Какво е хипоксична исхемична енцефалопатия. Хипоксично исхемично увреждане на мозъка

1. Интракраниален родилен кръвоизлив (ICH).
2. Хипоксично-исхемична енцефалопатия.
3. Инфекциозни лезии на мозъка и неговите мембрани.
4. Вродени аномалии в развитието на мозъка.
5. 5 Крампи.

Интракраниален родилен кръвоизлив (ICH).По време на аутопсията при 1/2 - 1/3 от починалите новородени се открива вътречерепен кръвоизлив или увреждане на анатомичните структури на мозъка.
Пряката причина за родова травма на мозъка е несъответствие между тазовата кост на майката и главата на детето, бързо (по-малко от 2 часа) или продължително (повече от 12 часа) раждане, форцепс, акушерски помощни средства, тракция на главата, хирургическа намеса интервенции, прекомерна загриженост за „защита на перинеума“.

Най-типичните симптоми на всеки ICH при новородени:

Внезапно влошаване на състоянието на детето с развитие на депресивен синдром с периодично появяващи се признаци на свръхвъзбудимост;
- промяна в характера на вика - викът става монотонен, постоянен, тих или силен, раздразнен, пронизителен, появява се стон;
- напрежение и изпъкване на голямата фонтанела;
- необичайни движения на очните ябълки - “плаващи движения на очните ябълки”, нистагъм;
- нарушение на терморегулацията - повишаване или понижаване на температурата;
- вегетативно-висцерални нарушения - регургитация, патологична загуба на телесно тегло, метеоризъм, нестабилни изпражнения, учестено дишане, тахикардия;
-- двигателни нарушения - намалена или липсваща двигателна активност;
- промяна в мускулния тонус - повишен тонус на отделни мускулни групи, например, екстензори или флексори на крайниците, поради което крайниците са в изпънато или прекомерно огънато положение; с намаляване на мускулния тонус, крайниците са в изпънати позиция, увисване, детето може да е в „поза на жаба“;
- могат да се появят гърчове. Клиничните прояви на ICH при деца зависят
върху комбинацията от изброените симптоми в зависимост от гестационната възраст на детето, местоположението и тежестта на ICH и съпътстващите заболявания.

Различават се следните видове ICH: епидурален, субдурален, субарахноиден, интравентрикуларен, паренхимален и мозъчен, хеморагичен церебрален инфаркт (кръвоизлив на мястото на омекване на мозъка след исхемия поради тромбоза или емболия). Различават се също супратенториални и субтенториални кръвоизливи.
Косвени признаци на мозъчно увреждане при новородено са голям тумор при раждане, кефалогематом и деформация на черепа.

При супратенториален кръвоизлив може да има ясен интервал от няколко часа до няколко дни, тъй като кръвоизливите са разположени сравнително далеч от продълговатия мозък, където се намират центровете за поддържане на живота - дихателни и вазомоторни. Много често при първото прилагане на гърдата състоянието рязко се влошава, появява се изразен синдром на възбуждане на централната нервна система: пронизителен вик, стон, симптоми на хипертоничен синдром - напрежение на големия фонтанел, скованост на мускулите на врата, появяват се очни симптоми: “плаващи движения на очните ябълки”, фиксиран поглед, обръщане на ябълките на очните ябълки в една посока (хематоми), нистагъм, страбизъм, разширена зеница от засегнатата страна. Може да се появи конвулсивен синдром, пристъпи на тонични или тонично-клонични конвулсии (монотонни контракции на определена група мускули или крайници); може да има еквиваленти на конвулсии: мащабен тремор, симптоми на орален автоматизъм (постоянни сукателни движения или постоянно изпъкване на езикът).
При субтенториални кръвоизливи периодът на възбуда е много кратък и се заменя с период на депресия на централната нервна система: няма реакция при изследване или много слаба реакция, тих или тих плач, широко отворени очи, безразличен поглед, мускулна хипотония, физиологичните рефлекси са или силно намалени, или липсват (включително смучене, преглъщане). Възможни пристъпи на апнея, SDR, тахикардия или брадикардия.
В зависимост от местоположението на ICH и периода на заболяването има значителни колебания в общото състояние от синдром на възбуда, преминаващ в синдром на депресия, до кома с периодични промени в тези състояния.

Допълнителни изследователски методи, използвани при диагностицирането на ICH:

1. Спинална пункция. При субарахноидален и интравентрикуларен кръвоизлив в цереброспиналната течност се открива голям брой червени кръвни клетки.
2. Ехо-енцефалоскопия - ултразвуково изследване на мозъка.
3. Невросонографията е двуизмерно ултразвуково изследване на мозъка през голямата фонтанела.
4. Компютърната томография предоставя най-голямо количество информация за характера и локализацията на патологичните промени в мозъка.

Лечение. При епидурални и субдурални кръвоизливи най-ефективното хирургично лечение е отстраняването на хематома. Защитен режим: намаляване на интензивността на звуците и зрителните дразнения, нежни прегледи, всички манипулации се извършват на място (измиване, лечение, инжекции), назначаване на минимално травматични процедури, предотвратяване на охлаждане и прегряване, участие на майката. в грижите за детето. Хранете в зависимост от състоянието: парентерално, през сонда или от шише. Необходимо е да се установи мониторинг на основните жизнени параметри: кръвно налягане, Ps, честота на дишане, температура, диуреза, телесно тегло, количество приложена течност, оценка на съдържанието на 02 и CO2 в кръвта. Прави се черепно-мозъчна хипотермия - студ в главата. Прилагат се хемостатични лекарства: викасол, лекарства, които укрепват съдовата стена - аскорбинова киселина, рутин, калциев хлорид. Дехидратираща терапия - магнезиев сулфат, лазикс, плазма. Антиконвулсанти - фенобарбитал, GHB, седуксен, лекарства, които подобряват мозъчното кръвообращение - Cavinton и трофизма на мозъчната тъкан - пирацетам.

Хипоксично-исхемична енцефалопатия (HIE)- увреждане на мозъка, причинено от перинатална хипоксия, водещо до двигателни нарушения, гърчове, нарушения на умственото развитие и други признаци на церебрална недостатъчност.
Всякакви проблеми по време на бременност водят до хипоксия на плода; асфиксията по време на раждане води до намаляване на церебралния кръвен поток в определени области на мозъка, което води до исхемия на тази област, което води до промени в метаболизма на клетките и тяхната смърт. Лезията може да се разпространи извън исхемията и състоянието се влошава. Остър период - 1 месец, възстановителен период - до 1 година и изход.
В острия период се разграничават леки, умерени и тежки форми на HIE и 5 клинични синдрома: повишена нервно-рефлекторна възбудимост, конвулсивен, хипертонично-хидроцефален, депресивен синдром, коматозен.
Лека форма на мозъчно увреждане (OSHA 6-7 b) се характеризира със синдром на повишена нервно-рефлексна възбудимост: повишена спонтанна двигателна активност, неспокоен сън, затруднено заспиване, немотивиран плач, тремор на крайниците и брадичката.
Умерено-тежката форма (ORA 4-6 b) се проявява с хипертензивно-хидроцефален синдром и синдром на депресия. Характеризира се с увеличаване на размера на главата с 1-2 cm, отваряне на сагиталния шев, разширяване и изпъкване на голямата фонтанела, симптом на Graefe, "залязващо слънце", непостоянен нистагъм, конвергентен страбизъм. Синдром на депресия: летаргия, намалена двигателна активност, мускулна хипотония, хипорефлексия.
Тежките форми на HIE се характеризират с коматозен синдром (ORA 1-4 b). Няма реакция при преглед, няма реакция към болезнени стимули, „плаващи очни ябълки“, депресирани рефлекси, респираторен дистрес, гърчове, липса на сукане и преглъщане. Може да се комбинира с конвулсивен синдром.
Периодът на възстановяване започва в края на остър процес с различна етиология, началото му обикновено се приписва на средата на 2-ра седмица от живота. Синдромите на ранния период на възстановяване се обозначават с термина "енцефалопатия", който обхваща мозъчни заболявания, характеризиращи се с дистрофични промени.
Периодът на възстановяване на HIE включва следните синдроми: повишена нервно-рефлекторна възбудимост или церебрален, хипертензивно-хидроцефален, вегетативно-висцерални нарушения, двигателни нарушения, забавено психомоторно развитие, епилептичен синдром.
Церебрастеничният синдром се проявява на фона на нормалното психомоторно развитие при деца. Отбелязват се емоционална лабилност, възбудимост, двигателно безпокойство, повишени вродени рефлекси, спонтанен рефлекс на Моро, треперене, тремор на брадичката и крайниците, повърхностен сън, затруднено заспиване, лош апетит, слабо наддаване на тегло.
Синдром на вегетативно-висцерални нарушения. Съдови петна, нарушена терморегулация (хипо- и хипертермия), стомашно-чревна дискинезия (регургитация, повръщане, нестабилни изпражнения или запек, метеоризъм) със симптоми на пилороспазъм, недостатъчно телесно тегло, тахикардия или брадикардия, склонност към понижаване на кръвното налягане, тахипнея, ритъмни нарушения се отбелязват.дишане при най-малкото вълнение. Синдромът на вегетативно-висцералните нарушения почти винаги се комбинира с други синдроми на възстановителния период, най-често с хипертония и хидроцефалия.
Синдромът на двигателните нарушения се среща при 2/3 от децата с енцефалопатии, проявяващи се чрез намаляване или повишаване на мускулния тонус, пареза или парализа на крайниците. В този случай крайниците са в разгънато или прекомерно огънато състояние, увиснали, няма физиологичен опорен рефлекс или детето стои на пръсти.
Синдром на мускулна хипотония: крайниците са изправени, възможна е „поза на жаба“ с обърнати навън долни крайници, двигателната активност на детето е намалена. Когато детето е разположено с лицето надолу в дланта на ръката си, крайниците, а често и главата, висят надолу и няма опора на краката.
Синдром на мускулна хипертония: двигателната активност на детето е намалена поради хипертоничност на крайниците, поради което се отбелязва скованост. Могат да се появят патологични пози - "поза на боксьор", когато има повишаване на тонуса на флексорите на ръцете и в същото време ръцете са свити, юмруците са силно стиснати, а в долните крайници - тонусът на екстензорите. се увеличава, поради което краката са изправени и трудно се сгъват или изобщо не могат да се сгъват. При тежки случаи се повишава тонусът на всички екстензорни групи - шия, гръб, крайници, което води до появата на опистотонус. В този случай детето е огънато под формата на „мост“ и може да почива на гърба на главата и петите. При висок тонус на аддукторните мускули на бедрата и флексорите се появява поза "ембрион" - главата е отхвърлена назад, горните крайници са огънати и притиснати към тялото, а краката са кръстосани.
Децата с повишен мускулен тонус при изследване на физиологичните рефлекси на опора и автоматично ходене стоят на пръсти, но автоматичното ходене не се появява.
Хидроцефален синдром. При новородени се наблюдава непропорционално увеличение на обиколката на главата (обиколката на главата надвишава обиколката на гръдния кош с повече от 3 cm). През първите 3 месеца от живота обиколката на главата се увеличава с повече от 2 cm на месец, има разминаване на черепните шевове с повече от 5 mm, голямата фонтанела се увеличава и изпъква, малките и страничните фонтанели се отварят, церебралната черепът доминира в лицевата част, надвисналото чело, подкожната венозна мрежа на скалпа е разширена главата, челото, слепоочията, костите на черепния свод изтъняват и омекват.
Клиничните прояви зависят от тежестта на хипертоничния синдром: децата са лесно възбудими, раздразнителни, имат силен, пронизителен плач, повърхностен сън, децата заспиват трудно. Когато преобладава хидроцефалният синдром, се наблюдава летаргия, сънливост и синдром на вегетативно-висцерални нарушения. Появява се симптомът на "залязващото слънце", конвергентен страбизъм, хоризонтален нистагъм. Мускулният тонус е намален, сукателният рефлекс е изразен, могат да се появят симптоми на орален автоматизъм - изпъкване и дъвчене на езика. Няма опорен рефлекс. С напредването на хидроцефалията се повишава мускулният тонус, появява се накланяне на главата, появява се мащабен тремор на крайниците и брадичката и могат да се появят конвулсии.
Синдром на забавяне на психомоторното развитие. Детето по-късно започва да държи главата си изправена, да седи, да пълзи, да ходи, по-късно се появява усмивка, има забавяне на зрителните и слухови реакции, по-късно започва да разпознава майка си, да говори, по-слабо се ориентира в околната среда.
Лечение на HIE в острия период. Невъзможно е мозъкът да се третира изолирано.

