Перша допомога при пораненні на думку. Надання першої допомоги при вогнепальному пораненні

Вогнепальні черепно-мозкові поранення (ОЧМР) поділяються на три групи: поранення тканин, непроникні та проникні.

Поранення м'яких тканинз ушкодженням апоневрозу слід розцінювати як відкриті ушкодженнячерепи, які можуть призводити до виникнення інфекційно-запальних внутрішньочерепних процесів (менінгіти, енцефаліти та ін.). ОЧМР з переломом кістки без пошкодження ТМО відносяться до непроникним ушкодженням.ОЧМР з переломами кістки, ушкодженням ТМО відносяться до проникаючим ушкодженням.При ушкодженнях ТМО завжди є небезпека виникнення внутрішньочерепних інфекційно-запальних ускладнень.

На вигляд снаряда, що ранитьвогнепальні поранення діляться на кульові та осколкові (металеві уламки, кульки, стрілоподібні елементи та ін.) та поранення вторинними снарядами (уламки скельного ґрунту, скла, цегли, цементу, деревини та ін.).

Непроникні поранення м'яких тканин черепа призводять до тяжких черепно-мозкових ушкоджень внаслідок струсу або забиття мозку та утворення внутрішньочерепних крововиливів.

Проникаючі ЧМР завжди викликають тяжкі супутні ушкодження мозку як локальні дома травми, і генерализованные. Кулі, володіючи високою кінетичною енергією, викликають значні руйнування мозку в колі раневого каналу через ударно-струсу молекулярного руйнування мозку і навколишніх тканин. Гідрофільність мозку сприяє утворенню великих зон його клітинного руйнування та струсу. Раневий канал завжди значно перевищує розміри кулі.

Осколки викликають руйнування кістки та мозку наявною кінетичною енергією та своєю масою. На вильоті або при ударах про металевий шолом вони призводять до струсу, забиття мозку і менш значних ушкоджень мозку. Небезпека осколкових поранень у їхній значній інфікованості та множинності ран.

На вигляд раневого каналурозрізняють поранення: наскрізні, сліпі, дотичні, рикошетні.

Сліпі поранення черепа характеризуються рановим каналом, який закінчується сліпо і зазвичай містить стороннє тіло.

Сліпі поранення поділяються на прості (рановий канал та стороннє тіло розташовуються в тій же частині мозку, до якої належить дефект черепа) (рис. 73, 1); радіарні (стороннє тіло досягає серповидного відростка і, втративши «силу», зупиняється у нього) (рис. 73,2); сегментарні (стороннє тіло проходить 2 - 3 частки мозку і зупиняється у внутрішньої поверхнікістки, рановий канал при цьому становить сегмент по відношенню до округлій формічерепа) (рис. 73,3); діаметральні (стороннє тіло проходить через мозкову речовину і зупиняється біля внутрішньої поверхні кістки, протилежної вхідному отвору та перелому кістки) (рис. 73, 4).

В оцінці поранення черепа важливо враховувати локалізацію, бік, одиночність, множинність, поєднання з іншими ушкодженнями та комбінації з іншими факторами, що травмують.

По галузях мозкупоранення діляться так: лобова, тім'яна, скронева, потилична. Парабазальні поранення поділяються на передні (лобно-орбітальні, скронево-орбітальні, з ушкодженням придаткових пазухноса, пораненнями очного яблука), середні (скронево-соскоподібні, з пошкодженням придаткових пазух носа) та задні (задня черепна ямка, краніоспінальні). Парабазальні поранення часто бувають поєднаними.

Мал. 73.

1 - Просте; 2 - Радіарне; 3 - Сегментарне; 4 – діаметральне

Поранення черепа можуть бути самотніі множинні, ізольованіі согетанні.

Вид вогнепального переломучерепа найчастіше визначає характер поранення та вибір нейрохірургічної тактики. Серед вогнепальних переломів розрізняють:

– неповний – характеризується ушкодженням однієї платівки черепа;

- Лінійний (тріщина) - часто з'єднує два дефекти;

– вдавлений – може бути імпресійний та депресійний;

- Роздроблений - характеризується утворенням дрібних кісткових уламків, що заповнюють дефект черепа або зміщуються всередину черепа;

– дірчастий – характеризується невеликим дефектом черепа, глибоким зміщенням кісткових уламків та сторонніх тіл. Дірчасті переломи можуть бути сліпими, наскрізними та прямовисними. Залежно від розташування стороннього тіла дірчастий сліпий перелом може бути простим, радіарним, сегментарним, діаметральним та оскольчастим (рис. 73). При наскрізних пораненнях черепа і мозку вхідний отвір зазвичай невеликий, неподалік нього по ходу ранового каналу розташовуються дрібні кісткові уламки. Вихідний отвір значно більший за розміром і характеризується великим пошкодженням кістки та зміщенням кісткових уламків екстракраніально. Дірчастий прямовисний перелом виникає в результаті травми кістки і при рикошетному відскоку снаряда, що ранить. При такому механізмі поранення кісткові уламки спрямовуються інтракраніально та пошкоджують на велику глибину мозкову речовину. На краніограмах виявляються невеликих розмірів дефект черепа та глибоко розташовані (по схилу) кісткові уламки;

- оскольчатий - характеризується великим фрагментуванням кістки з утворенням великих кісткових уламків і відходять від дефекту тріщин, що зяють.

Для кульових поранень мирного часу характерна близькість пострілу (суїцидальна спроба, криміногенна ситуація, випадкові постріли) з наявністю кіптяви на вході кулі. При цьому рановий канал частіше в мозку вузький наскрізний або сліпий, з малою зоною пошкодження кістки.

При вибухах саморобної зброї характерне поєднання ушкоджень обличчя, шиї, щелеп, очей, кистей. Дробові поранення, як правило, множинні та сліпі. У вогнепальній рані розрізняють три зони: зону первинного раневого каналу, зону контузії (первинного травматичного некрозу) та зону молекулярного струсу. Раневий канал заповнений уривками мертвих тканин, згустками крові, сторонніми тілами. Стіни ранового каналу утворюють зону контузії (первинного некрозу). До периферії від цієї зони розташовуються тканини, що зазнали впливу ударної хвилі, а не самого снаряда, що ранить (зона молекулярного струсу). Образно кажучи, вогнепальна рана є «цвинтарем нервових клітин, провідників та згорток крові». За несприятливих умов тканини цієї зони можуть частково некротизуватися (вторинний або наступний некроз).

Всі вогнепальні рани з моменту їх нанесення містять різноманітні мікроорганізми та можуть вважатися первинно інфікованими. При неадекватному наданні медичної допомоги мікроби можуть потрапляти в рану та з навколишнього середовища (вторинне мікробне забруднення).

Бактеріальне забруднення рани необхідно відрізняти від інфікованої рани, коли мікроби, що впровадилися в нежиттєздатні тканини, надають патогенний вплив на рановий процес і організм в цілому.

Гострий період вогнепального поранення залежить від тяжкості ЧМТ і продовжується від 2 до 10 тижнів. Усі постраждалі з вогнепальними пораненнями розглядаються як найважчі, ургентні, які потребують спеціалізованої допомоги. Тому таких постраждалих необхідно якнайшвидше доставити до спеціалізованого стаціонару, де є необхідні умови для надання допомоги в повному обсязі. За відсутності можливості транспортування та протипоказання до неї оперативне втручання на етапі кваліфікованої допомоги проводиться тільки при наростаючій кровотечі та здавленні мозку.

Невідкладна допомога хворим з вогнепальними пораненнями полягає в нормалізації дихання та гемодинаміки, профілактиці та усуненні наростаючого набряку-набухання мозку, інфекційно-запальних ускладнень.

Загальні принципи інтенсивної терапії при вогнепальних герепно-мозкових пораненнях.

1. Забезпечення адекватного газообміну (дихання). При необхідності інтубація та ШВЛ.

2. Підтримка оптимального системного та церебрально-перфузійного тиску, ОЦК, ЦВС.

3. З метою підвищення резистентності мозку до можливих розладів газообміну та кровообігу внутрішньовенно болюсно вводиться 5 мг веропамілу з подальшою його повільною інфузією по 2 мг/год. Крім того, з інфузійними середовищами вводиться сірчанокисла магнезія 10 мг/кг, лідокаїн 4 – 5 мг/кг, тіопентал натрію, ГОМК, препарати діазепінового ряду (реланіум, сибазон, седуксен та ін.), антиоксиданти (Vit Е – 2 3 рази на день).

4. Підтримка водно-електролітного балансу, не допускаючи гіпоосмолярності (300 мосм/л), оскільки вона веде до набряку мозку, та гіперосмолярності (320 мосм/л), оскільки вона веде до дегідрації, гіповолемії, гемоконцентрації, зниження перфузії в першу черга пошкоджених структур. Гематокрит підтримувати лише на рівні 30-35 %.

5. При підвищеному внутрішньочерепному тиску (ВЧП) – підвищене положення головного кінця на 30°, помірна гіпервентиляція, маніт 20% – 0,5 – 1,0 г/кг маси тіла за 10 хв. Для посилення дії осмодіуретика додатково вводиться фуросемід 0,5-1,0 мг/кг.

6. Кортикостероїди: метипед – 20 мг/кг або дексаметазон 1 мг/кг, потім внутрішньом'язово кожні 6 годин по 0,2 мг/кг.

7. Стабільний кислотно-основний стан.

8. Поліпшення обміну речовин (ноотропи, есенціали).

9. Інгібітори протеолітичних ферментів (трасилол, контрикал, гордокс).

11. При судомах – тіопентал натрію, дифенін, седуксен та ін.

12. При гіпертермії – літичні суміші та фізичні методи охолодження.

13. Профілактика інфекційно-запальних ускладнень, антибіотики, ПХО рани.

14. Забезпечення харчування приблизно 30 ккал/кг маси тіла на добу.

15. Контроль супутніх ушкоджень, ускладнень.

Техніка та терміни хірургічної обробки вогнепальних ран черепа та мозку

При вогнепальній рані немає об'єктивних критеріїв прогнозування можливого переходу мікробного забруднення в ранову інфекцію, тому всі вогнепальні рани слід розглядати як інфіковані та піддавати їх хірургічній обробці. Таким чином, хірургічна обробка вогнепальних ран є основним лікувальним заходом.

Хірургічна обробка рани сприяє профілактиці ранової інфекції, успішному загоєнню рани та одержанню більш сприятливих результатів. Якість хірургічної обробки залежить від рівня кваліфікації спеціаліста, чіткого знання топографічної анатоміїпошкодженої області, хороших практичних навичок та наявності відповідного обладнання та інструментарію.

Основні види хірургічної обробки рани:

первинна – перше за рахунком пораненого оперативне втручання, проведене щодо пошкодження тканин. Основним його завданням є створення несприятливих умов розвитку ранової інфекції;

вторинна – втручання, що з приводу наступних (вторинних) змін у рані, викликаних різними ускладненнями;

повторна – операція друга за рахунком, проведена до розвитку ранових ускладнень при неповноцінності первинної обробки.

Первинна хірургічна обробка (ПХВ) ран голови тим ефективніша, чим раніше вона проводиться. Вона сприяє прискоренню загоєння рани та покращенню результатів лікування. Чим раніше і радикальніше проведено хірургічну обробку, тим кращі результати. Поява ознак нагноєння рани не перешкоджає оперативному втручанню, яке попереджає тяжкі інфекційні ускладнення. Зволікання з хірургічною обробкою рани навіть під захистом антибіотиків може призводити до розвитку інфекційних ускладнень.

Залежно від термінів проведення ПГО є:

ранній – втручання, проведене першу добу після поранення, як у більшості випадків вдається запобігти розвитку інфекції;

відстроченої – від першої до другої доби (24 – 48 год);

пізній – після 48 год.

Відстрочена та пізня первинна хірургічна обробка ран вимагає раннього застосуванняантибіотиків, що зменшують небезпеку виникнення інфекційних ускладнень

Первинна та вторинна хірургічні обробки рани проводяться однаково. Виняток іноді становлять пізня первинна і вторинна хірургічні обробки, які можуть зводитися лише до забезпечення вільного відтоку відокремлюваного з рани при інфекційних ускладненнях, що вже розвилися, переважно шляхом розкриття гнійних затіків, накладання контрапертур і хорошого дренування. Висічення мертвих тканин у ці терміни вдається зробити повніше, оскільки до цього терміну чітко намічається відмежування їхню відмінність від живих тканин (демаркація).

До хірургічної обробки необхідно уточнити характер поранення, визначити напрямок ранового каналу при наскрізних пораненнях, вивчити рентгенівські знімки, виконати ехоенцефалоскопію та намітити попередньо план операції з урахуванням загального стану хворого та наявної неврологічної симптоматики.

Первинну хірургічну обробку слід проводити при строгому дотриманні асептики, антисептики та при адекватному знеболюванні.

При виборі методу знеболювання необхідний індивідуальний підхід, що ґрунтується на обліку стану потерпілого та характеру поранення. Часто операції передують та супроводять протишокова, інфузійно-трансфузійна та протинабрякова терапії.

Основними елементами хірургічної обробки вогнепальної рани є:

а) розтин;

б) дбайливе висічення нежиттєздатних тканин;

в) по можливості відновлення анатомічних взаємин у рані;

г) адекватне її дренування.

Пошук та видалення сторонніх тіл, розташованих далеко від раневого каналу, не повинні бути небезпечнішими для пораненого, ніж саме поранення, особливо це стосується металевих предметів у порожнині черепа.

Необхідно враховувати, що навіть радикально й у ранні терміни виконана ПХВ вогнепальної рани не гарантує відсутності появи вогнищ некрозу та розвитку інфекційних ускладнень. Тому ПХО ран доповнюється різними хімічними та фізичними методами її очищення.

Як уже говорилося, найкращі результатидає ранню обробку рани. Це дозволяє досягти гладкого загоєння рани, звести до мінімуму інфекційні ускладнення, застосувати первинну пластику ТМО та дефекту черепа. Чим раніше поранений у череп доставлений до спеціалізованого відділення, чим раніше він оперований, тим більше можливостей для неускладненого перебігу поранення.

Підготовку операційного поля починають із гоління голови. Обов'язково потрібно голити всю голову, щоб не пропустити дрібних ран, частина з яких може виявитися проникливими. Обробка шкірних покривів проводиться за загальноприйнятими правилами з дотриманням усіх правил асептики та антисептики. На підготовленій області проводиться розмітка запланованих хірургічних розрізів.

Після цього операційне поле ізолюють стерильною білизною.

Крім стандартного набору нейрохірургічних інструментів, необхідно мати штифт-магніт для вилучення металевих уламків.

Більшість непроникних ран черепа можна обробляти під місцевою анестезієюіз потенціюванням. З цією метою перед операцією пораненому вводять по 1-2 мл 2% розчину промедолу, димедролу, анальгіну. У хворих із проникаючими пораненнями обробка проводиться під загальним знеболенням. Місцеве знеболюваннявиробляють 0,5 - 1% розчином новокаїну з додаванням неепілептогенного антибіотика.

Вибір виду розрізуповинен враховувати розташування, напрямок перебігу судин та нервів, а також косметичні міркування. Зазвичай проводять оздоблювальний або дугоподібний розріз. Наскрізні рани, що мають короткий шкірний місток, січуть єдиним розрізом.

Підковоподібні розрізи застосовувати недоцільно, щоб уникнути інфікованості вогнепальних ран.

У проекції перелому м'які тканини січуться відразу на всю глибину до кістки одним блоком. Окістку відшаровують до периферії для зручнішого розкушування кістки. Неповні переломи черепа у вигляді поверхневих подряпин, вибоїн або узур обробляються гострими ложками, вирівнюванням дефекту кістки та наданням йому човноподібної форми. У ранні терміни травми рану можна зашивати наглухо.

