Što je proliferativni glomerulonefritis? Membransko-proliferativni glomerulonefritis - opis, uzroci, simptomi (znakovi), dijagnoza, liječenje.
MEMBRANOZNO-PROLIFERATIVNI GLOMERULONEFRITIS med.
Membranozni proliferativni glomerulonefritis - kronični glomerulonefritis, karakteriziran proliferacijom mezangijalnih stanica, zadebljanjem stijenke glomerularnih kapilara, povećanjem mase mezangijalnog matriksa i niskim razinama komplementa u serumu. Frekvencija. 41% slučajeva idiopatskog nefrotskog sindroma je u djece, a 30% slučajeva u odraslih. Muškarci i žene podjednako su pogođeni.
Etiologija
Membranozni proliferativni glomerulonefritis može biti idiopatski i sekundarni (sa SLE, krioglobulinemijom, kroničnom virusnom ili bakterijska infekcija, oštećenje glomerula lijekovi toksini, metaboliti).Patomorfologija. Postoje tri vrste patološke promjene s membranoznim proliferativnim glomerulonefritisom. Za sve oblike karakteristična je proliferacija mezangijalnih stanica i povećanje volumena mezangijalnog matriksa (kapilarni glomerul postaje režnjevit), kao i zadebljanje bazalne membrane. Ovo zadebljanje odražava činjenicu stvaranja novih bazalne membrane. Ovo dupliciranje bazalnih membrana vidljivo je pod elektronskim mikroskopom i nekim posebne metode priprema materijala (na primjer, tijekom impregnacije solima srebra). U tom se slučaju mezangijske stanice nalaze između nove i stare bazalne membrane
Tip I (idiopatski) karakterizira netaknuta bazalna membrana glomerula, subendotelne i mezangijske naslage, značajno mezangijsko oticanje i pozitivna imunofluorescencija za IgG, Clq, C4, C2 i properdin
Tip II (bolest gustih naslaga) karakterizira prisutnost intramembranoznih i subepitelnih naslaga (tuberkula) u 50% slučajeva, mezangijskih naslaga, umjerenog otoka mezangija i
pozitivna imunofluorescencija na IgG, C3 i properdin
Tip III karakteriziraju znakovi pravog membranoznog glomerulonefritisa i membranoznog proliferativnog glomerulonefritisa tipa I.
Klinička slika
Simptomi su varijabilni. Brza progresija do zatajenja bubrega s edemom i teškim arterijska hipertenzija (akutni nefritis)Hipokomplementemija, čiji stupanj može poslužiti kao vodič za određivanje aktivnosti bolesti.
Liječenje:
Dijeta broj 7aGlukokortikoidi su neučinkoviti
Citostatici
Ciklofosfamid - mjesečna pulsna terapija (1000 mg/dan IV) tijekom 1-2 godine
Ciklosporin 3-5 mg/kg/dan
NSAIL
Indometacin 150 mg/dan dugoročno
Antitrombocitna sredstva dugo vremena
Dipiridamol 400-600 mg/dan
Acetilsalicilna kiselina 250-320 mg/dan
Kirurgija- transplantacija bubrega; no moguć je i recidiv bolesti u presađenom bubregu.
Teći. U 50% slučajeva, kronični glomerulonefritis sa završnim stadijem kroničnog zatajenja bubrega razvija se unutar 10 godina.
Sinonimi
Hipokomplementarni perzistentni glomerulonefritisLobularni glomerulonefritis
Mesangiokapilarni glomerulonefritis
Vidi također, Mesangio-proliferativni glomerulonefritis, Nefrotski sindrom,. Bergerova bolest, Kronični nefritički sindrom, Nefritički sindrom, brzo progresivni, Nefritički sindrom akutni ICD N00.-N08. Bolesti glomerula
Imenik bolesti. 2012 .
