Επιδημιολογία

PNG- ultra σπάνια ασθένεια. Η συχνότητα εμφάνισης είναι 1,3 περιπτώσεις ανά 1 εκατομμύριο άτομα ετησίως και ο επιπολασμός είναι 15,9 περιπτώσεις ανά 1 εκατομμύριο άτομα (Preis and Lowry, 2014).

Ιστορικό

Η παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία (PNH) περιγράφηκε για πρώτη φορά ως μια ανεξάρτητη απειλητική για τη ζωή κατάσταση το 1882. Η κλινική εκδήλωση της PNH - νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία - προκάλεσε το ενδιαφέρον πολλών γενεών γιατρών και τελικά οδήγησε στην ανακάλυψη μιας εναλλακτικής οδού για την ενεργοποίηση του το σύστημα του συμπληρώματος, η ταυτοποίηση των πρωτεϊνών που ρυθμίζουν το σύστημα του συμπληρώματος και η δημιουργία της γενετικής βάσης της νόσου (Parker, 2008). Η PNH παραδοσιακά θεωρείται σοβαρή παθολογία με κακή πρόγνωση, αλλά η έγκριση του eculizumab, ενός αντισώματος στο συστατικό C5, για τη θεραπεία της νόσου το 2007 άλλαξε σοβαρά τη φυσική πορεία της PNH.

Η παθοφυσιολογία

Η παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία (PNH) είναι μια μη καρκινική νόσος του αιμοποιητικού συστήματος λόγω ανεπάρκειας ή απουσίας GPI-AP στα αιμοποιητικά βλαστοκύτταρα (HSC), που συνοδεύεται από αιμολυτική αναιμία, ανεπάρκεια μυελού των οστών, θρόμβωση και κακή ποιότητα ζωής. του ασθενούς (Scherezenmeier et al., 2014). Η αιτιολογία της νόσου περιλαμβάνει επίκτητες δυσλειτουργικές μεταλλάξεις στο γονίδιο PIG-A και επακόλουθη σύνδεση του GPI-AP στην κυτταρική επιφάνεια.

Αιμοσφαίρια με μερική ή ολική απουσίαΤα GPI-AP υπόκεινται σε κυτταρική λύση που προκαλείται από συμπλήρωμα. Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις περιλαμβάνουν κοιλιακό άλγος, αναιμία, ανεπάρκεια μυελού των οστών, πόνος σε στήθος, ΧΝΝ, δυσφαγία, επεισοδιακή αιμοσφαιρινουρία (αιμοσιδενουρία), στυτική δυσλειτουργία, κόπωση, πνευμονική υπέρταση και θρόμβωση. Η PNH προκαλείται από επίκτητες μεταλλάξεις στο γονίδιο PIG-A.

Σε ασθενείς με PNH, τα αιμοποιητικά βλαστοκύτταρα (HSCs) χαρακτηρίζονται από έλλειψη πρωτεϊνών που σχετίζονται με γλυκοζυλοφωσφατιδυλινοσιτόλη (GPI-AP), όπως CD55 και CD59, οι οποίες παίζουν βασικό ρόλο στη ρύθμιση του καταρράκτη του συμπληρώματος κατά την εφαρμογή μηχανισμών έμφυτη ανοσία(Hill et al., 2007). Η κλωνική επέκταση των HSC με ανεπάρκεια GPI-AP έχει ως αποτέλεσμα το σχηματισμό αιμοσφαιρίων (ερυθροκύτταρα, λευκοκύτταρα και αιμοπετάλια) που είναι επίσης ελλιπή στο GPI-AG και ως εκ τούτου επιρρεπή σε αιμόλυση που προκαλείται από το συμπλήρωμα.

Ο καταρράκτης του συμπληρώματος είναι ένα ουσιαστικό μέρος της έμφυτης ανοσίας. Είναι απαραίτητο για προστασία από μικροβιακή εισβολή, καθώς και για την εξάλειψη ανοσοσυμπλέγματακαι κατεστραμμένα κύτταρα. Ο καταρράκτης του συμπληρώματος αποτελείται από μια αλυσίδα διαδοχικών αντιδράσεων που τελικά οδηγούν σε κυτταρική καταστροφή μέσω οψωνοποίησης και φαγοκυττάρωσης ή μέσω του σχηματισμού ενός συμπλέγματος επίθεσης μεμβράνης (MAC) (Ross et. al., 2004).

Το MAC σχηματίζει πόρους μέσα κυτταρική μεμβράνη, καταστρέφοντας τη λιπιδική διπλοστιβάδα, η οποία τελικά οδηγεί σε λύση των κυττάρων. Μέχρι σήμερα, είναι γνωστά περίπου 30 διαφορετικά εξαρτήματα συμπληρώματος και ρυθμιστές του καταρράκτη συμπληρώματος. Συντίθενται και εκκρίνονται από τα κύτταρα ως απόκριση σε διάφορα ενδοκρινικά και φλεγμονώδη σήματα, συμπεριλαμβανομένων των κυτοκινών και των ορμονών. Το συμπλήρωμα στοχεύει επιλεκτικά ξένα παθογόνα και κατεστραμμένα κύτταρα μέσω της κλασικής ενεργοποίησης, της λεκτίνης και της εναλλακτικής οδού (Noris and Remuzzi, 2013). Υπό κανονικές φυσιολογικές συνθήκες, η ενεργοποίηση του καταρράκτη του συμπληρώματος ρυθμίζεται στενά από μια σειρά πρωτεϊνών ορού και μεμβρανών που αποτρέπουν τη βλάβη στους ιστούς του ξενιστή (Noris and Remuzzi, 2013). Αυτοί οι ρυθμιστικοί μηχανισμοί περιλαμβάνουν CD55 (παράγοντας ενίσχυσης της διάσπασης), CD59 (αναστολέα μεμβράνης αντιδραστικής λύσης), διάσπαση με μεσολάβηση συμπαράγοντα, απενεργοποίηση συμπλόκου C1 και καθοδική ρύθμιση MAC. Το CD55 ελέγχει το αρχικό στάδιο του καταρράκτη του συμπληρώματος αποσταθεροποιώντας την C3 κονβερτάση και επιταχύνοντας τη διάσπαση των συμπλεγμάτων C3bBb και C4bC2a. Η πρωτεΐνη συμπαράγοντα μεμβράνης (MCP) δεσμεύεται στο C3b και χρησιμεύει ως συμπαράγοντας για τον παράγοντα συμπληρώματος Ι (CFI), ο οποίος διασπά και αδρανοποιεί το C3b (ή το C4b). Ο αναστολέας C1 (C1I) συνδέεται με C1r και C1s για να απενεργοποιήσει το σύμπλεγμα ενζύμων C1. Το CD59 αναστέλλει το σχηματισμό MAC αποτρέποντας τη δέσμευση του C9 με τα C5b, C6, C7 και C8 (Richard et. al., 2010; Noris and Remuzzi, 2013).

PNG κλώνος

Το μέγεθος του κλώνου PNH προσδιορίζεται από τον αριθμό των κοκκιοκυττάρων PNH με μερική ή πλήρη απουσία GPI-AP, που μετράται σε περιφερικό αίμαχρησιμοποιώντας υψηλής ευαισθησίας κυτταρομετρία ροής. Είναι σημαντικό το περιφερικό αίμα των ασθενών με PNH να είναι ένας συνδυασμός φυσιολογικών και ελαττωματικών κυττάρων και το μέγεθος του κλώνου PNH με μερική ή πλήρη απουσία GPI-AP ποικίλλει σημαντικά σε διαφορετικούς ασθενείς(Parker, 2011).

Ταξινόμηση APG

Η PNH χωρίζεται σε τρεις δυναμικές και επικαλυπτόμενες κατηγορίες: κλασική PNH, PNH που σχετίζεται με άλλα σύνδρομα ανεπάρκειας μυελού των οστών και υποκλινική PNH. Η κλασική PNH χαρακτηρίζεται από χρόνια αιμόλυση των ερυθροκυττάρων PNH με περιοδική έξαρσηλόγω υπερευαισθησίας του συμπληρώματος (Weitz, 2010). Σε αυτή την περίπτωση επηρεάζονται επίσης τα λευκοκύτταρα και τα αιμοπετάλια. Η PNH που σχετίζεται με άλλα αιμοποιητικά συστήματα υποδηλώνει την παρουσία ενδαγγειακής αιμόλυσης με ταυτόχρονη ή προηγούμενη παθολογία του μυελού των οστών, συμπεριλαμβανομένης της απλαστικής αναιμίας (AA), του μυελοδυσπλαστικού συνδρόμου (MDS) ή άλλων διαταραχών της αιμοποίησης του μυελού των οστών (Parker et. al., 2005). Οι ασθενείς με υποκλινικό PN δεν έχουν εργαστηριακά σημεία αιμόλυσης, αλλά ένας μικρός αριθμός κυττάρων αίματος με μερική ή πλήρη απουσία GPI-AP μπορεί να ανιχνευθεί με εξαιρετικά ευαίσθητη κυτταρομετρία ροής (Richard et. al., 2010). Σε ορισμένους ασθενείς, ο κλώνος PNH μπορεί να περιλαμβάνει έως και το 90% των κυττάρων του περιφερικού αίματος, ενώ σε άλλους, λιγότερο από το 10% των κυττάρων του αίματος χαρακτηρίζονται από μερική ή πλήρη απουσία GPI-AP. Αυτή η διαφορά στο μέγεθος του κλώνου δεν είναι κλινικά σημαντική επειδή ασθενείς με μικρότερα μεγέθη κλώνων μπορεί επίσης να αναπτύξουν θρόμβωση και δεν υπάρχει ένδειξη συσχέτισης μεταξύ του μεγέθους του κλώνου PNH και της πιθανότητας θρόμβωσης (Lee, 2013).

Διαγνωστικά

Έγκαιρη διάγνωσηκαι ταυτοποίηση ασθενών στην ομάδα υψηλού κινδύνουμπορεί να επηρεάσει θετικά την έκβαση της νόσου (Richards et. al., 2007; Borowitz et. al., 2010). Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου περιλαμβάνουν εκείνους με κυτταροπενίες άγνωστης προέλευσης, απλαστική αναιμία, μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο, θρόμβωση άγνωστης προέλευσης, αιμολυτική αναιμία με αρνητικό τεστ Coombs, καθώς και ασθενείς με αιμοσφαιρινουρία (Parker et. al., 2005; Borowitz et al., 2010; Mohanty et al., 2012; et al., 2013· NCCN, 2014· Lee et al., 2013).

κυτταρομετρία ροής

Η κυτταρομετρία ροής είναι απαραίτητη για τη διάγνωση της PNH, καθώς αυτή η μέθοδος επιτρέπει την ακριβή ταυτοποίηση των κυττάρων που έχουν έλλειψη σε πρωτεΐνες που σχετίζονται με το GPI. Ο ελάχιστος κατάλογος δεικτών, η αξιολόγηση των οποίων είναι απαραίτητη για τη διάγνωση της PNH και τον προσδιορισμό της μορφής της νόσου εντός της υπάρχουσας ταξινόμησης: κλασική PNH, PN σε συνδυασμό με άλλα σύνδρομα μυελού των οστών, υποκλινική PNH.

Ταξινόμηση εντύπων PNG

Κλασικό PNG: στην ανάλυση του αίματος των ασθενών, κλινικά και εργαστηριακά σημεία αιμόλυσης (δικτυοκυτταρίτιδα, αυξημένα ποσοστάγαλακτική υδρογονάση ορού και χολερυθρίνη, χαμηλό επίπεδοαπτοσφαιρίνη ορού). Δεν υπάρχουν άλλες δυσλειτουργίες του μυελού των οστών σε αυτή την κατηγορία ασθενών (Parker et. al., 2005).

PNH σε συνδυασμό με άλλα συμπτώματα βλάβης του μυελού των οστών:στην ανάλυση του αίματος των ασθενών, ανιχνεύονται κλινικά και εργαστηριακά σημεία αιμόλυσης. Επιπλέον, τέτοιοι ασθενείς έχουν ήδη κάποια ανωμαλία του μυελού των οστών ή αναφέρεται στο ιστορικό.

Υποκλινική μορφή PNH: Οι ασθενείς με PNH δεν παρουσιάζουν ούτε κλινικές ούτε εργαστηριακές ενδείξεις αιμόλυσης, αν και μικροί πληθυσμοί κυττάρων με ανεπάρκεια σε πρωτεΐνες που σχετίζονται με το GPI μπορούν να ανιχνευθούν χρησιμοποιώντας κυτταρομετρία ροής υψηλής ευαισθησίας. Η υποκλινική PNH συνδέεται συχνά με απλαστική αναιμία και ανθεκτική στο MDS αναιμία (Parker et. al., 2005).

Κλινικές εκδηλώσεις της ΠΝΗ

Οι κύριες κλινικές εκδηλώσεις της PNH περιλαμβάνουν κοιλιακό άλγος, αναιμία, ανεπάρκεια μυελού των οστών, χρόνια νεφρική νόσο (ΧΝΝ), δυσφαγία, κόπωση, ενδαγγειακή αιμόλυση, πνευμονική υπέρταση και θρόμβωση. Επιπλέον, οι ασθενείς με PNH μπορεί να είναι ευαίσθητοι σε διάφορες λοιμώξεις. Είναι ιδιαίτερα σημαντικό ότι η PNH είναι μια χρόνια νόσος και η αιμοσφαιρινουρία μπορεί να εμφανιστεί ανά πάσα στιγμή, αλλά όχι απαραίτητα σε όλους τους ασθενείς.

Κλινικές Συνέπειες

Η φυσική πορεία της ΠΝΗ είναι απρόβλεπτη λόγω του χαμηλού επιπολασμού της νόσου στον πληθυσμό και της μεταβλητότητας των κλινικών εκδηλώσεων. Ενώ το προσδόκιμο ζωής ορισμένων ασθενών με PNH είναι αρκετές δεκαετίες, άλλοι έχουν σοβαρές απειλητική για τη ζωήεπιπλοκές. ΣΤΟ πρόσφατους χρόνουςΗ θεραπεία με μονοκλωνικά αντισώματα η εκουλιζουμάμπη έχει αλλάξει δραματικά φυσική ροή PNH, επιτρέποντας τη μείωση της σοβαρότητας των συμπτωμάτων της νόσου, την πρόληψη της ανάπτυξης επιπλοκών και τη σημαντική βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών. Ως αποτέλεσμα της θεραπείας με το μονοκλωνικό αντίσωμα εκουλιζουμάμπη, το προσδόκιμο ζωής των ασθενών με PNH έχει φτάσει σε δείκτες που είναι χαρακτηριστικοί για τον πληθυσμό στο σύνολό του.

Η συννοσηρότητα και οι συνέπειές της

Οι συννοσηρότητες σε ασθενείς με PNH περιλαμβάνουν αναιμία, ανεπάρκεια μυελού των οστών, πνευμονική υπέρταση, μειωμένη νεφρική λειτουργία και θρόμβωση. Θα πρέπει να τονιστεί ότι η PNH μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την ποιότητα ζωής του ασθενούς, ανεξάρτητα από το μέγεθος του κλώνου PNH. Ακόμη και με μικρό μέγεθος του κλώνου PNH, ορισμένοι ασθενείς εμφανίζουν κοιλιακό άλγος, δυσφαγία, κόπωση, στυτική δυσλειτουργία και επιδείνωση φυσική κατάσταση(Rachidi et al., 2010).

Αναιμία

Όλοι οι ασθενείς με PNH έχουν κάποιου βαθμού αναιμία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η αναιμία μπορεί να είναι σοβαρή και να απαιτεί μεταγγίσεις αίματος αντικατάστασης, αλλά μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε αντιρροπούμενη μορφή (Risitano, 2013). Οι κύριες αιτίες αναιμίας σε ασθενείς με PNH είναι η ενδαγγειακή αιμόλυση και η ανεπαρκής ερυθροποίηση. Επηρεάζουν τις κλινικές εκδηλώσεις και την εξέλιξη της νόσου (Luzatto and Gianfaldoni, 2006). Άλλοι παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη αναιμίας σε ασθενείς με PNH είναι η έλλειψη σιδήρου και φολικό οξύ(Luzatto και Gianfaldoni, 2006).

Αιμολυτική αναιμία

Η χρόνια ενδαγγειακή αιμόλυση οδηγεί σε υπερβολική καταστροφή των ερυθρών αιμοσφαιρίων, δηλαδή στην ανάπτυξη αιμολυτικής αναιμίας. Η σοβαρότητα της αιμόλυσης εξαρτάται από το ποσοστό των κυττάρων PNH που είναι ευαίσθητα στη δράση του συμπληρώματος. Τρεις τύποι ερυθροκυττάρων έχουν περιγραφεί: ερυθροκύτταρα PNH τύπου IIIμε πλήρη απουσία πρωτεϊνών που σχετίζονται με GPI και διάρκεια ζωής 17-60 ημέρες, ερυθροκύτταρα τύπου II PNH με μερική ανεπάρκεια πρωτεϊνών που σχετίζονται με GPI και διάρκεια ζωής 45 ημερών, ερυθροκύτταρα τύπου Ι PNH χωρίς ανεπάρκεια πρωτεϊνών που σχετίζονται με GPI και μια κανονική διάρκεια ζωής 45 ημερών, που είναι 120 ημέρες (Richard et. al., 2010).

