Accademia medica di istruzione post-laurea di San Pietroburgo

Informazioni storiche

Le prime informazioni sul PDA ne parlano solo come un reperto patologico. I PDA trovati durante le autopsie furono descritti ai loro tempi da Thylesius (1670), Grossius (1696), Weit (1797), Gruveillier (1832).

Nel 1845 Barlax descrisse per la prima volta il quadro clinico del PDA in una donna. Si è lamentata di un dolore al fianco che si è manifestato all'improvviso. Durante l'esame sono stati trovati timpanite, respirazione anforica con una sfumatura metallica all'angolo della scapola sinistra, si sentiva anche il rumore di schizzi, indicando l'accumulo di liquido, che era una zona di ottusità sotto l'area della timpanite. L'analisi di questi dati ha permesso all'autore di fare una diagnosi accurata di PDA per la prima volta nella sua vita.

La sezione ha confermato la presenza della fonte dell'ascesso: due ulcere gastriche perforate.

Successivamente sono apparsi numerosi lavori su PDA, in cui, per la prima volta, i problemi diagnostici hanno occupato un posto di rilievo.

Leida (1870) e Senatore (1884) descrissero chiari segni di PDA. Jaffe (1881) propose lo stesso termine "ascesso subfrenico". Gerlach (1891) stabilì i confini anatomici dell'ascesso. Novack (1891) descrisse il suo quadro patologico. Schehrlen (1889) fu il primo a proporre il trattamento chirurgico del PDA.

Nello stesso periodo apparvero lavori domestici su questo argomento (Moritz E., 1882; S.A. Trivus, 1893; V.P. Obraztsov, 1888; L.P. Bogolepov, 1890). Nel 1895, AA Gromov propose l'accesso transpleurico al PDA e NV Pariysky eseguì un'apertura extrapleurica dell'ascesso.

Entro la fine del 19° secolo, ci sono lavori che discutono dell'uso dei raggi X per la diagnosi di PDA. A tale scopo furono usati per la prima volta da Beclere nel 1899 e in Russia da JM Rosenblat nel 1908.

Successivamente furono pubblicati numerosi importanti lavori teorici topografici e anatomici che confermavano le misure chirurgiche per il trattamento del PDA (V.N. Novikov, 1909; A.Yu. Sozon-Yaroshevich, 1919; A.V. Melnikov, 1920).

Negli anni '50 e '60, l'interesse per questo problema aumentò in modo significativo in URSS. Nel 1958, la questione del PDA fu inclusa nel programma del Congresso panrusso dei chirurghi.

Con lo sviluppo della terapia antibiotica, è iniziato a essere sviluppato non solo il trattamento chirurgico, ma anche conservativo e complesso del PDA. Fu in questo momento che furono sviluppati i principi del trattamento complesso del PDA, che non sono cambiati fino ad oggi (ma sono stati solo integrati e adeguati). Su questo tema sono state pubblicate 2 monografie (Apovat B.L. e Zhielina M.M. “Subphrenic abscess”, M., 1956 e Belogorodsky V.M. “Subphrenic abscess”, L., “Medicine”, 1964) .

Nel periodo di 70-90 anni in URSS e Russia, l'interesse per questo problema è rimasto stabile. In molti articoli di questi anni, l'enfasi non è stata sul trattamento dei PDA, ma sulla loro diagnosi con metodi moderni (ecografia, TC). Questi metodi hanno notevolmente facilitato la diagnosi di PDA, anche piccoli e profondi. Allo stesso tempo, rimangono irrisolte molte questioni di prevenzione e di individuazione (e, di conseguenza, di trattamento) del PDA.

Per molti anni, la frequenza del PDA è stata relativamente piccola - 0,01% (Belogorodsky V.M., 1964). Tuttavia, negli ultimi anni, con il deterioramento delle condizioni sociali e igieniche in Russia, con una diminuzione del tenore di vita, un peggioramento della situazione criminale, un aumento dell'incidenza di PDA (lesioni degli organi addominali, operazioni per ulcera peptica, stomaco e cancro del colon, una diminuzione dell'immunoreattività nella maggior parte della popolazione) dovrebbe essere previsto. associato a una diminuzione della proporzione di proteine ​​nella dieta). Ciò indica la necessità di conoscere l'argomento da parte di ogni chirurgo pratico.

Il concetto di PDA

PDA - c'è un accumulo di pus nello spazio tra il diaframma e gli organi sottostanti. Più spesso, il suo sviluppo si osserva tra il foglio diaframmatico del peritoneo e gli organi adiacenti (inizia come peritonite). Questo è il cosiddetto PDA intraperitoneale. Meno spesso, l'ascesso si trova extraperitoneale, iniziando nello spazio retroperitoneale come un flemmone.

Gli ascessi possono essere localizzati in diverse parti del RAP (spazio sottodiaframmatico). Essendo direttamente sotto il diaframma, questo ascesso, in un modo o nell'altro, interrompe la forma e la funzione del diaframma e degli organi vicini. La localizzazione dell'ascesso nel RAP causa grandi difficoltà per la sua diagnosi e svuotamento e lo distingue dagli altri ascessi del piano superiore della cavità addominale (epatico, subepatico, milza, sacco omento inferiore, ascessi della parete addominale, ecc.).

