Mineral tuzların en önemli işlevi, Mineral tuzlar - rolleri ve sağlık üzerindeki etkileri

Çocuklarda diyafram fıtığı nispeten yaygındır (1700'de 1). Bu hastalığın ölüm oranı, yenidoğanların toplam ölüm oranının% 1-3'üdür ve yaşamın ilk yılında, gelişimsel kusurlar nedeniyle ölen çocuklar arasında ölüm oranı% 12'dir.

Çocuklarda diyafragma fıtığının kökeni

Diyafram kubbesinde inceltilmiş bir bölge veya açık bir kusur oluşması erken aşamalar embriyo veya fetüste gelişme. Diyaframın kas tabakasının oluşumundaki sapmalar, anne ve fetüsün vücudundaki metabolizma özellikleriyle ilişkili trofik süreçlerin bozulması nedeniyle ortaya çıkar. Daha sonra, fetüsün karın içi basınç kuvvetleri, hareketi teşvik ederek patolojik bir önem kazanır. iç organlar az gelişmiş bir diyafram aracılığıyla. Aynı zamanda, hava-bağırsak cepleri tıkanmadan kalır ve peritonun vajinal sürecine benzer şekilde önceden oluşturulmuş fıtık keselerine dönüşür. kasık fıtığı. Çocuklarda edinsel diyafragma hernileri daha sık görülür. kapalı yaralanma pelvis, karın ve göğüs veya bulaşıcı toksik bir süreç (çocuk felci, tüberküloz) nedeniyle.

Çocuklarda diyafragma fıtığı belirtileri

Klinik tablo, organların hareket etmesiyle ortaya çıkan değişikliklerden kaynaklanmaktadır. karın boşluğu. Bunlar arasında solunum fonksiyon bozuklukları, gıdanın geçişindeki bozukluk yer alır. sindirim kanalı ve travmatizasyonu, kalp aktivitesinde anormallikler ve genel bozukluklar. Bu semptomların kombinasyonu yaşa ve fıtığın tipine bağlıdır. Nasıl genç yaşçocuk, fıtık belirtileri daha belirgindir. Çocuklarda diyafragma fıtığı ile efor sırasında (koşma, yürüme, ağlama) nefes darlığı, karın ağrısı, halsizlik, artan yorgunluk. Gelişimsel gecikme aşağıdakilerle ilişkilidir: oksijen açlığı ve sıklıkla bu hastaların ölümüne neden olan tekrarlayan pnömoni. Yeni doğanlarda ve bebekler siyanoz atakları, kusma, bazen öksürük, hıçkırık görülür. Kalbin sınırları fıtığın tersi yönde, genellikle sağa doğru keskin bir şekilde yer değiştirmiştir. Diyaframın uygun fıtıkları arasında büyük tehlike hasta için ihlalin mümkün olduğu sahte fıtıklar sunulmaktadır. Fıtıklar ara sürekli kusma ile kendini gösterir. Eroziv-ülseratif özofajit ve gastrit sonucunda hastalarda kanlı kusma, katranlı dışkı görülür ve gelişir ( hemorajik sendrom). Yemek borusu fıtığı olan çocuklarda gelişimsel gecikmeler yetersiz beslenmenin sonucudur. Fıtıklar ön bölüm diyaframlar asemptomatik olabilir veya karın ağrısı, nefes darlığı ve sert nefes alma ile birlikte olabilir. Daha canlı semptomlar Frenoperikardiyal hernisi olan hastalarda görülür. Diyafragma fıtığı olan çocukların %30'unda göğüs deformitesi vardır; Çocukların yüzde 25'i asemptomatiktir.

Çocukların fizik muayenesi ortaya çıkıyor patolojik anormallikler(timpanit bölgelerinin varlığı veya perküsyon sesinde donukluk, solunum seslerinin kaybolması ve zayıflaması, işitilebilir seslerin ortaya çıkması) bağırsak peristaltizmi, gürleme, sıçrama) göğsün lokalizasyona karşılık gelen bölgelerinde belirli tip fıtıklar Diyafragma fıtığı ile, göğsün karşılık gelen yarısında, özofagus fıtığı ile - interskapüler bölgede, anterior fıtıkla - sternum seviyesinde ve parasternal olarak değişiklikler not edilir. Bu alanlarda röntgen muayenesi sırasında sapmalar tespit edilir ve bu da kesin ve doğru bir topikal tanı koymamızı sağlar. Diyafragma fıtığı bir dizi semptomla karakterize edilir: akciğer alanında hücresel bir yapının hava kabarcıklarının veya kabarcıkların seviyeleri ve koyulaşma alanlarının varlığıyla ortaya çıkması; tekrarlanan çalışmalar sırasında kaydedilen verilerde tutarsızlık (“değişkenlik belirtisi”); diyaframın yüksek konumu, konturunun sürekliliğinin veya doğruluğunun ihlali, diyaframın hareketliliğinin ihlali; kalbin sınırlarının yer değiştirmesi. Çoğu durumda tanının açıklığa kavuşturulması, gastrointestinal sistemin kontrast çalışmasının kullanılmasını gerektirir (yenidoğanlarda ve bebeklerde - lipoidol, daha büyük çocuklarda - baryum süspansiyonu). Bazen pnömoperiton gerekli olabilir. Ayırıcı tanı Hastaları muayene ederken diyafram kubbesinin kısmi ve tam (gevşeme) incelmesi arasında gerçekleştirilir. Diyafram gevşediğinde, kaymayan ve düzenli bir kavisli eğriyi temsil eden yüksek konumlu bir sınır çizgisinin varlığı fark edilir; en derin nefes torako-abdominal bariyerde işleyen kas katmanlarının olmadığını gösteren hiçbir sallanma hareketi gözlenmez. Diyaframın kubbesinin tamamen incelmesinin (gevşeme) ameliyat öncesi tanısının konulması önemlidir; nüksetmeyi önlemek için alloplastik materyal kullanılması tavsiye edilir. Çocuklarda hiatal herniler inmemiş mideden (göğüs midesi, kısa yemek borusu) ayrılır. Fıtık ve inmemiş midenin ayırıcı tanısı pratik önemiÇünkü fıtık durumunda ameliyat endikedir, sarkmayan mide durumunda ise konservatif tedavi endikedir.

