Хемолитична болест на новородените (HDN). Диагностика

Хемолитична болест на новородените (HDN): причини, прояви, как да се лекува

Хемолитичната болест на новороденото (ХБН) е много често срещано заболяване. Тази патология се регистрира при приблизително 0,6% от родените деца.Въпреки развитието на различни методи на лечение, смъртността от това заболяване достига 2,5%. За съжаление, голям брой научно необосновани „митове“ са широко разпространени за тази патология. За дълбоко разбиране на процесите, протичащи по време на хемолитична болест, познаването на нормалните и патологична физиология, както и, разбира се, акушерство.

Какво представлява хемолитичната болест на новороденото?

TTH е следствие от конфликт между имунната система на майката и детето.Заболяването се развива поради несъвместимостта на кръвта на бременна жена с антигени на повърхността на червените кръвни клетки на плода (предимно това). Просто казано, те съдържат протеини, които се разпознават от тялото на майката като чужди. Ето защо в тялото на бременната жена започват процесите на активиране на имунната й система. Какво става? Така че, в отговор на навлизането на непознат протеин, възниква биосинтезата на специфични молекули, които могат да се свържат с антигена и да го „неутрализират“. Тези молекули се наричат ​​антитела, а комбинацията от антитяло и антиген се нарича имунни комплекси.

Въпреки това, за да се доближим малко по-близо до истинското разбиране на определението за HDN, е необходимо да разберем човешката кръвоносна система. Отдавна е известно, че кръвта съдържа различни видове клетки. Най-голямо число клетъчен съставпредставени от еритроцити. На сегашното ниво на развитие на медицината са известни най-малко 100 различни системи от антигенни протеини, присъстващи на мембраната на еритроцитите. Най-добре проучени са следните: резус, Кел, Дъфи. Но, за съжаление, има много често срещано погрешно схващане, че хемолитичната болест на плода се развива само според групата или Rh антигените.

Липсата на натрупани знания за протеините на еритроцитната мембрана не означава, че е изключена несъвместимост с този конкретен антиген при бременна жена. Това е развенчаването на първия и може би най-основния мит за причините за това заболяване.

Фактори, предизвикващи имунен конфликт:

Видео: за понятията кръвна група, Rh фактор и Rh конфликт

Вероятност за конфликт, ако майката е Rh-отрицателна, а бащата е Rh-положителен

Много често жена с отрицателен Rh се тревожи за бъдещото си потомство, дори и без да е бременна. Тя се страхува от възможността за развитие на резус конфликт. Някои дори се страхуват да се омъжат за Rh-положителен мъж.

Но оправдано ли е това? И каква е вероятността от развитие на имунологичен конфликт при такава двойка?

За щастие знакът Rh е кодиран от т.нар алелни гени. Какво означава? Факт е, че информацията, разположена в едни и същи области на сдвоени хромозоми, може да бъде различна:

• Алелът на един ген съдържа доминиращ признак, който е водещ и се проявява в организма (в нашия случай Rh факторът е положителен, нека го обозначим с главна буква R);
• Рецесивна черта, която не се проявява и се потиска от доминантна черта (в този случай липсата на Rh антиген, нека го обозначим с малка буква r).

Какво ни казва тази информация?

Изводът е, че човек, който е Rh положителен, може да съдържа или две доминантни черти (RR), или и двете доминантни и рецесивни (Rr) на своите хромозоми.

Освен това, майка, която е Rh отрицателна, съдържа само две рецесивни черти (rr). Както знаете, по време на наследяването всеки родител може да даде само една черта на детето си.

Таблица 1. Вероятността за наследяване на Rh-положителна черта в плода, ако бащата е носител на доминираща и рецесивна черта (Rr)

Таблица 2. Вероятност за наследяване на Rh-положителна черта в плода, ако бащата е носител само на доминантни черти (RR)

	Майка (r) (r)	баща (R) (R)
дете	(R)+(r) Rh положителен	(R)+(r) Rh положителен
Вероятност	100%	100%

Така в 50% от случаите може изобщо да няма имунен конфликт, ако бащата е носител на рецесивната черта на Rh фактора.

И така, можем да направим просто и очевидно заключение: преценката, че Rh-отрицателна майка и Rh-положителен баща задължително трябва да имат имунологична несъвместимост, е фундаментално погрешно. Това е „разобличаването“ на втория мит за причините за развитието на хемолитична болест на плода.

Освен това, дори ако детето все още има положителен Rh фактор, това не означава, че развитието на тензионно главоболие е неизбежно. Не забравяйте за защитните свойства. По време на физиологична бременност плацентата практически не позволява на антителата да преминат от майката на детето. Доказателство за това е фактът, че хемолитичната болест се среща само в плода на всяка 20-та Rh-отрицателна жена.

Прогноза за жени с комбинация от отрицателен Rh и първа кръвна група

След като научиха за идентичността на тяхната кръв, жените с подобна комбинация от група и резус изпадат в паника. Но колко основателни са тези страхове?

На пръв поглед може да изглежда, че комбинацията от „две злини“ ще създаде висок риск развитие на HDN. Тук обаче обикновената логика не работи. Това е обратното: комбинацията от тези фактори, колкото и да е странно, подобрява прогнозата. И за това си има обяснение. В кръвта на жена с първа кръвна група вече има антитела, които разпознават чужд протеин върху червените кръвни клетки от друга група. Така е предвидила природата, тези антитела се наричат ​​аглутинини алфа и бета, всички представители на първата група ги имат. И при удар голямо количествочервените кръвни клетки на плода в кръвообращението на майката, те се унищожават от съществуващите аглутинини. По този начин антителата към системата Rh фактор просто нямат време да се образуват, тъй като аглутинините ги изпреварват.

Жените с първа група и отрицателен Rh имат малък титър на антитела срещу Rh системата и следователно хемолитичната болест се развива много по-рядко.

Кои жени са изложени на риск?

Нека не повтаряме, че отрицателният Rh или първа кръвна група вече е известен риск. Въпреки това, Важно е да знаете за наличието на други предразполагащи фактори:

1. Кръвопреливане на Rh-отрицателна жена през живота си

Това важи особено за тези, които са имали различни алергични реакции след кръвопреливане. Често в литературата може да се намери преценката, че тези жени, които са получили кръвопреливане, без да се вземе предвид Rh факторът, са изложени на риск. Но възможно ли е това в наше време? Тази възможност е практически изключена, тъй като статусът на резус се проверява на няколко етапа:

• При вземане на кръв от донор;
• В трансфузионна станция;
• Болничната лаборатория, в която се извършват кръвопреливания;
• Трансфузиолог, който провежда трикратен тест за съвместимост между кръвта на донора и реципиента (лицето, на което се прелива).

Възниква въпросът:къде тогава е възможно една жена да стане чувствителна (присъствие свръхчувствителности антитела) към Rh-положителни червени кръвни клетки?

Отговорът беше даден съвсем наскоро, когато учените откриха, че има група от така наречените „опасни донори“, чиято кръв съдържа червени кръвни клетки със слабо изразен Rh-положителен антиген. Именно поради тази причина тяхната група се определя от лабораториите като Rh отрицателна. Въпреки това, когато се прелее такава кръв, тялото на реципиента може да започне да произвежда специфични антитела в малък обем, но дори тяхното количество е достатъчно, за да може имунната система да „запомни“ този антиген. Следователно, при жени с подобна ситуация, дори и при първата им бременност, може да възникне имунен конфликт между тялото й и детето.

2. Повторна бременност

Смята се, че в По време на първата бременност рискът от развитие на имунен конфликт е минимален.А втората и следващите бременности вече настъпват с образуването на антитела и имунологична несъвместимост. И наистина е така. Но много хора забравят, че първата бременност трябва да се счита за факт на развитие яйцеклеткав тялото на майката до всяко време.

Следователно жените, които са имали:

1. Спонтанни аборти;
2. Замразена бременност;
3. лекарства, хирургично прекъсванебременност, вакуумна аспирация на яйцеклетката;
4. Извънматочна бременност (тубарна, яйчникова, коремна).

Освен това в групата повишен рискИма и първенци със следните патологии:

• Отлепване на хориона, плацента по време на тази бременност;
• Образуване на ретроплацентарния хематом;
• Кървене с ниска плацента превия;
• Жени, които са имали инвазивни методидиагностика (пробиване на амниотичния сак с вземане на проби от амниотична течност, вземане на кръв от пъпната връв на плода, биопсия на хорионния участък, изследване на плацентата след 16 седмици от бременността).

Очевидно първата бременност не винаги означава липса на усложнения и развитие на имунен конфликт. Този факт опровергава мита, че само втората и следващите бременности са потенциално опасни.

Каква е разликата между хемолитичната болест на плода и новороденото?

В тези понятия няма фундаментални разлики. Просто хемолитичната болест на плода се проявява в пренаталния период. HDN означава появата на патологичен процес след раждането на дете. По този начин, разликата е само в условията, при които бебето остава: в утробата или след раждането.

Но има още една разлика в механизма на тази патология: по време на бременността майчините антитела продължават да навлизат в тялото на плода, което води до влошаване на състоянието на плода, докато след раждането този процес спира. Защото на жените, които са родили бебе с хемолитична болест, е строго забранено да хранят бебето си с кърма. Това е необходимо, за да се предотврати навлизането на антитела в тялото на бебето и да не се влоши хода на заболяването.

Как протича заболяването?

Има класификация, която добре отразява основните форми на хемолитична болест:

1. Анемичен– основният симптом е намаляване на плода, което е свързано с разрушаването на червените кръвни клетки () в тялото на бебето. Такова дете има всички признаци:

2. Едемна форма.Преобладаващият симптом е наличието на оток. Отличителна черта е отлагането на излишната течност във всички тъкани:

• В подкожната тъкан;
• В гръдния кош и коремната кухина;
• В перикардната торбичка;
• В плацентата (по време на пренаталния период)
• Възможни са и хеморагични кожни обриви;
• Понякога има дисфункция на кръвосъсирването;
• Детето е бледо, летаргично, слабо.

3. Жълтенична формахарактеризиращ се с, който се образува в резултат на разрушаването на червените кръвни клетки. Това заболяване причинява токсично увреждане на всички органи и тъкани:

• Най-тежкият вариант е отлагането на билирубин в черния дроб и мозъка на плода. Това състояние се нарича “kernicterus”;
• Характерно е жълтеникаво оцветяване на кожата и склерите на очите, което е следствие от хемолитична жълтеница;
• То е най честа форма(в 90% от случаите);
• При увреждане на панкреаса може да се развие захарен диабет.

4. Комбиниран (най-тежък) – е комбинация от всички предишни симптоми . Именно поради тази причина този вид хемолитична болест най-голям процентлеталност.

Как да се определи тежестта на заболяването?

За да се оцени правилно състоянието на детето и най-важното, да се предпише ефективно лечение, е необходимо да се използват надеждни критерии при оценката на степента на тежест.

Диагностични методи

Още по време на бременност е възможно да се определи не само наличието на това заболяване, но дори и тежестта.

Най-често срещаните методи са:

1. Определяне на титъра на Rh или група антитела.Смята се, че титър 1:2 или 1:4 не е опасен. Но този подход не е оправдан във всички ситуации. Тук се крие друг мит, че "колкото по-висок е титърът, толкова по-лоша е прогнозата."

Титърът на антителата не винаги отразява реалната тежест на заболяването. С други думи, този показател е много относителен. Поради това е необходимо да се оцени състоянието на плода с помощта на няколко изследователски метода.

2. Ултразвуковата диагностика е много информативен метод.Най-характерните признаци:

• Увеличаване на плацентата;
• Наличието на течност в тъканите: тъкан, гръдния кош, коремната кухина, подуване на меките тъкани на главата на плода;
• Повишена скорост на кръвния поток в маточни артерии, в съдовете на мозъка;
• Наличие на суспензия в амниотичната течност;
• Преждевременно стареене на плацентата.

3. Повишена плътност на амниотичната течност.

4. При регистриране - признаци и нарушения на сърдечния ритъм.

5. Б в редки случаиизвършват изследвания кръв от пъпна връв (определяне на нивото на хемоглобина и билирубина). Този метод е опасен поради преждевременно прекъсване на бременността и смърт на плода.