απλαστική αναιμία

Η απλαστική αναιμία (ΑΑ) βασίζεται στη βλάβη του μυελού των οστών, που εκδηλώνεται με την αδυναμία του να παράγει κύτταρα του περιφερικού αίματος. Το AA και το PNG συνδέονται στενά. Συχνά, η PNH εμφανίζεται στο πλαίσιο της ΑΑ και στο αίμα άνω του 50% με ΑΑ, μικρή PNG κλώνοι(Pu et al., 2011). Το ΑΑ είναι συνήθως το αποτέλεσμα της αυτοάνοσης επιθετικότητας του σώματος που στρέφεται κατά των αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων (HSC) και των προγονικών κυττάρων.

Ανεπάρκεια μυελού των οστών

Η ανεπάρκεια μυελού των οστών είναι συνέπεια παραβίασης της διαδικασίας της αιμοποίησης. Σε ασθενείς με PNH, ο βαθμός της δυσλειτουργίας του μυελού των οστών μπορεί να κυμαίνεται από μέτριο έως σοβαρό. Παθογενετικοί μηχανισμοίΗ ανάπτυξη ανεπάρκειας μυελού των οστών στην PNH υποδηλώνει ανοσο-μεσολαβούμενη βλάβη στα HSCs και, τελικά, πανκυτταροπενία (Young and Maciejewski, 2000; Young et. al., 2006).

στυτική δυσλειτουργία

Για ανάπτυξη στυτική δυσλειτουργίαστην ΠΝΗ, επηρεάζονται από: μείωση της συγκέντρωσης του μονοξειδίου του αζώτου, παροξυσμούς αιμόλυσης και το μέγεθος του κλώνου PG. Μπορεί να επιμείνει ακόμη και εκτός παροξυσμών αιμόλυσης και σε πολλές περιπτώσεις γίνεται χρόνια αιτία (Rother et al., 2005).

Πνευμονική υπέρταση

Πνευμονική υπέρταση - συχνή επιπλοκήαιμολυτική αναιμία. Η απελευθέρωση περίσσειας ποσότητας αιμοσφαιρίνης από κατεστραμμένα ερυθρά αιμοσφαίρια οδηγεί σε αύξηση της συγκέντρωσής της στο πλάσμα και επακόλουθη εξάντληση των αποθεμάτων νιτρικού οξειδίου (ΝΟ). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα ενδοθηλιακή δυσλειτουργία, σπασμό μυϊκό μυϊκό σύστημακαι αυξημένος τόνος των περιφερειακών αγγείων. Όλοι αυτοί οι παράγοντες οδηγούν στην ανάπτυξη αιμόλυσης πνευμονική υπέρταση(Hill et al., 2012).

Διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας

Η σοβαρότητα της νεφρικής δυσλειτουργίας στην PNH μπορεί να κυμαίνεται από οξεία και αναστρέψιμη έως χρόνια (Nair et al., 2008). Στη χρόνια ενδαγγειακή αιμόλυση, η απτοσφαιρίνη δεν είναι σε θέση να δεσμεύσει όλη την ελεύθερη αιμοσφαιρίνη και να τη μεταφέρει στα μακροφάγα για απόρριψη. Όταν εμφανίζεται σοβαρή αιμόλυση (συχνά σε συνδυασμό με γαστρεντερίτιδα), η συγκέντρωση της αιμοσφαιρίνης στα ηπατικά σωληνάρια γίνεται αρκετά υψηλή ώστε να οδηγήσει σε έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας και την ανάπτυξη οξείας νεφρική ανεπάρκεια(Richidi et al., 2010). Άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν τη νεφρική λειτουργία στην PNH περιλαμβάνουν τα μικροέμφραγμα και τη διάμεση ίνωση (Clark et al., 1981; Nair et al., 2008).

Θρόμβωση

Η θρόμβωση είναι η πιο κοινή εκδήλωση της PNH και η κύρια αιτία θανάτου στους ασθενείς. Σε ασθενείς με PNH, η θρόμβωση εμφανίζεται συχνότερα στις ενδοκοιλιακές και εγκεφαλικές φλέβες, στις φλέβες των άκρων, στο δέρμα, στους πνεύμονες και στις αρτηρίες (Hill et.al., 2013). Πολλοί έμμεσοι παράγοντες συμβάλλουν στην εμφάνιση θρόμβωσης: ανεξέλεγκτη ενεργοποίηση συμπληρώματος, ενδαγγειακή αιμόλυση, λύση λευκοκυττάρων και αιμοπεταλίων, ενεργοποίηση αιμοπεταλίων, μειωμένη ινωδόλυση, φλεγμονή του αγγειακού τοιχώματος και ενδοθηλιακή λειτουργία (Risitano, 2013). Η ενεργοποίηση του συμπληρώματος που προκαλείται από αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα και η διαδοχική σηματοδότηση μέσω των υποδοχέων ουδετερόφιλων C5a, η οποία οδηγεί στην απελευθέρωση ιστικού παράγοντα, μπορεί να συμβάλει σε περαιτέρω θρόμβωση (Ritis et al., 2006; Dragoni et al., 2010).

Ποιος χρειάζεται να υποβληθεί σε έλεγχο για PNH;

1. Ασθενείς με αιμοσφαιρινουρία

2. Ασθενείς με Coombs-αρνητική αιμολυτική αναιμία (με βάση προχωρημένο επίπεδο LDH), ειδικά με ταυτόχρονη ανεπάρκειααδένας

3. Ασθενείς με άτυπη θρόμβωση

4. Σύνδρομο Budd-Chiari

5. Άλλες ενδοκοιλιακές θέσεις (για παράδειγμα: μεσεντέριο ή πυλαίο)

6. Εγκεφαλικές φλέβες

7. Δερματικές φλέβες

8. Ασθενείς με απλαστική αναιμία

9. Ασθενείς με MDS, ανθεκτική αναιμία

10. Ασθενείς με επεισόδια δυσφαγίας ή κοιλιακού άλγους και σημεία ενδαγγειακής αιμόλυσης

Θεραπεία της ΠΝΗ

Η μόνη οριστική θεραπευτική επιλογή για την PNH είναι η μεταμόσχευση μυελού των οστών, αλλά θα πρέπει μάλλον να θεωρείται ως εφεδρική θεραπεία σε ασθενείς με υποβέλτιστη ανταπόκριση στην εκουλιζουμάμπη (Brodsky, 2014). Η θεραπεία συντήρησης για την PNH στοχεύει στη διόρθωση συνοδών νοσημάτωνκαι επιπλοκές. Αυτό περιλαμβάνει τη χρήση αντιπηκτικών, συμπληρωμάτων σιδήρου, φιολικού οξέος, ανοσοκατασταλτικών και μεταγγίσεων αίματος (Hill et al., 2012). Τα κορτικοστεροειδή μπορούν να μειώσουν την αιμόλυση και να οδηγήσουν σε αύξηση της αιμοσφαιρίνης σε ορισμένους ασθενείς με PNH, αλλά η μακροχρόνια τοξικότητα και η περιορισμένη αποτελεσματικότητα δεν επιτρέπουν να θεωρηθούν αυτά τα φάρμακα ως η κύρια μέθοδος θεραπείας (Brodsky, 2014). Κατά τη διάγνωση της PNH, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πιθανή έναρξη θεραπείας με eculizumab. Η χρήση του eculizumab ως στρατηγική θεραπείας προτεραιότητας έχει αλλάξει δραματικά τη φυσική ιστορία της PNH. Έτσι, πρόσφατα ερευνητικά δεδομένα δείχνουν ότι στο πλαίσιο του μακροχρόνια θεραπεία eculizumab, το ποσοστό 3ετούς επιβίωσης των ασθενών είναι 97,6%, ενώ καθ' όλη τη διάρκεια της θεραπείας μειώνεται σημαντικά Επίπεδο LDH και η συχνότητα των θρομβωτικών επιπλοκών, η νεφρική λειτουργία βελτιώνεται, η εξάρτηση από τη μετάγγιση μειώνεται (Hillmen et. al., 2013).PMID 16051736. ^ Μετάβαση στο: a b c d Brodsky, R.A. (2009). «Πώς αντιμετωπίζω την παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία». Blood 113(26): 6522-7. doi:10.1182/blood-2009-03-195966. PMC 2710914. PMID 19372253. ^ Μετάβαση στο: α β «Ο Βρετανός φύλακας θέλει τις Η.Π.Α. biotech Alexion για να δικαιολογήσει το κόστος του φαρμάκου». Reuters. 3 Μαρτίου 2014. Ανακτήθηκε στις 6 Ιουνίου 2014. ^ Μετάβαση σε: a b c Martí-Carvajal, AJ; Anand, V; Cardona, A.F.; Solà, I (30 Οκτωβρίου 2014). "Eculizumab για τη θεραπεία ασθενών με παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία.". Η βάση δεδομένων Cochrane των συστηματικών ανασκοπήσεων 10: CD010340. doi:10.1002/14651858.CD010340.pub2. PMID 25356860. Jump up ^ Ham T.H. (1937). «Χρόνια αιμολυτική αναιμία με παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία: μελέτη του μηχανισμού αιμόλυσης σε σχέση με την οξεοβασική ισορροπία». Ν Engl J Med 217 (23): 915-918. doi:10.1056/NEJM193712022172307. Jump up ^ Rother RP, Bell L, Hillmen P, Gladwin MT (Απρίλιος 2005). «Τα κλινικά επακόλουθα της ενδαγγειακής αιμόλυσης και της εξωκυτταρικής αιμοσφαιρίνης πλάσματος: ένας νέος μηχανισμός της ανθρώπινης νόσου». JAMA 293(13): 1653-62. doi:10.1001/jama.293.13.1653. PMID 15811985. Jump up ^ Parker, CJ (Απρ 2002). "Ιστορικές πτυχές της παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας: "καθορισμός της νόσου". British journal of hematology 117(1): 3-22. doi:10.1046/j.1365-2141.2002.03374.χ. PMID 11918528. Jump up ^ Hill A, Kelly RJ, Hillmen P (2013). Θρόμβωση σε παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία. Blood 121(25): 4985-4996. doi:10.1182/blood-2012-09-311381. PMID 23610373. Jump up ^ Hall C, Richards S, Hillmen P (Νοέμβριος 2003). «Η πρωτογενής προφύλαξη με βαρφαρίνη προλαμβάνει τη θρόμβωση στην παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία (PNH)». Blood 102(10): 3587-91. doi:10.1182/blood-2003-01-0009. PMID 12893760. Πήδα επάνω ^ Pu, JJ; Brodsky, R.A. (Ιούνιος 2011). «Παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία από τον πάγκο στο κρεβάτι». Κλινική και μεταφραστική επιστήμη 4(3): 219-24. doi:10.1111/j.1752-8062.2011.00262.χ. PMC 3128433. PMID 21707954. Άλμα επάνω ^ Strübing P (1882). «Παροξυσμική Αιμοσφαιρινουρία». Dtsch Med Wochenschr (στα Γερμανικά) 8: 1-3 και 17-21. doi: 10.1055/s-0029-1196307. Jump up ^ Marchiafava E, Nazari A (1911). Nuovo συνεισφέρει στο allo studio degli itteri cronici emolitici. Policlinico (στα ιταλικά) 18: 241-254. Jump up ^ Marchiafava E (1928). «Anemia emolitica con emosiderinuria perpetua». Policlinico (στα ιταλικά) 35: 105-117. Jump up ^ Micheli F (1931). «Uno caso di anemia emolitica con emosiderinuria perpetua». G Accad Med Torino (στα ιταλικά) 13:148. Άλμα επάνω ^ Σύνδρομο Strübing-Marchiafava-Micheli στο Who Named It? Jump up ^ Enneking J (1928). «Eine neue form intermittierender hemoglobinurie (Haemoglobinuria paroxysmalis nocturia)». Klin Wochenschr (στα γερμανικά) 7 (43): 2045-2047. doi:10.1007/BF01846778.

Συνδέσεις

Απλαστική Αναιμία & Διεθνές Ίδρυμα MDS Διεθνής ομάδα συμφερόντων PNH Ίδρυμα έρευνας και υποστήριξης PNH alliance (Ηνωμένο Βασίλειο)

RCHD (Ρεπουμπλικανικό Κέντρο για την Ανάπτυξη της Υγείας του Υπουργείου Υγείας της Δημοκρατίας του Καζακστάν)
Εκδοχή: Κλινικά πρωτόκολλα MH RK - 2015

Παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία [Marchiafava Micheli] (D59.5)

Ογκοαιματολογία

γενικές πληροφορίες

Σύντομη περιγραφή

Συνιστάται
Συμβούλιο Εμπειρογνωμόνων
RSE στο REM "Republican Center
ανάπτυξη της υγείας»
ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ
και κοινωνική ανάπτυξη
Δημοκρατία του Καζακστάν
με ημερομηνία 9 Ιουλίου 2015
Πρωτόκολλο #6

Ταξινόμηση

Κλινική ταξινόμηση:

Υπάρχουν 3 κύριες μορφές PNH.
1. Κλασικό σχήμαχαρακτηρίζεται από κλινικά και εργαστηριακά σημεία ενδαγγειακής αιμόλυσης χωρίς σημεία άλλων νόσων που σχετίζονται με ανεπάρκεια μυελού των οστών (απλαστική αναιμία (AA), μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο (MDS), ιδιοπαθής μυελοΐνωση).
2. PNH που διαγιγνώσκεται σε ασθενείς με ΑΑ (AA/PNG), MDS (MDS/PNG)και εξαιρετικά σπάνια με μυελοΐνωση (ιδιοπαθής μυελοΐνωση/PNH),όταν αυτές οι ασθένειες έχουν κλινικά ή/και εργαστηριακά σημεία ενδαγγειακής αιμόλυσης και ανιχνεύεται κλώνος κυττάρων με φαινότυπο PNH στο περιφερικό αίμα.
3. υποκλινική μορφήασθένειες ( AA/sPNH, MDS/sPNH, ιδιοπαθής μυελοΐνωση/sPNH)διαγιγνώσκεται σε ασθενείς χωρίς κλινική και εργαστηριακά σημάδιααιμόλυση, αλλά παρουσία ενός δευτερεύοντος κλώνου κυττάρων με φαινότυπο PNH (συνήθως<1 %). Следует отметить, что субклиническое течение ПНГ может отмечаться и при большем размере клона.

Η απομόνωση της υποκλινικής μορφής της PNH δεν έχει ανεξάρτητη κλινική σημασία, αλλά είναι απαραίτητη για τη διασφάλιση της παρακολούθησης τέτοιων ασθενών λόγω της πιθανότητας αύξησης του μεγέθους του κλώνου και εξέλιξης της αιμόλυσης, η οποία μπορεί να κυριαρχεί μεταξύ των κλινικών εκδηλώσεων και απαιτεί κατάλληλη θεραπεία.
Λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι η υποκλινική μορφή της PNH σε AA και/ή MDS δεν έχει ανεξάρτητη κλινική σημασία.

Η κλασική μορφή του PNG.
Οι ασθενείς με κλασική PNH έχουν τυπικά σοβαρή ενδαγγειακή αιμόλυση με αυξημένη γαλακτική αφυδρογονάση ορού (LDH), δικτυοερυτοκυττάρωση και μειωμένα επίπεδα απτοσφαιρίνης. Σε αυτήν την παραλλαγή της PNH, δεν υπάρχουν οριστικά μορφολογικά σημεία άλλης παθολογίας του μυελού των οστών (AA, MDS, μυελοΐνωση) και οι ανωμαλίες του καρυότυπου δεν είναι χαρακτηριστικές

PNH στο πλαίσιο των συνδρόμων ανεπάρκειας μυελού των οστών (AA/PNH, MDS/PNH).
Σε ασθενείς με AA / PNH και MDS / PNH, διαγιγνώσκονται κλινικά και εργαστηριακά σημεία ενδαγγειακής αιμόλυσης. Σε διαφορετικά στάδια ανάπτυξης της νόσου μπορεί να επικρατούν συμπτώματα ανεπάρκειας μυελού των οστών ή ενδαγγειακής αιμόλυσης και σε ορισμένες περιπτώσεις υπάρχει συνδυασμός τους. Αν και οι ασθενείς με μικρούς κλώνους PNH έχουν συνήθως ελάχιστα συμπτώματα και μόνο εργαστηριακά σημεία ενδαγγειακής αιμόλυσης, η παρακολούθηση (δύο φορές το χρόνο) είναι απαραίτητη. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι με την πάροδο του χρόνου, η επέκταση του κλώνου είναι δυνατή με την ανάπτυξη σοβαρής αιμόλυσης και υψηλό κίνδυνο θρομβωτικών επιπλοκών.

