри период – 90 - 120 сек.
6. ЕФЕКТИВНОСТ. Определя се от степента на отваряне на маточния фаринкс.
7. СТЕПЕН НА БОЛКАТА.
Физиологични източници на болка: нервни плексуси цервикален канал, параметриум, сакрални и кръгли връзки, маточни съдове. Клинични причини силна болка: прекомерна твърдост на шийката на матката, плътни мембрани, прищипване на предната устна на шийката на матката, преразтягане на долния сегмент.
8. АКТИВНОСТ НА МАТКАТА ° продукт на интензитета и честотата на контракцията за 10 минути. A = 1 x V, норма = 150-240 IU Монтевидео.
ПРЕЗ ВТОРИЯ РАДИЛЕН ЕТАП (период на изгонване)
Процеси на втория етап на раждане:
- пълно отваряне на акушерския фаринкс,
- напредване на плода през родовия канал,
- раждане на плода.

ПРЕЗ 3-тия РАДИЛЕН ЕТАП (следродилен период)
След раждането на плода вътрематочното налягане се повишава до 300 mmHg, което многократно надвишава кръвното налягане в миометриалните съдове и допринася за нормалната хемостаза. След раждането на плода плацентата се свива, налягането в съдовете на пъпната връв се повишава до 50°80 mmHg. и ако пъпната връв не е клампирана, тогава се извършва кръвопреливане на 60°80 ml. кръв към плода. Следователно клампирането на пъпната връв е показано след спиране на пулсацията. През следващите 2°3 контракции плацентата се отделя и плацентата се освобождава.

Опции за отделяне на плацентата:
1. Централен (Шулц).
2. Регионален (Дънкан).

Признаци на отделяне на плацентата:
1. Шрьодер - промяна във формата, височината на фундуса на матката и изместването му надясно (тъй като десният кръгъл лигамент е по-къс от левия).
2. Алфреда - лигатурата от гениталната цепка се спуска с 10см.
3. Микулич - желание за напъване.
4. Klein - удължаване и липса на обратна ретракция на пъпната връв при напъване.
5. Костнер - Чукалов липса на прибиране на пъпната връв при натискане с ръба на дланта супрапубисната област.
6. Strassmann - липса на кръвоснабдяване на притиснатия край на пъпната връв при напъване.

УПРАВЛЕНИЕ НА ДЕЦА.
Показания за вагинален преглед:
1. С началото на раждането.
2. На всеки 6 часа за оценка на акушерската ситуация.
3. Изпускане на амниотична течност.
4. Фетален дистрес.
5. Да се ​​извърши амниотомия.
6. Преди прилагане на наркотични аналгетици.
7. Преди предстоящата операция.
8. Кога многоплодна бременностслед раждането на първия плод.
9. Кървене по време на раждане (с разгърната операционна зала).
10. Съмнение за слабост и некоординираност на труда.
11. Съмнение за неправилно поставяне на представящата част.

Установени параметри при вагинален преглед.
1. Състояние на външните полови органи и меките родови пътища (преграда, белези, стенози, разширени вени).
2. Степента на скъсяване на шийката на матката или отваряне на маточния фаринкс.
3. Консистенция (степен на омекване, ригидност) на шийката на матката или ръбовете на маточния фаринкс.
4. Състояния на околоплодния мехур.
5. Предлежанието и отношението му към равнините на таза.
6. Идентификационни точки на предлежащата част на плода.
7. Размер на конюгата по диагонал.
8. Особености на таза (екзостози, тумори, деформации).
9. Естеството и количеството на отделянето от гениталния тракт.

ВОДЕНЕ НА 1-ВИ ЕТАП НА РАДОВОТО.
Клинични признаци на първия етап на раждане:
- регулярни контракции с честота най-малко 2 на 10 минути, придружени от изтриване на шийката на матката (при първораждащи жени) или отваряне на външната шийка на матката (при многораждали жени),
- отваряне на акушерския фаринкс,
- своевременно освобождаване на околоплодната течност (когато акушерският отвор е най-малко 6 см),
- вмъкване на главичката като малък сегмент на входа на малкия таз при първораждащите, когато маточният фаринкс се отваря на повече от 8 см. Главата на плода се счита за вмъкната при спукване на околоплодната течност и отваряне на акушерския фаринкс най-малко на 6 см.
Позиция на родилката: препоръчителна полуфаулерова позиция по гръб с повдигната горна частторс (полу-Fowler). В този случай оста на плода и матката съвпадат и са перпендикулярни на равнината на входа на таза, което допринася за правилното поставяне на главата.
Принципи на управление на първия етап на раждането:
- контрол върху динамиката на раждането,
- предотвратяване на аномалии на генеричните сили,
- предотвратяване на фетална хипоксия: интравенозно/венозно капково приложение 500° 1000мл. 5% разтвор на глюкоза, сърдечен мониторинг, атропинизация.
- функционална оценка на таза: признаци на Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller.

Предимства на индуцираната тахикардия (атропинизация):
1. Увеличаване на минутния обем.
2. Подобряване на газообмена между майката и плода.
3. Повишено отделяне на киселинни продукти.
4. Намалете pCO2. Недостатъци на атропинизацията: изчерпване на енергийния потенциал на миокарда на плода и намаляване на кръвоснабдяването на сърцето при превишаване на критичното ниво на тахикардия.

Показания за амниотомия:
1. В края на 1-ви период, когато акушерският отвор е 6-7 cm.
2. Плосък амниотичен сак(олигохидрамнион, непълна плацента превия).
3. Полихидрамниони.
4. Непълна плацента превия (само с развитието на редовното раждане).
5. Синдром на хипертония, нефропатия или патология на сърдечно-съдовата система.
6. Планирана амниотомия с тенденция към донос и други индикации за “програмирано” раждане.

Облекчаване на болката по време на раждане.
1. Епидурална анестезия по време на раждане (L II -LIV) (S. Marcaim 30mg или S.Lidocaini 60mg) - продължителност на действие 1,5-2 часа.
2. Наркотични аналгетици(Меперидин (Демерол)1, Промедол 2, Фентанил 3).
3. Пудендална аналгезия (10 ml 1% разтвор на лидокаин (или 0,5% разтвор на новокаин) се инжектира в проекцията на двете седалищни туберкули.

ВОДЕНЕ НА 2-РИ ЕТАП НА РАДОВОТО.
Клинични признаци на втория етап на раждане:
- пълно отваряне на маточния зъб,
- появата на опити,
- напредване на плода по родовия канал (глава в тазовата кухина),
- разрязване и изригване на главата на плода, раждане на плода

Външни методи за определяне на местоположението на главата в тазовата кухина:
1. Маневра на Пискачек - натиск с 2-ри и 3-ти пръст по ръба на големите срамни устни, успоредно на стените на влагалището.
2. Маневра на Джентер - натиск извън контракцията с пръсти, разположени около ануса.
Тълкуване: пръстите стигат до главата, ако е в тясна част на малкия таз или на тазовото дъно.

