Ваготомия на стомаха: стволова, селективна и селективна проксимална. Усложнения след операция

Ваготомията е хирургична операция в областта на стомаха, която включва прерязване на отделни клонове или целия блуждаещ нерв. Представеният вид интервенция се използва за лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника. Има няколко вида ваготомия, всяка от които има свои собствени функции.

Същността на операцията

И така, както беше отбелязано по-рано, ваготомията е вид хирургична операция, която се използва за лечение на определени състояния и заболявания на стомаха. На първо място, експертите обръщат внимание на възможността за изключване на язва на стомаха и дванадесетопръстника. Освен това, ние говорим заза избавяне от рефлуксен езофагит и други проблемни състояния на хранопровода. Ваготомията, като операция, включва пресичане на блуждаещия нерв или няколко негови клона, които стимулират секрецията на солна киселина в стомаха.

Мащабът на интервенцията се определя индивидуално от специалист всеки път и зависи от определени характеристики на състоянието на пациента. По-специално, определящите характеристики могат да бъдат възрастта, наличието на възпалителни и други заболявания на стомаха. В някои случаи ваготомията е единствения начинда се отървете от определени заболявания.

Основната цел на ваготомията трябва да се счита за намаляване на производството на киселинни компоненти в стомаха. В допълнение, представената интервенция осигурява бързо и рядко рецидивиращо заздравяване на стомашни язви и тези, свързани с дванадесетопръстника.

Също така, както отбелязват експертите, именно ваготомията позволява да се намали ефекта на киселината върху лигавицата на хранопровода поради намаляване на степента на киселинност на съдържанието в стомашната област.

Като се има предвид всичко това, няма съмнение защо представеният вид хирургична интервенция е един от най-популярните днес. Необходимо е също така да се вземе предвид фактът, че има определени видове хирургия, които се използват в зависимост от диагнозата и съществуващото стомашно заболяване. Класификацията, с която е свързана ваготомията, ще бъде разгледана по-подробно по-долу.

Основни видове ваготомия

Видовете хирургични интервенции се класифицират в зависимост от алгоритъма на интервенцията, според което ваготомията може да бъде от три вида: багажник, селективна и селективна проксимална. Стволовата хирургия включва прерязване на стволовете на блуждаещия нерв. Това се извършва директно над областта на диафрагмата до разклоненията на стволовете. В този случай трункалната ваготомия провокира денервация на всички органи на перитонеума, облекчавайки възпалението и други негативни симптоми на стомаха.

Този вид операция има значителен недостатък. Тя се крие във факта, че пресичането на целиакия и чернодробните клонове лишава някои вътрешни органи(те включват панкреас, черен дроб, черва) специфична инервация. Това от своя страна влияе върху формирането на специфичен синдром, а именно последствия след ваготомия, които дестабилизират дейността на стомаха.

Следващият вид операция е селективна ваготомия, която пресича абсолютно всички стомашни клонове, свързани с вагусния нерв. Експертите обръщат внимание на следните функциитози тип интервенция:

1. запазване на клоните, които отиват в областта на черния дроб и слънчевия сплит;
2. операцията се извършва изключително върху областта под езофагеалната диафрагма;
3. се използва, в сравнение с други методи, доста често, осигурявайки възможно най-дълго запазване и функциониране на областите на стомаха.

Това е селективният тип ваготомия, който позволява да се запази нормалното функциониране на вагусния нерв. След това бих искал да обърна внимание на третия вид хирургична интервенция, а именно селективната проксимална ваготомия.

Като част от интервенцията се пресичат само тези клонове на блуждаещия нерв, които преминават към горните отделения на стомаха.

Този вариант в момента се оценява от експерти като един от най-предпочитаните. Това се обяснява с факта, че с негова помощ е възможно да се поддържа не само максимална форма, но и функциите, свързани със стомаха. Необходимо е да се обърне внимание на факта, че операцията може да се извърши по два начина: механична дисекция със специални инструменти и медицинско-термично пресичане.

В допълнение, ваготомията понякога придружава други видове хирургическа интервенция. Това се случва в по-голямата част от случаите по време на лечението на язва на дванадесетопръстника. Традиционно операцията е придружена от дренаж на стомашната област или е придружена от фундопликация. Говорейки за всички характеристики на ваготомията, не можем да не обърнем внимание на това какви усложнения могат да бъдат свързани.

Усложнения след операция

При определен брой пациенти, въпреки ваготомията, производството на киселина и пепсин се възстановява след определен период от време. Последицата от това е рецидив на язвената болест. Като цяло най-малко 4% от тези, които се подлагат на операция, са идентифицирани с тежки двигателни и евакуационни нарушения, които са свързани с функционирането на стомаха. В допълнение, това е, което влияе върху развитието на тежка диария.

Такива процеси могат да бъдат толкова агресивни, че понякога се налага допълнителна хирургическа намеса. При определен брой пациенти, след извършване на един от видовете операции, а именно стволовият тип, две до три години по-късно се установяват конкременти (камъни) в областта на жлъчния мехур.

Усложненията, които се развиват след ваготомия, до голяма степен се определят от самия алгоритъм на операцията.

Както беше отбелязано по-рано, когато вагусният нерв е дисектиран, парасимпатиковата инервация се нарушава. Това не се дължи само на производството на киселина в областта на стомаха, но засяга и останалите му части. Освен това могат да бъдат включени и други органи коремна кухина.

U значителна сумаПри пациенти, претърпели ваготомия, се формира така нареченият "постваготомичен синдром". Свързва се с развитие на нарушения на евакуационната функция по отношение на съдържанието на стомаха. Впоследствие това провокира доста тежки последствия, в някои случаи дори може да доведе до смърт.

По този начин стомашната ваготомия е най-важната операция, което ви позволява да спестявате нормална работастомаха и да се отървете от някои патологични промени. В същото време интервенцията може да провокира усложнения, а в някои случаи има рецидив на състоянието. В тази връзка се препоръчва да следвате всички препоръки на специалиста и да се консултирате с лекар навреме.

важно!

КАК ДА НАМАЛИМ ЗНАЧИТЕЛНО РИСКА ОТ РАК?

Времево ограничение: 0

Навигация (само номера на задания)

0 от 9 изпълнени задачи

Информация

НАПРАВЕТЕ БЕЗПЛАТНИЯ ТЕСТ! Благодарение на подробните отговори на всички въпроси в края на теста, можете да НАМАЛИТЕ вероятността от заболяване няколко пъти!

Вече сте правили теста преди. Не можете да го започнете отново.

Тестът се зарежда...

Трябва да влезете или да се регистрирате, за да започнете теста.

Трябва да завършиш следните тестовеза да започнете този:

резултати

Времето изтече

1. Може ли ракът да бъде предотвратен?
Появата на заболяване като рак зависи от много фактори. Никой не може да осигури пълна безопасност за себе си. Но значително намаляват шансовете за поява злокачествен туморвсеки може.

2.Как пушенето влияе върху развитието на рак?
Абсолютно, категорично си забранете да пушите. Всички вече са уморени от тази истина. Но отказването от пушенето намалява риска от развитие на всички видове рак. Пушенето е свързано с 30% от смъртните случаи от рак. В Русия белодробните тумори убиват повече хораотколкото туморите на всички други органи.
Премахване на тютюна от живота ви - най-добрата превенция. Дори ако пушите не по кутия на ден, а само половин ден, рискът от рак на белия дроб вече е намален с 27%, както установи Американската медицинска асоциация.