Dati statistici

Alla domanda sulla frequenza della malattia del PDA non è stata ancora data una risposta accurata, scientificamente fondata e statisticamente affidabile, nonostante il gran numero di lavori dedicati a questa patologia. La ragione principale di ciò è la rarità della malattia. Secondo Belogorodsky (1964) dell'ospedale Kuibyshev di Leningrado (1945-1960), tra oltre 300 mila pazienti, i pazienti con PDA rappresentavano lo 0,01%. Le successive osservazioni hanno studiato un numero molto minore di pazienti e quindi non possono essere considerate statisticamente più significative.

Tra i PDA, attualmente, circa il 90% è postoperatorio (Gulevsky B.A., Slepukha A.G; 1988).

Eziologia e patogenesi del PDA

Nella presenza di PDA, il ruolo principale spetta alla flora microbica. Secondo la maggior parte degli autori, streptococco, stafilococco, Escherichia coli si trovano più spesso nel pus PDA. Spesso nelle colture di pus PDA si nota la crescita della flora anaerobica non clostridiale.

Molto spesso, la fonte di infezione nel PDA sono i processi infiammatori purulenti locali situati nella cavità addominale. Molto spesso (circa il 90% dei casi (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988) è una peritonite locale o diffusa postoperatoria. Qualsiasi operazione sugli organi addominali può portare alla comparsa di PDA. Ma le statistiche mostrano che molto spesso il PDA si sviluppa dopo la gastrectomia, resezioni subtotali dello stomaco, operazioni per cancro del pancreas e della metà sinistra del colon (Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). S.N. Malkova (1988) identifica persino un "gruppo di rischio" per lo sviluppo del PDA: questi sono pazienti che hanno subito una gastrectomia o una resezione subtotale dello stomaco per cancro, soprattutto in combinazione con interventi paragastrici (splenectomia, resezione del pancreas). La ragione di ciò è un massiccio trauma del tessuto chirurgico, sanguinamento, perdite anastomotiche (soprattutto esofago-intestinali), diminuzione immunità sullo sfondo di intossicazione da cancro, disturbi della leucopoiesi, splenectomia e anemia postoperatoria.Errori tecnici durante l'operazione (manipolazione ruvida dei tessuti, hoi emostasi, lesioni al peritoneo, uso di salviette asciutte e tamponi) portano a una diminuzione della resistenza del peritoneo alle infezioni. Sebbene la PDA possa verificarsi anche dopo interventi relativamente piccoli che si sono svolti senza particolari difficoltà tecniche (appendicectomia, sutura di un'ulcera perforata, ecc.).

Il secondo gruppo più comune di cause di PDA è il trauma agli organi addominali (sia chiusi che aperti). Con tutta la varietà di traumi, le sue conseguenze hanno caratteristiche comuni: questa è la formazione di ematomi, accumuli di bile, che poi suppurano e si trasformano in ascessi del RDP. Con lesioni aperte, l'insorgenza di PDA si osserva principalmente quando la regione peridiaframmatica è danneggiata (ferite da arma da fuoco, coltellate e ferite da taglio).

Solo il 10% dei pazienti con PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) non aveva una storia di precedenti operazioni e lesioni. Tra le malattie che causano PDA, il primo posto è occupato da malattie degli organi del piano superiore della cavità addominale (principalmente ulcera peptica, ascessi epatici). Molto meno spesso, il PDA è una complicazione delle malattie degli organi dei piani medio e inferiore della cavità addominale (appendicite non operata, malattie degli organi genitali femminili, paranefrite purulenta, prostatite). A volte il PDA complica il decorso delle malattie infiammatorie purulente dei polmoni e della pleura (al contrario, la pleurite reattiva è molto più spesso associata a PDA di origine addominale).

anatomia patologica

Molto spesso, i PDA si trovano per via intraperitoneale, meno spesso - nello spazio retroperitoneale (rispettivamente 89-93 e 7-11% - Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988). Con l'ascesso intraperitoneale nella fase iniziale, si osserva lo stravaso e l'emigrazione dei globuli. Il PDA retroperitoneale inizia con l'infiltrazione cellulare del tessuto cellulare e lo sviluppo della linfoadenite. Il PDA di genesi traumatica si basa sulla suppurazione di accumuli infetti di sangue e bile. Questa è la fase I dello sviluppo del PDA. Su di esso, l'infiammazione può fermarsi. Secondo De Bakey, questo accade circa il 70% delle volte. Altrimenti, l'essudato appare nelle fessure del peritoneo e la periadenite appare retroperitonealmente. Il PDA è separato dalla cavità addominale da aderenze e fascia. L'ascesso aumenta gradualmente e può raggiungere dimensioni significative. I palmari hanno una forma diversa, più spesso arrotondata. La forma dipende dalla posizione dell'ascesso. Gli organi adiacenti al diaframma esercitano una pressione sul lato inferiore dell'ascesso, che può appiattirlo.

Ci sono PDA intra ed extraperitoneali, che sono divisi in lato sinistro, destro e mediano. Questi ascessi, a loro volta, differiscono per posizione rispetto all'arco del diaframma. Lato destro: anteriore superiore, superiore posteriore, centrale, inferiore posteriore. Lato sinistro: superiore, inferiore anteriore, posteroinferiore, parasplenico. Inoltre, sono presenti ascessi extraperitoneali inferiori destro e sinistro.