Трепанація черепа не показана за наявності ізольованих тріщин склепіння без зяяння та видимого забруднення (волосся, бруд, частки головного убору), за відсутності ознак внутрішньочерепної гематоми.

Хірургічна обробка вдавлених переломів без значного усунення уламків проводиться у разі правилам, викладеним у розділі VII. При обробці роздроблених переломів спочатку за допомогою гострої ложечки видаляються дрібні кісткові уламки зовнішньої пластинки, потім пінцетом обережно витягуються уламки внутрішньої пластинки черепа. Дірчасті переломи обережно очищаються від вільних кісткових уламків та сторонніх тіл. Надалі дефект кістки послідовно розширюється кусачками до появи незмінної твердої мозкової оболонки.

Виробляючи трепанацію 'єрепу, необхідно обробляти тріщини, що відходять від дефекту, особливо якщо вони зяють.Для цього виробляють напівовальне висічення країв на початку тріщини, що відходить, на відстані 0,5 - 1 см по ходу останньої.

Наскрізні поранення обробляються з вхідного отвору. При дірчастих наскрізних переломах сегментарного типу, коли є невеликий кістковий місток між вхідним і вихідним отворами (при короткій хорді раневого каналу), щоб уникнути остеомієліту, цей місток слід видалити. Якщо ж відстань між вхідним та вихідним отворами велика, то кістковий місток доцільно зберегти та закрити м'якими покривами. Дрібні дірчасті дефекти кістки при множинних пораненнях та розташуванні близько один від одного з'єднують у загальний трепанаційний дефект.

Оскольчатые переломи з руйнуванням великих ділянок кістки й освітою множинних тріщин і великих кісткових фрагментів створюють великі труднощі трепанації черепа. Великі уламки кістки, що йдуть глибоко під м'які тканини і не втратили зв'язку з окістям, видаляти не слід. У подібних випадках проводиться зведення країв кісткових уламків, звернених у бік рани. Рухливі уламки кістки, щоб уникнути відриву їх від окістя фіксуються кістковими щипцями. І потім освіжаються їхні краї.

Відповідальним є рішення про необхідність розтину неушкодженої ТМО. Показання до її розтину викладено у розділі загальних принципів трепанації черепа.

При проникаючому пораненні первинна обробка глибоких відділів рани складніша. Спочатку з дефекту ТМО обережно видаляють кісткові уламки, що заповнюють його («кісткова пробка»). Цим усувається перешкода для відтоку з ранового каналу. Потім наконечник аспіратора або хлорвінілову трубку вводять у рановий канал і поступово занурюючи його, відсмоктують вміст ранового каналу: зруйновані частинки мозку (детрит), згустки крові, кісткові уламки, волосся, шматочки головного убору та інші сторонні тіла. При цьому глибину впровадження аспіратора або трубки співвідносять з даними краніографії про глибину залягання кісткових уламків та їх локалізації. Аспірація вмісту ранового каналу здійснюється краще за постійного промивання рани. Це дозволяє разом з рідиною ефективніше видаляти дрібні частинки кістки, згустки крові та ін. Маніпуляції в раневому каналі повинні бути обережними та делікатними, щоб не пошкодити мозкову речовину та не викликати кровотечу з тромбованих судин.

За відсутності ознак спучування мозку можна застосувати прийом, що штучно підвищує внутрішньочерепний тиск. Тимчасове здавлювання яремних вен потерпілого сприяє переміщенню вмісту ранового каналу більш поверхневі відділи рани. При цьому мозковий детрит, згустки крові та кісткові уламки видавлюються з ранового каналу, після чого їх видаляють. Надалі рану обережно промивають із гумової груші ізотонічним розчином хлориду натрію, при цьому видаляються залишки вмісту ранового каналу. Поява пульсації мозкової речовини після цих заходів свідчить про повноцінність обробки ранового каналу.

Як чинити в тих слугах, коли при зазначених вище прийомах металігескіе уламки і глибоко розташовані кісткові уламки не переміщаються самостійно на поверхню рани?Потрібно обережно розширити рановий канал мозковими шпателями та висвітлити його, щоб видалити уламок під контролем зору пінцетом або за допомогою аспіратора. Можливе також застосування спеціального магніту.

Чи можна проводити пальцеву ревізію мозкової рани у пошуках сторонніх тіл?Лише у виняткових випадках стороннє тіло намацують кінчиком мізинця. З цією метою кінчик мізинця обережно вводять у рановий канал. Визначивши локалізацію стороннього тіла в мозку, по мізинцю вводять пінцет з довгими браншами або вигнутий під кутом носовий пінцет, яким захоплюють кулю або уламок. Потім прибирають палець і за ним дуже обережно витягують інструмент з стороннім тілом. Таку процедуру іноді доводиться повторювати кілька разів. Тільки після видалення всіх кісткових та доступних металевих сторонніх тіл рана мозку вважається радикально обробленою.

При проникаючих пораненнях необхідно виконувати радикальну ПХО – видалення всіх нежиттєздатних тканин: детриту, згустків крові, доступних сторонніх тіл, вогнищ розмозження. Наступну пластику дефектів ТМО можна виконувати штучною або консервованою твердою. мозковою оболонкою. Доцільно використовувати постійну промивну систему обробки раневого каналу. Промивна рідина вимиває некротичні тканини, згустки крові, мозковий детріт, продукти розпаду мозку, не завдаючи додаткової травми мозку. Припливний дренаж, яким проводиться інфузія розчинів з антибіотиками, щодня підтягується на 1 – 2 мм до його вилучення з ранового каналу, і після цього система повністю видаляється.

Гемостаз здійснюється за загальноприйнятими правилами, викладеними у розділі VI.

Як завершити операцію? Чи можна зашивати рану наглухо?У практиці мирного часу визнане глухе закриття м'яких тканин. Широке поширення набуває первинна пластика дефекту штучної ТМО алопластичними плівками (поліетиленовою та ін.) або ліофілізованою оболонкою. За відсутності протипоказань дефект кістки може бути закритий пластмасами, що швидко твердіють (протакрил, бутакрил, норакрил та ін.). Однак первинну пластику доцільно виконувати у спеціалізованих відділеннях, при ранніх операціях та тривалому спостереженні за пораненими післяопераційному періоді. Глухий шов на черепномозкову рану накладається в тих випадках, коли нейрохірург обробляє пораненого в череп та мозок у ранні терміни, коли операцію вдається зробити дбайливо та радикально. Глухий шов накладають на покриви до одного ряду. Між швами залишають випускник на 1 – 2 дні. Обов'язкове застосування антибіотиків з профілактичною метою, а також систематичне спостереження спеціаліста, що оперував.

Таким чином, ПХО вогнепальної рани черепа та головного мозку зводиться до вирішення 4 основних питань: показань, термінів, техніки та місця первинної трепанації.

ПХО не проводиться пораненим із порушенням вітальних функцій і за наявності великої поранення, несумісних із життям. При шоку в до- та післяопераційному періоді здійснюється протишокова терапія. Поранених з пригніченням свідомості до коми слід оперувати тільки в тому випадку, коли тяжкість їхнього стану зумовлена ​​наростаючою компресією або розширенням зони забитого місця головного мозку.

Ми згодні з думкою багатьох авторів, що черепно-мозкові рани має обробляти лише нейрохірург. Для цього у випадках нетранспортабельності потерпілого на етап кваліфікованої допомоги в обов'язковому порядку має викликатись нейрохірург з обласного центру медицини катастроф. Це дозволяє значно знизити кількість помилок, що допускаються загальними хірургами та травматологами, і тим самим покращити результати.

При хірургічній обробці непроникних вогнепальних поранень можна обмежитися лише видаленням кісткових уламків, за необхідності – резекцією кістки, видаленням кісткових фрагментів, що змістилися в епідуральний простір, видаленням епідуральних гематом з подальшим встановленням промивної системи та накладенням глухого шва. Про свідчення до розтину ТМО і ревізії субдурального простору вже йшлося в попередніх розділах.

Основні правила хірургічної обробки вогнепальних поранень черепа та головного мозку.

1. За відсутності протипоказань обробку вогнепальної рани слід провести у перші 24 години після поранення.

2. При необхідності транспортування використовувати сучасні, повноцінно обладнані транспортні засоби: гелікоптери, літаки, реанімобілі.

3. Раннє проведення комплексу інтенсивної терапії на етапі «швидкої допомоги» з метою стабілізації життєво важливих функцій та підготовки до операції: анальгетики, інтубація, кардіотоніки тощо.

4. Профілактика інфекційних ускладнень шляхом раннього запровадження антибіотиків на догоспитальном етапі.

5. Застосування повного комплексу діагностики та стабілізації вітальних функцій у доопераційному періоді.

6. Обробка поранень повинна виконуватись тільки нейрохірургом та бажано у спеціалізованих установах.

7. Загальне знеболювання.

8. ПХО має бути по можливості радикальною.

9. Глухий шов на рану можна накладати лише після радикально виконаної хірургічної обробки у перші 24 години у спеціалізованому стаціонарі.

10. Використання приливно-відливних систем.

Тактика ведення поранених у післяопераційному періоді

Постраждалі з вогнепальними пораненнями вимагають ретельного постійного догляду та кваліфікованого лікування.

Хворий повинен бути покладений з піднятим головним кінцем ліжка з таким розрахунком, щоб місце травми черепа, де проводилася операція, не було придушеним до подушки. Високе положення голови на 15 - 30 ° знижує внутрішньочерепний тиск за рахунок покращення венозного відтоку.

Їжа повинна бути висококалорійною і добре засвоюваною.

Щоб уникнути блювоти, рекомендується годувати поранених 5 – 6 разів на день малими порціями. За порушення ковтання харчування здійснюється через зонд. У поранених у череп та головний мозок часто порушені функції сечовипускання та дефекації, що потребує необхідних лікувальних та гігієнічних заходів.

Хворі після обробки рани голови та мозку бувають сонливі, загальмовані, не просять пити та їсти, можуть довгий часперебувати без руху. Уважний догляд за ними, дбайливе годування, спостереження за чистотою постелі необхідною умовоюпри лікуванні нейрохірургічних поранених сприяють профілактиці пролежнів.

Принципи патогенетичної терапії у таких хворих після операції викладено у розділі IX.

Особливу увагу слід приділити веденню післяопераційної рани. Рана оглядається наступного дня після операції, видаляється кров, підтягуються дренажні трубки. Інфікована рана оглядається щодня. Часто вогнепальні рани гояться вторинним натягом: вони зяють внаслідок значного дефекту тканин та наявності некрозів з утворенням грануляцій, що може супроводжуватися виділенням гною. При зниженні опірності організму мікробне забруднення призводить до розвитку інфекційних ускладнень.

Після обробки пошкодження м'яких тканин черепа шви рекомендується знімати на 7 - 8-й день. Якщо поранення має проникаючий характер, при тенденції до утворення протрузії мозку або післяопераційної ліквореї шви знімаються на 9 – 10-й день. При «відкритому веденні» рани частота огляду залежить від виразності інфекційних процесів. Так, при накладенні мазевої пов'язки-тампона (типу пов'язки Микулича) і гладкій течії перев'язку та огляд рани роблять не частіше ніж один раз на тиждень. При інфікованій ранізі смердючим запахом і гнійним відокремлюваним слід застосовувати пухкі пов'язки, змочені гіпертонічним розчиномхлориду натрію. Такі пов'язки доводиться змінювати щодня, або навіть 3 – 4 десь у день. Бажано використати сорбенти, гігроскопічну марлю. Кварцове опромінення рани, що рекомендується через 7 – 10 днів після поранення, сприяє якнайшвидшому відторгненню некротичних ділянок та появі грануляцій. За наявності ліквореї показано накладення пов'язки без зміни протягом 10 – 12 днів. Проводяться люмбальні пункції чи накладення люмбального дренажу.

Особливої ​​уваги вимагає ведення поранених з вторинним пролапсом мозку, що розвивається під впливом травматичного набряку мозку або в результаті інфекційних ускладнень.При перев'язках протрузія мозку обережно промивається 3% розчином перекису водню або слабким антисептичним розчином.

Неприпустимо відсікати протрузію, щоб уникнути генералізації енцефалітігеського процесу в глибину мозку або перфорації шлунка мозку з розвитком поренцефалії. Залежно стану протрузії мозку вибирають і вид пов'язки. При «доброякісному пролапсі» (за термінологією М. М. Бурденко), коли речовина мозку, що вибухає, не має видимих ​​пошкоджень або покрита грануляціями, рекомендується застосування емульсій і мазей, що містять антибіотики або антисептики.

При «злоякісному пролапсі» мозку, що має вигляд мозкової речовини, що розпадається і некротизується, показані волого-висихаючі пов'язки, змочені гіпертонічним розчином хлориду натрію. Якщо «доброякісні» протрузії рекомендується перев'язувати один раз на 5 – 6 днів, то гнійнонекротичні, геморагічні, що розпадаються, потребують щоденних перев'язок.

Застосування ультрафіолетового опромінення сприяє відторгненню гнійно-некротичних мас та появі грануляцій. Після накладання пов'язки протрузію мозку необхідно захистити ватно-марлевим «бубликом», укріпленим поверх пов'язки. Це особливо важливо при неспокійній поведінці поранених у голову.

При лікуванні поранених на думку дуже важливим є питання наступності. Яким має бути мінімальний термін перебування пораненого у стаціонарі, де проводилася операція?Переведення такого хворого на наступний етап медичної допомоги може бути здійснено тільки після утворення спайок у ділянці оболонок у черепно-мозковій рані та розвитку захисного біологічного валу в мозковій речовині. Це значно знижує чи виключає небезпеку генералізації ранової інфекції під час евакуації пораненого.

При непроникних пораненнях черепа транспортування у більшості випадків можливе через 1,5 – 2 тижні. Термін обов'язкової госпіталізації при проникаючих черепно-мозкових пораненнях становить 3 тижні, якщо післяопераційний перебіг гладкий. При розвитку протрузії мозку, менінгоенцефаліту, абсцесу мозку, пневмонії та інших ускладненнях термін госпіталізації має бути збільшений.

Найбільш характерними помилками хірургічної допомоги пораненим на думку є:

1. Проведення нерадикальної хірургічної обробки вогнепальної рани із залишенням нежиттєздатних тканин, крупинок сторонніх тіл, кісткових фрагментів, гематом та неякісний гемостаз.

2. Обробка проникаючих черепно-мозкових поранень над спеціалізованих установах хірургами загального профілю.

3. Висічення пошкодженої шкіри у вигляді «п'ятаків» при множинних поверхневих пораненнях дрібними осколками.

4. Необґрунтоване розширення показань до невідкладних хірургічних втручань на етапі кваліфікованої медичної допомоги пораненим у голову, проведення оперативного втручання пораненим у стані шоку при порушеннях вітальних функцій без відповідної протишокової інфузійно-трансфузійної та інтенсивної терапії.

Все це веде до збільшення числа несприятливих наслідків при лікуванні поранених у голову.

Дотримання основних правил хірургії та патогенетичного лікування постраждалих з вогнепальними пораненнями в голову, викладених у цьому розділі, дозволить покращити якість медичної допомоги та підвищити відсоток виживання.

Бойові травми черепа та головного мозку складають вогнепальні травми(кульові, осколкові поранення, МВР, вибухові травми), невогнепальні травми(відкриті та закриті механічні травми, невогнепальні поранення) та їх різні поєднання.

Операція трепанації черепа була відома ще в Стародавньому Єгипті. Хірургічне лікування черепно-мозкових поранень виконували багато відомих хірургів минулого: Ж.Л. Пті, Д.Ж. Ларрей, Х.В. Кушингта ін. Проте військова нейрохірургія як розділ військово-польової хірургії сформувалася лише в роки Великої Вітчизняної війни, коли вперше народилася система спеціалізованої медичної (в т.ч. нейрохірургічної) допомоги та були створені польові хірургічні госпіталі для поранених у голову, шию та хребет ( Н.М. Бурденко, О.Л. Поленов, І.С. Бабчин, В.М. Шамов). Досвід лікування бойової травми черепа та головного мозку в локальних війнах та збройних конфліктах останніх десятиліть дозволив доповнити сучасну військову нейрохірургію рядом нових положень та сформулювати концепцію ранньої спеціалізованої нейрохірургічної допомоги ( Б.А. Самотокін, В.А. Хілько, Б.В. Гайдар, В.Є. Парфьонов).