Komplikasyonlar

Çocuklarda diyafragma fıtığının ana komplikasyonu boğulmasıdır. Yenidoğanlarda iyi bilinen bir özelliği vardır: Göğüs boşluğunda bulunan bağırsak halkalarının şişkinliği, kalbin keskin bir şekilde yer değiştirmesine ve atelektaziye neden olur. Akciğer dokusu. Bu gibi durumlarda çocukların ölüm nedeni asfiksidir. Gastrointestinal sistemde dolaşım bozuklukları veya açıklığının tıkanması genellikle gözlenmez. Böyle bir ihlali asfiksi olarak adlandırmak daha doğru olur. Klinik tablodaki daha büyük çocuklarda boğulmuş fıtık Gastrointestinal semptomlar birleştirilir bağırsak tıkanıklığı ve solunum yetmezliği.

Çocuklarda diyafragma fıtığı tedavisi

Diyafragma fıtığı için taktikler aktif olmalıdır: Diyaframın sağ kubbesinin sınırlı çıkıntısı olan, genellikle asemptomatik olan ve çocuğu komplikasyonlarla tehdit etmeyen çocuklar hariç, tüm hastalar ameliyata tabi tutulur. Diyaframın yırtılması veya yenidoğanlarda fıtık boğulması durumunda acil ameliyat yapılır. Çocuklarda, özellikle de küçük çocuklarda, kullanma deneyimi olan uzman kurumlarda planlı operasyonların yapılması daha tavsiye edilir. cerrahi yöntemler tedavi, modern ağrı yönetimi ve genellikle yapılan ameliyatın nihai başarısını belirleyen ameliyat sonrası çocukların bakımı.

Anestezi- kısa süreli gevşeticilerin (ditylin, listenone) kullanımıyla nitröz oksit veya eter ile intratrakeal anestezi.

Çevrimiçi erişim- transabdominal. Kubbenin orta bölgesinin sınırlı çıkıntıları için, fıtığın sağ taraftaki lokalizasyonu için ve ayrıca yemek borusu fıtıkları için transtorasik erişim kullanılabilir.

Operasyonel ve teknik teknikler çocuklarda diyafragma fıtığı tipine bağlıdır. Basit olmalı ve travmatik olmamalıdır. Yapışıklıkların olmaması organların karın boşluğuna kolayca indirilmesini sağlar. Yalancı fıtıklar için plevra boşluğu Hava, bağırsak ilmeklerinin azalmasına katkıda bulunan kalın bir kateter yoluyla verilir. Diyaframın küçük defektleri, travmatik ve ön fıtıklar için, fıtık deliğini yenilemeden, fıtık deliğinin bir veya iki sıra kesintili dikişle basit bir şekilde dikilmesi yeterlidir. Kalın kullanın (No. 3-4) dikiş malzemesi(naylon veya ipek) kas patlamasını önlemek için. Diyaframda inceltilmiş bir alan varsa geniş alan fıtık kesesinin katlanması, prefabrik dikişlerle dikilmesi, zayıf bir bölgenin yoğun bir organla (karaciğer, dalak) tamponlanması veya alloplastik malzeme (polivinil alkol, naylon kumaş veya ağ) kullanılarak güçlendirilir. Diyaframda önemli bir kusur varsa, kusurun azaltılmasına yardımcı olmak için bir takım teknikler kullanılır (kaburgaların rezeksiyonu, diyaframın 1-2 kaburga daha yükseğe taşınması). Bununla birlikte, o zaman bile, serbest plevral boşluktan bir periton flep ile izole edilmesi koşuluyla (uzun süreli plöreziyi önlemek için) alloplastik malzemenin kullanılması tavsiye edilir.

Çocuklarda hiatal fıtık için operasyon, midenin ve diğer yer değiştirmiş organların karın içine getirilmesi, fıtık kesesinin çıkarılması veya midenin kardiya bölgesinde ve çizgi boyunca iki dairesel fiksasyon bölgesinde diseke edilmesinden oluşur. Diyaframın özofagus açıklığı. Müdahalenin ana aşaması yemek borusunun omurgaya yakın yatağından yemek borusu halkasının ön dış kısmına doğru hareketidir; uygun koşullar yemek borusunun kas tarafından dairesel olarak kaplanması ve nüksetmenin önlenmesi için. Yemek borusu fıtığı ameliyatı sırasında yaralanmamalısınız vagus sinirleri Mide atonisini ve postoperatif kalıcı kusmayı önlemek için. Bazı durumlarda çocuğun karın boşluğu az gelişmiştir ve küçültülmüş organlar buraya sığmamaktadır. Daha sonra karın duvarının dikilmesi iki aşamaya ayrılır: İlk önce sadece cilt dikilir ve bir hafta veya daha sonra karın duvarı katmanlar halinde dikilir.

Çocuklarda diyafragma fıtığı tedavisinin sonuçları

Çocuklarda diyafragma fıtığı ameliyatlarının sonuçları üzerine yapılan bir araştırma, cerrahın aktif taktiklerinin doğru olduğunu gösteriyor: ameliyat sonrası çocuklar normal şekilde gelişiyor, akranlarına yetişiyor ve hatta ilerisinde.

