Тромботична тромбоцитопенична пурпура. Тромботична тромбоцитопенична пурпура и хемолитично-уремичен синдром: какво представлява, лечение, симптоми, диагноза, признаци, причини

Кръвоносна системаЧовешкото тяло има доста сложна структура. Тя може да бъде нападната различни заболявания, включително такива, които представляват заплаха за живота и здравето на хората. Освен това причините за много от тези заболявания все още не са известни на учените и специалистите ги коригират, като се фокусират само върху симптомите и предполагаемите механизми на развитие. Точно такива заболявания включват болестта на Мошкович, при която възниква увреждане малки съдовев комбинация с други здравословни проблеми. Това заболяване също се класифицира от лекарите като тромботична тромбоцитопенична пурпура, чиито симптоми и лечение ще бъдат обсъдени малко по-подробно.

При тромботична тромбоцитопенична пурпура пациентът е засегнат от малки съдове (класифициран като микроангиопатия), а също така развива хемолитична анемия, интраваскуларна коагулация, тромбоцитопения, пурпура, увреждане на бъбреците (обикновено възниква и остра бъбречна недостатъчност), както и нервна система. Подобно заболяванее доста рядко, най-често се регистрира при млади жени. Лекарите обаче не могат да установят точни причининеговото развитие.

Симптоми на тромботична тромбоцитопенична пурпура

Тромботичната тромбоцитопенична пурпура в повечето случаи се характеризира с остро начало. В някои случаи появата на първите симптоми се предхожда от респираторни или други инфекциозни заболявания, както и непоносимост лекарства.

Първите прояви на заболяването са главоболие, чувство на слабост и световъртеж. Пациентът е загрижен за гадене, което се превръща в повръщане, както и болезнени усещанияв коремната област.

С течение на времето се развива тромбоцитопения, която е придружена от хеморагичен синдром. На кожата на пациента се появяват петихии (лилави или червени точковидни кръвоизливи) и екхимози (големи кръвоизливи под кожата, чийто диаметър достига от три до пет сантиметра, имат неправилна шарена форма). Освен това се наблюдава кръвоизлив в ретината на очите, стомашно-чревно кървене, кървене от матката и носа.

Патологични процесиводят до развитие на хемолитична анемия, която от своя страна причинява бледност и лека жълтеница.

С течение на времето тромботичната тромбоцитопенична пурпура причинява редица неврологични разстройства, представени от гърчове, парализа черепномозъчни нерви, хемиплегия (пълна едностранна парализа на ръцете и краката) и нарушения на говора. В някои случаи може да се развие кома. Често се наблюдава психотично поведение, като са възможни делириум, ступор и объркване.

В допълнение, тромботичната тромбоцитопенична пурпура води до увреждане на бъбреците, причинявайки микро и груба хематурия, протеинурия, азотемия, хипертония и често остра чернодробна недостатъчност.

Честите прояви на болестта на Мошкович също включват тахикардия, ритъм на галоп, хепато- и спленомегалия, лимфаденопатия.

Тромботичната тромбоцитопенична пурпура има вълнообразен ход. В повечето случаи заболяването завършва със смъртта на пациента след няколко седмици или месеци. Понякога заболяването протича във фулминантна форма и може да стане хронично.

Как се коригира тромботичната тромбоцитопенична пурпура, какво е нейното ефективно лечение?

В основата на лечението на тромботична тромбоцитопенична пурпура е плазмен обмен, осъществяван чрез плазмафереза. Освен това честотата на такава процедура зависи пряко от клиничен ефект. В повечето случаи пациентите се нуждаят от ежедневно поведениеедна или две плазмаферези. Обем на отстранената плазма (от един и половина до три литра) в задължителендопълнете с прясно замразени донорски материал, който съдържа инхибитор на фактора на тромбоцитната агрегация.

Ако пациентът има положителна реакция към такава терапия, както е посочено от увеличаване на броя на тромбоцитите, намаляване на активността на лактат дехидрогеназата, както и броя на шизоцитите, лекарите могат да намалят честотата на плазмаферезата. Но такава процедура трябва задължително да се извърши в продължение на няколко седмици или дори месеци.

На пациенти с тромботична тромбоцитопенична пурпура се предписват глюкокортикоиди. Практиката е да се използва техниката на пулсовата терапия - на пациента се дават свръхвисоки дози от такива лекарства за кратък период от време. Метилпреднизолон (1 g на ден интравенозно в продължение на три дни) става лекарство на избор. Може да се използва и орален преднизолон - 1 mg на килограм телесно тегло на ден.

Терапията на тромботична тромбоцитопенична пурпура най-често включва използването на антиагреганти, които предотвратяват агрегацията на тромбоцитите (тромбоза). Ефективността на такива лекарства обаче не е доказана. Дипиридамолът често се използва като антиагрегант - 300-400 mg на ден.

Струва си да се отбележи, че трансфузията на тромбоцити с тази диагноза е строго противопоказана, тъй като подобна процедураможе да увеличи образуването на тромби.

