Idegvarrás. Latin nyelv és az orvosi terminológia alapjai: Tankönyv
A kéz beidegzését elsősorban három ideg végzi: a középső, az ulnaris és a radiális, illetve kisebb mértékben az izom-kután ideg, amely érzékenységet biztosít a hüvelykujj eminenciájának bőrére.
Ritkán előfordul - 0,3%. Valójában a metacarpuson található digitális idegek sérülései, különösen kiterjedt és kombinált sérülések esetén, szinte folyamatosan megfigyelhetők, de nem tükröződnek a diagnózisban.
ábrán. A 125. ábra a kézi sebek lokalizációját mutatja be, leggyakrabban idegkárosodással. A kéz véletlenszerű sebeinek idegkárosodásának felismerése a seb elhelyezkedésének és a kéz idegeinek topográfiájának összehasonlításán alapul. A teljes idegkárosodással járó motoros és szenzoros zavarok azonnal jelentkeznek, de a hiányos vizsgálat miatt nem ismerik fel. Az ujjak szintjén és a metacarpus közepén elhelyezkedő idegsérülések nem okoznak mozgászavart, de az érzékenységet és a trofizmust jelentősen befolyásolják. A tenyér tövében lévő, a hüvelykujj felé néző sebeket a középső ideg ágának károsodása bonyolítja, majd a hüvelykujj kiemelkedése és az I-II ágyéki izmok bénulása következik be.
A csukló szintjén a középső és ulnaris idegek károsodása tipikus motoros, szenzoros és trofikus rendellenességeket okoz (izzadás, bőrszín, hőmérséklet változás stb.).
Rizs. 125. A leggyakrabban idegkárosodással járó kézsérülések lokalizációja (a); az idegvarrat diagramja (b).
Az alkar alsó harmadában a radiális ideg felszíni ágainak és az ulnaris dorsalis ágának sérülése a beidegzési zóna szerint érzékszervi és trofikus zavarokkal is jár.
Az idegkárosodás diagnózisa gyakran csak a sérülés után hetekkel és hónapokkal történik (K. A. Grigorovich, 1969), amikor nyilvánvalóvá válik a motoros és szenzoros zavarok visszafordíthatatlansága. Ezután az elektrodiagnosztika és az elektromiográfia, a biopotenciálok vizsgálata és más közvetett módszerek segítenek a diagnózis tisztázásában.
A neurológiai vizsgálati adatok fontos szerepet játszanak a diagnózisban, valamint az ujjak és a kéz idegeinek lefolyásának és regenerációjának felmérésében. A kéz és az ujjak érzékenységének teljes és pontos képéhez a tapintási, diszkriminatív érzékenység, sztereognózis és ninhidrin teszt tanulmányozása javasolt. Az idegkárosodás felismerése vagy gyanúja után sínre kell vágni a kezét, és az áldozatot a sebészeti osztályra kell küldeni, ahol az ideg elsődleges kezelésének és varrásának feltételei vannak.
Idegvarrat
A sérült digitális ideg varrásának szükségessége nem képezi vita tárgyát, mert ha az ujjak bőrérzékenysége károsodik, a kéz funkcionális képessége erősen csökken. Ebben az esetben azt a rendelkezést kell követni, hogy az ideg varrása nem sürgős műtét.
Az ujjseb kezdeti kezelése során primer epineurális varrat javasolt olyan esetekben, amikor a sebész lehetségesnek találja rekonstrukciós műtét elvégzését és a seb varrását. Az ujjak szennyezett sebei vagy bőrhibák esetén, ha nincsenek feltételek az elsődleges varrathoz, késleltetett idegvarratot használnak.
A kéz és az ujjak idegeinek varrása nem nehéz, mivel a szokásos és megfelelő digitális idegek nem olyan vékonyak, mint az elvárható. A digitális ideg varrása technikailag a középső falanxon is kivitelezhető. Végei általában nem térnek el, a csatlakoztatáshoz egy-két epineurális varrat is elegendő (125. kép, b). Bennell adatai szerint a proximális falanx szintjén összevarrt digitális ideg regenerációjának időtartama hozzávetőlegesen 85 nap, a tenyér szintjén - DE nap.