I dati di diversi autori sulla frequenza di PDA di diversa localizzazione a volte differiscono in modo abbastanza significativo. Quindi, ad esempio, VM Belogorodsky (1964) ha osservato 163 ascessi a destra, 72 a sinistra e 5 bilaterali. SM Malkova (1986) scrive che nel suo lavoro c'erano il 52% di lato sinistro, il 19% di lato destro e il 29% di PDA mediano.

Considerando i dati di lavori recenti (Aliev S.A., 1991; Gulevsky B.A., Slepukha A.G., 1988; Nepokoinitsky E.O., Rodina L.I., 1988), si dovrebbe, a quanto pare, parlare di un PDA destro e sinistro con occorrenza approssimativamente uguale; in ogni caso la differenza nella loro frequenza non supera il 10-12%

Per natura i contenuti del PDA sono privi di gas (contengono solo pus) e gas.

Diagnosi di PDA

I sintomi del PDA

Il primo e principale sintomo di PDA è il dolore. Il dolore nel PDA è solitamente localizzato. La maggior parte dei pazienti nota dolore acuto, "acuto", "bruciore". All'inizio della malattia, il dolore è moderato, meno spesso grave. Ci sono frequenti lamentele di dolori alla trazione nella metà destra del torace, che si irradiano al collo. Il dolore accompagna il PDA per quasi l'intera durata della malattia. Il dolore può diminuire e/o aumentare con il movimento, la tosse, la respirazione, lo sforzo. Irradiazione caratteristica - nel cingolo scapolare, nella scapola, nella clavicola dal lato dell'omonimo PDA. Questa è una conseguenza dell'irritazione delle terminazioni n.phreniсi, le cui fibre si diffondono nel centro del tendine, quindi l'irradiazione è più spesso osservata quando il PDA è localizzato sotto il centro del diaframma.

La temperatura corporea nei pazienti con PDA è generalmente elevata. La febbre frenetica è talvolta l'unico sintomo dello sviluppo di PDA. Secondo E.I. Bakuradze, la febbre è il sintomo principale del PDA (Belogorodsky V.M, 1964). È accompagnato da brividi, sudorazione, pallore del viso, secchezza della lingua, sensazione di pesantezza nella parte inferiore del torace. Il polso a questi pazienti, di regola, è accelerato.

L'ispezione e la palpazione consentono di stabilire modifiche che possono parlare di PDA. In primo luogo - la posizione forzata del paziente. A letto, i pazienti occupano una posizione elevata sulla schiena, spesso con le gambe piegate. A volte i pazienti giacciono sul lato colpito. Quando si spostano, i pazienti evitano i movimenti del corpo non necessari, mantenendosi dritti o, ad esempio, con il PDA destro, piegandosi in avanti e verso destra.

Molti sintomi, e quelli più caratteristici, sono determinati dall'esame del torace.

Già durante il suo esame si può rilevare un'espansione del torace. Langenbuch (1897) ha paragonato la sua forma a una campana (tuttavia, nessuno ora descrive cambiamenti così drastici). Piccole modifiche sono abbastanza comuni. Ci sono levigatezza degli spazi intercostali, la loro espansione; la loro sporgenza, rispettivamente, PDA; sporgenza di false costole sul lato malato (è più pronunciato con l'accumulo di pus nelle parti periferiche del RAP).

All'inizio della malattia, l'esame dell'addome non riesce a rilevare alcun sintomo di PDA. Successivamente compaiono sintomi caratteristici: gonfiore dell'ipocondrio con PDA destro e respirazione paradossale, in cui la regione epigastrica viene aspirata durante l'inalazione e sporge durante l'espirazione. In alcuni casi vengono determinati i cambiamenti nella pelle e nel grasso sottocutaneo. Nelle fasi avanzate, la pelle diventa leggermente giallastra e secca al tatto. A volte c'è una fascia di gonfiore e gonfiore sulla superficie laterale della metà inferiore del torace; questo sintomo è dovuto a una violazione della circolazione sanguigna in quest'area.

La sensazione del torace e dell'addome vicino al diaframma rivela una tensione muscolare corrispondente alla localizzazione del PDA (più evidente dal lato della parete addominale). A volte puoi sentire il bordo del PDA quando scende da sotto il diaframma lungo la superficie posteriore della parete addominale anteriore. La palpazione dal dorso con PDA posteriore rivela levigatezza e tensione della parte superiore delle fosse lombari. A differenza della paranefrite, la palpazione della regione lombare dalla parte anteriore sarà indolore (più precisamente, l'area renale).

Il sintomo più importante del PDA, ottenuto mediante palpazione, è la sensibilità e soprattutto il dolore nell'area della sua localizzazione. In questo caso, a volte si nota una zona diffusa di dolore, corrispondente alla posizione dell'ascesso. La compressione toracica (Fakson) è consigliata per rilevare la tenerezza.

Per la diagnosi topica, è necessario identificare l'area del dolore corrispondente al PDA. Il dolore nella regione dell'arco costale (di fronte alle costole IX-XI), notato per la prima volta da M.M. Kryukov (1901), è caratteristico. Questo sintomo è ora chiamato sintomo di Kryukov.

A volte ci sono aree di forte dolore sul collo nel punto di attacco delle gambe del muscolo sternocleidomastoideo, nel cingolo scapolare.