Pogledajte što je "MEMBRANOZNO-PROLIFERATIVNI GLOMERULONEFRITIS" u drugim rječnicima:
membransko-proliferativni glomerulonefritis- (g. membranosoproliferativa; sinonim: G. mezangioproliferativni, G. hipokomplementarni perzistentni) patomorfološki tip kroničnog G., karakteriziran kombinacijom znakova membranskog i proliferativnog G. ... Veliki medicinski rječnik
Glomerulonefritis- I Glomerulonefritis (lat. glomerulus glomerulus + nephritis [s] (Nephritis)) bilateralna difuzna imunološka upala bubrega s pretežnim oštećenjem glomerula, v. Nefritis. II Glomerulonefritis (glomerulonefritis; glomerulo (Glomerul) + Nefritis; sin... Medicinska enciklopedija
Med. Membranozni glomerulonefritis je glomerulonefritis s difuznim zadebljanjem bazalnih membrana glomerularnih kapilara (djelomično zbog taloženja Ig), klinički karakteriziran postupnim nastankom nefrotskog sindroma i dugim... ... Imenik bolesti
glomerulonefritis hipokomplementarni perzistentni- (g. hypocomplementaria persistens) vidi Membranozni proliferativni glomerulonefritis... Veliki medicinski rječnik
mezangioproliferativni glomerulonefritis- (g. mesangioproliferativa) vidi Membranozni proliferativni glomerulonefritis... Veliki medicinski rječnik Imenik bolesti
Med. Akutni nefritički sindrom karakterizira iznenadna pojava hematurija i proteinurija, znakovi azotemije (smanjena stopa glomerularna filtracija), zadržavanje soli i vode u tijelu, arterijska hipertenzija. Etiologija...... Imenik bolesti
Med. Kronični nefritički sindrom je sindrom koji prati niz bolesti različite etiologije, a karakterizira ga difuzna glomerularna skleroza koja dovodi do kroničnog zatajenja bubrega, a klinički se očituje proteinurijom, cilindrurijom, hematurijom i arterijskim... ... Imenik bolesti
Stranica 15 od 60
Membranozno-proliferativni glomerulonefritis (mezangiokapilarni glomerulonefritis)
Membranozni proliferativni glomerulonefritis (MPGN) je kronični difuzni oblik proliferativnog glomerulonefritisa sa specifičnim histološkim i imunološkim promjenama te elektronskomikroskopskim nalazom. promjene u bubrezima mogu biti posljedica nekih nepovezanih sistemskih poremećaja (na primjer, lipodistrofija, nedostatak a1-antitripsina, kongenitalna odsutnost komponenta C2 u sustavu komplementa), ali obično MPGN djeluje kao primarna bolest. Poznate su dvije njegove vrste: I i II. Klinički se ne mogu razlikovati. Bubrežne manifestacije uključuju nefrotski sindrom, akutni nefritis, nefrozonefritis, asimptomatsku proteinuriju, brzo progresivni (polumjesečasti) glomerulonefritis, kronično zatajenje bubrega ili rekurentnu grubu hematuriju. Hipertenzija i azotemija su obično izražene. Unatoč činjenici da je specifična etiologija nepoznata, promjene u bubrezima uzrokovane su imunološkim mehanizmima: tip I karakterizira tipičan put aktivacije sustava komplementa uz taloženje imunološkog kompleksa, tip II karakterizira alternativni put aktivacije s nefrotskim faktorom S3 otkrivenim u serumu. Djevojčice obolijevaju češće od dječaka, obično u adolescenciji ili mladoj odrasloj dobi. Oba tipa se razlikuju prema histološkom, imunološkom i elektronskom mikroskopskom pregledu. Histološka slika kod oba tipa to je značajno isto: glomeruli se povećavaju, mezangijske stanice proliferiraju prilično jednoliko, a stijenke kapilara se zadebljaju. Može doći do značajnog povećanja količine matriksa s tendencijom da glomeruli postanu lobulirani. Često se pojavljuju epitelne polumjesečaste tvorbe. U početno stanje moguća je neutrofilna infiltracija glomerula.
