Kritériá na diagnostiku chronickej bronchitídy. Akútna bronchitída

Diagnóza akútnej bronchitídy je nevyhnutná nielen pre staging presná diagnóza, ako aj určiť príčinu ochorenia, určiť, aké ťažké je toto ochorenie.

Každá choroba má svoje príčiny a príznaky. Pri diagnostike musí lekár zistiť, prečo sa choroba vyvinula, a symptómy pomôžu stanoviť diagnózu. Preto je potrebné zvážiť, čo môže spôsobiť akútna bronchitída a ako sa to prejavuje.

Príčiny a príznaky akútnej bronchitídy

Akútna bronchitída sa môže začať rozvíjať z dvoch typov dôvodov alebo s ich "kĺbovou aktivitou".

infekcií

Patria sem vírusy, baktérie, atypická mikroflóra. A najväčší počet infekčné prípady akútnej bronchitídy sa vyskytujú pri vystavení vírusom na ľudskom tele.

Pomerne často na vírusová infekcia pripája sa aj bakteriálna. Vírus zaútočí vnútorná stena priedušiek, ktorý obsahuje imunitných buniek, teda sú vytvorené priaznivé podmienky na penetráciu a reprodukciu patogénnych baktérií.

Medzi vírusy, ktoré vyvolávajú akútnu bronchitídu, napr nezávislé ochorenie alebo ako pokračovanie iných respiračných ochorení je možné izolovať vírus chrípky, parainfluenzy, adenovírusu, RS vírusu atď.

Medzi bakteriálne patogény patria pneumokoky, Haemophilus influenzae, streptokok, stafylokok aureus.

Patogény neinfekčnej povahy

To môže byť fyzikálne faktory(suchý, vlhký, studený alebo horúci vzduch), chemické dráždidlá (výpary chlóru, amoniaku, oxidy dusíka atď.), alergény (domáci alebo priemyselný prach, chlpy domácich zvierat, vtáčie perie a páperie, peľ kvitnúce rastliny, drogy, jedlo atď.).

Príznaky akútnej bronchitídy sú známe takmer každému. Keď sa choroba objaví, pacient má nasledujúce príznaky:

• Kašeľ. Toto je najviac hlavný príznak bronchitída akéhokoľvek druhu. Bez ohľadu na príčinu ochorenia je kašeľ nevyhnutným „atribútom“ ochorenia. Pri akútnej bronchitíde vírusovej povahy kašeľ bude spočiatku suchý a štipľavý s ťažkým výtokom spúta, ktorý spôsobuje bolesť hrudník.
  S priebehom ochorenia sa kašeľ postupne zvlhčuje, spútum sa postupne začína oddeľovať, čo značne uľahčuje stav pacienta.
• Spútum. S pridaním bakteriálnej infekcie získava spúta zelenkastý alebo žltkastý odtieň. Ak bola akútna bronchitída spôsobená alergénmi, potom má kašeľ paroxysmálny charakter a často sa vyskytuje v noci.
• Teplota môže kolísať medzi 38-40 0C. Pri alergickej bronchitíde zostáva normálne.
• Bolesť hlavy, svalov, kĺbov.
• Letargia, únava, celková slabosť.
• Zvýšené potenie.
• Dýchavičnosť. Vyskytuje sa, ak sa priechodnosť prúdenia vzduchu prudko zníži, t.j. dôjde k prekážke.

Anamnéza a vyšetrenie pacienta

Akákoľvek návšteva lekára začína zberom anamnézy zo slov pacienta alebo jeho blízkych, ktorí ho poznajú. Spočiatku lekár počúva všetky sťažnosti pacienta na zdravotný stav a potom sám začne vykonávať prieskum.

Na stanovenie najpresnejšej diagnózy a príčin akútnej bronchitídy už v štádiu anamnézy sa lekár od pacienta dozvie:

• V akých podmienkach pacient vyrastal a žil. Aké sú životné podmienky pacienta tento moment- suchý alebo vlhký vzduch v dome, či sú v ňom formácie plesní, domáce zvieratá, či sú v blízkosti obydlia nejaké priemyselné odvetvia atď.;
• aké sú podmienky jeho práce (vlhkosť, teplota, prašnosť, tlačenica a pod.), koľko rokov pacient pracuje v tejto profesii;
• čo pacient zje;
• má pacient zlé návyky najmä, či fajčí, a ak áno, od akého veku;
• akými chorobami pacient počas života trpel (pre istotu každý počul od lekára otázku: čo ich v detstve bolelo?);
• či má pacient v súčasnosti chronické ochorenie;
• akými vážnymi chorobami trpia rodičia;
• keď sa objavili prvé príznaky choroby;
• ako sa presne prejavujú príznaky, najmä: ako často sa kašeľ vyskytuje, či je suchý alebo vlhký, v ktorú dennú dobu je intenzívnejší, či sa vykašliava spútum, či teplota stúpa alebo nie, či dýchavičnosť dochádza k dýchaniu atď.

Na základe anamnézy môže lekár stanoviť počiatočnú diagnózu akútnej bronchitídy. Okrem toho táto choroba nemá žiadne zvláštne ťažkosti pri diagnostike.

Lekár však nemá právo vychádzať len z anamnézy, preto je potrebné aj vyšetrenie pacienta.

Pri vyšetrovaní pacienta s akútnou bronchitídou lekár vykonáva auskultáciu alebo jednoducho počúvanie pomocou fonendoskopu.

Počúvanie pacienta sa vykonáva s cieľom identifikovať a určiť typy hluku dýchací systém. Auskultácia sa vykonáva po celom povrchu pľúc v prednej, bočnej a zadnej časti.

Počas konkurzu musí pacient sedieť alebo stáť, kým o to lekár požiada hlboké dýchanie pre jasnejšie výsledky.

Pri akútnej bronchitíde môže pacient počuť suché alebo vlhké chrasty.

• Vlhké chrasty pri akútnej bronchitíde sa zisťujú, keď sa hromadia bronchiálne trubice tekutý sliz. Pod prúdom vzduchu sa pení a praskajúce bubliny vytvárajú charakteristické zvuky bublín.
• Suché chrasty pri akútnej bronchitíde sa počujú, keď sa v prieduškách nahromadí viskózna tekutina. hustý hlien ktorý vypĺňa lúmen priedušiek. S nahromadením hlienu v veľké priedušky bude počuť bzučanie a keď sa koncentruje v malých prieduškách a priedušniciach, zvuky sa stanú pískaním.
• Na vylúčenie podozrenia na bronchiálnu astmu lekár vykonáva špeciálny typ auskultácie - bronchofónie. Pri počúvaní fonendoskopom musí pacient pošepkať slová, v ktorých sú prítomné zvuky „p“ a „h“. Pri bronchiálnej astme budú tieto zvuky zreteľne počuteľné, v ostatných prípadoch bude počuť len tichý šelest.

Laboratórne testy

Medzi laboratórne testy predpísané pre akútnu bronchitídu, je možné zaznamenať krvný test, kultiváciu mikroflóry a analýzu moču.

Rozbor krvi

Krvný test na nekomplikované formy akútnej bronchitídy nie je potrebný, pretože charakteristické príznaky ochorenia a vyšetrenie pacienta už umožňujú lekárovi diagnostikovať ochorenie.

• Všeobecný krvný test jednoducho potvrdzuje, že v tele prebiehajú zápalové procesy. Krvné parametre naznačujú zvýšený obsah leukocytov (10-12 * 10 9 / l) a mierne zvýšenie ESR (sedimentácia erytrocytov) - až 100 mm / h.
• Biochemický krvný test na akútnu bronchitídu ukáže výskyt C-reaktívneho proteínu, ktorý je špecifickým markerom zápalu v tele. Čím vyšší je obsah CRP v krvi, tým je zápalový proces závažnejší. Pri akútnej bronchitíde biochemická analýza krv odhalí zvýšený obsah alfa-2 globulíny, ktoré tiež potvrdzujú prítomnosť zápalové procesy.

Všeobecná analýza moču

Táto analýza je potrebná na kontrolu reakcie obličiek na zápalové procesy v tele.

Vykonáva sa s cieľom posúdiť priebeh ochorenia, kontrolovať vývoj komplikácií a účinnosť liečby.

O vysoká teplota telo v moči sa zvyčajne zistí zvýšený obsah bielkovín. Lekár môže predpísať vyšetrenie moču počas akútnej bronchitídy, potom na konci liečby a kontrolný rozbor po ďalšom 1 mesiaci.

Analýza spúta

Pri akútnej bronchitíde, mikroskopickej a bakteriologický rozbor spúta.

• Mikroskopické vyšetrenie spúta odhaľuje mŕtve bunky epitel, významné množstvo neutrofily a makrofágy (bunky zo skupiny leukocytov, ktoré bojujú proti bakteriálna infekcia). S akútnym obštrukčná bronchitída v spúte sa môžu objaviť Kurshmanove špirály, čo sú špirálovité odliatky malých priedušiek.
• Bakteriologická analýza spúta vám umožňuje určiť typ baktérií, ktoré spôsobili zápal v prieduškách. Tieto informácie pomáhajú lekárovi rozhodnúť sa účinné lieky na liečbu akútnej bronchitídy.

Röntgenové štúdie

Auskultácia sa používa v lekárska prax dosť dlhý. Táto diagnostická metóda má však stále určité nepresnosti, najmä keď rozprávame sa o rekurentnej alebo obštrukčnej bronchitíde. Lekár sa uchýli k pomoci röntgenových lúčov.

Pri bežnej nekomplikovanej bronchitíde nie sú potrebné žiadne špeciálne röntgenové lúče, pretože na obrázkoch nebudú pozorované žiadne špeciálne zmeny v pľúcach a prieduškách.

Röntgenový lekár predpisuje v nasledujúcich prípadoch:

• pacient má dlhú dobu vysokú teplotu;
• objavuje sa dýchavičnosť;
• predtým predpísaná liečba nepriniesla žiadne výsledky.

Röntgenové vyšetrenie pri komplikovanej akútnej bronchitíde môže odhaliť nasledujúce príznaky:

• prítomnosť tekutín a iných chemických prvkov v pľúcach;
• koreň pľúc je trochu deformovaný, má zväčšený a nejasný vzhľad;
• malé cievy pľúc sa stávajú neviditeľnými;
• steny priedušiek majú trochu zhrubnutý vzhľad.

S bežiacou situáciou môže lekár na obrázku zistiť takéto zmeny:

• v niektorých oblastiach tkaniva nie sú cievy viditeľné;
• pľúcny vzor je silne modifikovaný;
• v dolnom regióne pľúcach je zvýšený obsah vzduchu.

Röntgenové vyšetrenie v dôsledku ožiarenia môže byť kontraindikované u ťažko chorých ľudí alebo tehotných žien.

Diagnostika pomocou prístrojov

Ak je akútna bronchitída komplikovaná obštrukčnou zložkou, potom je možné pomocou inštrumentálnej diagnostiky zistiť stupeň týchto komplikácií.

Pneumotachografia

O táto štúdia zisťuje sa množstvo vdýchnutého a vydýchnutého vzduchu. Náustok pneumotachografu sa vloží do úst pacienta a nos sa upne.

Prístroj zaznamenáva objemy vzduchu vo forme krivky. Pomocou pneumotachografu je možné zistiť porušenia respiračná funkcia pri akútnej bronchitíde v štádiu, keď si to lekár ani pacient neuvedomujú.

Vďaka tomu je možné predpísať včasnú a správnu liečbu.

Peakflowmetria

Táto štúdia pri akútnej bronchitíde vám umožňuje určiť rýchlosť núteného výdychu.

K tomu pacient s veľkým úsilím vydýchne vzduch z pľúc do prístroja – špičkového prietokomeru, čo je trubica so stupnicou.

Takéto štúdie pomáhajú identifikovať stupeň zúženia priesvitu priedušiek pri obštrukčnej akútnej bronchitíde, a tým zabrániť progresii obštrukcie.

Štúdie špičkových meračov umožňujú lekárovi vybrať správnu terapiu na liečbu obštrukčnej akútnej bronchitídy.

Použitie špičkového prietokomeru je také jednoduché, že s ním môžete vykonávať výskum doma sami.

Spirometria alebo spirografia

Táto štúdia dáva komplexné hodnotenie dýchacie stavy. Pomocou spirometrie môžete skúmať nasledujúce ukazovatele na akútnu bronchitídu:

• indikátor pokojného dýchania;
• rýchlosť expirácie;
• maximálna kapacita pľúc;
• dýchacie frekvencie po použití bronchodilatancií.

Spirometria dokáže včas odhaliť obštrukciu bronchiálny strom a predpísať správnu liečbu.

Počas štúdie špeciálny prístroj spirometer zaznamenáva objem vdychovaného a vydychovaného vzduchu.

Pacient je vyzvaný, aby vytočil plné pľúca vzduchu, zadržte dych na niekoľko sekúnd a potom pomaly vydýchnite, pričom pery tlačte na špeciálny náustok prístroja.

Potom urobte to isté, ale výdych musí byť vykonaný s námahou. Teda opravené pokojné dýchanie a sila výdychu.

Dôležitý ukazovateľ pri obštrukčnej akútnej bronchitíde je objem usilovného výdychu v prvej sekunde. Všetky tieto ukazovatele poskytujú úplný obraz o závažnosti prekážky.

Pri diagnostike akútnej bronchitídy sa teda stanovuje nielen diagnóza choroby, ale aj jej príčiny, závažnosť atď.

Dúfame, že akútna bronchitída nikdy nevyruší vás ani vašu rodinu. Byť zdravý!

Laboratórne údaje

DUB: počas exacerbácie hnisavá bronchitída mierny zvýšenie ESR, leukocytóza s posunom doľava.

BAC: zvýšenie krvných hladín sialových kyselín, fibrínu, seromukoidu, alfa2- a gamaglobulínu (zriedkavo) počas exacerbácie hnisavej bronchitídy, objavenie sa PSA.

OA spúta: hlienové spúta svetlej farby, hnisavý spútžltkasto-zelenkasté sfarbenie, možno zistiť mukopurulentné zátky, s obštrukčnou bronchitídou - odliatky priedušiek; mikroskopické vyšetrenie hnisavého spúta - veľa neutrofilov. Pri chronickej obštrukčnej bronchitíde alkalická reakcia ranný spút a neutrálny alebo kyslý - denne. Reologické vlastnosti spúta: hnisavý spút - zvýšená viskozita, znížená elasticita; hlienový spút - znížená viskozita, zvýšená elasticita. Pri obštrukčnej bronchitíde je možné určiť Kurschmannove špirály.

IS: možný je pokles počtu T-lymfocytov v krvi vrátane T-supresorov.

Inštrumentálny výskum

Bronchoskopia: známky zápalu sliznice priedušiek (I stupeň - sliznica priedušiek je bledoružová, pokrytá hlienom, nekrváca, pod stenčenou sliznicou sú viditeľné priesvitné cievky, II. stupeň - sliznica je jasne červená , krváca, zhrubnutá, pokrytá hnisom, III stupeň - sliznica priedušiek a priedušnice je zhrubnutá, fialovo-modrastá, ľahko krváca, je na nej hnisavé sekrét).

Bronchografia: priedušky IV, V, VI, VII rádu sú cylindricky rozšírené, ich priemer sa smerom k periférii nezmenšuje, ako je bežné, drobné bočné vetvičky sú obliterované, distálne konce priedušiek sú naslepo odrezané („amputované“ ). U mnohých pacientov sú rozšírené priedušky v niektorých oblastiach zúžené, ich obrysy sú zmenené (konfigurácia „korálky“ alebo „ruženec“), vnútorný obrys priedušiek je vrúbkovaný, architektonika bronchiálneho stromu je narušená.

RTG pľúc: deformácia sieťoviny a zvýšený pľúcny vzor, ​​u 30% pacientov - emfyzém.

Spirografia: zmeny na spirograme závisia od závažnosti porúch funkcie vonkajšieho dýchania, VC zvyčajne klesá, je možné zvýšenie MOD a zníženie koeficientu využitia kyslíka. Spirografické prejavy bronchiálna obštrukcia- zníženie nútenej vitálnej kapacity pľúc a maximálnej ventilácie pľúc.

S pneumotachometriou - zníženie maximálnej rýchlosti výdychového prietoku.

Prieskumný program

OA krvi, moču.

BAC: celkový proteín, proteínové frakcie, seromukoid, kyseliny sialové, fibrín, haptoglobín.

Krvné IS: B- a T-lymfocyty, ich subpopulácie, imunoglobulíny.

Všeobecný rozbor spúta, jeho cytologické zloženie, Kochove bacily a atypické bunky, flóra a citlivosť na antibiotiká, Kurschmannove špirály. Poskytuje najpresnejšie výsledky vyšetrenie spúta získané bronchoskopiou alebo spracované Mulderovou metódou.

Rádiografia pľúc.

Bronchoskopia a bronchografia.

Spirografia, pneumotachometria.

Pri vyjadrení respiračné zlyhanie- štúdium ukazovateľov acidobázickej rovnováhy, zloženie plynu krvi.

Princípy komplexnej liečby chronickej bronchitídy zahŕňajú vplyv v štyroch hlavných oblastiach:

1) eliminácia alebo maximálna korekcia patogénnych faktorov;

2) účinky na infekciu a zápal;

3) korekcia sekundárnej imunologickej nedostatočnosti;

4) zlepšenie vedenia priedušiek.

Terapia chronická bronchitída by mala závisieť od formy, závažnosti priebehu a individuálnych charakteristík pacienta (komorbidity, tolerancia liekov atď.). Ak chronická jednoduchá bronchitída vyžaduje liečbu spravidla počas obdobia exacerbácií (ak je to potrebné, antibakteriálne, mukolytické, bronchodilatačné lieky), potom pri COB a ešte viac pri ťažkej COB je potrebná stála komplexná liečba (tabuľka 1). Hlavným cieľom liečby je znížiť frekvenciu exacerbácií a spomaliť progresiu ochorenia. Vzhľadom na absenciu etiotropnej terapie sa uskutočňuje patogenetická liečba: zníženie mukociliárnej nerovnováhy a bronchiálnej obštrukcie, boj proti nešpecifickým a mikrobiálnym zápalom, imunomodulačná liečba, korekcia respiračného zlyhania a pľúcnej hypertenzie.

Aby sa vzdali fajčenia

Prestať fajčiť je mimoriadne dôležité. Odvykanie od fajčenia zlepšuje prognózu ochorenia, znižuje rýchlosť poklesu FEV 1, a preto by malo byť na prvom mieste v taktike liečby pacientov s chronickou bronchitídou. Na dosiahnutie maximálneho efektu je potrebné pacienta nielen motivovať, ale aj trénovať. Pacientovi treba vysvetliť, že okamžité ukončenie fajčenia je účinnejšie ako postupné znižovanie počtu vyfajčených cigariet; pri odvykaní od fajčenia je nevyhnutný neustály kontakt s lekárom na sledovanie a udržiavanie vysokého stupňa motivácie.

