A diagnózisok közötti eltérés kategóriái az alapbetegség szerint. A diagnózisok közötti eltérések típusai
A nozológia a betegségek tanulmányozása (görögül. nosos- betegség és logók- doktrína), amely lehetővé teszi a magánpatológiai anatómia és a klinikai gyógyászat fő problémájának megoldását: szerkezeti-funkcionális összefüggések ismerete a patológiában, biológiai és orvosi alapismeretek betegségek. Tartalma olyan problémákból áll, amelyek nélkül sem az orvostudomány elmélete, sem gyakorlata nem lehetséges.
A nozológia a következő tanokból és fogalmakból áll.
◊ Az etiológia a betegségek okainak vizsgálata.
◊ A patogenezis a betegség kialakulásának mechanizmusainak és dinamikájának vizsgálata.
◊ Morphogenesis - a betegségek kialakulása során fellépő morfológiai változások.
◊ A betegségek klinikai és morfológiai megnyilvánulásai, beleértve azok szövődményeit és kimenetelét.
◊ A betegségek nómenklatúrájának és osztályozásának tana.
◊ A diagnózis elmélete, i.e. betegségek azonosítása.
◊ Pathomorfózis – a befolyás alatti betegségek változékonyságának vizsgálata különféle tényezők.
◊ Az orvosi hibák és az iatrogén hatások olyan betegségek vagy kóros folyamatok, amelyeket az egészségügyi személyzet tevékenysége okoz.
A nozológia kezdetét D. Morgagni rakta le. 1761-ben írt egy hatkötetes munkát „A boncolás útján felfedezett betegségek helyéről és okairól”, ezzel létrehozta a betegségek első tudományos osztályozását és nómenklatúráját. Jelenleg a nozológiai egységeket a nozológiának megfelelően különítik el, ezek sajátos etiológiájú és patogenezisű, jellegzetes klinikai képpel, kombinációból álló betegségek. jellegzetes tünetekés szindrómák.
Tünet-betegség vagy kóros állapot jele.
Szindróma- jellemző tünetegyüttes egy bizonyos betegségés egyetlen patogenezissel kapcsolódik össze.
Betegség- összetett fogalom, amelynek nincs kimerítő megfogalmazása, de minden definíció hangsúlyozza, hogy a betegség az élet. A betegség fogalma szükségszerűen magában foglalja a test és a külső környezet kölcsönhatásának megzavarását és a homeosztázis megváltozását.
A betegség minden meghatározása ennek az állapotnak csak egy aspektusát hangsúlyozza. Így R. Virchow úgy határozta meg a betegséget, mint „életet rendellenes körülmények között”. L. Aschoff úgy vélte, hogy „a betegség olyan működési zavar, amely életveszélyt jelent”. A Nagy Orvosi Enciklopédia a következő definíciót adja: „A betegség olyan életet jelent, amelyet a szervezet szerkezetének és működésének károsodása okoz külső és külső hatások hatására. belső tényezők kompenzációs és adaptív mechanizmusainak minőségileg egyedi formáiban reaktív mobilizációval; a betegséget a környezethez való alkalmazkodóképesség általános és különös csökkenése és a beteg életszabadságának korlátozása jellemzi.” Ez egy nehézkes, de a legteljesebb definíció, azonban nagyrészt homályos, és nem meríti ki teljesen a betegség fogalmát. .
A betegség megértésében abszolút jellegű rendelkezések vannak.
◊ A betegségek az egészséghez hasonlóan az élet egyik formája.
◊ A betegség a szervezet általános szenvedése.
◊ A betegség kialakulásához külső és belső környezeti tényezők bizonyos kombinációjára van szükség.
◊ A betegség előfordulásában és lefolyásában létfontosságú szerepet a szervezet kompenzációs és adaptív reakcióihoz tartozik. Lehetnek elegendőek a gyógyuláshoz vagy elégtelenek, de részvételük a betegség kialakulásában kötelező.
◊ Bármilyen betegség morfológiai elváltozásokat okoz a szervekben és szövetekben, ami a szerkezet és a működés egységével függ össze.
ETIOLÓGIA
Etiológia (görögből. aitia- ok, logók- doktrína) - a betegségek előfordulásának okairól és feltételeiről szóló tan. A betegségek kialakulásának kérdése a történelem során az emberiséget foglalkoztatta, és nem csak az orvosokat. Az ok-okozati összefüggések problémája mindig is foglalkoztatta a különböző irányú filozófusokat. A probléma filozófiai oldala az orvostudomány számára is nagyon fontos, hiszen a beteg kezelésének megközelítése az ok-okozati összefüggések megértésén múlik. Legmagasabb érték vannak kauzalizmus elméletei (lat. causalis- oksági) és kondicionalizmus (lat. condicio- feltétel).
Az etiológia doktrínája Démokritosztól (Kr. e. IV. század) nyúlik vissza - az oksági gondolkodás megalapítójától, aki a betegségek okait az atomok mozgásának zavaraiban látta, és Platóntól (Kr. e. IV-III. század) - az objektív idealizmus megalapítójától. akik megmagyarázták a jelenségek okait a lélek és a test kapcsolata (a modern pszichoszomatika filozófiai alapja). A betegségek okairól szóló tan kezdete az emberekben élő démoni erőkbe vetett hit, valamint Hippokratész tanítása (Kr. e. IV-III. század) a betegségek okairól, amelyek a természet alapvető elveinek - a víz - megsértése miatt következnek be. vér, nyálka, sárga és fekete epe formájában. Az etiológiával kapcsolatos tanítások többsége mára elvesztette jelentőségét, de közülük kettő – a kauzalizmus és a kondicionalizmus – még mindig érdekes.
Kauzalizmus. A kauzalisták, különösen a híres patológus és fiziológus, C. Bernard (tizenkilencedik század), úgy gondolták, hogy minden betegségnek van oka, de csak bizonyos objektív feltételek mellett nyilvánul meg. A tizenkilencedik század 70-es évei óta. Gyorsan fejlődött a mikroorganizmusok doktrínája, elsősorban L. Pasteur nevéhez kötve. Ez ahhoz az elképzeléshez vezetett, hogy minden betegségnek csak egy oka van - a baktériumok, és a betegség kialakulásának feltételei másodlagosak. Így keletkezett a kauzalizmus egy fajtája – a monokauzalizmus. Hamar kiderült azonban, hogy egy betegség (bacilushordozás, alvó fertőzés fogalma stb.) előfordulásához nem elég egy mikroorganizmus jelenléte, hogy azonos feltételek mellett két ember eltérően reagál ugyanarra a mikroorganizmusra. Megkezdődött a test reaktivitásának és a betegség kialakulására gyakorolt hatásának tanulmányozása. A reaktivitás doktrínájának kialakulása során jelent meg az allergia gondolata. A kauzalizmus, mint a betegségek okairól szóló doktrína kezdte elveszíteni támogatóit.
A kondicionalizmus, amely ennek hátterében alakult ki, teljesen tagadja a betegségek okait, és csak azok előfordulásának feltételeit ismeri el, és csak szubjektíveket, kizárva például a társadalmi-gazdasági feltételeket. A kondicionalizmus megalapítója, M. Verworn német filozófus (XIX-XX. század) úgy vélte, hogy az okság fogalmát ki kell zárni tudományos gondolkodásés helyette absztrakt reprezentációkat vezessen be, mint a matematikában. A betegség előfordulása különféle állapotokhoz kapcsolódik. Verworn azt írta, hogy az orvosnak három dolgot kell tudnia: az egészségi állapotot, hogy megőrizze, a betegségek kialakulásának feltételeit a megelőzés érdekében, és a gyógyulás feltételeit, hogy ezeket használni tudja. A betegségek kialakulásának ok-okozati összefüggéseinek ezt a megértését tagadva, a modern orvostudomány azonban gyakran a kondicionalizmus álláspontját képviseli, különösen akkor, ha a betegség oka ismeretlen, de kialakulásának feltételei ismertek.
Az orvostudomány problémáinak modern felfogása annak megértése, hogy a betegség akkor következik be, amikor egy ok hatására meghatározott körülmények között a homeosztázis megbomlik, pl. a test egyensúlya a külső környezettel, más szóval, amikor a szervezet alkalmazkodóképessége a változó tényezőkhöz külső környezet elégtelenné válik. Külső környezet - társadalmi, földrajzi, biológiai, fizikai és egyéb környezeti tényezők. Belső környezet - olyan állapotok, amelyek magában a testben keletkeztek örökletes, alkotmányos és egyéb jellemzők hatására. A külső és belső környezet képezi az életfeltételeket.
