Топографска анатомия на перинеума. Медицинска енциклопедия - Перинеум

перинеум, перинеум, се нарича областта, ограничена отпред от пубисната симфиза; отзад - върха на опашната кост; отстрани - седалищни туберкули и сакро-гърбица връзки. С отвлечени и свити крака тя прилича на ромб, чиито страни са оформени отпред от клоните на пубиса и отзад - от сакроспинозните връзки, които са покрити от долните ръбове на големия седалищен мускул. мускули. В средата на перинеума в сагитална посока има сухожилен шев, raphe perinealis, който при мъжете преминава в шев.
Перинеумът е долната стена на тялото, затваря малкия таз отдолу, през него преминава уретрата, а при жените. Предотвратява пролапса на тазовите органи, подпомага задържането на урина, изпражнения, контролира уринирането и дефекацията. Познаването на топографските и анатомичните особености на структурата на женския перинеум трябва да се вземе предвид при хирургическа интервенция за перинеални разкъсвания по време на раждане.
Сегментът на перинеума, разположен между задната комисура на големите срамни устни и изходния отвор, се нарича перинеум в тесния смисъл на думата или акушерски перинеум.
Перинеумът е разделен с хоризонтална линия на две части или два триъгълника: преден и заден. преден триъгълник, или пикочно-генитална област, regio urogenital, изпълнена с пикочно-генитална диафрагма, diaphragma urogenital, която е разположена фронтално. Представен е от плътна мускулно-фасциална плоча, която се състои от дълбок напречен мускул на перинеума и два фасциални листа, които покриват мускулите отгоре и отдолу. напред пикочен каналдиафрагмата не достига пубисната фузия, но образува плътен напречен лигамент на перинеума, lig. transversum perinei. Пространството между напречния лигамент и дъговидния лигамент на срамната фузия е мястото на преминаване на артерията (клитор) и v. dorsalis penis et v. clitoridis.
Задният триъгълник или аналната област, regio analis, е изпълнен с тазовата диафрагма, diaphragma pelvicum, която е разположена хоризонтално. Образува се от десния и левия мускул, които повдигат ануса, и разположен зад тях от десния и левия кокцигеален мускул и фасция. Ректумът преминава през тазовата диафрагма и се отваря с ануса. При мъжете уретрата преминава през уринарно-гениталната диафрагма, има и скротума и корена на пениса, а при жените - влагалището и външните полови органи.

Перинеални мускули

Уринарно-гениталната и тазовата диафрагма е представена от мускули, които образуват два слоя: повърхностен и дълбок.
Мускули на уринарно-гениталната диафрагма:Повърхностни мускули:
- Луковичен гъбест мускул, m. bulbospongiosus;
- Ischiocavernosus мускул, m. ischocavernosus;
- Повърхностен напречен мускул, m. transversus perinei superficialis.
Дълбоки мускули:
- Дълбок напречен мускул на перинеума, m. transversus perinei profundus-,
- Мускулно затваряне на уретрата, m. сфинктер на уретрата.
bulbospongiosus мускул, м. bulbospongiosus, - парна баня, покрива долната странична повърхност, bulbis penis и гъбестото тяло и се слива със същия мускул на противоположната страна, образувайки надлъжен шев, raphe. Луковичен
порестият мускул компресира уретрата и насърчава отделянето на урина и сперма. При женската m. bulbospongiosus е разделен на две съседни половини, ограничава и стеснява отвора на влагалището.
Исхиокавернозен мускул, м. ischiocavemosus, - произхожда от седалищния бустер на дясната и лявата страна и е прикрепен към кавернозното тяло. Исхиокавернозният мускул компресира венозните съдове на пениса или клитора и насърчава ерекцията.
Повърхностен напречен мускул, м. transversus perinei superficial, - парната баня е малка, разположена на границата между двете диафрагми, произхожда от седалищната туберкулоза от дясната и лявата страна и е насочена към центъра на сухожилията, което го укрепва.
Дълбок напречен перинеален мускул, м. transversus perinei profundus. - Представлява плосък мускул, покриващ мембранната част на уретрата. Произхожда от седалищните туберкули и проксималните части на седалищните кости, отива до средната линия, където образува сухожилен шев. Дълбокият напречен перинеален мускул укрепва урогениталната диафрагма. През него преминават уретрата и влагалището. В областта, където уретрата преминава през мускула, част от влакната на дълбокия мускул на перинеума образуват около него затварящия уретрата мускул, m. sphincter mduae, който е произволен сфинктер.
дълбоки мускули- повдигащ мускул анус, м. levator ani]
- кокцигеален мускул, m. кокцигеус.
Мускул, който повдига ануса, м. levator ani, - плосък, с триъгълна форма, се връща към низходящата част на срамната кост, фасцията на обтураторния интернус мускул и тазовата повърхност на седалищния стълб. Една част от мускулните влакна се връща назад, ограничава ректума и се слива със сноповете на противоположната страна. Втората част от мускулните влакна минава отстрани и, а при жените, от влагалището. Мускулните влакна са преплетени с мускули Пикочен мехури вагината, се изпращат обратно, където се прикрепят към опашната кост и анално-кокцигеалния лигамент.
опашната кост, м. coccygeus, - разположен в задната област тазовата диафрагма. Произхожда от седалищния прешлен и сакроспинозните връзки и е прикрепен към страничния ръб на сакрума и опашната кост.
Мускули на тазовата диафрагма:Повърхностни мускули
- Мускулно затваряне на външния анус, м. sphincter ane externus.
Мускулно-заден заден външен, m. sphincter ane externus, - отнася се до повърхностните мускули на тазовата диафрагма. Разполага се около ануса над m. леватор ане. Мускулът е външен произволен контактор на ануса, затваря го. Мускулни снопове, m. sphincter ane extemus, образуват полуовал. Повърхностните снопчета завършват в подкожната тъкан, чиито снопчета изхождат от опашната кост и завършват в центъра на сухожилията, а най-дълбоките обграждат ануса и в съседство с m. леватор ане.

Фасция на таза и перинеума

Стените на тазовата кухина, cavitas pelvis и тазовите органи са покрити с фасция. Има следните фасции:
- Тазова фасция, fascia pelvis-,
- Париетална фасция на таза, fascia pelvis parietalis;
- висцерална фасция на таза, fascia pelvis visceralis-,
- Перитонеално-перинеална фасция, peritoneo-perinealis-,
- Горна фасция на тазовата диафрагма, fascia diaphragmatis pelvis superior,
- Долна фасция на тазовата диафрагма, fascia diaphragmatis pelvis inferior,
- Горна фасция на урогениталната диафрагма, fascia diaphragmatis urogenital е горна,
- Долна фасция на урогениталната диафрагма, fascia diaphragmatis urogenitalis inferior;
- Повърхностна фасция на перинеума, fascia perinei superficialis.
тазова фасция, fascia pelvis, - е продължение на fascia iliaca и е разделена на два листа: париеталната фасция на таза, fascia pelvis parietalis и висцералната фасция на таза, fascia pelvis visceralis. Париеталният лист покрива стените и дъното на тазовата кухина, а висцералният лист покрива вътрешните органи на таза. Париеталната фасция на таза, fascia pelvis parietalis, преминава към горна повърхносттазовата диафрагма и покрива задния повдигащ мускул отгоре. Тази част от париеталната фасция се нарича горна фасция на тазовата диафрагма, fascia diaphragmatis pelvis superior, преминава към органите на малкия таз и се нарича висцерална фасция на малкия таз, fascia pelvis visceralis. Преминавайки към органите на малкия таз, тазовата фасция дава две шпори, които са разположени в сагиталната равнина между срамните кости и сакрума. По този начин тазовите органи се намират в пространство, което е ограничено: отпред - от срамните кости; отзад - сакрума и опашната кост, отстрани - плочите на тазовата фасция. Това пространство е разделено от преграда, разположена във фронталната равнина, на две части: предна и задна. Преградата се образува от перитонеално-перинеалната фасция, fascia peritoneo-perinealis или апоневроза (Denovillier), тя отделя ректума от пикочния мехур и простатата.
По този начин, в преден отделпространства при мъжете са: пикочен мехур, простата, семенни мехурчета, семепровод; а при жените - пикочния мехур и влагалището, в задната част е ректума. Централно място заемат и се отделят от тях тазовите органи, които се намират в пространствата: spatium retropubicum и spatium retrorectale.
Долната повърхност на тазовата диафрагма е покрита от долната фасция на тазовата диафрагма, fascia diaphragmatis pelvis inferior. Така мускулите на тазовото дъно са ограничени до горната и долната фасции на тазовата диафрагма.
Горна и долна фасции на урогениталната диафрагма, fascia diaphragmatis urogenitalis superior et inferior, покриват предната и задната част на напречния дълбок мускул на перинеума, m. transversus perinei profundus et m. sphincter urethrae, и заедно образуват урогениталната диафрагма, diaphragma urogenital. Отпред, между дълбокия напречен перинеален мускул и симфизата на фасцията, те образуват фиброзната част на урогениталната диафрагма, която се нарича lig. transversum perinei. Отпред на този лигамент е a. дорзален пенис v. дорсален пенис (клиторид).
Повърхностната фасция на перинеума, fascia perinei superficial, покрива повърхностните мускули на урогениталната диафрагма: m. transversus perinei повърхностен, m. bulbospongiosus, m. ischiocavemosus и заедно с долната фасция на урогениталната диафрагма образува вагина за гъбестите тела на пениса.
Исхиоанална ямка, fossa ischioanalis, разположена странично в перинеалната област на ректума. Ямката е изпълнена с рехава съединителна и мастна тъкан или мастно тяло, corpus adiposum.
Исхиоанална ямка, fossa ischioanalis, ограничена от такива стени:
латерално - от обтураторния интернус мускул и неговата фасция; медиално - от мускула-елеватор на ануса и неговата фасция; отпред - напречният повърхностен мускул на перинеума; отзад - долния ръб на големия седалищен мускул и външния мускул-заден анален. На страничната стена на седалищно-аналната ямка в разцепването на фасцията има генитален канал, canalis pudendalis (канал на Алкок), в който преминава невроваскуларният сноп, образуван от гениталната артерия, вена и нерв, това трябва да се вземе предвид сметка в хирургическата практика.
кръвоснабдяванеперинеума се извършва от вътрешната пудендална артерия, a. pudenda interna, която прониква в седалищно-аналната ямка и дава клонове към кожата и мускулите на ануса. В долния слой на урогениталната диафрагма вътрешната пудендална артерия се разклонява на крайни клонове, които снабдяват пениса с кръв. Венозният излив от перинеума се извършва във вътрешната илиачна вена.
лимфатече от перинеума в ингвиналната Лимфните възли, nodi lymphatici inguinales, ингвинални лимфни възли, nodi lymphatici paravaginales, ректални лимфни възли, nodi lymphatici pararectales, долни глутеални, nodi lymphatici glutiales inferior и сакрални, nodi lymphatici sacrales.
инервацияперинеума се извършва от пудендалния нерв, n. pudendus, неговите клонове: nn. restales inferiores, n. perinei, nn. скротали (n. labiales) и кокцигеален сплит, pl. кокцигеус.

