Îngrijirea sindromului adrenogenital. Sindromul adrenogenital - cum să-l identifici și să atenuezi cursul bolii

Sindrom adrenogenital, sau hiperplazie congenitală cortexul suprarenal, este un autosomal recesiv ereditar determinat genetic boala endocrina, care rezultă din perturbarea sintezei de aldosteron, cortizol și androgeni în organism.

Notă. Cu un tip de moștenire autozomal recesiv, boala se manifestă numai în stare homozigotă. Aceasta înseamnă că boala se dezvoltă numai atunci când ambii părinți sunt purtători ai acestei gene, iar copilul o primește atât de la tată, cât și de la mamă.

În majoritatea cazurilor (mai mult de 95%), cauza deficienței sintezei de aldosteron, cortizol și androgeni în organism este o deficiență de 21-hidroxilază. Această enzimă este un precursor în lanțul de formare a acestor hormoni.

Patogenia sindromului adrenogenital

Ca urmare a lipsei acestei enzime în organism, apare o deficiență de aldosteron și cortizol. Pentru a compensa lipsa acestor hormoni, hormonul adrenocorticotrop (stimulant) începe să fie sintetizat activ. Acționează asupra întregului cortex suprarenal, totuși... Deficiența CYP-21 nu este eliminată, sinteza are loc de-a lungul căii a 3-a: formarea androgenilor (cale independentă de 21-hidroxilază).

Rezultatul unor astfel de încălcări este:

• Scăderea nivelului de aldosteron și cortizol.
• Excesul de androgeni și testosteron.

Notă. Incidența sindromului adrenogenital la nou-născuți variază tari diferite. Pentru europeni, această cifră este de 1 la 10.000-15.000 de copii. Dintre evrei, până la 20% (de obicei o formă târzie). Dintre eschimoși, 1 din 200-300 de nou-născuți.

Sunt 3 varianta clinica curs de hiperplazie suprarenală congenitală (pe baza gradului de deficit de 21-hidroxilază):

• Forma de pierdere de sare se caracterizează prin absența aproape completă a sintezei acestei enzime.
• Forma virilă tipică este deficitul parțial de enzime.
• Forma atipică (târzie).

Forma virilă simplă sau tipică

Această formă de sindrom adrenogenital este mai pronunțată la fete. Acest lucru se datorează faptului că, din cauza deficienței de 21-hidroxilază, apare un exces de androgeni în timpul nivel normal aldosteron și cortizol. Drept urmare, fetele încep procesul de virilizare (masculinizare). Acest lucru se întâmplă în perioada embrionară la 24-25 de săptămâni. Prin urmare, primele semne ale unei forme simple de sindrom adrenogenital la fetele nou-născute pot fi observate imediat după naștere. Acestea includ:

• hipertrofia clitorisului;
• prezența fuziunii labiilor mari (sutură scrotală);
• sinusul urogenital.

Severitatea hiperandrogenismului suprarenal variază de la o ușoară mărire a clitorisului până la formarea completă a organelor genitale externe masculine (hermafroditism fals).

Important! În ciuda formarea incorectă genitale externe, cu examenul cu ultrasunete patologia internă (uter, ovare) nu este detectată.

Dacă diagnosticul de hiperplazie suprarenală congenitală nu este pus în timp util, procesele de virilizare continuă:

• Se remarcă închiderea timpurie a zonelor de creștere. Rezultatul este statura mică.
• Creșterea excesivă a părului tip masculin, iar apariția sa este posibilă încă de la 2-3 ani.
• Formarea unei figuri masculine ( bazin îngust, umeri largi).
• amenoree.
• Infertilitate.

Sindromul adrenogenital la băieți are un tablou clinic mai puțin pronunțat. La naștere, nu se observă anomalii de dezvoltare. Organele genitale externe și interne sunt formate corect.

Primele simptome de anxietate pot fi apariție timpurie caracteristicile sexuale secundare (creșterea dimensiunii penisului, aspectul creșterii părului). Porniri premature false pubertate. Vârsta 3-4 ani, uneori mai devreme. Zonele de creștere osoase, la fel ca la fete, se închid devreme: la 9-10 ani. Funcția de reproducere cel mai adesea conservată, dar se poate dezvolta oligo- sau azoospermie.

Notă. Diagnosticul de hiperandrogenism suprarenal și, în consecință, dezvoltarea formei virile a bolii apare la fete sub 2 ani, iar la băieți la vârsta de 3-4 ani.

Forma cu pierdere de sare a sindromului adrenogenital

Această formă este cea mai amenințătoare de viață dintre toate variantele cursului hiperplaziei suprarenale congenitale, deoarece În absența unui diagnostic în timp util și a unui tratament adecvat, copilul moare în prima lună de viață. Patogenia bolii constă absență completă Enzima 21-hidroxilază, rezultând deficiență de aldosteron și cortizol. Rezultatul este o lipsă de reabsorbție normală în tubii renali, urinare excesivă.

Primele simptome de anxietate pot apărea în a 2-a săptămână de viață a unui copil. Aceasta poate fi letargie, somnolență, adinamie în comportament. Urinări excesive, regurgitare, vărsături. Scăderea apetitului.

Moartea apare ca urmare a dezvoltării insuficienței suprarenale acute și a șocului.