Így modern szempontból az etiológia fogalmát tágabban értelmezik - mint az emberi test és a betegség okával való kölcsönhatás összetett folyamatainak doktrínáját, valamint az e kölcsönhatás megvalósításához szükséges további feltételek komplexumát. . Innen ered a modern orvoslás fő álláspontja - nem létezhet betegség ok nélkül, és az ok határozza meg annak specifitását, pl. egy adott betegség minőségi jellemzői
Az etiológia megválaszolja az adott betegség okára vonatkozó kérdést. Számos betegséget külső hatások okozhatnak környezet, valamint magában a szervezetben fellépő rendellenességek, pl. genetikai hibák vagy születési rendellenességek szervek. A betegségek okai gyakrabban környezeti tényezők, sok körülménytől függően. Számos betegség etiológiája ismert, például a legtöbb fertőző, endokrin betegség vagy sérülés. Számos betegség etiológiája azonban még ismeretlen (például mentális betegségek, rosszindulatú daganatok, érelmeszesedés, szepszis, szarkoidózis stb.). A betegség okainak teljes ismerete nélkül a fejlődési mechanizmusok befolyásolásával sikeresen kezelhető. Így a vakbélgyulladás klinikai tünetei, lefolyása, szövődményei és kimenetelei jól ismertek, évente százezreket távolítanak el szerte a világon. vermiform függelékek A vakbélgyulladás etiológiáját azonban nem állapították meg. A betegségek okai a belső és külső környezet meghatározott körülményei között érintik az embert, ezektől függően egyeseknél betegség alakul ki, míg másokban nem. A betegség okainak ismerete nagyban megkönnyíti a diagnózist és lehetővé teszi etiológiai kezelés, azaz ezen okok megszüntetésére irányul.
PATOGENEZIS
A BETEGSÉGEK NÓMENKLÚRA ÉS OSZTÁLYOZÁSA
A nozológia legfontosabb részei az orvosi nómenklatúra (a betegségek és halálokok egyeztetett elnevezéseinek listája) és az orvosi osztályozás (nozológiai egységek és halálokok csoportosítása bizonyos célok elérése érdekében). Mind a besorolás, mind a nómenklatúra folyamatosan bővül, korszerűsödik, ahogy a nómenklatúrában szereplő betegségekre vonatkozó ismeretek módosulnak, vagy új betegségek jelennek meg. A nómenklatúra korszerűsítését az Egészségügyi Világszervezet (WHO) végzi, amely az ENSZ összes tagországából kap információkat a betegségekről és a halálokokról. A WHO szakértői bizottsága elemzi ezeket az információkat, és összeállítja a Betegségek Nemzetközi Osztályozását (ICD), egy kategóriarendszert, amely tükrözi a lakosság morbiditását és halálozási okait. A WHO szakértői bizottsága rendszeres időközönként üléseket tart, és figyelembe veszi a betegségek etiológiájának és patogenezisének megértésében 8-10 év alatt bekövetkezett összes változást, felülvizsgálva. meglévő osztályozásés a betegségek nómenklatúrája, és az új ismeretek és elképzelések figyelembevételével újakat állít össze. A betegségek új nómenklatúrájának és osztályozásának összeállítását revíziónak nevezzük. Jelenleg az egész világ az ICD 10. változatát (1993) használja. A dokumentum elkészítését követően lefordítják az ENSZ-tag országok nyelvére, és kötelező intézkedési útmutatóként vezetik be az egyes országok egészségügyi intézményei és egészségügyi dolgozói számára. Az orvosi diagnózisoknak meg kell felelniük az ICD-nek, még akkor is, ha a betegség neve vagy formája nem felel meg a nemzeti elképzeléseknek. Az egységesítés szükséges ahhoz globális egészségügy világosan ismerheti a világ egészségügyi helyzetét, és szükség esetén speciális vagy humanitárius segítséget nyújthat az országoknak, regionális vagy kontinentális léptékű megelőző intézkedéseket dolgozhat ki és hajthat végre, képzett egészségügyi személyzetet képezhet különböző országok. A betegségek nemzetközi osztályozása és nómenklatúrája tükrözi a társadalom orvosi ismereteinek szintjét, és számos betegség esetében meghatározza a kutatási irányokat.
Az ICD-10 három kötetből áll.
1. kötet - speciális lista a statisztikai fejlesztéshez.
2. kötet - az ICD-10 használatára vonatkozó utasítások gyűjteménye.
A 3. kötet a betegségek és sérülések ábécé szerinti jegyzéke a természetüknél fogva, beleértve a következő részeket:
∨ azoknak a betegségeknek, szindrómáknak, kóros állapotoknak és sérüléseknek a mutatója, amelyek miatt a kezelést kérték egészségügyi ellátás;
∨ mutató külső okok sérülések, az esemény körülményeinek leírása (tűz, robbanás, esés stb.);
∨ gyógyszerek és biológiai termékek listája, vegyi anyagok mérgezést vagy egyéb mellékhatásokat okoz.
Az alfabetikus index egy betegség, sérülés, szindróma, iatrogén patológia megnevezésére utaló alapfogalmakat vagy kulcsszavakat tartalmazza, speciális egységes kódolás mellett. Ehhez a latin ábécé 25 betűjét tartalmazó alfanumerikus kódszámok és négyjegyű kódok állnak rendelkezésre, ahol az utolsó számjegy a pont után kerül elhelyezésre. Minden betű legfeljebb 100 háromjegyű számnak felel meg. Különböző orvosi szövetségek további nemzetközi osztályozásokat hoztak létre az egyes orvosi tudományágak (onkológia, bőrgyógyászat, fogászat, pszichiátria stb.) számára, amelyeket az ICD tartalmaz. Kiegészítő besorolásként további számjegyekkel (ötödik és hatodik) vannak kódolva.
DIAGNÓZIS
Diagnózis (görögből. diagnózis- elismerés) - orvosi jelentés az alany egészségi állapotáról, fennálló betegségről (sérülésről) vagy a halál okáról, meghatározott feltételekkel kifejezve. elfogadott besorolásokés a betegségek nómenklatúrája. A diagnózis lehet előzetes vagy végleges, szövettani vagy anatómiai, retrospektív vagy törvényszéki stb. klinikai gyógyszer Vannak klinikai és patológiai diagnózisok. A diagnózis felállítása, i.e. A betegség felismerése az orvos egyik fő feladata. A klinikai diagnózistól függően a kezelést előírják, amely csak helyes diagnózis esetén lehet megfelelő és hatékony. Ez azonban hatástalan lehet, és akár végzetes következményekkel is járhat a beteg számára, ha helytelen diagnózist állítanak fel. A diagnózis felállítása lehetővé teszi, hogy nyomon kövesse az orvos gondolkodását a betegség felismerése és kezelése során, megtalálja a diagnosztikai hibát, és megpróbálja megérteni annak okát. A jó orvos mindenekelőtt jó diagnosztikus.
A patológiás diagnózis nem kevésbé fontos. Patológus fogalmazza meg egy elhunyt beteg boncolása után, az észlelt morfológiai elváltozások és a kórtörténeti adatok alapján. A klinikai és patológiai diagnózisok összehasonlításával a patológus megállapítja azok egyezését vagy eltérését, ez tükrözi az egészségügyi intézmény és az egyes orvosok diagnosztikus és terápiás munkájának színvonalát. A diagnózis és a kezelés során feltárt hibákat a kórház klinikai és anatómiai konferenciáin vitatják meg. A kóros diagnózis alapján megállapítják a beteg halálának okát, ami lehetővé teszi orvosi statisztikák tanulmányozza a népességhalálozás kérdéseit és okait. Ez pedig hozzájárul az ország egészségügyi ellátásának javítását és az intézkedések kidolgozását célzó kormányzati intézkedések végrehajtásához. szociális védelem népesség.
A klinikai és kóros diagnózisok összehasonlításához ugyanazon elvek szerint kell felállítani őket. Az ICD megköveteli a diagnózis jellegének és szerkezetének egységességét is, mivel a diagnózis minden további alapdokumentuma orvosi dokumentáció. A diagnózis felállításának alapelve három fő cím megléte: a fő betegség, a fő betegség szövődményei és a kísérő betegségek.
Fő betegségáltalában nosológiai egységet jelent, a velejáró pedig olyan kóros hátteret, amely hozzájárul az alapbetegség kialakulásához. BAN BEN klinikai diagnózis alapbetegség - olyan állapot, amely a beteg kezelését vagy vizsgálatát igényelte az orvosi segítség igénybevételekor. A patológiás diagnózisban a fő betegség olyan betegség, amely önmagában vagy szövődményei révén a beteg halálát okozta. A halál okát az alapbetegség szerint kódolják az ICD-rendszerben.
Komplikáció- az alapbetegséggel patogenetikailag összefüggő, lefolyását és kimenetelét súlyosbító betegség. Ebben a definícióban a kulcsfogalom a „patogenetikai rokonság”, ez az összefüggés nem mindig könnyen megragadható, enélkül a betegség nem is lehet szövődmény. Az újraélesztési szövődmények a diagnózis független vonalát képezik. Leírják a miatt bekövetkezett változásokat újraélesztési intézkedések, és nem az alapbetegség, ezért patogenetikailag nem állnak kapcsolatban vele.
A diagnózis megfogalmazásának alapelveit a következő példák illusztrálják.