Prestať fajčiť je mimoriadne dôležité. Odvykanie od fajčenia zlepšuje prognózu ochorenia, znižuje rýchlosť poklesu FEV, a preto by malo byť na prvom mieste v taktike liečby pacientov s chronickou bronchitídou. Na dosiahnutie maximálneho efektu je potrebné pacienta nielen motivovať, ale aj trénovať. Pacientovi treba vysvetliť, že okamžité ukončenie fajčenia je účinnejšie ako postupné znižovanie počtu vyfajčených cigariet; pri odvykaní od fajčenia je nevyhnutný neustály kontakt s lekárom na sledovanie a udržiavanie vysokého stupňa motivácie.

Na zníženie závislosti na nikotíne je možné predpísať žuvačky alebo kožné aplikátory s obsahom nikotínu, ktorý pomáha znižovať chuť na fajčenie.

Medikamentózna terapia

Bronchodilatátory

Hlavnými skupinami bronchodilatancií používaných na liečbu chronickej bronchitídy a CHOCHP sú anticholinergiká, b 2 sympatomimetiká a teofylín. Výber lieku a množstvo terapie závisí od závažnosti ochorenia.

Použitie inhalačných bronchodilatancií sa uskutočňuje najmä pomocou aerosólov s odmeranými dávkami, ako aj aerosólov s odmeranými dávkami pomocou objemových dýz (dištančných vložiek) a suchých práškov.

V niektorých prípadoch sú pacienti s COB indikovaní na bronchodilatačnú liečbu pomocou rozprašovačov. Typicky sa tento spôsob podávania lieku používa pri ťažkej bronchiálnej obštrukcii s výrazným znížením funkčných respiračných rezerv, kedy sa jeho výhody stávajú obzvlášť cennými - nie sú potrebné nútené inspiračné manévre a neexistuje závislosť od koordinácie inhalácie pacienta s uvoľňovaním liečiva a je zaručené primerané dodanie liečiva do pľúc.Dýchacie cesty.

b2 -Agonisti

Účinok b2-agonistov pri chronickej bronchitíde a CHOCHP je mnohostranný. Aj keď by sme pri týchto ochoreniach nemali očakávať takú výraznú bronchodilatáciu ako pri bronchiálnej astme, aj mierne zlepšenie priechodnosti priedušiek môže viesť k zníženiu odporu dýchacích ciest a zníženiu práce s dýchaním. Okrem toho v dôsledku zvýšenia koncentrácie AMP pod vplyvom b2-agonistov dochádza nielen k relaxácii hladkých svalov priedušiek, ale aj k zvýšeniu tlmenia riasiniek epitelu, čo vedie k zlepšeniu vo funkcii mukociliárneho eskalátora.

Najrozšírenejšími b2-agonistami v Rusku sú salbutamol a fenoterol, oveľa menej často používané terbutalín. Tieto lieky majú rovnakú dobu účinku (4-6 hodín) a sú dostupné ako inhalátory s odmeranými dávkami, ako aj roztoky na rozprašovanie cez nebulizér (tabuľka 2).

Anticholinergné lieky

Napriek nižšej bronchodilatačnej aktivite v porovnaní s b 2 -agonistami ide o anticholinergikum ( ipratropium bromid a tiotropium bromid) sú uznávané ako lieky prvej voľby pri liečbe chronickej bronchitídy a CHOCHP.

Napriek nižšej bronchodilatačnej aktivite v porovnaní s b-agonistami sú to anticholinergiká (), ktoré sú uznávané ako lieky prvej voľby v liečbe chronickej bronchitídy a CHOCHP.

Ich vymenovanie je pri COB opodstatnenejšie, pretože pri týchto ochoreniach zostáva najreverzibilnejšia zložka bronchokonstrikcie zvýšený tón blúdivý nerv. Blokáda M-cholinergných receptorov 1. a 3. typu, lokalizovaných vo veľkých prieduškách, eliminuje zvýšenú aferentnú stimuláciu a vedie k zníženiu bronchokonstrikcie a účinkov tracheobronchiálnej dyskinézy. Okrem toho sa znižuje sekrečná aktivita bronchiálnych žliaz, čo znižuje tvorbu spúta bez porušenia jeho viskóznych vlastností.

Anticholinergiká majú oproti b2-sympatomimetikám niekoľko výhod:

Široká terapeutická chodba;

Mierne vedľajšie účinky (na rozdiel od b 2 -agonistov nespôsobujú tremor a tachykardiu);

Neveďte k rozvoju hypoxémie a hypokaliémie a tiež znížte spotrebu kyslíka;

Dlhšia akcia - až 8 hodín.

Vzhľadom na rôzne body aplikácie je rozumné kombinované použitie anticholinergík a b 2 -agonisti, čo tiež umožňuje znížiť celkovú dávku b2-agonistov a tým znížiť riziko ich vedľajších účinkov. Okrem toho sa dosiahne predĺženie účinku s rýchlym nástupom bronchodilatácie.

teofylín

Pri rozšírenom používaní anticholinergík a b2-agonistov teofylín napriek slabému bronchodilatačnému účinku a úzkemu terapeutickému koridoru nestratil svoj význam v liečbe CHOCHP a exacerbácií CHOCHP.

Okrem bronchodilatačného účinku sa zdá, že teofylín má pozitívny inotropný účinok na dýchacie svaly, čo je mimoriadne dôležité pri CHOCHP, keď dýchacie svaly zle umiestnené. Teofylín tiež zlepšuje mukociliárny klírens, stimuluje dýchacie centrum, čím znižuje pravdepodobnosť hypoventilácie a retencie oxidu uhličitého. Napriek nízkej bronchodilatačnej aktivite sa pri kombinácii s b2-agonistami zaznamenáva aditívny účinok teofylínu. Takáto kombinácia sa však môže odporučiť iba v extrémnych prípadoch, pretože riziko arytmických komplikácií je vysoké.

Zaujímavosťou je použitie teofylínu v cor pulmonale - liek zvyšuje srdcový výdaj, znižuje pľúcnu vaskulárnu rezistenciu, zlepšuje perfúziu ischemického myokardu.

Prítomnosť predĺžených perorálnych foriem teofylínu (Teotard a ďalšie) vám umožňuje jasne kontrolovať príznaky ochorenia, najmä v noci.

Malo by sa pamätať na to, že rozsah terapeutickej koncentrácie teofylínu v plazme je malý a je 5-15 μg / ml. Zvyšovanie dávky nie je opodstatnené, pretože vedie k rozvoju veľkého množstva vedľajších účinkov, z ktorých niektoré (arytmie) môžu byť život ohrozujúce.

Mukoregulačné činidlá

Porušenie mukociliárneho klírensu je základom patogenézy chronickej bronchitídy a CHOCHP, preto sa použitie mukolytík a mukoregulátorov odporúča vo všetkých štádiách ochorenia, a to aj napriek protichodným výsledkom štúdií o ich účinnosti. Ambroxol, acetylcysteín a karbocysteín sú v súčasnosti najvýhodnejšie lieky ovplyvňujúce bronchiálnu sekréciu, aj keď nie je vylúčené použitie štandardizovaných fytoterapeutických látok.

Ambroxol spôsobuje depolymerizáciu kyslých mukopolysacharidov bronchiálneho hlienu, čím sa zlepšuje reologické vlastnosti spúta. Okrem toho stimuluje motorickú aktivitu mihalníc ciliovaného epitelu, zvyšuje syntézu povrchovo aktívnej látky a jej odolnosť voči nepriaznivým faktorom. Na pozadí používania ambroxolu sa zvyšuje účinnosť antibiotickej liečby, pretože prispieva k lepšiemu prenikaniu antibiotík do bronchiálnej sekrécie a bronchiálnej sliznice. Ambroxol sa môže podávať perorálne, intravenózne a pomocou rozprašovača, priemer terapeutická dávka- 30 mg 3-krát denne.

V centre diania acetylcysteín spočíva v jeho schopnosti ničiť disulfidové väzby mukopolysacharidov spúta a stimulovať pohárikové bunky. Jeho účinky sa však neobmedzujú len na toto: zvýšením syntézy glutatiónu má acetylcysteín antioxidačné vlastnosti a podporuje detoxikačný proces; acetylcysteín tiež inhibuje produkciu prozápalových cytokínov. Liečivo sa zvyčajne podáva v dávkach 600–1200 mg/deň ako tablety alebo prášky, prípadne pomocou rozprašovača v dávke 300–400 mg dvakrát denne.

karbocysteín(denná dávka 1500–2250 mg), okrem zlepšenia reologických vlastností spúta, stimuluje regeneráciu sliznice a znižuje počet pohárikovitých buniek vplyvom na syntézu hlienu.

Glukokortikosteroidy

Liečba glukokortikosteroidmi (GCS) sa používa vtedy, keď sú maximálne dávky základných liekov neúčinné a s pozitívnym výsledkom užívania GCS v anamnéze alebo zo skúšobnej liečby tabletovanými kortikosteroidmi (prednizolón v dávke 0,4–0,6 mg/kg napr. 2-4 týždne). Účinnosť skúšobnej liečby kortikosteroidmi sa odhaduje na základe zvýšenia FEV1 o viac ako 10 % správnych hodnôt alebo o 200 ml. Pri pozitívnom účinku kortikosteroidov je potrebné ich u takýchto pacientov zaradiť do základnej terapie.

Povinným pravidlom je počiatočné priradenie inhalačné kortikosteroidy a iba ak sú neúčinné, presuňte pacienta na užívanie tabliet GCS. Pri užívaní systémových kortikosteroidov by ste si mali uvedomiť riziko vzniku závažných nežiaducich účinkov (steroidná myopatia, steroidné gastrointestinálne vredy, steroidný diabetes, hypokaliémia, osteoporóza atď.), a preto je potrebné predchádzať možným nežiaducim účinkom a neustále sa snažiť minimalizovať udržiavacej dávky.

Antibakteriálna terapia

Antibakteriálne lieky na exacerbáciu chronickej jednoduchej bronchitídy COB a CHOCHP ako etiotropná liečba sa predpisujú empiricky, pretože čakanie na výsledky bakteriologickej štúdie je neprijateľnou stratou času. Pri ich výbere sa berie do úvahy, že patogénmi pri infekčnej exacerbácii bronchitídy sú spravidla Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis a Streptococcus pneumoniae.

Zhrnutím údajov najvýznamnejších mikrobiologických štúdií počas exacerbácie bronchitídy môžeme povedať, že H.influenzae sa vyskytuje v priemere v 50% prípadov, M.catarrhalis - v 15% a S.pneumoniae - v 20-25%. Spravidla používajú amoxicilín s kyselinou klavulanovou, nové makrolidy - klaritromycín (Fromilid) atď., cefalosporíny 2. generácie. Pri predpisovaní fluorochinolónov treba brať do úvahy možnosť ich nedostatočnej protipneumokokovej aktivity. Antibakteriálna terapia sa odporúča upraviť podľa výsledkov kultivácie spúta, ak je empiricky predpísaná terapia neúčinná.

Vo väčšine prípadov by sa antibiotiká mali podávať perorálne, pretože väčšina moderných liekov sa dobre vstrebáva a môže sa hromadiť v tkanivách vysoké koncentrácie. Pri ťažkých exacerbáciách ochorenia by sa antibiotiká mali predpisovať intravenózne, po stabilizácii stavu pacienta je možný prechod na perorálne lieky - takzvaná sekvenčná terapia. Obvykle trvanie antibiotickej terapie nepresiahne 7-14 dní.

Liečba respiračného zlyhania

Respiračné zlyhanie je zlyhanie dýchacieho systému udržiavať normálne hodnoty kyslíka (paO2 > 60 mm Hg) a oxidu uhličitého (paCO2< 45 мм рт.ст.) в arteriálnej krvi.

Dôležité je rozdeliť RP podľa miery jeho vývoja. Na tomto základe sa rozlišuje akútne a chronické respiračné zlyhanie. Akútne respiračné zlyhanie (ARF) sa vyvíja v priebehu niekoľkých minút, hodín alebo dní. Povinný atribút ODN sú zmeny v acidobázickom stave - respiračná acidóza (pH< 7,35). punc chronická DN (CDN) je zahrnutie kompenzačných mechanizmov, tk. vyvíja sa mnoho mesiacov a rokov. Vďaka tomu je hladina pH udržiavaná v normálnom rozmedzí alebo na hodnotách blízkych normálu, avšak dochádza k zmene na strane pufrovacích systémov (predovšetkým hydrogénuhličitanového pufra). Kritériom pre exacerbáciu chronického zlyhania obličiek (alebo akútneho respiračného zlyhania na pozadí chronického) je tiež zníženie pH arteriálnej krvi.

Výskyt respiračného zlyhania alebo dekompenzácie chronického zlyhania obličiek u pacientov s CHOCHP a CHOCHP znamená povinnú hospitalizáciu a liečbu zameranú na vyriešenie alebo stabilizáciu respiračného zlyhania. V taktike liečby v nemocničnom štádiu bude rozhodujúca tak úroveň hypoxémie, ako aj prítomnosť alebo neprítomnosť hyperkapnie (obr. 1). Aj v nemocnici je potrebné vyriešiť otázku dirigovania dlhodobá oxygenoterapia ambulantne pomocou koncentrátorov kyslíka (trvanie - 16-18 hodín denne, prietok - od 2 do 5 litrov za minútu). Účelom takejto terapie je korigovať hypoxémiu a udržiavať hodnoty p a O2 na úrovni 60 mm Hg. Ďalšie zvýšenie parciálneho napätia kyslíka mierne ovplyvní jeho celkový obsah v arteriálnej krvi, ale môže viesť k hromadeniu oxidu uhličitého, a preto nie je racionálne.

Treba si uvedomiť, že najdôležitejším krokom v liečbe pacientov s chronickou bronchitídou a CHOCHP je ambulantná liečba. Adekvátna základná terapia nielen zvyšuje dĺžku života, ale zlepšuje aj jeho kvalitu (vrátane pracovnej kapacity). Hospitalizácia je potrebná len v prípadoch, keď exacerbáciu nie je možné efektívne zvládnuť ambulantne, ako aj pri zhoršení prejavov respiračného zlyhania alebo dekompenzácie cor pulmonale.

REHABILITÁCIA A ODBORNOSŤSPRACOVATEĽNOSŤ

Možnosti rehabilitácie pacientov s chronickou bronchitídou je potrebné zvážiť konkrétne v závislosti od formy ochorenia a stupňa narušenia pľúcnej ventilácie. Na rehabilitačnú liečbu pacientov s chronickou bronchitídou sa u nás vo veľkej miere využívajú možnosti sanatória, predovšetkým v klimatických podmienkach, a to ako južných (Krym, Jalta a pod.), tak miestnych (na Urale, Sibíri, Altaji, pobaltských štátoch). a pod.) strediská. Relatívne novou formou rehabilitačnej liečby je rehabilitačné oddelenie na vidieku. Posúdením výsledkov rehabilitačnej liečby pacientov s chronickou bronchitídou na základe špecializovaného rehabilitačného oddelenia organizovaného pod vedením VNIIP v roku 1974, s kombináciou medikamentóznej terapie, fyzioterapie, pohybovej terapie, by sme mohli konštatovať dosiahnutie klinickej remisie v r. veľká väčšina pacientov

Pravidelné rehabilitačné opatrenia zrejme môžu poskytnúť liečebnú a do značnej miery aj odbornú rehabilitáciu u pacientov s chronickou neobštrukčnou bronchitídou a u určitej kategórie pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídou (najmä v počiatočnej fáze vzniku porúch s funkčne nestabilnou bronchitídou). Presnejšie posúdenie možností rehabilitácie si vyžaduje dlhšie doby sledovania. Pokiaľ ide o sociálnu rehabilitáciu pacientov s chronickou obštrukčnou bronchitídou s neustále sa zvyšujúcim respiračným zlyhávaním, zdá sa byť zbytočná, čo opäť zdôrazňuje potrebu včasnej rehabilitačnej terapie u týchto pacientov, zameranej na zachovanie ich profesionálnej výkonnosti.

PREDPOVEĎ

Prognóza chronickej bronchitídy sa zhoršuje, keď sa pri obštrukčných poruchách znižuje ventilačná kapacita pľúc. Pri objeme núteného výstupu za 1 s (FEV) viac ako 1,5 litra je prognóza priaznivá. Pacienti s OOBi okolo 0,5 litra zomierajú v priemere do 5 rokov. Hypoxémia a hyperkapnia sú ďalšie zlé prognostické faktory, ale ich účinky je ťažké kvantifikovať. Nepriaznivým prognostickým faktorom je rozvoj cor pulmonale a srdcových arytmií.

Chronická obštrukčná choroba pľúc. Moderné aspekty etiológie, patogenézy. Klasifikácia. Diagnostické kritériá požadovaný minimálny výskum. Priebeh ochorenia. Patogenetické základy terapie.

Definícia CHOCHP v projekte GOLD je lakonický: „CHOCHP je chorobný stav charakterizovaný obmedzením prietoku vzduchu, ktorý nie je plne reverzibilný. Toto obmedzenie je zvyčajne progresívne a je spojené s abnormálnou reakciou pľúc na škodlivé častice a plyny. Autori tejto formulácie stanovujú, že kým sa nestanovia príčinné mechanizmy CHOCHP, jasnejšia definícia CHOCHP a jej vzťah s inými obštrukčnými pľúcnymi chorobami zostane kontroverzná.

V tejto formulácii nie je CHOCHP klasifikovaná ako špecifické ochorenie, t.j. nozologická forma, ale nazýva sa "morbídny stav", ktorý má určité znaky: čiastočne reverzibilnú obštrukciu a progresiu ochorenia. Táto definícia to navyše nenaznačuje chronický zápal- hlavný dôsledok vplyvu etiologických faktorov a hlavný dôvod progresie ochorenia. Navyše sa v znení namiesto chronického zápalu objavuje pojem „patologická reakcia“ na hlavné rizikové faktory. Výhodou tejto formulácie je jej stručnosť a hlavnou nevýhodou je absencia pojmu „chronický zápal“.

