Addison Biermer anemija. Medicinski informativni portal "vivmed"
Etiologija i patogeneza. Razvoj Addison-Biermerove anemije povezan je s nedostatkom gastromukoproteina i, kao rezultat toga, kršenjem apsorpcije vitamina B 12 koji se uzima s hranom. Zbog nedostatka cijanokobalamina, konverzija od folna kiselina u folinsku kiselinu, koja ometa sintezu nukleinskih kiselina. Zbog toga se razvija megaloblastična hematopoeza i dolazi do poremećaja funkcije središnje i periferne krvi. živčani sustav (degenerativne promjene leđne moždine - funikularna mijeloza, demijelinizacija živčanih vlakana itd.). Ovi se poremećaji temelje na teškim atrofičnim promjenama u žljezdani epitelželuca, čiji je uzrok još uvijek nejasan. Postoji mišljenje o značenju imunološki mehanizmi, što dokazuje prisutnost antitijela protiv parijetalnih stanica želuca u krvnom serumu bolesnika s Addison-Biermerovom anemijom, au želučanom soku - antitijela protiv gastromukoproteina.
Utvrđeno je da genetski čimbenici imaju ulogu u razvoju nekih oblika megaloblastične anemije. Opisuje se kao autosomno recesivno nasljedni oblik Anemija uzrokovana nedostatkom B12 u djece, uzrokovana nedostatkom gastromukoproteina u želučanom soku kada normalna sekrecija klorovodične kiseline i pepsin.
Klinika. Addison-Birmerova anemija najčešće pogađa žene u dobi od 50-60 godina. Bolest počinje postupno. Bolesnici se žale na slabost, umor, vrtoglavicu, glavobolju, lupanje srca i otežano disanje pri kretanju. U nekih bolesnika kliničkom slikom dominiraju dispeptički simptomi (podrigivanje, mučnina, peckanje na vrhu jezika, proljev), a rjeđe disfunkcija živčanog sustava (parestezije, hladni ekstremiteti, nesigurnost u hodu).
Objektivno - blijeda koža (s limun-žutom nijansom), žutilo bjeloočnice, natečenost lica, ponekad oticanje nogu i stopala i, što je gotovo prirodno, bolnost prsne kosti pri udarcima. Prehrana pacijenata je očuvana zbog smanjenja metabolizma masti. Tjelesna temperatura tijekom relapsa raste na 38--39 °C.
Karakteristične promjene u probavnom sustavu. Rubovi i vrh jezika obično su svijetlo crveni s pukotinama i aftoznim promjenama (glositis). Kasnije, papile jezika atrofiraju, i on postaje gladak („lakiran“). Dispeptički simptomi nastaju razvojem ahilije zbog atrofije želučane sluznice. U polovice bolesnika povećana je jetra, u petine slezena.
Promjene u funkciji krvožilnog sustava očituju se tahikardijom, hipotenzijom, povećanjem srca, prigušenošću zvukova, sistoličkim šumom nad vrhom i nad plućnim trupom, "vrtoglavim šumom" nad vratnim venama, au težim slučajevima i zatajenjem cirkulacije. . Kao rezultat distrofičnih promjena u miokardu, EKG pokazuje nizak valni napon i produljenje ventrikularnog kompleksa; zubi ? smanjenje svih izvoda.
Promjene na živčanom sustavu javljaju se u otprilike 50% slučajeva. Karakterizira ga oštećenje stražnjih i bočnih stupova leđne moždine (funikularna mijeloza), koje se očituje parestezijom, hiporefleksijom, poremećajem dubinske i bolne osjetljivosti, a u težim slučajevima paraplegijom i disfunkcijom zdjeličnih organa.
Analiza krvi otkriva visok indeks boje (1,2-1,5), izraženu makro- i anizocitozu s prisutnošću megalocita, pa čak i pojedinačnih megaloblasta, kao i oštru poikilocitozu. Često se nalaze crvene krvne stanice s ostacima jezgri u obliku Cabotovih prstenova i Jollyjevih tjelešaca. Broj retikulocita je u većini slučajeva smanjen. Primjećuje se leukopenija, neutropenija s hipersegmentacijom jezgri neutrofilnih granulocita (6-8 segmenata umjesto 8) i relativna limfocitoza. Stalni znak Addisonova anemija – Birmerova anemija također je trombocitopenija. Količina bilirubina u krvi obično je povećana zbog njegove neizravne frakcije zbog pojačane hemolize megaloblasta i megalocita, čija je osmotska rezistencija smanjena.
U punktatu koštane srži otkriva se oštra hiperplazija elemenata eritropoeze, pojava megaloblasta, čiji broj u teškim slučajevima doseže 60-80% u odnosu na sve eritroblastične stanice (vidi boju, uključujući sl. II, str. 480). Uz to dolazi do kašnjenja u sazrijevanju granulocita i nedostatnog oslobađanja trombocita.
Tijek bolesti karakterizira cikličnost. S teškom anemijom moguća je koma. Međutim, uz uvod u klinička praksa jetrenim pripravcima, a posebno cijanokobalaminom, tijek bolesti je postao povoljniji, osim u slučajevima sa simptomima funikularne mijeloze, koja uzrokuje ranu invalidnost bolesnika. Uz pomoć suvremenih metoda liječenja moguće je spriječiti recidive bolesti i pružiti pacijentu praktičan oporavak dugi niz godina. U tom smislu, pojam "maligna anemija" je besmislen.
Dijagnoza Addison-Biermerove anemije nije osobito teška. Najvažniji su hiperkromna priroda anemije, megalocitoza, pojačana hemoliza, promjene u probavnom sustavu i živčanom sustavu, sternalgija, podaci punkcije koštane srži. dijagnostički znakovi Addison-Birmerova anemija.
Diferencijalna dijagnoza se provodi sa simptomatskim oblicima megaloblastične anemije. Potonji se odlikuju prisutnošću osnovnog patološki proces (helmintička invazija, produljeni enteritis, agastrija, itd.) i odsutnost tipičnog kompleksa kliničkih simptoma Addison-Biermerove anemije oštećenja tri sustava: probavnog, živčanog i hematopoetskog.
Ozbiljne poteškoće mogu nastati u razlikovanju Addison-Biermerove anemije od simptomatske megaloblastične anemije koja se javlja kod raka želuca, kao i akutna leukemija- eritromijeloza, praćena pojavom u perifernoj krvi megaloblastoidnih elemenata, koji su zapravo maligne leukemijske stanice, morfološki vrlo slične megaloblastima. Referentni diferencijalni dijagnostički kriterij u takvim slučajevima su rezultati fluoroskopije želuca, gastroskopije i pregleda punkcije koštane srži (u akutnoj eritromijelozi, blastne stanice se otkrivaju u mijelogramu).
Liječenje. Učinkovit lijek liječenje Addison-Birmerove anemije je cijanokobalamin, čije je djelovanje usmjereno na pretvaranje promegaloblasta u eritroblaste, tj. prebacivanje megaloblastične hematopoeze u normoblastičnu. Cijanokobalamin se primjenjuje dnevno u dozi od 200-400 mcg supkutano ili intramuskularno 1 puta dnevno (u teškim slučajevima 2 puta) do pojave retikulocitne krize, koja se obično javlja 4.-6. dana od početka liječenja. Zatim se doza smanjuje (200 mcg svaki drugi dan) dok ne nastupi hematološka remisija. Tijek liječenja u prosjeku traje 3-4 tjedna. Primjena folne kiseline za izolirani nedostatak cijanokobalamina nije indicirana. Za funikularnu mijelozu pojedinačne doze cijanokobalamin se povećava na 1000 mcg dnevno tijekom 10 dana u kombinaciji s 5% otopinom piridoksin hidroklorida i tiamin klorida (po 1 ml), kalcijevim pantotenatom (0,05 g) i nikotinska kiselina(0,025 g) dnevno. Kod funikularne mijeloze djelotvoran je kobamid koji treba davati 500-1000 mcg svaki drugi dan uz primjenu cijanokobalamina.
S razvojem kome indicirana je neposredna transfuzija crvenih krvnih stanica (150-300 ml) ili pune krvi (250-500 ml) ponavljano (do izlaska bolesnika iz kome) u kombinaciji s udarnim dozama cijanokobalamina (500 mcg 2 puta dnevno).
Bolesnici s Addisonovom anemijom - Birmera u razdoblju remisije trebaju biti registrirani na dispanzeru. Kako bi se spriječili recidivi, potrebno je sustavno davati cijanokobalamin (200-400 mcg 1-2 puta mjesečno). Kod interkurentnih infekcija, psihičkih trauma, kirurških zahvata, kao iu proljeće i jesen (kada su češći relapsi bolesti) cijanokobalamin se daje jednom tjedno. Bolesnici se prate sustavnim pretragama krvi. Potrebna je periodična fluoroskopija želuca: ponekad je tijek anemije kompliciran rakom želuca.
Bolest koju su opisali Addison 1855. i Biermer 1868. među liječnicima je postala poznata kao perniciozna anemija, odnosno smrtonosna, zloćudna bolest. Tek 1926. godine, u vezi s otkrićem hepatičke terapije za pernicioznu anemiju, opovrgnuta je ideja koja je prevladavala stoljeće o apsolutnoj neizlječivosti ove bolesti.Klinika. Obično obolijevaju osobe starije od 40 godina. Kliničku sliku bolesti čini sljedeći trijas: 1) smetnje iz probavni trakt; 2) poremećaji hematopoetskog sustava; 3) poremećaji živčanog sustava.
Simptomi bolesti razvijaju se nezapaženo. Već mnogo godina prije izražene slike maligne anemije otkriva se želučana ahilija, au rijetkim slučajevima bilježe se promjene na živčanom sustavu.
Na početku bolesti javlja se sve veća tjelesna i psihička slabost. Pacijenti se brzo umaraju, žale se na vrtoglavicu, glavobolju, tinitus, "leteće mrlje" u očima, kao i nedostatak zraka, lupanje srca pri najmanjem fizičkom naporu, pospanost tijekom dana i nesanicu noću. Tada se javljaju dispeptički simptomi (anoreksija, proljev), a bolesnici se javljaju liječniku već u stanju značajne anemije.
Drugi pacijenti u početku osjećaju bol i peckanje u jeziku te se obraćaju specijalistima za oralne bolesti. U tim je slučajevima za postavljanje točne dijagnoze dovoljan jedan pregled jezika koji otkriva znakove tipičnog glositisa; potonjemu prilog govori anemičan izgled bolesnika i karakteristična krvna slika. Simptom glositisa je vrlo patognomoničan, iako nije striktno specifičan za Addison-Biermerovu bolest.
Relativno rijetko, prema različitim autorima, u 1-2% slučajeva, perniciozna anemija počinje simptomima angine pektoris provocirane miokardijalnom anoksemijom. Ponekad bolest počinje kao živčana bolest. Pacijenti su zabrinuti zbog parestezije - osjećaja puzanja, utrnulosti u distalnim dijelovima ekstremiteta ili radikularne boli.
