La visita neurologica in patologia occupazionale. Metodi di ricerca a raggi X: neurologia pediatrica
Le lesioni ossee craniche sono spesso scoperte accidentalmente durante vari esami della testa. Sebbene siano il più delle volte benigne, è molto importante rilevare e identificare con precisione le lesioni maligne primarie e metastatiche del calvario. Questo articolo discute l'anatomia e lo sviluppo della volta cranica, la diagnosi differenziale delle lesioni singole e multiple della volta cranica. Vengono presentati esempi di queste lesioni e vengono discusse le principali caratteristiche di imaging e le manifestazioni cliniche.
Obiettivo di apprendimento: elencare le comuni lesioni solitarie e multiple e le pseudo-lesioni delle ossa craniche e descriverne le tipiche caratteristiche radiologiche e cliniche.
Lesioni craniche e pseudolesioni: diagnosi differenziale e revisione pittorica delle entità patologiche che presentano anomalie focali della caloria
A. Lerner, DA Lu, SK Allison, MS Shiroishi, M. Law e E.A. Bianco
- ISSN: 1541-6593
- DOI: http://dx.doi.org/10.3174/ng.3130058
- Volume 3, Numero 3, pagine 108-117
- Copyright © 2013 Società Americana di Neuroradiologia (ASNR)
Anatomia e sviluppo
Il cranio può essere diviso in due regioni: la base del cranio e la volta. La maggior parte della volta si forma attraverso l'ossificazione intramembranosa, mentre la base del cranio si forma attraverso l'ossificazione endocondrale. L'ossificazione intramembranosa origina dalle cellule staminali del tessuto connettivo mesenchimale, non dalla cartilagine. Nei neonati, le ossa membranose della volta cranica sono separate da punti di sutura. All'incrocio, le suture si espandono, formando fontanelle. La fontanella anteriore si trova all'intersezione delle suture sagittale, coronale e metopica. La fontanella posteriore si trova all'intersezione delle suture sagittale e lambdoidea. La fontanella posteriore di solito si chiude per prima nel terzo mese di vita, mentre la fontanella anteriore può rimanere aperta fino al secondo anno.
Pseudolesioni della volta cranica
Durante l'esame radiologico delle lesioni litiche, devono essere presi in considerazione difetti chirurgici come fori di bava o difetti di craniotomia e varianti normali note come pseudolesioni. Il confronto con studi precedenti, anamnesi e riscontri clinici spesso aiutano nei casi poco chiari.
Aperture parietali
Forame parietale - difetti arrotondati accoppiati nelle parti parasagittali posteriori delle ossa parietali vicino alla corona. Questi difetti coinvolgono la plastica sia interna che esterna e spesso perdono vasi sanguigni ( Riso. 1).
I vasi non sono sempre presenti, ma qui possono passare le vene emissarie, che sfociano nel seno sagittale superiore e nei rami arteriosi. Questi fori si formano a causa di un'anomalia dell'ossificazione intramembranosa nelle ossa parietali, quindi le loro dimensioni variano notevolmente. I tessuti molli adiacenti della testa sono sempre normali. A volte ci sono gigantesche aperture parietali, che riflettono una diversa gravità dei disturbi dell'ossificazione. Sebbene questi fori siano considerati una condizione benigna, possono essere associati ad anomalie vascolari venose intracraniche osservate alla TC e alla risonanza magnetica.
L'assottigliamento bilaterale delle ossa parietali è un'altra condizione che si verifica negli anziani. Questo assottigliamento di solito coinvolge lo strato diploico e la plastica esterna del calvario, risultando in un aspetto smerlato, non associato a strutture vascolari.
Lacune venose
Le lacune venose appaiono spesso sulle scansioni TC e sulle radiografie del cranio come focolai lucidi ovoidali o lobulati ben circoscritti nelle ossa del cranio ( Riso. 2).
Le lacune venose sono il risultato della dilatazione focale dei canali venosi. La TC mostra spesso canali venosi durali dilatati senza un coinvolgimento significativo della lamina laterale del calvario. La venografia RM e RM può mostrare vasi dilatati nello strato diploico.
Granulazioni aracnoidee
Le granulazioni aracnoidee sono sporgenze della membrana aracnoidea e dello spazio subaracnoideo nella dura madre, di solito nei seni venosi durali. Si trovano nel seno trasverso, nel seno cavernoso, nel seno petroso superiore e nel seno retto. La pulsazione del CSF può causare l'erosione ossea che può essere vista all'imaging.
Alla TC, le granulazioni aracnoidee sono isodense rispetto al LCR, difetti di riempimento arrotondati o ovali nei seni che non accumulano contrasto. Alla risonanza magnetica, isointenso rispetto al CSF. Possono essere circondati da osso o flusso venoso vuoto e non accumulare contrasto ( Riso. 3). Il difetto di solito coinvolge la lamina interna e lo strato diploico e non interessa la lamina esterna.
Lesioni singole delle ossa della volta cranica
Differenziare una singola lesione da più lesioni può aiutare nella diagnosi. Emangioma, plasmocitoma, emangiopericitoma, cisti epidermoide, cefalocele parietale atretico possono essere singoli. La displasia fibrosa, l'osteoma, il meningioma intraosseo e il linfoma sono solitamente singoli, raramente multipli. Le lesioni sono anche divise in litiche e sclerotiche.
Lesioni litiche solitarie benigne e congenite
Cisti epidermoide
Una cisti epidermoide è una massa poco frequente, benigna, a crescita lenta. Può essere congenita o acquisita, localizzata in qualsiasi parte del cranio, si sviluppa dalla prima alla settima decade di vita. Di solito rimane asintomatico per molti anni, ma occasionalmente può trasformarsi in carcinoma a cellule squamose. La chirurgia è indicata per effetto cosmetico, prevenzione del deficit neurologico e della malignità. Alla TC, la cisti epidermoide è solitamente isodensa al CSF con margini sclerotici ben delimitati ( Riso. 4).
Le calcificazioni si verificano nel 10-25% dei casi. Alla risonanza magnetica, la cisti è isointensa o leggermente iperintensa rispetto alla materia grigia in T1 e T2WI e iperintensa in FLAIR e DWI. Di solito non c'è un accumulo significativo di contrasto. Un dermoide è suggerito in presenza di un segnale grasso (iperintenso su T1 e T2).
Cefalocele parietale atretico
Un cefalocele parietale atretico è una massa subgaleale composta principalmente dalla pia madre. Questa è una forma abortiva di cefalocele che si diffonde attraverso la plastica esterna ed interna del cranio fino alla dura madre. Questa patologia può essere associata ad altre anomalie intracraniche ea una prognosi sfavorevole con un ritardo. sviluppo mentale e la morte prematura.
Questa lesione è inizialmente cistica ma può appiattirsi ed essere associata ad alopecia nella cute adiacente. Esiste anche un'associazione con una vena falcale verticale persistente, che può apparire come un equivalente posizionato in modo anomalo di una vena verticale seno diretto. Il tratto CSF, che indica una lesione, può estendersi attraverso il seno sagittale superiore fenestrato ( Riso. 5). La TC mostra una cisti sottocutanea o un nodulo isodenso al liquido cerebrospinale. Il nodo può accumulare contrasto a causa di vasi anomali.
Emangioma
L'emangioma è una lesione ossea benigna con una componente vascolare. È più spesso determinato nella colonna vertebrale e meno spesso nel cranio. Nelle ossa della volta si tratta solitamente di una singola lesione, che rappresenta lo 0,7% di tutte le neoplasie ossee e circa il 10% di tutti i tumori benigni della volta cranica. Di solito l'emangioma coinvolge lo strato diploico. L'osso parietale è più spesso colpito, seguito dall'osso frontale. I raggi X e la TC mostrano una massa "solar burst" o "raggi di ruota" ben delimitata con trabecolarità radiale dal centro della massa. La risonanza magnetica dimostra una lesione iperintensa nello strato diploico su T1 e T2 WI, accumulando contrasto senza distruzione della lamina interna ed esterna. Il tessuto adiposo nell'emangioma è la causa principale dell'iperintensità T1 e il flusso sanguigno lento o il raggruppamento di sangue è la causa principale dell'iperintensità T2 WI ( Riso. 6).
Tuttavia, grandi masse possono essere ipointense su T1. Con l'emorragia nell'emangioma, l'intensità del segnale può essere diversa, a seconda dell'età dell'emorragia.
Singole lesioni tumorali litiche della volta cranica
plasmocitoma
Il plasmocitoma è un tumore plasmacellulare che può svilupparsi nei tessuti molli o nelle strutture scheletriche. La localizzazione più comune è nelle vertebre (60%). Può anche essere trovato nelle costole, nel cranio, nelle ossa pelviche, nella coscia, nella clavicola e nella scapola. I pazienti con plasmocitoma sono solitamente 10 anni più giovani dei pazienti con mieloma multiplo. La TC mostra una lesione litica con margini non sclerotici seghettati, scarsamente delimitati. L'accumulo di contrasto in essi va da debole a moderato. In T1 WI è presente un segnale omogeneo isointenso o ipointenso, in T2 WI è presente anche un segnale isointenso o moderatamente iperintenso in sede di lesione ( Riso. 7). Occasionalmente, può verificarsi vuoto di flusso vascolare. Piccole lesioni possono trovarsi nello strato diploico, in grandi focolai, di solito viene determinata la distruzione della lamina interna ed esterna.
Emangiopericitoma
L'emangiopericitoma intracranico è un tumore originato dalle meningi, che cresce dalle pericisti derivate dalle cellule muscolari lisce che circondano i capillari. Un emangiopericitoma è una massa durale ipervascolare che è radiograficamente simile a un meningioma ma istologicamente diversa. È altamente cellulare, costituito da cellule poligonali con nuclei ovali e citoplasma scarso. Sono assenti le tipiche spirali e corpi di psammoma che si trovano nei meningiomi. C'è spesso una distruzione focale associata del cranio. Questi tumori possono svilupparsi da cellule mesenchimali primitive in tutto il corpo. Il più delle volte nei tessuti molli degli arti inferiori, del bacino e dello spazio retroperitoneale. Il quindici percento si verifica nella regione della testa e del collo. Costituiscono lo 0,5% di tutti i tumori del SNC e il 2% di tutti i tumori meningei. L'imaging rivela tumori extraassiali lobulati ad accumulo di contrasto associati alla dura madre. Il più delle volte localizzato sopratentorialmente nella regione occipitale, di solito sono coinvolti la falce, il tentorio o i seni durali. Le dimensioni possono essere diverse, ma più spesso circa 4 cm Una formazione extraassiale è determinata su CT maggiore densità con edema perifocale e componente cistica e necrotica a bassa densità ( Riso. 8).
Oltre alla distruzione delle ossa dell'arco, è possibile determinare l'idrocefalo. L'emangiopericitoma può essere simile al meningioma senza calcificazioni e iperostosi. La RM di solito mostra una lesione che è isointensa alla materia grigia su T1 e T2, ma con marcato aumento del contrasto eterogeneo, vuoto di flusso interno e focolai di necrosi centrale.
Linfoma
I linfomi rappresentano fino al 5% di tutti i tumori ossei primari maligni. Circa il 5% dei linfomi intraossei ha origine nel cranio. È importante distinguere le forme primarie da quelle secondarie, che hanno una prognosi peggiore. Il linfoma primario si riferisce a tumori solitari senza sintomi metastasi a distanza entro 6 mesi dal rilevamento. La TC può rivelare la distruzione ossea e il coinvolgimento dei tessuti molli. Il linfoma può essere infiltrativo con distruzione delle lamine interne ed esterne. La risonanza magnetica mostra un segnale basso in T1 con miglioramento del contrasto omogeneo, in T2 un segnale disomogeneo da isointenso a ipointenso e una diminuzione della diffusione ( Riso. 9).
Singole lesioni sclerotiche della volta cranica
displasia fibrosa
La displasia fibrosa è una lesione ossea con la sostituzione del normale tessuto osseo con tessuto fibroso. Di norma, viene rilevato durante l'infanzia, di solito prima dei 15 anni. La base del cranio è una localizzazione frequente della displasia fibrosa craniofasciale. Un tipico reperto TC è la matrice di vetro smerigliato (56%) ( Riso. 10). Tuttavia, potrebbe esserci una diminuzione amorfa della densità (23%) o delle cisti (21%). Queste aree possono avere uno schema trabecolare anormale simile alle impronte digitali. L'enhancement alla TC è difficile da valutare, ad eccezione delle regioni a densità ridotta. Alla risonanza magnetica, la displasia fibrosa ha un segnale basso su T1 e T2 nelle aree ossificate e fibrose. Ma il segnale è spesso non uniforme nella fase attiva. Il segnale alto macchiato su T2 corrisponde ad aree di densità ridotta su CT. Su T1 WI post-contrasto, potrebbe esserci un accumulo di contrasto.
Osteoma
L'osteoma è un'escrescenza ossea benigna delle ossa membranose, che spesso coinvolge i seni paranasali e le ossa del calvario. Il più delle volte si verifica nella sesta decade di vita, il rapporto uomini/donne è 1:3. Gli osteomi multipli suggeriscono la sindrome di Gardner, che è caratterizzata dallo sviluppo di polipi colorettali multipli con possibile malignità e tumori extraintestinali, compresi gli osteomi. Alla visualizzazione, l'osteoma è una formazione sclerotica ben delimitata con contorni uniformi. Nelle radiografie e nelle scansioni TC, di solito si osserva una massa sclerotica arrotondata dalla plastica esterna delle ossa del cranio senza coinvolgimento dello strato diploico ( Riso. undici). La risonanza magnetica mostra un'area ben delimitata di perdita ossea con un segnale basso su T1 e T2 VI senza un significativo accumulo di contrasto. Altri tumori mesenchimali benigni del cranio come il condroma e l'osteocondroma di solito coinvolgono la base del cranio.
meningioma
Il meningioma intraosseo primitivo è un tumore raro. L'origine dei meningiomi della volta cranica è ambigua. I tumori possono originare da meningociti ectopici o possibilmente da cellule apicali aracnoidee intrappolate nelle suture craniche. Il segno più comune è una massa crescente sotto il cuoio capelluto (89%), altri segni sono mal di testa (7,6%), vomito e nistagmo (1,5%).
Alla TC, vengono determinate alterazioni sclerotiche penetranti nell'osso interessato, nel 90% con marcato aumento del contrasto omogeneo. La componente extraossea della lesione è isointensa alla materia grigia in T1 e isointensa o lievemente iperintensa in T2 con forte contrasto e talvolta aree di basso segnale nelle calcificazioni ( Riso. 12 E 13 ).
I tipici meningiomi durali spesso causano iperostosi nelle ossa craniche adiacenti senza invasione ossea diretta.
Lesioni multiple della volta cranica
Di solito si tratta di morbo di Paget, iperparatiroidismo, metastasi, mieloma multiplo, istiocitosi da cellule di Langengar. Possono essere multipli o diffusi e interessare altre ossa dello scheletro. Raramente possono essere singole lesioni delle ossa del cranio, ma di solito ci sono altre lesioni ossee al momento della diagnosi.
Malattia di Paget
La malattia di Paget si verifica più spesso nelle persone di età superiore ai 40 anni. Tipicamente, la malattia di Paget si sviluppa in tre fasi. L'osteolisi si verifica in una fase iniziale a causa della predominanza dell'attività degli osteoclasti nell'osso interessato. L'osteoporosi circoscritta è una grande lesione litica in fase iniziale che coinvolge la plastica interna ed esterna. ( Riso. 14). Nella seconda fase si sviluppa l'attività degli osteoblasti, che porta al ripristino dell'osso con aree di sclerosi dal tipico aspetto di ciuffi di cotone idrofilo. Nella fase avanzata, l'osteosclerosi predomina con trabecole ossee sfigurate e ispessimento delle ossa dell'arco.