14.1 ВОГНЕСТРІЛЬНІ ТРАВМИ ЧЕРЕПА І ГОЛОВНОГО МОЗКУ

14.1.1. Термінологія, класифікація

За даними періоду Великої Вітчизняної війни, вогнепальні травми черепа та головного мозку становили 6-7% від усіх вогнепальних травм, у збройних конфліктах останніх десятиліть на Північному Кавказі частота їх зросла до 20%.

Виділяються ізольовані, множинні та поєднані травми (поранення) черепа та головного мозку. Ізольована називається травма (поранення), за якої є одне пошкодження. Одночасне пошкодження одним або декількома РС черепа та головного мозку

у кількох місцях називається множинною травмою (пораненням) черепа та головного мозку . Одночасне ушкодження черепа та головного мозку, а також органу зору, ЛОР-органів або ЩЛО називається множинною травмою (пораненням) голови . Одночасне пошкодження черепа та головного мозку з іншими анатомічними областями тіла (шия, груди, живіт, таз, хребет, кінцівки) називається поєднаною черепно-мозковою травмою (пораненням) .

Основу класифікації вогнепальних поранень черепа і мозку становить поділ їх у 3 великі групи, запропоноване Н.Н. Петровим 1917 р.: поранення м'яких тканин,складові 50%; непроникні поранення черепа, що становлять 20%; проникаючі поранення черепа та головного мозку, що становлять 30% від усіх вогнепальних поранень черепа та головного мозку

Поранення м'яких тканин черепахарактеризуються пошкодженням шкіри, апоневрозу, м'язів або окістя. При вогнепальних пораненнях м'яких тканин відсутні переломи кісток черепа, але може пошкоджуватися головний мозок у вигляді струсу, забиття і навіть здавлення (гематомою) за рахунок енергії бічного удару РС.

Непроникні поранення черепахарактеризуються пошкодженням м'яких тканин та кісток при збереженні цілості твердої мозкової оболонки. Даний вид пошкоджень завжди супроводжується забиттям головного мозку, субарахноїдальним крововиливом, рідко - здавленням головного мозку (кістковими уламками, епі-або субду-ральної гематомою). Незважаючи на переломи кісток черепа та мікробне забруднення рани, тверда мозкова оболонка в більшості випадків запобігає поширенню інфекції на мозкову тканину(Рис. 14.1).

Проникаючі поранення черепа та головного мозкухарактеризуються пошкодженням покривів, кістки, оболонок та речовини мозку, відрізняються тяжкістю перебігу та високою летальністю (до 53%, за даними періоду Великої Вітчизняної війни, 30% – у локальних війнах). Тяжкість проникаючих поранень визначається тим, через які утворення проходить РС (кора, підкірка, шлуночки мозку, базальні гангліїабо стовбур мозку) та ступенем їх ушкодження (рис. 14.2).

Особливою тяжкістю відрізняються поранення стовбурових та глибинних відділів мозку. При проникаючих пораненнях найчастіше розвиваються важкі ІО - менінгіт, менінгоенцефаліт та абсцес мозку, частота розвитку яких досягала 70% під час Великої Вітчизняної війни та 30% - у сучасних війнах.

Однак цих відомостей недостатньо для побудови повного діагнозу черепно-мозкового поранення. Для цієї мети застосовується нозологічна класифікація вогнепальних поранень черепа та головного мозку(Табл. 14.1).

Мал. 14.1.Непроникне поранення черепа з переломом кістки

Мал. 14.2. Щодо проникаючого поранення черепа і головного мозку

Таблиця 14.1.Класифікація вогнепальних поранень черепа та головного мозку

Вогнепальні поранення черепа і мозку розділяються за низкою ознак. За етіологією виділяються кульові, осколкові поранення та МВР - вони відрізняються обсягом та характером ушкодження, т.к. кулі мають більшу кінетичну енергію, ніж уламки, а МВР відрізняються поєднаним та комбінованим характером ушкоджень.

Проникаючі поранення черепа можуть бути наскрізними та сліпими , а за розташуванням раневого каналу поділяються на дотичні, сегментарні та діаметральні (О.М. Холбек, 1911 р.).

Поранення називається дотичним(тангенціальним), коли куля або уламок проходять поверхнево та ушкоджують кістку, тверду мозкову оболонку та поверхневі частини головного мозку (рис. 14.2). Потрібно відзначити, що при дотичних пораненнях, незважаючи на поверхневе розташування ранового каналу і незначні масштаби руйнування мозкової речовини, що утворюється протягом РС, морфологічні та функціональні розлади часто поширюються на сусідні ділянки мозку. Це пояснюється тим, що речовина головного мозку є середовищем, що містить велику кількість рідини і розташоване в замкнутому просторі, обмеженому щільними оболонками і кістками черепа.

Поранення називаються сегментарними, коли РС проходить у порожнині черепа по одній з хордв межах однієї або двох часток головного мозку, і рановий канал розташовується на деякій глибині від поверхні мозку; при цьому має досить значну протяжність (рис. 14.3).

Мал. 14.3.Сегментарне проникаюче поранення черепа та головного мозку

При всіх сегментарних пораненнях у глибину ранового каналу заносяться дрібні уламки кістки, волосся, іноді уривки головного убору. Руйнування мозкової речовини, як і при всякому вогнепальному пораненні, Не обмежуються зоною проходження снаряда, а поширюються в сторони і виражаються в утворенні крововиливів і вогнищ забиття мозкової тканини на значній відстані від ранового каналу.

При діаметральнихпоранення рановий канал залягає глибше, ніж при сегментарних, проходячи по великій хорді (діаметру) кола черепа (рис. 14.4).

Діаметральні поранення є найважчими, т.к. рановий канал у цих випадках проходить на великій глибині, ушкоджуючи шлуночкову систему, стовбурову частину мозкута інші глибоко лежачі важливі освіти. Тому діаметральні поранення супроводжуються високою летальністю, причому смертельні наслідки наступають у ранні терміни внаслідок безпосереднього ушкодження життєво важливих центрів мозку.

Різновидом діаметральних поранень є діагональні, при яких рановий канал також проходить по діаметру черепа, але в іншій площині, розташованій ближче до сагітальної. При цих пораненнях вхідний отвір раневого каналу зазвичай розташовується в області особи, щелеп, шиї, а вихідне - на конвекситальній (опуклій) поверхні черепа. Таке розташування ранового каналу супроводжується первинним ушкодженням стовбура мозку та визначає ці поранення як смертельні.

Мал. 14.4.Діаметральне проникаюче поранення черепа та головного мозку

Сліпіпоранення черепа мають один вхідний отвір і рановий канал різної протяжності, в кінці якого залягає куля або уламок. За аналогією з наскрізними пораненнями, сліпі поранення поділяються на прості, радіальні, сегментарні та діаметральні (рис. 14.5).

Тяжкість сліпого поранення визначається глибиною залягання ранового каналута його розмірами. До найбільш важких відносяться сліпі поранення, що проходять основою мозку.

Серед проникаючих вогнепальних поранень черепа іноді трапляються так звані рикошетуючіпоранення (по Р. Пайру, 1916 р.), що відрізняються тим, що за наявності одного раневого отвору (вхідного) у глибині ранового каналу виявляються тільки кісткові уламки черепа, а РС відсутня - він, вдарившись об опуклу

Мал. 14.5.Схема сліпих проникаючих поранень черепа та головного мозку: 1 – прості; 2 – радіальні; 3 – сегментарні; 4 – діаметральні

поверхня черепа, наносить пошкодження і різко змінює траєкторію польоту (рикошетує), віддаляючись від черепа ( зовнішній рикошет). При внутрішньому рикошетіРС змінює траєкторію при зіткненні з увігнутою поверхнею черепа з протилежного боку вхідного отвору ранового каналу.

Оскільки визначення тяжкості пошкодження головного мозку та діагностика життєзагрозних наслідків вогнепальних травм черепа та головного мозку базується на визначенні низки клінічних симптомів та синдромів, вони представлені окремо у розділі 14.1.3.

14.1.2. Клініка та діагностика вогнепальних поранень черепа та головного мозку

У польових умовах на передових етапах медичної евакуації (МПп, медр, омедб) вкрай обмежені можливості та час для повноцінного неврологічного обстеження пораненого з вогнепальною травмою черепа та головного мозку. Сортування поранених та постановку діагнозу проводять військові лікарі та хірурги загального профілю. Тому їх завданнями є: 1) виявлення життєзагрозливих наслідків поранення для своєчасного надання невідкладної медичної допомоги та 2) формулювання діагнозу поранення за пропонованим у підручнику алгоритмом для прийняття правильного сортувального рішення.

На передових етапах медичної евакуації діагностика вогнепальної травми черепа та головного мозку будується на виявленні загальних та місцевих симптоміввогнепальної травми, симптомів гострого порушення життєво важливих функцій, загальномозкових та осередкових симптомів ушкодження головного мозку.

Огляд будь-якого пораненого на сортувальному майданчику починається з оцінки тяжкості його стану та активного виявлення гострого порушення життєво важливих функцій. Симптоми, не пов'язані з ушкодженням головного мозку, у цьому розділі умовно називаються загальними симптомами. Виявлення та оцінка їх важливі, оскільки 60% ушкоджень черепа та головного мозку поєднуються з ушкодженнями інших областей тіла: шиї, грудей, живота, тазу, хребта чи кінцівок. Не завжди ушкодження черепа і головного мозку є провідним, а в ряді випадків тяжке черепно-мозкове поранення поєднується з тяжким пошкодженням іншої області: часто кінцівок, рідше - грудей, живота, тазу. Тому при сортуванні поранених важливим є не безладне визначення загальних симптомів, а цілеспрямоване виявлення чотирьох основних синдромів .

Він проявляється синюшністю шкірного покриву і губ, неспокійною поведінкою пораненого, частим і шумним диханням . Основними причинами розвитку цього синдрому є асфіксія або тяжкі ушкодження грудей з ГДН.

Він проявляється блідістю шкірного покриву та губ, загальмованістю пораненого, частим та слабким пульсом, низьким САД – менше 100 мм рт.ст.. Основною причиною розвитку цього синдрому є гостра крововтрата. Найчастіше вона обумовлена ​​важкими супутніми ушкодженнями живота, грудей чи тазу, рідше – кінцівок.

Синдром травматичної коми. Він проявляється відсутністю свідомості, мовного контакту, рухів кінцівок, рухової реакції на біль. При глибокій комі можливі порушення дихання та кровообігу центрального походження (за винятком ушкодження грудей та джерел кровотечі). Причиною розвитку цього синдрому є тяжке ушкодження мозку.

Синдром термінального стану. Він проявляється сірим (землистим) кольором шкірного покриву та губ, вираженою загальмованістю пораненого аж до сопору, частим (ЧСС більше 140 за хв) та слабким пульсом тільки на сонних артеріях, АТ не визначається, дихання рідке згасає. Причинами термінального стану можуть бути: вкрай тяжка травма будь-якої локалізації, але найчастіше – тяжке МВР, тяжкі поранення кількох областей тіла, тяжкі поранення живота або тазу з гострою масивною крововтратою, вогнепальні поранення черепа з украй тяжким ушкодженням головного мозку.

Після оцінки загальних симптомів оглядаються рани та інші ушкодження- їх може бути кілька на голові та в інших областях тіла. При огляді черепно-мозкової рани визначається її локалізація, глибина, площа, характер пошкоджених тканин, тобто оцінюються місцеві симптоми. При цьому легко виявляються поверхневі вогнепальні рани, при кровотечі уточнюються його джерела. Важливу інформацію можна отримати, коли при огляді рани видно кісткові уламки черепа, закінчення ліквору або зруйнованої речовини мозку (мозкового детриту), - вони свідчать про проникний характер поранення (рис. 14.6).

Глибокі рани черепа при тяжкому стані пораненого не слід спеціально досліджувати, т.к. шкода від цього може бути більшою, ніж користь, коли, наприклад, відновлюються кровотеча або лікворрея при випадковому видаленні кров'яного згустку.

Мал. 14.6.Зникнення мозкового детриту з рани при сліпому проникаючому пораненні черепа в лівій скроневої області

В цілому, з місцевих симптомів для прийняття сортувального рішення найбільше значення мають: зовнішня кровотеча та закінчення ліквору або мозкового детриту з рани, решта - по можливості, уточнюють діагноз. Тому важливим правилометапного лікування поранених у голову є таке: на передових етапах медичної евакуації раніше накладена на рану голови пов'язка, що добре лежить на ній, - для діагностики поранення не знімається.Вона знімається лише при рясному забрудненні землею, РВ чи ОВТВ. При інтенсивному промоканні пов'язки кров'ю: на МПп (медр) – вона підбинтовується, в омедб – знімається в операційній, куди поранений доставляється для зупинки зовнішньої кровотечі.

Основу діагностики та прогнозу вогнепальної ЧМТ становить визначення тяжкості пошкодження головного мозку та його життєзагрозливих наслідків.

Діагностика тяжкості ушкодження головного мозку будується на активному виявленні у пораненого загальномозкових та осередкових симптомів, а також симптомів порушення життєво важливих функцій

Загальномозкові симптомив найбільшою міроюхарактеризують тяжкість ушкодження головного мозку та доступні визначенню

на передових етапах медичної евакуації Про мінімальне пошкодження головного мозку свідчать втрата свідомостіу момент поранення та амнезіяна події, що передують пораненню чи після поранення. Менш інформативними симптомами ушкодження мозку є головний біль, запаморочення, шум у вухах, нудота, блювота, загальмованість чи рухове збудження.

Найбільш інформативним симптомом ушкодження головного мозку є порушення свідомості . При цьому чим вираженіший ступінь порушення свідомості, тим важче пошкодження головного мозку. Тому необхідно добре знати ступеня порушення свідомості для встановлення діагнозу вогнепальної ЧМТ та прийняття сортувального рішення. Існує багато суб'єктивних та об'єктивних методів та шкал порушення свідомості (шкала ком Глазго, шкала Шахновича та ін.), але для передових етапів медичної евакуації на сьогоднішній день найбільш зручна вітчизняна описова методика з виділенням шести ступенів порушення свідомості.

1. Оглушення помірне- поранений у свідомості, відповідає на запитання, але загальмований чи збуджений, дезорієнтований у просторі та часі.

2. Оглушення глибоке- поранений у стані сну, але при сильному впливіна нього (окрик, бавовни по щоках) односкладно і мляво відповідає питанням.

3. Сопор- свідомість відсутня, мовний контакт неможливий, збережені сухожильні рефлекси, рухові захисні реакції на біль, розплющення очей.

4. Кома помірна- свідомість відсутня, мовний контакт відсутній, сухожильні рефлекси та рухові захисні реакції на біль відсутні; збережено самостійне дихання, ковтання, зіниці та рогівковий рефлекси.

5. Кома глибока- свідомість відсутня, мовний контакт відсутній, сухожильні рефлекси та рухові захисні реакції на біль відсутні; зіниці та рогівковий рефлекси відсутні, ковтання порушено; щодо стабільна гемодинаміка, самостійне дихання неефективне, але ритмічно.

6. Кома позамежна- до симптомів глибокої комидодаються: нестабільність гемодинаміки центрального походження [зниження сАД менше 90 мм рт.ст., тахікардія (ЧСС більше 140 в 1 хв), рідше – брадикардія (ЧСС менше 60 в 1 хв)] та патологічні ритми дихання, двосторонній мідріаз.