Izgled pacijenta tijekom pogoršanja bolesti karakterizira jako bljedilo kože s limun-žutom bojom. Bjeloočnica je subikterična. Često su integument i sluznice više ikterični nego blijedi. Smeđa pigmentacija u obliku "leptira" ponekad se opaža na licu - na krilima nosa i iznad jagodičnih kostiju. Lice je podbuhlo, a česta je pojava i oticanje gležnjeva i stopala. Bolesnici obično nisu mršavi; naprotiv, dobro su uhranjeni i skloni pretilosti. Jetra je gotovo uvijek povećana, ponekad dostiže značajne veličine, neosjetljiva je i meke konzistencije. Slezena ima gušću konzistenciju i obično ju je teško palpirati; splenomegalija se rijetko opaža.
Klasični simptom - Hunterov glositis - izražava se pojavom svijetlocrvenih područja upale na jeziku, vrlo osjetljivih na unos hrane i lijekova, osobito kiselih, što pacijentu uzrokuje osjećaj pečenja i bol. Područja upale najčešće su lokalizirana uz rubove i na vrhu jezika, ali ponekad zahvate cijeli jezik („oparen jezik“). Na jeziku se često opažaju afti, a ponekad i pukotine. Takve promjene mogu se proširiti na zubno meso, sluznicu usne šupljine, meko nepce, au rijetkim slučajevima i na sluznicu ždrijela i jednjaka. Unaprijediti upalne pojave slegnu i papile jezika atrofiraju. Jezik postaje gladak i sjajan (“lakirani jezik”).
Pacijenti imaju kapriciozan apetit. Ponekad se javlja averzija prema hrani, posebno mesu. Pacijenti se žale na osjećaj težine u epigastričnoj regiji, obično nakon jela.
X-zrake često otkrivaju glatkoću nabora želučane sluznice i ubrzanu evakuaciju.
Gastroskopijom se otkriva ugniježđena, rjeđe totalna atrofija želučane sluznice. Karakterističan simptom je prisutnost takozvanih bisernih plakova - sjajnih, zrcalnih područja atrofije sluznice, lokaliziranih uglavnom u naborima želučane sluznice.
Analiza želučanog sadržaja obično otkriva ahiliju i povećan sadržaj sluz. U rijetkim slučajevima se ne čuvaju velike količine slobodna solna kiselina i pepsin. Od uvođenja histaminskog testiranja u kliničku praksu sve su češći slučajevi perniciozne anemije s očuvanom slobodnom solnom kiselinom u želučanom soku.
Singerov test - reakcija štakora-retikulocita, u pravilu, daje negativan rezultat: želučani sok bolesnika s pernicioznom anemijom kada se daje supkutano štakoru ne uzrokuje povećanje broja retikulocita, što ukazuje na odsutnost unutarnjeg faktora (gastromukoproteina). Mukoprotein žlijezde ne otkriva se čak ni posebnim metodama istraživanja.
Histološka struktura želučane sluznice dobivena biopsijom karakterizirana je stanjivanjem žljezdanog sloja i smanjenjem samih žlijezda. Glavne i parijetalne stanice su atrofične i zamijenjene mukoznim stanicama.
Ove promjene su najizraženiji u fundusu, ali mogu zahvatiti i cijeli želudac. Konvencionalno se razlikuju tri stupnja atrofije sluznice: u prvom stupnju se primjećuje jednostavna aklorhidrija, u drugom, nestanak pepsina, u trećem, potpuna ahilija, uključujući odsutnost izlučivanja gastromukoproteina. S pernicioznom anemijom obično se opaža treći stupanj atrofije, ali postoje iznimke.
Želučana ahilija, u pravilu, traje tijekom remisije, stječući tako poznatu dijagnostička vrijednost u ovom razdoblju. Glositis može nestati tijekom remisije; njegov izgled najavljuje pogoršanje bolesti.
Enzimska aktivnost crijevnih žlijezda, kao i gušterače, je smanjena.
U razdobljima pogoršanja bolesti ponekad se opaža enteritis s obilnim izmetom intenzivne boje, što je uzrokovano povećanim sadržajem sterkobilina - do 1500 mg u dnevnim količinama.
Uslijed anemije razvija se anoksično stanje organizma, što prije svega zahvaća krvožilni i dišni sustav. Funkcionalno zatajenje miokarda kod perniciozne anemije uzrokovano je poremećenom prehranom srčanog mišića i njegovom masnom degeneracijom.
Elektrokardiogram pokazuje simptome ishemije miokarda - negativan T val u svim odvodima, nizak voltaž, proširenje ventrikularnog kompleksa. U razdoblju remisije elektrokardiogram poprima normalan izgled.
Temperatura tijekom razdoblja relapsa često raste do 38 ° C ili više, ali je češće subfebrilna. Povećanje temperature uglavnom je povezano s procesom pojačane razgradnje crvenih krvnih stanica.
Promjene na živčanom sustavu vrlo su važne u dijagnostičkom i prognostičkom smislu. Patomorfološka osnova živčanog sindroma je degeneracija i skleroza stražnjih i bočnih stupova leđne moždine ili tzv. funikularna mijeloza. Klinička slika ovog sindroma sastoji se od kombinacije spastične spinalne paralize i tabetičkih simptoma. Prvi uključuju: spastičnu paraparezu s pojačanim refleksima, klonus i patološke reflekse Babinskog, Rossolima, Bekhtereva, Oppenheima. Simptomi koji simuliraju tabes dorsalis ("pseudotabes") uključuju: paresteziju (osjećaj puzanja, utrnulost distalnih udova), bol u pojasu, hipotenziju i smanjene reflekse do arefleksije, oslabljenu vibraciju i duboku osjetljivost, senzornu ataksiju i disfunkciju zdjeličnih organa. .
Ponekad dominiraju simptomi oštećenja piramidalnih puteva ili stražnjih stupova leđne moždine; u potonjem slučaju stvara se slika koja podsjeća na tabes. U najtežim, rijetkim oblicima bolesti, razvija se kaheksija s paralizom, potpunim gubitkom duboke osjetljivosti, arefleksijom, trofičkim poremećajima i poremećajima zdjeličnih organa (naše zapažanje). Češće susrećemo bolesnike s početnim simptomima funikularne mijeloze, izražene parestezijom, radikularnom boli, blagim poremećajima dubokog senzitiviteta, nesigurnim hodom i blagim povećanjem tetivnih refleksa.
Rjeđe su uočene lezije kranijalnih živaca, uglavnom vidnog, slušnog i olfaktornog živca, što rezultira odgovarajućim simptomima od strane osjetilnih organa (gubitak njuha, smanjeni sluh i vid). Karakterističan simptom je centralni skotom, praćen gubitkom vida i brzo nestaje pod utjecajem liječenja vitaminom B12 (S. M. Ryse). U bolesnika s pernicioznom anemijom dolazi i do oštećenja perifernih neurona. Ovaj oblik, označen kao polineuritični, uzrokovan je degenerativnim promjenama na različitim živcima - ishijadičnom, srednjem, ulnarnom itd. ili pojedinim ograncima živaca.
Također se opažaju mentalni poremećaji: zablude, halucinacije, ponekad psihotični fenomeni s depresivnim ili maničnim raspoloženjima; Demencija je češća u starijoj dobi.
U razdoblju teškog recidiva bolesti može doći do kome (coma perniciosum) - gubitak svijesti, pad temperature i krvnog tlaka, otežano disanje, povraćanje, arefleksija, nevoljno mokrenje. Ne postoji točan odnos između razvoja simptoma komatoze i pada broja crvenih krvnih zrnaca. Ponekad bolesnici s 10 jedinica hemoglobina u krvi ne padnu u komu, ali ponekad se koma razvije s 20 jedinica ili više hemoglobina. U patogenezi perniciozne kome glavnu ulogu igra brz tempo anemije, što dovodi do teške ishemije i hipoksije centara mozga, posebno regije treće klijetke (A. F. Korovnikov).
Slika krvi. U središtu kliničke slike bolesti su promjene u hematopoetskom sustavu koje dovode do razvoja teške anemije (slika 42).
Rezultat poremećene hematopoeze koštane srži je vrsta anemije, koja tijekom razdoblja relapsa bolesti doseže izuzetno visok stupanj: poznata su opažanja kada je (s povoljnim ishodom!) Hemoglobin pao na 8 jedinica (1,3 g%), a broj crvenih krvnih stanica - do 140.000.
Bez obzira na to koliko se hemoglobin smanjuje, broj crvenih krvnih stanica pada još niže, zbog čega indeks boje uvijek prelazi jedinicu, au teškim slučajevima doseže 1,4-1,8.
Morfološki supstrat hiperkromije su veliki, hemoglobinom bogati eritrociti – makrociti i megalociti. Potonji, koji dosežu promjer od 12-14 mikrona i više, krajnji su proizvod megaloblastične hematopoeze. Vrh eritrocitometrijske krivulje pomaknut je udesno od normale.
Volumen megalocita je 165 µm3 ili više, tj. 2 puta veći od volumena normocita; Sukladno tome, sadržaj hemoglobina u svakom pojedinom megalocitu znatno je veći od normalnog. Megalociti su donekle ovalnog ili eliptičnog oblika; intenzivno su obojeni i nemaju centralno pročišćavanje (tablica 19, 20).
U razdoblju relapsa uočavaju se degenerativni oblici eritrocita - bazofilno punktirani eritrociti, shizociti, poikilociti i mikrociti, eritrociti s očuvanim ostacima jezgre u obliku Jollyjevih tjelešaca, Cabotovih prstenova i dr., kao i nuklearni oblici - eritroblasti. (megaloblasti). Češće su to ortokromni oblici s malom piknotičkom jezgrom (pogrešno označeni kao "normoblasti"), rjeđe - polikromatofilni i bazofilni megaloblasti s jezgrom tipične strukture.
Broj retikulocita tijekom egzacerbacije oštro je smanjen.
Pojava retikulocita u krvi u velikim količinama najavljuje skoru remisiju.
Promjene u bijeloj krvi nisu manje karakteristične za pernicioznu anemiju. Tijekom relapsa perniciozne anemije opažaju se leukopenija (do 1500 ili manje), neutropenija, eozinopenija ili aneozinofilija, abazofilija i monopenija. Među stanicama serije neutrofila primjećuje se "pomak udesno" s pojavom osebujnih divovskih polisegmentiranih oblika koji sadrže do 8-10 nuklearnih segmenata. Uz pomak neutrofila udesno, opaža se i pomak ulijevo uz pojavu metamijelocita i mijelocita. Među monocitima postoje mladi oblici - monoblasti. Limfociti se kod perniciozne anemije ne mijenjaju, ali postotak povećani su (relativna limfocitoza).
Broj krvnih pločica tijekom egzacerbacije blago je smanjen. U nekim slučajevima opaža se trombocitopenija - do 30 000 ili manje. Trombociti mogu biti netipične veličine; njihov promjer doseže 6 mikrona ili više (tzv. megapločica); Javljaju se i degenerativni oblici. Trombocitopenija u pernicioznoj anemiji obično nije praćena hemoragičnim sindromom. Samo u rijetkim slučajevima uočeni su fenomeni krvarenja.
Hematopoeza koštane srži. Slika hematopoeze koštane srži u pernicioznoj anemiji vrlo je dinamična (slika 43, a, b; tablice 21, 22).
U razdoblju egzacerbacije bolesti, punkcija koštane srži makroskopski izgleda obilno, jarko crvena, što je u kontrastu s blijedom, vodenastom pojavom periferne krvi. Ukupan broj elemenata koštane srži s jezgrom (mijelokariociti) je povećan. Omjer između leukocita i eritroblasta leuko/eritro umjesto 3:1-4:1 normalno postaje jednak 1:2 pa čak i 1:3; dakle postoji apsolutna prevlast eritroblasta.