3.Влияе ли наднормено тегловърху развитието на рак?
Гледайте по-често кантара! Излишните килограми ще се отразят не само на талията ви. Американският институт за изследване на рака установи, че затлъстяването насърчава развитието на тумори на хранопровода, бъбреците и жлъчния мехур. Факт е, че мастна тъканслужи не само за запазване на енергийните резерви, но има и секреторна функция: мазнините произвеждат протеини, които влияят върху развитието на хроничен възпалителен процес в тялото. А онкологичните заболявания се появяват на фона на възпаление. В Русия СЗО свързва 26% от всички случаи на рак със затлъстяването.

4. Помагат ли упражненията за намаляване на риска от рак?
Отделяйте поне половин час седмично за тренировки. Спортът е на същото ниво като правилното хранене, когато говорим за превенция на рака. В Съединените щати една трета от всички смъртни случаи се дължат на факта, че пациентите не са спазвали диета или не са обръщали внимание на физическите упражнения. Американското онкологично дружество препоръчва да се упражняват 150 минути седмично с умерено темпо или наполовина по-малко, но с енергично темпо. Въпреки това, проучване, публикувано в списание Nutrition and Cancer през 2010 г., показва, че дори 30 минути могат да намалят риска от рак на гърдата (който засяга една от осем жени по света) с 35%.

5. Как алкохолът влияе върху раковите клетки?
По-малко алкохол! Алкохолът е обвиняван за причиняване на тумори на устата, ларинкса, черния дроб, ректума и млечните жлези. Етанолв тялото се разлага до ацеталдехид, който след това под действието на ензими се превръща в оцетна киселина. Ацеталдехидът е силен канцероген. Алкохолът е особено вреден за жените, тъй като стимулира производството на естрогени - хормони, които влияят върху растежа на гръдната тъкан. Излишъкът от естроген води до образуване на тумори на гърдата, което означава, че всяка допълнителна глътка алкохол увеличава риска от разболяване.

6. Кое зеле помага в борбата с рака?
Обичам броколи. Зеленчуците не са включени само в Здравословна диета, те също помагат в борбата с рака. Ето защо препоръки за здравословно храненесъдържат правилото: половин дневна дажбатрябва да са зеленчуци и плодове. Особено полезни са кръстоцветните зеленчуци, които съдържат глюкозинолати – вещества, които при обработка придобиват противоракови свойства. Тези зеленчуци включват зеле: обикновено зеле, брюкселско зеле и броколи.

7. Червеното месо влияе върху рака на кой орган?
Колкото повече зеленчуци ядете, толкова по-малко червено месо слагате в чинията си. Изследванията потвърждават, че хората, които ядат повече от 500 грама червено месо на седмица, имат по-висок риск от развитие на колоректален рак.

8. Кои от предложените средства предпазват от рак на кожата?
Запасете се със слънцезащитен крем! Жените на възраст 18-36 години са особено податливи на меланома, най-опасната форма на рак на кожата. В Русия само за 10 години заболеваемостта от меланом се е увеличила с 26%, световната статистика показва още по-голям ръст. Както оборудване за тен, така и слънчеви лъчи. Опасността може да бъде сведена до минимум с обикновена туба слънцезащитен крем. Проучване от 2010 г. в Journal of Clinical Oncology потвърди, че хората, които редовно прилагат специален крем, имат половината от случаите на меланом, отколкото тези, които пренебрегват такава козметика.
Трябва да изберете крем със защитен фактор SPF 15, да го прилагате дори през зимата и дори при облачно време (процедурата трябва да се превърне в същия навик като миенето на зъбите), а също и да не го излагате на слънчеви лъчи от 10 сутрин до 16 часа

9. Смятате ли, че стресът влияе върху развитието на рак?
Стресът сам по себе си не причинява рак, но отслабва целия организъм и създава условия за развитието на това заболяване. Изследванията показват, че постоянното безпокойство променя активността на имунните клетки, отговорни за задействането на механизма за борба и бягство. В резултат на това в кръвта постоянно циркулира голямо количество кортизол, моноцити и неутрофили, които са отговорни за възпалителни процеси. И както вече споменахме, хроничните възпалителни процеси могат да доведат до образуването на ракови клетки.

БЛАГОДАРИМ ВИ ЗА ОТДЕЛЕНОТО ВРЕМЕ! АКО ИНФОРМАЦИЯТА Е НЕОБХОДИМА, МОЖЕТЕ ДА ОСТАВИТЕ ОТЗИВ В КОМЕНТАРИТЕ В КРАЯ НА СТАТИЯТА! ЩЕ ВИ СМЕ БЛАГОДАРНИ!

1. С отговор
2. С маркировка за гледане

Задача 1 от 9

Може ли ракът да бъде предотвратен?

1. Задача 2 от 9

   Как пушенето влияе върху развитието на рак?

2. Задача 3 от 9

   Наднорменото тегло влияе ли върху развитието на рак?

3. Задача 4 от 9

   Упражнението помага ли за намаляване на риска от рак?

4. Задача 5 от 9

   Как алкохолът влияе на раковите клетки?

5. Задача 6 от 9

   Кое зеле помага в борбата с рака?

Селективна проксимална ваготомия- хирургия, една от възможностите за операции ваготомия, който се състои в пресичане на блуждаещия нерв (вагус) или отделни негови клонове, стимулиращи секрецията на солна киселина в стомаха. Селективната проксимална ваготомия, подобно на други опции за ваготомия, се използва за лечение на стомашни и дуоденални язви, рефлуксен езофагит и други заболявания, свързани с киселини. Код за селективна проксимална ваготомия (без дренаж) A16.16.018.002.

Селективната проксимална ваготомия, в сравнение с други опции за ваготомия, предизвиква минимален брой усложнения. В съвременните условия често се извършва в комбинация с други операции на стомашно-чревния тракт, включително минимално инвазивен достъп, лапароскопски, както и медикаментозно-термични методи.

Разликата между селективна проксимална ваготомия и други видове ваготомии

Важен недостатък на класическата версия на ваготомията е, че прекъснатите вагусни нерви инервират не само киселинно произвеждащите полета на стомаха, но и други негови области и други органи храносмилателната система. Ето защо, след тяхната денервация, често се появява така нареченият постваготомичен синдром, състоящ се от нарушение на подвижността на стомаха и други органи, често проявяващо се под формата на тежка диария, както и др. сериозни усложнения.

За да се намали ефектът от денервация на области на стомаха, които не съдържат киселинно-секретиращи париетални клетки, е разработена операцията на селективна проксимална ваготомия, при която парасимпатиковата денервация се извършва само в киселинно-продуциращите зони - фундуса на стомаха и тялото на стомаха. Важно е да се запази инервацията на антралната част на стомаха, за да не се наруши механизмът за регулиране на киселинната неутрализация.

Ограничения на селективната проксимална ваготомия

Открива селективна проксимална ваготомия ограничена употребапри хирургично лечение на „сложни“ язви на луковицата на дванадесетопръстника, тъй като такива пациенти рядко имат комбинация от всички необходими условия: липса на изразена хиперсекреторна активност на стомаха (до 30 mmol/l); наличието на непроменена лигавица на антрума и фундуса на стомаха; липса на суб- и декомпенсирани форми на дуоденостаза. Селективната проксимална ваготомия трябва да бъде допълнена с отстраняване на язвата и дуоденопластика, ако няма органична недостатъчност на пилорния сфинктер, или пилоропластика, ако има органична или функционална недостатъчност на пилорния сфинктер (V.V. Sakharov).