Υποκλινική μορφή PNH (AA/sPNH, MDS/sPNH).
Οι ασθενείς με υποκλινική PNH δεν έχουν κλινικές ή εργαστηριακές ενδείξεις αιμόλυσης. Μικροί πληθυσμοί κυττάρων με ανεπάρκεια GPIAP μπορούν να ανιχνευθούν μόνο χρησιμοποιώντας κυτταρομετρία ροής υψηλής ευαισθησίας. Η υποκλινική μορφή της PNH μπορεί να διαγνωστεί με φόντο ασθένειες που χαρακτηρίζονται από διαταραχή της λειτουργίας του μυελού των οστών, κυρίως AA και MDS, με την πάροδο του χρόνου, αναπτύσσεται η αιμολυτική μορφή της AA/PNH.

Διαγνωστικά

Ο κατάλογος των βασικών και πρόσθετων διαγνωστικών μέτρων:
Οι κύριες (υποχρεωτικές) διαγνωστικές εξετάσεις που πραγματοποιούνται σε επίπεδο εξωτερικών ασθενών:
Πλήρης εξέταση αίματος (μέτρηση δικτυοερυθροκυττάρων σε ένα επίχρισμα).
Ανοσοφαινοτυποποίηση του περιφερικού αίματος για τον προσδιορισμό του ποσοστού της PNH των τύπων ερυθροκυττάρων I, II και III με κυτταρομετρία ροής.
βιοχημική εξέταση αίματος (ολική χολερυθρίνη, άμεση χολερυθρίνη, LDH).
Δοκιμή Coombs;
μυελόγραμμα.

Πρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις που πραγματοποιούνται σε επίπεδο εξωτερικών ασθενών:



προσδιορισμός της συγκέντρωσης φυλλικού οξέος και βιταμίνης Β12.
· πηκτογράφημα;
τυπική κυτταρογενετική μελέτη του μυελού των οστών.
· γενική ανάλυση ούρων
ELISA για δείκτες ιογενούς ηπατίτιδας.
ELISA για δείκτες HIV.
ELISA για δείκτες ιών της ομάδας του έρπητα.
· HLA - πληκτρολόγηση.
ΗΚΓ;
Υπερηχογράφημα των κοιλιακών οργάνων (ήπαρ, σπλήνα, πάγκρεας, χοληδόχος κύστη, λεμφαδένες, νεφρά, στις γυναίκες - μικρή λεκάνη).

Ο ελάχιστος κατάλογος των εξετάσεων που πρέπει να διενεργούνται όταν γίνεται αναφορά σε προγραμματισμένη νοσηλεία:
γενική εξέταση αίματος (υπολογισμός λευκοτύπων, αιμοπεταλίων και δικτυοερυθροκυττάρων σε επίχρισμα).
μυελόγραμμα;
Ομάδα αίματος και παράγοντας Rh
βιοχημική εξέταση αίματος (ολική πρωτεΐνη, λευκωματίνη, ολική χολερυθρίνη, άμεση χολερυθρίνη, κρεατινίνη, ουρία, ALaT, ASAT, GGTP, γλυκόζη, LDH, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, αλκαλική φωσφατάση).
Δοκιμή Coombs;
Υπερηχογράφημα κοιλιακής κοιλότητας και σπλήνας.
· Υπερηχογράφημα πυελικών οργάνων - για γυναίκες.

Οι κύριες (υποχρεωτικές) διαγνωστικές εξετάσεις που πραγματοποιούνται σε επίπεδο νοσοκομείου:

Γενική εξέταση αίματος (υπολογισμός λευκοτύπων, αιμοπεταλίων και δικτυοερυθροκυττάρων σε επίχρισμα).
- ανοσοφαινοτυποποίηση του περιφερικού αίματος για τον προσδιορισμό του ποσοστού PNH των τύπων ερυθροκυττάρων I, II και III με κυτταρομετρία ροής.
- βιοχημική εξέταση αίματος (ολική χολερυθρίνη, άμεση χολερυθρίνη, LDH).
- Τεστ Coombs
- μυελόγραμμα.
- τυπική κυτταρογενετική μελέτη του μυελού των οστών.
- ELISA για δείκτες ιογενούς ηπατίτιδας.
- ELISA για δείκτες HIV.
- ELISA για δείκτες ιών της ομάδας του έρπητα.
Ακτινογραφία των οργάνων του θώρακα.
Πρόσθετες διαγνωστικές εξετάσεις που πραγματοποιούνται σε επίπεδο νοσοκομείου:
προσδιορισμός του επιπέδου της απτοσφαιρίνης.
ομάδα αίματος και παράγοντας Rh.
Βιοχημική εξέταση αίματος (ολική πρωτεΐνη, λευκωματίνη, ολική χολερυθρίνη, άμεση χολερυθρίνη, κρεατινίνη, ουρία, ALaT, ASAT, γλυκόζη, LDH, GGTP, C-αντιδρώσα πρωτεΐνη, αλκαλική φωσφατάση).
μεταβολισμός σιδήρου (προσδιορισμός του επιπέδου του σιδήρου του ορού, της συνολικής ικανότητας σιδήρου δέσμευσης του ορού και του επιπέδου φερριτίνης).
Προσδιορισμός της συγκέντρωσης φυλλικού οξέος και βιταμίνης Β12.
· πηκτογράφημα;
· HLA - πληκτρολόγηση.
· γενική ανάλυση ούρων.
προσδιορισμός του επιπέδου της αιμοσιδερίνης στα ούρα.
Δοκιμή Reberg-Tareev (προσδιορισμός ρυθμού σπειραματικής διήθησης).
ΗΚΓ;
Υπερηχογράφημα των κοιλιακών οργάνων (ήπαρ, σπλήνα, πάγκρεας, χοληδόχος κύστη, λεμφαδένες, νεφρά, στις γυναίκες - μικρή λεκάνη).
Ακτινογραφία του θώρακα?
· Υπερηχογράφημα αρτηριών και φλεβών.
υπερηχοκαρδιογραφία;
FGDS (επέκταση των φλεβών του οισοφάγου).
καθημερινή παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης.
24ωρη παρακολούθηση ΗΚΓ.

Διαγνωστικά μέτρα που λαμβάνονται στο στάδιο της επείγουσας ιατρικής φροντίδας:
συλλογή καταγγελιών και αναμνησία της νόσου.
σωματική εξέταση.

Διαγνωστικά κριτήρια για τη διάγνωση:

Παράπονα και αναμνήσεις:
- αδυναμία?
- γρήγορη κόπωση.


- αυξημένη αιμορραγία.

Αναμνησία: πρέπει να δοθεί προσοχή σε:
- μακροχρόνια αδυναμία.
- γρήγορη κόπωση
- συχνές μολυσματικές ασθένειες.
- οξείες κρίσεις πόνου στην οσφυϊκή περιοχή.
- σκουρόχρωμα ούρα, κυρίως τη νύχτα και το πρωί.
- Σύνδρομο Budd-Chiari (θρόμβωση των ηπατικών φλεβών).
- θρόμβωση διαφόρων εντοπισμών.
- αυξημένη αιμορραγία.
- εμφάνιση αιμορραγικών εξανθημάτων στο δέρμα και τους βλεννογόνους.
- εγγραφή σε ιατρείο για AA ή MDS.

Σωματική εξέταση[ 8 ]:
- συνδυασμός ωχρότητας και κιτρινίσματος του δέρματος.
- αιμορραγικά εξανθήματα - πετέχειες, εκχύμωση διαφόρων εντοπισμών.
- δυσκολία στην αναπνοή;
- ταχυκαρδία;
- διεύρυνση του ήπατος.
- διεύρυνση της σπλήνας.

Εργαστηριακή έρευνα:
Εάν υπάρχει υποψία PNH, η κυτταρομετρία ροής μπορεί να παρέχει ακριβή διάγνωση. Η κυτταρομετρία ροής είναι η πιο ευαίσθητη και κατατοπιστική μέθοδος.
· Γενική ανάλυση αίματος:Ο αριθμός των δικτυοερυθροκυττάρων συνήθως αυξάνεται και τα ερυθροκύτταρα μορφολογικά δεν διαφέρουν από τον κανόνα στα επιχρίσματα περιφερικού αίματος. Λόγω της αιμόλυσης, συχνά υπάρχουν νορμοβλάστες στο αίμα, σημειώνεται πολυχρωματοφιλία. Ως αποτέλεσμα σημαντικής απώλειας σιδήρου στα ούρα, οι ασθενείς με PNH είναι πολύ πιθανό να αναπτύξουν ανεπάρκεια σιδήρου και στη συνέχεια τα ερυθροκύτταρα αποκτούν την εμφάνιση χαρακτηριστική του IDA - υποχρωμικά με τάση για μικροκυττάρωση.Ο αριθμός των λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων είναι συχνά μειωμένος. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί πανκυτταροπενία ποικίλης σοβαρότητας. Ωστόσο, σε αντίθεση με την απλαστική αναιμία, η δικτυοερυτοκυττάρωση εμφανίζεται συνήθως μαζί με την κυτταροπενία.
· Χημεία αίματος:Στον ορό του αίματος αυξάνεται η ποσότητα της χολερυθρίνης, της ελεύθερης αιμοσφαιρίνης και της μεθαιμοσφαιρίνης. Υπάρχουν σημεία ενδαγγειακής αιμόλυσης, δηλαδή μείωση ή απουσία απτοσφαιρίνης, αύξηση της LDH και αυξημένο επίπεδο ελεύθερης αιμοσφαιρίνης και σιδήρου στα ούρα. Χαμηλά επίπεδα απτοσφαιρίνης παρατηρούνται σταθερά στην ενδαγγειακή αιμόλυση, αλλά και σε περιπτώσεις εξωαγγειακής αιμόλυσης, ιδιαίτερα χρόνιας. Δεδομένου ότι η απτοσφαιρίνη είναι επίσης ένα αντιδραστήριο οξείας φάσης, η απότομη μείωση ή η απουσία της είναι πιο κατατοπιστική.
· Στα ούρα:μπορεί να παρατηρηθεί αιματουρία και πρωτεϊνουρία. Σταθερά σημεία διαγνωστικής αξίας είναι η αιμοσιδερινουρία και η ανίχνευση υπολειμμάτων αίματος στα ούρα.
· Μορφολογική μελέτη:Ο μυελός των οστών εμφανίζει ερυθροειδή υπερπλασία. Συχνά προσδιορίζεται από υποπλασία μυελού των οστών, μειωμένη περιεκτικότητα σε σιδεροκύτταρα και σιδεροβλάστες.
· Ανοσοφαινοτυποποίηση:Ένα πρώιμο και αξιόπιστο σημάδι του φαινοτύπου PNH είναι η έκφραση των πρωτεϊνών που σχετίζονται με GPI: η έκφραση των CD14 και CD48 προσδιορίζεται σε μονοκύτταρα, CD16 και CD66b στα κοκκιοκύτταρα, CD48 και CD52 στα λεμφοκύτταρα, CD55 και CD59 στα ερυθροκύτταρα, CD55, CD58 .

Ενόργανη Έρευνα:
· Υπερηχογράφημα κοιλιακών οργάνων:διόγκωση του ήπατος, σπλήνα.
· Υπερηχογράφημα αρτηριών και φλεβών:θρόμβωση των αρτηριών και των φλεβών
· ΗΚΓ:παραβίαση της αγωγής των παλμών στον καρδιακό μυ.
· EchoCG:σημεία καρδιακής ανεπάρκειας (EF<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов.
· CT/MRI όλου του σώματος:ανίχνευση θρόμβωσης (εγκεφαλικής, πυλαίας κ.λπ.)
· Αξονική τομογραφία θωρακικού τμήματος:διηθητικές αλλαγές στον πνευμονικό ιστό, σημεία πνευμονικής υπέρτασης.
· FGDS: κιρσοί του οισοφάγου.
· Σπιρογραφία: έλεγχος πνευμονικής λειτουργίας.

Ενδείξεις για διαβούλευση με στενούς ειδικούς:
Ιατρός ακτινογραφίας ενδαγγειακής διάγνωσης και θεραπείας - εγκατάσταση κεντρικού φλεβικού καθετήρα από περιφερική πρόσβαση (PICC);
ηπατολόγος - για τη διάγνωση και τη θεραπεία της ιογενούς ηπατίτιδας.
· γυναικολόγος - εγκυμοσύνη, μετρορραγία, μηνορραγία, διαβούλευση κατά τη συνταγογράφηση συνδυασμένων από του στόματος αντισυλληπτικών.
Δερματοφλεβιολόγος - Δερματικό σύνδρομο Αρ.
ειδικός μολυσματικών ασθενειών - υποψία ιογενών λοιμώξεων.
καρδιολόγος - ανεξέλεγκτη υπέρταση, χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, καρδιακή αρρυθμία και διαταραχές αγωγιμότητας.
· νευροπαθολόγος οξύ εγκεφαλοαγγειακό ατύχημα, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλίτιδα, νευρολευχαιμία.
νευροχειρουργός - οξύ εγκεφαλοαγγειακό ατύχημα, σύνδρομο εξάρθρωσης.
νεφρολόγος (εφερεντολόγος) - νεφρική ανεπάρκεια.
ογκολόγος - υποψία συμπαγών όγκων.
ωτορινολαρυγγολόγος - για τη διάγνωση και τη θεραπεία φλεγμονωδών ασθενειών των παραρρίνιων κόλπων και του μέσου ωτός.
Οφθαλμίατρος - προβλήματα όρασης, φλεγμονώδεις ασθένειες του ματιού και των εξαρτημάτων.
πρωκτολόγος - πρωκτική σχισμή, παραπρωκτίτιδα.
ψυχίατρος - ψυχώσεις?
ψυχολόγος - κατάθλιψη, ανορεξία κ.λπ.
· Αναζωογόνηση - αντιμετώπιση σοβαρής σήψης, σηπτικού σοκ, συνδρόμου οξείας πνευμονικής βλάβης σε σύνδρομο διαφοροποίησης και τερματικές καταστάσεις, εγκατάσταση κεντρικών φλεβικών καθετήρων.
ρευματολόγος - σύνδρομο Sweet.
Θωρακοχειρουργός - εξιδρωματική πλευρίτιδα, πνευμοθώρακας, πνευμονική ζυγομυκητίαση;
· Μεταγγιολόγος - για την επιλογή των μέσων μετάγγισης σε περίπτωση θετικής έμμεσης δοκιμής mantiglobulin, αποτυχίας μετάγγισης, οξείας μαζικής απώλειας αίματος.
Ουρολόγος - μολυσματικές και φλεγμονώδεις ασθένειες του ουροποιητικού συστήματος.
φθισίατρος - υποψία φυματίωσης.
χειρουργός - χειρουργικές επιπλοκές (μολυσματικές, αιμορραγικές).
· γναθοχειρουργός - λοιμώδεις και φλεγμονώδεις παθήσεις του οδοντογόνατου συστήματος.

Διαφορική Διάγνωση

Διαφορική Διάγνωση.
Η διαφορική διάγνωση πραγματοποιείται με άλλους τύπους αιμολυτικής αναιμίας και με μια κυτταροπενική παραλλαγή της PNH - με απλαστική αναιμία.

Αναιμία ανεπάρκειας Β-12.Συχνά υπάρχει ανάγκη για διαφορική διάγνωση της PNH, που εμφανίζεται με πανκυτταροπενία και αιμόλυση, από αναιμία ανεπάρκειας Β12 με αιμολυτικό σύνδρομο. Και στις δύο αυτές ασθένειες, η αιμόλυση είναι αρκετά έντονη. Οι διαφορές μεταξύ αυτών των ασθενειών παρουσιάζονται στον πίνακα:

Τραπέζι. Διαφορικές διαγνωστικές διαφορές μεταξύ αναιμίας ανεπάρκειας Β12 και PNH.

Ιατρικός τουρισμός

Λάβετε θεραπεία σε Κορέα, Ισραήλ, Γερμανία, ΗΠΑ

Ιατρικός τουρισμός

Λάβετε συμβουλές για τον ιατρικό τουρισμό

Θεραπευτική αγωγή

Στόχοι θεραπείας:
Επίτευξη και διατήρηση ύφεσης (βλ. παράγραφο 15 - Δείκτες αποτελεσματικότητας της θεραπείας).

Θεραπευτικές τακτικές:
Μη φαρμακευτική αγωγή:
Λειτουργία II:γενική προστασία.
Διατροφή:Οι ουδετεροπενικοί ασθενείς συνιστάται να μην ακολουθούν συγκεκριμένη δίαιτα ( επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Β).

Ιατρική περίθαλψη.
Ο γενικός αλγόριθμος για τη θεραπεία ασθενών με PNH, ανάλογα με τη μορφή της νόσου και τη σοβαρότητα της αιμόλυσης, φαίνεται στο σχήμα.

Αλγόριθμος για τη θεραπεία ασθενών με PNH.