Съвременни методиЛечението на тромботична тромбоцитопенична пурпура може да постигне възстановяване на значителна сумапациенти (до 80%), но само при ранна терапия.

Народни средства

За съжаление, няма метод народна медицинане помага да се спре хода на тромботична тромбоцитопенична пурпура, да се излекува или предотврати нейното развитие на това заболяване. Въпреки това, много билки и налични средства ще помогнат на пациентите, претърпели такова заболяване, да се възстановят.

Така че, за анемия, причинена от такова заболяване, можете да приготвите колекция от равни части цветя и листа от бял равнец, сушени краставични лози и овчарска торбичкатрева. Една супена лъжица от получената смес запарете с половин литър вряща вода. Оставете го покрито за пет до шест часа, след което прецедете. Приемайте готовото лекарство по сто и петдесет милилитра три пъти на ден, около двадесет минути преди хранене.

Целесъобразността от използване на традиционната медицина трябва да се обсъди с Вашия лекар.

Тромботична тромбоцитопенична пурпура

МКБ-10: D69.4

Главна информация

Тромботична тромбоцитопенична пурпура(Болест на Мошкович) - заболяване, характеризиращо се с хеморагичен синдром под формата на кожни кръвоизливи и повишено образуване на тромби, водещи до исхемия вътрешни органи.

Епидемиология
Среща се рядко. Преобладаващата възраст е 40-60 години. Преобладаващият пол е женски (10:1).

Етиология
Не е окончателно установено. Заболяването може да възникне след заразяване с Mycoplasma pneumoniae, прилагане на ваксина (противгрипна, комбинирана и др.), прием на определени лекарства(например пеницилин, дифенин). Могат да възникнат състояния, наподобяващи тромботична тромбоцитопенична пурпура менингококова инфекция, злокачествени новообразувания, както и със системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, синдром на Sjögren. Един от най вероятни причинипоявата на тромботична тромбоцитопенична пурпура - остър дефицит (например на фона на инфекция) на инхибитор на фактора на тромбоцитната агрегация, което води до спонтанно образуване на тромби.

Патогенеза
В патогенезата на тромботичната тромбоцитопенична пурпура се разграничават няколко фактора: генерализиран феномен на Шварцман, причинен от микроорганизъм или ендотоксин, генетично предразположение и дефицит на вещества с антитромбоцитни свойства (например простациклин). Основната връзка в патогенезата е интензивна тромбоза на малки артерии и артериоли с хиалинови тромби, състоящи се от тромбоцитни гранули и компоненти на тяхната цитоплазма с ниско съдържание на фибрин. Хемолитичната анемия и тромбоцитопенията при тромботична тромбоцитопенична пурпура се причиняват от механично разрушаванеконсумация на червени кръвни клетки и тромбоцити. Често се срещат микроаневризми на засегнатите артериоли.

Класификация

Има остри и хроничен ход.

Диагностика

Напредналият стадий на заболяването обикновено се предшества от слабост, главоболие, гадене, повръщане, коремна болка (до картина, наподобяваща остър стомах), зрителни нарушения, поява на синини и петехии по кожата, в в редки случаиВъзможни са маточни, стомашни и други кръвоизливи.
Напредналият стадий на тромботична тромбоцитопенична пурпура се характеризира с: треска, хеморагичен петехиален обрив, церебрален и фокален неврологични симптоми(атаксия, хемипареза и хемиплегия, зрително увреждане, конвулсивен синдром), понякога възникват психични разстройства, хемолитична жълтеница. Исхемична лезиябъбрек е придружено от протеинурия, хематурия, цилиндрурия. Коремна болка поради тромбоза на мезентериалните съдове (нечести). Увреждане на миокарда (аритмии, заглушени тонове). Артралгия.

Задължителни лабораторни изследвания
- Общ кръвен анализ:тромбоцитопения, анемия, левкоцитоза, фрагментация на червените кръвни клетки (с форма на шлем, триъгълна форма на червените кръвни клетки) поради преминаването им през кръвни съсиреци, ретикулоцитоза;
- биохимичен анализкръв:повишени нива на урея и креатинин; повишени концентрации на индиректни и директни фракции на билирубин; повишена концентрация на лактат дехидрогеназа; повишена концентрация на продукти от разграждането на фибриногена в кръвта, криофибриногенемия (рядко);
- общ анализурина:протеинурия, хематурия;
-миелограма:намален брой мегакариоцити, повишена пролиферация на еритроидни клетки.

Диференциална диагноза
Провежда се с идиопатична тромбоцитопенична пурпура, хепаторенален синдром, тромбоцитопения, свързана с намалено производство на тромбоцити, по-специално с метастази злокачествени туморив костния мозък, апластична анемия, лезия костен мозъкпричинени, например, от излагане на йонизиращо лъчение; с болест на Henoch-Schönlein, мултиплен миелом, хемолитично-уремичен синдром.