Лапароскопската селективна проксимална ваготомия по метода на скелетонизиране е продължителна, технически сложна, скъпа хирургична интервенция и може да се извърши успешно в специализирани лечебни заведения(О.В. Ооржак).

Контрол на пълнотата на ваготомията

Тъй като целта на операцията за селективна проксимална ваготомия е да потисне вагусните влакна, отиващи към киселинно-продуциращите полета на стомаха, а не да пресичат останалите, контролът върху пълнотата на ваготомията е най-важният компонент на операцията. Екипи от лекари и инженери под ръководството на чл.-кор. RAMS Yu.M. Панцирева и акад. RAS A.N. Девятков разработи оборудване и метод за наблюдение на пълнотата на ваготомията с помощта на интраоперативна интрагастрална рН-метрия. За интраоперативна рН-метрия се използва специална рН сонда с канал за аспирация на стомашно съдържимо и интраоперативен ацидогастрометър. От предоперативната подготовка се изключват лекарства, които влияят на стомашната секреция. След лапаротомия и ревизия на коремната кухина пентагастрин се прилага интравенозно в доза от 0,006 mg на kg тегло на пациента или хистамин в доза от 0,024 mg / kg. На фона на стимулиране на секрецията се измерват началните стойности на pH в стомаха. При определяне на хипо- и анацидност тестът се счита за неинформативен и не се провежда. 3-45 минути след прилагането на пентагастрин (хистамин) стимулирането на секрецията продължава през цялата операция. По време на ваготомията и след нейното завършване се извършва внимателна аспирация на стомашно съдържимо през сонда. След извършване на селективна проксимална ваготомия, измерването на киселинността на лигавицата се постига от хирурга чрез притискане на антимонов електрод към стената на стомаха без излишен натиск по четири основни линии - малката и голямата кривина, предната и задна стена. При наличие на секретиращи полета се извършва допълнително пресичане на непокътнати нервни влакна и повторен контрол на ваготомия. Ваготомията се счита за завършена, когато рН по цялата повърхност на стомашната лигавица се повиши до 5 или повече (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999).
		Интраоперативна pH сонда с буза каломел референтен електрод и канал за аспирация на стомашно съдържимо

Професионални медицински публикации, разглеждащи проблемите на селективната проксимална ваготомия

• Станулис А.И., Кузеев Р.Е., Голдберг А.П., Наумов П.В., Кузина О.А. Нов метод за селективна проксимална ваготомия при лечение на язва на дванадесетопръстника // Здравеопазване и медицинска технология. – 2004. – № 4. – с. 22–23.

ВАГОТОМИЯ(латински, vagus + гръцки, tome разрез, дисекция) - операцията на пресичане на вагусните стволове или техните клони. Това е един от методите за хирургично лечение пептична язва; Обикновено се използва в комбинация със стомашна хирургия.

Теоретичните предпоставки на В. бяха експериментална работашколата на I. P. Pavlov (1889) и работата на Cannon (N. V. Cannon, 1906), която доказва ролята на блуждаещите нерви в регулирането на секреторните и двигателните функции на стомаха.

V. потиска стомашната секреция в отговор на въображаемо хранене и изпразването му в първия период след операцията е много по-бавно. Беше отбелязано също, че пресичането на вагусните стволове на нивото на диафрагмата не води до никакви сериозни нарушениядишане и сърдечна дейност.

Първият опит за използване на V. за лечение на стомашни язви в клиниката е направен от Exner и Schwarzmann (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

През 20-30-те години на 20в. В. не беше популярен сред хирурзите, но въпросите на хирургическата техника и нейните резултати периодично се обсъждаха в литературата, но на сравнително малък брой наблюдения. Интересът към тази операция се увеличи значително след работата на Dragstedt (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) и др., Които представиха доста убедителни патофизиологични обосновки за V. и голям клиничен материал. Експерименталните изследвания показват, че пресичането на вагусните стволове води до значително намаляване на производството на солна киселина от стомаха и също така предотвратява образуването на експериментални пептични язви при животни. Клинични изследванияидентифицирани рязък спадслед V. 12-часова нощна солева секреция (т.нар. базална секреция) при болни с язва. Постепенното увеличаване на производството на киселина, понякога наблюдавано след тази операция, е пряко свързано с нарушаването на евакуацията от ваготомизирания стомах, което води до вторична стимулация на хормоналната фаза на секреция. В резултат на това се наблюдават тежки диспептични симптоми, липса на заздравяване или дори рецидив на язвата. Поради тази причина повечето автори смятат, че V. самостоятелно без придружаващи дренажни (улесняващи евакуацията) интервенции на стомаха е операция, която не осигурява надежден ефект и следователно е неприемлива за лечение на пептична язва.

V. в комбинация с дренажни операции на стомаха (пилоропластика, гастродуодено-, гастроеюностомия) е доста популярна от 60-те години на миналия век. широко използванекато операция, която значително намалява стомашната секреция и създава условия за заздравяване на язвата с минимален оперативен риск.

V. и икономична гастректомия (хемигастректомия, антрумектомия) се използват като един от методите за хирургично лечение на усложнени дуоденални язви. С тази операция в повечето случаи се елиминира не само патологичният фокус, но и се създават условия за надеждно потискане на стомашната секреция както в първата (нерворефлекторна), така и във втората (хуморална) фаза.

В практиката на хирургичното лечение на пептична язва всяка от споменатите операции има свои собствени показания; правилният метод може да осигури максимален ефектвъв връзка с излекуване на язвата с минимални нежелани последствия от самата хирургична интервенция.

Има фундаментално различни опции V. в зависимост от анатомичните особености на операцията и постигнатата степен на денервация на коремните органи. При багажника (truncular) V. вагусните стволове обикновено се пресичат на нивото на диафрагмата, преди да се разклонят, което води до вагусна денервация не само на стомаха, но и на други органи на храносмилателната система. Селективен (селективен) V. се състои от пресичане на всички стомашни клонове на вагусните стволове, докато функционално важните клонове, отиващи към черния дроб и слънчевия сплит, остават непокътнати.

Запазването на висцералните клонове на блуждаещия нерв, водещи до червата, панкреаса и жлъчните пътища, теоретично трябва да предотврати развитието на такива нежелани последствияпълен V., като диария, дисфункция на панкреаса, жлъчния мехур и жлъчните пътища. И накрая, с т.нар проксимален стомашен V. клоновете на блуждаещите нерви се пресичат избирателно само до горните части на стомаха. Тази операция постига частична денервация на стомаха само в областта на разпределение на произвеждащите киселина (париетални) клетки на лигавицата и затова някои автори я наричат ​​„селективна ваготомия на париеталната клетъчна маса“ [Amdrup и Griffith (V.M. Amdrup, S.A. Griffith) 1969]. Запазването на вагусната инервация на антрума на стомаха е осигурено според Хол и Харт (F. Holle, N. Hart., 1967), Милър (B. Miller) и др. (1971), не само нормалната двигателна функция на последния, но и един от важните инхибиторни механизми на стомашната секреция.