Перинеумът (перинеум) е комплекс от меки тъкани (кожа, мускули, фасции), които затварят изхода от тазовата кухина.

Перинеумът заема област, ограничена отпред от долния ръб на срамната симфиза, отзад от върха на опашната кост и отстрани от долните клони на срамната и седалищната кост и седалищните туберкули. Ако вземем седалищните туберкули като крайни странични точки на перинеума, отпред - долната точка на срамната симфиза, отзад - горната част на опашната кост, тогава очертанията на перинеума могат да бъдат сравнени с ромб.

Напречната линия, свързваща седалищните туберкули, разделя тази област на две части, имащи формата на триъгълници. преден горна частполучи името на урогениталната област (regio urogenitalis), а долната част на гърба - аналната област (regio analis). В урогениталната област е урогениталната диафрагма, а в аналната област е тазовата диафрагма. И двете диафрагми са съседни една на друга с основите си, а върховете са насочени съответно към пубисната симфиза и опашната кост.

В тесен смисъл под перинеум се разбира зоната, разположена между външните полови органи отпред и анусотзад. Тази област съответства на центъра на сухожилията на перинеума (centrum tendineum perinei). При жените тази област се простира от задния ръб на гениталната фисура до предния ръб на ануса, а при мъжете - от задния ръб на скротума до предния ръб на ануса. В предно-задната посока върху кожата на перинеума преминава тъмна ивица - средният шев на перинеума (raphe perineum), който при мъжете отпред продължава в шева на скротума.

Урогениталната диафрагма (пикочно-половата област) и тазовата диафрагма (аналната област) са мускулно-фасциални пластини, образувани от два слоя мускули (повърхностни и дълбоки) и фасции. В аналната област мускулите на тазовата диафрагма лежат между горната и долната й фасция. Мускулите на урогениталната диафрагма са разположени по такъв начин, че дълбокият слой е затворен между горната и долната фасция на урогениталната диафрагма. Цялата тази мускулно-фасциална плоча от страната на тазовата кухина е покрита с тазова фасция, отвън (отдолу) - с повърхностна фасция.

Урогениталната диафрагма заема предната част на перинеума и има формата на триъгълник, чийто връх е обърнат към пубисната симфиза. Страните са ограничени от долните клони на срамната и седалищната кост, основата съответства на линията, свързваща седалищните туберкули. Уретрата преминава през урогениталната диафрагма при мъжете и през уретрата и вагината при жените.

Мускулите на урогениталната диафрагма са разделени на повърхностни и дълбоки. Повърхностните мускули включват 3 мускула: повърхностен напречен перинеален мускул, ischiocavernosus и bulbospongiosus

Повърхностният напречен мускул на перинеума (m. transversus perinei superficialis) е парна баня, лежи в дълбокия слой на подкожната мастна тъкан. Започва от долния клон исхиумв близост до седалищната тубероза, отива напречно към същия мускул от другата страна и завършва в центъра на сухожилията на перинеума, образуван от тънки плоски сухожилия на тези мускули. Част от влакната на този мускул са вплетени в външен сфинктерануса и в луковично-гъбестия мускул на противоположната страна. Повърхностните напречни мускули участват в укрепването на центъра на сухожилията на перинеума.

Седалищно-кавернозният мускул (m.ischiocavernosus) също е сдвоен, започва от долния клон на исхиума. Приляга с медиалната си страна към дръжката на пениса (при мъжете) или клитора (при жените). Мускулът е прикрепен към кавернозното тяло, част от този мускул продължава със сухожилие, завършващо към задната част на пениса, където се свързва с влакната на същия мускул от противоположната страна. При жените този мускул е по-малък, отколкото при мъжете. Седалищно-кавернозните мускули по време на свиване допринасят за ерекцията на пениса или клитора, притискайки венозните съдове.

Луковично-гъбестият мускул (m.bulbospongiosus) при мъжете произхожда от шева и долната повърхност на луковицата на пениса. Влакната вървят напред, странично и нагоре, покриват луковицата и гъбестото тяло на пениса отдясно и отляво и се прикрепят към албугинеите и повърхностната фасция на гърба на пениса. Когато мускулът се свие, той компресира луковицата, кавернозните тела и дорзалната вена на пениса, както и булбоуретралните жлези, участва в ерекцията и също така допринася за изхвърлянето на сперма и урина от уретрата. При жените луковичният гъбест мускул е парна баня, покрива влагалището в областта на отвора (m.sphincter urethrovaginalis). Мускулът започва от центъра на сухожилията на перинеума и външния сфинктер на ануса, прикрепя се към дорзалната повърхност на клитора, вплитайки се в неговата албугинея. По пътя си мускулът е прикрепен отдолу към жлезите на вестибюла. При свиване стеснява входа на влагалището, притиска голямата жлеза на преддверието, луковицата на преддверието и вените, излизащи от него.

Дълбоките мускули на урогениталната диафрагма включват напречния мускул на перинеума и мускула - сфинктера на уретрата.

Дълбокият напречен мускул на перинеума (m.transversus perinei profundus) е парна баня, прилича на тънка плоча, започва от клоните на ишиума и срамните кости. По средната линия на перинеума с плоското си сухожилие се свързва със сухожилието на същия мускул от другата страна и участва в образуването на сухожилния център на перинеума. И двата мускула укрепват урогениталната диафрагма.

Мускул - сфинктерът на уретрата (m.sphincter urethrae) започва частично от долните клони срамни кости. Мускулните снопове имат предимно кръгова посока, покривайки мембранната част на уретрата при мъжете и уретрата при жените. При мъжете снопчетата влакна на този мускул са прикрепени към простатната жлеза, а при жените те са вплетени в стената на влагалището. Мускулът е произволен констриктор на уретрата. При жените мускулът също притиска влагалището.

Тазовата диафрагма (диафрагма на таза) обратноперинеума и има формата на триъгълник, чийто връх е обърнат към опашната кост, а ъглите са насочени към задните части. Крайният участък на ректума преминава през тазовата диафрагма както при мъжете, така и при жените.

Повърхностният слой на мускулите на тазовата диафрагма е представен от несдвоен мускул - външния сфинктер на ануса (m. sphincter ani externus). Този мускул се намира под кожата около крайния ректум. Състои се от няколко снопчета, най-повърхностните от които завършват в подкожна тъкан. Сноповете, започващи от върха на опашната кост, покриват ануса и завършват в центъра на сухожилията на перинеума. Най-дълбоките снопове, околни долна частректума, в непосредствена близост до мускула, който повдига ануса. Всички снопове на външния сфинктер на ануса по време на тяхното свиване компресират (затварят) отвора на ануса.

Дълбоките мускули на тазовата диафрагма са два мускула, които образуват заден отделдъното на тазовата кухина. Мускулът, който повдига ануса (m.levator ani) е парна баня, има формата на тънка триъгълна плоча, образува фуния с подобен мускул от другата страна, широката част е обърната нагоре. Долните части на двата мускула, стеснявайки се, покриват ректума под формата на бримка. Мускулът произхожда от страничната стена на малкия таз в няколко снопа. Предните снопове започват от вътрешна повърхностдолен клон на срамната кост, страничен - върху сухожилната дъга на мускула, който повдига ануса (arcus tendineum musculi levatoris ani). Сухожилната дъга е дъговидно удебеляване на тазовата фасция, където образува обтураторната фасция. Сноповете от десния и левия мускул, които повдигат ануса, се спускат надолу и назад, свързват се помежду си, покриват ректума. Някои от влакната на тези мускули са вплетени в простатната жлеза (при мъжете), стената на влагалището (при жените), както и в стената на пикочния мехур и ректума; самите мускули завършват на върха на опашната кост под формата на анално-опашна връзка (lig. anococcygeum). Когато мускулът, който повдига ануса, се свие, той укрепва и се повдига тазовото дъно, долната (крайна) част на ректума се изтегля напред и нагоре, която едновременно се компресира. Този мускул при жените също притиска входа на влагалището и привежда задна стенавлагалището към предната част.