U tipu I, subendotelne nakupine i interpozicija mezangijalnog matriksa između endotela i bazalne membrane dovode do zadebljanja stijenki kapilara, što daje izgled dvostruke petlje. Kod tipa II dolazi do zadebljanja stijenki kapilara kao rezultat taloženja gustih lomnih masa u samoj bazalnoj membrani, što joj daje vrpčasti izgled. Elektronski mikroskopski pregled otkriva mase guste elektrone u srednjem dijelu bazalne membrane, koje zamjenjuju i šire gustu ploču. Iste mase nalaze se u mezangiju, glomerularnoj kapsuli i tubularnoj bazalnoj membrani. Tip II MPGN ponekad se naziva gusta bolest
naslagama ili s gustim intramembranskim naslagama. Neki autori ističu III vrsta bolesti sa susjednim subepitelnim i subendotelnim naslagama koje razaraju bazalnu membranu i prekrivaju laminu densu.
rezultate imunološka istraživanja ukazuju na neke razlike u manifestacijama tipa I; Najčešći od njih uključuju granularne naslage koje sadrže IgG, IgM, C3, Clq i C4 duž perifernih petlji s promjenjivom fluorescencijom mezangijskih struktura. U mnogih bolesnika dolazi do nakupljanja properdina i S3. Nasuprot tome, pacijenti s MGPN tipa II pokazuju velike nakupine SZ u okruglim, gomoljastim naslagama unutar mezangija i vrlo malo, ako ih ima, u intramembranskim naslagama; properdin se obično ne nađe.
Serumski komplement u tipu I predstavljen je smanjenom količinom Clq i C4 te varijabilnim smanjenjem količine C3, na temelju čega se pretpostavlja klasični put aktivacije sustava komplementa, dok je u tipu II konstantan smanjenje količine ove komponente, koja je povezana s alternativnim putem aktivacije; Razine Clq i C4 ostaju unutar normalnih granica. Nefritički faktor S3 otkriva se češće nego kod tipa I.
Tip I je 2-3 puta češći od tipa II, koji se može razviti u bolesnika s lipodistrofijom. Veća je vjerojatnost da će se tip II ponovno pojaviti u presađenom bubregu. Djevojčice češće od dječaka obolijevaju od idiopatskog oblika bolesti, koji se prvi put javlja u adolescenciji ili ranoj adolescenciji. Gotovo 1/3 pacijenata s MPGN ima nefrotski sindrom, iako to čini manje od 10% djece koja boluju od njega; U dijela bolesnika izražena je slika akutnog nefrozonefrita, au ostalih se povremeno javlja masivna hematurija, asimptomatska proteinurija i kronično progresivno zatajenje bubrega. Proteinurija nije selektivna. Hipertenzija i smanjenje GFR zabilježeni su u otprilike 1/3 bolesnika, gotovo 10% razvije zatajenje bubrega unutar 2 godine i dugoročna prognoza treba pristupiti s velikim oprezom, jer u polovici slučajeva bolest napreduje i unutar 10 godina može prerasti u kronično zatajenje bubrega. Ne postoji konsenzus u pogledu liječenja bolesnika.
Može se koristiti prednizon (alternativni režim liječenja) velike doze), dipiridamol, antikoagulansi i antimetabolička sredstva. Rezultati koje su dobili autori ovog odjeljka pokazuju da se stopa progresije bolesti može smanjiti i da će se stanje bolesnika poboljšati ako se počne liječiti rano (u akutni stadij) azatioprin i prednizon svaki drugi dan i nastaviti liječenje nekoliko godina. Za pacijente u završnoj fazi zatajenje bubrega najoptimalnije rješenje je transplantacija bubrega; Iako se bolest može proširiti na presađeni bubreg, ne mora biti praćena značajnim kliničkim manifestacijama.
MEMBRANOPROLIFERATIVNI GLOMERULONEFRITIS
Membranoproliferativni GN (MPGN) je bolest i, ujedno, morfološka varijanta glomerularne lezije, uključujući heterogene patološka stanja s različitim patogenetskih mehanizama razvoj: taloženje imuni kompleksi, kronična trombotička mikroangiopatija, kronično odbacivanje presatka itd. Histološku sliku karakterizira glomerularna hipercelularnost, ekspanzija mezangijalnog matriksa, zadebljanje stijenke kapilare.