Показания

Индикациите за употребата на V., според повечето хирурзи, са сложни или упорито неразрешими консервативно лечениедуоденални язви, както и следоперативни пептични язви. Както вече беше подчертано, В. по правило трябва да се комбинира с хирургическа интервенция на самия стомах (дренажни операции или икономична резекция). В същото време при усложнени дуоденални язви (стеноза, пенетрация) трябва да се извърши икономична резекция; при неусложнени язви, различни видовепилоропластика.

При стомашни язви V. като правило не е показан, в тези случаи се използва резекция на стомаха в различни модификации (вижте операции на Billroth).

Местни и чуждестранни хирурзи проучват възможностите за използване на V. в спешна хирургия - при перфорирани и кървящи дуоденални язви. Ексцизията на перфорирана или кървяща язва, последвана от пилоропластика и V. са патогенетично базирани хирургични интервенции, които са придружени от значително по-нисък оперативен риск от стомашната резекция. Последното обстоятелство е най-важно, особено при пациенти в напреднала възраст и при наличие на съпътстващи заболявания.

Оперативна техника

Подготовката за операцията не се отличава с никакви особености и се състои от елементи, които осигуряват извършването на хирургическа интервенция на стомашно-чревния тракт. тракт. Облекчаване на болката - общо.

Трансперитонеална ваготомия.Най-удобният достъп до поддиафрагмалното пространство се осигурява от разреза по горната средна линия. Езофагеалният хиатус на диафрагмата се отваря за преглед след ретракция на левия лоб на черния дроб с дълъг ретрактор, което се улеснява чрез мобилизиране на лоба чрез разрязване на триъгълния лигамент на черния дроб.

Трункална ваготомия.За да се извърши стъблото V., е необходимо да се изолират нервните стволове точно над диафрагмата, дори преди да се разделят на клони. След дисекция на листа на перитонеума, покриващ диафрагмата на ръба прекъсване, хирургът направо изолира предните и задните стволове на блуждаещите нерви от пери-езофагеалната тъкан. Разтягането на стомаха улеснява намирането на нервни стволове, които често могат да бъдат множество.

Първо се пресичат предният и след това задният ствол на вагуса (фиг. 1), докато за предотвратяване на регенерация се изрязват участъци от нерва с дължина 1,5-2 cm и двата края се завързват с лигатури. Хирургът трябва да е сигурен, че всички клонове на блуждаещите нерви, протичащи на това ниво, са пресечени, тъй като ефективността на операцията зависи от пълнотата на V.

След внимателна хемостаза, разрезът на диафрагмалния перитонеум се зашива с няколко прекъснати шева.

Сред грешките и опасностите, съпътстващи работата на ствола V., трябва да се отбележи непълното пресичане на допълнителни нервни стволове или главния заден вагусов ствол, увреждане на мускулната и лигавичната мембрана на хранопровода или медиастиналната плевра по време на манипулации в медиастинума по време на мобилизация на хранопровода или при изолиране на задния вагусов ствол.

Селективна ваготомия, който осигурява изолирана денервация на стомаха, технически е по-сложна интервенция. Това обстоятелство, както и недостатъчната клинична аргументация на предимствата на този метод пред стъблото V., все още възпират хирурзите от широкото му използване.

За извършване на селективен V. е необходимо да имате добро познаване на анатомичните подробности за разклоняването на вагусните стволове и тяхната връзка със съдовете на малката кривина на стомаха; само при това условие е възможно напълно да се пресекат всички стомашни клонове и запазване на чернодробните клонове на предния (ляв) вагусов ствол, разположен в малкия оментум, и основния клон на задния (вдясно), отиващ към слънчевия сплит.

За разлика от багажника V., всички манипулации с цел пресичане на стомашните клонове на вагусните стволове се извършват под езофагеалния отвор. Първо се пресичат стомашните клонове на предния (ляв) вагусов трунк. При малката кривина на стомаха низходящият клон на лявата стомашна артерия се лигира и дисектира. По желаната линия, от малката кривина до левия ръб на кардията, между поставените скоби се дисектират участъци от серозния слой, през които преминават малки съдови и нервни клонове към малката кривина на стомаха (фиг. 2). Всички клони, уловени от скоби, са внимателно превързани.

Задният (десен) вагусов ствол се намира зад хранопровода, навлизайки с основния си клон в слънчевия сплит.

Пресичането на стомашните клони на задния ствол става възможно, ако се осигури добра видимост на тази област (фиг. 2). След завършване на селективна стомашна V., проксималната част на малката кривина на стомаха, свободна от елементи на малкия оментум, се перитонизира със сиво-серозни конци.

Проксимална селективна ваготомия. По време на тази операция се запазват нервните стволове, преминаващи по малката кривина до ъгъла на стомаха, заедно с низходящите клонове на съдовете (т.нар. нерви на малката кривина на Latarget). Дисталната граница на скелетиране на малката кривина на стомаха е маркирана на разстояние 4-6 cm от пилора, което обикновено съответства на границата между киселинно-продуциращата и антралната зона. Също така е възможно да се определи тази граница абсолютно точно с помощта на специални методи(интраоперативна рН-метрия, суправитално оцветяване).

Първо кръстосват и внимателно превързват всичко малки съдовеи нервни клонове, простиращи се от предния ствол до малката кривина (фиг. 3). Тази дисекция на тъканите на малкия оментум при малката кривина продължава нагоре към кардията и по-нататък към фундуса на стомаха при свързването му с хранопровода (ъгълът на His).

След опъване на малкия оментум всички нервни клонове, простиращи се до малката кривина от задния ствол, се пресичат по същия начин. Извършва се перитонизация на малката кривина.

Извършването на селективна стомашна В. в различни модификации изисква от хирурга добро познаване на анатомията на тази област и спазване на най-малките детайли на техниката. Всичко това гарантира пълнотата на стомашната кухина и елиминира нежеланите усложнения.

Следоперативният период при пациенти след стомашна операция с V. не се различава значително от следоперативния период след конвенционална гастректомия.

Усложнения на ваготомия

Незабавно усложнения на ваготомия: забавена евакуация от стомаха, особено при тези, оперирани за язва, усложнена от стеноза на изходния тракт. Краткосрочното дрениране на стомаха с помощта на назогастрална сонда или чрез временно поставена гастростомична сонда обикновено предотвратява или бързо елиминира това усложнение.

Късните усложнения или нарушения, причинени от V., се свеждат до симптомен комплекс, който в литературата се нарича "постваготомичен синдром". Това включва доста широк спектър от оплаквания, най-често усещане за пълнота в епигастриума, дисфагия (виж), дъмпинг синдром (виж Постгастрорезекционен синдром), диария. Според редица изследователи [Cox (A. G. Sokh), 1968; Goligher (J. S. Goligher) et al., 1968], които специално изучават този въпрос, честотата на синдрома след ваготомия след V. в комбинация с дренажни операции е 10%. В литературата няма убедителни клинични данни за зависимостта на честотата на различни заболявания от вида B.

Резултатите от употребата на V. при хирургично лечение на пептични язви трябва да се считат за задоволителни. Така наречените щадящи операции на стомаха в комбинация с V. дават по-ниска смъртност от субтоталните резекции. Смъртността след дренажни операции в комбинация с V. според местни и чуждестранни хирурзи е 0,5-1,0%. Отрицателна странаТези операции оставят относително висок процент на рецидив на язва (4-8%), според J. A. Williams и Cox.

