Периоди на холера. Причини за холера

е остра чревна инфекция, която възниква, когато човек е заразен с Vibrio cholerae. Холерата се проявява с тежка честа диария, обилно многократно повръщане, което води до значителна загуба на течности и дехидратация на тялото. Признаците на дехидратация включват сухота кожатаи лигавиците, намален тургор на тъканите и набръчкване на кожата, изостряне на чертите на лицето, олигоанурия. Диагнозата холера се потвърждава от резултатите от бактериологичната култура на изпражненията и повръщането и серологичните методи. Лечението включва изолиране на болния от холера, парентерална рехидратация и терапия с тетрациклинови антибиотици.

Холерата се предава от домакинството ( мръсни ръце, предмети, прибори), храна и по водапо фекално-орален механизъм. В момента мухите играят специална роля в предаването на холера. Воден път (замърсен водоизточник) е най-често срещаният. Холерата е инфекция с висока чувствителност, най-лесно се заразява при хора с хипоацидоза, някои анемии, заразени с хелминти и злоупотребяващи с алкохол.

Симптоми на холера

Инкубационният период при инфекция с Vibrio cholerae продължава от няколко часа до 5 дни. Началото на заболяването е остро, обикновено през нощта или сутрин. Първият симптом е интензивен безболезнено желаниедо дефекация, придружена от неприятно усещане в корема. Първоначално изпражненията имат втечнена консистенция, но запазват фекалния си характер. Доста бързо честотата на изхожданията се увеличава, достигайки 10 или повече пъти на ден, докато изпражненията стават безцветни и воднисти. При холера изпражненията обикновено не миришат лошо, за разлика от други инфекциозни заболяваниячервата. Повишената секреция на вода в чревния лумен допринася за забележимо увеличаване на количеството екскретирана изпражнения. В 20-40% от случаите изпражненията придобиват консистенцията на оризова вода. Обикновено изпражненията изглеждат като зеленикава течност с бели, рохкави люспи, подобни на ориз.

Често има къркорене, кипене в стомаха, дискомфорт и преливане на течности в червата. Прогресивната загуба на течности в организма води до симптоми на дехидратация: сухота в устата, жажда, след това усещане за студ в крайниците, шум в ушите, световъртеж. Тези симптоми показват значителна дехидратация и изискват спешни меркиза възстановяване на водно-солевата хомеостаза в организма.

Диагностика на холера

Тежката холера се диагностицира въз основа на клиничната картина и физикалния преглед. Окончателната диагноза се установява въз основа на бактериологична култура на изпражнения или повръщане, чревно съдържание (секционен анализ). Материалът за посев трябва да бъде доставен в лабораторията не по-късно от 3 часа от момента на получаване, резултатът ще бъде готов след 3-4 дни.

Съществуват серологични методи за откриване на инфекция с Vibrio cholerae (RA, RNGA, виброциден тест, ELISA, RCA), но те не са достатъчни за окончателна диагноза, като се считат за методи за ускорено ориентировъчно идентифициране на патогена. Ускорените методи за потвърждаване на предварителната диагноза могат да се считат за луминесцентно-серологичен анализ, микроскопия в тъмно поле на вибриони, имобилизирани с О-серум.

Лечение на холера

Тъй като основната опасност при холерата е прогресивната загуба на течност, нейното попълване в организма е основната цел на лечението на тази инфекция. Лечението на холерата се провежда в специализирано инфекциозно отделение с изолирано отделение (бокс), оборудвано със специално легло (легло Philips) с кантар и прибори за събиране на изпражнения. За точно определениестепен на дехидратация, техният обем се записва, хематокритът, нивото на йоните в серума и киселинно-алкалният индикатор се определят редовно.

Първичните мерки за рехидратация включват попълване на съществуващия дефицит на течности и електролити. В тежки случаи се прави венозно приложениеполийонни разтвори. След това се извършва компенсаторна рехидратация. Въвеждането на течност става в съответствие с нейните загуби. Появата на повръщане не е противопоказание за продължаване на рехидратацията. След възстановяване на водно-солевия баланс и спиране на повръщането се пристъпва към антибиотична терапия. При холера се предписва курс на тетрациклинови лекарства, а в случай на повторно изолиране на бактерии - хлорамфеникол.

Няма специфична диета за холера, в първите дни може да се препоръча таблица № 4, а след отшумяване тежки симптомии възстановяване на чревната дейност (3-5 мързел от лечението) - хранене без никакви особености. Тези, които са имали холера, се съветват да увеличат в диетата си храни, съдържащи калий (сушени кайсии, домати и портокалов сок, банани).

Прогноза и профилактика на холера

При навременно и пълно лечение възстановяването настъпва след потискане на инфекцията. Понастоящем модерни лекарстваефективно действат върху Vibrio cholerae, а рехидратиращата терапия помага за предотвратяване на усложнения.

Специфичната профилактика на холерата се състои от еднократна ваксинация с холерен токсин преди посещение на региони с високо ниворазпространение на това заболяване. Ако е необходимо, реваксинацията се извършва след 3 месеца. Неспецифични меркиПрофилактиката на холерата включва спазване на санитарно-хигиенните стандарти в населените места, в хранителните заведения и в районите, където се събира вода за нуждите на населението. Индивидуална профилактикасе състои в поддържане на хигиена, преваряване на вода, измиване на храната и правилното й приготвяне. Когато се открие случай на холера епидемиологичен фокусподлежат на дезинфекция, пациентите се изолират, всички контактни лица се наблюдават в продължение на 5 дни, за да се идентифицира възможна инфекция.

холера(от древногръцки χολή „жлъчка“ и ῥέω „поток“) - остра чревна сапрозоонозна инфекция, причинена от бактерии от вида Vibrio cholerae. Характеризира се с фекално-орален механизъм на инфекция, увреждане на тънките черва, водниста диария, повръщане, бърза загуба на течности и електролити от организма с развитието различни степенидехидратация до хиповолемичен шок и смърт.

3.2 Етиология

Причинителят Vibrio cholerae има повече от сто серогрупи. Открит е от Кох през 19 век и има формата на запетая. Vibrio cholerae може да оцелее на повърхности хранителни продуктии в готвена храна до 5 дни, може да се съхранява във вода, да се държи във вряща вода за 1 минута.

Инфекцията е антропонозна и има епидемичен характер. От особено значение в епидемиологията на заболяването са здравите носители, т.е. хората, заразени с Vibrio cholerae без клинични симптоми на заболяването и способни да заразят други хора. Най-голямата опасност от холерна инфекция е пиенето на недезинфекцирана вода и консумацията на замърсени храни, включително такива, които не са преминали термична обработка. Възможно е и контактно-битово предаване. Опасност от епидемия представляват застояли топли водни тела, в които се вливат канализационни отпадъци, тъй като те създават благоприятни условия за разпространението на патогени на холера.

3.3 Епидемиология

Световната здравна организация изчислява, че през 2010 г. е имало между 3 и 5 милиона случая на холера по света и 100 000 до 130 000 смъртни случая. Тези заболявания се срещат главно в развиващите се страни. В началото на 80-те години смъртността се оценяваше на над 3 милиона годишно. Точният брой на случаите е трудно да се оцени, тъй като много от тях не се съобщават поради опасения, че огнищата на холера могат да окажат влияние отрицателен ефектза притока на туристи в тези страни. Понастоящем холерата продължава да бъде епидемия и ендемия в много региони на света.

Всички начини на предаване на холера са варианти на фекално-оралния механизъм. Източникът на инфекция е болен от холера и здрав (преходен) вибрионосител, отделящ Vibrio cholerae в околната среда с изпражнения и повръщано.

Голямо значение за разпространението на болестта имат здравите вибрионосители. Съотношението носител/пациент може да достигне 4:1 с Vibrio cholerae O1 варианта и 10:1 с не-O1 Vibrio cholerae (NAG вибриони).