Patogenetski, MPGN se u početku razlikuje od ostalih varijanti kroničnog glomerulonefritisa po prisutnosti u većine bolesnika. hipokomplementemija.
Postoje primarne (idiopatske) i sekundarne varijante MPGN. Prethodno je primarni MPGN bio podijeljen u 3 tipa. Trenutno je samo tip I sa subendotelnim naslagama klasificiran kao MPGN. Zbog razlika u patogenezi, prirodi histoloških promjena, tijeku i prognozi (uključujući i nakon transplantacije bubrega), BPD (prethodno klasificiran kao MPGN tip II) sada je uklonjen iz skupine MPGN i dodijeljen skupini C3 glomerulopatija (bez depozita Ig). ) . Tip III se ne razlikuje značajno od tipa I MPGN u pogledu morfološku sliku, i po klinički tijek i prognoze, stoga je isključena.
Epidemiologija. U prošlosti je MPGN bio češći, no zahvaljujući uspješnim mjerama prevencije i liječenja zarazne bolesti u posljednjem desetljeću u razvijenim zemljama Europe i Sjeverna Amerika incidencija MPGN se smanjila. Općenito, incidencija primarnog MPGN-a u ekonomski razvijenim zemljama je vrlo niska, dok je i dalje visoka zemlje u razvoju. Idiopatski MPGN obično pogađa djecu i adolescente. MPGN I je češći.BPD je rijetka bolest, što čini samo 5% svih primarnih slučajeva MPGN-a. Kao i MPGN I, tipičan je za djecu i adolescente.
MPGN tip I
Patogeneza. MPGN tip I, ili sada jednostavno MPGN, nastaje kao rezultat taloženja cirkulirajućih imunoloških kompleksa u subendotelnom prostoru GBM i mezangija, što dovodi do aktivacije komplementa klasičnim putem. Karakteristična je hipokomplementemija. Ovi procesi dovode do proliferacije mezangijalnih stanica i ekspanzije mezangijalnog matriksa. Mesangijalne stanice tvore citoplazmatske projekcije koje prolaze ispod endotelnih stanica i sintetiziraju GBM materijal koji se sastoji od kolagena tipa IV (kao mezangij). Tako se kapilarna stijenka glomerula mijenja iz troslojne u petoslojnu:
1) endotelna stanica;
2) novoformirani GBM;
3) citoplazma mezangijske stanice;
4) početni GBM s ulozima;
5) podociti.
Glomeruli dobivaju višestanični, lobulirani izgled, lumeni kapilarnih petlji se sužavaju. Ovaj proces je difuzne prirode.
Kada se boje Jones bojom, dvostruke bazalne membrane daju tipičan izgled "tramvajske tračnice". Uz IF, zrnasta luminiscencija IgG, C3 i rjeđe IgM javlja se duž periferije stijenke kapilare. MPGN je također karakteriziran oštećenjem tubula i intersticija. Otkriva se upalna infiltracija neutrofila i mononuklearnih stanica, makrofaga. Otkrivanje MPGN u odraslih zahtijeva isključivanje kronične antigenemije. Češći je sekundarni MPGN povezan s virusnim hepatitisom B, C, bakterijski endokarditis, SLE, Sjögrenov sindrom, kronična limfocitna leukemija, nedostatak α1-antitripsina, protiv pozadine šanta nefritisa. S virusnim hepatitisom C razvija se krioglobulinemijski GN, koji je morfološki karakteriziran, osim MPGN varijante, prisustvom kapilarnih tromba (krioglobulini i imunoglobulini) i arteritisom. U EM, naslage i mase u lumenima kapilara organizirane su u obliku cjevčica ili taktoidnih promjena. S IF, sjaj IgM, C3, IgG ne samo duž periferije kapilarnih petlji, već iu lumenima kapilara, što odgovara kapilarnim trombima.