Ваготомия в експеримента

Ваготомия в експеримента- основна или спомагателна операция за изследване на участието на блуждаещия нерв в регулацията на функциите на вътрешните органи.

Дисекцията на блуждаещия нерв на врата на топлокръвни животни (куче, котка, заек) се извършва под повърхностна анестезия. Достъпът до нерва се осъществява чрез разрез (дълъг 5 cm) на кожата и подкожната тъкан между стерномастоидния и стернохиоидния мускул, в каудална посока от ниво хиоидна кост. След разпръскване на тези мускули на дъното на раната, странично от трахеята и 1 см каудално от ларинкса, се опипва общата каротидна артерия, която заедно с нервно-съдовия сноп се отделя тъпо от околната тъкан и се повдига с лигатура . Ваго-симпатиковият ствол, заварен към него, се отрязва от съдовете и се взема за лигатура. Плътната съединителнотъканна мембрана на вагосимпатиковия ствол при кучетата се отваря с надлъжен разрез с остър очен скалпел и от нея се отстранява блуждаещият нерв, който е бял с перлен оттенък. Цервикални влакна симпатичен нервв същото време те остават в дебелината на мембраната на съединителната тъкан. При котки и зайци тези нерви лесно се разделят с тъпа сила.

За остри експерименти, напр. за електрическа стимулация на централния или периферния край на цервикалния вагусов нерв, средна частизбраната област на нерва се пресича между две лигатури.

При полухронични експерименти нервът се прерязва 1-2 дни след операцията, когато животното се е възстановило напълно от анестезия и нараняване. За да направите това, блуждаещият нерв се дисектира доколкото е възможно, след като първо се пререже стернохиоидният мускул. Поставя се лигатура под нерва, нервът и лигатурата се поставят под кожата. Кожна раназашит. В деня на експеримента, преди експеримента, се отстраняват няколко кожни конци и нервът се издърпва от лигатурата, за да се пререже бързо в подходящия момент на експеримента. Множество повтарящи се „физиологични трансекции“ на открития вагусов нерв се извършват с помощта на студен блок.

За хронични експерименти с повтарящи се „физиологични“ В., подготвеният вагусов нерв се поставя на шията вътре в кожното стъбло на Филатов. В този случай те използват модификация на операцията Van Leersum, която обикновено се използва за премахване на генерала каротидна артерия.

Временният "физиологичен" V. при такива кучета се причинява или чрез инжектиране на разтвор на новокаин (2% - 1 ml) в дебелината на кожната тръба, или чрез охлаждане заедно с вагусния нерв. Върху изолираната кожна тръба се поставя тънкостенен гумен маншет, зашит в найлонова обвивка, през който се пропуска вода под налягане 200 mm Hg. Art., Охлажда се до G 3-7e или се нагрява до 25-30e за бързо възстановяване на нервната проводимост (I. Ya. Serdyuchenko, 1964).

Дисекцията на блуждаещия нерв за хронични експерименти трябва да се извършва изключително внимателно, тъй като силното дразнене често води до белодробен оток или пневмония и смърт на животното (A.V. Tonkikh, 1949). По същата причина животните не могат да понасят едновременно пресичане на двата вагусни нерва на шията.

Ако за хронични експерименти върху кучета е необходимо двустранно В., например, за изследване на функциите на органите храносмилателен тракт, бъбреци и др., произвежда се на два етапа.

При първата операция десният блуждаещ нерв се прерязва на място, разположено дистално от началото на белодробните и сърдечните клонове и рецидивиращия нерв. Прави се разрез с дължина 8-10 cm по долната част на страничния ръб на стерномастоидния мускул и продължава в каудална посока към големия гръден мускул, но така че да не се нарани подкожно разположената външна югуларна вена. Мускулите на шията и гръдния кош се отрязват от околните тъкани и се изтеглят в медиална посока. В дъното на раната се открива невроваскуларен сноп, състоящ се от общата каротидна артерия и вагосимпатиковия ствол. Нервът се взема с лигатура и се движи нагоре и настрани гръден мускул, леко отворете входа на гръдната кухина. Използвайки дълги куки при добро осветление, разширете раната и дисектирайте нерва, докато субклавиална артерия. Тук кардиопулмоналните клони се отклоняват от ваго-симпатиковия ствол, образувайки субклавиална бримка и започва долният ларингеален (рецидивиращ) нерв. С помощта на игла на Deschamps се поставя лигатура под ствола на блуждаещия нерв, разположен каудално от началото на субклавиалната бримка. Продължавайки тъпата дисекция на ствола на блуждаещия нерв, изолирайте го на възможно най-голямо разстояние, изрежете с ножица парче с приблизителна дължина. 1 см и раната се зашива на слоеве. След 2-3 седмици, след като животното се възстанови, левият шиен вагусов нерв на шията се пресича.

За дългосрочно оцеляване на кучета с два прерязани блуждаещи нерва е необходимо да се направи трансекция на хранопровода за фиктивно хранене, да се приложи стомашна фистула и внимателно да се следи състоянието на животното.

Трансекция на двата вагусови нерва в долната гръдна областхранопровод. След изолиране на наддиафрагмалния участък на хранопровода се прерязват всички клонове на блуждаещия нерв, минаващи по протежение на хранопровода; освен това пръстенът трябва да се свали серозна мембранапокривайки тази област на хранопровода, опитвайки се да не нараните мускулния слой.

Библиография: Imperati L., Natale S. и Marinaccio F. Ваготомия на киселинно-продуциращата зона на стомаха при лечение на язва на дванадесетопръстника, Хирургия, No. 10, p. 93, 1972; Mayat V. S., P a n c y p e v Yu M. и Grinberg A. A. За показанията и избора на метод за хирургично лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника, в книгата: Khir. Лечение на язва на стомаха и дванадесетопръстника, изд. В. С. Маята и Ю. М. Пан-цирева, с. 117, М., 1968; Norknas P. I. и H o r k u s E. P. Опит от 1255 хемигастректомии с ваготомия, Vestn, hir., т. 104, JVe 1, p. 73, 1970; Панцирев Ю. M. et al.. Пилоропластика в комбинация с ваготомия при лечение на перфорация язва на дванадесетопръстника, пак там, т. 109, № 7, с. 20, 1972; A m d g u p E. a. Jensen H. Селективна ваготомия на масата на париеталните клетки, запазваща инервацията на недренирания антрум, Gastroenterology, v. 59, стр. 522, 1970; Dragstedt L. R. a. Owens F. M. Наддиафрагмална секция на блуждаещите нерви при лечението на дуоденална язва, Proc. Soc. експ. Biol. (Ню Йорк), v. 53, стр. 152, 1943; Dragstedt L.R.a. о. Взаимоотношение между цефаличната и стомашната фаза на стомашната секреция, Amer. J. Physiol., v. 171, стр. 7, 1952; Фарис Дж. М. а. Sm i t h G. K. Ваготомия и пилоропластика, Ann. Surg., v. 152, стр. 416, 1960; G o 1 i g h e r J. C. a. о. Резултати от пет до осем години от контролирано проучване в Лийдс/Йорк за планова хирургия за язва на дванадесетопръстника, Брит. мед. Й., в. 2, стр. 781, 1968; Herrington J. L. Антректомия-ваготомия за дуоденална язва, N.Y. Св. J. Med., v. 63, стр. 2489, 1963; H ins haw D. B. a. о. Ваготомия и пилоропластика при перфорирана дуоденална язва, Amer. J. Surg., v. 115, стр. 173, 1968; Latarjet A. RSsection des nerfs de l’estomac, Bull. акад. M6d. (Париж), t. 87, стр. 681, 1022; M i 1 1 e g V. a. О. Ваготомия, ограничена до масата на париеталните клетки. Арх. Surg., v. 103, стр. 153, 1971; Weinberg J. A. a. о. Ваготомия и пилоропластика при лечение на дуоденална язва, Amer. J. Surg., v. 92, стр. 202, 1956; Welch S. E. Хирургия на стомаха и дванадесетопръстника, Чикаго, 1966; Williams J. A. a. C ox A. G. След ваготомия, L., 1969.