Pretože v lekárska prax sa používa pojem CHOCHP, musí existovať pracovná formulácia tohto pojmu vrátane hlavných znakov, podľa ktorých choroba alebo skupina chorôb patrí do tejto kategórie. A len za tejto podmienky je možné porovnávať výsledky práce s týmto kontingentom pacientov v rôznych regiónoch. Pokiaľ ide o nedostatok vedomostí jedného alebo druhého patogenetický mechanizmus, potom sú to už filozofické kategórie (proces poznávania je nekonečný). OP jasne nedefinuje pojem CHOCHP, čo je jeho nevýhodou.

Dnes by znenie CHOCHP mohlo vyzerať takto: „Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je kolektívny pojem, ktorý kombinuje chronické environmentálne sprostredkované zápalové ochorenia dýchacieho systému s prevažujúcou léziou distálneho dýchacieho traktu s čiastočne reverzibilnou bronchiálnou obštrukciou, ktorá sú charakterizované progresiou a rastúcou chronickou respiračnou insuficienciou." Ďalej v komentároch by bolo potrebné špecifikovať okruh ochorení zahrnutých v tomto koncepte, štádium progresie, kedy CHOCHP prechádza z kolektívneho konceptu do nozologickej formy. Čo sa týka podrobností o patogenetických mechanizmoch a biomarkeroch, dnes je predčasné ich zavádzať do formulácie. A to nielen preto, že tieto mechanizmy a biomarkery ešte nie sú úplne pochopené, ale aj preto, že ich možno v diagnostickom procese posúdiť len v obmedzenom počte zdravotníckych zariadení.

Táto skupina zahŕňa chronická obštrukčná bronchitída (COB), pľúcny emfyzém (EL), niektoré formy bronchiálna astma (BA) s nárastom ireverzibilnej bronchiálnej obštrukcie (častejšie neatopická BA).

Etiológia a patogenéza CHOCHP

Rizikovými faktormi pre rozvoj CHOCHP sú recidivujúce infekcie dýchacích ciest, hyperreaktivita dýchacích ciest, zhoršený rast a vývoj pľúc, genetická predispozícia, profesionálne inhalačné riziká, znečistenie ovzdušia, nízka socioekonomická úroveň. Ale najdôležitejšiu úlohu vo vývoji a progresii ochorenia má fajčenie.

CHOCHP je zápalové ochorenie, pri ktorom sa na vzniku zápalového procesu podieľajú makrofágy a neutrofily, ako aj CD8+ T-lymfocyty. Z mediátorov zápalu sú pre CHOCHP charakteristické leukotrién B4 a interleukín 8. Je to spôsobené rozdielom medzi CHOCHP a bronchiálna astma, v ktorej sú charakteristickými zápalovými bunkami eozinofily a CD-4+ T-lymfocyty a mediátormi zápalu sú leukotrién D4, interleukíny 4 a 5. Pri CHOCHP sú charakteristické morfologické dôsledky zápalu epiteliálna metaplázia a rozvoj sklerotických zmien v prieduškách. steny a pri bronchiálnej astme - deskvamácia epitelu a zhrubnutie bazálnej membrány. CHOCHP tiež uvoľňuje množstvo zápalových mediátorov, ktoré majú systémový účinok (napríklad tumor nekrotizujúci faktor alfa).

Je dôležité zdôrazniť, že oxidačný stres hrá zásadnú úlohu pri tvorbe deštruktívnych procesov v pľúcnom tkanive, ktoré sa podieľajú nielen na patogenéze ochorenia, ale poskytujú aj systémový účinok.

Zápalové zmeny teda vedú k zmenám v stene bronchiálneho stromu, ktoré sú spôsobené patologickým pôsobením inhalačných škodlivých faktorov a narúšajú mukociliárny klírens, menia elastické vlastnosti priedušiek v pľúcnom parenchýme, čo vedie k emfyzému, resp. ako v pľúcnych cievach postihnutých v procese zápalu.

Zápal v dýchací systém z patofyziologického hľadiska vedie k reverzibilným (bronchospazmus, edém steny priedušiek, kvantitatívne a kvalitatívne porušenie bronchiálnej sekrécie, dynamická hyperinflácia pri záťaži) a nezvratným zmenám (skleróza steny priedušiek, exspiračný kolaps malých priedušiek na výdych, emfyzém).

Zároveň rôznych pacientov rôzne stupne závažnosti rôznych zmien. V tomto ohľade, keď sa v klinickom obraze dostane do popredia emfyzém a oslabujúca dýchavičnosť, je izolovaný prevažne emfyzematózny typ CHOCHP a s prevládajúcimi známkami poškodenia bronchiálneho stromu s príslušnými klinickými prejavmi - bronchiálna obštrukcia, kašeľ, spútum - typ bronchitídy. Tieto fenotypy sa odporúča zahrnúť do diagnózy. CHOCHP je charakterizovaná systémovým účinkom ochorenia (na rozdiel od bronchiálnej astmy). Pôsobenie zápalových mediátorov, produktov oxidačného stresu, nie je obmedzené na pľúcne tkanivo. V prvom rade dochádza k poškodeniu kostrového svalstva, v dôsledku čoho pacient stráca svalová hmota a sily a myocyty sú vystavené exprimovaným dystrofickým zmenám. To vedie k ešte väčšiemu obmedzeniu fyzická aktivita u pacientov s CHOCHP v dôsledku nízkeho anaeróbneho prahu. U pacientov s CHOCHP je pravdepodobnejšie vysoké riziko zlomeniny a znížená hustota kostného tkaniva, čo je spôsobené vyšším vekom pacientov, fajčením a zníženou úrovňou fyzickej aktivity.

Výsledky retrospektívnej analýzy databázy pacientov s CHOCHP, ktorí dostávali inhalačné glukokortikosteroidy (IGCS) a/alebo bronchodilatanciá, naznačujú, že riziko zlomenín môže byť viac spôsobené základným respiračným ochorením ako použitím IKS. Približne 66 % pacientov s CHOCHP zaradených do štúdie TORCH malo pred vstupom do štúdie osteoporózu alebo osteopéniu (podľa kritérií WHO). U pacientov s CHOCHP veľký význam majú zmeny v kardiovaskulárnom systéme. Samozrejme, CHOCHP je rizikovým faktorom pre vznik rôznych ochorení kardiovaskulárneho systému. Zároveň najviac dôležitým faktorom rozvoj CHOCHP - fajčenie je tiež rizikovým faktorom pre rozvoj aterosklerotického poškodenia ciev a srdca. Rozvoj respiračného zlyhania v ťažkých štádiách vývoja CHOCHP je tvorený zmenami v pravých úsekoch s tvorbou „cor pulmonale“.

Klasifikácia CHOCHP

Etapa	funkcie pľúc
0 - riziko vzniku ochorenia	Normálny výkon
Ja - ľahké	FEV/FVC<70% от должного, ОФВ 1 >80 % splatnosti
II - stredná	FEV/FVC<70% от должного, 50%<ОФВ1<80% от должного
III - ťažké	FEV/FVC<70% от должного, 30%<ОФВ 1 <50% от должного
IV - mimoriadne ťažké	FEV/FVC<70% от должного,ОФВ 1 <30% от должного или ОФВ 1 <50% от должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью

Klinický obraz

Pre klinický obraz CHOCHP je charakteristický rovnaký typ klinických prejavov – kašeľ a dýchavičnosť, a to aj napriek heterogenite ochorení, ktoré ho tvoria. Stupeň ich závažnosti závisí od štádia ochorenia, rýchlosti progresie ochorenia a prevládajúcej úrovne poškodenia bronchiálneho stromu. Rýchlosť progresie a závažnosť symptómov CHOCHP závisí od intenzity expozície etiologickým faktorom a ich súčtu. Štandardy American Thoracic Society teda zdôrazňujú, že objaveniu sa prvých klinických symptómov u pacientov s CHOCHP zvyčajne predchádza fajčenie aspoň 20 cigariet denne počas 20 a viac rokov.

Prvé príznaky, s ktorými pacienti zvyčajne chodia k lekárovi, sú kašeľ a dýchavičnosť, niekedy sprevádzané sipotom so spútom. Tieto príznaky sú výraznejšie ráno.

Najskorší príznak, ktorý sa objavuje vo veku 40-50 rokov, je kašeľ. Zároveň sa v chladných ročných obdobiach začínajú objavovať epizódy infekcie dýchacích ciest, ktoré nie sú spočiatku spojené s jednou chorobou. Dýchavičnosť pociťovaná pri námahe sa vyskytuje v priemere 10 rokov po začiatku kašľa. V niektorých prípadoch je však možný nástup ochorenia s dýchavičnosťou.

Spútum sa prideľuje v malom množstve (zriedkavo viac ako 60 ml / deň) ráno, má hlienovitý charakter. Exacerbácie infekčnej povahy sa prejavujú zhoršením všetkých príznakov ochorenia, výskytom hnisavého spúta a zvýšením jeho množstva.

Treba zdôrazniť, že bronchopulmonálna infekcia, aj keď je častá, nie je jedinou príčinou exacerbácie. Spolu s tým sú možné exacerbácie ochorenia spojené so zvýšeným účinkom exogénnych škodlivých faktorov alebo s nedostatočnou fyzickou aktivitou. V týchto prípadoch sú príznaky infekcie dýchacieho systému minimálne. Ako CHOCHP postupuje, intervaly medzi exacerbáciami sa skracujú.

Dýchavičnosť sa môže meniť vo veľmi širokom rozmedzí: od pocitu nedostatku vzduchu pri bežnej fyzickej námahe až po ťažké respiračné zlyhanie [.

Diagnostika

Objektívny výskum

Výsledky objektívnej štúdie pacientov s CHOCHP závisia od závažnosti bronchiálnej obštrukcie a emfyzému.

Ako choroba postupuje, ku kašľu sa pridáva pískanie, najvýraznejšie pri zrýchlenom výdychu. Auskultácia často odhalí suché chrasty rôznych farieb. S progresiou bronchiálnej obštrukcie a pľúcneho emfyzému sa predozadná veľkosť hrudníka zväčšuje. Pri ťažkom emfyzéme sa mení vzhľad pacienta, objavuje sa sudovitý hrudník (zvýšenie v predozadnom smere). V súvislosti s rozšírením hrudníka a posunom kľúčnej kosti nahor sa krk zdá krátky a zhrubnutý, nadklíčkové jamky vyčnievajú (vyplnené rozšírenými vrcholmi pľúc). Pri poklepaní na hrudník je zaznamenaný orámovaný zvuk perkusií. V prípadoch ťažkého emfyzému nemusí byť absolútna tuposť srdca úplne určená. Okraje pľúc sú posunuté smerom nadol, ich pohyblivosť pri dýchaní je obmedzená. V dôsledku toho môže spod okraja rebrového oblúka s normálnou veľkosťou vyčnievať mäkký, nebolestivý okraj pečene. Pohyblivosť bránice je obmedzená, auskultačný obraz sa mení: objavuje sa oslabené dýchanie, znižuje sa závažnosť sipotov, predlžuje sa výdych.

Citlivosť objektívnych metód na určenie závažnosti CHOCHP je nízka. Medzi klasické znaky patrí pískanie a predĺžený výdychový čas (viac ako 5 sekúnd), ktoré poukazujú na bronchiálnu obštrukciu.

Výsledky objektívneho vyšetrenia však plne neodrážajú závažnosť ochorenia a absencia klinických príznakov nevylučuje prítomnosť CHOCHP u pacienta. Iné znaky, ako je nekoordinácia dýchacích pohybov, centrálna cyanóza, tiež necharakterizujú stupeň obštrukcie dýchacích ciest.

Pri miernej CHOCHP sa patológia dýchania zvyčajne nezistí. Pacienti so stredne ťažkým ochorením môžu mať pri vyšetrení dýchacích orgánov suchú chrapľavosť alebo mierne znížené dýchanie (príznak emfyzému), ale z týchto príznakov nemusí byť možné určiť závažnosť obštrukcie dýchacích ciest.

Pri strate reverzibilnej zložky obštrukcie dominujú pretrvávajúce známky respiračného zlyhania, zvyšuje sa pľúcna hypertenzia a vytvára sa chronické cor pulmonale. Počas fyzikálneho vyšetrenia je ťažké identifikovať príznaky kompenzovaného cor pulmonale.

S progresiou ochorenia sa pozoruje najprv prechodná a potom trvalá hypoxia a hyperkapnia, viskozita krvi sa často zvyšuje, čo je spôsobené sekundárnou polycytémiou. Vyvíja sa dekompenzované cor pulmonale. Pre pacientov s ťažkou CHOCHP je charakteristické zhoršenie dýchavičnosti, difúzna cyanóza a strata hmotnosti.

Prideliť dve klinické formy ochorenia- emfyzematózna a bronchitída. emfyzematózna forma(typ) CHOCHP je spojená prevažne s panacinárnym emfyzémom. Takíto pacienti sa obrazne nazývajú „ružoví puferi“, pretože na prekonanie predčasného výdychového kolapsu priedušiek sa výdych uskutočňuje perami zloženými do hadičky a je sprevádzaný akýmsi pofukovaním. V klinickom obraze dominuje dýchavičnosť v pokoji v dôsledku poklesu difúzneho povrchu pľúc. Takíto pacienti sú zvyčajne chudí, ich kašeľ je často suchý alebo s malým množstvom hustého a viskózneho spúta. Pleť je ružová, pretože. dostatočné okysličenie krvi sa udržiava maximálnym zvýšením ventilácie. Hranica ventilácie je dosiahnutá v pokoji a pacienti veľmi zle znášajú fyzickú aktivitu. Pľúcna hypertenzia je stredne výrazná, pretože. zmenšenie arteriálneho riečiska, spôsobené atrofiou interalveolárnych sept, nedosahuje signifikantných hodnôt. Cor pulmonale je dlhodobo kompenzovaný. Emfyzematózny typ CHOCHP je teda charakterizovaný prevládajúcim rozvojom respiračného zlyhania.

Forma bronchitídy(typ) pozorovaný pri centriacinárnom emfyzéme. Konštantná hypersekrécia spôsobuje zvýšenie inspiračného a exspiračného odporu, čo prispieva k výraznému narušeniu ventilácie. Prudký pokles ventilácie zase vedie k výraznému zníženiu obsahu O 2 v alveolách, po ktorom nasleduje porušenie perfúzno-difúznych pomerov a krvný shunt. To určuje charakteristický modrý odtieň difúznej cyanózy u pacientov tejto kategórie. Takíto pacienti sú obézni, v klinickom obraze dominuje kašeľ s výdatným spútom. Difúzna pneumoskleróza a obliterácia krvných ciev vedú k rýchlemu rozvoju cor pulmonale a jej dekompenzácii. To je uľahčené pretrvávajúcou pľúcnou hypertenziou, významnou hypoxémiou, erytrocytózou a konštantnou intoxikáciou v dôsledku výrazného zápalového procesu v prieduškách.

Výber dvoch foriem má prognostickú hodnotu. V neskorších štádiách emfyzematózneho typu teda dochádza k dekompenzácii cor pulmonale v porovnaní s bronchitídovým variantom CHOCHP. V klinických podmienkach sú častejšie pacienti so zmiešaným typom ochorenia.

Touto cestou, CHOCHP je charakterizovaná pomalým, postupným nástupom, dochádza k rozvoju a progresii ochorenia pôsobením rizikových faktorov. Prvými príznakmi CHOCHP sú kašeľ a dýchavičnosť., ďalšie znaky sa pripájajú neskôr, ako choroba postupuje.

História fajčenia

Predpokladom diagnózy CHOCHP je podľa odporúčaní WHO výpočet indexu fajčiara. Výpočet indexu fajčiara sa uskutočňuje nasledovne: počet vyfajčených cigariet za deň sa vynásobí počtom mesiacov v roku, t.j. v 12; ak táto hodnota presiahne 160, potom fajčenie u tohto pacienta predstavuje riziko pre rozvoj CHOCHP; ak je index vyšší ako 200, potom by mal byť pacient klasifikovaný ako „silný fajčiar“.

História fajčenia sa tiež odporúča posudzovať v jednotkách „balenia/roky“. Celkové balenia/roky = počet vyfajčených balení za deň x počet vyfajčených rokov. Zároveň jedno podmienené balenie obsahuje 20 cigariet. V prípade, že tento ukazovateľ dosiahne hodnotu 10 balení/rokov, potom je pacient považovaný za „bezpodmienečného fajčiara“. Ak presiahne 25 balení/rokov, pacienta možno klasifikovať ako „zákerného fajčiara“. Pacient sa považuje za „bývalého fajčiara“, ak prestal fajčiť na 6 mesiacov alebo dlhšie. Toto je potrebné vziať do úvahy pri diagnostike CHOCHP.

Diagnóza CHOCHP je založená na identifikácii hlavných klinických príznakov ochorenia s prihliadnutím na pôsobenie rizikových faktorov a vylúčenie pľúcnych ochorení s podobnými príznakmi. Väčšina pacientov sú silní fajčiari s anamnézou častých ochorení dýchacích ciest, najmä v chladnom období.

Údaje z fyzikálneho vyšetrenia pri CHOCHP sú nedostatočné na stanovenie diagnózy ochorenia, poskytujú len usmernenia pre ďalší diagnostický výskum pomocou inštrumentálnych a laboratórnych metód.

Diagnostické metódy možno zhruba rozdeliť na povinné minimum používané u všetkých pacientov a dodatočné metódy používa sa na špeciálne indikácie. Povinné metódy okrem fyzikálnych zahŕňajú stanovenie funkcie vonkajšieho dýchania (RF), krvný test, cytologické vyšetrenie spúta, röntgenové vyšetrenie, krvný test a EKG.

Štúdium funkcie vonkajšieho dýchania zohráva vedúcu úlohu v diagnostike CHOCHP a objektívnom hodnotení závažnosti ochorenia.

Funkcia vonkajšieho dýchania

Nezabudnite určiť nasledujúce ukazovatele objemu a rýchlosti: vitálna kapacita (VC), úsilná vitálna kapacita (FVC), úsilný výdychový objem za 1 s (FEV 1), maximálne rýchlosti výdychu pri rôznych úrovniach FVC (MSV 75-25). Štúdium týchto indikátorov tvorí funkčnú diagnózu CHOCHP.

Funkčné poruchy pri CHOCHP sa prejavujú nielen porušením priechodnosti priedušiek, ale aj zmenou štruktúry statických objemov, porušením elastických vlastností, difúznej kapacity pľúc a znížením fyzickej výkonnosti. Definícia týchto typov porúch je voliteľná.