Осередкові симптомименшою мірою характеризують тяжкість ушкодження мозку. Однак вони мають велике значенняу діагностиці здавлення головного мозку – життєзагрозливого наслідку черепно-мозкового поранення – та у визначенні локалізації поранення. На етапах надання першої лікарської та кваліфікованої медичної допомоги можливо визначити лише яскраві осередкові симптоми.

Анізокорія- часто є проявом об'ємного процесу в порожнині черепа (внутрішньочерепна гематома, гідрома, локальний набряк головного мозку в ділянці мозкової рани) на боці розширеної зіниці.

Фіксація очних яблук та голови убік(вправо чи вліво) нерідко свідчить про об'ємному процесі в порожнині черепа за фіксації («фіксований погляд хворого показує хірургу, який боці робити трепанацію»).

Кривий рот; щока, що при диханні набуває форми «вітрила»; згладженість носогубної складки, несмикання століттяє ознаками ушкодження лицьового нервана цій же стороні.

Локальні судоми кінцівокїй часто бувають проявом об'ємного процесу в порожнині черепа на протилежному боці.

Паралічі кінцівокїй свідчать про пошкодження рухових зон головного мозку або про об'ємний процес у порожнині черепа на протилежному боці.

Важливу роль діагностиці черепно-мозкових поранень грають і такі симптоми, як порушення мови, слуху та зору- Особливо одне вухо, очей.

Симптоми гострого порушення життєво важливих функційсвідчать або про вкрай тяжке пошкодження головного мозку, або про розвиток набряку головного мозку та його утискання в отворі мозочкового шару або у великому потиличному отворі основи черепа (дислокації). Порушення життєво важливих функцій відбувається в результаті первинного або вторинного (внаслідок утиску) пошкодження стовбура головного мозку, в якому розташовані ядра судинного та дихального центру. Виявляються вони вираженими розладами гемодинаміки: стійка артеріальна гіпертонія(САД понад 150 мм рт.ст.) , або артеріальна гіпотонія(САД менше 90 мм рт.ст.), тахікардія(ЧСС понад 140 за 1 хв) або брадикардія(ЧСС менше 60 за 1 хв). Найбільш характерним проявомпорушень життєво важливих функцій є порушення ритму дихання, Що вимагає застосування ШВЛ.

14.1.3. Визначення тяжкості пошкодження головного мозку, діагностика життєзагрозних наслідків вогнепальних травм черепа та головного мозку

На етапах надання першої лікарської та кваліфікованої медичної допомоги діагностика тяжкості ушкодження головного мозку проводиться військовими лікарями та загальними хірургами, тому вона має будуватися на простих та доступних симптомах.

З цих позицій виділяються три ступені тяжкості ушкодження головного мозку: неважкі, важкі та вкрай важкі. Слід чітко уявляти, що такий поділ вогнепальних травм черепа та головного мозку застосовується лише на передових етапах медичної евакуації (МПп, медр, омедб), де сортування поранених проводиться без зняття пов'язок, без роздягання та, природно, без повноцінного неврологічного обстеження. Основним завданням сортування поранених на цих етапах евакуації є не постановка точного діагнозу, а виділення 4-х сортувальних груп:

поранення, що потребують усунення життєзагрозних наслідків, тобто у заходах невідкладної допомоги;

підлягають евакуації в першу чергу;

підлягають евакуації у 2-у чергу;

агонуючі.

Формулювання остаточного діагнозу та оцінка тяжкості черепно-мозкового поранення проводиться лише у спеціалізованому нейрохірургічному госпіталі. Тому критеріями оцінки тяжкості ушкодження головного мозку на передових етапах медичної евакуації є стабільність стану пораненого та відсутність порушень життєво важливих функційна період сортування, а не той неврологічний дефіцит, що залишиться у пораненого після остаточного лікування.

Неважкі ушкодження головного мозку. У патогенетичному та морфологічному відношенні легкі пошкодження характеризуються пошкодженням тільки поверхневих кіркових структур на конвексітальній (опуклій) поверхні головного мозку. Підкіркові утворення та стовбур - інтактні. Неважкі ушкодження головного мозку часто бувають при пораненні м'яких тканин черепа та при непроникних пораненнях черепа, рідко – при проникаючих сліпих (поверхневих) та дотичних пораненнях.

Основним клінічним критерієм легкого пошкодження головного мозку є збережена свідомість: ясне, помірне оглушення або оглушення глибоке. Вогнищеві симптоми при неважких ушкодженнях головного мозку можуть бути відсутніми, а можуть бути представлені дуже яскраво, наприклад, при проникаючому сліпому пораненні лівої скроневої частки (порушення мови та ін), передній центральній звивині (рухові порушення). Порушень функцій життєво важливих органівне буває. У прогностичному відношенні - це найбільш сприятлива група поранених, тому при непроникних і особливо проникаючих пораненнях черепа вони повинні швидко бути доставлені в спеціалізований госпіталь до розвитку життєздатних ускладнень.

Сортувальний висновок на передових етапах медичної евакуації - евакуація у 2-у чергу у ВПНГГ.

Тяжкі пошкодження головного мозку. У патогенетичному та морфологічному відношенні важкі ушкодження характеризуються ушкодженням кіркових структур головного мозку на базальній його поверхні та підкіркових утворень. Стовбур головного мозку може залучатися до патологічного процесу при набряку та дислокації, тобто ущемлятися в отворах черепа. Тяжкі пошкодження головного мозку частіше зустрічаються при проникаючих сліпих (глибоких) та наскрізних сегментарних пораненнях.

Основним критерієм тяжкого ушкодження головного мозку є відсутність свідомості - його порушення у вигляді сопору та помірної коми. Вогнищева симптоматика при тяжких ушкодженнях мозку виражена слабо, оскільки маскується відсутністю рефлекторної діяльності та яскравою загальномозковою симптоматикою (екстрапірамідний синдром, діенцефально-катаболічний синдром). Зазвичай вона проявляється лише зіничними та окоруховими порушеннями. Порушення життєво важливих функцій виявляються лише у системі кровообігу: стійка артеріальна гіпертонія (АТ більше 150 мм рт.ст.), тахікардія (ЧСС понад 120 один хв). У прогностичному відношенні ця група відрізняється високою (близько 50%) летальністю, високою частотою розвитку ускладнень та віддалених наслідків. Більшість поранених із тяжким ушкодженням головного мозку при проникаючих пораненнях черепа до ладу не повертаються.

Сортувальний висновок на передових етапах медичної евакуації - евакуація в першу чергу у ВПНГГ.

Вкрай тяжкі ушкодження головного мозку. У патогенетичному та морфологічному відношенні вкрай тяжкі ушкодження характеризуються первинним ушкодженням стовбура головного мозку. Як правило, вони зустрічаються при проникаючих діаметральних та діагональних пораненнях.

Основними критеріями вкрай тяжкого ушкодження головного мозку є: виражене порушення свідомості у вигляді глибокої або позамежної коми та порушення життєво важливих функцій. Вогнищеві симптоми відсутні внаслідок глибокої коми, тобто повної відсутностірефлекторної діяльності. Порушення життєво важливих функцій проявляються стійкою гіпотонією (сАД менше 90 мм рт.ст.), тахікардією (ЧСС більше 140 за 1 хв) або брадикардією (ЧСС менше 60 за 1 хв) та порушенням ритму дихання, що вимагає проведення ШВЛ. У прогностичному відношенні поранені з украй тяжкими ушкодженнями головного мозку безперспективні для виживання, летальність наближається до 100%. Тому, починаючи з етапу надання кваліфікованої медичної допомоги, вони належать до сортувальної категорії «агонують».

Життєпогрозливі наслідки вогнепальної травми черепа та головного мозку- патологічні процеси, які розвиваються відразу після поранення внаслідок пошкодження життєво важливих органів і тканин. Відмінною рисою життєзагрозливих наслідків є неспроможність захисних механізмів організму їхнього самостійного усунення. Отже, за відсутності невідкладної медичної допомоги життєзагрозливі наслідки поранень призводять до смерті. Тому на всіх передових етапах медичної евакуації невідкладні заходи медичної допомоги виконуються не з приводу поранень або травм, а з приводу їх життєздатних наслідків. При вогнепальних травмах черепа та головного мозку можуть виникнути три види життєзагрозливих наслідків: зовнішня кровотеча, здавлення головного мозку та асфіксія.

Зовнішня кровотечає життєзагрозливим наслідком вогнепальної травми черепа та головного мозку в тих випадках, коли воно самостійно або під звичайною асептичною пов'язкою не зупиняється. Частота виникнення, за даними останніх збройних конфліктів, невисока і становить 4%. Джерелами сильної зовнішньої кровотечі є:

Артеріальні судини покривних тканин черепа та основний з них - a. temporalis superficialisз її гілками;

Артерії твердої мозкової оболонки, перш за все гілки a. menin-gea media; синуси твердої мозкової оболонки;

Судини головного мозку, розташовані у мозковій рані. Здавлення головного мозку- патологічний процес, розтягнутий у поступовій динаміці від кількох годин за кілька діб і найчастіше що призводить до летального результату у разі його неустранения. Найчастіше здавлення головного мозку при вогнепальних пораненнях обумовлено внутрішньочерепними гематомами (рис. 14.7., 14.8.), рідше - локальним набряком мозку в ділянці рани або вдавленим переломом кісток черепа (рис. 14.9.).

При вогнепальних черепно-мозкових пораненнях здавлення головного мозку трапляється відносно рідко – у 3% випадків.

Тривалий час існували неправильні судження про механізм розвитку внутрішньочерепних гематом, що позначалося на лікувальній тактиці. Вважалося, що внутрішньочерепна гематома формується за насосним механізмом, збільшуючись з кожною порцією крові та здавлюючи головний мозок після перевищення об'ємом гематоми розмірів резервних підболочкових просторів: 80 мл для епідурального

Мал. 14.7.Здавлення головного мозку епідуральною гематомою у правій лобово-тім'яно-скроневій ділянці (комп'ютерна томограма)

Мал. 14.8.Субдуральна гематома в лівій скроневій ділянці (інтраопераційна фотографія)

Мал. 14.9.Вдавлений переломом лівої тім'яної області (інтраопераційна фотографія)

і 180 мл – для субдурального простору. Відповідно до цього практикувалися необґрунтовані заклики до негайної трепанації на будь-якому етапі лікування та спрощені уявлення про техніку усунення здавлення: трепанація черепа – видалення гематоми – перев'язка судини, що кровоточить – одужання. Насправді такі ситуації виявлялися рідкісними при невогнестрельной ЧМТ, при вогнепальних пораненнях вони ніколи не зустрічаються.

Спеціальні дослідження працівників Ленінградського НДІ нейрохірургії ім. О.Л. Полєнова під керівництвом Ю.В. Зотова показали, що основний обсяг внутрішньочерепної гематоми формується протягом перших 3-6 год, в цей же час формується кров'яний потік, який у подальшому взаємодіє з пошкодженою ділянкою мозку, викликаючи його локальний набряк, зменшення резервного простору підболочкового і - синдром здавлення головного мозку. Чим менший обсяг пошкодження мозку і чим більший резервний обсяг подобово-чечного простору (наприклад, при гематомах, що утворюються в результаті пошкодження оболонкових судин осколками кісток черепа), тим повільніше формується здавлення мозку: від 1 до 2 і більше тижнів. При вогнепальних пораненнях, коли пошкодження мозку великі, основне значення у формуванні здавлення мозку належить не так гематомі, як реакціям пошкодженого мозку.

Класична неврологічна картина здавлення головного

Мал. 14.10.Типовий гемілатеральний синдром при здавленні головного мозку (Ю.В. Зотов, В.В. Щедрёнок)

мозку у вигляді розширення зіниці на боці здавлення та центральної геміплегії на протилежному боці описано в багатьох підручниках - і про неї завжди слід пам'ятати, оглядаючи пораненого з черепно-мозковим пораненням (рис. 14.10).

В умовах етапного лікування при сортуванні поранених у голову необхідно активно виявляти всі найінформативніші симптоми здавлення головного мозку.

"Світлий проміжок"- відрізок часу між втратою свідомості в момент ЧМТ (поранення) та повторною втратою свідомості на момент огляду; протягом цього часу поранений перебуває у свідомості (зазвичай це уточнюється у супроводжуючих). Цей симптом характерний для легкого ушкодження головного мозку, на тлі якого розвивається здавлення. При тяжких ушкодженнях мозку розлади свідомості прогресують, частіше від сопору до коми. Діагностична достовірність цього симптому дуже велика.

Фіксація голови та погляду у бік здавлення мозку. Дуже достовірний, але не часто зустрічається симптом здавлення головного мозку. Визначається він під час огляду пораненого на сортувальному майданчику, коли лікар встановлює голову пораненого в середнє положення, а поранений рефлекторно із зусиллям повертає її до попереднього положення. Аналогічно положення голови фіксовано і очні яблука.

Локальні судоми кінцівок на боці, протилежній здавлению мозку, також легко визначаються на сортувальному майданчику. Не помітити їх неможливо, оскільки вони нестримні – доводиться запроваджувати протисудомні препарати (що, до речі, є малоефективним). Діагностична цінність симптому значно зростає, якщо судомам схильні однойменні рука або нога (гемілатеральний судорожний синдром).

Анізокорія - симптом, який легко визначається при уважному огляді пораненого, але діагностична цінність його щодо здавлення головного мозку і тим більше сторони патологічного процесу, відносно невелика і становить 60%.

Брадикардія - ЧСС нижче 60 за 1 хв. Важливий симптом, що вказує на ймовірність здавлення головного мозку, але специфічність його низька - він також є проявом ушкодження стовбура головного мозку та низки позачерепних ушкоджень (забитий серце, забій надниркових залоз). Діагностична цінність його значно зростає, коли він поєднується з одним із вищезазначених симптомів. Важливо

пам'ятати, що при поєднаних черепно-мозкових пораненнях (травмах), що супроводжуються гострою крововтратою, наприклад, при одночасних пораненнях живота або тазу, ЧСС нижче 100 за 1 хв повинна розцінюватися як відносна брадикардія.

Геміплегія, моноплегія, рідше - парези кінцівок на боці, протилежній здавленню мозку, - це важливі, але неспецифічні симптоми здавлення головного мозку, оскільки вони часто є неврологічним проявомвогнепального поранення. На сортувальному майданчику, де не застосовуються спеціальні неврологічні прийоми, виявляються лише грубі рухові порушення у вигляді відсутності рухів кінцівок. Це підвищує їхню діагностичну цінність, особливо у поєднанні з іншими симптомами.

Діагностична значимість перерахованих симптомів виявлення стискання мозку значно зростає за її поєднанні: що більше є симптомів, то більше вписувалося ймовірність стискання мозку.

Асфіксія- гостро розлад, що розвиваєтьсядихання (задуха) внаслідок порушення прохідності верхніх дихальних шляхів – при вогнепальних травмах черепа та головного мозку зустрічається рідко – до 1% випадків. Найчастіше асфіксія виникає при множинних травмах голови, коли поранення черепа поєднуються з пораненнями обличчя та щелеп. У цих випадках причиною асфіксії є надходження крові з ран ЧЛО в ротоглотку і горло на фоні порушення іннервації надгортанника або зниження кашлевого рефлексу. При тяжких ізольованих черепно-мозкових пораненнях аспіраційний механізм асфіксії реалізується за рахунок влучення в дихальні шляхи блювотних мас. При вкрай тяжких пораненнях черепа і головного мозку дислокаційна асфіксія розвивається внаслідок западання язика: внаслідок пошкодження стовбура порушується діяльність язикоглоткових та під'язикових нервів, мова втрачає м'язовий тонус і западає у ротоглотку, перекриваючи дихальні шляхи.