Заразяването става главно чрез пиене на недезинфекцирана вода, поглъщане на вода при плуване в замърсени водоеми, при миене, а също и при миене на съдове със замърсена вода. Инфекцията може да възникне при консумация на храни, замърсени по време на готвене, съхранение, измиване или сервиране, особено храни, които не са термично обработени (миди, скариди, сушена и леко осолена риба). Възможен контактно-битов (чрез замърсени ръце) път на предаване. В допълнение, Vibrio cholerae може да се пренася от мухи.

Лошите санитарно-хигиенни условия, пренаселеността и голямата миграция на населението играят важна роля за разпространението на болестта. Тук е необходимо да се отбележат ендемични и внесени огнища на холера. В ендемичните райони (Югоизточна Азия, Африка, Латинска Америка) холерата се записва през цялата година. Вносните епидемии са свързани с интензивна миграция на населението. В ендемичните райони децата са по-склонни да се разболеят, тъй като възрастно населениевече има естествено придобит имунитет. В повечето случаи се наблюдава увеличение на заболеваемостта през топлия сезон.

При приблизително 4-5% от възстановените пациенти се развива хронично носителство на вибрион в жлъчния мехур. Това важи особено за възрастните хора. След боледуване организмът на преболедувалите развива имунитет, което не изключва инфекция с други серотипове на Vibrio cholerae.

Клинична картина (симптоми и признаци). Инкубационният период варира от няколко часа до 5 дни, по-често 2-3 дни. Има няколко клинични форми на холера: ентерична, стомашно-чревна, алгидна. Има и стомашна форма на холера, когато диарията се предхожда от. Началото на заболяването е остро - с внезапен, неудържим порив с обилно отделяне на червата. Първоначално изхвърлянето е течно, фекално, след това воднисто, без мирис. Цветът на изхвърлянето също се променя: първо прилича на боб, грах, след това млечна супа, по-късно оризова вода. Изпражненията понякога могат да съдържат слуз, несмлени остатъци от храна и кръв. Тази първа фаза - холера, холера или диария - продължава от няколко часа до 1-2 дни. Понякога заболяването може да се ограничи само до тези явления.

Впоследствие се развива холерен гастроентерит – втора фаза. Повтарящото се и обилно повръщане протича без гадене. Диарията продължава. Огромните загуби на течности (до 10% или повече от телесното тегло на пациента) водят до дехидратация, загуба на натриеви соли и др. Състоянието на пациента е изключително тежко, той е изтощен от непрекъснато повръщане и диария. Езикът е покрит с бял налеп и е сух. Мъчителна жажда. Явленията на интоксикация нарастват. глух, кръвно наляганерязко намалява. Наблюдава се акроцианоза. Производството на урина намалява или напълно спира. Стомахът е хлътнал. Понякога има умерена болка в корема, по-често - усещане за тежест. Когато се открие голямо количество течност в червата. През този период се появяват болезнени и болезнени клонични, тонични или смесени симптоми.

Третата фаза е алгидна. Болният е в прострация, нетърпима жажда, дрезгав глас (ексикоза), дори до афония. Съзнанието е запазено. Акроцианозата прогресира. Чертите на лицето се изострят, скулите изпъкват, очите хлътват, склерите стават тъпи и инжектирани. Кожата изтънява – лесно се нагъва, става набръчкана, студена на допир и покрита с лепкава пот. Температурата рязко се понижава (до 35-34 ° и по-ниска). продължи. Появява се болезнено хълцане. Пулсът е нишковиден и учестен. Сърдечните звуци са заглушени, кръвното налягане не може да се определи. Потокът на урина може да спре напълно (холерна анурия). Поради сгъстяване на кръвта количеството се увеличава до 6-8 милиона или повече на 1 mm3. Левкоцитоза до 10 000-15 000 и повече. Алгичната фаза преминава в асфиксична фаза (четвърта фаза), по време на която се появява задух. Съзнанието е помрачено, гърчовете се засилват. С явленията на нарастващ задух и колапс пациентът умира.

Описаните фази (форми) на холерата не се наблюдават при всички пациенти. По-леките (чревни, стомашно-чревни) форми са по-чести, особено при холера, причинена от биотипа El Tor. Описана е светкавична и „суха“ смърт, когато смъртта настъпва от внезапна интоксикация дори преди развитието на диария и повръщане.

Клинична картина и протичане
Продължителността на инкубационния период варира от няколко часа до 6 дни (обикновено 2-3 дни), по-рядко малко по-дълго. Началото на заболяването е остро, с внезапно желание за слизане, често се появява в началото през нощта. Позивите са неконтролируеми, с обилно течение. Дефекацията обикновено протича без болка или тенезми. Секрецията първоначално е течна, фекална, а след няколко изхождания придобива рядка, водниста консистенция и губи миризмата си. Цветът на освободените маси също се променя; Отначало приличат на боб чорба, после на млечна, а по-късно на оризова вода. Понякога изпражненията съдържат лигавици, несмлени остатъци от храна и много рядко кръв.

Общото състояние на пациента в тази първа фаза - холерен ентерит, холерна диария или диария - е леко нарушено, заболяването се носи на краката, което в епидемиологично отношение представлява голяма заплаха за околните. Пациентите отбелязват обща слабост, жажда и липса на апетит. Температурата не е повишена или има субфебрилитет. Продължителността на първия период е 1-2 дни (G. P. Rudnev, A. G. Podvarko). Понякога заболяването може да се ограничи само до тези явления.

С продължаване на заболяването се развива втората фаза - холерен гастроентерит. Появява се повръщане, многократно и на големи порции, без предварително гадене, диарията продължава. Холерните вибриони се откриват лесно в изпражненията и повръщането (З. В. Ермолева, Н. Н. Жуков-Вережников, Л. М. Якобсон). Пациентът е като че ли оприличен на „фонтан от инфекция“, много опасен от епидемиологична гледна точка (G.P. Rudnev). Поради обилна диария и многократно повръщане настъпва прогресивна дехидратация.

При сравнително кратка продължителност на този период (36-48 часа) някои пациенти губят до 7 литра течност с повръщане и до 30 литра с изхождане (N.K. Rosenberg). Течността се отстранява от тялото голямо количествопротеини и редица соли (особено натриев хлорид).

Състоянието на пациента става тежко, той е изтощен от непрекъснато повръщане и диария. Повръщаното, което първоначално съдържа хранителни примеси, след това става воднисто. Езикът е покрит с бял налеп и е сух. Притеснявам се от жаждата. Явленията на интоксикация нарастват. Сърдечните звуци са заглушени артериално наляганенамалява, появява се акроцианоза и количеството на урината намалява. Коремът е мек и хлътнал. Температурата е нормална или намалява значително. През този период на заболяването се появяват болезнени и мъчителни конвулсии от клоничен, тоничен или смесен характер.

Диария, повръщане, дехидратация (загуба на соли), конвулсии са основните симптоми в клиниката на холерен гастроентерит. Въпреки това стомашните симптоми (гадене, повръщане) с холера понякога могат да предшестват появата на диария (I. D. Ionin). Това се отбелязва и във връзка с широко използванеантибиотици и за холера, причинена от El Tor варианта на Vibrio.

Третата фаза е алгидна с доминиращи клинични последици от втория период (G. P. Rudnev). Болният е в прострация, нетърпима жажда, гласът е дрезгав (ексикоза) до пълна афония. Съзнанието е запазено.

Акроцианозата прогресира. Чертите на лицето се изострят, скулите изпъкват, очите хлътват, склерите стават тъпи и инжектирани. Тургорът на кожата се губи, тя лесно се нагъва, става набръчкана, студена на допир и покрита с лепкава пот. Температурата рязко се понижава (до 36-35-34 ° и по-ниска). Крампите стават все по-разпространени, като засягат мускулите на ръцете, корема, гърдите, дъвкателните и особено мускулите на прасеца. Диарията спира, но все още е възможно повръщане. Появява се болезнено хълцане ( клонични гърчоведиафрагма).