Idegvarrás technika
A kéz idegeinek varratának műtétét kórházi körülmények között, altatásban vagy intraosseus érzéstelenítésben kézsebészeti gyakorlattal rendelkező sebész végzi. Amikor egy sebet kezelnek a végek megtalálása érdekében, néha szükséges a sebet kiterjeszteni a sérült ideg mentén. Az idegtörzs elkülönítésekor a sebész minden manipulációjának atraumatikusnak kell lennie; Elfogadhatatlan az ideg csipesszel való megfogása, hosszan tartó expozíció, húzás, szétválasztás stb.. Amikor a sérült ideg mindkét végét felfedezik, lágyszövet vagy epineurium tartja meg.
Varrat felhordásakor atraumás tűket és az epineuriumon keresztül történő varratokat használnak. Miután a sérült idegre az egyik, jobban hozzáférhető oldalon varratot helyeztek, a szálak végeit egy bilincsbe veszik, és „tartóként” használják, amikor az ideg másik oldalán varratok fel. Ebben az esetben nagyon fontos, hogy az idegszegmensek ne forogjanak egymáshoz képest, és ne okozzák a kötegek meghajlását, hanem ütközésig egymással szemben álljanak. A kötegek közötti hézagot hematóma és heg tölti ki, ami megakadályozza az újonnan képződött axonok csírázását. A varratok számának elegendőnek kell lennie ahhoz, hogy szoros érintkezést biztosítson a fasciculusok és az epineuria között. Ez a technika szükségtelenné teszi az idegvarratok területét különféle szövetekkel és anyagokkal beburkolni, amelyek durvább hegek kialakulását okozzák.
Ha a varratok kötésekor érezhető az ideg feszültsége, akkor a kezet olyan helyzetbe kell helyezni, amely megszünteti. Nagyon fontos a beteg műtét utáni megfelelő kezelése, különösen az ágynyugalom, a kar felemelt helyzete 5-7 napig. A későbbi komplex kezelés fizikai tényezőknek való kitettségből áll (D'Arsonval-áramok, iontoforézis, UHF, masszázs, elektromos izomstimuláció, terápiás gyakorlatok és immobilizáció, gyógyszerek).
A kézműködés helyreállítása a carpalis alagút középső és ulnaris idegeinek károsodása után legkorábban hat hónapig következik be, és gyakran nem fejeződik be. Először a tapintásérzék áll helyre, majd a megkülönböztető érzékenység – az a képesség, hogy különbséget tudjunk tenni két pont egyidejű érintése között. Az áldozat munkaképességének helyreállítása érdekében a legfontosabb az elfogott tárgyak felismerésének képessége látásellenőrzés nélkül - „tapintható gnózis”, amely a legtöbb szerző szerint nem áll teljesen helyre.
A kéz és az ujjak idegeinek varrásának hosszú távú eredményeinek tanulmányozása azt mutatja, hogy az áldozatok mindössze 57% -ánál nincs fájdalom, a betegek egyharmada tapasztalja az ujjak hidegségét és paresztéziát; Még gyakrabban, kifejezett trofikus rendellenességek figyelhetők meg különböző mértékben.
A modern idegsebészetben egyre elterjedtebbé válik a mikrosebészeti technika, amely biztosítja a sebész és az asszisztens szinkron munkáját, az idegtörzs egyes kötegeinek pontos helyreállításának lehetőségét (K. A. Grigorovich, 1975; B. V. Petrovsky, V. S. Krylov, 1976; Tsuge és mtsai. ., 1975).
E.V.Usoltseva, K.I.Mashkara
Műtét a kéz betegségei és sérülései miatt
Traumatikus idegrepedés után elsődleges vagy késői (másodlagos) kezelésre van szükség - idegvarrásra.
