Широка лекарствена резистентност. Видове резистентна туберкулоза и тяхното лечение

Резистентната към лекарства туберкулоза, както и при обикновената туберкулоза, се причинява от бацила на Кох. Но има разлики в болестта и има много от тях. Например резистентната към лекарства туберкулоза е по-силна и по-устойчива форма от обикновеното заболяване. Това се изразява и в етапа на лечение, когато лекарствата, предназначени за обикновена туберкулоза, са неефективни преди LUT. Самото заболяване е тежко и се влошава всяка година.

Отзад напоследъкима значителен брой форми на LUT, които растат безпрепятствено. Ако по-рано този вид заболяване е възникнало поради злоупотреба с лекарства и несъответствия в лечението, сега такава диагноза преследва буквално всеки втори пациент, който за първи път посети фтизиатър.

Пациенти в риск

Заболявания могат да бъдат изпитани от хора с такива инфекции и заболявания:

• лица, които са били диагностицирани със синдром на СПИН инфекция;
• хора, които са пристрастени към наркотични веществаи алкохол;
• членове на обществото, които имат проблеми с имунодефицит и намален имунитет;
• хора, които нямат постоянно местожителство и живеят в зони с пълна или частична антихигиена;
• лишени от свобода в затвори и следствени арести. Голямо количество натрупване различни хораможе да доведе до разпространение на болестта. Също важна ролясе играе от грешен метод на лечение в местата за лишаване от воля.
• хора, които са боледували и се лекуват, но нямат реални резултати в процеса на възстановяване.

Основните признаци на заболяването включват следните прояви:

• хронични курсове на заболяването, които имат частични обостряния;
• ако рентгеновата снимка показва не малки туберкулозни огнища, а големи ивици;
• туберкулозата може лесно да взаимодейства с бактериални или частни заболявания и инфекции, тъй като храчките съдържат голяма сумамикробактерии.

Причини за резистентна към лекарства туберкулоза

Първата от причините за инфекция с резистентна към лекарства туберкулоза може да се отдаде на инфекцията на един човек от друг, който има това заболяване. Втората група предполага инфекциозна инфекцияпо време на лечението. Тоест хората, които имат обичайната форма на туберкулоза, могат да получат някаква мутация поради неправилна употреба на лекарства или тяхната неефективност върху болестта и нейния фокус.

Поради лечението съставът на бактериите, които създават мутация и не приемат в бъдеще, може да се промени. редовни формипредотвратяване. Но наред с обикновените бактерии винаги ще има и такива, които имат дефекти и не възприемат лекарствакато заплаха. Ако вземем предвид факта, че най-малко сто милиона бактерии се намират едновременно само в един фокус на туберкулозата, тогава в тях задължително се намират и мутационни форми. инфекциозни бактерии. Те ще бъдат устойчиви на всички известни лекарства в света.

Ако лечебният процес върви в правилната посока и не се допускат грешки, тогава мутационните бактерии няма да играят никаква роля. Отново, при неправилно лечение, ако: курсовете на лечение са завършени предсрочно, лекарствата са доставени в малки дози, лекарствата са избрани неправилно или комбинацията от лекарства не отговаря на стандартите, бактериите са с грешно съдържание по отношение на обичайното такива, не еднакви опасни бактерии, пораства. В резултат на това болестта се развива много по-бързо и формите на бактериите придобиват жизнеспособен вид, което им помага бързо да се размножават.

Признаци на LUT по време на лечението

Пациентът започва да кашля с храчки. Може да бъде и отхрачване, придружено от кървене, прекомерно изпотяване, рязък спадтегло, чувство на слабост. Лекарят ще може да различи LUT дори преди да получи тестове за бактериална чувствителност.

Струва си да се разбере това конвенционални лекарства, които лекуват туберкулоза прост тип, не се лекуват, тъй като мутиралите бактерии вече не са податливи на лекарствата. Лекарят определя по-нататъшно лечениеиндивидуално. Тъй като специалист трябва да разбере индивидуална структурапациент, както и да видите прага на неговата чувствителност към лекарства. Курсът на лечение може да продължи от шестмесечен преглед до две години терапия. Шансовете да се отървете от подобно заболяванеса приблизително 50-80%, в зависимост от състоянието на пациента.