Forma atipică (târzie) de hiperplazie suprarenală congenitală

Cea mai comună formă de sindrom adrenogenital. Tabloul clinic foarte slabă. Există adesea o absență completă a simptomelor înainte de debutul pubertății. Uneori se notează:

• o oarecare accelerare a creșterii;
• vârsta osoasă este înaintea vârstei biologice;
• la fete - o ușoară mărire a clitorisului;
• la băieți - creșterea penisului fără creșterea dimensiunii testiculelor.

În timpul pubertății apar următoarele simptome:

• relativ start prematur: pentru fete 8-9 ani, pentru baieti 9-10 ani;
• apariția acneei;
• hirsutism (creșterea părului cu model masculin) la fete;
• disfuncție menstruală;
• sindromul ovarului polichistic;
• infertilitate;
• avort.

Notă. Incidența formei tardive a hiperplaziei suprarenale congenitale în multe țări europene (Italia, Spania) și în unele naționalități variază de la 1 la 30 la 1 la 1000 de populație.

Diagnosticare

Pentru a diagnostica sindromul adrenogenital, sunt efectuate o serie de studii și teste.

Studiul începe cu colectarea anamnezei (au existat cazuri de a acestei boli părinţi, rude, fraţi, surori).

Pentru a confirma sindromul adrenogenital, se efectuează o serie de teste hormonale. Acestea includ o analiză pentru 17-hidroxiprogesteron. O creștere a nivelului acestui hormon peste 15 nmol/l este criteriu de diagnostic hiperplazia suprarenală congenitală.

Pentru a diagnostica forma de pierdere de sare, se efectuează un studiu al nivelului de renină din sânge.

Notă. Uneori, atunci când formarea organelor genitale externe este perturbată, devine dificil să se determine sexul copilului. Pentru asta se face analiza genetică pentru a stabili un cariotip.

Tratament

Tratamentul sindromului adrenogenital este pe viață. Scopul este de a realiza terapie de substituție. De obicei se utilizează hidrocortizon sau prednisolon. Dozele sunt selectate individual de medic.

Când apare o formă de pierdere de sare, pe lângă glucocorticosteroizi, sunt prescriși și analogi ai hormonilor mineralocorticoizi (fludrocortizon).

Cu exceptia tratament conservator, uneori se folosește și intervenția chirurgicală. Cel mai adesea aceasta este corectarea organelor genitale externe la fete - îndepărtarea unui clitoris mărit, corectarea sinusului urogenital, formarea vaginului.

Cu un tratament în timp util, prognosticul pentru viața unor astfel de pacienți este favorabil. Deoarece terapia de înlocuire precoce vă permite să stimulați dezvoltare adecvată organele genitale atât la băieți, cât și la fete, prognosticul este favorabil în ceea ce privește păstrarea funcției de reproducere.

Definirea conceptelor de hipertricoză, hirsutism, virilism.

Sindromul adrenogenital (AGS) este o patologie ereditară asociată cu producția insuficientă de enzime de către cortexul suprarenal, însoțită de un exces de hormoni sexuali și o lipsă de glucocorticoizi.

Motivul pentru secreția insuficientă a hormonilor normali ai cortexului suprarenal la pacienții cu sindrom adrenogenital este o deficiență congenitală a activității enzimelor cheie ale sintezei cortizolului, 21-hidroxilaza sau 11-beta-hidroxilaza. Sindromul adrenogenital este o boală monogenă moștenită în mod autosomal recesiv. Cu el, glandele suprarenale nu au capacitatea de a sintetiza cortizol normal adecvat nevoilor organismului. O scădere a concentrației de hormon în lichidul extracelular și plasma sanguină servește ca stimul pentru creșterea secreției de corticotropină de către glanda adenopituitară.

Secreția crescută de corticotropină determină hiperplazia suprarenală. În acest caz, glandele suprarenale formează intens și eliberează steroizi anormali care au activitatea biologică a androgenilor. Ca urmare, femeile cu sindrom adrenogenital dezvoltă virilism. Virilismul (lat. virilis, masculin) este prezența la femei a unor caracteristici sexuale masculine secundare, adică hirsutism (tip masculin de creștere a părului), structura scheletică și mușchii voluntari caracteristici bărbaților, un clitoris masiv și un timbru scăzut de vocea. O creștere a conținutului de steroizi cu proprietăți androgenice în sângele circulant duce la o scădere a secreției de gonadotropine de către adenohipofiză. Drept urmare, fetele bolnave nu dezvoltă un ciclu menstrual normal.

Deficiența congenitală a activității 21-hidroxilazei ca cauză a sindromului adrenogenital poate duce la sinteza scăzută de aldosteron de către cortexul suprarenal. Deficitul de aldosteron face ca organismul să piardă sodiu. O scădere a conținutului de sodiu în organism duce la o scădere a volumului lichidului extracelular.

Clasificarea sindromului adrenogenital

Sindromul adrenogenital congenital

Forma virilizanta necomplicata (simpla).

Virilism cu sindrom hipertensiv

Virilism cu sindrom hipotensiv

sindromul suprarenogenital dobândit)

Simptomele sindromului adrenogenital:

1. Forma viril este cea mai comună formă de sindrom adrenogenital. Asociat cu deficit de 21-hidroxilază. Această formă poate fi corectată dacă este detectată în timp util și reprezintă în medie 2/3 din toți pacienții cu această patologie. 2. Forma risipitoare de sare – are o evoluție mai severă, este mult mai rar întâlnită, copiii fără tratament adecvat mor în primele luni de viață. Principalele simptome includ simptome de dispepsie, scăderea tensiunii arteriale etc.