Klinička slika. MPGN se manifestira kao nefritički sindrom, nefrotski sindrom ili kombinacija oba. Na početku bolesti trećina bolesnika ima hipertenziju i zatajenje bubrega. Međutim, može biti teško razlikovati ga od OPIIGN-a. Ali APIGN karakterizira poboljšanje tijeka uz ublažavanje glavnih simptoma nefritičkog sindroma tijekom prvih tjedana. Kod tipa I MPGN, simptomi su stabilni ili postaju ozbiljniji. Nema spontanih remisija bolesti, kronična je i napreduje do razvoja ESRD unutar 5-10 godina.
Liječenje. MPGN je teško liječiti. Međutim, kod idiopatskog MPGN tipa I imunosupresivna terapija omogućuje usporavanje napredovanja. U djece i adolescenata dugotrajno liječenje PZ u dozi od 60 mg/m2 u izmjeničnom ciklusu, nakon čega slijedi polagano smanjenje doze s ukupnim maksimalno trajanje Liječenje do 5 godina u nekim je slučajevima dovelo do smanjenja proteinurije i poboljšanog bubrežnog preživljenja, iako nisu provedena naknadna randomizirana ispitivanja. U odraslih i djece s MPGN-om s UA i progresivnim smanjenjem GFR-a predlaže se oralni ciklofosfamid ili MMF kao indukcijska terapija, u kombinaciji s niskim dozama kortikosteroida u izmjeničnom režimu ili dnevno (KDIGO, 2012.). Drugi lijekovi izbora mogu biti rituksimab i, u manjoj mjeri, inhibitori kalcineurina (pojačana hipertenzija, brže opadanje bubrežne funkcije). Zbog malog broja opažanja, teško je donositi zaključke o učinkovitosti. Mnogim pacijentima propisana je terapija održavanja (simptomatska, diuretička, antihipertenzivna, nefroprotektivna).
Uz sekundarni MPGN koji se razvija u pozadini infekcije ( virusni hepatitis B i C), sistemske bolesti(krioglobulinemija, SLE, itd.), sa tumorske bolesti, histološke promjene se ne razlikuju od onih u idiopatskoj varijanti. Liječenje zahtijeva gore navedene vrste potporne terapije u kombinaciji s liječenjem faktor okidanja razvoj MPGN infekcije. U prisutnosti virusa hepatitisa C koristi se kombinirana antivirusna terapija. U tom slučaju treba uzeti u obzir stadij CKD i toleranciju bolesnika na lijekove. U bolesnika s mješovitom krioglobulinemijom, nefrotskom razinom PU i smanjenom GFR, preporuča se propisivanje antivirusna terapija u kombinaciji s izmjenom plazme, rituksimabom ili CP u kombinaciji s GCS pulsevima (KDIGO, 2012.).
U nastavku se nalazi povijest bolesti pacijenta, koji je promatran od početka bolesti do transplantacije bubrega.
Slika 4.7. Membranoproliferativni glomerulonefritis tip I. (Mikrofotografija - A.V. Suhanov, Moskva, 2004.).
Djevojčica M., 9 godina, nefrotski + nefritički sindrom.
A. Lobulirani izgled glomerula zbog izražene proliferacije mezangijalnih stanica, povećanja mezangijalnog matriksa, staze mononuklearnih stanica i neutrofila u lumenima kapilarnih vijuga. Svjetlosna mikroskopija, PAS x100.
B. Na EM se može razlikovati pet razina stijenke kapilare, počevši od lumena kapilare: 1) endotelna stanica; 2) novoformirani GBM; 3) citoplazma mezangijske stanice; 4) početni GBM sa subendotelnim naslagama; 5) podociti. Staza mononuklearnih stanica u lumenu kapilare. Elektronska mikroskopija.