6. След раждането на дете има по-прости диагностични методи:

• Вземане на кръв за определяне на: хемоглобин, билирубин, кръвна група, Rh фактор.
• Преглед на детето (в тежки случаи се наблюдава жълтеница и подуване).
• Определяне на антитела в кръвта на детето.

Лечение на тензионно главоболие

Лечението на това заболяване може да започне сега. по време на бременност, за да се предотврати влошаване на състоянието на плода:

1. Въвеждане на ентеросорбенти в тялото на майката, например "Полисорб". Тези лекарствапомага за намаляване на титъра на антителата.
2. Капково приложение на разтвори на глюкоза и витамин Е. Тези вещества укрепват клетъчните мембрани на червените кръвни клетки.
3. Инжекции на хемостатични лекарства: "Дицинон" ("Етамзилат"). Те са необходими за повишаване на способността за съсирване на кръвта.
4. В тежки случаи може да се наложи вътрематочно раждане. Тази процедура обаче е много опасна и е изпълнена с неблагоприятни последици: смърт на плода, преждевременно ражданеи т.н.

Методи за лечение на дете след раждане:

При тежко заболяване се използват следните методи на лечение:

1. Кръвопреливане. Важно е да запомните, че за кръвопреливане се използва само „прясна“ кръв, чиято дата на събиране не надвишава три дни. Тази процедура е опасна, но може да спаси живота на бебето.
2. Пречистване на кръвта с апарати за хемодиализа и плазмафереза. Тези методи помагат за отстраняване на токсични вещества от кръвта (билирубин, антитела, продукти от разрушаването на червените кръвни клетки).

Предотвратяване на развитието на имунен конфликт по време на бременност

Жени с риск от развитие на имунологична несъвместимост Трябва да се придържате към следните правила, има само две от тях:

• Опитайте се да не правите аборт, за да направите това, трябва да се консултирате с гинеколог, за да предпише надеждни методи за контрацепция.
• Дори ако първата бременност е преминала добре, без усложнения, тогава след раждането, в рамките на 72 часа е необходимо да се приложи анти-резус имуноглобулин („KamROU“, „HyperROU“ и др.). Завършването на всички следващи бременности трябва да бъде придружено от приложението на този серум.

Хемолитичната болест на новороденото е сериозно и много опасно заболяване.Не бива обаче безусловно да вярвате на всички „митове“ за тази патология, въпреки че някои от тях вече са твърдо вкоренени сред повечето хора. Компетентният подход и строгата научна валидност са ключът към успешната бременност. Освен това е необходимо да се обърне необходимото внимание на въпросите за превенцията, за да се избегнат възможно най-много потенциални проблеми.

Хемолитична болест на новороденото (HDN) - патологично състояниеновородено, придружено от масивен разпад на червени кръвни клетки, е една от основните причини за развитието на жълтеница при новородени.

Хемолитичната болест на новородените се диагностицира при 0,6% от новородените. Хемолитичната болест на новородените се проявява в 3 основни форми: анемична, иктерична, едематозна.

ХЕМОЛИТИЧНА БОЛЕСТ НА НОВОРОДЕНИТЕ

Хемолитична болест на новороденото(morbus haemoliticus neonatorum) - хемолитична анемия на новородени, причинена от несъвместимост на кръвта на майката и плода според Rh фактор y, кръвна група и други кръвни фактори. Заболяването се наблюдава при деца от момента на раждането или се открива в първите часове и дни от живота.

Хемолитичната болест на новородените или феталната еритробластоза е едно от сериозните заболявания на децата в периода на новороденото. Появявайки се в пренаталния период, това заболяване може да бъде една от причините за спонтанни аборти и мъртвородени деца. Според СЗО (1970 г.), хемолитичната болест на новородените се диагностицира при 0,5% от новородените, смъртността от нея е 0,3 на 1000 деца, родени живи.

Етиология, причини за хемолитична болест на новородени.

Причината за хемолитичната болест на новородените става известна едва в края на 40-те години на 20 век. във връзка с развитието на учението за Rh фактора. Този фактор е открит от Landsteiner и Wiener през 1940 г. при маймуни Macacus rhesus. Впоследствие същите изследователи установиха, че Rh факторът присъства в червените кръвни клетки на 85% от хората.

Допълнителни проучвания показват, че хемолитичната болест на новородените може да бъде причинена от несъвместимост на кръвта на майката и плода, както по отношение на Rh фактора, така и по кръвната група. В редки случаи заболяването възниква в резултат на несъвместимост на кръвта на майката и плода по отношение на други кръвни фактори (M, N, M5, N3, Rell, Kidd, Luis и др.).

Rh факторът се намира в стромата на червените кръвни клетки. Няма връзка с пол, възраст и членство в системите ABO и MN. Има шест основни антигена на системата Rh, наследени от три двойки гени и обозначени или C, c, D, d, E, e (според Fisher), или rh", hr", Rh 0, hr 0, rh ", hr" (според Winner). При възникване на хемолитична болест на новородените най-важен е D-антигенът, който отсъства при майката и присъства при плода в резултат на наследство от бащата.

Хемолитичната болест на новородените, причинена от ABO несъвместимост, е по-честа при деца с кръвни групи A (II) или B (III). Майките на тези деца са с кръвна група 0(I), която съдържа аглутинини α и β. Последният може да блокира червените кръвни клетки на плода.

Установено е, че майките, чиито деца са родени с прояви на хемолитична болест, в повечето случаи, дори преди началото на тази бременност, са били сенсибилизирани към еритроцитните антигени на този плод поради предишни кръвопреливания, както и бременност с Rh -положителен плод.

Понастоящем са известни три вида Rh антитела, които се образуват в сенсибилизираното тяло на хора с Rh отрицателна кръв: 1) пълни антитела или аглутинини, 2) непълни или блокиращи, 3) скрити.

Пълните антитела са антитела, способни да причинят, чрез нормален контакт, аглутинация на червени кръвни клетки, специфични за даден серум; тази реакция не зависи от солното или колоидното състояние на средата. Непълните антитела могат да причинят аглутинация на червени кръвни клетки само в среда, съдържаща високомолекулни вещества (серум, албумин, желатин). Скрити Rh антитела се откриват в човешки серум с Rh отрицателна кръвмного висока концентрация.

При появата на хемолитична болест на новородените най-важната роля принадлежи на непълните Rh антитела, които могат лесно да проникнат през плацентата в плода поради малкия размер на молекулата.

Патогенеза. Развитие на хемолитична болест на новороденото

Нормалният ход на бременността включва синтеза на жената на антитела към генетично чуждите антигени на плода от бащин произход, които идват при нея. Установено е, че в плацентата и амниотичната течност майчините антитела се свързват с фетални антигени. При предишна сенсибилизация, по време на патологичен ход на бременността, бариерните функции на плацентата са намалени и майчините антитела могат да достигнат до плода. Това се случва най-интензивно по време на раждане. Следователно, хемолитичната болест на новородените, като правило, започва след раждането.

В патогенезата на хемолитичната болест от първостепенно значение е появата на хемолиза на червените кръвни клетки в плода или новороденото поради увреждане на мембраната на червените кръвни клетки от майчини антитела. Това води до преждевременна екстраваскуларна хемолиза. При разпадането на хемоглобина се образува билирубин (от всеки грам хемоглобин се образуват 35 mg билирубин).

Интензивната хемолиза на еритроцитите и ензимната незрялост на черния дроб на плода и новороденото води до натрупване на свободен (индиректен) билирубин в кръвта, който има токсични свойства. Той е неразтворим във вода и не се екскретира с урината, но лесно прониква в тъканите, богати на липиди: мозъка, надбъбречните жлези, черния дроб, нарушавайки процесите на клетъчно дишане, окислително фосфорилиране и транспорт на някои електролити.

Тежко усложнение на хемолитичната болест е kernicterus (kernicterus), причинено от токсичния ефект на индиректния билирубин върху ядрата на основата на мозъка (субталамуса, хипокампуса, стриаталното тяло, малкия мозък, черепните нерви). Появата на това усложнение се улеснява от недоносеност, ацидоза, хипоалбуминемия, инфекциозни заболявания, както и високо нивоиндиректен билирубин в кръвта (повече от 342 µmol/l). Известно е, че когато нивото на билирубина в кръвния серум е 342-428 µmol/l, керниктерът се среща при 30% от децата.

В патогенезата на хемолитичната болест на новородените, дисфункцията на черния дроб, белите дробове и сърдечно-съдовата система играе определена роля.

Симптоми Поток. Клинична картина на хемолитична болест на новородени.

Клинично има три форми на хемолитична болест на новородените: едематозна, иктерична и анемична.

Едематозната форма е най-тежка. Характеризира се с изразен оток с натрупване на течност в кухините (плеврална, коремна), бледност на кожата и лигавиците и значително увеличаване на размера на черния дроб и далака. Някои новородени имат леки синини и петехии.

Наблюдават се големи промени в състава на периферната кръв. При такива пациенти количеството на хемоглобина е намалено до 30-60 g / l, броят на еритроцитите често не надвишава 1x10 12 / l, изразени са анизоцитоза, пойкилоцитоза, полихромазия, нормо- и еритробластоза; общ бройлевкоцитите се увеличават, неутрофилията се отбелязва с рязко изместване вляво. Анемията при такива деца може да бъде толкова тежка, че в комбинация с хипопротеинемия и увреждане на капилярната стена води до развитие на сърдечна недостатъчност, която се счита за основна причина за смърт преди раждането на детето или малко след него.

Най-честа е иктеричната форма клинична формахемолитична болест на новороденото. Първият симптом на заболяването е жълтеницата, която се появява на 1-2-ия ден от живота. Интензивността и сянката на жълтеницата постепенно се променят: първо оранжево, след това бронзово, след това лимонено и накрая цветът на неузрял лимон. Отбелязва се оцветяване с жълтеница на лигавиците и склерата. Размерът на черния дроб и далака се увеличава. В долната част на корема се наблюдава пастозност на тъканите. Децата стават летаргични, адинамични, сучат лошо, рефлексите на новороденото им намаляват.

При изследване на периферна кръв се разкрива анемия с различна тежест, псевдолевкоцитоза, която възниква поради увеличаване на младите ядрени червени клетки, възприемани в камерата на Горяев като левкоцити. Броят на ретикулоцитите се увеличава значително.

Иктеричната форма на хемолитична болест на новородените се характеризира с повишаване на нивото на индиректния билирубин в кръвта. Още в кръвта от пъпната връв нивото му може да бъде над 60 µmol/l, а по-късно достига 265-342 µmol/l или повече. Обикновено няма ясна връзка между степента на жълтеница на кожата, тежестта на анемията и тежестта на хипербилирубинемията, но се смята, че жълтеницата на дланите показва ниво на билирубин от 257 µmol/l или по-високо.

Тежките усложнения на иктеричната форма на хемолитична болест на новородените са увреждане на нервната система и развитие на сърцевина. Когато възникнат тези усложнения, детето първо развива нарастваща летаргия, намален мускулен тонус, липса или потискане на рефлекса на Моро, регургитация, повръщане и патологично прозяване. Тогава се появяват класическите признаци на керниктер: мускулна хипертония, скованост тилни мускули, принудително положение на тялото с опистотонус, схванати крайници, стиснати ръце, остър "мозъчен" вик, хиперстезия, изпъкнала фонтанела, потрепване на лицевите мускули, гърчове, симптом "залязващо слънце", нистагъм, симптом на Graefe; Периодично се появява апнея.

Сравнително с други често срещано усложнениее синдром на сгъстяване на жлъчката. Неговите признаци са обезцветени изпражнения, тъмно оцветена урина и увеличен черен дроб. Кръвните изследвания показват повишаване на нивото на директния билирубин.

Анемичната форма се наблюдава при 10-15% от пациентите с хемолитична болест на новороденото. Неговите ранни и постоянни симптоми трябва да се считат за обща тежка летаргия и бледност на кожата и лигавиците. Бледността е ясно видима на 5-8-ия ден след раждането, тъй като в началото е маскирана от лека жълтеница. Има увеличение на размера на черния дроб и далака.

В периферната кръв в тази форма съдържанието на хемоглобин е намалено до 60-100 g/l, броят на еритроцитите е в границите от 2,5x10 12 /l-3,5x10 12 /l, наблюдава се нормобластоза и ретикулоцитоза. Нивата на билирубин са нормални или умерено повишени.