Az elsődleges kezelésre nem kerül sor, ha egyéb kiterjedt sérülések vannak, amelyek nem teszik lehetővé további sebészeti beavatkozást, vagy a seb súlyos szennyeződése (fertőzése). Mikroszkópot és más technikai újításokat használnak a túl kicsi idegek összevarrására. Ha nem lehetséges az elsődleges sebészeti kezelés, akkor az idegtörzsek végeit elkülönítik és szabadon egymás mellé helyezik, hogy megakadályozzák az összehúzódást és a diszfunkciót. Ez megkönnyíti a másodlagos feldolgozást.
Fájdalomcsillapítás az idegvarrás során
Általános vagy vezetési érzéstelenítés időtartamtól és helytől függően.
Felkészülés az idegvarráshoz
A sebet steril szalvétával fedik le, a körülötte lévő bőrt leborotválják és gondosan előkészítik. Ezután a sebet felnyitjuk, és meleg sóoldattal bőségesen beöntözzük. Letakarják őket lepedővel, és érszorítót helyeznek a vállra. Először a végtagot emeljük fel, majd az ujjbegyek felett rugalmas kötést alkalmazunk. Normális esetben felnőtteknél a vérnyomás 250 Hgmm-re emelkedik. Művészet. Ezt követően a rugalmas kötést eltávolítják. A érszorító 1,5 óráig maradhat a karon, majd 15 percig eltávolítjuk, majd a következő 1,5 órán keresztül újra felhelyezhető.
Idegvarrás technika
A teljesebb műtéti kezeléshez és az idegszegmensek vizsgálatához a bemetszés határait a seb teljes mélységéig növelni kell. ettől nem kell félni, csak arra kell ügyelni, hogy a vágási vonalak ne metsszék a hajlító vonalakat. A bőrlebenyeket oldalra húzzuk, és elkülönítjük az ideg szakadási hely feletti és alatti szakaszait. A bemetszést az ideg tengelye mentén óvatosan kell elvégezni, hogy ne sértse meg a kis idegágakat és a szomszédos struktúrákat. A heg vagy neuroma kivágásához a bemetszést véletlenszerűen egy irányban és az ideggel párhuzamosan végzik. A boncolást az izomrétegen keresztül, ugyanazon tengely mentén végezzük. Az ideg sérült területének elkülönítése előtt az egészséges területeket 1 cm távolságra szabaddá teszik a hiba felett és alatt. Ha szükséges, az idegtörzseket sóoldattal megnedvesített gézhurok segítségével visszahúzzuk.
Az idegvégek atraumatikus tűvel történő izolálása után vezetővarratokat helyeznek el a proximális és disztális végek epineuriumára, hogy az ideg szakaszait összehangolják. Nedves gézzel borított kis visszahúzó segítségével megtámasztják az ideget, mielőtt a sérült területeket levágják. Az ideg végeit elengedjük, és a sérült területeket az ideg tengelyére merőlegesen éles szikével levágjuk, amíg a normál idegrostok láthatóvá nem válnak.
A neuromát vagy a proximális neuroma és a disztális glióma kombinációját ugyanúgy kivágják. Hasznos, ha bemetszések sorozatát végezzük, így egy kis szövethíd marad, amely megkönnyíti az idegtörzs további manipulálását.
Az eljárás során egy 1 cm-es vagy annál nagyobb idegrost eltávolítható. A posztoperatív időszakban elegendő ellazulást kell elérni az anasztomózis feszültségének elkerülése érdekében. További meghosszabbítás érhető el az idegtörzsek óvatos mozgósításával néhány centiméterre a metszés helyétől. A nagyobb relaxáció elérése érdekében az ideg proximális részét graft segítségével lerövidítik (például az ulnaris ideg). Idegi graftot használnak, ahol az idegtörzs végeit nem lehet feszültség nélkül összekapcsolni. Ezután az ideg végeit igazítják, és az idegrostokat gondosan rögzítik, hogy biztosítsák az utak normális működését. Az idegvarrási művelet sikere nagyban függ ettől a pillanattól.