Основни направления:

1. Възстановяване на нормалната проходимост на дихателните пътища и адекватна вентилация на белите дробове.
2. Корекция на хиповолемия: плазма, албумин 5-10 ml/kg, реополиглюкин 10 ml/kg.
3. Дехидратация: магнезиев сулфат 0,2 ml/kg, Lasix, плазма.
4. Подобряване на метаболизма на нервната тъкан: пирацетам 50 mg/kg, 10% разтвор на глюкоза.
5. Антиконвулсанти: фенобарбитал 5 mg/kg, GHB 50 mg/kg, диазепам 1 mg/kg.

Лечение на HIE в подострия период.

1. Церебрален синдром: смес от цитрал, диазепам, тазепам, корен от валериана, майчинка, ноотропил, лекарства, които подобряват мозъчното кръвообращение (цинаризин, кавинтон).
2. Хипертензивно-хидроцефален синдром: дехидратираща терапия (фуроземид, глицерол, диакарб), резорбционна терапия (лидаза, алое, церебролизин).
3. Двигателни нарушения: витамини В6, В1; АТФ, прозерин, галантамин.
4. Конвулсивен синдром: фенобарбитал, бензонал. Необходими са ноотропни и резорбируеми лекарства.

Конвулсивен синдром при новородени

Конвулсиите са внезапни, неволни насилствени движения.

Причини за гърчове при новородени:

1. Най-честата причина (65-70%) е перинаталната хипоксия и развитието на хипоксично-исхемична енцефалопатия.
2. Вторият най-често срещан причинен фактор е вътречерепният кръвоизлив.
3. Метаболитни нарушения: хипогликемия, хипокалцемия, хипомагнезиемия, хипо- и хипернатремия, хипербилирубинемия.
4. Инфекции: менингит, енцефалит, сепсис.
5. Генетични и вродени дефекти на мозъчното развитие: фамилна епилепсия, мозъчни малформации, хромозомни заболявания.
6. Синдром на абстиненция (оттегляне) при деца, чиито майки са имали наркотици или наркотична зависимост (съдържащи опиум вещества, барбитурати и др.) по време на бременност.
7. Вродени метаболитни аномалии: фенилкетонурия, "болест на кленов сироп" и др.

Конвулсивният синдром се проявява чрез различни пароксизмални явления.
Клоничните конвулсии са повтарящи се ритмични контракции на мускулите на лицето и крайниците. Те могат да бъдат ограничени до едната страна на лицето, един или два крайника или могат да се разпространят до всички крайници, мускулите на лицето и торса.
Тоничните конвулсии представляват относително продължително свиване на всички мускули на крайниците и торса. В този случай крайниците са изпънати, юмруците са силно стиснати, главата е отхвърлена назад, погледът е насочен в една точка, придружен от пристъпи на апнея.
Миоклоничните спазми са внезапни, неправилни тремори на различни мускулни групи на крайниците.
Минимални конвулсии или еквиваленти на конвулсии - проявяват се под формата на неочаквани писъци, очни пароксизмални симптоми (нистагъм, отворени, немигащи очи с фиксиран поглед, потрепване на клепачите); симптоми на орален автоматизъм - сукане, дъвчене, изпъкване, треперене на езика; общо замръзване, пароксизмални движения в горните крайници ("движения на плувци") или в долните крайници ("движения на велосипедисти"); пристъпи на апнея (при липса на брадикардия).
При новородени се установяват и симптоми на повишена нервно-рефлексна възбудимост: тремор на крайниците, спонтанен рефлекс на Моро (покриващи движения на ръцете), клонус на краката, трепване при остри звуци. За разлика от истинските конвулсии, външни стимули (например изследване на дете) са необходими за появата на симптоми на повишена нервно-рефлексна възбудимост.
За правилното лечение на гърчовете при деца е необходимо да се установи причината за тях, за което се изследва хода на бременността и раждането, фамилната анамнеза; извършва биохимичен кръвен тест - нивото на глюкоза, калций, натрий, магнезий, билирубин, урея и др.
Необходимо е провеждане на ехоенцефалоскопия, ехоенцефалография, лумбална пункция, рентгенография на черепа, компютърна томография, скрининг на урина и кръвен серум за дефекти в метаболизма на аминокиселините и изследване за наличие на вътрематочни инфекции.
Лечение. Основната задача е да се спрат припадъците, тъй като по време на припадък консумацията на кислород от мозъка се увеличава и невроните неизбежно умират. За премахване на конвулсивна атака използвайте: сибазон (Seduxen, Relanium) 0,5% разтвор 0,04 ml / kg, дозата може да се удвои. Това лекарство може да се приложи отново след 30 минути, ако няма ефект. Странични ефекти: респираторна депресия, сънливост, потискане на сукателния рефлекс, мускулна хипотония, понижено кръвно налягане.
Фенобарбитал - при конвулсии се прилага интравенозно в доза 20 mg/kg (въвежда се много бавно в продължение на 15 минути), при липса на ефект фенобарбиталът може да се въведе отново 2 пъти с интервал от 30-60 минути. При липса на конвулсии фенобарбиталът се прилага перорално.
Натриевият хидроксибутират (GHB) се прилага интравенозно в 20% разтвор много бавно поради възможно спиране на дишането. Антиконвулсивният ефект се развива в рамките на 10-15 минути и продължава 2-3 часа или повече.

При неразрешими гърчове се прилага витамин В6. При хипомагнезиемия и мозъчен оток се прилага магнезиев сулфат. 25% разтвор се прилага интрамускулно в доза 0,4 ml/kg телесно тегло.
При лошо контролирани конвулсии, заедно с фенобарбитал, се предписват финлепсин, радедорм, бензонал и диакарб.

Рисковите фактори за перинатална мозъчна патология включват:

• Различни хронични заболявания на майката.
• Остри инфекциозни заболявания или обостряне на хронични огнища на инфекция в тялото на майката по време на бременност.
• Хранителни разстройства.
• Бременната е твърде млада.
• Наследствени заболявания и метаболитни нарушения.
• Патологичен ход на бременността (ранна и късна токсикоза, заплаха от спонтанен аборт и др.).
• Патологичен ход на раждането (бързо раждане, слабост на раждането и др.) И наранявания при оказване на помощ по време на раждане.
• Вредни влияния на околната среда, неблагоприятни условия на околната среда (йонизиращо лъчение, токсични ефекти, включително употребата на различни лекарствени вещества, замърсяване на околната среда със соли на тежки метали и промишлени отпадъци и др.).
• Недоносеност и незрялост на плода с различни нарушения на жизнените му функции през първите дни от живота.

Трябва да се отбележи, че най-честите са хипоксично-исхемични (причината за тях е кислороден дефицит, възникващ по време на вътреутробния живот на бебето) и смесени лезии на централната нервна система, което се обяснява с факта, че почти всеки проблем по време на бременност и раждане води до до нарушаване на доставката на кислород към тъканите на плода и главно мозъка. В много случаи причините за PEP не могат да бъдат определени.

10-точковата скала на Апгар помага да се формира обективна картина на състоянието на детето по време на раждането. Това отчита активността на детето, цвета на кожата, тежестта на физиологичните рефлекси на новороденото, състоянието на дихателната и сърдечно-съдовата система. Всеки показател се оценява от 0 до 2 точки.

Скалата на Apgar позволява още в родилната зала да се оцени адаптацията на детето към извънматочните условия на съществуване през първите минути след раждането. Резултат от 1 до 3 означава тежко състояние, 4 до 6 означава умерено състояние, а 7 до 10 показва задоволително състояние. Ниските резултати се считат за рискови фактори за живота на детето и развитието на неврологични заболявания и диктуват необходимостта от спешно интензивно лечение.

За съжаление високите оценки на Apgar не изключват напълно риска от неврологични разстройства; редица симптоми се появяват след 7-ия ден от живота и е много важно да се идентифицират възможните прояви на PEP възможно най-рано. Пластичността на мозъка на детето е необичайно висока, навременните мерки за лечение помагат в повечето случаи да се избегне развитието на неврологичен дефицит и да се предотвратят нарушения в емоционално-волевата сфера и когнитивната дейност.

При новородени

Причините за хипоксична исхемична енцефалопатия при новородени могат да бъдат следните:

• асфиксия по време на раждане (слаби контракции);
• преждевременно и патологично раждане (пролапс на пъпната връв);
• инфекциозни заболявания на майката;
• физични фактори (замърсен въздух, радиация).

При възрастни

При възрастни заболяването възниква в резултат на:

• отравяне с въглероден окис;
• при удушаване;
• рязко ниско кръвно налягане;
• предозиране на наркотици или алкохол;
• последствия след обща анестезия;
• усложнения след наранявания на главата.

Всички горепосочени причини възникват поради намаляване на доставката на кислород в мозъка.

Тежест

За лека тежест:

• разширяване на зеницата;
• пациентът не може да се концентрира;
• координацията на тялото е нарушена;
• състояние на сънливост;
• хиперемоционалност;
• повишена раздразнителност;
• широко отворени клепачи;
• липса на апетит;
• наблюдава се блуждаещ феномен;
• мозъчно-съдов инцидент.

Умерена тежест:

• периодични безпричинни писъци на детето;
• рефлексите са частично отслабени или напълно липсват (защитни, опорни);
• мускулна слабост (мускулният тонус намалява и след това неволно се повишава);
• увиснал горен клепач;
• повишено налягане на цереброспиналната течност;
• метаболитна ацидоза на кръвта;
• неврологични разстройства;
• нарушение на процеса на преглъщане.

В по-тежки случаи:

• конвулсивно състояние;
• цианоза на кожата;
• загуба на съзнание;
• хипертония;
• страбизъм;
• липса на отговор на болка и двигателна активност;
• прекоматозно или коматозно състояние;
• реакцията на зениците към светлина практически липсва;
• нарушение на дихателния процес, придружено от аритмия;
• ускорен сърдечен ритъм (тахикардия).

Тежестта на заболяването се определя директно в родилния дом от медицински специалисти. Ако е необходимо, се предписва подходящо лечение.