Опашният мускул (m.coccygeus) е сдвоен, започва от седалищния гръбначен стълб и сакроспинозния лигамент, върви медиално и отзад; прикрепен към страничния ръб на опашната кост и горната част на сакрума. Сноповете на този мускул са в непосредствена близост до медиалната страна на сакроспинозния лигамент, частично вплетен в него, укрепвайки задната част на тазовата диафрагма.

Дъното на тазовата кухина е затворено от тазовата диафрагма (diaphragma pelvis), която се допълва отпред от урогениталната диафрагма (diaphragma urogenitale).

Съставът на тазовата диафрагма включва двата мускула, които повдигат ануса (m. levator ani), кокцигеалния мускул и външния сфинктер на ректума (m. sphincter ani externum).

Мускулът, който повдига ануса, парната баня, има триъгълна форма и се състои от пубисно-кокцигеален (m. Pubo-coccygeus), илиококоцигеален и ишиококоцигеален (m. ileo-coccygeus). Цялата мускулна маса на тазовата диафрагма има формата на обърната купа или купол, с вдлъбната повърхност, обърната нагоре, и изпъкнала повърхност надолу. В средата на този купол има генитална междина, през която излизат уретрата, вагината и ректума.

Урогениталната диафрагма има триъгълна форма. В предната му част е урогениталния сфинктер (sphincter uro-genitale), в задната - напречният дълбок мускул на перинеума (m. Transversus perinei profundus), свързан с мускулите на повърхностния слой и повдигачите.

Външният слой на мускулите на тазовото дъно включва външния и вътрешния сфинктер анус(m. sphincter ani externus, internus), луковично-кавернозен мускул (m. bulbo-cavernosus), повърхностен напречен перинеален мускул (m. transversus perinei superficialis) и седалищно-кавернозен мускул (m. ischiocavernosus). Външният слой на мускулите на тазовото дъно се слива със своите сухожилия в здрава фиброзна формация - сухожилния център на перинеума (centrum tendineum perinei).

Кръвоснабдяването на дъното на тазовата кухина се осъществява главно от клоните на вътрешните генитални съдове (a. pudenda interna). Кръвоснабдяване на перинеума - външни и вътрешни генитални съдове (a. pudenda externa et interna).

Инервацията на мускулите на тазовото дъно се дължи на клоните на сакралния плексус (pli. sacralis), външния пудендален нерв (p. pudendus) и лумбалния плексус (pl. lumbalis).

Мускулите на тазовото дъно са от съществено значение за поддържането интраабдоминално налягане, фиксиращи органи коремна кухинаи таза.

Съдове и нерви на перинеума

Кръвоснабдяването на перинеума се осъществява от клоните на вътрешната (дълбока) пудендална артерия, която напуска тазовата кухина през големия седалищен отвор, обикаля седалищния гръбнак и след това навлиза в ишиоректалната ямка през малкия седалищен отвор. Тук артерията дава няколко големи клони: долна ректална артерия, перинеална артерия и дорзална артерия на пениса или клитора. Дезоксигенирана кръвтече през вените със същото име във вътрешната илиачна вена. Лимфни съдовевливат се в повърхностните ингвинални лимфни възли.

Инервацията на перинеума се осъществява по клоните на пудендалния нерв: нервни влакнадолни ректални нерви, перинеални нерви, както и анално-кокцигеални нерви - клонове на кокцигеалния нерв.

Развитие на перинеума

В ембриона, в процеса на развитие, кухината на клоаката се разделя на вентралната част - урогениталния синус и дорзалната част - ректума поради фронтално нарастващата в нея пикочна ректална преграда. Урогениталната преграда расте в каудална посока, достига до клоакалната пластина, която след това се разделя на предна част - урогенитална пластина и задна част - анална пластина. Всяка пластина се пробива самостоятелно, което води до образуването на дупки в ануса и урогениталния отвор. Около тези отвори се образуват мускулни влакна от мезодермата, която е нараснала в дебелината на аналните и урогениталните пластини. Първо, от тези влакна се образуват сфинктери, а след това мускулът, който повдига ануса (в областта на аналната плоча), перинеума и други мускули, които формират основата на урогениталната диафрагма.

ЧАТАЛ [перинеум(PNA, JNA, BNA)] - областта между пубисната симфиза отпред, върха на опашната кост отзад, седалищните туберкули и сакротуберозните връзки отстрани. Това е долната стена на тялото, затваряща малкия таз отдолу, през която преминават уретрата, ректума, а също и вагината (при жените). P. предотвратява пролапса на тазовите органи, създава възможност за задържане на съдържанието им (изпражнения, урина) и контролира уринирането и дефекацията.

Ембриология

Ориз. 1. Схематично представяне на началния (а), средния (б) и крайния (в) етап на отделянето на клоаката и образуването на перинеума в ембрионален период: 1- урина ректална преграда; 2 - клоака; 3 - клоакална мембрана; 4 - урогенитален синус; 5 - алантоис; 6 - мезонефричен канал; 7 - ректума; 8 - останки от клоакалната мембрана; 9 - примитивен перинеум. (Стрелките показват посоката на растеж на уринарно-ректалната преграда. На фиг. b мястото на образуване на клоакалната мембрана е подчертано с правоъгълник, на фиг. c същото място е дадено в уголемена форма в крайната етап на развитие на перинеума).

Отделянето на интраембрионалното първично черво, образуването на клоака се случва на 3-4-та седмица. ембрионално развитие(Фиг. 1). В предния и задния край на първичното черво се образуват слепи джобове, облицовани с ендодерма. Задният джоб на този етап на развитие се разширява, свързва се с каналите на алантоиса и средния бъбрек (мезонефричен канал) и се превръща в клоака (клоака). На външна повърхностна тялото, според местоположението на клоаката се образува вдлъбнатина - външната клоакална ямка (fovea externa cloacalis), ръбове през 4-та седмица. постепенно се задълбочава към клоаката. Дъното на посочената анална вдлъбнатина (proctodaeum) е отделено от клоаката с клоакална мембрана (membrana cloacalis). В същото време, от задната част на целома, сдвоени епителни гънки растат в клоаката, съдържащи мезенхим и образуващи пикочно-ректалната преграда, нараствайки към проктодеума и разделяйки клоаката на две части - аналния канал (canalis analis) и урогениталния синус (sinus urogenitalis). В края на отделянето на клоаката до 6-7-та седмица. развитието, клоакалната мембрана се разкъсва, образувайки два отвора: анален (анус) и урогенитален (ostium urogenitale). Долната част на пикочната ректална преграда, съдържаща мезенхима, впоследствие образува перинеалното тяло (corpus perineale), горната част претърпява редукция, оставайки при възрастни под формата на перитонеална перинеална фасция (fascia peritoneoperinealis). Степента на развитие на пикочната ректална преграда определя външната форма на P.: със значително развитие P. е изпъкнал, със слабо развитие е вдлъбнат. Деформациите на П. се срещат по-често във вдлъбната форма.

Ориз. 2. Схематично представяне на етапите на развитие на мускулите на перинеума: а - безразличен етап; b, c, d - последващи етапи на развитие на мускулите на перинеума на жената; e, f, g - перинеума на мъжа; 1 - клоака; 2 - сфинктер урогенитален синус; 3 - отвор на урогениталния синус; 4-външен анален сфинктер; 5- мускул, който повдига ануса; 6 - седалищно-кавернозен мускул; 7 - главата на клитора (пенис); 8 - луковично-гъбест мускул, 9 - исхиум; 10 - чатален шев; 11 - анус; 12 - gluteus maximus; 13 - повърхностен напречен мускул на перинеума; 14 - илиачно-кокцигеален мускул; 15- седалищно-опашна мускул.

Перинеални мускули, които се развиват по-късно от мускулите коремна стена, разграничете от различни източници(фиг. 2): от дорзалната мезодерма на 4-та седмица. образува се клоачен сфинктер (sphincter cloacalis), който по-късно се разделя (според разделянето на клоаката) на залата на сфинктерите на ректума и пикочните органи; мускулите на пикочния мехур и уретрата се диференцират от вентралната мезодерма; от сакралните миотоми се образува тазовата диафрагмална пластина (lamina diaphragmatica pelvica), която води до повдигащия ани мускул и кокцигеалния мускул.

Анатомия

Ориз. Фиг. 3. Схематично представяне на женски (а) и мъжки (б) перинеум (границите на перинеума са обозначени с пунктирана линия, кожата в перинеалната област е отделена): 1 - пубис; 2 - клитор (фиг., а) и пенис (фиг., б); 3 - скротум; 4 - малък срамни устни; 5 - луковично-гъбест мускул; 6 - проекция на седалищната туберкулоза; 7- мастна тъканисхиоректална ямка; 8 - външен анален сфинктер; 9 - мускул, който повдига ануса; 10 - анален-кокцигеален лигамент; 11 - gluteus maximus; 12 - проекция на опашната кост; 13 - анус; 14 - чатален шев; 15 - отвор на влагалището.