Amikor az ideg végei kellően kiegyenesedtek, egy varratot helyeznek el a defektuson az epineuriumon, mindkét végtől 1 mm távolságra. A második varratot az elsőhöz képest 120°-os szögben helyezzük el és kötjük össze az ellenkező oldalon. Ez a 2 varrat most az idegtörzs forgatására (forgatására) szolgál, amíg az epineurium szélei egy vonalba nem kerülnek az anasztomózis vonala körül elhelyezett megszakított varratokkal. Óvatosabb, hogy csak az epineuriumot rögzítsük. A varratoknak elegendőnek kell lenniük az idegtörzs végeinek rögzítéséhez.
Az érszorítót eltávolítják, a vérző ereket lekötik. A sebnek teljesen száraznak kell lennie. Ezután meleg sóoldattal öntözzük. oldat a vérrögök és a szerves anyagok eltávolítására. A vezetővarratokat eltávolítják.
Az ideg összevarrása után a sebet rétegesen megszakított varratokkal varrják, gézzel, vattaréteggel fedik le, és rugalmas kötést alkalmaznak. Az immobilizálást enyhe hajlítási állapotban sínnel érjük el.
Idegvarrás műtét utáni ellátás
Ebben az időszakban fennáll az ischaemia vagy haematoma veszélye. 4 hét elteltével a sín kissé meglazítható és még 3 hétig így hagyható. Ha azonban mozgásbénulás lép fel, és ehhez társuló deformáció, például a kézen, mindez korrigálható sín megfelelő alkalmazásával, amíg a motoros aktivitás teljesen helyre nem áll. A sínt nem szabad sokáig rajta hagyni, hogy elkerüljük az ízület merevségét. Az izomtónus fenntartása és az ízületi ankilózis megelőzése - fizioterápia. Az ideg varrása utáni atrófia elkerülése érdekében a denervált izom elektromos stimulációját végezzük.
A cikket készítette és szerkesztette: sebész- | E-mail |
- | Fóka
Idegvarrat (neurorrhafia). A műtét feladata az átmetszett idegtörzs központi és perifériás végeinek keresztmetszete pontos összehasonlítása.
Vannak epineurális és perineurális varratok. Az epineuriális varratokat az epineuriumra helyezik - ez a legerősebb ideghüvely, amely biztonságosan tartja a varratokat. A perineurális interfascicularis varratok - az egyes idegkötegek közötti varratok - a mikrosebészeti technikák fejlődésével váltak lehetővé. Ez utóbbiakat leggyakrabban idegplasztikában alkalmazzák, amikor a sérült ideg végei közötti defektusba szabad autograftokat varrnak - interfascicularis autotransplantáció.
Léteznek a kezdeti műtéti kezeléskor felhelyezett primer idegvarratok és a késleltetett varratok, amelyek koraiak lehetnek, ha a károsodást követő első hetekben készülnek, és késői, ha 3 hónapnál később készülnek. a sérülés napjától. A varrás fő feltételei a tiszta seb, a zúzódási területek nélküli sérülés helye, valamint a magasan kvalifikált sebész csapat, modern mikrosebészeti berendezésekkel. Ezen állapotok hiányában a károsodást követő korai stádiumban a késleltetett varrást kell választani.
Az idegvarrat indikációi a teljes anatómiai törés vagy az idegvezetés megzavarásának jelei az idegtörzs megszakadásának külső jelei nélkül, a folyamat visszafordíthatatlan természetével, amelyet extra- és intraoperatív elektrofiziológiai diagnosztikai módszerekkel állapítanak meg.
A műtétek kimenetele függ a sérülés típusától, a hiba nagyságától, a károsodás mértékétől, a beteg életkorától, a műtét időtartamától, a kapcsolódó sérülésektől, az intraneurális struktúrák pontos azonosításától és összehasonlításától.