Θεραπεία με Eclizumab.
Η εκουλιζουμάμπη είναι ένα εξανθρωπισμένο μονοκλωνικό αντίσωμα που συνδέεται με το συστατικό C5 του συμπληρώματος. Αυτό αποτρέπει τη διάσπαση του C5 σε C5a και C5b, αναστέλλοντας έτσι τον σχηματισμό προφλεγμονωδών κυτοκινών (μέσω C5a) και MAC (μέσω C5b).
Μέχρι σήμερα, μια πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, διπλά-τυφλή, ελεγχόμενη με εικονικό φάρμακο μελέτη TRIUMPH έχει αξιολογήσει την αποτελεσματικότητα της εκουλιζουμάμπης στη σταθεροποίηση των επιπέδων της αιμοσφαιρίνης και στη μείωση της εξάρτησης από τη μετάγγιση σε 87 εξαρτώμενους από μετάγγιση ασθενείς με PNH για 6 μήνες θεραπείας.
Η μελέτη περιελάμβανε ασθενείς ηλικίας άνω των 18 ετών που υποβλήθηκαν σε τουλάχιστον 4 μεταγγίσεις μέσων που περιέχουν ερυθροκύτταρα τον τελευταίο χρόνο, με κλώνο ερυθροκυτταρικής PNH τύπου III τουλάχιστον 10%, επίπεδο αιμοπεταλίων τουλάχιστον 100 χιλιάδες/mcL και αύξηση της LDH ³1,5 φυσιολογικό. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν αντιμηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο πριν από την έναρξη της θεραπείας.
Το κύριο αποτέλεσμα της μελέτης ήταν η σταθεροποίηση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης στο 49% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με εκουλιζουμάμπη (r<0,001) и снижение необходимости в трансфузиях в этой группе до нуля (в группе плацебо за 6 месяцев потребовалось от 6 до 16 трансфузий), а также улучшение качества жизни.
Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης αποτέλεσαν τη βάση για την έγκριση της FDA για τη χρήση του eculizumab για PNH που εξαρτάται από τη μετάγγιση με αιμόλυση.
Έρευνα των R. Hillmen et al. και οι επακόλουθες προοπτικές μελέτες έχουν ορισμένους περιορισμούς που καθιστούν δύσκολη την παρέκταση των αποτελεσμάτων του σε όλους τους ασθενείς με PNH, οι οποίοι περιγράφονται λεπτομερώς στην έκθεση FDA και στην ανασκόπηση Cochrane του Arturo J Martí-Carvajal:
Η αποτελεσματικότητα έχει μελετηθεί μόνο σε ασθενείς ηλικίας άνω των 18 ετών.
· Τα δεδομένα για ηλικιωμένους ασθενείς είναι επίσης περιορισμένα (μόνο 15 ασθενείς στη μελέτη ήταν ηλικίας άνω των 65 ετών).
· Η μελέτη περιελάμβανε μόνο ασθενείς που εξαρτώνται από μετάγγιση με αιμόλυση.
· Ένας μικρός αριθμός ασθενών με θρομβωτικά επεισόδια, η υψηλή συχνότητα συνταγογράφησης αντιπηκτικής προφύλαξης δεν μας επιτρέπουν να αξιολογήσουμε την επίδραση του eculizumab στον κίνδυνο θρομβωτικών επιπλοκών και να συστήσουμε ότι τα αντιπηκτικά δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε ασθενείς που λαμβάνουν eculizumab. Η σχετική μείωση της συχνότητας των θρομβωτικών επεισοδίων στο πλαίσιο της αντιπηκτικής προφύλαξης και της θεραπείας με εκουλιζουμάμπη είναι 81%.
· Το ερωτηματολόγιο ποιότητας ζωής που χρησιμοποιήθηκε δεν επικυρώθηκε για ασθενείς με PNH και η βελτίωση της ποιότητας ζωής θα μπορούσε να συσχετιστεί μόνο με αύξηση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης.
· Σύντομη περίοδος παρακολούθησης.
Η μελέτη χρηματοδοτήθηκε από τον κατασκευαστή του φαρμάκου.
· Δεν υπάρχουν δεδομένα για την επίδραση της εκουλιζουμάμπης έναντι του εικονικού φαρμάκου στη συνολική επιβίωση, τον κίνδυνο μετατροπής σε ΟΜΛ και ΜΔΣ. Αύξηση στη συνολική επιβίωση καταδείχθηκε μόνο σε μία ιστορικά ελεγχόμενη μελέτη (1997 έως 2004). Το 2013, δημοσιεύθηκαν δεδομένα από τρεις προοπτικές μελέτες 195 ασθενών με PNH και αιμόλυση και έδειξαν ποσοστό επιβίωσης 97,6% στους 36 μήνες, αλλά δεν υπήρξε σύγκριση με την ομάδα του εικονικού φαρμάκου.
Περιορισμένα δεδομένα σχετικά με τη χρήση του eculizumab σε έγκυες γυναίκες. Η εγκυμοσύνη αυξάνει τη συχνότητα εμφάνισης σοβαρών απειλητικών για τη ζωή επιπλοκών της PNH. Υπάρχει μεγάλη πιθανότητα η εκουλιζουμάμπη να διαπεράσει τον αιματοπλακουντιακό φραγμό και το μητρικό γάλα. Λόγω της σπανιότητας της νόσου, δεν υπάρχουν επί του παρόντος ελεγχόμενες δοκιμές του eculizumab σε έγκυες γυναίκες. Περιγράφονται δύο περιπτώσεις συνταγογράφησης eculizumab σε έγκυες γυναίκες από την 4η και την 5η εβδομάδα κύησης με επακόλουθες μη επιπλεγμένες εγκυμοσύνες και τη γέννηση υγιών παιδιών.
· Ακόμη και με μακροχρόνια θεραπεία, που διαρκεί περίπου 30 μήνες, περίπου το 18% των ασθενών παραμένει εξαρτημένο από μεταγγίσεις. Μια πιθανή εξήγηση αυτού του φαινομένου είναι η συμμετοχή στις διαδικασίες της ενδαγγειακής αιμόλυσης του τμήματος του συμπληρώματος C3, η οποία δεν αναστέλλεται από την εκουλιζουμάμπη.

Η εκουλιζουμάμπη μπορεί να προταθεί για ένταξη στο θεραπευτικό πρόγραμμα για τις ακόλουθες κατηγορίες ασθενών με κλασική ΠΝΗ ηλικίας άνω των 18 ετών:
εξάρτηση από μετάγγιση λόγω χρόνιας αιμόλυσης ( επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Α);
Η παρουσία θρομβωτικών επιπλοκών επίπεδο αποδεικτικών στοιχείωνρε);
Εγκυμοσύνη σε ασθενείς με PNH ( επίπεδο αποδεικτικών στοιχείωνρε).

Κατά τον καθορισμό των ενδείξεων για θεραπεία με εκουλιζουμάμπη, δεν πρέπει να λαμβάνεται υπόψη μόνο το επίπεδο της LDH.

Τρόπος χορήγησης και δοσολογία εκουλιζουμάμπης
Το φάρμακο χορηγείται ενδοφλεβίως, στάγδην, για 25-45 λεπτά - για ενήλικες.
Η πορεία της θεραπείας περιλαμβάνει έναν αρχικό κύκλο 4 εβδομάδων που ακολουθείται από έναν κύκλο θεραπείας συντήρησης. Ο αρχικός κύκλος είναι 600 mg του φαρμάκου μία φορά την εβδομάδα για 4 εβδομάδες. Θεραπεία συντήρησης - 900 mg για την 5η εβδομάδα, ακολουθούμενη από την εισαγωγή 900 mg του φαρμάκου κάθε (14±2) ημέρες.

«Εξαιρετική» αιμόλυση.
Το τυπικό σχήμα θεραπείας με εκουλιζουμάμπη είναι επαρκές για πλήρη και σταθερό αποκλεισμό της αιμόλυσης που προκαλείται από το συμπλήρωμα. Σε ορισμένους ασθενείς, λόγω
χαρακτηριστικά του μεταβολισμού του φαρμάκου ή λοιμώξεις μπορεί να αναπτύξουν «επαναστατική» αιμόλυση. Σε αυτή την κατάσταση, σημάδια αιμόλυσης εμφανίζονται σε 2-3 ημέρες.
πριν από την επόμενη ένεση εκουλιζουμάμπης. Οι ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν αιμοσφαιρινουρία, να επιστρέψουν τα αρχικά συμπτώματα (δύσπνοια, αδυναμία, σπασμός λείων μυών κ.λπ.), ανάγκη για μεταγγίσεις, αύξηση του επιπέδου της LDH, δικτυοερυθροκυττάρων και μείωση του επιπέδου της απτοσφαιρίνης. Η θεραπεία της «επαναστατικής» αιμόλυσης περιλαμβάνει τη μείωση του διαστήματος μεταξύ των ενέσεων εκουλιζουμάμπης σε 12 ημέρες ή την αύξηση της δόσης στα 1200 mg για 1-2 ενέσεις.

Πρόληψη και θεραπεία μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης.
Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με εκουλιζουμάμπη, είναι απαραίτητος ο έγκαιρος έλεγχος της εμφάνισης συμπτωμάτων λοίμωξης και βακτηριακών λοιμώξεων για τη συνταγογράφηση αντιβιοτικών. Κατά τη διάγνωση μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης, η επόμενη χορήγηση του φαρμάκου ακυρώνεται.
Ο μηχανισμός δράσης της εκουλιζουμάμπης υποδηλώνει αυξημένο κίνδυνο μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου ( Neisseria meningitidis) στο πλαίσιο της χρήσης του (επίπεδο αποδεικτικών στοιχείων Β).
Όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να εμβολιάζονται κατά του μηνιγγιτιδόκοκκου 2 εβδομάδες πριν από την έναρξη του φαρμάκου, καθώς και επανεμβολιασμός μεταξύ 2,5-3 ετών θεραπείας. Το πλέον προτιμώμενο είναι ένα τετραδύναμο συζευγμένο εμβόλιο κατά των οροτύπων Α, C, Υ και W135. Εάν απαιτείται επείγουσα θεραπεία με εκουλιζουμάμπη σε μη εμβολιασμένο ασθενή, είναι δυνατή η έναρξη της θεραπείας στο πλαίσιο της κατάλληλης αντιβιοτικής προφύλαξης, η οποία θα πρέπει να συνεχιστεί για 2 εβδομάδες μετά τον εμβολιασμό κατά της μηνιγγιτιδοκοκκικής λοίμωξης.

Συμπτωματική θεραπεία.
Στη θεραπεία της εκουλιζουμάμπης, η συμπτωματική θεραπεία περιλαμβάνει τη χορήγηση φυλλικού οξέος (5 mg / ημέρα), βιταμίνης Β12 (σε περίπτωση ανεπάρκειας), σκευασμάτων σιδήρου (σε περίπτωση ανεπάρκειας), αντιπηκτικών (βαρφαρίνη, ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους) για θρομβωτικά επιπλοκές, μεταγγίσεις προϊόντων αίματος ανάλογα με τα κλινικά συμπτώματα, ενυδάτωση κατά την ανάπτυξη αιμολυτικής κρίσης. Τα σκευάσματα σιδήρου πρέπει να χορηγούνται με προσοχή λόγω της πιθανότητας αυξημένης αιμόλυσης.

Αντιπηκτική θεραπεία.
Μετά από ένα θρομβωτικό επεισόδιο, μπορεί να συνιστάται μακροχρόνια (δια βίου) αντιπηκτική θεραπεία (παράγωγα κουμαρίνης ή ηπαρίνες). Η θεραπεία του συνδρόμου Budd-Chiari απαιτεί ο ασθενής να βρίσκεται σε εξειδικευμένο χειρουργικό τμήμα για τοπική και συστηματική θρομβόλυση. Η αντιπηκτική θεραπεία για την πρωτογενή πρόληψη της θρόμβωσης μπορεί να ενδείκνυται σε επιλεγμένες περιπτώσεις εάν ανιχνευτεί κλώνος PNH σε ≥ 50% των κοκκιοκυττάρων και υπάρχουν επιπλέον κίνδυνοι θρομβωτικών επιπλοκών, εκτός από ασθενείς με απλασία μυελού των οστών.

υποστήριξη μετάγγισης.
Ενδείξεις για μετάγγιση συστατικών αίματος:

Εναιώρημα/μάζα ερυθροκυττάρων.
Σε σχέση με το εναιώρημα/μάζα ερυθροκυττάρων, η επιλογή ανά ομάδα αίματος και παράγοντα Rh είναι απαραίτητη.
· σε σχέση με ασθενείς με πολλαπλές μεταγγίσεις στο ιστορικό, συνιστάται η επιλογή για τα ακόλουθα αντιγόνα: Kell, Duffy, Kidd, MNSs.
αμέσως πριν από τη μετάγγιση εναιωρήματος / μάζας ερυθροκυττάρων, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί δοκιμή συμβατότητας με τυπικούς ορούς.
Όρια στα οποία εξετάζεται η ανάγκη για μετάγγιση εναιωρήματος/μάζας ερυθροκυττάρων: Hb<80 г/мл, Ht <25%;
· Ο υπολογισμός του μέγιστου όγκου εναιωρήματος ερυθροκυττάρων/μάζας προσδιορίζεται από τον ακόλουθο τύπο: Hb (g/dl) x4 x βάρος αποδέκτη (kg).

Συμπύκνωμα αιμοπεταλίων.
Το συμπύκνωμα αιμοπεταλίων πρέπει να επιλέγεται σύμφωνα με την ομάδα αίματος και τον παράγοντα Rh.
μετάγγιση συμπυκνώματος αιμοπεταλίων για την πρόληψη της αιμορραγίας, που πραγματοποιείται σε επίπεδο Tr<10 тыс кл/мкл;
ασθενείς με εμπύρετο πυρετό, αιμορραγία των βλεννογόνων, συνιστάται η μετάγγιση συμπυκνώματος αιμοπεταλίων σε επίπεδο Tr<20 тыс кл/мкл;
Όταν σχεδιάζετε μια επεμβατική παρέμβαση για έναν ασθενή, συνιστάται η μετάγγιση συμπυκνώματος αιμοπεταλίων στο επίπεδο του Tr<50 тыс кл/мкл;
Η συνιστώμενη θεραπευτική δόση αιμοπεταλίων για ενήλικες: 3 x 10 11 κύτταρα / l σε όγκο 200-300 ml.

Αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της μετάγγισης:
σταματήσει την αιμορραγία?
προσδιορισμός του επιπέδου των αιμοπεταλίων την επόμενη μέρα - επίμονο επίπεδο Tr<20 тыс кл/мкл свидетельствует о рефрактерности к трансфузиям;
Με τον αποκλεισμό όλων των αιτιών της θρομβοπενίας, είναι απαραίτητο να γίνει έλεγχος για την παρουσία αντισωμάτων κατά των λευκοκυττάρων.
Εάν ανιχνευθούν αντισώματα, η μετάγγιση αιμοπεταλίων θα πρέπει να γίνει από δότη συμβατό με HLA.

Φρέσκο ​​κατεψυγμένο πλάσμα.
Δεδομένου ότι το FFP περιέχει ένα συμπλήρωμα, οι μεταγγίσεις μπορούν να προκαλέσουν την ανάπτυξη αιμόλυσης σε ασθενείς με PNH. Οι μεταγγίσεις FFP σε PNH θα πρέπει κατά προτίμηση να αποφεύγονται.

Ιατρική περίθαλψη που παρέχεται σε εξωτερική βάση:
- λίστα βασικών φαρμάκων με ένδειξη της μορφής απελευθέρωσης (με 100% πιθανότητα χρήσης):

Αντινεοπλασματικά και ανοσοκατασταλτικά φάρμακα
. eculizumab * 300 mg, πυκνό διάλυμα για παρασκευή διαλύματος προς έγχυση, 10 mg / ml.

· φιλγραστίμη, ενέσιμο διάλυμα 0,3 mg/ml, 1 ml;
Ondansetron, ένεση 8 mg/4 ml.

Αντιβακτηριακούς παράγοντες
αζιθρομυκίνη, δισκίο/κάψουλα, 500 mg;
αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ, επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο, 1000 mg;
moxifloxacin, δισκίο, 400 mg;
οφλοξασίνη, δισκίο, 400 mg;
δισκίο σιπροφλοξασίνης, 500 mg;
μετρονιδαζόλη, δισκίο, 250 mg, οδοντικό τζελ 20 g;
ερυθρομυκίνη, δισκίο 250 mg.

anidulafungin, λυοφιλοποιημένη κόνις για ενέσιμο διάλυμα, 100 mg/φιαλίδιο.



Κλοτριμαζόλη, διάλυμα εξωτερικής χρήσης 1% 15ml;

φλουκοναζόλη, κάψουλα/δισκίο 150 mg.

acyclovir, δισκίο, 400 mg, gel σε σωληνάριο 100.000 μονάδες 50g;


δισκία famciclovir 500 mg

Διαλύματα που χρησιμοποιούνται για τη διόρθωση παραβιάσεων της ισορροπίας νερού, ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας

· δεξτρόζη, διάλυμα για έγχυση 5% 250ml;
Χλωριούχο νάτριο, διάλυμα προς έγχυση 0,9% 500 ml.