Metodi di ricerca fisica

Possono rilevare i cambiamenti nella posizione e nello stato degli organi vicini. Con PDA, rilevare l'accumulo di liquidi e gas in luoghi dove non dovrebbero essere, versamento nella cavità pleurica, compressione del tessuto polmonare, epatoptosi. Questi sintomi sono delineati nella fase iniziale, si manifestano chiaramente negli stadi II e III.

PDA senza gas

La percussione del torace può rivelare ottusità al di sopra del normale bordo del fegato; questa ottusità è meno intensa di quella epatica. La mobilità del bordo inferiore del polmone è spesso ridotta o assente.

La reazione della pleura con PDA si nota già nei primi giorni (pleurite secca). AA Troyanov ha notato una tosse secca e dolorosa nei pazienti con PDA (senza espettorato), spiegandolo con l'irritazione delle terminazioni nervose sensibili della pleura diaframmatica.

Anche il versamento pleurico è comune nei primi PDA. La pleurite effusiva di diversa origine può complicare la diagnosi. È importante notare che tale pleurite, anche di grandi dimensioni, non sposta il bordo del fegato verso il basso, ma può spostare (a differenza del PDA) l'ombra del cuore.

Il bordo inferiore del polmone è compresso dal PDA, la sua ariosità diminuisce fino all'atelettasia. A seconda del grado di compressione del polmone, ci saranno risultati di percussioni - da un suono polmonare a un'ottusità assoluta (soprattutto chiaramente davanti). Con l'auscultazione, puoi ascoltare vari cambiamenti, dalla respirazione vescicolare indebolita alla respirazione bronchiale. Al confine dell'ascesso, i suoni del respiro scompaiono improvvisamente.

L'ottusità del suono delle percussioni sopra il PDA non cambia con i movimenti respiratori, ma quando cambia la posizione del corpo, la banda dell'ottusità si sposta. Quando il paziente è posizionato con un ascesso sul lato destro sul lato sinistro, la zona di ottusità si sposta a sinistra. L'ascesso si allontanerà dalla parete laterale destra del torace, che qui si manifesta con la comparsa di un chiaro tono polmonare.

Lo spostamento del fegato, insieme a un ascesso sopra di esso, dà motivo di ottenere una votazione del fegato. Se il torace viene battuto da dietro all'angolo della scapola destra del paziente, la mano posta nell'ipocondrio destro davanti sentirà i tremori del fegato. Questo è un sintomo di G. G. Yaure (1921).

Con il PDA destro, di regola, il bordo inferiore del fegato scende ed è ben palpato.

Quando si esamina la metà sinistra del torace, si determinano le stesse relazioni della destra, la cupola sinistra del diaframma non sale tanto in alto quanto quella destra (non più in alto della III costola, mentre quella destra - fino al II costola).

La comparsa di ottusità nella parte posteriore della parte inferiore del torace si osserva anche con PDA retroperitoneale. La zona smussata non raggiunge una grande altezza. L'accumulo di pus nello spazio retroperitoneale leviga la parte superiore della fossa lombare e talvolta la sporge. In questi casi vengono determinati il ​​dolore, la pastosità dei tessuti molli alla palpazione e l'assenza di dolore nella parte anteriore (a differenza della paranefrite).

A volte la percussione del torace dalla parte anteriore rivela sotto il tono polmonare non ottusità, ma timpanite. Questo è un segno di gas nella cavità dell'ascesso (gas PDA). La percussione rivela 3 aree di toni diversi: un tono chiaro del polmone, timpanite gassosa e ottusità del pus. Il gas del PDA si sposta al variare della posizione del busto. È sempre nella parte alta del PDA (sintomo di Deve). Il rapporto tra gas e liquido è bene rivelato su roentgenoscopy. Durante l'auscultazione nell'area dell'ascesso, puoi sentire il suono di una goccia che cade e, con un rapido cambio di posizione del paziente, c'è un "rumore di schizzi" di Ippocrate.

Quando si verifica la pleurite reattiva, durante la percussione si nota un suono a quattro stadi: tono polmonare, ottusità dell'essudato, suono timpanico del gas, tono opaco di pus e fegato (L.D. Bogalkov).

Metodi a raggi X per la diagnosi di PDA

La base della diagnostica a raggi X nel PDA è l'analisi delle condizioni del diaframma; illuminazione di gas, oscuramento di pus. I cambiamenti nei polmoni, nel cuore, nel fegato causati dal PDA sono i suoi segni indiretti.

Il primo studio (fluoroscopia o radiografia) rivela cambiamenti caratteristici del PDA: o un oscuramento sopra la linea del diaframma (come una sporgenza dell'ombra del fegato) con PDA privo di gas, o un focus di illuminazione con una linea orizzontale inferiore separato dal polmone da un arco di diaframma. A volte è possibile notare una maggiore statura della cupola del diaframma e una diminuzione della sua mobilità.

L'immobilità completa della cupola del diaframma in posizione verticale del paziente e l'immobilità o la minima mobilità passiva in posizione orizzontale sono caratteristiche del PDA.

Con il PDA si determina una diminuzione dell'ariosità delle parti inferiori del polmone, sollevata da un diaframma alto. In questo caso si osservano spesso accumuli di liquido - versamento reattivo - nel seno pleurico. L'esame a raggi X aiuta a identificare i cambiamenti negli organi vicini: spostamento dell'asse longitudinale del cuore, deformità dello stomaco, spostamento dell'angolo splenico del colon verso il basso.