Makaleyi hazırlayan ve düzenleyen: cerrah

TANIM

doğuştan Diyafragma hernisi- karın organlarının göğse doğru hareket etmesini sağlayan diyaframdaki bir kusur.

ICD-10 KODU

(^79.0. Konjenital diyafram fıtığı.

EPİDEMİYOLOJİ

Sıklık - 2000-5000 yenidoğanda 1. Vakaların %80'inde diyafragma fıtığı sol tarafta, vakaların %19'unda sağ tarafta, %1'inde iki taraflı olarak ortaya çıkar. Çoğu durumda (%90-95), fıtık kesesiyle sınırlı olmayan karın organları, doğal veya yeni oluşan açıklıklardan (yalancı fıtık) serbestçe göğüs içine doğru hareket eder. Vakaların %15-57'sinde diyafragma fıtığı diğer malformasyonlarla birleştirilir:

Kardiyovasküler sistem (%14-25);

CNS (%10-30);

Gastrointestinal sistem (%17-20);

Genitoüriner sistem (%10-15).

Kromozomal anormallikler (%10-12) şunları içerir:

Trizomi 18;

Turner sendromu (45X0);

Cantrell Pentad.

PATOJENEZ

Kusur, intrauterin gelişimin 4. ve 9. haftaları arasında, plevral ve abdominal boşlukları ayıran plöroperitoneal membran oluştuğunda oluşmaya başlar. Plöroperitoneal septumun az gelişmesi veya yırtılması sonucu diyaframda sahte diyafragma fıtığı oluşumuna yol açan bir geçiş deliği oluşur. Gerçek bir diyafragma fıtığı ile diyaframdaki kas lifleri az gelişmiştir ve fıtık kesesinin duvarları periton ve plevral seröz örtülerden oluşur. Karın organları (mide, dalak, bağırsaklar, karaciğer) plevral boşluğa nüfuz ederek akciğerlerin ve mediastenin sıkışmasına neden olur. Bu durumda ikincil hipoplazi, akciğerlerin yapısal ve fonksiyonel olgunlaşmamışlığı meydana gelir; Her iki akciğer de etkilenir, ancak etkilenen tarafta değişiklikler daha belirgindir. Pulmoner hipoplazinin ciddiyeti, hem karın boşluğundan nüfuz eden organların hacmine hem de hareket zamanına göre belirlenir. Akciğerlerde dallanmada belirgin bir azalma kaydedildi bronş ağacı alveollerin sınırlı oluşumu, sürfaktan miktarının azalması. Şube sayısı pulmoner arter bronş sayısına karşılık gelmez, arterlerin çapı daha küçük ve kas duvarı daha kalındır, bu da doğumdan sonra pulmoner hipertansiyon gelişimini belirler.

DOĞUM ÖNCESİ TEŞHİS VE TEDAVİ

Konjenital diyafragma fıtığının tanısı gebeliğin ilk trimesterinin sonundan (12-14 hafta) itibaren karın içi organların göğüsteki yerleşimine göre mümkündür. Ortalama vade teşhis - 26-27 hafta, doğruluk -% 84-90. Kötü prognostik belirtiler arasında polihidramniyos, mide ve karaciğerin diyaframın üzerinde yer alması ve bu değişikliklerin intrauterin gelişimin 20. haftasından önce saptanması yer alır. Akciğer hipoplazi indeksi 0,6'dan azsa prognoz da olumsuzdur (hipoplazi indeksi, fıtığın karşı tarafındaki akciğerlerin iki dik çapının çarpılması ve elde edilen değerin baş çevresine bölünmesiyle belirlenir). Bununla birlikte, doğum öncesi prognostik kriterlerin tutarsızlığı, sonucun güvenilir bir şekilde tahmin edilmesine izin vermemektedir. perinatal tedavi ve hamilelik sonucu.

Şu anda olumlu deneyim birikmiştir cerrahi tedavi Doğum öncesi trakeal tıkanıklığa bağlı diyafragma fıtığı olan fetüsler. Tıkanmadan sonra pulmoner sekresyonlar birikir ve akciğerlerin hacmi artarak karın organlarını göğüsten uzaklaştırır. Bu operasyonlar, pulmoner indeksin 1.0'dan az olduğu ve karaciğerin yer değiştirdiği 26-28. haftalarda endikedir. Göğüs boşluğu. Gebeliğin üçüncü trimesterinde fetal akciğerlerin olgunlaşmasını amaçlayan tedavi gereklidir: betametazon 12 mg IM iki kez. Tercih edilen teslimat şekli sorunu halen tartışmalıdır.

KLİNİK TABLO

Temel klinik işaret Bir çocuğun doğumundan sonra diyafragma fıtığı - ODN. Tezahürün zamanlaması Solunum yetmezliği Genellikle hastalığın prognozunu belirler, çünkü bozuklukların gelişme zamanı pulmoner hipoplazinin ciddiyetini, kusurun boyutunu ve göğüs boşluğuna nüfuz eden organların hacmini yansıtır. Skafoid karın, fıtık tarafındaki nefes almanın zayıflaması ve kalp seslerinin karşı tarafa kayması bir klasiktir klinik tablo konjenital diyafragma hernisi. Bazı durumlarda etkilenen tarafta bağırsak peristaltizmi duyulur. Pulmoner hipertansiyon kanın akciğerleri bypass ederek şant yapmasına neden olur. oval pencere Ve duktus arteriyozus. Bu hipoksiyi, hiperkapniyi ve asidozu artırır, bu da pulmoner vazokonstriksiyonu şiddetlendirir ve böylece bir kısır döngüyü tamamlar.