3. Forma hipertensivă este o formă destul de rară, care nu este întotdeauna clasificată ca un grup separat. Cu această formă, hipertensiunea arterială persistentă începe să apară precoce, necontrolată prin administrarea de medicamente „inimii”, care, în absența unui tratament adecvat, pot duce la insuficiență renalăşi tulburări ale circulaţiei cerebrale (cerebrale).

Printre principalele simptome se numără următoarele:

1. Creștere întârziată și greutate corporală – pacienți la început copilărie Se disting prin creștere relativ mare și greutate corporală mare, dar, în medie, până la vârsta de 12 ani de viață, creșterea se oprește sau încetinește și, ca urmare, la vârsta adultă, pacienții se caracterizează prin statură mică.

2. Hipertensiunea arterială persistentă – se manifestă adesea în copilăria timpurie, dar simptomul în sine nu poate fi considerat patognomonic.

3. Simptomele dispeptice sunt un simptom nespecific.

Multe forme ale acestei patologii sunt însoțite de secreția crescută de hormoni sexuali masculini (androgeni) de către glandele suprarenale, drept urmare, la femei, sindromul adrenogenital este de obicei însoțit de dezvoltarea virilizării, adică a caracteristicilor sexuale secundare masculine (creșterea părului). și chelie de tip masculin, timbru scăzut al vocii, dezvoltare musculară). În acest sens, această patologie a fost numită anterior „sindrom adrenogenital congenital”.

Definiția și relevanța patologiei

Sindromul adrenogenital sau disfuncția suprarenală congenitală (CAD) sau hiperplazia suprarenală congenitală (CAH) este un grup boli ereditare, manifestată prin insuficiență suprarenală cronică primară și stări patologice sub formă de tulburări de diferențiere sexuală și dezvoltare sexuală sau dezvoltare sexuală prematură.

Un loc semnificativ în această problemă îl ocupă variantele non-clasice ale patologiei, care ulterior se manifestă ca atare. tulburări de reproducere precum și infertilitatea. Incidența totală a formelor clasice ale bolii este destul de mare. Oamenii din rasa caucaziană sunt mai des afectați.

În cazuri tipice, printre diverse grupuriÎn populație, CHD la nou-născuți este detectată cu o frecvență de 1:10.000-1:18.000 (la Moscova - 1:10.000). Mai mult, dacă într-o stare monozigotă (ambele alele din genotip sunt aceleași) apare cu frecventa medie 1:5.000-1:10.000, apoi sindrom adrenogenital heterozigot - cu o frecvență de 1:50.

Cu absenta diagnostic în timp util iar terapia de substituție inadecvată este posibilă complicatii severe. În aceste cazuri, de regulă, prognosticul bolii este nefavorabil. Reprezintă o amenințare pentru sănătatea și viața tuturor pacienților, dar sindromul adrenogenital este deosebit de periculos la copii în perioada neonatală. În acest sens, medicii de diferite specializări trebuie să se ocupe de problema VDKN și de acordarea de asistență consultativă și terapeutică - în ginecologie și obstetrică, pediatrie, endocrinologie și terapie, chirurgie pediatrică și adulților și genetică.

Sindromul adrenogenital apare mult mai des la fete decât la băieți. În aceasta din urmă, este însoțită doar de simptome clinice minore, cum ar fi dezvoltarea excesiv de timpurie (prematură) a caracteristicilor sexuale secundare fenotipice.

Cauzele și patogeneza bolii

Sensul principiului etiologiei și patogenezei constă în definirea acestei patologii. Cauza apariției sale este un defect (moștenit) al uneia dintre genele care codifică enzimele corespunzătoare implicate în sinteza steroizilor de către cortexul suprarenal (în steroidogeneză), în special, cortizolul sau proteine ​​de transport cortexul suprarenal. Gena care reglează sinteza normală a cortizolului este localizată într-o pereche a celui de-al șaselea autozom, prin urmare tipul de moștenire al sindromului adrenogenital este autosomal recesiv.

Aceasta înseamnă că există purtători ai bolii, adică un grup de oameni care au stare patologică este ascuns. Un copil al cărui tată și mamă (fiecare) au o astfel de patologie ascunsă se poate naște cu semne clare boli.

Veragă principală în mecanismul de dezvoltare a tuturor tulburărilor este deteriorarea biosintezei cortizolului și producerea lui insuficientă din cauza unui defect al enzimei 21-hidroxilază. Deficiența de cortizol, în conformitate cu principiul feedback-ului neurohormonal, este un factor care stimulează secreția unei cantități suplimentare de hormon adrenocorticotrop de către glanda pituitară anterioară. Și un exces din acesta din urmă, la rândul său, stimulează funcția cortexului suprarenal (steroidogeneza), ceea ce duce la hiperplazia acestuia.

Hiperplazia suprarenală determină secreția activă nu numai de progesteron și 17-hidroxiprogesteron, adică hormoni steroizi, care preced blocarea enzimatică, dar și androgenii, care sunt sintetizați independent de enzima 21-hidroxilază.

Astfel, rezultatele tuturor acestor procese sunt următoarele:

1. Lipsa cortizolului glucocorticosteroid.
2. Conținut compensator ridicat de hormon adrenocorticotrop în organism.
3. Deficiența hormonului mineralcorticoid aldosteron.
4. Secreția excesivă de progesteron, 17-hidroxiprogesteron și androgeni de către glandele suprarenale.