П. с отвлечени и огънати крака е подобен по форма на ромб (фиг. 3). Върховете на ъглите на ромба са пубисната симфиза отпред, върхът на опашната кост отзад и седалищните туберкули отстрани. Страните на ромба образуват клоните на пубисната и седалищната кост отпред и сакроспинозните връзки отзад, които са покрити от долните ръбове на мускулите на глутеус максимус. В средата на P. в сагитална посока има среден сухожилен шев (raphe), преминаващ при мъжете отпред в скротуалния шев.

Част P., разположена между задната комисура на големите срамни устни и ануса, се нарича акушерски перинеум, тъй като има значение в акушерска практика. Съответства на центъра на сухожилията P. - мястото на фиксиране на повечето мускули в тази област.

Хоризонталната линия, прекарана през двете седалищни туберкули (linia biiachiadica), P. е разделена на две области: анална (regio analis) и пикочно-полова (regio urogenitalis).

Анална област

Анална областобразува задния отдел П., през който преминава ректума (виж). Кожата на този отдел на П. е дебела, расте заедно с лигавицата на ануса (виж) и мускулните снопове на външния сфинктер на ануса, образувайки лъчисти гънки тук; съдържа много мастни и потни жлези. Подкожната тъкан и повърхностната фасция са добре изразени. В този слой са разположени кожните клонове на вътрешната генитална (пубертетна) артерия, подкожната лимфа. съдове, перинеални нерви (клонове на пудендалния нерв), перинеални клонове на задния кожен нерв на бедрото.

(на фигурата кожата и подкожната тъкан се отстраняват отляво, фасцията се отстранява отдясно): 1 - главата на клитора; 2 - широка фасция; 3 - външен отвор на уретрата; 4 - повърхностна фасция на перинеума; 5 - отвор на влагалището; 6 - луковично-гъбест мускул; 7 - долна фасция на тазовата диафрагма; 8 - глутеална фасция; 9 - анален-кокцигеален лигамент: 10 - мускул, който повдига ануса; 11 - сакроспинозен лигамент; 12 - gluteus maximus; 13 - сакротуберозен лигамент; 14 - външен анален сфинктер; 15 - анус; 16 - повърхностен напречен мускул на перинеума (кръстосан); 17 - дълбок напречен мускул на перинеума (кръстосан); 18 - долна фасция на урогениталната диафрагма; 19 - горна фасция на урогениталната диафрагма; 20 - ишиокавернозен мускул.

(отстраняват се кожата, подкожната тъкан, фасцията на мускулите на перинеума, тестисите и скротума): 1 - главичката на пениса: 2 - повърхностен ингвинален пръстен; 3 - фасция на пениса; 4 - ишиокавернозен мускул; 5 - луковично-гъбест мускул; 6 - дълбок напречен мускул на перинеума; 7 - повърхностен напречен мускул на перинеума; 8 - обтураторна фасция; 9 - ректално-седалищна ямка; 10 - мускул, който повдига ануса; 11 - анус; 12 - кожа; 13 - опашната кост; 14 - анален-кокцигеален лигамент; 15 - външен анален сфинктер; 16 - gluteus maximus; 17 - седалищен туберкул; 18 - подкожна тъкан; 19 - широка фасция; 20 - семепровод.

(изглед отгоре; отстранена мускулна фасция вдясно): 1 - сакрум; 2 - вентрален сакрокоцигеален лигамент; 3 - горна фасция на тазовата диафрагма; 4 - обтурационен канал (с нервно-съдов сноп); 5 - ректума; 6 - сфинктер на уретрата; 7 - пубисна симфиза; 8 - дълбок напречен мускул на перинеума; 9 - уретрата; 10 - пубисно-кокцигеален мускул; 11 - сухожилие дъга на мускула, който повдига ануса; 12 - вътрешен обтураторен мускул; 13 - илиачно-кокцигеален мускул; 14 - ректококцигеален мускул; 15 - седалищен гръбнак; 16 - кокцигеален мускул; 17 - голям седалищен отвор; 18 - сакроилиачна става; 19 - тазовата повърхност на сакрума.

Цветни илюстрации.: Ориз. 1. Мускули, артерии и нерви на мъжкия перинеум(отстранени кожа, подкожна тъкан и фасция): 1-месеста обвивка на скротума; 2- задни скротални нерви; 3 - луковично-гъбест мускул; 4 - артерия на луковицата на пениса; 5- перинеална артерия; 6 - дорзална артерия на пениса; 7 - дорзален нерв на пениса; 8 - клонове на долната ректална артерия; 9 - исхиоректална ямка; 10 - глутеус максимус мускул (отрязан отляво); 11 - долни глутеални нерви; 12-външен анален сфинктер; 13 - анално-кокцигеални нерви; 14 - опашната кост; 15 - долни ректални нерви; 16 - сакротуберозен лигамент (кръстосан); 17-генитален нерв; 18 - сакроспинозен лигамент; 19 - вътрешна генитална артерия; 20 - перинеален нерв; 21 - седалищен туберкул; 22 - повърхностен напречен мускул на перинеума; 23 - перинеални клонове на задния кожен нерв на бедрото; 24 - ишиокавернозен мускул; 25 - задни скротални артерии. Ориз. 2. Мускули, артерии и нерви на женския перинеум(отстранени кожа, подкожна тъкан и фасция): 1 - глава на клитора; 2 - отвор на влагалището; 3 - задни лабиални нерви (големи срамни устни); 4 и 22 - луковично-гъбест мускул; 5 - дорзален нерв на клитора; 6 - дорзална артерия на клитора; 7-перинеален нерв; 8 - вътрешна генитална артерия; 9 - исхиоректална ямка; 10 - gluteus maximus; 11 - долни ректални нерви; 12 - анален - кокцигеален нерв; 13 - опашната кост; 14 - долен глутеален нерв; 15 - анус; 16 - външен анален сфинктер; 17 - мускул, който повдига ануса; 18 - перинеални клонове на задния кожен нерв на бедрото; 19 - повърхностен напречен мускул на перинеума; 20 - задни лабиални артерии (големи срамни устни); 21 - седалищно-кавернозен мускул; 23 - външен отвор на уретрата.

По-дълбоко лежи собствената фасция на П. (fascia perinei propria), след дисекция се отваря седалищно-ректалната ямка (fossa ischiorectalis), пълна с хлабава съединителна и мастна тъкан - мастното тяло (corpus adiposum). Външната стена на ямката е вътрешният обтураторен мускул и неговата фасция, вътрешната стена е долната повърхност на мускула, който повдига ануса, долната фасция на тазовата диафрагма и покриващият я външен сфинктер на ануса (фиг. 4). , 5, 6). Повърхностният напречен мускул на P. се счита за предната граница на ямката, въпреки че ямката изпъква под формата на тесен джоб в пикочно-половата област. Във влакното на ямката са долните ректални съдове и нервите със същото име; на страничната стена в разделянето на фасцията (пудендален канал, sapa-lis pudendalis, канал на Alcock) преминават вътрешните генитални съдове и гениталния нерв (цветн. Фиг. 1, 2).

Следните мускули са разположени в аналната област на P.. Външният сфинктер на ануса (m. Sphincter ani ext.) Започва от горните и страничните части на опашната кост, анално-опашната връзка (lig. Anococcygeum) и съседните кожни области. Снопчетата на сфинктера заобикалят ануса отдясно и отляво и се съединяват пред него; те се поддържат от мускулни снопове на надлъжния слой на ректума, снопове на мускула, който повдига ануса, и анално-опашния мускул (m. anococcygeus). Дълбочината на покриване на аналния канал от сфинктера е 3-5 cm, дебелината на сфинктера е до 8 mm. Сфинктерът се разделя на три части: подкожна (pars subcutanea), повърхностна (pars superficialis) и дълбока (pars profunda). Мускулът, който повдига ануса (m. Levator ani), парната баня, заедно с кокцигеалния мускул съставлява тазовата диафрагма (diaphragma pelvis). В зависимост от мястото на началото на отделните му части той се разделя на два мускула: срамно-опашна (m. pubococcygeus) и илиокоцигеална (m. iliococcygeus). Пубококцигеалният мускул започва от задната повърхност на срамните кости и от предната част на сухожилната дъга на мускула, който повдига ануса (arcus tendineus m. Levatoris ani), образуван от обтураторната фасция. Мускулните снопове се разпространяват назад, покриват ректума и се преплитат със сноповете на същия мускул от другата страна и с надлъжните мускулни снопове на червата и са прикрепени към анално-опашната връзка, опашната кост и вентралния сакрокоцигеален лигамент. При мъжете предните ръбове на мускула pubococcygeus са тясно слети с капсулата на простатната жлеза; тази част от мускулните снопове се откроява като мускул, който повдига простатната жлеза (m. levator prostatae). При жените такива снопове граничат със стената на влагалището и се обозначават като срамно-вагинален мускул (m. pubovaginalis). Илиокоцигеалният мускул произхожда от сухожилийната дъга на повдигащия ани мускул и седалищния бодил. Мускулните снопове вървят надолу, отзад и медиално и са прикрепени към опашната кост и вентралния сакрокоцигеален лигамент. Снопчетата на този мускул се преплитат в ректума със снопчетата на пубококцигеалния мускул и образуват подобно на примка покритие около червата. Опашният мускул (m. coccygeus) произхожда от седалищния гръбнак и е прикрепен към страничната повърхност на долните сакрални прешлени и опашната кост. Пубисно-ректалния мускул (m. Puborectalis) също е изолиран, ръбът започва от срамните кости, отива до ректума, лежи по-повърхностно от пубокоцигеалния мускул, свързва се с външния сфинктер на ануса. Тези мускули са покрити от долната фасция на тазовата диафрагма.