A 80 éves I. betegnél lebenyes tüdőgyulladás alakult ki, ami halálát okozta. A fő betegség a lebenyes tüdőgyulladás, és ezzel kezdődik a kóros diagnózis. Ez a betegség egy idős, csökkent reaktivitású férfinál jelentkezett, aki még a tüdőgyulladás kialakulása előtt érelmeszesedésben szenvedett, amely túlnyomórészt a szív ereinek károsodását okozta. Érelmeszesedés koszorúerek krónikus progresszív hipoxiát okozott, ami a szívizom metabolizmusának zavarához, diffúz kisfokális cardiosclerosis kialakulásához és a szívizom működésének csökkenéséhez vezetett. Ez viszont kompenzációs folyamatokat idézett elő a szívben, beleértve más izomrostok túlműködését. A szívizom hiperfunkciója hipoxiával kombinálva fehérje és zsíros degeneráció kialakulását okozta a kardiomiocitákban, ami lehetővé tette a szív számára, hogy a beteg viszonylagos egészségi állapotában működjön. Egy idős ember involúciós folyamatai tüdőemfizéma kialakulásához, a gázcsere szintjének csökkenéséhez és e tényezők kombinációja következtében diffúz pneumoszklerózishoz vezettek. Amíg a személy viszonylag egészséges volt, a szívben és a tüdőben bekövetkezett változások lehetővé tették számára, hogy életfenntartó szinten működjenek. Az extrém állapotok (tüdőgyulladás) előfordulása azonban hozzájárult a tüdő légzőfelületének csökkenéséhez, a hipoxia fokozódásához és a szervezet általános mérgezéséhez, ami súlyosbította. zsíros degeneráció szívizom. Ugyanakkor meredek emelkedés következett be funkcionális terhelések a szíven és a tüdőn azonban a szervezet adaptív és kompenzációs képességei nagymértékben kimerülnek, az anyagcsere és a reaktivitás csökken. Ilyen körülmények között a szív nem tudott megbirkózni a terheléssel, és leállt.
A kóros diagnózis megfogalmazásakor a fő betegség a lebenyes tüdőgyulladás, mivel a beteg halálát okozta. Ebben az esetben szükséges a lokalizáció, az elterjedtség feltüntetése gyulladásos folyamatés a betegség stádiuma. A diagnózis kezdete: a fő betegség a bal oldali alsó lebeny lebenyes tüdőgyulladása szürke hepatizáció stádiumában. Az „egyidejű betegségek” rovatban fel kell tüntetni az érelmeszesedést a szív ereinek károsodásával (atherocalcinosis a bal koszorúér lumenének 60%-os szűkületével), a diffúz kisfokális kardioszklerózist, a szívizom zsíros degenerációját, szenilis tüdőtágulat, diffúz pneumoszklerózis. Így a „lobar tüdőgyulladás” fogalma mélyebb értelmet kapott az egyidejű betegségek leírásakor. Egy ilyen diagnózis lehetővé teszi számunkra, hogy megértsük egy adott beteg halálának okát.
Ha ugyanannál a betegnél, aki alsó lebenyes tüdőgyulladásban szenved, tályog alakul ki a fibrinális gyulladás területén, ez jelentősen rontja a beteg állapotát. Súlyos mérgezés következtében a beteg reakciókészségének éles csökkenése és tályogok megjelenése lehetséges a tüdő más lebenyeiben. A putrefaktív baktériumok a hörgőkön keresztül bejuthatnak az érintett tüdőbe, ami a tüdő gangrénáját és a beteg halálát okozza. Ebben az esetben a fő betegség - bal oldali alsó lebenyes tüdőgyulladás - utáni diagnózisban kell lennie egy "szövődmények" szakasznak, ez jelzi a bal tüdő többszörös tályogját és gangrénáját. Az egyidejű betegségek ugyanazok. A tüdőtályog patogenetikailag összefügg az alapbetegséggel, ennek szövődménye.
Nem mindig lehetséges a boncolás során talált összes patológiát alapbetegségként leírni. Gyakran több betegség is jelen van és az alapbetegségnek tekinthető. A diagnózisban egy ilyen helyzet leírására van egy „kombinált alapbetegség” címsor, amely lehetővé teszi számos olyan betegség megnevezését, amelyek a beteg halálához vezettek. Egymáshoz viszonyítva ezeket a betegségeket versengőként vagy kombináltként határozzák meg.
Versengő betegségek- két vagy több betegség, amelyek mindegyike önmagában vagy szövődményei révén a beteg halálához vezethet. Ez a helyzet egy gyakran előforduló helyzettel magyarázható.
Egy idős beteg IV. stádiumú gyomorrák miatt került kórházba, többszörös áttéttel és daganatos széteséssel. Kétségtelen, hogy a beteg haldoklik, és már nem lehet rajta segíteni. A daganat számos folyamat átstrukturálódását okozza a szervezetben, beleértve a véralvadás fokozódását. Ugyanakkor a betegnek súlyos szívkoszorúér érelmeszesedése van, ennek hátterében a bal szívkoszorúér leszálló ágának trombózisa alakul ki, masszív szívroham bal kamrai szívizom, akut szívelégtelenség. A beteg 12 órával a szívroham után meghalt. Mi tekinthető a fő betegségnek, amely a beteg halálát okozta? Rákban kellett volna meghalnia, de ebben az állapotban még élt, és talán még élt volna néhány napot. A beteg természetesen meghalhatott volna szívinfarktusban, de a szívinfarktus nem mindig vezet halálhoz. Így a két betegség mindegyike végzetes szerepet játszhat. Verseny van két halálos betegség között. Ebben az esetben az alapbetegség kombinált, és két versengő betegségből áll. A diagnózist meg kell írni a következő módon.
◊ A fő kombinált betegség: a gyomor antrumának daganatos megbetegedése, a perigasztrikus nyirokcsomók többszörös áttéttel, a máj, a nagy omentum, az V. és VII. mellkasi csigolyák teste. Rák cachexia.
◊ Versengő betegség: a bal kamra anterolaterális falának infarktusa, atherocalcinosis és a bal szívkoszorúér leszálló ágának trombózisa.
◊ Ezután le kell írni a szövődményeket és a társbetegségeket.
Gyakran előfordul, hogy egy betegnél több súlyos betegség is kialakul egyszerre.
Például egy 82 éves betegnél, aki széles körben elterjedt érelmeszesedésben szenved, túlnyomórészt érkárosodással. alsó végtagok, a szív koszorúereiben és az agyi artériákban atheroscleroticus gangrén alakul ki jobb láb. Emiatt került kórházba. A klinikán a vörösvértestek hemolízisével járó növekvő mérgezés, a suprahepatikus sárgaság és a máj károsodott hematopoietikus funkciója miatt a beteg szívinfarktust tapasztal. Két nappal később, a növekvő szív- és érrendszeri elégtelenség hátterében, ischaemiás stroke az agytörzsben, és a beteg meghal. Mi volt a fő betegség, ami halálhoz vezetett? Az ICD-10 szerint az érelmeszesedés nem tekinthető nozológiai formának, csak hátteret jelent a szívinfarktus vagy az agyi érbetegségek kialakulásának. Mindegyikének három betegség a beteg halálát okozhatja. A fő betegség kombinált, és három versengő nozológiai formát foglal magában: a jobb láb gangrénáját, a bal kamrai szívinfarktust és az agytörzsi ischaemiás stroke-ot. Az összes versengő betegség hátterében az atherocalcinosis stádiumában kialakuló atherosclerosis áll, amely túlnyomórészt az alsó végtagok, a koszorúerek és az agy artériáinak károsodásával jár. Szövődményként figyelembe kell venni a mérgezést és annak morfológiai megnyilvánulásait, valamint az agy ödémáját és duzzadását, melynek szárrésze a foramen magnumba ékelődik. Aztán leírják a kísérő betegségeket: időskori tüdőtágulat, epekő.
Kombinált betegségek- különböző etiológiájú és patogenezisű betegségek, amelyek külön-külön nem okoznak halált, de a fejlődési időben egybeesve és egymást kölcsönösen súlyosbítva a beteg halálához vezetnek.
A kombinált betegségekre példa az a helyzet, amikor idős nő elesett és eltörte a csípőjét. Emiatt kórházba került, ahol oszteoszintézisen esett át. Ezt követően a beteg három hétig kényszerhelyzetben, háton feküdt az osztályon. Kétoldali fokális konfluens alsó lebeny tüdőgyulladás alakult ki, és a beteg meghalt. A csípőtáji törés és a tüdőgyulladás között azonban nincs patogenetikai kapcsolat, hiszen légzőtorna, masszázs, megfelelő gyógyszeres kezelés stb. Pangásos tüdőgyulladás nem tekinthető combnyaktörés szövődményének. Maga a combnyak törése aligha lehetett a halál oka. Az sem feltételezhető, hogy ez a két betegség nincs kapcsolatban egymással, már csak azért is, mert egy időben keletkeztek, és a szervezet egyszerre reagált a sérülésekre és a tüdőgyulladásra. A csípőtáji törés, mint alapbetegség kétségtelen, hiszen a beteg ehhez a betegséghez fordult orvoshoz és kapott kezelést. Mi az a tüdőgyulladás, amely a törésnél később következett be, de jelentős szerepe volt a beteg halálában? A tüdőgyulladás nem lehet a fő betegség, a fő betegség a csípőtáji törés. A tüdőgyulladás nem lehet versengő betegség, hiszen a combnyak törése aligha okozhat halált. Ilyen helyzetekre létezik a kombinált alapbetegség fogalma. A példában a diagnózist a következőképpen kell felírni.
◊ Fő kombinált betegség: bal combnyak törés, osteosynthesis utáni állapot.
◊ Kombinált betegség: kétoldali alsó lebeny fokális konfluens tüdőgyulladása.
◊ Ezt követi a „szövődmények” címsor, például posztoperatív seb felszaporodása a bal oldalon csípőizület vagy asztmás szindróma kétoldali tüdőgyulladásban szenvedő betegeknél.