Svjetlosnom mikroskopijom: 20 glomerula, svi povećani, lobularni (Slika 4.7A). Hipercelularnost zbog proliferacije mezangiocita, endotelnih stanica i retencije leukocita u glomerularnim petljama. Stijenka kapilarnih petlji je značajno zadebljana. Difuzno degenerativne promjene u tubulima. Blaga žarišna infiltracija intersticija s mononuklearima. Arterije i arteriole nisu promijenjene. Imunofluorescentna mikroskopija otkriva izražen (+++) sjaj IgG i C3 duž kapilarnih petlji zrnatih glomerula i u mezangiju. Elektronski mikroskopski pregled otkrio je mnogo mezangijalnih, subendotelnih i nekoliko intramembranskih naslaga tipa imunološkog kompleksa. Mnoge subendotelne naslage su u procesu rješavanja. U mnogim područjima kapilarnih petlji primjećuje se stvaranje nove bazalne membrane i mezangijalna interpozicija (Slika 4.7B). Značajno povećanje mezangijalnog matriksa i proliferacija mezangiocita. U kapilarnim petljama ima mnogo limfocita i segmentiranih leukocita.
Morfološki zaključak: Membranoproliferativni glomerulonefritis tip 1.
Klinička i morfološka dijagnoza: Steroidno rezistentni nefrotski sindrom s hematurijom i arterijskom hipertenzijom s membranoproliferativnim glomerulonefritisom tip 1.
Dijete je prebačeno na terapiju naizmjeničnom kurom prednizolona uz smanjenje doze na 40 mg/m2/48 h u kombinaciji s ACE inhibitorom, nasuprot čemu je prve 3,5 godine GFR djevojčice ostao normalan - 101 ml/min, unatoč ustrajnom proteinurija 1-1 .5 g/s.
The klinički slučaj pokazuje utjecaj na bubrežno preživljenje dugotrajna terapija prednizolon u izmjeničnom načinu rada u kombinaciji s ACE inhibitori s membranoproliferativnim GN tip 1. Nakon toga, tijekom egzacerbacija nefrotskog sindroma, djevojčica je primala CsA, CP, MMF, ali bez trajnog učinka. Nakon 8 godina od početka bolesti, zbog razvoja terminalnog stadija KBB-a, učinjena je preventivna (bez dijalize) transplantacija bubrega.
Etiologija. Membransko-proliferativni glomerulonefritis može biti idiopatski i sekundarni (sa SLE, krioglobulinemijom, kroničnom virusnom ili bakterijskom infekcijom, oštećenjem glomerula lijekovima, toksinima, metabolitima).
Patomorfologija. Kod membranoznog proliferativnog glomerulonefritisa postoje tri vrste patoloških promjena. Za sve oblike karakteristična je proliferacija mezangijalnih stanica i povećanje volumena mezangijalnog matriksa (kapilarni glomerul postaje režnjevit), kao i zadebljanje bazalne membrane. Ovo zadebljanje odražava činjenicu da se formiraju nove bazalne membrane. Ovo udvostručenje bazalnih membrana vidljivo je pod elektronskom mikroskopijom i nekim posebnim metodama pripreme materijala (osobito tijekom impregnacije srebrovim solima). U tom se slučaju mezangijske stanice nalaze između nove i stare bazalne membrane
pozitivna imunofluorescencija na IgG, C3 i properdin
Membransko-proliferativni glomerulonefritis - klinička slika
Liječenje:
Termin su prvi put upotrijebili Kark i sur. 1958. a potom uključen u klasifikacije Fiaschija i sur. (1959.); Blainer i sur. (1960) itd. Međutim, od samog početka ovaj pojam je patio od nesigurnosti. Neki vjeruju da je membransko-proliferativni glomerulonefritis jednostavna kombinacija proliferativnih i membranskih promjena (gore je navedeno da "pravi membranski glomerulonefritis" nije popraćen staničnom proliferacijom); postojanje žarišnih i difuzni oblik membranski-proliferativni glomerulonefritis (Fiaschi et al., 1959; V.V. Serov, 1973, itd.). Poteškoća leži u činjenici da neki istraživači još uvijek pripisuju svako zadebljanje bazalnih membrana kapilara - fokalno ili difuzno - membranoznom glomerulonefritisu (Schwartz et al., 1970). Međutim, postoji oblik glomerulonefritisa za koji je karakteristična kombinacija difuznog zadebljanja bazalnih membrana kapilara s proliferacijom glomerularnih stanica. U ovom slučaju, lobulacija je obično izražena u glomerulima. Takve promjene prvi je opisao Allen 1951. kao lobularni glomerulonefritis (što je posebno potaknulo raspravu o debljini bazalne membrane kod lobularnog glomerulonefritisa). Naknadno je pokazano da se difuzno zadebljanje bazalnih membrana u kombinaciji s difuznom proliferacijom mezangijalnih i endotelnih stanica glomerula može koristiti kao kriterij za membranski proliferativni glomerulonefritis, karakteriziran morfološkim značajkama i osebujnim klinička slika(Burkholder et al., 1970; West i McAdams, 1970; B. N. Zibel, 1972).