Kritériá bronchiálnej obštrukcie

Najdôležitejšie pre diagnostiku CHOCHP je stanovenie chronického obmedzenia prietoku vzduchu, t.j. bronchiálna obštrukcia. Všeobecne akceptovanými metódami zaznamenávania bronchiálnej obštrukcie sú spirometria a pneumotachometria vykonávaná počas manévru núteného výdychu. Hlavným kritériom na určenie chronického obmedzenia prietoku vzduchu alebo chronickej obštrukcie je pokles FEV 1 až do úrovne menej ako 80 % splatných hodnôt. Tento parameter s vysokou mierou reprodukovateľnosti pri správnom vykonaní dýchacieho manévru umožňuje dokumentovať prítomnosť obštrukcie u pacienta a následne sledovať stav priechodnosti priedušiek a jej variabilitu. Bronchiálna obštrukcia sa považuje za chronickú, ak je zaznamenaná počas opakovaných spirometrických štúdií aspoň 3-krát v priebehu jedného roka, napriek prebiehajúcej terapii.

Pre včasnú diagnostiku CHOCHP je efektívnejšia štúdia krivky parciálneho prietoku a objemu.

Pre presnejšiu diagnostiku a výber liečby je potrebné určiť prítomnosť a závažnosť reverzibilných a ireverzibilných zložiek bronchiálnej obštrukcie.

Reverzibilita prekážky

Na štúdium reverzibilnosti obštrukcie sa používajú testy s inhalačnými bronchodilatanciami a vyhodnotiť ich vplyv na výkonnosť krivky prietok-objem, najmä na FEV 1 . Parametre MCV 75-25, udávajúce úroveň usilovných výdychových prietokov pri rôznych úrovniach FVC, nemožno porovnávať, pretože samotná FVC, vo vzťahu ku ktorej sa tieto prietoky počítajú, sa pri opakovaných skúškach mení. Ostatné ukazovatele krivky prietok-objem (s výnimkou FEV 1) sú tiež prevažne odvodené a vypočítané z FVC. Na výpočet bronchodilatačnej odpovede sa odporúča použiť parameter FEV 1.

Bronchodilatačná odpoveď závisí od farmakologickej skupiny bronchodilatátora, spôsobu jeho podania a techniky inhalácie. Faktory ovplyvňujúce bronchodilatačnú odpoveď sú aj podávaná dávka; čas, ktorý uplynul po vdýchnutí; bronchiálna labilita počas štúdie; základná funkcia pľúc; reprodukovateľnosť porovnávaných ukazovateľov; výskumné chyby.

Pri vyšetrovaní konkrétneho pacienta s CHOCHP treba pamätať na to, že reverzibilita obštrukcie je variabilná hodnota a u toho istého pacienta môže byť v období exacerbácie a remisie odlišná.

Bronchodilatačné testy: výber predpísaného lieku a dávky

Ako bronchodilatačné lieky pri testovaní u dospelých sa odporúča predpísať:

b 2 - krátkodobo pôsobiace agonisty(od minimálnej dávky po maximálnu prípustnú dávku: fenoterol - od 100 do 800 mcg; salbutamol - od 200 do 800 mcg, terbutalín - od 250 do 1000 mcg) s meraním bronchodilatačnej odpovede po 15 minútach;

anticholinergné lieky: ako štandardný liek sa odporúča použiť ipratropiumbromid (od minimálnych dávok - 40 mcg až po maximálne možné - 80 mcg) s meraním bronchodilatačnej odpovede po 30-45 minútach.

Je možné vykonať bronchodilatačné testy s vymenovaním vyšších dávok liekov, ktoré sa inhalujú cez rozprašovače. Opakované štúdie FEV 1 by sa v tomto prípade mali vykonať po inhalácii maximálnych povolených dávok: 15 minút po inhalácii 0,5-1,5 mg fenoterolu (alebo 2,5-5 mg salbutamolu alebo 5-10 mg terbutalínu) alebo 30 minút po inhalácii 500 mikrogramov ipratropiumbromidu.

Aby sa predišlo skresleniu výsledkov a správnemu vykonaniu bronchodilatačného testu, je potrebné prerušiť prebiehajúcu terapiu v súlade s farmakokinetickými vlastnosťami užívaného lieku (krátkodobo pôsobiace b 2 -agonisty - 6 hodín pred začiatkom testu, dlhodobo pôsobiace b 2 -agonisty - 12 hodín predtým, prolongované teofylíny - 24 hodín).

zvýšenie FEV 1 viac ako 15 % východiskovej hodnoty je podmienene charakterizovaných ako reverzibilná obštrukcia. Je potrebné zdôrazniť, že k normalizácii FEV 1 v teste s bronchodilatanciami u pacientov s CHOCHP takmer nikdy nedochádza. Súčasne negatívne výsledky testu s bronchodilatanciami (zvýšenie< 15%) не исключают увеличения ОФВ 1 на большую величину в процессе длительного адекватного лечения. После однократного теста с b 2 -агонистами примерно у 1/3 пациентов ХОБЛ происходит существенное увеличение ОФВ 1 , у остальных обычно это наблюдается после серии тестов .

Metóda výpočtu bronchodilatačnej odpovede

Stanovenie reverzibility obštrukcie prúdenia vzduchu nie je technicky náročné, ale interpretácia výsledkov tejto štúdie zostáva predmetom diskusie. Najjednoduchším spôsobom je meranie bronchodilatačnej odpovede pomocou absolútneho zvýšenia FEV 1 v ml:

FEV 1 abs (ml) \u003d FEV 1 dilat (ml) - FEV 1 ref (ml)

Táto metóda nám však neumožňuje posúdiť stupeň relatívneho zlepšenia vedenia priedušiek, pretože ani počiatočný, ani dosiahnutý ukazovateľ sa neberie do úvahy vo vzťahu k príslušnému. Veľmi bežnou metódou merania reverzibility je pomer absolútneho nárastu ukazovateľa FEV 1, vyjadrený ako percento splatnej [(DOFE 1 splatná (%)]:

DEFV 1 splatná \u003d ((FEV 1 dilat. (ml) – FEV 1 odchádzajúce (ml)) / FEV 1 splatné (ml)) x 100 %,

a ako percento maximálnej možnej reverzibility:

DOFE 1 možné \u003d ((FEV 1 dilat. (ml) – FEV 1 out. (ml)) / (FEV 1 out (ml) – FEV 1 out. (ml))) x 100 %,

kde FEV 1 ref. - počiatočný parameter, FEV 1 dilat. - indikátor po bronchodilatátorovom teste, FEV 1 by mala. - správny parameter.

Výber použitého indexu reverzibility by mal závisieť od klinickej situácie a konkrétneho dôvodu, pre ktorý sa reverzibilita skúma, ale použitie indexu reverzibility, ktorý je menej závislý od počiatočných parametrov, umožňuje presnejšiu porovnávaciu analýzu údajov z rôznych výskumníkov.

Napriek rôznorodosti spôsobov výpočtu bronchodilatačnej odpovede, ktorá kvantifikuje reverzibilitu obštrukcie, väčšina oficiálnych dokumentov k tejto problematike odporúča metódu na výpočet zvýšenia vo vzťahu k správnym hodnotám FEV 1 .

Spoľahlivá bronchodilatačná odpoveď vo svojej hodnote by mala prevyšovať spontánnu variabilitu, ako aj odpoveď na bronchodilatanciá pozorovanú u zdravých jedincov. Preto sa veľkosť zvýšenia FEV 1, ktorá sa rovná alebo je väčšia ako 15 % náležitej hodnoty, považuje za marker pozitívnej bronchodilatačnej odpovede. Po prijatí takéhoto zvýšenia je bronchiálna obštrukcia zdokumentovaná ako reverzibilná.

Monitorovanie FEV 1

Dôležitou metódou na potvrdenie diagnózy CHOCHP je sledovanie FEV 1 – dlhodobé opakované meranie tohto spirometrického ukazovateľa. V dospelosti normálne dochádza k ročnému poklesu FEV 1 do 30 ml za rok. Ukázali to veľké epidemiologické štúdie uskutočnené v rôznych krajinách Pacienti s CHOCHP sa vyznačujú každoročným poklesom FEV 1 viac ako 50 ml za rok .

Doma, na sledovanie závažnosti obštrukcie, je vhodné použiť indikátor špičkový výdychový prietok (PEF) stanovené pomocou individuálneho špičkového prietokomeru. Pre CHOCHP je vrcholový prietok relatívne dôležitý. Napriek tomu metóda umožňuje stanoviť dennú variabilitu závažnosti bronchiálnej obštrukcie, ktorá pri CHOCHP zvyčajne nepresahuje 15 %. Najcennejšie je meranie ukazovateľov PSV pre rozlíšenie COB a BA. Pri klasických nekomplikovaných formách AD denná variabilita PSV zvyčajne presahuje 15 %. Okrem toho je pravidelné meranie PSV ľahko dostupnou metódou na objektívne hodnotenie účinnosti bronchodilatačnej liečby s každodenným vlastným monitorovaním v ambulantných aj lôžkových zariadeniach.

Zmeny v štruktúre statických objemov a elastických vlastnostiach pľúc

Bronchiálna obštrukcia môže viesť k zmene štruktúry statických objemov smerom k pľúcny hyperair. Na zistenie zmien v pomeroch statických objemov, ktoré tvoria štruktúru celkovej kapacity pľúc pri hyperairu a emfyzéme, sa všeobecne akceptuje použitie dvoch hlavných metód: telesná pletyzmografia a meranie objemov pľúc riedením inertných plynov (ECCS usmernenia, 1993).

Hlavným prejavom hyperair pľúc je zvýšenie celkovej kapacity pľúc stanovená telesnou pletyzmografickou štúdiou alebo metódou riedenia plynov.

Anatomické zmeny pľúcneho parenchýmu pri emfyzéme (rozšírenie vzduchových priestorov, deštruktívne zmeny alveolárnych stien) sa funkčne prejavia zmenou elastických vlastností pľúcneho tkaniva - zvýšenie statického predĺženia. Je zaznamenaná zmena tvaru a uhla tlakovo-objemovej slučky.

Zhoršená difúzna kapacita pľúc

Meranie pľúcnej difúznej kapacity sa vykonáva v druhom štádiu hodnotenia funkcie pľúc po forsírovanej spirometrii alebo pneumotachometrii a stanovení štruktúry statických objemov. Štúdia difúzie sa používa na zistenie poškodenia pľúcneho parenchýmu v dôsledku emfyzému.

Pri emfyzéme sa znižuje difúzna kapacita pľúc - DLCO a jej vzťah k alveolárnemu objemu DLCO/Va, najmä v dôsledku deštrukcie alveolárno-kapilárnej membrány, čím sa znižuje efektívna oblasť výmeny plynov. Zníženie difúznej kapacity pľúc na jednotku objemu (t.j. plocha alveolárno-kapilárnej membrány) však môže byť kompenzované zvýšením celkovej kapacity pľúc. Difúzna kapacita je zvyčajne znížená v prítomnosti symptómov CHOCHP, čo znamená pripojenie emfyzému.

krvných plynov

CHOCHP je sprevádzaná porušením ventilačných-perfúznych pomerov, čo môže viesť k arteriálna hypoxémia- zvýšenie napätia kyslíka v arteriálnej krvi (PaO 2). Okrem toho zlyhanie ventilácie vedie k hyperkapnia- zvýšenie napätia oxidu uhličitého v arteriálnej krvi (PaCO 2). U pacientov s CHOCHP s chronickým respiračným zlyhaním je nástup acidózy metabolicky kompenzovaný zvýšenou produkciou bikarbonátov, čo umožňuje udržiavať relatívne normálnu hladinu pH.

Vzťah medzi FEV 1 a krvnými plynmi je zanedbateľný. Pri stredne ťažkej a ťažkej CHOCHP sa odporúča určiť zloženie plynov v krvi. Je to potrebné na posúdenie výmeny pľúc v pľúcach, objasnenie povahy progresie ochorenia a závažnosti respiračného zlyhania.

U niektorých pacientov s CHOCHP sa hypoxémia a hyperkapnia zhoršujú počas spánku. Títo pacienti majú tiež výraznejšiu pľúcnu hypertenziu v pľúcnej tepne. Keď sa CHOCHP kombinuje s obštrukčným spánkovým apnoe (prerecrest syndróm), je indikovaná špeciálna somnologická štúdia a korekcia tejto poruchy.

Pulzná oxymetria sa používa na meranie a sledovanie saturácie krvi kyslíkom (SaO 2), umožňuje však zaznamenávať len úroveň okysličenia a neumožňuje sledovanie zmien PaCO 2. Ak je SaO 2 menej ako 94 %, potom vyšetrenie krvných plynov .

S progresiou CHOCHP sa často pozoruje zvýšenie tlaku v pľúcnej tepne. Závažnosť pľúcnej hypertenzie má prognostickú hodnotu. Spomedzi neinvazívnych metód na kontrolu pľúcnej hypertenzie boli najlepšie výsledky dosiahnuté pomocou dopplerovskej echokardiografie. V bežnej praxi liečby pacientov s CHOCHP sa použitie priamych metód na meranie tlaku v pľúcnej tepne neodporúča.

Testovanie funkcie pľúc pri CHOCHP sa vykonáva na určenie závažnosti ochorenia, jeho progresie a prognózy. Hlavným dôvodom neskorej diagnózy CHOCHP je nedostatok príležitosti na včasné štúdium respiračných funkcií.

Vďaka dobrej reprodukovateľnosti a jednoduchosti merania je FEV 1 v súčasnosti akceptovaným ukazovateľom na hodnotenie stupňa obštrukcie pri CHOCHP. Na základe tohto ukazovateľa sa určuje aj závažnosť CHOCHP. Mierna závažnosť – FEV 1 > 70 % náležitých hodnôt, stredná – 50 – 69 %; ťažký stupeň -<50%. Эта градация рекомендована Европейским Респираторным Обществом и принята за рабочую в России.

American Thoracic Society tiež používa FEV 1 pri hodnotení závažnosti. V niektorých prípadoch pacienti s COB vyžadujú funkčnú štúdiu dýchacích svalov. Toto je obzvlášť dôležité u pacientov s úbytkom hmotnosti, podozrením na steroidnú myopatiu a hyperkapniou, ktorá nie je úmerná FEV 1.

Cvičebné štúdie

V počiatočných štádiách ochorenia môžu chýbať poruchy difúznej kapacity a zloženia plynov v krvi v pokoji a objavujú sa iba pri fyzickej námahe. U pacientov závažnejšej kategórie môže rozhodnutie o vhodnosti predpisovania oxygenoterapie závisieť aj od stupňa obmedzenia fyzickej výkonnosti. Existujú rôzne metódy na objektivizáciu a dokumentáciu miery zníženia tolerancie záťaže.

Testy s fyzickou aktivitou sa môžu vykonávať pomocou rôznych zariadení na dávkovanie záťaže (bicyklové ergometre, bežecké pásy) alebo bez nich, keď sa ako kritérium fyzickej tolerancie používa vzdialenosť prejdená pacientom za určitý čas (krokový test).

Pri dirigovaní šesťminútový test chôdze pacient má za úlohu prejsť čo najďalej za 6 minút, potom sa zaznamená prejdená vzdialenosť. Ak je to možné, saturácia kyslíkom by sa mala počas testu monitorovať pulznou oxymetriou. Existujú údaje o korelácii prejdenej vzdialenosti s indikátormi pľúcnej difúzie. Pacient s CHOCHP s FEV1 približne 1 liter alebo 40 % predpokladanej hodnoty prejde za 6 minút približne 400 m. Skóre 6-minútového testu je veľmi variabilné a závisí vo veľkej miere od emočného stavu a motivácie. Táto metóda je najjednoduchším prostriedkom na individuálne pozorovanie a sledovanie priebehu ochorenia.

Záťažový test sa používa v prípadoch, keď závažnosť dýchavičnosti nezodpovedá poklesu FEV 1. Používa sa na výber pacientov do rehabilitačných programov.

Hneď za znením pojmu v GOLD je klasifikácia podľa závažnosti CHOCHP.

Výhodou tejto klasifikácie je zavedenie pojmu „štádiá“ ochorenia, ktoré je dôsledkom progresie CHOCHP. Na druhej strane je veľmi ťažké vyčleniť štádium 0 - rizikové, keďže do tejto skupiny môžu patriť nielen pacienti s obštrukčnou bronchitídou. Druhou, veľmi kontroverznou pozíciou je rozšírenie hraníc stredne ťažkej CHOCHP na FEV 1 – 30 % správnych hodnôt. Pacienti s FEV 1 rovným 79 % a 30 % teda patria do jednej kategórie podľa závažnosti. Myslím si, že dnes nemôžeme akceptovať toto delenie podľa stupňa závažnosti. Klasifikácia v FP zodpovedá klasifikácii navrhnutej ERÚ, je u nás úspešne implementovaná a je vhodná na použitie. Ďalšia vec je, že je celkom vhodné umiestniť klasifikáciu podľa stupňa závažnosti hneď po formulácii konceptu.

Laboratórne metódy výskumu

Vyšetrenie spúta

Cytologické vyšetrenie spúta poskytuje informácie o povahe zápalového procesu a jeho závažnosti a je povinnou metódou.

kultúrne mikrobiologický výskum spúta sa odporúča vykonávať s nekontrolovanou progresiou infekčného procesu a výberom racionálnej antibiotickej terapie. Je to doplnková metóda vyšetrenia.

Krvný test

Klinická analýza: pri stabilnom priebehu CHOCHP nedochádza k významným zmenám v obsahu leukocytov v periférnej krvi. Počas exacerbácie sa najčastejšie pozoruje neutrofilná leukocytóza s bodnutím a zvýšením ESR. Tieto zmeny však nie sú vždy pozorované. S rozvojom hypoxémie u pacientov s CHOCHP sa vytvára polycytemický syndróm, ktorý je charakterizovaný zmenou hematokritu (hematokrit > 47 % u žien a > 52 % u mužov), zvýšením počtu červených krviniek a vysoká hladina hemoglobínu, nízka ESR a zvýšená viskozita krvi.

Imunologická štúdia krv je dodatočná a vykonáva sa so stálou progresiou infekčného zápalového procesu na zistenie príznakov imunitnej nedostatočnosti.

Röntgenové metódy výskumu

Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka je povinnou metódou vyšetrenia. RTG pľúc vo frontálnych a laterálnych projekciách pri CHOCHP odhaľuje zvýšenie priehľadnosti pľúcneho tkaniva, nízke postavenie kupoly bránice, obmedzenie jej pohyblivosti a zväčšenie retrosternálneho priestoru, ktorý je typický pre emfyzém.