Диагнозата на хемолитичната болест на новородените се основава на данни от анамнезата (сенсибилизация на майката поради предишни кръвопреливания; раждане на деца в дадено семейство с жълтеница, тяхната смърт в неонаталния период; индикации от майката за късни спонтанни аборти и мъртвородени деца които е имала преди това), върху оценката на клиничните симптоми и лабораторните данни. Последните имат водещо значение в диагностиката на заболяването.

На първо място се определя кръвната група и Rh статус на майката и детето, съдържанието на ретикулоцити в периферната кръв и нивото на билирубина в венозна кръвДетето има.

В случай на Rh несъвместимост се определя титърът на Rh антителата в кръвта и млякото на майката, извършва се директен тест на Кумбс с червените кръвни клетки на детето и индиректен тест с кръвния серум на майката. В случай на несъвместимост по системата ABO в кръвта и млякото на майката, титърът на a- или p-аглутинините се определя във физиологичен разтвор и протеинова среда. Имунни антителав протеинова среда техният титър е четири пъти по-висок, отколкото в солена среда. Тези антитела принадлежат към имуноглобулините от клас G и проникват през плацентата, причинявайки развитието на хемолитична болест на новороденото. Директната реакция на Coombs за ABO несъвместимост обикновено е отрицателна.

Ако клиничните и лабораторните данни ясно показват хемолиза и кръвта на майката и детето са съвместими според Rh фактора и системата ABO, тогава е препоръчително да се извърши тест на Coombs, да се проведе тест за индивидуална съвместимост на кръвта на майката и червените кръвни клетки на детето, потърсете антитела срещу антигени, рядко причиняващи хемолитична болест на новородени: c, d, e, Kell, Diffy, Kidd.

За пренатална диагностика прогностична стойностима определяне на билирубин в амниотичната течност на 32-38 седмици от бременността: с оптична спектрофотометрична плътност на амниотичната течност (с 450 nm филтър) от 0,15-0,22 единици. се развива лека форма на хемолитична болест на новородени, над 0,35 единици. - тежка форма. Едематозната форма на хемолитична болест на новороденото в пренаталния период може да се диагностицира с помощта на ултразвук.

Идентифицирането на жени, чувствителни към Rh антигени, се улеснява чрез определяне на титъра на Rh антителата в кръвта на бременни жени. Въпреки това, степента на повишаване на титъра на Rh антителата в кръвта на бременна жена не винаги съответства на тежестта на хемолитичната болест. Скачащият титър на Rh антитела при бременна жена се счита за прогностично неблагоприятен.

Диагностика. Диференциална диагноза на хемолитична болест на новородени.

Хемолитичната болест на новородените трябва да се диференцира от редица заболявания и физиологични условия. На първо място, е необходимо да се установи хемолитичният характер на заболяването и да се изключи хипербилирубинемия от чернодробен и механичен произход.

Сред причините, предизвикващи появата на жълтеница от втора група при новородени, най-важните са вродени заболяванияинфекциозен характер: вирусен хепатит, сифилис, туберкулоза, листериоза, токсоплазмоза, цитомегаловирусна инфекция, както и сепсис, придобит не само вътреутробно, но и след раждането.

Общите признаци на жълтеница в тази група са следните: липса на признаци на хемолиза (анемия, признаци на дразнене на червената серия на хемопоезата, повишено ниво на индиректен билирубин, увеличена далака) и повишено ниво на директен билирубин.

Трябва също да се помни, че новородените могат да изпитат обструктивна жълтеницакоето се появява, като правило, във връзка с аномалия на развитието жлъчните пътища- агенезия, атрезия, стеноза и интрахепатални кисти жлъчните пътища. В тези случаи жълтеницата обикновено се появява в края на 1-вата седмица, въпреки че може да се появи в първите дни от живота. Прогресивно се засилва и кожата придобива тъмнозелен, а в някои случаи и кафеникав оттенък. Изпражненията могат да бъдат слабо оцветени. При аномалии в развитието на жлъчните пътища количеството билирубин в кръвния серум е много високо, може да достигне 510-680 µmol / l поради повишаване на директния билирубин. В тежки и напреднали случаи индиректният билирубин може също да се повиши поради невъзможността за конюгирането му поради препълването на чернодробните клетки с билирубин. Урината е тъмна и оцветява пелените в жълто. Нивата на холестерола и алкалната фосфатаза обикновено са повишени. Черният дроб и далакът са увеличени и стават по-плътни с нарастваща жълтеница. Децата постепенно развиват дистрофия, появяват се признаци на хиповитаминоза К, D и А. Развива се билиарна цироза на черния дроб, от която децата умират преди да навършат 1 година.

При високо ниво на индиректен билирубин в кръвта и при липса на други признаци на повишена хемолиза на еритроцитите възниква подозрение за конюгативния характер на жълтеницата. В такива случаи е препоръчително да се изследва активността на лактат дехидрогеназата и нейната първа фракция, хидроксибутират дехидрогеназа, в кръвния серум на детето. При хемолитична болест на новородени нивото на тези ензими е рязко повишено, а при конюгационна жълтеница съответства на възрастовата норма.

Не трябва да забравяме за съществуването на доста рядко заболяване, известно като синдром на Криглер и Найар. Това е нехемолитична хипербилирубинемия, придружена от развитие на сърцевина. Заболяването се унаследява по автозомно-рецесивен начин. Момчетата боледуват по-често от момичетата.

Основата на синдрома на Crigler-Nayyar е рязко нарушение на образуването на билирубин диглюкоронид (директен билирубин) поради пълното отсъствие на UDP-глюкуронил трансфераза, която конюгира билирубина. Основният симптом на заболяването е жълтеницата, която се появява в първите дни след раждането и бързо нараства, оставайки през целия живот на детето. Жълтеницата е свързана с рязко повишаване на индиректния билирубин в кръвта, чието количество много бързо достига 340-850 µmol/l. На заден план рязко увеличениев кръвта на индиректния билирубин се развиват симптоми на керниктер. Не се наблюдава анемия. Броят на младите форми на червените кръвни клетки не се увеличава. Количеството уробилин в урината е в нормални граници. Жлъчката е лишена от директен, конюгиран билирубин. Увреждането на централната нервна система води до смърт на дете през първите месеци от живота. Децата рядко живеят след 3-годишна възраст.

Наследствените хемолитични анемии се диагностицират въз основа на (специфични морфологични характеристики на еритроцитите, измерване на техния диаметър, осмотична резистентност, изследване на активността на еритроцитните ензими (предимно глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа и др.), Видове хемоглобин.

Лечение на хемолитична болест на новородени.

Лечението на хемолитична болест на новородени с високи нива на индиректен билирубин може да бъде консервативно или хирургично (операция за обмен на кръвопреливане).

Адекватното хранене е много важно за новородени с хемолитична болест.

Консервативното лечение на хемолитична болест на новородени включва следните мерки:

1. мерки, насочени към намаляване на хемолизата чрез стабилизиране на мембраната на еритроцитите (интравенозна инфузия на 5% разтвор на глюкоза, приложение на ATP, erevit);
2. терапия, която спомага за ускоряване на метаболизма и отделянето на билирубин от тялото (приемане на фенобарбитал със скорост до 10 mg / kg на ден, разделена на три дози, перорално);
3. прилагане на вещества, които адсорбират билирубина в червата и ускоряват екскрецията му в изпражненията (агар-агар 0,1 g три пъти на ден перорално; 12,5% разтвор на ксилитол или магнезиев сулфат перорално 1 чаена лъжичка три пъти на ден или алохол "/ 2 натрошени таблетки също три пъти на ден перорално);
4. използването на средства и мерки за намаляване на токсичността на индиректния билирубин (фототерапия); Наскоро се появиха съобщения за ефективността на ниските дози ултравиолетово облъчване в борбата с токсичните ефекти на индиректния билирубин.

Полезно е да се провежда инфузионна терапия. Обемът на инфузионната терапия е както следва: на първия ден - 50 ml / kg и след това се добавят 20 ml / kg на ден, довеждайки до 150 ml / kg до 7-ия ден.

Съединение инфузионен разтвор: 5% разтвор на глюкоза с добавяне на 1 ml 10% разтвор на калций на всеки 100 ml, от втория ден от живота - 1 mmol натрий и хлор, от третия ден - 1 mmol калий. Скорост на инфузия - 3-5 капки в минута. Добавянето на 5% разтвор на албумин е показано само за деца с инфекциозни заболявания, недоносени бебета, когато се открие хипопротеинемия (под 50 g/l). Инфузиите на хемодез и реополиглюкин не са показани при хемолитична болест на новороденото.

При определени показания се извършват обменни кръвопреливания. Абсолютна индикация за заместващо кръвопреливане е хипербилирубинемия над 342 µmol/l, както и скоростта на повишаване на билирубина над 6 µmol/l на час и нивото му в кръвта от пъпна връв над 60 µmol/l.

Показания за заместващо кръвопреливане през първия ден от живота са анемия (хемоглобин под 150 g/l), нормобластоза и доказана несъвместимост на кръвта на майката и детето по група или Rh фактор.

В случай на Rh-конфликт, за заместващо кръвопреливане се използва кръв от същата група като тази на детето, Rh-отрицателна за не повече от 2-3 дни съхранение, в количество 150-180 ml / kg (ако ниво на индиректния билирубин е над 400 µmol /l - в обем 250-300 ml/kg). В случай на ABO конфликт се прелива кръв от група 0(I) с нисък титър на a- и ß-аглутинини, но в количество от 250-400 ml; в този случай, като правило, на следващия ден е необходимо да се направи второ заместващо кръвопреливане в същия обем. Ако детето има едновременно несъвместимост за resus и ABO антигени, тогава на детето трябва да се прелее кръв от група 0 (I).

При извършване на заместващо кръвопреливане катетърът се вкарва в пъпната вена с дължина не повече от 7 см. Кръвта трябва да се нагрее до температура най-малко 28 ° C. Съдържанието на стомаха се аспирира преди операцията. Процедурата започва с вземане на 40-50 ml от кръвта на детето, като количеството инжектирана кръв трябва да бъде с 50 ml повече от извадената. Операцията се извършва бавно (3-4 ml за 1 минута), като се редуват отстраняване и прилагане на 20 ml кръв. Продължителността на цялата операция е най-малко 2 часа.Трябва да се помни, че на всеки 100 ml инжектирана кръв трябва да се приложи 1 ml 10% разтвор на калциев глюконат. Това се прави, за да се предотврати цитратният шок. 1-3 часа след заместващото кръвопреливане трябва да се определи нивото на глюкозата в кръвта.

Усложненията на обменното кръвопреливане включват: остра сърдечна недостатъчност с бързо въвеждане на големи количества кръв, сърдечни аритмии, трансфузионни усложнения поради неправилен избор на донор, електролитни и метаболитни нарушения (хиперкалиемия, хипокалцемия, ацидоза, хипогликемия), хемороидно-гичен синдром, тромбоза и емболия, инфекциозни усложнения (хепатит и др.), некротизиращ ентероколит.

След заместващо кръвопреливане се предписва консервативна терапия. Показанието за повторно заместващо кръвопреливане е скоростта на повишаване на индиректния билирубин (заместителното кръвопреливане е показано, когато скоростта на повишаване на билирубина е повече от 6 µmol/l на час).

За да извършите обменно кръвопреливане, трябва да имате следния набор от инструменти: стерилни полиетиленови катетри № 8, 10, бутонна сонда, ножици, две хирургически пинсети, държач за игла, коприна, четири до шест спринцовки с капацитет от 20 мл и две или три спринцовки с вместимост 5 мл, две чаши по 100-200 мл.

Техниката на катетеризация на пъпната вена е следната: след лечение хирургично полекраят на пъпната връв се срязва напречно на разстояние 3 см от пъпния пръстен; Катетърът се вкарва с внимателни въртеливи движения, насочвайки го след преминаване на пъпния пръстен нагоре по коремна стена, към черния дроб. Ако катетърът е поставен правилно, през него се освобождава кръв.

Профилактика на хемолитична болест на новородени.