Tuttavia, il metodo a raggi X non rileva sempre il PDA. Questo accade o perché il PDA non è "maturato" e non ha preso forma, oppure perché il quadro ottenuto durante lo studio è valutato in modo errato.

A causa dell'edema e dell'infiltrazione del diaframma nel PDA, si ispessisce a 8-17 cm I contorni della cupola del diaframma diventano sfocati e sfocati.

Il segno radiologico più caratteristico del PDA sono i cambiamenti nell'area della crura del diaframma. V. I. Sobolev (1952) ha scoperto che con il PDA le gambe del diaframma diventano più chiaramente visibili. Questo sintomo compare molto presto nel PDA, quindi è prezioso per la diagnosi precoce.

A causa della presenza di gas negli organi cavi del PD, potrebbe essere necessaria una diagnosi differenziale del PDA con il gas del quadro normale. La diagnosi di PDA a sinistra è difficile a causa della presenza di gas nello stomaco e nel colon. In casi poco chiari, aiuta la fluoroscopia con una sospensione di bario presa attraverso la bocca.

L'aria nella PA libera è determinata sulla radiografia sotto forma di una striscia a forma di sella sopra il fegato e non c'è livello di liquido sotto di essa, come nella parte inferiore del PDA. Il gas in un ascesso polmonare e una cavità tubercolare sono simili al gas PDA, l'unica differenza è che si trovano sopra il diaframma.

Gli studi radiografici ripetuti sono di grande importanza nella diagnosi del PDA. I pazienti che presentano segni di una complicanza incipiente nel periodo postoperatorio, anche se lievi, devono essere sottoposti a esame radiografico. Le immagini seriali sono particolarmente preziose, in cui non solo viene rilevato il PDA, ne vengono determinate la forma e la localizzazione, ma sono anche visibili la dinamica del processo, i cambiamenti nelle dimensioni dell'ascesso. I riesami sono importanti dopo l'evacuazione del versamento pleurico, che spesso maschera il PDA. Il metodo a raggi X può essere utilizzato per controllare la cavità dell'ascesso. Il PDA viene spesso svuotato male anche attraverso gli scarichi a causa delle caratteristiche anatomiche. La fluoroscopia consente di determinare i motivi del ritardo nel recupero del paziente, se presente.

Negli ultimi anni la tomografia computerizzata (TC) è stata introdotta nella pratica clinica. Per la diagnosi di PDA, questo metodo è molto buono. La sua risoluzione è del 95-100% (Bazhanov E.A., 1986). Con la TC, è necessario differenziare il fluido nelle cavità addominale e pleurica, poiché il diaframma spesso non viene visualizzato sui tomogrammi assiali: la sua densità ottica è uguale alla densità del fegato e della milza. Per fare ciò, ripeti le immagini sullo stomaco o sul lato sano: c'è uno spostamento degli organi e il movimento del fluido. Il liquido nella cavità pleurica si trova posterolateralmente, nella cavità addominale - davanti e medialmente, che corrisponde all'anatomia della pressione arteriosa e dei seni pleurici. La TC può anche escludere il PDA se l'immagine non è del tutto chiara. Nel materiale di E.A. Bazhanov ("Tomografia computerizzata nella diagnosi degli ascessi sottodiaframmatici // Chirurgia, -1991-n. 3, p. 47-49) dei 49 pazienti osservati su 22, la diagnosi di PDA è stata rimossa dopo TC, nei restanti 27 esso è stato confermato e rilevato durante l'intervento chirurgico.

Altri metodi strumentali per la diagnosi del PDA

Tocchiamo brevemente altri metodi, ad eccezione dei radiologici, per diagnosticare il PDA.

Il metodo più importante e ampiamente utilizzato negli ultimi tempi è l'ecografia (ecografia, ecografia). La sua risoluzione in relazione al PDA è molto alta e si avvicina al 90-95% (Dubrov E.Ya., 1992; Malinovsky N.N., 1986). I piccoli PDA del lato sinistro sono visualizzati in modo leggermente peggiore, specialmente quelli circondati da aderenze della cavità addominale. Il valore del metodo è la sua innocuità, non invasività, possibilità di monitoraggio dinamico e controllo dello stato postoperatorio della cavità purulenta. Sotto il controllo degli ultrasuoni, è possibile eseguire il drenaggio della puntura degli ascessi (Krivitsky D.I., 1990; Ryskulova, 1988).

Si nota l'efficacia della termografia a cristalli liquidi (Smirnov V.E., 1990), ma il numero di osservazioni qui è piccolo.

La laparotomia viene utilizzata come ultima fase della ricerca diagnostica del PDA (con l'obiettivo, inoltre, di drenare l'ascesso tramite manipolatori, se possibile). Tuttavia, il metodo "chiuso" di trattamento del PDA non è riconosciuto da tutti (Belogorodsky V.M., 1986; Tyukarkin, 1989). Anche le possibilità della laparotomia sono limitate da un pronunciato processo adesivo nella cavità addominale.

BD Savchuk (Malinovsky N.N., Savchuk B.D., 1986) nota l'efficacia della scansione isotopica con Ga 67 e Zn 111. Questi isotopi sono tropici per i leucociti; questa tecnica si basa su questo. I leucociti ottenuti dal paziente vengono incubati con l'isotopo e quindi restituiti. I leucociti si precipitano al fuoco purulento e ci sarà un aumento del "bagliore". Il metodo è applicabile nella diagnosi non solo del PDA, ma anche di altri ascessi addominali.