Çocukların yaklaşık %30-40'ı yaşayamaz ve doğumdan hemen sonra ciddi solunum yetmezliği nedeniyle ölür. Ancak çocukların yaklaşık %5'inde diyafragma fıtığının asemptomatik olabildiği unutulmamalıdır.

TEŞHİS

Diyafragma fıtığı olan çocukların göğüs boşluğundaki torasik ve abdominal organların röntgeni, mediastinal organların karşı tarafa yer değiştirmesi ve kontralateral akciğerin sıkışması ile bağırsak halkalarını ortaya çıkarır.

AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK

birincil hedef ameliyat öncesi hazırlık- çocuğun durumunun stabilizasyonu. Diyafragma fıtığı olan yeni doğmuş bir bebek acil ameliyat gerektirmez ve cerrahi tedavi birkaç saatten birkaç güne kadar ertelenebilir: akciğerlerin bağırsaklar tarafından sıkıştırılması birincil bir sorun değildir ve ameliyat solunum yetmezliğini ortadan kaldırmaz. tam tersi durumu ağırlaştırabilir. Operasyon ancak stabil, en az 12 saat süreyle çocuğun hemodinamisinin ve solunumunun stabil hale gelmesi durumunda gerçekleştirilir. Bir operasyona karar verirken aşağıdaki ana göstergeler onlara rehberlik eder:

Preduktal pa02 70 mm Hg'den fazladır;

Normal pH değerleri;

Ortalama kan basıncı 50 mm Hg'nin üzerindedir. (tam süreli yenidoğanlar için);

Saatlik diürez 1 ml/kg/saatten fazladır.

Bu göstergelere 3-6 saat içinde ulaşılamazsa prognoz olumsuzdur. Gecikmiş cerrahi olan çocukların hayatta kalma oranı daha yüksektir.

Diyafragma fıtığı olan bir çocuğun doğumunda öncelikli önlemlerin niteliği ciddiyetine bağlıdır solunum bozuklukları.

Ana çabalar pulmoner gaz değişimini sürdürmeyi amaçlamalıdır.

Doğumdan hemen sonra trakeal entübasyon yapılarak mekanik ventilasyona geçilir. Mide ve bağırsakların gazlarla şişmesini önlemek çok önemlidir, bu nedenle nazogastrik tüp yoluyla midedeki basıncın düşürülmesi zorunludur. Midenin aşırı şişmesine neden olabilecek her türlü prosedürden (maske ventilasyonu ve CPAP) kaçınılmalıdır. Çocuğun kullandığı nefes alma eylemine kendisinin katılımını dışlamak gerekir. sakinleştiriciler(diazepam 0,3-0,5 mg/kg dozunda, midazolam 0,05-0,1 mg/kg dozunda), opioidler (fentanil 5-10 mcg/kg dozunda, trimeperidin 0,5 mg/kg dozunda) kg, 0,05 mg/kg dozunda morfin) veya kas gevşeticiler.

Ventilasyon stratejisi akciğer hasarının dışlanmasına dayanır: inspiratuar basınç (P1P) gelgit hacmi 3-5 ml/kg, tercihen 25 cmH2O'dan yüksek değil, PEEP - 2-3 cmH2O, preduktal alanda pH >7,25 atardamar kanı. Preduktal 5p02'yi %85-90'ın üzerinde tutmak için solunan oksijen fraksiyonu minimum düzeyde olmalıdır. Çocukta P1P >30 cmH2O olmasına rağmen asidoz (solunum ve/veya metabolik) devam ediyorsa veya P1P2=1,0 kullanıldığında kalıcı hipoksemi göz önünde bulundurulmalıdır. alternatif yollar Solunum terapisi: yüksek frekanslı ventilasyon, nitrik oksidin solunması.

Kanın sağdan sola şantını azaltmak için fetal iletişim sistemik kan basıncında pulmoner arterdeki basıncı aşması gereken sürekli bir artış sağlamak gereklidir. Bu amaçla dobutamin, dopamin ve dekompanse asidoz koşullarında epinefrin uygulanır. İnfüzyon tedavisi ve antibiyotikler reçete edilir geniş aralık eylemler ve hemostatik ilaçlar. Ameliyat ertelenirse ikinci günden itibaren parenteral beslenmeye geçilir.

Venöz erişimi sağlamak için merkezi damarın kateterizasyonu gerçekleştirilir: kateterizasyonun kullanılması tercih edilir femoral damar veya ulnar veya aksiller damarlardan superior vena kavaya bir kateter yerleştirin. Diyafragma fıtığı olan yenidoğanlarda subklavyen ve internal juguler damarların delinmesi ve kateterizasyonu kontrendikedir. yüksek risk pnömotoraks gelişimi ve bağırsak halkalarının yaralanması. İzlemek için gaz bileşimi Preduktal kan ve invazif kan basıncı nedeniyle sağ radyal arter kateterize edilir.

Bazı durumlarda (yüksek frekanslı ventilasyon yapılırken, nitrik oksidin solunması sırasında), ulaşımla ilgili sorunları ortadan kaldırmak için operasyon yoğun bakım ünitesinde gerçekleştirilir.

AMELİYAT

Hedef cerrahi müdahale- Organların karın boşluğuna küçültülmesi, yalancı fıtıklarda diyafram defektinin dikilmesi veya gerçek fıtıklarda diyafram onarımı. Diyafram kaslarının aplazisi veya büyük defektleri durumunda plastik cerrahide sentetik malzeme kullanılır. İÇİNDE Son zamanlarda Plevral boşluğun drenajı yapılmaz.

AMELİYAT SONRASI DÖNEMDE YOĞUN BAKIM

Organlar karın boşluğuna daldırıldıktan sonra arttı karın içi basınç dolaşım sorunlarına yol açabilir alt uzuvlar Tekrar ameliyat gerektirecek akut böbrek yetmezliği.