Не забравяйте, че повечето резервни лекарства са токсични и следователно могат да причинят странични ефекти, които водят до дългосрочно страдание за пациента. Понякога лекарите прибягват до хирургична интервенцияпо време на лечението, тоест част от заразения бял дроб се изрязва.

Но основните принципи на лечение остават същите:

1. непрекъснатост на лечението,
2. неговата продължителност,
3. приложение различни видовекомбинации от лекарства.
4. контрол от медицински работници.

Въпреки факта, че днес има пробив в медицината и се появяват нови лекарства, лекарите не могат напълно да излекуват MDR туберкулозата, тъй като е устойчива на много лекарства. Обикновено се лекува консервативни методи. Това заболяване е на второ място по смъртност сред пациентите. Освен това с течение на времето се появяват нови видове. Тези видове се отличават с факта, че са устойчиви на почти всички лекарства, които съществуват днес и са предназначени за борба с туберкулозата.

Днес туберкулозата може да се лекува само с помощта на модерни лекарства, които осигуряват силно въздействиевърху тялото. Но когато се появят такива средства фокална туберкулозабелите дробове също започнаха да се адаптират към тях и да придобият стабилност. Тази форма се нарича мултирезистентна туберкулоза.

За да се отървете от такава туберкулоза, има много лекарства. Един от тях е Рифампицин. Те използват и други средства, които принадлежат към втората група. Това са Циклосерин или Протионамид и др.

В зависимост от имунитета на заболяването към определени видовелекарствата започнаха да се разделят на следните групи:

• заболяване, устойчиво на един вид лекарство;
• резистентност към два или повече вида лекарства. Тази форма е често срещана при 80% от пациентите;
• патологията е устойчива на всички видове лекарства, които се използват днес.

Поява на MDR заболяване

Още не днес пълна информацияколко пациенти имат фокална белодробна туберкулоза. През последните години е имало около 500 000 души, които са страдали от него. Изглежда същото като обикновената туберкулоза, но е практически нелечимо. Малцина имаха късмета да бъдат излекувани от тази форма на туберкулоза. Пациентът, който е излекуван, все още трябва да приема хапчетата, за да избегне влошаване на симптомите. Повечето пациенти с тази форма живеят в Индия и Русия.

И така, как да диагностицираме начална фазафокалната белодробна туберкулоза е доста тежка и има малко случаи на възстановяване. Такива пациенти голям бройи затова учените продължават да търсят други начини за лечение на това тежка формазаболявания.

Отбелязва се също, че има няколко причини за появата на този тип, които се отнасят както до социални, така и до медицински:

• идентифициране на заболяването в късния му стадий. Това прави възможно туберкулозата да се развива дълго време и да заразява другите;
• анализ с лошо качество в лабораториите;
• нередовен прием на лекарства;
• неправилно определена терапия;
• качеството на лечението е ниско (използване на лекарства с изтекъл срок на годност, неправилна дозировка);
• лоша адаптация на лекарствата от тялото на пациента;
• непълен курс на лечение.

Тъй като има скок на инфекциите с тази форма, лечението става по-трудно. Причинителят на инфекцията непрекъснато мутира и затова е по-трудно да се идентифицира. Освен това е трудно първоначално да изберете правилния необходими лекарстваЗа своевременно лечение. Отбелязано е, че болестта може да се предава по въздушно-капков пътс предшестваща резистентност към определени лекарства.

Лекарите казват, че фокалната белодробна туберкулоза не е критична за пациента. Излекуването е възможно. Успехът на елиминирането зависи от много фактори. На първо място, това са правилно подбрани лекарства.

Тук е важно незабавно да започнете да използвате по-агресивни лекарства, чийто ефект може да бъде приравнен на химиотерапия. Въпреки че могат да причинят много странични ефектии са по-скъпи конвенционални средства, те са ефективни. Но тъй като не всеки организъм може да понесе странични ефекти, а не всеки може да си купи такива скъпо лекарство, тогава го използват рядко.