Forme ale sindromului adrenogenital

În conformitate cu tipul de enzimă a cărei genă conține un defect, există în prezent 7 variante nosologice ale sindromului, dintre care una este hiperplazia suprarenală lipoid (grasă) datorată unei deficiențe a proteinei StAR/20,22-desmolază și restul de șase apar din cauza unui defect al următoarelor enzime:

• 21-hidroxilază;
• 3-beta-hidroxisteroid dehidrogenază;
• 17-alfa-hidroxilază/17,20-liază;
• 11-beta-hidroxilaza;
• P450 oxidoreductaza;
• aldosteron sintetaza.

În medie, în 95% din cazuri, sindromul adrenogenital este cauzat de o deficiență a enzimei 21-hidroxilază, celelalte forme ale acesteia sunt foarte rare.

În funcție de natura defectelor enzimelor enumerate mai sus și de manifestările clinice, în clasificare sunt prezentate următoarele variante ale bolii.

Forma virilă simplă

Se împarte în clasic congenital, în care activitatea 21-hidroxilazei este mai mică de 5%, și neclasic, sau puberală târzie (activitatea aceleiași enzime este mai mică de 20-30%).

formă de sare (clasică)

Se dezvoltă atunci când:

• Activitatea 21-hidroxilazei este mai mică de 1%;
• deficiența enzimei 3-beta-hidroxisteroid dehidrogenază, care apare la indivizii cu genotip masculin cu simptome de hermafroditism fals masculin și la indivizii cu genotip feminin - fără semn de virilizare;
• deficiența proteinei StAR/20,22-desmolază, manifestată la persoanele cu fenotip feminin, o formă foarte severă de hiperpigmentare;
• deficiența enzimei aldosteron sintetazei.

Forma hipertensivă

În care se disting:

1. Clasic, sau congenital, care rezultă dintr-o deficiență a enzimei 11-beta-hidroxilaze și care se dezvoltă odată cu virilizarea la persoanele cu fenotip feminin; deficit al enzimei 17-alfa-hidroxilaza/17,20-liază - cu întârziere de creștere, spontaneitate la pubertate, cu genotip feminin - fără simptome de virilizare, cu genotip masculin - cu fals hermafroditism masculin.
2. Neclasic sau tardiv - deficit al enzimei 11-beta-hidroxilază (la persoanele cu fenotip feminin - cu simptome de virilizare), deficit al enzimei 17-alfa-hidroxilază / 17,20-liază - cu întârziere de creștere și spontaneitatea pubertății, fără virilizare la persoanele cu genotip feminin, cu fals hermafroditism masculin - în prezența unui genotip masculin.

Simptomele patologiei

Simptomele clinice și tulburările în procesele metabolice ale organismului se caracterizează printr-o mare diversitate. Acestea depind de tipul de enzimă, de gradul deficienței sale, de severitatea acesteia defect genetic, cariotipul (masculin sau feminin) al pacientului, tipul blocului de sinteză hormonală etc.

• Cu un exces de hormon adrenocorticotrop

Ca urmare continut ridicatîn organism hormonul adrenocorticotrop, care, fiind un concurent al hormonului de stimulare a melanocitelor, se leagă de receptorii acestuia din urmă și stimulează producția de melanină cutanată, care se manifestă prin hiperpigmentare în zona genitală și pliurile pielii.

• Lipsa cortizolului glucocorticosteroid

Conduce la sindromul hipoglicemic (glicemie scăzută), care se poate dezvolta la orice vârstă dacă terapia de substituție este inadecvată. Hipoglicemia este deosebit de dificilă pentru nou-născuți. Dezvoltarea sa poate fi provocată cu ușurință de hrănirea incorectă sau neregulată (intempestivă) sau de alte boli asociate.

• Cu deficit de aldosteron

Hormonul steroidal aldosteronul este principalul mineralocorticoid care afectează metabolismul săriiîn organism. Crește excreția ionilor de potasiu în urină și favorizează reținerea ionilor de sodiu și clorură în țesuturi, rezultând o capacitate crescută a acestora din urmă de a reține apa. Cu deficiența de aldosteron, o încălcare a metabolismului apă-electroliți se dezvoltă sub forma „sindromului de pierdere a sării”. Se manifestă prin regurgitare, vărsături repetate masive (sub formă de „fântână”), creșterea volumului zilnic de urină, deshidratare și sete severă, scăderea tensiunii arteriale, creșterea numărului de bătăi ale inimii și aritmii.

• Secreție excesivă de androgeni

Pe parcursul Dezvoltarea embrionară un făt cu cariotip feminin (46XX) determină virilizarea organelor genitale externe. Severitatea acestei virilizări poate varia de la gradul 2 până la gradul 5 (conform scalei Prader).

• Sinteza excesivă de androgeni de către glandele suprarenale

Un exces de dehidroepiandrosteron, androstenedionă și testosteron după naștere provoacă pubertate izosexuală prematură la băieți, manifestată prin mărirea penisului și erecții. Prematur dezvoltarea sexuală La fetele cu sindrom suprarenogenital, apare în funcție de tipul heterosexual și se manifestă prin mărirea și tensiunea clitorisului.

La copiii de sex masculin și feminin, până la vârsta de 1,5–2 ani, apariția acnee, creșterea părului pubian și adâncirea vocii. În plus, există o accelerare a creșterii liniare, dar, în același timp, diferențierea țesut osos mai rapid decât creșterea sa liniară, drept urmare, până la vârsta de 9-11 ani, închiderea epifizarului osos zone germinale. În cele din urmă, acest lucru are ca rezultat copiii care rămân cu pipernicie.