Genellikle hipoplastik bir akciğer, kendi tarafındaki plevral boşluğun tamamını dolduracak kadar hemen genişlemez, bu nedenle havanın tek adımlı tahliyesi, mediastenin keskin bir şekilde yer değiştirmesine ve kalp durmasına yol açabilir. Akciğerin genişlemesi ve mediastenin hareketi yavaş yavaş gerçekleşir ve bazen birkaç hafta sürer.

Ameliyat sonrası şilotoraks yenidoğanların %20'sinde görülür ve göğüs boşluğunun uzun süreli drenajının bir göstergesi olabilir. Plevral ponksiyon ve hava ve sıvının kısmi tahliyesi konusuna ayrı ayrı karar verilir.

Postoperatif dönemde mekanik ventilasyonun süresi şunlara bağlıdır:

Karın içi gerginliğin büyüklüğü;

İlişkili gelişimsel anomaliler;

Pulmoner displazi dereceleri.

Mekanik ventilasyonun süresi birkaç saatten birkaç aya kadar değişebilir.

Kısa süreli hipoksemiyi bile önlemek için trakeadan balgam aspirasyonu yalnızca kesin endikasyonlara göre yapılmalıdır. Asıl görev Pa02'deki ani dalgalanmaları önlemektir.

Ameliyat sonrası dönemde kullanılır yüksek dozlar opioid analjezikler, yalnızca ameliyathanedeki humoral stres tepkisini engellemekle kalmıyor

yaralanma ve iyileşme ameliyat sonrası iyileşme aynı zamanda azaltır veya tamamen ortadan kaldırır yüksek tansiyon pulmoner arter sisteminde. Bu amaçla ameliyattan sonra 3-15 gün süreyle fentanil 5-15 mcgDkghch) veya morfin 5-10 mcgDkghch) dozunda infüze edilir. Ameliyat sırasında epidural aralığa kateter takılırsa ameliyat sonrası ağrının giderilmesi için 3-4 gün epidural analjezi kullanılabilir.

Terapiye devam et inotropik ilaçlar kusurlu bazı çocuklarda kardiyovasküler sistemin gerekli olabilir uzun süreli terapi Kardiyak glikozitler.

Hesaplama infüzyon tedavisi ameliyattan sonra çocuğun fizyolojik ihtiyaçları dikkate alınarak kalp yetmezliği veya hipovolemiye göre ayarlanarak gerçekleştirilir.

Hipoproteinemi, 10-20 ml/kg oranında %10-20 albümin transfüzyonu ile düzeltilir.

Parenteral beslenme 24-48 saat sonra başlar ve enteral beslenme - postoperatif gastrointestinal parezinin çözülmesinden sonraki 5-7. Günde başlar.

Yüksek gelişme riski septik komplikasyonlar Diyafragma fıtığı olan çocuklarda ameliyat sonrası mikroekolojik durumun izlenmesi ve uzun süreli antibakteriyel ve antifungal tedavi gerekir.

Ameliyat sonrası erken dönemdeki komplikasyonlar:

Pnömotoraks;

Şilotoraks;

Yapışkan bağırsak tıkanıklığı;

Şiddetli pulmoner hipertansiyon;

Bronkopulmoner displazi;

Mortalite bugüne kadar yüksek olmaya devam ediyor: ameliyat sonrası hayatta kalma oranı yaklaşık %60'tır. Ancak ameliyat edilen çocukların sadece üçte biri normal şekilde gelişiyor. Şiddetli olmayan solunum yetmezliği ile prognoz olumludur. Kural olarak, yaşamın ilk yılında yetersiz beslenme ve gelişimsel gecikme görülür. olan çocuklarda şiddetli formlar solunum bozuklukları ve pulmoner hipertansiyon, bronkopulmoner displazi gelişebilir ve kor pulmonale oluşabilir.

Diyafram, göğüs ve karın boşlukları arasında kubbe şeklinde bir kas bariyeridir. Kalbi ve akciğerleri karın organlarından (mide, bağırsaklar, dalak, karaciğer ve diğer organlar) ayırır. Diyafragma fıtığı, karın organlarından birinin diyaframdaki bir delikten göğüs boşluğuna doğru hareket etmesiyle ortaya çıkar. Bu tür kusurlar doğuştan olabileceği gibi sonradan kazanılmış da olabilir. Diyafragma fıtığı her zaman acil bir nedendir Tıbbi bakım ve cerrahi düzeltme gerektirir.

Diyafragma fıtığı gelişim nedenleri ve sınıflandırılması

Konjenital diyafragma hernisi, fetal gelişim sırasında diyaframın anormal gelişimi ile ilişkilidir. Bebeğin diyaframındaki bir kusur, bir veya daha fazla karın organının göğüs boşluğuna hareket etmesine ve akciğerlerin alanını işgal etmesine neden olur. Bunun sonucunda bebeğin akciğerleri gerektiği gibi gelişemez. Çoğu durumda bu patolojik süreç tek taraflıdır.

Edinsel diyafragma hernisi genellikle künt veya delici travmanın sonucudur. Künt yaralanmaların büyük çoğunluğu trafik kazaları ve düşmelerden kaynaklanmaktadır. Penetran yaralanmalar genellikle bıçak veya ateşli silah yaralanmalarının sonucudur. Karın veya göğüs ameliyatı da diyaframın kazara hasar görmesine neden olabilir.

Konjenital diyafragma hastalıklarının çoğu doğası gereği idiyopatiktir - görünüşlerinin nedeni bilinmemektedir. Yine de, kromozom anormallikleri Vakaların %30'unda yer aldı.

Edinilmiş diyafram fıtığı riskini hangi faktörler artırabilir?