Лечение

Основният метод на лечение е плазмен обмен, който се извършва чрез плазмафереза. Честотата на плазмения обмен зависи от клиничния ефект. Повечето пациенти се нуждаят от плазмафереза ​​всеки ден или дори два пъти на ден. В този случай обемът на отстранената плазма (от 1,5 до 3 l) трябва да се попълни с прясно замразена донорска плазмасъдържащ инхибитор на фактора на тромбоцитната агрегация. Ако има отговор на лечението (показан от увеличаване на броя на тромбоцитите, намаляване на активността на лактат дехидрогеназата и броя на шизоцитите), честотата на процедурите може да бъде намалена, но те трябва да продължат няколко седмици или дори месеци.
Предписват се глюкокортикостероиди: пулсова терапия (метилпреднизолон 1 g / ден интравенозно в продължение на 3 дни подред) или орален преднизолон 1 mg / kg / ден. Антиагреганти (ефективността не е доказана) - дипиридамол 300-400 mg/ден.
Трансфузията на тромбоцити е противопоказана, тъй като може да увеличи образуването на тромби.

Прогноза
Зависи от навременната диагноза и бързото прилагане терапевтични мерки. Прогнозата за живота е неблагоприятна при тежка исхемия на централната нервна система и миокарда.

Тромбоцитопеничната пурпура, известна още като болестта на Werlhof, е заболяване на кръвта, което води до образуването на множество кръвни съсиреци в малките артерии.

Тромбоцитопенична пурпура, какво е това?

При болестта на Werlhof броят на тромбоцитите в кръвта рязко намалява, тъй като всички тези кръвни клеткиучастват в тромбозата на малките съдове. Исхемичните увреждания настъпват във всички основни системи на тялото: кръвоносна, нервна, пикочна и др.

Пурпурата е придружител на коагулопатията и може да се появи при деца (включително бебета) и възрастни.

Етиологията на това заболяване не е напълно проучена. Има различни хипотези за вирусни и автоимунни причини, но нито една от тях все още не е доказана.

Тромбоцитопеничната пурпура (ТТП) има две основни форми:

• Хетероимунен - ​​възниква в резултат на излагане на вируси и антигени. Протича остро и най-често засяга децата. След отстраняване на причината заболяването преминава бързо и без последствия.
• Автоимунно - възниква в резултат на излагане на тромбоцитните клетки на собствените автоантитела и антигени. Етиологията е неизвестна. Протича хронично, с постоянни рецидиви.

Протичането на болестта на Werlhof е:

• Остър (период до шест месеца);
• Хроничен (повече от шест месеца, с редки или постоянни рецидиви).

Етапи на заболяването:

• Кризи (периоди на обостряне);
• Ремисии (липса на прояви).

Тежест:

• Лека (при наличие на кожни прояви);
• Средно аритметично ( кожен синдроми кървене, брой на тромбоцитите в кръвните изследвания от 50 до 100 x 109/l);
• Тежка (кожен синдром и тежка кръвозагуба, анемия, брой на тромбоцитите в кръвните изследвания 30–50 x 109/l).

Рискови фактори, провокиращи хроничния ход на болестта на Werlhof:

• Развитие на кризи без видима причина;
• Наличие на повтарящи се инфекции;
• Проява на заболяването при тийнейджърки.

Идиопатична тромбоцитопенична пурпура

Идиопатичната тромбоцитопенична пурпура (ИТП) най-често засяга деца. Отбелязано е, че 3-21 дни преди появата на симптомите детето е имало вирусна инфекция.

Учените са склонни да смятат, че ITP има имунни причини. Проведен е експеримент с кръвопреливане на пациент с ИТП. здрав човеки броят на тромбоцитните клетки на субекта намалява. Впоследствие се оказа, че това е имуноглобулинов фактор, който развива активност срещу тромбоцитите на човешките клетки.

Понякога ITP възниква при употреба на лекарства, което също може да се обясни с връзката на антигена с лекарството, към което се формира отрицателна реакция на тялото.

Тромботична тромбоцитопенична пурпура

Тромботичната тромбоцитопенична пурпура (ТТП) се характеризира с увреждане на нервната система и бъбреците, оток и фиброза.

Провокиращи фактори могат да бъдат наличието на токсични съединения в кръвта, наследствена предразположеност към заболяването или наличие на неидентифицирани микроорганизми.

При ТТП се развива бъбречна недостатъчност. Сред признаците на болестта на Werlhof са анемия с хемолитичен произход, тромбоцитопения и фебрилно състояние. Може да се появи неврологични признаци. Те включват депресия на съзнанието, епилепсия и зрително увреждане. Увреждането на централната нервна система може да доведе до кома.

TTP често се свързва с бременност, синдром на придобита имунна недостатъчност и склеродермия. В допълнение, сред причините за TTP са метастази от онкологични заболяванияи химиотерапия.

Тромбоцитопенична пурпура: симптоми

Основният симптом за откриване на тромбоцитопенична пурпура е кръвоизлив и кървене.