U težim slučajevima, u neliječenih bolesnika, s pernicioznom komom, eritropoeza se odvija potpuno po megaloblastičnom tipu. Postoje i takozvani retikulomegaloblasti - stanice retikularnog tipa nepravilnog oblika, sa širokom blijedoplavom protoplazmom i jezgrom delikatne stanične strukture, smještene pomalo ekscentrično. Očigledno, megaloblasti u pernicioznoj anemiji mogu potjecati i od hemocitoblasta (preko stadija eritroblasta) i od retikularnih stanica (povratak u embrionalnu angioblastičnu eritropoezu).
Kvantitativni odnosi između megaloblasta različitih stupnjeva zrelosti (ili različite "dobi") vrlo su varijabilni. Prevladavanje promegaloblasta i bazofilnih megaloblasta u sternalnom punktatu stvara sliku "plave" koštane srži. Nasuprot tome, dominacija potpuno hemoglobiniziranih, oksifilnih megaloblasta daje dojam "crvene" koštane srži.
Karakteristična značajka megaloblastičnih stanica je rana hemoglobinizacija njihove citoplazme dok je još uvijek očuvana delikatna struktura jezgre. Biološka značajka megaloblasta je anaplazija, tj. gubitak stanice svoje inherentne sposobnosti za normalan, diferencijacijski razvoj i konačnu transformaciju u eritrocit. Samo mali dio megaloblasta sazrijeva do završne faze svog razvoja i pretvara se u beznuklearne megalocite.
Stanična anaplazija kod maligne anemije ima zajedničke karakteristike sa staničnom anaplazijom kod malignih neoplazmi i leukemije. Morfološka sličnost sa stanicama blastoma posebno je vidljiva kod polimorfonuklearnih, “monstruoznih” megaloblasta. Usporedno proučavanje morfoloških i biološke značajke megaloblasti kod maligne anemije, hemocitoblasti kod leukemije i stanice raka u zloćudnim novotvorinama doveli su nas do razmišljanja o mogućoj sličnosti patogenetskih mehanizama u tim bolestima. Postoji razlog za mišljenje da i leukemija i maligne neoplazme, kao i maligna anemija, nastaju u uvjetima nedostatka specifičnih čimbenika potrebnih za normalan razvoj stanica u tijelu.
Megaloblasti su morfološki izraz svojevrsne "distrofije" crvenih jezgrinih stanica, kojima "nedostaje" specifičan čimbenik sazrijevanja - vitamin B 12. Nisu sve stanice crvenog reda u istoj mjeri anaplastične, neke od stanica se pojavljuju kao da je u obliku prijelaznih stanica između normo- i megaloblasta; to su takozvani makronormoblasti. Ove stanice, koje predstavljaju posebne poteškoće za diferencijaciju, obično se nalaze u početnoj fazi remisije. Kako remisija napreduje, normoblasti dolaze do izražaja, a stanice megaloblastične serije povlače se u pozadinu i potpuno nestaju.
Leukopoezu tijekom egzacerbacije karakterizira kašnjenje u sazrijevanju granulocita i prisutnost divovskih metamijelocita i polimorfonuklearnih neutrofila, čija je veličina 2 puta veća od veličine normalnih neutrofila.
Slične promjene - poremećeno sazrijevanje i izražen nuklearni polimorfizam - također se opažaju u divovskim stanicama koštane srži. I u nezrelim megakariocitima iu "prezrelim", polimorfnim oblicima, procesi stvaranja i oslobađanja trombocita su poremećeni. Megaloblastoza, polisegmentirani neutrofili i promjene megakariocita ovise o istom uzroku. Taj razlog je nedostatak specifičnog hematopoetskog faktora - vitamina B12.
Hematopoeza koštane srži u fazi hematološke remisije, u odsutnosti anemičnog sindroma, odvija se prema normalnom (normoblastičnom) tipu.
Pojačana razgradnja eritrocita ili eritroreksija događa se u cijelom retikulohistiocitnom sustavu, uključujući i samu koštanu srž, gdje neki od eritromegaloblasta koji sadrže hemoglobin podliježu procesu kario- i citoreksisa, što rezultira stvaranjem fragmenata eritrocita - shizocita. Potonji dijelom ulaze u krv, dijelom ih hvataju fagocitne retikularne stanice - makrofagi. Uz fenomene eritrofagije, u organima se nalaze značajne nakupine pigmenta koji sadrži željezo - hemosiderina, dobivenog iz hemoglobina uništenih crvenih krvnih stanica.
Povećana razgradnja eritrocita ne daje razloga klasificirati pernicioznu anemiju kao hemolitičku anemiju (kao što su pretpostavljali stariji autori), budući da je eritroreksija koja se javlja u samoj koštanoj srži uzrokovana defektom hematopoeze i sekundarne je prirode.
Glavni znakovi pojačane razgradnje eritrocita kod perniciozne anemije su ikterična obojenost integumenta i sluznica, povećanje jetre i slezene, intenzivno zlatno obojeni krvni serum s povećanim sadržajem "indirektnog" bilirubina, stalna prisutnost urobilina u mokraći i pleiokromija žuči i fecesa sa značajnim povećanjem sadržaja sterkobilina u kelju.
Patološka anatomija. Zahvaljujući uspjehu moderna terapija perniciozna anemija u odjeljku trenutno je vrlo rijetka. Pri obdukciji leša uočava se anemija svih organa uz zadržavanje masnog tkiva. Primljeno na znanje masna infiltracija miokard ("tigrovo srce"), bubrezi, jetra, u potonjem postoje i središnji masna nekroza režnjevi
U jetri, slezeni, koštanoj srži, limfni čvorovi, osobito retroperitonealnih, utvrđuje se značajno taloženje sitnozrnatog žuto-smeđeg pigmenta - hemosiderina, koji daje pozitivnu reakciju na željezo. Hemosideroza je izraženija u Kupfferovim stanicama duž periferije jetrenih lobula, dok je u slezeni i koštanoj srži hemosideroza mnogo manje izražena, a ponekad se uopće ne javlja (suprotno onome što se opaža kod prave hemolitičke anemije). Puno željeza taloži se u zavojitim tubulima bubrega.
Vrlo su karakteristične promjene na probavnim organima. Papile jezika su atrofične. Slične promjene mogu se uočiti na sluznici ždrijela i jednjaka. U želucu se otkriva atrofija sluznice i njegovih žlijezda - anadenija. Sličan atrofični proces događa se u crijevima.
U središnjem živčanom sustavu, uglavnom u stražnjim i bočnim stupovima leđne moždine, bilježe se degenerativne promjene, koje se nazivaju kombinirana skleroza ili funikularna mijeloza. Rjeđe se u leđnoj moždini nalaze ishemijska žarišta s nekrotičnim omekšavanjem živčanog tkiva. Opisane su nekroze i žarišta glijalne proliferacije u moždanoj kori.
Tipičan znak perniciozne anemije je grimizno-crvena, sočna koštana srž, koja je u oštrom kontrastu s općim bljedilom integumenta i anemijom svih organa. Crvena koštana srž nalazi se ne samo u ravnim kostima i epifizama dugih kostiju, već iu dijafizama potonjih. Uz hiperplaziju koštane srži uočavaju se ekstramedularna žarišta hematopoeze (nakupljanje eritroblasta i megaloblasta) u pulpi slezene, jetri i limfnim čvorovima. Retikulohistiocitni elementi u hematopoetskim organima i ekstramedularnim žarištima hematopoeze pokazuju fenomene eritrofagocitoze.
Mogućnost prijelaza perniciozne anemije u aplastično stanje, koju su priznali prethodni autori, trenutno je odbijena. Sekcijski nalazi crvene koštane srži pokazuju da hematopoeza traje do posljednjeg trenutka života bolesnika. Do smrtonosnog ishoda ne dolazi zbog anatomske aplazije hematopoetskog organa, već zbog činjenice da funkcionalno neispravna megaloblastična hematopoeza nije u stanju osigurati vitalne procese za tijelo disanje kisikom potreban minimum crvenih krvnih stanica.
Etiologija i patogeneza. Budući da je Biermer identificirao "pernicioznu" anemiju kao samostalnu bolest, pozornost kliničara i patologa privukla je činjenica da se kod ove bolesti stalno opaža želučana ahilija (koja se, prema novijim podacima, pokazala rezistentnom na histamin), a atrofija želučane sluznice nalazi se u presjecima (anadenia ventriculi). Naravno, postojala je želja da se uspostavi veza između stanja probavnog trakta i razvoja anemije.
Prema moderne ideje, sindrom perniciozne anemije treba smatrati manifestacijom endogenog nedostatka vitamina B12.
Izravni mehanizam anemije u Addison-Biermerovoj bolesti je da je zbog nedostatka vitamina B12 poremećen metabolizam nukleoproteina, što dovodi do poremećaja mitotičkih procesa u hematopoetskim stanicama, posebice u eritroblastima koštane srži. Sporost megaloblastične eritropoeze uzrokovana je i usporavanjem mitotičkih procesa i smanjenjem broja samih mitoza: umjesto tri mitoze karakteristične za normoblastičnu eritropoezu, megaloblastična eritropoeza odvija se s jednom mitozom. To znači da dok jedan pronormoblast proizvodi 8 crvenih krvnih stanica, jedan promegaloblast proizvodi samo 2 crvene krvne stanice.
Dezintegracija mnogih hemoglobiniziranih megaloblasta koji nisu imali vremena "denukleirati" i pretvoriti se u eritrocite, uz njihovu sporu diferencijaciju ("abortus eritropoeze") glavni je razlog koji dovodi do toga da procesi hematopoeze ne kompenziraju procesi uništavanja krvi i razvija se anemija, praćena povećanim nakupljanjem neiskorištenih proizvoda razgradnje hemoglobina.
Potonje potvrđuju podaci iz određivanja ciklusa željeza (pomoću radioaktivni izotopi), kao i pojačano izlučivanje krvnih pigmenata - urobilin i dr.
U vezi s nedvojbeno utvrđenom "deficitarnom" endogenom avitaminskom prirodom perniciozne anemije, dotadašnja dominantna stajališta o značaju pojačane razgradnje crvenih krvnih stanica u ovoj bolesti doživjela su radikalnu reviziju.
Kao što je poznato, perniciozna anemija klasificirana je kao hemolitička anemija, a megaloblastična eritropoeza smatrana je odgovorom koštane srži na povećanu razgradnju crvenih krvnih stanica. Međutim, hemolitička teorija nije potvrđena ni u eksperimentu, ni u klinici, ni u medicinska praksa. Niti jedan eksperimentator nije uspio dobiti slike perniciozne anemije kada su životinje bile otrovane hemolitičkom jezgrom. Anemija hemolitičkog tipa, ni u eksperimentu ni u klinici, nije praćena megaloblastičnom reakcijom koštane srži. Konačno, pokušaji liječenja perniciozne anemije splenektomijom kako bi se smanjila razgradnja crvenih krvnih stanica također su bili neuspješni.