• Forma (clasică) de pierdere a sării

Cea mai severă formă de sindrom adrenogenital, care la copii, atât bărbați, cât și femei, se manifestă deja în primele zile și săptămâni după naștere, cu o creștere lentă a greutății corporale, vărsături repetate, lipsă de apetit, dureri abdominale, regurgitare. , continut redusîn sângele ionilor de sodiu și a crescut - ionii de potasiu. Pierderi clorura de sodiu(sărurile), la rândul lor, duc la deshidratarea organismului și agravează frecvența și severitatea vărsăturilor. Greutatea corporală scade, apar letargie și dificultăți de supt. Ca urmare a absenței sau implementării intempestive și inadecvate terapie intensivă se poate dezvolta o stare de colaps, șoc cardiogen cu rezultat fatal.

• Pentru forme viril și risipitoare de sare

Hiperandrogenismul intrauterin poate stimula virilizarea organelor genitale externe într-o asemenea măsură încât fetele se dezvoltă grade diferite fuziunea suturii scrotale și a clitorisului mărit. Uneori, organele genitale externe ale unei fete seamănă chiar foarte mult cu ale unui bărbat, drept urmare personalul de la maternitate o înregistrează, iar părinții ei o cresc ca băiat. La băieți, organele genitale externe sunt corespunzătoare, uneori, dimensiunea penisului poate fi puțin mai mare.

După naștere, atât fetele, cât și băieții se confruntă cu o creștere a manifestărilor clinice ale excesului de androgeni - o creștere a ratei de maturare a țesutului osos și dezvoltarea fizică, precum și o creștere a dimensiunii clitorisului și a tensiunii acestuia la fete, o creștere a dimensiunii penisului și apariția erecțiilor la băieți.

• Manifestarea unei forme neclasice a bolii

Se observă la vârsta de 4-5 ani numai sub formă de creștere prematură a părului la nivelul axilar și zonele pubiene. O alta simptome clinice această formă nu există.

• În formă hipertensivă

Forma hipertensivă se caracterizează prin creșterea presiunea arterială, care apare secundar unei creșteri compensatorii a concentrației de deoxicorticosteron, care este un hormon mineralocorticoid minor al cortexului suprarenal. Sub influența sa, sărurile de sodiu și, în consecință, apa sunt reținute în organism, ceea ce duce la creșterea volumului sângelui circulant. Uneori este posibilă reducerea simultană a sărurilor de potasiu, însoțită de slabiciune musculara, tulburări ale ritmului cardiac, sete crescută pe fondul unei creșteri diureza zilnica, încălcarea stării acido-bazice a sângelui.

Diagnosticare

În prezent, există posibilități de diagnostic la planificarea sarcinii (cu fertilitate păstrată), în perioadele prenatale și neonatale. Primele două tipuri de diagnostice sunt efectuate în cazurile de prezență a datelor anamnestice sau clinice de laborator care sugerează posibilitatea prezenței unui patologia ereditară la părinți sau la făt.

Pentru a identifica gradul de risc pentru fătul nenăscut în etapa de planificare a sarcinii, se efectuează teste cu hormon adrenocorticotrop la bărbați și femei. Ele vă permit să confirmați sau să respingeți prezența unui purtător heterozigot sau a unei forme neclasice disfuncție congenitală cortexul suprarenal.

1. Analiza genetică pentru sindromul adrenogenital, care constă în studierea ADN-ului celulelor vilozităților coriale în primul trimestru de sarcină, iar în al doilea trimestru - analiza genetică moleculară a ADN-ului celulelor conținute în lichid amniotic ah, ceea ce face posibilă diagnosticarea deficitului de enzimă 21-hidroxilază.
2. Determinarea în primul trimestru a concentrațiilor de 17-hidroxiprogesteron și androstenedionă în sângele unei femei însărcinate, precum și în lichidul amniotic obținut pentru studiul vilozităților coriale, iar în al doilea trimestru - în sângele unei femei însărcinate și in apa obtinuta folosind. Aceste teste fac posibilă detectarea deficienței enzimei 21-hidroxilază. În plus, analiza lichidului amniotic permite determinarea concentrației de 11-deoxicortizol pentru a detecta deficiența enzimei 11-beta-hidroxilază.
3. Determinarea cariotipului sexual și tipizarea genelor de histocompatibilitate (HLA) prin studierea ADN-ului obținut din vilozități coriale, care sunt colectate în săptămâna a 5-a - a 6-a de sarcină prin metoda biopsiei prin puncție.

Screeningul neonatal (în perioada nou-născutului) a fost efectuat în Rusia din 2006. În conformitate cu acesta, un studiu al nivelului de 17-hidroxiprogesteron din sânge este efectuat la toți copiii în a 5-a zi după naștere. Screeningul neonatal face posibilă rezolvarea în timp util și optim a problemelor de diagnostic și tratament al bolii.

Sindromul adrenogenital apare din cauza unei mutații a genei responsabile de producerea unei enzime care este necesară pentru formarea hormonilor suprarenali. Ca urmare a acestei tulburări, are loc o scădere a sintezei de aldosteron și cortizol și, dimpotrivă, o creștere a producției de androgeni. La rândul său, insuficiența de cortizol și aldosteron și excesul de androgeni contribuie la dezvoltarea tabloului clinic caracteristic acestei boli.

Sindromul adrenogenital se transmite în mod autosomal recesiv. Manifeste această patologieîn stare homozigotă. Prevalența medie a bolii este de 1:5000 de persoane, transportul heterozigot este de 1:40.