◊ Szövődmények után kísérő betegségek javallt, pl. érelmeszesedés, túlnyomórészt szíverek károsodásával, krónikus ischaemiás szívbetegség stb.
Háttérbetegség- az alapbetegség előfordulásában és kedvezőtlen lefolyásában, a halálos kimenetelű szövődmények kialakulásában jelentős szerepet játszó betegség. Az „alapbetegség” címszó alatt szerepelhet. A háttérbetegség fogalmát a WHO 1965-ös döntése vezette be, eleinte a szívinfarktus diagnózisának megfogalmazásakor használták. Most ezt a részt számos betegségre használják.
A „háttérbetegség” fogalmának bevezetése megvan a maga története. A múlt század közepéig a szívinfarktus az érelmeszesedés vagy magas vérnyomás szövődményeként nem szerepelt a WHO statisztikáiban, amelyek csak az alapbetegséget veszik figyelembe. Eközben a szívinfarktus a vezető halálokokká vált a világon. A megelőzésére és kezelésére szolgáló intézkedések kidolgozásához kifejezetten a szívinfarktus okozta morbiditási és mortalitási statisztikákra volt szükség. Ezért 1965-ben a WHO Közgyűlése különleges határozatot fogadott el: az akut ischaemiás szívbetegség megelőzésére szolgáló intézkedések kidolgozása érdekében tekintse a szívinfarktust a fő betegségnek, és kezdje el a diagnózis felírását. Felismerve azonban, hogy a szívinfarktus patogenetikailag az atherosclerosis és a magas vérnyomás szövődménye, bevezettük a háttér fogalmát. betegségeket, és elkezdték ilyennek tekinteni az érelmeszesedést és a magas vérnyomást. A diagnózis felírásának ezt az elvét fokozatosan kezdték alkalmazni az agyi érrendszeri rendellenességek diagnózisának írásakor, mivel ezek is az ateroszklerózis vagy a magas vérnyomás szövődményei, és az agyi artériák atherosclerotikus plakkokkal járó szűkületéhez kapcsolódnak. Az artériák érelmeszesedése azonban nemcsak ezekben a betegségekben fordul elő. Diabetes mellitus előforduló súlyos érelmeszesedés, a diagnózisban is kezdtek háttérbetegségként emlegetni. Jelenleg minden olyan betegséget tekintenek háttérnek, amely megelőzi az alapbetegség kialakulását és súlyosbítja annak lefolyását.
Polipátiák- súlyos betegségek csoportja, amely etiológiailag és patogenetikailag összefüggő betegségekből ("betegségcsalád") vagy betegségek véletlenszerű kombinációjából ("betegségtársulás") áll. A polipátiák két vagy több versengő, kombinált és háttérbetegségek. Ilyen esetekben a halál közvetlen okát tekintik alapbetegségnek.
Így a klinikai és patoanatómiai diagnózisban a „főbetegség” címszó egy nosológiai formából, versengő vagy kombinált betegségek kombinációjából, a fő- és háttérbetegségek kombinációjából állhat. Ezenkívül az alapbetegség megfelelője az ICD szerint a kezelés szövődményei vagy az orvosi eljárások során fellépő hibák (iatrogén).
Halálok. A kóros diagnózist a „Következtetés a halál okáról” című dokumentum teszi teljessé. Lehet kezdeti és azonnali.
A halál kezdeti oka olyan betegség vagy sérülés, amely olyan betegségfolyamatok sorozatát idézte elő, amelyek közvetlenül a halálhoz vezettek. A diagnózisban a halál elsődleges oka az alapbetegség, amely első helyen áll.
A halál közvetlen oka az alapbetegség szövődményei miatt következik be.
A betegség kimenetele lehet kedvező (gyógyulás) vagy kedvezőtlen (halál). A kedvező eredmény lehet teljes vagy hiányos.
Teljesen kedvező eredmény - teljes gyógyulás, a sérült szövetek helyreállítása, a homeosztázis helyreállítása, a normális élethez és munkához való visszatérés lehetősége.
Hiányos kedvező kimenetel a szervekben visszafordíthatatlan változások bekövetkezése, a fogyatékosság, valamint a kompenzációs és adaptív folyamatok kialakulása a szervezetben.
Például azzal kapcsolatban barlangos tuberkulózis A betegnél a jobb tüdő csúcsának lobectomiáját végezték el. A barlangi tuberkulózisra volt gyógymód, i.e. A betegség kimenetele általában kedvező. Azonban a jobb tüdő középső lebenyében durva műtét utáni heg, a középső és alsó lebenyben kompenzációs emphysema, a korábbi felső lebeny helyén pedig kötőszöveti elszaporodás. Ez a mellkas deformálódásához, a gerinc görbületéhez és a szív elmozdulásához vezetett. Az ilyen változások kétségtelenül befolyásolják a páciens munkaprognózisát és életmódját.
KÜLÖNBSÉG A DIAGNÓZISBAN
A kóros diagnózist össze kell hasonlítani a klinikai diagnózissal. A boncolási eredményeket és a diagnózist általában a kezelőorvossal együtt elemzik. Ez szükséges a betegség etiológiájának, patogenezisének és morfogenezisének végső tisztázásához egy adott betegben. A diagnózisok összehasonlítása fontos mutatója az egészségügyi intézmény munkájának minőségének. A klinikai és kóros diagnózisok közötti egybeesések nagy száma a kórház jó munkáját és az alkalmazottak magas szakmai felkészültségét jelzi. Azonban mindig van bizonyos százalékos eltérés a klinikai és a kóros diagnózis között. A diagnózist bonyolíthatja a beteg súlyos állapota vagy érzéseinek nem megfelelő felmérése. Lehetnek benne hibák laboratóriumi kutatás, a röntgen adatok helytelen értelmezése, az orvos elégtelen tapasztalata stb. A klinikai és patológiai diagnózisok közötti eltérések elkerülhetetlenek, ezek számáról beszélünk.
A klinikai és patológiás diagnózisok közötti eltérés okai objektívek lehetnek És szubjektív.
Célkitűzés diagnosztikai hibák okai: a beteg kórházi tartózkodásának rövid időtartama, súlyos, beleértve az eszméletlen állapotát, amely nem teszi lehetővé szükséges kutatásokat, például egy ritka betegség diagnosztizálásának nehézségei.
Szubjektív okok: a beteg lehetőleg elégtelen kivizsgálása, a laboratóriumi és röntgen adatok hibás értelmezése hiányos szakmai ismeretek miatt, téves szaktanácsadói következtetés, klinikai diagnózis helytelen felépítése.
A diagnosztikai hiba következményei és az orvos felelőssége ezért eltérő lehet. A hibák természetétől, okaitól és következményeitől függően a diagnózisok eltéréseit három kategóriába sorolják. Ezenkívül figyelembe veszik az alapbetegségben, az alapbetegség szövődményében és a lokalizációban fennálló eltérést. kóros folyamat. Ha a klinikai és a kóros diagnózis között eltérés mutatkozik, meg kell adni az eltérés okát.
Egy eszméletlen állapotban lévő 65 éves beteget sürgősen bevittek a klinikára. Rokonai arról számoltak be, hogy magas vérnyomásban szenvedett. A rendelkezésre álló klinikai vizsgálat, beleértve a gerinccsatorna szúrását és a neurológussal való konzultációt, lehetővé tette agyvérzés gyanúját. Tartották szükséges intézkedéseket a diagnózisnak megfelelően azonban hatástalanok voltak, a beteg az intenzív osztályra kerülés után 18 órával meghalt. A metszet tüdőrákot tárt fel agyi áttétekkel és vérzéssel a metasztázis területén. A diagnózisok között eltérések vannak. De az orvosokat nem lehet ezért hibáztatni, mert... mindent megtettek az alapbetegség megállapítása érdekében. A beteg súlyos állapota miatt azonban az orvosok csak a kiváltó kóros folyamat lokalizációját tudták meghatározni. klinikai tünetek, és megpróbálta megmenteni a beteget. Ez az 1. kategória nozológiai formája szerinti diagnózis eltérése. Az eltérés okai objektívek: a beteg állapotának súlyossága és kórházi tartózkodásának rövidsége.
◊ Például a klinikán egy betegnél hasnyálmirigy-fejrákot diagnosztizáltak, és egy metszetben a nagy nyombélbimbó rákot mutattak ki. A kóros folyamat lokalizációja alapján a diagnózisok eltérést mutatnak. A diagnózisok eltérésének oka objektív, mivel a betegség terminális stádiumában mindkét daganat lokalizációjának tünetei azonosak, és a diagnosztikai hiba nem befolyásolta a betegség kimenetelét.