Пулсът е нишковиден и учестен. Сърдечните звуци са заглушени, аритмия, кръвното налягане е рязко понижено. При аускултация се усеща шум от триене на плеврата и перикарда (ексикоза). Потокът на урина намалява и може да спре напълно (холерна анурия). Поради сгъстяването на кръвта, броят на червените кръвни клетки се увеличава до 6-7-8 милиона и повече на 1 mm 3. Умерена левкоцитоза (до 10 000-15 000, понякога по-висока).

Продължителността на алгичния период е от няколко часа до 3-4 дни.

Алгичната фаза преминава в асфиксична фаза, по време на която се появява задух (до 40-45 вдишвания в минута) и се развиват уремични и азотемични състояния. Съзнанието се помрачава, цианозата и конвулсиите се засилват. С явленията на нарастващ задух и колапс пациентът умира. Смъртта може да настъпи и в алгичния период по време на припадък. Смъртността при алгидната форма през последните години достига 90%, въпреки че средната смъртност при холера не надвишава 50%, а при холерата El Tor е много по-ниска.

Описаните фази не се наблюдават при всички пациенти; При навременна диагностика и правилно лечение заболяването може да премине след първите три фази в т. нар. реактивна фаза.

Разделянето на фази послужи като основа за разработването от G. P. Rudnev на следната класификация на клиничните форми на типичната холера.

Класификация на клиничните форми на холера
1. Холерен ентерит
2. Холерен гастроентерит
3. Алгиден период
Реактивна фаза Асфиксична фаза
Възстановяване Холерна кома
Смърт

Възможни са по-леки атипични формихолера, както и фулминантна и "суха" холера. Смъртта при тези форми на заболяването настъпва от тежка интоксикация дори преди развитието на диария и повръщане.

Сред усложненията, които се развиват особено често при тежко болни пациенти, е необходимо да се отбележи пневмония, еризипел, флегмон, абсцеси, сепсис и др.

ДА СЕ специфични усложнениязаболявания включват коремен тиф холера, в чиято патогенеза Escherichia coli играе определена роля. Болните имат висока температура, съзнанието е помрачено (тифозен статус), по кожата се появяват розеолни обриви. Характеризира се с гадене, повръщане и диария с неприятна миризма, както при колит с ихорозни изпражнения. Трудно е и опасно усложнениехолера, чиято смъртност в миналото е достигала 80-90%.

Холерата е остро инфекциозно заболяване, чието епидемично разпространение се наблюдава през лятно-есенния период. Характерни са бърза загубатечности в резултат на обилна водниста диария и повръщане, нарушения във водно-електролитния баланс. Отнася се за особено опасни инфекции.

Етиология. Причинителят е Vibrio cholerae. Това е грам-отрицателна извита пръчка с полярно разположен флагел, осигуряващ висока мобилност на патогена. Не образува спори или капсули. Оцелява дълго време в открити води, устойчив е на ниски температури, могат да презимуват в замръзнали водоизточници. Бързо се деактивира при излагане на дезинфектантии при кипене. Под въздействието на екзотоксина на Vibrio cholera върху мукозния епител тънко червонастъпва загуба на течности в тялото. Морфологични променине се наблюдават в епителните клетки и подлежащите чревни тъкани.

Патогенеза, клиника. Инкубационният период варира от няколко часа до 5 дни. Заболяването започва остро, с поява на диария и последващо повръщане. Изпражненията зачестяват, изпражненията губят своя фекален характер и миризма, стават воднисти. Позивите за дефекация са наложителни, пациентите не могат да контролират акта на дефекация. Изхвърлянето от червата прилича на оризова вода или е течност, оцветена в жълто или жълто с жлъчка. зелен цвят. Често изхвърлянето съдържа примес на слуз и кръв. Повръщаното е подобно на химичен съставс чревни секрети. Това е течен цвят жълто, без кисела миризма. Загубата на течност по време на повръщане и диария бързо води до дехидратация на тялото, външният вид на пациента се променя, чертите на лицето се изострят, лигавиците са сухи, гласът губи звучност, нормалният тургор на кожата намалява и лесно се събира в гънки, развива се цианоза. Появяват се тахикардия, задух, сърдечните звуци стават заглушени, кръвното налягане се понижава, уринирането намалява. Често се появяват тонични спазми, както и мускулни спазми на крайниците. Палпацията на корема разкрива преливане на течности, повишено къркорене, а в някои случаи се открива звук от пръскане на течност. Палпацията е безболезнена. Телесната температура е нормална. Прогресията на заболяването при пациента се характеризира с тежко състояние, което е придружено от понижаване на телесната температура до 34-35,5 ° C, екстремна дехидратация (пациентите губят 8-12% от телесното тегло), хемодинамични нарушения и задух. на дъха. Цветът на кожата на такива пациенти има пепеляв оттенък, липсва глас, очите са хлътнали, склерата е тъпа, а погледът е неактивен. Коремът е прибран, няма изпражнения и отделяне на урина. В кръвта, поради удебеляването на елементите, се наблюдава висока левкоцитоза, повишаване на съдържанието на хемоглобин и червени кръвни клетки, индекс на хематокрит и повишаване на относителната плътност на плазмата.

Диагнозата на заболяването в огнището при наличие на характерни признаци на заболяването не е трудна. Първите случаи на холера в район, където не е била наблюдавана преди това, често са трудни и изискват задължително бактериологично потвърждение.

Лечението се провежда в болница, но в определени случаи спешни показанияможе да се започне у дома. Пациенти със екстремнидехидратация и симптоми на хиповолемичен шок (спадане на кръвното налягане, тежка тахикардия или липса на осезаем пулс, задух, цианоза, липса на урина) за заместване на обема на загубената течност и електролити, незабавно инжектирайте топло (38-40 ° C ) стерилна течност интравенозно физиологичен разтвортип "Трисол" (1000 ml стерилна апирогенна вода, 5 g натриев хлорид, 4 g натриев бикарбонат, 1 g калиев хлорид). В някои случаи, ако венепункцията е трудна, се извършва венесекция. През първия час от лечението на пациенти със симптоми на хиповолемичен шок се прилага физиологичен разтвор в количество, равно на 10% от телесното тегло (за пациент с тегло 75 kg - 7,5 литра разтвор), след което пациентът се прехвърля на капково приложение. прилагане на разтвора със скорост 80-100 капки за 1 минута. Общият обем на допълнения физиологичен разтвор се определя от количеството течност, освободена по време на диария и повръщане (например, ако 2 часа след края на струйното приложение на разтвора пациентът е загубил 3 литра течност, той трябва да бъде приложено еднакво количество физиологичен разтвор по едно и също време). В случай на пирогенна реакция към инжектирания физиологичен разтвор (с втрисане, повишена телесна температура), течността се прилага по-бавно и се предписва чрез интравенозна инфузионна система, 1-2 ml 2% разтвор на промедол и 2,5% разтвор пиполфен или 1% разтвор на дифенхидрамин. При по-тежки реакции се прилагат венозно 30-60 mg преднизолон. Когато повръщането спре, на пациентите се предписва тетрациклин 0,3 g перорално 4 пъти на ден в продължение на 5 дни. Материал за бактериологичен анализприемани преди предписване на антибиотик. Сърдечни гликозиди, пресорни амини, плазма, кръвни съставки, колоидни разтвори не се използват за отстраняване на пациенти от хиповолемичен шок при холера.

Прогнозата за навременно лечение на пациенти с холера, включително тези с изключително тежко протичане, е благоприятна.