• Trafik kazası sonucu künt yaralanmalar.
• Göğüs veya karın bölgesine yapılan cerrahi işlemler.
• Düşme.
• Delinme yaraları.
• Kurşun yaraları.

Uyuşturucunun rolü ve kimyasal maddeler Konjenital diyafragma fıtığının gelişimindeki rolü kesin değildir, ancak nitrofen, kinin, talidomid, fenmetrazin ve polibromlu bifeniller sıklıkla konjenital diyafragma fıtığı nedenleri olarak gösterilmektedir.

Diyafragma fıtığı belirtileri ve yenidoğanlarda gelişim özellikleri

Konjenital diyafragma hernisinin tanısı genellikle 25. haftadan önce gebelik sırasında rahimde konur.

Konjenital diyafragma hernisi genellikle ultrason tekniklerinin kullanımına bağlı olarak vakaların %46-97'sinde doğum öncesi dönemde tespit edilir. Polihidramniyos, midenin karın içi yokluğu, mediastende hava kabarcığı ve hidrops fetalis gösterir. Visseral fıtığın dinamik doğası, konjenital diyafragma fıtığı olan bir fetüste gözlenir.

Prenatal ultrasonda diyafragma fıtığının ayırıcı tanısı, bazı hastalıklardan farklı olması durumunda yapılır.

• Konjenital malformasyon - kistik adenomatoid.
• Pulmoner sekestrasyon.
• Mediastendeki kistik süreçler, örneğin kistik teratom, timus kisti, glandüler olmayan çoğalma kisti.
• Nörojenik tümörler.

İÇİNDE doğum sonrası dönem eşlik eden anomalilerin varlığına, pulmoner hipoplazinin derecesine ve diyafragma hernisine bağlı olarak öykü ve klinik bulgular farklılık gösterir. İnfantil yenidoğan döneminde bir takım belirtiler görülür.

• Değişken solunum sıkıntısı.
• Siyanoz.
• Gıda intoleransı.
• Taşikardi.

Şu tarihte: objektif araştırmaÖnemli bir diyafragma fıtığı varsa karın skafoid bir şekle sahiptir.

Oskültasyonla solunum sesleri azalır, bağırsak sesleri göğüste duyulabilir ve kalp sesleri uzaklaşır veya yer değiştirir. Hastalarda solunum yetmezliği, bağırsak tıkanıklığı ve bağırsak iskemisi semptomları olabilir.

Ayrıca doğum tarihi ne olursa olsun genç hastalarda bazı belirtiler görülmektedir.

• Zorlu nefes alma.
• Cildin mavi renk değişikliği.
• Taşipne (hızlı nefes alma).
• Taşikardi (hızlı kalp atış hızı).
• Solunumun azalması veya olmaması.
• Boş karın boşluğu hissi.

Diyafragma fıtığı tanısı

Daha önce de belirtildiği gibi, konjenital diyafragma hernisi genellikle bebek doğmadan önce teşhis edilir. Ultrason, fetustaki karın organlarının anormal konumunu ortaya çıkarabilir. Hamile bir kadın da olabilir artan miktar amniyotik sıvı.

Doğumdan sonra fizik muayene sırasında bazı anormallikler ortaya çıkabilir.

• Anormal göğüs hareketleri.
• Zorlu nefes alma.
• Solunum göğsün bir tarafına sabitlenir.
• Göğüste bağırsak sesleri geliyor.

Hangi çalışmalar genellikle her türlü diyafragma fıtığının açıklığa kavuşturulmasına yardımcı olur?

• Röntgen muayenesi.
• Göğüs ve karın boşluklarının yanı sıra içeriklerinin görüntülerini elde etmek için ultrason.
• Bilgisayarlı tomografi karın organlarının doğrudan görülmesini sağlar.
• Arterdeki gazların doğası ve miktarı. Fıtıkta oksijen seviyeleri sıklıkla değişir. karbon dioksit ve asitlik (pH).

Diyafragma fıtığının tedavisi, prognozu ve önlenmesi

Konjenital ve edinilmiş diyafragma fıtıkları cerrahi olarak tedavi edilir. acil durumlar. Ameliyat Karın organlarının göğüsten alınarak fizyolojik yerlerine yerleştirilmesi için yapılması gerekmektedir. Diyafragmadaki fıtık deliği tamamen kapatılmalıdır.

Operasyon ideal olarak bebeğin doğumundan sonraki 24 ila 48 saat arasında aşağıdaki durumlarda gerçekleştirilir: doğuştan fıtık. İlk adım bebeği stabilize etmek ve kandaki oksijen seviyesini arttırmaktır. Bu, trakeal entübasyonla sağlanabilir; ağza bir tüp yerleştirilir ve çocuğun nefes borusuna iletilir. Diğer taraftan tüp mekanik bir vantilatöre bağlanır. Bebek stabil hale geldikten sonra ameliyat yapılabilir.

Edinsel fıtık durumunda, çoğu travma vakasında iç kanama gibi başka komplikasyonlar da olabileceğinden, hastanın ameliyattan önce de stabilize edilmesi gerekir. Yani operasyon genellikle mümkün olan en kısa sürede tamamlanır.

Diyafragma fıtığının prognozu hastanın akciğerlerinin ne kadar hasar gördüğüne bağlıdır. Konjenital fıtıklarda hayatta kalma oranı yüzde 80'in üzerindedir. Edinilmiş fıtıklar için benzer bir gösterge doğrudan yaralanmanın türüne ve ciddiyetine bağlıdır.