La TC mostra un diffuso ispessimento omogeneo della base e della calotta cranica. La malattia di Paget di solito non colpisce le ossa del naso, i seni e la mandibola.
Alla risonanza magnetica, un segnale basso su T1 dovuto alla sostituzione del midollo osseo con tessuto fibroso, su T2 con un'alta risoluzione, un segnale anormalmente alto. Il calvarium ispessito di solito accumula il contrasto in modo disomogeneo ( Riso. 15).
Iperparatiroidismo
Un aumento del livello dell'ormone paratiroideo può essere primario (adenoma), secondario (insufficienza renale), che porta all'osteodistrofia renale o terziario (autonomo). L'iperparatiroidismo è una patologia complessa che comprende calcoli renali, ulcera peptica e pancreatite. Sulle radiografie, classiche manifestazioni "sale e pepe" a seguito di diffuso riassorbimento trabecolare ( Riso. 16). Potrebbe esserci una perdita di distinzione tra le placche esterne e interne delle ossa del cranio. Occasionalmente può svilupparsi un tumore bruno (osteoclastoma), una lesione litica diffusa senza una matrice produttiva. Alla RM, un tumore bruno può essere variabile, ma di solito è ipointenso in T1 ed eterogeneo in T2 con marcato accumulo di contrasto.
Metastasi
Le metastasi della volta cranica sono lesioni metastatiche diffuse dello scheletro. La dura madre è una barriera alla diffusione dei tumori dalle ossa del fornice e delle metastasi epidurali. La TC 18 è migliore nel rilevare le erosioni della base cranica e della lamina interna e la RM è più sensibile per rivelare l'estensione nella cavità cranica. Gli studi ossei con radionuclidi possono essere utilizzati come strumento di screening per rilevare le metastasi ossee. 18 La TC rivela lesioni focali osteolitiche e osteoblastiche dello strato diploico che coinvolgono la lamina interna ed esterna ( Riso. 17).
Alla risonanza magnetica, le metastasi sono solitamente ipointense in T1 e iperintense in T2 con marcato enhancement ( Riso. 18). Possono essere singoli o multipli.
mieloma multiplo
Il mieloma multiplo è una lesione maligna delle plasmacellule del midollo osseo che causa un danno litico alle ossa. 19 Rappresenta l'1% di tutti i tumori maligni con un'età media di 60 anni. 6 Le lesioni da mieloma multiplo possono apparire come fotopenia negli studi sui radionuclidi ossei, ma alcune lesioni potrebbero non essere rilevate. L'esame scheletrico può rivelare lesioni litiche, fratture da compressione e osteopenia nelle aree del midollo ematopoieticamente attivo. 19 Le caratteristiche di imaging sono simili a quelle sopra descritte per il plasmocitoma solitario, ma il mieloma multiplo del calvario può presentarsi con lesioni multiple o lesioni diffuse delle ossa craniche ( Riso. 19). La TC è utile per rilevare le estensioni extraossee e la distruzione corticale. Di solito vengono rilevati più fuochi "punch" arrotondati con un centro nello strato diploico. La risonanza magnetica mostra un'intensità del segnale T1 da moderata a bassa, un segnale T2 da isointenso a leggermente iperintenso e un accumulo di contrasto.
Istiocitosi da cellule di Langerhans
L'istiocitosi a cellule di Langerhans, una malattia rara che coinvolge la proliferazione clonale delle cellule di Langerhans, può presentarsi con focolai multipli nelle ossa del cranio e, raramente, una lesione solitaria. Altre posizioni ossee comuni: femore, mandibola, costole e vertebre. 20 Il sintomo più comune è una formazione del cranio molle allargata. Ma i focolai solitari possono essere asintomatici e rilevati incidentalmente sulle radiografie. 20 Sulle radiografie, vengono determinati focolai di illuminazione rotondi o ovali ben delimitati con bordi smussati.
La TC mostra una lesione dei tessuti molli con distruzione litica che varia nella lamina interna ed esterna, spesso con densità dei tessuti molli al centro. La risonanza magnetica mostra un'intensità del segnale T1 da bassa a moderata, un segnale iperintenso in T2 e un significativo accumulo di contrasto. Alla risonanza magnetica, possono anche esserci ispessimento e contrasto dell'imbuto della ghiandola pituitaria e dell'ipotalamo. Figura 20.
Ispessimento diffuso delle ossa della volta cranica
L'ispessimento del fornice è una condizione aspecifica che si presenta come una variante normale associata a discrasie ematiche, chirurgia di bypass cronico, acromegalia e terapia con fenitoina. Sulle radiografie e sulla TC si può vedere un diffuso ispessimento delle ossa della volta cranica ( Riso. 21). La correlazione con la storia e l'uso di fenitoina può spiegare la causa dell'ispessimento osseo.
L'effetto collaterale della fenitoina che porta a un ispessimento diffuso del calvario è stato ampiamente riportato. La fenitoina stimola la proliferazione e la differenziazione degli osteoblasti attraverso la regolazione della conversione del fattore di crescita-1 e delle proteine morfogenetiche ossee. Se l'ispessimento osseo è asimmetrico o associato ad aree litiche o sclerotiche, devono essere prese in considerazione altre eziologie, tra cui il morbo di Paget, le metastasi ossee diffuse, la displasia fibrosa e l'iperparatiroidismo.
Dopo studio dettagliato stato neurologico paziente, il neurologo analizza i segni e le sindromi identificati, nonché la sequenza del loro sviluppo al fine di determinare le diagnosi topiche e patogenetiche. Se esiste un'ipotesi sulla natura neoplastica del processo, sulla malformazione vascolare intracranica o sulla presenza di un quadro clinico distinto di ipertensione endocranica, il paziente deve condurre ulteriori studi in un ospedale neurologico o neurochirurgico. I reparti di neurochirurgia fanno parte di tutti gli ospedali regionali, regionali e repubblicani, nonché di numerosi ospedali multidisciplinari e cliniche universitarie di grandi città. In caso di trauma acuto della testa e della colonna vertebrale, le vittime vengono spesso ricoverate immediatamente nel reparto di neurotraumatologia, che dispone di personale neurochirurgo. È sempre necessario condurre un esame neurochirurgico dei pazienti con sintomi cerebrali in aumento (mal di testa persistente, soprattutto di notte e al mattino, con nausea, vomito, bradicardia, rallentamento dei processi di pensiero associativo - il carico della psiche del paziente, ecc. ), poiché è noto che nella testa ci sono zone cerebrali di notevoli dimensioni, nella cui distruzione non ci sono sintomi conduttivi o focali (ad esempio, il lobo temporale destro nei destrimani, la base del lobi frontali, ecc.). Ulteriori studi su pazienti neurologici mirano a valutare lo stato sia delle strutture cerebrali stesse che dei sistemi di conduzione del liquor, dei vasi cerebrali e delle custodie ossee che proteggono il cervello (cranio, colonna vertebrale). Questi tessuti ossei possono essere coinvolti in un processo patologico che si estende ad essi direttamente dal sistema nervoso (germinazione o compressione da parte di un tumore), oppure possono essere colpiti in parallelo (metastasi tumorali, angiomatosi, ascessi e periostiti cerebrali, spondiliti, ecc.) . Naturalmente, in un folto gruppo di neurochirurghi
Quelli con lesioni al cranio e alla colonna vertebrale sono i primi a soffrire di queste strutture ossee.
Praticamente in qualsiasi istituto medico del nostro Paese, a cominciare da quelli distrettuali, ci sono unità radiologiche, quindi dovresti iniziare con le radiografie.
RADIOGRAFIA
Per valutare la condizione delle casse ossee del cervello e del midollo spinale, viene eseguita una radiografia del cranio (craniografia) e della colonna vertebrale (spondilografia).
Le immagini del cranio vengono eseguite in due proiezioni: diretta e laterale. In proiezione diretta (viso, frontale), postero-anteriore (la fronte del paziente è adiacente alla cassetta, il fascio di raggi X è diretto lungo il piano passante per i bordi superiori dei canali uditivi esterni e i bordi inferiori delle orbite ) o anteroposteriore (il paziente giace sulla schiena con la parte posteriore della testa verso la cassetta). Quando si esegue un'immagine laterale (profilo), viene prodotta a destra oa sinistra. La portata e la natura di questo studio, di norma, dipende dagli obiettivi.
Quando si valutano i craniogrammi del sondaggio, si presta attenzione alla configurazione e alle dimensioni del cranio, alla struttura delle ossa, alla condizione delle suture, alla natura del pattern vascolare, alla sua gravità, alla presenza di calcificazioni intracraniche, alla condizione e alle dimensioni di la sella turcica, segni di aumento della pressione intracranica, deformità traumatiche e congenite, danni alle ossa del cranio e anche le sue anomalie (Fig. 3-1).
Dimensioni e configurazione del cranio
Quando si studia la dimensione del cranio, vengono rivelate la presenza di micro o ipercefalia, la sua forma, le deformità e l'ordine di crescita eccessiva delle suture. Quindi, con la crescita eccessiva precoce della sutura coronale, il cranio aumenta in altezza: l'osso frontale si alza, la fossa cranica anteriore si accorcia e la sella turca scende verso il basso (acrocefalia). La chiusura prematura della sutura sagittale porta ad un aumento del diametro del cranio (brachicefalia) e la crescita eccessiva prematura di altre suture aumenta il cranio nel piano sagittale (dolicocefalia).
Riso. 3-1. I craniogrammi sono normali. UN- proiezione laterale: 1 - sutura coronale; 2 - cucitura lamboid; 3 - protrusione occipitale interna; 4 - sporgenza occipitale esterna; 5 - fossa cranica posteriore; 6 - cellule del processo mastoideo; 7 - processo mastoideo; 8 - meato uditivo esterno; 9 - la parte principale dell'osso occipitale; 10 - Sella turca; 11 - seno sfenoidale; 12 - parete posteriore del seno mascellare; 13 - palato duro; 14 - parete anteriore del seno mascellare; 15 - fossa cranica anteriore; 16 - seno frontale. B- proiezione diretta: 1 - sutura sagittale; 2 - sutura coronale; 3 - seno frontale; 4 - seno dell'osso principale; Canale 5 nervo ottico; 6 - fessura orbitale superiore; 7 - parte orbitale dell'osso frontale; 8 - piramide; 9 - margine infraorbitale; 10 - seno mascellare; 11 - processo coronoideo della mascella inferiore; 12 - osso zigomatico; 13 - processo mastoideo; 14 - cellule del processo mastoideo; 15 - margine sopraorbitale
La struttura delle ossa del cranio
Lo spessore delle ossa della volta cranica in un adulto normale raggiunge i 5-8 mm. Il valore diagnostico ha l'asimmetria dei loro cambiamenti. L'assottigliamento diffuso delle ossa della volta cranica, di norma, si verifica con un aumento a lungo termine della pressione intracranica, che è spesso combinato con aree di compattazione e assottigliamento (impronte "dita"). L'assottigliamento locale delle ossa si trova più spesso nei tumori cervello quando crescono o comprimono le ossa. L'ispessimento generale delle ossa della volta cranica con l'espansione dei seni frontali e principali, nonché con un aumento del sopra-
le arcate sopracciliari e l'occipite vengono rilevati con adenoma ormonalmente attivo. Spesso, con l'emiatrofia cerebrale, si verifica l'ispessimento delle ossa di una sola metà del cranio. Molto spesso, l'ispessimento locale delle ossa del cranio, a volte molto significativo, è dovuto al meningioma. Nel mieloma multiplo (Rustitsky-Kaler), a causa della distruzione focale delle ossa da parte del tumore, si formano fori passanti, che sui craniogrammi sembrano focolai multipli arrotondati, chiaramente sagomati (come se "abbattuti con un pugno") 1-3 cm di diametro. Nella malattia di Paget, a seguito della ristrutturazione strutturale delle travi ossee, nelle ossa della volta cranica compaiono aree di illuminazione e compattazione, che danno un'immagine simile a una "testa riccia".
Stato della cucitura
Esistono suture temporali (squamose), coronali (coronarie), lambdoidee, sagittali, parieto-mastoidee, parietali-occipitali e frontali. La sutura sagittale si allarga all'età di 14-16 anni, la sutura coronale a 30 anni e la sutura lambdoidea anche più tardi. Con un aumento della pressione intracranica, specialmente a lungo termine, si nota la divergenza della sutura.
Disegno vascolare
Quasi sempre, i solchi vascolari sono visibili sui craniogrammi: illuminazioni lineari formate da rami dell'arteria meningea media (larga fino a 2 mm). Non è raro che le radiografie del cranio mostrino canali di vene diploiche lunghi diversi centimetri (Fig. 3-2). Spesso nel parietale, meno spesso nelle ossa frontali, i letti ossei delle granulazioni di pachyon sono determinati parasagittale - fossa di pachyon (illuminazioni arrotondate fino a 0,5 cm di diametro). Nelle ossa frontali, parietali, occipitali e nei processi mastoidi ci sono laureati venosi - emissari.
Con tumori vascolari a conchiglia (meningiomi), congestione venosa a lungo termine, idrocefalo interno, si verifica espansione, formazione aggiuntiva di solchi vascolari e laureati emissari. A volte si osserva il contorno dei solchi dei seni intracranici. Inoltre, spesso con meningiomi, i craniogrammi rivelano iperostosi della placca interna delle ossa della volta cranica (Fig. 3-3).
Riso. 3-2. Craniogramma laterale del cranio. Sono visibili canali diploici espansi (un segno di ipertensione intracranica del liquido venoso-cerebrospinale)
Riso. 3-3. Iperostosi delle ossa del cranio. Craniogramma laterale
Calcificazioni intracraniche
La calcificazione della ghiandola pineale nelle persone sane si verifica nel 50-70%. L'ombra della calcificazione si trova lungo la linea mediana (è consentito spostarsi non più di 2 mm) e 5 cm sopra l'orizzontale, che va dal bordo inferiore dell'orbita all'udito esterno
il condotto sinistro, nonché 1 cm dietro la "verticale dell'orecchio" - una linea che passa attraverso il condotto uditivo perpendicolare all'orizzontale indicato (Fig. 3-4).
Riso. 3-4. La posizione normale della ghiandola pineale calcificata (indicata dalla freccia): a - craniogramma laterale; b - craniogramma diretto
Le calcificazioni dei plessi coroidei, della dura madre, del processo falciforme e del tenone cerebellare sono considerate fisiologiche. Le calcificazioni patologiche includono depositi di calce e colesterolo nei tumori (craniofaringeo, meningiomi, oligodendrogliomi, ecc.). Nelle persone anziane, le pareti calcificate delle arterie carotidi interne vengono spesso rilevate nel sito del loro passaggio attraverso il seno cavernoso. Relativamente spesso, i cisticerchi, le bolle echinococciche, i tubercolomi, gli ascessi cerebrali, gli ematomi subdurali post-traumatici sono calcificati. Molteplici inclusioni calcaree rotonde o pesanti si verificano nella sclerosi tuberosa (malattia di Bourneville). Nella malattia di Sturge-Weber, sono calcificati prevalentemente gli strati esterni della corteccia cerebrale. Sui craniogrammi sono visibili ombre che ricordano "letti contorti" che seguono i contorni dei solchi e delle circonvoluzioni.