Povećano izlučivanje pigmenata kod perniciozne anemije objašnjava se ne toliko uništavanjem novostvorenih crvenih krvnih stanica u cirkulirajućoj krvi, koliko raspadom megaloblasta i megalocita koji sadrže hemoglobin čak i prije njihovog otpuštanja u perifernu krv, tj. u koštanoj srži i žarištima ekstramedularne hematopoeze. Ovu pretpostavku potvrđuje i činjenica da smo otkrili pojačanu eritrofagocitozu u koštanoj srži bolesnika s pernicioznom anemijom. Povećani sadržaj željeza u krvnom serumu zabilježen tijekom razdoblja relapsa perniciozne anemije uglavnom se objašnjava smanjenom iskorištenošću željeza, budući da se tijekom razdoblja remisije sadržaj željeza u krvi vraća na normalne razine.
Osim povećanog taloženja u tkivima pigmenta koji sadrži željezo - hemosiderina i povišene razine pigmenata bez željeza (bilirubina, urobilina) u krvi, duodenalnom soku, urinu i izmetu, u bolesnika s pernicioznom anemijom u krvi serum, urin i koštana srž povećan iznos porfirina i male količine hematina. Porfirinemija i hematinemija objašnjavaju se nedovoljnim iskorištavanjem krvnih pigmenata hematopoetskih organa, uslijed čega ovi pigmenti cirkuliraju u krvi i izlučuju se iz tijela mokraćom.
Megaloblasti (megalociti) kod perniciozne anemije, kao i embrionalni megaloblasti (megalociti), izuzetno su bogati porfirinom i ne mogu biti potpuni prijenosnici kisika u istoj mjeri kao normalne crvene krvne stanice. Ovaj zaključak je u skladu s utvrđenom činjenicom povećane potrošnje kisika u megaloblastičnoj koštanoj srži.
Teorija B12-avitaminoze o nastanku perniciozne anemije, općenito prihvaćena u modernoj hematologiji i klinikama, ne isključuje ulogu dodatnih čimbenika koji pridonose razvoju anemije, posebno kvalitativne inferiornosti makromegalocita i njihovih "fragmenata" - poikilocita, shizocita i "krhkosti" njihove prisutnosti u perifernoj krvi. Prema zapažanjima brojnih autora, 50% crvenih krvnih stanica transfuziranih od bolesnika s pernicioznom anemijom do zdravog primatelja ostaje u krvi potonjeg 10-12 do 18-30 dana. Maksimalni životni vijek eritrocita tijekom razdoblja egzacerbacije perniciozne anemije kreće se od 27 do 75 dana, dakle 2-4 puta manje od normalnog. Konačno, slabo izražena hemolitička svojstva plazme bolesnika s pernicioznom anemijom od neke su (nikako ne primarne) važnosti, što je dokazano promatranjem eritrocita zdravih davatelja koji su transfuzirani bolesnicima s pernicioznom anemijom i podvrgnuti ubrzanom raspadanju u krvi primatelja. (Hamilton i suradnici, Yu. M. Bala).
Patogeneza funikularne mijeloze, kao i sindroma perniciozne anemije, povezana je s atrofičnim promjenama želučane sluznice, što dovodi do nedostatka vitamina B kompleksa.
Klinička opažanja koji su utvrdili povoljan učinak korištenja vitamina B12 u liječenju funikularne mijeloze, omogućuju nam da prepoznamo živčani sindrom u Biermerovoj bolesti (uz anemični sindrom) kao manifestaciju nedostatka vitamina B12 u tijelu.
Pitanje etiologije Addison-Birmerove bolesti još uvijek treba smatrati neriješenim.
Prema suvremenim pogledima, Addison-Biermerova bolest je bolest koju karakterizira kongenitalna inferiornost žljezdanog aparata fundusa želuca, koja se otkriva s godinama u obliku preuranjene involucije žlijezda koje proizvode gastromukoprotein, neophodan za asimilaciju vitamina B12. .
Ne govorimo o atrofičnom gastritisu (gastritis atrophicans), već o atrofiji želuca (atrophia gastrica). Morfološki supstrat ovog osebujnog distrofičnog procesa je ugniježđena, rijetko difuzna atrofija, koja utječe uglavnom na fundicalne žlijezde fundusa želuca (anadenia ventriculi). Ove promjene, koje stvaraju "biserne mrlje" poznate patolozima prošlog stoljeća, otkrivaju se intravitalno tijekom gastroskopskog pregleda (vidi gore) ili biopsijom želučane sluznice.
Koncept autoimune geneze želučane atrofije kod perniciozne anemije, koji je iznio niz autora (Taylor, 1959; Roitt i suradnici, 1964), vrijedan je pažnje. Ovaj koncept podupire otkrivanje u krvnom serumu većine bolesnika s pernicioznom anemijom specifičnih protutijela protiv parijetalnih i glavnih stanica želučanih žlijezda koja privremeno nestaju pod utjecajem kortikosteroida, kao i podaci imunofluorescencije koji pokazuju prisutnost fiksiranih protutijela u citoplazmi parijetalnih stanica.
Smatra se da autoantitijela protiv želučanih stanica imaju patogenetsku ulogu u razvoju atrofije želučane sluznice i posljedičnih poremećaja njezine sekretorne funkcije.
Mikroskopskim pregledom bioptirane želučane sluznice u potonjem je otkrivena značajna limfna infiltracija, što se smatra dokazom sudjelovanja imunokompetentnih stanica u pokretanju organospecifičnog autoimunog upalnog procesa s naknadnom atrofijom želučane sluznice.
U tom pogledu zaslužuje pozornost učestalost kombinacija karakterističnih za Birmerovu pernicioznu anemiju histološka slika atrofija i limfna infiltracija želučane sluznice uz Hashimotov limfoidni tireoiditis. Štoviše, umrli pacijenti s Birmerovom anemijom često pokazuju (na obdukciji) znakove tiroiditisa.
Imunološka podudarnost Biermerove anemije i Hashimotovog tireoiditisa potkrijepljena je činjenicom da su u krvi bolesnika s Biermerovom anemijom otkrivena antitireoidna protutijela, a s druge strane, u bolesnika s bolešću štitnjače protutijela protiv parijetalnih stanica želučane sluznice. Prema Irvineu i suradnicima (1965.), protutijela protiv želučanih parijetalnih stanica nalaze se u 25% bolesnika s Hashimotovim tireoiditisom (antitireoidna protutijela u tih istih bolesnika nalaze se u 70% slučajeva).
Zanimljivi su i rezultati istraživanja rodbine pacijenata s Birmerovom anemijom: prema različitim autorima, antitijela protiv stanica sluznice želučane sluznice i protiv stanica štitnjače, kao i kršenje sekrecije i adsorpcije ( u odnosu na vitamin B 12) funkcije želuca, opažene su u najmanje 20% rođaka pacijenata s Birmerovom pernicioznom anemijom.
Prema najnovijim studijama provedenim metodom radiodifuzije na 19 bolesnika s pernicioznom anemijom, skupina američkih istraživača utvrdila je postojanje u krvnom serumu svih bolesnika protutijela koja ili “blokiraju” intrinzični faktor ili vežu oba intrinzična faktora (IF ) i CF+ kompleks AT 12.
Anti-HF protutijela također su pronađena u želučanom soku i slini bolesnika s Birmerovom anemijom.
Antitijela se nalaze i u krvi dojenčadi (do 3 tjedna starosti) rođene od majki s pernicioznom anemijom koje su sadržavale anti-HF antitijela u krvi.
U dječjim oblicima anemije s nedostatkom B12, koji se javljaju s intaktnom želučanom sluznicom, ali s oštećenom proizvodnjom unutarnjeg faktora (vidi dolje), antitijela na potonji (anti-HF antitijela) otkrivaju se u približno 40% slučajeva.
Protutijela se ne otkrivaju kod dječje perniciozne anemije, koja nastaje zbog poremećene apsorpcije vitamina B 12 na intestinalnoj razini.
U svjetlu gornjih podataka, čini se da je duboka patogeneza Biermerove anemije s nedostatkom B12 autoimuni sukob.
Shematski se pojava neuroanemičnog (B12-deficijencije) sindroma kod Addison-Biermerove bolesti može prikazati na sljedeći način.
Pitanje odnosa između perniciozne anemije i raka želuca zahtijeva posebno razmatranje. Ovo pitanje već dugo privlači pažnju istraživača. Od prvih opisa maligne anemije poznato je da je ova bolest često u kombinaciji sa malignim novotvorinama želuca.
Prema američkim statistikama (koje navodi Wintrobe), rak želuca javlja se u 12,3% (u 36 slučajeva od 293) onih koji su umrli od maligne anemije u dobi od 45 godina. Prema sažetim podacima koje su prikupili A.V. Melnikov i N.S. Timofeev, incidencija raka želuca u bolesnika s malignom anemijom, utvrđena na temelju kliničkih, radioloških i sekcijskih materijala, iznosi 2,5%, tj. otprilike 8 puta više nego u općoj populaciji (0,3%). Učestalost raka želuca u bolesnika s pernicioznom anemijom, prema istim autorima, 2-4 puta je veća od raka želuca u osoba iste dobi koje ne boluju od anemije.
Zanimljiv je porast slučajeva karcinoma želuca u bolesnika s pernicioznom anemijom posljednjih godina, što bi se trebalo objasniti produljenjem života bolesnika (zbog učinkovite Bia terapije) i progresivnim restrukturiranjem želučane sluznice. U većini slučajeva radi se o bolesnicima s pernicioznom anemijom kod kojih se razvije rak želuca. Ne treba, međutim, izgubiti iz vida mogućnost da sam rak želuca ponekad daje sliku perniciozne anemije. Pritom nije nužno, kako su neki autori sugerirali, da karcinom zahvati fundalni dio želuca, iako je lokalizacija tumora u tom dijelu svakako od “otegotnog” značaja. Prema S. A. Reinbergu, od 20 bolesnika s kombinacijom raka želuca i perniciozne anemije, samo su 4 imala tumor lokaliziran u kardijalnoj i subkardijalnoj regiji; u 5, tumor je pronađen u antrumu, u 11 - u tijelu želuca. Perniciozna anemična krvna slika može se razviti na bilo kojem mjestu raka želuca, praćena difuznom atrofijom sluznice koja zahvaća žlijezde fundusa želuca. Postoje slučajevi kada je razvijena perniciozna anemična krvna slika bila jedini simptom raka želuca (sličan slučaj smo opisali i kod nas)1.
Znakovi sumnjivi u smislu razvoja kancerogen tumorželuca kod bolesnika s pernicioznom anemijom, treba uzeti u obzir, prvo, promjenu tipa anemije iz hiperkromne u normohipokromnu, drugo, razvoj refraktornosti bolesnika na terapiju vitaminom B12, treće, pojavu novih simptoma koji nisu karakteristični za pernicioznu anemiju. kao takav: nestanak apetita, gubitak težine. Pojava ovih simptoma obvezuje liječnika da odmah ispita pacijenta u smjeru mogućeg želučanog blastoma.
Treba naglasiti da čak i negativan rezultat rendgenski pregledželudac ne može jamčiti nepostojanje tumora.
Stoga, ako postoje čak i samo klinički i hematološki simptomi koji pobuđuju opravdanu sumnju na razvoj blastoma, potrebno je razmotriti kirurški zahvat - probnu laparotomiju - prema indikacijama.