кръвоснабдяванеаналната област се осъществява чрез вътрешната генитална артерия (a. pudenda int.) и артериите, които са нейните клонове: долната ректална (a. rectalis inf.), отиваща към аналния канал и ануса, и перинеалната (a perinealis) - към мускулите на P. ; венозен излив се осъществява през вените със същото име.

Инервиранааналната област с пудендалния нерв (n. pudendus) и неговите клонове: долните ректални нерви (nn. rectales inferiores), инервиращи външния сфинктер на ануса, перинеалният нерв (n. perinealis), даващ мускулни клонове и анално-опашни нерви (nn. anococcygei), които са клонове на опашния нерв.

Лимфен дренажпреминава през паравагиналната (nodi lymphatici paravaginales), параректалната (nodi lymphatici pararectales), долната глутеална (nodi lymphatici gluteales inf.), сакралната (nodi lymphatici sacrales) и ингвиналната (nodi lymphatici inguinales) лимф. възли.

Пикочно-половата област

В урогениталната област при мъжете е скротумът (виж) и коренът на пениса (виж), при жените - външните полови органи (виж Вулвата). Кожата е окосмена и обилно снабдена с мастни и потни жлези. Изразени са подкожната тъкан и повърхностната фасция. Собствената фасция е част от собствената фасция на П.

Дълбоко разположените образувания образуват две пространства на пикочно-половата област: повърхностно и дълбоко. В повърхностното пространство (spatium perinei superficiale) има 3 мускула: повърхностен напречен мускул на P., ischiocavernosus и луковично-гъбест. Повърхностният напречен мускул P. (m. transversus perinei superficialis) е парна баня, тесен, преминава от седалищния туберкул към сухожилния център P. Седалищно-кавернозният мускул (t. ischiocavernosus) е парна баня, произхожда от седалищния туберкул и е прикрепен към албугинеята на кавернозното тяло; под мускулите лежат краката на корена на пениса при мъжете и краката на клитора при жените. Парната баня на луковично-гъбестия мускул (m. bulbospongiosus), започва от центъра на сухожилията P., при мъжете покрива долностранната повърхност на луковицата на пениса и се слива в средата със същия мускул от другата страна; при жените обгражда отвора на вагината.

IN дълбок космос(spatium perinei profundum) се намира урогениталната диафрагма (diaphragma urogenitale), наричана иначе урогенитален триъгълник (trigonum urogenitale), образувана от дълбокия напречен мускул на P. и фасцията, която го покрива отгоре и отдолу - горната и долната фасция на урогениталната диафрагма (fasciae diaphragmatis urogenitalis sup. et inf.). Дълбокият напречен мускул на P. (t. transversus perinei profundus) започва от седалищните туберкули и клоните на седалищните и срамните кости. Неговите снопове отиват напречно в медиалната посока към средната линия, където с мускула на противоположната страна образуват среден шев на сухожилието P. Уретрата преминава през мускула при мъжете (виж), при жените - уретрата и вагината (виж) . Частта от мускула около уретрата се нарича сфинктер на уретрата (m. sphincter urethrae). Предният ръб на дълбокия напречен мускул не достига до симфизата и тази празнина е изпълнена със слети горна и долна фасция на урогениталната диафрагма, които образуват тук напречния лигамент P. - lig. transversum perinei (старо наименование: напречна пубисна връзка - lig. transversum pubis). Частта от това сливане, съседна на симфизата, се нарича дъгообразен пубисен лигамент (lig. arcuatum pubis). При мъжете, между уретрата и аналната част на ректума, под ректовезикалната преграда, под кожата се намира перинеалното тяло (corpus perineale). При жените това тяло се намира между предната стена на ануса и задната стена на влагалището под ректовагиналната преграда. Перинеалното тяло е плътно прикрепено отзад към предната част на външния сфинктер на ануса, а отпред - към простатната жлеза и мембранната част на уретрата (при мъжете) и към вагината (при жените). Перинеалното тяло е фибромускулна маса с ширина 1,5-2 cm (размерите му са 1-1,5 cm в предно-задната и 2-2,5 cm във вертикалната посока).

кръвоснабдяванеобразуванията на пикочно-половата област се извършват от клонове на вътрешната пудендална артерия: при мъжете - скротални артерии (rr. scrotales posteriores), уретрална артерия (a. urethralis), артерия на луковицата на пениса (a. bulbi penis), артерии на пениса (aa. profunda et dorsalis penis); при жените, задните лабиални артерии (rr. labiales posteriores), уретралната артерия (a. urethralis), артерията на преддверието (a. vestibuli vaginae), артерията на клитора (aa. profunda et dorsalis clitoridis). Венозно изтичане идва кръвпрез вените със същото име, носещи кръввъв вътрешната илиачна вена (v. iliaca int.).

Инервирайтетази област на клона на перинеалните нерви: заден скротален (лабиален) - nn. scrotales (labiales) posteriores, дорзален нерв на пениса (клитор) - n. дорсален пенис (клиторид).

Лимфен дренажпреминава през същите лимфни възли, както от аналната област на P.

Патология

Дефекти в развитието. вродени цепнатиниЕлементите възникват в късни етапиразвитие на ембриона в резултат на несрастване на гениталните гънки. При момчетата цепнатината е разположена по средния шев на P. и е тесен праволинеен тъканен дефект, чиито стени са покрити с лигавица, която произвежда слуз. При момичетата цепнатината се слива с гениталната цепнатина и е покрита с лигавица, идваща от преддверието на влагалището; задната комисура на срамните устни отсъства.

Клин. проявите на цепнатина на П. при момчетата са дразнене на кожата на перинеума и наличие на сърбеж. Момичетата нямат оплаквания.

При момчетата цепнатината не зараства сама, затова се показва хирургично лечение, разрезът се състои в изрязване на лигавицата, покриваща цепнатината, заедно с кожните ръбове и плътно зашиване на раната. При момичетата цепнатините обикновено заздравяват сами.

Тератоидните образувания на П. са следствие от нарушение на ембрионалното развитие. Срещат се както при деца (по-често при момичета), така и при възрастни (по-често при мъже). При децата тератоидните образувания се характеризират с бърз растеж и значителен риск от злокачествено заболяване, което според различни източници се наблюдава при 10-25% от пациентите и е свързано с ниска диференциация на образуващите клетки. По-често се срещат тератоми (виж), много по-рядко - дермоидни кисти (виж Дермоид) и епидермоидни кисти (виж). При възрастни преобладават епидермоидните и дермоидните кисти, тератомите са редки. Злокачествено заболяване се наблюдава при приблизително 2% от пациентите.

Ориз. 7.Изглед на перинеума с дермоидна киста при жена.

Тератомът обикновено се намира под кожата на перинеума между върха на опашната кост и ануса, често виси между краката на детето. Защото бърз растежможе да измести ануса отпред или отстрани. В този случай ректума и уретрата често се компресират, което води до забавяне на изпражненията и уринирането. Дермоидните и епидермоидните кисти изглеждат като туморни образувания, разположени в подкожната тъкан на перинеума (фиг. 7). Кистите имат стегната еластична консистенция, понякога се усеща флуктуация. Доста често тератоидните образувания се нагнояват и спонтанно се отварят, последвано от образуване на дълготрайни незарастващи единични или множество фистули.

Епидермоидните и дермоидните кисти се диагностицират на клин. знаци. Един от характерни особеноститератом е редуването в него на плътни участъци от тъкан с кистозни образувания. Обикновената рентгенография разкрива костни структурии калцирани включвания. В някои случаи тератоидните образувания се диференцират с гръбначна херния(виж Spina bifida), а при наличие на фистули - с фистули на ректума (виж). В тези случаи най-ефективната фистулография (виж) и пункционна цистография (виж): при наличие на тератоидни образувания на рентгенови снимки се определят кистозни образувания кръгла формас гладки ясни вътрешни контури. В съмнителни случаи е необходима биопсия (виж).

Лечението на тератоидните образувания е оперативно. При деца, поради честото злокачествено заболяване на тератомите, операцията се извършва незабавно. На перинеума се прави напречен дъговиден разрез на кожата, краищата на който достигат до седалищните туберкули, а средата е 5 cm отзад. анус. Тумороподобното образувание отпред се отделя от стената на ректума. За да се отстрани част от него, разположена в таза, опашната кост понякога се резецира. Тератомът се отстранява като единичен блок, без да се отварят кистозните кухини. След изрязване на получената излишна кожа, раната се зашива плътно, като се оставят гумени дренажи.

Дермоидните и епидермоидните кисти при възрастни се отстраняват като един блок, като се използва разрез на кожата с периферия и се избягва отваряне на лумена на кистата. При наличие на дрениращи фистули, последните се изрязват в здравите тъкани. Раната се зашива, оставяйки гумени дренажи. При наличие на гнойни фистули раната не се зашива плътно, а само се стеснява с конци.

Прогноза при бързо премахванедоброкачествени тератоидни образувания благоприятни. При злокачествени и първични злокачествени тумори прогнозата е неблагоприятна.

Щетаперинеума може да бъде затворен (натъртвания, подкожни разкъсвания, хематоми и др.) и отворен (разрязване и прободни рани, огнестрелни рании т.н.). В тези и други случаи увреждането на П. може да се комбинира с увреждане на екстраперитонеалния ректум, пикочния мехур, уретрата и тазовите кости, което определя клина. снимка. Увреждането на P. при жени, свързани с раждането, има определена специфика (виж по-долу).