La forma e le dimensioni della sella turca
La sella turca raggiunge normalmente 8-15 mm in direzione anteroposteriore e 6-13 mm in direzione verticale. Si ritiene che la configurazione della sella ripeta spesso la forma della volta cranica. Grande valore diagnostico è attribuito ai cambiamenti nella parte posteriore della sella, prestando attenzione al suo assottigliamento, deviazione anteriormente o posteriormente.
Con un tumore intrasella, i cambiamenti primari si sviluppano dalla sella turca. Sono rappresentati dall'osteoporosi dei processi sfenoidali anteriori, un aumento delle dimensioni della sella turca, un approfondimento e un doppio contorno del suo fondo. Quest'ultimo è un sintomo molto caratteristico degli adenomi ipofisari ed è chiaramente visibile sul craniogramma laterale.
Segni di aumento della pressione intracranica
Un aumento della pressione intracranica, soprattutto a lungo termine, viene spesso diagnosticato sui craniogrammi. Con l'idrocefalo chiuso, a causa di un aumento della pressione intraventricolare, il giro del cervello esercita una maggiore pressione sulle ossa della volta cranica, che provoca la comparsa di piccole dimensioni di aree di osteoporosi locale. Queste manifestazioni di osteoporosi sui craniogrammi sono chiamate impronte delle "dita" (Fig. 3-5).
L'ipertensione intracranica a lungo termine porta anche all'assottigliamento delle ossa del cranio, alla povertà del loro rilievo, all'approfondimento fosse craniche. Con l'idrocefalo chiuso dal lato della sella turca, si verificano cambiamenti dovuti all'eccessiva intra-
Riso. 3-5. Le impronte delle dita sono un segno di osteoporosi delle ossa del cranio e un aumento a lungo termine della pressione intracranica. Divergenza delle suture craniche. Craniogramma laterale
pressione cranica, - cambiamenti secondari. Di norma, sono rappresentati da un'espansione dell'ingresso della sella turca, un assottigliamento della schiena e una diminuzione della sua altezza, tipica dell'osteoporosi (Fig. 3-6). Questi cambiamenti includono anche l'osteoporosi della cresta interna delle scaglie dell'osso occipitale e del semicerchio posteriore del forame magno (sintomo di Babchin).
Con l'idrocefalo aperto, il pattern vascolare scompare, non ci sono impronte delle dita sulle ossa. Nell'infanzia si osserva una divergenza delle suture craniche.
Anomalie nello sviluppo del cranio
La più comune è la craniostenosi: la crescita eccessiva precoce delle suture craniche. A seconda della sequenza di crescita eccessiva prematura delle singole suture o di più di esse, si verifica un ritardo nella crescita ossea nella direzione perpendicolare alla sutura troppo cresciuta, varie forme teschi. Altre anomalie nello sviluppo del cranio includono la platibasia - appiattimento della base del cranio: con esso, l'angolo tra la continuazione della piattaforma dell'osso principale e la pendenza di Blumenbach aumenta e diventa superiore a 140 °; e impressione basilare - con esso, l'area intorno al grande forame occipitale sporge insieme alla tomaia vertebre cervicali nella cavità cranica. La craniografia rivela
Riso. 3-6. Osteoporosi della parte posteriore della sella turca. Craniogramma laterale
ernie craniocerebrali congenite (meningocele, meningoencefalocele) dalla presenza di difetti ossei con densi bordi sclerotici.
Fratture del cranio
Esistono i seguenti tipi di fratture delle ossa della volta cranica: lineari, a baionetta, stellate, anulari, sminuzzate, depresse, perforate. Una triade è considerata segni radiografici caratteristici di una frattura delle ossa piatte: apertura del lume, nitidezza dei bordi, andamento a zigzag della linea di frattura e biforcazione di questa linea: una linea - dal periostio esterno dell'osso del cranio, l'altro - dalla piastra interna (un sintomo di "filo fibrillato"). Per rilevare una frattura delle ossa del cranio, le immagini vengono scattate in proiezioni frontali e laterali. Se si sospetta una frattura delle ossa della base del cranio, vengono prodotte anche radiografie assiali e semiassiali (anteriore e posteriore). La patologia locale viene rilevata meglio sulle immagini di avvistamento delle aree ossee sospettate di frattura.
STUDIO DEL LIQUIDO CEREBRALE SPINALE
Il cervello e il midollo spinale sono coperti da tre strati: dura (dura madre) ragnatela (aracnoidea) e vascolare (Pia madre). Il guscio duro è costituito da due fogli: esterno e interno. La foglia esterna riveste la superficie interna delle ossa del cranio, della colonna vertebrale e funge da periostio. Tra gli strati della dura madre ce ne sono tre reti vascolari: capillare esterno ed interno e medio - arterovenoso. In alcuni punti della cavità cranica, gli strati della membrana non crescono insieme e formano seni (seni), attraverso i quali scorre dal cervello sangue deossigenato. IN canale vertebrale questi seni sono pieni di tessuto adiposo e una rete di vasi venosi. L'aracnoide e la pia madre sopra i solchi e le fessure del cervello non hanno una stretta unione tra loro e formano spazi subaracnoidei - serbatoi. Il più grande di loro: una grande cisterna occipitale del cervello (nella fossa cranica posteriore) e cisterne del ponte, interpeduncolare, chiasmale (alla base del cervello). Nelle parti inferiori del canale spinale viene isolata la cisterna finale (terminale).
CSF circola nello spazio subaracnoideo. Questo spazio comunica con i ventricoli del cervello attraverso i fori accoppiati di Luschka, situati nelle sezioni esterne (laterali) del ventricolo IV, e attraverso il Magendie spaiato - con lo spazio subaracnoideo del midollo spinale. Il liquido cerebrospinale scorre attraverso i fori di Luschka nello spazio subaracnoideo della fossa cranica posteriore, quindi parzialmente nello spazio subaracnoideo del midollo spinale, ma la maggior parte scorre attraverso il forame tentoriale (foro del pachione) verso la superficie convessa (convessa) e basale degli emisferi cerebrali. Qui viene assorbito dalle granulazioni pachioniche nei seni e nelle grandi vene del cervello.
I continui movimenti in avanti del CSF contribuiscono alla rimozione dei prodotti metabolici. La sua quantità totale in un adulto sano è compresa tra 100 e 150 ml. Durante il giorno, viene aggiornato da 5 a 10 volte.
Il CSF è parte integrante di un sistema complesso e affidabile per proteggere e nutrire il cervello. Quest'ultimo comprende le pareti dei capillari, le membrane del cervello, lo stroma dei plessi coroidei, alcuni elementi della glia e delle pareti cellulari. Questo sistema forma la barriera emato-encefalica. Il CSF protegge il tessuto cerebrale dalle lesioni, regola l'equilibrio osmotico degli elementi nervosi, trasporta i nutrienti, funge da intermediario nella rimozione dei prodotti metabolici e da sito per l'accumulo di anticorpi e ha proprietà litiche e battericide.
Per l'esame, il liquido cerebrospinale può essere prelevato mediante puntura lombare, suboccipitale o ventricolare.
Puntura lombare
La prima puntura lombare fu eseguita nel 1789 da Quincke. Viene spesso eseguito nella posizione del paziente sdraiato su un fianco con gli arti inferiori piegati al massimo e portati allo stomaco. Ciò aumenta la distanza tra i processi spinosi. Il midollo spinale in un adulto termina a livello del bordo superiore della vertebra L 2, al di sotto di questo livello è presente una cisterna terminale lombare, in cui passano solo le radici spinali. Nei bambini, il midollo spinale termina una vertebra sotto - sul bordo superiore della vertebra L 3. A questo proposito, il bambino può essere perforato negli spazi interspinosi L in -L IV, L V -Lv e L V -S I. Un adulto può essere perforato in L II -L JII, L JII -L JV, L JV -L V , S 1 - gprom-
strisciante. Il conteggio degli spazi interspinosi inizia dalla linea tracciata attraverso le creste iliache. Sopra questa linea c'è il processo spinoso della vertebra L, e sotto - L V (Fig. 3.7).
Riso. 3-7. Puntura lombare nello spazio interspinale delle vertebre L IV -L V
La puntura viene eseguita dopo il trattamento della pelle campo operativo misura 15x20 cm, situato in regione lombare. Il campo viene trattato con una soluzione antisettica (iodonato, alcool, iodio, ecc.) dall'alto verso il basso. Prima eseguono anestesia locale: un ago sottile viene iniettato per via intradermica e sottocutanea, fino all'osso, 2-3 ml di una soluzione allo 0,5% di novocaina, impedendo la penetrazione dell'ago e l'introduzione della soluzione nello spazio subaracnoideo. Dopo tale anestesia, lo spazio intratecale viene perforato utilizzando un ago speciale di 0,5-1 mm di spessore e 9-12 cm di lunghezza, la cui estremità è smussata con un angolo di 45°. Il lume dell'ago è chiuso con un mandrino ben aderente e scorrevole, il cui diametro corrisponde esattamente al lume dell'ago. All'esterno, il mandrino ha una testa (cappello), per la quale può essere facilmente rimosso e reinserito nell'ago (Fig. 3.8, vedi inserto colorato). L'ago della puntura è diretto rigorosamente nel piano sagittale e leggermente verso l'alto, secondo la disposizione piastrellata dei processi spinosi. L'ago, dopo aver attraversato la pelle e il tessuto sottocutaneo, penetra attraverso i densi legamenti interspinosi e gialli, quindi attraverso il tessuto epidurale lasso e la dura madre. Al momento del passaggio di quest'ultimo, c'è spesso una sensazione di "fallimento". Dopo tale sensazione, l'ago viene fatto avanzare di altri 1-2 mm, il mandrino viene rimosso da esso e il liquido cerebrospinale inizia a fuoriuscire.
La puntura dovrebbe essere indolore, i movimenti delle mani del medico dovrebbero essere fluidi, senza bruschi cambiamenti nella direzione dell'ago inserito profondamente nello spazio interspinale, poiché questo può rompere parte dell'ago nel punto della sua pressione sul bordo di il processo spinoso. Se, quando l'ago viene inserito, poggia contro la struttura ossea, l'ago deve essere rimosso nello strato sottocutaneo e, dopo aver leggermente cambiato direzione, immergerlo nuovamente nel canale spinale o in ultima risorsa eseguire una nuova puntura nello spazio interspinale adiacente.
A volte al momento della penetrazione dell'ago nello spazio subaracnoideo, il paziente avverte improvvisamente un forte dolore lancinante che si irradia alla gamba. Ciò significa che l'ago sta toccando la spina dorsale della coda di cavallo. È necessario tirare leggermente indietro l'ago e cambiare leggermente la sua posizione in modo che il paziente smetta di provare dolore.
Rimuovendo il mandrino dall'ago, otteniamo le prime gocce liquido cerebrospinale, che può essere leggermente macchiato di sangue di viaggio (poiché nello spazio epidurale l'ago passa attraverso il plesso intravertebrale venoso). Le successive gocce di liquido cerebrospinale trasparente vengono inserite in una provetta sterile per i test di laboratorio. Se continua a fuoriuscire con una mescolanza di sangue e non vi è alcun suggerimento di emorragia subaracnoidea nella clinica della malattia, allora una seconda puntura può essere eseguita rapidamente nello spazio interspinale superiore. In questo caso, il liquido cerebrospinale di solito scorre senza mescolanza di sangue. Tuttavia, se il deflusso di liquido cerebrospinale sanguinante continua, è urgente eseguire un test con carta da filtro bianca, su cui vengono poste 1-2 gocce di liquido cerebrospinale che scorre dall'ago. Un mandrino dovrebbe essere inserito nell'ago e, per diverse decine di secondi, osservare come una goccia di CSF si diffonde su carta da filtro bianca. Puoi vedere due opzioni. Il primo - al centro del punto, piccoli frammenti sono globuli rossi e attorno alla circonferenza appare un bordo trasparente incolore di liquido diffuso; con questa opzione, concludiamo che il sangue nel liquido cerebrospinale è in viaggio. La seconda opzione: l'intera goccia posta sulla carta si diffonde in rosa. Ciò indica che il sangue è stato a lungo nel liquido cerebrospinale, si è verificata l'emolisi degli eritrociti, ad es. Il paziente ha un'emorragia subaracnoidea. In entrambi i casi vengono prelevati 2-3 ml di CSF e in laboratorio, dopo centrifugazione, confermano microscopicamente quali eritrociti sono precipitati - freschi (con sangue di viaggio) o lisciviati
(con emorragia subaracnoidea). Se il medico non ha a portata di mano carta da filtro bianca, puoi mettere una goccia di sangue su un panno di cotone bianco (lenzuola). Il risultato viene valutato allo stesso modo.
A scopo diagnostico vengono estratti 2-3 ml di CSF, sufficienti per studi di base sulla sua composizione.
La pressione del liquido cerebrospinale viene misurata con un manometro a membrana o un manometro ad acqua. Il manometro dell'acqua è un tubo di vetro graduato di sezione lumen non superiore a 1 mm, piegato ad angolo retto nella parte inferiore. Un tubo corto morbido con una cannula viene inserito sull'estremità corta del tubo. La cannula viene utilizzata per attaccarsi all'ago di puntura. L'altezza della pressione CSF nello spazio subaracnoideo del midollo spinale è stimata dal livello della colonna CSF nel manometro. La normale pressione del liquido cerebrospinale in posizione supina varia da 100 a 180 mm di acqua. Arte. Pressione superiore a 200 mm c.a. indica ipertensione liquorale e al di sotto di 100 mm di acqua. - per ipotensione. Nella posizione seduta del paziente, la pressione CSF di 250-300 mm di acqua è considerata normale.
Raccolta di CSF per l'esame o la rimozione da scopo terapeutico prodotto dopo aver misurato il livello di pressione e condotto prove liquorodinamiche. La quantità di CSF richiesta per il test è solitamente di 2 ml. Dopo la puntura lombare, il paziente viene trasportato in reparto in barella. Entro 1-2 giorni, deve osservare il riposo a letto e per le prime 1,5-2 ore sdraiarsi a pancia in giù o su un fianco.
Prove liquorodinamiche
I test liquorodinamici vengono eseguiti per studiare la pervietà dello spazio subaracnoideo del midollo spinale nei casi in cui la compressione del midollo spinale e dello spazio subaracnoideo è assunta da tumore, ematoma, vertebra spostata, ernia del disco, frammenti ossei, cisti, corpi, ecc. I campioni vengono eseguiti dopo la puntura lombare . Di seguito sono elencati i test liquorodinamici utilizzati.
Test di Queckenstedt. La compressione delle vene giugulari nel collo per 10 s con pervietà intatta dello spazio subaracnoideo porta ad un rapido aumento della pressione del liquido cerebrospinale, in media, a un livello di 400-500 mm di colonna d'acqua, dopo la cessazione della compressione, a una rapida diminuzione alle cifre originali.
Un aumento della pressione del liquido cerebrospinale durante questo test è spiegato da un aumento della pressione venosa in risposta alla compressione delle vene del collo, che
provoca ipertensione endocranica. Con una buona pervietà degli spazi del liquido cerebrospinale, la cessazione della compressione venosa normalizza rapidamente la pressione venosa e del liquido cerebrospinale.
Test di Stukey. Pressione sulla parete addominale anteriore fino a quando la sensazione di pulsazione dell'aorta addominale e della colonna vertebrale con la pervietà dello spazio subaracnoideo è accompagnata da un rapido aumento della pressione del liquido cerebrospinale a 250-300 mm di acqua. e il suo rapido declino alle figure originali. Con questo test, la compressione della vena cava inferiore aumenta la pressione intra-addominale, che comporta un aumento della pressione venosa intravertebrale e intracranica.