Genetica

Majoritatea cazurilor de sindrom adrenogenital sunt cauzate de o deficiență a enzimei 21-hidroxilază, care poate fi parțială (virilizare simplă) sau completă (pierderea de sare din organism). Toate celelalte cazuri ale acestei patologii sunt asociate în principal cu deficiența enzimei 11-beta-hidroxilazei. Descris numai cazuri izolate deficit de alte enzime în această boală.

A evidentia următoarele forme a acestei patologii:

risipa de sare;


viril;


hipertensiv.

Frecvența de apariție a formei hipertensive este de 10 ori mai mică decât primele două.

Forma cu pierdere de sare a sindromului adrenogenital

Forma risipitoare de sare poate fi detectată deja în primul an de viață al unui copil. Ca urmare a funcției insuficiente a cortexului suprarenal, copiii experimentează vărsături și diaree, convulsii și pigmentare excesivă a pielii sunt, de asemenea, posibile. Fetele au pseudohermafroditism (hermafroditism fals), adică organele genitale externe la astfel de copii sunt construite după tipul masculin, dar organele genitale interne sunt feminine. La băieți, există o creștere a dimensiunii penisului și o pigmentare crescută a scrotului.

Forma virilă a sindromului adrenogenital

Forma virilă se caracterizează prin prezența unor modificări la nivelul organelor genitale, ca în cazul formei de pierdere de sare, dar nu există fenomene de insuficiență suprarenală. Încă de la naștere, băieții se confruntă cu un penis mărit, încrețirea pielii scrotului și pigmentarea pronunțată a pielii scrotului, sutura penisului, areola mameloanelor și linia anterioară a abdomenului.

O femeie nou-născută cu această formă de patologie prezintă semne de pseudohermafroditism. Astfel, există labiile mari în formă de scrot și hipertrofia clitorisului, care în structură seamănă cu un penis.

Forma hipertensivă

Clinica de forma hipertensivă, pe lângă prezența în vârstă fragedă simptome de androgenizare, inclusiv creșterea tensiunii arteriale.

ÎN perioada postnatala sindromul adrenogenital la copii este însoțit de formarea excesivă de androgeni. Cu această patologie, copiii au dezvoltat mușchii și cresc mai repede. Astfel, la început își depășesc semenii în înălțime, dar mai târziu (după 10 ani), din cauza închiderii premature a zonelor de creștere, rămân mici ca statură. Creșterea prematură a părului pe față, zona pubiană și axile este tipică. Unii băieți pot avea o creștere semnificativă a penisului și erecții. Fetele au un tip de corp masculin. Datorită faptului că secreția crescută de androgeni de către glandele suprarenale inhibă eliberarea de gonadotropine, în pubertate nu au menstruatie si nu dezvolta glande mamare. La băieți, același motiv se datorează inhibării dezvoltării testiculare, drept urmare acestea rămân mici.

Simptomele acestei boli la fete includ anomalii ale structurii organelor genitale externe (hermafroditism fals) și pigmentare excesivă a pielii. O creștere persistentă a tensiunii arteriale este, de asemenea, caracteristică. ÎN adolescent fata dezvoltă o structură corporală masculină, creșterea părului în modelul masculin, iar vocea ei devine joasă și aspră. La femeile cu sindrom suprarenogenital, glandele mamare rămân subdezvoltate, menstruația este fie neregulată, rară și rar (hipomenoree), fie complet absentă (amenoree). În plus, această boală este una dintre cauzele infertilității feminine.

Sindromul adrenogenital la băieți are următoarele manifestări:

penis mare;


pigmentarea excesivă a pielii;


pubertate prematură (apariția timpurie a creșterii părului, creșterea penisului etc.).

De asemenea, poate apărea o creștere persistentă a tensiunii arteriale.

Din cauza sindromului adrenogenital, infertilitatea este posibilă la bărbați.

Manifestări ale crizei

Cea mai severă complicație a formei de pierdere de sare a sindromului adrenogenital este insuficiența suprarenală acută. Această stare de criză se manifestă prin răceală a extremităților și cianoza acestora, paloare piele, greață, hipotermie, vărsături și diaree, transpirație abundentă. La copiii mici, manifestările de exicoză (deshidratare) cresc rapid: pielea devine uscată și își pierde elasticitatea, trăsăturile feței devin ascuțite, fontanela mare se afundă și tensiune arteriala, ritmul cardiac crește.

Această afecțiune pune viața în pericol și, prin urmare, necesită asistență îngrijire de urgență specialişti calificaţi.

Diagnosticul sindromului adrenogenital

Diagnosticul acestei patologii este important din prima săptămână de viață a unui copil. Până în prezent, au fost dezvoltate metode de screening neonatal și prenatal, datorită cărora boala poate fi depistată precoce.

Dacă se suspectează sindromul adrenogenital, medicul pediatru efectuează o examinare amănunțită a copilului, analiza tabloului clinic, rezultatele analize de laboratorși alte studii, exclude alte posibile patologii.

Copiii sunt supuși unui test de sânge pentru a determina concentrația de hormoni. Sindromul adrenogenital se caracterizează printr-o scădere a nivelului de aldosteron și cortizol, o creștere a nivelului de androgeni.

În plus, este necesară consultarea cu specialiști precum un endocrinolog pediatru și un ginecolog (pentru fete). ginecolog pediatru efectuează o examinare a organelor genitale externe, efectuează o ecografie a organelor pelvine pentru a determina starea organelor genitale interne.