V. в експеримента- Bryakin M.I. Ваготомия в експеримент и клиника, Алма-Ата, 1969, библиогр.; Павлов I.P. Оперативна методика за изследване на храносмилателните жлези, Пълен. колекция съч., том 2, стр. 536, М.-ЖИ., 1951, библиогр.; Сердюченко И. Я. За асиметрията на тоничните влияния на блуждаещите нерви върху сърцето, Physiol, списание. СССР, том 50, № 12, с. 1450, 1964, библиогр.; Сперанская Е.Н. Ръководство за оперативни методи във физиологичните експерименти, Д., 1948 г.

Ю. М. Панцирев; Н. К. Сараджев (В. в експеримента).

При възникване на пептична язва се повишава киселинността на секретираната течност стомашен сок. Това състояние е доста опасно и води до сериозни здравословни проблеми. Язвата може да прогресира, така че когато се появи тази патология, експертите препоръчват извършването на операция, наречена ваготомия. Това хирургична процедура, при което те се изрязват, в резултат на което се стимулира производството на солна киселина.

Ватотомия и пилоропластика

Струва си да се разгледат по-подробно характеристиките на хирургическата интервенция. Ваготомията е операция, по време на която се изрязва блуждаещият нерв (вагусният нерв). Пилоропластиката е хирургична процедура, която увеличава диаметъра на пилора (областта, където стомахът се среща с дванадесетопръстника). Благодарение на това е възможно да се подобри процесът на освобождаване на стомашно-чревния тракт. Много често тези две операции се извършват заедно.

По правило тези процедури се предписват, ако пациентът страда от хронична степен на язва на дванадесетопръстника или в случай на обостряне на патологията. Освен това ваготомията е единственият метод на лечение, ако никакви други терапевтични мерки не дават видими резултати повече от 2 години.

Струва си да се отбележи, че този вид язва се проявява под формата на доста неприятни симптоми. Пациентите развиват стандартни диспептични симптоми, които се проявяват под формата на гадене, повръщане, киселини и оригване. Освен това може да се появи подуване на корема и проблеми с движението на червата. Това се обяснява с факта, че в човешкото тяло възниква нарушение на основните нервни и хормонални механизми.

Това може да се случи на фона на множество фактори. Много хора вярват, че само хората, които пият твърде много алкохол, страдат от язви. въпреки това подобна патологияможе да се развие и на фона лошо храненеили при нарушение на ендокринната система.

Също така си струва да се обърне внимание на факта, че нивото на солна киселина също зависи от инервацията, към която води блуждаещият нерв. Освен това може да повлияе негативно върху подвижността на органите. Чрез изрязване на целия нерв или отделните му клонове става възможно да се нормализира количеството освободена солна киселина, така че патологията да бъде излекувана чрез намаляване на агресивните ефекти на стомашния сок.

Ако пациентът е диагностициран с дуоденална обструкция, тогава в този случай е невъзможно да се направи без стомашна резекция, по време на която ще бъде установен така нареченият байпас.

За кого е показана операцията?

• Нелекуващи, дори като се вземе предвид хода на консервативната терапия, пептични язви.
• Твърде много чести рецидивиболест.
• Поява на органни язви стомашно-чревния трактслед претърпяна операция.
• Рефлуксен езофагит.
• отдел.

Също така може да се препоръча ваготомия с пилоропластика, ако пациентът е диагностициран с язва не само на дванадесетопръстника, но и на стомаха. Поради това процедурата често се извършва при стеноза, перфорация и кървене.

Преди операцията обаче е необходимо да се премине през всичко необходими прегледии се консултирайте със специалист относно целесъобразността на подобни събития.

Противопоказания

Има няколко ситуации, при които не може да се извърши стомашна ваготомия. Например, извършването на такава операция е забранено, ако пациентът страда от:

• Хронични болестикоето може да повлияе различни органии системи в състояние на декомпенсация.
• Остра инфекциозни патологии.
• затлъстяване.
• Онкологични заболявания.
• Атония на червата.
• Захарен диабет.
• Патологии на кръвосъсирването.

Подготвителни процедури

Преди да извършите стомашна ваготомия, е необходимо да се подготвите за такава процедура. В този случай не са необходими специални инструкции или подготвителни процедури. Ваготомията се извършва по същия начин като другите видове операции, извършвани на стомашно-чревния тракт. Този вид процедура се извършва под обща анестезия.

Въпреки това, въпреки че този тип операция не е сложна операция, преди извършването му пациентът трябва задължителенпреминете лабораторно изследване. На първо място, пълен биохимичен анализкръв, а също и урина. Освен това е необходимо да се провери нивото на съсирване на течността. По време на операцията не трябва да има изненади. Поради това се извършват и допълнителни инструментални манипулации. Необходимо е да се подложи на ЕКГ, рентгенова снимка на белите дробове и други области, ако лекарят подозира, че пациентът може да страда от различни патологии.

Не би било излишно да се изследва допълнително цялата област.Това е необходимо, за да се предотврати отварянето на възли по време на операцията (ваготомия), което може да усложни процедурата. По правило за тази цел първо се извършва фиброгастродуоденоскопия. Благодарение на това изследване става възможно да се оцени секреторната и двигателната функция, както и състоянието, в което се намира лигавицата на органите.

В някои ситуации се извършва рентгеново изследване, по време на който се проведе спец контрастно вещество. Използвайки полученото изображение, специалистът точно определя не само местоположението на лезията, но и дълбочината на улцеративния дефект.

С помощта на pH-метрия става възможно да се изясни нивото на киселинност на секретираните в стомаха сокове. След операцията се повтаря подобно изследване. Лекарят сравнява нивата на показателите. Става възможно динамично наблюдение на данните преди и след операцията. Благодарение на тези данни можете да прецените колко ефективна е операцията.

Видове стомашна ваготомия

Днес има няколко вида такива процедури. Всеки сорт има свои собствени характеристики. Изборът на един или друг вид ваготомия се извършва от лекаря. Специалистът изучава подробно медицинската история на пациента, здравословното му състояние и много други характеристики. Той трябва да се увери, че лицето не страда от сериозни усложнения по време или след операцията.

Въз основа на получените данни на пациента може да бъде предписана трункална ваготомия, селективна (селективна) или селективна проксимална.

В първия случай говорим за процедура, по време на която се изрязва вагусният ствол в областта, разположена над диафрагмата, до мястото, където вените се разклоняват на по-малки процеси. Благодарение на това става възможно да се облекчи възпалението от няколко органа на храносмилателната система едновременно. Освен това, по време на процеса на трункална ваготомия, този нерв е лишен от инервация, на фона на която възниква десинхронизация на засегнатите органи. На първо място, това, разбира се, се отнася до стомаха.