Diagnostica di laboratorio del palmare

Questi studi occupano un posto enorme nella diagnosi e nel controllo del decorso del PDA. Non ci sono modifiche specifiche nelle analisi per PDA. Negli esami del sangue, ci sono cambiamenti caratteristici dei processi purulenti generali (anemia, leucocitosi con spostamento a sinistra, sedimentazione eritrocitaria accelerata, disproteinemia, comparsa della proteina C-reattiva, ecc.). Inoltre, è importante che questi cambiamenti persistano con la terapia antibiotica. Alcune informazioni sulla genesi del PDA possono essere ottenute dallo studio dei puntati (rilevamento di tirosina, ematoidina, pigmenti biliari).

Le principali posizioni della diagnosi differenziale

Nel processo di diagnosi del PDA, diventa necessario differenziarlo da altre malattie.

La principale differenza tra PDA è la posizione profonda del focolaio della malattia, la forma a cupola del diaframma, la sua posizione elevata, la limitazione dei movimenti, nonché la comparsa di timpanite o ottusità sotto il diaframma.

In una paziente con PDA, durante la percussione, la comparsa di ottusità in luoghi insoliti per lei attira l'attenzione. Si rileva al di sopra dei normali margini del fegato, raggiungendo talvolta le II-III coste davanti e il centro della scapola dietro. Tale immagine può essere osservata con pleurite essudativa.

Diagnosi differenziale molto più difficile nella pleurite basale. Le sue caratteristiche distintive sono la posizione del processo nella cavità toracica, un forte aumento del dolore con qualsiasi movimento del diaframma, una respirazione superficiale e frequente. Tuttavia, la diagnosi differenziale di queste malattie è difficile (vedi Tabella 1).

Tabella 1

Segni di diagnosi differenziale di PDA e pleurite di versamento

Con la cancrena del polmone, c'è un'estesa infiltrazione del tessuto polmonare, causando opacità del suono della percussione, che può assomigliare all'immagine di un PDA senza gas. Condizioni generali gravi, temperatura corporea elevata; fenomeni polmonari pronunciati e espettorato fetido consentono di diagnosticare correttamente la cancrena polmonare.

Con ascessi polmonari, contrariamente al PDA, i pazienti hanno una febbre ricorrente prolungata, ottusità del suono della percussione, indebolimento della respirazione in assenza di respiro sibilante, sintomi di una cavità polmonare con gas e pus. Dopo aver aperto l'ascesso, l'espettorato purulento viene secreto a lungo nel bronco. La diagnosi differenziale in questi casi è facilitata dall'ecografia e dalla radiografia.

Il piopneumotorace acuto si verifica spesso dopo uno sforzo fisico, fornisce un'immagine di shock o collasso con forti dolori al petto, mancanza di respiro, pallore, che ricorda l'immagine di una svolta del PDA nella cavità pleurica. Il piopneumotorace acuto è preceduto da una malattia polmonare a lungo termine (tubercolosi, ascesso polmonare).

I segni distintivi di un ascesso epatico sono un decorso subacuto della malattia, febbre ricorrente, dolore nell'ipocondrio destro, aggravato da tosse e inalazione, indebolimento delle escursioni respiratorie del diaframma, epatomegalia con una posizione normale del bordo anteriore del fegato, cambiamenti nei bordi del fegato con un cambiamento nella posizione del corpo, dolore nella regione sopraepatica, assenza di pleurite reattiva. La diagnosi differenziale più accurata è possibile con l'ecografia e la TC.

Le malattie dello spazio retroperitoneale possono dare sintomi simili a quelli del PDA extraperitoneale. Questi sono paranefrite, ascessi retroperitoneali e flemmone. Segni comuni per queste malattie e PDA sono la localizzazione del dolore nella parte posteriore e posterolaterale del corpo, febbre, gonfiore della pelle. Il dolore nella paranefrite è localizzato tra la XII costola e la cresta iliaca, si irradia alla coscia e si intensifica con un cambiamento della posizione del corpo. Non ci sono fenomeni personali con paranefrite. Il focus con esso si trova più vicino alla superficie del corpo, quindi i fenomeni dei tessuti molli della schiena appaiono prima e si verificano più spesso rispetto al PDA. I contorni della schiena sono levigati, la metà malata si gonfia, il che è particolarmente chiaro quando si esamina un paziente seduto. Con la paranefrite, il dolore è più pronunciato nell'angolo tra la XII costola e i muscoli lunghi della schiena. E ancora, i risultati dell'ecografia e della TC sono determinanti nella diagnosi.

Tavolo 2

Diagnosi differenziale di PDA e malattie della colecisti

Tabella 3

Diagnosi differenziale di PDA ed ernia diaframmatica

Trattamento PDA

La base del trattamento PDA è il trattamento chirurgico (apertura e drenaggio). Di solito è integrato con una terapia conservativa (disintossicante, antibatterica, sintomatica). Ma i metodi conservativi non possono sostituire la chirurgia. Pertanto, in questa sezione, verranno considerate le metodiche chirurgiche, più precisamente, vari approcci per l'apertura del PDA.