Лек	Средно аритметично	тежък
леко повишаване на мускулния тонус укрепване на дълбоките сухожилни рефлекси лош апетит, сълзливост или сънливост изчезване на симптомите през първите три дни При недоносени бебета леката исхемия може да се прояви не чрез повишени, а чрез намалени рефлекси и мускулен тонус.	намален мускулен тонус намалени сухожилни рефлекси отпуснат рефлекс на Моро (разперене на ръцете при хвърляне на главата назад), сукателни, хващащи рефлекси (или пълното им изчезване) чести апнеи (паузи в дишането) симптомите се появяват на първия ден. Възстановяването през първите две седмици показва благоприятна прогноза.	ступор или кома (до липса на отговор на всички стимули) неправилно дишане, необходимост от механична вентилация намален мускулен тонус и сухожилни рефлекси липса на рефлекси на новородено (Moro, хващане, сукане) страбизъм, нистагъм, некоординирани движения на очите нарушения на сърдечния ритъм, скокове на кръвното налягане конвулсии при дете

Как се развива церебралната исхемия при новородени?

Лошото кръвообращение при новородени има причини, свързани с протичането на бременността и раждането. Здравето на майката по време на бременност е от голямо значение. Основните причини за хипоксично-исхемична енцефалопатия при новородени и кърмачета:

Ако има признаци на вътрематочна хипоксия на плода, честотата на движенията ще бъде по-малко от 10 пъти на ден. След 20-та седмица от бременността бъдещата майка трябва ежедневно да брои движенията на плода и да ги записва в таблица. Ако има по-малко движение, трябва незабавно да се консултирате с лекар.

Етиологични причини за HIE при възрастни:

• удар;
• инфаркт на миокарда;
• чести припадъци;
• отравяне;
• запушване на каротидната или вертебралната артерия от тромб или ембол.
• варицелен енцефалит.

Кислородът, пренасян от кръвта до всяка клетка на тялото, е от съществено значение за живота. Когато съдържанието му е ниско, започва преразпределението на кръвта в органите. Мозъкът и сърцето започват да получават максималното възможно количество кислород и хранителни вещества, докато други тъкани и органи изпитват техния дефицит.

Ако асфиксията продължи, тогава тези компенсаторни способности не са достатъчни за живота на нервните клетки. Те започват да умират един след друг. Възниква хипоксично-исхемична енцефалопатия при новородени. Колкото повече е увредена мозъчната тъкан, толкова по-лоша е прогнозата за бебето. В някои случаи поради хипоксия могат да възникнат мозъчни кръвоизливи, което увеличава риска от неблагоприятен изход.

Церебрална исхемия при доносени и недоносени деца

Естеството на увреждането на мозъка, дължащо се на асфиксия, е различно при деца, родени на термин, и недоносени бебета. Колкото по-рано се роди дете, толкова по-голям е рискът от перивентрикуларна левкомалация (PVL). Този термин означава некроза на бялото вещество на мозъка, разположено в близост до специални кухини (вентрикули).

При доносените по-често се уврежда кората на главния мозък – сивото вещество. Последиците за здравето ще зависят от обема и местоположението на увредените неврони. Ако асфиксията е тежка и остра, мозъчният ствол, който е отговорен за дишането и сърдечната дейност, може да бъде увреден. Това представлява пряка заплаха за живота на бебето.

Признаци на продължителна асфиксия и тежка исхемия при новородени

• Нисък резултат на Apgar (0-3) след първите 5 минути от живота
• Кома, липса на сухожилни рефлекси и мускулен тонус
• Нарушения на вътрешните органи (бъбреци, бели дробове, черен дроб, сърце)

Състоянието на бебето се записва 1 и 5 минути след раждането. След 1 минута необходимостта от реанимация се определя от броя на точките. Резултатите на 5 минути отразяват до известна степен хипоксично увреждане на мозъка (ако има такова).

Свръхдиагностика и неефективно лечение на исхемична енцефалопатия

Диагнозата на перинаталното увреждане на мозъка може да се постави въз основа на клинични данни и познаване на характеристиките на бременността и раждането.

Данните от допълнителните методи на изследване са от спомагателен характер и спомагат за изясняване на естеството и степента на увреждане на мозъка, служат за проследяване на хода на заболяването и оценка на ефективността на терапията.

Невросонографията (NSG) е безопасен метод за изследване на мозъка, който позволява да се оцени състоянието на мозъчната тъкан и цереброспиналната течност. Той разкрива вътречерепни лезии и естеството на мозъчните лезии.

Доплерографията ви позволява да оцените количеството кръвен поток в съдовете на мозъка.

Електроенцефалограмата (ЕЕГ) е метод за изследване на функционалната активност на мозъка, основан на записване на електрическите потенциали на мозъка. Според данните от ЕЕГ може да се прецени степента на забавяне на свързаното с възрастта развитие на мозъка, наличието на междухемисферни асиметрии, наличието на епилептична активност и нейните огнища в различни части на мозъка.

Видеонаблюдението е метод, който ви позволява да оцените спонтанната двигателна активност на дете с помощта на видеозаписи. Комбинацията от видео и ЕЕГ мониториране позволява точно да се идентифицира естеството на гърчовете (пароксизмите) при малки деца.

Електроневромиографията (ЕНМГ) е незаменим метод в диагностиката на вродени и придобити нервно-мускулни заболявания.

Компютърната томография (CT) и ядрено-магнитен резонанс (MRI) са съвременни методи, които позволяват детайлна оценка на структурните промени в мозъка. Широкото използване на тези методи в ранна детска възраст е трудно поради необходимостта от анестезия.

Позитронно-емисионната томография (PET) ви позволява да определите интензивността на метаболизма в тъканите и интензивността на церебралния кръвен поток на различни нива и в различни структури на централната нервна система.

Невросонографията и електроенцефалографията са най-широко използвани в PEP.

При патология на централната нервна система е необходим преглед от офталмолог. Промените, открити в очното дъно, помагат за диагностициране на генетични заболявания, оценка на тежестта на интракраниалната хипертония и състоянието на зрителните нерви.

Обикновено церебралната исхемия се проявява в първите дни след раждането. Леката енцефалопатия преминава сравнително бързо, но тежката енцефалопатия може да има фалшиво „светло петно“, няколко часа или дни подобрение, последвано от рязко влошаване. Следователно, за да се постави диагноза, е необходим пълен преглед.

Детската неврология е една от малкото области на руската медицина, в която повечето лекари не следват най-новите препоръки за диагностика и лечение на PED. И ако новородените бебета с мозъчни увреждания у нас се гледат много добре, то „последиците от ПКП” се третират неправилно и необосновано.

• Новородените бебета и децата през първите 3-6 месеца от живота имат характеристики, които погрешно се приемат за енцефалопатия. Например, треперене, повишен мускулен тонус, симптом на Graefe - всичко това е норма за бебета до шест месеца. Повечето педиатри и невролози, за съжаление, не знаят за това.
• Прегледът на уплашено или сънливо бебе е друга причина за свръхдиагностика на церебрална исхемия. В такива случаи той може да бъде прекалено възбуден или летаргичен.
• Свръхдиагностиката обикновено води до предписване на ненужни лекарства. Такива лекарства не помагат на децата с реалните последици от хипоксията и изобщо не са необходими за здрави деца.

Колко опасна е патологията и как да се лекува?

Както бе споменато по-горе, децата с тежко и умерено увреждане на централната нервна система по време на острия период на заболяването изискват болнично лечение. При повечето деца с леки прояви на синдроми на повишена нервно-рефлексна възбудимост и двигателни нарушения е възможно да се ограничим до избора на индивидуален режим, педагогическа корекция, масаж, физиотерапия и използването на физиотерапевтични методи.

В случай на хипертензивно-хидроцефален синдром се вземат предвид тежестта на хипертонията и тежестта на хидроцефалния синдром. При повишено вътречерепно налягане се препоръчва повдигане на главата на креватчето с 20-30°. За да направите това, можете да поставите нещо под краката на креватчето или под матрака. Лекарствената терапия се предписва само от лекар, ефективността се оценява от клиничните прояви и данните от NSG.

При леки случаи се ограничават до билкови лекарства (отвари от полски хвощ, лист от мечо грозде и др.). При по-тежки случаи се използва диакарб, който намалява производството на цереброспинална течност и увеличава нейния отток. Ако лечението с лекарства е неефективно в особено тежки случаи, е необходимо да се прибегне до неврохирургични методи на лечение.

При тежки двигателни нарушения основният акцент се поставя върху методите на масажа, лечебната физкултура и физиотерапията. Лекарствената терапия зависи от водещия синдром: за мускулна хипотония и периферна пареза се предписват лекарства, които подобряват нервно-мускулната трансмисия (дибазол, понякога галантамин); за повишен тонус се използват средства, които спомагат за намаляването му - мидокалм или баклофен. Използват се различни варианти за перорално приложение на лекарства и електрофореза.

Изборът на лекарства за деца с епилептичен синдром зависи от формата на заболяването. Приемът на антиконвулсанти (антиконвулсанти), дозите и времето на приложение се определят от лекаря. Смяната на лекарствата се извършва постепенно под ЕЕГ контрол. Внезапното спонтанно спиране на лекарството може да провокира увеличаване на атаките.

В момента се използва широка гама от антиконвулсанти. Приемането на антиконвулсанти не е безразлично към тялото и се предписва само ако се установи диагноза епилепсия или епилептичен синдром под контрола на лабораторните параметри. Въпреки това, липсата на своевременно лечение на епилептични пароксизми води до нарушено умствено развитие. Масажът и физиотерапевтичното лечение при деца с епилептичен синдром са противопоказани.

За синдрома на забавяне на психомоторното развитие, заедно с методите на немедикаментозно лечение и социално-педагогическата корекция, се използват лекарства, които активират мозъчната дейност, подобряват церебралния кръвен поток и насърчават образуването на нови връзки между нервните клетки. Изборът на лекарства е голям (Nootropil, Lucetam, Pantogam, Vinpocetine, Actovegin, Cortexin и др.). Във всеки случай режимът на лекарствено лечение се избира индивидуално в зависимост от тежестта на симптомите и индивидуалната поносимост.

За почти всички PEP синдроми на пациентите се предписват препарати от витамини от група В, които могат да се използват орално, интрамускулно и при електрофореза.

До навършване на една година при повечето зрели деца PEP феномените изчезват или се откриват незначителни прояви на перинатална енцефалопатия, които нямат значително влияние върху по-нататъшното развитие на детето. Честите последици от енцефалопатията са минимална мозъчна дисфункция (леки поведенчески и обучителни разстройства), хидроцефален синдром. Най-тежките резултати са церебрална парализа и епилепсия.

Лечението на хипоксична исхемична енцефалопатия трябва да се извършва в болница.

Правилното и навременно лечение с лекарства ще предотврати по-нататъшни последствия и усложнения и в повечето случаи прогнозата на заболяването ще бъде благоприятна.

Лечението трябва да е насочено към елиминиране на основния проблем на липсата на кислород в тялото.

Лечението на заболяването включва:

1. Прием на лекарства.
2. Физиотерапевтични процедури.

Лечението на това заболяване изисква интегриран подход и незабавно предписване на лекарства.

Възрастните пациенти трябва да се откажат от всички видове лоши навици (алкохол, тютюнопушене). Необходимо е да преразгледате диетата си и, ако е необходимо, да я коригирате, като включите зеленчуци и плодове. За пълно възстановяване е необходимо да се подложат на няколко курса на лечение през годината.