Всички наранявания на П. се характеризират с остри болки, понякога придружен припадък, повишена телесна температура. Във връзка с кръвоизлив (виж) или образуване на хематом (виж), има усещане за пълнота в P., ръбът набъбва, кожата му придобива цианотичен цвят. Затворени нараняванияЕлементите с увреждане на ректума, пикочния мехур или уретрата обикновено се наблюдават при наличие на фрактури на тазовите кости. В тези случаи урината и изпражненията могат да навлязат в околните тъкани. При комбинирани рани на П. и ректума веднага след нараняването се появяват спешни (понякога фалшиви) позиви за дефекация. Изпражнения и газове се отделят от отворите на раната на P., в изпражненията се открива примес на кръв; функцията на външния сфинктер на ануса често е нарушена. Комбинираните рани на П. и пикочния мехур или уретрата се придружават от освобождаване на урина от раната на П., уринарна инфилтрация на влакното на П. с образуването на уринарни ивици (вижте Застой на урината).

Раните на меките тъкани в близост до ануса са изложени на замърсяване по време на дефекация и се инфектират. И ако повърхностните рани често заздравяват без значителни усложнения, тогава с дълбоки и обширни раничесто се развива флегмон, разпространяващ се в тазовата тъкан. В същото време е възможно присъединяването на анаеробна инфекция (виж).

Диагнозата на увреждането на П. се основава на характеристиката на клин. симптоми и данни за сондиране на рани, изследване с пръстиректум, аноскопия, ректоскопия и рентгенол. изследвания.

Лечението на уврежданията на П. зависи от техния характер. При натъртвания на P. без увреждане на ректума или пикочния мехур (уретрата), приложете консервативно лечение- почивка, в първите дни настинка на П., след това термични процедури (виж Синини). Хематомите, които не са склонни да се увеличават, също се лекуват консервативно; при разпространението на хематом извършва операция за хемостаза (вж. Хематом). Повърхностни раниПредметите, предвид тяхната повишена инфекциозност, се разрязват широко, изрязват се нежизнеспособни тъкани и се дренират добре (виж Дренаж).

Когато П. е наранен с увреждане на ректума, раната се нарязва на П., изрязват се некротични и замърсени с фекалии тъкани, раната се третира с антисептици и антибиотици и се дренира с тампони с мехлем. Рана в чревната стена, в зависимост от размера на дефекта и продължителността на нараняването, се зашива или дренира след прилагане на колостомия (вижте Колостомия). Повредените влакна на външния анален сфинктер се зашиват.

Когато нараняването на P. се комбинира с нараняване на пикочния мехур (уретрата), се прилага висока супрапубисна фистула (виж Цистотомия), дренират се уринарни ивици (виж Пикочен мехур).

При комбинирани рани на перинеума, ректума и пикочния мехур (уретрата), усложнени от флегмон на таза, раната на П. е широко дисектирана и дренирана, отварят се гнойни ивици, неестествен анус (виж Anus praeternaturalis) и висока фистула на пикочния мехур се прилагат.

Заболявания. Гнойни процесив П. може да възникне с микротравми и рани на П., увреждане и възпалителни процесив ректума, нараняване на уретрата, гнойно възпалениепростата и семенни везикули, остеомиелит на сакрума и опашната кост, нагнояване на тератоидни образувания; възможно е и предаване на инфекция от отдалечени центрове на лимф. и венозни пътища.

По-често се наблюдават фурункули, подкожни абсцеси и флегмони на P. Klin. картината на furuncle на P. се различава малко от furuncle на други локализации (вж. Furuncle).

Сифилис П. се проявява под формата на първични сифиломи с размер на леща, които имат правилна форма, плътна текстура, червеникав цвят. След това има ерозия или язва. Вторичен сифилиспод формата на папулозен сифилис често се локализира върху перинеума. Понякога папулите се увеличават по размер, основата им е покрита с израстъци, разширява се (широки кондиломи). Сифилитичните гуми (третичен сифилис) на перинеума са с диаметър от 1 до 3 cm, разположени в подкожната тъкан. Те се отварят спонтанно и образуват язви с подкопани ръбове и оскъден секрет. Специфично лечение - виж Сифилис].

Перинеалните хернии са редки. Наблюдава се при хора, които се занимават с тежки физически труд, особено тези със слаба тазова диафрагма или травматизирани P. Има предни и задни перинеални хернии (вижте). Клинично те се проявяват като тумороподобна формация, която възниква при физическа дейност, ходене, кашляне. Лесно се регулира. При палпация се открива дефект в мускулите на P. Лечението е хирургично затваряне на херниалния отвор в тазовата диафрагма, за което често се използва перинеален достъп.

Мезенхимомът на П. (фиг. 8) е по-рядко срещан от липома; е тумор със сложна структура от мезенхимни производни. Туморът е с мека консистенция, умерено подвижен и неболезнен, покрит с капсула; на кройката тъканта му се отличава с голяма пъстрота.

Заедно с възлеста тъкан може да има кистозни кухинис диаметър 5-20 cm, пълни с вискозно или течно съдържание. Микроскопски туморът е многокомпонентна формация, състояща се от мастна, съдова и фиброзна тъканв различни комбинации.

Често перинеалният мезенхимом е свързан със стената на ректума. Туморите, изградени от зрели компоненти на мезенхима, протичат доброкачествено.

За диагностика използвайте пункционна биопсия и рентген. методи на изследване (обзорна радиография, проктография, париетография). В някои случаи става необходимо да се диференцира мезенхимом от перинеална хернияи тератоидни образувания.

Лечението е оперативно. Оперативен достъп - перинеален. Следоперативната рана се зашива, оставяйки гумени дренажи.

Наранявания на перинеума при жени, свързани с ражданетоимат определена специфика. Най-често се срещат счупвания и хематоми на P.

Перинеалните разкъсвания са по-чести при патологично раждане(удължителни вложки, седалищно предлежание) и по време на оперативно раждане (форцепс, екстракция на плода от тазовия край, вакуум екстракция).

А - разкъсване на 1-ва степен (1 - предна стена на влагалището, 2 - задна стена на влагалището, 3 - задна комисура на големите срамни устни, 4 - кожа на перинеума, 5 - разкъсване на перинеума; б - разкъсване от II степен (1 - предната стена на вагината, 2 - горният ръб на празнината, 3 - задната стена на влагалището, 4 - задната комисура на големите срамни устни, 5 - кожата на перинеума, 6 - празнината на перинеума); III степен(1 - задната стена на влагалището, 2 - горният ръб на празнината, 3 - задната комисура на големите срамни устни, 4 - лигавицата на ректума, 5 - външният сфинктер на ануса, 6 - анус); d - централна празнина (1 - задна комисура на големите срамни устни, 2 - анус, 3 - централна празнина на перинеума).

Има три степени на разкъсване на П.: при разкъсване на I степен, задната комисура на големите срамни устни и кожата на П. са увредени без увреждане на мускулите (фиг. 9, а); с разкъсване на степен II, в допълнение към задната комисура и кожата на перинеума, центъра на сухожилията на P. и луковично-кавернозния мускул, отиващ към него, повърхностния напречен мускул на P. и мускула които повдигат ануса са разкъсани (фиг. 9, b); с разкъсване на III степен се добавя нарушение на целостта на външния сфинктер на ануса (фиг. 9, в) с увреждане ( пълно прекъсване III степен) или без увреждане (непълно разкъсване III степен) на ректалната стена. Изключително редки т.нар. централното разкъсване на P., с Krom, задната комисура на големите срамни устни и горната част на P. остават непокътнати, докато празнината се появява в областта на центъра на сухожилията на P. (фиг. 9, d); плодът в този случай може да се роди през дупката между задната комисура на големите срамни устни и външния сфинктер на ректума, заобикаляйки отвора на влагалището.

Диагнозата на разкъсванията и степента на увреждане на П. се извършва при изследване на вулвата след завършване на следродовия период (виж).

Лечението на разкъсванията е оперативно. Разкъсването на P. от всякаква степен трябва да бъде зашито, което предпазва родилката от проникване на инфекцията в раната и предотвратява бъдещото развитие на мускулна недостатъчност на тазовото дъно с пролапс на стените на вагината и матката и отпускане на вагината; незашита руптура III степен, придружена от незадържане на газове и изпражненияводещи до увреждане. За да премахнат тези явления, те впоследствие прибягват до различни вариантиперинеопластика, за да се възстанови мускулно-фасциалната структура на P. и тазовото дъно (виж Пролапс на матката, влагалището; Colpoperineoplasty).

Зашиването на разкъсване от първа степен може да се извърши под локална инфилтрационна анестезия с 0,25% разтвор на новокаин. Препоръчва се руптура II степен да се зашие проводна анестезия(виж Местна анестезия), за тази цел се инжектират 50-80 ml 0,25% разтвор на новокаин във всяка ишиоректална ямка; инфилтрационната анестезия с разкъсване на II степен може да затрудни ориентацията в тъканите и да ги сравнява една с друга. Разкъсване на III степен се приема под анестезия (виж). При родилки с токсикоза на бременността, за да се избегне провокирането на пристъп на еклампсия (виж), се препоръчва да се вземат всички разкъсвания на П. под анестезия.