Кожни симптоми

Възникват поради случайни и леки наранявания или на местата на инжектиране. Може да има най-много различен размер– от място до обширно. Синината има различни цветове в зависимост от времето на възникване. В този случай мястото на кръвоизлив е абсолютно безболезнено, няма подуване.

Симптоми по лигавицата

Появяват се кръвоизливи в устата, по небцето и сливиците. При тежко протичанеЗаболяването може да увреди бялото на очите и тъпанчето.

кървене

Най-често венците и носната лигавица кървят, особено при леки травми. Кръвозагуба може да се появи и в областта на бъбреците и стомаха, но е доста трудно да се разпознае, тъй като изследването рядко показва патологии на вътрешните органи. Изключително рядко се забелязва леко увеличение на далака.

Температурата с тромбоцитопенична пурпура не се повишава и остава нормална.

Причини за тромбоцитопенична пурпура

В повечето случаи тромбоцитопеничната пурпура няма обяснима причина. Четиридесет процента съобщават, че TTP е предшестван от вирусна или вирусна инфекция. бактериална природа. Това са предимно поражения. респираторен тракт, както и заболявания като варицела, магарешка кашлица, рубеола, морбили и мононуклеоза.

Като усложнение ТТП може да възникне при малария и коремен тиф. Има случаи на тромбоцитопенична пурпура след ваксинация.

TTP може да бъде предизвикан от приема на лекарства на базата на барбитурати, арсен, естрогени и излагане на радиоактивни изотопи.

Пурпура може да се появи след обширен хирургична интервенцияили травма, продължителна соларизация.

Има случаи наследствена форматази болест.

Тромбоцитопенична пурпура: лечение

Не всяка проява на болестта на Werlhof изисква лечение. Ако симптомите са причинени от вирусна инфекция, най-често те ще отзвучат по време на лечебния процес. Всички следи най-накрая изчезват след няколко месеца. В редки случаи заболяването продължава до 6 месеца, но дори след този период може да изчезне без следа.

Изключително рядко е TTP да стане хроничен. Такива пациенти трябва да бъдат постоянно наблюдавани от лекар, процесът на лечение може да продължи до 5 години. По време на лечението всяка ваксинация е противопоказана и не се препоръчва да променяте мястото си на пребиваване ( климатична зона). Трябва да избягвате излагането на слънце и да не приемате лекарства, съдържащи ацетилсалицилова киселина.

По-добре е да не водите болно дете на спортни дейности, за да избегнете най-малкото нараняване. Дори обикновена игра с топка може да стане опасна. Кръвната картина трябва да се проследява внимателно. С отсъствие хеморагични симптомиМожете да оставите детето си да води активно изображениеживот.

Лечението на ТТП се провежда в болнични условия. Основни видове лечение:

• Прием на лекарства, които повишават кръвосъсирването;
• Укрепване кръвоносни съдове(аскорутин и др.);
• Хормонална терапия;
• Преливане на кръв и плазма;
• Билково лекарство ( билкови чайове, сгъстяване на кръвта).

Драматично намалява броя на смъртните случаи, обменно кръвопреливанекръв и плазмафереза ​​със замразена плазма.

Тромбоцитопенична пурпура при деца

При деца TTP може да се появи след анамнеза за вирусни инфекции, тежка хипотермия или прегряване на слънце.

По корема, гърдите и крайниците се появяват следи от кръвоизливи. Кървенето може да дойде от носа и венците

Симптом вътрешен кръвоизливможе да повръща кръв или необичаен цвятурина и изпражнения. Детето може да се оплаче от болка в корема и гърдите.

Тромбоцитопенична пурпура при възрастни

Идиопатичната форма на пурпура рядко се наблюдава при възрастни. Развиват се предимно прояви на тромботична тромбоцитопенична пурпура.

Множество кръвоизливи под кожата могат да му придадат „леопардово оцветяване“. Белодробни, стомашни и кървене от матката.

Тромбоцитопенична пурпура: диагноза

Основен диагностичен симптомБолестта на Werlhof се счита за тромбоцитопения. Размерът на тромбоцитите се увеличава, кръвните съсиреци остават свободни за дълго време.

Освен това се открива кръв в урината и изпражненията и болки в корема.

TTP трябва да се разграничава от хеморагични заболявания, които не са свързани с тромбоцитопения: хемофилия, болест на Glanzmann, васкулит и др. В тези случаи местата на кръвоизлив са болезнени, освен това при хемофилия кръвта тече в ставите.

Ход и прогноза

Болестта на Werlhof най-често завършва пълно възстановяванепациент в рамките на няколко седмици.

Усложнява хода на заболяването кръвоизлив в мозъка и вътрешните органи.

Ако TTP има хроничен характер, след това протича на вълни, като се редуват етапи на обостряне и възстановяване.

Смъртността при ТТП е не повече от 1% и се причинява от кръвоизливи в централната нервна система и тежка анемия.