Pri miernej CHOCHP nemusia byť zistené významné röntgenové zmeny. U pacientov so stredne ťažkou a ťažkou CHOCHP možno zistiť: nízke postavenie kupoly bránice, sploštenie a obmedzenie jej pohyblivosti; hyperair pľúcne polia, buly a zväčšenie retrosternálneho priestoru; zúženie a predĺženie srdcového tieňa; na pozadí vyčerpania cievnych tieňov sa určuje vysoká hustota stien priedušiek, infiltrácia pozdĺž ich priebehu, t.j. odhalí sa množstvo znakov, ktoré charakterizujú zápalový proces v bronchiálnom strome a prítomnosť emfyzému.

Pri počiatočnom röntgenovom vyšetrení je dôležité vylúčiť iné pľúcne ochorenia, najmä neoplastické procesy a tuberkulózu. Pri exacerbácii CHOCHP môže RTG hrudníka vylúčiť zápal pľúc, spontánny pneumotorax a iné komplikácie.

CT vyšetrenie pľúc je doplnková metóda a vykonáva sa podľa špeciálnych indikácií. Umožňuje kvantifikovať morfologické zmeny v pľúcach, predovšetkým emfyzém, jasnejšie identifikovať buly, ich umiestnenie a veľkosť.

Elektrokardiografia

Elektrokardiografia môže zistiť u niektorých pacientov príznaky hypertrofie pravého srdca EKG kritériá sa však dramaticky menia v dôsledku emfyzému. Údaje EKG nám vo väčšine prípadov umožňujú vylúčiť srdcovú genézu respiračných symptómov.

Paradoxný pulz

Paradoxný pulz je definovaný ako zníženie amplitúdy pulzovej vlny na radiálnej artérii počas plytkého nádychu. Ak sú zmeny amplitúdy mierne, treba použiť manžetu tlakomeru. Systolický tlak počas nádychu klesá o viac ako 10 mm Hg. čl.

Bronchologické vyšetrenie

Bronchologické vyšetrenie je voliteľná pre pacientov s CHOCHP. Vykonáva sa na posúdenie stavu bronchiálnej sliznice a diferenciálnej diagnostiky s inými pľúcnymi ochoreniami. V niektorých prípadoch možno identifikovať ochorenia, ktoré spôsobujú chronickú bronchiálnu obštrukciu. Výskum môže zahŕňať:

Kontrola bronchiálnej sliznice

Kultúrne vyšetrenie obsahu priedušiek

Bronchoalveolárna laváž s určením bunkového zloženia na objasnenie povahy zápalu

Biopsia bronchiálnej sliznice.

Kvalita života

V poslednom desaťročí sa na posúdenie charakteru priebehu ochorenia a adaptácie pacienta na CHOCHP zisťuje kvalita života.

Kvalita života je integrálnym ukazovateľom, ktorý určuje adaptáciu pacienta na prítomnosť ochorenia a schopnosť vykonávať obvyklé funkcie pacienta spojené s jeho sociálno-ekonomickým postavením (v práci a doma). Na určenie kvality života sa používajú špeciálne dotazníky. Najznámejší pre pacientov s CHOCHP je dotazník Nemocnice sv. Juraja.

Diagnóza CHOCHP sa vykonáva zhrnutím nasledujúcich údajov- prítomnosť rizikových faktorov, klinické príznaky, z ktorých hlavné sú kašeľ a dýchavičnosť pri výdychu, zhoršená priechodnosť priedušiek počas štúdie respiračných funkcií (pokles FEV 1). Dôležitou súčasťou diagnózy je indikácia progresie ochorenia. Predpokladom diagnózy je vylúčenie iných ochorení, ktoré môžu viesť k objaveniu sa podobných symptómov.

Odlišná diagnóza

V počiatočných štádiách vývoja CHOCHP je potrebné rozlišovať medzi COB a BA, pretože v súčasnosti sú potrebné zásadne odlišné prístupy k liečbe každého z týchto ochorení. Najťažšia diferenciálna diagnostika BA a COB.

Klinické vyšetrenie odhaľuje záchvatové príznaky astmy, často v kombinácii s mimopľúcnymi príznakmi alergie (nádcha, konjunktivitída, kožné prejavy, potravinová alergia). Pacienti s COB sa vyznačujú konštantnými, málo sa meniacimi symptómami. Dôležitým prvkom diferenciálnej diagnostiky je pokles FEV1 o 50 ml a viac ročne u pacientov s COB, ktorý sa u BA nepozoruje. COB sa vyznačuje nízkou dennou variabilitou meraní maximálneho prietoku (< 15%). При БА разность между утренними и вечерними показателями пикфлоуметрии увеличивается и превышает 20%. При БА чаще наблюдается бронхиальная гиперреактивность.

Z laboratórnych znakov pri AD je častejší nárast obsahu IgE.

Keď sa u pacientov s astmou objaví ireverzibilná zložka bronchiálnej obštrukcie, diferenciálna diagnostika medzi týmito ochoreniami stráca zmysel, pretože môžeme konštatovať pridanie druhého ochorenia – COB a priblíženie sa konečnej fázy ochorenia – CHOCHP. Hlavné diferenciálne diagnostické znaky BA a COB sú uvedené v tabuľke 4.

Formulácia diagnózy

Pri formulovaní diagnózy v tých situáciách, kde je možné jednoznačne identifikovať nozologickú príslušnosť ochorenia, treba vynechať termín CHOCHP a obmedziť ho na označenie nosológie, závažnosti, fázy ochorenia a prítomnosti komplikácií. Podobné situácie sú typické pre miernu až stredne závažnú CHOCHP. Napríklad:

Chronická obštrukčná bronchitída. fáza remisie. Stredná závažnosť. Emfyzém pľúc. DN I.

Chronická obštrukčná bronchitída. Fáza exacerbácie. Stredná závažnosť. Emfyzém pľúc. DN II. Chronické cor pulmonale v štádiu kompenzácie. HK I.

Ak nie je možné jednoznačne určiť nozologickú príslušnosť ochorenia (prevaha ireverzibilnej obštrukcie), treba diagnózu začať termínom „chronická obštrukčná choroba pľúc“ (CHOCHP) s uvedením chorôb, ktoré viedli k jej vzniku. . Podobné situácie sa častejšie pozorujú pri miernom a ťažkom stupni závažnosti. Napríklad:

1. CHOCHP: bronchiálna astma, chronická obštrukčná bronchitída, emfyzém pľúc, fáza exacerbácie, ťažký priebeh, DN II, chronická cor pulmonale, HK I.

2. CHOCHP: chronická obštrukčná bronchitída, obštrukčný emfyzém pľúc, ťažký priebeh, stabilný priebeh (remisia), DN II, polycytémia, chronická cor pulmonale, HK I.

Podľa Medzinárodnej klasifikácie chorôb X revízie pod hlavičkou J.44.8. identifikovaná chronická obštrukčná bronchitída bez bližšej špecifikácie, ktorá je súčasťou špecifikovanej chronickej obštrukčnej choroby pľúc. Sekcia J.44.9. identifikuje bližšie nešpecifikovanú chronickú obštrukčnú chorobu pľúc, ktorá sa považuje za terminálnu fázu choroby, v ktorej sú už vymazané všetky individuálne charakteristiky jednotlivých chorôb, ktoré viedli k CHOCHP.

Cieľom terapie CHOCHP je zabrániť progresii ochorenia, znížiť závažnosť klinických symptómov, dosiahnuť lepšiu toleranciu záťaže a zlepšiť kvalitu života pacientov, predchádzať komplikáciám a exacerbáciám a znižovať mortalitu.

Hlavnými smermi liečby CHOCHP je zníženie vplyvu nepriaznivých faktorov prostredia (vrátane odvykania od fajčenia), edukácia pacienta, užívanie liekov a nemedikamentózna terapia (oxygenoterapia, rehabilitácia a pod.). U pacientov s CHOCHP v remisii a exacerbácii sa používajú rôzne kombinácie týchto metód.

Bronchitída u detí- nešpecifický zápal dolných dýchacích ciest, vznikajúci pri poškodení priedušiek rôzneho kalibru. Bronchitída u detí sa prejavuje kašľom (suchým alebo so spútom inej povahy), horúčkou, bolesťou na hrudníku, bronchiálnou obštrukciou, sipotom. Bronchitída u detí je diagnostikovaná na základe auskultačného obrazu, röntgenových údajov pľúc, kompletného krvného obrazu, vyšetrenia spúta, funkcie dýchania, bronchoskopie, bronchografie. Farmakoterapia bronchitídy u detí sa uskutočňuje antibakteriálnymi liekmi, mukolytikami, antitusikami; fyzioterapeutická liečba zahŕňa inhalácie, ultrafialové žiarenie, elektroforézu, baňkovanie a vibračnú masáž, cvičebnú terapiu.

Bronchitída u detí

Bronchitída u detí je zápal sliznice bronchiálneho stromu rôznej etiológie. Na každých 1000 detí pripadá 100-200 prípadov bronchitídy ročne. Akútna bronchitída predstavuje 50 % všetkých infekcií dýchacích ciest u malých detí. Zvlášť často sa choroba vyvíja u detí prvých 3 rokov života; najzávažnejšie u dojčiat. Vzhľadom na rôznorodosť kauzálne významných faktorov je bronchitída u detí predmetom štúdia v pediatrii, detskej pneumológii a alergológii-imunológii.

Príčiny bronchitídy u detí

Vo väčšine prípadov sa bronchitída u dieťaťa vyvinie po vírusovom ochorení - chrípke, parainfluenze, rinovíruse, adenovíruse, respiračnej syncyciálnej infekcii. Menej často je bronchitída u detí spôsobená bakteriálnymi patogénmi (streptokok, pneumokok, Haemophilus influenzae, Moraxella, Pseudomonas aeruginosa a Escherichia coli, Klebsiella), huby rodu Aspergillus a Candida, intracelulárna infekcia (chlamýdie, mykoplazma, cytomevírus). Bronchitída u detí často sprevádza priebeh osýpok, záškrtu, čierneho kašľa.

Bronchitída alergickej etiológie sa vyskytuje u detí senzibilizovaných inhalačnými alergénmi vstupujúcimi do bronchiálneho stromu s vdychovaným vzduchom: domácim prachom, domácimi chemikáliami, peľom rastlín atď. V niektorých prípadoch je bronchitída u detí spojená s podráždením bronchiálnej sliznice chemickými alebo fyzikálnymi faktormi. : znečistený vzduch, tabakový dym, benzínové výpary atď.

Predispozícia k bronchitíde je prítomná u detí so zaťaženým perinatálnym pozadím (pôrodná trauma, nedonosenie, podvýživa a pod.), konštitučnými anomáliami (lymfaticko-hypoplastická a exsudatívno-katarálna diatéza), vrodenými chybami dýchacieho systému, častými respiračnými ochoreniami (nádcha, laryngitída, faryngitída, tracheitída), poruchy dýchania nosom (adenoidy, vychýlená nosová priehradka), chronická hnisavá infekcia (sinusitída, chronická tonzilitída).

Z epidemiologického hľadiska sú najdôležitejšie chladné obdobie (hlavne obdobie jeseň-zima), sezónne prepuknutia SARS a chrípky, pobyt detí v detských kolektívoch, nepriaznivé sociálne a životné podmienky.

Patogenéza bronchitídy u detí

Špecifickosť vývoja bronchitídy u detí je neoddeliteľne spojená s anatomickými a fyziologickými charakteristikami dýchacieho traktu v detstve: bohaté prekrvenie sliznice, uvoľnenie submukóznych štruktúr. Tieto znaky prispievajú k rýchlemu šíreniu exsudatívno-proliferatívnej reakcie z horných dýchacích ciest do hĺbky dýchacieho traktu.

Vírusové a bakteriálne toxíny inhibujú motorickú aktivitu ciliovaného epitelu. V dôsledku infiltrácie a edému sliznice, ako aj zvýšenej sekrécie viskózneho hlienu sa „blikanie“ mihalníc ešte viac spomalí – čím sa vypne hlavný mechanizmus samočistenia priedušiek. To vedie k prudkému zníženiu drenážnej funkcie priedušiek a ťažkostiam s odtokom spúta z dolných dýchacích ciest. Na tomto pozadí sa vytvárajú podmienky pre ďalšiu reprodukciu a šírenie infekcie, obturáciu s tajomstvom priedušiek menšieho kalibru.

Znaky bronchitídy u detí sú teda významná dĺžka a hĺbka lézie steny priedušiek, závažnosť zápalovej reakcie.

Klasifikácia bronchitídy u detí

Podľa pôvodu sa rozlišuje primárna a sekundárna bronchitída u detí. Primárna bronchitída začína spočiatku v prieduškách a postihuje iba bronchiálny strom. Sekundárna bronchitída u detí je pokračovaním alebo komplikáciou inej patológie dýchacieho traktu.

Priebeh bronchitídy u detí môže byť akútny, chronický a recidivujúci. Berúc do úvahy rozsah zápalu, obmedzenú bronchitídu (zápal priedušiek v rámci jedného segmentu alebo laloku pľúc), rozšírenú bronchitídu (zápal priedušiek dvoch alebo viacerých lalokov) a difúznu bronchitídu u detí (obojstranný zápal priedušiek) sú izolované.

V závislosti od povahy zápalovej reakcie môže byť bronchitída u detí katarálna, purulentná, fibrinózna, hemoragická, ulceratívna, nekrotická a zmiešaná. U detí je častejšia katarálna, katarálno-hnisavá a purulentná bronchitída. Zvláštne miesto medzi léziami dýchacieho traktu zaujíma bronchiolitída u detí (vrátane obliterujúcich) - obojstranný zápal koncových úsekov bronchiálneho stromu.

Podľa etiológie sa u detí rozlišuje vírusová, bakteriálna, vírusovo-bakteriálna, plesňová, dráždivá a alergická bronchitída. Prítomnosťou obštrukčnej zložky sa rozlišuje neobštrukčná a obštrukčná bronchitída u detí.

Príznaky bronchitídy u detí

rozvoj akútna bronchitída u detí vo väčšine prípadov predchádzajú príznaky vírusovej infekcie: bolesť hrdla, kašeľ, chrapot, nádcha, konjunktivitída. Čoskoro sa objaví kašeľ: na začiatku choroby obsedantný a suchý, do 5-7 dní sa stáva mäkším, vlhkým a produktívnym s oddelením hlienového alebo mukopurulentného spúta. Pri akútnej bronchitíde má dieťa zvýšenú telesnú teplotu až na 38-38,5 ° C (trvá od 2-3 do 8-10 dní v závislosti od etiológie), potenie, malátnosť, bolesť na hrudníku pri kašli, u malých detí - malátnosť dychu. Priebeh akútnej bronchitídy u detí je zvyčajne priaznivý; choroba končí zotavením v priemere za 10-14 dní. V niektorých prípadoch môže byť akútna bronchitída u detí komplikovaná bronchopneumóniou. Pri recidivujúcej bronchitíde u detí dochádza k exacerbáciám 3-4 krát ročne.

Akútna bronchiolitída sa vyvíja hlavne u detí prvého roku života. Priebeh bronchiolitídy je charakterizovaný horúčkou, ťažkým celkovým stavom dieťaťa, intoxikáciou, výraznými príznakmi respiračného zlyhania (tachypnoe, exspiračná dyspnoe, cyanóza nasolabiálneho trojuholníka, akrocyanóza). Komplikácie bronchiolitídy u detí môžu byť apnoe a asfyxia.

Obštrukčná bronchitída u detí sa zvyčajne prejaví v 2-3 roku života. Vedúcim príznakom ochorenia je bronchiálna obštrukcia, ktorá je vyjadrená paroxysmálnym kašľom, hlučným sipotom, predĺženým výdychom, vzdialeným sipotom. Telesná teplota môže byť normálna alebo subfebrilná. Celkový stav detí zostáva zvyčajne uspokojivý. Tachypnoe, dýchavičnosť, účasť na dýchaní pomocných svalov sú menej výrazné ako pri bronchiolitíde. Ťažká obštrukčná bronchitída u detí môže viesť k zlyhaniu dýchania a akútnemu cor pulmonale.

alergická bronchitída u detí má väčšinou recidivujúci priebeh. Počas obdobia exacerbácie sa zaznamenáva potenie, slabosť, kašeľ s hlienovým spútom. Telesná teplota zostáva normálna. Alergická bronchitída sa u detí často kombinuje s alergickou konjunktivitídou, nádchou, atopickou dermatitídou a môže prejsť do astmatickej bronchitídy alebo bronchiálnej astmy.

Chronická bronchitída u detí je charakterizovaná exacerbáciami zápalového procesu 2-3 krát ročne, ktoré sa vyskytujú postupne najmenej dva roky za sebou. Kašeľ je najstálejším znakom chronickej bronchitídy u detí: počas remisie je suchý, počas exacerbácií je mokrý. Spúta sa vykašliava s ťažkosťami a v malých množstvách; má mukopurulentný alebo hnisavý charakter. Existuje nízka a prerušovaná horúčka. Chronický purulentno-zápalový proces v prieduškách môže byť sprevádzaný rozvojom deformujúcej sa bronchitídy a bronchiektázie u detí.

Diagnóza bronchitídy u detí

Primárnu diagnostiku bronchitídy u detí vykonáva detský lekár, ktorý špecifikuje - detský pulmonológ a detský alergológ-imunológ. Pri určovaní formy bronchitídy u detí sa berú do úvahy klinické údaje (povaha kašľa a spúta, frekvencia a trvanie exacerbácií, priebeh atď.), auskultačné údaje a výsledky laboratórnych a inštrumentálnych štúdií.

Auskultačný obraz pri bronchitíde u detí je charakterizovaný rozptýlenými suchými (s bronchiálnou obštrukciou - pískaním) a vlhkými rôznymi šelestami,

Pri všeobecnej analýze krvi vo výške závažnosti zápalového procesu sa zisťuje neutrofilná leukocytóza, lymfocytóza a zvýšenie ESR. Eozinofília je charakteristická pre alergickú bronchitídu u detí. Štúdium zloženia plynov v krvi je indikované na bronchiolitídu na určenie stupňa hypoxémie. Osobitný význam v diagnostike bronchitídy u detí má analýza spúta: mikroskopické vyšetrenie, kultivácia spúta, analýza AFB, analýza PCR. Ak nie je možné, aby dieťa nezávisle vykašľalo bronchiálne sekréty, vykoná sa bronchoskopia s odberom spúta.

Röntgenové vyšetrenie pľúc s bronchitídou u detí odhaľuje zvýšenie pľúcneho vzoru, najmä v koreňových zónach. Počas FVD môže mať dieťa stredne ťažké obštrukčné poruchy. Počas obdobia exacerbácie chronickej bronchitídy u detí bronchoskopia odhaľuje javy rozšírenej katarálnej alebo katarálnej purulentnej endobronchitídy. Bronchografia sa vykonáva na vylúčenie bronchiektázie.