A műtétet érzéstelenítésben végezzük. A sérült ideget ugyanabban a sorrendben izolálják a hegszövetből, mint a neurolízis során. Túlnyomórészt nem projekciós sebészeti hozzáférést alkalmaznak. A hegszövet jelentős fejlődése esetén az idegkárosodás területén a hegeket rétegről rétegre vágják ki egyetlen ellipszoid blokkban. Ezt követően az ideg proximális és disztális szegmenseinek izolálása az egészséges szövet szintjétől kezdődik, és fokozatosan eléri a traumás neuroma területét. Ez a technika csökkenti az ideg közelében fekvő nagy erek károsodásának kockázatát, majd az ideg körüli hegszövetet kivágják, és a neuromát izolálják. Ha az ideg végei nem kapcsolódnak egymáshoz kacskaringós híddal, akkor ezeket a végeket csipesszel megfogva éles szikével vagy borotvapengével keresztezzük őket az egészséges szöveteken belül. Ha az ideg külső folytonossága van a neuroma területén, akkor a perifériás szegmens ingerlékenységét faradikus árammal ellenőrizzük. Ha nincs válasz az áramra, az ideg proximális és disztális szegmenseit gumi- vagy gézcsíkokkal rögzítik, és az egészséges területeken belül keresztezik a neuroma felett és alatt. A keresztmetszet változatlan idege szemcsés megjelenésű, az epineurium és a perineurium edényei véreznek - ez a neuroma teljes eltávolítását jelzi.
Ezután megkezdik az idegszegmensek mozgósítását, hogy biztosítsák a feszültségmentes varrást. Az asszisztens ujjaival megragadja az ideg központi és perifériás szegmensét, és egymás mellé helyezi őket, a sebész pedig két vékony selyemből vagy nejlonból készült vezetővarratot helyez az összekapcsolt végek oldalára, és csak az epineuriumot rögzíti. A végső varráshoz az ideg vastagságától függően 2-3 köztes epineurális varrat adható hozzá (4-5 varrat szükséges az ülőideg varrásához). A műtét során a sebet meleg izotóniás oldattal megnedvesített szalvétával nedvesítik meg. A hegszövet posztoperatív növekedése miatti esetleges idegbecsípődés megelőzése érdekében az izolált ideget és a varratterületet vékony fibrin filmbe csomagolják. A sebet szorosan összevarrjuk.
Az idegszegmensek mozgósítása során kerülje az idegtörzs nagy területen való feltárását és az idegszegmensek túlzott feszültségét a varráshoz. Mindez az idegtörzs vérellátásának zavarához vezet, és rontja az axonregeneráció feltételeit.
Ezért a neuroma eltávolítása után az idegtörzs nagy hibái esetén jobb, ha az ideg szegmenseit közelebb hozzák egymáshoz a végtag ízületi hajlításával. Ily módon 6-9 cm-es defektus esetén az idegszegmensek konvergenciája érhető el.Az ízületekben a hajlítás derékszögön belül megengedett. Egyes esetekben, ha az ideg szegmensei között nagy diasztázis van, az ideget egy másik ágyba helyezik, például az ulnaris ideget az ulnaris barázdától a cubitalis fossa mediális részébe. A varratszakadás megelőzése és a fájdalom csökkentése érdekében 3-4 hétig alkalmazza a műtött végtagot. gipsz sín.
A prognózis sok esetben kedvező, bár 5 cm-nél nagyobb ideghibák esetén a pozitív eredmények százalékos aránya jelentősen csökken.
A trauma által okozott idegkárosodás lehet részleges vagy teljes. Ha az első esetben az ideg magától helyreáll, akkor a másodikban varrni kell.
Ha az ideg elszakad, idővel megvastagodás alakul ki a károsodás helyén - neuroma, amely akadályozza az impulzusok átvitelét, és a beidegzett szövetek sorvadáson és degeneráción mennek keresztül. Ezért a sérült idegeket varrják. Ha a beteg későn érkezik, és a szakadás helyén neuroma képződik, a műtét során eltávolítják.
Hogyan vannak összevarrva az idegek
Az idegvarrási műveletek a következők:
- elsődleges, amikor az idegeket összevarrják a seb sebészeti kezelésével;
- korai - a varrást a sérülés után 2-3 héten belül alkalmazzák;
- késik – a műtétet 3 vagy több hónap elteltével hajtják végre.
A késői műveleteket neurolízis kíséri - az ideget összenyomó hegterületek eltávolítása.
A varrás előtt az orvos levágja a törés sérült területeit, és összevarrja az epineuriumot - az ideget körülvevő membránt. Ennek érdekében az idegsebész a szakadás széleit a lehető legközelebb hozza egymáshoz.