Признаци на заболяването и неговото развитие

Симптомите на MDR туберкулоза са почти същите като обикновено:

• бърза умора на тялото;
• висока температура;
• кашлица с отделяне;
• изпотяване;
• отслабване;
• диспнея;
• тежест в областта на гърдите.

Но такива симптоми не винаги могат да показват туберкулоза. Те просто трябва да са причина да посетите лекар и да се изследвате. Ще трябва да вземете тестове в лабораторията, за да определите вида на инфекцията. Наличието на MDR заболяване може да се съди по следните точки:

• тестовете остават положителни дълго време след лечението;
• състоянието на пациента постоянно се влошава, въпреки терапията;
• Рентгеновите лъчи потвърждават развитието на патологията.

Също така причината за проявата на MDR може да бъде неправилно извършена начална терапия. При тестване се прави анализ за определяне на устойчивостта на болестта към някои лекарства. Такава диагностика не се извършва бързо и може да отнеме около 6-7 дни.

Рискови групи

Статистиката потвърждава, че този тип е труден за лечение в много страни по света. Ако бацилът на Кох попадне в човешкото тяло, колко бързо ще започне да се развива зависи от имунната система и общо състояниездраве. Околната среда също играе важна роля.

Следните категории хора (тези, които):

• има много контакт с такива пациенти, особено в затворена стая;
• живее с ХИВ-инфектирани хора;
• е в затвор или болница;
• който има стомашни проблеми;
• е болен от туберкулоза и не е лекуван напълно.

Лечение и особености

Пациентите с тази форма трябва да знаят, че лечението в някои случаи може да бъде продължително и трудно. Това може да отнеме две години или повече. През този период е важно стриктно да следвате всички инструкции и препоръки на лекаря.

Терапията е важно да се извършва само в болница. Но това се определя от лекаря във всеки случай поотделно. След задължително изследване на лицето се назначава персонализирана схема на лечение. Той се съставя въз основа на вида на патогена и наличието на други заболявания в организма.
Интензивното лечение може да продължи 6 месеца. През този период пациентът ще получава инжекции и ще приема лекарства. След това режимът на лечение се променя. Следващ етаплечението вече може да продължи около година и половина.

Тук също си струва да припомним, че лекарствата, които се приемат за лечение тази болест, токсичен и следователно може да има сериозни странични ефекти. Някои лекарства могат да бъдат като цяло неприятни за пациента и животозастрашаващи. Пациентът ще бъде излекуван от такава патология само ако безпрекословно изпълнява всички изисквания на лекаря.

Предотвратяване

За да предотвратите всяка форма на заболяването, е важно да се придържате към следните точки:

• да се откаже от лошите навици;
• Здравословна храна;
• поддържайте имунитета си на правилното ниво;
• често бъдете на чист въздух;
• упражнявай се редовно.

За да се предотврати развитието на MDR туберкулоза, струва си да се подложите на пълно лечение начална фаза. За да направите това, трябва да се консултирате с лекар навреме и да следвате всичките му препоръки, като необходими средства. Не трябва да има пропуски в лечението. И също така е важно да го доведете до края.

Ако някои от предписаните от лекаря средства не дават очаквания резултат, тогава е важно незабавно да уведомите лекаря за това. Колкото по-скоро може да преразгледа терапията, толкова по-добре по-добър резултатот лечението. Това също ще предотврати развитието на болестта.

РИА АМИ

За причините за появата на лекарствени стабилни формитуберкулоза и как да се борим с тях, разказва главният фтизиатър на Министерството на здравеопазването на Руската федерация, ръководител на отделението по фтизиатрия на Федералната държавна бюджетна институция Централен изследователски институт по туберкулоза Ирина Василиева:

Лекарствената резистентност се развива, когато лечението се прилага неправилно или не е достатъчно дълго. Лечението на туберкулозата е продължително - най-малко 6 месеца. Ако след 4 месеца пациентът се откаже от лечението, тогава някои пръчици оцеляват. Те мутират, укрепват и пораждат нови популации от бактерии, които са резистентни към тези лекарства. Появата на лекарствена резистентност може да бъде причинена и от неправилно избрана комбинация от лекарства или лекарства с ниско качество.