Ηπαρίνη, ένεση 5000 IU/ml, 5 ml; (για την έκπλυση του καθετήρα)

δισκίο rivaroxaban
· τρανεξαμικό οξύ, κάψουλα/δισκίο 250 mg;

Ambroxol, πόσιμο και εισπνεόμενο διάλυμα, 15mg/2ml, 100ml;

ατενολόλη, δισκίο 25 mg;



Δροταβερίνη, δισκίο 40 mg;


λεβοφλοξασίνη, δισκίο, 500 mg;

Λισινοπρίλη 5 mg δισκίο
μεθυλπρεδνιζολόνη, δισκίο, 16 mg;

ομεπραζόλη 20 mg κάψουλα;

πρεδνιζολόνη, δισκίο, 5 mg;
Διοκταεδρικός σμηκτίτης, σκόνη για πόσιμο εναιώρημα 3,0 g;

Τορασεμίδη, δισκίο 10 mg;
φαιντανύλη, διαδερμικό θεραπευτικό σύστημα 75 mcg/h; (για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου σε καρκινοπαθείς)

Ιατρική περίθαλψη που παρέχεται σε νοσοκομειακό επίπεδο:
- λίστα βασικών φαρμάκων με ένδειξη της μορφής απελευθέρωσης (με 100% πιθανότητα χρήσης):

Eculizumab * 300 mg, πυκνό διάλυμα για παρασκευή διαλύματος προς έγχυση, 10 mg / ml.

- κατάλογος πρόσθετων φαρμάκων με ένδειξη της μορφής απελευθέρωσης (λιγότερη από 100% πιθανότητα χρήσης):

Φάρμακα που μειώνουν την τοξική δράση των αντικαρκινικών φαρμάκων
. φιλγραστίμη, ένεση 0,3 mg/ml, 1 ml;
. ondansetron, ένεση 8 mg/4 ml.

Αντιβακτηριακούς παράγοντες
αζιθρομυκίνη, δισκίο/κάψουλα, 500 mg, λυοφιλοποιημένη κόνις για διάλυμα για ενδοφλέβια έγχυση, 500 mg;
Αμικακίνη, ενέσιμη κόνις, 500 mg/2 ml ή κόνις για ενέσιμο διάλυμα, 0,5 g;
Αμοξικιλλίνη / κλαβουλανικό οξύ, επικαλυμμένο με λεπτό υμένιο δισκίο, 1000 mg, κόνις για διάλυμα για ενδοφλέβια και ενδομυϊκή ένεση 1000 mg + 500 mg.
Βανκομυκίνη, κόνις/λυοφιλοποιημένο διάλυμα για έγχυση 1000 mg;
· γενταμυκίνη, ενέσιμο διάλυμα 80mg/2ml 2ml;
ιμιπινέμη, σιλαστατίνη κόνις για διάλυμα προς έγχυση, 500 mg/500 mg;
Κολιστιμεθικό νάτριο*, λυοφιλοποιημένο διάλυμα για έγχυση 1 εκατομμύριο U/φιαλίδιο.
δισκίο μετρονιδαζόλης, 250 mg, διάλυμα προς έγχυση 0,5% 100 ml, οδοντικό τζελ 20 g;
Λεβοφλοξασίνη, διάλυμα προς έγχυση 500 mg/100 ml, δισκίο 500 mg;
λινεζολίδη, διάλυμα προς έγχυση 2 mg/ml;
Μεροπενέμη, λυοφιλοποιημένο/κόνις για ενέσιμο διάλυμα 1,0 g;
moxifloxacin, δισκίο 400 mg, διάλυμα προς έγχυση 400 mg/250 ml
οφλοξασίνη, δισκίο 400 mg, διάλυμα προς έγχυση 200 mg/100 ml;
πιπερακιλλίνη, κόνις ταζομπακτάμης για ενέσιμο διάλυμα 4,5 g;
· Τιγεκυκλίνη*, λυοφιλοποιημένη κόνις για ενέσιμο διάλυμα 50 mg/φιαλίδιο.
Τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ, λυοφιλοποιημένη κόνις για διάλυμα προς έγχυση 3000 mg/200 mg;
κεφεπίμη, κόνις για ενέσιμο διάλυμα 500 mg, 1000 mg;
κεφοπεραζόνη, κόνις σουλβακτάμης για ενέσιμο διάλυμα 2 g;
· ciprofloxacin, διάλυμα προς έγχυση 200 mg/100 ml, 100 ml, δισκίο 500 mg;
ερυθρομυκίνη, δισκίο 250 mg;
Λυοφιλοποιημένο Ertapenem, για διάλυμα για ενδοφλέβιες και ενδομυϊκές ενέσεις 1 g.

Αντιμυκητιακά φάρμακα
Αμφοτερικίνη Β*, λυοφιλοποιημένη κόνις για ενέσιμο διάλυμα, 50 mg/φιαλίδιο.
anidulofungin, λυοφιλοποιημένη κόνις για ενέσιμο διάλυμα, 100 mg/φιαλίδιο.
βορικοναζόλη κόνις για διάλυμα προς έγχυση 200 mg/φιαλίδιο;
δισκίο βορικοναζόλης, 50 mg;
· ιτρακοναζόλη, πόσιμο διάλυμα 10 mg/ml 150,0;
Caspofungin, λυοφιλοποιημένο διάλυμα για έγχυση 50 mg;
κλοτριμαζόλη, κρέμα εξωτερικής χρήσης 1% 30g, διάλυμα εξωτερικής χρήσης 1% 15ml;
· micafungin, λυοφιλοποιημένη κόνις για ενέσιμο διάλυμα 50 mg, 100 mg;
φλουκοναζόλη, κάψουλα/δισκίο 150 mg, διάλυμα προς έγχυση 200 mg/100 ml, 100 ml.

Αντιιικά φάρμακα
acyclovir, κρέμα για εξωτερική χρήση, 5% - 5,0, δισκίο - 400 mg, σκόνη για διάλυμα προς έγχυση, 250 mg;
Valaciclovir, δισκίο, 500 mg;
βαλγκανσικλοβίρη, δισκίο, 450 mg;
· ganciclovir*, λυοφιλοποιημένο διάλυμα για έγχυση 500 mg;
φαμσικλοβίρη, δισκία, 500 mg №14.

Φάρμακα που χρησιμοποιούνται για πνευμοκύστωση
σουλφαμεθοξαζόλη/τριμεθοπρίμη, πυκνό διάλυμα για έγχυση (80mg+16mg)/ml, 5ml;
δισκίο σουλφαμεθοξαζόλη/τριμεθοπρίμη 480 mg.

Πρόσθετα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα:
Δεξαμεθαζόνη, ένεση 4 mg/ml 1 ml;
μεθυλπρεδνιζολόνη, δισκίο 16 mg, ένεση 250 mg.
Πρεδνιζολόνη, ένεση 30 mg/ml 1 ml, δισκίο 5 mg.

Διαλύματα που χρησιμοποιούνται για τη διόρθωση παραβιάσεων της ισορροπίας νερού, ηλεκτρολυτών και οξέος-βάσης, παρεντερική διατροφή
αλβουμίνη, διάλυμα προς έγχυση 10%, 100 ml;
αλβουμίνη, διάλυμα προς έγχυση 20% 100 ml;
· ύδωρ για ενέσιμα, ενέσιμο διάλυμα 5 ml;
· δεξτρόζη, διάλυμα για έγχυση 5% - 250m, 5% - 500ml; 40% - 10 ml, 40% - 20 ml;
· χλωριούχο κάλιο, διάλυμα για ενδοφλέβια χορήγηση 40 mg/ml, 10 ml;
· γλυκονικό ασβέστιο, ενέσιμο διάλυμα 10%, 5 ml;
· χλωριούχο ασβέστιο, ενέσιμο διάλυμα 10% 5 ml;
Θειικό μαγνήσιο, ένεση 25% 5 ml;
Μαννιτόλη, ένεση 15% -200,0;
· χλωριούχο νάτριο, διάλυμα για έγχυση 0,9% 500 ml;
· χλωριούχο νάτριο, διάλυμα για έγχυση 0,9% 250 ml;
Διάλυμα για έγχυση χλωριούχου νατρίου, χλωριούχου καλίου, οξικού νατρίου σε φιαλίδιο των 200 ml, 400 ml.
· χλωριούχο νάτριο, χλωριούχο κάλιο, διάλυμα οξικού νατρίου για έγχυση 200 ml, 400 ml;
Διάλυμα για έγχυση χλωριούχου νατρίου, χλωριούχου καλίου, διττανθρακικού νατρίου 400 ml;
L-αλανίνη, L-αργινίνη, γλυκίνη, L-ιστιδίνη, L-ισολευκίνη, L-λευκίνη, υδροχλωρική L-λυσίνη, L-μεθειονίνη, L-φαινυλαλανίνη, L-προλίνη, L-σερίνη, L-θρεονίνη, L-τρυπτοφάνη , L-τυροσίνη, L-βαλίνη, τριένυδρο οξικό νάτριο, πεντένυδρο γλυκεροφωσφορικό νάτριο, χλωριούχο κάλιο, εξαένυδρο χλωριούχο μαγνήσιο, γλυκόζη, διένυδρο χλωριούχο ασβέστιο, γαλάκτωμα μείγματος ελαιολάδου και σογιέλαιου για δοχεία: τρία
υδροξυαιθυλ άμυλο (πενταάμυλο), διάλυμα προς έγχυση 6% 500 ml;
Σύμπλεγμα αμινοξέων, γαλάκτωμα έγχυσης που περιέχει μείγμα ελαιόλαδου και σογιέλαιου σε αναλογία 80:20, διάλυμα αμινοξέος με ηλεκτρολύτες, διάλυμα δεξτρόζης, συνολικής θερμιδικής περιεκτικότητας 1800 kcal. Δοχείο τριών τεμαχίων 1 500 ml.

Φάρμακα που χρησιμοποιούνται για εντατική θεραπεία (καρδιοτονωτικά φάρμακα για τη θεραπεία του σηπτικού σοκ, μυοχαλαρωτικά, αγγειοσυσπαστικά και αναισθητικά):
Αμινοφυλλίνη, ένεση 2,4%, 5 ml;
· αμιωδαρόνη, ένεση, 150 mg/3 ml;
ατενολόλη, δισκίο 25 mg;
Βεσυλικό ατρακούριο, ενέσιμο διάλυμα, 25 mg/2,5 ml;
ατροπίνη, ενέσιμο διάλυμα, 1 mg/ml;
διαζεπάμη, διάλυμα για ενδομυϊκή και ενδοφλέβια χρήση 5 mg/ml 2 ml;
ντοβουταμίνη*, ένεση 250 mg/50,0 ml;
· ντοπαμίνη, διάλυμα/συμπυκνωμένο διάλυμα για ενέσιμο διάλυμα 4%, 5 ml;
κανονική ινσουλίνη?
· κεταμίνη, ενέσιμο διάλυμα 500 mg/10 ml;
· μορφίνη, ενέσιμο διάλυμα 1% 1ml;
νορεπινεφρίνη*, ένεση 20 mg/ml 4,0;
· βρωμιούχο πιπεκουρόνιο, λυοφιλοποιημένη σκόνη για ένεση 4 mg.
προποφόλη, γαλάκτωμα για ενδοφλέβια χορήγηση 10 mg/ml 20 ml, 10 mg/ml 50 ml;
βρωμιούχο ροκουρόνιο, διάλυμα για ενδοφλέβια χορήγηση 10 mg/ml, 5 ml;
θειοπεντάλη νατρίου, σκόνη για διάλυμα για ενδοφλέβια χορήγηση 500 mg;
· φαινυλεφρίνη, ενέσιμο διάλυμα 1% 1ml;
φαινοβαρβιτάλη, δισκίο 100 mg;
ανθρώπινη φυσιολογική ανοσοσφαιρίνη, διάλυμα προς έγχυση.
Επινεφρίνη, ένεση 0,18% 1 ml.

Φάρμακα που επηρεάζουν το σύστημα πήξης του αίματος
Αμινοκαπροϊκό οξύ, διάλυμα 5% -100 ml;
Σύμπλεγμα πηκτικού αντι-αναστολέα, λυοφιλοποιημένη σκόνη για ενέσιμο διάλυμα, 500 IU.
Ηπαρίνη, ένεση 5000 IU/ml, 5 ml, gel in tube 100000 IU 50g;
αιμοστατικό σφουγγάρι, μέγεθος 7*5*1, 8*3;
Ναδροπαρίνη, ένεση σε προγεμισμένες σύριγγες, 2850 IU anti-Xa/0,3 ml, 5700 IU anti-Xa/0,6 ml;
Enoxaparin, ενέσιμο διάλυμα σε σύριγγες 4000 anti-Xa IU/0,4 ml, 8000 anti-Xa IU/0,8 ml.

Άλλα φάρμακα
βουπιβακαΐνη, ένεση 5 mg/ml, 4 ml;
Λιδοκαΐνη, ενέσιμο διάλυμα, 2%, 2 ml;
Προκαΐνη, ένεση 0,5%, 10 ml;
φυσιολογικό διάλυμα ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης για ενδοφλέβια χορήγηση 50 mg/ml - 50 ml;
· Ομεπραζόλη, κάψουλα 20 mg, λυοφιλοποιημένη κόνις για ενέσιμο διάλυμα 40 mg.
φαμοτιδίνη, λυοφιλοποιημένη κόνις για ενέσιμο διάλυμα 20 mg;
Ambroxol, ενέσιμο, 15 mg/2 ml, πόσιμο και εισπνεόμενο διάλυμα, 15 mg/2 ml, 100 ml;
αμλοδιπίνη 5 mg δισκίο/κάψουλα;
ακετυλοκυστεΐνη, σκόνη για πόσιμο διάλυμα, 3 g;
Δεξαμεθαζόνη, οφθαλμικές σταγόνες 0,1% 8 ml;
Διφαινυδραμίνη, ένεση 1% 1 ml;
Δροταβερίνη, ένεση 2%, 2 ml;
καπτοπρίλη, δισκίο 50 mg;
· κετοπροφαίνη, ενέσιμο διάλυμα 100 mg/2 ml;
· λακτουλόζη, σιρόπι 667g/l, 500 ml;
Λεβομυκετίνη, σουλφαδιμεθοξίνη, μεθυλουρακίλη, αλοιφή τριμεκαΐνης για εξωτερική χρήση 40 γρ.
Λισινοπρίλη 5 mg δισκίο
· μεθυλουρακίλη, αλοιφή τοπικής χρήσης σε σωληνάριο 10% 25g;
ναφαζολίνη, σταγόνες μύτης 0,1% 10ml;
nicergoline, λυοφιλοποιημένο για την παρασκευή ενέσιμου διαλύματος 4 mg;
ποβιδόνη-ιώδιο, διάλυμα για εξωτερική χρήση 1 l;
σαλβουταμόλη, διάλυμα για νεφελοποιητή 5mg/ml-20ml;
Smectitedioctahedral, σκόνη για εναιώρημα για χορήγηση από το στόμα 3,0 g;
σπιρονολακτόνη, κάψουλα 100 mg;
Τομπραμυκίνη, οφθαλμικές σταγόνες 0,3% 5 ml;
Τορασεμίδη, δισκίο 10 mg;
· τραμαδόλη, ενέσιμο διάλυμα 100 mg/2 ml;
Tramadol, πόσιμο διάλυμα (σταγόνες) 100 mg/1 ml 10 ml;
φαιντανύλη, διαδερμικό θεραπευτικό σύστημα 75 mcg/h (για τη θεραπεία του χρόνιου πόνου σε ασθενείς με καρκίνο).
φολικό οξύ, δισκίο, 5 mg;
φουροσεμίδη, ενέσιμο διάλυμα 1% 2 ml;
χλωραμφενικόλη, σουλφαδιμεθοξίνη, μεθυλουρακίλη, αλοιφή τριμεκαΐνης για εξωτερική χρήση 40 γρ.
Χλωροεξιδίνη, διάλυμα 0,05% 100ml;
Χλωροπυραμίνη, ένεση 20 mg/ml 1 ml.

Η φαρμακευτική αγωγή που παρέχεται στο στάδιο της επείγουσας φροντίδας:δεν πραγματοποιήθηκε.

Άλλοι τύποι θεραπείας:
Άλλοι τύποι θεραπείας που παρέχονται σε επίπεδο εξωτερικών ασθενών:δεν ισχύουν.