Diferenciálna diagnostika bronchitídy u detí by sa mala vykonávať aj s pneumóniou, cudzími telesami priedušiek, bronchiálnou astmou, chronickou aspiráciou potravy, tubinfekciou, cystickou fibrózou atď.

Liečba bronchitídy u detí

V akútnom období sa deťom s bronchitídou zobrazuje odpočinok na lôžku, odpočinok, dostatok tekutín a plná obohatená strava.

Špecifická terapia je predpísaná s prihliadnutím na etiológiu bronchitídy u detí: môže zahŕňať antivírusové lieky (umifenovir hydrochlorid, rimantadín atď.), Antibiotiká (penicilíny, cefalosporíny, makrolidy), antifungálne látky. Povinnou zložkou liečby bronchitídy u detí sú mukolytiká a expektoranciá, ktoré zvyšujú riedenie spúta a stimulujú aktivitu ciliárneho epitelu priedušiek (ambroxol, bromhexín, mukaltín, poplatky za prsia). So suchým kašľom, ktorý vyčerpáva dieťa, sú predpísané antitusické lieky (oxeladin, prenoxdiazín); s bronchiálnou obštrukciou - aerosólové bronchodilatanciá. Deťom s alergickou bronchitídou sú zobrazené antihistaminiká; s bronchiolitídou sa vykonávajú inhalačné bronchodilatanciá a kortikosteroidy.

Z metód fyzioterapie na liečbu bronchitídy u detí sa používajú liečivé, olejové a alkalické inhalácie, rozprašovacia terapia, UVI, UHF a elektroforéza na hrudníku, mikrovlnná terapia a ďalšie procedúry. Ako rozptyľovacia terapia je užitočná fixácia horčicových náplastí a plechoviek, baňková masáž. Pri ťažkostiach s výtokom spúta je predpísaná masáž hrudníka, vibračná masáž, posturálna drenáž, rehabilitačná bronchoskopia, cvičebná terapia.

Prevencia bronchitídy u detí

Prevencia bronchitídy u detí zahŕňa prevenciu vírusových infekcií, včasné užívanie antivírusových liekov, vylúčenie kontaktu s alergickými faktormi, ochranu dieťaťa pred hypotermiou, vytvrdzovaním. Významnú úlohu zohráva včasné preventívne očkovanie detí proti chrípke a pneumokokovej infekcii.

Deti s recidivujúcou a chronickou bronchitídou je potrebné sledovať u pediatra a detského pulmonológa až do stabilného zastavenia exacerbácií počas 2 rokov, antirelapsu v období jeseň-zima. Očkovanie je kontraindikované u detí s alergickou bronchitídou; v iných formách sa vykonáva mesiac po zotavení.

Diagnóza bronchitídy u detí

Diagnóza bronchitídy je stanovená na základe jej klinického obrazu (napríklad prítomnosť obštrukčného syndrómu) a pri absencii známok poškodenia pľúcneho tkaniva (žiadne infiltratívne alebo fokálne tiene na röntgenovom snímku). Často je bronchitída kombinovaná s pneumóniou, v tomto prípade je diagnostikovaná s významným doplnením klinického obrazu choroby. Na rozdiel od pneumónie má bronchitída pri ARVI vždy difúznu povahu a zvyčajne rovnomerne postihuje priedušky oboch pľúc. S prevahou lokálnych zmien bronchitídy v ktorejkoľvek časti pľúc sa používajú príslušné definície: bazálna bronchitída, jednostranná bronchitída, bronchitída aferentného bronchu atď.

Akútna bronchitída (jednoduchá). Hlavným príznakom je kašeľ. Na začiatku ochorenia je kašeľ suchý, po 1-2 dňoch sa stáva vlhkým, pretrváva 2 týždne. Dlhší kašeľ sa pozoruje po predchádzajúcej tracheitíde. Ak záchvaty kašľa (najmä u školákov) trvajú 4 – 6 týždňov pri absencii iných príznakov, treba myslieť na inú možnú príčinu, napríklad čierny kašeľ, cudzie teleso v prieduškách atď.

Spút na začiatku ochorenia má hlienový charakter. V 2. týždni choroby môže spútum získať zelenkastú farbu v dôsledku prímesí produktov dehydratácie fibrínu a nie pridania sekundárnej bakteriálnej infekcie a nevyžaduje antibiotiká.

U detí prvého roku života možno pozorovať strednú dýchavičnosť (respiračná frekvencia (RR) do 50 za minútu). Perkusie niekedy určujú odtieň poľa pľúcneho zvuku alebo nedochádza k žiadnym zmenám. Pri auskultácii v pľúcach sa ozývajú difúzne suché a vlhké hrubé a stredne bublajúce chrapoty, ktoré sa môžu líšiť počtom a charakterom, ale kašľom nezmiznú. U niektorých detí sa počas spánku vyvinie sipot. Asymetria auskultačných zmien by mala byť z hľadiska zápalu pľúc alarmujúca.

Akútna obštrukčná bronchitída. Syndróm bronchiálnej obštrukcie je charakterizovaný dýchavičnosťou (rýchlosť dýchania až 60-70 za minútu), zvýšeným obsedantným suchým kašľom, výskytom suchého sipotu na pozadí predĺženého výdychu, a to nielen počas auskultácie, ale aj počuteľným pri vzdialenosť. U polovice pacientov je počuť aj vlhké, nie hojné jemné bublanie. Hrudník je opuchnutý. Teplota je mierna alebo chýba. Zaznamenáva sa úzkosť dieťaťa.

Akútna bronchiolitída sa zvyčajne vyvinie ako prvá obštrukčná epizóda na 3.-4. deň ARVI, častejšie PC-vírusovej etiológie. Bronchiálna obštrukcia je spojená skôr s edémom sliznice ako s bronchokonstrikciou. Telesná teplota je zvyčajne normálna alebo subfebrilná. Bronchiolitída je charakterizovaná dýchavičnosťou so stiahnutím poddajných častí hrudníka (jugulárna jamka a medzirebrové priestory), nafúknutím krídel nosa u malých detí s frekvenciou dýchania až 70-90 za minútu, predĺžením výdychu (môže chýbať pri tachypnoe). Kašeľ je suchý, niekedy s "vysokým" kŕčovitým zvukom. Existuje periorálna cyanóza.

Akútna bronchiolitis obliterans (postinfekčná bronchiolitis obliterans). Ochorenie sa vyznačuje mimoriadne závažným priebehom a živým klinickým obrazom. V akútnom období sa na pozadí pretrvávajúcej febrilnej teploty a cyanózy pozorujú závažné poruchy dýchania. Zaznamenáva sa hlučné "pískanie" dýchanie. Počas auskultácie sa na pozadí predĺženého výdychu ozýva množstvo krepitujúcich a jemne bublajúcich mokrých šelestov. zvyčajne asymetrické.

Mykoplazmatická bronchitída sa často vyvíja u detí v školskom veku. Charakteristickým znakom mykoplazmatickej bronchitídy je reakcia vysokej teploty od prvých dní choroby, konjunktivitída, zvyčajne bez výpotku, obsedantný kašeľ, výrazný obštrukčný syndróm (predĺženie výdychu, sipot) pri absencii toxikózy a narušení celkového zdravia. -bytie. Katarálne javy sú mierne vyjadrené.

Pri mykoplazmovej infekcii sú postihnuté malé priedušky, preto sa pri auskultácii ozývajú krepitantné chrapoty a množstvo jemne bublajúcich vlhkých chrapotov, ktoré sú lokalizované asymetricky, čo poukazuje na nerovnomernú léziu priedušiek.

Mykoplazmatická bronchitída môže prebiehať atypicky: bez obštrukčného syndrómu a dýchavičnosti. Podozrenie, že táto etiológia bronchitídy umožňuje prítomnosť asymetrického sipotu a konjunktivitídy.

Chlamýdiová bronchitída u detí v prvých mesiacoch života je spôsobená Chlamydia trachomatis. Infekcia sa vyskytuje počas pôrodu od matky, ktorá má chlamýdiovú infekciu genitálií. Na pozadí dobrého zdravia a normálnej teploty vo veku 2-4 mesiacov sa objaví obraz bronchitídy. Objaví sa kašeľ, ktorý sa zintenzívni v 2. – 4. týždni. V niektorých prípadoch sa stáva paroxyzmálnym, ako pri čiernom kašli, ale na rozdiel od druhého prebieha bez represálií. Fenomény obštrukcie a toxikózy sú málo vyjadrené, dýchavičnosť je mierna. Na pozadí ťažkého dýchania sa ozývajú malé a stredné bublajúce vlhké rachoty.

Pri diagnostike chlamýdiovej bronchitídy pomáha charakteristická anamnéza, prítomnosť konjunktivitídy v prvom mesiaci života.

U detí a dospievajúcich v školskom veku je bronchitída spôsobená Chlamýdiová feumónia a je charakterizovaná porušením celkového stavu, môže sa pozorovať vysoká horúčka, chrapot v dôsledku sprievodnej faryngitídy, bolesť hrdla. Často sa vyvinie obštrukčný syndróm, ktorý môže prispieť k rozvoju „neskorého nástupu astmy“.

V týchto prípadoch je potrebné vylúčiť zápal pľúc, čo je potvrdené absenciou fokálnych alebo infiltračných zmien v pľúcach na röntgenovom snímku.

Opakujúca sa bronchitída. Hlavnými príznakmi recidivujúcej bronchitídy sú mierne zvýšenie teploty počas 2-3 dní, po ktorom nasleduje kašeľ, často vlhký, ale neproduktívny. Potom sa kašeľ stáva produktívnym s uvoľňovaním mukopurulentného spúta. Pri auskultácii sú počuť vlhké chrasty rôznych veľkostí. Choroba môže trvať od 1 do 4 týždňov.

Opakujúca sa obštrukčná bronchitída. V prvých dňoch SARS (2. – 4. deň) prebieha bronchiálny obštrukčný syndróm ako akútna obštrukčná bronchitída, ale obštrukčný syndróm môže pretrvávať dlho s dýchavičnosťou, najskôr suchým a potom vlhkým kašľom s hlienovohnisavým spúta. Pri auskultácii sa na pozadí predĺženého výdychu ozýva suchý sipot a rôzne vlhké chrčanie, chrčanie je počuť na diaľku.

Akútna bronchitída (jednoduchá). Zmeny v klinickom rozbore krvi sú častejšie spôsobené vírusovou infekciou, možno pozorovať stredne závažnú leukocytózu.

Akútna obštrukčná bronchitída. Hemogram vykazuje charakteristické znaky vírusovej infekcie.

Akútna bronchiolitída. V hemograme - hypoxémia (ra O 2 klesá na 55-60 mm Hg. Art.) a hyperventilácia (ra O 2 klesá).

Akútna bronchiolitis obliterans (postinfekčná bronchiolitis obliterans). Pri klinickej analýze krvi sa zaznamenáva mierna leukocytóza, neutrofilný posun a zvýšenie ESR. Charakteristická je aj hypoxémia a hyperkapnia.

Mykoplazmatická bronchitída. Pri klinickej analýze krvi zvyčajne nedochádza k žiadnym zmenám, niekedy sa ESR zvyšuje s normálnym obsahom leukocytov. V diagnostike neexistujú spoľahlivé expresné metódy. Špecifické IgM sa objavujú oveľa neskôr. Zvýšenie titra protilátok umožňuje iba retrospektívnu diagnózu.

Chlamýdiová bronchitída. Hemogram ukazuje leukocytózu, eozinofíliu, zvýšenú ESR. Protilátky proti chlamýdiám triedy IgM sa zisťujú v titri 1:8 a viac, triedy IgG v titri 1:64 a viac za predpokladu, že sú u matky nižšie ako u dieťaťa.

Akútna bronchitída (jednoduchá). Röntgenové zmeny na pľúcach sa zvyčajne prezentujú ako zväčšenie pľúcneho vzoru, častejšie v hilových a dolných mediálnych zónach, niekedy dochádza k zvýšeniu vzdušnosti pľúcneho tkaniva. V pľúcach nie sú žiadne fokálne a infiltratívne zmeny.

Akútna obštrukčná bronchitída. Röntgen ukazuje opuch pľúcneho tkaniva.

Akútna bronchiolitída. Röntgenové snímky odhaľujú známky opuchu pľúcneho tkaniva, zvýšený bronchovaskulárny vzor, ​​menej často malú atelektázu, lineárne a fokálne tiene.

Akútna bronchiolitis obliterans (postinfekčná bronchiolitis obliterans). Na röntgenových snímkach sa odhalia ohniská spájania mäkkých tieňov, častejšie jednostranné, bez jasných kontúr - "vatové pľúca" s obrázkom vzdušného bronchogramu. Respiračné zlyhanie sa zvyšuje počas prvých dvoch týždňov.

Mykoplazmatická bronchitída. Na röntgenograme dochádza k zvýšeniu pľúcneho vzoru, ktorý sa zhoduje v lokalizácii s lokalizáciou maximálneho počtu sipotov. Niekedy je tieň taký výrazný, že ho treba odlíšiť od miesta nehomogénnej infiltrácie typickej pre mykoplazmatickú pneumóniu.

Chlamýdiová bronchitída. Na röntgenovom snímku v prípade chlamýdiovej pneumónie sú zaznamenané malé fokálne zmeny a v klinickom obraze prevláda silná dýchavičnosť.

Opakujúca sa bronchitída. Rádiograficky dochádza k zvýšeniu bronchovaskulárneho vzoru, u 10% detí - zvýšená transparentnosť pľúcneho tkaniva.

Opakujúca sa obštrukčná bronchitída. Na röntgenových snímkach sa odhalí určitý opuch pľúcneho tkaniva, zvýšenie bronchovaskulárneho vzoru a absencia ložísk infiltrácie pľúcneho tkaniva (na rozdiel od zápalu pľúc). Malo by sa vylúčiť chronické pľúcne ochorenia, ktoré sa vyskytujú aj pri obštrukcii: cystická fibróza, obliterujúca bronchiolitída, vrodené malformácie pľúc, chronická aspirácia potravy atď.

Akútna bronchitída (jednoduchá). Pri opakovaných epizódach obštrukčnej bronchitídy je potrebné vylúčiť bronchiálnu astmu.

Akútna obštrukčná bronchitída. Pri pretrvávajúcom priebehu obštrukčnej bronchitídy, ktorá je rezistentná na liečbu, je potrebné myslieť na iné možné príčiny, napríklad malformácie priedušiek, cudzie teleso v prieduškách, habituálne aspirovanie potravy, pretrvávajúce zápalové ložisko , atď.

Diagnostické kritériá pre chronickú bronchitídu

1) Pretrvávajúci kašeľ s tvorbou hlienu po dobu najmenej 3 mesiacov počas 2 po sebe nasledujúcich rokov alebo dlhšie (kritérium WHO)

2) Typickým auskultačným obrazom je hrubé tvrdé vezikulárne dýchanie s predĺženým výdychom, rozptýlené suché a vlhké chrapoty.

3) Zápalové zmeny na prieduškách podľa bronchoskopie.

4) Vylúčenie iných ochorení prejavujúcich sa dlhodobým produktívnym kašľom (bronchiektázie, chronický pľúcny absces, tuberkulóza a pod.)

5) Identifikácia obštrukcie dýchacích ciest (reverzibilné a ireverzibilné zložky) na diagnostiku chronickej obštrukčnej bronchitídy.

Diagnóza exacerbácie HB.

Nasledujúce príznaky naznačujú aktívny zápalový proces v prieduškách:

Posilnenie celkovej slabosti, výskyt malátnosti, zníženie celkovej výkonnosti

Výskyt silného potenia, najmä v noci (príznak „mokrého vankúša alebo plachty“)

Zvýšenie množstva a "hnisavosti" spúta

Tachykardia pri normálnej teplote

Výskyt biochemických príznakov zápalu

Posun vo vzorci leukocytov doľava a zvýšenie ESR na stredné čísla

Odlišná diagnóza

HB by sa malo rozlišovať od:

Akútna a dlhotrvajúca recidivujúca bronchitída

Exspiračný kolaps priedušnice a veľkých priedušiek

Predĺžený priebeh akútnej bronchitídy je charakterizovaný existenciou symptómov dlhšie ako 2 týždne, recidivujúca akútna bronchitída je charakterizovaná opakovanými, ale krátkymi epizódami ochorenia 3-krát ročne alebo viac. Obidva varianty bronchitídy teda nespĺňajú predbežné kritériá pre chronickú bronchitídu.

Bronchektázia je charakterizovaná výskytom kašľa od raného detstva, výtokom veľkého množstva hnisavého spúta („plné ústa“), spojením sekrécie spúta s určitou polohou tela, zhrubnutím koncových falangov vo forme „paličiek“ a nechtov vo forme „hodinkových okuliarov“, lokálna hnisavá endobronchitída s fibrobronchoskopiou, detekcia bronchiálnych dilatácií pri bronchografii.

Tuberkulóza priedušiek: charakteristická je tuberkulózna intoxikácia - nočné potenie, anorexia, slabosť, subfebrilný stav, okrem hemoptýzy absencia hnisavosti v spúte, prítomnosť Kochových bacilov v spúte a výplachy priedušiek, rodinná anamnéza tuberkulóza, pozitívne tuberkulínové testy, lokálna endobronchitída s jazvami a fistuly fibrobronchoskopia, pozitívny efekt liečby tuberkulostatikami.

Rakovina priedušiek je častejšia u mužov, ktorí fajčia a vyznačuje sa štipľavým kašľom zmiešaným s krvou, atypickými bunkami v spúte, v pokročilých štádiách - bolesť na hrudníku, vychudnutosť, hemoragická exsudatívna pleuréza. Rozhodujúcu úlohu v diagnostike zohráva bronchoskopia a biopsia.

Expiračný kolaps trachey a veľkých priedušiek (tracheobronchiálna dyskinéza) sa prejavuje exspiračnou stenózou v dôsledku prolapsu membránovej časti. Základom klinickej diagnostiky je rozbor kašľa: suchý, záchvatový, „trúbkový“, „štekajúci“, „rachotivý“, zriedkavo bitonický, vyvolaný prudkými sklonmi, otáčaním hlavy, núteným dýchaním, smiechom, chladom, namáhaním, fyzickou aktivitou , sprevádzané závratmi, niekedy mdlobami, inkontinenciou moču, pocitom dusenia. Pri nútenom výdychu je na spirograme viditeľný charakteristický „zárez“. Diagnózu upresňuje fibrobronchoskopia. Rozlišujú sa tri stupne stenózy: stupeň 1 - zúženie priesvitu priedušnice alebo veľkých priedušiek o 50%, stupeň 2 - až 75%, stupeň 3 - viac ako 75% alebo úplné prekrytie priesvitu priedušnice.