Принципи на управление на втория етап на раждане:
- контрол на динамиката на напредване на главата в тазовата кухина,
- предотвратяване на фетална хипоксия,
- предотвратяване на кървене в третия и ранния следродилен период,
- предотвратяване на травми на майката и плода (епизиотомия или перинеотомия, положение на родилката, промяна на ъгъла на таза).

Ъгълът на таза може да се променя при различни позиции на тялото. В легнало положение с висящи бедра (позиция на Walcher), директният размер на входа на малкия таз (истински конюгат) се увеличава с 0,75 см. При изразена степен на задната париетална (Litzmann) вмъкване, ъгълът на наклон на таза трябва да се намали (напр.: поставете подложка под сакрума), а ако има предно париетално (не-гел) увеличение (пример: поставете подложка под долната част на гърба).
За да се запази целостта на перинеума и тазовото дъно, е важно да се създаде голям наклон на таза. При освобождаване на раменете е необходимо да се постави подложка под сакрума, която предотвратява появата на счупване на ключиците.

Пунктове за акушерска помощ при предлежание на главата.
1. Предотвратяване на преждевременното удължаване на главата. Наведената глава изригва най-малък размерпо-малко разтягане на перинеума. Главата се държи с дланната повърхност на четири свити пръсти(но не с върха на пръстите!). Насилственото навеждане на главата твърде много може да причини нараняване шийни прешленигръбначен стълб.
2. Изваждане на главичката от гениталния прорез без напъване. Пръстенът на вулвата е внимателно опънат върху изригващата глава с голям и показалцитедясна ръка.
3. Намаляване на перинеалното напрежение. Постига се чрез заемане на тъкан от съседни области (областта на големите срамни устни) с палеца и показалеца, разположени върху перинеума.
4. Регулиране на бутането. При установяване на субокципиталната ямка под утробата родилката е помолена да диша често и дълбоко през устата. Дясна ръкаотместват перинеума от челото, а с левия ° изправят главата, като молят родилката да напъне.
5. Освобождаване на раменния пояс и раждане на торса. Главата, хваната с дланите на темпоро-букалните области, се обръща настрани в зависимост от положението на плода (в 1-ва позиция "с лице към дясното бедро, във 2-ро - с лице към лявото). За да се определи позиция, можете да се съсредоточите върху родилния тумор На 1 В 1-ва позиция на изглед отпред, родилният тумор е разположен на лявата париетална кост, на 2-ра позиция - вдясно, в изглед отзад ° обратно. трябва да се помни, че на нивото на сегмент CIV има клетки на гръбначния стълб дихателен център. Травмата на гръбначния стълб на това ниво поради активно въртене на главата може да доведе до неврогенна асфиксия.

ВОДЕНЕ НА 3-ТИ ЕТАП НА РАДОВОТО.
Принципи на поведение следродилен период:
- изпразване Пикочен мехурведнага след раждането на плода.
- контрол на майчините хемодинамични параметри.
- контрол на кръвозагубата.
- при нормален курсраждане след раждането на плода всяко механично въздействиевърху матката (палпация, натиск) до появата на признаци на отделяне на плацентата е забранено.

Техники за освобождаване на плацентата:
1. Абуладзе - натискане при вземане на тъкан от предната коремна стена.
2. Gentera - натиск от фундуса по ребрата на матката надолу и навътре извън натискането (не се използва в момента).
3. Kredo-Lazarevich - притискане на плацентата след хващане на дъното с палмарната повърхност на ръката (не се използва в момента).

Загуба на кръв по време на раждане.
По време на раждането жената губи средно 300°500 мл. Тази цифра може да варира. U здрава женаняма клинични последствия, тъй като това не надвишава кръвния обем, увеличен по време на бременност.
Физиологичната загуба на кръв е 0,5% от телесното тегло (200-250 ml).

Дискоординираната родова дейност - DRD (хипертонична дисфункция на контрактилитета на матката по време на раждане) е най-трудната за разпознаване и коригиране. В акушерската практика е препоръчително да се прави разлика следните форми DRD:

Дискоординация на контракциите.

Хипертоничност на долния сегмент (обратен градиент или доминантен на долния сегмент).

Кръгова дистокия (контракционен пръстен). Най-често цервикалната дистоция е липсата на релаксация на шийката на матката по време на свиване на мускулите на тялото на матката.

Конвулсивни контракции (тетания на матката, тотална дистокия на матката) - спазъм на мускулите на всички части на матката.

Всички тези форми са обединени от общ фактор - хипертонус на миометриума, на фона на който се нарушава контрактилната активност на матката.

Предшественици на DRD (възникват преди раждането, позволяват прогнозиране на DRD).

Незряла или недостатъчно зряла шийка на матката при доносена (38-40 седмици) бременност на термина и дори когато раждането е започнало.

Патологичен предварителен период.

Пренатално разкъсване на амниотичната течност със стегната, „незряла“ шийка на матката.

Хипертонус на матката преди началото на раждането (над 10 mm Hg). Хипертоничността може да се определи чрез сравняване на консистенцията на матката с тонуса на страничния бедрен мускул на пациента.

Преди раждането и дори с началото на раждането главата остава подвижна или леко притисната към входа на таза (ако плодът и тазът са пропорционални).

Често олигохидрамнионът се комбинира с фетоплацентарна недостатъчност.

Посттерминирана бременност (42 седмици или повече).

Клиника DRD

DRD се наблюдава най-често в първия етап на раждането (обикновено преди шийката на матката да се разшири с 5-6 cm).

Контракциите са неравномерни по сила и продължителност, нередовни (възникват след 1-3-5-7 минути). Между контракциите се запазва хипертоничността на матката, което затруднява определянето на позицията на предлежащата част (притисната или с малък сегмент на входа на таза).

Остра болка в контракциите, дори в самото начало на латентната фаза (вратът не е изгладен, отворът е малък). Болката от счупващ характер е локализирана в сакрума и долната част на гърба. Усещането за болка продължава между контракциите.

Поведението на жената е неспокойно, тя крещи и моли за облекчаване на болката. Възможни автономни нарушения различни степенитежест (гадене, повръщане, тахикардия, брадикардия, артериална хипертонияили хипотония, бледност или зачервяване на лицето, изпотяване, треска до 38 градуса. и по-високо, втрисане). Уринирането е затруднено. При привидно „силно“ раждане темпото на раждането е бавно (скъсяването, изглаждането и отварянето на шийката на матката става бавно, латентно и активна фазараждане). Характерно е пренатално или ранно пукване на амниотичната течност (с незагладена шийка на матката и малък отвор).