Предотвратяване. Ако има съмнение за холера, пациентите трябва незабавно да бъдат хоспитализирани. Ако такива пациенти бъдат идентифицирани у дома, в хотели и при други обстоятелства, лекарят, преди хоспитализацията им, трябва да вземе мерки за изолиране на болните от другите и спешно да докладва за заболяването на главния лекар на неговата институция. Главен лекаруведомява санитарно-епидемиологичната станция и отдела (град, област) на здравеопазването за случай на заболяване. В същото време се съставя списък на хората, които са били в контакт с пациента, след хоспитализацията на пациента те трябва да бъдат поставени в отдела за контакти. След хоспитализацията се извършва крайна дезинфекция в стаята, в която се намира болният от холера.

2. Тифопаратифни заболявания

Тифопаратифните заболявания (коремен тиф, паратиф А и В) са група от остри инфекциозни заболявания с фекално-орален характер на предаване, причинени от Salmonella и сходни по клинична картина. Те се проявяват с треска, обща интоксикация, бактериемия, уголемяване на черния дроб и далака, ентерит и особена лезия на чревната лимфна система. Класифицират се като чревни антропонози. Хроничните бактериални носители на салмонела напоследък се считат за основен източник на инфекция.

Етиология. Причинителите на заболяването са няколко вида салмонела - Salmonella typhi, S. Paratyphi A, S. schottmulleri. Патогените са чувствителни към хлорамфеникол и ампицилин. Инфекциозната доза варира от 10 000 000 до 1 000 000 000 микробни клетки.

Патогенеза. Патогенът навлиза в тънките черва, където предизвиква картина на специфичен ентерит. Процесът включва лимфните образувания на тънките черва и мезентериума Лимфните възли. От първите дни на заболяването патогените могат да бъдат изолирани от кръвта. При разпадането на салмонелата се освобождава ендотоксин, който причинява симптоми на обща интоксикация и играе роля в важна роляв генезиса на язви на тънките черва, левкопения и може да предизвика развитие на инфекциозно-токсичен шок.

Клиника. Инкубационният период продължава от 1 до 3 седмици. Заболяването се развива постепенно с типичен ход. Симптомите се появяват и увеличават: слабост, главоболие, признаци на интоксикация, телесната температура се повишава стабилно, достигайки най-високите си нива до 7-9-ия ден от заболяването. Задържането на изпражненията и метеоризмът са по-чести. При паратиф в началния период могат да се появят симптоми на остър гастроентерит. Паратиф А може да причини симптоми на катар респираторен тракт. В разгара на заболяването пациентите изпитват летаргия, главоболие, загуба на апетит, лека кашлица. При преглед се открива типична коремен тиф екзантема. Изразява се в единична розеола с диаметър до 3-6 mm, плюс тъканта има ясни граници. След 3-5 дни екзантемата изчезва без следа. Периодично могат да се появят нови лезии. Отбелязват се относителна брадикардия и дикротия на пулса, понижено кръвно налягане и приглушени сърдечни тонове. При аускултация се чуват разпръснати сухи хрипове. Езикът е сух и с плътен кафеникав налеп. Ръбовете и върхът на езика са чисти, със следи от зъби. Коремът е подут, има грубо къркорене в областта на сляпото черво и болка в дясната илиачна област. Черният дроб и далакът са увеличени. В разгара на заболяването броят на левкоцитите в периферна кръв, особено неутрофили и еозинофили. СУЕ е умерено повишена (до 20 mm/h). Анализът на урината показва следи от протеин. Усложнения: перфорация на чревни язви и чревно кървене. Възможни са пневмония, инфекциозна психоза, остър холецистит и по-рядко други усложнения. Чревна перфорация може да се появи при 0,5-8% от пациентите в периода от 11-ия до 25-ия ден на заболяването. През последните години настъпват чревни увреждания поради нормална температураи благосъстоянието на пациента, често с разширяване двигателна активност. Началото на перфорацията е остро: коремна болка, мускулно напрежение, симптоми на перитонеално дразнене, свободен газ в коремната кухина, намаляване на размера чернодробна тъпота. Тези начални проявиперфорациите могат да варират. В резултат на това възникват диагностични затруднения ранна фаза. Ако операцията не се извърши през първите 6 часа, развитието на дифузен перитонит. Неговите признаци: често повръщане, повишено образуване на газове, повишена телесна температура, ускорен пулс, засилени симптоми на перитонеално дразнене, поява на свободна течност в коремната кухина, левкоцитоза. Чревното кървене може да съвпадне по време с перфорация чревна язваи се диагностицира, когато в изпражненията се появи примес на променена кръв или според клиничната картина на остро развиващ се вътрешен кръвоизлив. Възможен е рецидив в някои случаи 1-2 седмици след нормализиране на телесната температура. Хроничното бактериално носителство остава при 3-5% от оздравелите пациенти. Диагностика начален периоддиагностицирането на тифоидните паратифни заболявания е трудно, особено при леки и атипични случаи. През този период е важно да се идентифицира наличието на патогени в кръвта (откриване с помощта на култура в жлъчен бульон, имунофлуоресцентен метод). При типична клинична картина диагнозата не е трудна. В по-късни периоди могат да се използват култури от изпражнения и серологични методи(Реакция на Видал, RNGA).

Лечение. Предписва се антибактериална терапия (хлорамфеникол 0,5-0,75 g 4 пъти на ден до 10-12-ия ден от нормалната температура). При тежки форми антибиотичната терапия се комбинира с кратък курс (5-7 дни) на глюкокортикоиди (преднизолон 30-40 mg / ден). Прилага се патогенетична терапия (витамини, кислородна терапия, ваксина). Почивката в леглото трябва да се спазва до 7-10-ия ден от нормализиране на температурата. В случай на чревно кървене на пациента се предписва строг режим на легло, студ на стомаха, Vicasol (1 ml 1% разтвор), аминокапронова киселина (200 ml 5% разтвор). При перфорация на червата - спешно операцияза предотвратяване чревно кървенеи свързаните с това усложнения. Лечение на хронично бактериално носителство не е разработено.

Прогнозата е благоприятна, ако лечението започне навреме. При тежки форми и наличие на усложнения (особено чревна перфорация) прогнозата е по-лоша. Работоспособността се възстановява след 1,5-2 месеца от началото на заболяването.

Предотвратяване. Санитарен надзор на хранителните и водоснабдяването. Реконвалесцентите се изписват след трикратно отрицателно бактериологично изследване на изпражненията и урината и еднократно изследване на жлъчката (порции В и С).

Тези, които са се възстановили от заболяването, се регистрират в санитарно-епидемиологичната станция в продължение на 2 години (работници на хранителни предприятия - 6 години). Изолацията на пациентите спира от 21-ия ден от нормалната телесна температура. По показания се провежда специфична имунизация. Камината подлежи на крайна дезинфекция.

Холера (холера) - остра антропонозна заразна болестс фекално-орален механизъм на предаване на патогена, който се характеризира с масивна диария с бързо развитие на дехидратация. Поради възможността за масово разпространение се класифицира като карантинна болест, опасна за хората.

Кодове по ICD -10 A00. холера.

A00.0. Холера, причинена от Vibrio cholerae 01, биовар cholerae.
A00.1. Холера, причинена от Vibrio cholerae 01, биовар eltor.
A00.9. Холера неуточнена.

Етиология (причини) за холера

Причинителят на холерата Vibrio cholerae принадлежи към род Vibrio от семейство Vibrionaceae.

Vibrio cholerae е представен от два биовара, сходни по морфологични и тинкториални свойства (самия биовар холера и биовар Ел Тор).