При леки случаи се използват хомеопатични лекарства.

За да подобрите метаболитните процеси в мозъка, използвайте:

• пантогам;
• Пирацетам;
• цинаризин;
• Актовегин.

Всички горепосочени лекарства се предписват от лекуващия лекар. Самолечението е строго забранено!

В някои случаи, ако централната нервна система е увредена, антиконвулсивните лекарства продължават три месеца или шест месеца. Прекратяването на лечението се определя от лекуващия лекар, като се ръководи от клиничната картина и електроенцефалограмните изследвания.

Има няколко фактора за предразположение към заболяването:

• ранна или късна бременност;
• инфекциозни заболявания по време на бременност;
• заболявания, предавани по наследство;
• хранителни разстройства;
• неблагоприятни условия на околната среда;
• патологична бременност.

При 1-ви етап на заболяването мозъкът се възстановява напълно сам в рамките на 10 дни или месец, 2-ри и 3-ти етап на исхемично увреждане изисква навременна помощ.

Няма специфично лечение, което може да възстанови мозъчните клетки, увредени от исхемия. Няма хапчета, интравенозни интравенозни инжекции, физически процедури, които могат да заменят мъртвите зони с жизнеспособни. Но има методи за предотвратяване на по-нататъшна хипоксия и подпомагане на детето да се рехабилитира.

Последици от недостиг на кислород в мозъка

Последствията от лека или средна форма могат да бъдат благоприятни и да се постигне пълно възстановяване.

Ако клиничната картина продължава 10 дни при новородени, които са претърпели това заболяване, тогава вероятността за пълно възстановяване е много ниска.

В тежки случаи смъртта е възможна в 30% от случаите, лечението трябва да се извършва стриктно в интензивното отделение

По време на възстановителния период ефективността на физиотерапевтичните процедури и фармакологичните средства е голяма.

Предотвратяването на хипоксична исхемична енцефалопатия е много важно, т.к болестта е по-лесна за предотвратяване, отколкото за лечение.

При малките деца заболяването протича много по-леко, отколкото при възрастните. С правилния подход към това заболяване мозъкът се възстановява напълно и детето постига пълно възстановяване. Колкото по-рано се постави диагнозата и се предпише курс на лечение, толкова по-голяма е вероятността за възстановяване без патологични последствия. Последствията зависят изцяло от активно лечение и рехабилитация.

• Тежка церебрална исхемияв 25-50% от случаите завършва със смъртта на детето в първите дни от живота или малко по-късно от пневмония и други инфекции. Сред оцелелите деца 80% имат тежки дълготрайни последици (деменция, церебрална парализа, аутизъм), 10% страдат от умерени усложнения и 10% нямат значителни последици от асфиксия.
• Церебрална исхемия 2-ра степентежестта (умерена) причинява тежки дългосрочни последици при 30-50% от оцелелите деца и умерени усложнения при 10-20% (вж. повишено вътречерепно налягане,честа регургитация при новородено).
• Лека церебрална исхемияпри новородени почти винаги завършва добре, без значителни последствия за детето (вж. хиперактивност при дете,недохранване при дете).

Профилактика на церебрална исхемия при новородени

За да се предотврати развитието на хипоксия при новородено, жената трябва предварително да планира раждането на детето си. 1 година преди зачеването трябва да се подложите на преглед и да се изследвате за болести, предавани по полов път. Ако се открият полово предавани инфекции, лекарят ще предпише подходящо лечение. Това ще помогне да се избегне вътрематочна инфекция и инфекция на детето по време на преминаването му през родовия канал. Ако има хронични заболявания, те също трябва да бъдат излекувани.

По време на акушерството днес не се използват акушерски форцепс и ротация на крака. При седалищно предлежание на плода и тежка бременност (еклампсия), или наличие на сърдечна недостатъчност се извършва цезарово сечение. Продължителното раждане над 15 часа се стимулира от приложението на окситоцин.

При новородени и кърмачета леката хипоксия може да се лекува доста успешно. Втората степен на хипоксия може да повлияе на развитието на детето, но с поддържаща терапия за заболяването симптомите на хипоксично увреждане на мозъка изчезват. При възрастни вероятността от тежък изход от церебрална исхемия зависи от тежестта на нараняването. Ранното диагностициране на хипоксията също гарантира добри резултати от лечението.

• Внимателно планиране на бременността
• Извършване на всички необходими изследвания (ултразвук, кръв и урина) по време на бременност
• Ако е необходимо, приемайте добавки с желязо
• Скрининг за инфекции преди и по време на бременност
• Отказ от лоши навици
• При усложнена бременност - навременна хоспитализация

Ход на PEP и възможна прогноза

По време на PEP се разграничават три периода: остър (1-ви месец от живота), възстановяване (от 1 месец до 1 година при доносени бебета, до 2 години при недоносени бебета) и изход от заболяването. Във всеки период на PEP се разграничават различни синдроми. По-често има комбинация от няколко синдрома. Тази класификация е подходяща, тъй като ни позволява да разграничим синдромите в зависимост от възрастта на детето.

За всеки синдром са разработени подходящи тактики за лечение. Тежестта на всеки синдром и тяхната комбинация позволяват да се определи тежестта на състоянието, правилно да се предпише терапия и да се правят прогнози. Бих искал да отбележа, че дори минималните прояви на перинатална енцефалопатия изискват подходящо лечение, за да се предотвратят неблагоприятни последици.

Нека изброим основните синдроми на PEP.

Остър период:

• Синдром на депресия на ЦНС.
• Коматозен синдром.
• Конвулсивен синдром.

Период на възстановяване:

• Синдром на повишена нервно-рефлексна възбудимост.
• Епилептичен синдром.
• Хипертензивно-хидроцефален синдром.
• Синдром на вегетативно-висцерална дисфункция.
• Синдром на двигателно увреждане.
• Синдром на забавяне на психомоторното развитие.

• Пълно възстановяване.
• Забавено умствено, двигателно или речево развитие.
• Разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност (минимална мозъчна дисфункция).
• Невротични реакции.
• Автономно-висцерални дисфункции.
• епилепсия
• Хидроцефалия.
• Церебрална парализа.

Всички пациенти с тежки и умерени мозъчни увреждания се нуждаят от болнично лечение. Децата с леки увреждания се изписват от родилния дом под амбулаторно наблюдение от невролог.

Нека се спрем по-подробно на клиничните прояви на отделните PEP синдроми, които най-често се срещат в амбулаторни условия.

Синдромът на повишена нервно-рефлекторна възбудимост се проявява чрез повишена спонтанна двигателна активност, неспокоен повърхностен сън, удължаване на периода на активно будност, затруднено заспиване, чести немотивирани плачове, съживяване на безусловни вродени рефлекси, променлив мускулен тонус, тремор (потрепвания) на крайниците и брадичката.

При недоносени бебета този синдром в повечето случаи отразява понижаване на прага за конвулсивна готовност, т.е. показва, че бебето може лесно да развие конвулсии, например, когато температурата се повиши или когато е изложено на други дразнители. При благоприятен курс тежестта на симптомите постепенно намалява и изчезва за период от 4-6 месеца до 1 година. При неблагоприятно протичане на заболяването и липса на своевременно лечение може да се развие епилептичен синдром.

Конвулсивен (епилептичен) синдром може да се прояви на всяка възраст. В ранна детска възраст се характеризира с разнообразие от форми. Често се наблюдава имитация на безусловни двигателни рефлекси под формата на пароксизмално огъване и накланяне на главата с напрежение в ръцете и краката, завъртане на главата настрани и изправяне на ръцете и краката със същото име;

Хипертензивно-хидроцефалният синдром се характеризира с излишък на течност в мозъчните пространства, съдържащи цереброспинална течност (CSF), което води до повишено вътречерепно налягане. Лекарите често наричат ​​това заболяване на родителите точно по този начин - те казват, че бебето има повишено вътречерепно налягане.

Механизмът на възникване на този синдром може да бъде различен: прекомерно производство на гръбначно-мозъчна течност, нарушена абсорбция на излишната цереброспинална течност в кръвния поток или комбинация от двете. Основните симптоми на хипертонично-хидроцефалния синдром, върху които се фокусират лекарите и които родителите могат да контролират, са скоростта на увеличаване на обиколката на главата на детето и размерът и състоянието на голямата фонтанела.

За повечето доносени новородени нормалната обиколка на главата при раждане е 34 - 35 см. Средно през първата половина на годината месечното увеличение на обиколката на главата е 1,5 см (през първия месец - до 2,5 см) , достигайки до 6 месеца около 44 см. През втората половина на годината темпът на растеж намалява; до една година обиколката на главата е 47-48 см.

Въпреки това, големите размери на главата често се срещат при абсолютно здрави бебета и се определят от конституционни и семейни характеристики. Големият размер на фонтанела и „забавянето“ на затварянето му често се наблюдават при рахит. Малкият размер на фонтанела при раждането увеличава риска от вътречерепна хипертония при различни неблагоприятни ситуации (прегряване, повишена телесна температура и др.).

Провеждането на невросонографско изследване на мозъка дава възможност за правилно диагностициране на такива пациенти и определяне на тактиката на лечение. В по-голямата част от случаите до края на първите шест месеца от живота на детето се отбелязва нормален растеж на обиколката на главата. При някои болни деца хидроцефалният синдром продължава 8-12 месеца без признаци на повишено вътречерепно налягане. В тежки случаи се отбелязва развитието на хидроцефалия.

Коматозният синдром е проява на тежко състояние на новороденото, което се оценява с 1-4 точки по скалата на Апгар. Болните деца проявяват тежка летаргия, намалена двигателна активност до пълното й отсъствие, потиснати са всички жизнени функции: дишане, сърдечна дейност. Могат да се появят гърчове. Тежкото състояние продължава 10-15 дни, без сукателни и гълтателни рефлекси.

Синдромът на вегетативно-висцералната дисфункция, като правило, се проявява след първия месец от живота на фона на повишена нервна възбудимост и хипертензивно-хидроцефален синдром. Отбелязват се честа регургитация, забавено наддаване на тегло, нарушения на сърдечния и дихателен ритъм, терморегулация, промени в цвета и температурата на кожата, мраморност на кожата, дисфункция на стомашно-чревния тракт.

Синдромът на двигателните нарушения се открива от първите седмици от живота. От раждането може да се наблюдава нарушение на мускулния тонус, както в посока на неговото намаляване, така и на повишаване, може да се открие неговата асиметрия и да има намаляване или прекомерно увеличаване на спонтанната двигателна активност. Често синдромът на двигателните нарушения се комбинира със забавяне на психомоторното и речево развитие, т.к

При забавено психомоторно развитие детето по-късно започва да държи главата си изправена, да седи, да пълзи и да ходи. Преобладаващо разстройство на умственото развитие може да се подозира при наличие на слаб монотонен вик, нарушена артикулация, лоши изражения на лицето, късна поява на усмивка и забавени визуално-слухови реакции.