Çocuklarda konjenital diyafragma hernisi nadir görülen bir anomalidir rahim içi gelişim Fetüs, karın organlarının diyaframdaki özofagus açıklığından göğüse doğru hareket etmesiyle karakterize edilir. Yetişkinlerde bu patoloji tehlikeli sayılmaz, ancak çocuklar için bu kusur hayatlarına mal olabilir. İlk kez bir fetüste diyafragma hernisi doğum öncesi tanı sırasında tespit edilebilir, ancak silinmiş bulgular doğru tanıya izin vermeyecektir.

Doğumdan sonra bebek siyanoz şeklinde patolojinin spesifik belirtilerini gözlemleyebilir; köpüklü akıntı ağızdan, zayıf ağlama ve ağır nefes alma.

Konjenital diyafragma fıtığı, periton ve perikard boşlukları arasında bir duvar oluştuğunda hamileliğin 4. haftasından itibaren oluşmaya başlar. Şu anda çeşitli sebepler bireysel kas yapılarının gelişimi bozulur, diyaframda kusurlar ortaya çıkar, bu da içeriği mide ve bağırsağın bir kısmı şeklinde olan fıtık kesesinin ortaya çıkmasında faktör haline gelir.

Konjenital diyafram fıtığı nedenleri

Kesinlikle belirlenmiş sebep Konjenital hiatal herni yoktur ancak bu patolojinin gelişimini doğrudan veya dolaylı olarak etkileyen birçok risk faktörünün olduğu bilinmektedir. Bir çocuğa doğru veya yanlış fıtık tanısı konulabilir. İlk durumda fıtık kesesi plevral ve abdominal tabakalardan oluşur. Yanlış anomaliler, kese ile kaplanmayan organların göğüs boşluğuna salınması ile kendini gösterir ve bu da intratorasik gerginlik sendromunu tetikler.

Bir çocukta yaygın bir patoloji şekli, organların diyaframın arka parietal defektinden geçtiği konjenital Bogdalek diyafragma fıtığıdır.

Ayrıca doğumdan sonra bir çocukta diyafragma fıtığı ortaya çıkabilir, o zaman tedavi yaklaşımı farklı olacaktır ve patolojinin edinilmiş formu olumlu bir prognoza sahiptir.

TPeki doğuştan diyafragma hastalığı neden oluşur?(ALTINDA)fıtıkyeni doğmuş bir bebekte:

• toksikozlu şiddetli hamilelik;
• hamile bir kadında sistemik patolojilerin alevlenmesi;
• sık kabızlık, şişkinlik ve diğer gastrointestinal bozukluklar;
• Solunum hastalıkları;
• resepsiyon ilaçlar ve narkotik ilaçlar;
• alkol almak, sigara içmek;
• şiddetli stres, hamile kadının sürekli endişeleri.

Yenidoğanlarda edinilmiş diyafragma hernisi, doğumdan sonra yaşamın ilk birkaç ayında ortaya çıkar.

Sebepleri sık kabızlık, histerik ağlama ve güçlü çığlıklardır. Bu hastalık, esas olarak torako-abdominal diyaframın zayıflığı ile intrauterin gelişimdeki anormalliklerle ilişkilidir, ancak bu faktör tek başına patolojik süreci tetikleyemez. Hastalığın ortaya çıkması için karın içi basıncın artmasına neden olan başka koşullara ihtiyaç vardır.

Hastalık kendini nasıl gösterir?

Diyaframdan içeri giren karın organları bebeğin akciğerlerine ve kalbine baskı yapmaya başlar ve dolayısıyla oluşumları bozulur. Konjenital hiatal herni sıklıkla diğer intrauterin gelişim anomalileriyle birleştirilir ve bu daha da kötüleşir. ciddi durum yeni doğan Daha sık olarak, bir çocuğa sol taraflı fıtık teşhisi konur, ancak kusur herhangi bir yerde ortaya çıkabilir.

Patolojinin semptomları fıtık deliğinin konumuna bağlı olmayacaktır, ancak ciddiyeti kesenin içeriğinden, boyutundan ve ilişkili bozukluklardan etkilenir. Mide fıtığı olur ciddi sonuçlar bebek için klinikten bağımsız olarak asemptomatik bir seyir durumu daha da kötüleştirecektir.

Doğumdan hemen sonra çocuk görünüşte tamamen sağlıklı görünebilir.

Dolaylı işaret patoloji bu durumda akciğerler tamamen açılmadığı için zayıf ağlama olacaktır. Aynı zamanda bebeğin nefes alması zorlaşabilir ve sonrasında morarma gözlenebilir. Cildin maviliği zaten ilk günde ortaya çıkıyor ve bu ne kadar erken olursa, çocuğa yeterli yardım sağlama ve hayatını kurtarma şansı o kadar az olur.

Siyanoz sıklıkla beslenme sırasındaki birkaç asfiksi saldırısından sonra ortaya çıkar. Çocuk boğulmaya başlar, cilt maviye döner, kaslar gerilir. Bebek fıtığın bulunduğu tarafa yan yatırıldığında bu belirtiler azalır. İlk asfiksi atağıyla birlikte çocuğa Röntgen muayenesi Hastalığı doğrulamak için.

İLEaydınlatılmışsemptomlarDiyafragma hernisiÇocuğun sahip olduğu:

• kusmak - her zaman ortaya çıkmaz ve spesifik bir tezahür değildir;
• öksürük - nadiren yiyecek parçacıklarının yemek borusuna sıkışması nedeniyle oluşur;
• göğüs boşluğunun asimetrisi- bu dekstrokardiden, kalbin hareketinden bahsediyor;
• yüzeysel hızlı nefes alma - Takipneye taşikardi, siyanoz, şişkinlik ve önemli reflekslerin bozulması eşlik eder.

HAKKINDAdoğumdan itibaren hiatal herninin genel belirtileri:

• düşük ağırlık ve yavaş kazanç;
• iştahsızlık;
• soluk veya mavimsi cilt;
• akciğer iltihaplanması;
• dışkıda ve kusmukta kan;
• kalp patolojileri ve solunum sistemi.