Prognoza. Terapija jetre, predložena 1926. godine, i moderno liječenje vitaminom B i2 radikalno su promijenili tijek bolesti, koja je izgubila svoju “malignost”. Sada je smrtonosni ishod maligne anemije, koja se javlja tijekom izgladnjivanja tijela kisikom (anoksija) u komi, vrlo rijedak. Iako svi simptomi bolesti ne nestaju tijekom remisije, ipak, trajna remisija krvi, koja se javlja kao rezultat sustavne primjene antianemijskih lijekova, zapravo je jednaka praktičnom ozdravljenju. Postoje slučajevi potpunog i konačnog oporavka, posebno za one pacijente koji još nisu razvili živčani sindrom.
Liječenje. Minot i Murphy (1926.) prvi su put izvijestili o izlječenju 45 bolesnika s malignom anemijom posebnom prehranom bogatom sirovom telećom jetrom. Najaktivnija je bila nemasna teleća jetra, dva puta mljevena i propisana bolesniku 200 g dnevno 2 sata prije jela.
Veliko postignuće u liječenju perniciozne anemije bila je proizvodnja učinkovitih ekstrakata jetre. Od jetrenih ekstrakata za parenteralnu primjenu najpoznatiji je bio sovjetski kampolon, ekstrahiran iz jetre. goveda i proizvodi se u ampulama od 2 ml. U vezi s izvješćima o antianemičkoj ulozi kobalta, stvoreni su jetreni koncentrati obogaćeni kobaltom. Sličan sovjetski lijek, antianemin, uspješno je korišten u domaćim klinikama za liječenje bolesnika s pernicioznom anemijom. Doziranje antianemina je od 2 do 4 ml u mišić dnevno do postizanja hematološke remisije. Praksa je pokazala da je jednokratna primjena velike doze Campolon-a od 12-20 ml (tzv. "Campolon-udarac") jednakog učinka. puni tečaj injekcije istog lijeka, 2 ml dnevno.
Prema suvremenim istraživanjima, specifičnost djelovanja lijekova za jetru kod perniciozne anemije je zbog sadržaja hematopoetskog vitamina (B12) u njima. Stoga je osnova za standardizaciju antianemičnih lijekova kvantitativni sadržaj vitamina B12 u mikrogramima ili gamama po 1 ml. Campolon raznih serija sadrži od 1,3 do 6 μg / ml, antianemin - 0,6 μg / ml vitamina B12.
U vezi s proizvodnjom sintetske folne kiseline, potonja se koristila za liječenje perniciozne anemije. Propisana per os ili parenteralno u dozi od 30-60 mg ili više (maksimalno do 120-150 mg pro die), folna kiselina uzrokuje pernicioznu anemiju u bolesnika. brz napad remisija. Međutim negativno svojstvo folne kiseline je da dovodi do povećane potrošnje tkiva vitamina B12. Prema nekim podacima, folna kiselina ne sprječava razvoj funikularne mijeloze, a dugotrajnom primjenom čak ju pospješuje. Stoga se folna kiselina nije koristila za Addison-Biermerovu anemiju.
Trenutno, zbog uvođenja vitamina B12 u široku praksu, gore navedeni lijekovi u liječenju perniciozne anemije, koji su se koristili 25 godina (1925.-1950.), izgubili su svoj značaj.
Najbolje patogenetski učinak u liječenju perniciozne anemije postiže se parenteralnom (intramuskularnom, supkutanom) primjenom vitamina B12. Treba razlikovati terapiju zasićenja ili "terapiju utjecaja", koja se provodi tijekom egzacerbacije, i "terapiju održavanja", koja se provodi tijekom razdoblja remisije.
Terapija zasićenja. U početku, na temelju dnevne ljudske potrebe za vitaminom B12, koja je utvrđena na 2-3 mcg, predloženo je davanje relativno malih doza vitamina B12 - 15? dnevno ili 30? za 1-2 dana. Istodobno se smatralo da je uvođenje velikih doza neprikladno zbog činjenice da je većina primljene količine bila veća od 30? Vitamin B12 izlučuje se iz tijela urinom. Naknadna istraživanja, međutim, pokazala su da sposobnost vezanja B12 u plazmi (ovisno uglavnom o sadržaju β-globulina) i stupanj iskorištenja vitamina B12 variraju ovisno o tjelesnim potrebama za vitaminom B12, drugim riječima, o stupnju nedostatka vitamina B12 u tkivima. Normalni sadržaj vitamina B12 u potonjem, prema Ungleyu, je 1000-2000? (0,1-0,2 g), od čega polovica dolazi iz jetre.
Prema Mollinu i Rossu, kod ozbiljnog nedostatka B12 u tijelu, koji se klinički očituje slikom funikularne mijeloze, nakon injekcije od 1000? Vitamin B12 zadržava se u tijelu 200-300?.
Kliničko iskustvo je pokazalo da iako male doze vitamina B12 praktički dovode do kliničkog poboljšanja i uspostavljanja normalne (ili gotovo normalne) krvne slike, one su još uvijek nedostatne za obnavljanje tkivnih rezervi vitamina B12. Nedovoljna zasićenost tijela vitaminom B12 očituje se u poznatoj inferiornosti kliničke i hematološke remisije (očuvanje zaostali učinci glositis i posebno neurološki fenomeni, makrocitoza eritrocita), te u sklonosti ranim recidivima bolesti. Zbog gore navedenih razloga, uporaba malih doza vitamina B12 smatra se neprikladnom. Kako bi se uklonio nedostatak vitamina B12 tijekom razdoblja egzacerbacije perniciozne anemije, trenutno se predlaže korištenje prosječnih količina od 100-200? a velike - 500-1000? - doze vitamina B12.
U praksi, kao režim za egzacerbaciju perniciozne anemije, možemo preporučiti injekcije vitamina B12 na 100-200? dnevno tijekom prvog tjedna (prije pojave retikulocitne krize) i svaki drugi dan nakon toga do početka hematološke remisije. U prosjeku, uz tijek liječenja koji traje 3-4 tjedna, tečajna doza vitamina B12 je 1500-3000?.
Za funikularnu mijelozu indicirane su masivnije (šok) doze vitamina B12 - 500-1000? dnevno ili svaki drugi dan tijekom 10 dana, a zatim 1-2 puta tjedno do postizanja trajnog terapijskog učinka - nestanka svih neuroloških simptoma.
Pozitivne rezultate - izraženo poboljšanje kod 11 od 12 bolesnika s funikularnom mijelozom (i kod 8 bolesnika s vraćanjem sposobnosti za rad) - postigao je L. I. Yavorkovsky endolubičkom primjenom vitamina B12 u dozi od 15-200 MCG u intervalima od 4-10 dana, za ukupno liječenje do 840 mcg. S obzirom na mogućnost komplikacija, uključujući teški meningealni sindrom (glavobolja, mučnina, ukočen vrat, vrućica), indikacija za endolubičnu primjenu vitamina B12 treba biti ograničena na isključivo teške slučajeve funikularne mijeloze. Ostale metode liječenja funikularne mijeloze korištene u nedavnoj prošlosti: dijatermija kralježnice, sirovi svinjski želudac u velikim dozama (300-400 g dnevno), vitamin B1 50-100 mg dnevno - sada su izgubile na značaju, s izuzetkom vitamina B1 , preporučuje se kod neuroloških poremećaja, posebno kod tzv. polineuritičnog oblika.
Trajanje liječenja vitaminom B12 za funikularnu mijelozu obično je 2 mjeseca. Tečajna doza vitamina B12 je od 10 000 do 25 000?.
Chevallier preporučuje da se postigne stabilna remisija dugotrajno liječenje vitamin B12 u masivnim dozama (500-1000? dnevno) dok se ne postigne najveća crvena krvna slika (hemoglobin - 100 jedinica, crvena krvna zrnca - preko 5.000.000).
U vezi s dugotrajnom primjenom velikih doza vitamina B12, postavlja se pitanje mogućnosti hipervitaminoze B12. Ovaj problem je riješen negativno zbog brzog uklanjanja vitamina B12 iz tijela. Nagomilano bogatstvo kliničko iskustvo potvrđuje praktički odsutnost znakova prezasićenosti tijela vitaminom B12, čak i uz produljenu upotrebu.
Oralni vitamin B12 učinkovit je u kombinaciji s istodobna primjenaželučani antianemički faktor – gastromukoprotein. Povoljni rezultati postignuti su u liječenju bolesnika s pernicioznom anemijom oralnom primjenom tabletiranih pripravaka koji sadrže vitamin B12 u kombinaciji s gastromukoproteinom.
Posebno su primijećeni pozitivni rezultati pri korištenju domaći lijek mucovit (lijek je proizveden u tabletama koje sadrže 0,2 g gastromukoproteina iz sluznice pilorične regije donjeg želuca i 200 ili 500 mcg vitamina B12).
Posljednjih godina zabilježeni su pozitivni rezultati u liječenju bolesnika s pernicioznom anemijom s vitaminom B12 primijenjenim oralno u dozi od najmanje 300? dnevno bez unutarnjeg faktora. U tom slučaju može se računati s činjenicom da je apsorpcija čak 10% primijenjenog vitamina B12, odnosno približno 30?, sasvim dovoljna za nastup hematološke remisije.
Također se predlaže primjena vitamina B12 na druge načine: sublingvalno i intranazalno - u obliku kapi ili raspršivanjem - u dozi od 100-200 mcg dnevno do nastupanja hematološke remisije, nakon čega slijedi terapija održavanja 1-3 puta dnevno. tjedan.
Prema našim opažanjima, transformacija hematopoeze događa se unutar prva 24 sata nakon injekcije vitamina B12, a konačna normalizacija hematopoeze koštane srži je završena 48-72 sata nakon primjene vitamina B12.
O mogućnosti transformacije megaloblastičnog tipa hematopoeze u normoblastični odlučuje se u svjetlu unitarne teorije sa stajališta nastanka eritroblasta oba tipa iz jedne matične stanice. Kao rezultat početka zasićenja koštane srži s "faktorom sazrijevanja eritrocita" (vitamin B12, folna kiselina), mijenja se smjer razvoja bazofilnih eritroblasta. Potonji se u procesu diferencijacije diobe pretvaraju u stanice normoblastične serije.
Već 24 sata nakon injekcije vitamina B12 dolazi do radikalnih promjena u hematopoezi, izraženih u masovnoj diobi bazofilnih eritroblasta i megaloblasta s diferencijacijom potonjih u nove oblike eritroblasta - uglavnom mezo- i mikrogeneracija. Jedini znak koji ukazuje na “megaloblastnu prošlost” ovih stanica je nesrazmjer između visokog stupnja hemoglobinizacije citoplazme i jezgre, koja još uvijek zadržava svoju rahlu strukturu. Kako stanica sazrijeva, disocijacija u razvoju jezgre i citoplazme se izglađuje. Što je stanica bliže konačnom sazrijevanju, to se više približava normoblastu. Daljnji razvoj ovih stanica - njihova denuklearizacija, konačna hemoglobinizacija i transformacija u eritrocite - odvija se po normoblastičnom tipu, ubrzanim tempom.
Sa strane granulopoeze dolazi do pojačane regeneracije granulocita, osobito eozinofila, među kojima dolazi do oštrog pomaka ulijevo pojavom značajna količina eozinofilni promijelociti i mijelociti. Naprotiv, među neutrofilima postoji pomak udesno s apsolutnom prevlašću zrelih oblika. Najvažniji je nestanak polisegmentiranih neutrofila karakterističnih za pernicioznu anemiju. Tijekom istog razdoblja opaža se obnova normalne morfofiziologije divovskih stanica koštane srži i normalnog procesa stvaranja trombocita.