При разкъсване на перинеума от 1-ва степен се прилагат 2-3 копринени шева по ръбовете на раната, които се извършват под дъното на раната. При разкъсване на II степен първо се нанасят катгутови конци върху разкъсания мускул, който повдига ануса, фасцията и повърхностния напречен мускул на П. и едва след това се нанасят копринени конци върху кожата и задна комисураголеми срамни устни. В случай на разкъсване на перинеума от III степен, разкъсването на ректума първо се зашива, шевове (катгут или тънък лавсан) се извършват през мускулите на червата, без да се пробие лигавицата, външния сфинктер на ануса се зашива с два кетгутови шева, след което действат като при разкъсване на П. II степен. При централни разкъсвания запазената задна комисура на големите срамни устни се дисектира и след това празнината се зашива по същия начин, както при разкъсване II степен.

След зашиване на празнините I и II степен на 4-ия ден се дава слабително, на 5-ия ден шевовете се отстраняват. При разкъсване на III степен се предписва слабително на 5-ия ден, шевовете се отстраняват на 6-ия ден.

Следоперативните усложнения - нагнояване, разминаване на шевовете - са редки, в по-голямата част от родилките раните заздравяват чрез първично напрежение. В случай на разминаване на шевовете с разкъсвания от I и II степен, в рамките на 2-3 дни се използват средства, които почистват раната от некротични и гнойни набези, а след това се налагат вторични (копринени) конци през всички слоеве на раната, които се отстраняват на 7-8-ия ден. При руптура III степен е възможна повторна интервенция след 3-4 месеца. след раждането, когато изчезнат възпалителни явленияв областта на увреждането.

Предотвратяването на разкъсванията на П. се състои в правилно управлениераждане (виж), внимателно оперативно раждане, както и навременна дисекция на P. при заплаха от разкъсването му. Последното възниква при преразтягане на П., което се характеризира първо с цианоза на кожата (затруднения венозен отлив), след това нейното избелване (намаляване на артериалния приток) и накрая появата на малки пукнатини в епидермиса върху лъскавата повърхност на кожата. В този момент, при високо II. се препоръчва да се направи средна перинеотомия, с ниска - странична перинеотомия или епизиотомия (виж Перинеотомия).

Хематомите на P. се образуват при външно непокътнати P., срещат се рядко, по-често се комбинират с хематоми на вагината и вулвата. В същото време, след известно време след раждането, родилката се оплаква от усещане за пълнота в перинеума и натиск върху ректума. При прегледа се установява изпъкналост на П., посиняване на кожата. Границите на хематома се установяват с помощта на огледала, както и с вагинални и ректален преглед. Ако хематомът не се увеличи, тогава те се ограничават до консервативно лечение; в първите дни - студ върху перинеума, в следващите дни - топлина, ултразвук и др. Антибиотиците се използват за предотвратяване на инфекция в продължение на 5-7 дни. С нарастването на хематома е необходимо да се отвори и да се превърже кървящият съд; при невъзможност да се открие съд в тъкани, напоени с кръв, те се зашиват с тънък кетгут и раната се запушва. Инфектираният хематом се отваря, запушва и лекува по правилата на гнойната хирургия.

Вижте също Раждане, родова травма.

Библиография

Алмазов И. В. и Сутул ов JI. С. Атлас по хистология и ембриология, М., 1978; Аминев А. М. Ръководство по проктология, т. 3, стр. 441, Куйбишев, 1973; Анатомия на човека, изд. С. С. Михайлова, с. 341, М., 1973; Кирпатовски И. Д. и Бочаров В. Я. Релефна анатомия на човека, стр. 73, М., 1974; Ленюшкин А. И. Проктология детство, С. 254, М., 1976; Малиновски М. С. Оперативно акушерство, М., 1974; Многотомно ръководство по акушерство и гинекология, изд. J.I. С. Персианинова, т. 3, кн. 2, стр. 164, Москва, 1964; Практическо акушерство, изд. Я. П. Солски, стр. 451, Киев, 1977; Руд и А. С. Н и М и Рош Н и - до около В. М. Ембриогенеза на мускулите на чатала на човека, Арх. анат., гистол и ембриол., т. 65, c. 8 стр. 82, 1973; В g-l около в F. G. и M ur с и l около в и R. A. Teratoma ( смесени тумори) предсакрален регион, JI., 1959, библиогр.; Фалин Джи. I. Човешка ембриология, Атлас, М., 1976; Kamina P., Tour-ris H. e. Rideau Y. Anatomie fonctionnelle du périnée obstétrical, le bassin mou, Rev. франк Gynec., t. 67, стр. 17, 1972; Около h C. a. K a r k A. E. Анатомия на перинеалното тяло, Dis. Колон Rect., v. 16, стр. 444, 1973; Pennington T. R. Трактат за заболяванията и нараняванията на ректума, ануса и тазовото черво, Филаделфия, 1923 г.; W i s o n P. M, Разбиране на тазовото дъно, S. Afr. мед. Й., в. 47, стр. 1150, 1973 г.

В. Д. Федоров; С. Х. Давидов (гин.), С. С. Михайлов (ан.).

Перинеумът е областта с форма на диамант между бедрата и задните части, където се намират уретрата, вагината и ануса. Отпред перинеумът е ограничен от пубисната симфиза, отзад - от края на опашната кост, странично седалищните туберкули. Кожата ограничава перинеума отвън и отдолу, а тазовата диафрагма (тазовата фасция), образувана от долната и горната фасция, ограничава перинеума отгоре дълбоко.

Тазовото дъно, с помощта на въображаема линия, свързваща двете седалищни туберкули, се разделя анатомично на две триъгълни области: отпред - пикочно-половата област, отзад - аналната област. В центъра на перинеума между ануса и входа на влагалището има фибромускулна формация, наречена сухожилен център на перинеума. Този сухожилен център е мястото на закрепване на няколко мускулни групи и фасциални слоеве.

В пикочно-половата област, между долните клонове на седалищната и пубисната кост, има мускулно-фасциално образувание, наречено "урогенитална диафрагма" (diaphragma urogenitale). През тази диафрагма преминават влагалището и уретрата. Диафрагмата служи като основа за фиксиране на външните полови органи. Отдолу урогениталната диафрагма е ограничена от повърхността на белезникави колагенови влакна, които образуват долната фасция на урогениталната диафрагма, която разделя урогениталната област на два плътни анатомични слоя, които имат важна клинично значение, - повърхностни и дълбоки участъци или джобове на перинеума.

Повърхностен перинеум

Повърхностният участък на перинеума е разположен над долната фасция на урогениталната диафрагма и съдържа от всяка страна голяма жлеза на вестибюла на влагалището, крак на клитора с ишиокавернозен мускул, разположен отгоре, луковица на вестибюла с лук -гъбест (луковично-кавернозен) мускул, лежащ отгоре и малък повърхностен напречен мускул на перинеума.

Исхиокавернозният мускул покрива дръжката на клитора и играе важна роля в поддържането на неговата ерекция, тъй като притиска дръжката към седалищно-пубисния клон, забавяйки изтичането на кръв от еректилната тъкан. Булбоспонгиозният мускул произхожда от центъра на сухожилията на перинеума и външния сфинктер на ануса, след това преминава отзад около долната част на влагалището, покривайки луковицата на вестибюла и навлиза в тялото на перинеума. Мускулът може да действа като сфинктер за компресиране на долната част на вагината. Слабо развитият повърхностен напречен перинеален мускул, който прилича на тънка плоча, започва от вътрешната повърхност на седалищния мускул в близост до седалищния бустер и преминава напречно, навлизайки в тялото на перинеума. Всички мускули повърхностен отделпокрити с дълбока перинеална фасция.

Дълбок перинеум

Дълбоката част на перинеума е разположена между долната фасция на урогениталната диафрагма и неясна горна фасция на урогениталната диафрагма. Урогениталната диафрагма се състои от два слоя мускули. Мускулните влакна в урогениталната диафрагма са предимно напречни, произлизащи от ишио-пубисните клонове от всяка страна и съединяващи се по средната линия. Тази част от урогениталната диафрагма се нарича дълбок напречен перинеален мускул (m. transversus perinei profundus). Част от влакната на сфинктера на уретрата се издигат в дъга над уретрата, а другата част е разположена около нея кръгово, образувайки външния уретрален сфинктер. Мускулните влакна на уретралния сфинктер също преминават около влагалището, концентрирайки се там, където се намира външният отвор на уретрата. Мускулът играе важна роля в ограничаването на процеса на уриниране при пълен пикочен мехур и е произволен констриктор на уретрата.

Дълбокият напречен перинеален мускул навлиза в перинеалното тяло зад влагалището. Когато се свие двустранно, този мускул по този начин поддържа перинеума и висцералните структури, преминаващи през него.

По протежение на предния ръб на урогениталната диафрагма нейните две фасции се сливат и образуват напречния лигамент на перинеума. Пред това фасциално удебеляване е дъгообразният пубисен лигамент, който минава по долния ръб на пубисната симфиза.

Анална област

Аналната (анална) област включва ануса, външния анален сфинктер и ишиоректалната ямка. Анусът се намира на повърхността на перинеума. Кожата на ануса е пигментирана и съдържа мастни и потни жлези. Сфинктерът на ануса се състои от повърхностни и дълбоки части от набраздени мускулни влакна. Подкожната част е най-повърхностна и обгражда долната стена на ректума, дълбоката част се състои от циркулярни влакна, които се сливат с мускула, който повдига ануса (m.levator ani). Повърхностната част на сфинктера се състои от мускулни влакна, които минават главно по аналния канал и се пресичат под прав ъгъл пред и зад ануса, които след това попадат пред перинеума, а отзад - в мека фиброзна маса, наречена анален -кокцигеално тяло или анално-кокцигеален.кокцигеален лигамент. Анусът отвън е надлъжен отвор, подобен на цепка, което вероятно се дължи на предно-задната посока на много мускулни влакна на външния анален сфинктер.