По време на вагинален преглед - напрегнати мускули на тазовото дъно, спастично стесняване на влагалището, ръбовете на фаринкса са дебели, плътни, упорити или тънки, но „опънати като струна“ (нарушена циркулация на кръвта и лимфата). В разгара на контракцията фаринкса не се разтяга, а се спазмира и плътността на шийката на матката се увеличава (спастична контракция на кръговите мускули - цервикална дистокия). Понякога в динамиката изглежда, че откритието не само не напредва, но става все по-малко. Отварянето на фаринкса по време на DRD често се случва с цената на неговото разкъсване

Цервикалната дистокия е функционална патология и трябва да се разграничава от анатомичната ригидност.

При цели води често има функционално дефектен плосък околоплоден мехур.Предните води практически липсват, мембраните са плътни, не се отделят от стените на долния сегмент и са в непосредствена близост до главата на плода, сякаш „опънати“ над глава.

Поради хипертоничност на долния сегмент е възможно; нарушение на биомеханизма на раждането (изглед отзад, екстензорно вкарване на главата, пролапс на пъпната връв, ръцете, разширение на гръбначния стълб). При DRD аномалиите на вмъкване на главата и заден външен вид са 10 пъти по-вероятни. Възможно ранно образование раждане туморвърху главата на плода дори с малък отвор на фаринкса (съответства на мястото на прищипване от спазматичен фаринкс).

Феталната хипоксия се развива и прогресира.

В резултат на механичния ефект на сегментните контракции на матката (особено на фона на плацентарна недостатъчност, фетална хипоксия, липса на вода), новороденото може да има вътречерепни кръвоизливи, наранявания на гръбначния мозък.

Периодът на изгонване се удължава, предлежащата част стои дълго във всяка равнина на малкия таз. Преждевременно напъване често се получава при високо положение на главата (причината може да е прищипване на шията между главата и тазовите кости, както и подуване на шийката на матката, влагалището или наличието на голям родов тумор).

Възможни са тежки наранявания на шийката на матката (преодоляване на спазъм), влагалището и перинеума.

При DRD има висок риск от руптура на матката (дори при първородни с OAA) в резултат на исхемия на отделна област на матката (по-често ляво ребродолен сегмент на матката, предна стена). По-висок риск от емболия с амниотична течност преждевременно отлепванеплацента по време на раждане, масивно кървене в следродилния период (обикновено удушаване на плацентата) и ранен следродилен период (комбинация от патология на свиване на матката с коагулопатия - развитие на дисеминирана интраваскуларна коагулация на фона на тежко продължително раждане, емболия на амниотична течност).

Преобладаването и тежестта на отделните симптоми зависи от формата и тежестта на DRD. Клиничните форми често отразяват динамиката на прогресията на патологията, но могат да възникнат и първоначално.

Диагнозата на DRD се основава на горното клинични проявления. С помощта на многоканална хистерография се установява асинхронност и аритмия на контракциите на различни части на матката, нарушения на тройния низходящ градиент и систоло-диастолно съотношение.

Диференциална диагноза:

• · слабост на труда;
• · клинично тесен таз (може да е и причина за нарушена координация);
• · анатомична ригидност на шийката на матката (може също да е причина за DRD).

При избора на тактика на раждане (консервативно, хирургично), след установяване на диагнозата, трябва да се оцени индивидуалната прогноза на раждането за майката и плода, като се вземат предвид рисковите фактори.

При поставена диагноза некоординация на раждането и наличие на следните фактори, които значително влошават прогнозата, е препоръчително раждането да завърши със секцио без предварителен опит за коригираща терапия. А) Пренатални фактори (възникнали преди раждането).

• · Възрастна примигравида.
• · Усложнена акушерска анамнеза (безплодие, индуцирана бременност, IVF, повтарящ се спонтанен аборт, мъртво раждане,
• · раждане по време на предишно раждане на дете с хипоксично, анемично, хеморагично увреждане на централната нервна система или гръбначния мозък).
• · Анатомично тесен таз.
• · Истинска бременност след термин.
• · Белег на матката.
• · Тежка прееклампсия или EGP, при която продължителното раждане представлява допълнителен риск.
• · Седалищно предлежание.
• · Едри плодове
• · Хронична хипоксияплод, IUGR.
• Б) Интранатални фактори (възникващи по време на раждане),
• · Критичен безводен интервал (10-12 часа).
• · Аномалии на поставяне на главата на плода.
• · Признаци на фетална хипоксия според CTG.

При липса на рискови фактори (както и при наличие на противопоказания за цезарово сечениеили отказ на жената да се подложи на операция) - раждането продължава през естествения родов канал, коригирайки DRD.

Корекцията на DRD обикновено е многокомпонентна. Видове терапевтични ефектимогат да бъдат разделени (може би донякъде условно) на дейности от етапи 1 и 2.

Етап 1 събития

• · Психотерапия, успокоителни, транквиланти (седуксен).
• · По възможност електроаналгезия, електрорелаксация на матката.
• · Естрогенно-енергиен комплекс (ЕЕС).
• · Спазмолитици и аналгетици.

Етап 2 събития

• · Лечебен сън-почивка, акушерска анестезия.
• · Токолиза (3-адренергични агонисти.
• · Егидурална аналгезия.

Антиспазматична терапия

• · Спазмолитиците се прилагат през 1-ви и 2-ри етап на раждането интравенозно непрекъснато или интрамускулно на всеки 3 часа (но-шпа, баралгин, апрофен, спазмолитин, ганглерон).
• · Спазмолитиците започват да се прилагат от латентната фаза на раждането (от момента на диагностициране или съмнение за DRD) до пълно ражданеплода, тъй като е възможно раменете да бъдат прищипани в спазматичния маточен уст.
• · Спазмолитиците трябва да се прилагат след спонтанно отделяне на вода или преди амниотомия.
• · При тежки форми на DRD раждането се извършва с катетър във вена. Спазмолитиците се инжектират непрекъснато капково; основният разтвор за тях може да бъде смес от глюкоза-новокаин (10% разтвор на глюкоза и 0,5% разтвор на новокаин в равни пропорции) или 5% разтвор на глюкоза с агупурин (5 mg).

Амниотомия. В случай на DDD е необходимо да се елиминира дефектният амниотичен сак и да се разредят (отстранят от главата на плода) мембраните. Ако черупките са фиксирани към долните сегменти, първо трябва да се отлепят. Но не трябва да се опитвате да извършите цифрово разширяване на цервикалния канал! Амниотомията се извършва веднага след прилагането на спазмолитици (noshpa 4 ml, baralgin 5 ml i.v.), така че намаляването на обема на матката да се случи на фона на тяхното действие.