По данни от 2012 г. около 20% от новодиагностицираните пациенти са се заразили с мултирезистентни микобактерии. Сред лекуваните преди това процентът достига 39%. А такива случаи в структурата на заболеваемостта с всяка година стават все повече.

Ако пациентът има рецидив, тогава най-вероятно говорим сиотносно лекарствено-резистентната форма, тъй като рецидив обикновено се появява при тези, които не са били лекувани достатъчно добре. Бацилите на Кох, които преживеят това лечение, стават резистентни към лекарства, така че лечението на такива случаи изисква специални усилия. Всяко заболяване, което намалява имунитета, също води до рецидив.

В допълнение към мултирезистентните форми има и екстензивно резистентни форми, които са изключително трудни за лечение. В този случай както лекарствата от първа линия, така и отчасти лекарствата от втора линия са безсилни. Тук е необходима масивна комбинация от противотуберкулозни и антибактериални лекарства, ефективен срещу Mycobacterium tuberculosis, лечението е по-продължително и по-скъпо.

Лекарствата за лечение на туберкулоза се разделят на няколко групи. Лекарствата от първа линия са най-ефективни при потискане на микробактериите, които са чувствителни към всички лекарства. В момента се използва комбинация от 4 лекарства за лечение на туберкулоза.

Ако поне две най важни лекарстварезистентност възниква в първия ред, е необходимо да се предпише по-малко ефективен и повече токсични лекарствавтори ред. Въпреки това те също действат, но курсът на лечение става по-дълъг, по-сложен и ефективността му намалява. Ако те не помогнат, тогава се използват лекарства от трета линия.

В момента в Европа ефективността на лечението на мултирезистентни форми на туберкулоза е 49%. И в нашата клиника - Централен изследователски институттуберкулоза - успеваемостта на лечението на мултирезистентна туберкулоза достига 96%.

Това е много висок процент. Ако говорим за данни за страната, то у нас ефективността на лечението на резистентната към лекарства туберкулоза не е много висока. Обикновено това се влияе от случаите, когато пациентът е отделен от лечението, ако е бил изписан предсрочно, излязъл е в неразрешен отпуск или се е преместил на друга територия...

В нашата клиника идват хора, които като правило имат опит с неуспешно локално лечение. И определено вече не излизат. На практика нямаме „отцепки“ (по-малко от 1%). Освен това нашият Институт практикува комплексно лечение. Освен това терапевтично лечение, се използват и други техники: хирургични, бронхоблокиращи и патогенетични методилечения, които повишават устойчивостта на организма към инфекции. Използват се и стари, но верни техники като колапсотерапията.

Що се отнася до лечението с наркотици, навсякъде е едно и също. Лекарствата са същите. Не че ние имаме тези лекарства, а другите не. Просто важно индивидуален подходза всеки конкретен случай.

Вече 20 години никой не работи върху създаването на нови лекарства за лечение на туберкулоза. Въпреки това, след няколко огнища на туберкулоза в началото на 90-те години, както чуждестранни, така и местни фармацевтични компании започнаха изследвания в тази посока. Но това е дълъг процес: обикновено от самото начало научно изследванеМинават няколко десетилетия, преди резултатите от него да бъдат приложени на практика.

Въпреки това през 2013г Световна организацияЗдравеопазването разреши използването на едно от новите противотуберкулозни лекарства с принципно нов механизъм на действие - Бедаквилин. Това е чужда разработка на Janssen. Той също е регистриран при нас. Руски производителиусвои технологията, като тази година лекарството ще се произвежда и у нас.

Лекарството претърпя дългогодишни изследвания по света (в тестовете участваха и няколко центъра у нас) и показа висока ефективност. Но едно лекарство няма да ви спаси от туберкулоза, имате нужда от комбинация от тях. Ако ново лекарствоприсъединете се към старата неефективна схема, тогава само ще навредим на пациента. В схемата трябва да се използват поне 4 лекарства, на които реагира бацилът на Кох, като обикновено предписваме комбинация от 5-6 лекарства.