Άλλοι τύποι που παρέχονται σε σταθερό επίπεδο:

Μεταμόσχευση μυελού των οστών (επίπεδο αποδείξεων Β)
Οι ενδείξεις για TCM στην PNH είναι παρόμοιες με τη σοβαρή απλαστική αναιμία.
Ενώ η εκουλιζουμάμπη μπορεί να ελέγξει την ενδαγγειακή αιμόλυση και τις σχετικές επιπλοκές της PNH, κυρίως την εξάρτηση από μετάγγιση, η αλλογενής μεταμόσχευση μυελού των οστών (BMT) παραμένει η μόνη οριστική θεραπεία για αυτήν την ασθένεια. Ωστόσο, η TCM σχετίζεται με υψηλή θνησιμότητα. Έτσι, σε μια αναδρομική μελέτη σε 26 ασθενείς με PNH από την Ιταλία που έλαβαν BMT, το ποσοστό 10ετούς επιβίωσης ήταν 42% και η πιθανότητα 2ετούς επιβίωσης σε 48 ασθενείς που έλαβαν BMT από έναν αδερφό που ταυτίζεται με HLA, σύμφωνα με το Διεθνές Μητρώο Μεταμοσχεύσεων Μυελού των Οστών, ήταν 56%. Ανεξάρτητα από την ένδειξη για BMT, το ποσοστό επιπλοκών παραμένει πολύ υψηλό. Η συχνότητα της νόσου μοσχεύματος έναντι ξενιστή σε ασθενείς με PNH είναι 42-54%, οι μισοί από τους ασθενείς αναπτύσσουν φλεβική αποφρακτική ηπατική νόσο, μη εμφύτευση ή απόρριψη και, επιπλέον, ο κίνδυνος επέκτασης του κλώνου PNH παραμένει . Η TCM και οι σχετικές επιπλοκές επηρεάζουν αρνητικά την ποιότητα ζωής των ασθενών.

Άλλοι τύποι θεραπείας που παρέχονται στο στάδιο της επείγουσας ιατρικής περίθαλψης:δεν ισχύουν.

Χαρακτηριστικά της διαχείρισης εγκύων ασθενών.
Η εγκυμοσύνη με PNH σχετίζεται με υψηλό επίπεδο μητρικής και βρεφικής θνησιμότητας (11,6% και 7,2%, αντίστοιχα).
Επί του παρόντος, έχουν περιγραφεί μόνο μεμονωμένες περιπτώσεις θεραπείας με eculizumab κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης με ευνοϊκή έκβαση για τη μητέρα και το έμβρυο. Δεν υπάρχουν τερατογόνες επιδράσεις του φαρμάκου. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η θεραπεία με eculizumab δεν πρέπει να διακόπτεται. Εάν η ασθενής δεν έχει λάβει προηγουμένως eculizumab, το φάρμακο μπορεί να συνταγογραφηθεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η θεραπεία με eculizumab σε αυτή την περίπτωση θα πρέπει να συνεχιστεί για 3 μήνες μετά τον τοκετό. Σε περιπτώσεις «επαναστατικής» αιμόλυσης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, μπορεί να απαιτηθεί προσαρμογή της δόσης του φαρμάκου (για παράδειγμα, θεραπεία συντήρησης 900 mg την εβδομάδα).

Χειρουργική επέμβαση:
Χειρουργική επέμβαση που παρέχεται σε εξωτερικά ιατρεία:δεν πραγματοποιήθηκε.

Χειρουργική επέμβαση σε νοσοκομείο:
Με την ανάπτυξη μολυσματικών επιπλοκών και απειλητική για τη ζωή αιμορραγία, οι ασθενείς υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις σύμφωνα με τις επείγουσες ενδείξεις.

Περαιτέρω διαχείριση:
Κατά τη διάρκεια της θεραπείας με εκουλιζουμάμπη, συνιστώνται οι ακόλουθες εργαστηριακές εξετάσεις: κλινική εξέταση αίματος με προσδιορισμό δικτυοερυθροκυττάρων, LDH, κρεατινίνης αίματος, νατριουρητικού πεπτιδίου Β εγκεφάλου (αν είναι δυνατόν), D-διμερούς, σιδήρου ορού, φερριτίνη, άμεση εξέταση αντισφαιρίνης. Ο έλεγχος του μεγέθους του κλώνου PNH πραγματοποιείται με βάση τα αποτελέσματα της υψηλής ευαισθησίας κυτταρομετρίας ροής.
Σε ασθενείς που λαμβάνουν eculizumab, υπάρχει στατιστικά σημαντική αύξηση στο μέγεθος του κλώνου PNH. Στη μελέτη TRIUMPH, σε διάστημα 26 εβδομάδων, ο κλώνος PNH ερυθροκυττάρων τύπου III αυξήθηκε από 28,1% σε 56,9%, ενώ δεν υπήρξε αλλαγή στην ομάδα του εικονικού φαρμάκου. Σε περίπτωση διακοπής της εκουλιζουμάμπης, είναι απαραίτητο να παρακολουθείται το μέγεθος του κλώνου PNH, το επίπεδο των δικτυοερυθροκυττάρων, της απτοσφαιρίνης, της LDH, της χολερυθρίνης, των D-διμερών για την έγκαιρη ανίχνευση της αιμόλυσης και την πρόληψη πιθανών επιπλοκών.

Δείκτες αποτελεσματικότητας θεραπείας:
Δεν έχει ακόμη αναπτυχθεί ειδικό σύστημα για την αξιολόγηση της ανταπόκρισης στη θεραπεία στην PNH. Κατά την αξιολόγηση της επίδρασης της θεραπείας, λάβετε υπόψη:
· κλινικές εκδηλώσεις - αδυναμία.
το επίπεδο της αιμοσφαιρίνης?
την ανάγκη για μεταγγίσεις συστατικών αίματος·
θρομβωτικά επεισόδια?
Δραστηριότητα αιμόλυσης (επίπεδο δικτυοερυθροκυττάρων, LDH, απτοσφαιρίνη).

Προσοχή!

• Κάνοντας αυτοθεραπεία, μπορείτε να προκαλέσετε ανεπανόρθωτη βλάβη στην υγεία σας.
• Οι πληροφορίες που δημοσιεύονται στον ιστότοπο της MedElement δεν μπορούν και δεν πρέπει να αντικαταστήσουν μια προσωπική ιατρική συμβουλή. Φροντίστε να επικοινωνήσετε με ιατρικές εγκαταστάσεις εάν έχετε ασθένειες ή συμπτώματα που σας ενοχλούν.
• Η επιλογή των φαρμάκων και η δοσολογία τους θα πρέπει να συζητηθούν με έναν ειδικό. Μόνο ένας γιατρός μπορεί να συνταγογραφήσει το σωστό φάρμακο και τη δοσολογία του, λαμβάνοντας υπόψη την ασθένεια και την κατάσταση του σώματος του ασθενούς.
• Ο ιστότοπος του MedElement είναι μόνο ένας πόρος πληροφοριών και αναφοράς. Οι πληροφορίες που δημοσιεύονται σε αυτόν τον ιστότοπο δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για την αυθαίρετη αλλαγή των συνταγών του γιατρού.
• Οι συντάκτες του MedElement δεν ευθύνονται για οποιαδήποτε βλάβη στην υγεία ή υλική ζημιά προκύψει από τη χρήση αυτού του ιστότοπου.

Η παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία - μια πολύ σπάνια ασθένεια από την ομάδα, δεν θεωρείται κληρονομική. Αποκτάται κατά τη διάρκεια της ζωής, αν και έχει γενετική βάση. Η ουσία της παθολογίας είναι οι αλλαγές στη δομή των κυττάρων του αίματος (κυρίως των ερυθροκυττάρων), που οδηγούν σε πρώιμη καταστροφή της μεμβράνης τους και ενδαγγειακή αποσύνθεση (αιμόλυση).

Ο επιπολασμός είναι περίπου 16 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο του πληθυσμού και η ετήσια επίπτωση είναι 1,3 ανά εκατομμύριο. Άτομα ηλικίας 20 έως 40 ετών είναι πιο πιθανό να αρρωστήσουν, δεν έχει εντοπιστεί εξάρτηση από το φύλο.

Το όνομα περιλαμβάνει τα ονόματα Ιταλών ερευνητών και γιατρών που έχουν περάσει χρόνια μελετώντας: ασθένεια Marchiafava-Micheli, Strübing-Marchiafava.

Τι είναι η «αιμοσφαιρινουρία», τι την προκαλεί;

Η αιμοσφαιρινουρία είναι σύμπτωμα διαφόρων ασθενειών που προκαλούν τη διάσπαση των ερυθρών αιμοσφαιρίων με τη δράση τους στη μεμβράνη, ενώ η αιμοσφαιρίνη φεύγει από τα κύτταρα και εισέρχεται στο πλάσμα.

Σε ένα υγιές άτομο, δεν μπορεί να είναι περισσότερο από το 5% του συνολικού όγκου του πλάσματος του αίματος. Αυξημένο επίπεδο αιμοσφαιρίνης 20-25% παρατηρείται σε συγγενείς διαταραχές ή αιμοσφαιρινοπάθειες (β-θαλασσαιμία, καταστροφή ερυθρών αιμοσφαιρίων στη δρεπανοκυτταρική αναιμία).

Η σοβαρή αιμοσφαιρινουρία προκαλείται από καταστάσεις όπου τα επιτρεπτά όρια αιμοσφαιρίνης υπερβαίνουν σημαντικά λόγω. Το σύστημα των μακροφάγων δεν είναι σε θέση να επεξεργαστεί τόσο μεγάλη ποσότητα χρωστικής ουσίας και η αιμοσφαιρίνη εισέρχεται στα ούρα.

Οι αιτίες της αιμοσφαιρινουρίας μπορεί να είναι:

• οξεία μολυσματική ασθένεια (γρίπη).
• πνευμονία;
• τραύμα;
• δηλητηρίαση σε περίπτωση δηλητηρίασης με βαφές ανιλίνης, καρβολικό οξύ, άλας μπερτολέ.
• απότομη υποθερμία?
• ισχυρό και παρατεταμένο σωματικό στρες.
• μετάγγιση διαφορετικών ομάδων αίματος.
• εκτεταμένα εγκαύματα?
• ο ρόλος της επίκτητης μετάλλαξης του γονιδίου PIG-A έχει τεκμηριωθεί.

Οι βαφές ανιλίνης χρησιμοποιούνται ευρέως στην κλωστοϋφαντουργία, τη διακόσμηση μπατίκ, το στεγνό καθάρισμα και τη βαφή, ο χειρισμός τους απαιτεί προσοχή.

Η αιμοσφαιρινουρία δεν εμφανίζεται χωρίς υψηλό επίπεδο αιμοσφαιρίνης στο αίμα (αιμοσφαιριναιμία). Οι πρωινοί παροξυσμοί συνδέονται με μια φυσιολογική μετατόπιση της οξεοβασικής ισορροπίας προς την οξέωση ακριβώς τη νύχτα. Η αυξημένη περιεκτικότητα σε προϊόντα αποσύνθεσης συμβάλλει περαιτέρω στην οξίνιση του οργανισμού, αυξάνοντας τη διάσπαση των κυττάρων του αίματος.

Η παθογένεια των διαταραχών

Οι κύριες αλλαγές στην παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία συμβαίνουν στο επίπεδο του συμπληρώματος. Είναι μια αλυσίδα βιοχημικών αντιδράσεων που παρέχουν έμφυτη ανοσία.

Η δραστική ουσία είναι το σχηματιζόμενο σύμπλεγμα προσβολής μεμβράνης. Περιέχει περίπου 30 εξαρτήματα ρυθμιστή. Η σύνθεση των συστατικών του συμπληρώματος εξαρτάται από τα σήματα που λαμβάνονται από το νευρικό και το ενδοκρινικό σύστημα. Φυσιολογικά, ελέγχεται από ειδικές πρωτεΐνες που δεν επιτρέπουν την καταστροφή των κυττάρων του ξενιστή (ανθρώπινου).

Με τη νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία, αυτή η διαδικασία χάνεται. Το λιπιδικό στρώμα της κυτταρικής μεμβράνης των ερυθροκυττάρων καταστρέφεται, γεγονός που προκαλεί το θάνατό τους. Η αυξημένη ευαισθησία της μεμβράνης των ερυθροκυττάρων στα συστατικά του συμπληρώματος έχει αποδειχθεί.

Το συμπλήρωμα είναι απαραίτητο για την προστασία των κυττάρων από μολυσματικούς παράγοντες και για τη χρήση των προϊόντων αποσύνθεσης των μικροοργανισμών και των δικών τους κατεστραμμένων κυττάρων.

Άλλα αιμοσφαίρια (λευκοκύτταρα και αιμοπετάλια) επίσης αντιδρούν με την εμφάνιση ελαττωμάτων στη μεμβράνη. Δεν βρέθηκε συσσώρευση ανοσοσφαιρινών σε αυτά, γεγονός που αποδεικνύει την απουσία του μηχανισμού της αυτοαλλεργίας και συνηγορεί υπέρ της βλάβης του κοινού προγονικού κυττάρου. Είναι αυτή που λαμβάνει τη γενετική πληροφορία (παραγγελία) για την καταστροφική δράση.

Η γενετική περιοχή που λείπει από ένα βλαστικό κύτταρο ονομάζεται GPI-AP. Η έλλειψή του στον κλώνο των ερυθροκυττάρων συμβάλλει στην ευαισθησία σε αιμόλυση υπό την επίδραση του συμπληρώματος. Ταυτόχρονα, ένας φυσιολογικός κλώνος ερυθρών αιμοσφαιρίων μπορεί να υπάρχει στο σώμα.

Η παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία εμφανίζεται μόνο εάν ο παθολογικός κλώνος υπερισχύει του φυσιολογικού. Τα ερυθροκύτταρα από έναν κλώνο με μερική ή πλήρη απουσία GPI-AP ανιχνεύονται σε ασθενείς με κυτταρομετρία ροής. Είναι σημαντικό ο αριθμός των παθολογικών κυττάρων στους ασθενείς να μην είναι ίδιος.

Ο αυξημένος σχηματισμός θρόμβου στη νόσο Marchiafava-Micheli σχετίζεται με διέγερση της πήξης του αίματος από παράγοντες που απελευθερώνονται κατά την καταστροφή των ερυθροκυττάρων.

Μορφές της νόσου

Η ταξινόμηση των κλινικών μορφών λαμβάνει υπόψη εργαστηριακά δεδομένα και την αιτιολογική σχέση των αλλαγών του αίματος. Είναι συνηθισμένο να διακρίνουμε τις ακόλουθες ποικιλίες:

1. Υποκλινικά - δεν υπάρχουν εργαστηριακά σημάδια αιμόλυσης, μόνο πολύ ευαίσθητες μέθοδοι μπορούν να ανιχνεύσουν μικρό αριθμό κυττάρων που στερούνται GPI-AP. Δεν υπάρχει κλινική της νόσου. Συχνά συνδυάζεται με.
2. Κλασικό - υπάρχουν όλα τα κλινικά συμπτώματα, προχωρά με περιοδικές παροξύνσεις, εκτός από τα ερυθροκύτταρα, τα λευκοκύτταρα και τα αιμοπετάλια επηρεάζονται, τα σημεία αιμόλυσης προσδιορίζονται στο εργαστήριο (ανάπτυξη δικτυοερυθροκυττάρων, ένζυμο γαλακτικής αφυδρογονάσης ορού, χολερυθρίνη, με μειωμένο επίπεδο απτοσφαιρίνης) . Δεν παρατηρούνται ανωμαλίες αιμοποίησης στο μυελό των οστών.
3. Προκαλείται από ανεπάρκεια αιμοποίησης του μυελού των οστών σε διάφορες παθήσεις- θεωρείται ταυτόχρονη ή μεταφερόμενη παθολογία του μυελού των οστών με διαταραχή της αιμοποίησης (με απλαστική αναιμία, μυελοδυσπλαστικό σύνδρομο). Σύμφωνα με τις αναλύσεις και την κλινική, όλες οι εκδηλώσεις αιμόλυσης αποκαλύπτονται με φόντο ανωμαλίες της αιμοποίησης του μυελού των οστών.

Σύμφωνα με άλλη ταξινόμηση, προτείνεται η κατανομή:

• ιδιοπαθής μορφή ή στην πραγματικότητα παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία.
• παθολογία με τη μορφή συνδρόμου σε διάφορες ασθένειες.
• ένα σπάνιο είδος που εμφανίζεται μετά από υποπλασία του μυελού των οστών.

Καμία ταξινόμηση δεν βασίζεται σε ποσοτικό δείκτη του επιπολασμού ενός μη φυσιολογικού κλώνου στο αίμα. Έχει αποδειχθεί ότι μια υποκλινική πορεία είναι δυνατή με 90% αντικατάσταση φυσιολογικών κυττάρων. Και σε άλλους ασθενείς, σοβαρή θρόμβωση εμφανίζεται παρουσία μόνο του 10% των αλλαγμένων ερυθρών αιμοσφαιρίων.

Συμπτώματα και κλινική πορεία

Η νόσος μπορεί να ξεκινήσει τόσο ξαφνικά (οξεία) όσο και να έχει σταδιακή χρόνια πορεία. Οι περίοδοι παροξύνσεων ονομάζονται αιμολυτικές κρίσεις. Συχνά προηγούνται κρυολόγημα, σύνδεση με μόλυνση, επαφή με τοξικές ουσίες.