Retikulocitna kriza se javlja 5-6.
Određuje se hematološka remisija sljedeće pokazatelje: 1) početak reakcije retikulocita; 2) normalizacija hematopoeze koštane srži; 3) normalizacija periferne krvi; 4) uspostavljanje normalne razine vitamina B12 u krvi.
Odgovor retikulocita, grafički izražen kao krivulja, pak ovisi o stupnju anemije (obrnuto je proporcionalan početnom broju crvenih krvnih stanica) i brzini odgovora koštane srži. Što se krivulja brže diže, to je sporiji njen pad, koji je ponekad prekinut drugim porastom (osobito kod neredovitog liječenja).
Isaac i Friedeman predložili su formulu po kojoj se u svakom pojedinačnom slučaju može izračunati maksimalni postotak retikulocita koji se očekuje pod utjecajem liječenja:
Gdje je R očekivani maksimalni postotak retikulocita; En je početni broj crvenih krvnih stanica u milijunima.
Primjer. Broj crvenih krvnih zrnaca na dan početka terapije bio je 2.500.000.
Trenutni učinak terapije vitaminom B12 u smislu obnavljanja periferne krvi novostvorenim crvenim krvnim zrncima počinje djelovati tek 5-6 dan nakon primjene antianemijski lijek. Postotak hemoglobina raste sporije od broja crvenih krvnih stanica, pa se indikator boje u fazi remisije obično smanjuje i postaje manji od jedinice (slika 44). Paralelno s prestankom megaloblastične eritropoeze i uspostavljanjem normalne krvne slike, smanjuju se i simptomi pojačane razgradnje crvenih krvnih stanica: nestaje žutilo kože, jetra i slezena smanjuju se na normalne veličine, količina pigmenata se smanjuje. u krvnom serumu, žuči, urinu i fecesu se smanjuje.
Klinička remisija se izražava u nestanku svih patološki simptomi, uključujući anemične, dispeptičke, neurološke i oftalmološke. Izuzetak je histamin-rezistentna ahilija, koja obično perzistira tijekom remisije.
Poboljšanje opće stanje: nalet snage, nestanak proljeva, pad temperature - obično se javlja prije nestanka simptoma anemije. Glossitis se eliminira nešto sporije. U rijetkim slučajevima primjećuje se i obnova želučane sekrecije. Živčani fenomeni se donekle smanjuju: nestaju parestezije, pa čak i ataksija, vraća se duboka osjetljivost, poboljšava se psihičko stanje. Na teški obliciživčani fenomeni su teško reverzibilni, što je povezano s degenerativnim promjenama u živčanom tkivu. Učinkovitost terapije vitaminom B12 ima poznatu granicu nakon koje prestaje porast krvne slike. Zahvaljujući više brz rast broj crvenih krvnih stanica u usporedbi s povećanjem hemoglobina, indikator boje smanjuje se na 0,9-0,8, a ponekad i niže, anemija postaje hipokromna. Čini se da terapija vitaminom B12, iako potiče maksimalnu upotrebu željeza za izgradnju hemoglobina crvenih krvnih stanica, dovodi do iscrpljivanja njegovih rezervi u tijelu. Razvoju hipokromne anemije u ovom razdoblju pogoduje i smanjena apsorpcija željeza iz hrane zbog ahilije. Stoga je tijekom ovog razdoblja bolesti preporučljivo prijeći na liječenje pripravcima željeza - Ferrum hydrogenio reductum 3 g dnevno (mora se isprati klorovodičnom kiselinom) ili hemostimulinom. Indikacija za davanje željeza pacijentima s pernicioznom anemijom može biti smanjenje željeza u plazmi s povišenih (do 200-300?%) tijekom razdoblja pogoršanja brojki na subnormalne tijekom razdoblja remisije. Indikator korisna radnjaželjeza u tom razdoblju je povećanje iskorištenja radioaktivnog željeza (Fe59) s 20-40% (prije tretmana) na normalno (nakon tretmana vitaminom B12).
Pitanje korištenja transfuzije krvi za pernicioznu anemiju odlučuje se u svakom slučaju prema indikacijama. Apsolutna indikacija je perniciozna koma, koja predstavlja opasnost za život bolesnika zbog rastuće hipoksemije.
Unatoč briljantnim uspjesima u liječenju perniciozne anemije, još uvijek ostaje neriješen problem njezina konačnog izlječenja. Čak iu remisiji sa normalni pokazatelji krvi, mogu se otkriti karakteristične promjene u eritrocitima (anizo-poikilocitoza, pojedinačni makrociti) i pomak neutrofila udesno. Ispitivanje želučanog soka otkriva u većini slučajeva trajnu ahiliju. Promjene u živčanom sustavu mogu napredovati čak i bez anemije.
S prestankom primjene vitamina B12 (u ovom ili onom obliku), postoji opasnost od recidiva bolesti. Klinička opažanja pokazuju da se recidivi bolesti obično javljaju unutar 3 do 8 mjeseci nakon prestanka liječenja.
U rijetkim slučajevima nakon nekoliko godina dolazi do recidiva bolesti. Tako je kod 60-godišnjeg pacijenta kojeg smo promatrali do recidiva došlo tek 7 (!) godina nakon potpunog prestanka uzimanja vitamina B12.
Terapija održavanja sastoji se od propisivanja preventivnog (protiv recidiva) uzimanja vitamina B12. U ovom slučaju treba poći od činjenice da je dnevna potreba osobe za njim, prema zapažanjima različitih autora, od 3 do 5?. Na temelju ovih podataka može se preporučiti da se bolesniku daje 100 µ 2-3 puta mjesečno kako bi se spriječio ponovni nastanak perniciozne anemije. ili tjedno 50 injekcija vitamina B12.
Lijekovi se također mogu preporučiti kao terapija održavanja u stanju potpune kliničke i hematološke remisije i za prevenciju recidiva oralno djelovanje- mukovitis sa ili bez prisutnosti unutarnjeg faktora (vidi gore).
Prevencija. Prevencija egzacerbacija perniciozne anemije svodi se na sustavnu primjenu vitamina B12. Vrijeme i doziranje postavljaju se pojedinačno (vidi gore).
ANEMIJA-NEDOSTATAK B12 (ADDISON-BIRMEROVA ANEMIJA)- stvaranje megaloblasta u koštanoj srži, uništavanje crvenih krvnih stanica unutar koštane srži. promjene u živčanom sustavu u obliku funikularne mijeloze.
Etiologija i patogeneza
Jedan od najvažnijih trenutaka biološko djelovanje Vitamin B12 je aktivacija folne kiseline, vitamin B12 potiče stvaranje derivata folne kiseline, folata, koji su izravno potrebni za hematopoezu koštane srži. S nedostatkom vitamina B12 i folata, sinteza DNA je poremećena, što zauzvrat dovodi do poremećene diobe stanica, povećanja njihove veličine i kvalitativne inferiornosti. Najviše stradaju stanice eritroblastične klice: umjesto eritroblasta, u koštanoj srži nalaze se velike stanice embrionalne hematopoeze - megaloblasti, koji ne mogu "sazrijeti" u punopravni eritrocit, tj. ne mogu prenositi hemoglobin i kisik. . Prosječni životni vijek megalocita je otprilike 3 puta kraći od "normalnih" crvenih krvnih stanica. S nedostatkom drugog koenzima vitamina B12 - unutarnjeg faktora - javlja se još jedan mehanizam za razvoj anemije - dolazi do kršenja metabolizma masti s nakupljanjem metilmalonske kiseline, koja je toksična za živčani sustav. Uslijed toga nastaje funikularna mijeloza – poremećaj hematopoeze u koštanoj srži i razvoj anemije. Anemija uzrokovana nedostatkom B12 također se razvija kao posljedica poremećene apsorpcije vitamina u gastrointestinalnom traktu zbog atrofičnog gastritisa ili kao posljedica urođene insuficijencije žlijezdanog aparata želuca, dok želučanom soku nedostaje gastromukoprotein, koji je izravno uključen u razgradnju i apsorpciju B12 i njegovih koenzima.
Klinika
Bolest počinje neprimjetno, slabost postupno napreduje, javlja se lupanje srca, vrtoglavica i otežano disanje, osobito tijekom tjelesnog napora, naglih pokreta, smanjuje se radna sposobnost, pogoršava se apetit, moguća je mučnina. Često je prva pritužba s kojom se pacijenti obraćaju liječniku osjećaj peckanja jezika, a uzrok mu je karakteristika ove bolesti atrofični glositis. Kao posljedica distrofičnih promjena u živčanom sustavu javlja se kožna anestezija i parestezija, u težim slučajevima često se uočava poremećaj hoda (spastična parapareza), a mogu se uočiti i funkcionalni poremećaji. Mjehur i rektuma, poremećen je san, javlja se emocionalna nestabilnost i depresija. Prilikom pregleda bolesnika obratite pozornost na bljedilo kože i sluznice (obično žućkaste nijanse zbog pojačane razgradnje megalocita i stvaranja bilirubina iz oslobođenog hemoglobina), natečenost lica; Jarko crven, sjajan, gladak jezik je vrlo karakterističan (zbog jake atrofije papila) - "polirani" jezik. Vrlo je karakterističan atrofični gastritis. Često se pri dodirivanju ravnih i nekih cjevastih kostiju primjećuje bol - znak hiperplazije koštane srži. Uobičajeni simptom anemije zbog nedostatka B12 je niska temperatura.
Dijagnostika
U perifernoj krvi utvrđuje se naglo smanjenje broja crvenih krvnih stanica (do 0,8 X 1012), indeks boje ostaje visok - 1,2-1,5. Crvene krvne stanice su nejednake veličine (anizocitoza), prevladavaju velike crvene krvne stanice - makrociti, mnoge crvene krvne stanice imaju ovalni, racket, polumjesečast i drugi oblik (poikilocitoza).
U aspiratu koštane srži naglo je povećan broj stanica crvene loze, 3-4 puta više od stanica leukocitne loze (normalno obrnuti omjer). U krvnoj plazmi dolazi do povećanja sadržaja slobodnog bilirubina i željeza (do 30-45 mmol / l).
Liječenje
Vitamin B12 je propisan. Liječenje počinje uvođenjem 100-300 mcg vitamina supkutano ili intramuskularno jednom dnevno. Drugog-trećeg dana terapije eritropoeza se potpuno normalizira, a petog-šestog dana novostvorene punopravne crvene krvne stanice počinju ulaziti u krvotok u potrebnoj količini, a dobrobit bolesnika postupno se normalizira. Nakon što se krvna slika obnovi, prelazi se na terapiju održavanja - uvođenje vitamina B12 u dozi od 50-100 mcg, koja se provodi tijekom cijelog života pacijenta. Za poremećaje živčanog sustava u prvoj fazi koriste se neurotropni lijekovi.
Prognoza
Povoljno uz adekvatnu terapiju. Bez liječenja, bolest napreduje i može dovesti do smrti pacijenta.