Първо, хирургът трябва да идентифицира и изреже предните и задните клонове на блуждаещия нерв. Обикновено процедурата започва с предния ствол, който инервира черния дроб и стомаха. След това хирургът се премества на гърба нервен ствол, който се намира зад хранопровода. Тази част е отговорна за инервацията на червата и панкреаса. При необходимост може да се извърши трункална ваготомия с пилоропластика. В този случай вратарят ще бъде допълнително увеличен.

Ако говорим за селективен тип процедура, тя е малко по-различна от предишния метод. В ход селективна ваготомияИзрязват се малки разклонения на нерва, които отиват към стомаха. В този случай манипулациите се извършват под диафрагмата. С тази процедура е възможно да се запази инервацията на органите, включени в храносмилателната система.

Въпреки това, най-често лекарите извършват селективна проксимална ваготомия. По време на тази хирургична процедура се изрязват нервни влакна, които са насочени към горната част на стомаха. В този случай е възможно да се запази евакуационната функция на засегнатия орган. Това прави селективната проксимална ваготомия най-оптималното решение. Такава операция най-често се предписва, ако пациентът страда от постоянни рецидиви на пептична язва.

При силно селективна процедура се изрязват само вагусните влакна, които са отговорни за храненето на клетките, произвеждащи киселина.

Методи за извършване на операцията

Днес хирургията използва така наречения отворен достъп (лапаротомия), който е по-травматичен, и ендоскопския вариант.

Ако говорим за метода на изрязване на нервните влакна, тогава може да се използва както хирургически инструмент (скалпел), така и метод на лекарствено-термично лечение (коагулация). Ако лекарят предпочита втория метод, тогава клоните на блуждаещия нерв имат разрушителен ефект с помощта на специални лекарства (например алкохолно-вокаинова хиперионна смес).

Освен това има комбиниран метод. В допълнение към стандартните инструменти, специалистите използват решения химически вещества. Този тип процедура се счита за оптимална, тъй като в този случай е възможно да се сведат до минимум нараняванията вътрешни кухинитяло. Този метод обаче има и един недостатък. Факт е, че подобна процедураотнема повече време. Операцията отнема 10-20 минути повече.

Струва си да се има предвид, че при извършване на стандартна операция, по време на която се използват инструменти, е необходимо да се следи нивото на киселинност на стомашния сок. Без това е много трудно да се оцени пълнотата на извършваната денервация.

Въпреки това си струва да се има предвид, че дори при извършване на най-нежните и ефективна процедура, остава висок риск проблемите с киселинността на стомашния сок да се появят отново. Според статистиката в 50% от случаите пациентите се диагностицират с рецидив на пептична язва. Болестта обаче се връща след известно време за дълго време. Следователно все още е възможно временно да се облекчи състоянието на пациента.

Недостатъци на процедурата

Ако лечението на пептична язва се извършва с ваготомия, тогава трябва да знаете, че в този случай парасимпатикова инервацияще бъде счупено. Това се отразява негативно не само на онези области, където киселинността е висока, но и на други органи на стомашно-чревния тракт.

При 4% от оперираните пациенти се наблюдават не само рецидиви на патологията, но и сериозни проблемимоторно-евакуационни функции на стомаха. Това означава, че такава процедура може да доведе до тежка диария на пациента, която също ще изисква операция. Следователно, когато се решава да се подложи на операция, трябва да се даде предпочитание на селективната проксимална ваготомия за пептична язва. В този случай има много по-голям шанс да се избегнат подобни усложнения.

Ако говорим за процедура от стволов тип, тогава в този случай могат да възникнат други допълнителни проблеми. Например, много пациенти са открили, че имат камъни в жлъчката няколко години след операцията.

Освен това може да се появи така нареченият сложен симптомен комплекс. В този случай пациентите, които са претърпели операция, се оплакват от повишена слабост и ускорен пулс. След хранене може да изпитате стомашно разстройство.

Някои хора изпитват дуоденогастрален рефлукс. Това означава, че съдържанието на дванадесетопръстника започва да се изхвърля обратно в стомаха. Това води до много неприятни симптоми. Пациентите изпитват болки в корема, повръщат жлъчка, постоянно чувствогорчивина в устната кухинаи бърза загуба на тегло.

Продължителност на хоспитализацията

Ако операцията е извършена обичайният методс помощта на инструменти, след процедурата се прилагат конци. Пациентът трябва да е в покой и да се движи възможно най-малко. След около седмица шевовете се махат. След това обаче пациентът трябва да остане в болницата под наблюдението на лекар за 1-2 седмици. Това е доста дълго време, особено като се има предвид, че след изписването пациентът е изправен пред дълго възстановителен период. Пълната работоспособност се връща на пациента само след няколко месеца.

Ако говорим за по-модерни процедури, тогава по време на лапароскопия се прилагат и конци, но не е необходимо да се отстраняват. Пациентът може да бъде изписан от болницата 2-5 дни след операцията. След това ще му трябват около 10-20 дни, за да се възстанови. По този начин се определя колко време ще отнеме на пациента да се върне нормален живот, трябва да вземете предвид вида на процедурата.

След операция

Веднага след като пациентът излезе от анестезията, той трябва да бъде прегледан от лекар. Той трябва да се увери, че пациентът е в задоволително състояние. През първия ден пациентът трябва да остане в леглото и да не яде нищо. Забранено е обръщането и излизането от стаята. Към вечерта е позволено да пиете малко течност. На пациента се позволява да се преобръща.

На следващия ден може да седне на леглото или да се опита да се разходи из отделението. Дава му се и малко количество полутечна храна. В този режим пациентът прекарва около седмица. След това пациентът трябва да се придържа към специална диета.

Ако в допълнение към ваготомията е извършена пилоропластика, тогава в този случай диетичните ограничения ще бъдат по-строги. Пациентът трябва да се придържа към диетата около 2-3 седмици.

Ако говорим за обичайните процедури, тогава през първите седмици трябва да бъдете изключително внимателни при извършване хигиенни мерки. Ако пациентът отиде под душа, след това е задължително да се третира тялото с 5% разтвор на калиев перманганат. Това е необходимо, за да се предотврати развитието на инфекция.

Накрая

Разбира се, всяка хирургическа интервенция е опасна за хората. По време на процедурата специалистът може да направи грешка или да не вземе предвид наличието на допълнителни патологии при пациента.

Освен това някои хора не го понасят добре обща анестезия. Ето защо, преди да вземе решение за хирургическа интервенция, лекарят трябва да провери работата на сърдечно-съдовата систематърпелив. Отказът от операция обаче също е опасен с последствията. Ако си признаем по-нататъчно развитиезаболяване, от което пациентът може да се нуждае спешна хоспитализацияи по-сериозна операция.

В тази глава ще се съсредоточим върху основните видове операции, свързани с пресичането на блуждаещите нерви (фиг. 1) и използвани при лечението на заболявания на храносмилателната система. Въпросите за патофизиологичната обосновка на използването на ваготомия в хирургичната гастроентерология, както и историческите справки относно тази операция не са включени в отделна глава, но са обхванати в съответните раздели на книгата, докато материалът е представен.