Токолиза с бета-адренергични агонисти (гинипрал, партусистен, бриканил). Провеждането на токолиза е най ефективен методелиминиране на базалния хипертонус на матката, дискоординирани контракции на матката, намаляване на амплитудата и честотата на контракциите. Токолизата може да се извърши по схемата на масивна или дългосрочна токолиза (виж Приложение 3). По-често се използва следната диаграма. Терапевтичната доза на лекарството (гинипрал - 5 ml (25 mcg) се разтваря в 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид или 5% глюкоза, прилага се интравенозно бавно, като се започне с 5-8 капки в минута, след това на всеки 15 минути честотата на капки се увеличава с 5 -8, достигайки максимална честота 35-40 в минута.След 20-30 минути контракциите спират почти напълно.Токолизата завършва 30 минути след пълното спиране на раждането.След известно време контракциите спонтанно се възстановяват срещу фон на нормален базален тон.

Ако DRD се появи отново след токолиза, помислете за цезарово сечение.

Ако след токолиза раждането стане слабо (или DRD спонтанно се превърне в слабост), внимателно извършете стимулиране на раждането с препарати на простагландин Е2 (1 mg Prostenon на 500 ml 5% глюкоза). Използването на окситоцин и PGF2-алфа е допустимо само при липса на PGE.

Епидурална аналгезия - блокира гръбначните сегменти T8-S4, инхибира ефекта на окситоцин, има спазмолитичен и аналгетичен ефект, значително намалява или премахва хипертоничността и спастичните контракции на матката. Извършва се предварително зареждане с кристалоиди. Адреналин не трябва да се прилага, ако е извършена токолиза.

Общи принципи на управление на труда по време на DDD

• · Раждането по време на ДРП трябва да се води от опитен акушер-гинеколог (старши лекар от дежурния екип), с тежки формиЗаедно с анестезиолога при раждането на детето задължително присъства и неонатолог.
• · Показан е сърдечен мониторинг и хистерографски контрол, поддържането на партограма е задължително. Контракциите се записват с помощта на хронометър за 10 минути от всеки час раждане. Ако е необходимо, по-често (оценка на ефективността на токолизата).
• · Извършва се многокомпонентна корекция на DRD. внимание! Окситоцинът и PGR2-алфа са противопоказани при всяка форма на DRD. Не трябва да опитвате дигитална дилатация на маточната ос.
• · При тежки форми на DRD раждането се извършва "с катетър във вената" (i.v. приложение на спазмолитици, разтвори, подобряващи микроциркулацията, токолитици и др.).
• · Тъй като DRD е придружено от намаляване на маточно-плацентарния кръвен поток, препоръчително е да се прилагат: вазодилататори (аминофилин), лекарства, които подобряват микроциркулацията (реополиглюкин, смес от глюкоза-новокаин с трентал, лекарства, които подобряват метаболизма (кокарбоксилаза, АТФ, цитохром С) .
• · Медикаментозна защита на плода (седуксен 0,07 mg/kg телесно тегло тела - жениили субнаркотични дози от GHB 14,2-28,4 mg/kg телесно тегло). Седуксен действа върху лимбичните структури на мозъка на плода, осигурявайки защита срещу болка и механично претоварване, което се случва при DDD.
• · С дълъг безводен период - антибактериална терапия.
• · Във втория етап на раждането - епизиотомия (за намаляване на механичното въздействие върху главата на плода), тъй като DRD се характеризира с напрежение в перинеалните мускули.
• · Показана е профилактика на кървене (прилага се 1 ml истилергометрин или синтометрин - метилергометрин и окситоцин по 0,5 ml в една спринцовка).

Акушерската тактика зависи от конкретна ситуация, определени от комбинация от фактори:

• · навременна диагностика на ДРБ, нейната клинична форма и тежест;
• · състояние на родилката (умора, признаци на възходяща инфекция, тежест на вегетативната дисфункция);
• · състояние на плода (поява на признаци на хипоксия, характер на вмъкване на главата);
• · състояние на околоплодния мехур (плосък), продължителност на безводния интервал.

СЪС ситуация 1Условия:

• DRD светлина или средна степен;
• · диагнозата е поставена навреме в родилната фаза;
• · родилката не е уморена;
• · амниотичният мехур е непокътнат.

Акушерска тактика:

• 1. Етап 1 мерки (психотерапия, амниотомия, EEC, спазмолитици IM на всеки 2-3 часа). Оценете ефективността в рамките на 2 часа.
• 2. Ако има ефект (нормализиране на тона и характера на контракциите), продължете управлението на раждането според основни принципис DRD (виж по-горе).
• 3. Ако не е ефективно, преминете към етап 2 мерки: токолиза с бета-агонисти или епидурална аналгезия (в зависимост от индивидуални характеристикипациенти - наличие на противопоказания, съгласие и др.).
• 4. Когато DRD се трансформира в слабост на раждането (на фона на токолиза, ЕА или спонтанно), е възможно стимулиране на раждането на PGE2.При липса на лекарства PGE2 е допустимо използването на окситоцин (внимание!)
• 5. Ако е невъзможно да се извърши токолиза (наличие на противопоказания, непоносимост към гинипрал) и епидурална аналгезия, както и ако се появят признаци на фетална хипоксия, завършете раждането чрез цезарово сечение.

Ситуация 2

Състоянията са подобни на тези в ситуация 1, но водата е избила (пренатално или ранно изпускане на вода), безводният интервал не е дълъг, няма признаци на инфекция.

Акушерска тактика

• 1. По време на вагинален преглед отстранете мембраните от главата на плода.
• 2. Етап 1 мерки (спазмолитици, EEC, психотерапия), след това както в ситуация 1 (точки 2,3,4,5).

Ситуация 3Условия:

• · DRD с лека или умерена степен в латентната фаза на раждането;
• · околоплодният мехур е непокътнат;
• · родилката е уморена (раждането е предшествано от дълъг патологичен прелиминарен период).

Акушерска тактика

• 1. Амниотомия, спазмолитици.
• 2. Медикаментозен сън – почивка 2-3 часа.
• 3. Оценете характера на труда след почивка.
• 4. При нормализиране на раждането, водете го в съответствие с основните принципи за ДРР.
• 5. Ако предишните са неефективни терапевтични мерки(точки 3,4,5 от ситуация 1).

Ситуация 4

Условията са подобни на тези в ситуация 3, но водите са изтекли. Акушерска тактика

• 1. След изтичане на водата приложете спазмолитици.
• 2. С кратък безводен интервал осигурете на родилката медикаментозен сън-почивка, след това както в ситуацията^ (точки 3,4,5).
• 3. При критичен безводен интервал е препоръчително да се извърши цезарово сечение.

Ситуация 5Условия:

• умерена до тежка дискоординация;
• · диагнозата е поставена късно, жената е уморена;
• · признаци на фетална хипоксия.