Príklady formulácie diagnózy CB

Chronická katarálna bronchitída so zriedkavými exacerbáciami, fáza remisie, DN-0

Chronická purulentná bronchitída s častými exacerbáciami, fáza exacerbácie, DN-1

Chronická obštrukčná bronchitída, fáza exacerbácie, DN-2

Komplikácie HB

Všetky komplikácie HB možno rozdeliť do dvoch skupín:

1- Priamo v dôsledku infekcie

d. Astmatické (alergické) zložky

2- Evolučná bronchitída

b. Emfyzém

c. Difúzna pneumoskleróza

d. Pľúcna nedostatočnosť

e. Pľúcne srdce

Prognóza úplného uzdravenia je pri CB zlá. Prognóza je horšia pri obštrukčnej bronchitíde, pretože sa rýchlo pripája pľúcna insuficiencia a následne cor pulmonale.

Liečba HB

Terapeutické opatrenia pri CB sú determinované jeho klinickou formou, charakteristikami jeho priebehu a mali by byť zamerané na zníženie rýchlosti progresie, zníženie frekvencie exacerbácií, zvýšenie tolerancie záťaže a zlepšenie kvality života.

Hlavným smerom liečby a prevencie progresie chronickej bronchitídy je eliminácia účinkov škodlivých nečistôt vo vdychovanom vzduchu (zakázané fajčenie, pasívne fajčenie, racionálne zamestnanie je nevyhnutné). Liečba CB pozostáva zo súboru opatrení, ktoré sa trochu líšia v období exacerbácie a remisie. Obdobie exacerbácie by sa malo liečiť v nemocnici, najlepšie v špecializovanej (pulmonológii). Pre pacientov s CB existuje liečebný program:

1- Pri vysokej teplote je predpísaný odpočinok na lôžku, rozvoj komplikácií vo forme respiračného zlyhania, tvorby cor pulmonale atď.

2- Liečebná výživa - nutná je vyvážená strava s dostatkom vitamínov, ľahko stráviteľných bielkovín. Najčastejšie je to diéta číslo 10

3- Medikamentózna liečba pozostáva z 2 hlavných oblastí: etiotropnej a patogenetickej

Etiotropická liečba je zameraná na odstránenie zápalového procesu v prieduškách a zahŕňa antibiotickú terapiu. Antibakteriálna terapia sa vykonáva počas obdobia exacerbácie purulentnej bronchitídy počas 7-10 dní (s ťažkou - až 14 dní). Kritériá účinnosti liečby počas exacerbácie:

1- Pozitívna klinická dynamika

2- Hlienovitý charakter spúta

3- Zníženie a vymiznutie indikátorov aktívneho zápalového procesu (normalizácia ESR, vzorec leukocytov, biochemické indikátory zápalu)

Pri chronickej bronchitíde je možné použiť nasledujúce skupiny antibakteriálnych liekov: antibiotiká, nitrofurány, trichopolum, antiseptiká (dioxidín), fytoncídy. Môžu sa podávať ako aerosóly, parenterálne, endotracheálne a endobronchiálne. Posledné dve metódy sú najúčinnejšie, pretože umožňujú, aby liek prenikol priamo do ohniska zápalu.

Antibiotiká. Predpísané sú s prihliadnutím na citlivosť flóry, zasiate zo spúta alebo obsahu priedušiek. Ak nie je možné určiť citlivosť, potom treba začať liečbu penicilínovými antibiotikami (penicilín, ampicilín). Pri ich intolerancii sa podávajú antibiotiká cefalosporínovej skupiny (cefamesin, tseporin). V posledných rokoch sa predpisujú makrolidy (summamed, rultd). Hlavní príčinní činitelia exacerbácie katarálnej alebo purulentnej bronchitídy sú na ne citliví. Najvýhodnejšia cesta podania je intratracheálna (plnenie laryngeálnou striekačkou alebo cez bronchoskop). Pri výraznej aktivite zápalového procesu v prieduškách a jeho purulentnej povahe by sa lokálne (intratracheálne) podávanie antibiotík malo kombinovať s parenterálnym podaním. Pri jednoduchom (katarálnom) HB je hlavnou a vo väčšine prípadov jedinou metódou liečby použitie expektoračných liekov zameraných na normalizáciu mukociliárneho klírensu a zabránenie pridania hnisavého zápalu.

Patogenetická liečba je zameraná na zlepšenie pľúcnej ventilácie, obnovenie priechodnosti priedušiek, boj proti pľúcnej hypertenzii a zlyhaniu pravej komory.

Zlepšenie zhoršenej pľúcnej ventilácie sa dosiahne odstránením zápalového procesu v prieduškách, ako aj kyslíkovou terapiou a cvičebnou terapiou.

Hlavnou vecou pri liečbe chronickej bronchitídy je obnovenie priechodnosti priedušiek, čo sa dosiahne zlepšením ich drenáže a odstránením bronchospazmu. Na zlepšenie drenáže priedušiek sa predpisujú expektoranciá (horúci, alkalický nápoj, bylinné odvarky, mukaltín atď.), Mukolytické lieky - acetylcysteín, brómhexín, ambroxol (lazolvan, lazolvan). Terapeutická bronchoskopia sa úspešne používa. Na odstránenie bronchospazmu sa používajú bronchodilatačné lieky. Tento typ terapie je hlavný (základný) pre obštrukčnú CB. Používajú sa anticholinergiká (ipratropium bromid-anttrovent, domáci liek troventol), kombinácia atroventu a fenoterolu (berodual) a metylxantínov (eufillin a jeho deriváty). Najvýhodnejší a najbezpečnejší spôsob podávania liečivých látok. Účinné prípravky predĺženého aminofylínu (teoprek, teodur atď.), Ktoré sa podávajú perorálne 2 r / deň. Pri absencii účinku takejto terapie sa malé dávky kortikosteroidov podávajú perorálne (10-15 mg prednizolónu denne) alebo inhaláciou Ingacortu 500 mg 2 r / deň.

Na boj s pľúcnou hypertenziou sa používajú dlhodobé (niekoľkohodinové) inhalácie kyslíka, podľa indikácií blokátory vápnikových kanálov (veropamil) a prolongované nitráty (nitrong).

Pri dlhotrvajúcich exacerbáciách sa používajú imunokorekčné lieky: T-aktivín alebo tymalín (100 mg s / c počas 3 dní), vnútorné imunokorektory: ribomunil, bronchomunal, broncchovacson.

Predpísané sú fyzioterapeutické procedúry: diatermia, elektroforéza, masáž hrudníka, dýchacie cvičenia.

Bez exacerbácie pri miernej HB sa eliminujú ložiská infekcie, telo sa vytvrdzuje, vykonáva sa cvičebná terapia (respiračná gymnastika). Pri stredne ťažkej a ťažkej chronickej bronchitíde sú pacienti nútení neustále dostávať podpornú medikamentóznu liečbu. Predpísané sú rovnaké lieky ako v období exacerbácie, len v menších dávkach.

77. Opakujúce sa bronchitídy. Diagnostické kritériá. Taktika liečby.

Recidivujúca bronchitída je bronchitída bez výrazných klinických príznakov bronchospazmu, ktorá sa opakuje najmenej 3-4 krát ročne počas 2 rokov.

Pri recidivujúcej bronchitíde, na rozdiel od chronickej pneumónie, nedochádza k nezvratným morfologickým zmenám v pľúcnom tkanive.

Prevalencia recidivujúcej bronchitídy je až 7 % na 1000 detí.

Etiológia - vírusová a vírusovo-bakteriálna infekcia. „Kritické obdobie 4-7 rokov“. Významnú úlohu v etiopatogenéze recidivujúcej bronchitídy zohráva virémia do 2-3 mesiacov (!). Perzistencia vírusu teda zohráva dôležitú úlohu v etiopatogenéze r.

Okrem toho zohrávajú dôležitú úlohu genetické faktory krvná skupina A (2) a ďalšie faktory dedičnej predispozície. Prítomnosť anomálií ústavy - diatéza, sprievodná patológia orgánov ORL, faktory prostredia, životné podmienky.

Klinika recidivujúcej bronchitídy počas remisie je takmer podobná akútnej jednoduchej bronchitíde. Priebeh ochorenia sa však predlžuje, niekedy až 2-3 mesiace.

Charakteristický je "areaktívny hemogram".

Röntgenové zmeny sú nešpecifické.

Endoskopické vyšetrenie odhaľuje známky mierne exprimovanej endobronchitídy v 75% prípadov.

Bronchoskopia u väčšiny detí neodhalí žiadne patologické zmeny.

Cystická fibróza a iná dedičná patológia.

Základné princípy liečby recidivujúcej bronchitídy

V období exacerbácie sa liečia ako akútna bronchitída.

Veľká pozornosť sa venuje dodatočnému použitiu imunotropných liekov, antivírusových liekov, aerosólovej terapie.

S bronchospazmom sú predpísané mukolytiká, bronchodilatanciá, lokálne kortikosteroidy (beklomet, bekotid atď.).

Vo fáze remisie - dispenzárne pozorovanie a rehabilitácia na klinike - miestne a klimatické sanatóriá (2. štádium).

Dispenzárne pozorovanie sa zastaví, ak do 2 rokov nenastanú žiadne exacerbácie.

78. Chronická bronchitída u detí. Definícia, etiológia, patogenéza, klinika, liečba.

Chronická bronchitída je chronické rozšírené zápalové ochorenie priedušiek, charakterizované opakovanými exacerbáciami s reštrukturalizáciou sekrečného aparátu sliznice, rozvojom sklerotických zmien v hlbokých vrstvách bronchiálneho stromu bronchiálneho stromu.

Chronická bronchitída v detstve je rozdelená na primárnu a sekundárnu.

Primárna chronická bronchitída, ktorej definícia je uvedená vyššie, je zriedkavo zistená, pretože. hlavné príčiny primárnej chronickej bronchitídy, ako je fajčenie, pracovné riziká, nie sú v detstve také dôležité ako u dospelých. Najčastejšie zistená sekundárna chronická bronchitída.

Sekundárna chronická bronchitída sprevádza mnohé chronické pľúcne ochorenia. Je neoddeliteľnou súčasťou mnohých malformácií pľúc a priedušiek, syndrómu ciliárnej dyskinézy, syndrómu chronickej potravinovej aspirácie, chronickej bronchiolitídy (s obliteráciou), zisťuje sa pri lokálnej pneumoskleróze (chronická pneumónia), ako aj pri cystickej fibróze a stavoch imunodeficiencie. Chronická bronchitída sa často vyvíja v súvislosti s dlhodobou tracheostómiou, po operáciách pľúc, ako aj u novorodencov predčasne narodených detí, ktoré sú dlhodobo na mechanickej ventilácii (bronchopulmonálna dysplázia). Zároveň je to práve chronická bronchitída, ktorá je zodpovedná za hlavné príznaky bronchopulmonálneho procesu pri týchto ochoreniach. Nižšie sú uvedené choroby, s ktorými je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku chronickej bronchitídy.

Diferenciálna diagnostika chronickej bronchitídy:

Aspiračný syndróm (cudzie telesá priedušiek, gastroezofageálny reflux, porucha prehĺtania);

Chronická sinusitída, tonzilitída, nazofaryngitída;

Vrodené malformácie priedušnice, priedušiek, pľúc;

Chronická pneumónia (lokálna pneumoskleróza);

Nádory pľúc, priedušiek a mediastína;

syndróm ciliárnej dyskinézy;

Vrodené anomálie aorty, pľúcnej tepny, vrodené srdcové chyby.

Klinické prejavy chronickej bronchitídy závisia od základného ochorenia, ktoré je príčinou vzniku bronchitídy. Celkové príznaky: chronický kašeľ s hlienovitým alebo hnisavým spútom, neustále rôzne šelesty v pľúcach. Bronchoskopia odhaľuje chronickú endobronchitídu (lokálnu alebo rozšírenú). Pľúcna dysfunkcia a rádiologické zmeny odrážajú aj zmeny v pľúcach a závisia od základného ochorenia. Treba zdôrazniť, že diagnóza "chronickej bronchitídy" v detstve by mala slúžiť ako dôvod na hĺbkovú štúdiu pacienta v špecializovanej pulmonologickej nemocnici.

Princípy terapie závisia od príčiny ochorenia. Bežné je použitie antibakteriálnych, mukolytických činidiel a použitie metód, ktoré zlepšujú evakuáciu spúta z tracheobronchiálneho stromu.

Antibiotiká sa predpisujú počas exacerbácie ochorenia, berúc do úvahy patogénnu mikroflóru vylučovanú zo spúta alebo bronchiálneho aspirátu. Najčastejšie ho vytvárajú Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Výber lieku závisí od citlivosti flóry na antibiotiká a od prítomnosti príznakov alergie na lieky u pacienta. Odporúča sa používať polosyntetické penicilíny, cefalosporíny II-III generácie, makrolidy. U detí starších ako 12 rokov - fluorochinolóny. Mimo exacerbácie sa antibiotiká nepredpisujú.

Pri nadmernej sekrécii hlienu sú antihistaminiká indikované v priebehu až 2 týždňov. Pri broncho-obštrukčnom syndróme sa salbutamol, ipratropium bromid / fenoterol, formoterol predpisuje cez rozprašovač alebo vo forme aerosólu s odmeranou dávkou. Možno použitie liekov teofylín.

Ako mukolytické činidlá pri inhalácii sa používajú soľno-alkalické zmesi, fyziologický roztok, ako aj lieky, ako je karbocysteín, ambroxol. Priebeh inhalácie zvyčajne nie je dlhší ako 2 týždne, po ktorých liečba pokračuje prijatím mukolytika dovnútra. Po každej inhalácii je potrebné vykonať posturálnu drenáž a vibromasáž hrudníka. Pri purulentnej endobronchitíde sú účinné acetylcysteín a dornáza alfa.

Dornáza alfa (Pulmozyme) sa užíva inhalačne cez kompresorový inhalátor v dávke 1,25-2,5 mg 1-3x denne. Liek môže byť predpísaný malým deťom. Priebeh liečby je 2-3 týždne. Pri purulentnej endobronchitíde s pretrvávajúcim priebehom je možné dlhodobé užívanie lieku niekoľko mesiacov alebo rokov, napríklad pri cystickej fibróze.

Terapeutická bronchoskopia s výplachom priedušiek fyziologickým roztokom a roztokmi mukolytík (acetylcysteín, dornáza alfa) je indikovaná pre neúčinnosť aerosólových inhalácií a posturálnej drenáže. Fyzikálna terapia a kineziterapia sú dôležitými zložkami liečby chronickej bronchitídy, ktorých cieľom je stimulácia výtoku spúta, zlepšenie dýchacej funkcie pľúc, stavu kardiovaskulárneho systému, posilnenie dýchacieho a kostrového svalstva, zvýšenie fyzickej výkonnosti a emocionálneho stavu dieťa. Využívajú sa ako klasické metódy cvičebnej terapie (polohová drenáž, vibračná masáž hrudníka, dychové cvičenia a pod.), tak aj špeciálne cvičenia (autogénna drenáž, aktívny dychový cyklus, cvičenia s pomocou dýchacej techniky).

Chronická bronchitída a jej liečba u detí

Chronická bronchitída- poškodenie bronchiálneho stromu s reštrukturalizáciou sekrečného aparátu sliznice, rozvojom zápalového procesu a sklerotickými zmenami v hlbokých vrstvách steny priedušiek, ktorých prejavmi sú produktívny kašeľ, neustále rôzne šelesty v pľúcach (najmenej 3 mesiace) a prítomnosť exacerbácií aspoň 2-krát ročne v priebehu 2 rokov.

Chronická bronchitída v detskom veku je častejšie sekundárna a rozvíja sa s ďalšími chronickými pľúcnymi ochoreniami: cystická fibróza, bronchopulmonálna dysplázia, vrodené vývojové chyby priedušiek a pľúc. Ako nezávislé ochorenie je primárna chronická bronchitída diagnostikovaná častejšie u starších detí a dospievajúcich.

Kritériá na diagnostiku chronickej bronchitídy:

Anamnéza predĺžených (v priebehu 2-3 mesiacov) exacerbácií bronchitídy najmenej 2-krát ročne za posledné 2 roky; sťažnosti na pretrvávajúci (v priebehu 9-10 mesiacov) vlhký kašeľ; údaje o aktívnom alebo pasívnom fajčení; zaťažená dedičnosť bronchopulmonálnych chorôb; žijúcich v ekologicky nepriaznivých oblastiach.

Klinické:

Respiračný syndróm: produktívny kašeľ s hlienom alebo mukopurulentným spútom počas exacerbácie; kašeľ pretrváva aj pri pretrvávajúcej klinickej pohode, ľahko vyvolaný zmenami fyzikálno-chemických vlastností vzduchu, psycho-emocionálnymi faktormi, fyzickou aktivitou, infekciami;

Bronchopulmonálny syndróm: pretrvávajúce vlhké chrasty rôznych veľkostí v pľúcach (často difúzne) na pozadí ťažkého dýchania;

Príznaky chronickej intoxikácie rôzneho stupňa, s periodickým zvýšením telesnej teploty na febrilné čísla počas exacerbácie a na subfebrilné - počas remisie.

Paraklinické:

Röntgenové vyšetrenie orgánov hrudníka: zvýšený bronchovaskulárny vzor a pretrvávajúca deformácia lokálnej alebo difúznej povahy;

Bronchoskopia: obraz katarálnej, katarálno-hnisavej endobronchitídy počas remisie a purulentnej počas exacerbácie procesu;

Bronchografia: zmeny v priebehu priedušiek, ich lumen s rozšírením rôzneho stupňa v distálnych úsekoch;

Kompletný krvný obraz: mierna leukocytóza so známkami zápalu alebo bez zmien počas remisie, neutrofilná leukocytóza a zvýšenie ESR počas exacerbácie;

Vyšetrenie spúta: zvýšenie počtu segmentovaných neutrofilov a eozinofilov, zníženie počtu makrofágov, zníženie hladiny sekrečného IgA;

Biochemický krvný test: dysproteinémia, hypogamaglobulinémia, pozitívny C-reaktívny proteín;

Bronchoalveolárna laváž: zvýšenie obsahu alfa-1 antiproteáz, zníženie povrchovo aktívnych vlastností povrchovo aktívnej látky, zvýšenie počtu neutrofilov, eozinofilov, zníženie počtu alveolárnych makrofágov, lyzozým, pozitívny výsledky bakteriologickej štúdie s izoláciou prevažne grampozitívnej mikroflóry;

Funkcia vonkajšieho dýchania: zmiešaný charakter porúch s prevahou obštrukčných zmien v pľúcnej ventilácii;

Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s bronchiálnou astmou, pľúcnou tuberkulózou, medzi primárnou a sekundárnou formou chronickej bronchitídy.