L'operazione di apertura del PDA è tutt'altro che un intervento sicuro associato alle caratteristiche anatomiche della localizzazione degli ascessi e per lungo tempo ha dato un alto tasso di mortalità. La questione della migliore operazione per PDA si riduce, infatti, alla questione dell'accesso sicuro ad esso.

Il maggior numero di metodi per il trattamento chirurgico del PDA è stato proposto alla fine del XIX e all'inizio del XX secolo. In questo momento vengono ripresi alcuni degli accessi più semplici, brevi e sicuri al PDA.

In ogni singolo caso, l'approccio al PDA è determinato dalla localizzazione del PDA e dalle relazioni topografiche e anatomiche nell'area dell'ascesso.

Ma ci sono una serie di disposizioni generali durante l'operazione, indipendentemente dal metodo di intervento. Ciò include la posizione del paziente sul tavolo operatorio. Il paziente deve sdraiarsi su un lato sano o supino, leggermente inclinato rispetto al lato sano e con un rullo posizionato sotto il corpo. Quando posizionata su un fianco, la gamba che giace sul tavolo viene piegata e attaccata ad essa.

L'anestesia durante le operazioni è generalmente generale.

L'incisione viene spesso praticata nell'area dell'ascesso, ma non necessariamente al centro di esso. Più spesso, l'ascesso viene aperto bruscamente attraverso una piccola incisione e quindi il foro viene allargato con una pinza alla dimensione desiderata. Lo svuotamento del palmare deve essere fatto lentamente, altrimenti il ​​paziente potrebbe collassare. Dopo aver svuotato l'ascesso, è necessario rivedere la cavità dell'ascesso, strappare i fili esistenti con il dito, aprire ampiamente le tasche e le baie, eliminando i ponticelli tra di loro. Inoltre, è necessario garantire un buon drenaggio della cavità dell'ascesso. In precedenza, i tamponi con l'unguento di Vishnevsky venivano spesso utilizzati, introdotti nella cavità, a volte venivano introdotti tamponi e drenaggio. Negli ultimi anni, il metodo più diffuso (in quanto più efficace) è il drenaggio in aspirazione-aspirazione della cavità del PDA, in particolare con drenaggi in silicone a doppio lume (secondo Kashinin N.N., Bystritsky AL; 1980). Con questo metodo di trattamento, la cavità dell'ascesso viene eliminata più velocemente, la durata della degenza del paziente in ospedale viene ridotta.

Gli accessi più comuni al RAP della localizzazione più comune

Accesso transpleurico per ascessi superiori anteriori e posteriori

Viene praticata un'incisione cutanea lunga 10-12 cm sopra la posizione del PDA, preferibilmente sul bordo inferiore. Il tessuto viene sezionato in strati fino alla costola. 1-2 costole vengono resecate sottoperiostalmente. Successivamente, vengono applicate delle suture lungo i bordi della ferita, riunendo e suturando il periostio e la pleura costale con quella diaframmatica. Cucito con un ago, o suture interrotte, o intermittente. Dopo la sutura si pratica un'incisione nell'area delimitata dalle suture, mentre si tagliano i fogli della pleura cuciti, si taglia il diaframma più in profondità e si svuota l'ascesso. I tamponi (drenaggi) vengono inseriti nella cavità dell'ascesso.

La difficoltà e il pericolo di questo metodo è che l'operazione viene eseguita su un diaframma mobile e richiede una tecnica raffinata. Non sempre è possibile evitare il rilascio di pus attraverso le punture del diaframma, a volte la pleura si rompe, i buchi in essa sono difficili da ricucire e quindi c'è un grande pericolo di pleurite purulenta.

L'accesso pleurico destro per ascessi antero-superiori è universale. Approccio laterale.

Un'incisione cutanea lunga 10-12 cm viene praticata in linee lungo la costola X, parallela al presunto bordo del seno pleurico. La pelle, il tessuto sottocutaneo viene sezionato, m.serratus post viene inciso; Le costole IX e X vengono resecate per 8-10 cm Le fibre fibrose sottili vengono tagliate, fissando il bordo del seno ai bordi delle costole. Successivamente, il bordo del seno esfolia facilmente dalla parete toracica, dal diaframma e si sposta verso l'alto. Le lacrime pleuriche vengono immediatamente suturate. Un'incisione lungo le fibre espone la fascia intraperitoneale e il peritoneo diaframmatico sopra l'ascesso. Il diaframma viene sezionato lungo la ferita, il suo bordo superiore viene suturato con catgut ai muscoli del torace. Perforano l'ascesso e, dopo aver ricevuto il pus, lo aprono. Se non si ottiene pus, il peritoneo viene staccato ai lati e le punture vengono praticate in diverse direzioni fino a trovare un ascesso e quindi svuotarlo con un taglio. Revisione a metà, lisciatura delle pareti, tamponamento (drenaggio).

Approccio posteriore

Incisione cutanea lungo l'undicesima costola, a partire dai muscoli lunghi della schiena. L'XI costa (se necessario, l'estremità della XII) viene esposta e resecata e i muscoli intercostali sono nettamente separati. Dopo aver mobilizzato il seno (vedi sopra la tecnica di mobilizzazione), la pleura viene separata dalle costole (con un tupfer), quindi dal diaframma e spinta verso l'alto. Il muscolo del diaframma viene tagliato lungo le fibre, il RAP viene aperto. Apertura, drenaggio. Se non ci sono ascessi nell'area dell'incisione, staccare il peritoneo dalla superficie inferiore del diaframma fino a trovare un ascesso.