Акушерска тактика

• 1. Оптимален методраждането трябва да се счита за цезарово сечение.
• 2. Ако има противопоказания за цезарово сечение или жената отказва тази операция, коригирайте DRD (спазмолитици, с цял пикочен мехур - амниотомия, почивка на сън, след това токолиза или ЕА, лечение на фетална хипоксия, с дълъг безводен интервал - антибактериална терапия , предотвратяване на кървене).
• 3. Повторно използванепромедол, седуксен, фентанил или реланиум в комбинация с антихистамини.
• 4. При мъртъв плод корекция на ДДД, при неефективност на терапевтичните мерки и наличие на състояния се извършва фетодеструктивна операция.
• 5. В краен случай!!! Разрешава се дисекция на шията около обиколката на 10, 14, 16 и 20 часа до дълбочина 1 см (елиминиране на спастичния пръстен).

Ситуация 6

тетанус на матката (тотална дистокия на матката);

състоянието на майката е тежко;

състоянието на плода е тежко (остра хипоксия или смърт);

реална заплаха от емболия на амниотичната течност или преждевременно отлепване на нормално разположена плацента.

Акушерска тактика

Ако тетанусът на матката се развие на фона на стимулиране на раждането с окситоцин или PGT2-алфа, незабавно спрете прилагането на утеротоници.

Дайте на родилката анестезия с флуоротан (бързо облекчава раждането) или започнете остра токолиза с гинипрал Гинипрал 2 ml (10 mcg) на 10 ml физиологичен разтвор. IV разтвор бавно в продължение на 5-10 минути.

Ако плодът е жив, раждането трябва да завърши със секцио.

Ако има противопоказания за CS (признаци на хориоамнионит, „умиращ“ плод) или жената отказва CS), продължете консервативното управление на раждането (в зависимост от конкретната ситуация --- лечебнисън, почивка, епидурална аналгезия или продължителна токолиза до пълно спиране на контракциите). Ако след токолиза раждането не се възобнови или е недостатъчно, индукцията на раждането е PGE.

Ако плодът е мъртъв и са налице условия, се прави плодоунищожаваща операция.

III. Изолиране на лекарствени вещества, които са отпадъчни продукти от гъбички и микроорганизми; биотехнологии (клетъчно и генно инженерство)

Точкова оценка на състоянието на шийката на матката по време на бременност по E.H. Епископ

Бременна или родилка с признаци на тежка прееклампсия подлежи на хоспитализация в интензивно отделение или родилно отделение на болница от ниво III

Повечето медицински специалности изучават моделите на живот на болен човек (т.е. изучават човешката патология). Те включват патофизиология.

Силите за изгонване на труда включват контракции и натиск.

Контракции– периодично повтарящи се контракции на маточната мускулатура.

Опити– ритмични контракции на коремните мускули и париеталните мускули на таза и тазовото дъно, които се присъединяват към контракциите.

Благодарение на контракциите се отваря шийката на матката, което е необходимо за преминаването на плода и плацентата от маточната кухина; контракциите допринасят за изтласкването на плода, изтласквайки го от матката.

Всяка контракция се развива в определена последователност, съгл правило за троен низходящ градиент. Първо, свиването на група клетки започва в една от горните части на тялото на матката, контракциите се разпространяват до фундуса на матката, след това до цялото тяло на матката и накрая в областта на долния сегмент и шийката на матката.

Контракциите на матката постепенно се увеличават, достигат най-високата си степен, след което мускулите се отпускат, превръщайки се в пауза.

Характеристики на контракцията: продължителност, честота, сила, скорост на нарастване и намаляване, болка. При определяне на честотата, продължителността и силата на контракциите не може да се вземе предвид само информацията, получена от родилката. Жената изчислява продължителността на контракцията, като се фокусира върху болката. Тази субективна информация може да не е точна. Една жена може да реагира много болезнено на подпраговите прекурсорни контракции, понякога тя не усеща началото на контракция или може да почувства болка, след като контракцията спре и се отпусне. Акушерката, изследвайки контрактилната активност, поставя дланите на ръцете си с раздалечени пръсти върху предната стена на матката, т.е. контролира контракциите във всички части на матката. Такива контракции и отпускания на матката трябва да се наблюдават за най-малко три контракции и трябва да се отбележи силата, редовността и посоката на разпространение на контракциите на миометриума. Предоставя по-обективни данни токометрия. Сила на захващане при ултразвуковатокометрията се оценява в mm Hg. Изкуство.

Когато се определя палпацията, силата на свиването се определя от качествен знак; това умение се прехвърля от учител на ученик по време на практически занятияв клиниката. Болката от контракциите се характеризира от самата жена. Болезнеността субективно се разделя на слаба, умерена и силна.

В началото на раждането продължителността на контракциите е само 20 секунди, до края - почти 1 минута. Паузите между контракциите в началото на раждането продължават 10 минути, след това се съкращават, до края на периода на експулсиране на плода контракциите се появяват на всеки 3 минути. С напредването на раждането контракциите стават по-силни и по-болезнени. Контракциите могат да бъдат чести, продължителни и болезнени, но слаби. В този случай те вече говорят за аномалии на труда.

Има три вида контракции на маточната мускулатура: свиване, прибиране и разсейване.

Контракциите са съкращения на мускулите на матката, последвани от тяхното отпускане, те са характерни за тялото на матката, благодарение на тях плодът се изтласква от плодната торбичка. Съкратителните контракции са най-много активен изгледсъкращения.

Ретракциите са съкращения на маточната мускулатура, съчетани с тяхното изместване. Някои влакна се избутват в други и след изместване не се връщат на мястото си. По този начин долните мускулни влакна се съкращават, което подобрява разсейването и отварянето на шийката на матката. Шията и долният сегмент се разтягат, изтъняват и се придвижват нагоре. В същото време на границата с горните части на матката, над които не се наблюдава ретракция, а се извършват само контракционни контракции, граница, или контракционен, пръстен. Образува се от мускулни влакна, изместени нагоре. Контракционният пръстен е разположен над горния ръб на симфизата, колкото напречни пръсти или сантиметри, колкото е отворена шийката на матката.

Разсейването е отпускането на кръговите мускули на шийката на матката, което насърчава разширяването на шийката на матката.

Следователно, поради контракциите, шийката на матката се отваря. Тялото на матката и шийката на матката имат различна структураи различна инервация. В областта на тялото на матката има надлъжно разположение на влакната, а в областта на провлака и шийката на матката - кръгъл.Тялото на матката е инервирано симпатиченвлакна и шийки - парасимпатикова. По време на раждането мускулите на тялото на матката се свиват, а мускулите на шийката на матката се отпускат, което допринася за експулсирането на плода.

По време на контракциите се повишава вътрематочното налягане, а по време на напъване - интраабдоминалното.

Опитите възникват рефлекторно поради дразнене от предлежащата част на плода на нервните елементи, вградени в шийката на матката, мускулите на тазовото дъно и параметралната тъкан.

Опитите възникват неволно, но родилката може да ги регулира до известна степен.