Ha a sérülés nagy rést eredményez, a javítást egy másik testrészből vett ideggraft segítségével hajtják végre. A plasztikai műtétek késleltetett eredménye azonban mindig rosszabb, mint a direkt varrásé. Leggyakrabban transzplantációt alkalmaznak, ha jelentős a károsodás.
A művelet után axonok - az idegrendszer sejtjeinek folyamatai - a szomszédos területre nőnek, összekötve az ideg két varrott részét.
Idegvarrás a Nyitott Klinikán
Az ideg vastagsága 0,8-8 mm, így varrása nagy pontosságot igényel, amit mikrosebészet, korszerű műtőmikroszkópok és a legfinomabb varróanyag alkalmazásával érnek el. Csak akkor remélhetjük, hogy az ideg biztonságosan meggyógyul.
Ezen az elven a műtétet a „Nyitott Klinikán” végzik, ahol tapasztalt orvosok dolgoznak, akik sok ilyen beavatkozást végeztek. A klinikán modern mikroszkópokat és speciális varróanyagot használnak. Ez lehetővé teszi az idegek varrását a szövődmények minimális kockázatával.
Ezért, ha idegei megsérülnek, fel kell vennie a kapcsolatot a Nyitott Klinikával, ahol időben, magasan képzett idegsebészeti segítséget kap. Minél hamarabb veszi fel a kapcsolatot, annál könnyebb, gyorsabb és sikeresebb lesz a kezelés.
Ár
idegvarrás
| Szolgáltatás | Idő, min. | Költség, dörzsölje. | Elsődleges időpont idegsebészhez | 30 | 1 500 | A felső és alsó végtagok perifériás idegeinek neurorrhafiája (medián, ulnaris, radiális, hónalj, ülőideg, tibialis és peronealis) mikrosebészeti technikákkal? A művelet költsége tartalmazza:
|
180 | 70 000 | Kezelés kétnapos kórházban 6 órától 1 napig étkezéssel | - | 5 000 |
|---|
11218 0
A trauma, amelyet a perifériás idegrostok integritásának megsértése kísér, elindítja bennük a degenerációs és regenerációs folyamatokat. A degeneráció jelenségei elsősorban a vágott ideg perifériás területén alakulnak ki.
Mind az axiális hengerre vonatkoznak, amely apró szemcsékre bomlik, mind annak mielinhüvelyére, amely felszívódó zsírcseppeket képez. Csak az elhagyatott Schwann membrán maradt meg, amely növekedéskor az ideg keresztirányú szakaszát befedi egy megvastagodás - schwannoma kialakulásával. A leírt folyamatok a károsodást követő első 24 órában kezdődnek és az 1. hónap végére érnek véget, amikor már látható az idegdegeneráció teljes képe.
Az ideg központi szegmensében meglehetősen összetett többvektoros folyamatok fordulnak elő. Egyrészt periaxonális degeneráción megy keresztül, amelyet a mielinhüvely szétesése fejez ki, másrészt az ideg centrogén regenerációjának folyamata egyidejűleg megy végbe. Valamivel a sérülés után az axiális henger központi vége gombolyagszerűen megvastagodik, és a perifériás szegmens felé nő. Diasztázis hiányában az axiális hengerek behatolnak az ideg perifériás végének Schwann-hüvelyébe.
A vezetés az ideg mentén helyreáll. Ellenkező esetben a csontdarabok, idegen testek, sűrű heg stb. leküzdhetetlen akadályokat gördítenek az axonok növekedésébe. Az ideg központi végén hiperplasztikus megvastagodás képződik - neuroma, amely megzavarja az ideg vezetőképességét. Ennek alapján a sérült idegvégek varrási műveletének lényege, hogy összehozzuk (helyesen hasonlítsuk össze!) normál szerkezetű központi és perifériás szegmensét. Ebben az esetben az ideg központi végéből növekvő axonok áthatolnak a perifériás végének membránjain.