Причинителите на холерата са къси, извити грам-отрицателни пръчици (1,5–3 µm дълги и 0,2–0,6 µm широки), силно подвижни поради наличието на полярно разположен флагелум. Те не образуват спори или капсули, разположени са успоредно, в намазка приличат на ято риба, култивират се в алкална хранителна среда. Холерни вибриони El Tor, за разлика от класическите биологични варианти, са способни да хемолизират червените кръвни клетки на овцете.

Вибрионите съдържат термостабилни О-антигени (соматични) и термолабилни Н-антигени (флагеларни). Последните са групови и според О-антигените холерните вибриони се делят на три серологични типа: Ogawa (съдържа антигенна фракция B), Inaba (съдържа фракция C) и междинен тип Gikoshima (съдържа и двете фракции - B и C). По отношение на холерните фаги те се разделят на пет основни вида фаги.

Фактори на патогенност:
· мобилност;
хемотаксис, с помощта на който вибрионът преодолява слой слузи взаимодейства с епителните клетки на тънките черва;
· адхезионни и колонизационни фактори, с помощта на които вибрионът се прилепва към микровили и колонизира лигавицата на тънките черва;
· ензими (муциназа, протеаза, невраминидаза, лецитиназа), които насърчават адхезията и колонизацията, тъй като разрушават веществата, които изграждат слузта;
· екзотоксин холерогени - основен фактор, който определя патогенезата на заболяването, а именно разпознава ентероцитния рецептор и се свързва с него, образува интрамембранен хидрофобен канал за преминаване на субединица А, която взаимодейства с никотинамид аденин динуклеотид, причинява хидролиза на аденозин трифосфат с последващо образуване на сАМР;
· фактори, повишаващи капилярната пропускливост;
· ендотоксинът е термостабилен LPS, който не играе съществена роля в развитието на клиничните прояви на заболяването. Антитела, образувани срещу ендотоксин и имащи изразен вибриоциден ефект - важен компонентпостинфекциозен и следваксинален имунитет.

Vibrios cholerae оцеляват добре при ниски температури; съхранявани в лед до 1 месец, в морска вода- до 47 дни, в речна вода- от 3–5 дни до няколко седмици, в почвата - от 8 дни до 3 месеца, в изпражненията - до 3 дни, на сурови зеленчуци- 2–4 дни, на плодове – 1–2 дни. Холерните вибриони умират при 80 °C за 5 минути, при 100 °C - моментално; силно чувствителен към киселини, изсушаване и директен слънчеви лъчи, под въздействието на хлорамин и други дезинфектанти умират за 5–15 минути, запазват се добре и дълго време и дори се размножават в открити води и Отпадъчни водиах, богат на органична материя.

Епидемиология на холерата

Източник на инфекциозен агент- човек (болен и вибрионосител).

Особено опасни са тези, които спестяват социална дейностпациенти с изтрити и леки форми на заболяването.

Механизъм на предаване на инфекцията- фекално-орален. Пътища на предаване: воден, хранителен, контактен и битов. Водният път има от решаващо значениеза бързото епидемично и пандемично разпространение на холерата. В същото време не само пиене на вода, но и използване за битови нужди (измиване на зеленчуци, плодове и др.), плуване в заразен резервоар, както и ядене на риба, раци, скариди, стриди, уловени там и не преминали топлинна обработка, може да доведе до инфекция с холера.

Възприемчивостта към холера е универсална. Хората с намалена киселинност на стомашния сок са най-податливи на заболяването (хроничен гастрит, злокачествена анемия, хелминтни инвазии, алкохолизъм).

След преболедуване се изгражда антимикробен и антитоксичен имунитет, който продължава от 1 до 3 години.

Епидемичният процес се характеризира с остри експлозивни огнища, групови заболявания и индивидуални вносни случаи. Благодарение на широките транспортни връзки, холерата систематично се въвежда на територията на страните, свободни от нея. Описани са шест пандемии от холера. В момента продължава седмата пандемия, причинена от Vibrio El Tor.

Класическата холера е често срещана в Индия, Бангладеш, Пакистан, холерата El Tor е често срещана в Индонезия, Тайланд и други страни от Югоизточна Азия. В Русия се регистрират предимно внесени случаи. През последните 20 години са регистрирани над 100 случая на внос в седем региона на страната. Основната причина за това е туризмът (85%). Има случаи на холера сред чужди граждани.

Най-тежката епидемия от холера е в Дагестан през 1994 г., където са регистрирани 2359 случая. Заразата е пренесена от поклонници, извършващи хадж в Саудитска Арабия.

Като за всички чревни инфекции, холерата в страните с умерен климат се характеризира с лятно-есенна сезонност.

Мерки за превенция на холера

Неспецифична профилактика

Насочени към осигуряване на населението с качествена питейна вода, дезинфекция на отпадъчни води, санитарно почистване и благоустрояване на населените места, информиране на населението. Служителите на системата за епидемиологичен надзор извършват работа за предотвратяване на въвеждането на патогена и разпространението му в цялата страна в съответствие с правилата за санитарна защита на територията, както и планирано изследване на водата в открити резервоари за наличие на Vibrio холера в санитарно-охранителните зони на водохващания, места за обществено къпане, пристанищни води и др. d.

Извършва се анализ на данните за заболеваемостта от холера, преглед и бактериологично изследване (по показания) на граждани, пристигащи от чужбина.

Според международните епидемиологични правила лицата, пристигащи от страни, засегнати от холера, подлежат на петдневно наблюдение с еднократно бактериологично изследване.

В огнището се провежда цялостен план от противоепидемични мерки, включващ хоспитализация на болните и вибрионосителите, изолиране на контактните и медицинско наблюдениеги проследиха 5 дни с 3-кратно бактериологично изследване. Извършете текуща и крайна дезинфекция.

Спешната профилактика включва използването антибактериални лекарства(Таблица 17-9).

Таблица 17-9. Схеми за употреба на антибактериални лекарства за предотвратяване на извънредни ситуациихолера

Лекарство	Единична доза перорално, g	Честота на приложение на ден	Дневна доза, g	Курсова доза, g	Продължителност на курса, дни
Ципрофлоксацин	0,5	2	1,0	3,0–4,0	3-4
Доксициклин	0,2 на първия ден, след това 0,1	1	0,2 на първия ден, след това 0,1	0,5	4
Тетрациклин	0,3	4	1,2	4,8	4
Офлоксацин	0,2	2	0,4	1,6	4
Пефлоксацин	0,4	2	0,8	3,2	4
Норфлоксацин	0,4	2	0,8	3,2	4
Хлорамфеникол (хлорамфеникол)	0,5	4	2,0	8,0	4
Сулфаметоксазол/бисептол	0,8/0,16	2	1,6 / 0,32	6,4 / 1,28	4
Фуразолидон + канамицин	0,1+0,5	4	0,4+2,0	1,6 + 8,0	4

Забележка. Когато се изолират холерни вибриони, които са чувствителни към сулфаметоксазол + триметоприм и фуразолидон, бременни жени се предписват фуразолидон, деца - сулфаметоксазол + триметоприм (бисептол).

Специфична профилактика

За специфична профилактика се използват холерна ваксина и холерен токсин. Ваксинирането се извършва по епидемични показания. Подкожно се инжектира ваксина, съдържаща 8–10 вибриони на 1 ml, първият път 1 ml, вторият път (след 7–10 дни) 1,5 ml. Деца на възраст 2-5 години се прилагат съответно 0,3 и 0,5 ml, 5-10 години - 0,5 и 0,7 ml, 10-15 години - 0,7-1 ml. Холерогенният анатоксин се прилага веднъж годишно строго подкожно под ъгъла на лопатката. Реваксинацията се извършва по епидемични показания не по-рано от 3 месеца след първичната имунизация.

Възрастните се нуждаят от 0,5 ml от лекарството (за реваксинация също 0,5 ml), деца от 7 до 10 години - съответно 0,1 и 0,2 ml, 11-14 години - 0,2 и 0,4 ml, 15-17 години - 0,3 и 0,5 мл. Международният сертификат за ваксинация срещу холера е валиден 6 месеца след ваксинация или реваксинация.