Едновременното повишаване на вътрематочното налягане насърчава напредването на плода в посока на най-малко съпротивление, т.е. в малкия таз и по-навън.

Протичането и воденето на първия етап на раждането - периода на дилатация

Периодът на дилатация започва с появата на редовни (повтарящи се на всеки 10 минути) контракции, придружени от процеса на образуване на фаринкса на матката (сливане на външния и вътрешния фаринкс на цервикалния канал). Обикновено през този период от време се отделя амниотична течност, може да бъде рано или навреме.

Когато започва да пише този раздел от академичната история на раждането, студентът трябва да запомни общите принципи на управление на първия етап на раждането.

1. Проследяване на общото състояние на родилката. За целта е необходимо да се следи състоянието на родилката, нейните оплаквания и цвета на кожата. На всеки час е необходимо да измервате кръвното налягане на майката, да преброявате и оценявате пулса и да въвеждате тези данни в историята на раждането.

В случай на нарушения на състоянието на майката е необходимо първо да се идентифицират причините за тях и след това да се вземат мерки за коригирането му.

2. Оценка на характера на раждането - честота, продължителност, интензивност на контракциите.

За да оцени естеството на раждането, лекарят сяда отдясно на родилката и, поставяйки дланта си върху корема й в областта на фундуса на матката, използва хронометър, за да определи продължителността на 3-4 контракции. подред и паузи между нас. Интензивността на контракциите се оценява чрез палпация по степента на увеличаване на напрежението на матката по време на контракциите.

Естеството на труда може да се оцени чрез обективното му регистриране. По-специално, в практическото акушерство понастоящем се използват устройства от различни марки от типа „Фетален монитор“ (кардиотокографи) за едновременна оценка на състоянието на плода и естеството на контракциите. Ако по време на раждането е извършен мониторинг на състоянието на плода и естеството на контрактилитета на матката (SMA), тогава е необходимо да се опишат резултатите от това изследване. При оценка от 8 точки състоянието на плода се оценява като добро, 7 точки - гранично, при оценка от 6 (или по-малко) точки, компенсаторните възможности на плода са рязко намалени.

3. Оценка на ефективността на труда. Ефективността на раждането се оценява от степента на отваряне на маточния фаринкс и от контрола на движението на главата напред.

Степента на отваряне на маточния фаринкс може да се контролира чрез външни техники (техники на Schatz-Unterberger и Rogovin) и с вътрешно акушерско изследване, извършено според съответните показания.

Маневрата на Шац-Унтербергер може да се използва по време на контракция с изпразнен пикочен мехур и отваряне на фаринкса повече от 4 см. На височината на контракцията се палпира контракционен пръстен, който се определя като валяк, движещ се хоризонтално, успоредно на симфизата. пубис. Степента на отваряне на маточния фаринкс съответства на разстоянието от симфизата на пубиса до контракционния пръстен (в cm или в напречни пръсти). Когато фаринкса е напълно разширен, контракционният пръстен е разположен на 4-5 p/p (10 cm) над горния ръб на пубиса.

Техниката на Роговин е по-малко точна, тя е информативна само при жени със среден ръст и средно тегло на плода. Маневрата на Роговин трябва да се използва извън боя. Когато маточната ос се отваря, фундусът на матката се приближава до мечовидния процес на гръдната кост. Колкото по-близо е фундусът на матката до мечовидния процес на гръдната кост, толкова по-голяма е степента на отваряне на фаринкса. Преди началото на раждането фундусът на матката обикновено се намира 5 подсекции под мечовидния процес на гръдната кост. Извън контракцията трябва да определите колко p/p се поставят между фундуса на матката и мечовидния процес на гръдната кост и след това извадете това число от 5. Получената цифра ще покаже степента на отваряне на фаринкса в п/п. Например фундусът на матката е разположен на 3 p/p под мечовидния израстък на гръдната кост, 5-3=2. Следователно отварянето на фаринкса е 2 p / p = 4 см. При пълно разширяване на фаринкса фундусът на матката извън свиването се определя при мечовидния процес на гръдната кост.

Движенията на главата напред по време на раждане се проследяват с помощта на 3-4 техники на Леополд-Левицки, като 4-та техника е по-информативна. При спускане на главата в тазовата кухина можете да използвате маневрата Piskachek, която се използва, ако при извършване на III и IY маневра Леополд-Левицки главата над входа на m / s не се открие. Родилката лежи по гръб със свити колене и разтворени крака.

Коментари. Трябва да се помни, че външните методи за оценка на степента на отваряне на фаринкса на матката са субективни и не винаги могат да отразяват истинска картинапроцес на раждане. Обективен метод за оценка на трудовата активност е вътрешният акушерски преглед. Въз основа на резултатите от това изследване и напредването на предлежащата част на плода се прави графичен запис - партограма. Партограмата ви позволява да предвидите отслабването на труда и да извършите навременната му корекция.

Изследващият лекар, обвивайки показалеца и средния пръст със стерилна салфетка, ги поставя по страничния ръб на големите срамни устни на границата на долната и средната третина. Разтягайки тъканите на големите срамни устни, пръстите се насочват по протежение на телената ос на таза, палпирайки главата (през меките тъкани на срамните устни, без да вкарвате пръсти във влагалището на раждащата жена). Ако главата е слязла в тазовата кухина, тя може лесно да бъде достигната с пръст за изследване.

4. Проследяване на състоянието на плода.

Оценката на състоянието на плода по време на раждане може да се извърши с помощта на устройства за наблюдение. При липса на апаратно наблюдение сърдечната дейност на плода се прослушва с акушерски стетоскоп за една минута на всеки 30 минути. до пукване на амниотичната течност на всеки 10 минути. след разкъсване на амниотичната течност. Сърцебиенето на плода се чува по време на паузата между контракциите. Когато плодът е в задоволително състояние, сърдечната му честота варира между 120-160 удара в минута. Ако се извършва наблюдение по време на раждането, е необходимо да се даде качествена оценка на феталната кардиотокограма с помощта на скалата за оценка на Fisher. При оценка от 8 точки състоянието на плода се оценява като добро, 7 точки - гранично, при оценка от 6 (или по-малко) точки, компенсаторните възможности на плода са рязко намалени.

5. Наблюдение на характера на отделянето от родовия канал. По време на физиологичния ход на раждането амниотичната течност обикновено се излива в края на периода на дилатация с пълна или почти пълна дилатация на фаринкса на матката - това е навременно изхвърляне на околоплодна течност. Изхвърлянето на амниотична течност по време на раждане с непълно отваряне на гърлото се нарича ранно. При освобождаване на околоплодната течност трябва да се оцени нейното естество. Амниотичната течност трябва да е безцветна, без примеси и мирис. Появата на мекониеви примеси в амниотичната течност, техните тъмен цвят, показват хронична или остра фетална хипоксия. Неприятната миризма на изхвърлената амниотична течност и нейната мътност показват инфекция на мембраните (хориоамнионит).