Drugo, pacijenti imaju cirkulirajuća autoantitijela: u 90% - na parijetalne stanice želuca, u 60% - na intrinzični Castleov faktor. Protutijela na parijetalne stanice nalaze se i kod svakog drugog bolesnika s atrofičnim gastritisom bez poremećaja apsorpcije vitamina B12 i kod 10-15% nasumično odabranih bolesnika, ali oni u pravilu nemaju protutijela na unutarnji faktor Dvorac.
Treće, rođaci osoba s Addison-Birmerovom bolešću imaju veću vjerojatnost da će patiti od ove bolesti, a čak i oni koji nemaju anemiju mogu otkriti antitijela na intrinzični Castleov faktor.
Klinička slika prvenstveno se sastoji od znakova nedostatka vitamina B12 (vidi "Manjak vitamina B12: opće informacije"). Bolest počinje postupno i sporo napreduje. Laboratorijskim pregledom otkrivaju se hipergastrinemija i apsolutna aklorhidrija (klorovodična kiselina se ne stvara niti kao odgovor na primjenu pentagastrina), kao i promjene u krvnoj slici i drugim laboratorijskim parametrima (vidi “Megaloblastična anemija: dijagnoza”).
Nadomjesna terapija U potpunosti i trajno otklanja smetnje uzrokovane nedostatkom vitamina B12 kod ovih pacijenata, osim u slučajevima kada su prije liječenja nastupile ireverzibilne promjene u živčanom tkivu. Međutim, pacijenti su izuzetno skloni adenomatoznim polipima želuca i imaju približno dvostruko veću vjerojatnost da će razviti rak želuca. Prikazano im je promatranje, uključujući redovito testiranje gvajaka i, ako je potrebno, dodatne studije.
SAŽETAK
NA TEMU: Addison-Biermerova anemija. Anemija kod raka želuca. Hipoplastična anemija
Addison-Birmerova anemija
Etiologija i patogeneza. Razvoj Addison-Beermerove anemije povezan je s nedostatkom gastromukoproteina i, kao rezultat toga, kršenjem apsorpcije vitamina B 12 koji se uzima s hranom. Zbog manjka cijanokobalamina poremećena je pretvorba folne kiseline u folnu kiselinu, što ometa sintezu nukleinskih kiselina. Posljedično se razvija megaloblastična hematopoeza i poremećaj funkcije središnjeg i perifernog živčanog sustava (degenerativne promjene na leđnoj moždini - funikularna mijeloza, demijelinizacija živčanih vlakana i dr.). Ovi poremećaji temelje se na teškim atrofičnim promjenama u žljezdanom epitelu želuca, čiji uzrok još uvijek ostaje nejasan. Postoji mišljenje o važnosti imunoloških mehanizama, što dokazuje prisutnost antitijela protiv parijetalnih stanica želuca u krvnom serumu bolesnika s Addison-Biermerovom anemijom, au želučanom soku - antitijela protiv gastromukoproteina.
Utvrđeno je da genetski čimbenici imaju ulogu u razvoju nekih oblika megaloblastične anemije. Opisan je autosomno recesivni nasljedni oblik anemije uzrokovane nedostatkom B12 u djece, uzrokovan nedostatkom gastromukoproteina u želučanom soku uz normalno lučenje klorovodične kiseline i pepsina.
Klinika. Addison-Birmerova anemija najčešće pogađa žene u dobi od 50-60 godina. Bolest počinje postupno. Bolesnici se žale na slabost, umor, vrtoglavicu, glavobolju, lupanje srca i otežano disanje pri kretanju. U nekih bolesnika kliničkom slikom dominiraju dispeptički simptomi (podrigivanje, mučnina, peckanje na vrhu jezika, proljev), a rjeđe disfunkcija živčanog sustava (parestezije, hladni ekstremiteti, nesigurnost u hodu).
Objektivno - bljedilo kože (s limun-žutom nijansom), žutilo bjeloočnica, natečenost lica, ponekad oticanje nogu i stopala i, što je gotovo prirodno, bolnost prsne kosti pri udarcima. Prehrana pacijenata je očuvana zbog smanjenja metabolizma masti. Tjelesna temperatura tijekom relapsa raste na 38-39 °C.
Karakteristične promjene u probavnom sustavu. Rubovi i vrh jezika obično su svijetlo crveni s pukotinama i aftoznim promjenama (glositis). Kasnije, papile jezika atrofiraju, i on postaje gladak („lakiran“). Dispeptički simptomi nastaju razvojem ahilije zbog atrofije želučane sluznice. U polovice bolesnika povećana je jetra, u petine slezena.
Promjene u funkciji krvožilnog sustava očituju se tahikardijom, hipotenzijom, povećanjem srca, prigušenošću tonova, sistoličkim šumom na vršku i nad plućnim trupom, "vrtoglavim šumom" nad vratnim venama, au težim slučajevima i zatajenjem cirkulacije. . Kao rezultat distrofičnih promjena u miokardu, EKG pokazuje nizak valni napon i produljenje ventrikularnog kompleksa; zubi Τ smanjenje svih izvoda.
Promjene na živčanom sustavu javljaju se u otprilike 50% slučajeva. Karakterizira ga oštećenje stražnjih i bočnih stupova leđne moždine (funikularna mijeloza), koje se očituje parestezijom, hiporefleksijom, poremećajem dubinske i bolne osjetljivosti, a u težim slučajevima paraplegijom i disfunkcijom zdjeličnih organa.
Analiza krvi otkriva visok indeks boje (1,2-1,5), izraženu makro- i anizocitozu s prisutnošću megalocita, pa čak i pojedinačnih megaloblasta, kao i oštru poikilocitozu. Često se nalaze crvene krvne stanice s ostacima jezgri u obliku Cabotovih prstenova i Jollyjevih tjelešaca. Broj retikulocita je u većini slučajeva smanjen. Primjećuje se leukopenija, neutropenija s hipersegmentacijom jezgri neutrofilnih granulocita (6-8 segmenata umjesto 8) i relativna limfocitoza. Trombocitopenija je također stalni simptom Addison-Biermerove anemije. Količina bilirubina u krvi obično je povećana zbog njegove neizravne frakcije zbog pojačane hemolize megaloblasta i megalocita, čija je osmotska rezistencija smanjena.
Punkcija koštane srži otkriva oštru hiperplaziju elemenata eritropoeze, pojavu megaloblasta, čiji broj u teškim slučajevima doseže 60-80% svih eritroblastičnih stanica (vidi, boja uključujući sl. II, str. 480). Uz to dolazi do kašnjenja u sazrijevanju granulocita i nedostatnog oslobađanja trombocita.
Tijek bolesti karakterizira cikličnost. S teškom anemijom moguća je koma. Međutim, uvođenjem jetrenih pripravaka, a posebno cijanokobalamina u kliničku praksu, tijek bolesti je postao povoljniji, osim u slučajevima sa simptomima funikularne mijeloze, koja uzrokuje ranu invalidnost bolesnika. Uz pomoć suvremenih metoda liječenja moguće je spriječiti recidive bolesti i pružiti pacijentu praktičan oporavak dugi niz godina. U tom smislu, pojam "maligna anemija" je besmislen.
Dijagnoza Addison-Biermerove anemije nije osobito teška. Hiperkromna priroda anemije, megalocitoza, povećana hemoliza, promjene u probavnom sustavu i živčanom sustavu, sternalgija, podaci punkcije koštane srži najvažniji su dijagnostički znakovi Addison-Birmerove anemije.
Diferencijalna dijagnoza se provodi sa simptomatskim oblicima megaloblastične anemije. Za potonje je karakteristična prisutnost glavnog patološkog procesa (helmintička invazija, dugotrajni enteritis, agastrija itd.) i odsutnost kompleksa kliničkih simptoma tipičnih za Addison-Biermerovu anemiju koja utječe na tri sustava: probavni, živčani i hematopoetski.
Ozbiljne poteškoće mogu nastati u razlikovanju Addison-Birmerove anemije od simptomatske megaloblastične anemije koja se javlja kod raka želuca, kao i od akutne leukemije - eritromijeloze, praćene pojavom u perifernoj krvi megaloblastoidnih elemenata, koji su zapravo maligne leukemijske stanice. , morfološki vrlo slični megaloblastima. Referentni diferencijalni dijagnostički kriterij u takvim slučajevima su rezultati fluoroskopije želuca, gastroskopije i pregleda punkcije koštane srži (u akutnoj eritromijelozi, blastne stanice se otkrivaju u mijelogramu).
Liječenje. Učinkovito liječenje Addison-Birmerove anemije je cijanokobalamin, čije je djelovanje usmjereno na pretvaranje promegaloblasta u eritroblaste, tj. prebacivanje megaloblastične hematopoeze u normoblastičnu. Cijanokobalamin se primjenjuje dnevno u dozi od 200-400 mcg supkutano ili intramuskularno 1 puta dnevno (u teškim slučajevima 2 puta) do pojave retikulocitne krize, koja se obično javlja 4-6 dana od početka liječenja. Zatim se doza smanjuje (200 mcg svaki drugi dan) dok ne nastupi hematološka remisija. Tijek liječenja u prosjeku traje 3-4 tjedna. Primjena folne kiseline za izolirani nedostatak cijanokobalamina nije indicirana. Za funikularnu mijelozu, pojedinačne doze cijanokobalamina povećavaju se na 1000 mcg dnevno tijekom 10 dana u kombinaciji s 5% otopinom piridoksin hidroklorida i tiamin klorida (po 1 ml), kalcijevim pantotenatom (0,05 g) i nikotinskom kiselinom (0,025 g) dnevno. . Kod funikularne mijeloze djelotvoran je kobamid koji treba davati 500-1000 mcg svaki drugi dan zajedno s cijanokobalaminom.
S razvojem kome indicirana je neposredna transfuzija crvenih krvnih stanica (150-300 ml ili pune krvi (250-500 ml)) opetovano (do izlaska bolesnika iz kome) u kombinaciji s udarnim dozama cijanokobalamina (500 mcg 2 puta dnevno).
Bolesnike s Addison-Birmerovom anemijom u razdoblju remisije potrebno je pratiti na dispanzeru. Kako bi se spriječili recidivi, potrebno je sustavno davati cijanokobalamin (200-400 mcg 1 - 2 puta mjesečno). Kod interkurentnih infekcija, psihičkih trauma, kirurških zahvata, kao iu proljeće i jesen (kada su češći relapsi bolesti) cijanokobalamin se daje jednom tjedno. Bolesnici se prate sustavnim pretragama krvi. Potrebna je periodična fluoroskopija želuca: ponekad je tijek anemije kompliciran rakom želuca.
Anemija kod raka želuca
Megaloblastična anemija kod raka želuca razvija se kao posljedica tumorskog oštećenja žlijezda fundusa želuca koje proizvode gastromukoprotein, a često je praćena metastazama tumora u koštanu srž. Megaloblastična anemija kod raka želuca razlikuje se od klasične Addison-Biermerove anemije po sljedećim značajkama: progresivni gubitak težine, neučinkovitost cijanokobalamina, blaga težina hiperkromno-megalocitnih nijansi krvi, obično prevlast eritroblasta (normocita) nad megalocitima, megaloblasti, česta neutrofilna leukocitoza s leukemoidnim pomakom, au nekim slučajevima - hipertrombocitozom i, u pravilu, odsutnošću znakova hiperhemolize. Odlučujući dijagnostički kriterij su podaci fluoroskopije želuca i ispitivanja punkcije koštane srži, u kojoj se često nalaze stanice raka.