Усі життєзагрозливі наслідки поранень мають активно виявлятися.Пораненим із зовнішньою кровотечею та асфіксією повинна надаватися невідкладна допомога на всіх етапах медичної евакуації, а поранені зі стисненням головного мозку повинні терміново (вертольотом) евакуюватися до спеціалізованого нейрохірургічного госпіталю - тільки в ньому їм може бути надана повноцінна невідкладна допомога.

Приклади діагнозів вогнепальних поранень черепа:

1. Множинне уламкове сліпе пораненням'яких тканин правої половини голови.

2. Кульове дотичне непроникне поранення черепа в лівій тім'яно-скроневій ділянці з легким ушкодженням головного мозку, з неповним переломом правої тім'яної кістки.

3. Осколкове сліпе проникаюче поранення черепа у правій тім'яній ділянці з важким ушкодженням головного мозку, з дірчастим переломом тім'яної кістки. Травматична кома(Рис. 14.11 кол. ілл.)).

4. Кульове наскрізне сегментарне проникаюче поранення черепа в лівій лобово-скроневій ділянці з важким пошкодженням головного мозку, з багатооскольчатими переломами лобової та скроневої кісток. Здавлення мозку. Травматична кома.

5. Кульове наскрізне діаметральне двопівкульне проникаюче поранення черепа у скроневих областях з вкрай тяжким ушкодженням головного мозку, з переломами скроневих кісток. Зовнішня кровотеча, що триває. Термінальний стан.

6. Тяжке мінно-вибухове поранення. Комбінована механотермічна поєднана травма голови, грудей, кінцівок.

Множинна вогнепальна травма голови. Осколкове сліпе проникаюче лівостороннє лобно-орбітальне поранення черепа з важким ушкодженням головного мозку, множинними переломами стінок орбіти та руйнуванням лівого очного яблука.

Закрита травма грудей з множинними переломами ребер праворуч та пошкодженням легені. Правобічний напружений пневмоторакс.

Відрив лівої гомілки на рівні середньої третини з великим руйнуванням м'яких тканин та відшаруванням шкіри до нижньої третинистегна. Зовнішня кровотеча, що триває.

Опік полум'ям нижніх кінцівок

Гостра масивна крововтрата. Термінальний стан.

14.2. НЕВОГНЕСТРІЛЬНІ ТРАВМИ ЧЕРЕПА

І ГОЛОВНОГО МОЗКУ

14.2.1. Термінологія та класифікація

За етіологією невогнепальні травми черепа та головного мозку діляться на механічні (закриті та відкриті) ЧМТ та невогнепальні поранення. У бойових умовах механічні ЧМТ зустрічаються

Досить часто, становлячи 10-15% усієї бойової патології цієї локалізації.

До закритим ЧМТ відносяться такі ушкодження черепа та головного мозку, при яких збережена цілісність шкіри як природного біологічного бар'єру. ЧМТ із пошкодженням шкіри є відкритими ; вони можуть бути непроникними і проникаючими залежно від цілісності твердої мозкової оболонки . Переломи основи черепа із зовнішньої отої або назоліквореєю розглядаються як відкрита проникаюча ЧМТ, оскільки на підставі черепа тверда мозкова оболонка щільно зрощена з кісткою і при переломах обов'язково пошкоджується разом з нею.

Невогнепальні поранення черепа і головного мозку (колото-різані, колоті, дюбельні поранення з будівельного пістолета та ін.) у бойових умовах зустрічаються рідко, не становлять великої проблеми та описані в посібниках з нейротравматології.

Як і при вогнепальній травмі черепа та головного мозку, при невогнепальних ЧМТ зустрічаються поєднання ушкоджень різних відділів голови та анатомічних областей тіла. Поєднання пошкодження головного мозку з пошкодженнями очей, ЛОР-органів, обличчя та щелеп множинним травмам голови, а поєднання ЧМТ із пошкодженням інших областей тіла - до поєднаним ЧМТ.

У 1773 р. французький хірург Ж.Л. Птахзапропонував виділяти 3 види ЧМТ: струс, забій та здавлення головного мозку. У більшості підручників такий поділ ЧМТ з різним ступенем деталізації кожного з видів зберігся донині. Незрозумілою була одна обставина: чому здавлення може розвиватися за будь-якого виду та тяжкості ушкодження головного мозку? Відповідь це питання було знайдено військово-польовими хірургами, як у 1990-ті гг. формувалися нові засади класифікації бойових ушкоджень, впроваджувалась об'єктивна оцінка тяжкості травм та нова методика формулювання діагнозу в системі етапного лікування поранених.

З цих позицій здавлення головного мозку характеризує не вигляд і не тяжкість ЧМТ (поранення), а є її життєзагрозним наслідком. Здавлення мозку розвивається тоді, як у морфологічний субстрат ушкодження потрапляють великі судини, лікворні шляхи, великі кісткові фрагменти черепа.

Таким чином, основу класифікації невогнепальних ЧМТскладає їх розподіл на такі види:

Струс головного мозку;

Забій головного мозку легкого ступеня;

Забій головного мозку середнього ступенятяжкості;

Забій головного мозку тяжкого ступеня.

Ця класифікація відбиває як вид, а й тяжкість ЧМТ як у клінічним, і по морфологічним проявам. При цьому поглиблення тяжкості ЧМТ походить від поверхні мозку в глибину: від струсу (функціональні порушення на кірковому рівні, ясне свідомість) до важкого забитого місця (пошкодження стовбура головного мозку, глибока або позамежна кома).

Для правильного формулювання діагнозу невогнепальної травми черепа та головного мозку застосовується нозологічна класифікація(Табл. 14.2.)

Як видно з класифікації, одним із розділів у формулюванні діагнозу є стан підболочкових просторів. Слід пам'ятати, що значимість їх зростає у пізні періоди травматичної хвороби, у процесі спеціалізованого лікування. На передових етапах медичної евакуації вони виявляються. Важливо знати, що епідуральні та субдуральні крововиливудіагностуються тільки у мирний час при КТ або МРТ або при судово-медичному розтині. Вони принципово відрізняються від епідуральних та субдуральних гематом малим об'ємом, плащевидним плоским характером і, найголовніше, тим, що не викликають здавлення головного мозку.

Переломи кісток склепіння черепа також можуть не виявлятися на передових етапах медичної евакуації – і в цьому немає суворої потреби. Переломи кісток основи черепа виявляються за непрямими ознаками. «Симптом окулярів» (окологлазничні гематоми) чи назальная лікворея (витікання ліквору з носа) свідчать про переломах кісток основи черепа передній черепної ямці. Симптоми пошкодження лицьового (перекошеність рота, щока «парусит», повіка не замикається, сльозотеча чи сухість ока) або слухового (неприємний шум у вухах) нервів є ознаками перелому пірамідки скроневої кістки.

Життєзагрозливі наслідки невогнепальних травм черепа та головного мозку проявляються тими самими симптомами, що й при вогнепальній травмі.

Таблиця 14.2.Класифікація невогнепальних травм черепа та головного мозку

Приклади діагнозів невогнепальної ЧМТ:

1. Відкрита черепно-мозкова травма. Струс головного мозку. Рвано-забита рана правої тім'яно-скроневої області.

2. Закрита черепно-мозкова травма. Забій головного мозку легкого ступеня. Субарахноїдальний крововилив.

3. Відкрита проникаюча черепно-мозкова травма. Забій головного мозку середнього ступеня. Субарахноїдальний крововилив. Перелом лівої скроневої кістки з переходом на основу черепа. Рвано-забита рана лівої скроневої області. Лівостороння отогематолікворея.

4. Відкрита черепно-мозкова травма. Забій головного мозку тяжкого ступеня. Субарахноїдальний крововилив. Перелом лобової кісткиправоруч. Рвано-забита рана лобової області праворуч. Травматична кома.

5. Закрита черепно-мозкова травма. Забій головного мозку тяжкого ступеня. Субарахноїдальний крововилив. Перелом кісток склепіння черепа. Здавлення головного мозку внутрішньочерепною гематомою в лівій лобово-тім'яно-скроневій ділянці. Травматична кома.

6. Тяжка поєднана травма голови, живота, кінцівок. Відкрита проникаюча черепно-мозкова травма. Забій головного мозку тяжкого ступеня. Внутрішньошлуночковий крововилив. Переломи кісток склепіння та основи черепа.

Закрита травма живота із пошкодженням внутрішніх органів. Триває внутрішньочеревна кровотеча.

Закрита множинна травма кінцівок. Закритий переломправої стегнової кістки у середній третині. Закритий перелом обох кісток лівої гомілки у нижній третині.

Гостра масивна крововтрата. Травматична кома.

14.2.2. Клініка та діагностика невогнепальної черепно-мозкової травми

У польових умовах вкрай обмежені можливості та час для повноцінного обстеження поранених із невогнепальними травмами черепа та головного мозку. Тому слід пам'ятати основні симптоми ЧМТ та орієнтуватися на них у процесі медичного сортування поранених. Зазвичай поранені з легкими ЧМТсамостійно пересуваються по підрозділах сортувально-евакуаційного відділення, скаржаться на головний біль, шум у вухах, дезорієнтованість – їх необхідно укласти, заспокоїти, обстежити, виконати заходи медичної допомоги та направити на ношах до евакуаційної

намет. Поранені з важкими ЧМТдоставляються на ношах, часто непритомні, що створює суттєві труднощі у діагностиці.

Огляд пораненого з невогнепальної ЧМТ починається з активного виявлення (див. розділ 14.1.2.) 4-х основних синдромів гострого порушення життєво важливих функцій. На підставі їх наявності та виразності складається оцінка загального стану пораненого. Як і вогнепальні поранення, невогнепальні ЧМТ у 60% випадків поєднуються з пошкодженням інших областей тіла.

Синдром гострих розладів диханнясвідчить про асфіксію (часто в результаті аспірації блювотних мас, ліквору, рідше - дислокації язика) або про тяжке супутнє ушкодження грудей.

Синдром гострих розладів кровообігу(у вигляді травматичного шоку) розвивається при гострій масивній крововтраті в результаті супутнього ушкодженняживота, тазу, кінцівок.

Синдром травматичної комиоднозначно свідчить про тяжке ушкодження головного мозку, а синдром термінального стану- Про вкрай тяжке пошкодження головного мозку або про важку поєднану травму.

При закритих невогнепальних ЧМТ місцеві симптомивиражені мізерно. Найчастіше виявляються підшкірні гематоми волосистої частини голови, навколоочні гематоми, рідше - лікворея з носа та вух. Оскільки ліквор, що витікає з вух і носа, часто змішаний із кров'ю - для визначення ліквореї користуються симптомом «подвійної плями». Ліквор з кров'ю, що вилився на біле простирадло або рушник, утворює двоконтурне. кругла плямаОсі: внутрішня частина - рожева, зовнішня - біла, жовта. При відкритих невогнепальних ЧМТ місцевими симптомами є також локалізація, характер та глибина рани покривних тканин черепа.

Загальмозкові та осередкові симптомиушкодження головного мозку при невогнепальних ЧМТ мають основне значення для визначення тяжкості ушкодження головного мозку, а виявлення синдрому гострих порушень життєво важливих функційцентрального походження - важливе прогностичне значення. Саме вони дозволяють лікарю, який проводить медичне сортування, правильно прийняти сортувальне рішення. Характеристика цих симптомів, способи виявлення аналогічні тим, що застосовуються при обстеженні поранених з вогнепальною травмою черепа та головного мозку (див. розділ 14.1.2).

З нозологічної класифікації невогнепальних ЧМТ видно, що для діагностики окремих формЧМТ (таких, як забій головного мозку

легкого та середнього ступеня тяжкості) велике значення мають стан підболочкових лікворних просторів, наявність та характер переломів кісток черепа. Для виявлення першого необхідно проведення люмбальної пункції, яка є загальнолікарської маніпуляцією і легко може бути виконана хірургом чи анестезіологом етапу надання КХП. При цьому визначається лікворний тиск (у нормі він становить для положення лежачи 80-180 мм вод. ст.) та наявність крові в лікворі - субарахноїдального крововиливу. Діагностика переломів кісток черепа також можлива в омедб при виконанні рентгенографії черепа у прямій та бічній проекціях.

У той же час визначення стану лікворних просторів і рентгенологічне виявлення переломів кісток черепа принципового значення для прийняття сортувального рішення не мають. До того ж люмбальна пункція сама по собі може супроводжуватися розвитком дислокації мозку (вклиненням стовбура мозку у великий потиличний отвір черепа): внаслідок струминного виходу ліквору з голки, різкого зниження лікворного тиску в базальній цистерні відбувається раптова зупинка дихання на перев'язочному столі. Слід пам'ятати правило: люмбальна пункція протипоказана за найменшої підозри на здавлення головного мозку!

Неважкі ЧМТ. У патогенетичному та морфологічному відношенні вони характеризуються або лише функціональними порушеннями діяльності ЦНС, або ушкодженням судин. павутинної оболонки, чи осередками крововиливів, деструкції кіркових структур мозку. Підкіркові утворення та стовбур - інтактні.

Основним клінічним критерієм легких ЧМТ є збережена свідомість: ясне, оглушення помірне, оглушення глибоке. З цих позицій до групи неважких ЧМТ входять: струс головного мозку, забиття легкого та середнього ступеня тяжкості.

Струс головного мозку- найлегша форма ЧМТ, за якої морфологічні зміниу головному мозку та його оболонках відсутні, а патогенетичні та клінічні прояви обумовлені функціональними змінами ЦНС. Основними клінічними симптомами є: короткочасна (кілька хвилин) втрата свідомості у момент травми та ретроградна амнезія. Такі поранені зазвичай самостійно пересуваються (свідомість ясна), але скаржаться на головний біль, нудоту, запаморочення, іноді буває блювання. Вони відносяться до категорії легкопоранених та евакуюються у 2-у чергу будь-яким транспортом у ВПГЛР, де є

спеціалізоване неврологічне відділення на лікування цієї категорії поранених.

Забій головного мозку легкого ступеня- це також неважка форма ЧМТ, за якої, на відміну від струсу, є не тільки функціональні зміниЦНС, а й морфологічні у вигляді пошкоджень судин павутинної оболонки. Останні виявляються при люмбальній пункції у вигляді домішки крові у лікворі - субарахноїдальний крововилив. В основному клінічні прояви такі ж, як і при струсі мозку, але виявляються: помірне оглушення за рівнем свідомості, більше виражені біль голови і нудота, частіше буває блювота. В умовах етапного лікування люмбальна пункція для диференціальної діагностики не проводитьсятому на практиці ці поранені також відносяться до легкопоранених і направляються до ВПГЛР.

Забій головного мозку середнього ступеня важкийє. Ця форма пошкодження головного мозку відповідає своїй назві - вона займає проміжне місце між легкими та важкими формами ЧМТ. Однак, оскільки у військово-польовій хірургії відсутня сортувальна група «середньої тяжкості», поранені із забоями головного мозку середнього ступеня тяжкості відносяться до сортувальної групи «неважкі ЧМТ». Це і прогностично, і теоретично виправдано: смертей не буває, ускладнення рідкісні, термін лікування не перевищує 60 діб, лікування зазвичай консервативне. У той же час при цій формі ЧМТ часто зустрічаються переломи як склепіння, так і основи черепа, А морфологічним субстратом травми є невеликі осередки контузії (крововиливи, субпіальної деструкції), розташовані лише у кіркових структурах головного мозку. Тому другим (після переломів кісток черепа) патогномонічним симптомом ударів головного мозку середнього ступеня тяжкості є осередкові симптомиушкодження головного мозку. Найчастіше в умовах етапного лікування виявляються окорухові порушення (парези окорухового, що відводить черепно-мозкових нервів), порушення іннервації (парези, паралічі) лицьового або слухового нервів, рідше зустрічаються порушення мови, зору, парези кінцівок Ці поранені доставляються, зазвичай, на ношах, стан свідомості - оглушення (помірне чи глибоке), життєво важливі функції не більше норми, стабільні. Поранені з забитими місцями головного мозку середнього ступеня тяжкості евакуюються також у 2-у чергу будь-яким транспортом, але не в ВПГЛР, а в ВПНГ або в ВПНхГ, оскільки вогнищеві симптоми все-таки можуть бути ознакою здавлення головного мозку, що повільно розвивається.