За да лекувате правилно, имате нужда от добро микробиологична диагностика, насочени към определяне на свойствата на Mycobacterium tuberculosis, които ще бъдат повлияни от лекарства. Едва след като се определи чувствителността или резистентността на определена микобактерия при конкретен пациент, може да се предпише правилното адекватно лечение.

В момента сме внедрили модерни технологииот бърза идентификациялекарствена резистентност на Mycobacterium tuberculosis, което ни позволява да таргетираме инфекцията, като предписваме точно тази комбинация от лекарства, която ще действа успешно при конкретния пациент.

Традиционните методи за откриване на лекарствена резистентност отнемат доста време. Отнема три месеца, за да отгледате пръчка и да определите нейната устойчивост. Тоест, през цялото това време пациентът може да се лекува, но се оказва, че това лечение не работи, тъй като пръчката е устойчива на използваните лекарства.

Нови ускорени молекулярно-генетични диагностични методи в рамките на няколко часа (в последна инстанция, два дни) определят резистентност към едно или две от най-важните лекарства. Съществува и метод за ускорено културно изследване за идентифициране на резистентност към цялата гама лекарства от първа и втора линия.

За това се използва автоматизирана система"Baktek", който ви позволява бързо да отглеждате микобактерии - за 2 седмици вместо за 2 месеца. Необходими са още няколко дни, за да се определи лекарствената резистентност. Тоест след 3 седмици вече знаем кои лекарства са чувствителни и кои резистентни и изписваме индивидуална комбинация само от тези лекарства, на които микобактерията реагира.

Това, разбира се, е голям напредък. Сега се опитваме да въведем тези технологии във всички региони на страната. Днес всички областен центъризползва едното или другото нова технологияза ускорено определяне на чувствителността и устойчивостта на микобактериите. Но ако регионът е голям, това не е достатъчно.

В момента 93,6% от пациентите се изследват за лекарствена резистентност по един или друг метод. Но ускорената диагностика все още не се използва навсякъде. В момента работим за ускорени методидиагностиката стана достъпна за всеки пациент, независимо къде живее. Тогава ще бъде предписано правилното лечение.

В.Ю. Мишин

Лекарствена резистентност към противотуберкулозни лекарствае едно от най-значимите прояви на променливостта на MBT.

Според класификацията на СЗО (1998 г.) MBTможе да бъде: монорезистентни- към едно противотуберкулозно лекарство; мултирезистентни- към две или повече противотуберкулозни лекарства, но не и към комбинация от изониазид и рифампицин (най-много ефективни лекарства, имайки бактерицидно действиена MBT); мултирезистентни- поне към комбинация от изониазид и рифампицин;

от клинична класификацияВ.Ю. Мишина (2000), пациентите, секретиращи MBT, са разделени на четири групи:

• пациенти, секретиращи MBT, чувствителни към всички противотуберкулозни лекарства;
• пациенти, секретиращи MBT, резистентни към едно противотуберкулозно лекарство;
• пациенти, които секретират MBT и са резистентни към две или повече противотуберкулозни лекарства, но не и към комбинацията изониазид и рифампицин;
• пациенти, които отделят мултирезистентна МБТ най-малко към изониазид и рифампицин, които са разделени на две подгрупи:

1. пациенти, секретиращи MBT, резистентни към изониазид и рифампицин в комбинация с други основни противотуберкулозни лекарства: пиразинамид, етамбутол и/или стрептомицин;
2. пациенти, секретиращи MBT, резистентни към изониазид и рифампицин в комбинация с други основни и резервни противотуберкулозни лекарства: канамицин, етионамид, циклосерин, PAS и/или флуорохинолони.

Основните механизми за развитие на лекарствена резистентност на MBT към противотуберкулозни лекарстваса мутации в гена, отговорен за синтеза на целевия протеин на лекарството, или свръхпроизводство на метаболити, които инактивират лекарството.