Спукването на околоплодните води може да се усложни (при липса на пълен контактен колан) от пролапс на пъпната връв или меките части на плода. Следователно спукването на околоплодната течност (навременно или ненавременно) е задължителна индикация за незабавен вътрешен акушерски преглед. В този случай процедурата за изследване и неговото описание са същите като при приемането на родилка.

След всеки вътрешен акушерски преглед лекарят трябва да формулира диагноза (характеризираща този конкретен етап от раждането) и да напише заключение, в което определя тактиката си за по-нататъшно управление на раждането.

Появата на кървене или др патологично изхвърлянеот родовия канал показва сериозно усложнение на раждането и изисква незабавна медицинска помощ.

Първият клиничен признак, показващ края на периода на отваряне и началото на периода на експулсиране, обикновено е пълното отваряне на маточния фаринкс и появата на опити - контракциите на матката (контракцията) се присъединяват към контракциите на диафрагмата, мускулите на предната коремна стена, а по-късно, когато предлежащата част се движи по родовия канал, контракциите на париеталните тазови мускули и мускулите на тазовото дъно. Въпреки това, сред горните признаци на периода на изгонване, основното потвърждение за края на периода на дилатация е установяването на пълна дилатация на фаринкса на матката. Наличието на пълна дилатация на фаринкса на матката може да се установи с помощта на техниките на Schatz-Unterberger и Rogovin. Ако по това време се отделя амниотична течност, тогава се извършва вътрешен акушерски преглед, който потвърждава данните от външния преглед.

Краят на първия етап на раждането и началото на периода на изгонване се потвърждават от движението на главата напред, което се определя с помощта на маневрата IY Leopold-Levitsky и маневрата Piskachek.

Трябва да се отбележи точно времекрая на първия и началото на втория период на раждане.

Протичането и управлението на периода на изгонване (2 етапа на раждане)

Периодът на изгонване започва с пълното отваряне на маточния фаринкс и завършва с изхвърлянето на последния плод.

По време на периода на изгнание те се придържат към същите принципи на управление на труда, както през първия период, с редица характеристики:

1) наблюдение и корекция на състоянието на майката;

2) контрол на естеството и ефективността на генеричните изгонващи сили (натискане);

3) проследяване на състоянието на плода (сърцебиенето на плода се чува след всеки опит в средата на паузата!);

4) контрол върху напредването на предлежащата част на плода;

5) състоянието на родовия канал

6) оценка на естеството на изхвърлянето от родовия канал

7) наблюдение на състоянието на долния сегмент на матката. При палпиране на височината на опита контракционният пръстен не трябва да се издига над 4-5 p/p над нивото на пубиса. Извън контракциите палпацията на долния сегмент на матката трябва да е безболезнена

8) ръководство на опитите

Активното управление на периода на изгонване започва след завършване на фазата на вътрешна ротация на главата на плода.

При правилно протичане на периода на изгонване, движението напред на плода става доста бързо. Когато главата на плода се премести от тясната част на таза към равнината на изхода на таза, главата започва да се появява от гениталния прорез на височината на опита, изчезвайки извън опита (вграждане на главата). На този етап от периода на изгонване започва подготовката за раждане.

С началото на изригването на главата (главата, появила се от гениталния прорез на родилката в разгара на опита, не изчезва след края му), те започват да осигуряват ползи за защита на перинеума . Целта на това ръководство е да предотврати бързото разтягане на главата, което предотвратява травма на главата на плода и разкъсване на перинеума на майката.

Ползата се състои от следните точки:

1) предотвратяване на преждевременно удължаване на главата;

2) извеждане на главата от опита;

3) намаляване на перинеалното напрежение, дължащо се на околните тъкани;

4) регулиране на бутането;

5) отстраняване на раменния пояс.

Коментари. Необходимо е да се опише клиничното управление на 2-ри етап на раждането, по-специално как се наблюдава състоянието на родилката, плода и изписването. Не се препоръчва подробно описание на ползата от защитата на перинеума.

Историята на раждането трябва да посочи точната дата и час на раждане на плода.

След раждането състоянието на новороденото се оценява по скалата на Апгар - в края на 1-вата и след 5 минути. след раждането.

Необходимо е да се опише оценката на Apgar под формата на таблица и да се даде оценка на новороденото. Направете заключение за състоянието му. Здравите новородени имат резултат от 8-10 точки, тоест те са в задоволително състояние.

Посочете в историята дали новороденото е било незабавно прикрепено към гърдите на майката; ако не, тогава отбележете защо.

Първата тоалетна на новороденото

Първата тоалетна на новороденото се извършва на два етапа, но трябва да се помнят съвременните подходи за индивидуално управление на раждането и ролята на персонала за поддържане на близък контакт кожа до кожа между майката и детето.

Етап I (извършва се на масата за раждане):

1) изсмукване на слуз от горните дихателни пътища на новородено се извършва според показанията. Студентът трябва да посочи дали тези дейности са били извършени

2) затягане и пресичане на пъпната връв (опишете кога, на какво разстояние от пъпния пръстен, как и с какви инструменти се извършва и в какъв период от време от раждането):

3) профилактика на конюнктивит (опишете подробно процедурата - с какво лекарство, с какъв материал, в каква последователност).

След първия етап от лечението, веднага на родилната маса, на ръцете на новороденото се завързват стерилни „гривни“, в които се изписват трите имена на родилката, пола на детето, часа и датата на раждане и N на историята на раждането. Новороденото се поставя на гърдите на майката при липса на противопоказания, които се определят от неонатолог, като се обръща внимание на пола на майката, наличието или липсата на дефекти в развитието.

След „кожен“ контакт с майката, новороденото се прехвърля на загрята маса, където се извършва вторият етап от тоалетната на новороденото:

1) обработка на пъпната връв (извършва се при строго асептични условия) - опишете подробно на какво разстояние от пъпния пръстен се прилага лигатура или пластмасова скоба, на какво разстояние от лигатурата (скоба) е остатъкът от пъпната връв отрязани, как се проверява хемостазата в съдовете на пъпната връв, какви инструменти и материали се използват. Обосновете избора на техника за лечение на пъпна връв.

2) антропометрия на новородено: измерване на обиколката на главата по нейния директен размер, обиколка гръден кош, измерване на растежа на новородено, теглото му.

Новородено се преглежда в родилна зала от неонатолог. След това новороденото се облича и поставя отново на гърдите на майката. Попълнете „История на развитието на новороденото“. При липса на противопоказания впоследствие той и майка му се преместват в следродилното отделение на Обединения престой „Майка и дете”.

Опишете целите на ранното прикрепване на новороденото към майчината гърда.