Основните принципи на профилактика на хемолитичната болест на новородените са както следва. Първо, като се има предвид голямото значение на предишната сенсибилизация в патогенезата на хемолитичната болест на новородените, всяко момиче трябва да се третира като бъдеща майка и следователно момичетата трябва да се подлагат на кръвопреливания само по здравословни причини. На второ място, важно място в профилактиката на хемолитичната болест на новородените е отделено на работата за разясняване на жените за вредата от аборта. За да се предотврати раждането на дете с хемолитична болест на новороденото, всички жени с Rh отрицателен факторкръв, в първия ден след аборт (или след раждане) се препоръчва прилагането на анти-О-глобулин в количество от 250-300 mcg, което насърчава бързото елиминиране на червените кръвни клетки на бебето от кръвта на майката, предотвратяване на синтеза на Rh антитела от майката. Трето, бременни жени с висок титър на анти-резус антитела се хоспитализират за 12-14 дни в антенатални отделения на 8, 16, 24, 32 седмици, където им се прилага неспецифично лечение: интравенозни инфузии на глюкоза с аскорбинова киселина, предписват се кокарбоксилаза, рутин, витамин Е, калциев глюконат, кислородна терапия; ако се развие заплаха от спонтанен аборт, се предписват прогестерон и ендоназална електрофореза на витамини В1 и С. 7-10 дни преди раждането е показано предписването на фенобарбитал 100 mg три пъти дневно. Четвърто, когато титрите на анти-резус антитела на бременна жена се повишат, раждането се извършва предсрочно на 37-39 седмица чрез цезарово сечение.

Последици и прогноза за хемолитична болест на новороденото.

Хемолитична болест на новородени: последствията могат да бъдат опасни, включително смърт на детето, функциите на черния дроб и бъбреците на детето могат да бъдат нарушени. Лечението трябва да започне незабавно.

Прогнозата на хемолитичната болест на новородените зависи от формата на заболяването и адекватността на превантивните и терапевтични мерки. Пациентите с едематозна форма са нежизнеспособни. Прогнозата за иктеричната форма е благоприятна, при условие че се проведе адекватно лечение; Прогнозата за развитие на билирубинова енцефалопатия и керниктер е неблагоприятна, тъй като процентът на увреждане в групата на такива пациенти е много висок. Анемичната форма на хемолитична болест на новородените е прогностично благоприятна; Пациентите с тази форма изпитват самолечение.

Съвременното ниво на развитие на медицината, правилната диагностична и лечебна тактика позволяват да се избегнат изразените последици от хемолитичната болест на новородените.

Доктор на медицинските науки Николай Алексеевич Тюрин и др., Москва (редактиран от уебсайта на MP)

Хемолизае физиологично разрушаване кръвни клетки, а именно клетките от серията еритроцити, отразяващи естествения процес на тяхното стареене. Директното разрушаване на еритроцитните кръвни клетки става под въздействието на хемолизин, който най-често играе ролята на бактериални токсини.

Причини за хемолиза

В зависимост от произхода, всички варианти на хода на хемолитичната реакция могат да бъдат приписани на един от двата основни варианта: естествен или патологичен. Естествената хемолиза е непрекъсната верига от химични процеси, в резултат на които настъпва "физиологично обновяване" на състава на червените кръвни клетки, при условие на нормалното функциониране на структурите на ретикулоендотелната система.

Вариантите на хемолитичните реакции, които се наблюдават в лабораторни условия, включват температурна и осмотична хемолиза. При първия тип хемолиза се задейства верига от хемолитични реакции в резултат на излагане на критично ниски температури върху кръвните съставки. При осмотична хемолиза червените кръвни клетки се разрушават, когато кръвта навлезе в хипотонична среда. Здравите хора се характеризират с минимална осмотична резистентност на еритроцитите, която е в рамките на 0,48% NaCl, докато пълното разрушаване на по-голямата част от еритроцитите се наблюдава при Концентрация на NaCl, в размер на 0,30%.

В ситуация, при която пациентът има ендотоксемия, причинена от действието на инфекциозни микроорганизми, се създават условия за развитие на биологична хемолиза. Подобна хемолитична реакция се наблюдава и при трансфузия на несъвместима цяла кръв или нейни компоненти.

Друг вариант на хемолитичната реакция е механичният тип хемолиза, чиято поява на симптоми се улеснява от осигуряването на механично въздействиекъм кръв (например разклащане на епруветка, съдържаща кръв). Този тип хемолитична реакция е типична за пациенти, които са претърпели смяна на сърдечна клапа.

Има цял набор от вещества с активни хемолизиращи свойства, включително максимална активностИма разлики между змийска отрова и отрова от насекоми. Развитието на хемолиза се улеснява от излагане на редица химикали от групата на хлороформ, бензин и дори алкохол.

Рядка и в същото време най-тежката етиопатогенетична форма на хемолитична реакция за пациента е автоимунната хемолиза, появата на която е възможна, ако тялото на пациента произвежда антитела към собствените си червени кръвни клетки. Тази патология е придружена от тежка анемия на тялото и освобождаване на хемоглобин в урината в критично висока концентрация.

Симптоми и признаци на хемолиза

В ситуация, при която човек не показва признаци на патологична хемолиза и разрушаването на червените кръвни клетки се извършва по план с участието на структурите на ретикулоендотелната система според вътреклетъчния тип, не външни проявичовек няма да почувства хемолиза.

Клиничната картина на хемолизата се наблюдава само в случай на патологично протичане и включва няколко периода: хемолитична криза или остра хемолиза, субкомпенсирана фаза на хемолиза и период на ремисия.

Развитието на остра хемолиза, която се характеризира със светкавичен ход, който значително влошава здравето на пациента, най-често се наблюдава при трансфузия на несъвместими кръвни съставки, тежки инфекциозни увреждания на тялото и токсични ефекти, например, приемане на лекарства. Опасността от това състояние е, че хемолитичната реакция е толкова интензивна, че тялото няма компенсаторни възможности да произведе достатъчен брой червени кръвни клетки. В тази връзка клиничните симптоми на хемолитична криза се състоят от прояви на билирубинова интоксикация и тежка форма на анемичен синдром. Специфични признаци на остра хемолитична криза, която възниква интраоперативно, са появата на немотивирано обилно кървене на повърхността на раната, както и отделянето на тъмна урина през катетъра.

Проявите на интоксикация с билирубин са промени в цвета на кожата под формата на иктер, който е дифузен и интензивен. В допълнение, пациентът се тревожи за силно гадене и многократно повръщане, което няма връзка с приема на храна, и силна болка в коремната кухина, която няма ясна локализация. При тежка хемолитична криза пациентът бързо развива конвулсивен синдром и различна степен на увреждане на съзнанието.

Симптомите, които отразяват анемичния синдром, са тежка слабост и невъзможност за извършване на нормална физическа активност, зрителна бледност на кожата, респираторни нарушенияпод формата на нарастващ задух и обективен преглед на пациента често разкрива систоличен шум в проекцията на аускултация на върха на сърцето. Патогномоничен симптом на вътреклетъчна патологична хемолиза е увеличаването на размера на далака и черния дроб, а вътресъдовата хемолиза се характеризира с промяна в урината под формата на потъмняване.

Специфично отражение на острата хемолиза е появата на специфични промени в тестовете за кръв и урина под формата на тежка билирубинемия и хемоглобинемия и намаляване на факторите на фибринолизата, хемоглобинурия и значително повишаване на креатинина и уреята.

Опасността от хемолиза в остра форма е възможното развитие на усложнения под формата на регенеративна криза и остра бъбречна недостатъчност.

В субкомпенсаторната фаза на хемолизата се активират процесите на производство на кръвни клетки от еритроидния кълн на костния мозък, поради което тежестта на клиничните прояви намалява, но кожните прояви и хепатоспленомегалията остават. Анемичният синдром в този стадий на хемолиза практически не се наблюдава, а клиничният кръвен тест показва повишен брой ретикулоцити, което отразява регенеративния процес в кръвта.

Специална форма на хемолитична реакция е хемолитичната болест, която се наблюдава при деца в неонаталния период. Още в пренаталния период плодът изпитва хемолитични прояви поради несъвместимост на кръвните показатели на майката и плода. Интензивността на развитието на реакцията на хемолиза има ясна зависимост от степента на повишаване на титъра на антителата в кръвта на бременна жена.

Клиничната изява на хемолизата при новородени може да се прояви по три класически начина. Най-неблагоприятният вариант за възстановяване на детето е едематозният вариант, който значително увеличава риска от мъртво раждане. В допълнение към изразеното подуване на меките тъкани, има прекомерно натрупване на течност в естествените кухини (плеврална, перикардна, коремна кухина).

Синдромът на жълтеницата се проявява в промени в цвета на кожата, амниотичната течност и смазването на верникса. Детето проявява признаци на токсично увреждане на структурите на централната нервна система под формата на повишена конвулсивна готовност, ригидност и опистотонус, окуломоторни нарушения и симптом на "залязващо слънце". Появата на тези симптоми може да бъде фатална.

Анемичният синдром при новородено дете, като правило, не е придружен от изразени клинични прояви и се състои само от промени в лабораторния анализ. Продължителност на анемичния синдром по време на благоприятен курсхемолиза при новородено бебе, като правило, не надвишава три месеца.

Видове хемолиза

При нормалното функциониране на всички органи и системи на човешкото тяло процесите на образуване на червени кръвни клетки и тяхното унищожаване са в баланс. Преобладаващата локализация на процеса на разрушаване на еритроцитните кръвни клетки е структурата на ретикулоендотелната система, чиито основни представители са далакът и черният дроб, в които се наблюдава фрагментация на еритроцитите и последващото им лизис. Тъй като червените кръвни клетки стареят, те губят своята еластичност и способността си да променят формата си, което затруднява преминаването им през синусите на далака. Резултатът от този процес е задържането на червените кръвни клетки в далака и тяхното по-нататъшно секвестриране.

Всъщност не всички червени кръвни клетки, циркулиращи в кръвния поток, преминават през синусите на далака, а само 10% от общата им маса. Поради факта, че фенестрите на съдовите синуси имат значително по-малък лумен от диаметъра на стандартните червени кръвни клетки, старите клетки, характеризиращи се с твърдост на мембраната, се задържат в синусоидите. Впоследствие червените кръвни клетки се подлагат метаболитни нарушения, причинени от ниска киселинност и ниска концентрация на глюкоза в областта на далачните синуси. Елиминирането на червените кръвни клетки, задържани в синусите, става с помощта на макрофаги, които постоянно присъстват в далака. По този начин вътреклетъчната хемолиза е директното разрушаване на кръвните клетки от серията еритроцити от макрофагите на ретикулоендотелната система.

В зависимост от преобладаващата локализация на процеса на разрушаване на червените кръвни клетки се разграничават две основни форми: вътреклетъчна и вътресъдова хемолиза.

Екстраваскуларната хемолиза разрушава до 90% от червените кръвни клетки, при условие че структурите на ретикулоендотелната система функционират нормално. Разрушаването на хемоглобина се състои в първичното разцепване на молекулите на желязо и глобин и образуването на биливердин под въздействието на хемоксигеназа. Впоследствие се стартира верига от ензимни реакции, чийто краен продукт е образуването на билирубин и навлизането му в общия кръвен поток. На този етап се активират хепатоцитите, чиято функция е насочена към абсорбиране на билирубин от кръвната плазма. В ситуация, при която пациентът изпитва значително повишаване на концентрацията на билирубин в кръвта, част от него не се свързва с албумин и се филтрира в бъбреците.

Адсорбцията на билирубин от плазмата се осъществява в чернодробния паренхим чрез активиране на структури транспортна система, след което се конюгира с глюкуронова киселина. дадени химическа трансформацияпротича с участието на голям брой ензимни катализатори, чиято активност пряко зависи от състоянието на хепатоцитите. Новородено дете има ниска ензимна активност на черния дроб и следователно прекомерната хемолиза при децата се причинява именно от неспособността на черния дроб да конюгира достатъчно бързо билирубина.

По-нататъшната трансформация на конюгиран хемоглобин включва освобождаването му от хепатоцитите заедно с жлъчката, която съдържа и други комплекси (фосфолипиди, холестерол, жлъчни соли). В лумена на жлъчните пътища билирубинът претърпява верига от промени под въздействието на ензима дехидрогеназа и образуването на уробилиноген, който се абсорбира от структурите дванадесетопръстникаи претърпява допълнително окисляване в черния дроб. Част от билирубина, който не се абсорбира в тънките черва, попада в тънките черва, където се образува нова негова форма - стеркобилиноген.