◊ Más helyzet is lehetséges. Egy 82 éves beteg „gyomorrák gyanúja” diagnózissal kerül az osztályra. Felvételekor laboratóriumi vizsgálaton és EKG-n esett át, amely megállapította a krónikus ischaemiás szívbetegség jelenlétét. A gyomor röntgenfelvétele nem szolgáltatott elegendő bizonyítékot a daganat jelenlétére. Azt tervezték, hogy néhány napon belül megismétlik a vizsgálatot, de ez nem történt meg. A gyomorrákhoz azonban valamiért nem volt kétség, és a beteget nem vizsgálták tovább. Az osztályon való tartózkodásának 60. napján a beteg meghalt, klinikai diagnózist kapott: „Gyomorrák, májmetasztázisok”. A metszet valójában egy kisebb, de áttétek nélküli gyomorfenéki rákot, valamint egy kiterjedt bal kamrai szívinfarktust mutatott ki legalább három napja. Következésképpen vannak versengő betegségek - gyomorrák és akut miokardiális infarktus. Az egyik versengő betegség felismerésének elmulasztása a diagnózisok eltérését jelenti, mivel mindegyik betegség halált okozhat. Figyelembe véve a beteg korát és állapotát, nem valószínű, hogy ez a radikális sebészi kezelés gyomorrák (gastrectomia, nyelőcső-bél anasztomózis). A szívinfarktust azonban kezelni kellett volna, és a kezelés eredményes lehetett, bár ez nem igazolható. A kórelőzmény elemzése kimutatta, hogy a kezelőorvos és az osztályvezető körei formális jellegűek voltak, senki nem figyelt arra, hogy laborvizsgálatokés az EKG-t 40 napig nem ismételték meg. Senki sem vette észre, hogy a betegnél szívinfarktus tünetei vannak, ezért nem végezték el a szükséges vizsgálatokat, ami diagnosztikai hibához vezetett. Ez egy versengő betegség klinikai és patológiás diagnózisa közötti eltérés 2. kategóriája, de a diagnózisok eltérésének oka szubjektív - a beteg nem megfelelő kivizsgálása, bár ehhez minden feltétel adott. A hiba az osztály orvosainak hanyag feladatellátásának a következménye.
3. kategóriájú eltérés a diagnózisokban - egy diagnosztikai hiba helytelen orvosi taktikához vezetett, ami végzetes következményekkel járt a betegre nézve. A diagnózisok közötti eltérések ezen kategóriája gyakran az orvosi bűnözéssel határos, amiért az orvos büntetőjogi felelősségre vonható.
Például egy osztályon olyan beteget kezelnek, akinek a diagnózisa " intersticiális tüdőgyulladás", de a betegség tünetei nem teljesen jellemzőek, a kezelés hatástalan. Konzultáns ftiziáter meghívást kapott. Tüdőgümőkórra gyanakodott, és számos diagnosztikai vizsgálatot írt elő, többek között tuberkulinos bőrpróbát, ismételt köpetvizsgálatot, valamint a beteg tomográfiás vizsgálatát. a jobb tüdőt.A kezelőorvos azonban csak egy javaslatot teljesített: a köpet elemzésre küldte, negatív eredményt kapott és a köpetet nem vizsgálta tovább.Az orvos a többi ajánlást nem tartotta be, hanem továbbra is eredménytelen kezelést folytatott. Három héttel a ftiziáter szakorvosi konzultáció után a beteg meghalt. A klinikai diagnózisban a fő betegséget a jobb tüdő alsó és középső lebenyének intersticiális tüdőgyulladásának nevezték. A metszetben a jobb tüdő tuberkulózisos kazeos tüdőgyulladását tárták fel, mely súlyos mérgezést, ill. a beteg halála Ebben az esetben Nem helyes diagnózisés objektív okok nélkül rosszhoz vezetett, hatástalan kezelésés a beteg halála. A tbc-szaktanácsadó ajánlásainak betartása esetén a diagnózis helyesen felállítható, a beteg tbc-klinikára kerülhet, ahol a különleges bánásmód. Ez tehát eltérés a harmadik kategória diagnózisaiban, amikor a helytelen klinikai diagnózis helytelen kezeléshez és a betegség végzetes kimeneteléhez vezetett. A diagnosztikai hiba oka szubjektív, a beteg elégtelen vizsgálata és a szaktanácsadó ajánlásainak be nem tartása miatt vált lehetségessé.
A diagnosztikai hibák átfogó elemzést igényelnek, hogy ne ismétlődjenek meg. Egy ilyen elemzéshez klinikai és anatómiai konferenciákra van szükség, amelyeket minden kórházban negyedévente egyszer kell megtartani a főorvos és a patológiai osztályvezető jelenlétében. A konferenciákon minden kórházi orvos részt vesz. Megvitatják a klinikai és patológiás diagnózisok közötti eltérések eseteit, és a klinikusok és a patológusok jelentést tesznek. Ezenkívül ki kell jelölniük egy ellenfelet - a kórház egyik legtapasztaltabb orvosát, akinek semmi köze nem volt a vizsgált esethez. Az általános megbeszélés segít feltárni a diagnosztikai hiba okát, szükség esetén a kórházi vezetés megteszi a megfelelő intézkedéseket. A klinikai és anatómiai konferenciákon a diagnosztikai és kezelési hibák mellett ritka esetekről is szó esik, különösen, ha helyesen diagnosztizálták őket. A klinikai anatómiai konferenciák szükséges szakmai iskolák minden kórházi orvos számára.
IATROGÉNIKA
Iatrogenezis - az egészségügyi személyzet tevékenységével kapcsolatos betegségek vagy betegségek szövődményei. A diagnózisban a „fő betegség” rovatban szerepelnek. Iatrogenezis (görögből. iatros- orvos és gének- felmerülő, károsodott) - megelőző, diagnosztikai, terápiás beavatkozások vagy eljárások bármely káros következménye, amely a beteg szervezetének működési zavarához, rokkantságához vagy halálához vezetett. Az orvosok tevékenységéhez kapcsolódó iatrogenezist az orvosi hibák és az orvosi kötelességszegések vagy bűncselekmények közé sorolhatjuk.
Orvosi hiba- az orvos lelkiismereti tévedése szakmai feladatai ellátása során, ezt az orvos nem tudja előre látni és megakadályozni, az orvosi tévedés nem jár együtt az orvos kötelességeihez való hanyag hozzáállásával, tudatlanságával vagy rosszindulatú tevékenységével. Az orvosi hiba a legtöbb esetben az elégtelen szakmai tapasztalat, a helyes diagnózishoz és kezeléshez szükséges laboratóriumi vagy műszeres képességek hiányának a következménye.
Orvosi kötelességszegésről van szó, ha minden lehetőség megvan a betegség vagy sérülés következményeinek előrelátására, megelőzésére, valamint a betegnek történő segítségnyújtásra, az orvos szakmai kötelességeinek elmulasztása vagy önző okokból olyan kezelést végez, amely súlyos, néha végzetes kimenetelű a betegség. Az orvosi bűncselekmény vagy vétség tényét csak bíróság állapíthatja meg.
Az iatrogenezis oka lehet az orvos taktikai vagy technikai hibája.
Taktikai hibák: helytelen választás kutatási módszerek a manipuláció kockázati fokának alulbecslése (a beteg életkora, kórtörténete, egyéni reakció a manipulációra), a sebészeti beavatkozás vagy gyógyszeradagolás indikációinak helytelen megválasztása miatt, megelőző védőoltások stb.
PATOMORFÓZIS
Patomorfózis (görögből. pátosz- betegség és morfózis- formáció) - tartós változás a klinikai és morfológiai megnyilvánulások betegségek a környezeti tényezők hatására. A patomorfózis ismerete és megértése fontos, hiszen a betegség képének megváltozása a diagnózis, a kezelés és a megelőzés megváltozásához vezet. Ehhez új fejlesztések szükségesek diagnosztikai módszerekés a kórokozókra ható gyógyszereket. Ennek eredményeként megváltozhat a betegség epidemiológiája, és ennek következtében az egészségügyi ellátórendszer egészére kiterjedő járványügyi és megelőző tevékenység.
A patomorfózis lehet igaz vagy hamis.
Valódi patomorfózisÁltalános (természetes), amelyek a betegségek általános panorámájának megváltozását jelentik, és privátra, amelyek egy adott betegség változásait tükrözik.
Az általános patomorfózis a külső világ evolúciójához kapcsolódik, beleértve a kórokozók változásait, az emberrel és az állatokkal való kölcsönhatásukat, új kórokozók megjelenését, az embert érintő új tényezőket (sugárzás, különféle vegyi anyagok felhalmozódása a légkörben stb.). Ez megváltoztatja a betegségek általános képét. Tehát a XIX. A világ járványügyi képét a bakteriális fertőzések, a 20. században - szív- és érrendszeri és onkológiai betegségek, a 21. században - jellemezték. századnak ígérkezik vírusos fertőzések. A természetes általános patomorfózis azonban évszázadok során fordul elő, ezért alig észrevehető.
A részleges patomorfózis lehet természetes (spontán) és indukált (terápiás).
◊ A spontán részleges patomorfózis a betegség kialakulásának külső okaiban bekövetkezett változások következménye, amelyek nem mindig ismertek. Nem tudni például, hogy mikor és miért fordul elő a kolera, vagy hogy a Földet több száz éven át pusztító ázsiai kolerát miért váltotta fel a Vibrio El Tor által okozott kolera, amely kevésbé katasztrofális. A részleges spontán patomorfózis az emberi alkat megváltozásának következménye lehet, pl. a betegségek belső okai. Ugyanazokat a mintákat tükrözi, mint az általános patomorfózis, de egy adott betegséggel kapcsolatban.