Исхиоректалната ямка е клиновидно пространство, изпълнено с мазнина, което отвън е ограничено от кожата. Кожата формира основата на клина. Вертикалната странична стена на ямката се образува от обтураторния интернус мускул. Наклонената супрамедиална стена съдържа мускула levator ani. Ишиоректалната мастна тъкан позволява на ректума и анален каналразширяват се по време на движение на червата. Ямката и съдържащата се в нея мастна тъкан са разположени отпред и дълбоко нагоре към урогениталната диафрагма, но под повдигащия ани мускул. Тази област се нарича преден джоб. Зад мастната тъкан във ямката се простира дълбоко до големия седалищен мускул в областта на сакротуберозния лигамент. Странично ямката е ограничена от исхиума и обтураторната фасция, която покрива Долна частобтураторен вътрешен мускул.

Изд. Г. Савелиева

"Какво е и как е подреден перинеума" - статия от раздела

чатала(перинеум) - областта между пубисната симфиза отпред, върха на опашната кост отзад, седалищните туберкули и сакротуберозните връзки отстрани. Това е долната стена на тялото, затваряща малкия таз отдолу, през която преминават уретрата, ректума, а също и вагината (при жените).

Перинеумът има формата на ромб и е разделен от условна линия, свързваща седалищните туберкули на две неравни триъгълни области: предната - урогениталната област, където се намира урогениталната диафрагма, и задната - аналната област, образувана от тазовата кост. диафрагма.

Мускулите на урогениталната диафрагма са разделени на повърхностни и дълбоки. Повърхностните мускули включват повърхностен напречен перинеален мускул, ишиокавернозен мускул, луковично-спонгиозен мускул ( ориз. 1 ). Повърхностният напречен перинеален мускул укрепва сухожилния център на перинеума. Седалищно-кавернозният мускул при мъжете обгражда дръжката на пениса, част от влакната отиват в задната част на пениса и преминават в албугинея чрез разтягане на сухожилията. При жените този мускул е слабо развит, отива до клитора, участва в ерекцията му. Булбоспонгиозният мускул при мъжете започва от страничната повърхност кавернозни телаи, срещайки се с едноименния мускул на противоположната страна, по протежение на средната линия гъбесто тялообразува шев. Мускулът допринася за изригването на спермата и уринирането. При жените мускулът покрива отвора на вагината ( ориз. 2 ) и със свиването си го стеснява. Дълбоките мускули на урогениталната диафрагма включват дълбокия напречен перинеален мускул и външния уретрален сфинктер. Дълбокият напречен перинеален мускул укрепва урогениталната диафрагма. В дебелината му при мъжете лежат булбоуретралните жлези, при жените - големите жлези на вестибюла. Външният уретрален сфинктер обгражда уретрата; при жените този мускул покрива и вагината.

Тазовата диафрагма се формира от повдигащия ани мускул, опашната кост и външния анален сфинктер. Мускулът levator ani покрива ректума от двете страни; при жените част от влакната са вплетени в стената на вагината, при мъжете - в простатната жлеза. Мускулът укрепва и повдига тазовото дъно, повдига крайната част на ректума, при жените стеснява входа на влагалището. Коцигеалният мускул допълва и укрепва мускулната дъга на тазовата диафрагма отзад. Външният анален сфинктер обгражда ануса, като го затваря при свиване.

Фасцията, покриваща мускулите на урогениталната диафрагма, в задния ръб на повърхностния напречен мускул на перинеума, е разделена на три ( ориз. 3 ): горна, покриваща вътрешната (горната) повърхност на мускулите на гениталната диафрагма; по-ниска, преминаваща между дълбоките и повърхностните мускули на перинеума; повърхностен, покриващ дъното на повърхностните мускули P. и при мъжете преминаващи във фасцията на пениса. Долната и горната фасции в предния ръб на напречния гладък мускул на перинеума образуват напречния лигамент на перинеума.

В областта на перинеума от двете страни на ануса има сдвоена депресия - ишиоректалната ямка. Има призматична форма и е изпълнена с мастна тъкан, съдържа вътрешни генитални съдове и пудендален нерв. Върхът му съответства на долния ръб на сухожилийната дъга на тазовата фасция. Страничната стена се формира от долните 2/3, обтуратор интернус мускул и вътрешната повърхност на седалищния туберозитет. Медиалната стена се образува от долната повърхност на повдигащия ани мускул и външния сфинктер на ануса; задната стена - задните снопове на мускула, който повдига ануса, и кокцигеалния мускул; предни - напречни мускули на перинеума. Влакното, което изпълва исхиоректалната ямка, продължава в адректалната тъкан.

Кръвоснабдяването на перинеума се осъществява от клонове на вътрешната пудендална артерия, която се разклонява от вътрешната илиачна артерия. Венозната кръв тече през едноименните вени във вътрешната система. илиачна вена. Лимфните съдове доставят лимфа до повърхностните ингвинални лимфни възли. Инервацията на перинеума се осигурява от клоните на пудендалния нерв (от сакралния плексус).

При дълбоки и обширни рани често се развива флегмонпростираща се до тазовата тъкан. Възможно е присъединяване анаеробна инфекция.

Диагнозата на нараняванията на перинеума се основава на характеристика клинични симптомии данни от сондиране на рани, дигитално изследване на ректума, аноскопия, ректоскопия и рентгеново изследване.

Лечението на нараняванията на перинеума зависи от тяхното естество. При натъртвания на перинеума без увреждане на ректума или пикочния мехур (уретрата) се използва консервативно лечение - почивка, в първите дни студен перинеум, след това термични процедури (вж. синини). Хематомите, които не са склонни да се увеличават, също се лекуват консервативно; с нарастващ хематом се извършва операция за евакуацията му и хемостаза (вж. хематом). Повърхностните рани на перинеума, предвид тяхната повишена инфекциозност, се разрязват широко, изрязват се нежизнеспособни тъкани и се дренират добре (вж. Отводняване).

При нараняване на перинеума с големи щети ректумаприлага се колостомия, а перинеалната рана се третира с антисептици и се дренира. Когато перинеалното нараняване се комбинира с нараняване на пикочния мехур (уретрата), се образува висока супрапубисна фистула, уринарните ивици се оттичат (виж фиг. Пикочен мехур). При комбинирани наранявания на перинеума, ректума и пикочния мехур (уретрата), усложнени от флегмон на таза, перинеалната рана се разрязва широко и се дренира, прилага се колостомия и висока фистула на пикочния мехур.

Генитални брадавици на перинеума - доброкачествени вирусно поражениекожата. Те се появяват под формата на малки розови папули, които след това нарастват и след сливане приличат на карфиол. Образуването е с мека текстура и тясна основа под формата на крак. Лечение - смазване 20% алкохолен разтворподофилин или хирургично отстраняване в рамките на здрави тъкани.

Туберкулоза на кожата на перинеума се наблюдава при пациенти с тежки форми на туберкулоза на вътрешните органи. В чатала се появяват малки жълтеникаво-червени възли, които се превръщат в рани, които, сливайки се, образуват големи, остро болезнени язви с дъно, покрито със сивкава гной. Лечението трябва да бъде насочено предимно към елиминиране на основния фокус на туберкулозата (вж. Извънбелодробна туберкулоза).

Сифилисът на перинеума се проявява под формата на първични сифиломи правилна формаплътна текстура, червеникав цвят. След това има ерозия или язва. Вторичният сифилис под формата на папулозен сифилис често се локализира върху перинеума.Сифилитичните гуми (третичен сифилис) на перинеума се намират в подкожната тъкан, отварят се спонтанно и образуват язви с подкопани ръбове и оскъдно отделяне. специфично лечение (вж Сифилис).

Перинеалните хернии са редки. Наблюдават се при хора, заети с тежък физически труд, особено такива със слаба тазова диафрагма или претърпели перинеална травма.Съществуват предна и задна перинеална херния. Те имат вид на тумороподобна формация, която се появява в перинеума при физическо натоварване, ходене, кашляне и лесно се редуцира. При палпация се открива дефект на мускулатурата на перинеума.Лечението е оперативно, като се затваря херниалния отвор в тазовата диафрагма.

Тумори. В областта на перинеума могат да възникнат различни тумори (неврогенни, съдови, съединителнотъканни); по-често срещан липома. Туморът има заоблена, понякога сплескана форма, разположен под кожата на перинеума, при палпация е мек, подвижен, безболезнен. Расте бавно. Лечението е оперативно.

По-рядко се наблюдава мезенхимом на перинеума - тумор със сложна структура от мезенхимни производни. Има мека текстура, умерено подвижна и леко болезнена, покрита с капсула.

В диагностиката се използват пункционна биопсия и рентгенови методи на изследване (обзорна радиография, проктография, париетография). В някои случаи е необходимо да се диференцира мезенхимом с перинеална херния и тератоидни образувания. Лечението е оперативно.

Библиограф.: Аминев А.М. Ръководство по проктология, т. 3, стр. 441, Куйбишев, 1973; Анатомия на човека, изд. Г-Н. Сапина, том 2, стр. 131, М., 1986; Ленюшкин А.И. Проктология на детството, стр. 254, М., 1976.