Il test di Pussep. Inclina la testa in avanti con il mento verso la superficie anteriore Petto per 10 s con pervietà conservata dello spazio subaracnoideo provoca un aumento della pressione del liquido cerebrospinale fino a 300-400 mm di acqua. e il suo rapido declino alle figure originali. Il meccanismo per aumentare la pressione del liquor è lo stesso del test di Quekkenstedt.
Le fluttuazioni della pressione del liquido cerebrospinale vengono registrate su un grafico. Se, durante i test di Quekkenshtedt e Pussep, la pressione del liquido cerebrospinale è aumentata, ma non è diminuita alla normalità dopo la cessazione dei campioni, viene diagnosticato un blocco completo o parziale del liquido cerebrospinale nel canale spinale. Allo stesso tempo, le normali fluttuazioni della pressione del liquido cerebrospinale sono caratteristiche solo per il test di Stukey.
Con la puntura lombare possono verificarsi le seguenti complicazioni: lesione delle vene epidurali, trauma alla radice spinale, sviluppo di infiammazione (meningite), impianto di un pezzo di epidermide (con un mandrino mal aderente, quando c'è uno spazio tra il smusso del mandrino e la parete dell'ago) nello spazio subaracnoideo con successivo sviluppo attraverso 1-9 anni di tumore (epidermoide, colesteatoma).
La prevenzione di queste complicanze è semplice: attenta osservanza dell'asepsi e dell'antisepsi, esecuzione precisa della tecnica di puntura, inserimento rigorosamente perpendicolare dell'ago alla linea dei processi spinosi, uso obbligatorio di un mandrino ben aderente durante l'inserimento dell'ago.
Studio del liquido cerebrospinale
Lo studio del CSF nella diagnosi della patologia neurologica è importante. Poiché il CSF è un ambiente che circonda l'intero cervello e il midollo spinale con membrane e vasi, lo sviluppo di malattie del sistema nervoso
Il sistema è spesso accompagnato da cambiamenti nella sua composizione fisico-chimica, nonché dalla comparsa in esso di prodotti di decadimento, batteri, virus, cellule del sangue, ecc. Nel liquido cerebrospinale lombare viene esaminata la quantità di proteine, che normalmente è di 0,3 g/l, cellule - 0-2x10 9 . La quantità di zucchero nel liquido cerebrospinale è 2 volte inferiore rispetto al sangue. Con un tumore del cervello o del midollo spinale, la quantità di proteine nel liquido cerebrospinale aumenta, ma il numero di cellule rimane normale, il che si chiama dissociazione proteina-cellula. Nei tumori maligni, in particolare delle meningi, le cellule atipiche (tumorali) si trovano nel liquido cerebrospinale. Con lesioni infiammatorie del cervello, del midollo spinale e delle meningi, il numero di cellule in esso aumenta di decine di centinaia di volte (pleocitosi) e la concentrazione proteica rimane vicina alla norma. Questo è chiamato dissociazione cellula-proteina.
METODI DI CONTRASTO DELL'ESAME A RAGGI X
Pneumoencefalografia
Nel 1918, Dandy fu il primo nella pratica della neurochirurgia a utilizzare l'introduzione di aria nei ventricoli del cervello per diagnosticare la patologia intracranica. Questo metodo è stato chiamato da lui ventricolografia. Un anno dopo, nel 1919, propose un metodo che permetteva di riempire d'aria gli spazi subaracnoidei ei ventricoli del cervello attraverso un ago inserito subaracnoideo nella cisterna lombare. Questo metodo è chiamato pneumoencefalografia. Se durante la ventricolografia il sistema ventricolare viene riempito d'aria dall'alto, quindi con la pneumoencefalografia l'aria viene iniettata nel sistema ventricolare dal basso, attraverso lo spazio subaracnoideo. A questo proposito, con la pneumoencefalografia, i risultati del contrasto dello spazio subaracnoideo del cervello e del midollo spinale saranno molto più informativi che con la ventricolografia.
Indicazioni per la nomina di pneumoencefalografia e ventricolografia:
Presa diagnosi differenziale tra patologie volumetriche, vascolari e conseguenze di processi cerebrali infiammatori e traumatici;
Chiarimento della localizzazione del processo patologico intracranico, della sua prevalenza, volume e gravità;
Ripristino della liquorodinamica in pazienti con aderenze cicatriziali del cervello di infiammatorie e genesi traumatica, così come nell'epilessia (scopo terapeutico).
Controindicazioni assolute per puntura lombare e pneumoencefalografia:
Sindrome da lussazione rilevata nel paziente esaminato;
La presenza di dischi ottici congestizi;
La presenza o l'assunzione di localizzazione del processo volumetrico nella fossa cranica posteriore o nel lobo temporale.
La pneumoencefalografia viene eseguita in posizione seduta sul tavolo radiografico (Fig. 3-9). A seconda di quali parti del sistema ventricolare e degli spazi subaracnoidei vogliono riempire in primo luogo, alla testa del paziente viene assegnata una certa posizione. Se è necessario esaminare le cisterne basali del cervello, la testa è piegata al massimo verso l'alto, se le cisterne della fossa cranica posteriore, il ventricolo IV e l'acquedotto silviano - la testa è piegata il più possibile e se vogliono dirigere immediatamente l'aria nel sistema ventricolare, quindi la testa è leggermente piegata verso il basso (di 10-15 °). Per condurre uno studio, al paziente viene somministrata una puntura lombare convenzionale e una siringa da venti millilitri in porzioni, 8-10 cm 3 ciascuna, introduce aria attraverso un ago nello spazio subaracnoideo. Di solito la quantità di aria introdotta è compresa tra 50 e 150 cm 3 e dipende dalla natura del processo patologico e dalla risposta del paziente allo studio.
Esistono diverse tecniche per eseguire la pneumoencefalografia. Uno prevede la sua attuazione senza rimuovere il midollo spinale
Riso. 3-9. Pneumoencefalografia. L'aria o l'ossigeno vengono iniettati attraverso l'ago superiore nello spazio subaracnoideo, il CSF viene rilasciato attraverso l'ago inferiore
fluido ululante, il secondo - l'introduzione simultanea di aria e la rimozione del liquido cerebrospinale, per il quale lo spazio subaracnoideo viene perforato con due aghi (di solito tra L m -L e L IV -I _v). La terza tecnica prevede un'introduzione graduale, alternata e porzionata di aria e la rimozione del liquido cerebrospinale. Dopo ogni porzione d'aria, la craniografia viene eseguita in una o due proiezioni. Questa tecnica è chiamata pneumoencefalografia ritardata direzionale e consente di esaminare in modo mirato e con maggiore sicurezza gli spazi subaracnoidei e varie parti del sistema ventricolare.
La pneumoencefalografia senza escrezione di liquido cerebrospinale viene utilizzata per i tumori della fossa cranica posteriore, per l'idrocefalo occlusivo, nonché per i tumori sopratentoriali nei casi in cui esiste il rischio di lussazione.
A scopo terapeutico, la pneumoencefalografia viene eseguita con epilessia focale causata da un processo adesivo cicatriziale. Se non è chiaro se l'epilessia jacksoniana sia dovuta ad aderenze meningee o a un tumore al cervello, la pneumoencefalografia può essere decisiva metodo diagnostico ricerca, e in assenza di indicazioni per la chirurgia per aderenze meningee - allo stesso tempo come misura terapeutica.
Per un migliore orientamento durante la lettura dei pneumoencefalogrammi, è necessario comprendere chiaramente la struttura del sistema ventricolare del cervello (Fig. 3-10).
Ventricolografia
Le indicazioni per la ventricolografia sono: la necessità di scoprire se esiste un processo patologico intracranico che causa la compressione e lo spostamento del cervello (tumore, ascesso, granulomi, idrocefalo occlusivo di varie eziologie), o se ci sono fenomeni atrofici che non sono accompagnati da anatomia cambiamenti nel sistema CSF; la necessità di una localizzazione precisa del processo volumetrico, soprattutto all'interno dei ventricoli, o del livello di occlusione.
La ventricolografia viene eseguita nei casi in cui la pneumomielografia non riempie il sistema ventricolare o è controindicata. Non è effettuato con grave condizione generale paziente a causa di dislocazione cerebrale.
Riso. 3 -10.
Sistema ventricolare del cervello (cast): 1- corno anteriore del ventricolo laterale sinistro; 2 - Foro Monro; 3 - ventricolo laterale sinistro; 4 - III ventricolo; 5 - corno posteriore del ventricolo laterale sinistro; 6 - inversione sulla ghiandola pineale; 7 - inversione sotto la ghiandola pineale; 8 - Impianto idraulico Sylvian; 9 - corno inferiore del ventricolo laterale sinistro; 10 - IV ventricolo; 11 buche Mazhendi; Luschka a 12 buche (a sinistra); 13 - imbuto pituitario
L'esecuzione della ventricolografia inizia con l'imposizione di un foro di bava su un lato del cranio o uno su ciascun lato.
Per la puntura delle corna anteriori, la testa del paziente è sul retro della testa, per la puntura delle corna posteriori - sul lato. Le corna anteriori dei ventricoli sono perforate al punto Kocher e le corna posteriori al punto Dandy. I punti di Kocher si trovano 2 cm anteriormente alla sutura coronale e 2 cm all'esterno della sutura sagittale (oa livello della linea passante per la pupilla) (Fig. 3-11). I punti Dandy (Fig. 3-12) si trovano 4 cm anteriormente alla tuberosità esterna dell'osso occipitale e 2 cm all'esterno della sutura sagittale (o su una linea passante per la pupilla). L'imposizione di fori di bava viene eseguita in anestesia locale o in anestesia generale da un'incisione verticale di tessuti molli sul cuoio capelluto lunga 3 cm La dura madre viene tagliata trasversalmente. Coagulare la pia madre nella parte superiore del giro, se possibile, nella zona avascolare. Per la puntura ventricolare viene necessariamente utilizzata una cannula cerebrale di plastica smussata,
Riso. 3-11. Posizione del punto di Kocher: 1 - corna anteriori dei ventricoli laterali; 2 - corno inferiore del ventricolo laterale; 3 - corna posteriori dei ventricoli laterali
che riduce significativamente il rischio di danni ai vasi cerebrali.
La ventricolografia più conveniente è attraverso entrambi i corni posteriori dei ventricoli laterali. Se uno dei corni posteriori è fortemente compresso, il corno anteriore del ventricolo viene perforato su questo lato e il corno posteriore viene perforato sul lato opposto. A volte ci sono indicazioni per la puntura di entrambe le corna anteriori dei ventricoli laterali. Ad esempio, se sospetti un craniofaringioma, poiché in questo caso è abbastanza spesso possibile entrare nella cisti tumorale, che si gonfia nella cavità dei ventricoli. La quantità di aria introdotta nei ventricoli laterali varia a seconda della natura del processo patologico: 30-50 ml di aria con tumori sopratentoriali che comprimono il sistema ventricolare (Fig. 3-13) e da 100 a 150 ml - con occlusivo idrocefalo con una forte espansione del sistema ventricolare.
Quando si perfora il corno anteriore, l'estremità della cannula viene diretta in un punto 0,5 cm anteriormente al meato uditivo esterno, cercando di posizionare la cannula perpendicolarmente alla superficie del cervello (Fig. 3-14).
Quando si perfora il corno posteriore, l'estremità della cannula è diretta verso il bordo esterno superiore dell'orbita.
La profondità dell'inserimento della cannula non deve superare i 4-5 cm Dopo aver inserito la cannula, l'aria viene introdotta attraverso di essa nei ventricoli in una quantità da 20 a 80 cm 3 .
Al termine dell'introduzione dell'aria, vengono eseguite le radiografie. Proiezione antero-posteriore: il paziente giace a faccia in su; il raggio centrale è diretto attraverso l'osso frontale sopra arcate sopraccigliari, A
Riso. 3-12. Posizione del punto Dendy: 1 - ventricoli laterali
Riso. 3-13. Pneumoventricolografia. Distribuzione dell'aria nei ventricoli laterali durante la loro deformazione da parte di un tumore del lobo frontale destro del cervello: 1 - contorni del tumore; 2 - aria nel ventricolo laterale; 3 - livello del liquore
Riso. 3-14. Punture dei ventricoli laterali del cervello: 1 - corno anteriore; 2 - clacson posteriore; 3 - III ventricolo; 4 - ventricolo laterale
evitare la proiezione sui ventricoli del cervello dei seni frontali. In questo caso, il normale sistema ventricolare ha una forma che ricorda una farfalla. Sono visibili i contorni delle corna anteriori e, meno nettamente, i corpi dei ventricoli laterali. L'ombra del terzo ventricolo si trova lungo la linea mediana. In una tale immagine, si rivela meglio la natura dello spostamento delle corna anteriori dei ventricoli laterali.
Insieme all'aria, vengono utilizzati contrasti positivi per contrastare i ventricoli (Conrey-400*, Dimer-X*, ecc.). Allo stato attuale, è ampiamente utilizzato l'omnipaque * solubile in acqua, che non provoca irritazione delle meningi e della corteccia.
cervello. Dissolvendosi nel liquido cerebrospinale, non modifica la pressione intracranica e ha un ottimo potere di penetrazione e contrasto.
In presenza di cisti subaracnoidee o porencefalia, i pneumogrammi possono mostrare una limitata espansione degli spazi o delle cavità subaracnoidee nella sostanza del cervello, comunicanti con il sistema ventricolare. Nei punti di adesione tra i gusci sui pneumogrammi, vengono determinate ampie aree di assenza di gas sopra le superfici convesse (convesse) degli emisferi.
Mielografia
introduzione sostanze radiopache nello spazio subaracnoideo del midollo spinale, seguito da esame radiografico. La mielografia viene eseguita con contrasto positivo. Secondo il metodo di iniezione del contrasto, la mielografia può essere ascendente o discendente.
La mielografia discendente viene eseguita dopo la puntura dello spazio subaracnoideo dalla puntura suboccipitale (Fig. 3-15).
Riso. 3-15. Puntura suboccipitale: 1, 2 - posizioni iniziali dell'ago; 3 - la posizione dell'ago nel serbatoio
La puntura suboccipitale viene utilizzata per diagnosticare i processi volumetrici del midollo spinale (mielografia discendente), per rilevare le deformità del sacco durale e del midollo spinale nelle fratture vertebrali e nelle lussazioni. Questa puntura viene eseguita in posizione seduta. La testa è piegata al massimo in avanti, il che consente di aumentare la distanza tra l'arco dell'atlante e il bordo posteriore del forame magno. Per la puntura, trova la linea mediana dall'occipite al processo spinoso della vertebra C 2. L'estremità dell'ago è inserita rigorosamente perpendicolarmente alla parte inferiore dell'osso occipitale. L'introduzione dell'ago avviene in più fasi. Ogni fase è preceduta da un'introduzione preliminare di novocaina. Dopo che l'ago tocca l'osso, viene leggermente ritirato, l'estremità è diretta in basso e in avanti verso l'osso. Quindi continuano finché non entrano nello spazio tra il bordo inferiore dell'osso occipitale e l'arco della vertebra C 1. L'ago viene avanzato di altri 2-3 mm in avanti, la membrana atlanto-occipitale viene perforata, il che è accompagnato da una sensazione di superamento della resistenza. Il mandrino viene rimosso dall'ago, dopodiché il liquido cerebrospinale inizia a fluire. Viene somministrato Omnipaque* e vengono eseguiti gli spondilogrammi.