В голям и активно размножаващ се мико бактериална популациявинаги има малък брой резистентни на лекарства спонтанни мутанти в съотношение: 1 мутантна клетка на 10 8 резистентни на рифампицин; 1 клетъчен мутант за 10 5 - към изониазид, етамбутол, стрептомицин, канамицин, флуорохинолони и PAS; 1 мутант на 10 3 - към пиразинамид, етионамид, кацреомицин и циклосерин.

Като се има предвид факта, че в кухината размерът на микобактериалната популация е 10 8, там има мутанти на всички противотуберкулозни лекарства, докато в огнищата и енцистираните казеозни огнища - 10 5 . Тъй като повечето мутации са специфични за отделни лекарства, спонтанните мутанти обикновено са резистентни само към едно лекарство. Това явление се нарича ендогенна (спонтанна) лекарствена резистентност на MBT.

При провеждане подходяща химиотерапиямутанти практическо значениенямат, но в резултат неправилно лечениеКогато на пациентите се предписват неадекватни схеми и комбинации от противотуберкулозни лекарства и не се дават оптимални дози при изчисляване на mg / kg телесно тегло на пациента, съотношението между броя на резистентните към лекарства и чувствителните MBT се променя.

Съществува естествен подбор на резистентни към лекарства мутанти към противотуберкулозни лекарства с неадекватна химиотерапия, които при продължителна експозиция могат да доведат до промяна в генома на MBT клетката без обратимост на чувствителността. При тези условия се получава възпроизвеждане предимно на резистентни към лекарства MBT, тази част от бактериалната популация се увеличава. Това явление се определя като екзогенна (предизвикана) лекарствена резистентност.

Към днешна дата са изследвани почти всички MBT гени, които контролират лекарствената резистентност към противотуберкулозни лекарства:

Рифампицинзасяга ДНК-зависимата РНК полимераза (groB ген). Резистентността към рифампицин в по-голямата част от случаите (повече от 95% от щамовете) е свързана с мутации в относително малък фрагмент. Размерът на този фрагмент е 81 базови двойки (27 кодона). Мутациите в отделните кодони варират по значимост. Така, с мутации в кодони 526 и 531, високо ниворезистентност към рифампицин. Мутациите в кодони 511, 516, 518 и 522 са придружени от ниско ниворезистентност към рифампицин.

Изониазиде по същество пролекарство. За проявление антибактериална активностмолекулата на лекарството обаче трябва да се активира вътре в микробната клетка химическа структураактивната форма на изониазид не е окончателно идентифицирана. Активирането става под действието на ензима каталаза/пероксидаза (katG ген). Мутации в този ген (обикновено в позиция 315), водещи до намаляване на ензимната активност с 50%, се откриват в приблизително половината от резистентните към изониазид щамове MBT.

Вторият механизъм за развитие на MBT резистентност към изониазид е хиперпродукцията на мишени за действие. активни формилекарство. Тези цели включват протеини, участващи в транспорта на прекурсори на миколова киселина и нейната биосинтеза: ацетилиран протеин носител (aspM ген), синтетаза (kasA ген) и редуктаза (inhA ген) на протеин носител.

Миколовата киселина е основният компонент на клетъчната стена на MBT. Мутации обикновено се откриват в промоторните области на изброените гени. Нивото на резистентност е свързано със свръхпроизводство на мишени и като правило е по-ниско, отколкото при мутации в гените на каталаза-пероксидаза.

Етионамид (протионамид) също причинява мутации в гена inhA. Това е така, защото изониазид и етионамил имат общ прекурсор, никотинамид, и резистентност към етионамид понякога се придобива заедно с резистентност към изониазид. Етионамидът е пролекарство и изисква активиране от ензим, който все още не е идентифициран.

Пиразинамид, подобно на изониазид, е пролекарство, тъй като техният общ прекурсор също е никотинамид. След пасивна дифузияВътре в микробната клетка пиразинамидът се превръща в пиразинова киселина под действието на ензима пиразинамидаза (pncA ген). Пиразиновата киселина, от своя страна, инхибира биосинтезните ензими мастни киселини. В 70-90% от микобактериалните щамове, резистентни към пиразинамид, се откриват мутации в структурните или промоторните области на пиразинамидазата.