Complicații și consecințe

Această patologie are consecințe serioase. Astfel, odată cu dezvoltarea unei crize în forma risipei de sare, sindromul adrenogenital la nou-născuți, copii și adulți fără terapie adecvată poate duce la moarte.

Cu această boală, oamenii se confruntă adesea cu multe probleme psihologiceîn legătură cu dizabilitati fizice. De exemplu, bărbații adesea nu ating înălțimea medie și rămân scunzi, ceea ce poate duce la formarea de complexe. Femeile pot experimenta tulburări psihologice datorită prezenței unor patologii semnificative în dezvoltarea organelor genitale externe, subdezvoltarea glandelor mamare și hirsutism. În cazurile de pseudohermafroditism, femeile pot dezvolta depresie și tendințe suicidare.

În plus, această boală provoacă infertilitate atât la bărbați, cât și la femei.

Prima prioritate este terapia de substituție hormonală. Pacientului i se administrează medicamente pe tot parcursul vieții care compensează lipsa de hormoni glucocorticosteroizi din organism.

În plus, fetele cu sindrom adrenogenital necesită adesea interventie chirurgicala– chirurgie plastică a organelor genitale externe.

În plus, psihoterapia joacă un rol important în tratamentul sindromului adrenogenital, mai ales dacă un copil (adolescent) trebuie să-și schimbe sexul.

În general, toți cei cărora li s-a dat acest diagnostic ar trebui să fie monitorizat de un endocrinolog. În funcție de specific caz clinic, medicul selectează doza de terapie de substituție hormonală și o ajustează după cum este necesar.

Sindromul adrenogenital și sarcina

Sindromul adrenogenital la femei este o cauză endocrină semnificativă a avortului spontan.

Fără un tratament adecvat, sarcina cu această patologie este extrem de rară. Dimpotrivă, dacă terapia este începută în timp util (în special în copilăria timpurie), fertilitatea este restabilită în majoritatea cazurilor.

O femeie cu această patologie trebuie să primească în mod constant terapie de înlocuire. În timpul nașterii, tratamentul este de obicei ajustat (doza de glucocorticoizi este crescută).

În general, cu sindromul adrenogenital, este extrem de important diagnostic precoce a acestei boli și tratament în timp util. Doar cand tratament adecvat este posibilă formarea normală a dezvoltării fizice (în special, sexuale) a copilului.

sindrom adrenogenital la copii,

• La ce medici ar trebui să contactați dacă aveți sindrom adrenogenital?

Ce este sindromul adrenogenital

Sindrom adrenogenital- un grup de tulburări autosomale recesive moștenite ale sintezei corticosteroizilor. Mai mult de 90% din toate cazurile de sindrom adrenogenital sunt cauzate de deficitul de 21-hidroxilază.

Ce cauzează sindromul adrenogenital?

Gena enzimei 21-hidroxilazei este localizată pe brațul scurt al cromozomului 6. Există două gene - gena activă CYP21-B, care codifică 21-hidroxilază și pseudogena inactivă CYP21-A. Aceste gene sunt în mare parte omoloage. Prezența unei secvențe de ADN omoloage în apropierea genei de codificare duce adesea la tulburări de împerechere în meioză și, în consecință, la conversia genei (mișcarea unui fragment de genă activ într-o pseudogenă) sau la ștergerea unei părți a genei sens. În ambele cazuri, funcția genei active este afectată. Pe cromozomul 6, lângă genele CYP21, există genele HLA, care sunt moștenite codominant, drept urmare toți frații homozigoți vor avea un haplotip HLA identic

Patogeneza (ce se întâmplă?) în timpul sindromului adrenogenital

Esența patogenetică a sindromului adrenogenital este inhibarea producției unor corticosteroizi în timp ce crește simultan producția altora din cauza deficienței uneia sau alteia enzime care asigură una dintre etapele steroidogenezei. Ca urmare a deficienței P450c21, procesul de tranziție a 17-hidroxiprogesteronului la 11-deoxicortizol și a progesteronului la deoxicorticosteron este întrerupt.

Astfel, în funcție de severitatea deficienței enzimatice, se dezvoltă un deficit de cortizol și aldosteron. Deficiența de cortizol stimulează producția de ACTH, al cărui efect asupra cortexului suprarenal duce la hiperplazia acestuia și la stimularea sintezei corticosteroizilor - steroidogeneza se deplasează către sinteza androgenilor în exces. Se dezvoltă hiperandrogenismul de origine suprarenală. Fenotipul clinic este determinat de gradul de activitate al genei mutante CYP21-B. Odată cu pierderea sa completă, se dezvoltă o versiune a sindromului care pierde sare, în care sinteza glucocorticoizilor și mineralocorticoizilor este întreruptă. Când se menține o activitate moderată a enzimei, deficitul de mineralocorticoizi nu se dezvoltă datorită faptului că nevoie fiziologicăîn aldosteron este de aproximativ 200 de ori mai mic decât în ​​cortizol. Există 3 variante ale deficitului de 21-hidroxilază:

• deficit de 21-hidroxilază cu sindrom de risipire a sării;
• formă virilă simplă (deficit incomplet de 21-hidroxilază);
• formă neclasică (post-puberală).