Патогенеза на холера

Входната точка за инфекция е храносмилателен тракт. Заболяването се развива само когато патогените преодолеят стомашната бариера (това обикновено се наблюдава в периода на базална секреция, когато рН на стомашното съдържимо е близо до 7), достигнат тънките черва, където започват да се размножават интензивно и да отделят екзотоксин. Ентеротоксинът или холерогените определят появата на основните прояви на холера. Холерният синдром се свързва с наличието на две вещества в този вибрион: протеинов ентеротоксин - холероген (екзотоксин) и невраминидаза. Холерогенът се свързва със специфичен ентероцитен рецептор - ганглиозид. Под действието на невраминидазата се образува специфичен рецептор от ганглиозиди. Холераген-специфичният рецепторен комплекс активира аденилат циклазата, която инициира синтеза на сАМР.

Аденозин трифосфатът регулира секрецията на вода и електролити от клетката в чревния лумен чрез йонна помпа. В резултат на това лигавицата на тънките черва започва да отделя огромно количество изотонична течност, която няма време да се абсорбира в дебелото черво - развива се изотонична диария. С 1 литър изпражнения тялото губи 5 g натриев хлорид, 4 g натриев бикарбонат, 1 g калиев хлорид. Добавянето на повръщане увеличава обема на изгубената течност.

В резултат на това обемът на плазмата намалява, обемът на циркулиращата кръв намалява и тя се сгъстява. Течността се преразпределя от интерстициалното към вътресъдовото пространство. Настъпват хемодинамични нарушения и нарушения на микроциркулацията, водещи до дехидратационен шок и остра бъбречна недостатъчност. Развива се метаболитна ацидоза, която е придружена от конвулсии. Хипокалиемията причинява аритмия, хипотония, промени в миокарда и чревна атония.

Клинична картина (симптоми) на холера

Инкубационен периодот няколко часа до 5 дни, по-често 2-3 дни.

Класификация на холерата

Според тежестта на клиничните прояви се разграничават изтрити, леки, умерени, тежки и много тежка формахолера, определя се от степента на дехидратация.

В И. Покровски идентифицира следните степени на дехидратация:
· I степен, когато пациентите губят обем течност, равен на 1–3% от телесното тегло (изтрити и леки форми);
· II степен - загубите достигат 4–6% (умерена форма);
· III степен - 7–9% (тежка);
· IV степен на дехидратация със загуба над 9% съответства на много тежко протичане на холера.

Понастоящем I степен на дехидратация се среща при 50–60% от пациентите, II при 20–25%, III при 8–10%, IV при 8–10% (Таблица 17-10).

Таблица 17-10. Оценка на тежестта на дехидратацията при възрастни и деца

Знак	Степен на дехидратация, % загуба на телесно тегло
	носени и леки	умерена тежест	тежък	много тежко
	1–3	4–6	7–9	10 или повече
Председател	До 10 пъти	До 20 пъти	Повече от 20 пъти	Без сметка
Повръщане	До 5 пъти	До 10 пъти	До 20 пъти	Повтарящ се (неукротим)
жажда	слаб	Умерено изразено	Рязко изразен	Ненаситен (или неспособен да пие)
Диуреза	норма	Намалена	олигурия	анурия
конвулсии	Не	Мускули на прасеца, краткосрочни	Дълготраен и болезнен	Генерализиран клоничен
състояние	Задоволително	Умерен	тежък	Много тежко
Очни ябълки	норма	норма	Потънал	Рязко хлътнал
Лигавиците на устата, езика	Мокър	Сух	Суха	Суха, рязко хиперемирана
Дъх	норма	норма	Умерена тахипнея	Тахипнея
Цианоза	Не	Назолабиален триъгълник	Акроцианоза	Рязко изразена, дифузна
Тургор на кожата	норма	норма	Намален (кожната гънка се изправя >1 s)	Рязко намален (кожната гънка се изправя >2 s)
Пулс	норма	До 100 в минута	До 120 оборота в минута	Над 120 в минута, като нишка
BPsyst., mm Hg.	норма	До 100	60–100	По-малко от 60
pH на кръвта	7,36–7,40	7,36–7,40	7,30–7,36	По-малко от 7,3
Гласов звук	Запазено	Запазено	Дрезгавост на гласа	афония
Относителна плътност на плазмата	Норма (до 1025)	1026–1029	1030–1035	1036 или повече
Хематокрит, %	Нормално (40–46%)	46–50	50–55	Над 55

Основни симптоми и динамика на тяхното развитие

Заболяването започва остро, без температура или продромални явления.

Първо клинични признациса внезапно желание за дефекация и отделяне на кашави или воднисти изпражнения от самото начало.

Впоследствие тези императивни нагони се повтарят. Изпражненията губят своя фекален характер и често имат вид на оризова вода: полупрозрачни, мътна бяла на цвят, понякога с плаващи люспи сиво, без мирис или с мирис прясна вода. Пациентът отбелязва тътен и дискомфортв областта на пъпа.

При пациенти с лека формахолерадефекацията се повтаря не повече от 3-5 пъти на ден, общо здравословно състояниеостава задоволително, незначителни чувства на слабост, жажда, сухота в устата. Продължителността на заболяването е ограничена до 1-2 дни.

За умерена тежест(втора степен на дехидратация) заболяването прогресира, диарията е придружена от повръщане, което се увеличава по честота. Повръщаното има същия вид на оризова вода като изпражненията. Характерно е, че повръщането не е придружено от напрежение или гадене. С добавянето на повръщане ексикозата бързо прогресира. Жаждата става болезнена, езикът е сух, с "ваширен налеп", кожата, лигавиците на очите и орофаринкса стават бледи, тургорът на кожата намалява. Изпражненията са до 10 пъти на ден, обилни, като обемът не намалява, а се увеличава. възникват единични конвулсии мускулите на прасеца, ръце, крака, дъвкателни мускули, нестабилна цианоза на устните и пръстите, дрезгав глас.

Развиват се умерена тахикардия, хипотония, олигурия и хипокалиемия.

Заболяването в тази форма продължава 4-5 дни.

Тежка форма на холера(III степен на дехидратация) се характеризира с изразени признаци на ексикоза, дължащи се на обилни (до 1-1,5 литра на движение на червата) изпражнения, които стават такива от първите часове на заболяването, и същото обилно и многократно повръщане. Пациентите се притесняват от болезнени спазми на мускулите на крайниците и корема, които с напредване на заболяването преминават от редки клонични към чести и дори отстъпват на тонични спазми. Гласът е слаб, тънък, често едва доловим. Тургорът на кожата намалява, нагънатата кожа не се изправя дълго време. Кожата на ръцете и краката се набръчква („ръката на перачката“). Лицето придобива вид, характерен за холера: изострени черти, хлътнали очи, цианоза на устните, уши, ушни миди, нос.

При палпиране на корема се определя преливане на течност през червата и звук от пръскане на течност. Палпацията е безболезнена. Появява се тахипнея, тахикардията се увеличава до 110-120 в минута. Пулсът е слабо изпълнен („нишковиден“), сърдечните звуци са приглушени, кръвното налягане прогресивно пада под 90 mm Hg, първо максимално, след това минимално и пулс. Телесната температура е нормална, уринирането намалява и скоро спира. Сгъстяването на кръвта е умерено. Индикатори за относителна плазмена плътност, хематокрит индекс и вискозитет на кръвта на горен лимитнормално или умерено повишено. Изразена хипокалиемия на плазмата и еритроцитите, хипохлоремия, умерена компенсаторна хипернатриемия на плазмата и еритроцитите.