Церебралната парализа (ДЦП) е неврологично заболяване, което възниква в резултат на ранно увреждане на централната нервна система. При церебралната парализа нарушенията на развитието обикновено имат сложна структура, съчетаваща двигателни нарушения, нарушения на речта и умствена изостаналост. Двигателните нарушения при церебралната парализа се изразяват в увреждане на горните и долните крайници;

страдат фините двигателни умения, артикулационните мускули и окуломоторните мускули. При повечето пациенти се откриват говорни нарушения: от леки (изтрити) форми до напълно неразбираема реч. 20-25% от децата имат характерни зрителни увреждания: конвергентен и дивергентен страбизъм, нистагъм, ограничаване на зрителните полета. Повечето деца имат умствена изостаналост. Някои деца имат интелектуални увреждания (умствена изостаналост).

Синдромът с дефицит на вниманието и хиперактивност е поведенческо разстройство, свързано с лошия контрол на вниманието на детето. За такива деца е трудно да се концентрират върху каквато и да е задача, особено ако не е много интересна: те се движат и не могат да седят спокойно и постоянно се разсейват дори от дреболии. Дейността им често е твърде бурна и хаотична.

Хипоксично-исхемичната енцефалопатия съчетава мозъчни лезии с различна етиология или неуточнен произход, възникнали преди и по време на раждането.

Причините за хипоксично-исхемичната енцефалопатия на новороденото са разнообразни (хипоксични, травматични, токсични, метаболитни, стресови ефекти, радиация, имунологични аномалии в системата майка-плацента-плод), но всички те водят до вътрематочна хипоксия или асфиксия на плода. и новородено.

Сред причините за перинатално мозъчно увреждане водещо място заема вътрематочната и интрапарталната хипоксия на плода. Вътрематочна хипоксия на плодаМоже би хипоксиченвъзниква при недостатъчно насищане на кръвта с кислород, хемичен, поради спад в нивата на хемоглобина в кръвта, кръвоносна– нарушение на кръвния поток и тъкан– в резултат на нарушаване на окислителните процеси в тъканите на плода. Понастоящем вместо термина перинатална енцефалопатия се използва терминът хипоксично-исхемична енцефалопатия (ХИЕ) на новороденото. По неблагоприятни причини предродилен период, допринасящи за фетална хипоксия, включват: тежки соматични заболявания на майката, особено в стадия на декомпенсация: патология на бременността (дългосрочна токсикоза, заплаха от спонтанен аборт, следзрялост и др.); ендокринни заболявания (захарен диабет); инфекции с различна етиология, особено през 2-ри - 3-ти триместър на бременността; лоши навици на майката (тютюнопушене, алкохолизъм, наркомания); генетична, хромозомна патология; имунологични аномалии в системата майка-плацента-плод; многоплодна бременност. IN интранатален период:необичайно предлежание на плода; използване на помощни средства по време на раждане (акушерски форцепс, вакуум екстрактор); остра хипоксия по време на раждане при майката (шок, декомпенсация, соматична патология); нарушения на плацентарно-феталното кръвообращение (прееклампсия, от пъпната връв: плътно преплитане, истински възли, загуба на бримки, напрежение в пъпната връв, която е къса по дължина и др.); бързо, бързо, продължително раждане; плацента превия или преждевременно отлепване на плацентата; дискоординация на труда; руптура на матката; цезарово сечение (особено спешно).

Вторият най-важен фактор в развитието на новородената енцефалопатия принадлежи на фактора механична травма на централната нервна системадете по време на раждане, обикновено в комбинация с предишна вътрематочна хипоксия: вътречерепни кръвоизливи с хипоксичен произход (IVH, субарахноидален) и травматични увреждания на нервната система (RFI, гръбначен мозък, периферна нервна система).

През последните години се включва структурата на етиопатогенетичните фактори на перинаталното увреждане на ЦНС токсично-метаболитни(преходни метаболитни нарушения - сърцевина, хипогликемия, хипо-, хипермагнезиемия, хипокалцемия, хипо-, хипернатриемия; с дисфункция на централната нервна система поради употреба на алкохол, лекарства по време на бременност, тютюнопушене, лекарства, излагане на вирусни и бактериални токсини) , инфекциозен(вътрематочни инфекции, неонатален сепсис), наследственаИ комбиниранимозъчно увреждане.

Полиетиологията на новородената енцефалопатия предопределя различни механизми на увреждане на мозъка.

Един от тях е намален церебрален кръвен поток , което може да бъде причинено от антенатална хипоксия, придружена от забавяне на растежа на мозъчните капиляри, повишавайки тяхната пропускливост и уязвимост, в допълнение, повишавайки пропускливостта на клетъчните мембрани. На фона на нарастващата метаболитна ацидоза възниква церебрална исхемия с развитие на вътреклетъчна лактатна ацидоза и невронална смърт.

Намаляването на мозъчния кръвоток се влияе от нарушения на механизмите на авторегулация на церебралния кръвен поток.При здрави деца церебралният кръвоток и вътречерепното налягане са относително стабилни и не зависят от колебанията в кръвното налягане (АН). При деца, претърпели хипоксия, механизмите на авторегулация на мозъчния кръвоток са намалени (умерена хипоксия) или липсват (тежка хипоксия) и церебралният кръвоток зависи от колебанията на кръвното налягане. В допълнение, при деца, претърпели хипоксия, сърдечният дебит се намалява (хемодинамични нарушения и хипоксично увреждане на миокарда), кръвното налягане се понижава, венозният отток от мозъка е нарушен и съдовата резистентност в самия мозък се увеличава поради хипоксична. увреждане на ендотела, което води до рязко намаляване на лумена на капилярите .

На фона на намален мозъчен кръвоток и нарушено производство на ADH (асфиксия - свръхпроизводство, хипоксия - синдром на недостатъчна секреция) вазогенен мозъчен оток .

Поради нарушения на церебралния кръвоток, развитието на вазогенен мозъчен оток, цитотоксичен оток , причинени от освобождаването на „вълнуващи“ аминокиселини, предимно глутамат. Хипоксията намалява доставката на енергия (глюкоза) към невроните → инхибира се синтеза на АТФ и креатин фосфати → функционирането на помпите на клетъчната мембрана е нарушено → настъпва деполяризация на външните мембрани → прекомерно освобождаване на глутамат в интерстициума и недостатъчна абсорбция от него от невроните засяга невронните рецептори, отваряйки канали, през които в клетката влиза натрий и калций. Натрият дърпа вода със себе си, което води до развитие на клетъчен оток, а прекомерният прием на калций води до развитие на клетъчна калциева некроза.

J.J. Volpe представя няколко вериги на патогенеза на перинатална хипоксично-исхемична енцефалопатия в резултат на вътрематочна хипоксия: вътрематочна хипоксия → намалено насищане с кислород и повишено насищане с въглероден диоксид, фетална ацидоза → вътреклетъчен оток → подуване на мозъчната тъкан → локално намаляване на церебралния кръвоток → генерализирано мозъчен оток → повишено вътречерепно налягане → генерализирано намалено мозъчно кръвообращение → некроза на медулата.

При остри хипоксични промени в мозъка морфологично се разграничават следните стадии: I стадий – едематозно-хеморагичен; II стадий – оток на мозъка; Етап III – левкомалация (некроза); Стадий IV - левкомалация с кръвоизлив. Първите два етапа са лечими, следващите два водят до необратима смърт на невроните. При антенатална (хронична) хипоксия се наблюдава невронална дегенерация, глиална пролиферация, явления на склероза и образуване на кистозни кухини на местата на малки огнища на некроза.

По този начин основните връзки в патогенезата на перинаталната хипоксично-исхемична енцефалопатия са метаболитни нарушения, чийто спусък е кислородният дефицит, а пряко увреждащите мозъка фактори са продукти на нарушен метаболизъм.

Трябва да се помни, че естеството на морфологичните промени в мозъка по време на енцефалопатия се влияе не само от етиологичния фактор и неговата продължителност, но и до голяма степен от степента на зрялост на мозъка по време на излагане на неблагоприятни фактори.

В острия период има лек, средно тежъкИ тежкатежестта на заболяването.

При лека степенмозъчни лезии се наблюдават минимални промени в двигателните и рефлексните сфери под формата на синдром на неврорефлексна възбудимост, възбуда или депресия, продължаващи не повече от 7 дни. Те се характеризират с преходни умерени или леки промени в нервната система под формата на емоционална и двигателна тревожност. Промените в двигателната активност са ясно изразени: на фона на нормален или променящ се мускулен тонус се увеличава спонтанната активност и тремор на крайниците, ускоряват се коленните и безусловните рефлекси и се наблюдава намаляване на основните рефлекси на периода на новороденото (защитни, опора и автоматична походка, Моро, Бабкин, Робинсън, Бауер). В някои случаи се появява хоризонтален нистагъм, преходен страбизъм и случайни плаващи движения на очните ябълки.

Трябва да се има предвид, че наличието на неврорефлексна възбудимост или нейното потискане през първите 5-7 дни от живота може да представлява форма на преходна адаптация на тялото на новороденото в ранния неонатален период и това състояние не трябва да се счита за патология. Това се дължи на факта, че по време на раждането плодът изпитва нарастваща преходна хипоксия по време на контракциите и по-голямо физическо натоварване при изхвърляне от утробата на майката и преминаване през нейния родов канал. В резултат на това има дълготрайно възбуждане на стрес-адренергичните и хипофизно-надбъбречните системи, от една страна, и стресът на ограничаващата система, чиято модулация се осъществява от инхибиторни медиатори, аминокиселини и невропептиди ( GABA, серотонин, глицин, опиоиди). Подобно напрежение причинява леки преходни отклонения от оптималния неврологичен статус

Умерена степенЗаболяването се проявява със следните основни клинични и неврологични синдроми: депресия или възбуда за повече от 7 дни, хипертонична, хипертонично-хидроцефална, конвулсивна. Децата изпитват намаляване на спонтанната двигателна активност (летаргия, неподвижност), постоянни промени в мускулния тонус, който обикновено се намалява и след това селективно се повишава, често в мускулната група на флексора. През първите дни от живота често се наблюдават спонтанни потрепвания, а след това към тях се присъединяват генерализирани конвулсивни потрепвания. Основните безусловни рефлекси са намалени или потиснати. Възможна е проява на фокални неврологични симптоми: анизокория, птоза, конвергентен страбизъм, нистагъм, симптом на "залязващо слънце".

При синдром на хипертония се наблюдава обща хиперестезия, "мозъчен писък", нарушение на съня, подуване и напрежение на голямата фонтанела и положителен симптом на Graefe. Хипертензивно-хидроцефалният синдром се придружава от увеличаване на обиколката на главата, отваряне на сагиталния шев с повече от 0,5 cm, отваряне на други черепни шевове и увеличаване на размера на фонтанелите. Тежестта на симптома на Graefe се увеличава, появяват се нистагъм и конвергентен страбизъм. Отбелязва се мускулна дистония, възникват спонтанни тръпки и спонтанен рефлекс на Моро.

Възможни са соматични разстройства под формата на регургитация, повръщане, мраморност и цианоза на кожата, сърдечна аритмия, тахипнея и др.

Неврологичните разстройства в умерени форми обикновено продължават 2-4 месеца.

Тежка степенперинаталното хипоксично-исхемично увреждане на централната нервна система се проявява като коматозен синдром и се наблюдава само в случаи на тежко увреждане на мозъка. Клинично се диагностицира церебрална кома: апатия, адинамия, арефлексия, мускулна хипотония до атония, очите и устата са често отворени, рядко мигане, орбитален нистагъм, липса на сукане и преглъщане. В същото време се отбелязват вегетативно-висцерални нарушения: респираторна аритмия, апнея, брадикардия, артериална хипотония, бавна перисталтика, подуване на корема, задържане на урина, тежки метаболитни нарушения. Понякога се развива прогресивна интракраниална хипертония и конвулсии. Тежестта на неврологичните разстройства зависи от дълбочината на комата.