Dopo una puntura lombare viene eseguito un mielogramma ascendente. Il contrasto dello spazio subaracnoideo con aria o contrasto positivo viene eseguito dopo la rimozione preliminare di 5-10 ml di liquido cerebrospinale. Il gas viene introdotto in piccole porzioni (5-10 cm 3 ciascuna). Il volume del gas iniettato dipende dal livello di localizzazione del processo patologico, ma di solito non deve superare i 40-80 cm 3. La quantità di mezzo di contrasto positivo (omnipack*) utilizzata è di 10-25 ml. Dando al paziente diverse posizioni inclinando il tavolo radiografico, ottengono il flusso di gas e contrastano nella giusta direzione.
La mielografia con grande certezza consente di identificare il livello di un blocco completo o parziale dello spazio subaracnoideo. Con un blocco completo, è importante determinare la forma del mezzo di contrasto interrotto. Quindi, con un tumore intramidollare, quando il midollo spinale ispessito ha una forma fusiforme, l'agente di contrasto nella sua parte inferiore ha la forma di strisce frastagliate. Con un tumore extramidollare, il contrasto fermato ha la forma di una colonna, cappuccio, cupola o cono, con la base rivolta verso il basso. Nel caso di tumori extradurali, la parte inferiore del mezzo di contrasto pende a forma di "pennello".
Con i dischi intervertebrali erniati, i difetti di riempimento vengono rilevati nell'agente di contrasto al loro livello (Fig. 3-16, 3-17).
Nelle aderenze cicatriziali spinali (le cosiddette aracnoiditi) e nelle malformazioni vascolari, il contrasto si presenta su
Riso. 3-16. Mielogramma della regione lombosacrale con ernia del disco intervertebrale L IV - L V , che provoca compressione circolare del sacco durale a questo livello (indicato dalle frecce). Proiezione diretta
Riso. 3-17. Spondilogramma laterale della regione lombosacrale con difetto di riempimento del contrasto nel sacco durale a livello della sua compressione da ernia del disco L 5 -S 1 (indicato da una freccia)
mielogrammi sotto forma di gocce separate di varie dimensioni, spesso sparse su una distanza considerevole, o sotto forma di fasce sinuose di illuminazione (come un "nastro a serpentina") - queste sono vene dilatate sulla superficie del midollo spinale.
Angiografia
L'introduzione di un mezzo di contrasto nei vasi del cervello, seguita dalla radiografia del cranio (angiografia cerebrale). Il primo contrasto di vasi cerebrali fu eseguito nel 1927.
Il neurologo portoghese E. Moniz. In Russia, l'angiografia fu eseguita per la prima volta nel 1929.
Indicazioni per l'angiografia cerebrale: diagnosi delle formazioni volumetriche del cervello con l'identificazione del loro apporto di sangue, patologia dei vasi cerebrali, ematomi intracranici. Le controindicazioni per l'esecuzione dell'angiografia includono lo stato terminale del paziente e l'ipersensibilità ai preparati di iodio.
I vasi cerebrali vengono contrastati con urografin*, urotrast*, verografin*, omnipaque* e altri preparati. L'agente di contrasto viene iniettato nei vasi del cervello attraverso le arterie carotidi interne comuni (angiografia carotidea) (Fig. 3-18, 3-19), vertebrali (angiografia vertebrale) o succlavia (angiografia succlavia). Queste angiografie vengono solitamente eseguite mediante puntura. IN l'anno scorso angiografia spesso utilizzata secondo il metodo Seldinger attraverso l'arteria femorale (metodo di cateterizzazione). Con quest'ultima metodica è possibile eseguire la panangiografia cerebrale totale. In questo caso si inserisce il catetere nell'arco aortico e si iniettano 60-70 ml di mezzo di contrasto. Ciò consente di riempire contemporaneamente le arterie carotidi e vertebrali con il contrasto. Il contrasto viene iniettato nell'arteria utilizzando una siringa automatica o manualmente.
Riso. 3-18. Strumenti per angiografia cerebrale: 1 - aghi per puntura; 2 - tubo adattatore; 3 - siringa per iniezione di contrasto; 4 - catetere vascolare
Riso. 3-19. Angiografia carotidea attraverso l'arteria carotide destra nel collo
Angiografia carotidea attraverso l'arteria carotide destra nel collo.
La puntura dell'arteria viene eseguita con un metodo percutaneo chiuso. Il paziente viene posto sul tavolo radiografico, la sua testa viene leggermente inclinata all'indietro, il campo operatorio viene trattato con antisettici, l'anestesia locale viene eseguita con una soluzione allo 0,5-1% di novocaina (10-30 ml). Se necessario, questa manipolazione viene eseguita in anestesia endovenosa o intubazione.
Con l'indice e il medio della mano sinistra, tastano il tronco dell'arteria carotide comune a livello del bordo inferiore della cartilagine tiroidea, rispettivamente il triangolo carotideo e il tubercolo di Chassegnac adagiato sul suo fondo. Bordi triangolari: laterali - M. sternocleidoma astoideo, mediale - M. omoioideo, superiore - M. digastrico. Quando si cerca a tastoni il tronco dell'arteria con le dita, il bordo anteriore del muscolo sternocleidomastoideo viene leggermente spinto lateralmente. La puntura dell'arteria viene eseguita con aghi speciali con vari tipi di dispositivi aggiuntivi che facilitano l'esecuzione dell'angiografia. Utilizzare un ago lungo circa 10 cm con una distanza di 1-1,5 mm e un taglio con un angolo di almeno 45 ° con un mandrino inserito al suo interno. La pelle viene perforata sopra l'arteria che pulsa sotto le dita, quindi il mandrino viene rimosso. Dopo aver sentito la parete pulsante della nave con l'estremità dell'ago, perforano la parete dell'arteria con un movimento sicuro, cercando di non danneggiare la sua seconda parete. Un getto di sangue scarlatto è la prova dell'ago che entra nel lume del vaso. In assenza di sangue, l'ago viene ritirato molto lentamente fino a quando non appare un flusso di sangue dall'ago, che indicherà che la sua estremità è entrata nel letto vascolare.
Dopo che l'ago è entrato nel lume del vaso, l'ago (catetere) viene inserito lungo il decorso del vaso, fissato alla pelle del collo (con un cerotto), e l'adattatore viene collegato con mezzo di contrasto da una siringa automatica. Inserisci il contrasto, quindi produci una serie di immagini in due proiezioni. Nei primi 2-3 s dell'introduzione si ottiene un'immagine della fase arteriosa del flusso sanguigno (Fig. 3-20, 3-21), nei successivi 2-3 s - capillare e nei restanti 3- 4 s - la fase venosa di riempimento dei vasi cerebrali.
Se l'angiografia carotidea non ha fornito un riempimento sufficiente dei vasi cerebrali della regione parieto-occipitale o vi è il sospetto di una patologia dei vasi della fossa cranica posteriore, viene eseguita l'angiografia vertebrale.
Riso. 3-20. Disposizione normale dei vasi sanguigni all'angiografia carotidea (fase arteriosa). Proiezione laterale: 1 - arteria carotide interna; 2 - sifone dell'arteria carotide interna; 3 - anteriore arteria cerebrale; 4 - arteria cerebrale media; 5 - arteria cerebrale posteriore; 6 - arteria oftalmica; 7 - arteria fronto-polare; 8 - arteria pericallea; 9 - arteria del corpo calloso
Riso. 3-21. Disposizione normale dei vasi sanguigni all'angiografia carotidea (fase arteriosa). Proiezione anteroposteriore:
1 - arteria carotide interna;
2 - sifone dell'arteria carotide interna; 3 - arteria cerebrale anteriore; 4 - arteria cerebrale media; 5 - arteria oftalmica
L'arteria vertebrale è solitamente perforata sulla superficie anteriore del collo a livello dei processi trasversi delle vertebre cervicali III-V medialmente dall'arteria carotide. Il punto di riferimento per la ricerca di un'arteria in quest'area sono i tubercoli anteriori dei processi trasversi, mediali ai quali si trova questa arteria. Una puntura dell'arteria vertebrale può essere eseguita anche nella regione suboccipitale, dove questa arteria gira intorno alla massa laterale dell'atlante e passa tra il suo arco posteriore e le squame dell'osso occipitale. Per l'angiografia dell'arteria vertebrale, puoi anche usare la puntura dell'arteria succlavia. Quando viene iniettato un mezzo di contrasto, la sezione periferica dell'arteria succlavia viene premuta al di sotto del punto di origine dell'arteria vertebrale, quindi il contrasto viene diretto proprio su questa arteria (Fig. 3-22, 3-23).
L'angiografia richiede apparecchiature radiologiche speciali in grado di produrre una serie di immagini a breve esposizione che consentono di catturare immagini delle varie fasi del passaggio di un mezzo di contrasto attraverso i vasi intracranici.
Quando si analizzano gli angiogrammi cerebrali, si presta attenzione alla presenza di deformazione, dislocazione dei vasi cerebrali, alla presenza di una zona avascolare e al livello di ostruzione (occlusione, stenosi)
Riso. 3-22. L'angiografia vertebrale è normale. Proiezione laterale: a - una rappresentazione schematica delle arterie; b - angiogramma vertebrale; 1 - arteria vertebrale; 2 - arteria principale; 3 - arteria cerebellare superiore; 4 - arteria cerebrale posteriore; 5 - arteria cerebellare posteriore inferiore; 6 - arteria interna occipitale
Riso. 3-23. L'angiografia vertebrale è normale. Proiezione diretta: a - una rappresentazione schematica delle arterie; b - angiogramma vertebrale; 1 - arteria vertebrale; 2 - arteria principale; 3 - arteria cerebellare superiore; 4 - arteria cerebrale posteriore; 5 - arteria cerebellare posteriore inferiore; 6 - arteria interna occipitale
vasi principali. Rivela anastomosi arteriose, AVM e carotideo-cavernose.
Quando si esegue un esame angiografico, possono svilupparsi le seguenti complicazioni: suppurazione del canale della ferita con sanguinamento ripetuto dal sito di puntura dell'arteria (una complicazione, fortunatamente, rara), sviluppo di stenosi, occlusione, embolia, spasmo dei vasi cerebrali, ematomi nei tessuti molli attorno all'arteria perforata, reazioni allergiche, somministrazione extravascolare di contrasto. Per prevenire le complicazioni di cui sopra, devono essere soddisfatte le seguenti condizioni: l'angiografia deve essere eseguita da un chirurgo appositamente addestrato, è necessaria un'attenta osservanza delle regole asettiche e antisettiche, quando si utilizza la tecnica della puntura percutanea, è necessario inserire un ago o un catetere attraverso la nave, si consiglia di prescrivere al paziente farmaci vasodilatatori per 1-2 giorni prima dello studio (papaverina, vinpocetina) al fine di prevenire lo sviluppo di spasmo e, se si verifica, il farmaco deve essere iniettato nell'arteria carotide. È richiesto un test di sensibilità al contrasto. Dopo la rimozione del catetere o dell'ago
dalla nave, è necessario premere il sito di puntura per 15-20 minuti, seguito dall'imposizione di un carico (200-300 g) su questo sito per 2 ore Un ulteriore monitoraggio del sito di puntura è estremamente necessario per la diagnosi tempestiva di un ematoma in crescita dei tessuti molli del collo. Se necessario - vengono eseguiti sintomi di spostamento o compressione della trachea - intubazione tracheale, tracheostomia, apertura di un ematoma.
METODI DI RICERCA ELETTROFISIOLOGICA
L'EEG è un metodo che permette di studiare lo stato funzionale del cervello registrando la sua attività bioelettrica. La registrazione delle biocorrenti viene effettuata utilizzando elettrodi metallici o di carbonio di vari design con una superficie di contatto di 1 cm 2 . Gli elettrodi vengono applicati in punti simmetrici bilaterali della testa secondo gli schemi internazionali esistenti o in conformità con gli obiettivi dello studio. Durante l'intervento chirurgico vengono utilizzati i cosiddetti elettrodi ad ago di superficie. Gli elettrodi ad ago sono disposti secondo un determinato schema in base agli obiettivi dello studio. La registrazione dei biopotenziali viene effettuata da elettroencefalografi multicanale.
L'elettroencefalografo ha un dispositivo di input con un interruttore, amplificatori, un alimentatore, un dispositivo di scrittura a inchiostro, un calibratore che consente di determinare l'ampiezza e la polarità dei potenziali. Gli elettrodi sono collegati all'interruttore. La presenza di più canali nell'elettroencefalografo consente di registrare l'attività elettrica contemporaneamente da più aree del cervello (Fig. 3-24). Negli ultimi anni è stata introdotta nella pratica l'elaborazione computerizzata dei biopotenziali cerebrali (EEG mappato). Con processi patologici e cambiamenti nello stato funzionale di una persona, i normali parametri EEG cambiano in un certo modo. Questi cambiamenti possono essere solo di natura quantitativa o espressi nell'apparizione sull'EEG di nuove, anormali, forme patologiche di potenziali fluttuazioni, come onde acute, picchi, complessi "acuti - onde lente", "picco d'onda" e altri .
EEG è usato per diagnosticare l'epilessia, lesioni focali cervello nei tumori, nei processi vascolari e infiammatori
Riso. 3-24.
Elettroencefalogrammi. Indicatori dell'attività elettrica del cervello: 1 - ritmo α; 2 - ritmo β; 3 - δ-ritmo; 4 - ν-ritmo; 5 - picchi; 6 - onde taglienti; 7 - onda di picco; 8 - onda acuta - onda lenta; 9 - parossismo delle onde δ; 10 - parossismo di onde acute
processi. I dati EEG consentono di stabilire il lato della lesione, la localizzazione del focus patologico, di distinguere un processo patologico diffuso da uno focale, uno superficiale da uno profondo e di dichiarare la morte cerebrale.
ULTRASONICO
METODI DI RICERCA
Ecoencefaloscopia - ecografia cervello. Questo metodo utilizza le proprietà degli ultrasuoni per essere riflessi al confine di due mezzi con diversa resistenza acustica. Data la direzione del fascio e la posizione del punto riflettente, è possibile determinare l'ubicazione delle strutture oggetto di studio. Le strutture che riflettono gli ultrasuoni della testa includono tegumenti molli e ossa del cranio, meningi, bordi del midollo - liquido cerebrospinale, plessi coroidei, strutture mediane del cervello: pareti del terzo ventricolo, epifisi, setto trasparente. Il segnale dalle strutture mediane supera tutti gli altri in ampiezza (Fig. 3-25). In patologia, le strutture che riflettono gli ultrasuoni possono essere tumori, ascessi, ematomi, cisti e altre formazioni. L'ecoencefaloscopia consente nell'80-90% dei casi di stabilire la quantità di spostamento dalla linea mediana delle strutture mediali del cervello, il che ci consente di concludere che ci sono formazioni volumetriche nella cavità cranica
Riso. 3-25. Ecoencefaloscopia: a - zone di localizzazione dei sensori ultrasonici: I - anteriore; II - medio; III - indietro; 1 - partizione trasparente; 2 - ventricolo laterale; 3 - III ventricolo; 4 - corpo pineale; 5 - corno posteriore del ventricolo laterale; 6 - IV ventricolo; 7 - meato uditivo esterno; b - gli elementi principali dell'ecoencefalogramma; c - schema per il calcolo dello spostamento di M-echo: NK - complesso iniziale; LS - segnali laterali; M - orecchio medio; KK - complesso finale
(tumore, ematoma, ascesso), nonché per identificare segni di idrocefalo interno, ipertensione endocranica.