Много тежка форма на холера(по-рано наричан алгид) се отличава със своята буря внезапно развитиезаболяване, което започва с масивни непрекъснати движения на червата и обилно повръщане. След 3–12 часа пациентът развива тежко състояние на алгид, което се характеризира с понижаване на телесната температура до 34–35,5 ° C, екстремна дехидратация (пациентите губят до 12% от телесното тегло - дехидратация IV степен), задух дишане, анурия и хемодинамични нарушения от типа на хиповолемичен шок. До момента, в който пациентите бъдат приети в болницата, те развиват пареза на мускулите на стомаха и червата, в резултат на което пациентите спират повръщането (заместено от конвулсивно хълцане) и диарията (зеещ анус, свободно изтичане на "чревна вода" от ануса с лек натиск върху предната коремна стена). Диарията и повръщането се появяват отново по време на или след рехидратация. Пациентите са в състояние на прострация. Дишането е често, повърхностно, в някои случаи се наблюдава дишане на Кусмаул.

Цветът на кожата при такива пациенти придобива пепеляв оттенък (пълна цианоза), появяват се „тъмни очила около очите“, очите са хлътнали, склерата е тъпа, погледът е немигащ, няма глас. Кожата е студена и лепкава на допир, лесно се набръчква и дълго време(понякога в рамките на един час) не се изправя („холерна гънка“).

Тежките форми се наблюдават по-често в началото и в разгара на епидемията. В края на епидемията и в междуепидемичното време белите дробове и изтрити форми, неразличими от форми на диария с друга етиология. При деца под 3-годишна възраст холерата протича най-тежко: те понасят по-зле дехидратацията. В допълнение, децата изпитват вторично увреждане на централната нервна система: наблюдават се адинамия, клонични конвулсии, нарушено съзнание и дори развитие на кома. Трудно е да се определи началната степен на дехидратация при децата. В такива случаи не може да се разчита на относителната плътност на плазмата поради големия извънклетъчен обем течност. Поради това е препоръчително пациентите да се претеглят по време на приема, за да се определи най-надеждно степента на дехидратация. Клиничната картина на холера при деца има някои особености: телесната температура често се повишава, апатията, адинамията и склонността към епилептиформни припадъци са по-изразени поради бързото развитие на хипокалиемия.

Продължителността на заболяването варира от 3 до 10 дни, последващите му прояви зависят от адекватността на заместващото лечение с електролити.

Усложнения на холера

Поради нарушения на хемостазата и микроциркулацията при по-възрастни пациенти възрастови груписе наблюдава инфаркт на миокарда, мезентериална тромбоза, остра недостатъчност мозъчно кръвообращение. Възможен е флебит (по време на венозна катетеризация), а пневмония често се появява при тежко болни пациенти.

Диагностика на холера

Клинична диагноза

Клинична диагноза при наличие на епидемиологични данни и характерна клинична картина (начало на заболяването с диария, последвано от повръщане, отсъствие синдром на болкаи треска, естеството на повръщането) не е сложно, но леки, изтрити форми на заболяването, особено изолирани случаи, често се разглеждат. В тези ситуации лабораторната диагностика е от решаващо значение.

Специфична и неспецифична лабораторна диагностика

Основни и решителен методлабораторна диагностика на холера е бактериологично изследване. Като материал се използват изпражнения и повръщане, изпражненията се изследват за вибрионосителство; От лица, починали от холера, се взема лигиран участък от тънките черва и жлъчния мехур.

При провеждане на бактериологично изследване трябва да се спазват три условия: · материал за култура от пациента възможно най-бързо (Vibrio cholerae се задържа в изпражненията за кратък период от време); · съдовете, в които се взема материала, не трябва да се дезинфекцират с химикали и да не съдържат следи от тях, тъй като Vibrio cholerae е много чувствителен към тях; · изключва възможността от заразяване и заразяване на други.

Материалът трябва да бъде доставен в лабораторията в рамките на първите 3 часа; ако това не е възможно, използвайте консервиращи среди (алкална пептонна вода и др.).

Материалът се събира в индивидуални съдове, измива се от дезинфекционни разтвори, на дъното на които се поставя по-малък съд или листове пергаментова хартия, дезинфекцирани чрез изваряване. При транспортиране материалът се поставя в метален контейнер и се транспортира в специален автомобил с придружител.

Всяка проба е снабдена с етикет, в който са посочени името и фамилията на пациента, името на пробата, мястото и времето на вземане, планираната диагноза и името на лицето, което е взело материала. В лабораторията материалът се инокулира върху течна и твърда хранителна среда, за да се изолира и идентифицира чиста култура.

Резултатите от експресния анализ се получават след 2-6 часа (ориентировъчен отговор), ускореният анализ - след 8-22 часа (предварителен отговор), пълният анализ - след 36 часа (окончателен отговор).

Серологичните методи са спомагателни и могат да се използват главно за ретроспективна диагностика. За тази цел може да се използва микроаглутинация във фазов контраст, RNGA, но е по-добре да се определи титърът на вибриоцидни антитела или антитоксини (холерогенните антитела се определят чрез ELISA или имунофлуоресцентен метод).

Диференциална диагноза

Диференциална диагноза се извършва с други инфекции, които причиняват диария. Диференциални характеристикиса дадени в табл. 17-11.

Таблица 17-11. Диференциална диагнозахолера

Епидемиологични и клинични признаци	Нозологична форма
	холера	PTI	дизентерия	вирусна диария	диария на пътника
Контингент	Жители на ендемични райони и посетители от тях	Без конкретика	Без конкретика	Без конкретика	Туристи в развиващи се страни с горещ климат
Епидемиологични данни	Пиене на недезинфекцирана вода, миене на зеленчуци и плодове в нея, плуване в замърсени води, контакт с болен човек	Консумация на хранителни продукти, приготвени и съхранявани в нарушение на хигиенните норми	Контакт с болен, консумация предимно на млечнокисели продукти, нарушаване на личната хигиена	Контакт с пациента	Консумация на вода, храна, закупена от улични търговци
Фоциалност	Често въз основа на общи епидемиологични характеристики	Често сред тези, които са използвали същия подозрителен продукт	Възможни сред контактни лица, употребили съмнителния продукт	Често сред контактни лица	Възможно въз основа на общи епидемиологични характеристики
Първи симптоми	Разхлабени изпражнения	Епигастрална болка, повръщане	Болка в корема, редки изпражнения	Епигастрална болка, повръщане	Епигастрална болка, повръщане
Последващи симптоми	Повръщане	Разхлабени изпражнения	Тенезми, фалшиви позиви	Разхлабени изпражнения	Разхлабени изпражнения
Треска, интоксикация	Нито един	Често, едновременно с диспептичен синдром или преди него	Често, едновременно или преди диспептичен синдром	Често, умерено изразени	Характерно, едновременно с диспептичен синдром
Характер на стола	Без варовик, воднист, без характерна миризма	Фекална, течна, с неприятна миризма	Фекална или нефекална („ректална плюнка“) със слуз и кръв	Фекална, течна, пенеста, с кисела миризма	Течни изпражнения, често със слуз
Стомах	Подуто, безболезнено	Подут, болезнен в епи- и мезогастриума	Прибран, болезнен в лявата илиачна област	Подуто, леко болезнено	Умерено болезнено
Дехидратация	II–IV степени	I–III степен	Вероятно I-II степен	I–III степен	I–II степен

Пример за формулиране на диагноза

A 00.1. Холера (копрокултура на Vibrio eltor), тежко протичане, дехидратация трета степен.

Показания за хоспитализация

Всички пациенти с холера или със съмнение за заболяване подлежат на задължителна хоспитализация.

Лечение на холера

Режим. Диета при холера

За болните от холера не се изисква специална диета.

Лекарствена терапия

Основни принципи на терапията: · заместване на загубата на течности и възстановяване на електролитния състав на организма; · въздействие върху патогена.