A legjobb regenerációs képességgel a radiális és a musculocutan idegek rendelkeznek. Alacsony - az ulnaris, az ülőideg és a közös peroneális idegekre jellemző. A perifériás ideg integritásának helyreállítására irányuló művelet több szakaszból áll:
- neurolízis;
- neuroma kimetszése (a sérült végek reszekciója „frissítése”);
- impozáns.
A neurolízis az ideg elválasztása a környező szövetektől és hegektől, hogy kedvező feltételeket teremtsen regenerálódásához és működéséhez. A sérülés jellegétől és a sérülés után eltelt időtől függően külső, belső neurolízist vagy a kettő kombinációját végezzük. A külső neurolízis műtéti lényege az ideg mobilizálása, megszabadítva azt a szomszédos szervek károsodásából eredő extraneurális hegektől. Ez az eljárás enyhíti az ideg feszültségét, és gyógyult sebben hajtják végre. A belső neurolízis az axonkompresszió enyhítésére irányul, és az interfascicularis rostos szövet kivágásáig vezet. A sérült perifériás ideg neurolízisének sikeres kimenetelének egyik fő feltétele a megfelelő hozzáférés.
Lehetővé teszi a művelet tényleges szubsztrátumának alapos vizsgálatát, és kiváló minőségű műtéti technikát - varrást. A sérült ideghez való hozzáférést biztosító bemetszés hosszát és alakját úgy számítják ki, hogy figyelembe veszik az ideg maximális expozíciójának szükségességét a sérülés helye felett és alatt. Az izmokkal borított mély idegek feltárásához ajánlatos közvetlen megközelítést alkalmazni. A viszonylag felületes pozíciót elfoglaló idegtörzsek megközelítéséhez ésszerű körkörös megközelítést alkalmazni (az ideg bőrre vetületén kívül). Ebben az esetben csökken annak valószínűsége, hogy a posztoperatív heg nyomás nehezedik az idegtörzsre. Friss sebben (fertőzési jelek nélkül) használja az elsődleges műtéti kezelés során kialakított hozzáférést.
A megfelelő hozzáférést követően az ideget izoláljuk az ép szövettől, és meghatározzuk a neurolízis mértékét. Az átvágott ideg végeit friss sebben találjuk. Meghatározzák a szükséges idegreszekció határait - a visszafordíthatatlan változások mértékét (égés, vérzés stb.). A károsodás mélységének tisztázása érdekében intraoperatív elektrodiagnosztikát alkalmaznak. Ehhez a sérülés helye feletti ideg irritálódik. Az ideg által beidegzett izmok összehúzódása jelzi az ideg átjárhatóságát. Az extraneurális heget szikével vágják ki. A csontdarabokkal összenyomott ideget vésővel szabadítják ki a kalluszból.
Ezután következik a belső neurolízis szakasza. A belső heg lokalizációjának kimutatására 0,25% -os novokain oldat injekciókat alkalmaznak az epineurium alá. Az oldat szabadon behatol az ép ideg hüvelye alá, és megáll az intraneurális heg helyén. Ez különösen jól látható intraoperatív mikroszkóppal. A sérült végek reszekcióját biztonsági borotvapengével vagy szikével végezzük.
Ebben az esetben a neuromát a központi végén, a schwannómát a perifériás végén eltávolítják. A gyöngyök meleg sóoldattal történő felvitele megállítja az elkerülhetetlen vérzést. A reszekció (kimetszés) elegendőségének fő kritériuma az epi- és perineurium ereinek vérzése, valamint az ideg szemcsés keresztmetszete, sajátos fényű. Az intraoperatív mikroszkópos vizsgálat során egyedi axonkötegek láthatók.
A sérült perifériás ideg végei közötti kapcsolatokat megszakított epineurális varratok érik el (17.1. ábra).
Rizs. 17.1. Epineurális varrat
A műtét a sérült idegtörzs központi és perifériás végeinek keresztmetszete pontos összehasonlításából áll. A varrás előtt az ideg végeit eredeti helyzetükbe helyezzük anélkül, hogy a tengely mentén csavarodnának, ami megvédi a törzsön belüli struktúrák össze nem illését. A varráshoz atraumás tűt használnak szintetikus szálakkal (10/0). Mind a nem felszívódó varróanyagot választják (ezt egy kisebb szöveti reakció magyarázza), mind pedig a felszívódást.