По-голямата част от стеркобилиногена се екскретира с изпражненията, а останалата част се екскретира с урината като уробилин. Така интензивната хемолиза на еритроцитите може да се наблюдава чрез определяне на концентрацията на стерколибин. В същото време, за да се оцени интензивността на хемолизата, не трябва да се има предвид повишаването на концентрацията на уробилиноген, което се увеличава не само в ситуация, при която се наблюдава повишена хемолиза, но и с морфологично и функционално увреждане на масата на хепатоцитите.

Основните диагностични критерии, отразяващи процеса на повишена вътреклетъчна хемолиза, са повишаване на концентрацията на конюгираната фракция на билирубин, както и рязко увеличаване на освобождаването на стеркобилин и уробилин от естествения биологични течности. Развитието на патологична вътреклетъчна хемолиза се улеснява от наследствения дефицит на еритроцитната мембрана на пациента, нарушеното производство на хемоглобин, както и излишния брой еритроцитни кръвни клетки, което се проявява с физиологична жълтеница.

При физиологична интраваскуларна хемолиза разрушаването на еритроцитните кръвни клетки се извършва директно в циркулиращия кръвен поток и компонентът на този тип хемолитична реакция не надвишава 10% от общата маса на унищожените еритроцити. Нормалната реакция на интраваскуларна хемолиза е придружена от освобождаване на хемоглобин и свързването на последния с плазмените глобулини. Полученият комплекс навлиза в структурите на ретикулоендотелната система и претърпява по-нататъшни трансформации.

Масивната интраваскуларна хемолиза е придружена от намален хемоглобин-свързващ капацитет на плазмените глобулини, което се отразява в освобождаването на големи количества хемоглобин през структурите на пикочните пътища. Влизайки в бъбреците, хемоглобинът причинява промени в неговите структури под формата на отлагане на хемосидерин върху повърхността на епитела на бъбречните тубули, което води до намаляване на тубулната реабсорбция и освобождаване на свободен хемоглобин заедно с урината.

Трябва да се има предвид, че няма ясна връзка между степента на хемоглобинемия и интензивността на отделянето на свободен хемоглобин в урината. По този начин намаленият хемоглобин-свързващ капацитет на плазмата е придружен от развитие на хемоглобинурия, дори при леко повишаване на концентрацията на хемоглобин в кръвта. По този начин основните маркери на повишена интраваскуларна хемолиза са повишаване на концентрацията на свободен билирубин в урината и кръвта, както и съпътстваща хемосидеринурия.

Поради факта, че острата хемолитична криза принадлежи към категорията на спешните състояния, специалистите са разработили единен алгоритъм за оказване на спешна помощ на тази категория пациенти, включващ лекарствени и нелекарствени компоненти. Облекчаване на признаците на хемолитична криза при остър периодтрябва да се извършва само в хематологична болница на легла в интензивни отделения.

В ситуация, при която хемолизата е придружена от критично намаляване на нивата на хемоглобина, единственият ефективен метод за лечение е трансфузия на червени кръвни клетки в изчислен дневен обем от 10 ml на 1 kg телесно тегло на пациента. При наличие на признаци на арегенеративна криза се препоръчва допълване на трансфузионната терапия анаболни стероиди(Ретаболил в доза от 25 mg веднъж на всеки 2 седмици).

Наличието на признаци на остра автоимунна хемолиза при пациент е основата за употребата на глюкокортикостероидни лекарства. Първоначалната дневна доза преднизолон е 60 mg, но в някои ситуации дозата може да бъде увеличена до 150 mg. След спиране на кризата е препоръчително да се извърши постепенен спаддозировка (не повече от 5 mg на ден) до ниво от 30 mg. По-нататъшното намаляване на дозата включва приемане на лекарството с 2,5 mg по-ниска доза на всеки пети ден до пълното спиране.

В ситуация, при която терапията с глюкокортикостероидни лекарства няма желания ефект под формата на периоди на ремисия от 7 месеца или повече, се препоръчва пациентът да се подложи на хирургично отстраняване на далака.

Рефрактерните форми на автоимунна хемолиза включват едновременна употребаглюкокортикостероидни лекарства и имуносупресивни лекарства (имуран при изчислен дневна доза 1,5 mg на 1 kg тегло на пациента).

Дълбокият стадий на хемолитичната криза трябва да бъде спрян чрез трансфузия на червени кръвни клетки след извършване на теста на Coombs. За да се облекчат хемодинамичните нарушения, които често съпътстват хода на остра хемолиза, се препоръчва интравенозно приложение на Reogluman в изчислена доза от 15 ml на 1 kg тегло на пациента.

Наличието на признаци на повишаване на уреята и креатинина при пациент е основата за хемодиализа. Трябва да се има предвид, че нарушението на техниката и промяната в състава на диализатната течност може сама по себе си да провокира развитието на засилена хемолитична реакция.

За да се предотврати развитието на бъбречна недостатъчност, пациентите с хемолиза трябва да предписват натриев бикарбонат в доза от 5 g с едновременно перорално приложение на Diacarb в доза от 0,25 g.

Медикаментозното лечение на хемолиза при новородени се състои в първично заместващо кръвопреливане на Rh-отрицателна кръв. Изчисляване необходимо количествоприложената кръв е 150 ml/kg телесно тегло. Кръвопреливането трябва да се комбинира с адекватна глюкокортикостероидна терапия (интрамускулно приложение на кортизон в доза от 8 mg кратък курс). Признаците на увреждане на структурите на централната нервна система се изравняват след перорално приложение на глутаминова киселина в доза от 0,1 g.

Нелекарствените методи за предотвратяване на повторна поява на хемолиза при новородени включват избягване на кърменето.

Хемолиза - към кой лекар трябва да се обърнете?? Ако имате или подозирате развитие на хемолиза, трябва незабавно да потърсите съвет от лекари като хематолог или трансфузиолог.

Хемолитичната анемия (ХА) е група от разнородни заболявания, обединени от една патогенетична характеристика: съкращаване на продължителността на живота на еритроцитите, развитие на хемолиза на еритроцитите с различна степен на интензивност.

Етиологията и патогенезата на тези заболявания са различни, но основният комплекс от клинични симптоми е един и същ: хиперрегенеративна анемия, нарушения на метаболизма на билирубина, дължащи се на индиректната фракция, хепатолиенален синдром. За да се установи диагнозата, е необходимо да се извърши диференциална диагноза с много заболявания, включително тези, свързани с нарушения на метаболизма на билирубина.

обща цел— да може да диагностицира HA, да се ориентира в нозологичните форми на HA и да определи тактиката за управление на пациента.

Конкретни цели

Идентифицирайте основните признаци на клиничния симптомен комплекс на хемолизата, поставени клинична диагноза, определяне на тактиката на лечение на пациента, оказване на първа спешна помощ при тежка хемолиза.

Теоретични въпроси

1. Класификация на GA.

2. Клинични характеристики на основния симптомокомплекс на ХА.

3. Наследствена ХА: етиология, патогенеза, клинична картина, тактика на лечение.

4. Придобита ХА: етиология, патогенеза, клинична картина, тактика на лечение.

Клинична класификация

Най-широко използваната класификация на анемията до момента е тази, предложена през 1979 г. от L.I. Иделсън:

- анемия, свързана със загуба на кръв;

- анемия, дължаща се на нарушена хемопоеза;

- анемия поради повишено разрушаване на кръвта.

А. Наследствени:

1. Мембранопатия (микросфероцитоза, елиптоцитоза, пиропойкилоцитоза, акантоцитоза, стоматоцитоза, пароксизмална нощна хемоглобинурия).

2. Ензимопатии (дефекти на цикъла на Embden-Meyerhoff, пентозофосфатен цикъл, нуклеотиден метаболизъм, метхемоглобинемия).

3. Хемолитична анемия, дължаща се на дефекти в структурата и синтеза на хемоглобина (сърповидно-клетъчна анемия, таласемия, еритропорфирия).

Б. Закупено:

1. Имунни и имунопатологични (автоимунни, изоимунни, трансимунни, хаптен медикаментозни анемии).

3. Хемолитична анемия, причинена от химическо увреждане на червените кръвни клетки (отравяне с тежки метали, змийска отрова).

4. Витаминна недостатъчност (Е-витаминодефицитна анемия на недоносените).

5. Хемолитична анемия, причинена от механично увреждане на еритроцитите (микроангиопатична хемолитична анемия, тромботична тромбоцитопенична пурпура, хемолитично-уремичен синдром, дисеминирана интраваскуларна коагулация (DIC), фрагментация на еритроцитите, комбинирана с интракардиална патология в резултат на директно механично увреждане на еритроцитите, когато те влизат в контакт с клапна протеза, гигантски хематоми (синдром на Kasabach-Merritt), чернодробен хемангиом).

Въз основа на горната класификация можем да заключим, че GA може да бъде както самостоятелно заболяване, така и симптом на заболяването.

Хемолизата на еритроцитите може да възникне остро, хронично и под формата на хемолитична криза (остра хемолиза) на фона на хронична хемолиза.

Основен клинични характеристикихемолиза на червени кръвни клетки:

- анемия с различна тежест;

- нарушаване на метаболизма на билирубина поради увеличаване на индиректната фракция в резултат на функционално претоварване на черния дроб с продукти на разпадане на хемоглобина;

— хепатолиенален синдром с преобладаващо увеличение на далака поради повишено функционално натоварване на черния дроб и повишена секвестрационна функция на далака.

По време на хемолитична криза пациентите се оплакват от обща слабост, повишена телесна температура, главоболие, загуба на апетит, гадене, понякога повръщане, коремна болка или чувство на тежест в левия хипохондриум, жълтеница, бледа кожа с восъчен оттенък.

По време на обективно изследване стигмата на дизембриогенезата може да привлече вниманието: череп на кула, готическо небце, деформация на челюстите, зъби, хиперхромия на ириса, ретракция на моста на носа, микрофталмия, тортиколис и др.

Анемията има хиперрегенеративен характер поради дразнене на еритроидната хематопоеза, за да се компенсира хемолизата. Лабораторен признак на хемолиза на еритроцитите (остра или хронична) е повишената ретикулоцитоза, появата на нормоцити поради освобождаването на незрели ядрено-съдържащи еритроидни елементи от костния мозък, съдържащи остатъци от ядра, принадлежащи към класа на зреещите еритроидни елементи.

Всички други прояви, които могат да се появят при GA, са причинени от заболяване, срещу което възниква хемолиза на червените кръвни клетки. По този начин в началния етап на диагностицирането на GA е необходимо да се извърши диференциална диагнозасъс следните заболявания:

— придобити и вродени ХК и хемоглобинопатии;

— чернодробна патология;

- миелопролиферативни заболявания;

- инфекциозни заболявания.

Наследствени хемолитични анемии— голяма групазаболявания, които комбинират наследствена НА, свързана с разрушаване на еритроцитната мембрана, еритроцитна ферментопатия и анемия, свързана с нестабилност на хемоглобина.

Клинична картина.Наследствената HA, в допълнение към хемолитичния синдром с различна тежест, протичаща хронично или остро под формата на криза, има общи фенотипни характеристики: кула череп, вдлъбнат мост на носа, готично небце, деформация на челюстите, зъби, прогнатизъм, синдактилия, полидактилия , микрофталмия, може да се наблюдава хетерохромен ирис, тортиколис. Рентгенологичните признаци на разширяване на предмостието на костния мозък на хематопоезата са симптомът на "четката" на рентгенографиите на черепа и удебеляването на вътрешната плоча на челната кост.

Нека обсъдим отделните нозологични форми на наследствени заболявания, които имат най-голямо клинично значение.

Наследствена микросфероцитна хемолитична анемия(болест на Минковски-Чофард) - генетично заболяване(тип наследяване - автозомно доминантно), придружено от хемолиза с различна интензивност, намалена осмотична резистентност на червените кръвни клетки, сфероцитоза, спленомегалия и жълтеница.

Етиология.Повишеното разрушаване на еритроцитите е резултат от дефицит или патология на един или повече мембранни протеини на еритроцитите (дефект спектрин и акирин и др.).

Патофизиология:

1. Загуба на липиди в мембраната на червените кръвни клетки.