Riža. 14. Membranozni proliferativni glomerulonefritis (biopsija).
Lobulacija glomerula, povećan broj stanica, zadebljane bazalne membrane kapilara po periferiji lobulusa. Hematoksilin-eozin bojenje, UV. 300.
Riža. 15. Membranozni proliferativni glomerulonefritis (biopsija).
Difuzno zadebljanje bazalnih membrana kapilara, od kojih većina ne prihvaća srebro. Zadebljani mezangijalni skelet je intenzivno posrebren. Impregnacija prema Jones-Mowryju. Uv. 1300.
Glomeruli obično imaju lobularnu strukturu (slika 14) i u tom pogledu nalikuju lobularnom glomerulonefritisu (Mandalenakis i sur., 1971.). Broj stanica se povećava 2-2,5 puta, većina ih se nalazi u središtima lobula. Bazalne membrane kapilara su zadebljane, izgledaju kao homogene vrpce i obojene su ružičasta boja hematoksilin-eozin, žuto - pikrofuksin, crveno - s PAS reakcijom. Kada se koriste neke druge boje, otkriva se značajna promjena tinktorijalnih svojstava bazalnih membrana, koja se ne nalazi u drugim lezijama glomerula. Kada su obojene azokarminom, bazalne membrane u pravilu ne percipiraju anilinsko plavo i obojene su crveno azokarminom. Međutim, najjasnija promjena tinktorijalnih svojstava bazalnih membrana nalazi se tijekom posrebrivanja pomoću Jonesove metode ili njezinih modifikacija. Bazalne membrane ne percipiraju srebro i obojene su dodatnom bojom (na primjer, narančasta G).Istodobno su zadebljana i dezintegrirana mezangijska vlakna posrebrena prilično intenzivno (slika 15). Ova promjena tinktorijalnih svojstava bazalnih membrana može poslužiti kao jasna diferencijalna značajka membranski proliferativni glomerulonefritis (Burkholder i sur., 1970; West i McAdams, 1970).