◊ Az indukált (terápiás) pathomorphosis sokkal nagyobb jelentőséggel bír a mindennapi életben. Ez egy adott betegség mesterségesen előidézett változása különböző intézkedésekkel vagy bizonyos gyógyszeres terápiával. Így a gyermekek hosszú távú tuberkulózis elleni oltása közvetlenül a születés után a tuberkulózis előfordulási gyakoriságának eltolódását eredményezte 4-5 éves korról 13-14 éves korra, azaz. arra az időszakra, amikor a formáció már majdnem teljes immunrendszer, és a tuberkulózis elvesztette végzetes jelentőségét. Emellett az akut tuberkulózisos szepszis és tuberkulózisos agyhártyagyulladás. A specifikus gyógyszerek széles arzenálja élesen csökkentette a betegség akut formáiból eredő mortalitást, a betegek várható élettartama észrevehetően nőtt, de a tuberkulózis krónikus formái kezdtek uralkodni. A tömeges tüdővérzések számát sikerült csökkenteni, de ezek gyakrabban fordulnak elő cirrózisos formák tuberkulózis pulmonális szívelégtelenség és amiloidózis kialakulásával. A megelőző intézkedések hatására számos gyermekkori fertőzés epidemiológiája és tünetei megváltoztak, stb. Így a mesterséges patomorfózis a megelőző és klinikai orvoslás sikereinek tükre.
◊ A lakosság társadalmi-gazdasági életszínvonalának csökkenését elszenvedett hazánk tapasztalata azonban az összeomlás gyógyszeripar, az egészségügyi képességek meredek csökkenése, beleértve az egészségügyi-járványügyi szolgálatot, a gyermekek megelőző védőoltásának leállítása és egyéb nehézségek azt mutatták, hogy ha az indukált patomorfózist nem tartják fenn folyamatosan, akkor eltűnik. Például az ország tuberkulózisellenes szolgálatának megsemmisülése a tuberkulózis visszatéréséhez vezetett a huszadik század elejére jellemző epidemiológiájához és klinikai képéhez. ennek eredményeként megközelítette a betegség járványára utaló mutatókat.
Hamis patomorfózis- látható változás a betegségben. Például a kisgyermekek betegségei közül ismert a rubeola és a veleszületett süketség. A fertőzéssel kapcsolatos ismeretek elmélyülésével azonban világossá vált, hogy a süketség nem önálló betegség, hanem a magzat által a prenatális időszakban elkapott rubeola szövődménye. Nál nél korai diagnózisés rubeola kezelése, a veleszületett süketség eltűnt. A veleszületett süketség, mint önálló betegség eltűnése hamis patomorfózis.
A nozológia alapelvei tehát lehetővé teszik a betegségek kialakulásának mintázatainak megértését, ami sikeres diagnózisuk és kezelésük kulcsa. A nosológia a nemzetközi orvostársadalom interakciójához szükséges nemzetközi szabályok alkalmazását kényszeríti ki.
A klinikai és patológiai diagnózisok összehasonlítása a diagnosztikai és terápiás munka minőségének monitorozásának egyik formája, fontos módja az orvosi ellátás megszervezésére gyakorolt hatás, a lehetőség folyamatos fejlesztés az orvosok képesítései.
1. Az összehasonlítás három címszó szerint történik, amelyeknek tartalmazniuk kell a végső klinikai és végső kóros diagnózist: a) az alapbetegséget; b) szövődmények; c) kísérő betegségek. Az összehasonlítás a nozológiai elven alapul.
Az alapbetegség (az ICD-10 szerint a „halál kezdeti oka”) olyan betegség vagy sérülés, amely olyan betegségfolyamatok láncolatát idézte elő, amelyek közvetlenül a halálhoz vezettek.
A szövődmények olyan kóros folyamatok és szindrómák, amelyek patogenetikailag összefüggenek az alapbetegséggel, jelentősen súlyosbítják a betegség lefolyását és hozzájárulnak a halálhoz.
A kísérő betegség egy nosológiai egység, szindróma, etiológiailag és patogenetikailag nem kapcsolódik a fő betegséghez, és nem befolyásolja annak lefolyását.
A klinikai és patoanatómiai diagnózisoknak tükrözniük kell a betegség etiológiáját és patogenezisét, a változások logikus időbeli sorrendjét, valamint az intranosológiai jellemzőket (lefolyás típusa, aktivitási fok, stádium). Formázáskor használja modern kifejezésekés osztályozási sémák, a kódolás pedig az ICD-10 címsorai szerint történik. A klinikai diagnózis időzítését a címlap és a kórtörténet epikrízise tükrözi. A diagnózisnak a lehető legteljesebbnek kell lennie, és magában kell foglalnia a teljes komplexumot kóros elváltozások, beleértve az orvosi hatások által okozottakat is, nem formális diagnózisnak, hanem „egy adott beteg diagnózisának” kell lennie.
2. A fő klinikai és patológiai diagnózisok egy vagy több nozológiai entitást tartalmazhatnak. Az utóbbi esetben a diagnózist kombináltnak nevezik, és amikor megfogalmazzák, a következőket különböztetik meg:
Versengő betegségek - két vagy több betegség, amelyek mindegyike önmagában halálhoz vezethet;
A kombinált betegségek önmagukban nem végzetesek, hanem együttesen, egyidejűleg fejlődnek, súlyosbítják a betegség lefolyását és halálhoz vezetnek;
A háttérbetegségek olyan nosológiai egységek, amelyek jelentős szerepet játszottak az alapbetegség kialakulásában és kedvezőtlen lefolyásában, és hozzájárultak a súlyos, esetenként végzetes szövődmények kialakulásához.
3. Az ICD és mások követelményeinek megfelelően szabályozó dokumentumokat Az egyes szindrómák és szövődmények a diagnózis alapbetegségeként szerepelhetnek. Főleg agyi érbetegségről (CVD) beszélünk és koszorúér-betegség szívbetegségek (CHD) speciális gyakoriságuk és társadalmi jelentőségük miatt, mint a legfontosabb ok a lakosság fogyatékossága és halandósága (egyidejűleg hipertóniás betegségés az érelmeszesedés nem tűnhet el a diagnózisból). A fentiek a III. kategóriájú iatrogén esetekre is érvényesek.
4. A klinikai és kóros diagnózisok összehasonlítását főszabály szerint, függetlenül az egészségügyi intézményben való tartózkodás időtartamától, a patológusnak és a kezelőorvosnak közösen kell elvégeznie, amelyhez az utóbbi jelenléte a boncoláson kötelező. . A diagnózisok összehasonlításának eredménye a következő tények megállapítása kell, hogy legyen:
A fő klinikai és patológiai diagnózisok egybeesnek vagy nem esnek egybe. Ha eltérés van, akkor az alapbetegség diagnózisában eltérés van;
A „háttérbetegségek”, „szövődmények” és „kísérő betegségek” címszavakban szereplő diagnózisok egybeesnek vagy nem esnek egybe. Ezekben a fejezetekben eltérések vannak a diagnózisokban.
Az alapbetegségre vonatkozó eltérések szakasz a következő lehetőségeket tartalmazza:
1) A diagnózisok eltérése nosológiai elv szerint, a folyamat etiológiája szerint, a lézió lokalizációja szerint (beleértve a folyamat témájának klinikai diagnózisának indikációinak hiányát is).
2) A kombinált diagnózisban szereplő betegségek valamelyikének felismerésének elmulasztása.
3) Nosológiai forma helyettesítése szindrómával vagy szövődménnyel (kivéve CVD és IHD).
4) Helytelen klinikai diagnózis (az etiopatogenetikai elv be nem tartása, a rubrikálás hiánya, a szövődmény, mint fő betegség vagy a fő betegség, mint kísérő folyamat értékelése).
5) A III-as iatrogén kategória felismerésének elmulasztása az élet során. A diagnózisok összehasonlításának eredményeit a patológus beírja a klinikai-patológiai epikrízisbe, felhívja a kezelőorvos figyelmét és közösen megvitatja a klinikai-anatómiai konferencia ülésein, orvosi bizottságés tanulmányi bizottságok halálozások(KILI).
5. Az alapbetegség diagnózisában való eltérés tényének megállapítása után meg kell határozni az eltérés kategóriáját.
Az I. kategóriába azok az esetek tartoznak, amelyekben a betegséget a korábbi stádiumban nem ismerték fel, és ebben az egészségügyi intézményben a helyes diagnózis felállítása lehetetlen volt a beteg állapotának súlyossága, a beteg intézetben való tartózkodásának rövid időtartama és egyéb célok miatt. nehézségek.
A II. kategóriába azok az esetek tartoznak, amikor a beteg vizsgálatának hiányosságai miatt a betegséget az adott intézményben nem ismerték fel; Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a helyes diagnózis nem feltétlenül befolyásolja a betegség kimenetelét. A helyes diagnózist azonban fel lehetett és kellett volna felállítani.
Csak a klinikai és patológiás diagnózisok közötti eltérések II. és III. kategóriája kapcsolódik közvetlenül ahhoz az egészségügyi intézményhez, ahol a beteg meghalt. A diagnózisok közötti eltérés I. kategóriája azokat az egészségügyi intézményeket jelenti, amelyek a beteget a betegség korábbi szakaszában és a kórházi kezelés előtt abban az egészségügyi intézményben nyújtották, amelyben a beteg meghalt. A diagnózisbeli eltérések ezen csoportjának megvitatását vagy át kell vinni ezekbe az intézményekbe, vagy az utóbbiak egészségügyi személyzete jelen legyen a konferencián abban az egészségügyi intézményben, ahol a beteg meghalt.