Hipoplastična (aplastična) anemija
Hipo- i aplastična anemija je anemija s kontinuiranim progresivnim tijekom, koja se razvija kao rezultat duboke inhibicije hematopoeze.
Etiologija. Hipoplaetička anemija nastaje pod utjecajem raznih vanjski faktori, koji uključuju lijekove: amidopirin, citostatike (mijelosan, klorbutin, citozar, dopan, tiofosfamid, benzotef, merkaptopurin itd.), antibiotike (kloramfenikol, streptomicin itd.); kemijske tvari: benzen, benzin, arsen, teški metali(živa, zizmut); energija zračenja (x-zrake, radij, radioizotopi); zarazni procesi (sepsa, gripa, virusni hepatitis, neki oblici tuberkuloze). Također se razlikuje prava hipoplastična anemija.
Patogeneza hipoplastične anemije povezana je s toksičnim učinkom patogenih čimbenika na hematopoezu koštane srži, tj. matična stanica, čiji nedostatak dovodi do poremećaja procesa proliferacije i diferencijacije svih izdanaka koštane srži. Ne može se isključiti mogućnost promjena na razini stromalnih elemenata koji čine mikrookruženje matičnih stanica, kao ni supresija hematopoeze od strane imunoloških limfocita.
Uz pomoć citokemijskih i autoradiografskih istraživanja identificirani su različiti metabolički poremećaji hematopoetskih krvnih stanica i, prije svega, metabolizma nukleoproteina. Očigledno, kao rezultat ovih poremećaja, hematopoetske stanice ne mogu apsorbirati različite hematopoetske tvari (cijanokobalamin, željezo, hematopoetine), koje su toliko potrebne za njihovu diferencijaciju i proliferaciju. Razina ovih tvari u krvnom serumu je povećana kod hipo- i aplastične anemije. Također se opaža taloženje pigmenta koji sadrži željezo u različitim organima i tkivima (jetra, slezena, koštana srž, koža itd.). Uzroci hemosideroze su poremećena tvorba hemoglobina, inhibicija eritropoeze i pojačano uništavanje kvalitativno neispravnih crvenih krvnih stanica. Također se pretpostavlja da postoji mogućnost intenzivnijeg unosa željeza u stanične elemente organa i tkiva zbog poremećaja metaboličkih procesa u njima. Česte transfuzije krvi također igraju ulogu.
U razvoju bolesti odlučujuću ulogu, očito, imaju imunološke i endokrino-metaboličke promjene. Postoje dokazi koji potvrđuju patogenetsku ulogu poremećaja funkcionalnog stanja hipofizno-nadbubrežnog sustava i slezene, što ima izopačen, inhibicijski učinak na hematopoezu.
Klinika. Hipoplastična (aplastična) anemija javlja se uglavnom u mladoj i srednjoj životnoj dobi. Bolest počinje pojavom opća slabost, vrtoglavica, glavobolja, tinitus. U nekim slučajevima postoji akutni početak, karakteriziran općom adinamijom, bolovima u kostima, hemoragijskim manifestacijama (nazalno, gingivalno, maternično, bubrežno, gastrointestinalno i drugo krvarenje). U patogenezi krvarenja značajnu ulogu imaju poremećaji u sustavu zgrušavanja krvi, uglavnom u njegovoj prvoj fazi, prema hipokoagulaciji zbog trombocitopenije, te povećana propusnost i smanjena otpornost žilne stijenke.
Postoji oštro bljedilo kože i sluznica s krvarenjima, au prisutnosti hemolitičke komponente - žutica. U većini slučajeva uočavaju se promjene u cirkulacijskom sustavu: tahikardija, širenje granica srca, tupost zvukova, sistolički šum na vrhu i bazi srca, sniženi krvni tlak. Periferni limfni čvorovi, jetra i slezena nisu povećani. Tjelesna temperatura je u većini slučajeva normalna, njezino povećanje obično je povezano s dodatkom sekundarne infekcije.
Krvnu sliku karakterizira pancitopenija. Tipične su teška anemija (normokromna, aregenerativna), leukopenija zbog neutropenije i teška trombocitopenija s pojavom niza pozitivnih testova (produljenje vremena krvarenja, pozitivan simptom zavoja, slabljenje ili izostanak retrakcije krvnog ugruška). Kod djelomične hipoplastične anemije broj trombocita je normalan.
Pri proučavanju koštane srži u hipoplastičnoj anemiji primjećuje se smanjenje ukupnog broja nuklearnih elemenata punktata s kršenjem njihovog sazrijevanja u različitim fazama razvoja. S aplastičnom anemijom razvija se progresivno iscrpljivanje koštane srži - panmijeloftiza. Mikroskopski, u ovom slučaju, otkrivaju se samo pojedinačni elementi koštane srži, među kojima prevladavaju limfoidne, plazma, masne stanice i makrofagi. U uzorcima dobivenim trepanobiopsijom uočava se zamjena mijeloičnog tkiva masnim tkivom.
Diferencijalna dijagnoza se provodi s aleukemijskom leukemijom. Rezultati punkcije sternuma i trepanobiopsije od odlučujuće su dijagnostičke važnosti. karlična kost. Kod leukemije se uočava leukemijska metaplazija koštane srži, a kod hipoplastične anemije ona je devastirana.
Hipoplastična anemija, koja se javlja s hemoragijskim pojavama, često simulira Werlhofovu bolest. Diferencijalna dijagnoza između njih provodi se uglavnom na temelju prirode anemije i slike hematopoeze koštane srži. Ako je kod Werlhofove bolesti stupanj anemije adekvatan intenzitetu gubitka krvi, onda kod hipoplastične anemije nema takve adekvatnosti. Uz to, Werlhofovu bolest karakterizira povećani sadržaj megakariocita u aspiratu koštane srži, dok ih u hipoplastičnoj anemiji ili nema ili je njihov sadržaj oštro smanjen i zabilježena je inhibicija drugih izdanaka koštane srži. Pregled koštane srži također ima vodeću ulogu u diferencijalnoj dijagnozi hipoplastične anemije koja se javlja s hemolitičkom komponentom i Marchiafava-Michelijeve bolesti.
Teći. Prema karakteristikama kliničkog tijeka razlikuju se sljedeće varijante hipo- i aplastične anemije: akutna i subakutna aplastična anemija, subakutna i kronična hipoplastična anemija, kronična hipoplastična anemija s hemolitičkom komponentom i djelomična hipoplastična anemija s očuvanom trombocitopoezom.
Očekivano trajanje života bolesnika s hipoplastičnom anemijom kreće se od 2 do 10 godina ili više. Aplastična anemija ima visoku stopu smrtnosti. Uzrok smrti obično je povezan upalni procesi ili zatajenje srca uzrokovano teškom anemijom. Također se opažaju krvarenja u vitalnim organima (osobito u mozgu).
Jedan od kriterija za određivanje prognoze bolesti može biti test formiranja kolonija koštane srži. Kada su vrijednosti CFU (jedinica koštane srži koja stvara kolonije) iznad 20-10 5 nuklearnih stanica, prognoza je povoljna; niže vrijednosti ukazuju na nepovoljnu prognozu (aplazija koštane srži). Nepovoljan znak je i pad broja trombocita ispod 10 17 l i neutrofilnih granulocita ispod 0,2 G/l.
Liječenje. U kompleksnoj terapiji hipoplastične anemije dominantnu ulogu imaju transfuzije krvi. U slučaju teškog hemoragijskog sindroma, prednost se daje ponovljenim transfuzijama svježe citrirane krvi ili krvi s kratkim rokom trajanja (do 5 dana), koja zadržava hemostatska svojstva, u jednoj dozi od 250-500 ml. Za umjereno krvarenje, kako bi se postigao uglavnom antianemijski učinak, bolje je koristiti 150-300 ml crvenih krvnih stanica. Transfuzije ispranih crvenih krvnih stanica indicirane su za bolesnike s hemolitičkom komponentom.
Transfuzije krvi provode se 1-2 puta tjedno, a po potrebi i češće. Leukocitarna i trombocitna masa propisana je kada postoji naglo smanjenje broja leukocita i trombocita, pojava gnojno-septičkih procesa i teškog krvarenja.
U ovom slučaju treba imati na umu moguću senzibilizaciju primatelja antigenima unesenih leukocita i trombocita, osobito kod ponovljenih transfuzija. Stoga moramo nastojati odabrati medije za transfuziju uzimajući u obzir HLA kompatibilnost.
Hemoterapiju treba kombinirati s uvođenjem vitamina B kompleksa kao regulatora i stimulatora eritropoeze.
Kortikosteroidi su u širokoj primjeni, osobito u slučajevima teškog krvarenja i hemolitičkog sindroma, koji se primjenjuju 2-3 tjedna u velikim dozama (prednizolon-1 -1,5 mg/kg) nakon čega slijedi prijelaz na doze održavanja (15-20 mg). Trajanje liječenja kortikosteroidima je strogo individualno (od 3-4 tjedna do 2-3 mjeseca) i ovisi o tijeku bolesti. Također se koriste anabolički steroidi (methandrostenolone - Nerobol, Retabolil itd.) 4-6-8 tjedana; androgeni (5% uljna otopina testosteron propionat 1 ml jednom dnevno) nekoliko mjeseci. U hemostatske svrhe propisuju se hemostatici i sredstva za jačanje krvnih žila (askorbinska, aminokapronska kiselina, askorutin, dicinon, pripravci kalcija itd.). Zbog prisutnosti hemosideroze, desferal se propisuje 500 mg 1-2 puta dnevno intramuskularno.
U slučaju neučinkovitosti konzervativna terapija Indicirana je donorska (alogena) transplantacija koštane srži i splenektomija, učinkovitije su u međusobnoj kombinaciji. Uklanjanje slezene kao imunološkog organa pospješuje bolje usađivanje koštane srži. Nakon operacije uklanja se patološki utjecaj slezene na hematopoezu, što objašnjava pozitivan učinak splenektomija.
Zahvaljujući kompleksnoj terapiji hipoplastične anemije, sada je moguće postići dugotrajne remisije i smanjiti smrtnost. Međutim, za aplastičnu anemiju, korištenje gore navedenih terapijskih mjera je neučinkovito.
Prevencija hipo- i aplastične anemije sastoji se od strogog pridržavanja sigurnosnih mjera opreza povezanih s izloženošću tijelu štetnih faktora (x-zrake, benzen, itd.). Radnici industrijskih poduzeća gdje postoje određeni profesionalne opasnosti tvari koje utječu na hematopoezu (bojila, živine pare, benzin, benzol i dr.) zahtijevaju sustavno hematološko praćenje najmanje dva puta godišnje. Također je potrebno ograničiti nekontrolirano korištenje lijekovi, koji imaju citopenični učinak. Tijekom medikamentozne, rendgenske i radioterapije potrebno je provoditi sustavno praćenje sastava krvi (barem jednom tjedno). Bolesnici s hipoplastičnom anemijom podliježu stalnom kliničkom promatranju.
Reference
1. Unutarnje bolesti / Pod, ispod. izd. prof. G.I. Burchinsky. - 4. izdanje, revidirano. i dodatni ― K.: Vishcha škola. Izdavačka kuća Head, 2000. - 656 str.