Трункална поддиафрагмална ваготомия

Техниката на субдиафрагмалната ваготомия на багажника е разработена доста добре и сред всички операции, свързани с пресичането на вагусните нерви, тя е най-простата. Това беше трункалната ваготомия с операции, които разтовариха стомаха в много страни, особено в Обединеното кралство, станаха стандартна интервенция за хронична язва на дванадесетопръстника.

Ние, както повечето хирурзи, използваме разрез по горната средна линия на предната коремна стена. За разлика от някои автори, ние не виждаме необходимостта от наклонени напречни достъпи и не допълваме средния разрез с резекция на мечовидния процес на гръдната кост. Някои хирурзи, за удобство на операцията, мобилизират левия лоб на черния дроб чрез пресичане на неговия триъгълен лигамент [Shalimov A. A., Saenko V. F., 1972; Tanner N., 1966], но в някои отделни случаи възниква необходимост от такава техника , по-често В повечето случаи е достатъчно да преместите левия лоб на черния дроб с ретрактор. В трудни случаи използваме специално изработено огледало, което се различава от стандартните ретрактори по по-широкото си (96 cm) и издължено (160 cm) острие, както и изкривяването на вътрешния му край до ъгъл 25° (фиг. 2, а).

Перитонеумът и диафрагмално-езофагеалната фасция се дисектират на 2-3 cm в напречна посока на нивото на прехода им от диафрагмата към хранопровода. За да се опрости операцията

Ориз. L Диаграма на разклоняването на вагусните нерви в областта на малката кривина на стомаха.

От предния блуждаещ нерв (а) тръгват стомашни и чернодробни клонове, от задния (с) - стомашни и целиакия.

хирургът с дланта на лявата си ръка издърпва стомаха надолу по по-малката му кривина, като едновременно с това фиксира хранопровода с дебелия хранопровод, вкаран в лумена стомашна сондамежду нокътните фаланги на третия и четвъртия пръст. С помощта на марлен тампон дисектираният перитонеум и фасцията се придвижват нагоре. Същият тупер се използва за почистване на страничните стени на хранопровода и неговият мускулен слой, върху който се намира предният вагусов нерв, става ясно видим. Нервът, за разлика от хранопровода, не е много гъвкав на разтягане и когато сърдечната част на стомаха се измести надолу и наляво, той се вгражда в стената на хранопровода под формата на опъната струна, образувайки ясно изразена видима бразда. Тази техника улеснява търсенето не само на главния, но и на допълнителните стволове на предния вагусов нерв. Нервният ствол се изолира с помощта на дисектор или специална кука (фиг. 2, в), пресечен или изрязан за 2 сммежду скобите. За да се предотврати регенерацията на нерва и да се предотврати кървене от придружаващите съдове, краищата на нерва се завързват с нишка от синтетични влакна.

Ориз. 2. Инструменти, които улесняват извършването на субдиафрагмална ваготомия на багажника.

а - ретрактор; b - шпатула; c - кука за изолиране на блуждаещия нерв.

Задният вагусов нерв е много по-дебел от предния, най-удобно се усеща с третия пръст на лявата ръка в пространството между хранопровода и десния крак на диафрагмата директно върху аортата. На това място задният вагусов нерв преминава на нивото на десния контур на хранопровода, не е свързан с него и е отделен от него с доста плътен фасциален слой. Понякога е по-удобно да преместите хранопровода наляво с помощта на шпатула Буялски или специална шпатула (фиг. 2.6). Нервът се изолира с дисектор или горепосочената кука, пресича се и краищата му се завързват с лигатура. По време на изолирането на задния блуждаещ нерв, за да се избегне увреждане на стената на хранопровода, краят на дисектора се насочва към десния крак на диафрагмата. За тази цел дори щадящ метод за привеждане на блуждаещия нерв в по-достъпно и безопасна зонас помощта на марлеви туфери [Postolov P.M. et al.,

При търсене на блуждаещия нерв трябва по всякакъв начин да се избягва напрежението на стомаха по протежение на по-голямата му кривина, тъй като в този случай стомашно-спленичният лигамент се разтяга, което може да доведе до разкъсване на капсулата на далака.

Операцията под диафрагмата завършва със зашиване на дефекта в диафрагмално-езофагеалната фасция и перитонеума. Някои автори, за да предотвратят образуването на плъзгаща се хиатална херния и да коригират обтураторната функция на сърдечния сфинктер, зашиват краката на диафрагмата отпред или зад хранопровода с 2-3 шева, други моделират ъгъла на His или извършват по-сложни интервенции под формата на фундопликация по Nissen. Този въпрос е специално разгледан в гл. 4.

Трункалната ваготомия като първична операция винаги се комбинира с дренажни интервенции на стомаха или антрумектомия.

При извършване на субдиафрагмална ваготомия на багажника трябва да се помни, че предният вагусов нерв на нивото на коремния хранопровод преминава през един ствол само при 60-75%, а задният вагусов нерв при 80-90% от пациентите. В други случаи тези нерви са представени тук от два или повече ствола всеки [Иванов Н. М. и др., 1988; Шейнин Т., Инберг М., 1966]. Оставянето на допълнителни стволове на блуждаещия нерв непресечени може да отмени резултатите от операцията.

Огромен брой произведения са посветени на хирургическата анатомия на блуждаещите нерви и почти всяко ново изследване разкрива неизвестни досега характеристики на парасимпатиковата инервация на стомаха. Броят на вариантите на разклоняване на блуждаещите нерви на нивото на стомаха и долната трета на хранопровода в момента не може да се преброи, така че някои автори предлагат да се допълни пресичането на главните и допълнителните стволове на блуждаещите нерви с различни технически трикове , по-специално скелетизиране над 5-6 cm на коремния хранопровод и дори кръгово пресичане на неговия мускулен слой на това ниво. Що се отнася до скелетирането на хранопровода, това има смисъл, тъй като тази техника позволява да се открият и пресекат някои малки клонове на блуждаещия нерв и по този начин да се увеличи ефективността на операцията. Кръговото пресичане на мускулния слой на хранопровода е опасна и най-важното безполезна интервенция, тъй като е доказано, че дори пълното пресичане на хранопровода под диафрагмата и разрушаването на пери-езофагеалните тъкани не елиминират вагусната стимулация на стомаха. Дразненето на блуждаещия нерв на шията в тези случаи предизвиква свиване на стомаха (JeffepsonN.etal., 1967). Много по-важно е да се знаят всички онези места в областта на сърдечната част на стомаха и хранопровода, където могат да преминат допълнителни клонове на блуждаещия нерв.Такива места са тъканта зад хранопровода, където може да премине клон на задния блуждаещ нерв, и пространството вляво от хранопровода, където понякога „криминалният“ клон G. Grassi ( 1971) се отклонява от задния нерв, отивайки към форникса на стомаха , Освен това е установено, че като част от нервния плексус, придружаващ дясната артерия на стомашно-чревния тракт, преминават парасимпатикови нервни влакна (Kogut B.M. et al. , 1980] Ето защо някои автори [Kuzin N.M., 1987] за повишаване на ефективността на трункалната ваготомия предлагат комбинирането му с мобилизиране на стомаха по протежение на големия cri.

висна и пресичане на десните гастроепиплоични съдове. Има оперативни тестове за търсене и идентифициране на клонове на блуждаещия нерв, които ще бъдат разгледани в глава 3.