2. Дисбаланс на натрия в червените кръвни клетки (повишено натрупване на вода в тях).

3. Намаляване на площта на червените кръвни клетки и уплътняване на цитоплазмата (намалява способността на червените кръвни клетки да се деформират при преминаване през синусите на далака).

Повредените червени кръвни клетки се поглъщат от макрофагите на далака.

Клинична картина.Протичането на заболяването е вълнообразно, хемолитичната криза се заменя с относителна ремисия с продължителност от няколко месеца до 1-2 години. Хемолитичната криза може да бъде провокирана от инфекция, психо-емоционален стрес, физическа активност или промяна на климатичната зона. Протичането на заболяването може да бъде леко (без кризи или с честота на кризата не повече от 1 път на 1-2 години), умерено (кризи 2-3 пъти годишно) и тежко с чести кризи и тежко нарушение на метаболизма на билирубина .

Характеристики на микросфероцитозата при малки деца:

- постепенно начало на заболяването, бавно прогресиране на анемията, често тежка;

- тежко нарушение на метаболизма на билирубина;

- често развитие на паренхимен хепатит;

- при деца от първите 3 месеца микросфероцитозата и ретикулоцитозата са слабо изразени и се появяват по-често късна възраст. Характерна е появата на нормобласти, особено при криза;

— възстановяването от кризата е бавно;

— заедно с намаляването на минималната осмотична резистентност на еритроцитите се наблюдава повишаване на максималната осмотична резистентност на еритроцитите.

Усложнения.При новородени - керниктер, при деца над 1 месец - холелитиаза, хроничен хепатит, цироза на черния дроб. При чести кръвопреливания при хора с тежко заболяване - хемосидероз. Арегенеративни кризи по време на парвовирусна инфекция.

Клинични характеристики на генеративните кризи:

- наблюдавани при деца на възраст 3-11 години, с продължителност от 4-5 дни до 2 седмици;

- остро начало на криза с висока температурна реакция, тежка интоксикация;

— пълна липса на иктер на кожата и склерата;

— размерът на далака не се увеличава в зависимост от тежестта на анемията;

— в началото и в разгара на хемолитичната криза няма ретикулоцитоза;

- някои пациенти могат да имат тромбоцитопения;

- в миелограмата - инхибиране на хематопоезата с преобладаващо стесняване на еритроидния ред (процесът е обратим).

Лабораторна диагностика

1. Анемия с различна тежест. При 25% от пациентите анемията може да не се наблюдава поради компенсация. Средният обем на еритроцита, средното съдържание на хемоглобин в еритроцита и цветният индекс могат да бъдат нормални, повишени или намалени.

2. Тежка ретикулоцитоза.

3. Броят на левкоцитите и тромбоцитите е нормален, увеличава се след спленектомия.

4. Кръвните натривки съдържат единични микросфероцити (по-малки еритроцити, хиперхроматични, без централно просветление, пойкилоцитоза).

5. Намаляване на средния обем на еритроцитите по време на еритроцитометрия и изместване на еритроцитометричната крива наляво.

6. Намалена осмотична резистентност на еритроцитите: еритроцитите бързо хемолизират в хипотоничен разтвор на натриев хлорид (хемолизата започва в 0,6-0,7% разтвор).

7. Концентрацията на билирубин в кръвния серум се повишава поради индиректната фракция с различна тежест.

8. В миелограмата - инхибиране на хемопоезата с преобладаващо стесняване на еритроидния ред (процесът е обратим).

Лечение.Методът на избор за лечение на анемията на Minkowski-Choffard е спленектомия. Спленектомията не е показана при пациенти с асимптоматичен ход на заболяването. За да се предотвратят тежки инфекциозни усложнения преди или след спленектомия, се препоръчва профилактично ваксиниране с антипневмококова ваксина.

В случай на хемолитична криза, заместващо кръвопреливане по здравословни причини в доза 8-10 mg / kg, детоксикационна терапия, корекция на водно-електролитния баланс, сърдечно-съдови лекарствапо показания.

Не се препоръчват глюкокортикоиди и добавки с желязо. По време на арегенеративна криза са показани кортикостероиди с кратък курс в доза 1-1,5 mg/kg.

Наследствена несфероцитна хемолитична анемия, свързана с дефицит на еритроцитни ензими,- хетерогенна група анемии, произтичащи от нарушаване на различни ензимни системи за използване на глюкоза, повечето от които са придружени от хронична или интермитентна хемолиза с неспецифични промени в морфологията на еритроцитите: базофилия, полихромазия, сфероцитоза, мишени еритроцити. Тази група заболявания се характеризира с:

— нормална осмотична резистентност в инкубираната кръв;

- повишена автохемолиза на стерилна кръв, инкубирана при температура 37 ° C (обикновено, след 48 часа, процентът на лизис на еритроцитите е 0,4-4,5%; при този тип хемолитична анемия до 40% от еритроцитите могат да бъдат хемолизирани);

- нарушен метаболизъм на еритроцитите.

Клинична картинанаследствена несфероцитна НА: епизоди на хемолиза след излагане на оксиданти или инфекция; хронична НА; остра хемолиза след ядене на боб (фавизъм); метхемоглобинопатия; жълтеница на новородени.

Най-честата аномалия на червените кръвни клетки е дефицит на активност на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа (G-6-PDH).. Структурният ген, отговорен за синтеза на G-6-FDG, се намира на Х-хромозомата; локусът е разположен до гена за цветна слепота и следователно често се комбинира с цветна слепота. Типът на наследяване е непълно доминиращ, свързан с пола. Според това момчетата са хомозиготни и страдат от това заболяване. Хомозиготните момичета се разболяват, хетерозиготите имат 50% ензимна активност и не се разболяват.

Има африкански, средиземноморски и редки форми на тежък дефицит на G-6-FDG.

Патогенеза.Клетките с дефицит на G-6-FDG са ограничени в способността си да генерират NADP и да образуват редуцирана форма на глутатион, което е необходимо за намаляване на съдържанието на водороден пероксид и свободни радикали, които възникват по време на клетъчната функция. Кислородната експлозия в резултат на излишния водороден пероксид води до денатуриране на протеина, който е прикрепен към мембраната на червените кръвни клетки. Получените така наречени тела на Хайнц променят формата и структурата на червените кръвни клетки. Когато червените кръвни клетки преминават през черния дроб и далака, телцата на Хайнц, заедно с част от клетъчната мембрана, се „отщипват“ от макрофагите.

Клинична картина Дефицит на G-6-FDG.При новородени HA често е тежка и изисква заместващо кръвопреливане. С узряването на чернодробната глюкуронилтрансферазна система степента на хипербилирубинемия намалява.

При по-големи деца и възрастни дефицитът на G6-FDG се проявява като хронична НА, която обикновено се влошава от добавянето на съпътстващи заболявания и/или лекарства.

Лекарства, които причиняват хемолиза на червените кръвни клетки поради дефицит на G-6-FDG:антималарийни средства, сулфонамиди, нитрофурани, аналгетици, химически вещества- метиленово синьо, нафталин, фенилхидразин, тринитротолуен и др. Остра хемолиза настъпва на втория ден от приема на лекарства. Клиничната картина се изразява в остра хемолиза, остра бъбречна недостатъчност, а при някои пациенти - DIC синдром. Оттеглянето на лекарствата води до спиране на хемолизата. В хемограмата, в допълнение към признаците, характерни за хемолизата, се отбелязва неутрофилия с изместване вляво и токсична грануларност на неутрофилите.

Коригирането на ацидозата по време на инфекция спира хемолизата.

Една от най-тежките прояви на дефицит на G-6-FDG е фавизмът. Среща се при деца на възраст 1-5 години, когато ядат фава боб или вдишват фава боб. Остра хемолиза се появява 5-24 часа след приема на боб. Има рязка бледност на кожата и лигавиците, треска, хемоглобинурия, болки в гърба, хемоглобин (Hb) намалява до 60-40 g / l. Често се усложнява от остра бъбречна недостатъчност. След 3-4 дни от началото на хемолизата настъпва бавно възстановяване.

Лабораторна диагностика.По време на криза: тежка анемия, левкоцитоза с изместване вляво. Морфология на еритроцитите по време на криза: наличие на телца на Хайнц, фрагментирани клетки. След 4-5 дни се появява ретикулоцитоза с пик след 10-20 дни.

Макро- или микроцитна анемия; петна от периферна кръв показват необичаен цвят, форма и наличие на телца на Хайнц. При масивна интраваскуларна хемолиза - хемоглобинурия. Диагнозата на дефицит на G-6-FDG трябва да се основава на директно определяне на ензимната активност. Показано е определяне на активността на G-6-FDG при роднини на пациента.

Лечение.Спиране на лекарството, което е причинило кризата. Лечение на инфекция, декомпенсация на захарен диабет, на фона на която е възникнала криза. При новородени с тежка хипербилирубинемия се извършва заместващо кръвопреливане. Детоксикационна терапия, корекция на обема на циркулиращата кръв, киселинно-базов баланс.

Заместителните кръвопреливания се прибягват само в случаи на тежка анемия на фона на антикоагуланти (масивната хемолиза на червените кръвни клетки води до освобождаване на тромбопластични вещества и провокира синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация). При масивна интраваскуларна хемолиза е показана плазмафереза, при остра бъбречна недостатъчност - хемодиализа.

Превантивните ваксинации се извършват само по епидемиологични показания.

Таласемия- група заболявания с наследствено разстройствосинтез на една или повече глобинови вериги. Поради дисбаланс в производството на глобинови вериги се развива неефективна хемопоеза, дефектно производство на Hb, хемолиза и анемия с различна тежест.

Епидемиология.Хемоглобинопатиите са най-честите моногенни наследствени заболявания при децата (около 240 милиона души на Земята според Световната здравна организация). Всяка година около 200 хиляди души се раждат и умират в света с това заболяване. Хемоглобинопатията често се открива в Закавказието, Централна Азия, Дагестан, Молдова, Башкирия и др.

Патофизиология.Всяка Hb молекула се състои от 2 отделни двойки идентични глобинови вериги. При възрастни Hb е представен от HbA (96%) и HbA2 (2,5%). В плода преобладава фетален HbF. Различни видове таласемии са свързани с дефект в някоя от глобиновите полипептидни вериги. Селективният дефицит на една или повече глобинови полипептидни вериги има две непосредствени последици:

- намален синтез на Hb;

— дисбаланс в синтеза на глобинови вериги с появата на излишно количество глобинови вериги;

- нарушаване на метаболитните процеси в еритроцита. Последният се оказва функционално непълноценен и се разрушава в клетките на ретикулоендотелната система, развива се неефективна еритропоеза и нарушено използване на желязото, образувано в резултат на разграждането на Hb.

В зависимост от степента на намаляване на синтеза на една или друга полипептидна верига на молекулата на Hb, има 2 основни типа таласемия: а и б. При а-таласемия HbA се замества напълно (в хомозиготна форма) или частично (в хетерозиготна форма) с HbF и HbA2. При b-таласемия, производството на b-вериги е намалено или спряно. Тъй като синтезът на а-вериги не е нарушен, в този случай образуването на HbF и HbA2 ще бъде по-интензивно.

Ако пациентът е хетерозиготен и един от алелите запазва способността да произвежда b-веригата, тогава количеството на HbA в кръвта ще бъде намалено с повишени количества на HbF и HbA2 (таласемия минор). Ако пациентът е хомозиготен, тогава кръвта съдържа 80-90% HbF и повишено количество HbA2 (таласемия майор - болест на Cooley).

Клинична картиназависи от хомо- или хетерозиготност. Според тежестта се разграничават голяма таласемия, малка и минимална таласемия. Таласемия майор (болест на Кули) се среща по-често при хомозиготи с b-таласемия и се характеризира с рязко до 10% понижение на HbA при значително повишаване на феталния HbF. Характеризира се с прогресивна анемия с еритробластемия, хепатоспленомегалия, повишена хемолиза с уробирубинемия, но без жлъчни пигменти в урината, остеопороза с образуване на монголоиден лицев скелет, симптом на "четка", череп на кула, готическо небце (разширяване на предмостията на хематопоезата). Има изоставане в умственото и умственото развитие, треска, лека жълтеница и сиво оцветяване на кожата поради хемосидерозата, периодично се отбелязват кафява пигментация на кожата. Коремът рязко се увеличава поради колосалните размери на черния дроб и далака. Според потока се различават фулминантни, хронични и продължителни хронична форма, при което пациентът оцелява до зряла възраст.