Accesso sottocostale extraperitoneale. Approccio frontale e laterale

Incisione cutanea lunga 10 cm parallela all'arco costale, a partire dal margine laterale del muscolo retto dell'addome e fino a l.axillaris ant. (approccio anteriore) o secondo l.medioclav. a l.axillaris media. Sezionare il tessuto per l'aponeurosi e le fibre del muscolo trasverso. Viene praticata un'incisione nella parte di presentazione, l'arco costale viene sollevato e in avanti. Il chirurgo fa scorrere il dito verso l'alto lungo la fascia trasversale, esfoliandola dalla superficie interna del muscolo trasverso e dalla superficie inferiore del diaframma. Determinata la fluttuazione, il chirurgo apre l'ascesso muovendo il dito verso l'alto. Se l'ascesso non è palpabile, viene praticata una puntura. La mancanza di accesso è la ritenzione di pus se il bordo dell'arco costale viene premuto contro il fegato. Ciò potrebbe richiedere l'imposizione di una controapertura. Una seconda incisione della pelle, dei tessuti e della fascia superficiale viene praticata a 5-6 cm fuori dalla ferita, dopodiché il tessuto della parete addominale viene esfoliato attraverso la prima incisione con una pinza. Dal secondo taglio penetra allo stesso modo nel primo. Da una nuova ferita, il chirurgo esfolia il peritoneo e lo seziona sotto l'ascesso sul fondo (metodo di K.S. Shakhov, 1960).

Approccio posteriore

Incisione cutanea 12-15 cm parallela e al di sotto delle XII costole, dissezione tissutale fino a m.serratus post.inf. Sezionare il tessuto dopo l'espansione della ferita alla fascia trasversale. Distacco della fascia, della fibra e del peritoneo dalla superficie inferiore del diaframma. Il diaframma è sezionato, il PDA è drenato.

Accesso alla linea mediana superiore con PDA anteriore

Incisione mediana superiore alla fascia trasversale 8 cm Infiltrazione dei tessuti preperitoneali con novocaina. Distacco del peritoneo con un dito in alto e ai lati. Apertura di un ascesso.

Approccio sottocostale transperitoneale

Applicare con palmare anteriore. Incisione a strati della parete addominale sul dito al di sotto del margine costale dal muscolo retto all'ascella media. Dopo aver aperto la cavità addominale, viene ricercato il PDA. Il bordo inferiore del fegato viene suturato al labbro inferiore della ferita per delimitare la cavità addominale. I tamponi devono essere inseriti nell'angolo esterno della ferita nella cavità addominale. Apertura, drenaggio.

Accesso extrapleurico posteriore per ascessi extraperitoneali posteriori

Un'incisione di 10-15 cm dietro lungo l'XI costola. Resezione di esso (subtotale). Cercano una piega di transizione della pleura, la sua mobilitazione. Il diaframma viene esposto e sezionato lungo le fibre fino al peritoneo. Se viene trovato un ascesso, il peritoneo viene sezionato, altrimenti il ​​peritoneo viene esfoliato dalla superficie inferiore del diaframma e si trova un ascesso.

Accesso extraperitoneale posteriore

Buono per PDA extraperitoneale posteriore. L'incisione è sotto e parallela alla XII costola, a partire da 3 dita trasversali dalla linea paravertebrale all'ascellare. Sezionare i tessuti alla fascia trasversale (se necessario, resecare la XII costola). Ulteriori azioni sono le stesse dell'approccio anteriore. Con l'accesso retroperitoneale si creano le condizioni più favorevoli per il drenaggio del PDA.

Gestione postoperatoria dei pazienti

Dopo aver aperto il palmare, la sua cavità viene eliminata in momenti diversi. Secondo VM Belogorodsky (1964), sono 30-50 giorni. Quando si utilizza l'alimentazione attiva e il drenaggio dei gas di scarico, la cavità si chiude in media in 20-27 giorni (Kapshin N.N., Bystritsky AL; 1980).

Dopo l'operazione, ai pazienti deve essere assegnata una posizione favorevole al deflusso del pus. Con incisioni posteriori - Fovlerian; davanti e di lato - di lato. La prima medicazione va eseguita meglio dopo 5-7 giorni; i tamponi devono essere rimossi gradualmente.

Nel periodo postoperatorio sono molto utili gli esercizi di fisioterapia, gli esercizi di respirazione e l'attivazione precoce del paziente. Gli antibiotici sono prescritti secondo indicazioni rigorose (Zaitsev V.T., Slyshkov V.P., Osmanov R.I.; 1984), uno dei quali è l'apertura della cavità pleurica durante l'intervento chirurgico. È necessaria un'adeguata anestesia dopo l'intervento chirurgico, che favorisce la manifestazione dell'attività motoria.

Con la giusta scelta di accesso e un'operazione ben eseguita, la prognosi è favorevole. La mortalità dopo l'intervento chirurgico è solitamente dovuta a malattie concomitanti del sistema cardiopolmonare. Secondo AL Bystritsky, la mortalità è del 7,3% (Bystritsky AL, Fainberg K.A., Golubev L.P.; 1986).

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