Влияние върху работоспособността

След клинично възстановяване работоспособността се възстановява напълно. Изключенията са сериозни хронични формизаболявания с честа кръвозагуба и анемия.

Водещи специалисти в областта на нефрологията.

Професор Михаил Михайлович Батюшин - председател на Ростовското регионално дружество на нефролозите, заместник-директор на Научноизследователския институт по урология и нефрология, ръководител на нефрологичната служба на Държавната образователна институция за висше професионално образование Ростовски държавен медицински университет, ръководител на катедрата по нефрология на клиника на Ростовския държавен медицински университет

Бова Сергей Иванович - Почетен лекар на Руската федерация, началник на отделението по урология - рентгеново ударно вълново дистанционно раздробяване на камъни в бъбреците и ендоскопски методилечение, Държавно здравно заведение " Окръжна болница№ 2", Ростов на Дон.

Летифов Гаджи Муталибович - ръководител на катедрата по педиатрия с курс по неонатология на Факултета по педиатрия и преподавателски състав на Ростовския държавен медицински университет, доктор на медицинските науки, професор, член на Президиума на Руското творческо дружество на детските нефролози, член на борда на Ростовското регионално дружество на нефролозите, член на редакционната колегия на "Бюлетин по педиатрична фармакология и хранене", лекар от най-висока категория.

Редактор на страницата: Семенистий Максим Николаевич.

ТРОМБОТИЧНА ТРОМБОЦИТОПЕНИЧНА ПУРПУРА (БОЛЕСТ НА МОШКОВИЧ)

Тромботична тромбоцитопенична пурпура - рядко заболяване. Проявява се с треска, хемолитична анемия, тромбоцитопенична пурпура, увреждане на централната нервна система и бъбреците.

Заболяването е описано за първи път под името „остра фебрилна плейохромна анемия с хиалинова тромбоза на терминалните артерии | капиляри" през 1925 г. от Aloschcowitz при 16-годишно момиче, което страда от треска, остра интраваскуларна хемолиза и хеморагична пурпура; пациентът почина 2 седмици след началото на заболяването. В тази връзка в литературата често се среща терминът „болест или синдром на Мошкович“. Други синоними са: тромботична микроангиопатия”, „тромботична микроангиотромбоза”, „хемолитична анемия с микроангиотромбоза”, „тромбохемолитична тромбоцитоленична пурпура” и др.

След Moschcowitz, 11 години по-късно, Baehr et al (1936) описват 4 подобни наблюдения. През 1947 г. Singer et al предлагат термина "тромботична тромбоцитопенична пурпура". През следващите години броят на наблюденията се увеличи значително. Според Хил и Купър до 1968 г. са известни повече от 300 случая. В местната литература са описани пациенти с тромботична тромбоцитопенична пурпура.M. И. Геодори, Ю. П. Лихачов (1960), Е. В. Уранова, М. Я. Щирен (1966), Б. Г. Савкив, Н. И. Голотенко (1960), Т. Н. Дрозд (1970).

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Основното заболяване е широко разпространено заболяване на малките съдове със субендотелиално отлагане на фибрин и частична или пълна съдова оклузия от аморфен еозинофилен материал, описано като тромботична микроангиопатия. Характерни са и множество вретеновидни микроаневризми в областта на артериолокапилярното съединение. Наред с отлаганията на хемосидерин, тези промени се срещат в почти всички органи, особено в сърцето, надбъбречните жлези, бъбреците и панкреаса. Съдовите лезии са най-силно изразени в бъбреците.

Макроскопски бъбреците са уголемени и бледи. Повърхността им е гладка с множество точковидни кръвоизливи. При микроскопско изследваненамирам характерна лезияартериоли (обикновено аферентни) с фибриноидна некроза на съдовите стени и еозинофилни неядрени тромби в лумените. Някои кръвни съсиреци могат да бъдат на различни етапи на организация; реканализация на кръвни съсиреци се открива в много съдове (което очевидно обяснява често наблюдаваната вълнообразност на потока). В гломерулите (обикновено на места в непосредствена близост до капилярни лезии) се откриват подобни промени - фибриноидна некроза на стените на гломерулните капиляри. В лумена на много капиляри има безядрени еозинофилни, PAS-положителни, пиронинофилни маси, които дават положителна реакция на фибрин при оцветяване според Weigert (T. N. Drozd, 1970).

При имунохистохимични изследвания фибринът се открива в стените на кръвоносните съдове и интраваскуларните маси (Craig, Gitlin, 1957; Feldman et al., 1966). Имуноглобулин G се открива в значително по-малки количества от фибрин, комплемент не се открива (Feldman et al.).

Пролиферативни и мембранозни промени могат да бъдат изразени в гломерулите, до образуването на "телени бримки", а след това и фибропластични.

В наблюденията на Т. Н. Дрозд, при продължителност на заболяването от 2 до 4 месеца, повечето от гломерулите са намалени по размер, имат длановидна форма и се виждат синехии между капилярните бримки и капсулата на Шумлянски-Боуман.