Таласемия минор се среща при хетерозиготни носители на чертата. Характеризира се със същите симптоми като големия, но по-слабо изразени. Болестта протича тежко в ранна възраст. Интеркурентните инфекции и стресът могат да доведат до хемолитична криза. Понякога единствените признаци на заболяване могат да бъдат лабораторни промени.

Лабораторна диагностика.Основният диагностичен критерий е идентифицирането на HbF, A2, H при изследване на видовете хемоглобин. В анализа на периферната кръв при таласемия майор, тежка хипохромна микроцитна анемия, еритробластоза, нормобластоза, ретикулоцитоза. Намазката разкрива червени кръвни клетки с форма на мишена. Осмотичната резистентност на еритроцитите е висока (хемолиза може да настъпи дори в 0,1-0,2% разтвор на натриев хлорид).

На фона на чести кръвопреливания нивото на серумното желязо и феритин се повишава. На рентгенография: остеопороза, симптом на "четка", "рибени" прешлени.

Лечение.При таласемия майор - чести заместващи кръвопреливания по 15 ml/kg веднъж на 4-5 дни. Усложнения: хемосидероза, която налага терапия с дефероксамин (десферал), ексияд за намаляване на претоварването с желязо. Спленектомията е неефективна. Радикално лечение на таласемия майор е алотрансплантацията на костен мозък.

Сърповидноклетъчна болест.Терминът "сърповидно-клетъчна анемия" се използва за обозначаване на патологичен процес, при който се наблюдава анемия поради носителство на Hb, който променя структурата си при хипоксични условия.

Етиология и патогенеза.Сърповидноклетъчната анемия е заболяване, при което се синтезира анормален HbS. В b-веригата молекулата на глутаминовата киселина се заменя с молекула валин, което води до промяна в свойствата на молекулата на глобиновия протеин. Тази малка промяна в структурата е отговорна за дълбоки смущения в молекулната стабилност и разтворимост. Електрическият заряд на Hb се променя, червените кръвни клетки губят способността си да се деконфигурират, да се слепват и хемолизират при хипоксични условия. Рязкото намаляване на разтворимостта на HbS при хипоксични условия води до полумесечна деформация на еритроцитите, повишен вискозитет на кръвта, съдова стаза, адхезия на еритроцитите към ендотела, тъканно увреждане и органна исхемия, което се проявява клинично с болка.

Способността на червените кръвни клетки да образуват сърповидни форми е пропорционална на съдържанието на HbS. Пациенти, чиито червени кръвни клетки съдържат по-малко от 50% HbS, не изпитват симптоми на заболяването. Сърповидността се увеличава при ацидоза и намалява при алкалоза. В синусите на далака сърповидните червени кръвни клетки се хемолизират.

Кризите могат да бъдат предизвикани от инфекция, дехидратация по време на треска, ацидоза по време на гладуване и хипоксия по време на различни заболявания.

Наследство и епидемиология.Сърповидният ген е често срещан в страните от Близкия изток, Гърция, Индия, но най-често в тропическа Африка с честота на хетерозиготност над 40%. Отбелязана е географска комбинация от сърповидно-клетъчна болест с райони, където маларията е ендемична. При хомозиготи с HbSS се наблюдава най-класическата картина на сърповидно-клетъчна анемия, при хетерозиготна форма те говорят за сърповидно-клетъчна аномалия.

Клинична картина.При новородените високите нива на HbF играят защитна роля през първите 8-10 седмици. Когато детето е на 3 или повече месеца, кризите по-често се предизвикват от ARVI, различни условияпридружени от хипоксия, анестезия и др.

Има няколко вида кризи при сърповидно-клетъчната анемия.

Вазооклузивна криза: може да се появи на фона на провокиращи фактори както ежедневно, така и няколко пъти в годината. Характеризира се с тъканна хипоксия и органни инфаркти поради нарушена микроциркулация от сърповидни еритроцити. Придружен от развитие на парализа (застой в мозъчни съдове), хематурия (застой в бъбречните капиляри), асептична костна некроза, кожни язви, кардиомегалия, миалгия, белодробен инфаркт, черен дроб, далак. Честите кризи могат да доведат до фиброза на далака, функционална аспления и цироза на черния дроб. Всички случаи се характеризират със силна болка. Кризата обикновено преминава в рамките на няколко часа до няколко дни.

Секвестираща криза: се появява при деца и много рядко при възрастни. Поради неизвестни причини пациентите със значителна спленомегалия изпитват внезапна пасивна секвестрация на червени кръвни клетки в далака, което може да причини артериална хипотонияи да доведе до внезапна смърт.

Хемолитична криза: винаги се наблюдава постоянна умерена хемолиза на червените кръвни клетки, но понякога може да настъпи внезапна масивна хемолиза с рязък спад Hb (рядко се наблюдава).

Апластична криза: по-често причинени от човешки парвовирус B19 и състояния, придружени от дефицит на фолат.

Децата с хомозиготна форма на HbSS като правило се характеризират с нисък ръст и забавен пубертет, но растежът им продължава в късна юношеска възраст и достига нормални показателипри възрастен. Всички стигмати на наследствената HA са характерни поради разширяването на предмостието на хемопоезата (монголоиден тип лице, череп на кула, симптом на "четка" на рентгенови снимки на черепа, "рибни" прешлени). След 4 години често се появява асептична некроза на бедрените глави. Възможни са спонтанни фрактури на костите. Приапизъм се открива при момчета. Усложненията на заболяването са увреждане на черния дроб (холестаза, цироза, холелитиаза), бъбреците (хипостенурия, хематурия), фиброза на далака и функционална аспления, различни лезии на централната нервна система.

Лабораторна диагностика.Основният метод за диагностика е електрофорезата на хемоглобина, която разкрива повишаване на нивата на HbS. Когато сърповидно-клетъчната анемия и b-таласемията се комбинират, концентрациите на HbF и HbA2 се повишават. В кръвния тест: нормохромна нормоцитна анемия с различна тежест, анизоцитоза, пойкилоцитоза; при криза могат да се открият сърповидноклетъчни еритроцити, целеви еритроцити, умерена ретикулоцитоза. Често се наблюдават левкоцитоза и тромбоцитоза поради демаркация на периферния пул от левкоцити на фона на микроциркулаторни нарушения, повишена функция на костния мозък и функционална аспления.

Лечение. Ефективно лечениеНяма сърповидно-клетъчна болест, така че грижите за пациента трябва да са насочени към лечение на усложнения.

За да се увеличи еритропоезата, трябва да се предписват добавки с фолиева киселина за дълго време. Преливането на червени кръвни клетки не се извършва рутинно, но профилактичните кръвопреливания могат да намалят броя на кризите, но рискът от самото кръвопреливане може да бъде по-голям.

По време на криза пациентът трябва да се държи на топло и да му се дава адекватна хидратация и болкоуспокояващи, а кислородът е ефективен. Общата анестезия трябва да се използва много внимателно поради високия риск от хемолитична криза.

Имунни хемолитични анемии

Изоимунната HA се характеризира с факта, че хемолизата на еритроцитите възниква под въздействието на антитела срещу еритроцитните антигени на пациента, които влизат в тялото отвън (хемолитична болест на новороденото; автоимунна HA при майката; трансфузия на еритроцити, несъвместими със системата ABO , Rh фактор и др.). Хетероимунната НА е свързана с появата на нов антиген на повърхността на еритроцитите на пациента. Този нов антиген може да бъде лекарство, което пациентът получава (антибиотик, сулфонамид и др.), антигени на превантивни ваксини. Комплексът антиген-антитяло е фиксиран върху мембраната на еритроцитите, хаптенът може да бъде и вирус (вирус на Epstein-Barr и др.). Хемолизата на червените кръвни клетки възниква поради добавянето на комплемент и разрушаването му от макрофагите. Курсът на хетероимунния GA обикновено е остър и завършва след преустановяване медицински продукт, премахване на инфекцията.

Автоимунни се наричат ​​GA, които възникват, когато имунологичната толерантност към антигените на еритроцитите на периферната кръв, еритрокариоцитите и други предшественици на еритропоезата е нарушена. Всички автоимунни HA могат да бъдат разделени на идиопатични и симптоматични на фона на общо заболяване (улцерозен колит, автоимунен хепатит, лямблиоза). Автоимунната НА се наблюдава във всяка детска възраст, с изключение на първите месеци от живота. Следователно етиологията на заболяването е разнообразна.

Според патогенезата се разграничават автоимунна НА с непълни топли антигени, имунен хаптен, НА със студови антигени и автоимунна НА с бифазни хемолизини при малки деца.

Лабораторна диагностика. Решаващоима определяне на антиеритроцитни антитела чрез директен и индиректен тест на Coombs. Клиничен кръвен тест: умерена/тежка анемия, нормохромна, нормоцитна, ретикулоцитоза. В случай на най-остро и остро начало - левкоцитоза, неутрофилия с изместване вляво. Нарушаване на метаболизма на билирубина поради индиректната фракция.

Лечение. IN педиатрична практикаНеобходимо е да се лекува предимно идиопатичен автоимунен GA от термичен тип. Основният метод на лечение е стероидната монотерапия - преднизолон в дневна доза 2 mg/kg, разделена на 2-3 приема. Курсът трябва да бъде най-малко 4 седмици с постепенно спиране под контрола на ретикулоцитоза и с отрицателен тест на Coombs. При резистентни към глюкокортикоиди автоимунни ГА се предписват имуносупресори: азатиоприн (имуран 2-4 mg/kg); циклофосфамид 2-3 mg/kg с индивидуален избор на режим и доза. Кръвопреливането се извършва само по здравословни причини: измити червени кръвни клетки според индивидуалната селекция.

Библиография

1. Алексеев Н.А. Хематология и имунология на детството / N.A. Алексеев. - М.: Хипократ, 2009. - 1039 с.

2. Гусева С.А. Болести на кръвоносната система / S.A. Гусева, В.П. Вознюк. - М.: Медпрес-информ, 2004. - 488 с.

3. Гусева С.А. Анемия / S.A. Гусева, Я.П. Гончаров. - К.: Логос, 2004. - 408 с.

4. Кузмина Л.А. Хематология на детството / L.A. Кузмина. - М.: Медпрес-информ, 2001. - 400 с.

5. Практическо ръководство за детски болести / Ed. А.Г. Румянцева, Е.В. Самочатова. - М.: Медпрактика, 2004. - 792 с.

6. Ръководство за лабораторна хематология / Ed. изд. ИИ Воробьова. - М.: Практическа медицина, 2011. - 352 с.

7. Шефман Ф. Дж. Патофизиология на кръвта / F.J. Шефман. - М.: Бином, 2009. - 448 с.

Хемолитичната болест на новородените (HDN) е патологично състояние на дете (фетус), което е придружено от разпадане (хемолиза) на червените кръвни клетки поради несъвместимостта на кръвта му с кръвта на майката по отношение на еритроцитните антигени.

МКБ-10	P55
МКБ-9	773
ЗаболяванияDB	5545
MeSH	D004899
еМедицина	ped/959
MedlinePlus	001298

Главна информация

Червените кръвни клетки са червени кръвни клетки, които са градивните елементи на човешката кръв. Те изпълняват много важна функция: доставят кислород от белите дробове до тъканите и извършват обратния транспорт на въглероден диоксид.

На повърхността на червените кръвни клетки има аглутиногени (антигенни протеини) от два типа А и В, а кръвната плазма съдържа антитела към тях - аглутинини α и ß - съответно анти-А и анти-В. Различни комбинации от тези елементи служат като основа за разграничаване на четири групи според системата AB0:

• 0(I) – и двата протеина липсват, има антитела към тях;
• A (II) – има протеин А и антитела към B;
• B (III) – има протеин B и антитела към A;
• AB (IV) – има и протеини, и няма антитела.

На мембраната на червените кръвни клетки има и други антигени. Най-значимият от тях е антиген D. При наличието му се счита, че кръвта има положителен Rh фактор (Rh+), а ако липсва, се счита за отрицателен (Rh-).