Тежкото състояние продължава до 1,5-2 месеца. Често остават сериозни нарушения на ЦНС.

По този начин, острия период на увреждане на централната нервна система се характеризира със следните водещи синдроми: повишена нервно-рефлексна възбудимост; потисничество; възбуда; хипертонична; хипертонично-хидроцефална; конвулсивен; коматозно състояние.

Периодът на възстановяване при увреждане на централната нервна система се характеризира със следните синдроми: астеноневротичен; вегетативно-висцерални дисфункции; двигателни нарушения; конвулсивен (епилептичен); хидроцефална; забавено психомоторно и предговорно развитие.

Диагнозата на енцефалопатия при новородени и травматично мозъчно увреждане при раждане съгласно Инструкция № 192-1203 на Министерството на здравеопазването на Република Беларус от 2003 г. може да се използва само в неонаталния период, т.е. през първия месец от живота.

Етапите на диагностициране и формиране на диагноза енцефалопатия съгласно Инструкция на Министерството на здравеопазването на Република Беларус № 192-1203 са представени, както следва:

По време на неонаталния период– индикация за церебрална дисфункция: енцефалопатия на новороденото, посочваща основната причина и естеството на мозъчните промени, тежестта и водещите клинични нарушения (синдроми).

Пример за диагноза: Неонатална енцефалопатия с хипоксично-исхемичен произход, умерена тежест, хипертензивен синдром.

В ранна детска възраст(от 2-ия месец от живота):

Пренозологична (синдромна) диагноза: предоставен е списък на основните клинични синдроми (забавено двигателно развитие; умствена изостаналост; синдром на автономна дисфункция; доброкачествена интракраниална хипертония; епилепсия и епилептични синдроми, които не са дефинирани като фокални или генерализирани; конвулсивен синдром NOS; други синдроми), като се посочва причината за тяхното възникване - енцефалопатия или травматично мозъчно увреждане.

Пример за диагноза: Забавено психомоторно развитие поради енцефалопатия (черепно-мозъчно раждане) на новородено с хипоксично-исхемичен произход.

Нозологична диагноза:основните заболявания на МКБ - X (церебрална парализа; епилепсия; хидроцефалия; умствена изостаналост, други заболявания), произтичащи от неонатална енцефалопатия или интракраниална родова травма, са дадени без да се посочва причината за възникването им.

Пример за диагноза: Церебрална парализа поради неонатална енцефалопатия.

Диагнозата на перинаталните лезии на мозъка на плода и новороденото е възможна чрез отчитане на комплекс от анамнестични данни (естеството на хода на бременността и раждането, точките на Apgar), анализ на динамиката на клиничната картина и съвременни инструментални методи за диагностика. нервната система: краниална трансилюминация, невросонография (NSG), доплерова енцефалография (DEG), компютърна томография (CT), ядрено-магнитен резонанс (MRI), позитронно-емисионна томография (PET), церебрална сцинтиграфия (CSG), електроневромиография (ENMG), електроенцефалография (ЕЕГ), невроимунохимична идентификация на церебрални протеини (невроспецифични протеини - NSP).

Използването на съвременни съвременни технологии в перинаталната практика позволява да се изясни етиологията, патогенетичните механизми, клиничната и морфологичната структура на церебралните нарушения.

Това учебно ръководство очертава синдроми, които доста пълно отразяват състоянието на новородените и въз основа на които може да се прецени по-нататъшната им прогноза.

Най-доброто лечение за перинатално увреждане на мозъка е превенцията и ранното лечение на вътрематочна хипоксия на плода и новороденото. Основните терапевтични мерки, насочени към основните патогенетични механизми на увреждане на мозъка, са:

пренатална профилактика на церебрална хипоксия-исхемия,

създаване на оптимални (комфортни) условия за кърмене с и ограничаване на ненужните травматични и дразнещи влияния на външната среда

предотвратяване на инфекция,

бързо възстановяване на нормалната проходимост на дихателните пътища и адекватно дишане,

елиминиране на възможна хиповолемия,

възстановяване и нормализиране на системната и церебрална хемодинамика, чрез предотвратяване на хипотония или хипертония, полицитемия и хипервискозитет на кръвта, хиперволемия,

профилактика и лечение на мозъчен оток и гърчов синдром,

осигуряване на въглехидратна хомеостаза,

корекция на ацидоза, хипокалцемия, хипомагнезиемия и др.

Лечението на пациенти с хипоксично-исхемична енцефалопатия в острия период се извършва в отделението за интензивно лечение или в интензивното отделение, последвано от прехвърляне, ако е необходимо, в специализирано психоневрологично отделение.

В острия период е необходима навременна корекция на RDS и адекватна оксигенация. Главата на новородено с перинатално увреждане на централната нервна система трябва да бъде поставена на високо. През първите 3-5 дни те извършват:

1. Антихеморагична терапия: 1% разтвор на Vikasol 1 mg / kg / ден (0,1 ml / kg), 12,5% дицинон, етамзилат 10-15 mg / kg / ден (0,1-0,2 ml / kg) интравенозно или интрамускулно.

2. Дехидратираща терапия: 1% разтвор на Lasix 1-2 mg / kg, veroshpiron 2-4 mg / kg / ден интрамускулно или интравенозно, Manitol 0,25-0,5 g / kg веднъж интравенозно бавно капково, в случай на хипертонична хидроцефалия или хидроцефални синдроми от 5-7-ия ден от живота с нормални стойности на CBS, е показано предписването на диакарб по схема от 15-80 mg / kg / ден. с калиеви добавки и алкално пиене. В зависимост от тежестта на хипертензивно-хидроцефалния синдром при лечението се използват глюкокортикоидни хормони, като се има предвид техният изразен мембранно-стабилизиращ и антиедематозен ефект - дексаметазон 0,1-0,3 mg/kg/ден - 7 дни, последвано от намаляване на дозата на всеки 3-5 дни по 1/3.

3. Антиоксидантна и метаболитна терапия: aevit 0,1 ml/kg/ден интрамускулно или маслен разтвор на 5% (0,2 ml/kg/ден) или 10% (0,1 ml/kg/ден) разтвор на витамин Е; цитохром “С” 1 ml/kg венозно; церебрални ангиопротектори - актовегин 0,5-1,0 ml интравенозно или интрамускулно, милдронат 10% разтвор 0,1-0,2 ml/kg/ден интравенозно или интрамускулно, емоксипин (мексидол) 1% 0,1 ml/kg/ден интрамускулно, 20% разтвор на Elkar (левокарнитин) 4 – 8 (10) капки. 3 пъти на ден.

4. Антихипоксична (антиконвулсивна) терапия: 20% разтвор на GHB 100-150 mg/kg (0,5-0,75 ml/kg) венозно или интрамускулно, 0,5% разтвор на седуксен 0,2-0,4 mg/kg (0,04-0,08 ml/kg) интравенозно или интрамускулно, фенобарбитал 20 mg / kg / ден с преход към 3-4 mg / kg / ден интравенозно или перорално,

5. Корекция на централната и периферната хемодинамика: титриране на 0,5% разтвор на допамин, 4% разтвор на допамин 0,5-10 mcg/kg/min или добутамин, Dobutrex 2-10 mcg/kg/min. Пациентите с ниско кръвно налягане, което може да бъде един от ранните признаци на надбъбречна недостатъчност, трябва да получат интрамускулно или интравенозно дексометазон в доза от 0,5 mg/kg или хидрокотизон 5-10 mg/kg еднократно.

6. Синдромна и симптоматична терапия.

До края на ранния неонатален период, за да се подобри функцията на централната нервна система, комплексът от лечебни мерки включва ноотропни лекарства, които имат едновременно седативен ефект: фенибут (ноофен), пантогам 20 - 40 mg / kg / ден. , но не повече от 100 mg/ден. в 2 приема и със стимулиращ компонент: пирацетам 50-100 mg/kg/ден, пикамилон 1,5-2,0 mg/kg/ден, енцефабол 20-40 mg/kg/ден в 2 приема, аминалон 0,125 mg 2 пъти дневно ден. Церебролизат 0,5-1,0 ml IM за 10-15 дни (противопоказан при конвулсивна готовност, синдром на възбуда), глицин 40 mg/kg/ден перорално в 2 дози, глиатилин 40 mg/kg имат добър невропротективно-антихипоксичен ефект./ден интравенозно, интрамускулно. За подобряване на мозъчното кръвообращение при липса на кръвоизливи е показано прилагането на трентал, кавинтон, винпоцетин 1 mg / kg / ден интравенозно, танакан 1 капка / kg 2 пъти на ден, сирмеон 0,5-1,0 mg / kg / ден перорално в 2 дози. При нарушения, придружени от повишен мускулен тонус с признаци на спастичност, се предписват мускулни релаксанти - мидокалм 5 mg / kg / ден, баклофен, трапофен 1 mg / kg / ден 2-3 пъти на ден. За подобряване на провеждането на възбуждане в нервно-мускулните синапси и възстановяване на нервно-мускулната проводимост, лечението включва витамини B1.6 0,5-1,0 ml интрамускулно за 10-15 дни, галантамин 0,5% 0,18 mg/kg /ден, прозерин 0,05% 0,04-0,08 mg/kg /ден интрамускулно 2-3 пъти на ден, понякога дибазол се предписва 0,5-1,0 mg перорално 1 път на ден.

Лечението на неонаталната енцефалопатия трябва да бъде цялостно и поетапно. Интегрираният подход включва ранно (от 3 седмици от живота на детето) предписване на тренировъчна терапия и терапевтичен масаж (стимулиращ, релаксиращ), физиотерапевтични процедури, изборът на които зависи от клиничните прояви (с висок мускулен тонус - синусоидални симулирани токове, топлинни процедури , като парафинови и озокеритни апликации), при ниска - електрофареза с калций в областта на гръбначния стълб и др. За стимулиране на предговорното развитие и фината моторика логопедичните занятия се провеждат от края на неонаталния период.

Лечението на новородени с хипоксично-исхемична енцефалопатия не трябва да бъде полипрограмно. Ранната защита на мозъка на новороденото и правилно подбраната лекарствена терапия, като се вземат предвид съвременните методи за невроизобразяване, спомагат за намаляване на тежестта на церебралните последствия и степента на увреждане при деца, страдащи от хипоксично-исхемична енцефалопатия на новородени.

Профилактиката на новородената енцефалопатия включва набор от мерки за пренатална защита на плода, внимателно управление на раждането, ранна диагностика и рационално лечение на хипоксични, травматични състояния на плода и новороденото.