Важкі ЧМТ. У патогенетичному та морфологічному відношенні вони характеризуються не тільки пошкодженням кіркових структур головного мозку, а й підкіркових утворень, верхніх відділів стовбура мозку.

Основним клінічним критерієм важких ЧМТ є відсутність свідомості – відзначаються порушення свідомості у вигляді сопору та помірної коми.

Оскільки ушкодження цих структур мають характерну клінічну картину, то відповідно до рівня ушкоджень виділяються екстрапірамідна та діенцефальна форми важкого забиття головного мозку.

Екстрапірамідна форма важкого забиття головного мозку. Внаслідок пошкодження підкіркових утворень при цій формі важкого удару в клінічній картині яскраво домінують гіпокінетичний ригідний або гіперкінетичний синдром. Перший синдром проявляється воскоподібною ригідністю всіх груп м'язів пораненого, маскоподібною особою з відсутністю міміки, другий, навпаки - постійними атетоїдними (червоподібними) рухами кінцівок (особливо верхніх). Свідомість – сопор, осередкові симптоми – не виражені (рідко – анізокорія, окорухові розлади), життєво важливі функції стабільні. Прогноз для життя – сприятливий (летальність менше 20%), соціальний прогноз – часто сприятливий.

Діенцефальна форма важкого забиття головного мозку. При цій формі важкого забитого місця в результаті пошкодження проміжного мозку, де розташовуються основні вегетативні центри, клінічна картина проявляється яскравим. діенцефально-катаболічним синдромом. Для нього характерні : артеріальна гіпертонія, тахікардія, гіпертонія м'язова, гіпертермія, тахіпное. Свідомість – помірна кома. Зіниці зазвичай рівномірно звужені, очні яблука фіксовані по центру. Вогнищеві симптоми практично відсутні. Життєво важливі функції лише на рівні субкомпенсації (див. Додаток 1, шкали «ВПХ-СП», «ВПХ-СГ»), тобто стабільність їх відносна, іноді потрібна корекція під час евакуації як ШВЛ. Прогноз життя щодо сприятливий, т.к. летальність сягає 50%; соціальний прогноз – часто несприятливий, оскільки більшість поранених після отримання тяжкої ЧМТ стають інвалідами.

Поранені з важкими ЧМТ, незважаючи на відносну стабільність життєво важливих функцій, не затримуються на етапах надання кваліфікованої допомогидля інтенсивної коригуючої терапії Після нормалізації зовнішнього дихання або постановкою повітроводу, або інтубацією трахеї з ШВЛ – вони терміново евакуюються у ВПНхГ у першу чергу.

Вкрай важкі ЧМТ.У патогенетичному та морфологічному відношенні вони характеризуються пошкодженням стовбура головного мозку. Основним клінічним критерієм вкрай тяжких ЧМТ є відсутність свідомості – його порушення у вигляді глибокої чи позамежної коми. Ушкодження стовбура мозку мають характерну клінічну картину як мезенцефало-бульбарного синдрому. Тому подібні форми ЧМТ називаються мезенцефало-бульбарною формою важкого удару головного мозку. Насамперед ця форма проявляється вираженими порушеннями життєво важливих функцій: стійка рефрактерна до інфузійної терапії артеріальна гіпотонія, некерована тахікардія (брадикардія) та аритмія, виражене тахи або брадипное або патологічні ритми дихання, які потребують ШВЛ. Очні яблука фіксовані центром, зіниці широкі, реакція світ відсутня. Слід пам'ятати, що за вкрай важких ЧМТ

абсолютно несприятливими прогностичними ознаками є паралітичний двосторонній мідріаз та симптом Мажанді (Неоднакове положення очних яблук по відношенню до горизонтальної осі: одне - вище, інше - нижче). Без інтенсивної корекції життєво важливих функцій летальний кінецьнастає протягом кількох годин. Навіть в умовах спеціалізованих центрів летальність при цьому виді ЧМТ наближається до 100%. Тому поранені з вкрай тяжкими ЧМТ на передових етапах медичної евакуації належать до категорії агонуючих.

Життєпогрозливі наслідки при невогнепальних ЧМТ розвиваються у 5-8% випадків. Відносно рідко зустрічаються зовнішня кровотеча із синусів твердої мозкової оболонки при множинних відкритих переломах кісток склепіння черепа – до 0,5% та асфіксія (аспірація ліквору, крові, блювотних мас, дислокація язика) – до 1,5%. В інших випадках життєзагрозливі наслідки ЧМТ представлені здавленням головного мозку внутрішньочерепними (оболонковими, внутрішньомозковими) гематомами, гідромами, вдавленими переломами кісток склепіння черепа. Клінічна картина та симптоматика життєзагрозливих наслідків при невогнепальних ЧМТ аналогічна таким при вогнепальних травмах.

14.3. ДОПОМОГА НА ЕТАПАХ МЕДИЧНОЇ ЕВАКУАЦІЇ

Основний принцип етапного лікування поранених у голову – максимально швидка доставка у ВПНхГ, минаючи навіть етап надання кваліфікованої хірургічної допомоги.

Перша допомога.На рану голови накладається асептична пов'язка. Для попередження аспірації крові та блювотних мас при блюванні та носовій кровотечі проводиться очищення верхніх дихальних шляхів. При заході язика санітар розкриває пораненому рот роторозширювачем, за допомогою язкодержателя виводиться язик, серветкою очищається порожнину рота та глотки від блювотних мас і здійснюється введення повітроводу (дихальної трубки ТД-10). Поранені, що знаходяться в несвідомому стані, виносяться в положенні на боці або на животі (під груди підкладається згорнута шинель, речовий мішок і т.д.).

При тяжких пораненнях у голову промедол із шприц-тюбика не вводиться через загрозу пригнічення дихання.

Долікарська допомогаздійснюється фельдшером, який контролює правильність проведених раніше заходів та виправляє їх недоліки. Усунення асфіксії здійснюється тими самими способами, що й надання першої допомоги. При порушенні дихання проводиться ШВЛ за допомогою ручного дихального апарату, інгаляція кисню. Якщо пов'язка промокає кров'ю, вона туго підбинтовується.

Перша лікарська допомога.В ході збройного конфлікту перша лікарська допомога надається як передевакуаційна підготовка до авіамедичної евакуації поранених з тяжкими і вкрай тяжкими ушкодженнями - безпосередньо в МВГ 1-го ешелону для надання ранньої спеціалізованої хірургічної допомоги.

У великомасштабній війні поранені на думку після надання першої лікарської допомоги евакуюються в омедб (омедо).

При медичному сортуваннівиділяються 4 групи поранених з вогнепальними чи невогнепальними травмами черепа та головного мозку.

1. Потребують невідкладних заходів першої лікарської допомоги в перев'язувальній - поранені з зовнішньою кровотечею, що продовжується, з ран голови і поранені з асфіксією.

2. Поранені, яким перша лікарська допомога може бути надана на сортувальному майданчику з подальшою евакуацією в першу чергу, - поранені з ознаками здавлення головного мозку та поранені з тяжким ушкодженням головного мозку.

3. Поранені, яким перша лікарська допомога може бути надана на сортувальному майданчику з подальшою евакуацією у 2-у чергу, - поранені з легким ушкодженням головного мозку.

4. Агонуючі- поранені з вкрай тяжким ушкодженням головного мозку - прямують у сортувальний намет у спеціально обладнане місце (відгороджується простирадлами від інших поранених). Слід пам'ятати, що група агонирующих на етапі надання першої лікарської допомоги виділяється лише за масовому надходженні поранених. У звичайних умовах будь-який поранений з АТ, що визначається, повинен бути евакуйований. .

У перев'язувальній пораненим у несвідомому стані очищаються верхні дихальні шляхи. Для запобігання западенню мови вводиться повітропровід. У разі неефективного самостійного дихання лікар анестезіолог-реаніматолог проводить інтубацію трахеї, ШВЛ. При неможливості інтубації трахеї виконується конікотомія або трахеостомія.

При рясному просочуванні пов'язки кров'ю, вона туго підбинтується. Тривале кровотеча з видимих ​​у рані артерій м'яких тканин зупиняється їх перев'язкою або накладенням пов'язки, що давить, з введенням в рану серветок, змочених 3% розчином перекису водню.

Іншим пораненим у голову допомога надається в сортувально-евакуаційному відділенні. Їм вводяться антибіотики та правцевий анатоксин, за показаннями застосовуються серцево-судинні засоби. Наркотичні анальгетики при проникаючих черепномозкових пораненнях не вводяться, т.к. вони пригнічують дихальний центр. Переповнений сечовий міхур у поранених із порушеннями свідомості спорожняється катетером.

Після надання першої лікарської допомоги поранені направляються в евакуаційну, звідки евакуюються відповідно до сортувального висновку. Слід прагнути евакуювати поранених у голову гелікоптером відразу у ВПНхГ.

Кваліфікована медична допомога.Основний принцип надання КХП пораненим з тяжкими пораненнями та травмами голови - не затримувати їх на цьому етапі евакуації .

В процесі медичного сортуваннявиділяється 5 груп поранених з вогнепальними та невогнепальними травмами черепа та головного мозку.

1. Що потребують невідкладних заходів кваліфікованої хірургічної допомоги: поранені з асфіксієюпрямують у перев'язувальну для важкопоранених, де для них розгорнутий спеціальний стіл стоматолога; поранені з інтенсивною зовнішньою кровотечеюпрямують до операційної. Після надання допомоги - евакуація у ВПНхГ у першу чергу.

2. Носильні поранені з відсутністю свідомості, але стабільними життєво важливими функціями (з тяжким пошкодженням головного мозку, здавленням головного мозку) - потребують підготовки до евакуації в умовах палати інтенсивної терапії, рідше - евакуаційної ( тільки відновлення та підтримка дихання, аж до інтубації та ШВЛ ), після чого здійснюється евакуація до ВПНхГ в 1-у чергу.

3. Носильні поранені зі збереженою свідомістю ( з неважким ушкодженням головного мозку) - направляються в евакуаційні намети для евакуації до ВПНхГ у 2-у чергу.

4. Ходячі поранені на думку- Спрямовуються в сортувальний намет для легкопоранених, де вони готуються до евакуації в ВПГЛР у 2-у чергу.

5. Агонуючі- поранені з вкрай тяжким ушкодженням головного мозку з життєво важливими функціями, що згасають, і ознаками смертельного поранення (діагональні, діаметральні з закінченням мозкового детриту) - направляються в палату симптоматичної терапії, що виділяється спеціально у госпітальному відділенні.

В операційну направляються поранені з зовнішньою кровотечею, що триває., зупинки якого не можна досягти шляхом тугого підбинтування пов'язки. Оперативні втручання, що виконуються з приводу зовнішньої кровотечі, що триває, повинні включати тільки заходи зупинки кровотечі. При досягненні гемостазу оперативне втручання має бути зупинено, рана вкрита пов'язкою, і поранений направлений у ВПНхГ, де спеціалістом виконуватиметься вичерпна хірургічна обробка черепно-мозкової рани.

Операція з приводу зовнішньої кровотечі, що триваєпроводиться під загальним знеболенням і може складатися з трьох елементів: зупинки кровотечі з рани м'яких тканин; трепанації

кістки в ділянці перелому (при продовженні кровотечі з-під кістки); зупинки кровотечі із твердої мозкової оболонки, синусів та (або) рани головного мозку.

Першим етапом операції є розтин рани м'яких тканин. При цьому кровотеча з м'яких тканин зупиняється діа-термокоагуляцією або перев'язкою і прошиванням судини, що кровоточить. Потім оглядається кісткова рана, і якщо кровотеча триває з-під кістки – розширюється кісткова рана кістковими щипцями-кусачками (рис. 14.12).

Розміри трепанаційного отвору можуть бути різними, але найчастіше – до межі непошкодженої твердої мозкової оболонки. Кровотеча із судин твердої мозкової оболонки зупиняється діатермокоагуляцією чи прошиванням.

Для зупинки кровотечі із синусу твердої мозкової оболонки застосовуються такі способи. При повних або майже повних перервах проводиться перев'язка синуса. Виконана вона може

Мал. 14.12.Розширення кісткової рани

бути тільки при достатніх розмірах кісткового дефекту шляхом розрізів твердої мозкової оболонки з боків синуса, після чого навколо синуса круглою голкою проводиться шовкова нитка, яка зав'язується (рис. 14.13, 14.14).

Не можна робити перев'язку синуса ззаду від роландової борозни і особливо у місці злиття синусів, т.к. це може стати причиною летального результату.

Мал. 14.13.Перев'язка верхнього сагітального синусу. Голка підведена під синус

Мал. 14.14.Голка проведена крізь серп мозку ( falx cerebri)

Найпростіший і найчастіше застосовуваний спосіб - тампонада синуса, яку можна здійснити шматочком м'яза чи марлевими турундами (рис. 14.15).

Ушивання стінки синусувдається лише за невеликих лінійних ранах. Накладення бічної лігатуриможливо, але лише за невеликих пошкоджень. При дуже тяжкому стані пораненого можна накласти затискачі на рану синуса та залишити їх на період евакуації. У цьому слід прагнути зберегти просвіт синуса.

Якщо кровотеча продовжується з-під твердої мозкової оболонки, вона розтинається тонкими ножицями через рану. З ранового каналу тонким пінцетом видаляються видимі кісткові уламки. Для зупинки кровотечі із судин мозку використовується діатермокоагуляція, тампонування турундами з перекисом водню. Новим методом, запропонованим Ю. А. Шулевим, є зупинка кровотечі з глибокої мозкової рани фібрин-тромбінової сумішшю, яка готується безпосередньо перед введенням у рану і у вигляді зліпка заповнює рановий канал, зупиняючи кровотечу. Людський фібриногену кількості 1 г, розведений у 20,0 мл 0,9% розчину хлористого натріюта 200 одиниць активності (ЕА) тромбінув 5 мл того ж розчину через еластичну пластмасову трубку, з'єднану з трійником, двома шприцами одночасно вводяться в рану, порожнина якої заповнюється сумішшю, що утворюється (рис. 14.16).

Після зупинки кровотечі рана пухко тампонується серветками, не ушивається, і поранений евакуюється у ВПНхГ для остаточного хірургічного лікування.

При асфіксіїу перев'язувальній сануються верхні дихальні шляхи, видаляючи з них блювотні маси, слиз і згустки крові, вводиться повітропровід або інтубується трахея. При одночасному пораненні ЧЛО чи шиї може бути показана атипова чи типова трахеостомія.

Методика виконання трахеостоміїнаступна: положення пораненого на спині із закинутою назад головою, під лопатки підкладено валик. Під місцевою анестезією 0,5% розчином новокаїну проводиться поздовжній розріз шкіри, підшкірної клітковини та фасції шиї по середній лінії шиї від щитовидного хряща до точки, що знаходиться відразу вище за вирізку над грудиною. Шкіра, підшкірна клітковинаі м'язи тупо розлучаються затискачем у латеральному напрямку. Голий перешийок щитовидної залози відводиться догори, за неможливості - перетинається і перев'язується. Потім розкривається претрахеальна фасція і оголюється передня стінка трахеї. Трахея

Мал. 14.15.Зупинка кровотечі при пораненнях верхнього сагітального синуса тугою тампонадою

Мал. 14.16.Схема заповнення ранового каналу фібрин-тромбіновою сумішшю

Мал. 14.17.Етапи виконання поздовжньої трахеостомії: а – лінія розрізу; б – розведення м'язів; в - захоплення трахеї однозубим гачком; г - розріз трахеї; д - вид після введення в трахею трахеостомічної трубки

захоплюється гострим гачком, піднімається, після чого розсікається. Трахея розкривається Т-подібним розрізом: між 2-м і 3-м кільцями поперечно (довжина розрізу до 1,0 см), потім у поздовжньому напрямку - через 3-е та 4-е кільця довжиною до 1,5-2,0 див. Після того, як розріз трахеї зроблено, в неї вводиться трахеорозширювач, отвір розширюється, а потім в нього вставляється раніше підготовлена ​​трахеостомічна трубка (рис. 14.17).