Posizionato nella regione temporale (sopra l'orecchio), il sensore genera ultrasuoni e ne riceve il riflesso. I suoni riflessi sotto forma di oscillazioni di tensione elettrica vengono registrati sull'oscilloscopio sotto forma di picchi che salgono al di sopra dell'isolina (eco-
segnali). Normalmente i segnali di eco più costanti sono: il complesso iniziale, M-echo, i segnali di eco laterale e il complesso finale.
I complessi iniziale e finale sono una serie di segnali eco provenienti dai tessuti molli della testa adiacenti e opposti alla sonda, le ossa del cranio, le meningi e le strutture superficiali del cervello.
M-echo - un segnale riflesso dalle strutture mediane del cervello (setto trasparente, terzo ventricolo, fessura interemisferica, ghiandola pineale), è più costante. La sua deviazione ammissibile dalla linea mediana è normalmente di 0,57 mm.
I segnali di eco laterali sono segnali riflessi dalle strutture del cervello situate nella traiettoria del raggio ultrasonico in qualsiasi parte di esso.
Il metodo dell'ecografia Doppler si basa sull'effetto Doppler, che consiste nel ridurre la frequenza degli ultrasuoni riflessi da un mezzo in movimento, compresi gli eritrociti sanguigni in movimento. L'ecografia Doppler consente misurazioni percutanee della velocità lineare del flusso sanguigno e della sua direzione nei vasi - parti extracraniche delle arterie carotidi e vertebrali e dei loro rami intracranici. Determina il grado di danno alle arterie carotidi, il livello di stenosi, il restringimento del vaso del 25%, 50%, ecc., Il blocco dell'arteria carotide interna comune sia nel collo che nella sua area intracranica. Il metodo consente di monitorare il flusso sanguigno nelle arterie carotidi prima e dopo le operazioni ricostruttive sui vasi.
Il moderno apparato di dopplerografia ultrasonica (Transcranial Doppler sonografi - TCD) Ultramark 9 (USA), Translink 9900 (Israele) determina la velocità del flusso sanguigno nelle arterie intracraniche, rileva il loro spasmo nelle lesioni craniocerebrali chiuse e l'emorragia subaracnoidea in caso di rottura dell'aneurisma sacculare , monitora la dinamica di questo spasmo e determina il grado di esposizione a vari farmaci (soluzione di papaverina al 2% per via endovenosa o nimodipina per via intraarteriosa).
Il metodo rivela le vie del circolo collaterale mediante test di compressione dell'arteria carotide comune e dei rami dell'arteria carotide esterna disponibili per la compressione.
Il sistema Doppler ad ultrasuoni, computerizzato, a 30 canali consente di ottenere dati qualitativi e quantitativi sul flusso ematico intracranico, molto importante nella chirurgia degli aneurismi cerebrali.
Uno studio ecografico di vari organi del corpo umano o uno studio in modalità B consente di ottenere un'immagine ecografica bidimensionale sullo schermo del monitor, in cui è possibile leggere i contorni e la struttura dell'oggetto in esame, vedere oggetti patologici, stabilire una topografia chiara e misurarli. La complessità dello studio della testa è associata all'elevata riflettività degli ultrasuoni dalle ossa della volta cranica. Per la maggior parte delle frequenze ecografiche diagnostiche, alle quali la struttura cerebrale è chiaramente visibile, l'osso è impenetrabile. Ecco perché, fino a poco tempo fa, gli studi ecografici nella pratica neurologica e neurochirurgica venivano effettuati solo attraverso "finestre ad ultrasuoni" (fontanelle, difetto di trapanazione, forame magno). Miglioramento di dispositivi e sensori ad ultrasuoni, nonché sviluppo di metodologie speciali trucchi l'esame della testa ha permesso di ottenere una buona immagine delle strutture cerebrali nell'esame transosseo.
Il metodo dell'ecografia può essere utilizzato come studio di screening per la diagnosi malattie organiche sistema nervoso centrale nella fase preclinica o clinica iniziale della malattia. L'ecografia transcranica è indispensabile in neurologia urgente e neurochirurgia, specialmente in quelle istituzioni mediche dove non c'è TC o RM. Esistono ecografi mobili che possono essere utilizzati dai medici di emergenza e cure di emergenza, neurologi e neurochirurghi dell'eliambulanza. La diagnosi ecografica del danno cerebrale è indispensabile nella pratica di un medico di medicina dei disastri, un medico di bordo, un medico di una stazione polare.
I metodi di ecografia del cranio e del cervello sono divisi in due gruppi: standard e speciali. Lo standard include l'ecografia della testa del neonato e l'ecografia transcranica. Tecniche specifiche includono l'ecografia con foro di bava, fori di bava, suture craniche aperte e altre "finestre ad ultrasuoni", ecografia con palloncino ad acqua (bolo d'acqua), ecografia con mezzo di contrasto, ecografia intraoperatoria e "pansonografia".
L'ecografia transcranica viene eseguita da 5 punti di scansione principali: a) temporale - 2 cm sopra il canale uditivo esterno (dall'uno e dall'altro lato della testa); b) occipitale superiore - 1-2 cm sotto l'occipite e 2-3 cm lateralmente alla linea mediana (dall'uno e dall'altro lato della testa); c) occipitale inferiore - nel mezzo
le sue linee sono 2-3 cm sotto l'occipite. Molto spesso, la scansione temporale viene utilizzata con un sensore di settore di 2-3,5 MHz.
Il metodo può essere utilizzato in neurotraumatologia. Con il suo aiuto, è possibile diagnosticare ematomi intratecali, intracerebrali acuti e cronici, contusioni cerebrali, edema e lussazione del cervello, fratture lineari e depresse delle ossa della volta cranica. Nelle malattie vascolari del cervello, è possibile riconoscere ictus emorragici e ischemici, emorragie intraventricolari. Efficace diagnosi ecografica delle malformazioni (cisti aracnoidee congenite, idrocefalo), tumori cerebrali.
La sindrome ecografica dell'ematoma epidurale comprende la presenza di una zona di alterata ecogenicità localizzata nell'area adiacente alle ossa della volta cranica ed avente la forma di una lente biconvessa o piano-convessa. Lungo il bordo interno dell'ematoma si manifesta il fenomeno acustico di "amplificazione marginale" sotto forma di una striscia iperecogena, la cui luminosità aumenta man mano che l'ematoma diventa liquido. A prove indirette l'ematoma epidurale comprende i fenomeni di edema cerebrale, compressione del cervello e sua dislocazione.
Negli ematomi subdurali acuti, vengono rilevate fondamentalmente le stesse caratteristiche ecografiche degli ematomi epidurali acuti. Tuttavia, è caratteristica una zona di densità alterata: a forma di mezzaluna o piano-convessa. L'immagine ecografica negli ematomi subdurali cronici differisce da quelli acuti solo per l'anecoicità e per un più chiaro riflesso di “bord enhancement”.
I sintomi ecografici delle emorragie intraventricolari durante l'ecografia transcranica sono i seguenti: a) la presenza nella cavità ventricolare, oltre ai plessi coroidei, di un'ulteriore zona iperecogena; b) deformazione del modello del plesso coroideo; c) ventricolomegalia; d) ventricolo non anecogeno; e) scomparsa del pattern dell'ependima dietro il coagulo di sangue intraventricolare (Fig. 3-26, 3-27).
L'ecografia transcranica è piuttosto istruttiva nella diagnosi dei tumori cerebrali. La Figura 3-28 mostra le possibilità dell'ecografia transcranica nella diagnosi di un tumore delle strutture sottocorticali dell'emisfero destro.
Il confronto delle immagini del tumore sull'ecografia transcranica e sulla risonanza magnetica mostra l'identità delle sue dimensioni, la possibilità
Riso. 3-26. Immagine ecografica di un ematoma subdurale (freccia)
Riso. 3-27. Segni ecografici di emorragia intraventricolare (esame attraverso l'osso temporale): a - proiezione trasversale TC; b - ecografia (indicata da una freccia)
Riso. 3-28. Tumore del cervello (tumore del corpo calloso). Indicato dalla freccia
determinare mediante ecografia transcranica la profondità del tumore dall'osso, il grado di dislocazione delle strutture mediane, l'aumento delle dimensioni del ventricolo laterale opposto. Tutti questi dati sono necessari al neurochirurgo per risolvere problemi tattici.
STUDIO TOMOGRAFICO
TAC
La TC è stata sviluppata dal fisico inglese Housefield e utilizzata per la prima volta in clinica nel 1972. Questo metodo consente di ottenere immagini chiare di sezioni cerebrali e processi patologici intracranici in modo non invasivo (Fig. 3-29). Questo studio si basa sull'assorbimento ineguale, a seconda della densità del tessuto, dei raggi X da parte delle formazioni normali e patologiche nella cavità cranica. scansione
Riso. 3-29. Tomogramma computerizzato del cervello. Tumore cistico dei lobi frontali, temporali e parietali di sinistra
il dispositivo (sorgente di raggi X e testina di registrazione) si muove intorno alla testa, si ferma dopo 1-3° e registra i dati ricevuti. L'immagine di una fetta orizzontale è composta da una stima di circa 25.000 punti, che il computer conta e converte in una fotografia. Di solito scansiona da 3 a 5 strati. Recentemente, è diventato possibile produrre grande quantità strati.
L'immagine risultante assomiglia a una fotografia di sezioni cerebrali prese parallelamente alla base del cranio. Insieme a questo, un computer ad alta potenza consente la ricostruzione dell'immagine orizzontale nel piano frontale o sagittale per poter esaminare la sezione in tutti e tre i piani. Le sezioni mostrano spazi subaracnoidei pieni di liquido cerebrospinale, sistemi ventricolari, materia grigia e bianca. L'introduzione di un agente di contrasto allo iodio (magnevist*, ultravist*) consente di ottenere informazioni più dettagliate sulla natura del processo volumetrico.
Nelle malattie vascolari, la TC permette di distinguere con grande certezza un'emorragia da un infarto cerebrale. Il fuoco emorragico ha un'alta densità ed è visualizzato come un'area bianca, e il fuoco ischemico, che ha una densità inferiore rispetto ai tessuti circostanti, ha la forma di un colore scuro. I focolai emorragici possono essere rilevati già nelle prime ore e i focolai ischemici - solo entro la fine del primo giorno dall'inizio della trombosi. Dopo 2 giorni - 1 settimana, le aree emorragiche sono difficili da determinare e i focolai di ischemia cerebrale - più chiaramente. Particolarmente grandi sono le possibilità della TC nella diagnosi di tumori cerebrali e metastasi ad essa. Una zona di edema cerebrale è visibile intorno al tumore e soprattutto metastasi. Lo spostamento e la compressione del sistema ventricolare, così come del tronco encefalico, sono ben rilevati. Il metodo consente di determinare l'aumento delle dimensioni del tumore in dinamica.
Gli ascessi cerebrali sui tomogrammi sono visibili sotto forma di formazioni arrotondate con una densità uniformemente ridotta, attorno alle quali striscia stretta tessuto ad alta densità (capsula di ascesso).
Risonanza magnetica
Nel 1982, per la prima volta, è stato utilizzato in clinica un apparecchio tomografico funzionante senza raggi X, basato sulla risonanza magnetica nucleare. Il nuovo apparato produce immagini
simile alle scansioni TC. Gli sviluppi teorici di questo apparato furono effettuati per la prima volta a San Pietroburgo da V.I. Ivanov. Recentemente, il termine "imaging a risonanza magnetica" è stato utilizzato più spesso, sottolineando così l'assenza dell'uso di radiazioni ionizzanti in questo metodo.
Il principio di funzionamento di questo tomografo è il seguente. Alcuni tipi di nuclei atomici ruotano attorno al proprio asse (il nucleo di un atomo di idrogeno, costituito da un protone). Quando il protone ruota, sorgono correnti che creano un campo magnetico. Gli assi di questi campi sono disposti in modo casuale, il che ne ostacola il rilevamento. Sotto l'influenza di un esterno campo magnetico la maggior parte degli assi è ordinata, poiché impulsi ad alta frequenza, scelti in base al tipo di nucleo atomico, portano gli assi fuori dalla loro posizione originaria. Questo stato, tuttavia, svanisce rapidamente, gli assi magnetici tornano alla loro posizione originale. Allo stesso tempo, si osserva il fenomeno della risonanza magnetica nucleare, i suoi impulsi ad alta frequenza possono essere rilevati e registrati. Dopo trasformazioni molto complesse del campo magnetico utilizzando metodi di calcolo elettronico (EC), utilizzando impulsi di risonanza magnetica nucleare che caratterizzano la distribuzione dei protoni, è possibile visualizzare il midollo in strati ed esaminarlo (Fig. 3-30, vedi inserto a colori) .
Il contrasto dell'immagine è determinato da una serie di parametri del segnale che dipendono dalle interazioni paramagnetiche nei tessuti. Sono espressi da una grandezza fisica: il tempo di rilassamento. È inteso come la transizione dei protoni da un livello energetico elevato a uno inferiore. L'energia ricevuta dai protoni dalla radiazione a radiofrequenza durante il rilassamento viene trasferita al loro ambiente e il processo stesso è chiamato rilassamento spin-reticolo (T 1). Caratterizza il tempo medio di permanenza di un protone in uno stato eccitato. T 2 - rilassamento rotante. Questo è un indicatore del tasso di perdita di sincronismo della precessione dei protoni nella materia. I tempi di rilassamento dei protoni determinano principalmente il contrasto delle immagini dei tessuti. L'ampiezza del segnale è influenzata anche dalla concentrazione di nuclei di idrogeno (densità protonica) nel flusso di fluidi biologici.
La dipendenza dell'intensità del segnale dai tempi di rilassamento è in gran parte determinata dalla tecnica di eccitazione del sistema di spin del protone. Per fare ciò si utilizzano le classiche combinazioni di impulsi a radiofrequenza, chiamate sequenze di impulsi: "saturazione-recupero" (SR); "eco rotante"
(SE); inversione-recupero (IR); "doppia eco" (DE). Modifica della sequenza di impulsi o modifica dei suoi parametri: tempo di ripetizione (TR) - l'intervallo tra la combinazione di impulsi; tempo di ritardo dell'impulso eco (TE); il tempo dell'impulso invertente (T 1) - è possibile rafforzare o indebolire l'influenza di T 1 o T 2 del tempo di rilassamento dei protoni sul contrasto dell'immagine del tessuto.