Стрептомицинпричинява два типа мутации, водещи до модификация на мястото на свързване на антибиотика с малката субединица (I2S) на рибозомата: мутации в гените, кодиращи 16S rRNA (rrs) и гените, кодиращи 12S рибозомния протеин (rspL). Има още рядка групамутации на рибозомни гени, които повишават резистентността на MBT към стрептомицин до такава степен, че тези мутанти се наричат ​​стрептомицин-зависими, тъй като те растат слабо, докато стрептомицинът не се добави към хранителната среда.

Канамицин (амикацин) причинява мутации, кодиращи rrs генома, когато аденинът е заменен с гуанин в позиция 1400/6S rRNA.

Етамбутолповлиява протеина etbB (арабинозилтрансфераза), който участва в биосинтезата на компонентите на MBT клетъчната стена. Резистентността към етамбутол в по-голямата част от случаите се дължи на точкова мутация в кодон 306.

Флуорохинолонипричиняват мутации в гените на ДНК гиразата (ген gyrA).

Следователно, в клинична практиканеобходимо е да се изследва чувствителността към лекарства и въз основа на резултатите от тези данни да се избере подходящата схема на химиотерапия и да се сравни нейната ефективност с динамиката на туберкулозния процес.

Наред с това се откроява първична лекарствена резистентност на MBTкато резистентност, определена при пациенти, които не са приемали противотуберкулозни лекарства. В този случай се предполага, че пациентът е бил заразен с този конкретен щам на MBT.

Първична мултилекарствена резистентност на MBTсе характеризира със състоянието на микобактериалната популация, циркулираща на дадена територия, и нейните показатели са важни за оценка на степента на интензивност на епидемичната ситуация и разработване на стандартни режими на химиотерапия. В Русия текущата честота на първична множествена резистентност е отделни регионие 5-15%.

Вторична (придобита) лекарствена резистентностсе определя като MBT резистентност, която се развива по време на химиотерапия. Придобитата лекарствена резистентност трябва да се има предвид при тези пациенти, които са имали чувствителен MBT в началото на лечението с развитие на резистентност след 3-6 месеца.

Вторична мултилекарствена резистентност на MBTе обективен клиничен критерийнеефективна химиотерапия; в Русия е 20-40%.

Механизми на формиране на лекарствена резистентност.

~ ензимно инактивиране на антибиотика

~ промяна в структурата на мишената за антибиотика

~ хиперпродукция на мишената (промяна в съотношението агент-мишена)

~ активно освобождаване на антибиотик от микробна клетка

~ промяна в пропускливостта на клетъчната стена

~ активиране на „метаболитен шунт“ (метаболитен байпас)

Варианти на лекарствена резистентност на MBT.

Моносъпротивление– резистентност към едно противотуберкулозно лекарство (ATD).

Мултилекарствена резистентност- това е резистентността на MBT към две или повече противотуберкулозни лекарства без едновременна резистентност към изониазид и рифампицин.

Мултилекарствена резистентност (MDR)– резистентност към действието на изониазид и рифампицин едновременно, със или без резистентност към други противотуберкулозни лекарства. Дадени са тези щамове на Mycobacterium tuberculosis Специално внимание, тъй като лечението на пациенти, при които процесът е причинен от такива щамове, е много трудно. То е продължително, скъпо и изисква използването на резервни лекарства, много от които са скъпи и могат да причинят тежки нежелани реакции. В допълнение, мултирезистентните щамове причиняват тежки, прогресивни форми на заболяването, което често води до неблагоприятни резултати.

Обширна лекарствена резистентност (XDR, XDR, екстремна DR)- това е едновременната резистентност на MBT към изониазид, рифампицин, инжекционни аминогликозиди и флуорохинолони.

Пълна лекарствена резистентност– устойчивост на всички лекарства против трафик.