Сред извънбъбречните промени, тромбоза на големи съдове и верукозен ендокардит.

В патогенезата на тромботичната тромбоцитопенична пурпура имунологичните нарушения несъмнено играят доминираща роля. Понастоящем най-често срещаната концепция е първично увреждане на съдовия ендотел с последващо отлагане на ацелуларен материал, състоящ се от производни на фибриноген и образуване на кръвни съсиреци. Имунохистохимичните и електронномикроскопските изследвания потвърждават, че тромбоцитопеничната пурпура е заболяване с широко разпространено съдово увреждане, при което фибринът се утаява както в стените, така и в лумена на кръвоносните съдове.

Фибринът се отлага първо в субендотелната област, което е придружено от подуване на ендотела и стесняване на лумена на кръвоносните съдове. Преминаването на червените кръвни клетки през стеснения лумен на капилярите и многократният контакт на червените кръвни клетки с патологично променени съдове води до фрагментация на червените кръвни клетки и интраваскуларна хемолиза.

Английският хематолог Dacie (1962, 1967) обединява механизма на хемолитична анемия при тромботична тромбоцитопенична пурпура с механизма на хемолиза при някои пациенти с протезирани сърдечни клапи, който се основава на механично увреждане на еритроцитите. Възможност механични повредина еритроцитите е доказано от Bull et al (1968) в in vitro експерименти с принудително преминаване на еритроцити през свободни фибринови тромби или дори през мрежа от нефибринови влакна. Dacie предлага да се комбинират хемолитичните анемии с подобен механизъм в групата на хемолитичните микроангиотични анемии, като се има предвид картината периферна кръвдоста характерно. Увреждането на съдовия ендотел и разрушаването на червените кръвни клетки води до освобождаване на тъканни и клетъчни тромбопластини с последващо повишаване на съдържанието на тромбин, тромбоцитна агрегация и интраваскуларна коагулация. Натрупването на тромбоцити в засегнатите съдове и тяхното слепване, което е вторичен феномен, води до тромбоцитопения.

От гледна точка на първичността съдови промениЕдно от наблюденията на Distenfeld и Oppenheim (1966) представлява интерес. Пациентът е имал холецистектомия много преди развитието на тромботична тромбоцитопенична пурпура. Ретроспективно изследване на проба от жлъчен мехур разкрива съдови промени, типични за тромботична тромбоцитопенична пурпура.

Някои автори приписват тромботичната тромбоцитопенична пурпура на хемопатия с автоимунен произход и обясняват развитието на остра хемолиза и тромбоцитопения с действието на антиеритроцитни и антитромбоцитни антитела и увреждане съдова стенасе считат за вторични, свързани с тромбоза и вазоспазъм. Това обаче е само предположение, тъй като специфични антитела се откриват само в отделни случаи. Ritz et al (1956), въз основа на анализ на литературни данни, установяват, че сред 55 пациенти, описани преди 1956 г., само 2 са имали положителен тест на Coombs.

Липсата на комплемент в стените на засегнатите съдове, в гломерулната базална мембрана и във вътресъдовите тромби и честото откриване в засегнатите области само на фибрин без имуноглобулин G (Feldman et al.) очевидно изключват ролята на реакцията антиген-антитяло като отключващ фактор на заболяването.

В литературата се обръща внимание на някои подобни морфологични характеристики на тромботична тромбоцитопенична пурпура и системен лупус еритематозус: фибриноидна некроза на стените на кръвоносните съдове и гломерулните капиляри, удебеляване базална мембранагломерулни капиляри под формата на "телени бримки", брадавичен ендокардит и др. Има изолирани наблюдения на комбинация от тромботична тромбоцитопенична пурпура и системен лупус еритематозус. Така Levine и Shearn (1964) обобщават литературните данни за 117 случая на пурпура и 34 случая на комбинация от нея и системен лупус еритематозус. Те предполагат, че съдови лезиисъс системен лупус еритематозус може да доведе до развитие на пурпура. Тази гледна точка изглежда по-правилна от опит да се обясни комбинацията чрез общоприетост. патогенетични механизминазовани заболявания. Въпреки това, когато наблюдавахме 268 пациенти със системен лупус еритематозус, никога не успяхме да забележим развитието на тромботична тромбоцитопенична пурпура.

Заболяването се развива по-често в млада и средна възраст и еднакво често засяга мъже и жени.

Началото обикновено е остро. Понякога заболяването се предшества от дихателна или др инфекциозни заболявания, непоносимост към лекарства (пеницилин, сулфонамиди, йодни препарати). Описани са случаи на развитие на тромботична тромбоцитопенична пурпура по време на бременност. Първите признаци обикновено са слабост, главоболие, световъртеж, гадене, повръщане и болки в корема. Скоро се развива тромбоцитопения с хеморагичен синдром (петехии, екхимози, кръвоизливи в ретината, стомашно-чревно, назално*, маточно кървене) и хемолитична анемия (бледност, лека жълтеница). кожата), след това се добавят неврологични разстройства - конвулсии, парализа на черепните нерви, хемиплегия, нарушения на говора, понякога кома, психотично поведение, делириум, ступор, объркано съзнание. Чести са тахикардия, ритъм на галоп, хепатомегалия, спленомегалия и лимфаденопатия.