Tomografia ad emissione di positroni
La PET consente di valutare lo stato funzionale del cervello e identificare il grado della sua compromissione. Lo studio dello stato funzionale del cervello è importante per molti malattie neurologiche che richiedono cure sia chirurgiche che mediche. Questo metodo consente di valutare l'efficacia del trattamento e prevedere il decorso della malattia. L'essenza del metodo PET risiede in un metodo altamente efficiente per tracciare concentrazioni estremamente basse di radionuclidi a vita ultrabreve, che contrassegnano composti fisiologicamente significativi il cui metabolismo deve essere studiato. Il metodo PET si basa sull'uso della proprietà di instabilità dei nuclei di radionuclidi a vita ultrabreve, in cui il numero di protoni supera il numero di neutroni. Durante la transizione del nucleo verso uno stato stabile, emette un positrone, il cui percorso libero termina con una collisione con un elettrone e la loro annichilazione. L'annichilazione è accompagnata dal rilascio di due fotoni diretti in modo opposto con un'energia di 511 keV, che possono essere rilevati utilizzando un sistema di rivelatori. Se due rivelatori installati in modo opposto registrano simultaneamente un segnale, si può sostenere che il punto di annichilazione si trova sulla linea che collega i rivelatori. La posizione dei rivelatori sotto forma di un anello attorno all'oggetto in studio consente di registrare tutti gli atti di annichilazione su questo piano. Il collegamento di rilevatori al sistema di un complesso informatico elettronico utilizzando speciali programmi di ricostruzione consente di ottenere un'immagine dell'oggetto. Molti elementi che hanno positroni che emettono radionuclidi a vita ultrabreve (11 C, 13 N, 18 F) prendono parte attiva alla maggior parte dei processi biologici negli esseri umani. Il radiofarmaco marcato con un radionuclide che emette positroni può essere un substrato metabolico o uno
di molecole biologicamente vitali. Questa tecnologia di distribuzione e metabolismo di un radiofarmaco nei tessuti, flusso sanguigno e lo spazio interstiziale consente la mappatura non invasiva e quantitativa del flusso sanguigno cerebrale, del consumo di ossigeno, del tasso di sintesi proteica, del consumo di glucosio, del volume del sangue cerebrale, della frazione di estrazione dell'ossigeno, dei sistemi di neurorecettori e neurotrasmettitori (Fig. 3-31, vedere l'inserto a colori). Poiché la PET ha una risoluzione spaziale relativamente bassa e informazioni anatomiche limitate, questo metodo deve essere combinato con metodi come la TC o la risonanza magnetica. A causa del fatto che l'emivita dei radionuclidi a vita ultrabreve va da 2 a 110 minuti, il loro utilizzo per la diagnostica richiede la creazione di un complesso che includa un ciclotrone, linee tecnologiche per la produzione di radionuclidi a vita ultrabreve, un laboratorio radiochimico per la produzione di radiofarmaci e una telecamera PET.
La radiografia del cranio è uno dei metodi diagnostici disponibili e informativi. Può essere utilizzato per controllare la condizione delle strutture interne e degli elementi ossei. Il valore dello studio è la capacità di diagnosticare le condizioni del paziente dopo aver rilevato il processo tumorale, la presenza di fluidi patologici.
Cosa mostra una radiografia della testa?
La craniografia consente al medico di rilevare i seguenti punti:
- la presenza di fratture craniche, la loro natura, lo sviluppo di complicanze;
- patologie congenite e traumi da parto;
- tumore primario e presenza di metastasi;
- processi infiammatori seni paranasali;
- la presenza di formazioni cistiche;
- curvatura del setto nasale;
- cambiamenti secondari nelle ossa del cranio;
- la presenza di fluido patologico in alcune aree.
La radiografia della testa consente di ottenere i dati del campo diagnostico sul film, lo schermo del monitor. Se necessario, vengono memorizzati nella memoria della macchina a raggi X.
Sorveglianza e scansione mirata
Durante la radiografia del sondaggio, viene valutata la condizione del cervello nel suo insieme. La craniografia di avvistamento consente di verificare le condizioni di una certa parte della testa, di chiarirne la funzionalità in dinamica attraverso più scatti effettuati di seguito.
Viene eseguita una radiografia mirata della testa per rilevare fratture in tali elementi ossei:
- mascella inferiore;
- piramide ossea del naso;
- sfenoide;
- orbite;
- articolazioni temporomandibolari;
- ossa temporali.
I colpi mirati ti permettono di vedere:
- la presenza di calcificazioni, che hanno causato lo sviluppo della patologia delle ossa craniche;
- la presenza di calcificazione di parti del tumore;
- emorragie ed ematomi;
- conseguenze dell'aumento della pressione intracranica;
- fluido patologico nei seni paranasali;
- conseguenze dell'acromegalia (aumento o espansione degli elementi ossei);
- osteodistrofia con deformazione;
- Disponibilità corpi stranieri e processi infiammatori.
Quando nominato
Una radiografia del cranio viene eseguita sulla base dei reclami del paziente o di quei cambiamenti nelle condizioni del paziente che sono stati notati dal medico stesso durante l'esame. Devi essere preparato se uno specialista ti invia per craniografia in caso di lamentele di tremori agli arti, cefalea, oscurità o un velo davanti agli occhi, sangue dal naso, dolore durante la masticazione, diminuzione della vista o dell'udito.
Le indicazioni possono anche essere danni meccanici alla testa, asimmetria delle ossa del viso, svenimento, sospetto di tumori maligni, patologie apparato endocrino e anomalie congenite.
Le donne incinte e le donne durante l'allattamento non hanno radiografie delle ossa del cranio. I seguenti specialisti possono inviare per la procedura:
- traumatologo;
- neurologo;
- oculista;
- chirurgo;
- endocrinologo;
- oncologo.
Tecnica
Questo metodo di esame non richiede una preparazione speciale. Non ci sono restrizioni (nel bere, nel cibo, nelle medicine) prima della procedura. Prima che il soggetto prenda posto nell'installazione per la diagnostica a raggi X, deve rimuovere oggetti metallici, dentiere (se possibile), occhiali. Inoltre, a seconda dell'area in esame, il paziente si sdraia sul lettino, si siede o si alza.
Un grembiule di piombo viene messo sul soggetto in modo che il corpo sotto la testa non riceva radiazioni in eccesso. La testa è fissata con fissatori speciali in modo che l'area di esame rimanga immobile per l'intero periodo della diagnosi. A volte vengono utilizzati elementi di fissaggio o bende, a volte normali sacchi di sabbia.
Se necessario, il radiologo può scattare non una, ma diverse foto. Inoltre, la posizione del corpo può essere modificata per eseguire una radiografia del cranio in diverse proiezioni.
Decifrare i risultati
La velocità di ottenimento dei risultati e la chiarezza dell'immagine su di essi dipende dalla modernità dell'apparato radiografico utilizzato. In casi eccezionali, la risposta può essere data al soggetto subito dopo la procedura, ma nella maggior parte dei casi è necessario attendere fino a mezz'ora. Nelle istituzioni mediche e preventive statali, la decifrazione dei risultati può richiedere fino a diversi giorni.
La decodifica dell'immagine contiene dati sulla forma delle ossa craniche, la loro condizione, dimensione, correttezza dell'anatomia, il contenuto dei seni paranasali, lo stato delle suture craniche e le ossa della piramide nasale.
Radiografia del cranio in 2 proiezioni cosa mostra? Per risultati più informativi, il radiologo conduce uno studio in diverse proiezioni (di solito nella parte anteriore e laterale). Ciò consente di determinare con maggiore precisione la dimensione delle formazioni patologiche, la loro localizzazione, la condizione delle ossa, la presenza di spostamento.
Quanto è pericolosa la ricerca?
La radiografia del cranio è accompagnata da una bassa esposizione del corpo del paziente (circa 0,12 mSv). Questa cifra è inferiore al 5% della dose che una persona può ricevere all'anno. Per confronto, possiamo dire che una persona riceve la stessa quantità di radiazioni mentre si rilassa sotto il sole in spiaggia in un'ora di tempo.
Tuttavia, una radiografia della testa (che mostra questo metodo, descritto sopra) non è raccomandata più di 7 volte l'anno.
La diagnostica a raggi X viene eseguita esclusivamente secondo le indicazioni e il suo scopo è determinare la presenza di una malattia mortale. Ecco perché ci sono casi di radiazioni più elevate del paziente rispetto a quanto indicato nel letteratura medica. Ad esempio, viene presa in considerazione una frattura del cranio: quando si sospetta, la diagnostica viene eseguita anche durante la gravidanza. Le donne si coprono accuratamente il petto e lo stomaco con un grembiule di piombo.
Caratteristiche della craniografia pediatrica
Una radiografia del cranio di un bambino è una procedura che richiede un approccio più approfondito. Nella maggior parte dei casi, lo specialista preferisce gli ultrasuoni. La diagnostica a raggi X viene utilizzata come ultima risorsa, perché elementi ossei del cervello sono ancora nella fase della loro crescita e formazione e un'eccessiva esposizione alle radiazioni può portare a conseguenze negative.
Le indicazioni frequenti sono i traumi cranici, compresi i traumi alla nascita, e la procedura è simile a quella degli adulti. L'unico problema è la necessità di essere nella stessa posizione durante la manipolazione, cosa molto difficile per i bambini. Potrebbe essere necessaria la presenza dei genitori o la sedazione sonniferi prima della diagnosi.
Ferita alla testa
Una delle indicazioni per la craniografia. Le lesioni possono essere di natura scalpata, strappata, tagliata, tagliata, contundente, a seconda del modo in cui si verificano. I motivi principali sono:
- incidenti, catastrofi, danni domestici;
- una caduta;
- l'uso della violenza fisica.
Se solo i tessuti molli sono danneggiati, questa condizione è chiamata contusione alla testa. In caso di violazione della funzionalità delle strutture interne, si parla di lesione cerebrale traumatica.
La vittima avverte dolore nel sito della lesione e non ci sono altre manifestazioni: questa condizione non richiede l'aiuto dei medici. Il freddo viene applicato al sito della lesione. Se c'è sanguinamento, nausea e vomito, dolore al collo, vertigini, sono necessari ricovero e aiuto specialistico.
Un'emergenza che richiede assistenza urgente e la chiamata di un'équipe medica sul luogo della lesione può essere accompagnata dalle seguenti manifestazioni:
- sangue o liquido limpido proveniente dal naso o dalle orecchie;
- ipertermia;
- convulsioni convulsive;
- disturbo della coscienza;
- l'impossibilità di fissare lo sguardo su un certo soggetto;
- incapacità di muoversi autonomamente;
- disturbo del linguaggio;
- deformazione delle pupille, differenza nel loro diametro;
- perdita di conoscenza;
- sensazione di mancanza d'aria.
Aiuto e trattamento
La consapevolezza di cosa fare in caso di trauma cranico può salvare la vita non solo di uno degli estranei, ma anche di parenti stretti. Prima di tutto, è necessario assicurarsi che la vittima sia calma fino all'arrivo dell'ambulanza. La persona dovrebbe essere adagiata su un letto con la testata leggermente sollevata, se possibile all'interno stanza buia. Deve esserci qualcuno nelle vicinanze.
Se è presente vomito, non permettere al paziente di alzarsi in piedi, ma girare la testa di lato e sostituire un contenitore per il vomito. In caso di attacchi convulsivi, una persona viene girata su un fianco con tutto il corpo, un oggetto solido, ma non metallico, viene infilato tra i denti, in modo che non accada
Una benda dovrebbe essere applicata alla ferita, premuta con una mano se c'è sanguinamento. Se si sospetta una frattura, la pressione sul cranio non è necessaria. Parallelamente, è necessario monitorare la presenza di polso e respirazione. Se non ci sono segni di vita, iniziare la rianimazione cardiopolmonare.
Nessuna medicina, nemmeno antidolorifici, dovrebbe essere somministrata alla vittima prima dell'arrivo dell'ambulanza, in quanto ciò può nascondere il vero quadro della condizione. È necessario chiarire lo stato della memoria di una persona ponendogli alcune domande sul suo nome, sui parenti e sul luogo in cui si trova al momento. Applica del freddo sulla ferita.
Anche con una buona conoscenza della possibilità di un primo soccorso, è necessario essere calmi e ragionevoli per lasciare da parte il panico e valutare con sobrietà la situazione. E l'opzione migliore, se possibile, è prevenire lesioni piuttosto che ripristinare la salute della vittima in un secondo momento.
Radiografie semplici teschi, stile speciale.
Radiografie semplici del cranio eseguito in due proiezioni: diretta e laterale. In proiezione diretta (frontale, frontale), vengono scattate immagini postero-anteriore (la fronte del paziente è adiacente alla cassetta) o antero-posteriore (il paziente giace sulla schiena con la parte posteriore della testa alla cassetta). L'inquadratura laterale (di profilo) viene eseguita a destra oa sinistra. La portata e la natura di questo studio, di norma, dipende dagli obiettivi.
Quando si valutano i craniogrammi del sondaggio, si presta attenzione alla configurazione e alle dimensioni del cranio, alla struttura delle ossa, alla condizione delle suture, alla natura del pattern vascolare, alla sua gravità, alla presenza di calcificazioni intracraniche, corpi estranei, condizione e dimensione della sella turcica, segni di aumento della pressione intracranica, traumatica e deformità congenite, danni alle ossa del cranio, così come le sue anomalie.
Dimensioni e configurazione del cranio. Quando si studia la dimensione del cranio, vengono rivelate la presenza di micro o ipercefalia, la sua forma, le deformazioni e l'ordine di crescita eccessiva delle suture. Quindi, con la crescita eccessiva precoce della sutura coronale, il cranio aumenta in altezza: l'osso frontale si alza, la fossa cranica anteriore si accorcia e la sella turca scende verso il basso (acrocefalia). La chiusura prematura della sutura sagittale porta ad un aumento del diametro del cranio - brachicefalia e una crescita eccessiva prematura di altre suture - ad un aumento del cranio nel piano sagittale - dolicocefalia.
La struttura delle ossa del cranio. Lo spessore delle ossa della volta cranica in un adulto normale raggiunge i 5-8 mm. Il valore diagnostico ha l'asimmetria dei loro cambiamenti. L'assottigliamento diffuso delle ossa della volta cranica, di norma, si verifica con un aumento a lungo termine della pressione intracranica, che è spesso combinato con aree di compattazione e assottigliamento (impronte "dita"). L'assottigliamento locale delle ossa si trova più spesso nei tumori cerebrali quando germinano o comprimono le ossa. L'ispessimento generale delle ossa della volta cranica con l'espansione dei seni frontali e principali, nonché con un aumento degli archi sopracciliari e della protuberanza occipitale, viene rilevato nell'adenoma pituitario ormonalmente attivo. Spesso, con l'emiatrofia cerebrale, si verifica l'ispessimento delle ossa di una sola metà del cranio. Molto spesso, l'ispessimento locale delle ossa del cranio, a volte molto significativo, è dovuto a un tumore delle meningi - meningioma. Inoltre, spesso con meningiomi, vengono rilevate iperostosi della placca interna delle ossa della volta cranica sui craniogrammi.
Nel mieloma malattia di Rustitsky-Kahler, a causa della distruzione focale delle ossa da parte del tumore, si formano fori passanti, che sui craniogrammi sembrano focolai multipli arrotondati, chiaramente sagomati - difetti di 1-3 cm di diametro volta cranica, che dà un'immagine su craniogrammi che ricordano una "testa riccia".
Stato della cucitura. Esistono suture temporali (squamose), coronali (coronarie), lambdoidee, sagittali, parieto-mastoidee, parietali-occipitali e frontali. La sutura sagittale si allarga all'età di 14-16 anni, la sutura coronale a 30 anni e la sutura lambdoidea anche più tardi. Con un aumento della pressione intracranica, particolarmente prolungata, potrebbe esserci una divergenza delle suture.
Disegno vascolare. Sui craniogrammi sono sempre visibili solchi vascolari: illuminazioni lineari formate da rami dell'arteria meningea media (larga fino a 2 mm). Non è raro vedere canali di vene diploiche lunghi diversi centimetri sulle radiografie del cranio. Spesso nelle ossa parietali, meno spesso nelle ossa frontali, i letti obliqui delle granulazioni del pachione sono determinati parasagittalmente - fossa del pachione (illuminazioni arrotondate fino a 0,5 cm di diametro). Nelle ossa frontali, parietali, occipitali e nei processi mastoidi ci sono laureati venosi - emissari.
Con i tumori vascolari si verificano congestione venosa a lungo termine, idrocefalo interno, espansione e formazione aggiuntiva di solchi vascolari e laureati emissari. A volte c'è un contorno dei solchi dei seni intracranici.