Кръстосана лекарствена резистентност– това е ситуация, при която резистентността към едно противовъзпалително лекарство води до резистентност към други противовъзпалителни лекарства. Кръстосаният LN се наблюдава особено често в групата на аминогликозидите.

Методи за определяне на MBT DR.

Определянето на спектъра и степента на резистентност на микобактериите към противотуберкулозни лекарства има важноза тактика на химиотерапия на пациенти, наблюдение на ефективността на лечението, определяне на прогнозата на заболяването и провеждане на епидемиологичен мониторинг на лекарствената резистентност на микобактериите в рамките на определена територия, страна и световна общност. Степента на лекарствена резистентност на микобактериите се определя в съответствие с установени критерии, които зависят както от антитуберкулозната активност на лекарството, така и от концентрацията му в лезията, стойността на максималната терапевтична доза, фармакокинетиката на лекарството и много други фактори.

Културният метод дава възможност да се определи чувствителността и резистентността на MBT към противотуберкулозни антибиотици. Най-честият метод за определяне на лекарствената резистентност на микобактериите трябва да се извършва върху плътна хранителна средаЛовенщайн-Йенсен.

Всички методи за определяне на лекарствена резистентност са разделени на две групи:

В момента, за да се определи лекарствената чувствителност на микобактериите към противотуберкулозни лекарства в международната практика, те използват следните методи:

- метод на пропорциите върху среда Lowenstein-Jensen или среда Middlebrook 7N10

- метод на абсолютните концентрации върху плътна яйчна среда на Levenstein-Jensen

- метод на коефициента на съпротивление

- радиометричен метод Bactec 460/960, както и други автоматични и полуавтоматични системи

- молекулярно-генетични методи за откриване на мутации (TB биочипове, GeneXpert)

Метод на абсолютната концентрация в повечето случаи се използва за индиректно определяне на лекарствена резистентност. Резултатите от определянето на лекарствената резистентност по посочения метод върху средата на Lowenstein-Jensen обикновено се получават не по-рано от 2 - 2,5 месеца след инокулацията на материала. Използването на хранителната среда "Novaya" може значително да намали тези времена.

За метода на абсолютната концентрация външният вид повече от 20 CFUмикобактерии върху хранителна среда, съдържаща лекарствен продуктв критична концентрация, показва, че този щам на микобактерията има лекарствена резистентност.

Една култура се счита за чувствителна към дадена концентрация на лекарството, ако по-малко от 20 малки колонии са израснали в епруветка със среда, съдържаща лекарството. обилен растежв контролна тръба.

Една култура се счита за резистентна към концентрацията на лекарството, съдържащо се в дадена епруветка, ако повече от 20 колонии са израснали в епруветката със средата („конфлуентен растеж“) с обилен растеж в контролата.

Метод на пропорциите. Методът се основава на сравняване на броя на микобактериите от изолирана култура, която расте в отсъствието на лекарството и в неговото присъствие в критични концентрации. За да направите това, приготвената суспензия от микобактерии се разрежда до концентрация 10 -4 и 10 -6. И двете разреждания на суспензията се инокулират върху хранителна среда без лекарството и върху набор от среди с различни лекарства. Ако колониите растат в среда с лекарството, които са повече от 1% от броя, отглеждани в среда без лекарството, културата се счита за устойчива на това лекарство. Ако броят на CFU, резистентни към това лекарство, е по-малък от 1%, културата се счита за чувствителна.

Метод на коефициента на съпротивление. Този метод се основава на определяне на съотношението на минималната инхибираща концентрация (MIC), определена за даден щам на конкретен пациент, към MIC на чувствителен към лекарството стандартен щам N 37 Rvтестван в същия експеримент. В този случай напрежението N 37 Rvне се използва за контрол на експеримента, а за определяне на възможни вариации при настройка на теста. От тази гледна точка този методе най-точният от трите изброени по-горе, но поради необходимостта от използване на голям брой епруветки с хранителна среда е и най-скъпият. Последното обстоятелство рязко ограничава използването му.

Система VASTES. За този метод се използват абсолютни концентрации на лекарства в приготвената течна хранителна среда. Резултатите се записват автоматично.