Yenidoğanlarda hiatal herni türleri

Konjenital diyafragma hernisi doğru veya yanlış olabilir. Gerçek olan ise periosternal, frenoperikardiyal ve özofagealdir. Yanlış travmatik, diyafragmatik-plevral olabilir. İÇİNDE Nadir durumlardaÇeşitli patoloji biçimleri birleştirilir ve çocuklarda teşhis edilen en yaygın fıtıklar diyafragma ve diyafragma-plevral fıtıklardır.

Hastalığın formunu doğrulamak için çocuğa ultrason yapılır, kan testi yapılır ve ayrıca CT taraması reçete edilir. endoskopik muayene, özofagogastroskopi.

Doğum öncesi ve sonrası tanı

Doğum öncesi tanı şu şekilde mümkündür: ultrason muayenesi ve manyetik rezonans görüntüleme. Her iki yöntem de hamilelik sırasında güvenlidir ve tekrar tekrar kullanılabilir. Dolaylı bir patoloji belirtisi, fetusun amniyotik sıvının bozulmuş sindirimine bağlı olarak polihidramniostur.

Göğüste sıvı dolu bağırsakların görülmesi nadirdir ancak tanı, diyaframın üzerinde herhangi bir karın organının bulunmasıyla konur. Hastalığın spesifik bir belirtisi, yana doğru hareket eden kalbin pozisyonunun ihlali olacaktır. Fetüste ayrıca bir bozukluk nedeniyle hidrops olabilir venöz çıkış. Ayırıcı doğum öncesi tanı, akciğerlerin iyi huylu neoplazmı, kisti ve adenomatöz dönüşümü gibi patolojilerle gerçekleştirilir.

Doğumdan sonra çocuğa röntgen verilir. Resimde doktor, kusurun olduğu tarafta bal peteği şeklinde temizleme alanları görüyor. Kalbin hafifçe sağa kaydığı ortaya çıkıyor, diyaframın kubbesi pratikte tanımlanmamış.

Bir bebeğin doğumundan sonra ayırıcı tanı, yemek borusunun atrezisi ve stenozu, beyindeki kanama, karaciğer tümörleri ve alveollerin bozulmuş havalandırması ile gerçekleştirilir.

Tedavi yöntemleri

Hamilelik sırasında ciddi bir patoloji tespit edilirse tedaviye hemen başlanır. Doğum öncesi tedavinin ana yöntemi trakeal tıkanıklığın düzeltilmesidir. Ameliyatın 26 ila 28. haftalar arasında yapılması planlanmaktadır. Prosedürün özü, akciğerlerin gelişimini uyaran fetüsün trakeasına bir balonun sokulması olacaktır. Doğum sırasında veya bebek doğduktan sonra çıkarılır.

Bu işlem şu durumlarda gerçekleştirilir: şiddetli seyir patoloji ve sadece uzman merkezlerde. Hastalığın prognozu birçok faktöre bağlıdır ve tedavi olasılığı %50'dir.

Doğumdan sonra terapi bebeğin akciğerlerinin havalandırılmasıyla başlar. Tek bir etkili yöntem Fıtıktan kurtulmak için bir operasyon yapılacaktır. İhlal durumunda acil müdahale yapılır ve iç kanama. Planlanan ameliyat 2 aşamada gerçekleştirilir. Birincisinde organların hareket ettirilmesi için yapay karın fıtığı oluşturulur, ikincisinde ise plevral boşluğun drenajı ile ortadan kaldırılır.

PAmeliyattan sonra komplikasyon olasılığı yüksektir:

1. Yaygındır- Ateş, nefes almada zorluk, dehidrasyon ve şişlik.
2. İLEtaraflar hakkındaGastrointestinal sistem- bağırsak tıkanıklığı.
3. İLEsolunum sistemi tarafında- plörezi, şişme ve iltihaplanma.

Sonrasında hastalığın tekrarlaması ameliyatla alma daha sıklıkla paraözofageal hernilerin çıkarılmasından sonra ortaya çıkar. Uyarmak yeniden geliştirme patoloji, çocuğa sağlanmalıdır doğru beslenme Beslenme rejimi doktor tarafından reçete edilir. İÇİNDE erken periyot rehabilitasyon, çocuk sürekli olarak yapay havalandırma akciğerler.

Vakaların %15-25'inde ameliyatın istenmeyen sonuçları ortaya çıkar.

Önleme

Hamileliği planlamak ve hamilelik sırasında belirli kurallara uymak temel korunma yöntemidir. konjenital patolojiler. Gebe kalmadan önce bir kadının sistemik patolojileri rehabilite etmesi ve reddetmesi önemlidir. Kötü alışkanlıklar ve bir vitamin terapisi kursuna katılın.

İÇİNDEplanlama ve gebelik dönemitavsiye edilen:

• minimizasyonstreslidurumlar ve bu yoga dersleri, meditasyon, nefes egzersizleri ve bir psikoloğu ziyaret ederek kolaylaştırılır;
• dengeli ve iyi beslenme , Ve en iyi seçenek Vücudun bireysel ihtiyaçlarına göre özel olarak oluşturulmuş bir programa göre bir diyet olacak;
• ılıman fiziksel aktivite , düzenli doğa yürüyüşü sağlıklı gece uykusu;
• kötü alışkanlıkların tamamen bırakılması, yani uyuşturucu, tütün, alkol ve enerji içecekleri.

Önleme için önemli bir koşul Doğuştan anomaliler Sağlığınız değiştiğinde herhangi bir anormalliğin zamanında tespiti için jinekoloğa ve diğer doktorlara düzenli ziyaretler yapılacaktır.