Управление на третия етап на раждането

Следродовият период започва веднага след раждането на плода (последното, ако е многоплодна бременност) и завършва с раждането на плацентата. Физиологичната му продължителност при повечето жени е 5-10 минути. Максималната продължителност на 3 периода е 30 минути. Управлението на периода на приемственост зависи от неговата фаза:

Фаза 1 (тонична контракция на матката) продължава 3-4 минути - лечението е консервативно, но в самото начало (края на периода на изгонване - началото на следродилния период) кървенето се предотвратява с еднократна инжекция от 1,0 (5 IU) окситоцин интрамускулно или интравенозно 0,02% разтвор на метилергометрин (0,05 или 1,0 ml на 20 ml физиологичен разтвор). Лекарството се прилага бавно в продължение на 3-4 минути, стимулирайки продължително тонизиращо свиване на матката.

II) фаза (отделяне на плацентата) - лечението продължава консервативно, т.к Интервенцията в тази фаза може да причини дискоординация на маточните контракции и странгулация на плацентата, което може да доведе до кървене.

III фаза (освобождаване от плацентата) - активно водене.

По време на следродовия период родилката е под постоянното наблюдение на лекар и акушерка.

Когато се описва хода и управлението на периода на приемственост, е необходимо по време на фаза I:

1) оценка на състоянието на родилката;

2) опишете как и кога е било предотвратено кървенето;

3) как е записана загубата на кръв.

По време на фаза II, наблюдавайте размера и формата на матката и появата на признаци на отделяне на плацентата.

Необходимо е да се опишат 2-3 визуални признака на отделяне на плацентата (симптом на Шрьодер, знак на пясъчен часовник, знак на Алфелд и др.), след появата на които се проверява палпаторният признак на Кюстнер-Чукалов.

Появата на признаци на отделяне на плацентата показва края на фаза II на следродовия период и началото на фазата на освобождаване на плацентата (III).

В историята на раждането трябва да посочите какви признаци на отделяне на плацентата са наблюдавани, как е настъпило отделянето на плацентата, дали е необходимо да се прибягва до методи за отделяне на отделената плацента (Абуладзе, Креде-Лазаревич) и да опишете подробно тяхната методология, ако са били използвани. Опишете как е настъпило раждането на плацентата (от феталната повърхност на плацентата или от майчината) и на тази основа направете заключение за механизма на отделяне на плацентата (според Шулце или Дънкан).

Методът за изследване на плацентата е описан подробно в историята на раждането.

Заключението за резултата от изследването на плацентата (размер, цялост, характеристики, разкъсване на мембраните), за количеството загуба на кръв по време на раждането и нейното съответствие с допустимата загуба на кръв се записва в историята. В ситуации, когато загубата на кръв по време на раждане надвишава допустимата граница, е необходимо да се попълни обемът на циркулиращата кръв.

Посочете продължителността на раждането по периоди и общо.

Управление на ранния следродилен период

Ранният следродилен период продължава 24 часа. Родилката остава в родилното отделение 2 часа. Опишете по какви причини родилката се нуждае от постоянно наблюдение през това време. Познайте характеристиките на хемостазата на мястото на плацентата, правилата за прехвърляне в отдел „Майка и дете“.

В ранния следродилен период:

1) наблюдение на състоянието на родилката (кръвно налягане, пулс, телесна температура);

2) контрол върху височината на фундуса на матката, неговия размер и плътност.

3) контрол върху обема и интензивността на кървавото отделяне от родовия канал.

Резултатите от това наблюдение се записват в историята на раждането.

Изследването на родовия канал се извършва според показанията. При липса на външно кървене, наранявания на перинеума или меки родови канали можете да се въздържате от него. При показания родовият канал се изследва веднага след раждането с огледала. Опишете резултата от проверката, ако има такъв. Ако са открити наранявания на мекия родов канал, опишете техниката за възстановяване на тяхната цялост, загубата на кръв по време на изследването и методите за облекчаване на болката.

Епикриза за обезболяване при раждане. Трябва да се посочи ефектът от психопрофилактичната подготовка за раждане. Оценява се като „пълен“, „частичен“, „липсващ“.

Преди да прехвърлите родилката в следродилното отделение, напишете епикриза за прехвърляне, която много накратко описва характеристиките на хода на раждането, оценява състоянието на родилката по време на преместването й от родилно отделение(посочете общата загуба на кръв по време на раждането и ранния следродилен период), назначават се срещи за управление на родилката в следродилния отдел.

Прогноза за хода на следродилния период, която отчита естеството и продължителността на раждането, продължителността на безводния интервал, загубата на кръв, наличието или отсъствието на наранявания на родовия канал и др.

Грижи за родилка в следродилно отделение

Наблюдаваната родилка се преглежда от студентката в следродилното отделение поне два пъти. За да се запознаете с физиологията на следродилния период, правилно да оцените инволюцията на гениталните органи след раждането и образуването на лактация, е необходимо да прегледате родилката скоро след раждането (1-2 дни) и преди изписването й от болницата. АГ болница(4-5 дни).

Управлението на следродилния период е описано съгласно следната схема:

1) дата на преглед, ден на следродовия период на родилката:

2) оценка общо състояниежени след раждане (оплаквания, цвят на кожата, телесна температура, пулс, кръвно налягане):

3) състоянието на млечните жлези (образуването на лактация, наличието или отсъствието на признаци на лактостаза), зърната (тяхната форма, наличието или отсъствието на пукнатини);

4) палпация на корема, палпация на матката - нейната плътност, наличие или липса на болка при палпация, позицията на фундуса на матката спрямо пъпа или горния ръб на пубисната симфиза;

5) естеството на лохиите (техния цвят, количество, миризма);

6) състояние на вулвата и перинеума (подуване, възпалителни промени, състояние на конци, ако са били приложени);

7) физиологични функции.

След описване на дневника е необходимо да се уговорят дни за преглед на родилката.

Епикриза на раждане

Необходимо е накратко да се отрази естеството и резултата от раждането:

1) повторете накратко личните данни (възраст на родилката, равенство на ражданията)

2) посочете етапа на раждането и оплакванията на майката при постъпване в родилното отделение

3) продължителност, особености на хода и управлението на първия етап на раждането

4) продължителност, особености на периода на изгнание

5) опишете пола, теглото, дължината на новороденото, оценката на Apgar, наличието или отсъствието на някакви заболявания, неговите малформации

6) продължителност и характеристики на следродовия период, цялост на плацентата, обща загуба на кръв по време на раждане

7) резултати от изследване на мекия родов канал, възстановяване на целостта на родовия канал при наличие на наранявания

Прогноза за по-нататъшния ход на следродилния период.

Литература

Списъкът с литература се съставя съгласно правилата за библиография.

Подпис на студент.

Необходимо е да попълните историята на раждането ясно, компетентно, с номериране на страници, оставяйки полета за коментари на учителя.