A főbb diagnózisok összehasonlítása után a legfontosabb szövődmények és kísérő betegségek. Ha a legfontosabb szövődményeket nem diagnosztizálják, az esetet pontosan úgy kell értelmezni, mint ebben a részben a diagnózisok eltérését, nem pedig kijelentésként. fel nem ismert szövődmény amikor az alapbetegség diagnózisa egybeesik.
6. Az időfaktor nem kis jelentőségű a diagnózis szintjének megítélésében. Ezért tanácsos a diagnózisok összehasonlítása mellett annak tisztázása is, hogy a fő klinikai diagnózis időben történt-e vagy sem, a szövődmények időben vagy későn kerültek-e diagnosztizálásra, és hogy a késleltetett diagnózis befolyásolta-e a betegség kimenetelét. A beteg rövid távú kórházi tartózkodását hagyományosan 24 óránál rövidebbnek tekintik (sürgős betegeknél az időtartam lerövidül és egyénre szabott).
7. A klinikai és patológiás diagnózisok közötti eltérés kategóriájának meghatározásához szükségszerűen együtt kell járnia az eltérés okainak azonosításával, gyakran - a kezelőorvos munkájának hibáival.
A diagnózisok eltéréseinek okai 2-re oszlanak nagy csoportok: objektív és szubjektív. Az objektív okok közé tartoznak azok az esetek, amikor lehetetlen volt a diagnózis felállítása (a beteg rövid távú kórházi tartózkodása, állapotának súlyossága, a betegség atipikus lefolyása stb.). A szubjektív okok közé tartozik a beteg vizsgálatának hibája, az orvos elégtelen tapasztalata, a laboratóriumi és egyéb vizsgálatok eredményeinek helytelen értékelése.
8. A klinikai és kóros diagnózisok közötti eltérés kategóriájáról és annak okairól a jogerős ítélet a CILI-t és az orvosi bizottságot illeti. Ilyenkor nemcsak a klinikus, hanem a patológus diagnózisa is szóba kerül, mert objektív és szubjektív hibák kórbonctani vizsgálat során diagnosztika is elvégezhető. Ebben az esetben az objektív hibák okai közé tartozik a teljes részletes boncolás elvégzésének lehetetlensége, a metszetanyag szükséges mennyiségű mikroszkópos vizsgálatának és egyéb - bakteriológiai, biokémiai stb. A hibák szubjektív okai közé tartozik az ügyész elégtelen képzettsége, helytelen értelmezése morfológiai jellemzők, technikailag analfabéta vagy hiányos boncolás, hiányzik a szükséges további kutatás(mikroszkópos, bakteriológiai, virológiai, biokémiai) olyan körülmények között, ahol a megvalósításhoz rendelkezésre állnak. Ebbe beletartozik a klinikai adatok alábecsülése, a többekkel való konzultációtól való vonakodás is tapasztalt szakember, a vágy, hogy a kóros diagnózist a klinikaihoz „illesszük”.
Ellentmondásos helyzetekben, amikor a klinikusok és a patológusok véleménye nem esik egybe, és az eset orvosi bizottsági elemzése után a patológusok álláspontja hivatalosan elfogadott. További megbeszélés céljából az anyagok átadhatók az adott profil fő és vezető szakembereinek.
A klinikai és kóros diagnózisok „egybeesésének” vagy „eltérésének” fogalma csak a „Fő betegség” (a halálozás kezdeti oka) címsorok összehasonlítására (összehasonlítására) alkalmazható.
Diagnózisok összehasonlítása más rovatok szerint, különösen szövődmények szerint, szerint
fatális szövődmény (azonnali halálok), a fő kísérő betegségeket külön-külön végzik el, és ha eltérés van, akkor azt nem diagnosztikai eltérésként rögzítik, hanem kiegészítésképpen, például klinikai-anatómiai epikrízisben is jelezzük: a diagnózisok egybeestek, de a végzetes szövődményt (vagy kísérő betegséget) nem ismerték fel.
A diagnózisok összehasonlításakor csak a végleges klinikai diagnózist veszik figyelembe, amely a kórelőzmény címlapjának hátoldalán kerül elhelyezésre, vagy véglegesként szerepel a kórtörténetben. járóbeteg kártya elhunyt. A kategorizálatlan vagy kérdőjellel ellátott klinikai diagnózisok nem teszik lehetővé a patológiás diagnózissal való összehasonlítását, ami a II. kategóriába tartozó diagnózisok közötti eltérésnek minősül (szubjektív okok - a klinikai diagnózis helytelen megfogalmazása vagy végrehajtása).
Annak eldöntésekor, hogy a diagnózisok egybeesnek vagy eltérnek, az alapbetegség részeként feltüntetett összes nozológiai egységet összehasonlítják. Kombinált alapbetegség esetén a versengő, kombinált, háttérbetegségek bármelyikének diagnosztizálása, valamint ezek túldiagnózisa a diagnózisban eltérést jelent. A patoanatómiai diagnózisban a klinikaihoz képest a versengő vagy kombinált betegségek sorrendje megváltozhat (az első helyen lévő a másodikra kerül és fordítva). Ezt kerülni kell, és a diagnózisok egybeesése esetén a végső klinikai diagnózisban elfogadott sorrendet kell megtartani. Ha azonban meggyőző objektív indok van a diagnózisban a nozológiai formák sorrendjének megváltoztatására, de a kombinált alapbetegségben szereplő összes nozológiai egység egybeesik, akkor a diagnózisok egybeesését állapítják meg, és a kórkép szerkezetében bekövetkezett változás okát. diagnózisa a klinikai-anatómiai epikrízisben indokolt.
Diagnózisbeli eltérésnek tekintendő bármely nozológiai egység és az alapbetegség címétől való eltérés lényegében (más nozológia jelenléte a patológiás diagnózisban - aluldiagnózis, vagy ennek hiánya - túldiagnózis), lokalizációban ( beleértve az olyan szerveket, mint a gyomor, a belek, a tüdő, a fejagy, a méh és annak méhnyaka, a vesék, a hasnyálmirigy, a szív stb.), etiológia szerint, a kóros folyamat természete szerint (például a stroke természete szerint) - ischaemiás infarktus ill intracerebrális vérzés), valamint a késői (korai) diagnózis esetei. A késői (korai) diagnózis tényét kollegiálisan, klinikai szakértői bizottság során állapítják meg.
Ha eltérés van a diagnózisok között, tüntesse fel az eltérés kategóriáját (diagnosztikai hiba kategóriája) és az eltérés okát (az objektív és szubjektív csoportok egyike).
A diagnózisok közötti eltérés kategóriái mind a helyesség objektív lehetőségét, mind annak lehetetlenségét jelzik intravitális diagnosztikaés a diagnosztikai hiba jelentőségéről a betegség kimenetelében.
I kategória eltérések a diagnózisban – ebben az egészségügyi intézményben lehetetlen volt a helyes diagnózis felállítása, és a diagnosztikai hiba (amely gyakran a páciens korábbi orvosi segítségkérése során történt) már nem befolyásolta a betegség kimenetelét ebben az egészségügyi intézményben. Az I. kategóriába tartozó diagnózisok közötti eltérés okai mindig objektívek.
II kategória eltérések a diagnózisokban – ebben az egészségügyi intézményben a helyes diagnózis felállítása lehetséges volt, de a szubjektív okokból fellépő diagnosztikai hiba nem befolyásolta jelentősen a betegség kimenetelét.
Így a II. kategóriába tartozó diagnózisok eltérései mindig szubjektív okok következményei.
III kategória a diagnózisok eltérései - ebben az egészségügyi intézményben a helyes diagnózis felállítására volt lehetőség, a diagnosztikai hiba pedig hibás orvosi taktikát eredményezett, i.e. elégtelen (hiányos) vagy helytelen kezeléshez vezetett, ami döntő szerepet játszott a betegség végzetes kimenetelében.
A III. kategóriába tartozó diagnózisok közötti eltérés okai mindig szubjektívek.
A diagnózisok eltéréseinek eseteit, különösen a III. kategóriában, nem szabad egyenlőségjelezni az iatrogén szerekkel.
A diagnózis eltéréseinek objektív okai a következők:
1. A beteg egészségügyi intézményben való tartózkodásának rövid időtartama (a tartózkodás rövidsége). A legtöbb betegség esetében a standard diagnosztikai időszak 3 nap, de a akut betegségek, sürgősségi, sürgősségi, intenzív ellátást igénylő, beleértve a sürgős műtéti eseteket is, ez az időszak egyéni és több óra is lehet.
2. A betegség diagnosztizálásának nehézségei. A rendelkezésre álló diagnosztikai módszerek teljes skáláját felhasználták, de a betegség atipikussága, elmosódott megnyilvánulásai és a betegség ritkasága nem tette lehetővé a helyes diagnózis felállítását.
3. A beteg állapotának súlyossága. Diagnosztikai eljárások részben vagy teljesen lehetetlen volt, mivel végrehajtásuk ronthatta a beteg állapotát (voltak objektív ellenjavallatok).
A diagnózisok eltéréseinek szubjektív okai a következők:
1. A beteg elégtelen vizsgálata.
2. Az anamnesztikus adatok alulbecslése.
3. A klinikai adatok alulbecslése.
4. Laboratóriumi, radiológiai és egyéb adatok helytelen értelmezése (alul- vagy túlbecslése) további módszerek kutatás.
5. A tanácsadó következtetésének alul- vagy túlértékelése.
6. A végső klinikai diagnózis helytelen felépítése vagy végrehajtása.
7. Egyéb okok.
Csak egyet kell megadni fő ok eltérések a diagnózisban, mivel egy több okot egyidejűleg tartalmazó következtetés (objektív és szubjektív okok kombinációja) rendkívül megnehezíti a későbbi statisztikai elemzést.