Calcificazioni intracraniche. La calcificazione della ghiandola pineale si verifica nel 50-70% delle persone sane. L'ombra della calcificazione si trova lungo la linea mediana (il suo spostamento è consentito non più di 2 mm). Le calcificazioni del plesso coroideo, della dura madre, del processo falciforme e del tenteum cerebellare sono considerate fisiologiche. Le calcificazioni patologiche includono la deposizione di calce e colesterolo nei tumori (craniofaringeo, meningiomi, oligodendrogliomi, ecc.). Nelle persone anziane, le pareti calcificate delle arterie carotidi interne vengono spesso rilevate nel sito del loro passaggio attraverso il seno cavernoso.
Relativamente spesso, i cisticerchi, le vescicole echinococciche, i tubercolomi, gli ascessi cerebrali e gli ematomi subdurali cronici sono calcificati. Molteplici inclusioni calcaree arrotondate o pesanti si verificano nella sclerosi tuberosa (malattia di Bourneville). Nella malattia di Sturge-Weber, prevalentemente gli strati esterni della corteccia cerebrale sono calcificati, i craniogrammi mostrano ombre simili a "letti contorti" che seguono i contorni dei solchi e delle circonvoluzioni.
La forma e le dimensioni della sella turca. La sella turca raggiunge normalmente 8-15 mm in direzione anteroposteriore e 6-13 mm in direzione verticale. Si ritiene che la configurazione della sella ripeta spesso la forma della volta cranica. Grande valore diagnostico è attribuito ai cambiamenti nella parte posteriore della sella. Si richiama l'attenzione sul suo assottigliamento, deviazione anteriormente o posteriormente.
Con un tumore intrasellare, i cambiamenti primari si sviluppano dalla sella turca. Sono rappresentati dall'osteoporosi dei processi sfenoidali anteriori, un aumento delle dimensioni della sella turca, un approfondimento e contrasto del suo fondo. Quest'ultimo è un sintomo molto caratteristico degli adenomi ipofisari ed è chiaramente visibile sul craniogramma laterale.
Segni di aumento della pressione intracranica. Un aumento della pressione intracranica, soprattutto prolungata, viene spesso diagnosticato dai craniogrammi. Con l'idrocefalo chiuso, a causa di un aumento della pressione intraventricolare, il giro del cervello esercita una maggiore pressione sulle ossa della volta cranica, che provoca la comparsa di piccole aree di osteoporosi locale. Queste manifestazioni di osteoporosi sui craniogrammi sono chiamate impronte delle dita.
L'ipertensione intracranica prolungata porta anche all'assottigliamento delle ossa del cranio, alla povertà del loro rilievo, all'approfondimento delle fosse craniche. Dal lato della sella turca si verificano cambiamenti secondari, di regola, sono rappresentati dall'espansione dell'ingresso della sella turca, dall'assottigliamento della schiena e da una diminuzione della sua altezza (osteoporosi).
Questi cambiamenti includono anche l'osteoporosi della cresta interna delle scaglie dell'osso occipitale e del semicerchio posteriore del forame magno (sintomo di Babchin).
Con l'idrocefalo aperto, il pattern vascolare scompare, non ci sono impronte delle dita sulle ossa. Nell'infanzia, c'è una divergenza delle suture craniche.
Anomalie nello sviluppo del cranio. La più comune è la craniostenosi: la crescita eccessiva precoce delle suture craniche. Altre anomalie nello sviluppo del cranio includono: platibasia - appiattimento della base del cranio, in cui l'angolo tra la continuazione della piattaforma dell'osso principale e la pendenza di Blumenbach diventa superiore a 140˚; impronta basilare, in cui l'area intorno al forame magno sporge, insieme alle vertebre cervicali superiori, nella cavità cranica. La craniografia consente di identificare le ernie craniocerebrali congenite dalla presenza di difetti ossei con bordi sclerotici densi.
Fratture delle ossa del cranio. Esistono i seguenti tipi di fratture delle ossa della volta cranica: lineari, a baionetta, stellate, anulari, sminuzzate, depresse, perforate. I segni radiografici caratteristici di una frattura delle ossa piatte sono: apertura del lume, nitidezza dei bordi, andamento a zigzag della linea di frattura e biforcazione di questa linea - una linea dal periostio esterno dell'osso del cranio, l'altra dall'interno piatto.
Craniogrammi semplici possono essere integrati con immagini nella proiezione semiassiale posteriore o tangenzialmente alla presunta sede del danno o radiografie dello scheletro facciale.
Il vantaggio nell'identificare i cambiamenti indiretti nelle ossa del cranio nei tumori cerebrali rimane ancora con l'esame radiografico convenzionale.
Dopo la sua qualificata attuazione, vengono determinate le indicazioni per la nomina:
studi di contrasto (invasivi).
studi di tomografia computerizzata (non invasiva).
Si consiglia di iniziare lo studio con la produzione di craniogrammi di rilievo, integrandoli secondo indicazioni con immagini speciali.
colpi di avvistamento
viste semiassiali anteriore e posteriore
vista assiale del cranio
immagine dell'orbita oculare secondo Reza
radiografie craniche a ingrandimento diretto
scatti di Schüller, Stanvers, Mayer
tomografia
L'analisi dei craniogrammi nei tumori cerebrali viene eseguita a partire dalla sella turca , perché occupa una posizione centrale nel cranio ed è la prima di tutte le sue componenti ossee ad essere interessata da formazioni volumetriche intracraniche. Inoltre, la sella turca è una formazione ossea sciolta, che determina i suoi cambiamenti fino all'82% durante i processi cerebrali volumetrici.
I cambiamenti rivelati dai raggi X nella sella turca sono divisi in 5 gruppi:
1) cambiamenti nella sella associati a processi volumetrici intrasellari
2) cambiamenti associati a tumori cerebrali localizzati vicino alla sella
3) cambiamenti idrocefalo-ipertensivi come risultato dell'impatto indiretto dei processi volumetrici che si sviluppano a una certa distanza dalla sella turca
4) alterazioni della sella turcica associate a processi tumorali emanati dall'osso principale
5) cambiamenti involutivi associati all'invecchiamento generale del corpo
Alterazioni intrasellari sono definiti come cambiamenti nelle dimensioni e nella forma della sella turcica con un apice posteriore intatto, poiché l'apice è spesso oltre l'impatto del volume intrasellare.
Neoplasie periosellari sui craniogrammi causano cambiamenti meno evidenti rispetto ai tumori della localizzazione sellare.
A seconda della localizzazione del tumore, si osserva una peculiare immagine a raggi X della deformazione della sella:
Se il tumore si trova sul lato e davanti alla sella, quindi i suoi primi cambiamenti iniziano con i processi sfenoidali anteriori sul lato del tumore. L'osteoporosi, e successivamente la rarefazione, sono determinate sull'immagine frontale della sella turca, e ancora meglio - su un tomogramma longitudinale nella proiezione frontale, realizzato alla profondità dei processi sfenoidali anteriori. Sulle stesse immagini, a volte è possibile stabilire lo "smusso" del processo dall'esterno.
Se il tumore esercita pressione sulla sella dal lato e dalla parte posteriore, quindi viene determinata la porosità del processo sfenoidale posteriore sul lato della lesione, estendendosi successivamente a tutto il dorso della sella, e la sua deformazione con un'inclinazione anteriore del dorso. La porosità di uno dei processi sfenoidali posteriori è chiaramente definita nell'immagine semiassiale posteriore della sella turcica.
Con una posizione posterolaterale della neoplasia c'è una biforcazione del dorso della sella - sintomo di "scissione", che è dovuto al fatto che il tumore, esercitando una pressione principalmente su un lato del dorso, lo piega, provocando una sorta di deformazione.
Tumori localizzati retrosellari prima di tutto si deformano la parte posteriore della sella e la pendenza. Con tali neoplasie, le creste delle piramidi delle ossa temporali, i bordi del forame occipitale e le squame dell'osso occipitale subiscono spesso cambiamenti. I cambiamenti nella parte posteriore e nel clivo si verificano spesso con la posizione subtentoriale del tumore e meno spesso con la sua origine sopratentoriale. L'osteoporosi del dorso della sella è solitamente accertata sulle immagini semiassiali laterali e posteriori, e talvolta può essere accertata sul tomogramma mento-nasale, prodotto alla profondità del dorso della sella.
I cambiamenti nel clivus, non solo nello stadio della sua porosità, ma anche nella distruzione, possono essere determinati solo su un tomogramma laterale del cranio, eseguito attraverso il piano mediano. La parte posteriore della sella è deformata alla rarefazione, e ciò è dovuto alla pressione esercitata su di essa dalla parte posteriore in avanti, in relazione alla quale la parte posteriore viene premuta e inclinata.
Con la sindrome ipertensione-idrocefalica, si nota:
cambiamenti osteoporotici nella parte superiore della parte posteriore della sella - la densità della sostanza spugnosa diminuisce, la cui diminuzione del 20% è determinata dal metodo di esame a raggi X
successivamente, lo strato corticale diventa poroso, il che si manifesta con una diminuzione della sua densità e chiarezza
a seguito di alterazioni del dorso della sella turca, il suo fondo va incontro ad osteoporosi, e la pendenza anteriore in questo caso raramente cambia.
I cambiamenti distruttivi nella sella turca sono associati a processi tumorali che emanano dall'osso principale; i cambiamenti involutivi della sella turca sono espressi dall'osteoporosi dei suoi dettagli.
Pertanto, quando si valutano le radiografie del cranio in pazienti con tumori cerebrali, è importante scoprire:
1.Ci sono cambiamenti rispetto alla sella turca?
2. Che tipo di personaggio sono?
In questo caso occorre prestare attenzione alla forma, alle dimensioni della sella, ai suoi singoli elementi anatomici (schiena, tubercolo, regione retrosellare, fondoschiena).
I tumori cerebrali causano cambiamenti non solo nella sella turca, ma hanno un effetto locale sulle ossa del cranio.
Crescere attraverso l'osso o fare pressione su di esso. Nei casi in cui sono abbondantemente nutriti da vasi, rimane un'impronta profonda di questi vasi sulle ossa della volta cranica.
Anche il tessuto tumorale stesso può calcificare.
Tutti questi cambiamenti causati da tumori cerebrali sono chiamati manifestazioni locali di un processo volumetrico, vengono rilevati senza studi di contrasto.
Questi includono:
diminuzione del volume osseo (osteoporosi locale, assottigliamento dell'osso; deflessione dell'osso assottigliato, aumento del diametro dei fori naturali)
aumento del volume osseo (iperostosi - omogenea ed eterogenea)
rafforzamento del pattern vascolare delle ossa della volta cranica (rafforzamento del pattern vascolare arterioso e venoso)
calcificazione dei tumori
diminuzione della pneumatizzazione dei seni paranasali del cranio
Osteoporosi locale è causato dalla pressione del tumore sulle ossa del cranio e non è affatto necessario che il tumore sia direttamente adiacente alle ossa del cranio.
L'osteoporosi locale in un tumore del cervello e delle sue membrane differisce dalle impressioni simili a dita in quanto l'osteoporosi è grande e di forma irregolare.
Va sottolineato che nella patologia cranica si verifica una forma prevalentemente locale di osteoporosi.
L'osteoporosi si osserva solitamente sulle aree sporgenti delle ossa della base del cranio, i dettagli ossei della sella turca.
Con l'osteoporosi, il numero di fasci ossei diminuisce e, di conseguenza, aumenta lo spazio tra loro.
assottigliamento dell'osso è una manifestazione della fase successiva dei cambiamenti nelle ossa del cranio dalla pressione.
In questo caso, il diametro dell'area assottigliata dell'osso è sempre taglia più piccola tumori.
L'assottigliamento osseo può essere esteso o limitato.
Più spesso si nota un assottigliamento limitato dell'osso sulle aree marginali del cranio, sui bordi delle piccole ali, sulle piramidi delle ossa temporali, sui processi sfenoidali anteriori o posteriori.
La deflessione di un osso assottigliato - un cambiamento nella forma delle ossa - si verifica sia nel sito di assottigliamento dell'osso che nell'area invariata dell'osso. Ciò è particolarmente espresso durante l'infanzia, nel caso in cui il tumore inizi a svilupparsi nella prima infanzia.
L'osso temporale è soggetto a deflessione, poi il parietale e l'occipitale, e spesso anche la cresta sfenoidale è soggetta a deflessione.
Anche nella sella turca si verificano deviazioni, cambiamenti nella forma delle ossa.
Per tumori soprasellari piegare, tutti gli elementi della sella cadono e allo stesso tempo si accorcia la parte posteriore della sella turca.
Con idrocefalo prolungato del terzo ventricolo determinare la deflessione della sola parte centrale del fondo della sella turca, che si manifesta con il suo bypass.
Con processi parasellari c'è un'asimmetria della corsa laterale del sedile sul lato del processo volumetrico.
Tutte le aperture naturali del cranio sono soggette ad un aumento di diametro. Espansione del canale uditivo interno - con neurinomi del nervo uditivo, canale del nervo ottico - con gliomi del nervo ottico, endotelioma aracnoideo del tubercolo e della parte mediale della piccola ala dell'osso sfenoide. Il forame giugulare si espande nei tumori del glomo. Il tumore del nodo di Gasser provoca atrofia e l'apice della piramide osso temporale con la conservazione della parete interna del condotto uditivo interno.
La radiografia rivela iperostosi di due origini: o dall'irritazione della dura madre, o dalla germinazione del tumore attraverso la dura madre.
L'iperostosi è determinata solo con tumori a conchiglia e mai con intracerebrale.
Le iperostosi, formate dall'irritazione della dura madre, radiologicamente appaiono omogenee, uniformi e danno un'immagine radiografica della compattazione ossea senza cambiamenti distruttivi.
Quando il tumore cresce attraverso l'osso, nell'aracnoidendotelioma delle ali grandi e piccole dell'osso sfenoidale e nei tumori parasagittali e convessi, la striatura trasversale dell'osso è determinata radiograficamente a causa di più siti di distruzione diretti perpendicolarmente alla superficie ossea, causato dalla germinazione del tumore. Al centro di questa iperostosi viene determinato un sito di distruzione, sebbene quest'ultimo sia molto più piccolo in lunghezza del sito di striatura trasversale.
Quando il tumore cresce attraverso l'osso, vengono rilevate la distruzione della lamina esterna e la componente dei tessuti molli del tumore, ad es. il tumore cresce nei tessuti molli. Ma questo non è ancora segno radiologico malignità tumorale. Per identificare la componente di tessuto molle, la sezione centrale della striatura trasversale deve essere portata nella zona di formazione del bordo.
Rafforzamento del pattern vascolare ossa della volta cranica
Il rafforzamento del pattern arterioso, manifestato da un aumento del diametro del tronco principale dell'arteria meningea media su un lato, suggerisce un tumore meningeo. Ciò è indicato anche dall'assenza rami terminali solco arterioso, o lo scarico di un terzo ramo aggiuntivo dell'arteria meningea media, o la convergenza dei vasi al centro del tumore.
Il rafforzamento del modello delle vene è caratterizzato da una grande lunghezza del corso e dalla direzione verso il loro seno venoso funzionante più vicino. Alla vena, il lume diventa uniforme.
Calcificazioni si osservano sia nei tumori intracerebrali che meningei, ma sempre nei tumori benigni della serie vascolare, gliomi benigni (dendrogliomi, astrocitomi).
Il tessuto tumorale stesso o le pareti delle cisti tumorali sono calcificate; in rari casi, la natura della calcificazione può essere utilizzata anche per giudicare la natura del tumore (pinealoma, craniofaringioma, ecc.).
Il rilevamento radiologico di un tumore calcificato consente di stabilire una diagnosi topica, ma non istologica.
Diminuzione della pneumatizzazione dei seni paranasali cranio indica il lato della lesione.