В периферната кръв се наблюдава левкоцитоза (често с изместване вляво), единични тромбоцити и хемолитична анемия с повишена ретикулоцитоза. Особено характерна е рязката промяна във формата на еритроцитите - анизоцитоза, пойкилоцитоза, фрагменти от еритроцити и така наречените шлемовидни еритроцити, което според Dacie характеризира микроангиопатичната хемолитична анемия. Съдържанието на билирубин е леко повишено, времето на кървене е удължено, ретракция кръвен съсирекзабавена, реакцията на Coombs обикновено е отрицателна.

При по-голямата част от пациентите се наблюдава увреждане на бъбреците, което се проявява с протеинурия, микро- или макрохематурия, цилиндриурия, азотемия и понякога хипертония. В някои случаи се развива остра бъбречна недостатъчност с анурия. Протичането на заболяването е вълнообразно, обикновено води до смърт от бъбречна недостатъчноств продължение на няколко седмици или месеци. Описани са фулминантни и хронични форми.

Прогнозата е изключително неблагоприятна. Така, според Хил и Купър, от над 300 пациенти, описани в литературата от 1925 до 1968 г., само 20 души са останали живи.

ДИАГНОСТИКА

При поставяне на диагнозата, освен характеристиката клинична картинабиопсия може да помогне лимфни възли, кожа, мускули, бъбреци, трепанобиопсия с откриване на типични съдови изменения.

Диференциална диагноза трябва да се направи със системен еритематозус, лупус, периартериит нодоза, ревматизъм, продължителен септичен ендокардит, хеморагичен васкулитБолест на Henoch-Schönlein Werlhof, хемолитични анемии, нефропатия на beremen и др.

33 лечението е доминирано от кортикостероиди, спленектомия, диализа (хемо- или перитонеална) и антикоагуланти. Въз основа на признаването на водещата роля на имунологичните нарушения е необходимо да се приложи големи дозикортикостероидни хормони. Въпреки това, кортикостероидната терапия сама по себе си рядко дава благоприятни резултати. Малко по-често е възможно да се постигнат ремисии с комбинация от масивна кортикостероидна терапия и спленектомия.

Hill и Cooper наблюдават възстановяване при 3 пациенти след масивна кортикостероидна терапия и спленектомия. Когато анализират литературата, те отбелязват, че повече от половината от оцелелите пациенти са получили подобно лечение. Авторите подчертават, че поради често фулминантния ход на заболяването е необходимо да се започне стероидна терапия и да се извърши спленектомия веднага след диагностицирането.

С развитието на остра бъбречна недостатъчност е показана хемодиализа или перитонеална диализа.

В някои случаи антикоагулантите са ефективни (въпреки очевидния парадокс на такава терапия при хеморагичен синдром), главно хепарин. Механизмът на действие на хепарина не е напълно ясен: хепаринът предотвратява агрегацията на тромбоцитите и има фибринолитичен ефект.

Наблюденията на Brain et al (1968), които лекуват 7 пациенти с тромботична тромбоцитопенична пурпура с хепарин, са доста убедителни; 4 пациенти, при които хепаринотерапията е започнала през първите 10 дни от заболяването, са оздравели (само 2 от тях са подложени на перитонеална диализа); от 3-те пациенти, за които лечението е започнало по-късно (дни 18-31 от заболяването), само една оцелява и нейната бъбречна функция не се възстановява напълно.

Allanby et al (1966), въз основа на предположението за антагонизма на магнезий и калций в процесите на коагулация, постигат възстановяване на пациента при лечение с хепарин и магнезиеви соли (магнезиев сулфат, магнезиев карбонат).

Monnens и Schretlen (1968), въз основа на експериментални данни за обратно развитиебъбречно увреждане с феномена Sanarelli-Shvartsman (с хистологична картина, близо до тромботична тромбоцитопенична пурпура) под влиянието на стрептокиназа, стрептокиназата беше успешно използвана при един пациент.

И накрая, наблюдението на Giromini и Laperronza представлява интерес<1969), описавших 23-летнюю больную тромботической тромбоцитопени­ческой пурпурой с синдромом злокачественной гипертонии, безуспешно леченную кортикостероидами, гепарином и гемодиализом. Лишь после спленэктомии и двусторонней нефрэктомии исчезли гемолиз и гиперто­нический синдром.