Kérdések az ellenőrzéshez és az ismétléshez
1. Határozzon meg olyan fogalmakat, mint etiológia, patogenezis, nozológia, szindróma, nosológiai egység.
2. Milyen felépítésűek a klinikai és patológiai diagnózisok?
3. Határozza meg az alapbetegséget.
4. Hogyan érti a versengő betegségek és a kombinált betegségek fogalmát, milyen diagnóziskategóriába tartoznak?
5. Mi az alapbetegség szövődménye.
6. Fel kell-e tüntetni az újraélesztés és az intenzív terápia szövődményeit a végső klinikai és patológiai diagnózisban?
7. Hogyan érti az „iatrogén betegségek” kifejezést?
8. Sorolja fel az iatrogén kórképek típusait és azok helyét a végső klinikai és patoanatómiai diagnózisok felépítésében!
9. Ismertesse az egészségügyi intézményekben végzett klinikai és anatómiai elemzés céljait!
11. Nevezze meg a nozológiai egységek elszámolására szolgáló „egységi kifejezést”.
Irodalom
Paltsev, M. A. Útmutató a biopsziás szakaszos tanfolyamhoz / M. A. Paltsev, V. L. Kovalenko, N. M. Anichkov. - M.: Orvostudomány, 2004. – 256 p. – (Oktatási irodalom orvosi egyetemek hallgatói számára).
Paltsev, M. A. Humán patológia. 3 kötetben / M. A. Paltsev, N. M. Anichkov, P. F. Litvitsky. - M.: Orvostudomány, 2007. – (Oktatási irodalom orvosi egyetemek hallgatói számára).
Rykov, V. A. Patológus kézikönyve. - Rostov n/d: Főnix, 2004.- 256 p.
Útmutató privát patológia személy. 2 kötetben / szerk. N. K. Hitrova, D. S. Sarkisova, M. A. Paltseva. - M.: Orvostudomány, 2005.
Sarkisov, D.S. Néhány trendről modern színpad fejlesztés általános patológia/ D.S. Sarkisov // Arch. Pat. - 1996. - 3. sz. – P. 3-7.
Tematikus tartalomjegyzék (Egy életre)
előző a témában………………………………… következő a témában
előző más témákról………… következő más témákról
Elvettem a mobilomat. A beszélgetőpartner hangja élettelen volt és lassú, mint egy olyan emberé, aki elfogadta a vereséget.
Helló, professzor, a kórház főorvosa *** zavarja Önt. Tájékoztatnom kell, hogy terveink szerint együtt dolgozni nem válik valóra – az év végéig véglegesítjük és lezárjuk.
- Miért drágám? Úgy tűnt, minden rendben van, még a minisztériumnak is kellett volna a minap végre tomográfot adnia a neurológiának?
- Ott voltam. Elmondták. Azt mondták, hogy nem dolgozunk jól, és bezárnak minket. Tehát ma este állománygyűlést tartunk.
- Hogy lehet, hogy rosszul dolgozol?
- A diagnózisok eltéréseinek nagy része.
- Mit?
- Ez az új divatjuk. Elkezdték írni, hogy orvosaink 30%-os eltérést mutatnak a diagnózisok között, ami azt jelenti, hogy ők maguk ölték meg betegeik 30%-át. Most a minisztériumban mindenki rohangál, ordibál, csökkentést követel. Felemelték a jelentésünket... és most bezárják...
- De kedvesem, az a 30%, aki szeret idézni, egy egészségügyi szervezésről szóló konferencián készült jelentésből származik, ahol elhangzott, hogy 30% eltérés nem csak a diagnózisok között, hanem a diagnózisok és a poszt-mortem diagnózisok között. És egyértelműen azt mondták, hogy ez a 30% a világátlag, és gyakran azzal magyarázzák, hogy a klinikusok a tünetek alapján, a patológusok pedig a halál oka alapján írnak diagnózist. Például, ha túladagolásért szólítanak fel egy drogost, akkor a mentő a halál okába „akut szívelégtelenséget” ír, mivel tesztek nélkül nem tud mást írni.
- Tudom, de próbáltad ezt elmagyarázni „nekik”?
- Igen, ez azt jelenti, hogy kitaláltak egy új mágikus jelzőt, és most küzdenek érte... Szóval, kedvesem, azonnal menj a minisztériumba, és írj alá egy szándéknyilatkozatot, amely szerint vállalod a kórházi tartózkodást. , attól a pillanattól kezdve, hogy a tomográfot ott felszerelik, a fő diagnózisok közötti eltérés százalékos aránya nem haladja meg az 5%-ot, különben nem bánja, ha tiltakozás és kártérítés nélkül azonnal lezárják...
- Professzor - Elment az esze?
- Akkor elmagyarázom, az idő drága, időben kell lennünk, mielőtt az előző döntést megszabják. És elmegyek a kórházba, hogy találkozzak veled. Ne felejtse el, hogy a megállapodást írásban kell megkötni, és a fő diagnózisok között eltérések vannak. És ne aggódj az 5% miatt – még azt sem kapod meg...
=================
Két órával később a munkaügyi kollektíva ülésén ültem, és érdeklődve hallgattam, ahogy a főkönyvelő, a személyzeti tiszt és az ügyvéd három hangon közölte az orvosokkal, hogy bezárják őket. rossz munka orvosok, hogy a bolond helyesen diagnosztizálja a stroke-os beteget tomográffal, de ha Ön jó orvos, akkor csak diagnózist kell felállítania, és helyes kezelés megállapítani... Végül csörögni kezdett a mobilom, a főorvos jelentette, hogy mindent pontosan csinált, én pedig átvettem a szót.
Kedves kollégák! A főorvos úrral közös tervem szerint most írt alá egy dokumentumot a minisztériumban, hogy minket, azaz Önt azonnal bezárjuk, ha a fő diagnózisai 5%-nál nagyobb mértékben eltérnek. És ha kevesebb, akkor ennek megfelelően nem zárnak be...
Csend volt a hallban. Folytattam.
Tehát – mi az oka a fő diagnózisok közötti eltérések nagy gyakoriságának? Amint megérti, ez egy formális mutató, tehát minél kevesebb fő diagnózist használ, annál jobb. Azt javaslom hagyni három diagnózist...
- Hogyan kell kezelni? – hangzott a kérdés a hallgatóság részéről.
- A biztosítótársaságokkal kapcsolatos problémák elkerülése érdekében nemcsak a fő diagnózist kezeljük, hanem a kapcsolódó...
- Ez egyfajta „bokaficam, bonyolult akut rendellenesség agyi keringésés egy törött kar"? – találgatta valaki a hallban.
- Pontosan!
- Hogyan állítsuk fel a főbb diagnózisokat? Tomográf nélkül, gyenge laboratóriumi lehetőségeinkkel?
- És a fő diagnózist a vezetéknév hossza alapján állítjuk fel. Ha a vezetéknév 4, 7, 10, 13 és így tovább betűkből áll, akkor az 1. számú diagnózist készítjük. Ha 5, 8, 11, 14 és így tovább - akkor a kettő. És ha a vezetéknévben lévő betűk száma osztható hárommal, akkor egy harmadik diagnózist készítünk.
A terem jobb szárnyában, ahol a pszichiátriai osztály munkatársai ültek, enyhe mozgás támadt. Az ápolónők elkezdtek felkelni, de az orvos, aki ismert, megnyugtatta őket. Folytattam.
Így nem lesznek eltérések a kórházon belül. És a más intézményekkel való eltérések elkerülése érdekében ezeknek a diagnózisoknak meg kell felelniük a következő kritériumoknak:
1. Bármely személynek adható vagy nem adható, állapotától függetlenül,
2. Nem igényel laboratóriumi vagy műszeres vizsgálatokat,
3. E diagnózis jelenléte nem igényel különleges kezelést,
4. Lehetetlen kideríteni, hogy megtörtént-e a gyógyulás vagy sem.
Ennek köszönhetően a fő diagnózis és a kórház falain kívül elvégzett diagnózis közötti eltérések elvileg lehetetlenek.
A teremben felfordulás támadt. A terapeuták megpróbáltak elmagyarázni valamit a sebészeknek, az aneszteziológusok rendes állapotukba kerültek, vagyis megnyugodtak, ellazultak és elaludtak, az ultrahangos orvos kuncogott, a junior egészségügyi személyzet kozmetikai táskákat vett elő, és elkezdett ápolni magát, és a fej. A fül-orr-gégészeti osztály az orrszedésre kezdett koncentrálni. Úgy tűnik, ez a gondolatgyűjtési módszer volt a leghatékonyabb, mert felállt és megkérdezte:
Mi ez a három varázslatos diagnózis, amit csak úgy fel lehet adni bárkinek, és nem lehet megcáfolni?
- Elnézést, kollégák, elfelejtettem. Így a mai naptól a kórház csak a következő három diagnózist állítja fel: dysbiosis, depresszió és vegetatív-érrendszeri dystonia.
Az Igazság Igaz Tanítójának szentelve.