Лечението трябва да започне в първите часове от началото на заболяването.

Патогенетични агенти

Терапията включва първична рехидратация (заместване на загубите на вода и соли преди лечението) и коригираща компенсаторна рехидратация (коригиране на текущите загуби на вода и електролити). Рехидратацията се разглежда като събитие за реанимация. В спешното отделение през първите 5 минути пациентът трябва да измери пулса на пациента, кръвното налягане, телесното тегло, да вземе кръв за определяне на хематокрит или относителна плътност на кръвната плазма, електролитно съдържание, киселинно-алкално състояние, коагулограма и след това започвам струйна инжекциясолеви разтвори.

Обемът на разтворите, приложени на възрастни, се изчислява по следните формули.

Формула на Коен: V = 4 (или 5) × P × (Ht 6 – Htн), където V е определеният дефицит на течности (ml); P - телесно тегло на пациента (kg); Ht 6 - хематокрит на пациента; Htн - нормален хематокрит; 4 е коефициентът за разлика в хематокрита до 15, а 5 за разлика над 15.

Формула на Филипс: V = 4(8) × 1000 × P × (X – 1,024), където V е определеният дефицит на течност (ml); P - телесно тегло на пациента (kg); X е относителната плътност на плазмата на пациента; 4 е коефициентът за плазмена плътност на пациента до 1.040, а 8 за плътност над 1.041.

На практика степента на дехидратация и съответно процентът на загуба на телесна маса обикновено се определят според критериите, представени по-горе. Получената цифра се умножава по телесното тегло, за да се получи обемът на загубата на течност. Например телесно тегло 70 kg, дехидратация III степен (8%). Следователно обемът на загубите е 70 000 g 0,08 = 5600 g (ml).

Полийонни разтвори, предварително загряти до 38-40 ° C, се прилагат интравенозно със скорост 80-120 ml / min при II-IV степен на дехидратация. За лечение се използват различни полийонни разтвори. Най-физиологичните са Trisol® (5 g натриев хлорид, 4 g натриев бикарбонат и 1 g калиев хлорид); acesol® (5 g натриев хлорид, 2 g натриев ацетат, 1 g калиев хлорид на 1 литър апирогенна вода); Chlosol® (4,75 g натриев хлорид, 3,6 g натриев ацетат и 1,5 g калиев хлорид на 1 литър апирогенна вода) и разтвор на Laktasol® (6,1 g натриев хлорид, 3,4 g натриев лактат, 0,3 g натриев бикарбонат, 0,3 g калиев хлорид, 0,16 g калциев хлорид и 0,1 g магнезиев хлорид на 1 литър апирогенна вода).

Първичната струйна рехидратация се извършва чрез катетеризация на централни или периферни вени. След попълване на загубите, повишаване на кръвното налягане до физиологичните норми, възстановяване на диурезата и спиране на гърчовете, скоростта на инфузия се намалява до необходимото ниво, за да се компенсират продължаващите загуби. Прилагането на разтвори е от ключово значение при лечението на тежко болни пациенти. Като правило, 15-25 минути след началото на приложението, пулсът и кръвното налягане започват да се определят, а след 30-45 минути задухът изчезва, цианозата намалява, устните стават по-топли и се появява глас. След 4-6 часа състоянието на пациента се подобрява значително и той започва да пие сам. На всеки 2 часа е необходимо да се следи кръвният хематокрит (или относителната плътност на кръвната плазма) на пациента, както и съдържанието на електролити в кръвта, за да се коригира инфузионната терапия.

Грешка при въвеждане големи количества 5% разтвор на глюкоза®: това не само не премахва дефицита на електролити, но напротив, намалява концентрацията им в плазмата. Кръвопреливане и кръвозаместители също не са показани. Недопустимо е използването на колоидни разтвори за рехидратираща терапия, тъй като те допринасят за развитието на вътреклетъчна дехидратация, остра бъбречна недостатъчност и синдром на шоков белодроб.

Пероралната рехидратация е необходима за пациенти с холера, които не повръщат.

Експертният комитет на СЗО препоръчва следния състав: 3,5 g натриев хлорид, 2,5 g натриев бикарбонат, 1,5 g калиев хлорид, 20 g глюкоза, 1 l сварена вода(разтворът е перорален). Добавянето на глюкоза® насърчава усвояването на натрий и вода в червата. Експертите на СЗО са предложили и друг рехидратиращ разтвор, в който бикарбонатът е заменен с по-стабилен натриев цитрат (Rehydron®).

В Русия е разработено лекарство glucosolan®, което е идентично с разтвора на глюкоза и физиологичен разтвор на СЗО.

Водно-солевата терапия се спира след появата на фекални изпражнения при липса на повръщане и преобладаване на количеството урина над количеството на изпражненията през последните 6-12 часа.

Етиотропна терапия

антибиотици - допълнително средство за защитатерапия, те не влияят на преживяемостта на пациентите, но съкращават продължителността на клиничните прояви на холера и ускоряват почистването на организма от патогена. Препоръчителните лекарства и схемите за тяхното използване са представени в табл. 17-12, 17-13. Използвайте едно от изброените лекарства.

Таблица 17-12. Схеми на петдневен курс на антибактериални лекарства за лечение на пациенти с холера (I-II степен на дехидратация, без повръщане) под формата на таблетки

Лекарство	Единична доза, g		Средно аритметично дневна доза, Г	Курсова доза, g
Доксициклин	0,2	1	0,2	1
Хлорамфеникол (хлорамфеникол®)	0,5	4	2	10
Ломефлоксацин	0,4	1	0,4	2
Норфлоксацин	0,4	2	0,8	4
Офлоксацин	0,2	2	0,4	2
Пефлоксацин	0,4	2	0,8	4
Рифампицин + триметоприм	0,3 0,8	2	0,6 0,16	3 0,8
Тетрациклин	0,3	4	1,2
	0,16 0,8	2	0,32 1,6	1,6 8
Ципрофлоксацин	0,25	2	0,5	2,5

Таблица 17-13. Схеми за 5-дневен курс на антибактериални лекарства за лечение на пациенти с холера (наличие на повръщане, III-IV степен на дехидратация), интравенозно приложение

Лекарство	Единична доза, g	Честота на приложение, на ден	Средна дневна доза, g	Курсова доза, g
Амикацин	0,5	2	1,0	5
Гентамицин	0,08	2	0,16	0,8
Доксициклин	0,2	1	0,2	1
Канамицин	0,5	2	1	5
Хлорамфеникол (хлорамфеникол®)	1	2	2	10
Офлоксацин	0,4	1	0,4	2
сизомицин	0,1	2	0,2	1
Тобрамицин	0,1	2	0,2	1
Триметоприм + сулфаметоксазол	0,16 0,8	2	0,32 1,6	1,6 8
Ципрофлоксацин	0,2	2	0,4	2

Клиничен преглед

Болните от холера (вибрионосители) се изписват след възстановяване, завършване на рехидратационна и етиотропна терапия и получаване на три отрицателнирезултати от бактериологично изследване.

След изписване от болница, тези, които са претърпели холера или вибрионосител, могат да работят (учат), независимо от професията си, те се регистрират в териториалните отдели за епидемиологичен надзор и клиниките по местоживеене. Провежда се диспансерно наблюдение в продължение на 3 месеца.

Болните от холера подлежат на бактериологично изследване за холера: през първия месец бактериологичното изследване на изпражненията се извършва веднъж на всеки 10 дни, след това веднъж месечно.

Ако се установи носителство на вибрион при реконвалесценти, те се хоспитализират за лечение в инфекциозна болница, след което се възобновява диспансерното им наблюдение.

Тези, които са имали холера или са носители на вибриони, се отстраняват от диспансерната регистрация, ако по време на диспансерното наблюдение не са изолирани холерни вибриони.