TTP е TMA, причинено от наличието на автоантитела към плазмената металопротеиназа ADAMTS 13, която разцепва „необичайно големи“ мултимери на фактора на фон Вилебранд (ULvWF). Значително намалената активност на ADAMTS 13 води до появата на ULvWF в плазмата, който се свързва с гликопротеините на повърхността на тромбоцитите, което води до тяхната агрегация. В резултат на това се образуват интраваскуларни кръвни съсиреци и консумация на тромбоцитопения. Поради нарушения на микроциркулацията се развиват хемолитична анемия и симптоми на исхемия на различни органи, най-често на централната нервна система. Клиничните симптоми обикновено се появяват след допълнителен фактор, като инфекция или бременност.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНО ПРОТИЧАНЕНачалото на заболяването е внезапно, най-често при млади, преди това неболни възрастни пациенти. Симптоми на тромбоцитопенична хеморагична диатеза и хемолиза (анемия и жълтеница), симптоми на исхемия на централната нервна система (при ≈65% от пациентите; често доброкачествени, като аменция и главоболие, преходни фокални симптоми [зрителни нарушения и парестезия, афазия], по-рядко гърчове, инсулт, кома), треска, коремна болка (често), по-рядко болка в гърдите, бъбречна недостатъчност.

Смъртността при нелекувани пациенти е 90%. TTP може да рецидивира, което е по-често при млади пациенти с ниска активност на ADAMTS-13 (<5–10 %) и антителами анти ADAMTS-13, сохраняющимися после достижения ремиссии.

Допълнителни методи за изследване

1. Общ анализ на периферната кръв:нормоцитна анемия, еритробласти и шистоцити в цитонамазката, повишен брой ретикулоцити, значителна тромбоцитопения.

2. Биохимичен кръвен тест:повишени нива на свободен билирубин и активност на LDH, намалена концентрация на хаптоглобин; Някои пациенти имат признаци на бъбречна дисфункция.

3. Изследване на урина: протеинурия, хематурия и отливки в седимента (при някои пациенти).

4. Изследване на системата за коагулация на кръвта: признаци на DIC → (при 15%, особено в периода на повишена хемолиза или в случай на сепсис).

5. Други: Нивата и активността на ADAMTS-13 обикновено са значително намалени (<10 %), определяются антитела к ADAMTS-13; отрицательные пробы Кумбса.

Диагностични критерииДиагнозата обикновено се поставя въз основа на клинични находки. Достатъчно е потвърждение на MAGA (с наличие на шизоцити) и тромбоцитопения без друга видима причина. Откриването на намалена активност на ADAMTS-13 и наличието на антитела срещу ADAMTS-13 е полезно.

Диференциална диагноза

Други тромботични микроангиопатии → по-горе, синдром на Evans.

Започнете веднага след предварителната диагноза на TTP и вземане на кръвна проба от пациент за тестване на активността на ADAMTS-13.

1.  Лечение от първа линия:

1) обменна плазмафереза ​​в количество от 1-1,5 плазмени обема на ден, компенсира дефицита на ADAMTS-13 и премахва анти-ADAMTS-13 автоантитела. При подготовка за плазмафереза ​​прелейте FFP в доза 30 ml/kg/ден. Продължете лечението, докато неврологичните прояви отзвучат, броят на тромбоцитите и LDH активността се нормализират. Използвайте плазмафереза ​​за още 2 дни, след като броят на тромбоцитите е >150 000/µL.

2) GCS (в комбинация с плазмафереза) - преднизон 1 mg/kg/ден перорално за ≥5 дни, а при липса на пълна ремисия - дори за 3–4 седмици, или метилпреднизолон 1 g/ден интравенозно в рамките на 3 дни;

3) ритуксимаб - 375 mg/m2 IV 1 ×/седмица. в рамките на 4 седмици обмислете лечение с плазмафереза ​​и кортикостероиди, особено при пациенти с тежко клинично протичане и/или без бърз отговор на лечението.

2. Лечение на резистентни и рецидивиращи заболявания:

1) търсене на други причини за MAHA и тромбоцитопения (инфекции, лекарства);

2) продължете или рестартирайте обменната плазмафереза ​​(в случай на резистентност, обмислете увеличаване на обема на обменената плазма до 1,5 L/ден или извършване на 2 процедури през деня);

3) GCS - метилпреднизолон 1 g/ден IV за 3 дни;

4) ритуксимаб - 375 mg/m2 IV 1 ×/седмица. в рамките на 4 седмици;

5) при пациенти с резистентност към горните методи, обмислете спленектомия, имуносупресивни лекарства (циклоспорин, циклофосфамид, винкристин, микофенолат мофетил), експериментални лечения (бортезомиб, ацетилцистеин, каплацизумаб, рекомбиниран ADAMTS-13 и неговия нереактивен с антитела вариант);

3. Предотвратяване на рецидив:

1) ритуксимаб - обмислете при пациенти с анамнеза за TTP с персистираща ниска активност на ADAMTS-13;

2) спленектомия - помислете по време на периода на ремисия след първия рецидив.

4. Поддържаща терапия:

1) анемия → EV трансфузии;

2) трансфузия на ТМ само при животозастрашаващо кървене;

3) хепаринът в терапевтични дози е противопоказан; може да обмисли LMWH в профилактични дози, ако броят на тромбоцитите е >50 000/µL.