Приложения 1

ПОКАЗАТЕЛИ ЗА КАЧЕСТВО ПРИ ЗДРАВИ ДЕЦА

Индекс	Характеристики на индикатора
	Индекс на киселинност	7,35-7,45
	Отразява концентрацията на въглероден диоксид, разтворен в кръвната плазма	(4,3-6 kPa)
	Отразява концентрацията на разтворен кислород в кръвта	6 0-80 mmHg
	Концентрация на общ CO в кръвта (плазма) 2	22,7-28,6 mmol/l
	Истински плазмен бикарбонат - концентрация на HCO 3 в плазма	19-25 mmol/l
	Стандартен плазмен бикарбонат	20-27 mmol/l
	Буферна основна концентрация	40-60 mmol/l
	Основен излишък или дефицит	Перинаталната енцефалопатия (PEP) (пери- + лат. natus - „раждане“ + гръцки encephalon - „мозък“ + гръцки patia - „смущение“) е термин, който обединява голяма група мозъчни лезии, различни по причина и неуточнени в произход мозъчни проблеми, които възникват по време на бременност и раждане. PEP може да се прояви по различни начини, например синдром на свръхвъзбудимост, когато раздразнителността на детето е повишена, апетитът е намален, бебето често плюе по време на хранене и отказва да суче, спи по-малко, заспива трудно и др. По-рядка, но и по-тежка проява на перинатална енцефалопатия е синдромът на депресия на централната нервна система. При такива деца двигателната активност е значително намалена. Бебето изглежда летаргично, плачът е тих и слаб. По време на хранене се уморява бързо, а в най-тежките случаи отсъства сукателният рефлекс. Често проявите на перинатална енцефалопатия са леки, но децата, претърпели това състояние, все още изискват повишено внимание и понякога специално лечение. Причини за перинатална патология Рисковите фактори за перинатална мозъчна патология включват: Различни хронични заболявания на майката. Остри инфекциозни заболявания или обостряне на хронични огнища на инфекция в тялото на майката по време на бременност. Хранителни разстройства. Бременната е твърде млада. Наследствени заболявания и метаболитни нарушения. Патологичен ход на бременността (ранна и късна токсикоза, заплаха от спонтанен аборт и др.). Патологичен ход на раждането (бързо раждане, слабост на раждането и др.) И наранявания при оказване на помощ по време на раждане. Вредни влияния на околната среда, неблагоприятни условия на околната среда (йонизиращо лъчение, токсични ефекти, включително употребата на различни лекарствени вещества, замърсяване на околната среда със соли на тежки метали и промишлени отпадъци и др.). Недоносеност и незрялост на плода с различни нарушения на жизнените му функции през първите дни от живота. Трябва да се отбележи, че най-честите са хипоксично-исхемични (причината за тях е кислороден дефицит, възникващ по време на вътреутробния живот на бебето) и смесени лезии на централната нервна система, което се обяснява с факта, че почти всеки проблем по време на бременност и раждане води до до нарушаване на доставката на кислород към тъканите на плода и главно мозъка. В много случаи причините за PEP не могат да бъдат определени. 10-точковата скала на Апгар помага да се формира обективна картина на състоянието на детето по време на раждането. Това отчита активността на детето, цвета на кожата, тежестта на физиологичните рефлекси на новороденото, състоянието на дихателната и сърдечно-съдовата система. Всеки показател се оценява от 0 до 2 точки. Скалата на Apgar позволява още в родилната зала да се оцени адаптацията на детето към извънматочните условия на съществуване през първите минути след раждането. Резултат от 1 до 3 означава тежко състояние, 4 до 6 означава умерено състояние, а 7 до 10 показва задоволително състояние. Ниските резултати се считат за рискови фактори за живота на детето и развитието на неврологични заболявания и диктуват необходимостта от спешно интензивно лечение. За съжаление високите оценки на Apgar не изключват напълно риска от неврологични разстройства; редица симптоми се появяват след 7-ия ден от живота и е много важно да се идентифицират възможните прояви на PEP възможно най-рано. Пластичността на мозъка на детето е необичайно висока, навременните мерки за лечение помагат в повечето случаи да се избегне развитието на неврологичен дефицит и да се предотвратят нарушения в емоционално-волевата сфера и когнитивната дейност. Ход на PEP и възможна прогноза По време на PEP се разграничават три периода: остър (1-ви месец от живота), възстановяване (от 1 месец до 1 година при доносени бебета, до 2 години при недоносени бебета) и изход от заболяването. Във всеки период на PEP се разграничават различни синдроми. По-често има комбинация от няколко синдрома. Тази класификация е подходяща, тъй като ни позволява да разграничим синдромите в зависимост от възрастта на детето. За всеки синдром са разработени подходящи тактики за лечение. Тежестта на всеки синдром и тяхната комбинация позволяват да се определи тежестта на състоянието, правилно да се предпише терапия и да се правят прогнози. Бих искал да отбележа, че дори минималните прояви на перинатална енцефалопатия изискват подходящо лечение, за да се предотвратят неблагоприятни последици. Нека изброим основните синдроми на PEP. Остър период: Синдром на депресия на ЦНС. Коматозен синдром. Конвулсивен синдром. Период на възстановяване: Синдром на повишена нервно-рефлексна възбудимост. Епилептичен синдром. Хипертензивно-хидроцефален синдром. Синдром на вегетативно-висцерална дисфункция. Синдром на двигателно увреждане. Синдром на забавяне на психомоторното развитие. Резултати: Пълно възстановяване. Забавено умствено, двигателно или речево развитие. Разстройство с дефицит на вниманието и хиперактивност (минимална мозъчна дисфункция). Невротични реакции. Автономно-висцерални дисфункции. епилепсия Хидроцефалия. Всички пациенти с тежки и умерени мозъчни увреждания се нуждаят от болнично лечение. Децата с леки увреждания се изписват от родилния дом под амбулаторно наблюдение от невролог. Нека се спрем по-подробно на клиничните прояви на отделните PEP синдроми, които най-често се срещат в амбулаторни условия. Синдром на повишена нервно-рефлексна възбудимостпроявява се с повишена спонтанна двигателна активност, неспокоен повърхностен сън, удължаване на периода на активно будност, затруднено заспиване, чести немотивирани плачове, съживяване на безусловни вродени рефлекси, променлив мускулен тонус, тремор (потрепване) на крайниците и брадичката. При недоносени бебета този синдром в повечето случаи отразява понижаване на прага за конвулсивна готовност, т.е. показва, че бебето може лесно да развие конвулсии, например, когато температурата се повиши или когато е изложено на други дразнители. При благоприятен курс тежестта на симптомите постепенно намалява и изчезва за период от 4-6 месеца до 1 година. При неблагоприятно протичане на заболяването и липса на своевременно лечение може да се развие епилептичен синдром. Конвулсивен (епилептичен) синдромможе да се появи на всяка възраст. В ранна детска възраст се характеризира с разнообразие от форми. Често се наблюдава имитация на безусловни двигателни рефлекси под формата на пароксизмално огъване и накланяне на главата с напрежение в ръцете и краката, завъртане на главата настрани и изправяне на ръцете и краката със същото име; епизоди на треперене, пароксизмално потрепване на крайниците, имитации на смучещи движения и др. Понякога е трудно дори за специалист да определи естеството на конвулсивните състояния, които възникват без допълнителни методи за изследване. Хипертензивно-хидроцефален синдромхарактеризиращ се с излишък на течност в пространствата на мозъка, съдържащи цереброспинална течност (CSF), което води до повишено вътречерепно налягане. Лекарите често наричат ​​това заболяване на родителите точно по този начин - те казват, че бебето има повишено вътречерепно налягане. Механизмът на възникване на този синдром може да бъде различен: прекомерно производство на гръбначно-мозъчна течност, нарушена абсорбция на излишната цереброспинална течност в кръвния поток или комбинация от двете. Основните симптоми на хипертонично-хидроцефалния синдром, върху които се фокусират лекарите и които родителите могат да контролират, са скоростта на увеличаване на обиколката на главата на детето и размерът и състоянието на главата на детето. За повечето доносени новородени нормалната обиколка на главата при раждане е 34 - 35 см. Средно през първата половина на годината месечното увеличение на обиколката на главата е 1,5 см (през първия месец - до 2,5 см) , достигайки до 6 месеца около 44 см. През втората половина на годината темпът на растеж намалява; до една година обиколката на главата е 47-48 см. Неспокоен сън, честа обилна регургитация, монотонен плач, съчетан с изпъкналост, повишена пулсация на големия фонтанел и хвърляне на главата назад са най-типичните прояви на този синдром. Големите размери на главата обаче често се срещат в абсолютни стойности и се определят от конституционни и семейни характеристики. Големият размер на фонтанела и „забавянето“ на затварянето му често се наблюдават при рахит. Малкият размер на фонтанела при раждането увеличава риска от вътречерепна хипертония при различни неблагоприятни ситуации (прегряване, повишена телесна температура и др.). Провеждането на невросонографско изследване на мозъка дава възможност за правилно диагностициране на такива пациенти и определяне на тактиката на лечение. В по-голямата част от случаите до края на първите шест месеца от живота на детето се отбелязва нормален растеж на обиколката на главата. При някои болни деца хидроцефалният синдром продължава 8-12 месеца без признаци на повишено вътречерепно налягане. В тежки случаи се отбелязва развитие. Коматозен синдроме проява на тежко състояние на новороденото, което се оценява с 1-4 точки по скалата на Апгар. Болните деца проявяват тежка летаргия, намалена двигателна активност до пълното й отсъствие, потиснати са всички жизнени функции: дишане, сърдечна дейност. Могат да се появят гърчове. Тежкото състояние продължава 10-15 дни, без сукателни и гълтателни рефлекси. Синдром на вегетативно-висцерална дисфункция, като правило, се проявява след първия месец от живота на фона на повишена нервна възбудимост и хипертензивно-хидроцефален синдром. Отбелязват се честа регургитация, забавено наддаване на тегло, нарушения на сърдечния и дихателен ритъм, терморегулация, промени в цвета и температурата на кожата, мраморност на кожата, дисфункция на стомашно-чревния тракт. Често този синдром може да се комбинира с ентерит, ентероколит (възпаление на тънките и дебелите черва, проявяващо се с разстройство на изпражненията, нарушено наддаване на тегло), причинено от патогенни микроорганизми, с рахит, утежняващо протичането им. Синдром на двигателно разстройствосе открива от първите седмици от живота. От раждането може да се наблюдава нарушение на мускулния тонус, както в посока на неговото намаляване, така и на повишаване, може да се открие неговата асиметрия и да има намаляване или прекомерно увеличаване на спонтанната двигателна активност. Често синдромът на двигателните нарушения се комбинира със забавяне на психомоторното и речево развитие, т.