Зашивання рани повинно проводитися без натягу для запобігання виникненню підшкірної емфіземи. Використовуються лише шкірні шви. Трахеостомічна канюля утримується на місці шляхом підв'язування її навколо шиї марлевою тасьмою.

При ознаках тяжкої гострої дихальної недостатностівиконується ШВЛ.

Всім іншим пораненим на думкумедична допомога (підбинтовування пов'язок, ін'єкція ненаркотичних аналгетиків при болях, повторне введення антибіотиків за показаннями та ін) здійснюється в сортувально-евакуаційному відділенні в обсязі першої лікарської допомоги.

Поранені на думку після підготовки до евакуації повинні бути евакуйовані в ГБ негайно за наявності транспорту, оскільки нейрохірургічні операції на етапах надання кваліфікованої медичної допомоги не виконуються. Усі носилкові поранені евакуюються у ВПНХГ, ходячи – у ВПГЛР.

Спеціалізована хірургічна допомогапри вогнепальних та невогнепальних травмах черепа та головного мозку заснована на двох основних принципах: 1) надання у максимально ранні терміни після поранення; 2) повноцінний, вичерпний та завершений характер оперативних втручань(Рис. 14.18.) .

Всім носилочним пораненим з вогнепальними та невогнепальними травмами головного мозку спеціалізована нейрохірургічна допомога надається у ВПНхГ.

Мал. 14.18.Припливно-відливне дренування після операції ПХО черепно-мозкової рани

Ходячі поранені з вогнепальними та невогнепальними травмами голови, у яких у омедб не виявлено осередкових симптомів ушкодження головного мозку та виключено проникаючий характер поранення, направляються для лікування у ВПГЛР, де для них є спеціалізоване неврологічне відділення.

Контрольні питання:

1. Назвіть ознаки проникаючого поранення черепа та головного мозку.

2. Які критерії лежать в основі виділення відкритих черепно-мозкових травм та проникаючих поранень черепа? Назвіть можливі ускладнення поранень голови.

3. Чим відрізняється клінічна картиназабиття головного мозку від струсу головного мозку?

4. У чому відмінність клінічної картини забиття головного мозку середнього ступеня тяжкості від забиття легкоїступеня?

5. Назвіть основну клінічну відмінність тяжких черепно-мозкових ушкоджень від легких.

6. Які ступеня порушення свідомості характерні для важких ударів головного мозку та чим вони відрізняються?

7. Назвіть основні причини розвитку стискання головного мозку.

8. Яка клінічна картина характерна для розвитку стискання головного мозку?

Навіть при незначній за розмірами рані. Найбезпечнішими є рани на лицьовій частині черепа, хоч і виглядають вони жахливо. Слід пам'ятати, що невелика ранана потилиці набагато небезпечніше величезної рваної поверхні області щоки.

При пораненнях голови об'єм першої допомоги, яку можна надати потерпілому, дуже невелика, оскільки в таких ситуаціях необхідна кваліфікована медична допомога. Тому головною допомогоюдля потерпілого з пораненням на думку фактично є його швидка доставка до медичного закладу та зупинка кровотечі.

Алгоритми надання першої допомоги при пораненнях голови розрізняються за двома факторами – наявність чи відсутність стороннього предмета у рані. Розглянемо обидва алгоритми окремо.

Алгоритм надання першої допомоги потерпілому з чужорідним предметом у рані на голові

1. Оцінити можливу швидкість приїзду "швидкої допомоги". Якщо карета швидкої медичної служби зможе приїхати протягом півгодини, слід викликати її негайно і потім почати надання першої допомоги потерпілому. Якщо "швидка допомога" не приїде протягом 20 – 30 хвилин, слід почати надання першої допомоги, після чого організувати доставку постраждалого в лікарню власними силами (на своїй машині, на попутному транспорті, викликавши друзів, знайомих і т.д.);

2.
3. Якщо людина непритомна, слід закинути її голову назад і повернути набік, оскільки саме в такій позиції повітря зможе вільно проходити в легені, а блювотні маси будуть видалятися назовні, не загрожуючи закупорити дихальні шляхи;
4. Якщо з голови стирчить будь-який сторонній предмет (ніж, арматура, стамеска, цвях, сокира, серп, уламок снаряда, міни і т.д.), не чіпайте і не ворушіть його. Не намагайтеся витягнути предмет із рани, оскільки будь-який рух може збільшити обсяг пошкоджених тканин, погіршити стан людини та збільшити ризик смертельного результату;
5. Насамперед огляньте голову на предмет кровотечі. Якщо таке є, його слід зупинити. Для цього необхідно накласти пов'язку, що давить, наступним чином: на місце кровотечі покласти шматок чистої тканини або складену в 8 - 10 шарів марлю. Зверху на марлю або тканину покласти будь-який твердий предмет, який давитиме на судину, зупиняючи кровотечу. Можна використовувати будь-який невеликий щільний предмет з рівною поверхнею, наприклад, скриньку, пульт керування від телевізора, шматок мила, гребінець тощо. Предмет прив'язують до голови щільною пов'язкою з будь-якого наявного матеріалу – бинту, марлі, шматка тканини, розірваного одягу тощо;

6. Якщо накласти пов'язку, що давить, неможливо, то слід спробувати зупинити кровотечу, притиснувши судини пальцями до кісток черепа поблизу місця з пошкодження. У цьому випадку палець слід утримувати на судині, поки кров не перестане сочитися з рани;
7. Предмет, що стирчить у рані, слід просто зафіксувати, щоб він не рухався та не зміщувався у процесі транспортування потерпілого. Для цього з будь-якого перев'язувального матеріалу (марля, бинти, тканина, шматки одягу і т.д.), що є під рукою, роблять довгу стрічку (не менше 2 метрів), зв'язавши кілька коротких шматків в один. Стрічку накидають на предмет рівно посередині, щоб утворилося два довгі кінці. Потім ці кінці щільно обмотують навколо предмета, що стирчить, і зав'язують у щільний вузол;
8. Після фіксації стороннього предмета в рані та зупинки кровотечі, якщо таке було, слід, якомога ближче до неї, прикласти холод, наприклад, пакет з льодом або грілку з водою;
9. Постраждалого загортають ковдрами і транспортують у горизонтальному положенні з піднятим ножним кінцем.

Алгоритм надання першої допомоги при пораненнях голови без стороннього предмета в рані

1. Оцініть можливу швидкість приїзду "швидкої допомоги". Якщо карета швидкої медичної служби зможе приїхати протягом півгодини, слід викликати її негайно і потім почати надання першої допомоги потерпілому. Якщо "швидка допомога" не приїде протягом 20 – 30 хвилин, слід почати надання першої допомоги, після чого організувати доставку постраждалого в лікарню власними силами (на своїй машині, на попутному транспорті, викликавши друзів, знайомих і т.д.);

2. Покласти людину в горизонтальне положення на рівну поверхню, наприклад підлогу, землю, лавку, стіл і т.д. Під ноги підкласти валик з будь-якого матеріалу, щоб нижня частина тіла була піднята на 30 - 40 o;
3. Якщо людина непритомна, слід закинути її голову назад і повернути набік, оскільки саме в такій позиції повітря зможе вільно проходити в легені, а блювотні маси будуть видалятися назовні, не погрожуючи закупорити дихальні шляхи;
4. За наявності відкритої рани на голові не намагайтеся її промивати, обмацувати або заправляти назад в порожнину черепа тканини, що випали. Якщо є відкрита рана, зверху на неї просто покласти чисту серветку і не туго примотати її до голови. Всі інші пов'язки слід накладати, не торкаючись цієї ділянки;
5. Потім огляньте поверхню голови щодо наявності кровотечі. Якщо кровотеча є, то її необхідно зупинити накладенням пов'язки, що давить. Для цього прямо на місце, з якого тече кров, необхідно покласти шматок чистої тканини або складену в 8-10 шарів марлю. Зверху на марлю або тканину покласти будь-який твердий предмет, який давитиме на судину, зупиняючи кровотечу. Можна використовувати будь-який невеликий щільний предмет з рівною поверхнею, наприклад, скриньку, пульт керування від телевізора, шматок мила, гребінець тощо. Предмет прив'язують до голови щільною пов'язкою з будь-якого наявного матеріалу – бинту, марлі, шматка тканини, розірваного одягу тощо;
6. Якщо пов'язку, що давить, накласти не можна, то голову просто щільно замотують будь-яким перев'язувальним матеріалом (бинти, марлі, шматки тканини або одягу), закриваючи місце, з якого сочиться кров;
7. Якщо матеріалів для накладання пов'язки немає, слід зупинити кровотечу, щільно притиснувши пошкоджену судину пальцями до кісток черепа. Слід притискати судину до кісток черепа в 2 – 3 см вище за рану. Утримувати посудину затиснутою, поки кров не перестане сочитися з рани;
8. Після зупинки кровотечі та ізоляції відкритої рани серветкою необхідно надати постраждалому лежаче положення з піднятими ногами та укутати його ковдрами. Потім слід дочекатися " швидку допомогуабо самостійно транспортувати людину в лікарню. Транспортування проводиться в тому ж положенні - лежачи з піднятими ногами.

Вогнепальні поранення черепа відносяться до важких, особливо якщо є одночасно і поранення мозку.

У мирний час ці поранення трапляються досить рідко, переважають кульові поранення в голову. Куля у більшості випадків дає наскрізні чи дотичні поранення. Сліпі поранення кулею рідкісні. Більшість сліпих поранень заподіяно уламками і може мати місце при різних вибухових роботах. При пораненні уламки захоплюють із собою в мозок частки головного убору, волосся тощо. Захоплювані уламками сторонні тіла є джерелом інфекцій.

У перші години після поранення у мозку розвивається травматичний набряк. Кількість спинномозкової рідини в шлуночках та субарахноїдальному просторі збільшується, внаслідок чого підвищується внутрішньочерепний тиск, що сприяє випиненню мозку з рани. Надалі травматичний набряк зникає та змінюється набряком від запалення. Випадання мозку після поранення може відбуватися і з суто механічних причин.

У частині мозку, що випала, порушується кровообіг, що веде спочатку до набряку, а в подальшому до омертвіння її.

Всі вогнепальні поранення черепа та мозку ділять на непроникні та проникливі. До непроникним пораненнямвідносять поранення мозкових тканин та кісток черепа без пошкодження твердої мозкової оболонки. Вогнепальні поранення ділять також залежно від кута, під яким кулі чи уламки снарядів ударяють у поверхню голови. Розрізняють: 1) дотичні, 2) діаметральні (поздовжні), діагональні (поперечні), 3) сегментарні та 4) сліпі поранення.

За формою рани чи, вірніше, дефекту дотичні поранення звуться борозенчастих.

До дотичних (тангенціальних) відносять такі поранення, при яких снаряд, що ранить, проходить по дотичній до поверхні черепа. При дотичних пораненнях можуть бути пошкоджені тільки м'які тканини, або також і кістка.

Ушкодження кістки можуть бути різні - від подряпин, неглибоких борозен до переломів з утворенням у кістки тріщин і уламків. Внаслідок розривів губчастої речовини черепних кісток спостерігаються крововиливи. Розриви судин твердої та м'якої мозкової оболонки над твердою та під твердою мозковою оболонкою викликають утворення гематом (надоболочкових та підболочкових). Вони ведуть до стискання мозку.

При діаметральних поранення рановий канал проходить по одному з діаметрів черепа. Для зазначених поранень характерна наявність вхідного та вихідного отвору (вхідний менший та вихідний більший). Поранення з близької відстані характеризуються величезним руйнуванням черепа і мозку, оскільки куля з близької відстані, як згадувалося, має розривну дію. Сегментарні поранення (або сегментальні) займають середнє положення між дотичними та діаметральними. Кульовий канал при цих пораненнях проходить по хорді кола. Характерною особливістю цих поранень є наявність тріщини, що від вхідного отвору до вихідного. У мозку спостерігаються ті ж ушкодження, що і при дотичних та діаметральних пораненнях.

Сліпі поранення виникають у результаті поранення уламками різної величини і т. п. Сліпі поранення можуть бути викликані також кулями на вильоті. Непроникні сліпі поранення викликаються кулями і осколками, що мають малу силу. При цих пораненнях спостерігаються переломи із втиском.

Симптоми. Симптоми вогнепальних поранень мозку різноманітні і варіюють залежно від місця розташування, поширеності та тяжкості ушкодження та розладу кровопостачання. У легких випадках спостерігаються явища струсу та забиття мозку. У випадках середньої тяжкості - симптоми забиття і струсу мозку виявляються більш інтенсивно і можуть супроводжуватися явищами здавлення мозку уламками кістки, кулі або крововиливом. Здавлення мозку, залежно від зони, супроводжуються осередковими симптомами (збудження, ністагм, контрактури, паралічі). Безпосередньо після поранення можуть спостерігатися німота, глухота; у важких випадках симптоми виражаються у появі геміплегії. У всіх тяжко поранених у череп ясно виражений шок. Температура часто піднімається до 40 °. У дуже важких випадках поранені впадають у стан коми. Дихання ледве помітне, пульс слабкий, шкіра холодна; поранений мимоволі виділяє сечу та кал. Смерть настає дуже швидко.

З окремих симптомів привертають увагу:

1) втрата свідомості; тривала втрата свідомості буває здебільшого важких проникаючих поранень;

2) сильне збудження або заціпеніння, яке може перейти у колапс;

3) блювання, яке спостерігається частіше при пораненнях поблизу четвертого шлуночка та довгастого мозку;

4) зміни пульсу; частий і малий пульс спочатку після поранення (до 130 ударів на хвилину) вказує на шок; більше частий пульснадалі буває при інфекції, що розвивається; напружений рідкісний пульс спостерігається при підвищеному черепному тиску або подразненні блукаючого нерва, прискорення пульсу - при підвищеному тиску внаслідок набряку мозку або крововиливу:

5) прискорене дихання при шоці; при втраті свідомості воно нерегулярне і часто клекотливе; у тяжких випадках спостерігається дихання Чейн-Стокса;

6) температура спочатку буває підвищена; підвищення температури надалі свідчить про інфекцію; вона може спостерігатися після перев'язок, зайвих рухів тощо;

7) з боку очей відзначаються застійні соски; розширені та нерівномірні соски вказують на підвищення внутрішньочерепного тиску;

8) безпосередньо після поранення може спостерігатися німота та глухота;

9) осередкові симптоми: подразнення, парези та паралічі при пораненнях, здавленнях та забитих місцях мозку.

Лікування. Пораненому в череп хірургічна допомога має бути надана своєчасно і можливо раніше, що дуже важливо для запобігання інфекціям. Необхідно враховувати загальний станпораненого, стан рани та нервові явища. Поранених оперативно втручалися в перші години після поранення. У разі неможливості зробити операцію протягом перших годин первинна обробка рани може бути зроблена і через 24-48 годин і навіть більш тривалий термін (відстрочена первинна обробка). Подовження терміну обробки рани стало можливим через застосування сульфаніламідних препаратів (у рану і всередину) і особливо пеніциліну (присипання порошком рани, інфільтрація шкірних країв, зрошення рани та внутрішньом'язове впорскування). В даний час рекомендується застосування пеніциліну разом із стрептоміцином.