Prevalența sindromului adrenogenital variază semnificativ între diferite naționalități. Printre reprezentanții rasei europene, prevalența variante clasice(risipă de sare și simplex) Deficiența de 21-hidroxilază apare la aproximativ 1 din 14.000 de nașteri. Această cifră este semnificativ mai mare în rândul evreilor (forma neclasică a deficitului de 21-hidroxilază - până la 19% dintre evreii ashkenazi). În rândul eschimosilor din Alaska, prevalența formelor clasice de deficit de 21-hidroxilază este de 1 din 282 de nașteri.

Simptomele sindromului adrenogenital

Formă care pierde sare a deficitului de 21-hidroxilază

1. Excesul de androgeni incepand cu primele etape dezvoltarea fetală, la fetele nou-născute provoacă structura intersex a organelor genitale externe (pseudohermafroditism feminin). Severitatea modificărilor variază de la hipertrofia simplă a clitorisului până la masculinizarea completă a organelor genitale: un clitoris în formă de penis cu extinderea deschiderii uretrei pe cap. Structura organelor genitale interne la fetușii cu genotip feminin cu sindrom adrenogenital este întotdeauna normală. La băieți, există o creștere a dimensiunii penisului și hiperpigmentarea scrotului. Dacă este lăsată netratată în perioada postnatală, virilizarea progresează rapid. Zonele de creștere ale oaselor se închid rapid, drept urmare pacienții adulți, de regulă, au o statură mică. La fete, în absența tratamentului, se determină amenoreea primară, asociată cu suprimarea sistemului hipofizo-ovarian de către androgeni în exces.
2. Insuficiență suprarenală(deficit de aldosteron și cortizol) se manifestă prin simptome precum sugerea lenta, vărsăturile, deshidratarea, acidoza metabolică și creșterea adinamiei. Se dezvoltă modificări electrolitice și deshidratare caracteristice insuficienței suprarenale. Aceste simptome se manifestă în majoritatea cazurilor între a 2-a și a 3-a săptămână de la nașterea copilului. Una dintre manifestările deficitului de glucocorticoizi este hiperpigmentarea progresivă.

Forma virilă simplă a deficitului de 21-hidroxilază se dezvoltă ca urmare a deficienței moderate a enzimelor, în timp ce sindromul risipei de sare (insuficiență suprarenală) nu se dezvoltă. Dar un exces pronunțat de androgeni, începând cu perioada prenatală, determină manifestările de virilizare descrise mai sus.

Forma neclasică (post-puberală) a deficitului de 21-hidroxilază

Virilizarea prenatală a organelor genitale externe și semnele de insuficiență suprarenală sunt absente. Tabloul clinic variază semnificativ. Cel mai adesea, această formă a sindromului este diagnosticată la femei vârsta reproductivăîn timpul unei examinări țintite pentru oligomenoree (50% dintre pacienți), infertilitate, hirsutism (82%), acnee (25%). În unele cazuri, oricare manifestari clinice iar fertilitatea scăzută sunt practic absente.

Diagnosticul sindromului adrenogenital

Principalul marker al deficitului de 21-hidroxilază este nivel inalt precursorul cortizolului - 17-hidroxiprogesteron (17-OHPg). În mod normal nu depășește 5 nmol/l. Un nivel de 17-OHPg mai mare de 15 nmol/L confirmă deficitul de 21-hidroxilază. La majoritatea pacienților cu forme clasice de sindrom suprarenogenital, nivelul 17-OHPg depășește 45 nmol/l.

În plus, deficitul de 21-hidroxilază se caracterizează prin niveluri crescute de dehidroepiandrosteron (DHEA-S) și androstendionă. Forma de pierdere de sare prezintă de obicei o creștere a nivelurilor de renina plasmatică, reflectând deficiența de aldosteron și deshidratarea. În formele clasice, nivelurile de ACTH sunt de asemenea crescute.

Tratamentul sindromului adrenogenital

La formele clasice copiilor li se prescrie hidrocortizon comprimat în doza zilnica 15-20 mg/m2 suprafata corporala sau prednisolon 5 mg/m2. Doza este împărțită în 2 doze: 1/3 doză dimineața, 2/3 doză noaptea pentru suprimarea maximă a producției de ACTH de către glanda pituitară. Pentru forma de pierdere de sare, este, în plus, necesar să se prescrie fludrocortizon (50-200 mcg/zi). Pentru severe boli concomitenteȘi interventii chirurgicale trebuie crescută doza de glucocorticoizi. Dacă diagnosticul formei virile de sindrom adrenogenital este pus târziu, străzile cu gen genetic feminin pot avea nevoie interventii chirurgicale pentru chirurgia plastică a organelor genitale externe. Forma postpuberală (neclasică) a sindromului adrenogenital din cauza deficitului de 21-hidroxilază necesită terapie numai în prezența unor probleme cosmetice severe (hirsutism, acnee) sau scăderea fertilității.

Prognoza

În formele clasice, depinde pe deplin de oportunitatea diagnosticului (previne dezvoltarea unor tulburări structurale severe ale organelor genitale externe la fete) și de calitatea terapiei de substituție, precum și de oportunitatea Chirurgie Plastică pe organele genitale externe. Hiperandrogenismul persistent sau, dimpotrivă, o supradoză de corticosteroizi contribuie la faptul că majoritatea pacienților rămân scunzi, ceea ce, împreună cu posibilele defecte cosmetice(linizarea masca a figurii la femei) perturbă adaptarea psihosocială. Cu un tratament adecvat, femeile cu forme clasice de sindrom suprarenogenital (inclusiv sindromul risipei de sare) pot obține o sarcină normală.