Po prvi put je takve promjene bazalnih membrana u nefrotskom sindromu uočio Jones (1957.) i pripisao ih evoluciji membranoznog glomerulonefritisa. Međutim, kao što pokazuju zapažanja drugih autora i naše vlastite studije, te se promjene također nalaze u slučajevima s kliničkim trajanjem bolesti od nekoliko mjeseci, a bodljikave projekcije karakteristične za membranski glomerulonefritis ne pojavljuju se tijekom bilo kojeg trajanja bolesti. Mandalenakis i suradnici ukazuju na dominantnu proliferaciju mezangijalnih stanica i povećanje mezangijalnog matriksa u ovom obliku glomerulonefritisa, zbog čega dolazi do izražaja lobulacija u glomerulima. (1971.); Michael i sur. (1971.); West i McAdams (1970); Burkholder i sur. (1970). Suština promjena u bazalnim membranama i patogeneza membranoznog proliferativnog glomerulonefritisa čine se nejasnima. Bolest se javlja uglavnom u mladost, karakteriziran je nefrotskim sindromom, dugim, relativno benignim tijekom sa spontanim remisijama, niskim razinama komplementa u serumu i nedostatkom učinka steroidne i imunosupresivne terapije (West i McAdams, 1970.). Burkholder i sur. (1970) pronašli su naslage IgG i IgM globulina u bazalnim membranama. Naprotiv, Holland i Benett (1972.) pronašli su pretežno naslage βIC-globulina u bazalnim membranama, a samo malu količinu IgG. Autori sumnjaju u imunološku prirodu ovog oblika glomerulonefritisa i stalno primjećuju odstupanje niska razina nadopuna dugoročnim remisijama tijekom bolesti. U tom smislu, evolucija od morfološke promjene u glomerulima. Herdman i sur. (1970) primijetili su smanjenje debljine bazalnih membrana tijekom ponovljene biopsije u slučaju membranskog proliferativnog glomerulonefritisa. Tijekom ponovljene biopsije s kliničkom remisijom, ustanovili smo ne samo smanjenje debljine bazalnih membrana, već i djelomično stvaranje novih uz obnovu njihovih tinktorskih svojstava. Proces se dogodio uz sudjelovanje podocita i bio je popraćen smanjenjem broja mezangijalnih stanica na normalu (slika 16). Ove promjene mogu odgovarati kliničkoj remisiji bolesti. Možda fiksacija komplementa uzrokuje razaranje vlastitih glikoproteina bazalne membrane kapilara i infiltraciju membrana glikoproteinima plazme; Tinktorijalna svojstva taloženog proteina razlikuju se od membrana.
Riža. 16. Ponovljena biopsija istog pacijenta kao na sl. 15, uzeta nakon 2 godine.
Kapilarne membrane su znatno tanje u odnosu na prethodnu studiju, na nekim mjestima se ne razlikuju od normalnih, neke su posrebrene. Mesangijalni kostur također je mnogo tanji. Impregnacija i povećanje su isti,
što je na sl. 15.
Vraćanje tinktorijalnih svojstava moguće je samo obnovom same membrane. Bolest se karakterizira relativno dug tečaj Međutim, postupno glomeruli mogu postati hijalinizirani i razviti se zatajenje bubrega (Jones, 1957; Mandalenakis i sur., 1971). Tinktorijalna svojstva membrane, karakteristična za ovaj oblik glomerulonefritisa, sačuvana su u preostalim glomerulima i mogu se koristiti za diferencijalna dijagnoza i na sekcijskom materijalu. Promjene u tubulima odgovaraju fazi bolesti - s nefrotskim sindromom, proteini i lipidi se mogu akumulirati u epitelu proksimalnih zavojitih tubula; s zatajenjem bubrega primjećuje se tubularna atrofija i opustošenje nefrona.
Diferencijalna dijagnoza V rani stadiji bolesti, kada je proliferacija manje izražena, provodi se s membranskim glomerulonefritisom. Jedini pouzdan dijagnostički znak je gubitak argirofilije bazalnim membranama s posrebrenjem po Jones-Mowryju u slučaju membranoznog proliferativnog glomerulonefritisa i prisutnost posrebrenih bodlji na donekle stanjenoj membrani u membranoznom glomerulonefritisu. U više kasne faze bolesti, u prisutnosti izražene lobularne strukture glomerula, proliferacije i zadebljanja membrana, diferencijacija se provodi s lobularnim glomerulonefritisom. I u ovom slučaju pouzdan znak je omjer bazalnih membrana i srebra. Kod lobularnog glomerulonefritisa argirofilija bazalnih membrana sa posrebrenjem po Jones-Mowryju uvijek je očuvana ili se povećava kako bazalne membrane zadebljaju, dok je kod membransko-proliferativnog glomerulonefritisa afinitet membrana za srebro potpun ili djelomičan (kod membranskih restauracija) izgubljen *.
* Za postizanje zadovoljavajućih rezultata kod posrebrivanja, debljina parafinskih rezova ne bi smjela prelaziti 3 mikrona.