Операція полягає у висіченні країв рани, скуштуванні країв кісткового дефекту, видаленні осколків та сторонніх тіл, кров'яних згустків, зруйнованої мозкової речовини, у зупинці кровотечі. Рану м'яких покривів не зашивають, рану мозку тампонують. На рану накладають пов'язку зі стерильним вазеліном, будь-яким антисептичним розчином, що не подразнює, і присипають порошком пеніциліну.

Дякую

Вогнепальним називається поранення, отримане в результаті потрапляння в тіло людини осколків снарядів, куль або дробу. Тому якщо людина виявилася пораненою будь-яким фактором, що має відношення до вогнепальної зброї, то таке поранення слід розцінювати як вогнепальну і першу допомогунадавати відповідно. Перша допомога потерпілому при вогнепальній рані надається за тими самими правилами незалежно від цього, яким саме вражаючим чинником було поранено (кулею, осколком чи дробом). Крім того, правила надання допомоги однакові при вогнепальному пораненні у різні частини тіла.

Правила виклику "швидкої допомоги" при вогнепальному пораненні

Першим етапом надання першої допомоги потерпілому від вогнепального поранення є оцінка ситуації та її огляд щодо наявної зовнішньої кровотечі. Якщо у людини є видима сильна кровотеча, коли кров випливає з раниструменем, то, в першу чергу, його потрібно зупинити і лише після цього викликати "швидку допомогу". Якщо кровотеча не має вигляду струменя, то спочатку викликають бригаду "швидкої допомоги". Після виклику "швидкої допомоги" слід розпочати виконання решти етапів першої допомоги постраждалому від вогнепального поранення.

Якщо "швидка допомога" не приїде на місце події протягом 30 хвилин, слід самостійно доставити постраждалого до найближчої лікарні. Для цього можна користуватися будь-якими засобами – власний автомобіль, Попутний транспорт і т.д.

Алгоритм надання першої допомоги потерпілому при вогнепальному пораненні в будь-яку частину тіла, крім голови

1. Викликніть потерпілого з метою визначити, чи знаходиться він у свідомості чи непритомності. Якщо людина перебуває без свідомості, то не намагайтеся привести її до тями, оскільки для надання першої допомоги в цьому немає необхідності;

2. Якщо людина непритомна, слід закинути її голову назад і повернути набік, оскільки саме в такій позиції повітря зможе вільно проходити в легені, а блювотні маси будуть видалятися назовні, не загрожуючи закупорити дихальні шляхи;

3. Намагайтеся мінімізувати кількість пересувань потерпілого, оскільки йому потрібний спокій. Не намагайтеся перемістити постраждалого у зручніше, на вашу думку, місце чи позицію. Надавайте першу допомогу людині у тій позі, де він перебуває. Якщо в процесі надання допомоги потрібно дістатись якихось частин тіла, переміщайтеся навколо потерпілого самі, а його пересувайте мінімально;

4.

5. Не очищайте рану від крові, мертвих тканин та згустків крові, оскільки це може призвести до дуже швидкого інфікування та погіршення стану пораненої людини;

6. Якщо з рани на животі видно органи, що випали, не вправляйте їх!

7. Насамперед слід оцінити наявність кровотечі та визначити її різновид:

• Артеріальне– кров червоного кольору, що випливає з рани струменем під натиском (створює враження фонтану), пульсує;
• Венозне– кров темно-червоного або бордового кольору, що випливає з рани слабким струмком без напору, не пульсує;
• Капілярне- Кров будь-якого кольору витікає з рани краплями.

Якщо надворі темно, то вид кровотечі визначається за тактильними відчуттями. Для цього під кров, що витікає, підставлять палець або долоню. Якщо кров "б'є" на пальці і відчувається явна пульсація, то кровотеча артеріальна. Якщо кров стікає постійним струмком без тиску і пульсації, і палець відчуває лише поступове зволоження та тепло, то кровотеча венозна. Якщо ж немає чіткого відчуття крові, що витікає, а той, хто надає допомогу на своїх руках, відчуває тільки липку вологу, то кровотеча капілярна.
При вогнепальному пораненні щодо кровотечі оглядають усе тіло, оскільки може бути у області вхідного, і вихідного отвори.

8. Якщо кровотеча артеріальна, то його слід негайно зупинити, оскільки кожна секунда в такій ситуації може стати вирішальною. Побачивши струмінь крові, що фонтанує, не потрібно намагатися шукати матеріали для джгута і згадувати, як його правильно накладати. Необхідно просто засунути пальці однієї руки прямо в рану, з якої ллється кров, і заткнути пошкоджену посудину. Якщо після введення пальців у рану кров не зупинилася, слід переміщати їх по периметру, шукаючи таке положення, яке перекриє пошкоджену судину і, тим самим, зупинить кровотечу. При цьому, засовуючи пальці, не бійтеся розширити рану та порвати частину тканин, оскільки для виживання потерпілого це некритично. Знайшовши положення пальців, при якому кров перестає текти, зафіксуйте їх у ньому і тримайте до накладання джгута або тампонади рани.

Для тампонування рани потрібно знайти шматки чистої тканини чи стерильний перев'язувальний матеріал (бинти, марлі). До початку тампонування рани пальці, що притискають посудину, прибирати не можна! Тому якщо ви віч-на-віч із постраждалим, то доведеться однією рукою порвати його або свій чистий одяг, а другою стискати пошкоджену судину, не даючи крові витікати. Якщо поруч є ще хтось, попросіть його принести найчистіші речі або стерильні бинти. Порвіть речі на довгі смуги шириною не більше 10 см. Для тампонування рани візьміть вільною рукою один кінець тканини і всуньте його глибоко в рану, другою рукою, як і раніше, утримуючи посудину затиснутою. Потім по кілька сантиметрів тканини щільно запихайте в рану, утрамбовуючи її, щоб вийшла своєрідна "пробка" в раневому каналі. Коли відчуєте, що тканина виявилася вищою за рівень пошкодженої судини, прибирайте пальці, що притискають її. Потім швидко продовжуйте запихати тканину в рану, утрамбовуючи її, до того моменту, поки не заповніть канал до самої поверхні шкіри (див. малюнок 1). З цього моменту кровотеча вважається зупиненою.

Рисунок 1 – Тампонада рани для зупинки кровотечі

Тампонада рани може бути виконана при її локалізації на будь-якій частині тіла – кінцівки, шия, тулуб, живіт, спина, груди тощо.

Якщо артеріальна кровотеча є на руці чи нозі, то після затискання судини пальцями можна накласти джгут. Як джгут підійде будь-який довгий предмет, яким можна 2-3 рази обернути навколо кінцівки і туго зав'язати, наприклад, ремінь, краватку, дріт і т.д. Джгут накладається вище за місце кровотечі. Безпосередньо під джгут накладається щільна пов'язка або залишається одяг (див. рисунок 2). Джгут дуже щільно закручують навколо кінцівки, максимально стискаючи тканини. Зробивши 2 – 3 обороти, кінці джгута щільно пов'язують і під нього підкладають записку з точним часом накладання. Джгут можна залишити на 1,5 – 2 години влітку та на 1 годину взимку. Однак лікарі не рекомендують намагатися накладати джгут людям, які раніше ніколи цього не робили, хоча б на манекені, оскільки маніпуляція досить складна, і тому частіше шкодить, ніж користь. Тому оптимальним способом зупинки артеріальної кровотечіє затискання судини пальцями у рані + наступна тампонада.

Малюнок 2 – Накладення джгута

Важливо!Якщо тампонаду або джгут накласти неможливо, то доведеться стискати судину аж до приїзду швидкої допомоги або доставки постраждалого до лікарні.

9. Якщо кровотеча венозна, то для його зупинки потрібно сильно стиснути шкіру з тканинами, що підлягають, здавлюючи, тим самим, пошкоджену посудину. При цьому необхідно пам'ятати, що якщо рана знаходиться вище за серце, то судину перетискають вище точки пошкодження. Якщо ж рана знаходиться нижче за серце, то судину перетискають нижче точки пошкодження. Утримуючи посудину здавленим, необхідно виконати тампонаду рани (див. пункт 5) або накласти пов'язку, що давить. Тампонада рани є оптимальним способом, оскільки вона має високу ефективність і не вимагає будь-яких спеціальних навичок, а тому може застосовуватися будь-якою людиною в критичній ситуації. Тампонаду можна виконати на будь-якій частині тіла, а пов'язку, що давить, накладають тільки на кінцівки - руки або ноги.

Для накладення пов'язки, що давить необхідно знайти чистий шматок тканини або стерильного бинта, що за розмірами повністю закриває рану, і будь-який щільний предмет з плоскою поверхнею (наприклад, скринька, пульт управління, футляр від окулярів, шматок мила, мильниця і т.д.), який тиснутиме на посудину . Також необхідна стрічка перев'язувального матеріалу, наприклад, бинт, марля, шматки одягу чи будь-якої чистої тканини. Спочатку шматок чистої тканини покладіть на рану і примотайте його 1 – 2 обертами бинта або перев'язувальної стрічки, зробленої з підручних матеріалів (розірваний одяг, шматки тканини тощо). Потім покладіть на рану щільний предмет і сильно примотайте його до кінцівки, буквально втискаючи в м'які тканини (див. малюнок 3).

Рисунок 3 – Накладення пов'язки, що давить

Важливо!Якщо неможливо ні зробити тампонаду рани, ні накласти пов'язку, що давить, то стискати судину пальцями доведеться аж до приїзду "швидкої допомоги" або доставки постраждалого до лікарні.

10. Якщо кровотеча капілярна, Досить просто притиснути його пальцями і почекати 3 - 10 хвилин, поки воно зупиниться. В принципі, капілярну кровотечу можна ігнорувати, наклавши пов'язку на рану, не зупиняючи її.

11. Якщо є можливість, то слід ввести в тканини біля рани по одній ампулі Дицинону для зупинки кровотечі і Новокаїну, Лідокаїну або будь-якого знеболюючого препарату;

12. Розрізати чи розірвати одяг навколо рани;

13. Якщо з рани на животі випали внутрішні органи, їх просто акуратно збирають у пакет чи чисту ганчірочку і приклеюють її до шкіри скотчем чи лейкопластирем;

14. Якщо є якийсь антисептичний розчин, наприклад, Фурацилін, марганцівка, перекис водню, хлоргексидин, спирт, горілка, коньяк, пиво, вино або будь-який алкогольний напій, слід акуратно обмити їм шкіру навколо рани. При цьому не можна наливати антисептик у рану! Необхідно зробити лише обробку шкіри навколо рани. Якщо немає антисептика, то можна скористатися просто чистою водою (ключова, колодязна, мінералка з пляшок тощо). Найбільш простим та ефективним способом такої обробки шкіри є наступний: налити на невелику ділянку шкіри антисептик та швидко витерти її чистим шматочком тканини у напрямку від рани до периферії. Потім облити ще одну ділянку шкіри і обтерти її або новим чистим шматком тканини, або чистою частиною вже один раз використаної тканини. Таким чином обробити всю шкіру навколо рани;

15. Якщо обробити рану неможливо, цього не потрібно робити;

16. Після обробки рани за наявності можливості слід змастити шкіру навколо неї зеленкою чи йодом. Ні йод, ні зеленку наливати в рану не можна!

17. Якщо є порошок Стрептоциду, можна його насипати в рану;

18. Після зупинки кровотечі та обробки рани (по можливості) слід накласти на неї пов'язку. Для цього рану накривають стерильним бинтом, марлею або просто шматком чистої тканини. Зверху прикладають шар вати або невеликий скручування з тканини. Якщо поранення розташоване на грудях, то замість вати накладають шматок будь-якої клейонки (наприклад, пакет). Потім усе це примотують до тіла будь-яким перев'язувальним матеріалом (бинтами, марлею, шматками тканини чи одягу). Якщо примотати пов'язку до тіла нічим, її можна просто приклеїти скотчем, лейкопластирем чи медичним клеєм;

19. Якщо на животі є органи, що випали, то перед накладенням пов'язки їх обкладають валиками з тканини і бинтів. Після цього пов'язку накладають поверх валиків, не здавлюючи органи. Таку пов'язку на животі з тими, хто випав внутрішніми органамислід постійно поливати водою, щоб вона була вологою;

20. Після накладання пов'язки можна покласти лід у пакеті на область рани, щоб зменшити болючі відчуття. Якщо льоду немає, нічого класти на рану не потрібно;

21. Помістіть потерпілого на рівну поверхню (підлогу, лавку, стіл тощо). Якщо рана нижче за серце, то підніміть ноги потерпілого. Якщо рана в грудній клітці, то надайте постраждалому напівсидяче становище із зігнутими в колінах ногами;

22. Укутайте постраждалого ковдрами або одягом. Якщо потерпілого поранено не в живіт, дайте йому солодке тепле питво(за наявності такої можливості).

23. Якщо кров просочила тампонаду або пов'язку і сочиться назовні, її не потрібно знімати та міняти. В цьому випадку поверх пов'язки, просоченої кров'ю, просто накладається ще одна;

24. Якщо є можливість, прийняти будь-який антибіотик широкого спектрудії (Ципрофлоксацин, Амоксицилін, Тієнам, Іміпінем і т.д.);

25. У процесі очікування "швидкої допомоги" або перевезення постраждалого до лікарні будь-яким іншим транспортом необхідно підтримувати з ним словесний контакт, якщо людина свідома.

Важливо! При пораненні в живіт не можна давати людині їсти та пити. Також не можна давати йому якісь лікарські препарати через рот.

Алгоритм надання першої допомоги потерпілому під час вогнепального поранення в голову

1. Подивіться, чи у свідомості постраждалий. Якщо людина непритомна, то не приводьте її до тями, оскільки це не потрібно;
2. Якщо людина непритомна, закиньте її голову назад і одночасно трохи поверніть набік, оскільки саме в такій позиції повітря зможе вільно проходити в легені, а блювотні маси будуть видалятися назовні, не погрожуючи закупорити дихальні шляхи;
3. Мінімально пересувайте потерпілого, забезпечивши йому спокій. Людині з вогнепальним пораненням показано, якнайменше рухатися. Тому не намагайтеся перемістити постраждалого у зручніше, на вашу думку, місце чи позицію. Надавайте першу допомогу людині у тій позі, де він перебуває. Якщо в процесі надання допомоги потрібно дістатись якихось частин тіла, переміщайтеся навколо потерпілого самі, намагаючись не рухати його самого;
4. Якщо в рані залишилася куля, то не намагайтеся її дістати, залиште будь-який сторонній предмет усередині ранового каналу. Спроба витягнути кулю може спровокувати посилення кровотечі;
5. Не намагайтеся очистити рану від бруду, мертвих тканин чи згустків крові, оскільки це небезпечно;
6. На раневий отвір у черепі просто покладіть стерильну серветку і не туго примотайте її до голови. Всі інші пов'язки при необхідності слід накладати, не торкаючись цієї ділянки;
7. Огляньте голову постраждалого щодо кровотечі. Якщо таке є, його необхідно зупинити, затиснувши посудину пальцями або наклавши давить або просту пов'язку. Проста пов'язка полягає в щільному обмотуванні голови будь-яким підручним перев'язувальним матеріалом, наприклад бинтами, марлею, тканинами або розірваним одягом. Пов'язка, що давить, накладається наступним чином: на ділянку з кровотечею кладуть шматок чистої тканини або марлю, складену в 8 – 10 шарів, потім примотують її до голови 1 – 2 турами. Після цього поверх пов'язки на місце кровотечі кладуть будь-який щільний предмет з плоскою поверхнею (пульт, шматок мила, мильниця, футляр від окулярів і т.д.) і примотують його щільно, ретельно придавлюючи м'які тканини;
8. Після зупинки кровотечі та ізоляції відкритої рани серветкою необхідно надати постраждалому лежаче положення з піднятими ногами та укутати його ковдрами. Потім слід дочекатися "швидкої допомоги" або самостійно транспортувати людину до лікарні. Транспортування проводиться у тому положенні – лежачи з піднятими ногами. Перед застосуванням слід проконсультуватися з фахівцем.