Τα κύρια συμπτώματα της παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας περιλαμβάνουν:

• στομαχόπονος;
• πόνος στο στήθος διαφορετικής έντασης και εντοπισμού - ο πόνος διαφορετικού εντοπισμού σχετίζεται με θρόμβωση μικρών κλάδων της αρτηριακής κλίνης και σχηματισμό ισχαιμικών εστιών στα εσωτερικά όργανα.
• σημάδια αναιμίας (αδυναμία, ζάλη, πονοκεφάλους) - που προκαλούνται από αυξημένη καταστροφή και ανεπαρκή παραγωγή ερυθρών αιμοσφαιρίων, επιπλέον, οι μελέτες δείχνουν ανεπάρκεια σιδήρου και φολικού οξέος στο αίμα των ασθενών.
• κιτρίνισμα του δέρματος και του σκληρού χιτώνα - ένας δείκτης της απελευθέρωσης της άμεσης χολερυθρίνης στο αίμα, που επεξεργάζεται το ήπαρ από την περίσσεια αιμοσφαιρίνης.
• διαταραχή κατάποσης?
• στυτική δυσλειτουργία στους άνδρες - εκδηλώνεται όχι μόνο στο πλαίσιο κρίσεων, αλλά γίνεται χρόνια, που προκαλείται από μειωμένη συγκέντρωση νιτρικού οξειδίου στο πλάσμα, μειωμένο μυϊκό και αγγειακό τόνο.
• αυξημένη κόπωση?
• δύσπνοια, αίσθημα παλμών.
• τοπικά σημάδια θρομβοφλεβίτιδας (ερυθρότητα της περιοχής του δέρματος πάνω από τη φλέβα, οίδημα, πόνος κατά την ψηλάφηση, πυρετός).
• κατά την εξέταση ενός ασθενούς, ένας γιατρός μπορεί να σημειώσει ένα μεγεθυσμένο ήπαρ και σπλήνα, αυτό το σημάδι είναι ιδιαίτερα σημαντικό για τη διάγνωση της ανάπτυξης θρόμβωσης και καρδιακών προσβολών σε αυτά.

Η χρόνια πορεία της νόσου συμβάλλει στην ανάπτυξη:

• πνευμονική υπέρταση με θρόμβωση στους κλάδους των πνευμονικών αγγείων.
• χρόνια νεφρική ανεπάρκεια που προκαλείται από την εναπόθεση ενός προϊόντος διάσπασης της αιμοσφαιρίνης (αιμοσιδερίνη) στα νεφρικά σωληνάρια, αγγειακή θρόμβωση με σχηματισμό μικροεμφραγμάτων.
• υψηλή ευαισθησία στη λοίμωξη σύνδεσης.

Αυτά τα σύνδρομα είναι οι πιο πιθανές αιτίες θανάτου.

Εργαστηριακή διάγνωση

Η διάγνωση της νόσου Marchiafava-Micheli γίνεται μετά από ενδελεχή εξέταση σε αιματολογικά κέντρα που έχουν τη δυνατότητα να κάνουν συγκεκριμένες εξετάσεις και αναλύσεις.

Στο περιφερικό αίμα βρίσκονται:

• ερυθροπενία, λευκοπενία, θρομβοπενία (η κατάσταση αναστολής του γενικού μικροβίου των κυττάρων του αίματος ονομάζεται πανκυτταροπενία).
• δικτυοκυττάρωση;
• αύξηση των επιπέδων αιμοσφαιρίνης στο πλάσμα.
• μειωμένα επίπεδα σιδήρου και φυλλικού οξέος.

Η εξέταση μυελού των οστών αποκαλύπτει:

• σημάδια ενεργοποίησης της ερυθροποίησης (παραγωγή ερυθροκυττάρων) λόγω της συσσώρευσης προγονικών κυττάρων (νορμοβλάστες, πλάσμα και ιστιοκύτταρα).
• ο αριθμός των κοκκιοκυττάρων και των μεγακαρυοκυττάρων μειώνεται.
• περιοχές αιμορραγίας, συσσώρευση αιμολυμένων ερυθροκυττάρων στα ιγμόρεια.
• στο στάδιο της καταστολής της αιμοποίησης, είναι ορατές ζώνες λιπώδους εκφυλισμού και καταστροφής.

Ειδικές δοκιμές που βασίζονται στην αυξημένη ευαισθησία των ελαττωματικών ερυθροκυττάρων στο συμπλήρωμα υπό συνθήκες που είναι πιο ευνοϊκές ως προς τη σύνθεση του μέσου είναι οι δοκιμές Hem's (οξύ) και οι δοκιμές Hartman (σακχαρόζη).

Και οι δύο δοκιμές ελέγχουν την «επιβίωση» των ερυθρών αιμοσφαιρίων σε δείγμα αίματος που τοποθετείται σε ασθενές διάλυμα. Το τεστ Hem είναι θετικό με καταστροφή 5% ή περισσότερο, και του Χάρτμαν - 4% ή περισσότερο.

Το τεστ Coombs γίνεται για να αποκλειστεί η σύνδεση με τον αυτοάνοσο μηχανισμό καταστροφής των κυττάρων, είναι αρνητικό για νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία.

Η χρώση των ούρων υποδηλώνει σημαντική περιεκτικότητα σε οξυαιμοσφαιρίνη σε αυτά.

Η μελέτη των ούρων έδειξε ότι ένα από τα αρχικά σημάδια της νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας είναι οι πρωινές και νυχτερινές μερίδες ούρων, βαμμένες με σκούρο κόκκινο χρώμα. Με την πάροδο του χρόνου, τα συλλεγμένα ούρα χωρίζονται σε στρώματα:

• στην κορυφή, το υγρό είναι διαφανές, αλλά διατηρεί το χρώμα.
• σωματίδια νεκρών κυττάρων οργανικής προέλευσης προσδιορίζονται από κάτω.

Ποιες ασθένειες πρέπει να διακρίνονται από τη νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία;

Η διαφορική διάγνωση της παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας πραγματοποιείται με άλλες αναιμίες παρόμοιας κλινικής πορείας, κυρίως με αιμολυτική αναιμία αυτοάνοσου τύπου και απλαστική.

Κοινά σημάδια είναι:

• απότομη μείωση του αριθμού των ερυθρών αιμοσφαιρίων.
• δικτυοκυττάρωση;
• η παρουσία ίκτερου?
• πυρετός;
• αύξηση της συγκέντρωσης της ελεύθερης χολερυθρίνης.
• τάση για θρόμβωση?
• μέτρια διόγκωση του ήπατος και της σπλήνας.

Με την αναιμία, δεν υπάρχουν υψηλοί αριθμοί αιμοσφαιρίνης στο πλάσμα του αίματος, ουροβιλίνης στα ούρα. Οι εργαστηριακές εξετάσεις των Hem, του Hartman είναι αρνητικές, αλλά το τεστ του Coombs είναι θετικό.

Η διάγνωση είναι σημαντικά δύσκολη εάν η ασθένεια εμφανίζεται με τη μορφή προσωρινών κρίσεων στο φόντο μιας οξείας μορφής μυελογενούς λευχαιμίας, ερυθρομυέλωσης, οστεομυελοσκλήρωσης, μετάστασης μυελού των οστών σε κακοήθεις όγκους.

Η ερυθροκυτταρική μάζα αποθηκεύεται εν ψυχρώ σε ειδικές συσκευασίες.

Θεραπευτική αγωγή

Μέχρι σήμερα, δεν υπάρχει αποτελεσματικός τρόπος να σταματήσει η διάσπαση των ερυθρών αιμοσφαιρίων. Απομένει μόνο να χρησιμοποιήσουμε την ευκαιρία αντικατάστασης και να μεταγγίσουμε την πλυμένη ερυθροκυτταρική μάζα των δοτών στον ασθενή.

Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό είναι η καλή «στάση» του σώματος του ασθενούς στα εισαγόμενα ξένα κύτταρα, πρακτικά δεν υπάρχει αντίδραση απόρριψης. Δεδομένης της παρουσίας υγιών κυττάρων GPI-AP στις μεμβράνες και της απουσίας γενετικών μεταλλάξεων σε αυτές, είναι δυνατό να υποστηριχθεί η αιμοποίηση του ασθενούς.

Το αίμα που χρησιμοποιείται για μετάγγιση θα πρέπει να φυλάσσεται κατεψυγμένο για τουλάχιστον μια εβδομάδα προκειμένου να καταστραφούν πλήρως τα λευκοκύτταρα σε αυτό. Μόλις στον ασθενή, μπορεί να προκαλέσουν έξαρση της αιμόλυσης λόγω αυξημένης ευαισθητοποίησης και ενεργοποίησης του συμπληρώματος.

Με συχνές μεταγγίσεις, ο σχηματισμός αντισωμάτων κατά των ερυθροκυττάρων είναι ακόμα δυνατός. Σε αυτούς τους ασθενείς, η επακόλουθη μετάγγιση πραγματοποιείται μετά από αρκετές διαδικασίες για την πλύση των ερυθροκυττάρων με φυσιολογικό ορό και τον έλεγχο του αίματος του δότη χρησιμοποιώντας την αντίδραση Coombs.

Ο αριθμός των μεταγγίσεων χορηγείται συνήθως τουλάχιστον πέντε, αλλά εξαρτάται από τη σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς και την ανταπόκριση στη θεραπεία.

Για την τόνωση της σωστής αιμοποίησης, το Nerobol (ένα αναβολικό ορμονικό φάρμακο) χρησιμοποιείται σε μαθήματα έως και τριών μηνών. Σε αυτή την περίπτωση, είναι δυνατή μια αλλαγή στη λειτουργική κατάσταση του ήπατος.

Για τη θεραπεία και την πρόληψη της θρόμβωσης, χρησιμοποιείται ηπαρίνη, ακολουθούμενη από μετάβαση σε δόσεις συντήρησης έμμεσων αντιπηκτικών.

Για να αντισταθμιστεί η απώλεια σιδήρου, τα φάρμακα συνταγογραφούνται σε δισκία.

Μια ένδειξη για την αφαίρεση της σπλήνας μπορεί να είναι μια απότομη αύξηση, σημάδια καρδιακής προσβολής. Σπάνια εκτελείται σπληνεκτομή.

Για την προστασία του ήπατος συνταγογραφούνται ηπατοπροστατευτικά φάρμακα. Μερικές φορές η θεραπεία με στεροειδή βοηθά.

Το φάρμακο χορηγείται μόνο ενδοφλεβίως

Τα τελευταία χρόνια, έχουν εμφανιστεί πληροφορίες για τη χρήση του φαρμάκου Eculizumab (Soliris), που παρασκευάζεται από μονοκλωνικά αντισώματα. Κρίνοντας από τις διαθέσιμες αναφορές, μπλοκάρει την αιμόλυση, είναι σε θέση να αντισταθεί στο συμπλήρωμα αίματος. Το φάρμακο θεωρείται το πιο ακριβό φάρμακο στον κόσμο. Η δράση και οι αρνητικές επιπτώσεις του δεν είναι καλά κατανοητές.

Η νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία δεν έχει ακόμη ειδική θεραπεία. Ακόμη και με επαρκή θεραπεία συντήρησης, οι ασθενείς ζουν περίπου πέντε χρόνια μετά την έναρξη της νόσου. Δεν υπάρχει πρόληψη. Όλοι πρέπει να τηρούν τη σωστή συμπεριφορά κατά την εργασία και την αναγκαστική επαφή με τοξικές ενώσεις.

Τι είναι η παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία (Νόσος Marquiafava-Micheli)

Η παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία είναι μια σπάνια επίκτητη νόσος που προκαλείται από διαταραχή της μεμβράνης των ερυθροκυττάρων και χαρακτηρίζεται από χρόνια αιμολυτική αναιμία, διαλείπουσα ή επίμονη αιμοσφαιρινουρία και αιμοσιδερινουρία, συμβάντα, θρόμβωση και υποπλασία μυελού των οστών. Η παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία είναι μια από τις σπάνιες μορφές αιμολυτικής αναιμίας. Υπάρχει 1 περίπτωση αυτής της ασθένειας ανά 500.000 υγιή άτομα. Αυτή η ασθένεια συνήθως διαγιγνώσκεται για πρώτη φορά σε άτομα ηλικίας 20-40 ετών, αλλά μπορεί να εμφανιστεί και σε ηλικιωμένους.

Τι προκαλεί παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία (νόσος Marquiafava-Micheli)

Η παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία είναι μια επίκτητη ασθένεια, προφανώς λόγω μιας αδρανοποιητικής σωματικής μετάλλαξης σε ένα από τα βλαστοκύτταρα. Το μεταλλαγμένο γονίδιο (PIGA) βρίσκεται στο χρωμόσωμα Χ. η μετάλλαξη διαταράσσει τη σύνθεση της γλυκοζυλοφωσφατιδυλινοσιτόλης. Αυτό το γλυκολιπίδιο απαιτείται για τη στερέωση ενός αριθμού πρωτεϊνών στην κυτταρική μεμβράνη, συμπεριλαμβανομένου του CD55 (ένας παράγοντας που επιταχύνει την απενεργοποίηση του συμπληρώματος) και της προστασίας.

Μέχρι σήμερα, σε ασθενείς με παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία, έχει αποκαλυφθεί η απουσία περίπου 20 πρωτεϊνών στα αιμοσφαίρια. Μαζί με τον παθολογικό κλώνο, οι ασθενείς έχουν και φυσιολογικά βλαστοκύτταρα και αιμοσφαίρια. Το μερίδιο των παθολογικών κυττάρων διαφέρει σε διαφορετικούς ασθενείς και ακόμη και στον ίδιο ασθενή σε διαφορετικές χρονικές στιγμές.

Προτείνεται επίσης ότι η παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία προκύπτει από τον πολλαπλασιασμό ενός ελαττωματικού κλώνου βλαστοκυττάρων μυελού των οστών. Ένας τέτοιος κλώνος δημιουργεί τουλάχιστον τρεις πληθυσμούς ερυθροκυττάρων που διαφέρουν ως προς την ευαισθησία στα ενεργοποιημένα συστατικά του συμπληρώματος.Η αυξημένη ευαισθησία του συμπληρώματος είναι πιο χαρακτηριστική των νεαρών κυκλοφορούντων ερυθροκυττάρων.

Στην παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία, τα λευκοκύτταρα και τα αιμοπετάλια, καθώς και τα ερυθροκύτταρα, χαρακτηρίζονται επίσης από δομικά ελαττώματα στις μεμβράνες τους. Η απουσία ανοσοσφαιρινών στην επιφάνεια αυτών των κυττάρων συνηγορεί υπέρ του γεγονότος ότι η παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία δεν ανήκει σε αυτοεπιθετικά νοσήματα. Τα συσσωρευμένα δεδομένα υποδεικνύουν την παρουσία δύο ανεξάρτητων πληθυσμών ερυθροκυττάρων - παθολογικών (που δεν επιβιώνουν μέχρι την ωριμότητα) και υγιών. Η ομοιομορφία της βλάβης στη μεμβράνη των ερυθροκυττάρων, των λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων είναι ένα επιχείρημα υπέρ του γεγονότος ότι το κοινό πρόδρομο κύτταρο της μυελοποίησης είναι πιο πιθανό να λάβει παθολογικές πληροφορίες. Ο πρωταγωνιστικός ρόλος στη γένεση των θρομβωτικών επιπλοκών ανήκει στην ενδαγγειακή καταστροφή των ερυθροκυττάρων και στη διέγερση της διαδικασίας πήξης από παράγοντες που απελευθερώνονται κατά την αποσύνθεσή τους.

Παθογένεση (τι συμβαίνει;) κατά την παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία (νόσος Marchiafava-Micheli)

Λόγω της απουσίας δύο πρωτεϊνών - του παράγοντα επιτάχυνσης της αποσύνθεσης (CD55) και της προστατευτικής (CD59, αναστολέας του συμπλέγματος προσβολής της μεμβράνης), η ευαισθησία των ερυθροκυττάρων στη λυτική δράση του συμπληρώματος αυξάνεται. Ο παράγοντας επιτάχυνσης της αποσύνθεσης καταστρέφει τις C3-convertases και C5-convertases των κλασικών και εναλλακτικών μονοπατιών και η προστασία εμποδίζει τον πολυμερισμό του συστατικού C9 που καταλύεται από το σύμπλεγμα C5b-8 και, ως εκ τούτου, διαταράσσει το σχηματισμό του συμπλέγματος επίθεσης μεμβράνης.
Τα αιμοπετάλια στερούνται επίσης αυτές τις πρωτεΐνες, αλλά η διάρκεια ζωής τους δεν μειώνεται. Από την άλλη πλευρά, η ενεργοποίηση του συμπληρώματος διεγείρει έμμεσα τη συσσώρευση αιμοπεταλίων και αυξάνει την πήξη του αίματος. Αυτό πιθανώς εξηγεί την τάση για θρόμβωση.

Συμπτώματα παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας (νόσος Marchiafava-Micheli)

Αναθέστε μια ιδιοπαθή μορφή παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας και παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας ως σύνδρομο που συνοδεύει μια σειρά από ασθένειες. Σπάνια, συναντάται επίσης μια ιδιόμορφη παραλλαγή της ιδιωματικής παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας, της οποίας η ανάπτυξη προηγείται φάση αιμοποιητικής υποπλασίας.