к нарушенията на мускулния тонус и наличието на патологична двигателна активност (хиперкинеза) пречат на целенасочените движения, формирането на нормални двигателни функции и овладяването на речта. При забавено психомоторно развитие детето по-късно започва да държи главата си изправена, да седи, да пълзи и да ходи. Преобладаващо разстройство на умственото развитие може да се подозира при наличие на слаб монотонен вик, нарушена артикулация, лоши изражения на лицето, късна поява на усмивка и забавени визуално-слухови реакции. Церебрална парализа (ЦП)- неврологично заболяване, което възниква в резултат на ранно увреждане на централната нервна система. При церебралната парализа нарушенията на развитието обикновено имат сложна структура, съчетаваща двигателни нарушения, нарушения на речта и умствена изостаналост. Двигателните нарушения при церебралната парализа се изразяват в увреждане на горните и долните крайници; страдат фините двигателни умения, артикулационните мускули и окуломоторните мускули. При повечето пациенти се откриват говорни нарушения: от леки (изтрити) форми до напълно неразбираема реч. 20-25% от децата имат характерни зрителни увреждания: конвергентни и дивергентни, нистагъм, ограничаване на зрителните полета. Повечето деца имат умствена изостаналост. Някои деца имат интелектуални увреждания (умствена изостаналост). Синдром на дефицит на вниманието и хиперактивност- поведенческо разстройство, свързано с факта, че детето има лош контрол върху вниманието си. За такива деца е трудно да се концентрират върху каквато и да е задача, особено ако не е много интересна: те се движат и не могат да седят спокойно и постоянно се разсейват дори от дреболии. Дейността им често е твърде бурна и хаотична. Диагностика на перинатални мозъчни увреждания Лечение с AED Както бе споменато по-горе, децата с тежко и умерено увреждане на централната нервна система по време на острия период на заболяването изискват болнично лечение. При повечето деца с леки прояви на синдроми на повишена нервно-рефлексна възбудимост и двигателни нарушения е възможно да се ограничим до избора на индивидуален режим, педагогическа корекция, масаж, физиотерапия и използването на физиотерапевтични методи. От лечебните методи за такива пациенти най-често се използват билкови лекарства (инфузии и отвари от седативни и диуретични билки) и хомеопатични лекарства. В случай на хипертензивно-хидроцефален синдром се вземат предвид тежестта на хипертонията и тежестта на хидроцефалния синдром. При повишено вътречерепно налягане се препоръчва повдигане на главата на креватчето с 20-30°. За да направите това, можете да поставите нещо под краката на креватчето или под матрака. Лекарствената терапия се предписва само от лекар, ефективността се оценява от клиничните прояви и данните от NSG. При леки случаи се ограничават до билкови лекарства (отвари от полски хвощ, лист от мечо грозде и др.). За по-тежки случаи използвайте диакарб, намаляване на производството на цереброспинална течност и увеличаване на нейния отлив. Ако лечението с лекарства е неефективно в особено тежки случаи, е необходимо да се прибегне до неврохирургични методи на лечение. При тежки двигателни нарушения основният акцент се поставя върху методите на масажа, лечебната физкултура и физиотерапията. Лекарствената терапия зависи от водещия синдром: за мускулна хипотония и периферна пареза се предписват лекарства, които подобряват нервно-мускулното предаване ( дибазол, Понякога галантамин), с повишен тонус се използват средства, които спомагат за намаляването му - мидокалмили баклофен. Използват се различни варианти за перорално приложение на лекарства и електрофореза. Изборът на лекарства за деца с епилептичен синдром зависи от формата на заболяването. Приемът на антиконвулсанти (антиконвулсанти), дозите и времето на приложение се определят от лекаря. Смяната на лекарствата се извършва постепенно под ЕЕГ контрол. Внезапното спонтанно спиране на лекарството може да провокира увеличаване на атаките. В момента се използва широка гама от антиконвулсанти. Приемането на антиконвулсанти не е безразлично към тялото и се предписва само ако се установи диагноза епилепсия или епилептичен синдром под контрола на лабораторните параметри. Въпреки това, липсата на своевременно лечение на епилептични пароксизми води до нарушено умствено развитие. Масажът и физиотерапевтичното лечение при деца с епилептичен синдром са противопоказани. За синдрома на забавяне на психомоторното развитие, заедно с методите на немедикаментозно лечение и социално-педагогическата корекция, се използват лекарства, които активират мозъчната дейност, подобряват церебралния кръвен поток и насърчават образуването на нови връзки между нервните клетки. Изборът на лекарства е голям ( ноотропил, луцетам, пантогам, винпоцетин, актовегин, кортексини т.н.). Във всеки случай режимът на лекарствено лечение се избира индивидуално в зависимост от тежестта на симптомите и индивидуалната поносимост. За почти всички PEP синдроми на пациентите се предписват препарати от витамини от група В, които могат да се използват орално, интрамускулно и при електрофореза. До навършване на една година при повечето зрели деца PEP феномените изчезват или се откриват незначителни прояви на перинатална енцефалопатия, които нямат значително влияние върху по-нататъшното развитие на детето. Честите последици от енцефалопатията са минимална мозъчна дисфункция (леки поведенчески и обучителни разстройства), хидроцефален синдром. Най-тежките резултати са церебрална парализа и епилепсия. Това не е възпалително заболяване на мозъка, то е свързано с нарушено кръвоснабдяване, намаляване и разрушаване на мозъчните клетки. Това може да бъде придобито заболяване, в резултат на родова травма, хипоксия, което води до сериозни мозъчни нарушения, но най-често това е вродена патология. Това заболяване се диагностицира при приблизително 50% от бебетата. По-тежките форми на PPCNS се срещат само при 10% от новородените. По-уязвими са вродените енцефалопатии при кърмачета, усложнени по време на раждането (родова травма, отлепване на плацентата, ненормално положение на плода, голяма глава при дете, тесен таз при жена). Може да се подозира за първи път веднага след раждането на дете. При раждането вътрешните органи, включително централната нервна система, не са напълно развити, развитието на всички системи изисква период от време. Има няколко форми на енцефалопатия. Перинатална енцефалопатия при новородени. Счита се от 28-та седмица от бременността до 8-ия ден от живота на детето. Може да възникне, ако (причини за енцефалопатия): Майката на детето е твърде млада или стара. аборт. Спонтанни аборти. Лечение на безплодие. Диабет на мама. Сърдечни дефекти на майката. Грипът на мама. Пушене, алкохол. Риск от спонтанен аборт. Работа в опасно производство. Прием на лекарства. Бързо (по-малко от 6 часа, бавно повече от 24 часа) раждане. Цезарово сечение. Преждевременно отлепване на плацентата. Преплитане на пъпната връв, пролапс на пъпната връв. Многоплодно раждане. Периодите на перинатална енцефалопатия при новородени. Острият период е от 7-10 дни до месец. Ранен възстановителен период до 4 – 6 месеца. Късен възстановителен период до 1-2 години. В острия периоднаблюдавани: летаргия, мускулна хипотония, намалени рефлекси (бавно сукане) или, обратно, свръхвъзбудимост на нервната система (плитък сън, треперене на брадичката и крайниците), хвърляне на главата назад. Ранен период на перинатална енцефалопатия при новородени,когато общите церебрални симптоми намаляват и се появяват фокални мозъчни лезии. Появява се мускулна хипотоничност или хипертоничност. Възможни са парези и парализи, хиперкинези (уголемяване на главата, разширяване на венозната мрежа на челото, слепоочията, уголемяване и изпъкване на фонтанела. Мраморност и бледност на кожата, студени ръце и крака, промени в стомашно-чревния тракт (запек, повишено образуване на газове), нарушения на сърдечния ритъм и дишането. Късен период на перинатална енцефалопатия при новородени,мускулният тонус и други функции постепенно се нормализират. Динамичното развитие настъпва в централната нервна система и психиката на детето. Формира се предговорно и речево развитие. На тази възраст вече можете да забележите, че детето изостава; онези рефлекси и умения, които трябва да бъдат там, или ги няма, или са много слаби, са рязко забавени. Може да има персистиращ спастичен синдром или, обратно, мускулна хипотония. Хипоксично-исхемично увреждане на нервната система. Една от формите на енцефалопатия, причинена от фетална хипоксия (кислородно гладуване на мозъчните клетки). При хронична вътрематочна хипоксия те страдат, капилярите на мозъка растат бавно и стават по-проникващи. По време на раждането това води до асфиксия (тежки нарушения на дишането и кръвообращението). Следователно асфиксията на новородено при раждане е следствие от фетална хипоксия. Различават се няколко степени на хипоксично-исхемична форма детска енцефалопатия: Депресия и възбуда на централната нервна система, която продължава до 7 дни след раждането. След 7 дни се добавят конвулсии, повишено вътречерепно налягане и нарушения на сърдечния и дихателния ритъм. Тежко конвулсивно състояние, високо вътречерепно налягане. Болест със смесени лезии. В допълнение към хипоксично-исхемичното увреждане на централната нервна система се добавят вътречерепни кръвоизливи (не травматични), тежестта зависи от това къде е настъпил кръвоизливът. Травматично увреждане на централната нервна система. Увреждане на гръбначния мозък по време на раждане, това може да се случи, ако плодът е голям или неправилно разположен. Когато е по-лесно да премахнете главата и раменете, когато главата се завърта усърдно, когато се отстранява, или когато се издърпва зад главата, акушерът извършва тези манипулации, за да намали хипоксията на детето. Всичко зависи от опита на лекаря. Увреждане може да възникне и по време на цезарово сечение с „козметичен разрез“, който не е достатъчен за отстраняване на главата на детето. Изкуствената вентилация на белите дробове през първите 2 дни може да доведе до увреждане, особено при деца и такива с ниско тегло. Метаболитни нарушения. Алкохолният синдром, никотиновият, лекарствените разстройства възникват в резултат на спиране на приема на алкохол, никотин и наркотици. Вътрематочна инфекция. Зависи от вида и тежестта на заболяването. Такива деца често се раждат в състояние на асфиксия, с ниско тегло, увеличен черен дроб, дефекти в развитието и може да има конвулсивен синдром. В родилния дом неонатолозите изследват новородените и идентифицират перинаталното увреждане на централната нервна система и предписват лечение. Но това лечение трябва да продължи у дома. Какво трябва да предупреди майката: често безпокойство на детето, регургитация, треперене на брадичката, ръцете и краката, замръзване на детето в едно положение, необичайни движения на очите, бърз растеж на главата с повече от 1 см на седмица, разширяване на ръбовете на фонтанела и неговото изпъкване. Ако бебето ви има нещо, трябва да се консултирате с невролог, колкото по-рано, толкова по-добре и да започнете лечение, за да възстановите напълно здравето на вашето бебе. Лечение на енцефалопатия при кърмачета. Лечението обикновено е сложно, започва след пълен преглед на бебето, за това трябва да преминете тестове: Явяване на изпити: NSG (невросонография) ЕЕГ (енцефалоелектрография) MRI (магнитен резонанс) Гръбначно-мозъчна течност Невролог Окулист При правилно лечение и навременна диагностика детска енцефалопатияЛекува се добре, лечението се провежда както у дома, така и в болницата, всичко зависи от тежестта на заболяването, но лечението се провежда за дълъг период от време и на курсове. Предписани са лекарства за възстановяване на структурата на мозъка, подобряване на кръвоснабдяването на мозъка, витамини от група В (Magne B6, Magnelis), успокоителни, лекарства за лечение на симптоми: за гърчове, антиконвулсанти (Konvulex, Finlepsin, Depakine), лекарства, които облекчават мускулите хипертоничност, както и лекарства за лечение на двигателни нарушения. Други лекарства могат да се предписват интрамускулно и интравенозно. Електрофорезата се използва добре за лечение на енцефалопатия (ако няма анамнеза за гърчове), невролозите обичат да предписват физиотерапия, масаж и билколечение. Един от важните принципи на лечение е: редуване на сън и бодърстване, задължителни разходки на чист въздух и правилно балансирано хранене. Ако спазвате всички принципи на лечение и редовно посещавате невролог, педиатър или физиотерапевт, повечето деца имат шанс за пълно възстановяване, без последствия в зряла възраст. С диагноза енцефалопатия децата се регистрират в диспансер за по-нататъшно наблюдение най-малко два пъти годишно. Последици от енцефалопатия при новородено. При тежко увреждане на мозъчните клетки, лошо или ненавременно лечение възникват усложнения: неврози. епилепсия Възможна депресия. Страбизъм. мигрена Хидроцефалия. Шизофрения в юношеска възраст. Припадък. замаяност