Кръвната група според системата ABO и Rh факторът са от голямо значение по време на бременност: конфликтът между кръвта на майката и детето води до аглутинация (залепване) и последващо разрушаване на червените кръвни клетки, т.е. до хемолитична болест на новороденото. Среща се при 0,6% от децата и без адекватна терапияводи до сериозни последствия.

причини

Причината за хемолитична болест на новородените е конфликт между кръвта на детето и майката. Възниква при следните условия:

• жена с Rh-отрицателна (Rh-) кръв развива Rh-положителен (Rh+) плод;
• кръвта на бъдещата майка принадлежи към група 0 (I), а кръвта на детето принадлежи към A (II) или B (III);
• има конфликт по отношение на други антигени.

В повечето случаи HDN се развива поради Rh конфликт. Има мнение, че несъвместимостта по системата AB0 е дори по-често срещана, но поради лек курспатологиите не винаги се диагностицират.

Rh конфликтът провокира хемолитична болест на плода (новородено) само при условие на предишна сенсибилизация (повишена чувствителност) на тялото на материята. Сенсибилизиращи фактори:

• кръвопреливане на Rh+ кръв на жена с Rh-, независимо от възрастта, на която е извършено;
• предишни бременности, включително прекъснати след 5-6 седмици - рискът от развитие на тензионно главоболие се увеличава с всяко следващо раждане, особено ако те са били усложнени от отлепване на плацентата и хирургични интервенции.

При хемолитична болест на новородени с кръвногрупова несъвместимост се наблюдава сенсибилизация на тялото в ежедневието - при консумация на определени храни, по време на ваксинация, в резултат на инфекции.

Друг фактор, който увеличава риска от патология, е нарушение на бариерните функции на плацентата, което възниква в резултат на наличието хронични болестипри бременна жена лошо хранене, лоши навиции така нататък.

Патогенеза

Патогенезата на хемолитичната болест на новородените се свързва с факта, че имунната система на жената възприема кръвните елементи (еритроцитите) на плода като чужди агенти и произвежда антитела, за да ги унищожи.

В случай на Rh-конфликт Rh-положителните еритроцити на плода проникват в кръвта на майката с Rh-. В отговор тялото й произвежда анти-резус антитела. Те преминават през плацентата, навлизат в кръвта на бебето, свързват се с рецепторите на повърхността на неговите червени кръвни клетки и ги унищожават. В същото време количеството хемоглобин в кръвта на плода значително намалява и нивото на неконюгиран (индиректен) билирубин се повишава. Така се развиват анемията и хипербилирубинемията (хемолитична жълтеница на новородените).

Индиректният билирубин е жлъчен пигмент, който има токсичен ефект върху всички органи - бъбреци, черен дроб, бели дробове, сърце и др. При високи концентрации той е в състояние да проникне през бариерата между кръвоносната и нервната система и да увреди мозъчните клетки, причинявайки билирубинова енцефалопатия (kernicterus). Рискът от увреждане на мозъка от хемолитична болест на новороденото се увеличава, ако:

• намаляване на нивото на албумин - протеин, който има способността да свързва и неутрализира билирубина в кръвта;
• хипогликемия - дефицит на глюкоза;
• хипоксия - липса на кислород;
• ацидоза - повишена киселинност на кръвта.

Индиректният билирубин уврежда чернодробните клетки. В резултат на това се повишава концентрацията на конюгиран (директен, неутрализиран) билирубин в кръвта. Недостатъчното развитие на жлъчните пътища при дете води до лоша екскреция, холестаза (застой на жлъчката) и хепатит.

Поради тежка анемия при хемолитична болест на новороденото могат да се появят огнища на екстрамедуларна (екстрамедуларна) хематопоеза в далака и черния дроб. В резултат на това тези органи се уголемяват и в кръвта се появяват еритробласти - незрели червени кръвни клетки.

Продуктите на хемолизата на червените кръвни клетки се натрупват в тъканите на органите, метаболитните процеси се нарушават и дефицитът на много минерали– мед, кобалт, цинк, желязо и др.

Патогенезата на HDN при кръвногрупова несъвместимост се характеризира с подобен механизъм. Разликата е, че протеините А и В узряват по-късно от D. Следователно конфликтът представлява опасност за бебето към края на бременността. При недоносените бебета не настъпва разпадане на червените кръвни клетки.

Симптоми

Хемолитичната болест на новородените се проявява в една от трите форми:

• иктерични – 88% от случаите;
• анемични – 10%;
• едематозни - 2%.

Признаци на иктерична форма:

• жълтеница - промяна в цвета на кожата и лигавиците в резултат на натрупване на билирубинов пигмент;
• намален хемоглобин (анемия);
• уголемяване на далака и черния дроб (хепатоспленомегалия);
• летаргия, намалени рефлекси и мускулен тонус.

При резус-конфликт жълтеницата се появява веднага след раждането, по системата АВО - на 2-3-ия ден. Тонът на кожата постепенно се променя от оранжево до бледолимонено.

Ако нивото на индиректния билирубин в кръвта надвишава 300 µmol / l, на 3-4 дни при новородени може да се развие ядрена хемолитична жълтеница, която е придружена от увреждане на подкоровите ядра на мозъка. Kernicterusсе характеризира с четири етапа:

• Интоксикация. Характеризира се със загуба на апетит, монотонен писък, двигателна слабост и повръщане.
• Ядрени щети. Симптоми - напрежение в мускулите на врата, остър плач, подуване на фонтанела, треперене, (поза с извиване на гърба), изчезване на някои рефлекси, .
• Въображаемо благополучие (подобрена клинична картина).
• Усложнения на хемолитичната болест на новороденото. Появяват се в края на 1-ви - началото на 5-ия месец от живота. Сред тях са парализа, пареза, глухота, церебрална парализа, изоставане в развитието и др.

На 7-8 ден от хемолитичната жълтеница новородените могат да получат признаци на холестаза:

• обезцветяване на изпражненията;
• зеленикаво-мръсен цвят на кожата;
• потъмняване на урината;
• повишаване на нивото на директния билирубин в кръвта.

При анемична формаКлиничните прояви на хемолитичната болест на новороденото включват:

• анемия;
• бледост;
• хепатоспленомегалия;
• леко повишаване или нормално ниво на билирубин.

Анемичната форма се характеризира с най-лекото протичане - общото благосъстояние на детето почти не страда.

Едематозният вариант (вътрематочен хидропс) е най-тежката форма на HDN. Знаци:

• бледност и силно подуване на кожата;
• голям корем;
• значително увеличение на черния дроб и далака;
• мускулна отпуснатост;
• заглушени сърдечни звуци;
• нарушения на дишането;
• тежка анемия.

Едемната хемолитична болест на новороденото води до спонтанни аборти, мъртвородени и смърт на деца.

Диагностика

Диагностицирането на тензионно главоболие е възможно в пренаталния период. Включва:

1. Събиране на анамнеза - изясняване на броя на предишни раждания, спонтанни аборти и трансфузии, установяване на информация за здравословното състояние на по-големи деца,
2. Определяне на Rh фактор и кръвна група на бременната жена, както и на бащата на детето.
3. Задължително откриване на анти-Rh антитела в кръвта на жена с Rh- най-малко 3 пъти по време на периода на раждане на дете. Резките колебания в числата се считат за признак на конфликт. При несъвместимост със системата АВ0 се проследява титърът на алохемаглутинините .
4. Ултразвуково сканиране - показва удебеляване на плацентата, полихидрамнион, уголемяване на черния дроб и далака на плода.

Ако има висок риск от хемолитична болест на новороденото, на 34 седмица се извършва амниоцентеза - събиране на околоплодна течност чрез пункция в пикочния мехур. В този случай се определят плътността на билирубина, нивото на антителата, глюкозата, желязото и други вещества.

След раждането диагнозата TTH се поставя въз основа на клинични симптоми и лабораторни изследвания. Кръвен тест показва:

• ниво на билирубин е над 310-340 µmol/l непосредствено след раждането и се повишава с 18 µmol/l на всеки час;
• концентрация на хемоглобин под 150 g/l;
• намаляване на броя на червените кръвни клетки с едновременно увеличаване на еритробластите и ретикулоцитите (незрели форми на кръвни клетки).

Извършва се и тест на Кумбс (показва броя на непълните антитела) и се проследява нивото на антирезус антитела и алохемаглутинини в кръвта и кърмата на майката. Всички индикатори се проверяват няколко пъти на ден.

Хемолитичната болест на новородените се диференцира от анемия, тежка асфиксия, вътрематочна инфекция, физиологична жълтеница и други патологии.

Лечение

Лечението на тежка хемолитична болест на новородени в пренаталния период се извършва чрез трансфузия на червени кръвни клетки в плода (през вената на пъпната връв) или с помощта на обменно кръвопреливане (BRT).

ZPK е процедура за алтернативно отстраняване на кръвта на детето на малки порции и въвеждане дарена кръв. Той премахва билирубина и майчините антитела, докато възстановява загубените червени кръвни клетки. Днес за PCD не се използва цяла кръв, а червени кръвни клетки, смесени със замразена плазма.

Показания за PCP при доносени бебета с диагноза хемолитична жълтеница на новородени:

• билирубинът в кръвта от пъпната връв е над 60 µmol/l и този показател се повишава с 6-10 µmol/l на всеки час, нивото на пигмента в периферната кръв е 340 µmol/l;
• хемоглобинът е под 100 g/l.

В някои случаи процедурата се повтаря след 12 часа.

Други методи, използвани за лечение на TTH при новородени:

• хемосорбция - филтриране на кръвта през сорбенти, които я почистват от токсини;
• плазмафереза ​​- отстраняване на част от плазмата заедно с антителата от кръвта;
• прилагане на глюкокортикоиди.

Лечението на тензионно главоболие в леки до умерени случаи, както и след PCD или прочистване на кръвта включва лекарстваи фототерапия.

Лекарства, използвани при хемолитична болест на новороденото:

• протеинови препарати и глюкоза интравенозно;
• индуктори на чернодробни ензими;
• витамини, които подобряват работата на черния дроб и активират метаболитните процеси - Е, С, група В;
• холеретични средства в случай на удебеляване на жлъчката;
• трансфузия на червени кръвни клетки;
• сорбенти и почистващи клизми.

Фототерапията е процедура за облъчване на тялото на детето с флуоресцентна лампа с бяла или синя светлина, по време на която индиректният билирубин, намиращ се в кожата, се окислява и след това се елиминира от тялото.

Отношението към кърменето по време на HDN при новородени е двусмислено. Преди това се смяташе, че бебето може да бъде поставено на гърдата само 1-2 седмици след раждането, тъй като по това време в млякото няма антитела. Днес лекарите са склонни да започнат кърменето от първите дни, тъй като анти-Rh антителата се унищожават в стомаха на бебето.

Прогноза

Последиците от хемолитичната болест на новородените зависят от естеството на курса. Тежка форма може да доведе до смърт на дете в последните месецибременност или в рамките на една седмица след раждането.

Ако се развие билирубинова енцефалопатия, усложнения като:

• церебрална парализа;
• глухота, слепота;
• изоставане в развитието.

Хемолитичната болест на новородените в по-напреднала възраст провокира склонност към чести заболявания, неадекватни реакцииза ваксинации, алергии. Юношите изпитват намалена работоспособност, апатия и тревожност.

Предотвратяване

Профилактиката на хемолитичната болест на новородените е насочена към предотвратяване на сенсибилизацията на жените. Основните мерки са кръвопреливане само с отчитане на Rh фактора, предотвратяване на аборти и т.н.

Тъй като основният сенсибилизиращ фактор за Rh конфликт са предишни раждания, в рамките на 24 часа след раждането на първото дете с Rh + (или след аборт) на жената трябва да се приложи лекарство с анти-D имуноглобулин. Благодарение на това червените кръвни клетки на плода бързо се отстраняват от кръвния поток на майката и не провокират образуването на антитела при последващи бременности. Недостатъчната доза от лекарството или късното му прилагане значително намалява ефективността на процедурата.

Предотвратяването на HDN по време на бременност, когато се открие Rh сенсибилизация, включва:

• неспецифична хипосенсибилизация - прилагане на детоксикиращи, хормонални, витаминни, антихистаминови и други лекарства;
• хемосорбция, плазмафереза;
• специфична хипосенсибилизация - трансплантация на кожен капак от съпруга;
• PCP на 25-27 седмица, последвано от спешно раждане.