Συμπτώματα παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίαςπολύ μεταβλητή - από ήπια καλοήθη έως σοβαρή επιθετική. Στην κλασική μορφή, η αιμόλυση συμβαίνει ενώ ο ασθενής κοιμάται (νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία), η οποία μπορεί να οφείλεται σε ελαφρά μείωση του pH του αίματος τη νύχτα. Ωστόσο, αιμοσφαιρινουρία παρατηρείται μόνο στο 25% περίπου των ασθενών και σε πολλούς όχι τη νύχτα. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ασθένεια εκδηλώνεται με συμπτώματα αναιμίας. Αιμολυτικές εξάρσεις μπορεί να εμφανιστούν μετά από μόλυνση, έντονη άσκηση, χειρουργική επέμβαση, έμμηνο ρύση, μετάγγιση αίματος και θεραπευτικά συμπληρώματα σιδήρου. Η αιμόλυση συχνά συνοδεύεται από πόνο στα οστά και στους μυς, κακουχία και πυρετό. Χαρακτηρίζεται από σημεία όπως ωχρότητα, ίκτερος, χάλκινος χρωματισμός του δέρματος και μέτρια σπληνομεγαλία. Πολλοί ασθενείς παραπονιούνται για δυσκολία ή πόνο στην κατάποση και συχνά εμφανίζεται αυθόρμητη ενδαγγειακή αιμόλυση και λοιμώξεις.

Η παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία συχνά συνοδεύει την απλαστική αναιμία, την προλευχαιμία, τις μυελοπολλαπλασιαστικές διαταραχές και την οξεία μυελογενή λευχαιμία. Η ανίχνευση της σπληνομεγαλίας σε έναν ασθενή με απλαστική αναιμία θα πρέπει να χρησιμεύσει ως βάση για την εξέταση προκειμένου να ανιχνευθεί η παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία.
Η αναιμία είναι συχνά σοβαρή, με επίπεδα αιμοσφαιρίνης 60 g/L ή χαμηλότερα. Η λευκοπενία και η θρομβοπενία είναι συχνές. Σε ένα επίχρισμα περιφερικού αίματος, κατά κανόνα, παρατηρείται μια εικόνα νορμοκυττάρωσης, ωστόσο, με παρατεταμένη αιμοσιδερινουρία, εμφανίζεται ανεπάρκεια σιδήρου, που εκδηλώνεται με σημεία ανισοκυττάρωσης και παρουσία μικροκυτταρικών υποχρωμικών ερυθροκυττάρων. Ο αριθμός των δικτυοερυθροκυττάρων είναι αυξημένος, εκτός από τις περιπτώσεις που υπάρχει ανεπάρκεια μυελού των οστών. Ο μυελός των οστών είναι συνήθως υπερπλαστικός στην έναρξη της νόσου, αλλά αργότερα μπορεί να αναπτυχθεί υποπλασία και ακόμη και απλασία.

Το επίπεδο της αλκαλικής φωσφατάσης στα ουδετερόφιλα μειώνεται, μερικές φορές μέχρι την πλήρη απουσία της. Μπορεί να υπάρχουν όλα τα σημάδια ενδαγγειακής αιμόλυσης, αλλά συνήθως παρατηρείται σοβαρή αιμοσιδερινουρία, η οποία οδηγεί σε ανεπάρκεια σιδήρου. Επιπλέον, η χρόνια αιμοσιδερινουρία προκαλεί εναπόθεση σιδήρου στα νεφρικά σωληνάρια και δυσλειτουργία των εγγύς τμημάτων τους. Το τεστ αντισφαιρίνης είναι συνήθως αρνητικό.

Η φλεβική θρόμβωση εμφανίζεται στο 40% περίπου των ασθενών και είναι η κύρια αιτία θανάτου. Συνήθως προσβάλλονται οι φλέβες της κοιλιακής κοιλότητας (ηπατικές, πυλαίες, μεσεντέριες και άλλες), που εκδηλώνεται με σύνδρομο Budd-Chiari, συμφορητική σπληνομεγαλία και κοιλιακό άλγος. Η θρόμβωση των κόλπων της σκληρής μήνιγγας είναι λιγότερο συχνή.

Διάγνωση παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας (νόσος Marquiafava-Micheli)

Διάγνωση παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίαςθα πρέπει να υπάρχει υποψία σε ασθενείς με αιμολυτική αναιμία, συνοδευόμενη από μαύρα ούρα, λευκο- και θρομβοπενία, θρομβωτικές επιπλοκές. Η μικροσκόπηση του ιζήματος των ούρων που έχει χρωματιστεί για σίδηρο είναι σημαντική για την ανίχνευση αιμοσιδερινουρίας, θετική δοκιμή ούρων βενζιδίνης Gregersen.

Στο αίμα ανιχνεύεται νορμοχρωμική αναιμία, η οποία αργότερα μπορεί να γίνει υποχρωμική. Ο αριθμός των δικτυοερυθροκυττάρων αυξήθηκε ελαφρά. Ο αριθμός των λευκοκυττάρων και των αιμοπεταλίων μειώνεται. Στο πλάσμα, η περιεκτικότητα σε ελεύθερη αιμοσφαιρίνη αυξάνεται. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παρατηρείται μείωση της περιεκτικότητας σε σίδηρο ορού και αύξηση του επιπέδου της χολερυθρίνης. Ο αριθμός πρωτεϊνουρίας και αιμοσφαιρίνης μπορεί να ανιχνευθεί στα ούρα.

Το μυελόγραμμα συνήθως δείχνει σημάδια αυξημένης ερυθροποίησης. Στη βιοψία μυελού των οστών, υπερπλασία του αιμοποιητικού ιστού λόγω αύξησης του αριθμού των ερυθρο- και νορμοβλαστών, συσσώρευση αιμολυμένων ερυθροκυττάρων στον αυλό των διεσταλμένων κόλπων, περιοχές αιμορραγίας. Είναι δυνατή η αύξηση του αριθμού των πλάσματος και των μαστοκυττάρων. Ο αριθμός των κοκκιοκυττάρων και των μεγακαρυοκυττάρων είναι συνήθως μειωμένος. Σε ορισμένους ασθενείς, μπορούν να ανιχνευθούν πεδία καταστροφής, που αντιπροσωπεύονται από οιδηματώδες στρώμα, λιπώδη κύτταρα. Σημαντική αύξηση του λιπώδους ιστού στο μυελό των οστών διαπιστώνεται όταν η νόσος συνοδεύεται από την ανάπτυξη αιμοποιητικής υποπλασίας.

Το τεστ Ham (δοκιμή οξέος) και το τεστ Hartman (τεστ σακχαρόζης) είναι ειδικά για την παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία, καθώς βασίζονται στο πιο χαρακτηριστικό σημάδι αυτής της νόσου - την αυξημένη ευαισθησία των ελαττωματικών ερυθροκυττάρων PNH στο συμπλήρωμα.

Η παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία μπορεί να ξεκινήσει με προηγούμενη αιμοποιητική υποπλασία, μερικές φορές εμφανίζεται σε μεταγενέστερα στάδια. Παράλληλα, υπάρχουν περιπτώσεις με εμφάνιση σε διάφορα στάδια της νόσου σημείων ενδαγγειακής αιμόλυσης, με θετικά τεστ οξέος και σακχάρου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, μιλάμε για σύνδρομο PNH ή υποπλαστική αναιμία. Περιγράφηκαν ασθενείς που ανέπτυξαν οξεία μυελογενή λευχαιμία και ερυθρομυέλωση σε φόντο παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας, παροδικού συνδρόμου παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας σε οξεία μυελοβλαστική λευχαιμία, οστεομυελοσκλήρωση και μεταστάσεις καρκίνου στο μυελό των οστών. Σε κληρονομική δυσερυθροποιητική αναιμία με πολυπύρηνες νορμοβλάστες, μπορεί να ανιχνευθεί θετικό τεστ Hem.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι απαραίτητο να γίνει διαφορική διάγνωση μεταξύ παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας και αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας με θερμικές αιμολυσίνες, όταν μια δοκιμή σακχαρόζης μπορεί να δώσει ψευδώς θετικό αποτέλεσμα. Στη σωστή διάγνωση βοηθά μια εξέταση διασταυρούμενης σακχαρόζης με χρήση ορού αίματος και ερυθροκυττάρων δότη, η οποία αποκαλύπτει την παρουσία αιμολυσινών. Στο δείγμα σακχαρόζης, η ενεργοποίηση του συμπληρώματος παρέχεται από τη χαμηλή ιοντική ισχύ του διαλύματος επώασης. Αυτή η δοκιμή είναι πιο ευαίσθητη αλλά λιγότερο ειδική από τη δοκιμή Ham.

Η πιο ευαίσθητη και ειδική μέθοδος είναι η κυτταρομετρία ροής, η οποία σας επιτρέπει να διαπιστώσετε την απουσία προστατευτικής ουσίας και ενός παράγοντα που επιταχύνει την αδρανοποίηση του συμπληρώματος στα ερυθροκύτταρα και τα ουδετερόφιλα.

Διαφορική Διάγνωσηπραγματοποιείται με ορισμένες μορφές αυτοάνοσης αιμολυτικής αναιμίας, που εμφανίζεται με ενδαγγειακή αιμόλυση, νεφρική νόσο (με σοβαρή πρωτεϊνουρία), απλαστική αναιμία, δηλητηρίαση από μόλυβδο. Με σοβαρή αναιμία, ενδείκνυνται μεταγγίσεις ερυθροκυττάρων που έχουν πλυθεί με ισοτονικό διάλυμα χλωριούχου νατρίου. για την πρόληψη και θεραπεία της θρόμβωσης - αντιπηκτική θεραπεία. Η έλλειψη σιδήρου αντιμετωπίζεται με συμπληρώματα σιδήρου. Χρήσιμα είναι τα σκευάσματα τοκοφερόλης, καθώς και οι αναβολικές ορμόνες (νερομπόλη, ρεταβολίλη).

Θεραπεία της παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας (νόσος Marchiafava-Micheli)

Θεραπεία της παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίαςσυμπτωματική, καθώς δεν υπάρχει ειδική θεραπεία. Η κύρια μέθοδος θεραπείας για ασθενείς με παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία είναι οι μεταγγίσεις πλυμένων (τουλάχιστον 5 φορές) ή αποψυγμένων ερυθροκυττάρων, τα οποία, κατά κανόνα, είναι καλά ανεκτά από τους ασθενείς για μεγάλο χρονικό διάστημα και δεν προκαλούν ισοευαισθητοποίηση. Οι μεταγγίσεις φρέσκου πλήρους αίματος ή ερυθρών αιμοσφαιρίων με διάρκεια ζωής μικρότερη από 7 ημέρες αντενδείκνυνται λόγω της πιθανότητας αυξημένης αιμόλυσης, της ανάπτυξης κρίσεων αιμοσφαιρινουρίας λόγω της παρουσίας λευκοκυττάρων σε αυτά τα μέσα μετάγγισης, που οδηγεί στο σχηματισμό αντιλευκοκυττάρων και ενεργοποίηση συμπληρώματος.

Ο όγκος και η συχνότητα των μεταγγίσεων εξαρτώνται από την κατάσταση του ασθενούς, τη σοβαρότητα της αναιμίας και την ανταπόκριση στη συνεχιζόμενη θεραπεία μετάγγισης αίματος. Σε ασθενείς με παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία, με συχνές μεταγγίσεις, μπορούν να παραχθούν αντιερυθροκυτταρικά και αντιλευκοκυτταρικά αντισώματα.
Σε αυτές τις περιπτώσεις, η ερυθροκυτταρική μάζα επιλέγεται σύμφωνα με την έμμεση δοκιμή Coombs, πλένεται πολλές φορές με φυσιολογικό ορό.

Στη θεραπεία της παροξυσμικής νυχτερινής αιμοσφαιρινουρίας, το nerobol χρησιμοποιείται σε ημερήσια δόση 30-50 mg για τουλάχιστον 2-3 μήνες. Ωστόσο, σε έναν αριθμό ασθενών, μετά τη διακοπή του φαρμάκου ή κατά τη διάρκεια της θεραπείας, παρατηρείται ταχεία αύξηση της αιμόλυσης. Μερικές φορές η λήψη αυτής της ομάδας φαρμάκων συνοδεύεται από αλλαγή στις δοκιμασίες ηπατικής λειτουργίας, συνήθως αναστρέψιμες.

Για την καταπολέμηση της υποπλασίας του μυελού των οστών, συνήθως χρησιμοποιείται αντιθυμοκυτταρική ανοσοσφαιρίνη, όπως στην απλαστική αναιμία. Μια συνολική δόση 150 mg/kg χορηγείται ενδοφλεβίως για 4-10 ημέρες.

Σε ασθενείς με παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία, λόγω της συνεχούς απώλειας σιδήρου, συχνά αναπτύσσεται ανεπάρκειά του στον οργανισμό. Δεδομένου ότι συχνά παρατηρείται αύξηση της αιμόλυσης στο πλαίσιο της λήψης σκευασμάτων σιδήρου, θα πρέπει να χρησιμοποιούνται per os και σε μικρές δόσεις. Τα αντιπηκτικά ενδείκνυνται μετά την επέμβαση, αλλά δεν πρέπει να χορηγούνται για μεγάλο χρονικό διάστημα. Υπάρχουν πολλές αναφορές για ξαφνική ανάπτυξη αιμόλυσης μετά την εισαγωγή της ηπαρίνης.

Τα κορτικοστεροειδή υψηλής δόσης έχουν αναφερθεί ότι λειτουργούν καλά σε ορισμένους ασθενείς. τα ανδρογόνα μπορεί να είναι χρήσιμα.

Η υποπλασία και η θρόμβωση του μυελού των οστών, ιδιαίτερα σε νεαρούς ασθενείς, είναι ενδείξεις για μεταμόσχευση συμβατού με HLA μυελού των οστών από έναν αδερφό (εάν υπάρχει) σε πρώιμο στάδιο της νόσου. Για την καταστροφή του παθολογικού κλώνου των κυττάρων, αρκεί η συμβατική προπαρασκευαστική χημειοθεραπεία.

Η αποτελεσματικότητα της σπληνεκτομής δεν έχει τεκμηριωθεί και η ίδια η επέμβαση είναι ελάχιστα ανεκτή από τους ασθενείς.

Με ποιους γιατρούς πρέπει να επικοινωνήσετε εάν έχετε παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία (νόσος Marquiafava-Micheli)

Αιματολόγος

Προσφορές και ειδικές προσφορές

Λαϊκές, «μέθοδοι της γιαγιάς», όταν ο άρρωστος μπερδεύεται να τυλίξει κουβέρτες και να κλείσει όλα τα παράθυρα, όχι μόνο μπορεί να είναι αναποτελεσματική, αλλά μπορεί να επιδεινώσει την κατάσταση

19.09.2018

Ένα τεράστιο πρόβλημα για ένα άτομο που παίρνει κοκαΐνη είναι ο εθισμός και η υπερβολική δόση, που οδηγεί στο θάνατο. Το πλάσμα του αίματος παράγει ένα ένζυμο που ονομάζεται...

31.07.2018

Στην Αγία Πετρούπολη, το Κέντρο AIDS, σε συνεργασία με το Κέντρο Πόλης για τη Θεραπεία της Αιμορροφιλίας και με την υποστήριξη της Εταιρείας Αιμορροφιλικών Ασθενών της Αγίας Πετρούπολης, ξεκίνησε ένα πιλοτικό πρόγραμμα ενημέρωσης και διάγνωσης για ασθενείς με αιμορροφιλία μολυσμένους με ηπατίτιδα C .

Ιατρικά άρθρα

Σχεδόν το 5% όλων των κακοήθων όγκων είναι σαρκώματα. Χαρακτηρίζονται από υψηλή επιθετικότητα, ταχεία αιματογενή εξάπλωση και τάση για υποτροπή μετά τη θεραπεία. Μερικά σαρκώματα αναπτύσσονται για χρόνια χωρίς να δείχνουν τίποτα...

Οι ιοί όχι μόνο αιωρούνται στον αέρα, αλλά μπορούν επίσης να μπουν σε κιγκλιδώματα, καθίσματα και άλλες επιφάνειες, διατηρώντας παράλληλα τη δραστηριότητά τους. Επομένως, όταν ταξιδεύετε ή σε δημόσιους χώρους, συνιστάται όχι μόνο να αποκλείετε την επικοινωνία με άλλα άτομα, αλλά και να αποφεύγετε ...

Η επιστροφή της καλής όρασης και ο αποχαιρετισμός των γυαλιών και των φακών επαφής για πάντα είναι το όνειρο πολλών ανθρώπων. Τώρα μπορεί να γίνει πραγματικότητα γρήγορα και με ασφάλεια. Νέες ευκαιρίες για διόρθωση όρασης με λέιζερ ανοίγονται με μια εντελώς μη-επαφή τεχνική Femto-LASIK.

Τα καλλυντικά παρασκευάσματα που έχουν σχεδιαστεί για τη φροντίδα του δέρματος και των μαλλιών μας μπορεί στην πραγματικότητα να μην είναι τόσο ασφαλή όσο νομίζουμε.