Az ideg átmérőjétől függően 2-4 vékony varratot alkalmazunk. Az első varratokat szimmetrikusan helyezzük el az ideg oldalsó és mediális széle mentén. Az injekciót és a szúrást epineurálisan végezzük az ideg mentén, a szélétől 2-4 mm távolságra. Ezek a varratok ideiglenesen tartóként szolgálnak, amelyek segítségével az ideget óvatosan 180°-kal elforgatják a tengelye mentén az asszisztens felé, hogy további varratokat (először hátul, majd elülsően) helyezzenek el.
Ezt követően a sebész és asszisztense, egyidejűleg húzva a fonalat, összehozza az ideg végeit, 1-2 mm távolságot hagyva közöttük. A szálak meg vannak kötve. Ha a varratokat levágjuk, akkor nem hosszanti, hanem U alakú epineurális Nageotte varratokat lehet alkalmazni. Ezek végrehajtása során azonban fennáll a veszélye, hogy idegrostok kötegei beszorulnak a varratba.
A csomók meghúzásakor az ideg összekapcsolt végeit nem szabad összenyomni, megcsavarni vagy hajlítani.
A varrat a végtag helyzetébe kerül, amely minimális feszültséget hoz létre az idegen. Ezt a pozíciót a műtét után 3-4 hétig tartjuk gipsz sínnel. Ha a seb kezdeti kezelése során nem voltak feltételek az elsődleges varrat felhordásához, akkor a sérülés után 3-4 héttel korai késleltetett varratot alkalmaznak az idegre. Ez vonatkozik a zúzódásokra, szennyezett és lőtt sebekre. A lőtt seb utáni első napokban nehéz meghatározni a visszafordíthatatlanul sérült idegszakaszok szükséges reszekciójának határait. Vezetési zavarokat okozhat az agyrázkódás. Később a vezetőképesség spontán helyreállhat.
A másodlagos idegvarratot a sérülés után különböző időpontokban használják - 4-6 héttől több évig. A másodlagos varrat lényege az idegheg kimetszése és „felfrissült” végeinek összevarrása. Ez kihasználja az idegek késleltetett varrását. Először is, általában a perifériás idegrendszer sebészetében tapasztalattal rendelkező orvos végzi, másodszor pedig a posztoperatív fertőzéses szövődmények kockázata minimálisra csökken, mivel a gyulladásos folyamat általában ekkorra megállítható.
A begyógyult sebeknél először kivágják a hegeket, és az egészséges szöveten belül előkészítik az idegtörzset a sérülés helye felett és alatt. Miután az ideg izolált részeit gumi- vagy géztartókra rögzítették, megkezdődik a neurolízis.
A neuroma kötelező kivágása a hegösszetapadásokból történik. A centrális neuroma sebészeti kezelésére először az epineuriumot eltávolítják úgy, hogy felfelé tekerjük mandzsetta formájában (17.2. ábra).
Rizs. 17.2 Az epineurium becsomagolása mandzsetta formájában neuroma sebészeti kezelése során
Az ideg perifériás szegmensének felfrissítése után három vagy négy U alakú megszakított varratot alkalmazunk, amelyek áthaladnak a mandzsetta tövén (17.3. ábra). A szálak megkötésekor az ideg perifériás szegmense belép a központi szegmens mandzsettájába. Ez jó érintkezést hoz létre az idegrostok között. A mandzsetta széleit az ideg perifériás vége felé toljuk, és külön megszakított varratokkal az epineuriumába varrjuk (17.4. ábra).
Rizs. 17.3 Az idegek végeinek összekapcsolása a mandzsetta alján átmenő figurális varratokkal
Rizs. 17.4 A mandzsetta rögzítése. Perifériás ideg varrása neuroma kezelése után
A varrott ideget izomhüvelybe kell helyezni, hogy megakadályozzuk az aponeurosisokkal, fasciával és bőrrel való egyesülést.