Príklad diagnózy: Cystická fibróza, pľúcna forma, chronická hnisavá bronchitída, cylindrická bronchiektázia v pravej dolnej časti, DN II, obdobie exacerbácie.

Liečba chronickej bronchitídy.

I. Obdobie exacerbácie bronchitídy:

1. S toxikózou 1. stupňa - všeobecný režim, s toxikózou 2. stupňa - pokoj na lôžku.

2. Diéta – vysokobielkovinová výživa, čerstvá zelenina, ovocie, šťavy. Obmedzte sacharidy a soľ na polovicu toho, čo potrebujete.

3. Antibakteriálna terapia v závislosti od izolovanej flóry a jej citlivosti.

4. Fyzioterapia; UHF, mikrovlnná terapia, elektroforéza s roztokmi platifillínu, síranu meďnatého, kyseliny nikotínovej, chloridu vápenatého. Aerosólová terapia: pri katarálnej endobronchitíde - ultrazvuková inhalácia chloridu sodného, ​​hydrogénuhličitanu sodného, ​​jodidu draselného. S purulentnou endobronchitídou - trypsín, chymotrinpsín, acetylcysteín, inhalácia antiseptík, antibiotiká.

5. Bronchoskopická sanitácia (s purulentnou endobronchitídou) roztokmi furacilínu, polymyxínu, acetylcysteínu.

6. Mukolytiká a expektoranciá: brómhexín, ficimucín, lazolvan, 3% roztok jodidu draselného.

7. Eliminácia broncho-obštrukčného syndrómu: teofylín a teopec.

8. Vibračná masáž a posturálna drenáž.

9. Liečebná telesná výchova, dychové cvičenia podľa šetriacej schémy.

11. Symptomatická terapia.

II. Obdobie remisie chronickej bronchitídy

1. Pri kašli - mukolytiká a expektoranciá: bromhexín, mukaltín, terpinhydrát, pertussín.

2. Fytoterapia: odber pre Chistyakovu (koreň vleky, kvety nechtíka - 30 g, list skorocelu, tymianová tráva, list podbeľu - 50 g) - 1 polievková lyžica na 200 ml vody, užívať 50 ml 5 - b 1x denne napr. 4-6 týždňov; kolekcia hrudníka č.1, č.2, č.3.

3. Posturálna drenáž a vibračná masáž.

4. Liečebná telesná výchova (komplex obdobia zotavenia, potom tréningový komplex).

5. Respiračná gymnastika (podľa Tokareva, podľa Strelnikovej), dychovo-zvuková gymnastika.

7. Fyzioterapia: ultrafialové ožarovanie hrudníka, induktotermia nadobličiek, elektroforéza s lidázou.

9. Nešpecifická imunomodulácia: extrakt z Eleutherococcus, tinktúra Schisandra chinensis, tinktúra Aralia, tinktúra ženšenu, apilac.

10. Špecifická imunostimulácia: ribomunil, IRS-19, imudon, bronchomunal, prodigiosan, broncchovacson.

11. Liečba v sanatóriu (klimatoterapia).

12. Sanitácia chronických ložísk infekcie horných dýchacích ciest, liečba črevnej dysbakteriózy.

13. Klinické vyšetrenie: vyšetrenie u detského lekára - 2-4x ročne; otolaryngológ, zubár - 2 krát ročne; detský chirurg, pneumológ - 2 krát ročne.

14. Chirurgická liečba je indikovaná u detí s jednostrannou bronchiektáziou s rezistenciou na konzervatívnu liečbu.,

Chronická obliterujúca bronchiolitída

Chronická obliterujúca bronchiolitída- chronické zápalové ochorenie priedušiek vírusového alebo imunopatologického pôvodu, ktoré je výsledkom obliterácie bronchiolov a arteriol jednej alebo viacerých oblastí pľúc a vedie k poruche pľúcnej cirkulácie a rozvoju emfyzému.

Klasifikácia chronickej obliterujúcej bronchiolitídy:

1. Fázy patologického procesu: exacerbácia, remisia.

2. Formy obliterujúcej bronchiolitídy: celková jednostranná, fokálna jednostranná, fokálna bilaterálna, čiastočná.

Anamnéza: závažné respiračné vírusové infekcie s obštrukčným syndrómom.

Klinické: pretrvávajúce malé vlhké chrapoty na pozadí oslabeného dýchania; rekurentný broncho-obštrukčný syndróm. Paraklinické:

RTG hrudníka: jednostranné oslabenie pľúcneho vzoru, zmenšenie veľkosti pľúcneho poľa;

Bronchografia: nenaplnenie priedušiek kontrastom na úrovni generácie 5-6 rádu a nižšie, výrazný pokles pľúcnej perfúzie v oblastiach patologického procesu.

Princípy liečby:

1. Korekcia respiračného zlyhania.

2. Antibakteriálna terapia.

3. Glukokortikoidy v aerosóloch a parenterálne (v dávke 1-8 mg na 1 kg telesnej hmotnosti) podľa indikácií.

b. Symptomatická terapia.

7. Posturálna drenáž a gymnastika.

8. Bronchoskopická instilácia podľa indikácií.

Bronchitída je najčastejším ochorením dýchacieho systému človeka. Morfopatologickým podkladom bronchitídy je zápal stien priedušiek.

Pojem chronická bronchitída sa v súčasnosti považuje za neúplný a čoraz častejšie sa nahrádza iným, klinicky kompletnejším pojmom – chronická obštrukčná bronchopneumopatia (COBP). Tento pojem definuje celý komplex patologických zmien vyskytujúcich sa v pľúcach pri chronickom zápale priedušiek.

Pojem bronchiolitída definuje akútny zápal malokalibrových priedušiek a bronchiolov. Najčastejšie sa bronchiolitída vyskytuje v detstve a starobe, keď sa infekčný proces šíri z priedušiek do bronchiolov.

Metódy diagnostiky akútnej bronchitídy

Z klinického a diagnostického hľadiska je akútna bronchitída najľahším ochorením. Diagnóza akútnej bronchitídy nevyžaduje zložité výskumné metódy a môže sa vykonávať na základe sťažností pacienta a objektívnych údajov získaných počas vyšetrenia a klinického vyšetrenia pacienta.

Klinický obraz akútnej bronchitídy pozostáva z krátkeho prodromálneho obdobia so zhoršením pohody pacienta, bolesťou v krku, nepríjemným pocitom za hrudnou kosťou. Ďalej je zaznamenaný výskyt bolestivého kašľa. V prvých dňoch choroby je kašeľ suchý. V nasledujúcich dňoch sa kašeľ stáva produktívnym (dochádza k uvoľňovaniu hlienového a hnisavého spúta). Telesná teplota môže stúpnuť až na 38 o C. Keď sa do procesu zapoja priedušky malého kalibru, pacient sa sťažuje na ťažkosti s dýchaním.

Klinická diagnóza pacienta odhaľuje dýchavičnosť počas auskultácie. Akútnej bronchitíde spravidla predchádza epizóda hypotermie alebo prepracovania.

Vývoj CHOCHP je reprezentovaný striedaním období exacerbácie a remisie. Exacerbácia ochorenia sa pozoruje v chladnom období. Toto obdobie je charakterizované zvýšeným kašľom, horúčkou, zhoršením celkového stavu pacienta.

Rozvoj astmatickej formy CHOCHP je charakterizovaný objavením sa miernych astmatických záchvatov.

Pri klinickom vyšetrení pacienta sa venuje pozornosť stavu kože (cyanóza), prstov (prsty vo forme paličiek - príznak chronického nedostatku kyslíka), tvaru hrudníka (sudovitý hrudník s emfyzém).

Porušenie pľúcneho obehu môže byť vyjadrené výskytom edému, zväčšením pečene. Výskyt týchto znakov naznačuje mimoriadne nepriaznivý vývoj ochorenia.

Ďalšie výskumné metódy pre chronickú obštrukčnú bronchopneumopatiu
Ďalšie výskumné metódy používané v diagnostike chronickej obštrukčnej bronchopneumopatie sú zamerané na objasnenie stupňa dysfunkcie dýchacieho a kardiovaskulárneho systému vyskytujúceho sa pri tomto ochorení.

Stanovenie zloženia plynov v krvi. V počiatočných štádiách CHOCHP zostávajú parametre krvných plynov (koncentrácia oxidu uhličitého a kyslíka) v normálnom rozmedzí. Zaznamenáva sa iba pokles gradientu alveolo-arteriálnej difúzie kyslíka. V neskorších štádiách vývoja ochorenia dochádza k významným zmenám v zložení plynu v krvi: dochádza k zvýšeniu koncentrácie oxidu uhličitého (hyperkapnia) a zníženiu koncentrácie kyslíka (hypoxémia).

Spirometria- porušenie parametrov fungovania dýchacieho systému sa pozoruje v neskorších štádiách vývoja CHOCHP. Zisťuje sa teda najmä pokles FEV1 (vynútený výdychový objem za 1 sekundu) a pomer FEV k vitálnemu objemu pľúc. Charakteristické je tiež zvýšenie celkovej kapacity pľúc súbežne so zvýšením reziduálneho objemu (množstvo vzduchu zostávajúceho v pľúcach po nútenom výdychu), čo naznačuje zadržiavanie vzduchu v pľúcach charakteristickú pre emfyzém.

Rádiologická diagnostika- odhaľuje morfologické zmeny v pľúcnom tkanive: pľúcny emfyzém (zvýšená priehľadnosť pľúcnych polí), závažnosť vzoru pľúc pri pneumoskleróze, rozšírenie koreňov pľúc. S nástupom pľúcnej hypertenzie dochádza k rozšíreniu pľúcnej tepny a pravej komory.

Elektrokardiogram (EKG)- umožňuje identifikovať charakteristické zmeny v práci srdca - arytmie, odchýlka elektrickej osi srdca doprava.

Bronchoskopia- je jednou z najinformatívnejších metód diagnostiky chronickej bronchitídy a chronickej obštrukčnej bronchopneumopatie. Bronchoskopia spočíva v zavedení optického zobrazovacieho systému do priedušiek, ktorý umožňuje skúmať vnútorný povrch priedušiek, zbierať materiály na mikrobiologické a histologické vyšetrenie. Pri bronchoskopii sa zisťuje deformácia stien priedušiek, prítomnosť príznakov chronického zápalu, prítomnosť hnisavých sekrétov v lúmene priedušiek, bronchiektázie atď.

Chronickú bronchitídu a počiatočné štádiá chronickej obštrukčnej bronchopneumopatie treba odlíšiť od tuberkulózy, pľúcnych nádorov, chronickej pneumónie a bronchiálnej astmy.

Bibliografia:

• Ivanov E.M. Aktuálne otázky chronickej bronchitídy, Vladivostok, 2005
• Kovalenko V.L. Chronická bronchitída: Patogenéza, diagnostika, klinické a anatomické charakteristiky, Novosibirsk, 1998
• Tsvetková O.A. Akútna a chronická bronchitída, zápal pľúc, M.: Ruský lekár, 2002

Akútna bronchitída (AB) je ochorenie, ktoré sa najčastejšie vyskytuje akútne alebo subakútne a je spojené so zavedením vírusového agens do ľudského tela. Hlavným príznakom akútnej bronchitídy je kašeľ, ktorý netrvá dlhšie ako 2-3 týždne, pričom je sprevádzaný príznakmi horných dýchacích ciest.

Diagnostické kritériá pre akútnu bronchitídu

1. Akútny kašeľ, ktorý trvá až 14 dní;
2. Oddelenie spúta na pozadí kašľa;
3. sipot;
4. Dýchavičnosť a nepohodlie na hrudi.

Patogenetické momenty

Patogenéza akútnej bronchitídy je rozdelená do niekoľkých štádií:

1. akútne štádium. Počas vývoja tohto štádia sa patogén aktívne zavádza do epiteliálnych buniek a sliznice dýchacieho traktu. V tomto prípade dochádza k aktivácii zápalu a biogénnych látok, ktoré k tejto aktivácii prispievajú. V tomto štádiu sa choroba vyskytuje: horúčka, bolesť svalov, slabosť, malátnosť;
2. Zdĺhavé štádium. V tomto štádiu sa vytvára precitlivenosť epitelu bronchiálneho stromu. Existujú však aj iné predstavy o procesoch prebiehajúcich v tomto čase. Hovoria o porušení interakcie medzi adrenergným a cholinergným systémom. Precitlivenosť dýchacích ciest trvá asi 1-3 týždne a prejavuje sa kašľom so suchým sipotom.

Vývoj akútnej bronchitídy je spôsobený nasledujúcimi patofyziologickými reakciami a mechanizmami:

• Zmena možnosti filtrácie vzduchu počas inhalácie;
• Porušenie fyzikálnych faktorov ochrany;
• Zmena k horšiemu v mechanizmoch termoregulácie a zvlhčovania vzduchu;
• Porušenie transportu spúta pomocou ciliovaného epitelu dýchacieho traktu.

Tieto zmeny vedú k narušeniu viskozity spúta a zníženiu obsahu síranov a lyzozýmu.

Okrem všetkého opísaného vyššie je zápalový proces v prieduškách výrazne ovplyvnený vaskulárnou dysfunkciou, pretože patogénne mikroorganizmy vstupujú do ľudského tela cez cievy.

Napríklad vírus chrípky má tropizmus pre sliznicu bronchiálneho stromu. V priebehu života ho poškodzuje. Prideľte katarálnu, edematóznu a purulentnú formu poškodenia sliznice.

Epidemiologické aspekty

Akútna bronchitída sa najčastejšie vyvíja počas nárastu výskytu vírusu chrípky a skrýva sa aj pod rúškom iného akútneho respiračného ochorenia. Vrcholy výskytu sa vyskytujú najmä koncom decembra - začiatkom marca.

Predisponujúce a rizikové faktory

Medzi tieto faktory patria:

• Alergické ochorenia;
• Stavy imunitnej nedostatočnosti a staroba;
• Hypertrofia palatinových a faryngálnych mandlí;
• Fajčenie a hypotermia;
• Detstvo a vystavenie látkam znečisťujúcim ovzdušie;
• Ohniská chronickej infekcie.

Príčiny OB

Väčšina prípadov bronchitídy je vírusová. Hlavnými vinníkmi ochorenia sú vírusy chrípky A a B, RS vírus, parainfluenza, adenovírus, koronavírus, rinovírusy. Z baktérie stojí za to vyzdvihnúť mykoplazmu, moraxellu, streptokok, hemofilus.
Klasifikácia

Podľa etiológie OB sa rozlišujú vírusové a bakteriálne, toxické a popáleniny.

Príznaky akútnej bronchitídy

Symptómy AB sú nešpecifické, čo znamená, že rovnaké klinické príznaky sa môžu vyskytnúť aj pri iných ochoreniach. Nástup OB začína miernou bolesťou hrdla, ktorá je sprevádzaná nepríjemnými pocitmi v hrudníku, suchým kašľom. V tomto prípade telesná teplota stúpa na subfebrilné alebo febrilné čísla. Po niekoľkých dňoch sa kašeľ zmení zo suchého na vlhký, to znamená, že začne odchádzať spúta.

Diagnostika

V prvom rade je potrebné vylúčiť ťažšie ochorenia. Empirická alebo predbežná diagnóza sa robí na základe vylúčenia iných patologických stavov.

Vystavuje sa, keď sa vyskytne akútny kašeľ, ktorý netrvá dlhšie ako tri týždne. V tomto prípade by pacient nemal mať chronické ochorenia pľúc a dýchacích ciest vo všeobecnosti. Preto je najčastejšie akútna bronchitída diagnózou vylúčenia.

Laboratórna diagnostika

Najprv sa vykoná všeobecný krvný test - nie sú pozorované žiadne špecifické zmeny vo výsledkoch. Tu je leukocytóza s posunom vzorca doľava. V prípade bakteriálnej etiológie sa vykonávajú bakteriologické a bakterioskopické vyšetrenia spúta.

Inštrumentálne a doplnkové metódy výskumu

Röntgenové vyšetrenie pľúc sa robí len pri podozrení na zápal pľúc alebo závažnejšie formy pľúcneho ochorenia. Ak to nie je potrebné, ďalšie štúdie sa nevykonávajú.

Za akých podmienok sa môže objaviť kašeľ?

Často sa objavuje, keď hlien z nosohltanu steká po zadnej časti hltana. Okrem toho sa pri užívaní určitých skupín liekov objavuje suchý, otravný kašeľ. Výskyt kašľa môže naznačovať neustály reflux obsahu žalúdka do dýchacieho traktu, a to už je gastroezofageálna refluxná choroba (GERD). Bronchiálna astma je sprevádzaná kašľom.

Akútnu bronchitídu je potrebné odlíšiť od:

• zápal prínosových dutín;
• bronchiálna astma;
• GERD.

Príčiny dlhého kašľa

Nepochybne ide o ochorenia dýchacieho systému, ktorých sme sa už dotkli. Existujú však aj iné dôvody:

1. Choroby srdca a krvných ciev - zlyhanie srdca, užívanie niektorých liekov (ACE inhibítory, beta-blokátory);
2. Choroby spojivového tkaniva - vplyv liekov, fibrotizujúca alveolitída;
3. Fajčenie;
4. Choroby z povolania - azbestóza, "farmárske pľúca", profesionálna bronchiálna astma;
5. Alergické ochorenia - bronchiálna astma, pri ktorej dochádza k dýchavičnosti, zvyšuje sa sekrécia spúta. Ak je spút hnisavý, je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s vaskulitídou, eozinofilnou pneumóniou.

Kedy by ste sa mali poradiť s odborníkom?

Ak pretrváva počas etiotropnej liečby, je potrebné poradiť sa s:

• pneumológ na vylúčenie zápalu pľúc;
• gastroenterológ nevynechať GERD;
• na vylúčenie patológie orgánov ENT stojí za to kontaktovať otorinolaryngológa.

Včasná diferenciálna diagnostika akútnej bronchitídy a pneumónie

Táto otázka je celkom zásadná, keďže prognóza a liečba týchto ochorení sa od seba zásadne líšia. Napríklad v prípade zápalu pľúc je liečba zvyčajne antibakteriálna a v prípade OB je zvyčajne antivírusová. Včasná diagnóza konkrétnej diagnózy povedie k úspešnej liečbe oveľa rýchlejšie ako neskorá diagnóza.

Keď sa objaví hnisavý spút, u 1 pacienta z 10 je diagnostikovaná pneumónia.